Edicion Enero-Marzo 2014 / Volumen 12-Número 1

ISSN 2007-4174DermatologíaCosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 12 • Número 1 Enero-Marzo, 2014 ¿Blaschkitis o liquen estriado? Dermatoplástica Blaschkitis or lichen striatus? Tratamiento láser en onicomicosis Laser treatment in onychomicosisInfecciones por Candida spp en un hospital de segundo nivel: datos clínico-epidemiológicos y tipificación Candida infections in a General Hospital: Clinico-epidemiological data and typification Tumores sebáceos: ¿Tan inocentes como creemos? Síndrome de Muir-Torre Sebaceous tumors: As benign as we think? The Muir-Torre SyndromeActinomicosis cervicofacial y tromboflebitis yugular supurativa Actinomycosis and suppurative jugular thrombophlebitis Dapsona: su uso en dermatología Dapsone: Applications in dermatology dcmq.com.mx



DermatologíaCosmética, Médica y Quirúrgica Órgano oficial de la Sociedad Mexicana de Cirugía Dermatológica y Oncológica, AC Volumen 12 / Número 1 / enero-marzo 2014 [email protected] Publicación auspiciada por el Colegio Ibero Latinoamericano de Dermatología Registrada en el directorio de revistas de Latindex www.latindex.org Indexada en Periódica (Índice de Revistas Latinoamericanas en Ciencias) disponible en dgb.unam.mx/periodica.html Indexada en la base de datos Elsevier’s Bibliographic Databases www.elsevier.com Indexada en IMBIOMED www.imbiomed.com

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 12 n Número 1 n enero-marzo 2014 Editores Jorge Ocampo Candiani José Gerardo Silva Siwady Coordinación editorial Roberto Arenas Guzmán Asistente Edoardo Torres Guerrero Consejo editorial José Fernando Barba Gómez Julio Barba Gómez Antonio Barba Borrego Fernando de la Barreda Becerril Luciano Domínguez Soto Jaime Ferrer Bernat María Teresa Hojyo Tomoka Clemente Moreno Collado León Neumann Schefer Yolanda Ortiz Becerra Eduardo David Poletti Vázquez Julieta Ruiz Esmenjaud Ramón Ruiz Maldonado Julio César Salas Alanís Oliverio Welsh Lozano Coordinación y dirección comercial Graciela Ponzoni Diseño y formación electrónica Pedro Molinero Quinta del Agua Ediciones Asesoría jurídica Lic. Germán Guillermo Rodríguez Islas Dermatología Cosmética Médica y Quirúrgica, Año 12, Núm. 1, enero-marzo 2014, es una publicación trimestral editada por Medipiel Servicios Administrativos, SA de CV, Av. Tabachines 102-Altos, Col. Torreón Jardín, CP 27200, Torreón, Coahuila, México, Teléfono: (871) 720-1537, www.dcmq.com.mx. Editor responsable: José Gerardo Silva Siwady. Reserva de Derechos al Uso Exclusivo Núm. 04-2012-072514434000-203, otorgado por el Instituto Nacional del Derecho de Autor, ISSN: 2007-4174. Responsable de la última actualización de este número, Merkanet-Soluciones Web, Ramón García Enríquez, Blvd. Independencia Oeste 1759-6 Col. San Isidro, CP 27100, Torreón, Coahuila, México, fecha de última modificación, 25 de marzo de 2014. Corrección: Dr. José Ignacio Rodríguez Martínez. Las opiniones expresadas por los autores no necesariamente reflejan la postura del editor de la publicación. Toda correspondencia deberá dirigirse al coordinador editorial, Roberto Arenas Guzmán, Calzada de Tlalpan 4800, Col. Belisario Domínguez, Sección XVI, Delegación Tlalpan, CP 14080, México, DF, Tel./fax 52 (55) 4000 3058. Correo electrónico: [email protected]. Para suscripciones llame al teléfono 52 (55) 5659 9416.DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 2

México Carruthers, Jean Spencer, James Comité editorial Adame Miranda, Gilberto Lui, Harvey Tomecky, Kenneth J. Alanís Ortega, Atalo Pollack, Sheldon Tosti, Antonella Anides Fonseca, Adriana Shapiro, Jerry Zaiac, Martin Arellano Mendoza, María Ivonne Chile Francia Asz-Sigall, Daniel Cabrera, Raúl Bouhanna, Pierre Beirana Palencia, Angélica Guarda, Rubén Fournier, Pierre Benuto Aguilar, Rosa Elba Hasson, Ariel Letesier, Serge Boeta Ángeles, Leticia Honeyman, Juan Grecia Domínguez Cherit, Judith Molgo, Montserrat Dasio Plakida, Dimitra Durán McKinster, Carola Colombia Katsambas, Andreas Estrada Castañón, Roberto Acosta, Álvaro Guatemala Frías Ancona, Gabriela Chalela, Guillermo Cordero, Carlos Fuentes Sermeño, Isabel Ludivina Halpert, Evelyne Chang, Patricia Gómez Flores, Minerva Duque, Hernán Villanueva, Carlos González González, Sergio Falabella, Rafael India Gutiérrez Vidrio, Rosa María Martínez Puentes, Juan Carlos Jerajani, Hemangi Hernández Barrera, Nydia Roxana Olmos, Edgar Verma, Shyam Herz Ruelas, Maira Elizabeth Páez, Elías Inglaterra Jaramillo Moreno, Gildardo Costa Rica Barlow, Richard Moreno González, Jorge Hidalgo, Harry Griffihs, Christopher Mosqueda Taylor, Adalberto Jaramillo, Orlando Hay, Roderick Orozco Topete, Rocío Ecuador McGrath, John Pérez Atamoros, Francisco Ollague, Kléver Israel Salas Alanís, Julio Ollague Torres, José Ginzburg, Alejandro Saez de Ocariz, María del Mar Uruaga Pazmiño, Enrique Landau, Marina Toussaint Caire, Sonia El Salvador Italia Vázquez Flores, Heriberto Carpio, Orlando Gelmetti, Carlo Hernández Pérez, Enrique Gianetti , AlbertoIntVeridnriaocGioónmaelz, Norma España Landi, Giorgio Aizpun Ponzon, Miguel Marini, LeonardoAlemania Alomar, Agustín Rusciani, Luigi Fratila, Alina Camacho, Francisco Lotti, Toriello M Podda, Maurizio Camps Fresneda, Alejandro Japón Ruzicka, Thomas Díaz Pérez, J Luis Miyachi, Yoshiky Sattler, Gerhard Ferrandiz, Carlos Líbano Ferrando, Juan Kibbi, Abdul-GhaniArgentina Grimalt, Ramón Noruega Allevato, Miguel Moreno, José Carlos Haneke, Eckart Cabo, Horacio Sánchez Conejo-Mir, Julián Panamá Cabrera, Hugo Sánchez Viera, Miguel Arosemena, Reynaldo Cordero, Alejandro Vilata, Juan José Ríos Yuil, José Manuel Costa Córdova, Horacio Estados Unidos Paraguay Galimberti, Ricardo Abramovits, William Guzmán Fawcett, Antonio Gatti, Carlos Fernando Benedetto, Anthony Perú Kaminsky, Ana Brauner, Gary Bravo, Francisco Larralde, Margarita Diegel, Daniel Lazarte, Juan José Pierini, Adrián Draelos, Zoe Magill, Fernando Troielli, Patricia Elston, Dirk Portugal Field, Larry Masa, AntonioBolivia Florez, Mercedes Picoto, Antonio De la Riva, Johnny Janniger, Camila K. República Checa Diez de Medina, Juan Carlos García, Carlos Hercogova, Jana Zamora, Juan Manuel Goldberg, Leonard República Dominicana Hanke, William González de Bogaert, LuisaBrasil Kerdel, Francisco Guzmán de Cruz, Emma Alchorne, Alicia Maloney, Isa Isa, Rafael Azulay, Luna Millikan, Larry Suiza Costa, Izelda Monheit, Gary Saurat, Jean Cunha, Paulo R. Nouri, Keyvan Uruguay Hexsel, Doris Pandya, Amit Arévalo Brum, Alda Kadunc, Bogdana Victoria Pariser, David Macedo, Néstor Le Voci, Francisco Parish, Jennifer Leigh Venezuela Lupi, Omar Parish, Lawrence Charles González, Francisco Machado, Carlos Pérez, Maritza Pasquali, Paola Perez Rosa, Ival Rendón, Martha Pérez Alfonzo, Ricardo Ponzio, Humberto Rigel, Darrel Piquero, Jaime Ramos-e-Silva, Marcia Robins, Perry Rondón Lugo, Antonio Shiratsu, Ricardo Ruiz Esparza, Javier Steiner , Denise Schwartz, Robert A. Talhari, Sinesio Teiseira Gontijo, GabrielCanadá Carruthers, AlastairVolumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 3

Índice Index Editorial From the Editors 6 El sacrificio de la clínica en aras de la tecnología 6 Clinical sacrifice for the sake of technology Luciano Domínguez Soto Luciano Domínguez Soto Artículos originales Original articles 7 Tratamiento láser en onicomicosis 7 Laser treatment in onychomicosis Nadia Janette Rodríguez Zendejas, Ramón Felipe Nadia Janette Rodríguez Zendejas, Ramón Felipe Fernández Martínez, Alfonsina Ávila Romay, Fernández Martínez, Alfonsina Ávila Romay, Roberto Arenas Roberto Arenas 13 Cánceres de piel más frecuentes en el Hospital 13 Most frequent skin cancers at the Pemex General General de Pemex de Veracruz Hospital of Veracruz Caroline Chanussot Depress, Roberto Arenas, Caroline Chanussot Depress, Roberto Arenas, María Elisa Vega Memije María Elisa Vega Memije 18 Infecciones por Candida spp en un hospital de 18 Candida infections in a General Hospital: segundo nivel: datos clínico-epidemiológicos y Clinico-epidemiological data and tipificación typification Edoardo Torres Guerrero, Elsa Vásquez del Mercado, Edoardo Torres Guerrero, Elsa Vásquez del Mercado, Roberto Arenas Roberto Arenas Controversias Debates 24 Tumores sebáceos: ¿Tan inocentes como 24 Sebaceous tumors: As benign as we think? The creemos? Síndrome de Muir-Torre Muir-Torre Syndrome Gisela Vaglio Giors, María José Leiva, Damián Ferrario, Gisela Vaglio Giors, María José Leiva, Damián Ferrario, Victoria Volonteri, Alicia Kowalczuk, Carlos Vaccaro, Victoria Volonteri, Alicia Kowalczuk, Carlos Vaccaro, Ricardo Galimberti Ricardo Galimberti 29 ¿Blaschkitis o liquen estriado? Un desafío diagnóstico 29 Blaschkitis or lichen striatus? A diagnostic challenge Marcela Clavellina Miller, Eduwiges Martínez Luna, Marcela Clavellina Miller, Eduwiges Martínez Luna, Sonia Toussaint Caire, José Díaz González Sonia Toussaint Caire, José Díaz González Casos clínicos / Medicina Interna Clinical cases / Internal medicine 33 Actinomicosis cervicofacial y tromboflebitis 33 Actinomycosis and suppurative jugular yugular supurativa: informe de un caso y revisión thrombophlebitis: Case report and literature de la literatura review María Elena Jiménez Domínguez, Luis Manuel Sánchez María Elena Jiménez Domínguez, Luis Manuel Sánchez Navarro, Roberto Arenas, Jorge Luis Sánchez Delgado, Navarro, Roberto Arenas, Jorge Luis Sánchez Delgado, Soyla López Soyla López 37 Un caso de porfiria cutánea tarda de etiología 37 A case of porphyria cutanea tarda of multifactorial multifactorial etiology Nadia Janette Rodríguez Zendejas, Alexandra Mancheno Nadia Janette Rodríguez Zendejas, Alexandra Mancheno Valencia, Roberto Arenas, Adán Fuentes Suárez, José Valencia, Roberto Arenas, Adán Fuentes Suárez, José Manuel Díaz González, Rosa María Lacy Niebla, Sonia Manuel Díaz González, Rosa María Lacy Niebla, Sonia Toussaint Caire Toussaint Caire Dermatoscopia Dermoscopy 41 Fundamentos de dermatoscopia 41 Basic concepts of dermoscopy Rodrigo Roldán Marín, Blanca Carlos Ortega Rodrigo Roldán Marín, Blanca Carlos OrtegaDCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 4

Artículos de revisión Review articles47 Dapsona: su uso en dermatología 47 Dapsone: Applications in dermatology Marcela Clavellina Miller, Gabriela Moreno Coutiño Marcela Clavellina Miller, Gabriela Moreno Coutiño52 Pitiriasis versicolor y Malassezia spp: una revisión 52 Pityriasis versicolor and Malassezia spp: A review Alma Laura Sánchez Casillas, Ramón F. Fernández Alma Laura Sánchez Casillas, Ramón F. Fernández Martínez, Gabriela Moreno Coutiño, Roberto Arenas Martínez, Gabriela Moreno Coutiño, Roberto Arenas Educación médica continua Continuous medical education58 Cáncer de piel en pacientes con trasplante de 58 Skin Cancer in solid-organ transplant órgano sólido recipients Ivonne Arellano Mendoza, Carlos García, Ivonne Arellano Mendoza, Carlos García, Claudia Baños Segura Claudia Baños Segura69 Cuestionario 69 Questionnaire Carta al editor Letter to the Editor72 Hiperqueratosis subungueal 72 Subungual hyperkeratosis Patricia Chang Patricia Chang75 Índice general DCMQ vol. 11 75 DCMQ vol. 10 general index79 Normas para autores 79 Authors guidelines80 Congresos 80 CongressesVolumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 5

DermatologíaCMQ2014;12(1):6 El sacrificio de la clínica en aras de la tecnología Clinical sacrifice for the sake of technology El siglo XXI es testigo de asombrosos logros tecnológi- da, de la experiencia adquirida con años de práctica y de cos en áreas como telecomunicaciones, ciencias exac- la sabiduría compartida de quienes, como el suscrito, han tas y por supuesto, medicina… Y como es de esperar, la ejercido la dermatología durante décadas y pese a ello, dermatología forma parte de ese fenómeno. todavía enfrentan desafíos diagnósticos insospechados. Hoy día, cualquiera sabe qué es un “iPhone” o un Otro logro tecnológico de ambivalente valor son los “iPad”, casi todos tenemos a nuestra disposición un der- célebres y costosísimos “medicamentos biológicos”, cada matoscopio, y cada vez escuchamos con más frecuencia el vez más populares y con numerosas aplicaciones clínicas término “medicamentos biológicos”. Sin embargo, el uso en diversas ramas de la medicina, donde producen resul- de herramientas de ayuda diagnóstica y/o terapéutica ha tados sorprendentes. caído en el abuso y si bien hay que reconocer los benefi- cios que aportan, también es necesario señalar sus incon- En el caso específico de la dermatología, las casas far- venientes. En particular, toda vez que el joven especialista macéuticas han lanzado una campaña propagandística que inicia su práctica olvida que el fundamento del diag- inusitada para tratar padecimientos, como psoriasis, con nóstico no es el dispositivo de moda, sino la exploración ese tipo de sustancias y no obstante, en mis años de prác- clínica del paciente dermatológico. tica sólo he topado con un par de casos que habrían debi- do tratarse con semejantes fármacos. Día a día, veo repetirse la misma escena: un residen- te acude a realizar la historia dermatológica, armado con Sin embargo, nuestras instituciones de salud han caído un dermatoscopio que –cree– despejará las interrogantes en el desabasto de los medicamentos más empleados en diagnósticas mejor que una minuciosa historia clínica, olvi- dermatología y en cambio, por razones inexplicables, tie- dando que el aparatito no es más que un auxiliar para com- nen amplias existencias de “biológicos”. Craso error, pues plementar la revisión concienzuda y detallada de la piel y los jóvenes que están preparándose para ejercer nuestra es- sus anexos, basándose en una mirada experta desarrollada a pecialidad empiezan a habituarse al uso de esos fármacos en través de años de estudio y contacto con los pacientes. el tratamiento de padecimientos frecuentes como dermati- tis atópica, sin que para ello exista justificación o necesidad. Algo similar ocurre con el estudio histopatológico, re- curso inapreciable para precisar el diagnóstico de padeci- Este editorial pretende ser una señal de alarma para mientos cutáneos que no pocas veces causan seria confusión, quienes, posiblemente, hayan olvidado las sabias palabras utilizando apenas una biopsia. Como lamentaba el derma- del maestro Ignacio Chávez, al decir que la medicina “na- topatólogo Amado González Mendoza, “¿Cómo pretende el ció, sigue y seguirá siendo, eminentemente, clínica”. clínico, que contempla ese gran universo, que quienes sólo disponemos de un fragmento milimétrico de piel emitamos Y en ese sentido, quiero concluir enfatizando que la un dictamen sin conocer las posibilidades clínicas?”. dermatología es y seguirá siendo la especialidad clínica por excelencia, aun con los adelantos tecnológicos del si- Aunque “Ipad” es, ciertamente, auténtica biblioteca glo XXI. portátil de incuestionable valor para acceder a un tesoro de información en cuestión de segundos, es importante Dr. Luciano Domínguez Soto que los jóvenes profesionales en preparación entiendan que un dispositivo “inteligente” nunca será sustituto del Jefe División de Dermatología saber clínico recibido a través de una educación esmera- Hospital General “Dr. Manuel Gea González” Secretaría de Salud, México, DFDCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 6

artículos originales DermatologíaCMQ2014;12(1):7-12Tratamiento láser en onicomicosisLaser treatment in onychomicosisNadia Janette Rodríguez Zendejas1, Ramón Felipe Fernández Martínez2, Alfonsina Ávila Romay3, Roberto Arenas41 Residente de tercer año, Servicio de Dermatología, Hospital “Dr. Manuel Gea González”, México, DF2 Médico adscrito, Servicio de Micología, Hospital “Dr. Manuel Gea González”, México, DF3 Directora, Clínica Médica Integral, Hospital Médica Sur, México, DF4 Dermatólogo y micólogo, jefe de la Sección de Micología, Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, México, DF Fecha de aceptación: noviembre, 2013 RESUMEN ABSTRACTLas altas temperaturas del láser brindan el potencial de tratar The high temperatures achieved by lasers could potentiallymicosis debido a que inhiben el crecimiento de los hongos, y eradicate mycoses by inhibiting growth, damaging and killingocasionan daño y muerte de los mismos. fungi. Dada la escasez de investigaciones en esta área, se llevó a Given the paucity of research in this area, the authors de-cabo un estudio descriptivo, abierto, cuasi-experimental, pros- signed and conducted a descriptive, open, quasi-experimental,pectivo y longitudinal para evaluar el tratamiento con láser en prospective and longitudinal study to evaluate laser treatmentuna población de pacientes con onicomicosis. in a population of patients with onychomycosis.Palabras clave: Onicomicosis, tratamiento con láser. Keywords: Onychomycosis, laser treatment.LIntroducción La clasificación clínica de onicomicosis incluye: onico- as onicomicosis son infecciones fúngicas de la uña micosis subungueal distal y lateral (OSDL), onicomicosis causadas por dermatofitos, levaduras o mohos y se blanca superficial (OBS), onicomicosis subungueal proxi-consideran las onicopatías más frecuentes.1 Los agentes mal (OSP), onicomicosis distrófica total (ODT) y onicomi-más comúnmente aislados entre los dermatofitos son T. cosis candidásica,4 aunque existen algunas variantes querubrum (85%), T. mentagrophytes (10%) y en casos excepcio- incorporan la forma endonyx, que corresponde a la afec-nales T. tonsurans, M. gypseum y M. canis.2 ción media y distal de la uña.1 Estas afecciones predominan en individuos de entre Hace poco se desarrolló el Índice de Severidad de30 y 60 años de edad, y guardan una proporción hom- Onicomicosis (Onychomycosis Severity Index; OSI), el cualbres-mujeres de 1.5:1.1 Se calcula que la prevalencia global se obtiene multiplicando el porcentaje del área afectadaes mayor a 10-30% de la población.3 (puntaje de 0-5) por el puntaje de la proximidad a la ma- triz (1-5), añadiendo 10 puntos para estrías longitudinales, Los factores predisponentes incluyen edad avanzada, parches (dermatofitoma) o hiperqueratosis subunguealdiabetes, obesidad y tabaquismo;3 antecedentes de tiña, mayor de 2 mm. El resultado permite clasificar la afec-uso de calzado plástico y cerrado y/o baños comunitarios; ción como: leve (un puntaje 1-5), moderado (6-15) y severoy grupos especiales como militares, obreros y deportistas. (16-35).5También se ha sugerido cierta susceptibilidad genética yalgunos casos han sido relacionados con HLA específicos.1 Láser (en inglés, laser) son las siglas de amplificación de luz por emisión estimulada de radiación. La gran can- Las manifestaciones de onicomicosis incluyen opaci- tidad de energía producida y focalizada en una pequeñadad ungueal, estrías longitudinales, cambio de coloración superficie, permite obtener una elevada densidad de po-(amarillo, marrón o grisáceo), paquioniquia, onicolisis ysuperficie irregular de la lámina ungueal.1,3CORRESPONDENCIA Dr. Roberto Arenas n rarenas98@hotmail Calzada de Tlalpan 4800, Col. Sección XVI, Del. Tlalpan, C.P. 14080, México, D.F. Teléfono: (55) 4000 3058.Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 7

