Edición Julio-Septiembre 2012 / Volumen 10-Número 3

ISSN 1665-4390DermatologíaCosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 10 • Número 3Comparación entre bifonazol y ketoconazol en el tratamiento de tinea pedis Julio-Septiembre, 2012 Comparison of bifonazole vs ketoconazole in treatment of tinea pedisReacciones medicamentosas con afección del pliegue proximal ungueal Drug reactions with involvement of the proximal nail fold Fístula odontogénicaOdontogenic sinus tractLupus eritematoso sistémico ampolloso Bullous systemic lupus erythematosusMixoma folicularFollicular myxomaAgentes biológicos en el tratamiento de psoriasis Biologic agents and the treatment of psoriasis Dermatoplástica Tiña negra Tinea nigradcmq.com.mx



DermatologíaCosmética, Médica y Quirúrgica Órgano oficial de la Sociedad Mexicana de Cirugía Dermatológica y Oncológica, AC Volumen 10 / Número 3 / julio-septiembre 2012 [email protected] Publicación auspiciada por el Colegio Ibero Latinoamericano de Dermatología Registrada en el directorio de revistas de Latindex www.latindex.org Indexada en Periódica (Índice de Revistas Latinoamericanas en Ciencias) disponible en dgb.unam.mx/periodica.html Indexada en la base de datos Elsevier’s Bibliographic Databases www.elsevier.com Indexada en IMBIOMED www.imbiomed.com

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 10 n Número 3 n julio-septiembre 2012 Editores Jorge Ocampo Candiani José Gerardo Silva Siwady Coordinación editorial Roberto Arenas Guzmán Asistente Edoardo Torres Guerrero Consejo editorial José Fernando Barba Gómez Julio Barba Gómez Antonio Barba Borrego Fernando de la Barreda Becerril Luciano Domínguez Soto Jaime Ferrer Bernat María Teresa Hojyo Tomoka Clemente Moreno Collado León Neumann Schefer Yolanda Ortiz Becerra Eduardo David Poletti Vázquez Julieta Ruiz Esmenjaud Ramón Ruiz Maldonado Julio César Salas Alanís Oliverio Welsh Lozano Coordinación y dirección comercial Graciela Ponzoni Diseño y formación electrónica Pedro Molinero / Angélica Castrejón Quinta del Agua Ediciones Asesoría jurídica Lic. Germán Guillermo Rodríguez Islas Dermatología Cosmética Médica y Quirúrgica, Año 10, Núm. 3, julio-septiembre 2010, es una Publicación trimestral editada por Medipiel Servicios Administrativos, SA de CV, Av. Tabachines Núm. 102-Altos, Col. Torreón Jardín, C.P. 27200, Torreón, Coahuila, México, Tel.(871) 720-1537, www.dcmq.com. Editor responsable: José Gerardo Silva Siwady. Reserva de Derechos al Uso Exclusivo Núm. 04-2012-072514434000-203, otorgado por el Instituto Nacional del Derecho de Autor, ISSN: en trámite. Responsable de la última actualización de este Número, Axess Vanguardia en Computación, Felipe Juan Ramos Hernández, Silvestre Faya 111, Col. Ampliación Los Ángeles, Torreón, CP 27140, Coahuila, fecha de última modificación, 20 de julio 2012. Las opiniones expresadas por los autores no necesariamente reflejan la postura del editor de la publicación. Toda correspondencia deberá dirigirse al coordinador editorial, Roberto Arenas Guzmán, Calzada de Tlalpan 4800, Colonia Belisario Domínguez, Sección XVI, Delegación Tlalpan, CP 14080, México, DF, Tel./fax 52 (55) 4000 3058. Correo electrónico: [email protected]. Para suscripciones llame al teléfono 52 (55) 5659 9416.DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 10 / Número 3 n julio-septiembre 2012162

Comité editorial Perez Rosa, Ival Rigel, Darrel Ponzio, HumbertoMéxico Ramos-e-Silva, Marcia Robins, Perry Teiseira Gontijo, Gabriel Adame Miranda, Gilberto Ruiz Esparza, Javier Alanís Ortega, Atalo Canadá Anides Fonseca, Adriana Zaiac, Martin Arellano Mendoza, María Ivonne Carruthers, Alastair Beirana Palencia, Angélica Carruthers, Jean Francia Benuto Aguilar, Rosa Elba Pollack, Sheldon Boeta Ángeles, Leticia Bouhanna, Pierre Domínguez Cherit, Judith Chile Durán McKinster, Carola Fournier, Pierre Estrada Castañón, Roberto Cabrera, Raúl Frías Ancona, Gabriela Guarda, Rubén Letesier, Serge Fuentes Sermeño, Isabel Ludivina Hasson, Ariel Gómez Flores, Minerva Honeyman, Juan Grecia González González, Sergio Gutiérrez Vidrio, Rosa María Colombia Dasio Plakida, Dimitra Hernández Barrera, Nydia Roxana Herz Ruelas, Maira Elizabeth Acosta, Álvaro Guatemala Jaramillo Moreno, Gildardo Chalela, Guillermo Moreno González, Jorge Falabella, Rafael Cordero, Carlos Mosqueda Taylor, Adalberto Martínez Puentes, Juan Carlos Orozco Topete, Rocío Páez, Elías Chang, Patricia Pérez Atamoros, Francisco Salas Alanís, Julio Costa Rica Villanueva, Carlos Saez de Ocariz, María del Mar Toussaint Caire, Sonia Hidalgo, Harry Inglaterra Vázquez Flores, Heriberto Jaramillo, Orlando Vidrio Gómez, Norma Barlow, Richard EcuadorInternacional Hay, RoderickAlemania Ollague, Kléver Ollague Torres, José McGrath, John Fratila, Alina Podda, Maurizio El Salvador Israel Sattler, Gerhard Carpio, Orlando Ginzburg, AlejandroArgentina Hernández Pérez, Enrique Italia Allevato, Miguel España Cabrera, Hugo Gelmetti, Carlo Cordero, Alejandro Aizpun Ponzon, Miguel Costa Córdova, Horacio Alomar, Agustín Landi, Giorgio Galimberti, Ricardo Camacho, Francisco Gatti, Carlos Fernando Camps Fresneda, Alejandro Rusciani, Luigi Kaminsky, Ana Díaz Pérez, J Luis Pierini, Adrián Ferrandiz, Carlos Lotti, Toriello M Ferrando, JuanBolivia Grimalt, Ramón Noruega Sánchez Conejo-Mir, Julián De la Riva, Johnny Sánchez Viera, Miguel Haneke, Eckart Zamora, Juan Manuel Estados Unidos PanamáBrasil Benedetto, Anthony Arosemena, Reynaldo Costa, Izelda Brauner, Gary Hexsel, Doris Field, Larry Paraguay Kadunc, Bogdana Victoria Florez, Mercedes Le Voci, Francisco García, Carlos Guzmán Fawcett, Antonio Lupi, Omar Goldberg, Leonard Machado, Carlos Hanke, William Perú Kerdel, Francisco Monheit, Gary Bravo, Francisco Pandya, Amit Parish, Jennifer Leigh Lazarte, Juan José Pérez, Maritza Rendón, Martha Magill, Fernando Portugal Picoto, Antonio República Dominicana González de Bogaert, Luisa Guzmán de Cruz, Emma Isa Isa, Rafael Uruguay Arévalo Brum, Alda Macedo, Néstor Venezuela González, Francisco Pasquali, Paola Pérez Alfonzo, Ricardo Piquero, Jaime Rondón Lugo, Antonio Trujillo, BenjamínVolumen 10 / Número 3 n julio-septiembre 2012 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 163

Índice Index Editorial From the Editors 166 El nuevo lenguaje de la medicina industrializada: 166 Doctor as supplier, patient as costumer: el médico como proveedor y el paciente The new language of the industrialized como consumidor medicine Dr. Pablo Campos Macías Dr. Pablo Campos Macías Artículos originales Original articles 168 Comparación entre bifonazol y ketoconazol 168 Comparison of bifonazole vs ketoconazole en el tratamiento de tinea pedis: resultados in treatment of tinea pedis: A randomized de un ensayo clínico clinical trial Pablo Villaseñor Ovies, Natalia Rebollo Domínguez, Pablo Villaseñor Ovies, Natalia Rebollo Domínguez, Ramón Fernández Martínez, Roberto Arenas Guzmán, Ramón Fernández Martínez, Roberto Arenas Guzmán, Carmen Magaña, Marcela Soto Navarro Carmen Magaña, Marcela Soto Navarro 172 Reacciones medicamentosas con afección 172 Drug reactions with involvement of the proximal del pliegue proximal ungueal nail fold Patricia Chang, Dary Gálvez Patricia Chang, Dary Gálvez Casos clínicos Clinical cases Quirúrgico surgical 178 Fístula odontogénica: reporte de un caso 178 Odontogenic sinus tract: A case report Miguel Ángel Domínguez Serrato, Julio Enríquez Merino, Miguel Ángel Domínguez Serrato, Julio Enríquez Merino, Lizbeth Anahid Corte Casarreal, Martha Alejandra Lizbeth Anahid Corte Casarreal, Martha Alejandra Morales Sánchez, Mireya Dessavre Martínez Morales Sánchez, Mireya Dessavre Martínez INMUNOLÓGICO IMMUNOLOGICAL 182 Lupus eritematoso sistémico ampolloso: reporte 182 Bullous systemic lupus erythematosus: de un caso y revisión de la literatura Case report and literature review Luis Manuel Sánchez Navarro, Eduardo David Poletti, Luis Manuel Sánchez Navarro, Eduardo David Poletti, Nadia Virginia López Domínguez, Soila Socorro López, Nadia Virginia López Domínguez, Soila Socorro López, Manuel Alejandro Sánchez Delgado Manuel Alejandro Sánchez Delgado DERMATOPATOLÓGICO DERMATOPATHOLOGICAL 188 Mixoma folicular: presentación de un caso 188 Follicular myxoma: A case report and literature y revisión de la literatura review Ingrid López Gehrke, Amelia Peniche Castellanos, Ingrid López Gehrke, Amelia Peniche Castellanos, Leonel Fierro Arias, Patricia Mercadillo Pérez Leonel Fierro Arias, Patricia Mercadillo Pérez Artículos de revisión Review articles 191 Pelagra: más que una historia que contar 191 Pellagra: More than a medical chronicle to tell Tamar Hajar Serviansky, Gabriela Moreno Coutiño, Tamar Hajar Serviansky, Gabriela Moreno Coutiño, Roberto Arenas, Iris L. Galván Martínez Roberto Arenas, Iris L. Galván Martínez 198 Agentes biológicos en el tratamiento de psoriasis 198 Biologic agents and the treatment of psoriasis Alejandra Villarreal Martínez, Minerva Gómez Flores, Alejandra Villarreal Martínez, Minerva Gómez Flores, Jorge Ocampo Candiani Jorge Ocampo CandianiDCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 10 / Número 3 n julio-septiembre 2012164

205 Tiña negra. Revisión de la literatura internacional 205 Tinea nigra. A review of international literature y énfasis de casos publicados en México and emphasis in Mexican cases Marina Romero Navarrete, Aureliano Castillo, Marina Romero Navarrete, Aureliano Castillo, Andrés F. Sánchez, Roberto Arenas Andrés F. Sánchez, Roberto Arenas211 Cuestionario de recertificación 211 Recertification questionnaire212 ELISA y sus aplicaciones en dermatología 212 ELISA and its applications in Dermatology José Manuel Ríos Yuil, Patricia Mercadillo Pérez, José Manuel Ríos Yuil, Patricia Mercadillo Pérez, Emma Yuil de Ríos, Manuel Ríos Castro Emma Yuil de Ríos, Manuel Ríos Castro Dermatología y cultura Dermatology and culture223 Vampirismo: ¿es su origen la dermatología? 223 Vampirism: Is dermatology the origin? Guadalupe Estrada Chávez Guadalupe Estrada Chávez Carta al editor Letter to the Editor226 Hay de congresos a congresos 226 Amazing differences among different meetings Eduardo David Poletti Eduardo David Poletti Noticias News228 Segundo Congreso Internacional 228 Second Dermatopathology International de Dermatopatología Congress230 VII Jornadas Dermoquirúrgicas Centronacionales 230 VII National Dermatological and Surgical Meeting231 Aniversario del LXXIX año académico 231 LXXIX Academic Year Anniversary232 Normas para autores 232 Authors Guidelines225 Congresos internacionales 225 International congressesVolumen 10 / Número 3 n julio-septiembre 2012 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 165

DermatologíaCMQ2012;10(3):166-167 editorial El nuevo lenguaje de la medicina industrializada: el médico como proveedor y el paciente como consumidor Doctor as supplier, patient as costumer: The new language of the industrialized medicine La práctica de la medicina no escapa de los patrones de sido la práctica de la medicina a lo largo de la historia, comportamiento de la sociedad en las diferentes eta- del papel que el médico ha tenido en su desempeño y pas de su historia. Actualmente transitamos por la época la forma como hemos dejado de tener la función central posmoderna, en la que los medios masivos de comunica- en su ejercicio, con las lamentables consecuencias que se ción y la industria del consumo se han convertido en el traducen en una práctica muy deshumanizada, en la que centro de poder. Y el ejercicio de la medicina tampoco el paciente, su principio y fundamento, es uno de los ele- es ajena a estas tendencias, modificando en forma signi- mentos menos importantes por considerar. ficativa lo que durante muchos siglos fue la esencia de su ejercicio. El proceso de trasformación del sistema médico ha sido complejo y multifactorial y es importante retomarlo Pamela Hartzband y Jerome Groopman, en su artícu- si queremos entenderlo y tratar de recuperar nuestro pa- lo titulado “El nuevo lenguaje de la medicina”,1 refieren pel y dignificar la práctica médica. cómo los economistas y políticos, ante el comportamiento del sistema financiero y sus crisis, han planteado la mo- Antes del siglo xvi la economía predominante era la dificación de los sistemas de salud vigentes, de tal for- agrícola, y el médico trabajaba de forma independiente, ma que el cuidado de la salud se ha “industrializado” y y era el protagonista único y central del servicio de salud; que los hospitales y clínicas funcionen con los mismos también existían algunas boticas que complementaban patrones de las fábricas modernas. Con este tipo de acti- su función. El médico era parte del engranaje funcio- vidad, el concepto del papel del médico desaparece, con nal de cada familia y el médico tratante de las mismas todo lo que ha significado a lo largo de la historia, para por varias generaciones. A fines del siglo xix ocurre un solo aparecer ante la sociedad del siglo xxi como un pro- desplazamiento del sector agrícola al industrial, surge el veedor, y el concepto de paciente es sustituido por el de capitalismo industrial y con éste la trasformación de los consumidor. Dichos conceptos, muy reduccionistas y ca- profesionistas liberales en asalariados. Ya en su momento rentes por completo de sinonimia con los previos, han Carlos Marx lo evidenció: “La burguesía ha despojado de permeado profundamente en nuestra sociedad, al ser su aureola a todas las profesiones que hasta entonces se asimilados en el ambiente médico, en las revistas médi- tenían como venerables y dignas de piadoso respeto. Al cas y los congresos científicos, así como en la sociedad en médico, al jurisconsulto, al sacerdote, al poeta, al sabio, general. Señalan cómo el uso de esos términos explican los ha convertido en sus servidores asalariados”. A partir claramente nuestro papel en el sistema de salud actual, de esta época, pero sobre todo en el siglo xx, el aumen- pero en realidad, en el fondo, traducen el deterioro al que to de la demanda por el crecimiento demográfico, los hemos llevado la práctica de la medicina, de ser un ser- avances científicos y la trasformación a una sociedad de vicio primordialmente humanista a una mera transacción servicios son los elementos que modifican el rostro y la comercial. esencia de la práctica médica, cuyo ejercicio sufre una compleja división. Los estudiantes de medicina que se forman actual- mente en las universidades, y quienes están cursando una Esta práctica surge como una respuesta a la elevada residencia de posgrado en las instituciones hospitalarias, demanda de servicios de la medicina institucional ofi- asimilan estos conceptos como la forma normal y correcta cial, con beneficios indudables, pero con consecuencias del funcionamiento del sistema de salud y rápidamente que contribuyen a la deshumanización de la medicina, lo asumen, sin tener una conciencia clara de lo que ha es así que, por razones de organización o por exceso de trabajo, las consultas suelen ser rápidas y distanciadas,DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 10 / Número 3 n julio-septiembre 2012166

dadas hoy por un médico y mañana por otro, siempre im- baluartes indispensables en toda sociedad, actualmente,personales, sin tiempo para que el médico oiga las quejas el médico forma parte de una estructura muy complejadel enfermo y menos aún para asomarse a su problema dentro del sistema de salud y de la sociedad, quien yaemocional. no es el pivote sobre el cual gira el funcionamiento de la medicina, sino que se ha convertido en un elemento Los avances en el terreno de la farmacología han sido más del sistema, en un proveedor de servicios y como talprodigiosos. Contamos con un arsenal de medicamentos somos considerados y tratados.inimaginables, pero el poder de los fabricantes ha creci-do también en forma inusitada, manipulando el oficio El que la medicina actual se haya trasformado en unterapéutico de los profesionales de la salud. No pode- elemento más dentro de esta sociedad de consumo, his-mos negar que su participación es indispensable para la tóricamente es un proceso complicado y multifactorial,organización de eventos académicos, cuyo costo es alto; pero lo más importante y grave que debe analizarse es ela cambio del apoyo se acepta que parte importante de la papel que el mismo médico ha desempeñado dentro deestructura académica de los congresos se elabore en las este proceso, y cómo en el momento actual se nos consi-oficinas de estas instituciones, ocupando frecuentemen- dere meramente como proveedores dentro de un sistema dete los tiempos centrales del programa académico para transacciones comerciales, que nos ha privado del respetopromocionar sus productos. Por otro lado, implementan que se tenía a un profesional, cuya función primaria eracampañas de mercadotecnia contundentes que induda- la atención personalizada y humana a quienes acudían ablemente influyen en el comportamiento terapéutico de nosotros en busca de solución a sus problemas físicos ylos médicos, ofreciendo, en ocasiones, atractivas ofertas a emocionales, y no porque conviene a intereses personalesquienes cubran determinada cuota de prescripción de un meramente mercantilistas. Después de todo, en muchosmedicamento. consultorios ya no se ven enfermos con un rostro huma- no, sino consumidores, cheques en blanco que complemen- La derrama económica que se genera dentro del te- tan una transacción comercial.rreno de la práctica médica es tal que no ha podido pasarinadvertida a los grandes capitalistas. Así vemos cómo No podemos vivir en la medicina del ayer, tenemosempresarios con alto poder económico construyen insti- que evolucionar dentro de una sociedad cambiante y untuciones privadas de atención médica en cadena, confor- mundo globalizado que impone patrones de compor-mando directorios médicos que favorezcan la atracción de tamiento por medio del dominio de los medios de co-pacientes —llámese para ellos dinero— que incremen- municación, pero tenemos que luchar por preservar lostan sus capitales; en este ámbito no podemos dejar de principios básicos de lo que es la práctica médica, enmencionar las aseguradoras médicas, que cada vez con- esencia, una profesión eminentemente humanística.trolan más la logística de la práctica en el sistema de sa-lud; los enfermos ya no pueden seleccionar al médico que Dr. Pablo Campos Macíasellos desean, tienen que atenderse con los que integran su Facultad de Medicina, Universidad de Guanajuatodirectorio, determinando los hospitales de atención y loshonorarios que los médicos deben cobrar. Hospital Aranda de la Parra, León, Gto. Hay poca credibilidad en las instituciones de salud y RE F ERE N C IAse pierde el respeto de quienes practicamos la medicina,que nos convierte ahora en un sector de profesionales    1. Hartzband P, Groopman J. “The new language of medicine”. N Engl Jmuy vulnerables. Med. 2011; 365(15): 1372-1373. Antes, el médico era el personaje central en el ejerciciode la medicina, respetado y reconocido como uno de losVolumen 10 / Número 3 n julio-septiembre 2012 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 167

