เยี่ยมบ้านนักเรียน65

แบบบนั ทึกการเย่ียมบ้านนักเรยี น โรงเรยี นรอ้ ยเอด็ วทิ ยาลยั อำเภอเมอื งรอ้ ยเอ็ด จังหวดั รอ้ ยเอ็ด ข้อมูลทวั่ ไปนักเรยี น 1. ชอ่ื – สกุล ด.ช.ภทั รวรรธน์ คำพมัย อายุ 14 ปี ชอื่ เลน่ แทน เพศ ( ) ชาย ( ) หญงิ วัน/เดอื น/ปีเกดิ 8 สงิ หาคม 2551 สุขภาวะ ( ) แขง็ แรงดี ( ) มโี รคประจำตัว ระบุ ชั้นมัธยมศกึ ษาปที ี่ 3/5 ห้อง ข เบอร์โทรศัพท์ 0643232229 Email [email protected] 2. ที่อยปู่ ัจจุบันนกั เรยี น บา้ นเลขท่ี 272หมู่9ต.รอบเมือง อำเภอ เมืองร้อยเอ็ด จงั หวดั รอ้ ยเอด็ การให้ข้อมูลบรบิ ททัว่ ไป 1. ชอ่ื ผ้ใู หข้ อ้ มลู ด.ช.ภทั รวรรธน์ คำพมยั เกีย่ วข้องเปน็ ตัวฉนั อายุ 14 ปี 2. สถานภาพทางครอบครวั ช่ือ – บดิ า นานภวู นาท คำพมยั อายุ 43 ปี อาชพี ครู รายได้บดิ า 50000 ตอ่ เดือน สขุ ภาพ ( ) แขง็ แรงดี ( ) มีโรคประจำตวั ระบุ ชือ่ – มารดา นางพัชราภรณ์ คำพมัย อายุ 42 ปี อาชีพ ครู รายได้มารดา 40000 ต่อเดือน สุขภาพ ( ) แข็งแรงดี ( ) มโี รคประจำตวั ระบุ รายได้ครอบครัว 1080000 ต่อปี รายไดก้ บั รายจ่ายของครอบครัว ( ) เพยี งพอ ( ) ไม่เพียงพอบางคร้งั ( ) ขดั สน 3. สมาชกิ ในครอบครวั มจี ำนวน 4 คน ชาย 3 คน หญิง 1 คน กำลังศึกษาอยู่ 2 คน ทำงานแลว้ 2 คน นักเรยี นเปน็ บุตรคนท่ี 1 ความสัมพันธ์บิดามารดา ( ) บดิ า – มารดา อย่ดู ้วยกนั ( ) บิดาเสยี ชวี ิต ( ) มารดาเสียชวี ิต ( ) พ่อแมแ่ ยกทางกัน ( ) หย่ารา้ ง ( ) บดิ ามคี รอบครวั ใหม่ ( ) มารดามีครอบครัวใหม่ 4. ปัจจบุ ันนักเรียนอาศยั อยู่ ( ) บดิ า มารดา ( ) บดิ า ( ) มารดา ( ) ลำพัง ( ) ญาติ ระบุ ความสมั พนั ธ์สมาชิกในครอบครวั ( ) รกั ใคร่กนั ดี ( ) พ่อแม่แยกทางกนั ( ) ห่างเหิน สภาพปัญหา ( ) ไมม่ ี ( ) ความขัดแยง้ ในครอบครวั ( ) มคี วามรสู้ ึกไมด่ กี ับครอบครัว ( ) มกี ารใชส้ ารเสพตดิ / การพนันในครอบครวั ( ) ขดั แย้งทะเลาะกันบา้ ง ( ) ขดั แย้งทำรุนแรงบางคร้งั 5. สถานะท่อี ยอู่ าศยั ( ) บา้ นตนเอง ( ) บา้ นญาติ ( ) บ้านเชา่ / บา้ นพัก ( ) อ่ืนๆ ระบุ

ลกั ษณะท่ีพัก ( ) มน่ั คง แข็งแรง ( ) อยู่ระหว่างตอ่ เติม ( ) ชำรดุ ทรดุ โทรม สภาพสิง่ แวดลอ้ มในชมุ ชน ( ) ชุมชนเข้มแขง็ ปลอดภัย ( ) ชมุ ชนแออัด ( ) ใกล้สถานบันเทิง/แหลง่ มวั่ สมุ ( ) ขัดแย้งทะเลาะกนั บา้ ง ( ) ขดั แยง้ ทำรนุ แรงบางครัง้ 6. ระยะทางจากบา้ นถงึ โรงเรียน 10 กโิ ลเมตร การเดนิ ทางมาโรงเรียน ( ) เดิน ( ) รถจักรยาน ( ) รถจกั รยานยนต์ ( ) ผ้ปู กครองรบั ส่ง ( ) รถตู้รบั สง่ ( ) รถโดยสารประจำทาง ขอ้ มูลนกั เรยี นด้านพฤติกรรม 7. ภาระงานความรับผดิ ชอบนักเรยี นท่มี ตี ่อครอบครัว ( ) มี ( ) ครงั้ คราว ( ) ไมม่ ี ระบุ 8. นกั เรยี นไดร้ ับคา่ ใชจ้ ่ายประจำวนั ระบุ 100 บาท หรือ 0 บาทตอ่ เดือน 9. กิจกรรมยามว่างหรอื งานอดเิ รก ( ) อา่ นหนงั สอ่ื ( ) ดูหนงั /ฟงั เพลง ( ) ไปหาเพ่อื น ( ) เลน่ เกม .............. ชวั่ โมง /ตอ่ ( ) ระบุ 10. เมอื่ นักเรยี นมปี ญั หานักเรยี นเลอื กวธิ กี ารใด ( ) เกบ็ ไว้คนเดยี ว ( ) แกป้ ัญหาดว้ ยตนเอง ( ) ปรึกษาเพ่อื น ( ) ปรึกษาครู ( ) ปรึกษาพ่อแม่ ( ) ระบุ 11. นักเรียนมีปัญหาที่ประสบอย่ใู นขณะน้ี ( ตอบมากกวา่ 1 ข้อ) ( ) เรอ่ื งครอบครวั ( ) เร่อื งคบเพ่ือน ( ) เรือ่ งเศรษฐกจิ / ทุนการศกึ ษา ( ) เรอ่ื งสขุ ภาพ ( ) เรอ่ื งการเลือกแนวทางการศึกษาต่อ ( ) เร่ืองการเลือกอาชพี 12. พฤตกิ รรม/คุณลักษณะ นักเรยี นเมอ่ื อยบู่ ้านท่ีผ้ปู กครองสงั เกตไดช้ ดั เจน (ตอบได้มากกวา่ 1 ข้อ ) พฤติกรรมที่ท่นี ่าชนื่ ชม ( ) ร่าเรงิ มีน้ำใจ ( ) มีจิตอาสา/ช่วยเหลอื ผอู้ ื่น ( ) มีระเบยี บวินัย ( ) มคี วามรบั ผดิ ชอบ ( ) ความขยนั ม่ันเพยี ร ( ) มนี ้ำใจเอ้ือเฟ้ือ ( ) มีความอดทน ( ) มคี วามซ่อื สัตย์ ( ) ขยันใชเ้ วลาว่างเกิดประโยชน์ พฤติกรรมที่มคี วามเสีย่ ง /เฝ้าระวัง ( ) ไมม่ ี ( ) มี ( ) เก็บตวั แยกจากกลุ่มเพื่อน ( ) ใชจ้ ่ายผิดปกติ ฟ่มุ เฟอื ง ( ) ขาดจนิ ตนาการความคิดสรา้ งสรรค์ ( ) ไมก่ ล้าตัดสินใจ/ไม่มนั่ ใจในตนเอง ( ) คบเพื่อนท่ีมีความเส่ยี งดา้ นสารเสพตดิ ( ) ชอบคา้ งท่อี ่ืน ( ) เทย่ี วกลางคนื ( ) พฤตกิ รรมก้าวรา้ ว / รนุ แรง ( ) ใช้เวลาเลน่ เกมเกนิ วนั ละ 1 ชม. ( ) ระบุ 13. ความตอ้ งการที่อยากใหโ้ รงเรยี นชว่ ยเหลือ ระบุ เวลาเรียนน้อยลงแล้วเพ่มิ การค้นคว้าด้วยตัวเอง ขอรบั รองว่าข้อมูลดังกล่าวเป็นจริง ( ด.ช.ภัทรวรรธน์ คำพมัย ) ลงชอื่ ผูป้ กครอง/ผแู้ ทน วนั ท่ี 16 สงิ หาคม 2565 เวลา 15:00 น.

