Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

DermatologíaCosmética, Médica y Quirúrgica Órgano oficial de la Sociedad Mexicana de Cirugía Dermatológica y Oncológica, AC Volumen 13 / Número 4 / octubre-diciembre 2015 [email protected] Publicación auspiciada por el Colegio Ibero Latinoamericano de Dermatología Registrada en el directorio de revistas de Latindex www.latindex.org Indexada en Periódica (Índice de Revistas Latinoamericanas en Ciencias) disponible en dgb.unam.mx/periodica.html Indexada en la base de datos Elsevier’s Bibliographic Databases www.elsevier.com Indexada en IMBIOMED www.imbiomed.com

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 13 n Número 4 n octubre-diciembre 2015 Editores Jorge Ocampo Candiani Facultad de Medicina Hospital Universitario, uanl José Gerardo Silva Siwady Medipiel, Instituto de Dermatología Roberto Arenas Guzmán Hospital General “Doctor Manuel Gea González” Asistente Edoardo Torres Guerrero Hospital General “Doctor Manuel Gea González” Consejo editorial José Fernando Barba Gómez Instituto Dermatológico de Jalisco “José Barba Rubio” Julio Barba Gómez Instituto Dermatológico de Jalisco “José Barba Rubio” Fernando de la Barreda Becerril Hospital Ángeles Lomas Luciano Domínguez Soto Hospital General “Doctor Manuel Gea González” Jaime Ferrer Bernat Hospital Español María Teresa Hojyo Tomoka Hospital General “Doctor Manuel Gea González” Clemente Moreno Collado Hospital ABC León Neumann Schefer Clínica privada Yolanda Ortiz Becerra Clínica privada, Hospital Juárez Eduardo David Poletti Vázquez Universidad Autónoma de Aguascalientes Julieta Ruiz Esmenjaud Clínica privada Ramón Ruiz Maldonado Instituto Nacional de Pediatría Julio César Salas Alanís Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Nuevo León Oliverio Welsh Lozano Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Nuevo León Coordinación y dirección comercial Graciela Ponzoni Medipiel y Servicios Administrativos Diseño y formación electrónica Pedro Molinero Quinta del Agua Ediciones Asesoría jurídica Lic. Germán Guillermo Rodríguez Islas Dermatología Cosmética Médica y Quirúrgica, Año 13, Núm. 4, octubre-diciembre 2015, es una publicación trimestral editada por Medipiel Servicios Administrativos, SA de CV, Av. Tabachines Núm. 102-Altos, Col. Torreón Jardín, C.P. 27200, Torreón, Coahuila, México, Tel.(871) 720-1537, www.dcmq.com. Editor responsable: José Gerardo Silva Siwady. Reserva de Derechos al Uso Exclusivo Núm. 04-2012-072514434000-203, otorgado por el Instituto Nacional del Derecho de Autor, ISSN: 2007-4174. Responsable de la última actualización de este número, Merkanet-Soluciones Web, Ramón García Enríquez, Blvd. Independencia Oeste 1759-6 Col. San Isidro, CP 27100, Torreón, Coahuila, México, fecha de última modificación, 7 de diciembre de 2015. Las opiniones expresadas por los autores no necesariamente reflejan la postura del editor de la publicación. Toda correspondencia deberá dirigirse al coordinador editorial, Roberto Arenas, Calzada de Tlalpan 4800, Colonia Belisario Domínguez, Sección XVI, Delegación Tlalpan, CP 14080, México, DF, Tel./fax 52 (55) 4000 3058. Correo electrónico: [email protected]. Para suscripciones llame al teléfono 52 (55) 5659 9416.DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 13 / Número 4 n octubre-diciembre 2015276

México Canadá Ruiz Esparza, Javier Comité editorial Adame Miranda, Gilberto Carruthers, Alastair Schwartz, Robert A. Alanís Ortega, Atalo Carruthers, Jean Spencer, James Anides Fonseca, Adriana Lui, Harvey Tomecky, Kenneth J. Arellano Mendoza, María Ivonne Pollack, Sheldon Tosti, Antonella Asz-Sigall, Daniel Shapiro, Jerry Zaiac, Martin Beirana Palencia, Angélica Francia Benuto Aguilar, Rosa Elba Chile Bouhanna, Pierre Boeta Ángeles, Leticia Cabrera, Raúl Fournier, Pierre Domínguez Cherit, Judith Guarda, Rubén Letesier, Serge Durán McKinster, Carola Hasson, Ariel Grecia Estrada Castañón, Roberto Honeyman, Juan Dasio Plakida, Dimitra Fierro, Leonel Molgo, Montserrat Katsambas, Andreas Frías Ancona, Gabriela Guatemala Fuentes Sermeño, Isabel Ludivina Colombia Cordero, Carlos Gómez Flores, Minerva Acosta, Álvaro Chang, Patricia González González, Sergio Chalela, Guillermo Villanueva, Carlos Gutiérrez Vidrio, Rosa María Halpert, Evelyne India Hernández Barrera, Nydia Roxana Duque, Hernán Jerajani, Hemangi Herz Ruelas, Maira Elizabeth Falabella, Rafael Verma, Shyam Jaramillo Moreno, Gildardo Martínez Puentes, Juan Carlos Inglaterra Moreno González, Jorge Olmos, Edgar Barlow, Richard Mosqueda Taylor, Adalberto Páez, Elías Griffihs, Christopher Orozco Topete, Rocío Hay, Roderick Pérez Atamoros, Francisco Costa Rica McGrath, John Salas Alanís, Julio Hidalgo, Harry Israel Saez de Ocariz, María del Mar Jaramillo, Orlando Ginzburg, Alejandro Toussaint Caire, Sonia Landau, Marina Vázquez Flores, Heriberto Ecuador Italia Ollague, Kléver Gelmetti, CarloIntVeridnriaocGioónmaelz, Norma Ollague Torres, José Gianetti , Alberto Uruaga Pazmiño, Enrique Landi, GiorgioAlemania Marini, Leonardo Fratila, Alina El Salvador Rusciani, Luigi Podda, Maurizio Carpio, Orlando Lotti, Toriello M Ruzicka, Thomas Hernández Pérez, Enrique Japón Sattler, Gerhard Miyachi, Yoshiky España LíbanoArgentina Aizpun Ponzon, Miguel Kibbi, Abdul-Ghani Allevato, Miguel Alomar, Agustín Noruega Cabo, Horacio Camacho, Francisco Haneke, Eckart Cabrera, Hugo Camps Fresneda, Alejandro Panamá Cordero, Alejandro Díaz Pérez, J Luis Arosemena, Reynaldo Costa Córdova, Horacio Ferrandiz, Carlos Ríos Yuil, José Manuel Galimberti, Ricardo Ferrando, Juan Paraguay Gatti, Carlos Fernando Grimalt, Ramón Guzmán Fawcett, Antonio Kaminsky, Ana Moreno, José Carlos Perú Larralde, Margarita Sánchez Conejo-Mir, Julián Bravo, Francisco Pierini, Adrián Sánchez Viera, Miguel Lazarte, Juan José Troielli, Patricia Vilata, Juan José Magill, Fernando PortugalBolivia Estados Unidos Masa, Antonio De la Riva, Johnny Abramovits, William Picoto, Antonio Diez de Medina, Juan Carlos Benedetto, Anthony República Checa Zamora, Juan Manuel Brauner, Gary Hercogova, Jana Diegel, Daniel República DominicanaBrasil Draelos, Zoe González de Bogaert, Luisa Alchorne, Alicia Elston, Dirk Guzmán de Cruz, Emma Azulay, Luna Field, Larry Isa Isa, Rafael Costa, Izelda Florez, Mercedes Suiza Cunha, Paulo R. Janniger, Camila K. Saurat, Jean Hexsel, Doris García, Carlos Uruguay Kadunc, Bogdana Victoria Goldberg, Leonard Arévalo Brum, Alda Le Voci, Francisco Hanke, William Macedo, Néstor Lupi, Omar Kerdel, Francisco Venezuela Machado, Carlos Maloney, González, Francisco Perez Rosa, Ival Millikan, Larry Pasquali, Paola Ponzio, Humberto Monheit, Gary Pérez Alfonzo, Ricardo Ramos-e-Silva, Marcia Nouri, Keyvan Piquero, Jaime Shiratsu, Ricardo Pandya, Amit Rondón Lugo, Antonio Steiner , Denise Pariser, David Talhari, Sinesio Parish, Jennifer Leigh Teiseira Gontijo, Gabriel Parish, Lawrence Charles Pérez, Maritza Rendón, Martha Rigel, Darrel Robins, PerryVolumen 13 / Número 4 n octubre-diciembre 2015 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 277

Índice Index Editorial From the Editors 280 ¿Dermatólogos especialistas en adolescencia? 280 ¿Dermatologists specialists in adolescence? Eduardo David Poletti Eduardo David Poletti Artículos originales Original articles 282 Tinea corporis. Estudio micológico y epidemiológico 282 Tinea corporis. Mycological and epidemiological de 357 casos study of 357 cases Javier Filiberto Guevara-Cervantes, Javier Filiberto Guevara-Cervantes, Selina Marioni-Manríquez, Óscar Omar Tello-Ibáñez, Selina Marioni-Manríquez, Óscar Omar Tello-Ibáñez, Diana C. Vega, Elsa Vásquez del Mercado, Diana C. Vega, Elsa Vásquez del Mercado, Carmen Rodríguez-Cerdeira, Roberto Arenas Carmen Rodríguez-Cerdeira, Roberto Arenas 289 Reacciones cutáneas adversas por 289 Drug-induced skin reactions to anticonvulsants. anticonvulsivantes. Estudio de 12 casos en un A report of 12 cases in a private hospital of hospital privado de especialidades specialties Juan José Salazar del Valle, Gloria I. León Quintero Juan José Salazar del Valle, Gloria I. León Quintero Artículos de revisión Review articles 294 Etiología, fisiopatología y cuadro clínico de 294 Etiology, physiopathology and clinical metástasis cutáneas por neoplasias malignas manifestations of cutaneous metastasis from extracutáneas internal malignancies Karla E. Paz-Guízar, Jorge Ocampo-Candiani Karla E. Paz-Guízar, Jorge Ocampo-Candiani Educación Médica Continua Continuous medical eductaion 305 Esteroides tópicos: revisión actualizada de sus 305 Topical corticoids: current data, its indications and indicaciones y efectos adversos en dermatología adverse effects in dermatology Orly Cheirif Wolosky, María del Mar Sáez de Ocariz, Orly Cheirif Wolosky, María del Mar Sáez de Ocariz, Lorena Lammoglia Ordiales Lorena Lammoglia Ordiales 313 Cuestionario 313 Questionnaire Casos clínicos / Genodermatosis Clinical cases /Genodermatoses 314 Síndrome de Netherton: comunicación de dos 314 Netherton syndrome: A report of pacientes two cases J.C. Diez de Medina, E.C. Antezana y M. Sangueza J.C. Diez de Medina, E.C. Antezana y M. Sangueza Casos clínicos / Paraneoplásico Clinical cases / Paraneoplastic 318 Granuloma anular macular generalizado, asociado 318 The generalized macular granuloma annulare, a linfoma Hodgkin associated to Hodgkin lymphoma María Luz Bollea Garlatti, Aldana Soledad Vacas, María Luz Bollea Garlatti, Aldana Soledad Vacas, Denise Valdivia, Ana Clara Torre, Paula Enz, Denise Valdivia, Ana Clara Torre, Paula Enz, Ricardo Galimberti Ricardo Galimberti Desafío clínico dermatológico Dermatological clinical challenge 323 Quiz 323 Quiz Ana García Gil, Eduwiges Martínez-Luna, Ana García Gil, Eduwiges Martínez-Luna, Sonia Toussaint-Caire, María Elisa Vega-Memije Sonia Toussaint-Caire, María Elisa Vega-MemijeDCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 13 / Número 4 n octubre-diciembre 2015278

Dermatoscopia Dermoscopy324 Vascularización en dermatoscopia tumoral 324 Dermoscopy tumor vascularization Rodrigo Roldán Marín, Blanca Carlos-Ortega Rodrigo Roldán Marín, Blanca Carlos-OrtegaNovedades en dermatología News in dermatology331 Síndrome del hombre azul asociado a retigabina: 331 Blue man syndrome associated to retigabine drug:a propósito de un caso a case reportRosa Isabel Pérez-Lizárraga, Adameck Abraham Rosa Isabel Pérez-Lizárraga, Adameck AbrahamHernández-Collazo, María del Socorro Hernández-Arana Hernández-Collazo, María del Socorro Hernández-Arana Desafío clínico dermatológico Dermatological clinical challenge335 ¿Cuál es su diagnóstico? 335 What is Your Diagnosis? Gabriel Murillo Nader, Daniel Fernández-Esquivel, Gabriel Murillo Nader, Daniel Fernández-Esquivel, Olga Carolina Rojas-García, Ivette Miranda, María Olga Carolina Rojas-García, Ivette Miranda, María Guadalupe Moreno Treviño, Julio César Salas Alanís Guadalupe Moreno Treviño, Julio César Salas AlanísControversias Disputes336 Hiperuricemia y psoriasis. Nuevas implicaciones de 336 Hyperuricemia and psoriasis. An old relationshipuna vieja relación with new implicationsAdameck Abraham Hernández Collazo, Guadalupe Adameck Abraham Hernández Collazo, GuadalupeVillanueva Quintero, Anabell Alvarado Navarro, Villanueva Quintero, Anabell Alvarado Navarro,Eduardo David Poletti Vázquez Eduardo David Poletti Vázquez Medicina comunitaria Community Medicine340 Jornada comunitaria en la Mixteca poblana 340 Community Day in the Mixteca of Puebla Laura Juárez Navarrete, Julieta Ruíz Esmenjaud Laura Juárez Navarrete, Julieta Ruíz Esmenjaud Cartas al editor Letter to the Editor343 Exantema agudo del vih 343 Acute hiv exanthem Patricia Chang, Génesis Argueta Gylari Calderón Patricia Chang, Génesis Argueta Gylari Calderón Pacheco Pacheco347 Fibromas del aparato ungueal 347 Nail apparatus fibromas Patricia Chang, Tyson Meaux Patricia Chang, Tyson Meaux351 Carta a mi Maestro 351 Letter to My Teacher Noticias News354 Libros 354 Books Atlas. Enfermedades de la mucosa oral Atlas. Enfermedades de la mucosa oral355 Respuesta al Quiz 355 Quiz Answer357 Respuesta a ¿Cuál es su diagnóstico? 357 What is Your Diagnosis? Answer359 Normas para los autores 360 Author's GuidelinesVolumen 13 / Número 4 n octubre-diciembre 2015 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 279

DermatologíaCMQ2015;13(4):280-281 ¿Dermatólogos especialistas en adolescencia? ¿Dermatologists specialists in adolescence? Al mirar a un joven no me admira la imperfección de su vida, sino la perfección de su juventud Rabindranath Tagore Distinguid@ colega dermatólog@, gentil lector@: revise usted sus estadísticas diarias y en- contrará, quizá, que más de 50% de sus consultas actuales provienen de atender a adolescen- tes. ¡Comparto su felicidad de poseer esa oportunidad, en contraste con muchas especialidades que no tienen asomo a ese grupo de enfermos! En el ordenamiento de diagnósticos y como hecho a propósito, lidera esa lista por su preva- lencia el acné y sus complejas presentaciones. Es la patología cutánea diagnosticada con más frecuencia durante la adolescencia, causante de indudable morbilidad psicológica, con problemas que van desde la ansiedad, hasta el aislamiento social, la agresividad e incluso la depresión e ideaciones suicidas. Por tanto, este ejemplo nos hace pensar en la necesaria reactualización para atender a ese grupo etario, adaptándonos al estilo de vida del siglo en curso. La mezcolanza de malos hábitos y nuevos comportamientos integran un periodo problemático y de alto riesgo; en esta etapa se inician situaciones potencialmente graves para su vida actual y futura: accidentes, lesiones, violencia, problemas familiares, consumo de alcohol y drogas, conductas sexuales arriesgadas, alteraciones de salud mental y del aprendizaje, entre otras. Buena parte de estos comportamientos se pueden prevenir, de ahí el importante papel de noso- tros dermatólogos. Desde la realización intencionada de la historia clínica en este sector poblacional, podemos detectar temeridad y temperamento vivo, poca prudencia y juicio débil. Eventualmente, durante la consulta el familiar y el paciente protagonizan un enfrentamiento verbal ríspido, altisonante y de reclamo, donde usted pasa a ser el impávido réferi de ese ring/consultorio (recuerde esas fre- cuentes escenas en que usted percibe que el paciente no acude por su propia voluntad). No pocos hemos vivido la experiencia de atender a un adolescente que consulta por pápulas perladas en el pene, confundidas con condilomas acuminados, y que ya han sido tratadas obs- tinadamente con diversos tópicos, crioterapia o electrodesecación. ¿Se imagina la experiencia atroz que eso significa para un adolescente que quizá ni su vida sexual ha iniciado? Las alteraciones de carácter internalizador, como depresión, ansiedad social y alteraciones de la conducta alimentaria predominan en las adolescentes, mientras que las de tipo externalizador, como los trastornos de la conducta, son más frecuentes en el género masculino. Las situaciones conflictivas de los adolescentes, unidas a la fragilidad de su personalidad en desarrollo, constituyen un marco idóneo para la eclosión de trastornos mentales, los más frecuen- tes: alteraciones emocionales, ansiedad, depresión, falta de control de los impulsos, trastornos adaptativos y los comportamientos autodestructivos. La piel, pivote expresivo de todos los sis- temas del organismo humano, es carta de presentación e identidad hacia el exterior. À propos, citemos como ejemplo la dismorfofobia o delirio de dismorfosis del adolescente. Ésta expone la estrecha relación con fracasos narcisistas e insuficiencias de la estructuración del Yo, aun en es- tudiantes en edad universitaria (Poletti-Vázquez, E.D. et al., “Prevalencia de trastorno dismórficoDCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 13 / Número 4 n octubre-diciembre 2015280

EDUARDO DAVID POLETTI EDITORIALcorporal en estudiantes de medicina de la Universidad te la contención y la redefinición del cuadro presentado yAutónoma de Aguascalientes”, dcmq, 2010, 8, 1: 17-21). de las circunstancias de ese adolescente. La dermatología actual está a la vanguardia aplicando esto. Como parte de los desafíos de adaptación y conducta,también los trastornos de somatización son resultado de Sirva el primer ejemplo nuevamente, el caso del acné,ansiedad, miedo y depresión. Debemos tener en cuenta como corolario. Durante años y en diversos foros hemosque el cuerpo es traductor de vida psíquica. Considere- debatido sobre la asociación de isotretinoína y depresión.mos el ejemplo estigmatizante de la hiperhidrosis axilar Hasta donde llevamos analizado y concluido, hoy cadao de las manos. Una vez delineado el protocolo escalo- vez nos convencemos más de que en este tipo de preven-nado de su tratamiento terapéutico, el paciente comen- ción los dermatólogos somos y seremos pieza clave parata: “Para qué esperar aplicándome sustancias cuando el la detección y derivación a los servicios de salud mental,tratamiento definitivo (que ya leí en internet) es la sim- para lo cual existen una serie de síntomas y signos de alar-patectomía por videotoracoscopía”. Ante esa afirmación, ma, o preexistentes o paralelos, de padecer: lo fundamen-con frecuencia he escuchado a los padres que acompa- tal consiste en detectar cualquier cambio en las rutinasñan al paciente aseverando: “¡Vea usted doctor, cómo y forma de ser del adolescente, más allá de lo esperado.los adolescentes de hoy no toleran frustrarse ni conocenla palabra paciencia!” Algunas veces respondo: “No se Esa valoración tiene dos parámetros de gran tras-preocupe, es un padeciente”. ¿Y qué pasa cuando la deman- cendencia: la intensidad de los síntomas y signos y suda se deniega, se retrasa o se mantiene ausente? ¿Invade persistencia en el tiempo. La presencia de síntomas per-el sentimiento de frustración aniquilante en el paciente sistentemente agresivos y/o de la serie depresiva, conadolescente? Es innegable que a nuestros adolescentes les oscilaciones bruscas de humor y respuestas despropor-prodigamos tempranamente una sociedad de consumo, cionadas a los estímulos. De esto debe deslindarse aldonde la gratificación de necesidades y deseos son casi paciente antes de entregarle su receta y, muchas veces, re-inmediatos, y donde la omnipotencia infantil se ve ali- comendar la atención psiquiátrica concomitante. Aun así,mentada por el exterior en lugar de frustrada. Pensemos es por demás frecuente que ante cualquier modificaciónen los casos en que el paciente ahora ya es adolescente, y en el estado de ánimo se culpe tan sólo a la vitamina Avivía con la esperanza de que su dermatitis atópica des- sistémica que usted prescribió. Suspire hondo, sea com-pareciera en su etapa escolar, pero ahora todavía persiste pasivo, retome el caso y explique nuevamente con reno-afectando su calidad de vida. Acude a usted como sépti- vado rigor científico.ma opinión con una compilación enciclopédica de rece-tas. ¿Cómo le plantearía usted que probablemente siga Conscientes de que la atención del adolescente esrascándose toda la vida? La capacidad de espera no se multi e interdisciplinar, suscitemos revisiones más pe-presenta, queda desvanecida y en su lugar se coloca la riódicas de los temas capitales de la adolescencia con ex-urgencia de la satisfacción inmediata, saldrá a relucir el pertos, invitémoslos a nuestros congresos, ahora que esta“aquí y ahora”. Es momento para que le ayude al paciente área se cataloga como gran subespecialidad. Confiemos,y desentrañe su más virtuosa resilencia. además, en el aforismo del escritor estadounidense James Rousell Lowell, quien afirmaba que “si la juventud es un Replanteemos sin mostrar brecha generacional: ¿cómo defecto, es un defecto del que curamos demasiado pron-podemos mejorar profesionalmente para comprender to”. Así sea.más a estos pacientes? El tipo de prevención más habituales la secundaria, la que intenta que el diagnóstico y el tra- Dr. Eduardo David Polettitamiento se realicen lo más precozmente posible median- Dermanorte Aguascalientes, Ags., MéxicoVolumen 13 / Número 4 n octubre-diciembre 2015 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 281

