Dermatología, Cosmética, Médica y Quirúrgica

SONIA FABIOLA RODRÍGUEZ COLÍN Y COLS. ESPOROTRICOSIS CUTÁNEA Figura 3. Estudio micológico en agar Sabouraud con el desarrollo de una colonia cremosa blanca-marrón identificada como Sporthrix schenckii. Figura 1. Lesiones compatibles con esporotricosis cutánea diseminada. Figura 2. Tinción pas con presencia de levaduras pequeñas localizadas en un abs- ceso de neutrófilos, id reacción granulomatosa tipo supurativa. en la Sierra Norte de Puebla, quien acudió a consulta por Figura 4. Evolución clínica de las lesiones. Se observa plena mejoría. una dermatosis de ocho años de evolución. Tenía una dermatosis diseminada en la extremidad superior dere- gunas células plasmáticas, con importante proliferación cha, donde seguía un trayecto irregularmente lineal, así vascular y fibrosis de las fibras de colágena. La tinción como en la rodilla del mismo lado, constituida por múl- de pas fue positiva con presencia de levaduras pequeñas tiples placas verrugosas y lesiones nodulares, cubiertas localizadas en un absceso de neutrófilos-id reacción gra- de escama y algunas exulceradas, de tamaño variable de nulomatosa tipo supurativa. 1 a 10 cm de diámetro, bien delimitadas. No se encontró sintomatología acompañante y la paciente no recordó an- El estudio micológico se hizo a partir del exudado de tecedentes de algún trauma. las lesiones en agar Sabouraud, con el desarrollo en pocos días de una colonia cremosa blanca-marrón identificada Con los diagnósticos diferenciales de esporotricosis como Sporthrix schenckii. Se le realizó reacción en cadena contra cromoblastomicosis se decidió tomar una biopsia de la polimerasa (pcr) para variedad molecular. La ex- de piel de 7 × 5 × 3 mm, teñida con hematoxilina y eosi- tracción de adn se llevó a cabo utilizando el sistema co- na, la cual mostró estrato córneo en red de canasta hiper- mercial DNeasy (Qiagen, La Jolla, Ca, USA) a partir de queratósica con paraqueratosis y costra hemática, en la cultivo puro de colonias sembradas en agar Sabouraud. La epidermis tenía acantosis irregular que llegaba a ser hi- identificación molecular se hizo mediante pcr punto final, perplásica, a expensas de procesos interpapilares, entre ellos se observaron neutrófilos. En la dermis superficial y media había intenso infiltrado inflamatorio compuesto por acúmulos de neutrófilos, linfocitos, histiocitos y al- Volumen 20 / Número 4 n octubre-diciembre 2022 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 421

CASOS CLÍNICOS / MICOSIS nación de granulomas; otros mencionan que es mediante un mecanismo de fagocitosis, que inhibe biopelículas y que estimula quimiotaxis de neutrófilos, aunque en reali- dad se desconoce con exactitud su mecanismo.7 El uso de yoduro de potasio tiene un nivel de eviden- cia científica de aii, así como el itraconazol.9 Dado el me- nor costo del yoduro de potasio, en ciertos casos es una excelente alternativa terapéutica. Es importante hacer una buena selección del paciente a quien se le administra. Se contraindica cuando existe disfunción tiroidea, insuficiencia renal, alergia al yodo, enfermedades autoinmunes, así como en mujeres emba- razadas y lactantes. No está indicado en formas sistémicas en donde se prefiere el itraconazol o la anfotericina b.9 Figura 5. Identificación por pcr de Sporothrix schenckii var schenckii. BIBLIOGRAFÍA    1. Qin J y Zhang J, Sporotrichosis, N Engl J Med 2019; 380(8):771. doi: amplificando un producto de 331 pb del gen de la calmo- dulina específico de Sporothrix schenckii variedad schenckii.8 10.1056/NEJMicm1809179. PMID: 30786190.    2. Queiroz-Telles F, Fahal AH, Falci DR, Caceres DH, Chiller T y La paciente recibió tratamiento con 3 g al día de yodu- ro de potasio durante seis meses, con una evidente mejo- Pasqualotto AC, Neglected endemic mycoses, Lancet Infect Dis 2017; ría clínica, continúa en tratamiento y sólo presenta una 17(11):e367-77. doi: 10.1016/S1473-3099(17)30306-7. Epub 2017 Jul 31. cicatriz residual. PMID: 28774696.    3. Chakrabarti A, Bonifaz A, Gutiérrez-Galhardo MC, Mochizuki T y Li S, Discusión Global epidemiology of sporotrichosis, Med Mycol 2015; 53(1):3-14. doi: Debido a lo rara que es esta entidad, reportamos un 10.1093/mmy/myu062. Epub 2014 Dec 19. PMID: 25526781. caso de esporotricosis cutánea diseminada por Sporothrix    4. Rodrigues AM, De Hoog GS y De Camargo ZP, Sporothrix species schenckii sensu stricto en una paciente inmunocompetente. causing outbreaks in animals and humans driven by animal-animal transmission, plos Pathog 2016; 12(7):e1005638. doi: 10.1371/journal. Hay amplia variabilidad en las lesiones, incluidos nó- ppat.1005638. pmid: 27415796; pmcid: pmc4945023. dulos ulcerados con bordes circunscritos o con costra y    5. Carrasco-Zuber JE, Navarrete-Dechent C, Bonifaz A, Fich F, Vial- placas verrucosas, eritematoescamosas, papulopustulosas Letelier V y Berroeta-Mauriziano D, Cutaneous involvement in the o infiltrativas.9 En una minoría se pueden presentar le- deep mycoses: a literature review. Part i: Subcutaneous mycoses, Actas siones orales.7 La morfología variable de las lesiones con- Dermosifiliogr 2016; 107(10):806-15. doi: 10.1016/j.ad.2016.05.017. Epub vierten el diagnóstico de esta entidad en todo un reto. 2016 Jun 30. pmid: 27374381.    6. Barros MB, De Almeida Paes R y Schubach AO, Sporothrix schenckii En esta variante clínica, la enfermedad se observa and sporotrichosis, Clin Microbiol Rev 2011; 24(4):633-54. doi: 10.1128/ principalmente en inmunosuprimidos con algún factor cmr.00007-11. pmid: 21976602; pmcid: pmc3194828. de alta exposición.10    7. Bonifaz A y Tirado-Sánchez A, Cutaneous disseminated and extra- cutaneous sporotrichosis: current status of a complex disease, J Fungi En cuanto a la elección del tratamiento, el yoduro de (Basilea) 2017; 3(1):6. doi: 10.3390/jof3010006. pmid: 29371525; pmcid: potasio se ha utilizado desde que en 1903 Sabouraud sugi- pmc5715962. rió a Beurmann y Gougert su uso en esporotricosis.    8. Rodrigues AM, De Hoog GS y De Camargo ZP, Molecular diagnosis of pathogenic Sporothrix species, plos Negl Trop Dis 2015; 9:e0004190. Hay quienes afirman que su mecanismo de acción es a    9. Orofino-Costa R, Macedo PM, Rodrigues AM y Bernardes-Engemann través del aumento de la proteólisis, lo que causa la elimi- AR, Sporotrichosis: an update on epidemiology, etiopathogenesis, laboratory and clinical therapeutics, An Bras Dermatol 2017; 92(5):606- 620. doi: 10.1590/abd1806-4841.2017279. pmid: 29166494; pmcid: pmc5674690. 10. García BM, Bond AR, Barry AK, Steen AJ, LeBoit PE, Ashbaugh C y Shinkai K, Disseminated-cutaneous sporotrichosis in an immuno- competent adult, jaad Case Rep 2021; 11:102-104. doi: 10.1016/j. jdcr.2021.03.003. pmid: 33948469; pmcid: pmc8079824. DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 20 / Número 4 n octubre-diciembre 2022 422

CASOS CLÍNICOS / MICOSIS DermatologíaCMQ2022;20(4):423-426 Piedra blanca: a propósito de un caso White piedra: A case report Celtzin Jazbeth Ruedas Rodríguez,1 Roberto Arenas Guzmán2 y Marco Romano Quintanilla Cedillo3 1 Médico cirujano, residente de primer año de Medicina Interna 2 Jefe del Servicio de Micología, Hospital General Dr. Manuel Gea González 3 Dermatólogo, Clínica Carranza, Chetumal, Quintana Roo RESUMEN ABSTRACT Antecedentes: la piedra blanca es una micosis tricopática su- Background: white piedra is an asymptomatic, chronic, su- perficial, crónica y asintomática causada por Trichosporon spp. perficial mycosis caused by Trichosporon spp. It mainly affects que afecta principalmente el pelo de la piel cabelluda. Presen- the hair of the scalp. We present the case of a nursery school tamos el caso de una niña con un cuadro típico, así como la 4-year-old girl with a typical clinic presentation, as well as a re- revisión de la patología donde destacamos los aspectos clínicos view, highlighting the clinical and mycological aspects, the diag- y micológicos, las herramientas de diagnóstico y el tratamiento nostic tools and the suggested treatment. To our knowledge, sugerido. Hasta donde sabemos, se trata del primer caso de un this is the first case in Belize. paciente en Belice. Clinical case: She present a 3-month evolution with whitish Caso clínico: niña de cuatro años de edad, originaria de Belice, nodules adhere to the hair shaft of the scalp, easily detached. fue llevada a consulta porque tenía nodulaciones blanquecinas Upon optical microscopy and fungal culture, the diagnosis was en el pelo de piel cabelluda, de tres meses de evolución, las cua- confirmed for white piedra, and antifungal treatment was given. les se desprendían fácilmente pero no de manera espontánea, Conclusions: white piedra is a rare mycosis with a worldwide sin quebrar el pelo. Por medio de microscopía óptica y cultivo distribution. The reported incidence in our country is low. The en agar Sabouraud se confirmó el diagnóstico de piedra blanca presented case showed typical clinical features, as well as risk y se inició tratamiento antifúngico. factors for its development, such as humid tropical climate. Conclusiones: la piedra blanca es una micosis poco frecuen- te, pero cosmopolita, la incidencia reportada en nuestro país Keywords: white piedra, Trichosporon spp., trichosporonosis. es baja. El caso que exponemos mostró características clínicas típicas, así como factores de riesgo que favorecen su desarrollo, como el clima tropical húmedo. Palabras clave: piedra blanca, Trichosporon spp., tricosporosis. LIntroducción ro Trichosporum spp., de la clase Blastomycetes, en especial as piedras micóticas son tricopatías causadas por hongos levaduriformes filamentosos con artrosporas. T. beigelii, T. asahii, T. asteroides, T. cutaneum, T. mucoides, T Son infecciones poco frecuentes, superficiales, crónicas inkin y T. ovoides. Se han observado afecciones cutáneas, y asintomáticas que afectan la cutícula del pelo sin pe- micosis sistémicas y fungemias por este mismo hongo, al- netrarlo. Existen dos variedades: piedra blanca y piedra gunos autores usan el término “tricosporonosis” en refe- negra. La piedra blanca es producida por hongos del géne- rencia a la enfermedad diseminada, y “tricosporosis” para la afección localizada.1-3 CORRESPONDENCIA DXXraX. CnelXtzXinX Jazbeth Ruedas Rodríguez n [email protected] n Teléfono: 999 1335 2197 VXXenXuXstXiaXnXoXCarranza 366, Colonia Italia, C.P. 77035, Chetumal, Quintana Roo, México Volumen 20 / Número 4 n octubre-diciembre 2022 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 423

CASOS CLÍNICOS / MICOSIS Su distribución es cosmopolita y se ha observado más microscopía óptica del cultivo en la que se encontraron en lugares con climas templados, tropicales y subtropica- diversas artrosporas y blastosporas (figura 4), esto corro- les. En diferentes publicaciones existe un debate sobre la boró el diagnóstico de piedra blanca y se inició tratamien- predilección del sexo y la edad, variación que se explica to con sulfuro de selenio al 2% en champú para aseo del según los roles culturales y estilos de cortes y/o peinados.3-6 cabello durante ocho semanas, además del uso conjunto Los factores que pueden predisponer a esta enfermedad de oxiconazol crema al 1% para aplicar por la noches con son el uso de fómites contaminados, como peines, cepillos, brochas cosméticas, sujetar el cabello húmedo, hiperhidro- sis, aseo personal deficiente y la humedad. Algunas comu- nicaciones señalan el inmunocompromiso como un factor propicio para la aparición de estas enfermedades.1,2,4 Presentación de caso clínico Figura 2. Parasitación ectotrix. Nódulo tubular hialino que envuelve la vaina exter- Hasta donde sabemos, el caso que exponemos a continua- na del pelo sin penetrarlo (4x). ción es el primero informado en Belice. Figura 3. Colonias de Trichosporon en agar dextrosa Sabouraud. Se observa aspecto Se trata de una niña de cuatro años, originaria y resi- característico cerebriforme, de color blanquecino. dente de San Pedro, Belice. Fue llevada a consulta porque tenía numerosas concreciones blanquecinas, translúcidas, adheridas en el pelo de la piel cabelluda, de tres meses de evolución, de aproximadamente 1 mm de diámetro, las cuales se desprendían fácilmente pero no de manera espontánea, sin quebrar el pelo (figura 1). El cabello es lacio y largo, llega hasta la base de los hombros. La madre de la paciente mencionó que la hermana menor tiene las mismas lesiones en el pelo de piel cabelluda. No se les ha administrado ningún tratamiento. Se tomaron muestras del pelo infectado y se realizó examen directo en el microscopio óptico (figura 2), don- de se observó parasitación ectotrix, con presencia de fi- lamentos tabicados. Se hizo cultivo en agar Sabouraud a temperatura ambiente, en el que se observó crecimiento de colonias blanquecino-amarillentas, con rugosidades, brillantes y de aspecto cerebriforme (figura 3). Se realizó Figura 1. Pelos con nodulaciones distales blanquecinas. Figura 4. Microscopía del cultivo de colonias, se aprecian filamentos, artrosporas y blastosporas. DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 20 / Número 4 n octubre-diciembre 2022 424

CELTZIN JAZBETH RUEDAS RODRÍGUEZ Y COLS. PIEDRA BLANCA un peine en todas las zonas afectadas, logrando una cura- mentos, artroconidios, blastoconidios y clamidoconidios. ción al término del tratamiento. Aunque la dermatoscopia puede ser útil, la visualización es más sensible por medio del estudio microscópico.1,9 Discusión El caso que exponemos tiene las características clínicas Otros métodos utilizados para identificar las diferen- distintivas de este padecimiento:7 presencia de nódulos tes especies son las pruebas bioquímicas, métodos mo- blandos en el pelo que pueden desprenderse sin ruptura, leculares específicos como pcr, secuenciación de adn o asintomáticos, que suelen ser más frecuentes en perso- citometría de flujo.1,2 nas del sexo femenino. Comúnmente las áreas con pelo más afectadas con piedra blanca son la piel cabelluda, y Entre los principales diagnósticos diferenciales se en- con menor frecuencia el pubis, las axilas y el pelo facial: cuentran pediculosis capitis, tinea capitis, tricomicosis barba, pestañas y cejas.1,4,6 Las lesiones se caracterizan axilar, tricorrexis nodosa, monilétrix, dermatitis seborrei- como concreciones o nódulos de color blanquecino, ama- ca tubular, vainas peripilares de queratina y foliculitis.2,12 rillento o café. Suelen ser translúcidos, de aspecto fusi- forme, consistencia blanda, con longitud variable desde El pilar del tratamiento tanto para la piedra blanca 0.5 hasta 4 mm, adheridos a la vaina pilosa, desprendibles como para la negra es el afeitado o corte del pelo, sin em- con cierta facilidad, por lo general localizados en el tercio bargo, por cuestiones estéticas muchos pacientes no acep- inferior del pelo.1,2,8-10 tan esta opción. Otra alternativa es el uso de antifúngicos tópicos, pero por riesgo de reinfección después de sus- El mecanismo de infección no se conoce del todo. En pender el tratamiento, se ha recomendado la combina- un estudio experimental, donde se realizó un modelo de ción de tratamiento antifúngico oral y tópico.1,2 infección in vitro, se infectó pelo con ocho cepas diferen- tes de Trichosporon spp. y se observó el proceso infeccioso También se han empleado con éxito toques de yodo al cada cinco días durante 30 días. Se describieron cuatro 1%, soluciones con ácido salicílico al 50%, glutaraldehído etapas. En la primera se vio el contacto de las estructuras al 2 o al 10%, azufre al 6%, así como disulfuro de selenio del Trichosporon con el pelo. La segunda etapa se caracte- al 2%, azufre precipitado al 6% en petrolato, solución de rizó por la adhesión de los propágulos infecciosos de la clorhexifina, tintura de Castelli, piritionato de zinc, lo- levadura al tallo de pelo, representados por artroconidios, ción de anfotericina b o ciclopiroxolamina, o derivados blastoconidios y micelio. En la tercera etapa se observó imidazólicos por vía oral, en crema o champú. En general la invasión de las estructuras de la levadura en la vaina el pronóstico es bueno, y no hay recidivas una vez que externa del pelo. Finalmente, la cuarta etapa implicó la se controlan los factores desencadenantes.1-3 Hasta ahora formación de un nódulo maduro con estructura compacta no existen estudios que avalen el inicio de manejo pro- y excreción de una sustancia similar al cemento.11 filáctico antifúngico en las personas que habitan con el paciente. El diagnóstico se apoya con la microscopía óptica. Se coloca hidróxido de potasio al 10 o 20% en el pelo infec- En nuestro país no existe una casuística abundante, la tado y se visualiza parasitación ectotrix, con concreciones publicación que recopila el mayor número de casos es- o nodulaciones formadas por hifas tabicadas, artrosporas tudió a 14 pacientes en un periodo de 12 años,13 la ma- redondas, ovuladas o rectangulares. Se puede agregar yoría fueron del sexo femenino, con afectación principal tinta Parker azul o negro de clorazol para resaltar la vi- en el pelo de la piel cabelluda, con presencia de nódu- sualización de hifas, así como la tinción con ácido peryó- los blandos asintomáticos, con factores predisponentes dico de Schiff que realza las estructuras micóticas. Otras como pelo largo, rizado y húmedo. El agente principal tinciones especiales que evidencian mejor las hifas son encontrado en ese estudio fue Trichosporon inkin: que se Gomori-Grocott y pas.1,2,4,9 ha constituido como un microorganismo emergente para este padecimiento. Trichosporon crece bien en agar dextrosa de Sabouraud a temperaturas de 25 a 28 °C y es inhibido por ciclohexi- Otro estudio llevado a cabo en Brasil14 informó 15 casos mida. En este medio, después de cinco a ocho días co- observados en un periodo de cinco años, donde todas las mienzan a crecer colonias de color beige, con estrías en pacientes fueron mujeres, la mayoría en edad preescolar, la superficie, y cuando maduran se hacen rugosas ad- y el clima húmedo destacó entre los factores predispo- quiriendo un aspecto cerebriforme, con el tiempo se van nentes. secando. En la microscopía óptica de los cultivos se ob- servan hifas hialinas, filamentos septados o pseudofila- La isla de San Pedro, en Belice, es un territorio loca- lizado en el mar Caribe, con vocación turística y clima tropical húmedo. El caso que comunicamos es el de una paciente preescolar con nódulos asintomáticos en la piel cabelluda, fácilmente desprendibles, el examen directo y Volumen 20 / Número 4 n octubre-diciembre 2022 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 425

CASOS CLÍNICOS / MICOSIS el cultivo resultaron positivos a esta patología poco fre-    8. Cano AS, Micosis raras en México. Piedras. En: Cano AS, Lecciones de cuente pero cosmopolita. dermatología, México, McGraw-Hill, 2015, p. 156. BIBLIOGRAFÍA    9. Muñoz Estrada VF, Díaz Carrizales EE, González Castro JL y Trejo    1. Arenas Guzmán R, Piedras. En Arenas Guzmán R, Dermatología: atlas, Acuña JR, Piedra blanca en una paciente pediátrica: reporte de un caso, Revista Iberoamericana de Micología 2009; 26(4):252-4. doi: diagnóstico y tratamiento, México, McGraw-Hill, 2019, pp. 735-7. 10.1016/j.riam.2009.11.001.    2. Cano-Pallares C, Ávila-Fuentes AE, Jesús-Silva M y Arenas-Guzmán R, 10. Bourgeois A y Williamson E, White piedra, Journal of the American Acad- Piedra blanca y otras infecciones causadas por Trichosporon spp., Der- emy of Dermatology, 2018; 79(3):ab313. doi:10.1016/j.jaad.2018.05.1246. matol Rev Mex 2016; 60(6):499-507.    3. Mayorga-Rodríguez J, Gómez-González BA, Uriarte-Mayorga DF et 11. Inácio CP, Rocha APS, Barbosa RN et al., Experimental white piedra: al., Piedra blanca: características clínico-epidemiológicas, Dermatol Rev a robust approach to ultrastructural analysis, scanning electron mi- Mex 2019; 63(4):367-72. croscopy and etiological discoveries, Exp Dermatol 2016; 25(1):79-81.    4. Guidelines/Outcomes Committee, Drake LA, Dinehart SM et al., doi:10.1111/exd.12884. Guidelines of care for superficial mycotic infections of the skin: Pie- dra, Journal of the American Academy of Dermatology 1996; 34(1):122-4. 12. Rodríguez-Vivian CA, García-García SC, Barbosa-Moreno LE et al., doi:10.1016/S0190-9622(96)90844-0. White spots around the hair: peripilar keratin casts, an underdi-    5. Borsato BB, Colmiran IR, Silva IC et al., Mother-daughter white pie- agnosed entity, Journal of the American Academy of Dermatology 2016; dra coinfection: a result of homemade hair cream use?, Int J Dermatol 74(5):ab131. doi: 10.1016/j.jaad.2016.02.515. 2021; 60(5):645-6. doi: 10.1111/ijd.15329.    6. Bieber AK, Pomeranz MK y Kim RH, White piedra, jama Dermatol 13. Bonifaz A, Tirado-Sánchez A, Araiza J, Rodríguez-Leviz A, Guzmán- 2021; 157(3):339. Sánchez D, Gutiérrez-Mendoza S y Castrejón L, White piedra: clinical,    7. De la Cruz S, Cortez F, Pereda O y Alemán I, Piedra blanca en pelo de mycological, and therapeutic experience of fourteen cases, Skin Ap- cuero cabelludo, Folia Dermatol Peru 2008; 19(3):134-7. pendage Disord 2019; 5(3):135-41. doi: 10.1159/000493374. epub 2018 dec 13. pmid: 31049333; pmcid: pmc6489071. 14. Martins-Diniz L y De Souza-Filho, Study on 15 cases of white piedra in Grande Vitória (Espírito Santo, Brazil) over a five-year period, An Bras Dermatol 2005; 80(1):49-52. DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 20 / Número 4 n octubre-diciembre 2022 426

