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CASOS CLÍNICOS / TUMORES DermatologíaCMQ2021;19(2):157-159 Porocarcinoma ecrino de la vulva: reporte de un caso Vulvar Eccrine Porocarcinoma: A Report Case Lizet Katiuska Rojano Fritz,1 José Alfredo Soto Ortíz,2 María de las Mercedes Hernández Torres3 y Víctor Manuel Tarango Martínez4 1 Dermatóloga privada 2 Médico internista, issste, médico dermatólogo, Instituto Dermatológico de Jalisco Dr. José Barba Rubio 3 Médico dermatopatólogo, Instituto Dermatológico de Jalisco Dr. José Barba Rubio 4 Médico dermatomicólogo, Instituto Dermatológico de Jalisco Dr. José Barba Rubio RESUMEN ABSTRACT Los tumores malignos vulvares representan el 0.6% de todos Vulvar malignant tumors represent 0.6% of all cancers that af- los cánceres que afectan el tracto genital. En sus fases finales, fect the genital tract. The eccrine porocarcinoma in its final el porocarcinoma ecrino puede llegar a ser mortal por su po- phases can be fatal due to its metastatic potential. Based on its tencial metastásico. Debido a su baja frecuencia y característi- low frequency and clinical and histological characteristics, it rep- cas clínicas e histológicas, representa un reto diagnóstico para resents a diagnostic challenge for physicians and pathologists. médicos y patólogos. Presentamos el caso de una paciente y We present a 49-year-old female with this tumor and analyze analizamos las características clínicas e histológicas del tumor. its clinical and histological characteristics. Palabras clave: porocarcinoma, poroma ecrino maligno, carcinoma Keywords: porocarcinoma, eccrine malignant poroma, vulvar carci- vulvar. noma. EIntroducción región vulvar, de diez años de evolución, asintomática. l porocarcinoma ecrino es un tumor que surge del Sus antecedentes personales y familiares no aportaron da- conducto ecrino o acrosiringio de la glándula sudo- tos significativos para el diagnóstico. En la exploración rípara. Representa del 0.005 al 0.01% de las neoplasias física encontramos una dermatosis asimétrica en el labio cutáneas, sin embargo, es el tumor maligno de la glándula mayor derecho de la vulva, constituida por una neofor- ecrina que se encuentra con más frecuencia.1 Se presen- mación firme, móvil, de 3.2 × 2.1 × 2 cm de tamaño, de ta en personas de edad avanzada, pero puede ocurrir a superficie lisa, eritematosa, de bordes definidos y no do- cualquier edad.2 La localización más frecuente es en las lorosos durante la palpación (figura 1). Se tomó biopsia extremidades inferiores (44%), seguido del tronco (24%) por sacabocado en la que se observó una neoplasia que y en la cabeza y el cuello (24%),1-3 en el área genital re- se desprende de la epidermis, constituida por masas y presenta el 11.2%, por lo que ha sido poco reportado.1,4,5 cordones infiltrantes de células epiteliales basofílicas re- Aproximadamente el 20% de estos tumores recidiva, el dondas y pequeñas, las cuales exhibían pleomorfismo nu- 19% da metástasis en ganglios linfáticos regionales y 12% clear y mitosis anormales, así como diferenciación ductal; metástasis a distancia, con una tasa de mortalidad que va no se observó invasión perineural o intravascular ni poro- del 67 al 80% entre los cinco y los 24 meses.1,2,4 ma adyacente (figura 2). Tinción de pas positiva y perfil de inmunohistoquímica positivo para eca y ema en las Caso clínico porciones ductales (figura 3). Se diagnosticó porocarcino- Mujer de 49 años de edad, originaria y residente de Mi- ma ecrino vulvar y se realizó exéresis completa del tumor. choacán. Acudió a consulta porque notó una masa en la Los estudios de extensión con tomografía computarizada CORRESPONDENCIA Dra. Lizet Katiuska Rojano Fritz n [email protected] n Teléfono: (52) 55 4511 8895 Instituto Dermatológico de Jalisco Dr. José Barba Rubio, Avenida Federalismo Norte 3102, C.P. 45190, Atemajac del Valle, Zapopan, Jalisco Volumen 19 / Número 2 n abril-junio 2021 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 157

CASOS CLÍNICOS / TUMORES Figura 1. Neoformación en el labio mayor derecho de la vulva, móvil, no adherida sudoríparas. Fue descrito por Pinkus y Mehregan en 1963 a planos profundos. como carcinoma ecrino epidermotrópico, y posterior- mente Mishima y Morioka introdujeron el término po- de tórax y abdomen no mostraron datos de metástasis o rocarcinoma.4 linfadenopatías. La cirugía transoperatoria con mapeo por cortes de congelación reveló lecho y límites quirúrgi- Este tumor es más frecuente en personas de edad avan- cos libres en el primer estadio. zada, aunque puede ocurrir a cualquier edad, como en el caso de nuestra paciente, quien lo presentó en la cuarta Discusión década de la vida; la edad promedio de presentación es El porocarcinoma, también llamado poroma ecrino ma- a los 67 años, y afecta con mayor frecuencia a mujeres.4,6 ligno, es una neoplasia cutánea maligna de las glándulas El porocarcinoma puede aparecer como tumor primario o secundario a la transformación maligna de un poroma ecrino en entre 18 a 50% de los casos.1,6,7 Esta neoplasia se puede manifestar como un nódulo, una placa infiltrante o como una lesión ulcerada polipoi- de.4,5 La presentación clínica en la vulva es poco frecuente. Hasta ahora se han reportado nueve casos de porocarci- noma vulvar en la literatura inglesa. El sitio más frecuente de presentación son los labios mayores.8,7 Histológicamente, el porocarcinoma es un tumor hete- rogéneo compuesto por agregados irregulares de células atípicas, algunas de las cuales muestran diferenciación ductal. Puede incluir la presencia de células escamosas, mucinosas, claras, pigmentadas o fusiformes. Esta misce- lánea citológica contribuye a que se confunda con otros tumores, como el carcinoma epidermoide cutáneo, enfer- medad de Paget extramamaria, enfermedad de Bowen, adenocarcinomas y las metástasis cutáneas.6,7 La inmuno- histoquímica es positiva para ema y eca en las áreas con diferenciación ductal.7,6 AB Figura 2. A: Corte de hematoxilina y eosina, se observan células epiteliales atípicas que forman acúmulos infiltrantes (40x). B: Células epiteliales atípicas, estructuras ductales y necrosis (10x). DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 2 n abril-junio 2021 158

LIZET KATIUSKA ROJANO FRITZ Y COLS. POROCARCINOMA ECRINO DE LA VULVA A controvertida, algunos autores sugieren la linfadenecto- B mía en pacientes con ganglios clínicamente agrandados o en presencia de un tumor recurrente.3,4 La radiotera- pia resulta ineficaz para el control de la metástasis o re- currencia.9,10 En el caso que exponemos, la ausencia de linfadenomegalia y de metástasis a distancia son datos pronósticos favorables. Conclusión El porocarcinoma es un tumor poco frecuente. La pre- sentación vulvar es rara, es más frecuente en las extre- midades inferiores. Su variedad clínica y heterogeneidad histológica ocasiona que sea un reto diagnóstico, por lo que se debe considerar entre los tumores que afectan la región vulvar. Figura 3. A. Inmunohistoquímica positiva para antígeno carcinoembrionario (10x). BIBLIOGRAFÍA B. Antígeno de membrana epitelial (10x).    1. Nazemi A, Higgins S, Swift R, In G, Miller K y Wysong A, Ecrine po- El 12.5% de los casos reportados en el área genital pre- rocarcinoma: new insights and a systematic review of the literature, sentan metástasis a distancia, y el 20% da metástasis en Dermatol Surg 2018; 44(10):1247-61. ganglios linfáticos regionales.1 Los estudios radiológicos    2. Goel R, Contos MJ y Wallace ML, Widespread metastatic eccri- como ultrasonido, tomografía computarizada o resonan- ne porocarcinoma, J Am Acad Dermatol 2003; 49(5 Suppl):S252-4. cia magnética suelen ser útiles en la planeación quirúr- doi:10.1016/s0190-9622(03)00444-4. gica y para evaluar la existencia de metástasis regionales    3. Huet P, Dandurand M, Pignodel C y Guillot B, Metastasizing eccrine y a distancia.1 En el caso de nuestra paciente, después de porocarcinoma: report of a case and review of the literature, J Am Acad dos años de seguimiento se encuentra libre de tumor, sin Dermatol 1996; 35(5 Pt 2):860-4. doi:10.1016/s0190-9622(96)90105-x. metástasis regionales o a distancia.    4. Katsanis WA, Doering DL, Bosscher JR y O’Connor DM, Vulvar ecrinne porocarcinoma, Gynecol Oncol 1996; 62(3):396-9. doi:10.1006/ El tratamiento de elección es la escisión quirúrgica, y gyno.1996.0255. de preferencia con cirugía micrográfica de Mohs. La di-    5. Liegl B y Regauer S, Eccrine carcinoma (nodular porocarcinoma) of sección de los ganglios linfáticos regionales sigue siendo the vulva, Histopathology 2005; 47(3):324-6. doi:10.1111/j.1365-2559. 2005.02106.x.    6. Lannicelli E, Galluzzo A, Salvi PF, Ziparo V y David V, A large porocar- cinoma of perineal region: mr findings and review of the literature, Abdom Imaging 2008; 33(6):744-7. doi: 10.1007/s00261-007-9356-4.    7. Adegboyega PA, Eccrine porocarcinoma of the vulva: a case report and review of literature, Int J Gynecol Pathol 2011; 30(1):95-100. doi: 10.1097/PGP.0b013e3181ea11b1.    8. Val-Bernal JF y Hermana S, Vulvar eccrine porocarcinoma: report of a case and literature review, Rom J Morphol Embryol 2017; 58(4):1611-16.    9. Fujimine-Sato A, Toyoshima M, Shigeta S, Toki A, Kuno T, Sato I, Watanabe M, Niikura H y Yaegashi N, Eccrine porocarcinoma of the vulva: a case report and review of the literature, J Med Case Rep 2016; 10(1):319. doi: 10.1186/s13256-016-1106-1. 10. Mishra P, Sen S, Sharma N y Sen D, Malignant eccrine poroma of the vulva: an intriguing case of a rare tumor at an unusual site, Indian J Dermatol 2016; 61(4):430-2. doi: 10.4103/0019-5154.185713. Volumen 19 / Número 2 n abril-junio 2021 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 159

DermatologíaCMQ2021;19(2):160-163 CASOS CLÍNICOS / TUMORES Hidradenoma papilífero vulvar. Presentación de un caso y revisión de la bibliografía Hidradenona Papilliferum of the Vulva. A Case Report and Literature Review Araceli Alvarado Delgadillo,1 Maritza Aristimuño Torres,2 Arturo Pando Morales,3 Israel Antonio Esquivel Pinto4 y Roberto Arenas Guzmán5 1 Dermatóloga, Centro Especializado en Enfermedades de la Piel (Ceepiel), Tula de Allende, Hidalgo 2 Dermatóloga y dermatooncóloga, Centro Especializado en Enfermedades de la Piel (Ceepiel), Tula de Allende, Hidalgo 3 Médico cirujano, Centro Especializado en Enfermedades de la Piel (Ceepiel), Tula de Allende, Hidalgo 4 Dermatólogo y dermatopatólogo, Centro Especializado en Enfermedades de la Piel (Ceepiel), Tula de Allende, Hidalgo 5 Jefe de la Sección de Micología, Hospital General Dr. Manuel Gea González, Ciudad de México RESUMEN ABSTRACT El hidradenoma papilífero es un tumor benigno y poco fre- Papilliferum hidradenoma is a benign and rare tumor, usually cuente, en general se localiza en la región vulvar o perianal. Se affecting the vulvar or perianal region. It develops from the desarrolla a partir de las glándulas apocrinas, y se observa como apocrine glands, and clinically is an asymptomatic neoforma- una neoformación de aspecto quístico, asintomática. La histo- tion with a cystic appearance. Histopathology describes an in- patología describe una proliferación intradérmica, de células cu- tradermal, solid-cystic, cuboidal-columnar cell proliferation with boidales-poligonales, sólida-quística, con un patrón de puentes a pattern of interconnected maze-like bridges and anastomoses y anastomosis de túbulos interconectados en forma de laberin- of tubules, with papilla formation and surrounded by fibrous to, con la formación de papilas y rodeado de tejido fibroso. El tissue. The treatment of choice is surgical resection with few tratamiento de elección es la resección quirúrgica debido a que reported cases. We report a 47-year-old female with a vulvar tiene pocas recidivas. Se presenta el caso de una paciente de tumoral lesion with six-months history. An excisional biopsy was 47 años de edad con una lesión en la región vulvar, de seis performed, with a histological result of a papilliferum hidrad- meses de evolución. Se realizó biopsia excisional, con resultado enoma connected to the epidermis. A review of related litera- histológico de hidradenoma papilífero con conexión a la epider- ture is performed. mis. Se revisó la literatura relacionada con el tema Keywords: hidradenoma papilliferum, vulva, benign tumor. Palabras clave: hidradenoma papilífero, vulva, tumor benigno. EIntroducción Caso clínico l hidradenoma papilífero es un tumor benigno y po- Presentamos el caso de una paciente de 47 años de edad, co frecuente que comúnmente aparece en la región originaria y residente de Tepeji del Río, Hidalgo, con anogenital de la mujer,1 aunque existe un caso reportado antecedente de infección por virus del papiloma huma- en el área genital masculina.2 Se presenta sobre todo en no (vph) genital 10 años antes, quien acudió a consulta la raza blanca (caucásica).1 Suele ser una lesión de creci- porque presentaba una lesión en la región genital, de seis miento lento3 y única, pero se han reportado casos múlti- meses de evolución. ples,4 de consistencia firme, móvil, bien delimitada, y de aspecto quístico. En la mayoría de los casos este tumor En la exploración física se observó una neoformación es asintomático, aunque se ha asociado con prurito, dolor, de 0.5 cm, del color de la piel, localizada a nivel del labio o sangrado.5,6 menor izquierdo, de consistencia blanda, umbilicada y dolorosa cuando se presionaba de forma ligera (figura 1). CORRESPONDENCIA Dra. Maritza Aristimuño Torres n [email protected] Centro Especializado en Enfermedades de la Piel (Ceepiel), Av. Sur 403, Unidad Habitacional Pemex, C.P. 42808, Tula de Allende, Hidalgo DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 2 n abril-junio 2021 160

MARITZA ARISTIMUÑO TORRES Y COLS. HIDRADENOMA PAPILÍFERO VULVAR Figura 2. Neoformación cupuliforme en la dermis reticular media y profunda, de estirpe epitelial, bien delimitada (h-e, 40x). A Figura 1. Hidradenoma papilífero en el tercio superior del labio menor izquierdo. Se realizó biopsia escisional de la lesión y se envió B a estudio histopatológico con la impresión diagnóstica de quiste epidermoide. El estudio histopatológico mos- tró una neoformación de estirpe epitelial en la dermis. La epidermis se observó con estrato córneo en red de canasta, el estrato espinoso estaba adelgazado, con apla- namiento de los procesos interpapilares (figura 2). En el centro de los cortes la epidermis se conecta con la pro- liferación mencionada, la cual está conformada por cé- lulas cuboidales-poliédricas, de núcleo redondo, basófilo y citoplasma eosinófilo que se extiende a la dermis pa- pilar, la dermis reticular superficial y media en forma de agregados con espacios quísticos en el centro, que dan lugar a la formación de estructuras papilares y tubulares (figura 3). La colágena que rodea la lesión se observa de aspecto fibromixoide. Con las características anteriores se establece el diagnóstico histológico de hidradenoma papilífero Discusión Figura 3. A: Proliferación epitelial que forma papilas con espacios quísticos en el El hidradenoma papilífero fue descrito en 1878 por Werlh.4 centro (h-e, 10x). B: Las células internas al conducto muestran secreción por deca- Desde entonces surgieron varias teorías relacionadas con pitación (h-e, 40x). su etiopatogenia. Tradicionalmente se ha considerado como un tumor derivado de la glándula apocrina.3,5 En 1991 se descubrió que en la zona genital hay glándulas Volumen 19 / Número 2 n abril-junio 2021 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 161

CASOS CLÍNICOS / TUMORES apocrinas similares a las mamarias, lo que actualmente se de los espacios ductales de este tumor;12,15,16 y finalmente sugiere como su verdadera histogénesis.7-9 Estas glándulas las proyecciones vellosas en los espacios quísticos no ra- se localizan en la dermis reticular y se observan en la re- mificados.17 Otras lesiones de las que se debe diferenciar gión del clítoris, el surco interlabial, la horquilla vulvar, por histopatología son el adenoma apocrino tubular, el el periné y la región perianal.10 La presencia de glándu- hidrocistoma y el fibroadenoma apocrino.5,18 También se las análogas a las mamarias en la región perineal explica, debe descartar su asociación con carcinoma escamoso, además, el desarrollo de lesiones propias de la mama en adenocarcinoma y enfermedad de Paget vulvar.11 la zona, como el adenoma, el fibroadenoma e incluso la enfermedad de Paget de la vulva.7… En la inmunohistoquímica el tumor expresa ema, cea, gcdfp-15 y hmfg, además de que es positivo a marca- El hidradenoma papilífero aparece con mayor fre- dores de diferenciación apocrina.19,20 La línea de células cuencia entre los 20 y 90 años de edad, mide de 1 a basales mioepiteliales muestra positividad a la actina 3 cm8 y la localización es en los labios mayores (30%), los muscular, proteína S-100 y actina músculo específica.20,21 labios menores (20%),11 el surco interlabial, el clítoris, la horquilla posterior, el monte de Venus, el periné y el El tratamiento de elección es la escisión local, que en ano.8,11 También se han descrito casos en la piel cabellu- la mayoría de los casos es curativa, con bajos índices de da, el cuello, las extremidades, las glándulas mamarias, recurrencia,22 salvo cuando no se elimina por completo.23 el conducto auditivo externo y la nariz, y se le denomina hidradenoma papilífero ectópico.7,8,12 Su relación con el En el caso que exponemos, el hidradenoma papilífero vph es controvertida, otras enfermedades de transmisión se presentó en una topografía habitual (labios menores), sexual y carcinomas ductales in situ o infiltrantes.8 acompañado de dolor y con antecedentes de infección por vph (aún en discusión la asociación entre la infección Clínicamente se presenta como una lesión de aspecto y el desarrollo del hidradenoma papilífero). Posterior a la quístico de 1 a 3 cm de diámetro, de crecimiento exofítico, extirpación la paciente ha permanecido asintomática, sin única y de color rosado; eventualmente se ulcera y sangra. datos de recidiva. Puede simular un carcinoma.13,14 Aunque es un tumor poco frecuente, se debe tener El diagnóstico clínico diferencial incluye hemorroides, presente el hidradenoma papilífero como diagnóstico di- quistes y abscesos de la glándula de Bartolino, lipomas, ferencial en otras lesiones de la vulva. siringocistodenoma papilífero, granuloma piógeno, quis- te mucoso, hidrocistoma apocrino, fibroadenoma y lesio- BIBLIOGRAFÍA nes vulvares malignas.1,8,12,14    1. Meraz Ávila D, Bernardete-Harari DN, Hernández-Ayuso I y Lorten- En el hidradenoma papilífero se pueden observar una zo-Mejía AA, Hidradenoma papilífero vulvar, An Med (Mex) 2015; o varias poblaciones celulares aun en la misma lesión: 60(20):125-8. células claras, células eosinofílicas poliédricas, células escamosas, células mucinosas, células transicionales y/o    2. Loane J, Kealy WF y Mulcahy G, Perianal hidradenoma papilliferum oc- células con citoplasma granular. En el caso que descri- curring in a male: a case report, ijms 1998; 167,26-7. doi: org/10.10007/ bimos, las células que predominan son cuboidales-polié- BF02937. dricas. El hidradenoma papilífero suele ser parcialmente quístico y se compone de dos áreas: papilar y glandular.    3. Veraldi S, Verladi-Schianchi R y Marini D, Hidradenoma papilliferum of El lumen está revestido por una a dos capas de célu- the vulva: report of a case characterized by unusual clinical behaviour, las: una luminal de células secretoras con secreción por J Dermatol Surg Oncol 1990; 16:674-6. decapitación y una capa externa de pequeñas células cu- boides.3 Una tercera parte de los casos muestran conexión    4. Konstantinova AM, Michal M, Kacerovska D, Spagndo D et al., Hidra- con la epidermis (como en el caso que describimos aquí), denoma papilliferum: a clinic pathologic study of 264 tumors from en los que se debe diferenciar del siringocistadenoma 261 patiens, with emphasis on mamary-type alterations, Am Dermato- papilífero (su principal diagnóstico diferencial histológi- pathol 2016; 38(8):598-607. co), para lo cual pueden ser de ayuda tres hallazgos para identificarlos: uno es el infiltrado inflamatorio a nivel de    5. Veeranna SV, Solitary nodule over the labia majora, Indian J Dermatol la unión con la epidermis, conformado por células plas- Venereol Leprol 2009; 75:327-8. máticas y que con frecuencia se ve en el siringocistade- noma papilífero; el segundo hallazgo es la capa de células    6. Handa Y, Yamanaka N, Inagaki H y Tomita Y, Large ulcerated peria- mioepiteliales por debajo de la capa de células epiteliales nal hidradenoma papilliferum in a young female, Dermatol Surg 2003; 29:790-2.    7. Fisher Suárez N, Aragón Albillos M, Márquez Lobo B, Dionis Sánchez EM y Torres Rodríguez MA, Hidradenoma papilífero vulvar. Presenta- ción de un caso, Prog Obstet Ginecol 2012; 55(3):134-6.    8. Obando XA, Sierra EA y Cruz VE, Localización inusual del hidradeno- ma papilífero, Rev Fac Cien Med (Quito) 2017; 42(1):182-4.    9. 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MARITZA ARISTIMUÑO TORRES Y COLS. HIDRADENOMA PAPILÍFERO VULVAR 11. Docimo S, Shon W y Elkowitz D, Bartholin’s abscess arising within 18. Minami S, Sadanobu N, Ito T, Natsuaki M y Yamanishi K, Non-ano- hidradenoma papilliferum of the vulva: a case report, Cases J 2008; genital (ectopic) hidradenoma papilliferum with sebaceous differen- 1:282. doi:10.1186/1757-1626-1-282. tiation: a case report and review of reported cases, J Dermat 2006; 33:256-9. 12. Vázquez-Velo JA, Ramírez-Terán AL y Vega-Memije MA, Hidradeno- ma papilífero. Reporte de dos casos y revisión de la bibliografía, Ginecol 19. Lee HJ, Lee D, Jung SY, Hong SK, Seo JK y Sung HS, Hidradenoma Obstet Mex 2013; 81:420-4. papilliferum ocurring on the nasal skin, Ann Dermatol 2011; 23:S254-7. 13. Nirmala D, Kalra M, Singh R, Rajotia S y Nidhi L, Hidradenoma papilli- 20. Moon JW, Na CH, Kim HR y Shin BS, Giant ectopic hidradenoma ferum of the vulva: case report and review of literature, Arch of Gynecol papilliferum on the scalp, J Dermatol 2009; 36:545-7. Obstetrics 2011; 284(4):1015-7. 21. Vazmitel M, Spagnolo DV, Nemcova J, Michal M y Kazakov D, Hi- 14. Kambil S, Bhat R y D’Souza D, Hidradenoma papilliferum of the vulva, dradenoma papilliferum with a ductal carcinoma in situ component: Indian Dermatol Online J 2014; 5(4):60-4. case report and review of the literature, Am J Dermatopathol 2008; 30:392-4. 15. Hama M, Ois N y Kawada A, Ulcerated hidradenoma papilliferum, Int J Dermatol 2013; 198-199. 22. Vander Putte SCJ, Mamary-like glands of the vulva and their disor- ders, Int J Gynecol Pathol 1994; 13:150-60. 16. Jui Hsu P, Jong Liu C y Huan C, Mixed tubulopapillary hidradenoma and syringocystoadenoma papilliferum occurring as a verrucous tu- 23. Virgili A, Marzola A y Corazza M, Vulvar hidradenoma papilliferum. A mor, J Cutan Pathol 2003; 30:206-10. review of 10.5-year experience, J Repro Med 2000; 45:616-8. 17. Cano García F, Molina Hernández AI y Saeb Lima M, Tumor tipo siringocistoadenoma papilífero de la vulva, Dermatol Rev Mex 2013; 57:128-31. Volumen 19 / Número 2 n abril-junio 2021 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 163

