นางสาวนติยา ตาเดอิน เลขที่ 40 Sec.2 รหัส 6117701001084

การรักษาโรคหลอดเลือดหัวใจ หลกั การรักษาผู้ป่ วยโรคหลอดเลือด หัวใจ - ลดการทางานของหวั ใจ Absolute bed rest - ลดปัจจยั เส่ียงท่ีทาใหเ้ กิดอาการเจบ็ หนา้ อก - ลดการทางานของหวั ใจ 1. การรักษาทางยาชนิดตา่ งๆ - ยากลุม่ ไนเตรต (Nitrates) - ยาปิ ดก้นั เบตา้ (β-adrenergic blocking drugs) - ยาตา้ นแคลเซียม (Calcium channel blockers) 2. การสวนหวั ใจขยายเส้นเลือดหวั ใจโคโรนารี - Percutaneous transluminal coronary angiography-PTCA - Coronary atherectomy - Intracoronary stent - Eximer laser coronary angioplasty

บทบาทของพยาบาลในการดูแลผู้ป่ วยกลุ่ม ACS 1.ประเมินสภาพผปู้ ่ วยอยา่ งรวดเร็ว 2. ประสานงานตามทีมผดู้ ูแลผปู้ ่ วยกลุ่มหวั ใจขาดเลือดเฉียบพลนั 3. ใหอ้ อกซิเจนเมื่อมีภาวะ hypoxemia 4. พยาบาลตอ้ งตดั สินใจตรวจคล่ืนไฟฟ้าหวั ใจทนั ที โดยทาพร้อมกบั การซกั ประวตั ิและแปลผลภายใน 10 นาที - รายงานแพทยใ์ นกรณีพบวา่ มี ST-elevate ท่ี Lead II III aVF - ตรวจคล่ืนไฟฟ้าหวั ใจ ดา้ นขวา (right side EKG) ทนั ที เพ่อื ตรวจดู lead V4R วา่ มี ST-elevate หรือไม่ - เจาะ lab ส่งตรวจ cardiac marker, electrolyte 5. เฝ้าระวงั อาการและอาการแสดงของการเกิด cardiac arrest - เตรียมรถ emergency และเคร่ือง defibrillator ใหพ้ ร้อมใชง้ าน 6.การพยาบาลกรณี EKG show ST elevation หรือพบ LBBB m เกิดข้ึนใหม่ - เตรียมผปู้ ่ วยเพื่อเขา้ รับการรักษาโดยการเปิ ดหลอดเลือดโดยเร่งด่วน 7. พยาบาลตอ้ งประสานงานจดั หาเครื่องมือประเมินสภาพและดูแลรักษาผปู้ ่ วยใหเ้ พยี งพอ 8. เตรียมความพร้อมของระบบสนบั สนุนการดูแลรักษา 9. ปรับปรุงระบบส่งต่อผปู้ ่ วยใหร้ วดเร็วและปลอดภยั

การดูแลผู้ป่ วยทไี่ ด้รับยากลุ่ม Thrombolytic ในปัจจุบันมี 2 กลุ่ม 1. fibrin non-specific agents เช่น Streptokinase 2. กลุม่ fibrin specific agents เช่น Alteplase (tPA),Tenecteplase (TNK-tPA) -ไม่ทาใหค้ วามดนั โลหิตลดต่าลงอนั เป็นผลขา้ งเคียงของยา การดูแลผปู้ ่ วยที่ไดร้ ับยาละลายลิ่มเลือด 3 ระยะ ระยะก่อนให้ยา - เปิ ดโอกาสใหซ้ กั ถาม และตดั สินใจรับการรักษา - ประเมินการใหย้ าตามแบบฟอร์มการใหย้ าละลายลิ่มเลือด - ดูแลใหผ้ ปู้ ่ วยและ/หรือญาติ เซ็นยนิ ยอมในการใหย้ า streptokinase - ติดตามคา่ BP, PT, PTT, platelet count, hematocrit และ signs ofbleeding - เตรียมอุปกรณ์โดยเตรียมอุปกรณ์ช่วยชีวิตใหพ้ ร้อมใชง้ าน - ทบทวนคาสงั่ ของแพทย์ เพอื่ ใหแ้ น่ใจวา่ แผนการรักษาถูกตอ้ ง - หลกั 6R - เตรียมยา streptokinase 1,500,000 unit (1 vial) ละลายยาดว้ ย 0.9 % normal saline 5 ml

ระยะที่ 2 การพยาบาลระหว่างให้ยา - ดูแลใหผ้ ปู้ ่ วยไดร้ ับยาละลายล่ิมเลือด (streptokinase) 1.5 ลา้ นยนู ิต ผสม0.9%NSS 100 มิลลิลิตร หยดใหท้ างหลอดเลือดดาใน 1 ชวั่ โมง โดยใหย้ าผา่ น infusion pump - ดูแลผปู้ ่ วยอยา่ งใกลช้ ิด อยเู่ ป็นเพื่อนผปู้ ่ วยอยา่ งใกลช้ ิดตลอดเวลาระหวา่ งใหย้ าเพือ่ ลดความกลวั และความวติ กกงั วล - เฝ้าติดตามอาการต่าง ๆ อยา่ งใกลช้ ิดระหวา่ งการใหย้ าละลายลิ่มเลือด - v/s ทุก 15 นาที - วดั และบนั ทึกสัญญาณชีพระดบั ความรู้สึกตวั ทุก 5 - 10 นาที - Monitor EKG - ติดตามการเกิดการแพ้ allergic reaction

ระยะท่ี 3 การพยาบาลหลงั ให้ยา - ประเมินระดบั ความรู้สึกตวั โดย Glasgow Coma Scale (GCS) ทุก 5 - 10 นาทีใน 2 ชว่ั โมงแรกหลงั จากน้นั ประเมินทุก 1 ชวั่ โมง จนครบ 24 ชวั่ โมง - ประเมินสญั ญาณชีพ ทุก 15 นาทีใน 1 ชวั่ โมงแรก ทุก 30 นาที ในชว่ั โมงท่ีสอง และทุก 1ชวั่ โมง จนสญั ญาณชีพปกติ - Monitoring EKG ไวต้ ลอดเวลาจนครบ 72 ชวั่ โมง ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะเลือดออกง่ายหยดุ ยากของอวยั วะต่าง ๆ ในร่างกายทุกระบบ - ติดตามคล่ืนไฟฟ้าหวั ใจ 12 Lead ทุก ๆ 30 นาที - ควรส่งต่อผปู้ ่ วยเพอ่ื ทาการขยายหลอดเลือดหวั ใจในสถานพยาบาลท่ีมี ความพร้อมโดยเร็วท่ีสุดภายในช่วงเวลา 90 - 120 นาที หลงั เริ่มใหย้ า ละลายลิ่มเลือด - ทากิจวตั รประจาวนั ดว้ ยความระมดั ระวงั และเบา ๆ งดการแปรงฟันในระยะแรก - ดูแลใหก้ ารพยาบาลดว้ ยความนุ่มนวล - ติดตามผล CBC, Hct และ coagulogram - (intake/output) ทุก 8 ชวั่ โมง - ดูแลใหย้ า enoxaparin i.v. then s.c. ต่อเนื่องตามแผนการรักษาประมาณ 8 วนั 10 3. การผา่ ตดั - เป็นการผา่ ตดั ทาทางเบี่ยงเพื่อใหเ้ ลือดเดินทางออ้ มไปเล้ียงกลา้ มเน้ือหวั ใจส่วนปลาย (Coronary artery bypass graft: CABG) - ทาใหห้ วั ใจหยดุ เตน้ ดว้ ยน้ายาคาร์ดิโอพลีเจีย (Cardioplegia) - มีท้งั ชนิดที่จาเป็ นตอ้ งใชห้ วั ใจเทียม (Cardiopulmonary machine:CPB) และ OPCAB

