Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

Super C30 Intense No. Aviso SSA 143300202D0240 SUERO ANTIOXIDANTE POTENTE DE VITAMINA C Poder despigmentante excepcional y poderosa protección antioxidante. El suero de vitamina C más avanzado de Medik8 y el primer paso de la filosofía anti edad CSA. 30% ÁCIDO L ASCÓRBICO ETILADO Forma de vitamina C comprobada por su estabilidad en calor, luz, oxígeno, ácido, álcali y sal.[1] 0.5% ÁCIDO FERÚLICO Provee una protección significativa contra el eritema inducido por UVB, por lo tanto puede actuar como un agente de fotoprotección.[2] REFERENCIAS [1] Ethyl Ascorbic Acid Technical Documentation, Selco GmbH [2] A. Saija, In vitro and in vivo evaluation of ca eic and ferulic acids as topical photoprotective agents, International Journal of Pharmaceutics, 2000, 199, pp 39–47 (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10794925) www.medik8.mx @Medik8Mexico Tel. 55 36 82 36 69











Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Órgano oficial de la Sociedad Mexicana de Cirugía Dermatológica y Oncológica, AC Volumen 18 / Número 3 / julio-septiembre 2020 [email protected] Publicación auspiciada por el Colegio Ibero Latinoamericano de Dermatología Registrada en el directorio de revistas de Latindex www.latindex.org Indexada en Periódica (Índice de Revistas Latinoamericanas en Ciencias) disponible en dgb.unam.mx/periodica.html Indexada en la base de datos Elsevier’s Bibliographic Databases www.elsevier.com Indexada en IMBIOMED www.imbiomed.com

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 18 n Número 3 n julio-septiembre 2020 Editores Jorge Ocampo Candiani Facultad de Medicina Hospital Universitario, UANL José Gerardo Silva Siwady Medipiel, Instituto de Dermatología Roberto Arenas Guzmán Hospital General Dr. Manuel Gea González Consejo editorial José Fernando Barba Gómez Instituto Dermatológico de Jalisco José Barba Rubio Fernando de la Barreda Becerril Hospital Ángeles Lomas Luciano Domínguez Soto Hospital General Dr. Manuel Gea González Jaime Ferrer Bernat Hospital Español María Teresa Hojyo Tomoka Hospital General Dr. Manuel Gea González Clemente Moreno Collado Hospital ABC León Neumann Schefer Clínica privada Eduardo David Poletti Vázquez Universidad Autónoma de Aguascalientes Julieta Ruiz Esmenjaud Clínica privada Julio César Salas Alanís Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Nuevo León Coordinación y dirección comercial Lic. Teresa Pámanes Medipiel Servicios Administrativos Diseño y formación electrónica Pedro Molinero Quinta del Agua Ediciones Asesoría jurídica Lic. Germán Guillermo Rodríguez Islas Dermatología Cosmética Médica y Quirúrgica, Año 17, Núm. 3, julio-septiembre 2020, es una publicación trimestral editada por Medipiel Servicios Administrativos, SA de CV, Av. Tabachines Núm. 102-Altos, Col. Torreón Jardín, C.P. 27200, Torreón, Coahuila, México, Tel.(871) 720-1537, www.dcmq.com. Editor responsable: José Gerardo Silva Siwady. Reserva de Derechos al Uso Exclusivo Núm. 04-2012-072514434000-203, otorgado por el Instituto Nacional del Derecho de Autor, ISSN: 2007-4174. Responsable de la última actualización de este número, Merkanet-Soluciones Web, Ramón García Enríquez, Blvd. Independencia Oeste 1759-6 Col. San Isidro, CP 27100, Torreón, Coahuila, México, fecha de última modificación, 15 de septiembre 2020. Las opiniones expresadas por los autores no necesariamente reflejan la postura del editor de la publicación. Toda correspondencia deberá dirigirse al coordinador editorial, Roberto Arenas, Calzada de Tlalpan 4800, Colonia Belisario Domínguez, Sección XVI, Delegación Tlalpan, CP 14080, México, DF, Tel./fax 52 (55) 4000 3058. Correo electrónico: [email protected]. Para suscripciones llame al teléfono 52 (55) 5659 9416. DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 18 / Número 3 n julio-septiembre 2020 166

México Machado, Carlos Pérez, Maritza Comité editorial Adame Miranda, Gilberto Perez Rosa, Ival Rendón, Martha Alanís Ortega, Atalo Ponzio, Humberto Rigel, Darrel Anides Fonseca, Adriana Ramos-e-Silva, Marcia Robins, Perry Arellano Mendoza, María Ivonne Shiratsu, Ricardo Ruiz Esparza, Javier Asz-Sigall, Daniel Steiner , Denise Shapiro, Jerry Barba Gómez, Julio Talhari, Sinesio Schwartz, Robert A. Beirana Palencia, Angélica Teiseira Gontijo, Gabriel Spencer, James Benuto Aguilar, Rosa Elba Canadá Tomecky, Kenneth J. Boeta Ángeles, Leticia Carruthers, Alastair Tosti, Antonella Campos Macías, Pablo Carruthers, Jean Zaiac, Martin Chávez Álvarez, Sonia Lui, Harvey Francia Domínguez Cherit, Judith Pollack, Sheldon Bouhanna, Pierre Durán McKinster, Carola Chile Fournier, Pierre Estrada Castañón, Roberto Cabrera, Raúl Letesier, Serge Fierro, Leonel Guarda, Rubén Grecia Frías Ancona, Gabriela Hasson, Ariel Dasio Plakida, Dimitra Fuentes Sermeño, Isabel Ludivina Honeyman, Juan Katsambas, Andreas García, María Teresa Molgo, Montserrat Guatemala Garza Rodríguez, Verónica Colombia Cordero, Carlos Gómez Flores, Minerva Acosta, Álvaro Chang, Patricia González González, Sergio Chalela, Guillermo Villanueva, Carlos Gutiérrez Vidrio, Rosa María Halpert, Evelyne India Hernández Barrera, Nydia Roxana Duque, Hernán Jerajani, Hemangi Herz Ruelas, Maira Elizabeth Falabella, Rafael Verma, Shyam Jaramillo Moreno, Gildardo Martínez Puentes, Juan Carlos Inglaterra Lacy Niebla, Rosa María Olmos, Edgar Barlow, Richard Martínez Villareal, José Darío Páez, Elías Griffihs, Christopher Mayrga Rodríguez, Jorge A. Costa Rica Hay, Roderick Moreno González, Jorge Hidalgo, Harry McGrath, John Mosqueda Taylor, Adalberto Jaramillo, Orlando Israel Orozco Topete, Rocío Ecuador Ginzburg, Alejandro Palacios López, Carolina Guadalupe Ollague, Kléver Landau, Marina Pérez Atamoros, Francisco Ollague Torres, José Italia Saeb Lima, Marcela Uruaga Pazmiño, Enrique Gelmetti, Carlo Salas Alanís, Julio El Salvador Gianetti , Alberto Saez de Ocariz, María del Mar Carpio, Orlando Landi, Giorgio Tarango Martínez, Victor M. Hernández Pérez, Enrique Marini, Leonardo Toussaint Caire, Sonia España Rusciani, Luigi Vázquez Flores, Heriberto Aizpun Ponzon, Miguel Lotti, Toriello M Vidrio Gómez, Norma Alomar, Agustín Japón Camacho, Francisco Miyachi, Yoshiky Internacional Camps Fresneda, Alejandro Líbano Díaz Pérez, J Luis Kibbi, Abdul-Ghani Alemania Ferrandiz, Carlos Noruega Fratila, Alina Ferrando, Juan Haneke, Eckart Podda, Maurizio Grimalt, Ramón Panamá Ruzicka, Thomas Moreno, José Carlos Arosemena, Reynaldo Sattler, Gerhard Sánchez Conejo-Mir, Julián Ríos Yuil, José Manuel Sánchez Viera, Miguel Paraguay Argentina Vilata, Juan José Guzmán Fawcett, Antonio Allevato, Miguel Estados Unidos Perú Cabo, Horacio Abramovits, William Bravo, Francisco Cabrera, Hugo Benedetto, Anthony Lazarte, Juan José Cordero, Alejandro Brauner, Gary Magill, Fernando Costa Córdova, Horacio Diegel, Daniel Portugal Galimberti, Ricardo Draelos, Zoe Masa, Antonio Gatti, Carlos Fernando Elston, Dirk Picoto, Antonio Kaminsky, Ana Field, Larry República Checa Larralde, Margarita Florez, Mercedes Hercogova, Jana Troielli, Patricia Janniger, Camila K. República Dominicana García, Carlos González de Bogaert, Luisa Bolivia Goldberg, Leonard Guzmán de Cruz, Emma De la Riva, Johnny Hanke, William Suiza Diez de Medina, Juan Carlos Kerdel, Francisco Saurat, Jean Sangueza, Martin Maloney, Mary Uruguay Zamora, Juan Manuel Millikan, Larry Arévalo Brum, Alda Monheit, Gary Macedo, Néstor Brasil Nouri, Keyvan Venezuela Alchorne, Alicia Pandya, Amit González, Francisco Azulay, Luna Pariser, David Pasquali, Paola Costa, Izelda Parish, Jennifer Leigh Pérez Alfonzo, Ricardo Cunha, Paulo R. Parish, Lawrence Charles Piquero, Jaime Hexsel, Doris Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Kadunc, Bogdana Victoria Le Voci, Francisco Lupi, Omar Volumen 18 / Número 3 n julio-septiembre 2020 DCMQ 167

Índice Index Editorial From the Editors 170 Lo que hace a esta pandemia diferente de las anteriores. 170 What Makes this Pandemic Different from Previous Reflexiones un domingo en tiempos de pandemia Ones. Reflections of a Sunday in Times of Pandemic Pablo Campos Macías Pablo Campos Macías Artículos originales Original articles 172 Cirugía de Mohs en el Hospital Universitario Dr. José E. 172 Mohs Surgery at the University Hospital Dr. José E. González: experiencia en cinco años González: Five-Year Experience Jorge Armando Enríquez Rojas, Luis Ángel Yamallel Ortega, Jorge Armando Enríquez Rojas, Luis Ángel Yamallel Ortega, Osvaldo Tomás Vázquez Martínez, Verónica Garza Rodríguez, Osvaldo Tomás Vázquez Martínez, Verónica Garza Rodríguez, Jorge Ocampo Candiani y Jesús Ancer Arellano Jorge Ocampo Candiani and Jesús Ancer Arellano 178 Signo lineal: hallazgo histológico diagnóstico de 178 Line Sign: Histopathological Finding in Diagnosis morfea en pacientes del Hospital General Dr. Manuel of Morphea at Dr. Manuel Gea González General Gea González Hospital Fiorella Amutio Bove, Juan Oswaldo Colmenero Mercado y Fiorella Amutio Bove, Juan Oswaldo Colmenero Mercado and María Elisa Vega Memije María Elisa Vega Memije 182 Alopecia cicatricial secundaria a penfigoide variedad 182 Scarring Alopecia Secondary to Brunsting-Perry Pem- Brunsting-Perry. Reporte de un caso phigoid. A Case Report Vilma Adriana Ajiz Payán, Álvaro Rhony Orellana Arauco, Vilma Adriana Ajiz Payán, Álvaro Rhony Orellana Arauco, Nancy Pulido Díaz y Marissa de Jesús Quintal Ramírez Nancy Pulido Díaz and Marissa de Jesús Quintal Ramírez 185 Efectividad del aceite de coco en el control de la 185 Pediculosis Capitis in Kindergarteners in Acapulco. pediculosis capitis en edad preescolar en Acapulco Effectiveness of Coconut Oil Janet Saldaña Almazán, Sergio Paredes Solís, Janet Saldaña Almazán, Sergio Paredes Solís, Marina Romero Navarrete, Aureliano Castillo Solana, Marina Romero Navarrete, Aureliano Castillo Solana, Miguel Flores Moreno, Neil Andersson y Anne Cockcroft Miguel Flores Moreno, Neil Andersson and Anne Cockcroft Casos clínicos / Inmunodermatosis Clinical cases / Immunodermatosis 192 Dermatomiositis paraneoplásica: reporte de dos casos 192 Paraneoplastic Dermatomyositis: A Two Case Report Sergio Dib Fajer, Yolanda González Jasso, Sergio Enrique Leal Sergio Dib Fajer, Yolanda González Jasso, Sergio Enrique Leal Osuna y Gabriel Galván Salazar Osuna and Gabriel Galván Salazar 198 Utilidad de la combinación de doxiciclina oral y 198 Effectiveness of Oral Doxycycline and Topical clobetasol tópico en cinco pacientes diabéticos con Clobetasol in Five Diabetic Patients with Bullous penfigoide ampollar Pemphigoid Juan J. Salazar, Gloria I. León-Quintero, Eduardo N. Salazar, Juan J. Salazar, Gloria I. León-Quintero, Eduardo N. Salazar, Éder R. Juárez-Durán y Elisa Vega Memije Éder R. Juárez-Durán and Elisa Vega Memije Casos clínicos / Pediatría Clinical cases / Pediatrics 202 Enfermedad injerto contra huésped aguda tipo 202 Toxic Epidermal Necrolysis-Like in Acute Graft-Versus- necrólisis epidérmica tóxica: reporte de caso Host Disease. A Case Report Guadalupe Bestina Tapia Amador, Aarón Vázquez Guadalupe Bestina Tapia Amador, Aarón Vázquez Hernández, Diana Durón Vázquez, Alejandra Garibay Partida, Hernández, Diana Durón Vázquez, Alejandra Garibay Partida, Yelitza Valverde García y Margarita Contreras Serratos Yelitza Valverde García and Margarita Contreras Serratos 206 Tiña negra plantar: un caso en Costa Rica 206 Tinea Nigra Plantaris: A Case Report in Costa Rica Alexander Gómez-Sáenz Alexander Gómez-Sáenz Casos clínicos / Oncodermatología Clinical cases / Oncodermatology 209 Cilindroma solitario: uso de la dermatoscopía como 209 Solitary Cylindroma: A Case Report with auxiliar diagnóstico Dermatoscopic Findings Marco Antonio Bolaños Aguilar, Moisés Láscari Jiménez, Marco Antonio Bolaños Aguilar, Moisés Láscari Jiménez, Ana Elena Domínguez Espinosa, Luz María de la Sancha Ana Elena Domínguez Espinosa, Luz María de la Sancha Mondragón y Esther Guadalupe Guevara Sanginés Mondragón and Esther Guadalupe Guevara Sanginés DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 18 / Número 3 n julio-septiembre 2020 168

Casos clínicos / Oncodermatología Clinical cases / Oncodermatology 212 Radiodermitis secundaria a fluoroscopía. Reporte de 212 Radiodermatitis Secondary to Fluoroscopy. A Case un caso Report Rosalba Muñoz Muñoz, Leticia Paulina Alfaro Orozco y Rosalba Muñoz Muñoz, Leticia Paulina Alfaro Orozco and Melissa Martínez Félix Melissa Martínez Félix Educación médica continua Continuous medical eductation 215 Virus del papiloma humano y condilomatosis 215 Human Papillomavirus and Condyloma Anogenital anogenital Infections Alejandro Eduardo de Aguinaga Inurriaga, Patricia Ruiz López Alejandro Eduardo de Aguinaga Inurriaga, Patricia Ruiz López y Marisol Ramírez Padilla and Marisol Ramírez Padilla 228 Cuestionario 228 Questionnaire Perla quirúrgica Surgical pearl 229 Hipertricosis palpebral y malar por latanoprost en 229 Hypertrichosis of the Eyelid and Malar area Induced una paciente con glaucoma. Reporte de un caso en la by Latanoprost in a Patient with Glaucoma. A case consulta médica dermatológica Report in Dermatologic Office Practice Juan Ramón Trejo Acuña y Mario Rodríguez y Silva Juan Ramón Trejo Acuña y Mario Rodríguez and Silva Desafío clínico patológico Pathological clinical challenge 232 Quiz 232 Quiz Heidi Hernández-Ramírez, Ilse Yolanda Osorio-Aragón, Heidi Hernández-Ramírez, Ilse Yolanda Osorio-Aragón, Sonia Toussaint-Caire, María Elisa Vega-Memije, Sonia Toussaint-Caire, María Elisa Vega-Memije, María Josefina Carbajosa-Martínez y María Josefina Carbajosa-Martínez and Roberto Arenas-Guzmán Roberto Arenas-Guzmán Cartas al editor Letters to the Editor 233 Biopsia diagnóstica en dermatooncología 233 Diagnostic Biopsy in Dermatooncology Yuriko Calderón Ponce de León, Sonia Torres González y Yuriko Calderón Ponce de León, Sonia Torres González and Armando Medina Bojórquez Armando Medina Bojórquez In Memoriam In Memoriam 236 Roberto A. Cervantes Olivares 236 Roberto A. Cervantes Olivares (1952-2020) (1952-2020) Noticias News 238 Agenda Académica de la SMD 238 SMD Academic Agenda Nuevos productos New Products 241 LÍNEA OLEO® CUT DS/ Cesaretti Pharma 241 LÍNEA OLEO® CUT DS/ Cesaretti Pharma Fluidbase REDERM / CDM Lasbs Fluidbase REDERM / CDM Lasbs 239 Respuesta al Quiz 239 Quiz Answer Volumen 18 / Número 3 n julio-septiembre 2020 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 169

