LivroTB20152

7 MINISTÉRIO DA SAÚDE GRUPO HOSPITALAR CONCEIÇÃO GERÊNCIA DE SAÚDE COMUNITÁRIA Tuberculosena Atenção Primária à Saúde Sandra Rejane Soares Ferreira Rosane Glasenapp Roberto Luiz Targa Ferreira Rui Flores Organizadores Porto Alegre - RS 3ª edição – maio de 2015 Hospital Nossa Senhora da Conceição S.A. 2015

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Tuberculosena Atenção Primária à Saúde

Presidenta da RepúblicaDilma Vana RousseffMinistro da SaúdeArthur ChioroGrupo Hospitalar ConceiçãoDiretoriaDiretor-SuperintendenteSandra Maria Sales FagundesDiretor Administrativ o e FinanceiroGilberto BarichelloDiretor TécnicoJosé Accioliy Jobin FossariGerente do Serv iço de Saúde ComunitáriaVictor Nascimento FontaniveCoordenador do Serv iço de Saúde ComunitáriaSimone Faoro BertoniApoio Técnico em Monitoramento e Av aliação de Ações de SaúdeRui FloresCoordenadora da Ação Programática da Tuberculose no SSCSandra Rejane Soares Ferreira

MINISTÉRIO DA SAÚDE GRUPO HOSPITALAR CONCEIÇÃO GERÊNCIA DE SAÚDE COMUNITÁRIA Tuberculosena Atenção Primária à Saúde Sandra Rejane Soares Ferreira Rosane Glasenapp Roberto Luiz Targa Ferreira Rui Flores Organizadores Porto Alegre - RS 3ª edição – maio de 2015 Hospital Nossa Senhora da Conceição S.A. 2015

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)B823t Brasil. Ministério da Saúde. Grupo Hospitalar Conceição Tuberculose na atenção primária à saúde / organização de Sandra Rejane Soares Ferreira ... [et al]; ilustrações de Maria Lucia Lenz. -- 3. ed. -- Porto Alegre : Hospital Nossa Senhora da Conceição, 2015. 309 p. : il. : 30 cm. ISBN 978-85-61979-24-9 1. Saúde Pública. 2. Tuberculose. 3. .Atenção Primária à Saúde. I. Ferreira, Sandra Rejane Soares, Org. I.Título. CDU 616.24-002.5:614.1 Catalogação elaborada por Luciane Berto Benedetti, CRB 10/1458Todos os direitos reservados. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde quecitada a fonte e que não seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelosdireitos autorais de textos e imagens desta obra é de responsabilidade dos autores de cada um doscapítulos. O livro poderá ser acessado na integra na página do Grupo Hospitalar Conceição, noformato e-book http://escola.ghc.com.br/index.php/2013-06-05-18-36-26

AgradecimentosAgradecemos ao Gerente do SSC Victor Nascimento Fontaniv e e a Coordenadora do ServiçoSimone Bertoni pelo apoio e incentivo à atividade de organização de Protocolos Assistenciais e daAção Programática de Atenção às Pessoas com Tuberculose.Agradecemos aos Assistentes de Coordenação das Unidades de Saúde do Serviço de SaúdeComunitária e aos nossos colegas que nos apoiaram e souberam nos substituir na assistência aospacientes nos momentos em que realizávamos este trabalho.Agradecemos a revisora externa Drª Gisela Unis, médica tisiologista do Hospital SanatórioPartenon, pela revisão cuidadosa da 3ª edição do livro, pelas conversas, orientações, sugestões ecorreções realizadas.Agradecemos ao Serv iço de Psicologia do Hospital Sanatório Partenon pela revisão do capítulosobre atuação da psicologia no cuidado de pessoas com TB.Agradecemos ao Serv iço Social do Hospital Sanatório Partenon pela revisão do capítulo sobreatuação do serviço social no cuidado de pessoas com TB.Agradecemos à Enfermeira Mara Lucia Pessini do CRTB Navegantes pela revisão do capítulosobre atuação do enfermeiro no cuidado de pessoas com TB.Agradecemos a Drª Carla Adriane Jarczew ski Coordenadora do Programa Estadual de Controleda Tuberculose e Diretora do Hospital Sanatório Partenon pelo apoio a essa proposta e por aceitarescrever a apresentação desse livro.Agradecemos aos autores e colaboradores da 1ª edição do Liv ro, da 1ª edição ampliada e da 2ªedição e que não puderam estar conosco nesta 3ª edição.Agradecemos a todos os autores e colaboradores, desta 3ª edição, pelas contribuições e pelotrabalho realizado para concretização da publicação.Agradecemos ao Serv iço de Pneumologia do HNSC, Serv iço de Infectologia do HNSC, Serv içode Pneumologia do HCC e a Equipe de Pneumologia Sanitária do HSP pela parceria e apoio naconcretização da proposta da linha de cuidado da TB.Agradecemos a equipe do Setor de Monitoramento e Avaliação do Serviço de Saúde Comunitáriapelo apoio nas atividades de organização do livro.Agradecemos a bibliotecária Luciane Benedetti pela revisão bibliográfica e catalogação dap u b l i ca çã o .



Organizadores: Sandra Rejane Soares Ferreira Rosane Glasenapp Roberto Luiz Targa Ferreira Rui Flores Autores dos capítulos por ordem alfabética:Águida Luana Veriato Schultz - Assistente Social, Especialista em Saúde Mental Coletiva pelaRIS/ESP-RS. Residente do Programa de Residência Integrada em Saúde (RIS) – ênfase em Saúdeda Família e Comunidade.Aline Rose Adornes Flores - Assistente Social, Graduada pela Pontifícia Universidade Católica doRio Grande do Sul (PUC-RS), Residente do Programa de Residência Integrada em Saúde (RIS) –ênfase em Saúde da Família e Comunidade.Ana Josane Dantas Fernandes - Farmacêutica do Serviço de Saúde Comunitária, Mestre emCiências Farmacêuticas pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), Especialistaem Análises Clínicas pela UFRN, Especialista em Farmácia Clínica pela Pontifícia UniversidadeCatólica do Rio Grande do Sul (PUC-RS), Especialista em Gestão da Assistência Farmacêutica pelaUniversidade Federal de Santa Catarina (UFSC), Curso Latinoamericano de Farmácia Clínica pelaUniversidade de Chile.Beno Simão Lerrer - Médico de Família e Comunidade da US Divina Providência do SSC,Especialista em Medicina de Família e Comunidade pela Sociedade Brasileira de Medicina deFamília e Comunidade.Caren Serra Bav aresco - Cirurgiã-Dentista da US Coinma do SSC. Especialista em SaúdeColetiva, Mestre e Doutora em Bioquímica/UFRGS.Caroline Schirmer – Cirurgiã-Dentista. Residente do Programa de Residência Integrada em Saúde(RIS) – ênfase em Saúde da Família e Comunidade.César Augusto Av elaneda Espina – Médico Pneumologista do Hospital Sanatório Partenon.Residência em Pneumologia no Pavilhão Pereira Filho da Santa Casa de Porto Alegre.Especialista em Pneumologia pela UFRGS. Especialista em Pneumologia Sanitária pela FIOCRUZe OPS.Daniel Demétrio Faustino Silv a - Cirurgião-Dentista da US SESC do SSC, Especialista em SaudeColetiva e da Família; Mestre em Clinica Odontologica-Odontopediatria; Doutor em Saúde BucalColetiva pela UFRGS.Dj almo Sanzi Souza – Dentista do Setor de Monitoramento e Avaliação de Ações do Serviço deSaúde Comunitária, Mestre em Saúde Coletiva.Elineide Gomes dos Santos Camillo - Farmacêutica do Serviço de Saúde Comunitária, Graduadapela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) e Especialista em Gestão da AssistênciaFarmacêutica pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC).Fabiana Ortiz Cunha Dubois – Médica Pneumologista Pediátrica do Hospital da CriançaConceição, Especialista em Pneumologia Pediátrica pela Sociedade Brasileira de Pediatria.

Itemar Maia Bianchini - Médico de Família e Comunidade da US Conceição do SSC, Especialistaem Medicina de Família e Comunidade pela Sociedade Brasileira de Medicina de Família eCo m u n i d a d e .Jaqueline Misturini - Farmacêutica do Serviço de Saúde Comunitária, Especialista em FarmáciaHospitalar (IAHCS).Lahir Chav es Dias - Enfermeira Executiva da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar doHospital Nossa Senhora da Conceição, Especialista em Administração Hospitalar (PUC/RS).Laura Morrone Gastaud - Médica infectologista residente do Controle de Infecção do HospitalNossa Senhora da Conceição.Lisiane Andreia Dev inar Périco - Enfermeira da US Divina Providência do SSC; Especialista emSaúde Pública pela UFRGS. Mestranda em Epidemiologia da UFRGS.Lúcia Tatiane Florentino de Flav is - Psicóloga graduada pela UFMS. Residente do Programa deResidência Integrada em Saúde (RIS) – ênfase em Saúde da Família e Comunidade.Luciana Bisio Mattos – Psicóloga, Especialista em Saúde da Família e Comunidade (RIS/GHC),Mestre em ciências da saúde pela Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre(UFCSPA).Maria Isabel Athayde – Médica Pneumologista Pediátrica do Hospital da Criança Conceição e doHospital da Criança Santo Antônio. Especialista em Pneumologia Pediátrica pela SociedadeBrasileira de Pediatria.Micheline Gisele Dalarosa – Enfermeira do Controle de Infecção do Hospital Nossa Senhora daConceição, Mestre em Enfermagem pela UFRGS; Especialista em Microbiologia pela UCS eEspecialista em Administração Hospitalar pelo IAHCS.Miguel Francisco de Lessa Medina – Médico Infectologista pelo Programa de Residência Médicaem Infectologia do HNSC.Roberta Souza Coelho – Médica do Serviço de Pneumologia do HNSC, Especialista em MedicinaInterna pela FURG (Rio Grande/RS), Especialista em Pneumologia pelo Programa de Residênciado HNSC/GHC.Roberto Luiz Targa Ferreira – Médico do Serviço de Pneumologia do HNSC, Especialista emPneumologia Sanitária pela ENSP/FIOCRUZ. Especialista em Pneumologia e Tisiologia peloConselho Federal de Medicina.Rosane Glasenapp - Médica de Família e Comunidade da US Santíssima Trindade SSC,Especialista em Medicina de Família e Comunidade pela Sociedade Brasileira de Medicina deFamília e Comunidade.Rui Flores - Médico de Família e Comunidade do SSC, Coordenador do Setor de Apoio Técnicoem Monitoramento e Avaliação das Ações de Saúde do SSC. Especialista em Medicina de Famíliae Comunidade pela Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade.Sandra Rej ane Soares Ferreira – Enfermeira do Setor de Monitoramento e Avaliação das Açõesde Saúde do SSC, Mestre em Enfermagem (EE UFRGS); Especialista em Saúde Pública (EEUFRGS), Especialista em Saúde Coletiva e Recursos Humanos (ESP/RS), Especialista emEducação Popular (UNISINOS).Simone Valv assori – Enfermeira da US Conceição do SSC, Especialista em Saúde Pública.

Teresinha Joana Dossin - Médica Infectologista do HNSC e do Hospital Sanatório Partenon.Preceptora do Programa de Residência Médica em Infectologia do HNSC.Vicente Sperb Antonello - Médico Infectologista do Hospital Fêmina e do SAE IAPI - Prefeitura dePorto Alegre. Mestrado em Hepatologia e Doutorando em Hepatologia na UFCSPA.Vinícius Cioffi Altnetter - Farmacêutico graduado pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul(UFRGS). Residente do Programa de Residência Integrada em Saúde (RIS) – ênfase em Saúde daFamília e Comunidade.Vinicius Coelho Carrard – Odontólogo. Professor Adjunto de Patologia Básica e Patologia Bucalna Faculdade de Odontologia - UFRGS, Especialista Focal da área de Estomatologia do Programade TelessaúdeRS, Preceptor na área de Estomatologia no Centro de EspecialidadesOdontológicas/UFRGS, Mestre e Doutor e Patologia Bucal PPGODO/UFRGS.Viv ian Padilha de Freitas - Assistente Social do Município de Gramado, Especialista em Saúde daFamília e Comunidade pelo Programa da RIS/GHC. Rev isores Externos: Rev isão Geral:Gisela Unis – Médica Tisiologista do Hospital Sanatório Partenon. Doutora em Pneumologia pelaUFRGS. Rev isão do capitulo 15 – Consulta de Enfermagem:Mara Lúcia Pessini – Enfermeira do Centro de Referência em Tuberculose no Centro de SaúdeNavegantes, da Secretaria Municipal de Saúde de Porto Alegre Rev isão do capitulo 18 – Atuação do serv iço Social:Jaqueline Ferreira – Assistente Social do Hospital Sanatório Partenon. Rev isão do Capitulo 19 – Atuação da Psicologia:Yara Unis Castan – Psicóloga do HSP, Especialista em Psicoterapia Psicanalista pelo ESIPP-Estudos Integrados de Psicoterapia Psicanalítica; Especialista em Psicologia Clinica pelo CFP;Mestrado em Psicologia Clinica pela New School for Social Research- NY, EUA.Alda Regina F. Soyaux – Psicóloga do HSP, Especialista em Supervisão e PsicoterapiaPsicanalista pela PUC.Andrea Costa Barcellos – Psicóloga do HSP; Especialista em Saúde Pública pela ENSP/FIOCRUZ– Escola Nacional de Saúde Pública; Especialista em Psicologia Clinica pelo CFP.Fábio Knij nik – Psicólogo do Hospital Sanatório Partenon.

Marta Conte – Psicóloga do HSP, Doutorado em Psicologia Clinica pela PUC/SP om PósDoutorado em Saúde Coletiva no tema Saúde mental, pela Fiocruz.Rebeca Litv in – Psicóloga do HSP, Especialista em Dependência Química pelo Instituto CyroM a rti n s..Sandra Luiza Mondin – Psicóloga do HSP, Especialista em Terapia Cognitiva Comportamentalpelo Wainer & Picolloto – Centro de Psicoterapia Cognitivas. Ilustração:Maria Lúcia Lenz - Médica de Família e Comunidade do setor de Monitoramento e Avaliação deAções de Saúde-SSC; Especialista em Saúde Pública (UFRGS); Especialista em Expressão Gráfica(PUC-RS).

