LivroTB20152

Linha de Cuidado da Tuberculose: trabalhando na perspectiva de construção de redes de atenção à saúdeAnexo I – Matriz de Identificação dos Pontos de Atenção à Saúde da Linha de Cuidado A partir do itinerário terapêutico e protocolos assistenciais, os condutores do processorealizaram a modelagem da linha de cuidado para as pessoas com TB. A modelagem estabeleceno âmbito de cada território o nível e os pontos de atenção disponíveis para prestar atenção àsaúde.NÍVEL DE ATENÇÃO PONTO DE ATENÇÃO À SAÚDE TERRITÓRIO SANITÁRIO ATENÇÃO Hospital Sanatório Partenon ESTADUAL, MUNICÍPIOTERCIÁRIA À Hospital Nossa Senhora Conceição Hospital da criança Conceição E REGIÃO SAÚDE METROPOLITANA ATENÇÃO - Serviço de Pneumologia do HNSC MUNICIPALSECUNDÁRIA À - Serviço de Pneumologia do HCC - Serviço de Infectologia do HNSC SAÚDE - Serviços de TB do Município de Porto Alegre: CENTRO DE SAÚDE NAVEGANTES Av. Presidente Roosevelt, 05 - Fone:33255858 CENTRO DE SAÚDE MODELO Rua Jerônimo de Ornelas, 55 - Fone:32892561 CENTRO DE SAÚDE VILA DOS COMERCIÁRIOS Rua Manoel Lobato, 156 – – área 15 - B. Santa Tereza - Fone:32894081 UNIDADE SANITÁRIA RESTINGA Rua Abolição, 850 - Fone: setor TB 32895500 UNIDADE SANATÓRIO – Hospital S. Partenon AV. Bento Gonçalves,3722 - Fone : 39011301 (Enfª CENTRO DE SAÚDE BOM JESUS Rua Bom Jesus, 410 Fone: 3338.4292 e 3381.5874 (Enfª Cleusa) 12 Unidades de Saúde do SSC: ATENÇÃO - US Barão de Bagé MUNICIPALPRIMÁRIA À SAÚDE - US Conceiçao SSC - US Coinma - US Costa e Silva MUNICIPAL - US Divina Providência SSC - US Jardim Itú - US Jardim Leopoldina - US Nossa Senhora Aparecida - US Parque dos Maias - US Santíssima Trindade - US Vila Floresta - US Vila Sesc SISTEMA - Prontuário (registro em papel);LOGÍSTICO - Ficha clínica da TB; - Agendamento por telefone do MFC ou Enfermeira para os serviços especializados no HNSC ou SMS; - Livros de Registro do Programa Informatizado e com relatórios eletrônicos; - Moto-boy - transporte exames para o laboratório do HNSCApoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária 51

Tuberculose na Atenção Primária à saúde - Disponibilização de vale-transporte nas USNÍVEL DE ATENÇÃO PONTO DE ATENÇÃO À SAÚDE TERRITÓRIO SANITÁRIO - Laboratório do HNSC - LACEN MUNICIPAL - Serviço de Radiologia do HNSC SSC - Serviço de Pneumologia do HNSC: escarro induzido e teste tuberculínico - Assistência farmacêutica nas US - Sistema de informação do SSC (ligado ao HNSC com possibilidade de acesso aSISTEMA DE APOIO resultado exames na US, banco de dados informatizados) - Setor de Monitoramento e Avaliação do SSC - Supervisão anual do Programa realizada pelo SSC e o Serviço de Pneumologia do HNSC. - Educação em saúde mensal para discussão dos casos - Protocolos Assistenciais atualizados periodicamente52 Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária

Linha de Cuidado da Tuberculose: trabalhando na perspectiva de construção de redes de atenção à saúdeAnexo II – Matriz de Identificação das Competências dos Pontos de Atenção da Linha deCuidado A modelagem estabelece no âmbito de cada território os pontos de atenção necessáriospara prestar atenção à saúde às pessoas com TB e seus contatos e a competência de cada umdestes pontos. MATRIZ DE APOIO A MODELAGEM DA REDE TEMÁTICATERRITÓRIO PONTO DE COMPETÊNCIA DO PONTO DE ATENÇÃO ATENÇÃO MUNICÍPIOMICRO-ÁREA Domicílio Visita domiciliar: - Realizar visita domiciliar para a família - pelo ACS ou demais membros da equipe de saúde. - Identificar precocemente pessoas com vulnerabilidade para desenvolver TB; - Identificar SR e encaminhar a US para realização de exames e consulta com o médico ou enfermeira da equipe. Atendimento domiciliar: - Realizar visita de acompanhamento de pesoas com TB e/ou para TDO. - Abordagens educativas para pacientes e familiares. Competências da Atenção Básica/ APS: - Conhecer informações sobre a incidência da TB no seu território; - Conhecer o número estimado de SR no seu território; - Identificar vulnerabilidade para desenvolver TB nos usuários que atende; - Realizar busca ativa de SR no território e investigação oportunística dos casos que procuram a US; - Solicitar exames laboratoriais e de controle; - Encaminhar o escarro coletado para a realização de baciloscopia no laboratório do HNSC; - Solicitar RX de tórax e encaminhá-lo (a) para sua realização no HNSC; - Realizar diagnóstico de TB; MUNICÍPIO -Indicar e prescrever o EB, acompanhando o tratamento dos casos confirmados ÁREA DEABRANGÊNCIA DA bacteriologicamente, realizando mensalmente as baciloscopias de controle até o final do ATENÇÃOPRIMÁRIA À SAÚDE Unidades básicas tratamento; de saúde - Identificar precocemente a ocorrência de efeitos adversos, conduzindo e orientando os casos que apresentem efeitos “menores”; - Realizar TDO nos usuários com perfil vulnerável; - Receber os casos contrarreferenciados de outros serviços para acompanhamento e TDO compartilhado; - Realizar discussão dos casos com o Serviço de Referência quando houver dúvidas sobre a melhor conduta ou dificuldade de manejo do caso, especialmente: casos de difícil diagnóstico; casos de efeitos adversos; falência; suspeita de qualquer tipo de resistência; casos com evolução clínica desfavorável; - Encaminhar para a unidade de referência os casos nas seguintes situações: com forte suspeita clínica e/ou radiológica, com baciloscopias negativas; casos de difícil diagnóstico; casos de efeitos adversos “maiores”; falência; qualquer tipo de resistência; casos com evolução clínica desfavorável; - Realizar, no mínimo, uma consulta médica e uma de enfermagem para cada usuário com TB;Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária 53

Tuberculose na Atenção Primária à saúde MATRIZ DE APOIO A MODELAGEM DA REDE TEMÁTICATERRITÓRIO PONTO DE COMPETÊNCIA DO PONTO DE ATENÇÃO ATENÇÃO MUNICIPAL E Centro de Competências da Referência Secundária:REGIÃO DE SAÚDE referência - Acolher e avaliar os casos encaminhados pela APS distrital ou - Realizar consultas especializadas; regional - Estabelecer diagnóstico diferencial de TB pulmonar com baciloscopia negativa, casos Secundário com apresentação radiológica atípica e formas extrapulmonares; - Garantir o TDO para os casos indicados, podendo ser realizado na própria referência ou na APS (supervisão compartilhada); - Contrarreferenciar casos para início ou continuidade de tratamento (encaminhamento com resumo clínico e resultados de exames); - Avaliar criteriosamente os casos encaminhados com persistência de baciloscopia positiva no 4º mês: - má adesão ao EB - iniciar TDO e aguardar cultura e teste de sensibilidade - resistência aos medicamentos (falência) encaminhar à Referência Terciária; - Pareceres dos pacientes encaminhados; - participar da capacitação das equipes da APS; - Conduzir os casos com efeitos adversos considerados “maiores”; - Avaliar, em conjunto com a referêcia terciária, os casos com mono ou polirresistência - Encaminhar casos de TBMR e TBXDR para referêcia terciária MUNICIPAL E Hospital/ Competências da Referência Terciária:REGIÃO DE SAÚDE macrorregião - Avaliar e orientar o tratamento dos casos de mono e polirresistência, em conjunto com a referêcia secundária; Terciários - Diagnosticar e tratar todos os casos com qualquer resistência (monorresistência, polirresistência, TBMR e TBXDR), realizando mensalmente os exames de controle; - Garantir o TDO para todos os casos, podendo ser feito na própria referência ou na APS (supervisão compartilhada); - Identificar precocemente os efeitos adversos aos medicamentos de esquemas especiais, adequando o tratamento quando indicado; - Enviar o cartão do TDO à equipe de APS, além de todas as orientações que se fizerem necessárias; - Realizar internação dos casos que complicam (problemas clínicos, comorbidades ou problemas sociais); - Pareceres dos pacientes internados; - Participar da capacitação das equipes da APS e nível secundário54 Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária

Panorama da tuberculose e conceitos fundamentais para o trabalho das equipes de Atenção Primária à Saúde Capítulo 2 - Panorama da tuberculose e conceitos fundamentais para o trabalho na Atenção Primária à Saúde Sandra Rejane Soares Ferreira Rosane Glasenapp Roberto Luiz Targa FerreiraApresentação Esta é a revisão do Capítulo “Panorama da tuberculose e conceitos fundamentais para otrabalho das equipes de saúde da APS” publicado na 2ª edição do Livro “Tuberculose na AtençãoPrimária à Saúde”, em abril de 2013. Nele apresenta-se o panorama da tuberculose e algunsconceitos fundamentais para o trabalho na APS com este importante problema de saúde pública.Definição do problema Qual a importância do problema TB no contexto da Atenção Primária à Saúde (APS)?Obj etiv os Apresentar o panorama da TB e alguns conceitos básicos para fundamentar as ações dasequipes de saúde.Estratégias de busca Foram pesquisados sites internacionais que trabalham com políticas de saúde em TB, comoos da Organização Mundial da Saúde (OMS), The Tuberculosis Coalition for Technical Assistance(TbCTA), International Union Against Tuberculosis and Lung Disease (IUATLD), Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS), além de sites nacionais como o do Ministério da Saúde (MS), daSociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT), bem como dados das base de dados daLiteratura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e Scientific ElectronicLibrary Online (SciELO). Também, foram utilizados documentos e artigos que relatam a história da implantação deProgramas de Combate à TB, Manuais do Ministério da Saúde, Consenso Brasileiro deTuberculose e Manual da Tuberculose do Estado do Rio Grande do Sul.Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária 55

Tuberculose na Atenção Primária à SaúdePanorama da tuberculose A Organização Mundial da Saúde adotou uma estratégia pós-2015, o novo Plano Globaldo Stop TB 2016 – 2020, que visa eliminar a tuberculose como uma epidemia global até 2035.Para atingir este objetivo ambicioso a organização destaca que mudanças significativas precisamser feitas na forma como a maioria dos países organiza e executa as suas intervenções e programasde TB, também aponta a necessidade da aceleração significativa em pesquisas e desenvolvimentode novos medicamentos, ferramentas de diagnóstico e uma vacina1. A avaliação do “The Global Plan to Stop TB 2011-2015” 2 identificou a doença como umgrave problema de saúde pública, pois vem ao longo do tempo permanecendo como a segundacausa de morte entre as doenças infecciosas em adultos, em todo o mundo, ficando atrás apenasda Infecção pelo vírus da Imunodeficiência Humana. É uma doença intimamente associada àpobreza, às más condições de vida e de habitação e à aglomeração humana. Mesmo nos paísesmais desenvolvidos a TB ainda é um problema quase restrito aos imigrantes dos países pobres eoutras populações marginalizadas (desabrigados, alcoolistas, prisioneiros, entre outros)2. Um terço da população mundial está infectada pelo Mycobacterium tuberculosis3. De todosos infectados pelo bacilo da TB, cerca de 5% desenvolverão a doença nos primeiros anos após ainfecção primáriaf. Os outros 95% resistirão ao adoecimento após a infecção e desenvolverãoimunidade parcial à doença. No entanto, permanecem com alguns bacilos vivos, emborabloqueados pela reação inflamatória do organismo - a TB infecção ou infecção latenteg, quepoderá, ou não, posteriormente, evoluir para a doença (5%), dependendo do estado imunológicoindividual e de outros fatores (tabagismo, diabete mellitus, má-nutrição, etc)4. A OMS estima que em 2013 cerca de 9 milhões de pessoas adoeceram por TB e, em tornode 1,5 milhão morreram, sendo que destas, 360 mil eram coinfectados pelo vírus daimunodeficiência humana (HIV positivo). A maioria destes 9 milhões de casos vive no continenteasiático (56%) e africano (25%). Índia e China são responsáveis por 24% e 11% do total de casos,respectivamente. Encontra-se também uma pequena proporção de casos na região leste doMediterrâneo (8%), na região Europeia (4%) e na região das Américas (3%). Entre os casos novos(CN) de TB, estima-se que haja 1,1 milhão (13%) de pessoas HIV positivo, estando 79% delas naf Infecção primária ou primoinfecção - A pessoa sadia, em lugares contaminados, inala aerossóis com o M tuberculosis que o indivíduodoente expeliu ao tossir, espirrar ou falar e que se aerossolisaram no ambiente, ficando dispersos no ar. O bacilo inalado se implantará nopulmão. Em poucas semanas, uma pequena inflamação ocorrerá na zona de implantação. Não é ainda a doença. É o primeiro contato dobacilo com o organismo. Portanto a primoinfecção tuberculosa se constitui pela formação de um “cancro” de inoculação (nódulo de Ghon)após a entrada do(s) bacilo(s), seguido da ocorrência de adenomegalia satélite (regional) e bacilemia precoce. O “cancro” de inoculação éuma reação de defesa do organismo realizada pelos macrófagos que englobam o(s) bacilo(s). A adenomegalia satélite ocorre peladrenagem de bacilos para um gânglio regional próximo a zona de inoculação. A partir daí ocorre a bacilemia precoce que é a disseminaçãode poucos bacilos por via linfática e hemática atingindo outros órgãos além dos pulmões.g. TB infecção ou Infecção Latente da TB (ILTB) – É quando a pessoa foi infectada pelo M. tuberculosis, mas suas defesas orgânicasnão permitiram o desenvolvimento da doença.56 Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária

Panorama da tuberculose e conceitos fundamentais para o trabalho das equipes de Atenção Primária à Saúderegião africana e 11% no sudeste asiático. Estima-se, ainda, que 3,5% dos CN e 20% dos casos deretratamento sejam multidrogarresistente (300 mil casos de TB-MR)5. A incidência declina de forma lenta a cada ano e a OMS estima que 37 milhões vidasforam salvas entre 2000 e 2013 por meio do eficaz diagnóstico e tratamento. No entanto,considerando que a maioria das mortes de TB são evitáveis, o número de mortos pela doençaainda é inaceitavelmente elevado e os esforços para combatê-la deve ser acelerado em 2015 emetas globais devem ser inseridas no contexto dos Objetivos de Desenvolvimento do Milénio,considerando que a TB está presente em todas as regiões do mundo5. Globalmente, as taxas de incidência da TB estiveram relativamente estáveis entre 1990 e2001 quando começaram a cair. Entre 2010 e 2011 as taxas cairam 2,2% e esta tendência sesustenta. O número absoluto de casos também esta caindo lentamente. A taxa de declínio doscasos entre 2010 e 2011 foi de 0,5% na região oriental do Mediterrâneo; 2,0% na região doSudeste Asiático; 2,3% na região do Pacífico Ocidental; 3,1% no continente Africano; 3,8% nasAméricas e 8,5% na União Europeia3. Existem vinte e dois países, no mundo, que são prioritários para o controle da TB econsiderados com alta carga da doença (detêm 80% de todos os casos mundiais)3,5. Os cincoprimeiros países dessa lista, em número total de casos são: 1º) Índia; 2º) China; 3º) África do Sul;4º) Indonésia; 5º) Paquistão3. Atualmente, mais de 90% dos casos de TB ocorrem nos países subdesenvolvidos e emdesenvolvimento e aproximadamente 80% destes casos, na população economicamente ativa(entre 15 e 59 anos)3,5. O Brasil é o único país da América Latina incluído entre as vinte e duas naçõesresponsáveis por 80% da carga global da TB no mundo2,3,5. Estima-se que um, em cada quatrobrasileiros, esteja infectado pelo bacilo de Koch. No período de 2005 a 2014, foram notificados emmédia 73 mil casos novos de TB no País o que equivale a um coeficiente de incidência (CI) emtorno de 34 casos /100.000 habitantes6. Quando comparado aos outros 22 países, de acordo com aOMS, o Brasil ocupa a 16ª posição em relação ao número de casos e a 22º em taxa de incidência,prevalência e mortalidade. Dentre todos os países do mundo ocupa a 111ª posição em taxa deincidência5,6. As regiões Norte, Nordeste e Sudeste são aquelas que têm apresentado as maiorestaxas de incidência da doença no País. A região Centro-Oeste é a que apresenta as menores taxasdo país6. Quanto à taxa de mortalidade por TB no País, em 2013, ela foi de 2,3/100.000 hab,sendo a 3ª causa de morte por doenças infecciosas e a 1ª causa de morte dentre as doençasinfecciosas definidas dos pacientes com AIDS6. Entre os vinte e dois países que mais concentram casos de TB no mundo, a taxa de cura dadoença no Brasil (75,3% em 2011, 72,5% em 2012 e 69% em 2013) tem sido a nona pior entreApoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária 57

Tuberculose na Atenção Primária à Saúdetodos os analisados4,6. A cobertura populacional dos serviços de saúde que aplicam o tratamentodiretamente observado (TDO) tem sido a segunda pior (68%), melhor somente que a Nigéria(65%)3. A partir de 2003, a TB foi definida como prioridade nas políticas públicas do Brasil e o MSpactuou, com as demais esferas de gestão, o fortalecimento da estratégia DOTS (Directly ObservedTreatment, Short-Course) como principal instrumento para alcançar as metas internacionaispropostas pela OMS7. A expansão das ações de controle para 100% dos municípios foi definida noâmbito da APS, na qual gestores municipais e estaduais devem agir de forma planejada earticulada para garantir a implantação das ações de controle da TB que incluem o cumprimentodos cinco passos da estratégia DOTS8. Em 2004, foi aprovado o atual plano de ação do PNCT fundamentado na descentralizaçãoe horizontalização das ações de vigilância, prevenção e controle da TB. O plano utiliza como basepara a implantação dos cinco passos da estratégia DOTS em todo o território nacional, os recursoshumanos das Unidades de Atenção Básica, Estratégia de Saúde da Família (ESF) e Programa deAgentes Comunitários (PACS), todos integrados ao Sistema Único de Saúde (SUS)7. Em 2014, foram notificados 68 mil CN de TB no Brasil. Das 27 unidades federadas, seisnotificaram a maioria dos casos da doença e foram responsáveis por 55% da carga da doença noPaís (Amazonas, Rio de Janeiro, Pernambuco, Acre, Mato Grosso e Rio Grande do Sul). Aincidência da TB tem mantido uma tendência de queda lenta, porém constante, em 2003 era de45 CN por 100 mil habitantes e, em 2013, foi de 34/100 mil. Entretanto, a distribuição da doença éheterogênea entre os estados variando de 11/100 mil casos em goiás a 68,4/100 mil noAm a zo n a s6. Atualmente, em torno de 70% dos casos de TB estão concentrados em 315, dos 5.565municípios brasileiros. Ela predomina em alguns estados e, principalmente, em algumas capitais eregiões metropolitanas. Porto Alegre destaca-se em incidência entre as capitais e, desde 2009,vem ocupando a primeira ou segunda posição no ranking. A incidência entre os homens (cerca de50 por 100 mil) é o dobro do que entre as mulheres. Já as populações mais vulneráveis são asindígenas (incidência quatro vezes maior do que a média nacional); portadores de HIV (30 vezesmaior); presidiários (40 vezes maior); e moradores de rua (60 vezes maior). A taxa de abandono aotratamento é, ainda, de 8%6. Apesar da queda da incidência da TB na população geral, tem havido concentração emdeterminados grupos humanos. Por tal razão, estratégias específicas estão sendo desenvolvidaspara o controle da doença nesses grupos mais vulneráveis. O PNCT definiu como populaçõesprioritárias aquelas em situação de rua, as que estão privadas de liberdade, a população indígenae as pessoas que vivem com HIV/AIDS. Em 2011, no âmbito da população privada de liberdade58 Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária

Panorama da tuberculose e conceitos fundamentais para o trabalho das equipes de Atenção Primária à Saúde(PPL), a incidência da TB foi de 1.038/100.000 pessoas e, na população indígena, de 96/100.000.A coinfecção TB/HIV, no Brasil, é de 10%, mas nos Estados da Região Sul do País é praticamenteo dobro (18,6%)6. A mortalidade por TB no Brasil vem diminuindo há uma década e meia. Em 2001, a taxade mortalidade foi de 3,1/100.000 habitantes; em 2011, foi de 2,4/100.000, o que equivale a umaredução de 22,6%. Assim, em 2010, cinco anos antes da data prevista, o Brasil atingiu essa metado Plano Global para o Combate à Tuberculose que foi estabelecido para o período de 2011-2015. Apesar dos avanços o número de óbitos é muito elevado, considerando-se que a TB é umadoença de diagnóstico relativamente simples, curável em praticamente 100% dos CN e comtratamento totalmente gratuito oferecido pelo SUS. A TB é a segunda maior causa responsávelpelos óbitos por doenças infecciosas e a primeira entre pessoas vivendo com HIV/AIDS6,9. Essastendências epidemiológicas estão fortemente associadas às desigualdades sociais: os negros, porexemplo, têm apresentado um risco de morrer 2,5 vezes maior do que os brancos6. A OMS reconhece que o compromisso político do governo brasileiro na promoção depoliticas sociais tem aumentado a visibilidade da TB como um problema de saúde pública, bemcomo o seu controle2. A estratégia DOTS, nos últimos anos, está mais descentralizada e integradaa APS o que tem levado ao progresso das atividades de controle da TB em alguns municípios quefazem parte dos 315 municípios prioritários, os quais são responsáveis por 70% dos casos de TB nopaís. Além disso, iniciativas especiais de controle da TB em grupos vulneráveis, como a populaçãoindígena e a privada de liberdade, têm sido implementadas em colaboração com importantesorganizações governamentais e não governamentais8. Em 2011, 97% dos municípios prioritários,que concentravam 63% dos casos de TB, adotavam o TDO como estratégia para aumentar opercentual de cura da doença8. No Estado do Rio Grande do Sul (RS), em 2014 foram notificados 6.797 casos de TB, sendo4850 CN. A taxa de incidência em 2013 foi de 44/ 100 mil, mas a maioria dos casos estãoconcentrados em Porto Alegre e na sua região metopolitana7. Atualmente, o RS é o 6º estado emincidência da doença com o dobro da taxa de coinfecção TB-HIV do país (20%). É o estado com amenor cobertura da ESF (~36% da população) e, também, o que tem menor percentual detratamento diretamente observado (TDO= 23%). A taxa de mortalidade foi de 1,9 /100.000 hab(604 óbitos), em 201110. Porto Alegre, desde 2009, é a primeira capital brasileira em incidência de TB que, em2013, foi de 99,5 casos / 100 mil hab. A taxa de co-infecção TB-HIV é o triplo do país e nos últimosdez anos a média foi ~35% e a média da taxa de testagem dos pacientes com TB foi ~75%. Ainda,a média da taxa de cura no período foi de ~66,7%, a média da taxa de abandono foi ~18% e a deóbito foi ~12%10.Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária 59

Tuberculose na Atenção Primária à SaúdeTuberculose: alguns conceitos básicos A TB é uma doença causada pelo M. tuberculosis, de transmissibilidade aerógena queacomete de maneira crescente a população mundial há mais de três mil anos. Na década de 90 foiconsiderada pela OMS como um problema de saúde de emergência global, tendo em vista oaumento da incidência e da mortalidade3. Em função da transmissão por via respiratória, a forma clínica pulmonar é a maisimportante do ponto de vista epidemiológico2. A doença é transmitida no ar quando pessoas queestão doentes com TB pulmonar expelem o bacilo pela tosse. O bacilo geralmente afeta ospulmões (TB pulmonar), mas também pode afetar outras partes do corpo (TB extrapulmonar). Emgeral, uma proporção relativamente pequena de pessoas infectadas com o M. tuberculosisdesenvolve a doença, no entanto, a probabilidade do seu desenvolvimento é muito maior entre aspessoas com HIV/AIDS. A TB, também é mais comum entre os homens do que entre as mulheres, eafeta principalmente adultos na faixa etária economicamente ativa5. Na etiologia da TB pulmonar os bacilos, por via inalatória, alojam-se no parênquimapulmonar e, sem a presença de anticorpos, multiplicam-se a cada 18-20h. Quando atingem osalvéolos, eles ocasionam uma rápida resposta inflamatória, envolvendo células de defesa eacontece a primoinfecção tuberculosa. Ainda, é TB infecção, pois os bacilos estão no corpo dapessoa, mas o sistema imunológico os está mantendo sob controle. A tendência, na maior partedos indivíduos, é da resolução dessa primoinfecção. Com o passar do tempo esta vai se tornandomenos celular, envolta por fibrose densa, ocorrendo até mesmo a calcificação do cancro deinoculação e/ou da adenomegalia satélite (que podem ser vistas radiologicamente). Através dabacilemia precoce poucos bacilos podem alcançar órgãos distantes e aí permanecer dormentes eem determinado momento proliferar e causar lesões típicas, TB doençah. Caso ocorra falha nos mecanismos de defesa os bacilos começam a se multiplicar. Em 5 %dos casos a primoinfecção não é contida, seja pela deficiência no desenvolvimento da imunidadecelular, pela carga infectante e/ou pela virulência do bacilo. O resultado da progressão docomplexo primário para TB doença que ocorre nos primeiros anos após a primoinfecção denomina-se TB primária, didaticamente também chamada de “TB primária progressiva”. As formas de TBprimária podem ser: ganglionares, pulmonares e miliar que comprometem não apenas os pulmões,mas muitos órgãos como rins, cérebro, meninges, glândula supra-renal e ossos, resultantes dadisseminação linfohematogênica do bacilo. Por contigüidade, ocorrem as formas pleural (pulmão),pericárdica (gânglios mediastinais) e peritonial (gânglios mesentéricos)4.h TB doença, também chamada de TB ativa, é quando a pessoa foi infectada pelo M.tb e não consegue combatê-lo passando a apresentar ossintomas da doença (tosse, perda do apetite, emagrecimento, fraqueza/cansaço, febre baixa e sudorese noturna).60 Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária

Panorama da tuberculose e conceitos fundamentais para o trabalho das equipes de Atenção Primária à Saúde A TB pós-primária acontece após alguns anos de infecção, quando o sistema imunológiconão mantêm os bacilos mais “sob controle” e eles voltam a se multiplicar rapidamente (reativaçãoendógena). Também, pode acontecer por reativação exógena, na qual ocorre uma nova exposiçãoa outros bacilos que resistem à resposta imunológica4. Na história natural da TB cerca de 90% das pessoas infectadas nunca adoecem. Oadoecimento por TB se dá somente ao redor de 10% dos casos que foram infectados. A TBinfecção, para se tornar TB ativa, depende do agente, das fontes de infecção, dos hospedeirosestarem suscetíveis e das condições para a transmissão. Desta forma, os indivíduos podem adoecernos primeiros anos logo após a infecção (5%), ou quando apresentarem alguma forma deimunodepressão (5%)3,11. A OMS estima que 25% dos indivíduos que evoluíram para doença e permaneceram semtratamento podem se curar espontaneamente, mas 75% podem evoluir para óbito5. O conhecimento do ciclo natural da TB e das ações de saúde pública que podem serdesenvolvidas com a população em cada uma das situações de contato que o individuo pode tertido com o bacilo são fundamentais para o processo de trabalho na APS. Esta relação estáexpressa na Figura 1, adaptada da publicação de 1987 da OPAS12. Importante salientar que atransmissão da TB, habitualmente, é inter-humana e que as pessoas com TB “P+”, isto é, aquelascuja baciloscopia de escarro é positiva, realimentam o ciclo natural da infecção tuberculosa nap o p u l a çã o . O ciclo de transmissão da doença ocorre por meio das pessoas acometidas por TB pulmonare laríngea que expelem o bacilo para o meio ambiente pela tosse e expectoração. Para fins deinvestigação considera-se como grupo prioritário todas as pessoas com tosse por três semanas oumais. Essas pessoas são chamadas de sintomáticos respiratórios (SR). Os SR, junto com os suspeitosà radiografia de tórax e com os contatos de casos de TB, formam a base para a descoberta denovos casos através da demanda espontânea aos serviços de saúde, em países como o Brasil3,11. A duração do contágio, as interações caso-contato e a alta incidência de casos infecciososem determinadas regiões, são fatores de risco para exposição dos indivíduos ao M.tuberculosis5,11. Com relação ao risco para infecção por TB, estão implicadas as gotículas de salivaexpelidas por pessoas com TB P+ que se aerossolisam, a renovação do ar do ambiente e o tempode exposição do contato com a fonte da doença. Os maiores transmissores da TB sãopotencialmente as pessoas que tossem e que têm BAAR positivo no exame de escarro, os doentesde TB pulmonar sem tratamento, as pessoas que recém iniciaram a terapia específica e os casoscom pobre resposta ao tratamento. Na TB pulmonar, após 15 dias de tratamento, a tosse diminuibastante e o risco de contágio cai de maneira significativa5,11.Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária 61

