MNPN 25.12.14

‫ביטוח בריאות קבוצתי‬‫לעובדי אמ‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אמ‪ .‬פתרונות ובני משפחותיהם‬

‫עובדי ‪ MNPM‬היקרים‪,‬‬ ‫אנו מתכבדים להשיק את תכנית ביטוח הבריאות החדשה לעובדים ולבני משפחותיהם‪.‬‬‫מגדל חברה לביטוח‪ ,‬נבחרה לחברה אשר תבטח ותלווה את עובדי ‪ MNPM‬ובני משפחותיהם בתוכנית‬ ‫החדשה‪.‬‬‫מגדל מתמחה בביטוחי בריאות וביטוחי בריאות קבוצתיים ומבטחת כיום ארגונים וחברות מובילים‬ ‫במשק הישראלי‪.‬‬‫תכנית הביטוח החדשה ממשיכה את תפיסת הרווחה של החברה ונבנתה מתוך רצון ללוות אתכם‬‫ואת בני משפחותיכם במעגלי החיים שאינם קשורים ישירות לשגרת העבודה היומית של כולנו ולייצר‬ ‫עבורכם ביטחון‪ ,‬שקט נפשי ומתן סיוע בעת הצורך‪.‬‬‫תכנית הביטוח מציעה פתרונות ביטוח מגוונים למצבים רפואיים שונים ובמיוחד בכל הקשור לאירועים‬ ‫קשים ומורכבים כדוגמת השתלות‪ ,‬טיפולים מיוחדים בחול‪ ,‬תרופות מיוחדות ועוד‪.‬‬‫בנוסף‪ ,‬כוללת התוכנית כיסויים עבור שירותים רפואיים כדוגמת בדיקות אבחון‪ ,‬ניתוחים‪ ,‬התייעצות עם‬ ‫רופא מומחה‪ ,‬בדיקות הריון‪ ,‬התפתחות הילד ועוד‪.‬‬ ‫דורביט סוכנות לביטוח נבחרה לסוכנות הביטוח אשר תמשיך ותלווה אתכם לאורך התקופה‪.‬‬ ‫לתשומת ליבכם‪ ,‬תכנית הביטוח נועדה עבור עובדי ‪ MNPM‬ובני משפחותיהם‪.‬‬‫עובדים ובני משפחה שהיו מבוטחים עד למועד כניסתה של פוליסה זו יעברו באופן אוטומטי וברצף‬‫לפוליסה החדשה ללא צורך במילוי הצהרת בריאות‪ .‬עובדים חדשים ובני משפחותיהם זכאים‬ ‫להצטרף לפוליסת הביטוח ללא צורך במילוי הצהרת בריאות בתקופה המוגדרת בפוליסת הביטוח‪.‬‬‫תכנית הביטוח החדשה נבנתה במיוחד עבורכם והיא בין תכניות הביטוח הטובות והמתקדמות בתחום‬‫ביטוחי הבריאות הקבוצתיים בישראל ויש בה כדי לתת לעובדים ולבני המשפחה הגנה ביטוחית רחבה‬ ‫במיוחד‪.‬‬‫אנו מאחלים לך בריאות שלמה ואריכות ימים‪.‬‬ ‫ ‬ ‫בברכה‪,‬‬ ‫ ‬ ‫‪MNPM‬‬ ‫ ‬

‫‪ | 2‬מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע\"מ‬

‫גילוי נאות‬‫חלק א' ‪ -‬ריכוז פרטים עיקריים על הפוליסה ותנאיה‬ ‫תנאים‬ ‫סעיף‬ ‫נושא‬ ‫ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע\"מ‪.‬‬ ‫‪ . 1‬שם הפוליסה‬ ‫כללי‬ ‫אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע\"מ‪.‬‬ ‫‪ .2‬שם בעל‬ ‫הפוליסה‬ ‫מגדל חברה לביטוח בע\"מ‪.‬‬ ‫‪ . 3‬שם המבטח‬ ‫‪ .4‬הכיסויים‬ ‫ •השתלות בישראל או בחו\"ל וטיפולים מיוחדים בחו\"ל ‪ -‬פרק א'‪.‬‬ ‫ •תרופות מיוחדות שאינן כלולות בסל הבריאות ‪ -‬פרק ב'‪.‬‬ ‫‪ .5‬משך תקופת‬ ‫הביטוח‬ ‫ •הוצאות התייעצות מיוחדת במקרה גילוי מחלה קשה ‪ -‬פרק ג'‪.‬‬ ‫ •כיסוי לניתוחים בחו\"ל ‪ -‬פרק ד'‪.‬‬ ‫‪ . 6‬תנאים לחידוש‬ ‫אוטומטי‬ ‫ •שירותים רפואיים אמבולטוריים ‪ -‬פרק ה'‪.‬‬ ‫‪ . 7‬המשכיות‬ ‫ •ניתוחים בישראל ‪ -‬כיסוי מהשקל הראשון ו' (‪.)1‬‬ ‫‪ . 8‬תקופת אכשרה‬ ‫ •ניתוחים בישראל ‪ -‬משלים שב\"ן ו' (‪.)2‬‬ ‫‪ . 9‬תקופת המתנה‬ ‫ •טיפולים מחליפי ניתוח ‪ -‬פרק ז'‪.‬‬ ‫ •חבילת כתבי שירות ‪ -‬שירותים רפואיים פרק ח'‪.‬‬ ‫ •רפואה משלימה ‪ -‬פרק ח'‪.1‬‬ ‫ •כיסוי ביטוח סיעודי ‪ -‬נספח ב'‬ ‫‪ 60‬חודשים מיום ‪ 01.12.2014‬ועד ‪31.11.2019‬‬ ‫למעט ביטוח סיעודי (נספח ב' ) שיסתיים ב ‪ 30.06.2015‬בכפוף לחוזר‬ ‫המפקח על הביטוח וכן בכפוף להוראות המפקח שיהיו בעתיד בנושא‪.‬‬ ‫הפוליסה תתחדש אוטומטית לתקופות נוספות של ‪ 36‬חודשים כל אחת‪ ,‬אלא‬ ‫אם כן הודיע אחד הצדדים על רצונו שלא לחדש את תקופת הביטוח עפ\"י‬ ‫פוליסה זו‪ ,‬לפחות ‪ 90‬יום לפני מועד תום תקופת הביטוח‪.‬‬ ‫בתום תקופת הביטוח של הפוליסה ו‪/‬או עם סיום ההסכם אם לא חודשה‬ ‫אצל מבטח אחר או מפאת עזיבת המבוטח את בעל הפוליסה‪ ,‬גירושין בן‪/‬ת‬ ‫הזוג‪ ,‬פטירת העובד‪ ,‬מבוטחים שהיו מבוטחים במסגרת פוליסה זו יהיו זכאים‬ ‫להצטרף לאחת מתוכניות הביטוח הבריאות הפרטיות שישווקו באותה העת‬‫על ידי החברה (\"הביטוח הפרטי\") בתנאים ועל פי התעריף הרשמי שיהיה נהוג‬ ‫בחברה באותה עת בביטוח הפרטי בתנאים הבאים‪:‬‬ ‫המעבר לפוליסת ההמשך תתאפשר במשך ‪ 90‬יום ממועד הודעת חברת‬‫הביטוח על זכאות המבוטח להמשכיות ויינתן רצף ביטוחי ללא בחינה מחודשת‬ ‫של מצב רפואי קודם וללא תקופת אכשרה על הכיסויים החופפים שבין‬ ‫הפוליסה הקבוצתית לביטוח הפרטי‪.‬‬‫תינתן הנחה של ‪ 30%‬מתעריף הביטוח הרשמי שיהיה נהוג באותה עת בביטוח‬ ‫הפרטי עבור גילו של המבוטח במועד המעבר לביטוח הפרטי וזאת לתקופה‬ ‫של חמש השנים הראשונות‬ ‫המשכיות לפוליסת סיעוד ‪ -‬על התעריפים תינתן הנחה בשיעור של ‪ 15%‬לכל‬ ‫תקופת הפוליסה‪.‬‬ ‫לתשומת הלב ייתכן שהמעבר לפוליסת המשך יהיה כרוך בהעלאת‬ ‫פרמיה משמעותית למבוטח‪.‬‬ ‫פרק ה' שירותים אמבולטוריים‬ ‫תקופת אכשרה ‪ -‬בגין סעיפים ‪ 2.5‬עד ‪ 2.7‬תחול תקופת אכשרה בת ‪ 180‬יום‬ ‫‪ 30‬יום ביטוח סיעודי נספח ב'‬‫מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע\"מ | ‪3‬‬

‫תנאים‬ ‫סעיף‬ ‫נושא‬ ‫ •פרק ב' ‪ -‬תרופות ‪ ₪ 200 -‬למרשם לחודש‪ ,‬אך לא יותר מ‪ ₪ 400 -‬לכל‬ ‫‪ . 10‬השתתפות‬ ‫כללי‬ ‫המרשמים בכל חודש‪.‬‬ ‫עצמית‬ ‫(המשך)‬ ‫ •פרק ה' ‪ -‬שירותים אמבולטוריים‪:‬‬ ‫ •‪ 25%‬השתתפות עצמית בגין התייעצות עם רופא מומחה‪ ,‬בדיקות הריון‬ ‫‪ .11‬שינוי תנאים‬ ‫שינוי‬ ‫ולידה‪ ,‬בדיקות גנטיות מניעתיות‪.‬‬ ‫במהלך תקופת‬ ‫תנאים‬ ‫ •‪ 20%‬השתתפות עצמית בגין‪ :‬בדיקות רפואיות אבחנתיות‪ ,‬טיפולי‬ ‫שיקום‪,‬בדיקות גנטיות הפרייה בישראל או בחו\"ל לצורך לידת ילד ראשון או‬ ‫הביטוח‬ ‫דמי‬ ‫‪ .12‬גובה דמי‬ ‫ביטוח‬ ‫שני‪.‬‬ ‫הביטוח לחודש‬‫ •‪ 50%‬השתתפות עצמית בגין הפריה בישראל לצורך לידת ילד שלישי ורביעי‪,‬‬ ‫למבוטח‬ ‫שימוש בגלולת מייפג'ין‪.‬‬ ‫ •‪ 40%‬השתתפות עצמית בגין טיפולי התפתחות הילד‪ ,‬אביזרים רפואיים‪.‬‬‫ •פרק ו'‪ 1‬ו' ‪ - 2‬ניתוחים בישראל מסלול מהשקל הראשון ומסלול משלים שב\"ן‬ ‫‪ 50% -‬בגין אשפוז בחדר פרטי‪ 20% ,‬הוצאות החלמה‪ ,‬שיקום ופיזיותרפיה‪.‬‬ ‫ •פרק ח' חבילת כתבי שירות ‪ ₪ 25 -‬במקרה של ביקור רופא בבית‪₪ 40 ,‬‬ ‫במקרה של שרותי מעבדה עד הבית‪.‬ייעוץ וסיוע פסיכולוגי ‪ ₪ 80‬לפגישה‬ ‫הראשונה ו‪ ₪ 100-‬לכל אחת מ‪ 11 -‬הפגישות הנוספות‪.‬‬ ‫ •רפואה משלימה‪ 20% -‬מעלות הטיפול בגין טיפולי רפואה משלימה‪.‬‬ ‫אין‬ ‫דמי ביטוח עבור פרקים א'‪-‬ח' לרבות נספח ב' ביטוח סיעודי‬ ‫מסלול ניתוחים מ\"השקל הראשון\"‬ ‫עובד‪/‬ת‪₪ 66 :‬‬ ‫בן‪/‬ת זוג‪ ,‬ילד מעל גיל ‪₪ 93.00 :26‬‬ ‫ילד עד גיל ‪₪ 26.9 :26‬‬ ‫גמלאי‪/‬ת‪₪ 212.8 :‬‬ ‫(ילד שלישי ואילך חינם)‬ ‫מסלול ניתוחים כולל שב\"ן‬ ‫‪ . 13‬מבנה דמי‬ ‫עובד‪/‬ת‪₪ 60 :‬‬ ‫הביטוח‬ ‫‪ .14‬שינוי דמי‬ ‫בן‪/‬ת זוג‪ ,‬ילד מעל גיל ‪₪ 79.5 :26‬‬ ‫ילד עד גיל ‪₪ 22.4 :26‬‬ ‫הביטוח במהלך‬ ‫גמלאי‪/‬ת‪₪ 162.4 :‬‬ ‫תקופת הביטוח‬ ‫(ילד שלישי ואילך חינם)‬‫יובהר כי במידה והביטוח הסיעודי יבוטל‪ ,‬תוספת הפרמיה בגין הביטוח הסיעודי‬ ‫תשמש להקטנת סעיף ההשתתפות העצמית בפרק ו' ‪ 1‬ניתוחים בישראל‬ ‫מסלול מהשקל הראשון ועלות ההשתתפות העצמית תעמוד על ‪₪ 500‬‬ ‫במקום ‪.₪ 2,000‬‬ ‫לילד‪ -‬פרמיה קבועה עד גיל ‪26‬‬ ‫למבוגר‪ -‬פרמיה קבועה‬‫התאמת פרמיה תבוצע לאחר ‪ 30‬חודשים כמפורט בסעיף ‪ 16.9‬לפוליסה בכל‬ ‫מקרה לא יועלו דמי הביטוח מעל ‪.25%‬‬‫‪ | 4‬מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע\"מ‬

‫תנאים‬ ‫סעיף‬ ‫נושא‬ ‫בכל עת‪ ,‬בהודעה בכתב לחברה‪.‬‬ ‫‪ . 15‬תנאי ביטול‬ ‫תנאי‬ ‫הפוליסה על‪-‬ידי‬ ‫ביטול‬ ‫אין החזר פרמיה לתקופה שבה הייתה הפוליסה בתוקף‪.‬‬ ‫מבוטח‬ ‫חריגים‬ ‫בהודעה מוקדמת בת ‪ 90‬יום‪.‬‬ ‫‪ .16‬תנאי ביטול‬ ‫על ידי בעל‬ ‫החברה תהיה רשאית לבטל את הפוליסה בכל אחד מהמקרים הבאים‪:‬‬ ‫אם לא שולמו דמי הביטוח כסדרם בהתאם להוראות הפוליסה‪.‬‬ ‫הפוליסה‬ ‫‪ .17‬תנאי ביטול‬ ‫סעיף ‪ 21.3‬לתנאים הכלליים של הפוליסה‬ ‫הפוליסה על‪-‬ידי‬ ‫אם קיימת החרגה‪ ,‬הפירוט מופיע בדף פרטי הביטוח‪.‬‬ ‫החברה‬ ‫ •סעיף ‪ 21‬להסכם‬ ‫‪ .18‬החרגה בגין מצב‬ ‫ •סעיף ‪ 6‬פרק ב'‬ ‫ •סעיפים ‪ 4 ,3‬פרק ד'‬ ‫רפואי קודם‬ ‫ •סעיף ‪ 4.3‬פרק ח' ‪1‬‬ ‫‪ . 19‬סייגים לחבות‬ ‫ •במקרה ביטוח שארע בעת השירות הצבאי‪ :‬בעת השרות הצבאי חלות‬ ‫הוראות והנחיות הצבא‪ ,‬המשתנות מפעם לפעם ועלולות להגביל או למנוע‬ ‫החברה‬ ‫מן החייל קבלת טיפול רפואי באמצעות גורמים רפואיים שמחוץ למסגרת‬‫הצבא‪ .‬לעניין זה עלולה להיות השפעה על מימוש הזכויות המגיעות בהתאם‬ ‫‪ .20‬תנאים מהותיים‬ ‫לפוליסה‬ ‫ •הגבלת אחריות בחו\"ל ‪ -‬מתן כיסוי לשירותים רפואיים בחו\"ל כמפורט‬ ‫בהסכם זה בלבד‪.‬‬ ‫ •קיימת אפשרות על פי דרישת המבוטח‪ ,‬לברר את זכויותיו בשל מקרה‬ ‫ביטוח מסוים ולקבל את פירוט תגמולי הביטוח הנכללים בתוכנית זו‬ ‫באמצעות מוקד השירות של החברה וכן באתר האינטרנט של החברה‬ ‫שכתובתו‪.www.migdal.co.il :‬‬‫מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע\"מ | ‪5‬‬

‫חלק ב' ‪ -‬ריכוז הכיסויים בפוליסה ומאפייניהם‬ ‫קיזוז‬ ‫ממשק‬ ‫צורך באישור‬ ‫תיאור הכיסוי‬ ‫פירוט הכיסויים‬‫תגמולים‬ ‫עם סל‬ ‫המבטח‬ ‫בפוליסה‬‫מביטוח‬ ‫הבסיס‬ ‫ו‪/‬או‬ ‫שיפוי ‪ /‬מראש ‪ -‬ע\"י‬ ‫אחר‬ ‫השב\"ן‬ ‫פיצוי מחלקת‬ ‫תביעות של‬ ‫המבטח‬ ‫מסלול ‪ 1‬שיפוי‬ ‫פרק א' ‪ -‬השתלות בישראל או בחו\"ל וטיפולים מיוחדים בחו\"ל‬‫בטרם תשלום תגמולי ביטוח בגין השתלות בישראל או בחו\"ל תבחן החברה בין היתר‪ ,‬אם ההשתלה בוצעה בהתאם‬ ‫להוראות חוק השתלת איברים התשס\"ח ‪ 2008‬ובכלל זה אם התקיימו התנאים המצטברים להלן‪:‬‬ ‫א ‪ .‬נטילת האיבר והשתלת האיבר נעשות על פי הדין החל במדינה בה ההשתלה עתידה להתבצע‪.‬‬ ‫ב‪ .‬מתקיימות הוראות חוק השתלת איברים לעניין איסור סחר באיברים‪.‬‬ ‫החברה תהיה חיבת בתשלום תגמולי הביטוח רק אם התקיימו התנאים הנ\"ל וכן יתר תנאי הפוליסה‪.‬‬‫כיסוי להוצאות הבאות בעת ביצוע שיפוי כן תחליפי כן‬ ‫הכיסוי הביטוחי‬ ‫השתלות בישראל ובחו\"ל ולטיפולים‬ ‫מיוחדים בחו\"ל‪ :‬הערכות רפואיות‬ ‫לפני ביצוע השתלה‪ ,‬הוצאות איתור‬ ‫והפקת מח עצם‪ /‬תאי גזע עד לסך‬ ‫‪ ,₪ 200,000‬הוצאות לצורך קציר‬ ‫האיבר המושתל שימורו והעברתו‪,‬‬ ‫הוצאות אשפוז‪ ,‬הוצאות הצוות‬ ‫הרפואי וחדר הניתוח‪ ,‬כיסוי בעת‬ ‫האשפוז‪ :‬בדיקות רפואיות‪ ,‬שירותי‬ ‫מעבדה ותרופות‪ .‬הוצאות הבאת‬ ‫מומחה רפואי לישראל ומימון שהייתו‬ ‫כתחליף להשתלה או טיפול מיוחד‬ ‫בחו\"ל‪.‬‬‫הוצאות נסיעה לחול של מבוטח שיפוי כן תחליפי כן‬ ‫הוצאות נלוות‬ ‫ומלווה אחד (‪ 2‬מלווים במקרה של‬ ‫קטין)‪ ,‬הוצאות הטסה רפואית מיוחדת‬ ‫לחו\"ל אם המבוטח אינו כשיר מבחינה‬ ‫רפואית‪ ,‬הוצאות סבירות לשהייה‬ ‫בחו\"ל‪ ,‬הוצאות העברה יבשתית‬ ‫בחו\"ל לרבות הטסה רפואית פנימית‬ ‫בחו\"ל‪ ,‬המשך טיפולים בארץ‪ ,‬הוצאות‬ ‫הטסת גופה לישראל‪ ,‬בכפוף לסכום‬ ‫הנקוב בנספח תגמולי הביטוח הוצאות‬ ‫טיסה ושהייה של התורם וכל הוצאה‬ ‫רפואית הכרוכה בתורם‬‫תחליפי כן‬ ‫כן‬ ‫שיפוי‬ ‫להשתלת איבר‪ :‬אצל נותן שירות‬ ‫סכום השיפוי המרבי ‪:‬‬ ‫שבהסכם ‪ -‬ללא תקרה‬ ‫אצל נותן שירות שלא בהסכם ‪-‬‬ ‫עד סך ‪.₪ 5,000,000‬‬ ‫לטיפול מיוחד בחו\"ל ‪-‬‬ ‫במקרה של תיאום וטיפול על ידי‬ ‫חברת הביטוח ללא תקרה‪.‬‬ ‫במקרה שהטיפול לא תואם וטופל‬ ‫על ידי חברת הביטוח ‪ -‬עד סך של‬ ‫‪ ₪ 1,000,000‬למקרה ביטוח‪.‬‬ ‫‪ | 6‬מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע\"מ‬

‫קיזוז‬ ‫ממשק‬ ‫צורך באישור‬ ‫תיאור הכיסוי‬ ‫פירוט הכיסויים‬‫תגמולים‬ ‫עם סל‬ ‫המבטח‬ ‫כיסוי נוסף‬ ‫בפוליסה‬‫מביטוח‬ ‫הבסיס‬ ‫ו‪/‬או‬ ‫שיפוי ‪ /‬מראש ‪ -‬ע\"י‬ ‫אחר‬ ‫השב\"ן‬ ‫פיצוי מחלקת‬ ‫תביעות של‬ ‫המבטח‬‫פיצוי לא מוסף לא‬ ‫לאחר ביצוע השתלה יהיה זכאי‬ ‫גמלת החלמה‬ ‫המבוטח לגמלה חודשית בסך‬ ‫לאחר השתלה‬ ‫‪ ₪ 6,000‬למשך תקופה של ‪24‬‬ ‫חודשים ממועד ביצוע ההשתלה‬ ‫במקרה של השתלה שאינה מח עצם‬ ‫או קרנית‪.‬‬ ‫מסלול ‪ - 2‬פיצוי בגין השתלה בלבד‬‫מוסף לא‬ ‫פיצוי לא‬ ‫פיצוי חד פעמי בסך ‪₪ 350,000‬‬ ‫כיסוי ביטוחי‬ ‫פרק ב' ‪ -‬תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות הממלכתי‬‫כיסוי לתרופות שאינן כלולות בסל שיפוי כן תחליפי כן‬ ‫הכיסוי הביטוחי‬ ‫ומוסף‬ ‫הבריאות או תרופות הכלולות בסל‬ ‫הבריאות אך לא להתוויה הרפואית‬ ‫המוגדרת לטיפול במצבו הרפואי של‬ ‫המבוטח ובלבד שאושרו לשימוש‬ ‫הנדרש בישראל או באחת המדינות‬ ‫המוכרות וכן‪ ,‬תרופות יתום ותרופות‬ ‫שהוגדרו כ ‪ ,OFF LABEL‬על פי תנאי‬ ‫הפוליסה וכיסוי לתרופות חמלה‪.‬‬‫תחליפי כן‬ ‫כן‬ ‫עד ‪ ₪ 2,000,000‬למבוטח לתקופת שיפוי‬ ‫סכום השיפוי המרבי‬ ‫ומוסף‬ ‫ההסכם‬ ‫עד ‪ ₪ 200,000‬לתרופות חמלה‬‫שיפוי לשירות או הטיפול עד ‪ ₪ 5,000‬לכל מקרה ביטוח‪ .‬שיפוי כן תחליפי כן‬ ‫ומוסף‬ ‫הרפואי הכרוך במתן‬ ‫התרופה‬ ‫פרק ג' ‪ -‬כיסוי הוצאות התייעצות מיוחדת במקרה גילוי מחלה קשה‬‫החזר התייעצות אצל רופא מומחה פיצוי כן מוסף לא‬ ‫הכיסוי הביטוחי‬ ‫בקרות מחלה קשה או אירוע רפואי‬ ‫חמור מתוך רשימה של ‪ 33‬מחלות‬ ‫ואירועים רפואיים המופיעים בפוליסה‪.‬‬ ‫בקרות מקרה הביטוח יהיה המבוטח‬ ‫סכום השיפוי המרבי‬ ‫זכאי להחזר עבור התייעצות‬ ‫אצל רופא מומחה עד ‪₪ 2,000‬‬ ‫לשנת‪-‬ביטוח‪.‬‬ ‫פרק ד' ניתוחים בחו\"ל‬ ‫הכיסוי הביטוחי‬‫כיסוי להוצאות הבאות במקרה של שיפוי כן תחליפי כן‬ ‫ניתוח בחו\"ל‪ :‬שכר מנתח‪ ,‬עלויות חדר‬ ‫ניתוח וצוות מנתח‪ ,‬הוצאות אשפוז עד‬ ‫‪ 45‬יום‪ ,‬שהייה בטיפול נמרץ‪ ,‬טיפולי‬ ‫פיזיותרפיה‪ ,‬טיפול תרופתי‪ ,‬בדיקות‬ ‫רפואיות‪ ,‬שתל עד ‪₪ 70,000‬‬‫מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע\"מ | ‪7‬‬

