คู่มือแนวทางการดำเนินงานวัณโรค 65 061065

คูม ือ แนวทางการดำเนนิ งานวณั โรค ของสำนกั อนามยั กรงุ เทพมหานคร พ.ศ. 2565 Guidelines on managing Tuberculosis in Bangkok, Department of Health 2022

1 ชอื่ หนงั สอื คมู อื แนวทางการดำเนนิ งานวัณโรคของสำนกั อนามัย กรุงเทพมหานคร พ.ศ. 2565 ทีป่ รึกษา Guidelines on managing Tuberculosisin Bangkok, Department of Health 2022 คณะผูจดั ทำ แพทยหญิงณฐั นิ ี อศิ รางกรู ณ อยุธยา ผูอำนวยการกองควบคุมโรคเอดส นายแพทยยุทธชิ ัย เกษตรเจรญิ วัณโรคและโรคติดตอ ทางเพศสมั พันธ สำนักอนามยั จดั ทำโดย ผทู รงคุณวุฒดิ า นวัณโรค ท่ปี รึกษาดา นวัณโรค นางสาวสมศรี เจรญิ พิชติ นนั ท กองควบคมุ โรคเอดส วณั โรคและโรคติดตอทางเพศสัมพนั ธ สำนักอนามยั นักวิชาการดานสาธารณสขุ ท่ปี รึกษาดา นวณั โรค กองควบคุมโรคเอดส วัณโรคและโรคตดิ ตอทางเพศสัมพนั ธ สำนักอนามยั นางสิรีธร จนั ทรทอง นักวชิ าการสาธารณสขุ ชำนาญการ นางสาววชั รนิ ทร ฐติ สิ ิทธิกร กองควบคุมโรคเอดส วัณโรคและโรคตดิ ตอ ทางเพศสมั พนั ธ นางสาวรำไพ รอยเวียงคำ นกั วิชาการสาธารณสุขปฏบิ ตั ิการ นางสาวชนญั ชิดา ปน แกว กองควบคมุ โรคเอดส วัณโรคและโรคตดิ ตอทางเพศสมั พนั ธ นกั วชิ าการสาธารณสขุ ปฏิบัติการ กองควบคุมโรคเอดส วัณโรคและโรคตดิ ตอทางเพศสมั พนั ธ นกั วชิ าการสาธารณสขุ ปฏบิ ัติการ กองควบคมุ โรคเอดส วณั โรคและโรคตดิ ตอ ทางเพศสมั พนั ธ กองควบคมุ โรคเอดส วัณโรคและโรคตดิ ตอทางเพศสมั พนั ธ สำนักอนามัย กรุงเทพมหานคร 124/16 อาคารกม่ิ -เล่อื น นอยวัฒน ถนนกรงุ ธนบรุ ี แขวงบางลำภูลา ง เขตคลองสาน กรุงเทพมหานคร 10600 โทรศัพท 02860 8751-6 ตอ 505,515 Email: [email protected] จัดทำเม่ือ กรกฎาคม 2565 คมู อื แนวทางการดำเนินงานวัณโรคของสำนกั อนามัย กรงุ เทพมหานคร พ.ศ. 2565 ,Guidelines on managing Tuberculosisin Bangkok, Department of Health 2022

2 คำนำ วัณโรคยังเปนปญหาสาธารณสุขของกรุงเทพมหานคร จากรายงานพบวามีผูปวยวัณโรคประมาณปละ กวาหนึ่งหม่ืนราย หนวยงานภายใตการกำกับของกรุงเทพมหานคร ไดแก ศูนยบริการสาธารณสุข สำนักอนามัย จำนวน 69 แหง โรงพยาบาลสังกัดสำนักการแพทย จำนวน 10 แหง สังกัดโรงพยาบาลมหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช 1 แหง ตลอดจนสถานพยาบาลสังกัดกระทรวงตางๆ เชน กระทรวงสาธารณสุข กระทรวงกลาโหม กระทรวงมหาดไทย กระทรวงยุติธรรม กระทรวงศึกษาธกิ าร กระทรวงการคลัง รวมทัง้ โรงพยาบาลสังกัดรัฐวิสาหกจิ และเอกชนจำนวนมากกวา 107 แหง ทีใ่ หการดแู ลผปู วยวัณโรค เน่ืองจากความรู การวินิจฉัย และการรักษาวัณโรคมีการเปลี่ยนแปลงอยางรวดเร็ว กลุมงานวัณโรค กองควบคุมโรคเอดส วัณโรคและโรคติดตอทางเพศสัมพันธ จึงไดจัดทำคูมือแนวทางการดำเนินงานวัณโรคสำหรับ ใชเปนแนวปฏิบัติ ในการคนหา วินิจฉัยและการรักษาวัณโรค ใหสอดคลองกับบริบทของพ้ืนที่กรุงเทพมหานคร อันเปนประโยชนตอการควบคุมวัณโรคอยางมีประสิทธิภาพใหเปนไปตามแผนปฏิบัติการระดับชาติ ดานการตอตาน วัณโรคของประเทศไทย ขอขอบคุณนายแพทยยุทธิชัย เกษตรเจริญ นายแพทยผูทรงคุณวุฒิดานวัณโรค คณะทำงาน ท่ีรวมกัน ทบทวนและปรับปรุงคูมือแนวทางแนวทางการดำเนินงานวัณโรคของสำนักอนามัย กรุงเทพมหานคร สำหรับสนับสนุน การดำเนินงานปองกัน ควบคุมและรักษาวัณโรคใหกับศูนยบริการสาธารณสุขสถานพยาบาลและหนวยงานเกี่ยวของ ซงึ่ ประโยชนอยางยิ่งตอการดแู ลสขุ ภาพของประชาชนในกรุงเทพมหานคร กลมุ งานวณั โรค กองควบคุมโรคเอดส วณั โรคและโรคติดตอทางเพศสัมพันธ สำนักอนามัย กรุงเทพมหานคร คูมือ แนวทางการดำเนนิ งานวัณโรคของสำนักอนามัย กรุงเทพมหานคร พ.ศ. 2565 ,Guidelines on managing Tuberculosisin Bangkok, Department of Health 2022

3 สารบัญ หนา 1 บทที่ เรื่อง 5 1 การคน หาผปู วยวัณโรค 9 16 TB case finding 28 2 การวนิ ิจฉัยและรกั ษาการติดเชอื้ วณั โรค 31 37 Diagnosis and Tuberculosis Preventive Treatment 42 3 การวนิ จิ ฉยั และรักษาวัณโรคชนิดไมดอ้ื ยา 43 50 Diagnosis and treatment of drug sensitive TB 4 การวนิ ิจฉยั และรกั ษาวณั โรคชนดิ ด้อื ยา Diagnosis and treatment of drug resistant TB 5 วัณโรคในเดก็ Childhood Tuberculosis 6 การข้นึ ทะเบยี นผูปวยวัณโรคและการประเมินผลการรกั ษา TB registration and treatment outcome 7 การดูแลรักษาผปู ว ยวัณโรคในสถานการณจำเพาะตาง ๆ TB in special situation 8 การบริหารจดั การเมอื่ ผูปวยขาดยา Management of TB patients who interrupt treatment 9 การควบคุมปองกันการแพรกระจายเช้อื วณั โรคในสถานบริการสาธารณสขุ และในชุมชน Infection Control In Healthcare Facilities and Communities 10 การดูแลผูปว ยรับประทานยาโดยการสังเกตตรง DOT (directly observed treatment) คูมือ แนวทางการดำเนนิ งานวัณโรคของสำนักอนามยั กรงุ เทพมหานคร พ.ศ. 2565 ,Guidelines on managing Tuberculosisin Bangkok, Department of Health 2022

4 สารบญั ตาราง ตารางที่ เรอ่ื ง หนา 3 1 การคัดกรองอาการสงสัยวัณโรคและการใหค ะแนนเพอ่ื ใชป ระกอบระดบั การตดั สนิ ใจ 7 8 2 สตู รยาสำหรับการรักษาการตดิ เชื้อวณั โรค 8 15 3 ขนาดยา 3HP, 1HP ที่ใชในการรกั ษาผูต ิดเช้อื วัณโรค 15 4 ขนาดยา INH และ RMP ท่ีใชในการรกั ษาผูตดิ เช้ือวัณโรค 18 5 ยารวมเมด็ สำหรบั ผูใหญ สตู ร 4FDC (Fixed Drug Combination) 6 ยารวมเมด็ สำหรบั ผูใหญ สตู ร 2FDC (H75R 150, H100, R150, H150, R300) 22 7 ความไวและความจำเพาะของการตรวจวนิ ิจฉัยวัณโรคปอด เม่ือเทยี บกบั วิธมี าตรฐาน 22 (Gold standard) การเพาะเลยี้ งเช้ือ 23 8 ขนาดยาตอวนั ในสตู รยาระยะสน้ั ชนิดกนิ ท่ีมี Bdq สำหรับรักษาผูปวยวัณโรค 25 MDR/RR-TB 26 9 แนวทางการเลือกยากลมุ ตา งๆ 10 สตู รยาสำหรบั การรักษา Mono resistant และ Poly drug resistant 29 11 การตรวจเม่อื เร่ิมการรักษาและการติดตามตลอดการรักษาวณั โรคดวยสูตรยาระยะสนั้ ชนดิ ที่ 38 42 มี Bdq (shorter all-oral bedaquiline- containing regimen) 12 การตรวจเมือ่ เรม่ิ การรกั ษาและการตดิ ตามตลอดชวงเวลาของการรักษาดวยสูตรยาระยะยาว (Bdq longer regimen) 13 ยาวัณโรคในเดก็ ท้งั สูตร First line drugs และ Second line drugs 14 ชว งเวลาท่ีเร่ิมยาตา นไวรสั กับปรมิ าณ CD4 15 การบรหิ ารจดั การเมือ่ ผปู วยขาดยารกั ษาวัณโรคในชว งเวลาตา งๆ คูมอื แนวทางการดำเนนิ งานวัณโรคของสำนกั อนามัย กรงุ เทพมหานคร พ.ศ. 2565 ,Guidelines on managing Tuberculosisin Bangkok, Department of Health 2022

5 สารบัญแผนภมู ิ หนา เร่อื ง 2 4 แผนภูมทิ ี่ 1 กลมุ เส่ียงกลุมตาง ๆ 19 แผนภูมิที่ 2 ประชากรกลุมเสี่ยงตอวัณโรคดอ้ื ยาหลายขนาน แผนภูมทิ ี่ 3 ผลตรวจ Xpert เปน RR ในผปู วยวณั โรครายใหมท่มี ีและไมม คี วามเสย่ี งตอ การเปน วณั โรค คูม อื แนวทางการดำเนินงานวัณโรคของสำนักอนามยั กรุงเทพมหานคร พ.ศ. 2565 ,Guidelines on managing Tuberculosisin Bangkok, Department of Health 2022

1 บทที่ 1 การคน หาผปู วยวัณโรค TB case finding การคนหาผปู ว ยวณั โรคท่ัวไป(วณั โรคชนิดไมด อื้ ยา) ในการควบคุมวัณโรคหลักการที่สำคัญ คือ การคนหาผูปวยวัณโรคใหไดมากท่ีสุด เพ่ือนำเขาสูระบบ การรกั ษาที่มีประสิทธิภาพ การคนหาผูป ว ยวัณโรค อาจทำได 2 แนวทาง ดังน้ี 1. การคนหาโดยการต้ังรับ (patient-initiated pathway) เดิมใชคำวา passive case finding คือ การตรวจหาวัณโรคในผูมีอาการสงสยั ที่มารับบริการท่ีสถานบริการสาธารณสุข การคน หาผูปวยตามแนวทางนเี้ ปนสิ่งที่ถือ ปฏิบัติมาต้ังแตอดีต จุดออนของการดำเนินการแนวทางน้ี คือ เปนการตั้งรับโดยที่ผูปวยจะมีอาการวัณโรคคอนขางชัดเจน แลวจึงมาตรวจ ซ่ึงมักจะมีปญหาดานความลาชา (patient delay) ในการวินิจฉัย ทำใหผูปวยมีโอกาสแพรเชื้อในสังคม เปนเวลานานหลายเดือนกวาทีจ่ ะไดรับการวนิ ิจฉัยอยา งถูกตองและไดร ับการรักษา 2. การคนหาโดยการคัดกรอง (screening pathway) เปนการคนหาผูปวยแบบเขมขน (Intensified Case Finding, ICF) ในอดีตเราใชคำวา active case finding ซ่ึงเปนกิจกรรมที่สถานพยาบาลออกไปคนหาผูปวยวัณโรค ในกลุมประชากรท่ีเส่ียงตอการเปนวัณโรค เชน ในชุมชนแออัด ในเรือนจำ แรงงานขามชาติ คนเรรอน เปนตน ในแนวทาง ปจจุบันใชคำวา Intensified Case Finding, ICF แทนคำวา active case finding และไดจัดกลุมประชากร กลุมผูปวยที่มี ความเสี่ยงตอการเปน วณั โรค ดังน้ี 2.1 ผูสัมผัสวัณโรค (contacts of TB case) คือ ผูสัมผัสวัณโรครวมบานหรืออยูรวมกัน อยางนอ ยวนั ละ 8 ชั่วโมง หรอื 120 ชว่ั โมง ใน 1 เดอื น 2.2 ผูปวยโรคอื่นๆ ท่ีมีความเสี่ยงตอวัณโรค (clinical risk groups) ไดแก ผูติดเช้ือ HIV, ผูปวยโรคปอดอักเสบจากฝุนทราย (silicosis), ผูปวยเบาหวานที่ควบคุมระดับน้ำตาลไมได โดยมีคา HbA1C > 7 mg%, ผูปวยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง (chronic obstructive lung disease), ผูติดสุรา, ผูใชสารเสพติด, ผูปวยทุพโภชนาการ (malnutrition), ผปู วยไตวายเรอ้ื รงั และผูที่ไดร ับยากดภูมิคุมกัน 2.3 ประชากรกลุมเสี่ยง (risk population) ไดแก ผูสูงอายุท่ีมีอายุ 65 ปข้นึ ไป, บุคลากรสาธารณสุข, ผตู อ งขังในเรือนจำ,ผอู าศยั ในชุมชนแออัด,ผไู รท ี่อย,ู ผูอาศัยในคายอพยพและแรงงานขา มชาติ ไมแ นะนำใหคน หาผูปวยวัณโรคแบบ mass screening ในประชากรทว่ั ไป เพราะเปนการลงทุนท่ีไมคุมคาการทำ mass screening ในกลมุ เปา หมายเฉพาะ จะมคี วามคุมคา มากกวา คูม อื แนวทางการดำเนนิ งานวัณโรคของสำนักอนามยั กรงุ เทพมหานคร พ.ศ. 2565 ,Guidelines on managing Tuberculosisin Bangkok, Department of Health 2022