Apre se ntação Nos últimos anos, com a maturidade e apesar dos percalços encontrados pelo caminho noenfrentamento da tuberculose (TB), passei a falar mais de sonhos e a acreditar neles. Apresentar a3ª edição de “Tuberculose na Atenção Primária à Saúde” é comprovar que sonhos podem se tornarrealidade, não com a conotação de algo mágico e que se concretiza do nada, mas como fruto demetas estabelecidas, parcerias pactuadas e muita coragem para a quebra de paradigmas. Sendo a TB doença de evolução crônica, tanto a piora quanto a melhoria dos indicadoresfaz-se de forma lenta e gradual. Trabalhadores em saúde motivados pela rapidez dos processos detrabalho e pelo imediatismo na obtenção de resultados, certamente frustram-se com a lentidão noacontecimento de mudanças no panorama da TB. Não foi o que ocorreu com os profissionais doGrupo Hospitalar Conceição (GHC) vinculados a este projeto vencedor, houve perseverança edeterminação visando a melhoria do “fazer” para chegar-se a desfechos mais adequados. A favorda equipe, podemos destacar a existência de vínculos empregatícios estáveis levando a poucassubstituições de profissionais ao longo dos anos, referência hospitalar capacitada, com consultoresexperientes e sempre dispostos ao matriciamento em “tempo real”, além de um grupo coordenadorcuja tenacidade destaca-se sempre. Esta mistura de ingredientes favoráveis deve servir de exemploa gestores municipais que queiram melhoria de indicadores em TB nos seus territórios de atuação,tendo como base a descentralização das ações e a abordagem do indivíduo o mais próximopossível do seu domicílio. Desde a primeira edição em 2010, fala-se mais em TB na mídia e a sociedade civilorganizada identifica-se como parceira diária no enfrentamento das dificuldades. O Brasil, emborapermaneça entre os 22 países com maior carga de doença no mundo, conseguiu atingir todas asmetas globais de redução da doença antes de 2015. O Rio Grande do Sul, por sua vez, permanececom taxa de incidência estável desde 2001, com taxas de cura decrescentes e aumento do númerode abandonos ao tratamento, a despeito dos esforços nas três instâncias de governo para amelhoria dos indicadores. Variáveis relacionadas a estes desfechos desastrosos são a baixacobertura de Estratégia de Saúde da Família no Estado acompanhada da quase inexistência dadescentralização das ações de controle da TB na ampla maioria dos Municípios, o aumento do usode substâncias psicoativas lícitas ou ilícitas pela população levando ao abandono do tratamento eo número reduzido de casos sob tratamento diretamente observado (TDO). Figuramos, ainda, comoo Estado com maior taxa de coinfecção TB-HIV e na capital a situação é ainda mais dramática,sendo que em algumas áreas a taxa aproxima-se de 30%. Como numa “ilha de excelência”, embora os indicadores sociodemográficos sejamsemelhantes às demais regiões do Município de Porto Alegre, os resultados obtidos nos territóriossob responsabilidade das 12 Unidades de Saúde (US) do Serviço de Saúde Comunitária (SSC) doGrupo Hospitalar Conceição (GHC) melhoraram significativamente quando comparados com o anode 2006, período em que o trabalho vinha sendo realizado experimentalmente em apenas quatroUS daquele local. Além do número crescente de sintomáticos respiratórios investigados e casos

novos identificados dentro do território, destaca-se a obtenção de taxa de cura em casos novos queconcluíram acompanhamento nas US do SSC de 80%, muito próxima dos 85% preconizados pelaOrganização Mundial da Saúde (OMS) e, sem dúvida, muito superior aos 55% da Capital e dos62% do Estado em 2013. Ao avaliarmos taxa de abandono ao tratamento, observamos redução dos20% em 2006 para 10% em 2013, embora as condições de vulnerabilidade social no território nãotenham sido melhoradas. Isso comprova, mais uma vez, que mudanças no processo de trabalho,mesmo em ambientes com condições sociais desfavoráveis podem nos encaminhar para desfechossa ti sfa tó ri o s. No trabalho aqui apresentado, continua destacando-se a parceria explícita entre os diversosatores do processo: Atenção Primária à Saúde (APS), referência hospitalar com “expertise” definidana abordagem de casos complexos, vigilância epidemiológica atuante em tempo oportuno elaboratório integrado nas ações de assistência e gestão de casos. Continuam os desafios para aimplantação de fato de uma Linha de Cuidado (LC) para a TB na APS, para a ampliação donúmero de casos de TDO (em torno de 50% em 2013) e a observação mais rigorosa das medidasde biossegurança, com vistas ao exercício mais adequado das ações de controle da TB aliadas àproteção dos profissionais das equipes e dos demais usuários sob risco de exposição ao Bacilo deKoch. Nesta 3ª edição também se inserem capítulos com descrição detalhada das açõesrealizadas pelos profissionais na consulta de enfermagem, na atenção em saúde bucal, na atençãofarmacêutica, no serviço social e na psicologia, todos integrantes de uma equipe multidisciplinarimplicada no cuidado do indivíduo enfermo de TB, na grande maioria das vezes com múltiplascomorbidades, principalmente HIV-AIDS e agravos em saúde mental. Novos métodos diagnósticos incorporados nas atividades de rotina dos Programas deControle de TB, como é o caso do Teste Rápido Molecular também estão incluídos na obrabibliográfica aqui apresentada. Certamente, servirão de subsídio para a disseminação doconhecimento diante deste novo arsenal diagnóstico agora disponibilizado pelo ProgramaNacional de Controle da Tuberculose do Ministério da Saúde, originando a identificação maisoportuna dos casos de TB com bacilos resistentes aos fármacos de primeira linha e consequentetratamento precoce dos mesmos, com menor letalidade e menor potencial de disseminação naco m u n i d a d e . Face aos pontos destacados acima, temos certeza de que a leitura deste belíssimo material,fruto de um trabalho conjunto entre múltiplos serviços e facilitado por profissionais “catalisadores”de processos bem sucedidos, será uma excelente viagem rumo a caminhos onde possamos, emmédio espaço de tempo, controlar a TB em nosso meio. Carla Adriane Jarczewski – Médica Pneumologista Coordenadora do Programa estadual de Controle da Tuberculose do RS Diretora Técnica do Hospital Sanatório Partenon Secretaria Estadual de Saúde do RS

SumárioCapítulo 1 - Linha de Cuidado da Tuberculose: trabalhando na perspectiva daconstrução de redes de atenção à saúde ..........................................................................27 Apresentação ........................................................................................................................... 27 Definição do problema ............................................................................................................ 27 Objetivos.................................................................................................................................. 27 Estratégias de busca ................................................................................................................ 27 Introdução................................................................................................................................ 28 Redes de Atenção à Saúde ..................................................................................................... 29 Organização da Linha de Cuidado .......................................................................................... 30 Níveis assistenciais propostos pelo MS para os serviços de atenção à TB ................................ 32 O Processo de descentralização da atenção às pessoas com TB no SSC ................................ 33 Apresentação e discussão dos resultados da implantação da Ação Programática.................... 43 Desafios da Implantação da Linha de Cuidado da TB............................................................. 46 Apêndice I – Avaliação do Processo de Descentralização da Atenção à TB............................ 50 Anexo I – Matriz de Identificação dos Pontos de Atenção à Saúde da Linha de Cuidado....... 51 Anexo II – Matriz de Identificação das Competências dos Pontos de Atenção da Linha de Cuidado ................................................................................................................................... 53Capítulo 2 - Panorama da tuberculose e conceitos fundamentais para o trabalho naAtenção Primária à Saúde .....................................................................................................55 Apresentação ........................................................................................................................... 55 Definição do problema ............................................................................................................ 55 Objetivos.................................................................................................................................. 55 Estratégias de busca ................................................................................................................ 55 Panorama da tuberculose ........................................................................................................ 56 Tuberculose: alguns conceitos básicos..................................................................................... 60 Histórico sobre o tratamento da TB .......................................................................................... 63Capítulo 3 - Rastreamento e diagnóstico de tuberculose pulmonar em pessoas commais de 10 anos de idade na Atenção Primária à Saúde...............................................69 Apresentação ........................................................................................................................... 69 Definição do problema ............................................................................................................ 69 Objetivos.................................................................................................................................. 69 Estratégias de busca ................................................................................................................ 69 Critérios de inclusão e exclusão ............................................................................................... 70 Figura 1. Algoritmo para o rastreamento e diagnóstico da TB pulmonar em pessoas com mais de 10 anos de idade em serviços de APS por meio do BAAR....................................................... 70 Anotações do Algoritmo para o rastreamento e diagnóstico da TB pulmonar em pessoas com mais de 10 anos de idade em serviços de APS por meio do BAAR ......................................... 71 Figura 2. Algoritmo para o rastreamento e diagnóstico da TB pulmonar em pessoas com mais de 10 anos de idade em serviços de APS por meio do Teste Rápido Molecular da TB (TRM-TB)78

Anotações do Algoritmo para o rastreamento e diagnóstico da TB pulmonar em pessoas com mais de 10 anos de idade em serviços de APS por meio do Teste Rápido Molecular da TB (T RM -T B)..................................................................................................................................79 Apêndice I - Orientação da manobra de esforço da tosse para colheita de secreção pulmonar para baciloscopia .....................................................................................................................85 Anexo I – SINAN: Ficha de Notificação/Investigação da Tuberculose ......................................87Capitulo 4- Busca Oportuna do Sintomático Respiratório: uma estratégia paraaumentar o diagnóstico da tuberculose pulmonar na Atenção Primária à Saúde ....89 Apresentação............................................................................................................................89 Definição do problema .............................................................................................................89 Obj eti vos ..................................................................................................................................89 Estratégias de busca .................................................................................................................89 Critérios de inclusão e exclusão................................................................................................89 Introdução ................................................................................................................................90 A “Busca Oportuna dos SR” no SSC..........................................................................................92 Metodologia da implantação da estratégia ..............................................................................93 Apêndice I - Ficha de busca oportuna de sintomáticos respiratórios no território durante visitas d o m i ci l i a re s............................................................................................................................1 0 2Capítulo 5 – Tuberculose Extrapulmonar na Atenção Primária à Saúde...................103 Apresentação do capítulo .......................................................................................................103 Definição do problema ...........................................................................................................103 Obj eti vos ................................................................................................................................103 Estratégias de busca ...............................................................................................................103 Critérios de inclusão e exclusão..............................................................................................104 Introdução ..............................................................................................................................104 Tuberculose Pleural ...............................................................................................................106 Tuberculose Ganglionar.........................................................................................................107 Tuberculose Geniturinária ......................................................................................................109 Tuberculose da Laringe..........................................................................................................110 Tuberculose Gastrointestinal ..................................................................................................110 Tuberculose Cutânea .............................................................................................................112 Tuberculose Osteoarticular.....................................................................................................113 Tuberculose do Sistema Nervoso Central ...............................................................................114 Tuberculose Miliar..................................................................................................................115Capítulo 6 - Tratamento e acompanhamento da tuberculose em pessoas com maisde 10 anos de idade na Atenção Primária à Saúde.......................................................121 Apresentação..........................................................................................................................121 Definição do problema ...........................................................................................................121 Obj eti vos ................................................................................................................................121 Estratégias de busca ...............................................................................................................121 Critérios de inclusão e exclusão..............................................................................................121

Figura 1. Algoritmo para tratamento e acompanhamento da TB em pessoas com mais de 10 anos de idade em serviços de APS. ....................................................................................... 122 Anotações do algoritmo para tratamento e acompanhamento da TB em pessoas com mais de 10 anos de idade em serviços de APS ................................................................................... 123 Registro do acompanhamento dos casos de TB na APS........................................................ 132 Anexo I – Recomendações terapêuticas para pessoas com hepatotoxidades e com hepatopatias prévias ao inicio do tratamento para tuberculose11................................................................. 136 Apêndice I – Ficha Clinica da TB do SSC-GHC..................................................................... 137 Apêndice II - Endereços, telefones e profissionais dos Serviços de Referência em tuberculose no município de Porto Alegre ..................................................................................................... 142Capítulo 7 – Abordagem da gestante com tuberculose na Atenção Primária à Saúde.................................................................................................................................................. 143 Apresentação ......................................................................................................................... 143 Definição do Problema .......................................................................................................... 143 Objetivo ................................................................................................................................. 143 Estratégias de Busca .............................................................................................................. 143 Critérios de inclusão e exclusão ............................................................................................. 144 Introdução.............................................................................................................................. 144 Investigação Diagnóstica ....................................................................................................... 144 Tratamento ............................................................................................................................ 144 Tuberculostáticos e Amamentação ........................................................................................ 146 Recém-nascido ...................................................................................................................... 147 Prevenção da TB ................................................................................................................... 147 Síntese das principais recomendações................................................................................... 148Capítulo 8 – Abordagem da criança com tuberculose na Atenção Primária à Saúde.................................................................................................................................................. 151 Apresentação do capítulo ...................................................................................................... 151 Definição do problema .......................................................................................................... 151 Objetivos................................................................................................................................ 151 Estratégias de busca .............................................................................................................. 151 Critérios de inclusão e exclusão ............................................................................................. 151 Síntese da avaliação da criança (≤ 10 anos) com suspeita de TB .......................................... 152 Introdução.............................................................................................................................. 152 Investigação diagnóstica........................................................................................................ 154 Exames laboratoriais e de imagem........................................................................................ 155 Diagnóstico da TB em crianças.............................................................................................. 156 Investigação das formas extrapulmonares da TB ................................................................... 158 Tratamento da tuberculose Infantil ........................................................................................ 158 Tuberculose do recém nascido e profilaxia primária da ILTB ................................................ 159 Prevenção da tuberculose...................................................................................................... 161 Revacinação BCG-id.............................................................................................................. 162 Tratamento da Infecção latente da TB (ILTB) ....................................................................... 162