DermatologíaCMQ2015;13(4):282-288 ARTÍCULOS ORIGINALES Tinea corporis. Estudio micológico y epidemiológico de 357 casos Tinea corporis. Mycological and epidemiological study of 357 cases Javier Filiberto Guevara-Cervantes1, Selina Marioni-Manríquez1, Óscar Omar Tello-Ibáñez1, Diana C. Vega2, Elsa Vásquez del Mercado2, Carmen Rodríguez-Cerdeira3, Roberto Arenas4 1 Médico pasante de Servicio Social, Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, México 2 Micóloga, Sección de Micología, Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, México 3 Servicio de Dermatología, Hospital do Meixoeiro y Universidad de Vigo, España 4 Jefe de la Sección de Micología, Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, México Fecha de aceptación: agosto, 2015 RESUMEN ABSTRACT Antecedentes: la tiña del cuerpo representa 15% de la Background: tinea corporis (ringworm) represents 15% of der- consulta en dermatología, y el principal agente etiológico es matological consultation and the principal etiological agent is T. T. rubrum. El estándar de oro para el diagnóstico es el examen rubrum. Gold standard in diagnosis is koh and culture. directo y el cultivo. Objectives: to determine the frequency of body ringworm Objetivos: determinar la frecuencia de la tiña del cuerpo y as well as mycological and epidemiological data in a period of los datos micológicos y epidemiológicos durante 21 años en un 21 years in a general hospital. hospital general. Methodology: restrospective, descriptive and transversal Metodología: estudio retrospectivo, descriptivo y trans- study in 357 patients. Data was collected from the Mycology versal en 357 casos. Se revisaron los registros de la Sección de Section at “Dr. Manuel Gea González” General Hospital from Micología entre los años 1994 a 2014 del Hospital General “Dr. 1994 to 2014. Diagnosis was confirmed by koh and mycological Manuel Gea González”. Se confirmó el diagnóstico por medio culture. de examen directo y/o cultivo. Results: we found a female predominance (53.7%), a bimodal Resultados: predominó el sexo femenino (53.7%), hubo una frequency was observed from 11 to 17 and from 18 to 30 years frecuencia bimodal de los 11 a 17 y de los 18 a 30 años, el tronco of age. The most affected region was the thorax in 138 cases fue la región más afectada con 138 casos (38.6%) y el agente (30.5%). The most common etiological agent was T. rubrum in causal predominante fue T. rubrum en adultos (30.5%) y M. canis adults (30.5%) and M. canis in childrens (7.8%). en niños (7.8%). Conclusions: most cases of tinea corporis are caused by Conclusiones: la tiña del cuerpo es causada fundamental- T. rubrum and M. canis. Thorax and lower limbs were most mente por T. rubrum y M. canis, y las zonas más afectadas fueron frequently affected. The gold standard for diagnosis was koh el tronco y las extremidades inferiores. El estándar de oro para (96.6%), culture was positive in almost half of the cases (46.6%). el diagnóstico fue el examen (96.6%), y el cultivo fue positivo en Keywords: tinea corporis, superficial mycosis, dermatophytes. casi la mitad de los casos (46.7%). Palabras clave: tiña del cuerpo, micosis superficial, dermatofitos. LIntroducción de consulta dermatológica.2 La tiña del cuerpo, también as tiñas o dermatofitosis son entidades clínicas muy conocida como tinea corporis o epidermofitosis, representa frecuentes, afectan a entre 20 y 25% de la población el 15%3 y es causada por dermatofitos pertenecientes a los mundial.1 En México abarcan 82% de las micosis superfi- géneros Trichophyton, Microsporum y Epidermophyton.4,5 Se le ciales y se encuentran dentro de las diez primeras causas considera la micosis superficial más frecuente.6 CORRESPONDENCIA Roberto Arenas n [email protected] Hospital General “Dr. Manuel Gea González”. Calzada de Tlalpan 4800, C.P. 14080, México D.F.DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 13 / Número 4 n octubre-diciembre 2015282

JAVIER FILIBERTO GUEVARA-CERVANTES Y COLS. TINEA CORPORIS Se distinguen dos formas clínicas principales: tricofí- mitirse de una persona a otra o por fómites. Cuando lostica y microscópica. La primera se caracteriza por placas conidios entran en contacto con la piel se reproducen engrandes, de crecimiento centrífugo, con borde activo, y el la capa córnea, se origina una pápula que de manera pos-agente causal predominante en adultos es T. rubrum, mien- terior produce una lesión anular por extensión radiadatras que en niños es T. tonsurans.5 La tiña microspórica es de los filamentos,12 en ocasiones el cuadro clínico puedecausada por M. canis y se caracteriza por placas pequeñas estar conformado sólo por eritema y descamación.13y múltiples.3 En pacientes con defectos de la respuesta in-munológica celular la presentación puede ser diferente.7 El diagnóstico se sospecha por los datos clínicos y se confirma mediante el estudio micológico, como el exa- Las dermatofitosis en cualquier localización son de men directo y el cultivo. (Figuras 1 a 3)distribución universal, la incidencia es mayor en climashúmedos, tropicales y subtropicales,6 pero algunos agen- El objetivo de este estudio es informar los datos epi-tes etiológicos predominan en determinadas áreas geo- demiológicos y micológicos acerca de la tinea corporis du-gráficas. No existe predilección por género ni edad. Se rante un periodo de 21 años (1994-2014), en un hospitalhan identificado diversas condiciones que pueden favo- general de la Ciudad de México.recer el desarrollo de estas micosis, algunas de ellas son:hábitos higiénicos inadecuados,8 uso de ropa sintética, Material y métodospráctica de deportes de contacto (judo y lucha grecorro- Se trata de un estudio retrospectivo, descriptivo y trans-mana), tratamientos con glucocorticoides tópicos, estados versal en el que se revisaron los archivos de la Sección dede inmunocompromiso y predisposición genética.9,10 Micología del Hospital General “Dr. Manuel Gea Gonzá- lez”, de enero de 1994 a diciembre de 2014, recopilando Los dermatofitos pueden ser zoofílicos, antropofílicos los datos de los pacientes que fueron enviados al servicio.o geofílicos.11 Por esta razón, es posible que la infección sedé por contacto directo con suelo, animales, puede trans- De los 17 138 estudios micológicos realizados en 21 años, se hizo una revisión de los que fueron enviados paraFigura 1. Tiña microspórica. Figura 2. Tiña tricofítica.Volumen 13 / Número 4 n octubre-diciembre 2015 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 283

ARTÍCULOS ORIGINALES Figura 3. Tiña de gran extensión. valoración micológica con sospecha diagnóstica de tiña en cuenta que algunos pacientes tenían más de un sitio de la piel lampiña, y de éstos se seleccionaron 357 que afectado: 138 en cuerpo (38.6%), 70 en extremidades infe- tuvieron confirmación micológica. riores (19.6%), 51 en extremidades superiores (14.2%), 46 en cara (12.8%), 29 en glúteos (8.1%), 20 en axila (5.6%) y En cada caso se registró nombre, número de expedien- 18 en cuello (5%) (gráfica 3). te, edad, sexo, origen y residencia, ocupación, fecha en la que acudió al servicio, comorbilidades y su tratamien- En cuanto al estudio micológico, 155 tuvieron examen to, topografía de la lesión, evolución, diagnóstico previo, directo y cultivo positivos (43.4%), 12 examen directo ne- así como los resultados del estudio micológico. Como gativo y cultivo positivo (3.3%) y 190 examen directo po- método de rutina, en todos los pacientes se practicaron sitivo y cultivo negativo (53.2%). El examen directo fue examen directo de las escamas con hidróxido de potasio positivo en 96.6% de los casos y el cultivo positivo en (koh) y/o negro de clorazol, así como cultivos en medio de 46.7%. Se identificó T. rubrum en 109 casos, M. canis en 28, Sabouraud y/o Sabouraud con antibióticos (cicloheximida y cloranfenicol). En todos los hongos aislados se realizó Gráfica 1. Distribución de pacientes con tiña de la piel lampiña identificación macroscópica y microscópica de la colonia de acuerdo con la edad. y se hizo la clasificación de los agentes etiológicos. Resultados Número de pacientes 100 Durante un lapso de 21 años (1994-2014) se registró a 357 90 pacientes con diagnóstico de tiña de la piel lampiña con- 80 firmados con estudio micológico, de los cuales 192 (53.7%) 70 eran mujeres y 165 (46.3%) hombres. La edad en estos pa- 60 cientes fue entre ocho meses y 94 años, con una media de 50 39.8 años, mientras que el tiempo de evolución fue de dos 40 días hasta 30 años (gráficas 1 y 2). Entre las comorbilida- 30 des más frecuentes encontramos hipertensión y diabetes, 20 en 7 y 5.6%, respectivamente. 10 0 En cuanto a la distribución de los casos de acuerdo con su localización, los números son los siguientes, teniendo 0-1 2-5 6-10 11-17 18-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 > 80 Edad (años)DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 13 / Número 4 n octubre-diciembre 2015284

JAVIER FILIBERTO GUEVARA-CERVANTES Y COLS. TINEA CORPORISGráfica 2. Distribución de pacientes con tiña de la piel lampiña Gráfica 4. Distribución de los casos de acuerdo con el agente de acuerdo con el tiempo de evolución. causante. 160 1.2% 1.2% 7.1%Número de pacientes 140 E. floccosum 7.3% T. rubrum 120 M. canis 16.7% T. tonsurans 100 T. mentagrophytes 65.2% M. gypseum 80 60 40 20 0 <1 mes 1-6 meses 7 meses-1 año 2-5 años 6-10 años >10 años Tiempo de evolución Gráfica 3. Distribución de los casos de acuerdo con su Gráfica 5. Distribución de cultivos para T. rubrum de acuerdo localización. con su localización. 5.6% 5% 38.6% Cuerpo 5.5% 1.8% Cuerpo 8.1% Extr. inferiores 14.6% 43.1% Extr. inferiores 12.8% Extr. superiores 6.4% Extr. superiores Cara Cara 14.2% Glúteos 13.7% Glúteos Axila Axila 19.6% Cuello 21.1% CuelloT. tonsurans en 14, T. mentagrophytes en 12, M. gypseum y E. de evolución de su padecimiento de entre dos días hastafloccosum en dos, respectivamente (gráfica 4). tres meses. Los sitios afectados fueron cuerpo en 12 casos (42.8%), extremidades inferiores en seis (21.4%), extremi- De los 357 pacientes que fueron positivos por examen dades superiores en tres (10.7%), cara en cuatro (14.2%),directo y/o cultivo, se aisló el agente etiológico en 167 glúteos en uno (3.5%), axila y cuello en dos (7.1%), respec-casos (46.7%). Se analizó también la base de datos por tivamente (gráfica 6).agente etiológico. De los 109 casos (65.2%) donde se aislóT. rubrum, 60 eran hombres (55%) y 49 mujeres (45%), la En los 14 casos (8.3%) de T. tonsurans, tres eran hombresedad de los pacientes fue entre ocho y 94 años, con una (21.4%) y 11 mujeres (78.6%), la edad de los pacientes fuemedia de 41.6 años, con un tiempo de evolución de su entre 1 y 75 años, con una media de 40.4 años, con unpadecimiento de entre cuatro días hasta 15 años. Los sitios tiempo de evolución de entre cinco días hasta un año. Losafectados fueron: cuerpo en 47 casos (43.1%), extremida- sitios afectados fueron cuerpo en siete casos (50%), extre-des inferiores en 23 (21.1%), extremidades superiores en 15 midades inferiores en uno (7.1%), y cara en siete (50%)(13.7%), cara en siete (6.4%), glúteos en 16 (14.6%), axila en (gráfica 7).seis (5.5%) y cuello en dos (1.8%) (gráfica 5). De los 12 casos (7.1%) de T. mentagrophytes, cinco eran De los 28 casos (16.7%) de M. canis, 11 eran hombres hombres (41.6%) y siete mujeres (58.4%), la edad de los(39%) y 17 mujeres (61%), la edad de los pacientes fue en- pacientes fue entre 4 y 94 años, con una media de 45.3tre 5 y 56 años, con una media de 23.8 años, con un tiempo años, con un tiempo de evolución de entre un mes has-Volumen 13 / Número 4 n octubre-diciembre 2015 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 285

ARTÍCULOS ORIGINALES Gráfica 6. Distribución de cultivos para M. canis de acuerdo Gráfica 8. Distribución de cultivos para T. mentagrophytes de con su localización. acuerdo con su localización. 3.5% 7.1% 7.1% 8.3% 50% 14.2% 42.8% Cuerpo 33.3% Cuerpo 10.7% Extr. inferiores 8.3% Extr. inferiores Extr. superiores Extr. superiores Cara Cara Glúteos 21.4% Axila Cuello Gráfica 7. Distribución de cultivos de T. tonsurans de acuerdo inferiores y superiores, cara y cuello, mientras que nalgas con su localización. entre los 31 y 40 años, y axila entre los 51 y 60 años de edad (tabla 1). Cuerpo 50% 50% Extr. inferiores T. rubrum, M. canis y T. mentagrophytes se observaron con mayor frecuencia entre los 18 y 30 años, mientras que Cara T. tonsurans se vio en la misma frecuencia entre los 18 y 30 y entre los 61 y 70 años. A su vez, los dos casos de 7.1% M. gypseum se aislaron entre los 11 y 17 años, y los dos casos de E. floccosum entre los 41 y 60 años (tabla 2). ta cinco años. Los sitios afectados fueron cuerpo en seis casos (50%), extremidades inferiores en uno (8.3%), extre- Al analizar la base de datos por tiempo de evolución, midades superiores en cuatro (33.3%), y cara en uno (8.3%) se observó que la mayoría de los pacientes acudieron al (gráfica 8). Servicio de Micología después de uno a seis meses, cuan- do la localización era en el cuerpo, extremidades supe- De M. gypseum y E. floccosum fueron cuatro casos en to- riores o inferiores, cara o glúteos, mientras que cuando tal. Los dos casos (1.2%) de M. gypseum fueron hombres, el sitio afectado fue axila o cuello el tiempo para que los uno de 12 años y el otro de 16, con un tiempo de evolución pacientes acudieran al Servicio de Micología fue menos de cinco días y 15 años, respectivamente. El primero con de un mes (tabla 3). una extremidad superior afectada, mientras que el otro, el cuerpo. En los dos casos (1.2%) de E. floccosum, fueron un Finalmente, se analizaron los agentes etiológicos de hombre de 52 años y una mujer de 47, con un tiempo de acuerdo con el tiempo de evolución de la tiña y se encon- evolución de un año y un mes, respectivamente. El sitio tró que la mayoría de los cuadros de tiña de la piel lam- afectado en ambos pacientes fue el cuerpo. piña por T. rubrum iban de entre uno a seis meses, aunque algunos iban hasta los diez años o más. Mientras que los Asimismo, se analizó la base de datos por edad de casos por M. canis en su mayoría tenían un tiempo de evo- los pacientes. En el grupo de edad donde se vieron más lución de menos de un mes. La mayor parte de los casos pacientes fue entre los 18 y 30 años. Igualmente en este de T. tonsurans y T. mentagrophytes, tuvieron un tiempo de grupo se vieron más afectados el cuerpo, extremidades evolución de entre uno a seis meses. Los dos casos de M. gypseum y E. floccosum tuvieron comportamiento o tiempos de evolución diferentes (tabla 4). Discusión Las tiñas de la piel lampiña son micosis superficiales fre- cuentes en nuestro medio, y se ha notificado un incre- mento en los últimos 35 años.14 De acuerdo con datos mos-DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 13 / Número 4 n octubre-diciembre 2015286

JAVIER FILIBERTO GUEVARA-CERVANTES Y COLS. TINEA CORPORISTabla 1. Distribución de tiña de la piel lampiña de acuerdo con la edad. Años (a) 0-1a 2-5a 6-10a 11-17a 18-30a 31-40a 41-50a 51-60a 61-70a 71-80a >80aCuerpo 1 1 3 12 35 34 13 17 14 5 2Extr. inferiores 1 2 1 2 16 15 15 9 6 0 1Extr. superiores 0 2 0 9 17 5 6 5 2 2 0Cara 2256957532 0Glúteos 00 1 05 7626 1 0Axila 001 3423610 0Cuello 01 137121 1 1 0Tabla 2. Agentes etiológicos de tiña de la piel lampiña de acuerdo con la edad.Años (a) 0-1a 2-5a 6-10a 11-17a 18-30a 31-40a 41-50a 51-60a 61-70a 71-80a >80a 2T. rubrum 0 0 1 6 27 22 19 17 9 3 0 0M. canis 0 1 3 4 10 7 1 2 0 0 1 0T. tonsurans 1 00232 1 032 0T. mentagrophytes 0 1 00 3 1 1 1 2 0M. gypseum 0002000000E. floccosum 0000001 100Tabla 3. Distribución de la tiña del cuerpo de acuerdo con el tiempo de evolución.Cuerpo <1 mes 1-6 meses 7 meses-1 año 2-5 años 6-10 años >10 añosExtr. inferiores 27 63 21 12 3 0Extr. superiores 19 30 10 5 1 3Cara 15 16 6 0 0 2Glúteos 15 21 3 1 0 1Axila 7 10 7 3 0 1Cuello 6 5 3 1 0 0 10 5 2 1 0 0Tabla 4. Agentes etiológicos de tiña de la piel lampiña de acuerdo con el tiempo de evoluciónT. rubrum <1 mes 1-6 meses 7 meses-1 año 2-5 años 6-10 años >10 añosM. canis 20 45 16 11 3 1T. tonsurans 21 5 0 0 0 0T. mentagrophytes 2 9 3 0 0 0M. gypseum 0 9 0 1 0 0E. floccosum 1 0 0 0 0 1 0 1 1 0 0 0Volumen 13 / Número 4 n octubre-diciembre 2015 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 287

ARTÍCULOS ORIGINALES trados en un estudio previo de esta misma institución,13 Conclusión T. rubrum persiste como agente etiológico principal en la Se observó que la tiña que se presentó con más frecuen- tiña del cuerpo (65.2%) y concuerda con lo encontrado por cia fue en el cuerpo, el agente causal predominante fue Vena y colaboradores en un estudio realizado en Italia;14 T. rubrum, seguido por M. canis, y las zonas mayormente sin embargo, en un estudio realizado en la India T. men- afectadas por ambos fueron cuerpo y extremidades infe- tagrophytes fue el agente principal, seguido por T. rubrum.10 riores, T. tonsurans en tronco y cara, T. mentagrophytes en tronco y extremidades superiores, M. gypseum en extremi- En este estudio se revisaron 357 casos, y en orden de dades superiores y E. floccosum en el tronco, todos someti- frecuencia se encontró que el principal agente causal dos a examen directo, positivo en 96.6% y cultivo 46.7%; fue T. rubrum en 109 casos (30.5%), seguido por M. canis estas pruebas siguen siendo el estándar de oro para su en 28 (7.8%), T. tonsurans en 14 (3.9%), T. mentagrophytes en diagnóstico. 12 (3.3%), M. gypseum y E. floccosum en dos (0.5%), respec- tivamente. BIBLIOGRAFÍA    1. Bassiri-Jahromi, S. y Khaksari, A.A., “Epidemiological survey of derma- Observamos que esta dermatosis es ligeramente más frecuente en mujeres (53.7%), con un pico de incidencia tophytosis in Tehran, Iran, from 2000 to 2005”, Indian J Dermatol Vene- bimodal de los 18 a 30 años de edad en adultos, donde reol Leprol, 2009, 75 (2): 142-147. T. rubrum fue el más frecuente, y de los 11 a 17 años en    2. Padilla-Desgarennes, M.C., Lizárraga-García, C., Villanueva-Ramos, T.I., niños, en quienes predominó M. canis. “Tiña del cuerpo diseminada, tiña de la mano y tiña de los pies por T. tonsurans”, Rev Cent Dermatol Pascua, 2010, 19 (3): 102-107. A un total de 17 138 pacientes se les realizaron estudios    3. Padilla, M.C., “Micosis superficiales”, Rev Fac Med unam, 2003, 46 (4): micológicos durante el tiempo analizado, de ellos sólo 357 134-137. mostraron positividad para tiña del cuerpo específica-    4. Sánchez-Saldaña, L., Matos-Sánchez, R. y Kumakawa-Sena, H., “Infec- mente, lo que representó 2.08 por ciento. ciones micóticas superficiales”, Dermatol Peruana, 2009, 19 (3): 226-266.    5. Padilla-Desgarennes, M.C., Alfaro Orozco, L.P. y Cardona Hernández, El estándar de oro para el diagnóstico es el examen M.A., “Tiña por Trichophyton tonsurans en diversas topografías. Revisión directo (positivo en 96.6% y cultivo en 46.7%). En cuanto de la literatura”, Rev Cent Dermatol Pascua, 2011, 20 (2): 46-53. a la relación de los agentes etiológicos y la zona anató-    6. Lakshmanan, A., Ganeshkumar, P., Raam-Mohan, S., Hemamalini, M. mica en la que predominan, se encontró que T. rubrum y Madhavan, R., “Epidemiological and clinical pattern of dermatomy- y M. canis destacan en cuerpo y extremidades inferiores, coses in rural India”, Indian J Med Microbiol, 2015, 33, supl. S1: 134-136. T. tonsurans en tronco y cara, T. mentagrophytes en tronco y    7. Metin, A., Dilek, N. y Demirseven, D.D., “Fungal infections of the folds extremidades superiores, M. gypseum en extremidades su- (intertriginous areas)”, Clinics in Dermatology, 2015, 33, 437-447. periores y E. floccosum en el tronco.    8. Caballero-Ortiz, V., Vázquez Céspedes, M., Ruiz González, M., Caba- llero Ortiz, A. y Duharte Castillo, L., “Tiña corporis en pacientes vene- La mayoría de los pacientes tardó de uno a seis meses zolanos atendidos en la consulta de dermatología de un Centro de para acudir con el dermatólogo, esto podría estar en re- Diagnóstico Integral”, Medisan, 2012, 16 (6): 914-919. lación con el tipo de tiña y el lugar de presentación: 138    9. Gubelin, W., De la Parra, R. y Giesen, L., “Micosis superficiales”, Rev Med cuerpo (38.6%), 70 en extremidades inferiores (19.6%), 51 Clin Condes, 2011, 22 (6): 804-812. en extremidades superiores (14.2%), 46 en cara (12.8%), 29 10. Kumar-Bathia, V. y Chand-Sharma, P., “Epidemiological studies on der- en glúteos (8.1%), 20 en axila (5.6%) y 18 en cuello (5%). matophytosis in human patients in Himachal Pradesh, India”, Springer Encontramos cierta relación entre los agentes etiológicos Plus, 2014, 3: 134. y la evolución, ya que fue más crónica en T. rubrum, y más 11. Arenas, R., “Dermatofitosis en México”, Rev Iberoam Micol, 2002, 19: corta en M. canis y T. mentagrophytes. El tronco fue el prin- 63-67. cipal sitio afectado, al igual que se reporta en un estudio 12. Arenas, R., Micología médica ilustrada, 5a ed., México, Interamericana-Mc- realizado en Nigeria.15 En un estudio hecho en Venezuela Graw-Hill, 2014: 67-98. las caderas fueron las zonas más afectadas.8 13. Vázquez del Mercado, E. y Arenas, R., “Epidemiología y causas de la tiña del cuerpo”, Dermatol Rev Mex, 1999, 43 (6): 260-263. Los pliegues se afectaron en 17.6% (axila 7.1%, cuello 14. Vena, G.A., Chieco, P., Posa, F., Garofalo, A., Bosco, A. y Cassano, N., 7.1%, nalgas 3.5%), en lo fundamental por T. rubrum, se- “Epidemiology of dermatophytose: restrospective analysis from 2005 guido por M. canis. Sólo 6.6% de los pacientes presentó la to 2010 and comparison with previous data from 1975”, New Microbio- tiña asociada con una enfermedad crónico-degenerativa: logica, 2012, 35: 207-213. hipertensión (7%) y diabetes (5.6%), por lo que el actual 15. Olutoyin-Oke, O., Onayemi, O., Abimbola-Olasode, O., Gabriel-Omiso- estudio no puede establecer una correlación entre estas re, A. y Abimbola-Oninla, O., “The prevalence and pattern of superfi- enfermedades y las tiñas del cuerpo, tal vez sólo depen- cial fungal infections among school children in Ile-Ife, South-Western dan de factores ambientales. Nigeria”, Dermatology Research and Practice, 2014, 2014: 1-7.DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 13 / Número 4 n octubre-diciembre 2015288

