การพยาบาลผ้ปู ว่ ย ระบบทางเดนิ ปัสสาวะ ในระยะวิกฤต อ.ดร.ประดษิ ฐพ์ ร พงศ์เตรยี ง Photo by 林 慕尧 / Chris Lim from East Coast (东海岸), Singapore (新加坡) / CC BY-SA 2.0
What is acute • Acute kidney injury (AKI) is a sudden kidney injury episode of kidney failure or kidney (AKI)? damage that happens within a few hours or a few days. AKI causes a build-up of waste products in your blood and makes it hard for your kidneys to keep the right balance of fluid in your body. AKI can also affect other organs such as the brain, heart, and lungs. Acute kidney injury is common in patients who are in the hospital, in intensive care units, and especially in older adults.
What are the • Signs and symptoms of acute kidney signs and injury differ depending on the cause symptoms of and may include: acute kidney injury? • Sign of hypovolemia • Engorged neck vein, Fine crepitation • Enlarged prostate, full bladder, palpable pelvic mass • Abdominal bruit • In some cases, AKI causes no symptoms and is only found through other tests done by your healthcare provider.
What causes • Acute kidney injury can have many different acute kidney causes. AKI can be caused by the following: injury? • Decreased blood flow • Some diseases and conditions can slow blood flow to your kidneys and cause AKI. • These diseases and conditions include: • Low blood pressure (called “hypotension”) or shock • Blood or fluid loss (such as bleeding, severe diarrhea) • Heart attack, heart failure, and other conditions leading to decreased heart function • Organ failure (e.g., heart, liver) • Overuse of pain medicines called “NSAIDs”, which are used to reduce swelling or relieve pain from headaches, colds, flu, and other ailments. Examples include ibuprofen, ketoprofen, and naproxen. • Severe allergic reactions • Burns • Injury • Major surgery
What causes • 1. Pre-Kidney: เลือดมาเลี้ยงไตลดลง เช่น acute kidney Congestive heart failure) injury? • 2. Post-Kidney: การอุดตันของระบบทางเดินปัสสาวะ • 3. Intrinsic Kidney Injury: จากพยธสิ รภี าพท่ีไตทาให้ อัตราการกรองลดลง • 3.1 Acute tubular necrosis (ATN) พยาธิของ Renal tubular • 3.2 Acute interstitial nephritis (AIN) การอักเสบของ เน้อื ไตส่วน interstitial • 3.3 Acute glomerulonephritis (AGN) การอกั เสบของ glomeruli • 3.4 Renal vascular diseases พยาธทิ ่หี ลอดเลือดไต • 3.5 Intratubular crystal obstruction การอดุ ตนั ของ renal tubule
Direct • Some disease and conditions can damage your Damage to kidneys and lead to AKI. Some examples include: the Kidneys • A type of severe, life-threatening infection called “sepsis” • A type of cancer called “multiple myeloma” • A rare condition that causes inflammation and scarring to your blood vessels, making them stiff, weak, and narrow (called “vasculitis”) • An allergic reaction to certain types of drugs (called “interstitial nephritis”) • A group of diseases (called “scleroderma”) that affect the connective tissue that supports your internal organs • Conditions that cause inflammation or damage to the kidney tubules, to the small blood vessels in the kidneys, or to the filtering units in the kidneys (such as “tubular necrosis,” “glomerulonephritis, “vasculitis” or “thrombotic microangiopathy”).