CASOS CLÍNICOS / MICOBACTERIOSIS DermatologíaCMQ2022;20(4):427-430 Tuberculosis cutánea verrugosa: informe de un caso en una localización atípica Warty cutaneous tuberculosis: Case report in an atypical location Daniela Ann Reyes Weaver,1,5 Jesús Melchor Parral Pacheco,2,5 Selene Yazmín Huitzil Palafox,3,5 Aurora Lavariega Aquino3,5 y José Ángel Isaac Ruiz Mata4,5 1 Médico residente de segundo año de Medicina Interna 2 Médico dermatólogo 3 Médico anatomopatólogo 4 Médico epidemiólogo 5 Médico epidemiólogo Hospital General Regional 1, Instituto Mexicano del Seguro Social, Querétaro RESUMEN ABSTRACT La tuberculosis verrugosa es una tuberculosis cutánea verdade- Tuberculosis verrucosa cutis (warty tuberculosis) is a type of ra, paucibacilar, de inoculación exógena en una persona previa- cutaneous tuberculosis reinfection, in a paucibacillary form. mente sensibilizada con inmunidad moderada a alta contra el Characterized by limited verrucous plaques in upper and lower bacilo. Las lesiones suelen ser placas verrugosas que se localizan extremities. en las extremidades superiores e inferiores. We present a 50-year-old male, a garbage collector, with Presentamos el caso de un hombre de 50 años de edad, a history of chronic alcoolisme. He began with a gluteal lesion recolector de basura, con antecedente de alcoholismo crónico with erythema and pain, four years ago when he was hospital- e internamiento en un anexo. Comenzó su padecimiento hace ized in a rehab center. cuatro años, cuando se encontraba en el anexo, mencionó le- sión en el glúteo, con eritema y dolor. Warty tuberculosis, is a paucibacillary infection, so the di- agnosis and the clinical-therapeutic correlation become a chal- Al ser una infección paucibacilar, en la tuberculosis verru- lenge. gosa se complica el diagnóstico y es de suma importancia la correlación clínica-terapéutica. Keywords: cutaneous tuberculosis, warty tuberculosis, tuberculosis verrucosa cutis, Mycobacterium tuberculosis. Palabras clave: tuberculosis cutánea, tuberculosis verrugosa, tuber- culosis verrugosa cutis, antifímicos, Mycobacterium tuberculosis. Caso clínico con psoriasis, se le indicó tratamiento tópico no especifi- Se trata de un paciente de 50 años de edad, con antece- cado, con el cual no tuvo mejoría. dente de tabaquismo (índice tabáquico 30), suspendido hace ocho años, y alcoholismo suspendido cuatro años Desde hace un mes la lesión evolucionó con incre- atrás, de ocupación recolector de basura. mento del tamaño, eritema, hipertermia y aumento del dolor, por lo que decidió acudir con un dermatólogo. En Comenzó su padecimiento hace cuatro años, cuando la exploración física se observó dermatosis localizada se encontraba internado en un anexo, refirió lesión en el en las regiones inferiores que afectaba el glúteo izquierdo, glúteo izquierdo, con eritema, erosiones, dolor 8/10 en la caracterizada por placa de 10 × 12 cm, circular, con erite- escala visual análoga, por lo que decidió acudir con un ma, escama y engrosamiento (figura 1), la cual se extendía médico particular. Fue valorado en el área de medicina a la región perianal, con ulceración, fondo cubierto por familiar, donde se le diagnosticó dermatosis compatible fibrina, borde eritematoso, aumento de la temperatura CORRESPONDENCIA DXXraX. DnaXniXelXa Ann Reyes Weaver n [email protected] n Teléfono: 44 2498 3679 HXXosXpXitXalXGXeXneral Regional 1, C.P. 76140, Querétaro Volumen 20 / Número 4 n octubre-diciembre 2022 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 427

CASOS CLÍNICOS / MICOBACTERIOSIS local, doloroso a la palpación (figura 2), compatible con Se realizó toma de dos biopsias de la piel (figuras 3 y tuberculosis verrugosa. El estudio cardiopulmonar resul- 4), reacción en cadena de polimerasa (pcr) y cultivo para tó normal. micobacterias. El resultado de la histopatología mostró reacción inflamatoria crónica granulomatosa con presen- cia de células gigantes multinucleadas. El resultado de la pcr fue positivo para Mycobacterium tuberculosis. Figura 1. Dermatosis caracterizada por placa de 10 × 12 cm, circular, con eritema, escama y engrosamiento. Figura 3. Hiperplasia pseudoepiteliomatosa en la epidermis. Infiltrado inflamatorio en la dermis superficial, denso, con formación de granulomas con células gigantes multinucleadas tipo Langhans (he 40x). Figura 2. Se extiende a la región perianal, con ulceración, fondo cubierto por fibrina y borde eritematoso. Figura 4. Acercamiento, células gigantes multinucleadas tipo Langhans (HE 40x). DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 20 / Número 4 n octubre-diciembre 2022 428

DANIELA ANN REYES WEAVER Y COLS. TUBERCULOSIS CUTÁNEA VERRUGOSA Figura 5. Radiografía de tórax posteroanterior, con artefactos de metal (sudadera La tuberculosis verrugosa es una tuberculosis cutánea con aros). En los pulmones no se observan datos radiográficos que sugieran tu- verdadera, de inoculación exógena en una persona pre- berculosis pulmonar. viamente sensibilizada con inmunidad moderada a alta contra el bacilo, por lo tanto, la prueba de la tuberculina Se solicitó radiografía de tórax (figura 5) y prueba de en estos pacientes suele resultar positiva.2,13 Los factores bacilos ácido alcohol resistentes (baar) en expectoración de riesgo relacionados se dan en niños que juegan en para descartar tuberculosis pulmonar concomitante. áreas contaminadas, así como por exposición ocupacional en granjeros, laboratoristas, patólogos, enterradores, car- Se inició tratamiento empírico con 75 mg de isonia- cineros, entre otros.14 zida, 150 mg de rifampicina, 400 mg de pirazinamida y 300 mg de etambutol. Las lesiones suelen ser localizadas, únicas, aparecen en las extremidades superiores (dorso de las manos, los Discusión dedos y los antebrazos) e inferiores (las piernas y los pies). La tuberculosis (tb) es una infección causada por el comple- Comienza como un nódulo verrugoso, doloroso, de bor- jo de Mycobacterium tuberculosis, el cual incluye M. tuberculosis, des asimétricos, con halo púrpura inflamatorio.2,4,5,10 La M. bovis, M. africanum, M. microti, M. canettii, M. caprae, M. ulceración de la lesión en general es rara.6 pinnipedii, M. suricattae, M. mungi, M. dassie y M. oryx.1 El diagnóstico se realiza con correlación clínica-tera- Las manifestaciones de la tb se clasifican en pulmo- péutica, biopsia de piel y con la evidencia de infección nares y extrapulmonares.2 De acuerdo con datos de 2019 por tuberculosis.2,4,5,15 El diagnóstico definitivo se hace de la Organización Mundial de la Salud (oms), las ma- mediante pcr o cultivo de micobacterias.16,17 Sin embargo, nifestaciones extrapulmonares tuvieron una prevalencia se necesitan ≥104 bacterias por mililitro para obtener un de 15%, y la manifestación cutánea fue menor de 2%.3 En resultado positivo, lo que limita su utilidad en tuberculo- México la incidencia de manifestaciones cutáneas de tb sis paucibacilares, como en la tuberculosis verrugosa. Por se ha reportado en hasta 2.87%,4 y la tuberculosis verru- lo tanto, un resultado negativo no descarta el diagnóstico gosa representa el 8% de los casos.5 Se ha observado un de tuberculosis.17 incremento de la incidencia de tb secundario al aumento de infecciones por vih, tb multidrogo-resistente6-8 y al Asimismo, es necesario descartar el diagnóstico con- crecimiento de la popularidad de tratamientos estéticos, comitante de tuberculosis pulmonar mediante estudio como la mesoterapia.9 de imagen de tórax y baciloscopia en esputo y/o jugo gástrico.4,18 La infección cutánea por tb se clasifica en tuberculosis cutánea verdadera (habitada) y en tuberculides, secunda- El tratamiento antifímico consta de dos fases: la in- rias a hipersensibilidad a los antígenos de las micobacterias tensiva y la de mantenimiento. El tratamiento de la fase tuberculosas.10 De acuerdo con el modo de inoculación, la intensiva consiste en isoniazida, rifampicina, etambutol tuberculosis cutánea verdadera se subclasifica en endógena, y pirazinamida durante dos meses, seguido de un tra- exógena o hematógena.2,6,10,11 Asimismo, según la carga de tamiento durante cuatro meses con isoniazida y rifampi- bacilos se puede clasificar en multibacilar y paucibacilar.12 cina para la fase de mantenimiento.5,13 Conclusiones La tuberculosis verrugosa es un tipo de tuberculosis cu- tánea, localizada predominantemente en sitios de piel expuestos como manos y piernas, en niños es común la presentación en los glúteos, no así en adultos. Se ha ob- servado un incremento en la incidencia de tuberculosis cutánea secundario al aumento de vih, sin embargo, en el caso de nuestro paciente, su único antecedente de alco- holismo le confiere un estado de inmunocompromiso. Se requiere de alta sospecha diagnóstica y correlación clíni- ca-terapéutica, ya que las pruebas diagnósticas definitivas con frecuencia son negativas cuando se trata de tubercu- losis cutánea paucibacilar, lo que complica el diagnóstico. En el caso de nuestro paciente se realizó diagnóstico por prueba pcr positiva para Mycobacterium tuberculosis. Volumen 20 / Número 4 n octubre-diciembre 2022 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 429

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CASOS CLÍNICOS / ONCOLÓGICOS DermatologíaCMQ2022;20(4):431-435 Carcinoma basocelular superficial: un enfoque diagnóstico y terapéutico distinto Superficial basal cell carcinoma: A different approach in diagnostic and treatment Marian Fernández Martínez,1 Frida Paola Rivera Lira,1 Sonia Toussaint Caire2 y Rodrigo Roldán Marín3 1 Médico pasante del Servicio Social, Clínica de Oncodermatología, unam 2 Dermatopatóloga, Servicio de Dermatopatología, Hospital General Dr. Manuel Gea González 3 Dermatólogo, Clínica de Oncodermatología, unam; División de Dermatología, Hospital General Dr. Manuel Gea González RESUMEN ABSTRACT El carcinoma de células basales (cbc) es la neoplasia maligna más Basal cell carcinoma (bcc) is the most common malignancy in común en el ser humano. Su incidencia ha ido en aumento, humans. Its incidence has been increasing, since it is a tumor ya que es un tumor que deriva principalmente del daño solar that derives mainly due to accumulated sun damage on the skin. acumulado sobre la piel. Although bcc has low mortality it can cause a significant Aunque el cbc tiene una baja mortalidad, puede causar una impact on the quality of life mainly through local destruction. afectación significativa en la calidad de vida, en especial a través The definitive diagnosis is achieved through a histological study, de la destrucción local. El diagnóstico definitivo se logra me- however, both dermoscopy and confocal reflectance microsco- diante un estudio histológico, sin embargo, tanto la dermatos- py provide data of relevance for early clinical diagnosis. Despite copia como la microscópica confocal de reflectancia arrojan the high recurrence rate in topical treatments as monotherapy, datos de relevancia para el diagnóstico clínico precoz. A pesar the combined treatment using topical imiquimod 5% and topi- de la alta tasa de recidiva en tratamientos tópicos en monotera- cal tretinoin 0.05% was found to be effective for the total reso- pia, el tratamiento combinado usando imiquimod tópico al 5% lution of superficial bcc. y tretinoína tópica al 0.05% es efectivo para la resolución total del cbc superficial. We present the case of a 74-year-old female with a lesion on the posterior aspect of the trunk, with the diagnosis of su- Se presenta el enfoque clínico, diagnóstico, terapéutico y perficial bcc, treated with a combination of topical imiquimod de seguimiento del caso de una paciente de 74 años de edad, and tretinoin. quien tenía una lesión en el tronco posterior, compatible con el diagnóstico de cbc superficial, tratado en combinación con Keywords: basal cell carcinoma, confocal reflectance microscopy, imiquimod y tretinoína tópicos. imiquimod, tretinoin. Palabras clave: carcinoma basocelular, microscopia confocal de re- flectancia, imiquimod, tretinoína. EIntroducción portantes repercusiones en la calidad de vida en cuanto l carcinoma basocelular (cbc) es un cáncer de piel a morbilidad funcional y cosmética.1 Representa entre 80 que surge de la capa basal de la epidermis y sus y 90% de todos los casos de cáncer de piel, y es la forma apéndices. Estos tumores se reconocen debido a su ba- de cáncer que aparece con más frecuencia en los seres jo potencial metastásico. Sin embargo, son localmente humanos.2 invasivos, agresivos y destructivos de la piel y las estruc- turas circundantes, incluido el hueso, esto representa im- En México se estima una prevalencia de 3.9 por mil habitantes; el riesgo de recurrencia se encuentra entre 2 CORRESPONDENCIA Dr. Rodrigo Roldán n [email protected] n Teléfono: 55 5623 2678 Hospital General de México Dr. Eduardo Liceaga, Clínica de Oncodermatología, Unidad de Medicina Experimental unam, Dr. Balmis 148, Colonia Doctores, C.P. 06720, Alcaldía Cuauhtémoc, Ciudad de México Volumen 20 / Número 4 n octubre-diciembre 2022 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 431

CASOS CLÍNICOS / ONCOLÓGICOS y 10%, y el riesgo de desarrollar una nueva neoplasia ma- a ligna varía de 10.4 a 21.2%.3 Presentación del caso b Describimos el caso de una mujer de 74 años, con antece- dente de alergia a tetraciclinas, tabaquismo de 40 años de Figura 1. Presentación dermatoscópica del carcinoma basocelular superficial. A: Se evolución a razón de 15 cigarrillos diarios, sin enfermeda- aprecian múltiples estructuras concéntricas (círculo con línea punteada) y diversos des crónicas diagnosticadas ni antecedentes patológicos puntos grises (flecha roja). B: Se observan estructuras en hojas de arce (flechas negras), de relevancia para el padecimiento actual. Presentaba líneas blanco brillante (triángulos) y estructuras en rueda de carro (flecha blanca). una dermatosis localizada en el tórax posterior en línea paravertebral derecha, caracterizada por una neoforma- Dichos hallazgos son característicos de un carcinoma ba- ción tipo mácula de 1.5 × 1 cm, de forma irregular, de color socelular superficial (figura 2). Se utilizó un equipo de marrón oscuro y rosado en el centro, de bordes mal deli- microscopía confocal láser para uso in vivo (Vivascope mitados. Mencionó que no tenía síntomas y que descono- 1500TM, Caliber I.D., NY, USA). cía el tiempo de evolución. En el resto de la exploración física no hubo hallazgos relevantes. Finalmente, en el proceso diagnóstico se realizó una biopsia incisional de la lesión para su estudio histopatoló- En la dermatoscopia se identificó una lesión no me- lanocítica, con puntos y glóbulos azul-gris, estructuras concéntricas, estructuras en hojas de arce, líneas blancas brillantes (crisálidas), así como telangiectasias finas cortas (figura 1). Para su visualización se utilizó un equipo de diagnóstico dermatoscópico de alta definición (Fotofin- der medicam1000TM, Fotofinder Systems GmbH Indus- triestraße12, 84364 Bad Birnbach, Alemania). Se realizó microscopía confocal de reflectancia (mcr), la cual evidenció un desarreglo del patrón en panal de abeja a nivel de la epidermis, presencia de islotes tumo- rales hiporrefráctiles con empalizada periférica y células brillantes en la dermis superficial que corresponden a melanófagos y caída de pigmento; además, se observaron vasos longitudinales de flujo lento (tráfico leucocitario). ab Figura 2. Imagen microscópica confocal de reflectancia de carcinoma basocelular superficial antes del tratamiento. A: Se observa desarreglo del patrón del panal de abejas (asterisco) y caída de pigmento. B: Se muestran islotes tumorales (círculo con línea punteada) y estructuras en hoja de arce (flechas). DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 20 / Número 4 n octubre-diciembre 2022 432

RODRIGO ROLDÁN Y COLS. CARCINOMA BASOCELULAR SUPERFICIAL gico, el cual mostró una neoformación que se desprende media en el momento del diagnóstico es de 57 años, y en de la epidermis y que afecta la dermis papilar y reticular los grupos de edad más jóvenes el cbc superficial es el superficial, constituida por agregados de células epite- subtipo más frecuente.4 Esta variante del cbc tiende a liales de aspecto basaloide, que en la periferia se dispo- aparecer en el tronco y las extremidades. nen en empalizada y que se mantienen unidos a la epi- dermis suprayacente; las células neoplásicas contienen El patrón de crecimiento del cbc superficial es clásica- núcleo grande hipercrómico, mitosis y necrosis celular mente horizontal, pero en ocasiones los tumores pueden individual; los agregados tumorales rodeados de infil- invadir en profundidad, con induración, úlceras y nódu- trado linfocitario y estroma fibromixoide que en algunas los. La propagación lateral subclínica es responsable de áreas muestra artificio de retracción (figura 3). las cifras de recidiva significativas de estos tumores des- pués de su tratamiento quirúrgico habitual. Con estos hallazgos se integró el diagnóstico clíni- co-dermatoscópico-patológico de carcinoma basocelular El examen dermatoscópico es una parte esencial para superficial. abordar el diagnóstico del cbc, y su principal utilidad es diferenciarlo de otras neoplasias malignas y procesos Luego de la biopsia diagnóstica y de acuerdo con la va- inflamatorios, teniendo una especificidad de 95% y una riedad histológica, se inició tratamiento con imiquimod sensibilidad de 91.2%.5 Los hallazgos dermatoscópicos tópico al 5% y tretinoína tópica al 0.05% en la zona de del cbc pueden tener una especificidad diagnóstica del la lesión, durante seis semanas. Posteriormente se reali- 100%, como las estructuras en hoja de arce y en rueda de zó estudio de microscopía confocal de reflectancia para carro, convirtiéndose en hallazgos patognomónicos, sin valorar la respuesta al tratamiento tópico. Se observó embargo sólo están presentes en 17 y 10%, respectivamen- únicamente fibrosis residual y persistencia de infiltra- te. Nuestro caso es útil desde la perspectiva de la ense- do inflamatorio, sin datos de actividad tumoral residual ñanza, pues presenta ambos criterios. Las telangiectasias (figura 4). arboriformes son altamente prevalentes, se encuentran en más del 50% de los cbc, siendo la estructura vascular más Discusión importante en la dermatoscopia. Otros datos dermatos- El cbc superficial, como el que exponemos en nuestro cópicos son las estructuras concéntricas, múltiples puntos caso, constituye de 15 a 26% de los cbc, suele presentarse y nidos azul-gris, erosiones pequeñas (menos de 1 mm) y como una mácula o placa eritematosa bien circunscrita áreas brillantes blanco-rojizas. o como una pápula/placa, con un diámetro de unos po- cos milímetros a varios centímetros. Otras observaciones Con base en esta evidencia, la dermatoscopia ha per- son las escamas o costras focales, un borde elevado fino mitido mejorar el estudio y diagnóstico de diversos tipos y cantidades variables de melanina; en lesiones de ma- de lesiones de la piel. Tener conocimiento de las diferen- yor tamaño puede haber zonas de regresión espontánea, tes estructuras dermatoscópicas que pueden presentarse caracterizadas por atrofia e hipopigmentación. La edad Figura 3. Corte histológico. Neoformación que afecta la dermis papilar y reticular Figura 4. Imagen microscópica confocal de reflectancia de carcinoma basoce- superficial, constituida por células epiteliales de aspecto basaloide, con núcleo lular superficial después del tratamiento. Se observan múltiples papilas dérmicas grande e hipercromático. Alrededor se observa infiltrado inflamatorio linfocitario (asterisco), células brillantes que traducen infiltrado inflamatorio (círculo con lí- y estrofa fibromixoide (HE 20x). nea punteada) y se muestra fibrosis dérmica residual en la mitad izquierda de la imagen. Volumen 20 / Número 4 n octubre-diciembre 2022 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 433