DermatologíaCMQ2021;19(2):164-168 CASOS CLÍNICOS / TRICOLOGÍA Alopecia areata total infantil. Excelente respuesta con fototerapia uvb de banda estrecha y tratamiento combinado Alopecia Totalis in Childhood. Excellent Response with Narrowband uvb Phototherapy and Combined Treatment Claudia Bernabé del Río,1 Marcelino Espinosa Tavitas2 y Claudia Ledesma de la Torre3 1 Dermatóloga pediatra, práctica privada, Veracruz, México 2 Dermatooncólogo, práctica privada, Veracruz, México 3 Dermatóloga, Instituto Mexicano del Seguro Social, Veracruz, México RESUMEN ABSTRACT La alopecia areata (aa) es la causa más frecuente de pérdida de Alopecia areata (aa) is the most frequent cause of hair loss in pelo en la infancia, representa el 20% de los casos. La fisiopato- childhood, representing 20% of cases. The pathophysiology fo- logía se enfoca en un origen autoinmune, en el cual el folículo cuses on an autoimmune origin where the hair follicle loses its piloso pierde su “privilegio inmunológico” posiblemente debido “immunological privilege” possibly due to a previous infectious a un proceso infeccioso previo. El diagnóstico es clínico apoyado process. The diagnosis is clinical aided by dermoscopy, espe- en la dermatoscopia, sobre todo para diferenciarlo de la tricoti- cially to differentiate it from trichotillomania and tinea capitis, lomanía y la tiña de la cabeza, también frecuentes en este grupo also frequent in this age group. Treatment, when it comes to de edad. Cuando se trata de la forma clínica más común que es the most common clinical form that is self-limiting plaques, is en placas, generalmente autolimitada, el tratamiento es alentador encouraging with the use of topical corticosteroids; however, con el uso de corticoesteroides tópicos; sin embargo, cuando es when it is the total form, it is usually long treatment and with la forma total, suele ser un reto para el dermatólogo debido a recurrences. We present a 8-year-old boy with total alopecia que es un tratamiento largo y con recidivas. Presentamos el caso areata and who evolved satisfactorily to narrowband uvb pho- de un niño de ocho años de edad con alopecia areata total y totherapy in combination with other topical treatments. que respondió satisfactoriamente a la fototerapia uvb de banda estrecha en conjunto con otros tratamientos tópicos. Keywords: alopecia areata, corticosteroids, uvb narrowband, minoxi- dil, tacrolimus. Palabras clave: alopecia areata, corticoides, uvb de banda estrecha, minoxidil, tacrolimus. LIntroducción ese privilegio inmunológico, en el que la porción in- a alopecia areata (aa) es una alopecia adquirida no ferior del folículo piloso muestra un incremento en la cicatricial que en casos leves tiene un pronóstico fa- expresión de moléculas de adhesión icam-1 y elam-1 vorable, a diferencia de las formas severas y crónicas.1 en las zonas perivascular y peribulbar, lo que provoca un infiltrado persistente de estos folículos por linfoci- La frecuencia de aa en la consulta dermatológica es tos cd4+.1,2 El diagnóstico es clínico, se observan placas de 1%. En 20% de los pacientes se presenta en la primera alopécicas bien circunscritas con prueba de tracción po- y segunda décadas de la vida, y la mayor incidencia se sitiva, son característicos los pelos peládicos o en signo da entre la tercera y cuarta décadas. A menor edad de de exclamación, recordando que son pelos afilados en su aparición el pronóstico suele ser más favorable.1 La causa parte proximal. El principal diagnóstico diferencial en la de la aa sigue siendo desconocida, la teoría más acep- edad pediátrica es con la tiña de la cabeza.3 El tratamien- tada es la autoinmune, donde el folículo piloso pierde CORRESPONDENCIA Dra. Claudia Bernabé del Río n [email protected] n Teléfono: 22 9931 3261 Primero de Mayo 1363, Col. Ricardo Flores Magón, C.P. 91900, Veracruz, Veracruz DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 2 n abril-junio 2021 164

CLAUDIA BERNABÉ DEL RIO Y COLS. ALOPECIA AREATA TOTAL INFANTIL to depende de la cantidad de placas alopécicas y la edad por la mañana durante seis semanas. El resultado inicial del paciente. fue la salida de mechones de pelo blanco en parches. Sus- Caso clínico pendimos los esteroides para evitar efectos de corticoda- Se describe el caso de un paciente de ocho años de edad, ño, se continuó con el minoxidil y agregamos tacrolimus originario y residente de Veracruz, Veracruz, sin antece- al 0.1% por la noche durante dos meses. Se observó un dentes personales patológicos para su padecimiento ac- resultado parcial, con algunos parches de pelo terminal tual. Inició dos años previos con la caída de pelo en la en el área occipital. Como el paciente presentó dermatitis zona del vértex, que pronto se extendió a toda la piel ca- de contacto secundaria a tacrolimus, decidimos suspen- belluda; recibió tratamiento con loción irritante no espe- derlo, seguimos con minoxidil al 2% por las noches y se cificada, así como ácido retinoico en crema, sin mejoría, comenzó fototerapia uvb de banda estrecha tres veces por por lo que fue llevado a consulta. semana (figuras 2 y 3). Durante la exploración física se encontró dermatosis El fototipo del paciente es iii, se inició una dosis de localizada en la piel cabelluda, constituida por alopecia 200 mJ/cm2 con incrementos de 25% en cada sesión, el total, sólo se observaban vellos blancos escasos en algunas tratamiento se hizo tres veces por semana en días alter- zonas, y en otras tenía mechones escasos de pelo terminal nos. La dosis máxima fue de 2000 mJ/cm2, se realizaron (figura 1). 40 sesiones. Desde el primer mes de la fototerapia la me- joría fue evidente (figura 4), hasta terminar el tratamiento En la exploración de anexos se observaron pits un- y la resolución al 90% (figuras 5-8). gueales. No fueron necesarios estudios de laboratorio y gabinete. Discusión Tratamiento Algunas enfermedades se han asociado con la aa en ni- Debido a que no se habían prescrito esteroides, indica- ños, entre las que se encuentran: dermatitis atópica (33%), mos betametasona loción por las noches y minoxidil 2% asma (21%), urticaria (5%), vitiligo (1.5%), psoriasis (1.5%), tiroiditis de Hashimoto (1.4%) e hipotiroidismo (1.4%).4 Figura 1. Paciente antes de iniciar el tratamiento. En el caso de nuestro paciente no había datos clínicos de otra enfermedad relacionada. Aunque el diagnóstico es clínico, en ocasiones pueden surgir dudas para diferenciarla, sobre todo la tiña de la cabeza. Recientemente la tricoscopía se ha posicionado como herramienta diagnóstica para muchas dermatosis; en estos casos se observan más fácilmente los pelos cortos en signo de exclamación, es decir, con el extremo proxi- mal más delgado que el distal, además de puntos amari- llos y negros.5 En cuanto al tratamiento de la aa en niños, éste se en- cuentra limitado por la menor tolerancia a ciertas sustan- cias, efectos secundarios a largo plazo y porque la Admi- nistración de Medicamentos y Alimentos (fda) de Estados Unidos no la ha aprobado para su uso en esta población. Los esteroides tópicos de clase i y ii a menudo son el tratamiento de primera línea para niños con aa, dado su perfil favorable de efectos secundarios, la facilidad de uso y el bajo costo.6 El uso de corticoesteroides intralesionales es un trata- miento de primera línea en adultos; sin embargo, en ni- ños el dolor por la inyección suele limitar su uso, en niños mayores la aplicación previa de crema anestésica, como lidocaína al 4%, suele aumentar su tolerancia.6 Los esteroides orales se deben sopesar teniendo en cuenta sus efectos adversos a largo plazo en niños, además Volumen 19 / Número 2 n abril-junio 2021 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 165

CASOS CLÍNICOS / TRICOLOGÍA Figura 4. Después de 20 sesiones de fototerapia uvb de banda estrecha y mi- noxidil al 2%. Figuras 2 y 3. Después del tratamiento tópico durante tres meses. mente en pacientes con afectación extensa (50% o más de la superficie de la cabeza) y en niños más pequeños debi- los resultados son cuestionables por recaídas al suspender do a que tienen una piel más delgada.7 el tratamiento.6 La terapia de contacto con difenilcicloprofenona y di- Se ha demostrado que los esteroides tópicos potentes, butil éster de ácido escuárico no se ha estudiado mucho como el clobetasol, son más efectivos en el tratamiento en niños, la técnica de aplicación, así como sus efectos de aa en niños en comparación con los de baja potencia, secundarios: urticaria, linfadenopatía y una severa der- como la hidrocortisona; sin embargo, el uso prudente es matitis aguda limitan su uso en esta población.8,9 esencial para evitar efectos adversos.7 Se debe considerar el riesgo de absorción sistémica significativa, particular- Los inhibidores de calcineurina no han sido estudia- dos en niños; sin embargo, su uso después de un primer ciclo de esteroides tópicos es una opción tolerable y con resultados aceptables.10 Aunque se ha encontrado que las formulaciones de minoxidil al 2 y al 5% son seguras en esta población, se deben administrar con precaución. Georgala y colabora- dores informaron de tres niños que desarrollaron palpi- taciones después de comenzar el tratamiento tópico con minoxidil para aa, presumiblemente secundario a absor- ción sistémica, que se resolvió con el cese de la terapia.11 En diversos estudios se ha mencionado la poca efecti- vidad de la terapia uvb de banda estrecha como mono- terapia en el tratamiento de la aa; sin embargo, su uso combinado ha mostrado resultados alentadores. El meca- nismo de acción es por un efecto inmunomodulador me- diante la inducción de apoptosis de células t, inducción de il-10, reducción de la actividad de las células asesinas naturales y la linfoproliferación, todo ello conduce a una disminución del ataque inmune contra el folículo piloso.12 DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 2 n abril-junio 2021 166

CLAUDIA BERNABÉ DEL RIO Y COLS. ALOPECIA AREATA TOTAL INFANTIL Figuras 5 y 6. Después de 32 sesiones de fototerapia uvb de banda estrecha y minoxidil al 2%. Figuras 7 y 8. Al término de las 40 sesiones. La fototerapia uvb de banda estrecha tiene una longitud A pesar de que no hay evidencia ni protocolos esta- de onda de 311 nm, también conocida como ub1, se dife- blecidos para el uso de la fototerapia uvb de banda estre- rencia de la uvb de banda ancha por su mayor poder de cha en niños con alopecia areata, en el caso del paciente penetración en la piel, y a que las dosis requeridas para con- que presentamos el resultado fue excelente. No se utilizó seguir la dosis mínima eritematosa (dme) son inferiores.12 de primera línea y siempre estuvo acompañado del uso Volumen 19 / Número 2 n abril-junio 2021 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 167

CASOS CLÍNICOS / TRICOLOGÍA de minoxidil al 2%. Cabe mencionar que el paciente ter- BIBLIOGRAFÍA minó sus sesiones hace seis meses y afortunadamente no    1. Gargallo Moneva V y Vanaclocha Sebastian F, Alopecia en la infancia, ha recaído. Entre los riesgos de este tipo de fototerapia a largo plazo se menciona la carcinogénesis, sin embargo, An Pediatr Contin 2014; 12(4):210-5. se ha calculado que un número entre 400 y 1 200 sesiones    2. Bayart C y Bergfeld, WF, Pediatric alopecia areata: what is known and administradas durante toda la vida podría incrementar el riesgo relativo de padecer cáncer cutáneo no melano- what is new, The Dermatologist 2019; 25(5). ma entre 1.2 y 2 veces. La fotoprotección adecuada de las    3. Sarufaklioglu E, Yilmaz AE, Gorpelioglu C y Orun E, Prevalence of sclap áreas expuestas podría limitar de forma notable el riesgo de carcinogénesis futura.13 disorders and hair loss in children, Pediatr Dermatol 2012; 90: 225-9.    4. Sorrell J, Petukhova L, Reingold R, Christiano A y Garzon M, Shedding Es sumamente gratificante ver este tipo de respuestas en padecimientos como éste, donde la afectación en la ca- light on alopecia areata in pediatrics: a retrospective analysis of co- lidad de vida de un niño en pleno crecimiento y cercano morbidities in children in the National Alopecia Areata Registry, Pediatr a la adolescencia puede ser muy desfavorable, es así como Dermatol 2017; 34(5):e271-2. se recuerda esta herramienta terapéutica que puede llevar    5. Lencastre A y Tosti A, Role of trichoscopy in children’s scalp and hair a resultados sorprendentes. disorders, Pediatr Dermatol 2013; 30:674-82.    6. Peloquin L y Castelo-Soccio L, Alopecia areata: an update on treat- ment options for children, Paediatr Drugs 2017; 19(5):411-22.    7. Lenane P, Macarthur C, Parkin PC et al., Clobetasol propionate, 0.05%, vs. hydrocortisone, 1%, for alopecia areata in children: a randomized clinical trial, jama Dermatol 2014; 150(1):47-50.    8. Wu SZ, Wang S, Ratnaparkhi R y Bergfeld WF, Treatment of pediatric alopecia areata with anthralin: a retrospective study of 37 patients, Pediatr Dermatol 2018; 35(6):817-20.    9. Salsberg JM y Donovan J, The safety and efficacy of diphencyprone for the treatment of alopecia areata in children, Arch Dermatol 2012; 148(9):1084-5. 10. Price VH, Willey A y Chen BK, Topical tacrolimus in alopecia areata, J Am Acad Dermatol 2005; 52(1):138-9. 11. Georgala S, Befon A, Maniatopoulou E y Georgala C, Topical use of minoxidil in children and systemic side effects, Dermatology 2007; 214(1):101-2. 12. Carrascosa JM, Gardeazábal J, Pérez-Ferriols A, Alomar A, Manrique P y Jones-Caballero M, Documento de consenso sobre fototerapia: terapias puva y uvb de banda estrecha, Actas Dermo-Sifilográficas 2005; 96(10):635-58. 13. Diffey BL, Factors affecting the choice of a ceiling on the number of exposures with tl01 ultraviolet b phototherapy, Br J Dermatol 2003; 149:419-46. DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 2 n abril-junio 2021 168

CASOS CLÍNICOS / TRICOLOGÍA DermatologíaCMQ2021;19(2):169-173 Tricotilomanía asociada a plica polónica: una entidad poco reconocida. Reporte de un caso y revisión de la literatura Trichotillomania Associated with Plica Polonica: A Rare and Poorly Recognized Entity. A Case Report and Literature Review Silvia Cristina Jaramillo-Manzur,1 Ana Paula Landeta-Sa,2 Sabrina Escandón-Pérez,3 Dalia Ibarra-Morales,1 Arali Melgarejo-Gómez1 y Paula Torres-Camacho1 1 Departamento de Dermatología, Hospital General de México, Ciudad de México 2 Departamento de Medicina Interna, Centro Médico abc, Ciudad de México 3 Medicina General, Universidad Anáhuac, Estado de México R E S U M E N  ABSTRACT La tricotilomanía (ttm) es una condición en la que se tiende al Trichotillomania (ttm) is a condition in which the voluntarily arrancamiento voluntario del pelo de forma repetitiva y por and repetitively tearing of hair during a long period of time, tiempo prolongado, esto provoca áreas alopécicas. Se presenta causes alopecic areas. It occurs predominantly on the scalp, al- predominantemente en la piel cabelluda, aunque también hay though it can present in eyelashes, eyebrows, pubic hair or any casos en las pestañas, las cejas, el vello púbico o la barba, es de- hairy area. It is characterized by the presence of non-scarring cir, en cualquier zona pilosa. Se caracteriza por la presencia de alopecia in asymmetric patches or in unusual or motley shapes, alopecia no cicatricial en parches asimétricos, formas inusuales where hairs with broken terminal characteristics of different o abigarradas, en donde se pueden observar pelos de caracte- lengths can be observed. rísticas terminales y pelos rotos de diferente longitud. We present a 50-year-old female patient presenting an Exponemos el caso de una paciente de 50 años de edad, extensive pseudoalopecic areas where the presence of hairs quien acudió al Servicio de Dermatología porque presentaba una of various sizes and accumulation of hair of terminal charac- dermatosis caracterizada por zonas pseudoalopécicas extensas, teristics were found. Trichoscopy and biopsy were performed en la que se apreciaban pelos de diferentes tamaños y acúmulo confirming the diagnosis of ttm. The treatment of this entity de pelo de características terminales. Se realizó tricoscopia y biop- must be multidisciplinary, including the collaboration of both sia, y se confirmó el diagnóstico de ttm. El tratamiento de esta dermatologists and mental health specialists. entidad debe ser multidisciplinario, incluyendo la colaboración tanto de dermatólogos, como de especialistas en salud mental. Keywords: trichotillomania, plica, polonica, neuropathic, alopecia, trichophagy. Palabras clave: tricotilomanía, plica, polónica, neuropática, alopecia, tricofagia. LIntroducción ción general, y tiende a predominar en adultos del sexo a tricotilomanía (ttm) es una condición caracterizada femenino, no existen estudios que muestren predominan- por tracción y arrancamiento voluntario del pelo de cia de sexo durante la infancia. Además, existe una fuerte forma repetitiva y por tiempo prolongado, lo que provoca asociación entre la tricotilomanía y la presencia de enfer- áreas alopécicas en la zona afectada. Dicha condición se medades psiquiátricas como ansiedad, trastorno obsesi- incluyó por primera vez en el dsm-iii en 1987, sin embargo, vo-compulsivo, síndrome de Tourette, abuso de sustancias, muchos siglos antes fue descrita por Hipócrates, pero fue entre otras. Según Miguel A. Allevato, la tarde, la noche Henri Hallopeau quien dio el nombre a esta afección. Se y estados que generen aburrimiento se consideran situa- ha observado una prevalencia de entre 1 y 3% en la pobla- ciones de mayor riesgo para el arrancamiento del pelo.1-5 CORRESPONDENCIA Dra. Silvia Cristina Jaramillo-Manzur n [email protected] n Teléfono: 72 2240 5076 Dr. Balmis 148, Colonia Doctores, C.P. 06720, Alcaldía Cuauhtémoc, Ciudad de México Volumen 19 / Número 2 n abril-junio 2021 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 169

CASOS CLÍNICOS / TRICOLOGÍA La ttm se presenta sobre todo en la piel cabelluda, ttm, a todos les realizaron una resonancia magnética de aunque también hay casos en las pestañas, las cejas, el alta resolución y encontraron que los pacientes con ttm vello púbico o la barba, esto es, se puede manifestar en presentaron mayor volumen de sustancia blanca. Los au- cualquier zona pilosa. El cuadro clínico se caracteriza por tores sugieren que la fisiopatología de esta entidad podría la presencia de alopecia no cicatricial en parches asimé- explicarse por dichos hallazgos, ya que podrían presentar tricos o en formas inusuales, caprichosas o abigarradas, en alteraciones en la vía corticolímbica y cerebelar. Sin em- donde es posible observar pelos rotos de diferente longi- bargo, es necesario realizar más estudios al respecto.12 tud y de características terminales, generalmente contra- laterales a la mano dominante.6,4,7-9 Actualmente existen varias formas de clasificar la ttm, sin embargo, no todas son bien aceptadas. La pri- No se conoce con exactitud la etiología de la ttm, sin mera es en aguda y crónica, esta última es la más común embargo, existen varias teorías que intentan explicar el en la edad adulta y la más relacionada con enfermedades origen de esta enfermedad: psiquiátricas, y la que tiene un peor pronóstico. La forma aguda suele ser intermitente y más común en niños y ado- 1. Infección por estrepotococo β-hemolítico del grupo a: lescentes. La segunda forma de clasificación divide a esta por una reacción cruzada se forman autoanticuerpos enfermedad en dos subtipos: focal compulsiva (arranca- antineuronales, lo que ocasiona cambios en la conducta. miento intencional para controlar experiencias retadoras o aversivas) y no focal automática habitual (arrancamien- 2. Alteraciones en los sistemas de la serotonina: algunos to no intencional durante actividades aburridas o seden- estudios han reportado variantes en la distribución del tarias, es independiente de experiencias emocionales).7,10 receptor 5-ht2a en pacientes con ttm; además, estos pacientes responden favorablemente a la terapia con Reporte de caso inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina. Presentamos el caso de una paciente de 50 años de edad, con antecedente de diabetes mellitus tipo 2 e hiperten- 3. Anormalidades estructurales cerebrales. sión arterial sistémica de dos años de evolución, sin tra- 4. Aumento del metabolismo de la glucosa cereberal y tamiento, así como enfermedad renal crónica de reciente diagnóstico por probable uropatía obstructiva, en estudio parietal. por el Servicio de Nefrología. 5. Se ha asociado la mutación del gen slitkr1 en algunos Acudió a consulta al Servicio de Dermatología porque casos con ttm.7,11,10 presentaba una dermatosis de un mes de evolución, loca- lizada en la piel cabelluda con predominio frontal, parie- En 2019 Anne Uhlmann y colaboradores llevaron a tal y bitemporal. Constituida por zonas pseudoalopécicas cabo un estudio de casos y controles de pacientes con extensas en donde se apreciaba la presencia de pelos de diferentes tamaños, así como acúmulo de pelo de caracte- Figura 1. Zonas pseudoalopécicas con presencia de plica polónica. rísticas terminales pero desprendido (figura 1). En la tricoscopia realizada con dermatoscopio marca DermLite dl200 Hybrid tercera generación, con tipo de luz no polarizada aumento 10x sin aceite de inmersión, se observaron pelos terminales, rotos de diferentes tamaños y una pequeña zona hemorrágica de predominio en el área frontal (figura 2). Se solicitaron estudios de laboratorio en los que se en- contró urea 127.5 mg/dL, creatinina 5.7 mg/dL y fósforo 4.9 mg/dL. La biometría hemática, glucosa y resto de electro- litos séricos sin anormalidades. Con el diagnóstico presuntivo de alopecia areata incóg- nita versus tricotilomanía se solicitó biopsia de piel cabellu- da y se prescribió champú con urea y biotina. La biopsia mostró pelos en telógeno con estela fibrosa, algunos con restos de pigmento melánico y queratina en su interior entremezclados con folículos pilosebáceos vacíos, se llegó DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 2 n abril-junio 2021 170

