Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Órgano oficial de la Sociedad Mexicana de Cirugía Dermatológica y Oncológica, AC Volumen 18 / Número 2 / abril-junio 2020 [email protected] Publicación auspiciada por el Colegio Ibero Latinoamericano de Dermatología Registrada en el directorio de revistas de Latindex www.latindex.org Indexada en Periódica (Índice de Revistas Latinoamericanas en Ciencias) disponible en dgb.unam.mx/periodica.html Indexada en la base de datos Elsevier’s Bibliographic Databases www.elsevier.com Indexada en IMBIOMED www.imbiomed.com

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 18 n Número 2 n abril-junio 2020 Editores Jorge Ocampo Candiani Facultad de Medicina Hospital Universitario, UANL José Gerardo Silva Siwady Medipiel, Instituto de Dermatología Roberto Arenas Guzmán Hospital General Dr. Manuel Gea González Consejo editorial José Fernando Barba Gómez Instituto Dermatológico de Jalisco José Barba Rubio Fernando de la Barreda Becerril Hospital Ángeles Lomas Luciano Domínguez Soto Hospital General Dr. Manuel Gea González Jaime Ferrer Bernat Hospital Español María Teresa Hojyo Tomoka Hospital General Dr. Manuel Gea González Clemente Moreno Collado Hospital ABC León Neumann Schefer Clínica privada Eduardo David Poletti Vázquez Universidad Autónoma de Aguascalientes Julieta Ruiz Esmenjaud Clínica privada Julio César Salas Alanís Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Nuevo León Oliverio Welsh Lozano Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Nuevo León Coordinación y dirección comercial Lic. Teresa Pámanes Medipiel Servicios Administrativos Diseño y formación electrónica Pedro Molinero Quinta del Agua Ediciones Asesoría jurídica Lic. Germán Guillermo Rodríguez Islas Dermatología Cosmética Médica y Quirúrgica, Año 18, Núm. 2, abril-junio 2020, es una publicación trimestral editada por Medipiel Servicios Administrativos, SA de CV, Aniceto Ortega 822, Col. Del Valle, Delegación Benito Juárez, CP 03100, Tel. (55) 5659 9416. www.dcmq.com.mx, [email protected]. Editor responsable: José Gerardo Silva Siwady, Av. Tabachines No. 102-Altos, Col. Torreón Jardín, C.P. 27200, Torreón, Coahuila. Reservas de Derecho al Uso Exclusivo Núm. 04-2003-022111301900-102, ISSN: 1665-4390. Licitud de Título Núm. 12389, Licitud de Contenido Núm. 9953, ambos otorgados por la Comisión Calificadora de Publicaciones y Revistas Ilustradas de la Secretaría de Gobernación. Permiso SEPOMEX Núm. PP09-1073. Impresa por Impresos Vacha, SA de CV, José María Bustillos 59, Col. Algarín, 06880 Ciudad de México. Este número se terminó de imprimir en junio de 2020 con un tiraje de 3 200 ejemplares. Las opiniones expresadas por los autores no necesariamente reflejan la postura del editor de la publicación. Toda correspondencia deberá dirigirse al coordinador editorial, Roberto Arenas, Calzada de Tlalpan 4800, Colonia Belisario Domínguez, Sección XVI, Delegación Tlalpan, CP 14080, México, DF, Tel./fax 52 (55) 4000 3058. Correo electrónico: [email protected]. Para suscripciones llame al teléfono 52 (55) 5659 9416. Visítenos en www.dcmq.com. Corrección: Lic. Luz María Bazaldúa Monroy. DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 18 / Número 2 n abril-junio 2020 74

México Machado, Carlos Pérez, Maritza Comité editorial Adame Miranda, Gilberto Perez Rosa, Ival Rendón, Martha Alanís Ortega, Atalo Ponzio, Humberto Rigel, Darrel Anides Fonseca, Adriana Ramos-e-Silva, Marcia Robins, Perry Arellano Mendoza, María Ivonne Shiratsu, Ricardo Ruiz Esparza, Javier Asz-Sigall, Daniel Steiner , Denise Shapiro, Jerry Barba Gómez, Julio Talhari, Sinesio Schwartz, Robert A. Beirana Palencia, Angélica Teiseira Gontijo, Gabriel Spencer, James Benuto Aguilar, Rosa Elba Canadá Tomecky, Kenneth J. Boeta Ángeles, Leticia Carruthers, Alastair Tosti, Antonella Campos Macías, Pablo Carruthers, Jean Zaiac, Martin Chávez Álvarez, Sonia Lui, Harvey Francia Domínguez Cherit, Judith Pollack, Sheldon Bouhanna, Pierre Durán McKinster, Carola Chile Fournier, Pierre Estrada Castañón, Roberto Cabrera, Raúl Letesier, Serge Fierro, Leonel Guarda, Rubén Grecia Frías Ancona, Gabriela Hasson, Ariel Dasio Plakida, Dimitra Fuentes Sermeño, Isabel Ludivina Honeyman, Juan Katsambas, Andreas García, María Teresa Molgo, Montserrat Guatemala Garza Rodríguez, Verónica Colombia Cordero, Carlos Gómez Flores, Minerva Acosta, Álvaro Chang, Patricia González González, Sergio Chalela, Guillermo Villanueva, Carlos Gutiérrez Vidrio, Rosa María Halpert, Evelyne India Hernández Barrera, Nydia Roxana Duque, Hernán Jerajani, Hemangi Herz Ruelas, Maira Elizabeth Falabella, Rafael Verma, Shyam Jaramillo Moreno, Gildardo Martínez Puentes, Juan Carlos Inglaterra Lacy Niebla, Rosa María Olmos, Edgar Barlow, Richard Martínez Villareal, José Darío Páez, Elías Griffihs, Christopher Mayrga Rodríguez, Jorge A. Costa Rica Hay, Roderick Moreno González, Jorge Hidalgo, Harry McGrath, John Mosqueda Taylor, Adalberto Jaramillo, Orlando Israel Orozco Topete, Rocío Ecuador Ginzburg, Alejandro Palacios López, Carolina Guadalupe Ollague, Kléver Landau, Marina Pérez Atamoros, Francisco Ollague Torres, José Italia Saeb Lima, Marcela Uruaga Pazmiño, Enrique Gelmetti, Carlo Salas Alanís, Julio El Salvador Gianetti , Alberto Saez de Ocariz, María del Mar Carpio, Orlando Landi, Giorgio Tarango Martínez, Victor M. Hernández Pérez, Enrique Marini, Leonardo Toussaint Caire, Sonia España Rusciani, Luigi Vázquez Flores, Heriberto Aizpun Ponzon, Miguel Lotti, Toriello M Vidrio Gómez, Norma Alomar, Agustín Japón Camacho, Francisco Miyachi, Yoshiky Internacional Camps Fresneda, Alejandro Líbano Díaz Pérez, J Luis Kibbi, Abdul-Ghani Alemania Ferrandiz, Carlos Noruega Fratila, Alina Ferrando, Juan Haneke, Eckart Podda, Maurizio Grimalt, Ramón Panamá Ruzicka, Thomas Moreno, José Carlos Arosemena, Reynaldo Sattler, Gerhard Sánchez Conejo-Mir, Julián Ríos Yuil, José Manuel Sánchez Viera, Miguel Paraguay Argentina Vilata, Juan José Guzmán Fawcett, Antonio Allevato, Miguel Estados Unidos Perú Cabo, Horacio Abramovits, William Bravo, Francisco Cabrera, Hugo Benedetto, Anthony Lazarte, Juan José Cordero, Alejandro Brauner, Gary Magill, Fernando Costa Córdova, Horacio Diegel, Daniel Portugal Galimberti, Ricardo Draelos, Zoe Masa, Antonio Gatti, Carlos Fernando Elston, Dirk Picoto, Antonio Kaminsky, Ana Field, Larry República Checa Larralde, Margarita Florez, Mercedes Hercogova, Jana Troielli, Patricia Janniger, Camila K. República Dominicana García, Carlos González de Bogaert, Luisa Bolivia Goldberg, Leonard Guzmán de Cruz, Emma De la Riva, Johnny Hanke, William Suiza Diez de Medina, Juan Carlos Kerdel, Francisco Saurat, Jean Sangueza, Martin Maloney, Mary Uruguay Zamora, Juan Manuel Millikan, Larry Arévalo Brum, Alda Monheit, Gary Macedo, Néstor Brasil Nouri, Keyvan Venezuela Alchorne, Alicia Pandya, Amit González, Francisco Azulay, Luna Pariser, David Pasquali, Paola Costa, Izelda Parish, Jennifer Leigh Pérez Alfonzo, Ricardo Cunha, Paulo R. Parish, Lawrence Charles Piquero, Jaime Hexsel, Doris Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Kadunc, Bogdana Victoria DCMQ Le Voci, Francisco Lupi, Omar 75 Volumen 18 / Número 2 n abril-junio 2020

Índice Index Editorial From the Editors 78 Importancia de la epidemiología en micología 78 Importance of epidemiology in mycology Aureliano D. Castillo-Solana, Marina Romero-Navarrete y Aureliano D. Castillo-Solana, Marina Romero-Navarrete and Roberto Arenas Roberto Arenas Artículos originales Original articles 80 Usos del colgajo de avance en rompecabezas, o jigsaw 80 Uses of the Jigsaw Puzzle Advancing Flap in Surgical puzzle, en dermatología quirúrgica Dermatology María Manuela Martínez Piva, Damián Ferrario y María Manuela Martínez Piva, Damián Ferrario and Luis Daniel Mazzuoccolo Luis Daniel Mazzuoccolo 84 Evaluación de ácido hialurónico y coctel enzimático en 84 Multicenter Clinical Study to Evaluate the Efficacy and cicatrices. Estudio multicéntrico Safety of Hyaluronic Acid and Enzyme Cocktail in Scars María Pilar de Castro García y Juan Ramón Muñoz Montaño María Pilar de Castro García and Juan Ramón Muñoz Montaño 93 Autosensibilización o autoeccematización: descripción 93 Auto-Sensititacion: Six Case Report de seis casos Diana Elizabeth Medina Castillo and Sagrario Hierro Diana Elizabeth Medina Castillo y Sagrario Hierro Orozco Orozco 100 Minimicetoma en adultos. Reporte de cuatro casos por 100 Minimycetoma in Adults. Report of Four Cases Caused Nocardia spp. by Nocardia spp. Ludivina Aquino-León, Paola García-Mendoza, Alina B. Ludivina Aquino-León, Paola García-Mendoza, Alina B. Ramos-Espinoza, Tania Villalobos-Romero, Diana C. Vega y Ramos-Espinoza, Tania Villalobos-Romero, Diana C. Vega and Roberto Arenas Roberto Arenas Casos clínicos / Neoplasias Clinical cases / Neoplasms 104 Epitelioma cuniculatum. A propósito de un caso 104 Epithelioma Cuniculatum. A Case Report Yonatan Armendáriz Barragán, Alma Cristina Guillén Yonatan Armendáriz Barragán, Alma Cristina Guillén Buenrostro, Luis Iván Pozos Ochoa y Tranquilino Humberto Buenrostro, Luis Iván Pozos Ochoa and Tranquilino Humberto Guillén Gutiérrez Guillén Gutiérrez 108 Reticulohistiocitosis multicéntrica: reporte de caso 108 Multicentric Reticulohistiocytosis: A Case Report Alina Briseida Ramos Espinoza, Esmely C. Almánzar Felipe, Alina Briseida Ramos Espinoza, Esmely C. Almánzar Felipe, Emma Guzmán, Denis Martínez, Fernanda Nanita Estévez y Emma Guzmán, Denis Martínez, Fernanda Nanita Estévez Roberto Arenas and Roberto Arenas 111 Foliculitis pseudolinfomatosa: reporte de caso 111 Pseudolymphomatous Folliculitis: A Case Report Juan Manuel Ruiz Matta, Mariana Vásquez Ramírez, Juan Manuel Ruiz Matta, Mariana Vásquez Ramírez, Miriam Puebla Miranda, Teresa Cuesta Mejías y Miriam Puebla Miranda, Teresa Cuesta Mejías and Yuriria Asbel Gálvez Juárez Yuriria Asbel Gálvez Juárez 115 Asociación de sarcoma histiocítico limitado a piel y 115 Histiocytic Sarcoma Associated with Tricholeukemia: tricoleucemia: reporte de caso A Case Report Diana Durón-Vázquez, Guadalupe Tapia-Amador, Alicia Lemini- Diana Durón-Vázquez, Guadalupe Tapia-Amador, Alicia Lemini- López, Guillermo Castellanos-Pacheco y Nancy Delgado-López López, Guillermo Castellanos-Pacheco and Nancy Delgado-López Casos clínicos / Pediatría Clinical cases / Pediatrics 118 Hiperpigmentación difusa como manifestación de 118 Diffuse Hyperpigmentation as a Manifestation of mastocitosis cutánea: presentación de un caso Cutaneous Mastocytosis: A Case Report Alicia Corella-Márquez, Josefina Navarrete-Solís y Alicia Corella-Márquez, Josefina Navarrete-Solís and Marcela Saeb-Lima Marcela Saeb-Lima 121 Síndrome de nevo de Becker: reporte de un caso 121 Becker Nevus Syndrome: A Case Report Beatriz García de Acevedo Chávez, Josefina Carbajosa Beatriz García de Acevedo Chávez, Josefina Carbajosa Martínez y Adriana Cecilia Gallegos Garza Martínez and Adriana Cecilia Gallegos Garza 124 Atrofodermia lineal de Moulin, reporte de un caso 124 Linear Atrophoderma of Moulin, A Case Report Talissa Fernanda Garza Tovar, Alina Briseida Ramos Espinoza, Talissa Fernanda Garza Tovar, Alina Briseida Ramos Espinoza, Josefina Navarrete Solís, Diana González Cabello y Josefina Navarrete Solís, Diana González Cabello and Óscar Antonio Garza Tovar Óscar Antonio Garza Tovar DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 18 / Número 2 n abril-junio 2020 76

Artículos de revisión Review articles 129 Manifestaciones cutáneas primarias por el virus de 129 Primary Skin Manifestations by the Severe Acute síndrome respiratorio agudo coronavirus 2 Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (sars cov-2). (sars cov-2). Revisión de la literatura Review of Literature Luis Enrique Cano Aguilar, Carolina Hernández Zepeda y Luis Enrique Cano Aguilar, Carolina Hernández Zepeda and María Elisa Vega Memije María Elisa Vega Memije Desafío clínico patológico Pathological clinical challenge 136 ¿Cuál es su diagnóstico? 136 What is Your Diagnosis? Priscila Nohemí Verdugo Castro, Jade Castellanos Castro, Priscila Nohemí Verdugo Castro, Jade Castellanos Castro, Carlos Augusto Barrera Ochoa, Selina Marioni Manríquez y Carlos Augusto Barrera Ochoa, Selina Marioni Manríquez and María Elisa Vega Memije María Elisa Vega Memije Educación médica continua Continuous medical eductation 137 Reportes de caso en dermatología: recomendaciones 137 Case Reports in Dermatology: Recommendations for para su diseño y elaboración its Design and Elaboration Marco Antonio Bolaños Aguilar y Sergio Enrique Leal Osuna Marco Antonio Bolaños Aguilar and Sergio Enrique Leal Osuna 141 Cuestionario 141 Questionnaire Cartas al editor Letters to the Editor 142 Hallazgos tricoscópicos en un paciente con 142 Tricoscopic Findings in a Patient with dermatomiositis Dermatomiositis Patricia Chang, Rosmin Marroquín Remón y Patricia Chang, Rosmin Marroquín Remón and Estuardo Anzueto Fortuny Estuardo Anzueto Fortuny 145 El vuelo de la cirugía cosmética. Una historia de más de 145 The Flight of Cosmetic Surgery. A History of More 50 años than 50 Years Dr Enrique Hernández-Pérez Dr Enrique Hernández-Pérez 150 Terapia de heridas con presión negativa en la 150 Wound Therapy with Negative Pressure in hidradenitis supurativa Suppurative Hidradenitis Sandra Martínez Pizarro Sandra Martínez Pizarro 152 Comentarios sobre el artículo “Reconstrucción de 152 Comments on the Article “Reconstruction of Surgical defectos quirúrgicos por subunidades estéticas en Defects due to Aesthetic Subunits in Patients with pacientes con cáncer de piel no melanoma” Non-Melanoma Skin Cancer” León Neumann León Neumann In Memoriam In Memoriam 154 Dr. Oliverio Welsh Lozano. Entrañable maestro, 154 Dr. Oliverio Welsh Lozano. Loving teacher, companion compañero y amigo quien en su trayectoria de vida and friend who always taught by example in his life enseñó siempre con el ejemplo journey 155 Carta a mi querido maestro 155 Letter to my dear teacher Noticias News 156 XIII edición del Premio Nacional para Autores de 156 XIII Edition of the National Award for Authors of Artículos de Revisión en Dermatología Review Articles in Dermatology 158 Libro: Micología médica básica, sexta edición 158 Book: Micología médica básica, sixth edition 159 Agenda Académica de la SMD 159 SMD Academic Agenda Nuevos productos New Products 162 REACNEMED, REFLOMED, REVITAMED / Cesaretti 162 REACNEMED, REFLOMED, REVITAMED / Cesaretti Pharma Pharma Fluidbase, Tranacix® / CDM Lasbs Fluidbase, Tranacix® / CDM Lasbs 160 Respuesta a ¿Cuál es su diagnóstico? 160 What is Your Diagnosis? Answer 163 Normas para autores 164 Authors guidelines Volumen 18 / Número 2 n abril-junio 2020 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 77

