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Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

Published by publicaciones merkanet, 2020-03-30 19:18:07

Description: Publicación médica sobre dermatología. Edición Enero - Marzo 2020.

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ISSN 2007-4147 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Escrofuloderma: reporte de un caso Scrofuloderma: Case Report Características clínicas y demográficas de la sífilis en un hospital de tercer nivel en México Clinical and Demographic Characteristics of Syphilis in a Tertiary-Care Hospital in Mexico Micobacteriosis atípica esporotricoide por M. abscessus Atypical Sporotrichosis-Like Mycobacteriosis Due to M. abscessus Síndrome de Vohwinkel. A propósito de un caso Vohwinkel Syndrome. A Case Report Siringoma condroide. Un caso geriátrico con resolución quirúrgica Chondroid Dyringoma. A Geriatric Case with Surgical Resolution Onicomicosis mixta. Un caso por Trichophyton rubrum, Fusarium sp. y Candida a!bicans Mixed Onychomycosis. A Case Report Caused by Trichophyton rubrum, Fusarium sp. and Candida a!bicans dcmq.com.mx



















Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Órgano oficial de la Sociedad Mexicana de Cirugía Dermatológica y Oncológica, AC Volumen 18 / Número 1 / enero-marzo 2020 buzon@dcmq.com Publicación auspiciada por el Colegio Ibero Latinoamericano de Dermatología Registrada en el directorio de revistas de Latindex www.latindex.org Indexada en Periódica (Índice de Revistas Latinoamericanas en Ciencias) disponible en dgb.unam.mx/periodica.html Indexada en la base de datos Elsevier’s Bibliographic Databases www.elsevier.com Indexada en IMBIOMED www.imbiomed.com

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 18 n Número 1 n enero-marzo 2020 Editores Jorge Ocampo Candiani Facultad de Medicina Hospital Universitario, UANL José Gerardo Silva Siwady Medipiel, Instituto de Dermatología Roberto Arenas Guzmán Hospital General Dr. Manuel Gea González Consejo editorial José Fernando Barba Gómez Instituto Dermatológico de Jalisco José Barba Rubio Fernando de la Barreda Becerril Hospital Ángeles Lomas Luciano Domínguez Soto Hospital General Dr. Manuel Gea González Jaime Ferrer Bernat Hospital Español María Teresa Hojyo Tomoka Hospital General Dr. Manuel Gea González Clemente Moreno Collado Hospital ABC León Neumann Schefer Clínica privada Eduardo David Poletti Vázquez Universidad Autónoma de Aguascalientes Julieta Ruiz Esmenjaud Clínica privada Julio César Salas Alanís Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Nuevo León Oliverio Welsh Lozano Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Nuevo León Coordinación y dirección comercial Lic. Teresa Pámanes Medipiel Servicios Administrativos Diseño y formación electrónica Pedro Molinero Quinta del Agua Ediciones Asesoría jurídica Lic. Germán Guillermo Rodríguez Islas Dermatología Cosmética Médica y Quirúrgica, Año 18, Núm. 1, enero-marzo 2020, es una publicación trimestral editada por Medipiel Servicios Administrativos, SA de CV, Av. Tabachines Núm. 102-Altos, Col. Torreón Jardín, C.P. 27200, Torreón, Coahuila, México, Tel.(871) 720-1537, www.dcmq.com. Editor responsable: José Gerardo Silva Siwady. Reserva de Derechos al Uso Exclusivo Núm. 04-2012-072514434000-203, otorgado por el Instituto Nacional del Derecho de Autor, ISSN: 2007-4174. Responsable de la última actualización de este número, Merkanet-Soluciones Web, Ramón García Enríquez, Blvd. Independencia Oeste 1759-6 Col. San Isidro, CP 27100, Torreón, Coahuila, México, fecha de última modificación, 30 de marzo 2020. Las opiniones expresadas por los autores no necesariamente reflejan la postura del editor de la publicación. Toda correspondencia deberá dirigirse al coordinador editorial, Roberto Arenas, Calzada de Tlalpan 4800, Colonia Belisario Domínguez, Sección XVI, Delegación Tlalpan, CP 14080, México, DF, Tel./fax 52 (55) 4000 3058. Correo electrónico: rarenas98@hotmail.com. Para suscripciones llame al teléfono 52 (55) 5659 9416. DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 18 / Número 1 n enero-marzo 2020 2

México Perez Rosa, Ival Rendón, Martha Comité editorial Adame Miranda, Gilberto Ponzio, Humberto Rigel, Darrel Alanís Ortega, Atalo Ramos-e-Silva, Marcia Robins, Perry Anides Fonseca, Adriana Shiratsu, Ricardo Ruiz Esparza, Javier Arellano Mendoza, María Ivonne Steiner , Denise Shapiro, Jerry Asz-Sigall, Daniel Talhari, Sinesio Schwartz, Robert A. Barba Gómez, Julio Teiseira Gontijo, Gabriel Spencer, James Beirana Palencia, Angélica Canadá Tomecky, Kenneth J. Benuto Aguilar, Rosa Elba Carruthers, Alastair Tosti, Antonella Boeta Ángeles, Leticia Carruthers, Jean Zaiac, Martin Campos Macías, Pablo Lui, Harvey Francia Domínguez Cherit, Judith Pollack, Sheldon Bouhanna, Pierre Durán McKinster, Carola Chile Fournier, Pierre Estrada Castañón, Roberto Cabrera, Raúl Letesier, Serge Fierro, Leonel Guarda, Rubén Grecia Frías Ancona, Gabriela Hasson, Ariel Dasio Plakida, Dimitra Fuentes Sermeño, Isabel Ludivina Honeyman, Juan Katsambas, Andreas García, María Teresa Molgo, Montserrat Guatemala Garza Rodríguez, Verónica Colombia Cordero, Carlos Gómez Flores, Minerva Acosta, Álvaro Chang, Patricia González González, Sergio Chalela, Guillermo Villanueva, Carlos Gutiérrez Vidrio, Rosa María Halpert, Evelyne India Hernández Barrera, Nydia Roxana Duque, Hernán Jerajani, Hemangi Herz Ruelas, Maira Elizabeth Falabella, Rafael Verma, Shyam Jaramillo Moreno, Gildardo Martínez Puentes, Juan Carlos Inglaterra Lacy Niebla, Rosa María Olmos, Edgar Barlow, Richard Martínez Villareal, José Darío Páez, Elías Griffihs, Christopher Mayrga Rodríguez, Jorge A. Costa Rica Hay, Roderick Moreno González, Jorge Hidalgo, Harry McGrath, John Mosqueda Taylor, Adalberto Jaramillo, Orlando Israel Orozco Topete, Rocío Ecuador Ginzburg, Alejandro Palacios López, Carolina Guadalupe Ollague, Kléver Landau, Marina Pérez Atamoros, Francisco Ollague Torres, José Italia Saeb Lima, Marcela Uruaga Pazmiño, Enrique Gelmetti, Carlo Salas Alanís, Julio El Salvador Gianetti , Alberto Saez de Ocariz, María del Mar Carpio, Orlando Landi, Giorgio Tarango Martínez, Victor M. Hernández Pérez, Enrique Marini, Leonardo Toussaint Caire, Sonia España Rusciani, Luigi Vázquez Flores, Heriberto Aizpun Ponzon, Miguel Lotti, Toriello M Vidrio Gómez, Norma Alomar, Agustín Japón Camacho, Francisco Miyachi, Yoshiky Internacional Camps Fresneda, Alejandro Líbano Díaz Pérez, J Luis Kibbi, Abdul-Ghani Alemania Ferrandiz, Carlos Noruega Fratila, Alina Ferrando, Juan Haneke, Eckart Podda, Maurizio Grimalt, Ramón Panamá Ruzicka, Thomas Moreno, José Carlos Arosemena, Reynaldo Sattler, Gerhard Sánchez Conejo-Mir, Julián Ríos Yuil, José Manuel Sánchez Viera, Miguel Paraguay Argentina Vilata, Juan José Guzmán Fawcett, Antonio Allevato, Miguel Estados Unidos Perú Cabo, Horacio Abramovits, William Bravo, Francisco Cabrera, Hugo Benedetto, Anthony Lazarte, Juan José Cordero, Alejandro Brauner, Gary Magill, Fernando Costa Córdova, Horacio Diegel, Daniel Portugal Galimberti, Ricardo Draelos, Zoe Masa, Antonio Gatti, Carlos Fernando Elston, Dirk Picoto, Antonio Kaminsky, Ana Field, Larry República Checa Larralde, Margarita Florez, Mercedes Hercogova, Jana Troielli, Patricia Janniger, Camila K. República Dominicana García, Carlos González de Bogaert, Luisa Bolivia Goldberg, Leonard Guzmán de Cruz, Emma De la Riva, Johnny Hanke, William Suiza Diez de Medina, Juan Carlos Kerdel, Francisco Saurat, Jean Sangueza, Martin Maloney, Mary Uruguay Zamora, Juan Manuel Millikan, Larry Arévalo Brum, Alda Monheit, Gary Macedo, Néstor Brasil Nouri, Keyvan Venezuela Alchorne, Alicia Pandya, Amit González, Francisco Azulay, Luna Pariser, David Pasquali, Paola Costa, Izelda Parish, Jennifer Leigh Pérez Alfonzo, Ricardo Cunha, Paulo R. Parish, Lawrence Charles Piquero, Jaime Hexsel, Doris Pérez, Maritza Kadunc, Bogdana Victoria Le Voci, Francisco Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ Lupi, Omar Machado, Carlos 3 Volumen 18 / Número 1 n enero-marzo 2020

Índice Index Editorial From the Editors 6 Lepra. Luces y sombras de una enfermedad milenaria 6 Leprosy. Lights and Shadows of an Ancient Disease Dr. Carlos Fernando Gatti Dr. Carlos Fernando Gatti Artículos originales Original articles 8 Características clínicas y demográficas de la sífilis en un 8 Clinical and Demographic Characteristics of Syphilis in hospital de tercer nivel en México a Tertiary-Care Hospital in Mexico Luis Gerardo Cruz-Gómez, Jesús Alberto Cárdenas-de la Garza, Luis Gerardo Cruz-Gómez, Jesús Alberto Cárdenas-de la Garza, Estephania de la Cruz-Valadez, Adrián Cuéllar-Barboza, Estephania de la Cruz-Valadez, Adrián Cuéllar-Barboza, Adrián Martínez-Moreno, Jesús Áncer-Arellano, Adrián Martínez-Moreno, Jesús Áncer-Arellano, José Alberto García-Lozano, Jorge Ocampo-Candiani y José Alberto García-Lozano, Jorge Ocampo-Candiani and Sergio Eduardo González-González Sergio Eduardo González-González 13 Hipercromias adquiridas en el Hospital General de 13 Acquired Hyperpigmentations at Mexico General México. Correlación clínico-patológica Hospital. Clinical-Pathological Correlation Tania Valeria Comonfort Palacios, María Ivonne Arellano Tania Valeria Comonfort Palacios, María Ivonne Arellano Mendoza y Patricia Mercadillo Pérez Mendoza and Patricia Mercadillo Pérez Casos clínicos / Micobacteriosis Clinical cases / Skin Mycobacteriosis 25 Micobacteriosis atípica esporotricoide por 25 Atypical Sporotrichosis-Like Mycobacteriosis Due to M. abscessus M. abscessus Alina Briseida Ramos Espinoza, Ludivina Aquino León, Alina Briseida Ramos Espinoza, Ludivina Aquino León, Oswaldo Colmenero Mercado, Sonia Toussaint Caire y Oswaldo Colmenero Mercado, Sonia Toussaint Caire and Roberto Arenas Roberto Arenas 28 Escrofuloderma: reporte de un caso 28 Scrofuloderma: Case Report Erika Alejandra Ruiz-Márquez, Josefina Navarrete-Solís y Erika Alejandra Ruiz-Márquez, Josefina Navarrete-Solís and Diana González-Cabello Diana González-Cabello 31 Tuberculosis verrucosa cutis. Reporte de un caso con 31 Tuberculosis Verrucosa Cutis. Case Report with localización atípica Atypical Location Damarys Florat Gutiérrez, Marlon Navarro Vásquez, Damarys Florat Gutiérrez, Marlon Navarro Vásquez, Yaneisis Marrero Chávez y Edith Camejo Rodríguez Yaneisis Marrero Chávez and Edith Camejo Rodríguez Casos clínicos / Genodermatosis Clinical cases / Genodermatosis 34 Síndrome de Vohwinkel. A propósito de un caso 34 Vohwinkel Syndrome. A Case Report Mayra Estefanía Miranda Flores, Pablo Campos Macías, Mayra Estefanía Miranda Flores, Pablo Campos Macías, María Elisa Vega Memije y Roberto Arenas María Elisa Vega Memije and Roberto Arenas 38 Epidermodisplasia verruciforme: reporte de caso y 38 Epidermodysplasia Verruciformis: Case Report and revisión de la literatura Literature Review Jorge Felipe Flores Ochoa, María del Carmen Zamora-Hernán- Jorge Felipe Flores Ochoa, María del Carmen Zamora-Hernán- dez y María Elisa Vega-Memije dez and María Elisa Vega-Memije Casos clínicos / Tumores Clinical cases / Tumors 41 Siringoma condroide. Un caso geriátrico con 41 Chondroid Dyringoma. A Geriatric Case with Surgical resolución quirúrgica Resolution Edgardo Rodríguez Reséndiz, Juan José Salazar del Valle, Edgardo Rodríguez Reséndiz, Juan José Salazar del Valle, Gloria I. León-Quintero, María Elisa Vega-Memije, Gloria I. León-Quintero, María Elisa Vega-Memije, ER Juárez-Durán y Roberto Arenas ER Juárez-Durán and Roberto Arenas DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 18 / Número 1 n enero-marzo 2020 4

Casos clínicos / Onicopatías Clinical cases / Onicopathies 45 Onicomicosis por Neoscytalidium dimidiatum: 45 Onychomycosis Caused by Neoscytalidium dimidiatum: un examen directo atípico An Atipical Direct KOH Examination Alexander Gómez-Sáenz y Javier Araiza-Santibáñez Alexander Gómez-Sáenz and Javier Araiza-Santibáñez 48 Onicomicosis mixta. Un caso por Trichophyton rubrum, 48 Mixed Onychomycosis. A Case Report Caused by Fusarium sp. y Candida albicans Trichophyton rubrum, Fusarium sp. and Candida albicans Alexander Gómez-Sáenz y Roberto Arenas Alexander Gómez-Sáenz and Roberto Arenas Desafío clínico patológico Pathological clinical challenge 51 ¿Cuál es su diagnóstico? 51 What is Your Diagnosis? Jorge Felipe Flores Ochoa, María Teresa Alonso de León y Jorge Felipe Flores Ochoa, María Teresa Alonso de León and María Elisa Vega Memije María Elisa Vega Memije Educación médica continua Continuous medical eductation 53 Pitiriasis rubra pilar: una revisión 53 Pityriasis rubra pilaris: a review Pamela M. Mancilla-Gudiel y Roberto Arenas Pamela M. Mancilla-Gudiel and Roberto Arenas 61 Cuestionario 61 Questionnaire In Memoriam In Memoriam 62 Dr. Assad Atala Freyat (1935-2020) 62 Dr. Assad Atala Freyat (1935-2020) Noticias News 64 Primera Jornada Dermatológica en San Marcos, 64 First Dermatological Day in San Marcos, Guerrero Guerrero 67 Toma de protesta de la nueva mesa directiva del 67 Swearing of the New Board of Directors of the Colegio Tabasqueño de Dermatologia Tabasco Dermatology College 68 Consejo Mexicano de Dermatología, A.C. 68 Mexican Council of Dermatology Convocatoria 2020 Call 2020 69 Agenda Académica de la SMC. 2020 69 SMC Academic Agenda. 2020 Nuevos productos New Products 71 Cesaretti Pharma: Reacnemed, Reflomed, Revitamed 71 Cesaretti Pharma: Reacnemed, Reflomed, Revitamed CDMLabs: Fluidbase CDMLabs: Fluidbase 70 Respuesta a ¿Cuál es su diagnóstico? 70 What is Your Diagnosis? Answer 73 Normas para autores 73 Authors guidelines Volumen 18 / Número 1 n enero-marzo 2020 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 5

DermatologíaCMQ2020;18(1):6-7 Lepra. Luces y sombras de una enfermedad milenaria Leprosy. Lights and Shadows of an Ancient Disease Siglos de penar. Centurias de discriminación. En la Edad Media el enfermo de lepra era condenado a la soledad de los caminos. Sabemos que debía abandonar el lugar donde vivía y comenzar a vagar por el campo, con la prohibición de acercarse a cualquier grupo de personas. Pero antes de abandonar su casa y su pueblo, se le entregaba un conjunto compuesto por una capucha gris y botas de piel, un bastón, una sábana para poder dormir sin tocar nada, una taza, un cuchillo y un plato para que nunca compartiera estos enseres con otras personas. Y por último, una campanilla para hacerla sonar e ir avisando de su presencia, y evitar así todo contacto. La Iglesia, con su histórica y aún presente contradictoria humanidad, tumbaba al en- fermo delante del altar y el cura le decía: “Ahora mueres para el mundo, pero renaces para Dios”. Si el enfermo estaba casado, la Iglesia consideraba disuelto al matrimonio, y sus bienes se transferían a parientes y/o entidades religiosas. Ya entrado el siglo xx y confinados los enfermos en las leproserías, en varios países (entre ellos Colombia, Venezuela y Filipinas) se emitió una moneda especial para ser usada por los pacientes. Había dos motivos para ello: por un lado, el temor al contagio porque éstos toca- ran el papel moneda de circulación normal; y por el otro, limitar la salida de los enfermos de los nosocomios al cambiarles el dinero que poseían por otro de circulación exclusiva en el leprosario. Con el devenir del tiempo, múltiples investigaciones y el desarrollo de nuevos fárma- cos, la realidad ha cambiado y la incidencia de la enfermedad ha disminuido de manera sustancial. También mejoró la educación, el conocimiento y la actuación de los médicos y la comunidad frente a la vulnerable situación de los pacientes. Desde 1981 la Organización Mundial de la Salud (oms) recomendó la multiterapia. Ésta consistió en la administración de dos o tres fármacos: dapsona y rifampicina para todos los pacientes, a los que se añadió clofazimina en caso de enfermedad multibacilar. Esta combinación consiguió eliminar el bacilo y lograr la curación de la enfermedad. Por otra parte, desde 1995 la oms proporciona tratamiento combinado gratuito a todos los enfermos con lepra del mundo. A partir del año 2000 esto se pudo seguir realizando tras un acuerdo de donación con el Laboratorio Novartis. Recientemente esta empresa se ha comprometido a ampliar la donación al menos hasta el año 2020. Los informes oficiales de la oms, con datos recibidos de 138 países, revelan una dismi- nución lenta y progresiva en el número de la notificación de casos nuevos por año. • Año 2013: 215 656 casos • Año 2014: 213 899 casos • Año 2015: 211 973 casos DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 18 / Número 1 n enero-marzo 2020 6

