Nutri-Note

การออกก้าลงั กาย ผปู้ ุวยท่ไี ม่มอี าการแทรกซอ้ นจากการต้งั ครรภส์ ามารถ ท้ากจิ วตั รประจ้าวนั และทา้ งานทไี่ มห่ กั โหมไดต้ ามปกติ แนวทางเวชปฏบิ ัติโรคเบาหวานปี 61

ความดันโลหติ สูง (Hypertension) ความดันโลหติ สงู (HT) เปน็ ภาวะแรงดันหลอดเลือดแดงสูงตลอดเวลา โดยวดั ไดจ้ ากหลอดเลือดแดง มี 2 ค่า - Systolic blood pressure (SBP) คา่ ตวั บน คอื แรงดันเลอื ดขณะท่ี บบี ตวั - diastolic blood pressure (DBP) ค่าตวั ลา่ ง คือแรงดนั เลือดขณะท่ี คลายตัว  เกณฑ์ในการวนิ จิ ฉยั HT BP SBP DBP hypotension 50-90 35-60 90-120 และ 60-80 Normal 120-139 หรือ 80-89 High Normal (pre-hypertension) High BP (HT stage 1) 140-159 หรอื 90-99 High BP ( HT stage 2) ≥ 160 หรอื ≥100 High BP (HT stage 3/4) > 180 หรอื ≥110 เอกสารประกอบการเรยี นวชิ า MNT 2

 สาเหตุของการเกิด HT มี 2 สาเหตุ 1.Essential Primary HT ไม่ร้สู าเหตุ โดยมีปัจจัยเส่ยี งเกดิ HT หลายปจั จัย เช่นพันธกุ รรม เครียด อ้วน ดื่มแอลกอฮอล์ 95% คน ส่วนใหญม่ าจากสาเหตุนี้ 2.Secondary HT เช่น สาเหตจุ ากหลอดเลอื ดมปี ญั หา ฮอร์โมนมี ปัญหา ปัญหาทางยา  ผลกระทบของการเกิด HT ผลกระทบ เกิดโรคหลอดเลือดสมอง โรคหลอดเลอื ดหวั ใจตีบ หวั ใจวาย ไตวาย ตาบอด HT= Silent Killer

Food or คา้ แนะน้าส้าหรับ HT วัยผ้ใู หญ่ ประโยชน์ Nutrient สามารถลด BP ผกั และ ปรมิ าณผักผลไมแ้ นะน้า 5-10 สว่ น (ทัพพ,ี อยา่ มนี ยั สาคัญ ผลไม้ อุ้งมือ) โซเดยี ม จ้ากัดโซเดียมนอ้ ยกว่า 2,300 mg/day ใน สามารถลด SBP 2- คนท่ีไมส่ ามารถคุม BP ได้ โดยใหล้ ด 8 mmHg อาหารทมี่ ีโซเดยี มจนถึง 1,600 mg รว่ มกบั อาหารแบบ DASH Diet DASH กนิ อาหารแบบ DASH diet คือ กินผกั สามารถลด SBP 8- diet ผลไม้,ผลติ ภัณฑน์ มไขมันต่า,ถั่วเปลอื กแขง็ 14mmHg ,โซเดยี มและไขมันตา่ Physical ออกกา้ ลงั กายแบบ Aerobic อยา่ งนอ้ ย 30 สามารถลด SBP 4- activity นาที/วนั 9 mmHg การดแู ล รักษานา้ หนกั รา่ งกายให้คงทใ่ี นชว่ ง BMI สามารถลด SBP 5- นา้ หนกั 18.5-24.9 kg/m² 20 mmHg/10 kg American Dietetic Association Evidence Analysis Library for Hypertension (2009).

 Nutrition Therapy DASH diet DASH diet ย่อมาจาก Dietary Approaches to Stop Hypertension เปน็ หลักบริโภคอาหารเพ่ือยับย้งั โรค HT DASH diet ออกแบบโดยสถาบนั National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) ของสหรัฐอเมรกิ า ประโยชน์ของ DASH diet ลดความดนั โลหติ และปูองกันโรคความดนั โลหิตสูง ลดความเสี่ยงในการเกิดโรค และโรคหลอดเลอื ดสมอง