Capítulo 9 – Abordagem da Coinfecção Tuberculose e HIV/AIDS na Atenção Primáriaà Saúde ...................................................................................................................................165 Apresentação do capítulo .......................................................................................................165 Definição do problema ...........................................................................................................165 Ob j e ti vo ..................................................................................................................................1 6 5 Estratégias de busca ...............................................................................................................165 Critérios de inclusão e exclusão..............................................................................................165 Introdução ..............................................................................................................................166 Diagnóstico de tuberculose em pessoas vivendo com HIV/AIDS .............................................166 Figura 1 - Algoritmo de Rastreamento de TB pulmonar em pessoas vivendo com HIV/AIDS por meio da baciloscopia de escarro ............................................................................................168 Anotações do algoritmo de rastreamento de TB pulmonar em pessoas vivendo com HIV/AIDS por meio da baciloscopia de escarro ......................................................................................168 Figura 2 - Algoritmo de Rastreamento da TB pulmonar em pessoas vivendo com HIV/AIDS por meio do Teste Molecular Rápido da TB (TMR-TB) ................................................................170 Anotações do algoritmo de Rastreamento da TB pulmonar em pessoas vivendo com HIV/AIDS por meio do teste Molecular Rápido da TB (TMR-TB)............................................................171 Tratamento da ILTB em pessoas vivendo com HIV/AIDS .......................................................173 Teste tuberculínico em pessoas HIV+ e tratamento para infecção latente da TB (ILTB).........173 Figura 3 - Algoritmo de Rastreamento da infecção latente da TB (ILTB) em pessoas vivendo com HIV/AIDS.........................................................................................................................174 Anotações do algoritmo de Rastreamento da Infecção Latente da TB (ILTB) em pessoas vivendo com HIV/AIDS.........................................................................................................................174 Tuberculose e terapia antirretroviral (TARV)...........................................................................175Capítulo 10 - Investigação dos contatos de pessoas com tuberculose na AtençãoPrimária à Saúde...................................................................................................................179 Apresentação do capítulo .......................................................................................................179 Definição do problema ...........................................................................................................179 Obj eti vos ................................................................................................................................179 Estratégias de busca ...............................................................................................................179 Critérios de inclusão e exclusão..............................................................................................179 Figura 1. Algoritmo para a investigação de crianças com até 10 anos de idade contatos de caso de TB. ....................................................................................................................................180 Anotações do algoritmo para a investigação de crianças com até 10 anos de idade contatos de caso deTB. .............................................................................................................................180 Figura 2. Algoritmo para a investigação de adultos e jovens (> 10 anos) contatos de caso de TB ...............................................................................................................................................183 Anotações do algoritmo para a investigação de adultos e jovens (> 10 anos) contatos de caso de TB. .........................................................................................................................................183 13A Radiografia de tórax normal?..........................................................................................185 Investigação e acompanhamento de contatos de pessoas com TB ........................................185Capítulo 11 – Tratamento da Infecção Latente da Tuberculose na Atenção Primária àSaúde.......................................................................................................................................191

Apresentação do capítulo ...................................................................................................... 191 Definição do problema .......................................................................................................... 191 Objetivos................................................................................................................................ 191 Estratégias de busca .............................................................................................................. 191 Critérios de inclusão e exclusão ............................................................................................. 191 Introdução.............................................................................................................................. 192 Esquemas de tratamento ....................................................................................................... 192 Prevenção da infecção latente da tuberculose ou quimioprofilaxia primária......................... 193 Tratamento da Infecção latente por tuberculose (ILTB) ou quimioprofilaxia secundária ....... 193 Anexo I – Ficha de Acompanhamento do tratamento para ILTB ........................................... 198Capítulo 12 – A adesão ao tratamento e o tratamento diretamente observado datuberculose ............................................................................................................................ 201 Apresentação ......................................................................................................................... 201 Definição do Problema .......................................................................................................... 201 Objetivos................................................................................................................................ 201 Estratégias de busca .............................................................................................................. 201 Critérios de inclusão e exclusão ............................................................................................. 202 Figura 1. Algoritmo para avaliação da vulnerabilidade ao abandono do tratamento da tuberculose e recomendações para o inicio do tratamento diretamente observado (TDO)..... 202 Anotações do algoritmo para avaliação da vulnerabilidade ao abandono do tratamento da tuberculose e recomendações para o inicio do TDO.............................................................. 203 A adesão ao tratamento da tuberculose................................................................................. 205 Fatores que interferem na adesão das pessoas com TB1........................................................ 206 Fatores de risco para não adesão........................................................................................... 206 Estratégias para aumentar a adesão ...................................................................................... 209 A Estratégia DOTS - Directly Observed Treatment Short Course ............................................ 209 Tratamento Diretamente Observado da TB ........................................................................... 209 Outras estratégias realizadas no SSC para melhorar a adesão ao tratamento ....................... 211 Anexo I – Registro na ficha de acompanhamento da tomada diária da medicação para tuberculose do Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT). .............................. 215Capítulo 13 - Tratamento compartilhado da tuberculose: experiências de açõescomunicativas na busca da atenção integral e formação de redes de apoio.......... 217 Apresentação do capítulo ...................................................................................................... 217 Definição do problema .......................................................................................................... 217 Objetivos................................................................................................................................ 217 Estratégias de busca .............................................................................................................. 217 Critérios de inclusão e exclusão ............................................................................................. 218 Tratamento Compartilhado.................................................................................................... 219 Compartilhando o tratamento da TB na equipe de saúde ..................................................... 219 Da teoria para a prática: experiência de compartilhamento da atenção à saúde de pessoas com tuberculose na Unidade de Saúde Divina Providência .......................................................... 221 Compartilhando o tratamento da TB além das fronteiras da Unidade de saúde .................... 226

Resultados obtidos com o desenvolvimento da intervenção ...................................................231Capítulo 14 – Tuberculose, normas de biossegurança e sua aplicabilidade naAtenção Primária à Saúde ...................................................................................................235 Apresentação do capítulo .......................................................................................................235 Definição do problema ...........................................................................................................235 Obj eti vos ................................................................................................................................235 Estratégias de busca ...............................................................................................................235 Critérios de inclusão e exclusão..............................................................................................236 Introdução ..............................................................................................................................236 Biossegurança em Unidades de APS......................................................................................237 Colheitas de exame de escarro na Unidade de saúde ............................................................241 Orientações sobre cuidados de biossegurança durante o atendimento domiciliar e/ou tratamento diretamente observado (TDO).................................................................................................242 Anexo I - Orientações para o uso correto da máscara N95 ......................................................245 Anexo II - Normas de transportes de materiais biológicos de LAC/GHC22 ................................246Capítulo 15 – Consulta de Enfermagem na Ação Programática da Tuberculose noServiço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição ................................247 Apresentação..........................................................................................................................247 Definição do Problema...........................................................................................................247 Obj eti vos ................................................................................................................................247 Estratégias de busca ...............................................................................................................247 Critérios de inclusão e exclusão..............................................................................................247 Introdução ..............................................................................................................................248 A consulta de enfermagem e suas etapas...............................................................................250 Especificidades da consulta de enfermagem em diferentes situações clínicas na atenção às pessoas com tuberculose ........................................................................................................256 Consulta de Enfermagem para investigação de sintomáticos respiratórios (SR)......................256 Algoritmo 1 - Consulta de Enfermagem para investigação do Sintomático Respiratório ........257 Consulta de Enfermagem para acompanhamento de pessoas em tratamento para a TB.......257 Algoritmo 2 - Consulta de Enfermagem para o acompanhamento de pessoas em tratamento para a TB ...............................................................................................................................259 Consulta de Enfermagem para investigação de contatos de caso de TB................................260 Segunda consulta de enfermagem para investigação de contatos de caso de TB .................261 Algoritmo 3a - Consulta de Enfermagem para investigação de pessoas até 10 anos de idade contatos de caso de TB ..........................................................................................................262 Algoritmo 3b - Consulta de Enfermagem para investigação de pessoas com mais de 10 anos de idade contatos de caso de TB ................................................................................................263 Consulta de Enfermagem para acompanhamento de pessoas em tratamento para ILTB.......263 Algoritmo 4 - Consulta de Enfermagem para acompanhamento de pessoas em tratamento para ILTB .......................................................................................................................................265 Anexo I - Atribuições e Competências do Enfermeiro na Ação Programática da Tuberculose no Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição.............................................267

Capítulo 16 – A integração da atenção em saúde bucal no cuidado de pessoas comtuberculose na Atenção Primária à Saúde ...................................................................... 271 Apresentação do capítulo ...................................................................................................... 271 Definição do problema .......................................................................................................... 271 Objetivos................................................................................................................................ 271 Estratégias de busca .............................................................................................................. 271 Critérios de inclusão e exclusão ............................................................................................. 271 Figura 1. Algoritmo com orientações de cuidados em saúde bucal no proceso de atenção à saúde de pessoas com sintomas respiratórios em serviços de APS. ........................................ 272 Anotações do Algoritmo com orientações de cuidados em saúde bucal no proceso de atenção à saúde de pessoas com sintomas respiratórios em serviços de APS. ........................................ 272 Figura 2. Algoritmo com orientações de cuidados em saúde bucal no processo de atenção à saúde de pessoas com TB em serviços de APS...................................................................... 273 Anotações do Algoritmo com orientações de cuidados em saúde bucal no processo de atenção à saúde de pessoas com TB em serviços de APS...................................................................... 274 Saúde Bucal e a Tuberculose na APS................................................................................... 276 Atribuições específicas dos profissionais da equipe de saúde bucal na Ação Programática da Tuberculose6.......................................................................................................................... 277 Manifestações da TB na saúde bucal .................................................................................... 277Capítulo 17 – Assistência farmacêutica na atenção à saúde de pessoas comtuberculose na Atenção Primária à Saúde ...................................................................... 283 Apresentação ......................................................................................................................... 283 Definição do Problema .......................................................................................................... 283 Objetivos................................................................................................................................ 283 Estratégias de busca .............................................................................................................. 283 Critérios de inclusão e exclusão ............................................................................................. 283 Introdução.............................................................................................................................. 284 Logística dos tuberculostáticos: pedido e controle de estoque ............................................... 285 Adesão ao tratamento............................................................................................................ 285 Orientações para administração dos tuberculostáticos: .......................................................... 286 Reações adversas aos tuberculostáticos: ................................................................................ 287 Interações medicamentosas dos tuberculostáticos.................................................................. 289 Anexo I – Relatório de controle de medicamentos para tuberculose ..................................... 291 Anexo II - Ficha de acompanhamento farmacoterapêutico.................................................... 292 Anexo III – Interações medicamentosas dos tuberculostáticos................................................ 294Capítulo 18 – A atuação do Serviço Social na Ação Programática da Tuberculose naAtenção Primária à Saúde .................................................................................................. 299 Apresentação ......................................................................................................................... 299 Definição do Problema .......................................................................................................... 299 Objetivos................................................................................................................................ 299 Estratégias de busca .............................................................................................................. 299 Critérios de inclusão e exclusão ............................................................................................. 299

Introdução ..............................................................................................................................300 Atividades do assistente social na APS relacionadas ao problema tuberculose......................300 Atenção à saúde às pessoas com tuberculose e suas famílias.................................................301 O trabalho intersetorial na atenção a TB................................................................................304 Direitos sociais e benefícios....................................................................................................306 Beneficio de Prestação Continuada (BCP) .............................................................................306 Bolsa Família (BF)..................................................................................................................309 Au xíl i o -Re cl u sã o .....................................................................................................................3 0 9 Outros Benefícios....................................................................................................................310 Anexo I - Endereços e telefones dos CRAS (Centro de Referência da Assistência Social) de Porto Alegre na região de abrangência do Grupo Hospitalar Conceição .........................................315 Anexo II – Unidades da FASC que realizam serviço de abrigagem para adultos em Porto Alegre ...............................................................................................................................................316 Anexo III - Endereços e telefones dos CREAS (Centro de Referência Especializada em Assistência Social) de Porto Alegre, localizados na região de abrangência dos serviços de saúde do Serviço de Saúde Comunitária..........................................................................................316Capítulo 19 – Possibilidades de atuação da Psicologia na Ação Programática daTuberculose na Atenção Primária à Saúde .....................................................................317 Apresentação..........................................................................................................................317 Definição do Problema...........................................................................................................317 Obj eti vos ................................................................................................................................317 Estratégias de busca ...............................................................................................................317 Critérios de inclusão e exclusão..............................................................................................318 Introdução ..............................................................................................................................318 Atividades do (a) psicólogo (a) na APS relacionadas ao problema tuberculose......................319 A atenção ao paciente com tuberculose.................................................................................323 Ações de organização do processo de trabalho. .....................................................................325 O psicólogo e o trabalho intersetorial na atenção à TB..........................................................330 Considerações finais...............................................................................................................332

ACE Lista de AbreviaturasACSADA Área de Coleta de EscarroAIDS Agentes Comunitários de SaúdeALT AdenosinadeaminaseAP Síndrome da Imunodeficiência AdquiridaAPS Alanina aminotransferase (antiga TGP)ARV Ação ProgramáticaATS Atenção Primária à SaúdeAVC AntiretroviralAZT American Thoracic SocietyBAAR Acidente Vascular CerebralBCG-id Azidotimidina, zidovudina (dorga antiviral que inibe a replicação de algunstipos de retrovírus)BIM Bacilo Álcool Ácido ResistenteBVS Bacilo de Calmes Guerin – intra dérmicoCD4 Boletim de Informação Mensal (da tuberculose)CDC Bilioteca virtual de saúdeCE Cluster of differentation 4 (glicoproteina encontrada na superfície das células imunitárias)CGVS Center for Disease Control and Prevention (Centro de Controle de Doenças)CM Consulta de EnfermagemCNPS Coordenadoria Geral de Vigilância em SaúdeCOFEN Controle de Medicação (formulário do programa da tuberculose)COREN/RS Coordenação Nacional de Pneumologia SanitáriaCRAS Conselho Federal de EnfermagemCREAS Conselho Regional de Enfermagem do Estado do Rio Grande do SulDE Centro de Referência em Assistência SocialDFC Centro de Referência Especializada em Assistência SocialDOTS Diagnóstico de EnfermagemDPOC Dose Fixa CombinadaE Directly Observed Treatment Short Course Doença Pulmonar Obstrutiva CrônicaEB EtambutolELISAEPI Esquema BásicoESF Enzyme- linked immunosorbent assay (métodos sorológicos para exame)FASC Equipamento de proteção individualFIOCRUZ Estratégia de Saúde da FamíliaGDEP Fundação de Assistência Social e CidadaniaGHC Fundação Osvaldo CruzH Global DOTS Expansion PlanHCC Grupo Hospitalar ConceiçãoHEPA IsoniazidaHIV Hospital da Criança ConceiçãoHNSC High Efficiency Particulate AirHSP Vírus da Imunodeficiência HumanaIFN gama Hospital Nossa Senhora Conceição Hospital Sanatório Partenon Interferon gama

