บท7 องค์ประกอบ กลไก และการคลอดปกติ 17กย

1เอกสารประกอบการสอน วิชาการพยาบาลมารดา ทารกแรกเกดิ และการผดุงครรภ์ 1 บทที่7 องคป์ ระกอบ กลไก และการคลอดปกติ อาจารย์รพีพรรณ วบิ ูลย์วฒั นกิจเมื่อเรยี นจบบทน้ีแลว้ นกั ศึกษาสามารถ 1.บอกได้ถงึ นยิ ามการคลอด และแต่ละระยะของการคลอดได้ 2.อธบิ ายการเปล่ียนแปลงของมารดาและทารกในระยะคลอด ทางด้านร่างกาย จติ ใจ อารมณ์ สงั คม และ จติ วญิ ญาณ (ระยะท่ี ๑ - ๔)ได้ 3.อธบิ ายทฤษฎีการเจบ็ ครรภ์ได้ 4. วิเคราะห์องคป์ ระกอบของการคลอดได้ 5. อธบิ ายกลไกการคลอดในท่าต่างๆได้ นิยามการคลอด และระยะของการคลอดนิยามการคลอด การคลอด (Labor, Childbirth,Confinement) หมายถึง กระบวนการท่ีทารกรกเยื่อหุ้มทารกและน้าคร้่า (Product of conception) ถูกขับออกจากโพรงมดลูกสู่ภายนอก อายุครรภ์ต้ังแต่ 28 สัปดาห์ข้นึ ไป  การคลอดครบกาหนด (fullterm labor) หมายถึงการคลอดท่ีเกดิ ขึ้นขณะอายคุ รรภ์ 37-42 สัปดาห์  การคลอดกอ่ นกาหนด (Preterm labor) หมายถงึ การคลอดท่ีเกดิ ข้ึนขณะอายุครรภ์ 28-36 สัปดาห์  การคลอดเกินกาหนด (Postterm labor) หมายถึงการคลอดทีเ่ กิดข้ึนขณะอายคุ รรภ์ 42 สปั ดาห์ขึ้นไป  การแท้ง (Abortion) หมายถงึ การสิ้นสุดของการต้ังครรภ์ก่อนอายุครรภ์ 28 สัปดาห์ หรือทารกท่ีคลอดออกมามี นา้ หนักนอ้ ยกวา่ 1,000 กรมั และไมส่ ามารถมีชีวิตอยรู่ อดได้ชนดิ การคลอดจา้ แนกออกเป็น 2 ชนิด คอื1. การคลอดปกติ (Normal Labor or Eutocia)หมายถึงการคลอดสามารถคลอดได้เองทาง ช่องคลอด มลี กั ษณะดงั นี้ 1.1 อายุครรภ์ครบก้าหนด (Full term pregnancy)คืออายุครรภ์ระหว่าง 37 – 42 สปั ดาห์ 1.2ทารกใช้ศีรษะเป็นส่วนน้า อยู่ในทรงก้ม คางชิดอก ท้ายทอยอยู่ทางด้านหน้าของช่องเชิง กรานผูค้ ลอด (Vertex Presentation&occipito anterior)

2 1.3 กระบวนการคลอดทั้งหมดเป็นไปโดยธรรมชาติ (Spontaneous) ไม่ต้องใช้เคร่ืองมือใดๆ ช่วยในระหวา่ งการคลอด 1.4 ระยะเวลารวมต้งั แตเ่ รมิ่ เจ็บครรภจ์ รงิ จนถึงรกคลอดไมเ่ กิน 24 ชว่ั โมง 1.5 ไม่มีภาวะแทรกซ้อนใด ๆ ตลอดกระบวนการคลอด เช่น ตกเลือดก่อนคลอด ระยะการ คลอดท่ียาวนาน การตกเลือดหลงั คลอด เปน็ ตน้ 2. การคลอดผิดปกติ (Abnormal Labor or Dystocia)คอื การคลอดที่มีลักษณะผิดปกติอย่าง นอ้ ย 1 ข้อไมเ่ ปน็ ไปตามนยิ ามการคลอดปกติระยะตา่ ง ๆ ของการคลอด (Stage of Labor)แบ่งออกเป็น 4ระยะ คอื 1. ระยะที่ 1 ของการคลอด หรือระยะปากมดลูกเปิด(First stage of Labor or stage ofcervical dilatation) เป็นระยะท่ีปากมดลูกมีการบางลงและเปิดขยาย เกิดจากการหดรัดตัวของมดลูกนับตั้งแต่เร่ิมเจ็บครรภ์จริง (onset of true labor) จนถึงปากมดลูกเปิดหมด 10 ซม. (Fully dilate)และบาง 100 %  ครรภ์แรกใชเ้ วลาประมาณ 8-24 ชั่วโมงโดยเฉลีย่ 12 ชว่ั โมง  ครรภห์ ลงั ใช้เวลาประมาณ 4-12 ช่ัวโมงโดยเฉลีย่ 6 ชั่วโมง ระยะน้แี บง่ เปน็ 3 ระยะได้แก่ 1.1 ระยะเฉื่อย หรือระยะปากมดลูกเปิดช้า (Latent phase) นับต้ังแต่เริ่มเจ็บครรภ์จริงหรือ ปากมดลูกเร่ิมเปิดขยายจนถึงเปิด 3 ซม. การเปิดของปากมดลูกในระยะนี้จะด้าเนินไป อย่างชา้ ๆ ครรภแ์ รกใชเ้ วลาประมาณ 7.3-8.6ชว่ั โมง ครรภ์หลงั ใชเ้ วลาประมาณ 4.1-5.3 ชว่ั โมง ลักษณะการหดรัดตัวของมดลูกในระยะนี้ไม่รุนแรง สามารถคล้าสัดส่วนของทารกได้(+,++)ความแรง(Intensity)อยู่ระหว่าง mild(10-40 mmHg) – moderate (40-70 mmHg) มดลูกหดรัดตวั สม้่าเสมอ ทกุ 5-10 นาที (Interval) ระยะนานสูงสดุ (Duration) 30-40 วินาที 1.2 ระยะเร่งหรือระยะปากมดลูกเปิดเร็ว (Active phase) เป็นระยะท่ีปากมดลูกเปิดเร็ว ขึน้ อยู่ในช่วง 4-7 เซนติเมตร การเปิดของปากมดลูกจะด้าเนินไปอย่างรวดเร็ว ความบาง ของปากมดลูก 100 % ทารกเข้าสู่อุ้งเชิงกรานและเริ่มมีการหมุนของศีรษะ (internal rotation) มดลูกจะหดรัดตัวทุก 2-5 นาที นาน 40-60 วินาที ระดับความรุนแรงปาน กลางถึงรนุ แรงมาก (moderateto steong Intensity) ครรภแ์ รกมกี ารเปิดขยาย 1.2 ซม./ชม.ใชเ้ วลา 7.7-13.3 ชั่วโมง ครรภห์ ลังมเี ปิดขยายอยา่ งนอ้ ย 1.5 ซม./ชม. ใช้เวลาประมาณ 5.7-7.5 ชัว่ โมง

3 1.3 ระยะเปลี่ยนผา่ น (transition phase)เป็นระยะที่ปากมดลูกเปิด 8-10 ซม. การหดรัดตัวของมดลูกเพิ่มมากขึ้น ทกุ 1.5-2 นาที และนานข้ึนเป็น 60-90 วินาที ไม่สามารถคล้าสัดส่วนทารกได้ชัดเจน(+++) ครรภแ์ รกใชเ้ วลาเฉลย่ี 3.6 ชว่ั โมง ครรภห์ ลังใช้เวลา 30 นาที ระยะนีผ้ ู้คลอดอาจมคี วามรสู้ กึ อยากเบง่ เนื่องจากส่วนน้าเคลื่อนต่้า ซึ่งถ้าผู้คลอดเบ่งขณะท่ีปากมดลกู ยังเปดิ ไม่หมด อาจท้าใหป้ ากมดลกู บวม ส่งผลใหก้ ารคลอดลา่ ชา้ 2. ระยะท่ี 2 ของการคลอด หรือระยะเบ่ง (Stage of expulsion) ระยะนี้นับต้ังแต่ปากมดลูกเปิดหมดจนถึงทารกคลอดพ้นตัวมดลูกหดรัดตัวทุก 2-3 นาที นานครั้งละ 40-60 วินาที ส่วนน้าของทารกเคลือ่ นต้่าลงมาท่พี ้นื เชิงกราน และล้าไส้ตรง ส่งผลให้ผู้คลอดรู้สึกอยากเบ่ง และรู้สึกอยากถ่ายอุจจาระระยะน้ีส่วนน้าของทารกจะเคล่ือนต่้าลงไป และหมุนไปตามกลไกการคลอด นอกจากแรงที่ได้จากการหดรัดตัวของมดลูกแล้ว ผ้คู ลอดจะออกแรงเบง่ ช่วย ท้าใหท้ ารกเคลือ่ นต่า้ ไดเ้ รว็ ย่ิงขึ้น ครรภ์แรก ใชเ้ วลาประมาณ 1-2 ช่ัวโมง ไม่เกนิ 2 ชว่ั โมง ครรภ์หลงั ใชเ้ วลาประมาณ คร่ึง – 1 ชั่วโมง ไม่เกิน 1 ช่วั โมง ในระยะน้ยี งั แบง่ ออกเปน็ 2 ชว่ ง คอื  Stage of descent คือ ระยะท่ีทารกมีการเคล่ือนต้่าลงไปภายหลังที่ปากมดลูกเปิด หมดแลว้  Perineal phase คือ ระยะที่ส่วนนา้ ของทารกเคลือ่ นต้่าลงไปกดอยูท่ พี่ นื้ เชงิ กราน(Perineal floor) แลว้ ท้าใหผ้ ูค้ ลอดมีความรู้สึกอยากแบ่งมากข้นึ และไมส่ ามารถควบคมุ การหยดุ เบง่ ได้ 3.ระยะที่ 3 ของการคลอด หรือระยะรก(Stage of placenta) เป็นระยะท่ีรกถูกขับออกมาภายหลงั ทารกคลอดแล้ว ระยะนนี้ บั ตง้ั แต่ทารกคลอดพ้นตัว จนถึงรกและเยื่อหุ้มทารกคลอดครบทั้งในครรภ์แรกและครรภห์ ลัง ใช้เวลาประมาณ 5-15 นาที แตไ่ ม่ควรเกนิ 30 นาที 4.ระยะที่ 4 (Fourth stage of Labor)คือระยะ 2 ชวั่ โมงแรกหลังคลอด ซ่งึ เส่ียงต่อภาวะตกเลือดมากท่สี ดุ ภาวะจิตสังคมในระยะคลอด สภาพจิตใจของมารดาในการคลอดจะแตกต่างกันตามภูมิหลังของแต่ละบุคคล เช่น ความรู้ ความคิดความกลัว ความวิตกกังวล ประสบการณ์การคลอด ความเช่ือทางศาสนา หรือ สิ่งท่ีได้รับจากการบอกเล่าของญาติและเพื่อนๆ เก่ยี วกับประสบการณ์การคลอด ซ่ึงสภาวะจิตใจของมารดามีบทบาทส้าคัญมากต่อการคลอด โดยอาจทา้ ใหก้ ารด้าเนินการคลอดไม่ก้าวหน้า เกิดการคลอดล่าช้า การเปลี่ยนแปลงทางจิตสังคมของมารดาทพ่ี บบ่อยๆ คือ ความวิตกกังวล หรือความเครยี ด (Anxiety or stress) มารดาทม่ี คี วามวติ กกงั วลหรือความเครียดอาจท้าให้การคลอดล่าช้าได้เน่ืองจากสิ่งเหล่านี้จะท้าให้มีระดับของ Epinephrine สูงขึ้นส่งผลให้กล้ามเนื้อท้างานลดลง ท้าให้ระยะคลอดยาวนานขึ้น สาเหตุท่ีท้าให้มารดารู้สึกเครยี ดหรอื วติ กกังวลในระยะคลอดมดี ังนี้

4 ถูกแยกจากสังคม การมาอยู่ในโรงพยาบาลต้องละท้ิงครอบครัว และเพื่อนมาอยู่คนเดียวท่ามกลางคนแปลกหนา้ การเปล่ียนแปลงทางสรีรวิทยาในการคลอด เช่น การเจ็บครรภ์คลอด การมีมูกเลอื ดออกทางชอ่ งคลอด หรอื ความไมส่ ุขสบายต่างๆ การขาดความรู้ ไม่เข้าใจในกิจกรรมพยาบาลที่ได้รับ เช่นการตรวจทางช่องคลอดบอ่ ยๆ เพอ่ื ประเมินความก้าวหน้าของการคลอด การพูดโดยใชศ้ พั ท์ทางวชิ าการของเจา้ หน้าท่ี หรือการพูดถึงปัญหาของมารดารายอ่ืนแต่เขา้ ใจผดิ คดิ วา่ พูดถงึ ตน การสวนอุจจาระและการท้าความสะอาดอวัยวะสืบพันธ์ุเพอื่ เตรียมคลอด เหตุการณ์ทีไ่ มเ่ ป็นไปตามท่ีคาดหวัง เช่น การเจ็บครรภ์คลอดก่อนก้าหนด ท้าให้ไม่ได้เตรียมตัวเพ่ือจะคลอด ครรภ์เกินก้าหนดิถุงน้าทูนหัวแตกก่อนก้าหนด ท้าให้คิดว่าเป้นสิงผิดปกติส้าหรับตนเอง สงิ่ แวดล้อมในโรงพยาบาล ซ่ึงเป็นสิ่งแวดล้อมท่ีใหม่ แตกต่างจากชีวิตประจ้าวันทั้งในด้านสถานท่ี กล่นิ ท่ไี มค่ ุน้ เคย เคร่ืองมือแปลกๆ หรือการให้สารน้าทางหลอดเลอื ดดา้ ความกลัว(Fear) ผู้คลอดทไี่ มเ่ ขา้ ใจกระบวนการคลอดอาจจินตนาการถงึ การคลอดไปต่างๆกนั ต่างจากผู้คลอดที่ได้รับการเตรียมตัวก่อนคลอด ซ่ึงจะเข้าใจกระบวนการคลอดและลดความสับสนลงได้ ในบางคร้ังการคลอดอาจเกิดขึ้นเร็วหรือช้ากว่าก้าหนดจนท้าให้มารดารู้สึกตื่นตกใจและเร่ิมกลัวว่าตนเอง และทารกจะพิการหรือเสียชีวิตระหว่างการคลอด ความกลวั ของมารดาอาจเกดิ ขนึ้ ได้จากสิง่ ตอ่ ไปน้ี มีเจตคติทางลบต่อการคลอด มารดาจะรู้สึกว่า การคลอดเป็นส่ิงท่ีน่ากลัวท้าให้เกิดอันตราย คุกคามความปลอดภัยของตน ถ้าเป็นมารดาครรภ์แรกมักกลัวในส่ิงที่ไม่รู้ หรือกลัวจะเสียชีวิตเหมือนในภาพยนตร์ หรือในนวนิยายที่เคยอ่าน ส่วนมารดาครรภ์หลังความกลัวมักเกิดจากประสบการณ์คลอดที่ผ่านมา อาจเปน็ การคลอดยาก หรอื มคี วามผิดปกติระหว่างคลอด รู้สกึ ถกู คุกคามความเปน็ ตัวของตัวเอง เช่น การถกู จ้ากดั กจิ กรรมตามปกติ โดยการให้นอนพกั บนเตยี ง ห้ามลกุ เดนิ ไปห้องน้า ถูกเรียกโดยใช้เบอรืเตียงหรือหมายเลขแทนการเรียกช่ือท้าให้รู้สึกว่าไม่ได้รับการเอาใจใส่จากคนอื่น หรือจากความเจ็บปวดที่รุนแรงในระยะรอคลอดท่ีไม่สามารถควบคุมพฤติกรรมของตนเองได้ ความอ่อนลา้ หมดแรง(Exhaustion) ในระยะทา้ ยๆของการต้ังครรภ์ อาจรสู้ ึกเหนด็ เหน่ือยต่อการแบกรับน้าหนักที่เพ่ิมขึ้นประมาณ 10 –12 กโิ ลกรัม บางรายอาจหลับไม่สนิทเมื่อนอนในท่าตะแคงนานๆ เน่ืองจากปวดหลัง แต่เมื่อนอนหงายทารกกจ็ ะดนิ้ แรงมากจนทา้ ให้ตื่นและต้องกลับไปนอนในท่าตะแคงซ่ึงท้าให้ปวดหลังอีก ประกอบกับในช่วง 1 – 2วันก่อนคลอดอาจมีอาการท้องเดินโดยไม่ทราบสาเหตุ นอกจากน้ีการเปลี่ยนแปลงระดับฮอร์โมน estrogenและ progesterone จะท้าให้การควบคุมสารน้าและ electrolyte เสียไป ส่งผลให้มารดามีการสูญเสียน้าออกจากร่างกาย หากไม่ได้รับอาหารและน้าอย่างเพียงพอก็จะส่งผลให้เกิดความอ่อนล้าเพิ่มขึ้น มารดาบางรายอาจมีความอ่อนล้าเพ่ิมมากข้ึนมารดาบางรายอาจมีความอ่อนล้ามากขึ้นเน่ืองจากมีภาวะแทรกซ้อน มีระยะรอคลอดท่ียาวนาน หรือเมื่อเข้าสู่ระยะ active ต้องงดอาหารและน้าทางปาก ประกอบกับมีความเจ็บปวดจากการหดรัดตัวของมดลูกรุนแรงข้ึนเร่ือยๆ การมีมูกเลือดและน้าคร้่าออกจากช่องคลอด ท้าให้ไม่สุขสบายและพักผ่อนได้น้อยลง การนอนไม่เพียงพอหรือความอ่อนล้าท้าให้ความสามารถในการรับรู้ต่อ