DermatologíaCMQ2020;18(2):78-79 Importancia de la epidemiología en micología Importance of Epidemiology in Mycology Aureliano D. Castillo-Solana,1 Marina Romero-Navarrete2 y Roberto Arenas3 1 Malariólogo, diplomado en Micología, Hospital General de Acapulco. 2 Dermatóloga y Micóloga, Hospital General de Acapulco, Guerrero, ssa. 3 Jefe de la Sección de Micología, Hospital General Dr. Manuel Gea González. Através de la historia de la medicina, la epidemiología ha sido fundamental para en- tender y proponer medidas de diagnóstico clínico, laboratorio, tratamiento y de con- trol de enfermedades que han sido devastadoras para el ser humano, como las pandemias de peste negra en el siglo xiv, viruela, influenza o gripe española en 1918, enfermedad por el virus del ébola en 1976, el vih-sida en 1980 y el síndrome de las vacas locas en 1990. Actualmente la epidemiología muestra su utilidad práctica para ayudarnos a entender por medio de mapas epidemiológicos, gráficas, tasas de ataque y letalidad, todo ello ava- lado y utilizado a diario por la Organización Mundial de la Salud (oms) para informar a sus países miembros el comportamiento de una epidemia por un nuevo coronavirus, el Covid-19, que inició en la ciudad de Wuhan, provincia de Hubei, China. Posteriormente se identificaron casos importados de dicha ciudad en Japón, Tailandia, República de Co- rea del Sur, Estados Unidos, Francia, España, Iraq, Australia, Países Bajos, Suiza, Reino Unido, Filipinas, San Marino, Argentina, Egipto, Bangladesh, Albania y Paraguay. Al 9 de marzo ya era una pandemia y se habían confirmado 80 904 casos y 3 123 defunciones en 104 países fuera de China, en las regiones de África, Europa, Pacífico Occidental, Asia Sudoriental, Mediterráneo Oriental y las Américas. Para esa fecha, en México se habían confirmado siete casos (https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/situation). Una de las definiciones de epidemiología es “el estudio de la distribución y los deter- minantes de estados o eventos (en particular de enfermedades) relacionados con la salud y la aplicación de estos estudios al control de las enfermedades y otros problemas de salud”. Una de sus estrategias es la vigilancia epidemiológica, que es “la acción de observar, re- colectar y analizar de manera oportuna y sistemática información de eventos relacionados con la salud, principalmente referidos a los daños que ocasionan en la población”. Para describir las micosis, la micología utiliza variables epidemiológicas como residen- cia, sexo, edad, intervalo de edad, topografía, morfología, agente etiológico y sus especies, moda, mediana, incidencia, prevalencia, letalidad, periodo de incubación, susceptibilidad genética y factores predisponentes. La incidencia y la prevalencia expresadas en tasas por unidad específica de habitantes (mil, diez mil, cien mil) permiten conocer su magnitud y trascendencia en un área geográ- fica determinada. La fuente de información son las unidades de salud de los sectores público, social y privado, donde se dispone de un procedimiento de registro con la utilización de formatos homogéneos (hoja diaria de consulta externa, informe semanal de casos nuevos de enfer- medades y anuarios de morbilidad). Sin embargo, las micosis superficiales, subcutáneas, sistémicas y oportunistas no se consideran de reporte obligatorio en el sector salud, por lo que no se conoce su incidencia y prevalencia mundial, nacional ni local. Los maestros François Mariat y Pedro Lavalle decían que “La distribución geográfica de las micosis está en relación directa con la distribución geográfica de los micólogos”. DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 18 / Número 2 n abril-junio 2020 78

EDITORIAL Estas premisas siguen vigentes, actualmente el conoci- Es importante que la comunidad científica dermato- miento sobre la epidemiología de las micosis en el sector lógica, micológica y epidemiológica retomemos la epi- salud se expresa a través de publicaciones y compilación demiología como conocimiento fundamental de nuestras de casos de los centros de referencia en nuestro país. En especialidades. Debido a que la utilizamos todos los días, el caso de piedra blanca, las publicaciones más recien- se hace necesario que tengamos un papel más protagóni- tes corresponden a Bonifaz y colaboradores1 y a Mayorga co en las instituciones de salud y en las universidades que y colaboradores;2 Romero y colaboradores3 compilaron tienen en su plan de estudios la especialidad de derma- cromoblastomicosis en nuestro país; y López Martínez tología, para que las micosis tengan el lugar y los apoyos y colaboradores4 sobre micetoma. Desde 1996 las mico- que les corresponden en el programa nacional y en los sis desaparecieron de los anuarios de morbilidad del sec- programas estatales de salud, y que a la epidemiología se tor salud. le dé la misma importancia en la formación de la espe- cialidad. Lo antes expresado evidencia que en el sector salud no se cuenta con información suficiente y actualizada que REFERENCIAS nos permita conocer la magnitud y trascendencia de las    1. Bonifaz A, Tirado SA, Araiza J et al., White piedra: clinical, mycological, micosis superficiales, subcutáneas, sistémicas y oportu- nistas en nuestro país y mucho menos por entidad federa- and therapeutic experience of fourteen cases, Skin Appendage Disord tiva, a pesar de que en las unidades de salud de primero, 2019;5(3):135-41. segundo y tercer nivel –y de manera especial en los servi-    2. Mayorga RJA, Barba RJ, Muñoz EVF et al., Esporotricosis en el estado cios de micología– se están diagnosticando y reportando, de Jalisco, estudio clínico epidemiológico (1960-1996), Dermatología pero sólo quedan registradas y sin evaluación en la hoja Rev Mex 1997;41(3):105-8. diaria de consulta externa.    3. Romero NM, Arenas R, Muñoz EVF et al., Cromoblastomicosis en Mé- xico. Revisión de 603 casos en siete décadas, dcmq 2014;12(2):87-93. Otro aspecto trascendental es que en el mapa curri-    4. López MR, Méndez TLJ, Bonifaz A et al., Actualización de la epidemio- cular de la especialidad de dermatología en nuestro país, logía del micetoma en México. Revisión de 3 933 casos, Gaceta Médica algunas universidades consideran la epidemiología como de México 2013;149:586-92. optativa en las materias de metodología de la investiga- ción, bioestadística y medicina basada en evidencia. Volumen 18 / Número 2 n abril-junio 2020 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 79

DermatologíaCMQ2020;18(2):80-83 ARTÍCULOS ORIGINALES Usos del colgajo de avance en rompecabezas, o jigsaw puzzle, en dermatología quirúrgica Uses of the Jigsaw Puzzle Advancing Flap in Surgical Dermatology María Manuela Martínez Piva,1 Damián Ferrario2 y Luis Daniel Mazzuoccolo3 1 Dermatóloga, especialista en oncología cutánea y cirugía micrográfica de Mohs. 2 Dermatólogo, especialista en oncología cutánea y cirugía micrográfica de Mohs. 3 Dermatólogo, Jefe de Servicio. Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina. Fecha de aceptación: enero de 2020 RESUMEN ABSTRACT Antecedentes: el colgajo de avance jigsaw puzzle, o en rompe- Background: the jigsaw puzzle flap was described by Gold- cabezas, fue descrito por Goldberg en 2005 para reparar de- berg in 2005 to repair nasal-wing defects. Then, it was used fectos del ala nasal. Luego, se utilizó con éxito para corregir de- successfully to repair defects in other anatomical areas of the fectos en otras áreas anatómicas del rostro y retroauriculares. face and retroauricular region. Materiales y métodos: se realizó un estudio de corte trans- Materials and methods: a descriptive cross-sectional study versal descriptivo, que incluyó a 12 pacientes reconstruidos con was carried out, which included 12 patients reconstructed with el colgajo de avance jigsaw puzzle. Se analizaron las características the jigsaw puzzle advancement flap. The epidemiological char- epidemiológicas, la técnica quirúrgica, la localización anatómica acteristics, the surgical technique, the anatomic location and the y el tamaño final del defecto postquirúrgico, las complicaciones final size of the postsurgical defect, post-surgical complications tras la cirugía y los resultados finales. and final results were analyzed. Resultados: de los 12 pacientes analizados, cinco presentaban Results: of the 12 patients analyzed, five presented the tu- el tumor en ala nasal, dos en la pared nasal, cuatro en el labio mor in the nasal ala, two in the nasal wall, four in the upper lip, superior, y uno en el trago auricular. No se observaron compli- and one in the tragus. No post-operative complications were caciones posquirúrgicas. En 11 pacientes se obtuvieron buenos observed. In 11 patients, good results were obtained, and one resultados, y uno presentó aumento del grosor del ala nasal. patient presented an increase in the thickness of the nasal ala. Conclusiones: El colgajo de avance jigsaw puzzle es una opción Conclusions: The jigsaw puzzle advancement flap is a versa- quirúrgica versátil, que puede utilizarse en varias áreas anató- tile surgical option that can be used in several anatomical areas micas del rostro. Proponemos su uso para reparar defectos del of the face. We propose its use to repair tragus defects with trago auricular con resultados satisfactorios. satisfactory results. Palabras clave: colgajo de avance, nariz, mejilla, trago auricular, Keywords: advancement flap, nose, cheek, tragus, reconstruction. reconstrucción. EIntroducción de libre del ala nasal si el diseño es demasiado pequeño, l colgajo de avance jigsaw puzzle, o en rompecabezas, o el colgajo en isla de pedículo subcutáneo clásico, que es una técnica quirúrgica descrita por Goldberg en el puede producir el efecto de “tienda”, en el cual el ala na- año 2005 para reparar defectos del ala nasal, que consiste sal se vuelve exageradamente gruesa y se pierde el surco en avanzar la piel de la mejilla ipsilateral. Surgió como nasoalar.1-3 Más adelante este colgajo se implementó con una alternativa a los colgajos comúnmente usados en esta éxito en otras localizaciones anatómicas, como la zona re- zona, como el de transposición, que puede elevar el bor- troauricular,4 la pared nasal lateral, el área de la mejilla CORRESPONDENCIA Dra. María Manuela Martínez Piva n [email protected] n Teléfono celular: +54 9115 7607 577 Pringles 1282, 5º 30; C.P. 1183, Buenos Aires, Argentina DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 18 / Número 2 n abril-junio 2020 80

MARÍA MANUELA MARTÍNEZ PIVA Y COLS. USOS DEL COLGAJO DE AVANCE cercana al surco nasogeniano5 y la piel del labio superior Resultados también cerca del surco nasogeniano,6 ampliando las op- Del total de la muestra, 10 pacientes fueron de sexo fe- ciones para su uso. menino y dos masculino, con una media de edad de 74 años. Once pacientes tenían un carcinoma basocelular, y Comunicamos una serie de 12 casos, en los cuales se uno un cilindroma en el trago auricular. La mediana de implementó el colgajo jigsaw puzzle” con el objetivo de área postquirúrgica final fue de 54 mm. La localización describir la técnica quirúrgica y nuestra experiencia con de los tumores fue la siguiente: cinco en el ala nasal, dos la misma. en la pared nasal, cuatro en el labio superior, y uno en el trago auricular. No se observaron complicaciones tras la Materiales y métodos cirugía, como hemorragia, necrosis, dehiscencia o infec- Se realizó un estudio de corte transversal descriptivo ción. Se obtuvo un buen resultado final en todos los casos, donde se incluyó a 12 pacientes sometidos a cirugía mi- con excepción de un paciente que presentó aumento del crográfica de Mohs, y reconstruidos con el colgajo de grosor del ala nasal con efecto “tienda”. Todos los datos avance jigsaw puzzle en el Servicio de Dermatología del expuestos se resumen en la tabla 1. Hospital Italiano de Buenos Aires. Se analizaron los da- tos demográficos, la técnica quirúrgica utilizada en cada Discusión sitio anatómico, el defecto final postquirúrgico, las com- Describimos el uso del colgajo de avance jigsaw puzzle plicaciones después de la cirugía y los resultados funcio- como una buena opción para la reconstrucción de defec- nales del colgajo. tos postquirúrgicos en diversas localizaciones anatómicas del rostro. Técnica quirúrgica1,5 Primer paso: diseño del colgajo. Al diseñar el colgajo, el En el caso de que este colgajo se utilice para reparar área de piel que va a avanzar para cubrir el defecto debe defectos del ala nasal, la divulsión en el área de la meji- ser del mismo tamaño que el defecto, y el diseño para la lla, es decir, de la piel que avanza para cubrir el defecto, escisión de los excedentes de piel, o triángulos de Burow, debe ser a nivel hipodérmico para asegurar el suministro debe coincidir con los límites de las unidades o subuni- vascular, pero luego se debe retirar con tijera el tejido ce- dades cosméticas, con el objetivo que ocultar allí las cica- lular subcutáneo de la zona precisa de piel que se va a trices (figuras 1 A-a y B-b; 2 A-a; 3A). apoyar sobre el ala nasal, para evitar que la misma quede demasiado gruesa y se afecte el surco nasoalar, lo que se Segundo paso: incisión y divulsión de la piel. Se rea- conoce como “efecto de tienda”.1,5 Una desventaja de este liza la incisión con un bisturí número 15 y se extirpan colgajo es la menor irrigación vascular en comparación los triángulos de Burow, dejando el colgajo unido late- con el colgajo en isla tradicional, también utilizado para ralmente. El pedículo del colgajo debe manejarse con reparar defectos del ala nasal. Para disminuir el riesgo de cuidado y tener la misma altura que el defecto a cubrir necrosis por este motivo, se sugiere conservar un pedículo para preservar la vasculatura y minimizar así el riesgo que mantenga la misma altura que el defecto a cubrir para de necrosis. La divulsión se hace con tijera a nivel del asegurar su suministro vascular, y manipular el colgajo tejido celular subcutáneo. El movimiento del colgajo con cuidado para evitar dañar el pedículo en forma in- es de avance en forma lateral hacia el defecto a cubrir (fi- advertida.1,5 En esta ubicación anatómica del ala nasal es guras 2 B-b; C-c; 3 B). muy importante dar un punto intradérmico que ancle la base del colgajo al periostio del hueso maxilar en la fosa Tercer paso: avance y fijación. Se comienza dando piriforme, para evitar el efecto tienda, y mantener estruc- los puntos intradérmicos en los sectores superior e in- turas anatómicas importantes como el surco nasoalar y el ferior del colgajo, es decir, los defectos generados por triángulo nasoyugal.1,5 la escisión de los triángulos de Burow, dado que de esta forma posicionamos sin tensión el colgajo sobre el defec- Como principales ventajas de este colgajo podemos to a cubrir. Luego continuamos con puntos intradérmicos mencionar, en primer lugar, que la piel de la zona dona- que fijen el colgajo en su sitio final y sin tensión. Para dora tiene las mismas características en textura, grosor y los puntos intradérmicos podemos utilizar una sutura color que la zona receptora, dada la cercanía entre ambas. absorbible (por ejemplo, de ácido poliglicólico) número En segundo lugar, las cicatrices secundarias a la escisión 5-0, y para los puntos externos una sutura no absorbible de los excedentes de piel, o triángulos de Burow, se ocul- (por ejemplo de nylon) número 5-0 (figuras 1 C-c; 2 D-d; tan muy bien en los surcos y límites de las unidades o 3 C). subunidades cosméticas.1,5 Para este fin, es clave no reali- Volumen 18 / Número 2 n abril-junio 2020 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 81

ARTÍCULOS ORIGINALES ABCD abcd Figura 1. Reconstrucción del ala nasal con colgajo jigsaw puzzle. A-a: defecto postquirúrgico. B-b: diseño del colgajo. C-c: avance del colgajo y cierre. D-d: resultado final 60 días después de la cirugía. AB C D e ab c d Figura 2. Reconstrucción del labio superior con colgajo jigsaw puzzle. A-a: defecto y diseño del colgajo. B-b: incisión y divulsión del colgajo. C-c: avance del colgajo. D-d: cierre final. e: resultado final 60 días después de la cirugía. A BCD Figura 3. Reconstrucción del trago auricular con colgajo jigsaw puzzle. A: defecto y diseño del colgajo. B: incisión, divulsión y avance del colgajo. C: cierre final. D: resultado final 20 días después de la cirugía. DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 18 / Número 2 n abril-junio 2020 82

MARÍA MANUELA MARTÍNEZ PIVA Y COLS. USOS DEL COLGAJO DE AVANCE Tabla 1. Datos de los pacientes incluidos en la serie. Edad Sexo Tumor Localización Área final Complicaciones Resultado final 73 f cbc lobulado Ala nasal mm2 postquirúrgicas Satisfactorio No Satisfactorio 69 f cbc lobulado y superficial Ala nasal 25 No Satisfactorio 65 No Aumento del grosor del ala nasal 63 f cbc lobulado Ala nasal 130 No Satisfactorio 60 No Satisfactorio 71 m cbc lobulado Ala nasal 20 No Satisfactorio 30 No Satisfactorio 74 f cbc lobulado y superficial Ala nasal 36 No Satisfactorio 300 No Satisfactorio 89 f cbc lobulado Pared nasal 64 No Satisfactorio 30 No Satisfactorio 61 f cbc lobulado Pared nasal 48 No 120 88 f Cilindroma Trago auricular 78 f cbc lobulado Labio superior 69 f cbc superficial Labio superior 79 f cbc lobulado Labio superior 77 f cbc lobulado Labio superior f: femenino; m: masculino; cbc: carcinoma basocelular. zar puntos que eviertan los bordes de la herida, sino por REFERENCIAS el contrario utilizar puntos simples, dobles cruzados o    1. G oldberg LH, Kimyai-Asadi A y Silapunt S, “Jigsaw Puzzle” advance- continuos que ayuden a mantener una cicatriz de aspecto invertido. ment flap for repair of a surgical defect involving the lateral nasal ala, Dermatol Surg 2005;31(5):569-71. Conclusión    2. Cvancara JL y Wentzell JM, Shark island pedicle flap for repair of El colgajo de avance jigsaw puzzle, o en rompecabezas, es combined nasal ala-perialar defects, Dermatol Surg 2006;32(5):726-9. una técnica quirúrgica versátil, que puede utilizarse en    3. Zeikus PS, Maloney ME y Jellinek NJ, Advancement flap for the re- múltiples localizaciones anatómicas del rostro con bue- construction of nasal ala and lateral nasal tip defects, J Am Acad Der- nos resultados cosméticos y funcionales. Proponemos su matol 2006;55(6):1032-5. uso para defectos en la zona del trago auricular con bue-    4. Alkalay R y Alcalay J The “jigsaw puzzle” advancement flap for re- nos resultados postquirúrgicos. construction of a retroauricular surgical defect, J Drugs Dermatol 2013; 12(1):115-6.    5. Padilla Espana L, Fernández-Canedo I y De Troya Martin M, Useful- ness of a “puzzle” flap; more than an advancement flap for surgi- cal reconstruction of nasal ala defects: Review of 10 cases, Dermatol Online J 2015;21(11). Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/26632927.    6. Fallaha A, Perino F, Eisendle K, Sisti A, Tassinari J, Idone F et al., Local flap for reconstruction of nonmelanoma facial skin cancer, Plast Reconstr Surg 2015;136(6):857e-8e. Volumen 18 / Número 2 n abril-junio 2020 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 83

DermatologíaCMQ2020;18(2):84-92 ARTÍCULOS ORIGINALES Evaluación de ácido hialurónico y coctel enzimático en cicatrices. Estudio multicéntrico Multicenter Clinical Study to Evaluate the Efficacy and Safety of Hyaluronic Acid and Enzyme Cocktail in Scars María Pilar de Castro García1 y Juan Ramón Muñoz Montaño2 1 Directora técnica. 2 Director general. Laboratorio Proteos Biotech, S.L., España. Fecha de aceptación: enero de 2020 RESUMEN ABSTRACT En este artículo se presentan y evalúan los resultados del trata- This paper presents and evaluates the results of the treatment miento del producto ha 1.5 que contiene ácido hialurónico de with the product ha 1.5 containing high molecular weight hyal- alto peso molecular y un coctel de enzimas recombinantes co- uronic acid and an enzymatic cocktail of recombinant enzymes lagenasa pb220, Lipasa pb500 y Liasa pb72k. El estudio realizado collagenase pb220, Lipase pb500 and Lyase pb72k. The study por 10 dermatólogos independientes a 42 pacientes que repor- conducted by 10 independent dermatologists on 42 patients taron 44 fibrosis cicatriciales se analizó mediante una valoración who reported 44 scarring fibrosis was analyzed by an assess- facultativa, siguiendo la escala de Vancouver y la valoración de ment following the Vancouver scale and the assessment of la percepción del paciente mediante la escala posas (Patient and the posas (Patient and Observer Scar Assesment Scale) scale Observer Scar Assesment Scale). Los resultados obtenidos reve- patient’s perception. The results obtained reveal an excellent lan una excelente respuesta en todos los parámetros medidos response in all the evaluated parameters from the first applica- desde la primera aplicación en la mayor parte de los pacientes tion in most of the treated patients. The safety results of the tratados. Los resultados de seguridad del tratamiento muestran treatment showed very good tolerance with mild side effects. muy buen comportamiento con efectos adversos leves. Keywords: recombinant enzymes, scars, hyaluronic acid, fibrosis. Palabras clave: enzimas recombinantes, cicatriz, ácido hialurónico, fibrosis. LIntroducción Cuando se produce una herida en la piel, al instante a fibrosis es el desarrollo en exceso de tejido conecti- se inicia una serie de eventos encaminados a la repara- vo fibroso en un órgano o tejido. Este proceso surge ción de la lesión cutánea que habitualmente se dividen como consecuencia de un proceso reparativo o reactivo. en tres fases superpuestas:3,4 1) respuesta inflamatoria, La fibrosis se produce por un curso inflamatorio crónico, 2) granulación del tejido, reepitelización y angiogénesis, lo que desencadena un aumento en la producción y depo- y 3) remodelación de la matriz extracelular. sición de matriz extracelular. El colágeno es el principal elemento estructural de la Un tipo de fibrosis de la piel es producido por quema- matriz extracelular, ya que forma una red relajada de fi- duras o por cirugías. Esta fibrosis supone una carga enor- bras de cadena larga entrecruzadas para dar integridad a me para los pacientes, el sistema sanitario y la sociedad. la piel.5 Los tipos i y iii de colágeno son los que juegan el Entre la población más afectada, los niños componen un papel más importante en los mecanismos de reparación grupo de riesgo que puede sufrir disfunción física a largo de heridas. Estos colágenos se expresan diferencialmen- plazo, además de daños psicológicos.1,2 te en diversos tipos de tejido fibrótico cicatricial. Por los CORRESPONDENCIA María Pilar de Castro García n [email protected] n Teléfono: +34 915 417 000 Calle Almansa 14; C.P. 02006 Albacete, España DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 18 / Número 2 n abril-junio 2020 84

MARÍA PILAR DE CASTRO GARCÍA Y COL. ÁCIDO HIALURÓNICO Y COCTEL ENZIMÁTICO fibroblastos, la expresión de colágeno tipo iii es promi- la disminución de la cantidad de ácido hialurónico que nente en la fase proliferativa temprana de la cicatrización se produce en la piel fetal a lo largo del desarrollo y la de la herida, pero es reemplazada por fibras de colágeno reducción en la capacidad de regenerar sin fibrosis cica- tipo i más fuertes durante las últimas etapas de las fases tricial.27 La producción de ácido hialurónico, estimulada proliferativa y de remodelación temprana. mediante la inducción a través de interleucina-10, se ha visto que puede revertir de un fenotipo de cicatrización La formación excesiva de tejido fibroso cicatricial pue- adulto a un fenotipo más próximo al fetal.28 de dar lugar a una fibrosis cicatricial hipertrófica, incluso se puede crear una estructura cicatricial dérmica elevada El ácido hialurónico es un componente común de la intermedia y finalmente una estructura fibrótica prolife- matriz extracelular que está presente en una etapa tem- rativa cicatricial queloide, la cual representa una forma de prana de la reparación de la herida.29 En la epidermis se cicatrización patológica.6 encuentra con un patrón reticular entretejido, mientras que en la dermis aparece con un patrón estriado, paralelo A menudo, estos tipos de fibrosis cicatriciales repre- a la epidermis aplanada y está asociado a la ausencia de sentan un problema médico y estético importante. En fibrosis cicatriciales en el feto y durante el nacimiento.30-32 personas de raza negra e hispanos la prevalencia reporta- da es de hasta entre 15 y 20%, entre los individuos caucá- En 2016, la doctora Malgorzata Litwiniuk y colabora- sicos es mucho menor (0.09% en Reino Unido).7 Es igual dores, de la Universidad de Medicina de Varsovia (Polo- de prevalente en ambos sexos, con un pico de incidencia nia), publicó un artículo en la pretigiosa revista Wounds33 entre la segunda y tercera décadas de vida.6 Los factores donde muestra que el ha, el componente principal de la que afectan de manera importante la calidad de vida y la matriz extracelular, se considera uno de los actores clave imagen personal de quienes las padecen son: el prurito, en el proceso de regeneración de tejidos. En este artícu- el dolor y la afectación estética que producen este tipo de lo se detalla cómo el ha modula, a través de receptores cicatrices. En casos más severos la evolución de las fibro- específicos, la inflamación, migración celular y angiogé- sis cicatriciales puede generar importantes alteraciones nesis, que son las fases principales de la cicatrización de funcionales de los pacientes.8-10 heridas. Los estudios han revelado que la mayoría de las propiedades del ha dependen de su tamaño molecular. Se han utilizado múltiples alternativas de tratamiento El ha de alto peso molecular muestra propiedades an- para las fibrosis cicatriciales, con distintos grados de éxi- tiinflamatorias e inmunosupresoras, mientras que el ha to.11 No existe cura ni prevención totalmente exitosa. En- de bajo peso molecular es una potente molécula proin- tre las modalidades de tratamiento que se pueden utilizar flamatoria. se encuentran: geles de silicón,12 terapia de compresión,12,13 escisión quirúrgica,12,14 seguidas de radioterapia,12,15 apli- Por otra parte, más allá de la prevención de la forma- caciones de corticoides intralesionales,16-18 crioterapia,19,20 ción de estructuras fibróticas, el ha de alto peso molecu- 5-fluorouracilo (5-fu),21,22 toxina botulínica,12 y bleomicina lar puede normalizar las características de los fibroblastos, intralesional,23,24 entre otros. como la hiperproliferación y la producción del factor de crecimiento tgfb1. En consecuencia, los datos obtenidos El ácido hialurónico (ah) es un glucosaminoglucano en cultivos celulares de fibroblastos demuestran que el que presenta una función estructural como componente ha de alto peso molecular disminuye la fibrosis y reduce importante de la matriz extracelular. Esta molécula juega la manifestación de los queloides.34 un papel importante en la transmisión de señales interce- lulares durante el proceso de regeneración tisular. Es una Adicionalmente, el papel de las enzimas metalopro- molécula hidrofílica, lo que permite aumentar la hidrata- teinasas (mmps), enzimas de la matriz extracelular en los ción e integridad estructural de la matriz extracelular de procesos de remodelación tisular, ha sido ampliamente los tejidos contribuyendo con esto a la adecuada prolife- estudiado.4 El empleo de colagenasa e hialuronidasa en ración, migración y adhesión celular durante el proceso tratamientos fibróticos también se ha observado con an- de reparación tisular.25 terioridad. Bae-Harboe y colaboradores35 realizaron un estudio en seis pacientes con cicatrices queloides de pa- Se ha observado que el ah de alto peso molecular bellón auricular en quienes aplicaron, de forma abierta y (>107 kDa) es sintetizado en la fase proliferativa de la re- sin grupo control, colagenasa intralesional seguida de te- paración tisular durante la embriogénesis. Éste presenta rapia de compresión con un seguimiento de 12 meses. En actividad antiangiogénica y antiinflamatoria, por lo que este estudio, los investigadores encontraron que todos los se cree que pueda tener un papel importante durante la pacientes tuvieron una reducción en el tamaño de la cica- reparación tisular sin formación de cicatrices durante la triz de al menos 50% (p = 0.02). Por motivos cosméticos, vida fetal.26 De hecho, existe un claro paralelismo entre Volumen 18 / Número 2 n abril-junio 2020 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 85

ARTÍCULOS ORIGINALES tres de estos pacientes decidieron retiro quirúrgico de la totalidad, el estudio fue ejecutado por una cro Zurko cicatriz a los seis, ocho y once meses después de la aplica- Research (España) a través de un equipo de investigado- ción de la colagenasa. Los otros tres pacientes estuvieron res independientes, quienes generaron toda la documen- satisfechos con el resultado a los 12 meses. Los efectos ad- tación relacionada con el proyecto de investigación. Entre versos documentados fueron dolor leve al momento de esta documentación se encuentran los consentimientos la aplicación, edema en el sitio de inyección y un caso de informados firmados por cada paciente, los cuadernos de ulceración que sanó en dos semanas. Kang y colaborado- estudio clínico y la documentación de resultados y foto- res36 realizaron un estudio piloto en siete pacientes (cinco grafías de cada paciente. Los datos se trataron conforme cicatrices queloides y dos hipertróficas) a quienes apli- al Reglamento Europeo de Protección de Datos (rgpd). caron colagenasa (clostridiopeptidasa a) y triamcinolona El proyecto de investigación clínica se llevó a cabo si- (10 mg/ml, dosis máxima de 30 mg por sesión) de forma guiendo los Protocolos de Investigación dictados por el abierta y sin grupo control. Dos pacientes se perdieron en Comité de Ética de la Investigación con Medicamentos el seguimiento, por lo que únicamente cinco recibieron de la Comunidad de Madrid (España). una segunda aplicación de los medicamentos. De éstos, tres pacientes con cicatrices que recibieron una segunda Metodología dosis mostraron reducción de 33% del volumen de la ci- En la realización del estudio clínico multicéntrico par- catriz. Desafortunadamente este resultado fue temporal, ticiparon 10 dermatólogos de 10 clínicas diferentes, se ya que a los seis meses regresaron al volumen original. seleccionó a 42 voluntarios y se trataron 44 cicatrices, de En los dos pacientes con cicatrices hipertróficas no hubo las cuales todas cumplían con el 100% de los criterios de disminución del volumen de la lesión, y reportaron como inclusión. Los criterios específicos de inclusión, definidos efectos adversos dolor, edema y ulceración en el sitio de en el protocolo, fueron los siguientes: 1) personas mayores inyección. Tabola y colaboradores37 realizaron un estudio de 18 años; 2) que tuvieran cicatrices englobadas en la cla- en cicatrices hipertróficas que incluyó a 21 pacientes. El sificación establecida para el ensayo, 3) buen estado físico estudio consistió en la aplicación de hialuronidasa in- y psíquico de salud, cumplir con los parámetros especifi- tralesional en cicatrices que tuvieran más de seis meses cados en el cuestionario de salud, y 4) no estar embaraza- de evolución, las cicatrices estaban en diferentes locali- da o en periodo de lactancia. zaciones anatómicas y recibieron un total de cuatro a 12 aplicaciones separadas por cuatro semanas de intervalo A los voluntarios se les advirtió sobre las posibles re- (promedio de duración del tratamiento de 13.5 meses). acciones adversas o desagradables del producto. En caso Encontraron que la totalidad de las lesiones se volvieron de alguna reacción adversa o duda, se les aconsejó que más suaves y redujeron el eritema. La altura de la cica- suspendiesen inmediatamente la aplicación del producto triz disminuyó significativamente (de 1.369 [sd ± 0.033] y contactaran con el centro. a 0.016 [sd 6 0.037], p < 0.001). La disponibilidad, evaluación e información sobre las En nuestro artículo presentamos un estudio clínico implicaciones y posibles riesgos del protocolo, así como el multicéntrico realizado en 10 clínicas dermatológicas con estado de salud de los voluntarios se confirmó mediante 42 pacientes y 44 cicatrices, con el objetivo de demostrar, información verbal y escrita dada por parte del facultativo mediante criterios cuantitativos, el efecto del coctel enzi- a cada uno de los voluntarios, a fin de no comprometer la mático junto con ha de alto peso molecular. Los enzimas evaluación de eficacia al final del estudio y corroborada recombinantes colagenasa g/h pb220, liasa pb72k y lipasa por parte del paciente mediante su firma en un formato pb500 junto con el ha de alto peso molecular en procesos de Consentimiento Informado. de cicatrización tienen un efecto positivo en la reducción de la fibrosis en la reparación tisular, lo que abre una nue- Las cicatrices a tratar se clasificaron en tres grupos: va alternativa terapéutica al tratamiento de este tipo de 1) hipertróficas, 2) atróficas y 3) queloides. alteraciones fibróticas. En los grupos identificados se llevó a cabo la admi- Materiales y métodos nistración del tratamiento con el producto ha 1.5 (ácido hialurónico, r-lipasa pb500, r-liasa pb72k y r-colagenasa Conflicto de interés pb220). Previo a la inyección del tratamiento, 15 minutos El proyecto fue financiado por el laboratorio Proteos Bio- antes, se aplicó anestesia local con un ungüento con mez- tech, S.L. (España) y supervisado por los autores. En su cla tópica de tetracaína 7% y lidocaína 23% en el área de la cicatriz, luego de ese tiempo se inyectó el tratamiento uti- lizando la técnica blanching (blanqueamiento) en la zona de la cicatriz; esta técnica consiste en inyecciones múl- DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 18 / Número 2 n abril-junio 2020 86

MARÍA PILAR DE CASTRO GARCÍA Y COL. ÁCIDO HIALURÓNICO Y COCTEL ENZIMÁTICO tiples en la cicatriz separadas por 0.5 cm una de otra. La donde se pasa de una normalización (barras en verde) de profundidad de la inyección fue intradérmica al centro la pigmentación de 40% (figura 1 A-a, T45) a una norma- de la cicatriz mediante colocación de la aguja (30 g 1/2”) lización de la pigmentación de 70% (figura 1 A-a, T60). con un ángulo de aplicación de 15 grados con respecto a Cabe destacar que la mejora más significativa en la evolu- la superficie cutánea. En todas las aplicaciones se debería ción de este parámetro se observa en fibrosis cicatriciales observar blanqueamiento de la cicatriz al momento de la atróficas (figura 1 A-b) e hipertróficas (figura 1 A-c). infiltración del dispositivo. 2. Vascularidad: los resultados del tratamiento sobre El protocolo de estudio se llevó a cabo mediante cuatro la vascularidad de las fibrosis cicatriciales (normal, rosa, aplicaciones, cada una de ellas con una diferencia de 15 rojo y púrpura) indican que todas las fibrosis evolucionan días después de la anterior. Se realizaron cinco valoracio- positivamente a lo largo del tiempo, y de forma significa- nes del estado de las cicatrices de los pacientes con base tiva a partir de la segunda aplicación. en los parámetros de clasificación de las cicatrices: 1) antes de la aplicación del primer tratamiento, 2) antes de cada Los datos estadísticos globales (la suma de cicatrices aplicación y 3) 15 días después de la última aplicación. En atróficas, hipertróficas y queloides) tomados como media la valoración del facultativo se utilizó como referencia la de todas las determinaciones (figura 1 B-a) indican cómo escala de Vancouver para diagnóstico, y la escala posas la vascularidad de las fibrosis cicatriciales evoluciona po- para valoración del paciente de la cicatriz a tratar. Cada sitivamente desde la primera aplicación. Los cambios más visita por parte del especialista médico también fue acom- significativos aparecen a partir del día 30, donde se pasa pañada de fotografías de la evolución de las cicatrices. de una normalización (barras en verde) de la vascularidad de 35% (figura 1 B-a, T30) a una de 85% (figura 1 B-a, T45). El análisis estadístico de los datos se hizo mediante la Cabe destacar que la mejora más notable en la evolución evaluación de las variables clínicas y subjetivas, que fue- de este parámetro se observa en fibrosis cicatriciales hi- ron tratadas como variables respuesta de tipo categórico pertróficas (figura 1 B-c) y queloides (figura 1 B-d). usando modelos lineales generalizados mixtos (glmm). Los modelos se ajustaron para evaluar el efecto del día 3. Flexibilidad: los resultados del tratamiento sobre la de tratamiento (0, 15, 30, 45, 60) y el tipo de cicatriz (atró- flexibilidad de las fibrosis cicatriciales indican que todas fica, hipertrófica, queloide) en cada una de las variables las fibrosis evolucionan positivamente a lo largo del tiem- respuesta. po, y de forma significativa a partir de la primera aplica- ción. Cordón: tejido tipo soga que se blanquea al exten- El modelo utilizado es de tipo predictivo, donde se der la herida. Valor = 4 (color púrpura). analiza la posible respuesta del tratamiento a lo largo del tiempo. Los datos estadísticos globales (la suma de cicatrices atróficas, hipertróficas y queloides) tomados como media El nivel de significación establecido para el ensayo fue de todas las determinaciones (figura 1 C-a) indican cómo de 0.05 (intervalo de confianza de 95%). la flexibilidad de las fibrosis cicatriciales evoluciona po- sitivamente desde la primera aplicación. Los cambios son Resultados y discusión consistentes a lo largo del tiempo, y pueden alcanzar has- ta 15% de los casos con una normalización de la flexibili- Resultados escala Vancouver dad de las cicatrices (barras en verde, figura 1 C-a). Los resultados obtenidos de la evolución de las fibrosis cicatriciales en la escala Vancouver indicaron el proceso 4. Altura: los resultados del tratamiento sobre la altura de los siguientes parámetros: de las fibrosis cicatriciales indican que todas las fibrosis evolucionan positivamente a lo largo del tiempo, y de for- 1. Pigmentación: los resultados del tratamiento sobre ma significativa a partir de la primera aplicación. la pigmentación de las fibrosis cicatriciales indican que todas las fibrosis evolucionan positivamente a lo largo del Los datos estadísticos globales (la suma de cicatrices su- tiempo, y de forma significativa a partir de la segunda mados atróficas, hipertróficas y queloides) tomados como aplicación. media de todas las determinaciones (figura 1 D-a) indican cómo las alturas de las fibrosis cicatriciales evolucionan Los datos estadísticos globales (suma de cicatrices positivamente desde la primera aplicación. Los cambios atróficas, hipertróficas y queloides) tomados como me- más significativos aparecen a partir del día 30, donde se dia de todas las determinaciones (figura 1 A-a) indican pasa de una normalización (barras en verde) de la altura de cómo las pigmentaciones de las fibrosis cicatriciales evo- 20% (figura 4-a, T30) a 70% (figura 4 a, T45). Cabe desta- lucionan positivamente desde la primera aplicación. Los car que la mejora más significativa en la evolución de este cambios más significativos aparecen a partir del día 45, parámetro se observa en fibrosis cicatriciales hipertróficas Volumen 18 / Número 2 n abril-junio 2020 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 87

ARTÍCULOS ORIGINALES (figura 1 D-c) y queloides (figura 1 D-d). La evolución de representa un punto muy importante a tener en cuenta, las atróficas obviamente es inapreciable (figura 1 D-b). utilizamos la tabla de percepción del paciente presente en la Escala del Observador y Paciente para Evaluación Resultados escala posas de Cicatrices (Patient and Observer Scar Assesment Sca- Dado que en la escala de Vancouver no se evalúa la per- le, posas). Es una de las pocas tablas, si no la única, que cepción del paciente con respecto a sus cicatrices y esto permite evaluar sobre una medida numérica y de manera A) Pigmentación B) Vascularidad 1.0Probabilidad prevista 0 Probabilidad prevista 1.0 1.0Probabilidad prevista 0 Probabilidad prevista 1.0 1 0.8 1 0.8 2 0.8 0.6 2 0.8 3 0.6 c) 0.6 a) 0.6 c) a) d) 0.4 0.4 0.4 0.4 0.2 0.2 0.2 0.2 0.0 0.0 0.0 T0 T15 T30 T45 T60 T0 T15 T30 T45 T60 0.0 T0 T15 T30 T45 T60 T0 T15 T30 T45 T60 Pigmentación de Vascularidad de cicatriz hipertrófica Vascularidad de la cicatriz hipertrófica Pigmentación de la cicatriz cicatriz 1.0 1.0 Probabilidad prevista Probabilidad prevista 1.0Probabilidad prevista d) Probabilidad prevista 1.0 0.8 0.8 0.8 0.8 0.6 0.6 0.6 0.6 0.4 0.4 b) b) 0.2 0.2 0.4 0.4 0.0 0.0 T0 T15 T30 T45 T60 0.2 T0 T15 T30 T45 T60 0.2 Pigmentación de 0.0 Vascularidad de 0.0 cicatriz queloide T0 T15 T30 T45 T60 cicatriz queloide T0 T15 T30 T45 T60 Vascularidad de Pigmentación de cicatriz atrófica cicatriz atrófica Probabilidad previstaC) Flexibilidad 0 Probabilidad prevista 1.0 D) Altura Probabilidad prevista 0 Probabilidad prevista 1.0 1 1.0 1 0.8 1.0 2 0.8 0.8 3 0.8 2 0.6 0.6 0.6 c) 0.6 3 0.4 a) 0.4 d) a) 4 c) 0.2 0.4 0.2 5 0.2 0.4 0.0 0.0 0.0 Probabilidad prevista d) Probabilidad prevista T0 T15 T30 T45 T60 Probabilidad prevista T0 T15 T30 T45 T60 Probabilidad prevista T0 T15 T30 T45 T60 0.2 1.0 Flexibilidad de 0.8 Altura de la Altura de 0.0 cicatriz hipertrófica 0.6 cicatriz cicatriz hipertrófica T0 T15 T30 T45 T60 1.0 b) T0 T15 T30 T45 T60 1.0 Flexibilidad de la cicatriz 0.8 0.4 Altura de 0.8 0.2 cicatriz atrófica 1.0 0.6 0.0 0.6 0.8 0.4 0.4 0.6 0.2 0.2 b) 0.0 0.0 T0 T15 T30 T45 T60 T0 T15 T30 T45 T60 0.4 Flexiblidad de Altura de 0.2 cicatriz queloide cicatriz queloide 0.0 T0 T15 T30 T45 T60 Flexibilidad de cicatriz atrófica Figura 1. Evolución de parámetros según la escala de Vancouver. A) La pigmentación valorada de la forma siguiente: pigmentación normal (parecida al color del cuerpo), valor = 0 (color verde); hipopigmentación, valor = 1 (color azul); Hiperpigmentación, valor = 2 (color rojo). B) La vascularidad valorada de la forma siguiente: vascularidad normal (semejante al color del cuerpo), valor = 0 (color verde); cicatriz rosa, valor = 1 (color azul), cicatriz roja, valor = 2 (color rojo); cicatriz púrpura, valor = 3 (color púrpura). C) La flexibilidad se valora de la forma siguiente: flexibilidad normal, valor = 0 (color verde); flexible con mínima resistencia, valor = 1 (color azul); cedente: cede a la presión, valor = 2 (color rojo); firme, inflexible, no se mueve con facilidad, resistente a la presión manual, valor = 3 (color rosa); cordón: tejido tipo soga que se blanquea al extender la herida, valor = 4 (color púrpura); contractura: acortamiento permanente de la herida que produce deformidad o distorsión, valor = 5 (color granate). D) La altura se valora de la forma siguiente: normal valor = 0 (color verde); <2 mm valor = 1 (color azul), >2 mm <5 mm valor = 2 (color rojo); >5 mm valor = 3 (color púrpura). DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 18 / Número 2 n abril-junio 2020 88

MARÍA PILAR DE CASTRO GARCÍA Y COL. ÁCIDO HIALURÓNICO Y COCTEL ENZIMÁTICO subjetiva los datos relativos a dolor, prurito, color, rigi- frente a cicatrices menos dolorosas, como las hipertróficas dez, espesor y alivio.38 y atróficas con valor de 3. 1. Evaluación del dolor: en la gráfica de la figura 2A se El tratamiento realizado en el estudio revela una dis- observa que el dolor percibido por los pacientes es más minución del dolor en todos los casos desde la primera acusado en el caso de cicatrices queloides, con valor de 6 sesión. Una vez finalizado el estudio, se observa una dis- A) Dolor Queloide B) Picor Queloide Atrófica Atrófica 7 Hipertrófica 7 Hipertrófica 6 6 5 T30 T45 T60 5 4 3 Día Dolor 4 2Picor 1 Queloide 3 Atrófica T1 Hipertrófica 2 T30 T45 T60 1 T15 T1 T15 T30 T45 T60 Día Día C) Color D) Rigidez 10 Queloide 9 Atrófica 8 Hipertrófica 8 7 Color 6 Rigidez 6 5 4 4 3 2 2 T15 T1 T15 T30 T45 T60 T1 Día E) Grosor F) Irregularidades 8 Queloide Queloide Atrófica 8 Atrófica Hipertrófica Hipertrófica Grosor 6 Irregularidad 6 4 4 2 T60 2 T1 T15 T30 T45 T1 T15 T30 T45 T60 Día Día Figura 2. Evolución de parámetros según la escala de POSAS. Volumen 18 / Número 2 n abril-junio 2020 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 89

ARTÍCULOS ORIGINALES minución de 58% del dolor al reducirse el valor absoluto 5. Evaluación del grosor: la gráfica de la figura 2E indi- de la escala en 3.5 puntos en el caso de queloides (de 6 a ca que el grosor de las cicatrices percibida por los pacien- 2.5). La disminución del dolor fue de 43% en el caso de tes es más equilibrado comparativamente con el resto de cicatrices hipertróficas, que pasa de valores de 2.8 puntos los parámetros analizados. No obstante, la percepción es a 1.2. En el caso de las cicatrices atróficas, la reducción más acusada en el caso de cicatrices queloides, con valor del dolor es de 47%, pasa de 3.2 puntos a 1.5 al final del de 9, frente a cicatrices menos gruesas como las atróficas, tratamiento. con un valor de 8, y las hipertróficas, con valor de 7. 2. Evaluación del prurito: en la gráfica de la figura 2B El tratamiento aplicado en el estudio revela una dis- se observa que el prurito percibido por los pacientes es minución del grosor de las cicatrices en todos los casos más acusado en el caso de cicatrices queloides, con valor desde la primera sesión. Una vez terminado el estudio se de 7 frente a cicatrices menos sensibles al prurito, como percibe una disminución del grosor muy significativo en las atróficas, con valor de 3, y las hipertróficas con un va- el de queloides, que baja hasta llegar a un valor de 3.5, lor de 2.2. reduciendo este indicador en 39%. La disminución del grosor de la cicatriz fue de 29% en el caso de las hiper- El tratamiento aplicado en el estudio revela una dis- tróficas, que pasaron de un valor medio de 6.8 a 2, y una minución del prurito en todos los casos desde la primera reducción del grosor de las cicatrices atróficas de 38%, pa- sesión. Terminado el estudio se percibe una disminución sando de 8 a 3. del prurito muy significativa en el grupo de queloides, que baja hasta llegar a un valor de 3.5, reduciendo este síntoma 6. Evaluación de la irregularidades: en la grafica de la en 50%. Una reducción igualmente de 50% del prurito en figura 2F se muestra que la irregularidad de las cicatrices cicatrices atróficas que pasan de un valor medio de 3 a 1.5, percibida por los pacientes es más notoria en el caso de y una disminución de 68% en el caso de las cicatrices hi- cicatrices queloides y atróficas, con valor de 8.5 frente a pertróficas, que pasa de un valor medio de 2.2 a 1.5. cicatrices menos irregulares como las hipertróficas, con valor de 6.5. 3. Evaluación del color: en la gráfica de la figura 2C se muestra que el color percibido por los pacientes es más El tratamiento revela una disminución de la irregula- acusado en el caso de cicatrices queloides, con valor de ridad de las cicatrices en todos los casos desde la primera 9.8, frente a cicatrices menos pigmentadas como las hi- sesión. Finalizado el estudio, se percibe una disminución pertróficas y las atróficas, con valor de 7. de la irregularidad en el grupo de queloides, que baja hasta llegar a un valor de 3, reduciendo este indicador en El tratamiento llevado a cabo en el estudio revela una 38%. La disminución de la irregularidad de la cicatriz fue disminución del color en todos los casos desde la primera de 30% en el caso de las hipertróficas, que pasan de un sesión. Concluido el estudio se percibe una disminución valor medio de 6.5 a 2, y la reducción de la irregularidad del color muy significativa en el grupo de queloides, que de las cicatrices atróficas fue de 24%, pasaron de 8.5 a 2. baja hasta llegar a un valor de 5, reduciendo este signo en 50%. La disminución de la coloración de la cicatriz en el Análisis de seguridad caso de las atróficas e hipertróficas fue de 40%, pasaron Se realizaron análisis de seguridad a todos los partici- de un valor medio de 7 a 3. pantes que recibieron al menos una dosis de tratamiento (n = 44). Esto incluyó a dos pacientes que retiraron el 4. Evaluación de la rigidez: en la gráfica de la figu- consentimiento antes de la evaluación de eficacia poste- ra 2D se observa que la rigidez de las cicatrices percibida rior al primer día de evaluación (línea de base). por los pacientes es más notoria en el caso de cicatrices queloides, con valor de 9 frente a cicatrices menos rígi- De los 44 casos, 42 (95%) pacientes reportaron eventos das, como las hipertróficas y las atróficas, con valor de 6.5. adversos (ea) (tabla 1). De estos efectos adversos, 12 ca- sos (27%) correspondieron a un solo ea, mientras que en El tratamiento realizado en el estudio revela una dis- 30 casos (68%) los pacientes informaron más de uno. minución de la rigidez de las cicatrices en todos los casos desde la primera sesión. Finalizado el estudio se perci- Por severidad del efecto adverso, 41 (93%) de 42 casos be una disminución de la rigidez muy significativa en el se consideraron leves, frente al otro caso (2%) que fue mo- grupo de queloides, que baja hasta llegar a un valor de 5, derado. El ea fue fiebre moderada, la cual revirtió a las disminuyendo este indicador en 55%. La reducción de la 48 horas del tratamiento. rigidez de la cicatriz fue de 40% en el caso de las hiper- tróficas, que pasaron de un valor medio de 6.5 a 2.5, y la Por el tipo de ea, el más observado fue dolor en 40 ca- reducción de la rigidez de las cicatrices atróficas fue de sos (91%), posiblemente debido a la madurez excesiva de 46%, ya que pasaron de 6.5 a 3. las fibrosis cicatriciales (tabla 2). También se reportó que DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 18 / Número 2 n abril-junio 2020 90

MARÍA PILAR DE CASTRO GARCÍA Y COL. ÁCIDO HIALURÓNICO Y COCTEL ENZIMÁTICO Tabla 1. Incidencia y severidad de los efectos adversos (EA) naturaleza de éstas. El ha apoyado con el coctel de enzi- observados. ma ha tenido un comportamiento excelente en todos los parámetros medidos, donde se observa una mejoría muy Total de pacientes n % importante desde la primera sesión del tratamiento y me- 44 dido en los primeros 15 días. Pacientes con al menos un EA 42 95 Pacientes que no reportan EA 2 5 Los resultados de seguridad indicaron que el produc- Pacientes que reportan 1 EA 12 27 to es seguro, y no se observaron efectos adversos severos Pacientes que reportan más de 1 EA 30 68 en ningún caso. Todos los ea reportados fueron leves, así como los eventos normales en las inyecciones aplicadas EA por severidad 41 93 en las fibrosis cicatriciales. Leve 1 2 Moderado 0 0 Por lo tanto, el informe del estudio clínico concluye Severi que el producto ha + coctel enzimático ha tenido un comportamiento excelente en el tratamiento de fibrosis Tabla 2. Tipos de efectos adversos (EA) observados. cicatriciales, tanto en su eficacia como en su seguridad. n% Agradecimientos Agradecemos a los doctores Galchenko, Mizina, Korkun- Total de pacientes 44 da, Soklakova, Zolotareva, Kiriceva, Alihanidi, Malaldiy y Morozova, quienes colaboraron activamente en el pre- Infección 12 sente estudio clínico. Dolor 40 91 REFERENCIAS    1. Sheridan RL et al., Long-term outcome of children surviving massive Edema 37 burns, jama 2000; 283:69-73. Complicación* 33 75    2. Esselman PC, Burn rehabilitation: an overview, Arch Phys Med Rehabil Eritema 13 30 2007; 88:S3-S6.    3. Li J, Chen J y Kirsner R, Pathophysiology of acute wound healing, Clin Hematoma 37 Dermatol 2007; 25:9. Secreción cicagtrización 12    4. Reinke JM y Sorg H, Wound repair and regeneration, Eur Surg Res Fiebre 12 2012; 49:35.    5. Clark RA, Fibrin and wound healing, Ann NY Acad Sci 2001; 936:355-67. Disnea 12    6. Ghazawi FM, Zargham R, Gilardino MS, Sasseville D y Jafarian F, In- Total EA en 42 pacientes 96 sights into the pathophysiology of hypertrophic scars and keloids: how do they differ, Adv Skin Wound Care 2018; 31:582-95. * Incluyen informes de una combinación de síntomas inflamatorios (ej. infla-    7. Wolfram D, Tzankov A, Pulzl P y Piza-Katzer H, Hypertrophic scars mación y enrojecimiento) categorizada por el criterio del investigador. and keloids: a review of their pathophysiology, risk factors, and thera- peutic management, Dermatol Surg 2009; 35:171-81. este dolor fue disminuyendo a medida que los tratamien-    8. Berman B, Maderal A y Raphael B, Keloids and hypertrophic scars: tos se iban sucediendo. Así, se consideró que la mejoría pathophysiology, classification, and treatment, Dermatol Surg 2017; 43 de la fibrosis conllevaba una reducción del dolor en la se- Suppl 1:S3-S18. gunda, tercera y cuarta aplicación. Otros ea de relevancia    9. Bijlard E, Kouwenberg CA, Timman R, Hovius SE, Busschbach JJ y fueron las complicaciones en el lugar de la inyección en Mureau MA, Burden of keloid disease: a cross-sectional health-related 33 de los casos (75%), que estaban asociadas a enrojeci- quality of life assessment, Acta Derm Venereol 2017; 97:225-9. miento e inflamación. También el eritema se observó en 10. Kouwenberg CA, Bijlard E, Timman R, Hovius SE, Busschbach JJ y 13 casos (30%) y edema y hematoma en tres casos (7%). Mureau MA, Emotional quality of life is severely affected by keloid disease: pain and itch are the main determinants of burden, Plast Re- En todos los pacientes los ea desaparecieron tras 48 constr Surg 2015; 136:150-1. horas de tratamiento. Ningún participante retiró o sus- 11. Al-Attar A, Mess S, Thomassen JM, Kauffman CL y Davison SP, Keloid pendió el tratamiento del estudio debido a algún efecto pathogenesis and treatment, Plast Reconstr Surg 2006; 117:286-300. adverso. 12. Berman B y Flores F, The treatment of hypertrophic scars and keloids, Eur J Dermatol 1998; 8:591-5. Conclusiones 13. Anzarut A, Olson J, Singh P, Rowe BH y Tredget EE, The effectiveness of Los resultados obtenidos por la valoración de las escalas pressure garment therapy for the prevention of abnormal scarring after Vancouver y posas revelan un gran éxito en el tratamien- burn injury: a meta-analysis, J Plast Reconstr Aesthet Surg 2009; 62:77-84. to de las fibrosis cicatriciales, independientemente de la 14. Ogawa R, The most current algorithms for the treatment and pre- vention of hypertrophic scars and keloids, Plast Reconstr Surg 2010; 125:557-68. Volumen 18 / Número 2 n abril-junio 2020 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 91

ARTÍCULOS ORIGINALES 15. Van Leeuwen MC, Stokmans SC, Bulstra AE et al., Surgical excision 27. Freund RM, Siebert JW, Cabrera RC et al., Serial quantitation of hyal- with adjuvant irradiation for treatment of keloid scars: a systematic uronan and sulfated glycosaminoglycans in fetal sheep skin, Biochem review, Plast Reconstr Surg Glob Open 2015; 3:e440. Mol Biol Int 1993; 29:773-83. 16. Tziotzios C, Profyris C y Sterling J, Cutaneous scarring: pathophysiol- 28. King A, Balaji S, Le LD, Crombleholme TM y Keswani SG, Regenera- ogy, molecular mechanisms, and scar reduction therapeutics Part ii. tive wound healing: the role of interleukin-10, Adv Wound Care (New Strategies to reduce scar formation after dermatologic procedures, J Rochelle) 2014; 3:315-23. Am Acad Dermatol 2012; 66:13-24; quiz 25. 29. Evanko SP, Tammi MI, Tammi RH y Wight TN, Hyaluronan-depen- 17. Wu WS, Wang FS, Yang KD, Huang CC y Kuo YR, Dexamethasone dent pericellular matrix, Adv Drug Deliv Rev 2007; 59:1351-65. induction of keloid regression through effective suppression of vegf expression and keloid fibroblast proliferation, J Invest Dermatol 2006; 30. Coolen NA, Schouten KC, Middelkoop E y Ulrich MM, Comparison 126:1264-71. between human fetal and adult skin, Arch Dermatol Res 2010; 302:47-55. 18. Tang YW, Intra- and postoperative steroid injections for keloids and 31. Larson BJ, Longaker MT y Lorenz HP, Scarless fetal wound healing: a hypertrophic scars, Br J Plast Surg 1992; 45:371-3. basic science review, Plast Reconstr Surg 2010; 126:1172-80. 19. Har-Shai Y, Brown W, Pallua N y Zouboulis CC, Intralesional cryosur- 32. Namazi MR, Fallahzadeh MK y Schwartz RA, Strategies for preven- gery for the treatment of hypertrophic scars and keloids, Plast Reconstr tion of scars: what can we learn from fetal skin?, Int J Dermatol 2011; Surg 2010; 126:1798-800; réplica del autor: 1800. 50:85-93. 20. Har-Shai Y, Brown W, Labbe D et al., Intralesional cryosurgery for the 33. Malgorzata L, Krejner A y Tomasz G, Hyaluronic acid in inflammation treatment of hypertrophic scars and keloids following aesthetic sur- and tissue regeneration, Wounds 2016; 28(3):78-88. gery: the results of a prospective observational study, Int J Low Extrem Wounds 2008; 7:169-75. 34. Hoffmann A, Hoing JL, Newman M y Simman R, Role of hyaluronic acid treatment in the prevention of keloid scarring, J Am Col Clin Certif 21. Kontochristopoulos G, Stefanaki C, Panagiotopoulos A et al., Intral- Wound Spec 2013; 4:23-31. esional 5-fluorouracil in the treatment of keloids: an open clinical and histopathologic study, J Am Acad Dermatol 2005; 52: 474-9. 35. Bae-Harboe YS, Harboe-Schmidt JE, Graber E y Gilchrest BA, Collage- nase followed by compression for the treatment of earlobe keloids, 22. Nanda S y Reddy BS, Intralesional 5-fluorouracil as a treatment mo- Dermatol Surg 2014; 40:519-24. dality of keloids, Dermatol Surg 2004; 30(1):54-6; discusión: 56-7. 36. Kang N, Sivakumar B, Sanders R, Nduka C y Gault D, Intra-lesional 23. Camacho-Martínez FM, Rey ER, Serrano FC y Wagner A, Results injections of collagenase are ineffective in the treatment of keloid and of a combination of bleomycin and triamcinolone acetonide in the hypertrophic scars, J Plast Reconstr Aesthet Surg 2006; 59:693-9. treatment of keloids and hypertrophic scars, An Bras Dermatol 2013; 88:387-94. 37. Tabola R, Augoff K, Grabowski K y Cirocchi R, Role of hyaluronidase in the treatment of hypertrophic scars, Dermatol Surg 2017. 24. Gauglitz GG, Management of keloids and hypertrophic scars: current and emerging options, Clin Cosmet Investig Dermatol 2013; 6:103-14. 38. Dierickx C, Goldman MP y Fitzpatrick RE, Laser treatment of erythe- matous/hypertrophic and pigmented scars in 26 patients, Plast Recost 25. Meyer LJ, Russell SB, Russell JD et al., Reduced hyaluronan in keloid Surg 1995; 95:84-90. tissue and cultured keloid fibroblasts, J Invest Dermatol 2000; 114:953-9. 26. Lorenz HP y Adzick NS, Scarless skin wound repair in the fetus, West J Med 1993; 159:350-5. DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 18 / Número 2 n abril-junio 2020 92

ARTÍCULOS ORIGINALES DermatologíaCMQ2020;18(2):93-99 Autosensibilización o autoeccematización: descripción de seis casos Auto-Sensititacion: Six Case Report Diana Elizabeth Medina Castillo1 y Sagrario Hierro Orozco2 1 Dermatóloga, consulta privada 2 Dermatóloga, Jefa del Servicio de Dermatología, Centro Médico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE RESUMEN ABSTRACT La autosensibilización o autoeccematización es un fenómeno Auto-sensitization or auto-eczematization is a phenomenon in en el cual se desarrollan lesiones de dermatitis aguda secundaria which secondary acute dermatitis lesions develop with erythe- con eritema o eccema en localizaciones alejadas del foco infla- ma or eczema in locations other than the primary inflammatory matorio primario. focus. Los patrones de reacción clínica varían desde una erupción The reaction patterns vary from a generalized morbilliform eritematosa generalizada morbiliforme, y después de aspecto erythematous rash and in other cases urticaria-like eruption, urticariforme, hasta una dermatosis de aspecto papuloso y pe- papular and petechial dermatosis, followed by an acute episode tequial posterior a un episodio agudo de dermatitis por estasis, of stasis dermatitis or others. y en ocasiones por otras dermatosis. We present six clinical cases with auto-sensitization second- Se describen seis casos clínicos donde predomina la autosen- ary to stasis dermatitis in three female patients, one male pa- sibilización secundaria a dermatitis por estasis en tres pacientes tient, and two young patients with a history of irritant contact de sexo femenino y un paciente masculino, mayores de 45 años, dermatitis. Epicutaneous tests were performed in all patients los otros dos casos de pacientes jóvenes, un hombre y una mu- except one, who did not attend the appointment. The clinical jer, con antecedente de dermatitis por contacto irritativo. A todos auto-sensitization patterns found were the papular, maculo- los pacientes se les realizaron pruebas epicutáneas, excepto a una papular and urticaria-like. In all cases there was clinical improve- paciente que no acudió a la cita. Los patrones clínicos de autosensi- ment using: drying powders or topical and systemic steroids bilización encontrados fueron el tipo papuloso, y en dos pacientes according to the clinical situation and comorbidities. se observó el máculo-papuloso y urticariforme. La evolución clínica fue a la mejoría, en todos los casos utilizamos como tratamiento: Keywords: autoeczematization, autosensitization, stasis dermatitis. polvos secantes, esteroides tópicos y sistémicos de acuerdo con la situación clínica y comorbilidades encontrada en cada paciente. Palabras clave: autoeccematizacion, autosensibilizacion, dermatitis por estasis EIntroducción alejadas del foco inflamatorio primario, por lo que esta l término autosensibilización fue descrito por pri- dermatosis se ha considerado como autoinmune. mera vez en 1921 por Whitfield y se refiere a un fe- nómeno en el cual se desarrollan lesiones de dermatitis Los patrones de reacción varían desde una erupción aguda secundaria con eritema o eccema en localizaciones eritematosa generalizada morbiliforme, y después de as- pecto urticariforme, hasta una dermatosis de aspecto pa- CORRESPONDENCIA Diana E. Medina Castillo n [email protected] n Teléfonos: 722 2130071 D’corium Dermatológica; Médica Comonfort 100; Barrio Coaxustenco, C.P. 52140 Metepec, Estado de México Volumen 18 / Número 2 n abril-junio 2020 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 93

ARTÍCULOS ORIGINALES puloso y petequial posterior a un episodio agudo de der- Contaba con exámenes de laboratorio que incluían bio- matitis por estasis, y en ocasiones por otras dermatosis. metría hemática, química sanguínea, pruebas de función hepática, pruebas de función lipídica y electrolitos séri- Descripción de los casos cos, los cuales se encontraban normales. Caso 1 El diagnóstico inicial fue de dermatitis por contac- Paciente femenino de 68 años de edad, quien acude a to irritativa por alcalis con autosensibilización. Se inicio consulta por dermatosis localizada en el muslo izquierdo, tratamiento con prednisona 0.3 mg/kg con dosis de re- constituida por una placa oval eccematosa con trayectos ducción a partir de la segunda semana a razón de 5 mg venosos visibles y palpables que le producía ardor, de un semanales, tópicamente agregamos glicerolado neutro de mes de evolución. Sólo se había aplicado compresas con almidón en fórmula magistral. Al mes de tratamiento ya té de manzanilla. A los 15 días que empezó con la der- no presentaba ninguna lesión periférica y la dermatosis matosis mencionada, comenzó con erupción de tipo pa- inicial estaba en fase de mancha. Realizamos pruebas epi- puloso en los brazos y la región posterior del tórax, muy cutáneas quince días después, las cuales fueron negativas, pruriginosa. (figura 1). por lo que el diagnóstico final fue dermatitis por contacto irritativa con autoeccematización. Se diagnosticó eccema por estasis con autosensibiliza- ción y se inició tratamiento con fomentos sulfatados du- Caso 3 rante 10 días. Regresó a consulta en fase de mancha y sin pá- Paciente femenino de 64 años de edad, hipertensa, dia- pulas diseminadas. Al tratamiento se agregaron medidas de bética y portadora de insuficiencia venosa periférica con- higiene venosa y emolientes; como complemento al estudio trolada con losartan 50 mg/24h, metformina 500 mg/24h realizamos pruebas epicutáneas, las cuales fueron negativas y pentoxifilina 400 mg/8h. Se encontraba programada e hicimos interconsulta en el Servicio de Angiología. para safenectomía, misma que fue suspendida porque presentaba dermatosis diseminada en el tronco y en las Caso 2 extremidades superiores e inferiores, en las que afectaba Paciente masculino de 40 años de edad, sin antecedentes la pierna derecha constituida por una placa eritematosa de enfermedades crónico-degenerativas, fue enviado por discretamente liquenificada, la pierna izquierda presen- el Servicio de Medicina Interna con diagnóstico de que- taba una mancha circular eritematosa, en los brazos y en madura por hidróxido de sodio (sosa cáustica), con una la zona lumbar encontramos pápulas decapitadas, costras semana de evolución, presentaba dermatosis localizada hemáticas y escama furfurácea (figura 3). en la pierna izquierda que afectaba la región prerrotu- liana, constituida por una placa eritematosa con lesiones El diagnóstico inicial fue de dermatitis por estasis y satélites de aspecto urticariformes con un área central autosensibilización. Se comenzó tratamiento con esteroi- circular de escamo-costra. A los tres días comenzó con de de alta potencia durante 20 días y cremas emolientes, prurito en las regiones antecubitales y en la espalda, con con lo cual hubo mejoría pero quedaron manchas café aparición de pápulas y lesiones urticariformes (figura 2). claro. Quince días después complementamos el estudio con pruebas epicutáneas las cuales fueron negativas, por lo que fue enviada al Servicio de Angiología para conti- nuar con su tratamiento quirúrgico. Figura 1. Dermatitis por contacto irritativa a Toxicodendron irritans, o hiedra ve- Figura 2. Dermatitis por contacto irritativa a hidróxido de sodio (sosa caústica) nenosa, con autosensibilización en forma clínica de dermatitis numular. con autosensibilización en forma clínica “urticariforme”. DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 18 / Número 2 n abril-junio 2020 94

DIANA ELIZABETH MEDINA CASTILLO Y COL. AUTOSENSIBILIZACIÓN O AUTOECCEMATIZACIÓN Figura 3. Eccema por estasis con autosensibilizacion en forma “papulosa”. una placa eccematosa de 30 cm de longitud por 5 de an- cho, muy pruriginosa, durante el resto de la exploración se observaron pápulas pruriginosas diseminadas en los brazos y en la región deltoidea derecha (figura 5). Con diagnóstico de dermatitis por estasis y autosensi- bilización se inició tratamiento con prednisona 1 mg/kg, con dosis de reducción a la semana de 5 mg hasta la eli- minación del mismo, fomentos sulfatados y pasta secante durante 15 días, posteriormente cremas emolientes. Se con- siguió la mejoría total. La paciente fue citada para pruebas epicutáneas un mes después, pero no acudió a la consulta. Caso 4 Caso 6 Paciente femenino de 25 años de edad, sin enfermeda- Paciente masculino de 70 años de edad, con antecedente des crónico-degenerativas, el único antecedente es que de cardiopatía isquémica, infarto al miocardio 10 años an- estuvo en un jardín y en contacto con “hiedra veneno- tes, insuficiencia venosa periférica grado ii, diabético tipo sa”, presenta dermatosis aguda de 15 días de evolución, 2 en control con metformina 850 mg al día, hipertenso en diseminada en el tronco y las extremidades inferiores, de control con telmisartan 40 mg al día. Fue enviado por el las que afecta la pierna derecha, está constituida por una Servicio de Angiología porque presentaba una dermato- placa eritemato-eccematosa muy pruriginosa, en el brazo sis diseminada en ambas extremidades y en la espalda, derecho y la zona lumbo-sacra se observan dos placas cir- constituida por edema, eritema y manchas café claras, en culares eritemato-escamosas pruriginosas, la cuales apa- la región de la espalda se observan pápulas decapitadas y recieron tres días después (figura 4). manchas eritematosas (figura 6) de un mes de evolución, sin tratamiento. El diagnóstico inicial fue dermatitis por contacto irrita- tiva a Toxicodentron irritans y autosensibilización. Se empe- zó tratamiento con fomentos sulfatados, esteroide tópico de mediana potencia durante 20 días y cremas emolien- tes, con lo que hubo mejoría pero quedaron manchas café claro. Quince días después se completó el estudio con pruebas epicutáneas que resultaron negativas, por lo que se le envió al Servicio de Angiología para continuar con su tratamiento quirúrgico. Caso 5 Figura 5. Eccema por estasis con autosensibilización “papulosa”. Paciente femenino de 45 años de edad, con obesidad gra- do iii y con insuficiencia venosa periférica grado i. Tenía una dermatosis localizada en la pierna, constituida por Figura 4. Dermatitis por estasis con diseminación en forma “papulosa”. Figura 6. Dermatitis por estasis con autosensibilización “máculo-papular”. Volumen 18 / Número 2 n abril-junio 2020 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 95

ARTÍCULOS ORIGINALES Figura 7. Aspecto histológico de la dermatitis subaguda: hiperqueratosis con paraqueratosis, acantosis, vesículas epidér- micas espongióticas asociadas con un infiltrado linfohistiocitario perivascular. Con diagnóstico de dermatitis por estasis con autosen- resultar falsamente positivos). Sin embargo, como obser- sibilización se decidió toma de muestras para laborato- varemos más adelante, las causas suelen ser diferentes, rio y una biopsia de piel (ya que no aceptó la aplicación por ejemplo, en el fenómeno de angry back o piel exci- de pruebas epicutáneas por problemas económicos), las tada existe una inflamación modulada por ambos tipos cuales sólo demostraron una glicemia de 123 mg/dl; bio- de inmunidad, tanto celular como humoral, que tienen metría hemática, electrolitos séricos y pruebas de función fluctuaciones en el curso de una dermatitis por contacto hepática dentro de límites normales; la biopsia mostró un irritativa y/o alérgica.12 patrón de dermatitis subaguda (figura 7) compatible con diagnóstico clínico. Se comenzó tratamiento con espiro- En el caso del fenómeno ide, se caracteriza por prurito nolactona 25 mg al día, halobetasol crema de aplicación intenso, y en la literatura se le ha referido como dermato- nocturna y crema emoliente dos veces al día. El paciente fitide, pediculide o bacteride cuando se asocia con algún mostró una mejoría de 80%. proceso infeccioso. Discusión Los factores responsables de la autosensibilización Los casos mencionados muestran el fenómeno de auto- son: 1) respuesta anormal con reconocimiento de antíge- sensibilización, o autoeccematización, que describen una nos autólogos, 2) incremento de la estimulación de célu- piel “hiperirritable” o una reacción cutánea a distancia las t normales por los constituyentes de la piel alterada, de un foco inflamatorio primario o inicial, que puede ser 3) bajo umbral irritativo, 4) diseminación del antígeno en forma de ronchas o reacción urticariforme, vesículas infeccioso con respuesta secundaria, y 5) diseminación de o pápulas acompañadas de prurito y costras hemáticas.1 citoquinas o citosinas desde el sitio primario. La mayoría de nuestros casos tiene un diagnóstico ini- A nivel mundial se desconoce la prevalencia exacta de cial de dermatitis por estasis, lo cual concuerda con la lite- la reacción de autosensibilización. No tiene predilección ratura, como la forma más común de presentación de foco por raza o género. Por otro lado, las dermatofitides se re- inflamatorio primario y autosensibilización secundaria. portan de 4 a 5% . Las causas pueden ser infecciosas y se han descrito La presentación clásica de la autosensibilización o au- en la tuberculosis, por ejemplo, las tuberculides pápu- toeccematización es la que se observa en los pacientes con lo-necróticas que se han reportado tras la aplicación de la dermatitis por estasis, y se estima que al menos dos tercios vacuna de bcg,2,3 dermatofitosis,4,5 histoplasmosis,6 mico- de estos pacientes la desarrollan. bacteriosis, virosis, enfermedades bacterianas y parasito- sis cutáneas.7,8 Otras causas son la dermatitis por contacto La historia típica que comúnmente puede ocurrir es en irritativa y alérgica, y se ha descrito en la dermatitis por pacientes mayores de 60 años con antecedentes familia- estasis en presencia o no de sustancias sensibilizantes y en res de insuficiencia venosa crónica ocasionada por hiper- algunos casos por radiación ionizante.9-11 tensión venosa resultado del flujo retrógrado de válvulas incompetentes, válvulas obstruidas o semiobstruidas y Por otra parte, durante muchos años se han conside- por falla en la bomba muscular de las piernas. Los tejidos rado fenómenos equivalentes la autosensibilización, el circundantes sufren cambios por el proceso inflamatorio fenómeno ide y el “síndrome de piel excitada” (que al ocasionado por los macrófagos que producen enzimas pro- aplicar pruebas epicutáneas todos los alérgenos pueden teolíticas, como las metaloproteinasas 1 y 2 (mmps), y dis- minuyen la expresión del inhibidor de metaloproteinasas (timp), hay ruptura de la matriz extracelular, lo que induce DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 18 / Número 2 n abril-junio 2020 96

DIANA ELIZABETH MEDINA CASTILLO Y COL. AUTOSENSIBILIZACIÓN O AUTOECCEMATIZACIÓN espongiosis y proliferación de microcapilares en la dermis cuerpos séricos citotóxicos hacia antígenos epidérmicos. papilar. Este estrés oxidativo regula la extravasación del ion Un estudio realizado en los años cincuenta replicó el fe- férrico extraído de los glóbulos rojos, lo que clínicamente nomeno de “autoeccematizacón” inyectando antígenos representa eritema bilateral y puede estar más evidente en hidrosolubles de escamas epidérmicas autólogas, esto una extremidad que en otra. Éste es uno de los espectros de precipitó la dermatosis en 19 de 24 pacientes con auto- hallazgos cutáneos que observamos en la insuficiencia ve- sensibilización activa.16 Por estos detalles se concluye que nosa crónica, y el diagnóstico diferencial incluye celulitis, la piel sea hiperreactora a estímulos inmunológicos y no dermatitis por contacto o púrpura pigmentaria.13 inmunológicos. De acuerdo con un estudio hecho en Estados Unidos, Para la década de los noventa se encontró que en este el diagnóstico diferencial más frecuente de la dermatitis proceso intervenían citoquinas, y se ha descrito que facto- por estasis es el de celulitis, y esto significa un gasto de res como la irritación y la alergia de contacto, así como las hospitalizaciones y antibióticos innecesarios de entre 195 infecciones y las heridas precipitan esta autosensibilidad y 515 millones de dólares anuales.14 En dicho país se en- liberando citoquinas epidérmicas como las interleucinas contró una prevalencia de dermatitis por estasis de 6.2% il-1, il-3, il6, il-8, factor de necrósis tumoral tnf, factor en pacientes geriátricos, se ha calculado que existen entre estimulante de macrófagos y granulocitos gm-csf y factor dos y seis millones de estadounidenses con insuficiencia de crecimiento derivado de plaquetas pdgf que por vía venosa periférica, y que de éstos, 500 mil padecen cam- sanguínea provocan este patrón de reacciones dispersas.17,18 bios cutáneos y úlceras venosas.14 La autosensibilización se ha observado hasta en 37% de los pacientes.15 La distribución característica de la enfermedad podría explicarse porque hipotéticamente los brazos y las piernas Es frecuente que después de una a dos semanas del tienen receptores para estas citoquinas. Esto explicaría la proceso inflamatorio agudo de la pierna aparezcan placas hipotesis de hipersensibilidad retardada a antígenos au- eritematosas de aspecto urticariano, máculo-papulosas o tólogos, los hallazgos histológicos y la presencia de lin- pápulo-vesiculosas dispersas simétricas y pruriginosas. La focitos t activados en sangre periférica de pacientes con erupción puede aparecer en los antebrazos, los muslos, esta dermatosis.19,20 las piernas, la espalda, las manos y los pies; y de acuerdo con el patrón cronoevolutivo, es posible que aparezcan González-Amaro y colaboradores realizaron un estu- escamas, liquenificación y costras hemáticas. El prurito dio de casos y controles con ocho pacientes con autoecce- se encuentra en diferentes grados de intensidad. Se con- matización por dermatitis por estasis, seis pacientes sanos sidera que la autoeccematización inicia cuando la derma- y tres con dermatitis por contacto. Se determinaron mar- titis se exacerba por infección secundaria, por prurito y cadores de activación de linfocitos t en sangre periférica rascado intenso o por tratamiento inadecuado. (células mononucleares) y se tomaron biopsias de piel para cultivarlas, y definir la presencia y variedad de lin- Patogenia focitos por medio de la reacción de células epidérmicas y Whitfield postuló la autosensibilización a partir de pro- linfocitos autológos con incorporación de timidina com- teínas tisulares autólogas, y describe tres reacciones: 1) pá- binada con agua pesada o tritiada. Se detectaron muchas pulo-vesiculares que se desarrollan a partir de un eccema celulas t activadas en pacientes con autoeccematización primario, 2) reacción urticariforme a partir de un eccema comparados con los sujetos sanos, 5.2 vs. 4.5%, con una p agudo, y 3) erupción urticariana una semana después de menor a 0.05%; y en sangre periférica también se demos- la formación de un hematoma. tró este aumento de células mononucleares en los pacien- tes con autoeccematización. Por lo que la conclusión de Smith y Templenton ilustraron varios tipos de derma- este trabajo es que hay una respuesta anormal hacia antí- titis complicadas por autoeccematización e incluyeron la genos autólogos cutáneos y se puede considerar como una dermatitis por estasis, el eccema numular y la dermatitis enfermedad autoinmune para explicar su patogénesis.21 por contacto; del relacionado con el hematoma no se ha en- contrado información o descripción posterior en la literatu- Auxiliares del diagnóstico ra. Hampton y Cooke descubrieron 30 de 33 pacientes con Biopsia cutánea: con tinción de rutina, en la histología las dermatitis alérgica aplicando extracto de escamas en prue- lesiones de autosensibilización se caracterizan por hiper- ba epicutánea, y encontraron anticuerpos a dicho extracto. queratosis con paraqueratosis, acantosis y vesículas epi- dérmicas espongióticas asociadas con un infiltrado linfo- La enfermedad no se ha podido estudiar a nivel expe- histiocitario perivascular. Los estudios inmunofenotípicos rimental, los casos publicados son muy pocos, por lo que muestran linfocitos epidérmicos t-cd3+ y t-cd8+, y en se ha considerado que exista participación de autoanti- Volumen 18 / Número 2 n abril-junio 2020 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 97

ARTÍCULOS ORIGINALES dermis t-cd4+, sin embargo estos hallazgos son comu- La terapia sistémica se ha basado en el uso de pen- nes en otras dermatosis, como la dermatitis por contacto toxifilina y prostaglandina E1, ya que ambos disminuyen irritativa, alérgica, numular, dishidrosis y dermatofitosis la secreción de citoquinas mediadas por la activación de vesiculares.1 neutrófilos; sin embargo, a pesar que no se ha compro- bado su efectividad, aún se siguen utilizando en el trata- Otros hallazgos histológicos en la dermatitis por esta- miento de úlceras venosas recalcitrantes. sis que pueden ser de más valor son la extravasación de eritrocitos, la presencia de macrófagos con hemosiderina, En caso de que fueran ides bacterianas o micóticas, el infiltración linfocitaria perivascular y vasos dilatados y problema se deberá tratar de acuerdo con el diagnóstico.1 congestionados en la dermis papilar, asimismo, algunas biopsias pueden tener incontinencia de pigmento. Comentario La autoeccematización es un tema interesante y prác- En caso de sospecha de dermatofitides se puede hacer ticamente olvidado desde el punto de vista clínico y prueba de tricofitina, la cual será positiva por la sensibili- etiopatogénico, ya que los estudios realizados acerca del dad desarrollada al agente micótico, el examen directo y mismo son pocos, debido a que quizá estén siendo sub- el cultivo de las lesiones primarias, ya que en las lesiones diagnosticados o tratados de forma errónea. secundarias serán negativos. Sería importante que este tipo de pacientes se revisa- Pueden ser necesarias las pruebas al parche o epicutá- ran de forma más atenta para relacionar este fenómeno neas para excluir una dermatitis por contacto, origen de y poder tener estadísticas de un problema relativamente la sensibilización secundaria. común, ya que estos casos se observaron en consulta pri- vada en un periodo de seis meses. Por su sintomatología y morfología, los diagnósticos diferenciales pueden ser: dermatitis por contacto irrita- Agradecimiento tiva y alérgica, escabiasis, eccema dishidrótico, dermati- A la doctora Sagrario Hierro por su amistad y sus ense- tis herpetiforme, picaduras de insecto y prurigo nodular ñanzas acerca de este fenómeno. debido a que característicamente existe prurito intenso y pueden presentar pápulas y vesículas; sin embargo, la BIBLIOGRAFÍA clínica de la dermatitis por estasis primaria excluye los    1. Belsito D, Dermatitis por autosensibilización. En Wolff K, Goldsmith diagnósticos comentados. LA, Katz SI, Gilchrest BA, Palle AS y Leffell DJ, Fitzpatrick’s dermatology in Por lo tanto, el diagnóstico de autosensibilización o general medicine, 7th ed., Nueva York, McGraw-Hill, 2008, pp. 1638-40. autoeccematización como fenómeno acompañante de    2. Lowther C, Miedler JD y Cockerell CJ, Id-like reaction to bcg therapy una dermatosis inflamatoria es clínico y de exclusión.22,23 for bladder cancer, Cutis 2013; 91:145-51.    3. Morrison JG y Fourie ED, The papulonecrotic tuberculide. From Ar- Tratamiento thus reaction to lupus vulgaris, Br J Dermatol 1974; 91:263-70. Es importante descartar la causa de la dermatosis, en el    4. Al Aboud K, Al Hawsawi K y Alfadley A, Tinea incognito on the hand caso de la dermatitis por estasis con autoeccematización causing a facial dermatophytid reaction, Acta Derm Venereol 2003; y de la dermatitis por contacto podemos considerar el 83:59. tratamiento con corticoesteroides tópicos y sistémicos,    5. Gorgievska-Sukarovska B, Skerlev M, Žele-Starčević L, Husar K y así como fomentos o compresas húmedas para mejorar Halasz M, Kerion celsi due to microsporum canis with a dermatophy- el eccema. Se recomienda terapia de compresión una vez tid reaction, Acta Dermatovenerol Croat 2017; 25:151-4. descartado el compromiso arterial.    6. Crum N, Hardaway C y Graham B, Development of an idlike reaction during treatment for acute pulmonary histoplasmosis: a new cutane- Se pueden usar medias o calcetines de compresión ous manifestation in histoplasmosis, J Am Acad Dermatol 2003; 48(2 graduados en mm Hg, lo cual mejora notablemente el Suppl):S5-6. edema. Estas medias o calcetines se deberán usar desde el    7. Connor CJ, Selby JC y Wanat KA, Severe pediculosis capitus: a case inicio del día para evitar el edema al levantarse, y que de of “crusted lice” with autoeczematization, Dermatology Online Journal esta manera sea más fácil ponerse las prendas. También 2016; 22(3):6. se pueden usar vendajes elásticos, botas de Unna y dispo-    8. Takci Z, Tekn Ö y Ays, e SK, A pediculid case: autosensitization derma- sitivos más sofisticados, como las botas de compresión al titis caused by pediculosis capitis, Turkiye Parazitol Derg 2012; 36:185-7. final de la diástole. La terapia de compresión debe ser de    9. Lian J, Dundas G, Tron V, Lauzon G y Roa W, Radiotherapy-induced mantenimiento y de prevención de un nuevo episodio de id reaction, Am J Clin Oncol 2005; 28:105-6. dermatitis o de úlceras. 10. Chao SC, Lee YP y Lee JY, Eosinophilic cellulitis and panniculitis with generalized vesicular pustular id reaction after a molten aluminum El uso de emolientes e hidratantes cutáneos son muy burn, Dermatitis 2010; 21:E11-5. importantes cuando la piel ya no se encuentra eritematosa. 11. 11.- Hudghes M, Pratt M. Allergic Contact Dermatitis and Autoecze- matization to Proctosedyl® cream and Proctomyxin® cream. Case Rep. Dermatol 2018; 10:238-46. 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DIANA ELIZABETH MEDINA CASTILLO Y COL. AUTOSENSIBILIZACIÓN O AUTOECCEMATIZACIÓN 12. Mitchell J y Maibach HI, Managing the excited skin syndrome: patch 19. Ansel J, Perry P, Brown J, Damm D, Phan T, Hart C, Luger T y Hefenei- testing hiperirritable skin, Contact Dermatitis 1997; 37:193-9. der S, Cytokine modulation of keratinocyte cytokines, J Invest Dermatol 1990; 94(6 Suppl):101S-107S. 13. Sundaresan S, Migden MR y Silapunt S, Stasis dermatitis: pathophysiol- ogy, evaluation, and management, Am J Clin Dermatol 2017; 18(3):383-90. 20. Kupper TS, The activated keratinocyte: a model for inducible cy- tokine production by non-bone marrow-derived cells in cutaneous 14. Nedorost S, White S, Rowland DY, Bednarchik B, Flocke S, Carman TL, inflammatory and immune responses, J Invest Dermatol 1990; 94(6 Karpinski L y Shi Y, Development and implementation of an order set Suppl):146S-150S. to improve set to improve value of care for patients with severe stasis dermatitis, J Am Acad Dermatol 2019; 80:815-7. 21. González-Amaro R, Baranda L, Abud-Mendoza C, Delgado SP y Moncada B, San Luis Potosi, Mexico. Autoeczematization is associ- 15. Haxthausen H, Generalized “ids” (“autosensitization”) in varicose ec- ated with abnormal immune recognition of autologous skin antigens, zema, Acta Derm Venereol 1955; 35:271. J Am Acad Dermatol 1993; 28:56-60. 16. Cormia FE y Esplin BM, Autoeczematization, Arch of Dermatol and 22. Atzori L, Pau M y Aste M, Erythema multiforme id reaction in atypi- Syphilol 1951; 1:931-43. cal dermatophytosis: a case report, J Eur Acad Dermatol Venereol 2003; 17(6):699-701. 17. Cunningham MJ, Zone JJ, Petersen MJ y Green JA, Circulating acti- vated (dr-positive) t lymphocytes in a patient with autoeczematiza- 23. Fritsch P y Reider N, Eczematous Group. En Bolognia JL, Jorizzo J y tion, J Am Acad Dermatol 1986; 14:1039-41. Rapini R (eds.), Dermatology, vol. 1, St. Louis, Mosby, 2003, pp. 221-2. 18. Kasteler JS, Petersen MJ, Vance JE y Zone JJ, Circulating activated t lymphocytes in autoeczematization, Arch Dermatol 1992; 128:795-8. Volumen 18 / Número 2 n abril-junio 2020 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 99

DermatologíaCMQ2020;18(2):100-103 ARTÍCULOS ORIGINALES Minimicetoma en adultos. Reporte de cuatro casos por Nocardia spp. Minimycetoma in Adults. Report of Four Cases Caused by Nocardia spp. Ludivina Aquino-León,1 Paola García-Mendoza,1 Alina B. Ramos-Espinoza,2 Tania Villalobos-Romero,3 Diana C. Vega1 y Roberto Arenas1 1 Sección de Micología, Hospital General Dr. Manuel Gea González. 2 Residente de Dermatología, Centro Médico Nacional del Noreste 25. 3 Dermatóloga, Hospital General de Iguala Dr. Jorge Soberón Acevedo. RESUMEN ABSTRACT Se presentan cuatro casos en adultos con minimicetoma. Esta We report four cases in adults with a minimycetoma. This my- variedad de micetoma tiene características diferentes a las de cetoma has different characteristics than classic mycetoma, un micetoma clásico, por lo general es causado por Nocardia usually it’s caused by Nocardia brasiliensis, it affects mainly chil- brasiliensis, principalmente afecta a niños, adolescentes y adultos dren, adolescents and young adults, and is frequently located jóvenes, y con frecuencia se localiza en la cara, el tronco y las on the face, trunk and extremities. extremidades. Keywords: minimycetoma, adults, Nocardia brasiliensis. Palabras clave: minimicetoma, adultos, Nocardia brasiliensis. EIntroducción o múltiples. Hoy se sabe que es una variedad de micetoma l micetoma es un síndrome anatomoclínico de tipo causada por N. brasiliensis que clínicamente no simula tal inflamatorio crónico, que puede afectar la piel, el enfermedad, puesto que no se encuentra aumento de volu- tejido celular subcutáneo, los huesos y, en ocasiones, las men, es de crecimiento lento, no afecta planos profundos, articulaciones y las vísceras. Clínicamente se caracteriza tiene una o dos fístulas y se localiza predominantemente en por aumento de volumen, deformación del área afecta- la cara, el tronco y los miembros superiores, y con frecuen- da y presencia de fístulas que drenan exudado seroso o cia se presenta en niños, adolescentes y adultos jóvenes.5-7 purulento, en el cual se encuentran formas parasitarias El diagnóstico se hace mediante el examen directo en el llamadas “granos”. En cuanto a su etiología se divide en que se encuentran granos pequeños de forma arriñonada o eumicetoma (98%), donde los principales agentes causa- vermiforme de Nocardia spp., y en el cultivo se pueden ob- les son Madurella pseudomycetomatis, Nigrograna mackinnonii servar colonias yesosas, blanquecinas o asalmonadas, con y Pseudallescheria/Scedosporium complex; y actinomicetoma, aspecto de “palomitas de maíz”, positivas para hidrólisis donde en frecuencia destacan Nocardia brasiliensis y Actino- de caseína lo que permite corroborar la especie N. brasilien- madura madurae.1-3 La infección se adquiere a través de un sis, en la histopatología es posible observar reacción celular traumatismo local donde se inocula el agente, es más co- con fibrosis intensa alrededor de los microabscesos. El tra- mún en hombres que se dedican a actividades del campo. tamiento es a base de sulfonas y trimetoprim-sulfametoxa- zol con muy buena respuesta terapéutica.1,7-10 Su distribución es mundial, los actinomicetomas pre- dominan en Centro y Sudamérica, y los eumicetomas en Caso clínico 1 África.3,4 Paciente masculino de 30 años de edad, originario y re- sidente de Iguala, Guerrero, de ocupación mecánico, con El término minimicetoma fue acuñado por Lavalle en 1966, quien describió las lesiones como pequeñas, únicas CORRESPONDENCIA Dr. Roberto Arenas n [email protected]; [email protected] n Teléfono: 66 7426 4726 Sección de Micología, Hospital General Dr. Manuel Gea González, Ciudad de México DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 18 / Número 2 n abril-junio 2020 100

LUDIVINA AQUINO-LEÓN Y COLS. MINIMICETOMA EN ADULTOS antecedente de síndrome metabólico. Acude al Servicio de Caso clínico 2 Micología del Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzá- Paciente masculino de 21 años de edad, originario y re- lez porque presenta una dermatosis localizada en la cara sidente de Taxco, Guerrero, de ocupación estudiante. interna y el tercio medio proximal del brazo izquierdo, de Acudió al Servicio de Micología del Hospital General cinco años de evolución, constituida por ligero aumento de Dr. Manuel Gea González tras presentar dermatosis de volumen, pocas fístulas que confluyen formando una placa un año de evolución, localizada en la cara anterior del de aproximadamente 4 × 5 cm, con escaso exudado seroso, antebrazo derecho, constituida por una fístula, dos cica- de consistencia firme, no dolorosa durante la palpación (fi- trices puntiformes, sin aumento de volumen, no dolorosa gura 1a). En el resto de piel y anexos presenta dermatosis durante la palpación, de consistencia firme (figura 2a). diseminada que afecta el dorso de ambas manos en el área En el examen directo se observó un grano pequeño de de los nudillos con hiperqueratosis y ligera pigmentación, aspecto arriñonado con múltiples clavas en la periferia, a nivel de los dedos con neoformaciones de aspecto verru- lo que sugirió Nocardia spp. (figura 2b). Se realizó cultivo goso, piel xerótica, escamas, así como lesiones pequeñas en medio Sabouraud en el cual no hubo crecimiento de de aspecto quístico color blanquecino. El paciente dijo no colonias. El resultado de la biopsia reportó un granuloma tener antecedente de traumatismo en el área afectada. supurativo sin presencia de grano. Se inició tratamiento con trimetoprim/sulfametoxazol 160/800 mg cada 12 ho- Se le realizó examen directo donde se aprecian granos ras y diaminodifenilsulfona 100 mg cada 24 horas durante pequeños con clavas en la periferia que sugieren Nocardia seis meses, con lo que se obtuvo remisión clínica. Actual- spp. (figura 1b), en el cultivo se observa una colonia en as- mente continúa en vigilancia para evitar recidivas. pecto de “palomitas de maíz” de color asalmonado, bien circunscrita (figura 1c). Caso clínico 3 Paciente femenino de 26 años de edad, originaria y resi- En la histopatología se observó dermatitis granuloma- dente de Cuautla, Morelos, ama de casa. Acudió al Ser- tosa supurativa, se realizaron tinciones para elementos vicio de Micología del Hospital General Dr. Manuel Gea infecciosos, cuyos resultados fueron negativos. González porque presentaba dermatosis localizada en el tórax posterior, que afectaba la región escapular izquierda, Con los datos obtenidos se hizo el diagnóstico de mi- de tres años de evolución, constituida por cuatro fístulas, nimicetoma en un paciente con acantosis nigricans, y costras sanguíneas, leve exudado seroso, sin aumento de se inició tratamiento con trimetoprim/sulfametoxazol volumen, no doloroso durante la palpación (figura 3a). Se 160/800 mg cada 12 horas y diaminodifenilsulfona 100 mg cada 24 horas. Un mes después acudió a cita de control y mostró buena evolución. AB C Figura 1. a. Minimicetoma en la región proximal del brazo izquierdo, de cinco años de evolución; b. Examen directo: granos pequeños de Nocardia spp. (Lugol 10x); c. Medio de Sabouraud: microcolonia en aspecto de “palomitas de maíz”. Volumen 18 / Número 2 n abril-junio 2020 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 101

ARTÍCULOS ORIGINALES B A Figura 2. a. Minimicetoma en la cara anterior del antebrazo derecho, de un año de evolución; b. Examen directo: grano de Nocardia spp., pequeño, arriñonado, con múltiples clavas (Lugol, 10x). AB Figura 3. a. Minimicetoma en la región escapular izquierda, de tres años de evolución; b. Examen directo: granos pequeños, de forma arriñonada, Nocardia spp. (Lugol, 10x). hizo examen directo de secreción con evidencia de gra- loroso durante la palpación, de consistencia firme (figura nos pequeños, de aspecto arriñonado, compatible con 4a). Se realizó examen directo en el cual se observaron Nocardia spp. (figura 3b), en el cultivo en medio agar Sa- granos de Nocardia spp. (figura 4b). En el cultivo en medio bouraud no se observó desarrollo. Se realizó biopsia que Sabouraud se encontraron colonias blancas, yesosas, pe- mostró gran cúmulo de neutrófilos con numerosos lin- queñas, compatibles con Nocardia spp. En la histopatolo- focitos e histiocitos, células plasmáticas, células gigantes gía se reportó dermatitis granulomatosa y supurativa por multinucleadas, además de granos de aspecto reniforme linfocitos y neutrófilos. Se comenzó tratamiento similar a con centro basófilo. Se inició tratamiento con base en los casos anteriores, con tendencia a la remisión. trimetoprim/sulfametoxazol 160/800 mg cada 12 horas y diaminodifenilsulfona 100 mg cada 24 horas. Seis meses Discusión después acudió a consulta de control mostrando única- Estos casos clínicos se presentan en adultos, con una edad mente una cicatriz residual. promedio de 30 años. Tres de los pacientes proceden de Guerrero y uno de Morelos, dos de los estados con mayor Caso clínico 4 frecuencia de casos, como lo señalan los datos epidemio- Paciente femenino de 46 años de edad, originaria y resi- lógicos. dente de Iguala, Guerrero, ama de casa. Acudió a consulta tras presentar desde hace dos años dermatosis localizada Determinar esta variedad de micetoma parece difícil en el tórax posterior, que afectaba la región lumbar dere- de identificar, ya que se puede confundir con otros pade- cha, constituida por pocas fístulas, con costras sanguíneas, cimientos fistulosos con o sin granos. Por tal razón es im- sin aumento de volumen, con escaso exudado seroso, do- portante considerar las características clínicas, así como confirmar el diagnóstico mediante el examen micológico DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 18 / Número 2 n abril-junio 2020 102

LUDIVINA AQUINO-LEÓN Y COLS. B MINIMICETOMA EN ADULTOS A C Figura 4. a. Minimicetoma en el tórax posterior, de dos años de evolución; b. Examen directo: granos pequeños que sugieren Nocardia spp. (Lugol 10x); c. Medio de Sabouraud: colonias blancas, yesosas y pequeñas. y la histopatología, siendo esta última de importancia ya BIBLIOGRAFÍA que orienta en el diagnóstico.    1. Arenas R, Micología médica ilustrada, 6ª ed., México, McGraw-Hill Intera- En los casos en que contamos con histopatología, se mericana, 2019, pp. 141-64. encontró un granuloma supurativo que nos orienta hacia    2. Bonifaz A, Micología médica básica, 4a ed., México, McGraw-Hill Intera- una patología infecciosa, ya sea micótica o parasitaria, sin embargo, en el examen directo se confirmó la presencia mericana, 2012, pp. 189-210. de granos.    3. Van de Sande WWJ, Global burden of human mycetoma: a syste- La buena respuesta al tratamiento, a base de sulfona- matic review and meta-analysis, plos Negl Trop Dis 2013; 7(11):e2550. midas y trimetoprim/sulfametoxazol, permitió corroborar    4. Queiroz-Telles F, Fahal AH, Falci DR, Chiller T y Pasqualotto AC, nuevamente el diagnóstico, ya que todos los pacientes han mostrado una evolución clínica-micológica favorable. Neglected endemic mycoses, The Lancet Infectious Diseases 2017; 17(11):E367-E77. Conclusión    5. Arenas R, Lavalle P, Peñaloza A y Aquino MA, Minimicetomas múlti- En general basta el examen en fresco para el diagnóstico ples por N. brasiliensis. Estudio de dos casos, Dermatología Rev Mex 1980; de Nocardia spp., en donde se pueden hallar granos pe- 24(2-3):235-41. queños, de aproximadamente 50-150 µm, de color blan-    6. Romero-Navarrete M, Vega-Memije ME, Arenas-Guzmán R y Casti- co-amarillento, multilobulado con aspecto arriñonado y llo-Solana A, Minimicetoma en un adolescente. Reporte de un caso y con clavas en su periferia. revisión de la literatura de casos publicados en México, dcmq 2009; 7(1):54-7. Mientras que en el cultivo se encuentran colonias de    7. Padilla-Desgarennes MC, Novales J, Juárez V y Flores AP, Minimiceto- color blanco-amarillento, plegadas, secas, rocosas y con ma. Presentación de un caso, Rev Cent Dermatol Pascua 2004; 13(1):41-4. aspecto de “palomitas de maíz”. En la histopatología del    8. Padilla-Desgarennes MC y Manríquez A, Minimicetoma en un niño de minimicetoma se puede encontrar reacción celular con fi- ocho años, Dermatol Rev Mex 2012; 56(6):451-4. brosis intensa, aunque no siempre se observa el grano, el    9. Solís G, Arenas R y Vega-Memije ME, Micetomas en el cuello. Informe cual es multilobulado, basófilo en su periferia y eosinófilo de dos minimicetomas pediátricos por Nocardia sp, Dermatología Vene- en el centro. zolana 2004; 42(1):10-1. 10. Mayorga J, Castellanos-Íñiguez AA, Domínguez-Cota G y Barba-Gó- Finalmente se puede llegar al diagnóstico preciso de la mez JF, Frecuencia de minimicetomas en el Instituto Dermatológico especie mediante técnicas de biología molecular cuando de Jalisco “Dr. José Barba Rubio”. Estudio de 28 años, dcmq 2010; éstas se encuentren disponibles.1,2 8(2):86-90. Volumen 18 / Número 2 n abril-junio 2020 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 103

DermatologíaCMQ2020;18(2):104-107 CASOS CLÍNICOS / NEOPLASIAS Epitelioma cuniculatum. A propósito de un caso Epithelioma Cuniculatum. A Case Report Yonatan Armendáriz Barragán,1 Alma Cristina Guillén Buenrostro,1 Luis Iván Pozos Ochoa2 y Tranquilino Humberto Guillén Gutiérrez1 1 Servicio de Dermatología. 2 Servicio de Patología. Hospital Civil Dr. Juan I. Menchaca, Guadalajara, Jalisco, México. RESUMEN ABSTRACT El epitelioma cuniculatum, o carcinoma verrugoso plantar, es Epithelioma cuniculatum, or plantar verrucous carcinoma, is an un tipo inusual de carcinoma epidermoide, bien diferenciado, unusual type of epidermoid carcinoma, well differentiated, as- asociado a infección por virus del papiloma humano y, entre sociated with human papillomavirus infection and risk factors otros factores de riesgo, al tabaquismo y a la radiación ionizan- like smoking and ionizing radiation. It presents a slow and pro- te. Presenta un crecimiento lento y progresivo, llegando a ser gressive growth, locally destructive despite its limited meta- localmente destructivo a pesar de su limitada capacidad metas- static capacity. Its treatment is usually complete and extensive tásica, por lo que su tratamiento suele ser la resección completa resection with partial or total foot amputation. y amplia con amputación parcial o total del pie. We present the case of a 71-year-old male patient, with a Se expone el caso de un paciente masculino de 71 años history of significant smoking, presenting a plantar lesion com- de edad, con antecedente de tabaquismo importante, quien patible with epithelioma cuniculatum. presenta una lesión en la planta compatible con epitelioma cu- niculatum. Keywords: verrucous carcinoma, epithelioma, skin neoplasm. Palabras clave: carcinoma verrugoso, epitelioma, neoplasia de piel. EIntroducción hueso. Hasta ahora se desconoce con exactitud la pato- l carcinoma verrugoso, descrito por primera vez en genia de esta neoplasia. No obstante, se ha descrito al vi- 1948 por Ackerman, es una variante poco frecuente, rus del papiloma humano (vph) como responsable de su de bajo grado, de carcinoma epidermoide, caracterizado desarrollo.4-6 porque tiene un crecimiento lento pero progresivo y con escaso potencial de metástasis. Esta neoplasia puede apa- El objetivo de este artículo es presentar un caso de epi- recer en cualquier parte de la piel o en las mucosas, sin telioma cuniculatum debido a la baja incidencia que éste embargo, sus principales localizaciones son la orofaringe, presenta. los genitales y la región plantar.1-3 Caso clínico El epitelioma cuniculatum, también conocido como car- Paciente masculino de 71 años, originario de Tonalá, cinoma verrugoso plantar, definido en 1954 por Aird y co- Jalisco. Se le valoró en el Hospital Civil de Guadalajara laboradores, se presenta típicamente en la planta del pie, Juan I. Menchaca, encontrando dos diferentes dermato- como una lesión exofítica, y tiene una apariencia similar sis. La primera de ellas, localizada en la cara, en las re- a una verruga vulgar. Cuando no se tratan oportunamen- giones malares y supranasal, se constituye por múltiples te, es frecuente que estas lesiones tengan infiltración al comedones abiertos y neoformaciones pápulo-nodulares CORRESPONDENCIA Dr. Yonatan Armendáriz Barragán n [email protected] n Teléfono: 33 3128 2384 Salvador Quevedo y Zubieta 750, Independencia Oriente, C.P. 44340 Guadalajara, Jalisco DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 18 / Número 2 n abril-junio 2020 104

YONATAN ARMENDÁRIZ BARRAGÁN Y COLS. EPITELIOMA CUNICULATUM xantocrómicas confluentes, compatible clínicamente con histopatológico se reportó positividad para malignidad, enfermedad de Favre-Racouchot (figura 1). La segunda compatible con carcinoma verrugoso plantar (epitelioma dermatosis se encontraba en el pie derecho, en la zona cuniculatum) bien diferenciado invasor (figuras 4 y 5). volar a partir de la cabeza del cuarto metatarsiano y la cara lateral del quinto metatarsiano, constituida por una Se citó al paciente a consulta externa y en esta ocasión neoformación exofítica verrugosa de 6 × 6 cm, con su- se encontró la lesión plantar con abundante secreción y perficie queratinizada y datos de hemorragia y necrosis fetidez (figura 6), por lo que se comenzó tratamiento an- (figura 2). Ambas dermatosis presentaban una evolución tibiótico a base de ciprofloxacino y se le envió al Servicio de ocho meses. de Oncología para valorar el manejo definitivo de la neo- formación maligna. Como antecedentes el paciente refiere que fue chofer aproximadamente durante 30 años, con exposición signi- Discusión ficativa al sol. Biomasa positiva durante la infancia, taba- El epitelioma cuniculatum es un subtipo poco frecuente quismo desde los 13 años a razón de una cajetilla por día de carcinoma verrugoso, por lo que no se tiene una cifra (índice tabáquico de 58 paquetes/año). Hipertensión de exacta sobre su incidencia a nivel mundial. Sin embargo, un año de evolución, actualmente sin tratamiento. Cuan- representa una de las localizaciones más frecuentes de do se le valoró se encontraba hospitalizado por exacerba- este tipo de cáncer, junto con el uroanogenital (tumor de ción de neumopatía no diagnosticada, probable enferme- Buschke-Loewenstein) y el bucoaereodigestivo (tumor de dad pulmonar obstructiva crónica. Ackerman).1,2 Se ha encontrado predominio por el sexo masculino con una proporción 5:1 sobre el sexo femenino; Se solicitaron radiografías ap y oblicua del pie, las la máxima incidencia aparece entre la quinta y sexta dé- cuales evidenciaron destrucción de la falange distal del cadas de vida.2,7-9 cuarto y quinto ortejo con pérdida de cortical (figura 3). Se tomó biopsia de la lesión plantar en la que se encon- La patogenia del epitelioma cuniculatum no está del tró tejido friable, con sangrado abundante. En el estudio todo establecida. Se ha relacionado con infección por vi- Figura 1. Enfermedad de Favre-Racouchot. Dermatosis localizada en la región ma- Figura 2. Epitelioma cuniculatum. Lesión localizada en el pie derecho, a nivel del lar bilateral y supranasal. cuarto y quinto metatarsiano en la región volar, constituida por neoformación verrugosa con sitios de sangrado y necrosis. Volumen 18 / Número 2 n abril-junio 2020 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 105

CASOS CLÍNICOS / NEOPLASIAS B A Figura 3. Radiografía anteroposterior (A) y oblicua (B) del pie derecho. Se aprecia Figura 4. Histopatología. Epitelioma cuniculatum con patrón exofítico papilar de la una lesión que ocupa la región plantar distal con destrucción de las falanges dista- lesión (flechas negras), acompañado de un componente infiltrante profundo en les de los ortejos cuarto y quinto. el centro del espécimen (flechas rojas). Tinción he 4x. rus del papiloma humano (vph), tanto subtipos de bajo Figura 5. Histopatología. Tinción he 40x. Se observa el agrandamiento e hiper- riesgo oncogénico (6 y 11) como de alto riesgo (16, 18, 31, cromasia nuclear de las células neoplásicas, así como su citoplasma intensamente 35, 45 y 56). La participación de este virus es a través de eosinófilo (flecha negra). Tinción he 40x. la degradación de genes supresores de tumor, como ras, p53 y Rb, lo que resulta en un aumento en la expresión de estrato granuloso prominente y marcada hiperqueratosis oncogenes. Esto se ha establecido en los subtipos 16 y 18, y paraqueratosis. También se puede encontrar acanto- los cuales a través de la oncoproteínas E6 y E7 promueven sis y papilomatosis. Los queratinocitos suelen estar agran- la abolición de la vía p53-Rb, causando inhibición de la dados, con un núcleo prominente, pero la atipia usual- apoptosis, con la subsecuente evolución tumoral.2,7,10 mente es mínima. De manera ocasional hay formación de perlas córneas.14 Los factores que se han asociado como predisponentes para los carcinomas verrugosos son el tabaquismo, la in- Actualmente el pilar terapéutico es la resección qui- flamación crónica, la radiación uv y, particularmente en rúrgica. Si es posible, se recomienda realizar la cirugía el epitelioma cuniculatum, el choque continuo con el calza- micrográfica de Mohs. Algunos casos requieren de resec- do.2,3,11-13 En este paciente se encuentran como factores de ción completa y amplia con amputación parcial o total del riesgo el tabaquismo y el traumatismo crónico del pie con pie, sobre todo cuando se invaden las estructuras locales. el calzado debido a su profesión. Después de la escisión, la reconstrucción de la herida qui- rúrgica a menudo es un desafío debido a la extensión y Las manifestaciones del epitelioma cuniculatum suelen ubicación del tumor. El planteamiento conservador con aparecer principalmente en la almohadilla plantar, aun- que también se pueden afectar los dedos y el talón. El tumor se presenta como una masa ulcerada dolorosa, con crecimiento lento, tanto endofítico como exofítico. Apa- recen abundantes trayectos fistulosos y criptas, lo que le da un aspecto de madriguera, de ahí que obtiene el nom- bre de “cuniculatum”, que proviene del latín cuniculus (ma- driguera de conejo).2,6 La evolución de este tipo de neoplasia es lenta. Pue- de presentar invasión en los tejidos blandos y, de manera tardía, infiltración al hueso. A pesar de que la disemina- ción metastásica es rara, puede afectar los ganglios linfá- ticos regionales.1,6 El estudio histopatológico confirma el diagnóstico: muestra un epitelio con crecimiento endoexofítico, un DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 18 / Número 2 n abril-junio 2020 106

YONATAN ARMENDÁRIZ BARRAGÁN Y COLS. EPITELIOMA CUNICULATUM A B Figura 6. Evolución del epitelioma cuniculatum en vista anteroposterior (A) y lateral (B). Se evidencia crecimiento de la lesión exo- fítica, con presencia de tejido esfacelado y puntos hemorrágicos. electrocirugía, crioterapia o ablación láser no siempre son    5. Soyer HP, Rigel DS y Wurm E, Actinic keratosis, basal cell carcinoma efectivos, ya que resulta en la recurrencia del tumor.1,9 and squamous cell carcinoma. En Dermatology, 3a ed., Nueva York, Else- vier Saunders, 2012, pp. 1773-93. Conclusión El epitelioma cuniculatum es un tumor maligno poco fre-    6. Chávez-Bolaños LJ y Díaz-Gómez CJ, Epitelioma cuniculatum plantar, cuente, de lento crecimiento, que si bien no suele oca- Dermatol Peru 2014; 24(2):103-5. sionar metástasis, puede ocasionar invasión local, em- peorando el pronóstico, de ahí la importancia de tener    7. Briceño T, Vásquez E, Oliver M, Jaimes OR et al., Epitelioma cunicula- la sospecha de esta patología y realizar una intervención tum: presentación de 3 casos y revisión de la literatura, Dermatol Venez oportuna. 1996; 34(4):149-53. En México no se tienen casos reportados de epitelioma    8. Knackfuss IG, Giordano V, Godoy-Santos AL, Fernandes NC y Camar- cuniculatum, además de que hay pocos informes de carci- go OP, Squamous cell carcinoma in the foot: case series and literature nomas verrugosos en otras localizaciones. Por este motivo review, Acta Ortop Bras 2018; 26(2):108-11. se tuvo el interés de presentar el caso de este paciente.    9. Arisi M, Zane C, Edu I, Battocchio S, Petrilli G y Calzavara-Pinton PG, BIBLIOGRAFÍA Carcinoma cuniculatum of the foot invading the bone mimicking a    1. Schwartz RA, Verrucous carcinoma of the skin and mucosa, J Am Acad pseudo-epitheliomatous reaction to an acute osteomyelitis, Dermatol Ther 2016; 6(1):95-9. Dermatol 1995; 32:1-21.    2. Quesada-Jiménez E, Hidalgo-Madock B, Granados-Chavarría C y Ro- 10. Floristán MU, Feltes RA, Sáenz JC y Herranz P, Carcinoma verrugoso del pie asociado a virus de papiloma humano tipo 18, Actas Dermosifil- dríguez G, Carcinoma verrugoso, amc 2004; 46(3):145-8. iogr 2009; 100(5):433-5.    3. De Aguinaga-Inurriaga AE, Xospa-Ríos VI, Messina-Robles M y Sierra- 11. Costache M, Desa LT, Mitrache LE, et al., Cutaneous verrucous carci- Díaz CG, Carcinoma epidermoide verrugoso asociado con infección noma: report of three cases with review of literature, Rom J Morphol por virus del papiloma humano, Dermatol Rev Mex 2018; 62(2):137-43. Embryol 2014; 55(2):383-8.    4. Aird I, Johnson HD, Lennox B y Stansfeld AG, Epithelioma cunicula- tum a variety of squamous carcinoma peculiar to the foot, Br J Surg 12. Kotera SS, Manjunath K y Rajagopalan S, Verrucous carcinoma of 1954; 42(173):245-50. foot: a diagnostic enigma, Int Surg J 2016; 3(1):364-6. 13. Lesic A, Nikolic M, Sopta J, Starcevic B, Bumbasirevic M y Atkinson HDE, Verrucous carcinoma of the foot: a case report, J Orthop Surg 2008; 16(2):251-3. 14. Yanofsky VR, Mercer SE y Phelps RG, Histopathological variants of cutaneous squamous cell carcinoma: a review, J Skin Cancer 2011; 1-13. Volumen 18 / Número 2 n abril-junio 2020 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 107

DermatologíaCMQ2020;18(2):108-110 CASOS CLÍNICOS / NEOPLASIAS Reticulohistiocitosis multicéntrica: reporte de caso Multicentric Reticulohistiocytosis: A Case Report Alina Briseida Ramos Espinoza,1 Esmely C. Almánzar Felipe,2 Emma Guzmán,3 Denis Martínez,4 Fernanda Nanita Estévez5 y Roberto Arenas6 1 Residente de segundo año de la especialidad de Dermatología, Instituto Mexicano del Seguro Social Centro Médico Nacional del Noreste 25, Monterrey, Nuevo León 2 Residente de tercer año de Dermatología, idcp-dhbd, Santo Domingo, República Dominicana 3 Médico cirujano-dermatóloga, idcp-dhbd, Santo Domingo, República Dominicana 4 Médico dermatóloga, idcp-dhbd, Santo Domingo, República Dominicana 5 Médico dermatopatóloga, idcp-dhbd, Santo Domingo, República Dominicana 6 Dermatólogo y micólogo, Sección de Micología, Hospital General Dr. Manuel Gea González, Ciudad de México RESUMEN ABSTRACT La reticulohistiocitosis multicéntrica es una forma de histiocito- Multicentric reticulohistiocytosis is a form of histiocytosis of sis de células no Langerhans, con proliferación local de macró- non-Langerhans cells, with local proliferation of macrophages, fagos, de etiopatogenia desconocida, que afecta principalmente of unknown etiopathogenesis. It mainly affects females be- al sexo femenino entre los 30 a 50 años de edad. Presentamos tween 30 and 50 years of age. We present a 64-year-old male un caso de reticulohistiocitosis multicéntrica en un paciente with multicentric reticulohistiocytosis and eigth months history masculino de 64 años de edad, de ocho meses de evolución with multiple nodular-like neoformations on the face, without con múltiples neoformaciones de aspecto nodular localizadas systemic symptoms. en la cara, pero sin sintomatología sistémica. Keywords: reticulohistiocytosis, multicentric reticulohistiocytosis Palabras clave: reticulohistiocitosis, reticulohistiocitosis multicéntrica LIntroducción to papulonodular, bordes bien definidos, eritematosas con as reticulohistiocitosis son un grupo de enfermeda- telangiectasias en la periferia, de superficie lisa, de tama- des ocasionadas por una proliferación anormal de ño variable de entre 0.5 y 1.5 cm de diámetro, de consisten- macrófagos. Se dividen en tres grupos clínicos, pero con cia firme (figura 1). Acudió a consulta porque desde hace histopatología semejante: reticulohistiocitosis multicéntrica ocho meses presentaba lesiones en la cara, con prurito (lesiones cutáneas múltiples, artritis y, en ocasiones, otras leve, dijo no tener síntomas articulares, fiebre ni pérdida manifestaciones internas), reticulohistiocitosis cutánea di- de peso. En sus estudios de laboratorio se encontraron ni- fusa (múltiples neoformaciones de aspecto papular en la veles aumentados de ldl, colesterol total y triglicéridos. cara, el tronco y las extremidades que confluye en placas, En la radiografía de ambas manos no hay evidencia de sin evidencia de afección articular o sistémica) y el reticu- lesiones, pero en el ultrasonido se observó tendinitis del lohistiocitoma solitario (caracterizado por una lesión nodu- cuarto dedo de la mano izquierda; en la radiografía de los lar cutánea única, generalmente en la cabeza o el cuello).1,2 pies hay osteofitos en la articulación interfalángica del primer dedo y tendinosis de la inserción del tendón cal- Presentación de caso cáneo. La radiografía de tórax no mostró alteración radio- Paciente masculino de 64 años de edad, sin antecedentes gráfica. En la histopatología de biopsia de piel se observó heredofamiliares y personales patológicos de importancia. atrofia de la epidermis, en todo el espesor de la dermis hay Presenta una dermatosis bilateral y asimétrica, localizada una densa proliferación de histiocitos con citoplasma eosi- en la cara, afecta la frente, ambas mejillas y el dorso de la nofílico (apariencia de vidrio esmerilado), células gigantes nariz, constituida por múltiples neoformaciones de aspec- multinucleadas y células linfoides (figuras 2 y 3). CORRESPONDENCIA Dr. Roberto Arenas n rarenas98@hotmail .com; [email protected] n Teléfono: 66 7426 4726 Sección de Micología, Hospital General Dr. Manuel Gea González, Ciudad de México. DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 18 / Número 2 n abril-junio 2020 108

ALINA BRISEIDA RAMOS ESPINOZA Y COLS. RETICULOHISTIOCITOSIS Figura 2. Histopatología con vista panorámica que muestra densa proliferación de histiocitos con citoplasma eosinofílico (apariencia de vidrio esmerilado), células gigantes multinucleadas y células linfoides en todo el espesor de la dermis (he 4x). Figura 1. Dermatosis localizada en la cara, constituida por múltiples neoformacio- nes eritematosas de aspecto papulonodular. Discusión Figura 3. Se aprecian con mayor detalle las células que constituyen la proliferación Las histiocitosis son un grupo de enfermedades poli- celular (he 40x). mórficas que resultan de la proliferación de células del sistema fagocítico mononucleado. Estas enfermedades se La prevalencia de la reticulohistiocitosis multicén- clasifican como histiocitosis de células de Langerhans e trica no se conoce con exactitud, en la literatura médica histiocitosis de células no Langerhans. Las células de las sólo hay aproximadamente 300 casos publicados en todo histiocitosis de células no Langerhans derivan del mismo el mundo, con una distribución global. En 1954, Goltz y precursor cd34+ medular que las células de las histioci- Laymon acuñaron el término reticulohistiocitosis multi- tosis de células de Langerhans, pero su vía de diferen- céntrica por el origen multifocal y la naturaleza sistémica ciación es a células dendríticas dérmicas e intersticiales. de la enfermedad. Además, se considera una dermatosis La mayor parte de las histiocitosis de células no Langer- paraneoplásica en hasta 30% de los casos, se asocia con hans comparte un inmunofenotipo similar (factor xiiia+, trastornos malignos de órgano sólido y hematológicos, cd68+, cd163+, Fascin+, cd14+), lo que sugiere que co- como linfoma, melanoma, cáncer de mama, pulmón y co- rresponden a diferentes estadios evolutivos de una misma lon. Esta enfermedad puede coexistir con enfermedades enfermedad. Las histiocitosis de células no Langerhans autoinmunes como síndrome de Sjogren, lupus eritema- incluye enfermedades regresivas (xantogranuloma juve- toso sistémico, dermatomiositis, esclerosis sistémica, en- nil, histiocitosis cefálica benigna, xantoma papuloso, his- fermedad celiaca y cirrosis biliar primaria.4-6 tiocitoma eruptivo generalizado, histiocitosis sinusal de Rosai y Dorfman) y no regresivas (xantoma disseminatum de Montgomery, histiocitosis mucinosa progresiva here- ditaria, histiocitosis nodular progresiva, enfermedad de Erdheim-Chester y reticulohistiocitosis multicéntrica).3 Volumen 18 / Número 2 n abril-junio 2020 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 109

CASOS CLÍNICOS / NEOPLASIAS La etiopatogenia no está dilucidada en la actualidad, piógeno y las formas superficiales de histiocitoma fibroso no se ha demostrado que exista un componente genético, maligno.1 pero se sugiere que hay una respuesta inflamatoria a di- versos estímulos, como la radiación ultravioleta, trauma- No hay guías de tratamiento y seguimiento de estos tismos, neoplasias e infecciones (micobacterias). Se con- pacientes, ya que los resultados de los fármacos son va- sidera que esta enfermedad tiene una base inmunológica, riables y no modifican el curso clínico de la enfermedad, donde interviene el factor de necrosis tumoral alfa.7 pero debido al daño articular severo que puede ocasionar esta enfermedad, se sugiere brindar tratamiento. Los fár- El rango de edad de presentación de la enfermedad macos que se usan son los antiinflamatorios no esteroi- es de los 30 a los 50 años, afecta al sexo femenino más deos, esteroides sistémicos como prednisona en dosis de 1 frecuentemente, en una relación 3:1.5,6,8 mg/kg/día, metotrexate 7.5-25 mg/semanal, ciclofosfamida oral 200 mg/día, azatioprina, ciclosporina y biológicos Puede afectar la mucosa (principalmente mucosa oral anti-tnf como infliximab. Los bifosfonatos como alen- y nasofaríngea), la piel, las articulaciones, y es posible que dronato y ácido zolendrónico mejoran tanto las lesiones sea sistémica. El 40% de los casos comienza con síntomas cutáneas como la artritis.4,5,10 articulares, 30% con síntomas cutáneos y 30% con ambos.7 El reticulohistiocitoma cutáneo se puede extirpar qui- La presentación más común incluye lesiones de as- rúrgicamente, y tiene poco riesgo de recidiva.1 pecto papulonodular, de tamaño de 0.3 a 2 cm, de color variable, puede ser del color de la piel o eritematosas, y Conclusión se localizan en la cabeza y las extremidades superiores, Presentamos un caso clínico atípico de una reticulohis- principalmente en las articulaciones interfalángicas y el tiocitosis multicéntrica asociada a dislipidemia en un codo. El compromiso articular de carácter inflamatorio paciente masculino que inició con una presentación cu- se caracteriza porque es bilateral y simétrico, con edema tánea localizada, aunque simula una cutánea difusa con y dolor de la articulación, predominantemente articula- cambios inflamatorios en las articulaciones de manos y ciones pequeñas como las interfalángicas, pero también pies. Debido a que es una enfermedad con una evolución se pueden afectar rodillas, muñecas, codos, tobillos y ca- impredecible, por los pocos casos reportados, se le dará dera. La artritis es destructiva y mutilante en 45% de los seguimiento anual para vigilar el desarrollo de neoplasia casos. A nivel cardiaco se puede presentar pericarditis, o artrosis y poder brindar un tratamiento oportuno. falla cardiaca congestiva, cardiomegalia y enfermedad arterial coronaria. En el aspecto pulmonar, ocasiona de- BIBLIOGRAFÍA rrame pleural y fibrosis pulmonar. Se pueden presentar    1. Villanueva Otamendi A, Ramos Garibay JA y Manríquez Reyes A, Re- síntomas generales como pérdida de peso, mialgias, lin- fadenopatía, debilidad y fiebre. La evolución de la enfer- ticulohistiocitoma solitario, Rev Cent Dermatol Pascua 2012; 21(1):24-6. medad es impredecible, en algunos casos es autolimitada,    2. Vázquez Bayo C, Rodríguez Bujaldón A, Jiménez Puya R, Galán M, pero en otros es persistente y progresiva, la deformidad articular permanece, por lo que es importante realizar un Vélez A, Moreno JC y Marchal T, Reticulohistiocitosis cutánea difusa, diagnóstico oportuno.4-7,9 Actas Dermo-Sifiliográficas 2006; 97(2):118-21.    3. Fauconneau A y Beylot-Barry M, Histiocitosis de células de Langerhans No hay alteraciones de laboratorio específicas, puede y de células no de Langerhans, emc-Dermatología 2012; 46(2):1-11. existir aumento de la velocidad de sedimentación globu-    4. Farokhi A, Van Vugt RM, Hoekzema R y Nurmohamed MT, Multicen- lar, proteína c reactiva, del factor reumatoide y anticuer- tric reticulohistiocytosis: a case report, bmc Res Notes 2018; 11(1):647. pos antinucleares; dislipidemia con hipercolesterolemia y    5. Selmi C, Greenspan A, Huntley A y Gershwin ME, Multicentric reti- anemia normocítica. Los hallazgos de imagen pueden evi- culohistiocytosis: a critical review, Current Rheumatology Reports 2015; denciar cambios articulares inflamatorios y erosiones.6,10 17(6):511.    6. Bolognia JL, Dermathology, 4ª ed., Pekín, Elsevier, 2018, pp. 1627-1628. El diagnóstico de la enfermedad se confirma de mane-    7. Rosero Arcos CP, Castillo Soto GK, Jácome Clavijo AP, Reticulohis- ra histológica al identificar una infiltración de histiocitos tiocitosis multicéntrica: a propósito de un caso, Med Cutan Iber Lat Am y células gigantes multinucleadas en las lesiones.1,4 Los 2017; 45(1):55-8. estudios con inmunohistoquímica son positivos para cd4,    8. Tajirian AL, Malik MK, Robinson Bostom L y Lally EV, Multicentric cd45, cd68, lisozimas, α1 antitripsina y extendidos nega- reticulohistiocitosis, Clinics in Dermatology 2006; 24(6):486-92. tivos para cd20, s100 y factor xiia.10    9. Sattler ME, Berbotto GA y Raggio GA, Reticulohistiocitosis multi- céntrica en paciente con artritis reumatoide, Rev Méd Rosario 2014; El diagnóstico diferencial del reticulohistiocitoma en 80:117-21. la etapa adulta incluye xantogranuloma, dermatofibro- 10. Vargas F, Restrepo JP, Velásquez CJ, Velásquez MP et al., Reticu- ma, fibrolipoma, nevo de Spitz, mastocitoma, granuloma lohistiocitosis multicéntrica, Revista Colombiana de Reumatología 2007; 14(3):219-28. DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 18 / Número 2 n abril-junio 2020 110

CASOS CLÍNICOS / NEOPLASIAS DermatologíaCMQ2020;18(2):111-114 Foliculitis pseudolinfomatosa: reporte de caso Pseudolymphomatous Folliculitis: A Case Report Juan Manuel Ruiz Matta,1 Mariana Vásquez Ramírez,2 Miriam Puebla Miranda,3 Teresa Cuesta Mejías4 y Yuriria Asbel Gálvez Juárez5 1 Médico adscrito al Servicio de Dermatología 2 Médico adscrito al Servicio de Dermatología 3 Jefa del Servicio de Dermatología 4 Médico adscrito al Servicio de Patología 5 Residente de primer año de Medicina Interna Hospital Juárez de México RESUMEN ABSTRACT La foliculitis pseudolinfomatosa es una variante de pseudolin- Pseudolymphomatous folliculitis is a variant of pseudolympho- foma, por sus características clínicas e histológicas que semejan ma due its clinical and histological features resembling cutane- linfomas cutáneos, en la histopatología las células dendríticas ous lymphomas. Histopathology is characterized by dendritic que la caracterizan son positivas a la proteína s-100 y cd1a. El cells that are positive to s-100 and cd1a. Treatment is based on tratamiento ha sido exitoso mediante biopsia excisional, incisio- excisional biopsy as well as antimetabolites such as methotrex- nal y uso de fármacos antimetabolitos como metotrexate. ate, or spontaneous regression after incisional biopsy can be observed. Se reporta el caso de una paciente de 52 años de edad que presentó un nódulo pruriginoso a nivel de región malar We report a 52-year-old female who developed an itchy izquierda, de un mes de evolución, por la localización clínica e nodule on the left cheek for a month. Pseudolymphomatous inmunohistoquímica el diagnóstico fue consistente con foliculi- folliculitis was confirmed by histopathology and immunohisto- tis pseudolinfomatosa. chemistry. Palabras clave: foliculitis, pseudolinfoma, folículo piloso. Keywords: folliculitis, pseudolymphoma, hair follicle. LAntecedentes noso en la cara, a nivel de la región malar izquierda, el a foliculitis pseudolinfomatosa fue descrita por pri- cual tuvo rápido crecimiento durante el último mes de mera vez en 1986 por McNutt como una variante de evolución. En el examen clínico se evidenció una neo- pseudolinfoma, caracterizada por un infiltrado linfoide y formación nodular, hiperpigmentada marrón de 0.5 cm, acompañada de hiperplasia de los folículos pilosos.1 queratósica y de borde regular (figura 1). Es una neoplasia linfoide que no causa dolor, es más Se le realizó una biopsia de piel excisional en la cual habitual en mujeres y con frecuencia se presenta más en se evidenciaron elastosis solar difusa, así como granulo- la cuarta década de la vida.2 ma elastolítico focal compatible con un proceso reactivo e infiltrado linfoide denso perifolicular en la tinción con Reportamos el caso de una mujer que presentó foli- hematoxilina-eosina (figura 2). Se le hizo inmunohisto- culitis pseudolinfomatosa tratada exitosamente mediante química con positividad para cd4 (figura 3a), cd8 (figu- extirpación quirúrgica. ra 3b), relación cd4/cd8 de 7:3, cd20 (figura 4a), cd68 (figura 4b) y cd1a, las cuales mostraron células de Lan- Caso clínico gerhans con agregación perifolicular (figura 4c), asi como Se trata de una mujer de 52 años de edad, hipertensa en Ki67 de 15% (figura 4d). En el inmunofenotipo se observó tratamiento con irbesartán e hidroclorotiazida, quien ini- infiltrado linfoide mixto: linfocitos t y b, con predomi- ció un año antes con la aparición de un nódulo prurigi- CORRESPONDENCIA Dr. Juan Manuel Ruíz Matta n [email protected] n Teléfono: 5747 7560, ext. 7237 Av. Instituto Politécnico Nacional 5160; Colonia Magdalena de las Salinas; Alcaldía Gustavo A. Madero; C.P. 07760, Ciudad de México Volumen 18 / Número 2 n abril-junio 2020 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 111

CASOS CLÍNICOS / NEOPLASIAS A Figura 1. Morfología de la lesión: neoformación exofítica hiperpigmentada de 0.5 cm, queratósica, de borde regular. B Figura 2. Corte teñido con hematoxilina-eosina. Vista panorámica: infiltrado lin- Figura 3. A) Inmunomarcación positiva para CD4. B) Inmunomarcación positiva para CD8. foide denso folicular/ perifolicular. nio de linfocitos t, cd4 positivos, así como abundantes En el caso que describimos aquí se presentó en la región histiocitos (cd68 positivos ). El incremento de células de malar izquierda. Langerhans(cd1a positivas) y los cambios reparativos del epitelio folicular son consistentes con foliculitis pseudo- Como hallazgos, en la dermatoscopía se describen linfomatosa. puntos amarillos y rojos foliculares y perifoliculares, así como vasos arborescentes, aunque ninguno de ellos se Se realizó exitosamente la extirpación quirúrgica de la observa de manera específica.5 lesión, de la cual hasta ahora no se ha reportado recidiva (figura 5). Su patogénesis no está bien establecida. En algunos casos existe el antecedente de un piquete de insecto o his- Discusión toria previa de trauma, y en otros se ha demostrado adn La foliculitis pseudolinfomatosa es una variante clinico- de Borrelia burgdorferi. Otra teoría refiere, como probable patológica poco común de la hiperplasia linfoide cutá- causa,6 un antígeno localizado en el folículo que podría nea. Se localiza de forma más frecuente en la cara, en desencadenar una respuesta inflamatoria exagerada y especial en la nariz, las mejillas y los párpados, donde posteriormente una respuesta inmune retardada. se presenta clínicamente como un nódulo o pápula eritematosa, en ocasiones con prurito leve. Se han repor- En la histopatología se encuentra un infiltrado no- tado casos poco frecuentes en la piel cabelluda y el tron- dular dérmico compuesto por linfocitos e histiocitos co, así como lesiones múltiples en la cara y el cuello.2-4 organizados alrededor de la unidad foliculosebácea de células dendríticas positivas a cd1a,7 así como infiltrado linfocitario con eosinófilos y células plasmáticas.6 El in- DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 18 / Número 2 n abril-junio 2020 112