2 อาการสงสัยวณั โรค (presumptive TB) เดมิ เราใชคำวา TB Suspect ซง่ึ หมายถึง ผูปวยท่ีมอี าการสงสัยวัณโรค แตคำวา suspect มีความหมาย ในเชงิ ลบตอผูปว ยวณั โรคมากเกินไป จงึ กำหนดคำขนึ้ มาใหมเ พ่ือทดแทนโดยใชคำวา “presumptive TB” อาการสำคัญที่พบบอยของวัณโรคปอด คือ ไอเรื้อรังติดตอกันนานมากกวา 2 สัปดาห กรณีผูที่ติดเช้ือ HIV อาการไอ ไมจำเปนตองนานถึง 2 สัปดาห อาการอื่นที่อาจพบได คือ น้ำหนักลด เบ่ืออาหาร ออนเพลีย มีไข (มักจะเปนตอนบาย เยน็ หรือกลางคืน) ไอมเี ลือดปน (Hemoptysis) เจ็บหนาอก หายใจขัด เหงื่อออกมากตอนกลางคนื กรณีวัณโรคนอกปอดจะมีอาการท่ัวไปคลายวัณโรคปอดรวมกับอาการเฉพาะท่ีตามอวัยวะนั้นๆ เชน วัณโรคเยื่อหุมปอดมักมีอาการเจ็บหนาอกโดยเฉพาะเวลาหายใจเขา วัณโรคตอมน้ำเหลืองจะพบตอมน้ำเหลืองโต วัณโรคของระบบประสาทสวนกลาง จะมีอาการปวดศีรษะและความรูสึกตัวผิดปกติ วัณโรคทางเดินอาหารมีอาการ เบื่ออาหาร แนนทอ ง ทอ งเสยี เรอ้ื รัง สำหรับอาการสงสัยวัณโรคในเด็ก อาจแสดงในหลายรูปแบบทพ่ี บไดบอย คือ การมีไขเรื้อรัง (ติดตอกันเกิน 7 วัน) เบ่ืออาหาร ไมเลน น้ำหนักลด ซีด ไอ ในเด็กอาการไอมีสาเหตุหลายอยาง ผูปวยเด็กทั่วไปที่มาดวยอาการไอเพียงอยาง เดียวจะมีโอกาสเปนวัณโรคนอยกวาสาเหตุอื่น เชน โรคภูมิแพของทางเดินหายใจ การตรวจรางกายมักไมพบอาการหอบ ชัดเจนเหมือนเด็กท่ีเปนปอดอักเสบจากเช้ือแบคทีเรีย หรือไวรัส การฟงเสียงปอดมักจะปกติ แตในผูปวยเด็กเล็กที่มี ตอ มนำ้ เหลอื งข้วั ปอดโตจนมีการกดทบั หลอดลมอาจตรวจไดยินเสียง wheezing ได ในการคัดกรองผปู วยวัณโรคนั้น ผูดำเนินการจำเปนตองคำนึงถึงวากำลังคัดกรองในกลุมประชากรใด เพราะ วิธีการคัดกรองอาจจะแตกตางกันในรายละเอียดบาง แผนภูมิขางลางจะชวยในการแยกกลุมประชากร เพื่อใชวิธี การคดั กรองท่ีเหมาะสม ดงั นี้ แผนภูมิที่ 1 กลมุ เสย่ี งกลมุ ตางๆ กลมุ เสีย่ งกลุม ตางๆ ท่ัวไป HIV เรอื นจํา คูมือ แนวทางการดำเนินงานวัณโรคของสำนักอนามัย กรุงเทพมหานคร พ.ศ. 2565 ,Guidelines on managing Tuberculosisin Bangkok, Department of Health 2022

3 ก. กลมุ ประชากรทั่วไป แนะนำใหใชแ บบคัดกรองอาการ ตามตารางที่ 1 ตารางที่ 1 การคดั กรองอาการสงสัยวณั โรคและการใหคะแนนเพอ่ื ใชประกอบระดับการตัดสนิ ใจ อาการ ใช ไมใช ไอทุกวันเกนิ 2 สปั ดาห 30 ไอเปน เลือดใน 1 เดือนท่ผี านมา 30 ไอนอยกวา 2 สปั ดาห 20 นำ้ หนักลดโดยไมท ราบสาเหตุใน 1 เดอื นทีผ่ านมา โดยมีนำ้ หนกั ลด..............กก. 10 มไี ขทกุ วันนาน 1 สปั ดาหใ น 1 เดือนท่ีผา นมา 10 เหงื่อออกมาผิดปกตติ อนกลางคืน จนหมอนหรือเส้ือเปยก ภายใน 1 เดือนทผ่ี านมา 1 0 ในการคัดกรองโดยใชแ บบฟอรม นี้ หากผูถ ูกคัดกรองมี คะแนนรวมตงั้ แต 3 คะแนนขนึ้ ไป (> 3) เขา เกณฑเปน ผมู อี าการสงสยั วณั โรคปอด ควรตรวจวนิ ิจฉัยโดยการถา ยภาพรังสที รวงอก และเก็บเสมหะตรวจ ตอ ไป ข. กลมุ ผูตดิ เชือ้ HIV เนือ่ งจากผูท ี่ตดิ เชอ้ื HIV มีภูมติ านทานท่ผี ดิ ปกติ ดงั นน้ั อาการตา งๆ จงึ แตกตา งจากทพ่ี บในประชากร ท่วั ไป คำถามท่ีใชค ัดกรองจงึ ไมเหมือนกบั กรณที ่ีใชกับประชากรท่ัวไป วิธีการคดั กรองวณั โรคในกลมุ นี้เรมิ่ ดว ยการสอบถามอาการท่สี ำคัญ 4 คำถาม ตอไปนี้ 1. อาการไอผดิ ปกติ (any cough) จะสงั เกตไดว ากรณนี ไ้ี มมกี ารกำหนดระยะเวลาไอ เหมือนดงั เชน การไอในประชากรท่ัวไป ซ่ึงกำหนดเวลาไวไมต่ำกวา 2 สัปดาห น่ันหมายความวา ถาผูปวย HIV มีอาการไอ ไมวาจะก่ีวัน ใหสงสัยวา มโี อกาสปว ยเปนวณั โรค 2. อาการไขภ ายใน 1 เดือน ซ่งึ อาจจะเปน ไขท ุกวัน หรือ มีไขเปน บางวันกไ็ ด 3. นำ้ หนกั ลด เกนิ รอยละ 5 ของน้ำหนกั ตวั ภายใน 1 เดือน 4. เหงื่อออกผิดปกติตอนกลางคนื มากกวา 3 สัปดาห ภายใน 1 เดอื น กรณีมีอาการขอใดขอหน่ึงใหสงสัยวามีโอกาสปวยเปนวัณโรค ควรสงตรวจเพิ่มเติมโดยการถายภาพรังสี ทรวงอก การตรวจเสมหะ โดยเนนการตรวจดวย Rapid Molecular Test ซง่ึ มีความไว และความจำเพาะสูงกวาวิธี smear มาก ปจจบุ ันมีการใชเทคนิค LAM เพอ่ื วนิ จิ ฉัยวัณโรคดว ยการตรวจปส สาวะในผูปว ยติดเช้อื HIV โดยเฉพาะผทู ี่มี CD4 ตำ่ ๆ ค. กลุม ผตู อ งขงั ในเรอื นจำ ในการคนหาผูปวยระยะเร่ิมแรกมีความสำคัญมากตอการควบคุมวัณโรคในเรือนจำ หากสามารถคนพบ ผปู ว ยวัณโรค และนำเขา สรู ะบบการรกั ษาที่มปี ระสิทธิภาพจะเปนการตัดวงจรการแพรเชือ้ วณั โรคในเรือนจำ ไดอยางรวดเรว็ ดังนั้น ควรมีการตรวจสขุ ภาพโดยเฉพาะการถายภาพรังสที รวงอกใหผูตองขังท้ังใหมและเกาอยา งนอยปล ะ 1 คร้ัง และถาหากมีภาพรังสีทรวงอกที่ผิดปกติเขาไดกับวัณโรคควรพิจารณาตรวจเสมหะทางโมเลกุลวิทยาหรือ คูมอื แนวทางการดำเนินงานวัณโรคของสำนกั อนามยั กรงุ เทพมหานคร พ.ศ. 2565 ,Guidelines on managing Tuberculosisin Bangkok, Department of Health 2022

4 ตรวจ smear อยางไรก็ดี ผูปวยวัณโรคจำนวนไมนอย ทีม่ ีความเสยี่ งตอการปวยเปนวัณโรคชนิดเชื้อด้ือยา ดงั นั้น ถา หากไมทราบ วาผูปวยมีปญหาดื้อยาหรือไมต้ังแตแรก จะทำใหการกำหนดสูตรยา เพ่ือรักษาไมถูกตองทำใหผูปวยไมหายจากโรคและ มอี าการเลวลง อีกทั้งยังสามารถแพรกระจายเชือ้ ดื้อยาในสังคมตอ ไป การคนหาวณั โรคในประชากรกลุม เส่ียงตอวัณโรคดอ้ื ยาหลายขนาน ในการคนหาวัณโรคในประชากรกลุมเสี่ยงตอวัณโรคดื้อยาหลายขนาน จะตองคำนึงถึงขอมูลเกี่ยวกับ การปวยเปนวัณโรคของผูปวยกลุมน้ี โดยเฉพาะอยางย่ิง ขอมูลเกี่ยวกับการด้ือยาพ้ืนฐานที่สำคัญ คือ Isoniazid และ Rifampicin เพราะจะนำไปสูการจัดสูตรยาที่มีประสิทธิภาพสูง ซ่ึงจะสงผลใหผูปวยหายจากโรคได และตัดวงจร การแพรเชอื้ วณั โรคดอื้ ยาในสังคม ประชากรกลมุ เส่ยี งตอ วัณโรคด้ือยาหลายขนาน อาจแบง ไดเปน 3 กลมุ หลกั ๆ ดังน้ี 1. กลุม ท่เี คยรักษาวณั โรคมากอ น ซ่ึงอาจจะเคยรักษาหายแลวหรือเคยรักษาแตรักษาไมครบตาม กำหนดเวลา กลมุ น้ีหากเปน วัณโรคอีกครง้ั จะมีความเสยี่ งตอการเกิดการดื้อยาวณั โรคหลายขนานได 2. กลุม ทก่ี ำลงั รักษาแตม ีผลตรวจเสมหะยงั พบเช้ือ (Smear) ในเดือนที่ 2 หรือหลงั จากน้ัน โดยเฉพาะ อยางย่ิงหากผลตรวจสเมียรยังพบเชื้อในเดอื นที่ 5 โอกาสท่จี ะเปนวัณโรคดื้อยาหลายขนานจะเพิม่ ขน้ึ 3. กลุมทีไ่ มเคยรักษาวณั โรคมากอ น มีขอมูลในการศึกษาท่ีแสดงใหเห็นวา คนท่ีไมเคยรักษาวัณโรคมา กอนแตมีประวัติสัมผัสกับผูปวยวัณโรคด้ือยาหลายขนาน โดยเฉพาะคนที่อยูรวมบาน (House hold contact) หากปวย เปนวัณโรคจะมีโอกาสเปนวัณโรคดื้อยาหลายขนานเชนเดียวกัน นอกจากน้ีผูปวยที่มีภูมิคุมกันบกพรอง เชน ติดเช้ือ HIV ก็มีหลักฐานเชิงประจักษวามีโอกาสที่จะปวยเปนวัณโรคดื้อยาหลายขนานมากกวาประชากรทั่วไป สำหรับผูปวยวัณโรค ท่ีเปนผูตองขังหรือเคยมีประวัติเปนผูตองขังก็มีโอกาสปวยเปนวัณโรคดื้อยาหลายขนานมากกวาประชากรท่ัวไป เชน เดียวกัน แผนภมู ิท่ี 2 ประชากรกลุมเสีย่ งตอวณั โรคดื้อยาหลายขนาน ประชากรกลมุ เสีย่ งตอวณั โรคดอื้ ยาหลายขนาน 1.เคยรกั ษา 2.กําลงั รักษา 3.รายใหม (Re : Re-treatment) (On : On-treatment) (Pre : Pre-treatment) 1.1 เคยลม เหลวตอ การรกั ษา 2.1 smear เดือนท่ี 2 ยังเปนบวก 3.1 ผูปว ยท่ีมปี ระวัติสัมผสั กบั ผูป วย MDR-TB 1.2 เคยรกั ษาหายแลวกลับมาเปน ซ้ํา หรือ 3.2 ผูปวยท่ีอยูในพ้ืนที่ ที่มีความชุกของ MDR-TB สูง อีก 2.2 smear ภายหลังเดือนที่ 2 เชน เรือนจาํ 1.3 รักษาซ้าํ หลังขาดยาติดตอกนั ไม ยังเปน บวก 3.3 ผปู ว ยท่ีมโี รครว ม เชน ผทู ต่ี ิดเช้ือ HIV นอ ยกวา 2 เดอื น คูม ือ แนวทางการดำเนนิ งานวัณโรคของสำนักอนามัย กรุงเทพมหานคร พ.ศ. 2565 ,Guidelines on managing Tuberculosisin Bangkok, Department of Health 2022

