Dermatología, Cosmética, Médica y Quirúrgica

ELIZABETH PRIETO MARTÍNEZ Y COLS. BLUEBERRY MUFFIN BABY SECUNDARIO nido es útil para el seguimiento sin radiación y la realiza- BIBLIOGRAFÍA ción de una tomografía axial computarizada es necesaria    1. Isaacs H, Cutaneous metastases in neonates: a review, Pediatric Derma- para precisar relaciones anatómicas. Además del estudio histopatológico que se debe realizar en estos pacientes tology 2011; 28(2):85-93. de forma obligatoria, este último nos dará el diagnósti-    2. Zenoc A, Bouffioux B y Luois J, Blueberry-muffin baby, Ann Dermatol co de un tumor de células redondas azules constituido por neuroblastos. El tratamiento depende del estadio de Venereolo 1998; 125(3):199-201. la enfermedad: extirpación quirúrgica del tumor, radio/    3. Yi-Ling S, Tseng-Tong K, Yi-Hao W y Fang-Wen T, Coexisting metas- quimioterapia o trasplante de médula ósea.8,9 tasic neuroblastoma and dermal erythropoiesis in a blueberry-muffin baby, Journal of the American Academy of Dermatology 2011; 64(6):1197-8.    4. James WD, Berger TG et al., Andrews’ diseases of the skin: clinical dermato- logy, Saunders Elsevier, 2006.    5. Mehta V, Balachandran C y Lonikar V, Blueberry-muffin baby: a picto- ral differential diagnosis, Dermatology Online Journal; 14(2):8.    6. Kumar M, Batra G, Saun A y Singh R, Blueberry-muffin baby: an un- usual presentation of infantile neuroblastoma, Indian J Med Paediatr Oncol 2018; 39:263-5.    7. Kalaskar RR y Kalaskar AR, Neuroblastoma in early childhood: a rare case report and review of literatura, Contemp Clin Dent 2016; 7:401-4.    8. Lau L, Neuroblastoma: a single institution’s experience with 128 chil- dren and an evaluation of clinical and biological pronostic factors, Pe- diatr Hematol Oncol 2002; 19:79-89.    9. Barrena Delfa S, Rubio Aparicio P y Martínez Martínez L, Neuroblasto- ma, puesta al día, Cir Pediatr 2018; 31:57-65. Volumen 19 / Número 3 n julio-septiembre 2021 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 263

DermatologíaCMQ2021;19(3):264-267 CASOS CLÍNICOS / MEDICINA INTERNA Síndrome de Sneddon: livedo reticularis y evento cerebrovascular en una adolescente de Guatemala Sneddon syndrome: livedo reticularis associated with ischemic vascular event in a teenager from Guatemala Yulieth Fernanda García Mancipe,1 Helga María Sarti,2 Garbiñe Riley3 y Gabriela Ivette Barrios Gudiel4 1 Médico residente de tercer año, Inderma, Universidad Francisco Marroquín, Ciudad de Guatemala 2 Dermatóloga y dermopatóloga adjunta a Inderma, Ciudad de Guatemala 3 Dermatóloga, jefe de docencia e investigación, Inderma, Ciudad de Guatemala 4 Estudiante de pregrado de Medicina, Universidad Rafael Landívar, Ciudad de Guatemala RESUMEN ABSTRACT El síndrome de Sneddon es una vasculopatía trombótica sisté- Sneddon syndrome is a noninflammatory thrombotic vascu- mica no inflamatoria de vasos de pequeño y mediano calibre lopathy of small and medium vessels that mainly affects the que afecta principalmente la piel y el sistema nervioso central. skin and central nervous system. Exceptionally, it affects the De forma excepcional afecta el corazón, el riñón y la retina. heart, kidney and retina. We present the case of an 18-year-old Presentamos el caso de una paciente de 18 años de edad, origi- female from Guatemala who is referred to the dermatology naria y residente de San Pedro Sacatepéquez, Guatemala, quien area for presenting livedo reticularis associated with a history fue remitida al Área de Dermatología porque presentaba livedo of ischemic stroke and third cranial nerve paralysis. racemosa asociado con antecedente de accidente cerebrovas- cular isquémico y parálisis del tercer par craneal. Keywords: Sneddon syndrome, livedo racemosa, stroke, third nerve palsy. Palabras clave: síndrome de Sneddon, livedo racemosa, accidente cerebrovascular, parálisis del tercer par craneal. EIntroducción de los anticuerpos antifosfolípidos, y 3) sistémico asocia- l síndrome de Sneddon es una vasculopatía trombó- do con lupus eritematoso con o sin positividad de los an- tica sistémica no inflamatoria en la que se ven asocia- ticuerpos antifosfolípidos. El diagnóstico requiere la pre- dos livedo racemosa (en las piernas, el tronco, los glúteos, sencia de livedo reticularis generalizada con los hallazgos la cara, las manos y los pies), vasculopatía livedoide, histopatológicos en la piel y déficits neurológicos focales.1 lesiones cerebrovasculares isquémicas, hipotensión, y trombosis venosas y arteriales extracerebrales, hemipare- Presentación de caso sia, alteraciones visuales, cefalea, disfunción cognitiva, y Exponemos el caso de una paciente de 18 años de edad, se han reportado casos de parálisis del tercer par craneal originaria y residente de San Pedro Sacatepéquez, Gua- asociada a una complicación microvascular.4 temala. Inicialmente la paciente fue evaluada en el Área de Neurooftalmología y Reumatología porque presen- Su incidencia se calcula en cuatro en un millón, afecta taba un cuadro de seis años de evolución consistente en principalmente a mujeres de entre 20 y 40 años de edad, la aparición de manchas rojo-violáceas en los miembros en varones el daño aparece a una mayor edad.1,3 La mani- inferiores, con posterior desarrollo de úlcera en la región festación cutánea tiende a preceder al cuadro cerebrovas- supramaleolar del pie izquierdo, fiebre, diaforesis noctur- cular por años.1 na, cefalea holocraneana asociada a disminución progre- siva de agudeza visual en el ojo derecho y diplopía. Esta Se clasifica en tres formas: 1) idiopático sin anticuerpos antifosfolípidos, 2) primario relacionado con positividad CORRESPONDENCIA Dra. Yulieth Fernanda García Mancipe n [email protected] n Teléfono: +502 3498 8476 17 Avenida A núm. 22-15, Departamento A Lote 55, Colonia Monte Solar, Zona 16, C.P. 01016, Ciudad de Guatemala DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 3 n julio-septiembre 2021 264

YULIETH FERNANDA GARCÍA MANCIPE Y COLS. SÍNDROME DE SNEDDON Figura 1. En la angiorresonancia cerebral se evidencia el área hiperintensa que restringe la difusión del medio de contraste a nivel del tallo cerebral aspecto anteroseptal derecho, que compromete la arteria basilar del lado derecho, lo que sugiere evento vascular isquémico. sintomatología se aumentó posteriormente con vértigo, lo largo de toda la extensión de los miembros inferiores, náusea y vómito, hemiparesia del hemicuerpo izquierdo superiores y el abdomen, más notoria en los miembros in- y parestesia de la hemicara, por lo que fue referida al Área feriores; asociada a estas lesiones en el miembro inferior de Emergencias. izquierdo, en la región supramaleolar interna, presentaba Fue hospitalizada en el Área de Neurología durante una cicatriz atrófica de aproximadamente 3 cm de diá- seis días, donde se tomó angiorresonancia cerebral en la metro, redondeada, de coloración café-rojiza, deprimida, que se observó un área ovalada y elongada hiperinten- indurada, de bordes regulares bien definidos. También se sa en t2 y flair, que restringe la difusión del medio de observó una hipertricosis en la espalda y en los miembros contraste, localizada en la porción anterolateral derecha inferiores, además de pápulas, pústulas en frente y ptosis del tallo, en relación con evento isquémico que involucra palpebral derecha (figura 2). ramas de la arteria basilar en el lado derecho (figura 1). De Se realizó una biopsia de piel y el estudio histopato- acuerdo con estos hallazgos se concluyó que la paciente lógico demostró epidermis delgada con fusión de pro- cursaba con vasculitis en el sistema nervioso central, por cesos interpapilares y áreas con exocitosis de linfocitos, lo que requirió manejo con corticosteroides intravenosos en la dermis papilar y la dermis reticular superficial los (metilprednisolona 1 gr iv y c/24h durante cinco días). vasos sanguíneos se encontraban muy congestivos, in- Actualmente la paciente tiene una recuperación satisfac- cluso formaban trombos en su lumen, se observó infil- toria de la hemiparesia, pero como secuela presenta ptosis trado inflamatorio por linfocitos y algunos eosinófilos y palpebral por parálisis del tercer par craneal. abundante extravasación eritrocitaria, lo cual sugirió un Después de salir del hospital, la pa- ciente consultó en la Asociación Guate- malteca Anti-Enfermedades Reumáticas (agar) donde le solicitaron anticuer- pos antifosfolípidos, ana, vdrl y factor reumatoideo, los cuales resultaron ne- gativos, por lo que la refirieron al Insti- tuto de Dermatología y Cirugía de Piel (Inderma) para toma de biopsia de piel para confirmar vasculitis cutánea, y por su antecedente de parálisis del tercer par craneal izquierdo y evento vascular isquémico en la arteria basilar derecha. En el examen físico en Inderma se evidenció una dermatosis crónica dise- minada a los miembros superiores, in- feriores y al abdomen, caracterizada por múltiples venas reticulares rojo-violáceas que formaban un patrón de livedo reti- Figura 2. Livedo racemosa en los miembros inferiores, cicatriz de úlcera antigua en el maléolo interno cularis tipo racemosa, que se extiendía a del miembro inferior izquierdo. Volumen 19 / Número 3 n julio-septiembre 2021 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 265

CASOS CLÍNICOS / MEDICINA INTERNA Figura 3. Se evidencia unión dermoepidérmica con múltiples vasos trombosados. diagnóstico de vasculopatía trombótica y livedo reticula- síndrome de Sneddon, Wu y colaboradores encontraron ris (figura 3). que los eventos neurológicos como cefalea se presenta- ron en 62% de los pacientes, y vértigo u otros trastornos Actualmente la paciente presenta remisión de los isquémicos transitorios en 54% de los casos, lo cual coin- síntomas neurológicos y de las úlceras en la piel de los cide con el curso natural de la enfermedad del caso que miembros inferiores, con persistencia de livedo reticula- reportamos aquí.1 ris. Se encuentra en tratamiento en el Área de Reumato- logía con ciclosporina 50 mg/día, ácido acetilsalicílico 85 Las manifestaciones cutáneas también son altamente mg/día, y deflazacort 30 mg/día. compatibles con la de nuestro caso, este síndrome tiene predilección por daño de la piel del tronco (84-89%), los Discusión glúteos (68-74%) y las extremidades (100%). La lesión ele- En 80% de los casos el síndrome de Sneddon se presenta mental característica es el livedo reticularis que se define en mujeres jóvenes de 25 a 30 años de edad. Este caso como un patrón eritematoso violáceo-oscuro, irregular, muestra las características clínicas típicas del síndrome similar a una red en la piel, y ésta puede preceder por de Sneddon dado por afectación de la vasculatura del años al inicio del accidente cerebrovascular, como se evi- sistema nervioso, que se manifiesta con cefalea, vértigo, denció en este caso, donde las lesiones cutáneas aparecie- eventos vasculares trombóticos isquémicos, los cuales en ron seis años antes del evento cerebrovascular. general son transitorios y afectan predominantemente a la arteria cerebral media. En este caso asociado a daño El diagnóstico diferencial debe ser con algunas enfer- de la agudeza visual, diplopía, parálisis de tercer par y medades que presentan livedo reticularis, como el lupus manifestaciones cutáneas, como el livedo reticularis, el eritematoso sistémico, la poliarteritis nodosa, la crioglo- cual es causado por vasoconstricción temporal, y el live- bulinemia, otras vasculopatías livedoides, enfermedad de do racemosa, que resulta de un deterioro persistente del aglutinación por frío y arteriosclerosis, entre otros.1 flujo sanguíneo periférico causado por la oclusión de ar- terias pequeñas o medianas.5 En este caso no se encontró En cuanto a los hallazgos histopatológicos, general- asociación con síndrome antifosfolípidos y todos los mar- mente se encuentra una vasculopatía oclusiva de los vasos cadores de autoinmunidad resultaron negativos. En esta de pequeño y mediano calibre, que afecta predominan- paciente en particular no se encontró afectación de otros temente las arteriolas subcutáneas, con dilatación capilar órganos, como corazón o riñón. compensatoria y con estasis sanguínea; una revisión de la literatura demostró, además, endarteritis obliterante, De acuerdo con una revisión de la literatura que des- proliferación de la íntima endotelial y de las células mus- cribe el curso natural de la enfermedad en pacientes con culares lisas de la capa media. Los trombos se forman por fibrina y células inflamatorias. DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 3 n julio-septiembre 2021 266

YULIETH FERNANDA GARCÍA MANCIPE Y COLS. SÍNDROME DE SNEDDON El diagnóstico se realiza con los hallazgos clínicos ca- BIBLIOGRAFÍA racterísticos, la angiorresonancia, biopsia de piel y pruebas    1. Wu S, Xu Z y Liang H, Sneddon’s syndrome: a comprehensive review inmunológicas, como se hizo en el caso que reportamos. of the literatura, Orphanet J Rare Dis 2014; 9:215. doi:10.1186/s13023- El tratamiento fundamental es el que se dirige a preve- 014-0215-4. nir los eventos cerebrovasculares, esto se logra mediante    2. Cleaver J, Teo M, Renowden S, Miller K, Gunawardena H y Clatwor- los anticoagulantes en caso de que se relacione con anti- thy P, Sneddon syndrome: a case report exploring the current cha- cuerpos antifosfolípidos, y antiagregantes plaquetarios en llenges faced with diagnosis and management, Case Rep Neurol 2019; caso de que no esté asociado. También se han usado iecas 11(3):357-68. doi:10.1159/000503955. e inhibidores de la prostaglandina para el tratamiento.    3. Vallés Blanco L, González M, Polo I, Rivera R y Vanaclocha F, Síndrome Para evitar las complicaciones neurológicas es importante de Sneddon, Med Cutan Ibero Lat Am 2010; 38(1):37-40. doi:10.26429/ evitar el uso de anticonceptivos orales y el cigarrillo. Se nr-4973. ha encontrado que el tratamiento con corticosteroides y    4. Jiménez-Gallo D, Albarrán-Planelles C, Linares-Barrios M, Gonzá- ciclofosfamida no es efectivo.1 Como marcador pronósti- lez-Fernández JA, Espinosa-Rosso R y Báez-Perea JM, Sneddon syn- co, se ha visto una correlación entre los niveles séricos de drome presenting with unilateral third cranial nerve palsy, J Neuro-Oph- colesterol y el grado de evolución clínica.6 thalmology 2014; 34(1):50-2. doi:10.1097/WNO.0b013e3182a3060d.    5. Boesch SM, Plörer AL, Auer AJ, Poewe W, Aichner FT, Felber SR et al., Conclusión The natural course of Sneddon syndrome: clinical and magnetic reso- El síndrome de Sneddon es una patología infrecuente nance imaging findings in a prospective six year observation study, J que afecta la piel y el sistema nervioso central. El curso Neurol Neurosurg Psychiatry 2003; 74:542-4. natural de la enfermedad se caracteriza por las lesiones    6. Zelger B, Sepp N, Stockhammer G, Dosch E, Hilty E, Ofner D et al., cutáneas por livedo racemosa que preceden a los eventos Sneddon’s syndrome, Arch Dermatol 1993; 129:437-47. cerebrovasculares. Este caso nos recuerda la importancia de que los dermatólogos, los neurólogos y el personal mé- dico de atención primaria tengan conocimiento de esta enfermedad para poder dar un diagnóstico temprano, y así evitar al máximo las secuelas neurológicas que pueden producir fuerte morbimortalidad y afectar la funcionali- dad del paciente de manera definitiva. Las manifestacio- nes clínicas cutáneas y neurológicas, junto con el estudio de dermatopatología y la angiorresonancia son las claves para el diagnóstico. Volumen 19 / Número 3 n julio-septiembre 2021 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 267

DermatologíaCMQ2021;19(3):268-271 CASOS CLÍNICOS / TRICOPATÍAS Celulitis disecante de piel cabelluda en un adolescente Dissecting cellulitis of the scalp in an adolescent Ricardo García-Sepúlveda,1 Josefina Navarrete-Solís,2 Patricia Aidé López Olmos,3 Rosalía del Carmen Vélez Muñiz,4 Daniel Asz-Sigall,4 Miroslaba Rodríguez Puente,3 Javier A. Molina-Durazo5 y Roberto Arenas-Guzmán6 1 Dermatólogo adscrito al Servicio de Dermatología, Hospital General de Zona 2, imss, Saltillo, Coahuila 2 Jefe del Servicio de Dermatología, Centro Médico Nacional del Noreste 25, imss, Monterrey, Nuevo León 3 Residente en el Instituto Dermatológico de Jalisco Dr. José Barba Rubio, Guadalajara, Jalisco 4 Dermatólogo, Clínica Dermalomas, Ciudad de México 5 Dermatólogo adscrito al Servicio de Dermatología, imss, Nogales, Sonora 6 Jefe del Servicio de Micología, Hospital General Dr. Manuel Gea González, Ciudad de México RESUMEN ABSTRACT La celulitis disecante de piel cabelluda (cdpc), o perifoliculitis ca- Dissecting cellulitis of the scalp (dcs), or perifoliculitis capitis ab- pitis abscedens et suffodiens, es una dermatosis inflamatoria poco scedens et suffodiens, is an uncommon inflammatory disease común, caracterizada por nódulos, abscesos y fístulas que con- characterized by pustules, nodules and abscesses with intercon- fieren un aspecto cerebriforme a la piel cabelluda, y puede necting sinus tracts that could develop sparring alopecia. It is evolucionar a una alopecia cicatricial. Esta dermatosis tiene un a chronic, fluctuating and relapsing disease. We report a case curso crónico, fluctuante y recidivante. Se presenta el caso de of a 16-year-old male with dcs and good respose to oral iso- un paciente de 16 años con cdpc de larga evolución y buena tretinoin. respuesta con isotretinoína. Keywords: dissecting cellulitis, scarring alopecia, perifolliculitis capi- Palabras clave: celulitis disecante, alopecia cicatricial, perifoliculitis tis abscedens et suffodiens. capitis abscedens et suffodiens. LIntroducción Caso clínico a celulitis disecante de piel cabelluda (cdpc), tam- Presentamos el caso de un paciente de 16 años de edad, bién conocida como perifoliculitis abscedens et suffodiens con antecedente de obesidad grado 3, quien acudió al de Hoffman, es una afección inflamatoria poco común Servicio de Dermatología por una dermatosis de un año de la piel cabelluda. De acuerdo con la North American de evolución en la piel cabelluda, predominantemente en Hair Research Society (nahrs), se clasifica dentro de las zonas parietal y occipital, de forma bilateral y simétri- las alopecias cicatriciales con infiltrado neutrofílico. La ca. La morfología polimorfa, caracterizada por múltiples dermatosis se caracteriza por pústulas que evolucionan a nódulos y abscesos, algunos formaban trayectos fistulo- nódulos dolorosos, abscesos, fístulas y zonas alopécicas, sos, agrupados en una placa de aproximadamente 2-4 cm la topografía generalmente es en el vértex y la región oc- de diámetro, de bordes bien definidos. También presen- cipital.1-3 Esta entidad es parte de la triada de oclusión fo- taba un absceso en la región del vértex con salida de es- licular si se acompaña de acné conglobata e hidradenitis caso material purulento, blando y doloroso a la palpación supurativa. Se considera tétrada de oclusión folicular si se (figura 1). agrega quiste pilonidal.4 Se presenta un caso que ilustra los hallazgos clínicos, tricoscópicos e histopatológicos ca- En el resto de la piel y los anexos se observaron múl- racterísticos para el diagnóstico. tiples comedones cerrados y abiertos, así como pústulas en la cara. Se sospechó de un caso de cdpc, por lo que CORRESPONDENCIA Dra. Josefina Navarrete Solís n [email protected] Centro Médico Nacional del Noreste 25, imss, Av. Abraham Lincoln s/n, Colonia Nueva Morelos, C.P. 64180, Monterrey, Nuevo León DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 3 n julio-septiembre 2021 268

RICARDO GARCÍA-SEPÚLVEDA Y COLS. CELULITIS DISECANTE DE PIEL CABELLUDA Figura 1. Dermatosis polimorfa caracterizada por múltiples pústulas, nódulos y abscesos que forman trayectos fistulo- sos, de bordes bien definidos. se solicitaron estudios complementarios: el examen tri- y perfil tiroideo, con resultados dentro de los parámetros coscópico mostró puntos negros, pelos rotos y áreas sin de normalidad. apertura folicular, lo cual concuerda con datos de alope- cia cicatricial y no cicatricial (figura 2). En el estudio histopatológico se observó formación de granulomas con presencia de histiocitos espumosos y epi- Los exámenes de laboratorio incluyeron biometría he- teloides, células multinucleadas e infiltrado inflamatorio mática, química sanguínea, pruebas de función hepática mixto a nivel de la dermis, así como infiltrado perifoli- cular de predominio linfocitario y de polimorfonucleares (figura 3). Por los hallazgos clínicos y paraclínicos se llegó al diagnóstico de celulitis disecante de la piel cabelluda, además de acné severo. Como manejo inicial se realizó drenaje de los absce- sos y tratamiento con esteroides sistémicos y doxiciclina, con poca respuesta al tratamiento, por lo que se decidió comenzar con isotretinoína en dosis de 0.6 mg/kg, con la cual mostró mejoría significativa a los tres meses de seguimiento (figura 4). Figura 2. En la tricoscopia se observan puntos negros, pelos rotos y áreas sin Discusión apertura folicular. La cdpc representa entre 1 y 2% de las alopecias cicatricia- les primarias. Esta dermatosis es más prevalente en la raza negra y en varones de entre 18 a 40 años de edad, aunque se han descrito casos en fototipos bajos y en mujeres.5 Suele tener un curso crónico, fluctuante y recidivante que en ocasiones evoluciona en alopecia cicatricial. En Volumen 19 / Número 3 n julio-septiembre 2021 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 269

CASOS CLÍNICOS / TRICOPATÍAS Figura 3. Formación de granulomas con presencia de histiocitos espumosos y forman abscesos y fístulas. En ocasiones se puede presen- epiteloides, células multinucleadas e infiltrado inflamatorio mixto a nivel de la tar linfadenopatía occipital y cervical.2 dermis, así como infiltrado perifolicular de predominio linfocitario y de polimor- fonucleares (HE 20x). No hay certeza en cuanto a la etiología, pero se tienen diferentes teorías. Una de ellas es que existe un defecto etapas iniciales se puede encontrar una dermatosis ca- en la queratinización folicular, lo cual origina una reten- racterizada por pústulas foliculares, de predominio en el ción de productos foliculares que produce infección bac- vértex y en la región occipital, que evolucionan a la for- teriana secundaria. También se ha implicado la respuesta mación de nódulos en ocasiones supurativos y dolorosos, inflamatoria inducida por Staphylococcus aureus y Cutibac- los cuales suelen ser confluentes y que posteriormente terium acnes. Se considera que también existen factores genéticos, ya que se han reportado casos en familiares.2,3 El diagnóstico se basa en hallazgos clínicos e histopa- tológicos.6 La presentación clínica clásica son los nódulos y abscesos que dan aspecto “cerebriforme” a la piel ca- belluda. En cuanto a los hallazgos histopatológicos, de- penden de la etapa de la enfermedad. En etapas agudas se puede apreciar dilatación del infundíbulo folicular con un infiltrado perifolicular e intrafolicular de polimorfo- nucleares e histiocitos, además de abscesos en la dermis. En etapas más avanzadas se encuentra formación de gra- nulomas con abundante fibrosis en la dermis.1,2 La tricoscopia nos puede orientar en el diagnóstico. Los hallazgos más frecuentes son puntos amarillos, pun- tos negros, orificios foliculares vacíos y pelos distróficos; cabe destacar que ninguno de estos hallazgos es patog- nomónico o exclusivo de ninguna entidad. Se ha descri- DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Figura 4. Iconografía antes y después del tratamiento, remisión de la dermatosis y repoblamiento en las áreas 270 alopécicas. Volumen 19 / Número 3 n julio-septiembre 2021