LEPRA La República de la India continúa en el primer lugar La ops destaca que “Brasil ha contraído el compromi- en cantidad de enfermos. so político de lograr, en un futuro cercano, la eliminación de la lepra. Para ello cuenta con un programa sólido don- Hasta ahora no ha habido resistencia a la multiterapia, de han integrado de manera innovadora estrategias con aunque se han observado casos esporádicos de resistencia otras enfermedades infecciosas desatendidas”. puntual a alguno de los fármacos. La vigilancia se refuer- za mediante un mecanismo “de alerta” internacional en el Los ámbitos médico, sanitario y político están traba- que participan todos los países. jando en conjunto y se encuentran en el buen camino para enfrentar esta etapa decisiva en la lucha contra la Es importante recordar que el concepto de “erradicar” lepra. Así podremos saldar esa deuda humanitaria, ese significa “ni un solo enfermo”, mientras que “eliminar largo tiempo de injusticias y discriminación que sufrie- como problema sanitario” implica “menos de un enfermo ron nuestros enfermos, y de la que la historia ha sido fiel por cada 10 mil habitantes”. testigo. La lepra ha sido “eliminada” como problema nacional Dr. Carlos Fernando Gatti de salud pública en todos los países o territorios de las Director del Instituto de Medicina Cutánea de Américas (menos en Brasil). Este logro se ha sostenido durante 14 años consecutivos. Buenos Aires Director de Educación Médica 2019-2020, cilad En el año 2015 la Oficina Panamericana de la Salud (ops) informó que hubo una disminución marcada de los casos nuevos de lepra en la región: de 56 662 en 2004 a 33 789 en 2014. Volumen 18 / Número 1 n enero-marzo 2020 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 7

DermatologíaCMQ2020;18(1):8-12 ARTÍCULOS ORIGINALES Características clínicas y demográficas de la sífilis en un hospital de tercer nivel en México Clinical and Demographic Characteristics of Syphilis in a Tertiary-Care Hospital in Mexico Luis Gerardo Cruz-Gómez,1 Jesús Alberto Cárdenas-de la Garza,2 Estephania de la Cruz-Valadez,1 Adrián Cuéllar-Barboza,2 Adrián Martínez-Moreno,2 Jesús Áncer-Arellano,3 José Alberto García-Lozano,2 Jorge Ocampo-Candiani4 y Sergio Eduardo González-González5 1 Médico pasante de Servicio Social. 2 Residente de Dermatología. 3 Dermatólogo. 4 Jefe del Departamento de Dermatología. 5 Profesor del Departamento de Dermatología. Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González, Departamento de Dermatología, Universidad Autónoma de Nuevo León, Monterrey. Fecha de aceptación: noviembre, 2019 RESUMEN ABSTRACT Antecedentes: la incidencia de sífilis se ha incrementado en Background: syphilis incidence has increased in the last de- las últimas décadas y la información clínica en Latinoamérica cades and recent clinical information in Latin America is scarce. es escasa. Methods: we performed a retrospective, observational and Materiales y métodos: se realizó un estudio retrospectivo, descriptive study of patients diagnosed with syphilis in a ter- transversal, observacional y descriptivo de pacientes con diag- tiary-care hospital in Northeastern Mexico from January 2013 nóstico de sífilis que acudieron a un hospital de tercer nivel en to December 2019. Information was retrospectively retrieved el noreste de México durante el periodo de enero de 2013 a from clinical files. Normality was tested by Shapiro-Wilk test. diciembre de 2017. La información se recuperó de los expe- Chi square and the Mann-Whitney U test were used to com- dientes clínicos. Se evaluó normalidad utilizando la prueba de pare variables with p < 0.05 deemed as statistically significant. Shapiro-Wilk y se utilizaron las pruebas de chi cuadrado y U de Results: the most frequent clinical presentation was secondary Mann-Whitney para comparar variables con p < 0.05 conside- syphilis followed by neurosyphilis and ocular syphilis. The most radas estadísticamente significativas. frequent comorbidity was hiv infection. Resultados: la presentación clínica principal de los pacientes Conclusion: syphilis should be considered as differential di- con esta enfermedad fue la sífilis secundaria, seguida de neuro- agnosis of patients with clinical manifestations involving the sífilis y sífilis ocular. La comorbilidad más frecuente fue la infec- skin, central nervous system, oral mucosa, and eyes. Intentional ción por vih. clinical examination and interrogation helps recognize clues to Conclusiones: la sífilis se debe considerar de manera impor- detect this reemerging infection. tante en los casos de pacientes que presentan diversas mani- festaciones clínicas que involucran la piel, el sistema nervioso Keywords: syphilis: Treponema pallidum, secondary syphilis, std, central, la mucosa oral y los ojos. El examen clínico intencional y hiv. el interrogatorio ayudan a reconocer pistas sutiles para detectar esta infección reemergente. Palabras clave: sífilis, Treponema pallidum, sífilis secundaria, in- feccion de tramsmisión sexual, virus de inmunodeficiencia humana. CORRESPONDENCIA Dr. Sergio Eduardo González-González n sergioe1301@hotmail.com n Teléfono: +52 (81) 83 48 03 83 Universidad Autónoma de Nuevo León, Departamento de Dermatología, Av. Madero y Gonzalitos s/n, Colonia Mitras Centro, 64460 Monterrey, Nuevo León, México DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 18 / Número 1 n enero-marzo 2020 8

SERGIO EDUARDO GONZÁLEZ-GONZÁLEZ Y COLS. SÍFILIS LIntroducción (ric 18) y una mediana de número de parejas sexuales de a sífilis representa un importante problema de salud dos (ric 9). pública en todo el mundo. Más de 5.6 millones de personas se infectan anualmente, y representa una de Quince (48.4%) pacientes tenían sífilis secundaria, seis las ocho enfermedades de transmisión sexual (ets) más (19.5%) sífilis terciaria, cinco (16.1%) sífilis latente y cinco frecuentes según la Organización Mundial de la Salud (16.1%) sífilis congénita. En nuestra muestra no encontra- (oms).1 mos pacientes con diagnóstico de sífilis primaria. En México se reportó una incidencia de 2.13 casos por La comorbilidad más frecuente fue la infección por 100 mil habitantes en 2003, cifra que aumentó 1.85 veces vih, la cual se encontró en 12 pacientes (38.7%). Ade- en 2013.2 Los registros anuales revelan una incidencia cre- más, ocho enfermos (25.6%) tenían otras infecciones de ciente de 3 por 100 mil en 2016 y 3.88 por 100 mil habitan- transmisión sexual como verrugas genitales en tres ca- tes en 2017.3 Diversos países también han documentado sos (9.7%), herpes genital en dos (6.5%), hepatitis b en esta tendencia, incluidos Estados Unidos, Canadá, Espa- dos (6.5%) y chancroide en un caso (3.2%). ña, China y el Reino Unido.2,4 Se encontró una diferencia estadísticamente signifi- La presentación clínica ha variado en las últimas dé- cativa entre el diagnóstico de vih y la etapa de sífilis cadas, la cual en parte se atribuye a la coinfección por (p = 0.017), el vih y el número de parejas sexuales el virus de inmunodeficiencia humana (vih), lo que di- (p = 0.007), y el vih y la edad del paciente (p = 0.013). ficulta la detección de la enfermedad debido a una gran No se encontraron diferencias estadísticamente signifi- variedad de síntomas inespecíficos. cativas entre la infección por vih y otras enfermedades de transmisión sexual, consumo de alcohol, inicio de la Materiales y métodos actividad sexual y preferencias sexuales. En las tablas 1-4 Se realizó un estudio retrospectivo, transversal, observa- cional y descriptivo en pacientes con diagnóstico de sífilis Tabla 1. Características clínicas de pacientes con y sin coinfec- en un hospital de tercer nivel en el noreste de México ción con el vih durante el periodo de enero de 2013 a diciembre de 2017. La base de datos de pacientes con sífilis se obtuvo del De- Variables Con vih Sin vih partamento de Estadística del Hospital Universitario Dr. n = 12 (%) n = 19 (%) José E. González mediante el uso del cie-10 para identi- ficar el diagnóstico de sífilis y sus diferentes etapas. La Edad (años) 10 (52.6) información se recuperó retrospectivamente de los expe- 5 (26.3) dientes clínicos. 0-20 1 (8.3) 2 (10.5) 1 (5.3) Se evaluó normalidad utilizando la prueba de Shapi- 21-30 3 (25) 1 (5.3) ro-Wilk y se usaron las pruebas de chi cuadrado y U de Mann-Whitney para comparar variables, considerando 31-40 3 (25) 5 (26.3) una p < 0.05 como estadísticamente significativa. Las va- 14 (73.7) riables con distribución normal se describieron utilizan- 41-50 4 (33.3) do la media y la desviación estándar (de); asimismo, se 8 (42.1) usó la mediana y el rango intercuartil (ric) para describir 51->60 1 (8.3) 5 (26.3) las variables con una distribución no normal. El análisis 0 (0) estadístico se realizó con el paquete estadístico spss ver- Sexo 2 (10.5) sión 25.0 (ibm, Armonk, NY, USA). 2 (10.5) Femenino 0 (0) 2 (10.5) Resultados Se identificó a un total de 31 pacientes, de los cuales Masculino 12 (100) 8 (42.1) 26 (83.9%) eran hombres con una edad media de 27.08 5 (26.3) (de 2.87) años. La mediana del tiempo de evolución desde Inicio de actividad sexual 4 (21.2) el inicio de los síntomas hasta el diagnóstico fue de cuatro 2 (10.5) semanas (ric 18) en 24 pacientes analizados; no hubo da- Desconoce 4 (33.3) tos disponibles sobre esta variable en siete pacientes. Se encontró una mediana de inicio de vida sexual de 14 años No aplica 0 (0) 0-10 años 2 (16.7) 11-14 años 1 (8.3) 15-18 años 3 (25) >18 años 2 (16.7) Cantidad de parejas sexuales Desconoce 3 (25) No aplica 0 (0) 0-3 3 (25) >3 6 (50) Volumen 18 / Número 1 n enero-marzo 2020 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 9

ARTÍCULOS ORIGINALES se muestran las comparaciones entre pacientes con y sin Tabla 2. Tiempo de evolución y etapa de sífilis en pacientes con infección por vih. y sin vih La mayoría de los diagnósticos se realizaron con prue- Tiempo de Con vih Sin vih bas serológicas; 13 (41.9%) se diagnosticaron por vdrl, n = 12 (%) n = 19 (%) en suero o líquido cefalorraquídeo, mientras que siete evolución (22.6%) se obtuvieron clínicamente; en cinco pacientes 9 (47.4) se obtuvo una biopsia confirmatoria. Además, tres (9.7%) Tiempo de evolución 2 (10.5) pacientes vih positivos fueron diagnosticados con el fe- 4 (21.1) nómeno de prozona en el vdrl. 0-4 semanas 4 (33.3) 1 (5.3) 0 (0) El tratamiento estándar con penicilina g benzatínica se 5-8 semanas 0 (0) 3 (15.8) aplicó a 23 (74.2%) pacientes, mientras que cinco (16.1%) recibieron penicilina g cristalina; a un paciente se le dio 9-24 semanas 3 (25) 10 (52.6) tratamiento con ceftriaxona y a otro con doxiciclina. 3 (15.8) 25-48 semanas 1 (8.3) 1 (5.3) Con respecto a los motivos de consulta, 17 (54.4%) acu- 5 (26.3) dieron por una razón no dermatológica (quejas neuroló- >48 semanas 0 (0) gicas, consulta prenatal u otra comorbilidad no relacio- nada con ella). Un total de 13 (41.9%) pacientes asistieron Desconoce 4 (33.3) dentro de las cuatro semanas de evolución de la enferme- dad y siete (22.6%) con nueve a 24 semanas de evolución. Etapa de sífilis Sólo siete (22.6%) pacientes del estudio asistieron a las consultas de seguimiento. Secundaria 5 (41.7) Discusión Latente 2 (16.7) La etapa con mayor prevalencia en nuestro estudio fue la sífilis secundaria con 48.4%, similar a la reportada en un Terciaria 5 (41.5) hospital de tercer nivel en India en 2008, con 61.9%; sin embargo, este predominio fue sustituido en 2012 por la Congénita 0 (0) sífilis latente con 85.71%.5 De manera parecida, un estudio en China informó que durante el periodo 2005-2012 la Tabla 3. Enfermedades de transmisión sexual (ets) en pacientes sífilis latente era la presentación más común.4 con y sin vih En nuestro estudio no identificamos casos de sífilis ets Con vih Sin vih primaria. Quizá esto se deba a su naturaleza indolora y n = 12 (%) n = 19 (%) a la resolución espontánea del chancro, o porque fueron Herpes tratados en una institución de atención primaria. Por otro Hepatitis b 1 (8.3) 1 (5.3) lado, en un informe de sífilis primaria en Europa, 47.2% Chancroide 2 (16.7) 0 (0) de los pacientes vih negativos tenían sífilis primaria, Verrugas genitales 1 (8.3) 0 (0) mientras que 55.7% de los enfermos vih positivos tenían 0 (0) 3 (15.8) sífilis secundaria.6 Tabla 4. Comorbilidades en pacientes con y sin vih El principal motivo de consulta de nuestros pacien- tes con sífilis secundaria fue dermatosis diseminada con Con vih Sin vih 45.2%. Un paciente acudió con placas orales sifilíticas y n = 12 (%) n = 19 (%) alopecia (figuras 1 y 2) y otro con máculas hipocrómicas localizadas en el cuello (también conocido como “collar Artritis reumatoide Trastorno esquizofreniforme de Venus”), ambos con sífilis secundaria y vih. La ma- 1 (8.3) 1 (5.3) yoría de nuestros pacientes con dermatosis diseminada presentaron una erupción maculopapular sifilítica clási- Enfermedad cerebrovascular Depresión mayor ca con daño en las palmas y en las plantas, sin embargo, 1 (8.3) 1 (5.3) dos pacientes no siguieron este patrón; un enfermo con vih no tuvo afección palmar ni plantar; y otro paciente Panuveitis Bajo peso para la edad gestacional sin vih no tuvo daño en las palmas. De manera similar, 3 (25) 1 (5.3) Alergia a penicilina Sepsis neonatal 1 (8.3) 3 (15.9) en una clínica de salud pública de Nueva Zelanda, 35% de los pacientes acudieron porque presentaban dermato- sis diseminada, y en uno de los enfermos no se encon- tró daño en las palmas ni en las plantas.7 Otro estudio en Brasil reportó que los principales motivos de consulta DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 18 / Número 1 n enero-marzo 2020 10

SERGIO EDUARDO GONZÁLEZ-GONZÁLEZ Y COLS. SÍFILIS Figura 1. Placas orales en sífilis secundaria. que el otro tuvo trastorno de la personalidad, alucinacio- nes, letargo, convulsiones, temblor cerebeloso, disartria Figura 2. Alopecia en sífilis secundaria. y midriasis, además de máculas hiperpigmentadas post- inflamatorias en las palmas y las plantas. Dos enfermos fueron erupciones papuloeritematosas palmares y planta- mostraron neurosífilis junto con sífilis ocular; ambos res (37.5%), erupción papular (16.7%), alopecia irregular eran vih positivos. Dos pacientes tuvieron sífilis ocular: (12.5%) y osteocondritis (4.2%).8 Estos resultados demues- uno vih positivo con más de diez parejas sexuales, pre- tran que a menudo las manifestaciones dermatológicas sentó panuveítis y máculas hiperpigmentadas, mientras son el principal motivo de consulta y pueden tener di- que el otro paciente tenía disminución de la agudeza vi- versas variedades morfológicas y topográficas que pueden sual con pápulas y nódulos eritematosos en las piernas y dificultar el diagnóstico temprano. el área retroauricular. De manera similar, en un informe hecho en Brasil se reportó neurosífilis en 16.7% de los ca- La segunda etapa con mayor prevalencia fue la sífilis sos, con un cuadro clínico diverso que incluyó a dos pa- terciaria en 19.5% de los pacientes, los cuales mostraban cientes con cefalea como síntoma único. El hecho de que manifestaciones clínicas muy variadas. Dos pacientes tu- la neurosífilis pueda ser asintomática o su sintomatología vieron neurosífilis: uno presentó accidente cerebrovas- sea variada e inespecífica, dificulta la sospecha clínica.8 cular isquémico, hemiparesia izquierda, pensamiento no lineal, mareos, desorientación y hemianopsia homónima La principal comorbilidad de nuestros pacientes fue izquierda sin manifestaciones dermatológicas; mientras la coinfección con el vih, detectada en 12 de 31 de los enfermos, de los cuales cuatro tenían otra ets además de la sífilis. El 16.1% de nuestros pacientes eran hombres que tienen sexo con hombres, y de éstos, cuatro tenían coinfección por vih. En la última década, la prevalencia de sífilis con coinfección de vih en hombres que tienen sexo con hombres en comparación con heterosexuales ha sido desproporcionadamente mayor. Se ha observado un aumento en países como Israel, Perú, Panamá, India, Malawi y Uganda.9,10 Algunas razones que explican este incremento son que los hombres que tienen sexo con hombres vih negativos y toman profilaxis previa a la ex- posición pueden tener comportamientos sexuales riesgo- sos; el hecho que las ets, como la sífilis, aumentan 2.5 veces el riesgo de contraer el vih; la facilidad de contagio de sífilis por sexo oral, a diferencia del vih y que muchos pacientes vih positivos refieren que no usan preservativo a pesar de su diagnóstico.1,9,10 Una limitación de este estudio es que 77.4% de los pacientes no acudieron a sus citas de seguimiento. Sólo un paciente diagnosticado en atención prenatal asistió al seguimiento y 80% de los recién nacidos con sífilis con- génita no fueron llevados a la consulta de seguimiento, lo que es alarmante debido a las secuelas irreversibles que pueden padecer. La sífilis, también conocida como “la gran imitadora”, se debe considerar en la atención de pacientes con di- versas manifestaciones clínicas que involucran la piel, el cabello, el sistema nervioso central, el corazón, la muco- sa oral y los ojos. El umbral de sospecha clínica para la detección de esta enfermedad debe ser bajo. El examen clínico intencional y el interrogatorio ayudan a reconocer pistas sutiles para detectar esta infección reemergente. Volumen 18 / Número 1 n enero-marzo 2020 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 11