5เหตุการณ์ต่างๆน้อยลง และอยากให้การต้ังครรภ์สิ้นสุดโดยเร็ว แต่ในขณะเดียวกันก็กลัวการคลอดหรือวิตกกงั วลวา่ จะไดร้ ับการดแู ลชว่ ยเหลอื อย่างไร ท้าใหเ้ กิดความร้สู ึกขดั แยง้ กัน จากสิ่งท่ีกล่าวมาท้ังหมดจะเห็นว่าการคลอดก่อให้เกิดการเปลี่ยน แปลงท้ังทางสรีรวิทยาและจิตสังคมอย่างมาก หากพยาบาลเข้าใจการเปลี่ยนแปลงที่เกิดข้ึนเป็นอย่างดีก็จะสามารถช่วยเหลือให้มีความกา้ วหน้าของการคลอดได้ตามปกติ ซึง่ จะช่วยให้มารดาและทารกมคี วามปลอดภยั ในการคลอดมากขึ้น พฤตกิ รรมการเผชิญความเครียดในระยะคลอด

6 ทฤษฎกี ารเจบ็ ครรภ์คลอด สาเหตุทีท่ า้ ใหเ้ กิดการคลอดยังไม่ทราบแนช่ ัด เชือ่ วา่ เกิดจากปจั จยั ทางดา้ นมารดา และทารกรวมกัน ปัจจัยส้าคญั ท่ีทา้ ให้เกิดการคลอดเชอื่ วา่ เกดิ จากฮอรโ์ มน หลายทฤษฎีไดพ้ ยายามอธบิ ายกลไกการเริม่ เจ็บครรภค์ ลอดไว้หลายปจั จัย ดังน้ี ปจั จยั ด้านทารก 1. ทฤษฎฮี อรโ์ มนคอร์ติโซลของทารกในครรภ์ (fetal cortisol theory) ทฤษฎีน้ีเชอ่ื ว่า เม่ือทารกในครรภเ์ จริญเตบิ โตเตม็ ที่ ตอ่ มใตส้ มองจะสร้าง ฮอรโ์ มน อดรีโนคอร์ติโคโทรพิค(adrenocorticotropichormone:ACTH) ไปกระตนุ้ ต่อมหมวกไตใหห้ ล่ังฮอร์โมนคอรต์ ิโซล(cortisol) เพมิ่ ข้ึน ฮอร์โมนคอรต์ โิ ซลมีบทบาทสา้ คัญยิง่ ต่อการเริม่ ตน้ การเจ็บครรภค์ ลอด ในทารกทม่ี ีความผดิ ปกติของต่อมใตส้ มองและตอ่ มหมวกไต มกั สัมพันธ์กับการคลอดท่ียาวนาน เช่น ทารกท่ไี ร้สมองหรือทารกท่ีต่อมใตส้ มองทา้ งานน้อยกว่าปกติ จึงท้าใหเ้ ชอ่ื วา่ ฮอรโ์ มนคอรต์ ิโซลจากทารกในครรภ์น่าจะมสี ่วนเก่ยี วขอ้ งกับการเร่มิ เจ็บครรภ์คลอด 2. ทฤษฎีฮอรโ์ มนโปรสตาแกลนดิน (prostaglandin theory) ทฤษฎนี ี้เชื่อวา่ ในระยะใกล้คลอดจะมฮี อร์โมนโปรสตาแกลนดินปรมิ าณมากในน้าครา่้ และกระแสเลือด ต้าแหน่งท่สี รา้ งฮอรโ์ มนน้ีอยู่ทีเ่ ย่ือหุ้มทารกและรก ปฏิกิริยา คือ ท้าใหก้ ล้ามเนื้อมดลกู หดรดั ตวัเช่นเดยี วกับฮอรโ์ มนออกซโิ ตซิน ทางการแพทยจ์ ึงได้นา้ ฮอร์โมนนี้ไปใชเ้ ปน็ ยาเร่งคลอด เพื่อให้ปากมดลูกเปดิ ขยายได้เรว็ ขนึ้ ปัจจยั ดา้ นมารดา 1. ทฤษฎีการกระตุ้นของฮอร์โมนเอสโตรเจน (estrogen stimulation theory) ทฤษฎีนีเ้ ชอ่ื วา่ ในระยะต้ังครรภ์ ฮอรโ์ มนเอสโตรเจนและโปรเจสเตอโรนจะสมดลุ ย์กนัเพ่อื ให้การตัง้ ครรภด์ ้าเนินไปได้ แต่เมอื่ ใกล้คลอดอายุครรภ์ประมาณ 34 - 35 สัปดาห์ ฮอรโ์ มนโปรเจสเตอโรนกลบั ลดปริมาณลงอย่างรวดเร็ว ฮอรโ์ มนเอสโตรเจนจงึ ปรบั สมดุลยโ์ ดยการเพิ่มมากข้ึนในกระแสเลือดปฏิกิริยา คือ ท้าให้มายโอซนิ (myosin) ซงึ่ เปน็ โปรตนี หดรัดตัวในกล้ามเนือ้ มดลกู เพิ่มข้ึน และอดรโิ นซิน ไตรฟอสเฟต (adrenosine triphosphate) ซึง่ เปน็ แหลง่ ของพลงั งานในการหดรดั ตัวของกลา้ มเน้อื มดลูกก็เพม่ิ ข้นึ นอกจากน้ฮี อรโ์ มนเอสโตรเจนยงั ช่วยในการสงั เคราะห์ฮอรโ์ มนโปรสตาแกลนดินท่ีรกและเยอื่ หุ้มทารกเพมิ่ ขึน้ ดว้ ย

7 2. ทฤษฎกี ารขาดฮอรโ์ มนโปรเจสเตอโรน(progesterone withdrawal theory) ฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนสว่ นใหญ่สร้างจากรก ปฏกิ ิรยิ าของฮอร์โมน คอื ช่วยให้กลา้ มเนอ้ืมดลูกคลายตวั ทฤษฎีน้เี ชอื่ ว่า ตลอดการต้ังครรภจ์ ะมีฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนปรมิ าณมากในกระแสเลอื ดท้าใหม้ ดลูกไม่หดรดั ตัว แต่เม่อื ใกล้ ๆ คลอด ฮอร์โมนน้ีกลับลดปริมาณลงอย่างรวดเร็ว จนทา้ ใหเ้ กดิ ภาวะขาดฮอร์โมนโปรเจสเตอโรน กล้ามเนือ้ มดลูกจึงเร่ิมหดรัดตัวและมีอาการเจ็บครรภค์ ลอดเกดิ ขน้ึ 3. ทฤษฎกี ารกระตนุ้ ของฮอรโ์ มนออกซโิ ตซิน(oxytocin stimulation theory) ทฤษฎีนเ้ี ชอื่ วา่ ในระยะทา้ ยๆ ของการตัง้ ครรภ์ก่อนท่จี ะเขา้ ส่รู ะยะคลอดจะมีฮอรโ์ มนออกซิโตซนิ เล็กนอ้ ยในกระแสเลือด และจะเพิ่มมากยิ่งข้ึนในปลายระยะท่ี 1 ของการคลอด ฮอรโ์ มนนีส้ รา้ งมาจากทงั้ หญิงต้ังครรภ์เองและทารกในครรภ์ ปฏิกริ ิยา คอื ทา้ ให้กลา้ มเนื้อมดลกู หดรัดตัวและเจ็บครรภค์ ลอดข้นึ ในหญงิ ท่ีทารกในครรภม์ ีภาวะไรส้ มอง (aencephals) การเรม่ิ เจ็บครรภ์คลอดจะล่าชา้ กว่าปกติเน่ืองจากทารกไม่มีการสรา้ งออกซิโตซนิ แตท่ ฤษฎนี ้ีไมส่ ามารถอธบิ ายการเริม่ เจบ็ ครรภค์ ลอดในกรณีหญงิ ท่ีต่อมใตส้ มองถูกท้าลายได้ เพราะจากการศึกษาพบวา่ หญงิ ทต่ี ่อมใตส้ มองถูกท้าลายยงั สามารถดา้ เนนิ การคลอดได้ตามปกติ ดังนน้ั การเรมิ่ เจบ็ ครรภ์คลอดจึงไม่ได้อาศัยฮอรโ์ มนนีต้ ามล้าพังแตต่ ้องอาศยั ฮอรโ์ มนอนื่ ๆร่วมดว้ ย ทฤษฎอี ืน่ ๆ 1. ทฤษฎอี ายุของรก (placental aging theory) ทฤษฎีน้เี ชอ่ื ว่า เมื่ออายคุ รรภ์มากขนึ้ โดยเฉพาะภายหลงั อายคุ รรภ์ 40 สปั ดาห์ไปแล้ว การไหลเวียนของเลือดที่ไปยังรกจะลดนอ้ ยลง ท้าใหเ้ นื้อเยื่อของรกขาดเลือดไปเลีย้ งและเสื่อมสภาพ การผลิตฮอร์โมนเอสโตรเจนและโปรเจสเตอโรนพลอยลดน้อยลงด้วย จึงเป็นเหตใุ หเ้ ริ่มเจบ็ ครรภ์คลอด 2. ทฤษฎกี ารยืดขยายของมดลูก (uterine stretch theory) ทฤษฎนี ้ีเชอ่ื วา่ เม่ือมดลูกถูกยดื ขยายถงึ ขดี สดุ หรือไมส่ ามารถยดื ขยายไดอ้ ีกแล้ว จะเกิดดีโพลาไรเซช่ัน(depolarization) กระตุ้นมดลกู ใหห้ ดรัดตัวและเจบ็ ครรภ์คลอดขน้ึ ซ่ึงพบไดท้ วั่ ไปในภาวะครรภค์ รบกา้ หนด ส่วนในกรณีท่ภี าวะครรภ์ยังไม่ครบก้าหนด แตถ่ า้ ผนังมดลูกถูกยืดขยายถงึ ขีดสดุ ก็สามารถท้าใหเ้ กิดการเจ็บครรภ์คลอดไดเ้ ช่นกนั เช่น ในกรณีครรภ์แฝด ครรภแ์ ฝดน้า เนอ่ื งจากขนาดของมดลูกโตกว่าอายุครรภ์จริง 3. ทฤษฎคี วามดัน (pressure theory) ทฤษฎนี ้เี ชื่อว่า เม่ือใกล้ ๆ คลอด การเคลื่อนต้า่ ของส่วนน้าจะไปกระตนุ้ ตวั รับรู้ความดนั(pressure receptor) ทมี่ ดลกู ส่วนล่าง สง่ พลังประสาทไปกระต้นุ ต่อมใต้สมองสว่ นหลงั ให้หลง่ั ฮอร์โมนออกซโิ ตซนิ ซงึ่ ปฏิกริ ยิ าของฮอรโ์ มนนีม้ ีผลต่อการหดรัดตัวของมดลูกดังไดก้ ลา่ วมาแล้วจึงก่อให้เกิดการเจ็บครรภ์คลอดขึ้น 4. ทฤษฎกี ารเปลยี่ นแปลงทางชวี ะเคมใี นร่างกาย ทฤษฎีนเ้ี ชอ่ื ว่า กลา้ มเนอื้ มดลูกมตี ัวรบั รู้ (receptor) อยู่ 2 ชนดิ ท่ีคอยถ่วงดุลย์กนั คือ ตัวรบั รูแ้ อลฟา่ (alpha receptor) ซึ่งจะช่วยกระต้นุ การหดรัดตัวของกลา้ มเน้ือ มดลูก และตวั รับรู้เบตา้ (betareceptor) ซึ่งจะช่วยยับยัง้ การหดรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูก ในระยะตน้ ๆ ของการต้ังครรภจ์ ะมีฮอรโ์ มนโปรเจสเตอโรนปริมาณมากในกระแสเลอื ด ทา้ ให้ตัวรบั รเู้ บต้าถูกกระตนุ้ มาก ผล คอื กล้ามเนอื้ มดลกู คลายตวัในแตร่ ะยะท้าย ๆ ของการตงั้ ครรภ์ ปริมาณฮอรโ์ มนเอสโตรเจนทเ่ี พิม่ มากขนึ้ ในกระแสเลือดท้าใหต้ ัวรบั รู้แอลฟ่าถูกกระตุ้นมาก ผลคือ กล้ามเนอ้ื มดลูกหดรดั ตัว และก่อให้เกิดการเจบ็ ครรภ์คลอดขึ้น อยา่ งไรก็ตาม ทุกทฤษฎีไม่สามารถอธิบายการเจ็บครรภ์ได้ตามลา้ พงั แต่พอสรปุ กลไกการเจบ็ครรภไ์ ด้ดงั น้ี

8 การเจ็บครรภเ์ ริ่มเม่ือทารกในครรภ์ที่ครบกา้ หนดจะมีการหลง่ั ACTH จากตอ่ มใตส้ มองของทารก ซ่ึงจะไปกระตนุ้ การหลั่ง Cortisol จากต่อมหมวกไต ระดบั Cortisol ท่เี พ่ิมขึ้นจะไปยับยั้งการผลติฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนทีร่ ก ซ่ึงมีผลท้าใหม้ ดลูกคลายตวั แตใ่ นขณะเดียวกนั ฮอรโ์ มนเอสโตรเจน ก็จะปรับสมดุล ผลท่ีตามมาคอื มรี ะดบั ของฮอร์โมนเอสโตรเจนเพ่ิมมากขนึ้ ซึ่งมผี ลใหก้ ล้ามเน้ือมดลูกหดรัดตวั มากข้ึนเชน่ กนั ทง้ั ฮอร์โมนเอสโตรเจน และโปรเจสเตอโรนที่ปรบั สมดุลกันจะไปเพ่ิมการผลติ โพรสตาแกลนดนิซึง่ โพรสตาแกลนดินท่เี พิ่มขึ้นก็มผี ลทา้ ให้มดลกู หดรดั ตวั เช่นเดียวกัน และการหดรัดตัวของมดลูกก็ไปกระตนุ้การหล่ังออกซิโตซนิ ทา้ ใหม้ ดลูกมีการหดรัดตวั มากขนึ้ ก่อใหเ้ กิดแรงดนั จากสว่ นน้าของทารกไปกดบริเวณปากมดลูก ทา้ ใหม้ กี ารยืดขยายของปากมดลูก ซ่ึงจะส่งกระแสประสาทไปยงั บริเวณ Fundus ของมดลูกทา้ ให้มกี ารหดรัดตวั ของกล้ามเน้อื มดลูก และมแี รงขับของทารกลงสู่สว่ นล่าง เกิดเป็นวงจรซ้าๆ การยืดขยายของปากมดลูกยงั กระตุ้นการหล่งั ออกซโิ ตซินจากต่อมใต้สมอง ท้าใหก้ ล้ามเนื้อมดลกู หดรดั ตัวเป็นจงั หวะ ปากมดลูกเปดิ ขยายเพ่มิ ขึน้ ตามล้าดับ และขบั ทารกออกส่ภู ายนอกไดใ้ นท่ีสดุ ภาพที่ 2 แสดงสรีรวทิ ยาของการเจบ็ ครรภ์7.3องค์ประกอบของการคลอด การคลอดจะด้าเนินไปตามปกติ และสิ้นสุดลงในเวลาที่เหมาะสม ขึ้นอยู่กับปัจจัยส้าคัญ 6ประการ “6P” ดังน้ี 1. แรงผลกั ดัน (Powers) 2. ช่องทางคลอด (Passages) 3. สิ่งทผ่ี า่ นออกมา (Passengers) 4. ทา่ ของผู้คลอด (Position of labor) 5. สภาวะจิตใจของผู้คลอด (Psychological condition) 6. สภาวะร่างกายของผู้คลอด (Physical condition) แรงผลกั ดัน (Powers) แรงผลักดันเป็นองค์ประกอบที่ส้าคัญที่จะผลักดันทารกในครรภ์คลอดออกมาทางช่องคลอดแรงผลกั ดันในการคลอด ประกอบดว้ ย 2 แรง ดว้ ยกนั คอื