RICARDO GARCÍA-SEPÚLVEDA Y COLS. CELULITIS DISECANTE DE PIEL CABELLUDA to un signo llamado “burbujas de jabón”, que son zonas Comentario amarillentas sin estructura con puntos amarillos en apa- La cdpc es una enfermedad infrecuente de la piel cabe- riencia tridimensional sobre residuos foliculares negros lluda que el dermatólogo tiene que conocer para hacer un y gruesos. En etapas tardías se observan zonas en las que diagnóstico oportuno, dar tratamiento adecuado y evitar hay ausencia de orificios foliculares y áreas amarillentas secuelas permanentes como la alopecia cicatricial. sin estructura.7-9 BIBLIOGRAFÍA En la actualidad se han descritos múltiples tratamien-    1. Stites PC y Boyd S, Dissecting cellulitis in a white male: a case report tos para reducir la inflamación, la oclusión folicular y pre- venir infección secundaria de las lesiones, sin embargo and review of the literature, Cutis 2001; 67:37-40. no se tiene descrito un tratamiento ideal. Las terapéuticas    2. Ibrahim HY, Goknur OY y Serap GB, Cicatricial alopecias. En Kutlubay están divididas en tratamiento médico, terapias destructi- vas e intervención quirúrgica. Z, Hair and scalp disorder, Intech Open, 2017, pp. 177-95.    3. Rico MF, Brusco JE, Martínez Chabbert P et al., Celulitis disecante del Dentro del tratamiento sistémico tenemos el uso de antibióticos como tetraciclinas, macrólidos, clindamicina cuero cabelludo. Respuesta al tratamiento con isotretinoína, Arch Ar- y dapsona cuyos resultados son variables. Otras medi- gent Dermatol 2012; 62:98-101. das utilizadas son la colchicina, esteroides intralesiona-    4. Lee CN, Chen W, Hsu CK et.al., Dissecting folliculitis (dissecting celluli- les o sulfato de zinc oral, que han presentado éxito en tis) of the scalp: a 66-patient case series and proposal of classification, algunos casos. Actualmente el uso de isotretinoina oral J Dtsch Dermatol Ges 2018; 16(10):1219-26. (0.5-1 mg/kg/día) durante tres meses a un año se considera    5. Scheinfeld N, Dissecting cellulitis (perifolliculitis capitis abscedens et suffodi- como primera línea de tratamiento y ha tenido muy bue- ens): a comprehensive review focusing on new treatments and find- na respuesta, ya sea como monoterapia o combinado con ings of the last decade with commentary comparing the therapies corticosteroides intralesionales o sistémicos, antibióticos and causes of dissecting cellulitis to hidradenitis suppurativa, Dermatol tópicos y/o sulfato de zinc.10,11 Los retinoides actúan como Online J 2014; 20(5). antiinflamatorios en la unidad pilosebácea, suprimen la    6. Br˘anis, teanu DE, Molodoi A, Ciobanu D et.al., The importance of histo- actividad de las glándulas sebáceas, reducen el número pathologic aspects in the diagnosis of dissecting cellulitis of the scalp, de acnés y alteran el patrón de queratinización folicular.1 Rom J Morphol Embryol 2009; 50(4):719-24.    7. Segurado-Miravalles G, Camacho-Martínez F, Arias-Santiago S et al., En las terapias destructivas se tiene el uso de láser Trichoscopy of dissecting cellulitis of the scalp: exclamation mark hairs CO2, depilación por rayos x o con láser rubí.3 and white dots as markers of disease chronicity, J Am Acad Dermatol 2016; 75(6):1267-8. Entre las opciones quirúrgicas se indican los drenajes    8. Sánchez-Dueñas LE y Mireles-Rocha H, El papel de la tricoscopia en de las lesiones y la extirpación quirúrgica con uso de in- el diagnóstico y seguimiento de las alopecias cicatriciales, Dermatol Rev jertos. Estas técnicas se han utilizado en casos refractarios Mex 2015; 59:122-8. a tratamiento sistémico, sin embargo existe la posibilidad    9. Verzi AE, Lacarrubba F y Micali G, Heterogeneity of trichoscopy find- de que la enfermedad recurra en el sitio de la cicatriz.4 ings in dissecting cellulitis of the scalp: correlation with disease activity and duration, Br J Dermatol 2017; 177(6):e331-2. El curso de la enfermedad es impredecible. Diversos 10. Yarmuch PG, Chaparro X, Fischer C et al., Celulitis disecante de cue- autores refieren que es crónico, lo cual puede conducir a ro cabelludo. A propósito de un caso pediátrico, Rev Chilena Dermatol alopecia cicatricial en caso de no lograr un control ade- 2015; 31(1):63-70. cuado de la inflamación. 11. Tchernev G, Folliculitis et perifolliculitis capitis abscedens et suffodiens controlled with a comination therapy: systemic antibiosis (metroni- dazole plus clindamycin), dermatosurgical approach, and high-dose isotretioin, Indian J Dermatol 2011; 56(3):318-20. Volumen 19 / Número 3 n julio-septiembre 2021 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 271

DermatologíaCMQ2021;19(3):272-275 CASOS CLÍNICOS / NEOPLASIAS Hidroadenoma poroide. Presentación de un caso y revisión de la literatura Poroid hidroadenoma. A case report and literature review Araceli Alvarado Delgadillo,1 Maritza Aristimuño Torres,2 Israel Antonio Esquivel Pinto3 y Roberto Arenas Guzmán4 1 Dermatóloga, Centro Especializado en Enfermedades de la Piel (Ceepiel), Tula de Allende, Hidalgo 2 Dermatóloga y dermatooncóloga, Centro Especializado en Enfermedades de la Piel (Ceepiel), Tula de Allende, Hidalgo 3 Dermatólogo y dermatopatólogo, Dermatlán, Ciudad de México 4 Jefe de la Sección de Micología, Hospital General Dr. Manuel Gea González, Ciudad de México RESUMEN ABSTRACT El hidroadenoma poroide es una neoplasia intradérmica be- Poroid hydroadenoma is a rare benign intradermal neoplasm nigna, infrecuente, con diferenciación ecrina. Está constituido with eccrine differentiation. It is made up of a small number por islotes grandes de células poroides y cuticulares con áreas of large islets of poroid and cuticular cells with solid and cystic sólidas y quísticas. Clínicamente se presenta como una lesión areas. Clinically, it presents as a nodular or cystic lesion, asymp- nodular o quística, asintomática, de coloración rojiza, con mayor tomatic, with a reddish color, more frequently in woman, on frecuencia en la cara, con un pico de incidencia en la séptima the face, with a peak incidence in the seventh decade. Very few década y sobre todo en mujeres. Se han descrito muy pocos ca- cases have been described in the medical literature. We report sos en la literatura médica. Se presenta el caso de una paciente a 84-year-old female with a poroid hydroadenoma on the face de 84 años de edad con un hidroadenoma poroide en la cara, and a literature review. de varios años de evolución y se revisa la literatura Keywords: poroid hydroadenoma, eccrine poroma, poroid neoplasm, Palabras clave: hidroadenoma poroide, poroma ecrino, neoplasia adnexal neoplasm. poroide, tumor de anexos. EIntroducción cia en la cabeza, principalmente en la cara,6 las extremi- l hidroadenoma poroide es una neoplasia intradérmi- dades y el cuello. La edad de presentación varía desde ca benigna, infrecuente, con diferenciación ecrina, fue los 28 hasta los 77 años, aunque se han descrito casos descrita por primera vez en 1990 por Abenoza y Ackerman en niños,7 con un pico de incidencia en la séptima dé- como una nueva variante histológica del grupo de los po- cada y mayor frecuencia en mujeres, con una proporción romas.1,2 En la clasificación de la Organización Mundial de 5:8.8,9 de la Salud (oms) del año 2018 se incluye dentro de los poromas3 y está constituido por islotes grandes de células Se expone el caso de una paciente de 84 años de edad poroides y cuticulares con áreas sólidas y quísticas.4 con un hidroadenoma poroide en la cara, de varios años de evolución. Aún está por dilucidarse si el daño actínico, la radia- ción y el virus del papiloma humano (vph) están implica- Caso clínico dos en su patogenia.2 Se han descrito muy pocos casos en Se trata de una paciente de 84 años de edad, natural y la literatura médica.5 residente de Ajacuba, estado de Hidalgo, quien acudió a consulta porque presentaba en la cara una lesión asin- Clínicamente se presenta como una lesión nodular o tomática de varios de años de evolución y crecimiento quística, asintomática, de coloración rojiza, con un diá- progresivo. metro que varía de 1 a 2 cm. Aparece con mayor frecuen- CORRESPONDENCIA Dra. Maritza Aristimuño Torres n [email protected] Centro Especializado en Enfermedades de la Piel (Ceepiel), Avenida Sur 403, Unidad Habitacional Pemex, C.P. 42808, Tula de Allende, Hidalgo DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 3 n julio-septiembre 2021 272

MARITZA ARISTIMUÑO TORRES Y COLS. HIDROADENOMA POROIDE En la exploración física se observó en la mejilla iz- dulos y entre ellos se forman espacios que contienen ma- quierda, por debajo del párpado inferior izquierdo, una terial seroso, con focos de necrosis en masa, mitosis típicas neoformación pediculada de 1.5 × 1 cm, violácea con una ocasionales, formación de espacios ductales y presencia zona pardo-oscura, de consistencia firme, con escama de gránulos de pigmento marrón (hemosiderina). La le- blanquecina adherente (figura 1). sión se encuentra rodeada por un estroma fibromixoide y abundantes vasos sanguíneos capilares (figura 3). Con los Debido a la coloración violácea se pensó en una lesión hallazgos mencionados se estableció el diagnóstico histo- de tipo vascular, se le realizó dermatoscopia en la que se patológico de hidroadenoma poroide. encontraron áreas sin estructura, eritematosas, amarillen- tas y blanco-grisáceas, con pigmentación puntiforme y Discusión vasos lineales irregulares y polimorfos (figura 2). El hidroadenoma poroide es un tumor de anexos poco frecuente y benigno, se encuentra entre los tumores po- El estudio histopatológico de una biopsia excisional roides (los cuales también incluyen el hidroacantoma mostró una neoformación de estirpe epitelial, bien deli- simple, el poroma clásico y el tumor del conducto dérmi- mitada y simétrica en la dermis. La epidermis está apla- co) caracterizados por células pequeñas y redondas mo- nada con el estrato córneo en red de canasta, con focos de nomorfas con pequeñas cantidades de citoplasma (células paraqueratosis. El estrato espinoso se observa adelgazado, poroides) que exhiben diferenciación ductal.10 Hasta aho- con hiperpigmentación de las células de la capa basal. En ra se han descrito en la literatura médica anglosajona más la dermis reticular superficial y media hay una prolifera- de 65 casos con el diagnóstico de hidroadenoma poroi- ción de células de aspecto cuboideo, de pequeño tamaño, con núcleo basófilo, vesiculoso y citoplasma eosinófilo pálido (células poroides). Estas células se agrupan en nó- A Figura 1. Neoformación esférica, pediculada, violácea, con escama fina superficial, de 1.5 × 1 cm en la mejilla izquierda. Figura 2. Dermatoscopia: áreas homogéneas eritematosas, amarillentas y blan- B co-grisáceas, pigmentación marrón puntiforme, en algunas zonas sigue un trayec- to lineal y vasos lineales, irregulares y polimorfos. Figura 3. A) Neoformación subcutánea, de estirpe epitelial, con áreas sólidas y espacios quísticos (h-e 40x). B) Proliferación de células poroides y cuticulares, con espacios quísticos y plasma en su interior (h-e 100x). Volumen 19 / Número 3 n julio-septiembre 2021 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 273

CASOS CLÍNICOS / NEOPLASIAS de, según el metaanálisis de Miller y colaboradores, cuyo dos en la dermis y corresponde a una neoplasia dérmica estudio actualizó la información epidemiológica de estos sólida sin conexión con la epidermis ni evidencia de for- tumores debido a que es la revisión más amplia de este maciones quísticas (tabla 1).11,4,18 tumor.11 En México encontramos sólo un caso reportado con este diagnóstico,2 y en dos series de casos que se han Se han descrito poromas en los que en una misma le- publicado en Latinoamérica donde se informan 55 casos sión han mostrado patrones neoplásicos diferentes, con de poromas, sólo tres se refieren con esta presentación combinaciones de poroma clásico, hidroadenoma poroi- histológica.12,13 En el estudio de Ito y colaboradores,14 con de, hidroacantoma simple y tumor del conducto dérmi- 384 casos de lesiones poroides, se menciona que 14.6% co,19 por lo que Monteagudo y colaboradores sugieren que (n = 569) correspondieron a hidroadenoma poroide; mien- son diferentes presentaciones histológicas de una misma tras que Battistella y colaboradores15 observaron que 11.7% neoplasia de anexos cutáneos.5 En nuestro caso no se en- de 266 casos (n = 31) correspondieron a la misma variedad contraron otros patrones histopatológicos de poroma. histológica. La presentación suele ser como una tumo- ración asintomática, de coloración rojiza-violácea y con Respecto de la dermatoscopia de esta neoplasia no hay un diámetro que varía de 1 a 2 cm. En nuestra paciente hallazgos patognomónicos, y se han mencionado hallaz- se apreció una neoformación de aspecto nodular pedicu- gos como el patrón homogéneo periférico blanco-azul, lada, de 1.5 × 1 cm, de coloración violácea y escama su- manchas marrón y telangiectasias lineales y glomerulares perficial. En general, 40% de las lesiones aparecen en la “desenfocadas”, estructuras descritas en otras patologías cabeza y el cuello, en nuestro caso la lesión estaba en la e incluso otras variantes del grupo del poroma. Además mejilla izquierda. La edad de los pacientes varía desde de las telangiectasias se han descrito vasos polimorfos atí- los 28 hasta los 77 años, con un pico en la séptima década. picos y vasos lineales irregulares.20 En nuestro caso ha- bía áreas homogéneas eritematosas, amarillentas y blan- El diagnóstico de la lesión es histopatológico, algu- co-grisáceas, la pigmentación marrón era puntiforme, en nos autores sugieren el aspirado por aguja fina como una algunas zonas seguían un trayecto lineal y los vasos san- forma de llevar a cabo el estudio del tumor.16 Este tumor guíneos eran variables (lineales, irregulares y polimorfos). consiste en una proliferación de células poroides con La presencia de pigmento en los tumores de las glándulas áreas sólidas o nodulares y espacios quísticos confinados sudoríparas es infrecuente. a la dermis o extendidos en el tejido celular subcutáneo. El diagnóstico clínico e histológico diferencial del hi- En la clasificación de Abenoza y Ackerman de 199017 droadenoma poroide incluye otros tipos de poromas e se le ubica dentro de los poromas, y en la actualización hidroadenomas de índole apocrina, nevos, melanomas, de la oms de 2018 permanece en el grupo del poroma.3 queratosis seborreicas, fibromas, fibrolipomas, dermato- Los tumores de este grupo tienen en común la presencia fibromas, hemangiomas o granulomas piógenos, quiste de células poroides y/o células cuticulares, monomorfis- mucinoso y sinovial.2,21 En el caso que presentamos la sos- mo de estas poblaciones celulares, la formación de ductos pecha clínica inicial fue de un tumor de tipo vascular, por en las células cuticulares y ocasionalmente zonas de ne- la coloración violácea de la lesión. crosis. Se subdividen en: poroma ecrino clásico cuando la neoplasia es de la dermis y contacta la epidermis; hi- La biopsia excisional se ha descrito como el tratamien- droadenoma poroide, donde la neoplasia es dérmica sin to de elección, con sólo un caso reportado con sospecha conexión con la epidermis y además sólido-quística; hi- de recidiva y no se han informado metástasis ni invasión droacantoma simple cuando la neoplasia es epidérmica; a los ganglios linfáticos.16,17 y tumor dérmico ductal que está compuesto de nódulos pequeños con espacios ductales al centro de los agrega- BIBLIOGRAFÍA Tabla 1. Poroma ecrino, variantes histológicas    1. Alowami SO, Malik A y Hanna W, Vulvar poroid hidroadenoma, Am J Dermatopathol 2002; 24:523-5. Variante Ubicación Conexión Poroma ecrino Dérmica Epidermis    2. García Santos EP, Manzanarez Campillo MC, Muñoz Atienza V et al., Hidroacantoma simple Epidérmica Hidradenoma poroide en el adulto. Reporte de un caso, Med Int Mex Tumor conducto dérmico Dérmica, sólido _ 2012; 28(6):618-20. Hidroadenoma poroide Dérmica, sólido-quística _ _    3. Elder DE, Massi D, Scolyer RA y Willemze R (eds.), who classification of skin tumours, 4ª ed., Lyon, iarc, 2018.    4. Fariña MC y Requena L, Poromas. En Neoplasias anexiales cutáneas, Ma- drid, Grupo Aula Médica, 2004, pp. 89-95.    5. Monteagudo B, Iglesias B, De la Torre C et al., Hidroadenoma poroide. Casos breves, Actas Dermosifiliogr 2005; 96(6):398-9.    6. Ueno T, Mitsuishi T y Kawana S, Poroid hidroadenoma: a case report with review of Japanese published work, J Dermatol 2007; 34:495-7. DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 3 n julio-septiembre 2021 274

MARITZA ARISTIMUÑO TORRES Y COLS. HIDROADENOMA POROIDE    7. López V, Santonja N, Calduch Rodríguez L et al., Poroid hidroadenoma 15. Battistella M, Langbein L, Peltre B y Cribier B, From hidroacanthoma in a child: an unusual presentation, Pediatr Dermatol 2011; 28:60-1. simplex to poroid hidroadenoma: clinicopathologic and immunohis- tochemic study of poroid neoplasms and reappraisal of their histo-    8. Cho S, Kim JS, Shin JH et al., Poroid hidroadenoma, Int J Dermatol 2001; genesis, Am J Dermatopathol 2010; 32:459-68. 40:62-4. 16. Hoshida Y, Hanai J, Matsushita N et al., Poroid hidroadenoma. Report    9. Alowami SO, Malik A y Hanna W, Vulvar poroid hidroadenoma, Am J of a case with cytologic findings on fine needle aspiration, Acta Cytol Dermatopathol 2002; 24(6):523-5. doi:10.1097/00000372-200212000- 1999; 43(3):471-4. doi:10.1159/000331102. 00016. 17. Abenoza P y Ackerman AB, Poromas. En Neoplasms with eccrine differen- 10. North JP, McCalmont TH y Ruben BS, Cutaneous adnexal tumors. tiation, Filadelfia, Lea and Febiger, 1990, pp. 113-85. Disponible en: www.uptodate.com © 2020 UpToDate, Inc. 18. Requena L y Sánchez M, Poroid hidroadenoma: a light microscopic 11. Miller R, Leremia E, Birch J et al., Poroid hidroadenoma in the hand: and immunohistochemical study, Cutis 1992; 50:43-6. a case report and systematic review, J Cutan Pathol 2018; 20:696-700. doi:10.1111/cup.13282. 19. Kakinuma H, Miyamoto R, Iwasawa U et al., Three subtypes of poroid neoplasia in a single lesion: eccrine poroma, hidroacanthoma simplex, 12. Quiñones-Venegas R, Sandoval-Tress C, Hernández-Torres M y and dermal duct tumor. Histologic, histochemical, and ultrastructural Ramírez-Bárcena P, Poroma ecrino. Comportamiento clínico e his- findings, Am J Dermatopathol 1994; 16:66-72. doi:10.1097/00000372- topatológico en el Instituto Dermatológico de Jalisco “Dr. José Barba 199402000-00013. Rubio”, Piel 2006; 21(7):328-31. 20. Saraiva MIR, Ferreira PS, Avancini J y Valente NYS, Dermatoscopy: an 13. García R, Paredes O, Figueroa Y, Acurio D, Mosqueira J, Fernández P, auxiliary resource for the diagnosis of poroid neoplasms, An Bras Der- Sanz M et al., Las caras del poroma, Folia Dermatol Perú 2008; 19(2):55- matol 2018; 93(6):896-8. doi:10.1590/abd1806-4841.20187570. pmid: 62. 30484540; pmcid: pmc6256207. 14. Ito K, Ansai SI, Fukumoto T, Anan T y Kimura T, Clinicopathologi- 21. Lozano BC, Oschilewski LD y Zúñiga MR, Hidroadenoma poroide del cal analysis of 384 cases of poroid neoplasms including 98 cases of pie: presentación de un caso y revisión de la literatura, Arch Argent apocrine type cases, J Dermatol 2017; 44(3):327-334. doi:10.1111/1346- Dermatol 2015; 65(4):137-9. 8138.13421. Epub: 14 de mayo de 2016, pmid: 27177596. Volumen 19 / Número 3 n julio-septiembre 2021 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 275

DermatologíaCMQ2021;19(3):276-280 CASOS CLÍNICOS / NEOPLASIAS Coriocarcinoma puro testicular con metástasis en piel. Reporte de dos casos y revisión de la literatura Pure testicular choriocarcinoma with cutaneous metastases: report of two cases and review of literature Miriam Puebla Miranda,1 Carolina González Rivera,2 Teresa Cristina Cuesta Mejías3 y Fernanda Bravo Contreras4 1 Jefe del Servicio de Dermatología 2 Residente de Medicina Interna 3 Médico adscrito al Servicio de Patología 4 Residente del Servicio de Patología Hospital Juárez de México RESUMEN ABSTRACT El coriocarcinoma puro testicular es un tumor no seminoma- Pure testicular choriocarcinoma is a non-seminomatous neo- toso que proviene de las células germinales, y la incidencia de plasm from germ cell. Incidence of cutaneous metastases in a metástasis en piel en este coriocarcinoma es infrecuente. Re- pure testicular choriocarcinoma is infrequent. We report two portamos dos casos en hombres de la tercera y cuarta décadas cases in men in the third and fourth decade of life with cutane- de la vida con metástasis cutáneas como manifestación simul- ous metastases as a simultaneous manifestation of a testicular tánea de un coriocarcinoma testicular, las cuales son de mal choriocarcinoma, however this kind of metastases have omi- pronóstico. nous prognosis. Palabras clave: coriocarcinoma testicular, metástasis, piel cabelluda. Keywords: testicular choriocarcinoma, metastases, scalp. LIntroducción por lo que un diagnóstico temprano puede ofrecer un tra- as metástasis cutáneas constituyen una manifestación tamiento en menor tiempo. infrecuente de las neoplasias internas, se presentan en entre 0.7 y 9% de los tumores y marcan un pronóstico El objetivo de este artículo es reportar dos casos de sombrío para el paciente.1 hombres con metástasis en piel de coriocarcinoma tes- ticular. El coriocarcinoma puro de testículo es un tumor pro- veniente de las células germinales, no seminomatoso, el Caso 1 cual es extremadamente raro, su pico de incidencia es Paciente masculino de 32 años de edad, sin anteceden- entre los 25 y 30 años. Es muy agresivo, su diseminación tes familiares y personales patológicos de importancia. es hematógena y linfática. Un 14% de pacientes con me- Acudió a consulta al Servicio de Dermatología en junio tástasis en piel tienen múltiples sitios metastásicos.2 Algu- de 2008 porque presentaba una “bolita” en el cuero ca- nos enfermos presentan metástasis en localizaciones poco belludo, en el examen físico se observó una dermatosis comunes, las cuales incluyen la piel, el cerebro y el tracto localizada en la piel cabelluda, en la región frontal iz- gastrointestinal.2 quierda, constituida por una neoformación de 2.5 cm de diámetro exofítica, con superficie ulcerada cubierta de Las metástasis cutáneas de coriocarcinoma testicular costras sanguíneas (figura 1). En el resto de la exploración son raras y reflejan un mal pronóstico a corto plazo, ya se encontró una tumoración en el testículo izquierdo, de que en general se relacionan con metástasis a otros ór- consistencia dura, no móvil, de 12 cm, no dolorosa a la ganos como el pulmón, el cerebro y el hígado.2 Se deben palpación (figura 2), así como adenomegalias en la región analizar las diversas presentaciones de la enfermedad, ya supraclavicular izquierda. que las metástasis pueden aparecer en diferentes estadios, CORRESPONDENCIA Dra. Miriam Puebla Miranda n [email protected] n Teléfono: 55 5747 7560, exts. 7235 y 7237 Avenida Instituto Politécnico Nacional 5160, Colonia Magdalena de las Salinas, Alcaldía Gustavo A. Madero, C.P. 07760, Ciudad de México DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 3 n julio-septiembre 2021 276