ARTÍCULOS ORIGINALES BIBLIOGRAFÍA    6. Rowley D, Swie‚ cki P, Firlag-Burkacka E, Sabin C, Kümmerle T, Surah    1. World Health Organization (who), Guidelines for the treatment S et al., Clinical and epidemiological characteristics of patients with early syphilis from three academic centres in Poland, Germany and of Treponema pallidum (syphilis)”, Ginebra, who, 2016. Disponible en: Ireland: initial findings from the poets study, Sex Transm Infect 2015; http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/249572/9789241 91(6):389-94. 549806-eng.pdf;jsessionid=197DFAFF6A3DF3213347894A810C89A- B?sequence=1.    7. Azariah S, Is syphilis resurgent in New Zealand in the 21st century?    2. Herrera-Ortiz A, Uribe-Salas FJ, Olamendi-Portugal ML, García-Cis- A case series of infectious syphilis presenting to the Auckland Sexual neros S, Conde-González CJ y Sánchez-Alemán MA, Trend analysis Health Service, NZ Med J 2005;118(1211):U1349. of acquired syphilis in Mexico from 2003 to 2013, Salud Pública Mex 2015;57(4):335-42.    8. Gutierrez-Galhardo MC, Do Valle GF, Sá FC, Schubach Ade O y Do    3. Dirección General de Epidemiología, Anuario de morbilidad 1984-2017, Valle AC, Clinical characteristics and evolution of syphilis in 24 hiv+ México, Secretaría de Salud, 2018. Disponible en: http://www.epide- individuals in Rio de Janeiro, Brazil, Rev Inst Med Trop Sao Paulo 2005; miologia.salud.gob.mx/anuario/html/incidencia_casos.html. 47(3):153-7.    4. Zhang X, Zhang T, Pei J, Liu Y, Li X y Medrano-Gracia P, Time series modelling of syphilis incidence in China from 2005 to 2012, plos one    9. Roberts CP y Klausner JD, Global challenges in human immunodefi- 2016;11(2):e0149401. ciency virus and syphilis coinfection among men who have sex with    5. Nishal PK, Kapoor A, Jain VK, Dayal S y Aggarwal K, Changing trends men, Expert Rev Anti Infect Ther 2016;14(11):1037-46. in acquired syphilis at a tertiary care center of North India, Indian J Sex Transm Dis 2015;36(2):149-53. 10. Chemtob D, Gandacu D, Mor Z, Grotto I, Anis E y Rosenberg E, A national strategic plan for reducing the burden of sexually transmit- ted infections in Israel by the year 2025, Isr J Health Policy Res 2017;6:23. DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 18 / Número 1 n enero-marzo 2020 12

ARTÍCULOS ORIGINALES DermatologíaCMQ2020;18(1):13-24 Hipercromias adquiridas en el Hospital General de México. Correlación clínico-patológica Acquired Hyperpigmentations at Mexico General Hospital. Clinical-Pathological Correlation Tania Valeria Comonfort Palacios,1 María Ivonne Arellano Mendoza2 y Patricia Mercadillo Pérez3 1 Residente de tercer año de Dermatología. 2 Jefe del Servicio de Dermatología. 3 Jefe del Servicio de Dermatopatología. Hospital General de México Dr. Eduardo Liceaga, Ciudad de México Fecha de aceptación: noviembre, 2019 RESUMEN ABSTRACT Introducción: las hipercromias adquiridas son enfermedades Introduction: the acquired hyperpigmentations are benign benignas de la piel, que se caracterizan por manchas hipercró- skin diseases characterized by hyperchromic macules according micas que varían en su color, dependiendo de su etiología; ade- to their etiology. They are also one of the main motives for más son uno de los principales motivos de consulta dermatoló- dermatology consultation, therefore, is important to determine gica, por lo que es importante determinar su etiología para su their etiology in order to choose the correct treatment. tratamiento correcto. Material and methods: a retrospective study was conducted Material y métodos: se realizó un estudio retrospectivo en with patient’s files that had undergone skin biopsy for their di- el que se incluyeron expedientes de pacientes a los que se les agnosis. The files correspond to the Dermatology and Dermap- hizo una biopsia de piel para su diagnóstico, pertenecientes a athology Service at the Dr. Eduardo Liceaga General Hospital of los servicios de Dermatología y Dermatopatología del Hospital Mexico. Sociodemographic data was collected and 265 patients General de México Dr. Eduardo Liceaga. Se recabaron datos were included. The clinical and histopathological diagnosis of sociodemográficos y se incluyó a 265 pacientes, se verificó el acquired hyperpigmentation was verified as a referral reason. diagnóstico clínico e histopatológico como motivo de envío de Results: in 265 patients a 2:7 ratio male-female was observed; una hipercromia adquirida. with a mean age of 50 years (±45 to 55 years); there were Resultados: en los 265 pacientes se observó una relación 49 different diagnosis, both clinical and histopathological; the hombre-mujer de 2:7; con una media de edad de 50 años (±45 more frequent clinical diagnosis (24.15%) was lichen planus pig- a 55 años); se obtuvieron 49 diagnósticos diferentes tanto clíni- mentosus and the histopathological findings were non-specific cos como histopatológicos; el diagnóstico clínico más frecuente melanosis (20.75%): we also found that 66.03%, didn’t need a con 24-15% fue el liquen plano pigmentado, y el histopatológico clinical-pathological correlation; never the less we found that fue la melanosis inespecífica con 20.75%; además encontramos 43% clinicians were accurate in their diagnosis. que la mayoría de los pacientes (66.03%) no requirió una co- Conclusion: the 57% of the acquired hyperpigmentations re- rrelación clínico-patológica; sin embargo encontramos que en quired a histopathological examination to corroborate the der- 43% de las veces los clínicos tuvieron razón en el diagnóstico. matologist’s clinical diagnosis, however in this cluster a different Conclusión: en 57% de los casos las hipercromias adquiridas statistical analysis is required to establish if there is a statistical requieren de un estudio histopatológico que corrobore el diag- significance. nóstico clínico realizado por los dermatólogos, sin embargo, en esta serie es necesario un análisis estadístico diferente para es- Keywords: hyperpigmentations, ashy dermatosis, lichen planus pig- tablecer si podría existir significancia estadística. mentosus, erythema dyschromicum perstans. Palabras clave: hipercromias, dermatitis cenicienta, liquen plano pigmentado, eritema discrómico perstans. CORRESPONDENCIA Tania Valeria Comonfort Palacios n valeria.cp88@gmail.com n Teléfono: (55) 1829 6576 Hospital General de México Dr. Eduardo Liceaga, Servicio de Dermatología, Unidad 109, Dr. Balmis 148, Col. Doctores, 06720 Alcaldía Cuauhtémoc, Ciudad de México Volumen 18 / Número 1 n enero-marzo 2020 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 13

ARTÍCULOS ORIGINALES EIntroducción la densidad de melanocitos activos, o ser secundarias a n el todo el mundo muchas personas padecen y patologías inflamatorias.1,4 De acuerdo con el tipo de pig- consultan a un especialista por trastornos de la pig- mentación, para facilitar cómo abordarlas para su diag- mentación por aumento, disminución o ausencia del nóstico se ha propuesto clasificarlas en cuatro subgrupos pigmento cutáneo, a estas enfermedades se les denomina de dermatosis con pigmentación de tipo: circunscrita, discromias. En este trabajo hablamos principalmente de difusa, reticular y lineal. Algunos autores mencionan los trastornos que producen aumento en la pigmentación que entre las hiperpigmentaciones se incluya al grupo o hipercromias, las cuales pueden ser congénitas o adqui- de las discromatosis, que son enfermedades que cursan ridas.1 De éstas, nos centramos en las adquiridas, que son con manchas hipo e hiperpigmentadas (figura 1). El pri- entidades importantes porque son uno de los principales mer subgrupo, que comprende las formas circunscritas, motivos de consulta dermatológica.2,3 Cestari y colabora- engloba la hiperpigmentación postinflamatoria (hpi), el dores mencionan que constituyen la tercera causa de con- melasma y la hiperpigmentación inducida por fármacos sulta, alrededor de 8.5%, sin embargo, esta también varía (hipf); en el segundo subgrupo se incluyen las pigmen- dependiendo el grupo de edad como primera causa entre taciones difusas que en su mayoría suelen ser una mani- los 40 a 54 años, y la segunda causa entre los 15 a 30 años festación de alteraciones metabólicas (endocrinológicas, de edad.3 La importancia de estas enfermedades radica renales, etc.), deficiencias nutricionales, trastornos escle- no sólo en su frecuencia, sino porque en algunos casos re- rodermiformes, así como las asociadas con la infección presenta un diagnóstico difícil, causan un efecto negativo por el virus de la inmunodeficiencia humana (vih); en el en la calidad de vida de quienes la padecen y significan tercer subgrupo se encuentra la forma lineal que podemos un verdadero reto terapéutico, especialmente en los foto- dividir en dos grandes categorías, aquellas enfermedades tipos iii y vi de Fitzpatrick,2 mismos que predominan en que siguen las líneas de Blashko y las que no, pudiendo nuestra población. ser congénitas y adquiridas; y por último el cuarto sub- grupo comprende pigmentaciones reticuladas, las cuales Las hiperpigmentaciones pueden originarse por un son padecimientos raros y se tendrán que descartar en- aumento en la síntesis de melanina, un incremento en Figura 1. Algoritmo diagnóstico. Trastornos de pigmentación Circunscrita Difusa Lineal Reticulada Descartar discromatosis Melasma Hiperpigmentación Inducida por Asociada a Siguiendo líneas Sin seguir líneas Descartar Investigar Genéticos: postinflamatoria fármacos transtornos de Blaschko de Blaschko disqueratosis metabólicos Eritema Papilomatosis reticulado confluente y congénita, Acné, psoriasis, Quimioterápicos, Endocrinológico, Hereditarias: Fitofotoderma- Poiquilodermia reticulada epidermólisis dermatitis por bleomicina, renal, hepático, hipermelanosis titis, dermatitis Eritema abigne busulfano, nevoide lineal Disqueratosis ampollosa contacto, doxorubicina, suprarrenal flagelada, congénita simple líquen plano metotrexato y en espiral, hiperpigmenta- Enfermedad de Antipalúdicos nevo ción en calcetín Dowling-Degos Síndromes con Acropigmenta- displasia Metales pesados: epidérmico, o manoplas ción reticulada plata, oro, incontinencia de Kitamura ectodérmica: pigmentaria síndrome de plomo, bismuto Adquiridos: Otras Hormonas: liquen plano Berlín ACTH/MSH lineal, eritema Exposiciones: Otros: discrómico minociclina, arsénico, amiodarona, perstans, difencicloprope- imatinib, liquen plano pigmentado, nona clorpromacina, atrofodermia Infecciones: amitriptilina sífilis secundaria, lineal de Moulin pinta Otros: amiloidosis cutánea discrómica Modificado de Wu Chang M, Hyperpigmentation disorders. En Bologna J, Jorizzo J y Schaffer J (eds.), Dermatology, Filadelfia, Elsevier Saunders, 2018. DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 18 / Número 1 n enero-marzo 2020 14

TANIA VALERIA COMONFORT PLACIOS Y COLS. HIPERCROMIAS fermedades poco frecuentes como el prurigo pigmentoso tan por orden de frecuencia en la tabla 1. Los principales o el trastorno pigmentario reticulado ligado al cromoso- diagnósticos clínicos fueron los siguientes: el de mayor ma x, entre otros. Como ésta puede ser una manifestación frecuencia con 24.15% (64) correspondió a liquen plano de otros trastornos asociados como la pigmentación reticu- pigmentado, en segundo lugar con el mismo porcenta- lada de Kitamura, la disqueratosis congénita y el síndrome je de 12.45 (33) encontramos la dermatitis cenicienta y de Naegeli-Franceschetti-Jadassohn, tendremos que hacer la amiloidosis macular, así como el eritema discrómico una exploración exahustiva en todos los casos donde en- perstans con 8.3% (22), siendo éstas las patologías con ma- contremos la presencia de este tipo de pigmentación. yor frecuencia encontradas en nuestro estudio; los demás varían entre 4.5 a 0.37% para los diagnósticos restantes Por último, en el planteamiento clínico se tendrán (figura 4). Respecto de las cifras que representaron los que descartar las discromatosis que pueden ser trastornos cinco principales diagnósticos histopatológicos, se obtu- genéticos (que incluyen la discromatosis simétrica here- vo lo siguiente: el de mayor frecuencia fue la melanosis ditaria, la discromatosis universal hereditaria, el xero- inespecífica con 20.75% (55), en segundo lugar se encon- derma pigmentoso, entre otros), síndromes con displasia tró la dermatitis cenicienta con 13.59% (36), en el siguiente ectodérmica (como el síndrome de Berlín, acromelano- orden de frecuencia con 9.43% (25) estuvo el eritema dis- sis albo-punctata, entre otros), la exposición a sustancias crómico perstans, en cuarto y quinto lugar de frecuencia (arsénico, difenciclopropenona, hojas de betel, etc.), por con 6.79% (18) y 6.03% (16) encontramos el liquen plano infecciones que pueden causar una pigmentación postin- y el cuadro liquenoide, respectivamente; el resto de los flamatoria reticulada como el collar de Venus en la sífilis diagnósticos histopatológicos varían entre 5.28 a 0.37%.1 secundaria, además de otros trastornos como las deficien- (figura 5). cias nutricionales de tipo Kwashiorkor o la amiloidosis cutánea discrómica. Material y método 26% Se realizó un estudio retrospectivo de los expedientes de pacientes que acudieron a consulta en el Servicio de Der- ■ Femenino matología del Hospital General de México Dr. Eduardo ■ Masculino Liceaga, en los que se requirió una biopsia de piel para completar su estudio dermatológico. El estudio incluyó 74% los resultados de histopatología a lo largo de seis años, desde el 1 de enero de 2013 hasta el 28 de febrero de 2019, 65 tomando en cuenta el diagnóstico clínico de envío y el 55 diagnóstico histopatológico de alguna hiperpigmenta- ción; todas las biopsias fueron diagnosticadas en el Servi- cio de Dermatopatología del mismo hospital. Figura 2. Sexo. Resultados Se estudió un total de 265 expedientes con diagnóstico tanto clínico como histopatológico (tabla 1) de algún tipo de hiperpigmentación, en los que se obtuvo la siguiente información. En cuanto al sexo, 74% (195) fueron muje- 47 res y el 26% (70) restante fueron hombres (figura 2). En cuanto al rango de edad, el paciente de menor edad con- taba con cuatro años y el de mayor edad con 85 años; sin 24 25 21 16 embargo, la mayor cantidad de pacientes se encontró en 7 la quinta década de la vida con un rango de 45 a 55 años: 3 2 28.3% eran pacientes que se encontraban entre los 40 a [4, 12.6] 49 años y 23.77% tenían de 50 a 59 años (figura 3) [12.6, 21.2] [21.2, 29.8] En cuanto a los diagnósticos clínicos e histopatológi- [29.8, 38.4] [38.4, 47] cos estudiados, se encontró un total de 49 diagnósticos [47, 55.6] [55.6, 64.2] [64.2, 72.8] [72.8, 81.4] [81.4, 90] clínicos y 49 histopatológicos distintos, los cuales se enlis- Figura 3. Edad. Volumen 18 / Número 1 n enero-marzo 2020 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 15

ARTÍCULOS ORIGINALES Tabla 1. Diagnósticos clínicos e histopatológicos Total Diagnóstico histopatológico Total 64 Melanosis inespecífica 55 # Diagnóstico clínico 33 Dermatitis cenicienta 36 1 Liquen plano pigmentado 28 Eritema discrómico perstans 25 2 Dermatitis cenicienta 22 Liquen plano 18 3 Micosis fungoides hipercromiante 22 Cuadro liquenoide 16 4 Amiloidosis macular 12 Liquen plano pigmentado 14 5 Eritema discrómico perstans 6 Melanosis postinflamatoria 14 6 Liquen plano 5 Dermatitis crónica 9 7 Lupus eritematoso discoide 5 Ver descripción 6 8 Melanosis friccional 5 Melanosis friccional 5 9 Pigmentación idiopática eruptiva 4 Pigmentación macular eruptiva idiopática 5 10 Liquen trópico solar 4 Amiloidosis macular 4 11 Pigmentación macular eruptiva idiopática 3 Liquen trópico solar 4 12 Léntigo maligno 3 Micosis fungoides en placas 4 13 Pitiriasis liquenoide crónica 3 Micosis fungoides estadio en placas 3 14 Lentigines 2 Léntigo simple 3 15 Poiquilodermia de Civatte 2 Parapsoriasis en placas 2 16 Melanosis calórica 2 Eritema pigmentado fijo 2 17 Poiquilodermia 2 Queratosis actínica pigmentada 2 18 Melasma extrafacial 2 Dermatitis crónica reaccional 2 19 Lupus eritematoso sistémico 2 Melasma mixto extrafacial 1 20 Eritema pigmentado fijo 2 Melasma epidérmico extrafacial 1 21 Reacción liquenoide 2 Poiquilodermia de Civatte 1 22 Liquen amiloide 2 Liquen amiloide 1 23 Hipermelanosis nevoide lineal y en remolinos 2 Melanosis calórica 1 24 Ocronosis 1 Liquen plano atrófico y componente pigmentario 1 25 Lentiginosis genital idiopática 1 Verrugas planas 1 26 Parapsoriasis 1 Lentiginosis genital 1 27 Dermatosis pigmentada 1 Papulosis bowenoide 1 28 Pigmentación macular del adulto 1 Lentiginosis 1 29 Disqueratosis congénita 1 Pitiriasis liquenoide crónica 1 30 Liquen plano pilar 1 Mancha postinflamatoria 1 31 Hiperpigmentación en estudio 1 Vitiligo 1 32 Lentiginosis unilateral parcial 1 Micosis fungoides en parches 1 33 Lentiginosis 1 Poiquilodermia 1 34 Léntigo solar 1 Foliculitis 1 35 Vitiligo 1 Liquen plano y atrófico 1 36 Síndrome Peutz-Jeguers 1 Melanosis inespecífica postinflamatoria 1 37 Nevo verrugoso lineal 1 Papilomatosis confluente y reticulada de 1 38 Dermatomiositis Gougerot-Carteaud 39 Mancha postinflamatoria 1 Hiperpigmentación postinflamatoria 1 1 Hipermelanosis nevoide lineal y en remolinos 1 40 Dermatitis friccional del codo 41 Papilomatosis confluente y reticulada de 1 Mácula melanótica vulvar 1 1 Dermatitis subaguda reaccional 1 Gougerot-Carteaud 1 Nevo de unión de región genital 1 42 Liquen escleroso 1 Queilitis 1 43 Melanosis a clasificar 1 Morfea 1 44 Liquen simple 1 Liquen plano pilar 1 45 Léntigo vulvar 1 Léntigo solar 1 46 Acropigmentación de Kitamura 1 Queratosis seborreica adenoide 1 47 Papulosis bowenoide 48 Nevo congénito 49 Poiquilodermia atrófica vascular DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 18 / Número 1 n enero-marzo 2020 16