‫קיזוז‬ ‫ממשק‬ ‫צורך באישור‬ ‫תיאור הכיסוי‬ ‫פירוט הכיסויים‬‫תגמולים‬ ‫עם סל‬ ‫המבטח‬ ‫בפוליסה‬‫מביטוח‬ ‫הבסיס‬ ‫ו‪/‬או‬ ‫שיפוי ‪ /‬מראש ‪ -‬ע\"י‬ ‫סכום השיפוי המירבי‬ ‫אחר‬ ‫השב\"ן‬ ‫פיצוי מחלקת‬ ‫כן‬ ‫תחליפי‬ ‫הוצאות נוספות‬ ‫תביעות של‬ ‫הוצאות נוספות במקרה‬ ‫כן‬ ‫תחליפי‬ ‫המבטח‬ ‫כן‬ ‫תחליפי‬ ‫של ניתוח גדול ו‪/‬או‬ ‫ניתוח בחו\"ל אשר ביצועו אושר ותואם שיפוי כן‬ ‫ניתוח המחייב אשפוז‬ ‫כן‬ ‫תחליפי‬ ‫מראש על ידי המבטח‪ -‬שיפוי מלא‬ ‫מעל ‪ 5‬ימים ו‪/‬או ניתוח‬ ‫כן‬ ‫תחליפי‬ ‫וישיר‪.‬‬ ‫שהמבוטח הוטס בהטסה‬ ‫ניתוח אשר ביצועו לא תואם מראש‬ ‫על ידי המבטח ‪ -‬שיפוי עד ‪200%‬‬ ‫רפואית‬ ‫מעלות הכיסוי לספקי הסכם של‬ ‫הכיסוי הביטוחי‬ ‫החברה לניתוח זהה בישראל אך לא‬ ‫סכום שיפוי מרבי‬ ‫יותר מהסכום ששולם בפועל על ידי‬ ‫המבוטח‪.‬‬ ‫הטסה רפואית ‪ -‬כיסוי מלא אם תואם שיפוי כן‬ ‫עם החברה‪ .‬במקרה שלא תואם עם‬ ‫החברה עד סך ‪ ,₪ 180,000‬הוצאות‬ ‫הטסת גופה‪.‬‬ ‫כרטיס טיסה בטיסה מסחרית רגילה שיפוי כן‬ ‫במחלקת תיירים למבוטח ומלווה (‪2‬‬ ‫מלווים במקרה של קטין)‪ ,‬הוצאות‬ ‫שהיה עד תקרה יומית של ‪₪ 1,100‬‬ ‫(‪ ₪ 1,400‬במקרה של שני מלווים‬ ‫לקטין) שכר אחות פרטית עד ‪₪ 700‬‬ ‫ליום עד ‪ 10‬ימים‪ ,‬הוצאות העברה‬ ‫יבשתיות‪.‬‬ ‫פרק ה' שירותים אמבולטוריים‬ ‫התייעצות עם רופא מומחה‪ ,‬חוות שיפוי כן‬ ‫דעת רפואית שנייה בחו\"ל‪ ,‬בדיקות‬ ‫רפואיות אבחנתיות‪ ,‬טיפולי שיקום‪,‬‬ ‫בדיקות הריון ולידה ובדיקות גנטיות‪,‬‬ ‫הפריה חוץ גופית‪ ,‬טיפולי התפתחות‬ ‫הילד‪ ,‬אביזרים רפואיים‪ .‬בדיקות‬ ‫גנטיות מניעתיות‬ ‫שיפוי כן‬ ‫התייעצות עם רופא מומחה‬ ‫‪ 2‬בשנה עד סך של ‪ ₪ 900‬לכל יעוץ‬ ‫החזר בשיעור ‪ 75%‬מההוצאה‪.‬‬ ‫חוות דעת שנייה בחו\"ל‬ ‫עם נותן שרות שבהסכם תכוסה‬ ‫במלואה‪ .‬עם נותן שרות שאינו‬ ‫בהסכם עד ‪ ₪ 5,300‬הוצאות טיסה‬ ‫ושהייה בחו\"ל במקרה הצורך עד‬ ‫‪ ₪ 10,000‬לכל תקופת הביטוח‪.‬‬ ‫בדיקות רפואית אבחנתיות‬ ‫החזר בשיעור ‪ 80%‬מההוצאה‬ ‫בפועל עד לסך ‪ ₪ 7,500‬במקרה‬ ‫של בדיקות גנטיות ובדיקות מעבדה‬ ‫מתקדמות המפורטות בסעיף‬ ‫‪ 2.3‬החזר בשיעור ‪ 80%‬עד סך‬ ‫‪.₪ 10,000‬‬ ‫‪ | 8‬מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע\"מ‬

‫קיזוז‬ ‫ממשק‬ ‫צורך באישור‬ ‫תיאור הכיסוי‬ ‫פירוט הכיסויים‬‫תגמולים‬ ‫עם סל‬ ‫המבטח‬ ‫טיפולי שיקום וריפוי בעיסוק‬ ‫בפוליסה‬‫מביטוח‬ ‫הבסיס‬ ‫עד ‪ 12‬טיפולים למצב רפואי אחד‬ ‫סכום שיפוי מרבי‬ ‫ו‪/‬או‬ ‫שיפוי ‪ /‬מראש ‪ -‬ע\"י‬ ‫‪ 80%‬החזר ועד סך ‪ ₪ 260‬לטיפול‪,‬‬ ‫(המשך)‬ ‫אחר‬ ‫השב\"ן‬ ‫פיצוי מחלקת‬ ‫במקרה של שיקום לאחר השתלת‬ ‫כן‬ ‫תחליפי‬ ‫לב‪ ,‬החזר ‪ ₪ 150‬לחודש עד ‪9‬‬ ‫תביעות של‬ ‫המבטח‬ ‫חודשים‪.‬‬ ‫שיפוי כן‬ ‫בדיקות הריון ובדיקות גנטיות‬ ‫השתתפות בעלות בדיקות הריון‬ ‫כמפורט בסעיף ‪ 2.5‬בשיעור ‪75%‬‬ ‫מההוצאה בפועל ועד תקרת החזר‬ ‫כמפורט בסעיף ‪ .2.5‬במקרה בו קיים‬ ‫צורך בהפסקת הריון באמצעות גלולת‬ ‫מייפג'ין החזר ‪ 50%‬מההוצאה בפועל‬ ‫עד לסך ‪.₪ 2,500‬‬ ‫הפריה או הפריה חוץ גופית‬ ‫טיפולים בישראל בגין שתי לידות יכוסו‬ ‫‪ 80%‬ועד תקרת החזר של ‪₪ 8,000‬‬ ‫לכל לידה טיפולים בחו\"ל לצורך לידת‬ ‫ילד ראשון ושני יכוסו ‪ 80%‬ועד תקרה‬ ‫של ‪ ₪ 12,000‬לכל לידה‪ .‬טיפולים‬ ‫בישראל לצורך לידת ילד שלישי או‬ ‫רביעי יכוסו ‪ 50%‬ועד תקרת החזר של‬ ‫‪ ₪ 8,000‬לכל לידה‪.‬‬ ‫טיפולי התפתחות הילד‬ ‫אבחון קשב וריכוז ‪ 60%‬מההוצאה‬ ‫בפועל ועד תקרת החזר של ‪₪ 1,200‬‬ ‫לכל הבדיקות בכל תקופת הביטוח‬ ‫טיפול בבעיות התפתחות ‪60%‬‬ ‫מההוצאה בפועל ועד תקרת החזר‬ ‫של ‪ ₪ 210‬לטיפול עד ‪ 15‬טיפולים לכל‬ ‫שנת הביטוח‪.‬‬ ‫אביזרים רפואיים‬ ‫‪ 60%‬מההוצאה בפועל ועד תקרה של‬ ‫עד ‪ ₪ 10,000‬לכל האביזרים לכל‬ ‫תקופת הביטוח‪.‬‬ ‫בדיקות גנטיות מניעתיות‬ ‫ביצוע אבחון גנטי לגילוי נשאות גנים‬ ‫סרטניים פעם אחת בתקופת ביטוח‬ ‫עד לסך של ‪ ₪ 4,000‬ובהשתתפות‬ ‫עצמית בגובה ‪.25%‬‬‫מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע\"מ | ‪9‬‬

‫קיזוז‬ ‫ממשק‬ ‫צורך באישור‬ ‫תיאור הכיסוי‬ ‫פירוט הכיסויים‬‫תגמולים‬ ‫עם סל‬ ‫המבטח‬ ‫בפוליסה‬‫מביטוח‬ ‫הבסיס‬ ‫ו‪/‬או‬ ‫שיפוי ‪ /‬מראש ‪ -‬ע\"י‬ ‫אחר‬ ‫השב\"ן‬ ‫פיצוי מחלקת‬ ‫כן‬ ‫כן‬ ‫תביעות של‬ ‫המבטח‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫פרק ו' ‪ - 1‬ביטוח לניתוחים פרטיים בישראל \"מהשקל הראשון\"‬ ‫כן‬ ‫כיסוי להוצאות הבאות בעת ביצוע ניתוח שיפוי כן תחליפי‬ ‫הכיסוי הביטוחי‬ ‫פרטי בישראל‪ :‬שכר מנתח‪,‬‬ ‫שכר מרדים‪ ,‬הוצאות חדר ניתוח ואשפוז‬ ‫בבית חולים פרטי‪ ,‬ובדיקה פתולוגית‪.‬‬ ‫ניתוח‪ ,‬אשפוז‪,‬הוצאות חדר ניתוח שיפוי כן תחליפי‬ ‫סכום שיפוי מרבי‬ ‫וצוות מנתח‪,‬שכר מרדים באמצעות‬ ‫נותני שירות בהסכם עם המבטח ‪-‬‬ ‫שיפוי מלא בניכוי השתתפות עצמית‬ ‫של ‪.₪ 2,000‬‬ ‫ניתוח באמצעות נותני שירות‬ ‫שלא בהסכם עם המבטח ‪-‬שכר‬ ‫מנתח‪,‬מרדים‪ ,‬אשפוז‪ ,‬הוצאות חדר‬ ‫ניתוח והצוות המנתח יכוסה עד‬ ‫תקרת הכיסוי המשולמת לחברה‬ ‫למנתח שבהסכם לאותו סוג טיפול‬ ‫מהמחירון כפי שמתפרסם באתר‬ ‫האינטרנט של החברה בניכוי‬ ‫השתתפות עצמית של ‪.₪ 2,000‬‬ ‫כיסויים נלווים לניתוחים בדיקות רפואיות לקראת במהלך שיפוי כן תחליפי‬ ‫ולאחר הניתוח‪,‬שתל עד תקרה‬ ‫של ‪ ₪ 50,000‬התייעצות לפני‬ ‫ניתוח‪,‬העברות‪ ,‬שיקום ופיזיותרפיה‬ ‫במקרה של ניתוח גדול ‪80%‬‬ ‫מההוצאה בפועל ועד סך ‪₪ 150‬‬ ‫לטיפול עד ‪ 24‬טיפולים למקרה‬ ‫פיצוי חד פעמי במקרים •הדבקות במחלת ה‪ : AIDS -‬פיצוי כן מוסף‬ ‫מיוחדים עקב ביצוע ניתוח ‪₪ 100,000‬‬ ‫ •הדבקות בנגיף הפטיטיס ‪B/: C‬‬ ‫‪₪ 100,000‬‬ ‫ •מוות כתוצאה מניתוח תוך ‪ 7‬ימים‬ ‫מהניתוח ‪₪ 100,000 -‬‬ ‫‪ ₪ 600‬לכל יום ומקסימום ‪ 10‬ימים‪ .‬שיפוי כן מוסף‬ ‫ימי החלמה בעת‬ ‫ביצוע ניתוח גדול‬ ‫פרק ו' ‪ 2‬מסלול משלים שב\"ן‬ ‫הכיסוי במסלול זה מהווה רובד‬ ‫הכיסוי הביטוחי‬ ‫משלים לתכנית השב\"ן‪ ,‬אשר‬ ‫על פיו ישולמו תגמולי ביטוח בגין‬ ‫הניתוח המכוסה בפוליסה‪ ,‬רק‬ ‫מעל ומעבר להשתתפות השב\"ן‬ ‫ועד לתקרה הקבועה בפוליסה‪.‬‬ ‫למימוש הכיסוי הביטוחי בגין‬ ‫הפוליסה‪ ,‬על המבוטח לפנות‬ ‫לפני ביצוע הניתוח לקופת החולים‬ ‫בה הוא חבר למימוש זכויותיו על‬ ‫פי תכנית השב\"ן ובמקביל על‬ ‫המבוטח לפנות לאגף תביעות‬ ‫בחברת הביטוח למימוש זכויותיו‬ ‫על פי הפוליסה‪.‬‬ ‫‪ | 10‬מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע\"מ‬

‫קיזוז‬ ‫ממשק‬ ‫צורך באישור‬ ‫תיאור הכיסוי‬ ‫פירוט הכיסויים‬‫תגמולים‬ ‫עם סל‬ ‫המבטח‬ ‫בפוליסה‬‫מביטוח‬ ‫הבסיס‬ ‫ו‪/‬או‬ ‫שיפוי ‪ /‬מראש ‪ -‬ע\"י‬ ‫הכיסוי הביטוח (המשך)‬ ‫אחר‬ ‫השב\"ן‬ ‫פיצוי מחלקת‬ ‫כן‬ ‫מוסף‬ ‫סכום שיפוי מרבי‬ ‫תביעות של‬ ‫כן‬ ‫מוסף‬ ‫המבטח‬ ‫כיסוי להוצאות הבאות בעת ביצוע שיפוי כן‬ ‫ניתוח פרטי בישראל שמעבר למלוא‬ ‫הזכויות המוקנות במסגרת תוכנית‬ ‫השב\"ן‪ :‬שכר מנתח‪ ,‬שכר מרדים‪,‬‬ ‫הוצאות חדר ניתוח‪ ,‬הוצאות אשפוז‬ ‫וצוות מנתח ושתל (להלן‪\" :‬ההוצאות‬ ‫המוכרות\")‪.‬‬ ‫הוצאות נילוות לניתוח ללא תלות‬ ‫בכיסוי השב\"ן‪ :‬בדיקות רפואיות‬ ‫התייעצות לפני ניתוח‪ ,‬העברות‪.‬‬ ‫בנוסף‪ :‬פיצוי בעת הדבקות כתוצאה‬ ‫מעירוי דם במהלך הניתוח ב ‪,AIDS‬‬ ‫הפטיטיס ‪ B‬או ‪.C‬‬ ‫החזר בשיעור סכום ההשתתפות שיפוי כן‬ ‫עצמית ששולמה לשב\"ן במקרה בו‬ ‫המנתח וחדר ניתוח והצוות המנתח‬ ‫בבית החולים קשורים בהסכם עם‬ ‫השב\"ן‪.‬‬ ‫במקרים בהם לא קיים הסכם עם‬ ‫השב\"ן יכוסה ההפרש שבין העלות‬ ‫ששולמה בפועל בגין ההוצאות‬ ‫המוכרות לבין ההחזר שנתקבל‬ ‫מהשב\"ן ולא יותר מהסכום המשולם‬ ‫ע\"י החברה לנותן השירות שבהסכם‬ ‫עימה בגין אותו סוג ניתוח‪.‬‬ ‫במקרה של ניתוח שאינו מכוסה‬ ‫לכל חברי השב\"ן יהיה זכאי המבוטח‬ ‫לתגמולי ביטוח בגין ההוצאות המוכרות‬ ‫בכיסוי ביטוח מהשקל הראשון‬ ‫כמפורט בפוליסה‪.‬‬ ‫במקרים שהניתוח אינו מכוסה‬ ‫בשב\"ן בשל נסיבות הנוגעות למבוטח‬ ‫עצמו (כדוגמת פיגור בתשלום דמי‬ ‫החבר לתוכנית השב\"ן‪ ,‬אי תשלום‬ ‫דמי החבר כאמור או ביטול השב\"ן)‪,‬‬ ‫יכוסו ההוצאות המוכרות לפי הגבוה‬ ‫מהסכומים הנקובים לעיל‪:‬‬ ‫ההפרש שבין הסכום ששילם המבוטח‬ ‫בפועל לבין ההוצאות שהיו משולמות‬ ‫לו במקרה של מימונם על ידי תכנית‬ ‫השב\"ן שבה הוא היה חבר‪ ,‬אך לא‬ ‫יותר מהסכום המשולם על ידי החברה‬ ‫לנותני השירות שבהסכם עימה בגין‬ ‫אותו סוג ניתוח‪.‬‬ ‫הסכום ששולם בפועל‪ ,‬בניכוי‬ ‫השתתפות עצמית בגובה ‪,₪ 3,000‬‬ ‫אך לא יותר מהסכום המשולם על ידי‬ ‫החברה לנותני שירות שבהסכם בגין‬ ‫אותו סוג ניתוח‪.‬‬‫מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע\"מ | ‪11‬‬

‫קיזוז‬ ‫ממשק‬ ‫צורך באישור‬ ‫תיאור הכיסוי‬ ‫פירוט הכיסויים‬‫תגמולים‬ ‫עם סל‬ ‫המבטח‬ ‫בפוליסה‬‫מביטוח‬ ‫הבסיס‬ ‫ו‪/‬או‬ ‫שיפוי ‪ /‬מראש ‪ -‬ע\"י‬ ‫ברות ביטוח למסלול‬ ‫אחר‬ ‫השב\"ן‬ ‫פיצוי מחלקת‬ ‫ניתוחים מהשקל הראשון‬ ‫תביעות של‬ ‫הכיסוי הביטוחי‬ ‫המבטח‬ ‫סכום שיפוי מרבי‬ ‫במקרה של סיום חברותו של מבוטח‬ ‫שרותים רפואיים‬ ‫בתוכנית השב\"ן מבלי שהמבוטח‬ ‫חידש את חברותו בתכנית השב\"ן‬ ‫או מבלי שהצטרף לתכנית שב\"ן‬ ‫בקופה אחרת‪ ,‬או בתקופה בה‬ ‫המבוטח נמצא בתקופת אכשרה‬ ‫בשב\"ן בקופה שעבר אליה (אם‬ ‫קיימת) (\"סיום החברות בשב\"ן\")‬ ‫יהא המבוטח זכאי לעבור לכיסוי‬ ‫במסלול שאינו מתקזז עם השב\"ן‪,‬‬ ‫ברצף ביטוחי בגין הכיסויים החופפים‬ ‫שבין הכיסוי לניתוחים \"משלים לשב\"ן‬ ‫למסלול ניתוחים 'מהשקל הראשון'‪.‬‬ ‫זכות זו מוקנת למבוטח בתנאי‬ ‫שהודיע על כך למבטח בכתב תוך‬ ‫‪ 60‬יום ממועד סיום החברות בתכנית‬ ‫השב\"ן‪.‬‬ ‫תנאי חיתום רפואי שנקבעו בגין‬ ‫פוליסה זו יחולו גם על תנאי פוליסת‬ ‫ההמשך‪.‬‬ ‫פרק ז' טיפולים מחליפי ניתוח‬‫שיפוי כן ביטוח כן‬ ‫טיפול רפואי או סדרת טיפולים‬ ‫רפואיים שאינם ניתוח אשר באים מוסף‬ ‫להחליף את הניתוח לו זקוק המבוטח‪:‬‬ ‫תשלום ישירות לספק השירות או‬ ‫שיפוי ההוצאות הממשיות בגין הטיפול‬ ‫מחליף הניתוח‬‫לטיפול מחליף ניתוח שבוצע בישראל שיפוי כן ביטוח כן‬ ‫תשלום ההוצאות המוכרות בפועל מוסף‬ ‫עד תקרת הסכום שהיה משולם‬ ‫בגין הניתוח אצל ספקי השרות של‬ ‫החברה בישראל או ‪₪ 150,000‬‬ ‫הנמוך מבינהם‪.‬‬‫לטיפול מחליף ניתוח שבוצע בחו\"ל ‪ :‬שיפוי כן ביטוח כן‬ ‫ההוצאות המוכרות שהוציא המבוטח מוסף‬ ‫בפועל ועד ‪ 133%‬מתקרת הסכום של‬ ‫עלות ניתוח או טיפול מחליף הניתוח‬ ‫שהיה מבוצע בישראל אצל ספקי‬ ‫השירות של החברה או ‪₪ 200,000‬‬ ‫הנמוך מביניהם‪.‬‬ ‫פרק ח' ‪ - 1‬כתב שירות‪ -‬שירותים מיוחדים‬‫שירות מוקד מידע טלפוני בנושאים מתן כן‪ .‬באמצעות מוסף לא‬ ‫שונים‪ ,‬שירות רופא עד הבית‪,‬שירותי שירות מוקד הספק‬ ‫מעבדה עד הבית‪ ,‬שירותי סיוע וייעוץ בפועל‬ ‫פסיכולוגי‪.‬‬ ‫‪ | 12‬מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע\"מ‬

‫קיזוז‬ ‫ממשק‬ ‫צורך באישור‬ ‫תיאור הכיסוי‬ ‫פירוט הכיסויים‬‫תגמולים‬ ‫עם סל‬ ‫המבטח‬ ‫בפוליסה‬‫מביטוח‬ ‫הבסיס‬ ‫רפואה משלימה‬ ‫ו‪/‬או‬ ‫שיפוי ‪ /‬מראש ‪ -‬ע\"י‬ ‫אחר‬ ‫השב\"ן‬ ‫פיצוי מחלקת‬ ‫תשלום גמלת סיעוד‬ ‫כיסוי לשיקום‬ ‫תביעות של‬ ‫המבטח‬‫מתן כן‪ .‬באמצעות תחליפי לא‬ ‫שירותי רפואה משלימה ‪-‬‬ ‫אקופונקטורה‪ ,‬רפלקסולוגיה‪ ,‬שיאצו‪ ,‬שירות מוקד הספק‬ ‫בפועל‬ ‫אוסטיאופתיה‪ ,‬כירופרקטיקה‪,‬‬ ‫הומיאופתיה‪ ,‬פלדנקרייז‪ ,‬ביו‪-‬פידבק‪,‬‬ ‫נטורופתיה‪ ,‬ייעוץ דיאטטי‪ ,‬שיטת‬ ‫אלכסנדר‪,‬טווינה‪,‬רפואה סינית‪.‬‬ ‫עד ‪ 16‬טיפולים בשנת ביטוח אחת‬ ‫למבוטח‬ ‫במקרים חריגים לאחר אישור ספק‬ ‫השירות החזר ‪ 50%‬מתשלום בפועל‬ ‫ששולם לספק שלא במסגרת‬ ‫ההסדר ועד ‪ ₪ 150‬לטיפול‪.‬‬ ‫נספח ב' סיעודי תקופת ביטוח עד ‪30.06.2015‬‬‫פיצוי חודשי על סך ‪ ,₪ 6,000‬במקרה פיצוי לא מוסף לא‬ ‫של מצב סיעודי תקופת המתנה של‬ ‫‪ 30‬יום תשלום לכל החיים‪.‬‬‫כיסוי להוצאות שיקום שמטרתם שיפוי לא תחליפי לא‬ ‫להוציא את המבוטח ממצב סיעודי‬ ‫ולהשיבו למסלול חיים פעיל ‪80%‬‬ ‫מההוצאות בפועל ועד ‪₪ 66,000‬‬ ‫הגדרות ‪ -‬הגדרות אלה תקפות ליום פרסומן ‪:‬‬‫\"ביטוח תחליפי\" ‪ -‬ביטוח פרטי המהווה תחליף לשירותים הניתנים בסל הבריאות הציבורי‬‫ו‪/‬או השב\"ן (שירותי בריאות נוספים בקופות החולים)‪ .‬בביטוח זה ישולמו תגמולי‬ ‫הביטוח ללא תלות בזכויות המגיעות ברבדים הבסיסיים (\"מהשקל הראשון\")‪.‬‬‫\"ביטוח משלים\" ‪ -‬ביטוח פרטי אשר על‪-‬פיו ישולמו תגמולי הביטוח שהם מעל ומעבר לסל הבסיס‬‫ו‪/‬או השב\"ן‪ .‬כלומר‪ ,‬ישולמו תגמולים שהם הפרש שבין ההוצאות בפועל להוצאות‬ ‫המגיעות מסל הבסיס ו‪/‬או שב\"ן‪.‬‬‫\"ביטוח מוסף\" ‪ -‬ביטוח פרטי הכולל שירותים שאינם כלולים בסל הבסיס ו‪/‬או השב\"ן‪ .‬בביטוח זה‬ ‫ישולמו תגמולי הביטוח מהשקל הראשון‪.‬‬‫מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע\"מ | ‪13‬‬