MIRIAM PUEBLA MIRANDA Y COLS. CORIOCARCINOMA PURO TESTICULAR Figura 1. Neoformación exofítica hemisférica, ulcerada, de 2.5 cm de diámetro, cubierta con costras sanguíneas y melicéricas. Figura 3. Nidos de células del sincitiotrofoblasto con evidente pleomorfismo nu- clear (h-e). Figura 2. Aumento de volumen en testículo izquierdo. Inició con la aparición de una lesión a nivel frontal, de Figura 4. Inmunohistoquímica con positividad para hormona gonadotropina co- crecimiento progresivo, asintomática, que sangraba oca- riónica. sionalmente; al mismo tiempo notó la aparición de una masa en el testículo izquierdo la cual fue diagnosticada inmunohistoquímica mostró positividad para hormona por un médico como hernia inguinal, y decidió consultar gonadotrópica humana (figura 4), que confirma lesión por la lesión en el cuero cabelludo. metastásica en piel. Con estos datos se realizó el diagnóstico clínico pre- El diagnóstico histopatológico de la orquiectomía fue suntivo de metástasis cutánea asociada a cáncer de tes- infiltración dérmica superficial y profunda por neoplasia tículo izquierdo, por lo que se procedió a tomar biopsia de células germinales compatible con coriocarcinoma. de la lesión del cuero cabelludo, tac pulmonar y de tes- tículo izquierdo, biometría hemática completa, deshidro- La tomografía pulmonar reportó imágenes macro y genasa láctica y fracción beta de gonadotropina coriónica. micro nodulares que reforzaron homogéneamente con Fue hospitalizado en el Área de Oncología, donde se le medio de contraste, y el testículo izquierdo aumentado realizó orquiectomía de urgencia. de tamaño, con dimensiones de 134 × 63 mm –y que con la administración del medio de contraste presentó refor- La biometría hemática reportó leucocitosis de 10 610 × 103/ul, hemoglobina: 7.3 g/dl, hematocrito: 22.9%, frac- ción beta de gonadotropina coriónica: 155 921.60mui/ml (normal <2.5-5mui/ml) y deshidrogenasa láctica: 938u/l (normal 105-333u/l). La biopsia de piel reportó nidos de células del sinci- tiotrofoblasto con pleomorfismo nuclear (figura 3), y la Volumen 19 / Número 3 n julio-septiembre 2021 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 277

CASOS CLÍNICOS / NEOPLASIAS zamiento heterogéneo periférico–, con diagnóstico tomo- La biopsia de la lesión mostró nidos hipercelulares gráfico de cáncer de testículo y metástasis pulmonares. sólidos, mal delimitados, de coriocarcinoma infiltrando en la dermis superficial, con escasa hemorragia entre ellos Con el cuadro clínico del paciente, el resultado de la (figuras 6 y 7), en la inmunohistoquímica se encontró biopsia de la lesión cutánea, del testículo y los hallazgos to- gonadotropina coriónica humana positiva en células sin- mográficos se integró el diagnóstico final de metástasis cu- citiotrofoblásticas (figura 8) con diagnóstico histopatoló- tánea y pulmonar secundaria a coriocarcinoma testicular. gico de coriocarcinoma metastásico de testículo. Fue evaluado en el Servicio de Oncología para comen- El ultrasonido mostró una masa heterogénea, a expen- zar quimioterapia, sin embargo, durante su estancia intra- sas de la zona hiperecogénica central, que asocia imáge- hospitalaria sufrió falla ventilatoria y falleció seis semanas nes hipoecogénicas de morfología ovoidea en su periferia; después de su ingreso. con diagnóstico ultrasonográfico de tumoración testicular heterogénea izquierda. Caso 2 Paciente masculino de 23 años de edad, sin historial mé- Fracción beta de gonadotropina coriónica: 59 968.57 dico personal ni familiar de importancia, acudió al Ser- ui/ml (normal <2.5-5mui/ml, deshidrogenasa láctica: vicio de Dermatología debido a una lesión en el cuero 1332 u/l (normal 105 333u/l) y alfa-fetoproteína: 80 ng/ml cabelludo. En el examen físico mostró dermatosis lo- (normal <10ng/ml). calizada en la cabeza, en la piel cabelluda a nivel de la unión de la sutura coronaria y sagital, caracterizada por Figura 6. Corte con cordones tumorales con hipercelularidad pleomórfica y una neoformación exofítica, de 5 × 2.5 cm de diámetro, abundantes vasos sanguíneos congestivos con extravasación vascular (h-e). superficie ulcerada y costras sanguíneas (figura 5). En el resto del examen físico se encontró aumento de volumen en el testículo izquierdo, con neoformación de 8 × 10 cm, de consistencia pétrea, no dolorosa a la palpación. El paciente comentó que un mes después de un trau- matismo en la piel cabelluda se percató del crecimiento de una masa en el cuero cabelludo, la cual le fue extirpa- da por un médico particular, y dos semanas después notó crecimiento de la misma, por tal razón acudió a consulta. Con estos datos clínicos se realizó el diagnóstico clí- nico presuntivo de metástasis cutánea y se hizo biopsia de piel, ultrasonido del testículo izquierdo, fracción be- ta de gonadotropina coriónica, deshidrogenasa láctica y alfa-fetoproteína. Figura 5. Neoformación exofítica, de superficie ulcerada, costras sanguíneas con Figura 7. Célula gigante multinucleada del sincitiotrofoblasto, que se encuentra diámetro de 5 × 2.5 cm en la piel cabelluda. rodeada por abundantes células mononucleadas correspondientes al trofoblasto (h-e 40x). DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 3 n julio-septiembre 2021 278

MIRIAM PUEBLA MIRANDA Y COLS. CORIOCARCINOMA PURO TESTICULAR Figura 8. Inmunohistoquímica, hormona gonadotropina coriónica humana positi- En general existen cuatro tipos de implantación me- va en células sincitiotrofoblásticas. tastásica: vía linfática, vía hemática, por contigüidad o por implantación en procedimientos quirúrgicos; pueden Una semana después de la biopsia de la piel cabelluda aparecer sobre otras erupciones cutáneas, cicatrices qui- presentó recidiva de la misma y lesiones nuevas en el dor- rúrgicas o zonas de radioterapia previa por implantación so, el codo izquierdo y la ingle derecha. directa.3 El paciente fue enviado al Servicio de Oncología don- En la mayoría de los casos son indoloras,3-5 y en general de se le realizó orquiectomía radical izquierda, con diag- se presentan como lesión única en una región anatómica nóstico histopatológico en la orquiectomía de infiltración específica.4 Los sitios más comunes de metástasis cutá- dérmica superficial y profunda por neoplasia de células neas son el tórax y el abdomen, seguidos por la cabeza, germinales compatible con coriocarcinoma. la piel cabelluda y el ombligo.3-5 En el caso de los hom- bres, cuando en la piel cabelluda aparecen las metástasis Se planteó el inicio de quimioterapia, sin embargo, el cutáneas, los carcinomas primarios proceden del riñón o paciente presentó rápido deterioro con somnolencia, eme- el pulmón; mientras que en las mujeres la afección más sis, cefalea y a través de una tac de cráneo, tórax y ab- frecuente es el cáncer de mama.5 domen se documentó la aparición de hemorragia cerebral, metástasis cerebral, pulmonar, ganglionar y mediastinal. Las metástasis pueden ser sincrónicas, metacrónicas o Falleció dos días después del procedimiento quirúrgico. tardías, de acuerdo con el momento de aparición en rela- ción con la neoplasia.1 En ambos casos se hizo el diagnóstico de metástasis cutáneas en el cuero cabelludo asociadas a coriocarcino- Se denominan sincrónicas aquellas metástasis que se ma de testículo. diagnostican de manera simultánea con el tumor prima- rio, y metacrónicas cuando aparecen luego de meses o Discusión años del diagnóstico del mismo.4 Además existe una terce- Las metástasis cutáneas se definen como la infiltración de ra variante, las metástasis tardías, que se manifiestan des- la dermis y/o la hipodermis por células neoplásicas proce- pués de 10 a 30 años del diagnóstico del tumor primario.1 dentes de un tumor maligno situado a distancia.1 Clínicamente se dividen en formas tempranas y tar- En ocasiones las metástasis pueden ser la primera ma- días. Dentro de las tempranas se encuentra la variante nifestación de la enfermedad y dan la pauta para investi- erisipeloide o inflamatoria y telangiectásica, y entre las gar el tumor primario. El coriocarcinoma testicular puro tardías están la variedad en coraza y la nodular.1 es un cáncer poco común que es agresivo y a menudo se presenta con enfermedad metastásica. En estos casos las La más frecuente es la presentación clínica de nódu- metástasis cutáneas, gastrointestinales y cerebrales son los firmes de coloración eritematosa, carnosa, violácea indicadores de muy mal pronóstico.2 o marrón, de aparición súbita, no dolorosos, de rápido crecimiento inicial y que luego se estabilizan.3 También Las metástasis cutáneas son las células tumorales de se pueden manifestar como pápulas, úlceras, ampollas, una neoplasia de otro órgano o tejido, las cuales invaden placas inflamatorias o erisipeloide, esclerodermiforme y la piel mediante diseminación linfática o hematógena.1,3 carcinoma telangiectoide.1,3,5 Hasta un 60% de los cánceres metastásicos en la piel son adenocarcinomas, y 15% son carcinomas escamosos.3 Cuando son poco diferenciados o anaplásicos, la inmuno- histoquímica es de utilidad.3-5 En los hombres, las metástasis cutáneas se asocian principalmente con cáncer de pulmón (24%), de intestino grueso (19%), melanoma (13%), carcinoma epidermoide de la cavidad oral (12%), de riñón (6%), de esófago (3%) y sarcoma (3%).3,5 El cáncer testicular se divide en tumores de células germinales y no germinales. Los primeros se dividen en tumores seminomatosos y no seminomatosos, en este últi- mo grupo se encuentra el coriocarcinoma, el cual es muy raro y comprende del 1 al 3% de todos los casos de neo- plasias testiculares.2 Volumen 19 / Número 3 n julio-septiembre 2021 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 279

CASOS CLÍNICOS / NEOPLASIAS Los tumores testiculares de células germinales son El tratamiento debe ser individualizado con base en la poco frecuentes entre la población general, pero hay una extensión de la enfermedad. En los estadios avanzados es alta incidencia en adultos jóvenes,6,7 los casos que repor- necesario prevenir las posibles complicaciones asociadas tamos estaban en la tercera década de la vida. con el inicio del tratamiento, la b-hcg en cifras altas nos debe alertar de un posible síndrome de coriocarcinoma.12 A pesar de la rareza de tumores testiculares de células germinales que representan el 1% de todos los procesos Las metástasis cutáneas se relacionan con peor pronós- malignos, estos tumores son el tipo más común de tumor tico, la mortalidad es superior a 70% en el primer año de sólido en hombres de entre 20 y 40 años. De éstos el co- diagnóstico; diferentes estudios establecen una media de riocarcinoma es el menos común, pero el más agresivo.6-8 supervivencia de tres a seis meses, con escasas diferencias respecto de si las lesiones son únicas o múltiples. En re- Este tumor consiste en dos tipos básicos de células: ci- lación con la localización, se establece una supervivencia totrofoblastos (trofoblastos mononucleados) y sincitiotrofo- media de 29 meses en pacientes con metástasis locorre- blastos multinucleados con hemorragia, necrosis e invasión gionales, y de 15.5 meses en caso de metástasis a distancia, vascular.7-9 Por inmunohistoquímica son hcg positivos en esto por el mecanismo fisiopatológico de la invasión.6 los elementos de sincitiotrofoblastos, pero no en los citotro- foblastos, y es lactógeno placentario e inhibina positiva.7,9 Conclusión Lo interesante de estos casos es que ambos presentaron El coriocarcinoma testicular suele ser unilateral, tiene metástasis en el cuero cabelludo junto con el tumor tes- una marcada elevación de gonadotropina coriónica hu- ticular primario y metástasis en otros sitios extracutáneos, mana b (b-hcg), y debido al predominio en su disemina- lo que significa enfermedad avanzada y de alta mortalidad. ción hematógena, se presenta con enfermedad metastási- ca, más frecuente en el pulmón, el hígado y el cerebro.2,7,8 BIBLIOGRAFÍA En el coriocarcinoma puro, la mitad de los pacientes con    1. Miraglia E, Gerez EM et al., Metástasis cutáneas: reporte de seis casos, enfermedad metastásica lo presentan principalmente en el pulmón,2,6,7 nuestros dos casos tenían metástasis en el Médico Cutáneas Iber Lat Am 2016; 44(3):233-9. pulmón y el segundo caso también en el cerebro; las me-    2. Nassri R, Muftah M, Nassri A, Alkhasawneh A y Corak J, Pure testicular tástasis en la piel son poco frecuentes.2 choriocarcinoma with dermatological, brain, and gastrointestinal me- Los coriocarcinomas están altamente vascularizados, tastases, Cureus 2018; 10(8):e3083. por lo que a menudo se presentan con hemorragias en los    3. Martínez-Casimiro L y Vilata Corell JJ, Metástasis cutáneas de neopla- sitios metastásicos, lo cual amenaza la vida.8,10 sias internas, Médico Cutáneas Iber Lat Am 2009; 37(3):117-29.    4. Habermehl G y Ko J, Cutaneous metastases: a review and diagnostic El coriocarcinoma se caracteriza por la producción de approach to tumors of unknown origin, Arch Pathol Lab Med 2019; gonadotropina coriónica humana (hcg), que en niveles 143(8):943-57. >50 000ui/l a menudo significa síndrome de coriocar-    5. Méndez-Flores S, Gatica-Torres M, Zamora-González A y Domín- cinoma, que se asocia con un peor pronóstico.8,10,11 En los guez-Cherit J, Metástasis cutáneas, Médico Int Méx 2015; 31:434-40. casos que reportamos la gonadotropina coriónica humana    6. Weijin F, Jinjin Z y Jiwen C, Cutaneous and systematic metastasis of ascendía en niveles de 155 921.60mui/ml y 59 968.67mui/ testicular choriocarcinoma: case report and literature review, Medicine ml, respectivamente, por tanto, presentaban síndrome de (Baltimore) 2018; 97(22):e10736. coriocarcinoma.    7. Elzamly S, Torabi A y Padilla O, Testicular choriocarcinoma metasta- sizing to the small bowel causing intussusception: case report, J Gas- El síndrome de coriocarcinoma fue descrito en 1984 trointest Cancer 2019; 50(4):1005-8. por Logothetis: presenta niveles elevados de gonadotro-    8. Rejlekova K, Cursano MC, De Giorgi U y Mego M, Severe complica- pina coriónica humana (mayor de 50 000ui/l) y múltiples tions in testicular germ cell tumors: the choriocarcinoma síndrome, tumores metastásicos que pueden llevar a hemorragias, Front Endocrinol (Lausana) 2019; 10:218. provocando síntomas en cualquier órgano involucrado.8-10    9. Chhieng DC, Jennings TA, Slominski A y Mihm MC Jr, Choriocar- cinoma presenting as a cutaneous metástasis, J Cutan Pathol 1995; El síndrome ocurre en dos escenarios clínicos: de for- 22(4):374-7. ma espontánea en enfermedad avanzada o más común- 10. Zeitjian VS, Arslan W, Borja-Álvarez A y Amar S, Choriocarcinoma mente durante el segundo o tercer día después del inicio syndrome: a potentially fatal complication of testicular cancer, Case de la quimioterapia.10-12 En nuestro segundo caso se pre- Rep Oncol Med 2019; 2019:4092941. sentó días después de la orquitectomía radical. 11. Baagar K, Khan FY y Alkuwari E, Choriocarcinoma syndrome: a case report and a literature review, Case Rep Oncol Med 2013; 2013:697251. El coriocarcinoma con metástasis se debe tratar con un 12. Medina A, Ramos M, Amenedo M y París L, Choriocarcinoma syndro- régimen de quimioterapia, y la b-hcg se debe cuantificar me, Archivos Españoles de Urología 2014; 67(8):711-4. para valorar la respuesta al tratamiento.13 La superviven- 13. Pearce H, Edwards DC, Levy JA et al., Acute pulmonary hemorrhage cia a cinco años es menor de 80%.8 associated with metastatic testicular choriocarcinoma in a 46-year-old incarcerated male, Urol Ann 2019; 11(1):109-12. 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CASOS CLÍNICOS / NEOPLASIAS DermatologíaCMQ2021;19(3):281-284 Enfermedad de Paget de la mama. Reporte de caso Paget’s disease of the breast. Case report Lenny Gutiérrez,1 Ingrid Centurión,1 Victoria Rivelli,2 Graciela Gorostiaga,2 Luis Celias,3 Camila Montoya3 y Arnaldo Aldama4 1 Residentes del Servicio de Dermatología 2 Dermatólogas 3 Dermatopatólogos 4 Jefe del Servicio de Dermatología Hospital Nacional de Paraguay RESUMEN ABSTRACT La enfermedad de Paget de la mama es un tumor maligno poco Paget’s disease of the breast is a rare malignant tumor, affect- frecuente, que afecta tanto el pezón como la areola mamaria. ing both the nipple and the areola. Usually associated with an En general se relaciona con un carcinoma intraductal subya- underlying intraductal carcinoma in situ or invasive, it can also be cente in situ o invasivo, también se puede observar como lesión seen as a single primary lesion primaria única. Initially, it is very common to confuse it with benign nipple Por el aspecto eccematoso es muy común confundirla con lesions, however, a good medical history and physical exami- lesiones benignas de la región. Sin embargo, la historia clínica y nation supported by the pathology and immunohistochemical el examen físico, complementados con los estudios anatomo- studies, can make a prompt diagnosis and thus an appropriate patológico e inmunohistoquímico pueden posibilitar un diag- treatment. nóstico oportuno y con ello realizar el tratamiento adecuado. We report the case of a 48-year-old female, who presented Comunicamos el caso de una paciente de 48 años de edad, a persistent lesion of the left nipple, whose pathological and im- quien presentaba una lesión persistente en el pezón izquier- munohistochemical studies confirmed the diagnosis of Paget’s do, cuyos estudios anatomopatológico e inmunohistoquímico disease of the breast, associated with invasive ductal carcinoma. confirmaron el diagnóstico de enfermedad de Paget mamario, asociada a un carcinoma ductal invasivo. Keywords: Paget’s disease of the breast, breast carcinoma. Palabras clave: enfermedad de Paget de la mama, carcinoma de mama. LIntroducción confunde con algunas afecciones benignas como el a enfermedad de Paget de la mama (epm) es un car- eccema.2 cinoma intraepidérmico localizado en el complejo pezón-areola. Fue descrita por sir James Paget en 1874, es Es común que se relacione con carcinoma ductal sub- una enfermedad poco común que representa entre el 1 y yacente in situ o invasivo. Esto ocurre en más de 90% de 4.3% de todos los carcinomas de mama.1 los casos, por lo que es necesario realizar un buen examen físico y los estudios específicos de la mama.1-4 Se observa con mayor frecuencia en mujeres posme- nopáusicas, a menudo durante la sexta década de la vida, Caso clínico pero también en adolescentes y en pacientes de edad Presentamos el caso de una paciente de 48 años de edad, avanzada.1 procedente de la ciudad de Ita, acudió a consulta en el Servicio de Dermatología por una lesión en el pezón iz- El aspecto clínico y el prurito hacen que a menudo quierdo, de un mes de evolución. Dicha lesión era muy el diagnóstico correcto se postergue, debido a que se CORRESPONDENCIA Dr. Lenny Gutiérrez n [email protected] n Teléfono: 5959 8112 3168 Volumen 19 / Número 3 n julio-septiembre 2021 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 281

CASOS CLÍNICOS / NEOPLASIAS Figura 1. Placa eritematoescamosa con erosiones en el pezón izquierdo, el cual se encuentra evertido. Figura 2. Asimetría mamaria y retracción del pezón izquierdo. pruriginosa, persistente y en ocasiones con secreción de Se realizó biopsia con sacabocados (punch) de la lesión, líquido seroso por el pezón. y en la histopatología se observó: epidermis con numerosas células de tipo epitelioides con citoplasma pálido, núcleos En el examen físico se observó una placa eritematoes- pleomórficos, nucléolos conspicuos que se distribuyen camosa con fisuras en la superficie, de bordes irregulares en el estrato basal y ascienden hasta las capas superiores; y límites netos, de aproximadamente 3 cm de tamaño, además se agregan numerosas figuras mitóticas (figura 3). ubicada en la zona del pezón que se encontraba everti- Diagnóstico: enfermedad de Paget de la mama. do, se extendía a la areola mamaria izquierda (figura 1). Asimetría de ambas mamas, a expensas de una retracción En la inmunohistoquímica se constatan células atí- de mama y pezón del lado izquierdo (figura 2). Al pal- picas intraepidérmicas ck7 fuertemente positivas en la par dicha mama se constató tumoración de consistencia membrana, positivas en el núcleo con gata-3 y negativas dura, poco móvil, no dolorosa, en el cuadrante superior con p40 (figura 4). izquierdo; y en el examen regional a nivel de la axila iz- quierda, se encontró un ganglio aumentado de tamaño de Se remitió a la paciente al Servicio de Mastología para alrededor de 2 cm, móvil y no doloroso. el estudio de la tumoración mamaria, y en la ecografía mamaria se constató en la mama izquierda, hora 1-3, ima- AB Figura 3. Anatomía patológica. A) Imagen panorámica: epidermis con acantosis, presencia de células atípicas intraepidérmicas con diseminación de tipo pagetoide (h-e 4x). B) Mayor detalle de las células atípicas intraepidérmicas, sueltas y en pequeños grupos con numerosa mitosis (h-e 10x). DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 3 n julio-septiembre 2021 282