Blockage of • In some people, conditions or diseases the urinary can block the passage of urine out of tract the body and can lead to AKI. • Blockage can be caused by: • Bladder, prostate, or cervical cancer • Enlarged prostate • Problems with the nervous system that affect the bladder and urination • Kidney stones • Blood clots in the urinary tract
What tests are • Depending on the cause of your acute kidney done to find injury, your healthcare provider will run out acute different tests if he or she suspects that you kidney injury? may have AKI. It is important that AKI is found as soon as possible because it can lead to chronic kidney disease, or even kidney failure. It may also lead to heart disease or death. • The following tests may be done:
What tests are • Measuring urine output: Your healthcare provider will done to find track how much urine you pass each day to help find out acute the cause of your AKI. kidney injury? • Urine tests: Your healthcare provider will look at your urine (urinalysis) to find signs of kidney failure • Blood tests: Blood tests will help find levels of creatinine, urea nitrogen phosphorus and potassium should be done in addition to blood tests for protein in order to look at kidney function. • GFR: Your blood test will also help find your GFR (glomerular filtration rate) to estimate the decrease in kidney function • Imaging tests: Imaging tests, such as ultrasound, may help your doctor see your kidneys and look for anything abnormal. • Kidney biopsy: In some situations, your healthcare provider will do a procedure where a tiny piece of your kidney is removed with a special needle and looked at under a microscope.
INVESTIGATIONAL CRITERIA
กลไกการเกดิ ไต • ระยะปัสสาวะน้อย คือหลอดฝอยไตเส่ือมสมรรถภาพ วายเฉียบพลนั ปัสสาวะไม่เกิน 400 cc/วัน พบได้ในภาวะ Shock แคททีโคลามีนหล่ังเข้ากระแสเลือดมากขึ้น หลอดเลือด แดงหดรัดตวั ทาใหเ้ ลือดเลี้ยงไตลดลง • กลไก • เรนินเข้ากระแสเลือดทาให้แองจิโอเทนซโิ นเจน เป็น แองจิ โอเทนซิน แล้วเปลี่ยนเป็น 2 ทาให้ลอดเลือดหดตัว เลือด เลย้ี งไตลดลง • เกดิ การไหลลัดของเลอื ดจากผวิ ไตเขา้ สแู่ กนไต • เกดิ ล่มิ เลือดในหลอดเลือด • การลดการทางานที่ไต • การอดุ กน้ั ของหลอดฝอยไต
