Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

TITA N. GONZÁLEZ MÁRQUEZ Y COLS. MERCADORES DEMATOLÓGICOSTabla 1. Dermatosis en diabetes mellitus54 Manifestaciones dermatológicas de diabetes mellitus Dermatosis Clínica ComentariosAcantosis nigricans Hiperpigmentación aterciopelada de zonas Frecuentemente asociada con la resistencia a la insulina; laPiel amarilla intertriginosas / flexión y, con menor frecuencia, mayoría de los pacientes son obesosAmpollas diabéticas(Bullosis diabeticorum) superficies de extensiónDermopatía diabéticaNecrobiosis lipoidica Coloración naranja-amarillenta difusa de la piel, Acumulación de colágeno de productos amarillo fluorescentes en palmas, plantas, pliegues nasolabiales y axilares (2-(2-furoyl)-4(5)-(2-furanyl)-1H-imidazol) formados en elRubeosis facieiEscleredema diabeticorum proceso de glucosilación no enzimática de las proteínas Ampollas tensas, no inflamatorias en las Patogénesis desconocida extremidades inferiores Placas atróficas color marrón, en extremidades Posiblemente desencadenadas por trauma y microangiopatía inferiores Placas atróficas amarillentas, con frecuencia La triamcinolona intralesional, aspirina, dipiridamol y/o pretibiales. La presencia de un borde rojo-marrón pentoxifilina pueden ser de utilidad. No todos los pacientes indica actividad tienen diabetes mellitus Eritema de cara, cuello y extremidades superiores Presenta mejoría con control dietético y empeoramiento con vasodilatadores Induración eritematosa de espalda superior, Etiología desconocida, sin relación con control de diabetes cuello y extremidades superiores, debido a mellitus depósito de glucosaminoglucanosla piel no son únicamente las secuelas de la enfermedad, der a la diabetes mellitus. Las lesiones se presentan comosino que pueden representar signos clínicos que orienten placas atróficas, pigmentadas (café-marrón), mal defini-en el diagnóstico de enfermedades endócrinas (tabla 1). das, situadas en la superficie pretibial, generalmente deEn el estudio realizado por Furgan y colaboradores, se forma bilateral y asimétrica (figura 1). Histológicamente,reporta que del total de 100 pacientes, 84% de ellos con las lesiones muestran edema en la dermis papilar, vasosdiabetes presentaron alguna manifestación dermatológi- sanguíneos superficiales engrosados, extravasación deca. El hallazgo más frecuente fue las infecciones cutáneas eritrocitos y leve infiltrado linfocítico. Los eritrocitos ex-en 29.7% de los pacientes; y el segundo fue la dermopa- travasados se degradan dando lugar a depósitos de hemo-tía diabética en 28.5%. Otros hallazgos fueron: acantosis siderina, ocasionando la pigmentación de color marrón.5,6nigricans en 19%, las complicaciones de sudoración en Las lesiones de la dermopatía diabética se resuelven es-14.2%, onicopatías en 10.7%, alteraciones orales en 5.9%, pontáneamente, aunque dejan cicatrices. Actualmente nopie diabético en 5.9%, xantelasma en 4.7%, piel amarilla, hay un tratamiento estándar para esta dermatosis.prurito generalizado y la movilidad articular limitada en1.1%, respectivamente. Es por esto que las manifestacio- Úlceras diabéticasnes cutáneas son muy comunes en nuestros pacientes dia- En Estados Unidos, la diabetes es responsable del ma-béticos, por lo que es importante saber identificarlas, así yor número de amputaciones no traumáticas; alrededorcomo tratar y dar un seguimiento adecuado en nuestros de 85% de las amputaciones de miembros inferiores enpacientes.4 pacientes con diabetes son precedidas por una ulceración en el pie. Las úlceras se desarrollan en aproximadamenteDermopatía diabética 15% de los pacientes diabéticos, lo que condiciona unaLa dermopatía diabética ocurre hasta en 40% de los pa- causa importante de hospitalización.7 Las úlceras se pre-cientes diabéticos.5 Es la manifestación cutánea más fre- sentan mediante dos formas. La primera es la neuropatíacuente de diabetes mellitus, además de que puede ser un diabética, que compromete la función motora y producesigno clínico de complicaciones internas, como retinopa- discapacidad sensorial, incluyendo la pérdida de propio-tía, nefropatía y neuropatía. Éstas se han asociado a trau- cepción, lo que pone al paciente en un mayor riesgo parama, frío, calor y a microangiopatía. Son más frecuentes lesionarse. La segunda vía de formación de la úlcera seen hombres mayores de 50 años de edad y pueden prece- produce como consecuencia de la insuficiencia vascular;Volumen 14 / Número 1 n enero-marzo 2016 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 49

EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA se pueden ver en el tronco y la cara. Es frecuente que estas lesiones se unan formando placas más grandes. La característica principal de este proceso es la eliminación transepidérmica de colágeno y elastina. Esta condición es difícil de tratar, pero se ha reportado mejoría con el uso de queratolíticos tópicos, retinoides, psoralenos con radiación ultravioleta A (PUVA), radiación ultravioleta B (UVB), esteroides tópicos e intralesionales, antihistamí- nicos orales y crioterapia.8,9 En algunos pacientes se ha producido mejoría con el trasplante renal, pero no hay beneficio con diálisis. Figura 1. Dermopatía diabética. Xantomas eruptivos Los xantomas eruptivos son lesiones papulares inflamato- rias compuestas de depósitos de lípidos formados princi- palmente por ésteres de colesterol. Se atribuyen a la acti- vidad alterada de la lipoprotein lipasa o a su aclaramiento alterado y a la formación acelerada de quilomicrones y triglicéridos. Son de color rojo-amarillo sobre una base eritematosa y pueden confluir en zonas que representan las lesiones tuberoeruptivas. Aparecen de manera súbi- ta, en general en superficies extensoras y región poplí- tea, pero es posible verlas en cualquier parte del cuerpo. Pueden ser pruriginosas o sensibles al tacto. El principal tratamiento es el control estricto de la hiperlipidemia y la hiperglucemia.9,10 estos pacientes, en contraste con los pacientes neuropá- Necrobiosis lipoídica ticos, tienen una mayor percepción del dolor. El mejor La necrobiosis lipoídica afecta a menos de 1% de los dia- tratamiento de las úlceras en los enfermos diabéticos es béticos, pero 90% de los pacientes que la presentan son la prevención, así como un adecuado control glucémico. diabéticos, incluso puede presentarse en algunos enfer- Las opciones de tratamiento incluyen compresión, des- mos antes de diagnosticarse diabetes mellitus.11 Se define bridamiento, el estricto control de la infección, factores como una enfermedad degenerativa del colágeno (ne- de crecimiento, injertos de piel y restauración del aporte crobiosis) y del tejido celular subcutáneo, probablemente sanguíneo.6,7 secundaria a microangiopatía subyacente, caracterizada por una epidermis atrófica y una dermis granulomato- Dermatosis perforante sa. Es una dermatosis bilateral y diseminada a miembros La dermatosis perforante adquirida, también llamada inferiores, afecta predominantemente la región pretibial enfermedad de Kyrle o colagenosis perforante reactiva, hasta en 85% de los casos. También pueden afectarse se asocia con la insuficiencia renal crónica y se observa el tronco, las extremidades superiores, los pezones y el con mayor frecuencia cuando la causa subyacente de la pene. La lesión activa presenta una placa de morfología insuficiencia renal es la nefropatía diabética en trata- anular, bien delimitada, de aspecto escleroso, de color miento con hemodiálisis.8 Se ha asociado con el trauma amarillento o marrón con la periferia violácea y bordes del rascado secundario al prurito nefrogénico de estos pa- elevados. Inicialmente, el centro de la lesión es eritema- cientes, aunque también se ha observado en pacientes sin tosa, con progresión amarillenta y posteriormente blan- enfermedad renal. Estas alteraciones condicionan cam- quecina. Con el tiempo, el centro se observa brillante, bios bioquímicos del colágeno y probablemente también con aspecto de “porcelana”, con atrofia y telangiectasias microangiopatía. Las lesiones son pápulas umbilicadas o prominentes.11,12 inclusive nódulos, pruriginosos y queratósicos, situados en la superficie extensora de las piernas, aunque también Hasta 20% de las lesiones pueden presentar involución espontánea a lo largo de seis a 12 años. No hay un trata-DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 14 / Número 1 n enero-marzo 2016 50

TITA N. GONZÁLEZ MÁRQUEZ Y COLS. MERCADORES DEMATOLÓGICOSmiento estándar y el control estricto de los niveles de in- del factor de crecimiento similar a la insulina (IGF1) en lossulina parece no tener efecto en el curso de esta condición. queratinocitos y los fibroblastos dérmicos, promoviendoSe ha descrito el uso de inmunosupresores para modular su proliferación.14 Esta dermatosis no es exclusiva de pa-la respuesta inmune, con la finalidad de disminuir la re- cientes diabéticos, se deben descartar otras causas ya queacción granulomatosa. Dentro de este grupo se encuen- también puede observarse en pacientes con obesidad, ad-tran corticosteroides tópicos, intralesionales o sistémicos. ministración de fármacos como ácido nicotínico o corti-Otros inmunosupresores tópicos son los inhibidores de la coides y en el carcinoma de estómago.13 Se ha establecidocalcineurina, con resultados aceptables, específicamente la relación entre acantosis nigricans con acrocordones,tacrolimus en ungüento al 0.1%, con respuesta máxima a obesidad y diabetes mellitus en adultos mexicanos. Seun año del tratamiento y mejores resultados en lesiones realizó un estudio en niños mexicanos con sobrepeso ytempranas. La ciclosporina ha mostrado buenos resulta- obesidad, el cual determinó que la presencia de los mar-dos en lesiones ulceradas; de la misma manera los reti- cadores cutáneos como acantosis nigricans y acrocordo-noides tópicos son efectivos al mejorar la atrofia de estas nes es una señal de alarma y sirve como marcador delesiones.12 Otros tratamientos con resultados variables y en resistencia a la insulina.15 En general el tratamiento es lareportes anecdóticos incluyen niacinamida, antipalúdicos, corrección de la causa subyacente, pero el ácido retinoicocloropropamida y dapsona, entre otros. y el ácido salicílico pueden ser de utilidad.16Acantosis nigricans Acrocordones (fibromas blandos)La acantosis nigricans es un trastorno caracterizado por Los acrocordones son neoformaciones pedunculadas,hiperpigmentación difusa de la piel y engrosamiento suaves, de color marrón, comúnmente vistas en cuello,aterciopelado, diseminado al cuello, las axilas (figura 2) axilas e ingles, con frecuencia se asocian a acantosis nigri-y en ocasiones en las ingles, ombligo, manos, areolas y cans (figura 2). En general, los acrocordones se relacionanpliegues submamarios.13 más con la diabetes que con la obesidad. La escisión sim- ple con tijera estéril, electrocoagulación y crioterapia son En la actualidad la acantosis se considera un marcador opciones terapéuticas exitosas.17cutáneo de resistencia a la insulina y al hiperinsulinismo.Una concentración alta de insulina produce activación Intertrigo y onicomicosisdirecta de los receptores de insulina y activación a través El intertrigo se manifiesta como placas maceradas y eri- tematosas que se desarrollan en los pliegues de la piel, como el submamario, genitocrural, axilar y abdominales, así como en los espacios interdigitales, principalmente ocasionados por fricción y humedad (figura 3). No se considera una infección, pero se incluye en esta categoría por la coexistencia de Candida sp en las lesiones, la cual in-Figura 2. Acantosis nigricans y fibromas blandos en un paciente diabético. Figura 3. Intertrigo submamario.Volumen 14 / Número 1 n enero-marzo 2016 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 51

EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA vade el tejido huésped en forma de seudohifas que se de- o infecciones, y sólo se presentan en pacientes diabéticos. sarrollan mejor con un pH alcalino.17 La preparación con Su frecuencia aumenta con los años y afecta por igual a hidróxido de potasio se puede utilizar para el diagnóstico. ambos sexos, aunque predominan en hombres adultos El tratamiento se basa en corticosteroides de mediana a con diabetes de larga evolución. Hay una relación fre- baja potencia con antimicóticos tópicos, así como cremas cuente con complicaciones a nivel microvascular (neuro- con pH bajos. El tratamiento oral con fluconazol suele ser patía, vasculopatía y retinopatía). A nivel histológico las efectivo en casos resistentes a tratamiento tópico.17,18 ampollas son intraepidérmicas sin acantólisis. No requie- ren tratamiento, únicamente se debe prevenir la infección En esta población, las infecciones por dermatofitos secundaria de las lesiones.1,9 pueden complicar el intertrigo o surgir de las uñas. En general, los dermatofitosis que afectan las uñas de los pies Síndrome de engrosamiento cutáneo y manos son especies del género Trichophyton y, excepcio- Se han descrito tres formas de engrosamiento cutáneo nalmente, por especies de Microsporum y Epidermophyton.19 en pacientes diabéticos: piel cérea, empedrado digital Se ha demostrado que la obesidad es un factor de riesgo y escleroedema diabeticorum. Probablemente se deban a para el desarrollo de tiña de los pies y onicomicosis (fi- glucosilación no enzimática del colágeno.21 gura 4). Su importancia clínica radica en que representan la puerta de entrada para bacterias que causan celulitis Los empedrados digitales o pápulas de Huntley se e infecciones graves. Para su tratamiento se requieren consideran un marcador temprano de engrosamiento cu- antifúngicos orales y tópicos. Para el tratamiento tópico táneo en pacientes diabéticos. Se presenta hasta en 60% se recomienda bifonzazol-urea en ungüento, ciclopirox de estos enfermos y afecta a ambos tipos de diabetes, con o amorolfina en laca.20 El fármaco oral de primera línea predominio en la tipo 2. Se caracteriza por la aparición de para la onicomicosis es la terbinafina en dosis continuas o pápulas diminutas y agrupadas en el dorso de la mano, como terapia intermitente. Otras opciones de tratamiento cara extensora de articulaciones interfalángicas y zonas por vía sistémica incluyen los fármacos antifúngicos del periungueales. Con el tiempo, las pápulas pueden con- grupo de los azoles, como itraconazol y fluconazol.18 fluir formando placas y dejar zonas de hipopigmenta- ción.22 Su evolución es impredecible, progresa de forma Ampollas diabéticas (Bullosis diabeticorum) lenta e imparable a lo largo de años; el proceso guarda La aparición espontánea de una o más ampollas en las relación con la duración de la diabetes mellitus y con la extremidades, principalmente en el dorso y caras latera- presencia de alteraciones vasculares. les de manos y pies, se presenta en 1% de la población diabética. Las ampollas pueden medir escasos milímetros La piel cérea se caracteriza por engrosamiento de la o varios centímetros, son tensas, de contenido claro y es- piel del dorso de las manos y dedos, con disminución de téril, no duelen, sin eritema circundante y desaparecen la movilidad articular por contractura en flexión de los espontáneamente en dos a cinco semanas sin dejar cica- dedos. Afecta a entre 8 y 50% de los diabéticos, sin dis- triz o atrofia (figura 5). No son resultado de traumatismos tinción entre hombres y mujeres. La afección es bilateral, simétrica y asintomática. Estos cambios recuerdan la es- Figura 4. Onicomicosis por dermatofitos. Figura 5. Ampollas diabéticas (Bullosis diabeticorum). Volumen 14 / Número 1 n enero-marzo 2016DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica 52

TITA N. GONZÁLEZ MÁRQUEZ Y COLS. MERCADORES DEMATOLÓGICOSclerodermia, pero no se acompañan de atrofia dérmica, Piel amarilla (xantosis)telangiectasias, edema, fenómeno de Raynaud ni dolor, Se refiere a la coloración anaranjado-amarillenta de laque son frecuentes en esta última. En algunos pacientes piel, generalmente de palmas, plantas, pliegues nasola-esta manifestación cutánea se puede acompañar del sín- biales y axilares; sin afección de escleróticas. Tambiéndrome de mano diabética, que consiste en la limitación referido por la literatura existente como carotenemia,articular para extender de forma completa los dedos, sin embargo, en la mayoría de los diabéticos la concen-aumento en el grosor de la piel de las manos y el signo tración de carotenos en sangre es normal. Sólo en rarasdel orador: incapacidad de juntar totalmente las palmas, ocasiones esta coloración es secundaria al depósito decon lo que queda un hueco entre ellas y los dedos de am- carotenoides en el tejido elástico de la piel. Se debe a labas manos. El tratamiento se basa en el control glucémico acumulación de colágeno de productos amarillo fluores-adecuado, cuando presentan movilidad articular limitada centes (2-(2-furoyl)-4(5)-(2-furanyl)-1H-imidazol) forma-se puede utilizar la administración de inhibidores de la dos en el proceso de glucosilación no enzimática de lasaldolasa reductasa, que inhiben la acumulación de alco- proteínas.22 Este trastorno es más frecuente en diabéticosholes de azúcar. La fisioterapia puede mejorar la movili- mal controlados, es asintomática y no hay un tratamientodad articular.21,22 efectivo. Otros trastornos endócrinos asociados con una tez amarilla son hipotiroidismo, hipogonadismo, hipopi- El escleredema fue descrito en 1876, sin embargo, su tuitarismo, la bulimia y la anorexia nerviosa.asociación con diabetes mellitus se estableció hasta 1970.21Es un trastorno poco frecuente que afecta a entre 10% y Eritrasma50% de los diabéticos, con predominio en diabetes me- El eritrasma es una infección bacteriana superficial causa-llitus tipo 1, sin distinción entre hombres y mujeres. En da por el bacilo grampositivo Corynebacterium minutissimum,general los pacientes son obesos, resistentes a tratamien- y es más frecuente en pacientes obesos y con diabetesto, con enfermedades cardiovasculares asociadas y retino- mellitus. Esta bacteria tiene la capacidad de fermentarpatía diabética.22 Consiste en induración asimétrica, casi la glucosa, lo que explica la mayor incidencia de estasiempre asintomática, de la piel sin fóvea, que aparece infección en los pacientes diabéticos. Afecta sobre todopredominantemente en la cara posterior y lateral del cue- pliegues inguinales, axilares o submamarios y en algunasllo, hombros y espalda superior, debido al engrosamiento poblaciones se ha encontrado en la región interdigital. Sede la dermis y al depósito de mucina (figura 6). Existen caracteriza inicialmente por placas de color marrón clarotres tipos: el tipo 1 es precedido por una infección de vía o ligeramente rojizo que después se tornan oscuro; éstasaérea superior, usualmente estreptocóccica; la tipo 2 se son puntiformes o confluentes, y llegan a medir más deasocia una gammapatía monoclonal; y la tipo 3, o escle- 10 cm, en cuyo caso son policíclicas, con bordes precisosredema diabeticorum, se relaciona con diabetes. Histoló- y están cubiertas de escamas finas (figura 7a). Puede sergicamente, se observa un engrosamiento dérmico como asintomática o acompañarse de prurito.25 Su evoluciónresultado de la sustitución de la grasa subcutánea por te- es crónica y sin tendencia a la remisión. Cuando afectajido conectivo y mucina.23,24 los espacios interdigitales de los pies se manifiesta con placas eritematosas, vesiculoampollas, maceración, des-Figura 6. Escleredema en tronco posterior de un paciente diabético. camación y olor fétido y debe considerarse la coexistencia de eritrasma con otros agentes patógenos, como derma- tofitos y Candida, esto es importante porque se requiere un tratamiento combinado con antibiótico y antimicóti- co. El diagnóstico diferencial incluye psoriasis invertida, dermatofitosis (tinea pedis) y candidiasis; sin embargo, con luz de Wood se observa fluorescencia rojo coral o anaran- jada en eritrasma (figura 7b). El tratamiento consiste en eritromicina o tetraciclina 1-2 gramos al día por vía oral, durante un mínimo de una semana. El tratamiento con claritromicina en dosis única o azitromicina durante días es igualmente efectivo. Otros productos tópicos utiliza- dos son cremas con derivados azólicos, ciclopiroxolamina y antibióticos tópicos, como mupirocina, clindamicina yVolumen 14 / Número 1 n enero-marzo 2016 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 53

EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA hidróxido de potasio. La paroniquia se ve con más fre- cuencia en los pacientes que constantemente tienen sus manos en el agua. El tratamiento requiere de antimicóti- cos tópicos u orales, mantener seca la zona y, sobre todo, controlar la glucosa sérica. Figura 7a y 7b. Eritrasma en un paciente diabético. Mucormicosis La mucormicosis es una infección aguda y progresiva que ácido fusídico, así como cloruro de aluminio al 20% o ja- se manifiesta por infecciones rino-órbito-cerebrales, cu- bones antibacterianos.26 táneas, gastrointestinales y pulmonares, particularmente en pacientes inmunocomprometidos y con diabetes me- Candidosis llitus; es causada por hongos del orden Mucorales, del Las micosis son las infecciones cutáneas más frecuentes cual se originan siete géneros, siendo las especies de Rhi- en los diabéticos, son comunes las candidiasis; ade- zopus los agentes causales más comunes. Los pacientes más constituyen la primera manifestación de la diabe- con diabetes mal controlada y cetoacidosis se encuentran tes mellitus. Las candidiasis causan estomatitis angular, en alto riesgo de desarrollar mucormicosis rinocerebral, paroniquia, balanitis con o sin fimosis, y vulvovaginitis. porque la acidosis sistémica crea un ambiente ideal para La vulvovaginitis es casi universal entre las mujeres con el crecimiento de Rhizopus. Las manifestaciones clínicas diabetes de larga evolución, además es una causa común dependen de la vía de entrada del hongo, pero desde el de prurito vulvar cuando hay glucosuria. Las pacientes punto de vista morfológico casi siempre se observan da- presentan eritema vulvar que puede estar acompañado tos característicos de isquemia y necrosis. Sin embargo, por fisuras con o sin pústulas satélites. La vaginitis suele el cuadro clínico inicial de la infección puede parecer ir acompañada de una secreción blanca. En los hombres no específico, lo que ocasiona un retraso en el diagnós- con mal control de la diabetes, la infección del prepucio tico hasta que la enfermedad ha causado una morbilidad (balanitis) también puede ser un problema. Comúnmen- significativa, así como la invasión agresiva de los senos te, la paroniquia por Candida implica el pliegue proximal paranasales, órbita, paladar duro y el cerebro, es por ello ungueal. Comienza como eritema y edema alrededor que se considera una infección oportunista poco común.27 de la lámina ungueal. La presencia de drenaje purulen- La base del tratamiento sigue siendo una combinación to puede indicar infección bacteriana secundaria.22 El de desbridamiento quirúrgico extenso y anfotericina B diagnóstico se confirma mediante el examen directo con por un período prolongado de cuatro a seis semanas, que debe instaurarse tempranamente, ya que la mortalidad puede ser hasta de 64 por ciento.28 Otitis externa maligna La otitis externa maligna es una infección que afecta el conducto auditivo externo y el hueso temporal. El mi- croorganismo causal suele ser Pseudomonas aeruginosa en 95% de los casos. Comúnmente la enfermedad se mani- fiesta en pacientes diabéticos de edad avanzada, inicia como una otitis externa que progresa en una osteomielitis del hueso temporal.22 El diagnóstico depende de la sos- pecha clínica, los resultados de laboratorio y de imagen para descartar daño óseo. La velocidad de sedimenta- ción globular se encuentra elevada, con un promedio de 87 mm/h, y comienza a disminuir a las dos semanas de iniciar el tratamiento, pero lleva muchos meses para volver a la normalidad. El tratamiento incluye el control de la glucosa, lavado ótico, terapia antimicrobiana sis- témica y tópica, posterior a la toma de cultivo. Se ha re- portado el uso de terapia de oxígeno hiperbárico, sinDCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 14 / Número 1 n enero-marzo 2016 54

TITA N. GONZÁLEZ MÁRQUEZ Y COLS. MERCADORES DEMATOLÓGICOSembargo, una revisión sistemática durante el año 2013 Dermatosis secundarias a tratamientos para diabetesconcluyó que no existe una clara evidencia para demostrarla eficacia de la terapia de oxígeno hiperbárico en com- mellitusparación con el tratamiento con antibióticos y/o cirugía, Las reacciones alérgicas y fotoalérgicas comúnmente sonademás de que no se encontraron datos para comparar las vistas con hipoglucemiantes orales.1,33 Entre 1 y 5% de lostasas de complicación entre las diferentes modalidades de pacientes que reciben sulfonilureas de primera genera-tratamiento.29 El tratamiento antibiótico de recomendado ción y, con menor frecuencia, las de segunda generación,son cefalosporinas de tercera generación antipseudomo- presentan reacciones alérgicas. La forma más frecuente esnas. La mortalidad se acerca a 50% de los pacientes. un exantema maculopapular que se da en el primer mes de tratamiento y desaparece de forma espontánea. Tam-Rubeosis facei bién se pueden presentar erupciones morbiliformes, eri-La rubeosis diabética es una microangiopatía funcional, tema generalizado o erupciones urticarianas. Es posiblea la que también se atribuyen factores como una sensi- observar reacciones por fotosensibilidad, tanto fototóxi-bilidad solar aumentada y posible deshidratación. Clí- cas como fotoalérgicas, así como erupciones liquenoidesnicamente se observa como enrojecimiento en la cara, el y semejantes a la rosácea. La clorpropamida y el alcoholcuello y las extremidades, en especial en manos y pies de producen una reacción tipo disulfiram, como el síndromediabéticos de larga evolución.21 Las personas de fototipo vasomotor agudo con náuseas y vómitos, dolor abdomi-claro presentan mayor eritema, debido a la menor canti- nal, cefaleas y palpitaciones en entre 10 a 30% de los ca-dad de melanina cutánea. Esta manifestación es causada sos. Se han observado también eritema fijo pigmentado,por la congestión del plexo venoso superficial, ya que la eritema polimorfo y necrólisis epidérmica tóxica.18,30hiperglucemia predispone a una lenta microcirculaciónque origina una microangiopatía funcional. La conges- Las reacciones alérgicas a la insulina ocurren en entretión vascular puede volver a la normalidad cuando se 10 y 50% de los pacientes. Pueden ser locales o sistémicas.controlan los niveles de glucosa sérica, pero podría em- Las reacciones alérgicas locales tardías ocurren en 1% depeorar con las terapias vasodilatadoras.25 los pacientes durante el primer mes de tratamiento, y en la mayoría de los casos se resuelve con las aplicacionesPrurito continuas en semanas a un mes. Estas reacciones son másSe define como una sensación desagradable que pro- intensas entre las 24 a 48 horas posteriores, y consisten envoca la necesidad de rascarse. En algunos casos no está prurito y eritema, después aparece una lesión de aspectoasociado con cambios cutáneos específicos, y las únicas papular o nodular. La patogénesis de estas lesiones se re-manifestaciones en la piel son secundarias al rascado. El laciona con inmunidad mediada por células. Las reaccio-prurito puede ser el más importante y, algunas veces, nes sistémicas se presentan como urticaria o angioedemael único síntoma de enfermedades cutáneas o sistémicas. y la anafilaxis es más rara (menos de 1%).33 Con la insulinaSe considera que entre 10 y 50% de los pacientes con pru- altamente purificada las reacciones alérgicas se presentanrito, sin causa dermatológica obvia, tiene una enfermedad de 0.1 a 0.2%, y con más frecuencia en diabéticos con neu-sistémica subyacente.30 El prurito generalizado se consi- ropatía y nefropatía.deró un síntoma típico de la diabetes, pero su frecuenciase desconoce debido a que se necesitan más estudios para La aplicación local de insulina produce alteracionespoder establecer su prevalencia en esta población.31 Ac- del tejido celular subcutáneo, con lipoatrofia circunscritatualmente es motivo de controversia la relación entre dia- o lipohipertrofia, y se encuentran más en niños y en mu-betes mellitus y prurito, porque no existen estudios que jeres obesas, en los brazos y los muslos. Estas alteracionesdemuestren una asociación estadísticamente significati- se observan a los seis a 24 meses de haber comenzado conva; sin embargo, cuando llega a presentarse es común que el tratamiento. Se han atribuido a componentes lipolíti-se produzca en mujeres con diabetes mal controlada, y el cos, como inflamación mediada por complejos inmunes,prurito es de tipo vulvovaginal, de ahí que este síntoma se a liberación de enzimas lisosomales, criotrauma, traumarelacione más con candidosis. Se ha reportado el prurito mecánico, contaminación con alcohol, hiperproducciónvulvar en mujeres diabéticas, asociado a un mal control local de FNTα, e incluso a permanencia de la insulinaglucémico (hemoglobina glucosilada media <12%), y ade- en el tejido inyectado. Es probable que la lipohipertrofiamás se considera como una causa de prurito anal en esta esté ligada al factor lipogénico de la insulina y sucede enpoblación.32 los sitios inyectados crónicamente. Se ha encontrado una asociación importante entre la aplicación de insulina y la formación de lipohipertrofia, principalmente por la falta de rotación en los sitios de inyección, el utilizarVolumen 14 / Número 1 n enero-marzo 2016 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 55

EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA la aguja más de cinco veces, además del número de inyec- La obesidad es resultado de la combinación de facto- ciones por día. Por lo que explicar a nuestros pacientes res ambientales y genéticos. Los factores genéticos que la forma correcta de aplicación ayudará a disminuir esta influyen en el desarrollo de la obesidad son producto complicación.34 de los genes de leptina y propiomelanocortina. Muchos estudios han examinado el papel de la leptina en la ci- Síndrome metabólico catrización de heridas. Esta hormona regula de manera El síndrome metabólico es un conjunto de factores de aguda la piel lesionada debido a que se ha observado riesgo cardiometabólicos que incluye la obesidad, re- in vitro que promueve la proliferación de fibroblastos sistencia a la insulina, hipertensión y dislipidemia, que y síntesis de colágeno. Se han encontrado niveles bajos condicionan el desarrollo de diabetes mellitus tipo 2 y en- de leptina en pacientes con lipodistrofia. La obesidad fermedad cardiovascular (tabla 2). Actualmente cerca de está relacionada con una serie de efectos sobre la fisio- 100 millones de personas padecen síndrome metabólico.35 logía de la piel, incluyendo efectos sobre la función de La prevalencia reportada en México es de 13 a 56%, de- la barrera epidérmica, glándulas sebáceas y la produc- pendiendo de la población estudiada y los criterios diag- ción de sebo, glándulas sudoríparas, vasos linfáticos, nósticos utilizados.36 En un estudio sobre las dermatosis estructura y función de colágeno, la cicatrización de he- presentes en pacientes con sobrepeso y obesidad y su aso- ridas, la microcirculación, macrocirculación y la grasa ciación con los niveles de insulina, se consideran como subcutánea.39 marcadores clínicos de hiperinsulinemia la acantosis y los fibromas en la población obesa y no diabética.37 Por tanto, la obesidad está implicada en un amplio es- pectro de enfermedades dermatológicas asociadas a resis- Manifestaciones cutáneas de obesidad tencia a la insulina, en las que se encuentran acantosis ni- El sobrepeso y la obesidad se han convertido en el factor gricans, acrocordones e hirsutismo; lesiones ocasionadas de riesgo modificable más importante del país. En la ac- por factores mecánicos como las estrías por distensión, tualidad, 71.3% de los adultos mexicanos padece esta con- adiposis dolorosa y redistribución de la grasa, linfedema, dición, con una prevalencia ligeramente más elevada en insuficiencia venosa crónica e hiperqueratosis plantar; las las mujeres.38 ocasionadas por infecciones de la piel como la celulitis, intertrigo candidiásico y foliculitis; y las relacionadas con Tabla 2. Dermatosis en síndrome metabólico40 Manifestaciones dermatológicas en síndrome metabólico Dermatosis Clínica Comentarios Acantosis nigricans Placas hiperpigmentadas aterciopeladas en zonas de Relación directa con el grado de obesidad, niveles altos Acrocordones/ flexión, como cuello, axilas, ingles y fosas antecubitales y de insulina y diabetes mellitus fibromas blandos poplíteas Hirsutismo Intértrigo Neoformaciones filiformes o nodulares exofíticas blandas Relación directa con el grado de obesidad, niveles altos Queratosis plantar del color de la piel o ligeramente pigmentadas localizadas de insulina y diabetes mellitus Estrías en párpados, cuello, axilas, pliegue interglúteo e ingles Insuficiencia venosa Crecimiento excesivo de pelo corporal en mujeres en Diferenciar de hipertricosis áreas dependietes de andrógenos Placas eritematosas y eccematosas localizadas en pliegues Por aumento en los pliegues cutáneos que provocan submamarios, abdominales, axilares e inguinales humedad y maceración Engrosamiento circunscrito o difuso de la piel Relación con el grado de obesidad como consecuencia de una sobrecarga continua Bandas rojizas cutáneas que evolucionan a bandas blancas Ruptura de las fibras de colágeno que se reparan con nacaradas y atróficas dispuestas en forma perpendicular fibras con menor capacidad de soporte a las líneas de tensión. Se observan en abdomen, glúteos, muslos, zona lumbar y brazos Caracterizada por dermatitis por estasis, dermatitis ocre, La presión intraabdominal incrementada por la presencia demarcación de trayectos venosos y úlceras de obesidad, se opone al sistema venoso profundo de las piernas exacerbando la insuficiencia valvularDCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 14 / Número 1 n enero-marzo 2016 56

TITA N. GONZÁLEZ MÁRQUEZ Y COLS. MERCADORES DEMATOLÓGICOSprocesos inflamatorios como la hidradenitis supurativa, terminó una prevalencia de 41.7% en los pacientes conpsoriasis y gota tofácea.39-40 psoriasis, frente a 20% en el grupo control; la psoriasis en placas fue la forma de presentación clínica más común,Hirsutismo ya que representó 94.2% de los pacientes. En este estudioEl hirsutismo es un crecimiento excesivo de pelo corporal se concluyó que los pacientes con psoriasis presentan unaen mujeres en áreas dependientes de andrógenos, como frecuencia mayor de síndrome metabólico, que puedenla región supralabial, la barbilla, el pecho, el abdomen, favorecer el desarrollo de eventos cardiovasculares futu-la espalda y la región femoral.41 Es consecuencia del hi- ros (figura 8).45perandrogenismo por aumento de la producción de an-drógenos endógenos debido al aumento de tejido adiposo Enfermedades tiroideas(que sintetiza la testosterona), así como a la hiperinsuli- Con frecuencia, las manifestaciones clínicas del desequi-nemia (que aumenta la producción de andrógenos en los librio de las hormonas tiroideas se observan por prime-ovarios).40 La virilización cutánea, además del hirsutis- ra vez en la piel, en donde influye directamente en lamo, incluye acné vulgar, hidradenitis supurativa y alope- síntesis de proteoglicanos, mediante la estimulación decia androgénica. Al parecer existe una asociación entre los fibroblastos; sin embargo, la mayoría de los cambiosvirilismo cutáneo, acantosis nigricans, queratosis pilar y cutáneos observados en los trastornos tiroideos no sonla resistencia a la insulina. El tratamiento se basa en el exclusivos ni patognomónicos (tabla 3).46 Las hormonascontrol de los niveles de insulina, pérdida de peso y an-ticonceptivos orales. Se ha demostrado que iniciar tiazo-lidinedionas mejora la resistencia a la insulina y el hipe-randrogenismo en el síndrome de ovario poliquístico.42,43Psoriasis Figura 8. Paciente con psoriasis en placas y síndrome metabólico.Recientemente se demostró la presencia concomitantedel síndrome metabólico y psoriasis. Se ha determinadoque esta dermatosis es un nuevo factor de riesgo para eldesarrollo de enfermedades cardiovasculares. Por lo quese sugiere que pacientes con psoriasis deben ser evalua-dos de manera integral para detectar el desarrollo decardiopatía isquémica, obesidad y diabetes mellitus.44 Enun estudio de casos y controles sobre la prevalencia delsíndrome metabólico en pacientes con psoriasis, se de-Tabla 3. Dermatosis en enfermedades tiroideas46 Manifestaciones dermatológicas de enfermedades tiroideas Hipertiroidismo HipotiroidismoCambios cutáneos • Piel delgada, suave y aterciopelada • Piel seca, áspera, gruesa; edematosa (dermopatía tiroidea) • Caliente y húmeda • Fría y pálidaDermatosis • Hiperpigmentación • Pigmentación amarillentaCambios en el pelo • Prurito • Equimosis por fragilidad capilarCambios en uñas • Vitíligo • Ictiosis adquirida y queratodermia palmoplantar. • Urticaria o dermografismo • Xantomas eruptivos y tuberosos • Dermopatía tiroidea y acropaquia tiroidea • Vitíligo • Fino y delgado • Seco y quebradizo • Alopecia (difusa leve) • Crecimiento lento (aumento de pelos en telógeno) • Madarosis (pérdida del tercio externo de las cejas) • Onicólisis • Finas, quebradizas, estriadas • Coiloniquia • Crecimiento lento • Dedos en palillo de tambor con acropaquia tiroidea • OnicólisisVolumen 14 / Número 1 n enero-marzo 2016 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 57

EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA tiroideas desempeñan un papel regulador en la diferen- 1950. La terapia de compresión como coadyuvante de los ciación epidérmica debido a los efectos en los queratino- glucocorticoides tópicos ha demostrado ser útil, como la citos, además de que son parte en la formación del pelo y triamcinolona tópica. Los informes de casos han demos- la producción de sebo.47 trado éxito con glucocorticoides intravenosos seguidos de los glucocorticoides orales. La escisión quirúrgica, aun- Manifestaciones cutáneas del hipertiroidismo que exitosa en algunos casos, generalmente no se reco- La prevalencia global de hipertiroidismo es de aproxima- mienda debido a la alta tasa de recurrencia.45 damente 1% y puede aumentar hasta 5% en mujeres.48 La enfermedad de Graves afecta a alrededor de 0.5% de la La acropaquia tiroidea es una tríada formada por hi- población en general y causa de 50 a 80% de los casos de pocratismo digital, edema de tejidos blandos de las ma- hipertiroidismo. Es un trastorno autoinmune secundario nos, pies y reacción perióstica en los huesos largos. Es una a anticuerpos que se unen al receptor de la hormona es- condición rara que ocurre en aproximadamente 1% de los timulante de la tiroides (TSH) en las membranas de las pacientes con enfermedad de Graves. El curso clínico células de la tiroides, causando aumento en la actividad suele ser benigno y se resuelve después del tratamiento de la glándula y la posterior tirotoxicosis.49,50 de la enfermedad tiroidea.47,51 La piel suele ser cálida, húmeda y suave. La piel ca- Manifestaciones del hipotiroidismo liente se atribuye a un aumento del flujo sanguíneo El hipotiroidismo es causado con mayor frecuencia por la cutáneo y a la vasodilatación periférica. La humedad de la tiroiditis de Hashimoto o el tratamiento de la enfermedad piel es resultado de una combinación de la vasodilatación de Graves. La deficiencia de yodo, un componente esen- periférica cutánea, aumento de la secreción de las glán- cial en la producción de tiroxina (T4) y triyodotironina dulas sebáceas y la hiperhidrosis, la cual es más evidente (T3), es rara en países desarrollados, pero sigue siendo en la superficie palmar y plantar. El pelo suele ser fino, común en algunas áreas del mundo. Se ha reportado que suave y algunas personas pueden presentar una alopecia el vitíligo no segmentario se asocia con un mayor riesgo difusa no cicatrizal. Aproximadamente 5% de los pacientes de enfermedad tiroidea autoinmune, en especial la tiroi- con hipertiroidismo presentan cambios en las uñas, como ditis de Hashimoto. El nivel de tirotropina se debe medir el síndrome de las uñas amarillas y de Plummer; el primero anualmente en estos pacientes.52 se caracteriza por una tríada de uñas amarillas, linfedema primario y derrame pleural; y el segundo por disfagia, ane- Los pacientes presentan piel fría, seca y áspera, y en mia por deficiencia de hierro y membranas esofágicas.45,48 casos severos puede simular una ictiosis vulgar. Su causa es multifactorial, resultado de la vasoconstricción cutánea El mixedema pretibial se caracteriza porque es un periférica, disminución de la biosíntesis de esterol epi- edema sin fóvea que puede aparecer en cualquier parte dérmico, de la secreción de glándulas sebáceas e hipo- de la piel; este edema indurado se denomina de manera hidrosis.51 La piel pálida es muy común y es el resultado más adecuada dermopatía tiroidea, y se ha llegado a obser- combinado de vasoconstricción periférica y el incremen- var hasta en 3% de los pacientes con enfermedad de Gra- to de depósito de agua y mucopolisacáridos en la dermis, ves.49 Clínicamente se clasifica en lesiones tempranas y la cual altera la refracción de la luz. La coloración amari- tardías. Las primeras se observan como nódulos firmes, lla de la piel es resultado de la disminución del metabo- no depresibles y placas color rosa o púrpura, de locali- lismo de caroteno y subsecuentemente se deposita en el zación bilateral y asimétrica. Las lesiones tardías son una estrato córneo. El pelo se cae con facilidad y por lo común confluencia de las lesiones tempranas que involucran si- es seco, grueso y frágil. Alrededor de 50% de los adultos métricamente la región pretibial y en ocasiones pueden hipotiroideos tienen alopecia difusa o parcial, además de producir alteración en la apariencia de las piernas porque la pérdida del tercio lateral de la cejas (figura 9). No hay adquieren características de piel de naranja y zonas de cambios patognomónicos en las uñas, pero los pacientes superficie lisa. Histológicamente, se observa un depósito refieren uñas secas, quebradizas y sin brillo.53 de mucopolisacáridos, en particular de ácido hialurónico en la dermis papilar y reticular, con alguna extensión en Conclusión el tejido subcutáneo.49 Las manifestaciones cutáneas de las enfermedades me- tabólicas no sólo representan pistas para el diagnóstico El tratamiento es un reto debido a que las lesiones no oportuno de estas enfermedades, sino también signos se resuelven con el control del hipertiroidismo subyacen- clínicos de complicaciones internas, por lo que derma- te. La eficacia demostrada de los glucocorticoides tópi- tólogos, endocrinólogos, médicos internistas, genetistas cos ha sido reportada en la literatura desde la década deDCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 14 / Número 1 n enero-marzo 2016 58

TITA N. GONZÁLEZ MÁRQUEZ Y COLS. MERCADORES DEMATOLÓGICOSFigura 9. Alopecia difusa en paciente con hipotiroidismo. 16. Quatrano, N. y Loechner, K., “Dermatologic manifestations of endo- crine disorders”, Curr Opin Pediatr, 2012, 24: 487-493.y médicos de otras subespecialidades pertinentes debenreconocerlos, para iniciar un manejo precoz y brindar un 17. Huntley, A., “Diabetes and the skin”, Dermatology Online Journal, 1995,mejor pronóstico a los pacientes. 1 (2). BIBLIOGRAFÍA 18. Huntley, A.C., “The cutaneous manifestations of diabetes mellitus”,   1. Köstler, E., Porst, H. y Wollina, U., “Cutaneous manifestations of meta- J Am Acad Dermatol, 1982, 7: 427-455. bolic diseases: uncommon presentations”, Clin Dermatol, 2005, 23 (5): 19. Arenas, R., Micología médica ilustrada, 5ª ed., México, McGraw-Hill, 2014, 457-464. pp. 81-82.   2. Gutiérrez, H., Díaz de León, E. y Pérez, P., “Prevalencia de diabetes mellitus tipo 2 y factores asociados en la población geriátrica de un 20. 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EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA 43. Lowentein, E., “Diagnosis and management of the dermatologic ma- 48. Leonhardt, J. y Heymann, W., “Thyroid disease and the skin”, Dermatol nifestations of the polycystic ovary syndrome”, Dermatol Ther, 2006, Clin, 2002, 20: 473-481. 19 (4): 210-223. 49. Brent, G., “Graves’ Disease”, N Engl J Med, 2008, 358: 2594-2605. 44. Cohen, A., Gilutz, H., Henkin, Y., Zahger, D., Shapiro, J., Bonneh, D. et 50. Peter, C.E. y Robert J.M., “Esophageal Cancer”, N Eng J Med, 2003, 349: al., “Psoriasis and the metabolic syndrome”, Acta Derm Venereol, 2007, 87: 506-509. 2241-2252. 51. Feingold, K. y Elias, P., “Endocrine-skin interactions”, J Am Acad Derma- 45. Espinoza-Hernández, C.J., Lacy-Niebla, R.M., Soto-López, M.E., Kresch-Tronik, N.S. y Vega-Memije, M.E., “Prevalencia del síndrome tol, 1987, 17: 921-940. metabólico (sm) en pacientes con psoriasis”, Gac Méd Méx, 2014, 150: 52. Taieb, A. y Picardo, M., “Vitiligo”, N Eng J Med, 2009, 360: 160-169. 311-316. 53. Andrea, A.K., Andy, J.Ch. y John, E.O., “Diabetes mellitus and other 46. Heymann, W.R., Rosen, T. y Jorizzo, J.L., “Tiroides y la piel”, en Callen, endocrine diseases”, en Wolff K. Fitzpatrick’s, Dermatology in general J.P., Jorizzo, J.L., Bolognia, J.L., Piette, W.W. y Zone, J.J. (eds.), Signos medicine, 8ª ed., Nueva York, McGraw-Hill, pp. 1840-1851. cutáneos de las enfermedades sistémicas, 4ª ed., Barcelona, Elsevier, 2011, 54. Namazi, M.R. y Yosipovitch, G., “Diabetes mellitus”, en Callen, J.P., Jori- pp. 199-204. zzo, J.L., Bolognia, J.L., Piette, W.W. y Zone, J.J. (eds.), Signos cutáneos de las enfermedades sistémicas, 4ª ed., Barcelona, Elsevier, 2011, pp. 189-197. 47. Doshi, D., Blyumin, M. y Kimball, A., “Cutaneous manifestations of thyroid disease”, Clin Dermatol, 2008, 26: 283-287.DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 14 / Número 1 n enero-marzo 2016 60

DermatologíaCMQ2016;14(1):61Conteste correctamente todos los cuestionarios que se publicarán en DCMQ y obtendrá 2 puntos de validez para la recertificación del Consejo Mexicano de Dermatología. Envíe todas sus respuestas juntas antes del31 de enero de 2017 a la dirección de la revista: Medipiel Servicios Administrativos, SC; Aniceto Ortega 822, Col. Del Valle, Delegación Benito Juárez, CP 03100, México DF, Tel. 5659-9416, Tel/Fax 5575-5171. Incluya su correo electrónico para recibir la constancia.Marcadores dermatológicos de enfermedades metabólicas Cuestionario1. Manifestación cutánea más común de la diabetes mellitus 6. Presentación clínica de psoriasis más común asociada a sín- que además puede ser un signo clínico de complicaciones drome metabólico: internas: a)ºPsoriasis en gotas a)ºAcantosis nigricans b)ºPsoriasis en placas b)ºDermatosis perforante c)ºPsoriasis palmo-plantar c)ºNecrobiosis lipoídica d)ºPsoriasis pustular d)ºDermopatía diabética 7. Se caracteriza por ser un edema sin fóvea, las lesiones2. Asociación más frecuente de la enfermedad de Kyrle: tempranas son nódulos firmes no depresibles y placas ro- a)ºInsuficiencia cardiaca sa-púrpura, y de forma tardía confluyen de forma simétrica b)ºInsuficiencia hepática en región pretibial: c)ºNefropatía diabética en tratamiento sustitutivo a)ºDermopatía diabética d)ºEnfermedad vascular cerebral b)ºMixedema pretibial c)ºNecrobiosis lipoídica3. En la actualidad se considera como marcador cutáneo de d)ºBullosis diabeticorum resistencia a la insulina e hiperinsulinismo: a)ºAcantosis nigricans 8. El hipocratismo digital, edema de tejidos blandos de ma- b)ºDermatosis perforante nos-pies y reacción perióstica en los huesos largos, forman c)ºNecrobiosis lipoídica la siguiente tríada: d)ºDermopatía diabética a)ºAcropaquia tiroidea b)ºDermopatía tiroidea4. Aparición espontánea de ampollas en las extremidades que c)ºSíndrome de plummer histológicamente se describen como ampollas intraepidér- d)ºSíndrome de las uñas amarillas micas sin acantólisis: a)ºAmpollas por traumatismo 9. Tipo de vitíligo asociado a un mayor riesgo de enfermedad b)ºBullosis diabeticorum tiroidea autoinmune: c)ºPénfigo vulgar a)ºVitíligo segmentario d)ºPénfigo foliáceo b)ºVitíligo focal c)ºVitíligo no segmentario5. La obesidad está implicada en un amplio espectro de enfer- d)ºVitiligo mucoso medades dermatológicas asociadas a resistencia a la insuli- na, en las que se encuentran: 10. Tipo de alopecia que se observa hasta en 50% de los pacien- a)ºAcantosis nigricans, acrocordones e hirsutismo tes con hipotiroidismo: b)ºAcrocordones e hirsutismo a)ºAlopecia cicatrizal c)ºPsoriasis y acrocordones b)ºAlopecia difusa d)ºAcantosis nigricans, acrocordones y psoriasis c)ºAlopecia androgenética d)ºAlopecia por tracciónVolumen 14 / Número 1 n enero-marzo 2016 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 61

DermatologíaCMQ2016;14(1):62 DESAFÍO CLÍNICO-PATOLÓGICO Quiz Quiz Ana Laura Ramírez Terán,1 Paulina Fernández Rueda,1 Eduwiges Martínez-Luna,2 Sonia Toussaint-Caire,2 María Elisa Vega-Me- mije2 y Adalberto Mosqueda Taylor3 1 Residente de Dermatología, Hospital General Dr. Manuel Gea González. 2 Dermatopatólogas, adscritas al Departamento de Dermatopatología, Hospital General Dr. Manuel Gea González. 3 Patólogo oral, adscrito al Departamento de Patología bucal, UAM Xochimilco, Ciudad de México. NCaso clínico iña de tres años de edad, originaria y residente de la Ciudad de México. Presenta lesión localizada en cara ventral de lengua, en línea media, caracterizada por neoformación única, pediculada de 1.2 cm de diámetro, del color de la mucosa, superficie lisa, consistencia reni- tente, prueba de transiluminación positiva, dos meses de evolución, asintomática y con crecimiento progresivo. Sin tratamientos previos. No refirió evento desencadenante. Figura 2. Histopatología. Se muestra lesión exofítica cubierta de epitelio de mucosa, en corión superficial hay un seudoquiste de extravasación mucosa. En la profundi- dad del corte se observan haces de músculo estriado característicos de la región anatómica. Figura 1. Foto clínica. Se observa neoformación hemiesférica, translúcida en cara Figura 3. En el acercamiento se aprecian los lagos de material mucoso. En el recua- ventral de lengua. dro se puede observar un macrófago (mucinófago). CORRESPONDENCIA Eduwiges Martínez-Luna n [email protected] Calz. de Tlalpan 4800, Colonia Sección XVI, CP 14080, Delegación Tlalpan, Ciudad de México. Teléfono: (55) 4000 3718.DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 14 / Número 1 n enero-marzo 2016 62

PERLA QUIRÚRGICA DermatologíaCMQ2016;14(1):63-66Nevo sebáceo con carcinoma basocelular sólido ysiringocistoadenoma papilífero. Reporte de un casoy breve revisión de la literaturaNevus sebaceous with solid basal cell carcinoma and syringocystadenoma papilliferum.A case report and brief review of the literatureDaniel Alcalá Pérez,1 Juan Ramón Trejo Acuña,1 José Alberto Ramos Garibay2 y María Dolores Álvarez Hernández31 Dermatooncólogo.2 Dermatopatólogo.3 Residente de tercer año de dermatología.Centro Dermatológico Dr. Ladislao de la Pascua, SSDF. RESUMEN ABSTRACTSe reporta el caso de un paciente del sexo masculino de 26 We report the case of a 26 year-old man with a sebaceousaños de edad, con un nevo sebáceo en la piel cabelluda, que nevi on the scalp, which coexisted with a syringocystadenomacoexistía con un siringocistoadenoma papilífero y un carcino- papiliferum and a basal cell carcinoma. The diagnosis was sus-ma basocelular. Los diagnósticos se sospecharon clínicamente pected according to the clinical appearance and confirmed byy se confirmaron con el estudio histopatológico. El tratamiento histopathologic analysis. Treatment consisted in surgical exci-fue quirúrgico con corrección del defecto mediante colgajo de sion and correction with a rotation flap. Seven months afteravance. Tras siete meses de seguimiento no se ha observado surgery there has been no recurrence and clinical appearancerecidiva y el aspecto cosmético es aceptable. is acceptable.Palabras clave: siringocistoadenoma papilífero, nevo sebáceo, car- Keywords: syringocystadenoma papilliferum (SCAP), sebaceous nevi,cinoma basocelular. basal cell carcinoma (BCC).Caso clínico Se realiza el diagnóstico clínico de nevo sebáceo aso-Se reporta el caso de un paciente del sexo masculino de ciado a siringocistoadenoma papilífero y carcinoma ba- socelular.26 años de edad, originario y residente de la Ciudad Histología: una de ellas mostró epidermis de espesorde México. adecuado. Presencia de glándulas sebáceas y sudoríparas apocrinas maduras, así como folículos pilosos rudimen- La exploración clínica presenta dermatosis localizada en tarios. Algunos cordones tumorales de células basaloides dispuestos en empalizada; Otra biopsia mostró hendedu-piel cabelluda en la región temporal derecha; constituida ras que se prolongan hasta la dermis profunda, revestidas por una doble hilera de células epiteliales cilíndricas ypor una neoformación plana, de color rosa-amarillento, de basofílicas, con secreción apócrina. Estroma circundante con numerosas células plasmáticas (figuras 6 a 8).7.2 × 3 cm de diámetro, en la superficie presenta una neo-formación exofítica, eritematosa y ulcerada de 1.1 × 1.2 cm Los hallazgos histopatológicos concluyeron nevo sebá-de diámetro y bordes bien definidos. Además, presentaba ceo con carcinoma basocelular sólido y siringocistoade- noma papilífero.seis neoformaciones pigmentadas exofíticas, la mayor de Se realizó extirpación quirúrgica con margen de segu-7 × 4 mm de diámetro, con bordes definidos (figura 1). ridad y corrección del defecto mediante colgajo de avance En la dermatoscopía de las neoformaciones pigmen- (figuras 4 y 5).tadas se observaron nidos y glóbulos azul gris; así comoáreas rojas intersectadas por líneas blanquecinas en laneoformación eritematosa (figura 2 y 3). Tiene 16 años de evolución, ha aumentado de tamañoen los últimos dos años y produce discreto prurito.CORRESPONDENCIA Juan Ramón Trejo Acuña n [email protected] Dr. Vértiz 464, esq. Eje 3 Sur, Col. Buenos Aires, Del. Cuauhtémoc, CP 06780, México, D.F. Teléfono: 5634 99 19.Volumen 14 / Número 1 n enero-marzo 2016 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 63

PERLA QUIRÚRGICA Revisión sente desde el nacimiento hasta en un 0.3% de los casos y El nevo sebáceo fue descrito por Jadassohn en 1895, es un afecta a ambos sexos.1 hamartoma que afecta la epidermis, las glándulas ectópi- cas ecrinas, las apocrinas y los folículos pilosos. Está pre- La topografía más frecuente es la piel cabelluda y la cara. La morfología es muy variable, dependiendo de la etapa clínica en que se encuentre, la primera duran- te la infancia, la segunda en la adolescencia y la tercera en la edad adulta, caracterizada por la aparición de tumo- res. Generalmente se manifiesta como una neoformación única, sin embargo, se han reportado casos de lesiones Figura 3. Figura 1. Figura 2. Figura 4.DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 14 / Número 1 n enero-marzo 2016 64

JUAN RAMÓN TREJO ACUÑA Y COLS. NEVO SEBÁCEO CON CARCINOMA BASOCELULARmúltiples y extensas, similares al nevo epidérmico ve- perficiales. Se pueden observar anexos inmaduros. Enrrugoso.1,2,5 el siringocistadenoma papilífero se aprecia una capa de células luminales con núcleo oval, las cuales presentan En la primera etapa, tiene un aspecto de placa alopé- secreción por decapitación y una capa externa constituidacica de color amarillo-rosado y en la histopatología se por células claras de citoplasma e infiltrado escaso de cé-observan múltiples primordios foliculares y glándulas se- lulas plasmáticas, formaciones quísticas y papilares.4,5báceas hipoplásicas, en la segunda etapa la neoformacióntoma un aspecto verrugoso y en la histopatología se ob- Los tumores asociados al nevo sebáceo incluyen en-servan glándulas sebáceas y apocrinas maduras. Es en la tidades benignas y malignas, las primeras constituyenúltima etapa en la que se pueden encontrar otros tumores más de 80% de los casos y de éstas la más frecuente es elasociados, tanto benignos como malignos.1-3 Figura6. Debido a que esta entidad puede no tener una mor-fología característica, el diagnóstico debe ser confirmadopor histopatología.4 En la dermatoscopía del nevo sebáceo se observan es-tructuras redondas u ovales, solas o en conjunto, de tama-ños variables y color blanco-amarillento. En el siringocis-tadenoma papilífero se observa una lesión exofítica sobreun fondo eritematoso, dividida por estructuras linealesque separan lóbulos de distintos tamaños, con vasos irre-gulares, glomerulares y algunos en forma de herradura.4 En el estudio histopatológico del nevo sebáceo se ob-serva una lesión hamartomatosa caracterizada por acan-tosis, papilomatosis y numerosas glándulas sebáceas su- Figura 7.Figura 5. Figura 8.Volumen 14 / Número 1 n enero-marzo 2016 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 65