IGRA Interferon-Gamma release assaysILTB Infecção Latente da TuberculoseIP Inibidores da ProteaseITRNN Inibidores da transcriptase reversa não nucleosideosIUATLD International Union Against Tuberculosis and Lung DiseaseLAC (União Internacional contra a TB e Doenças do Pulmão)LACEN-RS Laboratório de Análise ClínicasLC Laboratorio Central do Estado do Rio Grande do SulLCR Linhas de CuidadoLILACS Liquido céfaloraquidianoLSN Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da SaúdeM&A Limite superior da normalidadeMFC Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde (setor de apoio do SSC)MNT Médico de Família e ComunidadeMR Micobactéria não tuberculosaMS MultidrogarresistenteMTB ou Mtb Ministério da SaúdeNANDANASF MicobacteriumtuberculosisNIC North American Nursing Diagnosis AssociationNIOSH Núcleo de Apoio à saúde da FamíliaNOC Nursing Interventions ClassificationOOMS Nacional Institute for Occupational Safety and HealthOPAS Nursing Outcome ClassificationPACS OfloxacinaPAL Organização Mundial da SaúdePE Organização Panamericana de SaúdePFH Programa de Agentes Comunitários de SaúdePNCT Practical Approach to lung health / Abordagem prática para a saúde do pulmãoPPD Processo de EnfermagemPRMSFC Provas de Função HepáticaPubMed Programa Nacional de Controle da TuberculoseRA Purified protein derivative (derivado proteico purificado)RAS Programa de Residência em Medicina de Família e ComunidadeRH É uma base de dados da United States National Library of Medicine (NLM)RHZE Retorno por AbandonoRIS-SFC Rede de Atenção à saúdeRM Rifampicina e IsoniazidaRR Rifampicina / Isoniazida / Pirazinamida / EtambutolS Residência Integrada em Saúde ênfase em Saúde da Família e ComunidadeSAE Ressonância MagnéticaSBPT Retorno por RecidivaSciELO EstreptomicinaSE Sistematização da Assistência de EnfermagemSEO / EO Sociedade Brasileira de Pneumologia e TisiologiaSER / RESHE / HE Scientific Eletronic Library Online Sem escarro S= Estreptomicina; E = Etambutol; O= Ofloxacina / E = Etambutol; O= Ofloxacina S= Estreptomicina; E = Etambutol; R= Rifampicina / R= Rifampicina; E = Etambutol S= Estreptomicina; H = Isoniazida; E = Etambutol / - H = Isoniazida; E = Etambutol

SINAN Sistema de Informação de Agravos de NotificaçãoSIS Sistema de Informação em SaúdeSMS - POA Secretaria Municipal da Saúde de Porto AlegreSNC Sistema Nervoso CentralSR Sintomático RespiratórioSSC Serviço de Saúde ComunitáriaSUS Sistema Único de SaúdeSVS Secretaria de Vigilância em SaúdeTAA Tratamento Auto AdministradoTARV Terapia antiretroviralTB TuberculoseTB P+ Tuberculose pulmonar bacilífera (exame de BAAR escarro positivo)TbCTATB-MR The Tuberculosis Coalition for Technical AssistanceTC Tuberculose multidrogarresistenteTDO Tomografia ComputadorizadaTGO Tratamento Diretamente ObservadoTGP Transaminase glutâmica oxalética (atual AST–aspartato aminotransferase)TL Transaminase glutâmica pirúvica (atual ALT-alanina aminotransferase)TRM-TB Tuberculose LatenteTS Teste rápido molecular da tuberculoseTSA Tratamento SupervisionadoTT Teste de sensibilidade antimicrobianaU DP Teste TuberculínicoUptoDate Unidade Divina providência Base de informações médicas, baseada em evidências, revisada por pares, publicada por umaUS companhia médica chamada UpToDate, Inc.VD Unidade de SaúdeWHO Visita domiciliarZ World Health Organization Pirazinamida



Linha de Cuidado da Tuberculose: trabalhando na perspectiva de construção de redes de atenção à saúde Capítulo 1 - Linha de Cuidado da Tuberculose: trabalhando na perspectiva da construção de redes de atenção à saúde Sandra Rejane Soares Ferreira Roberto Luiz Targa Ferreira Rosane Glasenapp Rui FloresApresentação Esta é a revisão do Capítulo “Linha de Cuidado da Tuberculose” publicado na 2ª edição doLivro “Tuberculose na Atenção Primária à Saúde”, em abril de 2013. Nele apresenta-se o conceitode Redes de Atenção à Saúde (RAS), Linha de Cuidado (LC), o processo de descentralização doproblema Tuberculose (TB) em um serviço de Atenção Primária à Saúde (APS) e a trajetória desteserviço na busca de parceria para matriciamento, referência especializada e construção de uma LCda TB.Definição do problema A fragmentação na atenção à saúde às pessoas com TB pode ser reduzida por meio deuma LC?Obj etiv os Apresentar a trajetória de um Serviço de APS em parceria com um Serviço de Referênciaem Pneumologia na construção de uma proposta de LC para pessoas com TB.Estratégias de busca Foram pesquisados sites internacionais que trabalham com políticas de saúde em TB, comoos da Organização Mundial da Saúde (OMS), The Tuberculosis Coalition for Technical Assistance(TbCTA), International Union Against Tuberculosis and Lung Disease (IUATLD), Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS), além de sites nacionais como o do Ministério da Saúde (MS), daSociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT), bem como a base de dados daLiteratura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e Scientific ElectronicLibrary Online (SciELO). Foram incluídos dados primários coletados nas 12 Unidades de Saúde (US) do Serviço deSaúde Comunitária (SSC) do Grupo Hospitalar Conceição (GHC) através do Sistema de Informaçãoem Saúde (SIS) deste Serviço.Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária 27

Tuberculose na Atenção Primária à saúdeIntrodução A TB é uma doença causada por um bacilo de crescimento lento, aeróbio estrito, álcool-ácido resistente (BAAR), de transmissibilidade aerógena. Há mais de três mil anos essa bactériaacomete de maneira crescente a população mundial. Na década de 1990, a TB foi consideradacomo problema de saúde de emergência global pela OMS, tendo em vista o aumento daincidência e da mortalidade por uma doença tratável e curável1. Atualmente, verifica-se o maior número de casos de TB de toda a história da humanidade2,apesar de ser uma doença curável há mais de 50 anos3. Também, continua sendo a doençainfecciosa que mais mata, mesmo que os fundamentos científicos para seu controle nacomunidade sejam conhecidos há muito tempo1. As fontes de infecção encontram-se,principalmente, entre os doentes pulmonares com baciloscopia positiva (P+), responsáveis pelacadeia epidemiológica de transmissão que ocorre, na grande maioria das vezes, por via aerógena,em ambientes fechados através de contatos íntimos e prolongados4. A TB ainda persiste como um grande problema de saúde pública nos países emdesenvolvimento, incluindo o Brasil, apesar de ser uma doença potencialmente prevenível ecurável, se os pacientes não interrompessem o seu tratamento2. Apesar da “tratabilidade” dessainfecção, o número de casos de TB continua aumentando, assim como os casos de resistência àsdrogas. A maioria dos especialistas reconhece que falhas na adesão dos pacientes ao tratamentosão uma das principais causas para a ausência do controle da doença2,5. Tendo em vista que a maior fonte de infecção são as pessoas doentes, o melhor recurso deprevenção disponível no sistema de saúde continua sendo a detecção precoce e o tratamentocorreto dos casos. Sem tratamento ou com tratamento ineficaz, um caso de TB pode continuarinfeccioso mantendo a cadeia de transmissão6 da doença na comunidade pela infectividade dobacilo. Além disso, o tratamento inadequado pode levar ao desenvolvimento damultidrogarresistência (MR) e à morte pela doença7. A TB é um problema de resolução em nível da APS, na grande maioria dos casos, eequipes de saúde com capacitação podem interferir positivamente, seja através da investigaçãodos sintomáticos respiratórios (SR)a, do diagnóstico precoce dos casos, do tratamento com esquemabásico e/ou do acompanhamento próximo ao local da residência dos pacientes, facilitando oacesso e diminuindo a taxa de abandono. Para realizar uma atenção à saúde qualificada e eficiente o SSC do GHC organiza aatenção aos problemas prioritários, através de Ações Programáticas8 (AP) e protocolos assistenciais,que são elaborados de forma sistemática com base na literatura científica com o objetivo dea Sintomático Respiratório (SR) – Pessoas que apresentam tosse há três semanas ou mais, com ou sem expectoração.28 Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária

Linha de Cuidado da Tuberculose: trabalhando na perspectiva de construção de redes de atenção à saúdeauxiliar os profissionais de saúde e os pacientes sobre as decisões apropriadas para realização doscuidados de saúde em circunstâncias clínicas específicas. Atualmente, um dos desafios do sistema de saúde é a reformulação do seu modelo deatenção, pois historicamente, foram as condições agudas que induziram a sua organização. Omodelo de atenção direcionado a atender condições agudas é episódico, voltado para atenuar ossintomas e promover a cura. Este modelo não se aplica para atender as condições crônicas. Existe,portanto, no Sistema Único de Saúde (SUS) uma crise do modelo de atenção. A rede de serviçosde saúde no país foi sendo construída e implantada ao longo dos anos na lógica da oferta e nãoda necessidade de saúde da população, apresentando como resultado: a não vinculação com aclientela; serviços fragmentados, desintegrados e sem comunicação entre os diferentes pontos deatençãob; rede polarizada entre atenção ambulatorial e hospitalar, além do pouco conhecimentodos gestores e profissionais sobre os problemas de saúde da região que atuam. Dessa forma muitasvezes os recursos são despendidos para a realização de procedimentos e tratamentos que não têmimpacto na saúde da população.9 O desafio da reformulação do modelo de atenção e do controle e prevenção de doençascomo a TB e suas complicações é, sobretudo da APS e, especialmente, da Estratégia de Saúde daFamília (ESF), que se constitui num espaço prioritário e privilegiado de atenção à saúde.11Preconiza-se que sejam trabalhados pela APS os seus atributos, promovendo o acolhimento evínculo com a clientela, o acesso facilitado (primeiro contato), a integralidade, alongitudinalidade, a orientação familiar e comunitária, a competência cultural e coordenação docuidado, os quais são fundamentais no processo de controle da TB.Redes de Atenção à Saúde As RAS são definidas na Portaria nº 4.279/2010 como arranjos organizativos de ações eserviços de saúde, de diferentes densidades tecnológicas, que integradas por meio de sistemas deapoio técnico, logístico e de gestão, buscam garantir a integralidade do cuidado. O objetivo daRAS é promover a integração sistêmica de ações e serviços de saúde com provisão de atençãocontínua, integral, de qualidade, responsável e humanizada, bem como incrementar odesempenho do Sistema, em termos de acesso, equidade, eficácia clínica e sanitária e eficiênciae co n ô m i ca .12,13 As RAS fundamentam-se na compreensão da APS como primeiro nível de atenção,enfatizando a função resolutiva dos cuidados primários sobre os problemas mais comuns de saúdeb Os pontos de atenção à saúde são entendidos como “espaços onde se ofertam determinados serviços de saúde”. Por exemplo: osdomicílios, as unidades básicas de saúde, as unidades ambulatoriais especializadas (pneumologia, infectologia, etc...), os centros de apoiopsicossocial (CAPs), hospitais, serviços de emergência, entre outros. Todos os pontos de atenção à saúde são igualmente importantes paraApoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária 29

Tuberculose na Atenção Primária à saúdee a partir do qual se realiza e coordena o cuidado em todos os pontos de atenção. Experiênciastêm demonstrado que a organização da RAS, tendo a APS como coordenadora do cuidado eordenadora da rede, se apresenta como um mecanismo de superação da fragmentação sistêmica;são mais eficazes, tanto em termos de organização interna (alocação de recursos, coordenaçãoclínica, etc.), quanto em sua capacidade de fazer face aos atuais desafios do cenáriosocioeconômico, demográfico, epidemiológico e sanitário.10,12,13 As redes são modelos de atenção à saúde que desenvolvem um enfoque sistemático eplanejado para atender às necessidades dos eventos agudos e crônicos que se manifestam nodecorrer do ciclo de vida de uma condição ou doença. Elas propiciam intervenções de promoçãoda saúde, de prevenção das doenças ou danos, de contenção do risco evolutivo, de cuidado, dereabilitação, de manutenção e de suporte individual e familiar para o autocuidado. Constituem-sepor meio de LC que são um conjunto integrado de pontos de atenção à saúde que prestamatenção contínua à população – no lugar certo, com o custo certo e a qualidade certa - e que seresponsabilizam pelos resultados sanitários e econômicos relativos a essa população.10Organização da Linha de Cuidado As LC são modelos de atenção matriciais que integram ações de promoção, vigilância,prevenção e assistência, voltadas para as especificidades de grupos ou necessidades individuais,permitindo não só a condução oportuna das pessoas pelas diversas possibilidades de diagnóstico eterapêutica, como uma visão global das suas condições de vida e saúde.12,13 As LC caracterizam-se pela formação de relações horizontais entre os pontos de atençãocom o centro de comunicação que é a APS.10 A articulação da LC permite que o sistema de saúdese responsabilize pelas necessidades em saúde da população, pela atenção contínua e integral,pelo cuidado multiprofissional, pelo compartilhamento de objetivos e compromissos com osresultados da atenção prestada. As LC definem as ações e os serviços relacionados à sua temática que devem serdesenvolvidos nos diferentes pontos de atenção de uma rede (nível primário, secundário e terciário)e nos sistemas de apoio, bem como utilizam a estratificação de risco para definir ações necessáriasem cada estrato. Dessa forma, a LC desenha o itinerário terapêutico dos usuários na rede. Ela nãofunciona apenas por protocolos estabelecidos, mas pelo reconhecimento de que os gestores dosserviços podem pactuar fluxos, reorganizando o processo de trabalho, para facilitar o acesso dousuário às unidades e serviços dos quais necessita. As LC normatizam todo o processo de umacondição de saúde ao longo da sua história natural, incluindo ações promocionais, preventivas,que se cumpram os objetivos da rede de atenção à saúde e se diferenciam apenas pelas distintas densidades tecnológicas que oscaracterizam.1030 Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária

Linha de Cuidado da Tuberculose: trabalhando na perspectiva de construção de redes de atenção à saúdecurativas, cuidadoras, reabilitadoras e paliativas relativas à uma determinada necessidade emsaúde.9 As LC são uma forma de articulação de recursos e das práticas de produção de saúde,orientadas por protocolos assistenciais, entre as unidades de atenção de uma dada região desaúde, para a condução oportuna, ágil e singular dos usuários pelas possibilidades de diagnósticoe terapia, em resposta às necessidades epidemiológicas de maior relevância. Visam à coordenaçãoda atenção à saúde ao longo do tempo, através da pactuação/contratualização e a conectividadede papéis e de tarefas entre os diferentes pontos de atenção e profissionais. Pressupõem umaresposta global dos profissionais envolvidos no cuidado, superando as respostas fragmentadas.9 A implantação de LC deve ocorrer a partir das US da APS que têm a responsabilidade dacoordenação do cuidado e ordenamento da rede. Vários pressupostos devem ser observados para asua efetivação, tais como: garantia dos recursos materiais e humanos necessários à suaoperacionalização; integração e co-responsabilização das US; interação entre equipes; processosde educação permanente; gestão de compromissos pactuados e de resultados. Tais aspectosdevem ser de responsabilidade do grupo técnico responsável pela gestão local de saúde, comacompanhamento regional.13 O desenvolvimento do cuidado integral que impacte na situação de saúde, na autonomiadas pessoas e nos determinantes e condicionantes do processo saúde-adoecimento dascoletividades passa por um papel central da APS, de modo articulado com os demais pontos deatenção da rede.14 As ações para a qualificação da APS estão relacionadas com a infraestrutura dos serviços, aoferta diagnóstica e terapêutica, o processo de trabalho dos profissionais, entre outros, precisam serdesenvolvidas de forma coerente com a atuação em rede, respondendo de forma efetiva àsnecessidades de saúde da população adscrita. Portanto, para o sucesso da APS é necessário terprofissionais qualificados, apoiados por meio de processos de educação permanente e motivadospara um novo processo de trabalho coerente com o modelo proposto de RAS. Ainda, aparticipação na construção da LC com seus pares e a pactuação dos fluxos assistenciais que irãoatender às suas necessidades de saúde dos usuários.9,14 Portanto, torna-se urgente a efetiva participação das equipes da APS na construção de LCpara pessoas com TB junto com os demais pontos de atenção à saúde para implementar açõesbásicas de diagnóstico e controle da doença nos diferentes níveis de atenção à saúde do SUS.Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária 31

Tuberculose na Atenção Primária à saúdeNív eis assistenciais propostos pelo MS para os serv iços de atenção à TB A Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS) do MS enfatiza a necessidade da organizaçãodos níveis assistenciais do cuidado de pessoas com TB no âmbito estadual e municipal, priorizandoa APS e a formalização de uma rede integrada de referência e contrarreferência.15 Segundo a SVS/MS, a rede assistencial para a TB compreenderia os diversos pontos daatenção com as seguintes especificidades de composição de equipe, capacitação e principaisa tri b u i çõ e s:15 Atenção Básica: profissionais generalistas capacitados para o atendimento ao pacienteportador de TB e seus contatos e para realizar o tratamento diretamente observado (TDO);• indicar e prescrever o Esquema Básico (EB), acompanhando o tratamento dos casos confirmados bacteriologicamente sob TDO e realizando mensalmente as baciloscopias de controle até o final do tratamento;• identificar precocemente a ocorrência de efeitos adversos, conduzindo e orientando os casos que apresentem efeitos considerados “menores”;• receber os casos contrarreferenciados (esquemas especiais de tratamento incluindo esquema multidrogarresistente) para realizar TDO e acompanhamento compartilhado e• encaminhar para a unidade de referência os casos nas seguintes situações: forte suspeita clínico-radiológica e baciloscopias negativas; difícil diagnóstico; efeitos adversos “maiores”; falência; qualquer tipo de resistência; evolução clínica desfavorável. Referência Secundária: profissionais especialistas ou generalistas com experiência em TB• estabelecer diagnóstico diferencial de TB pulmonar negativa à baciloscopia, casos com apresentação radiológica atípica e formas extrapulmonares;• garantir o TDO para os casos indicados podendo ser realizado na própria referência ou na Atenção Básica (supervisão compartilhada);• avaliar criteriosamente os casos encaminhados com persistência de baciloscopia positiva no 4o mês: má adesão ao esquema básico (EB) = iniciar TDO e aguardar cultura e teste de sensibilidade; resistência aos medicamentos (falência) = encaminhar a Referência Terciária;• encaminhar casos com qualquer tipo de resistência à Referência Terciária e• contrarreferenciar casos para início ou continuidade de tratamento (encaminhamento com resumo clínico e resultados de exames). Referência Terciária: equipe multidisciplinar formada por especialistas, capacitada para omanejo da TB multidrogarresistente e sua complexidade.• diagnosticar e tratar todos os casos com qualquer tipo de resistência aos tuberculostáticos, realizando mensalmente os exames de controle;32 Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária

Linha de Cuidado da Tuberculose: trabalhando na perspectiva de construção de redes de atenção à saúde• garantir o TDO para todos os casos, podendo ser feito na própria referência ou na Atenção Básica (supervisão compartilhada);• identificar precocemente os efeitos adversos aos medicamentos que estão sendo utilizados, adequando o tratamento quando indicado e• enviar o cartão do TDO à equipe de Atenção Básica, além de todas as orientações e resumo do caso que se fazem necessárias para o tratamento compartilhado.Figura 1. Fluxograma do sistema de tratamento para tuberculose proposto pelo Ministério da Saúde.15Fonte: Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Nota técnica sobre as mudanças no tratamento da TB no Brasil, paraadultos e adolescente. Brasília, 2009.15O Processo de descentralização da atenção às pessoas com TB no SSC No território do SSC a incidência da TB varia de acordo com as condições sócioeconômicase de infraestrutura urbana nos seus diferentes bairros. Nos territórios das US Vila Floresta,Conceição e Jardim Itu o coeficiente de incidência (CI) é de ~60/100.000 hab; nas US Parque dosMaias e Jardim Leopoldina é de ~72/100.000 hab; nas US Coinma e Barão de Bagé é de~100/100.000 hab; nas US Divina Providência, Santíssima Trindade, Nossa Senhora Aparecida eCosta e Silva é de ~140/100.000 hab.16 No município de Porto Alegre, em 2013, o CI foi de 99,5 casos /100 mil hab. e a taxa deco-infecção TB-HIV foi ~26% dos casos, e uma taxa de realização de testagem para HIV de 77%. Ocoeficiente de mortalidade foi de 4,4 casos/ 100.000 hab. O percentual de cura dos casos novosApoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária 33

Tuberculose na Atenção Primária à saúde(CN) Pulmonares positivos (P+) foi de 55%. O risco de adoecimento por TB na população de PortoAlegre é duas vezes maior do que o estadual e três vezes maior do que o nacional.17 O SSC, juntamente com a Secretaria Municipal de Saúde (SMS) de Porto Alegre, iniciou,em julho de 2002, o processo de descentralização do atendimento às pessoas com TB para a APS(ou Atenção Básica) através de um projeto piloto para quatro unidades. Em 2006, uma quinta USimplantou a Ação Programática de atenção às pessoas com TB (AP-TB)18 e, em setembro de 2007,com o apoio do Serviço de Pneumologia do HNSC, a AP foi implantada nas outras sete US,totalizando doze unidades desenvolvendo as ações preconizadas. A população cadastrada noSSC, em 2013, foi de 90.945 habitantes esperando-se em média ~82 CN de TB por ano. O trabalho de monitoramento e avaliação da implantação da Ação Programática da TB(AP-TB) iniciado em 2006 e o processo de supervisão direta nas US nos permitiu verificar asdificuldades das equipes “in loco” e atuar em conjunto para melhorar a atenção às pessoas com TBe seus contatos. Entre as ações desenvolvidas destaca-se a organização do primeiro ProtocoloAssistencial voltado para a APS (revisado a cada 24 meses) e a integração com o Serviço dePneumologia do HNSC e os Serviços de Referência do município. A AP de Controle da TB implantada pelo SSC possui objetivos, metas, indicadores deacompanhamento e processo de avaliação que foram instituídos e, desde 2006, promoveatividades de educação permanente para os seus profissionais, buscando através deste conjunto deações uma atenção integral e mais efetiva aos portadores de TB.18Obj etiv os, metas e indicadores da Ação Programática para atenção as pessoas com TB A implantação da AP da TB objetiva diminuir o número de casos da doença por meio daimplantação de ações como: a) a prevenção primária através da investigação de contatos eatividades educativas; b) o diagnóstico precoce da TB, através da identificação e investigação desintomáticos respiratórios (SR); c) o tratamento com esquema básico descentralizado de forma autoadministrada e supervisionada; d) o acompanhamento das pessoas com TB até a cura; e) adiminuição da taxa de abandono de tratamento pelo acesso facilitado, oferta de TDO e ampliaçãodo vínculo com a clientela; f) o acompanhamento dos contatos dos casos de TB para tratamento dainfecção latente na US; g) a investigação da coinfecção TB-HIV; h) a realização de tratamentocompartilhado dos casos acompanhados por outros serviços e i) a coordenação do cuidado(promover uma interação com outros serviços / níveis de atenção) por meio de fluxos construídos deforma integrada, na perspectiva de redes de atenção à saúde.18 As metas adotadas para o SSC são: a) investigar 80% dos SR; b) investigar 90% doscontatos de caso de TB identificados; c) identificar (localizar) no território 90% do número de casosde TB esperados; d) diagnosticar nas US do SSC 70% do número estimado de casos novos de TB;e) dar alta por cura para 85% dos casos de TB acompanhados nas US; f) reduzir as altas por34 Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária

Linha de Cuidado da Tuberculose: trabalhando na perspectiva de construção de redes de atenção à saúdeabandono de tratamento para um percentual menor que 10%; g) realizar tratamento diretamenteobservado (TDO) para todos os casos de TB com perfil vulnerável ao abandono (40% dos casos); h)investigar a coinfecção TB-HIV para 80% dos casos acompanhadas na US; i) realizar tratamentocompartilhado dos casos de TB residentes no território do SSC e em acompanhamento em outrosserviços; j) incrementar a oferta e realização de tratamento para Infecção Latente da Tuberculose(ILTB) nas 12 US.18 Os indicadores para monitoramento são: a) proporção de SR investigados; b) proporção decontatos de caso de TB identificados e examinados; c) proporção de casos de TB identificados noterritório; d) proporção de CN de TB diagnosticados nas US do SSC; e) proporção de casos comexame anti HIV realizado; f) proporção de casos de TB com alta por cura; g)proporção de casos deTB com alta por abandono do tratamento; h) proporção de casos de TB com alta por óbito; i)proporção de casos de TB em TDO e j) proporção de casos em tratamento compartilhado comoutros serviços e k) número de pessoas em tratamento para ILTB.18A Implantação da Ação Programática para atenção as pessoas com TB O SSC definiu, entre suas políticas de atenção à saúde, implementar uma AP para ocontrole da TB. Elas são um conjunto de atividades que visam organizar as ações de saúde paraproblemas (ou necessidades) freqüentes nas populações de um determinado território.8 A implantação da AP ocorreu ao longo do ano de 2007, depois de um processo quee n vo l ve u :• discussão dos indicadores da TB com o Colegiado de Gestão do SSCc;• sensibilização das equipes de saúde do SSC;• capacitação inicial em TB para todas as categorias profissionais do SSC;• pactuação de rede laboratorial e de apoio diagnóstico no HNSC;• definição conjunta de objetivos, metas e indicadores para monitorar as ações;• implantação de sistema de registro e acompanhamento;• implementação de protocolos clínicos/assistenciais;• estruturação de rotinas e fluxos nas US e com outros serviços;• implantação de um programa de educação permanente para as equipes (encontros mensais);• disponibilização de material informativo e didático às equipes;• orientação para os usuários sobre a ampliação do atendimento para casos de TB;c O Colegiado de Gestão do SSC é responsável pela definição das políticas de saúde deste serviço e apresenta a seguinte composição:Gerente e Coordenador do SSC, Assistentes de Coordenação das 12 US, Supervisor do Programa de Residência em Medicina de Família eComunidade (PRMSFC), Coordenador da Residência Integrada em Saúde em Saúde da Família e Comunidade (RIS/SFC), representantesApoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária 35