ระยะท่ี 1 ปัสสาวะ • การเสยี สมดลุ ของนา้ และโซเดียม ความดนั ตา่ ชีพจรเบาเรว็ นอ้ ย (Oliguria) ขบั น้าออกลดลง สับสน ซึม • เสยี สมดุลกรดด่าง เกิดภาวะกรดเกนิ ไตดดู กลับ HCO3 ได้ นอ้ ย จงึ หายใจเร็ว เกรง็ กระตกุ • เสียสมดุลโปแตสเซียม ทาให้ K ในเลือดสูง เกดิ อาการออ่ น แรง หายใจลาบาก • เสียสมดลุ Ca, P, Mg สูญเสียการขบั อิเล็คโทรไลต์ P, Mg ในเลอื ดสูง Ca ตกตะกอนในเนอ้ื เยอ่ื ต่างๆ ทาให้ Caในเลอื ด ต่า • การคัง่ ของยเู รีย คลื่นไส้อาเจียน • การติดเช้อื
ระยะที่ 2 ปัสสาวะ • ปัสสาวะมากกวา่ วันละ 400 cc จนมากกว่า 1,500 cc ไตเริม่ ฝน้ื ตัว มาก (DIURESIS) • กลไก • ระยะเร่ิมปัสสาวะมาก อัตราการกรองเพมิ่ ขึน้ ขับนา้ แต่ไมข่ บั ของเสีย หลอดฝอยไตอยใู่ นระยะซ่อมแซม • ระยะปัสสาวะมาก มากกวา่ 1500 CC/วนั การกรองเกอื บปกติ หลอดฝอยไตทาหน้าทไ่ี ด้ แตส่ ว่ นตน้ ยงั ไมส่ มบูรณ์ ปสั สาวะมาก สญู เสยี NA ,K • อาการ • ขาดน้า • Na ในเลือดตา่ ผิวแหง้ เปน็ ตะครวิ • K ต่า กล้ามเน้อื อ่อนแรง อาเจียน หายใจลาบาก
ระยะที่ 3 ระยะฟ้ืน •ระยะที่ไตฟ้ืนตัว หลอดเลือดอยู่ใน ตัว (RECOVERY) เ ก ณ ฑ์ ป ก ติ ห ล อ ด ฝ อ ย ไ ต ยั ง ไ ม่ สมบูรณ์ ปัสสาวะเข้มข้น และเป็น กรด ใช้เวลา 6-12 เดอื น
Complication •ของเสียค่งั นำ้ เกนิ ควำมดันโลหติ สูง เลือดเป็ นกรด สมดุลกรดด่ำง โลหติ จำก หวั ใจล้มเหลว
การดูแลรักษา • 1.การควบคุมใหเ้ ลอื ดมาเลี้ยงไต MAP สูงกว่า 80 mmHg • 2.หลกี เลย่ี งการใช้ยาทเี่ ป็นพิษต่อไต เช่น Aminoglycoside • 3.ใหส้ ารอาหารทีเ่ พียงพอ (25-30 kcal/Kg/d) โปรตีน 40 g/day • 4. ป้องกนั volume overload • 5. ปอ้ งกัน hyperkalemia คุม K นอ้ ยกว่า 2 g/day • 6. ปอ้ งกนั hyponatremia คมุ น้าดมื่ ช่ังน้าหนัก • 7. ปอ้ งกันการเกดิ metabolic acidosis ให้ sodium bicarbonate หรอื Sodamint • 8. ป้องกนั hyperphosphatemia คมุ ฟอสฟอรัสในอาหารน้อย กว่า 800 mg ใหย้ า เชน่ ca carbonate • 9.การลา้ งไต
ไตวายเร้ือรัง (CHRONIC KIDNEY DISEASE/CHRONIC RENAL FAILURE) • ภาวะทไ่ี ตถูกทาลายจนส่วนทเ่ี หลือไม่สามารถทางานชดเชยได้ • สาเหตุ • พยาธสิ ภาพทไ่ี ต Chronic Glomerulonephritis • โรคของหลอดเลือด (renal ARTERY STENOSIS)ความดนั โลหิตสงู • การตดิ เชอ้ื กรวยไตอักเสบ • ความผดิ ปกติแตก่ าเนิด • โรคอ่ืนๆ เบาหวาน SLE • ขาด K เรือ้ รัง
เกณฑ์การวนิ ิจฉัย • 1. ไตผิดปกตนิ านเกนิ 3 เดอื น • 1.1 พบ Albumin ใชค้ ่า Albumin excretion rate (AER) หรอื Albumin-to- creatinine ratio มากกวา่ 30 มก/ 24 ชม. หรอื • 1.2 พบ Hematuria หรือ • 1.3 Electrolyte imbalance จากทอ่ ไตผิดปกติ หรือ • 1.4 มีประวัตกิ ารการผ่าตดั ปลูกถา่ ยไต หรือ • 2 eGFR นอ้ ยกว่า 60 มล/นาที/1.73 ตร.เมตร นาน ติดตอ่ กัน เกนิ 3 เดือน
การแบ่งโรคไตเรื้อรังตามแบบ GFR Categories ระยะ นิยาม GFR (มล/นาท/ี 1.73 ตร.เมตร) G1 ปกตหิ รือสูง >90 G2 ลดลงเล็กนอ้ ย 60-89 G3a ลดลงเล็กน้อยถงึ ปานปลาง 45-59 G3b ลดลงปานกลางถงึ มาก 30-44 G4 ลดลงมาก 15-29 G5 ไตวายระยะสุดทาย <15
พยากรณ์โรคไตเรื้อรังตามความสัมพนั ธข์ อง GFR และ ระดบั อัลบูมนิ ในปสั สาวะ
การตรวจคดั กรองโรคไตวายเร้อื รงั
อาการและ • อาการทีเ่ ก่ยี วขอ้ ง อาการแสดง • ซึม มนึ งง คนั ตามตวั เบอ่ื อาหาร คลื่นไส้ อาเจียน นา้ หนักลด • อาการเตือนทส่ี าคัญ • 1. ปสั สาวะบ่อยกลางคืน หรือปัสสาวะ น้อย • 2. ปัสสาวะขดั สะดดุ • 3. ปัสสาวะมีเลอื ดปน • 4. บวม ใบหน้า หลังเทา้ • 5. ปวดบ้ันเอว หรอื หลงั • 6. ความดนั โลหิตสงู
ผลกระทบจาก • 1. ระบบและหลอดเลือดหวั ใจ ภาวะความดันโลหิตสงู ไตวายเร้ือรัง ภาวะหัวใจล้มเหลว ภาวะเย่ือหมุ้ หัวใจอักเสบ • 2.ระบบทางเดนิ หายใจ นา้ ท่วมปอด รว่ มกับหวั ใจ ลม้ เหลว • 3.ระบบประสาท อาการค่งั ของเสียสง่ ผลตอ่ อาการทาง ระบบประสาท • 4.ระบบทางเดินอาหาร ภาวะยูรเี มยี สง่ ผลให้ คล่ืนไส้ อาเจยี น เบื่ออาหาร
ผลกระทบจาก • 5.ระบบเลือด โลหติ จาก ผลจากการสรา้ ง ไตวายเรอ้ื รัง Erythropoietin ลดลง เมด็ เลอื ดแดงอายุสนั้ จากภาวะ กรดในร่างกาย และการหล่ังพาราธัยรอย์มากจากการ ขาดแคลเซ่ียม สง่ ผลให้ไขกระดกู ฝอ่ กระทบการสรา้ ง เม็ดเลอื ดแดง • 6.ภาวะภมู ติ ้านทานต่า • 7. ระบบกล้ามเน้อื กระดูก การสังเคราะห์ vit D ลดลง ส่งผลตอ่ กระดกู • 8. ระบบผวิ หนัง • 9. ความไม่สมดลุ ของอิเล็คดตรไลต์ • 10. ตอ่ มไร้ท่อ ธัยรอย พาราธัยรอยดผ์ ิดปกติ
Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis : CAPD
ขอ้ บง่ ชี้ในการทา CAPD ❑ ผ้ปู ่วย CKD ระยะท่ี 5 ▪มอี าการของ Uremia ▪ภาวะน้าเกินที่รักษาไม่ไดด้ ว้ ยการกาจัดน้าและเกลือหรือยาขบั ปสั สาวะ ▪ภาวะทพุ โภชนาการ (Serum albumin <3.5 g/dl) ❑ ต้องการทา CAPD ❑ ไมส่ ามารถทาทางออกของเลอื ดเพ่อื ทา HD ได้ ❑ ผู้ปว่ ยทที่ นการทา HD ไมไ่ ด้ เชน่ CHF, CAD ❑ ผู้ป่วยเด็ก