ARTÍCULOS ORIGINALES tencial o intensidad con las emisiones láser. Se ha obser- 3. afección del primer dedo de cualquier pie corrobo- vado que la terapia láser posee una capacidad denomi- rado mediante examen directo con KOH y/o negro nada fototermólisis selectiva, cuyo principio básico es la de clorazol destrucción selectiva o específica de un objetivo (cromó- foro), con daño mínimo o insignificante para los tejidos 4. disposición a someterse a terapia con láser Q-Switch- circundantes.6 ed Nd:YAG 1064 nm. Existe creciente interés en la fototermólisis para el tra- Los criterios de exclusión incluyeron: tamiento local de infecciones bacterianas y fúngicas.7 La eficacia de la energía láser depende de la interacción de la 1. administración de antifúngicos sistémicos en los seis luz emitida en el tejido, que es en función de la longitud meses previos o tópicos en los dos meses previos de onda utilizada, la fluencia (densidad de energía) y la selectividad en los tejidos (cromóforo).8,9 2. administración de isotretinoína VO en los seis me- ses previos Los pulsos de los sistemas láser tipo Q-switched Nd:YAG duran nanosegundos (ns) y generan emisiones de mayor 3. antecedentes de tratamiento láser en uñas potencia que los láseres Nd:YAG convencionales.4,5 Los 4. uso de vasodilatadores orales hongos son sensibles a temperaturas superiores a 55 oC, 5. individuos con hematomas o nevos ungueales, pso- de modo que la absorción de la energía láser conduce al calentamiento sostenido del micelio y resulta en un efec- riasis, liquen plano, gestación, cicatrices queloides to fungicida.10,11 o cualquier condición que pudiera modificar la co- loración del plato ungueal El calentamiento del tejido a temperaturas superiores 6. pacientes con patología ungueal diferente a onico- a 40 oC ocasiona dolor y necrosis, por lo que el formato micosis. de energía debe ser pulsado para que se disipe el calor 7. individuos que hubieran requerido de antimicóti- o bien, habrá de utilizarse un nivel de energía moderado cos por otras causas para no dañar los tejidos.12 Se ha sugerido que el efecto 8. candidatos que no pudieran acudir a revisión también tiene relación con el pigmento del hongo más que con el calor, y apunta a que melanina (con 1064 nm) El estudio se llevó a cabo con apego a las guías de ética y xantomegnina (con 532 nm) pudieran ser los cromóforos dictadas en la declaración de Helsinki de 1975 y respalda- causantes del efecto de termólisis.4 Sin embargo, aún se das por el Comité de Ética e Investigación del Hospital desconoce el mecanismo preciso. General “Dr. Manuel Gea González”. Los estudios realizados con anterioridad reflejan dife- Una vez seleccionados los candidatos, se procedió a rencias importantes en términos de esquema de aplicación, informarles sobre las características del estudio, solicitan- respuesta clínica al tratamiento y tasas de curación. Tam- do su consentimiento informado. Los datos personales poco se ha correlacionado la respuesta-eficacia con algún quedaron asentados en la hoja de inclusión al protocolo, patrón clínico específico, por lo que el realizar un estudio donde también se indicó la clasificación clínica de onico- con un láser tipo Q-switched Nd:YAG 1064 nm –con ma- micosis (OSD u ODT) y el valor OSI. yor potencia, utilizando una metodología adecuada con control micológico y OSI como parámetro objetivo– podría En cada caso, se hicieron fotografías clínicas y der- sentar las bases para establecer la eficacia de este trata- moscópicas de las uñas afectadas antes de aplicar el trata- miento y valorarlo como una opción terapéutica más. miento con láser Q-Switched Nd:YAG 1064 nm, en ciclo horizontal seguido de ciclo vertical y nivel de potencia 3 Material y métodos –correspondiente a fluencia de 11.8 J/cm2 y spot de 2.5 mm La Sección de Micología, División de Dermatología del de diámetro–, con una duración de pulso de 9 ns. Luego de Hospital General “Dr. Manuel Gea González” llevó a cabo la aplicación, se documentaron los efectos secundarios in- un estudio descriptivo, abierto, cuasi-experimental, pros- mediatos y el dolor referido. Los pacientes recibieron citas pectivo y longitudinal que incluyó pacientes con OSD (oni- 3 y 6 meses posteriores a la aplicación para nuevo examen comicosis subungueal distal) y ODT (onicomicosis distrófica directo, documentación fotográfica y valoración general. total), que reunieran los siguientes criterios de inclusión: Las imágenes clínicas se hicieron con la cámara de 1. individuos de ambos géneros y mayores de 18 años teléfono móvil iPhone 4 y también las dermoscopia, uti- 2. diagnóstico de onicomicosis lizando un adaptador específico para el dermoscopio DermLite Hybrid. La curación se consideró completa cuando los pacien- tes presentaban menos de 10% de afectación ungueal, exa-DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 8

N adia janette rodríguez zendejas y cols . tratam i ent o l á ser en o n i c o m i c o s i smen directo negativo y mejoría clínica con disminución Calificación OSI final40de OSI. 30 OSD fue clasificado ulteriormente en distal y lateral,pura y/o con presencia de estrías. Se creó una variablede Eficacia Clínica (EC) la cual representó el porcentaje dedisminución de OSI utilizando la siguiente fórmula: 100 ⋅(OSI inicial − OSI final) 20 Calificación OSI inicial Eficacia clínica (%) =La estadística descriptiva comprendió medidas de tenden- 10cia central y dispersión, rango, media, mediana, moda,desviación estándar, proporciones o porcentajes, utili- 0 10 15 20 25 30 35zando el paquete SPSS (Statistical Package for the Social 5Sciences) versión 19. Calificación OSI inicialResultados Figura 1. Gráfica de dispersión al finalizar el estudio.La población consistió de 67 pacientes, 58% mujeres y42% hombres. La edad media fue de 50.7 años (rango: También se realizaron gráficas de dispersión de OSI20-86 años) y 8 años como media de evolución de la oni- inicial y final; los pacientes por abajo de la diagonal pre-comicosis, con 37 casos diagnosticados como OSD y 30 co- sentaron mejoría (Figura 1).mo ODT. En el grupo de OSD se observó que 51% y 44% no mos- Del total, 60% no consumía medicamentos y el res- traron cambios OSI a 3 y 6 meses; 35% y 52% tuvieron me-tante 40% utilizaba analgésicos, antihipertensivos, hipo- joría; y se observó deterioro en 14% y 4% de los casos. Elglucemiantes, hipolipemiantes y antibióticos (la mayoría, grupo ODT no mostró cambios de OSI en 40% y 39% de loscon polifarmacia). pacientes; hubo mejoría en 56% y 61% a los 3 y 6 meses, respectivamente; con deterioro en 4% sólo a 3 meses. De los individuos con OSD, 18 padecían la forma pura,17 presentaban estrías y 10 fueron diagnosticados con La Figura 2 muestra la eficacia clínica (porcentaje deOSDL –en algunos casos, con doble patrón. disminución OSI) por tipo de onicomicosis a 3 y 6 meses de tratamiento. Para evaluar la mejoría terapéutica global, se calculó lamedia de la calificación OSI que, inicialmente, fue de 24; En términos generales, se puede afirmar que hubo me-21 a 3 meses; y 18 a 6 meses. joría clínica manifestado como reducción de OSI en 55%100% > 76% 100% > 76% 90% 51-75% 90% 51-75% 80% 26-50% 80% 26-50% 70% < 25% 70% < 25% 60% 60% 50% 50%40% 40% 30% 30% 20% 20% 10% 10% 0% 0% 3 meses 6 meses 3 meses 6 meses Eficacia clínica en OSD Eficacia clínica en ODTFigura 2. Gráficas sobre la eficacia clínica.Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 9

ARTÍCULOS ORIGINALES Figura 3. Mejoría clínica.DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 10

N adia janette rodríguez zendejas y cols . tratam i ent o l á ser en o n i c o m i c o s i sde los pacientes, lo cual representó una eficacia clínica de,aproximadamente, 30% posterior el tratamiento (Figura 3). El grado de mejoría en cada variedad de onicomicosisno fue significativamente distinto entre los dos grupos.Sin embargo, aun con la mejoría clínica, los exámenes di-rectos con KOH permanecieron positivos en 95% (n= 64) yse hicieron negativos en 5% (n= 3), lo que se correspondecon los pacientes que reunieron los criterios para deter-minar curación. En general, los efectos secundarios observados inclu-yeron: discromía y onicolisis (3%), fisuras (6%), onicos-quisis (34%), líneas de Beau (40%), dolor leve durante laaplicación (24%) y moderado-severo (9%) (Figura 4).Discusión Figura 4. Efectos Secundarios: A) Fisura; B) Onicosquisis; C) Onicolisis; D) LíneaEl tratamiento convencional para onicomicosis consiste de Beaude antimicóticos tópicos, sistémicos, avulsión química y/oquirúrgica, con lo que se obtienen tasa de curación de 3mm y 1 Hz de frecuencia, mientras que el segundo gru-25 a 50%,13 y recurrencias de 10-53%.14 De los tratamientos po, de 17 individuos, recibió una sesión semanal durantesugeridos, el que ha mostrado mayor eficacia es el sisté- 8 semanas con el mismo esquema terapéutico. Aunque losmico; sin embargo, como conlleva una alta incidencia de autores observaron mejoría clínica en ambos grupos y sinefectos adversos, se están buscado nuevas terapias menos diferencia entre ellos, el examen directo fue positivo eninvasivas y más eficaces. el 21% del total de los pacientes al finalizar el estudio.16 Son pocas las investigaciones publicadas que han uti- Kalokasidis y su equipo trataron 131 pacientes con oni-lizado el láser Nd:YAG 1064 nm para el tratamiento de comicosis de predominio subungueal distal y T. rubrumonicomicosis, y los autores han descrito diferentes resul- como principal agente etiológico. En la primera sesióntados, esquemas de tratamiento, fluencias y spots.7,10,15,16 aplicaron un ciclo de láser Q-Switched Nd:YAG a 1064 nm y un mes después, en una segunda cita, aplicaron un ci- En 2003, Meral et al. señalaron su uso para erradi- clo de 322 nm. En ambos casos, utilizaron fluencias decar Candida albicans en cultivos,11 en tanto que, en 2008, 14 J/cm2, spot 2.5 mm y 9 nanosegundos. En sus resulta-Vural et al. observaron que inhibía el crecimiento de T. dos, los autores informaron que un alto porcentaje de larubrum en cultivos irradiados con 4-8 J/cm2 utilizando el población refirió discreto dolor, pero se obtuvo curaciónláser Q- Switched Nd:YAG 1064 nm, y 8 J/cm2 con láser micológica en 95% de los casos, con mejor respuesta tera-Q-Switched Nd:YAG de 532 nm.15 péutica en mujeres menores de 30 años.17 En 2010, Kozarev et al. realizaron un estudio con 72 En abril 2013, Carney y colaboradores irradiaron co-pacientes con onicomicosis corroborada mediante culti- lonias de 3 patógenos distintos (T. rubrum, E. floccosum yvo, obteniendo una prueba micológica negativa en 98% Scytaludium dimidiatum) con diferentes esquemas de du-de la población al cabo de 3 meses. Si bien la infección ración y temperatura para probar la hipótesis de la foto-persistió en 4.2% de la población, la prueba se volvió ne- termólisis selectiva. También, trataron a los voluntariosgativa a los 6 meses de seguimiento.16 con láser el Nd:YAG 1064nm en fluencia de 16 J/cm2, du- ración de pulso de 0.3 ms, spot 5 mm, con sesiones en En 2012, Hochman realizó un estudio con ocho pa- las semanas 0, 1, 2, 3 y 7, y cálculo OSI para determinar elcientes aplicando láser con pulso de 0.65 ms, spot 2 mm resultado clínico. Los autores concluyeron que, para con-y fluencia 223 J/cm2. El tratamiento de tres sesiones, a lo seguir efecto fungicida in vitro, T. rubrum requería de unalargo de 3 semanas, produjo cultivos negativos a partir de temperatura de 50oC durante 15 minutos. Sin embargo, lala segunda o tercera sesión.8 aplicación in vitro de la terapia láser sólo alcanza una tem- En el mismo año, Zhang et al. llevaron a un ensayocon 33 pacientes y un total de 154 uñas afectadas. Los vo-luntarios fueron separados aleatoriamente en 2 grupos.El primero, integrado por 15 individuos, fue tratado unavez a la semana durante seis semanas con láser pulsadoNd:YAG, fluencia 240 a 324 J/cm2, duración de 30 ms, spotVolumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 11

ARTÍCULOS ORIGINALES peratura de 40oC, lo cual limita el efecto fungicida. En B i b l i o g ra f í a la clínica se observó que, de los 14 pacientes incluidos, 8    1. Arenas R. Micología médica ilustrada, 4a ed, Mc Graw Hill. 2011: 64. presentaron mejoría clínica sin remisión micológica –un    2. Bonifaz A. Micología médica básica. 3ª ed, Mc Graw Hill. 2010: 8, 59. resultado semejante al nuestro.18    3. Gupta AK, Simpson FC. “New therapeutic options for Onychomyco- En nuestro estudio, 55% de los pacientes obtuvo me- sis. Expert Opin.” Pharmacother. 2012; 13(8): 1131-1142. joría clínica, mas no se alcanzó la curación micológica    4. Roberts DT, Taylor WD, Boyle J. “Guidelines for treatment of ony- en alto porcentaje de la población; tal vez porque, para lograr el efecto fungicida, se requiere de una temperatura chomycosis.” Br J Dermatol 2003; 148: 402-410. más elevada y constante o un cambio más profundo del    5. Carney C, Tosti A, Daniel R, Scher R, Rich P, DeCoster J, et al. “A new microambiente, pero sin ocasionar daños en los tejidos. classification system for grading the severity of onychomycosis: Ony- Con la información obtenida, sólo podemos concluir chomycosis Severity Index.” Arch Dermatol. 2011; 147(11): 1277-1282. que la terapia láser es cuestionable pues son muchos los    6. Vélez Gonzalez M., Rugau I., Mas J., Trelles M.A. “Fundamentos físicos parámetros que pueden afectar a su eficacia. A la fecha, de la emisión lumínica: láser y otros sistemas.” En Láser en Dermatología la FDA estadounidense sólo ha autorizado el uso del láser y Dermocosmética. México. Libros Princeps. Biblioteca Aula Médica Edi- para mejorar temporalmente las uñas en casos de onico- ciones. 2008:37-48. micosis; es decir, sólo con fines estéticos, lo cual difiere    7. Hochman LG. “Laser treatment of onychomycosis using a novel 0.65. de la eficacia médica comprobada con los antimicóticos milisecond pulsed Nd:YAG 1064-nm laser.” J Cosmet Laser Ther. 2011; tópicos y orales.19 13(1): 2-5.    8. Manevitch Z., Lev D., Hochberg M., Palhan M., Lewis A. Enk C.D. “Di- En resumen, no hay una terapia láser definida y aún se rect Antifungal effect of Femtsecond laser on Trichophyton rubrum on- desconoce su mecanismo de acción en las uñas. Quizás el ychomycosis.” Photochem Photobiol. 2010; 86(2): 476-479. uso de un queratolítico pueda crear un medio más pro-    9. Bergman A, Casadevall A. “Mammalian endothermy optimally res- picio para la aplicación del láser, favoreciendo su pene- tricts fungi and metabolic costs.” MBio. 2010; 1(5): 1-2. tración y de ese modo, produciendo mejores resultados; 10. Vural E. Winfield H. “The effects of laser irradiation on Trichophyton o bien, tal vez deba utilizarse el láser como componente rubrum growth.” Lasers Med Sci. 2008; 23: 349-353. de una terapia combinada que incremente su eficacia y 11. FDA 510 (k) Summary K110370. Q-Clear, Light Age, Inc. 2011. ocasione un mínimo de resultados adversos. 12. Hashimoto T, Blumenthal HJ. “Survival and resistance of Trichophy- ton mentagrophytes arthrospores.” Appl Environ Microbiol. 1978; 35(2): La limitante del presente estudio es que abarcó una 274-277. población reducida, de modo que ensayos ulteriores po- 13. Marchetti A, Piech CT, McGhan WF, Neugut AI, Smith BT. “Phar- drían aportar más información sobre esta alternativa te- macoeconomic analysis of oral therapies for onychomycosis: a U.S. rapéutica. model.” Clin Ther. 1996; 18: 757-777. 14. Scher R, Tavakkol A, Sigurgeirsson B, Hay R, Joseph W, Tosti A, et al. Onychomycosis: Diagnosis and definition of cure. J Am Acad Dermatol. 2007; 56: 939-946. 15. Zhang R., Wang D., Zhuo F., Duan X., Zhang X. Zhao J. “Long-pulse Nd:YAG 1064-nm laser treatment for onychomycosis.” Chin Med J 2012; 125(18): 3288-3291. 16. Kozarev J., Vižintin Z. “Novel Laser Therapy in Treatment of Ony- chomycosis.” J. LAHA. 2010; 1: 1-8. 17. Kalokasidis K, Onder M., Trakatelli M-G., Richert B., Fritz K. “The Effect of Q-Switched Nd:YAG 1064 nm/532 nm Laser in the Treatment of Onychomycosis In Vivo” Dermatology Research and Practice 2013: 1-20. 18. Carney C, Cantrell W, Warner J, Elewski B. “Treatment of onychomy- cosis using a submillisecond 1064-nm neodymium: yttrium-alumi- num-garnet laser.” J Am Acad Dermatol 2013; 69: 578-582. 19. Gupta AK, Paquet M, Simpson F. “Therapies for the treatment of onychomycosis”. Clin Dermatol. 2013; 31: 544-554.DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 12

artículos originales DermatologíaCMQ2014;12(1):13-17Cánceres de piel más frecuentes en elHospital General de Pemex de VeracruzMost frequent skin cancers at the Pemex General Hospital of VeracruzCaroline Chanussot Depress1, Roberto Arenas2, María Elisa Vega Memije31 Dermatóloga, Hospital General de Pemex de Veracruz, Veracruz, México2 Dermatólogo y micólogo, jefe de la Sección de Micología, Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, México, DF3 Dermatóloga y dermatopatóloga, jefe de la Sección de Dermatopatología, Hospital General “Dr Manuel Gea González”, México, DF Fecha de aceptación: noviembre, 2013 RESUMEN ABSTRACTSe ha sugerido que las lesiones malignas más comunes en Méxi- It has been suggested that the most common malignancies inco son, en orden de frecuencia, el carcinoma basocelular (CBC), Mexico are, in order of frequency, basal-cell carcinoma (BCC),el carcinoma espinocelular (CEC) y el melanoma. Esta presunta squamous-cell carcinoma (SCC) and melanoma. This alleged epi-epidemiología condujo a la revisión de los casos de cáncer de demiology led to a review of the cases of skin cancers treatedpiel atendidos en el Hospital General de Pemex de Veracruz, at the Pemex General Hospital of Veracruz, to establish thecon objeto de establecer su frecuencia y distribución, y los tipos frequency and distribution of these malignancies and their his-histopatológicos detectados. topathological forms.Palabras clave: Cáncer de piel, carcinoma basocelular, carcinoma Keywords: Skin cancer, basal-cell carcinoma, squamous-cell carci-espinocelular, melanoma noma, melanomaEIntroducción sividad. La distribución por género varía según la pobla- l cáncer de piel es una de las neoplasias más frecuen- ción en estudio y en cuanto a la edad de presentación, tes en la población humana y en años recientes, su algunos autores sugieren que 79% de los casos se observafrecuencia se ha incrementado en todo el mundo.1,2 El después de los 50 años.5,6perfil epidemiológico de los tumores malignos en Méxicodemuestra que, en el año 2006, se detectaron 15,597 casos El CEC es el segundo más frecuente (17-23%). De pre-de cáncer de piel, equivalentes a 14.6% del total de in- dominio en personas de piel blanca muy expuestas a laformes histopatológicos de neoplasias en ese año.3 Según radiación solar, guarda una proporción hombre-mujer 2:1datos del Instituto Nacional de Cancerología, en 2008, el y se observa sobre todo a partir de los 60 años de edad,cáncer de piel ocupó el primer lugar como motivo de con- acompañándose de metástasis ganglionares en 10-80% desulta en hombres y el cuarto en mujeres.4 los casos.2,4,6 El carcinoma basocelular (CBC) y el carcinoma espino- El melanoma maligno es la tercera neoplasia de pielcelular (CEC) forman parte de los carcinomas cutáneos no importante en México.6,7 Afecta indistintamente los sexosmelanoma. CBC es el tumor maligno de piel más frecuen- y la edad de presentación promedio es de 52 años (rango:te, representando alrededor de 60-75% de los cánceres de 20-60 años). Un estudio de Káram-Orantes y colabora-piel no melanoma. Se trata de una neoplasia cutánea de dores reveló que el melanoma tenía mayor incidencia enmalignidad limitada, crecimiento lento y poca capacidad las mujeres (2.1:1) y que 43% de los casos contaba entre 60metastásica, aunque un pequeño porcentaje puede desa- y 80 años de edad. Así mismo, señalaron que el tipo len-rrollar recurrencia local o metástasis, y mostrar gran agre- tiginoso acral había sido el más común (43%), a diferencia de otras series que publicaron una mayor incidencia deCORRESPONDENCIA Caroline Chanussot Depress n [email protected] Miguel Ángel de Quevedo S/N esquina Raz y Guzmán, Colonia Formando Hogar, 91710, Veracruz, Veracruz. Tel.: (229) 989 2800Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 13

ARTÍCULOS ORIGINALES melanoma nodular.7 Esta malignidad tiene una gran ca- En 73 pacientes (78.49%) la malignidad correspondió pacidad metastásica y es la causa de 75% de las defuncio- a CBC detectándose, en este grupo, 95 tumores (80.5% nes por cáncer de piel.2,4 del total de los tumores; Figura 1). CEC afectó a 20 pa- cientes (21.5%) quienes, en conjunto, presentaron 21 tu- Entre los estudios realizados en México, destacan las moraciones (17.79% del total de tumores; Figura 2). Dos estadísticas de los siguientes: individuos (2.15%) desarrollaron melanoma (1.69% de los tumores; Figura 3) y tres más presentaron un carcinoma En 2005, el Centro Dermatológico Pascua revisó 2,320 basocelular asociado a carcinoma espinocelular. casos de cáncer cutáneo detectados durante un periodo de 10 años. Del total, 75% correspondió a CBC, 19% a CEC y 6% a melanoma.6 El Hospital General “Dr. Manuel Gea González” realizó un estudio epidemiológico de concordancia clí- nico-patológica sobre el cáncer de piel, diagnosticando 1,326 casos en un periodo de 10 años. Del total de casos, 63% se clasificó como CBC, 17% como CEC y 6.5% corres- pondió a melanoma.8 Otro estudio epidemiológico a 10 años con una po- blación de derechohabientes del ISSSTE, en Nuevo León, informó que entre 1999 y 2008 se detectaron 591 pacientes con cáncer de piel, 65% con CBC, 23% con CEC, 6.5% con melanoma y 5.5% con otras neoplasias cutáneas.9 El presente artículo hizo una revisión de casos de cán- cer de piel atendidos en el Hospital General de Pemex de Veracruz para conocer su frecuencia, clasificación, así como los tipos histopatológicos detectados. Pacientes y métodos Figura 1. Carcinoma basocelular en párpado inferior derecho, con daño en órbita Se implementó un estudio descriptivo, observacional y y globo ocular. retrospectivo fundamentado en la información obtenida del archivo del Hospital General de Pemex de Veracruz, abarcando el periodo de julio 2006 a julio 2013. La revisión incluyó a todos los pacientes con diagnós- tico histopatológico de CBC, CEC y melanoma. Se creó un registro con los datos personales de cada paciente, inclu- yendo información sobre topografía, tiempo de evolución y diagnóstico histopatológico. Resultados Figura 2. Carcinoma espinocelular en mejilla izquierda (paciente de 94 años). En el periodo de estudio abarcado se impartieron 19,663 consultas de dermatología a 5,875 derechohabientes. De esa población, 93 individuos –47 hombres y 46 muje- res, cuyas edades oscilaban de 31 a 93 años (promedio: 69.76 años)– fueron diagnosticados con cáncer de piel (CBC, CEC o melanoma) confirmado mediante estudio his- topatológico, cifra equivalente a 1.58% del total de dere- chohabientes atendidos en la consulta externa de derma- tología. Se diagnosticaron 118 tumores en la población afec- tada: 10 pacientes presentaron más de un cáncer de piel (2 de ellos, con 5 tumores) y 3 enfermos presentaron un carcinoma basocelular y un carcinoma espinocelular.DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 14