9 1. แรงหดรัดตวั ของมดลกู (Uterine contraction or primary power) 2. แรงเบ่งของแม่ (Bearing down effort or secondary power) 1.แรงหดรดั ตวั ของมดลูก (Uterine contraction) การหดรัดตัวของกล้ามเน้ือมดลูกเป็นแรงที่เกิดขึ้นก่อนเรียกว่า Primary power อยู่นอกอ้านาจจิตใจ จะถูกกระตุ้นด้วย Hormone Oxytocinท่ีหล่ังจาก Posterior pituitary glandไม่สามารถบังคับให้เกิดหรือยับยั้งให้เกิดได้ การหดรัดตัวจะเป็นจังหวะ มีผลท้าให้เกิดการบางตัว และเปิดขยายของปากมดลูก การหดรัดตัวจะเร่ิมจากส่วนบนของมดลูกและแผ่มายังมดลูกส่วนล่าง การหดรัดตัวจะต้องมีขนาดเหมาะสมจึงจะท้าให้การคลอดด้าเนินไปได้ด้วยดี ถ้าแรงผลักดันมีน้อยกว่าปกติ จะท้าให้การคลอดยาวนานกวา่ ปกติ แต่ถ้าแรงผลกั ดนั มมี ากกวา่ ปกติจะท้าให้เกิดการคลอดเฉียบพลัน มดลูกแตก หรือทารกในครรภข์ าดออกซเิ จนได้ การหดรดั ตัวของมดลกู แต่ละครงั้ แบ่งเป็น 3 ระยะ คือ - Increment เปน็ ระยะที่มดลูกเริ่มหดรดั ตวั - Acme เป็นระยะทม่ี ดลูกเริม่ มีการหดรดั ตัวเต็มที่ - Decrement เป็นระยะท่ีมดลกู เร่ิมคลายตัว ภายหลังการหดรัดตัวก็จะเป็นระยะพัก เรียกว่า Resting period เพ่ือช่วยให้ทารกในครรภ์ปลอดภัย เพราะมดลูกหดรัดตัวแต่ละครั้ง จะท้าให้การไหลเวียนของเลือดระหว่างมดลูกและรกลดน้อยลงทา้ ให้ทารกในครรภข์ าดออกซเิ จน ซ่งึ เมื่อมดลูกคลายตวั จะได้รับออกซิเจนตามเดิม ภาพที่ 3แสดงลักษณะการหดรดั ตวั ของมดลูก การหดรัดตัวของมดลูก ประกอบด้วยลักษณะทส่ี า้ คญั 3 ประการ คอื Duration คือ เป็นระยะการหดรัดตัวของมดลกู เปน็ ระยะตัง้ แต่มดลูกเร่ิมหดรัดตัวจนถึงระยะท่ีมดลูกส้ินสุดการหดรัดตัว ตามปกติในระยะเริ่มแรกของการคลอด มดลูกจะหดรัดตัวคร้ังหน่ึงนานประมาณ 20-30 วินาที ตอ่ ไปจะนานขึน้ เรื่อย ๆ จนถึง 60 วินาทีในระยะท้าย ๆ ของการคลอดระยะที่ 1แต่ไมค่ วรนานเกิน 90 วนิ าที เพราะอาจท้าให้ทารกขาดออกซิเจนได้ง่าย และถ้ามดลูกหดรัดตัวถี่ขึ้นเรื่อย ๆมดลกู อาจจะแตกได้ Interval or Frequencyคือ ระยะห่างหรือความถี่ของการหดรัดตัว โดย interval ซ่ึงเป็นระยะห่างของการหดรัดตัวของมดลูกแต่ละครั้ง นับตั้งแต่เริ่มหดรัดตัวคร้ังแรกจนถึงเร่ิมหดรัดตัวใหม่ ถ้าการคลอดกา้ วหนา้ ขนึ้ Interval จะส้ันลง ส่วน Frequency เปน็ การนับจา้ นวนครัง้ ของการหดรัดตัวในช่วงเวลาหน่ึง เชน่ คร่งึ ชวั่ โมงแรกมดลูกหดรดั ตัว 6 ครง้ั คร่งึ ชั่วโมงตอ่ มาเพ่มิ เปน็ 8 ครงั้ แสดงว่าการคลอดก้าวหน้าขึน้ ถา้ มดลูกหดรดั ตัวมากกว่าหรือเทา่ กบั 5 คร้ังใน 10 นาที เรยี กวา่ Uterine hyperstimulation

10 Intensity คือ ความแรงในการหดรัดตัวของมดลูก ซ่ึงมีความส้าคัญมากในการผลักดันทารกให้เคล่ือนต้่าลงมา ถ้ามดลูกหดรัดตัวไม่แรงแม้ว่าจะมีระยะการหดรัดตัวนานก็ไม่สามารถผลักดัน ทารกให้เคล่อื นต้่าลงมาได้ ในระยะพกั แรงดนั ภายในโพรงมดลูกประมาณ 10 – 12 มลิ ลเิ มตรปรอท ระยะปากมดลูกเปดิ ชา้ แรงดันภายในโพรงมดลูกประมาณ 25 – 40 มิลลิเมตรปรอท ( Mild ) ระยะปากมดลูกเปิดเร็ว แรงดันภายในโพรงมดลูกประมาณ 50 – 70 มิลลิเมตรปรอท(Moderate) ระยะเปล่ียนผ่านและระยะท่ีสองของการคลอด แรงดันภายในโพรงมดลูกประมาณ 70 – 90มลิ ลิเมตรปรอท( Severe ) ขณะเบ่งคลอด แรงดันภายในโพรงมดลูกประมาณ 70 - 100 มลิ ลเิ มตรปรอท การประเมินความแรงในการหดรัดตัวของมดลูก ท้าได้โดยการใช้ปลายน้ิวกดลงเบาๆบริเวณยอดมดลูก ในขณะที่มดลูกหดรัดตัวและระยะพัก ถ้าต้องการตรวจดูลักษณะการกระจายของแรงว่ามดลูกมีการหดรัดตัวมากที่สว่ นใด จะต้องเคลอื่ นน้ิวมือลงมาท่มี ดลกู สว่ นกลางและสว่ นลา่ งด้วย ระดบั ความแรง ลักษณะทตี่ รวจพบ+1 หรือนอ้ ย (mild )(Low tonus ) พบมดลูกหดรัดตัวเพียงเล็กน้อย กล้ามเน้ือมดลูกมีลักษณะค่อนข้างน่ิม คล้ายกดน้ิวลงบนแก้ม ขณะหดรัดตัวสามารถคล้าส่วนต่าง ๆ ของทารก+2 หรือปานกลาง (moderate) และฟัง FHS ไดช้ ัดเจน(Normal contractions) กล้ามเน้ือมดลูกมีลักษณะแข็งตึงปานกลางเป็นปกติ คล้ายกดนิ้วลงบน+3 หรือแรงดี (strong) จมกู ขณะหดรัดตัวสามารถคล้าส่วนต่าง ๆ ของทารกได้ไม่ชัดเจนนักและ(High normal contractions ) ฟัง FHS ได้เพียงเบา ๆ หรอื อาจฟงั ไมไ่ ด้+4 หรอื แรงมากผดิ ปกติ(Tetanic contractions ) กล้ามเนอ้ื มดลูกมีลกั ษณะแข็งตึงมาก คล้ายกดน้วิ ลงบนคาง ขณะหดรัด ตวั ไมส่ ามารถคลา้ สว่ นต่าง ๆ ของทารกไดแ้ ละไม่สามารถฟัง FHS ได้ กล้ามเน้อื มดลูกมีลักษณะแขง็ เกร็งมากผิดปกติ หดรัดตัวนานกวา่ 1 นาที มีระยะพักสนั้ มารดาเจบ็ ปวดมาก จนไมส่ ามารถสัมผัสบริเวณหนา้ ท้องได้ พบในรายมดลูกใกล้แตก ตารางที่ 1แสดงระดับความแรงในการหดรัดตัวของมดลูก2. แรงเบง่ ของแม่ (Bearing down effort) เป็นแรงท่ีเกิดข้ึนภายหลังเรียกว่า Secondary powerแรงเบ่งนี้เกิดจากแรงหดรัดตัวของกล้ามเนื้อหน้าท้อง และกระบังลม เน่ืองจากส่วนน้าของทารกเคล่ือนต่้าลงไปกดบริเวณพ้ืนเชิงกราน(Pelvicfloor) และ ทวารหนัก(rectum)ท้าให้แม่เกิดความรู้สึกอยากถ่ายอุจจาระและอยากเบ่งในระยะแรกแรงเบ่งจะอยู่ในอ้านาจบังคับของจิตใจ (Voluntary)แต่ในระยะหลังท่ีศีรษะของทารกมากดบริเวณฝีเย็บแล้วความรู้สกึ อยากเบ่งจะมีมากข้ึนจนบงั คับไมไ่ ด้ แรงน้ีมีความส้าคัญมาก เพราะจะท้าให้เกิดแรงดันในโพรงมดลูกเพิ่มข้ึน จากแรงหดรัดตัวของมดลกู เพยี งอยา่ งเดยี วถึง 3 เทา่ การเบ่งเมื่อมดลูกคลายจากการหดรัดตัว หรือระหว่างระยะที่ 1 ของการคลอดจะท้าให้ปากมดลูกบวม เนื่องจากส่วนนา้ ของทารกไปกดท่ีบริเวณขอบของปากมดลูกที่ยังเปิดไม่หมด ท้าให้เกิดการคลอดยากได้

11 ช่องทางคลอด (Passages) ช่องทางคลอด เป็นช่องทางที่ทารกหรือส่ิงที่คลอดทั้งหมดจะผ่านออกมา ซึ่งประกอบด้วยช่องเชงิ กราน (Bony passage)และทางคลอดท่ียดื ขยายได้ (Soft passage) ชอ่ งเชิงกราน (Bony passage) เป็นส่วนสา้ คญั มาก เพราะเปน็ สว่ นที่แข็งและยดื ขยายไดน้ ้อยไดแ้ ก่ กระดูกเชงิ กรานประกอบด้วยกระดูก 4 ชนิ้ คอื Inominate bones หรือ Hip bones 2อนัSacrum 1 อนั และCoccyx1 อนั ภาพที่ 4 แสดงส่วนต่างๆของชอ่ งเชิงกราน ในระยะก่อนต้ังครรภ์ช่องทางคลอดส่วนนี้จะยืดขยายไม่ได้เลย แต่เม่ือมีการตั้งครรภ์และเข้าสู่ระยะคลอด ข้อต่อและเอ็นที่ยึดกระดูกจะอ่อนนุ่มขึ้น สามารถยืดขยายได้เล็กน้อย ช่องเชิงกรานจะมีลักษณะเวา้ เปน็ ทางหักโคง้ ขึ้นมาทางด้านหน้า แนวของช่องเชิงกราน (pelvic axis) ส่วนบนและส่วนล่างท้ามมุ กันเกือบ 90 องศา การหกั เหของทศิ ทางเริ่มท่ีระดับ ischial spine ด้านหลังมีลักษณะเว้าด้านหน้าอยู่ใต้กระดูกหัวหน่าวมีลักษณะคล้ายอานม้า รูปร่างและลักษณะของกระดูกเชิงกรานมีความส้าคัญต่อการคลอดถ้ากระดกู เชงิ กรานมีรูปรา่ งลักษณะผดิ ปกติหรือไมไ่ ดส้ ัดส่วนอาจทา้ ใหก้ ารคลอดติดขัด คลอดยากหรือคลอดไมไ่ ด้ เช่น กระดกู เชงิ กรานหกั หรือร้าวจากอบุ ัติเหตุ มคี วามพกิ ารของกระดูกเชิงกรานมาแตก่ า้ เนิด เป็นตน้ ส่วนของเชิงกรานเชิงกรานแบ่งออกได้เป็น 2 ส่วน โดยอาศัย pelvic brim หรือlineaterminalisหรือ iliopectineal line เปน็ ตัวแบง่ ได้ดังน้ี 1. เชิงกรานเทียม (False pelvis)เป็นส่วนท่ีอยู่ตอนบนเหนือ pelvic brim ไม่ค่อยมีความส้าคัญในทางสูติศาสตร์มากนัก เพียงแต่ช่วย Support abdominal content และเมื่อต้ังครรภ์ได้ 3เดอื นขนึ้ ไปแล้ว จะมีประโยชน์ในการช่วย support มดลกู 2. เชิงกรานแท้ (True pelvis)เป็นส่วนท่ีอยู่ต่้ากว่า pelvic brim ลงมา และเป็นส่วนท่ีมีความส้าคัญมากซึง่ การคลอดปกตจิ ะตดิ ขดั หรอื ไม่ จะเกิดจากส่วนนีเ้ ปน็ ส้าคัญ แบ่งได้เป็น 3 ส่วน คือ

12 ภาพที่ 5แสดงส่วนของเชงิ กราน 2.1 Pelvic inlet มีลักษณะเป็นรูปรีตามขวางคล้ายไข่นอน ล้อมรอบด้วยขอบบนของกระดูกpubis ทางด้านหน้า Lineaterminalisทางด้านข้าง และ promontary of sacrum ทางด้านหลังเสน้ ผา่ ศูนย์กลางที่ส้าคัญไดแ้ ก่เสน้ ผ่าศนู ย์กลางแนวหน้า – หลงั (A-P diameter) ดังนี้ 1. Diagonalconjugate ล า ก จ า ก promontoryofsacrum ไ ป ยั ง ข อ บ ล่ า ง ข อ ง pubicsymphysis เสน้ นวี้ ัดได้จากการตรวจภายใน คา่ ประมาณ 12.5-13 ซม. 2. Trueconjugate ลากจาก promontoryofsacrum ไปยังขอบบน pubicsymphysis ค่าประมาณ 11.5 ซม. 3. Obstetricalconjugateเป็นเส้นท่ีลากจาก promontoryofsacrum ไปยังส่วนขอบในของpubicsymphysis โดยหกั ออกจากคา่ diagonalconjugate 1.5-2 ซม. ค่าปกตปิ ระมาณ 10.5-11.5 ซม แนวขวาง Transverse diameterของ inlet วัดส่วนกว้างที่สุดของ lineaterminalisด้านหน่ึงไปยังอีกด้านหน่ึง จะได้ค่าประมาณ 12.5 – 13.5เซนติเมตร ความส้าคัญของเชิงกรานส่วนนี้ ถ้าศีรษะทารกไมส่ ามารถเคลื่อนผ่านไปสู่ Pelvic cavity ไดเ้ รียกว่า มี Unengagementทา้ ให้เกดิ การคลอดทต่ี ิดขดั