ลักษณะอาหาร DASH diet • เน้นผกั ผลไม้ • เนน้ ธัญพืชไมข่ ัดสี • อาหารและเครอื่ งด่มื ลดหวาน • ไขมนั ตา่้ ,ไขมันอ่มิ ตัวและคอเลสเตอรอลตา้่ • ลดการกนิ เนือ้ สตั ว์ใหญ่แต่กนิ สตั ว์ปกี ปลา ถว่ั เปน็ หลกั อาหารทม่ี ี K,Mg, fiber แตม่ ี fat ,Sat fat ,Chol. *** DASH diet ไมแ่ นะนาผปู้ ่วยโรคไตระยะ 3-5 เนอื่ งจากเปน็ แหล่งของ K

https://blog.ohiohealth.com/dash-diet-lower-blood-pressure/

 การคา้ นวณเกลอื ในอาหาร โจทย์ แพทยก์ ้าหนดให้ผปู้ ุวยได้ Na ไม่เกนิ 2,300 mg/day เรา สมารถให้ผู้ปุวยเติมเกลอื ในอาหารไดก้ ก่ี รมั ? โดย อาหารธรรมชาตมิ ี Na 500 mg (2,300-500=1,800 mg) NaCl 58 mg มี Na 23 mg ถา้ NaCl 100 mg มี Na 40 mg ค้านวณโดย Na 40 mg ใน 100 mg ถ้า Na 1,800 mg ใน 1,800*100 40 = 4,500 mg/day หรือ 4.5 g/day ประมาณ 0.9 ชอ้ นชา/วนั น้าปลา 100 g มเี กลือ 30 g เกลือ 30 g ใช้น้าปลา 100 g ถา้ เกลือ 4.5 g ใชน้ า้ ปลา 4.5*100 30 =15 g ประมาณ 3 ชอ้ นชา

โรคมะเร็ง (Cancer) Cancer อาการ ดนู น. กับ BMI ก็เพยี งพอแล้ว Cachexia โดย นน. >5% ใน 6 เดือน หรอื BMI <20 kg/m2 และนน. >2% ใน 6 เดอื น หรอื กลา้ มเนื้อ ช < 2.76 kg/m2 ญ < 5.45 kg/m2 และนน. >2% ใน 6 เดือน ระยะของโรคแบบ 0, I, II, III, IV เกดิ จากการน้าระยะ TNM มาจัด ระยะท่ี หมายถงึ ระยะ 0 มะเรง็ ระยะตน้ ๆ (Carcinoma in situ) ที่อย่บู นชัน้ ของ เซลล์ปกติยังไมแ่ ทรกเขา้ ไปในเน้อื เย่อื ปกติ ระยะ I ระยะ II ระยะ III ขนาดตา่ ง ๆ กันของก้อนจากเล็กไปใหญ่ จา้ นวนต่อมน้าเหลือง และต้าแหน่งต่อมน้าเหลอื งที่แพทร่ไป ระยะ IV แพร่กระจายไปยงั อวยั วะอื่น

ขนาดของกอ้ น (Primary Tumor) (T) Tx ไม่สามารถประเมนิ กอ้ นได้ T0 ไม่มหี ลักฐานของก้อน Tis มะเร็งระยะต้นๆ ที่อยู่บนช้นั ของเซลลป์ กตยิ ังไม่แทรกเข้า ไปในเน้อื เย่อื ปกติ T1,2,3,4 ขนาดต่างๆ กันของกอ้ นจากเล็กไปใหญ่ ต่อมน้าเหลือง (Regional Lymph nodes) (N) Nx ไมส่ ามารถประเมินตอ่ มนา้ เหลืองได้ N0 ไม่พบมะเร็งในต่อมน้าเหลือง N1,2,3 มะเรง็ เข้าไปในตอ่ มน้าเหลอื ง (จา้ นวนต่อมและ ตา้ แหน่งต่อมท่แี พรไ่ ป) การแพร่กระจายไปอวัยวะอ่ืน (Distant Metastasis) (M) Mx ไมส่ ามารถประเมนิ การแพร่กระจายได้ M0 ไม่พบการแพรก่ ระจายไปยงั อวัยวะอ่นื M1 แพรก่ ระจายไปยงั อวยั วะอืน่ ตัวอยา่ ง มะเร็งเต้านมระยะ T3N2M0 หมายถึงมะเร็ง กอ้ นใหญท่ ม่ี ีการลุกลามเขา้ ตอ่ มนา้ เหลอื ง แตย่ ังไม่มกี าร แพร่กระจายไปยงั อวยั วะอ่นื ของรา่ งกาย

ปจั จยั ทส่ี ่งผลต่อ Malnutrition โรค TMN, ระยะของโรค และความเจ็บปวด การรกั ษา Surgery, Chemotherapy, Radiotherapy, Hormone therapy , Immunotherapy ผปู้ ุวย Age, Genetic phenotype, BMI, Food Sensory, Serum albumin, ปจั จยั ด้านจิตใจ ผลที่เกดิ จาก Treatment Poor appetite Constipation Nausea/ Vomiting Swallowing difficulty การรบั กลิ่นและรสแยล่ ง Early satiety Depression Mucositis/ Enteritis Diarrhea