CAROLINE CHANUSSOT DEPRESS Y COLS. C á nceres de p i e l m á s f recuentes • Melanoma: un paciente con Breslow de 1 mm (nivel III de Clark); el otro, descrito como melanoma de diseminación superficial, fase de crecimiento radial. En cuanto a las localizaciones más frecuentes: 1. CBC (Cuadro 3): nariz (24 tumores) y mejilla (24 tu- mores) 2. CEC (Cuadro 4): brazo (3 tumores) y oreja (3 tumores)Figura 3. Melanoma en planta derecha (paciente de 91 años). Cuadro 3. Topografía del carcinoma basocelular 24 24 También se detectaron dos pacientes con epitelioma- Nariz 8tosis múltiple que presentaban queratosis actínicas en Mejilla 7cara, cuello y antebrazos, así como carcinomas basocelu- Frente 6lares en cara (5 tumores por paciente). Uno de ellos era un Párpado inferior 5campesino de 81 años de edad y el otro, un trabajador de Cuello 5Pemex de 59 años. Labio superior 4 Espalda 3 Es importante señalar aquí que, de la población total Región temporal 2de 93 pacientes, 46 (48.38%) eran empleados de Pemex (36 Mentón 2hombres y 10 mujeres) y de estos 46 trabajadores, 36 de- Oreja 2sarrollaron CBC, 8 presentaron CEC, uno (mujer) recibió Piel cabelluda 2el diagnóstico de melanoma y un paciente con 2 tipos de Hombro 1tumor ( un CBC y un CEC). Tórax 95 Muslo izquierdo Los tipos histológicos más frecuentes fueron: Total • CBC (Cuadro 1) tipo sólido (82 tumores de 95) Cuadro 4. Topografía del carcinoma espinocelular • CEC (Cuadro 2) moderadamente diferenciado (10 tumores de 21)Cuadro 1. Carcinoma basocelular (CBC) – Oreja 3Diagnóstico histopatológico. Brazo izquierdo 3 Mejilla 2 cbc sólido Frente 2 cbc superficial 82 Labio superior y Borde bermellón 2 cbc micronodular 2 Periungueal (mano) 1 cbc esclerodermiforme 7 Nariz 1 cbc basoescamoso 2 Párpado superior 1 2 Párpado inferior 1Cuadro 2. Carcinoma espinocelular (CEC) – Labio inferior 1Diagnóstico histopatológico Espalda 1 Hombro 1 CEC bien diferenciado Piel cabelluda 1 CEC moderadamente diferenciado 9 Escroto 1 CEC con diferenciación sebácea 11 Total 21 1Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 15

ARTÍCULOS ORIGINALES 3. Melanoma: primer ortejo del pie izquierdo (un tu- Los dos casos de melanoma detectados en nuestra re- mor) y planta derecha (un tumor) visión involucraron a un hombre y una mujer, aun cuan- do la literatura apunta a que es un poco más frecuente en El tiempo de evolución fue muy variable, oscilando entre el sexo femenino (relación 1:1.22)2 y el estudio del Hos- 3 meses y 40 años, (promedio: 20.8 meses). pital General “Dr. Manuel Gea González” obtuvo una proporción mucho mayor (2.1:1) respecto de otras series.7 Discusión Precedido por acné, onicomicosis y psoriasis, el cáncer En cuanto a la relación hombre-mujer de CEC, nuestra de piel es la cuarta causa de consulta dermatológica en revisión arrojó los mismos resultados publicados en la li- nuestro hospital y representa 1.58% del total de la pobla- teratura: una proporción 2:1.8,10 ción atendida en dicho servicio. Del total de la población comprendida en la revisión, 48.38% eran trabajadores de En lo tocante a la localización de las tumoraciones, se Pemex (activos y jubilados) y el resto de la muestra estuvo observó que CBC se desarrolló sobre todo en nariz y me- compuesta por familiares de empleados. jillas, con 77 de los 95 tumores (81%) localizados en cara y orejas. Si bien CEC se presentó en diferentes regiones, En términos generales, el cáncer de piel no melanoma también mostró mayor incidencia en el rostro: 13 de los 21 es más frecuente en individuos que deben exponerse al tumores (61.9%) afectaron cara y orejas. A decir de varios sol por causas ocupacionales.5,10 La exposición prolongada autores,7,8,15 en México, las lesiones de melanoma involu- a la radiación ultravioleta B (UVB) es responsable del cán- cran sobre todo las extremidades inferiores (50%), como cer de piel, pues los rayos penetran la superficie y afec- quedó demostrado con las dos tumoraciones identifica- tan la epidermis, dañando directamente el ADN celular. das en nuestra revisión. Por otra parte, la radiación ultravioleta A (UVA) penetra más profundamente, afecta la dermis, y destruye las fi- Un estudio epidemiológico sobre el cáncer en la in- bras elásticas y colágenas; esto precipita envejecimiento, dustria del petróleo realizó un meta análisis de diferentes inmunosupresión, reacciones fotoalérgicas, reacciones bases de datos con más de 350 mil trabajadores del sector fototóxicas medicamentosas y genera radicales libres que en varios países (Estados Unidos, Reino Unido, Canadá, dañan el ADN celular, lo que ocasiona un sinergismo con Australia, Finlandia, Suecia e Italia) y detectó un aumen- UVB.9 Tampoco hay que olvidar que la disminución de la to significativo en la mortalidad del melanoma en 2 estu- capa de ozono, el efecto invernadero y el calentamiento dios del Reino Unido y Canadá. Sin embargo, no fue po- global incrementan la cantidad de radiación ultravioleta sible identificar el agente responsable y se concluyó que que se recibe durante todo el año, lo cual favorece un au- la causa había sido la radiación ultravioleta. Por otro lado, mento en la incidencia del cáncer de piel.11 no hubo aumento en la mortalidad por cáncer digestivo, pulmonar, vesical, renal, prostático o cerebral entre los El estudio Reyes-Méndez sobre la prevalencia de der- trabajadores del petróleo.14 matosis en trabajadores del taller de mecánica de piso en la refinería Pemex “Francisco I. Madero”, reveló que las Los resultados histopatológicos obtenidos fueron muy dermatosis asociadas con exposición solar ocupaban el similares a los publicados en la literatura.7,13,15 El tiempo segundo lugar en frecuencia (después de las micosis), ya de evolución fue variable, con un amplio rango de 3 me- que muchos obreros se exponían a la radiación solar un ses a 40 años (promedio: 20.8 meses). Se identificaron promedio de 4 a 6 horas diarias.12 pacientes con lesiones muy grandes: carcinomas basoce- lulares de larga evolución que ocasionaron daño en es- No obstante, nuestra revisión puso de relieve que, aun tructuras vecinas, así como carcinomas espinocelulares y cuando los trabajadores suelen exponerse más a la radia- melanomas de gran tamaño. Este hallazgo sugiere que tal ción solar en las plataformas petroleras y corren un mayor vez la cifra de tumores malignos sea mayor, pero sólo son riesgo debido al contacto con sustancias químicas consi- detectados cuando el paciente acude a consulta con una deradas carcinogénicas, el porcentaje de presentación de tumoración en estado muy avanzado. cáncer en la piel no fue mayor al descrito por otros autores. Conclusión También se identificaron diferencias en cuanto a la in- El cáncer de piel representa 1.58% de la consulta dermato- cidencia de géneros que sugiere la literatura. En nuestra lógica de nuestro hospital y obedece a la siguiente distri- revisión, CBC tuvo una relación 1:1 en nuestro nosocomio, bución: 80.5% de los tumores correspondió a CBC; 17.79% pese a que algunos investigadores sugieren que es una tu- a CEC; y 1.69% a melanoma. moración de predominio femenino8,10,13 y otros5 afirman que guarda una proporción hombre-mujer de 2:1. CBC afectó por igual a hombres y en mujeres, mientras que el CEC predominó en los hombres, con una relación 2:1.DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 16

CAROLINE CHANUSSOT DEPRESS Y COLS. C á nceres de p i e l m á s f recuentesSólo se identificaron 2 pacientes con melanoma, un hom-    7. Káram-Orantes M, Toussaint-Care S, Domínguez-Cherit J, Vega-Me-bre y una mujer. mije E. “Características clínicas e histopatológicas del melanoma ma- ligno en el Hospital General ‘Dr Manuel Gea González’”. Gac Med Mex El cáncer de piel va en aumento debido a la escasa 2008; 144(3): 219-223.educación sobre el uso de protectores solares y la crecien-te población de edad avanzada. Es importante difundir,    8. Reyes-Martinez G, Romero-Guerra AL, Alcántara-Hernández P, Mata-desde muy temprana edad, información sobre el riesgo Miranda MP, Paraguirre S, Vega-Memije E. “Caracterización epide-del contacto con sustancias tóxicas o carcinogénicas en miológica y concordancia clínico-patológica del cáncer de piel enámbitos laborales (plataformas petroleras), así como el el Hospital General ‘Dr. Manuel Gea González’”. Dermatología CMQdaño que puede ocasionar la exposición solar en lugares 2007; 5(2): 80-87.como Veracruz, donde la radiación es intensa la mayorparte del año.    9. Alfaro A, Castrejón L, Rodríguez Ortiz M. “Cáncer de piel. Estudio epidemiológico a 10 años en derechohabientes del ISSSTE en Nuevo R e f erenc i as : León”. Dermatol Rev Mex 2010; 54(6): 321-325.   1. Lopez-Cruz Z, “Incidencia del carcinoma basocelular y epidermoide”. 10. Arenas R. Dermatología, Atlas, Diagnóstico y Tratamiento. 3ª edición. Inte- Dermatología Rev Mex 2007;51(4):149-153. ramericana Mc Graw Hill 2005: 395-397, 590-594.   2. Gutiérrez Vidrio RM. “Cáncer de piel”. Rev Fac Med UNAM 2003;46(4): 11. Rabe JH, Mamelak AJ, McElgunn PJ, Morison WL, Sauder DN. “Pho- 166-171. toaging: mechanisms and repair”. J Am Acad Dermatol 2006; 55(1): 1-19.   3. Registro Histopatológico de Neoplasias Malignas (RHNM). México, DF: Direc- 12. Reyes-Mendez J. “Prevalencia de dermatosis en trabajadores del taller ción General de Epidemoilogía. Secretaria de Salud, 2004. de mecánica de piso de la refinería Francisco I. Madero. Julio-Diciem-   4. Jurado Santa-Cruz F, Medina Bojórquez A, Gutiérrez Vidrio RM, Ruiz bre 2007”. Tesis de posgrado Universidad de Tamaulipas. Febrero 2008. Rosillo J. “Prevalencia del Cáncer de piel en tres ciudades de México”. 13. Revenga F, Paricio J, Vazquez M, Villar V. “Descriptive epidemiology Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2011; 49(3): 253-258. of basal cell carcinoma and cutaneous squamous cell carcinoma in So-   5. Negrin Díaz ML. “Carcinoma basocelular”. Dermatología Venezolana ria (north-eastern Spain) 1998-2000: a hospital based survey”. JEADV 2008; 46(1): 1-16. 2004; 18: 137-141.   6. Saucedo-Rangel P, Gutiérrez Vidrio RM, Medina Bojórquez A. “Cán- cer de piel en el centro Dermatológico Pascua. Estudio Epidemiológi- 14. Wong O, Raabe GK, “A critical review of cancer epidemiology in the co de 10 años”. Dermatol Rev Mex 2005; 49: 231-239. petroleum industry, with a meta-analysis of a combined database of more than 350,000 workers”. Regul Toxicol Pharmacol 2000; 32(1): 78- 98. 15. Sordo C, Gutiérrez C. “Cáncer de piel y radiación solar: experiencia Peruana en la prevención y detección temprana del Cáncer de piel y melanoma”. Rev Peru Med Exp Salud Publica 2013; 30(1): 113-117.Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 17

DermatologíaCMQ2014;12(1):18-23 artículos originales Infecciones por Candida spp en un hospital de segundo nivel: datos clínico-epidemiológicos y tipificación Candida infections in a General Hospital: Clinico-epidemiological data and typification Edoardo Torres Guerrero1, Elsa Vásquez del Mercado1, Roberto Arenas2 1 Sección de micología, Hospital “Dr. Manuel Gea González”, Secretaría de Salud, México, DF. 2 Dermatólogo y micólogo, jefe de la Sección de Micología, Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, México, DF Fecha de aceptación: noviembre, 2013 RESUMEN ABSTRACT Las candidosis o candidiasis son micosis primarias o secundarias Candidiasis is a group of primary or secondary mycoses caused causadas por diversas especies de levaduras oportunistas del by various species of opportunistic yeasts of the Candida genus, género Candida, especialmente Candida albicans. especially Candida albicans. Se realizó un estudio epidemiológico retrospectivo y trans- These are the results of a retrospective, cross-sectional epi- versal en la sección de micología del Hospital General “Dr. demiological study implemented by the mycology section of a Manuel Gea González”, abarcando el período enero 2006-julio general hospital, in order to characterize the case mix of the 2012, a fin de caracterizar la casuística del nosocomio. January 2006-July 2012 period. Palabras clave: Candidosis, Candida spp, onicomicosis, intertrigo Keywords: Candidiasis, Candida spp, onychomycosis, intertrigo, mu- candidósico, candidosis de mucosas. cosal candidiasis. LIntroducción de las micosis oportunistas más frecuentes. Constituye as candidosis o candidiasis son micosis primarias 7.45% de las micosis y comprende 25% de las micosis su- o secundarias causadas por diversas especies de le- perficiales. Afecta a individuos de cualquier edad, grupo vaduras oportunistas del género Candida, especialmente étnico o género, y no tiene relación con el clima o el es- Candida albicans (C. albicans). Las manifestaciones clínicas tado socioeconómico; sin embargo, se han documentado pueden ser localizadas, diseminadas o sistémicas.1 algunas variaciones geográficas, como la mayor inciden- cia de intertrigo en regiones tropicales, y de onicomicosis Poco después del nacimiento, diferentes especies de sin perionixis en lugares más fríos.1 Candida pueden ser comensales en la piel y las mucosas, aunque el tiempo de incubación es difícil de precisar, ya Objetivos que se les encuentra como saprófitas. Se han documen- Establecer la frecuencia de las infecciones por Candida en tado formas congénitas en recién nacidos prematuros de pacientes con sospecha clínica de micosis que acuden al entre 1,000 y 1,500 gr. de peso.1,3 servicio de dermatología del Hospital General “Dr. Ma- nuel Gea González” de la Ciudad de México, así como Candida puede encontrarse en el árbol respiratorio su- la frecuencia con que las diferentes especies del género perior, en el tubo digestivo (a excepción del estómago, que Candida causan dichas infecciones. es difícil de colonizar debido a su pH altamente ácido), conducto auditivo externo y mucosas oral, genital y anal, Material y Métodos de modo que las manifestaciones clínicas dependerán del La sección de micología del departamento de dermato- sitio de infección.2 También algunos animales homeoter- logía del Hospital General “Dr. Manuel Gea González” mos forman parte del hábitat de este microorganismo.2,4 realizó un estudio retrospectivo y transversal que abar- Se trata de una infección cosmopolita, cuya incidencia ha aumentado en los últimos 30 años y es considerada una CORRESPONDENCIA Dr. Edoardo Torres Guerrero n [email protected] Calzada de Tlalpan 4800, Col. Sección XVI, Delegación Tlalpan, C.P. 14080, México. D.F. Tel 4000-3000 Ext. 3058DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 18

E doardo T orres G uerrero y cols . In f ecc i o nes p o r c a n d i d a s p pcó el período de enero 2006 a julio 2012, con objeto de En 44.51% del total (227 pacientes) no se encontraronactualizar la información sobre la epidemiología de las enfermedades subyacentes, mientras que 55.49% (283 ca-candidosis. Se partió de un estudio previo realizado en la sos) presentaba comorbilidades como: diabetes mellitusmisma institución, el cual comprendió el periodo 1994 a (59 pacientes; 20.85%) e hipertensión arterial (52; 18.73%)1997, y se incluyeron los casos en los que se confirmó el (Cuadro 2). De este grupo, 26.15% (74) tenían otras en-diagnóstico de infección por Candida en cualquiera de sus fermedades concomitantes, incluidas cáncer pulmonar,modalidades clínicas, así como la frecuencia con que se neumonía, mucormicosis, hipotiroidismo, cáncer mama-detectaron las diferentes especies del género. rio, cardiopatías, retraso mental, síndrome de Stevens-Jo- hnson e implante timpánico, entre otras. Durante el período de estudio, 4,741 pacientes acu-dieron al servicio para la confirmación diagnóstica de Sesenta y tres pacientes (22.3%) presentaban más demicosis diversas. De ellos, se corroboró la infección por una enfermedad subyacente; 28 (9.91%) cursaban con en-Candida en 510 casos, cada cual asentado en un registro fermedades autoinmunes como pénfigo, artritis reuma-con la siguiente información: nombre, número de regis- toide y lupus sistémico, en tratamiento con fármacos in-tro, edad, sexo, ocupación, comorbilidades subyacentes y munosupresores (prednisona, talidomida y azatioprina);tratamientos farmacológicos para las mismas, topografía 5 pacientes (1.77%) tenían alteraciones psiquiátricas comode la afección, tiempo de evolución y resultados de los trastorno depresivo y esquizofrenia; y 2 (0.71%) presenta-estudios micológicos. ban manifestaciones cutáneas de atopia. En todos los pacientes se confirmó el diagnóstico me- El tiempo de evolución de las infecciones candidósicasdiante examen directo con hidróxido de potasio (KOH) varió de 3 días a 30 años, con una media de 15.04 años;10%, con o sin negro de Clorazol; cultivos en agar dextrosa solo un caso refirió una evolución de 60 años (Cuadro 3).de Sabouraud, identificando la morfología de la colonia La mayoría de los pacientes afectados (75.69%) se encon-de manera macroscópica y microscópica; y según la dispo-nibilidad, mediante técnicas de tipificación con métodos Cuadro 2. Comorbilidades y sanos previamente.cromogénicos (CandidaID CHROMAgar y Microscan). Sin comorbilidades Porcentaje Casos En todos los pacientes en que fue posible identificar la Con patología subyacente 44.51% 227especie, se empleó el CHROMAgar (60% de la población 55.49% 283en estudio), Microscan (20%) y CandidaID (20% restante).ResultadosLos 510 pacientes diagnosticados con candidosis repre-sentaron 10.76% de la población total estudiada por sos-pecha de micosis en el período predeterminado. De ellos, 65.49% correspondió al sexo femenino (334pacientes), mientras que 34.51% fueron individuos delsexo masculino (176 pacientes) (Cuadro 1). Cuadro 3. Grupos de edad.Cuadro 1. Proporción por género. Género Porcentaje Casos Grupo de edad Porcentaje CasosMasculino 34.51% 176 Niños 7.46% 38Femenino 65.49% 334 Adultos jóvenes 75.69% 386 Adultos mayores 16.08% 82 Dato no consignado 0.80% 4Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 19

ARTÍCULOS ORIGINALES traba entre la tercera y sexta décadas de la vida (386 pa- En 271 casos fue posible tipificar las especies aislan- cientes), mientras que 82 individuos (16.08%) se hallaban do, en orden de frecuencia (Cuadro 6): C. albicans (116 ca- ya en la séptima década o más. Los pacientes en edad pe- sos; 42.80%); Candida krusei (77; 28.41%); Candida tropicalis diátrica (38) representaron 7.46% del total. (43; 15.86%) y Candida glabrata (35; 12.91%). En 46.87% de la población afectada, el hallazgo se asentó como Candida sp. En cuanto a la topografía de las infecciones candidósi- cas (Cuadro 4), la localización más común fueron las uñas En 18 cultivos se aislaron, conjuntamente, especies de con un total de 293 pacientes (57.45%) de los cuales, 252 Candida y distintos hongos filamentosos patógenos. presentaban lesiones en las uñas de los pies y 41 en las manos (Cuadro 5). Las mucosas (boca, vagina, glande y Candida sp. se aisló de forma mixta en 11 pacientes: en mucosa nasal) ocuparon el segundo lugar en afectación 7 casos, combinada con Trichophyton rubrum (aislado de (78 pacientes; 15.3%) siguiendo, en frecuencia, las infec- tiñas de la piel lampiña y onicomicosis); en dos, combi- ciones en piel lampiña (71 casos; 13.93%), los intertrigos nada con Aspergillus sp. (otomicosis y onicomicosis); con (61 enfermos; 12%), afección sistémica (5 casos; 0.98%) Epidermophyton floccosum en un caso de tiña de la mano; y y piel cabelluda en pacientes pediátricos (2 pacientes; con Trichophyton mentagrophytes en un paciente con onico- 0.39%). micosis del pie (OSDL) y afectación interdigital. Cuadro 4. Presentación clínicas de candidosis. C. albicans se encontró combinada en tres casos: con Aspergillus sp. en uno enfermo con otomicosis; con un mu- Topografía Porcentaje Casos coral en un caso de infección de senos paranasales; y con Uñas 57.45% 293 T. rubrum en un paciente con tiña del cuerpo. C. krusei se Mucosas 15.3% 78 aisló junto con T.rubrum en dos casos de tiña de los pies Piel lampiña 13.93% 71 y combinada con Aspergillus sp. en un caso de neumonía. Intertrigos 12% 61 Por último, C. tropicalis y T.rubrum se aislaron juntas en un Afección sistémica 0.98% 5 paciente con onicomicosis (Cuadro 7). Piel cabelluda 0.39% 2 Discusión Los factores predisponentes para una infección por Can- dida son múltiples y pueden combinarse. En boca, por ejemplo, puede relacionarse con el uso de antisépticos orales, pérdida de espacio interdentario, prótesis inade- cuadas o simplemente, falta de aseo bucal.1,4 Cuadro 6. Especies de Candida aisladas con mayor frecuencia Cuadro 5. Porcentajes de candidosis en uñas Especie Porcentaje No. de pacientes C. albicans 42.80% 116 Candidosis en uñas Uñas de pies Uñas de manos C. krusei 28.41% 77 Número de casos 252 41 C. tropicalis 15.86% 43 Porcentaje C. glabrata 12.91% 35 86.01% 13.99%DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 20