‫הנחיות להגשת תביעה‬‫בהיוודע לך על צורך בשירות רפואי כלשהו המכוסה על פי הפוליסה עליך לפנות למגדל חברה‬ ‫לביטוח בטלפון‪ 076-8865124 : :‬מייל ‪ [email protected]‬פקס ‪076-8869642‬‬‫המוקד פעיל בימים א'‪ ,‬ב'‪ ,‬ג'‪ ,‬ד'‪ ,‬ה' בין השעות ‪ 08:30-16:00‬במקרים דחופים לאחר שעות העבודה‪,‬‬‫ניתן לפנות למוקד רפואי בטלפון ‪ 03-5688190 :‬המוקד פעיל בימים א'‪-‬ה' מהשעה ‪ 17:00‬בערב ועד‬ ‫השעה ‪ 8:00‬למחרת‪ ,‬ובימי שישי‪ ,‬שבת וחגים ‪ 24 -‬שעות ביממה‪.‬‬ ‫במקרה של צורך בהשתלה‪ ,‬ניתוח או טיפול מיוחד בחו\"ל‪:‬‬‫מאחר וביצוע השתלה או ניתוח או טיפול בחו\"ל הינו הליך מורכב והטיפול בו שונה מאדם לאדם‪ ,‬חשוב‬‫ליצור קשר טלפוני עם מוקד התביעות‪ ,‬בהקדם‪ ,‬אף בטרם יצירת קשר עם גורם כלשהו בחו\"ל‪ ,‬כדי‬ ‫לקבל הנחיות כיצד יש לטפל בתביעה‪.‬‬ ‫במקרה של צורך בתרופה שאינה כלולה בסל הבריאות‪:‬‬‫עם היוודע על הצורך בתרופות שאינן כלולות בסל הבריאות‪ ,‬שעלותן עולה על סכום ההשתתפות‬‫עצמית לתרופה לחודש‪ ,‬עליך לפנות אל מגדל בתביעה לצורך קבלת אישור לתשלום תגמולי הביטוח‪.‬‬‫לאחר קבלת האישור כאמור‪ ,‬במהלך תקופת נטילת התרופה‪ ,‬עליך להגיש למגדל כל ‪ 3‬חודשים‪,‬‬‫מרשם חתום על ידי רופא מומחה או רופא בית החולים בצירוף קבלות המעידות על רכישת התרופות‬ ‫בפועל‪.‬‬ ‫למבוטחים במסלול ניתוחים מהשקל הראשון‬ ‫במקרה של צורך בניתוח‪:‬‬‫לאחר שבחרת את הרופא המנתח‪ ,‬עליך לפנות למגדל בתביעה הכוללת מידע בין היתר על הרופא‬ ‫ופירוט לגבי הניתוח שאמור להתבצע‪.‬‬‫בנוסף‪ ,‬לעזרתך‪ ,‬באתר האינטרנט של מגדל ניתן למצוא רשימה של כל הרופאים שבהסכם‬ ‫עם מגדל‪ ,‬הכוללת את מיטב המנתחים בישראל‪.‬‬‫ביצוע ניתוח או טיפול מכוסה באמצעות רופא הסכם יבטיח לך כי התשלום בגין ביצוע טיפול המכוסה‬ ‫בפוליסה‪ ,‬יועבר ישירות מחברת הביטוח לרופא ההסכם‪.‬‬ ‫למבוטחים במסלול ניתוחים כולל שב\"ן‪:‬‬ ‫הכיסוי הניתן לכם במסגרת הפוליסה בגין ניתוחים בישראל מהווה רובד משלים לתכנית השב\"ן‪.‬‬‫בעת הצורך בביצוע הניתוח עליכם לפנות תחילה לקופת החולים למימוש הזכויות על פי תכנית‬‫השב\"ן‪ .‬במקביל יש לפנות למוקד התביעות של מגדל לצורך קבלת תגמולי ביטוח בגין הניתוח מעבר‬ ‫להשתתפות השב\"ן ועד לתקרה הקבועה בפוליסה‪.‬‬‫את טופס התביעה והמסמכים הרלוונטיים ניתן להעביר למייל‪ [email protected] :‬או‬ ‫לפקס‪076-8869642 :‬‬‫או לשלוח באמצעות הדואר לכתובת ‪ :‬ת‪.‬ד ‪ 3063‬קריית אריה פתח תקווה‪ ,‬מיקוד ‪4951106‬‬ ‫עבור‪ :‬תביעות בריאות‪-‬קולקטיב‪.‬‬ ‫‪ | 14‬מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע\"מ‬

‫לנוחיותך‪ ,‬להלן מסמכים של להגיש בצירוף לטופס התביעה (לפי סוג האירוע)‬‫לצורך הגשת תביעה בגין ניתוח ‪ /‬השתלה ‪ /‬טיפול רפואי מיוחד בחו\"ל באופן פרטי ‪:‬‬ ‫‪. 1‬‬ ‫‪ 1 .1‬סיכום מחלה על‪-‬ידי הרופא המטפל (כולל ציון ממתי סובל המבוטח מהבעיה)‪.‬‬ ‫‪ 1.2‬הפניה לניתוח‬ ‫‪ 1.3‬העתק תוצאות בדיקות‬ ‫‪ 1.4‬טופס תביעה‬‫‪ .2‬לצורך הגשת תביעה במקרים בהם בוצע הניתוח באמצעות קופת חולים ו‪/‬או בהשתתפותה‪:‬‬ ‫‪ 2.1‬סיכום מחלה על‪-‬ידי הרופא המטפל‪.‬‬ ‫‪ 2 .2‬מכתב שחרור מבית החולים‪.‬‬ ‫‪ 2.3‬טופס תביעה‬‫‪ . 3‬לצורך הגשת בקשה להחזר הוצאות בגין תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות הממלכתי‪:‬‬ ‫‪ 3.1‬סיכום מחלה ע\"י הרופא המטפל (כולל ציון ממתי סובל המבוטח מהבעיה)‪.‬‬ ‫‪ 3.2‬טופס תביעה‬ ‫‪ 3.3‬מכתב מהרופא המטפל הכולל את שם‪ ,‬מינון ועלות התרופה‪.‬‬ ‫‪ 3 .4‬קבלות מקוריות‪.‬‬ ‫יודגש כי במקרה תביעה ייתכן שיתבקשו מסמכים ומידע נוסף‬‫להזכירך‪ ,‬במקרה של צורך בשירות רפואי המכוסה על פי הפוליסה לרבות ביצוע ניתוח‪,‬‬‫השתלה או צורך בתרופות שלא בסל הבריאות‪ ,‬יש לפנות מראש למוקד התביעות‪ ,‬וזאת‬ ‫בטרם ביצוע הטיפול הרפואי‪ ,‬לבירור הזכאות על פי הפוליסה‪.‬‬‫כל האמור לעיל כפוף לתנאי הפוליסה המלאים‬‫מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע\"מ | ‪15‬‬

‫ביטוח בריאות קבוצתי עבור‬‫עובדי ‪ MNPM‬ובני משפחותיהם‬ ‫פוליסה לביטוח בריאות קבוצתי‬ ‫אם‪.‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם פתרונות בע\"מ‬ ‫בין ‪:‬‬ ‫ח‪.‬פ‪ 513705509 .‬מרחוב יגאל אלון ‪ 110‬תל אביב‬ ‫ ‬ ‫ ‬ ‫להלן‪\" :‬בעל הפוליסה\" ‬‫ מצד אחד‬ ‫לבין ‪ :‬‬ ‫ ‬ ‫מגדל חברה לביטוח בע\"מ ‬ ‫ ‬ ‫ח‪.‬פ‪/‬צ ‪ 520004896‬מרחוב אפעל ‪ 4‬קריית אריה פתח תקווה ‬ ‫להלן ‪\" :‬החברה\" ‬ ‫ מצד שני‬ ‫‪1.1‬מבוא‬‫‪1 1.1‬המבוא להסכם ביטוח זה‪ ,‬הצהרות הצדדים בו וכל הנספחים המצורפים אליו מהווים חלק‬ ‫בלתי נפרד הימנו‪.‬‬‫‪1 1.2‬כותרות הסעיפים בהסכם זה נועדו לשם נוחות בלבד ואין בהן ולא ישמשו לפרשנותו הסכם‬ ‫זה‪.‬‬‫‪1 1.3‬בכל האמור בהסכם זה מילים האמורות בלשון זכר משמען נקבה ומילים הבאות בלשון‬ ‫נקבה משמען גם זכר‪.‬‬‫‪1‬במקרה של סתירה‪ ,‬אי‪-‬התאמה ו‪/‬או דו‪-‬משמעות בין הוראה מהוראות הסכם זה לבין‬ ‫‪1.4‬‬‫האמור בנספחים‪ ,‬יגברו הוראות הסכם זה אלא אם הוסכם במפורש ובכתב על ידי הצדדים‬‫אחרת‪ .‬על אף האמור לעיל‪ ,‬אם הסתירה ו‪/‬או הדו ‪-‬משמעות‪ ,‬כאמור‪ ,‬מרע ו‪/‬או גורע‬‫מזכויותיו של המבוטח כהגדרתו להלן ו‪/‬או בעל הפוליסה‪ ,‬תחול הפרשנות או השינוי או‬ ‫הסתירה המטיבים עם המבוטח ו‪/‬או בעל הפוליסה‪.‬‬‫‪1‬במקרה של סתירה‪ ,‬אי‪-‬התאמה ו‪/‬או דו‪-‬משמעות בין הוראה מהוראות הסכם זה לרבות‬ ‫‪1.5‬‬‫נספחיו לבין האמור בהוראות‪ ,‬תקנות ו‪/‬או הנחיות המפקח על הביטוח במשרד האוצר‪,‬‬‫גוברות ההגדרות המופיעות בגוף הסכם זה לרבות נספחיו‪ ,‬אלא אם הוסכם במפורש‬‫ובכתב על ידי הצדדים אחרת‪ .‬על אף האמור לעיל‪ ,‬אם הסתירה ו‪/‬או הדו ‪-‬משמעות‪,‬‬‫כאמור‪ ,‬מרע ו‪/‬או גורע מזכויותיו של המבוטח כהגדרתו להלן ו‪/‬או בעל הפוליסה‪ ,‬תחול‬ ‫הפרשנות או השינוי או הסתירה המטיבים עם המבוטח ו‪/‬או בעל הפוליסה‪.‬‬‫‪1 1.6‬הסכם זה אינו חוזה אחיד ולא יפורש כחוזה אחיד והצדדים מנועים מלטעון לפרשנות לרעת‬ ‫נסח ההסכם‪.‬‬‫‪ | 16‬מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע\"מ‬

‫‪2.2‬הגדרות‬‫‪2 2.1‬בעל הפוליסה אם‪ .‬אנ‪.‬פי‪ .‬אם פתרונות בע\"מ‬‫מגדל חברה לביטוח בע\"מ‬ ‫‪2 2.2‬החברה‬ ‫המבטחת‬‫‪2 2.3‬הסכם הביטוח חוזה ביטוח זה‪ ,‬שבין בעל הפוליסה לבין המבטח‪ ,‬לרבות כל נספח‬ ‫ותוספת המצורפים לו‪.‬‬‫פוליסה‪/‬ות קודמת‪/‬ות לביטוח רפואי קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪.‬‬ ‫‪2 2.4‬פוליסת‬‫פתרונות בע\"מ‪ MNPM/‬ובכלל זה הפוליסה הקודמת‪ ,‬נובמבר ‪2009‬‬ ‫ביטוח קודמת‬ ‫בהראל חברה לביטוח בע\"מ‬‫יחיד אשר הצטרף לביטוח זה על פי קביעת בעל הפוליסה‪ ,‬ועל פי‬ ‫‪2 2.5‬מבוטח‬ ‫התנאים שיפורטו להלן בדבר אופן הצירוף‪.‬‬‫עובד‪ ,‬בן‪/‬בת זוג של עובד וילדיהם‪ ,‬ילד בוגר של עובד ובני‬ ‫‪2 2.6‬מבוטח קיים‬‫משפחתו‪,‬נכדיו של עובד‪ ,‬גמלאי‪/‬ת ובן‪/‬ת זוגו שהיו מבוטחים בפוליסה‬ ‫קודמת במועד תחילת הסכם זה‬‫עובד אצל בעל הפוליסה במועד תחילת הסכם זה‪ ,‬בין אם כעובד קבוע‪,‬‬ ‫‪2 2.7‬עובד קיים‬‫בין אם כעובד בחוזה מיוחד ובין אם כעובד בחוזה אישי ובכלל זה מי‬‫שנמצא בחופשת לידה או מי שהינו בחופשה ללא תשלום שאינה עולה‬ ‫על ‪ 90‬ימים‪.‬‬‫עובד שהחל את עבודתו אצל בעל הפוליסה במהלך תקופת הביטוח‬ ‫‪2 2.8‬עובד חדש‬‫לאחר תאריך תחילת הביטוח‪ .‬ו‪/‬או עובד קיים החוזר לעבודה לאחר‬‫תקופת העולה על ‪ 90‬ימים כגון חל\"ת ו‪/‬או ‪ relocation‬במהלכה בחר‬ ‫העובד שלא לשמור על הרצף הביטוחי‪.‬‬‫בן‪/‬בת זוגו של עובד‪/‬ת לרבות ידוע‪/‬ה בציבור‪ .‬מובהר כי אדם ייחשב בן‪/‬‬ ‫‪2 2.9‬בן‪/‬בת זוג‬ ‫בת זוג גם אם הוא‪/‬היא מאותו מין של העובד‪/‬ת‪.‬‬‫ילד של עובד ו‪/‬או ילד של בן‪/‬בת זוג‪ ,‬אשר במועד צירופן לביטוח טרם‬ ‫‪2 2.10‬ילד‬ ‫מלאו לו ‪ 26‬שנה‬‫ילד של עובד ו‪/‬או ילד של בן‪/‬בת זוג‪ ,‬אשר במועד צירופו לביטוח מלאו‬ ‫‪2 2.11‬ילד בוגר‬ ‫לו ‪ 26‬שנים או יותר יהא זכאי לצרף לביטוח את בן‪/‬בת זוגו ואת ילדיו‪.‬‬‫עובד אצל בעל הפוליסה אשר פרש לגמלאות‪.‬‬ ‫‪2 2.12‬גמלאי‬‫הזכאי לקבל את תגמולי הביטוח במקרה ביטוח המזכה את המבוטח‬ ‫‪2 2.13‬המוטב‬‫עפ\"י הוראה שניתנה ע\"י המבוטח‪ .‬אם לא ניתנה הוראה כזו‪ ,‬יורשיו‬ ‫החוקיים של המבוטח‪.‬‬‫מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע\"מ | ‪17‬‬

‫‪2 2.14‬מועד תחילת כניסתו לתוקף של הסכם זה ‪01.12.2014 :‬‬ ‫ההסכם‬‫‪2 2.15‬תקופת הביטוח תקופה כמפורט בסעיף ‪ 13‬להלן‪ ,‬אשר במהלכה קשורים הצדדים‬‫בהסכם ביטוח זה‪ ,‬והחברה חייבת בכיסוי מקרי ביטוח שאירעו בתקופה‬ ‫זו‪ ,‬בכפוף ובהתאם לתנאים הקבועים בהסכם זה‪.‬‬‫תקופה של ‪ 12‬חודשים רצופים אשר תחילתם בתאריך תחילת הביטוח‪,‬‬ ‫‪2 2.16‬שנת ביטוח‬‫והמתחדשת כל ‪ 12‬חודשים‪ .‬מבוטח שהצטרף לאחר תחילתו של הסכם‬ ‫זה מניין ‪ 12‬החודשים יחל ממועד הצטרפותו לביטוח‪.‬‬‫‪2 2.17‬מקרה הביטוח מערכת עובדות ונסיבות המוגדרת בכל אחד מפרקי הכיסוי‪ ,‬אשר‬ ‫התקיימותה מזכה את המבוטח בזכויות על פי הסכם זה‪.‬‬‫הסכום בגין הסכם ביטוח זה המשולם לחברה כקבוע בהסכם ביטוח זה‬ ‫‪2 2.18‬דמי ביטוח‬ ‫כתמורה לחבויותיה על‪-‬פי הסכם זה (הפרמיה)‪.‬‬‫‪2 2.19‬סכום ביטוח ‪ /‬הסכום המרבי שתשלם החברה על פי הסכם ביטוח זה בגין כל אחד‬ ‫תגמולי ביטוח מהכיסויים המפורטים בו‪ ,‬בקרות מקרה ביטוח למבוטח‪.‬‬‫חלקו של המבוטח בהוצאה בגין מקרה ביטוח על פי תנאי הסכם ביטוח‬ ‫‪2 2.20‬השתתפות‬‫זה‪ .‬יובהר‪ ,‬תגמולי הביטוח שתשלם החברה הינם רק בעבור הוצאות‬ ‫עצמית‬‫המבוטח שמעבר להשתתפות העצמית הקבועה‪ ,‬אם קבועה‪ .‬לא צוינה‬‫השתתפות עצמית לכיסוי מסויים‪ ,‬לא תחול השתתפות עצמית כלשהי‬ ‫לכיסוי זה‪ ,‬ותגמולי הביטוח ישולמו \"משקל ראשון\"‪.‬‬‫תהליך בחינה וקבלת החלטה המבוצע על‪-‬ידי החברה‪ ,‬על‪-‬פי מידע‬ ‫‪ 2 2.21‬חיתום‬‫שמסר לה המבוטח בנוגע למצבו הרפואי‪ ,‬ולפיו קובעת החברה את‬ ‫תנאי קבלתו ‪ /‬דחייתו של המבוטח להסכם ביטוח זה‪.‬‬‫ההגדרות שיפורטו להלן הינן בהתאם להוראות חוזרי המפקח על‬ ‫‪2 2.22‬הגדרות‬‫הביטוח (לכל הפחות) והן נוסחו באופן שמטיב עם המבוטח ביחס‬ ‫פרוצדורות‬‫להגדרות המינימום שקבע המפקח על הביטוח בחוזר ביטוח ‪2004/20‬‬‫\"הגדרות של פרוצדורות רפואיות בביטוח בריאות\" ובחוזר הביטוח‬ ‫רפואיות‬ ‫‪\" 2007-1-12‬הוראות לעניין הכיסוי הביטוחי בתכנית לביטוח תרופות\"‪.‬‬ ‫‪2 2.23‬השתלה‬‫‪2 2.23.1‬השתלת איבר כהגדרתה להלן‪:‬‬‫‪2‬כריתה כירורגית או הוצאה מלאה או חלקית מגוף‬ ‫‪2.23.1.1‬‬‫המבוטח של ריאה‪ ,‬לב‪ ,‬כליה‪ ,‬לבלב‪ ,‬כבד‪ ,‬מעי‪,‬‬‫שחלה‪ ,‬מח עצמות‪ ,‬וכל שילוב ביניהם‪ ,‬והשתלת‬‫איבר שלם או חלק מאיבר אשר נלקחו מגופו של‬ ‫אדם אחר או מתרומה עצמית במקומם‪.‬‬‫‪ | 18‬מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע\"מ‬

‫‪2‬כריתה כירורגית או הוצאה מלאה או חלקית‬ ‫‪2.23.1.2‬‬‫מגוף המבוטח של ריאה‪ ,‬לב‪ ,‬כליה‪ ,‬לבלב‪ ,‬כבד‬‫וכל שילוב ביניהם‪ ,‬והשתלת איבר שלם או חלק‬‫מאיבר אשר נלקחו מבעל חיים במקומם‪ ,‬בשלב‬‫בו הפרוצדורה הפסיקה להיות מוגדרת כנסיונית‬‫בישראל או בארצות הברית או באיחוד האירופי או‬ ‫במדינה בה מבוצעת ההשתלה‪ .‬‬‫‪2‬כריתה כירורגית או הוצאה מלאה או חלקית מגוף‬ ‫‪2.23.1.3‬‬‫המבוטח של איבר אחר (שאינו מפורט לעיל)‪ ,‬שלם‬‫או חלקי‪ ,‬בטכנולוגיה הקיימת כיום או שתהיה קיימת‬‫בעתיד‪ ,‬ובתנאי כי הפרוצדורה הפסיקה להיות‬‫מוגדרת כנסיונית בישראל או בארצות הברית או‬‫באיחוד האירופי או במדינה בה מבוצעת ההשתלה‪,‬‬‫והשתלת איבר שלם או חלק מאיבר אשר נלקחו‬ ‫מגופו של אדם אחר או מתרומה עצמית במקומם‪.‬‬‫‪2 2.23.1.4‬השתלת מח עצם ו‪/‬או תאי גזע מדם טבורי ו‪/‬או‬ ‫מדם פריפרי שמקורם במבוטח עצמו‪.‬‬‫‪2 2.23.2‬השתלה תכלול גם השתלת לב מלאכותי‪ ,‬בשלב בו‬‫הפרוצדורה הפסיקה להיות מוגדרת כניסיונית בישראל או‬‫בארצות הברית או באיחוד האירופי או במדינה בה מבוצעת‬‫ההשתלה‪ .‬במקרה בו יושתל לב מלאכותי כפרוצדורה‬‫הקודמת להשתלת לב מגופו של אדם אחר‪ ,‬יחשב הדבר‬ ‫כמקרה ביטוח אחד‪.‬‬‫‪2 2.23.3‬יובהר‪ ,‬מקרה בו הושתל איבר או חלק מאיבר כמפורט לעיל‪,‬‬‫ללא שבוצעה כריתה כירורגית או הוצאה מלאה או חלקית של‬ ‫איבר קיים (הוספת איבר)‪ ,‬תחשב כהשתלה לכל דבר ועניין‪.‬‬ ‫‪22.24‬טיפול מיוחד‬ ‫‪2 2.24.1‬פרוצדורה רפואית הכוללת טיפול ו‪/‬או ניתוח ו‪/‬או בדיקה‬ ‫רפואית אשר מתקיים בה אחד התנאים המפורטים להלן‪,‬‬ ‫על פי קביעת רופא מומחה בעל מומחיות בתחום הרלוונטי‪,‬‬ ‫מטעמו של המבוטח‪:‬‬ ‫‪2 2.24.1.1‬הטיפול אינו ניתן לביצוע בישראל ואין לו טיפול חלופי‬ ‫בישראל‪.‬‬ ‫‪2 2.24.1.2‬ביצוע הטיפול המיוחד נועד להציל אובדן מוחלט של‬ ‫שמיעה באוזן אחת או בשתי האוזניים ו‪/‬או להציל‬ ‫אובדן מוחלט של הראיה בעין אחת או שתי העיניים‪.‬‬‫מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע\"מ | ‪19‬‬