CASOS CLÍNICOS / ONCOLÓGICOS en los carcinomas basocelulares y aprender a reconocer- con mecanismos de acción sinérgicos. En nuestro caso las es de gran utilidad en la consulta del médico tanto se utilizó tretinoína tópica, un metabolito retinoide de general como especialista, para confirmar o modificar la la vitamina a natural que activa tres receptores nucleares sospecha clínica establecida inicialmente y para mejorar del ácido retinoico (rarα, rarβ y rarγ).11 De esta ma- el diagnóstico precoz del cáncer de piel. nera modifican el crecimiento y la diferenciación celu- lar. Brenner y colaboradores12 demostraron que aunque El análisis histológico es el estándar de oro del diag- el tratamiento con tretinoína tópica induce la regresión nóstico oncológico cutáneo. Aunque se ha establecido clínica y patológica de este tipo de neoplasias, hay un que en subtipos de bajo riesgo, como el cbc superficial, alto índice de recurrencia, por lo que no se recomien- las técnicas de imagen no invasivas pueden ser suficien- da su uso como monoterapia. Sin embargo, en nuestro tes para confirmar el diagnóstico.5 En este caso decidimos caso decidimos utilizar en combinación con imiquimod realizar una biopsia incisional con la finalidad de confir- tópico, esquema con el cual, a través de la microscopía mar nuestra sospecha diagnóstica y así poder evaluar la confocal de reflectancia y el examen clínico, no se han utilidad del uso de la dermatoscopia y la mcr, las cuales encontrado datos de persistencia o recurrencia del tumor arrojaron resultados satisfactorios ya que coincidieron durante el periodo de seguimiento de la paciente. Hasta tanto el diagnóstico clínico como el histopatológico. la fecha, el estándar de oro tanto en diagnóstico como en evaluación de respuesta al tratamiento continúa siendo el La mcr es un método diagnóstico no invasivo que estudio histopatológico; sin embargo, nuestro reporte de ofrece un resultado in vivo, en tiempo real y sin dejar ci- caso se suma a la literatura donde la mcr se utiliza como catriz. Ha demostrado mejor correlación con la histología estrategia de seguimiento. La enorme limitante que existe con una sensibilidad de 94% y especificidad de 83%.6 Se con esta técnica continúa siendo el número limitado de han descrito cinco criterios mayores diagnósticos de cbc: equipos en el mundo y la necesidad de entrenamiento presencia de núcleos elongados homogéneos, polariza- específico para interpretar las imágenes.13,14 ción de los núcleos a lo largo del mismo eje de orien- tación, infiltrado inflamatorio prominente, aumento de Conclusión la vasculatura dérmica y pleomorfismo de la epidermis Nuestros hallazgos demostraron que la terapia tópica suprayacente. Estos criterios mostraron una sensibilidad combinada alternando el uso de imiquimod al 5% y tre- del 100% para dos o más criterios y una especificidad de tinoína al 0.05% es un tratamiento sinérgico que mejora 95.7% y sensibilidad de 82.9% con la coexistencia de cua- la posibilidad de éxito terapéutico en el manejo no qui- tro o más critérios.7 Es un estudio que nos permite es- rúrgico del cbc superficial. En este caso el resultado es tablecer un diagnóstico con alta eficacia, y gracias a su parcial, ya que el seguimiento abarca tan sólo siete meses. correlación con la histopatología, se puede usar para eva- Con base en lo anterior, recomendamos un seguimiento luar la respuesta al tratamiento. De esta manera es posible a largo plazo (mínimo mayor a dos años) para así poder prescindir de un nuevo procedimiento invasivo que con- confirmar la curación total del cbc superficial utilizan- firme la ausencia histológica del tumor. do tratamientos tópicos y técnicas no invasivas, como las aquí descritas. Debido a su eficacia y a un muy bajo porcentaje de recidivas, la extirpación quirúrgica es el tratamiento de Es importante destacar que hace falta un gran número elección en la mayoría de los cbc primarios. Sin embar- de profesionales capacitados en esta técnica, ya que in- go, se ha demostrado la eficacia de otras terapias médi- cluso con experiencia y entrenamiento limitados, la rcm cas, como el uso de imiquimod tópico, en las que se han es una alternativa rápida, confiable y no invasiva para reportado tasas de éxito de 87-88% en pacientes con cbc monitorear el cbc superficial. De igual forma sugerimos variedad superficial.8 El imiquimod es un agonista del re- la introducción de estos equipos en la práctica dermato- ceptor de tipo Toll 7 (tlr7) que induce el interferón α y lógica, ya que hasta ahora nuestro equipo de microscopía otras citocinas y promueve la inmunidad de tipo Th1,4,9 confocal es el único en el país. ocasionando apoptosis de las células neoplásicas en el cbc.10 La principal ventaja es un mejor resultado estético, Debido a que no hay más estudios publicados que eva- así como la facilidad de su aplicación en el hogar y dismi- lúen esta modalidad de tratamiento, consideramos que es nución de costos. necesaria su investigación y seguimiento en una mayor cantidad de pacientes a través de un ensayo clínico. Combinar más de una modalidad terapéutica puede tener la ventaja de potenciar la cifra de curaciones mi- El caso que exponemos cobra relevancia desde una nimizando los efectos adversos y maximizando los resul- perspectiva educativa, ya que presenta hallazgos patog- tados estéticos, particularmente si se emplean fármacos DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 20 / Número 4 n octubre-diciembre 2022 434

RODRIGO ROLDÁN Y COLS. CARCINOMA BASOCELULAR SUPERFICIAL nomónicos mediante dermatoscopia y permite hacer una    7. González S, Sánchez V, González Rodríguez A, Parrado C y Ullrich estrecha correlación clínico-patológica mediante las téc- M, Patrones de microscopía confocal para el cáncer cutáneo no me- nicas utilizadas. lanoma y aplicaciones clínicas, Actas Dermo-Sifiliográficas 2014; 105(5): 446-58. BIBLIOGRAFÍA    1. Wu P, Epidemiology, pathogenesis, and clinical features of basal cell    8. Bath Hextall F, Ozolins M, Armstrong S, Colver G, Perkins W, Miller P et al., Surgical excision versus imiquimod 5% cream for nodular and carcinoma, Up To Date 2021. Disponible en: https://www-uptoda- superficial basal-cell carcinoma (sins): a multicentre, non-inferiority, te- com.pbidi.unam.mx:2443/contents/epidemiology-pathogenesis- randomised controlled trial, The Lancet Oncology 2014; 15(1):96-105. andclinical-features-of-basal-cellcarcinoma?_search=carcinoma%20 basocelular&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_    9. Ariza S, Espinosa S y Naranjo M, Terapias no quirúrgicas para el car- type=default&display_ rank=1#H29. cinoma basocelular: revisión, Actas Dermo-Sifiliográficas 2017; 108(9):    2. Baladrón A y Pérez L, Aplicación de la dermatoscopia para el diagnós- 809-17. tico del carcinoma basocelular en atención primaria, Formación Médica Continuada en Atención Primaria 2016; 23(2),e23-5. 10. Graells J, Ojeda R y García Cruz A, Efecto del imiquimod comparado    3. Ruiz González J, Guevera Gutiérrez E, Hernández Torres M, Solís Le- con la cirugía sobre el campo de cancerización en el carcinoma baso- desma G y Tlacuilo Parra A, Risk of recurrence and new malignant celular, Actas Dermo-Sifiliográficas 2014; 105(1): 53-9. cutaneous neoplasms in Mexican subjects with basal cell carcinoma, Cirugía y Cirujanos 2019; 86(5). 11. Baldwin HE, Nighland M, Kendall C, Mays DA, Grossman R y New-    4. Mahatma G, Sweeney AR y Yen MT, Imiquimod for superficial basal burger J, 40 years of topical tretinoin use in review, Journal of Drugs in cell carcinomas, International Ophthalmology Clinics 2020; 60(2): 3-11. Dermatology 2013; 12(6):638-42.    5. Peris K, Fargnoli M, Garbe C, Kaufmann R, Bastholt L, Seguin N, et al., Diagnosis and treatment of basal cell carcinoma: European consen- 12. Brenner S, Wolf R y Dascalu D, Topical tretinoin treatment in ba- sus-based interdisciplinary guidelines, European Journal of Cancer 2019; sal cell carcinoma, Journal of Dermatologic Surgery and Oncology 1993; 118:10-34. 19(3):264-6.    6. Shahriari N, Grant Kels J, Rabinovitz H, Oliviero M y Scope A, Reflec- tance confocal microscopy, Journal of the American Academy of Derma- 13. Pasquali P, Segurado-Miravalles G, Freites-Martínez A y González-Ro- tology 2021; 84(1):1-14. dríguez S, Cryosurgical management of basal cell carcinoma: in vivo follow-up using reflectance confocal microscopy, International Journal of Dermatology 2018; 58(2):e30-2. 14. Webber S, Wurm E, Douglas N, Lambie D, Longo C, Pellacani G y Soyer H, Effectiveness and limitations of reflectance confocal micros- copy in detecting persistence of basal cell carcinomas: a preliminary study, Australasian Journal of Dermatology 2011; 52(3):179-85. Volumen 20 / Número 4 n octubre-diciembre 2022 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 435

DermatologíaCMQ2022;20(4):436-440 CASOS CLÍNICOS / ONCOLÓGICOS Enfermedad de Paget extramamaria: comunicación de un caso escrotal Extramammary Paget’s disease: A case report affecting scrotum Valeria Álvarez Rivero,1 María Fernanda Santos Ortiz,1 Gisela Navarrete Franco,2 Maribet González González,3 Irvin Suástegui Rodríguez4 y Sonia Torres González5 1 Residente de Dermatología 2 Dermatopatóloga, encargada del Servicio de Dermatopatología 3 Dermatopatóloga, Servicio de Dermatopatología 4 Dermatólogo, encargado de Enseñanza e Investigación 5 Dermatooncóloga, Servicio de Dermatooncología Centro Dermatológico Dr. Ladislao de la Pascua, Ciudad de México RESUMEN ABSTRACT La enfermedad de Paget extramamaria (epem) es un adenocar- Extramammary Paget’s disease (empd) is a rare indolent in- cinoma indoloro, intraepitelial, raro, que clínicamente simula traepithelial adenocarcinoma that clinically mimics inflamma- condiciones inflamatorias. En general involucra el colon, el recto, tory conditions. It commonly involves the colon, rectum, anus, el ano y la zona genital. Es más frecuente en mujeres, con una and genital area. It is frequently found in women, with a mean media de edad de presentación entre los 50 a 80 años de edad. of 50-80 years of age. It is a polymorphous entity, which can be Es una entidad polimorfa que se puede confundir con múltiples confused with a large number of differential diagnoses, hence diagnósticos diferenciales, por lo que es fundamental tomar una the importance of taking a biopsy in a timely manner in the biopsia de manera oportuna ante lesiones eritematoescamosas event of an erythematosquamous itchy lesion that does not pruriginosas sin respuesta a terapia convencional. Presentamos improve with conventional therapy. We present the case of a el caso de un paciente de 65 años con epem en la región escrotal. 65-year-old male with empd in the scrotal region. Palabras clave: Paget extramamario, genitales, escroto. Keywords: extramammary Paget’s disease, genitals, scrotum. LIntroducción tecedentes personales patológicos de importancia, padece a enfermedad de Paget extramamaria (epem) es una hiperplasia prostática benigna en tratamiento con finas- neoplasia cutánea rara que se localiza en áreas ricas terida y tamsulosina, así como prediabetes sin tratamien- en glándulas apocrinas. Afecta las axilas, los genitales o to. Acudió a consulta por una dermatosis localizada en el periné, y con menor frecuencia los párpados, el con- el tronco, la cual afectaba la región genital en el escroto, ducto auditivo externo, la región umbilical, las ingles y con predominio izquierdo; constituida por eritema, es- los muslos. Se caracteriza por placas eritematoescamosas cama blanquecina fina adherente, algunas escoriaciones pruriginosas y dolorosas que evolucionan lentamente a y poca infiltración que confluían para formar una placa una neoformación que simula una placa de eccema erosi- irregular de 10 × 9 cm de diámetro con bordes mal defini- va con o sin linfadenopatía regional. Debido a su evolu- dos (figura 1). Sin ganglios inguinales palpables. Durante ción paulatina, tiene un retraso diagnóstico promedio de el interrogatorio mencionó que 10 años antes comenzó cuatro años, esto afecta directamente en su pronóstico y con una “resequedad” en la zona escrotal, intensamente opciones terapéuticas.1,2 pruriginosa. Que no tuvo mejoría con la aplicación de an- timicótico y esteroide tópico de alta potencia. Con diag- Caso clínico nóstico presuntivo de dermatitis por contacto, se inició Paciente de 65 años, originario de Tlaxcala y residente tratamiento con dermolimpiador suave, emolientes, re- del Estado de México, de ocupación empleado. Como an- parador de la barrera cutánea, ciclo corto de esteroide de CORRESPONDENCIA Dra. Valeria Álvarez Rivero n [email protected] n Teléfono: 33 3581 2166 Dr. José María Vértiz 464, Colonia Buenos Aires, C.P. 06780, Alcaldía Cuauhtémoc, Ciudad de México DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 20 / Número 4 n octubre-diciembre 2022 436

VALERIA ÁLVAREZ RIVERO Y COLS. ENFERMEDAD DE PAGET EXTRAMAMARIA Figura 1. Placa eritematoescamosa, escoriada e infiltrada, irregular, con predomi- Figura 2. Células con núcleos grandes e hipercromáticos, citoplasma claro dis- nio en el escroto izquierdo. puesto en nidos a lo largo de las capas profundas de la epidermis, las cuales se extienden al epitelio folicular. baja potencia y posteriormente inhibidor de calcineurina; Figura 3. Inmunohistoquímica positiva para ck7. sin embargo, la sintomatología persistió y el tamaño de la lesión aumentó. El paciente refirió sensación ardorosa; caucásicas adultas mayores (50 a 80 años de edad), pero además se observó liquenificación y huellas de rascado. en la población asiática la proporción de afección entre hombres y mujeres es 1:1. Se desconoce su incidencia, sin Se comenzó tratamiento con indometacina cápsulas, embargo algunos autores la reportan en 0.1-2.4 pacientes 50 mg cada ocho horas durante seis semanas y se progra- por un millón persona-años; la presentación en los ge- mó toma de biopsia con el objetivo de descartar maligni- nitales masculinos corresponde a sólo 14% de los casos.5,6 dad. Se hizo biopsia incisional la cual reportó epidermis con hiperqueratosis paraqueratósica y acantosis irregular La patogénesis de la epem aún es controversial, como moderada, en el espesor de la capa espinosa se observa- teorías de su desarrollo7 se postulan la sobreexpresión ron células con núcleos grandes e hipercromáticos, así de la proteína p16 (vía independiente en el desarrollo como citoplasma claro que en las capas profundas de la del virus del papiloma humano), amplificación de la vía epidermis se disponían en nidos y se extendía al epite- her2/neu (confiere una biología más agresiva al tumor) y lio folicular. En la dermis superficial se observaron va- señalización de receptores de andrógenos (aumento en la sos dilatados y congestionados, también un infiltrado inmunorreactividad). La asociación con una malignidad linfocítico moderado en banda (figura 2). Se realizó inmu- subyacente varía de 7 a 40%; los sitios más comunes en nohistoquímica que resultó positiva para ck7 (figura 3). orden de frecuencia incluyen colon, recto y ano, genita- Esto permitió hacer el diagnóstico de enfermedad de Pa- les masculinos y femeninos, mamas, pulmón y bronquios. get extramamaria. El paciente fue enviado al Servicio de Dermatooncología, donde a su vez se le refirió al centro hospitalario de tercer nivel de atención correspondiente, para que recibiera tratamiento terapéutico integral. Discusión La enfermedad de Paget extramamaria se considera un adenocarcinoma intraepitelial primario de origen glandu- lar; afecta los folículos pilosos y los conductos sudoríparos sobre todo de áreas apocrinas mediante la proliferación maligna de células epiteliales no queratinocíticas, conoci- das como células de Paget. En su presentación clásica fue descrita por James Paget en 1874; el primer reporte de en- fermedad extramamaria en el pene y el escroto lo hizo Crocker en 1889.3,4 Esta neoplasia predomina en mujeres Volumen 20 / Número 4 n octubre-diciembre 2022 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 437

CASOS CLÍNICOS / ONCOLÓGICOS Aunque prevalece en regiones apocrinas, se han reporta- embargo aún no se establece un sistema de estadificación do casos de epem ectópica en el tronco.8 Está constituida tnm para epem invasiva. En un estudio retrospectivo por eritema, escama, costras y liquenificación que con- multicéntrico, O’Hara y colaboradores13 analizaron a 301 fluyen en placas eccematosas bien definidas con prurito, pacientes con epem invasivo. Los factores asociados a ardor y/o dolor como síntomas acompañantes. La presen- supervivencia fueron grosor tumoral, invasión linfovas- cia de úlceras o hemorragias es un dato de enfermedad cular y metástasis; a partir de estos hallazgos se propuso invasiva con mal pronóstico. La linfadenopatía regional el tnm y la clasificación por estadios para epem (tabla 1). puede ser de etiología reactiva o metastásica. Esta entidad No obstante, a menudo es difícil evaluar clínicamente el suele imitar a múltiples enfermedades inflamatorias y tu- nivel exacto de invasión de epem sin la histopatología ob- morales de la piel, con diagnósticos diferenciales como tenida a través de la resección del tumor primario. Ade- tiña inguinal, dermatitis seborreica, psoriasis, dermatitis más, aunque son raros, se han notificado casos de epem por contacto, liquen simple crónico, liquen plano, enfer- microinvasiva con metástasis a ganglios linfáticos. No medad de Bowen, linfoma cutáneo de células t, entre existe evidencia para demostrar que la biopsia de gan- otros.9,10 Su diagnóstico es histológico, donde determinar glio centinela influye en el pronóstico de estos pacien- si se trata de epem primaria (lesiones que inician su desa- tes, sin embargo, su realización proporciona información rrollo como una neoplasia intraepitelial de la epidermis) pronóstica potencial. Por lo tanto, y tomando en cuenta o secundaria (lesiones similares a epem primaria pero que que es un procedimiento relativamente seguro, vale la se desarrollan de células malignas o como una extensión pena considerarla simultáneamente con la resección del de una neoplasia interna) resulta fundamental para el tumor primario en caso de sospechar invasión (incluida abordaje terapéutico.11 la microinvasión, como ulceración pequeña y placas lige- ramente elevadas).11 Las células de Paget son células grandes atípicas con citoplasma abundante, claro y en ocasiones eosinofílico Durante mucho tiempo el tratamiento de primera lí- dispuestas en focos o solitarias positivas para tinciones de nea para epem ha sido la escisión quirúrgica. Los proce- mucopolisacáridos neutros. Histológicamente se requie- dimientos van desde cirugías extensas y agresivas, hasta la re de inmunohistoquímica para diferenciar entre epem escisión local amplia conservadora. Independientemente primaria y secundaria, así como descartar la presencia de del enfoque, se ha informado una alta tasa de recurrencia enfermedad de Bowen y melanoma; negativo para s100, (30 a 60%), que probablemente se deba a márgenes clíni- hmb45 y p63; positivo en ck7, gcdfp-15, cam 5.2 y ema, camente mal definidos, invasión microscópica de células por mencionar algunos marcadores. Se solicitan estudios tumorales y enfermedad multifocal. El examen patológi- de extensión como complemento diagnóstico para des- co intraoperatorio de secciones congeladas a menudo se cartar neoplasias subyacentes.11,12 realiza para determinar el estado del margen, pero está limitado por el procesamiento vertical, que permite el Aunque la epem generalmente aparece como carci- análisis de 0.1% del margen. El enfoque quirúrgico es- noma in situ, en ocasiones se vuelve invasivo y fatal, sin Tabla 1. Clasificación por estadios para enfermedad de Paget extramamaria 0 1 2 Espesor del tumor < 4 mm sin invasión Espesor del tumor > 4 mm o invasión T Tumor in situ linfovascular vascular Una metástasis linfonodular Dos o más metástasis linfonodular N Sin metástasis linfodular Metástasis a distancia a órgano blanco (—) M Sin metástasis a distancia ni linfonodular o metástasis linfonodular mas allá de más allá de los nódulos linfáticos locorre- los nódulos linfáticos regionales M Estadio gionales 0 N i T 0 ii 1 2 1 iiia Cualquiera 2 iiib Cualquiera 1 iv DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 20 / Número 4 n octubre-diciembre 2022 438

VALERIA ÁLVAREZ RIVERO Y COLS. ENFERMEDAD DE PAGET EXTRAMAMARIA tándar con frecuencia da como resultado una gran pérdi- mica con poca respuesta favorable. En la figura 4 se pre- da de tejido que requiere una reconstrucción extensa, lo senta un algoritmo de abordaje terapéutico.14 que puede conllevar una morbilidad y una deformidad significativas. La recurrencia de la enfermedad sigue siendo una preocupación independientemente del método de trata- Entre las técnicas más empleadas se encuentran la es- miento, ya que la epem puede mostrar actividad tumoral cisión local amplia o cirugía micrográfica de Mohs (mms). hasta 15 años después del diagnóstico inicial. En conse- La definición de escisión local amplia no se encuentra cuencia, se recomienda la vigilancia a largo plazo para puntualizada en la literatura; no existe un tamaño de monitorear recurrencia local, desarrollo de malignidad márgenes estandarizado. Algunos datos sugieren que un interna, linfadenopatía regional y metástasis a distancia, margen de 1 cm es suficiente para lesiones con márgenes además de un examen físico completo; los niveles séri- clínicamente definidos, mientras que otros autores reco- cos de marcadores tumorales proporcionan una forma miendan extender los márgenes de seguridad de 3 a 5 cm de identificar evolución de la enfermedad, así como una más allá de la circunferencia total del tumor. A pesar de manera de evaluar la eficacia del tratamiento. El cea es un margen amplio, esta técnica se relaciona con dismi- un marcador tumoral conocido para muchos adenocarci- nución en las recurrencias. La mms surgió como opción nomas, como el cáncer de colon. Como la epem presenta terapéutica para epem al proporcionar una evaluación similitudes con los adenocarcinomas, se ha investigado la transquirúrgica del tejido en estudio, retirando solamente utilidad de los niveles séricos de cea en casos de epem el tejido afectado y promoviendo una menor frecuencia de metastásica. Si bien los niveles no parecen servir como recurrencia. En caso de que la cirugía esté contraindicada, marcador de epem limitada a la piel, los niveles de cea las alternativas no quirúrgicas son fototerapia, radiotera- podrían ser un indicador importante de metástasis sisté- pia, medicamentos tópicos (5-fluorouracilo, bleomicina, mica o respuesta al tratamiento.15 imiquimod) o la combinación de éstos. Las metástasis en epem son infrecuentes, sin embargo, si están presentes, Conclusiones hasta ahora no se cuenta con una terapia estandarizada, La enfermedad de Paget extramamaria es una entidad algunos autores mencionan el uso de quimioterapia sisté- rara y compleja de fisiopatología aún por dilucidar. La EPEM inicial primario ¿Candidato a cirugía? Sí No ¿Es posible Tratamiento hacer MMS? alternativo MMS Escisión Terapia Tratamiento Fototerapia Radioterapia quirúrgica combinada tópico dinámica EPEM recurrente EPEM, enfermedad de Paget extramamaria; MMS, cirugía micrográfica de Mohs. Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ Modificado de Morris C y cols. Figura 4. Algoritmo para el tratamiento de la enfermedad de Paget extramamaria primaria, inicial y recurrente. 439 Volumen 20 / Número 4 n octubre-diciembre 2022