E doardo T orres G uerrero y cols . In f ecc i o nes p o r c a n d i d a s p pCuadro 7. Principales hongos filamentosos patógenos predisponentes para infecciones por estas levaduras. Enasociados con Candida, y topografías afectadas. el caso de pacientes hospitalizados hay factores adicio- nales que incluyen cirugías abdominales, nutrición pa Especies de Hongos patógenos asociados Total renteral, antibióticos de amplio espectro e intubaciónCandida asociadas 11 endotraqueal.1,3,4,6,7,8,9 y topografías afectadas 3 Arenas ha puntualizado que la gravedad de la infec-Candida Sp. • T. rubrum (uñas, pies, cuerpo) 3 ción depende de las alteraciones primarias del huésped, • T. mentagrophytes (uña) 1 más que de las propiedades patógenas del hongo.1 Sin • Aspergillus sp. (oído, uña) embargo, en 44.51% de la población de estudio no pre- • E. floccosum (mano) sentaba condiciones predisponentes.Candida albicans • Mucoral (SPN)+ Respecto de la distribución por género, se observó una • Aspergillus sp. (oído) predominancia de infecciones candidósicas en mujeres • T. rubrum (cuerpo) con una relación 1.5:1 respecto de los hombres, lo cual coin- cide con las observaciones de otros autores mexicanos.Candida krusei • T. rubrum (pies) • Aspergillus sp. (pulmón) Llama la atención que la topografía predominante en este estudio fueron las uñas, en particular de los pies, ha-Candida tropicalis • T. rubrum (uña) llazgo que coincide con un estudio mexicano previo. Con todo, esta observación difiere del resto de la literatura+ Senos paranasales que, tradicionalmente, refiere que 70-85% de la afectación ungueal por Candida involucra las uñas de las manos,4,10 Candidosis puede considerarse una enfermedad ocu- porcentaje que también contrasta con el resultado de 14%pacional, pues es común en individuos que laboran en obtenido en este estudio.ambientes húmedos o tienen contacto frecuente con ali-mentos de alto contenido de azúcares (pasteleros, cocine- Otras ubicaciones frecuentes fueron mucosas, piel lam-ros, “despatadoras” manuales de fresa, empacadores de piña e intertrigos, resultados que corresponden con losfruta, manipuladores de comestibles o despachadores en informes de la literatura, donde se menciona que 30% detiendas de alimentos, lavanderas y amasadores de pan).1,4 las afectaciones involucran la piel y 22% son intertrigos.1En esos individuos, la infección suele afectar las uñas delas manos. Al respecto, algo llamativo de este estudio fue En una serie de 40 pacientes del Instituto Mexicanoque la candidosis ungueal se presentó, sobre todo, en las del Seguro Social en la Ciudad de México, predomina-uñas de pies (86 vs 14%). ron las infecciones sistémicas y de mucosas, sobre todo en la cavidad oral, reportando sólo 10 pacientes con afec- Otros factores predisponentes pueden incluir: 1) cam- ción ungueal y 3 intertrigos.11 Ello pudo deberse a que lasbios de pH; 2) enfermedades o procesos debilitantes ta- muestras se obtuvieron de un servicio de medicina inter-les como diabetes, tuberculosis, abscesos hepáticos ame- na y no de un departamento de dermatología, como enbianos, desnutrición; 3) inmunodeficiencias primarias o este estudio.adquiridas como VIH/SIDA, leucemias, linfomas, agam-maglobulinemias y enfermedad de Hodgkin; 4) factores Entre las especies identificadas destaca C. albicansiatrógenos como tratamientos con anticonceptivos orales (42.80%), lo que concuerda con la literatura nacional e in-o esquemas terapéuticos prolongados con antibióticos de ternacional,1,4,8,12 donde se informa de una frecuencia me-amplio espectro, corticosteroides y citotóxicos; y 5) fac- dia de 57%,1 pudiendo aislarse en 40 a 85% de los casos.4tores misceláneos, incluyendo dermatosis inflamatorias C. krusei ocupó el segundo lugar con 28.41% y en tercero seprevias, traumatismos ungueales, extremos de la vida, identificó a C. Tropicalis, con 15.86%.menstruación y embarazo, entre otros.4,5 En un estudio realizado en Dinamarca,7 Arendrup Los resultados del presente estudio demostraron que identificó como especie más frecuente a C. glabrata, se-las comorbilidades subyacentes repercuten en la capaci- guida de C. parapsilosis con C. Krusei como tercero en fre-dad de respuesta al patógeno, pues poco más de la mitad cuencia, y al mismo tiempo observó una disminución ende los casos (55.49%) tenían padecimientos concomitan- la frecuencia de C. albicans. Ese resultado contrasta contes como diabetes o trastornos cuyo tratamiento deprimía el de este estudio y las observaciones que Méndez Tovarel sistema inmunológico (enfermedades autoinmunes o et al. hicieron en México, y las de Pfaller y colaborado-neoplasias). Este hallazgo tiene correspondencia con las res en Iowa,10,13 quienes siguen identificando a C. albicansobservaciones de otros autores, quienes mencionan los como la especie aislada más común. En cuanto a la segun-tumores sólidos y cánceres hematológicos como factores da especie más frecuente de este estudio, los resultadosVolumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 21

ARTÍCULOS ORIGINALES contrastan con lo publicado por Méndez Tovar y Pfaller, por C. glabrata en pacientes postoperados de laparotomía así como con estudios previos en los que Arenas identi- exploradora.6 ficó a C. glabrata como la segunda especie más frecuente (16.7%) y a C. tropicalis y krusei en 5.2% y 4.9% de los casos, Como consta en este estudio, también se aislaron es- respectivamente. Estas diferencias ponen de relieve el di- pecies de Candida asociadas con diferentes hongos pató- namismo de los cambios de los agentes etiológicos en las genos filamentosos, como dermatofitos en pies y uñas, infecciones por hongos oportunistas. mucorales en senos paranasales y Aspergillus ótico, con- firmando la existencia de infecciones mixtas en las que En México, Manzano Gayosso11 menciona que, en ca- probablemente esta levadura juega el papel de patógeno sos de onicomicosis, la especie de Candida no albicans más agregado. frecuente es C. glabrata, seguida de C. guilliermondii, C. fama- ta y C. tropicalis. La asociación con dermatofitos en uñas corresponde con lo divulgado por Arenas,2 quien detectó seis pa- Por su parte, en un estudio chileno con 467 cultivos cientes con onicomicosis causada por Candida asociada a positivos de muestras ungueales de manos y pies, Fich T. rubrum, hallazgo esperable ya que este último es el y colaboradores hallaron que las especies de Candida no agente causal más frecuente de onicomicosis. albicans más frecuentes en su casuística eran C. parapsilosis (43.3%) y C. guilliermondii (24.2%).14 En este estudio se ob- Conclusiones servó que la especie no albicans más frecuente en uñas era El presente estudio describe las principales formas clíni- C. krusei. cas de infección por Candida observadas en el servicio de micología de un hospital general. Se estableció una ma- Hachem y colaboradores utilizaron muestras de pa- yor incidencia de candidosis en la población femenina, cientes con neoplasias de órganos sólidos y malignidades mayormente entre la tercera y sexta décadas de la vida. hematológicas, y documentaron a C. glabrata y C. krusei como los principales patógenos, resultado que probable- Predominaron las alteraciones ungueales (sin duda mente tuviera relación con la procedencia de las muestras porque las muestras fueron tomadas en un departamento estudiadas. Llama la atención que la mayor incidencia de de dermatología) con afectación particular de las uñas de C. krusei ocurre principalmente en unidades de cuidados los pies, siguiendo en importancia las afecciones de mu- intensivos.13 cosas, piel lampiña e intertrigos. Muchos cambios epidemiológicos tienen origen en el Las enfermedades metabólicas (p.ej. diabetes mellitus) uso de antibióticos de amplio espectro y en tratamientos e inmunodepresión fueron los principales factores pre- profilácticos con fluconazol, lo cual también determina disponentes de más de la mitad de los pacientes. la resistencia de algunas levaduras a éste fármaco. Mén- dez Tovar,11 Concia16 y Hachem17 han documentado un En este estudio, C. krusei rebasó a C. glabrata, como se- repunte de infecciones causadas por especies no albicans gundo agente etiológico en frecuencia, lo que contrasta que pueden condicionar el desarrollo de candidemia, con casuísticas de estudios realizados en otros países e manifestándose clínicamente con fiebre de origen obscu- incluso en México, donde se ha informado una mayor in- ro, datos de sepsis a pesar de tratamiento antibiótico y cidencia de C. parapsilosis.10 lesiones cutáneas eritematosas polimorfas.15 Los resultados aquí presentados permiten evaluar el Al evaluar la susceptibilidad y resistencia antimicóti- dinamismo con que cambia la incidencia de las espe- ca, un estudio multicéntrico en México detectó una ma- cies de Candida a resultas del abuso de los tratamientos yor frecuencia de resistencia a itraconazol (media: 50%), profilácticos, así como el desarrollo de una resistencia identificando a C. parapsilosis como la cepa más frecuente.10 antimicótica que condiciona el surgimiento de especies no albicans. Lo anterior plantea la necesidad de seguir Hasta una tercera parte de las especies no albicans han realizando análisis como el presente, a fin de contar con desarrollado resistencia a los antimicóticos, lo que incre- casuísticas actualizadas que permitan tomar decisiones menta la morbimortalidad. Además de la resistencia a los preventivas y adoptar estrategias terapéuticas adecuadas azoles, bien intrínseca de algunas especies de Candida o frente a las especies resistentes. “creada” por terapias profilácticas, se ha observado una creciente resistencia a las equinocandinas, sobre todo expresada por C. guilliermondii y C. parapsilosis, especies no detectadas en este estudio,7,8 y sólo un grupo de investi- gadores ha podido documentar la eficacia de la profilaxis con fluconazol para prevenir infecciones postoperatoriasDCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 22

E doardo T orres G uerrero y cols . In f ecc i o nes p o r c a n d i d a s p p R e f erenc i as nos y su sensibilidad antifúngica a compuestos azólicos”. Rev Iberoam   1. Arenas R. Micología Médica Ilustrada, 4ª ed., México, Mc GrawHill 2011; Micol 2011; 28(1): 32-35. 11. Manzano-Gayosso P, Méndez-Tovar LJ, Hernández-Hernández F, pp. 221-241. López-Martínez R. “La resistencia a los antifúngicos, un problema   2. Aristimuño M, Arenas R. “Candidosis, experiencia en un servicio de emergente en México≠. Gac Med Mex 2008; 144(1): 23-26. 12. Isa Isa R, Arenas R. Micosis superficiales, subcutáneas y pseudomicosis. Méxi- dermatología”. Dermatología Rev Mex 1998; 42(5): 190-194. co, Graphimedic 2009; pp. 43-46 .   3. Benjamin DK Jr, Stoll BJ, Gantz MG, et al. “Neonatal candidiasis: epi- 13. Pfaller MA, Diekema DJ. “Epidemiology of invasive candidiasis: a per- sistent public health problem”. Clin Microbiol Rev 2007; 20(1): 133-163. demiology, risk factors, and clinical judgment”. Pediatrics 2010; 126(4): 14. Fich F, Abarzúa-Araya A, Pérez M, Nauhm Y, León E. “Candida parapsi- e865-873. losis and Candida guilliermondii: Emerging pathogens in nail candidiasis”.   4. Bonifaz A. Micología Médica Básica, 4ª ed., México, Mc GrawHill 2012; Indian J Dermatol 2014; 59: 24-29. pp. 321-347. 15. Singhi S, Deep A. “Invasive candidiasis in pediatric intensive care units”.   5. Guarda R, Gubelin W. Dermatología Esencial, 1ª reimpresión, Santiago de Indian J Pediatr 2009; 76(10): 1033-1044. Chile, Editorial Mediterráneo 2012; pp. 71-72. 16. Concia E, Azzini AM, Conti M. “Epidemiology, incidence and risk fac-   6. Magill SS, Swoboda SM, Shields CE, et al. “The epidemiology of Candi- tors for invasive candidiasis in high-risk patients”. Drugs 2009; suppl 1: da colonization and invasive candidiasis in a surgical intensive care unit 5-14. where fluconazole prophylaxis is utilized: follow-up to a randomized 17. Hachem R, Hanna H, Kontoyiannis D, Jiang Y, Raad I. “The changing clinical trial”. Ann Surg 2009; 249(4): 657-665. epidemiology of invasive candidiasis: Candida glabrata and Candida kru-   7. Arendrup MC. “Epidemiology of invasive candidiasis”. Curr Opin Crit sei as the leading causes of candidemia in hematologic malignancy”. Care 2010; 16(5): 445-452. Cancer 2008; 112(11): 2493-2499.   8. López Martínez R, Méndez Tovar LJ, Hernández Hernández F, Cas- 18. Rodloff C, Koch D, Schaumann R. “Epidemiology and antifungal resis- tañón Olivares R. Micología Médica, procedimientos para el diagnóstico de tance in invasive candidiasis”. Eur J Med Res 2011; 16(4): 187-195. laboratorio, 2ª ed., México, Trillas 2006; pp. 99-107.   9. Del Palacio A, Villar J, Alhambra A. “Epidemiology of invasive can- didiasis in pediatric and adult populations”. Rev Iberoam Micol 2009; 26(1): 2-7.10. Manzano Gayosso P, Méndez Tovar LJ, Arenas R, et al. “Levaduras causantes de onicomicosis en cuatro centros dermatológicos mexica-Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 23

DermatologíaCMQ2014;12(1):24-28 controversias Tumores sebáceos: ¿Tan inocentes como creemos? Síndrome de Muir-Torre Sebaceous tumors: As benign as we think? The Muir-Torre Syndrome Gisela Vaglio Giors1, María José Leiva2, Damián Ferrario3, Victoria Volonteri4, Alicia Kowalczuk2, Carlos Vaccaro5, Ricardo Galimberti6 1 Médica asociada, Servicio de Dermatología, Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina. Coordinadora, Servicio de Dermatología, Sanatorio Belgrano de Mar del Plata, Argentina. 2 Médica asociada, Servicio de Dermatología, Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina. 3 Médico de planta, Servicio de Dermatología, Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina. 4 Médica asociada, Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina. 5 Médico de planta, Servicio de Cirugía, Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina. 6 Jefe, Servicio de Dermatología, Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina. Profesor titular, Universidad Nacional de Buenos Aires, Argentina. RESUMEN ABSTRACT El síndrome de Muir-Torre (SMT) es una variante fenotípica del The Muir-Torre syndrome (MTS) is a phenotypic variant of he- cáncer de colon hereditario sin poliposis, en la que hay un de- reditary non-polyposis colon cancer, in which the repair system fecto en el sistema de reparación del ácido desoxirribonucleico for deoxyribonucleic acid (DNA) is defective. The association of (ADN). Se caracteriza por asociar tumores de las glándulas sebá- sebaceous tumors, keratoacanthomas and at least one internal ceas, queratoacantomas y al menos una neoplasia interna. neoplasm characterizes the entity. Se presentan los resultados de un estudio retrospectivo que This paper describes the results of a retrospective study of incluyó a los pacientes con SMT atendidos en el Hospital Italia- MTS patients in our hospital, spanning the January 2005-Decem- no de Buenos Aires en el periodo enero 2005-diciembre 2010, ber 2010 period and including demographic, clinical, histopatho- incluyendo sus características demográficas, clínicas, histopato- logical and genetic data. lógicas y genéticas. Keywords: Muir-Torre Syndrome, sebaceous gland tumors, genetic Palabras clave: Síndrome de Muir-Torre (SMT), tumores de glán- mutations dulas sebáceas, mutaciones genéticas. EIntroducción Buenos Aires estudiaron, conjuntamente, cinco pacientes n 1967, Muir y Torre describieron, de manera inde- con este diagnóstico. pendiente, una entidad que asociaba manifestaciones cutáneas con tumores de órganos sólidos.3, 4 Sin embargo Material y métodos cien años antes que ellos, Fagge comunicó un caso similar Debido a la rareza de la entidad, se realizó un estudio en Londres.5 retrospectivo que incluyó a los pacientes con diagnóstico de síndrome de Muir-Torre atendidos en el Hospital Ita- El hoy denominado síndrome de Muir-Torre (SMT) es liano de Buenos Aires durante el periodo señalado, a fin un trastorno genético caracterizado por la asociación de de identificar sus características demográficas, clínicas, tumores de la glándula sebácea, queratoacantomas y al histopatológicas y genéticas. menos una neoplasia interna.1-4 La entidad se ha descrito como un trastorno autosómico dominante, de penetrancia Resultados variable, que causa inestabilidad en el genoma y preci- El Cuadro 1 describe las características demográficas, clí- pita defectos en la reparación del ácido desoxirribonu- nicas, histopatológicas y genéticas de los 5 pacientes es- cleico (ADN).2 tudiados. En el periodo de enero 2005 a diciembre 2010, los ser- vicios de cirugía y dermatología del Hospital Italiano de CORRESPONDENCIA Gisela Vaglio Giors n [email protected] Servicio de Dermatología, Hospital Italiano de Buenos Aires, Tte. J. D. Perón 4230 (C1181ACH), Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina. Teléfono: +54-11-4991900.DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 24

G isela V aglio G iors y cols . S í ndr o me de M u i r - T o rreCuadro 1. Características demográficas, clínicas, histopatológicas y genéticas de los cinco pacientes estudiados. Sexo/Edad Familiares Tumores (edad Descripción histo- IHQ (prueba Análisis genético (prueba de afectados de diagnóstico patológica de la diagnóstica diagnóstico lesión cutánea y diagnóstica (localización del cáncer indirecta) del primer del cáncer) diagnóstico directa) cáncer particular)Paciente Clínica cutánea1 Femenino/ • Madre • Colon (44) Tumor exofítico, Lóbulos de células • MLH1: + Mutación 44 (pulmón) • Útero (50) color marrón rojizo, queratinizadas, • MSH2: – heterocigota • Padre • QA (65) cupuliforme, de 1 cm bien diferenciadas, exón 1: MSH2 (colon) de diámetro, asin- con cráter central. • Tía (mama) tomático, ubicado Diagnóstico: sobre labio superior queratoacantoma2 Masculino/ • Hermana • Colon (48) Tumor exofítico, Lóbulos de células Codón stop: MSH2 truncado 48 (colon) • Recto (58) marrón rojizo, queratinizadas, bien • Hermano • QA (58) ulcerado, 1.3 cm diferenciadas, con (colon) de diámetro, cráter central. • 2 sobrinos asintomático, Diagnóstico: (colon) ubicado queratoacantoma en escote3 Masculino/ • Hermana • QA (48) Tumor exofítico, Cordones de • MLH1: + MSH2 exón 3 48 (útero) • Colon (51) eritematoso, células epiteliales • MSH2: – • Padre ulcerado, 2 cm escamosas bien (colon) de diámetro, diferenciadas, • Tíos (colon- asintomático, con escaso recto) ubicado en pierna pleomorfismo • Abuela izquierda celular, presenta (colon) una cavidad con abundante queratina y erosión de la superficie. Diagnóstico: queratoacantoma4 Masculino/ • Madre • Colon (49) Tumor redondeado, Masa neoplásica • MLH1: + Codón stop: 49 (colon) • Carcinoma amarillento, brillante, constituida por • MSH2: – MSH2 truncado • Hermanos Sebáceo (51) de 1 cm de diámetro, células de estirpe • MSH6: no (colon) • Tm vía con ulceración sebácea, atípicas, evaluable • Hermana urinarias (52) central, doloroso con focos de (útero) crecimiento rápido, necrosis y ubicado en mejilla hemorragia. derecha Diagnóstico: carcinoma sebáceo5 Femenino/ • Padre • Colon (45) Tumor cupuliforme, Lóbulos de células • MLH1: – Mutación no 45 (colon) • Endometrio eritematoso-ama- queratinizadas, identificable • Tíos (colon) (50) rronado, 1cm, do- bien diferenciadas. • Tías • Mama (52) loroso, crecimiento Diagnóstico: (endometrio) • QA (60) rápido, ubicado en queratoacantoma • Hijo (colon y mejilla derecha páncreas) • Hija (colon y ovario)Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 25

controversias Comentarios Cuadro 2. Criterios diagnósticos SMT se considera una variante fenotípica del cáncer de Al menos una neoplasia visceral maligna más alguno de los colon hereditario sin poliposis o síndrome de Lynch, tras- siguientes: torno autosómico dominante,de expresividad variable y • Adenoma sebáceo alto grado de penetrancia.2,3 A objeto de establecer el • Carcinoma sebáceo diagnóstico de SMT, es necesario que los pacientes reúnan • Sebaceoma los criterios de Ámsterdam (Cuadro 2).6,7 • Queratoacantoma con diferenciación sebácea O bien, todos los siguientes: Las mutaciones que afectan a estos individuos involu- • Queratoacantomas múltiples cran genes responsables de corregir los errores ocurridos • Neoplasias malignas viscerales múltiples durante la replicación del ADN –el sistema de reparación • Historia familiar de SMT de incongruencias o “mismatch”,2 sobre todo los genes mutS homolog 2 (MSH2) y mutL homolog 1 (MLH1) del Figura 1. Imagen inicial de la paciente: tumor exofítico con zona central ulcerada, cáncer de colon hereditario sin poliposis-, lo cual impide 1.5 x 2cm, de crecimiento rápido, asintomático y ubicado en labio superior. reparar los defectos de replicación. Figura 2. Histopatología que muestra los hallazgos típicos del queratoacantoma: pro- El síndrome, que suele manifestarse alrededor de los liferación exofítica de células queratinocíticas, bien diferenciadas, con cráter central 53 años y tiene mayor incidencia en varones,2 se caracteri- de queratina. Alrededor de la zona central se observan polimorfonucleares eosinó- za por la presencia de tumores sebáceos y/o queratoacan- filos y neutrófilos. (Aumento 10x) tomas asociados con, por lo menos, una neoplasia interna. misma lesión al realizar el estudio histopatológico con un Respecto de las manifestaciones cutáneas, se han des- queratoacantoma es signo de SMT.1 crito tres tipos de neoplasias sebáceas: sebaceomas, carci- nomas sebáceos y carcinomas basocelulares con diferen- En cuanto a la histopatología, los carcinomas sebáceos ciación sebácea. muestran características de malignidad típicas como asi- Los sebaceomas son tumores benignos que, clínica- mente, aparecen como lesiones circunscritas de límites bien definidos y que suelen tener zonas amarillentas en su superficie. Como todas estas neoplasias, se localizan con mayor frecuencia en cabeza y cuello, donde abundan las glándulas sebáceas, acompañándose de sangrado, do- lor y ulceración.7 El carcinoma sebáceo suele localizarse en el área pe- riocular y se manifiesta como un tumor o nódulo indo- loro con piel suprayacente eritematosa, de crecimiento rápido y que sangra fácilmente, aunque también puede presentarse como un engrosamiento difuso de la piel o como lesiones pediculadas. El carcinoma basocelular con diferenciación sebácea semeja un carcinoma basocelular lobulado, a veces con zonas amarillentas en su superficie.8,9 Los queratoacantomas también pueden formar parte del síndrome, a menudo descritos como lesiones múlti- ples o que aparecen de forma eruptiva. Nuestra casuísti- ca reveló que fue la tumoración más frecuente y que casi siempre se presentó de forma aislada (Figura 1).10 Se ha sugerido que, en los casos de presentación única, el ha- llazgo histopatológico de diferenciación sebácea aumen- taba la probabilidad de asociación con SMT, hecho que no se observó en nuestra población, evidenciándose sólo los hallazgos típicos de queratoacantomas (Figura 2).4,10 Por su parte, Ackerman señala que un carcinoma sebá- ceo quístico en continuidad o presencia simultánea en laDCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 26