13 2.2 Pelvic cavityor Midpelvis or Pelvic brimมีรูปร่างค่อนข้างกลม เป็นส่วนท่ีแคบทีส่ ุดของเชงิ กราน มกั จะเกิดปญั หาความไมส่ มดลุ ระหว่างศีรษะทารกกับเชิงกราน ด้านหน้าคือ ขอบล่างของsymphysis pubis ด้านหลังคือกระดูกsacrum ท่อนที่ 3 และ 4 ด้านข้างเป็น ischial spinesเส้นผ่าศูนย์กลางท่ีส้าคัญที่สุด คือ เส้นผ่าศูนย์กลางหน้าหลัง (A-P diameter) วัดจากกึ่งกลางของกระดูกหัวหน่าวมายังกระดูก sacrum ระหว่าง S3 - S4 ยาวประมาณ 12 ซม. และเส้นผ่าศูนย์กลางท่ีสั้นที่สุดได้แก่ เส้นผ่าศูนย์กลางขวาง คือ interspinousdiameter วัดระหว่าง ischial spines2 ข้าง ยาวประมาณ10.5เซนติเมตร เพราะเป็นสว่ นที่แคบทสี่ ุดของเชิงกรานและมีปญั หาในความไม่สมดุล ภาพที่ 7 แสดง Pelvic cavity 2.3 Pelvic outlet มีลักษณะเป็นรูปรตี ามยาวคลา้ ยไข่ตง้ั ตามความยาวดา้ นหนา้ และหลงัด้านหน้าเป็น Pubic arch ด้านหลังจรดปลาย coccyx ด้านข้างเป็น ischial tuberosity เป็นส่วนที่มีความสา้ คัญเกย่ี วกบั การคลอดนอ้ ยกวา่ ส่วนอ่ืน เพราะ pelvic outlet นี้สามารถยืดขยายหรือเปล่ียนรูปร่างได้เล็กน้อย โดยในระยะคลอด sacro-coccygeal joint เคลื่อนไหวออกได้เล็กน้อย ท้าให้ diameterกว้างขึ้นได้ 1-2 เซนติเมตร แต่การคลอดอาจเกิดการติดขัดได้ ถ้ามุมของ pelvic arch แคบกว่า 85องศา เพราะจะท้าให้ศีรษะทารกก้มต้่าลงไปติดเชิงกรานส่วนล่าง เส้นผ่าศูนย์กลางของ pelvic outlet มีดังนี้ A-P diameterวัดจากขอบล่างของ Symphysis pubisไปยังปลายกระดูก coccyx ยาว11.5 เซนตเิ มตร

14 Transverse diameterInterคอื เสน้ ที่ลากจากIschail tuberosity ดา้ นหน่งึ ไปยงั Ischailtuberosity อกี ด้านหนง่ึ ปกตยิ าวประมาณ11เซนตเิ มตร แตถ่ ้ามุมใตโ้ ค้งกระดูกหัวเหนา่ (Pubic arch) แคบIschail tuberosity จะเขา้ มาอยใู่ กล้กัน จะท้าใหเ้ สน้ ผา่ ศูนย์กลางนสี้ น้ั ภาพที่ ... แสดงการคลอดของทารกโดยผา่ นชอ่ งทางคลอดในระดับต่าง ๆ รปู รา่ งของเชิงกราน แบง่ เปน็ 4 ลักษณะ 1. Gynecoid pelvisเรียกโดยท่ัวไปว่า เชิงกรานผู้หญิง มีลักษณะของช่องเชิงกรานเป็นรูปกลม Transverse diameter ของ Inlet ยาวกว่าหรือเท่ากับ Antero-posterior diameter, Ischial spineไมย่ ืน่ ออกมาและมี Pubic arch กว้าง เป็นลักษณะของเชิงกรานทเี่ ป็นผลดีต่อการคลอด พบได้ประมาณร้อยละ 50 2. Anthropoid pelvisมีลักษณะของช่องเชิงกรานเป็นรูปไข่ Transverse diameter ของPelvic inlet ส้ันกว่า Antero-posterior diameter, Ischial spine มักจะย่ืนออกมาและ Suprapubicarch คอ่ นขา้ งแคบ เปน็ เชงิ กรานทยี่ ังเหมาะสมกับการคลอด พบในคนผิวขาวร้อยละ 20 และคนผิวไม่ขาวร้อยละ 50 3. Android pelvisเรียกโดยท่ัวไปว่าเชิงกรานผู้ชาย มีลักษณะของช่องเชิงกรานเป็นรูปสามเหลยี่ มมIี schial spineทแี่ หลม และsacral curveมักจะตรง เป็นลักษณะของเชิงกรานท่ีไม่เหมาะสมกับการคลอด พบได้ประมาณร้อยละ 20 4. Platypelloid pelvis เป็นเชิงกรานที่มีลักษณะคล้าย gynecoid pelvis แต่แบนกว่า มีsacral curve ค่อนข้างส้ันและ Pelvis ค่อนข้างต้ืนเป็นเชิงกรานท่ีไม่เหมาะสมกับการคลอด พบน้อยกว่ารอ้ ยละ 3 ภาพท่ี 8แสดง เชงิ กรานชนิดตา่ งๆ

15 รูปร่างท้งั 4ชนิดของเชงิ กราน ทางคลอดทยี่ ดื ขยายได้ (Soft passage) เปน็ ชอ่ งทางผา่ นท่ีเปน็ กล้ามเน้ือและเน้ือเย่ือ แม้จะมีความไม่สมดุลระหว่างส่วนของทารกกับช่องทางส่วนนี้ แต่ทารกก็สามารถผ่านออกมาได้ เพราะส่วนนี้ยืดขยายได้หรอื ตดั ใหข้ าด หรอื มกี ารฉกี ขาดได้ ได้แก่ ปากมดลูก ช่องคลอด กล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานและฝีเย็บซึ่งบางครั้งเราจะเรียกว่า ทางคลอดอ่อน โดยจะเร่ิมต้นจาก internal osของปากมดลูกกล้ามเน้ือในช่องเชิงกรานและบรเิ วณฝีเยบ็ ท้ังหมด ปกติ pelvic floor ได้แก่ levatorani muscle & fascia มีรูปร่างคล้ายเปลญวน มีช่อง 3ช่องทะลุผ่านออกไปคือ ด้านหลังเป็น rectum ด้านหน้ามี vagina และurethra ในเดือนท้าย ๆ ของการตง้ั ครรภ์ pelvic floor อ่อนนุ่มมากและหย่อนตัวลงเน่ืองจากมีเลือดมาเล้ียงมากเมื่อเข้าสู่ระยะคลอดศีรษะทารกจะผ่านปากมดลูกซึ่งเปิดหมดแล้ว ลงมากดท่ีpelvic floor ท้าให้levatorani muscle & vagina ยืดขยายออกไป rugaeของช่องคลอดจะยืดออก แนวของช่องทางคลอดจะเป็นเส้นตรง จนกระท่ังถึง midplaneจึงจะโค้งมาข้างหน้าใต้ symphysis pubis ซ่ึงทางเปิดของช่องคลอดนี้ทางด้านหน้าจะสั้นกว่าด้านหลงั โดยมีความยาวประมาณ 4 เซนติเมตร ด้านหลังยาวประมาณ 10 เซนตเิ มตร ในขณะคลอดพยายามให้บริเวณ Pelvic floor มีการฉีกขาดน้อยท่ีสุด เพราะถ้ามีการฉีกขาดมากแลว้ เยบ็ ไมเ่ รยี บรอ้ ย หรอื เมื่อมีบุตรหลายคน อายุมาก ความยืดหยุ่นของพ้ืนเชิงกรานไม่ดี กล้ามเน้ือจะหย่อนมากขึ้น ท้าให้เกิด CystocyleRectocyleและถ้า ligament ท่ียึดมดลูกหย่อน ก็จะท้าให้เกิดProcidentiaได้ สิ่งที่ผ่านออกมา (Passengers) ส่งิ ทผ่ี า่ นออกมาได้แก่ ทารก รก เย่ือหุ้มทารก และน้าคร้่า ส่วนที่มีความส้าคัญในการคลอดมากท่ีสุดคือทารกโดยเฉพาะอย่างย่ิงศีรษะทารกเพราะมีขนาดโตกว่าส่วนอื่น ๆ และลดขนาดลงได้ยากเพราะเปน็ กระดกู ส่วนรองลงมาก็คือไหล่และกน้

16 ศีรษะทารกประกอบด้วย 2 ส่วน คือ กะโหลกศีรษะ(Cranium) และกระดูกใบหน้า (Facebone)สว่ นที่สา้ คัญในการคลอดคอื กะโหลกศีรษะ กะโหลกศรี ษะ (Cranium)ประกอบด้วยกระดกู ตอ่ ไปน้ี คือ ก. Frontal bones มี2 ช้ิน ลักษณะกระดูกเป็นช้ินค่อนข้างสี่เหลี่ยม ประกอบเป็น ดา้ นหน้าของศรี ษะ ข. Parietal bones เป็นกระดูกท่ีใหญ่ท่ีสุดของกะโหลกศีรษะ มี 2 ช้ินด้วยกัน มีปุ่ม อยขู่ ้างละอนั เรยี กวา่ Parietal eminence ค. Temporal bones อย่ทู างดา้ นขา้ งของศีรษะทารก มีอยู่ 2 ชนิ้ ง. Occipital bone เป็นกระดกู อยูท่ างด้านหลงั มอี ยู่ 1 ชน้ิ ภาพที่ 9แสดงส่วนต่าง ๆ ของศรี ษะทารกท่ีมคี วามสาคัญทางสตู ศิ าสตร์ รอยตอ่ ระหว่างกระดูก (Suture) กระดูกกะโหลกศีรษะเจริญมาจาก Membraneในขณะที่กระดูกส่วนใหญ่เจริญมาจากCartilage Membrane จะเริ่มเจริญเป็นกระดูกเม่ือมีอายุอยู่ในครรภ์ได้ 2 เดือน เม่ือครรภ์ครบก้าหนดกระดูกกะโหลกศีรษะจะบางและบิดงอได้ง่าย และการประสานกันของกระดูกกะโหลกศีรษะยังประสานตดิ กันไมส่ นทิ จงึ มีรอยตอ่ เกิดข้ึน ในระหว่างการคลอดกระดูกจะเกยกันตรงบริเวณรอยต่อนี้ ท้าให้กะโหลกศีรษะเล็กลงพอท่ีจะผ่านหนทางคลอดไปได้ รอยตอ่ ท่ีสา้ คญั ในการคลอดมดี งั น้ี ก. Sagittal suture หรือรอยต่อแสกกลาง เป็นรอยต่อระหว่าง parietal bone ซ่ึงมี ความส้าคัญมากที่สุดในระยะคลอด บอกได้ว่าศีรษะทารกมีการหมุนดีหรือไม่ หรืออยู่ใน positionใด โดยการตรวจทางช่องคลอดหรอื ทางทวารหนกั ข. Lambdoidal suture เป็นรอยต่อระหว่างกระดูก Parietal bone กับ occipital bone ค. Coronal suture เปน็ รอยตอ่ ระหว่าง parietal bone กับ frontal bone ง. Frontal suture เป็นรอยตอ่ ระหวา่ ง frontal bone ขมอ่ ม (Fontanelles) ขมอ่ มเปน็ บริเวณท่ี Sutureมาพบกันตงั้ แต่ 2 suture ขึน้ ไป ท่ีส้าคญั คือ

17 ก.ขม่อมหน้า (Anterior fontanelleหรือ Bregmaหรือ Large fontanelle) เกิดจากรอยต่อของ sagittal coronal และ Frontal sutureมีลักษณะเป็นรูปสี่เหล่ียมขนมเปียกปูน มีขนาด2.5/1.5เซนตเิ มตรfontanelleนจ้ี ะปิดเม่ือทารกอายุได้ 18 เดือน ข.ขม่อมหลัง (Posterior fontanelleหรือ Small fontanelle) อยู่ทางด้านหลัง เกิดจากรอยต่อของ sagittal suture และ Lambdoidal sutureมีขนาดเล็กกว่าขม่อมหน้า จะปิดเม่ือทารกอายุได้6-8 สัปดาห์ สว่ นตา่ งๆของศีรษะทารก 1. Bregmaคอื บรเิ วณ anterior fontanelle 2. หน้าผาก (Brow or Sinciput) คือ บริเวณระหว่างคิ้ว(Glabella) ถึงขม่อมหน้า (Anterior fontanelle) 3. หน้า (Face) คือ บรเิ วณระหว่างค้วิ (Glabella) ถงึ ปลายคาง 4. ยอดศีรษะ (Vertex) คือ บริเวณขม่อมหน้า(Anterior fontanelle) ถึงขม่อมหลัง (posterior fontanelle)และบริเวณจากสว่ นนูนของ biparietalทงั้ 2 ข้าง 5. ท้ายทอย (Occiput)เป็นบริเวณท่ีอยู่บน occipital bone ตั้งแต่ขม่อมหลัง (posterior fontanelle) จนถงึ ป่มุ กระดูกOccipito protuberance 6. ใตท้ า้ ยทอย (Subocciput) คอื บรเิ วณทต่ี า้่ กว่าปมุ่ กระดูก Occipito protuberance 7. ใต้คาง (Submentum) คอื บรเิ วณส่วนทอี่ ยูใ่ ต้ปลายคางลงไป เส้นผา่ ศนู ยก์ ลางของศีรษะทารกทม่ี ีความสาคญั ในการคลอด 1. Bi-parietal diameter (BPD)วัดระหวา่ ง Bi-parietal eminence ขา้ งหน่งึ ไปยังอีกข้างหน่ึง มีความยาวประมาณ 9.5 เซนติเมตร 2. Bi-temporal diameter (BTD)อยู่ระหว่างส่วนกว้างท่ีสุดของกระดูก temporal มีความยาว ประมาณ 8 เซนตเิ มตร 3. Sub-OccipitoBregmatic (SOB) วัดจากใต้ Occipital protuberance ไปยังก่ึงกลางของ anterior fontanelleมีความยาวประมาณ 9.5 เซนติเมตร ความยาวของเส้นรอบวง 31-32 เซนติเมตร 4. Occipito Frontal (OF) วัดจาก Occipital protuberance ไปยังระหว่างคิ้ว (glabella) มี ความยาวประมาณ 11.5 เซนตเิ มตร เส้นรอบวงประมาณ 34.5เซนตเิ มตร 5. Sub-Occipito Frontal (SOF) วัดจากจุดใต้Occipital protuberance ไปยังจุดกึ่งกลางของ sinciputมีความยาวประมาณ 9.5 – 10.5 เซนตเิ มตร 6. Sub-MentoBregmatic (SMB) วดั จากใต้คางไปจนถึง anterior fontanelleยาวประมาณ 9 – 9.5 เซนตเิ มตร 7. Sub-Mento Vertical วดั จากใตค้ างไปยังจุดสงู สุดของ Vertex มคี วามยาวประมาณ 11.5เซนติเมตร 8. Occipito-Mento (OM) วัดจากปลายคางไปยังจดุ สงู สุดของ Vertex มคี วามยาวประมาณ 12.5 เซนตเิ มตร เสน้ รอบวงยาว 36 เซนตเิ มตร

18 ภาพท่ี 10 แสดงเส้นผา่ ศนู ยก์ ลางของศรี ษะทารก สว่ นของทารกส่วนอ่ืน ๆ จะไม่กล่าวถึงในท่ีนี้ เพราะมีความส้าคัญเกี่ยวกับการคลอดปกติน้อยกว่าส่วนศรี ษะของทารก ถ้าส่วนศีรษะของทารกผ่านออกมาได้ ส่วนอื่น ๆ ท่ีเล็กกว่าหรือสามารถจะถูกบีบให้งอเล็กลง เชน่ ไหล่ และกน้ ของทารก ก็จะสามารถคลอดผา่ นออกมาไดส้ ะดวกความสัมพนั ธ์ระหว่างสว่ นตา่ ง ๆ ของตัวทารกและความสัมพนั ธ์ของทารกกับสว่ นของแม่ Lieความสัมพนั ธ์ระหวา่ งความยาวของล้าตัวทารก(long axis) กับความยาวของโพรงมดลูกแบ่งออกเป็น 2 อย่างคอื 1. Longitudinal lie หมายถึง ความยาวของล้าตัวทารกอยู่ในแนวตามยาวของโพรงมดลูก99.5% ของทารกจะอยใู่ นทา่ น้ี คอื แนวลา้ ตวั ทารกจะขนานกับแนวล้าตัวแม่ อาจเอาหัวลงหรือกน้ ลงกไ็ ด้ 2. Transverse lie ความยาวของล้าตัวทารกหรือสันหลังทารกจะอยู่แนวขวางกับความยาวของโพรงมดลูกหรือสนั หลังแม่ ทารกจะเอาไหลล่ งมา ซง่ึ ถ้าทารกครบก้าหนดจะคลอดไมไ่ ด้ ภาพท่ี 11แสดงแนวของทารก Attitudeคอื ความสัมพันธร์ ะหวา่ งส่วนตา่ ง ๆ ของตวั ทารกได้แก่ ศีรษะ ล้าตวั และแขนขาแบ่งเปน็ 1. Flexion attitude ศีรษะทารกจะอยู่ในลักษณะก้มคางชิดอก หลังโค้งงอมาข้างหน้ามือกอดอก ขางอข้ึน ต้นขาชดิ หน้าทอ้ ง ซง่ึ เป็นลักษณะปกตขิ องทารกที่อย่ใู นครรภ์ 2. Deflexion attitude ศีรษะทารกจะเงย ถ้าศีรษะทารกมีการเงยเล็กน้อย เรียกว่า Bregma