PERLA QUIRÚRGICA tricoblastoma (hasta 7.4%), seguida del siringocistoadeno- El éxito del tratamiento radica en la extirpación com- ma papilífero (5.2%). Otros tumores benignos asociados pleta con márgenes de seguridad adecuados y seguimien- incluyen triquilemoma, quiste epidérmico, hidradenoma to de por vida.10-14 nodular, hidrocistoma apocrino, siringoma, nevo apocri- no, poroma, espiradenoma, sebotricoma, queratoacanto- Conclusiones ma, piloleiomioma, osteoma, nevo melanocítico, quera- El nevo sebáceo es un padecimiento frecuente en la con- tosis seborreica y verrugas virales.6-8 sulta dermatológica, generalmente se diagnostica en la etapa ii y, aunque la asociación con tumores malignos no Ocasionalmente pueden coexistir numerosas neopla- es frecuente, debe realizarse extirpación quirúrgica pre- sias en un mismo nevo sebáceo. Lo anterior se reportó ventiva o biopsia ante toda lesión ulcerada o sospechosa. en 13.7% de los casos de la serie de Valenzuela, en 32.4% de la serie de Serrano y en 26.6% de los casos de la BIBLIOGRAFÍA serie de Jaqueti. Es muy poco frecuente encontrar tres o    1. Karam, O.M., Vera, I.D. y Vega, M.M., “Nevo sebáceo: presentación más neoplasias simultáneamente.6-8 de un caso y revisión de la literatura”, Dermatología Rev Mex, 2005, 49: Entre 5 y 22% de los casos de nevo sebáceo pueden 203-206. presentar un tumor maligno. El carcinoma basocelular es    2. Valenzuela, B.X., Guevara, G.E., Hernández, T.M. et al., “Tumores aso- la neoplasia maligna que se asocia con mayor frecuencia, ciados con nevo sebáceo de Jadassohn: estudio retrospectivo de cin- se presenta hasta en 1.1% de los casos, seguido por el car- co años”, Dermatología Rev Mex, 2009, 53 (6): 273-277. cinoma epidermoide con 0.57%. Otros tumores malignos    3. Loyola, Z.M., Franco, C.A., Santamaría, V., et al., “Carcinoma sebáceo reportados son: carcinoma sebáceo, leiomiosarcoma, me- asociado a nevo sebáceo de Jadassohn. Comunicación de un caso”, lanoma y porocarcinoma ecrino.7-9 Rev Cent Dermatol Pascua, 1999, 8 (2).    4. Barbosa, B.C., Do Espírito Santo, S.F., Teixeira, M.L. et al., “Dermoscopic La asociación del nevo sebáceo con tumores malignos aspects of syringocystadenoma papilliferum associated with nevus se- es motivo de controversia, por lo que se ha considerado baceus”, An Bras Dermatol, 2011, 86 (6): 1213-1216. como una lesión premaligna.8-10    5. Casals, A.M., García, H.F. y Piqué, D.E., “Hidrocistoma apocrino sobre nevus sebáceo”, Actas Dermosifiliogr, 2003, 94 (2): 113-115. La coexistencia con tumores malignos ocurre con ma-    6. Serrano, R., Rodríguez, P.J., Azorín, D. et al., “Lesiones cutáneas aso- yor frecuencia en la etapa de adulto joven, con un rango ciadas a nevos sebáceos de Jadassohn. Estudio de 366 casos”, Actas de 22 a 55 años de edad, y se incrementa con el paso de Dermosifiliogr, 2003, 94 (7): 454-457. los años.    7. Cribier, B., Scrivener, Y. y Grosshans, E., “Tumors arising in nevus se- baceus: a study of 596 cases”, J Am Acad Dermatol, 2000, 42: 263-268. En estudios recientes se ha encontrado una baja inci-    8. Munir, H.I. y Dirk, E.M., “Secondary neoplasms associated with nevus dencia de carcinoma basocelular asociado a nevo sebáceo, sebaceus of Jadassohn: a study of 707 cases”, J Am Acad Dermatol, por lo que quizá la asociación se ha sobreestimado y es 2014, 70: 332-337. muy probable que gran parte de las lesiones diagnosti-    9. Seong, G.C., Jun, Y.K., Youn, K. et al., “Multiple nevus sebaceous oc- cadas como carcinomas basocelulares en realidad corres- curring on the scalp and on the contralateral side of the face”, Ann pondan a tricoblastomas. El tricoblastoma suele manifes- Dermatol, 2011, 23 (3): 389-391. tarse como una o varias neoformaciones de color marrón, 10. Morales, M., Larralde, M., Corbella, S. et al., “Siringocistoadenoma pa- de aspecto nodular, que en la histopatología muestran pilífero de novo en la piel y sobre nevo sebáceo preexistente en la pocas mitosis celulares, estroma fibroso y estructuras foli- infancia”, Dermatol Pediatr Lat, 2004, 2 (1): 42-45. culares primitivas.10-12 11. Amin, K. y Orkar, S., “Basal cell carcinoma arising in a sebaceous nae- vus”, J Surg Case Reports, 2015, 4: 1–3. Por este motivo se han creado técnicas de inmunohis- 12. Puri, N., “A clinical and histopathological study of nevus sebaceous”, toquímica, como la detección del receptor androgenético, J Pakistan Ass Dermatol, 2014, 24 (1): 31-33. que es positivo en 78% de los carcinomas basocelulares y 13. Yu-Fen, L., Yun-Ting, C. y Han-nan, L., “Differentiating basal cell car- negativo en los tricoblastomas.13 cinoma from trichoepithelioma by using androgen receptor expres- sion”, Dermatol Sinica, 2009, 27: 154-160. El tratamiento del nevo sebáceo es quirúrgico. Aún 14. Alfaro, S.A., Zaldívar, L.F., Casados, V.R. et al., “Nevo sebáceo de Jadas- existe controversia respecto del momento ideal para la sohn asociado con carcinoma basocelular”, Dermatol Rev Mex, 2014, extirpación. Algunos consideran que ésta debe llevarse a 58: 295-299. cabo en etapas tempranas de la vida para evitar la apari- ción de tumores malignos.DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 14 / Número 1 n enero-marzo 2016 66

PARANEOPLASIA DermatologíaCMQ2016;14(1):67-70Queratodermia palmoplantar punctata y cáncer de mama.Reporte de un casoPalmoplantar keratoderma punctate and breast cancer. Case reportFrancisco Simental Lara,1 Andrés Tirado Sánchez2 y Nancy Pulido Díaz31 Dermatólogo, Hospital General de Zona 29, imss, Ciudad de México.2 Dermatólogo, Hospital General de Zona 29, imss, Ciudad de México.3 Jefa del Servicio de Dermatología, Centro Médico Nacional La Raza, imss, Ciudad de México. RESUMEN ABSTRACTLas queratodermias palmoplantares (QPP) constituyen un grupo Palmoplantar keratoderma (PPK) are a heterogeneous groupheterogéneo de enfermedades caracterizadas por un engrosa- of diseases characterized by palmoplantar thickening result-miento palmoplantar derivado de anomalías en la queratiniza- ing from keratinization abnormalities. The classification of theción. La clasificación de las QPP, basada en las manifestaciones PPK, based on the clinical and histological changes (diffuse, fo-clínicas (difusa, focal, punctata) y en los cambios histológicos, es cal, punctate), is quite complex because there is often overlapbastante compleja pues suele existir sobreposición entre enti- between entities. Cases have been reported in association ofdades. Se han reportado casos de asociación de QPP y cáncer. PPK and cancer. We describe the rare case of a patient withSe describe un caso poco común de una paciente con QPP punc- punctate PPK with a history of breast cancer as well as literaturetata, con antecedentes de cáncer de mama así como revisión review described.de la literatura.LIntroducción 1.7/100 0003 y con patrón de herencia autosómica domi- as queratodermias palmoplantares (QPP) son un gru- nante. Algunos estudios en pacientes chinos han rela- po heterogéneo de enfermedades con gran variabili- cionado la QPP con mutaciones en los genes COL14A1 ydad clínica, en el que se han descrito más de 30 subtipos. AAGAB.4-6En la mayoría de las QPP se han identificado mutacionesen genes específicos que regulan la formación de quera- La edad de inicio suele ser en la adolescencia o a par-tina.1 Kelsell mostró la falta de relación de la QPP punc- tir de los 20 años de edad, siendo muy rara en niños. Setata con el grupo de genes de las queratinas, y sugirió la caracteriza por múltiples lesiones queratósicas focales deexistencia de otras aberraciones moleculares en proteínas entre 2 y 8 mm de diámetro, aunque se han descritoestructurales distintas a las queratinas, que podrían estar de hasta 20 mm,7 las lesiones varían de entre una hastaimplicadas en el ensamblaje y la función de los filamen- más de 40, con un promedio de 8.3.8 Comienzan comotos de estas últimas.2 Dichas alteraciones podrían estar pápulas finas puntiformes, translúcidas, las cuales seasociadas al desarrollo de neoplasias, sin embargo, no se transforman en opacas y verrugosas. En ocasiones, elhan encontrado los genes ni las proteínas implicadas en la centro queratósico central se elimina dejando una zonaasociación QPP-cáncer. deprimida. En otros casos, las pápulas crecen y forman lesiones hiperqueratósicas de mayor tamaño que empeo- La QPP, también conocida como queratosis punctata ran con el trabajo manual y pueden resultar dolorosas ende Buschke-Fisher-Brauer tipo 1 o queratodermia pal- las zonas de presión. No obstante, la mayoría de los pa-moplantar papulosa, es una genodermatosis descrita por cientes permanecen asintomáticos y el diagnóstico sueleprimera vez en 1910, con una incidencia estimada de ser casual.9CORRESPONDENCIA Francisco Simental Lara n [email protected] Av. 510 núm. 100, Col. San Juan de Aragón, Del. Gustavo A. Madero, Ciudad de México.Volumen 14 / Número 1 n enero-marzo 2016 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 67

PARANEOPLASIA Los datos histopatológicos incluyen hiperqueratosis asintomáticas. Entre el resto de antecedentes personales compacta sin paraqueratosis con hipergranulosis, sin sig- patológicos la paciente cursaba con hipertensión arterial nos de inflamación en la dermis y sin laminilla cornoide. controlada con nifedipino, bronquitis crónica tratada con ketotifeno y beclometasona en aerosol, así como cáncer El diagnóstico diferencial incluye la poroqueratosis de de mama hace 26 años tratada con cirugía y quimiotera- Mibelli, poroqueratosis punctata, acroqueratoelastoidosis, pia, actualmente estaba en observación por aparente le- hiperqueratosis focal acral, pits palmoplantares del sín- sión en mama contralateral. La paciente no proporcionó drome de nevos basocelulares, queratosis folicularis, otras otros datos ya que se trataba en otra institución pública. queratodermias palmoplantares, verrugas vulgares y que- Negó haber vivido en zonas de hidroarsenicismo o estar ratosis arsenicales.9,10 en contacto con arsenicales. El tratamiento incluye queratolíticos, retinoides tópi- Los estudios de laboratorio realizados (biometría he- cos, calcipotriol, etretinato, acetritina, 5-fluorouracilo en mática, química sanguínea, perfil hepático, examen gene- infusión intravenosa con resultados variables.11 Se han ral de orina, marcadores tumorales y radiografía de tórax) publicado reportes de casos con buena respuesta con ali- resultaron dentro de parámetros normales. tretinoina, este último retinoide tiene la ventaja de que requiere sólo un mes de anticoncepción después de sus- Se realizó un diagnóstico clínico de queratodermia penderlo, a diferencia del resto de retinoides, y es una palmoplantar, por lo que se tomó una biopsia de piel de alternativa en mujeres en edad fértil con QPP.12 la planta del pie izquierdo para microscopía de luz. Se reportó hiperqueratosis marcada sobre una epidermis Descripción del caso deprimida con hipergranulosis, dermis normal. No se Se trata de una paciente femenina de 63 años, origina- encontró laminilla cornoide, con diagnóstico compatible ria de la Ciudad de México, de ocupación ama de casa, con queratodermia palmoplantar y diagnóstico final de quien presentaba una dermatosis diseminada que afec- queratodermia palmoplantar punctata tipo 1 (figura 3). taba extremidades superiores a nivel de palmas y extre- midades inferiores a nivel de plantas. Se constituía por Se indicó protección de la zona a fin de disminuir trau- pápulas queratósicas de color amarillo, de 2 mm hasta matismos locales y se prescribió una pomada con ácido 2 cm de diámetro, que confluían en placas circulares con salicílico al 5% y urea al 30% durante seis meses, con leve bordes bien definidos (figuras 1 y 2). Refirió que inició mejoría clínica de la queratosis, aunque el dolor durante con lesiones tipo “callos” a la edad de 20 años, los cuales la deambulación mejoró considerablemente. se fueron extendiendo progresivamente. Entre los trata- mientos previos se incluían varias sesiones con criotera- Discusión pia, imiquimod al 5% en crema y ácido retinoico al 0.05% Existe asociación de QPP punctata con neoplasias, aunque en crema, con respuesta de parcial a nula. esto no está bien establecido. A la fecha sólo se han pu- blicado tres reportes de la asociación. Bennion y Patter- Su madre presentaba las mismas lesiones en la re- son informan de una familia de ocho personas afectadas; gión palmoplantar, pero no fueron tratadas porque eran dos desarrollaron adenocarcinoma de colon y una ade- Figura 1. Pápulas queratósicas en las plantas. Figura 2. Lesiones en las palmas. Volumen 14 / Número 1 n enero-marzo 2016DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica 68

FRANCISCO SIMENTAL LARA Y COLS. QUERATODERMIA PALMOPLANTAR PUNCTATAFigura 3. Cambios histopatológicos de la QPP punctata. considerarla como tal. Su evolución no siempre es parale- la a la neoplasia. No obstante, recomendamos realizar unnocarcinoma de páncreas. Curiosamente, ninguno de los rastreo de neoplasias en estos pacientes, si bien no existemiembros de la familia no afectados por QPP desarrolla- un protocolo claramente establecido.ron cáncer de ningún tipo.13 Ena y colaboradores tambiéninformaron de una familia con ocho miembros afectados, Las manifestaciones dermatológicas más frecuentesuno de los cuales desarrolló adenocarcinoma de colon a en pacientes con cáncer de mama son las metástasis enlos 53 años de edad.14 La significancia estadística en estos piel. Las metástasis tienen apariencias clínicas variablesdos estudios es cuestionable debido al pequeño número y pueden imitar lesiones benignas. En general se ven ende sujetos implicados. El reporte con el mayor número pacientes con enfermedad avanzada, pero puede ser la le-de casos fue publicado por Stevens y colaboradores, con sión de presentación.16seguimiento de 320 individuos pertenecientes a cuatrogeneraciones, en donde se encontraron 43 pacientes con La incidencia global de las metástasis cutáneas es deQPP, de los cuales 10 desarrollaron neoplasias; éstas in- 5.3%. El tumor más frecuente que origina metástasis en lacluían linfoma de Hodgkin y carcinomas de riñón, mama, piel es el cáncer de mama. Los principales sitios de parti-pancreático y adenocarcinoma de colon. Del resto de los cipación extramamaria en orden de prevalencia son: pul-277 pacientes no afectados, seis de ellos desarrollaron món, hueso, hígado, suprarrenales, cerebro, piel y riñón.tumores. En este estudio no se especifica cuántos casos El tórax es el sitio más común de metástasis en piel.17fueron cáncer de mama.15 Otras asociaciones observadasincluyen distrofia ungueal, parálisis espástica, adoncia, El cáncer de mama es el más comúnmente diagnosti-artropatía HLA B27, ceguera para los colores, ulcus duode- cado en mujeres y la segunda causa de muerte en Estadosnal y sindactilia. Unidos, por eso creemos importante que los dermatólo- gos conozcan las manifestaciones cutáneas de esta pato- Los trastornos en la queratinización que se producen logía que incluyen, además de las metástasis, otras comoen la QPP punctata se podrían explicar por un defecto de las queratodermias palmoplantares, que si bien no es unlos genes que intervienen en el desarrollo del epitelio y síndrome paraneoplásico, deberá alertar al clínico en elen la regulación de la expresión de la queratina, mien- rastreo de posibles manifestaciones neoplásicas en los pa-tras que la asociación entre la QPP punctata y el desarrollo cientes. No es posible establecer si el presente caso es unde tumores se justificaría por una estrecha relación entre hallazgo incidental o si verdaderamente tiene relación;dos mutaciones, como puede ser una mutación en genes aunque puede ser más concomitancia. La asociación der-que regulan la producción de la queratina combinada con matosis-cáncer debe investigarse en estudios futuros.otra mutación en genes supresores de tumores. Se creeque el descubrimiento del gen afectado podría conducir BIBLIOGRAFÍAa dilucidar la posible asociación entre la QPP punctata ylas neoplasias, además de mejorar la clasificación de este    1. Rodríguez, J.L., Garrido, M. y Rosales, B., Dermatología: correlación clíni-heterogéneo grupo de queratodermias. co-patológica, tema 127: “Queratodermias palmoplantares”, México, Editorial Médico Moderno, pp. 530-533. La QPP no se considera un síndrome paraneoplásico;puesto que por ahora no existen suficientes criterios para    2. Kelsell, D.P., Stevens, H.P. y Ratnavel, R., “Genetic linkaje studies in non-epidermolytic palmoplantar keratoderma: evidence for hetero- geneity”, Hum Mol Genet, 1995, 4: 1021-1025.    3. 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NEOPLASIA DermatologíaCMQ2016;14(1):71-74Dermatofibrosarcoma protuberans atrófico:a propósito de un casoAtrophic dermatofibrosarcoma protuberans: A case reportDavid Bósquez,1 Amelia Martíz de Arrue,2 Charles McKeever3 y José Manuel Ríos Yuil41 Residente de dermatología, Caja de Seguro Social de Panamá.2 Dermatóloga, vicepresidenta de la Asociación Panameña de Dermatología, Ministerio de Salud de Panamá.3 Dermatólogo, secretario de la Asociación Panameña de Dermatología, Hospital Punta Pacífica y Caja de Seguro Social de Panamá.4 Dermatólogo y dermatopatólogo, doctor en investigación en medicina, msc. Inmunología, msc. Parasitología, D. micología. Profesor de dermatología de la Universidad de Panamá, Universidad Latina de Panamá y Universidad Interamericana de Panamá, Caja de Seguro Social de Panamá, Clínica Hospital San Fernando y Clínica Pacific Medica. RESUMEN ABSTRACTEl dermatofibrosarcoma protuberans (DFSP) es un tumor ma- Dermatofibrosarcoma protuberans (DFSP) is an uncommonligno mesenquimal poco común, que surge en la dermis y se malignant mesenchymal tumor that arises in the dermis and iscaracteriza por una latencia prolongada, lo que retrasa su de- characterized by a prolonged latency which delays its detection.tección. La forma atrófica o morfea símil es una forma rara de la The atrophic or morphea-like dfsp is a rare form of the diseaseenfermedad que se asemeja a otras lesiones benignas, como that resembles other benign lesions such as morphea, idiopath-la morfea, atrofodermia idiopática, anetodermia o lipoatrofia. ic atrophoderma, atrophic scar, anetoderma or lipoatrophy. ItSe comporta como un DFSP clásico y predomina en adultos jó- behaves like classic DFSP and commonly affects young to middlevenes o de edad media. Tiene un crecimiento infiltrativo lento aged adults. It has a slow infiltrative growth pattern and a highy alta tasa de recurrencia local si no se extirpa completamente. rate of local recurrences if not completely excised. Metasta-Las metástasis son raras y ocurren luego de múltiples recurren- ses are rare and occur after multiple local recurrences. Surgicalcias locales. El tratamiento de primera línea es la escisión quirúr- excision is the first line of treatment. Long term follow up isgica. Para detectar recurrencias es necesario el seguimiento a required to detect recurrence. We report a case of an atrophiclargo plazo. Reportamos un caso de DFSP atrófico; el diagnóstico DFSP in which the diagnosis was achieved according to clinical,se alcanzó mediante hallazgos clínicos, histopatológicos e inmu- histopathological and immunohistochemical findings. The tu-nohistoquímicos. El tumor fue removido en su totalidad y se le mor was completely excised with safety margins and the pa-da seguimiento a la paciente. tient is currently under follow up.Palabras clave: dermatofibrosarcoma protuberans, mesenquimal, Keywords: dermatofibrosarcoma protuberans, mesenchymal tumor,recurrencia, morfea. recurrence, morphea.EIntroducción La evolución clínica es variable, pero usualmente pasa l dermatofibrosarcoma protuberans (DFSP) es una por una fase inicial de placa con posterior evolución al es- neoplasia de tejidos blandos poco frecuente, cuyo tadio nodular. Es raro que inicie como una placa atrófica,grado de malignidad oscila entre bajo e intermedio. Pre- apariencia que puede persistir.3senta alta tasa de recurrencia local y raramente da origena metástasis, pero cuando sucede, en general es en aque- El DFSP atrófico, variante morfeiforme del DFSP y delllos en quienes ha recurrido en múltiples ocasiones.1 dermatofibrosarcoma no protuberans, es el término más frecuentemente utilizado para referirse a la presentación Desde 1980 existen reportes de DFSP en la literatura, clínica atrófica.4 El DFSP atrófico se reportó por primeraaunque Darier y Ferrand fueron los primeros en describirlo vez en 1985.3 Debido al aspecto “protuberante” que suelehacia el año 1924 como una enfermedad cutánea distinta, presentar el DFSP clásico, la forma atrófica es de difícil diag-y lo llamaron dermatofibroma progresivo y recurrente.2 nóstico, por lo que a la fecha sólo hay 34 casos descritos. CORRESPONDENCIA José Manuel Ríos Yuil n [email protected] Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ Teléfono: (507)-305-6351. 71Volumen 14 / Número 1 n enero-marzo 2016