SILVIA CRISTINA JARAMILLO-MANZUR Y COLS. TRICOTILOMANÍA ASOCIADA A PLICA POLÓNICA Figura 2. Tricoscopia con pelos de distintos tamaños y zona hemorrágica. a un diagnóstico de alopecia por tracción. Se realizó una Figura 4. Paciente a los dos meses de tratamiento. correlación clínico-patológica de tricotilomanía con plica polónica. Se interconsultó con el Servicio de Salud Men- seguimiento en el Servicio de Nefrología y ya cuenta con tal en el Departamento de Psicología (figura 3). tratamiento para el resto de sus comorbilidades. En su revisión en consulta externa dos meses después, Discusión la paciente presentó mejoría significativa con 90% de En la actualidad la ttm está descrita dentro de los tras- repoblación y dermatoscopia sin datos patológicos (figu- tornos de control de impulsos no clasificables, de acuerdo ra 4). Se dio de alta a la paciente con seguimiento por con el dsm-v, aunque sigue en debate si se debería clasi- parte del Servicio de Salud Mental, donde decidieron ficar como una variante de trastorno obsesivo-compulsi- tratarla con terapia cognitivo-conductual una vez por se- vo. Asimismo, se ha relacionado con eventos traumáticos mana, no se utilizaron medios físicos como guantes o go- como factores desencadenantes, por ejemplo: abuso se- rros, no hubo necesidad de interconsultar con el Servicio xual, muerte de familiares cercanos o estrés psicológico de Psiquiatría para tratamiento farmacológico porque la de cualquier tipo.1,3,13,14 paciente respondió de manera adecuada a la terapia. Los criterios diagnósticos psiquiátricos de la ttm, de Después del tratamiento y seguimiento de forma mul- acuerdo con el dsm-v, se muestran en la tabla 1.15 tidisciplinaria, nuestra paciente presentó importante me- joría sin recaídas. No tuvo ninguna complicación relacio- En el caso que presentamos se observó el cumplimien- nada con el diagnóstico de ttm. La paciente continúa en to de prácticamente todos los criterios del dsm-v, pues la paciente no tenía antecedentes o síntomas de algún tras- Figura 3. Biopsia confirmatoria de ttm. torno mental o algún antecedente patológico de relevan- cia para esta condición. La paciente comentó alteraciones personales que la llevaron a la dermatosis, sin embargo, como acudió acompañada de su pareja a la consulta de dermatología no pudimos investigar a profundidad las causas, pero sí fue posible en la de psicología. Este pa- decimiento ha hecho que la paciente tenga un deterioro importante en su vida social. El diagnóstico dermatológico se apoya en la clínica, sin embargo, se deben hacer pruebas diagnósticas como la prueba de tracción, tricoscopia y biopsia para obtener un diagnóstico certero.16,17 En la tricoscopia se encuentran pelos enroscados, frag- mentados y con tricoptilosis, además se observan puntos Volumen 19 / Número 2 n abril-junio 2021 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 171

CASOS CLÍNICOS / TRICOLOGÍA Tabla 1. Criterios diagnósticos de tricotilomanía Los principales diagnósticos diferenciales de la ttm incluyen alopecia areata, tiña de la cabeza, alopecia trac- A Arrancamiento del propio pelo de forma recurrente, que da cional y síndrome del pelo anágeno suelto. La alopecia lugar a una pérdida perceptible de éste. areata constituye el principal diagnóstico diferencial, en- contrándose áreas de alopecia lisas y brillantes, con prue- B Sensación de tensión creciente inmediatamente antes del ba de tracción positiva en la periferia, y en la tricoscopia arrancamiento del pelo o cuando se intenta resistir la práctica se observan pelos en signo de admiración, lo cual es poco de este comportamiento. frecuente en la ttm (tabla 2).8,19,16 C La alteración no se explica mejor por la presencia de otro Existen diversas escalas para valorar la severidad de la trastorno mental y no se debe a una enfermedad médica ttm, como la escala de severidad de síntomas de tricoti- (enfermedad dermatológica). lomanía (trichotillomania symptom severity scale), la escala de deterioro en tricotilomanía (trichotillomania impairment sca- D La alteración causa malestar clínicamente significativo o le) y el progreso clínico de evaluación médica (physician’s deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. rating of clinical progress).1 Las complicaciones médicas son poco frecuentes, sin E La alteración no se explica como síntoma de algún trastorno mental (por ejemplo, intentar mejorar un defecto percibido o embargo, cuando aparecen pueden poner en riesgo la fun- una falla en la apariencia, que se ve en el trastorno dismórfico ción o vida del paciente. Se estima que cerca de 30% de corporal). los pacientes con ttm presentan tricofagia, la cual puede provocar la presencia de tricobezoar (pelo en el intestino negros, hemorragias perifoliculares, pelos en llama, pe- o en el estómago), que a su vez puede causar perforacio- los en signo de “v” (dos pelos rotos en el mismo nivel nes, obstrucciones o pancreatitis, esta última es una de que emergen del mismo folículo), pelos en tulipán y pol- las complicaciones más temidas en estos pacientes. Otras vo piloso. Recientemente se ha introducido el signo del más comunes son la blefaritis, infecciones dérmicas en el “mazo”, el cual es característico de la ttm, en el que se sitio de arrancamiento, tricoma, problemas posturales y observa el extremo distal del pelo abultado o bulboso.8,16-21 síndrome del túnel carpiano, entre otras.10 A pesar de que existen signos dermatoscópicos especí- La plica polónica, también conocida como plica neuro- ficos, el diagnóstico definitivo se debe realizar mediante pática o tricoma, es una condición poco común, que se ca- estudio histopatológico del área afectada, el cual muestra racteriza por la presencia irreversible de apelmazamiento folículos pilosos vacíos, hemorragias perifoliculares e in- del pelo. Ésta puede ser causada por distintas patologías traepiteliales, tricomalacia (pelos enrollados) y presencia psiquiátricas, pediculosis o el uso de champú o químicos de pigmento perifolicular. La tricomalacia es un signo en el pelo. Tal como es el caso de nuestra paciente, quien muy característico de la ttm, sin embargo, no es patog- presenta plica polónica secundaria a ttm, la cual se con- nomónico ya que se observa en la alopecia por presión y sidera una enfermedad psiquiátrica. Se han reportado ca- su presencia no es necesaria para realizar el diagnóstico.1,16 sos de plica polónica asociada a esquizofrenia, pero hasta donde sabemos no se han encontrado casos en los que se En nuestra paciente, en la tricoscopia se encontraron asocie ttm con plica polónica.4,16,22-25 pelos rotos, de diferentes tamaños, terminales y zonas hemorrágicas perifoliculares de predominio en la región El manejo de los pacientes con ttm debe ser multidis- frontal; al realizar la biopsia se mostraron pelos en teló- ciplinario, en el que se debe incluir al psicólogo, al psi- geno con estela fibrosa, algunos con restos de pigmento quiatra y al dermatólogo. Actualmente el tratamiento se melánico y queratina en su interior entremezclados con folículos pilosebáceos vacíos. Tabla 2. Tricoscopia en ttm17,21 Signo específico Descripción Enfermedad en que se observa Signo del mazo/signo de la “v” Exclusivo de tricotilomanía El pelo afectado es más obscuro que el sano, de diámetro Pelo en signo de exclamación normal. Abultado en el extremo distal y áspero Alopecia areata y tricotilomanía Pelo en tulipán Extremo distal del pelo deshilachado, grueso e hiperpigmen- Alopecia areata y tricotilomanía tado. El extremo proximal hipopigmentado Pelos cortos, extremo distal con punta más obscura, lo que semeja un tulipán DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 2 n abril-junio 2021 172

SILVIA CRISTINA JARAMILLO-MANZUR Y COLS. TRICOTILOMANÍA ASOCIADA A PLICA POLÓNICA individualiza de acuerdo con el área de pelo afectada, la BIBLIOGRAFÍA edad y las comorbilidades que presenta el paciente en es-    1. Asz D, Palma M, Garfias P, Vega ME y Arenas R, Tricotilomanía. Una pecífico; aunque para la mayoría de los pacientes se suele indicar apoyo psicológico a través de psicoanálisis, terapia entidad psicodinámica, Dermatología cmq 2010; 8(2):117-26. cognitivo-conductual, terapia de regresión de hábitos (ac-    2. Khumalo NP, Shaboodien G, Hemmings SMJ, Moolman-Smook JC y ceptance and commitment therapy) y terapia de control de estí- mulos en los que se motiva al individuo a utilizar prendas Stein DJ, Pathologic grooming (acne excoriee, trichotillomania, and nail como gorros o guantes para evitar el arrancamiento.5 biting) in 4 generations of a single family, jaad Case Reports 2016; 2(1):51-3.    3. Parakh P y Srivastava M, The many faces of trichotillomania, Int J Tri- El objetivo principal de utilizar fármacos como tera- chology 2010; 2(1):50-2. pia complementaria radica en tratar la enfermedad psi-    4. Gupta S, Kumar R, Vijay A y Kumar S, Plica polonica in a patient on quiátrica de base y con esto disminuir la fijación por el chemotherapy: a case report with review of literature, Int J Trichology autoarrancamiento del pelo. Swedo y colaboradores men- 2017; 9(3):124-6. cionan pacientes que han sido tratados exitosamente con    5. Allevato MA, Tricotilomanía, Acta Ter Dermatológica 2007; 30:50-6. antidepresivos tricíclicos como clomipramina. También    6. Lamothe H, Baleyte JM, Mallet L y Pelissolo A, Trichotillomania is se reportan casos tratados con inhibidores selectivos de la more related to tourette disorder than to obsessive-compulsive di- recaptura de serotonina (fluoxetina, impiramina), incluso sorder, Brazilian J Psychiatry 2019. se menciona que son el tratamiento más efectivo en la ac-    7. Moreno K, Ponce R, Cano A et al., Tricotilomanía, Rev Mex Dermatología tualidad. Hasta ahora no existen estudios controlados que 2007; 51(5):180-6. comparen la eficacia de dichos tratamientos juntos o por    8. Cison´ H, Ku´s A, Popowicz E, Szyca M y Reich A, Trichotillomania and separado.1,2,7,8,10 trichophagia: modern diagnostic and therapeutic methods, Dermatol Ther (Heidelberg) 2018; 8(3):389-98. Castillo y colaboradores documentaron algunos casos    9. Anwar S y Jafferany M, Trichotillomania: a psychopathological en los que, cuando falló la respuesta al tratamiento farma- perspective and the psychiatric comorbidity of hair pulling, Acta Der- cológico antes mencionado, se utilizó litio o naltrexona con matovenerologica Alpina, Pannonica Adriat 2019; 28:33-6. resultados satisfactorios. En los casos en que los pacientes 10. Siddappa K, Trichotillomania, Indian J Dermatology, Venerology Leprol refieren prurito constante que les motiva al arrancamiento 2003; 69(2):63-8. del pelo, se pueden agregar esteroides tópicos para reducir 11. Torales J, Bolla L, Di Martino B et al., ttm: concepto, epidemiología, la molestia. En el caso del tratamiento dermatológico, es etiopatogenia y clínica, ResearchGate 2014. meramente conservador y poco estandarizado.1,2,7 12. Uhlmann A, Dias A, Taljaard L, Stein DJ, Brooks SJ y Lochner C, White matter volume alterations in hair-pulling disorder (trichotillomania), Conclusión Brain Imaging Behav 2019; 14:2202-9. La ttm representa un reto diagnóstico, por lo que es im- 13. Ubukata S, Mimura T, Watanabe E, Matsumoto K, Kawashima M, Kitsu portante exponer casos ante la comunidad médica que nos K et al., Bilateral trichotillomania of eyelashes triggered by anxiety due indiquen cómo debemos abordar a los pacientes con alope- to nocturnal enuresis: a case report, Case Rep Ophthalmol Med 2019; 1-4. cia y cuándo debemos sospechar que se trata de una ttm. 14. Oversikt K, Eskeland SO, Moen E y Hummelen B, Trichotillomania. Tidsskr Nor Laegeforen; 138(10). Se debe considerar que un gran porcentaje de los pa- 15. American Psychiatric Association, Manual diagnóstico y estadístico de los cientes se siente apenado por su condición y es poco pro- trastornos mentales, 5ª ed., Madrid, Editorial Médica Panamericana, 2014, bable que se lo comuniquen al médico. Por esto se debe pp. 996. tomar en cuenta que el tratamiento de esta entidad es 16. Gupta A, Mathacan S, Arora P y Malhotra P, Linear alopecic patches multidisciplinario, siempre se debe interconsultar con los in a child: an unusual presentation of trichotillomania, Indian Dermatol servicios de Dermatología, Psicología y Psiquiatría. Se ha Online J 2019; 10:591-2. observado que los pacientes con este padecimiento tien- 17. Malakar S y Mukherjee Amipa S, “Mace sign”: a definitive sign of tri- den a tener deterioro en sus relaciones interpersonales, chotillomania?, Our Dermatology Online 2017; 8(4):491-2. lo que provoca un daño sustancial en su calidad de vida. 18. Spagnol L, Nogueira F y Azulay-Abulafia L, Dermoscopic clues to dis- tinguish trichotillomania from patchy alopecia areata, An Bras Dermatol El tratamiento de esta entidad está poco estandari- 2010; 85(5):723-6. zado, sin embargo, la terapia cognitivo-conductual y los 19. Rakowska A, Slowinska M, Olszewska M y Rudnicka L, New trichos- psicofármacos son los más utilizados. El tratamiento der- copy findings in trichotillomania: flame hairs, v-sign, hook hairs, hair matológico es meramente conservador. powder, tulip hairs, Acta Derm Venereol 2014; 94:303-6. 20. Puebla-Miranda M y Gálvez-Juárez Y, Tricotilomanía y sus hallazgos El médico siempre debe estar alerta ante el surgimiento por dermatoscopia, Rev del Hosp Juárez México 2017; 84(4):226-8. de complicaciones, ya que aunque son poco frecuentes, la 21. Mariana MS, Navarro C, Torre A y Galimberti RL, Rol de la tricoscopia presencia de tricobezoar puede ser potencialmente mortal. en el diagnóstico de un caso de tricotilomanía, Med Cutan Ibero Lat Am 2016; 44(1):60-3. 22. Kaur T, Singh D, Malhotra SK y Singh J, Plica polonica after use of shampoo, Int J Trichology 2016; 8(1):46-7. 23. Suresh Kumar PN y Rajmohan V, Plica neuropathica (polonica) in schi- zophrenia, Indian Psychiatry 2012; 54(3):288-9. 24. Kumar Kar S, Singh J, Singh P, Dermatosis neglecta and plica polonica in schizophrenia: rarely encountered or rarely discussed?, Int J Tricho- logy, 2016; 8(2):100-1. 25. Kumar PN, Antony B, Chakravarthy A y Koyamu AM, Plica neuropa- thica (polonica) in schzophrenia: a case report and review of literatura, Indian J Psychiatry 2001; 43(3):281-3. Volumen 19 / Número 2 n abril-junio 2021 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 173

DermatologíaCMQ2021;19(2):174-179 CASOS CLÍNICOS / ONICOPATÍAS Aspergillus proliferans Onychomycosis Forming Fungal Masses Onicomicosis por Aspergillus proliferans formando masas fúngicas Alicia Lemini López,1 Guadalupe Bestina Tapia Amador,2 Luis Javier Méndez Tovar,3 Brianda Stephanie Herrera Ramírez4 y Francisca Hernández Hernández5 1 Especialista en Dermatología 2 Especialista en Dermatología 3 Doctora en ciencias biomédicas, Departamento de Dermatología y Micología Médica, Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional Siglo xxi, imss 4 Química farmacéutica bióloga 5 Doctora en ciencias biomédicas, Departamento de Microbiología y Parasitología, Facultad de Medicina, unam ABSTRACT RESUMEN Onychomycosis are nail infections that can be caused by der- Las onicomicosis son infecciones ungueales que pueden ser matophytes, yeasts or molds, representing the most frequent causadas por dermatofitos, levaduras u otros hongos filamen- superficial mycosis worldwide. Dermatophytoma is a variety tosos. Representan la micosis superficial más frecuente en el of onychomycosis characterized by forming fungal masses and mundo. El dermatofitoma es una variedad de onicomicosis, it is caused by dermatophytes, particularly Trichophyton rubrum. se caracteriza porque forma masas fúngicas y es causado por However, other non-dermatophyte filamentous fungi, including dermatofitos, principalmente Trichophyton rubrum; sin embargo, Aspergillus sp., have been reported. This clinical variety has been otros hongos no dermatofitos, incluido Aspergillus sp., han sido associated to failure to conventional antifungal treatment. reportados. Esta variedad clínica se ha asociado a falla en el tra- tamiento convencional. The aim of this work is to present a clinical case of im- munocompromised patient due to transplantation protocol, El objetivo de este trabajo es presentar el caso de una with diagnosis of onychomycosis caused by Aspergillus proliferans paciente con inmunocompromiso debido a protocolo para and propose the term onychofungoma to refer to onychomy- trasplante renal, con diagnóstico de onicomicosis causada por cosis caused by non-dermatophyte filamentous fungi forming Aspergillus proliferans, así como proponer el término “onicofun- fungal masses. goma” para referirse a las onicomicosis causadas por hongos filamentosos no dermatofitos que forman masas fúngicas. Several direct examinations of toenail scales, culture on Sa- bouraud dextrose agar with and without cycloheximide/chlor- Se realizaron exámenes microscópicos de escamas de la uña amphenicol and molecular identification by pcr-sequencing us- del dedo grueso, cultivos en agar dextrosa Sabouraud con y sin ing two molecular markers were performed. antibióticos e identificación molecular por pcr-secuenciación utilizando dos marcadores moleculares. The nail microscopic examination showed multiple clusters of light brown hyphae. In culture numerous colonies of a fila- El examen microscópico mostró múltiples conglomerados mentous fungus, microscopically compatible with Aspergillus sp. de hifas marrón. En el cultivo crecieron numerosas colonias de developed. The molecular identification and the phenotypic un hongo filamentoso, microscópicamente compatible con As- study determined Aspergillus proliferans as the etiological agent pergillus sp. La identificación molecular y el estudio fenotípico of onychomycosis. determinaron a Aspergillus proliferans como el agente etiológico de la onicomicosis. Onychomycosis whose microscopic study shows fungal masses must be timely attended to avoid patient life-threat- La onicomicosis, cuyo estudio microscópico muestra masas ening complications, especially when there are risk factors as fúngicas, debe ser atendida oportunamente para evitar compli- immunosuppression in the present case. We propose the term caciones que pongan en peligro la vida del paciente, en particu- onychofungoma (onycho = referent to nail; fungoma = fungal lar cuando existen factores de riesgo como la inmunosupresión CORRESPONDENCIA Dra. Francisca Hernández Hernández n [email protected] n Teléfono: 55 5623 2458 Departamento de Microbiología y Parasitología, Facultad de Medicina, unam, Avenida Universidad 3000, Ciudad Universitaria, C.P. 04510 Alcaldía Coyoacán, Ciudad de México DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 2 n abril-junio 2021 174