CASOS CLÍNICOS / ONCOLÓGICOS inespecificidad de la presentación inicial suele retrasar    5. Asel M y LeBoeuf N, Extramammary Paget’s disease, Hematol Oncol su diagnóstico, por lo que se recomienda realizar biopsia Clin 2019; 33:73-85. doi: 10.1016/j.hoc.2018.09.003. incisional en aquellos pacientes con eccema escrotal pru- riginoso de larga evolución sin respuesta a tratamiento tó-    6. Cosgarea I, Zareba A y Hillen U, Extramammärer morbus Paget, Hau- pico inicial. El diagnóstico definitivo es histológico apo- tarzt 2019; 70:670-6. doi: 10.1007/s00105-019-4459-8. yado de marcadores inmunohistoquímicos. Su abordaje incluye evaluación de cadenas ganglionares, así como    7. Adashek JJ, Leonard A, Nealon SW, Krishnan A et al., Extramammary búsqueda de neoplasias asociadas. Hasta ahora no existe Paget’s disease: what do we know and how do we treat?, Can J Urol un sistema de estadificación válido; su conducta terapéu- 2019; 26(6):10012-10022. pmid: 31860417. tica se basa en reportes de casos y un enfoque multidisci- plinario. La epem primaria cuenta con buen pronóstico;    8. Tsutsui K, Namikawa K, Mori T, Jinnai S, Nakama K, Ogata D et al., su recidiva será acorde con los márgenes libres posterio- Case of multiple ectopic extramammary Paget’s disease of the trunk, res a su resección. J Dermatol 2020; 47(9):e329-31. doi: 10.111/1346-8138.15491. BIBLIOGRAFÍA 9. Merritt BG, Degesys CA y Brodland DG, Extramammary Paget dis-    1. Morris CR y Hurst EA, Extramammary Paget disease: a review of the ease, Dermatol Clin 2019; 37:261-7. doi: 10.1016/j.det.2019.02.002. literature, part i: history, epidemiology, pathogenesis, presentation, his- 10. Kim EY, Nadimi AE, Bruno JR y Hendi A, Bilateral contiguous scrotal topathology, and diagnostic work-up, Dermatol Surg 2020; 46(2):151-8. extramammary Paget’s disease treated with Mohs micrographic sur- doi: 10.1097/DSS.0000000000002064. gery and ck7 immunohistochemical staining, J Drugs Dermatol 2021;    2. Zhang N, Gong K, Zhang X, Yang Y y Na Y, Extramammary Paget’s 20(5):565-6. doi: 10.36849/JDD.5512. disease of scrotum: report of 25 cases and literature review, Urol Oncol 2010; 28(1):28-33. doi: 10.1016/j.urolonc.2008.07.002. 11. Ishizuki S y Nakamura Y, Extramammary Paget’s disease: diagnosis,    3. Dauendorffer JN, Herms F, Baroudjian B y Basset-Seguin B, Peno- pathogenesis, and treatment with focus on recent development, Curr scrotal Paget’s disease, Ann Dermatol Venereol 2021; 148(2):71-6. doi: Oncol 2021; 28:2969-86. doi: 10.3390/curroncol28040260. 10.1016/j.annder.2020.08.051.    4. Claire KS, Hoover A, Ashack K y Khachemoune A, Extramammary 12. Thompson HM y Kim JK, Perianal Paget’s disease, Dis Colon Rectum Paget disease, Dermatol Online J 2019; 25(4):13030/qt7qg8g292. 2021; 64(5):511-5. doi:10.1097/DCT.0000000000002000. 13. O’Hara K, Fujisawa Y, Yoshino K, Kiyohara Y, Kadono T, Murata Y et al., A proposal for a tnm staging system for extramammary Paget disease: retrospective analysis of 301 patients with invasive primary tumors, J Dermatol Sci 2016; 83(3):234-9. doi: 10.1016/j.jdermsci.2016.06.004. 14. Morris CR y Hurst EA, Extramammary Paget’s disease: a review of the literature, part ii: treatment and prognosis, Dermatol Surg 2020; 46(3):305-11. doi:10.1097/DSS.0000000000002240. 15. Simonds RM, Segal RJ y Sharma A, Extramammary Paget’s disease: a review of the literature, Int J Dermatol 2019; 58(8):871-9. doi:10.1111/ ijd.14328. DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 20 / Número 4 n octubre-diciembre 2022 440

CASOS CLÍNICOS / PEDIATRÍA DermatologíaCMQ2022;20(4):441-444 Necrosis grasa subcutánea del recién nacido. Presentación de un caso Subcutaneous fat necrosis in a newborn. A case report Verónica Aguilera Martínez,1 Mario Alberto Rostro Hernández2 y Alberto Ramos-Garibay3 1 Dermatólogo, práctica privada, Salamanca, Guanajuato 2 Médico cirujano, práctica privada, Salamanca, Guanajuato 3 Dermatopatólogo adscrito al Servicio de Dermatopatología, Centro Dermatológico Dr. Ladislao de la Pascua RESUMEN ABSTRACT La necrosis grasa del recién nacido es una paniculitis lobular Subcutaneous fat necrosis of the newborn is an uncommon poco frecuente, de carácter autolimitado que se presenta en lobular panniculitis, self-limited. The pathogenesis is unknown neonatos. Se desconoce su patogenia, pero la principal hipóte- but the primary hypothesis suggest that local and systemic sis plantea que condiciones locales o sistémicas pueden inducir condition may induce subcutaneous hipoxemia and adipocyte hipoxemia subcutánea y necrosis del adipocito. La hipercalce- necrosis. Hypercalcemia is a complication associated with sig- mia es la complicación responsable de mortalidad y morbilidad nificant mortality and morbidity. We present a case of an infant significativa. Exponemos el caso de un niño sin antecedentes de with no significant medical history and favorable evolution. importancia y evolución favorable. Keywords: subcutaneous fat, necrosis, newborn, panniculitis, hyper- Palabras clave: grasa subcutánea, necrosis, neonato, paniculitis, hi- calcemia. percalcemia. LIntroducción personales patológicos de importancia. En su historia gi- a necrosis grasa del recién nacido se encuentra en el necoobstétrica mencionó cuatro partos, ningún aborto ni grupo de las paniculitis lobulillares que afectan al cesáreas. La madre consultó porque cinco días antes notó neonato, como el escleredema neonatorum, posesteroide, en el recién nacido cambios en el color de la piel, inicial- físicas (frío, inyecciones, trauma), infecciosas o por enfer- mente en el tronco con posterior extensión a los muslos. medades del tejido conectivo. Fue descrita por primera En la exploración física se encontró una dermatosis di- vez por Uzembenzius en 1718, y posteriormente Ballan- seminada en el tronco que afectaba su cara posterior, así tyne detalló sus características histológicas. En 1956 se como las caras posteriores y laterales de los muslos (figu- reportó su relación con hipercalcemia. ra 1). La dermatosis estaba constituida por eritema difuso y algunas lesiones de aspecto nodular, eritematoviolá- Por la baja frecuencia del padecimiento, presentamos ceas, duras al tacto y confluentes para formar placas de este caso clínico en un recién nacido, el cual no tenía an- límites imprecisos (figura 2). No se observaron otros ha- tecedentes de importancia descritos en la literatura. llazgos clínicos. Se realizó una biopsia de piel por sos- pecha de necrosis grasa del recién nacido. La muestra Caso clínico se procesó en bloque de parafina y los cortes se tiñeron Se trata de una paciente de 38 semanas de edad, nacida con la técnica de hematoxilina-eosina (he) y tricómico mediante parto normal, con doble circular de cordón, de Masson. Los cortes mostraron alteraciones fundamen- con prueba de Apgar de 8 y 10, peso de 3 400 g y 38 cm talmente en el tejido celular subcutáneo. Se observaron de longitud. La madre tenía 38 años y sin antecedentes CORRESPONDENCIA Dra. Verónica Aguilera Martínez n [email protected] n Teléfono: 464 6461 5741 C.P. 36723, Salamanca, Guanajuato Volumen 20 / Número 4 n octubre-diciembre 2022 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 441

CASOS CLÍNICOS / PEDIATRÍA Figura 1. Afección de las caras posteriores del tronco y los muslos con eritema difuso. Figura 2. Aspecto indurado de la piel con presencia de nódulo eritematovioláceo. Figura 3. En el infiltrado se muestran células gigantes y adipocitos degenerados (Tricómico de Mason 10x). infiltrados granulomatosos de tipo cuerpo extraño, los como la anomalía de Epstein.4 También se relaciona con cuales ocupaban los septos y lóbulos de la hipodermis ciertas condiciones maternas como diabetes gestacional, (figura 3). Asimismo se mostraron células adiposas con preeclampsia, dislipidemia familiar, consumo o exposi- datos de degeneración, además de espículas intracitoplas- ción pasiva de tabaco, el uso de medicamentos bloquea- máticas en forma de aguja (figura 4). Los exámenes de dores de calcio y consumo de cocaína.5 laboratorio mostraron cifras de calcio normales, así como de paratohormona y vitamina d3. Durante su seguimien- En la patogénesis de la enfermedad se han implica- to no se presentaron complicaciones y las lesiones resol- do varios factores relacionados con el tejido subcutáneo: vieron a los dos meses y sin atrofia. 1) adaptación deficiente a los cambios ambientales, es- pecialmente al frío; 2) incremento en la cantidad de los Discusión ácidos grasos saturados (ácidos esteárico y palmítico) que La necrosis grasa del recién nacido se ha reportado con cuando se exponen a la hipotermia presentan cristaliza- mayor frecuencia en bebés a término hasta en 63%,1 aun- ción, seguida por inflamación y necrosis; y 3) una inma- que algunos casos también se presentan en niños pretér- durez de los sistemas enzimáticos que regulan el metabo- mino.2 Los casos reportados muestran los siguientes fac- lismo de estos ácidos grasos. tores predisponentes: hipotermia, aspiración de meconio, prolapso del cordón umbilical, sepsis, perforación intes- Las lesiones pueden aparecer en 92% de los recién tinal e incompatibilidad sanguínea. Algunos reportes in- nacidos en los primeros 28 días de vida,1 con presencia dican asociaciones poco frecuentes como la encefalopa- de placas con edema y eritema que evoluciona a nódulos tía isquémica hipóxica tipo iii3 y cardiopatías congénitas dolorosos, color purpúricos o eritematosos típicamente localizados en el tronco posterior hasta en 50% de los ca- sos, así como en los glúteos y las extremidades. En general DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 20 / Número 4 n octubre-diciembre 2022 442

VERÓNICA AGUILERA MARTÍNEZ Y COLS. NECROSIS GRASA SUBCUTÁNEA Figura 4. Aspecto de las espículas intracelulares que corresponden a cristales de proponen un algoritmo en recién nacidos para monito- calcio (Tricómico de Mason 40x). rear posibles complicaciones. no se ven afectados el tronco anterior y el abdomen. Estos La mayoría de los pacientes que padecen hipercalcemia nódulos se pueden calcificar y volverse duros a la palpa- son asintomáticos, pero algunos pueden presentar vómito, ción, o bien fluctuar debido a la licuefacción de la grasa. letargo, poliuria, polidipsia y constipación, principalmen- Al sanar pueden dejar atrofia. te en enfermos con lesiones de piel más extensas.7 En oca- siones puede aparecer fiebre secundaria a niveles elevados Las anormalidades metabólicas que se pueden presen- de prostaglandina e2 e il-1 generadas por los granulomas, tar son: hipertrigliceridemia, trombocitopenia e hipogli- sin que sea un dato clínico de infección.8 cemia asociadas a hipoxia.2 La complicación más severa es la hipercalcemia (mayor o igual a 12 mg/dl), la cual puede El incremento severo en los niveles de calcio puede aparecer hasta en 63%6 de los casos. Su patogénesis se llevar, hasta en 83% de los casos, a una nefrocalcinosis,9 ha vinculado a las siguientes hipotésis: a) una liberación la cual puede aparecer tardíamente.6 También se han re- excesiva de calcio de los nódulos en resolución; b) niveles portado calcificaciones en la piel, la mucosa gástrica y el elevados de paratohormona y prostaglandina e que es- miocardio.7 timulan la reabsorción ósea; y c) aumento de 1.25 dihi- droxivitamina d secretada por los macrófagos del tejido Los hallazgos histológicos muestran necrosis grasa granulomatoso, con aumento de la reabsorción intestinal asociada a una reacción granulomatosa compuesta por de calcio. abundantes histiocitos, linfocitos y células multinuclea- das gigantes, en ausencia de vasculitis. Típicamente los Cuando se presenta hipercalcemia se recomienda un adipocitos contienen hendiduras en forma de aguja con seguimiento con determinaciones séricas de calcio a los disposición radial que corresponden a depósitos de cris- 30, 45 y 60 días de la resolución de las lesiones, y en casos tales de colesterol. Ricardo-González y colaboradores10 sintomáticos hasta seis meses después. Del Pozzo y Ho6 proponen una variante de necrosis grasa del recién naci- do con infiltrado rico en neutrófilos, los cuales se pueden estimular por el área de necrosis grasa. Observaron estos hallazgos en las lesiones tempranas. La sospecha diagnóstica de esta entidad es clínica y se confirma con el estudio histológico. En casos donde existen dudas diagnósticas el estudio patológico tiene un papel importante. Para algunos autores, los hallazgos típi- cos de ultrasonido y un cuadro clínico compatible con ne- crosis grasa del recién nacido pueden ser suficientes para hacer el diagnóstico.3 El ultrasonido se ha considerado una técnica muy útil para el seguimiento de los pacientes y tiene ventajas sobre la biopsia porque es indolora, no invasiva, rápida, sin riesgo de infección y cicatrización.11 El tratamiento va dirigido a la hipercalcemia cuando ésta se presenta. En casos sintomáticos se recomienda una hidratación adecuada y uso de furosemida. Si los niveles de calcio no se normalizan con estas medidas, se pueden utilizar glucocorticoides como la prednisolona, con una respuesta terapéutica a las 48 horas de su administración. La calcitonina9 y los bifosfonatos, como etidronato12 y alendronato13, se pueden utilizar en casos resistentes de hipercalcemia o bien en quienes no desean utilizar corti- coides por sus efectos secundarios. Comentario La necrosis grasa subcutánea del recién nacido se presen- ta en niños a término que experimentan en 86% compli- caciones intrauterinas o distrés perinatal/embarazo.1 En Volumen 20 / Número 4 n octubre-diciembre 2022 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 443

CASOS CLÍNICOS / PEDIATRÍA nuestro caso no encontramos factores maternales o fetales    7. González LL, Vicente VA, Otero RM, Rivas O, Suno CM, Prada F y conocidos que condicionaran esta entidad. Probablemen- González EM, Subcutabeous fat necrosis of the newborn: report te algún trauma local durante el parto o el doble circular of five cases, Pediatrics and Neonatology 2017; 58:85-8. Disponible en: de cordón pudieron influir como factores iniciales de esta http://www.pediatric-neonatol.com. entidad. Es importante un seguimiento de los pacientes para detectar oportunamente complicaciones.    8. Shumer DE, Thaker V, Taylor GA y Wassner AJ, Severe hypercace- mia due to subcutaneous fat necrosis: presentation, management and BIBLIOGRAFÍA complications, Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2014; 99:F419-21. doi:    1. Stefanko NS y Drolet BA, Subcutaneous fat necrosis of the newborn 10.1136/archdischild-2014-306069. and associated hipercalcemia: a systemic review of the literature, Pedi-    9. Alsofyani KA, Neonatal subcutaneous fat necrosis with hipercalce- atric Dermatology 2019; 36:24-30. doi:10.1111/pde.13640. mia treatment using calcitonin, Saudi Med J 2018; 39(6):622-6. doi:    2. Mitra S, Dove J y Kumar SS, Subcutaneous fat necrosis in newborn: 10.15537/smj.2018.6.22025. an unusual case and review of literature, Eur J Pediatr 2011; 170:1107-10. doi: 10.1007/s00431-1405-x. 10. Ricardo-González RR, Lin JR, Mathes EF, McCalmont TH y Pincus LB,    3. Mehta S, Parkash GN, Batra A y Sharma R, Subcutaneous fat necro- Neutrophil-rich subcutaneous fat necrosis of the newborn: a potential sis in an infant with hypoxic ischaemic encephalopathy stage 3: an mimic of infection, J Am Acad Dermatol 2016; 75(1):177-85. Disponible uncommon association, bmj Case Rep 2021; 14:e237933. doi: 10.1136/ en: http://dx.doi.org/10.1016/j.jaad.2016.02.1151. bcr-2020-237933.    4. López HD, Delgado ME, Ortega DJ, Solís AM, Carmona AH y Cabello 11. Guillen-Climent S, García VA, Estébanez A, Pons BM, Folch BR, Viana DC, Necrosis grasa del recién nacido, Rev Chil Pediatr 2020; 91(1):94-8. G et al., Necrosis grasa subcutánea del recién nacido: revisión clínica e doi: 10.32641/rchped.v91i1.1168. histopatológica y utilidad de la ecografía cutánea, Dermatology Online    5. Pérez-Elizondo AD y Valdés López A, Necrosis grasa subcutánea del Journal 2020; 26(12):18. doi: 10.5070/D32611046542. recién nacido. Presentación de un caso, Arch Inv Mat Inf 2019; X(1):34-6. Disponible en: http://www.medigraphic.com/maternoinfantil. 12. Pérez ME, Camprubi CM, Ramos CM, Antón LJ, Apodaca SA, López    6. Del Pozzo BR y Ho N, Subcutaneous fat necrosis of the newborn: RM et al., Treatment with bisphosphonates in severe hypercalcemia a 20-year retrospective study, Pediatric Dermatology 2016; 1-3. doi: due to subcutaneous fat necrosis in an infant with hypoxic-ischemic 10.1111/pde.12973. encephalopathy, Journal of Perinatology 2014; 34:492-3. doi; 10.1038/ jp.2014.28. 13. Hakan N, Aydin M, Zenciroglu A, Demirel N, Okumus N, Centinkaya S et al., Alendronate for treatment of hypercalcemia due to neonatal subcutaneous fat necrosis, Eur J Pediatr 2011; 170:1085-6. doi: 10.1007/ s00431-011-1468-8. DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 20 / Número 4 n octubre-diciembre 2022 444

CASOS CLÍNICOS / PEDIATRÍA DermatologíaCMQ2022;20(4):445-447 Neurofibromatosis segmentaria. Reporte de un caso Segmental neurofibromatosis. Case report María Daniela Salazar-López,1 Elías Emmanuel López Rodríguez,1 Norma Esther Gómez Cruz,2 Arturo Muñoz Cornejo3 y Roberto Arenas4 1 Médico de pregrado, Universidad de Guanajuato 2 Médico pasante del Servicio Social, Universidad de Celaya 3 Médico residente del segundo año de Oftalmología, Unidad Médica de Alta Especialidad 1, Instituto Mexicano del Seguro Social 4 Dermatólogo, Hospital General Dr. Manuel Gea González, Ciudad de México RESUMEN ABSTRACT La neurofibromatosis segmentaría (nfs) es un trastorno neu- Segmental neurofibromatosis (snf) is a rare neurocutaneous rocutáneo raro secundario a la mutación poscigótica del gen disorder secondary from a postzygotic nf1 (neurofibromato- nf1 (neurofibromatosis tipo 1), se caracteriza principalmente sis type 1) gen mutation, it is characterized by “café-au-lait” por manchas “café con leche” y neurofibromas de distribución spots and segmental and unilateral neurofibromas; unlike neu- segmentaria y unilateral; a diferencia de la neurofibromatosis rofibromatosis type 1, snf is not associated with extracutaneous tipo 1, la nfs no se asocia con alteraciones extracutáneas ni con salterations or with the presence of family history with a similar la presencia de antecedentes familiares. condition. Presentamos el caso de una paciente de 11 años de edad, We report a 11-year-old female, presenting a localized, uni- quien tenía una dermatosis localizada, unilateral en el lado dere- lateral dermatosis on the right side of the body that respects cho que no afectaba la línea media del cuerpo, con predominio the midline, these lesions predominate in the right axillary re- en la región axilar derecha y el tórax, caracterizada por manchas gion and chest, characterized by “café-au-lait” spots and mul- “café con leche” y múltiples pecas axilares. tiple axillary freckles. La nfs se considera el resultado de un mosaicismo somá- Segmental neurofibromatosis is considered the result of so- tico, reflejado en la amplia heterogeneidad fenotípica. Ante la matic mosaicism, reflected in the wide phenotypic heterogene- sospecha diagnóstica, deben recibir una evaluación global que ity of this disorder. Those patients under diagnose of snf should incluya un examen físico y oftalmológico completo, así como receive a comprehensive evaluation that includes a complete asesoramiento genético. physical and ophthalmological examination, as well as genetic. Palabras clave: mosaicismo, neurofibromatosis, neurofibromatosis Keywords: mosaicism, neurofibromatosis, segmental neurofibroma- segmentaria. tosis. LAntecedentes fenotípica de los pacientes con nfs. Este hecho permite a neurofibromatosis segmentaria (nfs) es un trastor- dilucidar que la nfs no se debe considerar una entidad no neurocutáneo raro, se estima que su incidencia distinta de la neurofibromatosis tipo 1. es de 10 a 20 veces menor que la neurofibromatosis tipo 1, cuya prevalencia se calcula en 1:36 000 personas, los Caso clínico signos cutáneos se encuentran regionalmente limitados Exponemos el caso de una paciente de 11 años de edad, a una área del cuerpo debido a la mutación poscigótica originaria y residente de Irapuato, Guanajuato, con ante- del gen nf1 (neurofibromatosis tipo 1), lo que da lugar a cedentes de enfermedades de la piel (morfea y psoriasis) un mosaicismo somático, esto explicaría la variabilidad en familiares de segundo grado. Fue llevada a consulta CORRESPONDENCIA Dr. Roberto Arenas n rarenas98 @hotmail.com n Teléfono: 55 4000 3000 Hospital General Dr. Manuel Gea González Calzada de Tlalpan 4800, Col. Sección xvi, C.P. 14080, Alcaldía Tlalpan, Ciudad de México Volumen 20 / Número 4 n octubre-diciembre 2022 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 445