หลกั การพยาบาลผู้ป่ วยโรคหลอดเลือดหัวใจ เพ่ือการฟื้ นฟูสภาพของผ้ปู ่ วยกล้ามเนื้อหัวใจตาย มี 4 ระยะ 1.ระยะเจบ็ ป่ วยเฉียบพลนั (Acute Illness) : Range of motion 2.ระยะพกั ฟ้ื นในโรงพยาบาล (Recovery) :do daily activities 3.ระยะพกั ฟ้ื นท่ีบา้ น (Convalescence) : exercise don’t work 4.ตลอดการดาเนินชีวิต (long – term conditioning) : do work วตั ถุประสงค์การพยาบาลและกจิ กรรมการพยาบาล การปฎบิ ัติตนเม่ือกลบั บ้าน - ควรหลีกเล่ียงปัจจยั เส่ียงต่าง ๆ - ควรเริ่มจากทางานเบาๆ แลว้ ค่อยๆเพิ่มข้ึน - ควรพกยา Isordil ติดตวั ตลอดเวลา

บทท่ี 8 การพยาบาลผู้ป่ วยโรคลนิ้ หัวใจ

ความหมายของโรคลิ้นหวั ใจ คือ ความผดิ ปกติของลิ้นหวั ใจ อาจเป็นเพียงลิ้นเดียวหรือมากกวา่ ทาใหม้ ีผล ต่อการทางานของหวั ใจส่งผลต่อระบบไหลเวยี นเลือดจนกระทงั่ เกิดภาวะหวั ใจลม้ เหลวได้ โรคลิ้นหวั ใจที่พบ บ่อยมกั จะเป็นลิ้นหวั ใจทางดา้ นหวั ใจซีกซา้ ย คือ mitral valve และ aortic valve ลกั ษณะความผดิ ปกตขิ องลนิ้ หัวใจ -ลิ้นหวั ใจตีบ (Stenosis) ลิ้นหวั ใจร่ัว (Regurgitation) ประเภทต่าง ๆ ของโรคลนิ้ หัวใจ 1.แบ่งตามรอยโรคของเน้ือเยอ่ื - ตีบ (stenosis) - ร่ัว (regurgitation) - ท้งั สองอยา่ งรวมกนั 2.แบ่งตามลิ้นท่ีเกิดพยาธิสภาพ - พบบ่อยท่ีสุดคือ ลิ้นไมทรัล (mitral valve) - รองลงไปเป็นลิ้นเอออร์ติค (aortic valve) -ไตรคสั ปิ ดและลิ้นพลั โมนิค (truscuspid and pulmonic) พบนอ้ ย

สาเหตุของโรคลนิ้ หัวใจ -(Rheumatic Heart Disease) -(Infective Endocarditis) -(Mitral Valve Prolapse) -(Congenital malformation) -(Other acquire disease) โรคลนิ้ หัวใจชนดิ ต่าง ๆ โรคของลนิ้ หัวใจด้านซ้าย (Lt.side valvular syndrome) -Mitral valve disease, MS, MR -Aortic valve disease AS, AR โรคของลิ้นหวั ใจดา้ นขวา (Rt.side valvular syndrome) - Tricuspid valve disease TS, TR - Pulmonic valve disease PS, PR

โรคลนิ้ หัวใจไมตรัลตบี (Mitral stenosis) มีการตีบแคบของลิ้นหวั ใจไมตรัล ทาใหม้ ีการขดั ขวางการไหลของเลือดลงสู่หวั ใจหอ้ งลา่ งซา้ ยใน ขณะที่คลายตวั คลายลิ้นเปิ ดบีบลิ้นปิ ด การเปลยี่ นแปลงของระบบไหลเวยี นขนึ้ อยู่กบั ความรุนแรงของโรคการเปลย่ี นแปลงทเ่ี กดิ ขึน้ มดี งั นี้ 1. ความดนั ในหวั ใจหอ้ งบนซา้ ยเพมิ่ เน่ืองจากเลือดผา่ นลิ้นหวั ใจที่ตีบไดน้ อ้ ยลง ผลท่ี ตามมาคือผนงั หวั ใจหอ้ งบนซา้ ยหนาตวั ข้ึน (left atrium hypertrophy : LAH) 2. มีน้าในช่องระหวา่ งเซลล์ (Interstial fluid) ในเน้ือปอดเพ่มิ ข้ึน เน่ืองจาก ความดนั ใน หลอดเลือดดาปอด และในหลอดเลือดฝอยเพมิ่ ข้ึน ถา้ เป็นมากน้าจะเขา้ มาอยใู่ นถุงลมปอด (alveoli) เกิด pulmonary edema 3. ความดนั หลอดเลือดในหลอดเลือดแดงปอด (PA) เพมิ่ มากหรือนอ้ ยแลว้ แตค่ วามรุนแรง ของโรค 4. หลอดเลือดที่ปอดหดตวั ทาใหเ้ ลือดผา่ นไปท่ีปอดลดลง

อาการและอาการแสดง 1.Pulmonary venous pressure เพ่ิมทาใหม้ ีอาการหายใจลาบากเม่ือออก แรง (DOE) อาการหายใจลาบากเมื่อนอนราบ (Orthopnea) หายใจลาบากเป็นพกั ๆ ใน ตอนกลางคืน(Paroxysmal Noctunal Dyspnea:PND) 2. CO ลดลง ทาใหเ้ หน่ือยง่าย อ่อนเพลีย 3. อาจมีภาวะหวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะแบบ AF ผปู้ ่ วยจะมีอาการใจสนั่ 4. อาจเกิดการอุดตนั ของหลอดเลือดในร่างกาย (Systemic embolism)

โรคลนิ้ หัวใจไมตรัลรั่ว (Mitral regurgitation or Mitral insufficiency) เป็นโรคท่ีมีการร่ัวของปริมาณเลือด (Stroke volume) ในหวั ใจหอ้ งลา่ งซา้ ยเขา้ สู่หวั ใจ หอ้ งบนซา้ ยในขณะท่ีหวั ใจบีบตวั คลายลิ้นเปิ ดบีบลิ้นปิ ด อาการและอาการแสดงแตกต่างกนั ตามพยาธิสภาพอาการที่พบคือ Pulmonary venous congestion ทาใหม้ ีอาการ Dyspnea on exertion (DOE), Orthopnea, PND 2. อาการที่เกิดจาก CO ลดลง คือเหนื่อยและเพลียง่าย 3. อาการของหวั ใจซีกขวาวายคือ บวมเจบ็ บริเวณตบั หรือ เบ่ืออาหาร

โรคลนิ้ หัวใจหัวใจเอออร์ติคตบี Aortic stenosis เป็นโรคท่ีมีการตีบแคบของลิ้นหวั ใจเอออร์ติค ขดั ขวางการไหลของเลือด จากหวั ใจหอ้ งลา่ งซา้ ยไปสู่เอออร์ตาร์ในช่วงการบีบตวั โรคลนิ้ หัวใจเอออร์ติครั่ว Aortic regurgitation เป็ นโรคท่ีมีการร่ัวของปริ มาณเลือดท่ีสูบฉีดออกทางหลอดเลือดแดงเอออร์ ตาร์ไหลยอ้ นกลบั เขา้ สู่หวั ใจหอ้ งลา่ งซา้ ยในช่วงหวั ใจคลายตวั อาการและอาการแสดงส่วนใหญ่จะไม่มีอาการ เม่ือมีอาการมากจะพบ DOE, Angina ถา้ เป็นมากผปู้ ่ วยจะรู้สึกเหมือนมีอะไรตุบ๊ ๆ อยทู่ ี่คอหรือในหวั ตลอดเวลา

การตรวจร่างกายในผ้ปู ่ วยโรคลนิ้ หัวใจ การถ่ายภาพรังสีทรวงอก -พบภาวะหวั ใจโต หรือมีน้าคง่ั ท่ีปอด -การตรวจหวั ใจดว้ ยเสียงสะทอ้ น (Echocardiogram) เป็ นวธิ ีที่ช่วยในการ วนิ ิจฉยั โรคลิ้นหวั ใจไดอ้ ยา่ งมาก การตรวจสวนหวั ใจ -ช่วยในการประเมินวา่ ลิ้นหวั ใจรั่วหรือตีบมากแค่ไหน บอกสาเหตุที่แทจ้ ริง ของโรคลิ้นหวั ใจ คานวณขนาดลิ้นหวั ใจ วดั ความดนั ในหอ้ งหวั ใจและมกั ทา ก่อนการรักษาดว้ ยวธิ ีผา่ ตดั