ARTÍCULOS ORIGINALES DermatologíaCMQ2015;13(4):289-293Reacciones cutáneas adversas por anticonvulsivantes.Estudio de 12 casos en un hospital privado de especialidadesDrug-induced skin reactions to anticonvulsants. A report of 12 cases in aprivate hospital of specialtiesJuan José Salazar del Valle1, Gloria I. León Quintero11 DermatólogosHospital San Javier, Guadalajara, Jalisco Fecha de aceptación: septiembre, 2015 RESUMEN ABSTRACTAntecedentes: las reacciones cutáneas adversas (rca) por Background: drug-induced skin reactions are an infrequentanticonvulsivantes son un grupo de entidades clínicas poco but important cause of morbidity and mortality.frecuentes, pero causa importante de morbilidad y mortalidad. Objectives: The goal of this study is to analyze the character-Objetivos: analizar las características de los pacientes que istics of patients who developed drug-induced skin reactions inpresentaron rca a anticonvulsivantes (acv) en un hospital de response to anticonvulsant drugs in a specialty hospital.especialidades. Methods: the data was collected retrospectively in the timeMétodos: los datos fueron recopilados de forma retrospec- between January 2004 and December 2014. The following datativa en el periodo comprendido entre enero de 2004 y diciem- was collected: age, sex, comorbidities, triggering drug, latencybre de 2014. Se consideraron los siguientes datos: edad, sexo, period, type of reaction, systemic complications, hospital stay,comorbilidades, droga desencadenante, periodo de latencia, and treatment.tipo de reacción observada, complicaciones sistémicas, estancia Results: the data was collected from 12 patients. The meanhospitalaria y tratamiento. age was 29.5 years. All patients had comorbidities, the mostResultados: se recopilaron los datos de 12 pacientes cuya common causative agent was sodium diphenylhydantoinate.media de edad fue de 29.5 años. Todos los pacientes tuvieron The most common type of reaction was Stevens Johnson Syn-comorbilidades, el agente causal más frecuente fue el difenil- drome with six cases, followed by morbilliform exanthem withhidantoinato de sodio (dfh). El síndrome de Stevens Johnson four cases and overlap syndrome with two cases.(ssj) fue la reacción más frecuente con seis casos, seguida por el Conclusions: sodium diphenylhydantoinate was the mostexantema morbiliforme (em) con cuatro casos y el síndrome de common triggering drug, the most commonly observed reac-superposición (ssj/net) con dos casos. tion was ssj, and the treatment of drug-induced skin reactionsConclusiones: el dfh fue el agente causal más frecuente; la in early stages has a low complication index.rca más comúnmente observada fue el síndrome de Stevens Keywords: drug-induced skin reactions, intravenous immunoglobuli,Johnson; el manejo de las rca en etapas iniciales permitió el bajo corticosteroids, anticonvulsants.índice de complicaciones.Palabras clave: reacciones cutáneas adversas, gammaglobulinaintravenosa, corticosteroides, anticonvulsivantes.Las reacciones cutáneas adversas (rca) a anticonvul- pacientes expuestos a drogas anticonvulsivantes.1,2 Las sivantes son poco frecuentes, pero suelen ser una rca afectan a entre 2 y 5% de los pacientes hospitalizados,importante causa de morbilidad y mortalidad ya que las y se ha encontrado una incidencia mayor entre los enfer-reacciones de hipersensiblidad ocurren en uno de 1 000 mos con vih/sida que en la población general.3,4CORRESPONDENCIA Juan José Salazar del Valle n [email protected] Québec No. 631 Consultorio 309, Prados de Providencia, 44670 Guadalajara, Jalisco. Teléfono: (01 33) 3642 6623Volumen 13 / Número 4 n octubre-diciembre 2015 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 289

ARTÍCULOS ORIGINALES El síndrome de Stevens Johnson, la necrólisis epidér- Se han propuesto múltiples terapias para el tratamien- mica tóxica, la pustulosis exantemática generalizada y el to de rca sin que hasta ahora se haya llegado a conclusio- síndrome de hipersensibilidad inducido por drogas son nes definitivas, ya que el uso de esteroides e inmunoglo- reacciones cutáneas que pueden poner en peligro la vida bulinas intravenosas (igiv) siguen en controversia, pues del paciente.5 La tasa de mortalidad de net puede ser tan mientras que en la literatura algunos autores presentan alta como 40%, del ssj en 10%, y su incidencia es de 0.4-2 resultados promisorios, otros informan que han encon- y de 1.2-6 por millón de personas por año, respectivamen- trando resultados completamente opuestos.1 te;5-8 éstas son variantes de la misma enfermedad y se dife- rencian por el porcentaje de superficie corporal afectada. Una de las características de las rca es la gran variedad En la clasificación aceptada por la mayoría de los autores, de manifestaciones clínicas que pueden presentar los me- en el ssj se afecta menos de 10% de la superficie corpo- dicamentos. El presente trabajo se centra en la revisión de ral y la net afecta más de 30%, mientras que el espectro las rca a drogas anticonvulsivantes en un hospital priva- entre ambas se conoce como síndrome de superposición do de especialidades. ssj-net.3,6,7,9 Material y métodos Entre las complicaciones que pueden llevar a la muer- Para obtener los datos se realizó un estudio retrospectivo te a estos pacientes se encuentran: falla orgánica múltiple, de los expedientes de pacientes, en los que participamos insuficiencia renal o cardiaca, hemorragia de tubo diges- como interconsultantes en el periodo comprendido de tivo alto y alteraciones hidroelectrolíticas.7 enero de 2004 a diciembre de 2014. Para este estudio úni- camente se incluyeron las rca desencadenadas por drogas La extensa muerte celular tiene como consecuencia el anticonvulsivantes. Para análisis se recabaron los siguien- desprendimiento de la membrana mucocutánea mediada tes factores: edad, sexo, comorbilidades, tipo de reacción por la apoptosis masiva de queratinocitos, que resulta de medicamentosa, droga desencadenante, periodo de la- la interacción entre el receptor Fas expresado en los que- tencia, complicaciones, estancia hospitalaria, porcenta- ratinocitos y ligando Fas, una proteína transmembrana de je de superficie corporal afectada, scorten, tratamiento la familia del factor de necrosis tumoral, que se expresa para la rca, muerte y secuelas.3,4 en los linfocitos t citotóxicos (cd8+) que induce la muerte celular.5,6,10,11 Cuando las células t citotóxicas se activan, li- El periodo de latencia se definió como el número de gando Fas se expresa en su superficie y se une al receptor días entre el inicio de la terapia anticonvulsivante y la apa- Fas de las células blanco (queratinocitos), lo cual activa rición del exantema. La droga causal se estableció con base caspasas intracelulares produciendo la destrucción celu- en los siguientes factores: periodo de latencia, mejoría al lar.5,9,10 Otros factores patogénicos incluyen fnt-α, per- suspender el medicamento y la exclusión de otras causas.4 forina/granzima b, óxido nítrico y con mayor relevancia la granulosina liberados por linfocitos cd8+, nk y células Resultados nk/t, de gran importancia bactericida y tumoricida.9, 11 En el periodo de estudio se diagnosticó a 12 pacientes con rca. El rango de edad varió de 12 a 61 años, con una media Muchas drogas han sido implicadas en rca, las más de 29.5 años. Todos estos pacientes presentaron comorbi- conocidas son el alopurinol, acs, antiinflamatorios no es- lidades, cinco de ellos con epilepsia, uno con diabetes me- teroideos (aines) y sulfonamidas. En la actualidad existen llitus no insulinodependiente, uno con hipertensión arte- más de 100 medicamentos que pueden inducir estas pa- rial, uno con neuralgia postherpética, uno con meningitis tologías.3,12,13 Entre los pacientes en riesgo se encuentran viral, uno con metástasis cerebrales, dos con tumor cerebral los vih positivos y aquellos que reciben radioterapia por y dos pacientes politraumatizados, uno de ellos con hemo- cáncer.11 Aunque el periodo de latencia puede variar, la rragia subaracnoidea y el otro paciente con hematoma sub- reacción ocurre entre una y tres semanas después de ini- dural (tabla 1). La droga que más frecuentemente se asoció ciado el tratamiento.5 a rca fue el dfh con siete casos (58.3%), carbamazepina tres casos (25%) y lamotrigina dos casos (16.7 por ciento). En la actualidad existe fuerte evidencia que sugiere que es necesaria una predisposición genética para pre- El periodo de latencia presentó un rango de cinco a sentar rca. En estudios recientes se ha encontrado que 58 días, con una media de 19.08 días. Comparando las ciertos alelos confieren un alto riesgo de ssj en algunas diferentes patologías, la más frecuente fue el ssj con seis etnias de Asia; sin embargo, las drogas implicadas pue- casos con periodo de latencia que varió de cinco a 21 días, den diferir entre distintos grupos étnicos. Los acs son una con una media de 13.28 días; el exantema morbiliforme causa común de rca en países asiáticos, mientras que el se presentó en cuatro casos con periodo de latencia de alopurinol es más frecuente entre los europeos.DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 13 / Número 4 n octubre-diciembre 2015290

JUAN JOSÉ SALAZAR DEL VALLE Y COL. REACCIONES CUTÁNEAS POR ANTICONVULSIVANTESTabla 1. Características de los pacientes objeto del estudio Medicamento Edad/ Latencia Reacción Tratamiento scorten Comorbilidades Estancia 13 díasdesencadenante sexo medicamentosa 0 Posquirúrgico meningioma hospitalariadfh 19 días Diabetes mellitus tipo 2 59 a/m Exantema Antihistamínicos 2 Posquirúrgico astrocitoma 9 díasdfh 13 días morbiliforme Esteroides tópicos pilocítico+ radioterapia 18 a/f 0 Meningitis viral 8 díasdfh 30 días ssj Metilprednisolona 12 a/m 3 Epilepsia 15 díasLamotrigina 21 días Exantema Dexametasona iv, 12 a/m 12 días morbiliforme esteroides tópicos 2 Epilepsia 12 díasCarbamazepina ssj/net Prednisona 0 EpilepsiaCarbamazepina 21 a/f 11 días superposición 8 días 19 a/f igiv 2 Hemorragia subaracnoidea 4 díasdfh 7 días ssj politraumatizado 40 a/m 58 días Metilprednisolona 2 Epilepsia 60 díasdfh Exantema Metilprednisolona 3 Epilepsia 13 a/m 15 días morbiliforme Esteroides tópicos 7 díasLamotrigina 44 a/f 12 días Exantema Dexametasona iv 2 Neuralgia postherpética 12 días morbiliforme Esteroides tópicos 0 Hematoma subduralCarbamazepina 38 a/f 18 días Metilprednisolona politraumatizado 8 días 17 a/m ssj Metilprednisolona 3 Metástasis cerebrales de 10 díasdfh adenocarcinoma de mama 61 a/f ssj/net igiv Hipertensión arterial 6 díasdfh superposición Metilprednisolona ssj Metilprednisolona ssj ssj Metilprednisolona10 a 18 días, con una media de 13.25 días; y el ssp fue de dos se mantuvo flujo urinario de 0.5 a 1 ml/kg/hora y se toma-casos con un periodo de latencia de 30 y 58 días, respec- ron cultivos de cavidades y hemocultivos cada 48 horas.tivamente. Las complicaciones intrahospitalarias fueron: Todos los pacientes fueron dados de alta en buenas con-úlcera gástrica en un caso, infección de vías urinarias en diciones sin morbilidad significativa.un caso, y elevación de transaminasas en cuatro casos. Laestancia hospitalaria varió de cinco a 60 días. Discusión Como era de esperarse en un hospital que tiene una alta Durante su ingreso todos los pacientes fueron evalua- tasa de patología neurológica, el medicamento que pre-dos con la escala de scorten e iniciaron tratamiento en sentó más reacciones adversas fue dfh, sin embargo, laslas primeras 24 horas de inicio de su padecimiento; el ma- reacciones más severas fueron desencadenadas por lamo-nejo de las rca de éstos se decidió de la siguiente forma: a trigina. La falta de especificidad entre los medicamentostodos los pacientes con em se les indicó clobetasol tópico y las reacciones alérgicas obligan al clínico a considerary emolientes, a un caso se le agregó hidroxicina, a otro se el diagnóstico, descartar el medicamento desencadenan-le suspendió la metilprednisolona administrada previa- te, prevenir eventuales complicaciones e iniciar el trata-mente y en dos casos se continuó la dexametasona pres- miento en las primeras etapas de la reacción, ya que secrita para su patología neurológica. Los pacientes con ssj han reportado más de 100 medicamentos como desenca-iniciaron con metilprednisolona en dosis de 1 mg/kg/día denantes y no existen exámenes para sensibilidad y es-durante tres días y después continuaron con prednisona pecificidad de las reacciones de hipersensibilidad.2,7,10 A0.5 mg/kg con esquema de reducción. A los dos casos con diferencia de lo que informan algunas publicaciones, lassp se les agregó igiv 400 mg/kg/día durante cuatro días reacción más frecuente fue ssj, seguido por el exantemaal tratamiento con esteroides ya instituido. Los dos casos maculopapular.14graves se ingresaron a la unidad de cuidados intermedios,Volumen 13 / Número 4 n octubre-diciembre 2015 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 291

ARTÍCULOS ORIGINALES La asociación de dfh y ssj/net aumenta el riesgo cuan- te igg (90-98%) y trazas de iga, igm, cd4, cd8, moléculas do el paciente recibe radioterapia, algunos autores dedu- hla y citoquinas. Por tanto, la igiv contiene una gran va- cen que la radioterapia induce un déficit de la enzima riedad de anticuerpos inmunes para unirse con antígenos epóxido hidroxilasa, encargada de transformar los me- extraños, especialmente anticuerpos anti-Fas que pueden tabolitos oxidativos producidos durante el metabolismo abolir la apoptosis cuando están preincubados con que- de la dfh en el citocromo p450, y que estos metabolitos ratinocitos. La mayor parte de los estudios señalan que tóxicos actuarían estimulando los linfocitos t, que serían hay una disminución de la progresión de la enfermedad y los responsables de las lesiones dermatológicas.15 Algu- una reducción en el tiempo de curación de la piel.7 En un nos autores han encontrado reacciones dermatológicas en informe reciente con cohorte de pacientes no se encontró 23% de los pacientes bajo tratamiento con dfh que reci- beneficio con ninguno de los tratamientos,6 sin embargo ben radioterapia,8,11 en estos casos debería indicarse ácido existen otros reportes en los que se encuentran buenos valproico como opción terapéutica ya que con este medi- resultados con la combinación de metilprednisolona 1 a camento es muy rara esta asociación. 1.5 mg/kg/día e inmunoglobulinas en dosis de 0.4 g/kg/ día durante cinco días.7,19,20,21 La metilprednisolona puede En pacientes asiáticos las variantes en los alelos iniciarse siempre que no se presenten contraindicaciones, hla-b*15:02 y hla-a*31:01 se encuentran presentes en como sangrado de tubo digestivo, infección o hipotensión aquellos que presentaron net y ssj inducidos por carba- severa, la igiv no debe usarse en pacientes con insuficien- mazepina,9,10,14,16,17 en otras series el hla-b*15:02 se encuen- cia renal o depuración menor de 20 ml/kg/hr y se deben tra asociado a dfh y lamotrigina.2,18,19 En nuestro medio no tomar precauciones porque existe riesgo de inducir in- encontramos estudios al respecto, pero debería solicitarse suficiencia renal, insuficiencia cardiaca, deficiencia de la tipificación de hla en pacientes de origen asiático antes iga, hemólisis eritrocitaria, meningitis, anafilaxia y ries- de iniciar tratamiento con acs. go de trombosis.6,11,22 Como otra opción, existen informes anecdóticos con el etanercept 50 mg de forma subcutá- La tasa de mortalidad se analiza con base en scorten, nea con dos dosis de una semana para net, como agen- una tabla de puntuación que tiene valor pronóstico cal- te anti-fntα disminuye granulocitos, células t, células b culado durante la admisión de cada paciente, donde se le cd22+, macrófagos cd68+, il-1, il-8 y una disminución da un punto por cada una de las siete variables: paciente de la quimiocinaatrayente de células t cutánea.12,23 La ci- mayor de 40 años, malignidad, frecuencia cardiaca mayor closporina a se recomienda porque modula la actividad de 120 latidos/minuto, daño epidérmico mayor a 10% de de los linfocitos t e inhibe el ligando de Fas en dosis de superficie corporal, nivel de urea sérica mayor de 28 mg/dl 5 mg/kg/día en dos dosis durante siete a diez días.10,20,24 (10 mmol/l), glucemia mayor de 252 mg/dl (14 mmol/l), valor de bicarbonato menor de 20 mEq/l. La probabili- La incidencia de rca por lamotrigina en edad pediá- dad de fallecer es de 0.03 si el puntaje es de cero a un trica es de 0.5%, pero esta incidencia aumenta si se com- punto, 0.12 para dos puntos, 0.35 para tres puntos, 0.58 bina con ácido valproico. El uso de drogas antiepilépticas por cuatro puntos y de 0.90 por cinco a siete puntos.6,7,10 combinadas incrementan su toxicidad porque el ácido La extensión de daño de la epidermis se mide utilizando valproico disminuye en 60% la depuración de lamotri- las tablas clásicas de quemaduras. Nuestra baja tasa de gina, lo que resulta en una acumulación de metabolitos complicaciones se debió al tratamiento oportuno de las tóxicos de la droga.25 Una opción es combinar clobazam rca, el bajo número de scorten y a que no se presentó con lamotrigina, ya que no afecta su depuración.26 ningún caso con net. Aunque hubo dos pacientes con es- tancia hospitalaria prolongada, ésta se debió a sus patolo- Conclusiones gías que indicaron la dfh (politraumatizado y meningitis Las rca son una importante causa de morbilidad y mor- viral) y no a la rca. talidad. El medicamento que encontramos con mayor frecuencia fue dfh, pero lamotrigina presentó reacciones El manejo de las rca involucra un procedimiento más graves, lo que corresponde con otros autores.27 Con- multidisciplinario, ya que incluye tratamiento de sopor- siderando que en el mundo hay más de dos millones de te, cuidados tegumentarios, nutrición y prevención de casos nuevos de epilepsia y que la carbamazepina es la complicaciones.10 Existe mucha controversia acerca del droga anticonvulsionante más prescrita, las rca severas uso de corticosteroides, los cuales se han utilizado por- seguirán siendo motivo de hospitalización.2 A pesar de que inhiben la liberación de interleucinas derivadas de las controversias en el manejo de los pacientes, nosotros los linfocitos, pero al disminuir la inmunidad favorecen la consideramos que la combinación de esteroides e igiv son infección.10 La igiv es un producto biológico terapéutico fraccionado y purificado que contiene predominantemen-DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 13 / Número 4 n octubre-diciembre 2015292