ภาพถ่ายบ้านนักเรียนทไ่ี ดร้ ับการเยี่ยมบ้าน ชอ่ื - นามสกลุ นกั เรียน ด.ช.ภทั รวรรธน์ คำพมัย กรณุ าระบุ ภาพถา่ ยทแ่ี นบมาคือ ( ) บ้านทอี่ าศยั อยกู่ ับพ่อแม่ (เป็นเจา้ ของ/เชา่ ) ( ) บา้ นของญาติ/ผปู้ กครองทไี่ มใ่ ชญ่ าติ ( ) บ้านหรอื ท่พี ักประเภท วดั มลู นธิ ิ หอพัก โรงงาน อยู่กบั นายจา้ ง ( ) ภาพนกั เรียนและป้ายชือ่ โรงเรียนเนือ่ งจากถ่ายภาพบา้ นไมไ่ ด้ เพราะบ้านอยู่ตา่ งอำเภอ/ ตา่ งจงั หวดั /ต่างประเทศ หรอื ไมไ่ ด้รับอนญุ าตใหถ้ า่ ยภาพ รูปที่ 1 ภาพถา่ ยสภาพบ้านนักเรยี น รูปที่ 2 ภาพถ่ายภายในบา้ นนักเรยี น ขอรับรองวา่ ข้อมลู และภาพถา่ ยบ้านของนกั เรยี นเป็นความจริง ลงชอื่ ( นางสาวจริ าพร พมิ พว์ ชิ ยั ) ตำแหน่งครูท่ปี รกึ ษา วันที่...................เดือน.....................พ.ศ................

แบบบันทกึ การเย่ยี มบา้ นนกั เรียน โรงเรียนรอ้ ยเอด็ วทิ ยาลยั อำเภอเมอื งร้อยเอ็ด จังหวัดร้อยเอด็ ข้อมูลทัว่ ไปนักเรยี น 1. ชอ่ื – สกลุ ด.ช.ระพพี ัฒน์ ศลิ ารตั น์ อายุ 14 ปี ชอื่ เล่น อุลตร้า เพศ ( ) ชาย ( ) หญิง วัน/เดือน/ปเี กดิ 13 กุมภาพนั ธ์ 2551 สขุ ภาวะ ( ) แขง็ แรงดี ( ) มโี รคประจำตวั ระบุ ชนั้ มัธยมศึกษาปีที่ 3/5 ห้อง ข เบอรโ์ ทรศพั ท์ 0633129160 Email [email protected] 2. ทีอ่ ยปู่ จั จบุ นั นักเรยี น บ้านเลขท่ี 136หมู่2 ต.อาจสามาถ อำเภอ อาจสามารถ จังหวัด รอ้ ยเอด็ การให้ขอ้ มูลบรบิ ทท่ัวไป 1. ช่ือผ้ใู ห้ขอ้ มูล นางสาวิตรี ศิลารตั น์ เก่ยี วข้องเปน็ มารดา อายุ 34 ปี 2. สถานภาพทางครอบครวั ชื่อ – บดิ า นายประสาร ศลิ ารัตน์ อายุ 34 ปี อาชพี รับจ้างสง่ ไข่ รายไดบ้ ิดา 20000 ตอ่ เดอื น สขุ ภาพ ( ) แขง็ แรงดี ( ) มีโรคประจำตัว ระบุ ชื่อ – มารดา นางสาวติ รี ศิลารตั น์ อายุ 34 ปี อาชีพ เกษตรกร รายไดม้ ารดา 9000 ต่อเดือน สุขภาพ ( ) แข็งแรงดี ( ) มโี รคประจำตัว ระบุ รายไดค้ รอบครัว 350000 ต่อปี รายได้กับรายจ่ายของครอบครัว ( ) เพยี งพอ ( ) ไม่เพียงพอบางครงั้ ( ) ขดั สน 3. สมาชกิ ในครอบครวั มีจำนวน 4 คน ชาย 2 คน หญงิ 2 คน กำลังศกึ ษาอยู่ 2 คน ทำงานแล้ว 2 คน นกั เรยี นเป็นบุตรคนที่ 1 ความสมั พันธ์บดิ ามารดา ( ) บิดา – มารดา อยู่ด้วยกนั ( ) บดิ าเสียชวี ติ ( ) มารดาเสยี ชีวติ ( ) พ่อแม่แยกทางกัน ( ) หย่ารา้ ง ( ) บดิ ามคี รอบครัวใหม่ ( ) มารดามคี รอบครัวใหม่ 4. ปจั จบุ ันนกั เรยี นอาศยั อยู่ ( ) บิดา มารดา ( ) บิดา ( ) มารดา ( ) ลำพงั ( ) ญาติ ระบุ ความสัมพนั ธส์ มาชิกในครอบครัว ( ) รักใคร่กันดี ( ) พอ่ แม่แยกทางกนั ( ) หา่ งเหิน สภาพปัญหา ( ) ไม่มี ( ) ความขดั แย้งในครอบครัว ( ) มคี วามรสู้ กึ ไม่ดกี ับครอบครัว ( ) มีการใช้สารเสพตดิ / การพนันในครอบครวั ( ) ขัดแยง้ ทะเลาะกนั บา้ ง ( ) ขัดแย้งทำรนุ แรงบางครงั้ 5. สถานะที่อยู่อาศัย ( ) บา้ นตนเอง ( ) บ้านญาติ ( ) บา้ นเช่า / บ้านพกั ( ) อ่ืนๆ ระบุ

ลักษณะทีพ่ ัก ( ) มัน่ คง แขง็ แรง ( ) อยรู่ ะหว่างต่อเตมิ ( ) ชำรดุ ทรุดโทรม สภาพสิ่งแวดลอ้ มในชุมชน ( ) ชุมชนเขม้ แขง็ ปลอดภยั ( ) ชมุ ชนแออดั ( ) ใกล้สถานบันเทงิ /แหลง่ มั่วสมุ ( ) ขัดแยง้ ทะเลาะกนั บา้ ง ( ) ขัดแย้งทำรุนแรงบางครงั้ 6. ระยะทางจากบ้านถงึ โรงเรียน 32 กิโลเมตร การเดนิ ทางมาโรงเรยี น ( ) เดนิ ( ) รถจกั รยาน ( ) รถจกั รยานยนต์ ( ) ผ้ปู กครองรบั ส่ง ( ) รถต้รู บั ส่ง ( ) รถโดยสารประจำทาง ข้อมูลนักเรียนด้านพฤตกิ รรม 7. ภาระงานความรบั ผิดชอบนกั เรียนท่ีมตี ่อครอบครัว ( ) มี ( ) ครงั้ คราว ( ) ไมม่ ี ระบุ - 8. นกั เรยี นได้รบั ค่าใชจ้ ่ายประจำวนั ระบุ 100 บาท หรือ 3000 บาทตอ่ เดอื น 9. กจิ กรรมยามว่างหรอื งานอดิเรก ( ) อา่ นหนงั ส่อื ( ) ดูหนงั /ฟงั เพลง ( ) ไปหาเพ่ือน ( ) เลน่ เกม .............. ชั่วโมง /ตอ่ ( ) ระบุ 10. เม่ือนกั เรียนมีปญั หานกั เรียนเลอื กวธิ กี ารใด ( ) เกบ็ ไวค้ นเดียว ( ) แกป้ ญั หาดว้ ยตนเอง ( ) ปรกึ ษาเพื่อน ( ) ปรึกษาครู ( ) ปรึกษาพ่อแม่ ( ) ระบุ 11. นักเรียนมปี ัญหาทป่ี ระสบอยู่ในขณะน้ี ( ตอบมากกว่า 1 ขอ้ ) ( ) เรื่องครอบครวั ( ) เร่อื งคบเพ่ือน ( ) เรอ่ื งเศรษฐกิจ / ทนุ การศึกษา ( ) เร่ืองสุขภาพ ( ) เร่อื งการเลอื กแนวทางการศกึ ษาตอ่ ( ) เรือ่ งการเลอื กอาชพี 12. พฤตกิ รรม/คณุ ลกั ษณะ นักเรยี นเมื่ออย่บู ้านทผ่ี ปู้ กครองสงั เกตได้ชดั เจน (ตอบไดม้ ากกวา่ 1 ข้อ ) พฤตกิ รรมทท่ี ี่นา่ ช่นื ชม ( ) ร่าเรงิ มีน้ำใจ ( ) มีจติ อาสา/ชว่ ยเหลือผู้อนื่ ( ) มรี ะเบยี บวนิ ยั ( ) มีความรับผดิ ชอบ ( ) ความขยนั ม่ันเพียร ( ) มีน้ำใจเอ้ือเฟอื้ ( ) มีความอดทน ( ) มคี วามซ่อื สตั ย์ ( ) ขยันใช้เวลาวา่ งเกิดประโยชน์ พฤติกรรมท่มี คี วามเสี่ยง /เฝ้าระวัง ( ) ไมม่ ี ( ) มี ( ) เกบ็ ตวั แยกจากกล่มุ เพ่อื น ( ) ใชจ้ า่ ยผดิ ปกติ ฟมุ่ เฟือง ( ) ขาดจนิ ตนาการความคดิ สรา้ งสรรค์ ( ) ไม่กลา้ ตดั สินใจ/ไมม่ น่ั ใจในตนเอง ( ) คบเพ่อื นที่มีความเสี่ยงดา้ นสารเสพตดิ ( ) ชอบคา้ งทีอ่ ื่น ( ) เทีย่ วกลางคนื ( ) พฤติกรรมกา้ วรา้ ว / รุนแรง ( ) ใช้เวลาเล่นเกมเกินวันละ 1 ชม. ( ) ระบุ 13. ความตอ้ งการทีอ่ ยากใหโ้ รงเรยี นช่วยเหลอื ระบุ ไม่มี ขอรับรองวา่ ขอ้ มูลดงั กลา่ วเปน็ จรงิ ( นางสาวิตรี ศิลารตั น์ ) ลงช่อื ผ้ปู กครอง/ผแู้ ทน วันท่ี 16 มิถนุ ายน 2565 เวลา 09:07 น.

ภาพถ่ายบ้านนักเรยี นที่ได้รบั การเยยี่ มบา้ น ชื่อ - นามสกลุ นักเรยี น ด.ช.ระพีพฒั น์ ศิลารตั น์ กรณุ าระบุ ภาพถา่ ยทแี่ นบมาคอื ( ) บา้ นท่อี าศัยอยกู่ บั พอ่ แม่ (เป็นเจ้าของ/เชา่ ) ( ) บา้ นของญาติ/ผ้ปู กครองทีไ่ มใ่ ช่ญาติ ( ) บา้ นหรอื ทพี่ ักประเภท วดั มูลนธิ ิ หอพัก โรงงาน อยู่กบั นายจา้ ง ( ) ภาพนกั เรยี นและปา้ ยชือ่ โรงเรียนเน่อื งจากถ่ายภาพบา้ นไมไ่ ด้ เพราะบ้านอยตู่ า่ งอำเภอ/ ต่างจังหวดั /ตา่ งประเทศ หรอื ไมไ่ ด้รับอนญุ าตใหถ้ า่ ยภาพ รูปท่ี 1 ภาพถ่ายสภาพบา้ นนักเรยี น รปู ท่ี 2 ภาพถา่ ยภายในบา้ นนักเรียน ขอรับรองว่าข้อมลู และภาพถ่ายบา้ นของนักเรยี นเป็นความจริง ลงชือ่ ( นางสาวจิราพร พมิ พ์วิชัย ) ตำแหนง่ ครูที่ปรกึ ษา วันท.่ี ..................เดอื น.....................พ.ศ................

แบบบนั ทกึ การเยย่ี มบา้ นนกั เรยี น โรงเรยี นร้อยเอ็ดวทิ ยาลยั อำเภอเมอื งรอ้ ยเอด็ จงั หวัดร้อยเอด็ ข้อมลู ทวั่ ไปนักเรยี น 1. ชื่อ – สกุล ด.ช.รักตญั ญู ขันคำ อายุ 2565 ปี ชื่อเล่น ปล้มื เพศ ( ) ชาย ( ) หญงิ วัน/เดอื น/ปเี กดิ 1 มกราคม 2513 สุขภาวะ ( ) แขง็ แรงดี ( ) มโี รคประจำตวั ระบุ ช้ันมัธยมศกึ ษาปีที่ 3/5 ห้อง ข เบอร์โทรศัพท์ 0951684325 Email [email protected] 2. ท่ีอยู่ปจั จุบันนักเรียน บา้ นเลขที่ บ้านเลขท1่ี 35 หม2ู่ บ้านหนองขี้เหลก็ ตำบลอาจสามารถ อำเภอ อาจสามารถ จงั หวัด รอ้ ยเอ็ด การให้ขอ้ มูลบริบททว่ั ไป 1. ชื่อผูใ้ ห้ขอ้ มูล ฉววี รรณ ขันคำ เกี่ยวขอ้ งเป็น มารดา อายุ 47 ปี 2. สถานภาพทางครอบครวั ชอ่ื – บดิ า สุทธิชัย ขันคำ อายุ 51 ปี อาชีพ ธรุ กิจส่วนตัว รายได้บดิ า 10000 ตอ่ เดือน สุขภาพ ( ) แขง็ แรงดี ( ) มโี รคประจำตวั ระบุ ชือ่ – มารดา นางฉวีวรรณ ขนั คำ อายุ 47 ปี อาชพี รบั ราชการครู รายไดม้ ารดา 45000 ตอ่ เดอื น สขุ ภาพ ( ) แขง็ แรงดี ( ) มโี รคประจำตวั ระบุ รายได้ครอบครัว 600000 ตอ่ ปี รายได้กบั รายจ่ายของครอบครัว ( ) เพียงพอ ( ) ไม่เพียงพอบางคร้งั ( ) ขดั สน 3. สมาชิกในครอบครัว มจี ำนวน 5 คน ชาย 3 คน หญิง 2 คน กำลงั ศกึ ษาอยู่ 2 คน ทำงานแลว้ 3 คน นักเรยี นเปน็ บตุ รคนท่ี 2 ความสมั พนั ธบ์ ดิ ามารดา ( ) บดิ า – มารดา อยู่ดว้ ยกนั ( ) บดิ าเสยี ชีวติ ( ) มารดาเสียชีวิต ( ) พอ่ แม่แยกทางกนั ( ) หย่าร้าง ( ) บิดามีครอบครัวใหม่ ( ) มารดามีครอบครัวใหม่ 4. ปจั จบุ ันนกั เรยี นอาศัยอยู่ ( ) บดิ า มารดา ( ) บดิ า ( ) มารดา ( ) ลำพงั ( ) ญาติ ระบุ ความสมั พันธส์ มาชิกในครอบครวั ( ) รกั ใครก่ นั ดี ( ) พอ่ แมแ่ ยกทางกัน ( ) หา่ งเหิน สภาพปัญหา ( ) ไมม่ ี ( ) ความขดั แยง้ ในครอบครวั ( ) มคี วามรู้สึกไมด่ ีกับครอบครัว ( ) มีการใช้สารเสพตดิ / การพนันในครอบครวั ( ) ขัดแย้งทะเลาะกันบา้ ง ( ) ขัดแยง้ ทำรนุ แรงบางคร้งั 5. สถานะทอี่ ยู่อาศยั ( ) บ้านตนเอง ( ) บ้านญาติ ( ) บา้ นเช่า / บา้ นพกั ( ) อนื่ ๆ ระบุ