DermatologíaCMQ2020;18(3):170-171 Lo que hace a esta pandemia diferente de las anteriores. Reflexiones un domingo en tiempos de pandemia What Makes this Pandemic Different from Previous Ones. Reflections of a Sunday in Times Pandemic Despierto, es domingo, día que hasta hace poco era un día diferente de la semana, un espacio no laborable, una oportunidad para descansar en el hogar, hoy me percato que todos los días, desde hace dos semanas, son similares, el trascurrir del domingo es muy parecido a los otros días, es la oportunidad, obligatoria, de estar en el hogar, pero no un tiempo de descanso, por lo menos de descanso espiritual, no somos ajenos al sufrimiento de tantas personas, no podemos desprendernos de un desasosiego interno al contemplar las heridas que dejará la pandemia, muchas de ellas nunca cicatrizarán. La Sociedad Mexicana de Dermatología, dentro de su programa de educación médica continua, incluye una sesión mensual que se realiza en la Ciudad de México. La doctora Angélica Beirana, su actual presidenta, me honró invitándome a ser el ponente para la sesión de mayo, el tema asignado, “El maestro y la dermatología”. Dados los acontecimien- tos, la conferencia se hizo a través de una plataforma; como sociedad de dermatólogos y con el objetivo de no estar ajenos a este drama que hoy toca a nuestra puerta, propuse cam- biar el tema, programar una sesión con la participación de dos infectólogos que analizaran qué es lo que hace diferente esta pandemia de las anteriores y cuáles son las expectativas una vez que pase la fase aguda. Además de coordinar el panel, mi intervención fue hacer una reseña de las pandemias a través de la historia. Comencé a preparar mi intervención, el tiempo no me apremiaba, algo poco habitual, había muchos espacios en blanco en mi agenda Mientras revisaba el tema y pasaba las páginas de la historia me percaté de que en cada pandemia se repiten los acontecimientos: lo mismo en la peste de Atenas, descrita por Tucídides en el siglo v a. C.; en la de Justiniano del siglo vi d. C; los sucesos narrados en la literatura, muy abundante, de la peste que asoló Europa-Asia en el siglo xiv con una mor- tandad de más de 50 millones de personas es similar; y qué decir no sólo de lo escrito, sino de todas las evidencias fotográficas que tenemos de la influenza española de hace un siglo. La revisión ha sido exhaustiva, he recorrido muchas páginas, de hecho estoy en la úl- tima parte del libro Historia de la pandemias, revisando el capítulo de lo acontecido en el siglo xxi. Al pasar una página me encuentro con la imagen de mi rostro, con el rostro de mi familia, el de mi hijo que se encuentra en el frente de batalla en un hospital covid, el rostro de ustedes, mis compañeros, de mis amigos, es entonces que me percato de que no, no se repite la historia, no se repiten los acontecimientos, es una pandemia diferente, muy diferente, nuestra percepción al leer los acontecimientos de lo ya pasado y consignado en los libros de historia es muy distinta de nuestra percepción al darnos cuenta de que somos los protagonistas de esa historia, al hacer conciencia de que somos parte de la tinta con la que se está escribiendo esta catástrofe biológica, porque las cifras actuales de población afectada, el número de defunciones, la cantidad de personas desempleadas, todas ellas re- portadas hace apenas unas horas ya son parte de este capítulo de la historia, somos parte de esta narrativa que dentro de pocos y muchos años leerán quienes en ese momento serán los DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 18 / Número 3 n julio-septiembre 2020 170

EDITORIAL transeúntes de este planeta, ellos sabrán de nosotros en solidaria, que se acompañó, que no les importó ver mer- las páginas de este tratado, pero ellos ya no verán nuestros mados sus ahorros por apoyar a quienes necesitaban de rostros, nos habremos transformado en cifras: “La cuarta lo básico, una población que fue sensible al sufrimiento, contingencia biológica del siglo xxi ocurrió a inicios del pero no sólo al propio. año 2020, sacudió a todas las ciudades de todos los países, de casi todos los continentes, enfermaron xxxxxxxxxxxx Tristemente los lectores del futuro, al revisar la historia personas, fallecieron xxxxxxxxxxxx, hubo una gran rece- de las pandemias, dirán que en la pandemia de corona- sión económica, hambre, violencia… Sí, seremos cifras virus de 2020 se repitieron los mismos acontecimientos como las que hoy leemos sobre la gripe española de 1918, de las otras pandemias: la de Atenas; la de Justiniano; la seremos números, números que no desnudan la preocu- de 1348, descrita por Boccaccio en el Decamerón; la de vi- pación de quien hoy perdió su trabajo y hay quienes lo ruela que devastó al imperio azteca; para ellos seremos esperan con hambre en su casa, de quienes vivimos con números, pero ahora, hoy, cada número tiene un rostro y la angustia de que el coronavirus toque a nuestra puerta, ese rostro nos llama a no permanecer indiferentes, como a la de un familiar o de un amigo, números fríos, que no protagonistas actuales de la historia podemos modificarla traducen la tristeza, las lágrimas derramadas por la par- y darle un rostro humano. tida tan inesperada, de forma harto lejana de ser siquiera imaginada, de un ser querido. Ojalá que en el epílogo Dr. Pablo Campos Macías de esa historia se escriba que la población afectada fue Facultad de Medicina, Universidad de Guanajuato Hospital Aranda de la Parra, León Volumen 18 / Número 3 n julio-septiembre 2020 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 171

DermatologíaCMQ2020;18(3):172-177 ARTÍCULOS ORIGINALES Cirugía de Mohs en el Hospital Universitario Dr. José E. González: experiencia en cinco años Mohs Surgery at the University Hospital Dr. José E. González: Five-Year Experience Jorge Armando Enríquez Rojas,1 Luis Ángel Yamallel Ortega,1 Osvaldo Tomás Vázquez Martínez,1 Verónica Garza Rodríguez,1 Jorge Ocampo Candiani1 y Jesús Ancer Arellano2 1 Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González, Servicio de Dermatología, Universidad Autónoma de Nuevo León. 2 Instituto de Dermatología y Cosmética Avanzada (Innoderma, S.A de C.V.) y Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Nuevo León. Fecha de aceptación: marzo de 2020 RESUMEN ABSTRACT Antecedentes: la cirugía micrográfica de Mohs es una herra- Background: Mohs micrographic surgery is a fundamental mienta fundamental para el tratamiento de cáncer de piel no tool for the treatment of non-melanoma skin cancer. Although melanoma. A pesar de que se ha realizado durante muchos it has been performed in Mexico for many years, the informa- años en México, la información sobre el seguimiento de los pa- tion on patient follow-up is very scarce. cientes es muy poca. Material and methods: we analyzed the characteristics of Material y método: se analizó a los pacientes tratados con patients treated with Mohs surgery at the Department of Der- cirugía de Mohs de enero de 2014 a diciembre de 2018 en el matology of the University Hospital Dr. José Eleuterio González Departamento de Dermatología del Hospital Universitario Dr. from January 2014 to December 2018. José Eleuterio González. Results: 408 Mohs surgeries were performed during this pe- Resultados: se realizaron 408 cirugías de Mohs durante este riod. 85% of them were basal cell carcinomas and 9.1% were periodo. El 85% fueron carcinomas basocelulares, 9.1% fueron squamous cell carcinomas and 5.9% were made up of other tu- carcinomas espinocelulares y 5.9% estaba compuesto por otros mors. Of the total of patients, 347 (85.1%) had follow-up after tumores. Del total de pacientes, sólo 347 (85.1%) tuvieron un surgery. Recurrence was documented in eight patients (2.3%) seguimiento posterior a su cirugía. Se documentó recurrencia and occurred on average at 21.6 months. Only 19.6% of our de la lesión en ocho pacientes (2.3%) y ésta se presentó en patients had follow-up for more than 24 months. promedio a los 21.6 meses. Sólo 19.6% de nuestros pacientes Conclusions: Mohs surgery has proven effective for the cumplieron con un seguimiento mayor a 24 meses. treatment of our population. However, optimal follow-up is Conclusiones: la cirugía de Mohs ha demostrado ser eficaz en not performed in a large percentage of patients. Despite being el tratamiento de nuestra población. Sin embargo, en un gran a study with a short period of vigilance, this paper shows that porcentaje de los pacientes no se realiza seguimiento óptimo. A patients in our region do not attend follow-up correctly, so it is pesar de que es un estudio con un periodo corto de vigilancia, essential to educate the population. esta investigación demuestra que los pacientes de nuestra re- gión no acuden de manera correcta a seguimiento, por lo que Keywords: Mohs surgery, basal cell carcinoma, squamous cell carci- es esencial educar a la población para que tenga un seguimiento noma, dermatologic surgical procedures. más estrecho. Palabras clave: cirugía de Mohs, carcinoma basocelular, carcinoma espinocelular, procedimientos quirúrgicos dermatológicos. CORRESPONDENCIA Dr. Jesús Ancer Arellano n [email protected] n Teléfono: (81) 22 35 05 28 Río Amazonas 50, Del Valle, C.P. 66220, San Pedro Garza García, Nuevo León DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 18 / Número 3 n julio-septiembre 2020 172

JOSÉ ARMANDO ENRÍQUEZ ROJAS Y COLS. CIRUGÍA DE MOHS LIntroducción Universitario Dr. José Eleuterio González (Monterrey, a cirugía micrográfica de Mohs (cmm) es una técnica Nuevo León, México). La información se recabó revi- descrita originalmente en 1932 por el doctor Frederic sando los expedientes clínicos de los pacientes, el archivo Edward Mohs para tratar lesiones cutáneas malignas. Esta de iconografías y los registros de cmm. Se obtuvieron los técnica permite delimitar de forma segura la extensión siguientes parámetros: edad y sexo del paciente, locali- del tumor, así como conservar la mayor cantidad posible zación anatómica de la lesión, si el tumor a operar era de tejido sano, obteniendo defectos de menor tamaño con primario o recidivante, estirpe histológica, tiempo de se- tasas de curación superiores a otras modalidades quirúr- guimiento, presencia de recurrencia de la lesión operada gicas.1-3 Durante la cmm se analizan histológicamente la y, en estos casos, el tiempo de seguimiento hasta la detec- totalidad de los márgenes quirúrgicos (periféricos y pro- ción de la misma. fundos), con ello se logra una mejor valoración en compa- ración con la cirugía y patología convencionales (escisión Para el análisis del seguimiento de casos se excluyeron con control de márgenes: ecm). expedientes con información incompleta (reporte histo- patológico, etapas de cirugía de Mohs o localización del La cmm brinda menores tasas de recurrencia en com- tumor). paración con otras técnicas de tratamiento. En diversas publicaciones se han demostrado tasas de recurrencia de Análisis estadístico casos caec tratados con cmm, de 5.9 a 10% comparado Para el análisis de las variables se utilizó el paquete esta- con 23.3% tratadas con ecm en un seguimiento de cinco dístico spss versión 23 (Statistical Package for the Social años.4,5 En un metaanálisis con seguimiento de ≥ cin- Sciences, International Business Machines Corporation co años, la tasa de recurrencia para caec primario trata- [ibm], eua). Se obtuvo estadística descriptiva para va- do con cmm fue de 3.1% y de 10% para caec recurren- riables cuantitativas y cualitativitas, donde se midieron te; en contraste con la ecm, la cual reportó una tasa de frecuencias, medidas de tendencia central –como media, recurrencia a los cinco años de 5.7% para caec prima- mediana y rangos–, así como su expresión en porcentajes. rios y de 17.3% para caec recurrentes.2,5,6 En tanto que la tasa de recurrencia en un seguimiento de cinco años des- Resultados pués de una cmm para un cabc primario es de 2.1% y de 5.2% para cabc recidivantes. Esto contrasta con la tasa de Datos generales recurrencia para otras modalidades no cmm, como ecm Un total de 408 pacientes fueron operados con cmm para (10.1%), criocirugía (7.5%), electrodisecación y curetaje tratamiento de cpnm. Los datos descriptivos demos- (7.7%) y radioterapia (8.7%).7 traron que 244 (59.8%) fueron de sexo masculino y 164 (40.2%) de sexo femenino. La edad promedio general fue En la actualidad existe poca literatura que estudie la 66.2 años (de ± 14.6 años) con una mediana de 69 años y tasa de recurrencia de cpnm posterior al tratamiento con un rango de 21-94 años. En 91.4% (n = 373) de los pacientes cirugía de Mohs en México. En nuestra región se han la lesión se trataba de un tumor primario, mientras que en realizado estudios que demuestran que el carcinoma ba- 8.6% (n = 35) la lesión era recurrencia de un tumor tratado socelular del subtipo infiltrante es el más comúnmente de forma quirúrgica. intervenido con cmm. Además, se ha reportado una tasa de recurrencia de alrededor de 3%.8,9 El 86% (n = 351) de las lesiones sometidas a cmm fueron cabc y 9.6% (n = 39) fueron caec, mientras que el por- Ante los pocos reportes de seguimiento de pacientes centaje restante 4.4 (n = 18) estaba compuesto por otros intervenidos con cmm, el objetivo de nuestro estudio tumores de menor frecuencia (fibroepitelioma de Pinkus, fue analizar las características clínicas de los pacientes dermatofibrosarcoma protuberans, entre otros). Las va- con cpnm tratados con cmm en nuestro Departamento riantes histológicas de cabc operadas con mayor frecuen- durante el periodo 2014 a 2018 y revisar la tasa de recu- cia fueron el subtipo infiltrante en 43.9% (n = 179), seguida rrencia de estas lesiones. Asimismo, se buscó analizar el por la variedad morfeiforme en 16.9% (n = 69). Entre los apego de los pacientes para su seguimiento posterior a caec el subtipo histológico más común fue el moderada- la cmm. mente diferenciado, que constituyó 5.4% (n = 22) del total de cmm (tabla 1). Material y métodos Se incluyó a todos los pacientes que se sometieron a cmm Las principales localizaciones fueron: ala nasal (18.4%), de enero de 2014 a diciembre de 2018 y que fueron aten- mejilla (17.2%), dorso nasal (14.5%) y punta nasal (12.7%) didos en el Departamento de Dermatología del Hospital (tabla 2). Volumen 18 / Número 3 n julio-septiembre 2020 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 173

ARTÍCULOS ORIGINALES El 58.57% (n = 239) de los tumores fueron extirpados libres de malignidad. El promedio de etapas de cmm con una etapa de cmm. En 33.82% (n = 138) de los casos requeridos para la escisión de las lesiones fue de 1.54 fueron necesarias dos o más etapas para tener márgenes (de ± 0.8), con una mediana una etapa y un rango una a ocho etapas. El promedio de cortes necesarios fue de 3.83 Tabla 1. Variedades histológicas en pacientes tratados con (de ± 2.5) con una mediana de tres cortes y un rango de cirugía micrográfica de Mohs uno a 22 cortes. Tipo de cáncer no melanoma operado Casos Seguimiento posterior a la cmm con cirugía micrográfica de Mohs (n = 408) Del total de 408 pacientes incluidos en el estudio, 347 (85.1%) tuvieron un seguimiento posterior a su cirugía. Carcinoma basocelular (347 casos, 85.04%) 179 (43.9%) De los 61 (14.9%) casos restantes, si bien se tenía registro • Variedad infiltrante 69 (16.9%) previo de sus datos generales y las características de la • Variedad morfeiforme 30 (7.4%) lesión, no se contaba con datos suficientes respecto de su • Variedad micronodular 19 (4.7%) seguimiento (no se encontró el expediente clínico en el • Variedad nodular 14 (3.4%) área de Archivo o éste se había depurado legalmente por • Variedad adenoide 13 (3.2%) inactividad en los cinco años posteriores a su última cita), • Variedad basoescamoso 13 (3.2%) por lo que se consideraron como casos perdidos en este • Variedad superficial apartado del análisis estadístico. • Variedad nodular y micronodular 6 (1.5%) • Variedad metaatípico 4 (1.0%) De todos los pacientes que contaron con al menos una visita de seguimiento, se documentó recurrencia de la le- Carcinoma espinocelular (37 casos, 9.06%) 22 (5.4%) sión en ocho de los 347 pacientes (2.3%), los cuales fueron • Variedad moderadamente diferenciado 10 (2.5%) seis mujeres y dos hombres. En promedio, estos casos se • Variedad bien diferenciado 5 (1.2%) presentaban a los 21.6 (de ± 9.2) meses de seguimiento • Variedad poco diferenciado 24 (5.9%) con una mediana de 20 meses y un rango de 12 a 36 meses. Otros Tabla 2. Sitios anatómicos de cpnm tratados con cirugía micrográfica de Mohs Sitio del cpnm Recurrencia No na Casos (n = 408) recurrencia 9 59 (14.5%) 9 75 (18.4%) Dorso nasal 3 47 5 52 (12.7%) 9 70 (17.2%) Ala nasal 1 65 4 20 (4.9%) 2 Punta nasal 2 45 3 2 (0.5%) 9 17 (4.2%) Mejilla 1 60 - 27 (6.6%) 1 10 (2.5%) Párpado inferior - 16 5 9 (2.2%) 3 24 (5.9%) Párpado superior - — - 14 (3.4%) - 3 (0.7%) Canto interno - 14 - 3 (0.7%) 2 3 (0.7%) Labio superior - 18 61 20 (4.9%) Labio inferior - 10 408 Sien - 8 Frente 1 18 Piel cabelluda - 11 Preauricular - 3 Retroauricular - 3 Pabellón auricular - 3 Otros - 18 Total 8 339 cpnm: cáncer de piel no melanoma; na: sin datos disponibles en el seguimiento. DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 18 / Número 3 n julio-septiembre 2020 174

JOSÉ ARMANDO ENRÍQUEZ ROJAS Y COLS. CIRUGÍA DE MOHS Tabla 3. Características de las lesiones recurrentes postoperadas de cirugía micrográfica de Mohs Folio Edad/sexo Localización Variedad histológica Etapas Cortes Meses hasta la recurrencia 1 37/f Dorso nasal cbc morfeiforme 24 13 2 72/f Dorso nasal cec md 12 34 3 21/f Ala nasal cbc nodular 24 22 4 49/m Punta nasal cbc superficial 12 18 5 78/f Punta nasal cbc morfeiforme 13 12 6 21/f Mejilla cbc adenoide 15 24 7 47/f Frente cbc morfeiforme 12 14 8 57/m Dorso nasal cbc nodular y micronodular 5 18 36 f: femenino; m: masculino; cbc: carcinoma basocelular; cec: carcinoma espinocelular; md: moderadamente diferenciado. El sitio más común de recurrencia fue en el dorso nasal sal (25%). La localización del tumor también es importan- con tres casos documentados (37.5%), seguido de la pun- te puesto que sitios anatómicos como la nariz, la región ta nasal con dos casos (25%). La variante histológica que periorbitaria y las orejas tienen mayor tendencia a invadir presentó mayor recurrencia fue el cabc morfeiforme en planos profundos, lo cual resulta en recurrencias.14,15 tres casos (37.5%). El cabc morfeiforme fue la variante histológica con Además, aquellas lesiones retiradas con sólo una eta- mayor recurrencia. Esto coincide con lo reportado, ya pa representaron 37.5% de las recurrencias, seguidas de que los subtipos histológicos más agresivos, como el cabc los casos con dos o más etapas con 25%. Finalmente, los morfeiforme y el cabc con diferenciación escamosa o mi- tumores que fueron evaluados con más de dos cortes re- cronodular infiltrante, tienen mayor riesgo de recidiva.1 presentaron 62.5% (n = 5) (tabla 3). Nuestro estudio se limita sólo a un hospital que atien- Discusión de a población del noreste de México y a un tiempo de En este estudio el subtipo histológico más frecuente trata- seguimiento muy corto, ya que se trata de lesiones opera- do con cmm corresponde al cabc infiltrante. La topografía das en los últimos cinco años previos a la publicación de predominante donde se realizó la cmm fue el área nasal. Lo este artículo; tuvimos pacientes con menos de 12 meses anterior es similar a lo reportado en otras publicaciones.10 de seguimiento, por lo que la probabilidad de detectar Los autores consideran que esta tendencia es un efecto de recidivas en ese tiempo es menor. las indicaciones para cmm, entre las cuales se incluyen los subtipos histológicos agresivos como el cabc infiltrante y Nuestro estudio arrojó una media de 21.6 meses antes los tumores localizados en la “zona H” del rostro. de la aparición de una lesión recurrente. Para lograr una evaluación clínica satisfactoria, con un subsecuente trata- En el Hospital Dr. José Eleuterio González y durante miento precoz y eficaz, se tendría que ofrecer al paciente este periodo de cinco años, la cmm resultó en tasas de un seguimiento por un periodo mucho mayor que éste, de recurrencia de 2.3%. Nuestras cifras son comparables con al menos cinco años. No obstante, nuestras cifras demos- las obtenidas por diversos autores en estudios previos, traron que de los pacientes que acudieron a seguimiento donde se tuvieron cifras desde 2.5 hasta 6%. Trabajos si- al menos una vez, sólo 19.6% cumplieron un seguimiento milares han hecho distinción entre la tasa de recurrencia mayor a 24 meses, el cual se considera el periodo más crí- en tumores primarios y en tumores recurrentes tratados tico en esta etapa. También es importante destacar que con cmm, por ejemplo, en centros europeos la recurren- 16.2% de nuestros expedientes se encontraban incomple- cia de cabc primario fue de 1.7 a 3.2%; en tanto que para tos. En contraste con nuestros resultados, en su estudio los cabc recidivantes fue de 4.8 a 6.7%. Destacamos que Paoli y colaboradores reportaron que el seguimiento clí- de los ocho casos en que se documentaron recidivas en nico superior a dos años se logró hasta en 81.1% de sus este estudio, sólo dos (25%) eran lesiones recurrentes de pacientes operados con cmm.7 Otra investigación similar cirugías previas.4,7,11-13 realizada en 2004 informó un seguimiento mayor a cinco años en 37% de sus pacientes.11 La zona anatómica con mayor recurrencia fue la nariz, con tres casos en el dorso nasal y dos casos en la punta na- Si bien este estudio se realizó en un solo centro y por lo tanto no es representativo de la tendencia nacional, estos Volumen 18 / Número 3 n julio-septiembre 2020 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 175