5 บทที่ 2 การวินิจฉยั และรักษาการตดิ เชือ้ วณั โรค Diagnosis and Tuberculosis Preventive Treatment มกี ารศกึ ษาท่ีแสดงใหเห็นวาผตู ิดเชื้อวัณโรคแลวไมจ ำเปนตองปว ยเปนวัณโรคทุกคน ขอ มลู ทางระบาดวิทยา ระบุวาผูที่ติดเช้ือวัณโรคแลว 100 คน จะมีเพียง 10 คนเทานั้นที่จะปวยเปนวัณโรค โดยท่ีจะมีการปวยประมาณ 5 คน ในชวง 2 ปแรกหลังการติดเชื้อและอีก 5 คนท่ีเหลือจะปวยเปนวัณโรคในเวลาตอมาตลอดชวงชีวิต ซ่ึงข้ึนอยูกับ ภาวะภูมิตานทานของผตู ดิ เชื้อน้ันๆ สวนผตู ิดเชอ้ื อีก 90 คน จะไมป ว ยเปนวณั โรคเลย นอกจากนี้ผูติดเชื้อวัณโรคจะไมมีอาการทางรางกายท่ีแสดงวากำลังปวยเปนวัณโรค เชน ไมมีไข ไมมี อาการไอ น้ำหนกั ไมล ดและทสี่ ำคญั จะไมแพรกระจายเชือ้ วัณโรคไปใหกับคนใกลชิด การวินิจฉยั การตดิ เชอ้ื วัณโรค การตดิ เชื้อวัณโรคจะไมม ีอาการ ดังน้นั การถา ยภาพรงั สีทรวงอก การตรวจเสมหะ จึงไมใชวธิ กี ารวนิ ิจฉัย การติดเช้ือวัณโรค ปจจุบนั มีวธิ ีการตรวจเพ่ือวินจิ ฉัยการติดเชอื้ วณั โรคโดยวิธีการตรวจทางผิวหนัง (Tuberculin Skin Test : TST) และการตรวจเลือด (Interferon Gamma Release Assay : IGRA) การที่จะบอกวารายใดมีภาวะการติดเช้ือวัณโรค จะมีคา ทใี่ ชเปน จุดระบุ (cut point) ตางๆ เชน ในการทดสอบ TST โดยทั่วไปใชค าท่ี ≥ 15 มิลลิเมตร เปนผลบวก หากคา อยูระหวาง 10-14 มม. ตองมีการแปลผลโดยแพทยผูเช่ียวชาญ โดยใชขอมูลการสัมผัสโรคเปนสวนประกอบเพื่อ การตัดสินใจดวย หรอื แพทยอ าจพิจารณาตรวจดวยเทคนิค IGRA เพ่ิมเติมก็เปนไปได อยางไรก็ตามการตรวจดวยเทคนิค TST จะมีคนจำนวนหนึ่งที่มีผลตรวจเปนลบ หรือมีปฏิกิริยานอย เชน นอยกวา 10 มิลลิเมตร ซึ่งอาจจะเกิดจากภูมิคุมกันวัณโรค ณ เวลาน้ันลดลงหรือรางกาย อยูในชวงกำลังสรางภูมิคุมกัน ผูเช่ียวชาญไดแนะนำใหทำการทดสอบซ้ำหลังจาก 7-28 วัน ถดั มา โดยเรยี กการทดสอบทั้ง 2 ครงั้ นวี้ า “Two step test” หากมีการติดเช้ือวัณโรคมาเปนเวลานาน ภูมิคุมกันวัณโรคอาจจะลดลง การตรวจในครั้งแรก ผลเปนลบได ดังนั้น ในการตรวจครั้งท่ี 2 ในชวงเวลาท่ีเหมาะสม (7-28 วันภายหลังการทดสอบคร้ังแรก) จะทำใหเกิดปรากฎการณท่ี เรียกวา Booster effect ทำใหผ ล TST เปนบวกได เทคนิคการตรวจ TST มีมาต้ังแตโบราณ มีความไว (sensitivity) ไมสูงมาก และมีความจำเพาะไมมาก เชนกัน นอกจากน้ีในผูที่ไดรับวัคซีน BCG มากอน อาจทำใหเกิดผลบวกเทียมได หรือแมแตมีการติดเช้ือวัณโรคเทียม (Non-tuberculous mycobacteria) จะทำใหเ กิดผลบวกเทยี มไดเ ชนกัน เม่ือพิจารณาถึงการตรวจดวยเทคนิค IGRA ซึ่งมีความไว และความจำเพาะสูงกวาการตรวจดวยวิธี TST ม าก แล ะห าก ผู ท่ี ติ ด เช้ือ วัณ โรค มี ป ระวัติ ก ารได รับ วัค ซีน BCG ใน อ ดี ต ห รือมี ภ าวะก ารติ ด เช้ื อ NTM (Non-tuberculous mycobacteria) การตรวจ IGRA จะไมสงผลทำใหเกิดผลบวกเทียม หากพิจารณาตามขอมูลน้ี ดเู หมือนวา IGRA นาจะเปนทางเลือกที่ดีกวาการตรวจ TST แตอาจจะมีปญ หาเร่อื งคาใชจ ายในการตรวจซึ่งมีราคาสูงกวา คูมอื แนวทางการดำเนินงานวัณโรคของสำนักอนามยั กรุงเทพมหานคร พ.ศ. 2565 ,Guidelines on managing Tuberculosisin Bangkok, Department of Health 2022

6 การตรวจ TST หลายเทา นอกจากน้ี ผูเชี่ยวชาญยังช้ีใหเห็นวาการตรวจดวยเทคนิค TST จะทำใหผูไดรับการตรวจตอง เสียเวลามาพบเจาหนาท่ีสาธารณสุข อยางนอย 2 คร้ัง คือ วันที่ทำการตรวจ 1 คร้ัง และวันท่ีอานผลตรวจอีก 1 คร้ัง ขณะท่ีการตรวจดวยวิธี IGRA ผูรับการตรวจจะพบเจาหนาที่สาธารณสุขเพียง 1 ครั้ง ขอมูลขางตนน้ีทำใหแพทยหลายๆ ทานนยิ มท่ีจะใชก ารตรวจ IGRA มากกวา TST การรักษาภาวะการติดเชื้อวณั โรค ในอดีตองคการอนามัยโลกไมเนนเร่ืองนี้ในประเทศที่กำลังพัฒนา สำหรับประเทศที่พัฒนาแลว เชน สหรัฐอเมริกา อังกฤษ ญ่ีปุน จะใชยุทธศาสตรการรักษาภาวะติดเช้ือวัณโรค เพ่ือการควบคุมวัณโรคดวย ในแผนยุทธศาสตรขององคการอนามัยโลกฉบับปจจุบัน ซ่ึงมุงเนนการยุติวัณโรค (ไมใชการควบคุมวัณโรคอยางเชนในอดีต) ไดกำหนดใหก ารรักษาภาวะการติดเชอื้ วัณโรค (Tuberculosis Preventive Treatment : TPT) เปนหนึ่งในยุทธศาสตรที่ ใชยุติวัณโรค (END TB) และองคการอนามัยโลกไดกำหนดกลุมเปาหมายเพื่อใหการรักษาภาวะการติดเช้ือวัณโรคเปน 3 กลมุ ดังน้ี 1. กลุม ผูส ัมผสั วัณโรคใกลช ิด (เนน House hold contacts) 2. เด็กที่มีอายตุ ำ่ กวา 5 ป ทส่ี มั ผัสผูปว ยวัณโรค 3. ผทู ่ีมกี ารตดิ เชื้อ HIV สำหรับกลุมอื่น ๆ เชน ผูปวยเบาหวานที่ควบคุมระดับน้ำตาลไมไดดี บุคคลากรสาธารณสุข ผูตองขัง ในเรือนจำ แรงงานขามชาติ ผูส ูงอายุ เปนตน ใหอ ยูในการพจิ ารณาของสถานพยาบาลน้นั ๆ เหตุผลสำคัญท่ีตองรักษาภาวะติดเช้ือวัณโรคในเด็ก ต่ำกวา 5 ป เปนเพราะวาถาเด็กปวยเปนวัณโรค มักจะเปนวัณโรคชนิดรุนแรง เชน วัณโรคของระบบประสาทสวนกลาง หรือวัณโรคชนิดแพรกระจาย โอกาสเสียชีวิต คอนขางสูง องคการอนามัยโลกไดเสนอแนะใหประเทศตางๆ มีแนวปฏิบัติสำหรับการรักษาภาวะติดเชื้อวัณโรค (ในเดก็ ตำ่ กวา 5 ป) โดยไมจ ำเปนตองตรวจ TST และ ใหยารกั ษาภาวะตดิ เช้ือวัณโรคในเดก็ กลุมนที้ กุ ราย ส่ิงท่ีตองคำนึงถึงอยางมากสำหรับการรักษาการติดเชื้อวัณโรค คือ ผูท่ีติดเชื้อท่ีกำลังจะไดรับยารักษา จะตองไมกำลังปวยเปนวัณโรค (ตอง rule out active TB) เพราะถากำลังปวยเปน วัณโรค การรักษาดวยสูตรยาสำหรับ ผตู ดิ เชื้อวัณโรคจะไมเ พียงพอจะทำใหเ กดิ ภาวะด้อื ยาได คมู อื แนวทางการดำเนินงานวัณโรคของสำนักอนามัย กรงุ เทพมหานคร พ.ศ. 2565 ,Guidelines on managing Tuberculosisin Bangkok, Department of Health 2022