Tuberculose na Atenção Primária à saúde• supervisão direta (anual) e indireta (cotidiana) do trabalho nas US e• avaliação sistemática das ações desenvolvidas. Ressalta-se que o apoio matricial pactuado pela Gerência do SSC com a Gerência doServiço de Pneumologia do HNSC foi fundamental para o sucesso destas ações e ele foi construídoa partir da:• definição do Pneumologista para referência;• definição clara do papel da APS e do Serviço de Referência;• organização dos fluxos de referência e contrarreferência;• promoção de atividades de capacitação inicial e educação permanente para as equipes;• discussão do manejo de casos das US pelo contato dos profissionais com a referência, por telefone ou pessoalmente;• supervisão direta às US e• realização do teste tuberculínico e colheita de escarro induzido no Serviço de Pneumologia. Em 2010, foi realizada uma avaliação do processo de descentralização da atenção àspessoas com TB no SSC pelas equipes (Apêndice I) e elas destacaram que as atividades deeducação permanente, iniciadas em 2006, de forma sistemática, com apoio do Serviço dePneumologia foram fundamentais para o fortalecimento da AP e para propiciar maior segurançados profissionais no manejo dos casos. Outro avanço importante foi a produção de materialdidático para os profissionais, entre eles: a) texto da AP para o controle da TB no SSC; b) protocoloassistencial para atenção à saúde de pessoas com TB pulmonar no SSC; c) monitoramento doscasos on line e d) publicação mensal de dados da AP da TB no boletim informativo mensal doSSC. A construção e implementação do protocolo assistencial de atenção às pessoas com TB, emparceria com o Serviço de Pneumologia do HNSC, foi considerado, pelos profissionais de saúde,importante para a efetividade da intervenção e a qualificação da atenção à saúde. Esse protocolonão se restringe à lista das melhores evidências, seu conteúdo reflete a discussão destas frente aocotidiano das equipes de APS. A organização dos conteúdos busca contemplar a realidade das USpara que viabilize sua aplicação localmente. Outro aspecto importante foi a contribuição doprotocolo na estruturação de rotinas e fluxos de referência e contra-referência. As rotinas e fluxossão organizados, aplicados, avaliados e re-organizados sempre que necessário, em conjunto comos responsáveis locais da TB e os Serviços de Referência.dos setores de apoio técnico, Responsável Técnico de Enfermagem, representante discente da RIS/SFC, representante discente doPRMSFC e Supervisor Administrativo.36 Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária

Linha de Cuidado da Tuberculose: trabalhando na perspectiva de construção de redes de atenção à saúdeA Estratégia DOTS no SSC Estabelecendo correlação entre o processo de implantação da AP de controle da TB noSSC e os cinco passos da estratégia DOTS19, pode-se dizer que houve a implantação gradativa detodas as recomendações da OMS, à medida que se alcançava a meta inicial, ampliavam-se asresponsabilidades na implementação de mais um dos pontos dessa estratégia. A seguir, apresenta-se, de forma sumária, os cinco passos da estratégia DOTS e as ações desenvolvidas pelo SSC: 1) Demonstrar v ontade política – em julho de 2002, o SSC realizou contato com a SMSde Porto Alegre solicitando a implantação um projeto piloto de descentralização do PNCT para aAPS. Em 2007, houve a decisão política de priorização do problema pela Gerência do SSC-GHC ea expansão do projeto piloto para todo o serviço. 2) Detecção de caso por baciloscopia nas pessoas com sintomas respiratórios – acolheita de escarro para realização do BAAR está disponível nas 12 US. A monitorização é mensal,com devolução dos dados no boletim mensal do Sistema de Informação em Saúde (SIS) para aavaliação das metas de cada uma das US e do SSC. Além de oferecer o exame para os SR queprocuravam espontaneamente as US são realizadas ações de busca ativa dos casos no território,através dos Agentes Comunitários de Saúde (ACS) e de campanhas específicas. 3) Suprimento regular e ininterrupto dos medicamentos com esquemas de tratamentopadronizados – foi estabelecido uma relação muito próxima com a SMS de Porto Alegre, que fazo suprimento mensal dos medicamentos do PNCT às 12 US. Quanto à padronização do esquemade tratamento, o PNCT no Brasil possui estes esquemas bem estabelecidos e o SSC organizou oprotocolo assistencial seguindo estas orientações e normatizações específicas do ProgramaEstadual de Controle da TB (PEC-TB). 4) Sistema de registro e notificação de casos que permitam o acompanhamentodinâmico dos resultados dos tratamentos de cada paciente e do PNCT como um todo – foiimplantado nas 12 US um sistema de acompanhamento informatizado dos casos, possibilitando deforma conjunta a realização da vigilância em saúde, análise contínua das informações dosterritórios e a devolução mensal para as equipes das informações coletadas de formasistematizada. Também é realizado um trabalho conjunto com a Coordenadoria Geral deVigilância em Saúde (CGVS) da Secretaria Municipal de Saúde (SMS) de Porto Alegre (PoA) comenvio através do setor de monitoramento e avaliação de ações de saúde (M&A) do SSC-GHC doSINAN, boletim de alta dos casos, número de SR identificados e investigados, notificação dos casosde tratamento da infecção latente da TB (ILTB), relatório do consumo de medicação, entre outrasi n fo rm a çõ e s. Além do sistema informatizado, as 12 US utilizam os formulários oficiais do PNCT e daSMS-PoA, entre eles: a) Livro de registro de SR; b) Livro de acompanhamento dos casos de TB; c)Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária 37

Tuberculose na Atenção Primária à saúdeBoletim de acompanhamento dos casos de TB; d) Relatório de controle de medicamentos e e)SINAN-TB, entre outros. O setor de M&A do SSC realiza a avaliação das informações das US e o levantamento donúmero de pessoas do território cujo diagnóstico de TB foi obtido em outros serviços,especialmente no ambulatório e/ou emergência do HNSC ou internação no HNSC. Essasinformações também alimentam o banco de dados e produzem os indicadores de avaliação doprograma, que são publicados mensalmente, por meio do Boletim so SIS do SSC. 5) Tratamento Diretamente Observ ado (TDO) – essa foi a última etapa de implantação daestratégia DOTS no SSC. O processo de implantação do TDO iniciou em abril de 2009, comoficinas de sensibilização e capacitação dos profissionais sobre o tema, patrocinadas pelo FundoGlobal-TB. A seguir, em reunião com os coordenadores locais da AP da TB e, posteriormente, como Colegiado de Gestão do SSC foi definido o perfil dos pacientes, a forma de acompanhamento,os objetivos, as metas e os indicadores para monitorar as ações no SSC. O SSC-GHC e o Serviço de Pneumologia seguiram, ao longo dos primeiros cinco anos detrabalho com as equipes de saúde, os passos de modelagem da linha de cuidado da TB, iniciandoo processo de organização com o apoio da Gerência dos serviços:• partiu-se da situação problema “atenção à pessoa com TB na US” identificando a população alvo da programação e problematizando a história natural da doença e como realizar o cuidado destas pessoas;• identificou-se a incidência de TB no território sob a responsabilidade de cada US e realizou-se a programação de acordo com as necessidades de atenção para essa doença. “Qual o fluxo assistencial que deve ser garantido para pessoas com TB, no sentido de atender às suas necessidades de saúde?”;• buscou-se apoio político institucional e matricial do Serviço de Pneumologia e do Serviço de Infectologia do HNSC e do Serviço de Pneumologia do Hospital Criança Conceição (HCC);• identificou-se quais são os pontos de atenção do SSC, HNSC (Serviços de Pneumologia e Infectologia), HCC (Serviço de Pneumologia), Serviços de Porto Alegre, Hospital Sanatório Partenon (referência terciária) e suas respectivas competências utilizando a matriz de identificação dos pontos de atenção à saúde proposta por Mendes9 (Anexo I). A matriz permite sistematizar as informação e dar visibilidade a elas (que ações esses pontos de atenção devem desenvolver, incluindo ações promocionais, preventivas, curativas, cuidadoras, reabilitadoras e paliativas?). Com a finalidade de garantir a atenção integral às pessoas com TB identificou-se a necessidade de matriciamento de especialista em pneumologia para consultas especializadas na referência secundária ou terciária. Foi estabelecida uma rede de referência e38 Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária

Linha de Cuidado da Tuberculose: trabalhando na perspectiva de construção de redes de atenção à saúde contrarreferência com efetiva comunicação entre seus membros. Buscou-se informar e atualizar as equipes em relação às indicações básicas para encaminhamento;• Identificou-se as necessidades das US quanto ao sistema logístico para o cuidado dos usuários (nº do cartão SUS, prontuário de família, acesso “on line” aos resultados de exames dos pacientes e transporte sanitário), pontuando o que já existe e o que necessita ser pactuado com a gestão municipal / regional;• identificou-se as necessidades das US quanto ao sistema de apoio (diagnóstico -laboratório de análises clinicas e de exames de imagens do HNSC; terapêutico; assistência farmacêutica; sistema de informação - registro dos casos de TB e acompanhamento no sistema de informação “on line”) pontuando o que já existia e o que necessitava ser pactuado com a gestão municipal / e sta d u a l ;• identificou-se como funciona o sistema de gestão da rede (espaços de pactuação);• aperfeiçou-se o sistema de registro e acompanhamento implantados com a Ação Programática;• realizou-se uma proposta de estratificação de risco pelo perfil das pessoas com TB, indicação de TDO e outras necessidades em saúde para a programação do cuidado e gestão de caso;• atualizou-se rotinas e fluxos entre os diferentes serviços e níveis de atenção (matriciamento e referências) e construiu-se um protocolo assistencial (com revisão anual) para apoiar as ações desenvolvidas pelas equipes da APS;• estabeleceram-se processos contínuos para o monitoramento e avaliação das ações, supervisão direta e indireta e o fortalecimento dos processos de educação permanente das equipes e• formulou-se a linha de cuidado.A Linha de Cuidado da Tuberculose A LC da TB foi construída com base no itinerário terapêutico dos usuários na rederelacionados com as necessidades logisticas e de apoio necessárias à atenção integral. Os fluxosassistenciais foram definidos de acordo com protocolos assistenciais e as recomendaçõesespecíficas para cada nível de atenção, elaboradas para orientar o cuidado, a partir dacompreensão ampliada do processo saúde–doença (integralidade), da gestão em saúde e daprodução de autonomia. Os critérios para o diagnóstico da doença e o tratamento preconizadoseguem normatização do MS e o setor de M&A do SSC faz o acompanhamento e a verificação dosresultados pactuados por meio de metas e indicadores para serem seguidos. O cuidado integral e longitudinal às pessoas com TB e sua família na APS envolve outrosprofissionais, além do médico e do enfermeiro. O ACS tem papel fundamental, assim como oserviço social, a psicologia, a farmácia, nutrição e os especialistas da rede de atenção à saúde. Aequipe da APS assume a coordenação do cuidado por meio da LC, assegurando o vínculo usuário-Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária 39

Tuberculose na Atenção Primária à saúdeequipe e zelando para que as ações clínicas e de acompanhamento recomendadas sejamcu m p ri d a s.2 0Figura 2. Representação Gráf ica da Linha de Cuidado da Tuberculose no GHC Para garantir o fortalecimento do vínculo, a adesão ao tratamento e a autonomia da pessoacom TB, é importante que o processo terapêutico seja capaz de:• encorajar relação usuário-equipe colaborativa, com participação ativa da pessoa com TB, criando oportunidades para que ele expresse suas dúvidas e preocupações;• respeitar o papel central da pessoa no seu próprio cuidado, reconhecendo aspectos familiares, econômicos, sociais e culturais que podem prejudicar ou facilitar o cuidado;• informar as pessoas acometidas por TB e suas famílias visando seu empoderamento para que possam manejar a doença e motivar-se para fazer o tratamento até a cura da doença;• avaliar periodicamente o estado psicológico e o bem-estar de quem tem TB, considerando a carga pelo estigma e discriminação presentes em nossa sociedade por portar uma doença crônica e infecto contagiosa e respeitando as crenças e atitudes pessoais;• negociar um plano individualizado de cuidado, explicitando os objetivos e abordando as implicações de um tratamento longo e continuado;40 Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária

Linha de Cuidado da Tuberculose: trabalhando na perspectiva de construção de redes de atenção à saúde• revisar periodicamente o plano de cuidado de acordo com as circunstâncias, estrutura de apoio da equipe, condições de saúde e desejos da pessoa com TB;• discutir e explicar o plano de cuidado com os familiares ou rede de apoio social, sempre que necessário, com a concordância prévia da pessoa com TB;• incentivar e promover atividades multidisciplinares de educação em saúde na comunidade como forma de reduzir o estigma e a discriminação pela informação e reflexão;• estimular a organização de grupos e redes sociais de apoio;• envolver as pessoas nas discussões sobre planejamento de ações da TB na unidade, aumentando a autonomia e o poder das pessoas acometidas pela doença sobre suas próprias co n d i çõ e s;• promover a educação permanente dos profissionais sobre TB para de qualificar o cuidado;• definir na equipe de saúde as atribuições de cada um dos profissionais relacionadas ao cuidado de pessoas com TB, as formas de assegurar a continuidade do cuidado e orientar os usuários do serviço sobre essa forma de prestação de cuidado continuado;• possibilitar pronto acesso ao serviço no caso de intercorrências;• cadastrar os casos de TB no livro de acompanhamento e banco de dados para favorecer ações de vigilância, agendamento das revisões necessárias e busca de faltosos e• utilizar os dados dos cadastros e das consultas de revisão das pessoas com TB para avaliar a qualidade do cuidado prestado na US e para planejar ou reformular as ações em saúde.Estratificação de risco para os casos de TB Recomenda-se que na consulta inicial de uma pessoa com TB, seja avaliado o seucontexto familiar, social e econômico e a sua situação de vida e saúde. Se a pessoa estiver dentrode um perfil de vulnerabilidade ao abandono do tratamento ou vivenciando situações que podemlevar ao agravamento da doença (ver Capítulos 12 e 13), ela deverá ter um agendamentodiferenciado quanto a periodicidade de consultas e a atenção à saúde prestada pela equipem u l ti d i sci p l i n a r. Sugere-se que para todos os casos complexos de TB as equipes utilizem a ferramenta de“Gestão de Caso” e que o usuário com TB tenha um “gestor” escolhido de acordo com a suavinculação ao profissional e a US (ver Capítulo 19) o qual servirá de referência para gereciar oplano de cuidados junto com a pessoa doente. O serviço responsável pelo tratamento do caso de TB, na maioria das vezes será a APS,mas em algumas situações como a suspensão do uso do esquema básico o serviço responsáveldeverá ser o nível secundário ou terciário, com acompanhamento compartilhado com a APS (verQuadro 1).Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária 41