G isela V aglio G iors y cols . S í ndr o me de M u i r - T o rremetría estructural, células sebáceas de diferentes tama- por su potencial metastásico, se recomienda el tratamien-ños, atipia nuclear y numerosas mitosis. Por su parte, to con cirugía micrográfica de Mohs. Este procedimientolos carcinomas basocelulares con diferenciación sebácea se utilizó en un caso (Figura 1), ya que el queratoacantomase distinguen por la presencia de lóbulos tumorales de se encontraba localizado en el labio superior.4células basaloides con empalizada periférica (típicosdel carcinoma basocelular) con halo de retracción perifé- Se ha sugerido que hasta 40% de los pacientes conrico, células sebáceas intercaladas y estructuras similares neoplasia sebácea tiene una o más neoplasias visceralesa ductos. El sebaceoma es descrito como una lesión cir- malignas y que, en términos generales, dichas neoplasiascunscrita, simétrica, conformada por agregados de células siguen un curso más indolente en individuos con SMTbasaloides entremezcladas con células sebáceas maduras respecto de los que no presentan el síndrome.2,12o inmaduras, conformando estructuras quísticas o ducta-les en dermis papilar y diferenciables de los adenomas Como se observó en nuestra población de estudio,sebáceos, debido a que estos presentan pequeños agrega- las localizaciones más comunes de las tumoraciones sondos de células sebáceas, poco diferenciadas, monomorfas, colorrectal (47-51%) y genitourinaria (21-25%). Hasta 58%mezcladas con adipocitos maduros que semejan glándu- de los cánceres de intestino son proximales al ángulo es-las rodeadas de un estroma escleroso denso. En general, plénico del colon y suelen presentarse a edad más tem-todos son tumores de baja agresividad, excepto por los prana que el cáncer colorrectal en pacientes sin SMT; elcarcinomas sebáceos de párpado, que suelen recurrir a porcentaje restante puede afectar la parte proximal delpesar de un adecuado tratamiento.1,7,11 colon, el tracto respiratorio y rara vez, presentarse como una neoplasia del sistema hemolinfático.2,3,9,10,12 A fin de establecer el diagnóstico de SMT, se han desa-rrollado criterios específicos que orientan al diagnóstico Alrededor de 20 a 50% de los casos de SMT desarro-presuntivo; sin embargo, para confirmar SMT, es nece- llan manifestaciones cutáneas antes o simultáneamentesario que los pacientes reúnan también los criterios de con el diagnóstico de la neoplasia interna, por lo queÁmsterdam (Cuadro 3).6,7 todo paciente con tumores sebáceos debe ser evaluado para descartar tumores intestinales o genitourinarios. En En cuanto al tratamiento, si bien se ha descrito que la la población del presente estudio, las lesiones aparecie-administración oral de isotretinoína con o sin interferón ron simultáneamente con el tumor interno en 6-9% dealfa para suprimir el desarrollo de neoplasias en pacientes los casos, y 56-59% después de diagnosticarse la neoplasiacon SMT,2,11 todos nuestros pacientes fueron sometidos a interna. 1, 6, 10cirugía convencional (que es la regla en las lesiones be-nignas) salvo en el caso de los carcinomas sebáceos pues, Ante la sospecha de SMT, se sugieren realizar estudios para detectar posibles alteraciones genéticas. Los erroresCuadro 3. Criterios de Ámsterdam I y II en la replicación de ADN pueden identificarse con téc- nicas indirectas, como inmunohistoquímica de tejidos o Criterios de Ámsterdam I pequeñas secuencias de ADN llamadas microsatélites e • Tres o más familiares con cáncer colorrectal indirectamente, mediante un análisis genético.2 • Uno debe ser familiar de primer grado de los otros dos. • Exclusión de poliposis adenomatosa familiar El análisis inmunohistoquímico se fundamenta en la • Cáncer colorrectal que compromete al menos dos generaciones especificidad antígeno-anticuerpo y en el uso de anti- cuerpos monoclonales en tejidos fijados en parafina. El sucesivas examen tiene alta sensibilidad y especificidad, ya que los • Al menos un cáncer colorrectal diagnosticado antes de los anticuerpos monoclonales utilizados van dirigidos contra las enzimas que reparan los errores de incongruencia o 50 años “mistmatch”. Además, para facilitar la observación, suelen utilizarse controles internos (tejidos que expresan la enzi- Criterios de Ámsterdam II ma).12 Se practicó este análisis en el caso citado anterior- • Tres o más familiares con cáncer colorrectal, endometrial, mente (Figura 1), demostrándose la presencia de MLH1 y déficit de MSH2 (Figuras 3 y 4). intestino delgado, ureteral o renal • Uno debe ser familiar de primer grado de los otros dos Los microsatélites son secuencias normales y repetiti- • Exclusión de poliposis adenomatosas familiar vas de ADN que tienen una longitud de uno a seis pares • Cáncer colorrectal que compromete al menos dos generaciones de bases. Las mutaciones en las enzimas de reparación de ADN resultan en la acumulación de errores en esas se- sucesivas cuencias, las cuales se vuelven más cortas o largas, reve- • Al menos un cáncer colorrectal diagnosticado antes de los lando la falla del sistema.10 50 añosVolumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 27

controversias Figura 3. Análisis inmunohistoquímico que demuestra la presencia de MLH1. MSH2+: tejido normal MSH2–: tejido afectado Por último, el análisis genético permite evaluar a los Figura 4. Análisis inmunohistoquímico que demuestra la ausencia de MSH2 pacientes para determinar la existencia de una o más mu- (izquierda). taciones que puedan estar ocasionando la enfermedad.2 B i b l i o g ra f í a Las distintas técnicas fueron utilizadas en todos los    1. Ackerman AB, Nussen-Lee S, Tan MA. Histopathologic diagnosis of neo- pacientes de nuestro estudio (Cuadro 1), lo que permitió confirmar el diagnóstico y asesorar a los familiares para plasms with sebaceous differentiation. Atlas and text. 2ª ed. Nueva York, que se practicaran las pruebas genéticas correspondien- Ardor Scribendi, 2009. tes. Los individuos en quienes se detectaron las muta-    2. Ko CJ. “Muir-Torre syndrome: facts and controversies”. Clinics in Der- ciones fueron incluidos en protocolos de seguimiento matology 2010; 28: 324-329. fundamentados en los lineamientos de la Red Nacional    3. Torre D. “Multiple sebaceous tumors”. Arch Dermatol. 1968; 98: Integral del Cáncer (National Comprehensive Cancer 549-551. Network), con objeto de realizar un diagnóstico precoz y    4. Muir G, Bell AJY, Barlow KA. “Multiple primary carcinomata of the prevenir el avance de las neoplasias.13 colon, duodenum, and larynx associated with kerato-acanthomata of the face”. Br J Surg. 1967; 54: 191-195. El SMT es un síndrome genético cuyo diagnóstico per-    5. Fagge CH. “On the anatomy of a case of molluscoum fibrosum”. BMJ. mite identificar neoplasias de manera precoz y realizar 1870; 2: 128. una detección familiar del trastorno. Aunque en todos    6. Cohen PR, Kohn SR, Kurzrock R. “Association of sebaceous gland tu- nuestros pacientes el diagnóstico de SMT se hizo después mors and internal malignancy: the Muir–Torre syndrome”. Am J Med. del descubrimiento de la neoplasia visceral, fue a partir de 1991;90: 606-613. esa población que pudo crearse un grupo de trabajo hos-    7. Troy J, Akerman AB. “Sebaceoma”. Am J Dermopathol. 1984; 6: 7-13. pitalario cuya misión es actuar conjuntamente en la detec-    8. Eisen D and Michael D. “Sebaceous lesions and their associated syn- ción de nuevos casos para brindarles atención oportuna. dromes: Part I”. Journal of the American Academy of Dermatology 2009; 61: 549-560. Siglas    9. Lachiewicz A, Wilkinson T, Groben P, Ollila D; Thomas N. “Muir-Torre • SMT: síndrome de Muir-Torre Syndrome”. Am J Clin Dermatol. 2007; 8: 315-319. • IHQ: inmunohistoquímica 10. Eisen D and Michael D. “Sebaceous lesions and their associates syn- • QA: queratoacantoma dromes: Part II”. Journal of the American Academy of Dermatology 2009; • MSH2: gen mutS homolog 2 del cáncer de colon here- 61: 563-578. 11. Schwartz RA, Torre DP. “The Muir-Torre syndrome: a 25-year retros- ditario sin poliposis pect”. J Am Acad Dermatol. 1995; 33: 90-104. • MLH1: gen mutL homolog 1 del cáncer de colon here- 12. Abbas O, Mahalingam M. “Cutaneous sebaceous neoplasms as mar- kers of Muir-Torre syndrome: a diagnostic algorithm”. J Cutan Pathol. ditario sin poliposis tipo 2. 2009; 36: 613-619. 13. Burt RW, Barthel JS, Cannon JA. “Colorrectal Cancer Sceening. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology 2012; 1-88.DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 28

controversias DermatologíaCMQ2014;12(1):29-32¿Blaschkitis o liquen estriado? Un desafío diagnósticoBlaschkitis or lichen striatus? A diagnostic challengeMarcela Clavellina Miller1, Eduwiges Martínez Luna2, Sonia Toussaint Caire3, José Díaz González31 Residente tercer año Dermatología, Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, México, DF2 Departamento Dermatopatología, Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, México, DF3 Departamento Dermatología, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Dr.Salvador Zubirán”, México, DF RESUMEN ABSTRACTBlaschkitis es una dermatosis inflamatoria lineal, adquirida y uni- Blaschkitis is an acquired linear inflammatory dermatosis thatlateral que se manifiesta a lo largo de las líneas de Blaschko, con follows the Blaschko lines, affecting mostly adults and rarelypredominio en la edad adulta y rara vez observada en pacientes seen in children.pediátricos. This paper describes the case of an 8 month-old girl pre- Se describe el caso de una niña de 8 meses de edad con senting with lesions on the right side of the abdomen and ipsi-lesiones en hemiabdomen derecho y región glútea ipsilateral. lateral buttock.Palabras clave: Blaschkitis, liquen estriado, espongiforme. Keywords: Blaschkitis, lichen striatus, spongiform.BIntroducción infiltrado inflamatorio perianexial profundo, colecciones laschkitis es una dermatosis inflamatoria lineal, ad- de histiocitos en dermis papilar, y espongiosis epidérmica quirida y unilateral que se manifiesta sobre las líneas con exocitosis.8,14de Blaschko, con predominio en la edad adulta y rara vezobservada en niños.1 El diagnóstico diferencial es con li- En 1990, Grosshans y Marot describieron una derma-quen estriado (LS) que, si bien sigue las líneas de Blas- tosis lineal inflamatoria que denominaron “Blaschkitis enchko, arroja hallazgos histológicos diferentes. adultos”,15 la cual difiere del liquen estriado en su morfo- logía papulovesicular, por ser intensamente pruriginosa Descrita por Blazer y Mercier, en 1898,11 liquen es- y presentar una distribución multilineal con predominiotriado es una dermatosis inflamatoria autolimitada que en tronco y aunque se resuelve con rapidez, las recurren-afecta sobre todo a niños y adolescentes (edad promedio: cias son frecuentes. La clínica combinada con la histolo-4 años)2,12 y rara vez se presenta en adultos.3,4 Se carac- gía son fundamentales para el diagnóstico diferencial.16teriza por una discreta erupción de pápulas eritematosas En el caso de blaschkitis, el hallazgo histológico caracte-o hipopigmentadas, ligeramente planas, de 2-4mm de rístico es espongiosis.diámetro y discreta escama en su superficie. Las pápulastienden a confluir en poco tiempo (días o semanas) for- Taib et al.2 proponen que tanto liquen estriado comomando bandas lineales delgadas, solitarias y unilaterales blaschkitis coexisten en un espectro que denominanque se extienden de manera progresiva por una extremi- “erupción inflamatoria cutánea adquirida sobre las líneasdad y a veces involucran tronco y cara. Liquen estriado de Blaschko” (BLAISE).tiende a ser asintomático,3 se resuelve espontáneamente(12-24 meses) y a menudo deja una hipopigmentación re- Caso clínicosidual.12,13 Aunque los hallazgos histológicos son variables, Lactante de 8 meses de edad, sexo femenino, originaria ypuede observarse dermatitis de interfaz liquenoide con residente de México, Distrito Federal y sin antecedentes de importancia, es presentada en consulta por dermato-CORRESPONDENCIA Marcela Clavellina Miller n [email protected] Calzada de Tlalpan 4800, Colonia Sección XVI, Delegación Tlalpan, México, DF. Tel.: 5633-7727Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 29

controversias sis diseminada de una semana de evolución, la cual in- después de 12-24 meses dejando hipopigmentación re- volucra la mitad derecha del abdomen y la región glútea sidual.1 Si bien el tratamiento es sólo sintomático por ipsilateral. Las lesiones consisten de múltiples placas de tratarse de un padecimiento autolimitado, algunos in- pápulas eritematosas aplanadas, milimétricas y confluen- vestigadores han recurrido al uso de antiinflamatorios tes, algunas semejantes a vesículas, con discreta escama tópicos, como los glucocorticoides.2,5 en la superficie y siguiendo las líneas de Blaschko (Figu- ras 1 y 2). El cuadro clínico se acompañaba de inquietud Blaschkitis es un trastorno que afecta, particularmente, y rascado ocasional. a los adultos, aunque en años recientes se ha informado de casos pediátricos.1 Los hallazgos clínicos difieren en Se tomó biopsia para estudio histológico, con diag- la presencia de estrías en la superficie de las lesiones, nóstico clínico presuntivo de liquen estriado. Sin embar- las cuales afectan varios segmentos, incluyendo tronco, go, el estudio histológico reveló importante espongiosis, exocitosis de linfocitos con mínima vacuolización de la capa basal, e infiltrado inflamatorio perivascular y peri- glandular consistente de linfocitos y eosinófilos (Figura 3). Los hallazgos apuntan a una dermatitis espongiforme aguda y así, se establece el diagnóstico clínico-patológico de blaschkitis. Discusión El principal diagnóstico diferencial para blaschkitis es liquen estriado, padecimiento que afecta mayormente a niños y suele manifestarse con pápulas eritematosas de 2-4mm, con ligera escama en su superficie y distribución lineal, sobre todo en extremidades. Las lesiones evolucio- nan en un lapso de semanas a meses, a menudo asintomá- ticas aunque ocasionalmente pruriginosas, y desaparecen Figura 2. Detalle de la erupción en placas eritematosas de aspecto papulovesicular. Figura 1. Dermatosis en tronco que sigue las líneas de Blaschko. Figura 3. Marcada espongiosis con exocitosis de linfocitos e infiltrado inflamatorio con disposición perivascular (HE 20x)DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 30

marcela clavellina miller y cols . ¿ B l asc h k i t i s o l i quen estr i ad o ?extremidades y rara vez, cara. Las lesiones cutáneas evo- rio recordar los patrones histológicos característicos paralucionan en días o semanas y pueden acompañarse de clasificar adecuadamente ese tipo de entidades que, siprurito, pero a diferencia del liquen estriado, las lesiones bien son de buen pronóstico, tienen una evolución insi-sanan más rápidamente (en un lapso de 2 a 6 semanas), diosa debido a la frecuencia de recurrencias y la rápidacon un elevado índice de recurrencia.4 evolución del cuadro. Varios autores consideran la blaschkitis como una va- Hay múltiples criterios para hacer un diagnóstico dife-riante del liquen estriado en la edad adulta,5 y Keegan et rencial entre liquen estriado y blaschkitis (Cuadro 1), losal. fueron los primeros en considerar este trastorno como cuales se fundamentan en las características morfológicas,una entidad propia. histológicas y la historia natural de los padecimientos. Sin embargo, Müller et al. apuntan a la necesidad de unifi- En términos de su etiología, se ha observado una in- car criterios y así facilitar el diagnóstico, ya que amboscidencia familiar, aunque se postula también que es con- trastornos comparten semejanzas de inmunofenotiposecuencia de ciertas infecciones virales.6,7 Respecto de la –positivos a CD45RO y CD8+, CD20 negativos– y están con-carga genética, blaschkitis se ha relacionado con la mu- siderados dentro del espectro BLAISE. No obstante, entación somática de una clona de queratinocitos que pro- 5 de los 6 pacientes descritos por estos autores las lesionesvoca una respuesta inmune (tal vez mediante mimetismo se localizaron en tronco y tuvieron una evolución pro-molecular o induciendo la expresión de antígenos espe- longada, pero nunca se menciona si se resolvieron espon-cíficos),2,8 y su patrón de distribución sugiere que se trata táneamente y tampoco se especifica si hubo recurrenciasde un mosaicismo genético.7 En el mosaicismo epigené- o predominio histológico de espongiosis, todo ello, infor-tico cutáneo, todas las células de un organismo poseen el mación que apoyaría la clasificación de dichos casos comomismo genoma, pero el efecto de los genes reguladores blaschkitis.17ocasiona clonas de células funcionalmente divergentes. Conclusiones Itin y Burger han dividido las enfermedades cutáneas Pese a la idea imperante de que la edad de presentaciónmonogénicas en manifestaciones tipo 1 y tipo 2, siendo de las dermatosis lineales es la característica principaldel tipo 2 las que presentan una mutación postcigótica, para definir la entidad a tratar, este caso es un claro ejem-además de una mutación en la línea germinal que resulta plo de la importancia de la correlación clínico-patológica.en la pérdida de heterocigocidad.9 Frente a una dermatosis inflamatoria lineal, es nece- Por su parte, Happle sugiere que la pérdida de hete- sario identificar los patrones histológicos característicosrocigosidad en las enfermedades poligénicas no puede para clasificar adecuadamente este tipo de entidades; así,considerarse como la causa de una manifestación aislada, el predominio de un patrón liquenoide orientará al diag-aunque otras mutaciones postcigóticas son posibles en nóstico de liquen estriado mientras que la evidencia demanifestaciones superpuestas.10 espongiosis apuntará a blaschkitis. Aunque el tratamien- to suele limitarse a combatir los síntomas, es importante La histología es de gran ayuda para el diagnóstico dife-rencial. En liquen estriado hay predominio de infiltrado Cuadro 1. Características distintivas de liquen estriado yinflamatorio liquenoide e infiltrado linfocítico profundo, Blaschkitis (tomado de Keegan et al.1)mientras que en blaschkitis se observan espongiosis y ha-llazgos compatibles con dermatosis eccematosas. Incidencia Liquen estriado Blaschkitis Edad de inicio Más común Rara En el caso aquí descrito, la paciente mostraba las ca- Localización Niños Adultosracterísticas clínicas e histológicas clásicas de blaschkitis Morfología Extremidades Tronco(lesiones papulares eritematosas que seguían múltiples Pápulas, rara vez Pápulas y vesículastrayectos lineales) y el informe histológico de importan- vesículas unilaterales Múltiples líneas uni- ote espongiosis orientó al diagnóstico. Estos resultados bilateralescoinciden con otros casos publicados en la literatura, en Resolución Lenta Rápidalos que blaschkitis se considera una entidad distinta del Recurrencias Raras Frecuentesliquen estriado, aunque forma parte de mismo espectro Histología Interfaz liquenoide Espongiformede erupciones inflamatorias cutáneas adquiridas sobre laslíneas de Blaschko. Es importante señalar que, más que la edad de apa-rición de la dermatosis, lo que define a la entidad sonlos hallazgos histológicos aunados a la clínica. Por ello,al valorar una dermatosis inflamatoria lineal, es necesa-Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 31