7 สูตรยาที่ใชรกั ษาการติดเชื้อวัณโรคระยะแฝง แผนงานวัณโรคแหง ชาติไดแนะนำสูตรยาตา งๆ เพื่อเปน ทางเลอื กสำหรับการรักษาการติดเชือ้ วัณโรค ตามตารางที่ 2 ตารางที่ 2 สตู รยาสำหรับการรกั ษาการตดิ เชือ้ วณั โรค 6-9 H 3 HR 4R 3HP สูตรยา Isoniazid Isoniazid Rifampicin Isoniazid Rifampicin Rifapentine ระยะเวลาทกี่ นิ 6-9 เดอื น 3 เดือน 4 เดอื น 3 เดอื น ความถ่ี วันละ 1 ครงั้ วนั ละ 1 ครั้ง วนั ละ 1 ครง้ั สัปดาหละ 1 คร้งั ทุกวัน ทุกวัน ทุกวนั จำนวน dose 180-270 90 120 12 69 % 65 % ≥ 90 % ประสิทธภิ าพ ≥ 90 % (9 เดอื น) การรักษา 69 % (6 เดอื น) ทำใหเ กิดตับอกั เสบ 1-5% 1-5 % < 1 % 0.4-1.5 % *** Chest 2012; 142:761-773 การประเมินผลการรักษาการติดเช้ือวัณโรค ในการรกั ษา TPT (Tuberculosis Preventive Treatment) จะตอ งมีการประเมนิ ผลการรกั ษา ซ่ึงจะประเมินในลักษณะกินยาครบ (completed treatment) ไมมีการประเมินในลักษณะ cured สำหรับ การประเมนิ สตู รยา 3HP องคการอนามัยโลกไดแนะนำเง่อื นไขท่ีจะระบุวา มกี ารกนิ ยาครบ ดังนี้ : จะตองกินยาใหไดจำนวนไมนอยกวา 11 dose ในเวลา 12 สัปดาห หรือกินยาครบ 12 dose แต ตอ งภายในเวลา 16 สัปดาห สำหรบั สูตรยาอ่ืนนอกเหนอื จากน้ี ควรกินยาไมนอ ยกวา 80% ของ dose ยาทง้ั หมด อยางไรก็ตามการกนิ ยาไมว าสูตรใด จะมีปญหาเร่อื งอาการไมพึงประสงคจ ากการใชย า (Adverse drug reaction : ADR) ผูเชี่ยวชาญแนะนำใหมีการกินยาภายใตการสังเกตโดยตรง น่ันคือการทำ DOT แตเน่ืองจากเปนการกินยาภายใต สังเกตโดยตรงในผูติดเช้ือวัณโรค จึงแนะนำใหมีการใชคำวา DOPT (Directly Observed Preventive Treatment) แทน DOT ทั้งนี้ เพ่ือใหสถานพยาบาลทใี่ หการรักษามคี วามม่ันใจวาผูติดเช้ือวัณโรคกินยาครบถวนและถูกตอง อีกทั้งรับรู ถึงปญหา ADR ท่ีเกดิ กบั ผูตดิ เชอ้ื วัณโรค และแกไ ขปญ หาไดอ ยา งเหมาะสมและทันกาล สำหรับสูตรยา 3HP อาการไมพึงประสงคที่พบได เชน อาการปวดเม่ือยตัวคลายไขหวัด มีผื่นข้ึน ปส สาวะสีแดงสม สวนอาการตับอักเสบพบไดคอนขางนอย ถาหากอาการไมร ุนแรงมาก สามารถกินยาตอเน่ืองไปได อยางไร คูม อื แนวทางการดำเนนิ งานวัณโรคของสำนักอนามัย กรุงเทพมหานคร พ.ศ. 2565 ,Guidelines on managing Tuberculosisin Bangkok, Department of Health 2022

8 ก็ตามสูตรยา 3HP มีขอจำกัดในการใชในผูติดเชื้อวัณโรคบางกลุม เชน เด็กอายุนอยกวา 2 ป หญิงตั้งครรภ หรือผูท่ีมีคา เอนไซนต ับสูงมาก สงิ่ สำคัญท่ีตองคำนึงถึงเมื่อจะเลือกใชสตู รยากบั ผตู ิดเชื้อวัณโรค เชน การเปนผูสัมผัสกบั ผูปว ยวัณโรคทีม่ ี ปญหาดื้อยาหรือไม เปนตนวา ถาหากผูสัมผัสโรคมีประวัติสัมผัสกับผูปวยที่มีปญหาด้ือยา INH สูตรยาท่ีเหมาะสม สำหรับบุคคลน้ีควรจะเปน สูตร 4R ในกรณีสัมผัสผูปวยวัณโรคท่ีมีประวัติด้ือยา RMP สามารถเลือกสูตรยา เปน 9H ได แตถาสมั ผัสผทู ่ีเปนวณั โรคดื้อยาหลายขนาน (ดือ้ ยา HR) ในกรณนี ค้ี วรปรกึ ษาผเู ชี่ยวชาญ การรักษาภาวะติดเช้ือวัณโรคดวยสูตรยา 3HP, 1HP, INH และ RMP จะตองมีการคำนวณขนาดยาให เหมาะสมกับน้ำหนักตัว และอายขุ องผตู ิดเชื้อวัณโรค ตามตารางที่ 3 และ 4 ตารางที่ 3 ขนาดยา 3HP, 1HP ที่ใชในการรักษาผตู ดิ เชื้อวัณโรค สูตรยา ขนาดยา 3HP อายุ 2-14 ป อายุ >14 ปข ึน้ ไป Weekly (12 doses) Isoniazid Rifapentine Isoniazid Rifapentine 1 HP(daily) ขนาดตาม นน. ขนาดตาม นน. ขนาดตาม นน. ขนาดตาม นน. (28 doses) 10-15 Kg. = 300 mg. 10-15 kg.= 300 mg ≥ 30 Kg. = 900 mg ≥ 30 Kg. = 900 mg 16-23 Kg. = 500 mg. 16-23 Kg.= 450 mg 24-30 kg. = 600 mg. 24-30 Kg = 600 mg >30 Kg. = 700 mg >30 Kg = 750 mg - อายุ ≥ 13 ป Isoniazid 300 mg. และ Rifapentine 600 mg. ตารางที่ 4 ขนาดยา INH และ RMP ทใ่ี ชใ นการรักษาผตู ิดเช้อื วณั โรค สูตรยา ขนาดยาตอน้ำหนกั ตวั ตอวนั (mg/Kg/day) 4R อายุ < 10 ป : Rifampicin 15 mg (10-20mg) อายุ ≥ 10 ป : Rifampicin 10 mg/Kg/day 3HR อายุ < 10 ป : Isoniazid 10 mg (7-15mg) อายุ ≥ 10 ป : Isoniazid 5 mg/Kg/day Rifampicin 15 mg (10-20mg) Rifampicin 10 mg/Kg/day 6-9H อายุ < 10 ป : Isoniazid 10 mg (7-15mg) อายุ ≥ 10 ป : Isoniazid 5 mg/Kg/day ที่มา : WHO consolidated guidelines on tuberculosis Module 1 : Tuberculosis Preventive Treatment ***สำหรับขนาดยา INH ไมค วรจะเกิน 300 mg/day. สวน RMP ไมควรจะเกนิ 600 mg/day คูมือ แนวทางการดำเนนิ งานวัณโรคของสำนกั อนามัย กรุงเทพมหานคร พ.ศ. 2565 ,Guidelines on managing Tuberculosisin Bangkok, Department of Health 2022

9 บทที่ 3 การวนิ ิจฉยั และรักษาวัณโรคชนิดไมด ื้อยา Diagnosis and treatment of drug sensitive TB ผูปวยเปนวัณโรคสวนใหญจะเปนวัณโรคปอด (รอยละ 80) มีเพียงสวนนอยท่ีเปนวัณโรคนอกปอด เชน วัณโรค ตอมน้ำเหลือง วัณโรคท่ีกระดูกสันหลัง วัณโรคระบบประสาท เปนตน อาการตาง ๆ ของวัณโรคจะข้ึนอยูกับอาการที่เกิด กับอวัยวะที่กำลังมีพยาธิสภาพ เชน วัณโรคกระดูกสันหลัง จะมีอาการปวดบริเวณน้ัน มักมีไขต่ำ ๆ สวนวัณโรคตอม น้ำเหลืองซึ่งพบบอยบริเวณลำคอ จะมีลักษณะเปนกอนปรากฏใหเห็นดวยตาเปลาได โดยที่กอนมีลักษณะหยุนๆ เวลาท่ี จับโยกจะเคล่ือนที่ตามแรงโยกได ซึ่งบางรายอาจมีลักษณะคลายฝ ผิวหนังสวนน้ันจะมีสีแดงเร่ือๆ และบางครั้งฝแตก ออกเปนหนอง ถาเปนวัณโรคปอด มักมีอาการไอติดตอกันเปนเวลาไมนอยกวา 2 สัปดาห มักมีเสมหะ ซ่ึงอาจจะมีสี เหลือง หรือสีเขียว บางรายมีเลือดปนเสมหะ หรือไอเปนเลือดสดๆ ผูปวยวัณโรคมักมี อาการเหนื่อยงาย ออนเพลีย เบ่ืออาหาร และน้ำหนักลด มกั มีไข สวนใหญไขจะไมสูงมาก และไขข้ึนตอนบาย หรือ ตอนเย็น อาการท่ีนาสนใจ อีกอยาง คือ ผูปวยบางรายมีเหง่ือออกมาก (Drenching) ตอนนอน สำหรับผูปวยวัณโรคกลองเสียง (TB larynx) ซึ่งเปนวัณโรค นอกปอด จะมอี าการไอเหมือนวณั โรคปอด แตม ักจะมอี าการไออยางรุนแรง และไอถี่ๆ การวนิ จิ ฉัยวัณโรค ผทู ม่ี ีอาการนาสงสยั วณั โรคปอดมักไดร ับการตรวจวนิ จิ ฉัยเปนข้ันตอน ดังนี้ 1. การเอกซเรยปอด หากพจิ ารณาถึงภาพเอกซเรยป อดท่ผี ดิ ปกตแิ ตเขา ไดกบั วัณโรคปอด (Active หรอื inactive) จะมี pooled Sensitivity รอยละ 98 และมี pooled specificity รอยละ 75% (WHO 2015) ในสภาวะของ ระบบสาธารณสุขของประเทศไทยในปจจบุ นั ผูท ่มี อี าการสงสัยจะเขา ถงึ การเอกซเรยป อดไดไมย าก 2. การตรวจเสมหะ สามารถดำเนนิ การได ดังนี้ 2.1 การทำ smear การตรวจ smear มีความไวประมาณรอ ยละ 60 และ (มคี วามจำเพาะประมาณ รอ ยละ 98) เน่ืองจากมี ขอจำกัดในเร่ืองของความไว กลาวคือ ในเสมหะที่ใชตรวจน้ัน จะตองมีเชื้อวัณโรคไมต่ำกวา 5,000 ตัวตอเสมหะ 1 ซีซี จึงจะใหผลบวก ดังน้ัน ในกรณีที่เสมหะมีเช้ือวัณโรคจำนวนไมมาก การตรวจดวยวิธีน้ีอาจเปนผลลบลวง ทำให เกดิ ความผิดพลาดในการวนิ จิ ฉยั และผปู ว ยสูญเสียโอกาสทีจ่ ะไดรับการรกั ษาโดยเร็ว มขี อพึงระวงั ในการตรวจดวยวิธี Smear คือ เสมหะที่ใชตรวจจจะตองเปนเสมหะที่มีคุณภาพ ประมาณ 5 ซีซี ไมควรเปนน้ำลาย องคก ารอนามยั โลกไดแนะนำใหเสมหะที่ใชตรวจควรเปน Spot sputum 1 คร้งั ในวันที่ 1 คมู ือ แนวทางการดำเนินงานวัณโรคของสำนักอนามยั กรุงเทพมหานคร พ.ศ. 2565 ,Guidelines on managing Tuberculosisin Bangkok, Department of Health 2022

10 Spot sputum อีก 1 คร้งั และ over night (Collected sputum) 1 ครัง้ ในวันท่ี 2 แนวทางปฏิบัติลา สดุ ที่แผนงานวัณโรคแหงชาติประเทศไทยไดแนะนำให มีการเก็บเสมหะ เพื่อการตรวจ ดวยวิธี Smear อยางนอย 2 ตัวอยาง อยางไรก็ดี สถานบริการสาธารณสุขบางแหงอาจพิจารณาใหเก็บเสมหะ เพ่ือใชตรวจ น้ัน เปน Spot sputum 1 ครัง้ และ over night 1-2 ครั้งก็ได ไมค วรจะเปน Spot sputum ทัง้ หมด กรณที ี่เกบ็ เสมหะในสถานพยาบาล (Spot sputum) ควรจะใหเปน พ้นื ทเี่ ฉพาะที่มีระบบถายเทอากาศทดี่ ี และควรจะจัดใหมี อา งลางมือพรอ มสบู ไมอนุญาตใหเกบ็ เสมหะในหองนำ้ 2.2 การตรวจทางอณูชีววิทยา (molecular testing) การตรวจน้ีเปนการตรวจหาช้ินสวน DNA ของเช้ือวัณโรค ทำใหเช้ือวณั โรคจำนวนนอย ๆ สามารถตรวจ พบได โดยเทคนิคการตรวจน้ีจะมีความไว และความจำเพาะคอนขางสูง แมจะมีคาใชจายในการลงทุนทั้งเคร่ืองมือ และ น้ำยาท่ีใชตรวจสูงกวาการ Smear แตมีการศึกษาจากหลายๆ แหงยืนยันวา มีความคุมทุนท่ีจะใชตรวจแทน Smear ดังนั้น องคการอนามัยโลกไดเสนอแนะใหประเทศตางๆ ใชเทคนิคการตรวจอณูชีววิทยา (molecular testing) แทนการ ตรวจ smear ในปจจุบัน เครื่องมือที่ใชตรวจดวยเทคนิคน้ีมีหลายแบบดวยกัน เชน Xpert, Xpert Ultra, TrueNat เคร่ืองมือน้ีนอกจากสามารถตรวจวาเปนวัณโรคหรือไมแลว ยังสามารถตรวจการดื้อยาบางขนานพรอมๆกันไดดวย ซ่ึงปจจุบันไดพัฒนาจนสามารถตรวจ XDR-TB ได (10 colors), ยังมีการพัฒนาการตรวจอณูชีววิทยาอ่ืนๆ เชน LPA (Line Probe Assay) ซึ่งสามารถตรวจไดท้ังการด้ือยาวัณโรคแนวที่ 1 (LPA FLD ; LPA first line drug) และ การดื้อยารักษาวัณโรคแนวท่ี 2 (LPA SLD ; LPA second line drug) นอกจากนี้ยังมีการพัฒนาเครื่องมือในแนวทางนี้ เชน TB LAMP เปน ตน 2.3 การเพาะเช้ือ (culture) การเพาะเชือ้ ถือเปนมาตรฐานทองคำ (Gold standard) เพ่ือการวนิ ิจฉัยวัณโรค ซ่งึ มีความจำเพาะสงู แตมี ขอเสีย คือ ใชเวลานานในการท่ีเชื้อจะขึ้น และรายงานผลมายังแพทยผูรักษา ในทางปฏิบัติจึงไมใชการเพาะเช้ือเพ่ือ การวินิจฉัยวัณโรคในผูปวยท่ีมีอาการสงสัยวัณโรคทั่ว ๆ ไป แตแพทยมักจะใชเพื่อยืนยันการวินิจฉัย กรณีที่ตรวจเสมหะ แลวเปนลบ และแพทยยังสงสัยวายังเปนวัณโรค มักจะสงตรวจเพาะเชื้อ เพื่อเปนการยืนยันการวินิจฉัย นอกจากนี้ การเพาะเชื้อ ถาหากพบเชื้อวัณโรค หนวยชันสูตรจะทำการทดสอบความไวของยาตอเชื้อท่ีข้ึน ซ่ึงจะเปนขอมูลที่สำคัญ มากสำหรบั แพทยใ นการพิจารณาเลอื กสูตรยา ทีจ่ ะรกั ษากบั ผปู ว ยรายนน้ั ๆ ขอดีของการเพาะเช้ืออีกอยางหน่ึงคือ ถาหากเช้ือข้ึนแสดงวา เชื้อวัณโรคยังมีชีวิต (Active) ขณะท่ี การตรวจดว ยวธิ ี Smear นน้ั แมวา จะเปนบวกแตกย็ ังไมสามารถยนื ยันวาเชื้อทเ่ี หน็ นนั้ ยงั มชี ีวติ 4. การตรวจช้นิ เนอื้ (Biopsy) ใชก ับกรณีวัณโรคนอกปอดเปนสวนใหญ คมู ือ แนวทางการดำเนินงานวัณโรคของสำนกั อนามัย กรงุ เทพมหานคร พ.ศ. 2565 ,Guidelines on managing Tuberculosisin Bangkok, Department of Health 2022