‫‪2 2.24.1.3‬הטיפול המיוחד דרוש למניעת הסיכון לנכות צמיתה‬ ‫בשיעור העולה על ‪.75%‬‬‫‪2 2.24.1.4‬סיכויי הצלחת הטיפול הרפואי בחו\"ל גבוהים יותר‬‫מסיכויי הצלחת הטיפול בישראל‪.‬‬‫יובהר כי במקרים בהם הניסיון בביצוע הטיפול‬ ‫ ‬‫בחו\"ל רב יותר מהניסיון בישראל‪ ,‬ייחשב הדבר‬‫כסיכויי הצלחה גבוהים יותר בחו\"ל‪ ,‬כאמור לעיל‪.‬‬‫‪2‬זמן ההמתנה לביצוע הטיפול בישראל ארוך יותר‬ ‫‪2.24.1.5‬‬‫מזמן ההמתנה לביצוע הטיפול בחו\"ל‪ ,‬וכתוצאה‬‫מההמתנה קיימת סכנה להחמרה במצבו הרפואי‬ ‫של המבוטח‪.‬‬‫‪2 2.24.2‬טיפול חלופי לעניין סעיף זה הינו טיפול שנועד לטפל במצבו‬‫הרפואי של המבוטח‪ ,‬ואשר מביא‪ ,‬לפי אמות מידה רפואיות‬‫מקובלות‪ ,‬לתוצאה רפואית דומה לזו של הטיפול המבוצע‬‫בחו\"ל‪ ,‬ובלבד שהטיפול החלופי אינו כרוך בתוצאות חמורות‬ ‫יותר למבוטח ביחס לטיפול המבוצע בחו\"ל‪.‬‬‫לעניין זה‪\" ,‬תוצאות חמורות יותר\" ‪ -‬תוצאה או תופעת לוואי‬‫הפוגעת בשגרת חייו של המבוטח‪ ,‬באיכות חייו ו‪/‬או בהחלמתו‬ ‫או שיקומו של המבוטח‪.‬‬‫פעולה פולשנית‪-‬חדירתית (‪ )Invasive Procedure‬החודרת דרך‬ ‫‪2 2.25‬ניתוח‬‫רקמות ומטרתה מניעת מחלה ו‪/‬או פגיעה ו‪/‬או אבחון ו‪/‬או טיפול‬‫במחלה ו‪/‬או פגיעה ו‪/‬או תיקון פגם או עיוות או הצטברות‪ ,‬או סתימה או‬ ‫היצרות‪ ,‬אצל המבוטח‪.‬‬‫במסגרת זו יראו כניתוח גם פעולות פולשניות‪-‬חודרניות‪ ,‬כולל פעולות‬‫המתבצעות באמצעות קרן לייזר ו‪/‬או קרינה ו‪/‬או גלי קול ו‪/‬או גלי רדיו‬‫ו‪/‬או גלים אלקטרומגנטיים ו‪/‬או חימום ו‪/‬או בכל אמצעי אחר‪ ,‬המבוצעות‬‫למניעה ו‪/‬או לאבחון ו‪/‬או לטיפול‪ ,‬וכן הראית אברים פנימיים‪ ,‬הדמיה‬‫מגנטית‪ ,‬ו‪/‬או אבחון ו‪/‬או תיקון ו‪/‬או טיפול בדרך אנדוסקופיה (כדוגמת‬‫לפרוסקופיה‪ ,‬היסטוסקופיה‪ ,‬ארטרוסקופיה וכיו\"ב)‪ ,‬צנתור‪ ,‬אנגיוגרפיה‬‫וכן ריסוק אבני כליה או מרה או הסתיידויות (‪,)calcification‬יכוסה ניתוח‬ ‫המתבצע באמצעות כירורגיה רובוטית‪.‬‬‫בנוסף יכללו בהגדרת ניתוח‪ :‬הזרקות לעמוד השדרה שבוצעו‬‫אלקטיבית או במהלך אשפוז‪ ,‬הזרקת חומרים רדיואקטיביים לגידול‬‫ישירות או בדרך של אנגיוגרפיה והקפאת תאי גידול או טיפול בגידול‬ ‫באמצעות גלי רדיו‪.‬‬‫מובהר כי הגדרת ניתוח תכלול כל אמצעי טיפול או טכנולוגיה המבוצע‬ ‫כיום ו‪/‬או יבוצע בעתיד‪.‬‬‫‪ | 20‬מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע\"מ‬

‫ניתוח לב הכולל פתיחת בית חזה או ניתוח מוח או ניתוח גב או ניתוח‬ ‫‪2 2.26‬ניתוח גדול‬ ‫אשר המבוטח שהה באשפוז לפחות ‪ 5‬ימים לאחר הניתוח‪.‬‬‫פעולה שאיננה פולשנית חדירתית (‪)Non Invasive Procedure‬‬ ‫‪2 2.27‬מחליף ניתוח‬‫המחליפה ניתוח ונועדה להביא לתוצאות דומות לאלו אשר היו מושגות‬ ‫על ידי ניתוח‪.‬‬‫למען הסר ספק רופא מומחה בתחום הרלוונטי מטעם המבוטח יהיה‬‫הגורם המכריע כי הפעולה הינה מחליפת ניתוח‪ ,‬וכי תוצאת הפעולה‬‫תביא לתוצאות דומות לניתוח ולתהליך הטיפול הנדרש במצבו הרפואי‬ ‫של המבוטח‪.‬‬‫כל אביזר‪ ,‬איבר טבעי או חלק מאיבר טבעי‪ ,‬או איבר מלאכותי‪ ,‬מפרק‬ ‫‪2 2.28‬שתל‬‫מלאכותי או טבעי המושתלים או המורכבים בגופו של המבוטח במהלך‬‫ותוך כדי ניתוח המכוסה במסגרת הביטוח (כגון‪ :‬עדשה‪ ,‬פרק ירך‪,‬‬‫דיפיברילטור‪ ,‬עצמימי שמע‪ ,‬משתלים מפרישי תרופות‪,‬לרבות חומרי‬ ‫סיכוך המוזרקים לפרקים וכו')‪ ,‬למעט תותבת שיניים‪ ,‬שתל דנטלי‪.‬‬‫כשתל ייחשב גם כל אביזר בין אם מורכב בגופו של המבוטח באופן‬‫קבוע ובין אם באופן זמני‪ ,‬במהלך ניתוח הניתוח ו‪/‬או בסמוך לו (לפניו או‬ ‫לאחריו‪ ,‬כחלק בלתי נפרד מההליך הניתוחי)‪.‬‬‫למען הסר ספק‪ ,‬במקרים בהם בביצוע פרוצדורה רפואית המכוסה על‬‫פי הסכם זה קיימת אפשרות בחירה בין שתלים שונים‪ ,‬אשר יש בהם‬‫כדי להשיג תוצאות שונות למבוטח (להחלמתו‪ ,‬לטיפול בו או לכל צורך‬‫אחר)‪ ,‬תהא בחירת המבוטח ו‪/‬או הרופא מטעמו הבחירה הקובעת‪.‬‬‫לחברה אין ולא תהיה סמכות להגביל את חופש בחירתו של המבוטח‬‫בשתל זה או אחר מכל סיבה שהיא‪ ,‬למעט תקרות הכיסוי המפורטות‬ ‫בהסכם זה‪ ,‬אם מפורטות‪.‬‬‫חומר כימי או ביולוגי‪ ,‬אשר נועד לאבחון או ריפוי או הקלה על‬ ‫‪2 2.29‬תרופה‬‫סימפטומים של מצב רפואי או טיפול במצב רפואי או מניעת החמרה של‬‫מצב הרפואי (לרבות מניעת התפתחותם של מצבים רפואיים נוספים)‪,‬‬ ‫או מניעת הישנותו‪ ,‬כתוצאה ממחלה או תאונה‪.‬‬‫כתרופה יחשב גם תכשיר רפואי כהגדרתו בפקודת הרוקחים ובתנאי כי‬‫הוא נועד לאותן מטרות כמפורט לעיל‪ ,‬וזאת על פי קביעת רופא מומחה‬ ‫בתחום הרלוונטי מטעמו של המבוטח‪.‬‬ ‫נטילת תרופה על פי מרשם‪ ,‬באופן חד‪-‬פעמי או מתמשך‪.‬‬ ‫‪2 2.30‬טיפול תרופתי‬ ‫‪2 2.31‬מרשם‬‫מסמך רפואי החתום בידי רופא בית חולים או רופא מומחה‪ ,‬הקובע‬‫את הטיפול התרופתי הנדרש ו‪/‬או את הצורך בטיפול תרופתי לרבות‬‫קביעת המינון הנדרש ומשך הטיפול הנדרש‪ .‬מרשם ייחשב לכל תרופה‬‫בנפרד‪ ,‬ולתקופת טיפול של עד ‪ 3‬חודשים בכל פעם‪ .‬מסמך כאמור‪,‬‬‫הכולל טיפול תרופתי ביותר מתרופה אחת ייחשב כמספר מרשמים‬ ‫בהתאם למספר התרופות המפורטות בו‪.‬‬‫מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע\"מ | ‪21‬‬

‫ישראל‪ ,‬ארצות הברית‪ ,‬קנדה‪ ,‬אוסטרליה‪ ,‬ניו זילנד‪ ,‬שוויץ‪ ,‬נורבגיה‪,‬‬ ‫‪2 2.32‬המדינות‬‫איסלנד‪ ,‬אחת מהמדינות החברות באיחוד האירופי לפני מאי ‪ ,2004‬או‬ ‫המוכרות‬ ‫במסלול הרישום המרכזי של האיחוד האירופי (‪.)EMEA‬‬ ‫‪2 2.33‬תרופת‬ ‫‪OFF LABEL‬‬‫‪2 2.33.1‬תרופה שאושרה לשימוש באחת מהמדינות המוכרות‪ ,‬אך לא‬‫להתוויה הרפואית לטיפול במצבו הרפואי של המבוטח‪ ,‬ובלבד‬‫שהתרופה הוכרה כיעילה לטיפול במצבו הרפואי של המבוטח‬ ‫על ידי לפחות אחד מהבאים‪:‬‬ ‫א ‪ .‬פרסומי ה‪FDA -‬‬ ‫ב‪American Hospital Formulary Service Drug .‬‬ ‫‪Information‬‬ ‫ג ‪US Pharmacopoeia-Drug Information .‬‬‫‪ ,Drugdex (Micromedex)2 2.33.2‬ובלבד שהתרופה עונה על שלושת‬‫התנאים הבאים במצטבר‪( ,‬כפי שמופיעים בטבלת ההמלצות)‪:‬‬‫א‪ .‬עוצמת ההמלצה (‪- (Strength Of Recommendation‬‬ ‫נמצאת בקבוצה ‪ I‬או ‪IIa‬‬‫ב חוזק הראיות (‪ - (Strength Of Evidence‬נמצאת בקטגוריה‬ ‫‪ A‬או ‪B‬‬ ‫ג ‪ .‬יעילות (‪ - )Efficacy‬נמצאת בקבוצה ‪ I‬או ‪IIa‬‬‫‪2 2.33.3‬תרופה שהטיפול בה מומלץ‪ ,‬לפחות באחד מה‪National-‬‬ ‫‪ Guidelines‬שמתפרסם על ידי אחד מהבאים‪:‬‬ ‫א‪NCCN .‬‬ ‫ב ‪ASCO .‬‬ ‫ג ‪NICE .‬‬ ‫ג ‪ESMO Minimal Recommendation .‬‬ ‫‪2 2.33.4‬תרופה שעונה לקריטריונים הבאים‪:‬‬‫א ‪ .‬הומלצה לטיפול על ידי רופא מומחה בדרגת מנהל מחלקה‪/‬‬‫ס' מנהל מחלקה‪/‬מנהל מכון‪/‬מנהל יחידה או פרופסור‬ ‫ממוסד אקדמי בישראל‪.‬‬‫ב ‪ .‬ההמלצה כוללת אישור מפורש כי הטיפול הנדרש מהווה‬‫טיפול סביר ומקובל (‪ )standard of practice‬לטיפול במצבו‬ ‫הרפואי של המבוטח‪.‬‬‫ג ‪ .‬ההמלצה מסתמכת על שני מאמרים מעיתונות רפואית‬ ‫בעלת שם כדוגמת ‪JAMA, NEJM, LANCET‬‬‫‪ | 22‬מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע\"מ‬

‫‪2 2.34‬תרופת יתום‬‫‪2 2.34.1‬תרופה אשר אושרה לשימוש באחת המדינות המוכרות‬‫והמיועדת לטיפול במחלה נדירה או מצב רפואי נדיר‬‫(להלן‪\":‬מחלה יתומה\") של חולים המשתייכים לאחת מחמש‬ ‫הקבוצות הבאות‪:‬‬‫א ‪ .‬חולים במחלה יתומה בשכיחות נמוכה מ‪ -‬חולה אחד מתוך‬ ‫‪ 1,500‬תושבים בארצות הברית‪.‬‬‫ב ‪ .‬חולים במחלה יתומה בשכיחות נמוכה מ‪ -‬חולה אחד מתוך‬ ‫‪ 2,000‬תושבים באיחוד האירופי‪.‬‬‫ג ‪ .‬חולים במחלה יתומה אשר מסיבות כלכליות כנראה לא‬‫תפותח לה תרופה ללא תמריצים בארצות הברית או‬ ‫באיחוד האירופאי‪.‬‬‫ד‪ .‬חולים במחלה שהוכרה על ידי ‪Rare Disease Act of‬‬‫‪ 2002‬בארצות הברית או על ידי ‪REGULATION (EC) No‬‬‫‪ 141/2000‬של ‪,European Commission on Public Health‬‬‫כ‪ rare disease-‬או ‪ neglected diseases‬או ‪orphan‬‬ ‫‪.disease‬‬‫‪ 2.34.2‬קביעת התרופה כתרופה יתומה תעשה במועד הבקשה‬‫לרכישת התרופה ותתבסס על קביעת הרשויות המוסמכות בארצות‬ ‫הברית ו‪/‬או האיחוד האירופי‪.‬‬‫מוסד רפואי המוכר על ידי הרשויות המוסמכות בישראל או בחו\"ל כבית‬ ‫‪2 2.35‬בית חולים‬‫חולים כללי בלבד‪ ,‬שאינו סנטוריום (בית החלמה‪/‬הבראה) או מוסד‬ ‫שיקומי‪.‬‬‫בית חולים בישראל או בחו\"ל‪ ,‬כמוגדר בסעיף ‪ 2.36‬לעיל שאינו בבעלות‬ ‫‪2 2.36‬בית חולים‬‫המדינה ו‪/‬או רשות עירונית‪ .‬כמו כן יחשב כבית חולים פרטי גם בית‬ ‫פרטי‬‫חולים ציבורי‪ ,‬אשר על פי חוק‪ ,‬ניתן במסגרתו שירות רפואי פרטי‬‫(שר\"פ) ו‪/‬או שירות רפואי נוסף (שר\"ן)‪ ,‬כולל בית חולים ציבורי אשר‬ ‫מבצע פעילות רפואית פרטית במסגרת מוסדרת‪.‬‬‫בית חולים כמוגדר בסעיפים ‪ 2.36‬ו‪ 2.37 -‬לעיל על פי בחירת המבוטח‬ ‫‪2 2.37‬בית חולים‬ ‫הנמצא בהסכם עם המבטח‪.‬‬ ‫בהסכם‬‫‪2 2.38‬בית חולים בית חולים כמוגדר בסעיפים ‪ 2.36‬ו‪ 2.37 -‬לעיל על פי בחירת המבוטח‬ ‫שאינו בהסכם שאינו נמצא בהסכם עם המבטח‪.‬‬‫מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע\"מ | ‪23‬‬

‫בית חולים כמוגדר בסעיפים ‪ 2.36‬ו‪ 2.37 -‬לעיל שאינו בית חולים‬ ‫‪2 2.39‬בית חולים‬ ‫בהסכם‪.‬‬ ‫אחר‬‫‪22.40‬הטסה רפואית הטסה בשירות מטוסים רגיל או במטוס ייעודי‪ ,‬בליווי צוות ו‪/‬או ציוד‬ ‫רפואי המותאם למצבו הרפואי של המבוטח‪.‬‬‫מעבדה רפואית המוכרת על ידי הרשויות המוסמכות בישראל או בחול‬ ‫‪2 2.41‬מעבדה‬ ‫כמעבדה רפואית‪.‬‬‫רופא שהוסמך על ידי השלטונות המוסמכים בישראל או בחו\"ל‬ ‫‪22.42‬רופא מומחה‬‫כמומחה בתחום רפואי מסוים‪ ,‬והסמכתו תקפה במדינה בה הוא פועל‪.‬‬‫רופא מומחה כהגדרתו לעיל‪ ,‬המורשה על פי הסמכתו לנתח‪.‬‬ ‫‪22.43‬מנתח‬‫‪ 22.44‬מנתח הסכם מנתח כהגדרתו לעיל הקשור בהסכם עם החברה‪.‬‬‫מנתח כהגדרתו לעיל אשר אינו בהסכם עם החברה‪.‬‬ ‫‪22.45‬מנתח אחר‬‫רופא מומחה כהגדרתו לעיל‪ ,‬המורשה על פי הסמכתו לשמש כרופא‬ ‫‪22.46‬מרדים‬ ‫מרדים‪.‬‬‫התייעצות מבוטח עם רופא מומחה בנושא רפואי שבתחום מומחיותו‪.‬‬ ‫‪22.47‬התייעצות‬‫אח מוסמך על‪-‬ידי הרשויות המוסמכות בישראל או בחו\"ל‪ ,‬והסמכתו‬ ‫‪22.48‬אח‪/‬אחות‬ ‫תקפה במדינה בה הוא פועל‪.‬‬‫שהייה בחדר בבית חולים בגין ביצוע פעולה רפואית המכוסה על‬ ‫‪22.49‬אשפוז‬‫פי הסכם זה‪ .‬יובהר כי שהייה בבית החולים במסגרת אשפוז יום (יום‬ ‫הקבלה ויום השחרור באותו יום) יחשב כאשפוז לכל דבר‪.‬‬‫חדר המאושר על ידי הרשויות המוסמכות בישראל לביצוע הפעולה‬ ‫‪22.50‬חדר ניתוח‬‫הרפואית הנדרשת‪ .‬למען הסר ספק‪\" ,‬חדר פעולות\" מורשה במוסד‬ ‫רפואי מוסמך או במרפאה מורשית ייחשב כחדר ניתוח‪.‬‬‫בדיקה לחקר הגורמים להפרעה בתפקוד הגוף‪ ,‬המבוצעת ע\"י אחת או‬ ‫‪2 2.51‬בדיקה‬‫יותר מהבדיקות פיסיולוגיות‪,‬היסטולוגיות‪,‬מיקרוביולוגיות‪ ,‬אימונולוגיות‪,‬‬ ‫פתולוגית‪/‬‬ ‫פתולוגיה‬ ‫ביוכימיות ואחרות‪.‬‬‫‪22.52‬בדיקת הדמייה‪ /‬שימוש בטכנולוגיה‪ ,‬באביזרים ובתהליכים לצורך הראיית איברים‬‫פנימיים של גוף האדם לצורכי אבחון ו‪/‬או טיפול רפואי‪ ,‬כדוגמת רנטגן‪,‬‬ ‫הדמייה‬‫‪ CT, MRI‬וכיו\"ב‪.‬‬‫‪22.53‬בדיקות מעבדה בדיקה לחקר הגורמים להפרעה בתפקוד הגוף‪ ,‬המבוצעת ע\"י נטילת‬‫דגימה מגופו של המבוטח ובחינתה במעבדה‪ ,‬לרבות בדיקות דם‪,‬‬ ‫בדיקות שתן‪ ,‬בדיקות צואה ובדיקות נוספות‪.‬‬‫‪ | 24‬מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע\"מ‬

‫בדיקות המבוצעות לאבחון מצבו הרפואי של המבוטח או לקביעת‬ ‫‪22.54‬בדיקות רפואיות‬‫דרכי הטיפול בו או לצורך רפואי אחר הנקבע על ידי רופא מומחה‬‫או רופא כללי הכוללות‪ ,‬בין היתר בדיקות מעבדה‪ ,‬בדיקות הדמייה‪,‬‬ ‫בדיקות פתולוגיות ובדיקות נוספות כגון ‪ ,EEG, EMG‬א‪.‬ק‪.‬ג ועוד‪.‬‬‫ספק שרות רפואי אשר בינו לבין המבטח קיים הסכם למתן שרות‬ ‫‪2 2.55‬נותן שרות‬‫רפואי‪ ,‬הנדרש בכל אחד מפרקי הפוליסה‪ ,‬לפיו התמורה לה זכאי נותן‬‫השרות‪ ,‬בגין שרות שיינתן למבוטח‪ ,‬תשולם לו ישירות על ידי המבטח‪.‬‬‫תקופת זמן רצופה המתחילה לגבי כל מבוטח מתאריך הצטרפותו‬ ‫‪22.56‬תקופת אכשרה‬‫לביטוח ו‪/‬או ממועד הוספת כיסוי‪ ,‬ותסתיים בתום התקופה שצוינה בכל‬‫פרק בהסכם זה‪ .‬לא צוינה תקופת אכשרה לפרק מסויים‪ ,‬לא תחול‬‫תקופת אכשרה כלשהי לפרק זה‪ .‬תקופת האכשרה תחול לגבי כל‬‫מוטב פעם אחת בלבד בתקופות ביטוח רצופות‪ ,‬ותחול מחדש בכל‬ ‫פעם בה צורף המבוטח לביטוח בתקופות ביטוח שאינן רצופות‪.‬‬‫תקופת זמן רצופה המתחילה לגבי כל מבוטח מתאריך קרות מקרה‬ ‫‪22.57‬תקופת המתנה‬‫הביטוח כהגדרתו בכל פרק מפרקי הפוליסה‪ .‬לא צוינה תקופת‬ ‫המתנה לפרק מסויים‪ ,‬לא תחול תקופת המתנה כלשהי לפרק זה‪.‬‬‫חריג כללי בפוליסה הפוטר את החברה מחבותה‪ ,‬או המפחית את‬ ‫‪22.58‬סייג בשל מצב‬‫חבות החברה או את היקף הכסוי‪ ,‬בשל מקרה ביטוח אשר גורם ממשי‬ ‫רפואי קודם‬‫לו היה מצב רפואי קודם‪ ,‬ואשר ארע למבוטח בתקופה שבה חל הסייג‪.‬‬‫‪22.59‬מצב רפואי קודם מערכת נסיבות רפואיות כמוגדר בכל פרק מפרקי הביטוח‪ ,‬שאובחנו‬‫במבוטח לפני מועד הצטרפותו לביטוח לרבות בשל מחלה או תאונה‬‫לעניין זה \"אובחנו במבוטח\" ‪ -‬בדרך של אבחנה רפואית שתועדה‬‫במהלך ‪ 5‬השנים שקדמו להצטרפותו לביטוח‪ ,‬או בהליך של אבחון‬‫רפואי מתועד שהתקיים בששת החודשים שקדמו למועד ההצטרפות‬ ‫לביטוח‪.‬‬‫תאגיד כהגדרתו בחוק הבריאות‪ ,‬לרבות תאגיד עתידי שיוקם במהלך‬ ‫‪22.60‬קופת חולים‬‫תקופת ההסכם; להלן קופות החולים אשר במועד תחילת ההסכם‬‫הוכרו על ידי שר הבריאות‪ :‬שירותי בריאות כללית‪ ,‬מכבי שירותי‬ ‫בריאות‪ ,‬קופת חולים מאוחדת וקופת חולים לאומית‪.‬‬‫תוכנית למתן שירותי בריאות נוספים על שירותי הבריאות שעל פי סל‬ ‫‪2 2.61‬שירותי בריאות‬‫השירותים והתשלומים כהגדרתו בחוק הבריאות‪ ,‬המנוהלת על ידי‬ ‫נוספים (שב\"ן)‬‫קופת החולים בה חבר המבוטח‪ ,‬או על ידי ישות משפטית שהוקמה‬ ‫לשם כך‪.‬‬‫מדינת ישראל‪ ,‬לרבות השטחים ביהודה שומרון וחבל עזה אשר תחת‬ ‫‪2 2.62‬ישראל‬ ‫שלטון ישראל‪.‬‬‫מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע\"מ | ‪25‬‬

‫כל ארץ מחוץ לישראל‪.‬‬ ‫‪2 2.63‬חו\"ל‬‫‪2 2.64‬חוק הבריאות חוק ביטוח בריאות ממלכתי התשנ\"ד‪ ,‬והתקנות מכוחו‪.‬‬‫סל שירותי הבריאות כהגדרתו בחוק הבריאות‪.‬‬ ‫‪2 2.65‬סל שירותי‬ ‫הבריאות‬‫מדד המחירים לצרכן (כולל פירות וירקות) שקבעה הלשכה המרכזית‬ ‫‪2 2.66‬מדד‬‫לסטטיסטיקה‪ ,‬אף אם יתפרסם ע\"י כל מוסד ממשלתי אחר‪ ,‬לרבות‬‫כל מדד רשמי אחר שיבוא במקומו‪ ,‬בין אם יהיה בנוי על אותם נתונים‬‫שעליהם בנוי המדד הקיים ובין אם לאו‪ .‬אם יבוא מדד אחר במקום‬‫המדד הקיים‪ ,‬תקבע הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה את היחס בינו‬ ‫לבין המדד המוחלף‪.‬‬‫‪2 2.67‬המדד היסודי המדד האחרון שפורסם עד ליום ‪ 15‬בחודש נובמבר שנת ‪2014‬‬‫‪2 2.68‬המדד הקובע המדד הידוע במועד ביצוע תשלום כלשהו על פי הסכם זה‪.‬‬‫המפקח על הביטוח ‪ -‬הממונה על שוק ההון ביטוח וחיסכון במשרד‬ ‫‪2 2.69‬המפקח‬ ‫האוצר‬ ‫‪3.3‬תוקף הביטוח‬ ‫הביטוח על פי הסכם זה יכנס לתוקפו בתאריך תחילת הביטוח ובכפוף לתנאים הבאים‪:‬‬‫‪3 3.1‬הועבר לחברה קובץ נתוני המבוטחים הכולל פרטים אישיים (שמות המבוטחים‪ ,‬מספרי‬ ‫זהות‪ ,‬תאריכי לידה‪ ,‬תאריך ההצטרפות לביטוח ודמי הביטוח המשולמים בגינם)‪.‬‬‫‪3 3.2‬בעל הפוליסה מסר לחברה מידע לגבי קבוצת המבוטחים בהיקף הדרוש לחברה לשם‬‫קיום חובותיה עפ\"י דין ולפי הסכם זה‪ .‬מובהר כי קובץ נתוני המבוטחים כמפורט לעיל מהווה‬ ‫את המידע בהיקף הדרוש כאמור‪.‬‬‫‪3 3.3‬פחת מספר המבוטחים בקבוצה מ‪ ,50-‬לא תחודש הפוליסה הקבוצתית במועד פקיעתה‬ ‫או בתום תקופת הביטוח‪ ,‬לפי המוקדם‪.‬‬ ‫‪4.4‬תשלום דמי הביטוח‬‫‪4 4.1‬דמי הביטוח החודשיים המשולמים על ידי בעל הפוליסה יהיו על בסיס חודשי וישולמו ע\"י‬‫בעל הפוליסה בשיק או ע\"י העברה בנקאית עד ה ‪ 15 -‬בכל חודש בגין החודש הקודם‬ ‫(להלן‪\" :‬מועדי התשלום\")‪.‬‬‫‪4 4.2‬בכל אחד ממועדי התשלום בתקופת ההסכם‪ ,‬יעביר בעל הפוליסה למבטח במועד‬‫התשלום את דמי הביטוח החודשיים עבור רובד הבסיס‪ ,‬שהם דמי הביטוח החודשיים לפי‬ ‫סעיף ‪ 16.1‬כפול מספר המבוטחים בכל אחת מהקבוצות דלעיל‪.‬‬‫‪ | 26‬מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע\"מ‬