Tuberculose na Atenção Primária à saúdeQuadro 1- Situação dos casos de TB e recomendações quanto ao nív el de atenção que realizará o atendimentoambulatorial. Situação do caso Nível de Atenção Ponto de Atenção• Caso novo de TB Pulmonar e• Caso novo confirmado de TB extrapulmonar US da APS (primário) 12 Unidades de Saúde do SSC-GHC• Retratamento de TB Pulmonar e enquantoaguarda resultado da cultura, identificaçãoda micobateria e teste de sensibilidade• Teste terapêutico (EB)• TB Pulmonar BAAR negativo e forte US da APS Serviço de Pneumologia do HNSC Serviço de Infectologia do HNSCsuspeita clínica/radiológica Compartilham com nível Serviço de Pneumologia do HCC Centros de Referência da TB do Município• Suspeita de TB extrapulmonar até a secundário a atenção econfirmação do diagnóstico definições de condução do• Co-infecção TB/HIV caso• TB com evolução clínica desfavorável• Retratamento de TB com esquema Nível Secundário Serviço de Pneumologia do HNSCdiferente do básico Conduz o caso e compartilha a Serviço de Infectologia do HNSC• Necessidade de tratamento com esquema atenção com as US da APS Serviço de Pneumologia do HCCdiferente do básico por eventos adversos Centros de Referência da TB do Município Nível Terciário• TB Resistente Conduz o caso compartilhando Hospital Sanatório Partenon com a APS para realização de TDOFonte: Organizado pelos autoresIndicações de internação de casos de TB O período de internação de pessoas com TB deve ser reduzido ao mínimo possível,limitando-se ao tempo suficiente para atender às razões que determinaram sua indicação. Ahospitalização é recomendada em casos especiaisd e de acordo com as seguintes prioridades:21• TB no SNC;• intolerância incontrolável aos medicamentos usados;• estado geral que não permita tratamento em ambulatório;• intercorrências clínicas e/ou cirúrgicas relacionadas ou não à TB que necessitem de tratamento e/ou procedimento em unidade hospitalar e• casos em situação de vulnerabilidade social, como ausência de residência fixa ou grupos com maior possibilidade de abandono, especialmente se for um caso de retratamento, falência ou m u l ti rre si stê n ci a .42 Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária

Linha de Cuidado da Tuberculose: trabalhando na perspectiva de construção de redes de atenção à saúde Apresentação e discussão dos resultados da implantação da Ação Programática Neste tópico, apresentam-se os resultados do trabalho nas US do SSC-GHC, a partir de um cenário, de 2006, quando a AP estava implantada em apenas quatro US, passando, posteriormente, pela estruturação da rede assistencial, pela capacitação das equipes para lidar com o problema TB, a monitorização da investigação dos SR que desencadeou o processo de preparação das 12 equipes para implantação do controle da TB, em setembro de 2007. Finaliza-se a apresentação dos resultados no cenário de 2013 com a AP passando pela ampliação de suas ações e em processo de organização da LC para TB. Nos Quadros 1 e 2 apresenta-se a síntese da série histórica (2006 a 2013) das informações relativas à vigilância da TB nos territórios sob responsabilidade das 12 US do SSC/GHC22 e constata-se que alguns indicadores da AP da TB melhoraram, entre eles:a. a investigação de SR que passou de 21%, em 2006, para 55%, em 2013;b. a localização no território (identificação) dos casos novos de TB no território que era de 55% (2006) e passou para 80% (2013);c. a vinculação dos casos de TB nas US do SSC para tratamento aumentou de 32%, em 2006, para 67% em 2013;d. a solicitação de exame anti-HIV para identificação da coinfecção TB–HIV manteve-se ao longo do tempo em torno de 90% dos casos, sendo maior do que a média encontrada no município de Porto Alegre (~80%);e. a ampliação significativa do percentual de cura dos casos que em 2006 era de 54% e passou para 80% nos dois últimos anos, superior ao percentual do município de Porto Alegre que foi ~55% ef. a redução do percentual de abandono para 10% ou menos, em 2012 e 2013, os menores valores já atingido no SSC/GHC e inferior ao percentual de Porto Alegre que tem sido em torno de 20%. Na síntese da série histórica, também se constata que alguns indicadores da Ação Programática não melhoraram ou até pioraram nos últimos dois anos, entre eles: • a proporção de casos de TB diagnosticados no SSC (APS) que era de 26% (2006) e passou para 54% (2010), reduziu para 45% (2011), 34% (2012) e 38% (2013).d No SSC-GHC para internação dos casos de TB a US após avaliação conjunta com o nível secundário telefona para o Hospital SanatórioPartenon e solicita a inclusão do paciente na lista de espera para internação. Elaborar relatório clínico do caso justificando a solicitação dainternação. Anexar os resultados dos exames, especialmente, baciloscopias, cultura e teste de sensibilidade.Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária 43

Tuberculose na Atenção Primária à saúdeQuadro 2. Síntese da série histórica (2006 a 2013) das inf ormações relativ as à v igilância da tuberculose nosterritórios sob responsabilidade das 12 US do SSC/GHC, Porto Alegre, RS. 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 20131. Estimativa de SR no território 971 971 971 971 982 982 909 9092. Nº e % de SR Investigados 205 (21%) 324 (33%) 353 (36%) 431 (44%) 400 (40%) 556 (57%) 480 (53%) 500 (55%)nas US do SSC3. Nº de casos novos (CN) de 89 89 89 89 87 87 82 82TB esperados no território4. Nº e % de CN do território 49 (55% ) 64 (72% ) 70 (85% ) 73 (82% ) 75 (86% ) 69 (80% ) 78 (95% ) 65 (80% )notificados no SINAN-TB5. Nº total de casos TBterritório notificados SINAN 60 77 83 81 87 92 101 89(CN+ RA + RR + RF)6. Nº e % do tipo de TB 70% (42) 67% (52) 74% (62) 73% (59) 77% (67) 82% (76) 72% (73) 76% (68)identificada Pulmonar Pulmonar Pulmonar Pulmonar Pulmonar Pulmonar Pulmonar Pulmonar 30% Extra 33% Extra 26% Extra 27% Extra 23% Extra 18% Extra 28% Extra 24% Extra7. Nº de casos com mudançade diagnóstico e que foram - 2 23 23 23excluídos da avaliação.8. Nº e % de casos 44 (74% ) 60 (78% ) 47 (57% ) 41 (33% ) 40 (46% ) 51 (55% ) 67 (66% ) 55 (62% )diagnosticados fora do SSC:- Hospitalização de TB P+ 9 (15%) 11 (14%) 5 (6%) 12 (15%) 14 (16%) 11 (12%) 13 (13%) 16 (18%)- Hospitalização TB Ext. P 6 (10%) 11 (14%) 16 (20%) 17 (21%) 11 (13%) 12 (13%) 17 (16%) 12 (13%)- Ambulatório, emergência ou 29 (49%) 38 (50%) 26 (31%) 12 (15%) 15 (17%) 28 (30%) 37 (37%) 27 (31%)serviço referencia de POA.9. Nº e % de casos de TB 41 (68%) 48 (62%) 34 (41%) 29 (36%) 25 (29%) 28 (30%) 37 (37%) 29 (33%)tratados por outros Serviços10. Nº e % de óbitos dos casosde TB não tratados ou tratadospor outros Serviços- Por outras causas 5 (12%) 6 (12%) 4 (12%) 4 (14%) 3 (12%) 8 (28%) 5 (13%) 4 (14%) - Por TB 1 (2%) 1 (2%) 1 (3%) 3 (10%) 3 (12%) 4 (14%) 8 (21%) 2 (7%)11. Nº e % de casos de TB 16 (26% ) 17 (22% ) 36 (43% ) 40 (49% ) 47 (54% ) 41 (45% ) 34 (34% ) 34 (38% )diagnosticados no SSC12. Nº e % de casos TB com 19 (32% ) 29 (38% ) 49 (59% ) 52 (64% ) 62 (71% ) 64 (70% ) 64 (63% ) 60 (67% )inicio de tratamento no SSC.13. % e Nº de casos de TB c/ 74% (14) 93% (27) 90% (44) 92% (48) 91% (57) 94% (60) 97% (62) 90% (54)trato no SSC com teste HIV14. % e Nº de casos de TB c/ 26% (5) 7% (2) 10% (5) 8% (4) 9% (6) 6% (4) 3% (2) 10% (6)trato no SSC sem teste HIV15. % de co-infecção TB-HIV 21% (3) 30% (8) 30% (13) 25% (12) 26% (14) 30% (18) 20% (12) 26% (14)nos casos com trato no SSC.Notas explicativas do quadro:1 O número de SR do território é estimado em 1% da população. No SSC, 1% do número de pessoas cadastradas nas US.2 SR investigados são aqueles que realizaram consulta de avaliação, no mínimo duas baciloscopias de escarro ou uma baciloscopia deescarro e um exame de RX de tórax.3 O número estimado de casos novos de TB no município de Porto Alegre é calculado com base na incidência da doença ao longo do temponos diferentes territórios. A incidência nos territórios das 12 US do SSC variou entre 66 e 140 casos/100 mil habitantes.4 O item 4 apresenta o número de pessoas que tiveram TB pela primeira vez (casos novos) moradores do território do SSC e que foramnotificados no SINAN de Porto Alegre.5 O item 5 apresenta o número total de pessoas residentes no território sob responsabilidade do SSC que tiveram TB (casos novos eretratamentos) e foram notificados no SINAN de Porto Alegre.6 O item 6 apresenta o número e % do tipo de TB identificada nos moradores do território do SSC.7 O item 7 apresenta o número de casos que tiveram mudança de diagnóstico (testes terapêuticos nos quais se descartou TB).8 O item 8 apresenta o número e % de casos de TB com diagnóstico realizados fora da APS/AB, em hospitalização, serviços de referênciade TB, ambulatórios especializados e serviços de emergência.9 O item 9 apresenta o número e % de casos de TB em moradores do território do SSC tratados em outros serviços.10 O item 10 apresenta o número e % de pessoas que estavam com TB e foram a óbito e não se tratavam ou realizavam tratamento emserviços especializados (fora da APS/AB).11 O item 11 apresenta o número e % de casos de TB diagnosticados pelas 12 US do SSC.12 O item 12 apresenta o número e % de casos de TB com inicio do tratamento em uma unidade do SSC.13 Apresenta o % de casos de TB testados para HIV. Em Porto Alegre, a média da taxa de testagem para HIV das pessoas com TB, nosúltimos 5 anos, foi ~80%. No RS, a média da taxa de testagem, nos últimos 5 anos, foi de ~80%. No Brasil a taxa média de testagem é de74%.14 Apresenta o número e % de casos de TB que não aceitaram realizar o teste anti HIV.15 Apresenta o % de casos com coinfecção TB-HIV nos casos de TB acompanhados na 12 US do SSC. Em Porto Alegre, a taxa de co-infecção TB-HIV+ é ~30%; no RS é ~20% e no Brasil é ~10%.44 Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária

Linha de Cuidado da Tuberculose: trabalhando na perspectiva de construção de redes de atenção à saúdeQuadro 3. Continuação da síntese da série histórica (2006 a 2013) das informações relativas à vigilânciada tuberculose nos territórios sob responsabilidade das 12 US do SSC/GHC, Porto Alegre, RS. 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 201316. Todos os casos acompanhados pelas Unidades do SSC/GHCNº e % de casos transferidos 1 (5%) 1 (17%) 1 (2%) 3 (6%) 1 (1,5%) 8 (12%) 5 (8%) 6 (10%)do SSC para outro serviço2 56 (63%) 59 (58%) 54 (61%)Nº e % de casos que 18 (30%) 28 (36%) 48 (58%) 49 (60%) 61 (70%)concluíram tratato no SSC.17. Desfecho de todos os casos que concluíram acompanhamento nas US do SSC/GHC Nº e % de altas por cura3 9 (50%) 21 (75%) 32 (67%) 38 (77%) 47 (77%) 40 (71%) 50 (84%) 46 (85%)Nº e % de alta por abandono4 6 (34%) 6 (21%) 12 (25%) 11 (22%) 8 (13%) 16 (29%) 7 (12%) 7 (13%) 3 (16%) 1 (4%) 3 (6%) 4 (7%) 1 (2%) 1 (2%) Nº e % de alta por óbito5 1 (2%) - 2 (3%) - 1 (2%) Nº e % de falência do EB6 - - - - -18. Desfecho dos casos novos que concluiram acompanhamento nas US do SSC/GHCNº CN acompanhados SSC 15 24 42 50 56 55 51 48Nº e % de transferências 1 (6%) 1 (4%) 1 (2%) 3 (6%) 1 (2%) 8 (14%) 5 (9%) 5 (10%)Nº e % de altas por cura3 8 (54%) 18 (75%) 30 (72%) 37 (74%) 45 (80%) 34 (62%) 42 (83%) 38 (80%)Nº e % de alta por abandono4 3 (20%) 4 (17%) 8 (19%) 10 (20%) 6 (11%) 13 (24%) 3 (6%) 5 (10%)Nº e % de alta por óbito5 3 (20%) 1 (4%) 2 (5%) - 3 (5%) - 1 (2%) -Nº e % de falência do EB6 - - 1 (2%) - 1 (2%) - - -% e Nº de casos TB que - 3% (1) 16% (8) 29% (14) 27% (18) 37% (27) 33% (24) 47% (31)realizaram TDO nas USNotas explicativas do quadro:16 Apresenta o número e % de casos de TB em tratamento no SSC/GHC que foram transferidos para outros serviços. O principal motivo detransferências para um Serviços de Referência foi a necessidade de realizar tratamento com esquemas de tratamentos diferentes do básico(EB) por reações adversas, seguido de necessidade de internação psicossocial no HSP, perda de liberdade (presídios), pessoas emsituação de rua (mudança para outra rua ou albergues municipais) e raramente por multirrestência ou por mudança de bairro ou município.17 Apresenta o desfecho do acompanhamento de todos os casos de TB tratados no SSC.18 Apresenta o desfecho do acompanhamento dos casos novos (CN) de TB tratados no SSC. A média da taxa de cura em Porto Alegre, nosúltimos cinco anos, foi ~64%, no RS 62% e no Brasil 75%. A média da taxa de abandono em Porto Alegre, nos últimos cinco anos, foi ~21%;no RS foi de 14% e no Brasil 10%. O MS recomenda uma taxa de abandono em torno de 5% dos casos. Os principais fatores associados aoabandono identificados foram: coinfecção TB-HIV, uso de álcool e outras drogas, pessoas em situação de rua e pessoas envolvidas comsituações ilegais (tráfico de drogas, entre outros). A média da taxa de óbito em Porto Alegre, nos últimos 8 anos foi ~12%. O MS recomendauma taxa em torno de 4%. A taxa de TB-MDR no município de Porto Alegre é ~0,1%.19 A taxa de realização de TDO em PoA é ~20%, no RS é de 22%. O SSC preconiza TDO para 40 a 50% dos casos de TB (pessoas emvulnerabilidade social). Em torno de 50% dos casos de TDO realizados pelo SSC em pessoas que realizam tratamento em outros serviçossão de casos de TB-MDR. Na avaliação dos indicadores por US verifica-se que os resultados não são homogêneos eencontramos por exemplo US que não realizou nenhum diagnóstico ou tratamento de TB no anode 2013 ou US que ainda não realiza TDO para todos os pacientes com perfil de vulnerabilidadepara o abandono do tratamento conforme a indicação do nosso protocolo. Essas situaçõesnecessitam ser vistas pelo setor de M&A, Gerência do SSC e Assistente de Coordenação da USpara que possamos identificar as dificuldades e auxiliar no processo d emelhoria do trabalho daequipe de saúde. Entretanto, uma análise ampla permite dizer que é possível implantar nos territórios sobresponsabilidade do SSC o controle da TB de forma descentralizada por meio de uma AP, poishouve o envolvimento e aceitação das atividades pelos profissionais das equipes de saúde o queproduziu, em 2013, os bons resultados nas taxas de cura dos casos. Quanto a transferência de pacientes com TB das US do SSC para um serviço de referênciaem Porto Alegre, ou raramente para outro município, a média do percentual foi ~10% nos últimos3 anos (linha 16). O principal motivo para as transferências para os Serviços de Referência de TB,Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária 45