FRANCISCA HERNÁNDEZ HERNÁNDEZ Y COLS. ASPERGILLUS PROLIFERANS ONYCHOMYCOSIS mass) to refer to onychomycosis cases showing fungal masses del caso que presentamos. Proponemos el término “onicofun- formed by non-dermatophytic filamentous fungi. goma” (onico = referente a la uña; fungoma = masa fúngica) para referirse a los casos de onicomicosis que muestran masas Keywords: dermatophytoma, onychomycosis, Aspergillus sp., fúngicas por hongos filamentosos no dermatofitos. dermatophytosis, Aspergillus proliferans. Palabras clave: dermatofitoma, onicomicosis, Aspergillus sp., dermatofitosis, Aspergillus proliferans. OIntroduction ogies or sources of infection that could complicate the nychomycoses are the most common superficial fun- procedure. During the clinical inspection at the Der- gal infections around the world. The causal agents matology Service, nail alterations were detected that, are known as dermatophytes, Trichophyton rubrum being according to the questioning, started 12 months earlier the most frequent.1-4 However, other non-dermatohyte in the nail of the left toenail, with pachyonychia and filamentous fungi and yeasts are responsible for a signifi- white-yellowish dyschromia. Months later, the condition cant number of onychomycosis cases.4-6 spread to the rest of the nails. Scaling and interdigital itching were progressively added. She had previously re- Dermatophytoma is a type of onychomycosis which ceived medical treatment with topical miconazole with- was described by Roberts and Evans for the first time in out improvement. 1998.7 Clinically, and more frequently, it is characterized by a round or linear, white or yellowish-white area, main- The physical examination at the time of consultation ly in the toenail, and the microscopic study of the affected confirmed the condition of the nails, characterized by area shows fungal masses formed by dermatophyte hy- pachyonychia, melanonychia, yellowish-white longitu- phae, from here comes the term dermatophytoma.7-9 The dinal striae and onychogryphosis (figure 1). Keratoderma causal agents mainly include Trichophyton species, but Mi- spread throughout the plants was also observed. crosporum and Epidermophyton have also been reported.10-12 Because the right toenail showed severe deformity and Dermatophytoma has been reported in skin, clinically dyschromia, uncommon in onychomycosis cases treated expressed as erythematous-squamous plaques closely in our Service, and that the patient was under kidney similar to other dermatophytosis, which has been asso- transplant protocol, it was decided to excise that nail for ciated with different immunosuppression conditions. a mycological study in order to rule out other patholo- The main affected sites have been the face and the groin, gies. The sample was subjected to microscopic examina- caused by T. rubrum and M. gypseum.13-15 tion and culture by triplicate on sda (BD, USA) with and without antibiotics (chloramphenicol and cycloheximide) The frequency of nail dermatophytoma is not well and incubated at 28 ˚C for 21 days. known; however, Martínez and collaborators reported a 5.3% frequency of this variety in the cases studied in a pe- riod of 15 months.14,15 This pathology is relevant because it has been associated with a poor treatment response.7,9,16,17 The aim of this work is to present the case of a patient in preparation for kidney transplant who present onycho- mycosis. The causal agent formed fungal masses in the nail plate and it was identified by pcr-sequencing using two molecular markers. Case report Figure 1. Clinical aspect of ten infected nails. Melanonychia is predominant. In A 38-year-old woman with a history of systemic arterial insert longitudinal and whitish striae are more evident. Intertriginous peeling is hypertension of approximately 10 years of evolution cur- also observed. rently controlled. For five years she has presented chronic kidney disease of unknown cause and with hemodialysis treatment. Due to the severity of the kidney failure, the patient has been considered for transplant, so multiple check-up studies were required to rule out other pathol- Volumen 19 / Número 2 n abril-junio 2021 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 175

CASOS CLÍNICOS / ONICOPATÍAS The microscopic examination of the nail (koh 30%) Considering that the microscopic examination of nail showed multiple masses of brown hyphae (figure 2a), with scales revealed fungal filaments not compatible with der- fine filaments (figure 2b) and clusters of rounded cells matophytes, the absence of growth of a dermatophyte (figure 2c) on its periphery. Among the scales, abundant during the three weeks of incubation and the higher hyaline filaments of irregular diameter, not compatible number of colonies of Aspergillus sp. (a total of 32 colonies), with dermatophytes, numerous yeast-like globose cells this fungus was determined as the causal agent of onycho- and other structures similar to germ tubes (figure 2d) mycosis with formation of fungal masses. Therefore pcr- were observed. sequencing tests, and a morphological study on potato dextrose agar (Dibiko, USA) were performed. After three days of incubation, several whitish fila- mentous colonies (in total 28) appeared in both media For the molecular identification, from a monosporic (three with antibiotics and two without them), which over culture of Aspergillus sp., the total dna extraction was time they developed a yellow-orange pigment diffusible performed using a commercial kit (GeneAll® Exgene™ to the medium. The microscopic examination of differ- plant sv, Seoul, Korea), following the manufacturer’s ent colonies with five days of growth, a hyaline, septate instructions. The quality of the genetic material was veri- filamentous fungus was observed, with conidial appara- fied on a 0.8% agarose gel, stained with GelRed® Nucleic tus corresponding to Aspergillus sp., with numerous yellow Acid Stain (Biotium, USA). With 50 ng of dna, a poly- and equinulate conidia. On sda without antibiotics the merase chain reaction (pcr) was performed to amplify colonies were white and with microscopic morphology the its region and β-tubulin gene, with oligonucleotides corresponding to Aspergillus sp. In addition, abundant col- and conditions recommended by Luo & Mitchell and onies of bacteria developed in the cultures. A week later, Glass & Donaldson.18,19 Amplicons were purified with a we performed a second culture by duplicate on both sda commercial kit (dna Clean & Concentratortm-5, Zymo with and without antibiotics, with growth of four colo- Research, USA), quantified and sent for sequencing. Se- nies of Aspergillus sp. only in one plate. A third culture was quence results were compared with the Genbank data- negative. base (April 21, 2020). its sequence matched 100% iden- tity with several species of the A. glaucus group (A. ruber, AB A. medius, A. cibarius A. niveoglaucus, A. neocarnoyi, A. glaucus CD and A. pseudoglaucus; Eurotium repens, E. herbariorum, E. niveo- Figure 2. Direct microscopic examination of nail scrapings in a potassium hydrox- glaucum, E. medium, E. umbrosum and E. rubrum), including ide slide mount. A) Fungal mass. B) Fine or irregular filaments in periphery are several sequences corresponding to Aspergillus proliferans observed. C) Other fungal masses showed rounded cells in periphery. D) Some (mk2011244.1; kx696374, -76, -77; kc692212.1; he615128.1). germ tubes-like structures were also observed. β-tubulin matched 100% identity with A. pseudoglaucus and 95.89% with A. proliferans. Based on the morphologi- cal characteristics described by Gómez de Membrillera,20 and carefully compared with other recent descriptions that include all species of the A. glaucus group, Aspergil- lus proliferans was determined as the causal agent of the onychomycosis. The macroscopic and microscopic mor- phology of this species is shown in figure 3. In addition to the conidial apparatus characteristic of the genus, A. proliferans forms secondary aspergillar heads. This isolate did not form typical cleistothecia, as it was originally de- scribed for this species, but it formed abundant nodules considered as cleistothecial primordia.20,21 For the patient, a systemic treatment based on itracon- azole 200 mg daily for six months was indicated, as well as topical treatment with ciclopirox olamine lacquer and 40% urea cream every 24 hours for six months. The patient showed improvement determined by healthy growth 3 mm from the proximal fold in all nails (figure 4). Currently the patient continues the protocol for kidney transplantation. DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 2 n abril-junio 2021 176

FRANCISCA HERNÁNDEZ HERNÁNDEZ Y COLS. ASPERGILLUS PROLIFERANS ONYCHOMYCOSIS AB Discussion In 1998, Roberts and Evans reported the first case and CD used the term dermatophytoma for the first time. Since then, to our knowledge, there are approximately 222 re- EF ported cases of this pathology,7,8,10-12,14,22,23 although there is probably a considerable underreporting. Extra-ungueal Figure 3. Macroscopic and microscopic morphology of Aspergillus proliferans. Cul- dermatophytoma cases associated to local or systemic im- ture on Sabouraud dextrose agar (a) and on potato dextrose agar (b) for seven munocompromise have been reported.13 days at 28 ˚C. Colonies are of slow growth, flufy appearance and different color (white, yellow, orange, greenish or gray tones) depending on the medium. Inserts From a total of 1 892 samples processed, Martínez and show the colony’ reverse. Scale: 1 cm. c: Numerous conidial heads, uniseriate and collaborators10 reported a 5.3% frequency (100 cases) with radial phialides, spherical vesicles. Smooth and thin-walled conidiophores, 16 µm a diagnosis of onychomycosis. Most of them (51%) corre- in diameter. d: Secondary conidial heads emerging from sterigma. e: Numerous sponded to total dystrophic onychomycosis followed by a nodulations, described as defective ascomas. f: Globose and echinulate conidia. lateral distal subungual onychomycosis (47%). In the case Scales: c, d and e, 20 µm; f: 5 µm. here presented, clinically the patient mainly developed melanonychia, pachyonychia and onychogryphosis, in ad- dition to the white-yellowish rounded areas, one of the two most reported manifestations. Since the dermatophytoma is a type of onychomycosis, the main causal agent reported has also been Trichophy- ton rubrum followed by M. gypseum.10,12 Unique cases have been caused by T. mentagrophytes, T. interdigitale, M. canis and E. floccosum.8,11,12,15 However, one report involves non- dermatophyte filamentous fungi: Scopulariopsis brevicaulls, Aspergillus sp., Fusarium sp. and Acremonium sp.10 To determine that a non-dermatophyte fungus is the causal agent of onychomycosis, it is necessary to meet the following criteria: 1) observe fungal filaments on micro- scopic examination; 2) to obtain two independent iso- lates, at least one week apart; 3) inoculum count: growth in five of 20 nail fragments inoculated in the medium.24 In this case report, evidence for criterion 1 is shown in figure 2; for criterion 2, three cultures from scales were made at Figure 4. Nail clinical appearance after six months of combined treatment: oral itraconazole and topical cyclopirox-olamine and urea. Volumen 19 / Número 2 n abril-junio 2021 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 177

CASOS CLÍNICOS / ONICOPATÍAS different times; the first and second cultures were posi- canceling its therapeutic effect.9 Oral antifungal treatment tive for Aspergillus sp. Regarding criterion 3, from the first based on itraconazole or terbinafine is the same as that and second cultures, in a 10 cm plate, 32 colonies were indicated for other types of onychomycosis. Some authors obtained. recommend partial or total nail avulsion (excision), in conjunction with topical and/or systemic treatment.11,16,27 Several Aspergillus species have been reported as causing onychomycosis: A. versicolor, A. terreus, A. flavus, A. niger, A. The evaluation of an onychomycosis by dermatologist fumigatus and A. sydowii,24 including the A. glaucus group.25 in patients with immunocompromise should be essential. Aspergillus proliferans Smith is a species described since Among the causes leading of death in transplant patients 1943,26 and despite taxonomic changes this name contin- are opportunistic infections, as aspergillosis. Therefore, ues to be valid. Phylogenetically it has been determined infections such as dermatophytoma must be timely and that the Aspergillus section contains six clades and A. pro- appropriately treated to avoid that a superficial lesion, ap- liferans is found, together with other species (A. glaucus, A. parently banal, constitutes a source of infection into the niveoglaucus, A. brunneus and A. neocarnoyi), within the clade bloodstream. A. glaucus.21 The genus Eurotium (sexual phase of some Asper- gillus species) has been transferred to the genus Aspergillus.26 Since cases of “dermatophytoma” caused by non-der- matophyte filamentous fungi, as is the present work, have The review by Gómez de Membrillera20 indicates been reported, we propose the term “onychofungoma” that A. proliferans does not produce perithecia and there- (onycho: nail; fungoma: fungal mass) to differentiate the fore does not produce ascospores but it forms secondary onychomycosis in which fungal masses are formed by heads. Hubka and collaborators,26 found that several of non-dermatophyte filamentous fungi, of those in which a their isolates form ascoma, therefore they described the dermatophyte is identified as the causative agent. sexual phase of this species, but others did not. In this work we have shown a case of onychofungoma The sequence of the its region of our isolate showed due to Aspergillus proliferans, based on morphological and a 100% identity with the species of the clade A. glaucus molecular studies, and whose combined therapy (sys- and within the sequences corresponding to A. proliferans temic with itraconazole, topical with cyclopyroxolamine/ are those deposited by Hubka and collaborators21,26 and urea and surgical) resulted in a satisfactory recovery in six by Mouhamadou and collaborators,28 which is also coin- months. cident with the strain nrrl 1908, reported with defective development of ascoma.26 Acknowledgments Laboratory studies, particularly pcr and sequencing, Among all the species of the clade A. glaucus, to our were carried out with Dr. Francisca Hernández Hernán- knowledge, A. proliferans is the only one in which the dez financial resources granted by the Faculty of Medi- formation of secondary aspergillar heads has been de- cine of the National Autonomous University of Mexico. scribed. This species also can form numerous ascoma pri- mordia. Therefore, we define that the causative agent of REFERENCES the case of onychomycosis here presented corresponds to A. proliferans.    1. De Berker D, Clinical practice. Fungal nail disease, N Engl J Med 2009; 360:2108-16. In the studies by Hubka and collaborators21,26 included three clinical isolates of A. proliferans: two isolates from    2. Ghannoum MA, Hajjeh RA, Scher R, Konnikov N, Gupta AK, Sum- nails and one from skin infection, which indicates that merbell R et al., A large-scale North American study of fungal isolates this species has previously been found as an agent of ony- from nails: the frequency of onychomycosis, fungal distribution, and chomycosis and dermatomycosis. antifungal susceptibility patterns, J Am Acad Dermatol 2000; 43:641-8. Concerning to treatment, since the first report by Rob-    3. López-Martínez R, Manzano-Gayosso P, Hernández-Hernández F, erts and Evans,7 they pointed out that dermatophytoma Bazán-Mora E y Méndez-Tovar LJ, Dynamics of dermatophytosis makes difficult that antifungal agents penetrate into the frequency in Mexico: an analysis of 2 084 cases, Med Mycol 2010; conglomerate of fungal elements. This observation was 48:476-9. confirmed by Burkhart and collaborators9 who estab- lished that the conglomerate represents the formation of    4. Motamedi M, Ghasemi Z, Shidfar MR, Ghasemi Z, Shidfar MR, Hos- fungal biofilms. The abundance of bacteria observed in seinpour L et al., Growing incidence of non-dermatophyte onychomy- the culture suggests that the association of these microor- cosis in Tehran, Iran, Jundishapur J Microbiol 2016; 9:e40543. ganisms could contribute to form a barrier that prevents the penetration of the antifungal drug, thus delaying or    5. Arrua JM, Rodrigues LA, Pereira FO y Lima EO, Prevalence of Candida tropicalis and Candida krusei in onychomycosis in João Pessoa, Paraiba, Brazil from 1999 to 2010, An Acad Bras Cienc 2015; 87:1819-22.    6. Gasser J, Pagani E, Vittadello F, Nobile C, Zampieri P y Eisendle K, Frequency, type and treatment of fungal pathogens in toenail ony- chomycosis in the central Alpine region of South Tyrol, northern DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 2 n abril-junio 2021 178

FRANCISCA HERNÁNDEZ HERNÁNDEZ Y COLS. ASPERGILLUS PROLIFERANS ONYCHOMYCOSIS Italy: a 10-year retrospective study from 2004 to 2013, Mycoses 2016; 19. Glass NL y Donaldson GC, Development of primer sets designed for 59:760-4. use with the pcr to amplify conserved genes from filamentous asco-    7. Roberts D y Evans E, Subungual dermatophytoma complicating der- mycetes, Appl Environ Microbiol 1995; 61:1323-30. matophyte onychomycosis, Br J Dermatol 1998; 138:189-90.    8. Bennett D y Rubin AI, Dermatophytoma: a clinicopathologic entity 20. Gómez de Membrillera JL, Clave determinativa de las especies del important for dermatologists and dermatopathologists to identify, Int género Aspergillus, Ann Univ Murcia 1950; 3:25-85. J Dermatol 2013; 52:1285-7.    9. Burkhart CN, Burkhart CG y Gupta AK, Dermatophytoma: recalci- 21. Hubka V, Kubatova A, Mallatova N, Sedlacek P, Melichar J, Skorepova trance to treatment because of existence of fungal biofilm, J Am Acad M et al., Rare and new etiological agents revealed among 178 clinical Dermatol 2002; 47:629-31. Aspergillus strains obtained from Czech patients and characterized by 10. Martínez E, Alas R, Escalante K, Miller K y Arenas R, Dermatofitoma molecular sequencing, Med Micol 2012; 50:601-10. subungueal. Estudio epidemiológico de 100 casos, Rev Chilena Dermatol 2010; 26:22-4. 22. Aly R, Winter T, Hall S y Vlahovic T, Topical tavaborole in the treat- 11. Sato T, Horikawa H y Yamazaki K, Mold mite infestation in toenail ment of onychomycosis complicated by dermatophytoma: a post- dermatophytoma with pustular psoriasis, J Dtsch Dermatol Ges 2020; hoc assessment of phase ii subjects, J Drugs Dermatol 2018; 17:347-54. 18:251-2. 12. Wang C, Cantrell W, Canavan T y Elewski B, Successful treatment of 23. Verne SH, Chen L, Shah V, Nouri K y Tosti A, Optical coherence dermatophytomas in 19 patients using efinaconazole 10% solution, tomography features of dermatophytoma, jama Dermatol 2018; Skin Appendage Disord 2019; 5:304-8. 154:225-7. 13. Moreno G y Arenas R, Dermatofitoma extraungueal, Rev Iberoam Micol 2009; 26:165-6. 24. Summerbell RC, Cooper E, Bunn U, Jamieson F y Gupta AK, Ony- 14. Martínez E, Pérez MF, Alas R, Rivas E, Escalante K, Valencia C et al., chomycosis: a critical study of techniques and criteria for confirm- Dermatofitoma extraungueal. Comunicación de 15 casos, Dermatol ing the etiologic significance of nondermatophytes, Med Mycol 2005; Rev Mex 2010; 54:10-3. 43:39-59. 15. Martínez E, Ameen M, Tejada D y Arenas R, Microsporum spp. onycho- mycosis: disease presentation, risk factors and treatment responses in 25. Chabasse D y Pihet M, Les onychomycoses à moisissures, J Mycol Med an urban population, Braz J Infect Dis 2014; 18:181-6. 2014; 24:261-8. 16. Gupta AK, Baran R y Summerbell R, Onychomycosis: strategies to improve efficacy and reduce recurrence, J Eur Acad Dermatol Venereol 26. Hubka V, Kolaˇrík M, Kubátová A y Peterson SW, Taxonomic revi- 2002; 16:579-86. sion of Eurotium and transfer of species to Aspergillus, Mycologia 2013; 17. Sigurgeirsson B, Prognostic factors for cure following treatment of 105:912-37. onychomycosis, J Eur Acad Dermatol Venereol 2010; 24: 679-84. 18. Luo G y Mitchell TG, Rapid identification of pathogenic fungi directly 27. Lecha M, Effendy I, Feuilhade de Chauvin M, Di Chiacchio N y Baran from cultures by using multiplex pcr, J Clin Microbiol 2002; 40:2860-5. R, Taskforce on onychomycosis education. Treatment options-devel- opment of consensus guidelines, J Eur Acad Dermatol Venereol 2005; 19 Suppl 1:25-33. 28. Mouhamadou B, Sage L, Périgon S, Séguin V, Bouchart V, Legendre P et al., Molecular screening of xerophilic Aspergillus strains producing mycophenolic acid, Fungal Biol 2017; 121:103-11. Volumen 19 / Número 2 n abril-junio 2021 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 179

DermatologíaCMQ2021;19(2):180-182 CASOS CLÍNICOS / DERMATOSIS IDIOPÁTICAS Anetodermia primaria. Un caso sin alteraciones autoinmunes Primary Anetoderma. A Case Report without Autoimmune Findings Ana Yelly Magaña-Sánchez,1 Juan J. Salazar,2 Gloria I. León-Quintero,2 María Elisa Vega-Memije3 y Roberto Arenas4 1 Médico cirujano, egresado del Instituto Politécnico Nacional, Ciudad de México 2 Dermatólogos, Hospital San Javier, Guadalajara, Jalisco 3 Dermatopatóloga 4 Investigador, Institutos Nacionales de Salud, Hospital Manuel Gea González, Ciudad de México RESUMEN ABSTRACT La anetodermia es una dermatosis poco frecuente, caracteri- Anetoderma is an infrequent dermatological condition charac- zada por áreas circunscritas de atrofia por pérdida de fibras terized by atrophic plaques due to loss of elastic fibers. It can elásticas. Se clasifica en primaria cuando ocurre en piel sana y be primary when appears in previous healthy skin and is as- se asocia a enfermedades autoinmunes, y es secundaria cuando sociated to autoimmune diseases or can be secondary due to la precede alguna dermatosis inflamatoria. Se presenta el caso inflammatory diseases. We present a 33 year-old male with two de un paciente de 33 años de edad y dos años de evolución, years history of typical cutaneous lesions with histopathological con datos clínicos característicos y correlación histopatológica. correlation. Palabras clave: anetodermia, autoinmunidad, síndrome antifosfo- Keywords: anetoderma, antiphospholipid antibody syndrome, auto- lípidos. immunity. LIntroducción Informamos un caso de anetodermia primaria en un a anetodermia es una dermatosis rara, de etiología paciente sin aparentes enfermedades concomitantes. no esclarecida y caracterizada por áreas circunscritas de atrofia originadas por una pérdida de fibras elásticas Caso clínico en la dermis.1 Se ha clasificado en anetodermia prima- Se trata de un paciente de 33 años de edad, originario y ria (ap) cuando ocurre en piel previamente sana y asocia- residente de Salamanca, Guanajuato. Acudió a consulta da a enfermedades autoinmunes, como lupus eritematoso porque presentaba una dermatosis diseminada en el tron- sistémico (les), síndrome de Sjögren, tiroiditis autoin- co y las extremidades superiores, con predominio en la mune y a la presencia de anticuerpos antifosfolípidos con espalda, de dos años de evolución, asintomático. o sin criterios para el síndrome de anticuerpos antifos- folípidos (saf); es secundaria cuando la precede alguna En el examen físico se encontraron numerosas lesiones dermatosis inflamatoria, como acné o varicela.2 La aneto- circunscritas sobreelevadas, de 0.5 a 2.5 cm de diámetro, su- dermia familiar suele ser aún más rara y se ha relaciona- perficie con aspecto atrófico y levemente plegadas, del color do con alteraciones óseas, neurológicas y oftalmológicas.3 de la piel, de consistencia blanda y depresibles a la pal- Suele aparecer entre los 20 y 40 años, con un predominio pación (signo de ojal positivo) (figuras 1 y 2). El pacien- en el sexo femenino.4 No hay un tratamiento eficaz, se ha te dijo no tener alteraciones cutáneas previas, alergias, utilizado sin resultados concluyentes dapsona, penicilina tabaquismo y toxicomanías; consume alcohol de forma g, vitamina e, fenitoína, hidroxicloroquina, colchicina y ocasional. Asimismo mencionó que no tiene anteceden- corticoesteroides intralesionales.5 tes personales patológicos y se mostró preocupado por el aspecto estético. CORRESPONDENCIA Dr. Roberto Arenas n [email protected] n Teléfono: 66 7426 4726 Sección de Micología, Hospital General Dr. Manuel Gea González, Calzada de Tlalpan 4800, Colonia Sección xvi, C.P. 14080, Alcaldía Tlalpan, Ciudad de México DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 2 n abril-junio 2021 180