DermatologíaCMQ2012;10(3):168-171 artículos originales Comparación entre bifonazol y ketoconazol en el tratamiento de tinea pedis: resultados de un ensayo clínico Comparison of bifonazole vs ketoconazole in treatment of tinea pedis: A randomized clinical trial Pablo Villaseñor Ovies,1 Natalia Rebollo Domínguez,2 Ramón Fernández Martínez,2 Roberto Arenas Guzmán,2 Carmen Magaña,3 Marcela Soto Navarro4 1 Dirección de Investigación, Instituto Nacional de Rehabilitación (SSA). 2 Sección de Micología, Hospital General “Dr. Manuel Gea González” (SSA). 3 Departamento de Dermatología, Hospital Central Militar (Sedena). 4 Médico cirujano, Universidad La Salle. Fecha de aceptación: abril 2012 Resumen Abstract Introducción: las micosis superficiales son un motivo fre- Introduction: Superficial mycoses are among the most fre- cuente de consulta dermatológica. Considerando la frecuencia quent causes of consult in dermatology. The comparative ef- de la tiña de los pies es necesario actualizar el conocimiento ficacy and roll of traditional anti-mycotic drugs needs to be sobre la eficacia de terapias tradicionales. assessed. Objetivo: comparar la eficacia del tratamiento tópico con bi- Objetive: To compare head to head, the clinical and mi- fonazol y ketoconazol en la tiña de los pies crobiological efficacy of topical bifonazole and ketoconazole in tinea pedis Materiales y métodos: se estudiaron 46 pacientes con Materials and methods: 46 patients with diagnosis of diagnóstico clínico de tiña de los pies corroborado por estudio micológico. Por asignación aleatoria, 23 recibieron bifonazol y tinea pedis were studied. Diagnosis was based on clinical find- 23 ketoconazol, aplicados dos veces al día en la zona afecta- ings and KOH and culture. Following a randomization process, da, durante dos semanas. Se realizaron evaluaciones clínicas y 23 patients received local bifonazole and 23 patients received examen directo 15 y 30 días después del inicio del tratamiento. ketoconazole; both drugs were applied twice daily for 2 weeks. Clinical evaluations and direct exam were performed on days 15 Resultados: Participaron 27 mujeres y 19 hombres con un and 30 after initiation of therapy. promedio de edad de 62 años (rango 23-89). La mayoría de Results: 46 patients (27 women and 19 men) participated los pacientes tuvieron tiña interdigital (46.4%), 37.7% plantar y 11.6% presentaron distribución mixta de lesiones. Dieciocho in this trial. Mean age, 62 years (range 23-89). Most patients pacientes (38.1%) tuvieron cultivo positivo y los organismos más had interdigital tinea (46.4%), while plantar tinea was observed frecuentemente identificados fueron T. rubrum (26%), T. menta- in about a third of patients (37.7%); four patients (11.6%) had grophytes (6.5%) y Candida spp (6.5%). a mixed distribution. Eighteen patients (38.1%) had a positive culture, and the most frequent isolated fungi were: T. rubrum Dos semanas después del inicio de tratamiento, la propor- (26%), T. mentagrophytes (6.5%) and Candida spp (6.5%). ción de pacientes con examen directo negativo fue mayor en el grupo que recibió bifonazol (16%), comparado con el grupo Two weeks after therapy, the proportion of patients with a que recibió ketoconazol (12%), sin embargo, la diferencia no negative direct exam was higher in the bifonazole group (16%) fue estadísticamente significativa. El resto de las características as compared with the ketoconazole group (12%), without sta- clínicas estudiadas en la segunda semana, tampoco fueron di- tistical significance. No differences in clinical improvement were ferentes entre los dos grupos. En la cuarta semana se registró observed at 2 weeks. At week 4 a statistically significant differ- una diferencia estadísticamente significativa en la proporción ence was recorded in the proportion of patients with improve- de pacientes con hiperpigmentación en el grupo de pacientes ment of hiperpigmentation favoring the bifonazole group (11% tratados con bifonazol vs ketoconazol que fue de 11% vs 18%, vs 18%, p = 0.03). p = 0.03. CORRESPONDENCIA Dr. Roberto Arenas Guzmán n [email protected]. Departamento de Dermatología, Hospital General “Dr. Manuel Gea González” (SSA), Calzada de Tlalpan núm. 4800, col. Sección XVI, CP 14000, México, DF. Tel/fax: 4000-3058.DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 10 / Número 3 n julio-septiembre 2012168

P A B L O V I L L A S E Ñ O R O V I E S y cols TRATA M IE N TO DE T I N E A P E D I SConclusiones: se observó una respuesta terapéutica similar Conclusions: A similar therapeutic response was observedentre el bifonazol y el ketoconazol. Hubo una tendencia hacia between bifonazole and ketoconazole in tinea pedis. An appar-una mejoría más temprana con el uso de bifonazol, de acuerdo ent tendency towards an earlier improvement based on directcon las características clínicas de desenlace y el resultado del exam favored the use of bifonazole .examen directo. Keywords: tinea pedis, treatment, bifonazole, ketoconazole.Palabras clave: tiña de los pies, tratamiento, bifonazol, ketoconazol.LIntroducción Materiales y métodos as dermatomicosis son infecciones por hongos muy Se realizó un ensayo clínico abierto en el que se inclu- frecuentes en todo el mundo y también son una causa yeron pacientes adultos con diagnóstico clínico de tiñaimportante de morbilidad. En México se observan entre de los pies, corroborado por el estudio microscópico conlos 10 primeros lugares de la consulta dermatológica. Se KOH y cultivo. Los criterios de selección fueron: pacientesha estimado que la tiña de los pies afecta entre 30 a 70% mayores de edad, diagnóstico clínico de tiña de los pies,de la población general.1,2 Es muy frecuente en personas confirmado por estudio micológico, quienes estuvieroncon hiperhidrosis, especialmente en hombres entre 20 y 40 de acuerdo con participar en el estudio por medio de con-años de edad.3 Predomina en varones adultos, pero tam- sentimiento informado y que no estuvieran utilizandobién se observa en mujeres y niños. Es más común encon- ningún antimicótico. Los pacientes fueron reclutados entrarlas en áreas urbanas, así como en deportistas, militares, la sección de micología del Hospital General “Manuelnadadores y personas que por su ocupación usan zapatos Gea González”, en el Departamento de Dermatologíacerrados, botas o tenis. Pacientes de edad avanzada, diabé- del Hospital Central Militar y en el Centro Gerontológi-ticos e inmunocomprometidos también tienen mayor ries- co “Arturo Mundet”. Mediante un sorteo por bloques sego. El agente causal más frecuente es T. rubrum, seguido de asignaron para recibir uno de los siguientes tratamientos:T. mentagrophytes var mentagrophytes o interdigitale (T. interdigi- bifonazol en crema al 1% o ketoconazol al 1%. En todos lostale), y en menor proporción Epidermophyton floccosum. Afec- pacientes el tratamiento con crema se aplicó dos veces alta pliegues interdigitales, plantas y bordes de los pies.1,4,5 día directamente en las zonas afectadas de ambos pies, previo lavado y secado de la región, y en cantidad sufi- Entre las opciones terapéuticas para el tratamiento de ciente para cubrir completamente la zona afectada. Paralas tiñas se encuentran diversos grupos de medicamentos asegurar el apego a la maniobra, la aplicación siempre fuecomo los imidazoles, triazoles, bencilaminas, alilaminas supervisada por personal sanitario (un médico o una en-e hidroxipiridonas. Frecuentemente, la primera medida fermera). El tratamiento tuvo una duración de dos semanasterapéutica para el manejo de las dermatomicosis son los en los dos grupos. Se hicieron dos evaluaciones de segui-antimicóticos tópicos como clotrimazol, miconazol, ter- miento en los días 15 y 30 después del inicio de tratamien-binafina y tolnaftato, que suelen ser efectivos y seguros, to. Las evaluaciones clínicas fueron hechas por médicossin embargo, la curación clínica y micológica completa dermatólogos que consistieron en inspección de los pies ypuede dificultarse debido a que son comunes las recidi- toma de muestra para examen directo y cultivo. Además,vas e infecciones crónicas, por lo que se ha propuesto el en cada visita se realizó una evaluación semicuantitativadesarrollo de nuevos antimicóticos.6 de variables clínicas de interés, a saber: hiperpigmenta- ción, eritema, maceración, fetidez y sudoración, y examen En 2010, Rotta y cols analizaron estudios clínicos sobre con luz de Wood para descartar eritrasma. Los exámenesla eficacia de antimicóticos tópicos, comparados entre sí directos y cultivos se hicieron de forma centralizada en elo con placebo. El número de trabajos de comparación ac- Hospital General “Dr. Manuel Gea González” y los mé-tiva fue muy baja y no encontraron diferencias en cuanto dicos involucrados no estuvieron al tanto del tratamientoa seguridad y eficacia entre los antimicóticos evaluados. recibido. Los exámenes directos se realizaron con KOH alConcluyen señalando la necesidad de este tipo de estu- 20% o negro de clorazol y los cultivos en agar glucosadodios de comparación frente a frente, para evaluar la efica- de Sabouraud con antibióticos (cloranfenicol y actidione).cia de los diferentes antimicóticos.1 Análisis estadísticoObjetivo Se reportaron proporciones y medidas de tendencia cen-El objetivo de este estudio fue comparar la eficacia clínica tral y dispersión estándar. Todos los pacientes recibierony microbiológica del tratamiento tópico de bifonazol vsketoconazol en tiña de los pies.Volumen 10 / Número 3 n julio-septiembre 2012 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 169

ARTÍCULOS ORIGINALES las dos visitas de seguimiento y todos fueron incluidos características de desenlace clínico estudiadas mostró di- en el análisis. Las diferencias entre los grupos se analiza- ferencias en la evaluación a los 15 días del inicio de trata- ron mediante estadística X2 o prueba exacta de Fisher, de miento. En la segundo evaluación, a los 30 días del inicio acuerdo con el cumplimiento de supuestos. del tratamiento, no hubo diferencias en la proporción de pacientes con examen directo positivo, pero se observó Resultados una mayor proporción de pacientes con persistencia de Se estudiaron 46 pacientes con diagnóstico de tiña de los hiperpigmentación en el grupo tratado con ketoconazol. pies. La edad promedio fue de 62 ± 20.4 años. Veintisiete pacientes (58.6%) fueron mujeres. La mayor proporción de Discusión casos presentaron tiña interdigital (21/46, 46.4%); un total Aunque el cultivo se ha considerado fundamental en el de 18 casos (38.1%) tuvieron cultivo positivo y los organis- diagnóstico de las infecciones por hongos, el porcentaje mos más frecuentemente identificados fueron T. rubrum de falsos negativos reportados es alto. En nuestro estudio (26.2%), T. mentagrophytes 6.5% y Candida spp (6.5%). Veinti- el porcentaje de pacientes con cultivo positivo no difiere trés pacientes fueron tratados con ketoconazol y veintitrés de lo reportado previamente en la literatura. La tinción con bifonazol. Todos recibieron el tratamiento asignado y con KOH es un procedimiento relativamente sencillo, rá- se sometieron a evaluación a los días 15 y 30 días. pido y poco costoso que requiere mínima infraestructura, sin embargo, sí amerita experiencia por parte del perso- Entre las variables basales estudiadas (cuadro 1), la pro- nal que lo interpreta.7 porción de pacientes con maceración en la evaluación ini- cial fue significativamente mayor en el grupo de pacientes Este estudio presenta limitaciones, pues se trata de un que recibió bifonazol, al compararse con los pacientes que estudio abierto aunque se regula y estandariza la apli- recibieron ketoconazol. El resto de las características basa- cación. Algunas características clínicas son difícilmente les fueron similares entre los grupos de estudio. objetivas, por lo que las evaluaciones fueron realizadas siempre por la misma persona. El trabajo está elaborado El cuadro 2 muestra las proporciones de pacientes con con pocos casos debido a que muchos de ellos no cum- persistencia de signos clínicos y examen directo positivo plieron con los criterios de inclusión, sin embargo, no en los días 15 y 30 después del inicio del tratamiento. existen trabajos que comparen la eficacia de estas dos Como puede observarse, en la primera evaluación la pro- moléculas entre sí. Aunque pudiera considerarse que este porción de pacientes con examen directo positivo fue ma- estudio no aporta datos novedosos, sí establece que no yor en el grupo de ketoconazol, sin embargo, la diferencia hay diferencias entre ambas moléculas. no resultó estadísticamente significativa. Ninguna de las Cuadro 1. Características basales en los grupos de tratamiento Característica Bifonazol Ketoconazol Valor Edad media ± DE (años) (núm. = 23) (núm. = 23) Sexo femenino [núm. (%)] de p Área afectada [núm. (%)] 62.3 ± 4.5 61.2 ± 4.3 • Interdigital 14 (0.8) 13 (56.5) 0.93 • Plantar 0.76 • Mixta 9 (39.1) 14 (60.8) Cultivo positivo (%) 10 (43.4) 6 (26.0) 0.51 Luz de Wood positiva (%) 4 (17.3) 3 (13.0) Hiperpigmentación (%) 0.76 Eritema (%) 8 10 0.99 Maceración (%) 3 2 0.93 Fetidez (%) 14 13 0.65 Sudoración excesiva (%) 16 18 0.03 Examen directo (%) 17 10 0.64 11 13 0.27 14 9 0.48 23 21DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 10 / Número 3 n julio-septiembre 2012170

P A B L O V I L L A S E Ñ O R O V I E S y cols TRATA M IE N TO DE T I N E A P E D I SCuadro 2. Características de desenlace Característica Bifonazol Ketoconazol Valor (núm. = 23) (núm. = 23)Hiperpigmentación de pEritemaMaceración Primera evaluación (día 15)Fetidez (%)Sudoración excesivaExamen directo 18 19 0.50Hiperpigmentación 20 18 0.45EritemaMaceración 11 14 0.33FetidezSudoración excesiva 10 12 0.76Examen directo 11 14 0.35 7 11 0.18 Segunda evaluación (día 30) (%) 11 18 0.03 13 17 0.36 10 10 1.00 7 5 0.54 7 10 0.73 2 2 1.00Conclusiones R e f e r e nc i a sCon este estudio pudo corroborarse que las dos moléculas    1. Rotta I, Sánchez A, Gonçalvez PR, Otuki MF, Correr CJ. “Efficacy andson clínicamente eficaces. En la tiña de los pies, la res-puesta terapéutica es similar entre bifonazol y ketocona- safety of topical antifungals in the treatment of dermatomycosis: Azol a las cuatro semanas. Observamos una tendencia ha- systematic review”. Br J Dermatol. 2012; 166(5): 927-933.cia una mejoría más temprana con el uso de bifonazol, de    2. Baran, R, Kaoukhov A. “Topical antifungal drugs for the treatment ofacuerdo con el resultado del examen directo en la segun- onychomycosis: An overview of current strategies for monotherapyda semana. Encontramos que después de cuatro semanas and combination therapy”. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2005; 19: 21-29.de iniciarse el tratamiento, la hiperpigmentación es un    3. Shemer A, Grunwald MH, Davidovici B, Nathansohn N, Amichai B. “Aelemento clínico que estuvo presente más largo tiempo novel two-step kit for topical treatment of tinea pedis-an open study”.con ketoconazol que con bifonazol. JEADV. 2010; 24: 1099-1101.    4. Arenas R, Bonifaz A, Padilla MC. Micosis superficiales. Tercera Revisión Sin afán de justificar la realización de este trabajo por del Consenso Nacional de Prevención, Diagnóstico y Tratamiento. Mé-motivos económicos, aduciendo el menor costo de los xico, UNAM, 2006.antimicóticos utilizados, no puede dejar de mencionar-    5. Arenas R. Micología médica ilustrada. 4ª ed.; México, McGraw-Hill, 2011:se que, ante la avalancha de nuevos antimicóticos y sus 61-91.elevados costos, es conveniente meditar acerca de la posi-    6. Bonifaz A, Araiza Santibáñez J, Ramírez Dovala Sa, Ponce Olivera RM.bilidad de seguir utilizando algunos de los ya conocidos, “Estudio de eficacia y seguridad de sertaconazol crema 2% en trata-sobre todo en estratos sociales con bajo nivel socioeconó- miento de tiña de los pies”. Dermatología CMQ. 2011; 9(1): 10-15.mico. Además, los antimicóticos prescritos tienen la ven-    7. Manjunath Shenoy M, Teerthanath S, Karnaker VK, Girisha BS, Krishnataja de presentar una buena cosmética y de ofrecer una Prasad MS, Pinto J. “Comparison of potassium hydroxide mount andpersistencia prolongada en el sitio de aplicación. mycological culture with histopathologic examination using periodic acid-Schiff staining of the nail clippings in the diagnosis of onychom- ycosis”. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2008; 74(3): 226-229.Volumen 10 / Número 3 n julio-septiembre 2012 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 171

DermatologíaCMQ2012;10(3):172-177 artículos originales Reacciones medicamentosas con afección del pliegue proximal ungueal Drug reactions with involvement of the proximal nail fold Patricia Chang,1 Dary Gálvez2 1 Dermatóloga. Hospital General de Enfermedades, Instituto Guatemalteco de Seguridad Social (IGSS), Guatemala. 2 Electiva del Servicio de Dermatología, Hospital General de Enfermedades, Instituto Guatemalteco de Seguridad Social (IGSS). Fecha de aceptación: abril 2012 Resumen Abstract Introducción: el pliegue proximal es una estructura que pue- Introduction: The proximal nail fold is a structure of the nail de verse afectada por las diferentes reacciones medicamentosas. apparatus that can also be affected by drug reactions. Objetivo: presentar la experiencia clínica de las reacciones Objective: To present the clinical experience in drug reac- medicamentosas con afección del pliegue proximal ungueal. tions with involvement of the proximal nail fold. Materiales y métodos: se realizó estudio de tipo transversal, Materials and methods: We carried out a transversal and prospectivo-retrospectivo, a 13 pacientes con diferentes reaccio- prospective-retrospective study with 13 patients with a drug nes medicamentosas en los hospitales generales de enfermedades reactions studied at the Hospital General de Enfermedades del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social (IGSS) y el Hospital (IGSS) and Hospital Los Angeles in Guatemala City. Besides Los Ángeles, que presentaron, además de su afección cutánea o the cutaneous or mucosae involvement, the proximal nail fold mucosa, alteración del pliegue proximal, sin importar edad ni sexo, was also affected. All of them were studied from 2006 till entre los años 2006 y 2009. A todos los pacientes se les realizó 2009. We performed a careful dermatological examination examen dermatológico completo con hincapié en las uñas de ma- on fingernails and toenails without reporting any other nail nos y pies, sin considerar ninguna otra alteración ungueal. abnormality. Resultados: de los 13 pacientes estudiados en el hospital Results: Thirteen patients were studied, nine males (69.2%) Los Ángeles, en nueve (69.2%) pacientes del sexo masculino y and four females (30.7%). Proximal toe nail fold involvement cuatro (30.7%) del femenino, se encontró afección del pliegue in six (46.1%), fingernail in four (30.7%), with finger and toe proximal ungueal en los pies de seis pacientes (46.1%), en ma- nails in three (23.0%). The drug reactions with affection of the nos, cuatro (30.7%), y en manos y pies, tres (23.0%). Las reac- proximal nail fold were Stevens Johnson syndrome five patients ciones medicamentosas que afectaron el pliegue proximal de (38.4%), fixed drug eruption in four (30.7%), melanodermia due los pacientes con síndrome de Stevens Johnson fueron cinco to cytostatic drugs, in two (15.3%), periungual erythema, and (38.4%); con erupción fija por drogas, cuatro (30.7%); con me- photosensitivity one case each (7.69%). lanodermia por citostáticos, dos (15.3%); con eritema periun- Conclusions: The proximal nail fold can be affected in drug gueal, uno (7.69%); y con fotosensibilidad, uno (7.69%). reactions as previously reported. Conclusiones: el pliegue proximal, como el resto de aparato Keywords: drug reactions, proximal nail fold, fixed drug eruption, ungueal, también puede afectarse por las diferentes reacciones Stevens Johnson syndrome, melanodermia due to cytostatic drugs, pho- tosensitization. medicamentosas conocidas. Palabras clave: reacciones medicamentosas, pliegue proximal un- gueal, erupción fija por drogas, síndrome de Stevens Johnson, melanoder- mia por citostáticos, fotosensibilización. CORRESPONDENCIA Dra. Patricia Chang n [email protected] Hospital Los Ángeles, 2ª Av. 14-74 zona 1, CP 01001, Guatemala, CA.DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 10 / Número 3 n julio-septiembre 2012172

P A T R I C I A C H A N G y col REA C C IO N ES M EDI C A M E N TOSASLIntroducción de <20 años, uno (7.69%); de 21 a 40 años, siete (53.8%); de as reacciones medicamentosas pueden afectar cual- 41 a 60 años, cinco (38.4%); de 61 a 80 años, ninguno. quier órgano, y la piel y sus anexos no son la excep-ción. El aparato ungueal puede verse afectado en cada Las causas que originaron la ingesta de medicamentosuno de sus componentes y presentar, además de las alte- fueron: cáncer, tres (23.0%); hiperuricemia, tres (23.0%);raciones ungueales ya conocidas por reacciones medica- infección urinaria, dos (15.3%); amigdalitis, dos (15.3%);mentosas, como la erupción fija por drogas, síndrome de lumbago, uno (7.69%); dolor articular, uno (7.69%); dolorStevens Johnson, síndrome de Lyell, discromías y otras. de cintura, uno (7.69%). Se presentaron las reacciones medicamentosas con Los siguientes medicamentos fueron indicados: citos-afección del pliegue proximal en 13 pacientes del Hospi- táticos, tres (23.0%); alopurinol, tres (23.0%); trimetoprimtal General de Enfermedades (IGSS) y en el Hospital Los y sulfametoxazol, dos (15.3%); piroxicam, dos (15.3%); me-Ángeles. tocarbamol, uno (7.69%); quinolonas, uno (7.69%); cefixi- me, uno (7.69%).Materiales y métodosSe estudiaron 13 pacientes con diferentes reacciones me- Las diferentes reacciones medicamentosas afectaron eldicamentosas de los hospitales generales de enfermeda- pliegue proximal de los pies de seis pacientes (46.1%); dedes del IGSS y Los Ángeles, que presentaron, además de manos, cuatro (30.7%); y de manos y pies, tres (23.0%).afección cutánea o mucosa, alteración del pliegue proxi-mal, sin importar la edad ni el sexo, entre los años 2006 Las reacciones medicamentosas con síndrome dey 2009. Stevens Johnson fueron cinco (38.4%) (figuras 1-10); con erupción fija por drogas, cuatro (30.7%) (figuras 11-13);Resultados con melanodermia, dos (15.3%); (figura 14) con fotosen-Se estudiaron 13 pacientes, nueve del sexo masculino sibilidad, uno (7.69%), (figura 15), y con eritema periun-(69.2%) y cuatro del sexo femenino (30.7%), con edades gueal, uno (7.69%) (figura 16) (cuadro 1). Las lesiones cutáneas del pliegue proximal estudiadas fueron eritema periungueal, edema, lesiones vesículo- ampollosas, exfoliación epidérmica y melanodermia.Figura 1. Panorámica de la afección del pliegue proximal. Síndrome de Stevens Figura 3. Placas eritematosas del pliegue proximal de las manos, secundarias a sín-Johnson causado por sulfas. drome de Stevens Johnson por sulfas.Figura 2. Acercamiento de la lesión en los pulgares. Figuras 4. Panorámica de la afección del pliegue proximal de las manos. SíndromeVolumen 10 / Número 3 n julio-septiembre 2012 de Stevens Johnson por quinolonas. Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 173