controversias establecer la diferencia entre las dos condiciones debido R e f erenc i as a la elevada tasa de recurrencia propia de la blaschkitis y    1. Keegan BR, Kamino H, Fangman W, et al. “Pediatric blaschkitis: expan- la rapidez en la evolución del cuadro. ding the spectrum of childhood acquired Blaschko-linear dermato- En términos de la terapia medicamentosa, algunos au- ses”. Pediatr Dermatol 2007; 24(6): 621-627. tores han propuesto el uso de esteroides tópicos e inhibi-    2. Taieb A, El Youbi A, Grosshans E, Maleville J. “Lichen striatus: a Blas- dores de calcineurina, los cuales pueden ser innecesarios chko linear acquired inflammatory skin eruption”. J Am Acad Dermatol debido a que blaschkitis tiene una evolución rápida y no 1991; 25: 637-642. deja secuelas.    3. Reiter H, Feldmann R, Breier F, Happle R, Gschnait F. “Lichen striatus or Blaschkitis in the adults. Variations of the same entity?” Hautarzt En el caso específico de la paciente aquí descrita, se 2000; 51(10): 770-773. optó por un tratamiento sintomático. Las lesiones remi-    4. Lipsker D, Stark J, Schneider GA. “Blaschko-linear dermatitis in adult- tieron al cabo de dos semanas. hood (Groshans-Marot disease) with antinuclear antibodies”. Hautarzt 2000; 51(10): 774-777.    5. Hofer T. “Lichen striatus in adults or adult blaschkitis? There is no need for a new naming”. Dermatology 2003; 207: 89-92.    6. Höger P. Streifenförmige “Dermatosen: Expeditionen entlang der Blaschko- Linien”. Pädiatrie hautnah 2002; 4: 148-151.    7. Racette AJ, Adams AD, Kessler SE. “Simultaneous lichen striatus in siblings along the same Blaschko line”. Pediatr Dermatol 2009; 26(1): 50-54.    8. Gianotti R, Restano L, Grimalt R, Berti E, Alessi E, Caputo R. “Lichen striatus – a chameleon: an histopathological and immunohistological study of forty-one cases”. J Cutan Pathol 1995; 22: 18-22.    9. Itin P, Burger B. “Mosaic manifestationsof monogenic skin diseases”. J Dtsch Dermatol Ges 2009; 7(9): 744-748. 10. Happle R. “Superimposed segmental manifestation of polygenic skin disorders”. J Am Acad Dermatol 2007; 57(4): 690-699. 11. Balzer F, Mercier R. “Trophoneurose lichenoid en bande linéare sur le trajet du nerve petit sciatique”. Ann Dermatol Syph 1898;9:258. 12. Taniguchi Abagge K, ParolinMarinoni L, Giraldi S, et al. “Lichen striatus: description of 89 cases in children”. Pediatr Dermatol 2004;21:440-443. 13. Toda K, Okamoto H, Horio T. “Lichen striatus”. Int J Dermatol 1986; 25:584-585. 14. Zhang Y, McNutt NS. “Lichen striatus. Histological, immunohisto- chemical, and ultrastructural study of 37 cases”. J Cutan Pathol 2001; 28:65-71. 15. Grosshans E, Marot L. “Blaschkite de l’adulte”. Ann Dermatol Venereol 1990;117:9-15. 16. Brian R, Kamino H, et al. ‘‘Pediatric Blaschkitis: Expanding the Spectrum of Childhood Acquired Blaschko-linear Dermatoses”. Pediatric Der- matology 2007; 24:621-627. 17. Müller C, Schmaltz R, Vogt T, Pföhler C. “Lichen striatus and blasch- kitis: reappraisal of the concept of blaschkolinear dermatoses”. Br J Dermatol 2011;164:257-262.DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 32

CASOS CLÍNICOS / MEDICINA INTERNA DermatologíaCMQ2014;12(1):33-36Actinomicosis cervicofacial y tromboflebitis yugular supurativa:informe de un caso y revisión de la literaturaActinomycosis and suppurative jugular thrombophlebitis: Case report and literature reviewMaría Elena Jiménez Domínguez1, Luis Manuel Sánchez Navarro2, Roberto Arenas3,Jorge Luis Sánchez Delgado4, Soyla López51 Residente de cuarto grado, Medicina Interna, Hospital General “Dr. Aurelio Valdivieso”, Oaxaca.2 Dermatólogo adscrito, Hospital General “Dr. Aurelio Valdivieso”, Oaxaca.3 Dermatólogo consultor, Hospital General “Dr. Aurelio Valdivieso”, Oaxaca.4 Estudiante de pregrado, Facultad de Medicina, Universidad Autónoma “Benito Juárez” de Oaxaca5 Patóloga adscrita, Hospital General “Dr. Aurelio Valdivieso”, Oaxaca. RESUMEN ABSTRACTActinomicosis cervicofacial es un padecimiento crónico carac- Cervicofacial actinomycosis is a chronic condition characterizedterizado por la presencia de abscesos, fístulas y fibrosis. Puede by abscesses, fistulas and fibrosis. It often simulates malignan-simular procesos malignos y enfermedad granulomatosa, y debe cies and granulomatous disease, and should be considered inincluirse en el diagnóstico diferencial de cualquier inflamación the differential diagnosis of soft tissue swellings of the headde tejidos blandos en cabeza y cuello. Las lesiones característi- and neck. Characteristic lesions develop slowly over weeks orcas se desarrollan lentamente a lo largo de semanas o meses, months and adhere to the overlying skin, giving it a bluish ory se adhieren a la piel suprayacente confiriéndole un aspecto reddish tinge due to venous congestion.azulado o rojizo, secundario a congestión venosa. This paper describes a 33 year-old female presenting with Se describe el caso de una mujer de 33 años con dermatosis a dermatosis of the neck, consisting of a tumor-like erythema-localizada en cara lateral izquierda de cuello, caracterizada por tous plaque, with ulcers and some fistulas, that later spread touna placa eritematosa de aspecto tumoral, con úlceras y escasas her upper back causing total occlusion of the left jugular vein.fístulas, y posterior diseminación a espalda con oclusión total dela vena yugular izquierda. Keywords: Cervicofacial actinomycosis, Lemierre’s syndrome.Palabras clave: Actinomicosis cervicofacial, síndrome de Lemierre.AIntroducción característica distintiva de la actinomicosis cervicofacial es ctinomicosis en una enfermedad granulomatosa en- la tendencia a propagarse, independientemente de las ba- dógena, crónica, rara y lentamente progresiva, causa- rreras anatómicas, como planos faciales o drenaje linfático.4da por bacterias filamentosas anaeróbicas Gram positivasde la familia Actinomycetaceae (género Actinomyces), en par- Los factores de riesgo más comunes incluyen infec-ticular Actinomyces israelii. Actinomyces pertenece al grupo de ciones dentales, traumatismo bucal y maxilofacial.3 Laanaerobios no formadores de esporas, cuya morfología ce- dermatosis se caracteriza por aumento de volumen, de-lular abarca desde difteroides hasta filamentos cocoides.2 formación de la región, abscesos y fístulas que drenan un exudado seropurulento donde se encuentran granos.1-3 La variedad de actinomicosis más frecuente es la cer-vicofacial, que representa 97.6% de todos los casos, mien- Caso clínicotras que las menos comunes son actinomicosis torácica, Mujer de 33 años de edad con antecedente de infeccionesabdominal, pélvica y del sistema nervioso central.1 faríngeas recurrentes y periodontitis. La enfermedad se produce casi exclusivamente por inva- El cuadro inició con dolor cervical y dorsal persistente,sión directa y rara vez por diseminación hematógena. Una de 6 meses de evolución, escala visual análoga (EVA) 10/10, CORRESPONDENCIA Dr. Luis Manuel Sánchez Navarro n Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ González Ortega No. 601, Centro, C.P. 68000, Oaxaca, Oaxaca. Tel.: 33Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014

CASOS CLÍNICOS / MEDICINA INTERNA sin irradiaciones. Recibió tratamiento con analgésicos no Figura 2. Aspecto tumoral en región dorsal, fluctuante. especificados, pero no se obtuvo mejoría. Al día siguiente desarrolló fiebre persistente no cuantificada, de predomi- nio vespertino. Cinco meses después, apareció dermato- sis en la región lateral izquierda de cuello, caracterizada por una placa de 7 cm de diámetro, eritematosa, infiltrada y de aspecto tumoral, con una úlcera en su parte superior y fístulas en la base, dolorosa a la palpación, de crecimiento progresivo y con salida espontánea de abundante secreción purulenta. La tumoración se extendió a la región dorsal, de aspecto liso y con aumento de la red venosa superficial La exploración física reveló signos vitales normales, los hallazgos patológicos incluyeron: a. Cavidad bucal con mucosa en regular estado de hi- dratación, mala higiene dental y datos de periodon- titis; amígdalas eutróficas. b. Dermatosis en cara lateral izquierda del cuello, ca- racterizada por una placa eritematosa, ulcerada y fistulosa, con contornos mal definidos y consistencia fluctuante, de aproximadamente 7 cm de diámetro, dolorosa a la palpación y con salida de secreción purulenta (Figura 1). c. Masa de aspecto tumoral en región dorsal a nivel de T4, de consistencia fluctuante, con bordes bien definidos y sin solución de continuidad (Figura 2). La tinción de Gram de la secreción purulenta aspirada del Figura 3. Microfotografía 100x en tinción de Gram que muestra masa de microor- absceso dorsal mostró la presencia de bacilos Gram posi- ganismos filamentosos Gram+. tivos compatibles con actinomicetos que forman granos (Figuras 3 y 4). La radiografía de tórax reveló ensanchamiento medias- tinal superior, en tanto que el ultrasonido Doppler confir- mó flujos normales en la yugular derecha y en la arteria Figura1. Placa eritematosa con ulcera sup. y fistulas inferiores. Figura 4. Microfotografía 100x en tincion de gram que muestra un grano de actinomyces.DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 34

maría elena jim é nez domínguez y cols . act i n o m i c o s i s cer v i c o f ac i a lcarótida derecha, así como la presencia de un trombo en La tomografía de cuello con corte axial en fase contras-la yugular izquierda, con obstrucción de 100%. tada puso en evidencia la ausencia de yugular izquierda (Figura 6). La imagen anatómica en corte real, tridimen- La tomografía de tórax simple y contrastada, en corte sional, a color mostró también la ausencia de yugular iz-coronal, mostró lesión tipo absceso con bordes delimi- quierda (Figura 7).tados en ápice de pulmón izquierdo y paravertebral iz-quierdo; derrame pleural bilateral mínimo; y fractura por Se instituyó tratamiento antibiótico con ampicilinaaplastamiento de T4, con disminución en la densidad (2 gr IV c/6 hrs.) y clindamicina (600 mg IV c/8 hrs.) du-ósea de T2, T3 y T5 (Figura 5). rante 21 días, y enoxoparina (60 mg subcutánea c/12 hrs.) intrahospitalariamente. A su egreso, se indicó tratamiento ambulatorio con ampicilina (1 gr VO c/6 hrs.) por 6 meses y anticoagulación con rivaroxaban (15 mg VO c/24 hrs.). Esto condujo a la resolución de la dermatosis y la oclusión yugular.Figura 5. Absceso en ápice pulmón izquierdo, derrame pleural mínimo bilateral. Discusión La asociación de actinomicosis cervicofacial con trombo- flebitis yugular supurativa es conocida como síndrome de Lemierre, sepsis postangina o necrobacilosis,5 entidad caracterizada por trombosis venosa con inflamación y bacteriemia. La tromboflebitis yugular supurativa afecta los vasos de la vaina carotidea a consecuencia de una infección que puede progresar desde la orofaringe hacia el espacio pa- rafaríngeo o lateral.6 El trastorno afecta a adultos jóvenes previamente sa- nos, con edad promedio de 20 años7 y antecedente de faringitis o trastornos como infección dental primaria o mononucleosis infecciosa. El lapso transcurrido entre el cuadro infeccioso y la aparición de tromboflebitis yugu-Figura 6. Ausencia de vena yugular izquierda. Figura 7. Ausencia total de vena yugular izquierda.Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 35

CASOS CLÍNICOS / MEDICINA INTERNA lar suele ser inferior a una semana y la mayoría de los REFERENCIAS pacientes refiere dolor localizado en cuello y faringe, en    1. Arenas R. Micología Médica Ilustrada, 4ª ed. México, Mc-Graw-Hill Inte- ocasiones con el hallazgo clínico de ulceración o eritema en orofaringe.6-8 A la exploración física suele detectarse ramericana, 2011, pp. 281-289. hipersensibilidad, edema y/o induración sobre la vena    2. Kwartler JA, Limaye A. “Pathologic quiz case 1. Cervicofacial actinomy- yugular, en el ángulo de la mandíbula o a lo largo del esternocleidomastoideo.9 cosis”. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1989; 115(4): 524-527.    3. Gaona M, Pérez V, Gozalbo G, Gutiérrez H. “Actinomyces”. Rev Soc Debe sospecharse de tromboflebitis yugular supura- tiva en enfermos con antecedente de faringitis, embolia Med Quir Hosp Emerg Pérez de León 2008; 39(1): 19-21. pulmonar séptica y fiebre persistente que no cede con tra-    4. Wong VK, Turmezei TD, Weston VC. “Actinomycosis”. BMJ 2011; tamiento antimicrobiano.8,10 343 d6099 Nuestra paciente presentaba fiebre, eritema, dolor y    5. Riordan T, Wilson M. “Lemierre’s syndrome: more than a historical escurrimiento purulento en el sitio de la tumoración (cara lateral izquierda de cuello) secundario a actinomicosis curiosa”. Postgrad Med J 2004; 80(944): 328-334. cervicofacial.4 El hallazgo tomográfico de ausencia de la    6. Sinave CP, Hardy GJ, Fardy PW. “The Lemierre syndrome: suppura- vena yugular izquierda, aunado al diagnóstico de actino- micosis, concuerda con la descripción del síndrome de tive thrombophlebitis of the internal jugular vein secondary to oro- Lemierre. pharyngeal infection”. Medicine (Baltimore) 1989; 68(2): 85-94.    7. Baker CC, Petersen SR, Sheldon GF. “Septic phlebitis: a neglected di- Los organismos causantes suelen ser miembros de la sease”. Am J Surg 1979; 138(1): 97-103. flora orofaríngea normal y de ellos, el más común es el    8. Golpe R, Marín B, Alonso M. “Lemierre’s syndrome (necrobacillosis)”. anaerobio Fusobacterium necrophorum, que ha sido aislado Postgrad Med J. 1999; 75(881):141-144. en individuos sanos así como en pacientes con trombo-    9. Chirinos JA, Lichtstein DM, García J, Tamariz LJ. “The Evolution of flebitis yugular supurativa y amigdalitis.11 Otros agentes Lemierre syndrome: Report of 2 cases and review of the literature”. incluyen diversas especies de Fusobacterium (por ejem- Medicine (Baltimore) 2002; 81(6): 458-465. plo, F. nucleatum)8 y organismos como Eikenella corrodens,12 10. Mermel LA, Allon M, Bouza E, Craven DE, et al. “Clinical practice gui- Porphyromonas asaccharolytica,13 estreptococos (incluido S. delines for the diagnosis and management of intravascular catheter pyogenes)14 y bacteroides.6 En general, es posible aislar los – related infection: 2009 Update by the Infectious Disease Society of patógenos en sangre y en los sitios de infección. America”. Clin Infect Dis 2009; 49(1): 1-45. 11. Jensen A, Hagelskjaer Kristensen L, Praga J. “Detection of Fusobacte- La radiografía de tórax puede revelar infiltrados, ca- rium necrophorum subsp. funduliforme in tonsillitis in young adults by vitación y abscesos pulmonares con empiema.9 Sin em- real-time PCR”. ClinMicrobiol Infect 2007; 13(7): 695-701. bargo, la herramienta radiológica más útil para evaluar la 12. Celikel TH, Muthuswamy PP. “Septic pulmonary emboli secondary to tromboflebitis venosa yugular supurativa es la tomografía internal jugular vein phlebitis (postanginal sepsis) caused by Eikenella- computarizada con contraste, donde pueden apreciarse corrodens”. Am Rev Respir Dis 1984; 130(3): 510-513. defectos de relleno o trombos, con o sin inflamación de 13. Morizono S, Enjoji M, Sonoda N, Fukushima M, et al. “Lemierre’s sy- tejidos blandos. La ecografía sirve para evaluar la presen- ndrome: Porphyromona accharolytica as a putative pathogen”. Intern cia de trombosis de la vena yugular y/o la extensión del Med 2005; 44(4): 350-353. trombo.8 14. Anton E. “Lemierre Syndrome caused by Streptococcus pyogenes in an elderly man”. Lancet Infect Dis 2007; 7(3): 233. Los hallazgos histológicos incluyen inflamación y su- 15. O’Neill JA Jr, Pruitt BA Jr, Foley FD, Moncrief JA. “Suppurative throm- puración en la pared de la vena. El trombo, con o sin pus, bophlebitis –a lethal complication of intravenous therapy”. J Trauma puede detectarse al interior de la luz venosa, así como evi- 1968; 8(2): 256-267. dencia de inflamación perivascular.10 Las complicaciones de la tromboflebitis supurativa incluyen embolia pulmo- nar séptica y neumonía secundaria.15DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 36

CASOS CLÍNICOS / MEDICINA INTERNA DermatologíaCMQ2014;12(1):37-40Un caso de porfiria cutánea tarda de etiología multifactorialA case of porphyria cutanea tarda of multifactorial etiologyNadia Janette Rodríguez Zendejas1, Alexandra Mancheno Valencia2, Roberto Arenas3,Adán Fuentes Suárez3, José Manuel Díaz González3, Rosa María Lacy Niebla3, Sonia Toussaint Caire41 Residente de Dermatología, Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, México, DF2 Residente, Cirugía Dermatológica, Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, México, DF3 Dermatólogo y micólogo, jefe de la Sección de Micología, Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, México, DF4 Médica adscrito, Servicio de Dermatopatología, Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, México, DF RESUMEN ABSTRACTSe presenta el caso de un paciente monorreno congénito, con Case report a 49 year-old man with congenital solitary kidneynumerosos antecedentes patológicos, quien desarrolló una der- and extensive pathological background, who developed a skinmatosis en áreas fotoexpuestas caracterizada por múltiples ve- condition characterized by multiple vesicles, ulcerations and lin-sículas, exulceraciones y cicatrices lineales. ear scars in exposed areas. La biopsia y los elevados niveles de porfirinas en orina con- Biopsy and increased urinary levels of porphyrins confirmedfirmaron el diagnóstico de porfiria cutánea tarda de origen mul- the diagnosis of porphyria cutanea tarda of multifactorial origin.tifactorial. Keywords: Porphyria cutanea tarda, acquired, hemodialysis, uropor-Palabras clave: Porfiria cutánea tarda, adquirida, hemodiálisis, phyrin, serum ferritin, uroporphyrinogen decarboxylase.uroporfirina, ferritina sérica, uroporfirinógeno decarboxilasa.LIntroducción que se rompieron dejando exulceraciones, costras, man- as porfirias son un grupo de alteraciones clínicas y chas y cicatrices que se resolvieron de manera espon- metabólicas que resultan de la acumulación tisular tánea. Tras el alta hospitalaria y reanudar la exposiciónde porfirinas o sus precursores.1 La porfiria cutánea tarda solar, presentó nuevas lesiones en antebrazos y dorso(PCT) es la forma más común 2 y afecta por igual a ambos de las manos, de manera que acudió a nuestro serviciosexos. Son varios los agentes asociados a la PCT, incluidos donde se observó una dermatosis en áreas fotoexpuestas,ingesta de alcohol, medicamentos, hierro, hexacloroben- caracterizada por múltiples exulceraciones, algunas conceno, fenoles clorados, hemodiálisis, virus de hepatitis costras sanguíneas en la superficie, cicatrices lineales,C (VHC) y virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), áreas de hiperpigmentación e hipopigmentación (Figu-todos los cuales condicionan la deficiencia de la enzima ras 1 y 2) y 2 vesículas de contenido seroso en el antebrazouroporfirinógeno decarboxilasa (UROD).3,4 izquierdo.Caso Clínico La biopsia reveló una ampolla subepidérmica con plas-Hombre de 49 años, monorreno congénito, con antece- ma y escaso infiltrado inflamatorio, fibras de colágenodentes de alcoholismo, osteomielitis crónica, eventos vas- engrosadas y paralelas a la epidermis, y elastosis solar. Laculares isquémicos cerebelosos y endocarditis por lo cual, tinción PAS mostró reforzamiento de la pared de algunosen su última hospitalización, fue sometido a hemodiálisis vasos dérmicos (Figura 3). La inmunofluorescencia directay cambio valvular. informó positividad en las paredes de los vasos de peque- ño y mediano calibre, con patrón lineal en dermis super- Durante ese internamiento –ocho meses antes de la ficial para IgM, C1q, C3c, Kappa, Lambda y focalmente,consulta dermatológica–, desarrolló vesículas en la frente para IgA.CORRESPONDENCIA Nadia Janette Rodríguez Zendejas n [email protected] Calzada de Tlalpan # 4800, Col. Sección XVI, C.P 14080, México, D.F. Tel.: 4000-3000 Ext. 3502.Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 37