ลักษณะทีพ่ ัก ( ) มนั่ คง แข็งแรง ( ) อยรู่ ะหวา่ งตอ่ เตมิ ( ) ชำรดุ ทรดุ โทรม สภาพสิง่ แวดล้อมในชุมชน ( ) ชุมชนเข้มแข็ง ปลอดภยั ( ) ชมุ ชนแออัด ( ) ใกลส้ ถานบนั เทิง/แหล่งมัว่ สุม ( ) ขัดแยง้ ทะเลาะกนั บา้ ง ( ) ขดั แยง้ ทำรนุ แรงบางคร้ัง 6. ระยะทางจากบา้ นถงึ โรงเรยี น 27 กโิ ลเมตร การเดนิ ทางมาโรงเรยี น ( ) เดนิ ( ) รถจกั รยาน ( ) รถจักรยานยนต์ ( ) ผู้ปกครองรับสง่ ( ) รถตรู้ ับสง่ ( ) รถโดยสารประจำทาง ขอ้ มลู นกั เรียนดา้ นพฤตกิ รรม 7. ภาระงานความรบั ผิดชอบนักเรยี นทม่ี ีตอ่ ครอบครัว ( ) มี ( ) ครัง้ คราว ( ) ไม่มี ระบุ 8. นักเรียนไดร้ บั ค่าใชจ้ ่ายประจำวันระบุ 100 บาท หรอื 3000 บาทตอ่ เดอื น 9. กจิ กรรมยามวา่ งหรอื งานอดเิ รก ( ) อา่ นหนงั ส่อื ( ) ดูหนัง/ฟงั เพลง ( ) ไปหาเพื่อน ( ) เล่นเกม .............. ชั่วโมง /ตอ่ ( ) ระบุ 10. เมอื่ นักเรยี นมีปัญหานักเรียนเลอื กวิธกี ารใด ( ) เกบ็ ไวค้ นเดียว ( ) แก้ปัญหาดว้ ยตนเอง ( ) ปรึกษาเพอ่ื น ( ) ปรึกษาครู ( ) ปรกึ ษาพ่อแม่ ( ) ระบุ 11. นักเรียนมีปญั หาท่ปี ระสบอยู่ในขณะนี้ ( ตอบมากกว่า 1 ขอ้ ) ( ) เรื่องครอบครวั ( ) เรอ่ื งคบเพ่ือน ( ) เรื่องเศรษฐกิจ / ทนุ การศึกษา ( ) เรือ่ งสขุ ภาพ ( ) เร่อื งการเลือกแนวทางการศกึ ษาตอ่ ( ) เรื่องการเลอื กอาชีพ 12. พฤติกรรม/คุณลกั ษณะ นักเรยี นเม่ืออยบู่ า้ นทผ่ี ู้ปกครองสงั เกตไดช้ ัดเจน (ตอบไดม้ ากกว่า 1 ข้อ ) พฤติกรรมทท่ี ่นี ่าชื่นชม ( ) รา่ เรงิ มนี ้ำใจ ( ) มีจิตอาสา/ชว่ ยเหลือผอู้ น่ื ( ) มรี ะเบียบวนิ ยั ( ) มคี วามรบั ผดิ ชอบ ( ) ความขยนั มน่ั เพยี ร ( ) มีน้ำใจเออ้ื เฟอื้ ( ) มคี วามอดทน ( ) มคี วามซอื่ สตั ย์ ( ) ขยนั ใชเ้ วลาวา่ งเกดิ ประโยชน์ พฤติกรรมท่ีมคี วามเสี่ยง /เฝา้ ระวงั ( ) ไม่มี ( ) มี ( ) เกบ็ ตวั แยกจากกลุ่มเพ่ือน ( ) ใช้จา่ ยผดิ ปกติ ฟมุ่ เฟอื ง ( ) ขาดจนิ ตนาการความคดิ สร้างสรรค์ ( ) ไม่กล้าตัดสินใจ/ไมม่ น่ั ใจในตนเอง ( ) คบเพอ่ื นที่มคี วามเส่ียงด้านสารเสพตดิ ( ) ชอบคา้ งทอี่ น่ื ( ) เทย่ี วกลางคืน ( ) พฤตกิ รรมก้าวรา้ ว / รุนแรง ( ) ใช้เวลาเลน่ เกมเกินวันละ 1 ชม. ( ) ระบุ 13. ความต้องการทอี่ ยากให้โรงเรยี นช่วยเหลือ ระบุ ขอรบั รองวา่ ขอ้ มูลดงั กลา่ วเป็นจริง ( ฉววี รรณ ขันคำ ) ลงชื่อผปู้ กครอง/ผ้แู ทน วันท่ี 16 มิถุนายน 2565 เวลา 12:37 น.

ภาพถา่ ยบา้ นนักเรยี นทีไ่ ด้รบั การเยี่ยมบา้ น ชอ่ื - นามสกุลนกั เรยี น ด.ช.รักตัญญู ขนั คำ กรุณาระบุ ภาพถา่ ยทแ่ี นบมาคือ ( ) บา้ นทอ่ี าศยั อยู่กบั พ่อแม่ (เป็นเจา้ ของ/เช่า) ( ) บา้ นของญาต/ิ ผ้ปู กครองทไ่ี มใ่ ชญ่ าติ ( ) บา้ นหรือทีพ่ ักประเภท วัด มลู นิธิ หอพัก โรงงาน อย่กู ับนายจ้าง ( ) ภาพนกั เรยี นและป้ายช่อื โรงเรยี นเนื่องจากถา่ ยภาพบ้านไม่ได้ เพราะบา้ นอยูต่ า่ งอำเภอ/ ต่างจงั หวัด/ตา่ งประเทศ หรอื ไมไ่ ด้รับอนญุ าตให้ถา่ ยภาพ รูปที่ 1 ภาพถา่ ยสภาพบา้ นนักเรียน รปู ท่ี 2 ภาพถา่ ยภายในบา้ นนกั เรียน ขอรับรองวา่ ขอ้ มูล และภาพถ่ายบา้ นของนักเรยี นเป็นความจริง ลงชือ่ ( นางสาวจริ าพร พมิ พว์ ิชยั ) ตำแหน่งครทู ี่ปรกึ ษา วนั ท่.ี ..................เดอื น.....................พ.ศ................

แบบบันทกึ การเยีย่ มบ้านนกั เรียน โรงเรยี นร้อยเอ็ดวทิ ยาลยั อำเภอเมอื งร้อยเอ็ด จังหวัดรอ้ ยเอ็ด ข้อมลู ทว่ั ไปนักเรียน 1. ชือ่ – สกุล ด.ช.ศภุ กฤต วชิ ดั อายุ 2565 ปี ชื่อเล่น อิคควิ เพศ ( ) ชาย ( ) หญิง วนั /เดอื น/ปีเกดิ 1 มกราคม 2513 สุขภาวะ ( ) แขง็ แรงดี ( ) มีโรคประจำตวั ระบุ ชนั้ มัธยมศกึ ษาปีที่ 3/5 หอ้ ง ข เบอร์โทรศัพท์ 0636294165 Email [email protected] 2. ท่อี ยปู่ ัจจบุ นั นกั เรยี น บา้ นเลขท่ี 333 ม.2 ต.นิเวศน์ อำเภอ ธวชั บรุ ี จงั หวัด รอ้ ยเอด็ การให้ข้อมลู บรบิ ททวั่ ไป 1. ชือ่ ผู้ให้ขอ้ มลู ศภุ กฤต วชิ ดั เก่ยี วข้องเป็น ตัวเอง อายุ 14 ปี 2. สถานภาพทางครอบครวั ชื่อ – บิดา ภานวุ ัฒน์ วิชดั อายุ 40 ปี อาชีพ รับราชการ รายไดบ้ ดิ า 24000 ต่อเดอื น สขุ ภาพ ( ) แข็งแรงดี ( ) มีโรคประจำตวั ระบุ ชอ่ื – มารดา มรณิ ญดา จำนงค์ อายุ 40 ปี อาชีพ รบั ราชการ รายได้มารดา 24000 ต่อเดือน สุขภาพ ( ) แข็งแรงดี ( ) มีโรคประจำตัว ระบุ รายไดค้ รอบครัว 576000 ตอ่ ปี รายได้กับรายจ่ายของครอบครวั ( ) เพยี งพอ ( ) ไมเ่ พยี งพอบางครง้ั ( ) ขัดสน 3. สมาชิกในครอบครัว มจี ำนวน 4 คน ชาย 2 คน หญิง 2 คน กำลังศึกษาอยู่ 2 คน ทำงานแล้ว 2 คน นักเรียนเปน็ บตุ รคนท่ี 1 ความสมั พันธ์บิดามารดา ( ) บิดา – มารดา อยู่ด้วยกนั ( ) บิดาเสียชวี ติ ( ) มารดาเสยี ชวี ิต ( ) พ่อแมแ่ ยกทางกนั ( ) หย่าร้าง ( ) บิดามีครอบครวั ใหม่ ( ) มารดามคี รอบครัวใหม่ 4. ปจั จบุ ันนกั เรยี นอาศัยอยู่ ( ) บดิ า มารดา ( ) บดิ า ( ) มารดา ( ) ลำพงั ( ) ญาติ ระบุ ความสัมพนั ธ์สมาชกิ ในครอบครวั ( ) รกั ใคร่กันดี ( ) พ่อแมแ่ ยกทางกัน ( ) หา่ งเหนิ สภาพปญั หา ( ) ไมม่ ี ( ) ความขดั แย้งในครอบครัว ( ) มคี วามร้สู ึกไม่ดกี บั ครอบครัว ( ) มกี ารใช้สารเสพติด / การพนันในครอบครวั ( ) ขดั แยง้ ทะเลาะกันบา้ ง ( ) ขัดแย้งทำรุนแรงบางครั้ง 5. สถานะทอี่ ยูอ่ าศัย ( ) บ้านตนเอง ( ) บา้ นญาติ ( ) บ้านเชา่ / บ้านพัก ( ) อ่นื ๆ ระบุ

ลกั ษณะที่พกั ( ) มน่ั คง แข็งแรง ( ) อยรู่ ะหวา่ งต่อเตมิ ( ) ชำรดุ ทรดุ โทรม สภาพสงิ่ แวดลอ้ มในชมุ ชน ( ) ชมุ ชนเข้มแขง็ ปลอดภัย ( ) ชุมชนแออดั ( ) ใกลส้ ถานบันเทงิ /แหลง่ มั่วสมุ ( ) ขัดแยง้ ทะเลาะกนั บา้ ง ( ) ขัดแย้งทำรุนแรงบางครั้ง 6. ระยะทางจากบา้ นถึงโรงเรียน 15 กิโลเมตร การเดนิ ทางมาโรงเรียน ( ) เดนิ ( ) รถจกั รยาน ( ) รถจกั รยานยนต์ ( ) ผ้ปู กครองรบั สง่ ( ) รถตูร้ บั สง่ ( ) รถโดยสารประจำทาง ขอ้ มลู นกั เรียนดา้ นพฤตกิ รรม 7. ภาระงานความรบั ผิดชอบนกั เรียนทมี่ ีต่อครอบครัว ( ) มี ( ) ครัง้ คราว ( ) ไมม่ ี ระบุ 8. นกั เรียนได้รบั ค่าใช้จ่ายประจำวนั ระบุ 100 บาท หรอื 0 บาทต่อเดือน 9. กจิ กรรมยามว่างหรอื งานอดิเรก ( ) อ่านหนงั สื่อ ( ) ดูหนงั /ฟงั เพลง ( ) ไปหาเพ่ือน ( ) เลน่ เกม .............. ช่ัวโมง /ต่อ ( ) ระบุ 10. เมอื่ นกั เรียนมปี ญั หานักเรยี นเลอื กวิธีการใด ( ) เก็บไวค้ นเดียว ( ) แก้ปญั หาดว้ ยตนเอง ( ) ปรกึ ษาเพอ่ื น ( ) ปรึกษาครู ( ) ปรกึ ษาพ่อแม่ ( ) ระบุ 11. นักเรยี นมีปญั หาท่ีประสบอยใู่ นขณะนี้ ( ตอบมากกว่า 1 ขอ้ ) ( ) เรอ่ื งครอบครัว ( ) เรอื่ งคบเพ่ือน ( ) เร่ืองเศรษฐกจิ / ทุนการศกึ ษา ( ) เรอื่ งสขุ ภาพ ( ) เรอื่ งการเลอื กแนวทางการศกึ ษาต่อ ( ) เรื่องการเลอื กอาชีพ 12. พฤตกิ รรม/คณุ ลักษณะ นกั เรียนเมอื่ อยูบ่ า้ นที่ผปู้ กครองสงั เกตไดช้ ดั เจน (ตอบไดม้ ากกวา่ 1 ข้อ ) พฤตกิ รรมที่ทนี่ า่ ชนื่ ชม ( ) ร่าเรงิ มนี ำ้ ใจ ( ) มีจิตอาสา/ช่วยเหลือผ้อู ่ืน ( ) มรี ะเบยี บวินยั ( ) มคี วามรบั ผิดชอบ ( ) ความขยันมนั่ เพยี ร ( ) มนี ้ำใจเออ้ื เฟ้ือ ( ) มคี วามอดทน ( ) มีความซ่อื สตั ย์ ( ) ขยนั ใช้เวลาว่างเกดิ ประโยชน์ พฤตกิ รรมที่มีความเส่ยี ง /เฝา้ ระวงั ( ) ไม่มี ( ) มี ( ) เกบ็ ตัว แยกจากกลมุ่ เพ่ือน ( ) ใช้จ่ายผดิ ปกติ ฟมุ่ เฟอื ง ( ) ขาดจนิ ตนาการความคิดสรา้ งสรรค์ ( ) ไม่กลา้ ตัดสินใจ/ไม่มั่นใจในตนเอง ( ) คบเพือ่ นที่มคี วามเส่ยี งดา้ นสารเสพตดิ ( ) ชอบคา้ งที่อื่น ( ) เท่ียวกลางคนื ( ) พฤตกิ รรมก้าวร้าว / รุนแรง ( ) ใช้เวลาเลน่ เกมเกินวนั ละ 1 ชม. ( ) ระบุ 13. ความตอ้ งการทีอ่ ยากใหโ้ รงเรียนชว่ ยเหลือ ระบุ ขอรับรองว่าขอ้ มลู ดงั กลา่ วเป็นจรงิ ( ศภุ กฤต วิชัด ) ลงชือ่ ผ้ปู กครอง/ผู้แทน วนั ที่ 16 มถิ นุ ายน 2565 เวลา 09:04 น.

ภาพถา่ ยบ้านนกั เรยี นทไ่ี ด้รับการเย่ยี มบา้ น ชอ่ื - นามสกลุ นกั เรียน ด.ช.ศภุ กฤต วิชดั กรณุ าระบุ ภาพถ่ายทีแ่ นบมาคือ ( ) บา้ นท่ีอาศัยอยู่กบั พ่อแม่ (เปน็ เจ้าของ/เชา่ ) ( ) บา้ นของญาต/ิ ผู้ปกครองท่ีไมใ่ ช่ญาติ ( ) บ้านหรือทพ่ี ักประเภท วดั มูลนธิ ิ หอพกั โรงงาน อยกู่ ับนายจ้าง ( ) ภาพนกั เรียนและปา้ ยชอื่ โรงเรียนเนือ่ งจากถา่ ยภาพบ้านไมไ่ ด้ เพราะบ้านอยตู่ ่างอำเภอ/ ตา่ งจงั หวัด/ตา่ งประเทศ หรอื ไมไ่ ด้รับอนญุ าตให้ถา่ ยภาพ รูปที่ 1 ภาพถ่ายสภาพบ้านนกั เรียน รูปท่ี 2 ภาพถา่ ยภายในบา้ นนักเรียน ขอรับรองวา่ ข้อมลู และภาพถ่ายบ้านของนกั เรียนเปน็ ความจริง ลงชอื่ ( นางสาวจริ าพร พมิ พว์ ิชยั ) ตำแหนง่ ครูทป่ี รกึ ษา วนั ท่.ี ..................เดอื น.....................พ.ศ................

แบบบนั ทกึ การเยี่ยมบา้ นนักเรยี น โรงเรียนร้อยเอ็ดวิทยาลัย อำเภอเมอื งรอ้ ยเอ็ด จังหวดั รอ้ ยเอด็ ข้อมลู ทั่วไปนักเรียน 1. ชือ่ – สกุล ด.ช.สปุ วณี ์ ยางเงิน อายุ 2565 ปี ช่ือเลน่ วี เพศ ( ) ชาย ( ) หญิง วัน/เดอื น/ปีเกิด 1 มกราคม 2513 สุขภาวะ ( ) แข็งแรงดี ( ) มโี รคประจำตัว ระบุ ชนั้ มัธยมศกึ ษาปีที่ 3/5 หอ้ ง ข เบอร์โทรศัพท์ 0803723054 Email [email protected] 2. ที่อย่ปู ัจจุบันนักเรยี น บา้ นเลขที่ บ.9หมู่4 บา่ นสูงยาง ตำบลคเู มอื ง อำเภอ เมอื งสรวง จงั หวดั ร้อยเอ็ด การให้ขอ้ มูลบริบททวั่ ไป 1. ชือ่ ผ้ใู หข้ ้อมูล สุแวณี ์ ยางเงนิ เกย่ี วข้องเป็น ตวั เอง อายุ 14 ปี 2. สถานภาพทางครอบครวั ชื่อ – บดิ า นายจักรกฤษณ์ ยางเงิน อายุ 43 ปี อาชพี เกษตรกร รายได้บิดา 2000 ต่อเดอื น สขุ ภาพ ( ) แข็งแรงดี ( ) มโี รคประจำตัว ระบุ ช่ือ – มารดา นางนชุ ริ า ยางเงนิ อายุ 47 ปี อาชีพ ครู รายได้มารดา 45000 ต่อเดอื น สุขภาพ ( ) แขง็ แรงดี ( ) มีโรคประจำตัว ระบุ รายไดค้ รอบครัว 480000 ตอ่ ปี รายไดก้ บั รายจา่ ยของครอบครวั ( ) เพยี งพอ ( ) ไม่เพียงพอบางครงั้ ( ) ขดั สน 3. สมาชิกในครอบครวั มจี ำนวน 6 คน ชาย 3 คน หญิง 3 คน กำลังศึกษาอยู่ 2 คน ทำงานแลว้ 2 คน นักเรียนเปน็ บตุ รคนที่ 2 ความสัมพนั ธ์บิดามารดา ( ) บิดา – มารดา อยู่ด้วยกนั ( ) บิดาเสยี ชีวติ ( ) มารดาเสียชีวติ ( ) พอ่ แม่แยกทางกนั ( ) หยา่ รา้ ง ( ) บิดามีครอบครัวใหม่ ( ) มารดามีครอบครัวใหม่ 4. ปจั จบุ ันนกั เรียนอาศัยอยู่ ( ) บิดา มารดา ( ) บดิ า ( ) มารดา ( ) ลำพัง ( ) ญาติ ระบุ ความสัมพันธส์ มาชิกในครอบครวั ( ) รกั ใครก่ ันดี ( ) พ่อแมแ่ ยกทางกัน ( ) หา่ งเหนิ สภาพปัญหา ( ) ไม่มี ( ) ความขดั แยง้ ในครอบครวั ( ) มีความรสู้ กึ ไมด่ กี บั ครอบครัว ( ) มกี ารใช้สารเสพติด / การพนันในครอบครวั ( ) ขดั แยง้ ทะเลาะกันบ้าง ( ) ขัดแยง้ ทำรนุ แรงบางครัง้ 5. สถานะทีอ่ ยูอ่ าศัย ( ) บ้านตนเอง ( ) บ้านญาติ ( ) บ้านเชา่ / บา้ นพกั ( ) อืน่ ๆ ระบุ

ลักษณะท่ีพัก ( ) มัน่ คง แข็งแรง ( ) อย่รู ะหว่างตอ่ เตมิ ( ) ชำรุดทรุดโทรม สภาพสงิ่ แวดลอ้ มในชุมชน ( ) ชมุ ชนเขม้ แขง็ ปลอดภยั ( ) ชมุ ชนแออัด ( ) ใกลส้ ถานบนั เทิง/แหล่งม่ัวสุม ( ) ขดั แย้งทะเลาะกนั บ้าง ( ) ขดั แย้งทำรุนแรงบางครงั้ 6. ระยะทางจากบา้ นถงึ โรงเรียน 35 กโิ ลเมตร การเดินทางมาโรงเรียน ( ) เดิน ( ) รถจักรยาน ( ) รถจักรยานยนต์ ( ) ผูป้ กครองรบั ส่ง ( ) รถตู้รบั สง่ ( ) รถโดยสารประจำทาง ขอ้ มูลนักเรียนด้านพฤติกรรม 7. ภาระงานความรบั ผิดชอบนกั เรยี นทม่ี ีต่อครอบครวั ( ) มี ( ) ครัง้ คราว ( ) ไม่มี ระบุ 8. นักเรียนได้รับค่าใชจ้ ่ายประจำวันระบุ 100 บาท หรอื 0 บาทต่อเดือน 9. กจิ กรรมยามว่างหรอื งานอดเิ รก ( ) อ่านหนังสือ่ ( ) ดหู นัง/ฟังเพลง ( ) ไปหาเพื่อน ( ) เลน่ เกม .............. ช่ัวโมง /ต่อ ( ) ระบุ 10. เมือ่ นกั เรียนมีปัญหานกั เรียนเลือกวิธกี ารใด ( ) เก็บไวค้ นเดียว ( ) แกป้ ัญหาดว้ ยตนเอง ( ) ปรึกษาเพ่ือน ( ) ปรกึ ษาครู ( ) ปรึกษาพอ่ แม่ ( ) ระบุ 11. นักเรียนมปี ญั หาทีป่ ระสบอยู่ในขณะนี้ ( ตอบมากกว่า 1 ข้อ) ( ) เร่ืองครอบครัว ( ) เร่อื งคบเพ่อื น ( ) เรื่องเศรษฐกิจ / ทนุ การศกึ ษา ( ) เร่อื งสขุ ภาพ ( ) เรอ่ื งการเลอื กแนวทางการศกึ ษาตอ่ ( ) เร่อื งการเลอื กอาชีพ 12. พฤตกิ รรม/คุณลักษณะ นกั เรียนเมื่ออยู่บา้ นทผ่ี ปู้ กครองสงั เกตไดช้ ดั เจน (ตอบไดม้ ากกวา่ 1 ข้อ ) พฤตกิ รรมท่ีทนี่ า่ ชนื่ ชม ( ) ร่าเรงิ มนี ้ำใจ ( ) มีจิตอาสา/ชว่ ยเหลอื ผูอ้ ื่น ( ) มีระเบียบวนิ ัย ( ) มีความรับผิดชอบ ( ) ความขยันมนั่ เพียร ( ) มีนำ้ ใจเอ้ือเฟอ้ื ( ) มคี วามอดทน ( ) มีความซอ่ื สัตย์ ( ) ขยนั ใชเ้ วลาวา่ งเกดิ ประโยชน์ พฤติกรรมที่มคี วามเสี่ยง /เฝ้าระวัง ( ) ไมม่ ี ( ) มี ( ) เกบ็ ตัว แยกจากกลุม่ เพอ่ื น ( ) ใช้จ่ายผดิ ปกติ ฟมุ่ เฟือง ( ) ขาดจินตนาการความคดิ สร้างสรรค์ ( ) ไม่กลา้ ตัดสนิ ใจ/ไม่มัน่ ใจในตนเอง ( ) คบเพือ่ นท่มี คี วามเส่ยี งดา้ นสารเสพติด ( ) ชอบค้างที่อ่ืน ( ) เทยี่ วกลางคนื ( ) พฤติกรรมก้าวรา้ ว / รุนแรง ( ) ใชเ้ วลาเล่นเกมเกนิ วนั ละ 1 ชม. ( ) ระบุ 13. ความตอ้ งการทอ่ี ยากให้โรงเรียนชว่ ยเหลือ ระบุ ทนุ การศกึ ษา ขอรับรองว่าขอ้ มูลดังกล่าวเป็นจริง ( สุแวีณ์ ยางเงิน ) ลงชอื่ ผูป้ กครอง/ผู้แทน วันที่ 16 มถิ นุ ายน 2565 เวลา 14:03 น.

ภาพถา่ ยบ้านนักเรยี นทีไ่ ด้รบั การเยี่ยมบา้ น ชอ่ื - นามสกลุ นักเรียน ด.ช.สปุ วีณ์ ยางเงนิ กรุณาระบุ ภาพถา่ ยท่แี นบมาคอื ( ) บา้ นท่ีอาศยั อยู่กบั พ่อแม่ (เป็นเจา้ ของ/เช่า) ( ) บ้านของญาต/ิ ผ้ปู กครองทไ่ี มใ่ ชญ่ าติ ( ) บา้ นหรอื ทีพ่ ักประเภท วัด มลู นิธิ หอพัก โรงงาน อย่กู ับนายจ้าง ( ) ภาพนักเรยี นและป้ายช่อื โรงเรยี นเนื่องจากถา่ ยภาพบ้านไม่ได้ เพราะบ้านอยตู่ า่ งอำเภอ/ ต่างจงั หวัด/ตา่ งประเทศ หรอื ไมไ่ ด้รับอนญุ าตให้ถา่ ยภาพ รูปท่ี 1 ภาพถา่ ยสภาพบา้ นนักเรียน รปู ท่ี 2 ภาพถา่ ยภายในบา้ นนกั เรียน ขอรบั รองว่าข้อมลู และภาพถ่ายบา้ นของนักเรยี นเป็นความจริง ลงชือ่ ( นางสาวจริ าพร พมิ พว์ ิชยั ) ตำแหน่งครทู ี่ปรกึ ษา วันท.่ี ..................เดอื น.....................พ.ศ................

แบบบันทกึ การเยี่ยมบ้านนกั เรยี น โรงเรยี นร้อยเอ็ดวิทยาลัย อำเภอเมอื งร้อยเอ็ด จังหวดั ร้อยเอ็ด ขอ้ มลู ทวั่ ไปนักเรียน 1. ชอ่ื – สกลุ ด.ช.อนิ ทัช สชุ นวนิช อายุ 2565 ปี ชื่อเลน่ เบส เพศ ( ) ชาย ( ) หญิง วัน/เดือน/ปเี กดิ 1 มกราคม 2513 สขุ ภาวะ ( ) แข็งแรงดี ( ) มีโรคประจำตัว ระบุ ชนั้ มธั ยมศกึ ษาปีที่ 3/5 หอ้ ง ข เบอร์โทรศัพท์ 0973145943 Email [email protected] 2. ท่อี ย่ปู ัจจุบนั นกั เรียน บา้ นเลขท่ี 568 หมู่ 16 หมูบ่ ้านสันติธานี ตำบลรอบเมอื ง อำเภอ อำเภอเมอื ง จงั หวัด จงั หวดั ร้อยเอ็ด 45000 การใหข้ ้อมลู บรบิ ททวั่ ไป 1. ชอื่ ผูใ้ ห้ขอ้ มูล ด.ช.อินทัช สุชนวนิช เก่ยี วขอ้ งเป็น ตัวเอง อายุ 14 ปี 2. สถานภาพทางครอบครัว ชือ่ – บดิ า ธราธปิ สุชนวนชิ อายุ 45 ปี อาชีพ พนักงานบริษทั รายได้บิดา 20000 ตอ่ เดอื น สขุ ภาพ ( ) แข็งแรงดี ( ) มโี รคประจำตัว ระบุ ชือ่ – มารดา สชุ ญา สุชนวนชิ อายุ 45 ปี อาชพี พนกั งานขายประกัน รายได้มารดา 20000 ตอ่ เดอื น สขุ ภาพ ( ) แข็งแรงดี ( ) มีโรคประจำตัว ระบุ รายไดค้ รอบครวั 480000 ต่อปี รายไดก้ ับรายจ่ายของครอบครวั ( ) เพยี งพอ ( ) ไมเ่ พยี งพอบางครั้ง ( ) ขดั สน 3. สมาชิกในครอบครัว มีจำนวน 5 คน ชาย 3 คน หญิง 2 คน กำลังศกึ ษาอยู่ 3 คน ทำงานแลว้ 2 คน นกั เรียนเป็นบุตรคนท่ี 1 ความสัมพันธ์บดิ ามารดา ( ) บิดา – มารดา อยู่ด้วยกนั ( ) บดิ าเสยี ชวี ิต ( ) มารดาเสยี ชวี ติ ( ) พ่อแมแ่ ยกทางกัน ( ) หย่าร้าง ( ) บิดามคี รอบครวั ใหม่ ( ) มารดามคี รอบครัวใหม่ 4. ปจั จุบันนักเรยี นอาศยั อยู่ ( ) บดิ า มารดา ( ) บิดา ( ) มารดา ( ) ลำพงั ( ) ญาติ ระบุ ความสัมพันธ์สมาชกิ ในครอบครัว ( ) รกั ใคร่กันดี ( ) พอ่ แม่แยกทางกนั ( ) ห่างเหนิ สภาพปญั หา ( ) ไมม่ ี ( ) ความขดั แยง้ ในครอบครัว ( ) มีความร้สู ึกไมด่ กี ับครอบครวั ( ) มกี ารใช้สารเสพตดิ / การพนนั ในครอบครัว ( ) ขดั แย้งทะเลาะกันบา้ ง ( ) ขัดแยง้ ทำรุนแรงบางครง้ั 5. สถานะทอ่ี ยอู่ าศยั ( ) บา้ นตนเอง ( ) บา้ นญาติ ( ) บา้ นเชา่ / บา้ นพัก ( ) อน่ื ๆ ระบุ