‫‪ 5.5‬פיגורים בתשלומי דמי הביטוח‬‫‪5‬החברה תודיע בהודעה בכתב כי לא שולמו דמי הביטוח החודשיים ותיתן ארכה לתשלום‬ ‫‪5.1‬‬‫דמי הביטוח החודשיים למשך ‪ 60‬יום נוספים לאחר מועד התשלום כקבוע בהסכם זה‪.‬‬‫במהלך תקופת הארכה המפורטת‪ ,‬תישלח החברה שתי תזכורות (בחלוף ‪ 15‬יום ובחלוף‬‫‪ 30‬יום) לפחות בדבר החוב שלא שולם‪ .‬במשך תקופה זו יישאר הסכם הביטוח בתוקפו‪.‬‬‫לא שולמו דמי הביטוח לחברה בתום תקופת הארכה‪ ,‬תהיה החברה רשאית לבטל את‬ ‫הביטוח לפי הסכם ביטוח זה‪ .‬האמור בסעיף זה אינו גורע מהוראות חוק הביטוח‪.‬‬‫‪5 5.2‬לאחר ביטול הביטוח לפי סעיף ‪ 5.1‬לעיל‪ ,‬תינתן לבעל הפוליסה תוך ‪ 90‬יום ממועד הביטול‪,‬‬ ‫אחת מהאפשרויות הבאות‪:‬‬‫לחדש את הביטוח ע\"י תשלום דמי הביטוח ממועד החידוש ואילך‪ ,‬ללא תשלום דמי‬ ‫א ‪.‬‬‫הביטוח שבפיגור‪ .‬במקרה זה הביטוח יחודש ביום בו שולמו דמי הביטוח‪ ,‬והחברה לא‬ ‫ב ‪.‬‬ ‫תהיה אחראית למקרי ביטוח שאירעו ממועד ביטול הביטוח ועד מועד חידושו‪.‬‬‫לחדש את הביטוח ע\"י תשלום רטרואקטיבי של כל דמי הביטוח שבפיגור בתוספת‬‫הפרשי ריבית והצמדה ממועד היווצרות החוב ועד יום התשלום בפועל‪ .‬במקרה‬‫זה החברה תהיה אחראית למקרי ביטוח שאירעו ממועד ביטול הביטוח ועד מועד‬ ‫חידושו‪.‬‬‫‪5 5.3‬אחרי עבור ‪ 90‬יום ממועד היווצרות חוב דמי הביטוח לא תחול על החברה חובת חידוש‬ ‫הביטוח לפי הסכם ביטוח זה‪.‬‬‫‪6.6‬הצהרת בעל הפוליסה‪ ,‬רשימות ותעודות‬‫‪6 6.1‬בעל הפוליסה מצהיר ומתחייב כי לעניין היותו בעל הפוליסה‪ ,‬הוא פועל באמונה ובשקידה‬ ‫לטובת המבוטחים בלבד‪ ,‬וכי אין לו ולא תהיה לו כל טובת הנאה מהיותו בעל הפוליסה‪.‬‬‫בעל הפוליסה ימסור לחברה מידע לגבי קבוצת המבוטחים‪ ,‬בהיקף הדרוש לחברה לשם‬ ‫קיום חובותיה על פי דין ולפי תנאי הסכם ביטוח זה‪ ,‬כמפורט להלן‪:‬‬‫‪6‬בתחילת הביטוח יעביר בעל הפוליסה למבטח רשימה אלקטרונית במדיה‬ ‫‪6.1.1‬‬‫מגנטית ו‪/‬או בדואר האלקטרוני (הכל כפי שיסוכם בין הצדדים) הכוללת את‬‫שמות כל המבוטחים הקיימים כהגדרתם לעיל‪ ,‬תאריכי לידתם‪ ,‬מס' תעודת‬ ‫הזהות שלהם‪ ,‬מין והפרמיה החודשית המשולמת בגינם על פי הסכם זה‪.‬‬‫‪6‬לא יאוחר מ‪ 15-‬בכל חודש‪ ,‬ימסור בעל הפוליסה למבטח רשימה אלקטרונית‬ ‫‪6.1.2‬‬‫במדיה מגנטית ו‪/‬או בדואר האלקטרוני (הכל כפי שיסוכם בין הצדדים) פרטים על‬‫מבוטחים חדשים שיכללו שם‪ ,‬תאריך לידה‪ ,‬מס' ת‪ .‬הזהות‪ ,‬מין‪ ,‬תאריך הצטרפות‬‫לביטוח והפרמיה המשולמת בגינם‪ .‬בנוסף‪ ,‬לפרטי המבוטחים החדשים‪ ,‬יעביר‬‫בעל הפוליסה למבטח את טפסי ההצטרפות והצהרות בריאות של מבוטחים‬‫אשר נדרשים למלא הצהרת בריאות על פי הסכם זה‪ ,‬והם ייחשבו כמבוטחים‬‫רק לאחר אישור המבטח בכתב לבטחם‪ ,‬כמפורט בסעיף ‪ 7.9‬כמו כן יעביר‬‫בעל הפוליסה למבטח את שמות המבוטחים שהפסיקו להיות מבוטחים בחודש‬‫הקודם עקב פרישה מההסכם ו‪/‬או עקב הגשת בקשה בכתב לביטול הביטוח‬‫מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע\"מ | ‪27‬‬

‫למבטח‪ .‬בנוסף‪ ,‬יעביר בעל הפוליסה למבטח את שמות מבוטחים שהינם ילדי‬ ‫‪6.1.3‬‬‫העובדים שהגיעו לגיל ‪ 26‬במהלך תקופת הביטוח וממשיכים בביטוח וכן את‬ ‫שמות העובדים המבוטחים הפורשים לגמלאות‪.‬‬‫‪6‬מוסכם בזאת כי אם עובד או בן משפחה שלא נכלל ברשימת המבוטחים בטעות‪,‬‬‫תהא סיבת הטעות אשר תהא‪ ,‬תהווה הצהרתו בכתב של נציג בעל הפוליסה על‬‫טעות זו‪ ,‬הוכחה בלתי ניתנת לסתירה על היותו של העובד ו‪/‬או בן משפחה‪ ,‬לפי‬‫העניין‪ ,‬מבוטח באופן מלא החל מהמועד שיציין נציג בעל הפוליסה על פי הסכם זה‪.‬‬‫בחתימתה על הסכם זה מאשרת החברה כי המידע המפורט בסעיף ‪ 6.1‬לעיל‪,‬‬‫הינו מידע לגבי קבוצת המבוטחים בהיקף הדרוש לה לשם קיום חובותיה על פי דין‬ ‫ועל פי הסכם ביטוח זה‪.‬‬‫‪ 7.7‬הצטרפות לביטוח‬ ‫‪7‬מבוטח קיים‬ ‫‪7.1‬‬‫מבוטח קיים יצורף באופן אוטומטי במועד תחילתו של הסכם זה למסלול ניתוחים כאמור‬‫בפרק ו‪ 1‬להלן‪ ,‬ללא צורך במילוי הצהרת בריאות וחיתום ברצף ביטוחי מלא ללא תקופת‬‫אכשרה ו‪/‬או המתנה וללא חריג מצב רפואי קודם גם אם עודכנו סכומי הכיסוי ו‪/‬או היקפו‪.‬‬‫מבוטח קיים שהינו ילד בוגר ובני משפחתו או נכדי עובד או גמלאי‪/‬ת ובן‪/‬ת זוגו‪,‬כאמור‬‫בסעיף ‪ 2.6‬לעיל‪ ,‬יצורף לפוליסה זו ובלבד שנתן את הסכמתו בכתב וצירף אמצעי גבייה‬‫אישי זאת בתוך ‪ 60‬יום ממועד תחילתו של הסכם זה‪ .‬מבוטח קיים אשר יבקש לעבור‬‫לאחר תחילת הסכם זה למסלול משלים שב\"ן‪ ,‬כאמור בפרק ו‪ ,2‬יהיה רשאי לעשות כן‬ ‫בכפוף לחתימתו על טופס בקשה‪.‬‬ ‫‪7 7.2‬עובד קיים‬‫עובד אשר במועד כניסתו של הסכם זה לא היה מבוטח במסגרת ההסכם הקודם יצורף‬‫להסכם זה ללא כל צורך במילוי הצהרת בריאות וחיתום וזאת בתוך ‪ 90‬יום ממועד תחילתו‬‫של הסכם זה ובלבד שאישר הצטרפותו באמצעות טופס הצטרפות‪ .‬דמי הביטוח בגין‬ ‫העובד ישולמו עי בעל הפוליסה לחברה‪.‬‬ ‫‪7 7.3‬עובד חדש‬‫עובד אשר החל העסקתו אצל בעל הפוליסה לאחר תחילתו של הסכם זה יצורף להסכם‬‫זה ללא כל צורך במילוי הצהרת בריאות וחיתום וזאת בתוך ‪ 90‬יום ממועד תחילת העסקתו‬‫אצל בעל הפוליסה ובלבד שאישר הצטרפותו באמצעות טופס הצטרפות‪ .‬דמי הביטוח בגין‬ ‫העובד ישולמו עי בעל הפוליסה לחברה‪.‬‬ ‫‪7 7.4‬בן‪/‬בת זוג של עובד‬‫בן‪/‬בת זוג של עובד קיים או עובד חדש י‪/‬תצורף לביטוח באופן וולונטרי בכפוף למילוי‬‫הצהרת בריאות וחיתום רפואי‪ ,‬ובהתאם להחלטת החברה על תנאי קבלתם‪ ,‬או במועד‬‫הפיכתם לבן‪/‬בת זוג כהגדרתם לעיל (נישואין וכד')‪ .‬על אף האמור במהלך ‪ 90‬הימים‬‫הראשונים ממועד תחילתו של הסכם זה או ממועד הנישואין יהיו זכאים להצטרף לפוליסה‬ ‫ללא הצהרת בריאות וחיתום‪.‬‬‫‪ | 28‬מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע\"מ‬

‫‪7 7.5‬ילד של עובד קיים או עובד חדש‬‫ילד ו‪/‬או ילד בוגר ו‪/‬או ילד של בן‪/‬בת זוג יהיו זכאים להצטרף לביטוח באופן וולונטרי בכפוף‬‫למילוי הצהרת בריאות וחיתום רפואי‪ ,‬ובהתאם להחלטת החברה על תנאי קבלתם‪ .‬על‬‫אף האמור‪ ,‬במהלך ‪ 90‬הימים הראשונים מתאריך תחילת ההסכם לילדים של עובד קיים‪,‬‬‫או מיום תחילת עבודת העובד אצל בעל הפוליסה לילדים של עובד חדש הילדים זכאים‬ ‫להצטרף לביטוח ללא מילוי הצהרת בריאות וללא חיתום רפואי‪.‬‬ ‫‪7 7.6‬תינוק שנולד או ילד שאומץ‬‫ילדים חדשים של עובד מבוטח (לידת ילד‪ ,‬אימוץ וכד') יהיו זכאים להצטרף לביטוח‪ ,‬באופן‬‫וולונטרי בכפוף למילוי הצהרת בריאות וחיתום רפואי‪ ,‬ובהתאם להחלטת החברה על‬‫תנאי קבלתם‪ .‬על אף האמור‪ ,‬במהלך ‪ 120‬הימים הראשונים לביטוח ממועד הפיכתם לבני‬‫משפחה כאמור‪ ,‬יהיו ילדים חדשים זכאים להצטרף לביטוח ללא מילוי הצהרת בריאות וללא‬ ‫חיתום רפואי‪.‬‬ ‫מובהר בזאת כי צירוף בני משפחה מותנה בהצטרפות העובד לפוליסת הביטוח‪.‬‬ ‫‪7‬גמלאי חדש‬ ‫‪7.7‬‬‫‪7 7.7.1‬עובד מבוטח‪ ,‬שפרש לגמלאות יהיה זכאי להמשיך ברצף את פוליסת הביטוח‬‫ובלבד שפנה בבקשה בכתב למבטח להמשיך את פוליסת הביטוח כאמור‪ ,‬צירף‬ ‫אמצעי גבייה אישי וזאת בתוך ‪ 90‬יום ממועד הפיכתו לגמלאי‪.‬‬‫‪7‬בן‪/‬בת זוג של גמלאי חדש (לרבות ידוע‪/‬ה בציבור)אשר היה מבוטח יחד עימו‬ ‫‪7.7.2‬‬‫בפוליסה זו עד למועד הפיכת העובד לגמלאי חדש‪ ,‬יהיה רשאי להמשיך ברצף‬‫את פוליסת הביטוח כאמור יחד עם הגמלאי החדש בכפוף לתשלום הפרמיה‬ ‫עבור גמלאים‪ .‬בכפוף לאמור בסעיף ‪ 7.7.1‬לעיל‪.‬‬‫‪7‬לעניין ילדים בוגרים של גמלאי חדש שהיו מבוטחים בפוליסה זו עד למועד הפיכת‬ ‫‪7.7.3‬‬‫העובד לגמלאי חדש‪ ,‬יהיו רשאים להמשיך את פוליסת הביטוח כאמור וכל עוד‬ ‫הגמלאי החדש מבוטח‪.‬‬‫יובהר ילדים ו‪/‬או ילדים בוגרים של בן‪/‬בת זוג ידועה‪/‬ה בציבור שהיו מבוטחים‬‫בפוליסה זו עד למועד הפיכת העובד לגמלאי חדש‪,‬יהיו זכאים להמשכיות‬ ‫בפוליסת פרט אצל המבטח בתנאים המפורטים בסעיף ‪ 15‬להלן‪.‬‬‫ילדים ו‪/‬או ילדי בן‪/‬בת זוג של ידוע ‪/‬בציבור ואשר לא היו מבוטחים בפוליסה זו‬ ‫טרם הפיכת העובד לגמלאי חדש לא יוכלו להצטרף לפוליסה זו‪.‬‬‫‪7 7.7.4‬בן‪/‬ת זוג חדש של גמלאי יהיה רשאי להצטרף לפוליסה זו בכפוף למילוי הצהרת‬ ‫בריאות ואישור המבטח מראש‪.‬‬ ‫‪7 7.8‬מבוטח חוזר‬‫מבוטח קיים או עובד קיים או עובד חדש או גמלאי ו‪/‬או בני משפחה שהיו מבוטחים על‬‫פי הסכם זה‪ ,‬וביטלו את הביטוח בהתאם לקבוע בסעיף ‪ 13.4‬להלן‪ ,‬יהיו זכאים להצטרף‬‫לביטוח באופן וולונטרי בכפוף למילוי הצהרת בריאות וחיתום רפואי‪ ,‬ובהתאם להחלטת‬ ‫החברה על תנאי קבלתם‪.‬‬‫מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע\"מ | ‪29‬‬

‫‪7 7.9‬בכל מקום בו ההצטרפות כרוכה במילוי הצהרת בריאות‪ ,‬יום תחילת הביטוח לפי הסכם‬‫זה על כל נספחיו יהיה המועד בו ניתן אישור החברה על צירופו לביטוח‪ .‬תהליך החיתום‬‫ומתן אישור החברה לא יארך מעל ‪ 14‬יום מיום קבלת כל המסמכים הדרושים לשביעות‬‫רצון החברה‪ .‬באם לא תינתן תשובת המבטח במהלך תקופה זו יחשב המבוטח כמי שצורף‬ ‫לביטוח ואושר ללא תנאי‪.‬‬ ‫‪8.8‬רצף ביטוחי בהצטרפות לביטוח‬‫‪8 8.1‬מבוטח קיים ‪ -‬לגבי מבוטח קיים יחול רצף ביטוחי מלא ללא תקופת אכשרה ו‪/‬או המתנה‪,‬‬‫ללא חריג מצב רפואי קודם וללא תנאי חיתום מיוחדים גם אם נקבעו כאלה לגבי מבוטח‬ ‫מסויים בפוליסת הביטוח הקודמת גם אם עודכנו סכומי הכיסוי ו‪/‬או היקפו‪.‬‬ ‫‪8 8.2‬מבוטח חדש‬‫‪8 8.2.1‬מבוטח חדש אשר לא היה מבוטח בפוליסה הקודמת והצטרף לביטוח על פי‬‫הסכם זה כאמור לעיל והיה מבוטח בביטוח בריאות קודם אחר‪ ,‬ביטוח קבוצתי‬‫אחר או בביטוח פרטי אחר בכל חברת ביטוח‪ ,‬יהיה זכאי להצטרף לביטוח על פי‬‫הסכם זה ברצף ביטוחי מלא לגבי פרקי כיסוי שהיו קיימים בפוליסת הביטוח בה‬ ‫היה מבוטח‪ ,‬גם אם עודכנו סכומי הכיסוי ו‪/‬או היקפו‪.‬‬‫‪8‬לשם שמירה על רצף ביטוחי מביטוח בריאות קודם‪ ,‬כמפורט בסעיף זה‪ ,‬נדרש‬ ‫‪8.2.2‬‬‫המבוטח להמציא מסמכים אודות ביטוח הבריאות הקודם‪ ,‬לרבות תנאי קבלתו‬ ‫לביטוח‪ .‬ואישור תשלומי הפרמיה עד מועד צירופו לפוליסה זו‪.‬‬‫‪8‬למען הסר ספק‪ ,‬מבוטחים אשר במסגרת הביטוח הקבוצתי ו‪/‬או הביטוח הפרטי‬ ‫‪8.2.3‬‬‫נדרשו למלא הצהרת בריאות‪ ,‬יהיו זכאים לרצף ביטוחי מלא כמשמעותו בפוליסה‬‫זו על פי תנאי קבלתם בפוליסה הקודמת‪ ,‬ותנאים אלו יישארו בתוקף במהלך‬‫‪ 12‬חודשים מיום הצטרפותם לביטוח זה‪ .‬חרף האמור‪ ,‬לא ייגבו תוספות פרמיה‬ ‫מעבר לפרמיה על פי הסכם זה‪.‬‬‫‪8 8.3‬רצף ביטוחי מלא משמעותו היעדר תקופת אכשרה וביטול חריג מצב קיים וכמועד צירופו‬ ‫של המבוטח לביטוח יראו את מועד צירופו לביטוח הבריאות הקודם‪.‬‬ ‫‪ 9.9‬הוראות לעניין ילדים בוגרים‪/‬נכדי עובדים‬‫‪9 9.1‬הגיע ילד מבוטח במהלך תקופת הסכם זה לגיל ‪ ,26‬ימשיך הביטוח בגינו תמורת תשלום‬ ‫דמי ביטוח כמפורט בסעיף ‪ 16‬להלן בסכום השווה לדמי הביטוח הקבועים עבור בן‪/‬בת זוג‪.‬‬‫‪9 9.2‬הודעה על שינוי הפרמיה מתעריף ילד לתעריף בוגר תימסר למבוטח על ידי החברה ‪30‬‬ ‫ימים לפני השינוי האמור‪ ,‬בהתאם לקבוע בהוראות המפקח‪.‬‬‫‪9 9.3‬ילדי עובדים‪ ,‬מבוטחים‪ ,‬שנישאו יוכלו לצרף את בני‪/‬בנות זוגם באופן וולונטרי (כאמור‬‫בסעיף‪ ) 7.5‬תמורת תשלום דמי ביטוח כמפורט בסעיף ‪ 16‬להלן בסכום השווה לדמי‬‫הביטוח הקבועים עבור בן‪/‬בת זוג‪ .‬דמי הביטוח בגין ילדי העובדים שנישאו וצירפו את בן‪/‬‬‫בת זוגם כאמור‪ ,‬ישתנו לסכום השווה לדמי הביטוח הקבועים עבור בן‪/‬בת זוג‪ ,‬אף אם גילם‬ ‫פחות מ‪.26 -‬‬‫‪ | 30‬מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע\"מ‬

‫‪9 9.4‬ילדי הילדים (נכדי העובדים המבוטחים) יוכלו להצטרף באופן וולונטרי (כאמור בסעיף ‪)7.6‬‬‫תמורת תשלום דמי ביטוח‪ ,‬עבור כל נכד‪ ,‬כמפורט בסעיף ‪16‬להלן בסכום השווה לדמי‬ ‫הביטוח הקבועים עבור כל ילד‪.‬‬‫מובהר בזאת כי זכאות הילדים הבוגרים ובני משפחתם וכן נכדי העובד כאמור לעיל מותנית‬ ‫בהצטרפות העובד לפוליסת הביטוח‪.‬‬ ‫‪1010‬מועד צירוף המבוטחים‬‫‪1 10.1‬צירוף מבוטח ללא הצהרת בריאות ‪ -‬מועד צירוף המבוטח יהיה המועד בו חתם על טופס‬ ‫ההצטרפות‪.‬‬‫‪1 10.2‬צירוף מבוטח המחייב הצהרת בריאות ‪ -‬במקרה בו המבוטח התקבל לביטוח ללא תנאי‬‫חיתום מיוחדים‪ ,‬דהיינו‪ ,‬תנאים רגילים‪ ,‬מועד צירופו לביטוח יהיה המועד בו חתם על טופס‬ ‫הצהרת הבריאות‪.‬‬‫במקרה בו נקבעו למבוטח תנאי חיתום מיוחדים‪ ,‬יהיה מועד צירופו של המבוטח המועד בו‬ ‫אישר המבוטח בחתימתו את תנאי החיתום‪.‬‬ ‫‪1 10.3‬בצירוף המחייב מילוי הצהרת בריאות‪ ,‬יחולו התנאים הבאים‪:‬‬‫דחיית ההצעה לביטוח או פנייה למבוטח בהצעה נגדית לכיסוי ביטוחי או פניית המבטחת‬‫למבוטח בבקשה להשלמת נתונים ו‪/‬או בקשה למסמכים נוספים תבוצע לכל היותר תוך ‪14‬‬ ‫ימים מיום קבלת הצעת הביטוח אצל המבטחת‪.‬‬ ‫‪1111‬רשימת נספחים‬ ‫‪1 11.1‬נספח א' ‪ -‬הכיסוי הביטוחי‬ ‫‪1 11.2‬נספח ב' ‪ -‬הכיסוי הסיעודי‬ ‫‪1 11.3‬נספח ג' ‪ -‬למתן שירותים (‪)S.L.A‬‬‫מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע\"מ | ‪31‬‬