CASOS CLÍNICOS / PEDIATRÍA Figura 2. Iris visto mediante lámpara de hendidura, sin alteraciones oftálmicas. Figura 1. Mancha “café con leche” en la palma derecha. por una dermatosis localizada, unilateral en el lado de- Figura 3. Múltiples efélides en la región axilar derecha. recho que no afectaba la línea media del cuerpo, con predominio en la región axilar derecha, así como en el tórax anterior y posterior, el antebrazo y el brazo dere- cho, la región supraclavicular que se extiende a la región homolateral del cuello y la región palmar derecha. Cons- tituida por múltiples efélides y manchas café con leche de superficie plana, límites regulares y tamaño variable, con diámetro aproximado de 0.5 a 2.5 cm. Sin alteraciones musculoesqueléticas, cognitivas y neurológicas. En el interrogatorio dirigido, la madre de la paciente comentó la presencia de estas manchas “café con leche” desde el momento de su nacimiento y que éstas aumenta- ron en número, con un marcado predominio en la región axilar; también mencionó que a partir de los ocho años el incremento de la cantidad y tamaño de las lesiones fue significativo, y que esto coincidió con el uso de lentes en la paciente. Ningún otro miembro de la familia ha mos- trado una condición similar. DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 20 / Número 4 n octubre-diciembre 2022 446

ROBERTO ARENAS Y COLS. NEUROFIBROMATOSIS SEGMENTARIA Discusión Las características clínicas de la nfs incluyen anorma- lidades pigmentarias: manchas café con leche, pecas axilares y neurofibromas localizadas en un segmento unilateral del cuerpo que no afecta la línea media, sin antecedentes familiares de neurofibromatosis y sin daño sistémico. La evaluación inicial de estos pacientes debe estar dirigida a una evaluación y exploración física com- pleta, para así descartar la presencia de lesiones en otras áreas del cuerpo; el examen oftalmológico se debe hacer a todos los pacientes en la búsqueda intencionada de los nódulos de Lisch. Una vez establecido el diagnóstico no existen pautas de manejo específicas, por lo que los pa- cientes diagnosticados con nfs deberán permanecer en seguimiento y se les debe advertir sobre el bajo riesgo de desarrollar complicaciones asociadas a la nf1, ya que no presentan la forma generalizada de esta última. Los diag- nósticos diferenciales incluyen nevo lipomatoso cutáneo superficial, lentiginosis agminada, granuloma anular, fi- bromas múltiples y xantomas eruptivos. Figura 4. Mancha café con leche. BIBLIOGRAFÍA    1. Adigun CG y Stein J, Segmental neurofibromatosis, Dermatol Online J La paciente cumple con los criterios suficientes para establecer diagnóstico de neurofibromatosis segmenta- 2011; 17(10):25. pmid: 22031651. ria, por lo que fue enviada al Servicio de Oftalmología    2. Hom GL, Moodley S, Rothner AD y Moodley M, The clinical spectrum para la búsqueda intencionada de nódulos de Lisch. En el examen oftalmológico con lámpara de hendidura no se of mosaic neurofibromatosis in children and adolescents, J Child Neu- encontraron dichos nódulos. rol 2020; 35(3):242-6. doi: 10.1177/0883073819889713. Epub 2019 Dec 17. PMID: 31847678.    3. Miller RM y Sparkes RS, Segmental neurofibromatosis, Arch Dermatol 1977; 113(6):837-8. pmid: 405930.    4. Tinschert S, Naumann I, Stegmann E, Buske A, Kaufmann D, Thiel G y Jenne DE, Segmental neurofibromatosis is caused by somatic muta- tion of the neurofibromatosis type 1 (nf1) gene, Eur J Hum Genet 2000; 8(6):455-9. doi: 10.1038/sj.ejhg.5200493. pmid: 10878667. Volumen 20 / Número 4 n octubre-diciembre 2022 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 447

DermatologíaCMQ2022;20(4):448-452 ARTÍCULOS DE REVISIÓN Toxina botulínica: usos novedosos y su evidencia Botulinum toxin: Novel uses and evidence Camilo Arias-Rodríguez Residente de Dermatología, Departamento de Dermatología, Universidad Pontificia Bolivariana, Medellín, Colombia RESUMEN ABSTRACT La toxina botulínica es una neurotoxina producida por Clostri- Botulinum toxin is a neurotoxin produced by Clostridium botuli- dium botulinum, ampliamente usada en la dermatología, la medi- num, widely used in dermatology, aesthetic medicine, and other cina estética e incluso en otras especialidades médicas. Durante medical specialties. In the last years it’s been reported its ef- los últimos años se ha reportado su eficacia en diversas condi- ficiency in treating other dermatological disorders, including ciones dermatológicas, entre las cuales se encuentran la rosá- rosacea, oily skin and dilated pores, hypertrophic scars and ke- cea, la piel oleosa y los poros dilatados, las cicatrices hipertrófi- loids, among others. The objective of this literature revision is cas y los queloides. El objetivo de esta revisión de la literatura es to make emphasis in those three conditions, explaining possible hacer énfasis en esas tres condiciones, explicando los posibles mechanisms of action and its actual evidence. mecanismos de acción y la evidencia actual. Keywords: botulinum toxins type a, rosacea, scar, keloid, sebum, acne Palabras clave: toxinas botulínicas tipo a, rosácea, cicatriz, queloide, vulgaris. sebo, acné vulgar. LIntroducción la salchicha”, pues los primeros casos se reportaron tras a toxina botulínica (txb) es una neurotoxina produ- una intoxicación con salchichas que afectó a varias perso- cida por Clostridium botulinum, una bacteria gram po- nas. Kerner realizó estudios en animales con txb, dado su sitiva productora de esporas.1 Su mecanismo de acción interés por la inhibición que ésta ejercía sobre el sistema involucra el bloqueo de señales nerviosas que controlan nervioso autónomo y motor.4 Posteriormente, Emile Van la contracción del músculo mediante la inhibición de la Ermengem fue el primero en aislar la bacteria implicada, liberación de acetilcolina (ach) y otros neurotransmisores a la cual en principio llamó Bacillus botulus por su asocia- en la placa neuromotora. Existen siete serotipos de neu- ción con las salchichas (del latín botulus: salchicha), y que rotoxina, de la a a la g, y el a es el más usado en el campo con el paso de las décadas, por cambios taxonómicos, re- de la dermatología y la cosmiatría.2,3 cibiría su nombre actual: Clostridium botulinum.3,4 Historia A mediados del siglo xx se descubrió que bloquea la El botulismo, entidad causada por Clostridium botulinum, ha unión neuromuscular, y en la década de los ochenta el afectado a la humanidad durante siglos. Pero fue hasta doctor Alan B. Scott fue el pionero en usar la txb como el siglo xix cuando Justinus Kerner hizo una descripción tratamiento médico, inicialmente la aplicó para estrabis- detallada de los casos de botulismo, éste fue el primer mo, blefaroespasmo y espasmo hemifacial, consiguiendo científico en estudiar la txb y la denominó “el veneno de el posterior aval de la Food and Drug Administration (fda) para estos padecimientos. Con el paso de los años CORRESPONDENCIA Dr. Camilo Arias-Rodríguez n [email protected] n Teléfono: 5730 4609 8217 Calle 54A 77b 11, Medellín, Colombia DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 20 / Número 4 n octubre-diciembre 2022 448

CAMILO ARIAS-RODRÍGUEZ TOXINA BOTULÍNICA se descubrieron nuevas aplicaciones tanto en el campo y péptidos de importancia en rosácea, como la sustancia estético como en la dermatología, así como en otras espe- p, el péptido relacionado con el gen de la calcitonina, el cialidades médicas, incluso se ha utilizado en condiciones péptido intestinal vasoactivo y el óxido nítrico.6 Además como cefalea, alteraciones en la contractibilidad, inconti- de esto, se ha demostrado que inhibe la degranulación de nencia urinaria, entre otros. mastocitos, promueve la neocolagénesis y produce down- regulation de metaloproteinasas de matriz. Actualmente Mecanismo de acción se ha propuesto además una posible supresión de la ex- La txb actúa mediante la inhibición de la liberación pre- presión del factor de crecimiento derivado del endotelio sináptica de acetilcolina, lo cual bloquea los impulsos ner- vascular (vefg). Todos estos mecanismos de acción expli- viosos que son responsables de la contracción muscular. carían porqué los pacientes con rosácea podrían benefi- Normalmente la txb se encuentra unida a un complejo ciarse de la aplicación intradérmica de txb.2,7 de hemaglutininas y no hemaglutininas, del cual se libera la molécula compuesta por dos cadenas: una pesada y una La evidencia actual incluye ensayos clínicos controla- ligera. La cadena pesada se une a la terminal sináptica en dos aleatorizados (eca), como estudios split-face, estudios la neurona presináptica, esto permite su interiorización, prospectivos, reportes de caso, entre otros. De esta mane- tras lo cual la cadena ligera se separa de la pesada y se di- ra, como en todas las patologías que revisamos, la litera- rige hacia las proteínas snare, que normalmente facilitan tura suele ser muy heterogénea dadas las variaciones en la fusión y el transporte de las vesículas cargadas de neu- el diseño de los estudios, en la metodología, la técnica, el rotransmisores. Estas proteínas son clivadas por la cadena tipo de pacientes, entre otras características.8 En cuanto a ligera, con la consecuente inhibición de la liberación de la rosácea, la dosis de txb que se registra en los artículos neurotransmisores. Así, se previene la contracción mus- disponibles es variable: oscila entre 10 y 20 unidades por cular al depletar la placa neuromotora de acetilcolina.5 mejilla (Ona-txb), con una aplicación intradérmica. Éste debe ser el plano debido a la fisiopatología de la enfer- Toxina botulínica en la dermatología clínica medad y al efecto deseado con el tratamiento, que consis- y estética te en la mejoría del eritema. Se ha demostrado que estas La txb tiene un uso extenso en la práctica dermatológi- dosis logran disminuir el eritema, el flushing, la flacidez ca estética y clínica, como en líneas glabelares, frontales, y, por otro lado, aumenta la elasticidad. La mejoría sue- patas de gallina y rítides periorales; trastornos dermato- le comenzar a las dos a cuatro semanas, y se sostiene en lógicos como condiciones que afectan la sudoración, tu- el seguimiento hasta 12 semanas. Algunos estudios han mores de anexos y cicatrices, además de su uso en otras tratado otras áreas centrofaciales con efectos similares. especialidades en trastornos como cefalea, estrabismo, Además de esto, hay reportes de la eficacia de la txb en espasticidad, entre otros. mujeres con flushing asociado a la menopausia.7-11 Usos novedosos En una revisión sistemática reciente, Zhan y colabora- dores encontraron nueve estudios acerca del uso de txb Rosácea y flushing en rosácea, con 130 pacientes en total. En todos éstos se Como se mencionó antes, la txb bloquea la liberación de reportó mejoría subjetiva y objetiva del eritema y de los ach en nervios autonómicos y de otros neurotransmisores síntomas asociados, con efectos adversos locales raros: en tres de ellos se informó parálisis no deseada de múscu- los faciales. De los nueve estudios, en cuatro de ellos se Tabla 1. Usos estéticos y clínicos de la toxina botulínica Estéticos Clínicos Depresor nasal Depresor del ángulo oral Bruxismo Enfermedad de Darier Sonrisa gingival Cicatrices hipertróficas Enfermedad de Hailey-Hailey Asimetría facial Arrugas del escote Queloides Alopecia androgénica Bandas platismales Hiperhidrosis primaria Fenómeno de Raynaud Piel oleosa y poros dilatados Cromhidrosis Psoriasis inversa Hidradenitis supurativa Tumores de anexos Rosácea Flushing Volumen 20 / Número 4 n octubre-diciembre 2022 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 449

ARTÍCULOS DE REVISIÓN empleó Ona-txb, en otros cuatro se usó Abo-txb, uno de los poros, valorados en algunos ensayos clínicos con de ellos reportó el uso de Inco-txb y un estudio em- medidas objetivas, y en otros con medidas subjetivas. Este pleó Pra-txb. En la mayoría se utilizó una técnica de in- efecto suele mantenerse a los cuatro meses de seguimien- yección intradérmica sin terapias adyuvantes. Las dosis to, que es el periodo máximo de seguimiento que se ha para Ona-txb, que es la más utilizada en nuestro medio, registrado en estos estudios. Sólo uno de los estudios dis- oscilaron entre 8 y 20 u por mejilla, o 20 a 50 u en total, ponibles reportó como efecto adverso una seborrea com- haciendo diluciones que alcanzaban concentraciones de pensatoria a 2. 5 cm del área inyectada.1,13 1 a 2 u/0.1 ml.7-11 En su investigación publicada en 2021, Shirshako- Piel oleosa y poros dilatados va y colaboradores14 encontraron que el uso de txb en La glándula sebácea es una glándula holocrina ubicada 12 pacientes con acné leve a moderado ya tratado, con ci- en la dermis reticular, asociada al folículo piloso que se- catrices y máculas residuales, generó un aumento en la creta sebo a la superficie cutánea, el cual tiene diversas hidratación, disminución en la porosidad, en los surcos propiedades fisiológicas.2,6 La secreción normal es de y en la pigmentación, con cambios estadísticamente sig- 1 mg/10 cm2 cada tres horas, suele ser más elevada en la nificativos que se tradujeron en menor brillo, seborrea frente en comparación con otras regiones faciales, y se y número de poros, así como en cicatrices más suaves. ve favorecida por la concentración de andrógenos, dieta Las dosis utilizadas en este estudio fueron de 0.125 a grasa, edad de 15 a 35 años, sexo masculino, raza negra y 0.25 u/cm2, en total 6 a 8 u por área de inyección, con una temperaturas elevadas. El sebo cumple varias funciones, técnica intradérmica. entre las cuales se destacan la hidratación, la acción anti- microbiana, el fortalecimiento de la barrera epidérmica y También en 2021, el equipo de Park15 publicó un artí- las propiedades antienvejecimiento. Sin embargo, cuan- culo en el que se describe a 20 pacientes con piel oleosa do la secreción de sebo supera los 1.5 mg/10 cm2 cada tres que fueron tratados con Inco-txb en microgotas intra- horas, se establece un ambiente propenso a oleosidad y dérmicas en puntos distribuidos por toda la cara, éstos dilatación de los poros, y favorece el desarrollo de patolo- mostraron mejoría a la primera semana, con un efecto gías como el acné y la dermatitis seborreica.12 sostenido por 12 semanas y un pico a las cuatro semanas. Los autores encontraron disminución de los siguientes La mayoría de los estudios realizados en este tema parámetros luego del tratamiento: seborrea, conteo de sugieren que la inyección intradérmica de txb dismi- poros faciales, longitud mandibular y rítides faciales. En nuye la seborrea y el tamaño de los poros faciales. Esto este estudio se implementaron dosis totales mayores, pues es importante a la hora de considerar el tratamiento de se buscaba disminuir arrugas y generar un efecto lifting esta condición, para la cual existen algunas opciones te- usando un total de 92 unidades distribuidas en distintas rapéuticas que en ocasiones no resultan tan efectivas, y áreas de la cara. cuyo uso puede generar efectos adversos sistémicos en los pacientes. Dentro de estas opciones se encuentran los re- El estudio de Sayed y colaboradores demostró que el tinoides tópicos y varios cosmecéuticos, terapias sistémi- uso de txb en dosis de 2 u intradérmicas cada 1 cm en cas con isotretinoína, espironolactona y anticonceptivos mejillas disminuye el número de poros, aumenta el gro- orales, además de procedimientos como láser y terapia sor de la dermis y muestra un efecto sostenido a los cua- fotodinámica.12 tro meses.16 Se ha propuesto que la txb aplicada en un plano intra- Cicatrices hipertróficas y queloides dérmico puede mejorar estas condiciones por varios mo- Estos trastornos fibroproliferativos se presentan más en tivos, entre los que destaca su acción inhibidora sobre la poblaciones jóvenes, de 10 a 30 años, debido a que son liberación de ach. Se ha demostrado que las glándulas más propensos al trauma, tienen mayor síntesis de colá- sebáceas expresan receptores muscarínicos y nicotínicos, geno y más tensión en la piel. Además, se observan más responsables de la diferenciación de sebocitos y la produc- en ciertas razas, con un componente hereditario de pene- ción de sebo. Al inhibir esta vía, se disminuiría la seborrea trancia incompleta y expresión variable. Se ha planteado y la maduración de estas células. Por otro lado, se ha pro- que el uso de la txb en este tipo de cicatrices se da por puesto una posible inhibición del músculo piloerector, que los siguientes mecanismos: 1) bloqueo de la musculatura podría tener la función de regular la secreción de sebo.5 adyacente, que minimiza la tensión repetitiva alrededor de los bordes de la cicatriz, 2) mitigación de la fase in- La evidencia actual es escasa, pero sugiere que la txb flamatoria de la curación de heridas, y 3) supresión de tiene el potencial de disminuir la seborrea y el tamaño fibroblastos, modulación de expresión del tgf-b1 y del DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 20 / Número 4 n octubre-diciembre 2022 450

CAMILO ARIAS-RODRÍGUEZ TOXINA BOTULÍNICA Tabla 2. Protocolos propuestos para el tratamiento de piel oleosa y poros dilatados, cicatrices y queloides, rosácea y flushing Uso Dosis Sitio de aplicación Piel oleosa, poros 100 u diluidas en 5 cc Frente, mejillas y área nasal dilatados Concentración de 2 u/0.1 ml Microbolos intradérmicos de 0.05 ml por punto Prevención: en piel perilesional a 5 mm de la Cicatrices hipertróficas Prevención: 15 a 40 u en las primeras 72 horas herida quirúrgica y queloides Cicatriz hipertrófica: 2.5 u/cm3 cada 4 semanas Tratamiento: intralesional Queloides: 5 u/cm3 cada 2 a 4 semanas Área afectada, generalmente ambas mejillas Rosácea, flushing 100 u diluidas en 5-concentración de 2 u/0.1 ml Alícuotas de 0.05 ml por punto, similar al tratamiento de la piel oleosa y los poros dilatados colágeno. Esto explicaría porqué la txb se puede usar grupos mejoraron el total de los parámetros de la escala tanto para la prevención de este tipo de cicatrices (mejo- de Vancouver, con una mejoría más notoria en el grupo ra la cosmesis comparada con el uso de solución salina) de la txb y del prp, la cual fue estadísticamente significa- y para el tratamiento de éstas. Además, se ha reportado tiva. Además, en estos dos grupos hubo mayor disminu- una mejoría significativa en síntomas como dolor y pru- ción de la expresión del ctgf en la inmunohistoquímica, rito, principalmente en queloides, lo cual es posible que comparada con el grupo de los corticosteroides. se deba a la liberación de nervios que están atrapados en los mismos.1,2,6 Conclusiones La toxina botulínica ha demostrado éxito en el manejo Para la prevención de cicatrices hipertróficas (ch) y de diversas condiciones como uso off-label, ofreciendo así queloides se ha recomendado su uso sólo en casos post- una opción terapéutica adicional para casos refractarios quirúrgicos, con una aplicación en las primeras 72 a y recalcitrantes. No obstante, es prudente considerar el 96 horas a 5 mm de la periferia.2 La dosis promedio uti- abanico de opciones, utilizar terapias combinadas y siem- lizada varía de 15 a 45 u, que comparada con la solución pre analizar el perfil riesgo-beneficio y costo-efectivo de salina ha demostrado una mejor cosmesis a los seis meses los tratamientos ofrecidos al paciente. Como conclusión, de aplicación. Estos estudios se han centrado en cicatrices se proponen protocolos para el manejo de las condiciones faciales postquirúrgicas, en cicatrices postepicantoplastia, previamente discutidas, con base en el análisis de la lite- postqueiloplastia, cicatrices de tiroidectomías y esterno- ratura disponible hasta ahora. tomías.1 El plano de aplicación también debe ser intra- dérmico. Se debe evitar su uso en heridas abiertas porque BIBLIOGRAFÍA retrasaría la curación de la herida. Su limitación principal    1. Alster TS y Harrison IS, Alternative clinical indications of botulinum es el costo, y en el caso de las cicatrices faciales, su po- tencial efecto en los músculos de la mímica facial que se toxin, Am J Clin Dermatol 2020; 21(6):855-80. encuentren perilesionales.6    2. Naik PP, Utilities of botulinum toxins in dermatology and cosmetol- Por otro lado, la txb ha demostrado que no es infe- ogy, Clin Cosmet Investig Dermatol 2021; 14:1319-30. rior al tratamiento con corticosteroides intralesionales en    3. França K, Kumar A, Fioranelli M, Lotti T, Tirant M y Roccia MG, The las ch y los queloides. Asimismo, se ha comprobado que mejora más la sintomatología comparada con el esteroi- history of botulinum toxin: from poison to beauty, Wien Med Wochen- de.1 Las dosis para este fin son variables en los reportes y schr 2017; 167(S1):46-8. estudios encontrados en la literatura, en promedio de 2.5    4. Ali FR y Al-Nuaimi F, Justinus Kerner and sausage poisoning: the birth u/cm3 cada mes para las ch, y 5 u/cm3 cada dos a cuatro of botulinum toxin, Int J Dermatol 2016; 55(11):1295-6. semanas para los queloides, todas aplicadas en un plano    5. Guida S, Farnetani F, Nisticò SP, Mariarosaria CG, Babino G, Pellacani intradérmico (intralesional).17,18 G et al., New trends in botulinum toxin use in dermatology, Dermatol Pract Concept 2018; 277-82. Recientemente, Neinaa y colaboradores analizaron    6. Kim Y, Hong E y Kim H, Botulinum toxin in the field of dermatology: la eficacia de la txb en el tratamiento de queloides,19 la novel indications, Toxins 2017; 9(12):403. compararon con el plasma rico en plaquetas (prp) y los    7. Zhang H, Tang K, Wang Y, Fang R y Sun Q, Use of botulinum toxin esteroides intralesionales en un eca compuesto por tres in treating rosacea: a systematic review, Clin Cosmet Investig Dermatol grupos aleatorizados. Se hizo seguimiento clínico, der- 2021; 14:407-17. matoscópico y patológico que demostró que en todos los    8. Martina E, Diotallevi F, Radi G, Campanati A y Offidani A, Therapeu- tic use of botulinum neurotoxins in dermatology: systematic review, Toxins 2021; 13(2):120.    9. Kim MJ, Kim JH, Cheon HI, Hur MS, Han SH, Lee YW et al., Assess- ment of skin physiology change and safety after intradermal injections Volumen 20 / Número 4 n octubre-diciembre 2022 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 451