CASOS CLÍNICOS / MEDICINA INTERNA Figura 1. Cicatrices y manchas híper e hipopigmentadas. Los valores de porfirinas en orina de 24 horas fueron: uroporfirinas 4889.7 µg/ml (3.3-29.5 µg/ml); heptacarboxi- porfirina 1536.9 µg/ml (0-6.8 µg/ml); hexacarboxiporfirina 10.7 µg/ml (0-0.9 µg/ml); pentacarboxiporfirina 31.3 µg/ml (0-4.7 µg/ml); coproporfirina 52.7 µg/ml (0-155 µg/ml); y porfirinas totales 6521 µg/ml (12-190 µg/ml). Entre los exámenes complementarios, llamaron la aten- ción los siguientes resultados: ferritina sérica 2000 ng/ml (20-250 ng/ml); hierro sérico total 193.6 µg/dl (250-450 µg/dl); saturación de hierro 95% (< 45%); AST 96.9 U/L (15-46 U/L); creatinina 2.8 mg/dl (0.8-1.5 mg/dl); con VIH y VHC nega- tivos. Expuesta a luz de Wood, la orina mostró fluores- cencia roja. Con todos estos hallazgos, se integra el diagnóstico de porfiria cutánea tarda. Se indica manejo conservador, con fotoprotección y vigilancia conjunta con los servicios de cardiología y nefrología. Figura 2. Exulceraciones con costra sanguínea. Discusión Las porfirias son trastornos hereditarios o adquiridos, de Figura 3. Ampolla subepidérmica (4X). Recuadro: acercamiento de la dermis papilar cuadro clínico variable y consecuencia de alteraciones en con material PAS positivo perivascular (40X). el metabolismo de la síntesis del grupo hem.1 Afectan a todas las razas y su prevalencia mundial es de 0.5-10 en 100 mil habitantes.2 Se clasifican con base en el órgano mayormente afecta- do.3 No obstante, desde el punto de vista dermatológico, se les puede dividir dependiendo de la presencia o no de manifestaciones cutáneas (Cuadro 1).4 PCT es resultado de una mutación de la enzima uro- porfirinógeno decarboxilasa (UROD; descarboxila el uro- porfirinógeno en coproporfirinógeno), localizada en el cromosoma 1p34.6 La alteración ocasiona una acumula- ción de uroporfirinógeno, sobre todo en orina, aunque también en heces y plasma.8 En 80% de los casos se trata de una mutación esporádica, mientras que en el resto de la población afectada se hereda como un defecto autosó- mico recesivo.7 Sin embargo, PCT también puede ser una entidad adquirida.5 La liberación de porfirinas del hígado hacia plasma y piel provoca reacciones fototóxicas en áreas expuestas al sol, lo que conduce a la liberación de radicales libres que ocasionan daño tisular.9 El resultado clínico es el desarro- llo de vesículas y ampollas que, posteriormente, forman erosiones, costras y cicatrices en áreas fotoexpuestas.4 Así mismo, puede observarse hipertricosis, fragilidad de la piel, hiperpigmentación y milia.10 Varios factores pueden afectar la función de UROD y precipitar el cuadro de PCT (Cuadro 2).11 El alcoholismo está asociado con casi 70% de los casos de PCT y en prác- ticamente todos los pacientes hay un exceso de hierro.12DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 38

N adia janette rodríguez zendejas y cols . p o r f i r i a cut á nea tardaCuadro 1. Clasificación de las porfirias Cuadro 2. Factores precipitantes de PCT 1. Eritropoyéticas Alcohol a. Protoporfiria eritropoyética Estrógenos b. Porfiria eritropoyética congénita Hexaclorobenceno Tetraclorodibenzo – p – Dioxin 2. Eritrohepáticas Hierro (Hemocromatosis secundaria) a. Porfiria hepatoeritropoyética Infecciones virales (VIH y VHC) Hemodiálisis 3. Hepáticas Medicamentos (naproxeno, tetraciclinas, sulfonilureas, furosemida, a. Porfiria cutánea tarda amiodarona) b. Porfiria aguda intermitente (forma no cutánea) Modificado de: Wolff K, et al. Fitzpatrick´s Dermatology in General c. Coproporfiria hereditaria Medicine, 7ª edición, Mc Graw-Hill; 2008; 1236. d. Porfiria variegata e. Porfiria por deficiencia de ALA dehidratasa (forma no cutánea) Modificado de: Arenas R. Dermatología, Atlas, diagnóstico y tratamiento, 4ª ed, McGraw Hill, 2009; 241-242. Los factores predisponentes del paciente aquí descrito En el contexto de un cuadro de falla renal y hemodiá-incluyeron: alcoholismo crónico, hemodiálisis por falla lisis, la distinción entre PCT y pseudoporfiria se vuelve in-renal crónica agudizada, y condiciones que ocasionaron cluso más difícil pues, clínicamente, son indiferenciables8.una elevación del hierro sérico (bomba de circulación ex- En el caso de porfiria, el hallazgo característico consistiríatracorpórea y múltiples transfusiones sanguíneas). Todo en valores de porfirinas muy elevados en plasma, orinaello pudo haber condicionado una disminución de la ac- y heces, mientras que en la pseudoporfiria, dicho valortividad enzimática en el nivel hepático, ocasionando el rebasa los límites normales de una manera muy sutil.15depósito de porfirinas en la piel y la posterior apariciónde vesículas, erosiones, costras y cicatrices, proceso que El tratamiento consiste en evitar la exposición al sol yrecrudeció posteriormente con la exposición solar. cualquier contacto con factores desencadenantes, aunque algunos autores han propuesto otras intervenciones como El diagnóstico de PCT se fundamenta en el cuadro clí- flebotomía, antipalúdicos, carotenoides, y eritropoyetinanico y una elevación de porfirinas de entre 5 y 100 veces recombinante aunada a flebotomía.16 Persiste la contro-el valor normal, así como incremento en las concentra- versia en cuanto a la terapéutica más adecuada para in-ciones de hierro, ferritina, transaminasas y heptacarboxi- dividuos con falla renal,8 ya que la anemia concomitanteporfirinas en orina. En 20% de los casos, se observa fluo- limita la realización de flebotomías; por ello, se ha pro-rescencia roja de la orina al exponerla a la luz de Wood.4 puesto el uso de eritropoyetina como un tratamiento más seguro y eficaz.17 Por otra parte, hay informes favorables La biopsia de piel pone en evidencia una ampolla sobre la administración de deferoxamina,10,18 pero como sesubepidérmica con base festoneada, infiltrado inflama- trata de un trastorno poco frecuente, no ha sido posibletorio escaso o ausente, y engrosamiento de las paredes estandarizar su uso.vasculares de dermis superior y unión dermo-epidérmicasecundario al depósito de material PAS+, esclerosis del co- Conclusiónlágeno dérmico y cuerpos citoides.13 La inmunofluores- Aunque nuestro paciente presentó un cuadro clínico su-cencia directa revela el hallazgo de depósitos de IgG y C3 til, el interrogatorio minucioso y sus antecedentes condu-en la unión dermoepidérmica.4 jeron a la sospecha de PCT y en consecuencia, fue posible realizar los estudios diagnósticos apropiados. Se llegó a El diagnóstico diferencial debe incluir a otras enti- la conclusión de un origen multifactorial debido a quedades ampollosas, pseudoporfiria y reacciones de foto- estuvo expuesto a varios detonantes (consumo importantetoxicidad.9 de alcohol, hemodiálisis por insuficiencia renal crónica agudizada, múltiples transfusiones sanguíneas, y cirugía Aunque el mecanismo exacto de la pseudoporfiria aso- cardiaca con cambio valvular que requirió el uso de unaciada con hemodiálisis no ha sido del todo elucidado, se bomba de circulación extracorpórea), los cuales condicio-ha sugerido que puede deberse a una depuración ineficaz naron una elevación en sus concentraciones de hierro.de las porfirinas, cuyo peso molecular es demasiado ele-vado para eliminarse adecuadamente a través de la mem-brana de hemodiálisis.14Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 39

CASOS CLÍNICOS / MEDICINA INTERNA Se tomó la decisión multidisciplinaria de indicar un    8. Fevang S, Kroon S, Skadberg O. “Pseudoporphyria or Porphyria Cuta- tratamiento conservador (con fotoprotección) debido a nea Tarda? Diagnostic and Treatment Difficulties”. Acta Derm Venereol sus condiciones generales, la mermada función renal y el 2008; 88(4): 426-427. reciente procedimiento cardiaco.    9. Pérez L, Fernández-Redondo V, Toribio J. “Porfiria cutánea tarda en El conocimiento de las porfirias es fundamental para una paciente hemodializada”. Actas Dermosifiliogr 2006; 97(2): 115-117. el dermatólogo, ya que puede ser el primer contacto del enfermo y por tanto, representa un eslabón crítico en el 10. Labidi J. “Porphyria cutanea tarda in a chronic hemodialysis patient”. adecuado diagnóstico y tratamiento de estas patologías. Saudi J Kidney Dis Transpl 2010; 21: 919-922. B I B LIOG R A FÍ A 11. Bickers D, Frank J, “Porfiria”. En: Fitzpatrick’s Dermatology in General Me-    1. Sassa S. “Modern diagnosis and management of the porphyrias”. Br J dicine, 7ª ed. Nueva York , Mc Graw-Hill, 2008: 1228-1242 Dermatol 2006; 135: 281-292. 12. Dombeck TA, Satonik R. “The porphyrias”. Emerg Med Clin North Am    2. Kauppinen R. “Porphyrias”. Lancet 2005; 365: 241-252. 2005; 23(3): 885-899.    3. Arenas R, Dermatología Atlas, diagnóstico y tratamiento, 4ª ed., México, 13. Kolanko E, Bickle K, Keehn C, Glass LF. “Subepidermal blistering di- McGraw-Hill, 2009, pp. 241-248. sorders: a clinical and histopathologic review”. Semin Cutan Med Surg    4. Frank J, Poblete-Gutiérrez P. “Porphyria”. En: Bolognia J, Jorizzo J, Ra- 2004; 23: 10-18. pini R. Dermatology. 2ª ed. España, Mosby Elsevier, 2008: 641-644. 14. Vadoud-Seyedi J, Dobbeleer G, Simonart T. “Treatment of haemo-    5. Kappas A, Sassa S, Galbraith RA. “The porphyrias”. En: The metabolic dialysis-associated pseudoporphyria with N- acetylcysteine: report of two cases”. Br J Dermatol 2000; 142: 580-540. and molecular basis of inherited disease. Nueva York, McGraw-Hill, 1995: 2103-2159. 15. Schanbacher CF, Vanness ER, Daoud MS, Tefferi A, Daniel Su WP.    6. Frank J, Christiano AM. “The genetic bases of the porphyrias”. Skin “Pseudoporphyria: a clinical and biochemical study of 20 patients”. Pharmacol Appl Skin Physiol 1998; 11: 297-309. Mayo Clin Proc. 2001; 76: 488-492.    7. Felsher BF, Carpio NM, Engleking DW, Nunn AT. “Decreased hepatic uroporphyrinogen decarboxylase activity in porphyria cutanea tarda”. 16. Köstler E, Wollina U. “Therapy of porphyria cutanea tarda”. Expert N Engl J Med 1982; 306: 766-769. Opin Pharmacother 2005; 6(3): 377-383. 17. Peces R, Enríquez de Salamanca R, Fontenellas A, et al. “Successful treatment of haemodialysisr­elated porphyria cutanea tarda with erythropoietin”. Nephrol Dial Transplant 1994; 9: 433-435. 18. Pitche P, Corrin E, Wolkenstein P, Revuz J, Bagot M. “Successful treat- ment of hemodialysisr­elated porphyria cutanea tarda with deferoxa- mine”. Ann Dermatol Venereol 2003s; 130: 37-39.DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 40

DERMATOSCOPIA DermatologíaCMQ2014;12(1):41-46Fundamentos de dermatoscopiaBasic concepts of dermoscopyRodrigo Roldán Marín1, Blanca Carlos Ortega21 Departamento de Dermatología. Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, México, DF2 Departamento de Dermatología, Hospital de Especialidades, Centro Médico Nacional “La Raza”, México, DF RESUMEN ABSTRACTLa dermatoscopia es una técnica de diagnóstico in vivo, no in- Dermoscopy is an in vivo, non-invasive, easy-to-use diagnosticvasiva, fácil de usar y de gran utilidad en la práctica cotidiana technique that has become very useful in everyday practice forpara el diagnóstico diferencial de lesiones cutáneas pigmenta- the differential diagnosis of pigmented skin lesions. Dependingdas pues, dependiendo del tipo de lesión y la experiencia del on the type of lesion and the dermatologist’s experience withdermatólogo en el uso de esta técnica, es posible incrementar this technique, diagnostic accuracy may increased up to 30%.la certeza diagnóstica hasta en 30%. Keywords: Dermoscopy, skin cancer, melanoma, melanocytic nevus,Palabras clave: Dermatoscopia, cáncer cutáneo, melanoma, nevo diagnosis, pigmented skin lesions.melanocítico, diagnóstico, lesiones pigmentadas.LIntroducción de nevos benignos.7-8 La mayoría de las personas tiene un a dermatoscopia (también conocida como dermosco- tipo o patrón dermatoscópico predominante de nevos, de pia, microscopía de epiluminiscencia o microscopía allí que sea imprescindible evaluar todas las lesiones quede superficie amplificada) es una técnica de diagnósticono invasivo que ha demostrado su utilidad en la detec- Figura 1. Paciente con múltiples nevos melanocíticos.ción precoz del melanoma maligno cutáneo.1,2 Según eltipo de lesión cutánea y la experiencia del clínico conel uso de esta técnica, su uso permite incrementar la cer-teza diagnóstica entre 5 y 30% respecto del examen clínicovisual.3,4,5,6 Se considera que la población con múltiples nevosmelanocíticos pigmentados (>50) o nevos de caracterís-ticas clínicas atípicas tiene mayor riesgo de desarrollarmelanoma, y es por ello que se hace la recomendaciónde consultar con el dermatólogo regularmente (Figura 1).Sin embargo, el manejo de esos pacientes es un verdade-ro reto, pues el médico tiene que encontrar un equilibrioentre dos objetivos opuestos: extirpar todas las lesionesque pudieran ser verdaderos melanomas y al mismo tiem-po, minimizar el número de extirpaciones innecesariasCORRESPONDENCIA Rodrigo Roldán Marín n [email protected] Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, Departamento de Dermatología, Calzada de Tlalpan 4800, Col. Sección XVI, 14080, México D.F.Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 41

DERMATOSCOPIA pueda presentar un paciente para identificar el patrón se enfoca en la retina es el punto más cercano que pue- predominante y detectar la lesión que no sea consistente de apreciarse con nitidez. Por ello, la capacidad del ojo con el mismo (concepto del “signo del patito feo”). humano para enfocar objetos cercanos –como debe hacer para examinar la piel– es limitada, agregando a esto que Según los Lineamientos de atención para pacientes el poder de acomodación disminuye conforme aumenta con melanoma9 en Nueva Zelanda y Australia –el país con la edad.10 Sin embargo, es posible mejorar la visión con mayor incidencia de melanoma cutáneo en el mundo–, el aparatos ópticos que aumenten el tamaño de la imagen uso de la dermatoscopia se ha vuelto indispensable para en la retina, como hace la lupa de mano con contiene una la evaluación y el reconocimiento del melanoma. Esto lente biconvexa (convergente). El fundamento de la ac- se debe a que, para la medicina basada en evidencia, el ción de una lupa es que se agranda la imagen de un objeto uso de la dermatoscopia en el reconocimiento de cáncer colocado dentro del plano focal anterior de la lente, lo cutáneo tiene un nivel 1A; es decir, el máximo nivel de que produce una imagen virtual, derecha y aumentada. evidencia científica de acuerdo con la literatura médica publicada hasta el momento. En aras del diagnóstico dermatológico, se han diseña- do diversos microscopios para examinar la piel,11,12 pero la En el año 2000, la dermatoscopia fue introducida y precisión diagnóstica vuelve a estar limitada por las pro- difundida en México por la Dra. Blanca Carlos Ortega así piedades ópticas de la piel.13 como por la Sociedad Nacional de Dermatoscopia, y aun- que no ha sido tarea sencilla, esta técnica goza cada vez La luz que incide en la piel se refleja, dispersa o absor- de mayor reconocimiento y aceptación en dermatología. be en el estrato córneo, cuyo índice de refracción y den- De hecho, el examen de certificación del Consejo Mexi- sidad óptica son diferentes de las del aire. La reflexión en cano de Dermatología evalúa los conocimientos mínimos la interfase aire-capa córnea limita la visualización de los necesarios en el uso de la dermatoscopia para la detección tejidos situados por debajo y aporta escasa o nula infor- de lesiones melanocíticas y ciertas variantes de cáncer cu- mación sobre las estructuras subyacentes. Por fortuna, el táneo. Es importante señalar que los jóvenes dermatólo- uso de diversos medios de inmersión (aceite, alcohol o gel gos y residentes de la especialidad muestran gran avidez de ecografía) permite disminuir la reflexión y la refrac- del conocimiento y uso de la técnica, lo cual se refleja en ción irregular en la superficie de la epidermis y en esas su creciente participación en los cursos anuales, siempre condiciones la superficie cutánea se vuelve traslúcida, enriquecidos con la presencia de distinguidos dermatólo- revelando las estructuras normales y patológicas situadas gos nacionales e internacionales que han sido pioneros en en la epidermis, la unión dermoepidérmica y la dermis el uso de la dermatoscopia. superficial.14 A través de una serie de artículos a publicar en esta En otras palabras, la aplicación de una lámina de cris- revista, los autores presentarán los principios elementa- tal pulido produce una superficie horizontal, el aumento les de la dermatoscopia, a fin de que pueda utilizarla e óptico de una lupa permite evaluar adecuadamente la su- integrarla con su práctica clínica diaria en beneficio de perficie de la piel y la aplicación de un medio de inmer- la población mexicana y de ese modo, algún día hacer sión la hace traslúcida: esos son los principios ópticos de realidad la declaración del reconocido dermatopatólogo la dermatoscopia de contacto. norteamericano, Bernard Ackerman: “Nadie debe morir de melanoma”. Otra forma de superar la refracción de la capa córnea, desarrollada para los equipos digitales y de dermatosco- Principios físicos e instrumentales pia manual es la “polarización horizontal”. Esos disposi- Como el órgano más extenso y capa exterior protectora tivos utilizan un filtro de luz polarizada que reduce, sus- del cuerpo humano, la piel ofrece la ventaja de poder tancialmente, la reflexión irregular y permite visualizar examinarse a simple vista y reconocer, adecuadamente, las estructuras subyacentes sin necesidad de un medio de muchas lesiones que le afectan. Sin embargo, la precisión inmersión. del diagnóstico clínico a simple vista está limitada tanto por la fisiología del ojo humano como por las propieda- Al permitir la visualización y evaluación de estructuras des ópticas de la piel. submacroscópicas pigmentadas que se corresponden con estructuras histológicas específicas,15 la dermatoscopia se El ojo es un sistema adaptativo donde el cristalino ha convertido en un auxiliar diagnóstico más poderoso cambia de forma para enfocar sobre la retina los objetos que el examen clínico a simple vista y ayuda a determinar situados en un amplio rango de distancias.10 Cuando la la necesidad de extirpar una lesión potencialmente ma- acomodación del ojo es máxima, el punto del espacio que ligna.16,17 Por ese motivo, la dermatoscopia es considerada una herramienta de diagnóstico esencial, no invasiva yDCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 42

rodrigo roldán marín y col . f undament o s de dermat o sc o p i afácil de utilizar que permite evaluar y analizar un gran Figura 2. Dermatoscopio “de bolsillo” para dermatoscopia de contacto y dermatos-número de lesiones con mayor sensibilidad y especifici- copia de luz polarizada.dad que el examen clínico a simple vista. sentido, el diagnóstico asistido por computadora jamás En 1989, Braun-Falco y colaboradores desarrollaron sustituirá al diagnóstico del dermatólogo entrenado enlos primeros aparatos manuales de dermatoscopia, lo que dermatoscopia.supuso un gran logro para su utilización en la prácticaclínica diaria.18 El dermatoscopio “de bolsillo” es un ins- Los equipos de seguimiento digital resultan particu-trumento pequeño, relativamente económico y fácil de larmente útiles para la detección precoz de melanomautilizar (Figura 2) que ofrece una óptica monocular, una durante el monitoreo de pacientes de alto riesgo con múl-imagen en dos dimensiones y pocos aumentos (general- tiples nevos atípicos. Dado que, en algunos casos, el mela-mente, 10x). noma incipiente es indistinguible del nevo melanocítico, el abordaje mediante el sistema de “2 pasos” –fotografía Para el examen de dermatoscopia de contacto, se apli- corporal total (mapas corporales) y dermatoscopia digi-ca una fina capa de un medio de inmersión líquido o en tal–22 permite establecer un punto de referencia compara-gel sobre la zona en estudio y a continuación, se coloca tivo a partir del cual se detectarán los cambios sutiles queel dermatoscopio en contacto directo con el medio de puedan ocurrir durante el seguimiento de la población deinmersión y la piel, de manera que la lesión pueda vi- alto riesgo. De ese modo, el uso combinado de fotografíasualizarse con facilidad. Después de la exploración, esrecomendable limpiar la superficie de contacto del ins- Figura 3. Cámara digital que permite obtener imágenes dermatoscópicas (Dermlitetrumento antes de volverlo a utilizar. Cam, 3Gen). El desarrollo de equipos de dermatoscopia de mano Figura 4. Equipo de dermatoscopia digital (Photofinder y Molemax HD).con luz polarizada de 10 aumentos permite una ilumina-ción anular mejorada. Además, el empleo de un filtro deluz polarizada reduce la necesidad del medio de inmer-sión, aunque deberá aplicarse siempre en superficies conmarcada queratinización o en tumores queratinizantes.Los equipos con luz polarizada pueden emplearse sinhacer contacto directo con la piel, característica de par-ticular utilidad para visualizar estructuras vasculares quecomúnmente colapsan por compresión mediante derma-toscopia de contacto. Hay equipos fotográficos digitales (Figura 3) fáciles deusar que permiten obtener imágenes dermatoscópicas dealta calidad y, desde la perspectiva de la práctica cotidia-na, son de gran utilidad para generar, almacenar y recu-perar fotografías de seguimiento que detallen, por ejem-plo, la evolución de lesiones melanocíticas de recienteaparición o la respuesta al tratamiento tópico de lesionescutáneas. Por último, las fotografías clínicas y dermatos-cópicas obtenidas pueden guardarse en una computadorapara la práctica de “teledermatoscopia”. Los equipos de dermatoscopia digital (Figura 4) in-cluyen una videocámara digital a color para obtener foto-grafías (mapas) corporales y un dispositivo de dermatos-copia para microfotografías (imágenes dermatoscópicas).Ambos se conectan con una computadora y un monitor acolor a través de fibra óptica y utilizan un software o pro-grama informático que facilita la obtención, el almacena-miento y la recuperación de imágenes de los pacientes,así como realizar el análisis y diagnóstico computarizadode las mismas.19,20,21,22,23 Es importante señalar que, en esteVolumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 43