ROBERTO ARENAS Y COLS. ANETODERMIA PRIMARIA Figura 1. Anetodermia primaria, lesiones depresibles. Figura 2. Anetodermia, lesiones multiples. Laboratorio: biometría hemática, anticuerpos antinu- fragmentadas, como las observadas en el estudio histoló- cleares, anticardiolipina y antifosfolípidos dentro de lí- gico del paciente, podrían pertenecer a fases avanzadas.5 mites normales. Se han sugerido diferentes mecanismos como posi- Estudio histopatológico: en la epidermis, capa córnea bles causantes de la anetodermia. Algunos autores han en red de canasta, con aplanamiento de los procesos in- postulado que la pérdida de tejido elástico se debe a un terpapilares. En la dermis superficial se observaron fibras desequilibrio en el recambio de elastina, el cual se puede de colágena finas, dispuestas paralelamente, con dismi- presentar cuando hay niveles aumentados de las metalo- nución de los vasos sanguíneos y anexos; en otras áreas proteinasas de la matriz sin un aumento compensatorio estaban fragmentadas y con estroma laxo. En el resto del de sus inhibidores tisulares.4 En la ap asociada a síndro- corte se mostraron escasas glándulas sudoríparas y com- me antifosfolípidos se postula la hipótesis de que existan plejos pilosebáceos rodeados de colágena de aspecto nor- alteraciones genéticas que originen trombofilia heredita- mal. Proliferación vascular en la dermis papilar, así como ria, y que los anticuerpos además de producir una reac- fragmento de músculo erector del pelo. En la tinción para ción cruzada con epítopes en las fibras elásticas, generen fibras elásticas (Verhoeff-Van Gieson), en la dermis papi- microtrombos en los vasos de la dermis causando isquemia lar y superficial se apreció una marcada disminución de local con la subsecuente degeneración de las fibras elás- fibras elásticas con fragmentación de las restantes (figu- ticas.7,8 Como se mencionó antes, la ap está íntimamente ras 3 y 4). Alteraciones compatibles con anetodermia. No relacionada con procesos autoinmunes, como lupus erite- se dio ningún tratamiento. matoso sistémico y enfermedades tiroideas, sin embargo, hay evidencia publicada que nos orienta a considerar la Discusión ap como un fuerte marcador cutáneo de anticuerpos an- Presentamos el caso de un paciente adulto con aneto- tifosfolípidos, ya sea como una hallazgo aislado, asociado dermia primaria y sin enfermedades concomitantes. La a saf, o en conjunto con otros signos de autoinmuni- anetodermia primaria se presenta como una dermatosis dad. Cabe señalar que estos trastornos inmunológicos diseminada en piel previamente sana que se manifiesta pueden aparecer incluso muchos años después del inicio por lesiones maculopapulares, de aspecto atrófico y plegadas, de la ap.9 circulares u ovaladas, que al presionar el tejido tiende a de- primirse.5,6 Las lesiones suelen localizarse en el tronco, los En nuestro paciente no existen alteraciones que nos brazos, el cuello o las extremidades.7 hagan sospechar de algún proceso inmunológico, sin embargo, estas observaciones nos hacen destacar la im- El diagnóstico se basa en los hallazgos observados en la portancia de un seguimiento adecuado en todo paciente histopatología, los cuales presentan una elastosis focal, es con diagnóstico de anetodermia primaria que puede de- decir, una pérdida focal o completa de las fibras elásticas sarrollar en el curso de la enfermedad alguna alteración en la dermis papilar y/o reticular superficial. Esta dismi- autoinmune, con especial atención en aquellos pacientes nución de fibras elásticas con algunas finas, irregulares y que pudieron presentar anticuerpos antifosfolípidos de Volumen 19 / Número 2 n abril-junio 2021 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 181

CASOS CLÍNICOS / DERMATOSIS IDIOPÁTICAS A A B B Figura 3. A: Corte histológico de piel teñido con h-e (10x). No se observan altera- Figura 4. Acercamientos de la figura 1. Del lado derecho de las imágenes se ob- ciones. B: Tinción para fibras elásticas, se observa la ausencia de éstas en el lado servan las fibras elásticas teñidas en negro. Del lado izquierdo hay ausencia de izquierdo de la figura (10x). estas fibras. Imagen histológica compatible con anetodermia. Tinción para fibras elásticas (20 y 40x). manera aislada, así como alteraciones en la coagulación, y study of anetoderma: is protruding type more advanced in stage that así poder predecir cualquier evento trombótico.10 indented type?, J Immunol Res 2016: 1-10.    3. Fukayama M, Miyagaki T, Akamata K, Suzuki S, Tanaka M y Sato S, En conclusión, reportamos un caso de anetodermia Japanese familial anetoderma: a report of two cases and review of primaria en un paciente sin antecedentes de importancia, the published work, J Dermatol 2018; 45(12):1459-62. ni alteraciones de laboratorio que nos hagan sospechar de    4. Bellanca S, Musumeci ML, Catalano F, Cannarella R, Liuzzo C, Capra AP algún proceso autoinmune concomitante; sin embargo, al y Micali G, Primary anetoderma in a woman after ovarian stimulations considerar la presencia de anetodermia primaria, un im- for in vitro fertilization program, jaad Case Reports 2019; 5(5):466-7. portante marcador de enfermedad inmunológica, se debe    5. Mateu A, Guiote M, Ruíz J, Linares J y Naranjo R, Anetodermia prima- dar seguimiento estrecho a dicho paciente para, en caso ria, Med Cutan Iber Lat Am 2006; 34(6):283-6. de presentar alguna complicación, realizar un manejo    6. Wang K, Ross N y Saedi N, Anetoderma treated with combined 595- médico adecuado. nm pulsed-dye laser and 1550-nm no-ablative fractionated laser, J Cos- metic Laser Ther 2015:1-3. BIBLIOGRAFÍA    7. Rodríguez J, De Luca D, Enz P, Torre A, Volonteri V y Galimberti R,    1. Iglesias A, Batalla A, Peón G, Álvarez C y Flores A, Anetoderma and Anetodermia primaria en paciente vih positivo, Rev Hosp Ital B Aires 2012; 32(2):83-5. systemic lupus erythematosus: case report and literature review, Acta    8. Patrizi A, Virdi A, Misciali C y D’Acunto C, Familial anetoderma: a re- Dermato Venereológica 2019; 99(3): 335-6. port of two cases Eur J Dermatol 2011; 21(5):680-5.    2. Kim JE, Sohn KM, Woo YJ, Jeong KH, Kim M, Lee JD, Lee JY, Park HJ,    9. Hasbún P, Cullen R, Queirolo A y Correidora Y, Anetodermia pri- Kim GM, Park CJ, Yu DS y Kang H, A clinicoimmunohistopathologic maria: un predictor cutáneo de autoinmunidad, Reumatol Clín 2018; 14(4):242-3. 10. Genta M, Abreu M y Nai G, Anetoderma: an alert for antiphospholi- pid antibody syndrome, Ann Bras Dermatol 2020; 95(1):123-5. DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 2 n abril-junio 2021 182

EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA DermatologíaCMQ2021;19(2):183-189 Secundarismo sifilítico: el gran imitador en 2021 Secondary Syphilis: The Great Imitator in 2021 Luis Carlos Morales Godínez1 y Esther Guadalupe Guevara Sanginés2 1 Residente de primer año de Dermatología 2 Médico adscrito a Dermatología Hospital Lic. Adolfo López Mateos, Ciudad de México RESUMEN ABSTRACT La sífilis es una infección causada por la espiroqueta Treponema Syphilis is an infection caused by the spirochete Treponema pallidum, se transmite por contacto directo con una lesión infec- pallidum that is transmitted by direct contact with a sexual in- ciosa sexual o por vía transplacentaria durante el embarazo. Se le fectious lesion or by transplacental route during pregnancy. It ha denominado la “gran imitadora” porque tiene una diversidad has been called the “great imitator” since it has a diversity of de manifestaciones cutáneas. El secundarismo sifilítico se puede cutaneous manifestations. Secondary syphilis can occur from presentar desde la segunda hasta la octava semana posterior a the second to eighth week after the initial injury and is char- la lesión inicial y se caracteriza por manifestaciones cutáneas co- acterized by skin manifestations known as syphilides; however, nocidas como sifílides; sin embargo, también se pueden encon- affectations can also be found at the oropharynx or systemic trar afectaciones en la zona de la orofaringe o a nivel sistémico. level. Diagnosis is made by non-treponemal and treponemal se- El diagnóstico se lleva a cabo mediante pruebas serológicas no rological tests; however, in some patients non-treponemal tests, treponémicas y treponémicas; no obstante, en algunos pacientes mainly vdrl, can be negative, so it is important to consider the las pruebas no treponémicas, principalmente la vdrl, puede salir presence of the prozone phenomenon. Benzathine penicillin g negativa, por lo que es importante considerar la presencia del remains the gold standard of treatment for patients with sec- fenómeno de prozona. La penicilina g benzatínica sigue siendo el ondary syphilis, who are not allergic, including patients with hiv. estándar de oro de tratamiento para pacientes con secundarismo The educational plan, hygiene measures and sexual education sifilítico, que no sean alérgicos, incluidos pacientes con vih. El plan are fundamental bases to prevent this disease. educacional, las medidas higiénicas y la educación sexual son pila- res fundamentales para prevenir esta enfermedad. Keywords: syphilis, Treponema pallidum, syphilitic secondarism. Palabras clave: sífilis, Treponema pallidum, secundarismo sifilí- tico. LIntroducción europeo. La hipótesis evolutiva/unitaria teoriza que las en- a sífilis es una infección bacteriana sistémica causada fermedades treponémicas fueron distribuidas en todo el por la espiroqueta Treponema pallidum. Se informó por mundo, con diferentes treponemas que afectan a diferen- primera vez en el Viejo Mundo en el año 1490, cuando tes poblaciones.1 El nombre “sífilis” proviene de un poema los médicos italianos describieron una nueva enfermedad escrito por Girolamo Fracastoro en 1530 en el que un pas- que afectaba a los soldados franceses. La hipótesis colom- tor llamado Sífilus enoja al dios Apolo, quien maldice a bina sostiene que la sífilis se originó en América y fue la población con una enfermedad que lleva el nombre del llevada a Europa por la tripulación de Cristóbal Colón pastor. A la sífilis también se le conoce como lues, palabra en el siglo xv, mientras que los defensores de la hipótesis que deriva del latín que significa “peste”. En la era ante- precolombina sostienen que la enfermedad ya existía en rior a la penicilina los tratamientos incluían purgantes y Europa mucho antes del regreso de Colón al continente pirógenos. En 1943 la penicilina se documentó como un CORRESPONDENCIA Dr. Luis Carlos Morales Godínez n [email protected] n Teléfono: 55 5865 9816 Código Postal 03320 Volumen 19 / Número 2 n abril-junio 2021 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 183

EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA tratamiento eficaz para la sífilis, la cual sigue siendo el los cuales más de la mitad habían tenido relaciones se- tratamiento más recomendado, ya que hasta ahora no se xuales con otros hombres, y 42% de éstos estaban infecta- han encontrado casos de resistencia.2 dos con el virus de la inmunodeficiencia humana (vih), lo que destaca una asociación entre sífilis y un mayor Entre 1946 y 1948 el gobierno de Estados Unidos finan- riesgo de infecciones de transmisión sexual. De acuer- ció un estudio de salud pública durante el cual infectaron do con reportes elaborados en Europa y China,6,7 existe deliberadamente a 700 ciudadanos guatemaltecos, dentro un incremento de sífilis en hombres que tienen sexo con de este grupo se encontraban presidiarios, pacientes de hombres; un estudio reciente en Estados Unidos informa instituciones mentales y soldados, incluyendo indígenas. la afectación de hombres y mujeres heterosexuales. Las Se les infectó con enfermedades venéreas con el objetivo tasas de sífilis primaria y secundaria entre las mujeres au- de determinar la eficacia de la penicilina. Se pagaron los mentaron a más del doble entre 2014 y 2018.5 Se ha visto servicios de prostitutas infectadas para que transmitieran el aumento de casos en mujeres que han utilizado metan- sífilis a prisioneros, dado que este tipo de visitas en las fetaminas como heroína y otras drogas, o que han tenido prisiones estaba permitido en Guatemala. Cuando no se sexo con personas que usan drogas inyectadas.8 También lograba infectar con sífilis a los presidiarios por estas visi- existe un incremento de casos de sífilis primaria y secun- tas, la bacteria se introducía en rasguños hechos en sus pe- daria entre mujeres en edad fértil, esto se refleja en un nes, cara o brazos, algunos llegaban a ser inyectados me- número creciente de casos de sífilis congénita y, por ende, diante punción espinal. Si los prisioneros se enfermaban un aumento de la mortalidad infantil.5 de sífilis se les administraba penicilina, aunque no hay constancia de que todos los infectados la hayan recibido.3 Manifestaciones clínicas El secundarismo sifilítico se puede evidenciar desde la La sífilis se adquiere mediante contacto sexual cuando segunda hasta la octava semana posterior a la lesión ini- una lesión infecciosa entra en contacto con la piel o la cial; las manifestaciones cutáneas son de amplio espectro y membrana mucosa de una persona no infectada. Esta en- pueden simular cualquier enfermedad, lo que lleva a que fermedad avanza por etapas clínicas. En 2018 los Centers su diagnóstico sea difícil de definir y a que el tratamiento for Disease Control and Prevention (cdc) modificaron la no sea el adecuado, en consecuencia la enfermedad tiende clasificación y retiraron el término de sífilis latente, que a progresar. Esta característica permite catalogar a la sífilis implicaba la ausencia total de signos y síntomas. Esta como la gran simuladora. Afecta todos los sistemas y la nueva nomenclatura también aclara que la neurosífilis, la variedad de los síntomas tienen una relación con el estado sífilis ótica y la sífilis ocular pueden ocurrir durante cual- inmunológico. En la piel las lesiones son polimorfas y se quier etapa después de la infección. denominan sifílides, representan reacciones inflamato- rias de los tejidos en repuesta a la acumulación metastá- La sífilis secundaria es una enfermedad sistémica. Se sica de treponemas. Las sifílides pueden ser localizadas le ha denominado como la “gran imitadora”, ya que tie- o generalizadas, asintomáticas o pruriginosas.9 Muestran ne diversas manifestaciones con afectación cutánea en la una morfología atípica: liquenoides, micropapulares, foli- mayoría de los casos. Esta etapa aparecerá en el 25% de culares, vesiculares, corimbiformes, psoriasiformes, nodu- los pacientes que presentaron chancro sifilítico y no fue- lar, anular, frambuesiforme, nódulo-ulcerativa, papuloes- ron tratados.4 Es importante mencionar que hasta en 15% camosa fotodistribuida, tipo linfoma y pustulosa. Estas de los pacientes la prueba de detección inicial, no trepo- lesiones pueden retardar el diagnóstico.10 Las lesiones némica, venereal disease research laboratory (vdrl) puede ser sanan sin dejar cicatriz pero pueden dejar cambios pig- negativa, por lo que es posible que no se llegue al diag- mentarios, es lo que se conoce como sífilis pigmentarias. nóstico. Por esta razón, actualmente muchos laboratorios realizan pruebas de detección con pruebas treponémicas. a. Roséola sifilítica: esta dermatosis está constituida por A continuación se presenta una revisión sobre las dife- manchas circulares u ovales de color rosa pálido, asin- rentes manifestaciones cutáneas que se pueden presentar tomáticas, que se localizan en el cuello, el tronco y en pacientes con secundarismo sifilítico; los distintos mé- la parte proximal de las extremidades (figura 1); este todos diagnósticos que se utilizan y las actualizaciones en exantema macular evanescente a menudo se pasa por tratamientos con base en guías publicadas. alto. Pueden desaparecer de 20 a 30 días, en el cuello dejan manchas hipocrómicas, por lo que se les ha de- Epidemiología nominado “collar de Venus”.11 La sífilis ha tenido un impacto a lo largo de los años, prin- cipalmente en grupos de alto riesgo. En 2018 los hombres representaron el 86% del total de pacientes con sífilis,5 de DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 2 n abril-junio 2021 184

LUIS CARLOS MORALES GODÍNEZ Y COL. SECUNDARISMO SIFILÍTICO Figura 1. Erupción maculopapular en paciente con secundarismo sifilítico sin Figura 2. Placas maculopapulares con superficie queratósica en la planta del pie derecho de un paciente con secundarismo sifilítico sin vih-sida. vih-sida. b. Chancro sifilítico: característico de la sífilis primaria, mucosa oral pueden aparecer placas blanquecinas sin embargo, en ocasiones puede persistir y presen- redondeadas asintomáticas, conocidas como sifílides tarse con lesiones de secundarismo sifilítico conocido opalinas, que a nivel de la lengua dejan áreas depapila- como primo-secundarismo sifilítico. das, lo que se conoce como lengua en pradera segada; estas lesiones imitan a la leucoplasia. También es po- c. Sifílide papular: afecta el surco nasogeniano, el plie- sible observar una angina específica que se caracteriza gue mentoniano, las comisuras de los labios y las re- por un enantema de máculas eritematosas en el pala- giones palmoplantares, se considera que la pápula es la dar, la úvula y las amígdalas. Puede haber daño de las lesión elemental de sífilis temprana, la cual puede ser comisuras labiales que se caracteriza por una queilitis de color rojo, rosado, no pruriginosa, se encuentran que afecta la piel, la mucosa y la semimucosa labial. rodeadas de un collarete escamoso que se ha llamado Existen otras sifílides de la mucosa como lesiones ero- “collar de Biet” (figura 2). sivas ampollosas que imitan al pénfigo vulgar y úlceras profundas inespecíficas.14 d. Condiloma lata: también conocido como condiloma plano o sifílide papuloerosivo, suele presentarse en áreas Figura 3. Condilomas lata en genitales de paciente con secundarismo sifilítico y intertriginosas, en la mucosa oral y genital (figura 3). Son vih-sida. neoformaciones planas, húmedas y altamente infeccio- sas. La superficie puede ser lisa, verrugosa, hipertrófica o cubierta con exudado. Puede imitar al condiloma acu- minado o al carcinoma de células escamosas.12 e. Sifílides elegantes de Brocq: pueden aparecer en el tronco y son pápulas que se yuxtaponen originando formas circinadas y arciformes. f. Lesiones en la piel cabelluda: ésta se ve afectada por un tipo de alopecia conocida como “apolillada” o alo- pecia sifilítica, la cual se observa en las regiones tem- porales y occipitales, en las cejas y rara vez en el bi- gote, está constituida por “mordidas de ratón” (figura 4). También se ha descrito la sifílide papulocostrosa, la cual aparece en la piel cabelluda en la línea de implan- tación del cabello, “corona venérea”, donde la pápula se cubre con costras melicéricas. Otras presentaciones incluyen alopecia tipo areata y alopecia difusa.13 g. Lesiones orofaríngeas: las sifílides de las mucosas se presentan en entre 30 y 40% de los pacientes. En la Volumen 19 / Número 2 n abril-junio 2021 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 185

EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA Figura 4. Alopecia en “mordida de ratón” en paciente con secundarismo sifilítico sin vih-sida. h. Alteraciones ungueales: incluyen fragilidad, onico- Figura 5. Úlceras necróticas circunscritas (sífilis maligna) en paciente con secunda- lisis, onicomadesis, perionixis, paquioniquia y líneas rismo sifilítico y vih-sida. de Beau. La paroniquia sifilítica resulta de un proceso inflamatorio periungueal o subungueal.15 que 39% de sus pacientes tenían anormalidades hepá- ticas presentes en sífilis temprana.17 i. Lues maligna: la presencia de nódulos erosionados k. Otras manifestaciones: se han observado casos de concentrados en la cara, pápulas o pústulas que evolu- sarcoidosis ocular como una presentación inicial de cionan a úlceras necróticas circunscritas, de aparición panuveitis en pacientes con sífilis secundaria. La neu- repentina, corresponde a lues maligna, una presenta- rosífilis ocular es una manifestación rara, pero puede ción de secundarismo sifilítico (figura 5). Neisser in- aparecer en estadios tempranos como parte de secun- formó cinco tipos distintos de lues maligno, en el que darismo sifilítico. El 1.1% de los casos de uveítis se se manifiestan con un periodo de incubación corto, deben a sífilis. De 1 a 2% de los pacientes con sífilis síntomas constitucionales importantes, afectación de secundaria pueden tener síntomas neurológicos como las mucosas alrededor de la nariz y la boca, lesiones meningitis aguda y parálisis de los nervios craneales. polimorfas que incluyen pápulas, pústulas y nódulos.16 Todos los pacientes con síntomas neurológicos con sospecha o diagnóstico de sífilis deben ser evaluados j. Manifestaciones sistémicas: dentro de éstas se presen- por un neurólogo. tan artralgias, mialgias, fiebre, adenopatías, sinovitis o l. Manifestaciones en pacientes con vih: estos pacientes anorexia, además de malestar generalizado y pérdida pueden presentar datos atípicos de sífilis y es posible de peso. Las complicaciones sistémicas de la sífilis se que evolucionen a secundarismo sifilítico sin una de- deben considerar como secuelas y pueden ser durade- tección temprana. Pueden tener sífilis secundaria seve- ras y serias. Hepatitis transitoria con ligero aumento ra con afectación neurológica temprana. La afectación de la fosfatasa alcalina, y rara vez glomerulonefritis o esplenomegalia pueden ocurrir como resultado de la sífilis secundaria. Adachi y colaboradores mostraron DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 2 n abril-junio 2021 186