Plan & Goal To maintain / improve nutrition&metabolic status, Physical performance & improve quality of life Cancer cachexia ; weight & muscle wasting Refractory cachexia ; reduce side effect of cachexia หลกั โภชนบา้ บดั ผ้ปู ว่ ยมะเรง็ Energy : 25–35 kcal/kg/d ,Protein : > 1.0 – 1.5 g/kg/d Radiotherapy,Head&neck CA : Energy: 30 kcal/kg/d , Protein : 1.2 g/kg/d Fat : 35–50% ของพลงั งานทัง้ หมดท่คี วรไดร้ ับ EในSPผEู้ปNวุ ,ย20ท1ี่น4น. ลดลงกบั มะเรง็ ทีร่ ้ายแรง - Energy : 10 kcal/kg/d Refeeding syndrome - Extreme risk : 5 kcal/kg/d NICE, 2016 (BMI < 14 kg/m2, ไดร้ ับอาหารน้อยหรอื ไมไ่ ด้รับ > 15 d) - Enteral thiamine 200-300 mg ทุกวนั ใน 10 วนั หรือ ≥ 250 mg IV Thiamine daily ใน 3 วนั และ general mocronutrient supplement - ติดตาม Electrolyte (PO, K, Mg) และ ECG (คล่ืนหวั ใจ)

Cancer cachexia Energy : 29 kcal/kg/d , Protein : 1.4 g/kg/d พิจารณาเสริม • BCAA : เป็นสปก.โปรตนี ท่ีมีคณุ ภาพดใี นเน้ือสัตว์ กล้ามเนอ้ื นม ไดแ้ ก่กรดอะมิโนที่จา้ เปน็ 3 ชนดิ : Leucine, isoleucine, valine • Omega 3 fatty acid : -Dietary supplement (fish oil): EPA 0.26-6.0 g/d -Medical food supplement: EPA 1.1-2.2 g/d DAA 2006,ESPEN 2014,ASPEN 2009 พจิ ารณาใหอ้ าหารเสรมิ หาก Oral diet < 60% มากกวา่ 10 d Enteral Oral diet & Enteral < 60% มากกว่า 10 d PN กรณีผา่ ตัด surgery CHO loading ก่อนการผา่ ตดั : CHO 12.6g/100ml 2 แกว้ (2*240) ระหว่าง 8-12 hr และ 1 แกว้ ใน 2 hr กอ่ นผ่าตัด ( for moderately & severely malnourished pt. เว้น DM pt. & well nourished )

Monitoring & evaluation - ติดตามการให้ nutrition intervention - ควร M&E ผลเทียบกบั ความตอ้ งการของแต่ละบุคคล ให้ สมั พันธก์ ับการ nutrition diagnosis & intervention Head & Neck CA ทุกๆ 2 สัปดาห์ อย่างน้อย 6 w หลังรกั ษา Radiotherapy : ทุกๆ สัปดาห์ Radiotherapy & Chemotherapy : wt, dietary intake, nutrition status during & after treatment Survivor /ผูร้ อดชีวิตแลว้ : ดแู ลเรือ่ งอาหาร, ออกก้าลังกาย • Weight loss > 10% ใน 6 เดือน หรอื • ก่อนการกั ษา : กลนื ล้าบาก • Regularly: nutrition status stable หลังรักษา

Obesity  Obesity คือ มกี ารสะสมของไขมนั ทีผ่ ดิ ปกตมิ ากเกนิ ไป  Body Mass Index : BMI BMI = Weight (kg) Height (m²)  การแบ่งระดบั โรคอ้วนโดยใช้ BMI เสน้ รอบเอวและการเกดิ โรครว่ ม ระดบั BMI (kg/m2) ความเสย่ี งต่อการเกิดโรครว่ ม* เสน้ รอบเอว < 90 ซม. (ช.) ≥ 90 ซม. (ช.) < 80 ซม. (ญ.) ≥ 80 ซม. (ญ.) นา้ หนกั ต้า่ < 18.5 ไมม่ คี วามเส่ยี ง ปกติ นา้ หนกั ปกติ 18.5-22.9 ปกติ เพิ่มความเส่ยี ง น้าหนกั เกิน ≥ 23 เพ่มิ ความเส่ียง เพม่ิ ความเสีย่ งปาน มีความเสี่ยง 23-24.9 กลาง เพ่ิมความเสี่ยงปาน อ้วนระดบั 1 25-29.9 กลาง เพิ่มความเสีย่ งสงู อ้วนระดบั 2 ≥30 เพมิ่ ความเส่ยี งสงู เพ่ิมความเสี่ยงสงู มาก *โรคหัวใจและหลอดเลอื ด โรคเบาหวาน ความดนั โลหติ สูง Source: Asia Pacific Perspective,2000