ARTÍCULOS ORIGINALES Figuras 5. Panorámica de la afección del pliegue proximal de las manos. Síndrome Figura 8. Lesiones vesículo-bulosas del pliegue proximal de la mano por cefixime. de Stevens Johnson por quinolonas. Figura 6. Acercamiento de las lesiones de placas con eritema y edema. Figuras 9. Lesiones vesículo-bulosas del pliegue proximal de los pies por cefixime. Figura 7. Placas eritematosas del pliegue proximal podal, secundarias a síndrome de Stevens Johnson por alopurinol. Figuras 10. Lesiones vesículo-bulosas del pliegue proximal de los pies por cefixime.DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 10 / Número 3 n julio-septiembre 2012174

P A T R I C I A C H A N G y col REA C C IO N ES M EDI C A M E N TOSASFigura 11. Erupción fija por drogas del pliegue proximal por metocarbamol. Figura 14. Melanodermia del pliegue proximal por adriamicina.Figuras 12. Erupción fija por drogas del pliegue proximal por alopurinol. Figura 15. Lesiones vesículo-bulosas por piroxicam.Figuras 13. Erupción fija por drogas del pliegue proximal por alopurinol.Figura 16. Eritema periungueal por docetaxel, tratamiento para cáncer de mama. Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQVolumen 10 / Número 3 n julio-septiembre 2012 175

ARTÍCULOS ORIGINALES Cuadro 1. Reacciones medicamentosas con afección del pliegue proximal Sexo/Edad Enfermedad Medicamento Reacción medicamentosa Localización MF 18 Amigdalitis Trimetoprim y sulfametoxazol Síndrome de Stevens Johnson manos 33 Infección urinaria Trimetoprim y sulfametoxazol Síndrome de Stevens Johnson manos Infección urinaria Quinolonas Síndrome de Stevens Johnson manos y pies 30 Hiperuricemia Alopurinol Síndrome de Stevens Johnson pies 30 Hiperuricemia Alopurinol Erupción fija por drogas bulosa manos y pies 49 Lumbago Metocarbamol Erupción fija por drogas maculosa pies 33 Dolor articular Alopurinol Erupción fija por drogas bulosa pies Dolor articular Piroxicam Erupción fija por drogas bulosa pies 33 Dolor de cintura Piroxicam Fotosensibilidad manos 55 Cáncer de mama Docetaxel Eritema periungueal manos 32 Cáncer Bleomicina Melanodermia periungueal pies Cáncer Adriamicina Melanodermia periungueal pies 45 Amigdalitis Cefixime Síndrome de Stevens Johnson manos y pies 50 55 33 Discusión Las manifestaciones clínicas resultan de la interacción La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la del sistema inmunológico y la piel. Las más frecuentes reacción medicamentosa como “el efecto que no es inten- son las mediadas por linfocitos T.8 cionado y que ocurre a las dosis normalmente usadas en el hombre, para la profilaxis, el diagnóstico o el tratamiento Clínicamente, las farmacodermias pueden manifestarse de sus enfermedades”.1 Las reacciones medicamentosas como exantemas, urticaria, angioedema, erupciones ac- pueden comprometer varios órganos o sistemas. Cuan- neiformes, ampollares, eritema fijo pigmentado, erupcio- do existe afección cutánea se llama farmacodermia, de- nes liquenoides, vasculitis, enfermedad del suero, con el nominada también erupciones por fármacos, reacciones síndrome de Stevens Johnson/necrólisis epidérmica tóxica cutáneas por medicamentos, toxicodermias o dermatosis o síndrome de Lyell, síndrome de hipersensibilidad, reac- medicamentosas.2 La piel es el órgano involucrado con ciones de fotosensibilidad, eritrodermia, pigmentaciones más frecuencia, acompañado, a veces, de afección de sus y discromías, atrofia tipo lupus, y eritema nodoso.1,7,9,10 Las anexos y mucosas.3,4,5 menos frecuentes pueden manifestarse como pustulosis exantemática aguda generalizada, alteraciones ungueales, La incidencia de las reacciones medicamentosas es de alopecia, hipertricosis, mucositis e hiperplasia gingival, 2 a 3% de los pacientes hospitalizados.5,6 Son causadas por granulomas y eritema anular, lipodistrofias, pseudolen- medicamentos que penetran en el organismo por diversas tiginosis cutánea, estados ictiosiformes y reacciones que- vías, excepto la cutánea, que está determinada por facto- ratósicas.1,10 res constitucionales, adquiridos y del huésped.7 El aparato ungueal también puede presentar reacciones Los mecanismos desencadenantes pueden ser inmu- medicamentosas en cada uno de sus componentes. En el nológicos y no inmunológicos. nivel del pliegue proximal se manifiestan como eritema, hemorragia, necrosis, descamación dolorosa y edema.11,12 Los inmunológicos son: tipo I o IgE dependientes (ur- En el plano ungueal se describen como líneas de Beau, ticaria); tipo II o citotóxica (púrpura trombocitopénica); onicólisis, onicomadesis, dolor, engrosamiento o adelgaza- tipo III o por complejos inmunes (vasculitis); tipo IV o miento, melanoniquia, bandas de Muehrcke, leuconiquia, mediadas por células, con las subclasificaciones, IVa (ecce- hemorragia, supuración subungueal, paroniquia, granulo- ma), IVb (exantema maculopapular y buloso), IVc (exan- ma piogénico, uñas mitad-mitad, onicodistrofia, onicocrip- tema maculopapular y buloso y necrólisis epidérmica tosis, fragilidad ungueal y pigmentación de la cutícula.13 tóxica), IVd (pustolosis aguda generalizada exantemática) y los de autoinmunidad. Los no inmunológicos: dosis ex- Los medicamentos que con más frecuencia producen cesivas, intolerancia, toxicidad acumulativa, reacción de reacciones medicamentosas en el nivel del aparato ungueal Jarish Herxheimer.1,3DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 10 / Número 3 n julio-septiembre 2012176

P A T R I C I A C H A N G y col REA C C IO N ES M EDI C A M E N TOSASson los citostáticos, y en general antibióticos, anticonvul- have we learnt?”. Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology. 2009;sivantes, antiarrítmicos, anticoagulantes, antifúngicos, 9: 431-436.alopurinol, inhibidores de la bomba de protones, anti-    4. Gruchalla R. “Undestanding drug allergies”. J Allergy Clin Immunol. 2000;inflamatorios no esteroideos, inhibidores de la enzima 105(6) S1: 637-644.convertidora de angiotensina, diuréticos, antirretrovira-    5. Martín R, Marcano M, Sardi J, Ball, Giansante E. “Síndrome de hiper-les y beta bloqueadores.2,5,6,10 sensibilidad inducido por fármacos. Revisión de 3 años en el Servicio de Dematología del Hospital Universitario de Caracas, Venezuela”. Derma- El presente trabajo nos da a conocer las afecciones del tología Venezolana. 2008; 46(1): 18-23.pliegue proximal por las diversas reacciones medicamen-    6. Gerson D, Sriganeshan V, Alexis J. “Cutaneous drug eruptions: A 5-yeartosas estudiadas (síndrome de Stevens Johnson, erupción experience”. J Am Acad Dermatol. 2008; 59(6): 995-999.fija por drogas, melanodermia, fotosensibilidad y eritema    7. Shear N, Knowles S, Sullivan J, Shapiro L. “Cutaneous reactions toperiungueal). drugs”. En: K Wolff, L Goldsmith, S Katz et al. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine, Nueva York, McGraw-Hill, 2008: 355-361. Se presentan estos casos por lo poco frecuente o poca    8. Rozieres A, Vocanson M, Ben B et al. “Role of T cells in non immediateatención que se le da a las afecciones del pliegue proxi- allergic drug reactions”. Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology.mal, algunas lesiones de éste se presentaron asociadas a 2009; 9: 305-310.los otros cambios ya conocidos en piel por las reacciones    9. García Patos Briones V, García D. “Toxicodermias” www.aeped.es/medicamentosas estudiadas en nueve casos (69.2%) y en protocolos/dermatologia/tres/toxicodermias.pdf consultado el 27 decuatro (30.7%) solo afección del pliegue proximal. noviembre de 2009. 10. Roujeau J. “Clinical heterogeneity of drug hypersensitivity”. Toxicology. R e f e r e nc i a s 2005; 209: 123-129.   1. Alonzo L, López L. “Diagnóstico diferencial de reacciones medicamen- 11. Dawber RPR. Berker D, Baran R. “Science of the nail apparatus”. En: R Baran, RPR Dawber, D de Berker et al. Diseases of fhe Nails and their Mana- tosas adversas”. Rev Cent Dermatol Pascua. 2000; 9(2): 120-124. gement, Londres, Blackwell Science Publications, 2001: 11-21.   2. Aldama A, Gorostiaga G, Rivelli V, Mendoza G. “Formas graves y 12. Tosti A, Baran R, Dawber R. “The nail in systemic diseases and drug- induced changes”. En: R Baran, RPR Dawber, D de Berker et al. Diseases mortales de las farmacodermias. A propósito de 53 casos”. www. of the Nails and their Management, Londres. Blackwell Science Publica- redaccionmedica.com/formacion/farmacodermias_2.pdf, consultado tions, 2001: 302-329. el 7 de noviembre de 2009. 13. Chang P, Borjas C. “Onicopatía por capecitabina”. Dermatología Cosméti-   3. Mayorga C, Torres M, Fernández J, Sánchez Sabate E, Álvarez J, Ma- ca, Médica y Quirúrgica. 2009; 7(2): 141-144. yorga C, Fernández J. “Cutaneous symptoms in drug allergy: WhatVolumen 10 / Número 3 n julio-septiembre 2012 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 177

DermatologíaCMQ2012;10(3):178-181 CASOS CLÍNICOS / QUIRÚRGICO Fístula odontogénica: reporte de un caso Odontogenic sinus tract: A case report Miguel Ángel Domínguez Serrato,1 Julio Enríquez Merino,2 Lizbeth Anahid Corte Casarreal,3 Martha Alejandra Morales Sán- chez,4 Mireya Dessavre Martínez5 1 Dermatólogo, dermatooncólogo. Egresado del Centro Dermatológico “Dr. Ladislao de la Pascua” (CDP) (SSA). 2 Jefe del Servicio de Cirugía Dermatológica del CDP. 3 Dermatóloga, práctica privada. México, Distrito Federal. 4 Dermatóloga, dermatooncóloga, egresada del CDP. 5 Cirujana dentista de la Clínica Dental del CDP. Fecha de aceptación: marzo 2012 Resumen Abstract Las fístulas odontogénicas son canalizaciones anormales origi- Odontogenic sinus tract are abnormal channel originating from nadas a partir de procesos infecciosos de los ápices radiculares; infectious processes affecting root tips, eroding mandibular or erosionan los huesos maxilar o mandibular hasta formar un tra- maxillary bones to form a path that leads to the skin surface yecto que desemboca en la superficie cutánea cercana a la boca. near the oral cavity. Los diagnósticos diferenciales son diversos, entre los princi- Differential diagnoses are: actinomycosis, non-odontogenic pales se encuentran: actinomicosis, infecciones bacterianas no bacterial infections, traumatic injuries, tumors, foreign body odontogénicas, lesiones traumáticas, neoplasias, presencia de granuloma, cutaneous tuberculosis and osteomyelitis. cuerpo extraño, tuberculosis cutánea y osteomielitis. The diagnosis is suspected clinically and confirmed by per- El diagnóstico se realiza con la sospecha clínica y se confir- forming panoramic radiographs and with contrast media. Surgi- ma al realizar radiografías panorámicas, periapicales y fistulogra- cal treatment is required. fía con medio de contraste. Keyword: Odontogenic sinus tract. El tratamiento consiste en la extracción quirúrgica del con- ducto fistuloso y del daño odontológico. Palabra clave: fístula odontogénica. LIntroducción puede estar revestido por células de epitelio escamoso os primeros reportes corresponden a Fargin y Fayolle estratificado. en 1956, quienes describen las fístulas alveolares. Posteriormente, Lebedinski describe las adenitis genia- Definición nas fistulizadas. Thibault y Ruppe distinguen, además, La fístula se define como un proceso patológico subagu- las fístulas consecutivas a celulitis de origen dentario. do o crónico, ocasionalmente con exacerbaciones agudas, Observan después de la osteomilitis la persistencia de donde existe una comunicación anormal, de la cavidad una fístula que no explica ninguna lesión ósea; mencio- oral a la superficie de la piel que, partiendo de un foco nan que al esfacelarse el tejido celular de la vecindad, infeccioso crónico, desemboca en una cavidad natural o subsiste como un cuerpo extraño que retiene la supura- en la piel de la cara o cuello, para su drenaje, sin desarro- ción y se recomienda un simple legrado de dicho foco llar un área de inflamación aguda grande o aumentada de celular para curar la fístula. tamaño. La fístula es la secuela de un proceso infeccioso periapical, que no ha sido reparado y que evolucionó a Harrison y Larson, en 1976, la describen como un la cronicidad, pudiendo presentarse en abscesos apicales conducto constituido por tejido de granulación, con célu- crónicos, granulomas, quistes paradentarios y en dientes las de inflamación crónica, pero que ocasionalmente CORRESPONDENCIA Dr. Miguel Ángel Domínguez Serrato n [email protected] Querétaro núm. 62, col. Roma Sur, CP 06700, México, DF. Tel. 5265-3000, Ext. 7400.DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 10 / Número 3 n julio-septiembre 2012178

MIGUEL ÁNGEL DOMÍNGUEZ SERRATO Y COLS F Í STULA ODO N TO G É N I C Acuyos conductos han sido tratados, sin eliminar la infec- tar una lesión de 10 años de evolución, por la cual drenación periapical.1 secreción purulenta. Sin antecedentes heredofamiliares, personales patológicos ni patológicos de importancia pa-Caso clínico ra el padecimiento actual. Ha empleado tratamientos pre-Se trata de una paciente del sexo femenino de 47 años vios como spray de rifampicina, mupirocina y crema dede edad, quien presenta dermatosis localizada en la caray que afecta el mentón, constituida por una úlcera de Triticum vulgare.2.0 × 2.0 cm de diámetro, de forma circular, de fondo Con los datos anteriores se hizo el diagnóstico clínicolimpio con bordes bien definidos, con eritema perilesio-nal, de evolución crónica y asintomática (figuras 1 y 2). presuntivo de probable actinomicetoma vs fístula odon- togénica, por lo que se decidió realizar interconsulta al La paciente acudió a la consulta externa del Centro servicio de micología y al de patología oral.Dermatológico “Dr. Ladislao de la Pascua” por presen- El examen directo y el cultivo fueron negativos, se ex- ploró la vía oral, realizándose percusión vertical y horizon- tal de las piezas dentarias sin encontrar datos clínicos su- gestivos de infección periodontal, por lo que se solicitó una radiografía dental, una ortopantomografía, así como una fistulografía, en la cual se hace evidente el trayecto fistulo- so y se envió al servicio de cirugía dermatológica (figura 3). En el servicio de cirugía dermatológica se realizó el diseño de la cirugía en huso para extirpar el trayecto fis- tuloso cutáneo (figura 4), previa marcación del mismo con solución de peróxido de hidrógeno y azul de metileno, coloreando toda la comunicación hasta la pieza dental. Al mismo tiempo se efectuó la extracción de la pieza afecta- da por el servicio de odontología del CDP (figuras 5 y 6). Al final se efectuó legrado en la cara anterior del hueso mandibular en torno al orificio fistuloso, para eliminar restos de la fístula adheridos al periostio. Se repararon los tejidos por planos (figura 7).Figura 1. Fístula odontogénica localizada en el mentón. Fístula odontogénica La fístula odontogénica es una de las manifestaciones de las infecciones dentales crónicas, en las cuales se forma un trayecto que drena secreción purulenta. El orificio de salida de la fístula odontogénica puede localizarse en el nivel intra o extraoral.Figura 2. Fístula odontogénica localizada en el mentón, lesión mamelonada oval, Figura 3. Imagen radiológica, en la que se observa absceso periapical en el incisivoeritematosa, con orificio fistuloso en el centro. lateral inferior derecho.Volumen 10 / Número 3 n julio-septiembre 2012 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 179

CASOS CLÍNICOS / QUIRÚRGICO Figura 4. Diseño del huso en la fístula odontogénica. Aproximadamente 80% de los casos comunicados se han asociado a piezas dentarias mandibulares y el 20% a Una lesión intraoral indica la presencia de pulpitis ne- maxilares.6 Las topografías que se afectan con mayor fre- crótica, absceso apical crónico y, algunas veces, absceso cuencia son la submentoniana y la submandibular;7 otras periodontal. Una lesión extraoral o fístula cutánea pue- zonas incluyen las mejillas, pliegue nasolabial, canto in- de confundirse con varios diagnósticos diferenciales tales terno del ojo y región cervical.8 como infección cutánea, foliculitis, osteomielitis, tumo- res, tuberculosis, actinomicosis y seno cutáneo de la línea La causa más frecuente de fistula odontogénica son media del labio superior. caries con abscesos periapicales, ya que la inflamación destruye el hueso esponjoso alveolar y se prolonga a tra- Muchos pacientes con fístula odontogénica se some- vés del periostio, hasta que se presenta la perforación. El ten a diversos tratamientos antes del diagnóstico correcto. trayecto intra o extraoral se desarrolla en función de la Por lo tanto, es importante que los dermatólogos conside- trayectoria del proceso inflamatorio, que es dirigido por ren esta posibilidad diagnóstica, con el fin de acelerar el estructuras musculares y diversos planos faciales. diagnóstico y el tratamiento.2 En raras ocasiones, un quiste odontogénico o un dien- En la revisión de la literatura se han encontrado po- te no erupcionado puede ser la fuente infecciosa, y un cos estudios que abordan la prevalencia de esta patolo- fragmento radicular retenido puede ser la causa en pa- gía. Gupta y Hasselgren mostraron que en 160 dientes cientes desdentados.5 permanentes con inflamación perirradicular, 29 (18.1%) presentaban fístula odontogénica.3 Mortensen reportó Clínicamente, la fístula odontogénica se presenta como que de 1 600 dientes con lesiones periapicales, 136 (9.0%) una lesión blanda, depresible, adherida a estructuras sub- presentaban fístulas.4 yacentes, con apertura central por donde drena secreción purulenta. A la palpación, los tejidos que rodean la fístula Más de una pieza dentaria puede estar involucrada y revelan un tracto acordonado unido al hueso alveolar en asociada con la fístula odontogénica.5 el área del diente que se sospecha es el afectado.9 Entre los diagnósticos diferenciales se encuentran: gra- nuloma piógeno, actinomicosis, quiste del conducto tiro- gloso, quiste bronquial, forúnculo, carcinoma espinocelu- lar y quiste epidérmico. La exploración bucal es necesaria para realizar el diag- nóstico. Se debe valorar si existe caries o restauraciones dentales, así como padecimientos periodontales.10 El ex- plorador debe estimar que el diente involucrado puede tener apariencia normal. Las radiografías tomadas en una etapa temprana pue- den prevenir cirugías cuando los dientes tienen aparien- cia normal. Una radiografía panorámica o periapical Figura 5. Tejidos que se tienen que disecar para llegar al inicio del trayecto fistuloso.DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 10 / Número 3 n julio-septiembre 2012180

MIGUEL ÁNGEL DOMÍNGUEZ SERRATO Y COLS F Í STULA ODO N TO G É N I C AFigura 6. Inyección de azul de metileno para colorear el trayecto fistuloso de la Cuando se realiza la biopsia, ésta muestra hallazgossuperficie cutánea al diente afectado. inespecíficos como hiperplasia pseudoepiteliomatosa e in- flamación crónica. El tejido de granulación intraoral esmostrará una imagen radiolúcida en el ápice del diente vascularizado y mostrará células plasmáticas, cuerpos deinfectado. Russell e infiltrado linfohistiocitario en el estudio histo- patológico. Se ha reportado que la tomografía computarizada den-tal puede ser superior a las radiografías panorámicas o in- La mayoría de las infecciones son polimicrobianas,traorales. La fistulografía es un método diagnóstico en la en los cultivos hay crecimiento de anaerobios o anaero-que puede observarse el trayecto de la fístula y llegar al bios facultativos tales como especies de estreptococos. Losdiente afectado.8 anaerobios obligados se encuentran en 60% del total de las especies aisladas y tienen la característica de que sonFigura 7. Control posquirúrgico a la segunda semana. infecciones de endodoncias dolorosas.11 La terapia del conducto radicular o la extracción qui- rúrgica es el tratamiento de elección. Los antibióticos pueden emplearse junto con el tratamiento quirúrgico en pacientes con diabetes, inmunosupresión o con da- tos de infección sistémica. Los antibióticos por sí solos no son efectivos en estos casos, debido a la ausencia de circulación adecuada en la pulpa necrótica. La penicilina V potásica es el antibiótico de elección. Clindamicina o amoxicilina con ácido clavulánico pueden emplearse en caso de que la infección no responda.12 Tratar el diente afectado o a la fístula separadamente sólo condiciona la recidiva constante de la lesión cutánea. R e f e r e nc i a s    1. Enríquez J, Dessavre M. “Fístula odontogénica. Revisión de 12 casos en el Servicio de Cirugía del Centro Dermatológico Pascua”. Rev Cent Dermatol Pascua. 1995; 4: 104-108.    2. Sadeghi S, Dibaei M. “Prevalence of odontogenic sinus tracts in 728 endodontically treated teeth”. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2011; 16: 296-299.    3. Gupta R, Hasselgren G. “Prevalence of odontogenic sinus tracts in pa- tients referred for endodontic therapy”. J Endod. 2003; 29: 798-800.    4. Mortensen H, Winther J, Birn H. “Periapical granulomas and cysts. An investigation of 1 600 cases”. Scand J Dent Res. 1970; 78: 241-250.    5. Tidwell E, Jenkins J, Ellis C et al. “Cutaneous odontogenic sinus tract to the chin: A case report”. Int Endod J. 1997; 30: 352-355.    6. Sheehan D, Potter B, Davis L. “Cutaneous draining sinus tract of odon- togenic origin: Unusual presentation of a challenging diagnosis”. South Med J. 2005; 98: 250-252.    7. Varol A, Gülses A. “An unusual odontogenic cutaneous sinus tract to the cervical region: A case report”. OHDMBSC. 2009; 3: 43-46    8. Qazi S, Manzoor M, Qureshi R et al. “Nonsurgical endodontic manage- ment of cutaneously draining odontogenic sinus”. J Oral Maxillofac Surg. 2009; 67: 2332-2336.    9. Fernández L, Rodas A. “Fístula odontogénica”. Rev Cent Dermatol Pascua. 2011; 3: 110-112. 10. Cantatore J, Klein P, Lieblich L. “Cutaneous dental sinus tract, a com- mon misdiagnosis: A case report and review of the literature”. Cutis. 2002; 70: 264-267. 11. Nakamura Y, Hirayama K, Hossain M et al. “A case of an odontogenic cutaneous sinus tract”. Int Endodontic J. 1999; 32: 328-331. 12. Swift J, Gulden W. “Antibiotic therapy: Managing odontogenic infec- tions”. Dent Clin N Am. 2002; 46: 623-633.Volumen 10 / Número 3 n julio-septiembre 2012 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 181

