การบันทึกข้อมูลการรักษาการพยาบาลเบื้องต้น

การบนั ทึกขอ้ มูลการรักษาการพยาบาลเบ้ืองตน้ อ. กฤษณาพร ทิพยก์ าญจนเรขา

วตั ถุประสงค์อธิบายถึงขอ้ มูลท่ีตอ้ งลงบนั ทึกได้อธิบายการลงบนั ทึกจากการซกั ประวตั ิได้ อธิบายการลงบนั ทึกจากการตรวจร่างกายได้ การประเมินผล การมีส่วนร่วมในช้นั เรียน Case Study การสอบ กลางภาค ปลายภาค

การเขียนรายงานผปู้ ่ วยประกอบดว้ ยส่วนสาํ คญั คือ ประวตั ิ สมั ภาษณ์ผปู้ ่ วย โดยประวตั ิที่ดีจะตอ้ ง กระทดั รัดถกู ตอ้ งและ เขา้ ใจง่าย การตรวจร่างกาย การวนิ ิจฉยั แยกโรค ประเมินผปู้ ่ วยและวางแผนการรักษา

วตั ถุประสงคก์ ารรวบรวมขอ้ มลู เก่ียวกบั ประวตั ิการป่ วยเพอ่ื วนิ ิจฉัยโรค ดงั น้นั ขอ้ มูลท่ีเกี่ยวขอ้ ง ท้งั ส่วนที่สนบั สนุนโรค (positive history) หรือขอ้ มลู ท่ีบอก วา่ ไม่ใช่ภาวะที่นึกถึง (negative history) ควรระบุใน รายงานใหค้ รบถว้ นนอกจากน้นั การฝึกการเขียนรายงานท่ีดี ทาํ ใหก้ ารบนั ทึกขอ้ มูลผปู้ ่ วย ครบถว้ น มีประโยชนต์ ่อการดูแล รักษาในคร้ังถดั ไปหรือการส่งตวั ปรึกษา หรือรักษาต่อ รวมท้งั การเกบ็ เป็นขอ้ มูลเพ่ือการศึกษาโรคต่อไป

การบนั ทึกประวตั ิควรเรียงตามลาํ ดบั ดงั น้ี1. รายละเอียดทว่ั ๆ ไป2. อาการสาํ คญั (Chief complain: C.C.)3. ประวตั ิผปู้ ่ วย (Present illness: P.I.)4. ประวตั ิอดีต (Past History: PH)5. ประวตั ิส่วนตวั (Personal history) เช่น อาชีพ การทาํ งาน สถานภาพการแต่งงาน นิสยั ประวตั ิทางเพศ สิ่งแวดลอ้ มและ บุคลิกภาพ6. ประวตั ิครอบครัว (Family history: FH) ซ่ึงอาจ เกี่ยวกบั โรคทางพนั ธุกรรม7. ทบทวนอาการตามระบบ (Reviews of system) ตอ้ งเป็นการซกั ถาม(interview)8. การตรวจร่างกาย บนั ทึกเป็นระบบและตามลาํ ดบั จากศีรษะจรดเทา้ การบนั ทึกมีสญั ญาณชีพทุกคร้ัง

Patient center care* Understanding of patients’experiences of illness “IFFE ” I : Ideas and explanations of the cause F: Feelings related to the illness, especially fears. F: Functioning the illness impact on daily life E: Expectation of the doctor and the illness

ความทุกข์ (Illness : IFFE)Idea : ความคิด ความเขา้ ใจ ถึงสาเหตุความผดิ ปกติเกี่ยวกบั ความ เจบ็ ป่ วยท่ีเป็นอยอู่ ยา่ งไรFeeling : ความรู้สึกอยา่ งไรเกี่ยวกบั ความเจบ็ ป่ วยท่ีเกิดข้ึน เช่น ความกลวัFunction : ความเจบ็ ป่ วยที่เกิดข้ึน มีผลกระทบต่อการเปล่ียนแปลง บทบาทหนา้ ท่ี วถิ ีชีวติ หรือการใชช้ ีวติ ประจาํ วนั อยา่ งไรExpectation : ความคาดหวงั ตอ้ งการความช่วยเหลือหรือคาํ ปรึกษาอะไรเพ่ิมเติมอีกหรือไม่ ท่ีจะช่วยบรรเทาความเจบ็ ป่ วยที่เป็นอยู่

รายที่ 1ด.ญ.ไทย อายุ 7 ปี BW 19 kg Admit วนั ที่ 7 พ.ค.56CC: ไขส้ ูง อาเจียน ทานไดน้ อ้ ย เป็นมา 4 วนัPI: 4 วนั PTA มีไข้ ทานไดน้ อ้ ย มาตรวจท่ี รพ. ไดย้ าแกท้ อ้ งอืด 3 วนั PTA อาเจียนหลงั ทานอาหารทุกคร้ัง ยงั มีไขต้ ลอด เชา้ น้ี ยงั มีไขส้ ูง อาเจียน 3 คร้ัง ญาติจึงพามา รพ.