การค้านวณพลงั งานและโปรตีน BMI (kg/m2) พลังงานท่ีควรไดร้ บั โปรตนี ทคี่ วรได้รบั 25 15-20 kcal/adjust BW* 30-50 >11-14 kcal >50 >22-25 kcal *adjust BW = น้าหนกั ปกติ-IBWx0.25+IBW 2.5/1000kcal  การควบคุมอาหาร  500 -1000 kcal/วนั deficit การลดอาหารทรี่ ับประทานลงจาก พลังงานทคี่ วรได้รับในแตล่ ะวันลง 500 -1,000 กโิ ลแคลอรีต่อวัน จะลดน้าหนัก ลงได้จะช่วยลดน้าหนักได้0.5-1 กิโลกรัมต่อสัปดาห์โดยรับประทานอาหาร สัดส่วนสมดุล(คาร์โบไฮเดรต 45-65% ไขมัน 20-35% โปรตีน 10-35% ) ร่วมกับกลยทุ ธต์ า่ ง ๆ เชน่  ลด portion size ของอาหารท่จี ะรับประทาน เชน่ สงั่ อาหารจานเล็ก เคร่อื งดืม่ แก้วเล็ก  หลีกเลีย่ งอาหารทีใ่ หพ้ ลงั งานสูง เช่น มันฝรั่งทอด กลว้ ยทอด ขนมเคก้ คกุ ก้ี พซิ ซ่า น้าอดั ลม เครือ่ งดมื่ ทม่ี นี ้าตาลผสม ใชผ้ ลติ ภัณฑน์ มพรองมัน เนยหรือขาดมันเนย แทนนมปกติ

 Low calorie diets (LCDs) รับประทานอาหารพลังงานรวม 800- 1,200 กโิ ลแคลอรีตอ่ วัน  Very low calorie diets (VLCDs) รับประทานอาหารพลังงาน รวม ≤ 800 กโิ ลแคลอรีตอ่ วัน การรับประทานอาหารสตู ร LCDs และ VLCDs ควรรบั ประทานโปรตนี 1- 1.5 ก./ กโิ ลกรัมของ ideal body weight และทานวติ ามินและแร่ธาตุ เสรมิ เทา่ กบั ทีร่ า่ งกายตอ้ งการในแต่ละวนั โดยท่วั ไป VLCDs จะท้าช่วงส้นั ๆ 2-3 เดือน (ลดได้ถงึ 20-30 กก.) แต่ในระยาวลดน้าหนกั ได้ไม่ต่างกับการใช้ อาหารสตู รอ่ืน ๆ จึงนิยมทา้ ในกรณีตอ้ งลดนา้ หนกั อยา่ งรวดเร็ว เช่น ผู้ปวุ ย มภี าวะหยุดหายใจขนาดหลบั ท่ีรนุ แรงแต่ไม่สามารถใชอ้ ุปกรณเ์ ครอ่ื งชว่ ย หายใจความดันบวก (CPAP) ได้ ลดนา้ หนกั กอ่ นการผ่าตัดลดนา้ หนัก และหากลดนา้ หนักได้เกนิ 1.5 กก./ สปั ดาหจ์ ะเพ่ิมโอกาสเกิดนิ่วในถุงนา้ ดี ท่มี า:เวชปฏิบัติโรคอว้ น

โรคหลอดเลอื ดหัวใจ (CVD) Classification of Blood Cholesterol Levels Rf : www.nhlbi.nih.gov/about/ncep/index.htm

Classification of Blood Cholesterol Levels Rf : www.nhlbi.nih.gov/about/ncep/index.htm

Dietary * for prevention of cardiovascular disease in people with cardiovascular risk factors 1.ปริมาณไขไขมมนั ทนั ง้ั หมดไมค่ วรเกนิ 30 % ของพลงั งาน ท้งั หมด 2. saturated fat to less than <10% ของพลงั งานทั้งหมด 3. polyunsaturated (PUFA) > 10 % ของพลงั งาน ท้งั หมด 4. monounsaturated (MUFA) 10-15 % ของพลังงาน ไม่ควรเกนิ 2000 mg / วัน ทัง้ หมด เกลอื ผกั /ผลไม้ อยา่ งนอ้ ย 400 กรมั /วนั Activity ออกก้าลังกายระดับปานกลางอย่างน้อย 30 นาที เชน่ เดนิ เร็ว Rf : WHO