NEOPLASIA Presentamos este caso con el objetivo de mostrar la Se realiza el diagnóstico de DFSP con base en los ha- forma atrófica del dermatofibrosarcoma protuberans. De- llazgos clínicos, histopatológicos e inmunohistoquímicos. bido a que existen pocos casos reportados en la literatura, La lesión se extirpa por completo con márgenes de segu- parece prudente dar a conocer con mayor detalle esta va- ridad, y actualmente se le da seguimiento a la paciente. riante infrecuente. Discusión El DFSP es el tipo más común de sarcoma cutáneo.5 Es Presentación del caso un tumor de lento crecimiento, por lo que el diagnóstico Paciente femenino de 32 años que se presenta a la con- puede retrasarse incluso años. sulta con dermatosis localizada en la extremidad superior derecha, la cual afecta el antebrazo, asintomática, con una Figura 2. Proliferación de células fusiformes en dermis (h&e, 40x). evolución de aproximadamente dos meses (figura 1). Sin antecedentes personales patológicos ni familiares rele- vantes. Durante el examen físico presenta una placa de bordes elevados y centro deprimido, atrófico e hiperpigmentado, lo que le da un aspecto anular. La lesión es indolora, de consistencia dura y mal delimitada mientras se palpa. Se establecen las siguientes hipótesis diagnósticas: fi- brohistiocitoma, granuloma anular y anetodermia secun- daria, por lo que se decide realizar una biopsia de piel. Los hallazgos histopatológicos revelan una epidermis con ortoqueratosis laminar, papilomatosis, acantosis mo- derada e irregular con alargamiento y abultamiento de los procesos interpapilares e hiperpigmentación homogénea de la capa basal. En todo el espesor de la dermis y ex- tendiéndose al tejido celular subcutáneo (figuras 2 y 3) se identifica una proliferación constituida por múltiples células fusiformes, alargadas, con núcleos ovalados, en algunas áreas levemente hipercromáticos y discretamente pleomórficos, con citoplasma escaso, que se entremezclan con las fibras de colágeno y en algunos focos adoptan un patrón estoriforme (figura 4). Dicha proliferación reem- plaza a los anexos cutáneos y se extiende hasta el tejido celular subcutáneo, sustituyendo los septos y lobulillos de tejido adiposo adoptando un patrón en forma de panal de abeja (figura 3). La proliferación fue positiva para CD34 en la inmunohistoquímica (figura 5). Figura 1. Dermatofibrosarcoma protuberans atrófico. Figura 3. Patrón en panal de abeja (h&e, 40x). Volumen 14 / Número 1 n enero-marzo 2016DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica 72

JOSÉ MANUEL RÍOS YUIL Y COLS. DERMATOFIBROSARCOMA PROTUBERANS Martin y colaboradores definieron cuatro variantes de El tumor suele ser asintomático y persistir duranteDFSP en su etapa inicial: lesiones nodulares confluentes, varios años.5 Generalmente es móvil a la palpación; sinplaca esclerótica similar a un queloide, tumor y placa embargo, en etapas tardías puede adherirse a estructurasatrófica.6 profundas como la fascia, músculo y hueso.2 El motivo de la atrofia se desconoce, pero al parecer la marcada celula- Como una entidad establecida, el DFSP atrófico parece ridad en la dermis y la infiltración de la grasa subcutáneatener epidemiología, histología y comportamiento similar pueden ser una explicación para la misma.8-9a la forma clásica. Predomina en el adulto joven, aunquepuede surgir en la infancia o ser congénito.6-7 No hay dis- La etiología es desconocida y no hay evidencia de pre-tinción de sexos y predomina en el tronco.4 disposición familiar o hereditaria.Figura 4. Patrón estoriforme (h&e, 100x). En la histopatología se trata de una proliferación que suele afectar toda la dermis y extenderse al tejido celu- lar subcutáneo engrosando sus septos, lo que provoca el atrapamiento del mismo en el interior de la prolife- ración, dando un aspecto de panal de abeja.10-11 La pro- liferación está constituida por células fusiformes, con discreto pleomorfismo y bajo índice mitótico, que se suele disponer en un patrón en remolinos o estorifor- me.11-12 En la inmunohistoquímica el tumor se caracte- riza porque es fuertemente positivo para CD34 y vimen- tina, es negativo para factor XIIIa, S-100 y CD44 que permite diferenciarlo del dermatofibroma y de otras neoplasias.11,13 Usualmente no sonn necesaris estudios radiológicos, a menos que se sospeche de metástasis. En cuanto al tratamiento, sigue siendo de primera lí- nea la escisión quirúrgica con un margen de seguridad de 3 a 5 cm. Entre las técnicas más recomendadas está la cirugía micrográfica de Mohs. Pese a la extirpación total, la tumoración presenta una alta tasa de recurren- cia local, la cual asciende a entre 20 y 50%. Entre las terapias adyuvantes está la radioterapia, con tasas de cu- ración de hasta 85%.13 El imatinib, un inhibidor de la ti- rosina quinasa, ha sido aprobado para tratar adultos con enfermedad metastásica, recurrente o irresecable.14-15 Las recurrencias son más comunes en los primeros tres años luego de la cirugía. El seguimiento se debe hacer cada 3-6 meses durante tres años, y luego anualmente de por vida.16 Se reporta un caso de DFSP atrófico, un tumor maligno poco frecuente que se caracteriza porque tiene un bajo grado de malignidad pero una alta tasa de recurrencia lo- cal aun con el tratamiento quirúrgico completo. El diag- nóstico se basa en aspectos clínicos complementados por el hallazgo histopatológico de una proliferación dérmica de células fusiformes que se disponen en un patrón esto- riforme e infiltrantes, que incluso llega a la grasa subcutá- nea. Estas células son positivas para CD34 en la inmuno- histoquímica, lo que confirma el diagnóstico.Figura 5. Inmunohistoquímica: positividad para cd34 (40x).Volumen 14 / Número 1 n enero-marzo 2016 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 73

NEOPLASIA BIBLIOGRAFÍA    9. Fujimoto, M., Kikuchi, K., Okochi, H. y Furue, M., “Atrophic dermatofi-    1. Lee, S.J., Mahoney, M.C. y Shaughnessy, E., “Dermatofibrosarcoma brosarcoma protuberans: a case report and review of the literature”, Dermatology, 1998, 196: 422-424.  protuberans of the breast: imaging features and review of the litera- ture”, Am J Roentgenol, 2009, 193: W64-699. 10. Liansheng, L., Xialiang, L., Yaodong, Z., Yajun, X. y Meiqing, L., “Report    2. Gloster, H.M. Jr., “Dermatofibrosarcoma protuberans”, J Am Acad Der- of two cases of recurrent scalp dermatofibrosarcoma protuberans matol, 1996, 35: 355-374. and literature review”, Indian J Dermatol, 2014, 59: 602-605.    3. Lambert, W.C., Abramovits, W., González-Sevra, A., Souchon, E., Schwartz, R.A. Little, W.P. Jr., “Dermatofibrosarcoma non-protuber- 11. Angouridakis, N., Kafas, P., Jerjes, W., Triaridis, S., Upile, T., Karkavelas, ans: description and report of five cases of a morpheaform variant of G. et al., Dermatofibrosarcoma protuberans with fibrosarcomatous dermatofibrosarcoma”, J Surg Oncol, 1985, 28: 7-11. transformation of the head and neck”, Head Neck Oncol, 2011, 3: 5.    4. Young, C.R. III y Albertini, M.J., “Atrophic dermatofibrosarcoma protu- berans: case report, review, and proposed molecular mechanisms”, J 12. Raashid, H., Inaam, Z., Aadil, H., Darzi, M.A., Rasool, A., Abdul, H. et al., Am Acad Dermatol, 2003, 49: 761-764. “Dermatofibrosarcoma protuberans of penis: case report and litera-    5. Criscione, V.D. y Weinstock, M.A., “Descriptive epidemiology of der- ture review”, Urol Ann, 2014, 6: 258-260. matofibrosarcoma protuberans in the United States, 1973 to 2002”, J Am Acad Dermatol, 2007, 56: 968-973. 13. Mendenhall, W.M., Zlotecki, R.A. y Scarborough, M.T., “Dermatofibro-    6. Martin, L., Combemale, P., Dupin, M., Chouvet, B., Kanitakis, J., Bouys- sarcoma protuberans”, Cancer, 2004, 101: 2503-2508. sou-Gauthier, M.L. et al., “The atrophic variant of dermatofibrosar- coma protuberans in childhood: a report of six cases”, Br J Dermatol, 14. Rutkowski, P., Wozniak, A. y Switaj, T., “Advances in molecular char- 1998, 139: 719-725. acterization and targeted therapy in dermatofibrosarcoma protuber-    7. Marini, M., Saponaro, A., Magariños, G., De Baldrich, A., Lynch, P. y Re- ans”, Sarcoma, 2011: 1-6. morino, L., “Congenital atrophic dermatofibrosarcoma protuberans”, Int J Dermatol, 2001, 40: 448-450. 15. Johnson-Jahangir, H. y Ratner, D., “Advances in the management of    8. Page, E.H. y Assaad, D.M., “Atrophic dermatofibroma and dermatofi- dermatofibrosarcoma protuberans”, Dermatol Clin, 2011, 29: 191-200. brosarcoma protuberans”, J Am Acad Dermatol, 1987, 17: 947-950. 16. Gloster, H.M. Jr, Harris, K.R. y Roenigk, R.K., “A comparison between Mohs micrographic surgery and wide surgical excision for the treat- ment of dermatofibrosarcoma protuberans”, J Am Acad Dermatol, 1996, 35: 82-87.DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 14 / Número 1 n enero-marzo 2016 74

DESAFÍO CLÍNICO-PATOLÓGICO DermatologíaCMQ2016;14(1):75¿Cuál es su diagnóstico?What is Your Diagnosis?Janet Eslava García1 y José A. Matute Briceño21 Servicio de Dermatología.2 Servicio de Anatomía PatológicaHospital General Regional núm. 1, Instituto Mexicano del Seguro Social, Ciudad Obregón, Sonora, México.PCaso clínico rugosa, con tendencia a confluir adoptando aspecto de aciente femenina de 49 años, sin antecedentes per- empedrado, uñas de los pies con hiperqueratosis subun- sonales ni familiares de interés. Presentaba una der- gueal y surcos longitudinales (figura 1).matosis de cuatro años de evolución, de curso intermi-tente que predominaba en verano. Durante el examen se La biopsia de piel demostró disqueratosis epidérmicaobservó dermatosis diseminada, bilateral y simétrica, con con presencia de cuerpos redondos en el estrato granulo-afectación de piernas y pies, constituida por máculas y so, acantólisis suprabasal e intenso infiltrado inflamatoriopápulas hipercrómicas color castaño claro, superficie seca superficial compuesto por linfocitos (figura 2).Figura 1. A, B) Dermatosis diseminada a piernas y pies. Numerosas pápulas hipercró-micas, adoptando aspecto en empedrado. C) Hiperqueratosis subungueal. Figura 2. A) Pérdida de la adhesión epidérmica suprabasal, proyección irregular de las papilas dérmicas. H&E 10x. B-C) Disqueratosis con presencia de cuerpos redon- dos. H&E 40x.CORRESPONDENCIA Janet Eslava García n [email protected] Veracruz 621-1, Col. Zona Norte, C.P. 85010, Ciudad Obregón, Sonora, MéxicoVolumen 14 / Número 1 n enero-marzo 2016 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 75

CARTA AL EDITOR Zika: enfermedad emergente Zika: Emerging disease Aureliano Delfino Castillo-Solana,1 Marina Romero-Navarrete2 y Roberto Arenas3 1 Epidemiólogo, Hospital General de Acapulco, Guerrero, México. 2 Dermatóloga, Hospital General de Acapulco, México. 3 Sección de Micología, Hospital General Dr. Manuel Gea González, Ciudad de México. El zika es una enfermedad emergente, epidémica, de febrero de 2016, en 26 países se han reportado 2 048 transmitida al ser humano por mosquitos hembra casos confirmados y 118 208 casos sospechosos, así como infectados del género Aedes, especies: aegypti, africanus, 12 muertes, de estas últimas se encuentra en investigación apicoargenteus, luteocephalus, vitattus, furcifer, hensili y polyne- la causa, como se muestra en el cuadro 1. siensis. Se caracteriza por fiebre, exantema maculopapular y conjuntivitis no purulenta, que puede acompañarse de No existe tratamiento específico ni vacuna disponible. mialgias, artralgias, cefalea o dolor retroocular. Se confir- En caso de fiebre se recomienda paracetamol, reposo y lí- ma por la detección del ARN viral por PCR, en muestras quidos abundantes. No se aconseja el uso de aspirina por de suero tomadas en los primeros cinco días de inicio del riesgo de sangrado y por el síndrome de Reye en menores cuadro clínico. de 12 años de edad. El agente causal es un virus de la familia Flaviviridae, En octubre de 2015, el Ministerio de Salud de Brasil género Flavivirus, filogenéticamente emparentado con alertó sobre un incremento inusual de casos de micro- los virus del dengue, del Nilo Occidental, de encefalitis cefalia en el estado de Pernambuco, de 141 casos, anual- de San Luis y de fiebre amarilla. Se considera un arbovi- mente se reportaban 10. En investigaciones posteriores se rus, ya que es transmitido al humano y otros primates a confirmó por PCR la presencia del virus zika en líquido través de la picadura de mosquitos infectados.1 amniótico de dos embarazadas cuyos fetos presentaban microcefalia en el ultrasonido; también en muestras de El virus zika fue aislado por primera vez en 1947, en un tejido y sangre de un recién nacido ya fallecido portador mono Rhesus, utilizado como centinela en la vigilancia de microcefalia, y confirmado por inmunohistoquímica epidemiológica de la fiebre amarilla selvática en el bos- por el CDC de Estados Unidos. que de Zika, en Entebbe, Uganda. En 1948, en el mismo bosque se aisló el virus en mosquitos Aedes africanus. En Ante la introducción del virus zika en América y su 1968 se aisló por primera vez en humanos en Nigeria, pos- posible asociación con microcefalia y otras anomalías en teriormente se reportaron casos aislados en África y Asia embarazadas, la OMS y la OPS elaboraron en enero de meridional. este año un documento dirigido a los profesionales de la salud que atienden a mujeres embarazadas, con infor- En 2007 aparece el primer brote epidémico en la isla mación basada en evidencia para prevenir la infección, de Yap (Micronesia) con 49 casos y una tasa de ataque diagnosticarla oportunamente, sugerir tratamiento y dar de 14.6 por 1 000 habitantes. En octubre de 2013 se da el seguimiento a las pacientes, así como notificar el caso a segundo brote en la Polinesia Francesa con aproximada- las autoridades de salud. Otras complicaciones probable- mente 10 000 casos. mente asociadas son el síndrome de Guillain Barré, son meningoencefalitis y trombocitopenia. El 3 de marzo de 2014, Chile notificó a la OPS y a la OMS la confirmación de un caso de transmisión autócto- Estamos ante una nueva enfermedad viral, emergente na en la isla de Pascua. A partir de esa fecha y hasta el 12 y epidémica en las Américas, que se suma al dengue y al CORRESPONDENCIA Roberto Arenas n [email protected] Hospital General “Dr. Manuel Gea González”. Calzada de Tlalpan 4800, C.P. 14080, México D.F.DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 14 / Número 1 n enero-marzo 2016 76

CARTA AL EDITORchikungunya, las tres virosis sistémicas y con expresión Cuadro 1. Epidemiología del zika en las Américas, semana 41 deen la piel, por lo que los dermatólogos deben estar actua- 2015 a la semana 7 de 2016lizados ante este nuevo reto. País Casos Defunciones Confirmados sospechosos BIBLIOGRAFÍA Colombia 1 331 24 314 3*   1. Organización Mundial de la Salud, “Enfermedad por el virus de zika. Brasil 236 7 061 4* Nota descriptiva”, enero de 2016.   2. ops/oms, “Consideraciones provisionales sobre la infección por el virus Guatemala 105 278 zika en mujeres gestantes: documento destinado a profesionales de Guayana 88 430 salud”, 25 de enero de 2016. Francesa   3. Secretaría de Salud, Dirección General de Epidemiología, “Lineamien- tos estandarizados para la vigilancia epidemiológica y diagnóstico por México 65 0 laboratorio de infección por virus zika”, 2015.   4. Secretaría de Salud, Ficha técnica “Infección por virus zika”, http:// Nicaragua 47 0 www.epidemiologia.salud.gob.mx/doctos/avisos/2015/zika/02-Fi- cha-tecnica-virus-Zika-2015. Panamá 42 0   5. Secretaría de Salud, “Boletín epidemiológico. Generalidades y panora- ma actual de la infección por virus zika”, núm. 1, vol. 33, semana 1, 3 al Puerto Rico 30 0 9 de enero de 2016.   6. Secretaría de Salud, “Boletín epidemiológico. Generalidades y panora- Ecuador 25 0 ma actual de la infección por virus zika, núm. 1, vol. 32, semana 52, 27 de diciembre de 2015 al 2 de enero de 2016. Guadalupe 17 0 Martinica 12 3 940 República 10 10 Dominicana Barbados 70 Surinam 6 1 097 4* Paraguay 60 Haití 5 329 Venezuela 4 4 696 1* El Salvador 3 7 923 Honduras 2 4 590 Costa Rica 1 0 San Martín 1 0 Bolivia 10 Jamaica 10 Islas Vírgenes, 1 0 EUA Curazao 10 Guayana 10 Total 2 048 118 208 12* Fuente: OPS/OMS Cumulative Zika confirmed and suspected cases report by countries and territories in the Americas, 2015-2016. *La causa final de defunción está en investigación.Volumen 14 / Número 1 n enero-marzo 2016 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 77