ARTÍCULOS DE REVISIÓN with botulinum toxin: a randomized, double-blind, placebo-controlled, 15. Park J-Y, Cho S, Hur K y Lee D, Intradermal microdroplet injection of split-face pilot study in rosacea patients with facial erythema, Dermatol diluted incobotulinumtoxin-a for sebum control, face lifting, and pore Surg 2019; 45(9):1155-62. size improvement, J Drugs Dermatol, 2021; 20(1):49-54. 10. Park KY, Hyun MY, Jeong SY, Kim BJ, Kim MN y Hong CK, Botulinum toxin for the treatment of refractory erythema and flushing of rosa- 16. Sayed KS, Hegazy R, Gawdat HI, Abdel Hay RM, Ahmed MM, Moham- cea, Dermatology 2015; 230(4):299-301. med FN et al., The efficacy of intradermal injections of botulinum 11. Al-Niaimi F, Glagoleva E y Araviiskaia E, Pulsed dye laser followed by toxin in the management of enlarged facial pores and seborrhea: a intradermal botulinum toxin type-a in the treatment of rosacea-as- split face-controlled study, J Dermatol Treat 2021; 32(7):771-7. sociated erythema and flushing, Dermatol Ther 2020; 33(6). Disponible en: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/dth.13976. 17. Elhefnawy A, Assessment of intralesional injection of botulinum toxin 12. Shuo L, Ting Y, KeLun W, Rui Z y Hang W, Efficacy and possible type a injection for hypertrophic scars, Indian J Dermatol Venereol Leprol mechanisms of botulinum toxin treatment of oily skin, J Cosmet Der- 2016; 82(3):279. matol 2019; 18(2):451-7. 13. Campanati A, Martina E, Giuliodori K, Consales V, Bobyr I y Offidani A, 18. Kasyanju Carrero LM, Ma W, Liu H, Yin X y Zhou B, Botulinum toxin Botulinum toxin off-label use in dermatology: a review, Skin Appendage type a for the treatment and prevention of hypertrophic scars and Disord 2017 ;3(1):39-56. keloids: updated review, J Cosmet Dermatol 2019; 18(1):10-5. 14. Shirshakova M, Morozova E, Sokolova D, Pervykh S y Smirnova L, The effectiveness of botulinum toxin type a (btx-a) in the treatment of 19. Neinaa YM, Elsayed TA, Mohamed DA y Elfar NN, Botulinum toxin facial skin oily seborrhea, enlarged pores, and symptom complex of and platelet rich plasma as innovative therapeutic modalities for ke- post-acne, Int J Dermatol 2021; 60(10):1232-41. loids, Dermatol Ther 2021; 34(3). Disponible en: https://onlinelibrary. wiley.com/doi/10.1111/dth.14900. DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 20 / Número 4 n octubre-diciembre 2022 452

ARTÍCULOS DE REVISIÓN DermatologíaCMQ2022;20(4):453-458 ¿Exantema intertriginoso y flexural simétrico relacionado con fármacos o síndrome del babuino? Symmetrical drug related intertriginous and flexural exanthema or baboon syndrome? Camilo Arias Rodríguez,1 María Camila Vélez Peláez1 y Lina Vanessa Gómez Gómez2,3 1 Residente de Dermatología, Universidad Pontificia Bolivariana, Medellín, Colombia 2 Jefe del Departamento de Dermatología, Hospital Pablo Tobón Uribe, Medellín, Colombia 3 Docente del Departamento de Dermatología, Universidad Pontificia Bolivariana, Medellín, Colombia RESUMEN ABSTRACT El exantema intertriginoso y flexural simétrico relacionado con Symmetrical drug related intertriginous and flexural exanthema medicamentos (sdrife) es una reacción cutánea intertriginosa y (sdrife) is an intertriginous and self-limited cutaneous drug re- autolimitada a medicamentos, se caracteriza por una erupción action in patients without previously known cutaneous sensiti- eritematosa simétrica que ocurre en pacientes sin sensibiliza- zation. Baboon syndrome is defined as a reaction to systemic ción cutánea conocida previamente. El síndrome del babuino se or local administration of drug-related allergens and contact define como una reacción a la administración sistémica o local allergens in patients previously sensitized to the culprit agent. de alérgenos relacionados con fármacos y alérgenos de contac- They are both uncommon disorders with multiple causal agents to en pacientes anteriormente sensibilizados al agente culpable. and their physiopathological mechanisms are yet to be fully de- Ambos son trastornos infrecuentes con múltiples agentes cau- scribed. This review presents the key aspects of the epidemiol- sales, y sus mecanismos fisiopatológicos aún no se han descrito ogy, pathophysiology, diagnosis, and management of sdrife and por completo. En esta revisión presentamos los aspectos clave its differences from baboon syndrome. de la epidemiología, la fisiopatología, el diagnóstico y el manejo del sdrife y sus diferencias con el síndrome de babuino. Keywords: adverse drug reaction, allergens, drug eruptions, rash. Palabras clave: reacción adversa a medicamentos, alérgenos, erup- ciones medicamentosas, exantema. EIntroducción en tres pacientes que presentaban eritema restringido a l sdrife es una reacción medicamentosa cutánea los glúteos y la cara medial de los muslos, secundario intertriginosa y autolimitada, se caracteriza por una a exposición sistémica o local a ampicilina, níquel y mer- erupción eritematosa simétrica que involucra los pliegues curio. Los pacientes tenían antecedentes de sensibiliza- intertriginosos, los glúteos y las áreas perigenitales. Re- ción tópica previa a los agentes responsables. Los autores presenta un trastorno inofensivo y raro que se produce describieron este nuevo trastorno como una variante de por exposición sistémica a fármacos, independientemen- la dermatitis de contacto sistémica (dcs) con un patrón te de si hay o no sensibilización previa. La mayoría de los y una distribución específicos. Se le denominó síndrome trabajadores de la salud desconocen su existencia, por lo del babuino por su parecido clínico con estos primates, que es importante reconocerla de forma adecuada, ya que cuyo tono rojo brillante y bien delimitado está restringido implica cambios significativos en su manejo en compara- a sus nalgas y genitales. Se definió como una reacción a ción con otras reacciones a medicamentos.1 la administración sistémica o local de alérgenos relacio- nados con fármacos y alérgenos de contacto (fármacos, El término síndrome del babuino (sb) fue descrito metales, plantas y otras sustancias).2 por primera vez en 1984 por Andersen y colaboradores CORRESPONDENCIA Dr. Camilo Arias Rodríguez n [email protected] n Teléfono: 57 30 4609 8217 Calle 78 B 72 A 109, Medellín, Colombia Volumen 20 / Número 4 n octubre-diciembre 2022 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 453

ARTÍCULOS DE REVISIÓN Definición y terminología relativamente reciente como una reacción cutánea a me- Desde 1984 se utiliza el término sb para aludir a los cua- dicamentos nueva y diferente al sb. Sin embargo, en la úl- dros clínicos que cursaban con eritema restringido a la tima década se han publicado reportes de casos de sdrife zona glútea, que aparecía días después de la exposición causados por diversas drogas, y cada año se descubre un sistémica a mercurio u otros agentes, incluidos los fárma- número creciente de agentes culpables. cos, independientemente de que hubiera o no sensibiliza- ción previa. Cuando se asociaba a fármacos, se catalogaba El sb se presenta por igual en hombres y mujeres. Por como síndrome del babuino relacionado con fármacos.3,4 otro lado, el sdrife es más frecuente en hombres, con una relación hombre-mujer de 3:1, a diferencia de otras En 2004, Häusermann y colaboradores5 propusieron erupciones medicamentosas maculopapulares que son un término nuevo y más apropiado: exantema intertri- más frecuentes en mujeres. Mientras que el sdrife afecta ginoso y flexural simétrico relacionado con fármacos a pacientes de mediana edad, los casos de sb relaciona- (sdrife). Esta idea surgió por la falta de especificidad del dos con el mercurio son más frecuentes en niños, quienes término sb, la ausencia de criterios diagnósticos claros y pueden desarrollar lesiones cutáneas después de manipu- la confusión en cuanto a su etiología. Así se hizo la dis- lar termómetros de mercurio. Sin embargo, puede afectar tinción entre el sb clásico y el sdrife (antiguo sb rela- a pacientes de cualquier edad, desde los 18 meses hasta los cionado con drogas); la primera se conceptualizó como 84 años, de acuerdo con los casos reportados.6-9 una dermatitis de contacto sistémica con patrones clíni- cos específicos en pacientes previamente sensibilizados al Agentes causales agente causal, mientras que la segunda se definió como La amoxicilina y los antibióticos betalactámicos, como la una reacción a medicamentos en pacientes sin sensibili- ceftriaxona y la penicilina, son responsables de al menos zación cutánea conocida anteriormente.5,6 la mitad de los casos de sdrife. Se cree que el anillo be- talactámico5,10 es la causa de la reacción de hipersensibi- Estos términos aún son controvertidos, ya que algunos lidad.6 Se han implicado diversos antibióticos, como la autores prefieren usar el término sdrife sobre sb, mientras eritromicina,10 la pristamicina,7 el cotrimoxazol y la doxi- que otros usan el segundo. La mayor parte de esto se expli- ciclina;3 ciertos antivirales como el valaciclovir;4 antifún- ca por la falta de conocimiento de la definición de sdrife, gicos como los imidazoles, la terbinafina9 y la nistatina;5 considerando su introducción reciente en la terminología así como agentes antiparasitarios como el metronidazol11 dermatológica. Para aclarar los términos de forma breve, y el secnidazol.7 la ausencia o presencia de sensibilización cutánea previa al fármaco define si se trata de sdrife o de sb, respectivamen- Otros fármacos reportados en la literatura médica como te.1 Las principales diferencias entre ambas condiciones se agentes etiológicos son: antihipertensivos, medios de ra- describen en la tabla 1 y se discuten a lo largo de este artículo. diocontraste,12,13 pseudoefedrina, codeína,14 nefopam,7 an- ticuerpos monoclonales como infliximab15 y golimumab,16 Epidemiología ácido mefenámico,17 sulfonamidas18 y 5-fluorouracilo.19 In- El sdrife no es un trastorno común y se desconoce su cluso los productos a base de hierbas como la berberina, incidencia, aunque esto se podría deber a su descripción un agente de control de la glucemia, se han asociado con Tabla 1. Principales diferencias entre síndrome de babuino y exantema intertriginoso y flexural simétrico Característica Síndrome de babuino Exantema intertriginoso y flexural simétrico Edad Casos relacionados con mercurio: niños Pacientes de mediana edad Otros casos: sin predilección de edad Etiología Fármacos (neomicina, esteroides) Fármacos, principalmente antibióticos betalactámicos Metales (mercurio, níquel, oro) Antihipertensivos, medios de radiocontraste, anticuerpos Sensibilización Plantas (bálsamo del Perú, Compositae, Anacardiaceae) monoclonales, antifúngicos, tratamientos a base de hierbas cutánea previa Siempre presente Ausente Reacción Prueba de parche Dermatitis de contacto sistémica Reacción de hipersensibilidad tipo iv Manejo Positivo Negativo en la mitad de los casos Retiro del agente responsable Retiro del agente responsable Alivio sintomático Alivio sintomático DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 20 / Número 4 n octubre-diciembre 2022 454

CAMILO ARIAS-RODRÍGUEZ Y COLS. EXANTEMA INTERTRIGINOSO el sdrife.20 Se ha comprobado que el cuadro clínico se cen moléculas químicamente inertes como los fármacos, puede evocar por la reexposición a fármacos con reactivi- que se doblan de manera directa y no covalente al recep- dad cruzada.17 tor, sin necesidad de ser presentadas anteriormente por moléculas del complejo mayor de histocompatibilidad, y Además de los fármacos, metales como el níquel y el sin ser metabolizada.22,23 mercurio pueden ser los agentes causales, aunque se aso- cian con mayor frecuencia con el sb, ya que se presenta en Características clínicas pacientes con sensibilización previa al agente causal. En El sdrife se caracteriza por una presentación aguda de niños, se relaciona con el contacto con mercurio líquido un eritema en forma de v, simétrico y bien delimitado, que proviene de la rotura de termómetros. Además, hay localizado en áreas inguinales o perigenitales y glúteas casos vinculados con infecciones, principalmente enfer- o perianales, por lo que también se le ha denominado medades estreptocócicas.21 distribución en traje de baño (figura 1), con afectación simétrica de al menos otro ángulo o pliegue intertriginoso Casi siempre se desconoce o no se documenta la sen- (como axilas, rodillas o codos) (figura 2).6,10,15,20 sibilización cutánea o sistémica previa, lo que dificulta la distinción entre sb y sdrife.5 En algunos casos pueden existir otras lesiones prima- rias como pápulas, pústulas o vesículas. Además, algunos Patogénesis reportes de casos describen lesiones ampollosas,24 erosio- Aún falta una teoría sólida y ampliamente aceptada so- nes,16 lesiones petequiales y purpúricas por vasculitis de bre los mecanismos fisiopatológicos del sdrife. Como pequeños vasos25 y daño de la mucosa oral,8 que pueden un mecanismo patogénico principal, se ha propuesto una obstaculizar un diagnóstico oportuno y pueden curar de- reacción de hipersensibilidad tipo iv retardada media- jando cicatriz. da por células t. Esto se respalda por inmunohistoquímica cd4 positiva de células t infiltradas en la piel afectada, Una característica esencial para el diagnóstico de aumento de la expresión de selectina cd26p en células sdrife es la ausencia de signos y síntomas sistémicos, lo endoteliales y queratinocitos, lo que está implicado en el que la distingue de otras reacciones a medicamentos. No reclutamiento de linfocitos Th1, además de positividad en hay afectación de las superficies de las palmas y las plan- pruebas de parche y pruebas de provocación, entre otras.7,15 tas. Pocos artículos han reportado asociación con fiebre, dolor abdominal, diarrea, malestar general y sed.6,10,25 La distribución de la lesión se puede deber a un fenó- meno físico secundario a la estimulación mecánica pre- El tiempo de latencia desde la exposición al fármaco via en áreas intertriginosas, que aumenta la expresión de hasta el desarrollo de las lesiones cutáneas varía entre una moléculas de adhesión intercelular en los queratinocitos y dos semanas, aunque en algunos casos puede ser tan y provoca una acumulación de linfocitos activados por breve como una hora.6,12,17 fármacos.4,9 Diagnóstico Algunos autores han propuesto un fenómeno de evo- Para un diagnóstico preciso es fundamental un interro- cación, también conocido como respuesta isotópica de gatorio completo que incluya antecedentes médicos y Wolf, que estaría presente en áreas previamente afectadas por ciertas dermatosis intertriginosas, como la dermatitis Figura 1. Eritema bien delimitado en el área inguinal en un paciente con sdrife. del pañal en la primera infancia, la dermatitis de contac- to, entre otras.15 Por otra parte, se piensa que la excreción del fármaco a través de los conductos ecrinos puede explicar la afec- tación de los pliegues cutáneos, que presentan una mayor densidad de glándulas ecrinas. Además, un fenómeno oclusivo en estas áreas puede contribuir al desarrollo de las lesiones clínicas.1 Algunos autores han considerado el concepto de in- teracción farmacológica (if), que puede explicar la reac- ción de inicio rápido que tienen algunos pacientes a una primera exposición sin sensibilización previa (sdrife).12 Esto sería consecuencia de una interacción farmacológica con algunos inmunorreceptores de células t, que recono- Volumen 20 / Número 4 n octubre-diciembre 2022 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 455

ARTÍCULOS DE REVISIÓN transformación de linfocitos. Los estudios de laboratorio a regularmente son normales, ya que no hay daño sistémico en absoluto. Sólo en unos pocos casos se han descrito ha- llazgos menores, por ejemplo, eosinofilia leve y elevación menor de pcr.22,24 Clasificación Debido a la variedad de agentes causales y la controverti- da fisiopatología y terminología, Miyahara y colaborado- res6 propusieron la siguiente clasificación para distinguir b entre sb y sdrife de otras variantes: Figura 2. A: Eritema en ambas fosas poplíteas. B: Primer plano de la afectación de • sb clásico: inducido por algún alérgeno de contacto la fosa poplítea derecha en un paciente con sdrife. que provoca una dcs en pacientes previamente sen- sibilizados a alérgenos como mercurio, níquel, hiedra familiares, de manera que sea posible identificar un nexo venenosa y bálsamo del Perú. de causalidad. Además, un examen físico completo dará pistas que ayudarán al clínico a distinguir sdrife de otra • sb inducido por vía tópica: dcs en pacientes anterior- dermatosis. mente sensibilizados, que ocurre debido a la absorción sistémica de los culpables tópicos, por ejemplo, ampi- Häusermann y colaboradores5 propusieron cinco crite- cilina y bufexamac. rios necesarios para el diagnóstico de sdrife: • sb inducido por fármacos sistémicos: dcs en pacientes 1. Exposición a un fármaco administrado sistémicamen- previamente sensibilizados, causada por la absorción te, en dosis inicial o repetida, excluyendo los alérgenos sistémica de fármacos intravenosos y orales, como an- de contacto clásicos. tibióticos y corticosteroides. 2. Eritema bien delimitado del área glútea o perianal y/o • sdrife: reacción similar a sb inducida por fármacos, eritema en forma de v del área inguinal o perigenital. pero en este caso los responsables no son los alérgenos de contacto, lo que significa que los pacientes no están 3. Afectación de al menos un pliegue flexural adicional. sensibilizados. Como se mencionó antes, los agentes 4. Simetría de las zonas afectadas. principales son los antibióticos betalactámicos. 5. Ausencia de síntomas y signos sistémicos. • Patrón similar al sb inducido por infección: secunda- Aun con los criterios clínicos, el estándar de oro es la rio a Streptococcus pyogenes, parvovirus b19 y virus del prueba de provocación de drogas, en la que se utiliza resfriado común. la administración oral del mismo fármaco u otro con reactividad cruzada para reproducir la reacción cutá- • Patrón sb-like: otras dermatosis que pueden presentar nea. Alrededor de 80% de los casos de sdrife tienen un eritema restringido a áreas y pliegues glúteos, perige- resultado positivo en las pruebas de provocación de dro- nitales o perianales. Incluye enfermedades como la gas. También se pueden usar pruebas de parche, alrede- dermatitis de contacto, la erisipela, el síndrome de la dor de 50% de los casos tienen resultados positivos.9,15 Sin piel escaldada por estafilococos y el intertrigo candi- embargo, suelen ser negativos debido a la absorción par- diásico, que pueden simular un sb o un sdrife.6 cial de un agente sistémico cuando se aplica tópicamen- te.20 En el pasado se han utilizado otras pruebas, como la Histopatología No hay características histopatológicas específicas del sdrife. Se suele encontrar un infiltrado perivascular su- perficial con predominio de células mononucleares, con neutrófilos y eosinófilos ocasionales (figura 3). Otros ha- llazgos que se han informado incluyen cambios vacuola- res, degeneración hidrópica de la capa basal con ampollas subepidérmicas, queratinocitos necróticos, infiltrado in- flamatorio que rodea las glándulas ecrinas y pústulas sub- córneas.1,3,5 Incluso se pueden identificar otras reacciones bullosas a medicamentos. Generalmente las muestras de biopsia son cd3 y cd4 positivas en estudios inmunohisto- DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 20 / Número 4 n octubre-diciembre 2022 456

CAMILO ARIAS-RODRÍGUEZ Y COLS. EXANTEMA INTERTRIGINOSO Figura 3. Se observa acantosis, espongiosis y edema importante de la dermis pa- 3. Reacción medicamentosa con eosinofilia y síntomas pilar, relacionado con un infiltrado inflamatorio de predominio linfocitario con sistémicos (dress): provoca un exantema maculopapu- numerosos eosinófilos (HE 40x). Imagen cortesía de la dermatopatóloga Catalina lar simétrico y generalizado con afectación facial, eosi- Cuéllar. nofilia y síntomas y signos sistémicos, principalmente fiebre, hepatitis, adenopatías, nefritis y artritis. El daño químicos, lo que apoya la teoría patogenética que propo- a los órganos diana puede ser letal. La latencia entre ne una reacción de hipersensibilidad tardía mediada por la exposición al fármaco y la dress es más larga, al- células .t 15,26,27 rededor de dos a seis semanas. Los fármacos respon- sables con mayor frecuencia son los antiepilépticos Diagnóstico diferencial aromáticos, lamotrigina, sulfonamidas, minociclina y Es importante distinguir sdrife de las siguientes derma- alopurinol.5,15,28 tosis: 4. Eritema tóxico de la quimioterapia: dermatosis autoli- 1. Erupción medicamentosa fija (emf): se caracteriza por mitada causada por agentes quimioterapéuticos, carac- máculas, placas y ampollas ocasionales pigmentadas, terizada por eritema doloroso y descamación que invo- purpúricas o eritematosas, de morfología redonda u lucra las manos, los pies, los pliegues intertriginosos y, ovalada con distribución asimétrica en la piel acral/ con menor frecuencia, los codos, las rodillas y las ore- genital y las mucosas. Está relacionada con las sulfo- jas. La disestesia palmoplantar es un hallazgo común. namidas, los antiinflamatorios no esteroideos (aine), A veces puede haber edema y ampollas. Los fármacos los barbitúricos, las tetraciclinas y la carbamazepina. asociados con mayor frecuencia son la doxorrubicina Tanto la emf como el sdrife se caracterizan por una liposomal, la citarabina, el 5-fluorouracilo, la capeci- latencia corta y ausencia de daño sistémico.5,15 tabina y el docetaxel. Aparece de dos a tres semanas después de la primera dosis, pero los medicamentos 2. Pustulosis exantemática generalizada aguda (pega): se pueden tardar meses en causar una erupción cuando presenta con eritrodermia asociada a pústulas no foli- se usan dosis bajas. Como principal mecanismo pato- culares, fiebre, edema facial ocasional y neutrofilia. Es lógico se ha propuesto la excreción de fármacos por provocada por la activación de los neutrófilos debido vías ecrinas, ya que provocaría toxicidad local y sirin- a la activación de las citocinas liberadas por las células gometaplasia escamosa ecrina que explicaría porqué se t específicas del fármaco, con la consiguiente acumu- observan lesiones cutáneas en zonas con alta densidad lación de neutrófilos dentro de las pústulas. Si no hay de glándulas ecrinas, incluyendo las palmas, las plan- síntomas sistémicos, podría ser una variante pustular tas y los pliegues cutáneos, además de un fenómeno de sdrife en lugar de una pega. Tanto la pega como oclusivo en este último.1,3,29 el sdrife comparten tiempo de latencia, patogenia in- munológica y fármacos implicados, que son principal- 5. Otros diagnósticos diferenciales: dermatitis de contac- mente los betalactámicos, luego, en orden de frecuen- to irritativa o alérgica, enfermedad de Hailey-Hailey, cia, los macrólidos, los bloqueadores de los canales de pénfigo vegetante, síndrome de la piel escaldada es- calcio y la terbinafina, entre otros.15,28 tafilocócica, psoriasis inversa, intertrigo candidiásico, infecciones virales por su presentación polimórfica e infecciones bacterianas como la celulitis refractaria con empeoramiento gradual, que a su vez podría ser un sdrife secundario a los antibióticos utilizados para tratar la infección.9,10,30 Tratamiento Es una enfermedad benigna, con resolución espontánea que demora entre una y dos semanas, deja descamación, a veces hiperpigmentación posinflamatoria y cicatriza- ción cuando hay lesiones más profundas. El tratamiento se centra en el alivio sintomático y la retirada del fármaco que la ocasiona. Se pueden usar antihistamínicos y cor- ticosteroides tópicos para mejorar el prurito, el dolor y la disestesia. En casos severos pueden ser necesarios cor- Volumen 20 / Número 4 n octubre-diciembre 2022 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 457