LENNY GUTIÉRREZ Y COLS. ENFERMEDAD DE PAGET DE LA MAMA A B CD Figura 4. Inmunohistoquímica. Las células atípicas intraepidérmicas resultaron fuertemente positivas en la membrana con la ck7 (A 4x, B 10x), posi- tivas en el núcleo con gata-3 (C 10x) y negativas con p40 (D 10x). gen hipoecoica irregular de 2.2 × 1.35 cm, a 4 cm del pe- nóstico rápido, incluido el estudio de la probable lesión zón. En la axila izquierda, adenomegalia de ecogenicidad intramamaria,5,6 como ocurrió en este caso. alterada de 1.3 × 1.2 cm. Su presentación clínica se caracteriza por una lesión En la mamografía se observó nódulo con densidad escamosa, áspera, vesicular y ulcerada que se inicia en aumentada en relación con el parénquima mamario, de el pezón y se extiende a la areola. En general es unila- predominio retroareolar, morfología irregular, con mi- teral, aunque se han descrito casos de bilateralidad. La crocalcificaciones (birads-5). retracción del pezón es rara, pero puede ocurrir en es- tadios avanzados. En ocasiones se puede acompañar de La biopsia del nódulo mamario con trucut mostró car- sangrado. Comúnmente se asocian dolor, ardor y prurito, cinoma ductal infiltrante sbr2 (diferenciación: 3, pleo- los cuales se pueden presentar antes que la enfermedad morfismo: 3, mitosis: 7). sea clínicamente aparente.7 Otros estudios en el tejido mamario arrojaron: recep- Por la similitud clínica debe plantearse el diagnóstico tores estrogénicos negativos, receptores de progesterona diferencial con los eccemas. Sin embargo, la dermatitis negativos, her positivo (80%) y Ki >14%. eccematosa del pezón suele ser bilateral, sin induración acompañante ni retracción del pezón y responde rápi- El barrido tomográfico sin metástasis a distancia y es- damente a la aplicación de corticoides tópicos.8 Otros tadificación final: t2n1m0. diagnósticos diferenciales clínicos son escabiosis, pso- riasis, pénfigo (entidades que excepcionalmente se pue- Actualmente recibe tratamiento con trastuzumab en den localizar sólo en esa región), micosis y adenomatosis el Servicio de Mastología, y será reevaluada para cirugía erosiva de la mama. Entre las neoplásicas se encuentran una vez completado dicho tratamiento. enfermedad de Bowen, carcinoma basocelular, melano- ma maligno, entre otras.9 En el caso que presentamos la Discusión Presentamos un caso típico de epm debido a que es una patología neoplásica poco habitual que precisa un diag- Volumen 19 / Número 3 n julio-septiembre 2021 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 283

CASOS CLÍNICOS / NEOPLASIAS asimetría mamaria, la retracción del pezón, el nódulo palpable y de 38% con masa palpable. El pronóstico es mamario y la adenopatía orientaron hacia una patología peor si existe daño ganglionar.6 El aspecto más importan- neoplásica de la mama. El diagnóstico se realizó a partir te en la decisión de tratamiento es la presencia o ausen- de la biopsia de la piel lesionada, donde se observó en cia de una masa palpable en la mama o una anormalidad la epidermis típicas células claras grandes con citoplas- mamográfica. El pronóstico se basa en el cáncer de mama ma pálido y abundante, núcleos hipercromáticos con subyacente y el tratamiento debe ser guiado por el estadio nucléolos prominentes, agrupadas o aisladas, llamadas del tumor y de otros factores pronósticos y/o predictivos.1 células de Paget. Estas células son pas positivas y la in- munohistoquímica (ihq) es positiva para marcadores re- En conclusión, ante lesiones mamarias eccematosas lacionados con las citoqueratinas de bajo peso, como ck7 que persistan más de tres semanas, aun cuando se aplique y cam 5.2.3 el tratamiento tópico habitual, debemos sospechar epm y priorizar una biopsia, realizar todos los estudios mama- El diagnóstico se define mediante una biopsia incisio- rios, así como trabajar conjuntamente con los mastólogos nal o en sacabocados de la zona afectada. En la histología para un tratamiento precoz y mejor pronóstico. el sello de la epm es la presencia de las células de Paget, ya sea formando o no grupos dentro de la epidermis, como Agradecimientos se observó en nuestro caso.1 Los autores queremos hacer patente nuestro agradeci- miento al personal del Servicio de Mastología del Hospital Histológicamente la epm puede simular al melanoma Nacional, así como al doctor Hugo Boggino por la ihq. maligno de extensión superficial, especialmente si las cé- lulas han incorporado melanina de la epidermis adyacen- BIBLIOGRAFÍA te. Se distingue del melanoma por la ihq positiva para    1. Karakas C, Paget’s disease of the breast, J Carcinog 2011; 10(31). Dispo- cea y generalmente negativa para proteína s-100 en la epm. La enfermedad de Bowen pagetoide es otro diag- nible en: https://doi.org/10.4103/1477-3163.90676. nóstico diferencial, pero en ésta la ihq es positiva para    2. Valladares M, Conde T y Díaz N, Enfermedad de Paget. Variedad ck20 y negativa para ck7.11 especial de cáncer mamario. Presentación de un caso, Medisur 2012; La ihq es útil no sólo para confirmar el diagnóstico, 10(6):23-6. Disponible en: http://www.medisur.sld.cu/index. php/me- sino para diferenciar de otras patologías. Los pocos casos disur/article/view/2301. en que la ck7 es negativa se deben a que ésta no se expre-    3. Ana P, Lourenco M y Mainiero M, Paget’s disease of the breast, Imag sa en el tumor subayacente o a que éste no existe.1,5 Med 2013; 42(5):50-1.    4. Dubar S, Boukrid M, Bouquet J, Guillou L y Quoc Duy V, Paget’s En cuanto al origen de las células de Paget existen dos breast disease: a case, Front Surg 2011; 4(51). Disponible en: https://doi. teorías: la epidermotrópica, que considera que se origi- org/10.3389/fsurg.2017.00051. nan a partir de un adenocarcinoma ductal, cuyas células    5. Castillo C, Camejo N, Milans L, Bernachin J, Laviña G y Delgado L, migran a través de la membrana basal de los conductos Enfermedad de Paget mamaria: análisis clínico de un caso y revisión galactóforos adyacentes hasta la epidermis del pezón; y la de la literatura, Arch Med Interna 2012; 34(3):88-90. teoría de la transformación que postula la malignización    6. Albarrán J, Tavares A, Saldivia F, Prince J, Ramos S, Gutiérrez N y Ga- de los queratinocitos del pezón desarrollando un cáncer dea C, Enfermedad de Paget de la mama. Reporte de 13 casos, Rev primario, lo que explicaría los casos sin carcinoma aso- Venez Oncol 2010; 22(3):194-200. ciado.1,5    7. Torres L, Enfermedad de Paget de la mama. A propósito de un caso, Finlay 2015; 5(1):63-6. Entre 84 y 91% de los casos de epm sobreexpresan    8. Casals F, Martín G, Esgueva R y Corominas J, Enfermedad de Paget her2, por lo que es útil para diferenciar de otras enti- mamaria, Med Clin (Barcelona) 2007; 129(7):44-6. dades que no están asociadas con her2. Además de los    9. Matamoros L, Vertel M y Camargo G, Enfermedad de Paget de la mencionados anteriormente, existen otros marcadores mama, sin carcinoma ductal asociado: reporte de caso y revisión de como gata-3 que se han descrito en varias neoplasias, la literatura, Rev Colomb Obstet Ginecol 2019; 70(1):58-67. doi:http:// destacando los carcinomas de mama.12 dx.doi.org/10.18597/rcog.3193. 10. Martín A, Rodríguez I, Chaves A y Salguero B, Enfermedad de Paget El tratamiento de la epm se basa en la cirugía, la ra- mamaria, Med Fam Semer 2008; 34(9):470-1. dioterapia, la quimioterapia o la combinación de ellas. La 11. Weedon D, Piel. En Patología, Madrid, Marbán, 2002, p. 646. supervivencia a cinco años es de 92% sin masa mamaria 12. Castillo E, Pérez J, Guerra K y Ponce A, Enfermedad de Paget mama- rio. Caso clínico y revisión de la literatura, Cuadernos de Cirugía 2010; 24:21-7. doi:10.4206/cuad.cir.2010.v24n1-04. DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 3 n julio-septiembre 2021 284

CASOS CLÍNICOS / NEOPLASIAS DermatologíaCMQ2021;19(3):285-288 Pseudolinfoma nodular de células t asociado a tatuaje rojo Nodular t-cell pseudolymphoma associated to red tattoo Miren Lorea Cárdenas-Hernández,1 Ilse Yolanda Osorio-Aragón,1 Nayelli Alejandra Olivares-Oropeza2 y María Elisa Vega-Memije1 1 Departamento de Dermatopatología, Hospital General Dr. Manuel Gea González, Ciudad de México 2 Clínica Dermédica, Ciudad de México RESUMEN ABSTRACT Introducción: los pseudolinfomas cutáneos (plc) representan Introduction: cutaneous pseudolymphomas (cpl) represent un grupo heterogéneo de reacciones benignas de linfocitos b o a heterogeneous group of benign b or t lymphocyte reactions t que simulan un linfoma cutáneo. that histopathologically or clinically mimic cutaneous lympho- Caso clínico: mujer de 34 años de edad que presenta una ma. dermatosis localizada en el miembro superior izquierdo, carac- Clinical case: a 34-year old woman presented a nodular, firm terizada por una lesión nodular de consistencia firme, la cual lesion in the left upper limb, which appeared nine months af- apareció nueve meses después de realizarse un tatuaje. El estu- ter getting a tattoo at that same site. Histopathological study dio histopatológico mostró un infiltrado denso difuso en ban- showed a dense diffuse band-like infiltrate from superficial da, compuesto predominantemente por linfocitos pequeños y dermis to hypodermis, predominantly composed of small and medianos desde la dermis superficial hasta el tejido celular sub- medium lymphocytes with a perivascular and periglandular dis- cutáneo, dispuesto de forma perivascular y periglandular, cd68, position. Immunohistochemistry was positive to cd68, cd20 cd20 y cd3 positivos. and cd3. Discusión: los agentes responsables reportados con mayor Discussion: the most frequent causal agents reported associ- frecuencia son los fármacos, los tatuajes y las vacunas. Esta re- ated to cpl are drugs, tattoos and vaccines. We present a classic acción se debe a una estimulación antigénica crónica y en la case of cutaneous pseudolymphoma associated to a red tattoo; literatura se han reportado al menos 40 casos. Clínicamente this entity is infrequent, but given the high demand of tattoos, se presentan como pápulas, nódulos o placas infiltradas. La his- this complication could increase. topatología se caracteriza por un infiltrado difuso en la dermis que muestra sobre todo macrófagos y linfocitos pequeños, Keywords: cutaneous pseudolymphoma, red tattoo, nodular pseu- principalmente linfocitos t. dolymphoma. Presentamos un caso clásico de pseudolinfoma cutáneo asociado a tatuaje rojo, entidad poco frecuente, sin embargo, la alta demanda de tatuajes en la actualidad sugiere también un posible incremento en este tipo de complicación. Palabras clave: pseudolinfoma cutáneo, tatuaje rojo, pseudolinfoma nodular. CORRESPONDENCIA Dra. Ilse Yolanda Osorio Aragón n [email protected] n Teléfono: 55 4000 3000 Hospital General Dr. Manuel Gea González, Calzada de Tlalpan 4800, Col. Sección xvi, C.P. 14080, Alcaldía Tlalpan, Ciudad de México Volumen 19 / Número 3 n julio-septiembre 2021 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 285

CASOS CLÍNICOS / NEOPLASIAS LIntroducción forma aislada entre el infiltrado linfocitario. En la dermis os pseudolinfomas cutáneos (plc) representan un reticular profunda y el tejido celular subcutáneo se obser- grupo heterogéneo de reacciones benignas de lin- vó el mismo infiltrado dispuesto de forma perivascular y focitos b o t que histopatológica o clínicamente simulan periglandular (figura 2). un linfoma cutáneo.1,2 Enfermedades infecciosas y no in- fecciosas pueden causar una reacción linfomatosa atípica Por inmunomarcación, con cd68 se identificó el infil- que puede llegar a confundirse con un plc. Para limitar trado por histiocitos grandes sin formar granulomas, con el uso del término, Christina Mitteldorf y Werner Kempf1 cd3 se observó una intensa positividad en los linfocitos sugieren que el diagnóstico de plc debería estar restrin- t pequeños y medianos, y con cd20 algunos linfocitos b gido sólo a los casos cuya histopatología simule un linfo- esparcidos en el infiltrado (figura 3). ma y que además no concuerden con otros diagnósticos después de la correlación clínica. Con los hallazgos histológicos e inmunofenotípicos se diagnosticó pseudolinfoma cutáneo de células t asociado Caso clínico a la tinta roja del tatuaje. Se inició tratamiento con triam- Se expone el caso de una mujer de 34 años de edad, quien ci nolona intralesional 10 mg en 4 sesiones, con mejoría acudió a consulta dermatológica porque presentaba una significativa de la lesión a los seis meses de seguimiento dermatosis localizada en el miembro superior izquierdo, (figura 4). caracterizada por una lesión nodular, bien delimitada, de consistencia firme, la cual apareció nueve meses después Discusión de hacerse un tatuaje. Llamó la atención que la lesión se Existen distintas clasificaciones de los plc descritas en la limitaba sólo a las áreas de tinta roja del tatuaje (figura 1). literatura que se han realizado a partir del inmunofenoti- Se le realizó una biopsia incisional con el diagnóstico pre- po predominante, el patrón de crecimiento histopatológi- suntivo de granuloma por cuerpo extraño. co, la etiología, o sus características clínicas.4-6 Es de gran relevancia proporcionar al patólogo una adecuada anam- El estudio histopatológico mostró una zona de Grenz, nesis del paciente para ayudar en la distinción entre un y desde la dermis reticular superficial hasta la media, linfoma verdadero y un plc. Mitteldorf y Kempf2 propo- un infiltrado denso difuso en banda, compuesto predo- nen una clasificación en donde dividen los plc en cuatro minantemente por linfocitos pequeños y medianos, así grupos principales con base en las características clínicas como histiocitos grandes con citoplasma amplio eosino- e histopatológicas, los cuales se describen en la tabla 1. fílico con pigmento granular color rojo, esparcidos de Miguel y colaboradores3 describen la frecuencia de los agentes etiológicos de la siguiente manera: fármacos (29%), tatuajes (26%), otras causas (16%), reacción a va- cunas (9%), picadura de insectos (9%), Borrelia sp. (7%) y viral/vih (4%). En los casos en que no se logra identificar la causa, se denominan plc idiopáticos.2 Figura 1. Lesión de aspecto nodular en el miembro superior izquierdo, delimitada Figura 2. Infiltrado difuso en banda por linfocitos pequeños y medianos, así como a la zona con pigmento rojo del tatuaje. histiocitos con pigmento color rojo (HE 40x). DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 3 n julio-septiembre 2021 286

ILSE YOLANDA OSORIO-ARAGÓN Y COLS. PSEUDOLINFOMA NODULAR DE CÉLULAS T Figura 3. Se identifican histiocitos grandes cd68+, linfocitos t pequeños y medianos cd3+, y algunos linfocitos b cd20+. Tabla 1. Clasificación de los pseudolinfomas cutáneos Pseudolinfomas nodulares Pseudolinfomas que simulan micosis fungoides y otros linfomas cutáneos de células t Otros pseudolinfomas Pseudolinfomas intravasculares Figura 4. Mejora con el tratamiento. antigénica crónica. Se han reportado al menos 40 casos, en su mayoría relacionados con el pigmento rojo, aunque La reacción pseudolinfomatoide secundaria a pigmen- también se ha observado en asociación con los pigmentos to exógeno (tatuajes) fue descrita por primera vez por Ull- verde y azul.8-10 A pesar de que la fisiopatología no es del man7 en 1903. Esta reacción se debe a una estimulación todo clara, se ha propuesto que la tinta actúa como un antígeno responsable de la sensibilización y consecuen- te reacción de hipersensibilidad retardada que induce la proliferación de células linfoides. Por esto se ha intentado identificar el alérgeno a través de pruebas epicutáneas, sin embargo, éstas no son tan confiables debido a que el pigmento entra directo a la dermis, lo que impide la pre- sentación del mismo por las células de Langerhans epi- dérmicas.10,11 Kluger y colaboradores12 encontraron múl- tiples sales metálicas en la composición de la tinta roja, como zinc, cobre y níquel. Volumen 19 / Número 3 n julio-septiembre 2021 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 287

CASOS CLÍNICOS / NEOPLASIAS Clínicamente se presentan como pápulas, nódulos o Conclusiones placas infiltradas. El subtipo t también se puede mani- Las reacciones pseudolinfomatosas secundarias a tatuajes festar como eritema persistente que algunas veces evolu- son poco frecuentes, sin embargo, la alta demanda de ta- ciona hasta eritrodermia exfoliativa, esto suele aparecer tuajes en la actualidad sugiere también un posible incre- más en relación con fármacos o dermatitis por contacto.13 mento en este tipo de complicación. Es importante tener En nuestro caso, la paciente presentó una lesión nodular presente este diagnóstico diferencial en el caso de com- infiltrada, bien delimitada a la tinta roja del tatuaje. plicaciones con tatuajes, ya que histológicamente puede confundirse con un linfoma, para el cual el tratamiento Los tatuajes se identifican de manera sencilla en los y pronóstico es muy distinto. Por tanto, es fundamental cortes histológicos ya que el pigmento, que usualmente se obtener información clínica completa y relevante para encuentra en la dermis superficial y media, se observa en poder orientar al patólogo, ya que la distinción entre una forma de depósitos entre las bandas de colágeno y dentro lesión benigna de una maligna en el caso de proliferacio- de los macrófagos.14 La histopatología se caracteriza por nes linfoides, puede ser difícil y depender de múltiples un infiltrado difuso en la dermis mostrando sobre todo factores como la clínica, la histopatología y el inmunofe- macrófagos y linfocitos pequeños, principalmente linfo- notipo, en conjunto. citos t, aunque también se han descrito plc por linfocitos b o con patrón mixto. Las lesiones en donde predomi- BIBLIOGRAFÍA nan los linfocitos b suelen tener un patrón de crecimiento    1. Mitteldorf C y Kempf W, Cutaneous pseudolymphoma, Surg Pathol centrofolicular o nodular, mientras que los de células t habitualmente presentan una distribución en banda que Clin 2017; 10(2):455-76. puede llegar a confundirse con micosis fungoides.11 Tam-    2. Mitteldorf C y Kempf W, Cutaneous pseudolymphoma: a review on bién es posible observar eosinófilos, células plasmáticas, histiocitos y células gigantes multinucleadas. La presencia the spectrum and a proposal for a new classification, J Cutan Pathol de macrófagos con pigmento, así como el reordenamiento 2019; 1-22. doi:10.1111/cup.13532. policlonal de los linfocitos es clave para llegar al diagnós-    3. Miguel D, Peckruhn M y Elsner P, Treatment of cutaneous pseudo- tico correcto.8 En nuestro caso el estudio histoapatológi- lymphoma: a systematic review, Acta Derm Venereol 2018; 98 (3):310-7. co fue concordante con los pseudolinfomas de células t,    4. Rijlaarsdam JU y Willemze R, Cutaneous pseudolymphomas: classi- pues presentaba un infiltrado denso en banda compuesto fication and differential diagnosis, Semin Dermatol 1994; 13(3):187-96. por linfocitos t pequeños y medianos, y entremezclado    5. Ploysangam T, Breneman DL y Mutasim DF, Cutaneous pseudolym- con histiocitos con el pigmento rojo del tatuaje dentro de phomas, J Am Acad Dermatol 1998; 38(6 Pt 1):877-95. su citoplasma.    6. Gilliam AC y Wood GS, Cutaneous lymphoid hyperplasias, Semin Cutan Med Surg 2000; 19(2):133-41. Actualmente las complicaciones por tatuajes son cada    7. Ullmann J, Über eigentümliche Geschwulstbildung in einer Tätowier- vez menos frecuentes debido a que las técnicas y mate- ungsmarken, Monatsch Prakt Dermatol 1903; 37:49-52. riales para éstos han mejorado, existen más medidas hi-    8. Méndez Díaz Y, García-Arpa M, Parra Cubillos A, De Lara Simón I, giénicas, además de que el uso de sensibilizadores como García Rodríguez R y Gómez Torrijos E, Cutaneous pseudolymphoma el mercurio, el cadmio y el cobalto son cada vez menos secondary to exogenous pigment in a polychrome tattoo, J Investig frecuentes.14 Allergol Clin Immunol 2018; 28(3):199-201.    9. Forbat E y Al-Niaimi F, Patterns of reactions to red pigment tattoo Aún no se ha descrito un tratamiento estandarizado and treatment methods, Dermatol Ther (Heidelberg) 2016; 6(1):13-23. para el plc, y generalmente son lesiones de manejo difícil. 10. Kazandjieva J y Tsankov N, Tattoos: dermatological complications, Se han utilizado distintas opciones terapéuticas con gra- Clin Dermatol 2007; 25(4):375-82. dos de efectividad diferentes. Los corticoides intralesio- 11. Cerroni L, Gatter K y Kerl H, Pseudolymphomas of the skin. Skin lymphoma: nales y tópicos pueden ser efectivos; sin embargo, se han the illustrated guide, Chichester, Reino Unido, Wiley-Blackwell, 2009, pp. observado recurrencias de las lesiones.8 Otra opción es el 229-62. láser Nd:yag o CO2, ambos con respuestas variables.15 De 12. Kluger N y Koljonen V, Tattoos, inks, and cancer, Lancet Oncol 2012: acuerdo con los casos reportados hasta ahora, la cirugía 13:e161-8. es al tratamiento más efectivo, aunque se limita a lesiones 13. Marchesi A, Camillo Parodi P, Brioschi M, Marchesi M, Bruni B, Giulia pequeñas y el resultado estético puede no ser el deseado.16 Cangi M et al., Tattoo ink-related cutaneous pseudolymphoma: a rare but significant complication. case report and review of the literature, En el caso que presentamos aquí se optó por utilizar Aesth Plast Surg 2014; 38(2):471-8. corticoesteroide intralesional, con el que se obtuvo una 14. Toro Montecinos M, Fernández-Figueras MT y Rivera Ruiz N, Patrones respuesta favorable significativa a los seis meses de tra- histológicos de reacciones cutáneas a tatuajes, Piel 2015; 30:443-8. tamiento. 15. Martins Cruz F, Lage D, Marega Frigerio R, Colombini Zaniboni M y Fávaro Arruda L, Reactions to the different pigments in tattoos: a report of two cases, An Bras Dermatol 2010; 85:708-11. 16. Saulite L, Pekar-Lukacs A, Kerl K, Cozzio A, Hoetzenecker W y Gue- nova E, Pseudolymphomatous reaction to red tattoo pigment, Case Rep Dermatol 2018; 10: 162-8. DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 3 n julio-septiembre 2021 288

EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA DermatologíaCMQ2021;19(3):289-294 Onicomicosis en la población diabética: importancia de las complicaciones, tratamiento y prevención Onichomycosis in diabetics: relevance of complication, treatment and prevention Luis David Segundo-López,1 Karla Yaeko Sierra-Maeda2 y Roberto Arenas3 1 Residente de Medicina Interna, Hospital General Dr. Manuel Gea González 2 Médico pasante de servicio social, unam 3 Dermatólogo y micólogo, jefe de la Sección de Micología, Hospital General Dr. Manuel Gea González RESUMEN ABSTRACT La onicomicosis es la infección fúngica más frecuente del aparato Onychomycosis is the most common fungal nail infection, ungueal, causada principalmente por dermatofitos, levaduras y caused by dermatophytes, yeasts and non-dermatophyte fila- hongos filamentosos no dermatofitos. Entre los factores de ries- mentous fungi. The risk factors identified for its development go identificados para su desarrollo se encuentran la edad, el sexo are: age, male gender, nail trauma, use of tight footwear, sports masculino, trauma ungueal, uso de calzado ajustado, prácticas de- practices such as swimming, taking showers in public bathrooms, portivas como natación, duchas en baños públicos, entre otros. among others. Despite being seen as an aesthetic condition, it Aun cuando se considera una afección estética, su presencia no should not be unnoticed, especially in vulnerable groups, such debe pasar inadvertida, sobre todo en grupos vulnerables, como as patients with diabetes mellitus, in whom it should be consid- en el caso de pacientes con diabetes mellitus, en quienes debido a ered a public health issue, due to its high prevalence, difficulty su alta prevalencia, su dificultad en el manejo, la poca adherencia in management, poor therapeutic adherence and high rates of terapéutica y los altos índices de recurrencia se debe considerar recurrence; it might cause a significant social and financial im- como un problema de salud pública, ya que todo esto se traduce pact on the public health. An early diagnosis and treatment of en un impacto social y financiero significativo en el sistema de onychomycosis in this group would reduce the incidence of salud pública derivado de sus complicaciones. complications such as nail dystrophy, foot ulcers, osteomyelitis, and limb amputation. El diagnóstico y tratamiento oportuno de la onicomicosis en esta población contribuye a disminuir la incidencia de com- The objective of this article is to recognize the importance plicaciones. of onychomycosis as a causal entity of morbidity in patients with diabetes and to recommend educational preventive strat- El objetivo del presente artículo es reconocer la importan- egies for patients in order to reduce complications and improve cia de la onicomicosis como entidad causal de morbilidad en quality of life. pacientes con diabetes, así como recomendar estrategias edu- cacionales preventivas para los pacientes a fin de reducir las Keywords: onychomycosis, diabetes, complications, prevention. complicaciones y mejorar la calidad de vida. Palabras clave: onicomicosis, diabetes mellitus, complicaciones, pre- vención. LIntroducción en México representa un problema de salud pública, ya a diabetes mellitus es un padecimiento crónico dege- que se encuentra entre los primeros diez países con mayor nerativo que amerita un manejo integral y multidis- cantidad de pacientes, con una prevalencia de 10.3% en ciplinario derivado de las complicaciones que genera;1,2 la población y un total de 8.6 millones de afectados.3,4 La CORRESPONDENCIA Dr. Luis David Segundo López n [email protected] n Teléfono: 55 4000 3000 Hospital General Dr. Manuel Gea González, Calzada de Tlalpan 4800, Col. Sección xvi, C.P. 14080, Alcaldía Tlalpan, Ciudad de México Volumen 19 / Número 3 n julio-septiembre 2021 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 289

EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA prevalencia mundial estimada de diabetes en 2019 fue de gicas propias de esta población cuyo común denominador 9.3% de la población, y se estima que para 2030 aumenta- es la hiperglucemia crónica sostenida, se suman a la neuro- rá a 10.2% con un total de 578 millones de pacientes.5 patía periférica sensitiva motora, enfermedad vascular peri- férica, alteraciones en la reparación tisular, supresión inmu- La diabetes constituye la principal causa de incapa- nológica, trauma e infección.9,11 En cuanto a infecciones de cidad temprana, ceguera, insuficiencia renal y amputa- los pies en pacientes con diabetes, se sabe que son un factor ción de extremidades de etiología no traumática, todo lo de riesgo para la amputación de la extremidad, secundario cual disminuye la calidad de vida de los pacientes. Se ha a infección de úlceras, osteomielitis y sepsis; esto se agrava calculado que el costo a nivel global de la diabetes y sus debido a alteraciones microvasculares y al retraso en el pro- complicaciones en el año 2019 fue de 760 billones de dó- ceso de reparación tisular, por lo que resulta trascendente el lares en adultos de 20 a 79 años de edad, y para México reconocimiento clínico de infecciones que aunque no sean estas estimaciones alcanzan los 17 billones de dólares.6 amenazantes para la vida, su presencia genera morbilidad; tal es el caso de la onicomicosis.10,11 Una de las complicaciones de mayor relevancia es el desarrollo de úlceras en los pies que alcanza cifras de 15 a Aun cuando clínicamente la uña no luce enferma, la 25%, y se estima que la infección de las mismas se observa infección por dermatofitos puede estar presente, así lo re- en más de la mitad de los casos, aumentando la tasa de am- fieren Elbendary y colaboradores, quienes reportan que la putación. La educación preventiva y el autocuidado cons- prevalencia de onicomicosis subclínica en pacientes con tituyen estrategias altamente efectivas en la prevención de diabetes mellitus va de 7 al 17%, y sugieren que un método úlceras en los pies; la relevancia que tienen infecciones accesible para la búsqueda intencionada de esta micosis como la onicomicosis y tinea pedis recobra importancia, podría ser a través de la observación de hifas en muestras pues está demostrado que la probabilidad de padecerla es obtenidas por recorte de uña y su consiguiente análisis de 2.5 a 2.8 veces mayor en población con diabetes, además microscópico con tinción de ácido peryódico de Schiff de que se relaciona con el desarrollo de ulceración y com- (pas); sin embargo este método requiere de experiencia y plicaciones como celulitis, erisipela, entre otras.7,11,12 personal capacitado en la técnica, ya que una manipula- ción inadecuada puede reportar resultados falsos.11 Onicomicosis en población con diabetes La onicomicosis es la enfermedad más frecuente de las Una vez establecida la micosis en el aparato ungueal uñas, representa 30% de las infecciones fúngicas cutá- las distorsiones anatómicas y estructurales que sufren neas.7,8 En la población general la prevalencia de oni- son detonantes en los procesos infecciosos agregados. comicosis llega a ser de hasta 13%, mientras que en la La lámina ungueal presenta cambios en la coloración, se población con diabetes se ha encontrado en 32.5%.9 La tornan blancas o amarillentas, son de consistencia dura y presencia de dicha enfermedad en este grupo constituye áspera a expensas de su engrosamiento, se pueden apre- un factor de riesgo para desarrollar complicaciones como ciar bordes irregulares y afilamiento del borde distal que úlceras, gangrena y osteomielitis.2,10 Habitualmente la producen fricción y erosiones en el lecho ungueal e hi- tiña de los pies precede a la onicomicosis; esto se debe a poniquio; todos estos daños que se producen en los teji- que los hongos que la causan invaden el borde distal de la dos circundantes condicionan la aparición de paroniquia, uña, y a través de éste causan la infección. celulitis e inclusive úlceras, lo cual fomenta una vía de acceso para infecciones bacterianas secundarias.7 Los dermatofitos son los agentes etiológicos más co- munes, en los cuales se identifican hasta en 80 a 90% También se ha descrito que la contigüidad entre el Trichophyton rubrum y T. mentagrophytes; por otra parte, se lecho ungueal infectado y el hueso subyacente son un pueden aislar levaduras, principalmente Candida spp., en mecanismo causal de osteomielitis, así pues, este círculo 10%; y por último, hongos filamentosos no dermatofitos vicioso se perpetúa debido al proceso de reparación tisu- como Aspergillus, Fusarium, Scopulariopsis, Neoscytalidium, y lar deficiente, especialmente en aquellos pacientes dia- Acremonium, causantes de hasta 5% de las onicomicosis.2,9,10 béticos con insuficiencia vascular periférica asociada.11,12 Los factores de riesgo más importantes son la edad, el sexo También se ha reportado que la infección crónica interdi- masculino, el uso de calzado ajustado, el uso de baños pú- gital por dermatofitos y tinea pedis inducen daño en el es- blicos, hiperhidrosis, trauma local e inmunosupresión.2,9 trato córneo, descamación, grietas y erosiones, esto hace que la piel sea más proclive a la pérdida de su función de Onicomicosis como factor de riesgo en diabetes barrera, así como la acentuación de la xerosis y el pruri- Una de las complicaciones mejor estudiadas es el pie dia- to, permitiendo el desarrollo de infecciones bacterianas bético, un espectro que engloba múltiples entidades patoló- como celulitis, abscesos y erisipela.12,13 DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 3 n julio-septiembre 2021 290

LUIS DAVID SEGUNDO LÓPEZ Y COLS. ONICOMICOSIS EN LA POBLACIÓN DIABÉTICA En un estudio transversal llevado a cabo en Brasil, ción de péptidos antimicrobianos cuyo efecto es la coloni- Rossaneis y colaboradores constataron que la presencia zación bacteriana y la propensión a infecciones locales.17 de micosis ungueal y en espacios interdigitales de los pies en pacientes con diabetes se asocia de forma significativa Hallazgos similares fueron recopilados en un estudio con el riesgo de padecer ulceración, independientemente de casos y controles, pues se encontró que en la barrera de otras variables de la enfermedad, or 2.48 (ic 95% 1.70 epidérmica los pacientes con diabetes mellitus presen- a 3.63); p = 0.001).14 En la práctica diaria es frecuente ob- tan menor proporción de colesterol, ceramidas, ácidos servar úlceras en esta población, y que éstas tiendan a un grasos, aumento de la pérdida transepidérmica de agua, y proceso de reparación lento y tórpido, que cursen con in- que estas manifestaciones dermatológicas están influen- fección agregada, gangrena, osteomielitis y, desafortuna- ciadas directamente con los niveles séricos de hba1c damente, que incidan en la amputación de la extremidad.7 elevados.16,17 No cabe duda de que la interacción de un estado inmunológico deteriorado, la microangiopatía y A este efecto en cascada se añaden los trastornos neu- el daño neuropático, asociados al estado hiperglucémico rosensitivos periféricos propios de la diabetes, ya que las crónico, ejercen un desbalance en la homeostasis de la ba- fisuras, grietas, callosidades o algún otro daño cutáneo los rrera cutánea, y que cabría esperar una repercusión nega- pacientes no los perciben, por ello los trastornos sensiti- tiva en la calidad de vida en esta población, con una baja vo motores en esta población se deben detectar de ma- respuesta tisular reparativa ante las agresiones externas, el nera oportuna en cada consulta a través de exploración trauma y la infección. neurológica en las extremidades inferiores, sin olvidar la valoración de pulsos periféricos y el cálculo del índice to- Diagnóstico billo-brazo. La identificación de las micosis ungueales incluye desde técnicas rutinarias hasta estudios de biología molecular. Daño en la barrera cutánea por hiperglucemia En las primeras está el examen directo con microscopía Cada día se esclarecen más los mecanismos a través de óptica que identifica elementos fúngicos como filamen- los cuales la hiperglucemia sostenida provoca disfunción tos y esporas de una muestra obtenida por raspado en de la barrera cutánea, así lo muestra el trabajo de Okano portaobjetos con hidróxido de potasio (koh) al 10-20% y y colaboradores, quienes con un modelo experimental dimetilsulfóxido, o negro de clorazol. También se emplea con ratones portadores de diabetes inducida y sus con- el estudio histológico de corte de uña y su tinción con troles refieren que la hiperglucemia provoca distintas ácido peryódico de Schiff (pas) o mediante su cultivo en alteraciones fisiológicas y estructurales, como disfunción medio de Sabouraud simple o con antibióticos, al inocu- en la permeabilidad del estrato córneo y aumento de la larse fragmentos ungueales en el medio durante cuatro pérdida transepidérmica de agua, distorsión en la dis- semanas a una temperatura de 26-30 °C. El dermatophyte tribución y expresión de la proteína de unión zo-1 del test medium (dtm), un medio de cultivo enriquecido para estrato granuloso, apariencia poco definida y corta de los dermatofitos, contiene cicloheximidina, gentamicina y hemidesmosomas a nivel del estrato basal, disminución rojo fenol, el cual cambia su color rojo si éstos crecen.18 en la proliferación de células basales epidérmicas y des- organización de las mismas, reducción del marcador de Existen técnicas más novedosas como la inmunohis- proliferación celular ki67 y menor síntesis de las querati- toquímica, que emplea anticuerpos marcados específicos na 5 y queratina 14.16 contra distintas especies; así como la reacción en cadena de polimerasa en tiempo real (pcr-rt), la cual se justifica En adición a estos cambios, Park y colaboradores pro- cuando, a pesar de las manifestaciones clínicas evidentes, ponen, de igual forma en un modelo con murinos, que se obtienen resultados negativos de los estudios micros- la hiperglucemia de larga duración acelera el proceso de cópicos y de cultivo.19 envejecimiento cutáneo al encontrar mayor expresión de receptores para productos de glicación avanzada en que- Tratamiento ratinocitos, aumento de citocinas proinflamatorias y estrés El tratamiento de la onicomicosis plantea un reto para el oxidativo.17 Esta pérdida de la homeostasis de la barrera médico, ya que se conjuntan distintos factores que pro- cutánea se ve influenciada por la mermada producción pician una elevada tasa de recurrencia que va desde 7 de lípidos epidérmicos, especialmente colesterol y ácidos hasta 53%, dichas cifras se atribuyen a las características grasos, lo que traería consigo xerosis, prurito y aumento intrínsecas de la uña como su lento crecimiento, falta de de la permeabilidad hacia agentes agresivos externos; fi- sistema inmune en la unidad ungueal, ausencia de irriga- nalmente agregan que existe una reducción en la produc- ción sanguínea y engrosamiento de la uña infectada que Volumen 19 / Número 3 n julio-septiembre 2021 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 291

EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA aminora la penetración de los fármacos antifúngicos tó- pendientemente de la variedad clínica de onicomicosis, y picos.20 También se deben considerar los factores propios se evidenció positividad en los exámenes con koh en 95% de la micosis, pues se ha mencionado la supervivencia de de quienes recibieron tratamiento con esta modalidad.24 microorganismos fúngicos en el calzado y la formación de biopelículas por el hongo.21 En el fracaso terapéutico La terapia fotodinámica también ha mostrado eficacia, merece mención especial la no identificación correcta del ésta se basa en el principio de fotooxidación, emplea sus- agente causal, pues Imbert y colaboradores señalan que tancias fotosensibilizantes como metil aminolevulinato en la población mexicana con diabetes no es infrecuen- y ácido aminolevulínico que se acumulan en las células te la presencia de onicomicosis por levaduras del género y los tejidos dañados, cuando éstos se iluminan con una Candida y el uso de tratamientos previos. En última ins- luz de longitud adecuada destruyen los tejidos dañados a tancia, pero no de menor importancia, está la falta de ad- través de la oxidación; también se han empleado algunos herencia terapéutica.2 otros como el láser fraccionado de dióxido de carbono y el láser erbium, cuya mayor efectividad se consigue cuan- Tradicionalmente la onicomicosis se ha tratado con do se emplean de forma combinada con el manejo tópi- medios físicos como el limado de uñas, la avulsión quími- co y/o sistémico, ya que su uso como monoterapia logra ca o el desbridamiento manual, lo cual resulta impráctico resultados cosméticos, pero no así curación clínica y mi- en esta población, pues al ocasionar trauma se producen cológica.23 Desafortunadamente el costo elevado de estos erosiones, grietas y sobreinfección, un régimen no apto tratamientos hace inaccesible este recurso para la mayor para aquéllos con neuropatía y/o insuficiencia vascular parte de la población afectada. demostrada.21 Recomendaciones Grosso modo, el esquema terapéutico está representado Es importante recalcar que aun cuando el tratamiento sea por distintas modalidades entre las que se encuentran tra- el adecuado, las tasas de curación clínica y micológica tamientos tópicos prolongados como lacas ungueales de pueden no llegar a ser altas; por lo que los autores consi- ciclopirox 8% y amorolfina 5%, o bien compuestos de apa- deramos que el pilar más importante en el manejo de oni- rición reciente en el mercado como efinaconazol al 10% y comicosis en pacientes con diabetes es la implementación tavaborole al 5%, los cuales han mostrado eficacia para el de estrategias preventivas y educacionales sobre el auto- manejo de la onicomicosis en pacientes diabéticos.22 Estos cuidado, el control y detección de la onicomicosis con la regímenes se emplean cuando existen pocas uñas afecta- intención de mejorar la calidad de vida. Así, la educación das, en población pediátrica, embarazadas, pacientes con al paciente se convierte en pieza clave para la prevención polifarmacia, forma distal y blanca superficial, así como primaria, ya que ha demostrado una reducción en el nú- cuando la afección ungueal es menor de 50% con res- mero de amputaciones desde 44 hasta 85%.9,10 A continua- peto de la matriz ungueal; sin embargo, en los casos don- ción se mencionan algunas medidas: de el escenario es distinto, se hace uso de tratamientos de administración oral como terbinafina, itraconazol y flu- 1. Se recomienda que los médicos identifiquen a los pa- conazol; o bien se puede emplear una terapia combinada cientes con diabetes y factores de riesgo para úlceras tópica y sistémica, aumentando así la tasa de curación clí- o amputación y realicen una exploración completa de nica y micológica.21 los pies al menos una vez al año. La exploración debe incluir la búsqueda de cambios en la coloración de la En años recientes han surgido novedosas líneas de tra- piel (úlceras, infección) y uñas, verificar el pulso de las tamiento en el campo de la terapéutica dermatológica res- extremidades, y evaluar datos de neuropatía: valoración pecto de la onicomicosis, los cuales se complementan con de la sensibilidad algésica con palillo romo, sensibili- los tratamientos tópicos o sistémicos para crear un efecto dad térmica con el mango metálico del diapasón, sen- sinérgico. Uno de los más conocidos es el láser Nd:yag sibilidad vibratoria con el diapasón de 128 Hz, prueba 1 064 nm, se postula que la actividad fungicida sobre la uña de reflejos aquíleos con el martillo y la sensibilidad a la infectada mediante la terapia láser es a través del efecto de presión mediante la prueba del monofilamento de 10 gr la fototermólisis selectiva, ya que la energía emitida por de Semmes-Weinstein, para así poder identificar daño el láser es absorbida por el micelio fúngico y los tejidos nervioso temprano e indicar cuidados específicos.15,25 afectados, lo cual resultaría en una rápida elevación de la temperatura y la destrucción de los tejidos y los hongos.16,23 2. Cuando se detecten datos de insuficiencia vascular pe- Sin embargo los resultados son cuestionables, tal como lo riférica o neuropatía sensitiva motora, se deben efec- observaron Rodríguez Zendejas y colaboradores, quienes tuar revisiones cada seis meses. reportaron mejoría clínica en 55% de los pacientes, inde- DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 3 n julio-septiembre 2021 292

LUIS DAVID SEGUNDO LÓPEZ Y COLS. ONICOMICOSIS EN LA POBLACIÓN DIABÉTICA 3. Se sugiere enseñar y fomentar en los pacientes el hábi- y la onicomicosis mediante fomites; además de la lim- to de la autoexploración diaria y la detección de cam- pieza constante del calzado. bios en sus pies. La exploración empieza con la inspec- 2. Uso de calzado y uniformes cómodos de acuerdo con la ción de los dedos, las áreas interdigitales, los talones actividad y el clima, evitando humedad corporal, trau- y el empeine en búsqueda de callosidades, erosiones, matismos, maceraciones y oclusiones de manos y pies; de grietas, fisuras o alteraciones sensitivas.25,26 preferencia evitar el uso de zapatos cerrados de plástico. 3. Detección y tratamiento oportuno de enfermedades 4. Los pacientes se deben apegar a una técnica adecuada subyacentes que muestren afección predilecta hacia de higiene, posterior al aseo con jabón neutro deberán las uñas, como la hiperqueratosis y onicólisis debido a secar los pies con una toalla, se mantendrán los pies distrofias psoriásicas.28 secos, uso de calcetines de algodón, la onicotomía se 4. Evitar caminar descalzo en sitios como duchas comu- hará mediante corte recto o curvo dependiendo del nitarias, piscinas, spas y gimnasios, haciendo uso de crecimiento de la uña, se deben respetar los bordes calzado desechable en estas áreas, junto con una hi- y dejarlos libres, además de limado suave de las uñas giene cuidadosa que incluya secado de los pies y los hipertróficas y evitar dejar bordes filosos, por último, espacios interdigitales. Además de uso de polvos anti- mantener los pies humectados.7,25,27 fúngicos o cremas que contengan bifonazol, ciclopiro- xolamina, tolnaftato o fenticonazol.29 5. Se debe evitar el uso de calzado inadecuado, ya que es 5. Como medidas ambientales se podrían sustituir las lá- la principal causa de fricción, erosiones e hiperquerato- minas de madera de las duchas por materiales a base de sis plantar, éste deberá adecuarse al pie, no estar ajus- plástico, lo cual disminuye la adhesión de escamas que tado ni grande para el pie, ya que de este modo podría se desprenden de los pies infectados, además de mejo- albergar materiales extraños imperceptibles para quie- ras en el drenaje de las duchas, modificando la inclina- nes padecen neuropatía. Además el calzado debe ser ción de los azulejos de la solería cuando sea posible, así flexible y cómodo, de preferencia que no estén hechos a como el lavado del mismo con hipoclorito de sodio.28 base de materiales sintéticos, la punta debe de ser ancha 6. Identificación y tratamiento oportuno de la tinea pedis y no contener costuras o arreglos que generen presión y asociada, además de la extensión del tratamiento a los lesiones. En las mujeres el uso de tacones no será mayor familiares portadores de ésta, con la finalidad de evitar de 5 cm, y en caso de requerir plantillas, éstas deberán recurrencias.13 de ser personalizadas y reemplazadas anualmente.25,27 7. Desechar el calzado desgastado a fin de eliminar re- servorios; si esto no es posible, se efectuará lavado y 6. Los pacientes que desarrollen úlceras o presenten desinfección aunado al reemplazo de suelas, no obs- datos de infección, aun cuando se encuentren asin- tante, se ha documentado que los dermatofitos resisten tomáticos, deberán acudir de manera pronta con un el lavado, en especial cuando se emplea agua fría, por equipo experto en el manejo de úlceras para su trata- lo que otras medidas más efectivas de desinfección in- miento inmediato, y de este modo prevenir recurren- cluyen la aplicación de terbinafina en el calzado, luz cia y amputación.7,25 ultravioleta y ozono.21 8. Finalmente, como prevención secundaria se pueden em- 7. Se deberá referir al Servicio de Dermatología a los pa- plear antifúngicos tópicos que han mostrado resulta- cientes con onicomicosis clínicamente diagnosticada.25 dos favorables, sobre todo al prolongar el tiempo libre de recurrencia, tal es el caso de la aplicación de lacas 8. Finalmente, hacer énfasis con el paciente sobre la im- de amorolfina al 5% cada dos semanas, pues se ha vis- portancia de mantener en niveles óptimos la tensión to que minimiza la recurrencia durante el primer año.30 arterial, el control glicémico, los niveles de colesterol, En otros estudios se ha analizado el efecto benéfico que al igual que llevar una dieta saludable con control de tienen los tópicos de bifonazol, ciclopiroxolamina, ter- peso y cese del consumo de tabaco.10,27 binafina y amorolfina, los cuales han mostrando ópti- mos resultados después del uso de terbinafina vía oral. 29 También presentamos una serie de recomendaciones di- rigidas a prevenir el desarrollo de onicomicosis en la po- blación general, haciendo hincapié sobre su acatamiento en la población con diabetes, para evitar así el desarrollo de futuras complicaciones. 1. Hacer uso exclusivo y propio de objetos de higiene Conclusiones personal como peine, cepillos, toallas, ropa, cortauñas La onicomicosis es la infección ungueal más frecuente, y zapatos, con esto se evita la transmisión de las tiñas sus efectos negativos están demostrados en los ámbitos Volumen 19 / Número 3 n julio-septiembre 2021 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 293

EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA físico, psicosocial, ocupacional y fisiológico, que si bien 10. Bild DE, Selby JV, Sinnock P et al., Lower-extremity amputation in peo- se sabe no representa un factor que conduzca o aumente ple with diabetes. Epidemiology and prevention, Diabetes Care 1989; la mortalidad, sí reduce en gran medida la calidad de vida 12(1):24-31. de los pacientes en sus diferentes esferas de desarrollo; incluso se ha relacionado con el desarrollo de trastornos 11. Elbendary A, El Tawdy A, Zaki N et al., Subclinical onychomycosis in psiquiátricos como ansiedad y depresión.31 Su abordaje patients with type ii diabetes, Dermatology Reports 2015; 7(3):34-5. integral merece especial atención en poblaciones suscep- tibles, tal es el caso de pacientes con diabetes mellitus, en 12. Oz Y, Qoraan I, Oz A y Balta I, Prevalence and epidemiology of tinea quienes la prevalencia estimada se aproxima a un tercio pedis and toenail onychomycosis and antifungal susceptibility of the del total en este grupo. causative agents in patients with type 2 diabetes in Turkey, Int J Der- matol 2017; 56(1):68-74. La infraestimación en su diagnóstico trae consigo desenlaces fatales, ya que al daño microvascular y neu- 13. Vanhooteghem O, Szepetiuk G, Paurobally D et al., Chronic interdi- ropático propios de la enfermedad se suman el deterioro gital dermatophytic infection: a common lesion associated with po- inmunológico, alteraciones en los procesos de reparación tentially severe consequences, Diabetes Res Clin Pract 2011; 91(1):23-5. tisular y la presencia de esta micosis, la cual distorsiona la arquitectura ungueal, ocasiona erosiones, agrietamiento y 14. Rossaneis MA, Haddad MDC, Mantovani MDF et al., Foot ulceration úlceras; es decir, un terreno propicio para el asentamien- in patients with diabetes: a risk analysis, British Journal of Nursing 2017; to de procesos infecciosos secundarios como paroniquia, 26(6):s6-14. celulitis, gangrena y osteomielitis, y que podrían inclusive culminar en amputación de la extremidad. 15. Pesquera González C, Monofilamento de Semmes-Weinstein, Diabe- tes práctica actual y habilidades en atención primaria, 2011, pp. 8-14. Es fundamental la identificación y manejo oportuno de la onicomicosis en diabéticos, junto con la implemen- 16. Okano J, Kojima H, Katagi M et al., Hyperglycemia induces skin barrier tación de estrategias preventivas y educativas a los pa- dysfunctions with impairment of epidermal integrity in non-wounded cientes con el objetivo de aminorar las posibles complica- skin of type 1 diabetic mice, plos One 2016; 11(11):1-22. ciones futuras y mejorar la calidad de vida. 17. Park HY, Kim JH, Jung M et al., A long-standing hyperglycaemic con- BIBLIOGRAFÍA dition impairs skin barrier by accelerating skin ageing process, Exp Der- matol 2011; 20(12):969-74.    1. Care D, Standards of medical care in diabetes-2020, Diabetes Care 2020; 43:s1-2. 18. Arenas R y Torres E, Micología médica ilustrada, 6ª ed., México, Mc- graw-Hill, 2019, p. 83.    2. Imbert JL, G. Gómez, Escudero RB et al., Onicomicosis por levadu- ras no comunes en diabéticos de un centro de salud, Semergen 2016; 19. Torres GE, Landgrave I, Fernández R et al., Métodos diagnósticos en 42(7): 449-57. onicomicosis. Del koh a la biología molecular, Dermatología cmq 2010; 8(1): 39-46.    3. Rojas-Martínez R, Basto-Abreu A, Aguilar-Salinas CA et al., Prevalencia de diabetes por diagnóstico médico previo en México”, Salud Pública 20. McAuley WJ, Jones SA, Traynor MJ et al., An investigation of how Mex 2018; 60(3). fungal infection influences drug penetration through onychomycosis patient’s nail plates, Eur J Pharm Biopharm 2016; 102:178-84.    4. Instituto Nacional de Salud, Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2018-19. Resultados nacionales, Journal of Chemical Information and Mo- 21. Christenson JK, Peterson GM, Naunton M et al., Challenges and deling 2018; 53:1689-99. opportunities in the management of onychomycosis, J Fungi 2018; 4(3).    5. Saeedi P, Petersohn I, Salpea P et al., Global and regional diabetes pre- valence estimates for 2019 and projections for 2030 and 2045: results 22. Shofler D, Hamedani E, Seun J et al., Efficacy and safety of efinaco- from the International Diabetes Federation Diabetes Atlas, Diabetes Res nazole 10% solution in the treatment of onychomycosis in diabetic Clin Pract 2019; 157. patients, Clin Podiatr Med Surg 2020; 37(2):401-7.    6. Williams R, Karuranga S, Malanda B et al., Global and regional estimates 23. Nijenhuis-Rosien L, Kleefstra N, Wolfhagen MJ et al., Laser therapy and projections of diabetes-related health expenditure: results from the Interna- for onychomycosis in patients with diabetes at risk for foot complica- tional Diabetes Federation Diabetes Atlas, 9ª ed., 2020. tions: study protocol for a randomized, double-blind, controlled trial (laser-1), Trials 2015; 16(1): 24-6.    7. Rich P, Onychomycosis and tinea pedis in patients with diabetes, J Am Acad Dermatol 2000; 43:s130-4. 24. Rodríguez Zendejas NJ, Fernández RF, Ávila RA et al., Tratamiento láser en onicomicosis, Dermatología cmq 2014; 12(1):7-12.    8. Lladó DC, Arias LF, Mendoza IA et al., Onychomycosis and its influence on quality of life, Dermatología cmq 2016; 14(4):318-27. 25. Embil JM, Albalawi Z, Bowering K et al., Foot care, Can J Diabetes 2018; 42:s222-7.    9. Mayser P, Freund V y Budihardja D, Toenail onychomycosis in diabe- tic patients: issues and management, Am J Clin Dermatol 2009; 10(4): 26. Akkus G, Evran M, Gungor D et al., Tinea pedis and onychomyco- 211-20. sis frequency in diabetes mellitus patients and diabetic foot ulcers: a cross sectional-observational study, Pakistan J Med Sci 2016; 32(4): 891-5. 27. James K, Orkaby AR y Schwartz AW, Foot examination for older adults, Am J Med 2020; 134(1):30-5. 28. Crespo Erchiga V, Cómo prevenir las onicomicosis, Más Dermatología 2008; 4:21-4. 29. Shemer A et al., Topical antifungal treatment prevents recurrence of toenail onychomycosis following cure, Dermatologic therapy 2017; 30(5):e12545. 30. Sigurgeirsson B et al., Efficacy of amorolfine nail lacquer for the pro- phylaxis of onychomycosis over 3 years, Journal of the European Aca- demy of Dermatology and Venereology 2010; 24(8):910-5. 31. Cobos LD, Fierro AL, Arellano MI et al., La onicomicosis y su influencia en la calidad de vida, Dermatología cmq 2016; 14(4):318-27. DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 3 n julio-septiembre 2021 294

EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA DermatologíaCMQ2021;19(3):295 Conteste correctamente todos los cuestionarios que se publicarán en DCMQ y obtendrá 2 puntos de validez para la recertificación del Consejo Mexicano de Dermatología. Envíe todas sus respuestas juntas antes del 31 de enero de 2022 a la dirección de la revista: Medipiel Servicios Administrativos, SC; Aniceto Ortega 822, Col. Del Valle, Delegación Benito Juárez, CP 03100, Ciudad de México, Tel. 5659-9416, 5575-5171. Incluya su correo electrónico para recibir la constancia. Cuestionario Onicomicosis en la población diabética: importancia de las complicaciones, tratamiento y prevención 1. Principales agentes causales de onicomicosis en la pobla- 6. ¿Qué estudio diagnóstico se recomienda de manera inicial ción diabética: para el diagnóstico de onicomicosis subclínica en diabéti- a)ºCandida spp. cos? b)ºTrichophyton rubrum y T. mentagrophytes a)ºCultivo en medio dtm c)ºAspergillus y Fusarium b)ºExamen directo con koh 10-20% o negro de clorazol d)ºScopulariopsis y Acremonium c)ºpcr-rt d)ºAnálisis microscópico con tinción de pas 2. ¿Cuál es la razón principal por la cual se debe realizar bús- queda intencionada de onicomicosis y tinea pedis en pacien- 7. ¿Cuál es el pilar más importante que consideran los autores tes diabéticos? para el manejo de onicomicosis en pacientes con diabetes? a)ºPorque pone en riesgo la vida del paciente a)ºUso de terapia oral combinada con tratamiento local b)ºPuede ser un factor de riesgo para la amputación de la b)ºLáser Nd:yag 1 064 nm extremidad c)ºEstrategias preventivas y educacionales c)ºPor la complejidad en su tratamiento d)ºTerapia fotodinámica d)ºDebido a su cronicidad 8. ¿Cada cuánto se deben realizar las revisiones de los pies 3. ¿Cuál es uno de los mecanismos por los cuales la hiperglu- en pacientes diabéticos con datos de insuficiencia vascular cemia provoca disfunción de la barrera cutánea? periférica o neuropatía sensitiva motora? a)ºDisminución de la pérdida transepidérmica de agua a)ºCada mes b)ºAumento en síntesis de queratina b)ºCada 6 meses c)ºMayor proliferación de células basales epidérmicas c)ºCada año d)ºReducción del marcador de proliferación celular ki67 d)ºCada 2 años 4. Debido a la hiperglucemia crónica sostenida, se ha encon- 9. ¿Qué incluye la exploración completa de los pies en pa- trado una menor síntesis de las queratinas: cientes con diabetes? a)º5 y 14 a)ºBúsqueda de cambios en la coloración de piel y uñas b)º10 y 5 b)ºVerificar temperatura y pulsos de la extremidad c)º10 y 14 c)ºValoración de sensibilidad, vibración y reflejos d)ºNinguna de las anteriores d)ºTodas las anteriores 5. ¿Qué alteración de la barrera cutánea es la principal que 10. Principal factor externo que genera fricción, erosiones e hi- predispone al desarrollo de una infección bacteriana secun- perqueratosis plantar a nivel del pie que se traduce en un daria? riesgo para el desarrollo de úlceras en población diabética: a)ºReducción de péptidos antimicrobianos a)ºUso de calzado inadecuado b)ºMayor pérdida transepidérmica de agua b)ºHumedad y mala higiene c)ºMayor expresión de receptores para productos de glica- c)ºNeuropatía periférica ción avanzada d)ºInsuficiencia vascular periférica d)ºProducción inadecuada de lípidos epidérmicos Volumen 19 / Número 3 n julio-septiembre 2021 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 295

DermatologíaCMQ2021;19(3):296 DESAFÍO CLÍNICO-PATOLÓGICO Quiz Quiz Priscila Nohemí Verdugo Castro,1 Anahí Castañeda Zárraga,2 Mariana Catalina de Anda Juárez2 y María Elisa Vega Memije2 1 Residente de Dermatopatología 2 Residente de Cirugía Dermatológica 2 Adscrito de Dermatología y Cirugía Dermatológica 2 Adscrito de Dermatopatología Hospital General Dr. Manuel Gea González Paciente femenino de 54 años de edad, sin anteceden- una neoformación epitelial mal circunscrita localizada tes de importancia, presentaba dermatosis localizada en el lecho ungueal, compuesta por agranulosis, papi- en la lámina ungueal del primer dedo del pie izquierdo, lomatosis, y acantosis regular en cuyas capas superiores constituida por eritroniquia longitudinal de 2 mm de es- se encontraron queratinocitos eosinófilos poligonales de pesor con escotadura de la lámina ungueal distal en v, de núcleo hipercromático, de contorno irregular y cromatina cinco años de evolución asintomática. En la dermatosco- fina (zona queratógena), así como queratinocitos necróti- pia se observó una banda longitudinal eritematosa con cos (figura 2). muesca distal en v (figura 1). La biopsia escisional mostró AB Figura 1. A) Imagen clínica; B) dermatoscopia: eritroniquia lon- gitudinal con escotadura distal. AB Figura 2. Histopatología (A: panorámica, B: acerca- miento). Hiperqueratosis subungueal (flecha negra), zona queratógena (flecha azul), acantosis y papilo- matosis del lecho ungueal (flecha roja). CORRESPONDENCIA Dra. Priscila Nohemí Verdugo Castro n [email protected] Mariano Matamoros núm. 85, C.P. 14000, Alcaldía Tlalpan, Ciudad de México DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 3 n julio-septiembre 2021 296

MEDICINA Y CULTURA DermatologíaCMQ2021;19(3):297-298 La pandemia por sars-cov-2 (covid-19) obliga a implementar nuevos modelos en la educación médica y evidencia deficiencias en los procesos educativos de los programas académicos de las facultades Pandemic sars-cov-2 (covid-19) forces to implement new models in medical education and evidence of deficiences in educational academic programs in medical schools Pablo Campos Macías1 y Luis Humberto López Salazar2 1 Dermatólogo, académico y exdirector de la Facultad de Medicina de León, Universidad de Guanajuato 2 Cirujano general con especialidad en tracto digestivo; académico de la Facultad de Medicina de León, Universidad de Guanajuato; doctor en innovación educativa por el Instituto Tecnológico y de Estudios Superiores de Monterrey “La resiliencia no es recuperarse de algo, es reconstruirse” entre muchas otras. La frustración difícil de mitigar de quienes esperando esta etapa se sienten mutilados en la Afinales del año 2019 la población mundial se inquie- adquisición de habilidades clínicas. taba, de China surgían noticias acerca de la aparición de muchos casos, y en forma súbita, de un síndrome res- Las instituciones y profesores involucrados en la ense- piratorio inusual; para el amanecer de 2020 la epidemia ñanza de la medicina de pregrado evidenciaron su incapa- estaba fuera de control. Fuimos espectadores pasivos de cidad de respuesta rápida, en parte por la presencia de una la diseminación del virus de país en país, hasta transfor- contingencia no vivida antes de aparición súbita, y en parte marse en una pandemia. Nos despertábamos a diario con por contar con programas académicos anacrónicos, carentes la zozobra de enteramos de la inevitable noticia que fi- de infraestructura y apoyos docentes requeridos y obliga- nalmente recibimos el 28 de febrero: el virus sars-cov-2, dos por los avances vertiginosos en el conocimiento médico causante de la enfermedad covid-19, estaba en México. y el funcionamiento de las instituciones hospitalarias. Se comenzaron a reportar casos en todos los estados de La contingencia sanitaria obligó a la búsqueda de es- la República, todos los sectores sociales se veían afecta- trategias solidarias, adaptables y flexibles para afrontar dos, alterando el funcionamiento de todas las actividades los desafíos del momento. laborales y educativas. El personal académico retornó a sus actividades do- Las vivencias centes mediante el uso de tecnologías de la información La suspensión abrupta de actividades académicas en las y comunicación (tic). Se consideraron las herramientas escuelas de medicina trastocó los cursos vigentes y creó didácticas digitales disponibles para clases y exámenes, confusión sobre los cursos que iniciarían en breve. Las así como asesoría y acompañamiento académico a distan- primeras semanas transcurrieron en medio del caos, la cia. Se pusieron a disposición de las comunidades uni- incertidumbre y la presión para dar continuidad al pro- versitarias infraestructura tecnológica y plataformas para grama académico. Por condiciones muy diversas, se en- gestión del aprendizaje con licenciamiento, se imple- frentaron limitantes y problemas para el desarrollo del mentaron cursos virtuales de capacitación para integrar programa educativo, ya que la mayoría de los cursos están la educación a distancia a la práctica docente, así como la planeados para llevarse a cabo de forma presencial. El capacitación en el uso de herramientas tecnológicas para área más afectada ha sido la suspensión de los ciclos clí- el aprendizaje dirigido a toda la comunidad estudiantil. nicos, la imposibilidad de asistir a las instituciones hospi- talarias, el momento tan anhelado por los estudiantes de Al desconcierto de las primeras semanas siguieron di- encontrarse ante la fuente más rica y generosa de conoci- ferentes propuestas para asumir prioridades para modifi- miento, los enfermos, el seguimiento de los embarazos, car nuestra forma de realizar actividades y adaptarlas a las la atención de los trabajos de parto, la observación y en circunstancias prevalecientes. Se enfrentaron limitantes y ocasiones ayudantías en los procedimientos quirúrgicos, problemas para el desarrollo del programa educativo por el desarrollo de las actividades de medicina preventiva, condiciones muy diversas, ya que la mayoría de los cursos son en un formato teórico-práctico presencial. Por otra parte, se hizo evidente la inequidad de acceso a la comu- nicación virtual. Un número importante de estudiantes Volumen 19 / Número 3 n julio-septiembre 2021 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 297

MEDICINA Y CULTURA se encontraron con dificultades de acceso a equipo de herramienta para favorecer el desarrollo de actividades cómputo, conectividad y situaciones de presión emocio- encaminadas a la adquisición de competencias clínicas, nal-económica en sus familias, por lo que se hizo necesa- competencias relacionadas con situaciones hospitalarias rio, por quienes imparten cursos a estudiantes en dicha y de urgencia. Procedimientos que, por otro lado, vienen situación, considerar cada caso particular. a resolver el creciente problema de acceso a campos clí- nicos dadas las limitaciones impuestas en la instituciones Las condiciones en las cuales el personal universitario de salud para la enseñanza presencial en consultorios y desarrolló sus actividades fueron muy difíciles, al igual que salas de hospital, restricciones que obedecen al aumen- a los estudiantes, los abrumó la incertidumbre. Además de to del número de internos de pregrado y de posgrado, la que salieron a relucir las deficiencias en la formación do- cada vez mayor demanda de los enfermos, contemplando cente, se enfrentaron desafíos para migrar cursos a medios asimismo los aspectos de seguridad y respeto. Algunas virtuales, aprender nuevas tecnologías y trabajar en casa. escuelas de medicina han desarrollado los denominados Al principio los estudiantes se mostraron escépticos y an- “campos virtuales”, laboratorios con programas digitales gustiados porque sentían perdido el curso; anticipaban que que permiten realizar el abordaje clínico e interactivo de la modalidad a distancia no cumpliría con los objetivos y enfermedades, realidad virtual, maniquíes que permiten lamentaron la pérdida de contacto con los pacientes en am- el desarrollo de habilidades clínicas (venopunciones, co- biente real. En este escenario las emociones y sus repercu- locación de sondas, valoración de los procesos de parto, siones en la salud mental de los estudiantes afloraron, por entre otras). Estas escuelas, atentas a la actualización de lo que además de los contenidos de los programas se mani- sus métodos didácticos, han logrado mantener un alto ni- festó la necesidad de acompañar y atender estas situaciones. vel de calidad en la enseñanza a pesar de la contingencia, y les será más fácil retornar a sus actividades. La pandemia ha hecho evidentes las deficiencias en los programas educativos de las facultades de En una gran cantidad de instituciones educativas la medicina pandemia ha evidenciado su incapacidad de respuesta, ha En las instituciones educativas con programas de docencia manifiestado debilidades y carencias en su modelo edu- actualizados la enseñanza se ha modificado gradualmente cativo que no habían sido atendidas, en la infraestructura en los últimos años: de estar centrada en el profesor a es- y en una visión de futuro para la atención médica, don- tar centrada en el alumno; una concepción que deriva de de la telemedicina y la telesalud representan ambientes diversas corrientes de la psicología cognitiva que estable- de aprendizaje y de atención médica ante contingencias cen que “El estudiante es un agente del aprendizaje, que como a las que nos ha enfrentado la pandemia. participa activa y responsablemente en su propio proceso de aprendizaje y en ambientes que van más allá del aula, La formación de los futuros profesionales de la salud creados, recreados y guiados deliberadamente por el pro- puede, y debe, transformarse no sólo como una respuesta a fesor a partir de su experticia en la unidad de aprendizaje la contingencia por el covid-19. La formación de estudian- y en la planeación didáctica”. tes en cursos clínicos puede y debe reorientarse en sus pro- pósitos, contenidos y estrategias para desarrollar competen- Los programas académicos previos a la pandemia es- cias socioemocionales, así como las específicas que requiere taban en un proceso de actualización y las presiones por la atención médica que se necesitan en ambientes de apren- adaptarse a los nuevos entornos contemplaban la dis- dizaje reales y son prioritarias en los ambientes virtuales. minución en forma significativa de horas en el aula y la programación de sesiones a distancia en tiempo real, así Es preciso diseñar estrategias adaptadas a los nuevos como la implementación de plataformas para apoyar el formatos, desarrollar nuevas estructuras organizativas, aprendizaje autodirigido y la educación asincrónica. Es- nuevos modelos de enseñanza centrados en el paciente y tos modelos privilegian de manera prioritaria el número con herramientas como la telemedicina, además de nue- de horas de autoaprendizaje fuera de la institución y el vas competencias entre los docentes. En definitiva, un énfasis en la práctica. En muchas instituciones formado- gran cambio cultural en la forma de entender la educa- ras de personal de salud para la etapa no clínica, la pande- ción médica, un cambio que ya se estaba gestando y que, mia sólo significó un reajuste de actividades. sin ninguna duda, esta crisis sanitaria habrá de acelerar. Las experiencias, positivas y negativas, son claras oportu- En lo que se refiere a la fase clínica la situación se nidades para aprender, pero sólo el análisis sistemático de torna más compleja. En mayor o menor medida, las ins- las experiencias y el deseo real de avanzar hacia el futuro tituciones se encontraban implementando estrategias harán posible que la pandemia se convierta en un revulsi- de educación basada en la simulación clínica como una vo para innovar en educación médica. DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 3 n julio-septiembre 2021 298

PERLA QUIRÚRGICA DermatologíaCMQ2021;19(3):299-302 Queilitis actínica con evolución a carcinoma espinocelular Actinic cheilitis with progression to squamous cell carcinoma Edgardo Rodríguez Reséndiz,1 María Josefina Carbajosa Martínez2 y Roberto Arenas3 1 Médico residente de Cirugía General, Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional Siglo xxi 2 Dermatóloga, Hospital Médica Sur 3 Jefe de la Sección de Micología, Hospital General Dr. Manuel Gea González RESUMEN ABSTRACT La queilitis actínica es la lesión potencialmente maligna de labio Actinic cheilitis has an important lip potentially malignant lesion. más importante. Presentamos el caso de un hombre de 64 años We report a 64-year-old man with a squamous cell carcinoma con una queilitis actínica en el labio inferior que evolucionó a in an actinic cheilitis of the inferior lip. He was treated with sur- un carcinoma espinocelular. Fue tratado con escisión quirúrgica, gical excision with adequate aesthetic and functional outcome. con adecuado resultado estético y funcional. Keywords: cheilitis, squamous cell carcinoma, cheilectomy. Palabras clave: queilitis, carcinoma espinocelular, queilectomía. LIntroducción pertensión arterial sistémica en tratamiento con losartán, a queilitis actínica es una lesión premaligna capaz así como tabaquismo desde los 18 años con consumo de de evolucionar a carcinoma espinocelular. Afecta dos a tres cajetillas de cigarrillos diarias. Acudió a con- predominantemente el labio inferior de hombres de me- sulta dermatológica porque presentaba una dermatosis diana edad y se caracteriza clínicamente por sequedad, localizada en la cabeza, la cual afectaba la cara, constitui- atrofia, descamación y erosiones locales. Se estima que su da por múltiples placas pequeñas, de bordes irregulares, tasa de transformación maligna es de 10 a 30%, y 95% de de aproximadamente 0.3 cm de diámetro, compuestas por los carcinomas epidermoides de labio se originan por una eritema, telangiectasias y escamas finas. Además, en el la- queilitis actínica previa. Los factores de riesgo asociados bio inferior tenía descamación fina y fisuras. El paciente a esta entidad son la exposición crónica a los rayos uv, refirió como antecedente de importancia para el padeci- tabaquismo y la piel blanca.1,2 miento, exposición solar en la playa tres a cuatro veces por año. Se integró el diagnóstico clínico de fotodaño con Entre los tratamientos de la queilitis actínica se inclu- queratosis y queilitis actínicas. Se dio manejo inicial con yen: terapia fotodinámica, criocirugía, ablación con láser fotoprotección solar y humectante facial. Asimismo, se de CO2, electrodesecación y aplicación tópica de 5-fluo- tomó biopsia de la parte izquierda del labio inferior, en la rouracilo, imiquimod, ácido hialurónico y mebutato de cual se observó únicamente queilitis actínica. Doce años ingenol. La evidencia de la eficacia de todos estos trata- después el paciente acudió nuevamente a valoración, se mientos actualmente es insuficiente para recomendar al- encontró una fisura en el labio inferior, motivo por el cual guno en específico.1 se comenzó tratamiento con 5-fluorouracilo durante tres semanas. Tres años después presentó dermatosis localiza- Caso clínico da en el labio inferior constituida por edema, infiltración, Presentamos el caso de un paciente de 64 años, originario costras sanguíneas y melicéricas, fisuras y deformidad en y residente de Ciudad de México, con antecedentes de hi- CORRESPONDENCIA Dr. Roberto Arenas n [email protected] n Teléfono: 55 4000 3000 Hospital General Dr. Manuel Gea González, Calzada de Tlalpan 4800, Col. Sección xvi, C.P. 14080, Alcaldía Tlalpan, Ciudad de México Volumen 19 / Número 3 n julio-septiembre 2021 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 299