การรักษาโรคลนิ้ หัวใจ 1.การรักษาทางยา มีเป้าหมายเพือ่ ช่วยใหห้ วั ใจทาหนา้ ที่ดีข้ึน ช่วยกาจดั น้าที่เกินออกจาก ร่างกาย โดยยาเพ่ิมความสามารถในการบีบตวั ของหวั ใจ ยาลดแรงตา้ นในหลอดเลือด ยาขบั ปัสสาวะ ยาท่ีใชส้ ่วนใหญ่เป็นยากลุ่มเดียวกบั ที่รักษาภาวะหวั ใจวาย เช่น -Digitalis -Nitroglycerine -Diuretic -Anticoagculant drug -Antibiotic 2.การใชบ้ อลลูนขยายลิ้นหวั ใจที่ตีบโดยการใชบ้ อลลูนขยายลิ้นหวั ใจ 3.การรักษาโดยการผา่ ตดั (Surgical therapy) ทาในผปู้ ่ วยที่มีลิ้นหวั ใจพิการระดบั ปานกลางถึงมาก (ต้งั แต่ functional class II) วธิ ีผ่าตดั -Close heart surgery (ไม่ใชเ้ ครื่อง Heart lung machine) -Opened heart surgery (ใชเ้ คร่ือง Heart lung machine)

ลนิ้ หัวใจเทยี ม (Valvular prostheses) 1. ลิ้นหวั ใจเทียมท่ีทาจากสิ่งสังเคราะห์ (Mechanical prostheses) ขอ้ เสีย เกิดล่ิมเลือดบริเวณลิ้นหวั ใจเทียม, เมด็ เลือดแดงแตกทาใหเ้ กิดโลหิตจาง (ผปู้ ่ วยท่ีไดร้ ับการผา่ ตดั เปลี่ยนลิ้นหวั ใจเทียมจาเป็นตอ้ งรับประทานยาละลายล่ิมเลือด คือ warfarin หรือ caumadin ไปตลอดชีวติ ) 2. ลิ้นหวั ใจเทียมท่ีทาจากเน้ือเยอ่ื คนหรือสัตว์ (Tissue prostheses) เช่น ลิ้นหวั ใจหมู ขอ้ ดีคือ ไม่มีปัญหาเร่ืองการเกิดล่ิมเลือด มกั ใชใ้ นผสู้ ูงอายุ หรือผทู้ ี่ไม่สามารถใหย้ าละลายล่ิมเลือด ได้ แต่อาจตอ้ ง รับประทานยากดภูมิคุม้ กนั ขอ้ เสียคือ มีความคงทนนอ้ ยกวา่ ลิ้นหวั ใจเทียมสังเคราะห์

ตัวอย่างข้อวนิ ิจฉัยการพยาบาล 1. เส่ียงต่ออนั ตรายจากภาวะหวั ใจเตน้ ผิดจงั หวะจากลิ้นหวั ใจตีบหรือร่ัว 2. เสี่ยงต่อภาวะปริมาณเลือดที่ออกจากหวั ใจใน 1 นาทีลดลว 3. เส่ียงตอ่ การเกิดลิ่มเลือดอุดตนั ท่ีลิ้นหวั ใจเทียมและหลอดเลือดทวั่ ร่างกาย 4. เส่ียงต่อภาวะเลือดออกง่ายจากการไดร้ ับยาละลายลิ่มเลือด 5. ความทนตอ่ กิจกรรมลดลง

ยากนั เลือดแข็งตวั วาร์ฟาริน ช่ือสามญั ทางยา: วาร์ฟาริน (Warfarin) ช่ือการค้า: ออฟาริน (Orfarin®) การออกฤทธ์ิ: ตา้ นการแขง็ ตวั ของเลือด ทาใหเ้ ลือดแขง็ ตวั ชา้ กวา่ ปกติ เพ่ือป้องกนั การเกิดล่ิม เลือด ซ่ึงอาจทาใหเ้ กิดการอุดตนั ในระบบไหลเวยี นของเลือดในร่างกาย ข้อบ่งใช้ทส่ี าคญั 1. หลงั ผา่ ตดั ใส่ลิ้นหวั ใจเทียม 2. โรคลิ้นหวั ใจรั่ว ลิ้นหวั ใจตีบ โรคลิ้นหวั ใจรูมาติค 3. ภาวะหวั ใจเตน้ ผิดจงั หวะ 4. ภาวะล่ิมเลือดอุดตนั เส้นเลือดในปอด 5. เสน้ เลือดแดง บริเวณแขน ขา หรือ เสน้ เลือดดาใหญ่อุดตนั จากล่ิมเลือด 6. ผปู้ ่ วยท่ีมีประวตั ิ เส้นเลือดสมองอุดตนั จากล่ิมเลือด 7. ภาวการณ์แขง็ ตวั ของเลือดผิดปกติ

การมาตรวจรักษาขณะได้รับยา มาตรวจตามนดั เพ่อื เจาะตรวจดูฤทธ์ิของยาท่ีใหท้ ุก 1-3 เดือนและปรับขนาดยาตามคาส่ังแพทย์ ในกรณีไม่สามารถพบแพทย์ได้ตามนัด ใหร้ ับประทานยาในขนาดเดิมไวก้ ่อนจนกวา่ จะถึงวนั นดั ตรวจรักษาคร้ังถดั ไป การไปพบแพทย์ หรือทนั ตแพทย์ท่านอ่ืน กรณีที่มีความจาเป็นตอ้ งไปตรวจรักษากบั แพทยห์ รือทนั ตแพทยท์ ่านอ่ืนที่ไม่ไดเ้ ป็นผสู้ ั่งจ่ายยา วาร์ฟารินใหต้ อ้ งบอกใหแ้ พทยท์ ราบวา่ ท่านกาลงั รับประทานยาน้ีอยู่ โดยเฉพาะในกรณีที่ท่าน จะตอ้ งทาการผา่ ตดั ถอนฟันหรือตอ้ งรับประทานยาอยา่ งอื่นเพิม่ เติม กรณมี อี บุ ตั เิ หตุ หรือมบี าดแผล ถา้ เกิดอุบตั ิเหตุ หรือมีบาดแผล เลือดออกไม่หยดุ วธิ ีแกไ้ ขไม่ใหเ้ ลือดออกมาก คือ ใชม้ ือกดไว้ ใหแ้ น่นตรงบาดแผลเลือดจะหยดุ ออก หรือออกนอ้ ยลง แลว้ ใหร้ ีบไปโรงพยาบาลทนั ที เมื่อพบ แพทยห์ รือพยาบาลใหแ้ จง้ วา่ ท่านรับประทานยา วาร์ฟาริน อยู่

ข้อวนิ ิจฉัยการพยาบาลและหลกั การพยาบาล - พยาบาลควรเนน้ การมาตรวจตามนดั เพอื่ ตรวจการแขง็ ตวั ของเลือด - การป้องกนั อุบตั ิเหตุตา่ ง ๆ การปฐมพยาบาลเม่ือเกิดบาดแผล - การทาฟันหรือการผา่ ตดั - ไม่ควรซ้ือยามารับประทานเอง ข้อวนิ ิจฉัยการพยาบาล - เสี่ยงต่อการติดเช้ือท่ีลิ้นหวั ใจเทียม การพยาบาล - แนะนาผปู้ ่ วยป้องกนั การติดเช้ือโดยเฉพาะระบบทางเดินหายใจ เมื่อเป็นไขไ้ ม่ควรซ้ือยามารับประทานเอง

บทท่ี 9 การพยาบาลผู้ป่ วยภาวะหัวใจเต้นผดิ จงั หวะ (Cardiac arrhythmia, Cardiac dysrhythmia)