11 การใช molecular test ในลักษณะ “Follow on” test และ “Replace” test “Follow on” หมายถงึ การตรวจเสมหะของผมู ีอาการสงสัยวัณโรคดว ยการ Smear กอน หากผลตรวจเปน “บวก” สามารถนำเขาสูกระบวนการรักษาวัณโรคไดทันที แตหากผลเปน “ลบ” ควรตรวจเพ่ิมเติมดวยเทคนิค molecular test “Replace test” หมายถึง การใชว ธิ ีการตรวจ molecular test แทน การตรวจ smear เพือ่ การวนิ จิ ฉัยวณั โรค การตรวจวินจิ ฉัยวัณโรคดว ยวธิ ี Replace test จะมีแนวโนมเพ่ิมข้ึน การรักษาวัณโรคไมดอ้ื ยา หลักการท่ีสำคัญในการรักษาวัณโรค คือ ตองใชยาหลายขนาน (3-4 ขนาน) พรอมกัน ขนาดยาตอง ถูกตอง ระยะเวลารักษาตองนานเพียงพอ และตองมีการกินยาอยางตอเน่ือง เหตุผลสำคัญที่ตองใชยาหลายขนานเปน เพราะธรรมชาตขิ องเชอื้ วัณโรค มลี กั ษณะการเจริญเติบโต แบง ออกเปน 4 กลุม ดงั น้ี 1. เชือ้ วณั โรคท่ีมีการแบงตัวอยา งรวดเรว็ (Actively multiply)/(continuous growth) 2. เช้อื วัณโรคทมี่ กี ารแบง ตวั เปนระยะ ๆ (Intermittently multiply) / (Spurts of metabolism) 3. เช้ือวณั โรคท่อี ยูในเซลลเมด็ เลือดขาว (Intracellular) / (Acid inhibition) 4. เชื้อวณั โรคท่สี งบนิง่ (Dormant) ดงั นน้ั สูตรยาทใี่ ชร ักษาวัณโรคควรมีความครอบคลุมเชือ้ วณั โรคทกุ กลุม ยารักษาวัณโรคแนวที่ 1 (First Line Drug) สตู รยารักษาวณั โรคชนดิ ไมด้ือยาตามแนวทางแผนงานวัณโรค ประเทศไทย ไดก ำหนดเปนสตู รยา ดงั นี้ 2HRZE/4HR ผเู ช่ียวชาญมคี วามเห็นวา ใน ผูปวยวณั โรคบางรายอาจตองใชยานานกวา 6 เดอื น เชน 1. ผูปวยวัณโรคที่มีรอยโรคมาก โดยเฉพาะถามีลักษณะเปนแผลโพรง อาจขยายเวลาเปน 9 เดือน ซ่ึงอยูใน ดุลพินิจของแพทยแ ตล ะทาน 2. ผูปวยวัณโรคท่ีมกี ารตดิ เช้ือ HIV รว มดวย อาจขยายเวลาเปน 9 เดอื น 3. ผปู วยวณั โรคระบบประสาทควรใชเ วลารกั ษา 12 เดือน 4. ผูป ว ยวัณโรคกระดกู และขอควรใชเ วลารักษา 9-12 เดือน คมู อื แนวทางการดำเนนิ งานวัณโรคของสำนกั อนามยั กรุงเทพมหานคร พ.ศ. 2565 ,Guidelines on managing Tuberculosisin Bangkok, Department of Health 2022

12 สูตรยา ท่ีกลาวถึงขางตน ใหใชกับผูปวยวัณโรค (ชนิดไมด้ือยา) ท้ังเสมหะตรวจพบเชื้อวัณโรค (smear positive) และเสมหะตรวจไมพบเชื้อวัณโรค (Smear negative) โดยที่แพทยตัดสินใจที่จะรักษาแบบวัณโรค กอ นเริม่ การรักษาวณั โรคดวยสูตรยาพืน้ ฐาน ควรมกี ารตรวจทางหองปฏิบัติการพ้ืนฐาน ดังนี้ - CBC - LFT - BUN/Cr - Uric acid - FBS - Anti-HIV การจัดการเมอ่ื ผลตรวจเสมหะ (Smear) ยงั เปนบวกเมอื่ สน้ิ เดอื นที่ 2 ถาผลตรวจเสมหะ Smear ยงั เปน “บวก”เม่อื ส้นิ เดอื นท่ี 2 ใหขยายการรักษาดว ยยา HRZE อีก 1 เดอื น และตรวจ Smear อีกครั้งเมื่อส้ินเดือนท่ี 3 ถาหากยังเปน “บวก” จะตองตรวจ rapid molecular test และถาไมมี ปญหาดอื้ ยาวณั โรคเกดิ ขึ้น สามารถลดยา เปน 4HR ไดเลย แนวคิดที่ใหมีการตรวจ rapid molecular test เม่ือสิ้นเดือนที่ 3 ของประเทศไทยนั้น เพราะวาจะมี ผูปวยวัณโรคบางรายที่เสมหะเปล่ียนเปน”ลบ”ชากวาปกติ คือแทนที่จะเปล่ียนเปน “ลบ” เมื่อส้ินเดือนที่ 2 ก็จะ เปลี่ยนเปน“ลบ”เมื่อส้ินเดือนท่ี 3 แตก็เปลี่ยนเปน“ลบ”ไดน่ันเอง การใหมีแนวปฏิบัติลักษณะนี้ทำใหสามารถลดจำนวน ผูปวยท่จี ะตองสงตรวจ rapid molecular test ในกรณีที่มผี ลเสมหะ ยงั เปน“บวก”เม่อื ส้ินเดือนท่ี 2 ซึ่งเปนการประหยัด งบประมาณ น่นั เอง การตดิ ตามผลการรักษา ดว ยวิธี Smear ในการรักษาวัณโรคปอดเสมหะพบเช้ือชนิดไมดื้อยา ดวยสูตรยา 2HRZE/4HR จะตองมีการติดตาม (Monitor) เพื่อประเมินผลการตอบสนองของการรักษา องคการอนามัยโลกไดเสนอแนวทางการตรวจเสมหะเพ่ือติดตาม ผลการรักษา ดงั น้ี จะตองตรวจเสมหะดวยวิธี Smear (การตรวจเสมหะเพื่อติดตามผล เนนวิธีตรวจ Smear หามใชวิธี Molecular test) เม่ือสิ้นเดือนที่ 2 ส้ินเดือนที่ 5 และสิ้นสุดการรักษา และจะเปนการดีมากถาแผนงานวัณโรคของ ประเทศนั้นจะสามารถตรวจวธิ ีเพาะเช้ือทีเ่ ดือนตา ง ๆ ดงั กลาวดว ย คูมอื แนวทางการดำเนินงานวัณโรคของสำนักอนามยั กรงุ เทพมหานคร พ.ศ. 2565 ,Guidelines on managing Tuberculosisin Bangkok, Department of Health 2022

13 เรมิ่ ตนรกั ษา ด. 2 ด. 5 สน้ิ สุด เสมหะ การรักษา พบเชือ้ การตรวจเสมหะ เมื่อสิ้นเดือนที่ 2 มีประโยชน คือ ทำใหผูรักษาสามารถประเมินไดวา ผูปวยตอบสนอง ตอการรักษาดีเพียงใด เพราะหากจะรอดูผลการรักษาเม่ือสิ้นสุดการรักษา จะเปนการชาเกินไป (เพราะตองใชเวลา อยางนอย 6 เดือน) ดังน้ัน การตรวจเสมหะเม่ือส้ินเดือนท่ี 2 จะชวยทำใหแพทยสามารถเห็นปญหาที่กำลังเกิดขึ้นและ แกไ ขปญ หาไดทนั กาล Sputum Conversion Rate เปนตัวช้ีวัดที่สำคัญอันหนึ่ง ในแผนงานวัณโรคแหงชาติ (ในอดีต) โดยท่วั ไปSputum Conversion Rate ควร ≥ รอยละ 85 การตรวจเสมหะเมื่อส้ินเดือนท่ี 5 ใชเพ่ือประเมินวาผูปวยที่กำลังรักษาขณะน้ันมีลักษณะของการรักษา ลม เหลวหรือไม จะสงั เกตเห็นวา วัตถปุ ระสงคของการตรวจเสมหะเม่ือสิน้ เดือนที่ 2 และเดือนท่ี 5 แตกตางกัน การตรวจเสมหะเม่ือสิ้นเดือนที่ 6 หรือเมื่อสิ้นสุดการรักษาใชเพ่ือประเมินวาผูปวยวัณโรคปอดเสมหะ พบเชื้อมผี ลการรกั ษา“หาย”หรอื ไม สำหรับการตรวจเสมหะเม่ือสิ้นเดอื นที่ 1 สนิ้ เดอื นท่ี 3 ส้ินเดือนท่ี 4 ไมม ีความจำเปน นกั ดังนั้น จึงไมต อ งสงตรวจ การตรวจเสมหะเดือนท่ี 2 เหน็ ปญหาท่ีเกิดขึ้นและแกไขไดท ัน การตรวจเสมหะเดือนท่ี 5 ประเมนิ การรักษาลมเหลวหรอื ไม การตรวจเสมหะสน้ิ สุดการรักษา ดผู ลการรักษาหายหรือไม ถึงแมวาทิศทางและแนวโนมของการใช molecular test เพ่ือการวนิ ิจฉัยวัณโรคและวัณโรคดื้อยา จะมาทดแทน การวินิจฉัยโดย smear แตการตรวจ smear ยังเปนสิ่งจำเปนท่ีองคการอนามัยโลกแนะนำใหทุกประเทศใช smear เพ่ือ การติดตามผลการรักษา (ไมใช molecular test เพ่อื ติดตามผลการรักษา) กรณีผปู วยวณั โรคเสมหะไมพบเชื้อ และแพทยตดั สินใจรักษาแบบวณั โรค ควร เอกซเรยปอดผูปวย เมือ่ สิน้ เดือนที่ 1 หรอื 2 เพ่ือเปรียบเทยี บกับภาพเอกซเรยกอนเร่ิมการรักษา คูมอื แนวทางการดำเนินงานวัณโรคของสำนกั อนามัย กรุงเทพมหานคร พ.ศ. 2565 ,Guidelines on managing Tuberculosisin Bangkok, Department of Health 2022