PERLA QUIRÚRGICA la zona de transición del epitelio-bermellón con involu- cro de mucosa (figura 1); el paciente refirió dolor desde seis meses antes. Se tomó nueva biopsia que mostró carci- noma epidermoide in situ con involucro de mucosa epite- lial y bermellón. Se decidió realizar queilectomía de labio inferior y reconstrucción con colgajo de avance de la mu- cosa (figura 2). El estudio histológico de la pieza quirúr- gica mostró carcinoma epidermoide in situ con elastosis en el labio inferior (figuras 3 y 4). Los puntos de sutura se retiraron a los 10 días, el paciente tuvo un adecuado resultado funcional, oncológico y cosmético. Discusión Figura 2. Imagen posoperatoria de queilectomía de labio inferior y reconstrucción El cáncer de piel es el tipo de cáncer más común en Es- con colgajo de avance de la mucosa. tados Unidos. Los dos tipos principales, el carcinoma espinocelular o epidermoide y el carcinoma basocelular, acumulan 5.4 millones de casos de cáncer de piel no me- lanocítico en dicho país por año.3,4 Los datos de prevalencia del carcinoma espinocelular en el labio son variables en la literatura, se encuentran en rangos desde 1.27 hasta 5.3 por cada cien mil habitantes. Información del proyecto epidemiológico de Rochester, Figura 1. Dermatosis en el labio inferior con edema, infiltración, costras, fisuras y Figura 3. En la histopatología se observa costra sanguínea con linfocitos, desarre- deformidad en la zona de transición del epitelio bermellón. glo epidérmico y mitosis sobre la misma base de elastosis (h-e 10x). DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 3 n julio-septiembre 2021 300

EDGARDO RODRÍGUEZ RESÉNDIZ Y COLS. QUELITIS ACTÍNICA Figura 4. Úlcera central, epitelio con papilomatosis, múltiples mitosis anormales (más de 10), infiltrado inflamatorio y elastosis severa (h-e 40x). conducido por la Clínica Mayo, mostraron un aumento carcinoma espinocelular es similar en hombres y mujeres, de 263% en la incidencia de carcinoma espinocelular en- la localización más frecuente es la mejilla y la forma pre- tre los periodos de 1976 a 1984 y 2000 a 2010. Cabe men- dominante es la ulcerosa.5,8,9 cionar que el carcinoma epidermoide se encuentra con mayor frecuencia en el labio inferior, como se presentó en El tp53 es el gen supresor de tumores más comúnmen- nuestro caso clínico. En el labio superior es más frecuente te mutado en los pacientes con carcinomas espinocelula- el carcinoma basocelular.2,5-7 res. Otras mutaciones descritas en esta patología son la del inhibidor de cdkn2a, Ras y Notch homolog 1.5 El riesgo de cáncer de labio se incrementa con la expo- sición a rayos uv, tabaquismo, algunas enfermedades ge- El carcinoma espinocelular se clasifica clínicamente néticas e infecciones virales. En el caso que presentamos en alguno de los siguientes tipos: ulceroso, nodular, no- se pueden identificar al menos dos de dichos factores de dular-queratósico, vegetante y superficial. riesgo. Exposiciones ambientales asociadas con el carci- noma espinocelular incluyen al arsénico, hidrocarburos La dermatoscopia puede ser útil en el diagnóstico del aromáticos policíclicos, nitrosaminas y agentes alquilan- carcinoma espinocelular. Los patrones vasculares que tes. Síndromes genéticos hereditarios relacionados con muestra la dermatoscopia pueden ser pequeños vasos fotosensibilidad o defectos en la reparación del adn pre- punteados o vasos glomerulares. El carcinoma espinoce- disponen al individuo a presentar múltiples carcinomas lular invasor puede presentar vasos en horquilla.5 espinocelulares a temprana edad.5,6,8 En la actualidad existe el concepto de “campo de can- El carcinoma espinocelular se origina a partir de los cerización”, el cual trata de explicar los cambios necesa- queratinocitos epidérmicos o bien del epitelio de las mu- rios para la formación de un carcinoma espinocelular. cosas oral o genital. Se presenta, como en nuestro caso No es posible saber con certeza cuáles serán las zonas de clínico, en varones con mayor frecuencia que en mujeres queratosis actínica o, como en nuestro caso, las áreas de (relación de 3:1) y la edad promedio de aparición es en la queilitis actínica que evolucionarán a carcinoma. Sin em- séptima década de la vida. En México, la frecuencia de bargo, se piensa que las zonas recidivantes a pesar de tra- tamientos tópicos son las de mayor riesgo. De cualquier forma, se debe tratar todo el campo de cancerización.9,10 Volumen 19 / Número 3 n julio-septiembre 2021 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 301

PERLA QUIRÚRGICA Si la queilitis actínica persiste o empeora podemos es- BIBLIOGRAFÍA perar, como es el caso que presentamos, con el paso del    1. Lai M, Pampena R, Cornacchia L, Pellacani G, Peris K y Longo C, Treat- tiempo una transformación a carcinoma espinocelular invasor. Actualmente no existe un consenso nacional o ments of actinic cheilitis: a systematic review of the literature, J Am internacional para el manejo de cáncer de labio, sin em- Acad Dermatol 2020; 83(3):876-87. bargo, el tratamiento quirúrgico —como se realizó en el    2. Mello F, Melo G, Modolo F y Rivero E. Actinic cheilitis and lip squa- caso de nuestro paciente— se ha propuesto como el de mous cell carcinoma: literature review and new data from Brazil, J Clin elección en carcinoma espinocelular del labio.6,7 Exp Dentistry 2019; 11(1):62–9.    3. Wang D, Kraft S, Rohani P, Murphy G, Besaw R, Karia P et al., Asso- La meta primaria del tratamiento quirúrgico es la re- ciation of nodal metastasis and mortality with vermilion vs. cutaneous sección tridimensional del tumor con márgenes histológi- lip location in cutaneous squamous cell carcinoma of the lip, jama cos negativos. Aunque la prioridad es el enfoque oncoló- Dermatology 2018; 154(6):701-7. gico, el tratamiento debe ir equilibrado con un resultado    4. Wysong A, Higgins S, Blalock T, Ricci D, Nichols R, Smith F et al., De- estético y funcional aceptable.6,7,10 fining skin cancer local recurrence, J Am Acad Dermatol 2019; 81(2): 581-99. Las recomendaciones actuales internacionales sugie-    5. Que S, Zwald F y Schmults C, Cutaneous squamous cell carcinoma: ren un margen mínimo de 4 mm para tumores de menos incidence, risk factors, diagnosis, and staging, J Am Acad Dermatol 2018; de 2 cm de diámetro, bien delimitados y de bajo grado. 78(2):237-47. Los tumores de diámetro mayor a 2 cm o de alto grado,    6. Guyon A, Bosc R, Lange F, Ortonne N, Plantier F, Chosidow O et incluidos los carcinomas de labio, requieren un margen al., Retrospective outcome analysis of 39 patients who underwent mínimo de 6 mm.7 lip surgery for cutaneous carcinoma, J Maxillofacial Oral Surg 2016; 15(4):478-83. Las tasas de recurrencia y metástasis del carcinoma es-    7. Kristensen R, Stemann Andersen P y Lock-Andersen J, Lip carcinoma: pinocelular en el labio son de 22 y 20%, respectivamente, clinical presentation, surgical treatment, and outcome: a series of 108 mientras que en la mayoría de las localizaciones diferen- cases from Denmark, J Plastic Surg Hand Surg 2017; 51(5):342-7. tes a ésta las mismas tasas son de 3 y 4%, respectivamente.3    8. Barrón T, Peniche J, Peniche A, Arellano I, León G y Mercadillo P, Carcinoma epidermoide de piel en la población mexicana. Estudio epi- Se ha descrito que 75% de las recurrencias locales y demiológico y clínico de 508 tumores, Rev Med Hosp Gen Mex 2004; metástasis del carcinoma espinocelular se presentan en 67(2):71-7. los primeros dos años. Se estima que en los siguientes cin-    9. Roldán Marín R y Ortega B, Campo de cancerización de queratosis ac- co años al tratamiento primario 95% de las recurrencias tínica y carcinoma espinocelular: un modelo de progresión documen- locales y metástasis ya han ocurrido.7 tado mediante dermatoscopia y microscopía de reflectancia confocal, Dermatología cmq 2015; 13(3):240-5. Se recomienda el seguimiento clínico mínimo durante 10. Carmena R, Mateu A, Santos S y Lucas S, Actinic keratosis: new con- 10 años dada la tendencia a la recidiva, sobre todo si per- cept and therapeutic update, Atención Primaria 2017; 49(8):492-7. sisten la falta de fotoprotección y otros factores, como el tabaquismo.10 En conclusión, este reporte expone el caso de un va- rón de mediana edad con factores de riesgo para queilitis actínica, quien presentó transformación maligna hacia un carcinoma espinocelular. Se sometió a tratamiento qui- rúrgico y tuvo un adecuado resultado estético y funcional. DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 3 n julio-septiembre 2021 302

PERLA QUIRÚRGICA DermatologíaCMQ2021;19(3):303-305 Colgajo de avance East-West para reparar defectos quirúrgicos en la punta nasal East-West advancement flap to correct surgical nasal defects Aldana Soledad Vacas,1 Damián Ferrario,2 Gastón Néstor Galimberti2 y Luis Daniel Mazzuoccolo3 1 Dermatóloga, especialista en oncología cutánea y cirugía micrográfica de Mohs 2 Dermatólogo, especialista en oncología cutánea y cirugía micrográfica de Mohs 3 Dermatólogo, Jefe de Servicio Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina RESUMEN ABSTRACT La punta nasal cumple un rol importante tanto funcional como The nose is an important mid-face area frequently affected by estético, y la nariz es un área de afectación frecuente por car- skin carcinomas. Nasal defects have particular impact on facial cinomas de piel. La reconstrucción de defectos postquirúrgicos form and function. The management of post-surgical defect is en dicha área representa un desafío. always a challenge. El colgajo de avance East-West tiene buenos resultados cos- The East-West advancement flap yields good aesthetic and méticos y funcionales ante defectos menores a 2 cm localizados functional results for defects smaller than 2 cm located in the en la porción inferior del dorso nasal en contacto con la punta. lower portion of the nasal dorsum in contact with the tip. En este trabajo explicamos cómo diseñar el colgajo y la téc- In this communication, we describe how to design the flap nica quirúrgica en un “paso a paso”. Comentamos las indicacio- and the surgical technique step by step. We discuss the medical nes, los beneficios y las limitaciones de dicho procedimiento, y indications, benefits and limitations of this procedure, and we ejemplificamos con dos casos clínicos. present two clinical case reports. Palabras clave: colgajo de avance, colgajo horizontal, punta nasal, Keywords: advancement flap, East-West, nasal tip, reconstruction. reconstrucción. LIntroducción En estos casos se recomienda que el diseño de los cierres os carcinomas de piel suelen localizarse en zonas simples centrales sean verticales con una relación mayor fotoexpuestas y con frecuencia en la región nasal.1-5 a 3:1, debido a la escasa movilidad de la piel. Pero si el Luego de hacer la escisión quirúrgica de los mismos, defecto se encuentra lateralizado, la orientación verti- la localización, el tamaño y la profundidad del defecto cal de la losange atravesará la subunidad cosmética y no posquirúrgico influirán en la decisión del tipo de recons- sólo obtendremos un mal resultado cosmético, sino que trucción que realizaremos, como un cierre primario, un al afrontar los bordes provocaremos una alteración de la cierre por segunda intención, tercera intención, colgajo forma de la punta nasal con tracción del ala. Para dichas o injerto.5,8 situaciones proponemos optar por una reconstrucción por colgajo de avance.3,7 Ante defectos nasales pequeños, los cierres simples para afrontar bordes orientados con las relaxed skin tension Entre estos colgajos se encuentran el colgajo de avance lines (rstl) o localizados en la línea media son la indica- doble Burow, el colgajo en o-z o East-West. Éste se diseña ción de elección debido a su excelente resultado estético colocando un triángulo primario que abarque el defecto y funcional. El desafío surge cuando los defectos se en- quirúrgico, y otro triángulo secundario en la línea media cuentran ubicados en la punta nasal o en su proximidad. nasal para que luego del movimiento de avance horizontal CORRESPONDENCIA Dra. Aldana Soledad Vacas n [email protected] n Teléfono: 0054 011 4959 0200 Tte. Gral. Juan D. Perón 4190, C.P. 1199, Buenos Aires, Argentina Volumen 19 / Número 3 n julio-septiembre 2021 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 303

PERLA QUIRÚRGICA se pueda disimular la cicatriz en el centro, sin alterar la forma, la función ni la vascularización de la punta nasal.3,6,9 Técnica quirúrgica Para comenzar es conveniente diseñar el colgajo con lápiz dermográfico antes de aplicar la anestesia local, ya que ésta provoca una distorsión anatómica de la nariz. El colgajo consta de dos triángulos adyacentes con ex- tremos opuestos, uno de ellos contiene el defecto y el otro localizado en la línea media de la punta nasal. Primer paso: diseño del triángulo primario (con “oreja de perro” Figura 1. superior) Se traza un triángulo que abarque el defecto con vértice sal y luego la línea horizontal. Se finaliza con los puntos superior y base inferior. La altura debe respetar la rela- superficiales con sutura no reabsorbible (figura 1f ). ción 2:1 o 2.5:1 con respecto de la base (figura 1b). Indicaciones del colgajo Segundo paso: diseño del triángulo secundario (con “oreja de • Defectos en la porción inferior de la pared nasal en perro” inferior) Se traza un triángulo en la región media de la punta na- contacto con la punta. sal con vértice inferior hacia la columella y base superior, • Defectos con menos de 2 cm de ancho. a la misma altura de la base del triángulo primario. El ancho debe ser el mismo del defecto cuando éste se en- Beneficios del colgajo cuentre cercano a la línea media y la altura debe respe- • Buen resultado cosmético (se utiliza la misma piel de tar la relación 2:1 o 2.5:1 con respecto de la base. En este último paso es importante no avanzar sobre la columella los laterales del defecto minimizando las diferencias para no alterar la forma de los orificios nasales ni la cir- de textura, color y grosor) (figura 2).3,4,9 culación de la punta nasal luego de movilizar el colgajo • Presenta bajo riesgo de necrosis debido a sus amplios (figura 1c). pedículos de avance.3,4,9 • El punto de mayor tensión se encuentra en el área Tercer paso: unión de los triángulos seborreica, por lo que se observa menos riesgo de de- Si los triángulos están adyacentes no es necesario este paso. hiscencia y mejor cicatrización.4 Si existe una separación, la unión se realiza al trazar una • Para defectos de mayor tamaño o narices pequeñas, recta horizontal que una las bases de ambos triángulos. suele ser de gran utilidad modificar el colgajo exten- diéndolo en horizontal al lado contralateral. Cuarto paso: incisión y divulsión Se hacen las incisiones de la piel siguiendo las líneas del diseño, para escindir ambos triángulos. Se realiza divul- sión en el plano submuscular para minimizar el sangrado, aumentar la movilidad horizontal de la piel y conservar la vascularización de la punta nasal (figura 1d y e). Quinto paso: avance y sutura Figura 2. Se realiza una prueba manual con dirección central y hori- zontal para determinar el correcto desplazamiento del col- gajo y el cierre de ambos triángulos, obteniendo una línea en forma de “z”. Se sutura en primer lugar el triángulo primario desde el extremo superior al inferior con puntos intradérmicos reabsorbibles. Se continúa con la sutura del triángulo secundario desde la columella hacia la punta na- DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 3 n julio-septiembre 2021 304

ALDANA SOLEDAD VACAS Y COLS. COLGAJO DE AVANCE EAST-WEST la línea media se pueda obtener un excelente resultado cosmético y funcional. Sumado a esto, gracias a su gran pedículo vascular proveniente de la punta nasal es un col- gajo que tiene un bajo riesgo de necrosis. Por todos estos motivos creemos que el colgajo de avance East-West es un método reconstructivo de utilidad para todo dermatólogo cirujano que realice escisiones tumorales nasales. Figura 3. BIBLIOGRAFÍA    1. Raasch B, Body site specific incidence of basal and squamous cell Limitaciones del colgajo • Defectos mayores a 2 cm de ancho.3,4 carcinoma in an exposed population, Townsville, Australia, Mutat Res • Narices pequeñas.3,4 1998; 422:101-6. • Defectos alejados de la línea media.9    2. Severi G, Obsitnikova A y Boyle P, Trends in the incidence of non-me- • Tiene riesgo de elevar el ala nasal en defectos que se lanoma skin cancer in Slovakia, 1978-1995, Neoplasma 2000; 47: 137-42.    3. Goldberg LH y Alam M, Horizontal advancement flap for symmetric encuentran a menos de 5 mm de ella.4 reconstruction of small to medium-sized cutaneous defects of the lateral nasal supratip, J Am Acad Dermatol 2003; 49:685-9. Conclusión    4. Geist DE y Maloney ME, The “East-West” advancement flap for nasal El colgajo de avance doble Burow, colgajo o-z o East-West defects: reexamined and extended, Dermatol Surg 2012; 38:1529-34. está indicado para reconstruir defectos pequeños a me-    5. Vinciullo C, Reconstructing the nasal dorsum, Br J Dermatol 2014; dianos (menores de 2 cm) que se encuentren lateralizados 171(2):7-16. tanto en la porción inferior de la pared como en la punta    6. Krishnan R, Garman M, Núñez-Guzmán J y Orengo I, Advance- nasal. Colocar los triángulos de forma adecuada no sólo ment flaps: a basic theme with many variations, Dermatol Surg 2005; permitirá que el desplazamiento de avance horizontal 31:8(2):986-94. conserve la simetría nasal, sino que al llevar la cicatriz a    7. Cook J y Zitelli JA, Primary closure for midline defects of the nose: a simple approach to reconstruction, J Am Acad Dermatol 2000; 43:508- 10.    8. Haneke E, Surgical treatment of defects on the tip of the nose, Der- matol Surg 1998; 24:711-7.    9. Lambert RW y Dzubow LM, A dorsal nasal advancement flap for off-midline defects, J Am Acad Dermatol 2004; 50:380-3. Volumen 19 / Número 3 n julio-septiembre 2021 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 305

DermatologíaCMQ2021;19(3):306-309 COMUNICACIONES BREVES SMCDC Cáncer de piel auricular: epidemiología y presentación clínica, 33 años de experiencia en un centro de referencia Auricular skin cancer: epidemiology and clinical presentation, a 33-year experience from a reference center Uriel Villela-Segura1 y Daniel Alcalá-Pérez1 1 Servicio de Dermatooncología, Centro Dermatológico Dr. Ladislao de la Pascua, Ciudad de México RESUMEN ABSTRACT Objetivo: determinar el tipo de cáncer de piel más frecuente Introduction: the non-melanoma skin cancer is the most en este sitio anatómico, así como la topografía, variedad his- common cutaneous malignant tumor, being the head is the tológica más común y el lado más afectado, debido a que en most affected localization. The auricular presentation occurs nuestro país no se cuenta con información disponible de esta in the 6% of the cases. The epidemiological and clinical data presentación clínica. regarding this anatomic site is scarce. Material y métodos: se realizó un estudio retrospectivo, des- Material and methods: this was a retrospective, descriptive, criptivo y retrolectivo de los años 1987 a 2020 en el Centro and retrolective study held in the Centro Dermatológico Dr. Dermatológico Dr. Ladislao de la Pascua, en Ciudad de México. Ladislao de la Pascua, Mexico City. The data was collected from Se obtuvieron los datos referentes a edad, sexo, tipo de tumor, the year 1987 to 2020. We registered information regarding variedad histológica, topografía específica, lado afectado y tra- age, gender, type of tumor, histological variety, localization, af- tamiento proporcionado. fected site, and treatment. Resultados: se incluyó a 258 pacientes, 53.4% mujeres y 46.5% Results: we included 258 patients, the 53.4% were woman hombres. El tumor más frecuente fue el carcinoma basocelular and the 46.5% men. The most frequent tumor was the basal (bcc) en 67.06% de los casos, seguido del carcinoma epidermoi- cell carcinoma (bcc) in the 67.06% of the cases, followed by de (scc) en 25.20%, melanoma en 3.87% y otros tumores en the squamous cell carcinoma (scc) in the 25.2%, melanoma in 3.87%. La localización más común fue la región preauricular en 3.87%, and other tumors in 3.87%. The most frequent localiza- 41.47% de los pacientes, seguido de hélix en 31.78%, la región tion was pre-auricular region in 41.47% patients, followed by retroauricular en 18.99%, la región infraauricular en 2.71%, lóbu- helix 31.78%, retro-auricular region in 18.99%, infra-auricular lo en 1.93%, antihélix en 1.55%, concha en 1.16% y sólo 0.38% en region in 2.71%, lobule in 1.93%, antihelix in 1.55%, concha in trago. El lado más afectado fue el izquierdo en 54.58%. La his- 1.16%, and tragus in 0.38%. The left side was the most affected tología más común del bcc fue sólido en 42.69% pacientes, se- in 54.58%. The most common histology variant for bcc was guido de infiltrante en 29.82%, metatípico en 8.18%, adenoide the nodular in 42.69%, followed by the infiltrating in 29.82%, en 6.43%, superficial en 5.85%, morferiforme en 3.51%, quístico basosquamous in 8.18%, adenoid in 6.43%, superficial in 5.8%, en 2.39% y micronodular en 0.58%. En el caso del scc, 57.14% morpheaform in 3.51%, cystic in 2.39% and micro-nodular in de los pacientes presentaron tumores bien diferenciados, 6.12% 0.58%. In the case of the scc, the 57.14% of the patients had moderadamente diferenciados y 4.08% poco diferenciados. En well differentiated tumors, 6.12% moderately differentiated, melanoma el 10% fue léntigo maligno, nodular en 10% y el resto and poorly differentiated in 4.08%. Regarding melanoma the fueron de extensión superficial (80%). 80% of the tumors were superficial spreading, the 10% were Conclusiones: en nuestra población el cáncer de piel auricular lentigo maligna, and the 10% nodular resultó ser más frecuente en mujeres (53.4%); el tumor más Conclusions: in our population the auricular skin cancer pre- común fue el bcc (67.06%), seguido del scc (25.20%) y el me- dominated in women (53.4%). The most common tumor was lanoma (3.87%). La variedad histológica del bcc que predominó the bcc in 67.06%, followed by scc in 25.2% and melanoma fue el sólido (42.69%). La topografía más involucrada fue la re- in 3.87%. The historical variant of bcc that predominated was CORRESPONDENCIA Dr. Uriel Villela-Segura n [email protected] n Teléfono: +52 01 44 4134 8907 Centro Dermatológico Dr. Ladislao de la Pascua, Dr. José María Vértiz 464, Colonia Buenos Aires, C.P. 06780, Alcaldía Cuauhtémoc, Ciudad de México DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 3 n julio-septiembre 2021 306

