เยี่ยมบ้านนักเรียน65

ลักษณะทพ่ี ัก ( ) มั่นคง แข็งแรง ( ) อยูร่ ะหวา่ งต่อเตมิ ( ) ชำรดุ ทรุดโทรม สภาพสงิ่ แวดลอ้ มในชุมชน ( ) ชมุ ชนเข้มแข็ง ปลอดภัย ( ) ชมุ ชนแออดั ( ) ใกล้สถานบนั เทงิ /แหลง่ มว่ั สมุ ( ) ขัดแยง้ ทะเลาะกนั บา้ ง ( ) ขัดแยง้ ทำรนุ แรงบางคร้ัง 6. ระยะทางจากบา้ นถึงโรงเรียน 17 กโิ ลเมตร การเดนิ ทางมาโรงเรยี น ( ) เดนิ ( ) รถจักรยาน ( ) รถจกั รยานยนต์ ( ) ผู้ปกครองรบั สง่ ( ) รถตรู้ บั สง่ ( ) รถโดยสารประจำทาง ข้อมูลนกั เรียนด้านพฤตกิ รรม 7. ภาระงานความรับผิดชอบนักเรยี นทม่ี ตี ่อครอบครัว ( ) มี ( ) ครัง้ คราว ( ) ไม่มี ระบุ ทำความสะอาดบา้ น ซักผา้ ตากผา้ 8. นักเรียนได้รับค่าใช้จา่ ยประจำวนั ระบุ 80 บาท หรอื 2400 บาทตอ่ เดอื น 9. กิจกรรมยามว่างหรืองานอดิเรก ( ) อ่านหนังส่ือ ( ) ดหู นัง/ฟงั เพลง ( ) ไปหาเพอื่ น ( ) เล่นเกม .............. ชว่ั โมง /ตอ่ ( ) ระบุ 10. เม่ือนกั เรียนมีปัญหานักเรยี นเลอื กวธิ กี ารใด ( ) เกบ็ ไวค้ นเดียว ( ) แก้ปญั หาดว้ ยตนเอง ( ) ปรกึ ษาเพื่อน ( ) ปรึกษาครู ( ) ปรกึ ษาพ่อแม่ ( ) ระบุ 11. นกั เรยี นมปี ญั หาทป่ี ระสบอยใู่ นขณะนี้ ( ตอบมากกวา่ 1 ขอ้ ) ( ) เร่ืองครอบครวั ( ) เรื่องคบเพือ่ น ( ) เร่ืองเศรษฐกิจ / ทุนการศกึ ษา ( ) เร่อื งสุขภาพ ( ) เรอ่ื งการเลอื กแนวทางการศกึ ษาตอ่ ( ) เรอื่ งการเลือกอาชีพ 12. พฤติกรรม/คณุ ลกั ษณะ นักเรยี นเมอ่ื อยูบ่ ้านท่ีผ้ปู กครองสังเกตได้ชดั เจน (ตอบได้มากกวา่ 1 ขอ้ ) พฤติกรรมทที่ น่ี า่ ชืน่ ชม ( ) ร่าเริงมนี ้ำใจ ( ) มีจติ อาสา/ช่วยเหลือผอู้ ื่น ( ) มรี ะเบียบวินยั ( ) มีความรบั ผดิ ชอบ ( ) ความขยันมนั่ เพยี ร ( ) มนี ้ำใจเอื้อเฟ้ือ ( ) มีความอดทน ( ) มีความซื่อสตั ย์ ( ) ขยันใชเ้ วลาว่างเกิดประโยชน์ พฤติกรรมทีม่ ีความเส่ียง /เฝ้าระวัง ( ) ไม่มี ( ) มี ( ) เก็บตวั แยกจากกลุม่ เพ่ือน ( ) ใชจ้ ่ายผดิ ปกติ ฟมุ่ เฟอื ง ( ) ขาดจินตนาการความคิดสรา้ งสรรค์ ( ) ไม่กลา้ ตัดสินใจ/ไม่มัน่ ใจในตนเอง ( ) คบเพ่อื นท่มี คี วามเสี่ยงด้านสารเสพตดิ ( ) ชอบคา้ งทอ่ี ื่น ( ) เที่ยวกลางคนื ( ) พฤตกิ รรมกา้ วรา้ ว / รนุ แรง ( ) ใช้เวลาเลน่ เกมเกนิ วันละ 1 ชม. ( ) ระบุ 13. ความตอ้ งการท่อี ยากใหโ้ รงเรยี นช่วยเหลือ ระบุ ยงั ไม่มี ขอรบั รองว่าขอ้ มลู ดงั กลา่ วเปน็ จริง ( นางสาวสายฝน สงั วบิ ุตร ) ลงชื่อผู้ปกครอง/ผ้แู ทน วันท่ี 21 มิถุนายน 2565 เวลา 06:26 น.

ภาพถา่ ยบา้ นนักเรียนที่ได้รบั การเยยี่ มบ้าน ชื่อ - นามสกลุ นกั เรียน ด.ช.รัฐเขต บญุ ทันเสน กรณุ าระบุ ภาพถ่ายทแ่ี นบมาคือ ( ) บ้านทอ่ี าศัยอยูก่ ับพอ่ แม่ (เป็นเจา้ ของ/เชา่ ) ( ) บา้ นของญาติ/ผู้ปกครองทไ่ี มใ่ ชญ่ าติ ( ) บา้ นหรือทพ่ี ักประเภท วัด มลู นิธิ หอพัก โรงงาน อยกู่ บั นายจา้ ง ( ) ภาพนักเรียนและปา้ ยช่ือโรงเรยี นเน่ืองจากถ่ายภาพบา้ นไม่ได้ เพราะบ้านอยตู่ า่ งอำเภอ/ ต่างจังหวัด/ต่างประเทศ หรอื ไมไ่ ดร้ ับอนญุ าตให้ถา่ ยภาพ รูปท่ี 1 ภาพถ่ายสภาพบา้ นนักเรยี น รูปที่ 2 ภาพถา่ ยภายในบ้านนกั เรยี น ขอรบั รองว่าข้อมลู และภาพถา่ ยบา้ นของนักเรียนเป็นความจริง ลงชอ่ื ( นางสาวจริ าพร พิมพ์วิชยั ) ตำแหนง่ ครทู ่ปี รกึ ษา วันท่.ี ..................เดือน.....................พ.ศ................

แบบบนั ทกึ การเย่ียมบา้ นนักเรียน โรงเรียนรอ้ ยเอด็ วทิ ยาลยั อำเภอเมืองรอ้ ยเอด็ จงั หวัดร้อยเอ็ด ขอ้ มูลทวั่ ไปนกั เรียน 1. ชอ่ื – สกุล ด.ช.วรกร สนมเนาว์ อายุ 15 ปี ชื่อเล่น เบยี ร์ เพศ ( ) ชาย ( ) หญงิ วัน/เดอื น/ปีเกดิ 16 เมษายน 2550 สุขภาวะ ( ) แขง็ แรงดี ( ) มีโรคประจำตวั ระบุ ชั้นมธั ยมศึกษาปีท่ี 3/5 หอ้ ง ก เบอร์โทรศพั ท์ 0992357742 Email [email protected] 2. ทอ่ี ยูป่ จั จบุ ันนักเรียน บ้านเลขท่ี 2หมู่1 ต.ข้เี หลก็ อำเภอ อาจสามารถ จังหวดั ร้อยเอ็ด การให้ขอ้ มลู บรบิ ทท่ัวไป 1. ช่ือผ้ใู ห้ขอ้ มูล ด.ช.วรกร สนมเนาว์ เก่ียวข้องเปน็ ตุวเอง อายุ 15 ปี 2. สถานภาพทางครอบครวั ช่อื – บดิ า เด่นชยั สนมเนาว์ อายุ 36 ปี อาชีพ พนักงานบรษิ ัท รายได้บิดา 15000 ตอ่ เดอื น สขุ ภาพ ( ) แขง็ แรงดี ( ) มโี รคประจำตวั ระบุ ชอ่ื – มารดา แกว้ อาวา อายุ 34 ปี อาชพี พนกั งานบริษัท รายไดม้ ารดา 20000 ต่อเดอื น สุขภาพ ( ) แข็งแรงดี ( ) มีโรคประจำตวั ระบุ รายได้ครอบครวั 300000 ต่อปี รายไดก้ บั รายจ่ายของครอบครัว ( ) เพียงพอ ( ) ไมเ่ พียงพอบางคร้ัง ( ) ขัดสน 3. สมาชิกในครอบครวั มีจำนวน 13 คน ชาย 8 คน หญิง 5 คน กำลังศกึ ษาอยู่ 1 คน ทำงานแล้ว 12 คน นกั เรยี นเป็นบตุ รคนท่ี 1 ความสัมพันธ์บิดามารดา ( ) บิดา – มารดา อยดู่ ว้ ยกัน ( ) บดิ าเสียชวี ติ ( ) มารดาเสยี ชีวิต ( ) พอ่ แมแ่ ยกทางกนั ( ) หยา่ รา้ ง ( ) บิดามคี รอบครวั ใหม่ ( ) มารดามคี รอบครัวใหม่ 4. ปัจจบุ ันนักเรียนอาศัยอยู่ ( ) บิดา มารดา ( ) บิดา ( ) มารดา ( ) ลำพงั ( ) ญาติ ระบุ ความสมั พันธ์สมาชกิ ในครอบครวั ( ) รักใคร่กันดี ( ) พอ่ แมแ่ ยกทางกนั ( ) ห่างเหนิ สภาพปัญหา ( ) ไมม่ ี ( ) ความขดั แยง้ ในครอบครัว ( ) มคี วามรู้สึกไมด่ กี บั ครอบครวั ( ) มีการใช้สารเสพตดิ / การพนนั ในครอบครัว ( ) ขดั แยง้ ทะเลาะกนั บ้าง ( ) ขัดแยง้ ทำรนุ แรงบางคร้งั 5. สถานะท่ีอย่อู าศัย ( ) บ้านตนเอง ( ) บา้ นญาติ ( ) บ้านเช่า / บ้านพกั ( ) อ่นื ๆ ระบุ

ลกั ษณะที่พัก ( ) ม่นั คง แข็งแรง ( ) อยรู่ ะหวา่ งตอ่ เตมิ ( ) ชำรดุ ทรุดโทรม สภาพส่ิงแวดล้อมในชุมชน ( ) ชมุ ชนเขม้ แขง็ ปลอดภัย ( ) ชมุ ชนแออัด ( ) ใกล้สถานบนั เทิง/แหลง่ ม่ัวสมุ ( ) ขัดแย้งทะเลาะกันบ้าง ( ) ขดั แยง้ ทำรนุ แรงบางครั้ง 6. ระยะทางจากบ้านถึงโรงเรียน 25 กโิ ลเมตร การเดินทางมาโรงเรียน ( ) เดนิ ( ) รถจักรยาน ( ) รถจักรยานยนต์ ( ) ผู้ปกครองรบั ส่ง ( ) รถตู้รบั สง่ ( ) รถโดยสารประจำทาง ขอ้ มลู นักเรียนดา้ นพฤติกรรม 7. ภาระงานความรับผดิ ชอบนกั เรียนท่มี ีต่อครอบครวั ( ) มี ( ) ครง้ั คราว ( ) ไมม่ ี ระบุ 8. นกั เรียนไดร้ ับค่าใชจ้ า่ ยประจำวนั ระบุ 100 บาท หรอื 1500 บาทต่อเดอื น 9. กจิ กรรมยามวา่ งหรืองานอดิเรก ( ) อา่ นหนังสื่อ ( ) ดูหนัง/ฟงั เพลง ( ) ไปหาเพ่อื น ( ) เลน่ เกม .............. ชัว่ โมง /ตอ่ ( ) ระบุ 10. เมือ่ นกั เรยี นมีปญั หานักเรียนเลือกวิธกี ารใด ( ) เก็บไว้คนเดียว ( ) แก้ปญั หาดว้ ยตนเอง ( ) ปรกึ ษาเพือ่ น ( ) ปรึกษาครู ( ) ปรกึ ษาพอ่ แม่ ( ) ระบุ 11. นักเรียนมีปญั หาท่ีประสบอยู่ในขณะนี้ ( ตอบมากกวา่ 1 ข้อ) ( ) เรือ่ งครอบครวั ( ) เรอ่ื งคบเพือ่ น ( ) เร่อื งเศรษฐกจิ / ทุนการศกึ ษา ( ) เร่อื งสขุ ภาพ ( ) เร่อื งการเลือกแนวทางการศึกษาต่อ ( ) เรอ่ื งการเลือกอาชีพ 12. พฤตกิ รรม/คุณลกั ษณะ นักเรียนเมอื่ อยบู่ ้านทผี่ ้ปู กครองสงั เกตไดช้ ัดเจน (ตอบไดม้ ากกวา่ 1 ข้อ ) พฤตกิ รรมทที่ ี่น่าช่ืนชม ( ) ร่าเรงิ มนี ้ำใจ ( ) มจี ติ อาสา/ช่วยเหลือผอู้ ื่น ( ) มรี ะเบียบวนิ ยั ( ) มีความรับผดิ ชอบ ( ) ความขยันม่ันเพยี ร ( ) มนี ำ้ ใจเอ้อื เฟ้ือ ( ) มคี วามอดทน ( ) มีความซ่ือสัตย์ ( ) ขยนั ใชเ้ วลาว่างเกิดประโยชน์ พฤตกิ รรมท่มี ีความเสยี่ ง /เฝ้าระวัง ( ) ไมม่ ี ( ) มี ( ) เกบ็ ตวั แยกจากกลุ่มเพ่ือน ( ) ใช้จา่ ยผิดปกติ ฟมุ่ เฟือง ( ) ขาดจนิ ตนาการความคดิ สรา้ งสรรค์ ( ) ไม่กล้าตัดสินใจ/ไมม่ นั่ ใจในตนเอง ( ) คบเพอื่ นท่ีมีความเสี่ยงดา้ นสารเสพติด ( ) ชอบคา้ งทอี่ ืน่ ( ) เที่ยวกลางคืน ( ) พฤติกรรมกา้ วรา้ ว / รนุ แรง ( ) ใชเ้ วลาเล่นเกมเกินวันละ 1 ชม. ( ) ระบุ 13. ความต้องการท่ีอยากให้โรงเรยี นชว่ ยเหลือ ระบุ ไมม่ ี ขอรบั รองว่าขอ้ มูลดงั กล่าวเปน็ จรงิ ( ด.ช.วรกร สนมเนาว์ ) ลงชอื่ ผปู้ กครอง/ผแู้ ทน วันที่ 17 สงิ หาคม 2565 เวลา 07:53 น.

ภาพถ่ายบา้ นนกั เรียนที่ได้รบั การเยี่ยมบา้ น ชอื่ - นามสกุลนกั เรียน ด.ช.วรกร สนมเนาว์ กรณุ าระบุ ภาพถา่ ยทีแ่ นบมาคือ ( ) บา้ นที่อาศยั อยูก่ บั พ่อแม่ (เป็นเจา้ ของ/เชา่ ) ( ) บ้านของญาติ/ผูป้ กครองท่ไี มใ่ ชญ่ าติ ( ) บา้ นหรือที่พักประเภท วดั มลู นธิ ิ หอพัก โรงงาน อยู่กับนายจ้าง ( ) ภาพนักเรียนและป้ายช่ือโรงเรยี นเนอ่ื งจากถา่ ยภาพบา้ นไม่ได้ เพราะบา้ นอย่ตู ่างอำเภอ/ ตา่ งจงั หวัด/ตา่ งประเทศ หรือไม่ไดร้ ับอนญุ าตให้ถา่ ยภาพ รูปท่ี 1 ภาพถ่ายสภาพบา้ นนกั เรียน รปู ที่ 2 ภาพถ่ายภายในบ้านนักเรยี น ขอรับรองวา่ ข้อมูล และภาพถ่ายบา้ นของนกั เรยี นเป็นความจริง ลงชื่อ ( นางสาวจริ าพร พิมพว์ ชิ ยั ) ตำแหน่งครทู ีป่ รกึ ษา วันท.ี่ ..................เดือน.....................พ.ศ................

แบบบันทกึ การเย่ยี มบ้านนกั เรยี น โรงเรียนร้อยเอด็ วิทยาลยั อำเภอเมอื งรอ้ ยเอ็ด จังหวัดร้อยเอด็ ข้อมลู ทว่ั ไปนักเรยี น 1. ช่ือ – สกลุ ด.ช.ศวิ ัช ผาชา อายุ 2565 ปี ชอ่ื เล่น เจเจ เพศ ( ) ชาย ( ) หญิง วัน/เดอื น/ปีเกดิ 1 มกราคม 2513 สุขภาวะ ( ) แข็งแรงดี ( ) มีโรคประจำตัว ระบุ ชัน้ มธั ยมศกึ ษาปที ่ี 3/5 ห้อง ก เบอรโ์ ทรศัพท์ 0643107110 Email [email protected] 2. ท่อี ยู่ปัจจุบนั นักเรยี น บา้ นเลขท่ี 228หม9ู่ ตำบลเหนือเมือง อำเภอ เมืองร้อยเอ็ด จังหวัด ร้อยเอด็ การใหข้ อ้ มลู บรบิ ททว่ั ไป 1. ช่อื ผู้ใหข้ ้อมูล นาย ศิวัช ผาขา เกยี่ วขอ้ งเป็น นกั เรนี น อายุ 15 ปี 2. สถานภาพทางครอบครัว ช่อื – บดิ า นาย บุญชว่ ย ผาชา อายุ 53 ปี อาชพี ขา้ ราชการ รายได้บดิ า 50000 ตอ่ เดอื น สุขภาพ ( ) แข็งแรงดี ( ) มีโรคประจำตวั ระบุ ช่ือ – มารดา นาง อไุ รรกั ษ์ ผาชา อายุ 51 ปี อาชีพ ขา้ ราชการ รายไดม้ ารดา 50000 ต่อเดือน สุขภาพ ( ) แข็งแรงดี ( ) มีโรคประจำตัว ระบุ รายได้ครอบครวั 50000 ต่อปี รายได้กับรายจ่ายของครอบครวั ( ) เพียงพอ ( ) ไม่เพียงพอบางครั้ง ( ) ขัดสน 3. สมาชิกในครอบครัว มีจำนวน 5 คน ชาย 2 คน หญิง 1 คน กำลังศกึ ษาอยู่ 3 คน ทำงานแลว้ 0 คน นกั เรยี นเปน็ บุตรคนท่ี 3 ความสมั พนั ธบ์ ิดามารดา ( ) บดิ า – มารดา อยูด่ ้วยกัน ( ) บิดาเสียชีวติ ( ) มารดาเสียชีวติ ( ) พ่อแมแ่ ยกทางกัน ( ) หย่าร้าง ( ) บดิ ามคี รอบครัวใหม่ ( ) มารดามคี รอบครวั ใหม่ 4. ปัจจุบนั นักเรียนอาศยั อยู่ ( ) บดิ า มารดา ( ) บดิ า ( ) มารดา ( ) ลำพัง ( ) ญาติ ระบุ ความสมั พนั ธส์ มาชกิ ในครอบครัว ( ) รกั ใคร่กันดี ( ) พอ่ แม่แยกทางกัน ( ) หา่ งเหิน สภาพปญั หา ( ) ไมม่ ี ( ) ความขัดแยง้ ในครอบครัว ( ) มคี วามรูส้ กึ ไม่ดีกับครอบครัว ( ) มีการใชส้ ารเสพตดิ / การพนันในครอบครัว ( ) ขัดแย้งทะเลาะกนั บ้าง ( ) ขัดแย้งทำรนุ แรงบางครั้ง 5. สถานะที่อยู่อาศยั ( ) บา้ นตนเอง ( ) บา้ นญาติ ( ) บา้ นเช่า / บ้านพกั ( ) อ่ืนๆ ระบุ

ลกั ษณะท่พี ัก ( ) มน่ั คง แขง็ แรง ( ) อย่รู ะหว่างตอ่ เติม ( ) ชำรดุ ทรดุ โทรม สภาพสง่ิ แวดล้อมในชุมชน ( ) ชมุ ชนเข้มแข็ง ปลอดภัย ( ) ชุมชนแออัด ( ) ใกลส้ ถานบนั เทิง/แหลง่ ม่ัวสุม ( ) ขัดแย้งทะเลาะกันบา้ ง ( ) ขดั แยง้ ทำรนุ แรงบางคร้ัง 6. ระยะทางจากบา้ นถงึ โรงเรียน 5 กโิ ลเมตร การเดินทางมาโรงเรยี น ( ) เดิน ( ) รถจักรยาน ( ) รถจกั รยานยนต์ ( ) ผู้ปกครองรบั ส่ง ( ) รถต้รู ับส่ง ( ) รถโดยสารประจำทาง ข้อมลู นักเรยี นด้านพฤตกิ รรม 7. ภาระงานความรับผิดชอบนกั เรียนที่มีตอ่ ครอบครวั ( ) มี ( ) ครัง้ คราว ( ) ไม่มี ระบุ 8. นกั เรยี นไดร้ ับคา่ ใช้จ่ายประจำวนั ระบุ 100 บาท หรอื 0 บาทตอ่ เดือน 9. กิจกรรมยามว่างหรืองานอดเิ รก ( ) อ่านหนงั สอื่ ( ) ดหู นัง/ฟังเพลง ( ) ไปหาเพอ่ื น ( ) เลน่ เกม .............. ชว่ั โมง /ตอ่ ( ) ระบุ 10. เมื่อนกั เรยี นมีปัญหานกั เรียนเลือกวธิ กี ารใด ( ) เกบ็ ไวค้ นเดยี ว ( ) แก้ปญั หาด้วยตนเอง ( ) ปรึกษาเพื่อน ( ) ปรึกษาครู ( ) ปรกึ ษาพอ่ แม่ ( ) ระบุ 11. นักเรียนมีปัญหาที่ประสบอยูใ่ นขณะนี้ ( ตอบมากกวา่ 1 ขอ้ ) ( ) เรื่องครอบครวั ( ) เร่ืองคบเพ่อื น ( ) เรื่องเศรษฐกิจ / ทุนการศกึ ษา ( ) เร่อื งสุขภาพ ( ) เรอื่ งการเลือกแนวทางการศึกษาต่อ ( ) เรื่องการเลือกอาชีพ 12. พฤตกิ รรม/คุณลักษณะ นกั เรียนเมอื่ อยู่บ้านทีผ่ ้ปู กครองสงั เกตไดช้ ดั เจน (ตอบได้มากกวา่ 1 ข้อ ) พฤติกรรมทีท่ นี่ า่ ช่นื ชม ( ) ร่าเรงิ มีนำ้ ใจ ( ) มีจติ อาสา/ช่วยเหลอื ผู้อ่ืน ( ) มีระเบียบวินัย ( ) มีความรับผิดชอบ ( ) ความขยันม่นั เพียร ( ) มีน้ำใจเอ้อื เฟ้ือ ( ) มีความอดทน ( ) มีความซือ่ สัตย์ ( ) ขยันใช้เวลาว่างเกิดประโยชน์ พฤติกรรมท่ีมคี วามเสี่ยง /เฝา้ ระวัง ( ) ไม่มี ( ) มี ( ) เก็บตวั แยกจากกลมุ่ เพ่อื น ( ) ใช้จ่ายผดิ ปกติ ฟ่มุ เฟือง ( ) ขาดจินตนาการความคดิ สรา้ งสรรค์ ( ) ไม่กลา้ ตัดสนิ ใจ/ไม่มั่นใจในตนเอง ( ) คบเพอ่ื นทม่ี คี วามเสยี่ งด้านสารเสพตดิ ( ) ชอบค้างท่อี ื่น ( ) เที่ยวกลางคืน ( ) พฤตกิ รรมก้าวร้าว / รนุ แรง ( ) ใชเ้ วลาเลน่ เกมเกินวันละ 1 ชม. ( ) ระบุ 13. ความตอ้ งการทอี่ ยากใหโ้ รงเรยี นช่วยเหลอื ระบุ ไมม่ ี ขอรบั รองวา่ ขอ้ มูลดังกล่าวเป็นจรงิ ( นาย ศวิ ชั ผาขา ) ลงชื่อผปู้ กครอง/ผู้แทน วันท่ี 17 มถิ นุ ายน 2565 เวลา 08:20 น.

ภาพถา่ ยบ้านนกั เรยี นที่ไดร้ บั การเย่ียมบา้ น ชอ่ื - นามสกลุ นกั เรยี น ด.ช.ศวิ ัช ผาชา กรณุ าระบุ ภาพถ่ายที่แนบมาคอื ( ) บา้ นท่ีอาศยั อย่กู บั พ่อแม่ (เป็นเจ้าของ/เช่า) ( ) บ้านของญาติ/ผ้ปู กครองทไ่ี มใ่ ช่ญาติ ( ) บ้านหรือท่ีพกั ประเภท วัด มูลนธิ ิ หอพัก โรงงาน อยกู่ ับนายจ้าง ( ) ภาพนักเรยี นและป้ายช่อื โรงเรียนเน่อื งจากถ่ายภาพบ้านไม่ได้ เพราะบ้านอยู่ต่างอำเภอ/ ต่างจงั หวดั /ต่างประเทศ หรอื ไมไ่ ดร้ บั อนุญาตให้ถา่ ยภาพ รปู ท่ี 1 ภาพถ่ายสภาพบา้ นนักเรยี น รูปท่ี 2 ภาพถา่ ยภายในบ้านนักเรียน ขอรบั รองว่าข้อมลู และภาพถ่ายบ้านของนักเรยี นเป็นความจรงิ ลงชอ่ื ( นางสาวจริ าพร พิมพว์ ิชยั ) ตำแหน่งครูท่ปี รึกษา วนั ที่...................เดือน.....................พ.ศ................

แบบบันทึกการเยี่ยมบา้ นนกั เรยี น โรงเรยี นร้อยเอด็ วิทยาลยั อำเภอเมืองร้อยเอด็ จังหวดั รอ้ ยเอ็ด ขอ้ มูลท่วั ไปนักเรยี น 1. ชอ่ื – สกลุ ด.ช.กตาธิการ ธรรมสตั ย์ อายุ 15 ปี ชือ่ เล่น บูม เพศ ( ) ชาย ( ) หญงิ วนั /เดือน/ปเี กดิ 30 ธันวาคม 2550 สขุ ภาวะ ( ) แข็งแรงดี ( ) มีโรคประจำตวั ระบุ ช้นั มัธยมศึกษาปีที่ 3/5 ห้อง ข เบอรโ์ ทรศพั ท์ 0829609828 Email [email protected] 2. ทอี่ ยปู่ จั จบุ ันนกั เรียน บา้ นเลขท่ี 137 หมู่ 18 ต.เหนอื เมือง อำเภอ เมอื งรอ้ ยเอ็ด จงั หวัด รอ้ ยเอด็ การให้ข้อมลู บรบิ ทท่วั ไป 1. ชอื่ ผู้ให้ข้อมูล กตาธิการ ธรรมสัตย์ เก่ียวข้องเปน็ ลกู บ้าน อายุ 15 ปี 2. สถานภาพทางครอบครวั ชอื่ – บิดา นาย ไตรภพ ธรรมสตั ย์ อายุ 40 ปี อาชีพ ขา้ ราชกาล รายไดบ้ ดิ า 20000 ตอ่ เดอื น สขุ ภาพ ( ) แข็งแรงดี ( ) มีโรคประจำตัว ระบุ ชอ่ื – มารดา นาง รัศมี ไชยแสง อายุ 0 ปี อาชพี ไมท่ ราบ รายไดม้ ารดา 0 ตอ่ เดอื น สุขภาพ ( ) แข็งแรงดี ( ) มีโรคประจำตัว ระบุ รายได้ครอบครวั 0 ต่อปี รายได้กบั รายจา่ ยของครอบครัว ( ) เพยี งพอ ( ) ไมเ่ พียงพอบางคร้ัง ( ) ขัดสน 3. สมาชกิ ในครอบครวั มจี ำนวน 11 คน ชาย 6 คน หญิง 5 คน กำลงั ศึกษาอยู่ 2 คน ทำงานแล้ว 9 คน นักเรียนเป็นบุตรคนท่ี 3 ความสัมพนั ธบ์ ดิ ามารดา ( ) บิดา – มารดา อยูด่ ว้ ยกัน ( ) บดิ าเสยี ชวี ติ ( ) มารดาเสียชีวติ ( ) พ่อแมแ่ ยกทางกนั ( ) หย่ารา้ ง ( ) บิดามีครอบครัวใหม่ ( ) มารดามีครอบครวั ใหม่ 4. ปัจจบุ ันนักเรียนอาศยั อยู่ ( ) บดิ า มารดา ( ) บิดา ( ) มารดา ( ) ลำพงั ( ) ญาติ ระบุ ความสัมพันธส์ มาชิกในครอบครวั ( ) รกั ใครก่ ันดี ( ) พอ่ แม่แยกทางกนั ( ) ห่างเหนิ สภาพปัญหา ( ) ไมม่ ี ( ) ความขดั แย้งในครอบครวั ( ) มีความรสู้ กึ ไม่ดกี บั ครอบครัว ( ) มีการใชส้ ารเสพตดิ / การพนนั ในครอบครวั ( ) ขดั แยง้ ทะเลาะกันบ้าง ( ) ขัดแย้งทำรนุ แรงบางครง้ั 5. สถานะท่อี ยอู่ าศัย ( ) บา้ นตนเอง ( ) บ้านญาติ ( ) บา้ นเช่า / บา้ นพกั ( ) อื่นๆ ระบุ

ลักษณะที่พกั ( ) ม่นั คง แขง็ แรง ( ) อย่รู ะหว่างต่อเติม ( ) ชำรดุ ทรุดโทรม สภาพสง่ิ แวดล้อมในชุมชน ( ) ชมุ ชนเขม้ แข็ง ปลอดภยั ( ) ชุมชนแออดั ( ) ใกล้สถานบันเทิง/แหลง่ มว่ั สุม ( ) ขดั แยง้ ทะเลาะกันบ้าง ( ) ขดั แย้งทำรุนแรงบางครั้ง 6. ระยะทางจากบา้ นถงึ โรงเรยี น 5 กโิ ลเมตร การเดินทางมาโรงเรยี น ( ) เดนิ ( ) รถจกั รยาน ( ) รถจักรยานยนต์ ( ) ผู้ปกครองรับสง่ ( ) รถต้รู บั ส่ง ( ) รถโดยสารประจำทาง ข้อมลู นกั เรยี นด้านพฤติกรรม 7. ภาระงานความรบั ผดิ ชอบนกั เรียนทม่ี ีต่อครอบครวั ( ) มี ( ) ครั้งคราว ( ) ไมม่ ี ระบุ 8. นกั เรยี นได้รบั ค่าใชจ้ า่ ยประจำวันระบุ 100 บาท หรอื 3000 บาทตอ่ เดือน 9. กจิ กรรมยามวา่ งหรอื งานอดเิ รก ( ) อา่ นหนงั สอื่ ( ) ดูหนงั /ฟังเพลง ( ) ไปหาเพื่อน ( ) เลน่ เกม .............. ชัว่ โมง /ต่อ ( ) ระบุ 10. เมอื่ นกั เรยี นมปี ญั หานักเรยี นเลือกวธิ กี ารใด ( ) เกบ็ ไว้คนเดยี ว ( ) แกป้ ญั หาดว้ ยตนเอง ( ) ปรึกษาเพ่อื น ( ) ปรกึ ษาครู ( ) ปรึกษาพ่อแม่ ( ) ระบุ 11. นักเรยี นมปี ัญหาทีป่ ระสบอยูใ่ นขณะน้ี ( ตอบมากกวา่ 1 ข้อ) ( ) เร่อื งครอบครวั ( ) เรือ่ งคบเพ่อื น ( ) เรื่องเศรษฐกิจ / ทุนการศกึ ษา ( ) เรอื่ งสขุ ภาพ ( ) เร่ืองการเลือกแนวทางการศกึ ษาต่อ ( ) เรือ่ งการเลอื กอาชพี 12. พฤตกิ รรม/คณุ ลกั ษณะ นักเรียนเมอื่ อยูบ่ า้ นท่ผี ปู้ กครองสังเกตไดช้ ัดเจน (ตอบไดม้ ากกว่า 1 ข้อ ) พฤติกรรมท่ีที่น่าชืน่ ชม ( ) ร่าเรงิ มนี ำ้ ใจ ( ) มจี ติ อาสา/ชว่ ยเหลอื ผูอ้ ื่น ( ) มรี ะเบยี บวนิ ัย ( ) มคี วามรบั ผดิ ชอบ ( ) ความขยนั มนั่ เพียร ( ) มนี ้ำใจเอื้อเฟื้อ ( ) มคี วามอดทน ( ) มีความซ่อื สัตย์ ( ) ขยันใช้เวลาว่างเกดิ ประโยชน์ พฤติกรรมทม่ี ีความเส่ยี ง /เฝา้ ระวงั ( ) ไมม่ ี ( ) มี ( ) เกบ็ ตัว แยกจากกลมุ่ เพื่อน ( ) ใชจ้ ่ายผิดปกติ ฟมุ่ เฟอื ง ( ) ขาดจินตนาการความคดิ สรา้ งสรรค์ ( ) ไม่กล้าตดั สินใจ/ไมม่ ่ันใจในตนเอง ( ) คบเพื่อนที่มีความเสีย่ งด้านสารเสพตดิ ( ) ชอบคา้ งท่อี น่ื ( ) เทีย่ วกลางคืน ( ) พฤติกรรมก้าวร้าว / รุนแรง ( ) ใชเ้ วลาเล่นเกมเกนิ วันละ 1 ชม. ( ) ระบุ 13. ความตอ้ งการท่อี ยากใหโ้ รงเรียนชว่ ยเหลือ ระบุ ขอรบั รองวา่ ขอ้ มลู ดงั กลา่ วเป็นจรงิ ( กตาธิการ ธรรมสัตย์ ) ลงชื่อผู้ปกครอง/ผแู้ ทน วันท่ี 22 สงิ หาคม 2565 เวลา 20:17 น.

ภาพถ่ายบา้ นนกั เรียนทไ่ี ดร้ บั การเยย่ี มบ้าน ชอ่ื - นามสกลุ นักเรยี น ด.ช.กตาธิการ ธรรมสัตย์ กรุณาระบุ ภาพถ่ายท่ีแนบมาคือ ( ) บา้ นท่ีอาศยั อยกู่ ับพ่อแม่ (เป็นเจา้ ของ/เชา่ ) ( ) บา้ นของญาติ/ผูป้ กครองท่ีไมใ่ ช่ญาติ ( ) บ้านหรือท่พี กั ประเภท วัด มูลนธิ ิ หอพัก โรงงาน อยกู่ บั นายจา้ ง ( ) ภาพนกั เรียนและปา้ ยชอื่ โรงเรยี นเนอ่ื งจากถ่ายภาพบา้ นไม่ได้ เพราะบา้ นอยตู่ ่างอำเภอ/ ตา่ งจังหวัด/ตา่ งประเทศ หรอื ไมไ่ ดร้ ับอนญุ าตให้ถา่ ยภาพ รปู ที่ 1 ภาพถา่ ยสภาพบา้ นนกั เรียน รูปท่ี 2 ภาพถ่ายภายในบ้านนักเรียน ขอรับรองวา่ ขอ้ มูล และภาพถ่ายบ้านของนักเรียนเป็นความจริง ลงชื่อ ( นางสาวจิราพร พมิ พว์ ชิ ัย ) ตำแหน่งครทู ป่ี รึกษา วันที.่ ..................เดอื น.....................พ.ศ................

แบบบนั ทึกการเยยี่ มบ้านนักเรียน โรงเรียนร้อยเอ็ดวทิ ยาลัย อำเภอเมอื งร้อยเอด็ จงั หวัดร้อยเอ็ด ข้อมลู ทั่วไปนักเรียน 1. ชอ่ื – สกุล ด.ช.กฤษฎากร นาออ่ น อายุ 2565 ปี ชื่อเล่น เกา้ เพศ ( ) ชาย ( ) หญงิ วัน/เดอื น/ปเี กดิ 1 มกราคม 2513 สุขภาวะ ( ) แข็งแรงดี ( ) มโี รคประจำตัว ระบุ ช้นั มัธยมศกึ ษาปีที่ 3/5 หอ้ ง ข เบอร์โทรศัพท์ 0942846204 Email [email protected] 2. ท่ีอย่ปู จั จบุ นั นกั เรยี น บา้ นเลขท่ี 36/3 ต.ในเมือง อำเภอ เมอื งร้อยเอ็ด จงั หวดั รอ้ ยเอ็ด การให้ข้อมลู บริบททวั่ ไป 1. ช่อื ผู้ใหข้ อ้ มลู กฤษฎากร นาอ่อน เก่ียวข้องเป็น ตนเอง อายุ 14 ปี 2. สถานภาพทางครอบครวั ชือ่ – บดิ า ณรงค์ฤทธิ์ นาออ่ น อายุ 53 ปี อาชีพ ขา้ ราชการ รายได้บิดา 18000 ตอ่ เดอื น สุขภาพ ( ) แข็งแรงดี ( ) มีโรคประจำตวั ระบุ ชือ่ – มารดา วรวรรณ แจ่มกลาง อายุ 48 ปี อาชพี ข้าราชการ รายได้มารดา 360000 ต่อเดือน สุขภาพ ( ) แขง็ แรงดี ( ) มโี รคประจำตัว ระบุ รายได้ครอบครวั 540000 ต่อปี รายไดก้ ับรายจา่ ยของครอบครัว ( ) เพียงพอ ( ) ไมเ่ พียงพอบางครงั้ ( ) ขดั สน 3. สมาชิกในครอบครัว มีจำนวน 5 คน ชาย 2 คน หญงิ 3 คน กำลังศึกษาอยู่ 2 คน ทำงานแล้ว 2 คน นกั เรียนเปน็ บตุ รคนท่ี 1 ความสมั พันธบ์ ดิ ามารดา ( ) บิดา – มารดา อยูด่ ้วยกนั ( ) บิดาเสยี ชีวิต ( ) มารดาเสยี ชีวิต ( ) พอ่ แม่แยกทางกัน ( ) หยา่ รา้ ง ( ) บดิ ามคี รอบครวั ใหม่ ( ) มารดามีครอบครวั ใหม่ 4. ปัจจบุ ันนกั เรยี นอาศยั อยู่ ( ) บดิ า มารดา ( ) บิดา ( ) มารดา ( ) ลำพัง ( ) ญาติ ระบุ ความสัมพันธส์ มาชกิ ในครอบครัว ( ) รกั ใคร่กันดี ( ) พอ่ แม่แยกทางกนั ( ) หา่ งเหนิ สภาพปัญหา ( ) ไม่มี ( ) ความขดั แย้งในครอบครัว ( ) มีความรู้สึกไมด่ กี ับครอบครวั ( ) มีการใช้สารเสพตดิ / การพนนั ในครอบครัว ( ) ขัดแย้งทะเลาะกนั บ้าง ( ) ขัดแย้งทำรุนแรงบางคร้ัง 5. สถานะทอ่ี ยอู่ าศยั ( ) บ้านตนเอง ( ) บ้านญาติ ( ) บา้ นเช่า / บ้านพกั ( ) อ่นื ๆ ระบุ

ลักษณะทพี่ กั ( ) มัน่ คง แขง็ แรง ( ) อยูร่ ะหว่างต่อเตมิ ( ) ชำรุดทรดุ โทรม สภาพสิ่งแวดล้อมในชุมชน ( ) ชุมชนเขม้ แขง็ ปลอดภยั ( ) ชุมชนแออดั ( ) ใกลส้ ถานบนั เทิง/แหลง่ ม่วั สมุ ( ) ขัดแยง้ ทะเลาะกันบา้ ง ( ) ขดั แยง้ ทำรุนแรงบางครั้ง 6. ระยะทางจากบ้านถึงโรงเรยี น 3 กิโลเมตร การเดนิ ทางมาโรงเรยี น ( ) เดนิ ( ) รถจกั รยาน ( ) รถจกั รยานยนต์ ( ) ผปู้ กครองรับสง่ ( ) รถตรู้ บั สง่ ( ) รถโดยสารประจำทาง ขอ้ มูลนกั เรยี นด้านพฤติกรรม 7. ภาระงานความรับผดิ ชอบนักเรยี นที่มีตอ่ ครอบครัว ( ) มี ( ) ครั้งคราว ( ) ไมม่ ี ระบุ 8. นกั เรียนไดร้ บั คา่ ใชจ้ ่ายประจำวันระบุ 100 บาท หรอื 2200 บาทตอ่ เดอื น 9. กจิ กรรมยามวา่ งหรอื งานอดเิ รก ( ) อา่ นหนังสอ่ื ( ) ดูหนัง/ฟงั เพลง ( ) ไปหาเพอ่ื น ( ) เล่นเกม .............. ชัว่ โมง /ตอ่ ( ) ระบุ 10. เมอื่ นกั เรยี นมปี ัญหานกั เรยี นเลอื กวธิ กี ารใด ( ) เกบ็ ไวค้ นเดยี ว ( ) แก้ปัญหาดว้ ยตนเอง ( ) ปรกึ ษาเพื่อน ( ) ปรกึ ษาครู ( ) ปรกึ ษาพ่อแม่ ( ) ระบุ 11. นกั เรยี นมีปัญหาทีป่ ระสบอยู่ในขณะนี้ ( ตอบมากกว่า 1 ขอ้ ) ( ) เรือ่ งครอบครวั ( ) เร่ืองคบเพอื่ น ( ) เร่อื งเศรษฐกิจ / ทุนการศกึ ษา ( ) เรื่องสขุ ภาพ ( ) เรอ่ื งการเลือกแนวทางการศึกษาต่อ ( ) เรอ่ื งการเลือกอาชีพ 12. พฤตกิ รรม/คุณลกั ษณะ นักเรียนเม่ืออยู่บ้านทผี่ ู้ปกครองสังเกตไดช้ ดั เจน (ตอบได้มากกวา่ 1 ขอ้ ) พฤตกิ รรมที่ทีน่ ่าชน่ื ชม ( ) รา่ เรงิ มนี ้ำใจ ( ) มจี ิตอาสา/ชว่ ยเหลือผอู้ นื่ ( ) มีระเบยี บวินยั ( ) มคี วามรบั ผิดชอบ ( ) ความขยนั ม่นั เพยี ร ( ) มนี ้ำใจเอ้อื เฟ้ือ ( ) มคี วามอดทน ( ) มีความซ่ือสตั ย์ ( ) ขยนั ใชเ้ วลาว่างเกิดประโยชน์ พฤตกิ รรมท่มี คี วามเส่ยี ง /เฝา้ ระวงั ( ) ไมม่ ี ( ) มี ( ) เก็บตวั แยกจากกลุ่มเพือ่ น ( ) ใช้จ่ายผิดปกติ ฟมุ่ เฟอื ง ( ) ขาดจินตนาการความคดิ สรา้ งสรรค์ ( ) ไม่กลา้ ตัดสนิ ใจ/ไม่ม่ันใจในตนเอง ( ) คบเพอื่ นท่มี คี วามเส่ยี งดา้ นสารเสพตดิ ( ) ชอบค้างทีอ่ ่ืน ( ) เทยี่ วกลางคืน ( ) พฤตกิ รรมกา้ วรา้ ว / รุนแรง ( ) ใชเ้ วลาเล่นเกมเกินวนั ละ 1 ชม. ( ) ระบุ 13. ความตอ้ งการทีอ่ ยากใหโ้ รงเรียนช่วยเหลอื ระบุ ความสะอาดในหอ้ งน้ำ ขอรับรองวา่ ขอ้ มูลดังกลา่ วเป็นจรงิ ( กฤษฎากร นาอ่อน ) ลงช่ือผู้ปกครอง/ผ้แู ทน วันท่ี 1 สงิ หาคม 2565 เวลา 15:19 น.

ภาพถ่ายบ้านนกั เรียนท่ไี ดร้ บั การเย่ยี มบ้าน ชือ่ - นามสกลุ นักเรียน ด.ช.กฤษฎากร นาออ่ น กรณุ าระบุ ภาพถา่ ยท่แี นบมาคอื ( ) บา้ นท่ีอาศยั อยกู่ บั พอ่ แม่ (เปน็ เจ้าของ/เช่า) ( ) บ้านของญาติ/ผู้ปกครองท่ไี มใ่ ช่ญาติ ( ) บ้านหรือท่พี ักประเภท วัด มูลนิธิ หอพัก โรงงาน อย่กู ับนายจ้าง ( ) ภาพนกั เรียนและปา้ ยชือ่ โรงเรียนเนอ่ื งจากถา่ ยภาพบ้านไม่ได้ เพราะบา้ นอยู่ตา่ งอำเภอ/ ต่างจงั หวดั /ต่างประเทศ หรอื ไมไ่ ด้รับอนญุ าตให้ถา่ ยภาพ รูปที่ 1 ภาพถ่ายสภาพบา้ นนกั เรียน รูปท่ี 2 ภาพถ่ายภายในบา้ นนักเรยี น ขอรับรองวา่ ข้อมลู และภาพถ่ายบ้านของนักเรยี นเป็นความจริง ลงช่ือ ( นางสาวจริ าพร พิมพ์วชิ ัย ) ตำแหนง่ ครูที่ปรกึ ษา วันที่...................เดือน.....................พ.ศ................

แบบบันทกึ การเยีย่ มบ้านนักเรียน โรงเรียนรอ้ ยเอด็ วิทยาลัย อำเภอเมอื งรอ้ ยเอด็ จงั หวดั ร้อยเอด็ ข้อมูลทั่วไปนกั เรียน 1. ชอื่ – สกุล ด.ช.กฤษณากร ไชยเลิศ อายุ 15 ปี ช่ือเล่น ไดมอ่ น เพศ ( ) ชาย ( ) หญิง วนั /เดือน/ปีเกดิ 19 กันยายน 2550 สขุ ภาวะ ( ) แข็งแรงดี ( ) มโี รคประจำตวั ระบุ ช้นั มธั ยมศกึ ษาปที ่ี 3/5 หอ้ ง ข เบอร์โทรศพั ท์ 0942852175 Email [email protected] 2. ทอ่ี ย่ปู ัจจุบนั นกั เรยี น บา้ นเลขที่ 5/ไม่มี/ในเมอื ง อำเภอ เมอื งร้อยเอด็ จงั หวดั ร้อยเอ็ด การให้ข้อมูลบริบทท่ัวไป 1. ช่ือผูใ้ หข้ อ้ มูล ด.ช.กฤษณากร ไชยเลศิ เก่ียวข้องเป็น ณภัส ไชยเลิศ เกษสุดา ไชยเลศิ อายุ 14 ปี 2. สถานภาพทางครอบครัว ชอื่ – บิดา ณภสั ไชยเลศิ อายุ 40 ปี อาชพี ธรุ กจิ สว่ นตัว รายไดบ้ ิดา 15000 ต่อเดอื น สขุ ภาพ ( ) แข็งแรงดี ( ) มีโรคประจำตวั ระบุ ชือ่ – มารดา เกษสุดา ไชยเลศิ อายุ 37 ปี อาชพี ธรุ กจิ สว่ นตวั รายไดม้ ารดา 15000 ตอ่ เดอื น สขุ ภาพ ( ) แข็งแรงดี ( ) มโี รคประจำตัว ระบุ รายได้ครอบครวั 100000 ต่อปี รายได้กับรายจา่ ยของครอบครวั ( ) เพียงพอ ( ) ไมเ่ พียงพอบางคร้งั ( ) ขัดสน 3. สมาชกิ ในครอบครวั มีจำนวน 5 คน ชาย 3 คน หญงิ 2 คน กำลังศกึ ษาอยู่ 1 คน ทำงานแล้ว 2 คน นักเรียนเปน็ บตุ รคนท่ี 1 ความสัมพันธบ์ ิดามารดา ( ) บดิ า – มารดา อยดู่ ว้ ยกัน ( ) บดิ าเสยี ชีวิต ( ) มารดาเสียชวี ติ ( ) พอ่ แมแ่ ยกทางกนั ( ) หย่าร้าง ( ) บิดามีครอบครวั ใหม่ ( ) มารดามคี รอบครวั ใหม่ 4. ปจั จุบนั นกั เรยี นอาศยั อยู่ ( ) บดิ า มารดา ( ) บดิ า ( ) มารดา ( ) ลำพัง ( ) ญาติ ระบุ ความสัมพนั ธส์ มาชกิ ในครอบครัว ( ) รักใคร่กันดี ( ) พ่อแม่แยกทางกนั ( ) หา่ งเหิน สภาพปัญหา ( ) ไม่มี ( ) ความขดั แยง้ ในครอบครัว ( ) มีความรสู้ ึกไม่ดีกบั ครอบครัว ( ) มีการใช้สารเสพติด / การพนนั ในครอบครวั ( ) ขัดแย้งทะเลาะกันบา้ ง ( ) ขดั แยง้ ทำรนุ แรงบางครัง้ 5. สถานะท่อี ยอู่ าศยั ( ) บา้ นตนเอง ( ) บา้ นญาติ ( ) บ้านเชา่ / บ้านพกั ( ) อ่ืนๆ ระบุ

ลักษณะทพ่ี ัก ( ) ม่ันคง แขง็ แรง ( ) อย่รู ะหวา่ งต่อเตมิ ( ) ชำรดุ ทรดุ โทรม สภาพสิง่ แวดล้อมในชุมชน ( ) ชมุ ชนเข้มแขง็ ปลอดภัย ( ) ชุมชนแออัด ( ) ใกล้สถานบันเทิง/แหลง่ ม่วั สมุ ( ) ขัดแยง้ ทะเลาะกันบา้ ง ( ) ขดั แย้งทำรุนแรงบางครั้ง 6. ระยะทางจากบา้ นถึงโรงเรยี น 5 กิโลเมตร การเดนิ ทางมาโรงเรยี น ( ) เดนิ ( ) รถจักรยาน ( ) รถจกั รยานยนต์ ( ) ผ้ปู กครองรับส่ง ( ) รถต้รู ับสง่ ( ) รถโดยสารประจำทาง ข้อมลู นกั เรยี นดา้ นพฤติกรรม 7. ภาระงานความรับผดิ ชอบนกั เรยี นทม่ี ตี อ่ ครอบครวั ( ) มี ( ) คร้งั คราว ( ) ไม่มี ระบุ 8. นักเรียนไดร้ ับคา่ ใชจ้ า่ ยประจำวันระบุ 100 บาท หรือ 0 บาทต่อเดือน 9. กิจกรรมยามวา่ งหรอื งานอดิเรก ( ) อ่านหนงั สอ่ื ( ) ดูหนงั /ฟังเพลง ( ) ไปหาเพ่ือน ( ) เล่นเกม .............. ชว่ั โมง /ต่อ ( ) ระบุ เล่นบาส 10. เม่อื นักเรยี นมปี ัญหานกั เรียนเลือกวิธกี ารใด ( ) เก็บไวค้ นเดียว ( ) แกป้ ญั หาดว้ ยตนเอง ( ) ปรึกษาเพื่อน ( ) ปรกึ ษาครู ( ) ปรึกษาพอ่ แม่ ( ) ระบุ 11. นักเรยี นมีปญั หาท่ีประสบอยู่ในขณะน้ี ( ตอบมากกว่า 1 ข้อ) ( ) เรอื่ งครอบครัว ( ) เรอื่ งคบเพ่อื น ( ) เรือ่ งเศรษฐกจิ / ทุนการศึกษา ( ) เร่อื งสุขภาพ ( ) เรอื่ งการเลอื กแนวทางการศึกษาต่อ ( ) เรอื่ งการเลอื กอาชพี 12. พฤติกรรม/คุณลกั ษณะ นกั เรยี นเม่ืออยูบ่ ้านท่ีผู้ปกครองสังเกตได้ชัดเจน (ตอบไดม้ ากกว่า 1 ขอ้ ) พฤตกิ รรมทีท่ ่ีนา่ ช่นื ชม ( ) ร่าเริงมีนำ้ ใจ ( ) มีจิตอาสา/ชว่ ยเหลอื ผ้อู ื่น ( ) มีระเบียบวินัย ( ) มีความรบั ผดิ ชอบ ( ) ความขยนั มนั่ เพยี ร ( ) มนี ำ้ ใจเอื้อเฟ้ือ ( ) มีความอดทน ( ) มีความซื่อสัตย์ ( ) ขยนั ใชเ้ วลาวา่ งเกดิ ประโยชน์ พฤตกิ รรมทีม่ คี วามเสีย่ ง /เฝ้าระวัง ( ) ไมม่ ี ( ) มี ( ) เก็บตวั แยกจากกลมุ่ เพื่อน ( ) ใชจ้ า่ ยผิดปกติ ฟมุ่ เฟือง ( ) ขาดจินตนาการความคิดสร้างสรรค์ ( ) ไม่กลา้ ตัดสนิ ใจ/ไมม่ นั่ ใจในตนเอง ( ) คบเพ่ือนทมี่ ีความเสยี่ งด้านสารเสพติด ( ) ชอบค้างที่อื่น ( ) เท่ียวกลางคืน ( ) พฤติกรรมก้าวรา้ ว / รนุ แรง ( ) ใช้เวลาเลน่ เกมเกินวนั ละ 1 ชม. ( ) ระบุ 13. ความต้องการทอี่ ยากให้โรงเรยี นช่วยเหลอื ระบุ จัดบาสหอ้ ง ขอรบั รองวา่ ข้อมลู ดังกล่าวเปน็ จริง ( ด.ช.กฤษณากร ไชยเลิศ ) ลงชอ่ื ผ้ปู กครอง/ผแู้ ทน วันท่ี 16 มถิ นุ ายน 2565 เวลา 08:34 น.

ภาพถา่ ยบ้านนักเรียนท่ีได้รบั การเย่ียมบา้ น ชือ่ - นามสกุลนักเรียน ด.ช.กฤษณากร ไชยเลิศ กรณุ าระบุ ภาพถ่ายทแ่ี นบมาคือ ( ) บ้านที่อาศยั อยกู่ บั พ่อแม่ (เปน็ เจ้าของ/เช่า) ( ) บา้ นของญาต/ิ ผปู้ กครองทไ่ี มใ่ ช่ญาติ ( ) บ้านหรือทพี่ ักประเภท วดั มลู นิธิ หอพัก โรงงาน อยู่กบั นายจา้ ง ( ) ภาพนักเรียนและปา้ ยช่ือโรงเรียนเนอ่ื งจากถ่ายภาพบ้านไม่ได้ เพราะบา้ นอยตู่ ่างอำเภอ/ ตา่ งจงั หวดั /ต่างประเทศ หรอื ไม่ได้รับอนญุ าตใหถ้ ่ายภาพ รูปที่ 1 ภาพถา่ ยสภาพบ้านนักเรยี น รปู ท่ี 2 ภาพถ่ายภายในบา้ นนกั เรยี น ขอรับรองวา่ ข้อมูล และภาพถา่ ยบา้ นของนกั เรียนเป็นความจริง ลงชื่อ ( นางสาวจริ าพร พมิ พว์ ชิ ยั ) ตำแหน่งครูท่ีปรึกษา วนั ท.่ี ..................เดอื น.....................พ.ศ................

แบบบนั ทึกการเยยี่ มบ้านนกั เรียน โรงเรยี นรอ้ ยเอด็ วทิ ยาลัย อำเภอเมอื งร้อยเอ็ด จังหวัดรอ้ ยเอด็ ขอ้ มูลท่วั ไปนกั เรียน 1. ชอ่ื – สกุล ด.ช.จตรุ พร ขนั บตุ ร อายุ 15 ปี ชือ่ เล่น เทเลอร์ เพศ ( ) ชาย ( ) หญงิ วัน/เดือน/ปีเกดิ 9 มถิ นุ ายน 2550 สุขภาวะ ( ) แขง็ แรงดี ( ) มีโรคประจำตวั ระบุ ชน้ั มัธยมศึกษาปที ี่ 3/5 ห้อง ข เบอร์โทรศพั ท์ - Email [email protected] 2. ท่อี ยู่ปจั จบุ นั นกั เรียน บ้านเลขท่ี 91หมู่5 ต.เมืองทอง อำเภอ เมอื งรอ้ ยเอ็ด จงั หวดั รอ้ ยเอด็ การใหข้ อ้ มลู บรบิ ททั่วไป 1. ช่ือผ้ใู หข้ อ้ มูล เทเลอร์ เก่ยี วขอ้ งเปน็ ตวั เอง อายุ 15 ปี 2. สถานภาพทางครอบครัว ช่อื – บิดา ชาญชัย ขันบุตร อายุ 55 ปี อาชพี ครู รายได้บิดา 40000 ต่อเดือน สุขภาพ ( ) แข็งแรงดี ( ) มีโรคประจำตวั ระบุ ชอื่ – มารดา สำเนยี ง ขนั บุตร อายุ 54 ปี อาชีพ ครู รายไดม้ ารดา 40000 ตอ่ เดอื น สุขภาพ ( ) แขง็ แรงดี ( ) มโี รคประจำตัว ระบุ รายไดค้ รอบครัว 960000 ตอ่ ปี รายไดก้ ับรายจา่ ยของครอบครวั ( ) เพียงพอ ( ) ไม่เพียงพอบางครั้ง ( ) ขดั สน 3. สมาชกิ ในครอบครัว มจี ำนวน 3 คน ชาย 2 คน หญงิ 1 คน กำลงั ศกึ ษาอยู่ 1 คน ทำงานแล้ว 0 คน นักเรยี นเป็นบุตรคนท่ี 1 ความสมั พันธบ์ ดิ ามารดา ( ) บิดา – มารดา อย่ดู ้วยกัน ( ) บดิ าเสียชวี ิต ( ) มารดาเสยี ชีวิต ( ) พ่อแม่แยกทางกัน ( ) หย่าร้าง ( ) บดิ ามคี รอบครวั ใหม่ ( ) มารดามีครอบครวั ใหม่ 4. ปัจจุบนั นักเรยี นอาศยั อยู่ ( ) บดิ า มารดา ( ) บิดา ( ) มารดา ( ) ลำพัง ( ) ญาติ ระบุ ความสัมพนั ธ์สมาชกิ ในครอบครวั ( ) รักใคร่กันดี ( ) พ่อแม่แยกทางกัน ( ) หา่ งเหิน สภาพปัญหา ( ) ไม่มี ( ) ความขัดแยง้ ในครอบครวั ( ) มีความรูส้ ึกไม่ดกี บั ครอบครวั ( ) มีการใช้สารเสพติด / การพนนั ในครอบครัว ( ) ขดั แย้งทะเลาะกนั บ้าง ( ) ขัดแย้งทำรุนแรงบางคร้งั 5. สถานะท่ีอยอู่ าศัย ( ) บา้ นตนเอง ( ) บ้านญาติ ( ) บา้ นเช่า / บ้านพกั ( ) อื่นๆ ระบุ

ลักษณะท่ีพกั ( ) มน่ั คง แข็งแรง ( ) อยู่ระหวา่ งต่อเติม ( ) ชำรดุ ทรดุ โทรม สภาพส่ิงแวดลอ้ มในชมุ ชน ( ) ชุมชนเข้มแขง็ ปลอดภยั ( ) ชุมชนแออดั ( ) ใกลส้ ถานบันเทงิ /แหลง่ ม่ัวสมุ ( ) ขดั แยง้ ทะเลาะกนั บ้าง ( ) ขดั แยง้ ทำรนุ แรงบางคร้ัง 6. ระยะทางจากบา้ นถึงโรงเรียน 30 กโิ ลเมตร การเดินทางมาโรงเรยี น ( ) เดนิ ( ) รถจักรยาน ( ) รถจกั รยานยนต์ ( ) ผู้ปกครองรับสง่ ( ) รถตู้รับส่ง ( ) รถโดยสารประจำทาง ขอ้ มูลนักเรยี นดา้ นพฤตกิ รรม 7. ภาระงานความรับผิดชอบนกั เรียนท่มี ีต่อครอบครวั ( ) มี ( ) ครั้งคราว ( ) ไมม่ ี ระบุ 8. นกั เรียนได้รบั ค่าใชจ้ า่ ยประจำวันระบุ 80 บาท หรอื 1200 บาทต่อเดือน 9. กิจกรรมยามว่างหรอื งานอดิเรก ( ) อา่ นหนังส่ือ ( ) ดหู นัง/ฟังเพลง ( ) ไปหาเพือ่ น ( ) เลน่ เกม .............. ชั่วโมง /ตอ่ ( ) ระบุ 10. เมอ่ื นักเรียนมปี ัญหานักเรียนเลือกวธิ กี ารใด ( ) เกบ็ ไว้คนเดียว ( ) แกป้ ัญหาด้วยตนเอง ( ) ปรกึ ษาเพื่อน ( ) ปรกึ ษาครู ( ) ปรกึ ษาพอ่ แม่ ( ) ระบุ 11. นักเรียนมีปญั หาทปี่ ระสบอย่ใู นขณะน้ี ( ตอบมากกว่า 1 ข้อ) ( ) เรื่องครอบครวั ( ) เร่อื งคบเพ่อื น ( ) เรอ่ื งเศรษฐกิจ / ทุนการศกึ ษา ( ) เร่อื งสุขภาพ ( ) เร่อื งการเลอื กแนวทางการศึกษาต่อ ( ) เร่ืองการเลอื กอาชพี 12. พฤตกิ รรม/คุณลักษณะ นักเรียนเมื่ออยูบ่ า้ นที่ผ้ปู กครองสงั เกตได้ชัดเจน (ตอบไดม้ ากกวา่ 1 ขอ้ ) พฤตกิ รรมทท่ี ่ีนา่ ชื่นชม ( ) รา่ เริงมนี ้ำใจ ( ) มจี ติ อาสา/ช่วยเหลือผอู้ นื่ ( ) มีระเบยี บวนิ ัย ( ) มคี วามรบั ผดิ ชอบ ( ) ความขยนั ม่นั เพยี ร ( ) มนี ำ้ ใจเอ้อื เฟื้อ ( ) มีความอดทน ( ) มีความซอ่ื สัตย์ ( ) ขยันใชเ้ วลาว่างเกดิ ประโยชน์ พฤตกิ รรมท่มี คี วามเสย่ี ง /เฝา้ ระวงั ( ) ไม่มี ( ) มี ( ) เกบ็ ตัว แยกจากกลุ่มเพอื่ น ( ) ใช้จ่ายผดิ ปกติ ฟุ่มเฟอื ง ( ) ขาดจนิ ตนาการความคิดสร้างสรรค์ ( ) ไมก่ ลา้ ตดั สินใจ/ไม่มนั่ ใจในตนเอง ( ) คบเพอ่ื นทม่ี คี วามเสยี่ งด้านสารเสพติด ( ) ชอบคา้ งทอี่ ื่น ( ) เท่ียวกลางคืน ( ) พฤติกรรมก้าวรา้ ว / รนุ แรง ( ) ใชเ้ วลาเลน่ เกมเกนิ วันละ 1 ชม. ( ) ระบุ 13. ความต้องการทอ่ี ยากให้โรงเรยี นช่วยเหลือ ระบุ ไม่มี ขอรบั รองว่าข้อมลู ดงั กล่าวเปน็ จริง ( เทเลอร์ ) ลงชือ่ ผ้ปู กครอง/ผู้แทน วนั ที่ 25 มิถุนายน 2565 เวลา 18:02 น.

ภาพถ่ายบ้านนกั เรียนท่ไี ดร้ บั การเย่ยี มบ้าน ชือ่ - นามสกลุ นักเรียน ด.ช.จตุรพร ขันบุตร กรณุ าระบุ ภาพถา่ ยท่ีแนบมาคอื ( ) บา้ นท่ีอาศยั อยกู่ บั พอ่ แม่ (เปน็ เจ้าของ/เช่า) ( ) บ้านของญาติ/ผู้ปกครองท่ไี มใ่ ช่ญาติ ( ) บา้ นหรือท่พี ักประเภท วัด มูลนิธิ หอพัก โรงงาน อย่กู ับนายจ้าง ( ) ภาพนักเรียนและปา้ ยชือ่ โรงเรียนเนอ่ื งจากถา่ ยภาพบ้านไม่ได้ เพราะบ้านอย่ตู ่างอำเภอ/ ต่างจงั หวดั /ต่างประเทศ หรอื ไมไ่ ด้รับอนญุ าตให้ถา่ ยภาพ รปู ท่ี 1 ภาพถ่ายสภาพบา้ นนกั เรียน รปู ที่ 2 ภาพถ่ายภายในบา้ นนักเรยี น ขอรับรองวา่ ข้อมลู และภาพถ่ายบ้านของนักเรยี นเป็นความจริง ลงช่ือ ( นางสาวจริ าพร พิมพ์วชิ ัย ) ตำแหนง่ ครูที่ปรกึ ษา วนั ท.่ี ..................เดือน.....................พ.ศ................

แบบบันทกึ การเย่ยี มบ้านนกั เรยี น โรงเรียนรอ้ ยเอด็ วทิ ยาลัย อำเภอเมืองร้อยเอ็ด จงั หวัดร้อยเอ็ด ข้อมลู ท่วั ไปนกั เรียน 1. ชอ่ื – สกลุ ด.ช.จิระภทั ร อ้มสงคราม อายุ 2565 ปี ชอ่ื เลน่ อาร์ต เพศ ( ) ชาย ( ) หญิง วัน/เดือน/ปเี กดิ 1 มกราคม 2513 สขุ ภาวะ ( ) แข็งแรงดี ( ) มีโรคประจำตวั ระบุ ช้ันมัธยมศกึ ษาปีท่ี 3/5 ห้อง ข เบอรโ์ ทรศัพท์ 0964172981 Email [email protected] 2. ทีอ่ ยปู่ จั จุบนั นกั เรียน บา้ นเลขที่ บ้านเลขท่ี 49หมู่ 4 ตำบลดงคร่ังน้อย อำเภอ เกษตรวิสัย จังหวัด ร้อยเอ็ด การให้ข้อมลู บริบททัว่ ไป 1. ชือ่ ผ้ใู หข้ ้อมลู จกั รภพ อ้มสงคราม เกยี่ วข้องเป็น พชี่ าย อายุ 14 ปี 2. สถานภาพทางครอบครัว ช่ือ – บิดา เสริม อม้ สงคราม อายุ 49 ปี อาชีพ ขา้ ราชการครู รายไดบ้ ิดา 45000 ตอ่ เดือน สุขภาพ ( ) แข็งแรงดี ( ) มีโรคประจำตัว ระบุ ชอื่ – มารดา นยั นา อม้ สงคราม อายุ 47 ปี อาชีพ ลกู จ้างประจำ รายได้มารดา 15000 ต่อเดอื น สุขภาพ ( ) แข็งแรงดี ( ) มโี รคประจำตัว ระบุ รายได้ครอบครวั 100000 ตอ่ ปี รายได้กับรายจ่ายของครอบครวั ( ) เพยี งพอ ( ) ไม่เพยี งพอบางครั้ง ( ) ขัดสน 3. สมาชกิ ในครอบครวั มีจำนวน 4 คน ชาย 3 คน หญงิ 1 คน กำลังศกึ ษาอยู่ 2 คน ทำงานแล้ว 2 คน นกั เรียนเปน็ บตุ รคนท่ี 2 ความสัมพันธบ์ ดิ ามารดา ( ) บดิ า – มารดา อยดู่ ว้ ยกัน ( ) บิดาเสยี ชีวิต ( ) มารดาเสียชีวติ ( ) พ่อแมแ่ ยกทางกนั ( ) หย่าร้าง ( ) บดิ ามีครอบครัวใหม่ ( ) มารดามีครอบครัวใหม่ 4. ปัจจุบันนกั เรียนอาศัยอยู่ ( ) บดิ า มารดา ( ) บดิ า ( ) มารดา ( ) ลำพัง ( ) ญาติ ระบุ ความสมั พนั ธส์ มาชิกในครอบครัว ( ) รกั ใครก่ ันดี ( ) พ่อแมแ่ ยกทางกัน ( ) หา่ งเหนิ สภาพปัญหา ( ) ไมม่ ี ( ) ความขดั แยง้ ในครอบครวั ( ) มีความร้สู กึ ไมด่ กี บั ครอบครวั ( ) มกี ารใช้สารเสพตดิ / การพนันในครอบครัว ( ) ขัดแยง้ ทะเลาะกนั บ้าง ( ) ขัดแย้งทำรนุ แรงบางครง้ั 5. สถานะท่อี ยอู่ าศัย ( ) บ้านตนเอง ( ) บ้านญาติ ( ) บา้ นเชา่ / บ้านพัก ( ) อนื่ ๆ ระบุ

ลกั ษณะท่ีพัก ( ) มั่นคง แข็งแรง ( ) อยู่ระหว่างตอ่ เติม ( ) ชำรดุ ทรดุ โทรม สภาพส่ิงแวดล้อมในชมุ ชน ( ) ชุมชนเขม้ แข็ง ปลอดภยั ( ) ชมุ ชนแออดั ( ) ใกล้สถานบันเทิง/แหล่งมั่วสุม ( ) ขัดแยง้ ทะเลาะกนั บา้ ง ( ) ขัดแย้งทำรนุ แรงบางครง้ั 6. ระยะทางจากบ้านถงึ โรงเรยี น 2 กิโลเมตร การเดนิ ทางมาโรงเรียน ( ) เดนิ ( ) รถจกั รยาน ( ) รถจักรยานยนต์ ( ) ผปู้ กครองรับสง่ ( ) รถตู้รับสง่ ( ) รถโดยสารประจำทาง ขอ้ มลู นักเรียนด้านพฤติกรรม 7. ภาระงานความรับผิดชอบนักเรียนที่มีตอ่ ครอบครวั ( ) มี ( ) ครั้งคราว ( ) ไม่มี ระบุ งานบ้าน 8. นักเรียนไดร้ ับคา่ ใช้จา่ ยประจำวนั ระบุ 250 บาท หรือ 2500 บาทต่อเดือน 9. กิจกรรมยามวา่ งหรอื งานอดเิ รก ( ) อ่านหนังสอื่ ( ) ดหู นงั /ฟงั เพลง ( ) ไปหาเพือ่ น ( ) เล่นเกม .............. ชัว่ โมง /ตอ่ ( ) ระบุ 10. เม่ือนกั เรยี นมปี ญั หานักเรียนเลือกวิธกี ารใด ( ) เกบ็ ไวค้ นเดยี ว ( ) แก้ปัญหาด้วยตนเอง ( ) ปรกึ ษาเพื่อน ( ) ปรกึ ษาครู ( ) ปรกึ ษาพอ่ แม่ ( ) ระบุ 11. นักเรยี นมปี ญั หาทีป่ ระสบอยู่ในขณะนี้ ( ตอบมากกว่า 1 ข้อ) ( ) เรื่องครอบครวั ( ) เร่ืองคบเพ่ือน ( ) เรือ่ งเศรษฐกิจ / ทนุ การศึกษา ( ) เรอ่ื งสขุ ภาพ ( ) เรื่องการเลือกแนวทางการศึกษาตอ่ ( ) เร่ืองการเลอื กอาชีพ 12. พฤติกรรม/คุณลักษณะ นักเรยี นเมอ่ื อยบู่ า้ นที่ผปู้ กครองสงั เกตไดช้ ัดเจน (ตอบไดม้ ากกว่า 1 ข้อ ) พฤติกรรมทท่ี ี่น่าชื่นชม ( ) รา่ เริงมีน้ำใจ ( ) มีจติ อาสา/ชว่ ยเหลอื ผอู้ น่ื ( ) มีระเบยี บวนิ ัย ( ) มีความรับผิดชอบ ( ) ความขยันมั่นเพียร ( ) มีนำ้ ใจเออื้ เฟ้อื ( ) มีความอดทน ( ) มคี วามซ่อื สัตย์ ( ) ขยันใช้เวลาว่างเกิดประโยชน์ พฤติกรรมที่มีความเสี่ยง /เฝ้าระวัง ( ) ไม่มี ( ) มี ( ) เกบ็ ตวั แยกจากกลมุ่ เพ่ือน ( ) ใช้จ่ายผดิ ปกติ ฟุม่ เฟอื ง ( ) ขาดจินตนาการความคดิ สร้างสรรค์ ( ) ไม่กล้าตัดสนิ ใจ/ไม่มน่ั ใจในตนเอง ( ) คบเพื่อนทีม่ คี วามเสย่ี งดา้ นสารเสพติด ( ) ชอบค้างทอ่ี ื่น ( ) เที่ยวกลางคืน ( ) พฤติกรรมกา้ วรา้ ว / รนุ แรง ( ) ใชเ้ วลาเล่นเกมเกินวนั ละ 1 ชม. ( ) ระบุ 13. ความต้องการที่อยากใหโ้ รงเรียนช่วยเหลือ ระบุ หอ้ งน้ำสะอาด ขอรับรองว่าข้อมูลดังกล่าวเป็นจริง ( จกั รภพ อม้ สงคราม ) ลงชอ่ื ผูป้ กครอง/ผแู้ ทน วนั ท่ี 1 สิงหาคม 2565 เวลา 15:19 น.

ภาพถ่ายบา้ นนักเรยี นทไี่ ด้รับการเยยี่ มบา้ น ชื่อ - นามสกลุ นักเรยี น ด.ช.จิระภทั ร อม้ สงคราม กรณุ าระบุ ภาพถา่ ยทแี่ นบมาคอื ( ) บ้านทีอ่ าศยั อยู่กบั พ่อแม่ (เป็นเจ้าของ/เชา่ ) ( ) บา้ นของญาต/ิ ผปู้ กครองท่ีไมใ่ ช่ญาติ ( ) บ้านหรือทีพ่ ักประเภท วัด มูลนธิ ิ หอพัก โรงงาน อยู่กบั นายจา้ ง ( ) ภาพนกั เรียนและปา้ ยชือ่ โรงเรียนเน่อื งจากถ่ายภาพบา้ นไมไ่ ด้ เพราะบา้ นอยตู่ า่ งอำเภอ/ ต่างจังหวัด/ตา่ งประเทศ หรอื ไมไ่ ด้รับอนญุ าตใหถ้ า่ ยภาพ รปู ท่ี 1 ภาพถ่ายสภาพบ้านนักเรยี น รปู ท่ี 2 ภาพถ่ายภายในบา้ นนักเรียน ขอรับรองวา่ ข้อมลู และภาพถ่ายบา้ นของนกั เรยี นเป็นความจริง ลงชื่อ ( นางสาวจริ าพร พมิ พ์วชิ ัย ) ตำแหนง่ ครูทีป่ รกึ ษา วนั ท.่ี ..................เดอื น.....................พ.ศ................

แบบบนั ทึกการเยี่ยมบา้ นนกั เรียน โรงเรยี นรอ้ ยเอ็ดวิทยาลยั อำเภอเมอื งรอ้ ยเอ็ด จงั หวดั ร้อยเอ็ด ข้อมลู ทั่วไปนักเรยี น 1. ชื่อ – สกลุ ด.ช.ชนะชยั แหล่งห้วยชัย อายุ 15 ปี ชือ่ เลน่ Mk เพศ ( ) ชาย ( ) หญงิ วนั /เดอื น/ปเี กดิ 8 กันยายน 2550 สุขภาวะ ( ) แขง็ แรงดี ( ) มโี รคประจำตัว ระบุ ชน้ั มธั ยมศกึ ษาปที ่ี 3/5 หอ้ ง ข เบอรโ์ ทรศัพท์ 0946722747 Email [email protected] 2. ที่อย่ปู ัจจบุ ันนักเรยี น บ้านเลขที่ 16-8 อำเภอ ธวชั บรุ ี จังหวัด ร้อยเอ็ด การให้ขอ้ มูลบรบิ ทท่วั ไป 1. ช่อื ผู้ใหข้ อ้ มลู ชนะชยั เก่ยี วข้องเป็น นักเรียน อายุ 14 ปี 2. สถานภาพทางครอบครัว ชือ่ – บดิ า อดุ ม แหลง่ ห้วยชยั อายุ 47 ปี อาชีพ บริ รายได้บดิ า 15000 ตอ่ เดอื น สุขภาพ ( ) แขง็ แรงดี ( ) มโี รคประจำตัว ระบุ ชอ่ื – มารดา ออสิ ลา สุวิหาร อายุ 40 ปี อาชพี บริ รายได้มารดา 15000 ต่อเดือน สขุ ภาพ ( ) แขง็ แรงดี ( ) มโี รคประจำตวั ระบุ รายได้ครอบครัว 360000 ตอ่ ปี รายไดก้ ับรายจ่ายของครอบครัว ( ) เพียงพอ ( ) ไม่เพียงพอบางครงั้ ( ) ขดั สน 3. สมาชกิ ในครอบครวั มีจำนวน 4 คน ชาย 1 คน หญงิ 1 คน กำลังศึกษาอยู่ 2 คน ทำงานแล้ว 0 คน นักเรยี นเปน็ บุตรคนท่ี 1 ความสมั พันธบ์ ิดามารดา ( ) บดิ า – มารดา อยดู่ ้วยกนั ( ) บิดาเสียชีวติ ( ) มารดาเสียชวี ติ ( ) พอ่ แมแ่ ยกทางกนั ( ) หย่ารา้ ง ( ) บิดามีครอบครวั ใหม่ ( ) มารดามคี รอบครวั ใหม่ 4. ปัจจบุ ันนกั เรยี นอาศยั อยู่ ( ) บิดา มารดา ( ) บิดา ( ) มารดา ( ) ลำพงั ( ) ญาติ ระบุ ความสมั พันธส์ มาชกิ ในครอบครัว ( ) รกั ใคร่กนั ดี ( ) พ่อแมแ่ ยกทางกัน ( ) ห่างเหนิ สภาพปัญหา ( ) ไม่มี ( ) ความขัดแยง้ ในครอบครวั ( ) มคี วามรสู้ ึกไมด่ กี บั ครอบครัว ( ) มกี ารใชส้ ารเสพตดิ / การพนันในครอบครัว ( ) ขัดแยง้ ทะเลาะกันบ้าง ( ) ขัดแย้งทำรนุ แรงบางครั้ง 5. สถานะท่อี ยู่อาศยั ( ) บ้านตนเอง ( ) บ้านญาติ ( ) บา้ นเช่า / บา้ นพกั ( ) อืน่ ๆ ระบุ

ลกั ษณะทพี่ ัก ( ) ม่นั คง แขง็ แรง ( ) อยู่ระหว่างตอ่ เติม ( ) ชำรุดทรุดโทรม สภาพสง่ิ แวดล้อมในชุมชน ( ) ชมุ ชนเขม้ แขง็ ปลอดภยั ( ) ชุมชนแออัด ( ) ใกลส้ ถานบนั เทงิ /แหล่งมั่วสมุ ( ) ขดั แยง้ ทะเลาะกันบ้าง ( ) ขดั แยง้ ทำรุนแรงบางคร้งั 6. ระยะทางจากบา้ นถึงโรงเรียน 20 กิโลเมตร การเดินทางมาโรงเรยี น ( ) เดิน ( ) รถจกั รยาน ( ) รถจกั รยานยนต์ ( ) ผู้ปกครองรบั ส่ง ( ) รถตรู้ บั ส่ง ( ) รถโดยสารประจำทาง ขอ้ มูลนักเรียนดา้ นพฤติกรรม 7. ภาระงานความรบั ผดิ ชอบนักเรียนท่ีมตี ่อครอบครวั ( ) มี ( ) ครง้ั คราว ( ) ไม่มี ระบุ 8. นักเรยี นไดร้ ับค่าใชจ้ ่ายประจำวนั ระบุ 100 บาท หรอื 0 บาทต่อเดอื น 9. กจิ กรรมยามวา่ งหรอื งานอดเิ รก ( ) อา่ นหนังสอ่ื ( ) ดหู นัง/ฟังเพลง ( ) ไปหาเพ่ือน ( ) เลน่ เกม .............. ชวั่ โมง /ต่อ ( ) ระบุ 10. เมอ่ื นกั เรียนมปี ัญหานักเรียนเลอื กวธิ กี ารใด ( ) เก็บไวค้ นเดียว ( ) แกป้ ัญหาด้วยตนเอง ( ) ปรึกษาเพื่อน ( ) ปรกึ ษาครู ( ) ปรึกษาพ่อแม่ ( ) ระบุ 11. นกั เรยี นมปี ญั หาที่ประสบอย่ใู นขณะน้ี ( ตอบมากกวา่ 1 ขอ้ ) ( ) เรื่องครอบครัว ( ) เรอ่ื งคบเพอื่ น ( ) เรื่องเศรษฐกิจ / ทุนการศึกษา ( ) เรือ่ งสขุ ภาพ ( ) เร่อื งการเลอื กแนวทางการศึกษาต่อ ( ) เรือ่ งการเลือกอาชพี 12. พฤติกรรม/คณุ ลกั ษณะ นักเรยี นเม่อื อยูบ่ า้ นที่ผู้ปกครองสงั เกตไดช้ ัดเจน (ตอบไดม้ ากกว่า 1 ข้อ ) พฤตกิ รรมทท่ี นี่ ่าชื่นชม ( ) รา่ เรงิ มนี ้ำใจ ( ) มจี ิตอาสา/ชว่ ยเหลอื ผอู้ น่ื ( ) มรี ะเบยี บวินัย ( ) มคี วามรับผิดชอบ ( ) ความขยันมั่นเพยี ร ( ) มนี ำ้ ใจเอ้ือเฟ้ือ ( ) มีความอดทน ( ) มคี วามซื่อสัตย์ ( ) ขยนั ใชเ้ วลาวา่ งเกดิ ประโยชน์ พฤติกรรมที่มีความเสยี่ ง /เฝา้ ระวงั ( ) ไมม่ ี ( ) มี ( ) เกบ็ ตวั แยกจากกลุ่มเพื่อน ( ) ใชจ้ า่ ยผิดปกติ ฟุม่ เฟอื ง ( ) ขาดจินตนาการความคิดสร้างสรรค์ ( ) ไม่กลา้ ตดั สินใจ/ไมม่ ่ันใจในตนเอง ( ) คบเพอ่ื นที่มีความเสยี่ งด้านสารเสพติด ( ) ชอบค้างทอ่ี ืน่ ( ) เทีย่ วกลางคืน ( ) พฤติกรรมก้าวร้าว / รนุ แรง ( ) ใชเ้ วลาเล่นเกมเกินวนั ละ 1 ชม. ( ) ระบุ 13. ความต้องการท่อี ยากใหโ้ รงเรียนช่วยเหลือ ระบุ นอน ขอรบั รองวา่ ข้อมูลดงั กลา่ วเปน็ จรงิ ( ชนะชยั ) ลงชือ่ ผู้ปกครอง/ผู้แทน วันท่ี 16 มิถนุ ายน 2565 เวลา 08:30 น.

ภาพถา่ ยบ้านนกั เรยี นท่ีได้รับการเยย่ี มบ้าน ชือ่ - นามสกลุ นกั เรยี น ด.ช.ชนะชัย แหล่งห้วยชัย กรุณาระบุ ภาพถา่ ยท่แี นบมาคือ ( ) บ้านทีอ่ าศยั อยกู่ บั พอ่ แม่ (เป็นเจา้ ของ/เชา่ ) ( ) บ้านของญาต/ิ ผ้ปู กครองที่ไมใ่ ชญ่ าติ ( ) บา้ นหรอื ท่พี ักประเภท วดั มลู นธิ ิ หอพัก โรงงาน อยู่กบั นายจา้ ง ( ) ภาพนักเรยี นและป้ายชือ่ โรงเรยี นเนื่องจากถ่ายภาพบา้ นไมไ่ ด้ เพราะบ้านอยตู่ า่ งอำเภอ/ ตา่ งจงั หวดั /ตา่ งประเทศ หรอื ไมไ่ ด้รับอนญุ าตใหถ้ า่ ยภาพ รูปท่ี 1 ภาพถ่ายสภาพบา้ นนักเรียน รปู ท่ี 2 ภาพถา่ ยภายในบ้านนักเรยี น ขอรับรองว่าขอ้ มลู และภาพถา่ ยบ้านของนักเรยี นเป็นความจริง ลงช่อื ( นางสาวจิราพร พิมพว์ ิชยั ) ตำแหน่งครทู ีป่ รึกษา วนั ที.่ ..................เดอื น.....................พ.ศ................

แบบบันทกึ การเยย่ี มบา้ นนกั เรยี น โรงเรียนร้อยเอด็ วทิ ยาลยั อำเภอเมืองรอ้ ยเอด็ จังหวดั รอ้ ยเอด็ ข้อมูลทัว่ ไปนักเรยี น 1. ชือ่ – สกุล ด.ช.ชยั สทิ ธิ์ ปะเสทะกัง อายุ 15 ปี ชื่อเลน่ โทน เพศ ( ) ชาย ( ) หญงิ วนั /เดอื น/ปเี กดิ 20 กุมภาพันธ์ 2550 สุขภาวะ ( ) แข็งแรงดี ( ) มโี รคประจำตัว ระบุ ชน้ั มัธยมศกึ ษาปที ี่ 3/5 หอ้ ง ข เบอร์โทรศัพท์ 0934652893 Email [email protected] 2. ท่อี ย่ปู ัจจุบนั นกั เรียน บา้ นเลขที่ 209 หมู่4 บา้ นสำราญ ต.อาจสามารถ อำเภอ อาจสามารถ จังหวัด รอ้ ยเอ็ด การให้ข้อมลู บริบทท่วั ไป 1. ช่ือผใู้ หข้ ้อมลู นาง ลาวัลย์ ปะเสทะกัง เกีย่ วขอ้ งเปน็ มารดา อายุ 52 ปี 2. สถานภาพทางครอบครวั ชอ่ื – บดิ า นาย บัณฑิต ปะเสทะกัง อายุ 55 ปี อาชพี ครู รายไดบ้ ิดา 45000 ตอ่ เดอื น สขุ ภาพ ( ) แข็งแรงดี ( ) มโี รคประจำตวั ระบุ ชื่อ – มารดา นาง ลาวัลย์ ปะเสทะกงั อายุ 52 ปี อาชพี ครู รายได้มารดา 45000 ตอ่ เดอื น สุขภาพ ( ) แขง็ แรงดี ( ) มีโรคประจำตวั ระบุ รายได้ครอบครัว 500000 ตอ่ ปี รายได้กับรายจา่ ยของครอบครวั ( ) เพียงพอ ( ) ไม่เพยี งพอบางครัง้ ( ) ขดั สน 3. สมาชิกในครอบครวั มีจำนวน 4 คน ชาย 2 คน หญิง 2 คน กำลงั ศกึ ษาอยู่ 2 คน ทำงานแล้ว 2 คน นกั เรยี นเปน็ บุตรคนที่ 2 ความสมั พันธบ์ ิดามารดา ( ) บดิ า – มารดา อยู่ดว้ ยกัน ( ) บิดาเสยี ชวี ิต ( ) มารดาเสียชีวิต ( ) พอ่ แม่แยกทางกนั ( ) หยา่ รา้ ง ( ) บิดามีครอบครวั ใหม่ ( ) มารดามคี รอบครวั ใหม่ 4. ปจั จุบันนักเรยี นอาศยั อยู่ ( ) บิดา มารดา ( ) บดิ า ( ) มารดา ( ) ลำพัง ( ) ญาติ ระบุ ความสมั พนั ธ์สมาชกิ ในครอบครัว ( ) รักใครก่ ันดี ( ) พอ่ แมแ่ ยกทางกนั ( ) หา่ งเหิน สภาพปญั หา ( ) ไม่มี ( ) ความขัดแย้งในครอบครัว ( ) มคี วามรูส้ ึกไมด่ ีกบั ครอบครัว ( ) มกี ารใช้สารเสพตดิ / การพนันในครอบครัว ( ) ขัดแย้งทะเลาะกนั บ้าง ( ) ขดั แยง้ ทำรุนแรงบางคร้งั 5. สถานะที่อย่อู าศยั ( ) บา้ นตนเอง ( ) บ้านญาติ ( ) บ้านเช่า / บา้ นพกั ( ) อืน่ ๆ ระบุ

ลกั ษณะท่พี กั ( ) ม่นั คง แข็งแรง ( ) อยูร่ ะหว่างตอ่ เติม ( ) ชำรดุ ทรดุ โทรม สภาพส่ิงแวดล้อมในชุมชน ( ) ชุมชนเข้มแข็ง ปลอดภยั ( ) ชุมชนแออดั ( ) ใกล้สถานบันเทิง/แหล่งมัว่ สุม ( ) ขดั แย้งทะเลาะกันบา้ ง ( ) ขดั แย้งทำรุนแรงบางคร้ัง 6. ระยะทางจากบ้านถึงโรงเรียน 32 กโิ ลเมตร การเดินทางมาโรงเรยี น ( ) เดนิ ( ) รถจักรยาน ( ) รถจกั รยานยนต์ ( ) ผ้ปู กครองรบั สง่ ( ) รถตรู้ ับส่ง ( ) รถโดยสารประจำทาง ข้อมลู นกั เรยี นดา้ นพฤตกิ รรม 7. ภาระงานความรบั ผิดชอบนกั เรียนทีม่ ตี อ่ ครอบครัว ( ) มี ( ) ครง้ั คราว ( ) ไมม่ ี ระบุ 8. นักเรียนไดร้ บั ค่าใชจ้ ่ายประจำวันระบุ 60 บาท หรอื 1500 บาทต่อเดอื น 9. กิจกรรมยามวา่ งหรืองานอดิเรก ( ) อ่านหนงั ส่อื ( ) ดูหนัง/ฟังเพลง ( ) ไปหาเพ่ือน ( ) เล่นเกม .............. ชวั่ โมง /ต่อ ( ) ระบุ 10. เมอ่ื นักเรยี นมปี ญั หานกั เรยี นเลอื กวธิ ีการใด ( ) เก็บไวค้ นเดียว ( ) แกป้ ัญหาดว้ ยตนเอง ( ) ปรกึ ษาเพือ่ น ( ) ปรกึ ษาครู ( ) ปรกึ ษาพอ่ แม่ ( ) ระบุ 11. นกั เรยี นมปี ญั หาท่ปี ระสบอยู่ในขณะนี้ ( ตอบมากกวา่ 1 ขอ้ ) ( ) เรอื่ งครอบครวั ( ) เร่ืองคบเพื่อน ( ) เร่ืองเศรษฐกจิ / ทุนการศกึ ษา ( ) เรอื่ งสขุ ภาพ ( ) เรอ่ื งการเลอื กแนวทางการศกึ ษาต่อ ( ) เร่อื งการเลอื กอาชพี 12. พฤตกิ รรม/คณุ ลักษณะ นักเรยี นเม่ืออยบู่ ้านท่ผี ปู้ กครองสงั เกตไดช้ ัดเจน (ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ ) พฤตกิ รรมทท่ี น่ี ่าชื่นชม ( ) ร่าเริงมนี ้ำใจ ( ) มีจิตอาสา/ช่วยเหลอื ผอู้ นื่ ( ) มรี ะเบยี บวนิ ัย ( ) มคี วามรับผดิ ชอบ ( ) ความขยนั มน่ั เพยี ร ( ) มีน้ำใจเออ้ื เฟอ้ื ( ) มคี วามอดทน ( ) มคี วามซ่อื สัตย์ ( ) ขยันใชเ้ วลาวา่ งเกิดประโยชน์ พฤตกิ รรมท่มี คี วามเสยี่ ง /เฝ้าระวงั ( ) ไม่มี ( ) มี ( ) เกบ็ ตวั แยกจากกลมุ่ เพื่อน ( ) ใช้จา่ ยผิดปกติ ฟมุ่ เฟอื ง ( ) ขาดจินตนาการความคิดสรา้ งสรรค์ ( ) ไม่กล้าตัดสินใจ/ไม่มนั่ ใจในตนเอง ( ) คบเพอ่ื นท่ีมคี วามเสีย่ งดา้ นสารเสพตดิ ( ) ชอบค้างท่อี ื่น ( ) เท่ียวกลางคนื ( ) พฤตกิ รรมก้าวรา้ ว / รุนแรง ( ) ใชเ้ วลาเลน่ เกมเกินวันละ 1 ชม. ( ) ระบุ 13. ความตอ้ งการทอ่ี ยากให้โรงเรียนช่วยเหลือ ระบุ ไมม่ ี ขอรบั รองวา่ ขอ้ มลู ดงั กลา่ วเป็นจริง ( นาง ลาวลั ย์ ปะเสทะกงั ) ลงชื่อผ้ปู กครอง/ผู้แทน วนั ที่ 16 มถิ นุ ายน 2565 เวลา 08:40 น.

ภาพถ่ายบา้ นนักเรยี นทไี่ ด้รับการเยยี่ มบา้ น ช่อื - นามสกุลนักเรียน ด.ช.ชัยสิทธ์ิ ปะเสทะกงั กรณุ าระบุ ภาพถา่ ยท่ีแนบมาคอื ( ) บ้านทีอ่ าศยั อยู่กบั พ่อแม่ (เป็นเจ้าของ/เชา่ ) ( ) บ้านของญาต/ิ ผปู้ กครองท่ีไมใ่ ช่ญาติ ( ) บ้านหรือทีพ่ ักประเภท วัด มูลนธิ ิ หอพัก โรงงาน อยู่กบั นายจา้ ง ( ) ภาพนกั เรียนและปา้ ยชือ่ โรงเรียนเน่อื งจากถ่ายภาพบา้ นไมไ่ ด้ เพราะบา้ นอย่ตู า่ งอำเภอ/ ต่างจังหวัด/ตา่ งประเทศ หรอื ไมไ่ ด้รับอนญุ าตใหถ้ า่ ยภาพ รูปท่ี 1 ภาพถ่ายสภาพบ้านนักเรยี น รูปท่ี 2 ภาพถ่ายภายในบา้ นนักเรียน ขอรับรองว่าข้อมลู และภาพถ่ายบา้ นของนกั เรยี นเป็นความจริง ลงชื่อ ( นางสาวจริ าพร พมิ พ์วชิ ัย ) ตำแหนง่ ครูทีป่ รกึ ษา วนั ท.่ี ..................เดอื น.....................พ.ศ................

แบบบนั ทกึ การเยย่ี มบา้ นนักเรียน โรงเรียนร้อยเอ็ดวทิ ยาลยั อำเภอเมืองรอ้ ยเอ็ด จังหวดั ร้อยเอ็ด ข้อมลู ทัว่ ไปนักเรียน 1. ชอ่ื – สกลุ ด.ช.ชิณนนั ท์ ศรสี วัสดิ์ อายุ 15 ปี ชื่อเล่น หยก เพศ ( ) ชาย ( ) หญิง วัน/เดอื น/ปีเกดิ 27 พฤษภาคม 2550 สขุ ภาวะ ( ) แข็งแรงดี ( ) มโี รคประจำตวั ระบุ ชัน้ มธั ยมศกึ ษาปที ่ี 3/5 ห้อง ข เบอร์โทรศพั ท์ 0991797552 Email [email protected] 2. ท่ีอยู่ปัจจุบนั นกั เรียน บา้ นเลขท่ี 257/7ซอย11ถนนสุริยเดชบำรงุ ตำบลในเมืองจ.รอ้ ยเอด็ 45000 อำเภอเมอื งร้อยเอ็ด จังหวดั รอ้ ยเอ็ด 45000 อำเภอ เมืองร้อยเอด็ จงั หวดั รอ้ ยเอ็ด การให้ข้อมลู บริบทท่วั ไป 1. ช่ือผู้ใหข้ อ้ มูล ชิณนนั ท์ ศรสี วสั ด์ิ เกี่ยวข้องเปน็ ตัวฉันเอง อายุ 15 ปี 2. สถานภาพทางครอบครัว ชื่อ – บดิ า พงศธร ศรีสวัสดิ์ อายุ 57 ปี อาชพี รฐั วิสาหกิจ รายไดบ้ ดิ า 30000 ต่อเดอื น สุขภาพ ( ) แข็งแรงดี ( ) มโี รคประจำตัว ระบุ ชอ่ื – มารดา ศิริวรรณ ศรีสวสั ด์ิ อายุ 53 ปี อาชพี รัฐวิสาหกจิ รายได้มารดา 30000 ตอ่ เดอื น สขุ ภาพ ( ) แขง็ แรงดี ( ) มีโรคประจำตัว ระบุ รายได้ครอบครัว 60000 ตอ่ ปี รายไดก้ บั รายจา่ ยของครอบครวั ( ) เพียงพอ ( ) ไม่เพยี งพอบางครัง้ ( ) ขดั สน 3. สมาชกิ ในครอบครวั มจี ำนวน 3 คน ชาย 3 คน หญงิ 0 คน กำลงั ศึกษาอยู่ 3 คน ทำงานแล้ว 0 คน นกั เรยี นเปน็ บุตรคนท่ี 3 ความสมั พนั ธบ์ ิดามารดา ( ) บดิ า – มารดา อยดู่ ้วยกัน ( ) บิดาเสยี ชีวิต ( ) มารดาเสียชวี ิต ( ) พ่อแมแ่ ยกทางกนั ( ) หยา่ รา้ ง ( ) บิดามีครอบครัวใหม่ ( ) มารดามคี รอบครวั ใหม่ 4. ปจั จุบันนักเรียนอาศยั อยู่ ( ) บิดา มารดา ( ) บิดา ( ) มารดา ( ) ลำพัง ( ) ญาติ ระบุ ความสมั พนั ธส์ มาชกิ ในครอบครัว ( ) รักใคร่กันดี ( ) พอ่ แมแ่ ยกทางกัน ( ) หา่ งเหนิ สภาพปญั หา ( ) ไมม่ ี ( ) ความขดั แยง้ ในครอบครวั ( ) มคี วามรู้สกึ ไม่ดกี ับครอบครวั ( ) มีการใชส้ ารเสพตดิ / การพนนั ในครอบครวั ( ) ขดั แย้งทะเลาะกันบา้ ง ( ) ขดั แย้งทำรนุ แรงบางคร้งั

5. สถานะทีอ่ ยู่อาศัย ( ) บา้ นตนเอง ( ) บ้านญาติ ( ) บ้านเช่า / บา้ นพกั ( ) อืน่ ๆ ระบุ ลกั ษณะที่พกั ( ) มั่นคง แขง็ แรง ( ) อยู่ระหว่างตอ่ เตมิ ( ) ชำรดุ ทรุดโทรม สภาพสิง่ แวดล้อมในชุมชน ( ) ชมุ ชนเข้มแขง็ ปลอดภยั ( ) ชมุ ชนแออัด ( ) ใกล้สถานบันเทิง/แหลง่ ม่วั สมุ ( ) ขดั แยง้ ทะเลาะกันบา้ ง ( ) ขดั แยง้ ทำรุนแรงบางคร้งั 6. ระยะทางจากบา้ นถึงโรงเรียน 1 กโิ ลเมตร การเดนิ ทางมาโรงเรยี น ( ) เดิน ( ) รถจกั รยาน ( ) รถจักรยานยนต์ ( ) ผปู้ กครองรับสง่ ( ) รถตู้รับสง่ ( ) รถโดยสารประจำทาง ขอ้ มูลนักเรยี นด้านพฤตกิ รรม 7. ภาระงานความรับผิดชอบนกั เรียนทีม่ ีตอ่ ครอบครวั ( ) มี ( ) ครงั้ คราว ( ) ไมม่ ี ระบุ 8. นักเรียนไดร้ ับค่าใชจ้ า่ ยประจำวันระบุ 100 บาท หรอื 3000 บาทตอ่ เดือน 9. กจิ กรรมยามวา่ งหรืองานอดเิ รก ( ) อ่านหนงั ส่ือ ( ) ดหู นงั /ฟงั เพลง ( ) ไปหาเพื่อน ( ) เลน่ เกม .............. ช่ัวโมง /ต่อ ( ) ระบุ 10. เม่ือนักเรยี นมีปญั หานกั เรยี นเลอื กวธิ ีการใด ( ) เกบ็ ไวค้ นเดียว ( ) แก้ปญั หาดว้ ยตนเอง ( ) ปรกึ ษาเพือ่ น ( ) ปรึกษาครู ( ) ปรึกษาพอ่ แม่ ( ) ระบุ 11. นกั เรยี นมีปัญหาที่ประสบอยู่ในขณะน้ี ( ตอบมากกวา่ 1 ขอ้ ) ( ) เรอ่ื งครอบครวั ( ) เรอื่ งคบเพื่อน ( ) เร่อื งเศรษฐกิจ / ทุนการศกึ ษา ( ) เร่อื งสุขภาพ ( ) เรอ่ื งการเลอื กแนวทางการศกึ ษาต่อ ( ) เร่ืองการเลอื กอาชีพ 12. พฤตกิ รรม/คณุ ลกั ษณะ นักเรยี นเมอื่ อยูบ่ ้านท่ีผู้ปกครองสังเกตไดช้ ดั เจน (ตอบไดม้ ากกว่า 1 ข้อ ) พฤตกิ รรมท่ีทีน่ ่าชน่ื ชม ( ) ร่าเริงมีนำ้ ใจ ( ) มจี ิตอาสา/ชว่ ยเหลือผู้อืน่ ( ) มีระเบยี บวินยั ( ) มคี วามรับผิดชอบ ( ) ความขยันมนั่ เพยี ร ( ) มีนำ้ ใจเออ้ื เฟอื้ ( ) มคี วามอดทน ( ) มคี วามซ่อื สตั ย์ ( ) ขยันใชเ้ วลาว่างเกิดประโยชน์ พฤตกิ รรมทมี่ ีความเสยี่ ง /เฝา้ ระวงั ( ) ไม่มี ( ) มี ( ) เกบ็ ตวั แยกจากกลมุ่ เพ่ือน ( ) ใชจ้ า่ ยผดิ ปกติ ฟมุ่ เฟอื ง ( ) ขาดจินตนาการความคดิ สรา้ งสรรค์ ( ) ไมก่ ล้าตดั สินใจ/ไมม่ ั่นใจในตนเอง ( ) คบเพือ่ นทมี่ ีความเส่ียงด้านสารเสพติด ( ) ชอบค้างท่อี ื่น ( ) เทยี่ วกลางคืน ( ) พฤติกรรมก้าวร้าว / รุนแรง ( ) ใช้เวลาเล่นเกมเกนิ วนั ละ 1 ชม. ( ) ระบุ 13. ความต้องการท่ีอยากให้โรงเรียนชว่ ยเหลือ ระบุ - ขอรับรองว่าข้อมูลดงั กลา่ วเป็นจรงิ ( ชิณนันท์ ศรีสวัสด์ิ ) ลงช่อื ผปู้ กครอง/ผูแ้ ทน วนั ท่ี 16 มิถนุ ายน 2565 เวลา 08:39 น.

ภาพถา่ ยบา้ นนักเรยี นท่ไี ด้รับการเยยี่ มบา้ น ชือ่ - นามสกลุ นกั เรยี น ด.ช.ชิณนนั ท์ ศรีสวัสดิ์ กรณุ าระบุ ภาพถา่ ยทแ่ี นบมาคือ ( ) บา้ นที่อาศยั อยกู่ ับพ่อแม่ (เป็นเจ้าของ/เชา่ ) ( ) บา้ นของญาต/ิ ผ้ปู กครองทีไ่ มใ่ ช่ญาติ ( ) บา้ นหรอื ท่ีพักประเภท วดั มลู นธิ ิ หอพัก โรงงาน อยู่กบั นายจา้ ง ( ) ภาพนกั เรียนและปา้ ยชือ่ โรงเรียนเน่อื งจากถ่ายภาพบา้ นไมไ่ ด้ เพราะบา้ นอยู่ตา่ งอำเภอ/ ตา่ งจังหวัด/ตา่ งประเทศ หรอื ไมไ่ ด้รับอนญุ าตใหถ้ า่ ยภาพ รูปท่ี 1 ภาพถา่ ยสภาพบา้ นนักเรยี น รปู ท่ี 2 ภาพถา่ ยภายในบา้ นนักเรียน ขอรับรองว่าขอ้ มลู และภาพถา่ ยบา้ นของนกั เรยี นเป็นความจริง ลงชือ่ ( นางสาวจริ าพร พิมพว์ ชิ ัย ) ตำแหนง่ ครูที่ปรึกษา วนั ท.่ี ..................เดือน.....................พ.ศ................

แบบบันทกึ การเยีย่ มบา้ นนกั เรียน โรงเรียนร้อยเอ็ดวทิ ยาลยั อำเภอเมืองร้อยเอด็ จงั หวัดร้อยเอด็ ข้อมูลทว่ั ไปนกั เรียน 1. ชอ่ื – สกลุ ด.ช.ชวี นิ อปู แก้ว อายุ 2565 ปี ช่อื เล่น ปลม้ื เพศ ( ) ชาย ( ) หญงิ วนั /เดอื น/ปเี กดิ 1 มกราคม 2513 สขุ ภาวะ ( ) แข็งแรงดี ( ) มีโรคประจำตัว ระบุ ชั้นมัธยมศกึ ษาปีท่ี 3/5 ห้อง ข เบอร์โทรศพั ท์ 0645602855 Email [email protected] 2. ทีอ่ ยู่ปจั จบุ ันนกั เรียน บา้ นเลขท่ี 273หมูที่14ต.เหนอื เมือง อำเภอ เมืองร้อยเอด็ จังหวัด ร้อยเอ็ด การใหข้ ้อมลู บรบิ ททั่วไป 1. ชอ่ื ผู้ใหข้ อ้ มูล ชวี นิ อปู แก้ว เกีย่ วขอ้ งเป็น ตวั เอง อายุ 13 ปี 2. สถานภาพทางครอบครวั ชื่อ – บดิ า ปฎญิ ญา อูปแกว้ อายุ 56 ปี อาชพี ครู รายไดบ้ ิดา 60000 ตอ่ เดือน สุขภาพ ( ) แขง็ แรงดี ( ) มีโรคประจำตวั ระบุ ชื่อ – มารดา มณี อูปแก้ว อายุ 50 ปี อาชพี พยาบาล รายไดม้ ารดา 30000 ต่อเดือน สุขภาพ ( ) แขง็ แรงดี ( ) มีโรคประจำตวั ระบุ รายได้ครอบครัว 400000 ต่อปี รายไดก้ ับรายจา่ ยของครอบครวั ( ) เพยี งพอ ( ) ไมเ่ พยี งพอบางครั้ง ( ) ขัดสน 3. สมาชิกในครอบครัว มจี ำนวน 4 คน ชาย 2 คน หญิง 2 คน กำลังศกึ ษาอยู่ 1 คน ทำงานแลว้ 3 คน นักเรยี นเป็นบตุ รคนท่ี 2 ความสัมพันธบ์ ดิ ามารดา ( ) บดิ า – มารดา อยู่ด้วยกนั ( ) บิดาเสียชวี ติ ( ) มารดาเสียชีวติ ( ) พอ่ แมแ่ ยกทางกัน ( ) หยา่ รา้ ง ( ) บดิ ามีครอบครัวใหม่ ( ) มารดามีครอบครัวใหม่ 4. ปจั จุบนั นกั เรยี นอาศัยอยู่ ( ) บิดา มารดา ( ) บิดา ( ) มารดา ( ) ลำพงั ( ) ญาติ ระบุ ความสมั พนั ธส์ มาชิกในครอบครวั ( ) รกั ใคร่กนั ดี ( ) พอ่ แมแ่ ยกทางกัน ( ) ห่างเหิน สภาพปัญหา ( ) ไม่มี ( ) ความขดั แยง้ ในครอบครัว ( ) มคี วามรู้สึกไมด่ กี บั ครอบครัว ( ) มีการใช้สารเสพติด / การพนันในครอบครัว ( ) ขดั แยง้ ทะเลาะกนั บา้ ง ( ) ขัดแยง้ ทำรนุ แรงบางครั้ง 5. สถานะทอี่ ยูอ่ าศยั ( ) บ้านตนเอง ( ) บ้านญาติ ( ) บา้ นเชา่ / บา้ นพัก ( ) อ่ืนๆ ระบุ

ลกั ษณะท่พี ัก ( ) มนั่ คง แข็งแรง ( ) อยูร่ ะหว่างต่อเตมิ ( ) ชำรุดทรดุ โทรม สภาพสิง่ แวดลอ้ มในชมุ ชน ( ) ชุมชนเขม้ แข็ง ปลอดภยั ( ) ชมุ ชนแออัด ( ) ใกลส้ ถานบันเทิง/แหล่งมว่ั สุม ( ) ขดั แยง้ ทะเลาะกันบา้ ง ( ) ขัดแย้งทำรนุ แรงบางครัง้ 6. ระยะทางจากบา้ นถงึ โรงเรียน 30 กโิ ลเมตร การเดินทางมาโรงเรียน ( ) เดิน ( ) รถจักรยาน ( ) รถจกั รยานยนต์ ( ) ผปู้ กครองรับสง่ ( ) รถตู้รบั สง่ ( ) รถโดยสารประจำทาง ขอ้ มลู นกั เรยี นดา้ นพฤติกรรม 7. ภาระงานความรบั ผดิ ชอบนักเรียนทีม่ ตี ่อครอบครัว ( ) มี ( ) คร้ังคราว ( ) ไมม่ ี ระบุ ทำงานบา้ น 8. นกั เรยี นได้รับค่าใช้จ่ายประจำวนั ระบุ 100 บาท หรอื 2500 บาทต่อเดือน 9. กิจกรรมยามวา่ งหรืองานอดเิ รก ( ) อ่านหนงั ส่ือ ( ) ดหู นงั /ฟังเพลง ( ) ไปหาเพอื่ น ( ) เลน่ เกม .............. ชว่ั โมง /ตอ่ ( ) ระบุ 10. เมอ่ื นกั เรยี นมปี ญั หานกั เรียนเลอื กวธิ ีการใด ( ) เก็บไว้คนเดยี ว ( ) แก้ปญั หาด้วยตนเอง ( ) ปรึกษาเพ่อื น ( ) ปรึกษาครู ( ) ปรกึ ษาพ่อแม่ ( ) ระบุ 11. นักเรียนมีปญั หาท่ปี ระสบอยใู่ นขณะน้ี ( ตอบมากกวา่ 1 ขอ้ ) ( ) เรอ่ื งครอบครัว ( ) เร่ืองคบเพื่อน ( ) เร่ืองเศรษฐกจิ / ทนุ การศกึ ษา ( ) เรอื่ งสุขภาพ ( ) เรือ่ งการเลือกแนวทางการศึกษาต่อ ( ) เรอื่ งการเลือกอาชีพ 12. พฤตกิ รรม/คุณลกั ษณะ นักเรียนเมือ่ อยู่บา้ นที่ผปู้ กครองสังเกตไดช้ ดั เจน (ตอบได้มากกวา่ 1 ขอ้ ) พฤตกิ รรมทที่ ่นี า่ ชืน่ ชม ( ) รา่ เริงมนี ้ำใจ ( ) มีจิตอาสา/ช่วยเหลอื ผู้อ่นื ( ) มรี ะเบียบวนิ ยั ( ) มคี วามรบั ผิดชอบ ( ) ความขยนั ม่ันเพียร ( ) มนี ำ้ ใจเออื้ เฟอื้ ( ) มีความอดทน ( ) มคี วามซ่ือสตั ย์ ( ) ขยนั ใช้เวลาว่างเกิดประโยชน์ พฤตกิ รรมทีม่ คี วามเสีย่ ง /เฝ้าระวงั ( ) ไม่มี ( ) มี ( ) เกบ็ ตวั แยกจากกลุ่มเพ่อื น ( ) ใช้จ่ายผดิ ปกติ ฟมุ่ เฟือง ( ) ขาดจินตนาการความคดิ สรา้ งสรรค์ ( ) ไมก่ ลา้ ตัดสินใจ/ไม่มนั่ ใจในตนเอง ( ) คบเพอื่ นท่มี ีความเส่ยี งดา้ นสารเสพติด ( ) ชอบคา้ งทอ่ี ื่น ( ) เทย่ี วกลางคืน ( ) พฤตกิ รรมกา้ วรา้ ว / รนุ แรง ( ) ใช้เวลาเล่นเกมเกนิ วนั ละ 1 ชม. ( ) ระบุ 13. ความต้องการที่อยากใหโ้ รงเรียนช่วยเหลือ ระบุ ไมม่ ี ขอรบั รองวา่ ข้อมูลดงั กลา่ วเป็นจรงิ ( ชวี ิน อูปแก้ว ) ลงชือ่ ผูป้ กครอง/ผู้แทน วันท่ี 26 มถิ ุนายน 2565 เวลา 12:32 น.

ภาพถ่ายบ้านนักเรียนที่ไดร้ บั การเย่ยี มบา้ น ชือ่ - นามสกลุ นักเรยี น ด.ช.ชวี ิน อปู แก้ว กรณุ าระบุ ภาพถา่ ยท่ีแนบมาคอื ( ) บ้านทอี่ าศยั อยกู่ ับพ่อแม่ (เปน็ เจ้าของ/เช่า) ( ) บา้ นของญาติ/ผู้ปกครองทีไ่ มใ่ ช่ญาติ ( ) บา้ นหรอื ทพ่ี กั ประเภท วดั มูลนธิ ิ หอพัก โรงงาน อยู่กบั นายจา้ ง ( ) ภาพนักเรียนและป้ายชอ่ื โรงเรยี นเนือ่ งจากถ่ายภาพบ้านไมไ่ ด้ เพราะบ้านอยู่ต่างอำเภอ/ ตา่ งจังหวัด/ตา่ งประเทศ หรอื ไม่ได้รบั อนุญาตใหถ้ า่ ยภาพ รปู ที่ 1 ภาพถา่ ยสภาพบา้ นนักเรียน รูปท่ี 2 ภาพถา่ ยภายในบา้ นนักเรียน ขอรับรองว่าข้อมูล และภาพถ่ายบ้านของนกั เรยี นเปน็ ความจรงิ ลงชื่อ ( นางสาวจิราพร พิมพ์วชิ ยั ) ตำแหนง่ ครทู ่ปี รึกษา วนั ท.ี่ ..................เดือน.....................พ.ศ................

แบบบันทกึ การเยย่ี มบา้ นนกั เรียน โรงเรยี นร้อยเอด็ วิทยาลยั อำเภอเมืองร้อยเอด็ จงั หวดั ร้อยเอด็ ข้อมูลท่ัวไปนักเรยี น 1. ชอ่ื – สกลุ ด.ช.ณภัญ วงค์คำตัน อายุ 15 ปี ช่ือเลน่ กนั เพศ ( ) ชาย ( ) หญงิ วนั /เดอื น/ปเี กิด 21 พฤษภาคม 2550 สขุ ภาวะ ( ) แขง็ แรงดี ( ) มีโรคประจำตวั ระบุ ชั้นมัธยมศึกษาปีท่ี 3/5 ห้อง ข เบอร์โทรศัพท์ 0930933199 Email [email protected] 2. ท่ีอยปู่ ัจจบุ นั นักเรยี น บ้านเลขท่ี 219 ม.8ต.หนองไผ่ อำเภอ ธวัชบรุ ี จงั หวดั ร้อยเอด็ การใหข้ อ้ มูลบรบิ ทท่วั ไป 1. ชื่อผใู้ ห้ข้อมลู องั คณารัชต์ แกว้ แสงใส เกย่ี วข้องเปน็ มารดา อายุ 50 ปี 2. สถานภาพทางครอบครวั ชอื่ – บิดา เดชสงิ หช์ ยั วงคค์ ำตัน อายุ 51 ปี อาชีพ รบั จา้ ง รายได้บิดา 120000 ตอ่ เดือน สุขภาพ ( ) แข็งแรงดี ( ) มีโรคประจำตัว ระบุ ชอ่ื – มารดา องั คณารัชต์ แก้วแสงใส อายุ 50 ปี อาชีพ รับราชการ รายได้มารดา 50000 ตอ่ เดือน สขุ ภาพ ( ) แขง็ แรงดี ( ) มโี รคประจำตวั ระบุ รายได้ครอบครวั 2000000 ต่อปี รายได้กบั รายจา่ ยของครอบครวั ( ) เพียงพอ ( ) ไมเ่ พยี งพอบางครั้ง ( ) ขดั สน 3. สมาชิกในครอบครวั มจี ำนวน 5 คน ชาย 3 คน หญิง 2 คน กำลงั ศกึ ษาอยู่ 1 คน ทำงานแล้ว 3 คน นกั เรียนเป็นบตุ รคนที่ 1 ความสมั พันธ์บดิ ามารดา ( ) บิดา – มารดา อยูด่ ว้ ยกัน ( ) บดิ าเสียชีวติ ( ) มารดาเสียชวี ิต ( ) พ่อแม่แยกทางกัน ( ) หยา่ ร้าง ( ) บิดามคี รอบครวั ใหม่ ( ) มารดามคี รอบครัวใหม่ 4. ปัจจบุ ันนักเรยี นอาศยั อยู่ ( ) บิดา มารดา ( ) บิดา ( ) มารดา ( ) ลำพัง ( ) ญาติ ระบุ ความสมั พันธ์สมาชิกในครอบครัว ( ) รกั ใครก่ ันดี ( ) พ่อแมแ่ ยกทางกนั ( ) ห่างเหิน สภาพปัญหา ( ) ไมม่ ี ( ) ความขัดแยง้ ในครอบครัว ( ) มคี วามรสู้ ึกไมด่ กี ับครอบครัว ( ) มีการใช้สารเสพตดิ / การพนันในครอบครัว ( ) ขัดแยง้ ทะเลาะกันบา้ ง ( ) ขดั แยง้ ทำรุนแรงบางคร้งั 5. สถานะทอี่ ยู่อาศยั ( ) บา้ นตนเอง ( ) บา้ นญาติ ( ) บา้ นเชา่ / บา้ นพัก ( ) อืน่ ๆ ระบุ

ลักษณะที่พัก ( ) มนั่ คง แขง็ แรง ( ) อยู่ระหวา่ งตอ่ เติม ( ) ชำรุดทรุดโทรม สภาพสิ่งแวดลอ้ มในชุมชน ( ) ชมุ ชนเข้มแขง็ ปลอดภยั ( ) ชมุ ชนแออดั ( ) ใกลส้ ถานบนั เทิง/แหล่งมวั่ สุม ( ) ขัดแย้งทะเลาะกันบา้ ง ( ) ขัดแย้งทำรนุ แรงบางครงั้ 6. ระยะทางจากบ้านถงึ โรงเรียน 6 กิโลเมตร การเดินทางมาโรงเรียน ( ) เดิน ( ) รถจักรยาน ( ) รถจกั รยานยนต์ ( ) ผปู้ กครองรับส่ง ( ) รถตู้รบั ส่ง ( ) รถโดยสารประจำทาง ข้อมูลนกั เรียนด้านพฤติกรรม 7. ภาระงานความรบั ผิดชอบนักเรียนท่มี ีตอ่ ครอบครัว ( ) มี ( ) คร้ังคราว ( ) ไมม่ ี ระบุ 8. นักเรยี นได้รบั ค่าใช้จ่ายประจำวนั ระบุ 100 บาท หรอื 2000 บาทตอ่ เดอื น 9. กจิ กรรมยามว่างหรอื งานอดเิ รก ( ) อ่านหนงั ส่อื ( ) ดูหนัง/ฟงั เพลง ( ) ไปหาเพ่อื น ( ) เลน่ เกม .............. ชว่ั โมง /ตอ่ ( ) ระบุ 10. เมอื่ นกั เรยี นมปี ญั หานักเรียนเลอื กวธิ ีการใด ( ) เกบ็ ไวค้ นเดยี ว ( ) แก้ปัญหาด้วยตนเอง ( ) ปรกึ ษาเพือ่ น ( ) ปรึกษาครู ( ) ปรึกษาพอ่ แม่ ( ) ระบุ 11. นักเรยี นมีปญั หาทีป่ ระสบอยูใ่ นขณะนี้ ( ตอบมากกว่า 1 ขอ้ ) ( ) เรื่องครอบครัว ( ) เรือ่ งคบเพอ่ื น ( ) เร่ืองเศรษฐกิจ / ทนุ การศกึ ษา ( ) เร่อื งสขุ ภาพ ( ) เร่อื งการเลือกแนวทางการศกึ ษาต่อ ( ) เรอ่ื งการเลือกอาชพี 12. พฤตกิ รรม/คณุ ลกั ษณะ นักเรยี นเมื่ออยู่บ้านทีผ่ ู้ปกครองสงั เกตได้ชดั เจน (ตอบไดม้ ากกวา่ 1 ข้อ ) พฤตกิ รรมทท่ี น่ี ่าช่นื ชม ( ) ร่าเรงิ มนี ำ้ ใจ ( ) มีจิตอาสา/ช่วยเหลอื ผอู้ ่นื ( ) มรี ะเบยี บวินัย ( ) มีความรับผดิ ชอบ ( ) ความขยนั มัน่ เพยี ร ( ) มีนำ้ ใจเอือ้ เฟือ้ ( ) มีความอดทน ( ) มคี วามซื่อสตั ย์ ( ) ขยนั ใช้เวลาวา่ งเกิดประโยชน์ พฤตกิ รรมทม่ี ีความเสี่ยง /เฝา้ ระวงั ( ) ไมม่ ี ( ) มี ( ) เก็บตวั แยกจากกล่มุ เพอ่ื น ( ) ใช้จา่ ยผิดปกติ ฟมุ่ เฟอื ง ( ) ขาดจินตนาการความคิดสรา้ งสรรค์ ( ) ไมก่ ลา้ ตดั สนิ ใจ/ไม่มน่ั ใจในตนเอง ( ) คบเพอ่ื นทีม่ คี วามเส่ียงด้านสารเสพตดิ ( ) ชอบค้างทอี่ ื่น ( ) เทยี่ วกลางคืน ( ) พฤติกรรมก้าวร้าว / รนุ แรง ( ) ใช้เวลาเล่นเกมเกินวนั ละ 1 ชม. ( ) ระบุ 13. ความตอ้ งการท่ีอยากใหโ้ รงเรียนชว่ ยเหลอื ระบุ ส่งเสริมจรยิ ธรรม ความรับผดิ ชอบ ขอรับรองว่าข้อมูลดังกลา่ วเป็นจรงิ ( องั คณารัชต์ แกว้ แสงใส ) ลงชอ่ื ผู้ปกครอง/ผแู้ ทน วนั ที่ 21 มถิ นุ ายน 2565 เวลา 21:11 น.

ภาพถ่ายบา้ นนักเรียนทีไ่ ดร้ บั การเยยี่ มบ้าน ชือ่ - นามสกุลนักเรียน ด.ช.ณภญั วงคค์ ำตัน กรณุ าระบุ ภาพถ่ายท่ีแนบมาคือ ( ) บา้ นที่อาศัยอยูก่ ับพอ่ แม่ (เป็นเจา้ ของ/เชา่ ) ( ) บา้ นของญาติ/ผปู้ กครองทไ่ี ม่ใชญ่ าติ ( ) บ้านหรือทพ่ี ักประเภท วัด มูลนิธิ หอพัก โรงงาน อยู่กบั นายจ้าง ( ) ภาพนกั เรียนและป้ายชือ่ โรงเรยี นเน่อื งจากถ่ายภาพบ้านไม่ได้ เพราะบ้านอยตู่ ่างอำเภอ/ ต่างจังหวดั /ตา่ งประเทศ หรือไม่ได้รับอนญุ าตใหถ้ ่ายภาพ รปู ที่ 1 ภาพถ่ายสภาพบ้านนักเรียน รูปท่ี 2 ภาพถ่ายภายในบา้ นนักเรยี น ขอรับรองว่าข้อมูล และภาพถ่ายบ้านของนักเรียนเป็นความจริง ลงช่อื ( นางสาวจริ าพร พิมพว์ ชิ ยั ) ตำแหนง่ ครูที่ปรึกษา วันที.่ ..................เดอื น.....................พ.ศ................

แบบบันทกึ การเยีย่ มบ้านนักเรียน โรงเรยี นรอ้ ยเอ็ดวทิ ยาลัย อำเภอเมืองรอ้ ยเอ็ด จังหวัดรอ้ ยเอด็ ข้อมลู ทัว่ ไปนกั เรียน 1. ชื่อ – สกุล ด.ช.ธนดล ประตุคำ อายุ 15 ปี ชอ่ื เล่น ด.ช.ธนดล ประตคุ ำ เพศ ( ) ชาย ( ) หญิง วนั /เดอื น/ปเี กิด 20 ตุลาคม 2550 สขุ ภาวะ ( ) แข็งแรงดี ( ) มีโรคประจำตัว ระบุ ชน้ั มัธยมศกึ ษาปีท่ี 3/5 หอ้ ง ข เบอร์โทรศพั ท์ 0992040392 Email [email protected] 2. ทีอ่ ยปู่ จั จุบันนักเรยี น บ้านเลขที่ 333/1 ต.เหนือเมือง อำเภอ เมืองร้อยเอด็ จังหวัด ร้อยเอ็ด การให้ข้อมลู บริบทท่วั ไป 1. ชอ่ื ผู้ให้ขอ้ มูล ด.ช.ธนดล ประตคุ ำ เกย่ี วขอ้ งเปน็ นกั เรียน อายุ 14 ปี 2. สถานภาพทางครอบครัว ช่อื – บดิ า สมพร ประตคุ ำ อายุ 48 ปี อาชีพ พนกั งานซอ่ มรถ รายได้บิดา 20000 ตอ่ เดอื น สขุ ภาพ ( ) แข็งแรงดี ( ) มโี รคประจำตวั ระบุ ชื่อ – มารดา มนัสนันท์ พวงคำ อายุ 47 ปี อาชีพ พนกั งานบริษัท รายได้มารดา 15000 ต่อเดือน สขุ ภาพ ( ) แข็งแรงดี ( ) มโี รคประจำตัว ระบุ รายได้ครอบครัว 960000 ต่อปี รายได้กบั รายจา่ ยของครอบครวั ( ) เพียงพอ ( ) ไม่เพยี งพอบางคร้ัง ( ) ขัดสน 3. สมาชิกในครอบครวั มีจำนวน 3 คน ชาย 1 คน หญิง 0 คน กำลงั ศึกษาอยู่ 1 คน ทำงานแล้ว 0 คน นักเรียนเปน็ บตุ รคนท่ี 1 ความสมั พนั ธ์บิดามารดา ( ) บดิ า – มารดา อยู่ด้วยกัน ( ) บิดาเสียชีวติ ( ) มารดาเสยี ชวี ิต ( ) พ่อแมแ่ ยกทางกนั ( ) หย่ารา้ ง ( ) บิดามคี รอบครัวใหม่ ( ) มารดามคี รอบครัวใหม่ 4. ปจั จบุ ันนกั เรียนอาศยั อยู่ ( ) บิดา มารดา ( ) บดิ า ( ) มารดา ( ) ลำพงั ( ) ญาติ ระบุ ความสัมพนั ธส์ มาชกิ ในครอบครวั ( ) รกั ใครก่ นั ดี ( ) พ่อแม่แยกทางกนั ( ) ห่างเหนิ สภาพปญั หา ( ) ไม่มี ( ) ความขดั แย้งในครอบครวั ( ) มคี วามร้สู กึ ไมด่ ีกบั ครอบครวั ( ) มกี ารใช้สารเสพติด / การพนันในครอบครัว ( ) ขดั แยง้ ทะเลาะกันบา้ ง ( ) ขัดแยง้ ทำรนุ แรงบางครงั้ 5. สถานะทีอ่ ย่อู าศัย ( ) บ้านตนเอง ( ) บ้านญาติ ( ) บ้านเชา่ / บ้านพัก ( ) อ่ืนๆ ระบุ

ลักษณะที่พกั ( ) มน่ั คง แข็งแรง ( ) อยู่ระหวา่ งตอ่ เตมิ ( ) ชำรดุ ทรดุ โทรม สภาพสิง่ แวดล้อมในชมุ ชน ( ) ชุมชนเข้มแข็ง ปลอดภยั ( ) ชมุ ชนแออัด ( ) ใกลส้ ถานบันเทิง/แหล่งมว่ั สุม ( ) ขัดแยง้ ทะเลาะกันบ้าง ( ) ขดั แย้งทำรนุ แรงบางครงั้ 6. ระยะทางจากบา้ นถงึ โรงเรยี น 2 กโิ ลเมตร การเดินทางมาโรงเรียน ( ) เดนิ ( ) รถจักรยาน ( ) รถจกั รยานยนต์ ( ) ผู้ปกครองรบั สง่ ( ) รถต้รู บั สง่ ( ) รถโดยสารประจำทาง ข้อมูลนักเรยี นด้านพฤติกรรม 7. ภาระงานความรบั ผดิ ชอบนกั เรียนท่ีมตี ่อครอบครวั ( ) มี ( ) ครงั้ คราว ( ) ไม่มี ระบุ งานบ้านทัว่ ไป 8. นกั เรียนไดร้ บั คา่ ใชจ้ า่ ยประจำวันระบุ 80 บาท หรอื 2400 บาทตอ่ เดอื น 9. กจิ กรรมยามว่างหรืองานอดเิ รก ( ) อ่านหนงั สอ่ื ( ) ดูหนัง/ฟังเพลง ( ) ไปหาเพื่อน ( ) เล่นเกม .............. ชัว่ โมง /ต่อ ( ) ระบุ 10. เมือ่ นกั เรียนมปี ญั หานกั เรยี นเลือกวธิ ีการใด ( ) เก็บไวค้ นเดยี ว ( ) แก้ปัญหาด้วยตนเอง ( ) ปรึกษาเพอ่ื น ( ) ปรกึ ษาครู ( ) ปรึกษาพอ่ แม่ ( ) ระบุ 11. นักเรียนมีปัญหาทป่ี ระสบอยใู่ นขณะนี้ ( ตอบมากกวา่ 1 ข้อ) ( ) เรอื่ งครอบครวั ( ) เรอ่ื งคบเพอื่ น ( ) เร่ืองเศรษฐกจิ / ทุนการศกึ ษา ( ) เร่ืองสุขภาพ ( ) เรือ่ งการเลอื กแนวทางการศึกษาตอ่ ( ) เรอ่ื งการเลอื กอาชีพ 12. พฤตกิ รรม/คณุ ลกั ษณะ นกั เรียนเม่อื อยบู่ า้ นท่ีผปู้ กครองสงั เกตไดช้ ัดเจน (ตอบได้มากกว่า 1 ขอ้ ) พฤติกรรมทท่ี ่ีน่าชน่ื ชม ( ) ร่าเรงิ มีนำ้ ใจ ( ) มจี ติ อาสา/ชว่ ยเหลือผอู้ นื่ ( ) มีระเบียบวนิ ัย ( ) มคี วามรับผดิ ชอบ ( ) ความขยันม่นั เพยี ร ( ) มีนำ้ ใจเออ้ื เฟือ้ ( ) มีความอดทน ( ) มีความซอ่ื สัตย์ ( ) ขยันใช้เวลาวา่ งเกิดประโยชน์ พฤติกรรมทม่ี ีความเสย่ี ง /เฝา้ ระวัง ( ) ไม่มี ( ) มี ( ) เก็บตวั แยกจากกลุม่ เพื่อน ( ) ใช้จ่ายผดิ ปกติ ฟุ่มเฟือง ( ) ขาดจนิ ตนาการความคดิ สร้างสรรค์ ( ) ไม่กลา้ ตดั สินใจ/ไมม่ นั่ ใจในตนเอง ( ) คบเพือ่ นท่มี ีความเสยี่ งด้านสารเสพติด ( ) ชอบค้างที่อน่ื ( ) เที่ยวกลางคนื ( ) พฤติกรรมกา้ วรา้ ว / รนุ แรง ( ) ใช้เวลาเลน่ เกมเกินวนั ละ 1 ชม. ( ) ระบุ 13. ความต้องการทอ่ี ยากให้โรงเรียนช่วยเหลอื ระบุ - ขอรบั รองวา่ ข้อมลู ดงั กลา่ วเป็นจรงิ ( ด.ช.ธนดล ประตุคำ ) ลงชอื่ ผปู้ กครอง/ผูแ้ ทน วันที่ 16 สิงหาคม 2565 เวลา 19:59 น.

ภาพถ่ายบ้านนักเรยี นทไี่ ด้รบั การเยย่ี มบา้ น ช่ือ - นามสกุลนกั เรียน ด.ช.ธนดล ประตคุ ำ กรุณาระบุ ภาพถา่ ยทีแ่ นบมาคือ ( ) บา้ นทีอ่ าศยั อยู่กับพอ่ แม่ (เปน็ เจ้าของ/เชา่ ) ( ) บา้ นของญาติ/ผู้ปกครองทีไ่ ม่ใช่ญาติ ( ) บ้านหรอื ที่พกั ประเภท วัด มลู นธิ ิ หอพัก โรงงาน อยู่กับนายจ้าง ( ) ภาพนักเรยี นและป้ายชื่อโรงเรยี นเนือ่ งจากถา่ ยภาพบา้ นไม่ได้ เพราะบา้ นอยูต่ า่ งอำเภอ/ ต่างจังหวัด/ต่างประเทศ หรือไม่ไดร้ ับอนญุ าตให้ถา่ ยภาพ รูปที่ 1 ภาพถ่ายสภาพบา้ นนกั เรียน รูปที่ 2 ภาพถา่ ยภายในบา้ นนักเรียน ขอรับรองวา่ ขอ้ มลู และภาพถา่ ยบา้ นของนักเรยี นเปน็ ความจริง ลงชอื่ ( นางสาวจิราพร พิมพ์วิชยั ) ตำแหนง่ ครทู ่ีปรกึ ษา วนั ท่ี...................เดือน.....................พ.ศ................

แบบบนั ทกึ การเยีย่ มบา้ นนกั เรียน โรงเรยี นรอ้ ยเอด็ วทิ ยาลยั อำเภอเมอื งรอ้ ยเอ็ด จงั หวดั ร้อยเอ็ด ข้อมลู ทวั่ ไปนกั เรียน 1. ชือ่ – สกุล ด.ช.ธนภัทร วินทะไชย อายุ 2565 ปี ช่ือเลน่ ฟิวส์ เพศ ( ) ชาย ( ) หญิง วัน/เดอื น/ปเี กดิ 1 มกราคม 2513 สุขภาวะ ( ) แข็งแรงดี ( ) มโี รคประจำตวั ระบุ ช้นั มัธยมศกึ ษาปีที่ 3/5 ห้อง ข เบอรโ์ ทรศัพท์ 0648403645 Email [email protected] 2. ที่อยู่ปจั จุบันนักเรียน บ้านเลขท่ี 84 หมู่ 2 ตำบล รอบเมอื ง อำเภอ เมืองรอ้ ยเอด็ จงั หวดั รอ้ ยเอ็ด การให้ข้อมูลบรบิ ทท่วั ไป 1. ช่ือผู้ใหข้ ้อมลู นางสาวมุกดา วินทะไชย เก่ียวขอ้ งเป็น แม่ อายุ 46 ปี 2. สถานภาพทางครอบครวั ช่อื – บดิ า นายอภสิ ทิ ธ์ิ วนิ ทะไชย อายุ 42 ปี อาชีพ ผู้คมุ งานกอ่ สร้าง รายไดบ้ ิดา 50000 ตอ่ เดอื น สุขภาพ ( ) แข็งแรงดี ( ) มโี รคประจำตัว ระบุ ช่อื – มารดา นางสาวมุกดา วนิ ทะไชย อายุ 46 ปี อาชพี ลกู จา้ ง รายไดม้ ารดา 15000 ตอ่ เดอื น สขุ ภาพ ( ) แขง็ แรงดี ( ) มโี รคประจำตวั ระบุ รายได้ครอบครัว 760000 ตอ่ ปี รายได้กับรายจ่ายของครอบครวั ( ) เพียงพอ ( ) ไม่เพียงพอบางครัง้ ( ) ขดั สน 3. สมาชิกในครอบครัว มจี ำนวน 4 คน ชาย 2 คน หญิง 2 คน กำลังศึกษาอยู่ 2 คน ทำงานแลว้ 2 คน นักเรยี นเป็นบตุ รคนที่ 1 ความสัมพันธบ์ ิดามารดา ( ) บิดา – มารดา อยู่ด้วยกนั ( ) บิดาเสยี ชีวติ ( ) มารดาเสียชวี ิต ( ) พอ่ แมแ่ ยกทางกนั ( ) หย่าร้าง ( ) บดิ ามคี รอบครัวใหม่ ( ) มารดามีครอบครัวใหม่ 4. ปจั จุบันนักเรียนอาศยั อยู่ ( ) บิดา มารดา ( ) บดิ า ( ) มารดา ( ) ลำพงั ( ) ญาติ ระบุ ความสมั พันธ์สมาชกิ ในครอบครวั ( ) รักใครก่ นั ดี ( ) พอ่ แม่แยกทางกัน ( ) หา่ งเหิน สภาพปัญหา ( ) ไมม่ ี ( ) ความขัดแยง้ ในครอบครวั ( ) มีความรูส้ ึกไม่ดีกับครอบครวั ( ) มีการใช้สารเสพตดิ / การพนนั ในครอบครัว ( ) ขดั แยง้ ทะเลาะกันบา้ ง ( ) ขัดแยง้ ทำรุนแรงบางคร้งั 5. สถานะทอ่ี ยู่อาศัย ( ) บา้ นตนเอง ( ) บ้านญาติ ( ) บ้านเชา่ / บ้านพัก ( ) อนื่ ๆ ระบุ

ลักษณะทพ่ี ัก ( ) มนั่ คง แขง็ แรง ( ) อยูร่ ะหว่างต่อเติม ( ) ชำรุดทรุดโทรม สภาพส่งิ แวดล้อมในชมุ ชน ( ) ชมุ ชนเขม้ แข็ง ปลอดภัย ( ) ชุมชนแออดั ( ) ใกล้สถานบนั เทงิ /แหลง่ มัว่ สุม ( ) ขดั แยง้ ทะเลาะกนั บา้ ง ( ) ขดั แยง้ ทำรุนแรงบางครัง้ 6. ระยะทางจากบ้านถึงโรงเรยี น 8 กโิ ลเมตร การเดนิ ทางมาโรงเรยี น ( ) เดิน ( ) รถจกั รยาน ( ) รถจักรยานยนต์ ( ) ผปู้ กครองรบั ส่ง ( ) รถตรู้ บั สง่ ( ) รถโดยสารประจำทาง ขอ้ มูลนักเรียนด้านพฤติกรรม 7. ภาระงานความรบั ผิดชอบนักเรยี นที่มีต่อครอบครวั ( ) มี ( ) คร้งั คราว ( ) ไมม่ ี ระบุ 8. นักเรียนได้รับคา่ ใช้จ่ายประจำวนั ระบุ 80 บาท หรือ 1600 บาทต่อเดือน 9. กิจกรรมยามวา่ งหรอื งานอดเิ รก ( ) อา่ นหนังสือ่ ( ) ดหู นัง/ฟังเพลง ( ) ไปหาเพื่อน ( ) เล่นเกม .............. ชว่ั โมง /ตอ่ ( ) ระบุ 10. เมอื่ นกั เรยี นมปี ญั หานกั เรียนเลอื กวธิ กี ารใด ( ) เกบ็ ไวค้ นเดยี ว ( ) แกป้ ัญหาด้วยตนเอง ( ) ปรกึ ษาเพื่อน ( ) ปรึกษาครู ( ) ปรกึ ษาพ่อแม่ ( ) ระบุ 11. นักเรียนมปี ญั หาท่ีประสบอยูใ่ นขณะน้ี ( ตอบมากกว่า 1 ขอ้ ) ( ) เรือ่ งครอบครัว ( ) เร่อื งคบเพือ่ น ( ) เร่อื งเศรษฐกจิ / ทุนการศกึ ษา ( ) เรื่องสุขภาพ ( ) เรือ่ งการเลือกแนวทางการศึกษาต่อ ( ) เรื่องการเลอื กอาชพี 12. พฤตกิ รรม/คณุ ลักษณะ นักเรยี นเมื่ออย่บู า้ นท่ีผู้ปกครองสังเกตได้ชัดเจน (ตอบได้มากกวา่ 1 ข้อ ) พฤติกรรมทท่ี น่ี า่ ชน่ื ชม ( ) รา่ เริงมีน้ำใจ ( ) มีจติ อาสา/ชว่ ยเหลอื ผู้อนื่ ( ) มรี ะเบยี บวินยั ( ) มีความรับผิดชอบ ( ) ความขยนั ม่นั เพียร ( ) มนี ำ้ ใจเอือ้ เฟอ้ื ( ) มีความอดทน ( ) มคี วามซอื่ สตั ย์ ( ) ขยนั ใช้เวลาวา่ งเกดิ ประโยชน์ พฤติกรรมท่มี ีความเสีย่ ง /เฝา้ ระวงั ( ) ไมม่ ี ( ) มี ( ) เก็บตวั แยกจากกลุ่มเพ่ือน ( ) ใชจ้ ่ายผิดปกติ ฟ่มุ เฟือง ( ) ขาดจนิ ตนาการความคดิ สรา้ งสรรค์ ( ) ไม่กลา้ ตัดสินใจ/ไม่มั่นใจในตนเอง ( ) คบเพ่อื นท่มี ีความเสย่ี งดา้ นสารเสพติด ( ) ชอบค้างท่อี น่ื ( ) เท่ียวกลางคืน ( ) พฤตกิ รรมกา้ วร้าว / รนุ แรง ( ) ใชเ้ วลาเล่นเกมเกินวันละ 1 ชม. ( ) ระบุ 13. ความตอ้ งการทอี่ ยากใหโ้ รงเรียนชว่ ยเหลือ ระบุ - ขอรบั รองว่าข้อมลู ดงั กลา่ วเป็นจรงิ ( นางสาวมุกดา วนิ ทะไชย ) ลงชือ่ ผูป้ กครอง/ผู้แทน วันที่ 1 สิงหาคม 2565 เวลา 15:18 น.

ภาพถา่ ยบา้ นนักเรยี นท่ไี ดร้ ับการเยยี่ มบา้ น ชือ่ - นามสกลุ นักเรียน ด.ช.ธนภทั ร วนิ ทะไชย กรณุ าระบุ ภาพถา่ ยท่ีแนบมาคอื ( ) บา้ นทอ่ี าศัยอยู่กบั พ่อแม่ (เปน็ เจ้าของ/เชา่ ) ( ) บา้ นของญาติ/ผปู้ กครองทไี่ มใ่ ช่ญาติ ( ) บ้านหรอื ทพ่ี กั ประเภท วดั มูลนธิ ิ หอพัก โรงงาน อยู่กบั นายจา้ ง ( ) ภาพนักเรียนและป้ายชือ่ โรงเรยี นเนือ่ งจากถา่ ยภาพบ้านไมไ่ ด้ เพราะบ้านอย่ตู า่ งอำเภอ/ ต่างจงั หวัด/ต่างประเทศ หรอื ไม่ไดร้ ับอนุญาตให้ถ่ายภาพ รูปท่ี 1 ภาพถ่ายสภาพบ้านนักเรียน รูปท่ี 2 ภาพถา่ ยภายในบ้านนักเรียน ขอรับรองว่าขอ้ มลู และภาพถา่ ยบา้ นของนกั เรียนเปน็ ความจริง ลงช่อื ( นางสาวจิราพร พิมพว์ ิชยั ) ตำแหนง่ ครูทปี่ รึกษา วนั ที่...................เดือน.....................พ.ศ................

แบบบนั ทกึ การเย่ยี มบ้านนกั เรียน โรงเรียนรอ้ ยเอ็ดวิทยาลยั อำเภอเมืองร้อยเอด็ จงั หวัดร้อยเอด็ ขอ้ มลู ทว่ั ไปนกั เรียน 1. ชอื่ – สกุล ด.ช.นราวิชญ์ กนั แก้ว อายุ 2565 ปี ชอื่ เล่น ธาม เพศ ( ) ชาย ( ) หญิง วนั /เดอื น/ปเี กดิ 1 มกราคม 2513 สุขภาวะ ( ) แขง็ แรงดี ( ) มโี รคประจำตัว ระบุ ช้นั มัธยมศึกษาปที ี่ 3/5 ห้อง ข เบอรโ์ ทรศพั ท์ 094-3847384 Email [email protected] 2. ท่ีอยปู่ จั จุบนั นกั เรยี น บา้ นเลขท่ี 113/14 หมู่ 12 ต.เกาะแก้ว อำเภอ เสลภูมิ จงั หวัด ร้อยเอด็ การให้ขอ้ มลู บริบทท่วั ไป 1. ช่ือผใู้ ห้ขอ้ มลู นางนวลละออง กันแก้ว เก่ยี วข้องเปน็ มารดา อายุ 42 ปี 2. สถานภาพทางครอบครัว ช่ือ – บดิ า นายเกรยี งไกร กนั แก้ว อายุ 47 ปี อาชีพ อาจารย์ รายไดบ้ ดิ า 30000 ตอ่ เดือน สขุ ภาพ ( ) แข็งแรงดี ( ) มโี รคประจำตวั ระบุ ชอื่ – มารดา นางนวลละออง กนั แก้ว อายุ 42 ปี อาชีพ พรกั งานมหาวิทยาลัย รายไดม้ ารดา 25000 ต่อเดือน สขุ ภาพ ( ) แข็งแรงดี ( ) มีโรคประจำตัว ระบุ รายได้ครอบครัว 750000 ตอ่ ปี รายไดก้ บั รายจา่ ยของครอบครวั ( ) เพยี งพอ ( ) ไม่เพียงพอบางคร้งั ( ) ขดั สน 3. สมาชิกในครอบครวั มีจำนวน 5 คน ชาย 3 คน หญิง 2 คน กำลงั ศกึ ษาอยู่ 2 คน ทำงานแลว้ 3 คน นักเรยี นเปน็ บตุ รคนท่ี 1 ความสัมพันธ์บดิ ามารดา ( ) บดิ า – มารดา อยู่ด้วยกัน ( ) บิดาเสียชวี ติ ( ) มารดาเสียชีวติ ( ) พ่อแม่แยกทางกัน ( ) หย่ารา้ ง ( ) บดิ ามคี รอบครวั ใหม่ ( ) มารดามีครอบครวั ใหม่ 4. ปจั จบุ นั นกั เรียนอาศยั อยู่ ( ) บิดา มารดา ( ) บิดา ( ) มารดา ( ) ลำพงั ( ) ญาติ ระบุ ความสัมพนั ธส์ มาชกิ ในครอบครัว ( ) รกั ใคร่กันดี ( ) พ่อแมแ่ ยกทางกนั ( ) หา่ งเหิน สภาพปญั หา ( ) ไมม่ ี ( ) ความขดั แย้งในครอบครัว ( ) มคี วามรูส้ ึกไมด่ ีกบั ครอบครัว ( ) มีการใชส้ ารเสพติด / การพนันในครอบครวั ( ) ขดั แย้งทะเลาะกนั บ้าง ( ) ขดั แย้งทำรุนแรงบางครงั้ 5. สถานะท่อี ยูอ่ าศัย ( ) บ้านตนเอง ( ) บา้ นญาติ ( ) บา้ นเช่า / บ้านพกั ( ) อืน่ ๆ ระบุ

ลกั ษณะทพ่ี ัก ( ) ม่นั คง แขง็ แรง ( ) อยู่ระหว่างตอ่ เตมิ ( ) ชำรุดทรุดโทรม สภาพสง่ิ แวดลอ้ มในชุมชน ( ) ชุมชนเข้มแขง็ ปลอดภยั ( ) ชมุ ชนแออดั ( ) ใกล้สถานบันเทิง/แหลง่ มว่ั สมุ ( ) ขดั แย้งทะเลาะกนั บา้ ง ( ) ขัดแย้งทำรุนแรงบางครง้ั 6. ระยะทางจากบา้ นถึงโรงเรียน 30 กโิ ลเมตร การเดินทางมาโรงเรียน ( ) เดิน ( ) รถจกั รยาน ( ) รถจักรยานยนต์ ( ) ผปู้ กครองรับสง่ ( ) รถตรู้ บั ส่ง ( ) รถโดยสารประจำทาง ข้อมูลนกั เรยี นดา้ นพฤตกิ รรม 7. ภาระงานความรบั ผิดชอบนักเรียนทีม่ ีต่อครอบครัว ( ) มี ( ) ครง้ั คราว ( ) ไม่มี ระบุ 8. นักเรยี นไดร้ ับคา่ ใชจ้ า่ ยประจำวันระบุ 60 บาท หรือ 1800 บาทต่อเดอื น 9. กิจกรรมยามว่างหรืองานอดเิ รก ( ) อา่ นหนงั สือ่ ( ) ดหู นงั /ฟงั เพลง ( ) ไปหาเพ่อื น ( ) เลน่ เกม .............. ช่ัวโมง /ตอ่ ( ) ระบุ 10. เมอ่ื นกั เรยี นมีปัญหานกั เรียนเลอื กวธิ ีการใด ( ) เกบ็ ไวค้ นเดยี ว ( ) แกป้ ญั หาดว้ ยตนเอง ( ) ปรึกษาเพือ่ น ( ) ปรึกษาครู ( ) ปรึกษาพอ่ แม่ ( ) ระบุ 11. นกั เรียนมปี ัญหาทีป่ ระสบอยู่ในขณะนี้ ( ตอบมากกวา่ 1 ข้อ) ( ) เรอื่ งครอบครัว ( ) เรื่องคบเพอ่ื น ( ) เรือ่ งเศรษฐกิจ / ทนุ การศกึ ษา ( ) เรอื่ งสุขภาพ ( ) เรือ่ งการเลอื กแนวทางการศกึ ษาต่อ ( ) เรอื่ งการเลือกอาชพี 12. พฤติกรรม/คุณลกั ษณะ นกั เรยี นเมื่ออยูบ่ ้านทผี่ ูป้ กครองสังเกตได้ชัดเจน (ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ ) พฤติกรรมที่ท่ีน่าชน่ื ชม ( ) รา่ เริงมีนำ้ ใจ ( ) มีจติ อาสา/ช่วยเหลอื ผ้อู ่นื ( ) มรี ะเบยี บวินัย ( ) มคี วามรบั ผิดชอบ ( ) ความขยันม่นั เพยี ร ( ) มีน้ำใจเอ้ือเฟอ้ื ( ) มคี วามอดทน ( ) มีความซือ่ สัตย์ ( ) ขยนั ใชเ้ วลาวา่ งเกิดประโยชน์ พฤติกรรมทม่ี ีความเสีย่ ง /เฝ้าระวงั ( ) ไม่มี ( ) มี ( ) เกบ็ ตัว แยกจากกลุม่ เพอื่ น ( ) ใชจ้ ่ายผดิ ปกติ ฟมุ่ เฟอื ง ( ) ขาดจนิ ตนาการความคดิ สรา้ งสรรค์ ( ) ไมก่ ล้าตัดสินใจ/ไมม่ ่นั ใจในตนเอง ( ) คบเพอ่ื นทม่ี คี วามเส่ยี งด้านสารเสพตดิ ( ) ชอบค้างทีอ่ ืน่ ( ) เทยี่ วกลางคืน ( ) พฤตกิ รรมก้าวร้าว / รนุ แรง ( ) ใชเ้ วลาเลน่ เกมเกนิ วนั ละ 1 ชม. ( ) ระบุ 13. ความตอ้ งการท่ีอยากให้โรงเรียนช่วยเหลือ ระบุ - ขอรับรองวา่ ข้อมูลดงั กล่าวเปน็ จรงิ ( นางนวลละออง กันแกว้ ) ลงช่ือผูป้ กครอง/ผ้แู ทน วันท่ี 16 มิถนุ ายน 2565 เวลา 12:37 น.

ภาพถ่ายบา้ นนักเรียนทไ่ี ดร้ ับการเยี่ยมบ้าน ชือ่ - นามสกลุ นกั เรยี น ด.ช.นราวชิ ญ์ กันแกว้ กรณุ าระบุ ภาพถา่ ยทแ่ี นบมาคือ ( ) บ้านทอี่ าศยั อยกู่ ับพ่อแม่ (เป็นเจา้ ของ/เชา่ ) ( ) บา้ นของญาติ/ผปู้ กครองทไี่ มใ่ ชญ่ าติ ( ) บา้ นหรอื ท่พี ักประเภท วดั มลู นธิ ิ หอพัก โรงงาน อยู่กบั นายจา้ ง ( ) ภาพนักเรียนและป้ายชือ่ โรงเรียนเนือ่ งจากถ่ายภาพบา้ นไมไ่ ด้ เพราะบ้านอยูต่ า่ งอำเภอ/ ตา่ งจงั หวดั /ต่างประเทศ หรอื ไมไ่ ด้รับอนญุ าตใหถ้ า่ ยภาพ รูปท่ี 1 ภาพถา่ ยสภาพบ้านนักเรยี น รปู ท่ี 2 ภาพถ่ายภายในบา้ นนักเรยี น ขอรบั รองว่าข้อมูล และภาพถา่ ยบ้านของนกั เรยี นเป็นความจริง ลงชอื่ ( นางสาวจริ าพร พมิ พว์ ชิ ยั ) ตำแหน่งครูท่ปี รกึ ษา วนั ท.่ี ..................เดือน.....................พ.ศ................

แบบบันทกึ การเย่ยี มบา้ นนกั เรยี น โรงเรยี นร้อยเอด็ วทิ ยาลยั อำเภอเมืองรอ้ ยเอด็ จังหวดั รอ้ ยเอด็ ขอ้ มูลท่วั ไปนักเรยี น 1. ชอื่ – สกลุ ด.ช.ภคนิ แก้วลอดหลา้ อายุ 2565 ปี ชอ่ื เล่น นะโม เพศ ( ) ชาย ( ) หญงิ วัน/เดอื น/ปเี กดิ 1 มกราคม 2513 สุขภาวะ ( ) แข็งแรงดี ( ) มีโรคประจำตัว ระบุ ชัน้ มัธยมศึกษาปที ี่ 3/5 ห้อง ข เบอร์โทรศัพท์ 0938182245 Email [email protected] 2. ท่ีอยูป่ จั จบุ นั นกั เรยี น บ้านเลขท่ี 1/1-1/3 ถนนมโี ชคชยั ตำบลในเมอื ง อำเภอ เมอื งรอ้ ยเอด็ จังหวดั รอ้ ยเอด็ การใหข้ ้อมลู บริบททว่ั ไป 1. ชื่อผ้ใู ห้ขอ้ มลู ภคนิ แกว้ ลอดหล้า เกยี่ วขอ้ งเป็น นักเรยี น อายุ 14 ปี 2. สถานภาพทางครอบครวั ชือ่ – บดิ า ณรงค์ แก้วลอดหล้า อายุ 46 ปี อาชีพ นกั กฎหมาย รายได้บิดา 40000 ต่อเดอื น สุขภาพ ( ) แขง็ แรงดี ( ) มีโรคประจำตวั ระบุ ชือ่ – มารดา สิรลิ กั ษณ์ แก้วลอดหลา้ อายุ 46 ปี อาชีพ นกั กฎหมาย รายไดม้ ารดา 30000 ตอ่ เดอื น สขุ ภาพ ( ) แขง็ แรงดี ( ) มโี รคประจำตัว ระบุ รายไดค้ รอบครวั 840000 ตอ่ ปี รายไดก้ ับรายจ่ายของครอบครัว ( ) เพียงพอ ( ) ไม่เพยี งพอบางครัง้ ( ) ขดั สน 3. สมาชกิ ในครอบครัว มีจำนวน 4 คน ชาย 2 คน หญงิ 2 คน กำลงั ศึกษาอยู่ 2 คน ทำงานแล้ว 2 คน นกั เรยี นเป็นบุตรคนที่ 1 ความสัมพันธบ์ ดิ ามารดา ( ) บิดา – มารดา อยู่ดว้ ยกัน ( ) บดิ าเสียชวี ิต ( ) มารดาเสียชีวติ ( ) พ่อแม่แยกทางกนั ( ) หยา่ รา้ ง ( ) บดิ ามีครอบครัวใหม่ ( ) มารดามีครอบครวั ใหม่ 4. ปัจจุบนั นักเรยี นอาศัยอยู่ ( ) บิดา มารดา ( ) บดิ า ( ) มารดา ( ) ลำพัง ( ) ญาติ ระบุ ความสัมพนั ธส์ มาชิกในครอบครวั ( ) รักใคร่กันดี ( ) พ่อแม่แยกทางกัน ( ) ห่างเหนิ สภาพปัญหา ( ) ไมม่ ี ( ) ความขัดแย้งในครอบครัว ( ) มคี วามรสู้ ึกไมด่ ีกับครอบครวั ( ) มีการใช้สารเสพติด / การพนันในครอบครัว ( ) ขัดแย้งทะเลาะกันบ้าง ( ) ขัดแย้งทำรนุ แรงบางคร้งั 5. สถานะทอ่ี ยู่อาศัย ( ) บา้ นตนเอง ( ) บา้ นญาติ ( ) บา้ นเชา่ / บ้านพัก ( ) อ่นื ๆ ระบุ

ลกั ษณะท่พี กั ( ) ม่ันคง แข็งแรง ( ) อยู่ระหว่างตอ่ เตมิ ( ) ชำรุดทรดุ โทรม สภาพสงิ่ แวดล้อมในชมุ ชน ( ) ชุมชนเข้มแข็ง ปลอดภัย ( ) ชุมชนแออดั ( ) ใกลส้ ถานบนั เทิง/แหลง่ มั่วสมุ ( ) ขดั แย้งทะเลาะกนั บา้ ง ( ) ขดั แย้งทำรนุ แรงบางครง้ั 6. ระยะทางจากบ้านถงึ โรงเรียน 2 กิโลเมตร การเดินทางมาโรงเรยี น ( ) เดิน ( ) รถจกั รยาน ( ) รถจักรยานยนต์ ( ) ผปู้ กครองรับสง่ ( ) รถตู้รับส่ง ( ) รถโดยสารประจำทาง ข้อมลู นกั เรยี นดา้ นพฤติกรรม 7. ภาระงานความรบั ผิดชอบนกั เรยี นทีม่ ตี ่อครอบครวั ( ) มี ( ) ครั้งคราว ( ) ไม่มี ระบุ 8. นกั เรียนได้รับคา่ ใชจ้ า่ ยประจำวนั ระบุ 80 บาท หรอื 1600 บาทตอ่ เดือน 9. กิจกรรมยามว่างหรืองานอดิเรก ( ) อ่านหนงั ส่อื ( ) ดหู นงั /ฟงั เพลง ( ) ไปหาเพอ่ื น ( ) เล่นเกม .............. ชว่ั โมง /ตอ่ ( ) ระบุ 4 10. เมื่อนักเรียนมปี ัญหานกั เรียนเลอื กวธิ กี ารใด ( ) เกบ็ ไว้คนเดียว ( ) แก้ปัญหาดว้ ยตนเอง ( ) ปรึกษาเพ่อื น ( ) ปรกึ ษาครู ( ) ปรึกษาพอ่ แม่ ( ) ระบุ 11. นกั เรียนมีปัญหาทปี่ ระสบอยใู่ นขณะน้ี ( ตอบมากกวา่ 1 ข้อ) ( ) เรื่องครอบครัว ( ) เรื่องคบเพ่ือน ( ) เร่อื งเศรษฐกจิ / ทุนการศกึ ษา ( ) เรอ่ื งสุขภาพ ( ) เรือ่ งการเลือกแนวทางการศกึ ษาตอ่ ( ) เรอ่ื งการเลอื กอาชพี 12. พฤติกรรม/คุณลักษณะ นักเรยี นเมอ่ื อยบู่ ้านท่ผี ู้ปกครองสังเกตไดช้ ดั เจน (ตอบได้มากกวา่ 1 ขอ้ ) พฤติกรรมท่ีที่นา่ ชน่ื ชม ( ) รา่ เรงิ มนี ้ำใจ ( ) มจี ติ อาสา/ช่วยเหลอื ผอู้ ่ืน ( ) มรี ะเบยี บวินยั ( ) มคี วามรับผดิ ชอบ ( ) ความขยนั มั่นเพียร ( ) มนี ้ำใจเอื้อเฟ้อื ( ) มคี วามอดทน ( ) มคี วามซื่อสตั ย์ ( ) ขยันใช้เวลาว่างเกิดประโยชน์ พฤติกรรมท่มี คี วามเส่ยี ง /เฝ้าระวงั ( ) ไมม่ ี ( ) มี ( ) เก็บตวั แยกจากกลมุ่ เพ่อื น ( ) ใชจ้ า่ ยผดิ ปกติ ฟมุ่ เฟอื ง ( ) ขาดจินตนาการความคดิ สร้างสรรค์ ( ) ไมก่ ลา้ ตัดสินใจ/ไมม่ ัน่ ใจในตนเอง ( ) คบเพื่อนทม่ี คี วามเส่ยี งดา้ นสารเสพตดิ ( ) ชอบค้างทอี่ ่นื ( ) เที่ยวกลางคืน ( ) พฤตกิ รรมก้าวร้าว / รนุ แรง ( ) ใชเ้ วลาเลน่ เกมเกินวันละ 1 ชม. ( ) ระบุ 13. ความตอ้ งการทอี่ ยากใหโ้ รงเรยี นช่วยเหลือ ระบุ ไม่มี ขอรบั รองวา่ ขอ้ มลู ดงั กลา่ วเป็นจรงิ ( ภคิน แกว้ ลอดหลา้ ) ลงชอื่ ผปู้ กครอง/ผู้แทน วนั ท่ี 17 มิถุนายน 2565 เวลา 07:57 น.

ภาพถ่ายบ้านนักเรยี นทไี่ ด้รับการเยยี่ มบา้ น ชือ่ - นามสกุลนกั เรยี น ด.ช.ภคิน แกว้ ลอดหลา้ กรณุ าระบุ ภาพถ่ายทแี่ นบมาคือ ( ) บา้ นทีอ่ าศยั อยู่กบั พ่อแม่ (เป็นเจ้าของ/เชา่ ) ( ) บ้านของญาต/ิ ผปู้ กครองท่ีไมใ่ ช่ญาติ ( ) บ้านหรือทีพ่ ักประเภท วัด มูลนธิ ิ หอพัก โรงงาน อยู่กบั นายจา้ ง ( ) ภาพนกั เรียนและปา้ ยชือ่ โรงเรียนเน่อื งจากถ่ายภาพบา้ นไมไ่ ด้ เพราะบา้ นอยู่ตา่ งอำเภอ/ ต่างจังหวัด/ตา่ งประเทศ หรอื ไมไ่ ด้รับอนญุ าตใหถ้ า่ ยภาพ รูปที่ 1 ภาพถ่ายสภาพบ้านนักเรยี น รูปท่ี 2 ภาพถ่ายภายในบา้ นนักเรียน ขอรับรองว่าข้อมลู และภาพถ่ายบา้ นของนกั เรยี นเป็นความจริง ลงชื่อ ( นางสาวจริ าพร พมิ พ์วชิ ัย ) ตำแหนง่ ครูทีป่ รกึ ษา วันท.่ี ..................เดอื น.....................พ.ศ................