DermatologíaCMQ2012;10(3):182-187 CASOS CLÍNICOS / INMUNOLÓGICO Lupus eritematoso sistémico ampolloso: reporte de un caso y revisión de la literatura Bullous systemic lupus erythematosus: Case report and literature review Luis Manuel Sánchez Navarro,1 Eduardo David Poletti,2 Nadia Virginia López Domínguez,3 Soila Socorro López,4 Manuel Alejandro Sánchez Delgado5 1 Dermatólogo del Hospital General “Dr. Aurelio Valdivieso” (SSA), Oaxaca de Juárez, Oaxaca. 2 Internista dermatólogo. Profesor de prácticas clínicas de medicina interna y dermatología, Universidad Autónoma de Aguascalientes (UAA), Aguascalientes, Aguascalientes. 3 Médico residente de medicina interna del Hospital General “Dr. Aurelio Valdivieso” (SSA). 4 Jefa del Servicio de Patología del Hospital General “Dr. Aurelio Valdivieso” (SSA). 5 Estudiante de pregrado de la Benemérita Universidad Autónoma de Puebla (BUAP), Puebla, Puebla. Fecha de aceptación: junio 2012 RESU M E N ABSTRA C T Las lesiones ampollares pueden aparecer raramente en el cur- Bullous lesions can rarely be present on the course of systemic so del lupus eritematoso sistémico (LES), cuya frecuencia es de lupus erythematosus (SLE), and the frequency is 0.04-8%. Dur- 0.04 a 8%. Durante el embarazo puede desencadenarse exacer- ing pregnancy lupus activity can exacerbate in 20-40% of cases, bación de la actividad lúpica en 20 a 40% de los casos, y esto es usually one month after postpartum. We present the case of a visto generalmente al mes del posparto. Se presenta el caso de 21 year-old female which developed vesicles and bullous lesions una paciente de 21 años de edad, quien en el puerperio tardío on her late puerperium, with clinical and histopathology find- desarrolló lesiones vesículo-ampollares, compatibles por clínica ings of bullous SLE. She had remission of the clinical lesions after e histopatología con LES ampollar. Hubo remisión del cuadro suppression of lupus activity. clínico luego del tratamiento intrahospitalario para suprimir la actividad lúpica. Keywords: bullous systemic lupus erythematosus, lupus nephritis, Palabras clave: lupus eritematoso sistémico ampolloso, nefritis lúpica, pregnancy. embarazo. EIntroducción una paciente en puerperio tardío con dermatosis genera- l lupus eritematoso sistémico ampollar (LESA) es una lizada de 40 días de evolución, inicialmente catalogada enfermedad vesículo-bulosa de la subepidermis, me- como dermatitis herpetiforme, quien desarrolló eritema diada por anticuerpos, la cual es una lesión LES-no espe- malar y úlceras en la cavidad oral asociadas a síndrome cífica, según la clasificación de Gilliam,1 debido a que no febril, mal estado general, artralgias y lesiones ampollo- muestra la dermatitis de interfaz, característica del LES, sas de diferentes diámetros en tronco y cara interna de y que se presenta como una erupción ampollosa genera- muslos, con respuesta favorable al tratamiento sin dejar lizada, sin dejar lesiones cicatriciales tras la resolución.2 cicatrices. Afecta especialmente a adultos jóvenes entre la segunda y cuarta década de la vida, en especial a mujeres jóve- Caso clínico nes de raza negra.3,4 Debe hacerse diagnóstico diferencial Paciente femenina de 21 años de edad, con dolor intermi- con otras lesiones ampollosas que pueden coexistir en tente y aumento de temperatura en articulaciones interfa- el contexto de LES, tales como pénfigo, penfigoide buloso, lángicas proximales bilaterales, de seis meses de evolución epidermólisis bulosa adquirida, dermatitis herpetiforme que cedían espontáneamente. Se practica cesárea iterativa y enfermedad lineal IgA.2,5 dos meses previos a su padecimiento por desarrollo de preeclampsia leve, tratada con hidralazina durante la úl- Se ha visto que el embarazo y el puerperio incremen- tima semana de gestación. Inicia su padecimiento 40 días tan la actividad del LES.6,7 El presente caso corresponde a CORRESPONDENCIA Dr. Luis Manuel Sánchez Navarro n [email protected] González Ortega núm. 601, col. Centro, CP 68000, Oaxaca de Juárez, Oaxaca.DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 10 / Número 3 n julio-septiembre 2012182

LUIS MANUEL SÁNCHEZ NAVARRO Y COLS LU P US ERITE M ATOSOprevios con dermatosis generalizada, polimorfa, prurigi- Figura 1. Dermatosis generalizada. Placas urticaroides con ampollas y aspecto her-nosa, caracterizada por placas urticariformes de aspecto petiforme.herpetiforme y sembrada por bulas, diagnosticada clíni-camente como dermatitis herpetiforme (figura 1) e ini-ciándose manejo con diaminodifenilsulfona con adecua-da evolución. Cinco días anteriores a su ingreso presentódisfagia y odinofagia, asociados a síndrome febril, motivopor el cual se decide su internamiento hospitalario. Los datos de la exploración física fueron los siguien-tes: peso 55 kg, talla 1.57 m, IMC 22.9, FC 76x’, FR 16x’,TA 120/70 mmHg, PAM 78 mmHg, temperatura 37.4o C,edema palpebral bilateral, eritema en región malar bila-teral (figura 2), vesículas peribucales y aftas en el bordelingual (figura 3), dermatosis generalizada caracterizadapor exulceraciones con sangrado en mínima cantidaden espalda (figura 4), bulas en cuello, tórax, flancos y enpliegues submamarios (figura 5). Área cardiopulmonar sincompromiso. Abdomen globoso a expensas de panículoadiposo, blando, depresible, no doloroso, peristalsis nor-mal, hepatomegalia de 5-5-5 cm por debajo del rebordecostal. Extremidades torácicas y pélvicas con fuerza mus-cular proximal y distal 5/5. Adenomegalias palpables,móviles, menores a 1 cm, no dolorosas en cadenas gan-glionares cervicales, axilares e inguinales. Genitales conleucorrea amarillenta no fétida y erosiones en labios ma-yores sin compromiso del introito.Figura 2. Edema palpebral y eritema malar bilaterales. Figura 3. Vesículas peribucales y aftas en el borde lingual.Volumen 10 / Número 3 n julio-septiembre 2012 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 183

CASOS CLÍNICOS / INMUNOLÓGICO Los resultados de estudios de laboratorio fueron los C3 40 mg/dL, C4 8 mg/dL. Coombs directo (++). EGO: tur- bio, densidad 1.016, proteínas 500 mg/dL, leucocitos 10- siguientes: Hb 8.9 g/dL, plaquetas 294 000/µL, leucoci- 15/c, 60% PMN, eritrocitos abundantes, 90% dismórficos; tos 7 580/µL, Neu 6 130/µL, LinT 1 090/µL. Creatinina cilindros hialinos y granulosos. Depuración de creatinina 1.3 mg/dL, BUN 37 mg/dL, urea 79.18 mg/dL, K 5.1 mmol/L, de 55.2 mL/min, y proteínas 1.6 g/24 horas. Anticuerpos: anti-ANA 10.19 UI/mL, anti DNA (ds) 36.93 UI/mL, anti- albúmina 1.5 g/dL, globulina 2.9 g/dL, AST 74 U/L, ENA SM 33.92 UI/mL, Ac IgM herpes II 2.23, IgG herpes II 0.20, IgG/IgM herpes I negativo, PCR VEB negativo, ALT 49 U/L, FA 94 UI/L, GGT 55 UI/L, DHL 1342 UI/L, VVZ IgM/IgG negativos, IgG CMV 304. Rubéola IgM negativo, IgG positivo. VHA y VHC negativos. VIH nega- tivo. USG riñón derecho 12 × 5.2 × 5 cm, riñón izquierdo 12 × 6.1 × 5 cm. ECG y ecocardiograma normales. Se realizó biopsia de la lesión, la cual reporta múlti- ples ampollas subepidérmicas con inflamación neutrofí- lica y microabscesos en las papilas dérmicas (figura 6); la dermis se observa edematosa y con infiltrado perivascu- lar y perianexial moderado, consistente de linfocitos y algunos neutrófilos (figura 7). Se inicia manejo con hi- Figura 4. Exulceraciones y costras serohemáticas por denudación de extensas zonas ampollosas. Figura 6. Vesícula subepidérmica (10X), compatible con LES ampollar. Figura 5. Lesiones ampollares en pliegue submamario, tronco y cuello. Figura 7. Microabsceso en papila dérmica (100X). Volumen 10 / Número 3 n julio-septiembre 2012DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica184

LUIS MANUEL SÁNCHEZ NAVARRO Y COLS LU P US ERITE M ATOSOdroxicloroquina, tres pulsos de metilprednisolona 1 g/24horas, continuándose posteriormente con prednisona adosis de 1 mg/kg, ciclofosfamida 1 g/mes durante seis ci-clos, añadiéndose dosis única de rituximab 500 mg, pornefritis lúpica refractaria al tratamiento inmunosupresivoconvencional, así como cuatro dosis de gammaglobulinaa dosis de 0.4 × kg/24 horas, para manejo de la actividaddel LES en el nivel hematológico, además de vancomicinapor aislamiento de S. aureus en el cultivo de las lesiones.Es egresada a los 30 días de su internamiento con mejoríade la actividad sistémica y remisión de la dermatosis queno dejó lesión cicatrizal, sin presentar recaída en el niveldermatológico (figura 8).DiscusiónLas ampollas son una manifestación poco frecuente dellupus eritematoso sistémico (0.4 a 8%),8 y pueden pre-sentarse como un signo de exacerbación, especialmentecorrelacionado con actividad renal de la enfermedad.9 Pe-dro y Dahl describieron el primer caso de LESA en 1973,10y en 1982, Hall, Lawley, Smith et al publicaron los prime-ros casos bien documentados.11 En 1983, Camisa et al establecieron los criterios diag-nósticos de esta enfermedad, posteriormente revisados ymodificados (cuadro 1).12 El lupus ampolloso sistémico es una entidad rara conincidencia estimada de 0.2 a 0.05 casos por millón dehabitantes por año,13 que puede asociarse a anticuerposcontra el colágeno tipo VII, un componente importantede las fibrillas de anclaje de la membrana basal a la der-mis, entre la lámina densa de la membrana basal y ladermis papilar, específicamente contra los epítopos an-tigénicos NC1 y NC23, por ello, el depósito de estos auto-anticuerpos sobre la membrana basal desencadena la acti-Cuadro 1. Criterios diagnósticos para LES ampolloso Figura 8. Remisión de la dermatosis sin dejar lesiones cicatrizales. 1. LES diagnosticado por criterios del American College of Reumathology. 2. Vesículas y ampollas no limitadas en sitios fotoexpuestos. 3. Histopatología compatible con dermatitis herpetiforme. 4. Inmunofluorescencia directa: depósitos lineales o granulares de IgG, IgM y/o Ig A contra la membrana basal de piel lesional o perilesional. 5. Inmunofluorescencia indirecta negativa o positiva para anticuerpos circulantes contra la membrana basal, utilizando la piel separada como sustrato. Fuente: tomado de C Camisa, HM Sharma. “Vesiculobullous systemic lupus erythematosus. Report of two cases and a review of the literature”. J Am Acad Dermatol. Diciembre, 1983; 9(6): 924-933.Volumen 10 / Número 3 n julio-septiembre 2012 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 185

CASOS CLÍNICOS / INMUNOLÓGICO vación del complemento, con ulterior inflamación y forma- y deterioro en el nivel renal.9,23,24,25,26 Para el tratamiento ción de ampollas,14,15,16 denominándose LESA tipo 1; si es- del LES con actividad severa en el nivel dermatológico, se tos anticuerpos no se presentan se les denominan LESA recomienda hospitalizar y duplicar la dosis de prednisona tipo 2.17 de 0.5 a 1 mg/kg/día o más, agregar citóxicos o iniciar la terapia de pulsos de metilprednisolona o ciclofosfamida.27 Los hallazgos histológicos específicos de las lesiones cutáneas del LES, como la atrofia epidérmica o la dege- El tratamiento específico, previa determinación de la neración vacuolar de la membrana basal, generalmente glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa sérica, es con base en son raros en esta entidad. Característicamente, en LESA la dapsona, observándose mejoría de las lesiones a las 24 epidermis se encuentra generalmente intacta, encontrán- horas, sin embargo, la mejoría de la erupción ampollo- dose una ampolla subepidérmica con neutrófilos y fibrina, sa no se correlaciona con la de las manifestaciones sisté- microabscesos neutrofílicos en la dermis papilar y depó- micas del LES.11,28 La dapsona puede iniciarse a dosis ba- sitos de mucina en la dermis reticular, así como depósito jas (25 a 50 mg/día) aunque puede requerirse dosis de de inmunoglobulinas en la membrana basal con patrón 100 mg/día; la suspensión del tratamiento, por lo general, lineal o granular. Por inmunofluorescencia se detectaron es posible un año luego de haberlo iniciado. Tras suspen- depósitos lineales o granulares de IgG en la membrana der el tratamiento puede haber recurrencias, que remiten basal, asociados o no a depósito de IgA, IgM o C3.18,19,20 al reintroducir el fármaco.29 En caso de intolerancia al tratamiento se ha utilizado metotrexate (10 mg/sem),25 asi- Se recomienda el uso de características inmunológicas mismo, en ensayos clínicos se muestra que el rituximab e histológicas para dividir el LESA en las siguientes cate- puede ser tan eficaz como la ciclofosfamida para el con- gorías: dermatitis herpetiforme-like, epidermólisis bulosa trol de manifestaciones graves, basados en el ya aludido adquirida-like y penfigoide buloso-like.18 MEX-SLEDAI, con respuesta más rápida.30 Clínicamente se presentan lesiones vesículo-ampo- Conclusión llosas sobre base eritematosa, de predominio en sitios Nuestro caso ha sido de notable enseñanza práctica fotoexpuestos.8 Los diversos patrones clínicos pueden y multidisciplinaria. Se logró sospechar este cuadro en ser similares a eritema multiforme, dermatitis herpeti- una mujer puérpera, ante la persistencia de la dermatosis forme o el penfigoide ampolloso, de allí su importancia vesículo-ampollar en cuello, tronco, abdomen, eritema de considerarlos siempre en el diagnóstico diferencial.2,5 malar, aftas orales, acompañada de compromiso renal, Ocasionalmente hay daño en miembros, tronco y en áreas inmunológico y hematológico, que orientó finalmente al mucosas. diagnóstico de LESA. El contenido vesículo-ampolloso y ampollas puede ser Por lo revisado en la literatura, destacamos la relevan- seroso o hemorrágico, y adoptan un patrón de disposición cia de asociar la búsqueda continua de daño renal en toda anular sobre piel normal o eritematosa. Luego del cuadro, dermatosis vesículo-ampollar. pueden persistir hipopigmentación o hiperpigmenta- ción y en la piel cabelluda las ampollas dejan alopecia RE F ERE N C IAS cicatrizal.4    1. Gilliam JN, Sontheimer RD. “Skin manifestations of SLE”. Clin Rheum Dis. En el caso de nuestra paciente se hizo diagnóstico de 1982; 8: 207-218. LES, según los criterios del American College of Rheumatology: presencia de erupción malar, fotosensibilidad, úlceras    2. Klein RS, Morganroth PA, Werth VP. “Cutaneous lupus and the cu- orales, artritis, proteinuria persistente mayor a 0.5 g/día, ci- taneous lupus erythematosus disease area and severity index instru- lindros celulares, anemia hemolítica, linfopenia <1 500/mm3; ment”. Rheum Dis Clin North Am. 2010; 36(1): 33-51. y trastorno inmunológico: anti-DNA, ANA y Sm positivo, reuniendo 12 puntos del índice clínico MEX-SLEDAI.21,22    3. Wong SN, Chua SH. “Spectrum of subepidermal immunobullous disor- ders seen at the National Skin Centre, Singapore: A 2-year review”. Br J Dada la actividad clínica que mostraba severa afección Dermatol. 2002; 147(3): 476-480. cutánea y sistémica, se decidió la hospitalización para manejo con pulsos de corticoides, ciclofosfamida y ritu-    4. Grönhagen CM, Fored CM, Granath F, Nyberg F. “Cutaneous lupus ximab, posterior a lo cual hubo respuesta demostrada con erythematosus and the association with systemic lupus erythematosus: disminución del MEX-SLEDAI a 7 puntos. En cuanto a las A population-based cohort of 1 088 patients in Sweden”. Br J Dermatol. lesiones vesículo-ampollosas, fueron compatibles con el 2011; 164(6): 1335-1341. diagnóstico histopatológico de lupus ampolloso.    5. Vassileva S. “Bullous systemic lupus erythematosus”. Clin Dermatol. Aunque son pocos los reportes, está demostrado que la 2004; 2: 129-138. erupción bulosa se correlaciona con afección, exacerbación    6. Ruiz-Irastorza G, Lima F, Alves J, Khamashta MA, Simpson J et al. “Increased rate of lupus flare during pregnancy and the puerperium: A prospective study of 78 pregnancies”. Br J Rheumatol. 1996; 35(2): 133-138.DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 10 / Número 3 n julio-septiembre 2012186

LUIS MANUEL SÁNCHEZ NAVARRO Y COLS LU P US ERITE M ATOSO   7. Smyth A, Oliveira GH, Lahr BD, Bailey KR et al. “A systematic review 19. Crowson AN, Magro C. “The cutaneous pathology of lupus erythema- and meta-analysis of pregnancy outcomes in patients with systemic tosus: A review”. J Cutan Pathol. 2001; 28(1): 1-23. lupus erythematosus and lupus nephritis”. Clin J Am Soc Nephrol. 2010; 5(11): 2060-2068. 20. Rappersberger K, Tschachler E, Tani M, Wolff K. “Bullous disease in systemic lupus erythematosus”. J Am Acad Dermatol. 1989; 21(4 Pt 1):   8. Sociedad Argentina de Dermatología. Consenso sobre diagnóstico y 745-752. tratamiento de lupus eritematoso. 2006; 10, 25-26. 21. Hernández Bernardino G, Sánchez Navarro LM y cols. “Lupus eritema-   9. Ng YY, Chang IT, Chen TW, Liou HN et al. “Concomitant lupus nephri- toso sistémico. Manifestaciones clínicas en 31 pacientes hospitalizados”. tis and bullous eruption in systemic lupus erythematosus”. Nephrol Dial Dermatología CMQ. 2007; 5(4): 188-194. Transplant. Julio, 1999; 14(7): 1739-1743. 22. Uribe AG, Vilá LM, McGwin G Jr, Sanchez ML et al. “The systemic10. Pedro SD, Dahl MV. “Direct immunofluorescence of bullous systemic lupus activity measure-revised, the Mexican Systemic Lupus Erythe- lupus erythematosus”. Arch Dermatol. 1993; 107: 118-20. matosus Disease Activity Index (SLEDAI), and a modified SLEDAI-2K are adequate instruments to measure disease activity in systemic lupus11. Hall RP, Lawley TJ, Smith HR, Katz SI. “Bullous eruption of systemic lu- erythematosus”. J Rheumatol. 2004; 31(10): 1934-1940. pus erythematosus. Dramatic response to dapsone therapy”. Ann Intern Med. 1982; 97(2): 165-170. 23. Shirahama S, Yagi H, Furukawa F, Takigawa M. “A case of bullous sys- temic lupus erythematosus”. Dermatology. 1994; 189 (Suppl 1): 95-96.12. Camisa C, Sharma HM. “Vesiculobullous systemic lupus erythematosus. Report of two cases and a review of the literature”. J Am Acad Dermatol. 24. Burrows NP, Bhogal BS, Black MM, Rustin MH et al. “Bullous eruption 1983; 9(6): 924-933. of systemic lupus erythematosus: A clinicopathological study of four cases”. Br J Dermatol. 1993; 128(3): 332-338.13. Bernard P, Vaillant L, Labeille B et al. “Incidence and distribution of subepidermal autoimmune bullous skin disease in three French re- 25. Malcangi G, Brandozzi G, Giangiacomi M, Zampetti M, Danieli MG. gions”. Arch Dermatol. 1995; 131: 48-52. “Bullous SLE: Response to methotrexate and relationship with disease activity”. Lupus. 2003; 12(1): 63-66.14. Gammon WR, Woodley DT, Dole KC et al. “Evidence that anti-base- ment membrane zone antibodies in bullous eruption of systemic lupus 26. Sáez-de-Ocariz M, Espinosa-Rosales F, López-Corella E. “Bullous lesions erythematosus recognize epidermolysis bullosa acquisita autoantigen”. as a manifestation of systemic lupus erythematosus in two Mexican J Invest Dermatol. 1985; 84(6): 472-476. teenagers”. Pediatr Rheumatol Online J. 2010; 8:19.15. Chen M, Chan LS, Cai X, O’Toole EA et al. “Development of an ELISA 27. Miniño M. “Índice de actividad lúpica y tratamiento del lupus eritema- for rapid detection of anti-type VII collagen autoantibodies in epider- toso en dermatología”. Dermatología Rev Mex. 2008; 52(1): 20-28. molysis bullosa acquisita”. J Invest Dermatol. 1997; 108(1): 68-72. 28. Kurmar S, Agarwal I. “Unusual presentation of childhood systemic lu-16. González F, Sáenz AM, Cirocco A, Pérez C et al. “Lupus eritematoso pus erythematosus”. Pediatr Rheumatol Online J. 2007; 21(5): 20. en niños: presentaciones inusuales, revisión de la literatura”. Dermatol Pediatr Lat. 2003; 1(1): 30-35. 29. González LA, Restrepo M, Vásquez G. “Lupus eritematoso sistémico ampolloso: dramática respuesta a la terapia con dapsona”. Rev Colomb17. Yell JA, Allen J, Wojnarowska F, Kirtschig G, Burge SM. “Bullous syste- Reumatol. 2009, 16(4): 352-360. mic lupus erythematosus: Revised criteria for diagnosis”. Br J Dermatol. 1995; 132(6): 921-928. 30. Andrade OL, Irazoque PF, López VR, Barragán NY et al. “Eficacia de rituximab comparado con ciclofosfamida en pacientes con manifesta-18. Ting W, Stone MS, Racila D, Scofield RH et al. “Toxic epidermal necro- ciones graves de lupus eritematoso generalizado. Estudio aleatorizado lysis-like acute cutaneous lupus erythematosus and the spectrum of the y multicéntrico”. Reumatol Clin. 2010t; 6(5): 250-255. acute syndrome of apoptotic pan-epidermolysis (ASAP): A case report, concept review and proposal for new classification of lupus erythema- tosus vesiculobullous skin lesions”. Lupus. 2004; 13(12): 941-950.Volumen 10 / Número 3 n julio-septiembre 2012 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 187