ประเภทของกรดไขมัน กรดไขมัน ผลตอ่ ไขมันในเลือด แหล่งอาหาร ไขมนั อมิ่ ตัว เพิ่ม Cholesterol เนย มาการีน หนงั ไก่ มันววั MUFA เพิม่ LDL น้ามันปาล์ม PUFA ลด Cholesterol น้ามันมะกอก น้ามนั รา้ ข้าว ลด LDL น้ามันเมล็ดชา ถว่ั โอเมกา้ 3 อาจเพ่มิ HDL ไขมันทรานส์ น้ามันข้าวโพด นา้ มันดอกค้าฝอย ลด Cholesterol นา้ มันดอกทานตะวนั นา้ มันถ่ัว ลด LDL เหลอื ง เมล็ดงา ลด HDL ปลา น้ามันคาโนลา นา้ มันถ่วั ลด Cholesterol เหลือง ถั่ววอลนัท ลด Triglyceride มาการีน เค้ก คุกก้ี โดนทั ขนม เพม่ิ Cholesterol กรุบกรอบ เพม่ิ LDL อาหารทอด โรตี อาหารฟาสต์ ลด HDL ฟูด Rf : http://haamor.com/th

STROKE โรคหลอดเลือดสมองท้าให้โภชนาการแยล่ งอยา่ งไร ? Pathophysiology Rf : ESPEN Congress Lisbon 2015

การดแู ลทางโภชนาการ 1.ดแู ลน้าหนักตวั ให้เหมาะสมตามเกณฑ์ปกติ 2.หลกี เลี่ยงอาหารทมี่ โี ซเดียมสูง ไดแ้ ก่ อาหารแปรรปู อาหาร กระปอ๋ ง อาหารเติมผงฟู และเคร่อื งปรุงต่าง ๆ เชน่ เกลอื น้าปลา เป็นตน้ . ** ไมค่ วรบรโิ ภคโซเดียมเกินวันละ 2,000 mg/วัน** 3. หลกี เลีย่ งอาหารที่มีไขมนั / คลอเลสเตอรอลสงู - Cholesterol จากอาหารไม่ควรเกิน 300 mg / วัน - ไขมนั ไมเ่ กิน 25 - 30 % ของพลังงานท่ีรา่ งกายต้องการ 4. ควบคมุ อาหารท่ีมนี า้ ตาลสูงหรอื คารโ์ บไฮเดรต - คารโ์ บไฮเดรตไมเ่ กิน 55 % ของพลงั งานที่ร่างกาย ตอ้ งการ Rf : คมู่ อื การดูแลและปอู งกันโรคหลอดเลอื ดสมองด้วยโภชนาการ

STROKE (Acute) 1 ควรมกี ารคัดกรองภาวะกลนื ลา้ บากในผูป้ วุ ย Stroke 2 ควรมกี ารคดั กรองความเสย่ี งทางโภชนาการในวนั แรกท่ี เขา้ พักรักษาตวั ในโรงพยาบาล 3 ถา้ ผูป้ วุ ยมปี ญั หาการกลนื อย่างรนุ แรงมากกว่า 1 สัปดาห์ ให้ Enteral nutrition via feeding tube 4 หากไม่สามารถรบั ประทานอาหารทางปากไดใ้ นชว่ ง ระยะแรกของ Acute ควรให้อาหารผา่ นทาง NG 5 หากต้องใหอ้ าหาร enteral feeding เป็นระยะเวลานาน > 28 วัน ควรเลอื ก PEG ( หลัง 14 – 28 วัน) 6 ควรมกี ารคัดกรองความเสี่ยงทางโภชนาการในวนั แรกท่ี เขา้ พักรักษาตวั ในโรงพยาบาล Rf : ESPEN Congress Lisbon 2015

HIV / AIDS Criteria พลงั งาน โปรตีน source (kcal) (g) ปกติ Espen , เพิ่ม 10% จากความ 1.2-1.5 WHO ตอ้ งการพลงั งาน TEE เฉยี บพลนั เพ่ิม 20-30 % จาก Espen , ความตอ้ งการพลงั งาน WHO TEE 1.2-1.6 ไขมนั คารโ์ บ ใยอาหาร แคมเซยี ม วติ ามนิ ดี (%) (%) (g) (mg) (μg) 14 g ตอ่ ความ 20-35 45-65 ต้องการ 800 5 พลงั งาน 1000 kcal Source: Academic of nutrition and dietetics