TANIA VALERIA COMONFORT PLACIOS Y COLS. HIPERCROMIAS Diagnósticos clínicos Asimismo se analizó la frecuencia en que los diagnósticos histopatológicos re- Lentigo maligno 4 quirieron de una correlación clínico-pa- tológica para el diagnóstico definitivo, Papulosis bowenoide por lo que se tomaron en cuenta los si- guientes diagnósticos histopatológicos: Léntigo vulvar melanosis inespecífica, dermatitis cróni- Melanosis a clasificar 1 ca, cuadro liquenoide, descriptiva, der- matitis crónica reaccional y dermatitis Papilomatosis confluente y reticulada de Gougerot-Carteaud subaguda reaccional; por lo que de los 265 pacientes se obtuvo que 66.03% (175) Lentigines 35 no necesitó correlación clínico-patoló- Nevo verrugoso lineal gica y 33.96% (90) requirió un abordaje diagnóstico para valorar los anteceden- Vitiligo 1 tes del paciente, las características clí- nicas topográficas y morfológicas de la Lentiginosis 11222 4 pigmentación, la evolución de las lesio- nes y los hallazgos de la histopatolo- Hipermelanosis nevoide lineal y en remolinos 1112 gía para poder realizar un diagnóstico Dermatomiositis dermatológico adecuado. Por último, el análisis arrojó que 43% de los diagnós- Pigmentación macular eruptiva idiopática ticos clínicos se correlacionan con los diagnósticos histopatológicos en los 265 Eritema pigmentado fijo 1233 556 pacientes a quienes se realizó biopsia de Liquen plano pilar 2 piel, sin embargo, en 95% de las ocasiones no existió significacia estadística, ya que Pigmentación ideopática eruptiva la proporción no está incluida en los in- Pigmentación macular del adulto tervalos de confianza descritos (44.9-49.3) (tabla 2). Pitiriasis liquenoide crónica Reacción liquenoide Los diagnósticos clínico-patológicos Micosis fungoides hipercromiante 1 más relevantes en nuestra población son 22 28 los siguientes, en los que además se reali- Liquen plano pigmentado 1122 64 zó una breve revisión de la literatura. 33 Lupus eritematosos sistémico 22 Hiperpigmentación postinflamatoria (hpi) Poiquilodermia atrófica vascular De forma general, se trata de una pig- mentación que inicia o aparece después Liquen plano 1 12 de una lesión o proceso inflamatorio en Amiloidosis macular la piel, aunque la inflamación que le pre- Melasma extrafacial 22 cede pueda ser temporal o el paciente no se haya dado cuenta de que la presentó.23 0 10 20 30 40 50 60 70 Representa un exceso adquirido de Figura 3. Diagnósticos clínicos. melanina a nivel epidérmico o dérmico; se puede decir que el pigmento que se Diagnósticos histopatológicos encuentra en la primera capa de la piel llamada epidermis desaparece más fá- Queratosis seborreica adenoide 112 cilmente que aquél que se encuentra en Queratosis actínica pigmentada la segunda capa de la piel (dermis).2,4 Es una patología muy frecuente y normal- Queilitis mente tiene importantes repercusiones Dermatitis subaguda reaccional Hipermelanosis nevoide lineal y en remolinos 1 Papilomatosis confluente y reticulada de Gourgerot-Carteaud Liquen trópico solar 4 Poiquilodermia Vitiligio Pitiriasis liquenoide crónica 1 Papulosis bowenoide Dermatitis crónico reaccional 2 11 6 Liquen plano pilar 3 Léntigo simple 112 45 Verrugas planas 14 18 Micosis fungoides en placas 16 Liquen plano pigmentado 14 Micosis fungoides estadio en placas 3 Parapsoriasis en placas 12 Poiquilodermia de Civatte 1 25 Melanosis friccional 5 9 Amiloidosis macular 4 36 Melanosis inespecífica 55 Melasma mixto extrafacial 11 50 60 Melasma epidérmico extrafacial 1 0 10 20 30 40 70 Figura 4. Diagnósticos histopatológicos. Volumen 18 / Número 1 n enero-marzo 2020 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 17

ARTÍCULOS ORIGINALES Tabla 2. Coincidencias entre el diagnóstico clínico y el histopatológico Número Proporción Error estándar Intervalo de confianza para la 265 0.43 0.03 proporción πal 95% Inferior Superior 44.9 49.3 estéticas y psicológicas cuando se encuentra en zonas Es importante mencionar que en cuanto al eritema fijo expuestas.3,4 pigmentado y las reacciones farmacológicas liquenoides existe la controversia de dónde clasificarlas, si dentro de En la literatura se menciona que no tiene predilección las pigmentaciones postinflamatorias o como una pig- por sexo ni edad, es más frecuente en fototipos oscuros mentación inducida por fármacos cuando éstos son el (Fitzpatrick de iv a vi) en lo que la pigmentación tiene desencadenante;2 además de que los mecanismos asocia- mayor intensidad y duración en comparación con fototi- dos con la pigmentación inducida por fármacos varían: pos claros. También se menciona que en estos pacientes pueden ser por inducción de la síntesis de melanina o por la causa más común es el acné;6 asimismo se presenta de depósito de complejos farmacológicos o metales pesados manera más común entre los afroamericanos, asiáticos, a nivel de la dermis.23 hispanos y americanos nativos.2,4,23 En cuanto a las características clínicas, la topografía de En la patogenia de esta enfermedad se pueden encon- las lesiones es muy variada, en general se pueden encon- trar diversos procesos asociados con la formación de me- trar en cualquier parte del cuerpo, incluidas mucosas y lanina dependiendo del nivel en el que se encuentre el uñas, recordemos que se van a presentar en el sitio, el pigmento, cuando está a nivel de la dermis, la melanina tamaño y la forma de la enfermedad subyacente; la mor- se introduce a la membrana basal por el daño secunda- fología son manchas hiperpigmentadas de diferentes co- rio de la inflamación, ésta es fagocitada por melanófagos lores que van desde el marrón claro al oscuro (en donde (macrófagos dérmicos) que se acumulan;7,23 por otro lado, se puede decir que la melanina está a nivel de la epider- éstos pueden migrar a la epidermis, fagocitar melanoso- mis) o del gris azulado al pardo (donde la melanina se mas y regresar a la dermis acumulando más pigmento, encuentra a nivel dérmico).7 Debemos tener en cuenta por lo que esta melanina dentro de los melanófagos a ni- que las lesiones pueden empeorar si la inflamación per- vel de la dermis persiste durante periodos prolongados. siste, si hay presencia de traumatismos y/o exposición a la Cuando el pigmento se encuentra a nivel epidérmico se radiación ultravioleta (uv).4 habla de un aumento de la síntesis y/o transferencia de melanina hacia los queratinocitos debido a diferentes El diagnóstico es clínico y nos orientaremos con la estímulos, uno de ellos es por activación de mediadores extensión, distribución y forma de las lesiones para de- inflamatorios, como prostaglandinas (E2 y D2),26 que van a terminar la causa subyacente.23 No hay que olvidar el estimular la síntesis de pigmento; también pueden migrar interrogatorio dirigido hacia el uso de sustancias far- los melanófagos de la dermis mencionados anteriormen- macológicas o no farmacológicas que puedan asociarse, te, y quedarse en la epidermis.4,7,23 además nos podemos ayudar con la lámpara de Wood para determinar dónde se encuentra el pigmento, si está La etiología de la hpi es múltiple, entre ellas están a nivel epidérmico habrá acentuación de los bordes de las dermatosis infecciosas e inflamatorias, quemaduras, las manchas, y a nivel dérmico estos bordes se presentan procedimientos quirúrgicos y traumatismos.2,4,7 Las pode- poco o menos definidos.25 mos clasificar en causas epidérmicas, algunas de las más relevantes son el acné, la dermatitis atópica, la psoriasis, En la histopatología podemos encontrar a nivel de la las picaduras de insectos, la pitiriasis rosada de Gibert, epidermis un aumento de melanina en los queratinocitos, entre otras.23 En las causas dérmicas podemos encontrar y a nivel de la dermis veremos melanófagos e incontinen- el liquen plano, el lupus eritematoso, el eritema fijo pig- cia pigmentaria; además podremos observar algún otro mentado y las reacciones farmacológicas liquenoides, las dato característico de la enfermedad subyacente.26 cuales tienen en común la degeneración de la capa basal e inflamación en la unión dermoepidérmica en el estudio Si en el diagnóstico diferencial durante el interro- histopatológico, por lo que las lesiones a nivel dérmico gatorio y/o en la exploración física no hay indicios de prevalecen más tiempo y en ocasiones son permanentes.26 dermatosis inflamatorias previas, podemos considerar la presencia de algunas enfermedades como el eritema DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 18 / Número 1 n enero-marzo 2020 18

TANIA VALERIA COMONFORT PLACIOS Y COLS. HIPERCROMIAS discrómico perstans, melasma, pitiriasis versicolor, así dentro de este grupo el melasma es más frecuente en las como la atrofodermia de Pasini y Pierini;4,7 sin embargo no premenopáusicas de fototipo oscuro Fitzpatrick iv a vi. hay que olvidar que la causa pudo haber pasado inadverti- En algunos estudios se ha visto que 55.64% de los pacien- da por el paciente. Además considerar que tanto la hiper- tes con melasma tienen antecedentes familiares.9 pigmentación postinflamatoria y la inducida por fármacos pueden dar un pigmentación circunscrita o difusa.7,23 Diversos artículos mencionan factores predisponentes, tanto exógenos como endógenos, entre los factores exó- En cuanto al tratamiento, hay que tener en cuenta que genos encontramos la radiación ultravioleta (uva y uvb, siempre que se dé el tratamiento adecuado y se solucione infrarrojo), el trauma mecánico, la fricción, el uso de al- correctamente la dermatitis subyacente, en la mayoría de gunos cosméticos y/o dermolimpiadores; y en cuanto a los los pacientes la hpi mejorará con el tiempo, en especial, factores endógenos tenemos al sexo femenino, los fototi- como ya comentamos, si el pigmento se encuentra a nivel pos oscuros tipo iv a vi de Fitzpatrick, la edad, la carga epidérmico. Como complemento, podemos evitar em- genética, el efecto hormonal como el embarazo, estados peorar la hiperpigmentación causada por la exposición hiperestrogénicos, uso de anticonceptivos orales, algunos a la radiación ultravioleta con el uso de protección solar trastornos tiroideos como la tiroiditis autoimune, uso de (pantalla solar de amplio espectro).5,44 Podemos utilizar fármacos fototóxicos, entre otros. Sin embargo, algunas despigmentantes para disminuir la intensidad del color, publicaciones hacen referencia a la falta de evidencia y/o como la hidroquinona tópica al 2 o 4%, durante tres a seis estudios multicéntricos, aleatorizados, doble ciego, para 3-6 meses siempre y cuando el pigmento esté a nivel de determinar la relación causa-efecto entre el melasma y el la epidermis, ya que si éste se encuentra más profundo no uso de anticonceptivos orales.7,9 tendrá acción. Asimismo, en conjunto con la hidroqui- nona podemos emplear un retinoide y corticoesteroide En cuanto a la fisiopatología del melasma, las causas tópico.44,45 Otras alternativas tópicas son el ácido azelaico, exactas de su aparición no se conocen, pero existen múl- los alfa hidroxiácidos, ácido L-ascórbico, ácido kójico, la tiples factores implicados, como los genéticos, los hormo- arbutina, el mequinol, la niacinamida, la N-acetil gluco- nales, la exposición a la radiación ultravioleta, factores a samina y la soja;1 también se puede usar exfoliación quí- nivel de la dermis y procesos inflamatorios. Se ha postu- mica con ácido salicílico o glicólico, además hay métodos lado que después de un factor inductor (radiación ultra- que utilizan la tecnología láser, en específico el de rubí violeta u otro), ciertos melanocitos hiperfuncionales en la Q-switched, alexandrita y Nd:yag, que se dirigen a elimi- piel afectada comienzan a producir mayores cantidades nar el pigmento a nivel dérmico, con resultados variables, de melanina.8,9 La radiación ultravioleta estimula la mela- y se enfocan en fototipos oscuros, sin embargo, es necesa- nogénesis, proliferación y migración de melanocitos, que rio considerar que pueden producir hipopigmentación.45 a su vez produce liberación de diacilglicerol y ácido ara- Por otro lado, en cuanto a la hpi a nivel dérmico, ninguno quidónico desde los melanosomas, activando así las vías de los anteriores resulta beneficioso, por lo que en estos de señalización de la melanogénesis. Por otro lado, existe casos podemos emplear maquillaje camuflaje.2,3,44 una liberación de especies reactivas del oxígeno y citoci- nas, incluido el factor de crecimiento de fibroblastos, en- Melasma dotelina-1 y péptidos derivados de la proopiomelanocor- Se trata de un trastorno adquirido y multifactorial que in- tina, que a su vez también van a activar la proliferación de cluye disfunción de la melanogénesis, es una enfermedad melanocitos.10,6 Además se ha encontrado la participación crónica y localizada en la piel,7 además de que es un tipo de un componente vascular, esto por la presencia de una de pigmentación muy frecuente que predomina en zonas mayor expresión del factor de crecimiento endotelial, au- expuestas a la radiación ultravioleta, como la cara; en ge- mento en el número y tamaño de los vasos sanguíneos de neral se da de forma secundaria al aumento de melanina a la piel afectada, y la respuesta terapéutica con el láser de nivel epidérmico, dérmico o ambos; y se caracteriza por la colorante pulsado que actúa sobre los vasos sanguíneos presencia de manchas hiperpigmentadas, simétricas, con presentes.8 límites irregulares.8 Existen varias clasificaciones del melasma, una de Existe una prevalencia de 1% en la población general, ellas es dividirlo dependiendo de la capa de la piel que y de 9 a 50% en poblaciones de riesgo, como hispanos, afecte, ya sea epidérmico, dérmico y mixto. Algunas pu- asiáticos, de origen africano y de Oriente Medio. En blicaciones mencionan que en esta clasificación se puede México se desconoce su prevalencia.8 En promedio 90% incorporar al indeterminado, que se va a encontrar en afecta al sexo femenino, e inicia entre los 20 y 30 años, y pacientes de fototipo muy oscuro; otra clasificación que se relaciona con la topografía facial y extrafacial; también Volumen 18 / Número 1 n enero-marzo 2020 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 19

ARTÍCULOS ORIGINALES existe aquélla que depende de si la gravedad es leve, mo- paciente, el nivel en que se encuentre el pigmento, entre derada o grave; y por último, una que se basa en la distri- otros. También es importante mencionar que para que bución facial que incluye patrones centrofaciales, malares cualquier tratamiento tenga éxito, es necesario adoptar y mandibulares. un régimen estricto de fotoprotección con amplio espec- tro (uva, uvb, luz visible e infrarrojos), evitar la exposi- Clínicamente, afecta sobre todo la cara siguiendo tres ción solar, el uso de ropa y accesorios especializados con patrones: 1) el centrofacial (el más frecuente), que impli- protección solar. La terapia de elección es la hidroquino- ca la frente, las mejillas, la nariz, el labio superior y el na (hq) al 4% y sus combinaciones, como la doble com- mentón, pero respeta el surco y los pliegues nasolabiales; binación de hq al 4% y ácido glicólico al 15%, así como la 2) el patrón malar, que afecta las mejillas y la nariz, y 3) el triple combinación de hq al 4%, ácido retinoico al 0.05% patrón mandibular, que sigue la línea mandibular en la y esteroide tópico de alta potencia. En segunda línea o región centrofacial, malar y mandibular. Otras localiza- como coadyuvantes de forma tópica, se utiliza el ácido ciones que son menos frecuentes son la región esternal y kójico, ácido azelaico, ácido glicólico, arbutina, ácido as- las extremidades superiores; la morfología característica córbico, quimioexfoliación superficial con ácido glicólico son manchas hipercrómicas, color marrón claro u oscuro, o ácido salicílico. En cuanto a tratamientos nuevos, po- o pardo grisáceo, con límites irregulares; tiende a ser si- demos comentar que la terapia láser ha tenido resultados métrica y asintomática. variables, algunos muy favorables y otros han empeorado la pigmentación en los pacientes, esto se debe a múlti- Se puede utilizar la lámpara de Wood para tratar de ples factores, como el tipo de melasma, la topografía, el determinar dónde se localiza el pigmento, sin embargo, fototipo cutáneo, la raza, entre otros. Se ha encontrado esto se confirma por medio de histopatología. En las le- que el láser fraccionado de 1 410 nm a fluencias 20 mJ y siones con más melanina epidérmica, con la ayuda de la cobertura del 5% ha mostrado buenos resultados en me- lámpara de Wood se van a hacer más visibles, y aquéllas lasma recalcitrante a tratamientos tópicos y quimioexfo- con más melanina dérmica se vuelven menos visibles. En liación superficial, y la combinación de láser Q-switched algunos estudios clínico-patológicos que utilizaron como Nd:yag de 1 064 nm de baja fluencia con la luz intensa control piel adyacente no afectada, se pudo comprobar puede acelerar el aclaramiento del melasma, aunque las que el uso de la lámpara de Wood no se correlaciona con recidivas son mayores, por mencionar algunos. Lo más los resultados histológicos, y que en la histología no se importante es elegir al paciente de manera adecuada. observó una forma totalmente dérmica, por lo que este Asimismo, actualmente existen muchos estudios que em- instrumento se debe utilizar con reserva.9,11 plean ácido tranexámico sistémico, el cual ha demostrado buenos resultados. Un estudio en Singapur que incluyó a A nivel histológico, si se compara una muestra de piel 561 pacientes demostró una mejoría en 89.7%, en dosis de con melasma y una con piel adyacente no afectada, en la 250 mg dos veces al día durante cuatro meses, con mejora muestra con melasma existe depósito más grande de me- posterior a dos meses de tratamiento.8,9,11 lanina en la epidermis y especialmente en la capa basal, así como un mayor número de melanófagos en la dermis Eritema discrómico perstans (edp) superior, aunque la cantidad de melanocitos epidérmicos En 1957, Oswaldo Ramírez lo describió por primera vez es normal o ligeramente elevada. En cuanto a las carac- en El Salvador con el nombre de dermatitis cenicienta terísticas de estos melanocitos, son de mayor tamaño con (dc), y se refería a los pacientes afectados como “los ceni- dendritas prominentes; generalmente hay elastosis solar cientos” por el color cenizo que presentaban; terminó re- y mastocitos.9,11 En algunos estudios se ha visto que si se portando 139 casos similares, algunos de los cuales tenían realiza un examen ultraestructural, los melanocitos lesio- un borde eritematoso no elevado fácilmente identificable. nales contienen un mayor número de melanosomas. Posteriormente, Sulzberger le dio el término de eritema discrómico perstans (edp) y describió que el borde erite- Los diagnósticos diferenciales pueden ser muy varia- matoso se consideraba una lesión activa. En Venezuela, dos, entre los cuales es posible encontrar la hiperpigmen- en 1961 Convit y colaboradores utilizaron el término de tación inducida por fármacos, hpi, nevo de Hori, liquen eritema discrómico perstans (edp), en un reporte de cinco plano pigmentado, eritema discrómico perstans, depósito pacientes con múltiples máculas grisáceas, de intensidad de mercurio, poiquilodermia de Civatte, entre otras. variable, que presentaban un halo eritematoso ligeramen- te elevado, y que en ocasiones estas lesiones llegaban a De manera general el tratamiento del melasma es un reto, ya que es común que los pacientes presenten recu- rrencias. Recordemos que se trata de una enfermedad crónica y la respuesta al tratamiento dependerá de varios aspectos: el apego al tratamiento, el fototipo cutáneo del DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 18 / Número 1 n enero-marzo 2020 20