DermatologíaCMQ2012;10(3):188-190 C A S O S C L Í N I C O S / d e r m a t o p a t ol ó g ico Mixoma folicular: presentación de un caso y revisión de la literatura Follicular myxoma: A case report and literature review Ingrid López Gehrke,1 Amelia Peniche Castellanos,2 Leonel Fierro Arias,3 Patricia Mercadillo Pérez4 1 Dermatooncóloga y cirujana dermatóloga. Practica privada. 2 Dermatooncóloga y cirujana dermatóloga. Jefa de la Unidad de Cirugía Dermatológica y Oncológica, Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga” (SSA). 3 Dermatooncólogo y cirujano dermatólogo. Médico adscrito a la Unidad de Cirugía Dermatológica y Oncológica, Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga” (SSA). 4 Dermatopatóloga. Jefa del Servicio de Dermatopatología, Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga” (SSA). Fecha de aceptación: mayo 2012 RESU M E N ABSTRA C T El mixoma folicular es una neoplasia de diferenciación pilar Follicular myxoma is an extremely infrequent neoplasia of pilar extremadamente infrecuente y de clasificación controversial. differentiation with a peculiar controversial classification. A 53 Presentamos el caso de una paciente femenina de 53 años con year-old woman with a bright nodular tumor, localized on her neoformación nodular brillante en la región lateral derecha de nose, was diagnosed as follicular myxoma after the clinical and la nariz, que mediante la correlación clínico-patológica se diag- pathological correlation. nostica como mixoma folicular. Keywords: Adnexal tumors, follicular myxoma, cutaneous superficial Palabras clave: tumor de anexos, mixoma folicular, mixomas cu- myxomas. táneos superficiales. EIntroducción y que fue manipulada por la paciente para extraer su con- l mixoma folicular es una neoplasia de diferenciación tenido en múltiples ocasiones, sin que se modificara la pilar extremadamente rara y de clasificación contro- neoformación. versial.1-4 Su prevalencia e incidencia son desconocidas, ya que solo se han reportado algunos casos aislados en Con diagnóstico clínico de tumor de anexos de estirpe la literatura mundial. Predomina en la tercera y cuarta sebácea, se decidió tomar biopsia incisional, la cual repor- décadas de la vida, y se reporta cierto predominio en el tó, en el nivel de dermis papilar y reticular, proliferación sexo femenino.1 Puede presentarse en forma solitaria o en de células de aspecto basaloide con empalizada periféri- asociación con algún síndrome. ca (figura 2) y la presencia de folículos pilosos primitivos con sitios de queratinización, dentro de un estroma con Caso clínico abundante material claro fibrilar (mixoide) con fibroblas- Paciente femenina de 53 años, originaria y residente de tos estrellados característicos (figura 3). Se realizaron tin- la Ciudad de México que acudió a la Unidad de Derma- ciones para mucina (figura 4) corroborando el diagnósti- tooncología del Servicio de Dermatología del Hospital co de tumor de anexos tipo mixoma folicular. General de México, por presentar dermatosis localizada en la cabeza, que afectaba la cara lateral derecha de la na- Se realizó resección quirúrgica de la neoformación (fi- riz (figura 1), constituida por una neoformación nodular gura 5) con buena resolución funcional, cosmética y sin de 0.4 cm de diámetro, del color de la piel, discretamente datos de recidiva. amarillenta, de superficie lisa, brillante, bien delimitada y de consistencia firme, no móvil. Tenía seis años de evo- Discusión lución con crecimiento lento y progresivo, asintomática, El mixoma folicular forma parte de una serie de tumores cutáneos anexiales de diferenciación pilar.1-3 Otras lesio- nes que se clasifican dentro de este grupo son el tricodis- CORRESPONDENCIA Dra. Ingrid López Gehrke n [email protected] Clínica de Dermatología Fierro Arias-López Gehrke, Zacatecas núm. 44-506, col. Roma Norte, CP 06700, México, DF. Tel. 5584-2504.DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 10 / Número 3 n julio-septiembre 2012188

I ngrid L ópez gehrke y cols Mixoma folicularFigura 1. Neoformación nodular en la cara lateral derecha de la nariz. Figura 4. Tinción de mucina.Figura 2. Proliferación de células basaloides con empalizada periférica y folículos Figura 5. Resolución quirúrgica.pilosos primitivos.Figura 3. Estroma con abundante material mixoide y fibroblastos característicos. coma, fibroma perifolicular, fibrofoliculoma y el leiomio- ma pilar.1 El mixoma folicular es un tumor raro, sobre todo en su forma solitaria.4 Como otras neoformaciones deriva- das de anexos cutáneos, suele predominar en la cara y se ha visto cierto predominio en mujeres entre la tercera y cuarta décadas de la vida.1,2 Existe controversia en su clasificación. Para la mayoría de los autores se trata de un tumor raro de diferenciación pilar con depósito de mucina en el nivel estromal,1-4 para otros pocos, forma más bien parte de alguna de las va- riedades de mixomas cutáneos superficiales, ya que han visto que lesiones similares o idénticas a los mixomas fo- liculares pueden presentarse en pacientes con síndrome de NAME (mixomas nevoides en el nivel atrial, neuro-Volumen 10 / Número 3 n julio-septiembre 2012 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 189

CASOS CLÍNICOS / DERMATOPATOLÓGICO fibromas mixoides o mixomas cutáneos y efélides).1,2,5-7 RE F ERE N C IAS También se ha visto que algunos mixomas cutáneos tie-    1. Elder DE, Elenitsas R, Johnson BL Jr, Murphy GF.Lever’s Histopatholo- nen orientación perifolicular o están asociados con patro- nes de hiperplasia o displasia hamartomatosa folicular.8 gy of the Skin. 9a ed.;Filadelfia, Lippincott Williams and Wilkins, 2005: Por estas razones y por la rareza de estas neoformaciones 1229 pp. es muy difícil colocarlas claramente en un grupo especí-    2. Alaiti S, Nelson FP, Ryoo JW. “Solitary cutaneous myxoma”. J Am Acad fico de neoplasias. Dermatol. 2000; 43: 377-379.    3. Stout AP. “Myxoma, the tumor of primitive mesenchyme”. Ann Surg De cualquier manera, como otras neoplasias de dife- 1948. 2001; 127: 706-719. renciación pilar, suelen tener estructuras que recuerdan    4. Enzinger FM, Weiss SW (comps). Soft Tissue Tumors. 3a ed.; San Luis, CV el desarrollo de folículos pilosos primitivos, con una rela- Mosby, 2001: 1440-1481. ción inseparable entre el componente epitelial y mesen-    5. Atherton DJ, Pitcher DW, Well RS, MacDonald DM. “A syndrome of quimal (bulbo piloso y papila dérmica).8 various cutaneous pigmented lesion, myxoid neurofibromata and atrial myxomas: The NAME syndrome”. Br J Dermatol. 1980; 103: 421. El diagnóstico clínico es difícil, ya que no tiene cara-    6. Edgan CA, Statakis CA, Turner MI. “Multiple lentigines associated with terísticas específicas; se presentan como neoformaciones cutaneous myxomas”. J Am Acad Dermatol. 2001; 44(2): 282. nodulares del color de la piel o discretamente amarillen-    7. Wilk M, Schmoeckel C, Kaiser HW, Hepple R, Kreysel HW. “Cutaneous tas, que son indistinguibles de otras lesiones de origen angiomyxoma: A benign neoplasm distinct from cutaneous focal mu- anexial, principalmente de diferenciación sebácea o pilar. cinosis”. Am Acad Dermatol. 1995; 33: 352. Histológicamente se caracterizan, como en nuestro caso,    8. Headington JT. “Differentiating neoplasm of hair germ”. J Clin Pathol. por la presencia de una proliferación celular de aspecto 1970; 23: 464-471. basaloide, con palizada periférica sin retracción del es-    9. Carney JA, Headington JT, Su D. “Cutaneous myxomas. A mayor com- troma o muy discreta, y la existencia de folículos pilosos ponent of the complex of myxomas, spotty pigmentation, and endo- primitivos con queratinización (formación de quistes foli- crine overactivity”. Arch Dermatol. 1986; 122(7): 790-798. culares) y, en ocasiones, fragmentos de pelo, todo inmerso 10. Stratman EJ. “Dermatology for the general surgeon”. Surg Clin N Am. en un estroma rico en material claro fibrilar, tipo mixoide 2009; 89: 563-586. y abundantes fibroblastos descritos como estrellados, ca- racterísticos en estas neoformaciones.1,2,8,9 Ocasionalmente se requerirá inmunohistoquímica que puede ser positiva para CD20, que no es específica para esta neoformación y que suele ser positiva en todos los tumores que comparten naturaleza hamartomatosa y folicular.10 La forma solitaria no se asocia con otros síndromes y su pronóstico es bueno. El tratamiento de elección es la resección quirúrgica sin márgenes, y la recidiva es posible aunque infrecuente. Consideramos un caso interesante de una neoforma- ción de diferenciación pilar sumamente excepcional.DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 10 / Número 3 n julio-septiembre 2012190

artículos de revisión DermatologíaCMQ2012;10(3):191-197Pelagra: más que una historia que contarPellagra: More than a medical chronicle to tellTamar Hajar Serviansky,1 Gabriela Moreno Coutiño,2 Roberto Arenas,2 Iris L. Galván Martínez,31 Residente de dermatología del Hospital General “Dr Manuel Gea González” (SSA).2 Médico adscrito de la Sección de Micología del Hospital General “Dr Manuel Gea González” (SSA).3 Residente de dermatopatología del Hospital General “Dr. Manuel Gea González” (SSA). Resumen AbstractDescrita desde 1735, la pelagra es una enfermedad causada por Since 1735, Pellagra has been known, as a medical conditiondeficiencia de niacina. Ha causado grandes epidemias a lo lar- caused by niacin deficiency. Throughout history, numerous epi-go de la historia, en relación con las poblaciones que consumían demics associated to populations with a diet based mainly onmaíz como alimento principal en la dieta. En estos tiempos se maize, have been reported. Nowadays, isolated cases are stillpresentan casos aislados. diagnosed. Se describe como la enfermedad de las cuatro D: derma- It is described as the disease with the four D’s: dermatitis,titis, demencia, diarrea y defunción, aunque si se inicia el trata- diarrhea, dementia and death, although if adequate treatmentmiento temprano pueden evitarse la demencia y la defunción. is administered promptly, dementia and death can be avoided.El tratamiento se basa en una dieta balanceada y la administra- Treatment is based on a balanced diet and the exogenous ad-ción exógena de niacina, acido nicotínico o nicotinamida. ministration of niacin, nicotinic acid or nicotinamide.Palabras clave: pelagra, deficiencia nutricional, nicotinamida, áci- Keywords: Pellagra, nutritional deficiency, nicotinamide, nicotinicdo nicotínico, niacina. acid, niacin.LIntroducción pacientes tenían una dermatosis característica en el dorso a pelagra, causada por deficiencia de niacina, es una de las manos y pies con eritema,4 asociada con demencia de las enfermedades crónicas por desgaste más repre- y trastornos de la conducta, que se corregían con la in-sentativas.1,2,3 El término proviene del italiano pelle, que gesta de abundante leche; también describió que era mássignifica piel, y agra, áspera.2,4 frecuente en la primavera y que las lesiones de la piel se encontraban en áreas expuestas al Sol. Evidenció que la Es un síndrome clínico que afecta la piel, el sistema dieta de los pacientes pelagrosos se basaba en la ingestanervioso central (SNC) y el aparato digestivo, caracteriza- de maíz y que probablemente tuviera relación con la pa-da por las cuatro D: dermatitis, diarrea, demencia y de- togenia. Sin embargo, el primero en publicar la descrip-función.5 ción de la pelagra fue el médico francés François Thierry (1755).9,6Aspectos históricosLa historia de la pelagra es una de las más interesantes en En 1771, Frapolli describió un síndrome en las áreasmedicina,6 por su relevancia en la salud pública. rurales de Italia que el pueblo conocía como pelle agra (piel áspera)1 y él la denominó “vulgo Pelegrain”.4 Al igual En 1735, Gaspar Casal la describió por primera vez que Casal, Frapolli identificó que la población afectadacomo “mal de la rosa”, en el libro Historia natural y médica era la que consumía principalmente maíz, y se arriesgódel principado de Asturias (1762),7 quien lo representó como a postular que la enfermedad podía deberse a una defi-un padecimiento que afligía epidémicamente a los cam- ciencia en la alimentación.10 El primer hospital de pelagrapesinos de Asturias.1,8 La denominó así porque todos losCORRESPONDENCIA Dr. Tamar Hajar Serviansky n [email protected] Calzada de Tlalpan núm. 4800, col. Sección XVI, CP 14080, México, DF. Tel. (525) 4000-3057.Volumen 10 / Número 3 n julio-septiembre 2012 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 191

ARTÍCULOS DE REVISIÓN se estableció en Legano (1784) y fue ahí donde Gaetano Goldberger y Tanner identificaron a la nicotinamida co- Strambio llevó a cabo una de las primeras y mejores des- mo el factor preventivo de la pelagra (sustancia PP). Debido cripciones de los síntomas de la enfermedad.6 a estas investigaciones, Goldberger es considerado como el héroe de la epidemiología clínica estadounidense.15 Se ha pensado que los pueblos indígenas del Nuevo Mundo se encontraban protegidos de la enfermedad al En 1950, ciertos estudios demostraron que 60 mg de usar técnicas de procesamiento alcalino de cocción del triptófano proveían el equivalente a 1 mg de niacina. Si maíz o “nixtamalización”, lo cual aumenta la biodisponi- se considera que la dieta occidental típica provee 1 g de bilidad de la niacina y el triptófano en la dieta.11-13 triptófano al día, podemos inferir que los requerimientos dietéticos de niacina están cubiertos.10 Previamente a la introduccion del maíz por Colón en 1720, la pelagra era desconocida en Europa.6 Inicialmente Los primeros casos informados en México se encon- se plantearon varias posibles causas, tales como la here- traron en Yucatán y fueron descritos por Patrón Correa y ditaria y la infecciosa. Incluso Buniva, hacia el año 1800, Carrillo Gil.3 intentó transmitirla y al no lograrlo descartó su posible etiología infecciosa. La relación entre “el mal de la rosa” Epidemiología de Casal en España y la pelagra en Italia se cuestionó por Actualmente es poco común y solo se reportan casos mucho tiempo, y hasta 1845 Roussel estableció que eran aislados,2 y en poblaciones predispuestas (alcohólicos y idénticas.6 A pesar de lo que se conocía de la enfermedad, desnutridos).16 Sigue siendo endémica en áreas donde se creía que era debida a un envenenamiento causado los vegetales verdes, la fruta y las proteínas animales son por una sustancia hipotética presente en el maíz o en difíciles de conseguir, como en algunas áreas de África los hongos que crecían en la planta,5 o bien que se podía y Asia.17 La pelagra fue endémica en Egipto, hasta que presentar por una fermentación incipiente del grano.1 En remplazaron el maíz por trigo. 1985, Kaposi notó que afectaba a la clase socioeconómi- ca baja.4 La mayoría de los reportes sobre la pelagra provie- ne de la India y se relacionan con la ingesta del cereal En Estados Unidos se identificaron casos en 1902, denominado Jowar o sorgo vulgar, descrito por Wilson y se volvió epidémica en el sur de América del Norte.9 en 1920,1 cuya semilla se utiliza para hacer harina. Es un Nuevamente, los principales factores de riesgo fueron la cultivo importante también en África, América Central pobreza y dieta basada en el consumo de maíz.1 En los Es- y Asia Meridional. Aparentemente, el exceso de leucina tados Unidos de América la sociedad se volvió “pelagro- contenida en el cereal interfiere con la conversión de trip- fóbica” y los pacientes eran rechazados y marginados,5 de tófano a niacina.2 manera similar a lo ocurrido con la lepra; esto fue hasta que el doctor Joseph Goldberger realizó investigaciones En la primera mitad del siglo pasado, una epidemia entre los internos de prisiones, asilos, orfanatorios y ma- afectó a tres millones de personas en Estados Unidos, de nicomios, con las que se anuló la posibilidad de un origen los cuales murieron 100 000. La enfermedad tenía una infeccioso,14 cuestión que había sido fuertemente apoyada mortalidad de 40% y muchos de los sobrevivientes tuvie- por la Thompson-McFadden Pellagra Comission, la cual ron que recluirse en instituciones mentales por demencia. había concluido que la etiología era infecciosa.5 La teoría de que fuera originada por una deficiencia nutricional En los países desarrollados no se encuentra como en- causó gran polémica sociopolítica, lo cual retrasó la acep- fermedad carencial, sin embargo, se identifica en pobla- tación de esta teoría.5 Para demostrarlo, administró una ciones específicas como entre alcohólicos, ancianos con dieta balanceada a un grupo de huérfanos, curándolos a abandono social, enfermos mentales internados y quienes todos y, por el contrario, indujo la enfermedad al admi- padecen de malabsorción.18 nistrar una dieta deficiente a un grupo de presos volun- tarios, y por primera vez en la historia logró reproducir En México, se halla en todo el país, con predominio en experimentalmente una enfermedad por deficiencia.1,5 la península de Yucatán, quizá por el exceso en el lavado del maíz que se acostumbra en esa zona.19 En 1916, Goldberger realizó una serie de experimentos que consistía en inocularse a él mismo o a sus ayudantes Fisiopatología con sangre, exudados de la faringe, extractos de escamas y hasta excretas de los pacientes enfermos y, a pesar de que Nomenclatura no obtuvo el contagio esperado, las conclusiones de estos La vitamina B3, también denominada niacina, acido ni- experimentos no fueron aceptadas.1,5 En 1922, Joseph cotínico o vitamina PP, está compuesta por dos vitámeros (distintas sustancias que tienen la misma acción vitamí- nica): el ácido nicotínico o niacina y la nicotinamida oDCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 10 / Número 3 n julio-septiembre 2012192