‫‪1212‬מבנה הביטוח‬‫גמלאי ‪/‬ת בן‪/‬בת זוג ‪/‬ילד בוגר‬ ‫בן‪/‬בת זוג ילדים‬ ‫עובד‬ ‫ובני המשפחה‬‫וולונטרי‬ ‫וולונטרי‬ ‫וולונטרי‬ ‫הצטרפות‬ ‫מימון‬‫גמלאי ‪ /‬ילד בוגר בהתאמה‬ ‫עובד עובד‬ ‫גבייה‬ ‫הכיסוי‬‫אמצעי גבייה אישי‬ ‫מרוכז‬ ‫מרוכז‬ ‫ •השתלות וטיפולים מיוחדים בחו\"ל‬ ‫ •תרופות מיוחדות‬ ‫ •הוצאות רפואיות מיוחדות‬ ‫ •ניתוחים בחול‬ ‫ •ניתוחים בישראל משקל ראשון ‪ /‬משלים שב\"ן‬ ‫ •טיפולים מחליפי ניתוח‬ ‫ •שירותים אמבולטוריים‬ ‫ •כתב שירות ‪ -‬ביקור רופא‬ ‫ •כתב שירות ‪ -‬מעבדה עד הבית‬ ‫ •כתב שירות ‪ -‬ייעוץ פסיכולוגי‬ ‫ •כתב שירות ‪ -‬רפואה משלימה‬ ‫ •נספח ב' כיסוי סיעודי עד ליום ‪30.06.2015‬‬ ‫‪ 1313‬תקופת ההסכם‬‫‪ 1 13.1‬ההסכם יחול בתאריך ‪ 01.12.2014‬למשך ‪ 60‬חודשים עד ליום ‪( 30.11.2019‬להלן‪\" :‬תאריך‬ ‫תום תקופת ההסכם\")‪.‬‬‫‪1 13.2‬תקופת ההסכם תוארך באופן אוטומטי לתקופה נוספת בת ‪ 36‬חודשים (להלן‪\" :‬תקופת‬‫ההארכה\")‪ ,‬אלא אם הודיע בכתב צד להסכם על אי רצונו לחדשו‪ ,‬לפחות ‪ 90‬יום לפני תום‬ ‫תקופת הביטוח‪.‬‬‫‪1 13.3‬בעל הפוליסה רשאי להביא הסכם זה לסיומו בכל עת בהודעה מוקדמת ובכתב בת ‪ 90‬יום‪.‬‬ ‫‪1 13.4‬כל מבוטח רשאי לדרוש את הפסקת הביטוח עבורו בכל עת במהלך תקופת ההסכם‪.‬‬ ‫‪1 13.5‬ביטול הפוליסה לגבי מבוטח מסויים משמעה ביטול הפוליסה כולה לרבות נספחיה‪.‬‬‫‪1 13.6‬ביטול הפוליסה על ידי המבוטח‪ ,‬שהינו עובד בעל הפוליסה‪ ,‬תגרור ביטול כל המבוטחים‬ ‫הנלווים אליו‪.‬‬ ‫‪1 13.7‬ביטול פוליסה ייעשה אך ורק באמצעות הודעה בכתב על ידי המבוטח לחברה‪.‬‬ ‫‪1 13.8‬הוראות סעיף זה יחולו גם בתקופת ההארכה בהתאמה‪.‬‬ ‫‪ | 32‬מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע\"מ‬

‫‪ 1414‬תום תקופת הביטוח‬ ‫‪1 14.1‬תום תקופת הביטוח יהיה לפי המוקדם מבין המועדים המפורטים להלן‪:‬‬ ‫א ‪ .‬תאריך תום תקופת הביטוח או תאריך תום תקופת ההארכה‪.‬‬‫ב‪ .‬ה‪ 1 -‬בחודש שלאחר החודש בו הפסיק המבוטח להשתייך לקבוצת המבוטחים בשל‬ ‫אחת הנסיבות המפורטות להלן‪.‬‬‫‪1 14.2‬ה‪ 1 -‬בחודש שלאחר החודש בו הודיע מבוטח בהודעה בכתב על רצונו לבטל את הביטוח‪.‬‬‫הכיסוי הביטוחי לגבי כל מבוטח ומבוטח יסתיים במותו‪ ,‬או במועד סיום או ביטול הסכם זה‪,‬‬ ‫או במועד ניתוק יחסי עובד מעביד ‪ -‬לפי המוקדם מבניהם‪.‬‬‫‪1 14.3‬בתום תקופת ההסכם או בתום תקופת ההארכה‪ ,‬ובמידה ותקופת ההסכם לא תחודש‬‫כמפורט לעיל‪ ,‬יהיה כל צד משוחרר מהתחייבויותיו על פי הסכם זה‪ ,‬למעט התחייבויותיה‬‫של החברה בגין מקרי ביטוח שאירעו במהלך תקופת הביטוח‪ ,‬אף אם דווחו לאחר תום‬ ‫תקופת הביטוח‪.‬‬‫‪1 14.4‬במקרה גירושין‪-‬גרוש‪/‬ה של עובד‪/‬ת לא יהיה רשאי להמשיך ולהיות מבוטח בפוליסה זו‬‫אולם יהיה זכאי להמשכיות כאמור בסעיף ‪ 15‬להלן‪ .‬יובהר ילדי העובד המבוטחים עמו יהיו‬ ‫רשאים להמשיך ולהיות מבוטחים זאת בכפוף להוראות הפוליסה‪.‬‬‫‪1 14.5‬על אף האמור לעיל‪ ,‬פוליסה לביטוח בריאות קבוצתי לא תפקע לגבי מבוטח לפני תום‬‫תקופת ההסכם כאמור בדף פרטי הביטוח ויחולו כל הכיסויים הביטוחים על פיה עד תום‬ ‫תקופת ההסכם‪ ,‬אם קיבלה המבטחת דמי ביטוח בעד המבוטח בשל כיסויים אלה‪.‬‬‫‪1515‬המשכיות בתום תקופת הביטוח‬‫‪1 15.1‬החברה תאפשר למבוטחים לעבור בתום תקופת הביטוח כמפורט בסעיף ‪ 14‬לעיל‪,‬‬ ‫לפוליסת פרט לתקופת ביטוח לכל החיים (להלן‪\" :‬פוליסת המשך\")‪ ,‬שלהלן תנאיה‪:‬‬‫א‪ .‬תנאי הכיסוי‪ ,‬סכומי הביטוח ותקופות תשלום תגמולי הביטוח בפוליסת ההמשך לא‬‫יפחתו מאלה הקבועים למבוטח בהסכם זה‪ ,‬אלא אם כן ביקש זאת המבוטח‪ ,‬והכל‬‫במסגרת פוליסות הפרט הקרובות ביותר בהיקפן ובתנאיהן לתנאי הסכם קבוצתי זה‪,‬‬ ‫הקיימות בחברה בתאריך תום תקופת הביטוח‪.‬‬‫ בנוסף לאמור‪ ,‬מבוטח יהיה רשאי להגדיל את הכיסוי הביטוחי מעבר לכיסוי הקיים‬‫במסגרת הסכם קבוצתי זה‪ ,‬בכפוף לחיתום רפואי וקביעת תנאי הקבלה בגין ההגדלה‬ ‫המבוקשת בלבד‪.‬‬‫ למען הסר ספק‪ ,‬חיתום רפואי כלשהו בגין הגדלה שיבקש המבוטח לא יחול על‬ ‫פוליסת ההמשך עד התקרות והתנאים על פי הסכם קבוצתי זה‪.‬‬‫דמי הביטוח בפוליסת ההמשך לא יהיו גבוהים מדמי הביטוח שיהיו נהוגים במועד‬ ‫ב ‪.‬‬‫המעבר למצטרפים חדשים בפוליסת פרט דומה אצל המבטח‪ ,‬על פי גיל המבוטח‬‫באותה עת‪ .‬בפוליסת בריאות ‪ -‬על התעריפים תינתן הנחה בשיעור של ‪30%‬‬ ‫לתקופה של חמש שנים‪.‬‬‫המשכיות לפוליסת סיעוד ‪ -‬על התעריפים תינתן הנחה בשיעור של ‪ 15%‬לכל תקופת‬ ‫ ‬ ‫הפוליסה‪.‬‬‫מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע\"מ | ‪33‬‬

‫במעבר לפוליסת ההמשך יינתן רצף ביטוחי ללא חיתום רפואי ובחינה מחודשת של‬ ‫ ‬‫מצב רפואי קודם וללא תקופת אכשרה‪ .‬רצף ביטוחי משמעותו שכמועד הצטרפותו‬‫לפוליסת ההמשך תראה החברה את מצבו כפי שהיה בעת הצטרפותו להסכם‬ ‫הקבוצתי‪.‬‬‫‪1 15.2‬אפשרות למעבר לפוליסת המשך כאמור לעיל תינתן למי שהיה מבוטח במסגרת ההסכם‬‫הקבוצתי בסמוך לפני מועד הפסקת הביטוח הקבוצתי‪ ,‬וזאת במקרים ובתנאים המפורטים‬ ‫להלן ‪:‬‬‫א‪ .‬סיום היחסים בין המבוטח לבין בעל הפוליסה או סיום תקופת הביטוח של המבוטח‪,‬‬ ‫שבשלם מאבד את זכאותו להיכלל בפוליסה הקבוצתית;‬‫ב ‪ .‬הפוליסה הקבוצתית אינה מתחדשת אצל מבטח כלשהו לגבי כלל המבוטחים או‬ ‫לגבי חלק מהמבוטחים;‬‫ג ‪ .‬פטירת העובד שבשלה המבוטח מאבד את זכאותו להיכלל בפוליסה הקבוצתית;‬‫ד ‪ .‬גירושין שבשלם המבוטח מאבד את זכאותו להיכלל בפוליסה הקבוצתית‪.‬‬‫‪1 15.3‬במקרים המפורטים בסעיף א' עד ג' לעיל‪ ,‬תיפנה החברה בכתב לכל מבוטח שהביטוח‬‫הקבוצתי הופסק לגביו או אינו מתחדש לגביו‪ ,‬ותציע לו לעבור לפוליסת המשך בתוך ‪90‬‬‫ימים ממועד הודעת החברה‪ .‬תחילת תקופת הביטוח בפוליסות ההמשך תהיה למפרע‬‫מיום הפסקת הביטוח הקבוצתי‪ ,‬בכפוף לתשלום דמי הביטוח בגין תקופה זו על ידי‬ ‫המבוטח‪.‬‬‫‪1 15.4‬במקרה המפורט בסעיף ‪ 15.3‬החברה תאפשר לכל מבוטח שיפנה אליו בתוך ‪ 90‬יום‬‫ממועד הפסקת הביטוח לגביו לעבור לפוליסת המשך‪ .‬תחילת תקופת הביטוח בפוליסת‬‫ההמשך תהיה למפרע מיום הפסקת הביטוח‪ ,‬בכפוף לתשלום דמי הביטוח בגין תקופה זו‬ ‫על ידי המבוטח‪.‬‬‫‪1 15.5‬על אף האמור בסעיף ‪ ,15.3‬לגבי מבוטח‪ ,‬אשר במועד שבו הביטוח הקבוצתי הופסק‬‫לגביו או לא התחדש לגביו‪ ,‬היה זכאי לקבל תגמולי ביטוח לפי תנאי הפוליסה ‪ -‬פנייתה‬‫של החברה למבוטח כאמור באותו סעיף קטן תהיה לאחר שפסקה זכאותו של המבוטח‬‫לתגמולי הביטוח; בפנייה כאמור תציע החברה למבוטח לעבור לפוליסת המשך‪ ,‬בתוך‬‫‪ 90‬ימים ממועד הודעת החברה‪ .‬הצעה כאמור תינתן רק אם אותו מבוטח טרם מימש את‬‫מלוא זכויותיו לקבלת תגמולי ביטוח לפי הפוליסה הקבוצתית‪ ,‬ואינו זכאי להמשיך להיות‬ ‫מבוטח בפוליסה הקבוצתית‪.‬‬‫‪1 15.6‬מובהר בזאת כי ייתכן שהמעבר לפוליסת המשך יהיה כרוך בהעלאת פרמיה משמעותית‬ ‫למבוטח‪.‬‬‫‪ | 34‬מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע\"מ‬

‫‪1616‬דמי הביטוח‬ ‫‪1 16.1‬דמי הביטוח החודשיים בש\"ח בגין הביטוח על פי הסכם זה הינם כמפורט להלן‪:‬‬‫גמלאי‬ ‫ילד‬ ‫בן‪/‬בת זוג‬ ‫עובד‬ ‫הכיסוי‬ ‫עד גיל ‪26‬‬‫‪₪ 212.8‬‬ ‫‪₪ 26.9‬‬ ‫‪₪ 93‬‬ ‫‪₪ 66‬‬ ‫מסלול ניתוחים מלא שקל ראשון‬‫‪₪ 162.4‬‬ ‫‪₪ 22.4‬‬ ‫‪₪ 79.5‬‬ ‫‪₪ 60‬‬ ‫מסלול ניתוחים משלים שב\"ן‬‫ילד שלישי ואילך במשפחה מבוטחת יהיה פטור מתשלום דמי ביטוח‪( .‬יובהר‪ ,‬פטור‬ ‫מתשלום הפרמיה בגין ילד שלישי לא יחול על ילדים בוגרים ו‪/‬או נכדים)‬‫‪1 16.2‬דמי הביטוח יהיו צמודים למדד היסודי המפורט במפרט הפוליסה ובדף הרשימה וישולמו‬ ‫בהתאם למדד הידוע במועד ביצוע כל תשלום חודשי של דמי הביטוח‪.‬‬‫‪1 16.3‬תשלום דמי הביטוח בגין עובד ובני משפחה יבוצע במרוכז למבטחת ע\"י בעל הפוליסה‬‫בתוך ‪ 60‬יום מתום החודש בגינו משולמים דמי הביטוח או מהמועד בו נתקבלה דרישה‬ ‫לתשלום דמי הביטוח עי המבטחת בנוהל כפי שיוגדר בין הצדדים‪.‬‬‫‪1 16.4‬תשלום דמי הביטוח עבור גמלאי ובני משפחה של ילד בוגר‪ ,‬ייעשה באמצעי גבייה אישי‬ ‫באמצעות כרטיס אשראי ‪/‬הוראת קבע לטובת המבטחת‪.‬‬‫‪1 16.5‬גיל המבוטח לצורך חישוב דמי הביטוח החודשיים יהיה על פי גילו בפועל כשבחשבון יובאו‬ ‫חודשים מלאים‪ ,‬כך שיום הולדת החל בחודש מסויים ייחשב כאילו חל ב‪ 1 -‬לאותו חודש‪.‬‬‫‪1 16.6‬חברת‪-‬הביטוח מצהירה ומתחייבת‪ ,‬כי דמי‪-‬הביטוח הנם סופיים ואינם ניתנים לשינוי מכל‬ ‫סיבה שהיא‪ ,‬למעט אם הסכימו הצדדים אחרת בכתב‪.‬‬‫‪1 16.7‬אם לא שולם לחברת‪-‬הביטוח תשלום כלשהו (כולל דמי‪-‬הביטוח) בגין מבוטח‪ ,‬או שולם‬‫תשלום חלקי‪ ,‬עקב טעות‪ ,‬לא תיפגע זכות כלשהי (מכל מין וסוג שהוא‪ ,‬ישירה ו‪/‬או עקיפה)‬‫של המבוטח ו‪/‬או של בעל‪-‬הפוליסה וייראו במבוטח כבעל מלוא הזכויות על‪-‬פי הסכם זה‪.‬‬‫'טעות'‪ ,‬על פי סעיף זה‪ ,‬פירושה כל סיבה‪ ,‬למעט מצב בו העביר המבוטח טופס ביטול‬ ‫השתתפות בביטוח בחתימתו לבעל‪-‬הפוליסה‪.‬‬‫‪1 16.8‬בכל מקרה בו יהא מבוטח במצב של אבדן כושר עבודה מלא‪ ,‬יהא המבוטח פטור מדמי‪-‬‬‫הביטוח ומבוטח באופן מלא‪ ,‬כאילו שולמו בעדו דמי‪-‬הביטוח‪ .‬היה המבוטח עובד של‬‫בעל‪-‬הפוליסה (לרבות במקרה של מות מבוטח שהנו עובד של בעל‪-‬הפוליסה)‪ ,‬יהיו בני‪-‬‬‫משפחתו פטורים אף הם מתשלום דמי‪-‬הביטוח ומבוטחים באופן מלא‪ ,‬כאילו שולמו עבורם‬‫דמי‪-‬הביטוח‪ .‬למען הסר ספק מובהר‪ ,‬כי חברת‪-‬הביטוח לא תדרוש ממבוטח או מבני‪-‬‬‫משפחתו החזר רטרואקטיבי של דמי‪-‬הביטוח אם וכאשר יחדל להיות במצב של אבדן‬ ‫כושר עבודה מלא‪.‬‬‫מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע\"מ | ‪35‬‬

‫‪1 16.9‬לאחר ‪ 30‬חודשים ממועד חתימת הסכם זה‪ ,‬ולא יאוחר מ‪ 31-‬חודשים ממועד חתימת‬ ‫הסכם זה‪ ,‬תהא חברת‪-‬הביטוח רשאית‪ ,‬ליזום התאמת דמי הביטוח‪.‬‬ ‫התאמת דמי הביטוח תיעשה באופן הבא‪:‬‬‫‪1 16.9.1‬הכנסות ‪ 85% -‬מסך דמי הביטוח ששולמו לחברה ב‪ 28-‬החודשים שחלפו ממועד‬ ‫חתימת הסכם זה‪.‬‬‫‪1‬הוצאות ‪ -‬מלוא סכומי הביטוח ששולמו בפועל למבוטחים ב‪ 28-‬החודשים שחלפו‬ ‫‪16.9.2‬‬‫ממועד חתימת הסכם זה‪ ,‬בצירוף תשלומים בגין תביעות שכבר אושרו (כגון עבור‬‫תביעות סיעוד) בתוספת סכומי הביטוח המגיעים למבוטחים בגין מקרי ביטוח‬ ‫שארעו (ואושרו על‪-‬ידי חברת‪-‬הביטוח) (ללא ‪.)IBNR‬‬‫‪1‬אם סכום ההוצאות עולה על סכום ההכנסות‪ ,‬ישונו דמי הביטוח לסכום שהיה‬ ‫‪16.9.3‬‬‫מאזן את ההוצאות וההכנסות עבור ‪ 28‬החודשים שחלפו ממועד חתימת הסכם‬‫זה‪ .‬בעל‪-‬הפוליסה רשאי לבחור להקטין כיסויים הכלולים בהסכם זה לשארית‬‫תקופת ההסכם ‪ -‬במקום להעלות את דמי‪-‬הביטוח ‪ -‬באופן שבחישוב אקטוארי‬ ‫היה יוצר איזון בין ההוצאות וההכנסות‪.‬‬‫‪1 16.9.4‬אם סכום ההכנסות עולה על סכום ההוצאות‪ ,‬בעל‪-‬הפוליסה רשאי‪ ,‬בהסכמת‬‫חברת‪-‬הביטוח‪ ,‬להרחיב ו‪/‬או להוסיף כיסויים לשארית תקופת ההסכם באופן‬ ‫שבחישוב אקטוארי היה יוצר איזון בין ההוצאות וההכנסות‪.‬‬‫‪1 16.9.5‬בכל מקרה‪ ,‬לא יועלו דמי‪-‬הביטוח ביותר מ‪.25%-‬‬‫‪1 16.9.6‬בכל מקרה‪ ,‬התאמת דמי הביטוח תיעשה אך ורק קדימה‪ ,‬ולא בדיעבד‪ ,‬ולא‬‫תהיה מחויבות כלשהי של בעל‪-‬הפוליסה או מי מהמבוטחים להשלים סכום‬ ‫כלשהו לחברה עבור ‪ 30‬החודשים הראשונים של הסכם זה‪.‬‬‫‪1 16.9.7‬החישוב הראשוני יערך על‪-‬ידי החברה ויוגש לבעל‪-‬הפוליסה כשהוא חתום על‪-‬‬‫ידי אקטואר מוסמך‪ .‬במקרה של מחלוקת‪ ,‬ימונה אקטואר מוסכם להחליט בדבר‬ ‫החישוב הנכון‪.‬‬‫‪1‬חברת‪-‬הביטוח תעמיד לרשות בעל‪-‬הפוליסה (ומי מטעמו) כל מידע שיוגדר על‪-‬‬ ‫‪16.9.8‬‬‫ידי בעל‪-‬הפוליסה כרלוונטי לסעיף ואשר אין מניעה על‪-‬פי דין להעבירו‪ .‬מידע זה‬‫יועבר לבעל‪-‬הפוליסה ללא דיחוי ובאופן בו יתבקש על‪-‬ידי בעל‪-‬הפוליסה (דו\"חות‬ ‫וכיוצ\"ב)‪.‬‬‫‪ | 36‬מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע\"מ‬

‫‪1717‬תביעות‬‫‪1 17.1‬בהיוודע למבוטח על הצורך במקרה הביטוח יודיע על כך המבוטח לחברה ויקבל את‬‫אישור החברה מראש לכל אחד מהשירותים הרפואיים לא יאוחר מ‪ 7-‬ימי עבודה מקבלת‬‫כל המסמכים שנדרשו על ידה כמפורט בסעיף ‪ 17.2‬להלן‪ ,‬או לא יאוחר מ‪ 2 -‬ימי עבודה‬ ‫במקרה חירום‪.‬‬‫אם בוצע טיפול רפואי ללא אישור החברה מראש‪ ,‬ידון המבטח בתביעה לאחר הטיפול‬‫הרפואי ויאשר אותה אם היא עומדת בהוראות ההסכם והוגשו לחברה כל המסמכים‬ ‫כנדרש על ידה‪.‬‬‫‪1 17.2‬לא עמדה החברה במועדים האמורים לעיל‪ ,‬ייחשב הדבר כתביעה שאושרה‪ ,‬והמבוטח‬ ‫יהיה זכאי לכיסוי על פי תנאי הסכם זה‪.‬‬‫‪1 17.3‬המבוטח ימסור לחברה את כל המידע המתייחס לתביעתו לרבות אבחנת הרופא‬‫המטפל ואת כל המסמכים הרפואיים הנדרשים על ידי החברה לבירור חבותה‪ ,‬ואם אינם‬‫ברשותו‪ ,‬עליו לעזור לחברה להשיגם ולשם כך עליו‪ ,‬בין היתר‪ ,‬לחתום על כתב ויתור על‬‫סודיות רפואית ומתן הוראה לכל רופא או מוסד רפואי ו‪/‬או למוסד לביטוח לאומי ולכל‬‫רשות ו‪/‬או גוף אחר הקשור לתביעה‪ ,‬למסור לחברה כל מידע רפואי או ידיעה הנוגעים‬‫למבוטח הנמצא ברשותם‪ .‬אם יהיו תשלומים‪ ,‬המבוטח ימסור את כל הקבלות והחשבוניות‬ ‫המקוריות‪.‬‬‫‪1 17.4‬למרות האמור לעיל‪ ,‬במקרה שהמבוטח הגיש בקשה להחזר הוצאותיו במלואן או בחלקן‬‫לגורם אחר‪ ,‬יגיש המבוטח למבטחת העתק קבלה ו‪/‬או חשבונית ויציין את הגורם לו הגיש‬‫את הקבלה ו‪/‬או החשבונית המקורית וכן אישור מאת אותו גורם לגבי הסכום שתבע ושולם‬‫לו‪ .‬או בצירוף הסבר למי נשלחו המסמכים המקוריים ופירוט הסיבה לכך שאין ביכולתו‬ ‫להמציאם‪( .‬להלן‪ :‬העתק קבלות מקוריות)‬‫‪1 17.5‬החברה תעביר למבוטח מיד עם קבלת תביעתו את המסמכים הנדרשים לה לבירור‬‫חבותה‪ ,‬ודרישה זו היא הקובעת לעניין מניין הימים הקבועים בסעיף ‪ 17.1‬לעיל‪ .‬לא העבירה‬ ‫החברה דרישה כאמור‪ ,‬יחל מניין הימים ביום הגשת התביעה‪.‬‬‫‪1 17.6‬החברה תהיה רשאית לנהל על חשבונה כל בדיקה ו‪/‬או חקירה‪ ,‬לצורך בירור חבותה‬‫המיידית ו‪/‬או העתידית על פי הפוליסה‪ ,‬הכל כפי שהחברה תמצא לנכון‪ ,‬באופן סביר‪,‬‬‫ובתנאי שתהליך הבדיקה לא יעכב את הטיפול במבוטח‪ ,‬עיכוב העלול לסכן את בריאותו‬ ‫של המבוטח או לגרום להחמרה במצבו הרפואי של המבוטח‪.‬‬‫‪1 17.7‬בדיקה רפואית ‪ -‬אם יידרש לכך על ידי החברה‪ ,‬יעמיד עצמו המבוטח לבדיקה רפואית על‬ ‫ידי רופא מטעם החברה ועל חשבון החברה‪ ,‬וימסור כל פרט או מסמך רפואי שיידרש‪.‬‬‫‪1 17.8‬במקרה ביטוח שארע בעת השירות הצבאי ‪ -‬בעת השרות הצבאי חלות הוראות והנחיות‬‫הצבא‪ ,‬המשתנות מפעם לפעם ועלולות להגביל או למנוע מן החייל קבלת טיפול רפואי‬‫באמצעות גורמים רפואיים שמחוץ למסגרת הצבא‪ .‬לעניין זה עלולה להיות השפעה על‬ ‫מימוש הזכויות המגיעות בהתאם לפוליסה‪.‬‬‫מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע\"מ | ‪37‬‬