TANIA VALERIA COMONFORT PLACIOS Y COLS. HIPERCROMIAS confluir en extensas áreas del cuerpo. Combemale y co- ga al cuello, a la parte proximal de las extremidades su- laboradores10 se refieren al edp y a la dc como dos enti- periores, en ocasiones se presenta en la cara, raras veces dades diferentes, sin embargo, muchos autores las con- aparece en las palmas, las plantas y la piel cabelluda, y sideran como la misma entidad. En un foro de consenso no afecta las mucosas.1,17,48 En cuanto a la morfología, son global sobre dc, edp y liquen plano pigmentado, donde máculas y parches, de forma ovalada o circulares, irre- participaron 39 expertos que representaban a 18 países, se gulares, de 0.5 a 3 cm de diámetro, color gris pizarra o llegó a un acuerdo en donde la principal diferencia entre pardo azulado, que siguen un patrón simétrico y pueden la dc y el edp es la presencia de un borde eritematoso en confluir para formar grandes placas;48 en ocasiones, al ini- la fase activa y temprana del edp.12 cio de las lesiones algunos pacientes presentan un borde eritematoso, fino y sobreelevado que desaparece en unos El edp es una erupción hiperpigmentada, de color meses, y en lesiones más antiguas se puede observar hipo- gris pardo o azul grisáceo, asintomática, simétrica, de pigmentación periférica.17 En general es un padecimiento evolución lenta, que en la histopatología presenta zonas asintomático, pero puede haber prurito leve. Tiende a circunscritas de pigmentación dérmica, para el que no evolucionar lentamente, y no suele remitir en adultos. En existe un tratamiento eficaz.22 Inicialmente se describió en un estudio con 33 adolescentes se encontró predominio pacientes de Centro y Sudamérica,13 después Stevenson y en caucásicos, en donde las lesiones remitieron de forma Miura realizaron los primeros reportes en Estados Unidos; espontánea en dos tercios de los casos a los dos a tres años sin embargo, hoy en día es de distribución mundial, pero siguientes, sin recidiva.14 mucho más frecuente en Latinoamérica. Anteriormente se hablaba de una predilección por el sexo femenino, pero La histopatología se puede dividir en dos: cuando las en artículos recientes no se ha informado predilección por lesiones se encuentras activas o inactivas. En cuanto a sexo.12 Se presenta desde la infancia hasta la madurez, pero las lesiones iniciales o activas, encontramos degeneración suele manifestarse durante la segunda o la tercera déca- vacuolar de la capa basal en 58% de los casos,49 un infil- da de la vida; se habla de que en los adultos la mayoría trado linfocítico perivascular en 86%49 y edema a nivel de son de origen hispano, y los niños de origen caucásico.14,29 la dermis, puede haber melanófagos en la dermis supe- Es importante mencionar que los niños presentan ausen- rior, aumento de la melanina epidérmica, y en 53.5% con cia de factores desencadenantes, y en los adolescentes, de exocitosis de linfocitos;49 también pueden existir cuerpos 50 a 69% presentan resolución de las lesiones. coloides y hemosiderina dérmica; en la inmunohistoquí- mica vemos expresión de moléculas de adhesión celular Se desconoce la etiología,15,16,35 se han propuesto dife- 1 y activación linfocítica con cd36, cd69, cd94 asociadas rentes teorías y asociaciones con diversas condiciones; a inflamación y activación de linfocitos t citotóxicos. En también se ha postulado que la presencia de zonas dis- cuanto a las lesiones tardías o inactivas, hay un aumento cretas de incontinencia pigmentaria es resultado de una en el número de melanófagos en la dermis, sin vacuoli- reacción de inmunidad celular, la cual se activa por la zación de la capa basal, con infiltrado linfocítico escaso o ingestión de una sustancia (nitrato de amonio, medios nulo a nivel de la dermis. de contraste orales, cobalto, fármacos como benzodiace- pinas, fluoxetina, omeprazol, etambutol y penicilina, a Dentro de los diagnósticos diferenciales existe una endocrinopatías como trastornos tiroideos y a infecciones entidad llamada hiperpigmentación o pigmentación por tricocéfalos o vih), el contacto con algún producto macular eruptiva idiopática (pmei) propuesta por Dego (exposición a pesticidas, fungicidas o toxinas) o la infec- y colaboradores43 que cursa con máculas y parches, color ción por un microorganismo (parásitos), sin embargo, no marrón, no confluentes, que se localizan en el cuello, se ha podido identificar un solo agente causal en todos las extremidades superiores y el tronco, en la cual no los casos.24 Por otro lado, Chandran y Kumarasinghe han hay inflamación previa o antecedentes de exposición cuestionado la asociación con fármacos, argumentan que a fármacos,28 pero histológicamente hay presencia de estos casos se deberían definir como pigmentación indu- pigmento a nivel de la epidermis. En estudios recien- cida por medicamentos.36 Además, en la mayoría de los tes se ha hecho hincapié en una variedad de ésta que pacientes nunca se identifica un factor desencadenante. presenta una superficie aterciopelada y papilomatosis Un estudio sugirió la presencia del alelo hla-dr4 como en la histología.14,15 Otros diagnósticos diferenciales in- un factor de suceptibilidad genética en 64% de pacientes cluyen la erupción liquenoide secundaria a fármacos, el mexicanos con edp. liquen plano (principalmente la variedad pigmentada), el exantema pigmentado fijo generalizado y la mastoci- Las características clínicas aparecen de forma gradual: tosis, entre otras. comienzan en el tronco, se extienden de forma centrífu- Volumen 18 / Número 1 n enero-marzo 2020 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 21

ARTÍCULOS ORIGINALES No existe un tratamiento específico para el edp, se han lulas basales, un infiltrado de distribución perivascular utilizado diferentes esquemas con resultados variables. o en banda, con densidad variable, a nivel de la dermis De manera general se han utilizado corticoesteroides, hi- superior hay presencia de melanófagos. droquinona y retinoides tópicos, y en la mayoría de los pacientes no se ha visto mejoría. Por otro lado, el tacro- El diagnóstico diferencial comprende algunas formas limús tópico y algunos otros medicamentos orales (como de liquen plano, como la forma actínica e invertida, ade- corticoides, isoniacida, antipalúdicos, isotretinoína, dap- más de las variantes de liquen plano también se puede so na, clofazimina, griseofulvina y el uso de luz uvb de confundir con una erupción farmacológica liquenoi- banda estrecha) han proporcionado resultados variables, de, el edp, el melasma, la hpi y el linfoma t cutáneo, pero no existen estudios aleatorizados y comparables que entre otros. avalen su uso en esta patología.44,46,47,50 Al igual que el edp, no hay un tratamiento de elección Liquen plano pigmentado (lpp) para esta patología, pero se mencionan algunos en diver- El liquen plano pigmentado es una variante poco fre- sos artículos, así como los fármacos utilizados, sin embar- cuente del liquen plano, el cual se presenta de manera go ninguno tiene una evidencia que pueda definir su uso frecuente en jóvenes y adultos, con fototipos iii a v de como de primera elección. En un estudio no controlado, Fitzpatrick, como los pacientes descritos de la India,12 o que incluyó a 13 pacientes, se consiguió disminuir la pig- los de Latinoamérica y de Oriente Medio; es un trastorno mentación de las lesiones en 54% (siete) de ellos con el crónico que presenta exacerbaciones y remisiones. uso de tacrolimús tópico, durante 12 a 16 semanas.17 Tam- bién existen algunos estudios donde se utilizó tecnología Se han descrito lesiones similares en japoneses, fran- láser, aunque son reportes de casos y tanto su uso como ceses e italianos; pero fueron Bhutani y colaboradores los resultados fueron muy variables. quienes describieron a 40 pacientes indios con pigmen- tación macular adquirida y lo llamaron liquen plano pig- Discusión mentado (lpp).12,29,28 En nuestra base de datos aparecieron múltiples valores que son similares a otros trabajos sobre hipercromias ad- Se desconoce su etiología. Existen algunos factores, quiridas, como la edad de presentación, que en su ma- como la fotodistribución observada en algunos pacientes, yoría se encontraron entre la tercera y cuarta década de que pueden indicar que la radiación uv interviene en su la vida, el predominio de nuestros pacientes fueron del patogenia, además se ha postulado que la aplicación de sexo femenino en 74%; en lo referente a los diagnósticos aceite de mostaza (la cual contiene aliltioisocianato) y de clínicos principales en nuestra serie, el liquen plano pig- aceite de amla podrían ser agentes desencadenantes, al mentado y la dermatitis cenicienta fueron los más comu- funcionar como posibles fotosensibilizadores.36 nes. Por lo anterior podemos concluir que nuestra serie se correlaciona con lo reportado en la literatura, esto resulta Algunas de sus características clínicas son que se pre- de gran importancia en lo referente a la epidemiología de senta en las zonas fotoexpuestas (en especial en la cara, a nuestra población. nivel de la frente, la región temporal y en el cuello) o en las áreas intertriginosas, de forma general no aparece en Hay que recordar que para el dermatopatólogo son las palmas, las plantas, las uñas y la mucosa oral; se ma- de gran importancia los datos clínicos que se presenten nifiesta con máculas y manchas, de distribución irregular del paciente, para un diagnóstico definitivo adecuado. u ovalada, de color pardo-grisáceo. A diferencia del edp, En cuanto a nuestra serie, encontramos que en 66.04% en el lpp no son características las lesiones iniciales con de los pacientes las características histopatológicas fue- borde eritematoso; generalemente los pacientes se refie- ron 100% suficientes para el diagnóstico definitivo. En ren asintomáticos, pero en ocasiones pueden manifiestar el resto de las biopsias (33.96%) fue necesaria una co- prurito o sensación de ardor leve. Aunque en la inmensa rrelación clínico-patológica tomando en cuenta los si- mayoría de los pacientes muestra una distribución simétri- guientes antecedentes: la evolución del padecimiento, ca, se ha descrito también una variante lineal unilateral; y el cuadro clínico y el antecedente que oriente a una far- en algunas ocasiones se observa un patrón reticulado o fo- macodermia. licular. En una serie con 124 pacientes con lpp se compro- bó que 19 de ellos presentaban lesiones de lpp y además Uno de los objetivos de nuestro trabajo fue conocer el lesiones características de liquen plano.26 índice de concordancia en el diagnóstico de las diferentes hipercromias, y encontramos que el dermatólogo emitió Entre sus características histológicas se presenta apla- un diagnóstico clínico que se confirmó con la biopsia en namiento de la epidermis, con degeneración de las cé- 43% de los casos. DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 18 / Número 1 n enero-marzo 2020 22

TANIA VALERIA COMONFORT PLACIOS Y COLS. HIPERCROMIAS Conclusiones 17. Shwartz RA, Erythema dyschromicum perstans: the continuing enig- Las hiperpigmentaciones son una de las primeras cau- ma of Cinderella or ashy dermatosis, Int J Dermatol 2004; 43:230-2. sas de consulta dermatológica, sobre todo en países con fototipos Fitzpatrick de iv a vi, y tanto su diagnóstico 18. Gao M, Wang PG, Yang S et al., Two frameshift mutations in the rna- como su tratamiento en ocasiones resultan un verdade- specific adenosine deaminase gene associated with dyschromatosis ro reto, por lo tanto, en múltiples ocasiones los derma- symmetrica hereditarian, Arch Dermatol 2005; 141:193-6. tólogos nos apoyamos en el estudio histopatológico para su diagnóstico. Por ello quisimos valorar cuán acertado 19. Muthu S, Narang T, Saika U, Kanwar A, Parsad D y Dogra S, Low- es el diagnóstico clínico propuesto por los dermatólogos dose oral isotretinoin therapy in lichen planus pigmentosus: an open- sobre el diagnóstico histopatológico que emiten los der- label non-randomized prospective pilot study, Int J Dermatol 2016; matopatólogos, el cual fue de 43%; sin embargo el análisis 55(9):1048-54. estadístico no proporcionó significancia estadística, por lo que se requieren más estudios prospectivos y muestras 20. Silverberg NB, Herz J, Wagner A y Paller AS, Erythema dyschromicum de mayor tamaño. En nuestro medio es de gran impotan- perstans in prepubertal children, Pediatr Dermatol 2003; 20:398-403. cia la confirmación histológica de hipercromias como el liquen plano pigmentado, el eritema discrómico perstans 21. Kanwar AJ, Dogra S, Parsad D y Radotra BD, A study of 124 Indi- y la hiperpigmentación postinflamatoria, ya que sus trata- an patients with lichen planus pigmentosus, Clin Exp Dermatol 2003; mientos son diferentes dependiendo de la etiología. 28:481-5. BIBLIOGRAFÍA 22. Al-Mutairi N y El-Khalawany M, Clinicopathological characteristics of lichen planus pigmentosus and its response to tacrolimus ointment:    1. Kumarasinghe SPW, Pandya A, Chandran V et al., A global consensus an open label, non-randomized, prospective study, J Eur Acad Dermatol statement on ashy dermatosis, erythema dyschromicum perstans, li- Venereol 2010; 24:535-40. chen planus pigmentosus, idiopathic eruptive macular pigmentation, and Riehl’s melanosis, Int J Dermatol 2019;58(3):263-72. 23. Silpa-Archa N, Kohli I, Chaowattanapanit S, Lim H y Hamzavi I, Post- inflammatory hyperpigmentation: a comprehensive overview, J Am    2. 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CASOS CLÍNICOS / MICOBACTERIOSIS DermatologíaCMQ2020;18(1):25-27 Micobacteriosis atípica esporotricoide por M. abscessus Atypical Sporotrichosis-Like Mycobacteriosis Due to M. abscessus Alina Briseida Ramos Espinoza,1 Ludivina Aquino León,2 Oswaldo Colmenero Mercado,3 Sonia Toussaint Caire4 y Roberto Arenas5 1 Residente de segundo año de la especialidad de Dermatología, Instituto Mexicano del Seguro Social Centro Médico Nacional del Noreste 25, Monterrey, Nuevo León. 2 Diplomado en Micología, Hospital General Dr. Manuel Gea González, Ciudad de México. 3 Residente de segundo año de Dermatopatología, Hospital General Dr. Manuel Gea González, Ciudad de México. 4 Dermatopatóloga, Hospital General Dr. Manuel Gea González, Ciudad de México. 5 Dermatólogo y micólogo, Sección de Micología, Hospital General Dr. Manuel Gea González, Ciudad de México. RESUMEN ABSTRACT Las micobacterias atípicas son un grupo de patógenos de vida Atypical mycobacterias are a group of free life, opportunistic libre, oportunistas, ambientales y con una amplia distribución and environmental bacterias, with a wide geographical distri- geográfica, que afectan a seres humanos, animales domésticos y bution. It affects humans, domestic and wild animals, fish and silvestres, peces y aves ocasionando desde infecciones cutáneas birds causing from superficial skin infections to systemic dis- superficiales hasta infecciones de diseminación sistémica. Pre- semination. We present a 35 year-old male with an atypical sentamos el caso de un paciente masculino de 35 años de edad sporotrichosis-like mycobacteriosis in the upper limb due to M. con una micobacteriosis atípica esporotricoide en el miembro abscessus. superior causada por M. abscessus. Keywords: atypical mycobacterial infections, acid-fast bacilli, poly- Palabras clave: micobacteriosis atípica, bacilos ácido-alcohol resisten- merase chain reaction, M. abscessus, sporotrichosis. tes, reacción en cadena de la polimerasa, M. abscessus, esporotricosis. LIntroducción to, posteriormente se formó una placa eritemato-violácea, as micobacterias atípicas o no tuberculosas (mnt) son con bordes mal definidos, con un tamaño de 3 × 2 cm, con un grupo de patógenos de vida libre, oportunistas, costra central y escama gruesa periférica. Acompañado de ambientales y con una amplia distribución geográfica, dolor, mencionó que no recibió tratamientos previos. Re- que afectan a seres humanos, animales domésticos y sil- lató que comenzó un mes después de cazar algunas ranas vestres, peces y aves ocasionando desde infecciones cutá- en un estanque (figura 1). neas superficiales hasta infecciones más profundas con o sin diseminación sistémica.1-3 Con el diagnóstico presuntivo de esporotricosis, se ini- ció con examen directo con hidróxido de potasio y negro Presentación de caso de clorazol, tinción Gram y cultivo negativo, pero con es- Se trata de un paciente de 35 años de edad, originario y porotricina positiva de 1 cm, se tomó biopsia de piel y pcr residente de Tecalpulco, Taxco de Alarcón, Guerrero, para micobacterias. Se empezó tratamiento con yoduro campesino y artesano, sin comorbilidades. Acude porque de potasio 3 g al día; acudió a revisión tras un mes de tra- desde hace un año presenta una dermatosis localizada, tamiento, presentando poca mejoría. Por lo que se exten- asimétrica, unilateral, que afecta el miembro torácico dió abordaje diagnóstico con tinción de Ziehl-Neelsen, superior izquierdo en la región anterior y posterolateral donde se observaron baar aislados y globias (figura 2). del antebrazo, la cual en su inicio se manifestó como tres abscesos de 4 × 3 cm con salida de material seropurulen- La biopsia de piel con tinción de hematoxilina y eosina mostró un infiltrado inflamatorio perivascular, perianexial y nodular constituido por linfocitos, histiocitos, neutrófilos CORRESPONDENCIA Dr. Roberto Arenas n rarenas98hotmail.com, ali_bri17@hotmail.com n Teléfono: 66 7426 4726 Sección de Micología, Hospital General Dr. Manuel Gea González, Calzada de Tlalpan 4800, Sección XVI, Tlalpan, Ciudad de México. Volumen 18 / Número 1 n enero-marzo 2020 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 25

CASOS CLÍNICOS / MICOBACTERIOSIS Figura 1. Dermatosis inicial con sospecha de esporotricosis. Figura 2. Baciloscopía positiva con baar aislados y globias. Figuras 3 y 4. Biopsia de piel con infiltrado inflamatorio perivascular, perianexial y nodular constituido por linfocitos, histiocitos, neutrófilos y células gigantes multi- nucleadas en la dermis reticular. y células gigantes multinucleadas en la dermis reticular (fi- guras 3 y 4). El pcr resultó positivo para M. abscessus. Se indicó tratamiento con trimetoprima-sulfametoxa- zol 160 mg/800 mg dos veces al día y minociclina 100 mg al día, con una respuesta muy adecuada al mes de trata- miento (figura 5). Discusión Figura 5. Dermatosis al mes de tratamiento con trimetoprim-sulfametoxazol y En el género Mycobacterium se incluyen patógenos obliga- minociclina. dos como M. tuberculosis y M. leprae, así como facultativos. En 1959 Runyon clasificó de manera microbiológica al del glicopeptidolípido o C-micósido en la pared celular, grupo facultativo en micobacterias de crecimiento lento en los medios de cultivo estas micobacterias pueden for- y crecimiento rápido, producción de pigmento y morfo- mar dos tipos coloniales, rugoso y liso, respectivamente. logía de las colonias. Con base en la producción de pig- Se transmite por vía respiratoria, digestiva y por contac- mento, pueden ser fotocromógenos, escotocromógenos y to directo entre una herida y el medio ambiente o por no cromógenos.1-4 equipos contaminados, secundario a inyecciones, heridas traumáticas, procedimientos quirúrgicos no estériles, im- M. abscessus son bacilos ácido alcohol-resistentes, aero- plantes, hemodiálisis y tatuajes. Puede tener disemina- bios obligados, inmóviles, no esporulados, no producen ción hematógena a un foco visceral.5 pigmentos, son de crecimiento rápido entre los 28 y 35 °C, denominación relacionada con el tiempo de aparición de colonias visibles en menos de siete días en cultivos sólidos primarios. Dependiendo de la disminución o abundancia DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 18 / Número 1 n enero-marzo 2020 26

ALINA BRISEIDA RAMOS ESPINOZA Y COLS. SEBACEOMA Desde el punto de vista clínico y epidemiológico, las como del tipo y la extensión de la enfermedad. La varia- infecciones más importantes producidas por M. abscessus ble sensibilidad de la mayoría de las especies de mico- son la enfermedad pulmonar y las infecciones de la piel y bacterias atípicas justifica la necesidad de utilizar diversos los tejidos blandos. Aunque también pueden causar en- antibióticos, pero no hay ensayos clínicos que comparen docarditis, otitis media crónica, queratitis, endoftalmitis diferentes regímenes de tratamiento. Es importante des- e infección diseminada en pacientes inmunodeprimi- tacar que en la enfermedad extrapulmonar, como infec- dos. El inicio de las infecciones cutáneas y de los tejidos ciones en la piel, además de la combinación de antibió- blandos ocurre entre las dos a 14 semanas después de la ticos por tiempo prolongado, se debe realizar drenaje de inoculación y su presentación clínica es variable, incluye abscesos, eliminación del tejido necrótico y extracción de abscesos subcutáneos piógenos con una reacción inflama- materiales no biológicos como prótesis, implantes de si- toria aguda, nódulos eritematosos violáceos, dermatitis, licona u otros porque estas micobacterias son capaces de celulitis, foliculitis, úlceras y reacción inflamatoria cróni- producir biopelículas, lo que facilita la resistencia a los ca con formación de fístulas.5 antimicrobianos.5,10 El diagnóstico se basa en confirmar la presencia de Conclusión micobacterias mediante la tinción de Ziehl-Neelsen, Las enfermedades producidas por micobacterias atípicas cultivo, biopsia y fundamentalmente pcr. En la actuali- tienen relevancia para todas las especialidades médicas dad, la identificación genotípica es la mejor alternativa por su capacidad de infectar cualquier sistema, represen- para el reconocimiento de especies de micobacterias. Los tan un reto tanto en el diagnóstico como en el tratamien- datos histopatológicos también respaldan el diagnóstico to por su amplio diagnóstico diferencial y las complejas al demostrar la presencia de granulomas, pero como su combinaciones de antibióticos utilizados en la terapia. En formación depende de la respuesta inmune del huésped, un principio, en nuestro paciente se sospechó el diagnós- su ausencia o el hallazgo de cambios inflamatorios no tico de esporotricosis, por sus lesiones nodulares linfangí- específicos no descarta la posibilidad de una infección ticas y esporotricina positiva, pero al no obtener respues- por mnt. En pacientes inmunocompetentes se encuen- ta al tratamiento, se amplió el protocolo de estudio y en tran granulomas bien definidos y superficiales, los cuales histopatología se comprobaron granuloma, bacilos ácido muestran un proceso inflamatorio, supurativo y granulo- alcohol resistente en la tinción de Ziehl-Neelsen y prueba matoso, mixto, que sólo aparecen en la mitad de los casos molecular positiva para M. abscessus. con inmunosupresión, donde tienden a estar mal delimi- tados y se localizan sobre todo en la dermis reticular.1,2,5-7 BIBLIOGRAFÍA    1. González Santiago TM y Drage LA, Nontuberculous mycobacteria: El diagnóstico diferencial de enfermedad cutánea por micobacterias atípicas deberá incluir aquellas entidades skin and soft tissue infections, Dermatol Clinics 2015; 33(3):563-77. infecciosas que causan nódulos, abscesos, úlceras o tra-    2. Rahama O y Thaker H, Atypical mycobacteria: an important differen- yectos fistulosos, como tuberculosis, leishmaniasis, úlce- ras piógenas, nódulos reumatoides, granulomas por cuer- tial for the general physician, Clinical Medicine 2013; 13(5):504-6. po extraño, esporotricosis, nocardiosis y botriomicosis.8    3. Falkinham J, Ecology of nontuberculous mycobacteria: where do hu- M. abscessus tiene propiedades que le permiten desa- man infections come from?, Seminars in Respiratory and Critical Care rrollar resistencia intrínseca y adquirida a los fármacos. Medicine 2013; 34(01):95-102. La resistencia intrínseca se debe a una combinación de la    4. Falkinham JO, Current epidemiologic trends of the nontuberculous estructura compleja e hidrofóbica de la pared celular, los mycobacteria (ntm), Current Environmental Health Reports 2016; 3(2):161-7. sistemas de exportación de drogas (bombas de flujo), alte-    5. Ramírez A y Araque M, Patógenos emergentes multirresistentes: ración del sitio blanco de los antibióticos y enzimas que complejo Mycobacterium abscessus, Avan Biomed 2017; 6(3):203-15. neutralizan los antibióticos en el citoplasma. La resistencia    6. Maroñas Jiménez L y Postigo Llorente MC, Micobacteriosis cutáneas: adquirida implica mutaciones espontáneas en determina- un reto diagnostico, Mas Dermatol 2013; 19:5-13. dos genes y su transferencia horizontal. Las micobacterias    7. Mancheno Valencia MA, Arenas Guzmán R, Carrillo Casas EM et al., atípicas son resistentes a fármacos antituberculosos. Por La infección por micobacterias no tuberculosas, una visión desde la eso, lo ideal sería obtener un resultado de antibiograma y perspectiva dermatológica, Med Cutan Iber Lat Am 2015; 43(1):6-13. elegir el tratamiento con base en la sensibilidad.5,10    8. Bolognia JL, Dermatology, 4ª ed., Pekín, Elsevier, 2018.    9. Otiegón M, Rodríguez G, Camargo D y Orozco LC, Mycobacterium El tratamiento óptimo de las infecciones por micobac- chelonae y Mycobacterium abscessus: patógenos emergentes, Biomédica terias de crecimiento rápido no está claramente estable- 1996; 16:217-38. cido, depende del estado inmunológico del paciente, así 10. García Martos P y García Agudo L, Infecciones por micobacterias de crecimiento rápido, Enferm Infecc Microbiol Clin 2012; 30(4):192-200. Volumen 18 / Número 1 n enero-marzo 2020 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 27

DermatologíaCMQ2020;18(1):28-30 CASOS CLÍNICOS / MICOBACTERIOSIS Escrofuloderma: reporte de un caso Scrofuloderma: Case Report Erika Alejandra Ruiz-Márquez,1 Josefina Navarrete-Solís2 y Diana González-Cabello3 1 Médico residente de Dermatología, Instituto Mexicano del Seguro Social, Unidad Médica de Alta Especialidad núm. 25. 2 Jefe del Servicio de Dermatología, Instituto Mexicano del Seguro Social, Unidad Médica de Alta Especialidad núm. 25. 3 Médico anatomopatólogo. RESUMEN ABSTRACT La tuberculosis cutánea es una entidad rara cuya incidencia ha Cutaneous tuberculosis is a rare entity, the incidence has been ido en aumento durante los últimos años. La forma colicuativa increasing in recent years. The colicuative form or scrofulo- o escrofuloderma es una manifestación de infección endógena derma is an endogenous infection caused by M. tuberculosis or causada por M. tuberculosis o M. bovis. Su forma de presentación M. bovis. Its clinical presentation is characterized by nodules, clínica consiste en la aparición de nódulos, dando lugar a salida sinus tracts, purulent exudate and scarring, causing deformity. de secreción purulenta y finalmente cicatrización, en algunos Histopathology shows a tuberculoid granuloma formed by an casos ocasiona deformidad del sitio afectado. En la histopato- accumulation of epithelioid cells surrounded by lymphocytes, logía se observa un granuloma tuberculoide formado por un and presence of central necrosis. The treatment consists in a acúmulo de células epitelioides rodeadas de linfocitos, con pre- combination of four antituberculous drugs. sencia de necrosis central. El tratamiento consiste en una com- binación de cuatro fármacos antifímicos. Keywords: scrofuloderma, colicuative tuberculosis, tuberculoid granu- loma. Palabras clave: escrofuloderma, tuberculosis colicuativa, granuloma tuberculoide. LIntroducción nea diagnosticada en 2012, con afección en el cuello en su a tuberculosis colicuativa cutánea o escrofuloderma cara lateral izquierda y en la axila ipsilateral con posterior es una de las formas más frecuentes de tuberculosis diseminación contralateral, por lo que recibió tratamien- cutánea en nuestro medio, presenta una baja inciden- to antifímico durante seis meses y fluconazol por tiempo cia, aunque ha ido en aumento durante los últimos años. no especificado. Permaneció asintomático hasta febre- Se trata de un paciente de 82 años de edad que acude ro de 2019, con posterior aparición de nódulos a nivel a consulta por la aparición de nódulos a nivel cervical del cuello, por lo que fue enviado a nuestro Servicio de que siguen trayecto linfático, los cuales posteriormente Dermatología. se reblandecieron y dieron lugar a salida de material purulento. Presentaba una dermatosis de tres meses de evolución, localizada en el cuello que afectaba la porción lateral iz- Material y métodos quierda, acompañada de secreción purulenta, fiebre no Se presenta el caso de un paciente del sexo masculino de cuantificada y dolor, sin tratamiento al momento de la 82 años de edad, con antecedente de hipertensión arterial valoración. En la exploración física dermatológica pre- sistémica en tratamiento con losartán y tuberculosis cutá- sentaba tres nódulos eritemato-violáceos que seguían trayecto linfático, de 3 × 3 cm aproximadamente, uno de CORRESPONDENCIA Dra. Erika Alejandra Ruiz Márquez n earuizm@hotmail.com n Teléfono: 01(33)-1221-1424 alle Zamora 510 Int A, Col. Mitras Norte, 64320 Monterrey, Nuevo León DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 18 / Número 1 n enero-marzo 2020 28

ERIKA ALEJANDRA RUIZ MÁRQUEZ Y COLS. ESCROFULODERMA Figura 1. Tres nódulos eritemato-violáceos. ellos con reblandecimiento, ulceración central y salida de Figura 2. secreción purulenta, con área de cicatriz retráctil adya- Figura 3. cente (figura 1). Figura 4. Entre los estudios de laboratorio destacaba una ane- mia normocítica normocrómica leve, el resto se encontra- ba dentro de la normalidad, entre los que se incluía quí- mica sanguínea, pruebas de función hepática y examen general de orina, así como serología para hepatitis b, c, vih, torch y vdrl negativos. Ante la sospecha clínica de una probable tuberculosis colicuativa, se realizó toma de biopsia cutánea, teñida con hematoxilina y eosina, en donde los hallazgos histopato- lógicos mostraron una epidermis con discreta acantosis irregular, dermis con infiltrado inflamatorio granuloma- toso denso, en la dermis reticular se observaron algunos granulomas bien circunscritos, con presencia de células gigantes multinucleadas y necrosis caseosa. Asimismo se hizo tinción de Ziehl-Neelsen que resultó positiva para bacilos ácido alcohol resistentes, también se realizó pcr en la que se detectó M. tuberculosis, por lo que se concluyó el diagnóstico de escrofuloderma (figuras 2 a 4). Como parte del protocolo se solicitó tomografía con- trastada de tórax, la cual reportó patrón reticulonodular de distribución aleatoria en el lobulillo secundario y de distribución central, el cual es compatible con tuberculo- sis, así como baar en esputo negativo. Se decidió iniciar manejo con levofloxacino durante un mes, previo a contar con el resultado histopatológico; posteriormente se comenzó tratamiento antifímico con rifampicina, pirazinamida, etambutol e isoniazida du- rante seis meses, con respuesta favorable de las lesiones. El paciente fue revalorado un mes después (figura 5) y a los dos meses de iniciado el tratamiento (figura 6), en donde se observó disminución del eritema y del tamaño de los nódulos, así como desarrollo de cicatriz en el área afectada. Volumen 18 / Número 1 n enero-marzo 2020 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 29

CASOS CLÍNICOS / MICOBACTERIOSIS Figura 5. Evolución del tratamiento después de 1 mes. La enfermedad se origina por la extensión de un foco tuberculoso en la piel suprayacente debido a la destruc- ción local del tejido o por vía linfática, desde los huesos, las articulaciones o los ganglios. Esto da como resultado la formación de un nódulo que puede ser único o múl- tiple, no doloroso, que evoluciona en cinco etapas: in- duración, reblandecimiento, fistulización, ulceración y cicatrización, lesión también llamada goma. Suele formar cicatrices retráctiles, fístulas y bridas que pueden llegar a comprometer la movilidad de la región. Los sitios más frecuentemente afectados son el cuello, las axilas, la pared torácica y la región inguinal. Puede asociarse con tuber- culosis en otros focos, en especial a nivel pulmonar. Aunque el cultivo es el estándar de oro para el diag- nóstico, el frotis para bacilos ácido-resistentes, las pruebas moleculares como pcr y los hallazgos histopatológicos u observación de bacilos mediante la tinción de Ziehl-Ne- elsen son técnicas que aportan gran valor al diagnóstico. El tratamiento estándar consiste en una fase intensiva de tratamiento antifímico constituido por cuatro medica- mentos (isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambu- tol) durante dos meses, seguido de cuatro meses de uso de isoniazida y rifampicina. Figura 6. Evolución del tratamiento después de 2 meses. Conclusión La tuberculosis cutánea es una entidad rara con aumento en su incidencia durante los últimos años, debido a esto se decidió reportar este caso, ya que es de gran importan- cia su identificación y el protocolo de estudio que debe llevarse a cabo, incluyendo su estudio histopatológico para poder proporcionar tratamiento oportuno y mejorar el pronóstico del paciente. Discusión BIBLIOGRAFÍA La tuberculosis cutánea es una entidad rara que ocurre en    1. Oberhelman S, Watchmaker J y Phillips T, Scrofuloderma, jama Der- 1 a 2% de todos los pacientes con tuberculosis. En décadas anteriores su incidencia disminuyó, probablemente debi- matol 2019; 155(5):610. do a la aplicación de la vacuna bcg y a la disponibilidad    2. Franco-Paredes C, Marcos LA, Henao-Martínez AF et al., Cutaneous de medicamentos antifímicos efectivos. Sin embargo, no ha sido erradicada y en la actualidad el número de casos mycobacterial infections, Clin Microbiol Rev 2018; 32(1):e69-e78. que se presentan está en aumento. Su desarrollo depende    3. Haase O, Von Thomsen AJ, Zillikens D, Solbach W y Kahle B, Re- de varios factores, entre otros, la virulencia del agente in- fectante, la ruta de infección, la sensibilización previa al current abscesses of the neck: scrofuloderma, jama Dermatol 2014; agente etiológico y al estado inmunológico del paciente. 150(8):909-10.    4. Kim GW, Park HJ, Kim HS et al., Delayed diagnosis of scrofuloderma La forma colicuativa, también conocida como escrofu- misdiagnosed as a bacterial abscess, Ann Dermatol 2012; 24(1):70-3. loderma, es una manifestación de infección tuberculosa    5. Venadero-Albarrán F et al., Tuberculosis colicuativa, Rev Cent Dermatol endógena causada por M. tuberculosis o, con menor fre- Pascua 2011; 20(2):54-8. cuencia, de M. bovis.    6. Concha M et al., Tuberculosis cutánea: reporte de dos casos y revisión de la literatura, Rev Chil Infect 2011; 28(3):262-8. DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 18 / Número 1 n enero-marzo 2020 30

CASOS CLÍNICOS / MICOBACTERIOSIS DermatologíaCMQ2020;18(1):31-33 Tuberculosis verrucosa cutis. Reporte de un caso con localización atípica Tuberculosis Verrucosa Cutis. Case Report with Atypical Location Damarys Florat Gutiérrez,1 Marlon Navarro Vásquez, 2 Yaneisis Marrero Chávez3 y Edith Camejo Rodríguez4 1 Dermatóloga, Policlínico Benito Viñales, Esmeralda, Camagüey, Cuba. 2 Dermatólogo, Hospital Solidaridad Magdalena del Mar, Lima, Perú. 3 Dermatóloga, Centro Médico Solidario de Comas, Lima, Perú. 4 Internista, Hospital José R. López Tabrane, Matanzas, Cuba. RESUMEN ABSTRACT La tuberculosis cutánea es una forma poco común de las pre- Cutaenous tuberculosis is a uncommon variety of extrapulmo- sentaciones extrapulmonares de la tuberculosis, producida por la nary tuberculosis caused by Mycobacterium tuberculosis. Tubercu- infección del Mycobacterium tuberculosis. Entre sus variadas formas losis verrucosa cutis is a clinical form characterized by limited de presentación clínica se encuentra la tuberculosis verrucosa cu- verrucose plaques affecting mainly hands, knees, ankles and tis. La observación clínica es en su mayoría muy típica con placas buttocks. We describe a 52-year-old female with an atypical verrugosas bien definidas que se presentan principalmente en las presentation with a nine month history. manos, las rodillas, los tobillos y los glúteos; sin embargo, también se han descrito morfologías atípicas de las lesiones, así como de su Keywords: tuberculosis verrucosa cutis, Mycobacterium tu- ubicación. Se describe un caso de tuberculosis verrucosa cutis con berculosis. localización atípica, en una paciente de 52 años con una lesión de nueve meses de evolución. Palabras clave: tuberculosis verrucosa cutis, Mycobacterium tuberculosis. LIntroducción así como formas diseminadas o hematógenas provocadas a tuberculosis cutánea (tc) es una enfermedad infec- por hipersensibilidad al germen. Otra forma de dividirlas ciosa crónica infrecuente, que representa entre 1.5 y es de acuerdo con su forma de inoculación en exógena y 4% de los casos de tuberculosis extrapulmonar. El princi- endógena, o teniendo en cuenta la inmunidad del hués- pal agente etiológico es Mycobacterium tuberculosis, pero en ped, en formas de baja, intermedia o alta resistencia.6,7 algunos casos se encuentra Mycobacterium bovis, y menos frecuentemente el bacilo de Calmette-Guérin (bcg).1-3 La tuberculosis cutánea verrucosa cutis correspon- de a una de estas variantes clínicas (infección exógena En las últimas décadas se ha observado un incremento por inoculacion directa) y se caracteriza porque las lesio- en el número de casos de tc, similar a otras formas de tu- nes son crónicas y evolucionan de manera centrífuga con berculosis, que responde a la creciente infección del virus curación central, y generalmente se ubican en las extre- de la inmunodeficiencia humana (vih), a la aparición de midades.8 cepas multirresistentes de M. tuberculosis, y/o a la creciente inmunosupresión farmacológica.4,5 La inoculación de micobacterias ocurre en la piel con heridas; es frecuente en profesionales de la salud en con- En cuanto a su clasificación, se describen formas fijas tacto con pacientes con tbc o material de autopsia, así o verdaderas provocadas por la invasión in situ del bacilo, CORRESPONDENCIA Damarys Florat Gutiérrez n damarysflorat321@gmail.com Policlínico Docente Universitario Benito Viñales la Rosa, Calle B núm. 74, entre 6 y 7, Reparto Simoni, Camagüey, Cuba Volumen 18 / Número 1 n enero-marzo 2020 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 31