ARTÍCULOS ORIGINALES Fotografía 1. A) Paciente con marcaje de carcinoma basocelular previo a cirugía de Mohs. B) Recidiva de la lesión 13 meses después de la cirugía. C) Defecto final pos- terior a la segunda cirugía de Mohs tras dos etapas y ocho cortes. Fotografía 2. A) Imagen clínica de paciente con diagnóstico de carcinoma basocelular morfeiforme programado para cirugía de Mohs. B) Defecto final tras dos estadios y nueve cortes, se observa extensión tumoral superior a la mostrada en la lesión clínica. números podrían reflejar la idiosincrasia de la población podrían sentirse seguros con sólo unos cuantos meses de en nuestra región: la mayoría de nuestros pacientes no vigilancia. De cualquier forma, esto implica la necesidad logran un seguimiento óptimo, puesto que un porcen- de educar a los pacientes y con el tiempo cambiar la ten- taje significativo se pierde antes de llegar a la media de dencia a un seguimiento más prolongado, similar al de presentación de una recurrencia. Una posibilidad es que hospitales de otros países. los pacientes subestimen, o desconozcan por completo, la probabilidad de una recidiva o una lesión nueva; es de- Conclusiones cir, consideren su padecimiento completamente curado Nuestros datos recogen las características de los tumores una vez se sometan a la cmm y por lo tanto piensen que tratados con cmm en los últimos cinco años en nuestro el seguimiento posterior es innecesario. Otra posibilidad centro hospitalario. es que, si nuestros pacientes están conscientes del míni- mo pero presente riesgo de una recurrencia, ignoren el El seguimiento de nuestra población no es óptimo, por tiempo que ésta puede tomar para suceder, por lo que lo que no es posible comparar nuestros resultados con lo reportado en la literatura. Por ello, es necesario brindar DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 18 / Número 3 n julio-septiembre 2020 176

JOSÉ ARMANDO ENRÍQUEZ ROJAS Y COLS. CIRUGÍA DE MOHS mayor educación a los pacientes y que éstos tengan un    8. Ocampo-Candiani J, Vidaurri LM y Medrano Olazarán Z, Cirugía mi- mejor apego a su seguimiento postquirúrgico, el cual crográfica de Mohs en tumores malignos de piel, Med Cutan Iber Lat debe de ser a largo plazo con el propósito de detectar re- Am 2004; 32:65-70. currencias de manera oportuna.    9. Cortés-Peralta EC, Garza-Rodríguez V, Vázquez-Martínez OT, Gu- BIBLIOGRAFÍA tiérrez-Villarreal IM y Ocampo-Candiani J, Mohs micrographic sur-    1. Marrazzo G, Zitelli JA y Brodland D, Clinical outcomes in high-risk gery: 27 year experience in the Northeast of Mexico, Cir Cir 2017; 85:279-83. squamous cell carcinoma patients treated with Mohs micrographic surgery alone, J Am Acad Dermatol 2019; 80:633-8. 10. Ruiz-Salas V, Garcés JR, Minano Medrano R et al., Description of pa-    2. Van Lee CB, Roorda BM, Wakkee M, et al., Recurrence rates of cuta- tients undergoing Mohs surgery in Spain: initial report on data from neous squamous cell carcinoma of the head and neck after Mohs mi- the Spanish Registry of Mohs Surgery (Regesmohs), Actas Dermosifiliogr crographic surgery vs. standard excision: a retrospective cohort study, 2015; 106:562-8. Br J Dermatol 2019; 181:338-43.    3. Rowe DE, Carroll RJ y Day CL, Jr., Mohs surgery is the treatment of 11. Smeets NW, Kuijpers DI, Nelemans P et al., Mohs’ micrographic sur- choice for recurrent (previously treated) basal cell carcinoma, J Derma- gery for treatment of basal cell carcinoma of the face: results of a tol Surg Oncol 1989; 15:424-31. retrospective study and review of the literature, Br J Dermatol 2004;    4. Leibovitch I, Huilgol SC, Selva D, Hill D, Richards S y Paver R, Cutane- 151:141-7. ous squamous cell carcinoma treated with Mohs micrographic sur- gery in Australia I. Experience over 10 years, J Am Acad Dermatol 2005; 12. Catalá A, Garcés JR, Alegre M, Gich IJ y Puig L, Mohs micrographic 53:253-60. surgery for basal cell carcinomas: results of a Spanish retrospective    5. Rowe DE, Carroll RJ y Day CL, Jr., Prognostic factors for local recur- study and Kaplan-Meier survival analysis of tumour recurrence, J Eur rence, metastasis, and survival rates in squamous cell carcinoma of the Acad Dermatol Venereol 2014; 28:1363-9. skin, ear, and lip. Implications for treatment modality selection, J Am Acad Dermatol 1992; 26:976-90. 13. Mosterd K, Krekels GA, Nieman FH et al., Surgical excision versus    6. Tschetter AJ, Campoli MR, Zitelli JA y Brodland DG, Long-term clini- Mohs’ micrographic surgery for primary and recurrent basal-cell car- cal outcomes of patients with invasive cutaneous squamous cell carci- cinoma of the face: a prospective randomised controlled trial with noma treated with Mohs micrographic surgery: A 5-year, multicenter, 5-years’ follow-up, Lancet Oncol 2008; 9:1149-56. prospective cohort study, J Am Acad Dermatol 2020; 82:139-48.    7. Paoli J, Daryoni S, Wennberg AM et al., 5-year recurrence rates of 14. Cernea SS, Gontijo G, Pimentel ER et al., Indication guidelines for Mohs micrographic surgery for aggressive and recurrent facial basal Mohs micrographic surgery in skin tumors, An Bras Dermatol 2016; cell carcinoma, Acta Derm Venereol 2011; 91: 689-93. 91:621-7. 15. Mueller CK, Nicolaus K, Thorwarth M y Schultze-Mosgau S, Multivari- ate analysis of the influence of patient-, tumor-, and management- related factors on the outcome of surgical therapy for facial basal-cell carcinoma, Oral Maxillofac Surg 2010; 14:163-8. Volumen 18 / Número 3 n julio-septiembre 2020 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 177

DermatologíaCMQ2020;18(3):178-181 ARTÍCULOS ORIGINALES Signo lineal: hallazgo histológico diagnóstico de morfea en pacientes del Hospital General Dr. Manuel Gea González Line Sign: Histopathological Finding in Diagnosis of Morphea at Dr. Manuel Gea González General Hospital Fiorella Amutio Bove,1 Juan Oswaldo Colmenero Mercado2 y María Elisa Vega Memije3 1 Residente de segundo año de Dermatología, Antiguo Hospital Civil Fray Antonio Alcalde, Guadalajara, Jalisco. 2 Residente de segundo año de Dermatopatología, Hospital General Dr. Manuel Gea González, Ciudad de México. 3 Dermatopatóloga, Departamento de Dermatopatología, Hospital General Dr. Manuel Gea González, Ciudad de México. Fecha de aceptación: abril de 2020 RESUMEN ABSTRACT Antecedentes: la morfea, o esclerodermia localizada, es una Background: localized scleroderma or morphea, is an idio- enfermedad idiopática inflamatoria que se manifiesta clínica- pathic inflammatory disease characterized by thickening of the mente con un engrosamiento de la piel, tiene una mayor predi- skin, more frequently in women (2.6:1). Histopathological find- lección por el sexo femenino (2.6:1). Las características histopa- ings are essential for the diagnosis. tológicas son fundamentales para su diagnóstico. Objective: determine the presence of the “line sing” as histo- Objetivos: determinar la presencia del signo lineal como ha- pathological finding in patients with morphea. llazgo histopatológico en pacientes con morfea. Methods: a retrospective review of 30 biopsies of morphea, Material y métodos: se realizó estudio retrospectivo en 30 to determine the presence of a new histological finding called muestras histológicas con diagnóstico de morfea para deter- “line sing” a prominent, straight interface between subcutis and minar la presencia de un nuevo dato histológico denominado adjacent collagen. Helpful for the diagnosis. “signo lineal”, que se caracteriza por una unión prominente y Results: after analyzed 30 biopsies, only in 13 (43.3%) the “line recta entre el tejido celular subcutáneo y el colágeno adyacente sing” was observed. para el diagnóstico de morfea. Conclusions: the histopathological “line sign” is useful for the Resultados: se revisaron 30 casos, de los cuales sólo en 13 diagnosis of morphea, however this is a new histological finding, (43.3%) de ellos se observó el signo lineal. La afección en muje- and there are only a few reported cases. More comparative res fue de 70% en comparación con 30% en los hombres. studies should be performed to confirm it. Conclusiones: el signo lineal es útil para el diagnóstico de morfea, mas no es confirmatorio, o al menos no se podría afir- Keywords: morphea, histological find, line sing. mar en este trabajo, se necesitan realizar más estudios compa- rativos y de esta forma respaldarlo en la literatura. Palabras clave: morfea, estudio histológico, signo lineal. LIntroducción en fases tempranas; y el desplazamiento de estructuras a esclerodermia localizada, también conocida como anexas hacia la dermis y disminución de las mismas.1 Se morfea, es una enfermedad que se manifiesta clíni- desconoce su etiología, y de forma similar a otras enfer- camente como un engrosamiento de la piel. Se distingue medades de tejido conectivo, se ha sugerido que exis- por tres características sobresalientes: la deposición de ten factores genéticos, infecciosos –como infección por colágeno en la dermis y el tejido celular subcutáneo; la Borrelia burgdorferi–, anticuerpos contra Epstein-Barr, presencia de células inflamatorias, predominantemente traumáticos, así como en pacientes previamente tratados CORRESPONDENCIA Dra. María Elisa Vega Memije n [email protected] Hospital General Dr. Manuel Gea González, Ciudad de México DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 18 / Número 3 n julio-septiembre 2020 178

FIORELLA AMUTIO BOVE Y COLS. SIGNO LINEAL con radioterapia. También se cree que hay una reacción Material y métodos autoinmune localizada de antígenos propios por linfo- Se realizó un estudio de tipo retrospectivo, se revisaron citos b y t –que produce una inflamación local–, libe- casos de morfea con diagnóstico histopatológico de los ración de citoquinas, y activación de la cascada de in- archivos del Departamento de Dermatopatología de la flamación, la cual activa la proliferación de fibroblastos división de Dermatología del Hospital General Dr. Ma- y la producción de colágena de manera excesiva desen- nuel Gea González de la Ciudad de México, en el periodo cadenando una fibrosis y clínicamente una deformidad 2010-2018. del área dañada.2-3 Afecta predominantemente al sexo femenino, en general entre los 40 a 50 años, y a niños, La inclusión de los casos requirió un diagnóstico his- con mayor prevalencia de una enfermedad autoinmune topatológico confirmatorio de morfea, y el criterio de familiar.4 exclusión fue la ausencia de tejido celular subcutáneo en las muestras. Se procedió a revisar los cortes histológicos Entre otros autores, Ackermann y colaboradores5 men- de piel con tinción de hematoxilina y eosina utilizando cionan que para el diagnóstico histopatológico de morfea un microscopio de luz con aumento de 10 y 40, para eva- debemos encontrar haces de colágeno engrosadas en la luar el sigo lineal, el cual se determinó como una unión dermis reticular; así como media y profunda atrofia de las prominente bien diferenciada, recta o lineal producida estructuras anexas, particularmente de las unidades pilo- por el tejido celular subcutáneo y el colágeno escleró- sebáceas. Las glándulas ecrinas se observan a un nivel alto tico adyacente. Dos investigadores dermatopatólogos en la dermis, secundario al depósito de colágena debajo evaluaron las características microscópicas de los cortes de las mismas. Entre los cambios vasculares se encuentra histológicos para corroborar la presencia o ausencia del el engrosamiento de los pequeños vasos y el estrecha- signo lineal. miento de su luz, y en las arterias hay un engrosamiento mucinoso de la capa íntima. El infiltrado inflamatorio es Resultados de predominio linfocítico alrededor de los vasos, y de Analizamos 30 cortes histológicos de pacientes con diag- manera difusa en la dermis, particularmente en las lesio- nóstico histopatológico de morfea, en 13 (43.3%) de los nes tempranas. cuales se observó el signo lineal y en 17 (56.6%) no se ad- virtió. La afección en mujeres fue de 70%, en compara- Las características histopatológicas de la morfea pue- ción con 30% en hombres. den ser una ayuda fácil y accesible para evaluar a los pacientes con este padecimiento y además establecer el Los datos de edad, sexo y topografía de las muestras diagnóstico.6-8 Los estudios con que se cuenta hasta ahora estudiadas se presentan en la tabla 1. están limitados por la dependencia de pocos casos, sin embargo, investigaciones recientes han reportado que en En las figuras 1-3 es posible observar el signo lineal en la biopsia de piel podemos encontrar más información cortes histológicos con h-e (10x). en cuanto a patrones histopatológicos para esta enferme- dad. En diciembre de 2018 se publicó un estudio de la Discusión doctora Sarah Yang9 y colaboradores, de la Universidad En el referido estudio de la doctora Sarah Yang y cola- de Medicina en la ciudad de Sacramento, California, en boradores se menciona un nuevo “signo lineal”9 como el que mencionan cinco características histológicas, entre hallazgo histopatológico para el rápido y certero diagnós- ellas el signo lineal, que corresponde a una unión promi- tico de morfea, que consiste en una unión bien definida, nente y recta –o lineal– producida por el tejido celular prominente y recta o lineal producida por el tejido celu- subcutáneo y el colágeno esclerótico adyacente que se lar subcutáneo y el colágeno esclerótico adyacente que se observa a bajo aumento; como novedad para el diagnós- observa a bajo aumento; analizaron 73 casos y obtuvieron tico histopatológico, reportaron un estudio retrospectivo resultados significativos con una sensibilidad de 82% y de 73 casos de morfea en los cuales se analizó la especi- una especificidad de 27%. ficidad y sensibilidad de este nuevo signo; los resultados fueron significativos: sensibilidad de 82% y especificidad Tomando de referencia esta misma pista histológi- de 27%, lo cual es interesante y relevante ya que has- ca, analizamos 30 cortes histológicos con diagnóstico ta ahora no existe alguna publicación sobre este signo. de morfea en busca del mismo hallazgo, en donde nos Por este motivo se decidió revisar algunos casos para encontramos con la sorpresa de que en nuestro estudio valorar la presencia del signo lineal para el diagnóstico los resultados demuestran que el signo lineal se obser- de morfea. vó en algunos casos, pero no obtuvimos un porcenta- je tan elevado de positividad: correspondió a 43.3% en comparación con el 82% que presentó el equipo de la Volumen 18 / Número 3 n julio-septiembre 2020 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 179

ARTÍCULOS ORIGINALES Tabla 1. Datos de las muestras estudiadas. Caso Edad Sexo Localización Signo (años) lineal 1 21 f Codo derecho positivo 2 9 f Extremidad inferior - derecha + - 3 13 m Espalda + 4 14 f Antebrazo derecho + 5 17 f Brazo izquierdo + 6 8 m Antebrazo izquierdo + 7 8 f Espalda + Figura 1. Signo lineal en morfea (HE 10X). 8 7 m Brazo derecho + 9 6 f Espalda + 10 33 m Antebrazo izquierdo + + 11 60 f Espalda + 12 16 f Antebrazo derecho + Figura 2. Signo lineal en morfea (HE 20X). + 13 56 f Extremidad inferior izquierda descritos con anterioridad; pero en este trabajo no fue confirmatorio. 14 55 f Muslo derecho 15 53 f Extremidad inferior derecha 16 52 f Espalda 17 45 m Extremidad inferior derecha 18 27 f Piel cabelluda 19 40 f Cuello 20 27 m Brazo derecho 21 45 f Piel cabelluda 22 25 m Muslo izquierdo 23 47 f Periauricular derecha 24 22 m Brazo izquierdo 25 44 f Antebrazo derecho 26 31 f Brazo izquierdo 27 42 f Piel cabelluda 28 33 f Cuello 29 29 f Cuello 30 19 m Espalda doctora Yang en su estudio, posiblemente porque nues- Conclusiones tro número de biopsias revisadas fue pequeño. Por tanto, El signo lineal es útil para el diagnóstico de morfea mas no nuestros resultados indican que este hallazgo histopato- lógico de morfea es útil, aunado a los datos histológicos es confirmatorio, o al menos no se podría afirmar en este momento. En nuestra revisión se observó sólo en 43.3%. DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 18 / Número 3 n julio-septiembre 2020 180