‫‪1818‬תגמולי הביטוח‬‫עם אישור התביעה על ידי המבטח‪ ,‬ישלם המבטח את תגמולי הביטוח או חלק מהם‪ ,‬לפי העניין‬‫ובהתאם לכיסוי הרלוונטי‪ ,‬ישירות לנותן השירות או למבוטח כנגד קבלות מקוריות או העתק‬ ‫קבלות מקוריות‪ ,‬כמפורט להלן‪:‬‬‫‪1 18.1‬במקרה של תשלום ישירות לנותן השירות‪ ,‬ולאחר אישור התביעה‪ ,‬כאמור‪ ,‬ימציא המבטח‬ ‫התחייבות כספית לתשלום תגמולי הביטוח על פי דרישת נותן השירות‪.‬‬‫‪1 18.2‬במקרים בהם נותן השירות אינו מכיר בכתב ההתחייבות האמור‪ ,‬יהא המבוטח זכאי לקבל‬‫מהמבטח כיסוי כספי כנדרש על יד נותן השירות‪ ,‬לרבות העברה כספית ישירה לנותן‬ ‫השירות‪ ,‬והכל בתנאי שהכיסוי הנדרש מכוסה על פי פוליסה זו‪.‬‬‫‪1 18.3‬במקרה של תשלום למבוטח כנגד קבלות‪ ,‬ישלם המבטח למבוטח את תגמולי הביטוח לא‬ ‫יאוחר מ‪ 21 -‬ימים מיום קבלת הקבלות והמסמכים הרפואיים הנדרשים לאישור התשלום‪.‬‬‫‪1 18.4‬בכל מקום בו נדרש המבוטח להמציא קבלות מקוריות‪ ,‬יתקבלו גם העתקי קבלות בצירוף‬ ‫הסבר בדבר השימוש שנעשה בקבלות המקוריות‪.‬‬‫‪1 18.5‬תגמולי ביטוח‪ ,‬אשר נועדו לממן טיפולים רפואיים המתבצעים מחוץ לגבולות מדינת ישראל‬ ‫ישולמו במטבע המדינה בה יש לבצע את התשלום‪.‬‬‫‪1 18.6‬תגמולי ביטוח הנקובים במטבע זר והמשולמים בישראל ישולמו בשקלים בהתאם לשער‬‫המכירה (העברות והמחאות) של המטבע הזר הנ\"ל שיהיה נהוג בבנק ישראל ביום הכנת‬ ‫התשלום על ידי המבטח‪.‬‬‫‪1 18.7‬נפטר המבוטח‪ ,‬ישלם המבטח את יתרת תגמולי הביטוח לנותן השירות לו התחייב המבטח‬ ‫לשלם ו‪/‬או ליורשיו החוקיים של המבוטח‪ ,‬עפ\"י הענין‪.‬‬‫‪1 18.8‬המבוטח לא יהיה זכאי לתגמולי ביטוח העולים על אלה המצוינים בכל פרק ו‪/‬או בנספחים‬ ‫לפי העניין‪.‬‬ ‫‪1919‬תחלוף (סברוגציה)‬‫‪1 19.1‬מששילם המבטח תגמולי ביטוח‪ ,‬עוברת אליו‪ ,‬עד סכום תגמולי הביטוח ששולמו‪ ,‬כל זכות‬‫לשיפוי‪ ,‬אשר עמדה או אשר עומדת לזכות המבוטח מצד שלישי כלשהו‪ ,‬ו‪/‬או מכוח זכות‬‫עפ\"י חוק ו‪/‬או מכוח הסכם ביטוח אחר ו‪/‬או מכוח הסכמי שב\"ן שנערכו על ידו או עבורו‪,‬‬‫למעט האמור להלן בס\"ק ‪ .19.2‬למען הסר ספק מובהר זאת‪ ,‬כי המבוטח מתחייב לחתום‬ ‫על מסמכי שיבוב לשביעות רצון המבטח‪.‬‬‫‪1 19.2‬במידה ותגמולי הביטוח‪ ,‬אשר שולמו ע\"י המבטח‪ ,‬לא הגיעו כדי שיפוי מלא של הוצאות‬‫המבוטח בפועל בגין מקרה הביטוח‪ ,‬תעמוד לזכות המבוטח הזכאות לקבל את אותו חלק‬ ‫מצד שלישי‪ ,‬אשר ישלים את השיפוי עד לכדי שיפוי מלא‪.‬‬‫‪1 19.3‬על אף האמור בסעיפים ‪ 19.1-19.2‬לעיל‪ ,‬זכות התחלוף לא תחול במקרים של תגמולי ביטוח‬ ‫המשולמים כפיצוי‪.‬‬ ‫‪ | 38‬מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע\"מ‬

‫‪1 19.4‬הוראות סעיף זה לא יחולו אם מקרה הביטוח נגרם שלא בכוונה בידי אדם שמבוטח סביר‬‫לא היה תובע ממנו פיצוי או שיפוי‪ ,‬מחמת מקרים כדוגמת קרבת משפחה או יחס של‬ ‫מעביד ועובד שביניהם‪.‬‬ ‫‪2020‬ביטוח כפל‬‫‪2 20.1‬המבטח יהא אחראי‪ ,‬לחוד‪ ,‬כלפי המבוטח על מלוא סכום תגמולי הביטוח עד לגובה‬‫התקרה הקבועה בפוליסה‪ ,‬אף אם היה המבוטח זכאי לכיסוי ההוצאות המשולמות בעד‬‫מקרה ביטוח גם לפי פוליסה לביטוח בריאות אחרת בין אצל אותו המבטח ובין אצל מבטח‬ ‫אחר‪.‬‬‫‪2 20.2‬בפוליסות שתגמולי ביטוח לפיהן משולמים בהתאם לשיעור הנזק שנגרם‪ ,‬יישאו המבטחים‬‫בנטל החיוב בינם לבין עצמם‪ ,‬לפי היחס שבין תקרות תגמולי הביטוח הנוגעות למקרה‬ ‫הביטוח כפי שהן קבועות בפוליסות הביטוח‪.‬‬‫‪2 20.3‬במקרה בו קיים כיסוי ביטוחי בביטוח בריאות‪ ,‬אחראים המבטחים כלפי המבוטח ביחד‬‫ולחוד בהתאם להוראות חוק הביטוח‪ .‬יובהר‪ ,‬זכותו של המבוטח לכיסוי על פי תנאי הסכם‬‫זה קודמת לזכות אחרת כלשהי‪ ,‬ולמבטח תקום הזכות לחזרה למבטח האחר בביטוח‬ ‫הכפל‪ ,‬לאחר שהעניק למבוטח את מלוא הכיסוי לו הוא זכאי על פי הסכם זה‪.‬‬ ‫‪2121‬סייגים וחריגים לכיסוי‬‫סייגים כלליים לאחריות החברה שיחולו על כל פרקי הפוליסה‪:‬‬‫‪2 21.1‬החברה אינה אחראית לכל נזק שיגרם למבוטח ו‪/‬או לכל אחד אחר עקב בחירתו‬‫של המבוטח ו‪/‬או הפנייתו על ידי החברה לרופא‪ ,‬רופא מומחה‪ ,‬רופא מנתח‪ ,‬רופא‬‫מרדים‪ ,‬מנתח שברשימה‪ ,‬בית חולים או כל נותן שירות אחר ו‪/‬או עקב מעשה או‬ ‫מחדל של הנ\"ל‪.‬‬‫‪2 21.2‬החברה לא תהיה אחראית ולא תשלם תגמולי ביטוח על פי פוליסה זו בגין מקרה‬ ‫ביטוח במקרים המפורטים להלן‪:‬‬‫‪2 21.2.1‬מקרה הביטוח ארע טרם תקופת הביטוח או לאחר תום תקופת הביטוח או‬‫במהלך תקופת האכשרה‪ ,‬למעט מקרי ביטוח כתוצאה מתאונה שאירעה‬ ‫במהלך תקופת האכשרה‪.‬‬‫‪2‬מקרה הביטוח קשור במישרין לניתוחים ו‪/‬או טיפולים קוסמטיים או‬ ‫‪21.2.2‬‬‫אסטטיים ניתוחי עיניים לתיקון קוצר ראיה באמצעות לייזר‪ ,‬למעט ‪ :‬ניתוחי‬‫‪ GASTROPLASTY‬ו‪/‬או טיפולים הנובעים ו‪/‬או הקשורים בעודף משקל ולמעט‬‫במקרים בהם קיים צורך רפואי שנקבע על ידי רופא מומחה‪ ,‬וערך ה‪BMI -‬‬‫הוא ‪ 36‬עם גורם סיכון אחד או יותר או במקרה בו ערך ה‪ BMI -‬גדול מ‪37 -‬‬‫ללא גורמי סיכון ולמעט ניתוחים ו‪/‬או טיפולים רפואיים הנובעים מצורך‬‫רפואי שנקבע על ידי רופא מומחה‪ ,‬כדוגמת ניתוח שחזור שד עקב ניתוח‬‫כריתת שד מלאה‪ ,‬ניתוח הקטנת חזה מסיבות רפואיות‪ ,‬ניתוח הרמת‬‫עפעפיים בעקבות צניחת עפעפיים (פתוזיס ו‪/‬או מחלה נוירולוגית או‬‫מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע\"מ | ‪39‬‬

‫נוירומוסקולרית אחרת) וכיו\"ב‪ ,‬או ניתוח שהינו המשך לניתוח שזכאותו‬‫אושרה על ידי החברה או ניתוח הנדרש כתוצאה מתאונה שאירעה במהלך‬‫תקופת הביטוח שנועד לתיקון פגיעה פרמננטית ו‪/‬או פגם ו‪/‬או עיוות שנוצר‬‫כתוצאה מהתאונה או ניתוח אסטטי לתיקון צלקות לאחר כוויות‪ ,‬כמו גם‬ ‫ניתוח לתיקון חיך שסוע‪.‬‬‫‪2‬מקרה הביטוח קשור במישרין לעיקור מרצון ו‪/‬או הפלה שאיננה מסיבות‬ ‫‪21.2.3‬‬‫רפואיות‪ .‬יובהר‪ ,‬ניתוח קיסרי הנובע מצורך רפואי או ניתוח הנובע מסיבוכי‬‫לידה‪ ,‬ניתוח הידרוצלה‪ ,‬ניתוח וריקוצלה או כריתת מיומה רחמית יכוסה‬‫על ידי חברת הביטוח באופן מלא‪ .‬בנוסף‪ ,‬במקרה הריון של מבוטחת אשר‬‫במהלכו נדרש ניתוח לטיפול בעובר ו‪/‬או ניתוח למניעת הולדתו של עובר‬‫העלול לסבול מבעיה או ליקוי בריאותי יכוסה אף הוא על ידי חברת הביטוח‪.‬‬‫‪2 21.2.4‬מקרה ביטוח נגרם באופן ישיר כתוצאה מאלכוהוליזם ו‪/‬או התמכרות‬ ‫לסמים אסורים על פי החוק למעט שימוש בסמים רפואיים בהוראת רופא‪.‬‬‫‪2 21.2.5‬מקרה הביטוח נגרם כתוצאה מחשיפה לזיהום רדיואקטיבי‪ ,‬או תהליכי‬ ‫ביקוע ‪ /‬היתוך גרעיניים‪.‬‬‫‪2 21.2.6‬מקרה ביטוח נגרם באופן ישיר כתוצאה פעילות ספורטיבית בה משתתף‬ ‫המבוטח באופן מקצועי תוך השתייכות לאגודת ספורט ואשר שכר בצידה‪.‬‬‫‪2‬מקרה הביטוח נגרם או הינו תוצאה של שירות המבוטח בכוחות הביטחון‬ ‫‪21.2.7‬‬‫לרבות משטרה‪ ,‬צבא סדיר או שירות מילואים או צבא קבע‪ ,‬ובתנאי‬‫שהמבוטח זכאי לכיסוי מלא ממקור אחר (גורם ממשלתי או אחר)‪ ,‬ובלבד‬‫שהכיסוי הניתן ממקור אחר אינו כרוך בתהליך או בהמתנה ארוכים‬‫המונעים מהמבוטח טיפול חיוני‪ .‬במקרה של כיסוי חלקי ממקור אחר‪ ,‬יחול‬‫חריג זה רק על החלק המכוסה על ידי מקור אחר‪ ,‬וחבות המבטח תחול על‬ ‫יתרת הכיסוי הנדרשת‪ ,‬ולא יותר מחבותו על פי הכיסוי הרלוונטי‪.‬‬‫‪2‬מקרה הביטוח הינו ניתוחים או טיפולי שיניים וחניכיים‪ ,‬למעט במקרה של‬ ‫‪21.2.8‬‬‫גידולים או טראומה בחלל הפה או עצמות הלסת או ניתוחי פה ולסת שאינם‬‫טיפולים דנטאליים ולמעט אם מהווה המשך ישיר לניתוח שזכאותו הוכרה‬ ‫על ידי המבטח‪.‬‬‫‪2‬הטיפול הנדרש הינו טיפול במסגרת רפואה אלטרנטיבית (משלימה) לרבות‬ ‫‪21.2.9‬‬‫טיפולים הומיאופתיים‪ ,‬או תרופות אלטרנטיביות‪ ,‬למעט אם קיים כיסוי‬‫מפורש בהסכם זה‪ ,‬ולמעט מקרים בהם על פי קביעת רופא מומחה בתחום‬‫הרלוונטי‪ ,‬הטיפול הנדרש הינו חלק מהטיפול המקובל על פי קריטריונים‬ ‫רפואיים מקובלים‪.‬‬‫‪2 21.2.10‬טיפולים ו‪/‬או ניתוחים ניסיוניים שלא הוכרו לטיפול במצבו הרפואי של‬ ‫המבוטח באף אחת מהמדינות המוכרות‪.‬‬‫‪ | 40‬מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע\"מ‬

‫‪2 21.3‬סייג לאחריות בגין מצב רפואי קודם‬‫‪2 21.3.1‬החברה תהיה פטורה מחבותה בשל מקרה ביטוח אשר גורם ממשי לו‪ ,‬היה‬‫מהלכו הרגיל של מצב רפואי קודם‪ ,‬ואשר ארע למבוטח בתקופה שבה חל‬ ‫הסייג‪.‬‬ ‫‪2‬תוקף סייג בשל מצב רפואי קודם‬ ‫‪21.3.2‬‬‫תוקפו של סייג בשל מצב רפואי קודם‪ ,‬לעניין מבוטח שגילו במועד תחילת‬ ‫הביטוח הינו‪:‬‬‫א‪ .‬פחות מ‪ 65 -‬שנים ‪ -‬החריג יהיה תקף לתקופה של שנה אחת ממועד‬ ‫הצטרפותו‪.‬‬‫ב ‪ 65 .‬שנים או יותר ‪ -‬החריג יהיה תקף לתקופה של חצי שנה ממועד‬ ‫הצטרפותו‪.‬‬‫יובהר‪ ,‬למבוטחים קיימים ייחשב מועד תחילת הביטוח‪ ,‬לעניין תוקפו של‬‫סייג בשל מצב רפואי קודם‪ ,‬כמועד בו הצטרפו לביטוח לראשונה בתקופות‬‫הביטוח שקדמו לתקופת הביטוח על פי הסכם זה‪ .‬למבוטחים חדשים‬‫ייחשב מועד תחילת הביטוח לעניין תוקפו של סייג בשל מצב רפואי קודם‬ ‫המועד בו הצטרפו לביטוח על פי הסכם זה‪.‬‬‫‪2‬הצהיר מבוטח במהלך הצטרפותו לביטוח זה על מצב רפואי מסויים‬ ‫‪21.3.3‬‬‫בהצהרת בריאות הנדרשת במקרים המפורטים בפרק ב' לעיל‪ ,‬רשאי‬ ‫‪21.3.4‬‬‫המבטח לקבוע סייג לחבות המבטח או להיקף הכיסוי בשל מצב רפואי‬ ‫‪21.3.5‬‬‫מסוים שיפורט בדף פרטי הביטוח לגבי מבוטח מסוים‪ .‬סייג זה יהיה תקף‬ ‫‪21.3.6‬‬ ‫‪21.3.7‬‬ ‫לתקופה שצוינה בדף פרטי הביטוח לצד אותו מצב רפואי מסוים‪.‬‬‫‪2‬הצהיר מבוטח במסגרת הצטרפותו לביטוח זה על מצב רפואי מסויים‬‫בהצהרת בריאות הנדרשת במקרים המפורטים בפרק ב' לעיל‪ ,‬והמבטח‬‫לא סייג במפורש בדף פרטי הביטוח את המצב הרפואי המסוים‪ ,‬סייג בשל‬ ‫מצב רפואי קודם לא יהיה תקף‪.‬‬‫‪2‬על מצב רפואי קודם שעליו לא נשאל מבוטח אשר הצהיר במסגרת‬‫הצטרפותו לביטוח זה הצהרת בריאות הנדרשת במקרים המפורטים בפרק‬‫ב' לעיל‪ ,‬יחול סייג בשל מצב רפואי קודם לתקופות כמפורט בסעיף ‪21.3.2‬‬ ‫לעיל‪.‬‬‫‪2‬למען הסר ספק‪ ,‬האמור בסעיפים ‪ 21.3.3 - 21.3.5‬יחול רק במקרים בהם‬‫נדרש מבוטח המצטרף לביטוח למלא הצהרת בריאות‪ ,‬כמפורט בתנאי‬‫ההצטרפות הקבועים בפרק ב' לעיל‪ .‬הצהרת בריאות אשר המבוטח‬‫התבקש למלא שלא עלפי הוראות הפוליסה ואשר ניתנה עקב טעות‪ ,‬לא‬ ‫ניתן יהיה לעשות בה כל שימוש לרבות קביעת תנאי חיתום וסייגים‪.‬‬‫‪2‬מבוטח אשר הצטרף לביטוח זה ברצף ביטוחי מלא מפוליסה קודמת‬‫אחרת‪ ,‬כאמור בסעיף ‪ 8‬לעיל‪ ,‬ולא נדרש למלא הצהרת בריאות במסגרת‬‫הצטרפותו לביטוח על פי הסכם זה‪ ,‬יחולו עליו תנאי הקבלה לפוליסה‬‫הקודמת (חריגים וסייגים רפואיים‪ ,‬אך לא תוספות רפואיות) במהלך ‪12‬‬‫מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע\"מ | ‪41‬‬

‫החודשים הראשונים ממועד הצטרפותו לביטוח על פי הסכם זה‪ ,‬ולאחר‬‫מכן יבוטלו התנאים החריגים‪ ,‬והוא יהיה זכאי לכיסוי ללא סייג או הגבלה‬ ‫בשל מצב רפואי קודם‪.‬‬‫‪2 21.4‬סייג לאחריות בגין מום מולד‬‫‪2 21.4.1‬החברה תהיה פטורה מחבותה בשל מקרה ביטוח אשר גורם ממשי לו‪ ,‬היה‬‫מהלכו הרגיל של מצב רפואי קודם שהינו מום מולד‪ ,‬ואשר ארע למבוטח‬ ‫בתקופה שבה חל הסייג‪.‬‬ ‫‪2‬תוקף סייג בשל מצב רפואי קודם‬ ‫‪21.4.2‬‬‫תוקפו של סייג בשל מצב רפואי קודם‪ ,‬לעניין מבוטח שגילו במועד תחילת‬ ‫הביטוח הינו‪:‬‬‫א ‪ .‬פחות מ‪ 65 -‬שנים ‪ -‬החריג יהיה תקף לתקופה של שנה אחת ממועד‬ ‫הצטרפותו‪.‬‬‫ב ‪ 65 .‬שנים או יותר ‪ -‬החריג יהיה תקף לתקופה של חצי שנה ממועד‬ ‫הצטרפותו‪.‬‬‫יובהר‪ ,‬למבוטחים קיימים ייחשב מועד תחילת הביטוח‪ ,‬לעניין תוקפו של‬‫סייג בשל מום מולד‪ ,‬כמועד בו הצטרפו לביטוח לראשונה בתקופות הביטוח‬‫שקדמו לתקופת הביטוח על פי הסכם זה‪ .‬למבוטחים חדשים ייחשב מועד‬‫תחילת הביטוח לעניין תוקפו של סייג בשל מום מולד המועד בו הצטרפו‬ ‫לביטוח על פי הסכם זה‪.‬‬‫‪2‬יובהר‪ ,‬מום מולד ייחשב מצב רפואי קודם‪ ,‬בהתאם להגדרה המפורטת‬ ‫‪21.4.3‬‬ ‫בסעיף ‪ ,2.61‬לכל דבר ועניין‪.‬‬ ‫‪21.4.4‬‬‫‪2‬חריג זה לא יהיה תקף במקרה של ילד שצורף לביטוח תוך ‪ 90‬יום מיום‬‫לידתו ושני הוריו (אם נולד לאם חד‪-‬הורית‪ ,‬גרושה או אלמנה אזי רק היא)‬ ‫היו מבוטחים למעלה מששה חודשים במועד צירופו לביטוח‪.‬‬‫‪ | 42‬מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע\"מ‬

‫‪2222‬הוראות מתוך תקנות ביטוח בריאות קבוצתי‬ ‫‪2 22.1‬צירוף מבוטח‬‫מוטלת על מבוטח‪ ,‬לפי תנאי הסכם ביטוח זה חובה אחת מאלה‪:‬‬‫לשלם במועד תחילת תקופת הביטוח‪ ,‬דמי ביטוח‪ ,‬או חלק מהם‪ ,‬לרבות אם גבייתם‬ ‫א ‪.‬‬‫חלה לאחר אותו מועד‪ ,‬למעט לעניין ניכוי מהשכר בעד דמי ביטוח רפואי לפי סעיף‬ ‫ב‪ .‬‬ ‫‪1‬ד(ג) לחוק עובדים זרים;‬ ‫ג‪ .‬‬ ‫לשלם מס או תשלום אחר בשל הפוליסה לביטוח קבוצתי;‬‫לא יצרפו המבטח לאותו ביטוח‪ ,‬אלא על‪-‬פי הסכמתו המפורשת מראש‪ ,‬אשר‬‫תועדה‪ ,‬ואם המבוטח הוא ילדו או בן‪-‬זוגו של חבר בקבוצת המבוטחים ‪ -‬המבטח‬ ‫רשאי לצרפו לאחר שניתנה הסכמת אותו חבר לצירוף ילדו או בן‪-‬זוגו‪.‬‬‫‪2 22.2‬האמור בסעיף ‪ 22.1‬לא יחול על הסכם לביטוח בריאות קבוצתי שיחודש לתקופה‬ ‫נוספת אצל אותו מבטח או אצל מבטח אחר‪ ,‬אם התקיימו תנאים אלה‪:‬‬‫א‪ .‬ההסכם הביטוח הקבוצתי היה בתוקף לגבי קבוצת המבוטחים שלוש שנים לפחות‬ ‫לפני מועד חידושו‪.‬‬‫ב ‪ .‬חידוש ההסכם נעשה‪ ,‬בין באותם תנאים ובין בתנאים שונים‪ ,‬תוך שמירה על רצף‬‫ביטוחי לגבי כיסוי שהיה בתוקף עד מועד החידוש ושנכלל בהסכם הקבוצתי לאחר‬‫אותו מועד; לעניין זה‪\" ,‬שמירה על רצף ביטוחי\" ‪ -‬שמירת הרצף ללא בחינה מחודשת‬ ‫של מצב רפואי קודם וללא תקופת אכשרה‪.‬‬ ‫‪2 22.3‬ביטול הביטוח בעקבות חידוש או שינוי במהלך תקופת הביטוח‪:‬‬‫חודש הביטוח או שונו תנאיו במהלך תקופת הביטוח שלא על פי הסכמה מפורשת של‬‫המבוטח כאמור והודיע המבוטח למבטחת או לבעל הפוליסה‪ ,‬במהלך ‪ 60‬הימים שלאחר‬‫מועד חידוש הביטוח או מועד השינוי‪ ,‬לפי העניין‪ ,‬על ביטול הביטוח לגבי אותו מבוטח‪ ,‬יבוטל‬‫הביטוח לגביו החל במועד חידוש הביטוח או במועד השינוי‪ ,‬לפי העניין‪ ,‬ובלבד שלא הוגשה‬ ‫תביעה למימוש זכויות לפי הפוליסה בשל מקרה ביטוח שארע בתקופת ‪ 60‬הימים כאמור‪.‬‬ ‫‪2 22.4‬מתן מסמכים והודעות למבוטח‬‫‪2 22.4.1‬מבטח ימסור עם תחילת תקופת הביטוח‪ ,‬לכל יחיד מקבוצת המבוטחים‪ ,‬בין‬‫בהצטרפותו לאשונה ובין במועד חידוש הביטוח לתקופה נוספת‪ ,‬העתק פוליסה‪,‬‬‫טופס גילוי נאות לפי הנחיות המפקח דף פרטי ביטוח וכן מסמכים נוספים שיורה‬‫עליהם המפקח; בתקנה זו \"חידוש ביטוח\" ‪ -‬למעט הארכת תקופת הביטוח בלא‬‫שינוי בדמי הביטוח ובתנאי הכיסוי הביטוחי‪ ,‬לתקופה שאינה עולה על שלושה‬‫חודשים‪ ,‬שבמהלכה מתקיים משא ומתן בין בעל הפוליסה ובין המבטח על חידוש‬ ‫הביטוח לתקופה נוספת‪.‬‬‫‪2‬חל שינוי בדמי הביטוח או בתנאי הכיסוי הביטוחי‪ ,‬במועד חידוש ביטוח הבריאות‬ ‫‪22.4.2‬‬‫הקבוצתי או במהלך תקופת הביטוח (\"מועד תחילת השינוי\")‪ ,‬תמסור החברה‬‫לכל יחיד בקבוצת המבוטחים‪ 30 ,‬ימים לפני מועד תחילת השינוי‪ ,‬הודעה בכתב‬ ‫הכוללת פירוט של אותו שינוי; לעניין זה‪:‬‬‫‪\"2 22.4.3‬שינוי בדמי הביטוח\" ‪ -‬לרבות העברת חובת תשלום דמי הביטוח מהמבוטח‬‫למבוטח‪ ,‬במלואה או בחלקה או הרחבתה‪ ,‬ולמעט שינוי בדמי הביטוח בשל‬‫מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע\"מ | ‪43‬‬