19Presentationถ้าศีรษะทารกเงยหน้ามากขึ้นอีก เรียกว่าBrow presentationถ้าศีรษะทารกเงยเต็มที่หลังของทารกจะแอ่นมาข้างหนา้ ด้วย จะเป็นFace Presentationหรือเรยี กวา่ complete extension ภาพที่ 12 แสดงทรง( Flexion and deflexion attitude ) Presenting part หมายถึง บริเวณส่วนหน่ึงของ presentation ของทารกท่ีลงมาต่้าสุดคล้าได้ชัดทางปากมดลูก ในเวลาตรวจทางช่องคลอด เช่น ใน Cephalic Presentation จะมี Vertexเปน็ Presenting part ในทา่ กน้ ทเี่ อาขาลงมาเป็นส่วนนา้ foot จะเปน็ presenting part Presentation (ส่วนนา) หมายถึง ส่วนที่ต่้าสุดของทารกที่อยู่ส่วนล่างของมดลูก หรือหนทางคลอด ท้ังนีข้ ้ึนอย่กู บั Lie ของทารก ถ้าทารกอยูใ่ นlongitudinal lie Presentation ไดแ้ ก่ 1. Cephalic presentation หรอื head presentation จา้ แนกได้ ดงั นี้ 1.1 Vertex presentation ทารกอยู่ในทรงก้มงอ (flexion) ส่วนยอดของศีรษะอยู่ต่้า ทสี่ ดุ พบ 96% ของการคลอด 1.2 Face presentation ทารกเงยแหงน (extension) หน้าทารกจะอยู่ต่้าสุด พบ 0.2% ของการคลอด 1.3 Brow presentation ทารกเงย (deflexion) หน้าผากทารกจะอยู่ต้่าท่ีสุด พบ 0.1% ของการคลอด 2. Breech presentation พบได้ 3.3% ของการคลอด ทารกเอาส่วนก้นมาอยู่ส่วนล่างของ มดลกู ถ้า Lie ของทารกเป็น transverse lie Presentation ของทารก ได้แก่ Shoulderpresentation ซึ่งพบได้ 0.4% ของการคลอด โดยทารกจะอยู่ในแนวขวาง จะเอาไหล่เป็นส่วนน้าลงมาก่อน

20 ภาพที่ 13แสดงส่วนนา ( Presentation ) Denominator หมายถึง ส่วนของทารกบน Presenting part หรือท่ีเรียกว่า leadingpoint ที่เข้าไปในอุ้งเชิงกรานเป็นจุดแรกก่อนส่วนอ่ืน ๆ ส่วนน้ีมีไว้ใช้บอก Position ของทารกdenominator นจ้ี ะเปลย่ี นไปตาม Presentation ของทารก เช่น 1. Vertex presentation ใช้ส่วนทา้ ยทอย (Occiput) หรอื O 2. Brow presentation ใช้กระดกู Frontal หรือ F 3. Face presentation ใชค้ าง (Mentum) หรือ M 4. Breech presentation ใช้กระดกู Sacrum หรอื S 5. Shoulder presentation ใช้กระดูก Scapula (Sc) หรอื Acromion (Ac) Position (ท่าของทารก) เป็นความสัมพันธ์ระหว่างdenominator กับส่วนของช่องเชิงกรานของแม่ คือ ถา้ denominator ไปอย่ทู ่ีสว่ นใดของช่องเชิงกราน กเ็ รยี กว่า ทารกอยใู่ นท่าน้ัน ภาพท่ี 14แสดง Position

21Passenger อาจเปน็ สาเหตุของการคลอดยาก โดย - ทารกมีขนาดใหญม่ ากกวา่ 4,000 กรัม โดยกรรมพันธุห์ รอื แมเ่ ปน็ เบาหวาน - ทารกovertermกระดกู ศรี ษะจะแขง็ โอกาสจะเกดิ molding มีน้อย - รปู วปิ รติ ของศีรษะทารก เชน่ Hydrocephalus, Monster - ความผดิ ปกติของตัวทารก เชน่ Hydropfetalis, Ascitis, abdominal tumors - ความผิดปกติของท่าทารก เช่น transverse lie, face, brow, breech, compound presentation ท่าของผ้คู ลอด ทา่ ของผู้คลอดเป็นปัจจัยหนงึ่ ทมี่ ผี ลต่อกระบวนการคลอด การจดั ทา่ คลอดท่เี หมาะสมจะชว่ ยส่งเสริมใหก้ ารคลอดดา้ เนนิ ไปได้ดว้ ยดที ่าของผู้คลอดมีผลต่อสรรี ะภาพของการปรับตัวในระยะคลอดกลา่ วคอื การเปลย่ี นท่าบอ่ ยๆจะบรรเทาอาการเหน่ือยล้าไมส่ ขุ สบายและเพ่มิ การไหลเวียนของเลือดการเดนิมผี ลตอ่ ข้อต่อของกระดูกเชิงกราน และ การเคล่ือนต่า้่ ของทารก และทา่ น่ังยองๆ ท้าาใหเ้ พิ่มความกวา้ งของPelvic outletได้ถงึ รอ้ ยละ25นอกจากน้ีท่าศีรษะสงู มผี ลดีต่อผ้คู ลอดและทารกในครรภ์ ไดแ้ ก่ การช่วยให้สว่ นน้าทารกเคลื่อนต่า้ สะดวก เพราะอยู่แนวเดียวกันกบั แรงโนม้ ถ่วงของโลก การทีส่ ว่ นนา้ ของทารกไปกดกลา้ มเนือ้ อุ้งเชิงกรานจะไปกระตุ้นStretchreceptorsให้มกี ารหล่ังOxytocinตามกลไกเฟอรก์ สู ัน รเี ฟลก(Ferguson’s reflex) ทา้ ใหก้ ลา้ มเนอ้ื มดลูกมีการหดรัดตัวแรงขนึ้ และดันทารกเคล่ือนต่้าลงสู่อ้งุ เชิงกรานสง่ ผลใหป้ ากมดลูกมกี ารเปดิ ขยายเรว็ ขน้ึ ส่งผลให้ระยะเวลาที่1และ2ของการคลอดลดลง ลดอตั ราการตัดฝีเยบ็ และการฉีกขาดของ ช่องทางคลอดท่าศีรษะสูงยังชว่ ยลดภาวะแทรกซ้อนของภาวะความดันโลหิตตา้่ จากการนอนหงายราบ(Supine position) และทา่ ศรี ษะสูง สะดวกตอ่ การบรรเทาความเจบ็ ปวดวิธอี ืน่ ๆทีไ่ ม่ต้องใชย้ า เชน่ การนวด การกดจดุ เป็นตน้ ซ่ึงจะช่วยลดอนั ตรายจากอาการข้างเคียง และภาวะแทรกซ้อนจากการใช้ ยาบรรเทาความเจบ็ ปวด ผลดตี ่อทารกในครรภ์ ได้แกล่ ดภาวะแทรกซ้อนจากเลือดไปเลีย้ งมดลกู และรกนอ้ ยลง(Utero placenta insufficiency)และยงั ลดAbnormal fetal heart rate patternได้อกี ด้วย สภาวะร่างกายของผู้คลอด สภาวะรา่ งกายของผู้คลอด (Physical condition) ได้แก่ น้าหนัก ความสูง ความพิการ และสภาวะดา้ นสุขภาพของผ้คู ลอด ผู้คลอดที่มีน้าหนักมากกว่า 70 กิโลกรัม จะมีความเสี่ยงต่อการคลอดยาก เน่ืองจากเน้ือเย่ือบรเิ วณพื้นเชงิ กรานหนาเกนิ ไป สง่ ผลให้กลา้ มเนอ้ื ยืดขยายไมด่ ี ผู้คลอดที่มีส่วนสูงน้อยกว่า 145 เซนติเมตร จะมีความสัมพันธ์กับขนาดของเชิงกรานที่แคบท้าใหเ้ กดิ ภาวะศีรษะทารกและชอ่ งเชงิ กรานไม่ได้สัดสว่ นกนั ผู้คลอดที่มีอาการอ่อนเพลีย หมดแรง (exhaustion) ขาดน้ามีภาวะไม่สมดุลของน้าและอิเลคโตรไลท์ (fluid electrolyte imbalance) จะมแี รงเบง่ น้อย ทา้ ให้การคลอดลา่ ช้าได้ นอกจากนีผ้ ู้คลอดทมี่ สี ขุ ภาพอ่อนแอเชน่ โรคหวั ใจ ความดนั โลหิตสูง ก็จะส่งผลทางอ้อมต่อการดา้ เนนิ การคลอดไดเ้ ชน่ กันเน่ืองจากผู้คลอดดังกล่าวไม่สามารถออกแรงเบ่งมากๆ ได้เพราะการเบ่งอาจท้าให้อาการของโรครุนแรงข้ึน เกิดอันตรายต่อผู้คลอดและทารกในครรภ์ดังนั้นหากไม่ได้รับการช่วยเหลืออาจคลอดลา่ ช้าได้

22 สภาวะจติ ใจของผู้คลอด สภาวะจิตใจของผู้คลอด (Psychological condition) เช่น ความวิตกกังวล ความกลัว และความเครียด จะส่งผลให้การคลอดล่าช้าหรือหยุดชะงักได้ ความกลัวต่อการคลอดท้าให้มีความตึงเครียดและส่งผลให้เกิดความเจ็บปวด ( Fear – Tension – Pain) ภาวะดังกล่าวมีผลต่อการท้างานของระบบประสาทซทิ พาธติ กิ ท้าให้มีการหล่ัง epinephrine เพ่ิมขึ้น ส่งผลให้กล้ามเน้ือมดลูกท้างานไม่ประสานกันและไมม่ ีประสทิ ธิภาพ จึงท้าใหเ้ กิดการคลอดลา่ ช้าได้ นอกจากนี้ปัจจัยท่ีมีผลต่อการคลอดอย่างอื่น ได้แก่ การได้รับการเตรียมตัวเพ่ือการคลอดประสบการณ์การคลอดทางบวก สัมพันธภาพที่ดีของครอบครัว การมีผู้สนับสนุนช่วยเหลือในระยะคลอดความมั่นใจในตนเอง ความไว้วางใจผู้ให้การดูแล ปฏิกิริยาทางบวกต่อการตั้งครรภ์ปัจจัยเหล่านี้จะท้าให้ผู้คลอดวติ กกังวลลดลง และสามารถเผชญิ ความปวดในระยะคลอดได้อาการแสดงลว่ งหนา้ ของการคลอด (Premonitory signs of Labor) ในระยะท้าย ๆ ของการตั้งครรภ์ หรือประมาณ 2-3 สัปดาห์ก่อนคลอด จะมีอาการแสดงล่วงหนา้ ของการคลอดเกิดขึน้ ดงั นี้ 1. ท้องลด (Lightening หรือ Subcidence) เกิดจากการท่ีระดับยอดมดลูกลดต้่าลงมา ซึ่งเกดิ เนอื่ งจากข้อต่อของกระดูกหัวเหนา่ ยดื ขยายขึ้น พ้ืนเชิงกรานอ่อนนุ่มและหย่อนตัว ศีรษะซึ่งเดิมลอยอยู่ก็จะเคลื่อนเข้าสู่ช่องเชิงกราน โดยเฉพาะในครรภ์แรก พบได้10-14 วันก่อนคลอดส่วนครรภ์หลังมักเกิดข้ึนเมอ่ื มีการเจบ็ ครรภ์ ถา้ เราตรวจหนา้ ทอ้ งจะพบว่าระดบั ยอดมดลกู ตา้่ ลงมา ท้า Pawlick’s grip คล้าหาส่วนของเด็กได้ไม่ชัดเจน เม่ือมีอาการท้องลด หญิงตั้งครรภ์จะรู้สึกหลวม หายใจสะดวกขึ้น แต่จะมีอาการถ่วงในอุ้งเชงิ กราน และอาจมีอาการปวดหลังหรอื ปวดบริเวณหัวเหน่า เน่ืองจากศีรษะเด็กต้่าลง ในอุ้งเชิงกรานจะเพ่ิมการกดข้อกระดูกหัวเหน่า และข้อต่อของเชิงกรานที่หย่อนอยู่แล้ว นอกจากนี้อาจมีอาการปวดขาเนื่องจากมีแรงดันกดลงที่ Sciatic nerveมีการค่ังของเลือดในหลอดเลือดด้า ท้าให้เกิดการบวมบริเวณสว่ นล่างของรา่ งกาย 2. ถา่ ยปัสสาวะบ่อย (Frequency of micturition) หญิงตั้งครรภ์จะมีความรสู้ ึกอยากถ่ายปสั สาวะบอ่ ย เนอ่ื งจากส่วนน้าของทารกลงมามากดกระเพาะปัสสาวะ 3. เจ็บครรภ์เตือน (False labor pain) มดลูกหดรัดตัวและคลายตัวไม่สม้่าเสมอ เป็นแค่ช่วงเวลาสน้ั ๆ ความเจบ็ ปวดทเี่ กิดข้นึ มกั รู้สกึ บริเวณหน้าทอ้ งหรือขาหนบี 4. มมี ูกออกทางชอ่ งคลอดมากข้ึน (Increase in the amount of vaginal discharge) ในระยะใกลค้ ลอดจะมีมูกออกทางชอ่ งคลอดเพิ่มมากขน้ึ กว่าปกติ 5. ปากมดลูกนุ่มและสั้น (Slight taking up of cervix) เม่ือเข้าสู่ระยะใกล้คลอด ปากมดลกู จะนมุ่ และส้นั ลง เนอ่ื งจากถูกกลา้ มเน้ือมดลูกส่วนบนดึงยึดข้ึนไป ซึ่งจะทราบได้จากการตรวจภายในและอาจพบปากมดลูกเปิดประมาณปลายน้ิวมือในครรภ์แรก ส้าหรับในครรภ์หลัง จะพบว่าปากมดลูกเปิดประมาณ 1-2 ซม 6. น้าหนักลด (Weight loss) เนื่องจากมีการเปลี่ยนแปลงของระดับเอสโตรเจนและโปรเจสเตอโรน ท้าให้มกี ารเปลี่ยนแปลงของการเผาผลาญในร่างกายและมีการขับน้าออกจากร่างกายมากขึ้น การสญู เสยี นา้ ทา้ ให้นา้ หนกั ลดลง 0.5 – 1.5 กิโลกรมั