FIORELLA AMUTIO BOVE Y COLS. SIGNO LINEAL Figura 3. Signo lineal en morfea (HE 10X). BIBLIOGRAFÍA    1. Rebollo Domínguez N, Gutiérrez Mendoza D, Fonte Avalos V y Vega Es necesario realizar más estudios comparativos con un número mayor de cortes histológicos y una técnica ade- Memije E, Morphea review, Dermatología cmq 2007; 5(4):224-33. cuada de toma de biopsia con una profundidad suficiente    2. Fleischmajer R y Nedwich A, Generalized morphea, histology of the para poder valorar el signo lineal de forma apropiada, y de esta forma respaldarlo en la literatura. dermis and subcutaneous tissue, Arch Derm 1972; 106:509-14.    3. Walters R, Pulitzer My Kamino H, Elastic fiber pattern in scleroderma/ morphea, J Cutan Pathol 2009; 36:952-7.    4. Leitenberger JJ, Cayce RL y Haley RW, Distinct autoimmune syndro- mes in morphea: a review of 245 adult and pediatric cases, Arch Der- matol 2009; 145:545-50.    5. Ackermann AB, Böer A, Bennin B y Gottlieb GJ, Histologic diagnosis of inflammatory diseases: a method by pattern analysis, William & Wilkins, 1997, pp. 1760-64.    6. Horger M, Fierlbeck G, Kuemmerle-Deschner J et al., mri findings in deep and generalized morphea (localized scleroderma), Am J Roentge- nol 2008; 190:32-9.    7. Walker D, Susa JS, Currimbhoy S y Jacobe H, Histopathological chan- ges in morphea and their clinical correlates: results from the morphea in adults and children cohort v, J Am Acad Dermatol 2017; 76:1124-30.    8. Montgomery H, O’Leary PA y Ragsdale WE Jr., Dermatohistopatho- logy of various types of scleroderma, ama Arch Derm 1957; 75:78-87.    9. Yang S, Draznin M y Fung MA, The “line sign” is a rapid and efficient diagnostic “test” for morphea: clinicopathological study of 73 cases, Am J Dermatopathol 2018; 40:873-78. Volumen 18 / Número 3 n julio-septiembre 2020 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 181

DermatologíaCMQ2020;18(3):182-184 ARTÍCULOS ORIGINALES Alopecia cicatricial secundaria a penfigoide variedad Brunsting-Perry. Reporte de un caso Scarring Alopecia Secondary to Brunsting-Perry Pemphigoid. A Case Report Vilma Adriana Ajiz Payán,1 Álvaro Rhony Orellana Arauco,2 Nancy Pulido Díaz3 y Marissa de Jesús Quintal Ramírez4 1 Médico residente de segundo año del Servicio de Dermatología. 2 Médico adscrito al Servicio de Dermatología. 3 Jefe del Servicio de Dermatología. 4 Médico adscrito al Servicio de Anatomía Patológica. Hospital de Especialidades Dr. Antonio Fraga Mouret, Centro Médico Nacional La Raza, imss, Ciudad de México. Fecha de aceptación: mayo de 2020 RESUMEN ABSTRACT El penfigoide variedad Brunsting-Perry se considera un subtipo Brunsting-Perry pemphigoid is considered a localized subtype localizado del penfigoide cicatricial. Se caracteriza por la pre- of scarring pemphigoid. It is characterized by subepidermal sentación de ampollas subepidérmicas que aparecen de manera blisters predominantly on the head and neck, rarely affecting predominante en la piel de la cabeza y el cuello, raramente afec- mucous membranes. These blisters can heal with atrophic scars. ta las mucosas. Cuando sanan, estas ampollas tienden a dejar It is a rare and clinical manifestations are usually nonspecific. Se- áreas de cicatriz atrófica. Es una patología poco frecuente y las quels such as scarring alopecia can be observed when the scalp manifestaciones clínicas suelen ser inespecíficas; cuando la piel is involved. Immunofluorescence shows linear deposits of igg cabelluda se ve involucrada, puede haber secuelas como alope- and c3 along the basal membrane. Recently it has been report- cia cicatricial. La inmunofluorescencia describe la presencia de ed the identification of autoantigens directed not only towards depósitos lineales de igg y c3 a lo largo de la membrana basal. elements of the lamina lucida, but also to the sublamina dense, Recientemente, en estas lesiones se ha reportado la identifica- linking it as a variant of other subepidermal bullous dermatoses. ción de autoantígenos dirigidos no sólo hacia elementos de la lámina lúcida, sino también a la sublámina densa vinculándola We present a 57-year-old male with diagnosis through his- como variante de otras dermatosis ampollosas subepidérmicas. topathology and immunofluorescence. Presentamos el caso de un paciente masculino de 57 años, Keywords: scarring alopecia, Brunsting-Perry pemphigoid. con diagnóstico mediante histopatología e inmunofluorescencia. Palabras clave: penfigoide cicatricial, Brunsting-Perry, alopecia cicatricial. EIntroducción Caso clínico l penfigoide variedad Brunsting-Perry es una derma- Se trata de un paciente masculino de 57 años, originario tosis ampollosa subepidérmica de etiología autoin- de Guanajuato y residente de la Ciudad de México. Acu- mune, clásicamente se considera como una variedad del dió a consulta porque presentaba una placa alopécica en penfigoide cicatricial. Su presentación es infrecuente y la piel cabelluda, con evolución de un año. Refirió que clínicamente se caracteriza por la aparición de ampollas comenzó un año previo a la valoración con una pápula que predominan en la cabeza y el cuello, las cuales, al de crecimiento gradual, la cual después tuvo salida de sanar, dejan áreas de cicatrización atrófica, y la afección material blanquecino y formación de costra. En la explo- de las mucosas es mínima o ausente.1 ración física presentó dermatosis localizada en la cabeza CORRESPONDENCIA Dra. Vilma Adriana Ajiz Payán n [email protected] n Teléfono: 55 5724 5900, ext. 24085 Hospital de Especialidades Dr. Antonio Fraga Mouret, Servicio de Dermatología, Seris y Zaachila s/n, Azcapotzalco, La Raza, C.P. 02990, Ciudad de México DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 18 / Número 3 n julio-septiembre 2020 182

VILMA ADRIANA AJIZ PAYÁN Y COLS. ALOPECIA CICATRICIAL SECUNDARIA que afectaba la región parietal bilateral, constituida por Discusión una placa alopécica con piel atrófica, úlcera en el centro Esta variedad de penfigoide fue descrita por primera vez de 6 × 4.5 cm de bordes irregulares, bien definidos con en 1957 por Brunsting y Perry al reportar un grupo de costra melicérica en su superficie; otra úlcera posterior pacientes con lesiones ampollosas en la piel, que sanaban con las mismas características que mide 1.5 × 2.1 cm bien dejando cicatrices. Se manifiesta con mayor frecuencia delimitada y eritematosa (figura 1). Como parte del pro- en hombres de 40 a 70 años y la etiopatogenia no se co- tocolo de estudio de alopecia cicatricial, se realizó biopsia noce con claridad.2 Su presentación se limita a la piel de de piel por sacabocado de la región periférica a la zona de la cabeza, el cuello y el tórax anterior, con mínima o nula la úlcera, se envió para el estudio histopatológico e inmu- afección de las mucosas,1 caracterizada por una placa eri- nofluorescencia directa. El resultado de éstos describió tematosa en la cual se asientan ampollas tensas de manera dermis con fibrosis e infiltrado inflamatorio leve peri- recurrente, sin embargo, con frecuencia se ha reportado la vascular superficial y profundo compuesto por linfocitos, histiocitos y neutrófilos, con ausencia de epidermis (figu- ra 2). La inmunofluorescencia directa mostró depósitos lineales de igg en la membrana basal (figura 3). Una vez integrados estos parámetros se estableció el diagnóstico de penfigoide cicatricial variedad Brunsting-Perry y se indicó tratamiento con prednisona 1 mg/kg durante dos meses, con posterior disminución gradual y adición de azatioprina 100 g cada 12 horas como ahorrador de este- roide. En su evolución el paciente presentó una respuesta adecuada, sin aparición de nuevas lesiones o recurrencia en el área afectada. Figura 2. En la dermis, fibrosis e infiltrado inflamatorio leve perivascular superficial y profundo compuesto por linfocitos, histiocitos y neutrófilos, con ausencia de epidermis (h-e 40x). Figura 1. Placa de alopecia cicatricial secundaria a penfigoide. Figura 3. Inmunofluorescencia directa con depósitos lineales de igg en la mem- Volumen 18 / Número 3 n julio-septiembre 2020 brana basal. Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 183

ARTÍCULOS ORIGINALES aparición de un área de alopecia cicatricial con erosiones BIBLIOGRAFÍA o costra solamente, lo que tiende a retrasar el diagnóstico.3    1. Fukuda S, Tsuruta D, Uchiyama M, Mitsuhashi Y, Kobayashi H, Ishika- En la histopatología no existe un patrón específico, wa T et al., Brunsting-Perry type pemphigoid with igg autoantibod- destaca la formación de una ampolla subepidérmica con ies to laminin-332, bp230 and desmoplakins i⁄ii, Br J Dermatol 2011; infiltrado inflamatorio que puede estar compuesto por 165(2):433-5. linfocitos, eosinófilos y neutrófilos, con fibrosis variable    2. Brunsting LA y Perry HO, Benign pemphigoid? A report of seven según sea la evolución del cuadro.4 La complementación cases with chronic, scarring, herpetiform plaques about the head and con inmunofluorescencia es esencial para establecer el neck, Arch Dermatol 1957; 75 (4): 489-501. diagnóstico. En ésta se observan depósitos lineales de igg,    3. Jedlickova H, Niedermeier A, Zgažarová S y Hertl M, Brunsting-Perry c3, y más raramente iga o igm, a lo largo de la membrana pemphigoid of the scalp with antibodies against laminin 332, Dermatol- basal. La inmunofluorescencia indirecta es positiva sólo ogy 2011; 222(3):193-5. en 20 a 30% de los pacientes.4    4. Rados J, Autoinmmune blistering disease: histologic meaning, Clin Der- matol 2011; 29(4):377-88. Existe controversia sobre la clasificación de esta enti-    5. Chan LS, Ahmed AR, Anhalt GJ, Bernauer W, Cooper KD, Elder MJ et dad, ya que clásicamente se describió como una variedad al., The first international consensus on mucous membrane pemphi- del penfigoide cicatricial (en la actualidad denominado goid: definition, diagnostic criteria, pathogenic factors, medical treat- penfigoide de las membranas mucosas), sin embargo, en ment and prognostic indicators, Arch Dermatol 2002; 138:370-9. los últimos años se ha considerado que se debe clasificar    6. Chandan N, Juhl ME y Tsoukas MM, Brunsting-Perry pemphigoid: a como una entidad distinta.5 En los casos descritos en la case with antigen identification, Int J Dermatol 2018; 57(7):e41-3. literatura internacional se han reportado autoantígenos    7. Minato H, Ishii N, Fukuda S, Wakasa T, Wakasa K, Sogame R et al., dirigidos hacia el bp180, bp230, laminina 322 en la lámina Heterogeneity of Brunsting-Perry type pemphigoid: a case showing lúcida y colágeno vii, lo que demuestra que esta pato- blister formation at the lamina lucida, immune deposition beneath logía posee una heterogeneidad en el perfil antigénico, the lamina densa and autoantibodies against the 290-kD polypeptide justificando estos hallazgos a la teoría de “expansión de along the lamina dense, J Dermatol 2011; 38(9):887-92. epítopo”. Esta hipótesis establece que el objetivo de la    8. Tanaka N, Dainichi T, Ohyama B, Yasumoto S, Oono T, Iwatsuki K et respuesta autoinmune tiende a propagarse a otras pro- al., A case of epidermolysis bullosa acquisita with clinical features of teínas adyacentes a la causal, dentro del mismo tejido. Brunsting-Perry pemphigoid showing an excellent response to colchi- Con base en estos hallazgos, también se ha vinculado cine, J Am Acad Dermatol 2009; 61(4):715-9. como una variedad compartida entre el penfigoide cica-    9. Asfour L, Chong H, Mee J, Groves R y Singh M, Epidermolysis bullosa tricial, la epidermólisis ampollosa adquirida y el penfi- acquisita (Brunsting-Perry pemphigoid variant) localized to the face goide ampolloso.3,6-9 and diagnosed with antigen identification using skin deficient in type vii collagen, Am J Dermatopathol 2017; 39(7):e90-6. Debido a que en la literatura existen pocos casos, las 10. Martín JM, Pinazo I, Molina I, Monteagudo C, Villalón G, Reig I et opciones terapéuticas se limitan a la efectividad mostra- al., Cicatricial pemphigoid of the Brunsting-Perry type, Int J Dermatol da en estos reportes. Se ha descrito el uso de esteroides 2009; 48(3):293-4. tópicos, intralesionales o sistémicos, así como terapia in- munomoduladora sistémica, tetracilinas y dapsona con resultados variables.3,6-8,10 Conclusión Esta patología representa un reto diagnóstico debido a su baja frecuencia y características clínicas inespecíficas, que van desde la ampolla tensa clásica de los penfigoides has- ta presentar solamente un área de erosión. Debido a las secuelas que deja como alopecia cicatricial, es importante realizar su diagnóstico oportuno y valorar las opciones terapéuticas. DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 18 / Número 3 n julio-septiembre 2020 184

ARTÍCULOS ORIGINALES DermatologíaCMQ2020;18(3):185-191 Efectividad del aceite de coco en el control de la pediculosis capitis en edad preescolar en Acapulco Pediculosis Capitis in Kindergarteners in Acapulco. Effectiveness of Coconut Oil Janet Saldaña Almazán,1 Sergio Paredes Solís,2 Marina Romero Navarrete,3 Aureliano Castillo Solana,4 Miguel Flores Moreno,5 Neil Andersson6 y Anne Cockcroft7 1 Maestra en Ciencias en Epidemiología, Centro de Investigación de Enfermedades Tropicales, Universidad Autónoma de Guerrero, México. 2 Doctor en Epidemiología, Centro de Investigación de Enfermedades Tropicales, Universidad Autónoma de Guerrero, México. 3 Especialista en Dermatología Comunitaria, Hospital General Acapulco, Secretaría de Salud de Guerrero, México. 4 Maestro en Salud Pública, Hospital General Acapulco, Secretaría de Salud de Guerrero, México. 5 Maestro en Ciencias Médicas, Centro de Investigación de Enfermedades Tropicales, Universidad Autónoma de Guerrero, México 6 Doctor en Epidemiología, Centro de Investigación de Enfermedades Tropicales, Universidad Autónoma de Guerrero, y Departamento de Medicina Familiar, Universidad de McGill, Canadá. 7 Especialista en Medicina Laboral, Departamento de Medicina Familiar, Universidad de McGill, Canadá. Fecha de aceptación: mayo de 2020 RESUMEN ABSTRACT Antecedentes: la preocupación sobre la resistencia del pará- Background: pediculosis capitis is common among children sito de la pediculosis capitis y la toxicidad del tratamiento con worldwide. Concerns about toxicity of treatment with pesti- pesticidas ha despertado interés en la búsqueda de tratamien- cides and resistance have led to alternative treatments. tos alternativos. Objective: to evaluate the effectiveness of natural coconut oil Objetivo: estimar la efectividad del aceite de coco natural para for treatment of pediculosis capitis. el tratamiento de la pediculosis capitis en un contexto prees- Material and method: a cluster randomized controlled trial colar real. was carried out in eight public pre-schools in Acapulco, Guerre- Material y método: se realizó un ensayo controlado alea- ro, Mexico. After randomization, we selected four pre-schools torizado por conglomerados en ocho escuelas preescolares for studying and four as controls. 30 ml of coconut oil were públicas de Acapulco, Guerrero, México. Mediante selección al applied to the scalp of the children twice a day with a 10-day azar, se asignaron cuatro escuelas para la intervención y cuatro interval. This analysis aimed to estimate the impact of the co- fungieron como control. En los preescolares con la intervención conut oil treatment. se aplicaron 30 ml de aceite de coco natural en la piel cabelluda Results: the study group was much less likely to have infes- dos veces, con intervalo de 10 días. No hubo ninguna interven- tation in the follow-up examination than children in control ción en las escuelas control. El análisis por intención de tratar, group (odds ratio 0.27, cluster adjusted 95% confidence in- ajustado por conglomerado, estimó el efecto del tratamiento terval 0.11-0.69). The treatment significantly reduced levels of con aceite de coco sobre la pediculosis capitis. infestation (risk difference 9.3%; number needed to treat 11, Resultados: en las escuelas con intervención los niños fueron 95% ci 7-21). Affected children in the study showed significantly menos propensos a tener infestación por pediculosis capitis que lower loads of Pediculus humanus capitis compared with those in los niños de las escuelas control (odds ratio 0.27, intervalo de control schools (p <0.0001). confianza de 95% ajustado por conglomerado 0.11-0.69). La in- Conclusions: school-based application of natural coconut oil tervención redujo significativamente los niveles de infestación was effective in the treatment of pediculosis capitis. (diferencia de riesgo 9.3%; número necesario para tratar 11, ic 95% 7-21). Los niños de las escuelas con intervención mostraron Keywords: pediculosis capitis, coconut oil, pre-school children, cluster cargas significativamente menores de infestación por Pediculus randomized controlled trial. humanus capitis en comparación con preescolares de escuelas control (p <0.0001). CORRESPONDENCIA Dr. Sergio Paredes Solís n [email protected] n Teléfono: +52 74 4909 4682 Calle Pino s/n, Colonia El Roble, C.P. 39640, Acapulco, Guerrero, México Volumen 18 / Número 3 n julio-septiembre 2020 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 185