Criteria ส้าหรับผู้ปว่ ย HIV/AIDS ที่มภี าวะไขมันในเลอื ดสงู ไขมนั ทั้งหมด ปรมิ าณ หนว่ ย % ไขมนั อมิ่ ตวั 25-35% ของ ไขมันทรานส์ พลงั งานรวม % คอเลสเตอรอล น้อยกว่า 7 % mg /day นอ้ ยกวา่ 1 น้อยกวา่ 200 Source: Academic of nutrition and dietetics

Food management (ให้โภชนบ้าบดั ตามอาการ) อาการ อาหารท่ีควรไดร้ บั ความอยากอาหารลดลง -ใหก้ ินอาหารที่ชอบ -กินอาหารทลี ะนอ้ ยๆแตห่ ลายม้อื -ให้กินอาหารที่มีพลงั งานสูง คลื่นไส้/อาเจียน -กินอาหารจ้าพวกซุป -โจก๊ ทหี่ วานนอ้ ย ท้องเสยี -บริโภคน้าเยอะๆ -กินอาหารทีม่ ไี ฟเบอรต์ ่้า -ดมื่ เกลือแรช่ ดเชย เป็นแผลในปากและกลนื -ควรบรโิ ภคอาหารที่เย็นหรอื ท่ี ลา้ บาก อณุ หภูมิห้อง -กนิ อาหารเหลวขน้ หรอื แข็งลักษณะก่ึง แข็ง การรับรสมกี าร -ใหเ้ สรมิ พวกเคร่อื งเทศและสมนุ ไพรลง เปลยี่ นแปลง ในอาหาร Source: Academic of nutrition and dietetics

Food management (ให้โภชนบา้ บัดตามอาการ) อาการ อาหารทีค่ วรเลยี่ ง ความอยากอาหารลดลง -เล่ียงอาหารหรอื ของเหลวท่มี ี พลังงานต่้ากอ่ นมือ้ อาหาร - เลี่ยงอาหารที่มไี ขมันอมิ่ ตวั สูง คลนื่ ไส้/อาเจยี น -ไมค่ วรให้อาหารทีร่ สหวานมาก เกินไป ทอ้ งเสยี เปน็ แผลในปากและกลนื -งดเครือ่ งดมื่ ทมี่ ีคาเฟอีน ลา้ บาก -เล่ียงอาหารรสจดั เชน่ เคม็ จัด เผด็ จดั เปรีย้ ว เป็นตน้ -ไม่ควรให้อาหารท่มี ีความกระดา้ ง -เล่ยี งอาหารเหลวใส การรับรสมีการเปล่ียนแปลง - Source: Academic of nutrition and dietetics

Dyslipidemia



Criteria

การกา้ หนดพลังงานและสารอาหาร ไขมนั โปรตีน คาร์โบไฮเด รต 25-35% 15-20% Trans < 45-60% 7% **แนะน้าเน้น ไมอ่ ม่ิ ตวั เป็น หลกั 6 ช้อนชา/วัน

อาหารทค่ี วรหลีกเลีย่ ง -กรดไขมันอิ่มตัวสงู มาก เชน่ กะทิ หมสู ามชน้ั เนย เหลว เนยเทียม เนยเทียมแข็ง เน้อื สัตว์ที่มีมันมาก หนังสตั ว์ ไสก้ กรอก - อาหารทมี่ ีคอเลสเตอรอลสงู เช่น ไข่แดง เครอื่ ง ในสตั ว์ อาหารขยะ *** ไขแ่ ดงไมเ่ กนิ สัปดาห์ละ 1-2 ฟอง (คนท่เี ป็นโรค) - อาหารท่ีมีคาร์โบไฮเดรตสงู เช่น เบเกอรี่ เค้ก ขนมหวาน ขนมถงุ น้าหวานแอลกอฮอล์

ค้าแนะนา้ การบริโภค น้ามันท่ใี ช้ในการทอด ได้แก่ น้ามนั ร้าข้าว หรือรา้ ขา้ ว+ ถัว่ เหลอื ง (1:1) น้ามนั ท่ีใช้ในการผัด ไดแ้ ก่ น้ามนั ถว่ั เหลอื ง ทานปลา (ปลาทะเล) สัปดาห์ละ 1-2 คร้งั *** แหลง่ ของโอเมกา้ 3 = 120 กรัม/ครัง้ ใช้การ นึ่ง ตม้ ตุ๋น ยา่ ง อบ ยา้ เลอื กด่มื นมพร่องมนั เนย ทานอาหารท่ีมีเสน้ ใยมากๆอย่างนอ้ ย 25-30 กรมั ต่อวนั ***เนน้ ไปท่ใี ยอาหารชนิดละลายน้า (7-13 กรัมต่อวัน) แหลง่ อาหารของโฟเลต วติ ามินบี 6 และ บ1ี 2