23 7. การเพิ่มขึ้นของพลังงานอยา่ งมาก ( Energy sprout ) ในระยะ 24 – 48 ชม.ก่อนคลอดหญิงตั้งครรภ์จะมีการเพิ่มขึ้นของพลังงานอย่างมาก โดยเพิ่มเป็น 2 เท่า ซึ่งสัมพันธ์กับการเพ่ิมขึ้นของฮอรโ์ มนอดรนี าลนิ และการลดลงของฮอรโ์ มนโปรเจสเตอโรน เพอ่ื เตรยี มไว้สา้ หรับการคลอดบุตร 8. ความไม่สมดลุ ของทางเดนิ อาหาร ( gastrointestinal disturbance ) หญงิ ต้ังครรภ์บางคนอาจมอี าการท้องเสยี คลน่ื ไส้ อาเจียน อาหารไม่ย่อย ซ่ึงเป็นอาการแสดงล่วงหน้าของการเจ็บครรภ์ โดยไม่ทราบสาเหตแุ นช่ ดัการวินิจฉัยการเจบ็ ครรภ์ ตามปกติเม่ืออายุครรภ์ได้ 16 สัปดาห์ไปแล้ว จะมีการหดรัดตัวของมดลูกเป็นคร้ังคราวซ่ึงหญิงต้ังครรภ์จะรู้สึกตึงหน้าท้องเล็กน้อย แต่จะไม่รู้สึกปวด และไม่มีการเปล่ียนแปลงของปากมดลูกการหดรัดตัวของมดลูกแบบนี้ เราเรียกว่า Braxton Hick’s contractionซึ่งการหดรัดตัวแบบนี้มีประโยชน์ในการช่วยบริหารกลา้ มเนอื้ ของมดลูกให้แขง็ แรง และชว่ ยกระชบั ใหท้ ารกในครรภอ์ ยูใ่ นทรงและทา่ ที่ปกติ เมื่อเข้าสู่ระยะคลอด การหดรัดตัวของมดลูกที่เป็นอยู่นี้ จะเปลี่ยนเป็นหดรัดตัวบ่อย ถี่ข้ึนและมากขน้ึ ตามล้าดับ และในขณะที่มดลกู มีการหดรัดตัว หญิงต้ังครรภ์จะรู้สึกปวดท่ีบริเวณหน้าท้อง ปวดหลังบริเวณกระเบนเหน็บ และปวดร้าวไปท่ีหน้าขาท้ังสองข้าง และการหดรัดตัวแบบน้ี จะมีผลท้าให้ปากมดลูกมีการส้ันบาง และเปิดออกพร้อมกับมีมูกหรือมูกปนเลือดไหลออกมาทางช่องคลอดด้วย เรียกว่าเจบ็ ครรภ์จริง (True Labor pain)ตารางที่ 2 แสดงความแตกตา่ งระหว่างอาการเจ็บครรภจ์ รงิ และเจบ็ ครรภ์เตอื นเจ็บครรภจ์ รงิ (True Labor pain) เจบ็ ครรภ์เตอื น (False Labor pain)1. การหดรัดตวั ของมดลกู 1. การหดรัดตวั ของมดลูก- เปน็ จังหวะสม่้าเสมอ - ไมส่ ม่้าเสมอ- แรงขนึ้ นานข้ึน และถ่ีขน้ึ เร่ือย ๆ - ระยะหา่ งยาวนาน- ความรนุ แรงเพ่มิ ขึ้น - ความรุนแรงเทา่ เดิม หรือลดลง2. ลักษณะของอาการเจบ็ 2. ลักษณะของอาการเจ็บ- เร่ิมจากหลังส่วนล่าง และร้าวไปที่หน้าท้อง - เจบ็ เฉพาะบรเิ วณท้องเปน็ สว่ นใหญ่สว่ นลา่ งและต้นขา- การเจ็บครรภ์ต่อเนื่อง แม้จะใช้วิธีต่างๆใน - การเจ็บครรภ์หายไปเม่ือใช้วิธีต่างๆในการการบรรเทาความไมส่ ุขสบาย บรรเทาความไมส่ ุขสบาย3. ปากมดลูก 3. ปากมดลกู- นุม่ มคี วามบางและการเปดิ ขยายมากขึน้ - นมุ่ แต่ ยังไม่มีความบางและการเปดิ ขยาย- มมี กู ปนเลอื ดออกทางช่องคลอด - ไม่มมี กู ทางช่องคลอด7.4 กลไกการคลอด

24 กลไกการคลอด (Mechanism of labor) คือ ล้าดับการเปล่ียนแปลงที่เกิดขึ้นกับทารกภายในช่องทางคลอด เพื่อให้สามารถผ่านช่องเชิงกรานออกสู่ภายนอกได้ กลไกการคลอดภายในช่องเชิงกรานเกิดขึน้ เนอ่ื งจากมกี ารเสยี ดสีระหว่างตวั ทารกและสิ่งกีดขวาง แรงตา้ นทานเสียดสีจะมีมากน้อยข้ึนอยู่กับแรงเบ่งและแรงหดรัดตัวที่ผลกั ดันทารกลงไป กลไกการคลอดปกติ หมายถึงการคลอดท่ีสิ้นสดุ ลงได้เองในลกั ษณะทท่ี า้ ยทอยคลอดออกมาทางดา้ นหน้าของชอ่ งทางคลอด คือในลักษณะคว้่าหน้าโดยไม่คา้ นงึ ถงึ ว่าในระยะเรมิ่ ต้นของการคลอดทารกจะอยู่ในสภาพใดแตโ่ ดยท่วั ไปทารกท่ีจะคลอดออกมาตามกลไกการคลอดปกติน้ันจะต้องมี Presentation เป็นVertex หรอื Bregma ภาพท่ี 22 แสดง Vertex และ Bregma Presentation กลไกการคลอดจะไมเ่ กดิ ขนึ้ ถ้าช่องทางคลอดเป็นทางตรง เพราะเมื่อปากมดลูกเปิดหมด ถ้ามดลูกหดรัดตัวก็จะผลักดันให้ทารกออกมาตรงๆ แต่เน่ืองจากช่องทางคลอดเป็นทางโค้ง และแนวทางคลอดท่ีทารกตอ้ งผา่ นออกมาน้นั ประกอบด้วยแนวบนที่พุ่งลงล่างไปทางด้านหลัง และแนวล่างจะหักวกข้ึนไปทางหน้าที่ระดับIschial spines โดยแนวท้ังสองน้ีจะท้ามุมประมาณ 90 องศา และช่องทางคลอดก็ประกอบด้วยกระดูกที่มีรูปร่างไม่สม่้าเสมอและไม่สามารถยืดขยายได้ นอกจากมีการเคลื่อนไหวท่ีข้อต่อเล็กน้อยเท่าน้ัน ช่องทางเข้า และช่องทางออกของเชิงกรานแตกต่างกัน ทั้งขนาดและรูปร่าง นอกจากนี้ช่องทางคลอดส่วนลา่ งยงั มพี ืน้ เชิงกรานและฝีเยบ็ ขวางทางคลอดอยู่ ดังนั้น ทารกจึงต้องมีการเปลี่ยนแปลงและปรับตัวตามลักษณะและรปู ร่างของช่องทางคลอด จงึ เกดิ กลไกการคลอดขน้ึ เพื่อให้ทารกคลอดได้อย่างปลอดภยั การเปล่ียนแปลงลักษณะของทารกในการคลอด มีการเปลี่ยนแปลงหลักอยู่ 3 ประการคือ การเปลย่ี นทรง การหมนุ ภายใน และการเคลอื่ นลงตา้่ ประกอบดว้ ย 8 ขั้นตอนท่เี กดิ ต่อเนือ่ งกันขน้ั ตอนของกลไกการคลอดปกติ 1. Engagement 2. Flexion 3. Descent 4. Internal rotation 5. Extension 6. Restitution 7. External rotation 8. Expulsion

25Engagement (การผา่ นชอ่ งเข้าเชงิ กราน) Engagement หมายถงึ การที่ส่วนกวา้ งที่สุดของศรี ษะทารก (Bilateral diameter) ผา่ นช่องเข้าเชงิกราน( pelvic inlet) ลงมาแลว้ ภาพที่ 23แสดงการเกดิ Engagement ในครรภแ์ รกการเกดิ engagement ประมาณรอ้ ยละ70จะเกดิ ขึ้นในระยะ4สปั ดาห์สดุ ทา้ ยของการตง้ั ครรภ์ซง่ึ จะท้าใหร้ ะดับยอดมดลูกลดลงเรยี กวา่ ท้องลด (lightening หรอื subcidence) สว่ นในครรภห์ ลังจะเกดิ ขึน้ เม่ือเข้าสูร่ ะยะคลอดอาจจะเปน็ ระยะทหี่ นงึ่ หรือระยะทส่ี องของการคลอดได้ ในการ Engagement ของศรี ษะทารกสว่ นใหญ่ทารกจะเอาส่วนที่ยาวทส่ี ดุ ของศีรษะ (A-Pdimeter) ผ่านลงไปในส่วนทีย่ าวทส่ี ดุ ของช่องเชิงกรานดังแสดงในรูปที่ 23 และในขณะทศ่ี รี ษะทารกเคล่ือนเขา้ สู่องุ้ เชิงกรานจะเกดิ การตะแคงของศรี ษะเน่ืองจาก 1. แนวล้าตวั ของทารกในโพรงมดลกู อยู่ไม่ตรงกบั แนวทางคลอดส่วนบนหรอื ไมต่ งั้ ฉากกับระดับของเชิงกราน 2. ช่องเชิงกรานมีขนาดไม่เท่ากันโดยตลอดมีบางสว่ นย่นื เขา้ มาเชน่ Promontary of sacrum เป็นตน้ จึงท้าให้สว่ นของกระโหลกศีรษะเคลื่อนลงไปไดไ้ ม่พร้อมกัน การเกิดกลไก engagement มีการเปล่ียนแปลงอยู่ 3 ประการ คือ การปรับศีรษะให้เหมาะกบั รูปร่างของเชงิ กราน การตะแคงของศีรษะ และการเกิด Molding ของศีรษะ การปรับศีรษะให้เหมาะกับรูปร่างของเชิงกราน ในการ engagement ทารกจะปรับเอาส่วนท่ียาวทสี่ ดุ ของศรี ษะ คอื ความยาวทางด้านหน้าและหลัง ( A-P diameter ) ลงไปในส่วนท่ียาวท่ีสุดของช่องเชิงกราน คือเอารอยต่อแสกกลางขนานกบั เสน้ ขวางของชอ่ งเข้า การตะแคงของศีรษะ ในขณะที่ศีรษะเคลื่อนเข้าสู่อุ้งเชิงกราน จะเกิดการตะแคงของศีรษะเนอ่ื งจาก แนวของลา้ ตัวทารกในโพรงมดลูก ไม่อยู่ตรงกับแนวทางคลอดส่วนบน และช่องเชิงกรานไม่ได้มีขนาดเท่ากันตลอด มีบางส่วนยื่นเข้ามา เช่น promontory of sacrum ท้าให้ส่วนของกะโหลกศีรษะเคล่อื นลงไปไดไ้ มพ่ รอ้ มกนั เรยี กว่าเกดิ Asynclitism Synclitismหมายถึง การขนานกันของส่วนของศีรษะทารกกับส่วนของช่องเชิงกรานในระดับต่างๆ เม่อื ศรี ษะทารก synclitismกับช่องเชิงกราน จะพบรอยต่อแสกกลางของศีรษะทารกอยู่กึ่งกลางของระยะจากรอยตอ่ กระดกู หวั เหนา่ และผนังหลังของช่องเชงิ กราน

26 ถ้ากระดูก parietal ชิน้ หนา้ เคลอ่ื นลงไปก่อน เรียกว่า Anterior asynclitismหรือ Naegele’sObliquity หรือ Anterior parietal bone presentation โดยจะตรวจพบรอยต่อแสกกลางอยู่ขวางค่อนไปทางผนังหลังของชอ่ งเชิงกราน หรอื ไปทางกระดูก Sacrum ถ้ากระดูก parietal ช้ินหลังเคล่ือนลงไปก่อน เรียกว่า Posterior asynclitismหรือLiztmann’s Obliquity หรือ Posterior parietal bone presentation โดยจะตรวจพบรอยต่อแสกกลางอยูข่ วางค่อนไปทางผนงั หนา้ ของชอ่ งเชิงกราน หรือไปทางกระดกู หัวเหนา่ ภาพที่ 24แสดงการเกดิ Anterior Asynclitism,Synclitism,Posterior Asynclitism โดยปกตแิ ล้วลักษณะของรอยต่อแสกกลางของศีรษะก่อนมีEngagement จะอย่ใู นลกั ษณะPosterior asynclitismและจะเปน็ Synclitismเมอ่ื มี Engagement หลังจากมี Engagement แล้วจะอยู่ในลกั ษณะAnterior asynclitismดังแสดงในรูปที่ 25 หากรอยตอ่ แสกกลางของศีรษะอยู่ในลักษณะ Posteriorasynclitismตลอดไปการคลอดอาจติดขดั ได้เพราะศีรษะจะไปยันทกี่ ระดูกหวั หน่าวท้าให้เคลอื่ นต้า่ ลงมาไมไ่ ด้ ภาพที่ 25ค. ก่อนมี Engagement ข. ขณะมี Engagement ก. หลงั จากมี Engagement

27 นอกจากน้ีในขณะท่ีมี Engagement จะเกดิ Molding ท่ีศรี ษะทารกคือมีการเปลยี่ นแปลงรูปรา่ งของศีรษะบางสว่ นใหม้ ีขนาดเล็กลงเพื่อให้สามารถลงช่องเชิงกรานได้งา่ ย molding เกิดขึ้นไดเ้ น่ืองจากกะโหลกศรี ษะเปน็ กระดกู ชนิด Membranous ซงึ่ เป็นกระดูกที่อ่อนสามารถเคล่ือนเกยกันได้เม่ือมีแรงกดเม่ือศีรษะเดก็ ถูกกดใหล้ งมาเสียดสีกบั ทางเขา้ ชอ่ งเชงิ กรานจึงช่วยใหท้ ารกปรับรูปร่างของศีรษะให้เขา้ กบั ช่องเชิงกรานไดโ้ ดยท่วั ไปแลว้ กระดกู occipital และ frontal จะเกยเข้าไปใต้กระดูก parietal และกระดูกparietal ข้างหน่ึงก็จะเกยอยบู่ นอีกข้างหน่ึงเปน็ ผลใหข้ นาดของศีรษะทารกส่วน SOB, SOF, OF และBiparietalส้นั ลงแต่ส่วน OM จะยาวขึน้ ดังแสดงในรปูภาพท่ี 26แสดงการเกิด molding ของศีรษะทารก (หวั ที่ยังไม่มี molding ,หัวท่ีมี molding แลว้ ) Molding นจ้ี ะหายได้เองภายหลังคลอดในภาวะปกติmolding จะทาใหศ้ รี ษะทารกมีขนาดเล็กลงมาไดโ้ ดยไม่มอี ันตรายตอ่ สมองยกเวน้ ในรายทค่ี ลอดเฉียบพลันซงึ่ molding จะเกดิ ข้ึนรวดเรว็ มากนอกจากน้นัในรายทรี่ ะยะการคลอดยาวนานและช่องเชงิ กรานกับศรี ษะทารกไม่ได้สัดสว่ นกันก็ส่งผลให้ molding เกดิ ขนึ้มากเกินไปซ่ึงอาจเปน็ ผลให้เกิดอนั ตรายต่อสมองของทารกไดเ้ ชน่ การฉกี ขาดของเยื่อหุ้มสมองการตกเลือดใต้เยอ่ื หุ้มสมองสมองบวมความดันในช่องกะโหลกศีรษะสงู เป็นต้น การประเมินว่าเกิด Engagement แล้วประเมนิ ได้จาก1. มารดารสู้ กึ ท้องลด (Lightening) และถ่ายปสั สาวะบ่อย 2. จากการตรวจหนา้ ท้อง โดยวิธPี awlik’s grip จะพบว่าไม่สามารถเคลื่อนไหวศรี ษะทารกไปมาได้ โดยวิธี Bilateral inquinal grip ปลายมือทั้งสองข้างที่ตามส่วนนา้ ของทารกลงไปหากระดกู หวั หน่าวจะไม่สอบเข้าหากัน 3. จากการตรวจทางชอ่ งคลอดหรือทวารหนักถ้าศรี ษะทารกลงมาอยู่ทร่ี ะดับ station 0คอื ลงมาถึงIschial spine แสดงว่าEngageแล้ว ภาพที่ 27 แสดงการตรวจทางหน้าท้องPawlik, s grip Bilateral inquinal gripการกม้ ของศีรษะ (Flexion)