JUAN JOSÉ SALAZAR DEL VALLE Y COL. REACCIONES CUTÁNEAS POR ANTICONVULSIVANTESuna buena opción si se administran en las etapas iniciales 12. Paradisi, A., Abeni, D., Bergamo, F., Ricci, F., Didona, D. y Didona, B.,de la enfermedad. “Etarnecept therapy for toxic epidermal necrolysis”, J Am Acad Derma- tol, 2014, 71: 278-283. El tratamiento seguirá siendo controvertido debido ala baja incidencia de la enfermedad, que no ha permitido 13. Das, K.K., Khondokar, S., Rahman, A. y Chakraborty, A., “Unidentifiedrealizar ensayos clínicos con asignaciones al azar. Esto se drugs in traditional medications causing toxic epidermal necrolysis: apodría subsanar si los grandes centros de concentración developing country experience”, Int J Dermatol, 2014, 53: 510-515.se rigieran por protocolos preestablecidos para poder lle-gar a conclusiones con validez estadística. Por otra parte, 14. Ding, W.Y., Lee, C.K. y Choon, S.E., “Cutaneous adverse drug reactionsreconocemos que la limitante del costo de los medica- seen in a tertiary hospital in Johor, Malaysia”, Int J Dermatol, 2010, 49:mentos es un factor, pero se compensa ampliamente si 834-841.estos nuevos medicamentos mejoran la tasa de sobreviday disminuyen los días de hospitalización. 15. Vern-Gross, T.Z. y Kowal-Vern, A., “Erythema multiform, Stevens Johnson syndrome, and toxic epidermal necrolysis syndrome in pa-Agradecimientos tients undergoing radiation therapy. A literature review”, Am J ClinAgradecemos la colaboración de Eduardo Narciso Sala- Oncology, 2014, 37: 506-513.zar-León Quintero en la elaboración de este documento. 16. Genin, E., Chen, D.P., Hung, S.I., Sekula, P., Schumacher, M., Chang, P.Y., REFERENCIAS Tsai, S.H., Wu, T.L., Bellón, T., Tamouza, R., Fortier, C., Toubert, A.,   1. Hihara, K., Kano, Y., Sato, Y., Horie, C., Okazaki, A., Ishida, T., Aoyama, Y. Charron, D., Hovnanian, A., Wolkenstein, P., Chung, W.H., Mockenah- upt, M. y Roujeau, J.C., “hla-a*31:01 and different types of carbamaze- y Shiohara, T., “Metilprednisolone pulse therapy for Stevens Johnson pine-induced severe cutaneous reactions: an international study and syndrome/toxic epidermal necrolysis: Clinical evaluation and analysis meta-analysis”, The Pharmacogenomics J, 2014, 14: 281-288. of biomarkers”, J Am AcadDermatol, 2013, 69: 496-497.   2. Bloch, K.M., Sills, G.J., Pirmohead, M. y Alfirevic, A., “Pharmacogenet- 17. Van-Nguyen, D., Chu, H.C., Phan, M.H., Timothy, C., Bumgart, K. y Van ics of antiepileptic drug-induced hypersensitivity”, Pharmacogenomics, Nunen, S., “hla-b*1502 and carbamazepine-induced severe cutaneous 2014, 15: 857-868. adverse drug reactions in Vietnamese”, Asia Pac Allergy, 2015, 5: 68-77.   3. Su, P. y Aw, C.W.D., “Severe cutaneous adverse reactions in a local hospital setting: a 5 years retrospective study”, Int J Dermatol, 2014, 18. 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Aihara, M., Kano, Y., Fujita, H., Kambara, T., Matsukura, S., Katayama, epidermal necrolysis and Stevens-Johnson syndrome: a retrospective I., Azukizawa, H., Miyachi, Y., Endo, Y., Asada, H., Miyagawa, F., Mor- comparative study in China”, Int J Dermatol, 2009, 48: 1122-1128. ita, E., Kaneko, S., Abe, R., Ochiai, T., Sueki, H., Watanabe, H., Nagao,   8. Gómez-Criado, M.S., Ayani, I., León-Colombo, T., Ramos, M.L. y Rene- K., Aoyama, Y., Sayama, K., Hashimoto, K. y Shiohara, T., “sjs/ten study ses, M.J., “Síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica group. Efficacy of additional i.v. immunoglobulin to steroid therapy y fenitoína. Factores asociados a un aumento de riesgo”, Rev Neurol, in Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis”, J 2004, 38: 1056-1060. Dermatol, 2015, 42: 1-10.   9. Schwartz, R.A., McDonough, P.H. y Lee, B.W., “Toxic epidermal necrolysis. Introduction, history, classification, clinical features, sys- 22. 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Int J Dermatol vens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis overlap in a 2009; 48:913-14. patient receiving rituximab and radiotherapy for head and neck can- cer”, Int J Dermatol, 2012, 51: 864-867. 24. Kirchof, M.G., Miliszewski, M.A., Sikora, S., Papp, A. y Dutz, J.P., “Ret- rospective review of Stevens-Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis treatment comparing intravenous immunoglobulin with cyclosporine”, J Am Acad Dermatol, 2014, 71: 941-947. 25. Bocquet, H., Farmer, M., Bressieux, J.M., Barzegar, C., Jullien, M., Soto, B. y Roujeau, J.C., “Revuz. Toxic epidermal necrolysis and Stevens-Johnson syndrome with lamotrigine”, Ann Dermatol Venereol, 1999, 126: 46-49. 26. Ertam, I., Sezgin, A.O. y Unal, I., “A case with Stevens Johnson Syn- drome triggered by combination of clobazam, lamotrigine and val- proic acid treatment”, Int J Dermatol, 2009, 48: 98-99. 27. 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DermatologíaCMQ2015;13(4):294-304 ARTÍCULOS DE REVISIÓN Etiología, fisiopatología y cuadro clínico de metástasis cutáneas por neoplasias malignas extracutáneas Etiology, physiopathology and clinical manifestations of cutaneous metastasis from internal malignancies Karla E. Paz-Guízar1, Jorge Ocampo-Candiani2 1 Médico residente de dermatología 2 Jefe del Servicio de Dermatología Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González”, uanl RESUMEN ABSTRACT La diseminación cutánea sucede en menos del 10% de los pa- Cutaneous metastasis occurs in less than 10% of patients with cientes con carcinoma de órgano sólido o de células hemato- visceral or hematopoietic malignancies. Breast and lung cancer poyéticas como signo de enfermedad metastásica. La etiología spread to skin more frequently in women and men respectively. es muy variada, siendo el cáncer de mama y de pulmón los Among the different clinical morphology, chronic multiple sub- que más frecuentemente se diseminan a piel en la mujer y en cutaneous nodules are the most common form. The character- el hombre respectivamente. El cuadro clínico es muy diverso, istic morphology and topography can guide the clinical derma- aunque principalmente se presenta como múltiples nódulos tologist to identify the primary tumor when this is unknown. subcutáneos de evolución crónica en cualquier parte del cuer- The recognition of this lesions is important because in certain po. El clínico dermatólogo puede orientarse con la topografía cases, cutaneous metastasis could be the only sign of metastatic y morfología del cuadro para identificar el tumor primario si and progressive malignancy with a poor prognosis. éste no es conocido. Es importante el reconocimiento de estas lesiones ya que, en ciertos casos, pueden ser el único signo de Keywords: cutaneous metastasis, dissemination, nodules, leukemia enfermedad neoplásica metastásica y progresiva. cutis, malignancies Palabras clave: metástasis cutánea, diseminación, nódulos, leuce- mia cutis, enfermedad metastásica LMetástasis cutáneas Se presentan entre la quinta y la séptima décadas de a metástasis cutánea se define como la extensión de la vida con distribución similar por sexo. La superviven- células malignas a la piel provenientes de una neo- cia promedio tras el diagnóstico es de 6.5 meses,4 por lo plasia maligna primaria, la cual puede ser de origen cutá- que confiere un dato de pronóstico grave, así como de la neo o interno. En esta revisión nos enfocamos en las me- necesidad de un diagnóstico temprano debido a que, en tástasis secundarias a neoplasias de origen extracutáneo, la mayoría de los casos, se acompaña de otras metástasis excluyendo los casos primarios de carcinoma Basocelular, a distancia.5 Espinocelular y de Melanoma. La enfermedad metastási- ca a piel no es común en la práctica clínica ya que tiene Fisiopatogenia una incidencia reportada entre 0.7 y 9%,1 con un prome- La diseminación puede ser mediante tres vías: por ex- dio de 5.3% de acuerdo con un metaanálisis que incluyó tensión directa de los tejidos circundantes mediante he- a 20 380 pacientes que presentaban neoplasias malignas morragia, ulceración o invasión de la herida quirúrgica internas,2 representando el 9.6% de los pacientes con en- durante o después de una cirugía escisional del tumor fermedad metastásica.3 primario, biopsia incisional, drenaje, etc.; por invasión CORRESPONDENCIA Jorge Ocampo Candiani n [email protected] Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González”, uanl, Servicio de Dermatología, Piso 3 del Edificio de Consulta Externa ii, Av. Madero y Gonzalitos s/n. Col. Mitras Centro, CP 64460, Monterrey, N.L. Teléfono: (81) 8348 9846DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 13 / Número 4 n octubre-diciembre 2015294

JORGE OCAMPO CANDIANI Y COL. METÁSTASIS CUTÁNEAS POR NEOPLASIAS MALIGNASlocal a través de la vía linfática o extensión a cavidades; y Tabla 1. Localización del tumor primario en mujerespor metástasis a distancia por medio de la vía linfática ohematógena.6 Órgano Número de casos %Etiología Mama 91 63.1El origen del tumor primario varía de acuerdo al sexo delpaciente, y son el cáncer de mama y de pulmón los más Colon 15 10.4comunes en la mujer y en el hombre, respectivamente.7,8En las tablas 1 y 2 se presenta la frecuencia de cada etio- Pulmón 6 4.16logía, en una población de 144 mujeres y 64 hombres eva-luados en São Paulo, Brasil, entre 1963 y 2008.9 Ovario 4 2.77Cuadro clínico Útero 4 2.77Las lesiones se presentan en 1.3% de los pacientes al mo-mento del diagnóstico de cáncer primario, y sólo en 0.8% Páncreas 3 2.08de los casos constituyen el primer signo de la enferme-dad.3 La forma de presentación es muy variable. Pueden Endometrio 2 1.38presentarse como nódulos, pápulas, máculas, placas, eincluso pueden imitar ciertas entidades infecciosas o in- Riñón 2 1.38flamatorias. Según el patrón de presentación, éste puedeorientar la etiología primaria. Uretra 1 0.69 La morfología más común son nódulos múltiples, fir- Lengua 1 0.69mes, móviles, eucrómicos, no dolorosos, de evolución rá-pidamente progresiva en tamaño y número.1 Los nódulos Estómago 1 0.69eritemato-violáceos, ulcerados y friables se relacionan, enorden de frecuencia, con el cáncer renal, el carcinoma ti- Tiroides 1 0.69roideo tipo folicular y el coriocarcinoma. Vulva 1 0.69 Las formas inflamatorias como el carcinoma erisipe-loide y el zosteriforme, se originan por invasión linfática Indeterminado 12 8.33de células malignas. El carcinoma erisipeloide se carac-teriza por lesiones eritematosas, calientes, sensibles, bien Total 144 100delimitadas y se asocia al cáncer de mama, ovario, colon,pulmón y próstata. En el carcinoma zosteriforme o her- Con base en Souza y Senise, “Cutaneous metastasis from internal carcino-petiforme existen pápulas, vesículas, nódulos, vesículas o mas: a review of 45 years”, An Bras Dermatol, 2013.ampollas sobre una base eritematosa y se asocia al cáncerde mama, próstata, pulmón, intestino y páncreas.1 Tabla 2. Localización del tumor primario en hombres En cuanto a la topografía, los sitios más frecuentemente Órgano Número de casos %afectados son el tórax anterior y el abdomen. A éstos lesiguen en orden de frecuencia las extremidades (principal- Pulmón 22 33.84mente las superiores), cuello, espalda, piel cabelluda, pel-vis y cara.2 De acuerdo al sexo, el tórax anterior es el más Estómago 8 12.30afectado en la mujer, y la cabeza y cuello en el hombre.9 Latopografía afectada también puede orientar a la identifica- Laringe 5 7.69ción del tumor primario, como se muestra en la tabla 3.1,10 Riñón 4 6.15 La piel cabelluda es frecuentemente afectada debido asu superficie ampliamente vascularizada, presentándose Esófago 3 4.61como nódulos múltiples o aislados no dolorosos. La alo-pecia neoplásica es una forma rara de presentación que Colon 2 3.07aparece como una o varias áreas de alopecia cicatrizal conpiel eucrómica o eritematosa, de superficie normal o li- Páncreas 2 3.07 Lengua 1 1.53 Testículos 1 1.53 Próstata 1 1.53 Vejiga 1 1.53 Parótida 1 1.53 Boca 1 1.53 Tiroides 1 1.53 Amígdala 1 1.53 Suprarrenal 1 1.53 Mama 1 1.53 Indeterminado 8 12.30 Total 64 100 Con base en Souza y Senise, “Cutaneous metastasis from internal carcino- mas: a review of 45 years”, An Bras Dermatol, 2013.Volumen 13 / Número 4 n octubre-diciembre 2015 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 295

ARTÍCULOS DE REVISIÓN Tabla 3. Topografía asociada al tumor primario logía incluye el cáncer de estómago, ovario, colorrectal y páncreas que se han diseminado a la pared abdominal en Topografía Origen común del tumor primario forma directa, hematógena o linfática.1 Piel cabelluda Mama, pulmón, riñón, colon, estómago Cara Cavidad oral, pulmón, riñón Cáncer de mama Cuello Cavidad oral, pulmón Del 23 al 26% de las pacientes con cáncer de mama pre- Extremidades superiores Pulmón, mama, riñón, colon sentan metástasis a piel. Las lesiones tienden a aparecer Extremidades inferiores Pulmón, riñón, colon aproximadamente cinco meses después del diagnóstico Tórax anterior Mama, pulmón del adenocarcinoma mamario, teniendo una sobrevida Espalda y flancos Mama, pulmón promedio de 13.8 meses tras la identificación de las le- Abdomen Colon, pulmón, estómago, ovario, mama siones, ya que entre el 25 y 30% se asocian a enfermedad Pelvis Colon, pulmón, estómago, mama y metastásica a otros órganos distantes.13,4 ovario El tórax anterior es el sitio más comúnmente afectado, geramente elevada que evoluciona a un nódulo firme y y son la biopsia incisional, la cirugía escisional y la radio- adherido a planos profundos. El cáncer de mama es la terapia algunos de los factores de riesgo que ocasionan neoplasia que más comúnmente se asocia al desarrollo la diseminación de células malignas. La morfología más de alopecia neoplásica. La histopatología muestra pérdi- común (80%) son nódulos o pápulas múltiples, eritema- da de las unidades pilosebáceas con invasión de células tosos y asintomáticos que raramente se ulceran. (Figura 1) neoplásicas dentro de un estroma denso de colágeno.11,12 El carcinoma telangiectásico se presenta en el 11.2% de El nódulo de la hermana María José es un nódulo in- los casos y se caracteriza por pápulas y vesiculas agrupadas durado único o múltiple que aparece en el ombligo o re- sobre una superficie eritematosa con múltiples telangiec- gión periumbilical que a veces se ulcera o sangra. Su etio- tasias.14 En el 3% de las pacientes se presenta el carcinoma en coraza el cual consiste en una placa esclerodérmica de superficie eritematosa o violácea con múltiples pápulas y nódulos firmes sin cambios inflamatorios. En la histopa- Figura 1. A y B: Paciente femenino de 76 años en radioterapia por cáncer de mama lobulillar infiltrante, presenta múltiples nódulos subcutáneos; C y D: Paciente femenino de 59 años que presenta múltiples nódulos dolorosos en cara y tórax, se diagnosticó adenocarcinoma ductal infiltrante por histopatología.DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 13 / Número 4 n octubre-diciembre 2015296

JORGE OCAMPO CANDIANI Y COL. METÁSTASIS CUTÁNEAS POR NEOPLASIAS MALIGNAStología se observa embolización de los vasos linfáticos por y linfáticos. Se pueden observar células en anillo de sellocélulas tumorales.15 formando glándulas, lo que orienta al origen glandular de la neoplasia. En la inmunohistoquímica existe positi- En las formas inflamatorias existe agrandamiento de vidad para paraqueratina y ck-7. La positividad para rela mama, eritema, hipertermia, edema, prurito e incluso y rp se asocia a un buen pronóstico y mayor respuesta alretracción del pezón. En comparación con la celulitis y tratamiento, lo contrario sucede para su negatividad y aerisipela, no existe fiebre ni leucocitosis. En el carcinoma un her2 positivo.16,13 (Figura 3)erisipeloide, el edema y eritema están muy bien delimi-tados y la mama se encuentra agrandada y dolorosa. La Cáncer de pulmónforma zozteriforme o herpetiforme representa el 0.8% de Entre 2.8 y 8.7% de los pacientes con cáncer pulmonarlos casos y se presenta como múltiples pápulas, vesículas presentan metástasis a piel, sobre todo en sitios cercanosy/o ampollas agrupadas en racimos sobre una superficie al tumor primario, como tórax anterior, espalda, cuello oeritematosa.1,15 (Figura 2) abdomen.17 El 65% de ellos presentarán otras metástasis a distancia con una sobrevida promedio de tres a seis meses La alopecia neoplásica se desarrolla por diseminación tras el diagnóstico.18hematógena en el 2% de los casos. La piel de naranja secosidera una forma de metástasis cutánea debido al ede- La presentación clínica se clasifica de forma similar alma dérmico ocasionado por la obstrucción de vasos linfá- cáncer de mama. Se presenta más comúnmente como nó-ticos por células malignas.15,12 dulos únicos o múltiples de 5 a 10 mm cubiertos de piel normal, móviles, no dolorosos y de rápido crecimiento;19 En la histopatología se observan células malignas algunas veces se ulceran o presentan hiperpigmentación.pleomórficas agrupadas en islas o dispuestas en cordonesa lo largo de la dermis o invadiendo los vasos sanguíneosFigura 2. A y B. Paciente femenino de 51 años que presenta dermatosis inflamatoria en el sitio quirúrgico de mastectomíaderecha realizada hace 14 meses debido a adenocarcinoma de mama.Figura 3. Histopatología del caso de la figura 2 (tinción hematoxilina-eosina), A: se observan células atípicas que invaden losvasos sanguíneos y la dermis; B: células atípicas dispuestas en cordones.Volumen 13 / Número 4 n octubre-diciembre 2015 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 297

ARTÍCULOS DE REVISIÓN La forma histológica del carcinoma pulmonar que con Cáncer de esófago mayor frecuencia metastatiza a piel es el adenocarcinoma, El adenocarcinoma es el subtipo histológico del carcino- seguido del cáncer espinocelular, el de células pequeñas y ma esofágico que predomina en la población occidental el de células grandes.18 En el adenocarcinoma metastásico y es el que más frecuentemente se asocia a metástasis cu- se observan células atípicas que forman estructuras glan- tánea con una sobrevida promedio de seis meses después dulares ck7 positivas, y en el espinocelular se observan del diagnóstico de las lesiones.24,25 células escamosas de núcleos grandes, basófilos con esca- sa diferenciación. (Figura 4) Alrededor de 1% de los pacientes con enfermedad metastásica presentan invasión a piel,25 y son la espal- Carcinoma oral da, el abdomen y las extremidades superiores los sitios El carcinoma oral asociado a enfermedad metastásica más afectados.24 La morfología clínica se caracteriza por tiene una mortalidad de hasta 90% a los dos años del nódulos eucrómicos o eritematosos múltiples. En la in- diagnóstico, siendo los ganglios linfáticos y el pulmón los munohistoquímica presenta positividad para ck5, ck6 y sitios más comúnmente afectados. Entre 0.8 y 1.3% de los Ber-ep4.23 (Figura 5) casos existe diseminación a piel, principalmente en cue- llo, piel cabelluda y tórax.20 Carcinoma colorrectal Esta neoplasia presenta metástasis a piel en el 2.3 a 6% Los nódulos múltiples, subcutáneos, eucrómicos o eri- de los casos, comúnmente tras 2 años de la resección del tematosos son la forma más común de presentación. En la tumor primario y frecuentemente se asocia a metástasis histopatología se observan células escamosas atípicas bien simultánea en hígado, perineo y pulmón. La topografía diferenciadas. más común es el abdomen, sobretodo en el sitio de la cicatriz quirúrgica, seguido de la pelvis, espalda, tórax, Cáncer de estómago extremidades superiores, cabeza y cuello. Sitios pocos Los sitios más comunes de metástasis del carcinoma gás- comunes que se han reportado incluyen cabeza, cuello, trico son hígado, peritoneo y ganglios linfáticos regiona- punta de la nariz y región genital.26,27 Las células neoplási- les. La diseminación a piel sucede con poca frecuencia, cas se diseminan principalmente de forma directa o como representando del 6 al 7.6% de los casos de metástasis implantación local durante la cirugía de resección, y en cutánea en el sexo masculino.21 La topografía más fre- pocos casos, por vía hematógena a sitios distantes del tu- cuentemente afectada es el abdomen, región periumbili- mor primaro.28 cal, tronco anterior y cuello. Se presentan principalmente como nódulos únicos o múltiples de variable tamaño. En Se presentan como nódulos subcutáneos o intradérmi- algunas ocasiones las lesiones adoptan el aspecto de der- cos de 1 a 2 cm, firmes, eucrómicos y asintomáticos que matitis por contacto o de dermatosis inflamatorias (varie- pueden confudirse con quistes, lipomas o granulomas; dades zosteriforme o erisipeloide de metástasis cutáneas). posteriormente presentan crecimiento o multiplicación rápida con tendencia a coalescer y que pueden llegar a ul- En la histopatología se observan células en anillo de cerarse o producir celulitis. La histopatología, cuya mues- sello que contienen mucina e infiltración dérmica de cé- tra se puede obtener por punción con aguja fina, presenta lulas neoplásicas que forman estructuras glandulares si- glándulas de apariencia tubular y cribiforme con pseu- milares a un adenocarcinoma poco diferenciado.22,23 doestratificación, células epiteliales atípicas y material Figura 4. A-C. Paciente masculino de 62 años con múltiples nódulos subcutáneos en cuello y piel cabelluda como metástasis de carcinoma pulmonar de células no pequeñas en ápice pulmonar derecho.DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 13 / Número 4 n octubre-diciembre 2015298