‫הצמדתם למדד שנקבע מראש או שינוי בדמי הביטוח בשל מעבר בין קבוצות גיל‬ ‫כפי שפורט בטבלת דמי הביטוח שנכללה בפוליסה;‬‫‪\"2 22.4.4‬שינוי בתנאי הכיסוי הביטוחי\" ‪ -‬למעט הארכת תקופת הביטוח לתקופה שאינה‬‫עולה על שלושה חודשים‪ ,‬שבמהלכה מתקיים משא ומתן בין בעל הפוליסה‬ ‫למבטח על חידוש הביטוח לתקופה נוספת‪.‬‬‫‪2‬חלה על מבוטח במועד ההצטרפות לביטוח הבריאות הקבוצתי החובה לשלם‬ ‫‪22.4.5‬‬‫דמי ביטוח‪ ,‬אשר לפי תנאי הפוליסה תחל גבייתם לאחר המועד האמור תמסור‬‫החברה למי שמשלם את דמי הביטוח שאינו המבוטח‪ ,‬הודעה בכתב בדבר‬‫המועד שבו תחל הגבייה של דמי הביטוח; הודעה כאמור תימסר למבוטח‬ ‫במהלך שלושת החודשים שקדמו למועד הגבייה האמור‪.‬‬‫‪2‬חל שינוי בדמי הביטוח או בתנאי הכיסוי הביטוחי‪ ,‬במועד חידוש ביטוח הבריאות‬ ‫‪22.4.6‬‬‫הקבוצתי או במהלך תקופת הביטוח (\"מועד תחילת השינוי\")‪ ,‬תמסור החברה‬‫לכל יחיד בקבוצת המבוטחים‪ 30 ,‬ימים לפני מועד תחילת השינוי‪ ,‬הודעה בכתב‬ ‫הכוללת פירוט של אותו שינוי; לעניין זה‪:‬‬‫‪2 22.4.7‬חלה על מבוטח חובה לשלם דמי ביטוח או חלק מהם‪ ,‬ישלח המבטח למבוטח‪,‬‬‫לפי דרישתו‪ ,‬העתק מהחוזה שבין המבטח ובין בעל הפוליסה‪ ,‬תוך ‪ 30‬ימים מן‬ ‫המועד שהתקבלה בו בקשת המבוטח‪.‬‬‫‪2‬נקבע כי בעל הפוליסה ישלם את דמי הביטוח‪ ,‬במלואם‪ ,‬ישלח המבטח למבוטח‪,‬‬ ‫‪22.4.8‬‬‫לפי דרישתו‪ ,‬העתק מן החוזה שבין המבטח ובין בעל הפוליסה‪ ,‬תוך ‪ 30‬ימים‬‫מן המועד שהתקבלה בו בקשת המבוטח‪ ,‬ואולם המבטח רשאי שלא לשלוח‬‫למבוטח הוראות בחוזה האמור לעניין גובה דמי הביטוח‪ ,‬התאמת דמי הביטוח‬ ‫והשתתפות ברווחים‪.‬‬ ‫‪2323‬שונות‬ ‫‪2 23.1‬תנאי הצמדה למדד‬‫‪2 23.1.1‬כל התשלומים לחברה ועל ידי החברה על פי ביטוח זה‪ ,‬יהיו צמודים למדד‬ ‫המחירים לצרכן‪ ,‬ויוצמדו לשיעור שינוי המדד הקובע לעומת המדד היסודי‪.‬‬‫‪2‬בתשלום המבוצע באמצעות המחאה ‪ -‬יום ביצוע התשלום לצורך הגדרת המדד‬ ‫‪23.1.2‬‬‫הקובע הוא המועד הנקוב בהמחאה‪ .‬במקרה בו ההמחאה הגיעה לידי הנמען‬‫(החברה או בעל הפוליסה או המבוטח‪ ,‬לפי העניין) לאחר ‪ 30‬יום מהמועד הנקוב‬‫בהמחאה‪ ,‬ולאחר שינוי המדד (לאחר ה‪ 15 -‬לחודש העוקב)‪ ,‬יהיה הצד המשלם‬ ‫חייב בתשלום הפרש ההצמדה בגין העיכוב במסירת ההמחאה‪.‬‬‫‪2 23.1.3‬בתשלום המבוצע בהעברה בנקאית ‪ -‬יום ביצוע התשלום לצורך הגדרת המדד‬‫הקובע יהא היום בו יועברו הכספים בפועל לנמען (החברה או בעל הפוליסה או‬ ‫המבוטח‪ ,‬לפי העניין)‪.‬‬‫‪ | 44‬מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע\"מ‬

‫‪2424‬התיישנות‬‫תקופת ההתיישנות של תביעה לתשלום תגמולי ביטוח על פי פוליסה זו היא שלוש שנים מיום‬ ‫קרות מקרה הביטוח‪.‬‬ ‫‪2525‬חקיקה‬‫על פוליסה זו יחולו הוראות חוק חוזה הביטוח תשמ\"א‪ 1981-‬או כל חוק אחר שיבוא במקומו אלא‬ ‫אם הותנה אחרת בפוליסה זו‪.‬‬ ‫‪2626‬גבול אחריות החברה מחוץ למדינת ישראל‬‫‪2 26.1‬אחריות החברה מוגבלת לגבולות מדינת ישראל‪ ,‬למעט כיסויים לשירותים רפואיים בחו\"ל‬ ‫כמפורט בהסכם זה‪.‬‬ ‫‪2 26.2‬יובהר כי הביטוח על פי הסכם זה אינו מחליף ביטוח נסיעות לחו\"ל‪.‬‬‫‪2 26.3‬על אף האמור לעיל‪ ,‬במידה ואירע מקרה ביטוח הכלול בביטוח זה‪ ,‬בעת שהות המבוטח‬‫בחו\"ל לתקופה שאינה עולה על ‪ 120‬יום ברציפות‪ ,‬יהא המבוטח זכאי לכיסוי בגין אותו מקרה‬ ‫ביטוח על פי תנאי ההסכם עם שובו ארצה‪.‬‬ ‫‪2727‬ברות ביטוח‬‫מבוטחים אשר יצאו לחו\"ל לתקופה העולה על ‪ 120‬יום‪ ,‬יהיו זכאים לשמור על ברות ביטוח‪ ,‬אשר‬ ‫משמעותה כדלקמן‪:‬‬ ‫‪2 27.1‬במהלך תקופת ברות הביטוח המבוטח אינו זכאי לכיסוי על פי תנאי הסכם זה‪.‬‬‫‪2 27.2‬במהלך תקופת ברות הביטוח המבוטח ימשיך לשלם פרמיה השווה ל‪ 25% -‬מהפרמיה‬ ‫אשר הייתה משולמת על ידו אם היה מבוטח רגיל‪.‬‬‫‪2 27.3‬יובהר כי במהלך תקופת ברות הביטוח ישולמו דמי הביטוח ע\"י המבוטח ישירות לחברה‪,‬‬ ‫באמצעי גבייה אישי‪ ,‬אשר על המבוטח להסדיר טרם יציאתו לתקופת ברות הביטוח‪.‬‬‫‪2 27.4‬עם שובו לישראל יהיה זכאי המבוטח לחדש את הביטוח‪ ,‬תוך שמירה על רצף זכויות‪,‬‬‫במסגרת הסכם זה‪ .‬על המבוטח להודיע לחברה על חזרתו לישראל בתוך ‪ 60‬יום מחזרתו‬ ‫לישראל‪.‬‬‫‪2 27.5‬לעניין זה‪ ,‬שמירה על רצף זכויות משמעה חידוש הביטוח ללא חיתום רפואי‪ ,‬ללא בדיקה‬‫מחודשת של מצב בריאותו וללא תקופות אכשרה‪ ,‬כאשר מקרי ביטוח שאירעו במהלך‬‫התקופה בה היה המבוטח בברות ביטוח לא יכוסו‪ ,‬אך מקרי ביטוח שיארעו לאחר חידוש‬‫הביטוח במהלך תקופת הביטוח‪ ,‬שהינם תוצאה של מצב רפואי שנתגלה ו‪/‬או נתעורר‬ ‫במהלך תקופת ברות הביטוח יכוסה‪.‬‬‫‪2 27.6‬הודעות למבוטחים ‪ -‬במהלך תקופת ברות הביטוח תשלחנה הודעות למבוטח עפ\"י‬‫הכתובת האחרונה בישראל עליה הודיע המבוטח לחברה‪ .‬לא תשלחנה הודעות לכתובות‬ ‫בחו\"ל‪.‬‬‫מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע\"מ | ‪45‬‬

‫‪2828‬חל\"ד ‪ /‬חל\"ת‬‫‪2 28.1‬מבוטח בחל\"ת ‪ /‬חל\"ד‪ ,‬ימשיך להיות מבוטח במהלך תקופת החל\"ת ‪ /‬חל\"ד לכל דבר‬‫ועניין‪ ,‬כל עוד ישולמו בגינו דמי הביטוח במלואם‪ ,‬בין אם במהלך תקופת החל\"ת ‪ /‬חל\"ד‪ ,‬ובין‬ ‫אם לאחר שובו לעבודה‪ ,‬רטרואקטיבית בגין כל התקופה‪.‬‬‫‪2 28.2‬מבוטח היוצא לחל\"ת לתקופה העולה על ‪ 120‬יום‪ ,‬יהיה רשאי לפעול על פי הוראות סעיף‬ ‫ברות הביטוח המפורט לעיל‪ ,‬במקום האמור בסעיף ‪ ,30.1‬אף אם לא יצא לחו\"ל‪.‬‬ ‫‪2929‬סמכות השיפוט והדין החל‬‫מקום השיפוט הבלעדי בכל הקשור בפוליסה הוא בבתי המשפט בישראל והדין החל הינו דיני‬ ‫מדינת ישראל בלבד‬ ‫‪3030‬כתובות הצדדים‬ ‫בעל הפוליסה‪:‬‬ ‫אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם פתרונות בע\"מ ח‪.‬פ‪ 513705509 .‬יגאל אלון ‪ 110‬תל אביב‬ ‫החברה‪ :‬מגדל חברה לביטוח בע\"מ‬ ‫ח‪.‬פ‪ 520004896 .‬שכתובתה ‪ :‬אפעל ‪ 4‬קריית אריה פתח תקווה‬‫כל הודעה שתשלח בדואר רשום לפי הכתובות הרשומות לעיל‪ ,‬תחשב כהודעה שהתקבלה על‪-‬‬ ‫ידי הנמען תוך ‪ 72‬שעות מעת מסירת ההודעה בדואר ישראל‪.‬‬ ‫‪ | 46‬מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע\"מ‬

‫נספח א' ‪ -‬הכיסוי הביטוחי‬‫פרק א' ‪ -‬השתלות בארץ ובחו\"ל וטיפולים מיוחדים בחו\"ל‬ ‫‪ 1.1‬מקרה הביטוח‬‫ביצוע השתלה בארץ או בחו\"ל או ביצוע טיפול מיוחד בחו\"ל‪.‬‬ ‫‪ 2.2‬הכיסוי הביטוחי‬‫בקרות מקרה הביטוח תכסה החברה את עלות הטיפול הרפואי בהתאם לתנאים והתקרות‬ ‫המפורטים להלן‪:‬‬ ‫‪2 2.1‬הוצאות רפואיות‬ ‫‪2 2.1.1‬הוצאות רפואיות אצל ספק שבהסכם יכוסו במלואן‪.‬‬‫‪2 2.1.2‬לביצוע השתלה ‪ -‬הוצאות רפואיות אצל ספק שאינו בהסכם‪ ,‬יכוסו עד לסך מירבי‬ ‫של ‪.₪ 5,000,000‬‬‫לביצוע טיפול מיוחד בחו\"ל ‪ -‬הוצאות רפואיות אצל ספק שאינו בהסכם‪ ,‬יכוסו עד‬ ‫לסך מירבי של ‪.₪ 1,000,000‬‬‫על אף האמור לעיל‪ ,‬במקרה של השתלה או טיפול מיוחד בחו\"ל‪ ,‬אם תואם‬‫הטיפול הרפואי על ידי החברה‪ ,‬לאחר שהמבוטח בחר את המטפל‪ ,‬מקום‬‫הטיפול ומועד הטיפול‪ ,‬הודיע לחברה מראש ואפשר לחברה לתאם עבורו את‬ ‫הטיפול הרפואי‪ ,‬ההוצאות הרפואיות יכוסו במלואן‪.‬‬ ‫‪2‬הוצאות רפואיות הינן כמפורט להלן‪:‬‬ ‫‪2.1.3‬‬‫‪2 2.1.3.1‬בדיקות התאמה ו‪/‬או הערכה לקראת השתלה או טיפול מיוחד בחו\"ל‪,‬‬‫לרבות שכר הצוות הרפואי ועלויות האשפוז הכרוכות בבדיקות אלה‪.‬‬‫יובהר יכוסו בדיקות גם אם נדרשו שלא בעת אשפוז (יכוסו כל הוצאות‬‫הבדיקות ובנוסף להן יכוסו טיסות הלוך ושוב לחו\"ל לצורך ביצוע‬ ‫הבדיקות כאמור כולל מלווה למבוטח בוגר ושני מלווים למבוטח ילד )‪.‬‬‫‪2 2.1.3.2‬הוצאות אשפוז המבוטח בבית חולים לקראת‪ ,‬במהלך ו‪/‬או לאחר‬ ‫ההשתלה או הטיפול המיוחד בחו\"ל‪.‬‬‫‪2 2.1.3.3‬כל הבדיקות הרפואיות הנדרשות וכל הטיפולים הרפואיים הנדרשים‬ ‫במהלך האשפוז ו‪/‬או לאחר ההשתלה או הטיפול המיוחד בחו\"ל‪.‬‬‫‪2 2.1.3.4‬טיפול רפואי לרבות טיפול תרופתי וטיפול פרא‪-‬רפואי במהלך האשפוז‬ ‫לקראת‪ ,‬במהלך ו‪/‬או לאחר ההשתלה או הטיפול המיוחד בחו\"ל‪.‬‬ ‫‪2 2.1.3.5‬עלויות חדר הניתוח והצוות הרפואי לרבות צוות סיעודי‪.‬‬‫מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע\"מ | ‪47‬‬

‫‪2‬הוצאות נלוות‬ ‫‪2.1.4‬‬‫בנוסף לכיסוי ההוצאות הרפואיות המפורטות להלן‪ ,‬יהיה המבוטח זכאי לכיסוי‬ ‫הוצאות נילוות כמפורט להלן‪:‬‬‫‪2‬בדיקות רפואיות המבוצעות לפני ההשתלה או הטיפול המיוחד בחו\"ל‬ ‫‪2.1.4.1‬‬‫ו‪/‬או לאחריו שלא במהלך אשפוז יכוסו בתנאי שהינן נדרשות בקשר‬‫ישיר עם טיפול הרפואי על פי דרישת מבצע הטיפול בפועל‪ ,‬ויבוצעו‬ ‫בסמוך לו‪.‬‬‫‪2 2.1.4.2‬שתי התייעצויות עם רופא מומחה בתחום הרלוונטי‪ ,‬עד תקרה של‬ ‫‪ ₪ 1,200‬לכל התייעצות‪.‬‬‫‪2 2.1.4.3‬הוצאות איתור איבר‪ ,‬לרבות בדיקות לאיתור תורם מח עצם ו‪/‬או תאי‬‫אב‪ ,‬הוצאות איתור איבר לרבות רישום במאגרים בחו\"ל‪ ,‬ביצוע בדיקות‬‫רפואיות וכל פעולה אחרת הנדרשת לאיתור איבר ו‪/‬או איתור תורם‪.‬‬ ‫הוצאות איתור איבר יכוסו עד תקרה בגובה ‪.₪ 200,000‬‬‫‪2 2.1.4.4‬ההוצאות הכרוכות בקציר האיבר המושתל‪ ,‬שימורו והעברתו למקום‬ ‫ביצוע הטיפול הרפואי‪.‬‬‫‪2 2.1.4.5‬עלויות טיסה סדירה במחלקת תיירים או מחלקה אחרת על פי הוראת‬‫הרופא המטפל‪ ,‬לארץ הטיפול ובחזרה ממנה‪ ,‬לצורך ביצוע הטיפול‬ ‫הרפואי‪ ,‬למבוטח ומלווה אחד (שני מלווים במקרה של מבוטח קטין)‪.‬‬‫‪2 2.1.4.6‬במקרה של השתלה‪ ,‬אשר על פי קביעת המרכז הרפואי בו מבוצע‬‫הטיפול בפועל ו‪/‬או על פי קביעת הרופא שיבצע את הטיפול בפועל‪,‬‬‫נדרש המבוטח לבדיקות התאמה ‪ /‬הערכה כאמור בסעיף ‪ 2.1.3.1‬לעיל‬‫בחו\"ל‪ ,‬יכוסו הוצאות הטיסה כאמור לעיל‪ ,‬לארץ הטיפול ובחזרה ממנה‪,‬‬‫לצורך ביצוע בדיקות התאמה ‪ /‬הערכה‪ ,‬למבוטח ומלווה אחד (שני‬‫מלווים במקרה של מבוטח קטין)‪.‬‬‫‪2 2.1.4.7‬הטסה רפואית ‪ -‬יכוסו עלויות הטסה רפואית (לרבות הטסת רופא‬‫מלווה‪ ,‬אם נדרש) במלואן‪ ,‬למבוטח אשר מצבו הרפואי‪ ,‬על פי קביעת‬‫רופא מומחה בתחום הרלוונטי‪ ,‬מחייב הטסה רפואית‪ ,‬בכפוף לתיאום‬‫ההטסה על ידי החברה‪ .‬במקרה בו לא תואמה ההטסה על ידי החברה‬ ‫הכיסוי יהיה עד תקרה בגובה ‪.₪ 180,000‬‬‫‪2 2.1.4.8‬הטסת גופה ‪ -‬יכוסו עלויות הטסת גופה לישראל במלואן‪ ,‬במקרה של‬‫פטירת המבוטח בחו\"ל‪.‬‬‫‪2 2.1.4.9‬הוצאות שהייה ‪ -‬יכוסו הוצאות שהייה למבוטח ומלווה עד תקרה יומית‬‫בגובה ‪ ₪ 1,400( ₪ 1,100‬למבוטח ושני מלווים במקרה של מבוטח‬ ‫קטין)‪.‬‬‫‪2 2.1.4.10‬הוצאות רפואיות במהלך השהייה ‪ -‬במקרה של השתלה או טיפול‬‫מיוחד בחו\"ל‪ ,‬יכוסו במלואן הוצאות בגין טיפולים רפואיים (לרבות טיפול‬‫תרופתי‪ ,‬בדיקות מעבדה לאבחון או מעקב רפואי‪ ,‬עירויים‪ ,‬דיאליזה‬‫‪ | 48‬מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע\"מ‬

‫וכיו\"ב)‪ ,‬להם נדרש המבוטח שלא באשפוז בשל מצבו הרפואי במהלך‬ ‫שהייתו בחו\"ל בהמתנה לטיפול הרפואי בחו\"ל‪.‬‬‫‪2 2.1.4.11‬הוצאות העברה יבשתית ‪ -‬יכוסו הוצאות העברה יבשתיות אל מקום‬‫ביצוע הטיפול הרפואי ובחזרה‪ ,‬באמצעי העברה התואם את מצבו‬‫הרפואי של המבוטח‪ ,‬לרבות הטסה רפואית פנימית בתוך גבולות‬ ‫המדינה בה מבוצעת ההשתלה או הטיפול המיוחד בחו\"ל‪.‬‬‫‪2 2.1.4.12‬במקרה של השתלה מאדם אחר על פי האמור בסעיף ‪ 2.1.3.1‬לעיל‪,‬‬‫יכוסו במלואן הוצאות טיסה הלוך ושוב ושהייה של התורם‪ ,‬וכל הוצאה‬‫רפואית של התורם‪ ,‬הכרוכה בקציר האיבר‪ ,‬והטיפול הרפואי בתורם‬‫לפני ואחרי פעולת קציר האיבר בקשר ישיר עימה‪ ,‬לרבות הוצאות‬‫בגין העברות יבשתיות‪ ,‬אשפוז‪ ,‬צוות רפואי‪ ,‬טיפול תרופתי בקשר ישיר‬‫עם פעולת קציר האיבר‪ ,‬בדיקות רפואיות המבוצעות לפני ובמהלך‬‫האשפוז‪ ,‬בקשר ישיר עם פעולת קציר האיבר‪ ,‬וכל הוצאה אחרת‬ ‫הקשורה במישרין עם הפרוצדורה הרפואית של פעולת קציר האיבר‪.‬‬‫‪2 2.1.4.13‬הבאת מטפל זר לישראל ‪ -‬מבוטח הזכאי לביצוע השתלה או טיפול‬‫מיוחד בחו\"ל על פי הסכם זה‪ ,‬יהיה זכאי לכיסוי עלויות הבאת מנתח‬‫או רופא מומחה זר לישראל לביצוע הטיפול הרפואי בישראל הכוללות‬‫הוצאות טיסה ושהות של המנתח או הרופא המומחה בישראל עד‬‫תקרת החזר בגובה ‪ ₪ 55,000‬לעלויות אלו‪ .‬למען הסר ספק‪ ,‬עלויות‬ ‫אלו אינן כוללות את הכיסויים המפורטים בסעיפים ‪.2.2 - 2.1‬‬‫‪2 2.1.4.14‬תשלום עבור המשך טיפולים בארץ ובחו\"ל הנובעים מביצוע ההשתלה‬‫ו‪/‬או הטיפול המיוחד בחו\"ל‪ ,‬או בקרה עליהם לרבות טיפול תרופתי‬‫(כיסוי לטיפול תרופתי ‪ -‬כאמור בפרק ב' להלן ) ‪ -‬עד לסכום של‬ ‫‪.₪ 200,000‬‬ ‫‪2 2.2‬פיצוי להשתלה‬‫המבוטח יהיה זכאי לבחור פיצוי חד פעמי בגובה ‪ ,₪ 350,000‬בכפוף לתנאים המצטברים‬ ‫הבאים‪:‬‬‫‪2 2.2.1‬מצבו הרפואי של המבוטח מחייב השתלה על פי קביעת רופא מומחה מטעמו‬ ‫של המבוטח‪.‬‬‫‪2 2.2.2‬נתקבל אצל המבוטח אישור רשמי של המרכז הלאומי להשתלות בישראל על‬ ‫הצורך בהשתלת איבר‪.‬‬ ‫‪2 2.2.3‬ההשתלה הנדרשת איננה השתלת מח עצם או קרנית או עור‪.‬‬‫‪2 2.2.4‬מבוטח שייבחר בפיצוי על‪-‬פי סעיף זה לא יהיה זכאי לכיסויים המפורטים בסעיף‬ ‫‪ 2.1‬לעיל‪.‬‬‫מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע\"מ | ‪49‬‬