Tuberculose na Atenção Primária à Saúde O método mais comum para o diagnóstico da TB ainda é a baciloscopia (desenvolvida hámais de 100 anos), na qual as bactérias são observadas em amostras de expectoração examinadasem um microscópio. Atualmente a utilização de testes moleculares rápidos para o diagnóstico etestes de sensibilidade antimicrobiana rápidos para identificar bacilos resistentes aosmedicamentos começam a ser mais utilizados. Pessoas com TB “P+” são a principal fonte deinfecção. Portanto, todas as medidas devem ser realizadas no sentido de encontrá-lasprecocemente e oferecer os tratamentos adequados, interrompendo assim, a cadeia de transmissãoda doença. As más condições de vida, a má alimentação, o tabagismo, o alcoolismo ou qualqueroutro fator que diminua a resistência orgânica, também favorece o estabelecimento da doença11. O tratamento com esquema básico para os CN de TB consiste no uso, por 6 meses, dequatro drogas de primeira linha: rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol (RHZE). Otratamento para a TB multidrogarresistente (TB-MR), definida como a resistência à isoniazida erifampicina (os dois medicamentos mais poderosos anti-TB) é mais longo, e requer drogas maiscaras e com mais toxicidade para o organismo. Para a maioria dos pacientes com TB-MR, osesquemas atuais recomendados pela OMS variam de 18 à 24 meses de duração2,13. Figura 1. Ciclo natural da TB com as interv enções possív eis. TRATAMENTO DA ILTB Fonte: Adaptação publicação da OPAS12. SES/RS. Programa Estadual de Controle da TB. Em relação às ações de saúde pública para a proteção dos não infectados utiliza-se avacinação com BCG intradérmico (BCGid) ao nascer, que confere poder protetor às formas gravesda doença pelo M. tuberculosis, prioritariamente indicada para crianças de 0 a 4 anos de idade,sendo obrigatória para menores de um ano14. Na população de infectados, preconiza-se otratamento da ILTB com isoniazida, especialmente para os grupos mais vulneráveis à doença, afim de evitar que a infecção evolua para a doença. Entretanto, a principal ação de saúde públicaque pode interromper a cadeia de transmissão da TB é a identificação das pessoas doentes para oseu diagnóstico e tratamento precoce15.62 Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária

Panorama da tuberculose e conceitos fundamentais para o trabalho das equipes de Atenção Primária à Saúde Outro aspecto importante que fundamenta as ações de saúde pública para o controle da TBé o conhecimento da distribuição dos casos em nosso meio, que propicia uma visão geral sobrequem são as pessoas acometidas de acordo com a faixa etária, o tipo de TB e a positividade dabaciloscopia de escarro, conforme se vê na Figura 2 a seguir. Figura 2: Distribuição do número esperado de casos de TB no Brasil, segundo idade e f ormas clínicas. Fonte: FIOCRUZ/ENSP/EAD. Controle da Tuberculose: um trabalho integrado das equipes no serviço. 7.ed. Rio de Janeiro:EAD/ENSP, 2008, pg. 265816. No Brasil, observa-se que a distribuição de mais de 95% dos casos de TB ocorre napopulação maior de 15 anos e, menos de 5% na faixa etária abaixo dos 15 anos. No Estado do RioGrande do Sul comprovou-se que o perfil se modificou a partir de 1989, com a introdução davacina BCGid ao nascer, no calendário das imunizações infantis (ver Capítulo 8). No períodoanterior, a distribuição era por volta de 85% dos casos na população maior de 15 anos e, de 15%na faixa etária abaixo dos 15 anos17. Com o Estado adotando, a partir de 1989, a vacinação emmassa dos recém-nascidos, ocorreu a diminuição não só das formas graves de TB na infância,como também da TB pulmonar na faixa etária até 15 anos, que passou a ser em torno de 4%17.Histórico sobre o tratamento da TB A TB na década de 40, do século passado, foi considerada uma doença praticamenteintratável e fatal, responsável por uma mortalidade de 50% na sua forma pulmonar18. A partir de1946, com o surgimento da estreptomicina para tratamento da TB, este quadro mudou e iniciou-seApoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária 63

Tuberculose na Atenção Primária à Saúdeo desenvolvimento da moderna quimioterapia contra TB. Em 1948, o uso de estreptomicina foiassociado ao ácido p-amino-salicílico (PAS) para obter-se a redução da resistência bacteriana aouso destes fármacos isoladamente. Entre 1952 e 1967 foi explorado o uso da isoniazida isolada ouem associação com o ácido PAS ou estreptomicina. Na década de 70, estudos indicaram o uso derifampicina ou pirazinamida em um regime combinado com estreptomicina e isoniazida, parareduzir a taxa de recidiva da doença, demonstrando também que a inclusão de rifampicina epirazinamida no esquema terapêutico poderia reduzir o curso do tratamento para 6 meses. Em1976, o período de tratamento moderno é delimitado para 6-9 meses. Os esquemas de terapiamostraram que a atividade esterilizante da pirazinamida limitou-se aos primeiros 2 meses detratamento, durante a fase intensiva, enquanto que a da rifampicina permanece em toda a fase dem a n u te n çã o 18,19. A partir de 1986, as medidas necessárias para o sucesso dos programas de controle da TB jáhaviam sido delineadas, particularmente, no que se refere aos regimes de tratamento a seremutilizados, assim como a necessidade da observação da ingestão dos fármacos (tratamentodiretamente observado - TDO) e a utilização de inquéritos para avaliar a efetividade dos programasnacionais de combate à doença18,19. Atualmente, a TB é uma doença curável em praticamente 100% dos CN, desde que osprincípios da quimioterapia sejam seguidos. A associação medicamentosa adequada, o uso doTDO, doses corretas dos medicamentos por tempo suficiente são os meios empregados para evitara resistência bacteriana aos fármacos, assegurando, assim, a cura do paciente20. As propriedades essenciais dos fármacos utilizadas para tratamento da TB são as atividadesbactericidas, esterilizantes e a capacidade de prevenção de resistência. A composição deesquemas terapêuticos que contemplem estas três propriedades é fundamental para a efetividadedo tratamento. A isoniazida e a rifampicina apresentam maior atividade bactericida e são ativascontra todas as populações de bacilos da TB. A rifampicina tem poder/atividade esterilizante. Aadição de rifampicina ao esquema terapêutico contra TB, na década de 1970, aumentou as taxasde conversão da cultura (de positiva para negativa) em 2 meses e permitiu que a duração dotratamento pudesse ser reduzida de 18 para 6-9 meses17. A pirazinamida e a estreptomicinatambém são bactericidas contra algumas populações de bacilos da TB, sendo que a primeira éativa apenas em ambiente ácido e, sua adição aos esquemas terapêuticos contendo isoniazida,rifampicina e etambutol ou estreptomicina, aumentou a taxa de conversão (negativação doresultado da amostra de escarro). Desse modo a duração do tratamento pôde ser encurtado, de 9meses para 6 meses. A estreptomicina é bactericida contra os bacilos da TB de multiplicaçãorápida. Já o etambutol é usado em associação com os outros fármacos para prevenir a emergênciade bacilos resistentes19,20.64 Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária

Panorama da tuberculose e conceitos fundamentais para o trabalho das equipes de Atenção Primária à Saúde A OMS divulga periodicamente a lista de medicamentos essenciais, na qual encontram-seos medicamentos anti-tuberculose (isoniazida, rifampicina, pirazinamida e etambutol)apresentados em dose fixa combinada (medicamentos associados em um só comprimido) ouseparados. Esta listagem também apresenta os medicamentos complementares ou fármacos desegunda linha usados nos casos de TB multidrogarresistente (TBMR)20,21. No Brasil, até o ano de 2009, o esquema terapêutico disponível e utilizado para otratamento de primeira linha da TB era composto por três fármacos (isoniazida, pirazinamida erifampicina) empregados na primeira fase (dois meses de tratamento), seguido de isoniazida erifampicina empregados na segunda fase (quatro meses de tratamento). A partir de 2010, foiintroduzida a 4º droga (etambutol) na primeira fase do tratamento (dois meses) dispensada naforma de comprimido de dose fixa combinada (DFC), ou seja, todos os fármacos em um únicocomprimido, seguido de dois fármacos (isoniazida e rifampicina) na segunda fase (quatro meses detra ta m e n to )13. A mudança teve como justificativa a constatação de que houve aumento da resistênciaprimária à isoniazida (de 4,4% para 6,0%) e a resistência primária à isoniazida associada àrifampicina (de 1,1% para 1,4%), observadas no II Inquérito Nacional de resistência aos fármacosanti-TB, conduzido no período de 2007-2008, em comparação com os resultados do I InquéritoNacional, realizado no período de 1995 a 1997. Esta mudança tem como objetivo a redução dodesenvolvimento de resistência aos fármacos utilizados no tratamento da TB, já que o etambutol éum agente usado principalmente para impedir o aparecimento de multirresistência13. A segunda mudança no esquema consistiu na introdução de comprimidos formulados comdoses reduzidas de isoniazida e pirazinamida em relação às antes utilizadas no Brasil. Essaformulação tem potencial contribuição na diminuição dos erros de prescrição, porque asrecomendações de doses são mais rígidas e o processo de ajustamento da dosagem ao peso dopaciente é mais fácil. O regime com comprimidos em DFC (4 em 1), além de favorecer a adesãoao tratamento, reduzirá o risco do paciente ser seletivo na escolha dos fármacos administrados,evitando o risco de monoterapia13. Entre as vantagens na mudança da apresentação dos fármacos, destacam-se o maiorconforto do paciente pela redução do número de comprimidos a serem ingeridos, aimpossibilidade de tomada isolada de fármacos e a simplificação da gestão farmacêutica em todosos níveis13. O esquema básico com quatro fármacos é mundialmente utilizado com excelentesresultados quanto à efetividade, em particular, pela maior adesão ao tratamento. Espera-se, quecom a DFC e com a introdução de um quarto fármaco, se aumente o sucesso terapêutico e se eviteo aumento da multirresistência (resistência a rifampicina + isoniazida)20,22,23. Destaca-se que oApoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária 65

Tuberculose na Atenção Primária à Saúdeesquema básico de tratamento da TB (regime de curta duração) pode curar cerca de 90% dos casose está disponível desde a década de 80. O tratamento para a TB não é somente uma demanda individual de saúde, é também umaquestão de saúde pública, pois se for realizado de forma correta e completa, cessa a cadeia detransmissão, constituindo-se na melhor tática de prevenção da transmissão da TB20. Porém, essaefetividade nem sempre acontece. Em diversos países, o desenvolvimento de multirresistência aosfármacos utilizados no tratamento de TB tem aumentado representando esta questão um problemacrescente e preocupante18. Atualmente, o esquema terapêutico para TB disponível necessita de um período mínimo de6 meses de tratamento para ser efetivo na cura da doença. Sabe-se que a necessidade de umlongo tempo de tratamento é fator importante para “não adesão”, o que favorece ao abandono dotratamento ou a tratamentos irregulares com desfechos desfavoráveis (surgimento de TBMR,retratamentos, mortes, entre outros). Para mudar esse cenário, é necessário que se descubra novosfármacos contra a TB, os quais encurtem a duração do tratamento, com redução substancial daprobabilidade de recorrência da doença, desenvolvimento de resistência aos fármacos empregadose mortes causadas pela terapia inadequada. Nesse sentido, ensaios clínicos estão sendoconduzidos e espera-se que os resultados sejam favoráveis, como é o caso da avaliação deatividade e segurança do uso do moxifloxacino contra TB24.66 Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária

Panorama da tuberculose e conceitos fundamentais para o trabalho das equipes de Atenção Primária à SaúdeRe fe r ê ncias1. World Health Organization. StopTB partnership. The Global Plan to Stop TB 2016 - 2020. Geneva: WHO; 2014. [acesso em 2015 Mar 4]; Disponível em: h ttp ://www.sto p tb .o rg /a sse ts/d o cu m e n ts/g l o b a l /p l a n /Co n ce p t%2 0 No te %2 0 _ Gl o b a l %2 0 Pl a n .p d f2. World Health Organization. The Global Plan to Stop TB 2011-2015: transforming the fight. Towards elimination of tuberculosis. Geneva: WHO; 2011. [acesso em 2015 Mar 4]; Disponível em: http://www.stoptb.org/assets/documents/global/plan/TB_GlobalPlanToStopTB2011- 2015.pdf3. World Health Organization. Global tuberculosis control: WHO report 2012. Geneva: WHO; 2013. [acesso em 2015 Mar 4]; Disponível em : h ttp ://a p p s.wh o .i n t/i ri s/b i tstre a m /1 0 6 6 5 /7 5 9 3 8 /1 /9 7 8 9 2 4 1 5 6 4 5 0 2 _ e n g .p d f4. Picon PD, Rizzon CFC, Ott WP. Tuberculose: epidemiologia, diagnóstico e tratamento em clínica e saúde pública. Rio de Janeiro: Medsi; 1993.5. World Health Organization. Global tuberculosis report 2014. Geneva: WHO; 2014. [acesso em 2015 Mar 4]; Disponivel em h ttp ://a p p s.wh o .i n t/i ri s/b i tstre a m /1 0 6 6 5 /1 3 7 0 9 4 /1 /9 7 8 9 2 4 1 5 6 4 8 0 9 _ e n g .p d f6. Ministério da Saúde (Brasil). Secretaria de Vigilância da Saúde. Boletim Epidemiológico. Volume 46, nº 9, 2015. [acesso em 2015 Abr 6]; Disponível em h ttp ://u .sa u d e .g o v.b r/i m a g e s/p d f/2 0 1 5 /m a rco /2 5 /Bo l e ti m -tu b e rcu l o se -2 0 1 5 .p d f7. -Santos J. Resposta brasileira ao controle da tuberculose. Rev Saúde Pública [Internet]. 2007 [acesso em 2015 Mar 4]; 41(supl.1):89-94. Disponível em: h ttp ://www.sci e l o .b r/p d f/rsp /v4 1 s1 /6 5 4 6 .p d f8. Ministerio da Saúde (Brasil). Secretaria da Vigilância em Saúde. Boletim Epidemiológico. Volume 44 nº2, 2013. [acesso em 2015 Mar 4]; Disponível em: h ttp ://p o rta l sa u d e .sa u d e .g o v.b r/p o rta l sa u d e /a rq u i vo s/p d f/2 0 1 3 /Ab r/1 0 /b o l e ti m 2 _ 2 0 1 3 _ tb _ we b .p df9. Ministério da Saúde (Brasil). Incidência de tuberculose cai 27,58% em 10 anos. [acesso em 2015 Mar 4]; Disponível em h ttp ://p o rta l .sa u d e .g o v.b r/p o rta l /a p l i ca co e s/n o ti ci a s/d e fa u l t.cfm ? p g =d sp De ta l h e No ti ci a &i d _ a re a =1451&CO_NOT ICIA=10504.10. Centro Estadual de Vigilância em Saúde (Rio grande do Sul). Programa Estadual da Tuberculose. Dados SINAN/TB Rio Grande do Sul. Jarczewski, Carla (organizadora). Porto Alegre: CEVS, 2015.11. Zachary KC; Reyn CFV; Baron EL. Tuberculosis transmission and control. Uptodate [Internet]. This topic last updated: Mar 09, 2015. [acesso em 2015 Abr 06]. Disponível em h ttp ://www.u p to d a te .co m /co n te n ts/tu b e rcu l o si s-tra n sm i ssi o n -a n d - control ?source=search_resul t&search=T ubercul osi s+transm i ssi on+and+control &sel ectedT i tl e=1~ 15012. Organização Pan-Americana da Saúde. Programa Nacional de Control de la Tuberculosis. Control de la tuberculosis: manual sobre métodos e procedimientos para los programas integrados. OPAS Publicación Científica 1987; 498:1-9.13. Ministério da Saúde (Brasil), Secretaria de Vigilância em Saúde. Manual de recomendações para o Controle da tuberculose no Brasil. Brasília: Ministério da Saúde; 2011. [acesso em 2015 Fev 4]; Disponível em: h ttp ://p o rta l .sa u d e .g o v.b r/p o rta l /a rq u i vo s/p d f/m a n u a l _ d e _ re co m e n d a co e s_ tb .p d fApoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária 67