คลื่นไฟฟ้าหัวใจปกติ กลา้ มเน้ือหวั ใจมีเซลลท์ ่ีเป็ น Pacemaker cell อยทู่ ี่ SA node AV node, Atrium และ Ventricle โดย SA node จะเป็ น Primary pacemaker 1.SA node ปล่อยกระแสไฟฟ้าดว้ ยอตั รา 60-100 คร้ัง/นาที -อยตู่ รวจบริเวณแนวต่อของ superior vena cava กบั เอเตรียมขวา ทา -หนา้ ท่ีเป็นเซลลใ์ หก้ าเนิดจงั หวะการเตน้ ของหวั ใจ (pacemaker cell) สามารถผลิต สญั ญาณไฟฟ้าข้ึนเองโดยอตั โนมตั ินาทีละ 60-100 คร้ัง 2.Av node ปลอ่ ยกระแสไฟฟ้าดว้ ยอตั รา 40-60 คร้ัง/นาที 3.Ventricle ปลอ่ ยกระแสไฟฟ้าดว้ ยอตั ราต่ากวา่ 40 คร้ัง/นาที ตามปกติ Pacemaker ที่เตน้ ชา้ กวา่ จะไม่ทางานจนกวา่ Pacemaker ท่ีเตน้ เร็วกวา่ จะทางานนอ้ ยลงหรือหยดุ ทางาน

การบนั ทึกคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (Electrocardiogram:ECG/EKG) ภาพคล่ืนไฟฟ้าหวั ใจเป็นภาพบนั ทึกการเปล่ียนแปลงของคล่ืนไฟฟ้า (Electrical activity) ท่ีผวิ ของร่างกายจากการทางานของกลา้ มเน้ือหวั ใจ โดยทว่ั ไปมกั ทา 12 lead

ลกั ษณะคลื่นไฟฟ้าหัวใจปกติ (Normal waveform) 1.กระดาษกราฟมาตรฐาน ประกอบดว้ ยตารางส่ีเหลี่ยมเลก็ และใหญ่ขนาด 1 มิลลิเมตร และ 5 มิลลิเมตร 2.แกนต้งั คือความดนั นบั เป็นโวลท์ (Voltage) ถา้ คล่ืนไฟฟ้าสูงแสดงวา่ กลา้ มเน้ือหวั ใจหนามาก หรือบีบตวั มาก ถา้ คลื่นไฟฟ้าต่าแสดงวา่ กลา้ มเน้ือ หวั ใจนอ้ ยหรือบีบตวั นอ้ ย 3.แกนนอนคือเวลา (Time) กาหนดความเร็วการเคล่ือนท่ี EKG 25 มม. ตอ่ วนิ าที ดงั น้นั 1 ช่องเลก็ ตามแนวนอนใชเ้ วลา 1/25= 0.04 วินาที ถา้ 5 ช่องเลก็ ตามแนวนอน คือ 0.04 x 5=0.2 วินาที (เท่ากบั 1 ตารางสี่เหลี่ยมใหญ่) ดงั น้นั กระดาษ EKG จึงสามารถคานวณอตั ราการเตน้ ของหวั ใจใน 1 นาทีได้ โดยนบั คล่ืนไฟฟ้าหวั ใจ (QRS complex) ที่เกิดใน 30 ช่องใหญ่ (30x0.2= 6 วนิ าที) แลว้ คูณดว้ ย 10 (ใชไ้ ดใ้ นกรณีท่ี RR interval ไม่สม่าเสมอ)

คลื่นไฟฟ้าหัวใจปกติประกอบด้วย คลื่น P,Q,R,S และ T 1.P Wave : เป็ นคล่ืนที่เกิดเมื่อมีการบีบตวั (depolarization) ของ Atrium ดา้ นขวาและซา้ ยซ่ึง เกิดในเวลาใกลเ้ คียงกนั ปกติกวา้ งไม่เกิน 2.5 มม. หรือ 0.10 วนิ าที 2.PR Interval ช่วงระหวา่ งคลื่น P และคล่ืน R คือระยะจากจุดเริ่มตน้ ของคล่ืน P ไปสู่จุดเริ่มตน้ ของคลื่น QRS เป็นการวดั ระยะเวลาคลื่นไฟฟ้าจากการเริ่มตน้ บีบตวั ของ Atrium ไปสู่ AV node และ Bundle of his ปกติใชเ้ วลาไม่เกิน 0.20 วนิ าที คา่ ปกติ เท่ากบั 0.12-0.20 วนิ าที -ถา้ PR interval เร็วกวา่ ปกติ แสดงวา่ อาจมีช่องนาสญั ญาณผดิ ปกติ (abnormal pathway) -ถา้ PR interval ชา้ กวา่ ปกติ แสดงวา่ มีการปิ ดก้นั ทางเดินไฟฟ้าในหวั ใจเช่น heart block

3.QRS Complex : เป็ นคลื่นที่เกิดเม่ือมีการบีบตวั (depolarization) ของ Ventricle ดา้ นขวาและซา้ ยซ่ึงปกติแลว้ จะเกิดพร้อมหรือใกลเ้ คียงกนั มีทิศทาง ข้ึนหรือลงได้ -ความกวา้ งของคล่ืน QRS (QRS interval) 0.06-0.10 หรือ ไม่เกิน 0.12 วินาที (3 มม.) -ถา้ คลื่น QRS กวา้ งแสดงวา่ มีการปิ ดก้นั สัญญาณบริเวณ Bundle of his (Bundle Branch Block:BBB) 4.คลื่น T เป็ นคล่ืนท่ีตามหลงั QRS เกิดจากการคลายตวั (repolarization) ของ ventricle ปกติสูงไม่เกิน 5 มม. กวา้ งไม่เกิน 0.16 วนิ าที -ผทู้ ี่มีภาวะ Hyperkalemia จะพบคลื่น T สูงข้ึน -กลา้ มเน้ือหวั ใจขาดเลือด พบ คล่ืน T หวั กลบั 5.U wave เป็นคล่ืนบวกท่ีเกิดตามหลงั T wave ปกติไม่ค่อยพบ คลื่นน้ีจะสูงข้ึน ชดั เจนเม่ือภาวะโปแตสเซียมต่าหรือเวนตริเคิลขยายโต

6.ST - T Wave (ST segment) เป็นจดุ เช่ือมตอ่ ระหวา่ งจดุ สนิ้ สดุ QRS complex จนถงึ จดุ เรม่ิ ตน้ ของคล่นื T โดยจะบนั ทกึ ไดเ้ ป็นแนวราบ (isoelectric line) สงู ขนึ้ หรอื ต่าํ ลงไมเ่ กิน 1 มม. และความกวา้ งไมเ่ กิน 0.12 วนิ าที -ในภาวะกลา้ มเนือ้ หวั ใจขาดเลอื ด กลา้ มเนือ้ หวั ใจบาดเจบ็ และกลา้ มเนือ้ หวั ใจตาย จะพบ ST segment ยกขนึ้ (ST Elevated) หรอื ต่าํ ลง (ST Depressed) U Wave : ปัจจบุ นั ยงั ไมท่ ราบแหลง่ ท่ีมาของคล่นื นี้ แตเ่ ช่ือกนั วา่ เป็น -ภาวะ afterdepolarizations ของ Ventricle -อาจพบในภาวะปกติ หรอื ในภาวะ Hypokalemia 7.QT interval : ระยะเวลาท่ีใชใ้ นการ depolarization จนถึง repolarization ของ ventricle ปกติ 0.32 - 0.48 sec (12 ช่องเลก็ ) ถา้ หากวา่ ยาวมากเกินไปจะบง่ บอกถงึ สภาวะ slowed ventricular repolarization มกั จะเกิดจาก -hypokalemia หรอื electrolyte imbalances -ถา้ หากวา่ QTs สนั้ มกั จะพบในภาวะ hypercalcemia และ digitalis toxicity 8.RR Interval : ระยะเวลาระหวา่ งรอบของ ventricular cardiac cycle ใชเ้ ป็นตวั วดั อตั ราการเตน้ ของหวั ใจหอ้ งลา่ ง (ventricular rate) คา่ ปกติ 60 - 100 ครงั้ /นาที ถา้ ต่าํ กวา่ 60 เรยี กวา่ bradycardia ถา้ มากกวา่ 100 เรยี กวา่ tachycardia