CARTA AL EDITOR La era del diagnóstico molecular para las enfermedades hereditarias de la piel The era of molecular diagnostics for hereditary skin diseases Francisco Guajardo1, Julio César Salas Alanís1 y John Mcgrath2 1 Universidad de Monterrey, Debra Mexico AC, México 2 St. Johns Institute of Dermatology, St.Thomas Hospital and Kings Collage, Londres, Reino Unido En el transcurso de los últimos años, el desarrollo de En años recientes se han descrito tres nuevas formas de nuevas tecnologías ha hecho posible un gran avance EBC recesivas autosómicas, algunas con manifestaciones en los métodos diagnósticos para las enfermedades here- extracutáneas. Estas formas resultan de mutaciones en el ditarias de la piel. gen DST-e (distonina epidérmica, conocida también como el antígeno del penfigoide ampolloso de 230-kDa), el gen En los años noventa los investigadores estaban limi- EXPH5 (exofilina-5, conocida también como Slac2-b), y tados, y todos los descubrimientos procedían de análisis en el gen ITGA3 (integrina alfa-3). de ligamientos o de un acercamiento a los genes “candi- datos”, habiendo hecho esto, se enfocaban en secuencias La distonina-e mediante el costoso método de Sanger. En el caso del gen DST-e (EB simple autosómica recesiva), el primer caso se reportó en el año 2010 y hasta la fecha se Las secuenciaciones de siguiente generación se cen- han informado seis pacientes afectados por esta mutación. tran en dos técnicas principalmente: whole exome sequencing (WES) y whole genome sequencing (WGS), ambas incorporan Los hallazgos clínicos en estos pacientes son la pre- poderosas nuevas tecnologías, como la WES, que aísla re- sencia de ampollas al poco tiempo del nacimiento, se han giones diana de ADN fragmentados mecánicamente por encontrado ampollas grandes en puntos no directamente hibridación, así como la capacidad de leer errores que relacionados con la presión, como en el dorso o los lados varían de 100 a varios cientos de pares base. de los pies, y las ampollas son de un grado medio de se- veridad. La importancia de estas nuevas tecnologías como he- rramientas para diagnosticar enfermedades genéticas es La pérdida de la función de la distonina-e provoca la un área de gran interés por su capacidad para identificar ausencia de la placa interna del hemidesmosoma, sitio nuevas y diferentes patologías, desde el año 2009 se han clave para la unión con los filamentos de citoqueratina identificado más de 20 nuevas genodermatosis. con la plaectina. Es importante mencionar que la mejor clave que nos orienta hacia este subtipo de EBS es la au- Para las familias con algún miembro previamente afec- sencia de la placa interna del hemidesmosoma de la cé- tado, uno de los mayores beneficios es el desarrollo de lula basal al analizar la piel por medio de microscopía nuevas opciones prenatales de diagnóstico, con posibili- electrónica. dad de tomar una decisión personal ante la probabilidad de recurrencia de enfermedad genética de la piel. Formas recientemente identificadas de La exofilina 5 o Slac2-b, Rab27 epidermólisis bullosa Los pacientes con EBS y mutaciones en el gen EXPH5 (co- Las epidermolosis bullosa congénitas (EBC) representan difica la proteína llamada exofilina 5), identificados por un grupo de genodermatosis caracterizadas por ampollas secuenciación de siguiente generación, muestran tenden- y erosiones que aparecen ante el más mínimo traumatis- cia a formar ampollas superficiales generalizadas debido mo, y son causadas por mutaciones en los genes que co- a la fragilidad de la piel intraepidérmica por la interrup- difican proteínas que funcionan como “pegamento” en la ción de tonofilamentos de citoqueratina, predominante- piel. mente en los queratinocitos basales.DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 14 / Número 1 n enero-marzo 2016 78

CARTA AL EDITOR Este gen EXPH5 (siete pacientes reportados hasta ahora) gran problema. Los tres mostraron dificultades respira-codifica la proteína exofilina-5; a pesar de que no se cono- torias y daño renal manifestado por síndrome nefrótico,ce con exactitud su función, tiene un rol en el transporte falleciendo de los dos a los 17 meses de vida.intracelular de vesículas a la membrana celular, tambiénse describe como una forma de EB simple autosómica re- Aunque estas enfermedades son raras y su diagnósticocesiva. Clínicamente estos pacientes muestran costras y requiere de tecnologías avanzadas, su importancia recaeampollas intermitentes en lugares de trauma. A nivel de en la identificación y categorización de nuevos subtiposmicroscopía electrónica, el diagnóstico se puede realizar para establecer criterios terapéuticos para estas patologíascon la presencia de vesículas citoplasmáticas y/o la tinción antes desconocidas.de inmunohistoquímica con el anticuerpo antiexofilina-5. REFERENCIASEB de unión: gen ITGA3 1. Siañez-González C, Pezoa-Jares R, Salas-Alanis JC. “Congenital epider-Por último, un nuevo tipo de EB se ha diagnosticado re-cientemente por medio del gen candidato en el gen ITGA3, molysis bullosa: a review”. Actas Dermosifiliogr 2009;100(10):842-856.en un paciente con EB con escasas lesiones cutáneas pero 2. McGrath JA. “Rare inherited skin diseases and the Genomics Englandcon afección mayor en riñones y pulmón. 100 000 Genome Project”. Br J Dermatol 2016;174(2):257-258. El primer caso tenía pocas ampollas, y el estudio de 3. Uitto J, Bruckner-Tuderman L, Christiano AM, et al. “Progress to-microscopía electrónica mostró una ampolla en la lámi-na lúcida y reduplicación de la lámina densa, acompa- ward Treatment and Cure of Epidermolysis Bullosa: Summary of theñada de una completa ausencia de la integrina alfa 3 en DEBRA International Research Symposium EB2015”. J Invest Dermatolel estudio de inmunofluorescencia de la membrana basal 2016;136(2):352-358.epidérmica. 4. Sathishkumar D, Orrin E, Terron-Kwiatkowski A, et al. “The p.Glu477Lys Mutation in Keratin 5 is Strongly Associated with Mortal- A la fecha sólo se han descrito tres casos, todos ellos ity in Generalized Severe Epidermolysis Bullosa Simplex”. J Invest Der-en neonatos muy graves en quienes las ampollas no eran matol 2016;136(3):719-721. 5. McGrath JA. “Recently Identified Forms of Epidermolysis Bullosa”. Ann Dermatol 2015;27(6):658-666.Volumen 14 / Número 1 n enero-marzo 2016 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 79

CARTA AL EDITOR Psoriasis ungueal infantil + onicomicosis. Una alternativa terapéutica con hidroxipropilquitosán-Equisetum arvense- metilsulfonil metano Children nail psoriasis + onychomycosis. A therapeutic alternative with hydroxypropyl chitosan-Equisetum arvense-methylsulfonyl methane José Miguel Cortés1 y Roberto Arenas2 1 Dermatólogo, Caja de Seguro Social, Panamá; Hospital Punta Pacífica, The Skin Clinic. 2 Sección de Micología, Hospital General Dr. Manuel Gea González. En la psoriasis, la afectación ungueal se presenta en cortas.7 Hay pocos estudios en la literatura y muchos son entre 10 y 78%, y en artritis psoriásica se incrementa cuestionables. hasta 87%.1,2 Se afectan sobre todo las de manos y en ge- neral varias uñas. Las alteraciones en uñas pueden ser un Comunicamos un caso que presentó onicomicosis y indicador de actividad de enfermedad articular.3 posteriormente buenos resultados utilizando una laca que se recomienda en diferentes trastornos ungueales, Es similar a otras onicodistrofias y se confunde con que fortalece uñas, disminuye la fragilidad y la rugosidad. onicomicosis, pero también en pacientes con alteraciones ungueales por psoriasis, el riesgo de sobreinfección fún- Caso clínico gica es de 27%.4 En 5% de pacientes con psoriasis puede Paciente masculino de ocho años de edad que acude por haber lesiones ungueales sin que se presenten otras mani- lesiones ungueales en ambos primeros ortejos y en el festaciones cutáneas.5,6 cuarto dedo del pie izquierdo, de un año de evolución, tratado con antimicóticos tópicos, sin mostrar mejoría. Las alteraciones en las uñas son múltiples: onicolisis, Relata lesiones en la piel cabelluda de un mes de evolu- manchas de aceite o mancha salmón, hemorragias en asti- ción no tratada. lla, depresiones puntiformes u hoyuelos (matriz ungueal) generalmente múltiples e irregulares, traquioniquia (ma- • Uñas: hipertróficas, líneas longitudinales, hoyuelos y triz proximal), leuconiquia, líneas de Beau y lúnula roja pigmentación oscura. (matriz distal).7 • Cuero cabelludo: placas bitemporales, base eritemato- A pesar de los grandes avances en el tratamiento de la sa ligeramente infiltrada, descamación furfurácea, sin psoriasis, el manejo de las uñas con alteraciones es muy pérdida de cabello en dichas áreas largo y la mayoría de las veces no es satisfactorio, lo que ocasiona alteraciones en la calidad de vida.8 Estudio micológico Uñas: se realiza examen directo: KOH 20% presencia de Algunas veces el tratamiento sistémico o con medica- hifas, el cultivo resulta negativo. mentos biológicos mejora en forma indirecta estas altera- ciones; sin embargo, ante una enfermedad limitada sólo a Cuero cabelludo: resultado micológico negativo. las uñas, se pueden administrar medicamentos preferen- temente tópicos o intralesionales. En general los tópicos Tratamiento no son muy efectivos por la baja penetración de la lámina, Se instaura tratamiento con tioconazol tópico al 28%, ter- y además es muy prolongado notar la mejoría. binafina 125 mg durante tres meses, urea 30% con leve mejoría, se repite micológico directo y el resultado es Se debe hacer recomendaciones generales, como pro- negativo. tegerse con guantes, eliminar irritantes y evitar trau- mas; en el trabajo, usar hidratantes y mantener las uñas CORRESPONDENCIA José Miguel Cortés n [email protected]; Roberto Arenas n [email protected] Hospital General “Dr. Manuel Gea González”. Calzada de Tlalpan 4800, C.P. 14080, México D.F.DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 14 / Número 1 n enero-marzo 2016 80

CARTA AL EDITOR Posteriormente se da tratamiento tópico con calcipo- ungueal hidrofílica que contiene hidroxipropilquitosántriol + betametasona ungüento y urea 30%, muestra leve (copolímero de glucosamina y unidades de N-acetilglu-mejoría. Se inicia hidroxipropilquitosán-Equisetum arven- cosamina) que se ha obtenido de crustáceos, hongos ese-metilsulfonil metano en laca, evaluamos 60 días des- insectos, combinado con extracto de cola de caballo (Equi-pués del tratamiento y notamos mejoría moderada: no setum arvense), un producto rico en silicatos, que se unenhipertofia ungueal (figuras 1 y 2) y recuperación casi en la a la queratina ungueal, y metilsulfonil metano (que au-totalidad de la coloración. menta elasticidad a la uña y reduce su fragilidad). Se ha demostrado previamente mejoría de los signos de la pso- Las lesiones de la piel cabelluda responden satisfacto- riasis ungueal, como disminución de hoyuelos y mejoríariamente a calcipotril + betametasona gel. en el grado de onicodistrofia.9-11Discusión Nos pareció interesante comunicar esta experien-En este caso con onicomicosis previa y el resultado con cia, dado que la terapia actual para la psoriasis unguealel tratamiento convencional, y ante la ausencia de mejo- que incluye la aplicación de agentes tópicos es muy pro-ría de las lesiones ungueales psoriásicas, usamos una laca longada y las inyecciones de corticosteroides IL son muy dolorosas.Figura 1. Psoriasis y onicomicosis infantil. BIBLIOGRAFÍAFigura 2. Dos meses después del tratamiento.    1. Reich, K., “Approach to managing patients with nail psoriasis”, J Europ Acad Dermatol Venereol, 2009, 23 (Suppl. 1): 15-21.    2. Dogra, A. y Kaur Arora, A., “Nail psoriasis: the journey so far”, Ind J Dermatol, 2014, 59 (4): 319-333.    3. Wilson, F.C., Icen, M. y Crowson, C.S., “Incidence and clinical predic- tors of psoriatic arthritis in patients with psoriasis: a population-based study”, Arthritis Rheum, 2009, 61: 233-239.    4. Muñoz, H.L., Leyva, J. y Arenas, R., “Onicomicosis. Su frecuencia en pacientes con psoriasis”, Dermatologia Rev Mex, 1999, 43 (2): 41-45.    5. Sánchez-Regaña, M. y Umbert, P., “Aspectos diagnósticos y terapéuti- cos de la psoriasis ungueal”, Actas Dermosifiliogr, 2008, 99: 34-43.    6. Grover, C., Reddy, B.S. y Uma, K., “Biopsy and histopathology in diag- nosing nail psoriasis”, Br J Dermatol, 2005, 153: 1153-1158.    7. Jiaravuthisan, M.M., Sasseville, D., Vender, R.B. et al., “Psoriasis of the nail: anatomy, pathology, clinical presentation, and a review of the literature on therapy”, J Am Acad Dermatol, 2007, 57: 1-27.    8. Crowley, J.J., Weinberg, J.M., Wu, J.J., Robertson, A.D. y Van Voor- hees, A.S., “Treatment of nail psoriasis best practice recommendations from the medical board of the National Psoriasis Foundation, jama Dermatol, 2015, 151 (1): 87-94.    9. Baran, R. y Rigopoulos, D., “Nail therapies”, Informa-Healthcare London, 2012, 9-16. 10. Cantoresi, F., Sorgi, P., Arcese, A. et al., “Improvement of psoriatic on- ychodystrophy by a water-soluble nail lacquer”, J Eur Acad Dermatol Venereol, 2009, 23: 832- 834. 11. Xua, X., Zhuanga, X., Chengb, B., Xua, J., Longc, G. y Zhang, H., “Man- ufacture and properties of cellulose/O-hydroxyethyl chitosan blend fibers”, Carbohydrate Polymers, 2010, 81: 541-544.Volumen 14 / Número 1 n enero-marzo 2016 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 81

NOTICIAS II Congreso Internacional de Terapéutica Dermatológica de AEDCA y 1ª Jornada de IPL y Láser del CILAD II International Congress of Therapeutic Dermatology of AEDCA and First IPL and laser Conference of the CILAD En la ciudad de Guayaquil, Ecuador, y en los salones Foto 1. El Dr. Ricardo Pérez Alfonzo, Secretario General del cilad, durante una de del Centro de Convenciones de Guayaquil, durante sus conferencias magistrales. los días 8, 9 y 10 de octubre de 2015, con gran éxito se llevó a cabo el II Congreso Internacional de Terapéutica Dermatológica de aedca y la 1a Jornada de ipl y Láser del cilad. La Asociación Ecuatoriana de Dermatología y Cien- cias Afines (aedca) es una institución académica cuya vida jurídica data del año 2000. En un hecho que constituye un hito histórico para ae- dca, pues al mismo tiempo que su Congreso, tuvo lugar la 1a Jornada de ipl y Láser del Colegio Ibero-Latino-Ame- ricano de Dermatología (cilad). El evento contó con la presencia de los siguientes der- matólogos: • Dr. Diego del Ojo, España • Dr. Rubén del Río, España • Dr. Mariano Vélez, España • Dr. Andrés Luque, Colombia • Dr. Hernán Duque, Colombia • Dr. Ernesto Peña, Colombia • Dr. Ricardo Pérez, Venezuela • Dr. Martín Sangüeza, Bolivia • Dr. Guillermo Cortés, Costa Rica • Dr. David Azulay, Brasil • Dra. Mónica Manela de Azulay, Brasil • Dr. Roberto Arenas, México • Dra. Daisy Blanco, República Dominicana • Dr. Pablo Butrón, Perú • Dra. Marcela Cirigliano, Argentina Con una masiva asistencia de dermatólogos de todas las Foto 2. El profesor Roberto Arenas, de México, en una de sus brillantes interven- provincias del Ecuador, así como con una considerable ciones. respuesta de dermatólogos extranjeros, el evento consti- tuyó un verdadero suceso en todos sus aspectos.DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 14 / Número 1 n enero-marzo 2016 82

NOTICIASFoto 3. Al terminar el primer día de Congreso, un grupo de conferencistas posa en Foto 6. Dra. Mónica Manela de Azulay en una de sus brillantes ponencias.compañía de directivos de la aedca. De izquierda a derecha: Dra. Daisy Blanco, Dra.Martha Heras, Dr. Ricardo Pérez Alfonzo, Dra. Delia Suárez, Sra. Sophy de Rodrí-guez, Dr. Eduardo Rodríguez, Dr. Kléber Ollague (sentado), Dr. Mariano Vélez, Dr.Diego del Ojo, Dr. Roberto Arenas, Dr. Rubén del Río, Dr. Ernesto Peña, Dra. RooxiCasquete, Sra. Priscilla de Ollague, Srta. Valeria Duque.Foto 4. En primera fila, de izquierda a derecha: Dr. Ricardo Pérez Alfonzo, Dr. Ro- Foto 7. “La Noche Guayaquileña”, que se realizó en el Museo de la Música Popularberto Arenas, Dr. Diego del Ojo, Dr. Ernesto Peña, Dr. Rubén del Río, Dr. Mariano Julio Jaramillo, ¡resultó maravillosa!Vélez, Dra. Mónica Manela de Azulay. En segunda fila: Dr. Hernán Duque y su hija, laSrta. Valeria, Dr. Pablo Butrón (semioculto) y Dr. David Azulay.Foto 5. El Dr. David Azulay durante una de sus conferencias magistrales. Foto 8. Sentadas: Dra. Rooxi Casquete, Dra. Martha Heras, Sra. Sophía de Rodríguez, DCMQVolumen 14 / Número 1 n enero-marzo 2016 Dr. Guillermo Cortés, Dra. Daisy Blanco. De pie, de izquierda a derecha: Dr. Pablo Butrón, Dr. Jaime Benítez, Dr. Ernesto Peña, Dr. Hernán Duque, Dr. Mariano Vélez, 83 Dr. Diego del Ojo, Sra. Jenny Estrada (Directora del Museo de la Música Popular), Dr. Kléber Ollague, Dr. Rubén del Río, Dr. Ricardo Pérez, Dr. Andrés Luque, Dr. Roberto Arenas. Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