URIEL VILLELA-SEGURA Y COL. CÁNCER DE PIEL AURICULAR gión preauricular (41.47%) con predominio del lado izquierdo nodular in 42.69%. Anatomical localization favored the pre- (54.58%). auricular area in 41.47% with left side predominance Palabras clave: cáncer de piel, cáncer auricular, epidemiología. Keywords: skin cancer, auricular cancer, epidemiology. EIntroducción Bowen. Melanoma de acuerdo con el Breslow. En cuanto a l cáncer de piel es la neoplasia más frecuente entre la la topografía, los sitios se clasificaron de la siguiente forma: población blanca, y el cáncer de piel no melanoma hélix, antihélix, zona preauricular, concha, trago, zona re- (nmsc) es el más común, el cual es encabezado por el car- troauricular y lóbulo. El tratamiento proporcionado se cla- cinoma basocelular (bcc), seguido del carcinoma epider- sificó como: cierre directo, colgajo, injerto, ciurgía micro- moide (scc).1 En México el bcc es el nmsc más común y gráfica de Mohs (mms), criocirugía, tratamiento tópico con representa 71% de todas las neoplasias malignas en piel, el imiquimod o 5-fluoracilo, radioterapia, referencia a otro scc el 15%, melanoma el 5% y otras el 9%.2 La cabeza es centro y cierre por segunda intención. La edad de los pa- el principal sitio de presentación clínica de estas neopla- cientes se expresó como promedio, y el sexo en porcentaje. sias, donde la localización auricular ocupa solamente el 6%;3 la relevancia clínica de esta topografía surge al mo- Resultados mento de decidir un tratamiento quirúrgico, debido al Se captaron 258 pacientes, las mujeres predominaron con espacio anatómico reducido de este sitio. 138 (53.4%), mientras que los hombres fueron 120 (46.5%). El promedio de edad fue de 68.72 años. Como se mues- El scc parece ser la neoplasia maligna más común en tra en la figura 1, el tumor más frecuente fue el bcc, re- este sitio y la topografía más afectada es el hélix. En su etio- portado en 173 (67.06%) pacientes, seguido del scc en 65 patogenia se considera la radiación ultravioleta crónica. (25.20%), melanoma en 10 (3.87%) y otros tumores en 10 Existe un predominio en el sexo masculino en esta forma (3.87%) pacientes, en este último grupo se encontró un he- de presentación clínica, con una relación 17.6:1 respecto de mangioma, un fibroxantoma atípico, dos queratosis sebo- las mujeres, esto se debe a la mayor presencia de pelo que rreicas, un nevo azul, un espiradenoma ecrino, dos cuer- actúa como un protector natural, más conciencia del uso nos cutáneos y una hiperplasia pseudoepiteliomatosa. de fotoprotector en este sexo, además de que los hombres tienden a presentar alopecia a edades más tempranas.4 La histología más común en bcc fue sólido en 73 (42.69%) pacientes, seguido de infiltrante en 51 (29.82%), El objetivo de este estudio es determinar el tipo de metatípico en 14 (8.18%), adenoide en 11 (6.43%), super- cáncer de piel más frecuente en este sitio anatómico, así ficial en 10 (5.85%), morfeiforme en seis (3.51%), quístico como la topografía, la variedad histológica más común y en cuatro (2.39%) y micronodular en un paciente (0.58%), el lado más afectado, ya que en nuestro país no se cuenta sólo en tres pacientes no se pudo recabar la variedad his- con información disponible de esta presentación clínica. tológica (figura 2). En el caso del scc 28 (57.14%) pacien- tes presentaron tumores bien diferenciados, tres (6.122%) Material y métodos Se realizó un estudio retrospectivo, descriptivo y retro- 3.87% lectivo. Se llevó a cabo en el Departamento de Derma- tooncología del Centro Dermatológico Dr. Ladislao de la 3.87% Pascua, en Ciudad de México. Se revisaron los registros de pacientes de los años 1987 a 2020; los cuales se encon- 25.20% 67.06% traban por escrito, y a partir del año 2006 se tenía dis- ponible información de los expedientes electrónicos.  Carcinoma basocelular Se obtuvieron los datos referentes a edad, sexo, tipo de  Carcinoma epidermoide tumor, variedad histológica, topografía específica, lado  Melanoma afectado y el tratamiento que se les proporcionó.  Otros cánceres De acuerdo con el tipo histológico en bcc, los tumores Figura 1. Porcentaje de tumores que afectan la región auricular. se clasificaron en: superficial, sólido, infiltrante, morfei- forme, micronodular, metatípico, quístico y adenoide. En scc como: bien diferenciado, moderadamente diferencia- do, poco diferenciado, queratoacantoma y enfermedad de Volumen 19 / Número 3 n julio-septiembre 2021 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 307

COMUNICACIONES BREVES SMCDC Tabla 1. Distribución de neoplasias auriculares por lado Sólido 42.69% Tumor Lado Lado Micronodular 0.58% Morfeiforme 3.51% Carcinoma basocelular derecho izquierdo Carcinoma epidermoide Infiltrante 29.82% Melanoma 72 98 Metatípico 8.18% Total 30 21 Superficial 5.85% 4 5 114 137 Adenoide 6.43% Quístico 2.39% gunda intención (un paciente, 0.38%), electrofulguración 0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 (un paciente, 1.16%), radioterapia (un paciente, 1.16%) y Figura 2. Variedades histológicas en bcc auricular. rasurado (dos pacientes, 0.77%). moderadamente diferenciados y dos (4.08%) fueron poco Discusión diferenciados; asimismo hubo dos (4.08%) casos con que- A diferencia de otras topografías, el cáncer de piel en la ratoacantomas y 14 (28.57%) pacientes presentaron enfer- región auricular se asocia con una mayor morbilidad y medad de Bowen; en 16 pacientes no se pudo localizar el complejidad de reparación quirúrgica; y en el caso del tipo histológico. El melanoma se presentó en 10 pacien- scc, existe un riesgo elevado de metástasis y recurren- tes, de los cuales sólo uno (10%) fue léntigo maligno, uno cia,5 antes del advenimiento de la cirugía micrográfica de nodular (10%) y el resto fueron de extensión superficial Mohs (mms), para esta neoplasia en específico la tasa (80%), con un índice Breslow menor a 8 mm. de recurrencias era de 15% y el riesgo de enfermedad me- tastásica nodal de 3%, actualmente con mms la recurren- En lo que se refiere a la topografía auricular, la localiza- cia es de 4.2 a 7.7%.5,6 ción más común fue región preauricular con 107 (41.47%) pacientes, seguida de hélix con 82 (31.78%), la región re- El sexo más afectado en esta particular topografía fue el troauricular con 49 (18.99%), la región infraauricular en femenino, constituyó el 53.4% (138 pacientes) de la mues- siete (2.71%), lóbulo en cinco (1.93%), antihélix en cuatro tra, respecto del 46.5% que fue el masculino (120 pacien- (1.55%), concha en tres (1.16%) y sólo un (0.38%) paciente tes) con una relación mujer:hombre de 2:1.76; nuestros en trago. Respecto del lado afectado, se consideraron los resultados contrastan con lo reportado por otros autores, tres tumores más comunes (bcc, scc y melanoma), como se donde existe un predominio considerable del sexo mas- muestra en la tabla 1, el lado izquierdo fue el más afectado culino con una relación hombre:mujer desde 10:1 hasta con 137 casos (54.58%) respecto del derecho con 114 casos 17.6:1.4,7,8 Estos hallazgos se pueden explicar debido a que (45.21%), en siete pacientes no se pudo determinar el lado las mujeres son más propensas a acudir a consulta de der- afectado, uno de ellos era portador de melanoma; en am- matología, ya que dicho género es el que predomina en la bos lados predominó el bcc, seguido del scc y melanoma. consulta externa de nuestro centro. En la mayoría de los pacientes el tratamiento fue qui- El scc es la neoplasia que con mayor frecuencia se rúrgico, 79 (30.6%) tumores fueron resecados con cierre describe en esta topografía, Ragi y colaboradores reporta- directo del defecto quirúrgico, 25 (9.68%) pacientes tu- ron su presencia en 48.6% de los casos, seguido del bcc vieron extirpación con cierre mediante injerto autólogo, en 34.7% y melanoma en 6.9%.4 Sin embargo, en nuestra cierre con colgajo en 34 (13.17%) pacientes, dos (0.77%) población el bcc resultó ser el más común en 67.06% de pacientes tuvieron resección en cuña y sólo se realizó ciru- los casos, seguido del scc con 25.20%; nuestros resultados gía micrográfica de Mohs en dos (0.77%). En 23 (8.9%) pa- concuerdan con lo informado por Duffy y colaboradores, cientes sólo se realizó biopsia diagnóstica y no acudieron quienes reportaron mayor frecuencia de bcc en 72.5% de a seguimiento, 44 (17.05%) fueron referidos a otro centro los pacientes, seguido de scc en 23.9%, con una relación para su manejo, 38 (14.72%) tuvieron resección no espe- de 3:1.7 De igual manera, Ahmad y colaboradores encon- cificada en sus expedientes. Otros métodos terapéuticos traron una relación de bcc mayor con respecto a scc de utilizados en los pacientes fue imiquimod (tres pacien- 1.3:1;9 en nuestra población la relación bcc:scc fue de 3:1.2. tes, 1.16%), crioterapia (tres pacientes, 1.16%), 5-fluoracilo En nuestro estudio los bcc que predominaron fueron de tópico (tres pacientes, 1.16%), cirugía con cierre por se- bajo grado histológico, en conjunto la variedad sólida, su- perficial, adenoide y quística constituyeron el 57.3%, mien- DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 3 n julio-septiembre 2021 308

URIEL VILLELA-SEGURA Y COL. CÁNCER DE PIEL AURICULAR tras que 42.7% fueron variedades de alto grado histológico La mayor fortaleza de nuestro estudio es el número de como la micronodular, morfeiforme, metatípica e infiltran- pacientes, que logró plasmar nuestra experiencia en la va- te; dichos hallazgos son inversamente proporcionales con loración de neoplasias con esta localización, y por lo mismo los reportados por Jarell y colaboradores, quienes refirie- arroja datos epidemiológicos contundentes para el mejor ron un predominio de variedades histológicas agresivas en conocimiento de esta presentación clínica de tumores cu- el 57% respecto del 43% de formas no agresivas.10 táneos. Nuestra investigación refuerza los datos obtenidos por otros autores respecto del predominio del bcc como De acuerdo con Ragi y colaboradores, la topografía tumor más frecuente respecto del scc en esta topografía. más habitual es la hélix en 47.8% de los casos, debido a Aporta nueva información sobre la localización específica que es el sitio que recibe más radiación uv;4 sin embar- a nivel auricular, el lado afectado y la variedad histológica go, en nuestra serie de pacientes la región preauricular más común para el caso del bcc. Entre sus debilidades está fue la más afectada en el 41.47%, esto tiene relación debi- que se trata de un estudio retrospectivo, por lo que es vul- do a que es la zona más visible para el paciente durante nerable a sesgos y pérdida de información. la autoexploración y, por ende, la detección de tumores por ellos o por otras personas es más fácil. Respecto del Conclusiones lado más afectado, resulta interesante demostrar que fue El cáncer de piel de localización auricular constituye una el lado izquierdo el que tuvo un ligero predominio en el presentación clínica que requiere atención especial para 54.58% (137 pacientes), respecto del derecho con 45.21% su adecuado diagnóstico y manejo. En nuestra población (114 pacientes), esto se puede explicar por dos factores: de pacientes, resultó más frecuente en mujeres (53.4%); el 1) es un lado que tiene gran exposición solar al conducir, tumor más común fue el bcc (67.06%), seguido del scc y 2) falta de fotoprotección adecuada, ya que sólo 26% de (25.20%) y el melanoma (3.87%). La variedad histológica los pacientes se aplica filtro solar en este sitio,4 además del bcc que predominó fue el sólido (42.69%). La topo- de que en Ciudad de México el uso de sombrero de ala grafía más involucrada fue la región preauricular (41.47%) ancha no es un accesorio de vestimenta que la población con predominio del lado izquierdo (54.58%). utilice de manera regular. BIBLIOGRAFÍA La resección de tumores en esta topografía representa un reto, las técnicas más utilizadas para la remoción de    1. Ulrike L, Ulrike K y Claus G, Epidemiology of skin cancer: update 2019, tumores son: extirpación con cierre directo, resección en Adv Exp Med Biol 2020; 1268:123-39. cuña, colocación de injerto y colgajos.11 En nuestra po- blación el procedimiento que predominó a manera de te-    2. Alfaro-Sánchez A, García-Hidalgo L, Casados-Vergara R et al., Cáncer rapéutica fue la extirpación con cierre directo del defecto de piel. Epidemiología y variedades histológicas, estudio de cinco años (79 pacientes, 30.6%), esto debido al predominio de histo- en el noreste de México, Dermatol Rev Mex 2016; 60:106-13. logía no agresiva en el bcc, por lo que el margen en extir- pación era menor. Cabe mencionar que en un porcentaje    3. Pless J, Carcinoma of the external ear, Scand J Plast Reconstr Surg 1976; importante de pacientes sólo se obtuvo como dato el re- 10:147-51. porte histopatológico, debido a que fueron pacientes que no acudieron a su seguimiento; además, en otro grupo de    4. Ragi JM, Patel D, Masud A y Rao BK, Nonmelanoma skin cancer of the pacientes, éstos fueron referidos para su manejo a otro ear: frequency, patients’ knowledge, and photoprotection practices, hospital porque no se pudo proporcionar tratamiento en Dermatol Surg 2010; 36:1232-9. nuestro centro durante un periodo en que estuvo en re- modelación; aunado a esto, como esta topografía se consi-    5. Silapunt S, Peterson SR y Goldberg LH, Squamous cell carcinoma dera de difícil manejo, no era un área de experiencia del of the auricle and Mohs micrographic surgery, Dermatol Surg 2006; personal encargado del Servicio de Dermatooncología 31:1423-7. hasta el año 2006, cuando se empezaron a implementar con mayor frecuencia las cirugías en este sitio, esto se de-    6. Mohs F, Larson P e Iriondo M, Micrographic surgery for the micro- muestra con la cantidad de injertos y colgajos realizados, scopically controlled excision of carcinoma of the external ear, J Am y el uso reducido de mms como forma de cierre quirúrgi- Acad Dermatol 1988; 19:729-37. co. Desafortunadamente no se pudo recabar información de 38 pacientes acerca del método utilizado para la repa-    7. Duffy KL, McKenna JK, Hadley ML y Tristani-Firouzi P, Nonmelanoma ración del defecto quirúrgico, por lo que los resultados en skin cancers of the ear: correlation between subanatomic location and este rubro no son valorables. post-Mohs micrographic surgery defect size, Dermatol Surg 2009; 35:30-3.    8. Demers AA, Nugent Z, Mihalcioiu C, Wiseman MC y Kliewer EV, Trends of nonmelanoma skin cancer from 1960 through 2000 in a Canadian population, J Am Acad Dermatol 2005; 53:320-8.    9. Ahmad I y Das Gupta AR, Epidemiology of basal cell carcinoma and squamous cell carcinoma of the pinna, J Laryngol Otol 2002; 115:85-6. 10. Jarell AD y Mully TW, Basal cell carcinoma on the ear is more likely to be of an aggressive phenotype in both men and women, J Am Acad Dermatol 2012; 66:780-4. 11. Cris, an D, Horat,iu AC, Manea A et al., Retrospective analysis of compli- cation rates associated with auricular reconstruction after skin cancer surgery, J Cutan Med Surg 2020; 24:137-43. 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IN MEMORIAM Dra. Ninfa del Rosario Miranda Chapa (19 de enero de 1956-1 de junio de 2021) La doctora Miranda nació en Monterrey, Nuevo León, hace 65 años. Se formó como médico en la Facultad de Medicina de Tampico, de la Universidad Autónoma de Tamaulipas, y egresó como dermatóloga del Centro Dermatológico Dr. Ladis- lao de la Pascua en 1985. Fue dermatóloga en el Hospital Regional de Pemex en Ciudad Madero durante más de 25 años, al tiempo que mantenía una activa consulta privada. Era una gran entusiasta de la clínica a la vieja escuela, pero se mantenía al día con los cambios que la medicina impone en este tiempo. Creaba lazos afectivos con sus pacientes, y cuando había componentes socioeconómicos que lo ameritaban, me cons- ta, en muchas ocasiones apoyó incluso de manera económica a pacientes y estudiantes de medicina, alumnos suyos, en condiciones difíciles, todo en el más absoluto silencio y sin condiciones. Siempre inquieta, hace seis años se graduó como abogada, además de realizar una maestría en educación superior con el propósito de ser mejor docente de la materia que impartía en la facultad de tres universidades locales. Formó una sólida familia con el doctor Enrique Moreno Ruíz, y sus hijos son ahora dos jóvenes médicos que siguen los pasos y el ejemplo de sus padres. Siempre fue un pilar para ellos y para su madre. Me hago eco de mis colegas locales: era una mujer auténtica, sencilla y sin tapujos, con quien se podía hablar de cualquier tema sin poses ni máscaras, y gran parte de las conversaciones terminaban en una deliciosa carcajada. Fue dos veces presidente del Colegio de Dermatología de Tamaulipas (la segunda aún vigente) y siempre encontraba el modo de organizar eventos en los que médicos familiares y generales tenían excelentes oportunidades de aprendizaje, y los mismos dermatólogos locales teníamos la oportunidad de escuchar a ponentes de primera cali- dad gracias a sus gestiones. Querida amiga, tu presencia y el tiempo compartido han sido un gran privilegio. Te has adelantado, pero dejas una huella imperecedera en nuestras vidas. Ahora estás en un lugar donde seguramente encontrarás nuevas oportunidades de ser feliz, y a donde en su momento te alcanzaremos para volver a reír, estudiar y viajar juntas como lo hicimos tantas veces. Gracias. Hasta pronto. Marina Morales Doria DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 3 n julio-septiembre 2021 310

IN MEMORIAM Dr. Benjamín Moncada González (1942-2021) El doctor Benjamín Moncada nació en la ciudad de Al finalizar su especialidad, y ante la disyuntiva de San Luis Potosí un 17 de enero de 1942, y murió el 24 quedarse o regresar, con un profundo sentido patrio- de junio de 2021. Estudió la licenciatura de médico-ciru- ta decidió regresar a San Luis Potosí en el año 1973. A jano en la Facultad de Medicina de la Universidad Autó- los pocos meses de su regreso se incorporó a la Facultad noma de San Luis Potosí (uaslp). Su trayecto por las au- de Medicina como académico, y al Hospital Central Dr. las fue impecable y se distinguió por ser el mejor alumno Ignacio Morones Prieto como médico adscrito colaboran- año tras año hasta su egreso. do con el doctor Manuel Medina Ramírez en el Servi- cio de Dermatología. En su mente estaba el objetivo de Una característica que siempre recordamos del doctor transformar en el hospital la asistencia, la docencia y la Benjamín fue la de brindar ayuda a los más necesitados, investigación, para lo cual se esforzó y obtuvo el apoyo por eso eligió realizar su servicio social en Presa de Gua- de la uaslp para crear un Laboratorio de Inmunología. dalupe, una de las poblaciones más marginadas del esta- Este laboratorio fue pionero en la realización de estudios do ubicada en la zona del altiplano. Allí vivió de cerca de inmunofluorescencia en tejidos, a las que se les aña- las carencias de la comunidad y observó con detalle las dieron posteriormente técnicas como inmunohistoquími- necesidades de salud de sus habitantes. Esta experiencia ca, elisa, electroforesis y citometría de flujo, entre otras. de vida, recuerdo, la mencionaba con entusiasmo cuando hablaba de la empatía, actitud que siempre mostró duran- En el año 1979 inició el programa de la residencia de te su trabajo asistencial en el hospital. Dermatología, mismo que fue su principal motivación de vida profesional. Siempre mostró un gusto genuino En el año de 1967 inició la especialidad de medicina por la enseñanza y la formación de los residentes, no sólo interna en el entonces llamado Instituto Nacional de Nu- como receptores de información sino también como per- trición Salvador Zubirán, en Ciudad de México, ya con sonas. Nunca escatimó en reunir los recursos necesarios el propósito de hacer dermatología. En esos años tuvo para una enseñanza óptima, siempre lo vimos determi- un acercamiento con el doctor Donato Alarcón Segovia, nado en concertar y conseguir recursos para rotaciones a quien admiró y probablemente de allí surgió su inte- o adiestramientos específicos en los mejores centros de rés por la inmunología y la investigación. En 1969 fue México y el extranjero. aceptado para hacer la residencia en dermatología en la Universidad de Chicago, en Estados Unidos, allí formó No sólo le apasionó la inmunología, sino también la fuertes lazos con el doctor Lorincz con quien realizó in- dermatopatología, área que continuó estudiando hasta vestigación clínica en las enfermedades cutáneas desde recibir en 1983 la certificación por la American Board la visión de la medicina interna. Siempre nos recreó sus of Dermatology y la American Board of Pathology. Esta pases de visita, las jornadas extenuantes de trabajo y su actividad la llevó a cabo durante cerca de 30 años fren- tenacidad por abrirse camino en un ambiente académico te al paciente, y con el microscopio en las sesiones de adverso, hasta terminar su tesis relacionada con el estudio correlación clínico-patológica tanto para residentes de del complemento en enfermedades autoinmunes. dermatología como de anatomía patológica. Así, dirigió Volumen 19 / Número 3 n julio-septiembre 2021 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 311

IN MEMORIAM el Departamento de Dermatología del Hospital Central mañana. Lamentablemente y en contra de su voluntad, Dr. Ignacio Morones Prieto, formando generaciones de el doctor Moncada tuvo que cancelar el programa cuan- dermatólogos comprometidos con la ética, la asistencia, do en la zona se desató la inseguridad que aún seguimos la docencia y la investigación. padeciendo. Preocupado por el futuro de la dermatología en rela- Fue presidente y miembro del Consejo Mexicano de ción con el abuso de la cosmética cada vez más prevalen- Dermatología y presidente de la Academia Mexicana de te, reclamaba la pérdida de la identidad del dermatólogo Dermatología, miembro de la Academia Nacional de Me- y su pobre presencia en el ambiente hospitalario. Reco- dicina, perteneció al Sistema Nacional de Investigadores nocía que este terreno lo iban ocupando gradualmente nivel iii, con alrededor de poco más de 100 publicaciones otras especialidades; por tanto, no había generación de entre revistas nacionales y extranjeras, tesis dirigidas y residentes a los que no instruyera en estas competencias, asesoradas. En su vida recibió múltiples distinciones en transmitiéndoles su visión de realizar esta medicina para los ámbitos local, nacional e internacional. su desarrollo integral y el beneficio de los pacientes. Fue poseedor de un gran acervo cultural, con gusto Siempre fue bondadoso en la transmisión de cono- por la geografía, la historia y los platillos regionales mexi- cimientos ya fuera con pares o bien con alumnos del canos. Le gustaba la música y nunca dejó de aprender pregrado y posgrado, siempre dispuesto a escuchar y a a tocar el acordeón, además del idioma francés, el cual enseñar. Esto lo realizó con múltiples integrantes de las disfrutaba de hablar con quien lo supiera. Un día, hace áreas de la ciencia como la estomatología, la enfermería, unos tres años, recibí con pesar la llamada de un colega la física, la bioquímica y la farmacobiología. Su visión de en urgencias del hospital quien me dijo: “¿Puedes venir?, convivir siempre con pasantes o investigadores de estas el doctor Moncada sufrió una caída”. Nos apresuramos áreas nutrió nuestro departamento y su acervo cultural y a acudir, cuando llegamos, sentimos infinita tristeza y académico. preocupación por quien había sido nuestro maestro, ver- lo vulnerable y lastimado fue muy doloroso, fue de las Con el deseo de atender a la población de las zonas últimas ocasiones que lo vimos y pudimos brindarle el marginadas del estado de San Luis Potosí, tuvo a bien or- cuidado que nos fue permitido darle. ganizar junto con los doctores John Ladd y Carmen Lo- redo Maldonado jornadas de consulta dermatológica gra- Con tristeza, el 24 de junio recibimos la noticia de tuita a la población indígena de las etnias náhuatl, tenek su lamentable fallecimiento. Le sobreviven su esposa, la y pame de la huasteca potosina. En ocasiones el doctor doctora Bertha Minerva Acevedo, sus hijos Benjamín, Moncada era acompañado por miembros de su familia, Alejandro y Adriana, y sus nietos. por la micóloga Alicia Zavalza, así como por residentes y estudiantes de las facultades de Medicina y Ciencias Quí- Su ejemplo y legado permanecerán por muchas gene- micas. Todos disfrutábamos la convivencia con los pa- raciones, la cosecha es vasta, que en paz descanse el doc- cientes en su entorno, las enseñanzas del doctor Moncada tor Benjamín Moncada González. y los hermosos parajes de la región Huasteca. Allí apren- dimos a trabajar en equipo y de forma organizada para Con respeto atender a los más de 300 pacientes que se juntaban en una María Bertha Torres Álvarez DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 3 n julio-septiembre 2021 312