Tuberculose na Atenção Primária à Saúde14. Pozniak A; Reyn CFV; Baron EL. Clinical manifestation and evaluation of pulmonary tuberculosis. Uptodate [Internet]. This topic last updated: Feb 17, 2015. [acesso em 2015 Abr 06]. Disponível em http://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-complications- o f-p u l m o n a ry- tu b e rcu l o si s? so u rce =m a ch i n e L e a rn i n g &se a rch =Cl i n i ca l +m a n i fe sta ti o n +a n d +e va l u a ti o n +o f+p u l m onary+tubercul osi s&sel ectedT i tl e=1~110&secti onRank=1&anchor=H1528649#H152864915. International Union against Tuberculosis and Lung Disease. Management of tuberculosis: a guide for low income countries [Internet]. 2000 [acesso em 2015 Mar 4]; Disponível em h ttp ://www.i u a tl d .o rg /p d f/e n /g u i d e s_ p u b l i ca ti o n s/m a n a g e m e n t_ o f_ tb .p d f16. FIOCRUZ/ENSP/EAD. Controle da Tuberculose: um trabalho integrado das equipes no serviço. 7.ed. Rio de Janeiro: EAD/ENSP, 2008. . [acesso em 2015 Mar 4]; Disponível em: h ttp ://www.sa u d e .m t.g o v.b r/u p l o a d /d o cu m e n to /8 1 /co n tro l e -d a -tu b e rcu l o se -u m a -p ro p o sta -d e - i ntegracao-ensi no-servi co-%5B81-080909-SES-M T %5D.pdf17. Picon, PD et al. A relação entre a vacinação BCG em recém-nascidos e a incidência de tuberculose na infância. J.Bras.Pneum. (PO126), Supl. 5, 2006(32).18. World Health Organization. Global tuberculosis control: surveillance, planning, financing: Geneva: WHO; 2008.19. Fox W, Ellard GA, Mitchison, DA . Studies on the treatment of tuberculosis undertaken by the British Medical Research Council Tuberculosis Units, 1946–1986, with relevant subsequent publications. Int J Tuberc Lung Dis 1999; 3(10):S231–S79.20. World Health Organization. Tratamento da Tuberculose: linhas orientadoras para programas nacionais. Lisboa: Europam; 2006.21. World Health Organization. Lista Modelo de Medicamentos esenciales de la OMS. 15 ed. Geneva: WHO; 2007.22. Nolan CM, Goldberg SV. Treatment of isoniazid-resistant tuberculosis with isoniazid, rifampin, ethambutol, and pyrazinamide for 6 months. Int J Tuberc Lung Dis 2002; 6(11):952–58.23. Rabarijaona L, Boisier P, Ratsirahonana O, Razafinimanana J, Rakotomanana F, Ratsitorahina M, et al. Replacement of streptomycin by ethambutol in the intensive phase of tuberculosis treatment: no effect on compliance. Int J Tuberc Lung Dis 1999; 3(1):42-6.24. Conde MB, Efron A, Loredo C, Souza GRM, Graça NP, Cezar MC, et al. Moxifloxacin versus ethambutol in the initial treatment of tuberculosis: a double-blind, randomised, controlled phase II trial Lancet 2009; 373:1183–89.68 Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária

Rastreamento e diagnóstico de tuberculose pulmonar em pessoas com mais de 10 anos de idade na Atenção Primária à Saúde Capítulo 3 - Rastreamento e diagnóstico de tuberculose pulmonar em pessoas com mais de 10 anos de idade na Atenção Primária à Saúde. Sandra Rejane Soares. Ferreira Rosane Glasenapp Roberto Luiz Targa FerreiraApresentação Esta é uma revisão e atualização do capítulo “Rastreamento e diagnóstico de TB pulmonarem pessoas com mais de 10 anos de idade em Serviços de APS” publicado na 2ª edição do LivroTuberculose na Atenção Primária à Saúde. Abordam-se dois aspectos fundamentais do PNCT: orastreamento e o diagnóstico de TB pulmonar em pessoas com mais de 10 anos de idade queapresentam sintomas respiratórios.Definição do problema Como realizar rastreamento e diagnóstico de TB pulmonar em pessoas com mais de 10anos em US de APS?Obj etiv os Instrumentalizar os profissionais da APS a realizarem, de uma maneira efetiva, orastreamento e o diagnóstico de TB pulmonar em pessoas com mais de 10 anos de idade.Estratégias de busca Foram realizadas estratégias de busca nas bases de dados PubMed e UpToDate sobre otema rastreamento da TB pulmonar, com o limite dos últimos dez anos e publicados na linguainglesa, espanhola e portuguesa. No PubMed, foram realizadas buscas com os seguintesdescritores: “tuberculosis pulmonary” and “screening”; “tuberculosis pulmonary” and “transmission”and “control”; “tuberculosis pulmonary” and “diagnosis”. No UpToDate foi realizada a busca com otermo “tuberculosis pulmonary” and “screening” and “transmission” and “diagnosis”. Foramencontradas seis artigos e duas revisões e os seguintes tópicos destas publicações foram utilizados:“transmission, infection control; general approach to diagnosis, chest radiography, laboratoryevaluation, presumptive diagnosis”. Também foram revisados e utilizados livros textos, notastécnicas, notas informativas, diretrizes e manuais sobre TB do Ministério da Saúde (Brasil) e daOrganização Mundial da Saúde (OMS).Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária 69

Tuberculose na Atenção Primária à SaúdeCritérios de inclusão e exclusão Foram utilizadas as revisões sistemáticas e guidelines que abordassem o rastreamento daTB pulmonar em Serviços de Atenção Primária à Saúde. Também foram utilizadas bibliografias deampla circulação nacional e internacional como Manuais e Guias que estivessem de acordo comas políticas e diretrizes nacionais e da OMS para atenção à TB. Foram mantidas as referênciasutilizadas nas duas publicações anteriores do capítulo, com mais de cinco anos de publicação,para as quais não encontramos atualizações. Foram excluídas as publicações que abordavam o tema no nível de atenção secundário eterciário e estudos realizados em populações específicas, muito diferentes da brasileira.Figura 1. Algoritmo para o rastreamento e diagnóstico da TB pulmonar em pessoas com maisde 10 anos de idade em serv iços de APS por meio do BAARi.i Na APS a prioridade para rastreamento são as pessoas consideradas “sintomáticos respiratórios” e os contatos de casos de TB.Consideram-se sintomáticos respiratórios (SR) pessoas com tosse há 3 ou + semanas, com ou sem expectoração.70 Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária

Rastreamento e diagnóstico de tuberculose pulmonar em pessoas com mais de 10 anos de idade na Atenção Primária à SaúdeAnotações do Algoritmo para o rastreamento e diagnóstico da TB pulmonar em pessoas commais de 10 anos de idade em serv iços de APS por meio do BAAR1A Sintomático Respiratório Na forma pulmonar, o sintoma mais freqüente da TB é a tosse. Pode ser inicialmente umatosse seca e, posteriormente produtiva. A expectoração pode ser mucóide ou até purulenta1. A equipe de saúde deverá buscar pessoas que apresentam tosse, há 3 semanas ou mais,com ou sem expectoração, em qualquer espaço do território de atuação, na rua, nos domicílios, nocomércio, nas instituições ou no serviço de saúde. Qualquer pessoa, residente ou que trabalhe noterritório de atuação das US do SSC, ao apresentar sintoma respiratório deverá ser encaminhada àsua US para investigação2.2A Presença de escarro? Na US, avaliar se a pessoa tem tosse produtiva e se possui condições de expectorar. Não há presença de escarro – deverá ser solicitada uma radiografia de tórax (3A). Sim, tem presença de escarro - orientar a manobra de esforço de tosse e a colheita doescarro conforme descrição do Apêndice I. Seguir para a anotação (5A).3A Solicitar radiografia de tórax para SR sem presença de escarro. Pessoas com sintomas respiratórios, mas sem presença de secreção pulmonar para colheitade material para o exame de BAAR deverão realizar radiografia de tórax3. Se radiografia sugestivade TB encaminhar para realização de colheita de escarro induzido em Serviço de Referênciaj.4A A radiografia de tórax é sugestiv a de TB? Não – Pessoa sem sintoma de TB associado (febre, geralmente baixa, sudorese noturna,perda do apetite, emagrecimento, fraqueza / cansaço) e radiografia de tórax sem alteraçõessugestivas de TB deve sair desse processo de investigação, permanecendo acompanhada pelo seumédico para esclarecimento do motivo da tosse (17A). Sim – A radiografia é sugestiva de TB pulmonar, seguir anotação (6A).5A Av aliação Avaliar na consulta se a pessoa3,4: • teve contato, intradomiciliar ou não, com caso de TB; • apresenta sintomas e/ou sinais sugestivos de TB pulmonar: tosse por três semanas ou mais com ou sem presença de escarro, febre geralmente baixa, perda de peso, sudorese noturna, dor torácica, dispneia e astenia; • tem história de tratamento anterior para TB;j A Referência para encaminhar os pacientes para realização de coleta de secreção pulmonar através do escarro induzido é o Serviço dePneumologia do HNSC. O paciente deverá ser encaminhado de acordo com a tabela de horários de coleta do escarro induzido definido peloServiço de Pneumologia.Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária 71

Tuberculose na Atenção Primária à Saúde • apresenta fatores de risco para o desenvolvimento da TB doença (infecção pelo vírus HIV, diabetes, câncer, etilismo e uso de crack). - Solicitar BAAR de escarro A baciloscopia ou a pesquisa direta do bacilo álcool-ácido resistente (BAAR), pelo métodode Ziehl-Neelsen, em amostras de escarro espontâneo é o exame prioritário para os casos suspeitosde TB pulmonar. Isto se justifica pelo fato de ser um exame sensível e de baixo custo, estandoindicado para todos os SR. A sensibilidade da baciloscopia varia de 40 a 80%, dependendo defatores como o tipo de lesão, o tipo e número de amostras, a atenção e a persistência domicroscopista e a presença de co-infecção com HIV5,6,7,8,9,10. Este exame permite descobrir as fontesmais importantes de transmissão e manutenção da TB na comunidade, as pessoas com TBpulmonar (bacilíferas)11[C],12. Nas formas pulmonares cavitárias da TB, ricas em bacilos, a sensibilidade da baciloscopiacom duas amostras de escarro é descrita em torno de 80%13. Nas formas não cavitárias, abaciloscopia apresenta sensibilidade inferior a 32%14. Já a especificidade da baciloscopia dependeda prevalência da doença e, também, da qualificação técnica do laboratório5. A especificidade dabaciloscopia com duas amostras em alguns estudos chegou atingir valores próximos a 90%13,14. Recomenda-se a solicitação de duas amostras do exame, pois uma revisão sistemáticaconcluiu que o aumento no rendimento médiok incremental e/ou aumento da sensibilidade obtidapela análise de uma terceira amostra de escarro para o diagnóstico da TB variou de 2 a 5% emdiversos estudos. Portanto, examinar duas amostras de escarro parece ser suficiente para programasde TB, quando utilizados em conjunto com a avaliação clinica do paciente14[A]. O rendimento e asensibilidade das amostras de escarro de pessoas vivendo com HIV/AIDS, devido a especificidades,será abordado no Capítulo 9 deste livro. - Coleta superv isionada de escarro na Unidade de Saúde (US). A primeira amostra deverá ser coletada na US, sob supervisão para garantir a qualidade e aquantidade do material e para que ocorra a orientação da técnica correta de colheita do exame(Apêndice 1). A segunda amostra, deverá ser coletada no dia seguinte, pela manhã, no domicilio,em jejum15.k Em uma revisão sistemática foi encontrado o rendimento médio ponderado geral de positividade de todos os casos, na primeira amostra, de85,8%, enquanto o incremento da segunda amostra foi de 11,9%. E na terceira, o incremento foi de 2,3% (95% intervalo de confiança, IC:1,8; 2,9;; 2,9). Para os estudos utilizando a cultura como um padrão de referência, a sensibilidade média ponderada da primeira amostra foide 53,8%, enquanto o aumento médio ponderado de sensibilidade da segunda amostra foi de 11,1% e na terceira o aumento global médioponderado de sensibilidade foi de 3,1% (95% intervalo de confiança, CI: 2,1; 4,2 em 20 estudos) 14[A].72 Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária

Rastreamento e diagnóstico de tuberculose pulmonar em pessoas com mais de 10 anos de idade na Atenção Primária à Saúde Quanto à quantidade do material a ser coletado foi demonstrado que a positividade dabaciloscopia é superior a 90% quando o volume de escarro utilizado para o exame baciloscópicofor maior que 5 ml16,17. Caso o resultado do exame bacteriológico de escarro revele que o materialé insatisfatório ou inadequado para processamento da amostra, o usuário deverá repetir a colheita. Quanto à conservação e transporte das amostras de escarro devem-se considerar duascondições importantes: proteção do calor e da luz solar e, acondicionamento adequado para quenão haja derramamento. Nessas condições, elas poderão ficar protegidas da temperatura ambienteem uma caixa térmica com gelo por um período máximo de 24 horas (usar termômetro com fioextensor para controlar temperatura na caixa). Se houver demora no envio ao laboratório, asmostras deverão ser mantidas refrigeradas, entre 2ºC e 8ºC, em geladeira exclusiva para armazenarmaterial bacteriológico por, no máximo, 5 dias (mais detalhes ver Capítulo 14) 15,18. - Registrar a solicitação do exame de escarro no liv ro do SR da US Esta é uma atividade importante do programa, pois permite à equipe a realização davigilância em saúde, o controle do número de casos investigados e o seguimento deles. Com asinformações do livro é possível a equipe buscar as pessoas examinadas assim que recebem oresultado da baciloscopia, bem como buscar aquelas que não realizaram a colheita da segundaamostra de escarro. Nesse momento, além do registro das informações, a equipe de enfermagempoderá realizar a orientação sobre a colheita da 1ª e 2ª amostras do exame e sobre a importânciade realizar esse exame simples que pode auxiliar no diagnóstico precoce da TB. Recomenda-se àsequipes que, pelo menos semanalmente, os resultados dos exames sejam verificadosl, prevenindoas situações de abandono primáriom. No final de cada mês, a equipe é responsável por avaliar osdados do “Livro de Registro dos Sintomáticos Respiratórios”, verificando no sistema de informaçãoos resultados pendentes dos exames. As pessoas que não realizaram os exames solicitados devemreceber pelo menos três visitas domiciliares (VD) dos ACS para verificar os motivos de nãocoletarem o material e serem motivados a realizarem a mesma2. - Verificar a presença de outros sintomas sugestiv os de TB Além da tosse, a pessoa com TB poderá apresentar: febre (geralmente baixa), sudoresenoturna, anorexia, astenia (cansaço e mal estar), emagrecimento, dor torácica, hemoptise e/ouescarro hemático4. Na avaliação de uma pessoa com sintomas respiratórios é fundamentalinvestigar a presença desses sinais, na história clinica, bem como a história de contato prévio compessoas com TB.l No SSC as 12 US estão interligadas “on line” ao HNSC e os resultado dos exames devem ser verificados no prontuário eletrônico dopaciente. Os resultados dos exames de BAAR no escarro são disponibilizados “on line” em 24 horas2.m Considera-se abandono primário aqueles casos com resultado de baciloscopia positiva que não comparecem à US para tratamento ematé 30 dias após, pelo menos, três visitas domiciliares de busca4.Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária 73

Tuberculose na Atenção Primária à Saúde - Solicitar radiografia (RX) de tórax O exame radiológico é um recurso auxiliar e permite a identificação de pessoas portadorasde imagens sugestivas de TB ou de outras patologias. O infiltrado pulmonar constitui-se namanifestação radiográfica mais freqüente da TB pulmonar, estando a cavidade geralmenteassociada a este achado. Existe relação direta entre a presença de BAAR no escarro e as lesõescavitárias pulmonares19[A]. Durante o tratamento de TB pulmonar com evolução favorável, a radiografia pode serutilizada no inicio e no final do tratamento, com vistas à comparação4,19. Se houver evoluçãodesfavorável, a radiografia de tórax deve ser realizada, mais vezes, conforme avaliação clinica .4,19,20 Em torno de 30% das pessoas com suspeita de TB podem não apresentar expectoraçãoespontânea nas formas iniciais da doença. Portanto, a radiografia de tórax, na abordagem inicialdo SR sem expectoração espontânea, está indicada como recurso auxiliar na detecção precoce daT B pulmonar19[A],20.6A Solicitar colheita de escarro induzido para exame de BAAR, cultura e TSA A pessoa com radiografia de tórax sugestiva de TB, sem expectoração adequada apósorientação sobre a colheita do material para exame e tentativa de realizar a colheita da primeiraamostra sob supervisão deverá ser encaminhada ao Serviço de Referência secundária, paraagendar e realizar a colheita de escarro induzidon, a realização da cultura do material e o teste desensibilidade antimicrobiano (TSA). A cultura do escarro coletado por meio da indução amplia apossibilidade de diagnóstico especialmente dos casos paucibacilares (poucos bacilos). Se oresultado da cultura for positivo, TSA deverá ser realizado seguindo recomendação do MS decultura com TSA para todos os casos de TB (casos novos e retratamentos)21. A indução da secreção pulmonar é um procedimento simples, mas não isento de riscos edeverá ser realizada em local específico com equipamentos de biossegurança e com suporte paraprimeiros socorros e atendimento médico de plantão para complicações. O exame de escarro induzido melhora o rendimento da amostra de escarro garantindomaterial da via aérea inferior, mas é contra indicado em gestantes, em pessoas com escarrohemático/ hemoptise e com broncoespasmo não controlado (crises de asma ou DPOCexacerbado)20. A colheita é feita após nebulização com solução salina hipertônica a 3%, durante nomínimo 5 e no máximo 10 minutos. O material expectorado terá aparência de saliva em virtude dairritação brônquica causada pela solução salina que provoca sua saída da via aérea inferior poro sm o se 5.n No SSC para solicitar escarro induzido, o médico ou a enfermeira da US devem fazer a requisição de SADT com o pedido de BAAR/cultura de BAAR e encaminhar o paciente ao Serviço de Pneumologia conforme rotina de colheita de escarro induzido.74 Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária

Rastreamento e diagnóstico de tuberculose pulmonar em pessoas com mais de 10 anos de idade na Atenção Primária à Saúde7A Consulta Médica para v erificar resultados dos exames Quanto à interpretação dos resultados do exame bacteriológico o MS considera como TBpulmonar positiva o caso que apresentar: (a) duas baciloscopias diretas positivas; (b) umabaciloscopia direta positiva e cultura positiva; (c) uma baciloscopia direta positiva e imagemradiológica sugestiva de TB4. Em relação ao resultado de exames, teremos 6 possibilidadesdescritas nas anotações 8A, 9A, 10A, 11A, 12A e 13A. O processamento do resultado da baciloscopia de escarro leva em conta o número debacilos presentes nos campos observados. O exame é considerado negativo quando se verificaausência de bacilos em 100 campos examinados ou, positivo, quando há presença de bacilos.Portanto, (+) quando for identificado menos de 1 bacilo por campo em 100 campos examinados;(++) quando houver de 1 a 10 bacilos por campo em 50 campos examinados; (+++) mais de 10bacilos por campo em 20 campos examinados. Ao encontrar-se entre 1 e 4 bacilos em 100 camposobservados, deverá ser ampliada a leitura da lâmina para mais 100 campos. Se a quantidade debacilos encontrados, depois de observar os 200 campos, se mantiver entre 1 a 4 bacilos, o resultadoserá considerado negativo5,20. Esses critérios reforçam a necessidade de coletar, no mínimo, duasamostras de escarro para o exame diagnóstico.8A BAAR negativ os, radiografia não sugestiv a e SEM clinica de TB Se BAAR negativos, Rx e quadro clínico não sugestivos de TB (tosse, astenia, anorexia,emagrecimento, sudorese noturna, febre) recomenda-se o tratamento da infecção comantibioticoterapia não anti-TB22,23 (14A) e acompanhar o caso para verificar se ocorre melhoraclinica (18A). Quando as baciloscopias realizadas são negativas e a radiografia de tórax não é sugestiva énecessário realizar o diagnóstico diferencial de outras patologias que podem apresentar tosseprolongada, tais como asma brônquica, sinusite e pneumonia. A OMS através da estratégia PAL(Practical Approach to Lung health) sugere, para os serviços de APS, que a abordagem dos casosde SR seja organizada de forma a incluir, além da TB, a investigação de outras doenças, comoinfecção respiratória aguda, asma e DPOC. Essa estratégia visa fortalecer o sistema de saúdeatravés da conexão entre atividades de controle da TB e as outras atividades do serviço de saúdefocando na tosse24,25.9A BAAR negativ os e radiografia não sugestiv a COM clinica de TB Se BAAR negativos e Rx não sugestivo, mas paciente apresenta um quadro clínicosugestiv o de TB (tosse, astenia, anorexia, emagrecimento, sudorese noturna, febre) fazer contatocom o Serviço de Referência (15A) para avaliar a necessidade de coleta de escarro induzido,realização de cultura/TSA e realização de teste terapêutico.10A Um BAAR positiv o e radiografia não sugestiv aApoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária 75

Tuberculose na Atenção Primária à Saúde Solicitar mais uma baciloscopia e cultura de BAAR (15A). Se a pessoa possui além de umBAAR positivo um quadro clínico sugestivo de TB pulmonar (tosse, astenia, anorexia,emagrecimento, sudorese noturna, febre) fazer contato com o Serviço de Referência (15A) parainiciar tratamento como teste terapêutico, enquanto aguarda o resultado da cultura (19A).11A BAAR negativ os e uma radiografia de tórax sugestiv a Em 15 a 20% das pessoas com suspeita de TB nenhuma confirmação bacteriológica éestabelecida. Nesses casos, um diagnóstico clínico presuntivo permite iniciar a terapia anti-TB3. Recomenda-se que o profissioal na APS solicite nova colheita de escarro para baciloscopia,cultura e TSA. A seguir fazer contato com o Serviço de Referência para discutir a possibilidade deiniciar “teste terapêutico”o, enquanto aguarda o resultado da cultura e TSA (15A). A colheita de escarro induzido para exame de BAAR com solicitação de cultura,identificação da micobactéria e TSA estão indicados para aqueles casos que apresentam imagemradiológica sugestiva, mas pesquisa direta de BAAR negativa no escarro espontâneo. Esses casossão denominados de “paucibacilares” e constituem um problema particular, porém, de relevantemagnitude, mesmo em países em desenvolvimento20.12A Um BAAR positiv o e uma radiografia de tórax sugestiv a Se o resultado for um BAAR positivo e uma radiografia de tórax sugestiva de TB estáconfirmada a doença. Notificar o caso (16A) e iniciar tratamento (ver Capítulo 6).13A Dois BAAR positiv os Se os dois resultados da baciloscopia forem positiv os (BAAR +), estará confirmado odiagnóstico de TB. Notificar o caso (16A) e iniciar tratamento (ver Capítulo 6).14A Antibioticoterapia não anti-TB Se os resultados dos exames não confirmarem o diagnóstico de TB está recomendadoiniciar antibioticoterapia não anti-TB e acompanhar o caso para verificar se ocorre melhora clínica(18A).15A Solicitar cultura e TSA e fazer contato com Serv iço de Referência. O contato com Serviço de Referência pode ser realizado, num primeiro momento, portelefone com o médico pneumologista. As combinações serão realizadas entre o Serviço dePneumologia e o médico responsável pelo caso. Em determinadas circunstâncias o médico pneumologista poderá estabelecer, pelo quadroclínico do paciente, a necessidade de um “teste terapêutico” e iniciar tratamento de TB por doiso Teste Terapêutico para TB – considera-se teste terapêutico a instituição de tratamento para casos suspeitos de TB pulmonar semconfirmação laboratorial pelo exame de BAAR no escarro e/ou cultura do escarro, desde que existam sinais e sintomas da doença, testetuberculínico ≥ 5mm e RX de tórax sugestivo. O tratamento deve ser realizado por dois meses e se ocorrer melhora clínica e radiológicaestá confirmado o diagnóstico e se mantém o tratamento. Nos casos de suspeita de TB extrapulmonar em pessoas com sinais e sintomassugestivos da doença e teste tuberculínico ≥ 5mm, o médico também está autorizado a iniciar o tratamento, devendo reavaliar em até 2 mesesse ocorreu melhora clínica e/ou houve confirmação laboratorial nos casos em que foi possível o encaminhamento de material para cultura.76 Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária

Rastreamento e diagnóstico de tuberculose pulmonar em pessoas com mais de 10 anos de idade na Atenção Primária à Saúdemeses, reavaliando, posteriormente, com o médico da US, se houve melhora clínica. De acordocom a evolução clínica do paciente, nesse período, o pneumologista e o médico da US definempela continuidade ou não do tratamento empírico da TB. A cultura é o padrão-ouro para diagnóstico da TB, sendo um teste muito mais sensível queo exame de baciloscopia e, em caso de doença ativa, possui 81% de sensibilidade e 98,5% deespecificidade5,16,17. Ela está indicada, entre outros, para os suspeitos de TB pulmonar negativos aoexame direto do escarro a fim de auxiliar no diagnóstico do caso3,12. O MS, em dezembro de 2014, recomenda a realização de cultura para todos os casos deTB (casos novos e retratamentos) e, quando positiva, o teste de sensibilidade antimicrobiano(T SA)21. Recomenda-se solicitar a cultura o mais breve possível visando agilizar o diagnóstico, umavez que ela demora em torno de 4 a 8 semanas (método convencional).16A Caso de TB Após a confirmação da TB o profissional deverá realizar a notificação do caso, através doSistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN) – Ficha de notificação e investigaçãodos casos de TB4 (Anexo I – Ficha SINAN: Notificação e Investigação de TB).17A TB foi excluída. Após a realização do diagnóstico diferencial e identificada uma outra patologia quetambém apresente tosse prolongada como a TB, o paciente será acompanhado pela equipe desaúde da US ou Serviço de Referência de acordo com o problema diagnosticado.18A Houv e melhora clinica? Pessoas em antibioticoterapia não anti-TB, devem ser acompanhadas para verificar sehouve melhora clínica22,23. Se houv e melhora clínica: TB foi excluída e o paciente deverá ser acompanhado com aequipe de saúde de acordo com o problema diagnosticado (17A). Se não houv e melhora clínica: solicitar outra cultura de escarro e TSA e contatar com oServiço de Referência para discussão do caso e avaliação (15A).19A, 20A e 21A - Cultura MTB positiv a e TSA sensív el ao RHZE? Se o resultado da cultura foi positiva para o MTB e o TSA sensível as drogas testadas(rifampicina (R), isoniazida (H), pirazinamida (Z)) e Etambutol (E) está indicado iniciar o tratamentoou manter o teste terapêutico iniciado com o EB (20A). O profissional deverá verificar se o caso jáfoi notificado e notificá-lo caso a notificação não tenha sido realizada. No Capitulo 6 estãodescritas as informações sobre como realizar o tratamento da TB e o acompanhamento do caso atéa cura.Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária 77