14 เรม่ิ ตน รกั ษา ด. 2 ด. 5 ส้ินสดุ เสมหะ การรักษา ไมพบเช้อื กรณีผปู ว ยวัณโรคเสมหะไมพบเช้ือ แตมีภาพเอกซเรยผ ิดปกติ แพทยพ จิ ารณาเห็นวามีอาการทางคลินกิ ตางๆ ที่เขา ไดกบั วณั โรค และตัดสินใจท่ีจะใหการรักษาวัณโรค (Treatment of Pulmonary Bacteriology Negative TB) ในแนวทางองคการอนามัยโลกแนะนำใหม ีการตรวจเสมหะเมื่อสน้ิ เดอื นท่ี 2 หากยงั เปนลบ ไม จำเปน ตองตรวจเสมหะในเดือนที่ 5 และเมื่อส้ินสดุ การรักษา แตใ หตดิ ตามผลโดยอาศยั การตอบสนองทางคลินิก ดังนั้น จะเห็นวาผูปวยในกลมุ นีจ้ ะมีการจำหนายเปนรักษาครบ (Complete Treatment) โดยทจ่ี ะไมจ ำหนว ย เปนรกั ษาหาย (Cure) **สำหรับการเพาะเชือ้ หากทำได ควรทำคูข นานกบั การตรวจ smear ขนาดยาท่ีใช INH ขนาด 4-6 mg/kg/day Maximum 300 mg/day R ขนาด 8-12 mg/kg/day Maximum 600 mg/day Z ขนาด 20-30 mg/kg/day E ขนาด 15-20 mg/kg/day เนื่องจากการกินยาวัณโรคชนิดแยกเม็ด (separated drug,loose pack, single drug) ทำใหผูปวยอาจสบั สนได ผูปวยบางรายอาจจะเลือกกินยาท่ีตัวเองมีประสบการณวาไมแพ ทำใหไดรับยาไมครบขนาดหรือผูปวยบางรายอาจลด ขนาดยาเอง ทำใหปริมาณยาไมเพียงพอ ซึ่งจะสงผลกระทบตอการรักษา ทำใหผูปวยไมหายจากโรคและมีปญหา วัณ โรคด้ือยาตามมา ผูเชี่ยวชาญไดพยายามแกปญหาในประเด็นนี้ โดยใหมีการผลิตยาชนิดรวมเม็ด FDC (Fixed Dose Combination) หมายความวาในยา 1 เม็ดอาจมียารวมทั้ง 4 ขนานอยูดวยกันเรียกวา 4FDC ขณะเดียวกันมีการผลิต ยารวมเม็ดทมี่ ียา 3 ขนาน 2 ขนาน รวมกนั คอื 3FDC และ 2FDC เปนตน คูมอื แนวทางการดำเนนิ งานวัณโรคของสำนักอนามยั กรุงเทพมหานคร พ.ศ. 2565 ,Guidelines on managing Tuberculosisin Bangkok, Department of Health 2022

15 การใชยา FDC เพื่อรักษาผูปวยวัณโรคนั้น มีผลการศึกษามากมายท่ียืนยันวามีประสิทธิภาพไมนอยกวา ยาแยกเมด็ ขณะเดยี วกันกลับพบวายา FDC มีขอดีหลายประการ เชน การบรหิ าร Stock ยางา ยข้ึน ผปู วยมีความสะดวก ในการกนิ ยามากขนึ้ (จำนวนเมด็ ยานอยลง) ทำใหผปู วยเลือกกนิ ยาบางขนานไมได ซ่ึงสงผลใหป ญ หาดื้อยาลดลง องคก ารอนามยั โลก (เคย) เรง รดั ใหประเทศตาง ๆ ท่มี ภี าระวัณโรคมาก (รวมท้งั ประเทศไทย) ใหม ีการใช ยา FDC ในแผนงานวัณโรคแหงชาติ สำหรับยาวัณโรคชนิดแยกเม็ด ยังคงใหมีการใชบาง ในแผนงานวัณโรคแหงชาติโดย เนน ไปใชกับผูปว ยทม่ี ีอาการแพย าวัณโรคแนวท่ี 1 บางขนาน ขอพึงระวังในการใชยา FDC จะตองผลิตจากบริษัทที่องคการอนามัยโลกใหการรับรองในกระบวน การผลิตในสภาพความเปนจริง มียา FDC ที่วางจำหนายในทองตลาดผลิตโดยบริษัทท่ีไมมีคุณภาพเพียงพอ ดังนั้น กระบวนการจัดซือ้ จัดหาจะตอ งมีประสทิ ธิภาพดว ย ตารางท่ี 5 ยารวมเมด็ สำหรับผใู หญ สูตร 4FDC (Fixed Drug Combination) สูตรยา 4FDC (ยา 1 เมด็ ประกอบดวย H75 R150 Z400 E275) ชวงน้ำหนกั จำนวนเมด็ ปริมาณยา (mg/day) RMP PZA INH EMB 30-37 กก. 2 150 300 800 550 38-54 กก. 3 225 450 1200 825 55-70 กก. 4 300 600 1600 1100 ตารางท่ี 6 ยารวมเม็ดสำหรับผใู หญ สตู ร 2FDC (H75 R150, H100 R150, H150 R300) ชว งนำ้ หนกั สูตร 2FDC จำนวนเมด็ ปรมิ าณยา H ปริมาณยา R ปริมาณยา (mg/day) 30-37 กก. H75 R150 2 150 300 38-54 กก. H75 R150 3 225 450 H100 R150 3 300 450 55-70 กก. H75 R150 4 300 600 H150 R300 2 300 600 ที่มา : แนวทางการดำเนินงานควบคมุ วัณโรคแหงชาติ พ.ศ.2556 หนา 41 คูมอื แนวทางการดำเนินงานวัณโรคของสำนักอนามยั กรุงเทพมหานคร พ.ศ. 2565 ,Guidelines on managing Tuberculosisin Bangkok, Department of Health 2022

16 บทที่ 4 การวนิ จิ ฉยั และรกั ษาวัณโรคชนดิ ดื้อยา Diagnosis and treatment of drug resistant TB วัณโรคดื้อยา เปนปญหาสาธารณสุขท่ีเกิดขึ้นทับซอนกับปญหาสาธารณสุขที่มีอยูเดิม คือ วัณโรคไมด้ือยา ผูเช่ียวชาญ มักกลาวเสมอวาวัณ โรคดื้อยาเปนปรากฏการณ ที่เกิดจากคนทำ (Man made phenomenon) นนั่ หมายความวาวัณโรคด้ือยาหลายขนานเกดิ จากการบรหิ ารจัดการทผ่ี ิดพลาดของมนษุ ยจ นทำใหเกิดเช้ือดื้อยา ไมใ ชเกิด จากเชอ้ื กลายพนั ธโุ ดยธรรมชาติ คำจำกัดความตางๆ ทเี่ ก่ียวกับวณั โรคดื้อยา 1.Primary drug resistant TB หมายถงึ ผปู วยทม่ี ีเชอ้ื วัณโรคดอ้ื ยากอนไดร บั การรักษาวัณโรค 2.Acquired drug resistance TB บ างค น เรีย ก Secondary drug resistant TB ห ม าย ถึ ง ผทู ีป่ ว ยเปน วัณโรคชนดิ เชอื้ ไมดื้อยา แตภ ายหลังการรกั ษาไดร ะยะหน่งึ อาการไมดีขึน้ และตรวจพบเชือ้ วัณโรคด้ือยา 3.Mono resistant TB หมายถึง ผูปวยท่ีมีเช้ือวัณโรคด้ือยาเพียง 1 ขนาน ซ่ึงสวนใหญจะเปนยาใน กลมุ ยารกั ษาวณั โรคแนวที่ 1 เชน ด้ือตอ INH ขนานเดยี ว ใชสญั ลักษณเ ปน “Hr” 4.Polydrug-resistant TB หมายถึง ผูปวยท่ีมีเช้ือวัณโรคดื้อยามากกวา 1 ขนาน โดยที่ตองไมใช การดอื้ ตอ H และ R ในเวลาเดียวกัน เชน ด้อื ตอ H และ E ใหน ับวา Poly drug resistant TB 5.RR-TB (Rifampicin-resistant TB) หมายถึง ผูปวยท่ีมีเช้ือวัณโรคดื้อยาที่ตรวจดวยวิธี Rapid molecular test เชน Xpert แลวพบวา มีการดอื้ ยา R 6.MDR-TB (Multidrug-resistant tuberculosis)วัณโรคดอ้ื ยาหลายขนาน หมายถงึ ผปู วยทีม่ เี ชื้อวัณโรค ด้ือยาอยา งนอย H และ R ในเวลาเดยี วกัน และอาจมีการด้ือยาอื่นรวมดว ย 7.Pre XDR-TB (Pre-extensively drug-resistant tuberculosis) วัณโรคดื้อยาหลายขนานชนิด รุนแรง หมายถึง ผูปวยท่ีมีเชื้อวัณโรคดื้อยา H และ R และยากลุม FQ (Fluoroquinolones) ซ่ึงหมายถึงยา Lfx และ Mfx เปนสำคญั 8.XDR-TB(Extensive drug resistant TB) วัณโรคดื้อยาหลายขนานชนิดรุนแรงมาก หมายถึง ผูปวยวัณโรค ในขอ 7 และมีการดื้อยาในยากลุม A (ซึ่งประกอบดวย Bdq Lzd และ FQ) อยางนอยอีกหนึ่งขนาน ซ่ึงอาจจะเปน Bdq หรอื Lzd กไ็ ด หมายเหตุ: คำจำกัดความในขอ 7 และขอ 8 เปนคำจำกัดความท่ีองคการอนามัยโลกเสนอใหประเทศตาง ๆ นำไป ปรบั แกไ ขจากคำจำกัดความเดิม ซึง่ มีการใชยาฉดี เปนยาหลักในสตู รยารักษาวณั โรคดื้อยา MDR-TB, Pre-XDR-TB, XDR-TB คูมือ แนวทางการดำเนนิ งานวัณโรคของสำนกั อนามัย กรงุ เทพมหานคร พ.ศ. 2565 ,Guidelines on managing Tuberculosisin Bangkok, Department of Health 2022

17 การเฝา ระวังวณั โรคดอ้ื ยาระดบั ชาติ  ครงั้ ที่ 1 ในป พ.ศ. 2540-2541 พบ MDR TB ในผปู วยรายใหม 2.01% และผปู วยทเี่ คยรักษามาแลว NA  ครง้ั ที่ 2 ในป พ.ศ. 2544-2545 พบ MDR TB ในผปู ว ยรายใหม 0.93 % และผูป ว ยที่เคยรักษามาแลว 20.35 %  ครง้ั ท่ี 3 ในป พ.ศ. 2549-2550 พบ MDR TB ในผูปวยรายใหม 1.65 % และผปู วยที่เคยรักษามาแลว 34.50 %  คร้งั ที่ 4 ในป พ.ศ. 2555-2556 พบ MDR TB ในผปู ว ยรายใหม 2.03 % และผูปว ยที่เคยรักษามาแลว 18.88 %  คร้ังที่ 5 ในป พ.ศ. 2560-2561พบ MDR TB ในผปู ว ยรายใหม 0.8 % และผูป วยท่เี คยรักษามาแลว 13% การวินิจฉัยวณั โรคดอ้ื ยา ประเด็นสำคญั ทีจ่ ะตองพจิ ารณา ไดแก - กลุมเสีย่ งวัณโรคดือ้ ยา - วิธกี ารตรวจทางหอ งปฏบิ ัตกิ าร กลุมเส่ยี งวัณโรคดอ้ื ยา เปนกลุมผปู วยวณั โรคทีม่ ปี จจยั เสีย่ งของการเกดิ วัณโรคดอ้ื ยา ไดแ ก 1. ผมู ปี ระวัตสิ ัมผัสกับผูป ว ยวณั โรคดอ้ื ยา 2. ผูอยใู นทอ งทหี่ รือสภาพแวดลอมท่ีมปี ญหาวัณโรคด้ือยาสูง เชน ในเรือนจำ กลมุ แรงงานขา มชาติ เปน ตน 3. ผูที่อยใู นระหวา งการรักษาวณั โรคแลวมผี ลตรวจเสมหะ เมื่อส้ินเดือนที่ 5 ยงั เปนบวกอยู 4. ผปู วยท่เี คยมีประวัตริ ักษาวณั โรคหายแลว หรือรักษาครบแลว ตอมากลับมามอี าการตาง ๆ ของวณั โรคอีก โดยเฉพาะอาการไข ไอ เสมหะเหลอื ง เกดิ ขน้ึ ใหมหลงั จากรกั ษาครบไมนาน (นอ ยกวา 6 เดือน) เปนตน 5. ในกลุมผูปว ยทต่ี ิดเช้ือ HIV เดิมมีขอมูลระบุวาไมไ ดม ีปญหาวณั โรคดือ้ ยามากกวาผปู วยวัณโรคท่วั ไป แตรายงานระยะหลงั กลบั พบวา มปี ญ หาวณั โรคด้ือยาสูงในผูป ว ยวณั โรคที่มีการตดิ เชื้อ HIV รวมดวย ดังนั้น เมื่อพบผูปว ยวณั โรคท่มี ลี กั ษณะเสี่ยงตอ การมีเช้ือวณั โรคดือ้ ยา จะตองมคี วามระมดั ระวังในการให การวินิจฉัยใหถ ูกตองต้ังแตแ รก เพอื่ การเลือกสตู รยาท่ีเหมาะสม อันจะสงผลดีตอทัง้ ผูป ว ยและระบบสาธารณสขุ วธิ กี ารตรวจทางหอ งปฏบิ ตั กิ าร การเพาะเชอื้ และทดสอบ Phenotypic DST มี 2 วธิ ี 1. การใช Solid media เปน วิธดี ง้ั เดิม ใชเวลาในการเพาะเชือ้ 6-8 สัปดาห 2. การใช Liquid media ใชเ วลาในการเพาะเชื้อ 2-6 สัปดาห ทั้ง 2 วิธี ดังกลาว รายงานผลคอนขางชา ทำใหแพทยไมสามารถใชประโยชนของผลตรวจ DST เพ่ือ ประกอบการเลือกยาตั้งแตเริ่มแรกของการรักษา จึงมีการพัฒนาวิธีการตรวจความไวของยาโดยใชเทคนิคอณูชีววิทยา Genotypic DST (gDST) ซึ่งจะใหผลตรวจเร็วกวาวิธีการด้ังเดิมมาก สามารถชวยแพทยผูใหการรักษาเปนอยางดี ในปจจบุ นั มีเครอ่ื งมือท่ใี ชตรวจ Genotypic DST(gDST) หลายแบบ ไดแ ก คมู อื แนวทางการดำเนินงานวัณโรคของสำนกั อนามยั กรงุ เทพมหานคร พ.ศ. 2565 ,Guidelines on managing Tuberculosisin Bangkok, Department of Health 2022