T amar H ajar S erviansky y cols Pelagraniacinamida. Por lo tanto, existen cuatro nombres para N Ndos vitámeros de una vitamina1 (figura 1) O O Es una vitamina hidrosoluble, cuya fórmula química C C(C6H5NO2) es muy estable con el calor, por lo que no se OH NH2pierde durante la cocción de alimentos; en cambio, si el Ácido nicotínico Nicotinamidaalimento que la contiene es lavado repetidamente, puedeser arrastrada por el agua.1 Es requerida para la función Figura 1. Características químicas del ácido nicotínico.celular adecuada como elemento esencial en la coenzi-ma I [forma oxidada de la nicotinamida adenina dinu- COOH COOHcleótido (NAD)] y coenzima II [forma reducida del fosfatode la nicotinamida adenina dinucleótido (NADP)]. Estos NH2 O NH2 COOHcompuestos son importantes para la glucólisis, el metabo- NH2 Nlismo de proteínas y aminoácidos, así como de piruvatos, Nbiosíntesis de pentosas, metabolismo del glicerol y áci- Hdos grasos.4 Figura 2. Biosíntesis de la niacina: triptófano š quinurenina š niacina.TriptófanoEn general, las vitaminas son sustancias que no puede ácidos grasos del tejido adiposo y, en compensación, au-sintetizarlas el organismo, lo cual no es totalmente cier- menta la utilización del glucógeno muscular.21to en el caso de la niacina, porque puede sintetizarla elhígado a partir del triptófano (figura 2). En este mismo La nicotinamida tiene un efecto inhibidor, el cual esórgano la nicotinamida es convertida a N-metil-nicotina- dosis dependiente de citocinas proinflamatorias comomida (principal metabolito), que se excreta por la orina. IL–1-beta, IL-6, IL-8, IL-12 y factor de necrosis tumoralPor otro lado, una parte de la niacina es elaborada por alfa (FNT-a). Además, induce la activación de macrófa-los microorganismos del intestino grueso. El aminoáci- gos inducidos por FNT-caquectina e inhibe la expresióndo triptófano tiene una actividad “niacina”, es decir, que de la molécula de adhesión intercelular 1 y el complejo60 mg de triptófano tienen la misma actividad que 1 mg mayor de histocompatibilidad tipo II. La nicotinamidade niacina y es necesaria la presencia de vitamina B6 para es una inhibidor potente de la fosfodiesterasa e inhibe laesta conversión (figura 2).3,20 quimiotaxis de neutrófilos, liberación de histamina de mastocitos y transformación de linfocitos inducidos porFuentes de la niacina antígenos. La nicotinamida aumenta la biosíntesis de ce-La nicotinamida y el ácido nicotínico se encuentran en ramidas que, al ser degradadas producen esfingosina, launa gran variedad de alimentos. El ácido nicotínico está cual, a su vez, inhibe la proteincinasa C, que disminuyeprincipalmente en las plantas, mientras que la nicotina- la proliferación de células basales.mida predomina en los productos animales como el híga-do, las aves, y carnes sin grasa. Debido a que la deficiencia de niacina afecta la fun- ción celular de múltiples órganos y tejidos es por lo queRequerimientos de la niacina la expresión clínica de la pelagra es tan diversa. LosLos requerimientos de la niacina son proporcionales cambios patológicos en la piel incluyen dilatación vascu-al gasto energético de cada persona. Se recomiendan de lar, proliferación del endotelio, infiltrado inflamatorio2 a 12 mg/día para niños, 14 mg/día para mujeres adultas, perivascular por linfocitos, hiperqueratosis y atrofia epi-16 mg/día para hombres adultos y 18 mg/día para mujeres dérmica. La reacción tan prominente de fotosensibilidadembarazadas o en lactancia. que ocurre en estos pacientes puede deberse a deficiencia de ácido urocánico y/o por acumulación cutánea de ácidoFunciones de la niacina quinurénico.4A dosis no vitamínicas (1 a 4 g/día) reduce el nivel de co-lesterol, que se acompaña de aumento de la excreción de Además, hay inflamación de las mucosas y atrofia enesteroles neutros en las heces. Por el contrario, su inges- casi todo el tracto gastrointestinal. Los cambios patológi-tión excesiva modifica el metabolismo cardiaco. Todo ello cos del sistema nervioso pueden encontrarse en el cere-se debe a que la niacina disminuye la movilización de los bro, médula espinal y nervios periféricos. Los hallazgos incluyen desmielinización y degeneración.Volumen 10 / Número 3 n julio-septiembre 2012 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 193

ARTÍCULOS DE REVISIÓN Clasificación b) lesiones perineales, y c) engrosamiento y pigmentación Se clasifican en forma primaria y secundaria. La prima- de la piel sobre prominencias óseas. ria resulta de una dieta insuficiente de ácido nicotínico (niacina) o triptófano. Por ejemplo, una dieta parenteral Siempre es una dermatosis bilateral y simétrica que total de larga duración o anorexia nerviosa;10 las dietas afecta cara, cuello, dorso de manos y “v” del escote, así restrictivas dan como resultado deficiencias nutricionales como zonas de fricción, como codos, rodillas, muñecas, tales como hipo o avitaminosis.22 Incluso hay autores que escroto y vulva. Inicialmente, la manifestación cutánea sugieren que la anorexia nerviosa es una forma de pelagra más frecuente es eritema que asemeja una quemadura subclínica.23 Y hay casos en los que pacientes con derma- solar. En algunos casos hay progresión con presencia de titis atópica y alergia a los alimentos también pueden de- piel edematosa, vesículas y ampollas (pénfigo pelagroso), sarrollarla por dietas restrictivas.24 que pueden romperse, dejando grandes áreas denudadas, erosiones y costras. La secundaria ocurre cuando hay cantidades adecua- das de niacina en la dieta, pero existen otras enfermeda- En la segunda etapa, la piel se endurece, se pigmenta, des que interfieren con la absorción o procesamiento. Por se fisura y se vuelve áspera. ejemplo, la malabsorción por diarrea crónica, yeyuno-ileí- tis, gastroenterostomía, gastrectomía subtotal, colitis cró- Hasta en 77 a 97% de los casos se afecta el dorso de las nica, particularmente colitis ulcerativa crónica, o enteritis manos, y se le conoce como “guantelete pelagroso”. regional y tuberculosis del tracto gastrointestinal; el alco- holismo que da como resultado una dieta con absorción En la cara, el eritema puede afectar principalmente el deficiente de triptófano y niacina;25,26 alteraciones metabó- área del nervio trigémino, que da el aspecto en “alas de licas como el síndrome de Hartnup y tumores carcinoides,27 mariposa”, similar al del lupus eritematoso (figura 3).4 inducidas por medicamentos como 6-mercaptopurina, iso- niazida,28 etonamida,29 5-fluorouracilo, piracinamida, feni- Además puede observarse un anillo alrededor del toína, cloranfenicol, azatioprina,30 fenobarbital y algunos cuello en forma de collar, que puede ir desde la línea de quimioterapéuticos.31 implantación del pelo, hasta las prominencias vertebrales y que puede extenderse hasta el manubrio del esternón Además, se sabe que las micotoxinas depletan los re- en forma de corbata, dando una de las manifestaciones servorios de niacina en los tejidos (la amida de niacina),10 patognomónicas, denominada “el collar y la corbata de y existen otras asociaciones como el tratamiento con diá- Casal” (figura 4).35 lisis y en pacientes cirróticos.2,32 Los cambios en las uñas no son patognomónicos. Son La infección por el virus de la inmunodeficiencia hu- delgadas, quebradizas y puede haber líneas transversales. mana (VIH) puede producir un estado tipo pelagra. Los niveles de triptófano están disminuidos, y se ha propuesto La mucosa oral se afecta en una tercera parte de los ca- que las dosis altas de niacina pudieran postergar la pro- sos, que se manifiesta como queilitis, estomatitis angular gresión del VIH a SIDA.33,34 y glositis, que pueden acompañarse de disfagia (figura 5).4 En 50% de los casos hay diarrea, gastritis, disminución de las enzimas duodenales y gastritis atrófica, debido a inflamación de la mucosa y atrofia, que involucra gran Manifestaciones clínicas Figura 3. Pelagra infantil. La tríada clásica de pelagra es dermatitis, demencia y diarrea, aunque los síntomas no tienen que aparecer en este orden. Las lesiones cutáneas pueden ser el signo ini- cial.22,35 Hay síntomas que pueden preceder a las lesiones cutáneas, tales como debilidad, pérdida de apetito, alte- raciones gastrointestinales leves, y alteraciones emocio- nales o psiquiátricas. Hay autores que lo definen como un estado de envejecimiento temprano.36 Las manifestaciones cutáneas son patognomónicas. De hecho, el diagnóstico de pelagra es muy complicado cuando no aparecen. Su distribución se determina especialmente por las áreas fotoexpuestas,37 por el roce y por la presión. Los tres tipos principales de dermatitis que pueden encontrarse son: a) una reacción de fotosensibilidad,DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 10 / Número 3 n julio-septiembre 2012194

T amar H ajar S erviansky y cols PelagraFigura 4. Collar de Casal, signo de la pelagra. Figura 5. Manifestaciones orales de la pelagra, con guantelete.parte del tracto gastrointestinal. La implicación gastroin- sugestivas, tales como anemia, hipoproteinemia, nivelestestinal lleva a un estado de malabsorción que, junto con elevados de calcio, niveles disminuidos de potasio y dela anorexia conllevan a un estado de malnutrición y even- fósforo, alteración en las pruebas de función hepática ytualmente a la caquexia. aumento en los niveles de porfirinas. Las alteraciones mentales pueden pasar inadvertidas, El diagnóstico puede ser altamente sugestivo cuandocomo cuando los pacientes están ligeramente deprimidos se analizan los niveles séricos de niacina, triptófano, NADo apáticos.38 Las alteraciones neurológicas incluyen cefa- y NADP. Una excreción combinada de N-metilnicotina-lea, irritabilidad, baja concentración, ansiedad, ilusiones, mida y piridona de menos de 1.5 mg en 24 horas indicaalucinaciones, estupor, apatía, fotofobia, temblor, ataxia, deficiencia severa de niacina.paresia espástica, fatiga y depresión. La fatiga y el in-somnio progresan a encefalopatía, que se caracteriza por Diagnóstico diferencialconfusión, pérdida de la memoria y psicosis. Conforme El diagnóstico diferencial incluye la dermatitis solar, der-avanza la pelagra, los pacientes se tornan desorientados, matitis por fotosensibilizantes, lupus eritematoso, porfi-estuporosos y comatosos hasta que finalmente mueren. rias, enfermedad de Kwashiorkor, ictiosis vulgar y laminar y enfermedad de Hartnup.19DiagnósticoEl diagnóstico se basa en la historia clínica y el examen Histopatologíafísico, considerando que los antecedentes nutricionales Los hallazgos histopatológicos son inespecíficos. Hay hi-son de gran importancia. perqueratosis con paraqueratosis confluente, acantosis irregular e hiperpigmentación de la capa basal. En lesio- No hay estudios de laboratorio específicos para el nes tempranas hay vacuolización de los queratinocitos endiagnóstico, sin embargo, hay alteraciones que pueden serVolumen 10 / Número 3 n julio-septiembre 2012 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 195

ARTÍCULOS DE REVISIÓN las capas superficiales de la epidermis,39 que le dan una contraba la dieta, el arsénico, el aceite de castor, la qui- apariencia más pálida.40,41 Hay tapones foliculares de que- nina, la estricnina y las aguas sanadoras de manantiales.5 ratina y ampollas intraepidérmicas o subepidérmicas. En la dermis es común encontrar telangiectasias e infiltrado Actualmente, el tratamiento se basa en la administra- inflamatorio perivascular por linfocitos. En lesiones más ción exógena de niacina (ácido nicotínico) o nicotinami- avanzadas hay hiperplasia psoriasiforme, hiperplasia de las da, que cura el síndrome y no está asociada a los efectos glándulas sebáceas y dilatación folicular (figuras 6 y 7).39,40 adversos que puede producir el ácido nicotínico, como el Estos hallazgos son muy similares a los que encontramos enrojecimiento facial. La dosis de nicotinamida indicada en el eritema necrolítico migratorio, deficiencia esencial para la pelagra aguda en un adulto es de 100 mg, por vía de ácidos grasos, acrodermatitis enteropática y otras en- oral, cada 6 horas, hasta la resolución de la mayoría de los fermedades carenciales, por lo que se requiere correlación síntomas, seguido de 50 mg, cada 8 a 12 horas, hasta que clínico-patológica para hacer el diagnóstico de pelagra.41 las lesiones cutáneas sanan. En casos con síntomas neu- rológicos o gastrointestinales severos se administra 1 g, Dado que los hallazgos son inespecíficos para esta en- tres a cuatro veces al día, por vía parenteral. En niños, se tidad, se requiere hacer correlación clínico-patológica administra de 10 a 50 mg por vía oral, cada 6 horas, hasta para el diagnóstico de pelagra. la resolución de los síntomas y signos de pelagra. Dosis más pequeñas, tales como 10 mg/día, pueden ser adecua- Tratamiento das en casos de pelagra endémica. La terapia debe incluir A lo largo de la historia se han documentado más de 200 otras vitaminas como complejo B, zinc y magnesio, así tratamientos propuestos para la pelagra. Entre ellos se en- como una dieta alta en calorías. Figura 6. Presencia de hiparparaqueratosis focal con ligera acantosis irregular de la Figura 7. Epidermis con acantosis irregular y tapón folicular. En la dermis hay algunos epidermis. capilares dilatados.DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 10 / Número 3 n julio-septiembre 2012196

T amar H ajar S erviansky y cols Pelagra Algunos datos sugieren que la administración de nia- 16. Piqué-Durán, E, Pérez-Cejudo JA, Cameselle D, Palacios-Llopis S , Gar-cina a pacientes VIH positivos puede ser benéfico, aun cía-Vázquez O. “Pellagra: A clinical, histopathological, and epidemiologi-si no se sospecha el diagnóstico clínico de pelagra, ya cal study of 7 cases”. Actas Dermosifiliogr. 2012; 103(1): 51-58.que frecuentemente tienen niveles bajos de niacina ytriptófano.33,34 17. Stratigos JD, Katsambas A. “Pellagra: A still existing disease”. Br J Derma- tol. 1977; 99-106. El tratamiento tópico de las lesiones cutáneas incluyeemolientes, los cuales ayudan a mitigar las molestias. 18. Delgado-Sánchez L, Godkar D, Niranjan S. “Pellagra: Rekindling of an old flame”. Am J Ther. 2008; 15(2): 173-175. Es importante descartar pelagra secundaria en todoslos pacientes. 19. Arenas R. Dermatología. Atlas, diagnóstico y tratamiento. 4a ed., México, Mc Graw Hill, 2009: 579-582.PronósticoSin tratamiento, la pelagra resulta en falla orgánica múl- 20. Krehl WA. “Discovery of the effect of tryptophan on niacin deficien-tiple y la muerte. La morbilidad es directamente propor- cy”. Federation Proceedings. 1981: 1527-1530.cional al grado de daños causados en órganos y sistemasafectados. 21. Giugliano RP. “Niacin at 56 years of age-time for an early retirement?” New England Jounal of Medicine. 2011; 365: 2318-2320. En la fase aguda la dermatosis suele tener una sensa-ción ardorosa o dolorosa; en la fase resolutiva puede dejar 22. Jagielska G, Tomaszewicz-Libudzic CE, Brzozowska A. “Pellagra: A raremanchas residuales hipo e hiperpigmentadas. complication of anorexia nervosa”. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2007; 16: 417-420. R e f e r e nc i a s   1. Bourges, H. “La pelagra y la niacina”. Cuadernos de Nutricion IV. 1984; 23. 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DermatologíaCMQ2012;10(3):198-204 artículos de revisión Agentes biológicos en el tratamiento de psoriasis Biologic agents and the treatment of psoriasis Alejandra Villarreal Martínez,1 Minerva Gómez Flores,2 Jorge Ocampo Candiani3 1 Residente de cuarto año del Servicio de Dermatología, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” (SSA), Universidad Autónoma de Nuevo León (UANL), Monterrey, Nuevo León. 2 Jefa de Enseñanza de Posgrado del Servicio de Dermatología, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” (SSA). 3 Jefe del Servicio de Dermatología, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” (SSA). RESU M E N ABSTRA C T La psoriasis es una enfermedad genética, inmunológica, multisis- Psoriasis is considered as a genetic, immunologic, inflammatory témica, inflamatoria y crónica que se caracteriza por la presen- and chronic disease. It is characterized by the presence of ery- cia de placas eritemato-escamosas. Se estima que afecta a 2% thematous, scaly plaques. It affects approximately 2% of the de la población mundial. Existen diferentes opciones terapéuti- population. There are different therapeutic approaches and it cas, y lo recomendable es iniciar con los agentes que produz- is recommended to start with drugs that produce less side ef- can menos efectos secundarios. El entendimiento de las bases fects. The understanding of the immunologic basis of the dis- inmunológicas de la psoriasis ha abierto las puertas al diseño y ease has enabled the design of novel therapeutic agents. The uso de nuevos agentes terapéuticos. Los nuevos agentes bio- new biologic agents provide selective therapeutic modalities lógicos proporcionan modalidades terapéuticas selectivas que that can minimize side effects. These agents are proteins that pueden minimizar los efectos colaterales. Los agentes biológi- can be extracted from animal tissue or produced by recombi- cos son proteínas que pueden ser extraídas de tejido animal o nant DNA technology and possess pharmacologic activity. They producidas por tecnología de ADN recombinante y que tienen bind to specific antigens or cytokines preventing or reducing actividad terapéutica. Se unen a antígenos específicos o a ci- psoriasis manifestations. There are 3 different classes of biologic tocinas, inactivándolos y de esta manera previenen o reducen agents: monoclonal antibodies, fusion proteins and recombi- las manifestaciones de la psoriasis. Existen tres distintas clases nant cytokines. Five of these agents are currently approved by de agentes biológicos: anticuerpos monoclonales, proteínas de the FDA for their use in psoriasis: alefacept, etanercept, inflix- fusión y citocinas recombinantes. Actualmente los que se en- imab, adalimumab and ustekinumab. Clinical trials to study the cuentran aprobados por la Food and Drug Administration (FDA) security and efficacy of other agents such as secukinumab and para el tratamiento de psoriasis en placa son: alefacept, eta- briakinumab are being carried out. nercept, infliximab, adalimumab y ustekinumab. En la actualidad se están llevando a cabo ensayos clínicos para valorar la segu- In this article we review the mechanisms of action, indica- ridad y eficacia de otros agentes, tales como el secukinumab y tions, contraindications, doses and efficacy of every biologic el briakinumab. agent used in the treatment of moderate to severe psoriasis. A continuación se mencionan los mecanismos de acción, Keywords: Psoriasis, therapy, biologic agents. las indicaciones, las contraindicaciones, dosis y eficacia de cada uno de los agentes biológicos utilizados en el tratamiento de psoriasis en placa de moderada a severa. Palabras clave: psoriasis, terapéutica, agentes biológicos. CORRESPONDENCIA Dra. Alejandra Villarreal Martínez n [email protected] Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” (SSA), Av. Madero y Gonzalitos s/n, col. Mitras Centro, CP 64460, Monterrey, Nuevo León, México. Tel. 01 (81) 8348-0383.DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 10 / Número 3 n julio-septiembre 2012198

A L E J A N D R A V I L L A R R E A L M A R T Í N E Z y cols A G E N TES BIOL Ó G I C OS E N e l TRATA M IE N TO DE P SORIASISLIntroducción Inmunopatología a psoriasis es una enfermedad genética, inmunológi- Anteriormente se consideraba que la etiología primaria ca, multisistémica, inflamatoria y crónica, que puede de psoriasis era una hiperproliferación de queratinocitos,ser alterada por factores ambientales y que se caracteriza asociada con una diferenciación anormal de la epidermis.por la presencia de placas eritemato-escamosas, hay artri- En la actualidad se reconoce que dicha hiperplasia de latis en 5 a 30% de los casos y alta prevalencia de síndrome epidermis es el resultado de la activación del sistema in-metabólico. Es la enfermedad inflamatoria mediada por mune en ciertas áreas de la piel, mediada por linfocitos Tcélulas T más prevalente en los seres humanos. Se estima CD8 y CD4 que se acumulan en la piel afectada y cuyaque afecta a 2% de la población mundial.1 Es una de las 20 presencia se ha demostrado desde los años 70. Evidenciadermatosis más frecuentes de la consulta dermatológica acumulada desde entonces demuestra que en la psoriasisen México, no es selectivo del sexo femenino o masculi- existe una serie de alteraciones en la regulación del sis-no, y se presenta con mayor frecuencia entre la segunda tema inmune, entre ellas, la existencia de mayor númeroy cuarta décadas de la vida.2 De acuerdo con su presenta- de linfocitos y células mononucleares en las lesiones, lación clínica se clasifica en: placa, guttata, pustulosa, eri- aparición de clonas de células T a lo largo del tiempo, eltrodérmica e invertida.3 Las uñas se ven afectadas en 30 a papel funcional de las células T y citocinas inductoras,40% de los casos. como el interferón α, en los modelos humanos de psoria- sis y la efectividad terapéutica de los fármacos dirigidos En cuanto a la severidad, se considera psoriasis leve si hacia los mecanismos patogénicos.5involucra 2% de la superficie corporal, moderada cuandoafecta de 3 a 10% de la superficie y severa cuando abarca Los complejos del péptido antimicrobiano LL-37 ymás de 10%. Afortunadamente, entre 75 a 80% de las per- ADN incrementan y activan las células dendríticas en le-sonas que la padecen tiene la forma leve. siones tempranas. Lo anterior explica el mecanismo por el cual el ADN del huésped se convierte en un estímulo Es uno de los padecimientos que tienen mayor impac- proinflamatorio que rompe la tolerancia inmunológica ento en la calidad de vida de quienes la padecen, lo que la psoriasis. Los queratinocitos producen péptidos anti-ha sido demostrado ampliamente mediante diversos ins- microbianos, como LL-37, β defensinas y S100A7 (psoria-trumentos, y en la actualidad se conceptualiza como una sina) y tienen un papel potencial en la respuesta inmuneenfermedad inflamatoria sistémica, relacionándose con de la piel, pues son responsables de regular las citoci-mayor riesgo cardiovascular. nas derivadas de las células dendríticas y de las células T, incluyendo interferones, factor de necrosis tumoral El tratamiento depende de la severidad del cuadro clí- (FNT) e IL-17 y, a su vez, inducen la producción de cito-nico y su objetivo es obtener tan rápido como sea posible cinas proinflamatorias (IL-1, IL-6 y FNT-α) y quimiocinasel control de la enfermedad y un mantenimiento a largo (CXCL8, CXCL10, CXCL20).plazo. Los tratamientos tópicos son de utilidad en las for-mas leves, mientras que en los casos moderados a severos El transporte de las células T de la dermis hacia la epi-pueden utilizarse agentes sistémicos y la fototerapia. dermis, donde permanecen alojadas (homing) es un evento clave en el mantenimiento de la enfermedad, controlán- Los agentes sistémicos se prescriben, además, para el dose por la interacción de la α1β1 integrina del linfocito Tmanejo de los casos refractarios, y los tradicionales son con el colágeno tipo IV en la membrana basal de la epi-el metotrexate, la ciclosporina y los retinoides. Los agen- dermis. El bloqueo de esta interacción inhibe el desarro-tes biológicos representan una opción más reciente y su llo de psoriasis en algunos modelos clínicos. Las células Tmecanismo de acción se basa en los mecanismos molecu- en la psoriasis secretan predominantemente interferón-γlares e inmunológicos de la psoriasis. e IL-17. Recientemente se ha puesto interés en los linfoci- tos Th-17, ya que esta célula está especializada en la inmu-Genética novigilancia del epitelio y secreta IL-22, fuerte inductoraSe ha observado asociación familiar. Y en gemelos mo- de la proliferación de queratinocitos y la producción denocigotos se presenta un riesgo 2.3 veces mayor que en péptidos antimicrobianos y quimiocinas. La reducciónlos gemelos dicigotos. El modo de herencia es complejo de las células Th-17 durante el tratamiento exitoso cony en estudios de ligamiento se han identificado al menos agentes anti-FNT sugiere su participación en el desarrollo9 locis cromosómicos asociados a psoriasis, llamados locis de la psoriasis.de susceptibilidad a psoriasis 1-9. El PSORS 1 es el másimportante y representa de 35 a 50% de los casos, el cual La hipótesis de una red de citocinas en la psoriasisse localiza en el cromosoma 6 dentro del complejo mayor propone un grupo central de citocinas proinflamatorias,de histocompatibilidad.Volumen 10 / Número 3 n julio-septiembre 2012 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 199