NOTICIAS Dermocaribe: 9º Congreso Internacional de la Asociación Dermatológica del Caribe, Cartagena de Indias, Colombia, 2015 Dermocaribe: Ninth Asociación Dermatológica del Caribe International Congress, Cartagena de Indias, Colombia, 2015 Robert A. Schwartz md, mph, dsc (Hon), frcp (Edin) Dermatology, Rutgers New Jersey Medical School Rutgers University School of Public Affairs and Administration Newark, New Jersey The Ninth Asociación Dermatológica del Caribe Con- diani (Monterrey, México), Ricardo Pérez Alfonzo (Ca- greso Internacional (Dermocaribe) was an extraordi- racas), Robert A. Schwartz (USA), Jaime Soto Mancipe nary event held September 2-5, 2015 in Cartagena. This (Santa Cruz, Bolivia), and Babar Rao (USA). Colombian important meeting was adroitly led by Ninth Congress President Gonzalo Marrugo Guardo and Dermocaribe Figure 2. White nights in Cartagena. President Antonio Jaller Raad (figure 1). The dazzling Caribbean coast of Colombia, including the host metrop- olis of Cartagena with its colonial architectural charm, provided a perfect setting. Internationally notable featured speakers from many countries participated (figures 2-4), including Reynaldo Arosemena Sarkissian (Panama City, Panama), Débora Amad (Buenos Aires), Julio Barba Gómez (Guadalajara, México), Luna Azulay (Rio de Janeiro), David Azulay (Rio de Janeiro), Christian Diehl (Córdoba, Argentina), Elda Giansante (Caracas), Antonio Guzmán Fawcett (Asunción, Paraguay), Carlos Fernando Gatti (Buenos Aires), Juan Carlos Diez de Medina (La Paz, Bolivia), Martin Sangueza (La Paz, Bolivia), Jorge Ocampo Can- Figure 1. Congress President Gonzalo Marrugo Guardo, Robert A. Schwartz, and Figure 3. Jerry Shapiro and Robert A. Schwartz admire Cartagena’s San Felipe de Alfonso Navarro Cesar welcome colleagues (right to left). Barajas Spanish Fort (left to right).DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 14 / Número 1 n enero-marzo 2016 84

NOTICIASFigure 4. Eagerly awaiting Luna Azulay’s Conferencias Magistrales: Christian Diehl, ened colleagues on the challenges in treating scarring al-Luna Azulay, Robert A. Schwartz and Juan Carlos Diez de Medina (right to left). opecia and other forms of hair loss. Barbar Rao imparted diagnostic clues in dermatopathology. Robert A. Schwartzdignitaries included incoming congress president Adolfo extolled the virtues of HPV vaccination. Christian Diehldel Cristo Gómez Agámez (Montería), Elia Roo (Ma- eruditely focused on the latest advances in the manage-drid), Jerry Shapiro (Vancouver, British Columbia), Juan ment of rosacea. Jorge Ocampo Candiani delineatedGuillermo Chalela (Bogotá), Francisco Camacho Chaljub surgical treatments for neck rejuvenation. Édgar Olmos(Cartagena), Rafael Fallabella Falabella (Cali), Álvaro Olmos highlighted pemphigus treatment. Elda GiansanteCorrea Sánchez (Barranquilla), Alfonso Navarro César provided therapeutic pearls. Rafael Fallabella evinced a(Cartagena), and Édgar Olmos Olmos (Bogotá). timely update of therapies for pigmentary disorders. Da- vid Azulay stressed bacterial resistance in skin infections. The scientific program was exemplary, with three days Julio Barba Gómez demonstrated the value of skin peel-full of presentations of lofty educational value (figures 5). ing and liposuction techniques. Antonio Guzmán Faw-The honor of delivering Master Lectures (Conferencias cett promulgated local anesthesic techniques in surgicalMagistrales) was awarded to Jerry Shapiro, Luna Azulay, dermatology. Juan Guillermo Chalela illuminated psoria-Babar Rao, and Robert A. Schwartz. Luna Azulay articu- sis as a systemic disease. Carlos Fernando Gatti discussedlated modern uses of phototherapy. Jay Shapiro enlight- psoriasis in children. Ricardo Pérez Alfonzo enumerated therapeutic options for cutaneous lupus erythematosus. Juan Carlos Diez de Medina detailed key points in the diagnosis of vasculitis. Colombian dermatologic dynasties were evident too (figures 6, 7). Dermocaribe President Antonio Jaller Raad’s son José Antonio Jaller recently completed medi- cal school at the Universidad del Norte in Barranquilla. In a tradition established by Dermocaribe Congress Pres- ident Gonzalo Marrugo’s eminent dermatologist father,Figure 5. Planning future international agendas: Jorge Ocampo Candiani, Julio Barba Figure 6. Celebrating 40 years of Health, Education, and Progress of UniversidadGómez, Reynaldo Arosemena, and Robert A. Schwartz (left to right). Metropolitana: Antonio Jaller Raad, José Antonio Jaller Granados, and Robert A. Schwartz (left to right).Volumen 14 / Número 1 n enero-marzo 2016 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 85

NOTICIAS Rubén Marrugo Ramírez (1911-1989), Titular Professor at the University of Cartagena Faculty of Medicine, future third generation dermatologists Gonzalo and Jacque- line Marrugo Lara were saluted as dermatology resident physicians, each training in a different country of Latin America, specifically in Guadalajara, México, and Rio de Janeiro, Brazil. These three represent accomplished heirs to the bright future ahead for Colombian dermatology, as is Adolfo del Cristo Gómez Agámez of Monteria, who was proclaimed the Congress President for the 10th Der- mocaribe, to be held in Montería. Figure 7. Celebrations continue at the Dermatology Forum, Universidad Metropoli- tana, Barranquillla: Rafael Fallabella Falabella, Antonio Jaller Raad, Robert A. Schwartz, Reynaldo Arosemena Sarkissian, Ricardo Pérez Alfonzo, and José Antonio Jaller Granados (left to right).DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 14 / Número 1 n enero-marzo 2016 86

DESAFÍO CLÍNICO-PATOLÓGICO DermatologíaCMQ2016;14(1):87-89Quiz / Mucocele oralQuiz / Oral mucoceleAna Laura Ramírez Terán,1 Paulina Fernández Rueda,1 Eduwiges Martínez-Luna,2 Sonia Toussaint-Caire,2 María Elisa Vega-Me-mije2 y Adalberto Mosqueda Taylor31 Residente de Dermatología, Hospital General Dr. Manuel Gea González.2 Dermatopatólogas, adscritas al Departamento de Dermatopatología, Hospital General Dr. Manuel Gea González.3 Patólogo oral, adscrito al Departamento de Patología bucal, UAM Xochimilco, Ciudad de México.El término mucocele es un híbrido, ya que deriva de la raíz latina muccus (moco) y la griega kele (acumulación,hernia, tumor). El mucocele es la lesión más frecuente deglándulas salivales, y consiste en un quiste lleno de mocoque aparece en la cavidad oral, en sitios donde existenglándulas salivales menores.1,2 Cerca de 96% de los mu-coceles se originan de las glándulas salivales menores dellabio inferior, en la lengua sólo se ve en 2.5% de los casosy el 1.5% restante corresponde a las otras localizaciones(carrillos, piso de boca, paladar).3,4 Aparece en igual pro-porción en hombres que en mujeres; en las primeras, en Figura 2. Histopatología. Se muestra lesión exofítica cubierta de epitelio de mucosa, en corión superficial hay un seudoquiste de extravasación mucosa. En la profundi- dad del corte se observan haces de músculo estriado característicos de la región anatómica.Figura 1. Foto clínica. Se observa neoformación hemiesférica, translúcida en cara Figura 3. En el acercamiento se aprecian los lagos de material mucoso. En el recua-ventral de lengua. dro se puede observar un macrófago (mucinófago).Volumen 14 / Número 1 n enero-marzo 2016 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 87

DESAFÍO CLÍNICO-PATOLÓGICO las tres primeras décadas de vida, pero es más frecuente la mucosa yugal, paladar y piso de la boca.1,3 La oclusión en la segunda, y son raros en menores de un año. Hay parcial y/o intermitente de la zona distal del ducto culmi- muy pocos reportes de caso de mucoceles congénitos.5,6 naría en un aumento continuo y ocasionalmente pequeño Generalmente son asintomáticos, y sólo 4% de los pacien- de la presión interna glandular, lo que ocasionaría dila- tes refieren dolor.1,3,4 tación de las estructuras glandulares; mientras que una obstrucción total no es una causa, ya que esto produciría Este caso es poco frecuente, ya que la lengua contie- atrofia celular con daño irreversible de su fisiología. His- ne tres tipos de glándulas salivales menores: las de Von tológicamente se encuentra un epitelio de revestimiento, Ebne, las de Weber y las glándulas de Blandin y Nuhn. que concuerda con la hipótesis de su formación, creado Las glándulas de Von Ebner son serosas, drenan por pe- por una pared de una capa de células cuboidales o planas, queños ductos ubicados en la base de las papilas foliáceas. que no es más que un ducto excretor dilatado.12 Las glándulas de Weber son mucosas, se localizan a lo largo de los bordes laterales de la lengua y drenan en la Clínicamente son indistinguibles, pueden estar en la cripta de la amígdala lingual, en la región posterior del profundidad o en la superficie, estos últimos también dorso de la lengua. No se han reportado mucoceles de denominados clásicos. Las lesiones superficiales localiza- estos dos grupos de glándulas. Las glándulas de Blandin das por arriba de la submucosa se presentan como una y Nuhn son mixtas (serosas y mucosas) y se ubican en- lesión vesicular que va desde varios milímetros hasta tre los haces musculares de la punta y a cada lado de la 2 cm de diámetro, con una coloración azul translúcida.1 línea media, en la superficie ventral de la lengua. Cada Los profundos se encuentran bajo la membrana mucosa, glándula mide aproximadamente 8 mm de ancho con una y se manifiestan como tumor del color de la mucosa debi- profundidad de 1.2 a 2.5 mm, consisten en varias y pe- do al espesor de los tejidos que las cubren, se trata de una queñas glándulas independientes compuestas por acinos lesión de aparición rápida y permanente, a menos que sea mucosos y seromucosos. Drenan por cinco a seis peque- atendida.2,4 ños ductos que desembocan cerca del frenillo lingual.7-11 Es muy relevante el interrogatorio, donde suele re- De acuerdo con su etiología, se acepta la existencia ferirse el antecedente de trauma unido a una clínica de de dos tipos de mucocele: por extravasación debido a un aparición súbita. El aumento y reducción del tamaño traumatismo, o de retención, por obstrucción de los duc- de la lesión, de color azulado, translúcido y de consis- tos glandulares.1,4 El mucocele por extravasación repre- tencia blanda o renitente nos orientan en el diagnósti- senta entre 90 y 95%, ocurre mayormente en pacientes co clínico, el cual se debe confirmar mediante el estudio jóvenes, entre los 10 y 30 años; y son causados por trau- histopatológico.3 Los diagnósticos diferenciales incluyen mas como mordeduras, microtraumas por tratamientos lipomas, quistes, abscesos, leiomioma, neurofibromas, de ortodoncia o complicación de procedimientos quirúr- linfangioma, lago venoso, cisticerco y tumores malignos gicos; y como consecuencia de la ruptura, existe pérdida de glándulas salivales.1-4 del contenido de los ductos y acinos de glándulas sali- vales a tejidos circundantes. Su formación se divide en El tratamiento es quirúrgico, aunque se han reportado tres etapas: primero existe un derrame de moco desde el casos que sanaron por sí mismos, relacionados con dege- conducto de la glándula salival que se introduce en el te- neración y digestión enzimática. El riesgo de recurrencia jido; posteriormente existe la formación de un granuloma es de 18%, relacionada con la técnica quirúrgica. La clave por cuerpo extraño, o también llamada fase de reabsor- para evitar las recurrencias consiste en eliminar el tejido ción; y finalmente la formación de una pseudocápsula sin adyacente al acino glandular, evitando dañar las glándu- epitelio alrededor de la extravasación. Histológicamente las y ductos adyacentes. Se han intentado otras moda- son pseudoquistes, pues no presentan epitelio de revesti- lidades de tratamiento, como láser de CO2, criocirugía, miento, sino que su pared está formada por una prolifera- esteroides de alta potencia tópicos o intralesionales; sin ción de elementos fibrosos de origen conectivo.12 embargo, el estándar de oro continúa siendo el manejo quirúrgico convencional.13-18 El mucocele por retención representa la forma menos frecuente (5%),3 y afecta a pacientes mayores de 40 años; el mecanismo patológico por el que se producen se en- cuentra directamente relacionado con una obstrucción de la luz del ducto de la glándula, secundaria a un sialolito o proliferación epitelial, observado con mayor frecuen- cia a nivel de las glándulas salivales mayores, es decir, enDCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 14 / Número 1 n enero-marzo 2016 88

EDUWIGES MARTÍNEZ-LUNA Y COLS. MUCOCELE ORAL BIBLIOGRAFÍA 10. Andiran, N., Sarikayalar, F., Unal, O., Baydar, D. y Ozaydin, E., “Mucocele   1. Kumar, R., Hegde, D., Ram, S., Chatra, L. y Shenai, P., “Oral mucocele- of the anterior lingual salivary glands: from extravasation to an alarm- ing mass with a benign course”, Int J Pediatr Otothinolaryngol, 2001, 61: diagnosis and management”, J Dent Med Med Sci, 2012, 2 (2): 26-30. 143-147.   2. Ata-Ali, J., Carrillo, C., Balaguer, J. y Peñarocha, M., “Oral mucocele: 11. Tandler, B., Piukstoff, C. y Riva, A., “Ultrastructure and histochemis- review of the literature”, J Clin Exp Dent, 2010, 2 (1): e18-21. try of human anterior lingual salivary glands (glands of Blandin and   3. Baurmash, H., “Mucoceles and ranulas”, J Oral Maxillofac Surg, 2003, Nuhn)”, Anat Rec, 1994, 240: 167-177. 61: 369-378. 12. Oliveira, D., Consolaro, A. y Freitas, F., “Histopathological spectrum of   4. Zeballos, R. y Numbela, D., “Mucoceles: del diagnóstico al tratamien- 112 cases of mucocele”, Braz Dent J, 1993, 4 (1): 29-36. to”, Rev Bol Dermatol, 2002, 1(1): 53-56. 13. Gill, D., “Two simple treatments for lower lip mucoceles”, In J Oral   5. Rodríguez, H., De Hoyos, R., Cuestas, G., Cambi, J. y Passali, D., “Con- Maxillofac Surg, 2000, 29: 212-216. genital mucocele of the tongue: a casse report and review of the 14. Delbem, A., Cuhna, R., Vieira, A. y Ribeiro, L., “Treatment of mucus literature”, Turk J Pediatr, 2014, 56 (2): 199-202. retention phenomena in children by the micro-marsupialization tech-   6. Wong, J.E., Ensink, R., Thijs, H. y Van den Hoogen, F., “A congenital nique: case reports”, Pediatr Dent, 2000, 22: 155-158. mucocele of the anterior dorsal tongue”, Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 2014, 78 (7): 1179-1181. 15. Pick, R. y Colvard, M., “Current status of lasers in soft tissue dental   7. Camargo, M., Bönecker, M., Furuse, C., Thomaz, L., Teixeira, R. y Araujo, surgery”, J Periodontal, 1993, 64: 589-602. V., “Mucocele of the gland of Blandin-Nuhn: histological and clinical findings”, Clin Oral Investig, 2009, 13: 351-353. 16. Marcushamer, M., King, D. y Ruano, N., “Cryosurgery in the manage-   8. Sugerman, P., Savage, N. y Young, W., “Mucoceles of the anterior lin- ment of mucoceles in children”, Pediatr Dent, 1997, 19: 292-293. gual salivary glands (glands of Blandin and Nuhn): report of 5 cases”, Oral surg. Oral med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod, 2000, 90: 478-482. 17. Luiz, A., Hiraki, K.. Lemos, C., Hirota, S. y Migliari, D., “Treatment of pain-   9. Guimarães, M., Hebling, J., Filho, V., Santos, L., Vita, T. y Costa, C., “Ex- ful and recurrent oral mucoceles with a high-potency topical a corti- travasation mucocele involving the ventral surface of the tongue coesteroid: a case report”, J Oral Maxillofac Surg, 2008, 66: 1737-1739. (glands of Blandin-Nuhn)”, Int J Pediatr Dent, 2006, 16: 435-439. 18. Kopp, W. y St-Hilaire, H., “Mucosal preservation in the treatment of mucocele with co2 laser”, J Oral Maxillofac Surg, 2004, 62: 1559-1561.Volumen 14 / Número 1 n enero-marzo 2016 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 89

DermatologíaCMQ2016;14(1): DESAFÍO CLÍNICO-PATOLÓGICO ¿Cuál es su diagnóstico? / Enfermedad de Darier variedad acral What is Your Diagnosis? / Darier disease acral variety Janet Eslava García1 y José A. Matute Briceño2 1 Servicio de Dermatología. 2 Servicio de Anatomía Patológica Hospital General Regional núm. 1, Instituto Mexicano del Seguro Social, Ciudad Obregón, Sonora, México. LDiscusión La expresión cutánea de este padecimiento inicia en- a enfermedad de Darier es un padecimiento infre- tre la primera o segunda décadas de vida, con un pico cuente, con una incidencia que oscila, según la pobla- de aparición en la pubertad, sin predominio de género. ción, entre 1:30 000-1:100 000 habitantes.1 Exhibe un pa- Se han descrito diversos factores desencadenantes, como trón de herencia autosómico dominante con expresividad calor, humedad, radiación uvb, traumas mecánicos, fenol, variable y alta penetración. Se produce por la mutación litio o aerosoles con cloruro de etilo.3 en el gen atp2a2 ubicado en el brazo largo del cromoso- ma 12. Este gen codifica la isoforma tipo 2 de la bomba El aspecto clínico se representa con la lesión elemen- de calcio-atp del retículo sarco-endoplasmático (llamada tal que es la pápula córnea. La topografía predominante serca) que transporta calcio iónico del citosol al retículo son las áreas seborreicas, como la piel cabelluda, la región endoplasmático; los fallos en su función intervienen en frontal, orejas, pliegues nasolabiales, tórax, regiones late- los trastornos de adhesión y diferenciación de queratino- rocervicales, espalda e ingles. Se caracteriza por nume- citos epidérmicos. Actualmente se han detectado más de rosas pápulas (rojas, amarillentas, marrones) de tamaño 187 mutaciones en el gen atp2a2.2 Estas mutaciones afec- pequeño que confluyen en placas simétricas, de superfi- tan la actividad, degradación y expresión proteica, por lo que se supone que están implicados diversos fenómenos bioquímicos. Figura 1. A, B) Dermatosis diseminada a piernas y pies. Numerosas pápulas hipercró- Figura 2. A) Pérdida de la adhesión epidérmica suprabasal, proyección irregular de micas, adoptando aspecto en empedrado. C) Hiperqueratosis subungueal. las papilas dérmicas. H&E 10x. B-C) Disqueratosis con presencia de cuerpos redon- dos. H&E 40x.DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 14 / Número 1 n enero-marzo 2016 90