Tuberculose na Atenção Primária à Saúde Se não for confirmado TB e não houver melhora do quadro clínico com a antibioticoterapianão anti-TB o paciente deverá ser encaminhado ao Serviço de Referência para o esclarecimentodo diagnóstico.Figura 2. Algoritmo para o rastreamento e diagnóstico da TB pulmonar em pessoas com maisde 10 anos de idade em serv iços de APS por meio do Teste Rápido Molecular da TB (TRM-TB) Legenda: MTB = Micobateriumtuberculosis TMR-TB (-) = MTB não detectado TRM-TB (+) = MTB detectado78 Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária

Rastreamento e diagnóstico de tuberculose pulmonar em pessoas com mais de 10 anos de idade na Atenção Primária à SaúdeAnotações do Algoritmo para o rastreamento e diagnóstico da TB pulmonar em pessoas commais de 10 anos de idade em serv iços de APS por meio do Teste Rápido Molecular da TB(TRM-TB)1A Sintomático Respiratório sem história prév ia de TB Avaliar na US pessoas que apresentam tosse há 3 semanas ou mais, com ou semexpectoração, e que nunca tiveram TB.2A Presença de escarro? Na US, avaliar se a pessoa tem tosse produtiva e se possui condições de expectorar. Não há presença de escarro – deverá ser solicitada uma radiografia de tórax (3A). Sim, tem presença de escarro - orientar a manobra de esforço da tosse e a colheita doescarro conforme descrição do Apêndice I. Seguir para a anotação (5A).3A Solicitar radiografia de tórax para SR sem presença de escarro. Pessoas com sintomas respiratórios, mas sem presença de secreção pulmonar para colheitade material para o exame de BAAR deverão realizar radiografia de tórax3.4A A radiografia de tórax é sugestiv a de TB? Não – Pessoas com tosse mas sem sintomas de TB associados (febre, geralmente baixa,sudorese noturna, perda do apetite, emagrecimento, fraqueza / cansaço) e RX de tórax semalterações sugestivas de TB têm o diagnóstico da doença excluído e deverão sair desse processode investigação, permanecendo acompanhadas pelo seu médico para esclarecimento do motivoda tosse (16A). Sim – A radiografia é sugestiva de TB pulmonar, seguir anotação (6A).5A Av aliação Avaliar na consulta se a pessoa3,4: • teve contato, intradomiciliar ou não, com caso de TB; • apresenta sintomas e/ou sinais sugestivos de TB pulmonar: tosse por três semanas ou mais com ou sem presença de escarro, febre geralmente baixa, perda de peso, sudorese noturna, dor torácica, dispneia e astenia; • tem história de tratamento anterior para TB e • apresenta fatores de risco para o desenvolvimento da TB doença (infecção pelo vírus HIV, diabetes, câncer, etilismo e uso de crack). - Solicitar Teste Rápido Molecular da TB (TRM-TB) O TRM-TB utiliza a técnica de reação em cadeia de polimerase (PCR) em tempo real paraextração, amplificação e detecção do DNA do M. tuberculosis e triagem de cepas resistentes àrifampicina. É simples, rápido (aproximadamente 2 horas) e de fácil execução nos laboratórios21.Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária 79

Tuberculose na Atenção Primária à Saúde Com o TRM-TB espera-se um aumento da detecção e o tratamento precoce dos casos deTB pulmonar, assim como uma maior agilidade no diagnóstico da TB resistente a rifampicina, oque permitirá o início mais precoce do tratamento com drogas de segunda linha recomendadaspara estes casos. Conseqüentemente, estima-se uma redução da morbidade e da mortalidade porTB e do número de casos tratados erroneamente21. O TRM-TB deverá ser utilizado em uma amostra de escarro de pessoas maiores de 10 anosde idade com suspeita de TB sem tratamento prévio da doença. O exame não detectamicobactérias não-tuberculosas e detecta o material genético tanto de bacilos vivos como demortos, por isso não está indicado para investigar casos de retratamento da TB e nem para oacompanhamento da doença21. No Brasil, o MS não recomenda o TRM-TB nas seguintes situações21: • diagnóstico de TB em crianças menores de 10 anos de idade; • acompanhamento de casos de TB (baciloscopia continua sendo necessária); • suspeita de tuberculose extrapulmonar (exceto a laríngea) em amostras diversas e • suspeita de micobacterioses não-tuberculosas. Há cinco tipos de resultados esperados com o TRM-TB ilustrados no Quadro 1, com as suasrespectivas interpretações.Quadro 1- Resultados do TRM-TB e suas interpretaçõesResultado InterpretaçãoMTB não-detectado Negativ oMTB detectado, resistência à Positiv o para tuberculose, sem resistência à rif ampicina.rif ampicina não-detectadaMTB detectado, resistência à Positiv o para tuberculose, com resistência à rif ampicina.rif ampicina detectadaMTB detectado e resistência à Positiv o para tuberculose, resistência à rif ampicinarif ampicina indeterminada inconclusiv a. Repetir o teste em nov a amostra.Sem resultado / inv álido/ erro Inconclusiv o. Repetir o teste em nov a amostra.Fonte: Ministério da Saúde. Nota inf ormativ a 9/2014. 21 - Coleta superv isionada de escarro na Unidade de Saúde. A amostra deverá ser coletada na US, sob supervisão para garantir a qualidade e aquantidade do material e para que ocorra a orientação da técnica correta de colheita do exame(Apêndice I). Quanto à quantidade do material a ser coletado orienta-se que o volume de escarroseja superior a 5 ml21. Quanto à conservação e transporte das amostras de escarro devem-seconsiderar as condições explicitadas anteriormente (proteção do calor e da luz solar,acondicionamento adequado, entre outras) e o tempo entre a coleta e a entrega no laboratório80 Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária

Rastreamento e diagnóstico de tuberculose pulmonar em pessoas com mais de 10 anos de idade na Atenção Primária à Saúdenão poderá exceder 24 horas para garantir a qualidade do material quando for necessária arealização de cultura. - Registrar a solicitação do exame de escarro no liv ro do SR da US Ver as ações descritas no algoritmo de rastreamento de TB por meio do BAAR de escarro - Verificar a presença de outros sintomas sugestiv os de TB Ver as ações descritas no algoritmo de rastreamento de TB por meio do BAAR de escarro - Solicitar radiografia de tórax (RX) Ver as ações descritas no algoritmo de rastreamento de TB por meio do BAAR de escarro6A Solicitar colheita de escarro induzido para realizar o TRM-TB, cultura e TSA Ver as ações descritas no algoritmo de rastreamento de TB por meio do BAAR de escarro7A Consulta Médica para v erificar resultados dos exames Quanto à interpretação dos resultados do exame teremos 4 possibilidades descritas nasanotações 8A, 9A, 10A e 11A.8A TRM-TB (-) e radiografia não sugestiv a SEM clinica de TB Deverá receber antibioticoterapia não anti-TB (12A).9A TRM-TB (-) e radiografia não sugestiv a COM clinica de TB Conforme avaliação clínica há 2 possibilidades: o paciente poderá receberantibioticoterapia não anti-TB (12A) e/ou solicitar a coleta de novo material para cultura e TSA(13A).10A TRM-TB (-) e radiografia sugestiv a Deverá ser solicitado coleta de novo material para cultura com TSA (13A) e contato comServiço de Referência para avaliar possível teste terapêutico (18A)11A TRM-TB (+) Um teste rápido molecular positivo significa diagnóstico de um caso de TB.12A Antibioticoterapia não anti-TB Se os resultados dos exames não confirmaram o diagnóstico de TB está recomendadoiniciar antibioticoterapia não anti-TB e acompanhar o caso para verificar se ocorre melhora clínica.13A Solicitar Cultura e TSA Quando o MTB não for detectado, mas o paciente apresentar sintomas sugestivos dadoença o MS recomenda a realização de nova colheita de material para cultura e TSA dandocontinuidade ao processo de investigação21.14A, 15A e 19A Resistência a Rifampicina? Se o TRM for positivo para MTB, mas COM resistência à rifampicina recomenda-se repetir oteste e realizar cultura com TSA antes de encaminhá-lo para o Serviço de Referência (15A). Se o TRM for positivo para MTB, SEM resistência à rifampicina deve-se notificar o casoApoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária 81

Tuberculose na Atenção Primária à Saúde(Anexo I – Ficha SINAN TB), solicitar cultura com TSA (avaliar possível resistência do MTB à outrostuberculostáticos)21 e iniciar o tratamento com EB (19A).16A TB foi excluída. Após a realização do diagnóstico diferencial e identificada uma outra patologia quetambém apresente tosse prolongada como a TB, o paciente poderá ser acompanhado pela equipede saúde ou pelo Serviço de Referência de acordo com o problema diagnosticado17A Melhora Clinica Pessoas em antibioticoterapia não anti-TB, devem ser acompanhadas para verificar sehouve melhora clínica. Se houv e melhora clínica: TB foi excluída e o paciente deverá ser acompanhado com aequipe de saúde de acordo com o problema diagnosticado (16A). Se não houv e melhora clínica: encaminhar ao Serviço de Referência para avaliação(20A).18A Contato com o Serv iço de referência para discussão do caso O contato com Serviço de Referência para discussão do caso pode ser realizado, numprimeiro momento, por telefone com o médico pneumologista. As combinações serão realizadasentre o Serviço de Pneumologia e o médico responsável pelo caso. Em determinadascircunstâncias o médico pneumologista poderá estabelecer, pelo quadro clínico do paciente, anecessidade de um “teste terapêutico” e iniciar tratamento de TB por dois meses, reavaliando,posteriormente, com o médico da US, se houve melhora clínica. De acordo com a evolução clínicado paciente, nesse período, o pneumologista e o médico da US definem pela continuidade ou nãodo tratamento empírico da TB.20A Encaminhamento para a referência Se não houve melhora do quadro clínico com a antibioticoterapia não anti-TB o pacientedeverá ser encaminhado ao Serviço de Referência para o esclarecimento do diagnóstico.21A e 22A Cultura MTB positiv a e TSA sensív el ao EB? Se o resultado da cultura do material foi positivo para o MTB e o TSA foi sensível as drogastestadas está indicado iniciar o tratamento ou manter o teste terapêutico já iniciado (22A). Oprofissional deverá verificar se já houve notificação do caso, se ela não ocorreu, realizar anotificação. No Capitulo 6 estão descritas as informações sobre como realizar o tratamento da TB eo acompanhamento até a cura.82 Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária

Rastreamento e diagnóstico de tuberculose pulmonar em pessoas com mais de 10 anos de idade na Atenção Primária à SaúdeRe fe r ê ncias1. Picon PD et al. Tratamento quimioterápico da tuberculose. In: Picon PD, Rizzon CFC, Ott WP. Tuberculose: epidemiologia, diagnóstico e tratamento em clínica e saúde pública. Rio de Janeiro: Medicina Científica;1993. p. 491-588.2. Ministério da Saúde (Brasil), Grupo Hospitalar Conceição. Serviço de Saúde Comunitária. Ação Programática para o controle da Tuberculose no Serviço de Saúde Comunitária do HNSC. Porto Alegre; 2011.3. Bernardo J. Diagnosis of pulmonary tuberculosis in HIV-negative patients. Uptodate [Internet]. This topic last updated: Mar 09, 2015. Acesso em 2015 Mar 26. Disponível em: h ttp ://www.u p to d a te .co m /co n te n ts/d i a g n o si s-o f-p u l m o n a ry-tu b e rcu l o si s-i n -h i v-u n i n fe cte d - pati ents?source=see_l i nk&secti onNam e=LABORAT ORY+EVALUAT ION&anchor=H6#H6.4. Ministério da Saúde (Brasil), Secretaria de Vigilância em Saúde. Manual de recomendações para o controle da tuberculose no Brasil. Brasília: Ministério da Saúde; 20115. Ministério da Saúde (Brasil). Boletim Brasileiro de Avaliação de Tecnologias em Saúde. Ano VI nº 16, Setembro de 2011. Disponível em: file:///C:/Users/epidemio/Downloads/Brats_16.pdf6. Cascina A, Fietta A, Casali L. Is a large number of sputum speciemens necessary for the bacteriological diagnosis of Tuberculosis? J Clin Microbiol 2000 Jan; 38(1):466. Acesso em 2015 Mar 26. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC88755/7. Yilmaz A, Bayram Selvi U, Damadoğlu E, Güngör S, Partal M, Akkaya E, Karagöz T. Diagnostic value of repeated sputum examinations in pulmonary tuberculosis: how many sputum specimens are adequate? Tuberk Toraks. 2008;56(2):158-62. Acesso em 2015 Mar 26. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/187019758. Leonard MK, Osterholt D, Kourbatova EV, Del Rio C, Wang W, Blumberg HM. How many sputum specimens are necessary to diagnose pulmonary tuberculosis? Am J Infect Control. 2005 Feb;33(1):58-61. Acesso em 2015 Mar 26. Disponível em: h ttp ://www.n cb i .n l m .n i h .g o v/p u b m e d /1 5 6 8 5 1 3 89. Nelson SM, Deike MA, Cartwright CP. Value of examining multiple sputum specimens in the diagnosis of pulmonary tuberculosis. J Clin Microbiol 1998 Feb; 36(2):467-9. Acesso em 2015 Mar 26. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/946676010. Yassin MA, Cuevas LE. How many sputum smears are necessary for case finding in pulmonary tuberculosis? Trop Med Int Health. 2003 Oct;8(10):927-32. Acesso em 2015 Mar 26. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1451630411. English RG, Bachmann MO, Bateman ED, Zwarenstein MF, Fairall LR, Bheekie A, et al. Diagnostic accuracy of na integrated respiratory guideline in identifying patients with respiratory symptoms requiring screening for pulmonary tuberculosis: a cross-sectional study. BMC Pulm Med 2006 Aug 25; 6:22.12. Campos HS. Diagnóstico de tuberculose. Pulmão 2009; 15(2):92-9.13. Harries AD, Mphasa NB, Mundy C, Banerjee A, Kwanjana JH, Salaniconi FML. Screening tuberculosis suspects using two sputum smears. Int J Tuberc Lung Dis 2000 Jan; 4(1):36-40.14. Mase SR, Ramsay A, Ng V, Henry M, Hopewell PC, Cunningham J, et al. Yield of serial sputum specimen examinations in the diagnosis of pulmonary tuberculosis: a systematic review. Int J Tuberc Lung Dis 2007 May; 11(5):485-95.Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária 83