Tuberculose na Atenção Primária à saúdeem Porto Alegre, foi à necessidade de mudança no esquema de tratamento (esquemas especiais).Ocorreram, também, transferências do tratamento para o sistema prisional, para alberguesmunicipais de pessoas em situação de rua, para internação em clinicas especializadas no caso deusuários de drogas. Espera-se que estes dados estimulem a reflexão nas equipes de saúde sobre a necessidadede intensificar os esforços na busca dos SR, no combate ao abandono do tratamento e, emespecial, na implementação da estratégia de tratamento diretamente observado para os casos deTB, mas de forma imprescindível para todos com perfil de vulnerabilidade para o abandono.Desafios da Implantação da Linha de Cuidado da TB Acredita-se que os esforços das equipes de saúde somados a descentralização das açõesnas US, as atividades continuas de sensibilização sobre o problema para as equipes realizadaspelo setor de M&A e parcerias institucionais, as atividades de educação permanente, as ações dematriciamento realizadas por Pneumologista, a supervisão direta nas US e a colaboração doServiço de Pneumologia do HNSC em todas essas atividades, constituem-se nos fatores que estãocontribuindo na melhoria dos indicadores da AP nos últimos anos. O desafio para o SSC nos próximos anos será de intensificar a investigação dos SR nacomunidade e dos contatos de caso de TB; de implementar o TDO para todos os casos da doença,ações que poderão aumentar o diagnóstico precoce na APS e reduzir os percentuais de abandonoe falência do tratamento. Para intensificar a identificação precoce de SR na comunidade e o seuencaminhamento facilitado ao seviço de saúde o SSC está implantando em 2015 a estratégia de“Busca oportuna do SR” pelos ACS e o Capítulo 4 apresenta está proposta. Para que a LC seja efetiva será necessário um movimento permanente de avaliação eaperfeiçoamento dos fluxos (percusrsos dos pacientes) entre as US da APS e Serviços deReferência. Quando o tratamento compartilhado da TB for estabelecido entre a US e o Serviço deReferência é necessária uma comunicação direta e efetiva para o repasse das informações clínicas,de acompanhamento da doença e do histórico social e de vida da pessoa estabeelcendo umalinguagem comum e o seguimento de um mesmo plano de cuidado – o plano de cuidado dapessoa com TB. Superar os desafios e avançar na qualificação da atenção e da gestão em saúde requerforte decisão dos gestores do SUS, enquanto protagonistas do processo que tem poder para instituire fomentar a organização do sistema de saúde. Essa decisão envolve aspectos técnicos, éticos,culturais, mas, principalmente, implica no cumprimento do pacto político cooperativo entre asinstâncias de gestão do sistema, expresso por uma \"associação fina da técnica e da política\", paragarantir os investimentos e recursos necessários à mudança. A solução está em inovar o processo de46 Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária

Linha de Cuidado da Tuberculose: trabalhando na perspectiva de construção de redes de atenção à saúdeorganização do sistema de saúde, redirecionando suas ações e serviços no desenvolvimento daRAS para produzir impacto positivo nos indicadores de saúde da população.10Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária 47

Tuberculose na Atenção Primária à saúde Re fe r ê ncias1. Raviglione MC, Snider Jr DE, Kochi A. Global epidemiology of tuberculosis. JAMA 1995; 273(3):220-6.2. World Health Organization. Global tuberculosis report 2014. Geneva: WHO; 2014. Disponivel em h ttp ://a p p s.wh o .i n t/i ri s/b i tstre a m /1 0 6 6 5 /1 3 7 0 9 4 /1 /9 7 8 9 2 4 1 5 6 4 8 0 9 _ e n g .p d f3. Fox W, Ellard GA, Mitchison DA. Studies on the treatment of tuberculosis undertaken by the British Medical Research Council Tuberculosis Units, 1946–1986, with relevant subsequent publications. Int J Tuberc Lung Dis 1999; 3(10):S231–S79.4. World Health Organization. Implementing the stop TB strategy: a handbook for national tuberculosis control programmes. Geneva: WHO; 2008.5. Chaulk CP, Kazandjian VA. Directly observed therapy for treatment completion of pulmonary tuberculosis. Consensus statement of the public health tuberculosis guidelines panel. JAMA 1998; 279(12):943-8.6. Rodrigues L, Barreto M, Kramer M, Barata RCB. Resposta brasileira à tuberculose: contexto, desafios e perspectivas. Rev Saúde Pública [Internet]. 2007; 41(supl.1):1-2. Disponível em h ttp ://p a u l o l o tu fo .b l o g sp o t.co m /2 0 0 7 /1 2 /q u a se -tu d o -so b re -tu b e rcu l o se -n o -b ra si l .h tm l .7. Reichmann LB, Lardizabal AA. Adherence to tuberculosis treatment. [Internet]. 2013 Mar 19. Disponível em: http://www.uptodate.com/patients/content/topic.do?topicKey=~IwhwWZlfqMmlYX.8. Ferreira SRS, Takeda SMP, Lenz ML, Flores R. As ações programáticas em serviços de atenção primária à saúde. Rev Bras Saúde Fam 2009 Jul/Set; 10(23):48-56. Disponível em h ttp ://1 8 9 .2 8 .1 2 8 .1 0 0 /d a b /d o cs/p u b l i ca co e s/re vi sta s/re vi sta _ sa u d e _ fa m i l i a 2 3 .p d f9. Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: imperativo da consolidação da estratégia da saúde da família. Brasília: Organização Panamericana de Saúde; 2012.10. Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Belo Horizonte: ESP-MG; 2009.11. Mendes EV. Os sistemas de serviços de saúde: o que os gestores deveriam saber sobre essas organizações complexas. Fortaleza: Escola de Saúde Pública do Ceará; 2002.12. Ministério da Saúde (Brasil). Portaria nº 4.279, de 30 de dezembro de 2010. Estabelece diretrizes para a organização da Rede de Atenção à Saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde. [Internet]. Disponível em: h ttp ://b vsm s.sa u d e .g o v.b r/b vs/sa u d e l e g i s/g m /2 0 1 0 /p rt4 2 7 9 _ 3 0 _ 1 2 _ 2 0 1 0 .h tm l .13. Ministério da Saúde (Brasil). Anexo a Portaria nº 4.279, de 30 de dezembro de 2010: diretrizes para organização da rede de atenção a saúde do SUS. [Internet]. Disponível em: h ttp ://b vsm s.sa u d e .g o v.b r/b vs/sa u d e l e g i s/g m /2 0 1 0 /a n e xo s/a n e xo s_ p rt4 2 7 9 _ 3 0 _ 1 2 _ 2 0 1 0 .p d f.14. Ministério da Saúde (Brasil), Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. Documento de diretrizes para o cuidado das pessoas com doenças crônicas nas Redes de Atenção à Saúde e nas linhas de cuidado prioritárias. Brasília: Ministério da Saúde; 2012.15. Ministério da Saúde (Brasil), Secretaria de Vigilância em Saúde. Nota técnica sobre as mudanças no tratamento da tuberculose no Brasil para adultos e adolescentes. Brasília: Ministério da Saúde; 2009.16. Porto Alegre. Secretaria Municipal de Saúde. Boletim Epidemiológico. Ano XV, nº 50, Fevereiro 2013. 48 Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária

Linha de Cuidado da Tuberculose: trabalhando na perspectiva de construção de redes de atenção à saúde17. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Boletim Epidemiológico. Vol 44, n2, 2014. http://www.vigilanciaemsaude.ba.gov.br/sites/default/files/Boletim-Tuberculose-2014.pdf18. Ministério da Saúde (Brasil), Grupo Hospitalar Conceição. Serviço de Saúde Comunitária. Ação Programática para atenção às pessoas com Tuberculose no Serviço de Saúde Comunitária do HNSC-GHC. Ferreira, Sandra Rejane Soares, organizadora. 4ª ed. Porto Alegre: Hospital Nossa Senhora Conceição, 2011.19. Villa, Tereza Cristina Scatena et al. As Politicas de Controle da Tuberculose no Sistema de Saúde no Brasil e a implantação da estratégia DOTS (1980-2005). In: Ruffino-Netto, Antonio & Villa, Tereza Cristina Scatena organizadores. Tuberculose: implantação do DOTS em algumas regiões do Brasil, histórico e algumas peculiaridades regionais. [Internet]. Disponível em: http://www.eerp.usp.br/geotb/Doc/l i vro_DOT S.pdf20. Santos J. Resposta brasileira ao controle da tuberculose. Rev Saúde Pública [Internet]. 2007; 41(supl.1):89-94. Disponível em http://paulolotufo.blogspot.com/2007/12/quase-tudo-sobre- tu b e rcu l o se -n o -b ra si l .h tm l .21. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil. Brasilia: Ministério da Saúde, 2011.22. Ministério da Saúde (Brasil), Grupo Hospitalar Conceição. Gerência de Saúde Comunitária. Indicadores de Saúde: relatório Anual 2013. Flores, R; Takeda, SMP (org). Porto Alegre: Hospital Nossa Senhora Conceição, agosto 2014.Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária 49

Tuberculose na Atenção Primária à saúdeApêndice I – Av aliação do Processo de Descentralização da Atenção à TB A avaliação do processo de descentralização da atenção à TB foi realizada pelas equipesde saúde das 12 US do SSC, em 2011. Elas listaram os fatores que identificavam comofacilitadores da implementação dos cinco passos da estratégia DOTS20, entre eles a infra-estruturade trabalho que a instituição possui:• rede laboratorial e insumos para realização de BAAR, cultura de escarro com identificação da micobactéria e encaminhamento ao LACEN/RSe para confirmação e teste de sensibilidade ao medicamento anti-TB;• transporte para o LAC do HNSC dos exames laboratoriais coletados nas US;• referência do HNSC para exames de imagem;• área física, equipamento e incentivo às atividades de educação permanente às equipes;• Esquema básico para tratamento da TB disponível nas US;• incentivo e apoio à organização de protocolos assistenciais e• trabalho integrado entre diferentes níveis de atenção: o apoio matricial do Serviço de Pneumologia do HNSC, do Serviço de Infectologia do HNSC e do Serviço de Pneumologia do HCC; o disponibilidade de profissionais para realizar supervisão direta nas equipes; o disponibilidade de pneumologista do HNSC que realiza acompanhamento conjunto dos casos de TB em pessoas com comorbidades, situações de maior risco de complicação e casos complexos de contatos dos casos de TB que necessitem tratamento para infecção latente; o disponibilidade de infectologista do HNSC que realiza acompanhamento conjunto dos casos de pacientes com co-infecção TB/HIV; o disponibilidade de pneumologista do HCC que realiza acompanhamento conjunto dos casos de crianças com doença ativa ou contatos complexos de casos de TB que necessitem tratamento da Infecção Latente da TB ; o diálogo interinstitucional com Município e Estado para organizar referência dos casos que necessitem de tratamento com outros esquemas terapêuticos. o diálogo inter-institucional com o Hospital Sanatório Partenon para internação dos casos de TB por agravamento de condições clínicas ou por problemas psicossociais (pessoas em situação de rua, dependência química) e o diálogo inter-institucional com a Prefeitura Municipal de Porto Alegre e com os setores da FASC como Centro Regional de Assitência Social (CRAS) e Centro Referência Especializada em Assistência Social (CREAS) e albergues municipais.e LACEN/RS – Laboratório Central de Micobactérias do Estado do Rio Grande do Sul50 Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária