ICD-10 –TN Krerkchai Sriburom, MD.
General guidelines • Principle diagnosis • ต้องมี และมไี ดเ้ พยี งการวนิ ิจฉัยเดยี ว • เป็ นการวนิ ิจฉัยขัน้ สุดท้ายเมอื่ สนิ้ สุดการรักษาแล้ว • เป็ นโรคทเ่ี กดิ ขนึ้ ก่อนมารับบริการและทาํ ให้ผู้ป่ วย ตอ้ งมารับบริการในครั้งนี้ • ถ้ามหี ลายโรคเลอื กโรคทร่ี ุนแรงทส่ี ุด • หากรุนแรงพอกัน เลอื กโรคทใ่ี ช้ทรัพยากรในการ ดแู ลรักษาสูงทส่ี ุด
Co-morbidity (pre-admission co-morbidity) • อาจไม่มี หรือมมี ากกว่า 1 การวนิ ิจฉัย ไม่จาํ กัดจาํ นวนสูงสุด • มคี วามรุนแรงมากพอทเ่ี สย่ี งต่อโรคแทรก เสย่ี งต่อเสยี ชวี ติ หรือพกิ าร • เป็ นโรคทเี่ กดิ ขนึ้ ก่อนมารับบริการ และไดร้ ับการดแู ลหรือรักษาพยาบาลในการมารับบริการครั้ง นี้ แต่รุนแรงน้อยกว่าโรคทเ่ี ป็ นการวนิ ิจฉัยหลัก
Complication • อาจไม่มี หรือมมี ากกว่า 1 การวนิ ิจฉัย • เป็ นโรคทเ่ี กดิ ขนึ้ ระหว่างการมารับบริการครั้งนี้ และได้รับการดแู ลหรือรักษาพยาบาล • ไม่เกดิ ขนึ้ ก่อน/ไม่เกดิ พร้อมกับ principle diagnosis • มักเป็ นภาวะแทรกซ้อนของการรับบริการรักษา พยาบาล หรือเป็ นอุบตั เิ หตุทเ่ี กดิ ระหว่างการรับ บริการในสถานพยาบาล
Other diagnosis • อาจไม่มี หรือมมี ากกว่า 1 การวนิ ิจฉัย • เป็ นโรคเลก็ น้อย ไม่มคี วามรุนแรงมากพอทท่ี าํ ใหผ้ ู้ป่ วยมคี วามเสยี่ งตอ่ การเกดิ โรคแทรก การ เสยี ชวี ติ หรือพกิ าร ไม่ทาํ ใหต้ อ้ งเพม่ิ การตรวจพเิ ศษ เพม่ิ ยา หรือเวชภัณฑ์ ไม่ตอ้ งไดร้ ับการ ดแู ลหรือทาํ การรักษาเพม่ิ เตมิ
External cause • สาํ หรับผู้ป่ วยทไี่ ด้รับบาดเจบ็ หรือได้รับพษิ • ระบุว่าการบาดเจบ็ หรือได้รับพษิ นั้นเป็ นอุบตั เิ หตุ การถูกทาํ ร้าย การทาํ ร้ายตนเอง หรือไม่ ทราบเจตนา • ระบุว่าเหตุเกดิ จากอะไร เกดิ ขนึ้ อยา่ งไร เกดิ ทสี่ ถานทใ่ี ด และเกดิ ขณะผู้บาดเจบ็ ทาํ กจิ กรรมใด • ถ้าเป็ นอุบตั เิ หตุการขนส่ง ระบุว่าผู้บาดเจบ็ เป็ นคนเดนิ ถนนหรือมากับยานพาหนะใด เป็ นผู้ขับขี่ หรือผู้โดยสาร คู่กรณีเป็ นยานพาหนะใด
Combined coding • รหสั รวม : รหสั เดียวแตค่ รอบคลมุ โรคมากกวา่ 1 โรค • องคป์ ระกอบ : • 1) 1 รหสั ครอบคลมุ มากกวา่ 1 โรค • 2) หากถอดรหสั กลบั ยงั คงไดค้ รบทกุ โรค
Multiple disease coding • เม่ือผปู้ ่วยมารพ.ดว้ ยการเจบ็ ป่วยหลายรูปแบบเชน่ accident, HIV infecion • ใหเ้ ลือกโรคท่ีมีความรุนแรงและ สนิ้ เปลอื งทรพั ยากรในการรกั ษามากท่ีสดุ เป็น principle diagnosis
ตวั อยา่ ง ผปู่ ่วย HIV infection Dx มา 10 ปี มาดว้ ยไข้ ไอ หอบ ตรวจเสมหะ AFB positive และยงั ตรวจพบ mycoplasma penumonia Principle diagnosis HIV disease resulting in multiple infections Co-morbidity Pulmonary tuberculosis Pneumonia due to mycoplasma pneumonia
Infectious disease -Diarrhea -Diarrhea เฉยๆ -> infectious diarrhea “ diarrhea and gastroenteritis of presumed infectious origin” -stool exam( wbc+ but no culture/ culture result pending) “Bacterial intestinal infection, unspecified” -diarrhea in prolong antibiotics use “Enterocolitis due to Clostidium difficile” -diarrhea with sign dehydration(dry lip, tachycardia, flat JVP, poutural hypotension) Co-morbid code “ volume depletion “, BP drop “hypovolumic shock”
Food poisoning -สามารถวินิจฉยั จากประวตั ิ ชนิดหรอื แหลง่ อาหารท่ีทาํ ใหเ้ กิดอาการได้ -กินอาหารคา้ งคืน : foodborne staphylocoocus intoxication -อาหารทะเลสกุ ๆดิบๆ : foodborne Vribrio parahaemolyticus -ขา้ วผดั : foodborne bacillus cereus -เนือ้ สตั ว์ สกุ ๆดบิ ๆ : foodborne clostridium perfringens -ประวตั อิ าหารไมช่ ดั เจน : bacterial food intoxication, unspecified
Sepsis -Hemoculture+ with SIRS(2/4) ตวั อยา่ ง ผปู้ ่วยไขส้ งู หนาวส่นั มา 1 วนั หายใจเรว็ กดเจบ็ ท่ี right CVA , UA wbc numerous Hemoc/s and urine c/s= E.coli+ Principle dx: acute pyelonephritis Co-mobidity: sepsis due to E.coli
Beta thal/ Hb E s/p splenectomy ไขส้ งู หนาวส่นั ตรวจไมพ่ บแหลง่ ตดิ เชือ้ ชดั เจน แรกรบั สงสยั sepsis วนั ตอ่ มาไขล้ งดี อาการปกติ ใหก้ ลบั บา้ น 2 วนั ตอ่ มา Principle diagnosis : Fever unspecified Co-mobidity : Beta Thal/ Hb E s/p splenectomy
HIV infection -มี 4 ระยะ( หา้ มลงรหสั 4 ระยะพรอ้ มกนั ) -HIV disease : AIDs defining illness -> infection/malignancy Asymptomatic(CD4 <350 //m3)
ผปุ้ ่วย HIV มารพ ดว้ ยไข้ เหน่ือย chest x-ray: ground grass appearance Dx PJP Principle diagnosis: HIV disease resulting in PJP
ผปู้ ่วย HIV มาดว้ ยไขต้ อ่ มนา้ํ เหลืองโต LN biopsy: TB Principle diagnosis: HIV disease resulting mycobactrial infection Co-morbidity: TB lymphadenopathy
ผปู้ ่วย HIV admit ดว้ ย cryptococcal meningitis, CXR RUL infiltration, sputum AFB+ Principle diagnosis : HIV disease resulting in multiple infections Co-morbidity: cryptococcal meningitis meningitis mycoces tuberculosis of lung confirm by sputum microscopy
Neoplasm -ตอ้ งระบผุ ปู้ ่วยเป็นมะเรง็ ตาํ แหน่งใด เป็นprimary/metastasis -Document supportแสดงวา่ เป็นมะเรง็ เชน่ pathological report -ถา้ รบั ไวเ้ พ่ือรกั ษา primary CA, ลง primary CA เป็น principle Dx -ถา้ รบั ไวเ้ พ่ือรกั ษา secondary CA, ลง secondary CA เป็น principle Dx และถา้ ทราบวา่ ลกุ ลามมาจากท่ีใดใหล้ งเป็น co-morbidity *แตถ่ า้ ไม่ทราบ ใหล้ งเป็น Malignant neoplasm without specification of site เป็น co-morbidity -morphology code: สณั ฐานวทิ ยา ควรลงดว้ ยถา้ มีขอ้ มลู ลงไดท้ งั้ benign/CA
ผปู้ ่วย NHL(diffue large B cell) หลงั ใหเ้ คมีบาํ บดั มีไขส้ งู CBC WBC 500/mm3 Admit ให้ ATB, hemoculture NG Principle dx: NHL (diffuse Large B cell) Co-morbidity: fever, unspecified, Agranulocytosis External cause: antineplastic natural products
Mass -breast mass : unspecified lump in breast -abdominal mass: intraabdominal and pelvic swelling, mass and lump -dx จาก film CXR: Abnormal finding on diagnostic imaging of lung -ระบเุ ป็น tumor แตไ่ มม่ ีผลพยาธิ : Neoplastic of uncertain or unknow behaviour
Liver cancer -hepatocellular carcinoma: tissue Dx/ AFP rising> 400IU/L + imaging compatible -CHCA: ตอ้ งอาศยั tissue dx ถา้ ไมม่ ีผลตรวจชิน้ เนือ้ ใหใ้ ชร้ หสั วา่ “Malignant neoplasm of liver and intrahepatic bile ducts, unspecified -periampullary carcinoma : ตอ้ งระบวุ า่ เป็นมะเรง็ ชนิดใด ถา้ ระบไุ มไ่ ดใ้ หล้ ง รหสั วา่ “malignant neoplasm of overlaping lesion of digestive System”
Anemia Thalassemia: -beta thalassemia : Homozygous beta thal, Beta thal/Hb E -alpha thalassemia: Hb H, Hb H with Cs, Hb Bart -trait: alpha/ beta trait -other hemoglobinopathy: E-trait/ Homozygous Hb E
Acquired coagulation defect *เชน่ ไดย้ า anticoagulant(heparin, coumadin) ลงรหสั เป็น “ haemorrhagic disorder due to circulating anticoagulants” โดยลง “ Anticoagulant” เป็น external cause *ถา้ ภาวะเลือดออกนนั้ เกิดจากcoagulation factors ต่าํ เชน่ จากโรคตบั หรอื ขาด vitamin K ใหล้ งรหสั วา่ “acquired coagulation factor deficeincy”
Endocrine system -hypothroid: primary/secondary -Primary: -Postprocedural hypothyroidsm: post Sx/ I131 ablation -Hypothyroidsm from Hashimo’s thyroiditis: thyroid Ab+ -Athrophy of thyroid(acquired): idiopathic -Hypothyroidsm unspecified: ยงั ไมท่ ราบหรอื ยงั ไมไ่ ดส้ ่งั TSH
DM -IDDM -NIDDM -Malnutrition related diabetic mellitus เป็นรหสั ท่ียกเลกิ แลว้ -other specified diabetes mellitus -unspecified diabetic mellitus ไมค่ วรใช้
ลงรหสั DM with coma Coma: alteration of consciousness(ไมจ่ าํ เป็นตอ้ ง coma) 1) Diabetic hyperosmolar coma 2) Hypoglycemia from drug -Sympathetic nervous system+ ลงรหสั “drug induced hypoglycemia without coma” และลง external cause: insulin and oral hypoglycemic drug
DM foot เกิดจาก peripheral neuropathy และ/หรอื peripheral vascular disease Peripheral neuropathy ลงรหสั Principle Dx: DM with neurological complication Co-morbid: Diabetic polyneuropathy Peripheral vascular disease ลงรหสั Principle Dx: DM with peripheral circulatory complication Co-morbid: peripheral angiopathy in disease classified elsewhere
ถา้ มีทงั้ neuropathy & PAD ลงรหสั เป็น Principle Dx: DM with multiple complications Co-morbid : -diabetic polyneuropathy -peripheral angiopathy in disease classified elsewhere ** ถา้ มี cellulitis/ abscess/ulcer รว่ มดว้ ย ใหล้ งรหสั ใน co-morbidity
*ถา้ ตรวจพบ Hyperglycemia ไมม่ ีลกั ษณะเขา้ ได้ hyperosmolar coma ลงรหสั วา่ “DM type 2 without complication” เป็น principle Dx รหสั ในกลมุ่ Elevation blood glucose level(ใชใ้ นคนไขท้ ่ีไมไ่ ดเ้ ป็น DM) -Abnormal glucose tolerance test -Impaired fasting glucose -Hyperglycemia, unspecified
Neurological disease -Syncope R 55 syncope and collapse -ควรระบสุ าเหตขุ อง syncope * carotid sinus syncope * othostatic hypotension * psychogenic syncope * neurogenic syncope -vagovagal syncope : ใหล้ งรหสั “other disorder of autonomic nervous system”
Transient ischemic attack -รหสั กลมุ่ โรค TIA -vertebro-basilar artery syndrome : กลมุ่ อาการทาง posterior circulation syndrome -carotid artery syndrome: กลมุ่ อาการของ anterior circulation syndrome -amaurosis fugax : transient monocular blindness -transient ischemic attack, unspecified: ถา้ ไมร่ ะบชุ ดั เจน
meningitis -ระบเุ ชือ้ สาเหตุ **ใหใ้ ชร้ หสั ค่ใู นบางชนดิ เชน่ เป็น meningococcal meningitis Principle Dx : acute meningococcocaemia Co-morbid: meningitis in bacterial disease classified elsewhere Strepcoccal meningitis Principle diagnosis: bacterial meningitis, not elsewhere classified Cryptococcal meningitis Principle dx: cerebral cryptococcosis Co-morbid: meningitis in mycoses -ถา้ เพาะเชือ้ ไมข่ นึ้ หรอื ไมไ่ ดเ้ พาะเชือ้ แต่พบเชือ้ จาก G/S หรอื CSF profile เขา้ ได้ ใหล้ งรหสั เป็น bacterial meningitis, unspecified -ถา้ CSF profile: lymphocyte predominate: aseptic meningitits ใหล้ งรหสั nonpyogenic meningitis
CVA กรณี infarction Principle Dx 1) ระบุ nature thrombosis/emboli 2) ตาํ แหน่ง lesion - precerebral arteries: verterbral/basilar/carotid arteries - cerebral arteries: MCA, ACA,PCA , cerebellar arteries Co-morbid ใหใ้ ชร้ หสั ของกลมุ่ อาการดงั นี้ - G46.0 MCA syndrome - G46.1 ACA syndrome - G46.2 PCA syndrome - G46.4 cerebellar stroke syndrome
ตวั อย่าง คนไข้ DM HT dyslipidemia admit แขนขาดว้ ยซา้ ยออ่ นแรง 10 hr PTA CT brain: hypodensity at right MCA teritory Principle dx: cerebral infarction due to thrombosis cerebral arteries Co-mobid: middle cerebral artery syndrome
-cavernous sinus thrombosis “ non-pyogenic thrombosis of intracranial venous system”
Cardiovascular disease การลงรหสั “ I25.1 Atherosclerotic heart disease” -Evidence support: coronary angiogram/coronary imaging/ nuclear perfusion scan -ไม่ลงรหสั TVD, DVD หรอื SVD ถา้ ไม่มี evidence ใหล้ งรหสั “ I25.0 atheroscherotic heart disease, so described -ถา้ ตรวจ EKG q wave/ history of MI “ old myocardial infarction” -CAD s/p coronary bypass graft Principle dx: Atherosclerotic heart disease Co-morbid: presence of aortocoronary bypass graft -CAD s/p PCI Principle dx: Atherosclerotic heart disease Co-morbid: presence of coronary angioplasty implant
Cardiac arrest Cardiac arrest : CPR success/ not success -cardiac arrest with successful resuscitation -cardiac arrest, unspecified *ถา้ ตายจากมีสาเหตอุ ยแู่ ลว้ เช่น มะเรง็ เอดส์ ติดเชือ้ ในกระแสเลือด ไมต่ อ้ งลงรหสั นี้
Acute ischemic heart disease MI -ST elevation/non-ST elevation -ระบตุ าํ แหนง่ infarction เชน่ -I12.0 acute transmural myocardial infarction of anterior wall -I12.1 acute transmural myocardial infarction of inferior wall -I12.2 acute transmural myocardial infarction of other sites NSTEMI ลงรหสั เป็น I21.4 acute subendothelial myocardial infarction
**ผปู้ ่วยมีแน่นหนา้ อกแบบ angina ตรวจคล่นื หวั ใจผิดปกติ หรอื troponin สงู แต่ ทาํ coronary angiogram ผลปกติ และพบ coronary spasm ขณะทาํ Coronary angiogram ใชร้ หสั I20.4 angina pectoris with documented spasm ** ผปู้ ่วย chest pain สงสยั MI admit observe, ตอ่ มา confirm วา่ ไมใ่ ช่ ลงรหสั Z 03.4 observation for suspected myocardial infarction
ผปู้ ่วย MI dx last visit, admit ใหม่ เพราะ recurrent MI/ ทาํ หตั ถการ ลงรหสั I22.- Subsequence myocardial infarction ผปู้ ่วย chest pain, ทาํ coronary angiogram: normal ลงรหสั Z 03.5 observation for other suspected cardiovascular disease
Respiratory system Pneumonia -ระบุ organism ท่ีเป็นสาเหตุ (sputumc/s, hemoc/s, serology) -แตถ่ า้ ยอ้ ม G/S พบเชือ้ แบคทีเรยี adequate sputum ใหล้ งรหสั “ bacterial pneumonia, unspecified” -หากระบุ organism ไมไ่ ด้ ใหร้ ะบตุ ามภาพ CXR - Bronchopneumonia, unspecified -Lobar pneumonia, unspecified - pneumonia, unpecified -aspiration pneumonia ใหร้ ะบปุ ระวตั สิ าํ ลกั ส่ิงใด - pneumonia due to food and vomit - pneumonia due to other solid and liquid
-CAP/HAP ใชห้ ลกั การนีเ้ หมือนกนั -ในกรณี HAP ใหเ้ พ่ิมรหสั external cuase : nosocromial condition aspiration pneumonia ใหร้ ะบปุ ระวตั สิ าํ ลกั สง่ิ ใด - pneumonia due to food and vomit - pneumonia due to other solid and liquid
COPD, admit ดว้ ยหอบ ตรวจรา่ งกายมี ronchi+wheezing Diagnosis: COPD with AE ลงรหสั J44.1 COPD with exacerbation, unspecified
Asthma ไอ หอบ หายใจเสยี งวีด๊ เป็นๆหายๆ spirometryพบวา่ มีอดุ กนั้ ของหลอดลม มีการตอบสนองตอ่ bronchodilator J45.0 predominantly allergic asthma J45.1 nonallergic asthma J45.9 Asthma, unspecified Asthma ท่ี bronchodilator NB แลว้ ตอ้ ง admit ซง่ึ แพทย์ Dx acute severe asthma/status asthmaticus “ J46 Status asmaticus”
Pleural effusion -ระบสุ าเหตขุ อง pleural effsion เชน่ CHF/cirrhosis/SLE เป็นรหสั หลกั -ระบุ “pleural effusion in conditions classified elsewhere” เป็นรหสั รว่ ม -ถา้ เป็น parapneumonic effusion/ไมส่ ามารถระบไุ ด้ ใหล้ งรหสั J90 pleural effusion, not elsewhere classified
GI system GI bleeding -ระบสุ าเหต/ุ ตาํ แหน่งของเลอื ดออก -ถา้ ระบไุ มไ่ ด้ ใชป้ ระวตั ิเชน่ อาเจียน หรอื ถา่ ยเป็นเลือดแทน เช่น *ลงรหสั K 92.0 haematemesis ถา้ อาเจียนเป็นเลอื ด *ลงรหสั K92.1 melena ถา้ ถา่ ยเป็นเลือด *ถา้ เป็นทงั้ สองอยา่ งใหล้ งเฉพาะ Haematemesis (รุนแรงกวา่ ) *ถา้ เป็นถ่ายเป็นเลอื ดสดๆ ใหล้ งเป็น “ Upper GI haemorrhage, unspecified”
GI haemorrhage ในกรณี endoscopy หากพบlesion เช่น ulcer/erosion/varice ใหล้ งรหสั ตามลกั ษณะท่ีพบ + with haemorrhage ดว้ ย ในกรณี endoscopy :ถา้ ส่งิ ท่ีตรวจพบไมอ่ ธิบายสาเหตขุ องภาวะเลือดออกได้ ใหล้ งอาการเป็นรหสั แรก ใหล้ งส่งิ ท่ีตรวจเจอเป็นรหสั รอง
SBP ใหใ้ ชร้ หสั I65.0 primary peritonitis Rupture hepatoma Principle dx: liver cell carcinoma Co-morbid: hemoperitoneum
GU/DU/Gastrojejunal ulcer -ตอ้ ง endoscopy/ upper GI study เทา่ นนั้ -Acute/chronic? -Hemorrhage/perforate? -ถา้ พบทงั้ GU DU, ลงแยกกนั และเลือก lesion ท่ีรุนแรงกวา่ เป็น principle Dx **Gastritis/duodenitis ตอ้ ง endoscopy ก่อนเสมอ ถา้ ไมไ่ ดท้ าํ ใหใ้ ช้ Dyspepsia แทน
ถา้ EGD แลว้ Dx portal hypertensive gastropathy Principle dx: other gastritis Co-morbid: portal hypertension
Search