การแปลผลคลนื่ ไฟฟ้าหัวใจ 1. อตั ราการเตน้ ของหวั ใจ (Rate) อตั ราการเตน้ ของหวั ใจ (Rate) คา่ ปกติ 60-100 ครงั้ ตอ่ นาที วธิ ีท่ี 1 คาํ นวณโดย HR โดยนบั R-R Interval เป็นจาํ นวนช่องใหญ่ (R-R Interval = N ชอ่ งใหญ่) สตู รอตั ราการเตน้ ของหวั ใจ =300 ครงั้ ตอ่ นาที / N (RR Interval) ก. ถา้ R-R Interval หา่ งกนั 1 ช่องใหญ่ = 300= 300 ครงั้ ตอ่ นาที/1 ข. ถา้ R-R Interval หา่ งกนั 2 ชอ่ งใหญ่ = 300= 150 ครงั้ ตอ่ นาที/2 วธิ ีท่ี 2 นบั R-R interval ใน 6 วินาที (30 ชอ่ งใหญ่) แลว้ คณู ดว้ ย 10 (ใชไ้ ดใ้ นกรณีท่ี RR interval ไมส่ ม่าํ เสมอ) 2. จงั หวะการเตน้ ของหวั ใจ (Rhythmicity) นบั จงั หวะการเตน้ ของหวั ใจทงั้ ของ atrium และ ventricle วา่ สม่าํ เสมอหรอื ไม่ โดยวดั P-P interval (คือ Pwave ตวั หนง่ึ ไปถงึ Pwave ตวั ถดั ไป) และวดั R-R interval โดยท่วั ไปจะสม่าํ เสมอ

ภาวะหัวใจเต้นผดิ จงั หวะ (Cardiac arrhythmia, Cardiac dysrhythmia) ภาวะหวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะ หมายถึง ภาวะที่การกาเนิดกระแสไฟฟ้าหวั ใจ และ/หรือการนา กระแสไฟฟ้าหวั ใจผดิ ไปจากภาวะหวั ใจเตน้ ปกติ (Nornal Sinus Rhythm:NSR) ความผดิ ปกติ ของกระแสไฟฟ้าเกิดที่บริเวณใดกไ็ ด้ สาเหตุ 1.โรคหรือปัจจยั ท่ีก่อใหเ้ กิดภาวะหวั ใจเตน้ ผิดจงั หวะ 2.โรคระบบหวั ใจและหลอดเลือด 3.ภาวะท่ีไม่เกี่ยวขอ้ งกบั โรคหวั ใจ 4.สารหรือยาท่ีมีผลตอ่ หวั ใจ ชนิดของภาวะหัวใจเต้นผดิ จงั หวะ แบ่งตามพ้ืนที่ (Anatomical areas) -หวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะท่ีมีจุดกาเนิดจาก SA node -หวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะท่ีมีจุดกาเนิดจาก Atrium -หวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะท่ีมีจุดกาเนิดจาก AV node -หวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะที่มีจุดกาเนิดจาก Ventricle -หวั ใจเตน้ ผิดจงั หวะท่ีมีการปิ ดก้นั การนาสญั ญาณ AV node (AVB)

Pulseless Electrical Activity; PEA \" มีคลื่นไม่มีชีพจร\" หรือ \"คล่ืนเตน้ ไม่มีชีพจร\" หมายถึง ภาวะท่ีมีคล่ืนไฟฟ้าหวั ใจแต่ไม่มีชีพจร (pulseless electrical activity, PEA) นนั่ คือ คล่ืนไฟฟ้าหวั ใจจะเตน้ ในจงั หวะ (rhythm) อะไรกไ็ ดท้ ่ีไม่ใช่ VF/VT แตก่ ลา้ มเน้ือหวั ใจไม่มีแรงบีบเพยี งพอท่ีจะส่ง เลือดออกจากหวั ใจไดพ้ อท่ีจะทาใหค้ ลาชีพจรได้ ผลของภาวะหัวใจเต้นผดิ จังหวะต่อระบบไหลเวยี น ภาวะหวั ใจเตน้ ผิดจงั หวะทาใหป้ ริมาณเลือดไปเล้ียงส่วนต่างของร่างกายเปล่ียนแปลง การเปลี่ยนแปลงของระบบไหลเวียนเลือดไดแ้ ก่ 1.ผลต่อปริมาณเลือดส่งออกจากหวั ใจ 2.ผลตอ่ ระบบประสาท 3.ผลต่อหลอดเลือดโคโรนารี 4.ผลต่อไต

การรักษาภาวะหัวใจเต้นผดิ จงั หวะ 1.ลดส่ิงกระตุน้ ระบบประสาทซิมพาเทติค 2.ใหย้ าตา้ นการเตน้ ของหวั ใจผดิ จงั หวะ 3.การชอ็ คดว้ ยไฟฟ้า (Cardioversion or Defibrillation) 4.การใส่เครื่องกระตุน้ จงั หวะหวั ใจดว้ ยไฟฟ้า (pace maker) การรักษาภาวะหวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะ Class I; Na Channel Blockers 1.ไลโดเคน (Lidocaine, Xylocaine) ใชร้ ักษา PVC,VT เน่ืองจาก AMI มกั นิยมใหโ้ ดยการฉีดเขา้ ทางหลอดเลือดดาชา้ ๆ ผลข้างเคยี ง ระบบประสาทส่วนกลาง: ซึม ปวดศีรษะ ง่วงนอน วนุ่ วาย กลา้ มเน้ือกระตุก ชกั ระบบหวั ใจและไหลเวยี น: ยาขนาดสูงทาใหค้ วามดนั โลหิตต่า หวั ใจเตน้ ชา้ ลงและ หยดุ เตน้

2.Digitalis (Digoxin or Lanoxin, Digitoxin) เพม่ิ แรงบีบตวั ของหวั ใจ ทาใหเ้ ลือดไปเล้ียงร่างกายไดด้ ีข้ึน ใชบ้ รรเทาอาการของโรคหวั ใจ วาย เช่น เทา้ และขอ้ เทา้ บวม และหายใจหอบเหน่ือย เป็นยาท่ีใชร้ ักษาภาวะหวั ใจวาย และ AF ผลข้างเคยี ง ผลต่อหวั ใจ: ทาใหห้ วั ใจเตน้ ผิดจงั หวะไดเ้ ช่น PVC, PA with AVB, VF ปฏิกิริยาการแพ:้ คนั ผน่ื หนา้ บวม มีไข้ ปวดขอ้ เกร็ดเลือดต่า

การรักษาภาวะหัวใจเต้นผดิ จังหวะ Digitalis การพยาบาล 1.อา่ นฉลากยาอยา่ งรอบคอบก่อนเตรยี มยา 2.ประเมนิ สภาพผปู้ ่ วยเชน่ V/S, ผลตรวจ electrolyte เพ่ือเป็นขอ้ มลู เปรยี บเทียบ 3.นบั อตั ราการเตน้ ของหวั ใจก่อนใหย้ าเตม็ 1 นาที ถา้ อตั ราการเตน้ ของหวั ใจชา้ กวา่ 60 ครงั้ ตอ่ นาที รายงานแพทย์ ใหร้ บั ประทานยาหลงั อาหารเพ่ือลดอาการขา้ งเคียง 5. บนั ทกึ I/O, body weight 6. สงั เกตอาการ hypokalemia เพราะ โปแตสเซียมในเลอื ดต่าํ จะทาํ ใหเ้ กิดพษิ จากยาดิจิทาลิสได้ ง่าย 7. สอนใหผ้ ปู้ ่ วยสงั เกตและรายงานอาการของ digitalis intoxication

3. การช็อคด้วยไฟฟ้า เป็นการปล่อยกระแสไฟฟ้าผา่ นเขา้ กลา้ มเน้ือหวั ใจ มีผลให้ SA node กลบั มาทาหนา้ ที่ใหม่ไดอ้ ยา่ งปกติ โดยใชเ้ คร่ืองกระตุน้ หวั ใจดว้ ยไฟฟ้า (Defibrillator or Cardiovertor) ชนิดของการช็อคดว้ ยไฟฟ้า มี 2 วธิ ี คือ 1. Cardioversion or Synchronize cardioversion มกั ทาใน AF, SVT, VT 2. Defibrillation มกั ทาในรายที่มี VF, VT 4. การใส่เครื่องกระตุ้นจังหวะหัวใจด้วยไฟฟ้า การพยาบาล 1.Monitor EKG ใน 24 ชม.แรก 2.จดั ท่าใหผ้ ปู้ ่ วยนอนหงายหรือนอนตะแคงขา้ งซา้ ย หา้ มยกแขนขา้ งที่ทา อาจทาใหส้ ายส่ือหลุดจากตาแหน่งท่ีฝัง ไวไ้ ด้ 3.ติดตามวดั สญั ญาณชีพโดยเฉพาะการจบั ชีพจร หรือการฟังอตั ราการเตน้ ของหวั ใจเทียบกบั อตั ราของเครื่องท่ีต้งั ไว้ โดยปกติจะไม่ต่ากวา่ เคร่ืองท่ีต้งั ไว้ 4.ถา้ เป็นเคร่ืองกระตุน้ หวั ใจชนิดชวั่ คราว เครื่องจะอยขู่ า้ งนอก ระวงั เร่ืองการติดเช้ือ การทาแผล การเล่ือนหลุดของ สาย 5.ถา้ เป็นชนิดถาวร ควรใหค้ วามรู้เกี่ยวกบั การดูแลตนเอง 6.ถา้ เป็นชนิดถาวร ควรใหค้ วามรู้เก่ียวกบั การดูแลตนเอง ตอ้ งมีบตั รประจาตวั ที่ระบุโรค เครื่องกระตุน้ จงั หวะ หวั ใจดว้ ยไฟฟ้า วนั ที่ทา รายละเอียดอื่นๆ

ข้อวนิ ิจฉัยทางการพยาบาลและหลักการพยาบาล 1. เสี่ยง/มีภาวะช็อคจาก CO ลดลง 2. เสี่ยง/มีภาวะหวั ใจหยดุ เตน้ 3. เส่ียง/มีภาวะหวั ใจลม้ เหลว 4. เส่ียง/มีภาวะพร่องออกซิเจน 5. วติ กกงั วล 6. ความทนตอ่ กิจกรรมลดลง 7. แบบแผนการนอนหลบั เปลี่ยนแปลง 8. มีความพร่องในการดูแลตนเองเนื่องจากถูกจากดั กิจกรรม 9. ญาติผปู้ ่ วยมีความวติ กกงั วล

หลกั การพยาบาล 1.เพ่อื ใหผ้ ปู้ ่ วยไดร้ ับออกซิเจนอยา่ งเพียงพอ จากดั กิจกรรม ดูแลใหพ้ กั ผอ่ น ดูแลใหไ้ ดร้ ับออกซิเจน ตามแผนการรักษา ส่งเสริมใหม้ ีการแลกเปลี่ยนก๊าซอยา่ งเพยี งพอ เช่น การจดั ท่า การดูแลทางเดิน หายใจ 2.ส่งเสริมการทางานของหวั ใจ และเฝ้าระวงั การเกิดภาวะวกิ ฤตจากหวั ใจ เฝ้าระวงั การเปลี่ยนแปลง อยา่ งใกลช้ ิด วดั สญั ญาณชีพ ทุก 1 ชม. เฝ้าระวงั การเปล่ียนของคลื่นไฟฟ้าหวั ใจอยา่ งใกลช้ ิด เฝ้า ระวงั การเปลี่ยนแปลงของระบบไหลเวยี นในผปู้ ่ วยที่มี invasive monitoring ดูแลใหไ้ ดร้ ับยา antiarrythmic, inotropic drug ตามแผนการรักษา รวมท้งั ติดตามอาการขา้ งเคียง 3.รักษาความสมดุลของน้า และ อิเลค็ โตรลยั ท์ โดยเฉพาะในรายท่ีไดร้ ับยาขบั ปัสสาวะ 4.ดูแลใหไ้ ดร้ ับสารอาหารอยา่ งเพยี งพอ 5.ลดความวติ กกงั วลของผปู้ ่ วยและญาติ 6.กรณีท่ีผปู้ ่ วยจาเป็นตอ้ งไดร้ ับการรักษาดว้ ยการช็อคไฟฟ้า และผปู้ ่ วยรู้สึกตวั ดี พยาบาลควรให้ ความมน่ั ใจ และดูแลใหผ้ ปู้ ่ วยไดร้ ับยากลอ่ มประสาทตามแผนการรักษา หลงั การชอ็ คไฟฟ้าตอ้ งเฝ้า ระวงั การเปลี่ยนแปลงของคลื่นไฟฟ้าอยา่ งใกลช้ ิด

บทท่ี 10 การพยาบาลผู้ป่ วยทมี่ ีความผดิ ปกตขิ องระบบประสาทและไขสันหลงั

•Cerebral perfusion pressure (CPP) = mean arterial •ความดนั ในกะโหลกศรี ษะ ปัจจยั เสริมทที่ าให้เกดิ ภาวะความดนั ในสมองสูง (ICP) ~ 0–15 mmHg •คาร์บอนไดออกไซดส์ ูงกวา่ ปกติ (PCO2 > 45 มม.ปรอท = pressure (MAP) – intracranial pressure (ICP) • ICP สงู : CPP hypercapnia) •ความดนั ในกะโหลกศีรษะเพิม่ ขนึ้ จะทาให้ ต่าํ เกิดอนั ตรายตอ่ เนอื้ สมอง (brain injury) (>20 •ออกซิเจนในเลือดลดลง (PO2 < 50 มม.ปรอท = hypoxemia) ภาวะความดนั ในกะโหลกศีรษะสูง (Increased •การดูดเสมหะบ่อยเกินไป mmHg) •ท่านอน ท่าศีรษะต่า งอส่วนคอและขอ้ สะโพก intracranial pressure; IICP) •การเกร็งกลา้ มเน้ือ เช่น ถีบตวั ข้ึนเพอื่ ใหน้ อนในท่าท่ี •ความดนั ในการกาซาบของสมอง (cerebral สบาย อาการสนั่ การจาม การไอ perfusion pressure : CPP) จะมคี า่ อยใู่ นช่วง ข้อวนิ ิจฉัยทางการพยาบาล 70 – 100 mmHg 1. การกาซาบของเน้ือเยอื่ สมอง เปลี่ยนแปลงเนื่องจากภาวะความดนั ใน Increased intracranial pressure; IICP การพยาบาล กะโหลกศีรษะสูง 2. เส่ียงตอ่ การอดุ ก้นั ทางเดินหายใจและ - ระดบั ความรู้สึกตวั เปล่ียนแปลง (ซึมลงหรือสบั สน) 1. จดั ท่านอนศีรษะสูงไมเ่ กิน 30 องศา หายใจไม่มีประสิทธิภาพเน่ืองจากระดบั ความรู้สึกตวั ลดลง/ มีการเสียหนา้ ท่ีของ - Cushing's triad; Increase systolic BP (widen 2. จดั ศีรษะอยใู่ นแนวตรง หลีกเล่ียงการหกั พบั งอหรือศีรษะบิด ระบบประสาท 3. หา้ มจดั ท่านอนควา่ / งอสะโพกมากกวา่ 90 องศา ไมน่ อนทบั 3. ความสามารถในการปฏิบตั ิกิจวตั รประ pulse pressure) , bradycardia, irregular จาวนั ลดลงเนื่องจากมีอาการชา ออ่ นแรง บริเวณท่ีทาผา่ ตดั แบบ Craniectomy เดินเซ หรือการรับสมั ผสั บกพร่อง respiration 4. ดูแลทางเดินหายใจใหโ้ ลง่ โดยการดูดเสมหะเม่ือมีขอ้ บ่งช้ี - ความสามารถในการเคล่ือนไหวลดลง มี decorticate, 5. ใหก้ ารพยาบาลอยา่ งนุ่มนวล และลดการรบกวนผปู้ ่ วย decerebrate และกลา้ มเน้ืออ่อนแรง 6. ไมอ่ อกแรงเบ่ง หรือกิจกรรมท่ีเพม่ิ ความดนั ในช่องทอ้ งและ - อาการอ่ืน ๆ เช่น ปวดศีรษะมาก อาเจียนพงุ่ จอประสาทตา ช่องอก บวม (papilledema) – อาการระยะทา้ ย : coma หยดุ 7. ดูแล Ventriculostomy drain ระบาย CSF อยา่ งมีประสิทธิภาพ หายใจหรือหายใจแบบ Cheyne- strokes อณุ หภมู ิร่างกาย จะเพิม่ ข้ึน รูม่านตาขยายหรือไมม่ ีปฏิกิริยาตอ่ แสง