18 ก.Gene Xpert เปน เครือ่ งมอื แรกๆ ทอี่ งคการอนามัยโลกรบั รองและเสนอแนะใหประเทศตา ง ๆ นำไปใช เพ่ือการวินิจฉัยภาวะดื้อยา RMP (เฉพาะ R เทานั้น) โดยทฤษฎีเคร่ืองมือนี้สามารถรายงานผลได ในเวลา 100 นาที บางครั้งจึงเรียกวา 100 minutes test เคร่ืองมือน้ีมีความไวคอนขางสูง และความจำเพาะสูง โดยเฉพาะในกรณีผูปวย วัณโรคปอดเสมหะพบเช้ือ แตจะมีความไวและความจำเพาะไมสูงนักในวัณโรคนอกปอด เชน วัณโรคตอมน้ำเหลือง วัณโรคเย่ือหุมปอด ในปจจุบันมีการพัฒนาประสิทธิภาพของเคร่ืองมือ Gene Xpert ใหสามารถตรวจวินิจฉัยโดย มีความไวสูงข้ึน เชน Xpert Ultra และยังมีการพัฒนาเครื่องมือนี้จนสามารถตรวจวินิจฉัย XDR-TB ได (10 coloured) ตารางที่ 7 ความไวและความจำเพาะของการตรวจวินจิ ฉัยวัณโรคปอด เม่ือเทยี บกับวธิ มี าตรฐาน (Gold standard) การเพาะเลย้ี งเชอื้ Diagnostic test pool sensitivity pool specificity (95% CI) (95% CI) Liquid culture (gold standard) 100 100 Conventional sputum smear microscopy 60(31-89) 98(93-100) Xpert MTB/RIF 92(70-100) 99(91-100) Clinical diagnosis 24(10-51) 94(79-97) ท่ีมา: World Health Organization systematic screening for active tuberculosis : an operational guide. Geneva, Switzerland: WHO, 2015 ขอ แนะนำในกรณที ่ผี ลตรวจ Xpert เปน RR ในผปู ว ยวัณโรครายใหมท่ไี มมีประวตั ิความเสยี่ งตอการเปน วัณโรคดื้อยา หลายขนาน การใชเ คร่อื งมอื Gene Xpert เพอ่ื การวินจิ ฉัย RR นั้น ตองพิจารณาถงึ คา positive Predictive Value (PPV) และโอกาสของการเกิด False positive ในผูปวยวัณโรค โดยเฉพาะในกรณีผูปวยวัณโรคท่ีไมมีความเสี่ยงตอการเกิด วัณโรคด้ือยาตั้งแตแรก สำหรับประเทศไทยเน่ืองจาก R resistant มีระดับไมสูงมากนัก (นอยกวา 10%) ดังนั้น ในทาง ปฏิบัติแผนงานวัณโรคแหงชาติจึงแนะนำใหตรวจ Xpert ซ้ำในผูปวยท่ีไมเคยรักษาวัณโรคมากอน และไมมีประวัติเสี่ยงตอ การเกิดวัณโรคดื้อยา ถาผลตรวจครั้งที่ 2 ยังยืนยันวาเปน RR ก็สามารถสรุปวาผูปวยรายน้ีเปน RR และใหการรักษาแบบ MDR-TB แตถาผลตรวจคร้ังที่ 2 ขัดแยงกับผลตรวจครั้งแรก กลาวคือ การตรวจครั้งแรกผล เปน RR-detected แต การตรวจครั้งท่ี 2 เปน RR not detected ในกรณนี ใ้ี หร กั ษาแบบวณั โรคไมดื้อยา ตามแผนภมู ิที่ 3 คมู อื แนวทางการดำเนนิ งานวัณโรคของสำนกั อนามยั กรุงเทพมหานคร พ.ศ. 2565 ,Guidelines on managing Tuberculosisin Bangkok, Department of Health 2022

19 แผนภมู ิท่ี 3 ผลตรวจ Xpert เปน RR ในผูปวยวัณโรครายใหมท ี่มแี ละไมม ีประวัตเิ สยี่ งตอ การเปน วณั โรค วัณโรคปอดรายใหมไ มมี ตรวจ Xpert ครั้งท่ี 1 ตอ งตรวจ Xpert คร้งั ท่ี 2 ความเสย่ี งของการด้อื ยา เปน RR เปน RR ไมพ บ RR รักษาแบบ MDR รักษาดวยยา FLD วัณโรคปอดรายใหมที่มี ตรวจ Xpert ครง้ั ท่ี 1 เปน RR ไมตองตรวจ Xpert ครงั้ ท่ี 2 ความเส่ียงของการดอื้ ยา รักษาแบบ MDR ข . Line probe assay (LPA) สามารถตรวจวินจิ ฉยั เชอ้ื ทดี่ ื้อตอยา H และ R ได วิธีการตรวจนีน้ บั ไดวาเปนมาตรฐานทองคำ (Gold Standard) ท่ีมีความไว และความจำเพาะคอนขางสูง เชน มีความไว และความจำเพาะ ตอยา R รอยละ 91.1 และรอยละ 96.1 ตามลำดับ ขณะที่มีความไวและความจำเพาะตอยา H อยูที่รอยละ 70.6 และ รอยละ 99.1 LPA มี 2 แบบ 1. LPA ท่ีตรวจวินิจฉัยเช้ือวัณโรคด้ือยา H กับ R เรียกวา First Line LPA ซึ่งจะใชตรวจไดดีกับ เสมหะทีพ่ บเชอื้ วัณโรคคอ นขา งมาก (smear ต้ังแต 2+ ขน้ึ ไป) แตจะมขี อ จำกัด ในกรณีที่เสมหะมีจำนวนเช้อื วัณโรคนอย 2. LPA ที่ ตรวจวิ นิ จฉั ยเชื้ อวั ณ โรค ดื้ อยา FQ แ ละยาฉี ด Second Line เช น Amikacin, Capreomycin เรยี กวา Second Line LPA * สำหรับ 10 coloured Xpert สามารถตรวจความไวของยาไดหลายขนาน ดังน้ี - H, FQs, Am , CP, Eto, Km คูม อื แนวทางการดำเนนิ งานวัณโรคของสำนกั อนามัย กรงุ เทพมหานคร พ.ศ. 2565 ,Guidelines on managing Tuberculosisin Bangkok, Department of Health 2022

20 Universal DST เปนคำท่ีองคการอนามัยโลกแนะนำใหประเทศตางๆ ทำการทดสอบ molecular test ในผูปวยวัณโรค ทุกรายที่ขึ้นทะเบียนรกั ษาวัณโรค จะเปนการดที ต่ี รวจ molecular test กอนเร่ิมการรกั ษา โดยหวังประโยชนทส่ี ำคญั จาก นโยบายนี้ คือ เปน การทดสอบทใี่ หผ ลเรว็ แพทยส ามารถนำผลนี้ไปใช เพ่อื ประกอบการเลอื กสตู รยาท่ีเหมาะสม แผนงานวณั โรคแหงชาตปิ ระเทศไทย ไดใชนโยบายนีก้ บั ผูปว ยวัณโรคทข่ี ึน้ ทะเบยี นรักษาเชนกนั การรักษาวณั โรคดอ้ื ยา การรักษาวัณโรคด้ือยา เปนเรื่องยุงยาก ตองใชเวลาในการรักษาคอนขางนาน (อาจจะใชเวลา 18 -24 เดือน) และผลการรักษาไมดีมาก อีกท้ังยังตองใชงบประมาณเปนจำนวนคอนขางสูงตอการรักษาผูปวยวัณโรคด้ือยา 1 ราย และ การรกั ษาวณั โรคด้อื ยาจะเปน ภาระงานของหนวยบรกิ าร (Service Burden) นอกจากน้ี องคการอนามัยโลกไดมีคำแนะนำในการรักษาวัณโรคดื้อยา โดยจัดแบงกลุมยาที่ใช เปนกลุม A, B และ C ท้ังน้ียาในกลุม C จะถูกเรียงลำดับตามหลักฐานเชิงประจักษใน 2 ดาน คือ ประสิทธิภาพ และความปลอดภัย นนั่ หมายความวา ยาที่มปี ระสิทธิภาพสูงกวา แตค วามปลอดภัยต่ำกวาจะถูกจัดอยใู นลำดับทายๆ ยากลุม A ประกอบดว ยยา Lfx , Mfx, Bdq, Lzd ยากลุม B ประกอบดวยยา Cfz, Cs หรือ Trd ยากลมุ C ประกอบดว ยยา E Dlm Z Imp-Cln หรือ Mpm Am หรือ Sm Eto หรอื Pto PAS ขอ สังเกตท่สี ำคัญในการจดั กลุมยาน้ี คือ จะไมมียา Ofx ,Km และ Cm เปน ยาท่ใี ชเ พอื่ การรกั ษาวัณโรคอีกตอ ไป คูมือ แนวทางการดำเนนิ งานวัณโรคของสำนกั อนามยั กรงุ เทพมหานคร พ.ศ. 2565 ,Guidelines on managing Tuberculosisin Bangkok, Department of Health 2022

21 สูตรยา สูตรยาที่แนะนำเพอ่ื รกั ษาวัณโรคดอ้ื ยา RR / MDR-TB สำหรับประเทศไทยกำหนดสูตรยาไว 2 สตู รหลกั คอื ก. Bdq containing standard shorter MDR-TB regimen (STR) ยาสูตรนปี้ ระกอบดวยการใช ยากินทั้งหมด 7 ขนาน ใน 4 เดือนแรก (โดยเฉพาะ Bdq ตองกินไมนอยกวา 6 เดือน) แลวตามดวยยากิน 4 ขนาน เปน เวลาอีก 5 เดือน รวมระยะเวลากินยาทั้งหมด 9 เดือน แตในบางกรณีท่ีผูปวยบางรายมผี ล Sputum conversion ชากวา เดือนท่ี 4 ในกรณีน้ีจะใชยากิน 7 ขนาน นาน 6 เดือน และหากมีผลตอบสนองตอการรกั ษาดีจะตามดวยยากิน 4 ขนาน อีก 5 เดอื น รวมระยะเวลา ทงั้ หมด 9 - 11 เดอื น กลาวโดยสรุปวา สูตรยา STR ใชเวลาในการรกั ษา 9-11 เดอื น สำหรับสูตรยา STR เปนสูตรยาท่ีมีการศึกษาครั้งแรกที่ประเทศ Banghadesh โดยที่ขณะนั้นใชยาฉีด Km ไมมีการใช Bdq ไดผลในการรักษาไมแพสูตรยา MDR-TB Longer regimen ซึ่งบางคนอาจจะเรียกสูตรยา STR วา Banghadesh regimen สูตรยา STR จะมีคำวา standard ในชื่อเรียกสูตรยานั้น หมายความวาเปนสูตรยามาตรฐานไมสามารถถอด ยาบางตัวออก หรอื เปล่ียนแปลงยาบางตวั ท่ีไมเ ปนไปตามขอเสนอแนะขององคการอนามัยโลก 4-6 Bdq (6เดอื น) -Lfx(Mfx)-Pto(Eto)-Cfz-Z-E-Hhigh dose /5 Lfx(Mfx)-Cfz-Z-E แนวทางการรักษา RR / MDR-TB ของประเทศไทยเนนการใชสูตรยา STR เปนทางเลือกแรก สำหรับผูปวย RR / MDR-TB เวน เสียแตจ ะมขี อ หา มใช หรือขอไมแนะนำใหใช แนวทางการเลอื กผปู วยสำหรบั การใชสูตรยา STR ซง่ึ ผปู ว ยทีเ่ หมาะสมกับการใชส ตู รยาน้ี มีดังน้ี 1. ตองเปน ผูปว ยทม่ี ีผลตรวจยนื ยันทางหอ งปฏบิ ตั ิการวาเปน RR-TB หรอื MDR-TB เทาน้นั 2. ตอ งมผี ลตรวจยืนยนั วาไมด อื้ ตอ ยากลมุ FQs 3. ไมจำเปนตอ งตรวจหาเช้ือดื้อยาตัวอ่ืนในสูตรยากอนเร่มิ การรักษา RR/MDR-TB เวนเสียแตวามีขอมูลที่ระบุวา มีการด้ือยาบางขนานในสูตรนี้หรือแพทยมีความสงสัยในประสิทธิภาพของยาบางขนานในสูตรยานี้ (เชน มีการใชยาบาง ขนานมาเปน เวลานาน) 4. ไมมีประวัติใชยา SLD (Eto, Cfz) เกิน 1 เดือน เพราะจะทำใหแพทยสงสัยในประสิทธิภาพของยาเหลาน้ี ยกเวน มผี ลทดสอบวา ยังไวตอ ยาท้งั 2 ชนิด 5. ไมเ ปนวณั โรคปอดรนุ แรง หรือวณั โรคลกุ ลามที่มีรอยโรคมาก 6. ไมเปน ผทู ี่กำลงั ต้ังครรภ 7. มีอายมุ ากกวา 6 ปข้นึ ไป 8. สำหรับประเทศไทยแนะนำไมควรใชส ูตรยา STR กับผูปวยชาย ที่มี QTcF เกิน 450 msec. และผูปวยหญิงที่ มี QTcF เกนิ 470 msec. อนึง่ ผูท ่มี ีคา AST หรอื ALT เกิน 5 เทาของ upper normal limit กไ็ มค วรใชส ตู รยานเ้ี ชนกัน คูมอื แนวทางการดำเนนิ งานวัณโรคของสำนกั อนามยั กรงุ เทพมหานคร พ.ศ. 2565 ,Guidelines on managing Tuberculosisin Bangkok, Department of Health 2022