ARTÍCULOS ORIGINALES Conclusiones: la aplicación de aceite de coco natural fue efectiva en el tratamiento de la pediculosis capitis en preescola- res en un contexto real. Palabras clave: pediculosis capitis, aceite de coco, niños en edad preescolar, ensayo controlado aleatorizado por conglomerados. LIntroducción ensayos de eficacia tratando específicamente a gente (en a pediculosis capitis es un padecimiento común en el general niños) con la infestación. Aquí reportamos un mundo ocasionado por el ectoparásito Pediculus huma- ensayo de la efectividad de un programa de aplicación nus capitis, y afecta principalmente a los niños.1 En América de aceite natural de coco (de la planta Cocus nucifera) en la Latina el rango de prevalencia es de 0.5 a 67%.2 Estudios piel cabelluda de todos los niños preescolares (con y sin hechos en México reportan la prevalencia en niños en infestación) en condiciones de la vida real de una escuela edad escolar entre 14 y 28%.3-5 La pediculosis capitis repre- en Acapulco, Guerrero, México. El objetivo de este ensa- senta un problema económico,6 educacional,7 y psicológi- yo pragmático fue estimar la efectividad del aceite natural co8 para los niños y sus padres. Hay muchos productos dis- de coco en la reducción de pediculosis capitis en niños en ponibles para prevenir y tratar la infestación por piojos de este grupo de edad. la cabeza.9,10 En Cuba un estudio documentó el uso de di- versas sustancias tóxicas para tratar la pediculosis capitis.11 Material y método El uso frecuente de pesticidas como el lindano (ga- Diseño del ensayo y participantes ma-hexaclorociclohexano), el permetrin y el dicloro El ensayo controlado aleatorizado por conglomerados difenil tricloroetano (ddt) ha llevado a desarrollar re- tuvo lugar en ocho de 17 escuelas preescolares públicas de sistencia, incremento de dosis y aumento de efectos se- un área de la ciudad de Acapulco, en el estado de Guerre- cundarios.7,12-14 Se han utilizado otros pesticidas en lugar ro, entre septiembre de 2015 y mayo de 2016. Cada escuela de permetrin, incluido el malatión12,15 y la ivermectina.16,17 fue un conglomerado. Posterior a la medición basal, un Un estudio reciente sugirió resistencia del parásito a investigador asignó aleatoriamente cuatro escuelas para la ivermectina.18 Como respuesta a la preocupación por la la intervención y cuatro para el grupo control. Los niños resistencia y toxicidad de los tratamientos con pesticidas participantes fueron con edad de cuatro a seis años, que contra la pediculosis capitis, hay interés en tratamientos asistieran a la escuela preescolar y cuyos padres dieran alternativos libres de pesticidas, como la remoción mecá- su consentimiento para participar. No hubo cambio en el nica,19 la dimeticona,20 vapores de plantas21 o aceites esen- criterio de participación una vez que comenzó el ensayo. ciales de plantas.22-25 En un experimento en Australia se encontró que la combinación de aceites esenciales tuvo Intervención un efecto menor con el uso de deet (n,n-dietil-3-metil- Después de la medición inicial de la infestación, investi- benzamida) en prevenir la fijación en el cabello y la ali- gadores de la Universidad Autónoma de Guerrero aplica- mentación del parásito.26 ron 30 ml de aceite natural de coco en la piel cabelluda de los niños participantes en las escuelas con la intervención. Un tratamiento común sin pesticidas contiene extrac- El aceite se dejó en la piel cabelluda por un lapso de 10 to de aceites de coco, anís e ylang ylang. En tres ensayos minutos y después se lavó con champú ordinario y agua. clínicos aleatorizados se comparó esta combinación con El mismo procedimiento se repitió 10 días después. En preparaciones de permetrin o malatión.27-29 En los tres en- las escuelas del grupo control los investigadores hicie- sayos la tasa de éxito de los aceites naturales para tratar la ron la medición basal de la infestación en los niños, y no pediculosis capitis fue igual o superior que las soluciones aplicaron ningún tratamiento, ni en la medición inicial ni con pesticidas. después de 10 días. El aceite natural de coco solo es más barato que las Medición de resultados preparaciones comerciales de aceite de coco combinado Medimos la variable resultado en la medición basal antes con aceites de anís e ylang-ylang, no encontramos es- de la aleatorización y al día 17, siete días después de la tudios publicados acerca del uso de aceite de coco solo como tratamiento y prevención de la pediculosis capitis. Lo publicado sobre el uso de aceites combinados son DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 18 / Número 3 n julio-septiembre 2020 186

SERGIO PAREDES SOLÍS Y COLS. PEDICULOSIS CAPITIS segunda aplicación del aceite de coco en las escuelas con Análisis estadístico la intervención. La doble captación de datos con validación, para mi- nimizar errores de digitación, se hizo con el software Resultado primario. Infestación por Pediculus humanus ca- EpiData.31 Usamos el software cietmap para el análisis pitis. La presencia del parásito en los prescolares se midió estadístico.32 Comparamos las tasas de infestación entre por observación directa en ocho campos de 2 × 2 cm de los niños en las escuelas de intervención y las de control, la piel cabelluda de cada niño. Los investigadores capaci- calculamos la razón de momios (or, odds ratio), la dife- tados separaron el cabello con sus dedos y con un peine rencia de riesgo (rd) y el número necesario a ser tratado cardador inspeccionaron la piel cabelluda y la base del (nnt) (1/rd). Evaluamos la significancia de la diferencia pelo. Se consideró que el niño estaba infestado con Pedi- de las tasas entre los conglomerados con la intervención culus humanus capitis cuando en cualquiera de los ocho cam- y control con el procedimiento de Mantel-Haenszel,33 los pos inspeccionados se observó al menos un huevo, ninfa intervalos de confianza 95% ajustados por conglomera- o parásito adulto. do (95% cica) se calcularon con el método de Lamothe.34 Examinamos la diferencia de la severidad de la infesta- Resultado secundario. Grado de infestación por Pediculus ción entre los niños de las escuelas de intervención con humanus capitis. Clasificamos la severidad de la infesta- las de control con la prueba de X2 para tendencias. Hici- ción de acuerdo con el número total de huevos, ninfas o mos análisis de sensibilidad del efecto de los datos faltan- adultos observados en los ocho campos inspeccionados. tes mediante imputación múltiple, en 10 bases de datos, Cuando no se observó ningún elemento se clasificó como con el programa Amelia del paquete estadístico R.35 negativo; de uno a cinco, infestación leve; de seis a diez, infestación moderada; y once o más, infestación severa. Tamaño de la muestra Resultados Estimamos el tamaño del estudio con un calculador del En la figura 1 se muestra el flujo de participantes en el tamaño de la muestra crt.30 Asumimos: prevalencia ensayo. De los 639 padres de niños en las ocho escuelas, de infestación de 30% (mínimo 10%, máximo 50%) en 606 dieron su consentimiento para que sus hijos forma- los conglomerados control y 10% en los conglomerados ran parte del estudio; 5% (33/639) no quisieron participar. con la intervención; 75 niños preescolares por conglo- La medición basal de la infestación con Pediculus humanus merado; y coeficiente intraconglomerado de 0.33. Se capitis se hizo en los 606 niños de las ocho escuelas. Des- requirieron cuatro conglomerados por cada brazo del pués de la aleatorización, hubo 346 niños en las escuelas ensayo para alcanzar valor de p de 0.05 y 80% de poder con la intervención y 260 en las escuelas control. del estudio. En las escuelas con la intervención, 13.6% (47/346) de Aleatorización los niños no tuvieron medición en el seguimiento; la pér- La aleatorización se hizo después de la medición basal dida del seguimiento en las escuelas control fue de 5% de la infestación. Usamos la generación secuencial alea- (13/260). En una de las escuelas con intervención, 26% toria computarizada, con asignación con bloque para ase- de los niños (31/118) se perdieron en el seguimiento. Al gurar el balance de la prevalencia basal de la pediculosis momento del estudio, las condiciones sociales de insegu- capitis entre los grupos de intervención y control. Un in- ridad afectaron a la ciudad de Acapulco, y algunas de las vestigador, por separado, que desconocía las identidades escuelas suspendieron clases con frecuencia o regresaban de las escuelas, hizo la asignación aleatoria de cada es- a los niños a los hogares. En dos escuelas con la inter- cuela al grupo de intervención o de control. No hubo otro vención, la segunda aplicación del aceite de coco se tuvo cegamiento. que recalendarizar por la baja asistencia a clase. Aun así algunos niños no acudieron a la escuela. Aprobación ética y consentimiento Medición basal El Comité de Investigación del Centro de Enfermedades El promedio de edad de los preescolares fue de 4.5 años Tropicales (ciet) de la Universidad Autónoma de Gue- (de = 0.79, rango 3-6); 51% (309/606) fueron niñas. La rrero, México, dio la aprobación ética para el estudio el prevalencia de pediculosis capitis en general fue de 16.5% 9 de diciembre de 2014 (número de referencia 2014-005). (100/606), con rango de 6.2 a 25.8% entre las ocho escue- Informamos a los padres de los niños de las ocho escuelas las (tabla 1). La prevalencia de pediculosis capitis en las preescolares acerca del estudio y ellos dieron su consenti- escuelas con la intervención fue de 19.7% (68/346), y en las miento por escrito para la participación de los niños. escuelas control de 12.3% (32/260). Las niñas tuvieron una Volumen 18 / Número 3 n julio-septiembre 2020 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 187

ARTÍCULOS ORIGINALES 8 escuelas en la medición basal (606 estudiantes) 17 escuelas de la zona escolar No. 20 Aleatorización 4 escuelas con intervención (346 estudiantes) 4 escuelas de control (260 estudiantes) 47 estudiantes (14%) perdidos 13 estudiantes (5%) perdidos en el seguimiento en el seguimiento 4 conglomerados en la medición final 4 conglomerados en la medición final (247 estudiantes) (299 estudiantes) Figura 1. Diagrama de flujo de participantes. tasa de infestación más alta (27%, 84/309) que los niños del riesgo de tener pediculosis capitis, comparado con un (5%, 16/297). El grado de infestación en las niñas fue: nulo preescolar de escuela que no recibió la intervención (or 73% (225/309), leve 13% (39/309), moderado 10% (30/309) 0.27, icca 95% 0.69 - 0.11). La intervención redujo signi- y severo 5% (15/309). En los niños el grado de infestación ficativamente los niveles de infestación en los niños pre- fue: nulo 95% (281/297), leve 3% (9/297), moderado 2% escolares (diferencia de riesgo –9.3%; número necesario a (6/297) y severo 0.3% (1/297). El grado de infestación fue tratar 11, ic 95% 7-21) (tabla 2). significativamente más bajo en los niños (X2 trend 46.2, p <0.0001). El análisis de datos con exclusión de la escuela con la intervención que tuvo 26% de niños con pérdida en el Resultados primario y secundario seguimiento produjo resultados similares a los resultados En la inspección de la piel cabelluda en el seguimiento de la base de datos completa (or 0.32, icca 95% 0.13-0.79; 17 días después de la medición basal, 4% (12/298) de los diferencia de riesgo –0.086). La imputación múltiple en niños en las escuelas con la intervención tuvieron pedi- 10 bases de datos, estimada con el programa Amelia del culosis capitis, comparados con 13.3% (33/248) de los pre- paquete estadístico R, mostró estabilidad de los resulta- escolares en las escuelas control. Un niño en la escuela dos bajo diferentes condiciones de datos faltantes en el que recibió la intervención tuvo menos de la tercera parte seguimiento (tabla 3). Tabla 1. Prevalencia de pediculosis en la medición inicial en ocho Tabla 2. Prevalencia de pediculosis capitis en escuelas de inter- escuelas de educación preescolar vención y de control en la medición final al día 17. Escuela Número de Casos con Prevalencia Pediculosis Niños en Niños en Total 1 preescolares infestación de pediculosis capitis escuelas con escuelas 2 capitis 3 66 17 intervención, control, 4 85 13 25.8% n (%) n (%) 5 36 8 15.3% 6 88 15 22.2% Sí 12 (4) 33 (13) 45 7 64 4 17.0% 8 118 24 6.2% No 286 (96) 215 (87) 501 Total 75 7 20.3% 74 12 9.3% 298 248 546 606 100 16.2% 16.5% or = 0.27, icca 95% 0.11-0.69 dr = –0.093 nnt = 11, ci 95% 7-21 or: odds ratio (razón de momios). cica 95%: intervalo de confianza ajustado por conglomerado de 95%. dr: diferencia de riesgo. nnt: número necesario a tratar (1/rd). ci 95%: intervalo de confianza de 95%. DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 18 / Número 3 n julio-septiembre 2020 188

SERGIO PAREDES SOLÍS Y COLS. PEDICULOSIS CAPITIS Tabla 3. Resultados de análisis por imputación múltiple para coco en condiciones de asistencia ordinaria a los niños en estimar efectos sobre el resultado primario de diferentes escuelas de nivel preescolar en un área de Acapulco, la condiciones de datos faltantes en el seguimiento. solución se aplicó a niños con y sin pediculosis. Todos los niños lo recibieron para evitar estigma si sólo se aplicaba Base de or cica dr nnt ci 95% a algunos. datos 95% –0.090 11 7-24 Nosotros no evaluamos la eficacia del aceite de coco –0.091 11 7-22 en la pediculosis capitis, esto ya se demostró en otros es- 1 0.35 0.78-0.16 –0.105 10 7-17 tudios.27,28 Hicimos un ensayo pragmático,36 medimos el –0.105 10 7-17 efecto potencial de la intervención en condiciones reales 2 0.30 0.74-0.13 –0.098 10 7-19 de la asistencia a la escuela. Por el diseño, no usamos nin- –0.096 10 7-21 guna sustancia como control o placebo, el estudio estimó 3 0.28 0.72-0.11 –0.108 9 6-16 la efectividad comparativa de la intervención en la prácti- –0.089 11 7-24 ca escolar rutinaria. Los resultados primario y secundario 4 0.28 0.67-0.12 –0.095 10 7-21 se midieron en un día ordinario de asistencia a la escuela. –0.099 10 7-19 5 0.29 0.55-0.15 En nuestro ensayo aplicamos el aceite de coco en la piel cabelluda de los niños dos veces, con un intervalo de 6 0.34 0.72-0.16 10 días. Es posible que más aplicaciones sean más efecti- vas, aunque esto incrementaría el costo. En concordancia 7 0.27 0.63-0.11 con otros estudios que examinan tratamientos contra la pediculosis capitis sin pesticidas, medimos la efectividad 8 0.34 0.73-0.16 del aceite de coco a corto plazo; desconocemos qué tan efectivo puede ser a largo plazo. No sabemos si los padres 9 0.32 0.71-0.14 de los niños participantes en el ensayo continúan usando el aceite de coco como tratamiento de sus hijos. Actual- 10 0.32 0.76-0.13 mente las escuelas de nivel preescolar de Acapulco no tienen un programa rutinario de control de la pediculosis or: odds ratio (razón de momios). capitis. dr: diferencia de riesgo. nnt: número necesario a tratar (1/rd). La pediculosis capitis es más común en las niñas.19,37 Los ci 95%: intervalo de confianza de 95%. autores sugieren que esto se debe a la mayor longitud de su cabello y contacto más cercano con sus amigas durante La severidad de la infestación entre los niños en las el juego, que son hábitos diferentes en los niños.4,38 En la escuelas con la intervención en el seguimiento fue: nulo medición basal de nuestro ensayo la pediculosis capitis fue 96% (287/299), leve 2.3% (7/299) y moderado 1.7% (5/299). más común entre las niñas que en los niños, y ellas tam- No hubo preescolares con infestación severa. La severi- bién tuvieron un grado de infestación más severa. El uso dad de la infestación entre los niños en las escuelas con- de aceite de coco tuvo menos efecto en las niñas que en trol en el seguimiento fue: nulo 86.6% (214/247), leve 3.6% los niños; desconocemos por el porqué de esto. (9/247), moderado 5.6% (14/247) y severo 4% (10/247). La severidad de la infestación fue significativamente menor El aceite de coco es barato y está ampliamente dis- entre los niños en las escuelas con la intervención (X2 para ponible en el estado de Guerrero. Durante el tiempo de tendencias 20.7, p <0.0001). nuestro ensayo, un litro de aceite natural de coco tenía un costo de 80 pesos (5 dólares) y preveía 33 dosis, a un La intervención tuvo mayor efecto en los niños (or costo de 2.60 pesos (0.15 dólares) por dosis, o 5.20 pesos 0.06) que en las niñas (or 0.41), test de heterogeneidad (0.30 dólares) por las dos dosis de tratamiento. En con- p <0.001. traste, el champú con insecticida más barato en el mer- cado local tenía costo de 90 pesos (5.19 dólares) por trata- Discusión miento individual (60 ml) de un episodio de pediculosis El aceite natural de coco aplicado en la piel cabelluda capitis. de niños en edad preescolar redujo 9% la prevalencia de infestación con Pediculus humanus capitis, y disminuyó el Al igual que los reportes de uso de otros aceites esen- riesgo individual de infestación entre los niños de las es- ciales,25 y de aceite de coco combinado con otros acei- cuelas con este tratamiento (or 0.27). También hubo dis- tes,28,29 no observamos ningún efecto secundario o reac- minución importante de la severidad de la infestación en ciones alérgicas al aceite de coco. De hecho, en nuestro los niños de las escuelas con la intervención. El efecto del aceite de coco fue mayor en niños que en niñas. Tres ensayos de eficacia reportaron que el aceite de coco combinado con otros aceites o sustancias es igual de efectivo que los pesticidas en el tratamiento de la pe- diculosis capitis en niños.27-29 Nuestro ensayo brinda infor- mación adicional ya que usamos sólo el aceite natural de Volumen 18 / Número 3 n julio-septiembre 2020 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 189