LUIS CARLOS MORALES GODÍNEZ Y COL. SECUNDARISMO SIFILÍTICO ocular puede ser el signo en pacientes con sífilis y vih. confirmar la sospecha diagnóstica, por ejemplo, la prueba Existen otras múltiples manifestaciones cutáneas atípi- de aglutinación de partículas de Treponema pallidum o un cas y la afectación visceral puede ser la expresión más inmunoensayo de quimioluminiscencia. Podemos reali- variable, como las manifestaciones nefrológicas como zar el algoritmo de cribado inverso, con el que la prueba síndrome nefrótico y gastroenteritis; osteomusculares treponémica se usa inicialmente. Si la prueba no treponé- como poliartritis y osteítis; y pulmonares como neu- mica no es reactiva, es necesario una prueba treponémica monitis y derrame pleural.18 confirmatoria que utilice antígenos distintos de los de la prueba treponémica inicial. La interpretación serológica Todas las lesiones antes descritas pueden desaparecer de de los resultados es la misma, independientemente del dos a tres meses después. algoritmo de prueba utilizado (tabla 1). Los resultados serológicos no son reactivos en hasta el 30% de las per- Diagnóstico sonas con sífilis, por lo que se deben repetir las pruebas Idealmente se debe realizar la detección directa del Tre- en dos semanas si el resultado de la prueba inicial fue ponema pallidum mediante microscopía con campo oscuro, no reactivo. Los títulos de prueba no treponémicos a me- sin embargo, en muchos centros clínicos no se dispone de nudo disminuyen rápidamente después del tratamiento, este método diagnóstico. La prueba de amplificación de pero también pueden disminuir, aunque más lentamente, ácidos nucleicos no se encuentra aprobada por la Admi- en ausencia de tratamiento. Las pruebas treponémicas si- nistración de Medicamentos y Alimentos (fda) de Esta- guen siendo reactivas independientemente del historial dos Unidos, pero se puede utilizar para el diagnóstico de de tratamiento, pero hasta el 24% de los pacientes trata- sífilis secundaria, aunque una prueba negativa no descarta dos en la etapa temprana de la sífilis presentan serorre- la infección.19 El método preferido para la identificación versión años después de la terapia.20 de organismos, cuando se dispone, es la inmunohistopa- tología. La mayoría de los casos de sífilis se diagnostican En algunas situaciones es posible sospechar del fenó- mediante pruebas serológicas. Se utilizan dos algoritmos meno de prozona, el cual es una prueba no treponémica y varían según el orden en que se realicen las pruebas. El que resulta falsamente negativa; se presenta por títulos algoritmo estándar de cribado inicia con una prueba no de anticuerpos elevados en sífilis secundaria, tiene una treponémica, como una reagina plasmática rápida (rpr) incidencia de 1 a 2% que puede incrementar hasta 10% en o un venereal disease research laboratory (vdrl). Si se confir- pacientes con infección por vih. En la sífilis secundaria y ma una reactividad de estas pruebas se debe utilizar una en la coinfección por vih puede aparecer este fenómeno prueba treponémica altamente sensible y específica para por una alteración en la función de células b, con produc- ción desproporcionada de anticuerpos ante el treponema, Tabla 1. Algoritmo serológico diagnóstico de sífilis Algoritmo No Treponémica Confirmatoria Interpretación Tradicional — treponémica treponémica • No evidencia de serología • Sífilis temprana primaria No reactivo — • Sífilis tratada o no tratada de larga evolución Tradicional Reactivo No reactivo — • Falso positivo Reactivo Reactivo — Tradicional y • Sífilis no tratada secuencia inversa No reactivo Reactivo No reactivo • Sífilis tratada No reactivo Reactivo Reactivo Secuencia inversa • Falso positivo Secuencia inversa • Sífilis tratada • Sífilis no tratada de larga evolución Secuencia inversa — No reactivo — • Sífilis temprana primaria • Fenómeno de prozona: vdrl • No evidencia serológica de sífilis • Sífilis temprana primaria • Sífilis tratada de larga evolución Fuente: The modern epidemic of syphilis, N Engl J Med 2020; 382:845-54. doi: 10.1056/nejmra1901593. Volumen 19 / Número 2 n abril-junio 2021 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 187

EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA de esta manera, en estos pacientes se presenta un resul- ciona niveles treponemicidas por 21 a 28 días. El trata- tado falsamente negativo de las pruebas no treponémicas, miento parenteral con penicilina procaína proporciona como rpr y vdrl. El fenómeno de prozona se ha repor- un margen de seguridad durante 10 a 14 días en sífilis tado en coinfección por vih, por lo que se recomienda temprana. Análisis retrospectivos pequeños avalan la efi- hacer diluciones en todos los pacientes que tengan sospe- cacia del uso de doxiciclina oral e indican que su efecto cha o confirmación de infección por vih en los que ten- es similar a la penicilina g benzatínica, por lo que se le gan serología para sífilis negativa.8 puede considerar como segunda opción, principalmente en pacientes alérgicos a la penicilina; esto en una dosis Histopatología de 100 mg vía oral dos veces al día durante 14 días.23 Estu- Cuando existen hallazgos histológicos con características dios observacionales mencionan que el uso de ceftriaxona psoriasiformes y/o dermatitis liquenoide con numerosas tiene una eficacia similar a la penicilina y puede ser una células plasmáticas, se debe sospechar la presencia de sí- opción para pacientes alérgicos a la penicilina.24 Es impor- filis. tante mencionar que los enfermos que reciben tratamien- to con penicilina pueden llegar a presentar la reacción de Diagnóstico diferencial Jarisch-Herxheimer, la cual consiste en fiebre y ataque al Éste se debe hacer con erupciones troncales como infec- estado general debido a la liberación de antígenos por la ción aguda por vih, otros exantemas virales, pitiriasis muerte de los treponemas. rosada, farmacodermias y psoriasis. También con erup- ciones palmoplantares como eritema multiforme, enfer- Las recomendaciones de tratamiento se basan en va- medad mano-pie-boca y fiebre de las montañas rocosas.21 loraciones de laboratorio, consideraciones prácticas, opi- niones de expertos, estudios de casos y experiencia clí- Tratamiento nica pasada. En Bélgica se ha reportado resistencia a los Dentro del tratamiento para el secundarismo sifilítico se macrólidos, por ejemplo, con el uso de azitromicina en el encuentra el plan educacional que se le debe brindar al 100% de las muestras analizadas, por lo que allí se prefie- paciente: es importante aconsejar a los pacientes con sífi- re el tratamiento por vía parenteral sobre el tratamiento lis temprana que deben abstenerse de tener relaciones se- oral para una mejor adherencia.25 El resumen de éste se xuales hasta una semana después de haber iniciado el tra- presenta en la tabla 2. tamiento; se debe brindar información tanto al paciente como a las parejas sexuales sobre la causa y síntomas de la Seguimiento sífilis, detalles de la transmisión, prevención y complica- Con los antibióticos y con la presencia de pruebas no tre- ciones. Se recomienda dar de manera verbal y por escrito ponémicas más sensibles se ha logrado dar una definición materiales informativos, como folletos sobre infecciones de cura serológica, la cual se define como una disminu- de transmisión sexual; asimismo ofrecerles pruebas de ción de un factor de cuatro o más de títulos no treponé- otras infecciones de transmisión sexual, incluido el vih. micos de seis a 12 meses después de la terapia para sífilis temprana. Cuando no existe esta disminución aun con El tratamiento se debe comenzar por las siguientes razones: por la presencia de sífilis activa, pruebas seroló- Tabla 2. Guía de tratamiento para el manejo antimicrobiano de gicas positivas en combinación con información clínica; secundarismo sifilítico y por motivos epidemiológicos, se debe considerar el tra- tamiento de los contactos sexuales, especialmente de las Para pacientes adultos (incluyendo vih), sin incluir embarazo parejas embarazadas. • Penicilina g benzatínica, 2.4 millones de unidades en dosis única En general, la penicilina g benzatínica en una do- vía intramuscular sis única de 2.4 millones de unidades vía intramuscular • Doxiciclina, 100 mg vía oral, dos veces al día durante 14 días es el tratamiento de primera elección en casos de sífilis temprana, incluyendo mujeres embarazadas y pacientes (primera alternativa) con vih. En pacientes embarazadas, algunos autores re- • Ceftriaxona, 1-2 gramos al día, vía intramuscular o intravenosa comiendan brindar una segunda dosis de 2.4 millones de unidades de penicilina g benzatínica una semana después durante 10-14 días (segunda opción) de la primera dosis.22 Para pacientes embarazadas No se ha documentado resistencia a la penicilina para • Penicilina g benzatínica, 2.4 millones de unidades en dosis única Treponema pallidum. Se sabe que este medicamento propor- vía intramuscular (algunos autores recomiendan repetir la dosis una semana después) Fuente: The modern epidemic of syphilis, N Engl J Med 2020; 382:845-54. doi: 10.1056/nejmra1901593. DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 2 n abril-junio 2021 188

LUIS CARLOS MORALES GODÍNEZ Y COL. SECUNDARISMO SIFILÍTICO tratamiento y la reinfección es poco probable, se define    7. Tao Y, Chen MY, Tucker JD et al., A nationwide spatiotemporal analy- como falta de respuesta serológica. Aproximadamente sis of syphilis over 21 years and implications for prevention and con- 20% de los pacientes con sífilis temprana tienen falta de trol in China, Clin Infect Dis 2020; 70:136-9. respuesta serológica a los seis meses; esta proporción des- ciende a 11.5% a los 12 meses. Ante la falta de evidencia de    8. Hook EWR, Syphilis, Lancet 2017; 389(10078):1550-7. la causa de una posible ausencia de respuesta serológica,    9. Wanat KA, Rutnin S y Kovarik CL, Scaly pruritic plaques in an hiv- se recomienda realizar un examen de líquido cefalorra- quídeo y considerar el riesgo de neurosífilis, esperando al positive patient, Arch Derm 2012; 148(11):1317-8. menos 12 meses luego del tratamiento.26 10. Kidd SE, Grey JA, Torrone EA y Weinstock HS, Increased metham- Conclusiones phetamine, injection drug, and heroin use among women and het- La sífilis es una enfermedad infectocontagiosa, de trans- erosexual men with primary and secondary syphilis: United States, misión sexual, que se conoce como la gran imitadora por 2013-2017, mmwr Morb Mortal Wkly Rep 2019; 68:144. sus múltiples formas de presentación y expresiones clí- 11. Chapel TA, The signs and symptoms of secondary syphilis, Sex Transm nicas. El secundarismo sifilítico se caracteriza por una Dis 2010; 7(4):161-4. amplia variedad de manifestaciones dermatológicas que 12. Kim JS, Kang MS, Sagong C, Ko JY y Yu HJ, An unusual extensive 475 pueden simular cualquier enfermedad. El diagnóstico es secondary syphilis: condyloma lata on the umbilicus and perineum clínico y las pruebas serológicas ayudan a confirmarlo y and mucous patches on the lips, Clin Exp Dermatol 2009; 34(7):e299- a evaluar la respuesta del tratamiento. 301. 13. Hernández-Bel P, Unamuno B, Sánchez-Carazo JL et al., Syphilitic 515 Actualmente es importante conocer que esta enferme- alopecia: a report of 5 cases and a review of the literature, Actas Der- dad aún es frecuente en la población, y que la identifica- mosifiliogr 2013; 104(6):512-7. ción de la amplia gama de manifestaciones dermatológi- 14. Singh PV y Patil R, Atypical oral manifestations in secondary syphilis, cas ayuda al clínico a tomar decisiones adecuadas para Indian J Dent Res 2013; 24(1):142-4. el tratamiento del paciente y así mejorar su pronóstico y 15. Noriega L, Gioia di Chiacchio N et al., Periungual lesion due to second- calidad de vida. ary syphilis, Skin Appendage Disord 2017; 2(3-4):116-9. 16. Chantel L et al., Abrupt onset of ulcerative papules and nodules on the BIBLIOGRAFÍA face and genitals, jama Dermatol 2016; 152(7) 829-30.    1. De Melo FL, De Mello JC, Fraga AM, Nunes K y Eggers S, Syphilis at 17. Adachi E, Koibuchi T, Okame M et al., Liver dysfunction in patients with early syphilis: a retrospective study, J Infect Chemother 2013; 19:180-2. the crossroad of phylogenetics and paleopathology, plos Negl Trop Dis 18. Mosquera G et al., Secondary syphilis in hiv infection, with prozone 2010; 4(1):e575. phenomenon, Acta Med Colomb 2014; 39:69-71.    2. Tampa M, Sarbu I, Matei C, Benea V y Georgescu SR, Brief history of 19. Zhou C, Zhang X, Zhang W, Duan J y Zhao F, pcr detection for syphi- syphilis, J Med Life 2014; 7(1):4-10. lis diagnosis: status and prospects, J Clin Lab Anal 2019; 33(5):e22890.    3. Cuerda-Gakubdi E et al., La sifilis y la experimentación en humanos, 20. Pillay A, Centers for Disease Control and Prevention syphilis summit: Actas Dermosifiliogr 2014; 105(9):847-85. diagnostics and laboratory issues, Sex Transm Dis 2018; 45:Suppl 1:S13-6.    4. Lautenschlager S, Diagnosis of syphilis: clinical and laboratory prob- 21. Katz KA, Dory flop sign of syphilis, Arch Dermatol 2010; 146(5):57. lems, J Deutsch Dermatol Ges 2006; 4:1058-75. 22. Workowski KA y Bolan GA, Sexually transmitted diseases treatment    5. Kingston M, French P, Higgins S et al., UK national guidelines on the guidelines 2015, mmwr Recomm Rep 2015; 64(rr-03):1-137. management of syphilis 2015, Int J std aids 2016; 27:421-46. 23. Dai T, Qu R, Liu J, Zhou P y Wang Q, Efficacy of doxycycline in the    6. Spiteri G, Unemo M, Mårdh O y Amato AJ, The resurgence of syphilis treatment of syphilis, Antimicrob Agents Chemother 2017; 61:e01092-2016. in high-income countries in the 2000s: a focus on Europe, Epidemiol 24. Liang Z, Chen YP, Yang CS et al., Meta-analysis of ceftriaxone com- Infect 2019; 147:e143. pared with penicillin for the treatment of syphilis, Int J Antimicrob Agents 2016; 47:6-11. 25. Li H-Y, Qu H-Q, Wang X-M, Zhang Y-J y Zhang F-R, A meta-analysis of the efficacy of azithromycin and benzathine penicillin in early syph- ilis, Trop J Pharm Res 2018; 17:345-50. 26. Traeger MW, Cornelisse VJ, Asselin J et al., Association of hiv preex- posure prophylaxis with incidence of sexually transmitted infections among individuals at high risk of hiv infection, jama 2019; 321:1380-90. Volumen 19 / Número 2 n abril-junio 2021 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 189

DermatologíaCMQ2021;19(2):190 EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA Conteste correctamente todos los cuestionarios que se publicarán en DCMQ y obtendrá 2 puntos de validez para la recertificación del Consejo Mexicano de Dermatología. Envíe todas sus respuestas juntas antes del 31 de enero de 2022 a la dirección de la revista: Medipiel Servicios Administrativos, SC; Aniceto Ortega 822, Col. Del Valle, Delegación Benito Juárez, CP 03100, Ciudad de México, Tel. 5659-9416, 5575-5171. Incluya su correo electrónico para recibir la constancia. Cuestionario Secundarismo sifilítico: la gran imitadora en 2021 1. Exantema macular evanescente que se localiza en el cuello, 6. ¿Cómo se define cura serológica en pacientes con diagnós- el tronco, la parte proximal de las extremidades, asintomá- tico de secundarismo sifilítico? tico, característico de secundarismo sifilítico: a)ºUna disminución de un factor de cuatro o más de títulos a)ºSifílides elegantes de Brocq no treponémicos de seis a 12 meses después de la terapia b)ºRoséola sifilítica b)ºUna disminución de un factor de dos o más de títulos c)ºLues maligna no treponémicos de seis a 12 meses después de la terapia d)ºSifílide papular c)ºUna disminución de un factor de ocho o más de títulos treponémicos de cuatro a seis meses después de la terapia 2. ¿En cuánto tiempo desaparecen las lesiones clínicas de se- d)ºUna disminución de un factor de dos o más de títulos cundarismo sifilítico? treponémicos de cuatro a seis meses después de la terapia a)º2 semanas b)º4 semanas 7. ¿Cuál es el fármaco asociado con el desarrollo de la reac- c)º1 a 2 meses ción de Jarisch-Herxheimer tras su administración en pa- d)º2 a 3 meses cientes con secundarismo sifilítico? a)ºPenicilina 3. ¿En qué porcentaje se presenta el fenómeno de prozona en b)ºAzitromicina pacientes con vih? c)ºDoxiciclina a)º1-2% d)ºCeftriaxona b)º5% c)º10% 8. ¿Qué porcentaje de pacientes desarrolla manifestaciones d)º50% clínicas de secundarismo sifilítico que tuvieron chancro si- filítico y no fueron tratados? 4. ¿Cuál es el tratamiento de elección para pacientes con sífilis a)º5% secundaria, incluyendo enfermos con vih? b)º10% a)ºPenicilina benzatínica 2.4 millones de unidades, intra- c)º25% muscular, dosis única d)º50% b)ºDoxiciclina 100 mg vía oral cada 12 horas durante 14 días c)ºPenicilina benzatínica 7.2 millones de unidades, intra- 9. ¿Cuál es la lesión cutánea característica de sífilis primaria muscular, distribuida en tres dosis semanal que puede persistir durante el secundarismo sifilítico? d)ºCeftriaxona 1-2 gr vía intramuscular durante 10 a 14 días a)ºCondiloma lata b)ºChancro sifilítico 5. ¿Cuántos días proporciona niveles treponimicidas luego de c)ºAlopecia sifilítica administrar penicilina benzatínica para el tratamiento de d)ºCollar de Biet secundarismo sifilítico? a)º5 días 10. ¿Cuánto tiempo después de la lesión inicial se presentan las b)º10-14 días manifestaciones de secundarismo sifilítico? c)º21-28 días a)º48 horas d)º2 días b)ºUna semana c)ºDe dos hasta ocho semanas d)ºUn mes DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 2 n abril-junio 2021 190

DESAFÍO CLÍNICO-PATOLÓGICO DermatologíaCMQ2021;19(2):191-192 Quiz Quiz Edith Torrejón Silva,1 Daniela Atilli Castro,2 Heidi Hernández Ramírez,3 Sonia Toussaint-Caire3 y María Elisa Vega-Memije3 1 Residente rotante de tercer año de la especialidad de Dermatología, Hospital Obrero No 1, La Paz, Bolivia 2 Residente de la División de Dermatología, Hospital General Dr. Manuel Gea González, Ciudad de México 3 Departamento de Dermatopatología, División de Dermatología, Hospital General Dr. Manuel Gea González, Ciudad de México Mujer de 68 años, originaria y residente del estado La paciente mencionó que la lesión tiene seis meses de de Morelos, de ocupación labores de casa, presen- evolución, con crecimiento lento, que es asintomática y taba una dermatosis localizada en el tórax anterior, región ha notado que se torna violácea. infraclavicular, constituida por una neoformación cupuli- forme de 0.5 cm de diámetro, de aspecto papular, super- Asimismo comentó antecedente de cáncer de mama, ficie lisa, eritematosa con centro violáceo (figura 1 a y b) hace 16 años recibió tratamiento quirúrgico, radioterapia, quimioterapia y tratamiento reconstructivo; hipotiroidis- En la dermatoscopia se evidencia un patrón vascular, mo secundario a tiroidectomía parcial porque presentaba laguna violácea en el centro de la lesión y halo eritemato- múltiples nódulos calcificados, en tratamiento con levoti- so (vasos en corona) en la periferia (figura 1 c). roxina, carbonato de calcio y vitamina d. AC B Figura 1. A: Aspecto clínico de la lesión, B: acercamiento, C: dermatoscopia. CORRESPONDENCIA Dra. Heidi Hernández Ramírez n Teléfono: 55 4000 3000, ext. 1419 División de Dermatología, Hospital General Dr. Manuel Gea González, Calzada de Tlalpan 4800, Colonia Sección xvi, Alcal- día Tlalpan, Ciudad de México Volumen 19 / Número 2 n abril-junio 2021 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 191

DESAFÍO CLÍNICO-PATOLÓGICO La histología del corte de piel mostró imágenes lobu- ción eosinófila pálida hacia el interior de la luz ductal, lares constituidas por proliferación de células cuboidales, las cuales no presentan conexión con la epidermis y se pequeñas, uniformes, con núcleo basofílico, con secre- localizan en la dermis media y profunda (figura 2 a-c). AB C Figura 2. A y B: Corte histológico de piel que muestra una neoformación en domo, de estirpe epitelial, asimétrica, bien delimitada que se extiende de la dermis reticular superficial a la profunda (h-e, 10 y 20x); C: compuesta por células de aspecto poroide, con núcleo basófilo, nucléolos prominentes y escaso citoplasma eosinófilo, que se agrupan en nódulos con espacios quísticos centrales con secreción eosinófila pálida (h-e, 60x). DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 2 n abril-junio 2021 192

DESAFÍO CLÍNICO-PATOLÓGICO DermatologíaCMQ2021;19(2):193 ¿Cuál es su diagnóstico? What is your Diagnosis? Talissa Fernanda Garza Tovar,1 Érika Alejandra Ruiz Márquez,1 Óscar Antonio Garza Tovar,2 Diana González Cabello3 y Josefina Navarrete Solís4 1 Departamento de Dermatología, Centro Médico Nacional del Noreste 25, imss, Monterrey, Nuevo León 2 Médico cirujano, Centro de Investigación Biomédica, Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Coahuila, Torreón, Coahuila 3 Anatomía patológica, Monterrey, Nuevo León 4 Profesora titular de Dermatología, Centro Médico Nacional del Noreste 25, imss, Monterrey, Nuevo León PCaso clínico En la exploración física presentaba dermatosis disemina- resentamos el caso de una paciente de nueve años da con tendencia a la simetría, en la topografía antes men- de edad, referida a la consulta de dermatología por cionada, constituida por múltiples nódulos eritemato-ro- dermatosis de seis años de evolución. Antecedentes de sados de bordes bien definidos, confluentes, de 0.2 cm de importancia: diagnóstico de síndrome de Alagille, hiper- diámetro hasta formar placas amarillentas extensas (figura colesterolemia secundaria, cirrosis biliar primaria e hi- 1 a-c). Se realizó biopsia de la piel del brazo, la cual mostró pertensión portal. Actualmente en tratamiento con ácido acúmulos de histiocitos espumosos con contenido lipídico ursodesoxicólico, vitaminas c, d y e. Requirió cirugía de en el citoplasma (figura 2 a-c). Presentó estudios de labora- derivación de vías biliares en abril de 2010. torio con colesterol total 636 mg/dl (121-200), triglicéridos 241mg/dl (45-200), hdl 20 mg/dl (31-76), ldl 567.8 mg/dl (65- Comenzó su padecimiento dermatológico a los tres 171), bt 19.1mg/dl (0.2-1.0), bd 14.1mg/dl (0.1-0.5), tgp 441 años de edad, con topografía inicial en los párpados y u/l (10-35), tgo 342 u/l (10-40), ldh 327 u/l (125-243). después se extendió a las orejas y las mejillas, luego se diseminó al cuello, los pliegues de flexión, a la extensión Tras confirmación del diagnóstico de nuestra paciente, de extremidades superiores e inferiores, así como al tron- se sugirió continuar con suplementación de vitamina d co. Sintomatología asociada: prurito sin horario ni calen- y complementar tratamiento con sertralina indicado en dario, catalogado en intensidad 8/10. No había recibido prurito colestásico y/o gabapentina indicada en prurito tratamientos previos. crónico, presentó mejoría del cuadro. AB C A BC Figura 1. A-C: Dermatosis diseminada en la región periorbicular, axilar, dor- so de las palmas, abdomen y región inguinal, con tendencia a la simetría, constituida por múltiples placas ama- rillentas y nódulos eritemato-rosados de bordes bien definidos, confluen- tes, de 0.2 cm de diámetro hasta for- mar placas extensas. Figura 2. A-C: Biopsia con sacaboca- dos de 3 mm, teñida con hematoxi- lina y eosina, que muestra la epider- mis sin alteraciones, la dermis con múltiples agregaciones de histiocitos espumosos alrededor de la estructura anexial y entre haces de colágeno en la dermis (vista panorámica y acerca- miento). CORRESPONDENCIA Dra. Josefina Navarrete n [email protected]; [email protected] n Teléfono: 87 1111 5020 Departamento de Dermatología, Centro Médico Nacional del Noreste 25, Monterrey, Nuevo León Volumen 19 / Número 2 n abril-junio 2021 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 193