CASOS CLÍNICOS / MICOBACTERIOSIS como en veterinarios y empleados de mataderos, que es- tán en contacto con animales infectados.9 Caso clínico Figura 1. Placa verrucosa, de bordes elevados, indurados, con fisuras en su super- Se presenta el caso de una paciente, blanca, de 52 años ficie y salida de material purulento del centro de la misma. de edad, trabajadora en un laboratorio, sin antecedentes de inmunosupresión, tuberculosis o uso de corticoides; Figura 2. Hyperplasia epidérmica con formación de un absceso neutrofílico en quien acude a consulta por presentar una lesión en el la parte superior de la dermis característico de un granuloma tuberculoide en la cuello que comenzó nueve meses atrás, muy pequeña, dermis media (H & E, 100X). que aumentó de tamaño progresivamente, no doloro- sa, de bordes indurados y que fue tomando una confi- Se caracteriza por la aparición de una pápula erite- guración específica (serpiginosa) con aclaramiento en matosa solitaria, indolora, rodeada de un halo eritema- el centro. to-violáceo, que evoluciona a una placa verrucosa con extensión centrífuga que genera atrofia central. También En el examen dermatológico se apreció un cuadro cu- puede tener fisuras en la superficie a través de las cua- táneo localizado constituido por una placa de aproxima- les hay exudación de pus o eliminación de un material damente 10 cm de diámetro, verrucosa, de bordes eleva- queratósico.1 La localización más frecuente de las lesiones dos, indurados, con fisuras en su superficie y salida de se da en las manos, los pies, los tobillos y los glúteos.10 material purulento del centro de la misma. El resto del Pueden aparecer adenopatías asociadas, sobre todo si hay examen no mostró alteraciones (figura 1). sobreinfección bacteriana.11 Se hizo el diagnóstico presuntivo de tuberculosis cu- El diagnóstico se basa en la historia clínica, el examen tánea verrucosa cutis y se realizaron estudios con los si- físico, la histopatología y pruebas de laboratorio. Entre guientes resultados: hemograma, velocidad de sedimen- estas últimas se encuentran la tinción Ziehl.Neelsen y la tación, serología para vih, perfil bioquímico, función rpc; sin embargo, el cultivo continúa siendo el método renal, análisis de orina, función hepática, radiografía de más confiable para el diagnóstico de micobacterias vivas y tórax y baciloscopia de esputo negativos; asimismo se hizo reacción de polimerasa en cadena (rpc), tinción de Zie- hl-Neelsen y cultivo de tejido. Sin embargo, la biopsia de la lesión mostró hiperplasia epidérmica con formación de un absceso neutrofílico en la parte superior de la dermis, característico de un granuloma tuberculoide en la dermis media (figura 2). Con base en la clínica y en el resultado histopatoló- gico, se estableció el diagnóstico de tuberculosis cutá- nea verrucosa cutis y se inició tratamiento con esquema primario de cuatro fármacos: isoniacida, pirazinamida, rifampicina y etambutol. Durante dos meses de segui- miento la paciente continuó con el esquema de terapia antituberculosa de acuerdo con los protocolos estableci- dos, demostrando una mejoría notable de la lesión sin efectos secundarios reportados. Discusión La tuberculosis verrucosa cutis es la forma más común de tuberculosis cutánea exógena.10 Aparece en la piel de per- sonas previamente expuestas con una inmunidad media o alta; por esta razón la vacunación no protege contra esta variante.11 Es más frecuente su hallazgo en personal de la salud en contacto con pacientes tuberculosos o material de autop- sia con tuberculosis.12 DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 18 / Número 1 n enero-marzo 2020 32

DAMARYS FLORAT GUTIÉRREZ Y COLS. TUBERCULOSIS VERRUCOSA CUTIS la realización, en forma consecuente, del estudio de sensi-    3. Santos JB, Figueiredo AR, Ferraz CE, Oliveira MH, Silva PG y Medeiros bilidad a antimicrobianos.13 VLS, Cutaneous tuberculosis: epidemiologic, etiopathogenic and clini- cal aspects. Part i, An Bras Dermatol 2014; 89(1):219-28. Por otro lado, para el control de la enfermedad es cru- cial que este diagnóstico sea rápido, específico y sensible,    4. Mederos LM, Acosta MA, Cálas V, Cárdenas A, Galarza M, León R et ya que un retraso en el diagnóstico o falso negativo con- al., Caso inusual de tuberculosis cutánea por Mycobacterium tuberculosis tribuye a la transmisión de Mycobacterium tuberculosis y, por en paciente con síndrome de inmunodeficiencia adquirida, Rev Soc lo tanto, al incremento de la morbilidad y la mortalidad.14 Ven Microbiol 2017; 37:3-33. Entre los diagnósticos diferenciales encontramos la    5. García L, Benites C y Huamán B, Barreras para el acceso a la atención paracoccidiodomicosis, liquen plano hipertrófico leish- integral de las personas afectadas por la coinfección por tuberculosis maniasis, esporotricosis, cromoblastomicosis, micobacte- y virus de inmunodeficiencia humana en Perú, 2010-2015, Rev Panam riosis atípica, carcinoma escamocelular, queratoacantoma Salud Pública 2017; 41:e23. centrífugo y pioderma vegetante.15    6. Aruna C, Senthil AL, Sridevi K, Swapna K y Ramamurthy B, A clini- La tuberculosis cutánea verrucosa cutis corresponde a coepidemiological study of cutaneous tuberculosis in a tertiary care un tipo de tbc extrapulmonar, por lo que su tratamiento teaching hospital in Andhra Pradesh, India, International Journal of Re- se basa en el clásico esquema diario durante dos meses search in Dermatology 2017; 3( 1):88-93. (isoniacida, pirazinamida, rifampicina y etambutol) y bi- semanal (isoniacida y rifampicina) por cuatro meses .    7. Ramesh V, Sen MK y Sethuraman GD, Cutaneous tuberculosis due to multidrug-resistant tubercle bacilli and difficulties in clinical diagnosis, Para el tratamiento es necesario tener en consideración Indian Journal of Dermatology 2015; 8(4):380-4. el tipo de daño cutáneo, la etapa de la enfermedad, el ni- vel de inmunidad y gravedad del paciente.16,17    8. Pizzariello G, Fernández P, D’Atri G, Novac V y Uranga A, Espectro clínico de tuberculosis cutánea, Rev Argent Dermatol 2008; 89:177-87. Los fármacos de segunda línea son necesarios para el tratamiento en caso de resistencia, entre éstos se encuen-    9. Hadj I, Meziane M, Mikou O, Inani K, Harmouch T y Mernissi FZ, tran kanamicina, amikacina, capreomicina, etionamida y Tuberculous gummas with sporotrichoid pattern in a 57-year-old cicloserina; también se pueden utilizar quinolonas como female: a case report and review of the literature, Int J Mycobacteriol ofloxacina, levofloxacina, gatifloxacina y moxifloxacina.16,17 2014; 3(1):66-70. Es posible que aparezcan complicaciones como infec- 10. Frankel A, Penrose C y Emer J, Cutaneous tuberculosis: a practical ciones bacterianas y elefantiasis en lesiones muy extensas case report and review for the dermatologist, J Clin Aesthet Dermatol que comprometan las extremidades. 10 2009; 2(10):19-27. Debido a la localización atípica de la lesión y al bajo 11. Concha M, Fich F, Rabagliati R et al., tbc cutánea: reporte de dos casos número de casos publicados, decidimos presentar este y revisión de la literatura, Rev Chil Infectol 2011; 28(3):262-68. artículo. 12. Tamay de Dios L, Ibarra C y Velasquillo C, Fundamentos de la reacción BIBLIOGRAFÍA en cadena de la polimerasa (pcr) y de la pcr en tiempo real, Investiga- ción en Discapacidad 2013; 2(2):70-8.    1. Bireso E, Luque G, Melillo K, Favier MI, Zapata A y Cuello MS, Tubercu- losis cutánea. Reporte de un caso, Arch Argent Pediatr 2014; 112(3):93-6. 13. Pacheco C, Silva E, Miranda J y Duarte R, Cutaneous tbc as metastatic tuberculous abscess, J Bras Pneumol 2015; 41(2):200-2.    2. Srinivas T, Girisha BS y Srinivas H, A ten year prospective clinicopatho- logical study of cutaneous tuberculosis at a tertiary care hospital in 14. Dias MF, Bernardes FF, Quaresma MV, Nascimento LV, Nery JA y coastal Karnataka, ijced 2017; 3(1):17-21. Azulay DR, Update on cutaneous tuberculosis, An Bras Dermatol 2014; 89(6):925-38. 15. Santos JB, Figueiredo AR, Ferraz CE, Oliveira MH, Silva PG y Medeiros VL, Cutaneous tuberculosis: diagnosis, histopathology and treatment. Part ii, An Bras Dermatol 2014; 89(4):545-55. 16. Espinosa GA, Martínez SJ, Asong EL y Rodríguez ZM, Protocolo diag- nóstico y terapéutico de las tuberculosis extrapulmonares, Medicine 2014; 11(52):3091-7. 17. Ministerio de Salud Pública de Cuba, Tuberculosis. Normas técnicas para el control y tratamiento, La Habana, Editorial Ciencias Médicas, 2014. Volumen 18 / Número 1 n enero-marzo 2020 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 33

DermatologíaCMQ2020;18(1):34-37 CASOS CLÍNICOS / GENODERMATOSIS Síndrome de Vohwinkel. A propósito de un caso Vohwinkel Syndrome. A Case Report Mayra Estefanía Miranda Flores,1 Pablo Campos Macías,2 María Elisa Vega Memije3 y Roberto Arenas4 1 Residente de segundo año de la especialidad de Dermatología, Instituto Mexicano del Seguro Social, Centro Médico Nacional del Noreste núm. 25. 2 Dermatólogo, Facultad de Medicina de León, Universidad de Guanajuato, Hospital Aranda de la Parra. 3 Dermatóloga y dermatopatóloga, División de Dermatología, Hospital General Dr. Manuel Gea González, Ciudad de México. 4 Dermatólogo y micólogo, Sección de Micología, Hospital General Dr. Manuel Gea González, Ciudad de México. RESUMEN ABSTRACT El síndrome de Vohwinkel es una genodermatosis de herencia Vohwinkel syndrome is an autosomal dominant genetic dis- autosómica dominante ocasionada por mutaciones en el gen order caused by mutations in the gjb2 gene, located in locus gjb2, localizado en el locus 13q11-q12, que codifica para la co- 13q11-q12, which is encoded for connexin 26. Clinical manifesta- nexina 26. Se manifiesta desde la infancia y se hace más eviden- tions began in childhood and is more evident in adulthood, it te en la edad adulta, tiene predilección por el sexo femenino y has a predilection for Caucasians females. It is characterized by la raza caucásica. Se caracteriza por una tríada: queratodermia a triad: diffuse palmo-plantar keratoderma, transgrediens, “in palmo-plantar difusa y transgrediens, “en panal de abejas”; le- honeycomb”; linear keratotic papules or “starfish” on elbows siones queratósicas lineales o “en estrella de mar” en los codos and knees; and constrictive fibrous bands in fingers and toes y las rodillas; y bandas fibrosas constrictivas en los dedos de las (pseudoainhum). Also hypoacusia, nail dystrophy, alopecia, ony- manos y los pies (pseudoainhum), se puede asociar hipoacusia, chogryphosis and a variety of neurological abnormalities may onicodistrofia, alopecia, onicogrifosis y alteraciones neurológicas. occur. Presentamos el caso de un paciente del sexo masculino de We present a 26-year-old male patient with Vohwinkel 26 años de edad, con síndrome de Vohwinkel, con queratoder- syndrome, with palmoplantar keratoderma, constrictive fibrous mia palmoplantar, lesiones queratósicas lineales en los codos, las bands (pseudoainhum), linear keratotic papules and hearing loss. rodillas y las manos, pseudoainhum e hipoacusia. Keywords: keratoderma, Vohwinkel, pseudoainhum, hypoacusia. Palabras clave: queratodermia, Vohwinkel, pseudoainhum, hipoacusia. LIntroducción brosas constrictivas (pseudoainhum), lesiones queratósi- as queratodermias palmoplantares constituyen un cas lineales e hipoacusia. grupo heterogéneo de enfermedades caracteriza- das por lesiones hiperqueratósicas en las palmas y las Caso clínico plantas.1,2 Paciente masculino de 26 años de edad, originario y re- sidente de León, Guanajuato, comerciante, dijo no tener De acuerdo con la edad de aparición, se clasifican en antecedentes de enfermedades dermatológicas en la fa- adquiridas y hereditarias. Estas últimas tienen diferente milia; refirió antecedente de alcoholismo y tabaquismo pronóstico, y pueden presentar otras manifestaciones cu- ocasional. Se le realizó amigdalectomía a los 10 años, táneas y extracutáneas asociadas. Varían en su patrón de mencionó que no tiene antecedentes traumáticos, enfer- herencia, edad de inicio, morfología, distribución y seve- medades infecciosas o crónico-degenerativas. ridad de la hiperqueratosis.3 En la exploración física se encontró una dermatosis di- Presentamos el caso de un paciente con síndrome de seminada, simétrica, bilateral, con predominio en las pal- Vohwinkel, con queratodermia palmoplantar, bandas fi- CORRESPONDENCIA Dr. Roberto Arenas n rarenas98@hotmail.com; mayra_91_26@hotmail.com Sección de Micología, Hospital General Dr. Manuel Gea González, Calzada de Tlalpan 4800, Col. Sección xvi, 14080 Alcaldía Tlalpan, Ciudad de México DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 18 / Número 1 n enero-marzo 2020 34

MAYRA ESTEFANÍA MIRANDA FLORES Y COLS. C SÍNDROME DE VOHWINKEL AB D Figura 1. A) Queratodermia palmar. B) Pápulas queratósicas, milimétricas, a nivel de las articulaciones interfalángicas y metacarpofalángicas. C) Pápulas queratósicas, milimétricas, color marrón, que confluyen a nivel de los codos. D) Pápulas queratósicas, milimétricas, color piel con disposición lineal, apariencia “estrella de mar” a nivel de las rodillas. mas y en las áreas extensoras (dorso de los dedos, codos y A rodillas). A nivel palmoplantar presentaba queratodermia difusa transgrediens en “panal de abeja”. En los codos, las B rodillas y el dorso de las manos y los pies (articulaciones interfalángicas) se observaron lesiones milimétricas, re- Figura 2. A) Pápulas queratósicas, redondeadas, amarillentas, a nivel del dorso de dondeadas, queratósicas, unas del color de la piel y otras los dedos de los pies. B) Queratodermia plantar, apariencia de hoyuelos transgre- color marrón oscuro con disposición lineal a nivel de las diens, en “panal de abeja”. rodillas, algunas de ellas confluyen formando placas prin- cipalmente en los codos, las rodillas y el dorso de las ma- la dermis vasos sanguíneos dilatados y con escasas glán- nos, apariencia de “estrella de mar” (figura 1 A-D). dulas sudoríparas sin alteraciones (figura 4). En la región plantar presenta queratodermia, con apa- Actualmente se encuentra en tratamiento con urea al riencia de hoyuelos de tamaño milimétrico, y en la región 40%, se observa mejoría clínica de las lesiones y del pseu- dorsal de las articulaciones interfalángicas de los pies se doainhum (figura 5). observan lesiones con aspecto de pápulas queratósicas, re- dondeadas, milimétricas, de color amarillo (figura 2 A-B). En el quinto dedo de la mano derecha, a nivel de la articulación interfalángica distal, presenta banda fibrosa constrictiva (pseudoainhum) y aumento de volumen en el pulpejo de dicho dedo, no se aprecian alteraciones en las uñas o el pelo (figura 3). Su padecimiento comenzó a los cuatro años de edad, con la aparición de “granos” en los codos, las rodillas y las manos (muñecas, nudillos), asintomático. Comentó que re- cibió múltiples tratamientos desde los 10 años de edad, in- cluyendo hidrocortisona y emolientes, así como tratamien- to sistémico con isotretinoína oral durante un mes, pero no hubo mejoría clínica de las lesiones. Con antecedente de disminución de la audición. Hace aproximadamente un año presentó una banda fibrosa en el primer dedo de la mano derecha, refirió dolor intenso en dicho dedo. El estudio histológico mostró hiperqueratosis laminar compacta, dos veces el grosor de la capa espinosa, con hi- pergranulosis, la capa espinosa con acantosis regular. En Volumen 18 / Número 1 n enero-marzo 2020 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 35