ARTÍCULOS ORIGINALES ensayo muchos niños y madres mencionaron que les gus- po: Vianey Guadalupe Saldaña-Herrera, Liliana Sarahí tó el aroma dulzón del aceite de coco. Salas-Franco, Erika Silva-Ávila, Ana de la Torre-Valdés, Elvia Lilián Patrón-Villamil y Mario Ríos-Rivera. Es razonable que los resultados de nuestro ensayo se puedan generalizar al menos a otras escuelas públicas BIBLIOGRAFÍA de nivel preescolar en la ciudad de Acapulco y regiones    1. Falagas ME, Matthaiou DK, Rafailidis PI, Panos G y Pappas G, Worldwi- cercanas. Si bien se puede aplicar en otros entornos esco- lares, se debería establecer un programa escolar antes de de prevalence of head lice, Emerg Infect Dis 2008; 14(9):1493-4. recomendar el aceite de coco como tratamiento de rutina    2. Devera R, Epidemiología de la pediculosis capitis en América Latina, para la pediculosis capitis en preescolares. Saber 2012; 24(1):2536. Esta investigación produjo evidencia para quienes to-    3. Manrique-Saide P, Pavia-Ruz N, Rodríguez-Buenfil JC, Herrera-Herre- man las decisiones, la familia y las autoridades escolares regionales y estatales.17 Los resultados del estudio se pue- ra R, Gómez-Ruiz P y Pilger D, Prevalence of pediculosis capitis in den incorporar en los programas de promoción y control children from a rural school in Yucatan, Mexico, Rev Inst Med Trop Sao de la pediculosis capitis. La información también es útil Paulo 2011; 53(6):325-7. para que el personal de salud lo tenga en cuenta como un    4. Molina ZJ y Galaviz SL, Pediculus capitis en niños de escuelas de la tratamiento innovador y barato para la pediculosis capitis zona urbana de Nuevo León, México, y análisis de factores asociados, en niños de edad preescolar. Biomédica 2016; 37(3):1-28.    5. Paredes SS, Estrada R, Alarcón H, Chávez G, Romero M y Hay R, Can Limitaciones school teachers improve the management and prevention of skin En las escuelas con intervención, 14% de los niños se disease? A pilot study base on head louse infestation in Guerrero, perdieron en el seguimiento. Sin embargo, esta pérdida Mexico, Int J Dermatol 1997; 36:826-30. no estuvo relacionada con el resultado primario, cuan-    6. Hansen RC y O’Haver J, Economic considerations associated with Pe- do excluimos la escuela con los datos faltantes más altos diculus humanus capitis infestation, Clin Pediatr 2004; 43:523-7. e hicimos la imputación múltiple, los resultados fueron    7. Devore CD, Schutze GE y el Council on School Health and Commit- similares al análisis principal. Así que no creemos que la tee on Infectious Diseases, American Academy of Pediatrics Clinical pérdida en el seguimiento sesgue los resultados. Los in- Report: Head Lice, Pediatrics 2015; 135(5):e1355-e65. vestigadores que midieron la infestación en la inspección    8. Gordon SC, Shared vulnerability: a theory of caring for children with de seguimiento conocían la condición de intervención de persistent head lice, J Sch Nurs 2007; 23:283-92. la escuela y por esto no podemos excluir que haya sesgo    9. Tebruegge M, Pantazidou A y Curtis N, What’s bugging you? An up- del observador en la medición. Nuestro ensayo sólo in- date on the treatment of head lice infestation, Archives of Disease in cluyó niños que asisten a escuela de nivel preescolar. Aún Childhood. Education and Practice 2011; 96:2-8. es un reto cubrir con un tratamiento sencillo y barato a 10. Jones KN y English JC III, Review of common therapeutic options in niños que no acuden a este tipo de escuelas o que tienen the United States for the treatment of pediculosis capitis, Clin Infect otras circunstancias que incrementen su riesgo de tener Dis 2003; 36:1355-61. pediculosis capitis, como orfanatos y albergues infantiles. 11. Hernández N, Chang Y, Santana SY, Machado ME, Martínez ME, Iz- Nosotros no evaluamos la infestación entre los familiares quierdo L y Vázquez P, Uso deliberado de diversos productos para el de los preescolares, que puede llevar a reinfestación de control de pediculus capitis (De Geer, 1778), por padres o tutores de los niños aun si están protegidos con el tratamiento de la niños de escuelas primarias, Rev Cubana Med Trop 2010; 62(2):119-24. escuela y de sus compañeros de clase. 12. Sup YK, Rong GJ, Lee HS y Clark JM, Permethin-resistant human head lice, pediculus capitis, and their treatment, Arch Dermatol 2003; El tratamiento de la pediculosis capitis con aceite na- 139:994-1000. tural de coco fue efectivo en niños de edad preescolar en 13. Sinniah B y Sinniah D, Resistence of head louse (Pediculus humanus capitis Acapulco, bajo condiciones normales de asistencia a la de Gee) to ddt in Malaysia, Trans R Soc Trop Med Hyg 1982; 76(1):72-4. escuela. Este remedio sencillo y barato puede ser un trata- 14. Hamad MH, Adeel AA, Alhaboob AAN, Ashri AM y Salih MA, Acute miento efectivo para la pediculosis capitis a escala masiva. poisoning in a child following topical treatment of head lice (pedicu- losis capitis) with an organophosphate pesticide, Sudan J Paediatr 2016; Agradecimientos 16(1):63-6. Queremos mostrar nuestro agradecimiento a los padres, 15. Jahangiri F, Case report: a new method for treatment of permethrin: niños y maestros de las escuelas participantes por com- resistant head lice, Clin Case Rep 2017; 5:601-4. partir sus experiencias con nosotros. Nuestra gratitud a 16. Pariser DM, Meinking TL, Bell M y Ryan WG, Topical 0.5% ivermectin los colegas que nos acompañaron en el trabajo de cam- lotion for treatment of head lice, N Engl J Med 2012; 367:1687-93. 17. Pilger D, Heukelbach J, Khakban A, Araujo F, Fenglerc G y Feldmeiera H, Household-wide ivermectin treatment for head lice in an impov- erished community: randomized observer-blinded controlled trial, Research Bull World Health Organ 2010; 88:90-6. 18. Leulmi H, Diatta G, Sokhna C, Rolain JM y Raoult D, Assessment of oral ivermectin versus shampoo in the treatment of pediculosis (head lice infestation) in rural areas of Sine-Saloum, Senegal, Int J Antimicrob Agents 2016; 48(6):627-32. 19. Kurt Ö, Balcıoğlu IC, Limoncu ME, Girginkardeşler N, Arserim SK, Görgün S et al., Treatment of head lice (Pediculus humanus capitis) infes- tation: is regular combing alone with a special detection comb effec- tive at all levels?, Parasitol Res 2015; 114(4):1347-53. DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 18 / Número 3 n julio-septiembre 2020 190

SERGIO PAREDES SOLÍS Y COLS. PEDICULOSIS CAPITIS 20. Ihde ES, Boscamp JR, Loh JM y Rosen L, Safety and efficacy of a 29. Scanni G y Bonifazi E, Efficacy and safety of a new non-pesticide lice 100% dimethicone pediculocide in school-age children, bmc Pediatr removal product, Eur J Pediat Dermatol 2005; 14:249-52. 2015; 20(15):70. 30. Hayes RJ y Bennett S, Simple sample size calculation for cluster-ran- 21. Torre GLTD, Ponsaran KMG, De Guzman ALDP, Manalo RAM y domized trials, Int J Epidemiol 1999; 28:319-26. Arollado EC, Safety, efficacy, and physicochemical characterization of Tinospora crispa ointment: a community-based formulation against 31. Lauritsen JM y Bruus M, EpiData (versión 4.2.0.0). A comprehensive tool Pediculus humanus capitis, Korean J Parasitol 2017; 55(4):409-16. for validated entry and documentation of data, The EpiData Association, Odense, Dinamarca, 2017. Disponible en: http://epidata.dk/index. 22. Soler B, Castellares C, Viver S, Díaz L, Gómez R y Ruíz E, Ensayo clínico htm. aleatorizado para evaluar la eficacia y seguridad en la erradicación del Pediculus humanus capitis de un nuevo pediculicida elaborado con aceite 32. Andersson N y Mitchell S, Epidemiological geomatics in evaluation of de oliva saponificado, Medicina de Familia, Semergen, 2017; 43(2):91-9. mine risk education in Afghanistan: introducing population weighted raster maps, Int J Health Geogr 2006; 5:1. 23. Candy K, Nicolas P, Andriantsoanirina V, Arezki Izri A y Durand R, In vitro efficacy of five essential oils against Pediculus humanus capitis, 33. Mantel N y Haenszel W, Statistical aspects of the analysis of data from Parasitol Res 2018; 117:603-9. retrospective studies of disease, J Natl Cancer Inst 1959; 222:719-48. 24. Avello M, Fernández P, Fernández M, Schulz B, De Diego M, Mennick- 34. Andersson N y Lamothe G, Clustering and meso-level variables in ent S et al., Efecto pediculicida de una formulación en base a Eucaliptus cross-sectional surveys: an example of food aid during the Bosnian globulus L, Rev Chil Infectol 2016; 33(4): 433-7. crisis, bmc Health Services Research 2011; 11(Suppl 2):S15. 25. Greive KA y Barnes TM, The efficacy of Australian essential oils for 35. R Core Team, R: A language and environment for statistical comput- the treatment of head lice infestation in children: a randomised con- ing, R Foundation for Statistical Computing, Viena, Austria, 2013. url: trolled trial, Australas J Dermatol 2018; 59(2):e99-e105. http://www.R-project.org/. 26. Canyon DV y Speare R, A comparison of botanical and synthetic sub- 36. Patsopoulos NA, A pragmatic view on pragmatic trials, Dialogues Clin stances commonly used to prevent head lice (Pediculus humanus var. Neurosci 2011; 13(2):217-24. capitis) infestation, Inter J Dermatol 2007; 46:422-6. 37. Catalá S, Junco L y Vaporaky R, Pediculus capitis infestation accord- 27. Burgess IF y Bruton RE, Clinical trial showing superiority of a coconut ing to sex and social factors in Argentina, Rev Saúde Pública 2005; and anise spray over permethrin 0.43% lotion for head louse infesta- 39(3):438-43. tion, isrctn96469780, Eur J Pediatr 2010; 169:55. 38. Borges R, Mendes J, Brandão S y Lima A, Head lice infestation in chil- 28. Mumcuoglu KY, Miller J, Zamir C, Zentner G, Helbin V e Ingber A, The dren in day-care centers and schools of Manaus, Amazon, Brazil, Rev in vivo pediculicidal efficacy of a natural remedy, 2002; 4(10):790-3. Patol Trop 2011; 40:263-70. Volumen 18 / Número 3 n julio-septiembre 2020 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 191

DermatologíaCMQ2020;18(3):192-197 CASOS CLÍNICOS / INMUNODERMATOSIS Dermatomiositis paraneoplásica: reporte de dos casos Paraneoplastic Dermatomyositis: A Two Case Report Sergio Dib Fajer,1 Yolanda González Jasso,1 Sergio Enrique Leal Osuna2 y Gabriel Galván Salazar3 1 Residente de Medicina Interna. 2 Médico adscrito del Servicio de Dermatología. 3 Médico adscrito del Servicio de Oncología. Hospital Español, Ciudad de México. RESUMEN ABSTRACT La dermatomiositis es una enfermedad idiopática que perte- Dermatomyositis is an idiopathic disease that belongs to the nece al grupo de las miopatías inflamatorias. La presencia de group of inflammatory myopathies. The presence of charac- lesiones cutáneas características es la cualidad inherente de esta teristic skin lesions is the inherent quality of this pathology and patología, y según el grado de afección muscular, se puede cla- depending on the degree of muscular involvement it can be sificar en amiopática o miopática. Todas las variantes clínicas classified as amyopathic or myopathic. All the clinical variants de esta entidad poseen un riesgo elevado de malignidad, por of this entity have a high risk of malignancy, so it is estimated lo que se estima que hasta 30% de todos los casos de derma- that up to 30% of all the cases of dermatomyositis that debut tomiositis que comienzan en la edad adulta se presentan como in adulthood are presented as a paraneoplastic syndrome; in un síndrome paraneoplásico, en el que la respuesta o evolución which the response or evolution of the cutaneous and mus- de la patología cutánea y muscular dependerá del control o cular pathology will depend on the control or activity of the actividad de la enfermedad oncológica de base. Se comunican underlying oncological disease. We report the clinical cases of los casos clínicos de dos pacientes con antecedente de cáncer, two patients with history of cancer, in whom dermatomyositis en quienes se diagnostica dermatomiositis como síndrome pa- was diagnosed as a paraneoplastic syndrome, one of them with raneoplásico, uno con afección muscular y el otro sin ésta. muscular involvement and the other without it. Palabras clave: dermatomiositis, miopatía, síndrome paraneoplási- Keywords: dermatomyositis, miopathie, paraneoplastic syndrome, co, cáncer. cancer LIntroducción más frecuentes, en orden decreciente, son ovario, pulmón a dermatomiositis es una enfermedad idiopática y nasofaringe; mientras que en la forma amiopática son que pertenece al grupo de las miopatías inflamato- mama, pulmón y ovario.4-6 rias. La presencia de lesiones cutáneas características es la cualidad inherente de esta patología, y según el grado A continuación se presentan dos casos de dermatomio- de afección muscular, se puede clasificar en amiopática sitis paraneoplásica, uno con afección muscular y otro sin o miopática.1,2 Por otra parte, se estima que hasta 30% de ella, con la finalidad de mostrar los distintos criterios diag- todos los casos de dermatomiositis que comienzan en la nósticos que debe cumplir cada variante, así como eviden- edad adulta se presentan como un síndrome paraneoplá- ciar la importancia de un tratamiento multidisciplinario. sico.3 Todas las variantes clínicas de esta entidad poseen un riesgo elevado de malignidad, asociándose a distintas Caso clínico 1 neoplasias. En la forma clásica o miopática los tumores Paciente femenino de 44 años de edad, referida en oc- tubre de 2018 al Servicio de Dermatología por prurito. CORRESPONDENCIA Dr. Sergio Dib Fajer n [email protected] n Teléfono: 55 1702 1061 Guadalajara 28, Colonia Roma Norte, C.P. 06700, Ciudad de México DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 18 / Número 3 n julio-septiembre 2020 192

SERGIO DIB FAJER Y COLS. DERMATOMIOSITIS PARANEOPLÁSICA Presentaba una dermatosis diseminada, bilateral y simé- Figura 1. Placas eritematovioláceas con descamación fina (eritema en heliotropo). trica, que afectaba la cara (con predominio centrofacial), el cuello, el tórax anterior, el dorso de las manos y las ar- ticulaciones interfalángicas. La dermatosis era polimorfa y se caracterizaba en la cara por placas edematosas y eri- tematovioláceas, con descamación fina alrededor de los ojos (eritema en heliotropo) (figura 1); en el cuello, el tó- rax anterior y el dorso de las manos, por múltiples pápu- las eritematosas confluentes y poiquilodermia (figura 2). Durante el interrogatorio comentó que la dermatosis tenía un mes de evolución, que se acompañaba de pru- rito intenso, además presentó simultáneamente pérdida ponderal involuntaria, epigastralgia leve, aumento del perímetro abdominal, agregándose finalmente debilidad muscular proximal y disfagia. La paciente contaba con antecedente de adenocarcinoma primario de ovario en etapa clínica iiic, diagnosticado en septiembre de 2018 y tratado con cirugía citorreductora óptima. Se inició el abordaje diagnóstico con niveles séri- cos de enzimas musculares (ck 1515 iu/l, mioglobina 339.6 ng/ml, aldolasa 6.75 iu/l y ldh 337 iu/l) y anti- cuerpos específicos para miopatías inflamatorias (ana, anti-Mi2 y anti-Jo), que resultaron negativos. La electro- miografía reportó un proceso miopático primario de las cuatro extremidades en fase subaguda. La biopsia de piel mostró dermatitis crónica linfocítica, superficial y peri- vascular, y en la biopsia de músculo se observó atrofia perifascicular. Se estableció el diagnóstico de dermatomiositis miopá- tica paraneoplásica asociada a adenocarcinoma primario de ovario. Se inició quimioterapia adyuvante con carbo- platino, paclitaxel y bevacizumab, y tratamiento derma- tológico con esteroide tópico de alta potencia, antihis- tamínico y protector solar. Presentó mejoría cutánea y muscular después del primer ciclo de quimioterapia. Caso clínico 2 Figura 2. Poiquilodermia y pápulas de Gottron. Se trata de una paciente de 34 años de edad, quien acude a consulta en agosto de 2018 porque presentaba una der- matosis de un mes se evolución. En la exploración física se observó dermatosis polimorfa, diseminada, bilateral y simétrica, con afección de la cara, el tronco y las cuatro extremidades, con predominio proximal; caracterizada por placas eritematovioláceas, con leve edema y desca- mación fina en los párpados (eritema en heliotropo), múl- tiples pápulas eritematosas y confluentes, que en algunos sitios adoptaban distribución lineal, con hiperpigmenta- ción y telangiectasias en el tórax, los brazos y los muslos (poiquilodermia en signo en V, signo del chal y signo de Holster), y discretas pápulas eritematovioláceas en las ar- Volumen 18 / Número 3 n julio-septiembre 2020 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 193

CASOS CLÍNICOS / INMUNODERMATOSIS ticulaciones interfalángicas dorsales de las manos (pápu- lógico con hidroxicloroquina, corticoesteroide tópico, las de Gottron) (figura 3). En la capilaroscopía se encon- emoliente, antihistamínico y fotoprotección, con lo que traron capilares dilatados en el pliegue ungueal proximal. se obtuvo una respuesta favorable al mismo. Durante el interrogatorio refirió prurito intenso, sin Discusión predominio de horario, dijo que no tenía debilidad mus- La dermatomiositis es una entidad de distribución mun- cular u otra sintomatología. La paciente contaba con ante- dial, con una incidencia de 9.6 casos por millón de ha- cedente de carcinoma ductal invasor de mama izquierda bitantes por año, y es dos a tres veces más frecuente en (t3n2m0), diagnosticado en abril de 2016 y tratado con mujeres. Puede aparecer a cualquier edad, sin embargo, cirugía, radioterapia y quimioterapia, el cual remitió un se caracteriza por un patrón bimodal, con dos picos de año después. Presentó dermatosis de las mismas caracte- incidencia: el primero antes de los 16 años y el segundo rísticas hace dos años, que coincidió con el diagnóstico de entre la cuarta y sexta décadas de la vida, por lo que al- cáncer y se descartó metástasis cutánea. gunos autores la clasifican en dermatomiositis juvenil y del adulto.1-3 Se comenzó el abordaje diagnóstico: ana, anti-Jo1 y anti-Mi2 negativos, enzimas musculares y hepáticas con La patogénesis exacta de esta enfermedad continúa valores normales (cpk 64 u/l, tgo 22 u/l, tgp 17 u/l, siendo desconocida. No obstante, se ha propuesto que en dhl 200 u/l, aldolasa 3.3 u/l), electromiografía sin alte- aquellos individuos genéticamente predispuestos ocurre raciones y biopsia de piel con dermatitis de interfaz va- la activación del sistema inmunológico a través de un des- cuolar con infiltrado perivascular de linfocitos (figura 4). encadenante inespecífico, que conduce a la sobreexpre- Se realizó pet en el que se evidenció recidiva del tumor sión de proteínas inflamatorias, la activación de células t de mama, estableciendo así el diagnóstico de dermato- y la producción de anticuerpos, lo que genera una inmu- miositis amiopática paraneoplásica. Se inició manejo nidad cruzada contra los antígenos del cuerpo y así pro- oncológico a base de anastrozol y tratamiento dermato- AB CD Figura 3. Lesiones cutáneas características: A) eritema en heliotropo, B) signo en V, C) signo del chal, D) pápulas de Gottron. DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 18 / Número 3 n julio-septiembre 2020 194