ขอ้ หา้ มในการทา CAPD •มีรอยโรคบรเิ วณผวิ หนงั หนา้ ท้องท่ไี มส่ ามารถวางสายได้ • มพี งั ผืดภายในชอ่ งทอ้ งไม่สามารถวางสายได้ •มีสภาพจติ บกพร่องอย่างรนุ แรง ซ่งึ อาจกระทบตอ่ การรักษาด้วย วิธี CAPD
ข้อห้ามในการทา CAPD ❑ มีสิ่งแปลกปลอมในช่องท้อง เช่น Vascular graft, Ventriculos - Peritoneal shunt (รอ 4 เดือน) ❑ ไส้เลื่อน (รอ 6 สปั ดาห)์ ช่องตดิ ตอ่ ระหวา่ ง ช่องท้องกบั อวยั วะนอกช่องทอ้ ง ❑ น้าหนกั มากกวา่ 90 กก. หรอื BMI > 35 ❑ มขี ้อจากดั ด้านรูปร่าง
ข้อหา้ มในการทา CAPD ❑ โรคลาไส้อกั เสบเรอื้ รัง ❑ การติดเชอื้ ทผ่ี นงั ชอ่ งท้องและผวิ หนังบริเวณตาแหน่งที่จะทาการวางสาย Tenckhoff ❑ Recurrent diverticulitis (ลาไสใ้ หญ่ทะลุซ้า) ❑ Gastrostomy การใหอ้ าหารทางสายท่ีใส่ผ่านหน้าท้อง , Colostomy เป็นทวารเทยี มชนิดลาไสใ้ หญ่, Ileostomy เป็น ทวารเทยี มชนดิ ลาไสเ้ ล็ก ❑ ภาวะทุพโภชนาการรนุ แรง ❑ ไม่สามารถทนการใสน่ ้ายาในชอ่ งท้องได้
Two types of Peritoneal Dialysis Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis (CAPD) Automated Peritoneal Dialysis (APD)
หลักกำรของ CAPD ใสน่ ้ำยำเขำ้ ชอ่ งทอ้ ง ใชเ้ วลำประมำณ 10 นำที ทง้ิ น้ำยำไวใ้ นชอ่ งทอ้ งประมำณ 4 – 6 ชวั่ โมง ปล่อยน้ำยำในชอ่ งทอ้ งออก ใชเ้ วลำประมำณ 20 นำที ของเสยี และน้ำสว่ นเกนิ จำกเลอื ดเขำ้ สนู่ ้ำยำ
กลไกของ Solute Transport •Osmosis (การซึมผ่าน) คือ การเคล่อื นทขี่ องตัวทาละลายจากทท่ี ม่ี คี วามเข้มขน้ นอ้ ยไปที่ทีม่ ีความเขม้ ขน้ มาก •Diffusion (การแพร่ผ่าน) คอื การเคลอ่ื นท่ีของสารละลายจากทท่ี ม่ี ีความเขม้ ข้นมากไปท่ีท่มี คี วามเขม้ ข้นน้อย •Convection (การนาพา) คือ การนาสารออกจากร่างกาย โดยอาศยั คุณสมบตั ิในการละลายของสารนนั้ ในตัวทาละลาย •Ultrafiltration (การกรองนา้ ) คือ การดงึ น้าส่วนเกินออกจากร่างกายผา่ นทางเยื่อบชุ ่องทอ้ งโดยอาศยั สารท่มี คี ุณสมบัตใิ นการดูด น้า
Peritoneal catheter สาหรบั CAPD •Tenckhoff catheter •แบบตรง •แบบโค้ง
Tenckhoff Catheter
ลกั ษณะของสาย catheter และ cuff Cuff นอก Cuff ใน ช่องท้อง
PD Catheter: Silicone rubber 2 Dacron® cuff, 1 cm. long, polyester Intraperitoneal Transmural External Catheter tip open ended and the size of the side holes was optimized to 0.5 mm. to prevent tissue suction
การผา่ ตดั วางสาย Tenckhoff
ลกั ษณะแผล THARNTHIP
ตาแหนง่ สาย Tenckhoff