JORGE OCAMPO CANDIANI Y COL. METÁSTASIS CUTÁNEAS POR NEOPLASIAS MALIGNASFigura 5. A y B. Paciente masculino de 50 años con adenocarcinoma esofágico poco diferenciado que presenta múltiplesnódulos indurados eritematosos y dolorosos en piel cabelluda.necrótico en la luz glandular. Al realizar inmunohisto- La forma clínica común de presentación son lesionesquímica presenta positividad para ck19, ck20 y cea .28,29,8 nodulares, sobre todo en abdomen, pelvis y glúteos. Sue-La sobrevida promedio tras el diagnóstico de las lesiones len aparecer alrededor de cicatrices de previa resecciónes de aproximadamente 4.4 meses.4 (Figura 6) quirúrgica abierta o por laparotomía/laparoscopía.32 Esta neoplasia ocasiona aproximadamente el 34% de los nódu-Cáncer de ovario los periumbilicales.33 Pueden presentarse también comoEn el 85% de los casos de carcinoma de ovario la enfer- ulceraciones, formas inflamatorias, placas escleróticas omedad está confinada a la cavidad peritoneal, y entre 2 y ampollas. En la histopatología se observa un adenocarci-3.5% existe metástasis a piel, principalmente por exten- noma de configuración papilar en la dermis con invasiónsión retrógrada desde los ganglios linfáticos invadidos o extensa de los vasos linfáticos con positividad para ck7 ypor extensión directa mediante la implantación de células ca-125 en la inmunohistoquímica.30neoplásicas durante la cirugía de resección o por conti-nuidad a través de los vasos linfáticos.30 Suele presentarse Cáncer de endometrio y cérvixen etapas avazadas, estadios iii o iv, por lo que el pronósti- La diseminación a piel por el carcinoma endometrial seco es grave, con una sobrevida promedio de cuatro meses ha reportado en menos de 0.8% de los casos, principal-tras el diagnóstico de las lesiones.31 mente en el subtipo histológico adenocarcinoma. Se pre-Figura 6. A y B. Paciente femenino de 45 años con múltiples nódulos exofíticos en región púbica y genital asociadosa adenocarcinoma de colon.Volumen 13 / Número 4 n octubre-diciembre 2015 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 299

ARTÍCULOS DE REVISIÓN senta principalmente en los sitios quirúrgicos o de previa de citoplasma claro, por el contenido de glucógeno y lí- radioterapia en el abdomen, pelvis y extremidades infe- pidos, con un núcleo prominente atípico. El estroma tie- riores y, en menor frecuencia, en la piel cabelluda y tron- ne gran cantidad de vasos sanguíneos con extravasación co. La diseminación ocurre por vía linfática. Los nódulos de eritrocitos y hemosiderina. La inmunohistoquímica únicos o múltiples rápidamente progresivos también son es positiva para pas, panqueratina, cd10 y la tinción rojo la forma más común de presentación. La sobrevida pro- oleoso es fuertemente positiva por la grasa citoplasmáti- medio tras el diagnóstico es de 1 a 12 meses.34,35 ca.16,42 (Figura 7) Se ha reportado una incidencia de 1.3% de metástasis a Cáncer de próstata piel en 1 190 pacientes con cáncer cervicouterino y hasta Menos de 1% de los adenocarcinomas de próstata presen- 4.8% en los que se encuentran en estadio 4. El tiempo tan metástasis a piel. Se asocia con una sobrevida inferior promedio tras el diagnóstico del cáncer de cérvix hasta la a seis meses tras la detección de las lesiones debido a la identificación de las lesiones es de 16.9 meses,36 con una metástasis asociada a otros órganos como hueso, ganglios edad media de 52 años.37 Los sitios más afectados son el linfáticos, hígado y glándulas suprarrenales.43 abdomen y la vulva, seguidos de las extremidades inferio- res y el tórax anterior debido a diseminación linfática. Las Alrededor de 78% de las lesiones se localizan en la re- formas más comunes de presentación son nódulos, placas gión inguinal y pene, seguidos del abdomen, cabeza, cue- o lesiones telangiectásicas.38,39 Formas raras incluyen rash llo, tórax y muslos. Se presentan como pápulas o nódulos maculopapular y alopecia neoplásica.37 de 0.5 a 1 cm, indurados, múltiples, eritematosos, no do- lorosos y de crecimiento rápido. También puede presen- El tipo histológico más comúnmente reportado con tarse como nódulos ulcerados, carcinoma zosteriforme e metástasis a piel es el espinocelular,40,38 por lo que se ob- inclusive priapismo.43,44 servan células epiteliales con atipia celular que infiltran la dermis. Puede presentar positividad para ck7, p16 y En la histopatología las células neoplásicas infiltran wt-1.37 El pronóstico es grave tras la enfermedad cutánea la dermis superficial y profunda, formando estructuras metastásica, con una sobrevida promedio de 3 meses.39 glandulares que contienen mucina asociadas a una zona de Grenz. La inmunohistoquímica suele ser positiva para Cáncer renal ape y pap o fosfatasa ácida prostática.45 Esta neoplasia presenta metástasis a distancia en un tercio de los casos, de los cuales sólo el 6% presentarán afección Leucemia cutis cutánea.41 Ésta se presenta principalmente por vía hema- Se define como la infiltración de la piel por leucocitos tógena en piel cabelluda, seguida del tórax anterior, peri- neoplásicos (mieloides o linfoides), resultando en la neo y muslos.16 Se observan nódulos únicos o múltiples, identificación de lesiones cutáneas. Sucede con mayor eritematovioláceos, indoloros, indurados, exofíticos y que frecuencia en niños que en adultos. Las lesiones suelen son pulsátiles a la palpación debido a la gran vasculariza- identificarse después del diagnóstico de la neoplasia he- ción de estas lesiones. Estos nódulos tienden a presentar matológica, aunque pueden aparecer en forma simultá- un crecimiento rápidamente progresivo. nea al momento del diagnóstico.46 La leucemia cutis se considera un signo de mal pronóstico, ya que presenta Aquellos nódulos originados por invasión de un car- una mortalidad de entre 85 y 88% aproximadamente un cinoma renal de células claras muestran células grandes Figura 7. A y B. Paciente masculino de 47 años con cáncer renal de células claras asociado a metástasis de columna lumbar, cráneo y pelvis que presenta nódulo eritematoso, pulsátil y exofítico en piel cabelluda.DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 13 / Número 4 n octubre-diciembre 2015300

JORGE OCAMPO CANDIANI Y COL. METÁSTASIS CUTÁNEAS POR NEOPLASIAS MALIGNASaño después de su aparición. Se observa en el 2 al 10% En el 30% de los casos de leucemia congénita con in-de todas las leucemias. La leucemia mieloblástica aguda filtración cutánea, se presenta el síndrome de “blueberrytiene una incidencia de infiltración cutánea de hasta el muffin”, caracterizado por nódulos múltiples grisáceos o10 y 15% de los casos debido a que el monocito tiene una violáceos de forma diseminada. Dentro del diagnósticoafinidad especial por la piel.47 En menos del 10% de los diferencial de este síndrome se encuentran otras entida-casos, la infiltración cutánea sucede antes que la de mé- des causantes como el neuroblastoma, linfoma, vasculitisdula ósea o sangre periférica, llamándose a ésta “leucemia o infecciones congénitas.42cutis aleucémica o leucemia primaria extramedular”.48 En la histopatología se observan células sanguíneas La leucemia cutis se presenta como pápulas o nódu- atípicas medianas a grandes, con núcleos grandes y pocolos eritematovioláceos o cafés en el 60% de los casos. És- citoplasma. El patrón de infiltración puede orientar altos casi siempre son múltiples, de tamaño variable, con tipo de neoplasia hematológica subyacente. Los precurso-tendencia a confluir hasta formar placas principalmente res de granulocitos presentan forma blástica, citoplasmaen miembros inferiores. También es posible que afec- eosinofílico con infiltración perivascular y difusa con pre-ten extremidades superiores, espalda, tórax, cara y piel sencia de zona de Grenz. La leucemia linfoblástica agu-cabelluda en forma diseminada. Se ha descrito que la da presenta infiltración de células medianas de contornoleucemia cutis tiende a infiltrar cicatrices, quemaduras, circular en forma perivascular y perianexial. La leucemiasitios de venopunción y áreas previamente afectadas linfocítica crónica presenta infiltración de linfocitos pe-por el virus herpes simple, virus herpes zoster o leish- queños a grandes en dermis, con hiperplasia pseudoepi-maniasis.46,47 teliomatosa de la epidermis adyacente.46Figura 8. A-C: Paciente masculino de 34 años con diagnóstico de leucemia mieloblástica aguda M4 que presenta múltiplespápulas y máculas eritematovioláceas en forma diseminada; D y E: (tinción hematoxilina y eosina) presencia de múltiplescélulas sanguíneas (blastos) de citoplasma eosinofílico que infiltran la dermis.Volumen 13 / Número 4 n octubre-diciembre 2015 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 301

ARTÍCULOS DE REVISIÓN Figura 9. A-C: Paciente masculino de 42 años con diagnóstico de linfoma no Hodgkin de células grandes tipo t que presenta múltiples pápulas y nódulos eritematosos en tronco; D y E: (tinción hematoxilina y eosina) infiltración dérmica de linfocitos atípicos con gran número de mitosis. Las enfermedades linfoproliferativas de células t, lin- Tabla 4. Marcadores inmunohistoquímicos en la leucemia cutis foma o leucemia de linfocitos maduros cd4+, comúnmen- te involucran a la sangre periférica, ganglios linfáticos y Leucemia cutis Inmunofenotipo piel. La morfología cutánea es polimorfa, se presenta Mieloide granulocítica como pápulas, nódulos firmes o exofíticos, neoformacio- cd4–, cd34+, cd56–/+, cd68-, cd117+, nes únicas o un conjunto de éstos formando placas infil- Mieloide monoblástica tdt–/+, mpo+, Lisozima+ tradas. En la histopatología se observa necrosis epitelial con infiltrado perivascular profundo, a veces acompaña- lla tipo B cd4–, cd34–, cd56+, cd68+, cd117–/+, do de angioinvasión de linfocitos T pequeños a grandes tdt –, mpo–/+, Lisozima+ pleomórficos. Un tercio de los casos presentan una banda lla tipo T de infiltrado linfocítico superficial con epidermiotropis- cd4–, cd8–, cd10+, cd56–, cd79a+, mo, lo que dificulta el diagnóstico diferencial con la mi- llc, linfoma linfocítico Lisozima–, mpo–/+, pax5+, tdt+ cosis fungoides. pequeño Linfoma/leucemia de cd1a+, cd3+, cd4+, cd8+, cd10–, cd79a–, La inmunohistoquímica es útil para el diagnóstico es- células T del adulto cd8+, Lisozima–, mpo-/+, pax5–, tdt+ pecífico de leucemia cutis, véase la tabla 4.46,47 cd4–, cd5+, cd19+, cd20+, cd23+, cd45+, cd79a+, Lisozima–, mpo–, pax5+, tdt– cd3+, cd4+, cd7–/+, cd8–, cd23-, cd45+, cd56–, Lisozima–, mpo–, pax5–, tdt–DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 13 / Número 4 n octubre-diciembre 2015302

JORGE OCAMPO CANDIANI Y COL. METÁSTASIS CUTÁNEAS POR NEOPLASIAS MALIGNASConclusiones    7. Brownstein, M. y Helwig, E., “Metastatic tumors of the skin”, CancerLas metástasis cutáneas son un hallazgo poco frecuente Journal, 1975, 29: 1298-1307.en los pacientes oncológicos; éstas pueden pasar desa-percibidas si no se incluye un examen dermatológico    8. Gul, U., Kilic. A. et al., “Spectrum of cutaneous metastases in 1287 casesintegral como parte de la valoración inicial y del segui- of internal malignancies: a study from turkey”, Acta Dermato-Venereo-miento de estos pacientes. Se debe sospechar en todo logica, 2007, 87: 160-162.paciente con aparición reciente de lesiones cutáneas,principalmente nódulos múltiples, de rápido crecimiento    9. Souza, J.A. y Senise, M., “Cutaneous metastasis from internal carcinomas:y persistentes, sobre todo en pacientes con neoplasia ma- a review of 45 years”, Anais Brasileiros de Dermatologia, 2013, 88: 541-544.ligna ya conocida. 10. Kovacs, K., Kenessey, I. et al., “Skin metastasis of internal cancers: a En caso de sospechar metástasis cutánea, se debe reali- single institution experience”, Pathology and Oncology Research, 2013, 19:zar el estudio histopatológico más la realización de inmu- 515-520.nohistoquímica para confirmar el diagnóstico. Los hallaz-gos en estos estudios pueden orientar a la identificación 11. Eguillor, C., Melk, S. et al., “Alopecia neoplásica. Presentación de undel tumor primario o neoplasia maligna subyacente en los caso por cáncer de mama”, Archivos Argentinos de Dermatología, 2009,casos que no son conocidos. Este diagnóstico oportuno es 59: 257-259.predictor de mortalidad, ya que la diseminación de célu-las neoplásicas a la piel suele acompañarse de enferme- 12. Lin, W.L., Lin, W.C. et al., “Breast cancer metastasized to the scalpdad metastásica adyacente o a distancia lo que conlleva a mimicking alopecia areata: alopecia neoplastic”, Breast Journal, 2007,estimar un pronóstico y planear las acciones terapéuticas. 13: 94-102.Abreviaturas 13. Chisti, M.A., Alfadley, A.A. et al., “Cutaneous metastasis from breast carcinoma: a brief report of a rare variant and proposed morphologi-Ber-ep4 Antígeno epitelial humano cal classification”, The Gulf Journal of Oncology, 2013, 1: 90-94.ca 125 Antígeno de cáncer 125 Antígeno carcinoembrionario 14. Mordenti, C. et al., “Cutaneous metastatic breast carcinoma: a study of cea Citoqueratina 164 patients”, Acta Dermato-Venerologica, 2000, 9: 147-148. ck Receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano 15. Oliveira, G., Carvalho, D. et al., “Breast carcinoma en Cuirasse-Case re- her2 Ácido peryódico de Schiff port”, Anais Brasileiros de Dermatologia, 2013, 88: 608-610. 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ARTÍCULOS DE REVISIÓN 32. Wiechert, A., Garret, L. et al., “Management of a skin metastasis in a 41. Kassam, K., Tiong, E. et al., “Exophytic parietal skin metastases of re- patient with advanced ovarian cancer”, Gynecologic Oncology Reports, nal cell carcinoma”, Case Reports in Dermatological Medicine, 2013, 2013: 2012, 2: 124-126. 196016. 33. Shukla, P., Gupta, D. et al., “Skin and umbilical metastasis in carcinoma 42. Calonje, E., Mckee’s Pathology of the Skin, Filadelfia, Elsevier, 2011: 1421- ovary: a rare presentation”, Internet Journal of Oncology, 2008, 6: 4570. 1444. 34. Atallah, D., Kassis, N. et al., “Cutaneous metastasis in endometrial can- 43. Brown, G., Kurtzman, D. et al., “Eruptive nodules of the head and neck: cer: once in a blue moon: case report”, World Journal of Surgical Oncol- a case report of metastatic prostate cancer”, Dermatology Online Jour- ogy, 2014, 12: 1-4. nal, 2014, 20. 35. Zahra, F., Hottinger, A. et al., “Cutaneous metastasis of endometrial 44. Brown, G.T., Patel, V. y Lee, C.C., “Cutaneous metastasis of prostate carcinoma: a case report and literature review”, Journal of Clinical Gyne- cancer: a case report and review of the literature with bioinformatics cology & Obstetric, 2012, 1: 19-23. analysis of multiple healthcare delivery networks”, Journal of Cutaneous Pathology, 2014, 41: 524-528. 36. Imachi, M., Tsukamoto, N. et al., “Skin metastasis from carcinoma of the uterine cervix”, Gynecologic Oncology, 1993, 48: 349-354. 45. Keen, M.A. y Hassan, I., “Cutaneous metastasis of an advanced pros- tate cancer”, Indian J Dermatol Venereol Leprol, 2013, 79: 828-829. 37. Agrawal, A., Yau, A. et al., “Cutaneous metastatic disease in cervical cancer: a case report”, Journal of Obstetrics and Gynecology Canada, 2010, 46. Cho-Vega, J.H., Medeiros, L.J. et al., “Leukemia cutis”, American Journal 32: 467-472. of Clinical Pathology, 2008, 129: 130-142. 38. Behtash, N., Ghaemmaghami, F. et al., “Cutaneous metastasis from 47. Luna, D. de, Vaglio, G, et al., “Leucemia cutis”, Revista Argentina de Der- carcinoma of the cervix at the drain site”, Gynecologic Oncology, 2002, matología, 2011, 17: 123-127. 85: 209-211. 48. Antúnez, P., Fernández, I. et al., “Leucemia cutánea aleucémica: presen- 39. Basu, B. y Mukherjee, S., “Cutaneous metastasis in cancer of the uter- tación de un caso”, Actas Dermo-Sifiliográficas, 2002, 93: 451-456. ine cervix: a case report and review of the literature”, Journal of the Turkish-German Gynecological Association, 2013, 14: 174-177. 40. Vázquez, S., Hernández, C. et al., “Metástasis a piel secundaria a cáncer cervicouterino epidermoide. Dos años después de tratamiento radi- cal”, Gaceta Mexicana de Oncología, 2012, 11: 51-54.DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 13 / Número 4 n octubre-diciembre 2015304

EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA DermatologíaCMQ2015;13(4):305-312Esteroides tópicos: revisión actualizada de sus indicaciones yefectos adversos en dermatologíaTopical corticoids: current data, its indications and adverse effects in dermatologyOrly Cheirif Wolosky1, María del Mar Sáez de Ocariz2, Lorena Lammoglia Ordiales31 Residente de dermatología, Hospital General “Dr. Manuel Gea González”2 Dermatóloga pediatra, adscrita del Servicio de Dermatología Pediátrica del Instituto Nacional de Pediatría3 Cirujana dermatóloga y dermatooncóloga, adscrita del Servicio de Dermatología del Hospital General “Dr. Manuel Gea González” RESUMEN ABSTRACTLos corticosteroides tópicos son los fármacos más utilizados en Topical corticosteroids are the most frequently used drugs inla práctica dermatológica. El éxito en el tratamiento depende dermatology. Their success depends on the adequate evalua-de un diagnóstico clínico preciso y de la evaluación adecuada tion of the patient, on an accurate clinical diagnosis, the site ofdel paciente, la zona de piel que se va tratar y la respuesta de la the skin and the special response of the dermatoses. Topicaldermatosis al esteroide que se va a aplicar. Los corticosteroides corticosteroids are classified by their strength, the same mole-tópicos se clasifican por su potencia, pero la misma molécula cule will have different strengh depending on the vehicle. Theretendrá diferentes indicaciones dependiendo del vehículo. Hay are many side effects which can be avoided if used correctly.muchos efectos adversos que se pueden evitar si éstos se utili- Children are more prone to have systemic adverse effects tozan correctamente. Los niños son más propensos a desarrollar topically applied steroids. Skin adverse effects can occur withefectos adversos sistémicos. Los efectos adversos locales más prolonged treatment. The most common local adverse effectscomunes son: atrofia de la piel, estrías, rosácea, acné, derma- include: atrophy of the skin, striae, rosacea, acne, perioral der-titis perioral, púrpura, hipertricosis, pigmentación, retraso en matitis, purpura, hypertrichosis, pigmentation, delayed woundla cicatrización y exacerbación de infecciones de la piel. Tam- healing, and exacerbation of skin infections. There are also sys-bién se pueden presentar efectos adversos sistémicos, como temic side effects like glaucoma and adrenal insufficiency butel glaucoma y la insuficiencia suprarrenal, pero son raros los they are rare. We must be aware that many patients with ste-casos reportados. Debemos estar conscientes de que muchos roid-responsive dermatoses remain under treated, and our rolepacientes con dermatosis que responden a esteroides tópicos is to optimize patient outcomes while minimizing the risk ofpermanecen erróneamente tratados debido a que la dosis no complications and side effects.es la adecuada, y nuestro papel como dermatólogos es optimi-zar los resultados clínicos del paciente y reducir al mínimo el Keywords: topical steroids, strength, side effects.riesgo de complicaciones y efectos adversos.Palabras clave: esteroides tópicos, potencia, efectos adversos.LIntroducción cas comerciales, efectos secundarios, contraindicaciones y os esteroides tópicos constituyen una piedra angular complicaciones derivadas de su uso. en el tratamiento de diversas enfermedades derma-tológicas. Casi la mitad de las prescripciones realizadas En 1950, Hench y colaboradores ganaron el Premiopor los dermatólogos corresponden a estos agentes, por Nobel de Medicina por su trabajo sobre los efectos de loslo que es primordial para nuestra práctica diaria el cono- glucocorticoides en enfermedades reumatológicas.1 Doscimiento actualizado de sus indicaciones, vehículos, mar- años más tarde, Sulzberger y Witten los utilizaron para tratar enfermedades inflamatorias de la piel de maneraCORRESPONDENCIA Orly Cheirif Wolosky n [email protected] Prolongación Xochicalco 880, Santa Cruz Atoyac, Del. Benito Juárez, CP 03310, Distrito Federal. Teléfono: 04455 51058690Volumen 13 / Número 4 n octubre-diciembre 2015 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 305

EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA tópica con la hidrocortisona, llamada “sustancia f”.2,3 Fue multiproteínas de choque térmico inactivas, inmunofili- hasta 1961 cuando Reichling y Kligman utilizaron este- nas, ciclofilinas y calreticulina. Cuando una hormona es- roides sistémicos en días alternos para el tratamiento de teroidea se une a su receptor, el complejo se disocia y el enfermedades de la piel, y en 1982 Johnson y Lazarus los receptor migra al núcleo. Una vez en el núcleo, el recep- probaron como terapia intravenosa en pulsos en el tra- tor se une a la secuencia de adn conocida como elementos tamiento del pioderma gangrenoso.4 Desde entonces, los de respuesta de glucocorticoides y provoca un aumento o esteroides tópicos y sistémicos se han utilizado en enfer- disminución de los genes de respuesta.5 medades de la piel, y se han convertido en el tratamiento de primera línea en muchas de estas patologías debido a Sus efectos antiinflamatorios se producen porque sus efectos antiinflamatorios, inmunosupresores, antipro- disminuyen la producción de las siguientes citocinas y liferativos y vasocontrictores.5 moléculas proinflamatorias: factor de necrosis tumoral-α, factor estimulante de colonias de macrófagos y granuloci- Farmacología y mecanismo de acción tos, il-1, il-2, il-6 e il8, moléculas de adhesión intercelu- El principal glucocorticoide natural es el cortisol (hidro- lar (icam)-1, e-selectina, leucotrienos y prostaglandinas.6 cortisona), el cual se sintetiza a partir del colesterol por También tienen efecto sobre las siguientes células: la corteza adrenal. La secreción diaria de cortisol varía entre 10 y 20 mg, presenta un pico a las 8:00 a.m. y tiene • Neutrófilos. El mayor efecto de los esteroides en los una vida media de 90 minutos.6 neutrófilos es la inhibición de su adhesión a las célu- las endoteliales. También aumentan su liberación de Todos los esteroides tienen la estructura básica de cua- la médula ósea causando neutrofilia, disminuyen su tro anillos del colesterol, con 17 átomos de carbono, tres llegada a sitios de inflamación y reducen la apoptosis. anillos hexano y un anillo pentano. La modificación de la estructura básica de los cuatro anillos resulta en varieda- • Linfocitos. Los esteroides producen redistribución de des en la potencia, el efecto mineralocorticoide, la dura- los mismos resultando en leucopenia transitoria, dis- ción de acción y metabolismo, sobre todo en los agentes minuyen la proliferación de las células t efectoras, sistémicos.5,6,7 reducen la función de las células b y la producción de anticuerpos. Si bien los esteroides actúan sobre célu- El anillo básico de los esteroides es el ciclopentanoper- las t y b, la inmunidad celular es mucho más suscepti- hidrofenatreno, el cual se puede modificar con múltiples ble a los glucocorticoides que la inmunidad humoral, procesos, como halogenización, metilación, acetilación pues los linfocitos b son más resistentes al efecto de los o esterificación, para mejorar su efectividad y disminuir glucocorticoides. sus efectos secundarios.8 La halogenización consiste en añadir un átomo de cloro o flúor en la posición c6 o c9 • Eosinófilos. Los glucocorticoides disminuyen los eosi- del anillo básico para protegerlo de las enzimas de la epi- nófilos circulantes e incrementan su apoptosis. dermis, produciendo así efectos antiinflamatorios en la piel.9 • Monocitos y macrófagos. Los glucocorticoides antagoni- zan la diferenciación de los macrófagos e inhiben mu- El primer esteroide tópico utilizado fue la hidrocor- chas de sus funciones, por lo que disminuyen su pro- tisona, sin embargo, con el tiempo se han introducido ducción, diferenciación y presentación de antígenos. fórmulas más potentes al modificar la estructura química del mismo. Los esteroides tópicos actuales derivan de la • Mastocitos. Los esteroides disminuyen su producción hidrocortisona, prednisolona y dehidrocorticosterona.2 de citocinas.7,11,12,13 Los esteroides esterificados tienen una gran actividad Clasificación lipofílica y, por lo tanto, una fuerte absorción percutánea Según McKenzie, los esteroides tópicos se clasifican y gran facilidad para ser degradados. A éstos se les cono- por su efecto vasoconstrictor. El mecanismo por el cual ce como esteroides suaves o soft steroids, tienen un rápido causan vasocontricción aún no es bien conocido, pero efecto terapéutico con producción de metabolitos no tóxi- se cree que se asocia a la inhibición de vasodilatadores cos, lo que causa menos efectos sistémicos.10 naturales, como la histamina, bradicinina y prostaglan- dinas. Los esteroides tópicos causan disminución de la Los esteroides tópicos actúan sobre diferentes tejidos y dilatación de los capilares en la dermis, reduciendo así tipos celulares, a nivel intra y extracelular. El efecto de los el eritema.5,14 glucocorticoides en las células es mediado vía el receptor de glucocorticoides, una proteína de 777 aminoácidos. La clasificación de los esteroides tópicos por su efecto Éste se mantiene en el citoplasma como un complejo de vasoconstrictor se basó en colocarlos en piel normal de voluntarios sanos, y observar la capacidad de cada unoDCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 13 / Número 4 n octubre-diciembre 2015306

ORLY CHEIRIF WOLOSKY Y COLS. ESTEROIDES TÓPICOSpara producir blanqueamiento de la piel, el tiempo en Los ungüentos son efectivos porque aumentan la ab-que lo lograban y el tiempo de su acción. La potencia va- sorción percutánea de los esteroides tópicos al incremen-soconstrictora se asocia a su capacidad antiinflamatoria.15 tar la hidratación y temperatura de la piel. Tienen una base grasosa hidrofílica, la cual usualmente es parafina Existen diversas clasificaciones que dividen a los este- blanca que forma una capa oclusiva sobre la piel, previ-roides según su potencia. La clasificación estadounidense niendo la pérdida de agua y calor.13,15,20 Éstos se utilizanlos divide en siete grupos, mientras que la clasificación sobre todo en piel muy seca o hiperqueratósica de plantasbritánica solamente los divide en cuatro grupos, ya que y palmas, y en placas escamosas de psoriasis para ayudaren esta última no se toma en cuenta el vehículo utilizado. a rehidratar el estrato córneo. Se deben evitar en áreasAmbas clasificaciones van de mayor a menor potencia: intertriginosas por el riesgo de maceración, foliculitis ysuperpotentes (grupo 1), potentes (grupos 2 y 3), de poten- absorción aumentada.15,18cia intermedia (grupos 4 y 5) y de baja potencia (grupos 6y 7) (tabla 1).2,16 Las cremas son las más usadas para dermatosis agudas y subagudas, contienen agua y aceite y el agente activo seVehículos y absorción dispersa entre ambas. Las cremas no se sienten grasosas,Las fórmulas clásicas se siguen presentando en diferen- lo cual es importante para algunos pacientes; sin embar-tes vehículos, como cremas, ungüentos, lociones, geles o go, por otro lado, pueden secar la piel, por lo que se re-aerosoles. En ocasiones el mismo fármaco se encuentra comienda utilizarlos con algún humectante.8 Las cremasen dos grupos diferentes debido a que su potencia varía suelen utilizarse en áreas de flexión y genitales, pero sedependiendo del vehículo utilizado; por ejemplo, una pueden usar en cualquier parte del cuerpo.15,18misma fórmula puede estar en un grupo más potente sila presentación viene en ungüento y en uno más bajo si Las soluciones, lociones y los aerosoles se recomien-viene en crema.8,19 dan para piel cabelluda, ya que es la forma más cómoda de aplicarlos. Éstos contienen alcohol y propilenglicol,Tabla 1. Clasificación estadounidense de los esteroides tópicos16-18. Clase Fármaco Nombre comercial Dipropionato de betametasona en crema o ungüento 0.05%Clase 1 Diprosone(superpotente) Propionato de clobetasol en crema o ungüento 0.05% Dermatovate, Clobesol, Topifort o Clobex lociónClase 2 Propionato de halobetasol en crema o ungüento 0.05% Tabitral(potente alta) Acetonido de triamcinolona en ungüento 0.5% Kenalog Aceponato de metilprednisolona en crema, pomada o loción 0.1% AdvantanClase 3 Furoato de mometasona ungüento 0.1% Elomet(potente baja) Propionato de fluticasona en ungüento 0.005% Cutivate Valerato de betametasona ungüento 0.1% BetnovateClase 4 Aceponato de hidrocortisona crema 0.127% Efficort Lipo(intermedio alta) Furoato de mometasona crema 0.1% Elomet, MetactivClase 5 Acetónido de flucinolona crema o ungüento 0.025% Synalar(intermedio baja) Butirato de hidrocortisona crema, ungüento o gel 0.1% Locoid Valerato de betametasona crema 0.1% BetnovateClase 6 Propionato de fluticasona crema 0.05% Cutivate(baja o suave) Desonida crema o ungüento 0.05% Desowen, DersuprilClase 7 (muy baja Acetónido de flucinolona crema 0.01% Synalaro suave ) Hidrocortisona crema 1% Nutracort, MicrosonaVolumen 13 / Número 4 n octubre-diciembre 2015 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 307

EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA por lo que en ocasiones pueden causar ardor e irritación La dosis recomendada de acetónido de triamcinolona en dermatosis agudas o con erosiones y fisuras. 8 depende del tamaño y sitio de la lesión a tratar, así como de la edad del paciente. Comúnmente se utiliza en una Los geles son emulsiones transparentes semisólidas concentración de 10 mg/ml, pero se puede usar en una que se licúan en contacto con la piel y se secan como una dosis de 40 mg/ml, por ejemplo, en cicatrices muy volu- película no oclusiva adherente. Los geles se recomiendan minosas. En general la dosis por cm2 es de 20 mg de ace- en psoriasis de piel cabelluda. También hay presentacio- tónido de triamcinolona al 0.1%. Como efectos adversos nes en esponja, mousse y champú para aplicación en piel puede ocurrir atrofia local, hipopigmentación, telangiec- cabelluda.8,18 tasias y abscesos estériles.24,25 Por otro lado, para los pliegues y la cara no se reco- Indicaciones y duración del tratamiento mienda el uso de esteroides superpotentes o potentes por Para elegir el esteroide ideal se deben tomar en cuenta riesgo de atrofia epidérmica, rosácea o dermatitis perioral.5 varios factores como: la edad del paciente, la localización, el tiempo de evolución y la gravedad de la dermatosis, el En ocasiones se puede aumentar la potencia del fárma- grado de hiperqueratosis y los tratamientos previos utili- co al incrementar su absorción en piel ocluyéndolo con zados, así como comorbilidades.9 una película impermeable, como plástico, con lo que se puede ampliar hasta diez veces su potencia. Sin embargo, Las patologías inflamatorias en la piel, como psoria- este método se debe utilizar con cuidado ya que también sis invertida, dermatitis atópica en el niño o dermatitis puede causar efectos secundarios, como miliaria, infec- seborreica suelen responder con esteroides tópicos de ciones por hongos o bacterianas, atrofia y estrías, por ello baja potencia. La psoriasis en placas, dermatitis atópica se evita sobre todo en cara y zonas intertriginosas.5 en el adulto y eccema numular usualmente necesitan un esteroide de mediana potencia; y las patologías crónicas, La absorción varía dependiendo de la zona anatómi- hiperqueratósicas, liquenificadas o induradas que se sue- ca donde se coloca el producto. Según Feldmann y Mai- len presentar en la psoriasis palmo-plantar, liquen plano bach, en codos la absorción es de uno, la piel cabelluda o liquen simple crónico requieren esteroides potentes o absorbe aproximadamente cuatro veces más y el escroto superpotentes (tabla 3).8,19 35 veces más en comparación con el codo. Se cree que esto tiene que ver con el grosor del estrato córneo y su Los esteroides de baja potencia son más recomendables composición lipídica.21 en cara y zonas intertriginosas. Las lesiones recalcitrantes a tratamiento en estas zonas, como el lupus eritematoso La absorción entre párpados y plantas de los pies varía y el liquen escleroso, pueden requerir esteroides de más hasta 300 veces, por lo que los efectos secundarios son alta potencia o una mayor duración del tratamiento.8 mucho más severos en zonas de piel muy delgada (como la de los párpados).22 La hidratación de la piel aumenta de En general, el tratamiento diario con esteroides ultra- cuatro a cinco veces la absorción, por eso se recomienda potentes no debe exceder las tres semanas. En caso de le- aplicar el esteroide después del baño.13 siones recalcitrantes pequeñas se pueden utilizar durante más tiempo. Los esteroides de mediana y alta potencia ra- La cantidad de esteroide que el paciente debe aplicar ramente causan efectos secundarios cuando se utilizan du- en un área en particular se puede determinar utilizando el método de la unidad de la punta del dedo (fingertip unit), Tabla 2. Cantidad de esteroide necesaria en cada área del cuer- la cual se define como la cantidad de esteroide que cabe po basada en unidades de la punta del dedo.18,23 en la punta del dedo (sobre la yema). Dependiendo de la zona del cuerpo a tratar serán las unidades que se deben Área del cuerpo a tratar Unidades de la punta utilizar, por ejemplo, un área de piel del tamaño de la mano requiere 0.5 unidades de la punta del dedo, cada Cara y cuello del dedo por aplicación unidad equivale a 0.5 gramos (tabla 2). Esto sirve para que Tronco (anterior o posterior) el paciente no aplique menos ni más de lo necesario, por Un brazo 2.5 un lado para evitar que el tratamiento no funcione, y por Una mano 7 otro, para impedir efectos secundarios no deseables.18 Una pierna 3 Un pie 0.5 Los esteroides intralesionales se utilizan para tratar 6 cicatrices queloides, hemangiomas en localizaciones 2 específicas, quistes, placas de psoriasis recalcitrantes y alopecia areata. Los más usados son: acetónido de triam- cinolona, diacetato de triamcinolona y succinato de me- tilprednisolona.DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 13 / Número 4 n octubre-diciembre 2015308

ORLY CHEIRIF WOLOSKY Y COLS. ESTEROIDES TÓPICOSrante tres meses o menos, excepto cuando se usan en la cara Tabla 3. Dermatosis que responden a esteroides tópicos y suy zonas intertriginosas. En caso de necesitar un tratamien- potencia8,18to más largo se recomienda su uso en días alternos paradisminuir los efectos secundarios. Los esteroides de baja Potencia Dermatosispotencia casi nunca causan efectos adversos, sin embargo, Potencia altasi se van a utilizar por largo tiempo y en una gran superficie o superalta • Alopecia areatacorporal se recomienda también su uso en días alternos. En • Psoriasis en placas, palmo-plantarcaso de terapia prolongada el paciente debe estar monito- Potencia • Dermatitis atópica adultosreado para valorar efectos adversos y taquifilaxis.13 mediana • Vitiligo • Liquen simple crónico La frecuencia de aplicación de los esteroides tópicos Potencia baja • Lupus discoidefue desarrollada de manera empírica. Después de múlti- o suave • Liquen planoples ensayos aleatorios se describió que la aplicación de • Liquen esclerosoéstos una a dos veces al día es lo ideal, ya que disminuye • Eccema numularel riesgo de efectos secundarios y taquifilaxis, reduce el • Dermatitis por contacto crónico de manoscosto de la terapia y aumenta el apego del paciente a su • Penfigoide ampollosotratamiento.18 • Pénfigo foliáceo En patologías crónicas, los esteroides potentes o ultra- • Dermatitis atópicapotentes se pueden utilizar solamente los fines de semana • Fimosisdurante varias semanas para evitar sus efectos secunda- • Liquen escleroso de vulvarios a largo plazo.21 • Dermatitis seborreica • Intertrigo Como regla, no se deben aplicar más de 45 g a la se-mana de un esteroide potente o 100 g a la semana de uno • Dermatitis atópica en niñosbajo o moderadamente potente, sin oclusión, si queremos • Dermatitis por contacto en párpados, cara oevitar los efectos secundarios sistémicos.15,19 escroto Tampoco se recomienda el uso de un esteroide super- • Dermatitis seborreicapotente durante más de tres semanas continuas. En niños • Dermatitis del pañaly ancianos se recomiendan esteroides de baja potenciadebido a la mayor superficie corporal y la fragilidad de Tabla 4. Principales efectos adversos de los esteroidesla piel, respectivamente. Se debe de evitar su uso en der- tópicos5,21matosis impetiginizadas o en piel ulcerada para evitar suabsorción sistémica.19,21 Atrofia Estrías, telangiectasias, púrpura, equimosis, úlceras Las patologías que menos responden a esteroide tó-pico son: psoriasis ungueal, eccema dishidrótico, lupus Oculares Glaucoma, cataratas, aumento de la presióneritematoso, pénfigo, liquen plano, granuloma anular, intraocularnecrobiosis lipoidica diabeticorum, sarcoidosis y prúrigopor insectos (tabla 3).9 Infecciosos Tiña incógnito, candidiasis, herpes simple, molusco contagioso, escabiasis, reactivaciónEfectos adversos de sarcoma de Kaposi, granuloma glúteoLos primeros reportes de efectos adversos de los esteroi- infantildes tópicos se publicó en 1955 después del uso de fluoro-cortisona. Se han documentado efectos adversos locales Acneiformes Acné por esteroides, dermatitis perioral,y sistémicos, sin embargo, los niños tienen mayor riesgo rosácea por esteroidesde presentar los sistémicos debido a su mayor porcentaje desuperficie corporal.9 Farmacológicos Taquifilaxis, rebote de dermatosis, adicción a esteroides En condiciones normales, sólo 1% del esteroide aplica-do se absorbe en la piel y es terapéuticamente activo. Sin Sistémicos Supresión del eje hipotálamo-hipófisis-embargo, con este pequeño porcentaje se pueden presen- suprarrenales, síndrome de Cushing, crisis detar los efectos adversos.21 Addison, retraso del crecimiento en niños, hiperglucemia Los efectos adversos locales son mucho más comunesque los sistémicos (tabla 4). Otros Hirsutismo o hipertricosis, cambios de pigmentación, dermatitis por contacto alérgica, eccema craqueléVolumen 13 / Número 4 n octubre-diciembre 2015 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 309

EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA La taquifilaxis se caracteriza por una disminución Acné o dermatitis acneiformes progresiva de la respuesta clínica al esteroide debida al Los esteroides tópicos pueden rápidamente inducir erup- uso repetitivo y prolongado del mismo, ocurre cuando el ciones acneiformes. En un principio es posible que me- cuerpo se vuelve tolerante a los efectos terapéuticos de un joren las pápulas y pústulas inflamatorias del acné, sin medicamento en particular.26 No se ha identificado clara- embargo, con el uso crónico es común que se presente mente después de cuántas semanas de uso del esteroide se una dermatitis acneiforme por esteroides.21 presenta la taquifilaxis.27 Dermatitis tipo rosácea/rosaceiforme Durante el embarazo, los esteroides tópicos pueden Es una dermatosis compuesta de pápulas, pústulas, pa- causar anormalidades fetales en animales si se utilizan en pulovesículas y en ocasiones nódulos con telangiectasias grandes cantidades y por largo tiempo, sobre todo si se sobre una base difusa eritematosa y edematosa en cara. usan de manera oclusiva. Se desconoce si éstos se excre- Ocurre por el uso prolongado de esteroides tópicos o tan en leche materna, sin embargo, aún es controversial como un fenómeno de rebote después de suspenderlos. su uso. Se debe evitar la aplicación en el pezón antes de Se clasifica en: perioral, centrofacial y difusa, dependien- lactar.8 La Agencia de Drogas y Alimentos (fda, por sus do la zona más afectada.31 siglas en inglés) los clasifica dentro de la categoría c del embarazo, ya que se ha encontrado asociación del uso de En ocasiones se separa de la dermatitis perioral, la cual esteroides de superalta potencia con restricción del creci- puede asociarse no sólo con el uso de esteroides tópicos miento del feto.19 sino a otras entidades, sin embargo, la clínica y el trata- miento son los mismos.32 El tratamiento consiste es sus- Atrofia y telangiectasias pender los esteroides tópicos y administrar antibióticos La atrofia es el efecto adverso más común, sobre todo sistémicos, como tetraciclinas (doxiciclina 100 a 200 mg en tratamientos largos, sin embargo, la atrofia se puede al día durante tres a cuatro meses), o tópicos (clindamici- presentar de tres a 14 días de tratamiento.27,28 Todos los na o metronidazol tópico).33,34 esteroides tópicos causan atrofia de piel en diferentes grados.29 Esto dependerá del sitio en donde se aplicó, la Hipertricosis cantidad, la potencia, la edad del paciente, el tiempo de Ésta es poco común, ocurre más en mujeres y niños, y uso y si se usó o no con oclusión. Las zonas intertrigi- con el uso de esteroides de superalta potencia en cara. nosas y la cara son más susceptibles debido a que la piel El mecanismo por el cual la causan aún es desconocido.5 de estas áreas es más delgada. Se cree que la atrofia es secundaria a la inhibición de la síntesis de colágeno y mu- Adicción/síndrome de abstinencia a esteroides copolisacáridos, y a la disminución en el crecimiento de Se caracteriza en pacientes que no pueden dejar de utili- fibroblastos. Las fibras de elastina en las capas superficia- zar los esteroides por miedo a recaer o rebotar de alguna les de la dermis se adelgazan y fragmentan, en las capas dermatosis previa. En algunos reportes se describe como más profundas de la dermis se forma una red compacta un “síndrome de abstinencia” a esteroides, el cual resulta y densa.21 En un estudio de metanálisis, Barnes encontró del uso prolongado y frecuente de los esteroides tópicos que los esteroides que menos atrofia causan son furoato de alta potencia, sobre todo en cara y genitales. El sig- de mometasona, propionato de fluticasona y acetónido de no más común es eritema y sensación de quemadura, y fluocinolona, y el que más atrofia causa es el propionato ocurre de días a semanas después de suspenderlos. Hay de clobetasol.30 dos formas clínicas: papulopustular y eritematoedemato- sa. La primera es más común en pacientes con enferme- Por otro lado, los esteroides estimulan las células en- dades eccematosas crónicas, como dermatitis atópica, y doteliales microvasculares de la dermis, lo cual resulta en el segundo en pacientes que utilizan los esteroides por dilatación anormal de capilares y aparición de telangiec- patologías pigmentarias o acneiformes. En ocasiones es tasias, por lo que la piel se va a observar delgada, brillante difícil diferenciar un síndrome de abstinencia de una y con vasos dilatados.21 recaída; lo que nos orienta hacia un síndrome de absti- nencia es que el paciente tenga ardor, eritema confluente Estrías posterior a suspender el esteroide y el antecedente de uso Las estrías ocurren debido a daño de la dermis. Se desa- prolongado de esteroides, sobre todo en cara o genitales. rrollan por inflamación y edema, seguido de depósito de El tratamiento consiste en suspenderlos, dar soporte con colágena en las líneas de estrés mecánico. Debido a que fomentos de agua fría y apoyo psicológico.21,35 son tejido cicatricial, éstas son permanentes.13,21DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 13 / Número 4 n octubre-diciembre 2015310