DermatologíaCMQ2021;19(2):194-195 PERLA DERMATOPATOLÓGICA Teletrichology: A New Tool During the covid-19 Emergency Teletricología: una nueva herramienta durante la emergencia sanitaria por el covid-19 Sonia Sofía Ocampo-Garza,1,2 Jorge Ocampo-Candiani,1 Gabriella Fabbrocini,2 Massimiliano Scalvenzi2 y Alessia Villani2 1 Departamento de Dermatología, Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González, Universidad Autónoma de Nuevo León, Monterrey, Nuevo León 2 Dermatology Unit, Department of Clinical Medicine and Surgery, University of Naples Federico II, Naples, Italy ABSTRACT RESUMEN Telemedicine will probably play a more permanent role during Durante la pandemia por el covid-19 la telemedicina ha ocupado and after the covid-19 pandemic. Teletrichology was described un rol muy importante, el cual seguramente continuará como for hair disorders including androgenetic alopecia, alopecia parte de la dermatología a nivel mundial. La teletricología se ha areata, telogen effluvium, and some scarring alopecias. We descrito para diagnosticar y tratar diferentes enfermedades del would like to share our own experience in order to encourage cuero cabelludo, entre ellas la alopecia androgenética, la alopecia the use of teletrichology among dermatologists. areata, el efluvio telógeno, así como algunas alopecias cicatricia- les. En este artículo queremos compartir con otros dermatólogos Keywords: teledermatology, telemedicine, teletrichology, covid-19, nuestra experiencia para incentivar el uso de la teletricología. trichoscopy, alopecia, hair loss. Palabras clave: teledermatología, telemedicina, teletricología, covid-19, tricoscopia, alopecia, pérdida de cabello. IDear editor: scarring alopecias.1 We would like to share our own ex- n late 2019 the novel coronavirus spread throughout perience in order to encourage the use of teletrichology the world; causing many dermatology departments among dermatologists. When planning a telemedicine and practices to close or to reduce their outpatient vis- consultation for hair diseases, well-defined instructions its to urgent cases.1,2 This led to an increased use of tele- on how to properly obtain clinical images are given to the medicine and teledermatology. Several studies showed patient. The help of a family member or acquaintance that some skin conditions such as acne, rosacea, psoria- is advised. Photos should be taken in a well illuminated sis, and acute dermatitis (atopic and contact dermatitis) room or under natural light. First, a frontal picture is are amenable for teledermatology. Other conditions, in- taken, placing attention to the hairline. Both temporals cluding hair diseases are harder to attend through tele- are photographed and afterwards the patient is asked medicine.3 Nowadays, many practices and hospitals have to look down, so an image including both parietals and opened their doors, but the increasing cases of covid-19 vertex region is taken (figure 1). After the clinical images has limited the number of patients seen in-person and has have been completed, we continue with teletrichoscopy. urged us to continue with social distancing. Telemedicine It could be performed, if possible, with a handheld mi- will likely play a more permanent role during and after croscope or if the patient is notable to obtain one, using the pandemic.4 Randolph and collaborators described the zoom of the cellphone or camera. We ask the patients teletrichology for hair disorders including androgenetic to come as close to the skin as possible and take mul- alopecia, alopecia areata, telogen effluvium, and some tiple pictures with the highest resolution they can get. If CORRESPONDENCIA Dra. Alessia Villani n [email protected] Via Pansini 5, 80131, Nápoles, Italia DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 2 n abril-junio 2021 194

ALESSIA VILLANI Y COLS. TELETRICHOLOGY Figure 1. Well-defined instructions on how to properly obtain clinical images are given to the patient. First, a frontal picture is taken, then both temporals are photographed, and afterwards the patient is asked to look down so an image including both parietals and vertex region is taken. The last step is taking closer images of patchy alopecia (images were taken from Freepik). AB Figure 2. A) Close-up image of a male patient with folliculitis decalvans, tufted hairs (red circles) and absence of follicular openings (white circle) are present. B) Close-up image of a male patient with lichen planopilaris, perifollicular scale and erythema (green circles) and absence of follicular openings (white circle) are present (pictures were taken using an iPhone 11 Pro Max). a patchy alopecia is present, images from the center and treatment, offering the possibility of global health care the periphery should be taken. Patients are asked to send for patients in different cities or countries or for patients the clinical history and the photographs to the doctor for whose range of motion is affected. We recognize the prac- evaluation. tice to have several limitations, like the inability to con- duct biopsies or procedures (intralesional injections), and After the clinical images have been analyzed, we the quality of the images due to the cellphone or camera proceed to an interactive consultation with a video call, or to the skills of the patient. during which patients are instructed for additional tests, including pull/tug test, measurement of the thickness of REFERENCES the ponytail, the distance from the hairline to the glabella    1. Randolph M, Al-Alola A y Tosti A, Diagnosis of hair disorders during or the external canthus, or the diameter of an alopecic patch. Many characteristic features of hair disorders the covid-19 pandemic: an introduction to teletrichoscopy, J Eur Acad can be observed, including hair shaft variability, yellow Dermatol Venereol 2021; 35:e167-8. or black dots, exclamation mark hairs, absence of vel-    2. Kwatra SG, Sweren RJ y Grossberg AL, Dermatology practices as vec- lus hairs, absence of follicular openings, peripilar casts, tors for covid-19 transmission: a call for immediate cessation of non- peripilar erythema or scales, as well as tufted hairs (figure emergent dermatology visits, J Am Acad Dermatol 2020; 82:e179-80. 2). Teletrichology and teletrichoscopy encourage patients    3. Perkins S, Cohen JM, Nelson CA y Bunick CG, Teledermatology in the and practitioners to continue follow-up of hair disorders, era of covid-19: experience of an academic department of dermatol- minimizing treatment delay. In no way can a magnifying ogy, J Am Acad Dermatol 2020; 83:e43-4. glass or a camera replace trichoscopy performed by a der-    4. Villani A, Scalvenzi M y Fabbrocini G, Teledermatology: a useful tool to matologist, but it can help incite a prompt diagnosis and fight covid-19, J Dermatolog Treat 2020; 31:325. Volumen 19 / Número 2 n abril-junio 2021 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 195

DermatologíaCMQ2021;19(2):196-198 CARTAS AL EDITOR Dermatosis pustular en embarazada Pustular Dermatosis in Pregnant Woman Verónica Olvera-Cortés,1 Nancy Pulido-Díaz1 y Marissa de Jesús Quintal-Ramírez1 Hospital de Especialidades Dr. Antonio Fraga Mouret, Centro Médico Nacional La Raza, imss, Ciudad de México Historia clínica Evolución Paciente de 24 años de edad, cursa su primer embarazo, Se comenzó tratamiento sistémico con prednisona 60 mg de 33 semanas. Con diagnóstico de psoriasis desde hace cada 24 horas. Presentó mejoría del cuadro y se redujo el 10 años, menciona un cuadro de un mes de evolución, esquema de dosis (figura 3). Cursó el embarazo hasta la con presencia de máculas eritematosas con superficie es- semana 37, con nacimiento del bebé sin complicaciones. camosa, con posterior aparición de pústulas que afectan Actualmente continúa en seguimiento, sin recaídas. la cara, el tórax, el abdomen y las extremidades superiores e inferiores, acompañadas de prurito intenso. Sin fiebre Comentario ni malestar general. La psoriasis pustular generalizada es una dermatosis in- flamatoria severa, caracterizada por placas eritematosas Exploración física cubiertas de pústulas. Durante el embarazo se conoce Se observa una dermatosis generalizada que afecta la cara, como psoriasis pustular generalizada del embarazo.1 el cuello, el tórax anterior y posterior, el abdomen, los glúteos y las extremidades superiores e inferiores. Cons- En 1872 Von Hebra la denominó impétigo herpetifor- tituida por placas eritematoescamosas de bordes circina- me, y la describió como una erupción pustular circinada dos y bien definidos, con múltiples pústulas milimétricas, en cinco mujeres embarazadas.2 confluentes, no flácidas (figura 1). Aparece en la segunda mitad del embarazo, durante el No se encuentra daño en la piel cabelluda, las palmas, tercer trimestre. Se han reportado casos con un inicio más las plantas, la región periumbilical y las mucosas, tampo- temprano (primer trimestre) o después del parto.3 co en las uñas. Recurre en los embarazos siguientes con un inicio más Exploraciones complementarias temprano y agresivo, y en algunos casos durante la mens- Se le practicó biopsia de piel de la pierna derecha, la cual truación o por el uso de anticonceptivos orales.4 mostró una pústula subcorneal con hiperplasia psoriasi- forme de la epidermis, un infiltrado inflamatorio linfocí- Su etiología es desconocida, se ha sugerido que los tico perivascular superficial, con discreta ectasia vascular estrógenos podrían actuar como desencadenantes de y adelgazamiento suprapapilar. No se identificaron eosi- una respuesta inmunológica similar a la de la psoriasis nófilos ni microorganismos (figura 2). pustulosa generalizada. En ambas existe un déficit de skalp (antileucoproteinasa derivada de la piel) que pro- La biometría hemática, electrolitos séricos y pruebas duce migración de neutrófilos a la epidermis. Durante el de función hepática sin alteraciones embarazo hay un aumento de citoquinas que estimulan la producción de il-36, promoviendo la quimiotaxis de Se le diagnosticó psoriasis pustulosa generalizada del neutrófilos. La mutación del gen il36rn (codifica anta- embarazo. gonista de il-36r) no contrarresta la quimiotaxis, lo que conlleva a una inflamación. Otros desencadenantes son: CORRESPONDENCIA Dra. Verónica Olvera Cortés n [email protected] n Teléfono: 55 1681 9070 Calle Seris s/n, La Raza, C.P. 02990, Alcaldía Azcapotzalco, Ciudad de México DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 2 n abril-junio 2021 196

CARTA AL EDITOR aumento de la progesterona, hipocalcemia o hipoparati- En el 80% de los casos se asocia a manifestaciones sis- roidismo postiroidectomiía.4 témicas: mal estado general, fiebre, taquicardia, diarrea, deshidratación, convulsiones y tetania por hipocalcemia.4 Empieza en áreas intertriginosas y se extiende de for- ma centrífuga, sin embargo, también puede iniciar en el El diagnóstico diferencial se debe realizar con pustu- abdomen.2 losis exantemática aguda generalizada (pega). Las lesiones son parches eritematosos con pústulas Es difícil distinguir entre ambas dermatosis dada la si- estériles en los márgenes, que se erosionan y forman militud histológica y la ausencia de antecedentes de pso- costras. Evoluciona a descamación e hiperpigmentación riasis en ambas. La distribución no anular de las pústulas subsecuente.5 y la falta de hiperpigmentación postinflamatoria signifi- cativa, la ausencia de acantosis y papilomatosis favorecen Las mucosas pueden verse involucradas con lesiones la pega.2 erosivas o circinadas. Es posible que las pústulas subun- gueales resulten en onicolisis.5 En la mayoría de los casos la madre y el feto están en peligro. Es más severo el daño en el feto principalmente En casos severos puede evolucionar a eritrodermia, por insuficiencia placentaria. Los mayores riesgos fetales con complicaciones como infección materna secundaria son muerte al nacer, óbitos y anomalías.6 y sepsis.1 Figura 1. Dermatosis compuesta por placas eritematoescamosas con múltiples pústulas en su superficie. Volumen 19 / Número 2 n abril-junio 2021 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 197

CARTA AL EDITOR Los esteroides sistémicos se consideran el estándar de oro. El esquema más común es prednisolona a 15-30 mg/ día, hasta 80 mg/día en casos refractarios.6 La ciclosporina representa una alternativa cuando hay resistencia a los esteroides o como agente ahorrador. A pesar de la transferencia materna, parece que es segura. Se recomienda el uso de la menor dosis y monitoreo del feto, ya que existe una pequeña posibilidad de ruptura prematura de membranas.6 En la mayoría de los casos se puede esperar la regre- sión total después del parto.6 BIBLIOGRAFÍA Figura 2. Biopsia de piel con pústula subcorneal con presencia de hiperplasia pso-    1. Flynn A, Burke N, Byrne B, Gleeson N, Wynne B y Barnes L, Two case riasiforme en la epidermis (h-e, 10x). reports of generalized pustular psoriasis of pregnancy: different out- comes, Obstet Med 2016; 0(0):1-5.    2. Goldberg-Green M, Bragg J, Rosenman MKS y Keltz-Pomeranz M, Pustular psoriasis of pregnancy in a patient whose dermatosis showed features of acute generalized exanthematous pustulosis, Int J Dermatol 2009; 48:299-303.    3. Roth MM, Pregnancy dermatoses diagnosis, management, and con- troversies, Am J Clin Dermatol 2011; 12(1):25-41.    4. Lipovetzky J, Poggio N, Neglia MV, Trila C y Abeldaño A, Impétigo herpetiforme (psoriasis pustulosa del embarazo): comunicación de un caso, Piel 2017; 32(4):242-53.    5. Oumeish OY y Parish JL, Impetigo herpetiformis, Clin Dermatol 2006; 24:101-4.    6. Patsatsi A, Theodoridis TD, Vavilis D, Tzevelekis V, Kyriakou A, Kala- balikis D et al., Cyclosporine in the management of impetigo herpe- tiformis: a case report and review of the literature, Case Rep Dermatol 2013; 5:99-104. Figura 3. Desaparición de pústulas posterior al esquema de esteroide sistémico. Únicamente placas hiperpigmentadas residuales. DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 2 n abril-junio 2021 198

CARTAS AL EDITOR DermatologíaCMQ2021;19(2):199-200 Ácido hialurónico para acelerar la curación de úlceras crónicas Hyaluronic Acid to Accelerate the Healing of Chronic Ulcers Sandra Martínez Pizarro RESUMEN ABSTRACT Las úlceras crónicas generan un importante problema de salud Chronic ulcers generate an important health problem and ya que empeoran la calidad de vida. Se ha propuesto el uso de worsen the quality of life. The use of hyaluronic acid has been ácido hialurónico para acelerar la curación de úlceras crónicas proposed to accelerate the healing of chronic ulcers: vascular, vasculares, diabéticas, postoperatorias y úlceras por presión; diabetic, postoperative and pressure ulcers; in addition, its use además su uso es seguro y rentable. No obstante, es necesario is safe and profitable. However, it is necessary to increase the incrementar el número de estudios científicos para examinar la number of scientific studies to examine the efficacy and pos- eficacia y posibles complicaciones de este tratamiento a corto sible complications of this treatment in the short and long term, y largo plazo, así como explorar su posible efecto sinérgico con as well as to explore its possible synergistic effect with other otras terapias. therapies. Palabras clave: ácido hialurónico, úlceras, tratamiento. Keywords: hyaluronic acid, ulcers, treatment. LSr. editor: producto, lo que sugiere que es eficaz no sólo para redu- as úlceras crónicas generan un importante problema de cir el área de la herida, debido a la presencia de ah, sino salud en las personas que las presentan, ya que empeo- también para controlar la colonización bacteriana. ran la calidad de vida y producen dolor. En los estudios de los últimos años se ha propuesto el uso de ácido hialuró- En la investigación de Gualdi y colaboradores2 se ana- nico (ah) para acelerar la curación de este tipo de úlceras.1 lizó la eficacia del ah en pacientes con úlceras cutáneas crónicas de diversas etiologías (vasculares, esclerodérmi- En el estudio de Gazzabin y colaboradores,1 realizado cas, postoperatorias) para evaluar la indicación, efectivi- en 2019, se analizó la seguridad y eficacia de un aerosol dad y reacciones adversas. Se analizaron 79 pacientes con tópico en polvo que contiene ah y plata en el control de múltiples úlceras crónicas cutáneas en las piernas. Hubo la carga bacteriana en úlceras vasculares o úlceras por un total de 106 úlceras con apariencia granulada pero que presión de categorías i-ii. Se incluyó a 25 pacientes con un no responden a los apósitos comunes. Por esta razón, estas tamaño de úlceras de más de 15 cm2. Se tomó un hisopo úlceras fueron tratadas con un producto a base de ah. La de cada úlcera para determinar la carga bacteriana antes eficacia se evaluó dividiendo a la población en dos gru- del tratamiento con ah y posteriormente se aplicó la pri- pos: úlceras esclerodérmicas (41 casos) y no esclerodér- mera pulverización tópica. Luego se solicitó al paciente micas (65). Los resultados confirmaron que los productos que se aplicara el producto una vez al día durante 28 días. basados en ah eran efectivos para curar úlceras cutáneas El tratamiento mejoró la curación de úlceras crónicas en crónicas. Sin embargo, cuando las úlceras se agruparon términos de una reducción del área de la úlcera, de la por etiología, fue evidente que los pacientes con úlceras carga bacteriana y el estado clínico general de la úlcera esclerodérmicas mostraron una respuesta inflamatoria rá- (olor, exudado, eritema de la piel periherida). Los datos pida que condujo a un deterioro clínico y empeoramiento demostraron una buena seguridad y tolerabilidad de este de las úlceras cutáneas (92.7%). En contraste, los pacien- CORRESPONDENCIA Sandra Martínez Pizarro n [email protected] n Teléfono: 67764 7379 Distrito Sanitario Granada Nordeste, Avenida Murcia km 175, 18800, Baza Granada, España Volumen 19 / Número 2 n abril-junio 2021 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 199

CARTA AL EDITOR tes con úlceras no inflamatorias (vasculares, postoperato- veces por semana, durante un total de seis semanas); el rias) tuvieron el evento inflamatorio severo reducido al grupo ii (19 pacientes) recibió sólo la aplicación tópica de 1.5%, con una recuperación del 98.5%. Los efectos nega- ah. La curación completa de la úlcera ocurrió en el 60% tivos de los productos basados en ah en pacientes con de las extremidades del grupo i y en el 22% de las de los esclerodermia podrían explicarse por el hecho de que el pacientes del grupo ii. La reducción promedio del área ah puede producir un efecto proinflamatorio que causa fue de 67% versus 34% en los grupos i y ii, respectivamente. la migración de queratinocitos. No hubo efectos secundarios en ningún grupo. Este estu- dio muestra que pnha tiene un efecto trófico elevado y En el estudio de Tagliagambe y colaboradores,3 reali- acelera la tasa de curación de las úlceras venosas. zado en 2017, se expone que la terapia de compresión si- gue siendo la base del tratamiento conservador en úlceras Después de examinar los resultados de los estudios venosas de las piernas. Sin embargo, algunas úlceras se científicos expuestos anteriormente, llevados a cabo en vuelven indoloras, crónicas y no resueltas durante años, los últimos años, es posible dilucidar el potencial del incluso con la atención estándar. Por tanto, los autores ácido hialurónico tópico ya sea en formato de crema o trataron con ah a un paciente con una úlcera distal re- integrado en apósitos oclusivos, para acelerar la curación currente recalcitrante en la pierna. La úlcera se trató ini- de úlceras crónicas de tipo vascular, diabético, postope- cialmente con desbridamiento y terapia de compresión, y ratorio, y/o úlceras por presión. Cabe destacar que su uso luego con ah, sal de sodio al 0.2% en gel, lo que provocó es útil en úlceras infectadas ya que es capaz de reducir la el cierre completo de la úlcera. El ah estimula la angiogé- carga bacteriana. En todas estas úlceras el ah estimula la nesis y ejerce una acción fibrogénica dentro de los tejidos angiogénesis y ejerce una acción fibrogénica. curativos inflamados y deteriorados. Sólo se ha realizado un número limitado de estudios para evaluar el uso clíni- Es importante transmitir estos conocimientos a los co del ácido hialurónico para tratar las úlceras venosas de profesionales sanitarios que trabajan e investigan a dia- las piernas. Los autores remarcan que el éxito obtenido rio con estas patologías. No obstante, aunque los estudios con este paciente debe estimular futuros estudios clínicos revisados expongan resultados favorecedores de la apli- para evaluar completamente esta modalidad como una cación de ah en las úlceras, el escaso número de estudios opción segura, eficaz, rápida y rentable para el tratamien- llevados a cabo en humanos y la pequeña cantidad de to de las úlceras crónicas recalcitrantes. muestra en alguno de ellos no es suficiente aún para ha- cer recomendaciones generalizadas. Por ello, es necesario En la investigación de Schneider y colaboradores,4 lle- aumentar los estudios en este campo en los que se exa- vada a cabo en 2019, se estudió la eficacia del ah integra- mine la seguridad, eficacia y posibles complicaciones de do en un apósito para el tratamiento de heridas difíciles y este tratamiento a corto y largo plazo en un mayor núme- no progresivas, incluidas las úlceras venosas de la pierna ro de muestras, explorar su posible efecto sinérgico con (uvp) y las úlceras del pie diabético (upd). Se recolecta- otras terapias, el tiempo adecuado de uso y su rentabili- ron datos de seis pacientes con upd y tres pacientes con dad económica. De esta manera, los médicos tendrán las uvp. El tiempo medio de evaluación fue de 55.25 días. herramientas para poder ofrecer a los pacientes cuidados Durante este periodo el cambio medio en el tamaño de seguros, novedosos y de alta calidad. la herida disminuyó en 6.43 cm2 (de = 7.55 cm2), de 7.93 cm2 (de = 8.12 cm2) a 1.50 cm2 (de = 0.92 cm2) y desarrolló BIBLIOGRAFÍA un aumento del 74.38% (de = 32.01%) de cobertura con tejido de granulación desde 46.11%, lo que representa un    1. Gazzabin L, Serantoni S, Palumbo FP y Giordan N, Hyaluronic acid and aumento de aproximadamente 50% en tejido de granula- metallic silver treatment of chronic wounds: healing rate and bacterial ción durante los 55 días de evaluación. Estos resultados load control, J Wound Care 2019; 28(7):482-90. respaldan el argumento de que el ah es un componente crítico para la curación de las úlceras crónicas.    2. Gualdi G, Monari P, Cammalleri D, Pelizzari L y Calzavara-Pinton P, Hyaluronic acid-based products are strictly contraindicated in sclero- En el trabajo de De Caridi y colaboradores,5 de 2016, derma-related skin ulcers, Wounds 2019; 31(3):81-4. se evaluaron los efectos del tratamiento de las úlceras ve- nosas de las extremidades inferiores mediante la aplica-    3. Tagliagambe M, Elstrom TA y Ward DB Jr, Hyaluronic acid sodium ción tópica de polinucleótidos y gel de ácido hialurónico salt 0.2% gel in the treatment of a recalcitrant distal leg ulcer: a case (pnha). Este estudio se realizó en 39 pacientes que fueron report, J Clin Aesthet Dermatol 2017; 10(11):49-51. aleatorizados a dos grupos: el grupo i (20 pacientes) reci- bió tratamiento con pnha (aplicación de gel tópico dos    4. Schneider HP y Landsman A, Preclinical and clinical studies of hyalu- ronic acid in wound care: a case series and literature review, Wounds 2019; 31(2):41-8.    5. De Caridi G, Massara M, Acri I, Zavettieri S, Grande R, Butrico L et al., Trophic effects of polynucleotides and hyaluronic acid in the healing of venous ulcers of the lower limbs: a clinical study, Int Wound J 2016; 13(5):754-8. DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 2 n abril-junio 2021 200