ลักษณะที่พัก ( ) มั่นคง แขง็ แรง ( ) อย่รู ะหวา่ งตอ่ เตมิ ( ) ชำรุดทรดุ โทรม สภาพสงิ่ แวดลอ้ มในชุมชน ( ) ชมุ ชนเข้มแข็ง ปลอดภยั ( ) ชมุ ชนแออัด ( ) ใกล้สถานบันเทงิ /แหลง่ ม่วั สุม ( ) ขัดแยง้ ทะเลาะกันบา้ ง ( ) ขัดแยง้ ทำรนุ แรงบางครัง้ 6. ระยะทางจากบา้ นถึงโรงเรียน 7 กิโลเมตร การเดินทางมาโรงเรยี น ( ) เดนิ ( ) รถจกั รยาน ( ) รถจกั รยานยนต์ ( ) ผู้ปกครองรบั สง่ ( ) รถต้รู ับสง่ ( ) รถโดยสารประจำทาง ขอ้ มูลนกั เรยี นดา้ นพฤตกิ รรม 7. ภาระงานความรับผิดชอบนักเรียนที่มตี ่อครอบครวั ( ) มี ( ) ครัง้ คราว ( ) ไมม่ ี ระบุ เลย้ี งนอ้ ง ทำงานบ้าน 8. นกั เรียนไดร้ ับค่าใช้จ่ายประจำวนั ระบุ 70 บาท หรอื 1400 บาทตอ่ เดือน 9. กจิ กรรมยามวา่ งหรอื งานอดเิ รก ( ) อา่ นหนังสือ่ ( ) ดูหนงั /ฟงั เพลง ( ) ไปหาเพือ่ น ( ) เล่นเกม .............. ชว่ั โมง /ตอ่ ( ) ระบุ 10. เมอ่ื นกั เรยี นมีปัญหานักเรยี นเลอื กวธิ ีการใด ( ) เก็บไวค้ นเดียว ( ) แก้ปญั หาดว้ ยตนเอง ( ) ปรกึ ษาเพ่ือน ( ) ปรึกษาครู ( ) ปรกึ ษาพอ่ แม่ ( ) ระบุ 11. นักเรียนมปี ญั หาท่ีประสบอยู่ในขณะน้ี ( ตอบมากกว่า 1 ขอ้ ) ( ) เรื่องครอบครวั ( ) เร่อื งคบเพอ่ื น ( ) เรอื่ งเศรษฐกจิ / ทนุ การศกึ ษา ( ) เรอ่ื งสขุ ภาพ ( ) เรอื่ งการเลอื กแนวทางการศกึ ษาต่อ ( ) เรอ่ื งการเลือกอาชีพ 12. พฤตกิ รรม/คณุ ลักษณะ นักเรยี นเมอ่ื อย่บู ้านท่ีผ้ปู กครองสังเกตไดช้ ัดเจน (ตอบได้มากกว่า 1 ขอ้ ) พฤติกรรมท่ีทีน่ ่าชื่นชม ( ) รา่ เริงมนี ้ำใจ ( ) มีจติ อาสา/ชว่ ยเหลอื ผู้อน่ื ( ) มีระเบยี บวินยั ( ) มคี วามรับผิดชอบ ( ) ความขยันม่นั เพียร ( ) มีนำ้ ใจเอื้อเฟ้ือ ( ) มีความอดทน ( ) มคี วามซอ่ื สัตย์ ( ) ขยันใช้เวลาว่างเกดิ ประโยชน์ พฤตกิ รรมทีม่ คี วามเสีย่ ง /เฝา้ ระวัง ( ) ไม่มี ( ) มี ( ) เกบ็ ตวั แยกจากกลมุ่ เพื่อน ( ) ใชจ้ า่ ยผดิ ปกติ ฟมุ่ เฟอื ง ( ) ขาดจินตนาการความคดิ สรา้ งสรรค์ ( ) ไม่กล้าตัดสินใจ/ไมม่ ่ันใจในตนเอง ( ) คบเพอ่ื นที่มีความเสย่ี งดา้ นสารเสพตดิ ( ) ชอบค้างทอ่ี ื่น ( ) เท่ียวกลางคนื ( ) พฤติกรรมกา้ วร้าว / รุนแรง ( ) ใช้เวลาเลน่ เกมเกินวนั ละ 1 ชม. ( ) ระบุ 13. ความตอ้ งการทีอ่ ยากให้โรงเรยี นช่วยเหลือ ระบุ ทนุ การศึกษา ขอรบั รองวา่ ขอ้ มูลดงั กล่าวเปน็ จริง ( ด.ช.อินทชั สุชนวนิช ) ลงช่อื ผปู้ กครอง/ผ้แู ทน วันท่ี 16 มถิ นุ ายน 2565 เวลา 08:54 น.

ภาพถา่ ยบา้ นนักเรยี นทีไ่ ด้รบั การเยี่ยมบา้ น ชอ่ื - นามสกลุ นักเรียน ด.ช.อนิ ทชั สชุ นวนชิ กรุณาระบุ ภาพถ่ายทแี่ นบมาคอื ( ) บ้านทอ่ี าศยั อยู่กบั พ่อแม่ (เป็นเจา้ ของ/เช่า) ( ) บา้ นของญาต/ิ ผ้ปู กครองทไ่ี มใ่ ชญ่ าติ ( ) บา้ นหรอื ทีพ่ ักประเภท วัด มลู นิธิ หอพัก โรงงาน อย่กู ับนายจ้าง ( ) ภาพนกั เรยี นและป้ายช่อื โรงเรยี นเนื่องจากถา่ ยภาพบ้านไม่ได้ เพราะบา้ นอยูต่ า่ งอำเภอ/ ต่างจงั หวัด/ตา่ งประเทศ หรอื ไมไ่ ด้รับอนญุ าตให้ถา่ ยภาพ รปู ที่ 1 ภาพถา่ ยสภาพบา้ นนักเรียน รูปที่ 2 ภาพถา่ ยภายในบา้ นนกั เรียน ขอรับรองวา่ ขอ้ มูล และภาพถ่ายบา้ นของนักเรยี นเป็นความจริง ลงชือ่ ( นางสาวจริ าพร พมิ พว์ ิชยั ) ตำแหน่งครทู ี่ปรกึ ษา วนั ที่...................เดอื น.....................พ.ศ................