ขัน้ ตอนการล้างไตทางชอ่ งทอ้ งแบบต่อเนื่อง (CAPD) •ผ้ปู ่วยทาการลา้ งวนั ละ 3-6 ครัง โดยการเปลี่ยนถา่ ยน้ายา 3 ขน้ั ตอน ทา ตอ่ เนอื่ งเปน็ วงจร •1. ข้ันถ่ายนา้ ยาออก (Drain) ถ่ายน้ายาค้างไวใ้ นช่องท้อง 20 นาที •2. ขั้นเติมนา้ ยาใหม่ (fill) ขน้ั เติมน้ายาใหม่แทนทข่ี องเดิม นาน 10-15 นาที •3.ขนั้ การพักท้อง (repression) การคงค้างน้ายา เพอ่ื ให้เกิดการฟอก 4-6 ชม
การล้างไตทางช่องทอ้ งโดยการใช้เครอ่ื งอตั โนมตั ิ (automated peritoneal dialysis:PAD) •เปน็ การเปลยี่ นถา่ ยน้ายา 3 คร้ัง โดยใช้เครือ่ งอัตโนมัติแทนผปู้ ่วย
การเปล่ียนถุงน้ายา •ปกติแพทย์สั่งทำ 4-5 คร้ัง ต่อวัน โดยเริ่ม 6.00น 12.00 น. 18.00 น. 22.00 น. หำกทำเกิน 5 ครั้ง ให้ เริ่ม ที่ 6.00 น. และทำจนครบตำม แผนกำรรักษำ สำมำรถทำท่ีบ้ำน ในพ้ืนที่สะอำด ไม่เสี่ยงต่อกำรติดเช้ือ เปลี่ยนถุงน้ำยำ ใชเ้ วลำ 30 นำที /ครัง้
การพยาบาล • ระยะพกั ทอ้ ง (1-2 สัปดาห)์ • ไม่ใหแ้ ผลโดนน้า • ห้ามเปิดแผลเอง • ลดกิจกรรมทที่ าให้เหงือ่ ออก • งดใสเ่ สื้อผา้ รกั เกนิ ไป • หาก ปวก บวม มไี ข้ หรือ บวมส่วนตา่ งๆ ของรา่ งกาย ใหไ้ ปพบแพทย์ • จากดั น้าดืม่ • เลีย่ งกจิ กรรมท่ีเพม่ิ แรงดันในชอ่ งท้อง • ตัดไหม 7-10 วัน • หากมเี ลอื ดออก นา้ ร่วั ซมึ่ ให้พบแพทย์
การพยาบาล •ระยะหลังพักท้อง • หมัน่ ตรวจสอบสาย ทาความสะอาด •ต้องไดร้ ับการยืนยันจากแพทย์วา่ แผลแหง้ สนิท ถงึ จะอาบนา้ ได้ •ห้ามโดยแปง้ ทาครีมบรเิ วณช่องทางออกของสาย •ติดพลาสเตอรเ์ พ่อื กันการดึงรั้ง
การพยาบาล • ระยะลา้ งไตทางชอ่ งท้อง • มักเริม่ ลา้ งในสัปดาหท์ ่ี 4 • เน้นการล้างมือ Medical hand washing • ประเมินน้ายาและจดบันทึก • รกั ษาความสะอาดสง่ิ แวดลอ้ ม • เฝา้ ระวังอาการแทรกซ้อน นา้ ออกน้อย น้าเกิน ตดิ เชือ้ ความดนั โลหิตต่า บวม • ออกกาลังกาย รับประทานอาหาร พกั ผ่อน พบแพทยต์ ามนดั • แนะนาชง่ั นา้ หนกั ทุกวัน ไมค่ วรขข้นึ เกนิ 0.5 กก/วนั • ห้ามยกของหนกั เกิน 6 กก.
การประเมินลกั ษณะแผล EXIT SITE
Perfect exit site • สีเดยี วกับผวิ หนังหรืออาจมีสคี ลา้ ขน้ึ • อาจพบคราบนา้ เหลอื ง (crust) ปรมิ าณเล็กน้อยหลุดลอกงา่ ย นอ้ ยกว่า สัปดาหล์ ะครง้ั
Good exit site • Exit site มสี เี ดยี วกับผวิ หนังหรอื สคี ลา้ หรือสชี มพอู อ่ นความกว้างประมาณ1-2 มม. • อาจพบคราบนา้ เหลอื งเกิดข้นึ ไมเ่ กิน 3 ครง้ั /สัปดาห์ •ไม่มีอาการปวด, บวม, แดง และไม่มี external exudates
Search