DERMATOLOGÍA Y COVID-19 DermatologíaCMQ2021;19(2):201-204s Recomendaciones para el manejo de una unidad de fototerapia durante la pandemia por sars-cov-2 Recommendations for the Management of a Phototherapy Unit During sars-cov-2 Pandemia Valeria F. Garza Dávila,1 Jorge Ocampo Candiani2 y Maira E. Herz Ruelas3 1 Médico residente, Servicio de Dermatología 2 Jefe del Servicio de Dermatología 3 Profesor asociado, Servicio de Dermatología Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González, Universidad Autónoma de Nuevo León, Monterrey, Nuevo León RESUMEN ABSTRACT La rápida propagación de la pandemia por sars-cov-2 llevó a The rapid spread of the sars-cov-2 pandemic led to the sus- la suspensión de las actividades de la Unidad de Fototerapia pension of activities at the Phototherapy Unit in our hospital in de nuestro hospital en marzo de 2020. Actualmente en nues- March 2020. Currently there are no well-established guidelines tro país no existen pautas bien establecidas para el manejo de for the management of a phototherapy unit during the pan- una unidad de fototerapia durante la pandemia, ni sobre cómo demic in our country, nor on how to reopen once resolved. reabrir una vez resuelta. Nuestro objetivo es compartir reco- Our aim is to share general recommendations as well as patient mendaciones generales, así como las dirigidas a los pacientes and personnel directed suggestions that are currently followed y al personal llevadas a cabo ahora en nuestra Unidad de Fo- in our Phototherapy Unit to maintain safety measures and toterapia para mantener las medidas de seguridad y con esto thereby reduce the risk of contagion. disminuir el riesgo de contagio. Keywords: phototherapy, phototherapy unit, pandemic, sars-cov-2, Palabras clave: fototerapia, unidad de fototerapia, pandemia, sars- covid. cov-2, covid. Debido a la rápida propagación de la actual pande- Es importante mantener disponible la alternativa de la mia por sars-cov-2, la Unidad de Fototerapia del fototerapia para limitar el uso de agentes inmunosupre- Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González, de la sores durante la pandemia, así como para los pacientes Universidad Autónoma de Nuevo León (uanl), así como que, por razones económicas, no pueden acceder a otros la mayoría de las instalaciones de fototerapia en todo el tratamientos inmunosupresores/inmunomoduladores. país y el mundo, tuvieron que suspender sus actividades en marzo de 2020.1,2 El riesgo de propagación del sars-cov-2 en los cen- tros de fototerapia no se ha estudiado, por lo que sigue Actualmente no existen pautas para el manejo de una siendo desconocido, pero las propiedades germicidas de unidad de fototerapia durante la pandemia, ni sobre la radiación ultravioleta podrían ser útiles para limitar su cómo reabrir una vez resuelta. Para mantener o reanu- difusión.1 Actualmente la luz uvc se ha utilizado para la dar el servicio se deben considerar medidas de higiene y descontaminación de máscaras N95 durante la pandemia, prevención. Pese a que se ha iniciado con la estrategia de sin embargo, no existe evidencia científica de que la do- vacunación por etapas, el proceso será largo hasta lograr sis y los tiempos de exposición de las bandas espectrales una inmunización masiva, lo cual obliga a seguir apegán- uvb y uva utilizadas durante los tratamientos sean ade- donos a medidas de prevención de contagio. cuados y suficientes en caso de exposición al virus.2-4 CORRESPONDENCIA Dra. Maira E. Herz Ruelas n [email protected] n Teléfono: 81 8389 1111 Servicio de Dermatología, Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González, uanl, Av. Francisco I. Madero s/n, Mitras Centro, C.P. 64640, Monterrey, Nuevo León Volumen 19 / Número 2 n abril-junio 2021 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 201

DERMATOLOGÍA Y COVID-19 Las zonas comunes con el Hospital dentro de la Uni- dad de Fototerapia siguen protocolos de desinfección si- milares al resto de los servicios hospitalarios, aunque se han tenido que establecer medidas y precauciones espe- cíficas para que la Unidad de Fototerapia pueda abrir sus puertas reduciendo al mínimo la posibilidad de contagio. La decisión de reanudar las operaciones de fototerapia debe tomarse con base en las recomendaciones de salud pública local, en consulta con la unidad de control de in- fecciones de la institución, y puede modificarse según la situación actual.2 Nuestro objetivo es compartir recomendaciones gene- rales, así como las dirigidas a pacientes y personal, llevadas a cabo actualmente en nuestra Unidad de Fototerapia para mantener las medidas de seguridad durante la pandemia. Recomendaciones generales Figura 1. Superficie de contacto utilizada con frecuencia durante las sesiones de 1. Los pacientes cuyo tratamiento fue suspendido por fototerapia. causa de la pandemia y que tuvieron agravamiento de Figura 2. Limpieza adecuada de superficies después del contacto con el paciente. sus lesiones en este periodo, deberán tener prioridad, así como los pacientes inscritos en protocolos de inves- Excímer, no se recomienda el tratamiento de lesiones tigación, previo consentimiento informado.5 faciales.2 2. En los casos en que sea factible comprar o alquilar un 9. Las superficies en contacto con los pacientes, como equipo de fototerapia, se deberá incentivar la fotote- el piso y las barras del interior de las cabinas de fo- rapia domiciliaria y establecer un protocolo de trata- toterapia, las perillas de las puertas, etc., deberán miento personalizado.6 desinfectarse con soluciones hidroalcohólicas y clora- 3. En pacientes con diagnósticos como vitiligo, psoriasis, das después de cada sesión de tratamiento debido a micosis fungoides, pitiriasis liquenoides, entre otros, la persistencia del virus en el acero y el plástico du- en remisión o con evolución favorable, se deberá ajus- rante nueve días, y un día sobre papel y cartón7 (figu- tar tanto la frecuencia y como la dosis al mínimo re- ras 1 y 2). querido para mantener la mejoría alcanzada.5 4. En aquellos pacientes en quienes persiste la enferme- dad activa, las visitas deberán ajustarse al mínimo re- querido para un efecto terapéutico, previo acuerdo con el paciente. 5. Los pacientes que prefirieron no acudir a la clínica du- rante la pandemia, deberán cambiar a terapia tópica y, en casos seleccionados, a helioterapia.5 6. Los pacientes que reciben fototerapia puva migrarán a uvb-nb para reducir los efectos inmunosupresores sis- témicos. Asimismo, los pacientes en uva1 cambiarán a fototerapia uvb-nb para reducir la frecuencia de sus visitas. A los pacientes con puva tópico se les reco- mienda que permanezcan sin cambios.5 7. No se deberá permitir la entrada a la Unidad de Foto- terapia a familiares, amigos o cuidadores. En el caso de pacientes menores, discapacitados o ancianos, sólo se permitirá un tutor o cuidador. 8. Para las unidades de fototerapia que tienen disposi- tivos de fototerapia uv dirigidos, por ejemplo, láser DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 2 n abril-junio 2021 202

MAIRA E. HERZ RUELAS Y COLS. MANEJO DE UNIDAD DE FOTOTERAPIA Figura 3. Filtro sanitario de pacientes y personal. Figura 5. Distanciamiento de 1.5 metros entre paciente y personal sanitario. Figura 4. Uso obligatorio de equipo de protección durante la estancia en la sala de 2. Los pacientes acudirán a la Unidad de Fototerapia ac- espera de la Unidad de Fototerapia. cediendo por la entrada pública más cercana. 10. Se debe evitar el uso de ventiladores dentro de las ca- 3. A su llegada al edificio del hospital, se medirá la tem- binas de fototerapia.2 peratura y será obligatoria la aplicación de gel antibac- terial en las manos (figura 3). 11. Si se dispone de varios equipos de fototerapia, los pa- cientes deberán ser organizados para evitar el contacto 4. Cuando se encuentren en la Unidad de Fototerapia, a entre ellos.1 los pacientes y acompañantes se les proporcionará una bata desechable para que cubran su ropa. Se deberán Pacientes entregar al paciente dos bolsas de plástico, una para 1. Los pacientes deberán asistir sin acompañantes, con colocar todas sus pertenencias personales y otra para colocar la ropa al prepararse para el tratamiento.2 excepción de ancianos, menores de edad o discapaci- tados. 5. El uso de mascarilla y protector facial deberá ser obli- gatorio. Además, se requerirá la aplicación de gel an- tibacterial desde las manos hasta los codos, así como desinfección del calzado al entrar. 6. El uso de mascarilla y protector facial deberá ser obli- gatorio en la sala de espera e inmediatamente antes del tratamiento (figura 4). 7. Los pacientes podrán quitarse el equipo de protección únicamente durante su tratamiento. 8. Las medidas de distancia de seguridad para evitar el contacto deberán ser de al menos 1.5 metros entre cada paciente y/o personal sanitario (figura 5). 9. Los goggles de protección serán para uso personal de los pacientes, los cuales estarán disponibles para la venta en la recepción de la Unidad de Fototerapia.2 Volumen 19 / Número 2 n abril-junio 2021 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 203

DERMATOLOGÍA Y COVID-19 10. Después del tratamiento, los pacientes deberán lim- piar sus goggles con toallitas desinfectantes que serán provistas en la Unidad. 11. Antes del tratamiento, todos los pacientes y acompa- ñantes deberán ser interrogados en cuanto a signos y síntomas que sugieran covid-19. 12. En caso de que aparezcan signos y síntomas sugeren- tes, el tratamiento de fototerapia deberá suspenderse y reprogramarse. 13. Se deberá proporcionar un dispensador de gel antibac- terial a los pacientes y sus acompañantes para su uso en la entrada y antes de salir de la Unidad de Fototerapia. Personal Figura 6. Personal sanitario con equipo de protección personal. 1. El personal deberá aplicarse gel antibacterial en las BIBLIOGRAFÍA manos antes y después de cada tratamiento, además    1. Aguilera P, Gilaberte Y, Pérez-Ferriols A, De Argila D, Aguilera J, De de portar el equipo de protección personal necesario como bata, careta o anteojos protectores, mascarilla Gálvez MV et al., Recomendaciones del Grupo Español de Fotobiología N95, y el gel antibacterial deberá aplicarse varias veces de la aedv en referencia al manejo de las unidades de fototerapia du- durante el turno (figura 6). rante la pandemia por sars-cov-2, Actas Dermosifiliogr 2021; 112(1):73-5. 2. El personal a cargo será responsable de la organización    2. Lim HW, Feldman SR, Van Voorhees AS y Gelfand JM, Recommen- de una agenda para los pacientes que asistan a fotote- dations for phototherapy during the covid-19 pandemic, J Am Acad rapia. Los pacientes no deberán ser recibidos sin cita Dermatol 2020; 83(1):287-8. previa y tendrán que ser programados un día y hora    3. Narla S, Lyons AB, Kohli I, Torres AE, Parks-Miller A, Ozog DM, et al., específica para recibir el tratamiento. The importance of the minimum dosage necessary for uvc decon- 3. El día anterior a la sesión, el personal asignado contac- tamination of N95 respirators during the covid- 19 pandemic, Photo- tará a los pacientes para confirmar su visita e interrogar dermatol Photoimmunol Photomed 2020; 36(4):324-5. sobre la presencia de fiebre (temperatura mayor o igual    4. Hamzavi IH, Lyons AB, Kohli I, Parks-Miller A, Gelfand J, Lim HW et a 37.5 grados Celsius), dolor de garganta, secreción na- al., Ultraviolet germicidal irradiation: possible method for respirator sal, tos, síntomas gripales, contacto con pacientes con disinfection to facilitate reuse during covid-19 pandemic, J Am Acad enfermedad covid-19 confirmada o en cuarentena, así Dermatol 2020; 82(6):1511-2. como viajes en las últimas dos semanas.    5. Pacifico A, Ardigò M, Frascione P, Damiani G y Morrone A, Photo- 4. El personal a cargo deberá organizar la agenda para therapeutic approach to dermatological patients during the 2019 evitar la acumulación de pacientes en la sala de espera. coronavirus pandemic: real-life data from the Italian red zone, Br J Los pacientes deberán programarse cada 20-30 minu- Dermatol 2020; 183(2):375-6. tos para este propósito.    6. Zic JA, Ai W, Akilov OE, Carter JB, Duvic M, Foss F et al., United States 5. Si el paciente llegara en automóvil propio, será necesa- Cutaneous Lymphoma Consortium recommendations for treatment rio pedirle que de preferencia espere en él e indicarle of cutaneous lymphomas during the covid-19 pandemic, J Am Acad que se le llamará cuando pueda ingresar a la Unidad Dermatol 2020; 83:703-4. de Fototerapia para recibir su tratamiento.    7. Türsen Ü, Türsen B y Lotti T, Ultraviolet and covid-19 pandemic, J 6. Deberá disponerse de un gel/solución hidroalcohólica Cosmet Dermatol 2020; 19(9):2162-4. al inicio y al final de la sesión, asegurando su uso por parte del paciente supervisado por el personal a cargo de los tratamientos. DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 2 n abril-junio 2021 204

COMUNICACIONES BREVES SMCDC DermatologíaCMQ2021;19(2):205-209 Láser Q-switched Nd-yag de 1064 nm fragmenta las esferas de hidroxiapatita de calcio y acelera la resolución del pseudoxantelasma 1064 nm Nd-yag Q-switched Laser Fragments Calcium Hydroxyapatite Spheres and Accelerates Resolution of Pseudoxanthelasma Jorge Moreno González,1 Ana Daniela Castrejón Pérez2 e Irene Montserrat Rodríguez Escamilla3 1 Médico dermatólogo, profesor adjunto de Dermatología, Hospital Universitario, Universidad Autónoma de Nuevo León, y del posgrado de Dermatología, Centro Médico Nacional del Noreste, Monterrey, Nuevo León 2 Médico dermatólogo, práctica privada, Culiacán, Sinaloa 3 Residente de segundo año de Dermatología, Centro Médico Nacional del Noreste, Monterrey, Nuevo León RESUMEN ABSTRACT Antecedentes: los rellenos de hidroxiapatita de calcio se utilizan Background: calcium hydroxylapatite fillers are being used for para mejorar la apariencia de las ojeras. En algunos casos, estas treating dark eye bags. In some cases, these injections may re- inyecciones pueden resultar en pseudoxantelasma, un efecto sult in the formation of pseudo-xanthelasma lesions which are secundario que en ocasiones es difícil de revertir. Estudios re- difficult to reverse. Recent studies using Q-switched laser on cientes con láser Q-switched en dientes mostraron su capa- teeth showed fracture of calcium hydroxylapatite dentine, sug- cidad para fracturar la hidroxiapatita cálcica en la dentina, lo gesting the possibility of its use for removal these compounds que sugiere la posibilidad de su uso para la eliminación de estos from the skin. compuestos en la piel. Objective: to evaluate the clinical response of pseudo-xanthe- Objetivos: evaluar la respuesta clínica del pseudoxantelasma lasma caused by calcium hydroxylapatite fillers to treatment causado por rellenos de hidroxiapatita cálcica al tratamiento with Q-switched 1 064 nm laser. con láser Q-switched de 1 064 nm. Methods: this case series took place from October 2017 to Materiales y método: esta serie de casos tomó lugar de oc- December 2019 in a dermatology outpatient clinic. We evalu- tubre de 2017 a diciembre de 2019 en una clínica externa de ated three female patients who were treated with a calcium dermatología. Evaluamos a tres pacientes que fueron tratadas hydroxylapatite filler for dark eye bags on their lower eye lid, con rellenos de hidroxiapatita cálcica para las ojeras en el pár- whom one to four weeks after the injection developed white pado inferior, y quienes de una a cuatro semanas después de nodules resembling xanthelasma. They received one session of las inyecciones presentaron nódulos blancos semejantes a xan- Q-switched 1 064 nm laser and were evaluated six weeks later telasma. Recibieron una sesión de láser Q-switched 1 064 nm y with a photographic follow-up. se evaluó la respuesta clínica seis semanas después con segui- Results: all three patients noted significant clearance of miento fotográfico. lesions six weeks after treatment with one session of Q- Resultados: las tres pacientes notaron una disminución signi- switched 1 064 nm laser, which was noticeable in the photo- ficativa de las lesiones seis semanas luego del tratamiento con graphic follow-up. una sesión de láser Q-switched de 1 064 nm, lo cual se eviden- Conclusions: Q-switched 1 064 laser is potentially a novel, ció en el seguimiento fotográfico. noninvasive treatment for xanthelasma-like lesions secondary Conclusiones: el láser Q-switched es una terapia novedosa y to calcium hydroxylapatite spheres. The possible mechanism no invasiva para el pseudoxantelasma secundario al relleno de may involve fragmentation of calcium hydroxylapatite spheres hidroxilapatita de calcio. El posible mecanismo puede implicar which accelerates reabsorption as they can be more easily en- la fragmentación fotoacústica de las esferas de hidroxiapatita gulfed and removed by macrophages. More studies are needed de calcio (como se demostró in vitro) que acelera la reabsorción to define the role of Q-switched laser for treatment of this CORRESPONDENCIA Dr. Jorge Moreno-González n [email protected] n Teléfono: 52 81 8358 3311 Eugenio Garza Sada 3820, oficina 303, Monterrey, Nuevo León Volumen 19 / Número 2 n abril-junio 2021 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 205

COMUNICACIONES BREVES SMCDC por los macrófagos. Se necesitan más estudios para definir el adverse effect on the skin caused by the deposit of injectable papel del láser Q-switched en el tratamiento de este efecto ad- fillers. verso en la piel causado por el depósito de rellenos inyectables. Keywords: laser treatment, Q-switched, case series, calcium hydroxyl- Palabras clave: terapia láser, Q-switched, rellenos hidroxiapatita apatite filler, pseudo-xanthelasma palpebrarum. cálcica, pseudoxantelasma palpebral. EIntroducción Al revisar la literatura se encontró un artículo que in- l embellecimiento y rejuvenecimiento facial con formaba sobre la fractura de dentina mediante la irradia- inyectables se ha vuelto una práctica cada día más ción de láser Q-switched en la superficie del diente,9 para solicitada para una amplia cantidad de indicaciones, las encontrar cuál sería el efecto de este láser en las esferas de ojeras son una de ellas.1,2 El relleno de hidroxiapatita caoh se colocaron dos pequeñas muestras en portaobje- cálcica diluida (caoh) es uno de los inyectables utiliza- tos de microscopio con un cubreobjetos en la parte supe- dos para reducir las ojeras, ya que según la forma en que rior, una muestra sin diluir y la otra diluida 1:4, luego las se aplica produce dos efectos: disminuir la transparencia muestras se irradiaron con un láser Q-switched Nd-yag del párpado medial cuando se aplica muy superficial- de 1 064 nm (láser Alma) a 1 200 mJ/cm2 con un tamaño mente debido al efecto Tyndall que ocasiona, lo que da por punto de 2 mm, con dos pasadas en un patrón secuen- una apariencia más clara; y corrige la depresión en el con- cial; después de cada pasada, un cambio inmediato en la torno cuando se aplica una inyección más profunda del transparencia se hizo evidente en la observación directa. relleno.1,2,4 Bajo el microscopio, antes del láser, fue posible visualizar esferas blancas uniformes correspondientes a caoh (figura Los efectos secundarios más comunes de los rellenos 1a). Después de la irradiación con láser se pudieron ver de caoh incluyen enrojecimiento, hinchazón y hemato- burbujas de la cavitación fotoacústica y esferas de caoh mas, que suelen ser transitorios.3 Un efecto secundario fracturadas que semejaban migajas (figura 1b). Estos tro- más persistente y raro es la presentación de una reacción zos de esferas fragmentadas, de aproximadamente menos similar al xantelasma, que se ha informado con tres tipos de 5 µm, se podrían fagocitar fácilmente por macrófagos y diferentes de rellenos4 y que cualquier médico que realice eliminarse acelerando la reabsorción del relleno de caoh. este procedimiento debe considerar. AB Figura 1. A) Esferas de hidroxiapatita de calcio en una dilución de 1:4. B) Esferas y fragmentos de hidroxiapatita de calcio con pequeñas y grandes burbujas de cavitación por efecto fotoacústico del láser Q-switched 1 064 nm Nd:yag. DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 2 n abril-junio 2021 206