Tuberculose na Atenção Primária à Saúde15. Ministério da Saúde (Brasil). Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de Controle da Tuberculose. Guia de orientações para coleta de escarro. Brasília: Ministério da Saúde, 2014.16. Garg SK, Tiwari RP, Tiwari D, Singh R, Malhotra D, Ramnani VK, et al. Diagnosis of tuberculosis: available technologies, limitations, and possibilities. J Clin Lab Anal 2003; 17:155-63.17. API Consensus Expert Committee. API TB Consensus Guidelines 2006: Management of pulmonary tuberculosis, extra-pulmonary tuberculosis and tuberculosis in special situations. J Assoc Physicians India 2006 Mar; 54:219-34.18. Ministério da Saúde (Brasil), Grupo Hospitalar Conceição. Serviço de Saúde Comunitária. Rotina das Unidades de Saúde do SSC para coleta, armazenamento e transporte de exames de escarro. Ferreira, Sandra Rejane Soares organizadora. Porto Alegre: Hospital Nossa senhora da Conceição, dezembro 2014.19. Gomes M, Saad Júnior R, Stirbulov R. Pulmonary tuberculosis: relationship between sputum bacilloscopy and radiological lesions. Rev Inst Med Trop 2003 Sept/Oct; 45(5):275-81.20. Pozniak A. Clinical manifestation and evaluation of pulmonary tuberculosis. Uptodate [Internet]. This topic last updated: Feb 17, 2015. Acesso em 26 março 2015. Disponível em: h ttp ://www.u p to d a te .co m /co n te n ts/cl i n i ca l -m a n i fe sta ti o n s-a n d -e va l u a ti o n -o f-p u l m o n a ry- tu b e rcu l o si s? so u rce =se a rch _ re su l t&se a rch =.+Cl i n i ca l +m a n i fe sta ti o n +a n d +e va l u a ti o n +o f+p u l m o nary+tubercul osi s&sel ectedT i tl e=1~10721. Ministério da Saúde. Secretaria da Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância das doenças transmissiveis. Coordenação Geral do Programa Nacional de Controle da Tuberculose. Nota Informativa nº 9/2014 CGPNCT/ DEVEP/ SVS/ MS. Recomendações sobre o diagnóstico da tuberculose por meio do teste rápido molecular para tuberculose. Brasília 11 de dezembro de 2014.22. World Health Organization. Treatment of tuberculosis: guidelines for National Programes. 3th ed. Geneva: WHO; 2003.23. World Health Organization. Tratamento da Tuberculose: linhas orientadoras para programas nacionais. Lisboa: Europam; 2006.24. M. van den Boom, A. Seita, S. Ottmani and G.B. Migliori. Finding the way through the respiratory symptoms jungle: PAL can help. Editorial: respiratory infections assembly. Eur Respir J 2010; 36: 979–982 [Acesso 2015 mar 4] Disponível em: h ttp ://www.e rsj .o rg .u k/co n te n t/3 6 /5 /9 7 9 .fu l l .p d f25. World Health Organization. Global tuberculosis control: surveillance, planning, financing: WHO report 2008. Geneva:WHO; 2009.84 Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária

Rastreamento e diagnóstico de tuberculose pulmonar em pessoas com mais de 10 anos de idade na Atenção Primária à SaúdeApêndice I - Orientação da manobra de esforço da tosse para colheita de secreção pulmonarpara baciloscopia As pessoas identificadas como SR deverão ser acompanhadas até a área externa da US –Área de Coleta de Escarro- e orientadas a inspirar profundamente e reter, por um instante, o ar nospulmões (pulmões cheios), lançando-o para fora pelo esforço da tosse. Repetir essa manobra pelomenos 3 vezes até conseguir expelir entre 5 e 10 ml da secreção pulmonar (escarro) para dentro dopote. Essa operação deverá ser repetida várias vezes, até obter a quantidade de materialrecomendada, cuidando para manter limpa a parte externa do pote. Em seguida, fechar o potefirmemente e proteger da luz solar15,18. As duas colheitas de material deverão ser realizadas em diasd i fe re n te s15. O profissional de saúde deverá acompanhar a 1ª colheita com vistas a garantir que NÃOseja coletada a secreção aspirada do nariz, MAS APENAS A SECREÇÃO QUE VEM DO PULMÃO.Uma boa amostra de escarro é a que provém da árvore brônquica, obtida após esforço da tosse, enão a que se obtém da faringe ou por aspiração de secreções nasais, nem tampouco a que contémsomente saliva. Quando o usuário referir que não tem expectoração, o profissional deverá orientá-lo sobre como obter a amostra de escarro e estimulá-lo para que tente fornecer material para oexame. Caso se obtenha êxito, enviar a amostra ao laboratório para ser examinada,independentemente da qualidade e quantidade. As amostras deverão ser coletadas sempre emlocal aberto, arejado, de preferência ao ar livre15,18. Preferencialmente, fazer a PRIMEIRA COLHEITA NA UNIDADE DE SAÚDE e a pessoalevará o pote rotulado, bem fechado, protegido da luz solar em um saco plástico para casa edeverá guardá-lo dentro da geladeira, separando-o dos alimentos, até a manhã seguinte. Oprofissional que realiza a entrega do material para o envio ao laboratório de analises clinicas (LAC)deverá verificar se a tampa do pote está bem fechada e se o pote está devidamente identificado(nome do usuário, registro, tipo de material e a data da colheita), no corpo do pote, nunca natampa. Orientar que o usuário para a SEGUNDA COLHEITA, PELA MANHÃ, EM JEJUM, NODOMICÍLIO, tenha os seguintes cuidados: • No dia anterior à segunda colheita de material, tomar bastante água, no mínimo 8 copos (ajuda a soltar o “catarro” que está no pulmão) e dormir com um travesseiro baixo para facilitar a saída do escarro na hora da colheita. • No dia da colheita, ao acordar, lavar a boca apenas com água (não se deve escovar os dentes) e a seguir em jejum, realizar novamente toda a manobra de tosse orientada na primeira colheita e escarrar no pote. Fechar bem o pote.Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária 85

Tuberculose na Atenção Primária à Saúde • Reforçar a orientação de que essa 2ª amostra é muito importante e que, em geral, tem uma quantidade maior de bacilos, porque é composta da secreção acumulada na árvore brônquica durante toda noite. Após a segunda colheita o paciente deverá entregar os dois potes com o material noLaboratório com a requisição do exame. É indispensável que os potes estejam protegidos da luz dosol, em um envelope pardo ou sacola escura, pois a luz solar inativa os bacilos. Mais informaçõessobre os procedimentos e cuidados de biossegurança está descrito no Capítulo 14 deste livro.86 Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária

Rastreamento e diagnóstico de tuberculose pulmonar em pessoas com mais de 10 anos de idade na Atenção Primária à SaúdeAnexo I – SINAN: Ficha de Notificação/Inv estigação da TuberculoseApoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária 87

Tuberculose na Atenção Primária à Saúde88 Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária

Busca Oportuna do Sintomáico Respiratório: uma estratégia para aumentar o diagnóstico da tuberculose pulmonar na Atenção Primária à Saúde Capitulo 4- Busca Oportuna do Sintomático Respiratório: uma estratégia para aumentar o diagnóstico da tuberculose pulmonar na Atenção Primária à Saúde Sandra Rejane Soares. Ferreira Rui FloresApresentação Este capítulo apresenta a estratégia do Serviço de Saúde Comunitária para aumentar odiagnóstico precoce de casos de Tuberculose (TB) que foi organizada em agosto de 2014 pelosetor de Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde. A implantação da “Busca Oportuna doSR” nas 12 Unidades de Saúde (US) do SSC-GHC, em janeiro de 2015, foi pactuada pela Gerênciadeste serviço com as 12 equipes de saúde e será monitorada ao longo de 12 meses.Definição do problema Como aumentar o diagnóstico de tuberculose pulmonar em um Serviço de AtençãoPrimária à Saúde (APS)?Obj etiv os Apresentar a estratégia de “Busca Oportuna do SR” e o seu processo de implantação,monitoramento e avaliação.Estratégias de busca Foram realizadas estratégias de busca na biblioteca virtual de saúde (BVS) sobre o temarastreamento da TB pulmonar, com o limite dos últimos cinco anos e publicados na lingua inglesa,espanhola e portuguesa. Também foram revisados e utilizados livros textos, diretrizes e manuaissobre TB do Ministério da Saúde e da Organização Mundial da Saúde.Critérios de inclusão e exclusão Foram utilizadas as publicações que abordavam a busca de sintomáticos respiratórios emserviços de APS. Foram excluídas as publicações que abordavam o tema no nível secundário e terciário deatenção e estudos realizados em populações específicas, muito diferentes da brasileira.Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária 89

Tuberculose na Atenção Primária à SaúdeIntrodução O controle da TB requer uma ação permanente, sustentada e organizada, com um sistemade porta de entrada capaz de assegurar o diagnóstico precoce dos casos e assistência qualificada.O rastreamentop dos sintomáticos respiratórios (SR), para o diagnóstico precoce da TB, é junto como tratamento dos casos uma das ações mais importantes para a interrupção da cadeia detransmissão e redução da incidência da doença na comunidade .1,2,3,4 A OMS, há vários anos, vem divulgando e apoiando a implementação da estratégia PAL(Practical Approach to Lung health) e recomenda para os serviços de APS a realização daabordagem sindrômica para o manejo de pessoas com sintomas respiratórios que freqüentam asunidades de saúde5,6. A Abordagem Prática para a Saúde do Pulmão (PAL) sugere aos seviços que a investigaçãodos SR seja organizada de forma a incluir, além da TB, a investigação de outras doenças, comoinfecção respiratória aguda, asma e DPOC. Essa estratégia visa fortalecer o sistema de saúdeatravés da conexão entre atividades de controle da TB e as outras atividades do serviço de saúdefocando na identificação e investigação da tosse4,5,6. A busca de SR em populações com risco aumentado é a estratégia mais efetiva parareduzir custos e aumentar a detecção de casos de TB5,6. As ações da equipe da APS paraidentificação de casos de TB podem estar voltadas para os grupos específicos com maiorprobabilidade de apresentar a doença (busca ativa) ou para toda a comunidade (busca oportuna). Os serviços de saúde devem estar preparados para investigar todos os SR (cerca de 1% dapopulação do seu território) e oferecer o baciloscopia (BAAR) de escarro ou teste rápido molecular(TRM-TB). Os indivíduos com sintomas respiratórios devem ser avaliados com prioridade para odiagnóstico precoce dos casos de TB1,2,3. Estudos brasileiros demonstraram um período de 10-12 semanas entre o início dos sintomase o diagnóstico da TB e um intervalo de tempo de 7 semanas entre o primeiro atendimento e oinício do tratamento de pessoas com TB7,8. O atraso na identificação de casos de TB pulmonarpode ocorrer por procura tardia do serviço de saúde ou pela inadequada avaliação dos SR (a tossenão costuma ser valorizada pelas equipes de saúde e pelos pacientes)8,9. As buscas de SR podem se dar de forma passiva, ativa ou oportuna. A busca passiva decasos de TB é aquela em que a equipe de saúde investiga a possibilidade do diagnóstico de TBnos pacientes que procuram espontaneamente o serviço de saúde por qualquer motivo (não perdera oportunidade). A busca ativa é aquela em que a equipe sai da US com o objetivo especifico dep Rastreamento pode ser definido como a ação ou o efeito de rastrear, monitorar através de uma ferramenta como, por exemplo satélite,radar, rádio ou outra metodologia que permita o acompanhamento da trajetória da pessoa ou objeto.1090 Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária

Busca Oportuna do Sintomáico Respiratório: uma estratégia para aumentar o diagnóstico da tuberculose pulmonar na Atenção Primária à Saúdebuscar os SR ou caso de TB e estabelece estratégias diversificadas para atingir esse objetivo. Abusca oportuna do SR é aquela cujo objetivo é aproveitar todos os momentos de contato com osusuários no domicílio ou na comunidade para perguntar sobre a tosse e orientá-los a respeito dotema. No SSC, a estratégia da busca oportuna inclui a realização de uma pergunta em todas asvisitas domiciliares (VD) realizadas pelos Agentes Comunitários de Saúde (ACS) - “na sua casa temalguém com tosse?” - e o registro da resposta em instrumento específico. Existem vários tipos de busca de SR que podem ser realizadas por um serviço de saúde,entre elas: • busca na demanda diária da US (busca passiva); • busca por observação do público nas atividades comunitárias habitualmente realizadas; • busca entre os contatos de caso de TB; • busca em instituições fechadas (asilos, sistema prisional, etc..); • busca em populações vulneráveis (em situação de rua, HIV/AIDS, entre outros); • busca ativa por meio de ações/campanhas (ex.: dia mundial da TB) e • busca oportuna do SR realizada pelo ACS em todos os domicílios visitados, por qualquer motivo, na sua rotina diária de trabalho. É importante diferenciarmos conceitualmente a “busca ativa” e a “busca oportuna” dos SRas quais nos referimos: Busca Ativ a o profissional sai da unidade de saúde com o objetivo específico de ir buscar oSR ou o caso de TB no território e motivá-lo a comparecer na unidade para realizar o exame deescarro ou acompanhamento. Por exemplo, busca de SR conhecidos e que não vieram realizar osexames solicitados. A busca ativa para encontrar casos de TB está recomendada especialmente entre: a) SRconhecidos do serviço; b) contatos de pessoa com TB; c) populações de maior risco deadoecimento, como os residentes em comunidades fechadas (asilos, presídios), etilistas, usuários dedrogas, população em situação de rua, imunodeprimidos, trabalhadores que mantém contato compaciente bacilífero e d) pessoas com radiografia de tórax sugestiva de TB pulmonar1,2,3,4. Busca Oportuna é uma atividade permanente, transversal, agregada as demais atividadesrotineiras realizadas no território, na US e nos domicílios com o objetivo de não perder aoportunidade de abordar o tema (tosse) e tentar identificar precocemente pessoas com tosse,orientá-las a respeito da importância da investigação e identificação das causas dessesinal/sintoma. Aproveita-se a oportunidade de contato com as pessoas/ famílias para lembrar que atosse é pouco valorizada e até negligenciada. É uma ativ idade “oportuna” porque seu objetivo éaproveitar todos os momentos de contato com os usuários para realizar o processo educativo. AApoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária 91