ผูป้ ว่ ยวิกฤต นพ.กติ ติพงษ์ ศรณั ยานุรกั ษ์ แพทยว์ ุฒบิ ตั รผเู้ ชี่ยวชาญสาขาเวชบ้าบัดวิกฤต ความตอ้ งการพลังงานของผ้ปู ่วยวกิ ฤต 1 Harris-Benedict equation เพศชาย : BEE = 66.47 + 13.75xkg + 5xhight(cm) - 6.75xage เพศหญงิ : BEE = 655.1 + (9.563 x kg) + (1.850hight x cm) - (4.676 x age) 2.Ireton-Jones equations ผู้ปวุ ยหายใจเอง :BEE=629 - 11Xage + 25xkg - 609 x obesity ผปู้ วุ ยใชเ้ ครอ่ื งชว่ ยหายใจ : BEE =1784 - 11Xage + 5xkg + 244xเพศ + 239 x อุบตั เิ หตุ + 804x ไฟไหม้ โดยท่ี ความอ้วน( obesity) = นน.มากกวา่ 30% ของ IBW obesity=1 non-obesity=0 , เพศ ชาย=1 หญงิ =0 ,อุบตั ิเหตุ =1 ไม่มอี บุ ตั เิ หตุ=0 ไฟไหม้ = 1 ไมม่ ีไฟไหม=้ 0 3.Estimated factor เพศชาย คดิ 25-30 kcal/kg/day เพศหญิง คดิ 20-25 kcal/kg/day ** แนะนา้ ใหค้ ิด 35 kcal/kg/day เนอ่ื งจากในทาง practice ใกลเ้ คียงกับความต้องการของผูป้ ุวยมากท่ีสดุ Total energy expenditure (TEE) TEE = BEE x activity factor x injury factor

Activity Factors Restricted 1.1 ON VENTILATOR Sedentary 1.2 BED REST Aerobic 3 คร้งั / week 1.3 Activity ปกติ 5 ครั้ง / week 1.5 ออกก้าลงั กาย 7 ครัง้ / week 1.6 True athlete 1.7 นักกีฬา แสดง stress factor ทีใ่ ชใ้ นการค้านวณ TEE ของ Harris-Benedict equation ปจั จยั ลักษณะผ้ปู ว่ ย Correction factor กิจกรรมของผูป้ ว่ ย นอนพักบนเตยี ง 1.2 การติดเช้ือ น่งั บนเกา้ อ้ี 1.3 มีไข้ 1.0+0.13/ 0C องท้องอกั เสบ (peritonitis) 1.2-1.37 sepsis 1.4-1.8 อุบัติเหตุ มกี ารบาดเจ็บของเน้อื เยื่อเกยี่ วพนั 1.14-1.37 บาดเจ็บทศ่ี ีรษะ 1.4-1.6 การบาดเจบ็ ของกระดูก 1.2-1.37 ไฟไหม้ <20% body surface area 1.0-1.5 20%-40% body surface area 1.5-1.85 40%-100% body surface area 1.5-2.05

body surface area - ในผ้ปู วุ ยวิกฤตตอ้ งการ 1.2-1.5กรัม โปรตนี /นน.ตัวหนึง่ กก./วัน - ผูป้ ุวยบาดแผลไฟไหม้ต้องการมากถึง 1.5-2 กรัมโปรตนี /นน.ตัวหนึ่งกก./วัน - ผ้ปู ุวยโรคตับต้องการโปรตนี ตามปกติ ยกเว้นภาวะ Hepatic encephalopathy ตอ้ งลดลงเหลอื 0.5-0.8 กรัมโปรตนี /นน.ตัวหนง่ึ กก./วัน ความต้องการไขมันในผปู้ ว่ ยวิกฤต 15-30% ของ ปริมาณพลังงานท่ีร่างกายต้องการในแต่ละวัน หรือ ประมาณ 1 กรมั ต่อน้าหนกั ตวั หนง่ึ กโิ ลกรมั ตอ่ วัน เน้นกรดไขมันชนิดไม่อ่ิมตัว (polyunsaturated fatty acid or PUFA) สามารถที่จะดูดซึมได้ง่าย และยังสามารถที่จะไปช่วย สร้างและส่งเสริม การสร้าง cell membrane และยังช่วยควบคุม การหลั่งของ inflammatory mediators ต่างๆ ได้ นอกจากนี้ กรดไขมันชนิด omega-3 fatty acid ยังช่วย สง่ เสรมิ การท้างาน ของระบบภูมคิ ุ้มกันของร่างกาย รงั สรรค์ ภูรยานนทชัย. 2553. การให้โภชนบา้ บดั ในผปู้ ุวยวิกฤต(Nutritional support in critically ill patients)