CASOS CLÍNICOS / GENODERMATOSIS Figura 3. Anillo fibroso constrictivo a nivel de la articulación interfalángica distal Figura 5. Imagen de control de pseudoainhum en el quinto dedo de la mano del quinto dedo de la mano derecha (pseudoainhum). derecha tres meses después del uso diario de urea al 40%. • Difusa: engrosamiento generalizado de toda la su- perficie palmoplantar. • Focal: formación de callosidades múltiples y poten- cialmente dolorosas, en especial en las plantas de los pies. • Estriada: lesiones de aspecto lineal, principalmente localizadas en la región palmar de los dedos, donde existen tendones subyacentes. • Punteada: múltiples pápulas queratósicas con ho- yuelo central.3 Figura 4. Hiperqueratosis laminar compacta, con acantosis regular e hipergranulo- El síndrome de Vohwinkel, también conocido como sis. Imagen histológica (h-e 20x). “queratodermia hereditaria mutilans”, es un trastorno au- tosómico dominante raro. No se reporta predominio ra- Discusión cial, o de sexo. Las lesiones comienzan a aparecer en la Las queratodermias se clasifican con base en sus mani- infancia y evolucionan gradualmente.4 festaciones clínicas, y si se encuentran asociadas o no a manifestaciones extracutáneas: En el síndrome de Vohwinkel se han identificado dos tipos de mutaciones de diferenciación epidérmica. Una • No sindromáticas, aisladas: afección palmoplantar de ellas es una nueva mutación de sentido erróneo de la predominante, representan la forma más común. proteína de la unión de la brecha beta 2 (gen gjb2) que codifica la conexina 26, una proteína de la unión de la • No sindromáticas, con características adicionales brecha, es una subunidad de unión gap expresada en en la piel o anexos: no presentan características ex- la corteza de desarrollo, en las células cocleares y en la tracutáneas mayores, también se les ha llamado sín- epidermis.4,5 Otra mutación es la inserción del gen de dromes complejos. loricrina en el complejo de diferenciación epidérmica en 1q21. • Sindromáticas: tienen manifestaciones extracutáneas asociadas a la mutación de un gen en específico.3 Recientemente se describió una variante ictiósica con una mutación 730insG.6 Se han publicado reportes de Dependiendo del patrón de daño palmoplantar se clasi- casos de esta variante, también denominada de camisa, fican en: donde la mutación se produce a nivel de la loricrina, que es responsable de la regulación de la cornificación. En este caso, la queratodermia palmoplantar es difusa y DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 18 / Número 1 n enero-marzo 2020 36

MAYRA ESTEFANÍA MIRANDA FLORES Y COLS. SÍNDROME DE VOHWINKEL se puede presentar pseudoainhum. Sin embargo, exis- Conclusión te una dermatosis ictiosiforme congénita moderada y Se expone el caso de un paciente masculino de 26 años de generalizada, pero no hay asociación con la pérdida de edad con síndrome de Vohwinkel, que presenta la triada audición.2,7 de queratodermia palmoplantar, lesiones queratósicas en áreas salientes, pseudoainhum y además disminución de También se ha informado una nueva variante del sín- la audición, quien recibió tratamiento con urea al 40% y drome de Vohwinkel con hipotricosis congénita en dos presentó mejoría clínica de las lesiones. El diagnóstico de hermanos.8 Una nueva mutación de sentido erróneo en esta entidad es con base en las manifestaciones clínicas gjb2, p.Tyr65His, se relaciona con el síndrome de Voh- características, y es necesario hacer biopsia de las lesiones winkel grave.9 principalmente para el diagnóstico diferencial con otras enfermedades, ya que la misma muestra características Para el diagnóstico son de gran utilidad las alteracio- histopatológicas muy inespecíficas, además nos ayuda nes clínicas que incluyen la distribución de queratoder- distinguir entre las variantes epidermolíticas y no epider- mia palmoplantar, la implicació de las uñas, el cabello molíticas, ya que el tratamiento en ambas es diferente. y los dientes, así como las manifestaciones que afectan a otros órganos. La historia familiar puede ser útil para BLIBLIOGRAFÍA establecer el patrón de herencia. En la histopatología    1. Florero V, Martínez J, Navajas D, Dahbar M y Allevato M, Síndrome de podemos encontrar hallazgos inespecíficos, como hiper- queratosis, hipergranulosis y acantosis; puede revelar Vohwinkel o queratodermia hereditaria mutilante, Rev Aso Col Derma características más específicas, como la hiperqueratosis 2017; (4):329-33. epidermolítica, la pérdida de adhesión de queratinoci-    2. Dalla L, Vetoratto G, Vale M, Bissacotti R, Flores C y Borges J, Vohwin- tos o retención de núcleos en el estrato córneo (indicio kel syndrome, ichthyosiform variant —by camisa—. Case report, An Bras de queratodermia loricrin). La inmunotinción puede Dermatol 2013; 6:206-8. indicar la reducción o ausencia de proteínas afectadas    3. Guerra L, Castori M, Didona B, Castiglia D y Zambruno G, Heredi- (por ejemplo, deficiencia de desmogleína). Además, la tary palmoplantar keratodermas. Part I. Non-syndromic palmoplantar histopatología es crucial para descartar los diagnósticos keratodermas: classification, clinical and genetic features, J Eur Acad diferenciales.5 Dermatol and Venereol 2018; 32(5):704-19.    4. Kelsell DP, Wilgoss AL, Richard G, Stevens HP, Munro CS y Leigh IM, El diagnóstico diferencial incluye otras queratoder- Erratum: connexin mutations associated with palmoplantar kerato- mias que presentan autoamputación digital, como mal derma and profound deafness in a single family, Eur J Human Genetics de Meleda, síndrome de Olmsted, queratodermia acral, 2000; 8(6):469-72. paquioniquia congénita, queratodermia palmoplantar de    5. Has C y Technau-Hafsi K, Palmoplantar keratodermas: clinical and genetic Sybert y queratodermia palmoplantar de Gamborg-Niel- aspects, J Der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft 2016; 14(2):123-40. sen, así como dermatosis adquiridas que pueden conducir    6. Drera B, Tadini G, Balbo F, Marchese L, Barlati S y Colombi M, De novo a la aparición de bandas constrictoras, lepra, sífilis tercia- occurrence of the 730insG recurrent mutation in an Italian family with ria, ainhum, esclerodermia, bandas amnióticas, síndrome the ichthyotic variant of Vohwinkel syndrome, loricrin keratoderma, de Raynaud y siringomielia.10 Clinical Genetics 2007; 73(1):85-8.    7. Schmuth M, Fluhr JW, Crumrine DC, Uchida Y, Hachem JP, Behne M Debido a que la presentación de esta entidad es rara, y Elias PM, Structural and functional consequences of loricrin muta- no se describen muchas opciones terapéuticas. El trata- tions in human loricrin keratoderma (Vohwinkel syndrome with ich- miento tópico no suele ser suficiente. Los queratolíticos thyosis), J Invest Dermatol 2004; 122(4):909-22. –como los salicilatos y la urea– y los retinoides tópicos    8. Seirafi H, Khezri S, Morowati S, Kamyabhesari K, Mirzaeipour M y pueden reducir la queratodermia. Khezri F, A new variant of Vohwinkel syndrome: a case report, Derma- tol Online J 2011; 17:3. El etretinato se utilizó por primera vez para el síndro-    9. De Zwart-Storm EA, Van Geel M, Veysey E, Burge S, Cooper S, Stei- me de Vohwinkel en 1981. Es posible que los retinoides jlen PM, Martin PE y Van Steensel MA, A novel missense mutation in sistémicos reviertan la queratodermia y el pseudoainhum, gjb2, p.Tyr65His, causes severe Vohwinkel syndrome, Br J Dermatol sin embargo, la recaída puede ocurrir al suspender el me- 2011; 164:197-9. dicamento.11,12 La distinción entre formas epidermolíticas 10. Cavalcante LIS, Almeida TLP, Holanda EM y Accioly-Filho JW, Voh- y no epidermolíticas es terapéuticamente relevante, dado winkel’s mutilating keratoderma: report of three familial cases, An Bras que las formas epidermolíticas tienden a empeorar con el Dermatol 2003; 78:311-8. uso de retinoides sistémicos.5 11. Camisa C y Rossana C, Variant of keratoderma hereditary mutilans (Vohwinkel’s syndrome). Treatment with orally administered isotreti- La liberación quirúrgica de las bandas de constricción noin, Arch Dermatol 1984; 120:1323-8. en forma de z-plastia, o colgajo de dedo cruzado, se ha 12. Wereide K, Mutilating palmoplantar keratoderma successfully treated descrito para preservar los dígitos.13 with etretinate, Acta Derm Venereol 1984; 64:566-9. 13. Bassetto F, Tiengo C, Sferrazza R, Belloni-Fortina A y Alaibac M, Vo- hwinkel syndrome: treatment of pseudo-ainhum, Int J Dermatol 2010; 49:79-82. Volumen 18 / Número 1 n enero-marzo 2020 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 37

DermatologíaCMQ2020;18(1):38-40 CASOS CLÍNICOS / GENODERMATOSIS Epidermodisplasia verruciforme: reporte de caso y revisión de la literatura Epidermodysplasia Verruciformis: Case Report and Literature Review Jorge Felipe Flores Ochoa,1 María del Carmen Zamora-Hernández2 y María Elisa Vega-Memije1 1 División de Dermatología, Departamento de Dermatopatología, Hospital General Dr. Manuel Gea González. 2 Dermatóloga, clínica privada. RESUMEN ABSTRACT La epidermodisplasia verruciforme (ev) es una enfermedad poco Epidermodysplasia verruciformis (ev) is a rare disease, it repre- frecuente, supone un alto riesgo de desarrollar cáncer de piel no sents a high risk of developing non-melanoma skin cancer, due melanoma, por la susceptibilidad génica a la infección por virus del to the genetic susceptibility to human papillomavirus infection. papiloma humano, el diagnóstico se realiza mediante la clínica, la Diagnosis is made through clinical, histopathology and molec- histopatología e incluso a través de pruebas moleculares como la ular tests such as pcr, treatment is not entirely clear, general reacción en cadena de la polimerasa (pcr). El tratamiento no está measures and early detection of malignant lesions are key in the del todo claro, las medidas generales y la detección temprana de management of this disease. lesiones malignas son clave en el manejo de esta enfermedad. We report a 15-year-old male with a disseminated dermato- Presentamos el caso de un paciente de 15 años de edad con sis, characterized by multiple erythematous squamous plaques. una dermatosis diseminada, caracterizada por múltiples placas Diagnosis of epidermodysplasia verruciform was confirmed by eritematoescamosas. Se confirmó el diagnóstico de epidermo- histopathological study and polymerase chain reaction. displasia verruciforme con el estudio histopatológico y la reac- ción en cadena de la polimerasa. Keywords: epidermodysplasia verruciformis, genetic, susceptibility, infection, viruses. Palabras clave: epidermodisplasia verruciforme, genética, suscepti- bilidad, infección, virus. LIntroducción El planteamiento clínico, los hallazgos histológicos y a epidermodisplasia verruciforme (ev) es una enfer- las pruebas virales y genéticas son clave para el diagnós- medad poco frecuente, afecta a todas las razas, no tico de la ev, así como la detección temprana de lesiones muestra predilección por sexo y generalmente el inicio de malignas. Hasta ahora no hay ningún tratamiento espe- la enfermedad es durante la niñez o la adolescencia.1 En cífico o efectivo para el manejo de la epidermodisplasia su inicio, esta enfermedad se manifiesta como manchas verruciforme.4 hipocrómicas escamosas semejantes a la pitiriasis versico- lor, evolucionan a pápulas similares a verrugas planas, de Caso clínico color rosa o pardo.1,2 Estas lesiones suponen un alto riesgo Presentamos el caso de un paciente de 15 años de edad, de desarrollar cáncer de piel no melanoma, que se explica con antecedente heredo familiar materno de parapsoria- por la susceptibilidad génica a la infección por virus del sis, quien acudió a valoración porque presentaba una der- papiloma humano, particularmente miembros de la sub- matosis diseminada en todos los segmentos en la cara, el familia b, denominados vph-ev.3 cuello, el tronco y las extremidades superiores e inferio- CORRESPONDENCIA Dra. María Elisa Vega Memije n elisavega50gmail.com n Teléfono: 4000 3000, ext. 1419 Calzada de Tlalpan 4800, Col. Sección xvi, Alcaldía Tlalpan, Ciudad de México DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 18 / Número 1 n enero-marzo 2020 38

MARÍA ELISA VEGA-MEMIJE Y COLS. EPIDERMODISPLASIA VERRUCIFORME Figura 1. Paciente de 15 años de edad con dermatosis diseminada en el tronco an- Figura 2. Queratinocitos grandes de citoplasma pálido y halo perinuclear, así terior y posterior, caracterizada por múltiples placas eritematoescamosas, con es- como un infiltrado inflamatorio linfocitario perivascular superficial e infiltrado cama gruesa en su superficie y collarete alrededor de la lesión, de forma irregular. inflamatorio perivascular superficial (h-e 60x). res, caracterizada por múltiples placas eritematoescamo- 1. Control positivo para my, l1c1. sas, con escama gruesa en su superficie y collarete alrede- 2. Control negativo de pcr. dor de la lesión, de forma irregular, de 0.5 y 2 cm, algunas 3. Control negativo de purificación adn. confluyen formando placas de mayor tamaño, de cuatro 4. Muestra explorada para my. meses de evolución, pruriginosas, sin tratamiento previo 5. pcr anidada gp. (figura 1). Se realizó el diagnóstico presuntivo de pitiriasis 6. Muestra explorada para l1c1. rosada vs. psoriasis en gotas, y se hizo biopsia incisional 7. Control negativo de pcr anidada. en la que se observó una capa córnea con hiperquerato- Figura 3. Detección y tipificación de virus del papiloma humano. sis laminar con paraqueratosis, acantosis irregular, con queratinocitos grandes de citoplasma pálido y halo per- la infección por vhp-ev.7 La pérdida de función de estos inuclear, así como un infiltrado inflamatorio linfocitario genes permite la proliferación de queratinocitos infecta- perivascular superficial (figura 2). dos y la replicación de hpv-ev en las células huésped.3 Se han descrito defectos en genes que mantienen el fun- Con dichos hallazgos se realizó el diagnóstico de epi- cionamiento correcto de los linfocitos t, como los genes dermodisplasia verruciforme. En el estudio de tipifica- rhoh y mst1,8 definiendo la epidermodisplasia verruci- ción de virus de papiloma humano por pcr se encontró forme como un defecto en la inmunidad innata que afecta el serotipo vph6 (figura 3). El paciente se encuentra bajo a los queratinocitos, ya que la expresión de citoqueratinas vigilancia estrecha. 1 y 10 está disminuida y es sustituida por citoqueratina 14, lo que refleja la falta de diferenciación en la epidermis.6 Discusión En 1922 Lewandowsky y Lutz describieron el caso de una paciente de 29 años con una historia familiar de consan- guineidad,5 lo que marcó la pauta para entender qué es una genodermatosis autosómica recesiva,6 a la que se le dio el nombre de epidermodisplasia verruciforme. Esta genodermatosis supone un alto riesgo de desarro- llar cáncer de piel no melanoma, que se explica por la sus- ceptibilidad génica a la infección por el virus del papiloma humano, debida a la mutación de los genes codificantes de las proteínas transmembranales del retículo endoplásmico ever1 y 2, pertenecientes a la familia de genes tipo ca- nal transmembrana (tmc) en el cromosoma 17q25, cuya función en un sujeto sano es la restricción para adquirir Volumen 18 / Número 1 n enero-marzo 2020 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 39

CASOS CLÍNICOS / GENODERMATOSIS De los miembros de la subfamilia b, denominados BIBLIOGRAFÍA vph-ev, los tipos 5 y 8 son los más frecuentes.3 En los ni-    1. Arenas R, Dermatología. Atlas, diagnóstico y tratamiento, 6ª ed., México, ños se asocian a los tipos 5, 8, 12, 15, 17, 19, 20, 21, 22 y 23, y en los adultos jóvenes, a los tipos 24, 25, 36, 38, 46, 47, 49.2 McGraw-Hill, 2015. Sin embargo, nuestro paciente presentó un serotipo que    2. García SV, Rodríguez M, Alonso M, Cervantes M y Ramos-Garibay no se encuentra entre los descritos A, Epidermodisplasia verruciforme, Rev Cent Dermatol Pascua 2003; Los vph-ev se han dividido en dos grupos: uno con 12(1):34-7. alto potencial oncogénico (vph tipos 5, 8 y 47) que se pre-    3. Youssefian L, Vahidnezhad H, Mahmoudi H, Hossein A, Danesh- senta en más de 90% de los carcinomas de piel no me- pazhooh M et al., Epidermodysplasia verruciformis: genetic heteroge- lanoma de pacientes con ev; y el otro grupo con menor neity and ever1 and ever2 mutations, Genome-Wide Analysis Jan 2019; potencial oncogénico (vph tipos 14, 17, 20, 21 y 25), ge- 139(1):241-4. neralmente encontrado en las lesiones benignas en estos    4. Ponce Olivera R, Tirado Sánchez A y Peniche Rosado J, Epidermodis- pacientes.2 plasia verruciforme, Dermatología Rev Mex 2006; 50:132-40.    5. Lewandowsky F y Lutz W, Ein fall einer bisher nicht beschriebenen El riesgo de malignización de las lesiones de la epi- hauterkrankung. Epidermodysplasia verruciformis, Archiv für Dermato- dermodisplasia verruciforme es de 20%, se podría asociar logie und Syphilis 1922; 141:193-203. otro tipo de lesiones potencialmente cancerizables como    6. Burger B e Itin P, Epidermodysplasia verruciformis, Problems in Derma- las queratosis actínicas4 y otro tipo de lesiones como ne- tology 2014; 45:123-31. vos melanocíticos y queratodermia palmoplantar.1    7. Tahiat A, Badran Y, Chou J, Cangemi B, Lefranc G et al., Epidermod- ysplasia verruciformis as a manifestation of artemis deficiency in a La existencia de una vacuola nuclear que rechaza la young adult, J Allergy Clin Immunol 2017; 139(1): 372-5. cromatina hacia la membrana nuclear, hallazgo que se    8. Dubina M y Goldenberg G, Viral-associated nonmelanoma skin can- resalta con la tinción de azul de metileno, es una herra- cers: a review, Am J Dermatopathol 2009; 31:561-73. mienta que apoya el diagnóstico de epidermodisplasia ve-    9. Barbaro V, Vaccalluzzo R, Minaudo C, González V, Juárez M, Marini M rruciforme y permite diferenciarla de una verruga viral.4 y Allevato M, Epidermodisplasia verruciforme: a propósito de un caso, Arch Argent Dermatol 2014; 64(1):15-20. Otros elementos de apoyo diagnóstico es la determi- nación de la presencia de adn del vph en las lesiones ev, por medio de la reacción en cadena de la polimerasa (pcr) e hibridación in situ. El diagnóstico diferencial de la ev incluye las verrugas planas diseminadas y persistentes, la pitiriasis versicolor refractaria, la acrodermatitis verruciforme de Hopf y la enfermedad de Darier.9 Hasta la fecha no hay ningún tratamiento profiláctico o definitivo para el manejo de la epidermodisplasia ve- rruciforme. Existen medidas generales, así como el con- sejo genético.4 La crioterapia se considera la primera línea de tratamiento de lesiones premalignas y cánceres de piel in situ, mientras que la escisión quirúrgica se reserva para lesiones malignas en estadios avanzados.6 DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 18 / Número 1 n enero-marzo 2020 40