28 Flexion เปน็ การเปลยี่ นแปลงทรงของทารก(attitude) ในขณะท่ที ารกเคลื่อนผา่ นลงมาในหนทางคลอดโดยศีรษะจะงอมากขึ้นจนคางชิดอกผลของการคว่า้ หนา้ มากขึ้นน้ีท้าให้เส้นผา่ ศนู ย์กลางของสว่ นน้าเปลี่ยนไปจากOF ซ่งึ ยาว11.5ซม.เป็นSOB ซงึ่ ยาวเพยี ง9.5ซม. ท้าให้การคลอดเป็นไปไดง้ ่ายขึ้นเนอ่ื งจากทารกใชเ้ ส้นผ่าศนู ย์กลางทีเ่ ล็กทสี่ ุดของส่วนน้าผ่านเขา้ ชอ่ งทางคลอดออกมา ภาพที่ 28ก. แสดงการเกดิ Flexion ข. Complete Flexion องค์ประกอบท่ชี ่วยใหเ้ กดิ Flexion ได้แก่ 1. Fetal axis pressure :เปน็ แรงผลักดนั ทเ่ี กดิ จากการหดรัดตัวของมดลูกแลว้ มาตามแนวกระดูกสันหลังของทารกแรงดันนจี้ ะดันตวั ทารกให้เคล่ือนตา้่ ลงมากดกับหนทางคลอดและท้าให้ศรี ษะทารกก้มลงดงัแสดงในรปู ท่ี29 2. ลกั ษณะของช่องเชิงกราน :ลักษณะของช่องเชงิ กรานจะมีส่วนเว้าทางดา้ นหลังทเี่ กิดจากความเวา้ของผนงั หน้าของกระดูกsacrum จึงท้าใหท้ างคลอดบริเวณนมี้ คี วามลาดเอยี งลาดมาด้านหลงั ดังนน้ั ทารกท่ีนอนคว้า่ หน้า (Occiput anterior position) ในขณะ engagement เมื่อจะต้องเคล่อื นผ่านลงไปในชอ่ งเชิงกรานทมี่ ีความลาดเอียงลงทางด้านหลังเชน่ น้ีแรงถว่ งจากน้าหนกั ของศีรษะทารกจึงท้าให้ทารกทย่ี งั ไม่มีการก้มของศีรษะมโี อกาสท่ีจะกม้ ไดง้ า่ ยขึ้นสว่ นทารกที่มกี ารก้มของศรี ษะอยู่แลว้ ก็จะก้มมากขึน้ ดงั แสดงในรปูภาพที่ 29แสดง fetal axis pressureภาพที่ 30แสดงลักษณะของชอ่ งเชงิ กราน 3. แรงบบี จากผนงั ทางคลอดโดยรอบศีรษะทารก : การท่ีศรี ษะทารกเคล่ือนต่า้ ลงมาตามชอ่ งทางคลอดผนังของช่องทางคลอดซงึ่ มีความยดื หยุ่นจะถูกดนั ถ่างออกไปและบีบกระชับศีรษะทารกทา้ ใหเ้ กดิ แรงกดโดยรอบแตเ่ น่ืองจากส่วนของศีรษะทารกกลมอยา่ งไม่สม้่าเสมอมบี างสว่ นนนู ดงั นนั้ แรงทกี่ ดลงมาแตล่ ะจุดของศรี ษะทารกจึงไม่เท่ากนั ส่วนทนี่ นู กวา่ จะถา่ งผนังชอ่ งทางคลอดไดม้ ากกว่าบรเิ วณอ่ืนโดยเฉพาะบริเวณหนา้ ผากและท้ายทอยซึง่ เป็นส่วนที่นูนจึงทา้ ใหท้ ารกก้มมากขน้ึ ได้กลไกดังกลา่ วนจ้ี ะเกดิ ในทารกท่ีมกี ารก้มของศรี ษะขึ้นบา้ งแลว้ เท่านน้ั เพราะศรี ษะท่กี ้มส่วนบนของหนา้ ผากและทา้ ยทอยจะไม่อย่ใู นระดับเดียวกนั มี

29ผลให้แรงผลกั จากผนังช่องทางคลอดท่ีเกดิ ขนึ้ กบั บริเวณท้ังสองมากกวา่ บริเวณอน่ื ๆแรงน้ีจะไม่อย่ตู รงแนวกนัแต่จะเป็นแรงขนานท่สี วนทางกนั ท้าให้เกิดแรงหมนุ ข้นึ ถ้าศีรษะทารกก้มเล็กน้อยแรงหมุนท่เี กิดขึน้ จะช่วยผลกั ท้ายทอยมาด้านหน้าและผลกั ส่วนหน้าผากงุม้ เขา้ หาหน้าอกจึงมีผลให้ศรี ษะทารกก้มมากขน้ึ 4. แรงตา้ นเสยี ดสขี องทางคลอดขวางทางการเคลอ่ื นผา่ นของทารก : เปน็ แรงต้านทานที่เกิดขนึ้ จากบริเวณชอ่ งทางเข้าเชิงกรานผนงั ของช่องเชิงกรานช่องออกของเชิงกรานและ pelvic floor ซ่ึงจะส่งผลให้ศีรษะทารกเกิด Flexion ข้ึนมาบรเิ วณช่องทางออกเชิงกรานและ pelvic floor เปน็ บริเวณสดุ ท้ายที่จะท้าให้เกิดการก้มของศีรษะก่อนท่ีจะมีการหมนุ ภาพท่ี 31แสดงแรงบบี จากผนังทางคลอดโดยรอบศรี ษะภาพท่ี 32แสดงแรงตา้ นทานเสยี ดสขี องทางคลอดทีข่ วางการเคลอ่ื นผา่ นของทารกองค์ประกอบทง้ั 4ท่ีกลา่ วมาจะช่วยใหศ้ ีรษะก้มต่้ามากขนึ้ เร่ือยๆจนกระทงั่ ไม่สามารถก้มต่้าตอ่ ไปได้อกี เรยี กวา่ Complete flexion ในลักษณะเชน่ นี้ส่วนนา้ ท่ีจะผ่านชอ่ งทางคลอดออกมาคอื SOB ซ่งึ เป็นสว่ นทีเ่ ล็กทสี่ ุดมีขนาดเส้นผา่ ศูนย์กลาง9.5ซม. แตถ่ ้าก้มไม่เต็มทห่ี รืออยู่ทรงตรงส่วนที่ผ่านออกมาจะเปน็เสน้ ผ่าศนู ยก์ ลางท่ยี าวกว่าคอื OF ซ่ึงจะท้าใหเ้ กิดการคลอดยากขน้ึการตรวจ Flexion1. การตรวจทางหน้าท้องโดยการคลา้ cephalic prominences ได้แก่ส่วนทนี่ นู ของศีรษะทารกคือบริเวณทา้ ยทอยและหน้าผากถ้าคลา้ ไดห้ นา้ ผากทารกชัดเจนและอยู่สงู กวา่ ระดบั ทา้ ยทอยมากก็แสดงว่ามีFlexion มากแต่ทัง้ น้ีสว่ นหน้าผากจะต้องอย่ตู รงข้ามกบั หลงั ทารกเสมอถา้ ศีรษะผา่ นเข้าช่องเชงิ กรานแลว้ มักคล้าส่วนนูนของศรี ษะไม่ได้2. ตรวจทางช่องคลอดคล้าหาตา้ แหน่งของขม่อมโดยเฉพาะขม่อมหลังถา้ คลา้ ไดข้ ม่อมหลังยิง่ ต้่าเทา่ ไรแสดงว่าทารกมี Flexion มากเท่าน้นัการเคลือ่ นตา่ (Descent)

30 การเคล่ือนต้า่ ของศรี ษะทารกเป็นกลไกท่เี กิดขึ้นในทุกระยะของการคลอดซึ่งเกดิ ขึ้นเน่ืองจาก 1. Fetal axis pressure แรงผลกั ดันท่เี กิดจากการหดรัดตัวของมดลูกจะกดลงบนสว่ นของทารกที่ยอดมดลกู คือก้นของทารกและผ่านมาตามแนวกระดกู สันหลงั ถึงข้อต่ออนั แรกของกระดูกสนั หลังคอืOccipito – vertebral ของทารกแรงดนั นี้จะดนั ตวั ทารกให้เคลอื่ นต่า้ ลงมากดกบั หนทางคลอด 2. แรงการหดรดั ตัวของกลา้ มเน้อื มดลกู แรงดนั จากน้าครา้่ เกิดขนึ้ ในขณะท่ีมดลกู หดรัดตวั โพรงมดลกู จะถกู บบี ให้เล็กลงแตเ่ นื่องจากภายในมที ารกรกและน้าคร้่าอย่ซู ึ่งไม่อาจจะหดตวั ตามไปดว้ ยได้จึงเกิดแรงดนั ภายในโพรงมดลูกเพิ่มขึน้ และแรงดันน้าจะแผก่ ระจายไปทวั่ ภายในโพรงมดลูกโดยผ่านไปในนา้ คร้่าความดันที่ผ่านมาในนา้ คร้่านี้จะกดลงบนทกุ จดุ ในโพรงมดลกู รวมท้งั บนตวั ทารกดว้ ยแต่นา้ คร้่าเปน็ นา้สามารถไหลไปมาได้จึงพยายามไหลออกมายังต้าแหนง่ ท่มี ีความต้านทานน้อยท่สี ดุ ซ่ึงได้แก่บริเวณกลา้ มเน้อืมดลกู สว่ นล่างและปากมดลกู ซ่ึงมีการหดรัดตวั น้อยมากนอกจากนแี้ รงหดรัดตัวของกล้ามเน้อื มดลกู ที่เร่มิ ตน้จากบริเวณยอดมดลกู แลว้ กระจายลงมาหาสว่ นล่างจึงเปน็ การชว่ ยเสรมิ กา้ ลังของแรงผลักดันใหน้ า้ คร่้าไหลลงมาสว่ นล่างขณะเดยี วกันกับท่ีน้าคร้่าไหลลงมายงั ส่วนลา่ งตัวทารกกจ็ ะไหลเคลอ่ื นตามลงมาดว้ ยตามกระแสน้าคร่า้ น้นั 3. แรงเบง่ ของผู้คลอดซ่ึงจะเกิดข้ึนในระยะที่2ของการคลอดแรงน้จี ะเกดิ ข้ึนในระยะทีส่ องของการคลอดคือเมื่อปากมดลูกลูกเปิดเตม็ ท่ีซ่งึ จะท้าใหค้ วามดนั ภายในช่องท้องเพม่ิ มากขึ้นมผี ลช่วยผลกั ดันให้ทารกเคลอ่ื นผ่านชอ่ งทางคลอดออกมาได้แรงน้ีคลา้ ยกับแรงท่ีใช้ในการแบง่ ถ่ายอุจจาระแต่แรงกว่าและต้องใช้รว่ มกบั การหดรดั ตวั ของมดลกู จงึ จะได้ผลในรายทผ่ี ูค้ ลอดมีผนังหนา้ ทอ้ งหย่อนจะทา้ ใหแ้ รงผลักดนั ส่วนนี้นอ้ ยลงไปด้วยในครรภแ์ รกการเคล่ือนต่้าของศรี ษะทารกอาจเกดิ ข้นึ หลังจากการผา่ นเข้าสชู่ ่องเชงิ กรานของศรี ษะทารกต้ังแตร่ ะยะก่อนเข้าสรู่ ะยะคลอดแล้วหยดุ อยู่กับท่จี นกระท่ังเขา้ สู่ระยะคลอดแลว้ จงึ มีการเคลือ่ นตา้่ ต่อหรือเกดิ ต่อเน่ืองอีกเม่ือเข้าสูร่ ะยะทสี่ องของการคลอดส่วนในครรภ์หลังการเคลอ่ื นต้่าและการเคลอื่ นเข้าสชู่ อ่ งเชงิ กรานของศีรษะทารกมักเกิดขึ้นพร้อมๆกันเมื่อเขา้ สู่ระยะคลอด การตรวจว่าทารกในครรภ์มี descent สามารถตรวจไดจ้ าก 1. การคล้าทางหนา้ ท้องจะคล้าพบส่วนของทารกต่า้ ลงมาเรื่อยๆโดยเฉพาะศีรษะจะคลา้ ไดช้ ดั เจนกวา่ ส่วนอ่นื ๆ 2. การฟังเสยี งการเตน้ ของหวั ใจทารกตา้ แหน่งทีใ่ ชใ้ นการฟังจะเคลื่อนต้า่ ลงมาเรื่อยๆจากการฟงัคร้ังแรก 3. การตรวจทางช่องคลอดหาระดับของส่วนน้าซึ่งระดบั ของส่วนนา้ จะต้่าลงมาจากกการตรวจคร้ังกอ่ นคือจาก Station -1, 0จะเป็น + 1, +2 4. จากการสงั เกตดว้ ยตาเชน่ บริเวณฝีเย็บตุงปากช่องคลอดหรอื ทวารหนักจะโป่งออกเปน็ ตน้ 5. ความรสู้ ึกของผู้คลอดจะเจ็บเหมือนมีอะไรกดบริเวณทวารหนกั อยากเบง่ และปวดคล้ายอยากถา่ ยอุจจาระการหมนุ ภายในไปข้างหนา้ (Internal rotation)เมือ่ ศรี ษะทารกกระทบพ้ืนเชิงกราน (Pelvic floor) จนไม่สามารถเคลื่อนต้่ากวา่ น้ีไดอ้ ีกแลว้ จะเกิดการหมนุ ภายในโดยเอาทา้ ยทอยไปทางด้านหน้าจนกระทงั่ ท้ายทอยอยใู่ ต้กระดกู หัวหนา่ ว (Occiputanterior position) ซึง่ รอยต่อแสกกลาง (Sagittal suture) จะอยแู่ นวหนา้ – หลงั ของช่องออก (A-Pdiameter) แตถ่ ้าทา้ ยทอยหมนุ กลบั ไปดา้ นหลงั แทนจะเกิดภาวะหยดุ ชะงกั ในท่าทา้ ยทอยอย่ดู ้านหลัง(Persistant occiput posterior : OPP) หรอื หยุดชะงักในทา่ ทา้ ยทอยอยู่ขวาง (Transverse arrest) ซง่ึ

31เปน็ การหมนุ ภายในท่ผี ิดปกติอาจท้าให้ไม่สามารถคลอดเองทางชอ่ งคลอดไดต้ ้องช่วยคลอดโดยวธิ ีสูติศาสตร์หัตถการ ภาพที่ 33 แสดงลักษณะของศรี ษะทารกท่า LOA เม่ือมี internal rotation จ้านวนองศาท่ีศรี ษะทารกหมุนเพอื่ ใหท้ ้ายทอยมาอยู่ใต้กระดูกหวั เหนา่ หรือรอยตอ่ แสกกลางขนานกับแนวหน้า- หลงั ของช่องออกน้ันข้ึนอยู่กบั ท่าของทารกขณะผา่ นชอ่ งเขา้ ของเชงิ กรานกล่าวคือ 1. ถา้ เป็นท่าทีท่ ้ายทอยอยูด่ า้ นหนา้ ด้านซา้ ยหรอื ขวาของเชิงกราน (LOA หรือ ROA) ศรี ษะทารกต้องหมุน45องศา 2. ถา้ ท้ายทอยอยู่ขวางของเชิงกราน (LOT หรอื ROT) ศีรษะทารกต้องหมุน90องศาโดยหมุนครง้ั ละ45องศามาอยใู่ นทา่ LOA หรอื ROA ก่อนแลว้ หมนุ ต่อไปอีก45องศาเพื่อมาอยใู่ นท่า OA 3. ถ้าเปน็ ทา่ ท้ายทอยอย่ดู า้ นหลังดา้ นซ้ายหรอื ขวาของเชิงกราน (LOP หรือ ROP) ศีรษะทารกต้องหมนุ ถึง135องศากลา่ วคอื หมุนคร้งั ละ45องศามาอยใู่ นทา่ LOT LOA และ OA หรือมาอยู่ในทา่ ROT ROAหรอื OA ตามลาดับ สาเหตุท่ที าให้เกิด Internal rotation 1. รปู รา่ งของPelvic floor มลี ักษณะคล้ายหนงั สือทีเ่ ปิดไว้ครง่ึ เล่มเมื่อ Occiput กระทบกับ Pelvicfloor ก็จะไถลไปตรงกลาง 2. กล้ามเนอ้ื ของPelvic floor มกี ารหดรดั ตวั เป็นระยะๆซง่ึ จะช่วยใหศ้ รี ษะหมุนเรว็ ข้ึน 3.เน่ืองจากช่องของเชงิ กรานแตล่ ะสว่ นมีขนาดเส้นผ่าศนู ย์กลางท่ีกว้างไมเ่ ทา่ กนั ช่องกลางมีOblique diameter ยาวทสี่ ุดส่วนชอ่ งออก Antero-posterior diameter จะยาวทส่ี ดุ เน่ืองจาก Coccyxสามารถเบย่ี งเบนได้อีก2ซม. และเนอื้ ที่ทางด้านล่างของชอ่ งออกประกอบด้วยกลา้ มเน้ือทัง้ หมดจึงยืดขยายได้ศีรษะหรือส่วนน้าจึงจา้ เป็นต้องปรับให้เหมาะกบั ทางที่ผ่านจงึ ท้าให้เกดิ การหมนุ ขน้ึภาพที่ 34แสดงรูปร่างของPelvic floorภาพที่ 35แสดงลกั ษณะของช่องเชงิ กราน การตรวจวา่ มี Internal rotation