ORLY CHEIRIF WOLOSKY Y COLS. ESTEROIDES TÓPICOSDermatitis por contacto alérgica a esteroides utilizar 2 gr/día durante dos o más semanas. Los factoresUsualmente es secundario al vehículo o conservador con de riesgo para presentarlo son: uso prolongado de este-el que está preparado el esteroide, aunque también es roides de superalta potencia, aplicarlo en áreas del cuerpoposible una dermatitis por contacto alérgica al esteroide con alta absorción, oclusión, utilizarlo en zonas en dondeen sí. Incluso, en el año 2005 los esteroides tópicos fue- hay pérdida de continuidad de la piel, niños o jóvenes,ron considerados “El alérgeno del año”. La prevalencia falla hepática.42 El síndrome de Cushing se ha reporta-reportada es de 0.5 a 5% y se ha demostrado que es más do más frecuentemente en niños que usan esteroides decomún con los esteroides no fluorinados, como hidro- superalta potencia, como clobetasol, para el tratamientocortisona. Se sospecha en pacientes que empeoran con el de dermatitis del pañal durante periodos prolongados.uso de los mismos, y en estos casos se recomienda reali- Por ello no se recomienda el uso de más de 50 gr a lazar pruebas de parche para diferenciar si el culpable es el semana de clobetasol durante más de dos semanas, o envehículo o el esteroide en sí.36,37,38 El pivalato de tixocortol niños menores de 12 años. También se han visto asocia-ha mostrado ser útil en las pruebas de parche para valorar ciones de supresión del eje con dipropionato de beta-alergia a hidrocortisona y sus derivados, y la budesonida metasona 0.05% y furoato de mometasona 0.1%. Por lopara otros, como los derivados de triamcinolona.39,40 Se que siempre se recomienda el uso del esteroide de menorhan descrito cuatro grupos de esteroides tópicos con base potencia que resuelva la dermatosis y durante el menoren su estructura química, lo cual ayuda a identificar reac- tiempo posible.17,43ciones cruzadas en las pruebas de parche (tabla 5). Otros efectos adversos sistémicos son: hiperglicemia,Cambios en la pigmentación edema e hipocalcemia. En niños el riesgo es mayor, y seLos esteroides tópicos pueden causar áreas de hipopigmen- han encontrado otros efectos adversos de mucha importan-tación, pues interfieren con la síntesis de melanina. Usual- cia, como retraso en el crecimiento, glaucoma y cataratas,mente se regresa a la normalidad después de suspenderlos.21 sobre todo cuando el esteroide se aplica cerca de los ojos y por tiempo prolongado, sin embargo, algunos investigado-Empeoramiento de infecciones cutáneas res informan que no han encontrado esta asociación.15,44,45Durante el uso de esteroides se pueden presentar diver-sas infecciones por hongos, como onicomicosis, pitiriasis Conclusionesversicolor, cándida e infecciones por dermatofitos. Tam- Los esteroides tópicos son seguros y efectivos para múlti-bién pueden empeorar una tiña (tinea incógnito), herpes ples patologías dermatológicas, sin embargo, se debe rea-simple, molusco contagioso o escabiasis.15 lizar un diagnóstico certero antes de prescribir cualquier esteroide y elegirlo de acuerdo con la edad del paciente,Efectos adversos sistémicos el tipo de dermatosis y su localización.Los esteroides tópicos superpotentes (clase 1) puedencausar supresión del eje hipotálamo-hipófisis con tan sólo El riesgo de efectos adversos se modifica por varios factores, como la potencia del esteroide, la duración delTabla 5. Grupos de reactividad cruzada entre esteroides tratamiento, el vehículo, la localización de la dermatosis,tópicos21,36,40,41 la oclusión y la integridad de la piel. Se debe evitar el uso de esteroides de alta potencia en zonas muy permeables yGrupo Esteroide tópico en niños. Es necesario utilizar el esteroide de menor po- tencia y durante el tiempo más corto efectivo que controleA Hidrocortisona, acetato de hidrocortisona, acetato de la dermatosis. Las indicaciones apropiadas a los pacientes cortisona, pivalato de tixocortol, prednisolona, metilpred- y cuidadores de la salud va a facilitar el uso de estos fár- nisolona, prednisona macos, así como disminuir los efectos adversos.27,46B Acetónido de triamcinolona, budesonida, desonida, BIBLIOGRAFÍA fluocinonida    1. Wilder, R., Cupps, T.R. y Balow, J.E., “Glucocorticoid therapy for im-C Betametasona, dexametasona, fluocortolona, fluocortina mune-mediated diseases: basic and clinical correlates”, Ann Intern Med, 1993, 119: 1198-1208.D 17-butirato de hidrocortisona, 17-valerato de betameta- sona, dipropionato de betametasona, 17-propionato de    2. Sáez de Ocariz, M., “Los nuevos esteroides tópicos”, Dermatología Rev clobetasol, 17-valerato de hidrocortisona Mex, 2001, 45: 29-34.    3. Kumar Dey, V., “Misuse of topical corticosteroids: a clinical study of adverse effects”, Indian Dermatol Online J, 2014, 5: 436-440.Volumen 13 / Número 4 n octubre-diciembre 2015 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 311

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Haeck, I.M., Rowen, T.J., Timmer-de Mik, L., De Bruin-Weller, M.S., 23. Long, C.C. y Finaly, A.Y., “The finger-tip unit: a new practical measure”, Bruijnzeel-Koomen, C.A., “Topical corticosteroids in atopic dermatitis Clin Exp Dermatol, 1991, 16: 444-447. and the risk of glaucoma and cataracts”, J Am Acad Dermatol, 2011, 64: 275-281. 24. Enríquez Merino, J. y Caballero Centeno, A.M., “Opciones terapéuti- cas para cicatrices queloides e hipertróficas”, Rev Cent Dermatol Pascua, 45. Ballona, R., “‘Soft steroids’ o corticoides suaves en dermatología 2007, 16: 80-84. pediátrica”, Dermatol Pediatr Lat, 2005, 3: 150-157. 25. Gupta, S. y Sharma, V.K., “Standard guidelines of care: keloids and 46. Lester, R.S., “Corticosteroids”, Clin Dermatol, 1989, 7: 80-97. hypertrophic scars”, Indian J Dermatol Venereol Leprol, 2011, 77: 94-100. 26. 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Esteroides tópicos: revisión actualizada de sus DermatologíaCMQ2015;13(4):313indicaciones efectos adversos en dermatologíaConteste correctamente todos los cuestionarios que se publicarán en DCMQ y obtendrá 2 puntos de validez para la recertificación del Consejo Mexicano de Dermatología. Envíe todas sus respuestas juntas antes del31 de enero de 2016 a la dirección de la revista: Medipiel Servicios Administrativos, SC; Aniceto Ortega 822, Col. Del Valle, Delegación Benito Juárez, CP 03100, México DF, Tel. 5659-9416, Tel/Fax 5575-5171. Incluya su correo electrónico para recibir la constancia.1. La secreción diaria de cortisol por la corteza adrenal es: 6. Los ungüentos deben evitarse en: a)ºMenos de 5 mg a)ºDermatosis muy crónicas y liquenificas b)º5 a 10 mg b)ºPlantas con hiperqueratosis, pues esto evita su absor- c)º10 a 20 mg ción d)º20 a 40 mg c)ºÁreas intertriginosas por el riesgo de maceración y fo- e)ºMás de 50 mg liculitis d)ºPlacas de psoriasis, pues esto suele empeorar el cuadro2. Según McKenzie, la clasificación de los esteroides tópicos e)ºPsoriasis en plantas de los pies, pues se prefiere el uso se basa en: de lociones a)ºSu capacidad de absorción b)ºSu velocidad de eliminación 7. No deben aplicarse más de cuántos gramos a la semana de c)ºSu vehículo un esteroide potente si queremos evitar los efectos secun- d)ºSu capacidad de esterificación darios sistémicos: e)ºSu efecto vasoconstrictor a)º10 g b)º20 g3. La clasificación americana divide los esteroides tópicos de c)º45 g la siguiente manera: d)º70 g a)ºDe mayor a menor potencia en siete grupos, el grupo i es e)º100 g el más potente y el grupo vii es el menos potente b)ºEn cuatro grupos: superpotentes, potentes, de mediana 8. El efecto adverso cutáneo más común secundario al uso de potencia y de baja potencia esteroides tópicos es: c)ºEn tres grupos: alta potencia, potencia intermedia, baja a)ºDermatitis acneiforme potencia b)ºHipertricosis d)ºDe menor a mayor potencia en siete grupos, el grupo i c)ºDermatitis por contacto alérgica es el menos potente y el grupo vii es el más potente d)ºAtrofia e)ºAl igual que la clasificación británica, en cuatro grupos, e)ºCambios en la pigmentación ya que no toman en cuenta el vehículo utilizado 9. ¿Cuáles son las dos presentaciones clínicas del síndrome de4. El siguiente es un esteroide clase 1: abstinencia a esteroides? a)ºDesonida crema 0.05% a)ºPapulopustular y eritematoedematosa b)ºValerato de betametasona ungüento 0.1% b)ºRosaceiforme y pustular c)ºPropionato de clobetasol en crema 0.05% c)ºAcneiforme y telangiectásica d)ºPropionato de fluticasona en ungüento 0.005% d)ºAtrófica y cicatrizal e)ºValerato de betametasona crema 0.1% e)ºPapular y rosaceiforme5. ¿A cuánto equivale en gramos una unidad de la punta del 10. La prevalencia reportada a nivel mundial de dermatitis por dedo? contacto alérgica a esteroides es de: a)º1 g a)ºMenos de 0.1% b)º0.1 g b)º0.5 a 5% c)º1.5 g c)º5-10% d)º2 g d)º10-15% e)º0.5 g e)º15-17%Volumen 13 / Número 4 n octubre-diciembre 2015 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 313

DermatologíaCMQ2015;13(4):314-317 CASOS CLÍNICOS / GENODERMATOSIS Síndrome de Netherton: comunicación de dos pacientes Netherton syndrome: A report of two cases J.C. Diez de Medina1, E.C. Antezana1, M. Sangueza1 1 Dermatólogo Fundación Piel Bolivia RESUMEN ABSTRACT El síndrome de Netherton (sn) es una enfermedad transmiti- The Netherton syndrome is a disease with autosomal recessive da mediante herencia autosómica recesiva, caracterizada por inheritance, characterized by three major features: icthyosis, tres rasgos mayores: ictiosis, atopia y defectos estructurales del atopy and hair structural defects. None of all cases the three pelo. No en todos los casos aparecen las tres manifestaciones clinical manifestations appear simultaneously, so it is sometimes clínicas simultáneamente, por lo que a veces es difícil llegar al difficult to obtain the correct diagnosis. We present two cases diagnóstico. Presentamos dos casos de síndrome de Netherton, on Netherton syndrome, an extremely rare pathology. patología extremadamente infrecuente. Keywords: Netherton syndrome, autosomal recessive, icthyosis. Palabras clave: síndrome de Netherton, autosómica recesiva, ictiosis. EIntroducción raqueratosis y un infiltrado inflamatorio perivascular l síndrome de Netherton es una enfermedad rara, se superficial. transmite mediante herencia autosómica recesiva y se define por la tríada característica de dermatosis ictiosi- En la dermatoscopía y microscopía electrónica del ta- forme, alteraciones del tallo piloso y trastornos inmuno- llo piloso se mostró la presencia de fracturas transversales lógicos. Recientemente se ha demostrado que la enferme- donde la porción distal se invagina en la proximal, deno- dad se debe a mutaciones en el gen spink5 localizado en minado pelo en bambú, también encontramos tricorrexis el cromosoma 5q32. nodosa (Figuras 2 y 3). Descripción de casos Durante la evolución de su enfermedad, la primera Estudio analítico, descriptivo y retrospectivo realizado en- paciente presentó retraso psicomotor e hipoacusia. La se- tre marzo de 2005 y abril de 2015, donde presentamos dos gunda paciente mostró retraso pondoestatural. Ambas pa- pacientes del sexo femenino de dos y ocho años de edad, cientes tuvieron mejoría de las lesiones de piel y anexos. sin antecedentes personales y familiares de importancia. Discusión Al momento de la consulta presentaron eritema y des- En 1949 Comel describió un “curioso tipo de ictiosis con- camación generalizados que estuvieron presentes desde génita” en una mujer joven italiana, que presentaba lesio- el nacimiento. Cabello escaso, seco, frágil, quebradizo, de nes eritematosas en el tronco y las extremidades con un lento crecimiento y alopecia en cejas (Figura 1). doble borde descamativo, que designó como “ichityosis linearis circumflexa”. En 1958 E.W. Netherton reportó el En el estudio histopatológico se evidenció un patrón caso de una niña de 11 años, con una nueva forma de tri- de tipo psoriasiforme con papilomatosis, acantosis, pa- correxis nodosa, que llamó “pelo en bambú”. En su traba- CORRESPONDENCIA Juan Carlos Diez de Medina n [email protected] Torre Ketal c. 15, Calacoto 1er p. consultorio 2. La Paz, Bolivia. Teléfono: (00-591-2) 2796999DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 13 / Número 4 n octubre-diciembre 2015314

J. C. DIEZ DE MEDINA Y COLS. SÍNDROME DE NETHERTONFigura 1. Eritema y descamacion que mejoran con la evolución e incremento de alteraciones del pelo.Figura 2. Acantosis marcada (HE 10x). Figura 3. Acantosis y paraqueratosis (HE 40x).jo original, Netherton describió una dermatitis exfoliati- taciones en un inhibidor de las serinas proteasas (spink5)va diseminada, con prurito paroxístico, pelo opaco y fino. como causante del sn.2La microscopía óptica del pelo de esta paciente revelóatrofia e invaginación del pelo distal. En 1964 Wilkin- Su incidencia es desconocida, ocurre en menos de unoson y colaboradores sugirieron el término tricorrexis in- de cada 200 000 nacimientos.3 No hay predominio devaginata en lugar de bamboo hair, y describieron con el sexo, aunque para algunos autores la enfermedad parecenombre de Comel-Netherton un síndrome caracteriza- ser menos grave en las mujeres.do por diátesis atópica, alteraciones del tallo del pelo eictiosis, ya sea del tipo ictiosis linear circunfleja, o bien Dicho gen codifica una proteína, inhibidora de la se-del tipo eritrodermia ictiosiforme congénita. Posterior- rinproteasa, llamada lekti, de forma que al no producirsemente, Altman y Stroud, y Mevorah y colaboradores no- dicha proteína, o al hacerlo de forma defectuosa, se pro-taron la asociación de tricorrexis invaginata con ictiosis duce una situación proteolítica incontrolada que provocalinear circunfleja. alteraciones en la ultraestructura del estrato córneo de la epidermis, así como rotura de los puentes disulfuro en el En abril de 2000 un grupo de investigadores de la tallo piloso, lo que produce la clínica cutánea y capilarUniversidad de Oxford, Inglaterra, descubrieron el gen característica.4que se segrega en el sn en el brazo largo del cromosoma5 banda 32, mediante análisis del ligamiento y mapeo de Los trastornos inmunológicos también se podríanhomocigocidad.1 Más tarde, el mismo grupo publicó mu- explicar por la mutación de dicho gen, que produciría alteraciones en la diferenciación de los linfocitos t y pro- ducción aumentada de ige.5,6 Con múltiples reaccionesVolumen 13 / Número 4 n octubre-diciembre 2015 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 315

CASOS CLÍNICOS / GENODERMATOSIS positivas a muchos alergenos, hipercomplementemia c3 y mediata, sobre todo del tipo edema angioneurótico tras c4, un número reducido de células natural killer. la ingesta de algunos frutos secos, reacciones alérgicas a alimentos (huevo, leche y frutos secos), al polvo, ácaros y El defecto en la inmunidad celular, en particular del pelo de animales, elevación importante de ige e infeccio- tipo de hipersensibilidad retardada, predispone a infec- nes frecuentes.9,12,16,17 ciones virales, como el hpv.7 Manifestaciones sistémicas En un estudio retrospectivo realizado en el Servicio de Retraso pondoestatural: es lo habitual y en muchos casos Dermatología del Hospital Necker-Enfants Malades, en lleva a la desnutrición y muerte. París, Francia, fueron evaluados 51 recién nacidos eritro- dérmicos, el sn fue la tercera causa de las eritrodermias Es difícil distinguir si se debe a causa cutánea o in- neonatales, ocurriendo en 18% de los casos.8 testinal, ya que se ha descrito atrofia de las vellosidades intestinales que justifica la mala absorción. En un gran La enfermedad suele empezar al nacimiento o poco número de pacientes la severidad de los síntomas dismi- después del mismo, de forma inespecífica, con eritro- nuye con la edad, sobre todo a partir del segundo o tercer dermia y descamación, lo que produce frecuentes erro- año de vida, cuando desaparece la enteropatía y mejora res diagnósticos, incluso puede presentar complicaciones la dermatitis.18 como deshidratación, hipernatremia, fallo en el desarro- llo y alteraciones en la termorregulación.9-11 Retraso psicomotor: se ha descrito retraso mental y otras anomalías neurológicas, como epilepsia, pero se Es posible que los pacientes presenten una eritro- desconoce la causa. dermia ictiosiforme congénita no ampollosa, aunque la mayoría acaban desarrollando unas lesiones más especí- Infecciones repetidas: elevada incidencia de infeccio- ficas y definidas como ictiosis lineal circunfleja.12 Estas nes cutáneo-mucosas, óticas y de las vías respiratorias su- lesiones consisten en placas eritematosas en formas po- periores. licíclicas o serpiginosas, y que presentan un doble borde descamativo. El diagnóstico diferencial se debe realizar con todas las causas de eritrodermia neonatal y del lactante: der- En cuanto a la clínica del tallo piloso, las alteraciones matitis seborreica, enfermedad de Leiner, síndrome de suelen desarrollarse en la infancia; se considera patog- hiper ige, dermatitis infecciosas, inmunodeficiencias, nomónico del síndrome de Netherton una alteración del trastornos metabólicos, dermatitis atópica, psoriasis, piti- tallo piloso consistente en fracturas transversales del mis- riasis rubra pilaris, acrodermatitis enteropática, síndrome mo, donde la parte más distal se invagina en la proximal, de Omenn, eritroqueratodermia variabilis, enfermedad denominada tricorrexis invaginata o pelo en bambú pre- injerto contra huésped. En estos casos, la edad de presen- sente tanto en el pelo del cuero cabelludo como en cejas, tación, el patrón hereditario, las características clínicas, la pestañas, vello axilar o púbico.13,14 También es frecuente evolución, así como los hallazgos histológicos y molecu- encontrar otras anomalías en el pelo, algunas descritas lares conducen al diagnóstico correcto.14,19 son la tricorrexis nodosa, moniletrix, cabello angula- do, pelo helicoidal, pelo en palo de golf, pili torti, pelo La histopatología muestra un patrón psoriasiforme pseudopili torti, cabello desflecado (split hair) y ciertas inespecífico con hiperqueratosis paraqueratósica, acanto- alteraciones morfológicas como indentaciones circulares, sis y papilomatosis.4,10 cambios bruscos en el diámetro del pelo o pseudonudos.8 La densidad de lesiones es mayor en las cejas que en el Recientemente se ha demostrado, mediante inmuno- pelo del cuero cabelludo. Otros hallazgos incluyen: pelo histoquímica, la ausencia de la proteína lekti en el estrato escaso, frágil y de crecimiento lento. Las alteraciones del granuloso de la epidermis en los pacientes con síndrome tallo piloso suelen mejorar con la edad. Para obtener la de Netherton.11 muestra de pelo se debe tener cuidado que al hacer trac- ción no se rompa a nivel del nodo, por lo que se sugiere No existe ningún tratamiento eficaz para este trastor- afeitar a nivel del cuero cabelludo.17 no. Es fundamental la educación y comprensión de la patología por parte de la familia, ya que estamos frente a Completando la tríada característica del síndrome de una enfermedad crónica, con un importante componente Netherton se encuentra la diátesis atópica, en la que se hereditario, y en algunos casos se requiere apoyo psico- han descrito: lesiones eccematosas, prurito, fiebre alta, lógico. angioedema, urticaria, asma alérgico, fiebre del heno y en general cualquier enfermedad del espectro atópico. Es En relación con las medidas higiénicas, se deben evitar frecuente observar fenómenos de hipersensibilidad in- los factores que causen irritación cutánea, como ropa de lana. El pelo debe cuidarse de los traumatismos por las alteraciones del tallo piloso.DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 13 / Número 4 n octubre-diciembre 2015316

J. C. DIEZ DE MEDINA Y COLS. SÍNDROME DE NETHERTON El tratamiento dependerá, en primer lugar, de la pre- BIBLIOGRAFÍAsencia de complicaciones en el periodo neonatal; en tal    1. Chavanas, S., Garner, C., Bodemer, C., Ali, M., Teillac, D.H., Wilkinson, J.caso puede ser necesario el ingreso de estos pacientes a launidad de cuidados neonatales. et al., “Localization of the Netherton syndrome gene to chromosome 5q32, by linkage analysis and homozygosity mapping”, Am J Hum Genet, Para las lesiones cutáneas es posible que se requiera 2000, 66 (3): 914-921.el empleo de emolientes, corticoides tópicos, pero evitar    2. Chavanas, S., Bodemer, C., Rochat, A., Hamel-Teillac, D., Ali, M., Irvine,su uso prolongado por el hipercortisonismo iatrogénico, A.D., Bonafe, J.L., Wilkinson, J., Taieb, A., Barrandon, Y., Harper, J.I., Dequeratolíticos, retinoides orales y tacrolimus. En algunos Prost, Y. y Hovnanian, A., “Mutations in spink5, encoding a serine pro-casos se ha observado mejoría con puva terapia, repuva y tease inhibitor, cause Netherton syndrome”, Nat Genet, 2000, 25 (2):lactato de amonio al 12% y uva1, pero las lesiones empeo- 141-142.ran en cuanto se suspende el tratamiento.9, 20    3. Emre, S., Metin, A., Demirseren, D. et al., “Two siblings with Netherton syndrome”, Turk J Med Sci, 2010, 40 (5): 819-823. En la literatura se han documentado sólo dos casos de    4. Raghunath, M., Tontsidou, L., Oji, V. et al., “spink5 and Netherton syn-carcinoma en pacientes con sn: una mujer con carcino- drome: novel mutations, demonstration of missing lekti, and differ-ma de células escamosas vulvar sobre un área con papi- ential expression of transglutaminases”, J Invest Dermatol, 2004, 123:lomatosis anogenital, y un hombre con cáncer de piel no 474-483.melanoma en el dorso de la mano.7 Esta relación llevó a    5. Krasagakis, K., Ioannidou, D.J., Stephanidou, M., Manios, A., Panay-algunos autores a plantear un posible rol facilitador de la iotides, J.G. y Tosca, A.D., “Early development of multiple epithelialinfección hpv y fotoquimioterapia. neoplasm in Netherton syndrome”, Dermatology, 2003, 207: 182-184.    6. Ansai, S., Mitsuhashi, Y. y Sasaki, K., “Netherton’s syndrome in siblings”,Interés de la presentación Br J Dermatol, 1999, 141 (6): 1097-1100.Se trata de dos casos de una patología poco frecuente y    7. Weber, F., Fuchs, P.G., Pfister, H.J., Hintner, H., Fritsch, P. y Hoepfl,de difícil diagnóstico debido al cambio de las lesiones cu- R., “Human papillomavirus infection in Netherton’s syndrome”, Br Jtáneas y del pelo durante la evolución de la enfermedad. Dermatol, 2001, 144 (5): 1044-1049.Aunque como toda genodermatosis no tiene un trata-    8. Powell, J., Dawber, R.P.R., Ferguson, D.J.P. y Griffiths, W.A.D., “Nether-miento específico, el cuadro clínico es crónico, no se aso- ton’s syndrome: increased likelihood of diagnosis by examining eye-cia a mortalidad salvo en etapas tempranas, y en el que brow hairs”, Br J Dermatol, 1999, 141: 544-546.también debemos considerar la genética.    9. Greene, S.L. y Muller, S.A., “Netherton’s syndrome. Report of a case and review of the literature”, J Am Acad Dermatol, 1985, 13: 329-337. 10. Muller, F.B., Hausser, I., Berg, D. et al., “Genetic analysis of a severe case of Netherton syndrome and application for prenatal testing”, Br J Dermatol, 2002, 146: 495-499. 11. Ong, C., O’Toole, E.A., Ghali, L. et al., “lekti demonstrable by immuno- histochemistry of the skin: a potential diagnostic skin test for Nether- ton syndrome”, Br J Dermatol, 2004 151: 1253-1257. 12. Gallego, M.A., Dauden, E., Guerra, A., Vanaclocha, F. e Iglesias, L., “Sín- drome de Netherton: estudio de dos nuevos casos con ictiosis lineal circunfleja (Comel) y tricorrexis invaginata”, Actas Dermosifiliogr, 1988, 79: 519-523. 13. Muller, F.B., Hausser, I., Berg, D. et al., “Genetic analysis of a severe case of Netherton syndrome and application for prenatal testing”, Br J Dermatol, 2002, 146: 495-499. 14. Pruszkowski, A., Bodemer, C., Fraitag, S., Teillac-Hamel, D., Amoric, J.C. y De Prost, Y., “Neonatal and infantile erytrodermas: a retrospective study of 51 patients”, Arch Dermatol, 2000, 136: 875-880. 15. Pérez, L. y Benavídez, A., “Síndrome de Netherton”, Rev Chilena Derma- tol, 2002, 18 (2): 146-151. 16. Yerebakan, O., Uguz, A., Keser, I. et al., “Netherton syndrome asso- ciated with idiopatic congenital hemihypertrophy”, Pediatr Dermatol, 2002, 19: 345-348. 17. Chao, S.C., Richard, G. 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DermatologíaCMQ2015;13(4):318-322 CASOS CLÍNICOS / PARANEOPLÁSICO Granuloma anular macular generalizado, asociado a linfoma Hodgkin The generalized macular granuloma annulare, associated to Hodgkin lymphoma María Luz Bollea Garlatti1, Aldana Soledad Vacas1, Denise Valdivia2, Ana Clara Torre3, Paula Enz3, Ricardo Galimberti4 1 Médico residente 2 Médico, ex jefe de residentes 3 Médico de planta 4 Jefe de servicio Servicio de Dermatología, Hospital Italiano de Buenos Aires, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina RESUMEN ABSTRACT El granuloma anular es una dermatosis autolimitada, de etiología Granuloma annulare is a self-limited skin disease of unknown desconocida, para la que se han descrito numerosas asociacio- etiology, for which many have described multiples associa- nes, inclusive neoplasias. Se suele presentar como placas erite- tions, including neoplasms. It usually presents as erythematous matosas anulares de variable forma, número y tamaño, aunque plaques assuming an annular configuration, in variable number, existen otras formas clínicas menos frecuentes, como la macular, size and shape. There are other infrequent variants as patch, la perforante y la subcutánea. Exponemos el caso de un paciente perforating and subcutaneous forms. We report a case of 36 de 36 años con diagnóstico de linfoma de Hodgkin que presentó years old patient diagnosed with Hodgkin lymphoma who pre- múltiples máculas eritematosas, cuyo estudio histológico mostró sented multiple erythematous patches, whose histological study hallazgos compatibles con granuloma anular macular. showed findings consistent with patch granuloma annulare. Palabras clave: granuloma anular, granuloma anular macular, Keywords: granuloma annulare, patch granuloma annulare, ery- granuloma anular eritematoso, linfoma de Hodgkin. thematous granuloma annulare, Hodgkin lymphoma. EIntroducción presentaba múltiples máculas eritematosas, de forma l granuloma anular (ga) es una dermatosis frecuente redondeada y contornos bien definidos, con leve des- que suele presentar evolución autolimitada. Si bien camación superficial, de 3 cm de diámetro. Las lesiones su etiología es desconocida y se considera en la mayor eran asintomáticas y se encontraban distribuidas en for- parte de los casos idiopático, se ha descrito su asocia- ma asimétrica y generalizada en abdomen, dorso, ambos ción a diversas entidades, como diabetes, traumatismos, muslos y brazos (figuras 1 y 2). Como comorbilidad re- fármacos y neoplasias. En la mayor parte de los casos se fería el diagnóstico de linfoma de Hodgkin mediastinal, presenta con pápulas o placas eritematosas que se agru- por el cual había sido tratado con múltiples esquemas de pan adoptando una disposición anular. Además de ésta, quimioterapia y trasplante de médula ósea autólogo, con existen variedades menos frecuentes, entre la cuales se posterior recaída. Por esto requirió tratamiento con ben- encuentran las formas subcutánea, perforante y macular, damustine a fin de realizar nuevo trasplante alogénico de que implican una alta sospecha clínica y su estudio histo- médula ósea de donante no relacionado. lógico para llegar al diagnóstico. Los estudios de laboratorio evidenciaron bicitopenia Caso clínico (Hb 10.9 mg/dl, leucocitos 130 cel/cc, recuento de plaque- Paciente de sexo masculino, de 36 años, que consultó por tas 6 000 cel/cc), sin otros hallazgos patológicos. Con la lesiones cutáneas asintomáticas de dos meses de evolu- sospecha de afectación cutánea por su enfermedad de ción. Durante el examen físico se encontraba afebril y base, se le realizó una biopsia de piel para estudio histo- lógico. El mismo mostró una epidermis conservada y un CORRESPONDENCIA María Luz Bollea Garlatti n [email protected] Perón 4190, Buenos Aires, Argentina, CP 1414. Teléfono: (54-011) 49590200DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 13 / Número 4 n octubre-diciembre 2015318

MARÍA LUZ BOLLEA GARLATTI Y COLS. GRANULOMA ANULAR MACULARinfiltrado linfohistiocitario intersticial y perivascular con del linfoma. Luego de seis meses evolucionó con dismi-acúmulos focales de histiocitos en la dermis, acompañado nución del eritema y posterior desaparición de algunaspor degeneración de fibras de colágeno y células gigantes lesiones y persistencia de otras.multinucleadas (figuras 3 y 4). Los estudios de inmuno-histoquímica resultaron negativos. Con base en el cuadro Comentariosclínico y los hallazgos anatomopatológicos se diagnosticó El granuloma anular es una enfermedad benigna cuyagranuloma anular, subtipo macular. Se decidió adoptar prevalencia real se desconoce. Afecta a personas de cual-una conducta expectante dada la benignidad de la patolo- quier edad, con mayor frecuencia a menores de 30 años,gía. Se realizó el trasplante de médula ósea con remisión con predominio en el sexo femenino.1,2Figura 1. Placas eritematosas con leve descamación superficial a nivel proximal en ambos miembros inferiores: cara posteriorde ambos muslos (arriba), cara externa de muslo derecho (abajo, izquierda) y cara interna de muslo izquierdo (abajo, derecha).Figura 2. Lesiones que afectan cara posterior del antebrazo derecho (izquierda) y Figura 3. Anatomía patológica con hematoxilina-eosina. Se observa epidermis con-flanco de abdomen izquierdo (derecha). servada y infiltrado linfohistiocitario intesticial y perivascular, señalado por la flecha.Volumen 13 / Número 4 n octubre-diciembre 2015 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 319

CASOS CLÍNICOS / PARANEOPLÁSICO Figura 4. Anatomía patológica con hematoxilina-eosina. A la izquierda se observa es el subtipo diagnosticado con menor frecuencia, e in- la presencia de células gigantes multinucleadas en dermis reticular. A la derecha se cluso se deja de lado en las clasificaciones de numerosas muestra la presencia de fibras colágenas degeneradas. publicaciones. En la literatura, los casos comunicados se presentan con un cuadro clínico similar al nuestro, con A la fecha no se ha identificado la etiología del ga. máculas eritematosas, pardas o violáceas, de forma redon- Existe la hipótesis de que se trataría de una reacción de deada u ovoidea, con o sin configuración anular, únicas o hipersensibilidad retardada mediada por una respues- múltiples. Se localiza con mayor frecuencia en la región ta inmune celular, desencadenada por un antígeno no proximal de las extremidades, como en nuestro caso. En identificado, la cual ocasionaría la degradación del teji- cuanto a las alteraciones en la superficie, algunos auto- do conectivo y daño estructural en las fibras elásticas res sostienen que la ausencia de descamación superficial y de colágeno.3-5 Distintos autores han comunicado ca- sería una pista diagnóstica, mientras que otros casos co- sos desencadenados por traumatismos leves, picaduras municados manifiestan que, como en nuestro paciente, de insectos, infección por virus de la inmunodeficiencia puede o no haber descamación. En la mayor parte de los humana, Epstein-Barr, varicela-zoster, hepatitis y múlti- casos las lesiones son asintomáticas o presentan prurito ples fármacos.2 En diversas publicaciones también se ha leve. Así como en la forma clásica, también se ha obser- vinculado al ga con múltiples enfermedades sistémicas, vado resolución espontánea de esta variedad tras la toma como diabetes mellitus, enfermedades tiroideas, dislipi- de biopsia.1,2,11-17 demias y neoplasias.6 Entre éstas se destacan el linfoma Hodgkin y no Hodgkin, donde se cree que el ga es el Los hallazgos histopatológicos que caracterizan al ga resultado de un desorden inmunológico que predispone son la presencia de un infiltrado inflamatorio histiocita- a padecer linfoma o es provocado por dicha condición.7-10 rio, que se dispone en diferentes patrones rodeando un centro con colágeno alterado, la disminución o ausencia En la mayor parte de los pacientes el ga se presenta de fibras elásticas y el depósito de mucina. En el patrón con pápulas y placas eritematosas que adoptan una con- clásico, observado en 25% de los casos, un núcleo ne- figuración anular, únicas o escasas, asintomáticas o le- crobiótico es rodeado por histiocitos en empalizada que vemente pruriginosas. El subtipo generalizado, más fre- forman granulomas. El patrón intersticial es el más fre- cuente en adultos, se presenta con lesiones diseminadas cuente (70% de los casos) y, a diferencia del anterior, pre- en forma simétrica y suele afectar el tronco y las extremi- senta histiocitos y linfocitos distribuidos entre los haces dades. Existen formas menos frecuentes, como los subti- de colágeno degenerado y alrededor de los vasos. Éste pos subcutáneo, perforante y macular. El ga subcutáneo es el cambio histológico encontrando en la mayor parte de predomina en niños y se presenta como nódulos firmes los casos comunicados en la literatura con ga macular, y y asintomáticos, localizados en miembros inferiores. La fue el que hallamos en nuestro paciente. Por último, exis- variante perforante se caracteriza por pápulas que desa- te una disposición nodular muy similar a la encontrada rrollan una umbilicación central o costra, a través de la en la sarcoidosis, con grandes histiocitos epitelioides, que cual elimina un líquido de consistencia cremosa y se re- se encuentra de modo excepcional. En todos los patrones suelve dejando una cicatriz atrófica. Puede ser localizada se pueden observar células gigantes multinucleadas. Las o generalizada. Por último, el ga macular o eritematoso tinciones azul alciano y hierro coloidal ayudan al diag- nóstico al poner en evidencia el depósito de mucina. En la variedad subcutánea del ga, el infiltrado se encuentra en la dermis profunda e hipodermis y en la perforante, existe comunicación entre el área de necrobiosis y la su- perficie cutánea.1,11,13,18 El ga es una entidad benigna que no se acompaña de afectación sistémica. En la forma clásica de la enfer- medad, la resolución de las lesiones cutáneas no suele dejar cicatriz. En más de la mitad de los casos, como en el paciente presentado, las lesiones sanan de forma es- pontánea en tiempo variable, de meses a años, pero pue- den recurrir. Las recurrencias pueden aparecer años más tarde, y con frecuencia en el mismo sitio cutáneo. Cuando se presenta con distribución generalizada, es posible queDCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 13 / Número 4 n octubre-diciembre 2015320

MARÍA LUZ BOLLEA GARLATTI Y COLS. GRANULOMA ANULAR MACULARafecte la calidad de vida del paciente al alterar su imagen mera opción si se decide realizar tratamiento. Tambiéncorporal.1ˉ3 En aquellos pacientes en quienes el ga se aso- se han comunicado casos aislados que mostraron mejoríacia a enfermedades hematológicas, la dermatosis puede luego de ser tratados con inhibidores de la calcineurinaaparecer en años previos o posteriores al diagnóstico de la tópicos, imiquimod al 5%, interferón intralesional, cor-neoplasia y es posible que se presente con características ticoides sistémicos, hidroxicloroquina, ciclosporina, reti-clínicas atípicas, como dolor, localización generalizada noides, fototerapia, etanercept e infliximab. Estas últimaso subtipos poco frecuentes.7ˉ11 En el caso de nuestro pa- opciones terapéuticas se reservan para casos con lesionesciente, consideramos que el ga estaba relacionado con su generalizadas que afectan la calidad de vida del paciente,enfermedad linfoproliferativa, y a nuestro entender, es el debido a la posibilidad de efectos adversos.1,19primer caso que comunica la posible asociación de linfo-ma Hodgkin con la variedad macular del ga. Queremos destacar que para llegar al diagnóstico de esta variedad de ga se requiere un alto nivel de sospecha Dada la gran diversidad de diagnósticos diferenciales, clínica, y el estudio histológico de las lesiones es indis-como micosis fungoide, eritema anular centrífugo en su pensable para descartar otros diagnósticos diferenciales.forma superficial, micosis superficiales, eccema numu- Por su comportamiento clínico se trata de una enferme-lar, el ga macular constituye un desafío diagnóstico. En dad benigna, pero es importante considerar que tienealgunos casos, el cuadro clínico resulta insuficiente para una marcada asociación con enfermedades hematológi-establecer el diagnóstico, por lo que se debe recurrir a cas, por lo que se debe realizar el estudio y seguimientola anatomía patológica. En su estadio inicial, la micosis apropiado de los pacientes.1,2,7ˉ11,18fungoide se presenta con lesiones maculares eritematosas,descamativas, que pueden ser pruriginosas y presentar BIBLIOGRAFÍAgrados variables de atrofia, híper o hipopigmentación y    1. Prendiville, J., “Granuloma anular”, en Goldsmith, L., Katz, S., Gilchrest,telangiectasias. La anatomía patológica revela la presen-cia de linfocitos atípicos que adoptan la clásica distribu- B., Paller, A. et al., Dermatologia en medicina general, 8a ed., Buenos Aires,ción lineal, a lo largo de la capa basal de la epidermis Panamericana, 2014: 467-472.y, cuando la enfermedad evoluciona, hay epidermo-    2. Reisenauer, A., White, K., Korvecha, V. y White, C., Jr., “Non-infectioustropismo marcado. Las micosis superficiales, o tinea cor- granulomas”, en Bolognia, J., Jorizzo, J. y Schaffer, J., Dermatology, 3a ed.,poris, se presentan como placas anulares descamativas, de Nueva York, Elsevier, 2012: 1563-1566crecimiento centrífugo y tamaño variable, cuyo diagnós-    3. Cyr, P.R., “Diagnosis and management of granuloma annulare”, Amtico puede comprobarse al evidenciar dermatofitos en el Fam Physician, 2006, 74 (10): 1729-1734.examen micológico directo con hidróxido de potasio. El    4. Fayyazi, A., Schweyer, S., Eichmeyer, B., Herms, J. et al., “Expression of if-eritema anular centrífugo superficial se presenta con le- ngamma, coexpression of tnfalpha and matrix metalloproteinases andsiones anulares eritematosas que crecen de forma centrí- apoptosis of t lymphocytes and macrophages in granuloma annulare”,fuga y rápida, con aclaramiento central y escamas finas en Arch Dermatol Res, 2000, 292 (8): 384-390.su interior. Las lesiones pueden alcanzar gran diámetro.    5. Hanna, W., Moreno-Merlo, F. y Andrighetti, L., “Granuloma annulare:En general, es un diagnóstico de exclusión y en la his- an elastic tissue disease? Case report and literature review”, Ultrastructtología se observa paraqueratosis focal y espongiosis con Pathol, 1999, 23 (1): 33-38.un infiltrado linfohistiocitario perivascular superficial. El    6. Dabski, K. y Winkelmann, R.K., “Generalized granuloma annulare: clin-eccema numular se caracteriza por placas eritematosas, ical and laboratory findings in 100 patients”, J Am Acad Dermatol, 1989,redondeadas, bien delimitadas, que miden de 1 a 3 cm. 20 (1): 39-47.En los cuadros agudos las lesiones pueden presentar ve-    7. Barksdale, S.K., Perniciaro, C., Halling, K.C. y Strickler, J.G., “Granulo-sículas y exudación, y estar liquenificadas en las formas ma annulare in patients with malignant lymphoma: clinicopathologiccrónicas. El prurito es marcado. Desde el punto de vista study of thirteen new cases”, J Am Acad Dermatol, 1994, 31 (1): 42-48.histológico, se observan las alteraciones propias de una    8. Ono, H., Yokozeki, H., Katayama, I. y Nishioka, K., “Granuloma annu-dermatitis espongiótica subaguda o crónica.1,2,11,18 lare in a patient with malignant lymphoma”, Dermatology, 1997, 195 (1): 46-47. Para el tratamiento del ga se han descrito múltiples    9. Li, A., Hogan, D.J., Sanusi, I.D. y Smoller, B.R., “Granuloma annulare andfármacos con eficacia variada, muchas veces anecdótica. malignant neoplasms”, Am J Dermatopathol, 2003, 25 (2): 113-116.Debido al carácter benigno y autolimitado de esta der- 10. Dadban, A., Slama, B., Azzedine, A. y Lepeu, G., “Widespread granu-matosis, la conducta expectante y el seguimiento, como loma annulare and Hodgkin’s disease”, Clin Exp Dermatol, 2008, 33 (4):se hizo en el caso presentado, son una opción válida. Los 465-468.corticoides tópicos o intralesionales constituyen la pri- 11. Eun, J., Ji Yeoun, L., Mi Kyeong, K. y Tae Young, Y., “Erythematous granuloma annulare”, Ann Dermatol, 2011, 23 (3), 409-411. 12. Watanabe, S., Tanaka, M., Kobayashi, K., Sawada, M. et al., “Remission of generalized erythematous granuloma annulare after improvement of hyperlipidemia and review of the Japanese literature”, Dermatol Pract Concept, 2013, 4 (1): 17. 13. 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