SERGIO DIB FAJER Y COLS. DERMATOMIOSITIS PARANEOPLÁSICA Figura 4. Biopsia de piel en la que se observa dermatitis de interfaz vacuolar con boratorios generales, enzimas musculares (la ck es la más infiltrado perivascular de linfocitos (HE 20X). específica), anticuerpos para miopatías y biopsia cutánea. La electromiografía, resonancia magnética o biopsia mus- voca daño tisular; los antígenos de origen viral o tumoral, cular se reservan únicamente para aquellos pacientes que algunos fármacos y la luz ultravioleta son los principales presentan síntomas musculares.4,8,9 agentes desencadenantes en esta entidad.1,4 No existen hallazgos histológicos específicos, pero de Esta patología se caracteriza por la presencia de hallaz- manera frecuente en la piel se puede observar una alte- gos cutáneos característicos, el más frecuente es el eritema ración vacuolar de la membrana basal, con un infiltrado en heliotropo, aunque también es común encontrar poi- inflamatorio de mononucleares (dermatitis de interfase) y quilodermia en zonas fotoexpuestas (signo en V y signo un incremento en la mucina dérmica; mientras que en el del chal) o a nivel de los muslos y las caderas (signo de músculo hay lisis, atrofia o necrosis de las fibras muscula- Holster). Por su parte, las pápulas de Gottron y el signo res en parches, con un infiltrado de linfocitos y macrófa- de Gottron, aunque no suelen estar presentes en todos gos perivascular y perimisial.1,4,8 los pacientes, son las únicas manifestaciones cutáneas patognomónicas de esta entidad. De manera infrecuente, Algunos de los anticuerpos asociados a dermatomiositis también se puede llegar a observar alopecia no cicatri- son: ana, anti-Ro, anti-La, anti-Scl-70, anti-Jo, anti-Mi2, cial, cambios psoriasiformes de la piel cabelluda, hiper- anti-hmgcoa, anti-mda5, anti-p155, anti-camd-140, an- queratosis folicular, telangiectasias ungueales, vasculitis ti-srp, entre otros; y aunque no siempre se encuentran cutánea, manos de mecánico, fenómeno de Raynaud, pa- positivos, pueden ayudar en el diagnóstico y en ocasio- niculitis, calcinosis y urticaria.4,7 nes son un factor pronóstico.9,10 Por ejemplo, anti-Mi2 se asocia con una respuesta favorable al tratamiento y En los pacientes con dermatomiositis clásica o miopá- un bajo riesgo de malignidad; mientras que anti-p155 tica la debilidad muscular es proximal (sobre todo afec- y anti-camd-140 se relacionan con la variante amiopáti- ta los hombros y la cintura escapular), simétrica, de una ca, pero con manifestaciones cutáneas severas y un alto intensidad variable y usualmente de lenta evolución, en riesgo de malignidad, hasta de 70%.4,8,11 En la mayoría de ocasiones acompañada de mialgias. Puede llegar a invo- los pacientes en quienes la dermatomiositis se presenta lucrar el cuello, la faringe o el tercio superior del esófago, como un síndrome paraneoplásico, los anticuerpos sue- provocando disfonía, disfagia o reflujo gastroesofágico.1 len ser negativos, como se observó en los dos casos que A su vez, la dermatomiositis es una enfermedad sistémi- reportamos aquí.10 ca, por lo que algunos pacientes además de la afección cutánea o muscular, presentan miocarditis, poliartritis o En 1975 Bohan y Peter propusieron los primeros cri- enfermedad pulmonar intersticial; esta última suele tener terios diagnósticos para la dermatomiositis, mismos que peor pronóstico en la variante amiopática y se encuentra siguen vigentes hasta la fecha por su simplicidad y alta asociada con el anticuerpo anti-mda5.1,4,7 sensibilidad (94%). Se considera que el diagnóstico es de- finitivo si se cumple con al menos cuatro de los siguientes En el abordaje diagnóstico de todos los pacientes en criterios:1,7,12 los que se sospeche dermatomiositis se deben solicitar la- • Lesiones cutáneas características de dermatomiositis. • Debilidad simétrica y progresiva de los músculos de la cintura escapular o pélvica. • Biopsia muscular característica de miopatía inflamatoria. • Elevación de enzimas musculares. • Alteración en la electromiografía. En el primero de nuestros casos la paciente cumplió con los cinco criterios, por lo que se estableció el diagnóstico de dermatomiositis paraneoplásica miopática. Sin embargo, los criterios anteriores no toman en cuenta la variante amiopática, que representa hasta 21% del total de los casos de dermatomiositis, por lo que Son- theimer propuso los siguientes criterios, que son exclusi- vos para esta variante:7,12 Volumen 18 / Número 3 n julio-septiembre 2020 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 195

CASOS CLÍNICOS / INMUNODERMATOSIS • Presencia de las lesiones cutáneas características de es una entidad fotoexacerbada, por lo que el tratamien- dermatomiositis. to y la prevención de la fotosensibilidad juegan un pa- pel importante.7 En cuanto al tratamiento tópico, los • Biopsia cutánea con hallazgos característicos de der- esteroides o inhibidores de la calcineurina se utilizan matomiositis. como coadyuvantes del tratamiento sistémico. Los an- timaláricos se utilizan por sus propiedades fotoprotec- • Ausencia de debilidad muscular en un periodo ≥6 me- tivas y antiinflamatorias, por lo que se recomienda el ses tras la aparición de las lesiones cutáneas. uso de hidroxicloroquina (400-200 mg/día) y cloroquina (250 mg/día).1 • Enzimas musculares normales en un periodo ≥6 meses tras la aparición de las lesiones cutáneas. Los antimaláricos no tienen efecto sobre los síntomas musculares, por lo que en la variante miopática es ne- Se deben cumplir todos los criterios anteriores para que se cesario agregar el uso de corticoesteroides. No existen considere un caso definitivo de dermatomiositis amiopá- guías estandarizadas para el tratamiento con esteroi- tica, como ocurrió en el segundo caso que reportamos. des sistémicos, pero usualmente se emplea predniso- na a 0.5-1 mg/kg/día, los bolos de metilprednisolona Cabe resaltar que la afectación de la piel suele pre- (250-1000 mg/día) se reservan para los casos severos y ceder al daño muscular en más de 50% de los pacientes, que evolucionan rápidamente. En los casos refractarios por lo que es alta la posibilidad de que una variante clí- se puede emplear metrotexate, mofetil micofenolato, nicamente amiopática con el paso del tiempo evolucione azatioprina, inhibidores de tnf-α, rituximab e inmu- a miopática. Con base en lo anterior, algunos autores noglobulina intravenosa.7,14,15 consideran que no puede ser definitivo el diagnóstico de dermatomiositis amiopática hasta que haya transcu- Finalmente, la dermatomiositis es una enfermedad rrido un periodo mínimo de dos años sin evidencia de con un curso crónico e impredecible, se ha observado re- daño muscular.1,7,13 En el caso de la segunda paciente, las currencia hasta en 60% de los casos. Además, todas las primeras manifestaciones cutáneas se presentaron con variantes clínicas de dermatomiositis confieren un riesgo el diagnóstico inicial de cáncer y no sólo en la recidi- hasta 10% mayor que el de la población general de morir va, cumpliendo así el periodo de dos años sin afectación de alguna causa relacionada con esta entidad, principal- muscular. mente de cáncer, con una tasa de supervivencia a los cin- co años de 63-95%.15,16 Por ello son pacientes que necesitan Por otra parte, como síndrome paraneoplásico, la der- un seguimiento a largo plazo, con la finalidad de dismi- matomiositis puede presentarse antes, después o de ma- nuir la morbimortalidad.14 nera concomitante con el diagnóstico de cáncer. Y a su vez, es frecuente que la evolución de este síndrome pa- Conclusión raneoplásico sea dependiente del cáncer, es decir, con Al ser una entidad infrecuente y con un amplio espectro mejoría de los síntomas cutáneos y musculares durante el en su presentación clínica, la dermatomiositis requiere tratamiento oncológico y con exacerbación de los mismos de una alta sospecha, ya que no existen hallazgos histo- durante las recidivas.4,7,11 lógicos o de laboratorio patognomónicos para esta enti- dad. La importancia de su reconocimiento radica en po- El mayor riesgo de desarrollar alguna neoplasia se pre- der realizar el diagnóstico de enfermedades sistémicas a senta en los primeros tres años posteriores al diagnóstico; partir de su expresión en la piel. Por otra parte, debido y se observa un decremento de dicho riesgo a partir de los al riesgo elevado de desarrollar alguna neoplasia, todos cinco años, lo que se podría explicar a partir de que algu- los adultos que comiencen con dermatomiositis deberán nos de los tratamientos inmunosupresores empleados en tener un abordaje diagnóstico y un seguimiento a largo esta patología tienen un papel importante por sí mismos plazo orientado a descartar malignidad. Finalmente, es en el desarrollo de neoplasias.3,7,14 importante tener en cuenta que cuando se presenta como un síndrome paraneoplásico requiere de un manejo mul- El tratamiento debe ser individualizado, dependiendo tidisciplinario, pues se debe tratar simultáneamente la de las comorbilidades y la edad del paciente; además, en enfermedad oncológica y la patología cutánea y muscular, los casos en que la dermatomiositis se presenta como un para lograr así un efecto favorable en la calidad de vida y síndrome paraneoplásico, la mejoría de los síntomas cutá- sobrevida del paciente. neos y musculares dependerá del tratamiento simultáneo de la enfermedad oncológica de base, como se observó en los dos casos que reportamos.7,15 La primera línea de tratamiento es la fotoprotección, y el tratamiento tópico es con esteroides y antimaláricos. Los pacientes deben reconocer que la dermatomiositis DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 18 / Número 3 n julio-septiembre 2020 196

SERGIO DIB FAJER Y COLS. DERMATOMIOSITIS PARANEOPLÁSICA BIBLIOGRAFÍA    9. Sasaki H y Kohsaka H, Current diagnosis and treatment of polymyosi-    1. Mainetti C, Terziroli B y Selmi C, Cutaneous manifestations of der- tis and dermatomyositis, Mod Rheumatol 2018; 28(6):913-21. matomyositis: a comprehensive review, Clin Rev Allergy Immunol 2017; 10. Hoesly P, Sluzevich JC, Jambusaria-Pahlajani A, Lesser ER, Heckman 53(3):0337-56. MG, Abril A et al., Association of antinuclear antibody status with clini-    2. Caproni M, Cardinali C, Parodi A, Giomi B, Papini M, Vaccaro M et al., cal features and malignancy risk in adult-onset dermatomyositis, J Am Amyopathic dermatomyositis, Arch Dermatol 2002; 138(1):23-7. Acad Dermatol 2018; Epub ahead of print: S0190-9622(18)32913-X.    3. Wolff M, Mancuso C, Lal K, Dicostanzo D y Gropper C, Paraneoplastic dermatomyositis with cutaneous and myopathic disease responsive 11. Galimberti F, Li Y y Fernández AP, “Clinically amyopathic dermato- to adrenocorticotropic hormone therapy, J Clin Aesthet Dermatol 2017; myositis: clinical features, response to medications and malignancy- 10(1):57-62. associated risk factors in a specific tertiary-care-centre cohort, Br J    4. Udkof J y Cohen PR, Amyopathic dermatomyositis: a concise review Dermatol 2016; 174(1):158-64. of clinical manifestations and associated malignancies, Am J Clin Der- matol 2016; 17(5):509-18. 12. Ghazi E, Sontheimer RD y Werth VP, The importance of including    5. Hill CL, Zhang Y, Sigurgeirsson B, Pukkala E, Mellemkjaer L, Ario A et al., amyopathic dermatomyositis in the idiopathic inflammatory myositis Frequency of specific cancer types in dermatomyositis and polymyo- spectrum, Clin Exp Rheumatol 2012; 31(1):128-34. sitis: a population-based study, Lancet 2001; 357(9250):96-100.    6. Hendren E, Vinik O, Faragalla H y Haq R, Breast cancer and der- 13. Marvi U, Chung L y Fiorentino DF, Clinical presentation and evaluation matomyositis: a case study and literature review, Curr Oncol 2017; of dermatomyositis, Indian J Dermatol 2012; 57(5):375-81. 24(5):e429-e33.    7. Femia AN, Vleugels RA y Callen JP, Cutaneous dermatomyositis: an 14. Dalakas MC, Inflammatory muscle diseases, N Eng J Med 2015; updated review of treatment options and internal associations, Am J 372(18):1734-47. Clin Dermatol 2013; 14(4):291-313.    8. Mandel DE, Malemud CJ y Askari AD, Idiophatic inflammatory my- 15. Iorizzo LJ y Jorizzo JL, The treatment and prognosis of dermatomyo- opathies: a review of the classification and impact of pathogenesis, Int sitis: an updated review, J Am Acad Dermatol 2008; 59(1):99-112. J Mol Sci 2017; 18(5):1084-93. 16. Bronner IM, Van der Meulen MF, De Visser M, Kalmijn S, Van Vebrooij WJ, Voskuyl AE et al., Long-term outcome in polymyositis and derma- tomyositis, Ann Rheum Dis 2006; 65:1456-61. Volumen 18 / Número 3 n julio-septiembre 2020 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 197

DermatologíaCMQ2020;18(3):198-201 CASOS CLÍNICOS / INMUNODERMATOSIS Utilidad de la combinación de doxiciclina oral y clobetasol tópico en cinco pacientes diabéticos con penfigoide ampollar Effectiveness of Oral Doxycycline and Topical Clobetasol in Five Diabetic Patients with Bullous Pemphigoid Juan J. Salazar,1 Gloria I. León-Quintero,1 Eduardo N. Salazar,2 Éder R. Juárez-Durán3 y Elisa Vega Memije4 1 Dermatólogo, Hospital San Javier, Guadalajara, Jalisco. 2 Médico pasante en servicio social, Instituto Tecnológico y de Estudios Superiores de Monterrey, Campus Guadalajara. 3 Investigador en ciencias médicas, Sección de Micología, Hospital Manuel Gea González, Ciudad de México. 4 Dermatopatóloga, Hospital Manuel Gea González, Ciudad de México. RESUMEN ABSTRACT El penfigoide ampollar (pa) es una enfermedad ampollosa au- Bullous pemphigoid is an autoimmune bullous disease caused toinmune causada por una respuesta humoral de anticuerpos by cellular and humoral responses against hemidesmosome an- igg, y en la piel dirigidos contra los antígenos bp180 y bp230, tigens bp180 and bp230. In the other hand, diabetes mellitus is que son proteínas específicas de los componentes de los he- an important public health problem in Mexico. midesmosomas de la membrana basal. Por otro lado, la dia- betes mellitus es un problema importante de salud pública en The objective of this paper is to report the therapeutic ef- México. fectiveness of oral doxycycline and topical clobetasol in five diabetes patients with bullous pemphigoid. According to our El objetivo de este trabajo es reportar la respuesta tera- results, we conclude that this combination is an adequate ther- péutica a la combinación de doxiciclina oral y clobetasol tópi- apeutic option instead of systemic corticosteroids in patients co de cinco pacientes diabéticos que desarrollaron penfigoide with bullous pemphigoid and diabetes mellitus. ampollar. De acuerdo con los resultados, concluimos que esta combinación es una buena opción terapéutica en pacientes que Keywords: bullous pemphigoid, diabetes mellitus, doxycycline, presentan simultáneamente las dos patologías y así evitar las clobetasol. complicaciones de la terapia con corticosteroides sistémicos. Palabras clave: penfigoide ampollar, diabetes mellitus, doxiciclina, clobetasol. EIntroducción También se ha asociado con la ingesta de numerosos l penfigoide ampollar (pa) pertenece a un grupo de medicamentos, como los hipoglucemiantes;2 es más fre- enfermedades que comparten características clínicas cuente en personas mayores de 70 años, y su evolución es de vesículas y ampollas subepidérmicas, con infiltrado crónica y progresiva.3-5 inflamatorio predominantemente de eosinófilos y en me- nor proporción con neutrófilos y presencia de anticuer- La incidencia varía de acuerdo con las publicaciones pos igg, tanto circulantes como unidos a la piel dirigidos consultadas, en las que se reportan de dos a 14 casos por contra proteínas específicas de componentes de la zona millón de habitantes en Australia,5 mientras que en Rei- de la membrana basal en la unión dermoepidérmica. no Unido y Europa Central varía en un rango de 14 a 42 pacientes por millón de habitantes y se ha duplicado Se considera un padecimiento autoinmune, con pro- en la última década.4 ducción de autoanticuerpos de tipo igg, bp 230 (bpag1e) y bp 180 (bpag2 o colágena xvii).1 El tratamiento de primera línea son los corticoste- roides sistémicos (cs). Diversos autores han utilizado CORRESPONDENCIA Dr. Juan J. Salazar n [email protected] Hospital San Javier, Pablo Casals 640, Guadalajara, Jalisco DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 18 / Número 3 n julio-septiembre 2020 198

JUAN J. SALAZAR Y COLS. PENFIGOIDE AMPOLLAR las tetraciclinas y sus derivados en pacientes con pa con Se excluyó a los pacientes con alergia a las tetracicli- buenos resultados.4,6-8 El mecanismo por el cual se pro- nas, embarazo, lactancia, menores de 18 años o que reci- pone el uso de tetraciclinas y sus derivados se debe a bieran vacunas con virus vivos atenuados. sus propiedades antiinflamatorias que disminuyen el reclutamiento de mastocitos, neutrófilos y eosinófilos, Se indicó doxiciclina 100 mg cada 12 horas, clobeta- e inhiben la liberación de citocinas proinflamatorias y sol crema cada 12 horas e hidroxicina 10 mg cada 8 ho- metaloproteinasas.7 ras, se indicaron biometría hemática, química sanguínea, pruebas de función hepática, examen general de orina, Nosotros decidimos tratar a los pacientes diabéticos hemoglobina glucosilada y pruebas de función tiroidea que presentaron asociación con pa combinando doxi- cada cuatro semanas los primeros dos meses y después de ciclina oral con esteroides tópicos para el tratamiento y forma trimestral. control de la enfermedad y así evitar las complicaciones inherentes al uso de los cs, como han propuesto diversos De acuerdo con el protocolo de Kalinska-Bienias y co- autores.4,6-8 laboradores,7 se definió control de la enfermedad cuando cesaron el prurito y la aparición de nuevas ampollas, la Material y métodos remisión completa se definió cuando las ampollas sana- Se incluyó a los pacientes que acudieron a nuestra con- ron del todo y no se presentaron ampollas en los 14 días sulta de enero a diciembre de 2018 que presentaron am- siguientes; la recaída se definió como la aparición de nue- pollas de al menos 5 mm de diámetro en por lo menos vas lesiones. Se ha seguido su evolución durante 12 meses. dos sitios del cuerpo, con confirmación histopatológica de penfigoide y diabetes mellitus de dos años de evolu- Resultados ción confirmada por laboratorio. Los medicamentos que En el periodo del estudio se diagnosticó pa en cinco pa- ingerían los pacientes en el momento de su diagnóstico cientes diabéticos con una edad promedio de 73 años. En se anotan en la tabla 1; en los casos en que se sospechó la todos los casos la dermatosis inició con prurito intenso asociación de algún medicamento con la presentación de durante varios meses y se presentaron a consulta hasta la pa se suspendió y se indicó otro fármaco de acuerdo con aparición de ampollas, cuando se confirmó el diagnós- su médico tratante. tico; la superficie corporal afectada varió de 4 a 9% en todos los pacientes; ninguno de ellos había recibido cs Tabla 1. Características de los pacientes y su evolución. Paciente Edad Sexo Comorbilidades Tiempo de Medicamentos Medicamentos Evaluación Evaluación Evaluación (años) a 4 semanas a 8 semanas a 12 meses evolución utilizados utilizados para Remisión del para control comorbilidades Remisión penfigoide de dm Remisión 1 73 m Diabetes mellitus tipo 3 meses Insulina Rivaroxabán En actividad Control Remisión 2 dislipidemia 4 meses Insulina Levotiroxina, Control Control Remisión 2 88 f Diabetes mellitus 3 meses macrodantina, tipo 2, hipertensión Vildagliptina/ dexlansoprazol, En actividad Control arterial sistémica, 5 meses metformina pinaverio, apixaban, hipotiroidismo, marcapaso insuficiencia cardiaca 3 meses Vildagliptina Candesartán, 3 60 f Diabetes mellitus amlodipino, tipo 2, hipertensión hidroclorotiazida, arterial sistémica, pantoprazol, hipotiroidismo, rosuvastatina, dislipidemia nebivolol, levotiroxina 4 75 f Diabetes mellitus Pitavastatina, Control Remisión tipo 2, dislipidemia, lorazepam osteoporosis, depresión Metformina Pravastatina, Control Remisión amlodipino 5 69 f Diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial sistémica, dislipidemia Volumen 18 / Número 3 n julio-septiembre 2020 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 199