DERMATOSCOPIA corporal total y dermatoscopia digital esclarecerá las si- El color marrón, con sus variantes claro y oscuro, se guientes áreas de interés: produce cuando el pigmento melánico se localiza en la epidermis. • historia natural de las lesiones melanocíticas y su eventual proceso de cambio; El color gris y azul-gris se genera cuando el pigmento melánico se encuentra en la dermis superficial. • potencial de malignidad y progresión tumoral de las lesiones; El color azul se observa cuando la pigmentación se localiza a mayor profundidad, en la dermis reticular, ya • influencia de diversos factores como radiación ul- que las porciones de luz visible con longitud de onda más travioleta, estado de inmunosupresión y envejeci- corta (espectro azul-violeta) están más dispersas25. miento en las lesiones melanocíticas. El color rojo se asocia con un incremento en el núme- La lógica de este abordaje estriba en que las lesiones me- ro o la dilatación de los vasos sanguíneos, traumatismo o lanocíticas benignas normalmente no cambian y tienden neovascularización. a permanecer estables, mientras que el melanoma cambia de manera significativa a lo largo de su evolución. Así, El color blanco suele observarse en casos de regresión el seguimiento digital mediante el sistema de “2-pasos” y/o cicatrización. Debido a que puede haber regresión redunda en un doble beneficio para la población de alto tanto en los nevos como en el melanoma, las lesiones que riesgo: presenten una combinación de tonalidades azul y/o gris y blanco deben aumentar la sospecha y de preferencia, 1. incrementa la posibilidad de que el melanoma no extirparse y enviarse a estudio histopatológico. Esto apli- pase inadvertido, aun en lesiones con escasos crite- ca, sobre todo, a casos con regresión importante (> 10% rios de malignidad; de la superficie de la lesión).26 Con algunas excepciones, los nevos melanocíticos generalmente presentan 1 o 2 2. reduce la cantidad de lesiones benignas extirpadas. de los siguientes cuatro colores: negro, marrón, gris y azul. El inconveniente del seguimiento digital mediante el mé- todo de “2-pasos” es que el procedimiento consume mu- Aunque la evaluación exclusiva del color es insufi- cho tiempo y exige de capacitación formal, experiencia y ciente para descartar melanoma, el principio básico de “a un costoso equipamiento tecnológico específico. mayor número de colores más sospecha de malignidad” resulta útil para identificar proliferaciones melanocíticas Por los anteriores motivos, el éxito del seguimiento atípicas.27,28 digital depende de una adecuada selección de la pobla- ción de alto riesgo con múltiples nevos (> 50 lesiones El conocimiento preciso de las estructuras observa- melanocíticas), la existencia de antecedente personal de bles en el nivel dermatoscópico y su sustrato anatomopa- melanoma o historia familiar de melanoma, síndrome tológico, es fundamental para comprender su significado de nevos clínicamente atípicos o portadores de mutacio- y para refinar el diagnóstico obtenido con esta técnica. nes genéticas que incrementan significativamente el ries- Desde los primeros estudios de Yadav y colaboradores,29 go de desarrollar melanoma (CDKN2A, CDK4 o BAP-1). es bien sabido que los diversos parámetros y estructu- ras observados en dermatoscopia guardan estrecha co- rrelación con los hallazgos histopatológicos, y que los Parámetros y criterios dermatoscópicos Figura 5. Los colores en dermatoscopia dependen de la localización del pigmento La dermatoscopia permite identificar diversos colores y en la piel. estructuras que no son visibles a simple vista. Respecto de los colores, es importante señalar que juegan un papel diagnóstico fundamental en la derma- toscopia.24 Los más frecuentemente observados incluyen marrón claro, marrón oscuro, negro, azul, gris, blanco y rojo, y su presencia depende de 2 factores: 1) fuente del cromóforo (melanina o hemoglobina) y 2) localización del pigmento (estrato córneo, epidermis, unión dermoepi- dérmica, dermis superficial o dermis profunda; Figura 5). El color negro suele deberse al depósito de melanina en el estrato córneo y epidermis superficial.DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 44

rodrigo roldán marín y col . f undament o s de dermat o sc o p i aparámetros dermatoscópicos son las letras del abeceda- Conclusionesrio del vocabulario empleado en dermatoscopia; y las 1. La dermatoscopia es un método auxiliar diagnóstico inpistas de un mapa que llevan al dermatólogo a reconocerpatrones y finalmente, establecer el diagnóstico de una vivo, no invasivo, que permite al dermatólogo:lesión. • incrementar, de manera significativa, su precisión La dermatoscopia y la histopatología convencional diagnósticaanalizan los tumores cutáneos de una forma distinta y • reconocer precozmente lesiones compatibles concomplementaria. Mientras que los cortes histológicosmuestran una visión en el plano vertical, las imágenes melanoma y cáncer cutáneo no melanomadermatoscópicas ofrecen una vista horizontal de toda la • mejorar el abordaje y manejo de pacientes con múl-lesión y por ello, a veces es difícil obtener una correlacióndermatoscópico-histopatológica exacta. tiples lesiones melanocíticas, evitando la extirpa- El Cuadro 1 muestra los distintos parámetros utiliza- ción innecesaria de lesiones benignasdos en dermatoscopia y su correlación histológica. 2. El dermatoscopio se ha convertido en una herramienta diagnóstica manual, no invasiva, fácil de utilizar y esen- cial para la práctica clínica diaria, pues mejora y simpli- fica el diagnóstico diferencial de lesiones pigmentadas.Cuadro 1. Parámetros dermatoscópicos y su correlación histológica.Estructura dermatoscópica Correlación histopatológicaColores y pigmentación Melanina y hemoglobina a distintos niveles de profundidadRetículo pigmentado Pigmentación melanocítica a nivel de la unión dermoepidérmicaPseudoretículo pigmentado Pigmentación melanocítica en la unión dermoepidérmica separada por folículos y salidas glandulares de la caraPuntos negros Melanina en pequeños agregados granulares o de melanocitos en la capa córnea o intraepidérmicosPunteado azul-gris (“en pimienta”) Melanina en melanófagosGlóbulos marrones Agregados de melanocitos en nidos o tecasProyecciones radiales y pseudópodos Agregados de células tumorales con distribución paralela a la superficie cutánea en la zona de extensión superficial en periferiaVelo azul-blanquecino Nidos compactos de células tumorales pigmentadas en la dermis con ortoqueratosis compactaManchas de pigmento Acúmulos densos de melanina en la capa córnea, epidermis o dermis superficialPatrón paralelo del surco Pigmentación melanocítica en el “sulcus profundus” de la estructura del dermatoglifo palmo-plantarPatrón paralelo de la cresta Células tumorales pigmentadas (melanoma) en la “cresta intermedia” del dermatoglifoEstructuras exofíticas papilares Masas tumorales con papilomatosis y acantosis en queratosis seborreicas o en nevos papilomatososLagunas rojo-azuladas Grandes espacios vasculares dilatados localizados en la dermis superior en los hemangiomas, linfangiomas o angioqueratomasVascularización/eritema Angiogénesis tumoralEstructuras en rueda de carro Cordones de células de carcinoma basocelular con crecimiento radial a partir de un núcleo centralEstructuras en hoja de maple (arce) Agregados de células pigmentadas de carcinoma basocelular en dermis papilarGlóbulos azules y nidos ovoides azul-gris Agregados de células tumorales de carcinoma basocelular pigmentadas y localizadas en dermis papilarParche blanco central Área cicatricial fibrohistiocitaria del dermatofibroma unida a la epidermisFisuras y criptas Fisuras y criptas entre estructuras papilomatosas exofíticas de lesiones verrucosas (nevos y queratosis seborreicas)Quistes de milia Pseudoquistes córneosTapones córneos Tapones de queratina en invaginaciones epidérmicas y salidas foliculares dilatadas en queratosis seborreicas y nevos verrucososVolumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 45

DERMATOSCOPIA Podría considerarse que el dermatoscopio del dermató- 13. Anderson RR, Parrish JA. “The optics of human skin”. J Invest Dermatol logo es análogo al estetoscopio del cardiólogo. 1981; 77: 13-19. 3. La enseñanza y difusión de la dermatoscopia debe ser parte integral del currículo de las especialidades de 14. Michael JC. “Dermatoscopy”. Arch Dermatol Syphilol 1922; 6: 167-178. posgrado en dermatología. 15. Zalaudek I, Leinweber B, Hofmann-Wellenhof R, Soyer HP. “The En un próximo artículo, se profundizará en los criterios impact of dermoscopic-pathologic correlates in the diagnosis and para definir una lesión como melanocítica, los patrones management of pigmented skin tumors”. Exp Rev Dermatol 2006; 4: asociados con dichas lesiones y melanoma, y los diversos 579-587. algoritmos para la evaluación dermatoscópica de las le- 16. Vestergaard ME, Macaskill P, Holt PE, Menzies SW. “Dermoscopy siones melanocíticas. compared with naked eye examination for the diagnosis of primary melanoma: a meta-analysis of studies performed in a clinical setting”. R e f erenc i as b i b l i o g r á f i cas Br J Dermatol 2008; 159: 669-676.    1. Pehamberger H, Binder M, Steiner A, Wolff K. “In vivo epiluminescence 17. Bafounta ML, Beauchet A, Aegerter P, Saiag P. “Is dermoscopy (epi- luminescence microscopy) useful for the diagnosis of melanoma? re- microscopy: improvement of early diagnosis of melanoma”. J Invest sults of a meta-analysis using techniques adapted to the evaluation of Dermatol 1993; 100: 356S-362S. diagnostic tests”. Arch Dermatol 2001; 137: 1343-1350.    2. Soyer HP, Argenziano G, Talamini R, Chiementi S. “Is dermoscopy 18. Braun-Falco O, Stolz W, Bilek P, Merkle T, Landthaler M. “Das Derma- useful for the diagnosis of melanoma?” Arch Dermatol 2001; 137: toskop. Eine Vereinfachung der Auflichtmikroskopie von pigmenti- 1361-1363. erten Hautveränderungen”. Hautarzt 1990; 41: 131-136.    3. Mayer J. “Systematic review of the diagnostic accuracy of derma- 19. Fleming MG. “Digital dermoscopy”. Dermatol Clin 2001; 19: 359-367. toscopy in detecting malignant melanoma”. Med J Aust 1997; 167: 20. Kittler H, Pehamberger H, Wolff K, et al. “Follow-up of melanocytic 206-210. skin lesions with digital epiluminescence microscopy: patterns of    4. Binder M, Schwarz M, Winkler A, Steiner A, Kaider A, Wolff K, et al. modifications observed in early melanoma, atypical nevi, and com- “Epiluminescence microscopy. A useful tool for the diagnosis of mon nevi”. J Am Acad Dermatol 2000; 43: 467-476. pigmented skin lesions for formally trained dermatologists”. Arch 21. Malvehy J, Puig S, Martí R, et al. “Changes in atypical melanocytic le- Dermatol 1995; 131: 286-291. sions detected by digital epiluminescence microscopy: A clue in the    5. Binder M, Puespoeck-Schwarz M, Steiner A, Kittler H, Muellner M, early diagnosis of melanoma”. Melanoma Res 2001; 11: s96. Wolff K, et al. “Epiluminescence microscopy of small pigmented skin 22. Malvehy J, Puig S. “Follow-up of melanocytic skin lesions with digital lesions: short-term formal training improves the diagnostic perfor- total-body photography and digital dermoscopy: ‘the two-step meth- mance of dermatologists”. J Am Acad Dermatol 1997; 36: 197-202. od’”. Clin Dermatol 2002; 20: 297-304.    6. Westerhoff K, McCarthy WH, Menzies SW. “Increase in the sensitivity 23. Menzies SW, Gutenev A, Avramidis M, Batrac A, McCarthy WH. for melanoma diagnosis by primary care physicians using skin surface “Short-term digital surface microscopic monitoring of atypical or microscopy”. Br J Dermatol 2000; 143: 1016-1020. changing melanocytic lesions”. Arch Dermatol 2001; 137: 1583-1589.    7. Bystryn JC. “Epiluminescence microscopy: a reevaluation of its pur- 24. Seidenari S, Pellacani G, Martella A. “Acquired melanocytic lesions and pose”. Arch Dermatol 2001; 137: 377-379. the decision to excise: role of color variegation and distribution as as-    8. Carli P, De Giorgi V, Crocetti E, Mannone F, Massi D, Chiarugi A, sessed by dermoscopy”. Dermatol Surg 2005; 31: 184-189. et al. “Improvement of malignant/benign ratio in excised melanocytic 25. Ferrara G, Soyer HP, Malvehy J, Piccolo D, Puig S, Sopena J, et al. “The lesions in the ‘dermoscopy era’: a retrospective study 1997-2001”. Br many faces of blue nevus: a clinicopathologic study”. J Cutan Pathol J Dermatol 2004; 150: 687-692. 2007; 34: 543-551.    9. www.nhmrc.gov.au/guidelines/publications/cp111.pdf (consultado: 26. Zalaudek I, Argenziano G, Ferrara G, Soyer HP, Corona R, et al. “Clini- 08/01/2014) cally equivocal melanocytic skin lesions with features of regression: a 10. Katz M, Kruger PB. “The human eye as an optical system”. En: Tasman dermoscopic-pathological study”. Br J Dermatol 2004; 150: 64-71. W, Jaeger EA, eds. Duane’s Clinical Ophtalmology. Philadelphia, Lippincot 27. de Giorgi V, Massi D, Salvini C, Trez E, Mannone F, Carli P. “Dermo- Williams and Wilkins, 2000. scopic features of combined melanocytic nevi”. J Cutan Pathol 2004; 11. Goldman L. “Clinical studies in microscopy of the skin at moderate 31: 600-604. magnification. Summary of ten years’ experience”. Arch Dermatol 1957; 28. Braun RP, Gaide O, Oliviero M, Kopf AW, French LE, Saurat JH, et al. 57: 345-60. “The significance of multiple blue-grey dots (granularity) for the der- 12. Cunliffe WJ, Forster RA, Willians M. “A surface microscope for clinical moscopic diagnosis of melanoma”. Br J Dermatol 2007; 157: 907-913. and laboratory use”. Br J Dermatol 1974; 90: 619-622. 29. Yadav S, Vossaert KA, Kopf AW, Silverman M, Grin-Jorgensen C. “His- tologic correlates of structures seen on dermoscopy (epiluminescen- ce microscopy)”. Am J Dermatopathol 1993; 15: 297-305.DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 46

artículos de revisi ó n DermatologíaCMQ2014;12(1):47-51Dapsona: su uso en dermatologíaDapsone: Applications in dermatologyMarcela Clavellina Miller1, Gabriela Moreno Coutiño21 Residente de tercer año, Departamento de Dermatología, Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, México, DF2 Médico adscrito, Departamento de Dermatología, Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, México, DF RESUMEN ABSTRACTAunque no se ha esclarecido el mecanismo de acción de la dap- Although the mechanism of action remains obscure, dapsonesona y sus metabolitos, se ha demostrado su eficacia en dos and its metabolites have shown to be effective in two kinds ofgrupos de patologías: infecciones y enfermedades inflamatorias ailments: infections and chronic inflammatory diseases.crónicas. Dapsone is the drug of choice in dermatology for the treat- En dermatología, dapsona es el medicamento de primera ment of certain inflammatory disorders and various neutrophil-elección para el tratamiento de ciertos trastornos inflamatorios ic, eosinophilic or autoimmune dermatoses.y diversas dermatosis neutrófilicas, eosinofílicas o autoinmunes. Keywords: Dapsone, dermatosis, infections, inflammatory.Palabras clave: Dapsona, dermatosis, infecciones, inflamatoria.DAntecedentes históricos Más tarde, los ingleses Sneddon y Wilkinson9 infor- apsona es parte del grupo de las sulfamidas, quími- maron de un caso de psoriasis pustulosa subcórnea que cos sintéticos que fueron los pioneros de la terapia remitió tras la administración de dapsona y a partir de eseantibiótica. Emil Fromm –profesor de química orgáni- momento, la sustancia se ha considerado primera opciónca– y Jacob Wittmann sintetizaron la sustancia en 1908 en la monoterapia para el tratamiento de dermatosis au-en Friburgo, Alemania,1 pero no la utilizaron como me- toinmunes mediadas por neutrófilos (Figura 1).dicamento. Farmacología En 1937, poco después que se describiera el efecto anti- Dapsona es un derivado de la anilina y como todas lasbiótico de las sulfonamidas contra estreptococo, gonorrea sulfonas, tiene en su estructura un átomo de azufre quey micobacterias,2,3,4 dos centros de investigación (uno enInglaterra y otro francés) analizaron la dapsona, publi- 1908 1943 1956cando simultáneamente sus efectos antiinflamatorios en Fromm y G. Faget Sneddon y Wilkinsonexperimentos murinos.5,6 Wittmann Terapia Dermatitis pustular Síntesis antituberculosa A principios de la década de 1940, Faget y colabora- dapsona antileprosa subcórneadores7 emplearon sulfonas para tratar la enfermedad deHansen en un leprosario en Carville, Lousiana (Estados 1937 1947Unidos) y en 1950, los portugueses Esteves y Brandao8 4,4 diaminodifenilsufona Costelloutilizaron sulfetrona y dapsona, exitosamente, en el tra- Dermatitis herpitiformetamiento de la dermatitis herpetiforme (enfermedad de (Promin) – ATB y Kruizinga y Hamminga.Duhring), logro corroborado posteriormente por otros antiinflamatoriogrupos. Figura 1. Línea de tiempo - Historia de dapsona.CORRESPONDENCIA Marcela Clavellina Miller n [email protected] Calzada de Tlalpan 4800, Col. Sección XVI, Delegación Tlalpan, México, D.F. Tel.: 4000-3058Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 47

ARTÍCULOS DE REVISIÓN contra modelos humanos, y utilizando distintas dosis. Es posible que el efecto antiinflamatorio tenga que ver con su capacidad para inhibir la formación de especies reactivas del oxígeno (ROS), las cuales se producen por dos vías: intracelular (mediada por PMN) y extracelular (mediada por el sistema xantina/xantina-oxidasa).16 Figura 2. Estructura química de dapsona. Stendahl y colaboradores17 analizaron la disminución de une a dos átomos de carbono (Figura 2). Su solubilidad las funciones citotóxicas y citopáticas de PMN ocasionadas varía en función del solvente utilizado y así, es muy poco soluble en agua y altamente soluble en acetona, alcohol y por dapsona y concluyeron que se debe a su capacidad para ácidos minerales diluidos.10 inhibir, directamente, el sistema mieloperoxidasa-peróxido Administrada por vía oral, dapsona se absorbe en el tracto gastrointestinal con una biodisponibilidad de más pdoedhriídarósegrencoonhsaelcuureon(cMiaPOde-Hu2nOa2 haluro), aunque también de 86%, alcanzando sus máximas concentraciones séricas marcada disminución de al cabo de 2 a 8 horas. La dosis única de 50-300 mg produce concentraciones séricas máximas de 0.63 y 4.82 mg/L.10,11 peróxido de hidrógeno, radical hidroxilo y oxígeno. Dapso- Tras su absorción, la sustancia ingresa en la circulación na disminuye eficazmente los niveles de H2O2. Dado que es enterohepática y es metabolizada tanto en el hígado como tan potente como colchicina-dismutasa, catalasa, benzoato por leucocitos polimorfonucleares activados (PMN) acti- vados o células mononucleares.12 de sodio y xantina, se emplea con éxito como tratamiento En hígado, N acetiltransferasa acetila dapsona en mo- en enfermedades que ocasionan graves lesiones en los te- noacetildapsona (MADDS) y mediante la hidroxilación del citocromo P-450, se produce dapsona hidroxilamina jidos a resultas del exceso de ROS por PMN, incluidas der- (DDS-NOH). La velocidad de acetilación está determina- da genéticamente y puede ser lenta o rápida. De hecho, matitis herpetiforme, dermatosis ampollosa lineal por IgA, en ocasiones se administra dapsona para determinar el fenotipo de acetilación, ya que en acetiladores lentos se prurigo pigmentoso y vasculitis leucocitoclástica.18,19,20 observan efectos tóxicos de sobredosis por disminución del metabolismo. Por otra parte, se ha demostrado que tiene efectos neu- DDS-NOH es el factor más importante para determinar roprotectores contra quinolato y kainato que inducen la eficacia, así como la inducción de efectos adversos.13 Dapsona se distribuye en todos los órganos, atraviesa la neurotoxicidad en ratas.21-23 Se ha estudiado este efecto barrera hematoencefálica y placentaria, y es detectable en la leche materna.14,15 Alrededor de 20% se excreta en la neuroprotector midiendo los marcadores apoptóticos, in- orina sin cambios; entre 70-85% se elimina como meta- bolitos solubles en agua; y una pequeña cantidad puede flamatorios y oxidativos en el cuerpo estriado de ratas con excretarse en heces. isquemia focal y tratadas con dapsona en el modelo de isquemia-reperfusión.24 También se ha estudiado el efecto de dapsona en la su- presión de los rayos UVB. Schumacher et al.25 observaron una inhibición significativa del eritema inducido por UV tanto con la aplicación tópica (0,1%, 0,5%, 1%, 5%, 10%) como con el uso sistémico (100 mg/día) de dapsona. Se ha sugerido que este efecto se debe a que la sustancia inhibe la acción de las prostaglandinas. En resumen, pese a las distintas hipótesis propuestas para explicar el mecanismo de acción de dapsona, poco se sabe de los efectores moleculares específicos de esta sulfona y sus metabolitos (Cuadro 1).26 Mecanismo de acción Cuadro 1. Propiedades de la dapsona. Se sabe que la función antimicrobiana de dapsona se debe a un efecto bacteriostático que inhibe la síntesis de 1. Combinación de acción antibiótica y antiflogótica ácido fólico; no obstante, el efecto antiinflamatorio aún 2. Seguridad del tratamiento a largo plazo se encuentra en estudio. Se ha sugerido que tiene efectos 3. Actividad específica en el tratamiento de enfermedades infla- similares a los anti-inflamatorios no esteroideos (AINE),10 pero esto es debatible debido a las discrepancias en los re- matorias sultados de investigación, los cuales muchas veces no son 4. Efecto similar a esteroides equiparables debido a que los estudios se han realizado 5. Protección contra radiación UV tanto in vitro como in vivo, comparando modelos animales 6. Efecto anticonvulsivo (en modelos animales). 7. Beneficios farmacoeconómicos27DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 12 / Número 1 n enero-marzo 2014 48