ARTÍCULOS DE REVISIÓN ticosteroides sistémicos. Si no se observa mejoría con la 13. Arnold AW, Häusermann P, Bach S et al., Exantema flexural recurrente terapia y el tiempo, se debe considerar el diagnóstico di- (sdrife o síndrome de babuino) después de la administración de dos ferencial.8,10,24 medios de contraste de radio yodados diferentes, Dermatología 2007; 214(1):89-93. Conclusión El sb es una erupción inducida por fármacos caracteriza- 14. Mohapatra M, Panda M, Kar BR et al., Exantema intertriginoso y flexu- da por eritema simétrico en los pliegues intertriginosos, ral simétrico relacionado con medicamentos debido a itraconazol: un que puede ser causado por exposición sistémica a fárma- efecto secundario poco común de un medicamento de uso común, cos con o sin sensibilización previa, este último es el caso Indian Dermatol Online J 2017; 8:501-3. de sdrife, una reacción farmacológica poco frecuente que parece ser mediada tardíamente por células t, reac- 15. Bulur I, Keseroglu HO, Saracoglu ZN et al., Exantema intertriginoso y ción de hipersensibilidad. El culpable más frecuente es flexural simétrico relacionado con fármacos (síndrome de baboon) la amoxicilina, seguido de otros betalactámicos, medios asociado con infliximab. Representante del caso, J Dermatol 2015; de radiocontraste, antihipertensivos, aine, anticuerpos 31:9(1):12-4. monoclonales, entre otros. Dado su curso autolimitado, la terapia se basa en el alivio sintomático. 16. Yang SY, Lan CC y Hu SC, Exantema intertriginoso y flexural simétrico relacionado con fármacos (sdrife) inducido por golimumab, Int J Der- BIBLIOGRAFÍA matol 2017; 56(5):571-2.    1. Wolf R y Tüzün Y, Síndrome de babuino y eritema tóxico de la qui- 17. Weiss D y Kinaciyan T, Exantema intertriginoso y flexural simétrico mioterapia: dermatosis plegables (intertriginosas), Clínicas en Dermato- relacionado con fármacos (sdrife) inducido por ácido mefenámico, logía 2015; 33(4):462-5. Informes de Casos jaad 2019; 5(1):89-90.    2. Andersen KE, Hjorth N y Menne T, El síndrome del babuino: dermati- tis de contacto alérgica inducida sistémicamente, Dermatitis de Contacto 18. Culav I, Ljubojevic S y Buzina DS, Síndrome de babuino/sdrife debido 1984; 10(2):97-100. a sulfametoxazol-trimetoprima: Correspondencia, Revista Internacional    3. Li DG, Thomas C, Weintraub GS y Mostaghimi A, Exantema intertri- de Dermatología 2013; 52(9):1159-60. ginoso y flexural simétrico relacionado con fármacos inducido por doxiciclina, Cureo 2017. Disponible en: https://www.cureus.com/arti- 19. Powers R, Gordon R, Roberts K et al., Exantema intertriginoso y flexu- cles/9564-symmetrical-drug-related-intertriginous-and-flexural-exan- ral simétrico relacionado con fármacos secundario a 5-fluorouracilo tema-inducido-por-doxiciclina. tópico, Cutis 2012; 89(5):225-8.    4. 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Moya González N, Vera Giglio V y Valenzuela Ahumada F, Revisión 29(2):150-60. bibliográfica: dermatitis de contacto sistémica, Piel 2019; 34(9):537-43.    7. Nespoulous L, Matei I, Charissoux A et al., Exantema intertriginoso y flexural simétrico relacionado con fármacos (sdrife) asociado con 23. Aquino M y Rosner G, Dermatitis de contacto sistémica, Clínica Rev pristinamicina, secnidazol y nefopam, con una revisión de la literatura, Allerg Immunol 2019; 56(1):9-18. Dermatitis de Contacto 2018; 79(6):378-80.    8. Karadag AS, Ozlu E, Akdeniz N et al., Compromiso de la mucosa oral y 24. Magnolo N, Metze D y Ständer S, Pustulobullous variante de sdrife lesiones petequiales: un caso sdrife con hallazgos inusuales, Toxicología (exantema simétrico intertriginoso y flexural relacionado con fárma- Cutánea y Ocular 2016; 35(2):157-9. cos). Correspondencia, Der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft 2017;    9. 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Smith SM, Milam PB, Fabbro SK et al., Intertrigo maligno: un subcon- junto de eritema tóxico de la quimioterapia que requiere reconoci- miento, Informes de Casos jaad 2016; 2(6):476-81. 31. Fischbach S, Hall N, Bains S et al., Un caso inusual de empeoramiento de la celulitis: síndrome del babuino o sdrife, Informes de Casos de bmj 2018; 224503. DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 20 / Número 4 n octubre-diciembre 2022 458

ARTÍCULOS DE REVISIÓN DermatologíaCMQ2022;20(4):459-467 Viruela símica, revisión de la literatura: antecedentes históricos, epidemiología, formas de contagio, cuadro clínico, síntomas, mortalidad y grupos vulnerables, tratamiento y vacunación Monkeypox review: History, epidemiology, transmission, signs and symptoms, mortality, vulnerable groups, treatment and vaccination Andrea Romo López,1 Raúl Arteaga Pérez,1 María Elisa Vega Memije2 y Verónica Fonte Ávalos3 1 Residente del Servicio de Dermatología 2 Jefe de la División de Dermatología 3 Médico adscrito al Servicio de Dermatología Quirúrgica Hospital General Dr. Manuel Gea González, Ciudad de México RESUMEN ABSTRACT A 52 años de la descripción del primer caso de viruela símica en Monkeypox was first described 52 years ago in humans, and we humanos, aún estamos aprendiendo sobre su comportamiento. still learning about it. We review the recent literature including Realizamos una revisión de la literatura desde los antecedentes historical files, epidemiology, and disease description. Besides históricos, la epidemiología y el cuadro clínico. Además, incor- we incorporated data from vulnerable group and recent rec- poramos datos sobre grupos vulnerables a la enfermedad y las ommendations. recomendaciones actuales para el manejo de los pacientes. Keywords: monkeypox, poxvirus. Palabras clave: viruela símica, viruela del mono, poxvirus. AIntroducción Se incluyeron artículos en inglés y en español publicados 52 años de la primera descripción de la viruela sí- hasta agosto de 2022, utilizando los términos: monkeypox, mica en humanos en Zaire (actualmente República monkeypox virus, epidemiology, outbreak, case reports, Democrática del Congo),1-3 la notificación de casos nos ha endemic diseases. Exanthema, molluscum contagiosum, permitido conocer mejor las características de esta enfer- treatment, vaccines, prevention. Sexual and gender mi- medad. No obstante, en la epidemia actual la literatura se norities, sexually transmitted diseases. centra en la población europea, con características epide- miológicas muy diferentes a las primeras series de casos Localizamos 40 artículos, de los cuales selecciona- de Nigeria y República del Congo. Lo que deja algunas mos 38 para propósitos de este trabajo. Se incluyeron to- interrogantes como: ¿cuál es el comportamiento de la dos los artículos de revisión, reportes y series de casos enfermedad en población latinoamericana? y ¿las carac- relacionados. terísticas sociodemográficas generan casos más graves de lo ya descrito? Es importante la divulgación de casos en Antecedentes históricos poblaciones distintas, para un mejor conocimiento de la La viruela símica comprende el género Orthopoxvirus, fa- enfermedad. milia Poxviridae, zoonosis previamente endémica de África Central.4 Se describió por primera vez en un grupo Material y método de cynomolgus en un laboratorio de Copenhague, por esta Se realizó una búsqueda analítica de la literatura nacional razón recibió el nombre de monkeypox/viruela símica o viruela e internacional en la base de datos PubMed (National Li- del mono. El reservorio natural no se tiene completamente brary of Medicine, Estados Unidos) y Scopus (Elsevier). identificado, pero se ha descrito la infección en peque- ños roedores como Funisciurus anerythrus.2 El primer brote CORRESPONDENCIA Dra. Andrea Romo López n [email protected] n Teléfono: 55 4000 3000 Hospital General Dr. Manuel Gea González Calzada de Tlalpan 4800, Col. Sección xvi, C.P. 14080, Alcaldía Tlalpan, Ciudad de México Volumen 20 / Número 4 n octubre-diciembre 2022 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 459

ARTÍCULOS DE REVISIÓN en humanos se informó en 1970 en un niño en Repúbli- Tabla 1. Características poblacionales a nivel mundial y en el ca del Congo;3 las infecciones en humanos continuaron a continente americano manera de brotes en el país mencionado, Nigeria y otras naciones de África Central. En 2003 se registró el primer Global América brote fuera de dicho continente, éste ocurrió en Estados 14 925 Unidos debido al contacto con perros de la pradera infec- Número de pacientes 38 8886 35 tados con el virus.7 97% Edad promedio 36 38-52%11 Durante 2017 y 2018 se incrementó el número de ca- 82% sos en República del Congo y Nigeria.7,8 Fue hasta 2022 Hombres 98.5% cuando de manera alarmante aumentaron los casos fuera de África. vih + 44% Epidemiología Grupo hsh nr Hasta el 17 de agosto de 2022, la Organización Mundial de la Salud (oms) había reportado 38 888 casos confirma- nr: no reportado. dos, 14 925 (48%) de éstos se encuentran en el continente vih: virus de inmunodeficiencia humana. americano (del 13 de mayo al 11 de agosto).9 hsh: hombres que tienen sexo con hombres. Los Centros para el Control y Prevención de Enfer- que sólo 36% tuvo cuadro prodrómico y posterior apari- medades de Estados Unidos (cdc), en su Monkeypox ción de lesiones cutáneas, mientras que en 62% los sínto- Outbreak Global Map Data reportó que México tiene 386 mas sistémicos cursaron de manera sincrónica con la apa- casos confirmados hasta el 26 de agosto de 2022.10 rición de lesiones cutáneas, y en sólo 2% la manifestación cutánea fue previa a los síntomas.12 En la epidemiología mundial, 98% de los casos son hombres, el rango de edad es de 18 a 44 años (77% de los Síntomas más comunes casos), la edad media es de 36 años. Sólo menos de 1% son Además de la dermatosis ya descrita, los pacientes pue- menores de 17 años.9 den tener afección sistémica como fiebre, cefalea, dolor lumbar, mialgias, astenia y linfadenopatía.11 En la tabla 2 se indican los signos y síntomas reportados en cinco series de casos de viruela símica. Formas de contagio y factores epidemiológicos Mortalidad y grupos vulnerables asociados Hasta el 25 de agosto de 2022 se habían reportado 15 de- La forma de contagio ocurre al entrar en contacto con le- funciones (tabla 3). Las series de casos iniciales en el sur siones, así como la transmisión por gotas de corto alcance, de Londres, España e inclusive el brote de 2004 en Es- es decir, es necesario estar cerca del enfermo por tiempo tados Unidos no informaron defunciones;11-13 en los 122 prolongado. Los fómites son otro mecanismo de contagio, casos de Nigeria se registraron siete decesos,8 donde la éstos se encuentran en la ropa de cama y la vestimenta, mortalidad estimada en zonas endémicas se encuentra que pueden contener partículas de piel contaminadas.11 entre 1 a 11%.7 Las características epidemiológicas de la enfermedad Embarazadas han cambiado desde la descripción de los primeros casos En el continente americano se han registrado 127 casos en hasta la epidemia actual. Los datos epidemiológicos se mujeres, con edad promedio de 30 años, 97% registradas muestran en la tabla 1. como heterosexuales, seis pacientes embarazadas, no se conoce si han tenido complicaciones.15 Cuadro clínico Éste se describe con un periodo de incubación entre cua- En la descripción de los casos de República del Con- tro a 21 días, seguido de una fase prodrómica de uno a go (2007-2011), con una muestra de 222 casos, cuatro co- cinco días y, finalmente, con la aparición de las lesiones rresponden a mujeres que sufrieron pérdida gestacional, con una duración de dos a cuatro semanas.1,4,11 75% de los casos tuvo aborto en las semanas seis y siete; una de las mujeres presentó pérdida gestacional a las 18 La dermatosis tiende a evolucionar en etapas de má- semanas secundaria a hydrops fetal, el producto mostraba culas, pápulas, vesículas, pústulas y costra. Puede afectar lesiones sugerentes de la enfermedad. En el caso en que cualquier topografía, incluidas las palmas y las plantas, así el embarazo llegó a término, en la paciente se observaron como las mucosas (figura 1). menos de 25 lesiones en comparación con las demás pa- cientes (25-99 lesiones, 100-250 lesiones) y el producto no No todos los pacientes presentan este cuadro clínico. En su serie de casos, Catalá y colaboradores reportaron DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 20 / Número 4 n octubre-diciembre 2022 460

ANDREA ROMO LÓPEZ Y COLS. b VIRUELA SÍMICA a d ce Figura 1. Imágenes clínicas. A: Se observan lesiones tipo pápula, vesículas umbilicadas y pústulas umbilicadas; D: en el tronco; B y C: en las extremidades y E: en el pene. Archivo consulta DermaGea. tuvo malformaciones asociadas ni lesiones similares.16 En murieron durante el estudio, todos con carga viral detec- el reporte realizado en Nigeria (2017-2018) se indicó pér- table y un promedio de cd4+ 278,17 en comparación con dida gestacional de una mujer infectada con 26 semanas el estudio hecho en España, en el que los cd4+ promedio de gestación.8 fueron de 698.11 Niños Los pacientes con vih tuvieron mayor número de le- Hasta el 4 de agosto de 2022, la oms informó 96 casos siones, la enfermedad fue más larga, más úlceras genitales en menores de 18 años, 61% hombres. El grupo de edad y superinfección bacteriana.17 más prevalente fue de 11 a 17 años (51%) y 26% correspon- de a menores de cuatro años. La mayoría de los casos se Diagnósticos diferenciales y hallazgos histológicos registran en el continente africano, seguido por Europa; La presentación clínica es variable, los diagnósticos dife- América tiene 5% de todos los casos en menores de 18 renciales considerados por la oms son infección por vari- años. Hasta ahora no se han registrado decesos en este cela zóster, herpes virus simple, sífilis (primaria y secun- grupo de edad.15 daria), infección gonocócica diseminada, enfermedad de manos, pies y boca, chancroide, linfogranuloma venéreo, Las defunciones previas a esta epidemia se habían des- molusco contagioso, sarampión, escabiasis, rickettsia, chi- crito en grupo de pacientes pediátricos; un factor en el kunguya, zika, dengue, vasculitis e infección de tejidos que se vio correlación estadística con el riesgo de muer- blandos.11 En la tabla 4 se indican los diagnósticos dife- te fue el número de lesiones, en el grupo que sobrevivió renciales según la lesión elemental y la topografía. hubo un promedio de 195 lesiones contra 2 294 lesiones en el grupo que falleció.38 El interrogatorio y la exploración clínica exhaustiva nos ayudarán a un diagnóstico adecuado, pero es nece- Pacientes con vih saria la confirmación por pcr, así como el estudio histo- Ante enfermedades emergentes infecciosas, siempre exis- patológico. te la interrogante de cuál será su comportamiento en per- sonas infectadas con vih. En las series de casos descritas En el estudio histopatológico los hallazgos no son en Europa no se han registrado decesos.12,17 En Nigeria se exclusivos de esta entidad, además presenta patrones informaron 40 casos, de los cuales 22% eran vih+, dos similares a otras enfermedades virales, pero es útil para reducir las posibilidades diagnósticas. Los hallazgos his- topatológicos descritos se han dividido en dos presen- Volumen 20 / Número 4 n octubre-diciembre 2022 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 461

ARTÍCULOS DE REVISIÓN Tabla 2. Síntomas reportados en pacientes con viruela símica Número de pacientes Sur de Londres13 España12 EUA14 Nigeria8 República Edad promedio (2022) (2022) (2004) (2017-2018) del Congo38 Hombres 197 Sin síntomas 38 185 11 122 216 Fiebre 100% 38.7 nr (3-43) 29 (2d-50a) 14 (0-61) Cefalea 100 63.9% Prurito nr 45% 69% Diaforesis 0 nr Escalofríos 61.9 54% nr nr Tos persistente 24.8 32 0.5 Fatiga 82 88% 23.6 Mialgias nr nr 100 79% Artralgias nr nr 73% nr Dolor lumbar nr nr nr 65% Linfadenopatía nr nr 65% 19.9 Proctalgia 82 28% 44.9 Rectorragia o secreción 23.4 44 82 55 48.1 Disuria 31.5 44 73 63 85.2 Faringitis 10 11 18 6.9 Erosiones en faringe 10.7 6 9 nr 9.3 Faringodinia 57.9 56 11.6 Congestión nasal 36 22 nr nr 57 Conjuntivitis, blefaritis u otro 11.2 síntoma oftalmológico 5.6 nr 9 69 nr Náusea/vómito nr 55 Edema en pene nr nr nr nr Úlceras orales nr nr nr nr nr nr: no reportado. 16.8 18 nr nr 78.9 nr nr nr 28.7 nr nr 78.2 1 27 31 0 18 nr 9.3 nr nr nr 58 15.7 5 9 nr nr 9 28 9 22 6 nr nr nr nr 36 24.5 Tabla 3. Defunciones reportadas por la oms hasta agosto de taciones: vesicular y pustular. Se caracterizan por una 2022 dermatitis vesicular intraepidérmica con aparición de espongiosis, acantólisis de queratinocitos, balonización, Brasil 1 exocitosis de linfocitos, infiltrado inflamatorio mixto con Cuba 1 presencia de linfocitos, eosinófilos y neutrófilos. Además, Ecuador 1 degeneración de queratinocitos con necrosis reticular y España 2 queratinocitos multinucleados. En la lesión pustular hay Ghana 3 neutrófilos en mayor proporción que en la vesicular, y los India 1 datos descritos son menos visibles4,18 (figura 2). Nigeria 4 República Centroafricana 2 Se ha descrito la coexistencia con otras entidades, es- pecialmente con enfermedades de transmisión sexual. En DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica la serie de Catalá y colaboradores, 31.5% de los casos con viruela símica tuvieron alguna infección de transmisión 462 Volumen 20 / Número 4 n octubre-diciembre 2022

ANDREA ROMO LÓPEZ Y COLS. VIRUELA SÍMICA Tabla 4. Diagnósticos diferenciales de viruela símica Afección de las palmas y las plantas • Sífilis secundaria Úlcera genital • Infección por rickettsias • Sífilis primaria • Bartolenosis • Gonorrea Úlceras con fondo necrótico • Linfogranuloma venéreo • Ántrax Lesiones moluscoides Diseminadas: Vesículas • Molusco contagioso + sida • Herpes simple • Criptococosis cutánea + sida • Herpes zóster localizado Localizada • Enfermedad manos, pies y boca • Molusco contagioso Panadizo Exantema polimorfo diseminado • Panadizo por nódulo de Orf • Varicela • Panadizo herpético • Herpes zóster diseminado Pústulas • Pustulosis exantemática aguda generalizada sexual diagnosticada durante la evaluación, con Neisseria serie se excluyó a 98 participantes sospechosos porque gonorrhoeae en 21%, Chlamydia trachomatis con 11.2%, herpes tuvieron pcr negativa para viruela símica, sólo en 49 pa- simple 7% y treponema pallidum con 3.7%. En esa misma cientes se comprobó el diagnóstico: sífilis 14.3%, herpes ab cd Figura 2. Corte histológico de piel teñido con hematoxilina-eosina. A: Dermatitis vesicular intraepidérmica; B: vesícula por balonización y necrosis reticular; C: quera- tinocitos grandes multinucleados; D: inmunotinción para citoqueratina positiva en queratinocitos con cambios citopáticos. Imágenes cortesía de la doctora Estefanía Vargas Chardomid, archivo DermaGea. Volumen 20 / Número 4 n octubre-diciembre 2022 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 463