CASOS CLÍNICOS / INMUNODERMATOSIS en el momento de su evaluación inicial y en ninguno de y la hemoglobina glucosilada, que se mantuvieron sin los casos se encontró asociado a neoplasia maligna. cambios. Todos los pacientes respondieron de forma satisfacto- En la tabla 1 se encuentra un resumen de las comor- ria al tratamiento. Como era de esperarse, la respuesta no bilidades de los pacientes, los medicamentos utilizados fue tan rápida como habitualmente sucede con el uso de para el control de su glicemia al momento de su diagnós- cs, sin embargo, los pacientes toleraron de forma adecua- tico y la evolución. da el tratamiento y sólo se reportó intolerancia gástrica en uno de ellos, que se controló con omeprazol. En la Discusión figura 1 se muestra a la paciente número 2 al inicio, y en La diabetes mellitus es un problema de salud pública en la figura 2 a la misma paciente dos meses después de ini- México. De acuerdo con el estudio de Bello-Chavolla y ciado el tratamiento. colaboradores,9 se estima que 11.5 millones de mexicanos padecen diabetes mellitus tipo 2, por lo que es de esperar Los pacientes 3 y 4 desarrollaron pa después de co- que coincida con alguna otra morbilidad, ya sea relacio- menzar la ingesta de vildagliptina: el paciente 3 a los tres nada con la edad o por la ingesta de medicamentos. En meses de iniciar el tratamiento y el paciente 4 a los cinco nuestro medio se desconoce la incidencia de penfigoide meses, por lo que se decidió retirar el medicamento y em- ampollar. En la literatura se han reportado los inhibido- pezar otra terapia hipoglucemiante. Posterior a la mejoría res de fosfodiesterasa 4 (ppd-4) como inductores de pa, clínica y desparición de las lesiones, se mantuvo el trata- desde 2012 lo hicieron Skandalis y colaboradores10 y otros miento inicial de doxicilina y clobetasol durante un mes autores lo han seguido informando.11 Dos de nuestros pa- más, con completa remisión. cientes desarrollaron pa después de iniciar terapéutica hipoglucemiante con vildagliptina, aunque esta complica- Los pacientes 1, 2 y 5, aun cuando tuvieron mejoría clí- ción es poco frecuente, los pacientes diabéticos que toman nica, actualmente siguen en tratamiento con doxiciclina, inhibidores ppd-4 tienen un riesgo tres veces mayor de aunque una dosis menor de 100 mg/día. desarrollar pa.2 A la fecha se han reportado 50 medica- Los exámenes de laboratorio no mostraron alteracio- nes durante el seguimiento, especialmente la glicemia Figura 1. Paciente 2, en la cara anterior de la pierna se observan ulceraciones Figura 2. Paciente 2, la piel se observa totalmente epitelizada a ocho semanas epidérmicas, costras y escama. de iniciado el tratamiento. El prurito remitió a las tres semanas de comenzar el tratamiento y no se presentaron nuevas ampollas. DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 18 / Número 3 n julio-septiembre 2020 200

JUAN J. SALAZAR Y COLS. PENFIGOIDE AMPOLLAR mentos como fármacos inductores de pa, de ellos, la vil- BIBLIOGRAFÍA dagliptina es el único hipoglucemiante que se ha asociado    1. Harberle S, Wei X, Bieber K, Goletz S, Ludwing R, Schmidt E, Enk A y a pa inducido por fármacos.12-14 En un análisis de eventos adversos en pacientes japoneses, Arai y colaboradores15 Hadaschik E, Regulatory t-cell deficiency leads to pathogenic bullous encontraron que la posibilidad de desarrollar pa secunda- pemphigoid antigen 230 autoantibody and autoimmune bullous dis- ria a la ingesta de vildagliptina se incrementa en pacientes ease, J Allergy Clin Immunol 2018; 142:1831-42. mayores de 60 años. Éste es un hecho que deben conocer    2. Heymann W, Bullae for you: the increasing importance and implica- los clínicos que atienden pacientes diabéticos. tions of drug-induced bullous pemphigoid, J Am Acad Dermatol 2018; 79:1026-7. En los casos que presentamos, dos pacientes estaban    3. Kridin K, Shihade W y Bergman R, Mortality in patients with bullous bajo tratamiento de su diabetes con vildagliptina, era de pemphigoid: a retrospective cohort study, systematic review and esperar que al suspender este medicamento los pacientes meta-analysis, Acta Derm Venereol 2019; 99:72-7. mejoraran tanto por la suspensión del hiploglucemiante    4. Williams H, Wojnarowska F, Kirtschig G, Mason J, Godec T, Schmidt E, como por el tratamiento de doxiciclina y clobetasol, tal Chalmers J, Childs M, Walton S, Harman K, Chapman A, Whitman D y como sucedió hasta la desaparición de las lesiones sin re- Nunn A, Doxycycline versus prednisolone as an initial treatment strat- misión. Los otros tres casos no tenían este antecedente y egy for bullous pemphigoid: a pragmatic, non-inferiority, randomized presentaron buena evolución. controlled trial, Lancet 2017; 389(100079):1630-8.    5. Lucariello R, Villablanca S, Mascaró J y Martin R, Association between A pesar de que es una muestra muy pequeña, nues- bullous pemphigoid and malignancy, Australasian J Dermatology 2018; tros resultados son consistentes con otros autores. En el 59:253-60. estudio de Ahmed y colaboradores16 se reportó que 50%    6. Grantham H, Stocken D y Reynolds N, Doxycycline: a first-line treat- de los pacientes con penfigoide ampollar que toman cor- ment for bullous pemphigoid?, The Lancet 2017; 387:1586-88. ticosteroides sistémicos presentan sepsis en el primer año    7. Kalinska-Bienias A, Kowalczyk E, Jagielski P, Kowalewski C y Wozniak después de haber sido diagnosticados, y 80% fallece. Por K, Tetracycline, nicotinamide, and lesionally administered clobetasol as otra parte, Rozenblat y colaboradores17 reportaron falleci- a therapeutic option to prednisone in patients with bullous pemphi- miento sólo en 17.5% a un año con doxiciclina. A la fecha goid: a comparative, retrospective analysis of 106 patients with long- todos nuestros pacientes se encuentran en remisión y con term follow-up, Int J Dermatol 2019; 58:172-7. buen control de su glicemia, por lo que consideramos    8. Cardones AR y Hall R, Doxycycline and the treatment for bullous que la combinación de doxiciclina con clobetasol tópico pemphigoid: what outcomes are most, Br J Dermatol 2017; 177:1145-7. es una opción útil para el control de pb en los pacientes    9. Bello-Chavolla O, Rojas-Martínez R, Aguilar-Salinas C y Hernández-Ávila diabéticos debido a su escasa repercusión en las comor- M, Epidemiology of diabetes mellitus in Mexico, Nutr Rev 2017; 75:4-12. bilidades que presentan los enfermos de edad avanzada. 10. Skandalis K, Spirova M, Gaitanis G, Tsartsakaris A y Bassukas ID, Drug- induced bullous pemphigoid in diabetes mellitus patients receiving Debido a los efectos colaterales de los cs, algunos au- dipeptidyl peptidase-iv inhibitors plus metformin, J Eur Acad Dermatol tores han utilizado otras alternativas de tratamiento como Venereol 2012; 26:249-53. metotrexato, nicotinamida, azatioprina y micofenolato;2,3 11. Mendoza F, Martín-Gutiérrez F, Ríos-Martín J y Camacho-Martínez F, en tanto que Grantham y colaboradores6 proponen em- Three cases of bullous pemphigoid associated with dipeptidyl pepti- pezar con cs hasta controlar la enfermedad y continuar dase-4 inhibitors: one due to linagliptin, Dermatology 2016; 232:249-53. su control con doxiciclina. Actualmente se siguen otras 12. Varpuluoma O, Forsti AK, Jokelainen J, Turpeinen M, Timonen M, líneas de tratamiento que han reportado buenos resulta- Tasanen K y Huilaja L, Oral diabetes medications other than dipeptidyl dos con rituximab18 o utilizando la combinación de ritu- peptidase 4 inhibitors are not associated with bullous pemphigoid: a fin- ximab e inmunoglobulina19 en pacientes que fallaron en ish nationwide case-control study, J Am Acad Dermatol 2018; 79:1034-8. la terapia convencional, sin embargo, estos medicamentos 13. Reolid A, Muñoz-Aceituno E, Rodríguez-Jiménez P, González-Rojano se encuentran fuera de las posibilidades económicas en la E, Llamas-Velasco M, Fraga J y Daudén E, Bullous pemphigoid associ- mayoría de los pacientes mexicanos. ated with dipeptidyl peptidase-4 inhibitors. A case series and analysis of cases reported in the Spanish pharmacovigilance database, Int J Conclusión Dermatol 2019; 59:197-206. La administración de doxiciclina oral y clobetasol tópico 14. Benzaquen M, Borradori L, Berbis P, Cazzaniga S, Valero R, Richard como tratamiento del penfigoide ampollar en pacientes MA y Feldmeyer L, Dipeptidyl peptidase iv inhibitors, a risk factor for diabéticos son una buena opción terapéutica en aquellos bullous pemphigoid: retrospective multicenter case-control study que presentan simultáneamente las dos patologías, y así from France and Switzerland, J Am Acad Dermatol 2018; 78:1090-6. se evitan las complicaciones de la terapia con corticoste- 15. Arai M, Shirakawa J, Konishi H, Sagawa N y Terauchi Y, Bullous pem- roides sistémicos. phigoid and dipeptidyl peptidase 4 inhibitors. A disproportionality analysis based on the Japanese adverse drug event report database, Diabetes Care 2018; 41:e130-2. 16. Ahmed A, Shetty S, Kaberi S y Spigelman Z, Treatment of recalcitrant bullous pemphigoid (bp) with a novel protocol: a retrospective study with a 6 year follow up, J Am Acad Dermatol 2016; 74:700-8. 17. Rozenblat M, Halaj A, Rozenblat T, Fisher S, Sah M, Dodiuk-Gad R y Ziv M, Mortality and risk factors among Israeli bullous pemphigoid patients, Arch of Dermatol Research 2019; 311:19-27. 18. Polansky M, Eisenstadt R, DeGrazia T, Zhao X, Liu Y y Feldman R, Rituximab therapy in patients with bullous pemphigoid: a retrospec- tive study of 20 patients, J Am Acad Dermatol 2019; 81:179-86. Volumen 18 / Número 3 n julio-septiembre 2020 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 201

DermatologíaCMQ2020;18(3):202-205 CASOS CLÍNICOS / PEDIATRÍA Enfermedad injerto contra huésped aguda tipo necrólisis epidérmica tóxica: reporte de caso Toxic Epidermal Necrolysis-Like in Acute Graft-Versus-Host Disease. A Case Report Guadalupe Bestina Tapia Amador,1 Aarón Vázquez Hernández,2 Diana Durón Vázquez,1 Alejandra Garibay Partida,3 Yelitza Valverde García4 y Margarita Contreras Serratos5 1 Residente de primer año de Dermatología, Departamento de Dermatología y Micología médica. 2 Médico adscrito al Departamento de Dermatología, Departamento de Dermatología y Micología Médica. 3 Residente de tercer año de Dermatología, Departamento de Dermatología y Micología Médica. 4 Médico adscrito al Departamento de Anatomía Patológica. 5 Médico adscrito al Departamento de Hematología. Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional Siglo xxi, imss. RESUMEN ABSTRACT La enfermedad injerto contra huésped (eich) es una complica- Graft-versus-host disease (gvhd) is a common complication ción frecuente por el trasplante de células hematopoyéticas, y of hematopoietic stem cell transplantation (hsct). The skin is la piel es el órgano más comúnmente afectado. La eich se clasi- the most affected organ. gvhd has been classified in acute and fica en aguda y crónica. Clásicamente la eich aguda se describe chronic forms. Cutaneous acute gvhd is classicalIy described por exantema morbiliforme, sin embargo, hay casos con afec- as morbiliform eruption, however, there are severe cases with ción severa con alta mortalidad, tipo síndrome de Stevens-Jo- high rates of mortality, as Stevens-Johnson syndrome (sjs) or hnson (ssj) o tipo necrólisis epidérmica tóxica (net). Se presenta toxic epidermal necrolysis (ten). We report an 18-year-old male el caso de un paciente de 18 años de edad, con antecedente de with history of aplastic anemia and transplantation of hema- anemia aplásica y trasplante de células hematopoyéticas, quien topoietic stem cell, who after a month of the transplantation al mes del trasplante presentó eich aguda tipo net. presented an atypical acute gvhd-net-like. Palabras clave: enfermedad injerto contra huésped, enfermedad Keywords: graft-versus-host disease, acute graft-versus-host disease, injerto contra huésped aguda, trasplante de células hematopoyéticas, hematopoietic stem cell transplantation, toxic epidermal necrolysis. necrólisis epidérmica tóxica. SPresentación del caso De forma gradual presentó diseminación de las lesio- e trata de un paciente masculino de 18 años de edad, nes a las mucosas y las extremidades, siete días después se originario y residente de Michoacán. Con antecedente agregaron múltiples vesículas y ampollas, signo de Nikols- de anemia aplásica y trasplante de células hematopoyéticas ky positivo con áreas de desprendimiento cutáneo extenso en noviembre de 2018. Un mes después ingresó al hospital en la cara (figura 3a), los brazos (figura 3b) y el dorso (figu- por probable enfermedad injerto contra huésped (eich) ra 3c), lo que se clasificó como eich cutáneo agudo estadio gastrointestinal. Se solicitó interconsulta en el Servicio de iv. Se realizó una segunda biopsia de piel la cual mostró Dermatología por dermatosis de un día de evolución, di- ampolla subepidérmica con infiltrado inflamatorio en la seminada a la cara, el cuello y el tronco anterior, la cual se dermis, compatible con eich estadio iv (figura 4). caracterizaba por exantema morbiliforme (figura 1). Se ini- ció protocolo de estudio por probable eich cutáneo agudo Se hizo el diagnóstico de reacción de eich estadio iv, estadio i, por lo que se le realizó biopsia de piel que mostró por lo que el paciente recibió tratamiento sistémico con espongiosis, disqueratosis de queratinocitos e infiltrado esteroides en dosis de 2 mg/kg/día, rituximab en dosis linfocitario, compatible con eich estadio ii (figura 2). de 375 mg/m2 y posteriormente infliximab en dosis de 10 mg/kg; tópicamente se emplearon gasas vaselinadas CORRESPONDENCIA Dra. Guadalupe Bestina Tapia Amador n [email protected] n Teléfono: 55 5627 6900 Avenida Cuauhtémoc 330, Colonia Doctores, C.P. 06720, Ciudad de México DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 18 / Número 3 n julio-septiembre 2020 202

GUADALUPE BESTINA TAPIA AMADOR Y COLS. NECRÓLISIS EPIDÉRMICA TÓXICA Figura 1. Exantema morbiliforme en la cara (estadio i). Figura 3a. Múltiples erosiones en la cara. Figura 2. Espongiosis, disqueratosis de queratinocitos e infiltrado linfocitario, com- patible con eich estadio ii (HE 40X). estériles y antisépticos. Presentó evolución cutánea ade- cuada y reepitelización de más de 90%, sin embargo, tuvo desenlace fatal 54 días después del trasplante por compli- caciones gastrointestinales y choque. Discusión Figura 3b. Presencia de vesículas y ampollas en el antebrazo y la palma izquierda. La enfermedad injerto contra huésped (eich) es una complicación frecuente en los pacientes trasplantados de células hematopoyéticas; puede afectar de 20 a 80% de estos enfermos, dependiendo de factores del hospedero y el donador. La mortalidad se presenta especialmente en formas severas de la enfermedad.1,2 Volumen 18 / Número 3 n julio-septiembre 2020 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 203

CASOS CLÍNICOS / PEDIATRÍA Figura 3c. Extensas áreas de desprendimiento cutáneo en el dorso. puede modificar el tiempo de aparición de los síntomas, por lo que es posible que haya una presentación aguda Figura 4. Ampolla subepidérmica con infiltrado inflamatorio en la dermis, compa- o crónica, sobreposición o presentaciones atípicas de la tible con eich estadio iv (h-e 20x). enfermedad.1,2 La piel es el órgano más comúnmente afectado en pa- La eich cutánea aguda se ha descrito como una “tor- cientes con eich, aunque con frecuencia también se pue- menta de citocinas” mediada por linfocitos Th1. Es la ex- de afectar el hígado y el tracto gastrointestinal. Los sínto- presión de reconocer como extraños a los antígenos de mas son el resultado del daño de una hiperproliferación histocompatibilidad (hla) de los tejidos del receptor por de células, incluidas la epidermis, los folículos pilosos, los el sistema inmunitario procedente del donante. El resul- conductos biliares y las criptas intestinales.1 tado es la agresión de distintos órganos diana del paciente por parte de una serie de células efectoras estimuladas del La eich se clasifica en aguda y crónica, dependien- injerto (linfocitos t citotóxicos, células nk), con la parti- do de la aparición de síntomas (antes o después de 100 cipación de citocinas como il-2 y tnfα.1-3 días del trasplante). Sin embargo, el acondicionamiento del hospedero y/o la infusión de linfocitos del donador Comúnmente la eich aguda se presenta de una a tres semanas posteriores al trasplante y se caracteriza, en un inicio, con ardor y/o prurito generalizado, continúa con una erupción maculopapular que afecta en un inicio el cuello, posteriormente la cara, las palmas, las plantas y los pabellones auriculares. También se puede presentar la afección de la mucosa oral y ocular. De forma atípica, es posible que evolucione a eritrodermia, formación de ampollas con signo de Nikolsky positivo y extensas áreas de desprendimiento epidérmico, semejante a la necrólisis epidérmica tóxica (tipo net), como en el caso que pre- sentamos. Además, en la literatura se han reportado otras formas atípicas como pitiriasis rubra pilaris-like, ictiosis adquirida y eccema craquelé-like.1,4 Desde 1994 se cuenta con criterios para estadificación de eich, de acuerdo con la afección en la piel, el hígado y el tracto gastrointestinal1 (tabla 1). Los principales diagnósticos diferenciales para eich cu- tánea son exantemas virales, reacciones a medicamentos, erupción cutánea por recuperación linfocítica, septicemia y uso de quimioterapia con reacción de eritema acral.1,4 La biopsia de piel permite confirmar el diagnóstico de eich aguda. De acuerdo con el estadio de la eich, los datos histológicos se encuentran bien establecidos2,3 (tabla 2). El tratamiento requiere manejo multidisciplinario, incluidos oncólogos, hematólogos, dermatólogos y gas- troenterólogos. En cuanto a la piel, el tratamiento de pri- mera línea en los estadios i y ii son los esteroides tópicos e inhibidores de calcineurina. En casos severos, estadios iii y iv, el manejo sistémico es con esteroides, inmunoglobu- lina humana, rituximab, infliximab, anti-il2 y fotoféresis extracorporea.4-6 El pronóstico de los casos severos o atípicos suele ser fatal. En los casos tipo net se ha reportado una mortali- dad de 80 a 100%, y si el paciente no fallece, en casi todos los casos la enfermedad generalmente evoluciona a eich crónico.2-6 DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 18 / Número 3 n julio-septiembre 2020 204