การพยาบาล การรักษา สาเหตุ - วดั อุณหภมู ิทุก 2-4 ชม. เช็ดตวั ลดไขท้ ุกวธิ ี หากผปู้ ่ วยมีไขส้ ูง จะ - ใหย้ าปฏิชีวนิ ะตามเช้ือท่ีเป็น สาเหตุ - ไวรัส ทาใหก้ ารเผาผลาญเพม่ิ ข้ึนและเพม่ิ ความดนั ในกะโหลกศีรษะมาก - ยากนั ชกั - เช้ือแบคท่ีเรีย พบบ่อยและอนั ตราย (Streptococcus ยง่ิ ข้ึน - ยาในกลมุ่ Steroid - ประเมินและบนั ทึกสญั ญาณชีพ รวมถึงอาการเปลี่ยนแปลงทาง pneumonia) การพยาบาลผู้ป่ วยเยื่อหุ้มสมองอกั เสบ - พยาธิ อะมีบา และเช้ือรา ระบบประสาท อยา่ งนอ้ ยทุก 2-4 ชว่ั โมง - เยอ่ื หุม้ สมองจะบวมและขยายออก ทางเดินนา้ ไขสัน - ดูแลใหไ้ ดร้ ับสารน้าทางหลอดเลือดดา และไดร้ ับอาหารตรงตาม (meningitis) หลงั อดุ ตนั และไหลไม่สะดวก>>นา้ ในโพรงสมอง แผนการรักษา เพม่ิ ข้ึน>>ความดนั ในกะโหลกศีรษะสูง (Increased - ดูแลใหผ้ ปู้ ่ วยไดร้ ับประทานอาหารอยา่ งเพียงพอ ซ่ึงเป็ นอาหารที่มี intracranial pressure;IICP) (>20 mmHg). แคลอรี่สูง โปรตีนสูง การวนิ ิจฉัยการพยาบาล อาการแสดง จดั ใหผ้ ปู้ ่ วยนอนในหอ้ งเงียบๆ ลดการกระตุน้ ทางแสงเสียง - ไขส้ ูงเน่ืองจากการติดเช้ือ และการควบคุมของฮยั โปทาลามสั - stiff neck : positive หลีกเล่ียงผกู มดั ผิดปกติจากความดนั ในกะโหลกศีรษะสูง - Brudzinski’s sign :positive - จดั ใหผ้ ปู้ ่ วยนอนศีรษะสูง 15-30 องศา และใหย้ าระงบั อาการปวด - เส่ียงตอ่ การขาดนา้ เนื่องจากการเผาผลาญสูง - Kernig’s sign :positive เกร็งกลา้ มเน้ือบริเวณคอ - ไดร้ ับความเจบ็ ปวดทุกขท์ รมานเนื่องจากปวดศีรษะ - ดูแลใหย้ าปฏิชีวนะตรงตามแผนการรักษา - เสี่ยงต่อการภาวะความดนั ในกะโหลกศีรษะสูงข้ึนจากสมองบวมนาํ้ - ไขส้ ูง ปวดศีรษะรุนแรง - เตรียมไมก้ ดลิน้ และ Airway ไวใ้ หพ้ ร้อมท่ีโตะ๊ ขา้ งเตียงในรายท่ีมี (hydrocephalus) - คลื่นไส้ อาเจียน อาการชกั - มีโอกาสเกิดภาวะแทรกซอ้ น เช่น ชกั เน่ืองจากเน้ือสมองตาย - ตากลวั แสง - เตรียมอุปกรณ์การใหอ้ อกซิเจนไวใ้ หพ้ ร้อม ในรายท่ีมีปัญหาใน - อาจชกั การหายใจหรือชกั ซมึ มนึ งง สบั สน และอาจหมดสติ

บทท่ี 11 การพยาบาลผู้ป่ วยระบบทางเดนิ ปัสสาวะในระยะวกิ ฤต

กลไกการเกดิ ไตวายเฉียบพลนั ระยะปัสสาวะนอ้ ย คือหลอดฝอยไตเส่ือมสมรรถภาพ ปัสสาวะไม่เกิน 400 cc/ วนั พบไดใ้ น ภาวะ Shock แคททีโคลามีนหลงั่ เขา้ กระแสเลือดมากข้ึน หลอดเลือดแดงหดรัดตวั ทาใหเ้ ลือด เล้ียงไตลดลง • กลไก - เรนินเขา้ กระแสเลือดทาใหแ้ องจิโอเทนซิโนเจน เป็น แองจิโอเทนซิน แลว้ เปล่ียนเป็ น 2ทาให้ ลอดเลือดหดตวั เลือดเล้ียงไตลดลง - เกิดการไหลลดั ของเลือดจากผิวไตเขา้ สู่แกนไต - เกิดล่ิมเลือดในหลอดเลือด - การลดการทางานที่ไต - การอุดก้นั ของหลอดฝอยไต

ระยะที่ 1 ปัสสาวะน้อย การเสียสมดุลของนา้ และโซเดียม ความดนั ต่า ชีพจรเบาเร็ว ขบั นา้ ออกลดลง สบั สน ซึม • เสียสมดุลกรดด่าง เกิดภาวะกรดเกิน ไตดูดกลบั HCO 3 ไดน้ อ้ ย จึงหายใจเร็ว เกร็งกระตุก • เสียสมดุลโปแตสเซียม ทาให้ K ในเลือดสูง เกิดอาการออ่ นแรง หายใจลาบาก • เสียสมดุลCa, P, Mg Ca, P, Mg Ca, P, Mg สูญเสียการขบั อิเลค็ โทรไลต์ P, Mg P, Mg ในเลือดสูง Ca ตกตะกอนใน เน้ือเยอื่ ต่าง ๆ ทาให้ Ca ในเลือดต่า • การคง่ั ของยเู รีย คล่ืนไสอ้ าเจียน • การติดเช้ือ ระยะที่ 2 ปัสสาวะมาก (DIURESIS) ปัสสาวะมากกวา่ วนั ละ 400 cc จนมากกวา่ 1,500 cc ไตเร่ิมฝ้ื นตวั • ระยะเร่ิมปัสสาวะมาก อตั ราการกรองเพิ่มข้ึน ขบั น้าแต่ไม่ขบั ของเสีย หลอดฝอยไตอยใู่ นระยะซ่อมแซม • ระยะปัสสาวะมาก มากกวา่ 1500 CC/ วนั การกรองเกือบปกติ หลอดฝอยไตทาหนา้ ที่ได้ แต่ส่วนตน้ ยงั ไม่สมบูรณ์ ปัสสาวะมาก สูญเสีย NA ,K NA ,K • อาการ ขาดน้า Na ในเลือดต่า ผวิ แหง้ เป็นตะคริว K ต่า กลา้ มเน้ือออ่ นแรง อาเจียน หายใจลาบาก ระยะท่ี 3 ระยะฟื้ นตวั (RECOVERY) ระยะที่ไตฟ้ื นตวั หลอดเลือดอยใู่ นเกณฑป์ กติ หลอดฝอยไตยงั ไม่สมบูรณ์ ปัสสาวะ เขม้ ขน้ และเป็นกรด ใชเ้ วลา 6-12เดือน

การดูแลรักษา 1.การควบคุมใหเ้ ลือดมาเล้ียงไต MAP สูงกวา่ 80 mmHg 2.หลีกเล่ียงการใชย้ าท่ีเป็ นพิษต่อไต เช่น Aminoglycoside Aminoglycoside 3.ใหส้ ารอาหารท่ีเพยี งพอ (25-30 kcal/Kg/d) kcal/Kg/d) kcal/Kg/d) โปรตีน 40 g/day g/day 4. ป้องกนั volume overload 5. ป้องกนั hyperkalemia คุม K นอ้ ยกวา่ 2 g/day g/day 6. ป้องกนั hyponatremia คุมน้าดื่ม ชง่ั นา้ หนกั 7. ป้องกนั การเกิด metabolic acidosis ให้ sodium bicarbonate หรือ Sodamint 8. ป้องกนั hyperphosphatemia คุม ฟอสฟอรัสในอาหารนอ้ ยกวา่ 800 mg ใหย้ า เช่น ca carbonat 9.การลา้ งไต