ARTÍCULOS DE REVISIÓN simple 13.5%, gonorrea 12.2%, varicela zóster 7.1%, clami- (ema).11 Tiene un mecanismo de acción activo para to- dia 6.1%, infección bacteriana de la piel 3.1%, Mycoplasma dos los orthopoxviruses al actuar de manera inhibitoria en genitalium 1%, e infección reciente por vih 1%.11 la proteína p37, lo cual previene la formación y salida de viriones desde células ya infectadas.21 La dosis recomen- Complicaciones y secuelas dada es de 600 mg cada 12 horas durante 14 días. Las complicaciones reportadas incluyen infección de te- jidos blandos, afección corneal, neumonía, encefalitis, El brincidofovir (prodroga de cidofovir) también está deshidratación, vómito y diarrea. Se reporta que más aprobado por la fda y la ema para el tratamiento de vi- del 90% de los pacientes no tienen complicaciones. Las ruela humana, y actúa contra viruela símica al inhibir la secuelas incluyen cicatrices atróficas, manchas postinfla- adn polimerasa.8 Su uso se relacionó con elevación de matorias y pérdida de visión (asociada a pacientes con transaminasas y no se ha logrado demostrar su eficacia lesiones corneales).19 en caso de muerte, tiempo de enfermedad o carga viral.22 Las características clínicas de los casos europeos con- El cidofovir está aprobado para tratamiento de cito- tra los africanos son diferentes en edad de presentación megalovirus, pero en estudios en animales ha mostrado y estado de salud previo al contagio de viruela símica. actividad contra viruela del mono. Además, los países de África Central se enfrentan a otros problemas de salud como desnutrición, malaria, enfer- El nioch-14 es análogo de tecovirimat, se ha estudiado medades parasitarias, entre otras. Por lo que la mayor en modelos animales, pero son necesarios más estudios descripción de complicaciones cambia entre las poblacio- sobre su efectividad en humanos. nes mencionadas. En la tabla 5 se muestran las principales complicaciones descritas en la literatura.20 En los demás casos se debe ofrecer analgesia, antipi- réticos y fomentos secantes para mejorar los síntomas. Tratamiento Se deberá considerar el ingreso hospitalario en pacien- En México, así como en gran parte de los países afecta- tes con afección oftálmica, daño en el sistema nervioso dos por la viruela símica, no hay tratamiento farmacoló- central e inestabilidad hemodinámica; también se debe gico disponible, pero en algunos países sí hay opciones valorar la red de apoyo, el acceso al servicio de emergen- terapéuticas. Debido a la escasez de estos tratamientos, cias y la capacidad para que el paciente pueda completar la oms recomienda su uso en pacientes con riesgo de vi- su aislamiento.11 ruela símica grave o aquellos que desarrollen un cuadro grave. Los antivirales considerados en las recomendacio- Vacunación nes de la oms son tecovirimat, brincidofovir, cidofovir y La vacunación masiva no está recomendada, la oms con- nioch-14.11 sidera dos situaciones: la vacunación antes de la exposi- ción y después de la exposición. El tecovirimat está aprobado por la Food and Drugs Administration (fda) y la European Medicines Agency En prevención primaria (antes de la exposición), hasta el 19 de agosto de 2022 se recomienda para 1) personas Tabla 5. Complicaciones asociadas a viruela símica con alto riesgo de exposición, individuos con múltiples parejas sexuales, hombres que tienen sexo con hombres, Piel homosexuales y bisexuales; y 2) trabajadores de la salud • Cicatrices atróficas con alto riesgo por exposición, así como personal de labo- • Manchas postinflamatorias ratorio que recibe muestras de orthopoxvirus. • Infección de tejidos blandos En la prevención después de la exposición, el riesgo Ojos se clasifica en alto, medio y bajo. La vacunación sólo está • Afección corneal y pérdida de la vista indicada para riesgos de exposición alto y mediano. El riesgo alto se considera en aquellas personas que tienen Pulmón exposición directa con piel, mucosas o secreciones respi- • Neumonía ratorias de algún caso confirmado o sospechoso de viruela símica, estar en contacto con fómites sin utilizar material Neurológico de protección, antecedente de actividad sexual con un • Encefalitis caso confirmado, cohabitar durante el periodo de incu- bación con una persona confirmada y accidentes punzo- Otros cortantes. Mediano riesgo se considera en personas que • Deshidratación conviven de forma cercana sin el equipo de protección • Sepsis adecuado, aun cuando no tengan contacto directo.23-25 • Muerte DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 20 / Número 4 n octubre-diciembre 2022 464

ANDREA ROMO LÓPEZ Y COLS. VIRUELA SÍMICA En México no se dispone de vacunas, pero la oms con- contacto que indique el fabricante. Si el paciente convive sidera el uso de las vacunas acam2000, lc16 y mva-bn con personas sin viruela símica, deberá hacer el proceso (jynneos).23,26 inmediatamente después de usar objetos o superficies.32 Mientras el paciente permanezca sintomático, febril o Originalmente aprobada para viruela, la acam2000 es con síntomas respiratorios, deberá permanecer aislado en una vacuna de virus vivo atenuado, la cual está indica- casa, cubriendo las lesiones.33 da para quienes tienen contactos de alto riesgo, así como personal de salud que trabaja directamente con muestras Debido a la alta sospecha de transmisión de animales a de viruela símica.27 La jynneos es una vacuna de vacci- humanos, se sugiere evitar contacto con animales de com- nia virus de replicación deficiente, el Advisory Commitee pañía mientras se presenten lesiones y síntomas relacio- on Inmunization Practices (acip) la aprobó en noviem- nados con viruela símica.4 bre de 2021 como opción a acam2000. Tanto jynneos como acam2000 están indicadas para infecciones por or- Sexo seguro thopoxvirus, ya que tienen inmunidad cruzada.28 Actual- La forma de contagio es por contacto de lesiones ya sea mente se desconoce la duración de la inmunidad. de piel o mucosas, por lo que la viruela símica podría no considerarse una enfermedad de transmisión sexual. Sin La vacuna se puede administrar junto con otras vacu- embargo, el contacto cercano durante el acto sexual per- nas utilizadas para sars-cov-2, excepto en los casos de mite su transmisión. Se ha reportado la presencia de virus Moderna, Novavax o Pfizer-BioNTech, en los que se de viruela símica en muestras de semen, estos hallazgos no debe evitar durante cuatro semanas debido a que se ha son suficientes para considerar infectividad ni para des- descrito un aumento de miocarditis y pericarditis asocia- cartar la posibilidad de transmisión.35,36 Si existe sospecha da con la vacunación.25 de padecer esta enfermedad, es importante evitar cual- quier tipo de relación sexual (anal, vaginal, oral), besos o ¿Los pacientes vacunados contra la viruela tocar a otros individuos, particularmente en las lesiones humana están protegidos contra la viruela símica? sospechosas. Asimismo, se debe evitar compartir objetos En 1980 la oms decretó que la viruela humana estaba de uso personal. Siempre es importante recomendar prác- erradicada en el mundo, con el último caso registrado en ticas sexuales seguras, como limitar el número de parejas Somalia en 1977.29 En México el último caso se informó en sexuales y el uso de preservativo. En caso de presentar 1951, así se declaró erradicada en junio de 1952, y fue has- síntomas, es necesario notificar y recordar a los contactos ta 1977 cuando se aplicó el ultimo lote de vacuna antiva- cercanos, personales o sexuales en los últimos 21 días.37 riolosa glicerinada.30 Está descrita la protección cruzada entre diferentes orthopoxvirus, por lo que se calcula que Discusión la vacuna contra viruela humana tiene una protección de Con lo descrito hasta ahora surgen las siguientes interro- 85% contra viruela símica, pero se desconoce el tiempo de gantes: ¿los países de América Latina nos enfrentaremos duración de esta inmunidad.11 Es importante mencionar a casos mucho más graves, diseminados o casos mortales que en el reporte de Catalá y colaboradores12 realizado en comparación con lo descrito hasta el momento en Eu- en España en 2022, 20 pacientes tenían registro de vacu- ropa?, ¿esto será propio de la evolución y adaptación del nación contra viruela y, aun así, se infectaron con viruela virus?, ¿o será además con la combinación de grupos vul- símica, esto representó el 11% de la muestra. Por lo que las nerables (pobreza, desnutrición, falta de acceso a la salud, personas vacunadas contra viruela y el personal médico enfermedades debilitantes sin tratamiento, escolaridad no deben asumir que tengan inmunidad contra viruela baja) lo que genere casos más graves? símica. Es interesante ver el comportamiento de la enferme- Recomendaciones para pacientes con viruela dad desde un punto de vista epidemiológico, de iniciar símica como una zoonosis con una transmisibilidad humano-hu- mano deficiente, hasta el comportamiento actual. Otro Generales factor importante es la disminución de la inmunidad con- Se recomienda el aislamiento en casa, durante el cual tra la viruela humana a nivel mundial, lo que se refleja en deberán asear y desinfectar las áreas que ocupan regu- que la viruela símica es la infección más importante de los larmente para limitar las zonas de contaminación,31 lim- orthopoxvirus en este momento.39 piar con jabón y agua, o etanol al 60%, y posteriormen- te aplicar un desinfectante, considerando el tiempo de La comparación entre los reportes de caso en zonas endémicas contra los casos fuera del continente africano Volumen 20 / Número 4 n octubre-diciembre 2022 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 465

ARTÍCULOS DE REVISIÓN son un ejemplo claro de los factores sociodemográficos 13. Patel A, Bilinska J, Tam JC, Da Silva Fontoura D, Mason CY, Daunt A que pueden tener efecto en la presentación clínica y el et al., Clinical features and novel presentations of human monkeypox desenlace de la enfermedad. in a central London centre during the 2022 outbreak: descriptive case series, bmj 2022; 378:e072410. Disponible en: https://www.bmj.com/ Nuestra tarea como dermatólogos no sólo incluye el content/378/bmj-2022-072410.long. diagnóstico y tratamiento de esta nueva entidad, sino el compromiso social con el reporte oportuno de casos, los 14. Reed KD, Melski JW, Graham MB, Regnery RL, Sotir MJ, Wegner cuales son de notificación obligatoria; el seguimiento, de- MV et al., The detection of monkeypox in humans in the Western tener la cadena de transmisión y compartir la experiencia Hemisphere, N Engl J Med 2004; 350(4):342-50. Disponible en: http:// que obtengamos paulatinamente. El conocimiento de la dx.doi.org/10.1056/NEJMoa032299. enfermedad a partir de una perspectiva sociodemográfica nos permitirá combatir la enfermedad no sólo desde la 15. paho, Actualización epidemiológica viruela símica en niños, adoles- clínica, sino también para que no se discrimine y estig- centes y mujeres embarazadas, 4 de agosto de 2022. Disponible en: matice a los pacientes afectados. https://www.paho.org/es/documentos/actualizacion-epidemiologi- ca-viruela-simica-ninos-adolescentes-mujeres-embarazadas-4. BIBLIOGRAFÍA    1. Ladnyi ID, Ziegler P y Kima A, A human infection caused by monkey- 16. Mbala PK, Huggins JW, Riu-Rovira T, Ahuka SM, Mulembakani P, Rimoin AW et al., Maternal and fetal outcomes among pregnant pox virus in Basankusu territory, Democratic Republic of the Congo, women with human monkeypox infection in the Democratic Repub- Bull World Health Organ 1972; 46:593-97. lic of Congo, J Infect Dis 2017; 216(7):824-8. Disponible en: https://    2. 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DermatologíaCMQ2022;20(4):468 Conteste correctamente todos los cuestionarios que se publicarán en DCMQ® y obtendrá 2 puntos de validez para la recertificación del Consejo Mexicano de Dermatología. Envíe todas sus respuestas juntas antes del 31 de enero de 2023 a la dirección de la revista: Medipiel Servicios Administrativos, SC; Aniceto Ortega 822, Col. Del Valle, Delegación Benito Juárez, CP 03100, Ciudad de México, Tel. 5659-9416, 5575-5171. Incluya su correo electrónico para recibir la constancia. Cuestionario Viruela símica, revisión de la literatura: antecedentes históricos, epidemiología, formas de con- tagio, cuadro clínico, síntomas, mortalidad y grupos vulnerables, tratamiento y vacunación 1. ¿A qué grupo de virus pertenece el agente etiológico de la 6. ¿Cuáles son las formas de contagio de viruela símica? viruela símica? a)ºFómites y vía aérea a)ºOrthopoxvirus b)ºFómites, gotas y contacto con lesiones b)ºHerpes viridae c)ºFómites, fecal-oral, alimentos contaminados c)ºTogaviridae d)ºFómites, fecal-oral, transmisión por contacto sexuals d)ºAdenovirus 7. En la exploración física, ¿qué síntoma puede presentar un 2. El periodo de incubación del virus que ocasiona la viruela paciente con viruela símica? símica es de: a)ºAdenomegalias a)º2 a 5 días b)ºHepatomegalia b)º6 a 11 días c)ºEsplenomegalia c)º2 a 10 días d)ºMiocarditis d)º4 a 21 días 8. ¿Las personas con antecedente de vacunación contra virue- 3. ¿Qué tipo de patrón inflamatorio presentan las lesiones por la humana están protegidos ante la viruela símica? viruela símica? a)ºNo, hay casos reportados con antecedente de vacuna- a)ºPsoriasiforme con cambios citopáticos ción b)ºVesicular intraepidérmica por balonización, espongio- b)ºSí, tienen una protección de más del 99% sis y acantólisis secundaria a cambios citopáticos c)ºSe desconoce c)ºVesicular subepidérmica por balonización, espongiosis d)ºSí, tienen una protección del 55% y acantolisis secundaria a cambios citopáticos d)ºInterfaz vacuolar y liquenoide 9. ¿Qué topografía afecta la viruela símica? a)ºMucosa 4. ¿Qué fármaco está aprobado para el tratamiento de viruela b)ºGenitales símica? c)ºPalmas y plantas a)ºAciclovir d)ºLocalizada y/o diseminada b)ºTenofovir-emtricitabina c)ºTecovirimat 10. ¿Cuáles son los diagnósticos diferenciales principales en d)ºRemdesivir un paciente con diagnóstico de vih y lesiones diseminadas papulares umbilicadas? 5. ¿Qué efecto adverso se ha asociado al aplicar de manera si- a)ºcmv, sarcoma de Kaposi, farmacodermia multánea la vacuna contra viruela símica y la vacuna contra b)ºMolusco contagioso, criptococosis, viruela del mono sars-cov-2? c)ºSarcoma de Kaposi, sífilis terciaria, molusco contagioso a)ºPericarditis d)ºSarcoma de Kaposi, herpes simple, molusco contagioso b)ºEritrodermia c)ºArtritis migratoria d)ºTrombosis DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 20 / Número 4 n octubre-diciembre 2022 468

EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA DermatologíaCMQ2022;20(4):469-477 Antifúngicos actuales y futuros enfoques terapéuticos: artículo de revisión Current antifungals and future therapeutic targets: A review article Alejandra Angulo Rodríguez1 y María Fernanda Santos Ortiz1 1 Residente de Dermatología, Centro Dermatológico Dr. Ladislao de la Pascua, Ciudad de México RESUMEN ABSTRACT Las infecciones fúngicas invasivas se han convertido en una ame- Invasive fungal infections have become a threat to human naza para la salud del ser humano, ya que son responsables de health due to the high morbidity and mortality rates they are altas tasas de morbilidad y mortalidad, principalmente en pacien- responsible for, mainly in immunocompromised patients. The tes inmunocomprometidos. En la actualidad, los fármacos dispo- available armamentarium for the treatment of these infections nibles para el tratamiento de estas infecciones están restringidos is restricted to a minimum amount of antifungals from the a una cantidad mínima de antifúngicos de la clase de los polienos, polyenes, the azoles, the echinocandins, the allylamines and the los azoles, las equinocandinas, las alilaminas y las pirimidinas, con pyrimidines classes, with high toxicity, drug-to-drug interactions, alta toxicidad, interacciones farmacológicas y problemas de dis- and distribution problems as a result of the lack of administra- tribución por falta de vías de administración. Dado que existe la tion routes. Given that there is an urgent need to develop new urgente necesidad de desarrollar nuevos fármacos antifúngicos, antifungal drugs, multiple substances are currently in advanced múltiples sustancias se encuentran en etapas avanzadas de estu- stages of research, while other molecules continue to be inves- dio, mientras que otras moléculas continúan bajo investigación tigated for this end, including the orotomides, the terpenoids, para este fin, incluyendo las orotomidas, los terpenoides, los inhi- the glycosyl-phosphatidylinositol inhibitors, the tetrazoles, the bidores de la glicosilfofatidilinositol, los tetrazoles, las arilamidinas arylamidines, and the siderophobes, among others. This review y los sideróforos, entre otros. Esta revisión bibliográfica tiene el has the purpose of informing about the new classes of anti- propósito de informar sobre las nuevas clases de antifúngicos y fungals and the suggestive pathways for possible therapeutic las vías que se sugieren como posibles blancos terapéuticos. targets. Palabras clave: infecciones fúngicas invasivas, nuevos antifúngicos, Keywords: invasive fungal infections, new antifungals, therapeutic blancos terapéuticos. targets. LIntroducción de enfermedad en el humano, 20 de ellas son las que se as micosis se clasifican en dos grupos principales: su- reportan más frecuentemente.3 perficiales y profundas o invasivas, donde se incluyen hongos oportunistas.1 Afectan la piel, los tejidos querati- Los hongos comúnmente asociados con infecciones nocíticos y las membranas mucosas, u órganos internos fúngicas invasivas son especies de Aspergillus, Candida, como los pulmones, el hígado, los riñones, el corazón y el Criptococcus y Pneumocystis.4,5 Estos microorganismos son sistema nervioso central, respectivamente.2 responsables de altas tasas de morbilidad y una estima- ción promedio de 20 a 50% de mortalidad, por lo que se Se estima que existen alrededor de 5 millones de es- han convertido en una amenaza para la salud.6 Afectan pecies de hongos en el mundo, de los cuales se han iden- principalmente a pacientes inmunocomprometidos, co- tificado 100 mil especies, y de éstas, 300 son causantes mo aquellos que viven con vih, que padecen cáncer, que CORRESPONDENCIA XDXraX. AnleXjaXnXdra Angulo Rodríguez n [email protected] n Teléfono: 22 2506 1746 XDXr.XJoXsXéXMXaXría Vértiz 464, Colonia Buenos Aires, C.P. 06780, Alcaldía Cuauhtémoc, Ciudad de México Volumen 20 / Número 4 n octubre-diciembre 2022 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 469

EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA son receptores de trasplante de órganos o que reciben te- mohos y hongos dimórficos, incluyendo Aspergillus spp., rapia inmunosupresora.7 Cryptococcus spp. y Candida spp.12 Estructuralmente, los hongos están conformados por La anfotericina b es el prototipo de este grupo, el cual una membrana celular constituida por ergosterol, rodea- conduce a la muerte celular al unirse directamente con da por una pared celular compuesta por manoproteínas, el ergosterol de las membranas fúngicas, favoreciendo quitina y betaglucanos.8 En la actualidad, los fármacos una mayor permeabilidad y fuga de componentes in- disponibles para el tratamiento de infecciones fúngicas tracelulares.13 Derivado de su baja absorción, no cuenta sistémicas se dirige contra alguna de estas estructuras y con presentación vía oral y se administra únicamente de consta de cinco clases de antimicóticos: polienos, azoles, manera intravenosa, en general solubilizado en desoxi- equinocandinas, alilaminas y pirimidinas.9 Cada uno de colato.8,12 Esto ha generado inconvenientes respecto de su ellos cuenta con limitaciones relacionadas con su espec- uso, específicamente nefrotoxicidad, que puede conducir tro de actividad, desarrollo de resistencia y variabilidad a enfermedad renal como resultado de la interacción con farmacocinética.10 membranas que contienen colesterol humano.3,7 Dado que el manejo de las infecciones fúngicas inva- Con el fin de mejorar el perfil de tolerabilidad y mitigar sivas está restringido a una cantidad mínima de fárma- la toxicidad, a mediados de 1990 se realizaron formulacio- cos por su alta toxicidad, interacciones farmacológicas y nes lipídicas, como la anfotericina b liposomal, anfoteri- problemas de distribución por falta de vías de adminis- cina b de complejo lipídico y anfotericina b de dispersión tración, existe la urgente necesidad de desarrollar nuevos coloidal.14,15 No obstante, la nefrotoxicidad no se ha podido fármacos, preferentemente con mecanismos de acción eliminar y todavía ocurre, especialmente con dosis altas innovadores.11 o administración prolongada del medicamento.4 Idealmente, los nuevos antifúngicos deben cumplir Las reacciones adversas pueden disminuir realizando con diferentes características, entre ellas, que ofrezcan un infusión del fármaco en un lapso de dos a seis horas y gran índice terapéutico con un amplio espectro de activi- evitando el uso concomitante de otros nefrotóxicos, esto dad en contra de diversos hongos, así como selectividad amerita un monitoreo constante de la función renal y, en fúngica con poca o nula toxicidad para el huésped y for- caso necesario, suspenderlo. Al ser clase b en el embara- mulaciones con múltiples vías de administración.1,5 zo, es factible su uso durante esta etapa.8 Por esto, diversos medicamentos se encuentran en eta- Anfotericina b cocleada (Coch-amb, mat2203) pas avanzadas de estudio, mientras que otras moléculas Los cocleatos son compuestos de un lípido cargado nega- continúan bajo investigación con el fin de crear nuevos tivamente y un catión divalente que permite encapsular, fármacos para combatir las infecciones fúngicas invasivas. proteger y liberar sustancias.15 La nueva formulación de anfotericina b encocleada a base de nanopartículas previe- El propósito de esta revisión de la literatura interna- ne la degradación gastrointestinal, esto la convierte en el cional es brindar un panorama actual sobre los antifún- único polieno de uso oral. Aunque el mecanismo de acción gicos recientemente añadidos a las clases de antimicóti- no se conoce por completo, los resultados in vivo e in vitro cos ya conocidas e informar sobre las nuevas clases que han mostrado actividad contra Candida spp. y Leishmania han mostrado resultados prometedores para su uso más chagasi, con menor toxicidad y tolerabilidad adecuada.16 adelante. Asimismo, exponer las vías fúngicas sugeridas como posibles blancos terapéuticos y, finalmente, consi- Se están realizando ensayos clínicos para evaluar su derar que algunos medicamentos usados para otros fines eficacia, toxicidad y seguridad en pacientes con leuce- tienen actividad antifúngica, por lo que se pueden utili- mia mielogénica y linfoblástica aguda en quimioterapia, zar como base para futuros tratamientos. así como en infecciones por Cryptococcus y candidiasis mucocutánea resistente a otros fármacos.12 La dosis con Clases conocidas de antifúngicos respuesta adecuada en modelos ha sido de 0.5 mg/kg/día hasta 20 mg/kg/día.11 Polienos Los polienos fueron los primeros antifúngicos de amplio Azoles espectro disponibles para su uso en infecciones fúngicas Desde su descubrimiento a finales de 1970, los azoles invasivas, desarrollados desde la década de 1950.3 Aun son los antifúngicos utilizados como primera línea en el cuando son de los medicamentos más antiguos, continúan tratamiento y profilaxis de infecciones fúngicas invasi- siendo de elección para micosis graves.8 Esto se debe a su vas.17 La primera generación de azoles incluía tabletas de amplio espectro de actividad fungicida contra levaduras, DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 20 / Número 4 n octubre-diciembre 2022 470