การตรวจร่างกาย GA : แรกรับ fatique, afebrile, no dyspneaV/S: T36.5 C, PR 110/min, RR 24/min, BP100/60 mmHgSkin: petechial rashHEENT: mild injected pharynx, dry lipsPulmonary : Clear, equal breath soundCardiovascular: Normal s1, s2Abdomen: Soft not tender

 การตรวจร่างกาย General Appearance คือ การสงั เกตดูส่วนต่างๆของร่างกายทว่ั ๆไป ท่ีไม่ไดอ้ ยใู่ นระบบใดระบหน่ึงโดยเฉพาะโดยส่ิงที่ตอ้ งตรวจคือ- สุขภาพทวั่ ไป- หนา้ ศีรษะ สมวยั ,หนา้ บวม,สี จาํ นวน การกระจายของผมบนศีรษะ- ความรู้สึกตวั ความประพฤติ ความร่วมมือ การแต่งกาย- คาํ พดู เร็ว ชา้ ขาดตอน เสียงเปล่ียน- อารมณ์ ทางสีหนา้ ท่าทาง คาํ พดู- การเจริญเติบโต ความสูง โครงร่าง สมั พนั ธ์กบั อายุ- ภาวะทางโภชนาการ อว้ น ผอม- ความพกิ าร- การเดินและท่าทาง

Vital Signs T… P… R… BP… Wt… Ht…General Appearance - Thai male ( female) , Age - Looking well - Normal Growth and body build - CooperativeSkin / Mucous Membrane - Not pale, no abnormal pigmentation - No surgical scar or keloid - Normal hair and nail

Head - Normal shape and size - Normal face - Symmetrical - No bony overgrowth

Eyes - Normal eye movement - No ptosis, no Squint - Conjunctivitis not pale - No icteric sclerae - Pupil round and equal diameter_mm. Rt = Lt , RTL Both eyes

Fundus examination- Normal optic disc- No vascular abnormalities- No A-V nipping, hemorrhage or exudatesEar - Normal hearing - No abnormal looking

Otoscopy- Ear canals are normal looking ( injected)- No discharge- Tympanic membranes intactNose- Symmetrical- No septal deviation(deviated to Rt,Lt)- No inflammation in the nostrils

Neck- Trachea in midline- Thyroid gland not enlarged- Jugular veins not engorged- Cervical LN not palpableBreasts- Normal development ( Tanner stage I-V)- No mass or abnormal discharge

Chest- Symmetrical chest wall- Normal breathing movement- Expansion full, Rt =Lt- Percussion resonance,Rt=Lt- Normal breath sound,no adventitious sunds (Crepitation, Rhonchi, Wheezing) - Vocal resonance,Rt=Lt

CVS ( Cardio-vascular system)- PMI at 5 th Lt ICS,MCL- No cyanosis (central, peripheral)- No clubbing fingers- No heave or thrill- Peripheral pulses are equal ( radial, Brachial, popliteal, posteriortibia, dorsalis pedis)- No carotid bruit- Normal S1 S2, no murmur ( Systolic injection murmur = SIM, Pansystolic murmur = PSM, Diastolic Rumbing murmur = DRM, Diastolic Blowing murmur = DBM ) […murmur grade../VI at…]

Abdomen- No distension, no dilated veins- Normal movement- No scar- Bowel sounds normal ( Increased, Decreased, Absent)- Soft, not tender, no mass- Liver and spleen can’t be palpated ( Liver enlarged_cm. belowRCM Smooth surface, sharp edge, span_cm)- No liver stigmata ( Parotid gland enlargement, spider nevi,testicular atrophy, Palmar erythema, gynecomastia)- Fluid thrill negative - Shifting dullness negative

GenitaliaMale- Normal pubic hair- Normal penis and testicular appearance- Testes descendedFemale- Normal pubic hair- No labia swelling, no mass, inflammation- Normal cristoris - No scar ( episiotomy scar at Rt/Lt)

Extremities - No deformities, no petechiae, no rash (Purpura…..) - No edema ( pitting edema 1+)

CNS - Fully conscious ( drawsy, coma) - Good orientation to time, place, person - Normal speech, gait - Cranial nerves: normal - Motor grade V all extremities - Sensory grossly intact - Reflex 2+ all - Babinski’s sign: negative - Cerebellar’s sign (finger to nose, heel to knee, diadocokynesia) - No stiff neck, Kernig’s sign :negative