ARTÍCULOS DE REVISIÓN incluyendo el FNT-α. Esta teoría ha sido validada con el los anticuerpos monoclonales humanos tienen el sufijo éxito clínico de la terapia anti-FNT-α. Las citocinas que -umab. Las proteínas de fusión tienen el sufijo -cept (cua- desempeñan el papel más importante son: interferones α, dro 1). Se dividen en cuatro grupos, según la estrategia β, γ y FNT-α, otras que se consideran importantes inclu- que emplean (cuadro 2).7 yen IL-23, IL-17 e IL-22. Hasta la fecha, la FDA ha aprobado seis agentes biológi- Durante la homeostasis, los estados proinflamatorios cos para el tratamiento de la psoriasis. Sin embargo, actual- son balanceados por medio de mecanismos contrarregu- mente sólo se utilizan cinco de éstos, ya que el efalizumab, ladores. A pesar de que algunos estudios han indicado un anticuerpo monoclonal humanizado, fue retirado del que el número de células T reguladoras no se encuentra mercado. En México se utilizan el infliximab, el etaner- alterado en la piel lesionada, parece existir un defecto en cept, adalimumab, y recientemente el ustekinumab.8 su actividad supresora. La IL-10, una importante citocina reguladora, está disminuida en la psoriasis.4 Una limitante importante para el uso de fármacos biológicos es su alto costo. Un año de tratamiento pue- Agentes biológicos de costar entre 16 000 y 30 000 dólares por paciente.6 El El entendimiento de las bases inmunológicas de la psoria- mecanismo de acción, indicaciones, contraindicaciones, sis ha abierto las puertas al diseño y uso de nuevos agentes dosis y eficacia de cada uno de los agentes biológicos terapéuticos. El uso de los agentes biológicos en psoriasis aprobados para su uso en psoriasis se mencionan a con- está emergiendo como una de las áreas más excitantes en tinuación. la medicina molecular. La necesidad de nuevas terapias es subrayada por el apremio de desarrollar estrategias de Alefacept tratamiento a largo plazo. La mayoría de las modalidades Fue el primer agente biológico desarrollado para una en- de tratamiento existentes tienen efectos adversos conside- fermedad dermatológica. Es una proteína dimérica de rables. Por lo que se recomienda que se reciban por un fusión formada por dos fragmentos proteicos unidos: un máximo de uno a dos años, minimizando la toxicidad dominio extracelular de LFA-3 (antígeno de función leu- acumulada de cada agente, así los pacientes tolerarán me- cocitaria) y la porción Fc de la IgG.6 jor la terapia a largo plazo. Los nuevos agentes biológicos proporcionan modalidades terapéuticas selectivas que En condiciones normales, la molécula LFA-3 se expresa pueden minimizar los efectos colaterales.4 en la superficie de las células presentadoras de antígeno e interactúa con el CD2, lo que induce una señal coesti- Los agentes biológicos son proteínas que pueden ser muladora para los linfocitos T de memoria. El alefacept extraídas de tejido animal o producidas por tecnología de se une al CD2 de los linfocitos T de memoria efectores, ADN recombinante, que tienen actividad terapéutica. Se unen a antígenos específicos o a citocinas, haciéndolos Cuadro 1 Sufijo disfuncionales, y de esta manera previenen o reducen las ximab manifestaciones de la psoriasis.6 Agente biológico zumab Ac quiméricos umab Existen tres distintas clases de agentes biológicos: an- Ac humanizados cept ticuerpos monoclonales, proteínas de fusión y citocinas Ac humanos recombinantes.7 Proteínas de fusión Los anticuerpos pueden ser clasificados en quiméri- Cuadro 2 cos, cuando el anticuerpo está compuesto de secuencias humanas y murinas, humanizado cuando se reemplazan Estrategia Agente biológico aminoácidos humanos individuales con secuencias muri- Alefacept, denileukin diftitox nas específicas y en secuencias humanas en su totalidad Disminución de células T de origen humano. Las proteínas de fusión comprenden patógenas Efalizumab, galiximab, daclizumab, dominios de receptor humano, el cual se une con la por- siplizumab ción constante de la IgG y de esta manera permite su so- Inhibición de activación y Ilodecakin, oprelvekin lubilidad en el plasma.7 migración de células T Etanercept, infliximab, adalimumab, ustekinumab, briakinumab, secukinumab Se ha desarrollado una nomenclatura específica para Inmunomodulación los nombres genéricos de los agentes biológicos: los que son quiméricos tienen el sufijo -ximab; los anticuerpos Bloqueo de la actividad monoclonales humanizados tienes el sufijo -zumab, y de citocinas inflamatoriasDCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 10 / Número 3 n julio-septiembre 2012200

A L E J A N D R A V I L L A R R E A L M A R T Í N E Z y cols A G E N TES BIOL Ó G I C OS E N e l TRATA M IE N TO DE P SORIASISinhibiendo la interacción LFA-3/CD2, bloqueando la acti- semana.1,6,7 El 49% de los pacientes alcanzan un PASI-75vación y reduciendo el número de linfocitos T.6 en la duodécima semana.1,6 Adicionalmente, el fragmento IgG interacciona con Un problema importante es la pérdida de eficacia a lolos receptores FcyRIII presentes en células NK, las cua- largo del tiempo, posiblemente relacionado con el desa-les inducen la apoptosis de los linfocitos T memoria rrollo de anticuerpos.circulantes.7 Al igual que con el uso de otros inhibidores del FNT Está aprobado para su uso en casos de psoriasis en pla- es necesario realizar, antes de iniciar el tratamiento, unaca de moderada a severa en adultos. Se recomienda una prueba cutánea de PPD, además de una biometría hemá-dosis semanal de 15 mg, por vía intramuscular (IM), du- tica (BH), pruebas de funcionamiento hepático (PFH) yrante 12 semanas.1 Pueden administrarse cursos repetidos radiografía de tórax.1,6,7de tratamiento con un intervalo mínimo de 24 semanasentre cada uno.1 Mientras que su inicio de acción es len- Está contraindicado en casos de sepsis o de hipersen-to, un beneficio mayor del alefacept es su potencial para sibilidad al fármaco.1,6lograr una remisión a largo plazo.7 Adalimumab Se ha observado que 21% de los pacientes logra un Es un anticuerpo monoclonal humano recombinante es-PASI-75 a la decimosegunda semana de tratamiento.6 pecífico para el FNT-α. Se une al FNT-α soluble y al que se encuentra unido en membranas. Se une al FNT-α en un Se recomienda una medición basal de linfocitos CD4.1,5,6 complejo trimérico de tres moléculas de adalimumab y tresLa dosis debe mantenerse si existe un conteo de CD4 me- moléculas de FNT-α. De esta manera bloquea la interac-nor a 250 cel/ml, y descontinuarse si persiste por debajo ción del FNT-α con los receptores de superficie p55 y p75.1de esta cifra durante cuatro semanas consecutivas.1,7 Su uso está aprobado en casos de psoriasis y artritis Su uso está contraindicado en casos de infección por psoriásica de moderada a severa en adultos.VIH o de hipersensibilidad al fármaco o a alguno de suscomponentes.1,6 Se inicia con una dosis de 80 mg, por vía SC la pri- mera semana, 40 mg la segunda semana, seguido deEfalizumab 40 mg cada dos semanas. El 80% de los pacientes alcanzaEs un anticuerpo monoclonal humanizado que se une un PASI-75 a la decimosegunda semana.1al CD11a, la unidad α del LFA-1, bloqueando la interac-ción de éste con el ICAM-1. Al bloquearse la interacción En un pequeño porcentaje de pacientes se observa dis-LFA1-ICAM-1 se alteran la activación, diapedesis y la reac- minución de su eficacia con el uso continuo. Al igual quetivación en la dermis y epidermis. El LFA-1 se expresa en con el etanercept, deben realizarse pruebas antes de ini-todos los leucocitos.1 ciar el tratamiento, tales como el PPD, BH y PFH.1 Anteriormente fue indicado en casos de psoriasis de Su uso está contraindicado en casos de hipersensibili-moderada a severa. Actualmente se retiró del mercado dad al producto o a alguno de sus componentes.6pues se encontró una asociación con su uso y un incre-mento en el riesgo de leucoencefalopatía focal progresi- Infliximabva, una enfermedad rara y usualmente mortal del sistema Anticuerpo monoclonal quimérico que consiste en regio-nervioso central.9 nes variables de cadenas ligeras y pesadas murinas y una región constante de la IgG humana. Está diseñado paraEtanercept unirse al FNT-α soluble y al que se encuentra unido enEs una proteína dimérica de fusión, formada por la por- membranas y de esta manera neutraliza sus efectos.1,7ción de unión al ligando del receptor de FNT unida a laporción Fc de la IgG. Se une al FNT-α soluble y al que se Está indicado en casos de psoriasis severa y artritisencuentra unido en membranas.1 psoriásica de moderada a severa. Está aprobado para su uso en casos de psoriasis de mo- Se administra por vía intravenosa continua en dos aderada a severa en adultos.1,6 tres horas. La dosis inicial es de 5 mg/kg en las semanas 0, 2 y 6, posteriormente se administra cada ocho semanas. El etanercept es una terapia supresora, por lo que se ad- La dosis y el intervalo de las infusiones pueden ser ajus-ministra de manera continua en forma de inyección sub- tadas según se requiera.1cutánea (SC). La dosis inicial recomendada es de 50 mg,por vía SC, dos veces por semana, durante 12 semanas, se- Aproximadamente 80% de los pacientes alcanzan unguido de una dosis de mantenimiento de 50 mg SC por PASI-75 a la décima semana de tratamiento.1,6 Antes de iniciar el tratamiento es necesario realizar las siguientes pruebas: PPD, BH y PFH.Volumen 10 / Número 3 n julio-septiembre 2012 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 201

ARTÍCULOS DE REVISIÓN Está contraindicado en casos de hipersensibilidad al comparado con placebo y etanercept se ha demostrado medicamento o a alguno de sus componentes, y en pa- que su eficacia es mayor.18-21 cientes con insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) de mo- derada a severa. Secukinumab (AIN-457) Es un anticuerpo monoclonal humano, IgG1k, anti-IL-17, Ustekinumab que neutraliza de manera selectiva a la IL-17A.22 En 2009 Es un anticuerpo monoclonal totalmente humano (IgG1), fue aceptado el nombre de secukinumab por la Organiza- obtenido por tecnología de ADN recombinante, que se ción Mundial de la Salud (OMS). une con una elevada afinidad y especificidad a la sub- unidad p40 de las citocinas IL-12 e IL-23. Impide que estas Se han realizado estudios en pacientes con psoriasis en citocinas se unan a su receptor (IL-12Rβ1), expresado en placas, artritis reumatoide y uveítis. Se administraron dos la superficie de los linfocitos T CD4 y los linfocitos NK, dosis de secukinumab (de 3 a 10 mg/kg), separadas por con lo que inhibe la respuesta inmune mediada por IL-12 una semana. Se observaron respuestas clínicas relevan- e IL-23.10-12 tes de magnitud variable en cada uno de los grupos. En un estudio fase II se está evaluando la efectividad de tres Fue aprobado recientemente (2009) por la FDA, para diferentes dosis, 25, 75 y 150 mg, administradas por vía su uso en psoriasis en placa de moderada a severa.9 Tres subcutánea de manera mensual o una sola aplicación de estudios de 2 316 pacientes demostraron que es seguro y 25 mg en pacientes con psoriasis en placa de moderada a efectivo.10-12 Dependiendo de la dosis administrada, ya sea severa.22 Estudios que se están llevando a cabo han mos- 45 o 90 mg, SC, puede alcanzarse un PASI-75 a la duodé- trado resultados preliminares favorables.22,23 cima semana, de 67 y 76%, respectivamente.13 Un estudio demostró que la eficacia del ustekinumab es superior a Eficacia la del etanercept en pacientes con psoriasis en placa de La medida más útil en la medición del éxito de un fárma- moderada a severa.14 En otro estudio, en el que se compa- co biológico es el PASI-75 (Índice de psoriasis y gravedad). ró con el adalimumab, no mostró diferencias significati- El PASI 75% es el porcentaje de pacientes que logran una vas en eficacia y seguridad.15 mejoría del 75% en su índice de psoriasis y gravedad, com- parado con el basal. El porcentaje de pacientes que alcan- El perfil de reacciones adversas es generalmente favo- zaron el PASI-75 a la duodécima semana de tratamiento, rable, con pocos eventos significativos reportados, espe- con las dosis recomendadas de cada agente biológico en cialmente al ser comparado con otros agentes biológicos particular, se resumen en el cuadro 3. Tomando en cuenta que actualmente se encuentran en uso.13 como objetivo el PASI-75 y de acuerdo con los resultados de ensayos clínicos, doble-ciego y placebo controlados, el Briakinumab (ABT-874) infliximab es el más efectivo (80% de los pacientes alcanza Es un anticuerpo monoclonal completamente humano un PASI-75 a la décima semana), seguido del adalimumab que también está dirigido a la subunidad p40 de las in- (80% de los pacientes alcanza un PASI-75 a la decimose- terleucinas IL-12/IL-23. En 2009 fue aceptado el término gunda semana), etanercept (49% de los pacientes alcanza briakinumab para ABT-874. Cuadro 3 En un estudio aleatorizado, placebo controlado, fase II, mostró eficacia en el tratamiento de psoriasis de mo- Agente Dosis Pacientes derada a severa y perfil de seguridad favorable.16,17 En PASI 75% en la este estudio se evaluaron cinco esquemas de tratamiento: biológico 200 mg a la semana 0, 100 mg cada dos semanas, durante decimosegunda 12 semanas, 200 mg por semana, durante cuatro semanas; Alefacept 15 mg/sem, IM 200 mg cada dos semanas, durante 12 semanas, y 200 mg semana (%) por semana, durante 12 semanas. Todos los esquemas de Etanercept 50 mg 2/sem, SC, por 12 sem, 21 tratamiento fueron superiores al placebo. El primero y seguido de 50 mg, SC, 1/sem 49 el cuarto fueron los mejores esquemas, con 95% de los pacientes, alcanzando un PASI 75% a la decimosegunda Ustekinumab 45 mg, SC 67 semana. 76 90 mg, SC 80 Recientemente se completaron ensayos clínicos que 84 evaluaron la seguridad y eficacia del briakinumab en pa- Adalimumab 40 mg, SC, 1/sem cientes con psoriasis. Estudios recientes en los que se ha Infliximab 5 mg/kg, IV (tres infusiones)DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 10 / Número 3 n julio-septiembre 2012202

A L E J A N D R A V I L L A R R E A L M A R T Í N E Z y cols A G E N TES BIOL Ó G I C OS E N e l TRATA M IE N TO DE P SORIASISun PASI-75 en la duodécima semana), efalizumab y ale- firmar la eficacia y seguridad a largo plazo para ustekinu-facept (21% de los pacientes logra un PASI-75 a la duodé- mab, briakinumab y otros fármacos de este grupo. Antescima semana). Después de un periodo adicional de tra- de tener estos resultados debemos permanecer alertas portamiento de 12 semanas (semana 24) las tasas iniciales de posibles complicaciones que pudieran presentarse.respuesta se mantienen con el infliximab y adalimumab,pero tienden a incrementarse moderadamente con eta- Recomendaciones generalesnercept y efalizumab. Considerando lo anterior, desde el Antes de iniciar el tratamiento con cualquier tipo depunto de vista de la eficacia a corto plazo, puede concluir- agente biológico es necesario realizar una historia clíni-se que los biológicos pueden utilizarse para la inducción ca y una exploración física completas. Deben obtener-del aclaramiento en pacientes con psoriasis de moderada se los exámenes de laboratorio necesarios para detectara severa, alcanzando en el mejor de los escenarios un ex- cualquier patología subyacente y factores de riesgo (BH,celente control a corto plazo en 80% de los pacientes.24 QS, PFH, EGO, ANA, panel de hepatitis viral, ELISA paraNo existen estudios suficientes para comparar cada uno VIH, PPD o Quantiferon, coccidioidina). La evaluación dede los fármacos biológicos entre sí. De manera similar, la cada paciente debe incluir la detección de signos o sín-falta de estudios clínicos hace difícil compararlos con los tomas de cualquier tipo de infección o neoplasia. El usofármacos sistémicos tradicionales. de biológicos está contraindicado en pacientes con infec- ciones activas. Es importante utilizar todas las medidas Aún no está clara la efectividad a largo plazo de los para prevenir infecciones, incluyendo la vacunación. Éstaagentes biológicos. Los resultados de un estudio de tres debe llevarse a cabo antes de iniciar el tratamiento conaños consecutivos de tratamiento con efalizumab mos- fármacos biológicos. Una vez iniciado el tratamiento estatraron una curva ascendente de respuesta durante los contraindicada la aplicación de vacunas de organismosprimeros 18 meses, la cual se mantuvo hasta el final del vivos. Los inhibidores de FNT no deben de utilizarse enestudio, con una respuesta de PASI-75 a los 36 meses en pacientes con enfermedades desmielinizantes, así como45.4% de los pacientes. La respuesta al etanercept con en pacientes con ICC NYHA clase III o IV.1,6,7,25dosis de 50 mg dos veces por semana, alcanzó su picomáximo a la semana 48 en la que 63% de los pacientes Conclusionesalcanzaron un PASI-75. Posteriormente, mostró ligero des- Los agentes biológicos que se han desarrollado graciascenso de 52% en la semana 96. La alta eficacia a corto al conocimiento de la inmunopatología de esta enferme-plazo del infliximab se mantuvo cuando se utilizó cada dad, representan una nueva opción para el tratamientoocho semanas después de un periodo de inducción de de la psoriasis de moderada a severa, especialmente en24 semanas, pero disminuyó en la semana 50, en la cual los casos en que los tratamientos sistémicos tradicionalessolo 60.5% de los pacientes alcanzó un PASI-75. A pesar han fallado o están contraindicados, así como cuando sede que existe poca información para el adalimumab, al- asocia a artritis.rededor de 5% de los pacientes con terapia continua per-dieron una respuesta adecuada durante las semanas 33 a Cada agente tiene sus particularidades y no existe uno52. Lo anterior indica que los biológicos pueden brindar que sea perfecto para todos los pacientes, a quienes lescontrol a largo plazo de la enfermedad. Sin embargo, es debemos informar acerca de las ventajas y limitaciones dede esperarse la pérdida de cierto grado de eficacia, sobre cada uno de los fármacos.todo con el infliximab y el etanercept. Los estudios de seguridad y efectividad a largo plazo se Entre los fármacos biológicos aprobados, el alefacept llevan de manera continua y se siguen investigando y desa-produce los beneficios clínicos postratamiento más dura- rrollando nuevas opciones que puedan llegar a representarderos (de 7 a 8.6 meses después de un ciclo de 12 semanas), terapias de primera línea en el manejo de estos casos.seguido del infliximab (4.7 meses después de un periodode inducción de tres dosis en seis semanas), etanercept R e f e r e nc i a s(de 2.8 a 3.5 meses después de 12 semanas) y efalizumab    1. Menter A, Gottlieb A, Feldman SR, Van Voorhees AS, Leonardi CL,(2.8 meses después de 24 semanas de tratamiento).24 Gordon KB et al. “Guidelines of care for the management of psoriasis Los inhibidores de la vía de la IL-23 son un grupo nue- and psoriatic arthritis Section 1. Overview of psoriasis and guidelines ofvo de agentes biológicos para el tratamiento de la psoria- care for the treatment of psoriasis with biologics”. J Am Acad Dermatol.sis y artritis psoriásica. La seguridad y eficacia de estos 2008; 58: 826-850.fármacos ha sido confirmada en ensayos clínicos fase I, II    2. Arenas, R. “Psoriasis”. En: Dermatología. Atlas, diagnóstico y tratamiento.y III. Deben llevarse a cabo estudios posteriores para con- Cap. 121, México, McGraw-Hill Interamericana, 2009: 594.Volumen 10 / Número 3 n julio-septiembre 2012 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 203