ความตอ้ งการคาร์โบไฮเดรทของผปู้ ่วยวิกฤต 60-70 % ของพลังงานที่ร่างกายต้องการในแต่ละวัน กรณีให้มาก เกินไปอาจเกิดผลเสียจากการที่มีการสร้างคาร์บอนไดอ๊อกไซด์ที่เกิดจากการเผา ผลาญคาร์โบไฮเดรทมากข้ึนท้าให้ผู้ปุวยต้องใช้แรงในการหายใจสูงขึ้น นอกจากนี้ ยงั ท้าใหเ้ กดิ ภาวะน้าตาลในเลอื ดสูงมากข้ึนอกี ดว้ ย ความตอ้ งการ micronutrient ของผู้ป่วยวิกฤต ฟอสฟอรสั สังกะสี และ แมกนีเซยี ม จา้ เปน็ ตอ้ งใหเ้ น่ืองจากช่วยใน เร่อื ง metabolism สารอาหารพเิ ศษ Immunonutrient การใหส้ ารอาหารบางประเภทจะชว่ ยเหลือระบบภูมิค้มุ กันของรา่ งกาย สารอาหารเหลา่ นี้คอื Glutamine arginine nucleotide และ omega-3 fatty acid Fluid requirements Water (ml) Fluid requirements based on: Weight 100 ml / kg for first 10 kg 50 ml / kg for next 10 kg 20 ml / kg for kg ทเ่ี หลือ Age and weight 16 – 30 yr (active) 40 ml / kg / day 20 – 55 yr 35 ml / kg / day 55 – 75 yr 30 ml / kg / day >75 yr 25 ml / kg / day Energy 1 mi / kcal Fluid balance Urine output + 500 / day

การติดตามการใหโ้ ภชนบ้าบดั และผลแทรกซอ้ น 1. ปอู งกนั การให้อาหารมากเกนิ ความจา้ เป็น 2. การรกั ษาภาวะปกตขิ องสมดลุ nitrogen ในร่างกาย 3. การติดตามระดบั triglyceride ในเลือด 4. การตดิ ตามระดับ visceral proteins ต่างๆ ใน รา่ งกาย 5. การตดิ ตามการเปลยี่ นแปลงของ electrolyte ตา่ งๆ 6. การตดิ ตามผลการทา้ งานของตับ หรือ liver function test ภาวะแทรกซ้อนจากโภชนบ้าบัด 1. Overfeeding คอื การไดร้ ับปริมาณสารอาหารมากเกนิ ไป 2. Azotemia เปน็ ภาวะทีเ่ กิดจากการได้รบั สารอาหาร จ้าพวกโปรตีน มากจนเกนิ ไปท้าให้มีปรมิ าณของเสียโดยเฉพาะ nitrogen ค่ังจนเกิน ความสามารถของไตท่ีจะขับออกได้ 3. Fat overload syndrome การได้รับไขมนั มากเกนิ ไป อาจจะ กอ่ ใหเ้ กิดการแขง็ ตวั ของเลอื ดผดิ ปกติ และมกี ารท้างาน ของตบั ท่ี ผิดปกติไดจ้ าก fatty change 4. Hepatic steatosis เปน็ การสะสมของไขมนั ที่มาก เกนิ ไปในเนอ้ื ตับ จนทา้ ใหเ้ กิดการอกั เสบของตับได้ 5. Hypercapnia ผลทไ่ี ดจ้ ากการยอ่ ยอาหารน้นั จะได้เป็น CO2 การที่มี ระดบั CO2 มากเกินไป จะมผี ลท้าใหป้ อดและกลา้ มเน้ือชว่ ยหายใจ ต้องทา้ งานหนักขนึ้ เพ่อื ท่จี ะขับ CO2 ออกจากร่างกาย 6. Refeeding syndrome การให้อาหารทีเ่ ร็ว และปริมาณ มาก เกนิ ไปในผู้ปวุ ยทีม่ ีภาวะทพุ โภชนาการจะท้าใหร้ ะดบั potassium, magnesium และ phosphorus ลดต้่าลงอย่างรวดเรว็