การบนั ทึกในการใหก้ ารรักษาพยาบาลเบ้ืองตน้การรักษาพยาบาลเบ้ืองตน้ ที่มีความสอดคลอ้ งกบั อาการตอ้ งมี การบนั ทึกเพ่อื มิใหเ้ กิดการความซ้าํ ซอ้ นและเป็นขอ้ มลู ใหก้ าร ติดตามประเมินซ้าํ โดยเฉพาะการใหย้ า เช่น ผปู้ วด มีไข้ 39.5 ๐ C ใหร้ ับประทาน paracetamol 500 mg 1 tab เวลา 9.30 น.ทราบเวลาในการประเมินซ้าํ และการใหก้ ารดูแลต่อเน่ืองถา้ อาการไม่ดีข้ึน เช่นปวดทอ้ งมากใหย้ ารับประทานไปแลว้ อาการ ไม่ดีข้ึน (ในช่วงเวลาที่ยาออกฤทธ์ิ)

การบนั ทึกในการใหก้ ารรักษาพยาบาลเบ้ืองตน้ผปู้ ่ วยเหนื่อย ฟังปอดแลว้ มีเสียง wheezing พน่ ยา salbutamolนกั ศึกษาคิดวา่ ควรบนั ทึกอยา่ งไร

 เพือ่ ให้ เกิดบริการแบบองคร์ วมการเยย่ี มจะตอ้ งประเมิน สภาพครอบครัวในเรื่องที่ เกี่ยวขอ้ งกบั สุขภาพของผปู้ ่ วย และครอบครัว โดยใชเ้ ครื่องมือแนวทางเวชปฏิบตั ิ ครอบครัว IN-HOME-SSS ดงั น้ี

INHOMESSSI = Immobility เป็นการประเมินวา่ ผปู้ ่ วยสามารถดูแลตวั เองได้หรือ ตอ้ งอาศยั ผอู้ ื่นดูแลในการทาํ กิจวตั รประจาํ วนัN = Nutrition เพ่อื ดูภาวะโภชนาการของผปู้ ่ วยในส่วนที่สมั พนั ธ์กบั ภาวะโรค การเตรียมปรุงอาหาร วธิ ีเกบ็ อาหาร นิสยั การกินและอาหารโปรดH = Home Environment สภาพส่ิงแวดลอ้ มในบา้ นและรอบบา้ นเป็นปัจจยั หน่ึงที่ส่งผลกระทบต่อสุขภาพผปู้ ่ วยและครอบครัว

INHOMESSSO = Other People สมาชิกในครอบครัวมีความสมั พนั ธ์กนั อยา่ งไรบทบาทของสมาชิกในครอบครัวต่อผปู้ ่ วยM = Medications ประวตั ิเรื่องยารวมถึงการใชส้ มุนไพรยาพ้ืนบา้ น แหล่งพ่งึ พาทางดา้ นสุขภาพของผปู้ ่ วยรักษาอยกู่ บั แพทย์หลาย แห่งหรือไม่ ความร่วมมือปฏิบตั ิตามแผนการรักษา การกินยาตรงตามแผนการ รักษาหรือไม่ ความสามารถในการจดั ยากินเองE = Examination การตรวจร่างกายขณะเยย่ี มบา้ น

INHOMESSSS = Spiritual Health ความเช่ือ ทศั นคติ ค่านิยม วฒั นธรรม และประเพณีต่าง ๆ การประเมินความหมายของการดาํ รงชีวติ อยู่ คุณค่าการใชช้ ีวติ ส่ิงที่ใชย้ ดึ เหนี่ยวทางใจS = Service ประเมินความเขา้ ใจของครอบครัว ญาติ ใหต้ รงกนั ความรู้สึกท่ีมีต่อระบบในการวางแผนดูแลผปู้ ่ วย และตอ้ งรู้การดูแลที่เชื่อมโยงระหวา่ งบา้ นและโรงพยาบาลวา่ ตอ้ งการการดูแลอยา่ งไร แผนการรักษาเป็นอยา่ งไร จะติดต่อใครไดอ้ ยา่ งไร บริการใกลเ้ คียงบา้ นพกั มีอะไรท่ีไหนบา้ งS = Safety การประเมินสภาพแวดลอ้ มของผปู้ ่ วยต้งั แต่โครงสร้าง ของบา้ นบนั ไดมีความชนั เฟอร์นิเจอร์ อุปกรณ์อาํ นวยความสะดวก พ้นื หอ้ งนา้ํ วา่ มีความปลอดภยั เพยี งพอหรือไม่

สรุป การบันทกึ ข้อมูลการรักษาพยาบาล การบนั ทึกขอ้ มลู เป็นหลกั ฐานทางการพยาบาลในการ ประเมินอาการใหส้ ามารถติดตามอาการ การเปลี่ยนแปลง ต่างๆ ของผปู้ ่ วยไดท้ นั ท่วงที ขอ้ มูลใชใ้ นการสื่อสาร ระหวา่ งทีมสุขภาพในการส่งต่อผปู้ ่ วย และการดูแล ต่อเน่ือง ที่สาํ คญั เป็นหลกั ฐานทางกฎหมายเพอ่ื ป้ องกนั ตนเองของผใู้ หก้ ารรักษาพยาบาล