ไตวายเรื้อรัง (CHRONIC KIDNEY DISEASE/RENAL FAILURE) คือ ภาวะท่ีไตถูกทาลายจนส่วนท่ีเหลือไม่สามารถทางานชดเชยได้ สาเหตุ - พยาธิสภาพท่ีไต Chronic Glomerulonephritis Chronic Glomerulonephritis Chronic Glomerulonephritis - โรคของหลอดเลือด (renal ARTERY STENOSIS) (renal ARTERY STENOSIS) (renal ARTERY STENOSIS) ความดนั โลหิตสูง - การติดเช้ือ กรวยไตอกั เสบ - ความผดิ ปกติแต่กาเนิด - โรคอื่น ๆ เบาหวาน SLE - ขาด K เร้ือรัง

เกณฑ์การวนิ ิจฉัย 1. ไตผดิ ปกตินานเกิน 3เดือน 1.1 พบ Albumin ใชค้ า่ Albumin excretion rate (AER) หรือ Albumin -to - creatinine ratio มากกวา่ 30 มก/ 24 ชม. 1.2 พบ Hematuria Hematuria 1.3 Electrolyte imbalance จากท่อไตผดิ ปกติ 1.4 มีประวตั ิการการผา่ ตดั ปลูกถา่ ยไต 2. eGFR นอ้ ยกวา่ 60มล/นาที/1.73ตร.เมตร นานติดต่อกนั เกิน 3เดือน อาการท่ีเกย่ี วข้อง ซึม มึนงง คนั ตามตวั เบ่ืออาหาร คล่ืนไส้อาเจียน น้าหนกั ลด

ผลกระทบจากไตวายเรื้อรัง 1. ระบบและหลอดเลือดหวั ใจ ภาวะความดนั โลหิตสูง ภาวะหวั ใจลม้ เหลว ภาวะ เยอื่ หุม้ หวั ใจอกั เสบ 2. ระบบทางเดินหายใจ น้าท่วมปอด ร่วมกบั หวั ใจลม้ เหลว 3. ระบบประสาท อาการคง่ั ของเสียส่งผลตอ่ อาการทางระบบประสาท 4. ระบบทางเดินอาหาร ภาวะยรู ีเมีย ส่งผลใหค้ ล่ืนไส้ อาเจียน เบื่ออาหาร 5. ระบบเลือดโลหิตจาก ผลจากการสร้าง Erythropoietin ลดลง เมด็ เลือดแดง อายสุ ้ัน จากภาวะกรดในร่างกาย และการหลง่ั พาราธยั รอยม์ ากจากการขาด แคลเซียม ส่งผลใหไ้ ขกระดูกฝ่ อ กระทบการสร้างเมด็ เลือดแดง 6. ภาวะภูมิตา้ นทานต่า 7. ระบบกลา้ มเน้ือกระดูก การสงั เคราะห์ vit D ลดลง ส่งผลต่อกระดูก 8. ระบบผวิ หนงั 9. ความไม่สมดุลของอิเลค็ ดตรไลต์ 10. ตอ่ มไร้ท่อ ธยั รอย พาราธยั รอยด์ ผดิ ปกติ

ข้อบ่งชี้ในการทา CAPD ผปู้ ่ วย CKD ระยะที่ 5 - มีอาการของ Uremia - ภาวะน้าเกินที่รักษาไม่ไดด้ ว้ ยการกาจดั น้าและเกลือหรือยาขบั ปัสสาวะ - ภาวะทุพโภชนาการ (Serum albumin < Serum albumin <3.5 g/dl) g/dl) - ตอ้ งการทา CAPD - ไม่สามารถทาทางออกของเลือดเพื่อทา HD ได้ - ผปู้ ่ วยที่ทนการทา HD ไม่ได้ เช่น CHF, CAD - ผปู้ ่ วยเดก็

ข้อห้ามในการทา CAPD -มีรอยโรคบริเวณผวิ หนงั หนา้ ทอ้ งที่ไม่สามารถวางสายได้ -มีพงั ผดื ภายในช่องทอ้ งไม่สามารถวางสายได้ -มีสภาพจิตบกพร่องอยา่ งรุนแรง ซ่ึงอาจกระทบต่อการรักษาดว้ ยวธิ ี CAPD -มีสิ่งแปลกปลอมในช่องทอ้ ง เช่น Vascular graft, , Ventriculos Peritoneal shunt (รอ 4เดือน) -ไส้เลื่อน (รอ 6สปั ดาห์) ช่องติดต่อระหวา่ งช่องทอ้ งกบั อวยั วะนอกช่องทอ้ ง -น้าหนกั มากกวา่ 90 กก. หรือ BMI > 35 -มีขอ้ จากดั ดา้ นรูปร่าง -โรคลาไส้อกั เสบเร้ือรัง - การติดเช้ือที่ผนงั ช่องทอ้ งและผวิ หนงั บริเวณตาแหน่งที่จะทาการวางสาย Tenckhoff - Recurrent diverticulitis Recurrent (ลาไส้ใหญท่ ะลุชา้ ) -Gastrostomy การใหอ้ าหารทางสายท่ีใส่ผา่ นหนา้ ทอ้ ง, Colostomy เป็น ทวารเทียมชนิดลาไส้ใหญ่, Ileostomy เป็นทวารเทียมชนิดลาไส้เลก็ -ภาวะทุพโภชนาการรุนแรง -ไม่สามารถทนการใส่น้ายาในช่องทอ้ งได้

กลไกของ Solute Transport - Osmosis (การซึมผา่ น) คือ การเคลื่อนที่ของตวั ทาละลายจากที่ ท่ีมีความเขม้ ขน้ นอ้ ยไปที่ท่ีมีความเขม้ ขน้ มาก - Diffusion (การแพร่ผา่ น) คือ การเคลื่อนท่ีของสารละลายจากท่ี ที่มีความเขม้ ขน้ มากไปที่ท่ีมีความเขม้ ขน้ นอ้ ย - Convection Convection Convection (การนาพา) คือ การนา สารออกจากร่างกาย โดยอาศยั คุณสมบตั ิในการละลายของสาร น้นั ในตวั ทาละลาย - Ultrafiltration (การกรองน้า) คือ การดึงน้าส่วนเกินออกจาก ร่างกายผา่ นทางเยอื่ บุช่องทอ้ งโดยอาศยั สารท่ีมีคุณสมบตั ิในการ ดูดน้า

ข้ันตอนการล้างไตทางช่องท้องแบบต่อเน่ือง (CAPD) ผปู้ ่ วยทาการลา้ งวนั ละ 3-6 คร้ัง โดยการเปลี่ยนถา่ ยน้ายา 3 ข้นั ตอน ทาต่อเนื่องเป็น วงจร 1. ข้นั ถา่ ยน้ายาออก (Drain) ถา่ ยน้ายาคา้ งไวใ้ นช่องทอ้ ง 20นาที 2. ข้นั เติมน้ายาใหม่ (fill) ข้นั เติมน้ายาใหม่แทนที่ของเดิม นาน 10-15นาที 3. ข้นั การพกั ทอ้ ง (repression) การคงคา้ งน้ายา เพอ่ื ใหเ้ กิดการฟอก 4-6 ชม. การเปลยี่ นถุงนา้ ย ปกติแพทยส์ งั่ ทา 4-5 คร้ังต่อวนั โดยเร่ิม 6.00น 12.00 น. 18.00 น. 22.00 น. หากทา เกิน 5 คร้ัง ใหเ้ ร่ิมท่ี 6.00 น. และทาจนครบตามแผนการรักษา สามารถทาที่บา้ น ใน พ้นื ท่ีสะอาด ไม่เส่ียงตอ่ การติดเช้ือ เปลี่ยนถุงน้ายาใชเ้ วลา 30 นาที /คร้ัง