JANET ESLAVA GARCÍA Y COL. ENFERMEDAD DE DARIER VARIEDAD ACRALcie rugosa, seca, con costras, que le atribuyen a la piel un nar junto con corticoides, por ejemplo, tretinoína tazaro-aspecto sucio y olor desagradable.1,3,4 teno e isotretinoína. El adapaleno 0.1% se tolera mejor, por lo que se puede sugerir como monoterapia.8 En los La afectación ungueal se observa en 95% de los pa- casos moderados a severos, la terapia sistémica es la alter-cientes e incluye leuconiquia, líneas longitudinales, hi- nativa con isotretinoína 0.5 a 1 mg/kg/día y acitretino 0.25perqueratosis subungueal, fragilidad y estriación con una a 0.5 mg/kg/día. Ambas parecen tener la misma eficacia.13muesca distal en forma de “v”.5 La incidencia en mucosases más baja, de 15 a 50%; se exhiben pápulas blancas con A pesar de que la enfermedad de Darier puede pre-depresión central localizadas en mejillas, paladar blando, sentar lesiones acrales, en nuestra paciente se manifestópaladar duro y encías. Asimismo, se ha informado afecta- como la única expresión del padecimiento. Presentamosción de laringe, hipofaringe, recto, vulva y esófago.6 un nuevo caso de esta singular localización que mimetiza diversas dermatosis comunes, por lo que el estudio histo- El estudio histopatológico expone la separación de las patológico es primordial.células epidérmicas (acantólisis), formación de hendidu-ras suprabasales, queratinización anormal (disqueratosis) BIBLIOGRAFÍAy queratinocitos anormales que se diseminan en los espa-    1. Cooper, S.M. y Burge, S.M., “Darier’s disease: epidemiology, patho-cios suprabasales.7 physiology, and management”, Am J Clin Dermatol, 2003, 4 (2): 97-105. Existen diversas variantes clínicas de la enfermedad    2. Miyauchi, Y., Daiho, T., Yamasaki, K., Takahashi, H., Ishida-Yamamoto,de Darier: pápulocostrosa, pústuloampollar, hipertrófica,segmentaria, hemorrágica y acral.1 A., Danko, S. et al., “Comprehensive analysis of expression and function of 51 sarco(endo)plasmic reticulum Ca2þ-atpase mutants associated La afectación acral se observa hasta en 90% de los en- with Darier disease”, J Biol Chem, 2006, 281: 22882-22895.fermos y puede anteceder a la presentación clásica.8 Sin    3. Sehgal, V.N. y Srivastava, G., “Darier’s (Darier-White) disease/keratosisembargo, como manifestación única de la enfermedad es follicularis”, Int J Dermatol, 2005, 44: 184-192.extremadamente infrecuente. Se distingue por lesiones    4. Di Martino, B., Giardina, R. y Flores, L.F., “Enfermedad de Darier-Whiteen las extremidades, y se observa por orden de frecuen- (queratosis folicular). Descripción de un caso y revisión de los diagnós-cia: hoyuelos pequeños, queratosis puntiforme, pápulas ticos diferenciales”, Rev Esp Patol, 2010, 43 (3): 176-179.aplanadas normocrómicas o grisáceas y máculas hemo-    5. Munro, C.S., “The phenotype of Darier’s disease: penetrance and ex-rrágicas.9-12 pressivity in adults and children”, Br J Dermatol, 1992, 127: 126-130.    6. Macleod, R.I. y Munro, C.S., “The incidence and distribution of oral Los diagnósticos diferenciales a considerar son liquen lesions in patients with Darier’s disease”, Br Dent J, 1991, 171: 133-136.plano, verrugas planas, pitiriasis liquenoide, acroqueratosis    7. Kassar, S., Tounsi-Kettit, H., Charfeddine, C., Zribi, H., Bchetnia, M.,verruciforme, queratodermia hereditaria palmoplantar.1,3 Jerbi, E. et al., “Histological characterization of Darier’s disease in Tuni- sian families”, J Eur Acad Dermatol Venereol, 2009, 23: 1178–1183. La mayor afectación causada por la enfermedad de    8. Cianchini, G., Colonna, L., Camaioni, D., Annessi, G. y Puddu, P., “Ac-Darier es la repercusión psicosocial dada su evolución ral Darier’s disease successfully treated with adapalene”, Acta Dermcrónica, con exacerbaciones y remisiones. Venereol, 2001, 81 (1): 57-58.    9. Romano, C., Massai, L., Alessandrini, C., Miracco, C. y Fimiani, M.,“A case Hasta ahora no se ha descubierto un tratamiento efec- of acral Darier’s disease”, Dermatology, 1999, 199: 365-368.tivo y curativo. Para prevenir las recaídas se deberá evitar 10. Kim, C. y Fangman, W., “Keratosis follicularis (Darier-White disease),la exposición al sol, utilizar ropa de algodón, aplicar emo- with an inusual palmoplantar keratoderma”, Dermatol Online J, 2007,lientes y evitar la transpiración. 13: 17. 11. Regazzini, R., Zambruno, G., DeFilippi, C., Rosso, R. y Donadini, A., “Iso- El tratamiento de las formas leves de la variedad acral lated acral Darier’s disease with hemorrhagic lesions in a kindred”, Br Jde la enfermedad de Darier se rige por tratamientos loca- Dermatol, 1996, 135 (3): 495-496.les. Las cremas con urea y ácido láctico alivian la aspereza 12. Saez-de-Ocariz, M., Lara-Carpio, R., Durán-McKinster, C., Orozco-Co-y el prurito. Los retinoides regulan la proliferación celu- varrubias, L., Carrasco-Daza, D., Palacios-López, C. et al., “Acral Darier’slar, favorecen la diferenciación epidérmica y modulan la disease coexisting with Fanconi anaemia”, Eur Acad Dermatol Venereol,expresión de los genes queratinocíticos.11 Los retinoides 2007, 21 (9): 1292-1294.producen eritema y ardor, por lo que se prefiere combi- 13. Burge, S.M. y Wilkinson, J.D., “Darier-White disease: a review of the clinical features in 163 patients”, J Am Acad Dermatol, 1992, 27: 40-50.Volumen 14 / Número 1 n enero-marzo 2016 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 91

CARTA AL EDITOR Foto 7. Cuatro semanas después de iniciada la radioterapia. Foto 9. Control después de cinco sesiones de radioterapia. Foto 8. Al mes de iniciada la radioterapia. Foto 10. Control después de cinco sesiones de radioterapia. Se le prescribieron fomentos con solución de Burow y una exulceración central. El dolor era persistente. Se un ungüento de sulfadiazina de plata. Dos semanas des- prescribió clobetasol ungüento y plaquenil (sulfato de pués de esa visita la paciente reportaba que continuaba hidroxicloroquina) 200 mg, uno por día. A los 20 días la sangrando, por lo que se decidió hacer una nueva biopsia, placa había disminuido 90% y el eritema persistía discre- la cual mostraba restos de epidermis necrosada y rempla- to. La paciente misma suspendió el plaquenil por temor zada por fibrina. En la dermis superficial había denso a sufrir una lesión ocular. Tres semanas después, la placa infiltrado celular que se extendía de forma difusa hasta se había aplanado totalmente con poca hipercromía en la la dermis profunda. Algunos linfocitos eran hipercromá- zona tratada (fotos 11 y 12). ticos y otros pequeños. Había plasmocitos y algunos capi- lares dilatados. Esta biopsia se interpretó como “proceso A los cuatro meses de haber iniciado la radioterapia, la linfoproliferativo”. También se hicieron estudios de in- lesión desapareció del todo dejando discreta hipocromía munohistoquímica que dieron los siguientes resultados: (fotos 13 y 14). cd3 positivo, cd8 positivo, cd45ro positivo, cd20 positivo y Ki67 5 por ciento. Un control dos años después mostraba que la lesión ori- ginal había desaparecido totalmente, dejando una mancha La interpretación fue que correspondía a un infiltrado discretamente atrófica e hipocrómica (fotos 15 a 21). policlonal. Clinicamente seguíamos pensando que se tra- taba de un Linfocitoma cutis. Discusión Pseudolinfoma cutáneo es el término utilizado para indi- Con esta información se decidió aplicar una sesión car un grupo de trastornos linfoproliferativos de la piel, más de radioterapia con los mismos 50 Kv, pero se cambió que pueden simular clínica e histológicamente un linfoma el filtro por uno de 1 mm de Al y una dosis de 250 rads. cutáneo. El linfocitoma cutis es uno de los tantos nom- bres usados para referirse a un pseudolinfoma cutáneo Dos semanas después la placa seguía infiltrada y conDCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 14 / Número 4 n octubre-diciembre 2016346

CARTA AL EDITORFoto 11. Control postradioterapia a los tres meses. Foto 12. Control postradioterapia a los tres meses.Foto 13. Control postradioterapia a los cuatro meses. Foto 14. Control postradioterapia a los cuatro meses.Foto 15. Control postradioterapia a los siete meses. Foto 16. Control postradioterapia a los siete meses.de células b. También se conoce como linfadenosis cutis, infecciones (Borrelia burgdorferi).4 En nuestro caso nunca selinfoplasia cutánea o sarcoide de Spiegler-Fendt.9 Clíni- pudo identificar el agente causal. No se hizo el estudio paracamente se manifiesta por nódulos o placas solitarias, eri- identificar Borrelia ya que epidemiológicamente no habíatematosas o violáceas, en general localizadas en la cara de razón para sospechar su presencia, pues en mucho tiempomujeres jóvenes. Representa una respuesta inmunológica la paciente no había salido de la Ciudad de México.local a varios factores, entre los que destacan picadura deinsectos, acupuntura, vacunas,8 tatuajes, medicamentos6 e En general el estudio histopatológico muestra una epi- dermis normal, aunque en casos provocados por picaduraVolumen 14 / Número 4 n octubre-diciembre 2016 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 347

CARTA AL EDITOR Foto 17. Control postradioterapia a los ocho meses. Foto 18. Control postradioterapia a los ocho meses. Foto 19. Control postradioterapia a los diez meses. Foto 20. Postradioterapia de linfocitoma cutis al año diez meses. de insectos pueden encontrarse grados variables de acan- Foto 21. Postradioterapia de linfocitoma cutis al año diez meses. tosis o hiperplasia pseudoepiteliomatosa. En la dermis superficial y media se encuentra un denso infiltrado com- El curso del linfocitoma cutis en general es benigno, puesto por linfocitos maduros, con tendencia a la forma- y las lesiones pueden desaparecer de forma espontánea ción de folículos linfoides con presencia de mitosis En la en semanas o meses, aunque en algunos casos es posible zona interfolicular se encuentran linfocitos, células plas- que persistan por tiempo indefinido y/o recidivar. Exis- máticas, histiocitos y eosinófilos. Los vasos sanguíneos ten algunos reportes aislados de progresión maligna, por son prominentes con paredes gruesas y células endotelia- lo que algunos autores sostienen que los pseudolinfomas les tumefactas. El estudio inmunohistoquímico muestra una proliferación linfoide compuesta por una proporción variable de linfocitos b (cd20 y cd79a) y t (cd3 y cd45ro) con predominio b. En el tratamiento del linfocitoma cutis se han consi- derado la resolución espontánea, los corticoides sistémi- cos o intralesionales, criocirugía, cirugía excisional, puva terapia, radioterapia y/o inmunosupresores, ablasión con láser, talidomida y antibióticos en caso de Borrelia.5 En los casos en que se identifique el agente causal, deberá considerarse en primer plano su retiro. Sin embargo, eli- minar el agente causal no presupone la desaparición del problema.DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 14 / Número 4 n octubre-diciembre 2016348

CARTA AL EDITORrepresentan el extremo benigno de la escala evolutiva ha- BIBLIOGRAFÍAcia un proceso linfoproliferativo maligno.5    1. McKee GM. X-rays and radium in the treatment of diseases of the skin, Fil- En el tratamiento del linfocitoma cutis hay poca in- adelfia, Lea & Febiger, 1921.formación publicada, ya que la mayoría de los reportes    2. McKee GM y Andrews GC. The value of roentgen therapy in der-se refieren al tratamiento de un solo caso. En cuanto ala radioterapia en este padecimiento, se han recomenda- matology, Amer J of Roentgenology and Radium Therapy 1922; 9: 241-6.do dosis totales de 30 Gy (Gy = Gray), un Gy equivale a    3. Bustínduy García M y García Montelongo R. Radioterapia, ¿en último100 rads. En un artículo publicado por Olsen y colabora-dores,10 los pacientes fueron controlados con dosis de 15 a lugar?, Piel 2010; 25(2): 61-4.18 Gy; en cambio Taylor y colaboradores reportaron el    4. Díaz Fernández JM, Games Rodríguez M, Jardón Caballero J et al.caso de un paciente con linfocitoma cutis que recidivódespués de 20 Gy en diez sesiones, pero remitió totalmen- Seudolinfoma cutáneo “b”, variedad linfocitoma cutis. A propósito dete después de una segunda serie de 36 Gy en 18 sesiones.11 un caso, Rev. Cubana Estomatol 2006; 43(4).    5. Medina CD, Flores QAP, Alarcón H y Ramos-Garibay A. Seudolinfoma En cuanto a la radioterapia en general en dermatolo- cutáneo b variedad linfocitoma cutis. Reporte de un caso, Rev Centgía, podemos decir que es una lástima que este gran re- Dermatol Pascua 2002; 11(2): 82-5.curso terapéutico haya caído en desuso. Entre las razones    6. Braun-Falco O, Goldschmidt H y Lukacs S, Dermatologic Radiotherapy,que podemos señalar al respecto están la falta de entrena- Nueva York, Springer Verlag, 1976.miento de los jóvenes residentes, el alto costo y la escasez    7. Final Program, 73 Annual Meeting of the American Academy of Der-de equipos, la intervención de otras especialidades en la matology, San Francisco, Ca, marzo de 2015.decisión del tratamiento de los pacientes dermatológicos,    8. Final Program, 74 Annual Meeting of the American Academy of Der-la necesidad de obtener resultados terapéuticos en poco matology, Washington, DC, marzo de 2016.tiempo, el temor generalizado a las radiaciones ionizan-    9. Vargas Lemus SM, Alarcón H y Mora Ruíz S. Linfocitoma cutis. Re-tes, la limitación de su uso en grupos de edad menores de porte de un caso, Rev Cent Dermatol Pascua 2003; 12(2): 75-8.50 años, entre otros. 10. Olsen LE, Wilson JF y Cox JD. Cutaneous lymphoid hyperplasia. Re- sults of radiation therapy, Radiology 1985; 155: 507-9. 11. Taylor RB, Fortney JA, Pollack RB et al. Radiation therapy for b-cell cutaneous lymphoid hyperplasia, Jpn J Radiol 2010; 28: 385-7. 12. Deepa J, Malik I, Ahmed M y Fayaz S. Radiotherpy in aggressive cuta- neous pseudolymphoma. A case report and review of the literature, Radiat Oncol J 2016; 34(1): 76-80.ConclusionesSe presenta el caso de una paciente de 65 años de edad,con una lesión tumoral grande en el hemilabio superiorizquierdo y parte del surco nasogeniano izquierdo, diag-nosticada como linfocitoma cutis, y que por la localizaciónanatómica se optó por la radioterapia como recurso tera-péutico con resultados médicos y cosméticos excelentes. La radioterapia debería seguir teniendo un lugar enel arsenal terapéutico del dermatólogo, y es una lástimaque los programas de la residencia de la especialidad noincluyan los principios básicos de la radioterapia para queel dermatólogo joven considere esa opción terapéuticacuando el caso lo justifique.AgradecimientoAgradezco la colaboración de la doctora Patricia Mer-cadillo en el estudio histopatológico de las biopsias, asícomo en el de inmunohistoquímica.Volumen 14 / Número 4 n octubre-diciembre 2016 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 349

NOTICIAS Segunda Jornada Dermatológica en Izúcar de Matamoros, Puebla. Por una piel sana Second Dermatological Day in Izúcar de Matamoros, Puebla. For a Healthy Skin Por iniciativa del Laboratorio de Micología del Hos- Gráfica 1. Atención por sexo pital Universitario de Puebla, y auspiciado por la Be- nemérita Universidad Autónoma de Puebla y el Hospital 12% Hombres General de Izúcar de Matamoros, la Sección de Micolo- 82% Mujeres gía del Hospital General Dr. Manuel Gea González llevó a cabo el día 21 de septiembre del año 2016 la Segunda Gráfica 2. Ocupación de los pacientes Jornada Dermatológica en Izúcar, Puebla. Jubilado 2 Con la participación de los doctores María Eugenia Profesionista 14 Peral, Julieta Ruiz Esmenjaud y Filiberto Guevara, los médicos pasantes Samantha Cruz-Meza, Diego Olin Hogar 34 Pérez-Rojas y Luis García-Valdés, que en conjunto con Empleado 8 los micólogos Alexander Gómez Sáenz y María Isabel Estudiante 15 García Abundis fueron coordinados por el doctor Rober- Comerciante 3 to Arenas, quien dirigió la consulta, la toma de muestras Campesino 7 y participó activamente en la discusión de cada uno de los casos en cuanto al diagnóstico y tratamiento para cada 0 5 10 15 20 25 30 35 paciente. la Mixteca poblana debido a la condición climatológica Agradecemos la colaboración de los doctores Hilario subtropical; debe tomarse en cuenta que esta enfermedad Flores García, director del Hospital General de Izúcar; afecta a la población más vulnerable, ya que los actinomi- Luis Alberto García Parra, jefe de enseñanza del Hos- cetos se aíslan de la tierra y detritus vegetales, por lo que pital Universitario; así como de Rosendo Briones Rojas, se presenta principalmente en campesinos y cargadores director del Hospital Universitario, quienes se ocuparon (figura 1). de que esta Segunda Jornada Dermatológica fuera tan clínica como académica mediante la organización y acep- tación de las ponencias “Zigomicosis” y “Observaciones brillantes, soluciones sencillas: grandes logros”, que se llevaron a cabo en el Hospital Universitario y en el Hos- pital General de Izúcar. Se contabilizó la atención de 93 pacientes, de los cua- les 82% fueron mujeres y 18% varones (gráfica 1). La edad osciló de uno a 71 años, con un promedio de 34 años. La ocupación más común entre los pacientes fue el cuidado del hogar, como se muestra en la gráfica 2. Las dermatosis estudiadas se representan por orden de frecuencia en las gráficas 3 y 4. Realizamos el hallazgo de un nuevo caso de miceto- ma actinomicético, que es un padecimiento endémico enDCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 14 / Número 4 n octubre-diciembre 2016350

NOTICIAS Entre los padecimientos más frecuentes destacan el Agradecemos a todo el personal del Hospital Generalacné, melasma, vitíligo y prurigo solar. Pero también de Izúcar, ya que en todo momento se mostraron ama-se observaron genodermatosis y dermatosis crónicas bles y participativos; fue un buen trabajo en equipo lo queque evidencian la carencia de servicios dermatólogicos permitió que esta Segunda Jornada Dermatológica se lle-especializados en esta área cálida de nuestro país (figu- vara a cabo de forma exitosa.ras 2-4). La consulta se promovió en el Hospital General deIzúcar con un póster y por medios radiofónicos locales(figuras 5 y 6). Los pacientes aceptaron favorablemente lajornada y asistieron desde la propia ciudad y de poblacio-nes circunvecinas. Los pacientes que requirieron ser valorados por otrosservicios, como medicina interna y pediatría tanto paraabordar la enfermedad como para darle seguimiento, re-cibieron el apoyo del Hospital General de Izúcar al otor-garles pases de interconsulta para su tratamiento. Los pa-cientes mostraron interés en aprender sobre su respectivaenfermedad y en el seguimiento, que lamentablementeno será posible proporcionarles.Gráfica 3. Patologías más frecuentesQueratosis seborreica 5Prurigo solar 6Vitiligo 10Melasma 10Acné 14 Figura 1. Micetoma actinomicético dorsal.0 3 6 9 12 15Gráfica 4. Patologías encontradas Carcinoma basocelular 1 Figura 2. Neurofibromatosis. Alopecia areata 1 Tiña incógnita 1 Exostosis ungueal 1Eritema fijo pigmentario 1 Micetoma 2 Eccema por contacto 2 Neurofibromatosis 2 Pitiriasis alba 2 Lentigo 3 Liquen 4 Psoriasis 0 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0Volumen 14 / Número 4 n octubre-diciembre 2016 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 351

NOTICIAS Figura 6. Promocional de la consulta. Figura 3. Psoriasis en placas. Figura 4. Foliculitis por Malassezia sp. Figura 7. Grupo de trabajo en el Hospital de Izúcar.DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 14 / Número 4 n octubre-diciembre 2016352