ARTÍCULOS DE REVISIÓN    3. Griffiths C, Christophers E, Barker J, Chalmers R, Chimenti S, Krueger 16. Kimball A, Gordon KB, Langley RG, Menter A, Chartash EK, Valdes J. G et al. “A classification of psoriasis vulgaris according to phenotype”. “Safety and efficacy of ABT-874, a fully human interleukin 12/23 mo- British Journal of Dermatology. 2007; 156: 258-262. noclonal antibody, in the treatment of moderate to severe chronic plaque psoriasis”. Arch Dermatol. 2008; 144(2): 200-207.    4. Krueger JG. “The immunologic basis for the treatment of psoriasis with new biologic agents”. J Am Acad Dermatol. 2002; 46: 1-23. 17. Kimball A, Zhong J, Valdes J, Gordon K. “Retreatment efficacy and long-term safety of the fully human, interleukin-12/-23 monoclonal    5. Nestle FO, Kaplan DH, Barker J. “Psoriasis”. N Engl J Med. 2009; 361: antibody ABT-874 in the treatment of moderate to severe psoriasis: 496-509. 48-week results from a phase II trial”. J Am Acad Dermatol. Vol. 60, núm. 3, 2009; Suppl 1, AB168.    6. Nelson AA, Pearce DJ, Fleischer AB, Balkrishnan R, Feldman SR. “New treatments for psoriasis: Which biologic is best?”. J Dermatolog Treat. 18. Gordon K, Langley R, Gottlieb A et al. “Efficacy and safety results from 2006; 17: 96-107. a phase III, randomized controlled trial comparing two dosing regimens of ABT-874 to placebo in patients with moderate to severe psoriasis”.    7. Lee MR, Cooper AJ. “Biologic agents in psoriasis”. Australasian Journal of J Eur Acad Derm Venereol. 2010; 24 Suppl 4: 1-83. Dermatology. 2006; 47: 217-230. 19. Menter A, Gottlieb A, Leonardi C et al. “Efficacy and safety results of    8. Amaya Guerra M, Barba F, Blancas González F, Gómez Flores M, Gó- ABT-874 vs etanercept and placebo in patients with moderate to se- mez Trigo A, González Soto R y cols. “Consenso Mexicano para el vere chronic plaque psoriasis”. J Eur Acad Derm Venereol. 2010; 24 Suppl Manejo de Terapia Biológica en Psoriasis”. Rev Cent Dermatol Pascua. Vol. 4: 1-83. 3, núm. 13, sep-dic, 2004. 20. Strober B, Crowley J, Yamauchi P et al. “ABT-874 versus etanercept    9. FDA Statement on the Voluntary Withdrawal of Raptiva From the U. and placebo in patients with moderate to severe chronic plaque pso- S. Market. U. S Food and Drug Administration. Abril 8, 2009. riasis: Efficacy and safety results”. J Eur Acad Derm Venereol. 2010; 24 Suppl 4: 1-83. 10. Krueger G, Langley RG, Leonardi C, Yeilding N, Guzzo C, Wang Y et al. “A human interleukin-12/23 monoclonal antibody for the treatment 21. Strober BE, Crowley JJ, Yamauchi PS, Olds M, Williams DA. “Efficacy of psoriasis”. N Engl J Med. 2007; 356: 580-592. and safety results from a phase III, randomized controlled trial compa- ring the safety and efficacy of briakinumab with etanercept and place- 11. Leonardi CL, Kimball AB, Papp KA, Yeilding N, Guzzo C. “Efficacy and bo in patients with moderate to severe chronic plaque psoriasis”. British safety of ustekinumab, a human interleukin-12/23 monoclonal anti- Journal of Dermatology. 2011; 165: 661-668. body, in patients with psoriasis: 76-week results from a randomised, double-blind, placebo-controlled trial (PHOENIX 1)”. The Lancet. Vol. 22. Kurzeja M, Rudnicka L, Olszewska M. “New interleukin-23 pathway 371, Issue 9625, pp. 1665-1674, 17 de mayo, 2008. inhibitors in dermatology: Ustekinumab, briakinumab, and secukinu- mab”. Am J Clin Dermatol. 2011; 12(2): 113-125. 12. Papp KA, Langley RG, Lebwohl M, Krueger GG, Szapary P, Yeilding N et al. “Efficacy and safety of ustekinumab, a human interleukin-12/23 23. Hueber W, Patel DD, Dryja T, Wright AM, Koroleva I, Bruin G et al. monoclonal antibody, in patients with psoriasis: 52-week results from a “Effects of AIN457, a fully human antibody to interleukin-17A, on pso- randomised, double-blind, placebo-controlled trial (PHOENIX 2)”. The riasis, rheumatoid arthritis, and uveitis”. Sci Transl Med. 6 de octubre, Lancet. Vol. 371, núm. 9625, pp. 1675-1684, 17 de mayo, 2008. 2010; 2: 52ra72. 13. Chien A, Elder JT, Ellis CN. “Ustekinumab. A new option in psoriasis 24. Ferrándiz C. Carrascosa J. Boada A. “A new era in the management of therapy”. Drugs. 2009; 69(9): 1141-1152. psoriasis? The biologics: Facts and controversies”. Clin Dermatol. 1 de enero, 2010; 28(1): 81-87. 14. Griffiths C, Strober BE, Van de Kerkhof P, Ho V, Fidelus-Gort R, Yeil- ding N et al. “Comparison of ustekinumab and etanercept for modera- 25. Espinoza N, Herz M, Ocampo J, González R. “Nueva y prometedora te-to-severe psoriasis”. N Engl J Med. 2010; 362: 118-128. opción en psoriasis: la terapia biológica”. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2008; 46(4): 405-414. 15. Signorovitch J, Kantor E, Mulani P, Bao Y. “Comparison of response rates and drug costs during maintenance therapy with adalimumab versus ustekinumab in patients with moderate to severe psoriasis”. J Am Acad Dermatol. Vol. 62, núm. 3, marzo, 2010; Suppl 1, AB125.DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 10 / Número 3 n julio-septiembre 2012204

artículos de revisión DermatologíaCMQ2012;10(3):205-211Tiña negra. Revisión de la literatura internacional y énfasisde casos publicados en MéxicoTinea nigra. A review of international literature and emphasis in Mexican casesMarina Romero Navarrete,1 Aureliano Castillo,1 Andrés F. Sánchez,2 Roberto Arenas31 Consulta externa de Dermatología y Epidemiología, Hospital General de Acapulco (SSA), Acapulco, Guerrero.2 Capasits (Centro de Atención a Pacientes con Sida y con Infecciones de Transmisión Sexual) (SSA), Tampico, Tamaulipas.3 Sección de Micología, Departamento de Dermatología, Hospital General “Dr. Manuel Gea González” (SSA), México, DF. Resumen AbstractLa tiña negra es una micosis superficial causada por Hortaea Tinea nigra is a superficial mycosis caused by Hortaea werneckii(Exophiala o Phaeoannellomyces) werneckii, que afecta fundamental- (Exophiala, Phaeoannellomyces), usually affecting squamous cellmente la capa córnea de las palmas, caracterizada por manchas layer on palms and soles and characterized by hyperpigmentedhiperpigmentadas cubiertas por escamas muy finas. Se revisó un scaly plaques. We review 126 cases in total. 115 cases from thetotal de 126 casos. Se realizó una compilación de 1984 al 2012 international literature from 1984 to 2012 (22 cases Mexican)de 115 casos de la literatura internacional (22 casos mexicanos), and 11 cases of Mexican more, totaling 33 cases published iny de 11 casos mexicanos más, que suman 33 casos publicados de 1983 to 2012. The majority of these cases were studied in the1983 al 2012. Predominaron los casos informados en el Hospital Hospital Universitario (26 cases) in Caracas, Venezuela and inUniversitario (26 casos) de Caracas, Venezuela, y en el Hospi- the Hospital General in Mexico city (22 cases).tal General de México “Dr. Eduardo Liceaga” (22 casos). Epidemiological data in the Mexican cases were: age range Los datos epidemiológicos de los casos mexicanos fueron: from 2 to 61 years, (mean age 19.5; adults 29.3, adolescents andintervalo de edad, de 2 a 61 años, media global 19.5, media en children 11.3). Mexican cases were from Mexico city (51.5%)adultos 29.3, y de 11.3 en adolescentes y niños; 51.5% procedie- and from the Pacific and the Golf (48.5%); nineteen (58%) wereron de la Ciudad de México y 48.5% de las costas del Golfo y females, in 27 cases (82%) palms were affected and 10 of themdel Pacífico; 19 (58%) fueron del sexo femenino, en 27 casos (30%) had hyperhidrosis. KOH was positive in 32 (97%) and in(82%) se localizó en palmas, y 10 casos (30%) tuvieron hiper- 32 (97%), Hortaea werneckii was isolated.hidrosis. El examen directo con KOH fue positivo en 32 casos(97%), se realizó cultivo en 32 (97%), y en el 100% se identificó Keywords: tinea nigra, Hortaea werneckii.Hortaea werneckii.Palabras clave: tinea nigra, Hortaea werneckii.LDefinición Sinonimia a tiña negra es una micosis superficial causada por Tiña negra palmar, tinea nigra, fehohifomicosis superfi- Hortaea (Exophiala o Phaeoannellomyces) werneckii, que cial, cladosporiosis epidérmica, queratomicosis negraafecta la capa córnea de las palmas y casi nunca de las palmar, pityriasis nigra, exofialosis epidérmica, microspo-plantas y de otros sitios, caracterizada por manchas hiper- riosis negra.1,2pigmentadas de color café (marrón) oscuro o negras, biendelimitadas, no inflamatorias, cubiertas por escamas muy Antecedentesfinas y asintomática.1,2 En 1891, Alejandro Cerqueira, en Brasil, identificó el pa- decimiento como queratomicosis nigricans palmaris. En 1916, su hijo publicó otros ocho casos más.1 En 1921 Ramos eCORRESPONDENCIA Dra. Marina Romero Navarrete n [email protected] La Nao núm. 1809, consultorio 501, Torre Médica del Pacífico, Fraccionamiento La Bocana, CP 39670, Acapulco, Guerrero. Tel. 01 (744) 488-1123.Volumen 10 / Número 3 n julio-septiembre 2012 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 205

ARTÍCULOS DE REVISIÓN Silva reportó otro caso en Río de Janeiro, Horta aisló el L Castañón3 efectuó una recopilación de 44 casos de agente etiológico y lo denominó Cladosporium werneckii, tiña negra en Medline del 2001 al 2010, que sumados a posteriormente, los reportes históricos se concentraron los publicados en 1984 por IA Conti y colaboradores (un en los cambios de nombre del hongo, debido a que es caso), en 1986 por HN Montiel (11 casos), en 1987 por JA un microorganismo polimórfico. Von Arx, en 1971, lo de- Alvarado, H Rodríguez (26 casos), en 1991 por MG Gon- nominó Exophiala,2 en 1984, K Nishimura y M Miyaji pro- calves y colaboradores (un caso) y en 1992 (cinco casos), pusieron el género Hortae (nombre que se acepta en la en 1993 por A Burke (un caso) y S Castaño y colaborado- actualidad),1,2 en 1985, Michael McGinnis y colaboradores res (un caso), en 1994 por G Veloz y colaboradores (nueve no estuvieron de acuerdo y propusieron Phaeoannellomy- casos), LC Severo y colaboradores (cuatro casos ), en 2002 ces,2 pero, según Kwon-Chung y Bennett (1992), ambos por S Tucto y colaboradores (dos casos), S Lópes y cola- nombres son superfluos.1 En 1992, Zalar y De Hoog iden- boradores (cinco casos), en 2005 por C Guevara y colabo- tificaron a este hongo como halofílico, lo que indica el há- radores (tres casos), en 2009 por S Atehortúa y colabora- bitat específico del hongo.2 En 2008, Alexandro Bonifaz, dores (un caso), y en 2012 por IV Abarca y colaboradores H Badali, GS de Hoog y colaboradores comunicaron 22 (un caso), suman un total de 126 casos, como se muestra casos en México y en 10 de éstos estudiaron la secuen- en el cuadro 1. cia de las regiones del espaciador interno transcrito del ADN ribosomal. En la actualidad, la amplificación de un Por lo que respecta a México, se conocen pocos casos, a fragmento de 306 pares de bases de ADN, mediante los pesar de tener grandes zonas húmedas y tropicales. Se ha cebadores e iniciadores (primers) Horf-F y Hor-R, permite reportado en los estados de Sinaloa, Guerrero, Tamauli- con certeza identificar H. werneckii.1 pas, Veracruz,2 Jalisco, en Cancún y la Ciudad de México. Algunos habitantes de zonas templadas lo adquieren al Taxonomía vacacionar en sitios con clima húmedo y caluroso.1 Reino: Fungi, Filo (Phylum): Ascomycota, clase: Euasco- mycetes, orden: Dothideales, familia: Dothioraceae, gé- Fuente de infección y vía de entrada nero: Hortaea. A la fecha se desconoce el ciclo teleomorfo Se han reportado múltiples aislamientos de Hortaea wernec- o sexual de H. werneckii, por lo que, hasta el momento, se kii en regiones costeras, desalinizadoras, charcos en dese- supone que se reproduce exclusivamente de forma ase- cación, polvo de casas y, recientemente, en la madriguera xual (hongo mitospórico).3 de un cobayo, que presentó la enfermedad. Se considera un microorganismo halofílico, es decir, del medio acuoso Epidemiología y que tolera altas concentraciones salinas por osmoadap- Es de distribución universal, poco frecuente, se observa tación, con concentraciones que van de 3 a 30% de cloruro más a menudo en regiones tropicales y subtropicales, so- de sodio.2 La vía de entrada es quizá a través del contacto bre todo en las regiones donde la temperatura media es de con el hongo en el medio acuoso salino, o bien, por pe- alrededor de 20o C.1 En cuatro zonas del mundo se reporta queños traumatismos.1-2 Bonifaz ha observado dos casos en la mayor incidencia: Centroamérica y América del Sur (Pa- personas que con regularidad corren descalzos en la playa. namá, Brasil, Colombia y Venezuela); Asia (Japón, India, En promedio, la mitad de los pacientes no viven en zonas Sri Lanka y Birmania); la Polinesia y las costas de África.2 costeras o cercanas a regiones salinas, por lo que tal vez la En la región no latina de América se han registrado 150 infección se deba a que en ocasiones viajan a estas regiones enfermos desde 1950.1 Se han reportado casos en Argenti- y dos o tres semanas después inician el padecimiento.2 na,3 Perú, Cuba, Costa Rica, Estados Unidos de América3,10 y Uruguay.4 Predomina en jóvenes de ambos sexos. Se han Edad y sexo comunicado más casos en mujeres menores de 20 años.1 La mayoría de los autores coinciden en que es más fre- cuente entre el sexo femenino, en una relación 2:1. Bo- En un estudio de 1987, efectuado en el Hospital Univer- nifaz y colaboradores no encontraron diferencia alguna, sitario de Caracas, Venezuela, de 1959 a 1986 se reportaron en relación con el sexo; en cuanto a la edad, hay reportes 26 casos, de los cuales, cinco (19%) fueron por Cladosporium desde recién nacidos hasta ancianos, y la mayor inciden- castellani, con topografía de la dermatosis en plantas, y 21 cia es en niños y adultos jóvenes.2,4 por Exophiala werneckii con topografía en palmas. Del total de los casos, 47% (12) se localizaron en palmas, 50% (13) Factores de predisposición en plantas y 3% (uno) en muñeca; 54% fueron del sexo La hiperhidrosis, tanto en manos como en pies.1 Bonifaz masculino y el 46% del femenino.4 lo ha observado en más de 50% de los casos,2 además,DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 10 / Número 3 n julio-septiembre 2012206

marina romero navarrete y cols tiña negraCuadro 1. Recopilación de casos de tiña negra Montoyella nigra (Castellani, 1905), Cladosporium manssonien la literatura internacional (1984-2012) (Pinoy, 1912), Cryptococcus metaniger (Castellani, 1927), Pu- llularia werneckii (DeVries, 1952), Cladosporium werneckiiAutores y año País Casos (Horta, 1921), Exophiala werneckii (Horta, Von Arx, 1970), Hortaea werneckii (Nishimura, Miyaji, 1984), Phaeoanne-IV Abarca y cols (2012)* España 1 llomyces werneckii (McGinnis, Schell, 1985), Hortaea werneckii (Horta, 1921; Nishimura, Miyaji, 1985).1 Hortaea wernec-S Atehortúa, JG Hoyos, MT Medellín, Colombia 1 kii es la denominación más aceptada, aunque muchos au-Ceballos (2009)* tores siguen utilizando Phaeoannellomyces werneckii.2 Se han registrado también como Stenella araguata (Cladosporium cas-R Tilak y cols (2009) Norte de la India 1 tellani) y Phoma hibernica.2 En 2008 se consideró otro agente etiológico, Cladiophialophora saturnica (sp nova) que presen-H Xavier y cols (2008) Río de Janeiro, Brasil 1 ta infección dérmica superficial y que, a diferencia de H. werneckii, se considera parásito estricto. Hortaea werneckiiA Bonifaz y cols (2008) México 22 crece en forma de hifas y esporas de color café, se man- tiene exclusivamente en la capa córnea, que se engrue-I Maldonado y cols (2007) Argentina 1 sa por la invasión del hongo. Este hongo no tolera los 37o C, por lo que la parasitación se manifiesta casi porH Larangeira de Almeida y cols Brasil 1 completo en palmas y plantas, que son regiones más frías.(2007) Debido a que es un microorganismo halofílico, es proba- ble que la mayoría de los pacientes se infecten en mediosH Uezato y cols (2006) Okinawa, Japón 1 acuosos, como ríos, lagos y áreas de mar. Por su alta con- centración salina, la hiperhidrosis facilita la adaptaciónC Pérez y cols (2005) Venezuela 12 del hongo en el estrato córneo.2C Guevara y cols (2005)* Venezuela 3 Cuadro clínico El periodo de incubación no está bien determinado, duraP Ng y cols (2005) Kuala Lumpur, Malasia 2 de 10 a 20 días.1 Afecta principalmente una palma, casi siempre la izquierda, puede ser bilateral o afectar lasM Muellenhoff y cols (2003) Florida, EUA 1 plantas, cuello, tronco,1 brazos, piernas, de manera excep- cional los espacios interdigitales de los pies.2 Se caracte-R Pegas y cols (2003) Sao Paulo, Brasil 2 riza por placas2 o manchas hipercrómicas café (marrón) oscuro o negras, de límites bien definidos y más pigmen-S López y cols (2002)* Brasil 5 tados, con contornos policíclicos (figuras 1 y 2). Hay des- camación fina y poco notoria. Las manchas se asemejan aS Tucto, W Castillo, ML Téliz Selva Alta, Perú 2 las que se producen por contacto con nitrato de plata.1 De(2002)* evolución crónica y asintomática, a veces hay purito leve, y es posible que haya curación espontánea. Se ha infor-P Veloz y cols (1994)* Cuba 9 mado como agente de feohifomicosis sistémica.1,2C Severo y cols (1994)* Rio Grande do Sul, Brasil 4S Castaño, HG Carrazana, Cuba 1M Martínez de S (1993)*A Burke (1993)* EUA 1MG Goncalves y cols (1992)* Brasil 5JA Alvarado y H Rodríguez Venezuela 26(1987)*MG Goncalves y cols (1991)* Brasil 1HN Montiel (1986)* Venezuela 11IA Conti y cols (1984)* Uruguay 1Total de casos 115Fuente: L Castañón, http:www.facmed.unam.mx/deptos/microbiologia/micologia/tina-negra.htlm*Referencias 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16 y 17.la presencia de microtraumatismos como correr descal- Dermatoscopiazos, practicar algún deporte acuático (canotaje) o jugar a Con la dermatoscopia, que es práctica y no invasiva,2 sela orilla de ríos o lagunas. observa en la mancha hipercrómica una distribución re- gular de la pigmentación y presencia de espículas en laEtiopatogenia periferia.1Se origina por un hongo negro, pleomorfo, con gran ca-pacidad osmótica. Inicialmente es una levadura y después Estudio micológicose transforma en un moho. El agente causal se ha descrito La imagen clínica y el examen directo con KOH son sufi-de varias maneras: carate negro (Montoya, Flores, 1898), cientes para hacer el diagnóstico. Previo a la toma de la muestra, se realiza limpieza de la piel con alcohol al 70%,1Volumen 10 / Número 3 n julio-septiembre 2012 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 207

ARTÍCULOS DE REVISIÓN Figura 1. Tiña negra palmar (mano izquierda) con contornos circinados. Figura 2. Tiña negra palmar (mano derecha). posteriormente, se efectúa un raspado de las placas con Histopatología un bisturí y se recolectan las escamas, y la muestra se di- No se requiere biopsia. En el estudio histopatológico con vide en dos partes, para su observación y cultivo.2 El exa- hematoxilina y eosina se identifica acantosis leve, con en- men directo se realiza con cinta adhesiva transparente o grosamiento de la capa córnea y presencia de hifas pig- hidróxido de potasio, en el que se observan hifas de color mentadas, cortas o ramificadas y blastosporas. En la der- café (marrón) o verde oscuro, ramificadas, tabicadas, con mis no se observa reacción inflamatoria, o puede haberla extremos delgados y hialinos; con medidas de 1.5 a 3 µm con infiltrado perivascular de mononucleares.1 de diámetro, y que producen blastosporas con tabiques o sin ellos. La imagen clínica y el examen directo con KOH Diagnóstico diferencial son suficientes para corroborar el diagnóstico. Como en Se realiza con nevos pigmentados, en especial nevo de otros hongos pigmentados no se recomienda usar negro unión, melanoma, léntigo maligno, enfermedad de Addi- de clorazol. Se siembran las escamas en gelosa glucosa- son, dermatitis por contacto, eritema pigmentado fijo, da de Sabouraud con y sin antibióticos (cloranfenicol y pigmentación por nitrato de plata u otros agentes exter- cicloheximida) a la temperatura ambiente. En una a tres nos, tiña de la mano, manchas de tintes, en los casos que semanas crecen colonias levaduriformes negras y brillan- afectan cuello y tronco, con pitiriasis versicolor hipercro- tes, que después se tornan verdosas o grises y aparecen miante,1,2 y en algunos casos con dermatosis neglecta. hifas aéreas. Aunque es cuestionable, algunos autores señalan que cuando el crecimiento se inicia en forma Tratamiento micelial, corresponde a Stenella araguata. En un principio, Ungüento de Whitfield, ácido retinoico, tintura de yodo el examen microscópico solo muestra células levadurifor- al 1 y 2%, soluciones con ácido salicílico al 2%, azufre al mes ovales parcialmente hialinas, de 3 a 10 µm, las co- 3%, tiabendazol suspensión o crema al 10%, crema o gel de lonias maduras muestran hifas tortuosas de color verde ciclopiroxolamina al 1%, disulfuro de selenio al 2%, terbi- oscuro, con tabiques y conidióforos en anélidos o anillos nafina o imidazoles tópicos al 1 a 2%, una o dos veces al muy conspicuos, que producen racimos de conidios (ane- día, hasta que desaparezcan las lesiones, incluso, éstas pue- loconidios) fusiformes con un tabique.1 den desprenderse con cinta adhesiva transparente. A ve-DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 10 / Número 3 n julio-septiembre 2012208