32 จากการตรวจทางช่องคลอดคลา้ ดูรอยตอ่ แสกกลางของศีรษะทารกถา้ ยังไม่มี Internal rotationศรี ษะทารกจะอยู่ในแนวขวางหรือแนวเฉียงท้ังนี้ขน้ึ อย่กู บั การ Engaged ของศรี ษะทารกเม่ือมีการหมนุเกิดข้ึนรอยต่อแสกกลางจะเฉียงขน้ึ เรื่อยๆจนกระทัง่ อยใู่ นแนวหน้า- หลังของช่องทางออกเชิงกรานการคลอดของศีรษะโดยการเงยหน้า (Extension) เมือ่ ศีรษะทารกหมนุ จนเอาท้ายทอยมาอยดู่ ้านหนา้ ของเชิงกรานแลว้ จะเอาทา้ ยทอยยนั ใต้กระดูกหัวหนา่ วไว้โดยมสี ่วนSubocciputเปน็ จดุ หมนุ เมื่อมีการหดรดั ตวั และผ้คู ลอดเบ่งศีรษะทารกจะค่อยๆเงยหน้าขึน้ ด้วยเสน้ ผ่าศูนย์กลางที่เล็กทีส่ ดุ คือ SOB ตามด้วย SOF ซงึ่ จะทา้ ใหป้ ากช่องคลอดยดื ขยายมากท่สี ดุเนื่องจากBiparietalผ่านปากช่องคลอดออกมาเรยี กว่าหวั โผล่ (Crowning) หลงั จากน้นั หนา้ ผากจมกู ปากและคางจะค่อยๆผ่านฝีเยบ็ ออกมาเมื่อคางผ่านฝีเย็บออกมาจะเรยี กวา่ หัวคลอด (Head born)ภาพที่ 36แสดงการเกดิ Crowningภาพที่ 37แสดงการเกดิ Extension ในขณะทศ่ี ีรษะทารกเกดิ ออกมานนั้ ไหลข่ องทารกกจ็ ะเคลื่อนเขา้ สู่ Pelvic inlet โดยใช้ความกวา้ งของไหลเ่ ขา้ มาอยู่ในแนวขวางหรือแนวเฉยี งเหมือนลักษณะท่ศี ีรษะเดก็ ผ่านเขา้ มาอยใู่ นช่องเชงิ กรานการหมุนทา้ ยทอยมาอยตู่ รงด้านหลัง (Restitution) เปน็ การหมุนกลับของศรี ษะทารกไปอยู่ในแนวเดียวกับไหล่ท้งั นี้เน่อื งจากขณะท่ีศีรษะทารกเกดิ ในลกั ษณะท่ีรอยต่อแสกกลางอยูแ่ นวหนา้ – หลังของช่องทางออกเชิงกรานนั้นไหลข่ องทารกจะอยใู่ นแนวเฉียงของชอ่ งเชิงกรานดังนั้นศรี ษะทารกอยู่ในลักษณะบิดท้ามุมกับไหลป่ ระมาณ 45 องศาเมื่อศีรษะทารกเกิดออกมาแล้วไม่ได้อยู่ในที่บงั คบั ของชอ่ งเชิงกรานอกี ต่อไปศรี ษะกจ็ ะหมนุ กลบั 45 องศาเพื่อคลายการบิดระหวา่ งคอกับไหล่กลับไปอย่ใู นลักษณะที่เปน็ ปกตติ ามธรรมชาติคืออยู่ในแนวต้งั ฉากกับไหล่หรือทา้ ยทอยอยู่ในแนวเดยี วกับแผน่ หลงั ภาพท่ี 38 แสดงการหมุนของศีรษะทารกท่า LOA เมือ่ มี restitution

33การหมุนภายนอกของศรี ษะตามไหลท่ ่ีหมนุ ภายใน (External rotation) หลงั จากทท่ี ารกหมนุ ท้ายทอยมาอยตู่ รงกับหลงั แลว้ ทารกยังคงเคลอ่ื นต้า่ ลงมาเรื่อยๆเมื่อไหล่กระทบกบั พ้นื เชงิ กรานจนกระชบั จะเกิดการหมนุ ภายในของไหล่ไปด้านหน้า45องศาเชน่ เดียวกับการหมนุ ของศรี ษะเพอื่ ให้ความกวา้ งของไหลม่ าอยู่ในแนวหนา้ -หลังของชอ่ งคลอดดังนน้ั ศรี ษะของทารกท่อี ยู่ขา้ งนอกจะไมต่ ั้งฉากกบั ไหล่ศีรษะทารกจึงมีการหมุนตามไหล่ที่มีการหมุนภายในไปอีก45องศาเพอื่ ให้ทา้ ยทอยมาอยู่แนวเดียวกบั แผ่นหลังสรปุ แลว้ ต้ังแต่ศรี ษะทารกเกดิ จนถึงหมนุ ภายนอกเสรจ็ จะหมนุ ท้ังหมด90องศาการคลอดของไหล่ลาตวั และแขนขา (Expulsion หรอื Birth of shoulders , Trunk, Hips , Legs) เมือ่ ศรี ษะทารกมกี ารหมนุ ภายนอกแลว้ และความกวา้ งของไหล่อยู่ในแนวหนา้ –หลงั ของช่องทางออกเชิงกรานจะมีการคลอดไหล่ตามดว้ ยลา้ ตัวเดก็ โดยทีไ่ หลห่ นา้ จะอยใู่ ต้โค้งกระดูกหวั เหนา่ และจะท้าหนา้ ที่เปน็ จดุ หมนุ (Hypomochlion) คือไหล่หนา้ ไปยันใตร้ อยตอ่ กระดกู หวั หน่าวเม่ือมีการหดรัดตวั ของมดลูกพรอ้ มกบั แรงเบง่ ของมารดาก็จะผลกั ดนั ใหเ้ ด็กมี Lateral flexion (มกี ารโคง้ ด้านข้างทเี่ อวตามช่องทางคลอดทโ่ี ค้ง ) ไหลห่ ลงั จะค่อยๆเคลื่อนผ่าน Pelvic floor และ Perineum ออกมาแล้วตามดว้ ยไหลห่ นา้ เม่ือไหล่ท้งัสองคลอดออกมาแล้วลา้ ตัวแขนขากจ็ ะคลอดผา่ นช่องคลอดออกมาตามลา้ ดบัสรปุ กลไกการคลอดปกติ1. Engagement :เป็นการที่สว่ นนา้ ของทารกเคลื่อนลงสู่เชงิ กราน 1.1 ถา้ ศรี ษะยังก้มไม่เต็มที่ส่วนของศรี ษะท่ีผา่ นลงมาคือOccipito – frontal 1.2ถ้าศีรษะทารกก้มเต็มที่แล้วสว่ นของศรี ษะทผ่ี า่ นมาคือ Sub Occipito – bregmatic 1.3รอยต่อแสกกลางอยใู่ นแนวขวางหรือเฉียงขวา 1.4สว่ นทา้ ยทอยอยู่ด้านหน้าของชอ่ งเชิงกรานทางข้างซา้ ย 1.5ขมอ่ มคล้าไดข้ มอ่ มหน้าหลังอย่ใู นระดบั เดยี วกนั2. Flexion 2.1รอยตอ่ แสกกลางอยู่ในแนวเฉียงขวา 2.2ศีรษะทารกกม้ เต็มทจี่ ะคล้าไม่พบขม่อมหนา้3. Internal Rotation 3.1สว่ นทา้ ยทอยจะหมุนมาทางดา้ นหน้าของช่องเชิงกราน 3.2รอยตอ่ แสกกลางหมุนจากแนวขวางหรือแนวเฉยี งขวามาอยู่ในแนวตรง 3.3ขม่อมหลงั จะคลา้ ได้กง่ึ กลางช่องทางคลอดและอยทู่ างด้านหน้า4. Extension 4.1ศรี ษะจะเงยขนึ้ โดยส่วนท้ายทอยจะยนั อย่ใู ตข้ อบล่างของรอยตอ่ กระดูกหวั หน่าวจงึ ทา้ ใหส้ ่วนของทารกคลอดผ่านปากชอ่ งคลอดออกมาโดยการเงยเอาส่วน SOB, SOF และSOM ออกมาตามล้าดบั 4.2ขณะท่ศี รี ษะคลอดออกมาไหลท่ ารกจะเคลื่อนเข้ามาอยู่ในช่องเชิงกราน5. Restitution ศีรษะจะหมนุ กลับมาอยู่ในแนวเฉยี งขวาจนมาตง้ั ฉากกับไหล่ท่ีมีการหมุนตามเข็มนาฬิกา45องศา6. External rotation: ศีรษะจะมีการหมนุ ต่อไปอกี 45องศาเพื่อใหต้ ้งั ฉากกบั ไหลโ่ ดยหมุนจนรอยต่อแสกกลางมาอย่ใู นแนวขวาง

347. Expulsion ไหลค่ ลอดโดยเอาไหล่หนา้ ยันอยู่ใต้รอยตอ่ กระดูกหัวเหน่าเพื่อเป็นจดุ ยนั เมื่อมดลกู หดรัดตวั จะมกี ารงอของลา้ ตัวและไหล่หลงั คลอดออกมาแล้วตามด้วยไหลห่ น้าหลงั จากนนั้ สว่ นตา่ งๆของทารกกจ็ ะคลอดตามออกมา ภาพท่ี 39 แสดงกลไกการคลอดปกติโดยสรุปกลไกการคลอดที่เกิดข้นึ ในส่วนต่างๆมีดังนี้ (descent จะเกดิ ขึ้นตลอดช่องทางคลอด) -กลไกท่ีทารกผ่านช่องเชงิ กรานตอนบนได้แก่Engagement,Flexion -กลไกที่ทารกผ่านช่องเชิงกรานตอนล่างไดแ้ ก่ Internal rotation, Extension -กลไกที่เกิดขนึ้ กับสว่ นของทารกภายนอกช่องคลอดได้แก่ Restitution, External rotation กลไกการคลอดทารกปกติน้ีเปน็ พน้ื ฐานในการอธิบายการคลอดทารกทา่ ผดิ ปกติอืน่ ๆเช่นท่ากน้ หรือทา่ ท่ที ารกเอาส่วนของท้ายทอยไปอยู่ทางด้านหลงั ของช่องเชงิ กรานมารดากลไกการคลอดจะเป็นกลไกท่ีต่อเนื่องสมั พันธ์กันไม่สามารถแยกสว่ นใดสว่ นหนงึ่ ออกจากกนั โดยเด็ดขาดความเขา้ ใจเก่ียวกบั กลไกเหลา่ นี้จะช่วยใหพ้ ยาบาลท่ดี ูแลมารดาและทารกสามารถวนิ จิ ฉยั ความผดิ ปกติตา่ งๆของมารดาและทารกได้อยา่ งรวดเร็วโดยเฉพาะการคลอดที่ผิดปกติ (dystocia) นอกจากนยี้ ังชว่ ยให้สามารถพยากรณก์ ารคลอดได้อยา่ งถกู ต้องแมน่ ย้า

35Mechanism of ND Physiological Change สรุปประเดน็ สาคัญ (summary point)1. การคลอดคอื กระบวนการท่ีเกิดข้ึนตามธรรมชาติ เพ่ือขับทารก รก และเยื่อหุ้มรกท่ีอย่ใู นโพรง มดลกู ผา่ นช่องทางคลอดออกสู่ภายนอก2. ปัจจัยท่ีมีความสาคญั กับการคลอด เรียกวา่ 6PS คือ powers Passage Passenger Psyche Position and Physical condition.3. ทฤษฏีการเจบ็ ครรภ์คลอดมีทัง้ ดา้ นมารดาและทารก4. ระยะของการคลอดแบ่งเป็น 4 ระยะทีมีระยะเวลาไม่เท่ากัน - ระยะท่ี 1 ของการคลอดเริ่มต้ังแต่เจ็บครรภ์จรงิ จนถึงปากมดลกู เปดิ หมด แบ่งไดเ้ ปน็ 3 ระยะ คือระยะปากมดลูกเปิดช้า (latent phase) ปากมดลกู เปิด 0-3 ซม. ระยะปาก มดลูกเปิดเรว็ (Active phase) ปากมดลูกเปิด 4-7 ซม. และระยะเปลี่ยนผ่าน (Transition Phase) ปากมดลกู เปดิ 8-10 ซม. - ระยะท่ี 2 ของการคลอดเริ่มตั้งแต่ปากมดลูกเปิดหมดจนถงึ ทารกเกดิ ทั้งตัว - ระยะที่ 3 ของการคลอดเรมิ่ ตั้งแต่ทารกเกดิ หมดจนถงึ รก และเยอื่ หุ้มทารกคลอดครบ - ระยะที่ 4 ของการคลอดเริ่มตงั้ แตร่ ก และเย่อื หมุ้ ทารกคลอดครบจนถึง 2 ช่วั โมงหลัง คลอด5. การเปล่ยี นแปลงทางสรีรวทิ ยาในระยะที่หน่งึ ของการคลอดไดแ้ กก่ ารเปล่ียนแปลงเกี่ยวกบั มดลูก กล้ามเนอื้ เอน็ ต่างๆ ท่ีปีกมดลกู ปากมดลกู และการเปลี่ยนแปลงทเี่ กิดขน้ึ กบั ทารกในครรภ์และถุง นา้ ครา่6. การหดรดั ตวั ของมดลูกถูกควบคุมโดยระบบประสาทและระบบตอ่ มไรท้ อ่7. การหดรดั ตวั ของมดลูกทาให้เกดิ รอยคอดระหว่างสว่ นบนและส่วนล่าง เรียกว่า physiological retraction ring หรือ Braun’ s ring8. การเปลย่ี นแปลงทางสรรี วทิ ยาในระยะท่สี องของการคลอดได้แก่ การหดรดั ตวั ของมดลกู การ หดรดั ตัวของกล้ามเนื้อและกระบงั ลม การเคล่ือนขยายของพ้ืนเชงิ กรานและการขับดนั ทารก ผา่ นช่องทางคลอด9. การเปล่ยี นแปลงทางสรรี วิทยาในระยะที่สามของการคลอด ได้แก่ การลอกตวั ของรกจากผนัง มดลูก การขับดันรกออกจากโพรงมดลกู และการควบคุมการสญู เสียเลือดจากบรเิ วณท่ีรกเกาะ

36 สรปุ ประเดน็ สาคัญ (summary point) 10. การเปลี่ยนแปลงทางสรีระวิทยาของระบบตา่ งๆ ไดแ้ ก่ ระบบไหลเวียนโลหิต ระบบหายใจ ระบบทางเดินปัสสาวะ ระบบทางเดินอาหาร ระบบการเผาผลาญและระบบต่กลาอมไรท้ อ่ 11. กลไกการคลอดปกตเิ ปน็ การคลอดที่ส้นิ สุดลงได้เอง ในลกั ษณะทท่ี า้ ยทอยคลอดออกมาทาง ดา้ นหน้าของช่องทางคลอด 12. กลไกการคลอดเกดิ ขึน้ เพือ่ การปรับตวั ของทารกในครรภ์ใหผ้ ่านช่องทางคลอดออกมาโดยอาศยั การหดรัดตวั ของมดลกู และการหดรดั ตัวของกลา้ มเนื้อหน้าท้องและกระบังลม 13. กลไกการคลอดประกอบดว้ ย engagement, flexion, descent, internal rotation, extension, restitution, external rotation and expulsion บรรณานุกรมนนั ทพร แสนศริ ิพันธ์ และสุกญั ญา ปรสิ ัญญกุล.(2558).การพยาบาลในระยะคลอด : แนวคิด ทฤษฎี สูก่ ารปฏิบตั ิ.พิมพ์ครงั้ ที่ 1. เชยี งใหม่ : โครงการตารา คณะพยาบาลศาสตร์ หาวิทยาลยั เชียงใหม่.ชญาภรณ์ เอกธรรมสุทธ์ และ เกสร สุวิทยะศริ ิ. (2560). การพยาบาลในระยะคลอด. กรงุ เทพ: พิมพด์ ี การพมิ พ์.ศศิธร พุมดวง. (2556). สูติศาสตรร์ ะยะคลอด. สงขลา : คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครนิ ทร์.