Tuberculose na Atenção Primária à Saúdeproposta é olhar para o contexto da família como um todo e não apenas para a dimensão de umproblema específico que motivou o planejamento da VD, um convite para ir além do habitual. O MS e a OMS recomendam que, para se obter um rastreamento eficaz, as equipes desaúde realizem busca ativa através da organização da vigilância em saúde,q mobilizem acomunidade para auxiliar a identificar os SR, também chamados de “tossidores crônicos”, nasfamílias, clubes, igrejas e comunidades fechadas, com o objetivo de encaminhá-los para fazerbaciloscopia de escarro ou TRM-TB. Quanto mais cedo o diagnóstico e o início do tratamento doscasos de TB descobertos, bem como a cura do doente, mais rápida será a interrupção da cadeia detransmissão do bacilo2,4,5,6. Os ACS tem papel fundamental na identificação dos SR na comunidade sendo um dosprincipais agentes para a busca ativa e oportuna dos casos. Mas, para que o trabalho do ACS sejaefetivo a equipe de saúde deve estar preparada para receber as pessoas encaminhadas pactuandoum fluxo de acesso à US que permita o adequado acolhimento dos SR. Destaca-se como papel dos ACS na Ação Programática (AP) da TB no SSC12: • busca oportuna de SR em todos os domicílios visitados e na comunidade; • busca ativa de SR registrados na US, mas que não realizaram a colheita do exame de escarro para baciloscopia e • busca ativa dos contatos de casos de TB para realizar consulta clínica de avaliação.A “Busca Oportuna dos SR” no SSC Para uma equipe de saúde identificar todos os casos de TB ativa do seu território e tratá-losa AP-TB deve ter como alvo das suas ações dois grupos prioritários: a) os sintomáticosrespiratóriosr e b) os contatos de caso de TBs. A maioria dos casos novos de TB poderão serencontrados, nestes dois grupos. Portanto, o SSC estabeleceu como meta identificar e examinarpor meio do exame de baciloscopia de escarro 80% dos SR e diagnosticar 70% dos casos de TB doterritório sob sua responsabilidade12. Esperava-se que após 5 anos de implantação da AP-TB (2007 – 2012) as 12 US do SSCatingissem a meta de investigação de 80% do número estimado de SR e realizassem o diagnósticode 70% dos casos de TB identificados, mas isso não ocorreu. A investigação de SR no SSC, em2006 foi 21% do número estimado de SR e passou para 55%, em 2013. Quanto ao diagnóstico deTB nas US do SSC, em 2006, foi de 26% do número estimado de casos e, em 2013, foi de 38%13.q O Objetivo da Vigilância em Saúde é desenvolver um conjunto de medidas capazes de eliminar, diminuir ou prevenir riscos à saúde além deintervir nos problemas sanitários decorrentes do meio ambiente, incluindo o ambiente de trabalho, da produção e da circulação de bens e daprestação de serviços de interesse da saúde11.r Sintomáticos respiratórios – pessoas que apresentam o sintoma de tosse há 3 semanas ou mais. A estimativa do número de SR de umterritório é de 1% da população residente2.s Contatos de caso de TB – pessoas que convivem no mesmo ambiente com alguém que tenha TB, no momento em que foi feito estediag nóstico2.92 Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária

Busca Oportuna do Sintomáico Respiratório: uma estratégia para aumentar o diagnóstico da tuberculose pulmonar na Atenção Primária à Saúde A estratégia “busca oportuna de SR” foi implantada no SSC em janeiro de 2015 quandoos ACS passaram a fazer a pergunta “na sua casa tem alguém com tosse?” em todas as VDrealizadas, por qualquer motivo e registrar a resposta em instrumento específico (Apêndice I)14. A “busca oportuna de SR” é uma atividade orientada para identificar precocemente pessoascom tosse por tempo igual ou superior a três semanas, visando à descoberta dos casos de TBbacilíferos e tem como objetivos14: • ampliar o olhar e a escuta do ACS para a percepção da tosse em todas as atividades realizadas na US, domicílio e território, identificando os SR; • incluir rotineiramente, em todas as VD realizadas, a pergunta ao usuário: na sua família/ casa alguém está com tosse? e • oferecer, às pessoas com tosse, acesso facilitado à US para avaliação e, se indicado, realização de baciloscopia (BAAR) de escarro ou teste rápido molecular (TRM-TB).Metodologia da implantação da estratégia A estratégia “busca oportuna do SR” foi implementada em janeiro de 2015 nas 12 US doSSC, as quais atendem uma população de 105 mil habitantes. O resultado da intervenção seráregistrado na “Ficha de Busca Oportuna de Sintomáticos Respiratórios no território” (Apêndice I).Essa atividade será monitorada pelo Setor de Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde doSSC, por meio da digitação e análise das informações das fichas em banco de dados.Orientação para realização da ação de “busca oportuna de SR” durante as v isitas domiciliarese o seu registro na “Ficha de Busca Oportuna de SR”. 1) O ACS em todas as suas v isitas domiciliares diárias (realizadas por qualquer motivo),antes de finalizá-la e se despedir deverá dizer o seguinte: “A US ________ está fazendo um levantamento sobre pessoas com tosse. Em geral aspessoas não dão muita importância para a “tosse”, mas ela pode ser um sinal importante deproblemas respiratórios. Nosso trabalho aqui na comunidade deve ser preventivo e educativo, porisso estamos identificando pessoas com tosse e orientando uma avaliação na US.” “Aqui na sua casa alguém está ou esteve com tosse recentemente?” 2) Na “Ficha de busca oportuna de sintomáticos respiratórios” o ACS deverá registrar asinformações levantadas da seguinte forma: No inicio da ficha identificar a sua Unidade, seu nome e sua área de responsabilidade.Unidade: ________ Nome do ACS: __________________________ Área:___________________________Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária 93

Tuberculose na Atenção Primária à Saúde Conforme modelo no quadro abaixo preencher as informações: data da visita, número doprontuário família, número de pessoas que residem no domicílio e o primeiro nome do informante(pessoa para a qual você fez a pergunta).Data: ___/ ___/___ Prontuário:______ Nº pessoas = _____ Informante:__________ 3) Após a pergunta “alguém que reside na sua casa está com tosse?” registrar os nomes daspessoas que estão com tosse, se possível também há quanto tempo estão com tosse e outrasinformações que considere relevante. • Se a resposta for “NÃO”, escrever na planilha “NÃO” e passar um traço riscando os outros campos da Ficha. • Se a resposta for “SIM” perguntar quem é (são) a(s) pessoa(s) com tosse e registrar o nome completo dela(s), que horário costuma(m) estar em casa (anotar), perguntar qual é o número do celular e se é possível ligar para ela ou voltar no domicilio para falar pessoalmente com a pessoa sobre a tosse. Pergunte também, se a pessoa com tosse tem alguma doença respiratória concomitante (registre a informação na observação). Perguntar que horários e dias da semana a pessoa poderia ir à unidade de saúde para ser avaliada e deixar o convite impresso com o nome da pessoa para que compareça a US “tal” dia a “tal” hora.Alguém que reside na sua casa está com tosse? (nomes) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________Há quanto tempo? ___________________________________________________________________________________Encaminhada a US? ( ) Não ( ) Sim e Poderá ir dia ___/ ___/____ as ____horas ___minRetornarei a casa para abordagem: dia ___/ ___/____ as ____horas ___min2ª VD encaminhada a US? ( ) Não ( ) Sim e Poderá ir dia ___/ ___/____ as ____horas ___minOBS: _____________________________________________________________________________________________ Caso o informante não saiba há quanto tempo à pessoa tem tosse perguntar que dias ehorários seria possível encontrar a pessoa com tosse em casa. Verificar, também, a possibilidade defalar com ela por telefone. Registrar a informação com o objetivo de retornar na casa para realizara “BUSCA ATIVA” de pessoas com sintomas respiratórios nos domicílios. Na visita de retorno fazerorientação sobre a tosse e se indicado encaminhar a pessoa à US para avaliação e coleta doexame de escarro de forma supervisionada pela equipe de enfermagem14. Na última linha “campo OBS” registrar as informações relevantes. Cada folha possui espaçopara o registro de sete VDs e o ACS deverá utilizar a ficha sequencialmente até que todos os94 Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária

Busca Oportuna do Sintomáico Respiratório: uma estratégia para aumentar o diagnóstico da tuberculose pulmonar na Atenção Primária à Saúdecampos estejam preenchidos. Ao finalizar cada ficha realizar a conferência dos dados,especialmente o número do prontuário, porque sem ele não é possível fazer a digitação dasinformações no banco de dados o que também dificultaria encontrar o SR desse domicilio14. 4) Para encaminhar a pessoa com tosse (SR) para a US utilizar o impresso padrão para queo acolhimento da equipe de saúde identifique o caso e faça a avaliação, orientação e/ouencaminhamento para a enfermagem realizar a coleta supervisionada de escarro na US parabaciloscopia ou TRM-TB. 5) Na US, tanto na recepção quanto no acolhimento e na sala de procedimentos deenfermagem, as informações sobre o acesso e avaliação do SR deverão estar bem alinhadas. Aequipe de enfermagem deverá estar preparada para realizar a coleta da primeira amostra de formasupervisionada na US e orientar que a segunda amostra seja coletada, no dia seguinte, pelamanhã, em jejum, utilizando a mesma técnica de expectoração orientada (ver Capítulo 3Apêndice I)14. 6) As duas amostras deverão ser encaminhadas ao laboratório de análises clínicas (LAC) doHNSC. Existe uma Rotina para as US do SSC coletarem, armazenarem, e transportarem os potesde escarro para baciloscopia e TRM-TB, essa pode ser consultada para dar apoio a atividade15. O Programa Municipal de TB fornece vale transporte para os pacientes levarem os examesao LAC-HNSC, desde 2012, basta que o enfermeiro responsável local pela TB na US faça asolicitação ao Setor de Monitoramento e Avaliação (M&A) do SSC14.Entrega das Fichas Completas aos Responsáv eis Local pela TB na US Os ACS devem entregar todas as sextas-feiras ao responsável local pela TB, na US, todas asfichas preenchidas durante a semana. Ele deverá avaliar o preenchimento das fichas e anotar asinformações sobre os SR identificados no “Livro de Sintomáticos Respiratórios da AP-TB” ou digitá-las diretamente no banco de dados da TB do SSC (data de identificação, nome do SR, número deprontuário, número de registro no HNSC, entre outros) 14.Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária 95

Tuberculose na Atenção Primária à Saúde A digitação das informações no banco de dados será fundamental para emitir listagens porACS de todos os SR identificados que não compareceram à US para programação de busca ativade casos.Env io das Fichas ao Setor de Monitoramento e Av aliação para Digitação As fichas de busca oportuna preenchidas pelos ACS e registradas no Livro de SR da US oudigitadas no banco de dados devem ser enviadas pelo malote ao Setor de Monitoramento eAvaliação, quinzenalmente, nos dias 15 e 30 de cada mês para que a digitação da informaçãoseja realizada no banco de “Busca oportuna de SR” 14.Digitação no Setor de Monitoramento e Av aliação Após a digitação das informações o Setor de Monitoramento e Avaliação fará a devoluçãopor malote das fichas ao responsável local pela TB na US. As fichas com problemas depreenchimento serão devolvidas com destaque e não serão digitadas. A US poderá arquivar oudestruir às fichas já digitadas no banco de dados pelo setor de M&A14.Conferência dos SR identificados pelo ACS que não compareceram a US. O responsável local pela TB em cada uma das 12 US deverá avaliar o Livro de Registro doSR mensalmente. É fundamental que todos os SR sejam incluídos no banco de dados da TB, atéaqueles que ainda não realizaram o exame de baciloscopia/TRM-TB ou não compareceram a US.O responsável pela TB vai poder gerar mensalmente uma lista das pessoas identificadas como SRe que não compareceram a US para serem avaliadas ou realizarem baciloscopia. A lista comendereço deve ser entregue aos ACS para que os casos sejam incluídos na programação de visitasdo mês, verificando o que aconteceu com a pessoa e qual o motivo do não comparecimento à USpara avaliar a tosse14.Env io de relatórios mensais para as 12 US do SSC O Setor de M&A irá produzir relatórios trimestrais por unidade com o número de domicíliosvisitados pelos ACS, quantas VD cada domicílio recebeu, quantas pessoas residem nessesdomicílios e o número se SR identificados. Também, um relatório com o nome do ACS e o númerode abordagens (busca oportuna) realizadas por ele para identificação dos SR e o número de SRidentificado por ele14. O Setor de M&A fará a avaliação dessas informações e o contato direto com cada uma dasUS, por meio do responsável local pela TB para avaliação da qualidade dessa atividade.Como emitir relatórios sobre o trabalho dos ACS na busca oportuna de SR. 1- Acesse o Sistema de Informação em Saúde (SIS) da sua unidade e a seguir “clique” nobotão . Ele vai abrir uma tela com acesso a todos os “Relatórios do Sistema deInformação do SSC”.96 Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária

Busca Oportuna do Sintomáico Respiratório: uma estratégia para aumentar o diagnóstico da tuberculose pulmonar na Atenção Primária à Saúde2- Na seta do canto direito faça correr a barra que apresenta abas com o nome dasAções Programáticas até encontrar o nome “tuberculose”.3- Clicar na aba tuberculose.Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária 97

Tuberculose na Atenção Primária à Saúde 4- A aba tuberculose apresenta quatro grupos de relatórios: Sintomático Respiratório,Diagnóstico de TB, Quimioprofilaxia e “Busca Oportuna”. 5- Nos relatórios referentes à busca oportuna você pode escolher entre o relatório com ototal de visitas domiciliares (VDs) realizadas por ACS, por mês/ano e o relatório com o total devisitas realizadas por ACS, por prontuário/família e por mês/ano. 6- Relatório com o total de visitas domiciliares realizadas por ACS, por mês/ano.98 Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária

Busca Oportuna do Sintomáico Respiratório: uma estratégia para aumentar o diagnóstico da tuberculose pulmonar na Atenção Primária à Saúde 7- Relatório com o total de visitas realizadas por ACS, por prontuário/família e por mês/ano. O sistema de informação irá gerar um relatório anual dessa atividade. O número e nome doACS aparecerão na terceira linha, a seguir na linha vertical o número dos prontuários dosdomicílios visitados, nos quais realizou a busca oportuna de SR, e na linha horizontal o númerototal de VDs realizadas no ano para aquele domicilio e os meses do ano.Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária 99

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