22 ตารางท่ี 8 ขนาดยาตอวันในสตู รยาระยะส้นั ชนดิ กนิ ทม่ี ี Bdq สำหรับรกั ษาผปู ว ยวัณโรค MDR/RR-TB ยา (mg) กลมุ น้ำหนกั ปรับตามน้ำหนกั 30-35 kg. 36 -45 kg. 46 -55 kg. 56 -70 kg. >70 kg mg/kg/day Bedaquiline 400 mg/day first 2 weeks, then 200 mg/day 3 times/week 22 weeks No weight-based dosing is (total 24 weeks) ทกุ ชว งน้ำหนัก proposed. Levofloxacin 750 750 1,000 1,000 1,000 Moxifloxacin 400 400 400 400 400 Prothionamide 500 500 750 750 1000 15 - 20 Ethionamide 500 500 750 750 1000 Clofazimine 100 100 100 100 100 Pyrazinamide 1,000 1,000 1,500 1,500 2,000 20 - 30 Isoniazid 400 400 600 600 600 10 -15 Ethambutol 800 800 1,200 1,200 1,200 15-25 Cycloserine 500 500 750 750 750 15-20 หมายเหตุ : ขนาดของยาอาจปรับเปลีย่ นตามอาการไมพึงประสงคท เ่ี กิดขึ้น ที่มา : แนวทางการควบคุมวัณโรคประเทศไทย พ.ศ.2564 ข. สูตรยาระยะยาว (Individualized longer regimen) สำหรบั การรักษา RR/MDR-TB สตู รยาน้ี ตองประกอบดว ยยาอยางนอ ย 4 ขนานในระยะเขมขน และอยา งนอ ย 3 ขนาน ในระยะตอเนอื่ ง ตามตารางที่ 9 ตารางที่ 9 แนวทางการเลอื กยากลมุ ตางๆ แนวทางการเลอื กยาในแตล ะกลมุ ตัวอยา งสตู รยา ใชยาในกลมุ A หรือ B รวมกัน 4 ขนาน ไมต อ งใชยาในกลมุ C Bdq, Lzd, Lfx, Cfz ใชย าในกลุม A หรือ B รวมกัน 3 ขนาน ตอ งใชยาในกลุม C 1-2 ขนาน Bdq, Lzd, Cfz, Z, E ใชย าในกลมุ A หรอื B รวมกัน 2 ขนาน ตอ งใชยาในกลุม C อยา งนอย 3 ขนาน Bdq, Cs, Dlm, Z, Mpm หมายเหตุ : ท้ังนี้ สามารถพิจารณากำหนดสูตรยาตามผลทดสอบความไวตอยา และตามลำดบั ยาที่ WHO จดั กลุมไว คูมอื แนวทางการดำเนนิ งานวัณโรคของสำนักอนามยั กรงุ เทพมหานคร พ.ศ. 2565 ,Guidelines on managing Tuberculosisin Bangkok, Department of Health 2022

23 ระยะเวลาทใ่ี ชในการรักษาดวยสตู รยาระยะยาว มแี นวทางการปฏิบัติ ดังน้ี 1. ตลอดชว งการรกั ษาควรรักษาไมน อยกวา 18 เดือน และ 15-17 เดือน หลังจากผลเพาะเชื้อ เปน ลบ 2 คร้ัง ติดตอกัน โดยมีระยะการเกบ็ เสมหะสงตรวจหางกันไมนอยกวา 7 วนั 2. กรณีผปู วยมกี ารด้ือยาอืน่ ๆ รว มดว ย อาจจะตอ งใชเ วลารกั ษามากกวา 20 เดือน 3. ถาจำเปนตองใชย าฉีดในระยะยาว Am หรอื Sm ควรฉีดยา 6-7 เดือน ขึน้ ไป 4. สำหรับยา Bdq และยา Dlm แนะนำใหใช 6 เดอื น แตอาจใชน านกวา 6 เดือนได ท้งั น้ี ควรปรึกษาผเู ช่ยี วชาญ ค. สูตรยาและแนวทางการรักษาวณั โรคดอื้ ยา กรณที ่เี ปน Monoresistant และ Poly drug resistant ด้อื ยาชนดิ ตางๆทีไ่ มใช RR / MDR-TB ตามตารางที่ 10 ตารางท่ี 10 สตู รยาสำหรับการรักษา Mono resistant และ Poly drug resistant ดื้อยา สตู รยา ระยะเวลารักษา หมายเหตุ 6 RZEFQs 6 เดือน สูตรยานเี้ ปน สูตรยาหลักทีอ่ งคการอนามัยโลก H (±S) 6RZE 6 เดือน แนะนำกรณีทีเ่ ปนวัณโรค ด้ือยา H โดยที่ จะตอ งมีผลชนั สูตรยนื ยนั วาไมดอื้ ยากลมุ FQs พิจารณาใชส ูตรนีเ้ มื่อมผี ลดื้อยา กลุม FQs หรอื ไมแ นใจวา ดื้อ FQs Z 2HRE/7HR 9 เดือน E 2 HRZ/ 4HR 6 เดอื น 2 HRZS/ 4HR 6 เดือน H และ Z 9 - 12 REFQs 9-12 เดือน H และ E 6 - 9 RZFQs 6 - 9 เดอื น H และ E และZ (±S) 2-3Aminoglycoside 12 เดือน RFQsEto/10RFQsEto 2HZELfx./10-16HELfx. หรือ 12-18 เดือน 2HZEAm./10-16HE หรือ 12-18 เดอื น R (mono) 2HELfx.Am./10-160HELfx. หรอื 12-18 เดือน สูตรยา MDRTB - STR 9-11 เดอื น - พจิ ารณาใชส ตู รยารกั ษาวัณโรคดื้อยาหลาย individual longer ขนานระยะส้ันกอนเปนลำดบั แรกถาไมม ขี อ regimen อยา งนอ ย 18-20 หาม หรอื ขอจำกดั เดือน คูมอื แนวทางการดำเนนิ งานวัณโรคของสำนกั อนามยั กรุงเทพมหานคร พ.ศ. 2565 ,Guidelines on managing Tuberculosisin Bangkok, Department of Health 2022

24 สำหรับสูตรยา 6RZEFQs มีรายละเอยี ดที่ควรพิจารณาเพม่ิ เตมิ ดังน้ี 1. กรณีทร่ี ูว า มีการดอื้ ยา INH ตง้ั แตก อนเรม่ิ การรกั ษา ใหใชย า RZEFQs เปนเวลา 6 เดอื น 2. กรณีทีร่ วู า มกี ารดอ้ื ยา INH ภายหลังเร่ิมการรักษาไประยะหนงึ่ แลว ใหเ รม่ิ ใชย า RZEFQs เปนเวลา 6 เดือน เชน เดยี วกนั 3. อาจพิจารณาใช Mfx ได อาจตอ งระวงั Drug-Drug interaction ของ RMP และ Mfx 4. หา มใช Ofx แทน Lfx 5. สามารถใชสตู รยาน้ีกับผปู ว ยวัณโรคนอกปอดได แตอาจจะขยายเวลารกั ษานานข้นึ 6. ในกรณที ีใ่ ชส ตู รยา 2HRZE/4HR แลวเกิน 3 เดอื น ควรมีการตรวจวา มีการด้ือยา RMP ดวยวิธี molecular test กอ นเริ่มยา 6RZEFQs ง. สูตรยาและแนวทางใหมใ นการรกั ษาวัณโรคดอื้ ยาหลายขนาน องคการอนามัยโลกไดส ่ือสารมายังแผนงานวัณโรคแหงชาต(ิ May,2022) ของทุกประเทศใหเ ตรยี ม ปรบั การเปลยี่ นแปลงเร่ืองของสูตรยาท่จี ะใชรักษาผปู ว ยวณั โรค MDR, RR, PreXDR-TB, XDR-TB สูตรยาท่ปี ระเทศไทยกำลังพจิ ารณาเพ่ือใชใ นแผนงานวณั โรคแหงชาติ คอื - BPaL 6-9 เดอื น ( Bdq ,Pretomanid ,Lzd) - BPaLM 6 เดอื น ( Bdq ,Pretomanid ,Lzd ,Mfx ) การติดตามเพอ่ื ประเมนิ ผลการรักษา กอนเร่ิมรักษาควรมีการอธิบายใหผูปวยเขาใจถึงโรคที่เขากำลังปวยอยู สูตรยาท่ีกำลังจะใชและ ผลขางเคยี งของยาท่ีอาจจะเกิดข้ึน เม่อื ผปู ว ยเขา ใจดีแลว ควรมีการเซ็นชื่อ เพื่อยนิ ยอมเขา สูกระบวนการรักษา(Consent form) การตรวจทจี่ ำเปนกอนเริ่มการรักษาดวยสูตรยา Bdq containing STR ท่ีพึงกระทำ ดังน้ี 1 การตรวจเลอื ด หนาท่ขี องตับ ไต เกลือแร (Electrolyte) , FBS 2. ตรวจคลน่ื หัวใจ โดยเฉพาะถามีการใชยา Bdq หรอื ยาอน่ื ทอี่ าจมีผลตอ หวั ใจ เชน Cfz, Mfx ภายหลงั เริ่มรกั ษาไปแลว ดว ยสูตรยา Bdq containing จะตอ งมีการตรวจเพื่อการตดิ ตามตลอดชวง เวลาของการรักษาวัณโรคท้ังสูตรยาระยะส้ันและสูตรยาระยะยาว โดยมีแนวทางติดตาม ตามตารางท่ี 11-12 คูมอื แนวทางการดำเนินงานวัณโรคของสำนักอนามัย กรงุ เทพมหานคร พ.ศ. 2565 ,Guidelines on managing Tuberculosisin Bangkok, Department of Health 2022

ตาราง 11 การตรวจเมื่อเริ่มการรกั ษาและการติดตามตลอดการรักษาวัณโรคดว ย การตรวจ ระยะเขม ขน 4 เดอื น (อาจขยายไดอ กี 2 เดือน) ใบ informed consent ช่ังนำ้ หนกั ด. 0 w.1 ด. 1 ด.2 ประเมินลกั ษณะทางคลนิ ิก w.2 w.3 w.4 ตรวจยอมเสมหะ √ เพาะเชอื้ √√ √√√ √ ทดสอบความไวของเชอื้ ตอ ยา1 √√ √√√ √ ถา ยภาพรงั สีทรวงอก √ CBC √ √√ Serum Cr √ √√ eGFR √ Electrolytes (serum K+, Mg2+, Ca2+) √ √ FBS √ √ TSH √ √ LFTs √ QTcF √ √√ ทดสอบการต้ังครรภ √ √ √√ HIV test If HIV-positive, CD4 count √ ตรวจการมองเหน็ √ √ √ √ √ คูมือ แนวทางการดำเนินงานวัณโรคของสำนกั อนามยั กรงุ เทพมหานคร พ.ศ. 2565 ,Gu

25 ยสตู รยาระยะสั้นชนิดที่มี Bdq (shorter all-oral bedaquiline- containing regimen) ระยะตอ เนื่อง 5 เดือน ตดิ ตามหลงั ส้ินสดุ การรกั ษา 1-2 ป ด. 3 ด. 4* ด. 5 ด. 6 ด. 7 ด. 8 ด. 9 6 ด. 12 ด. 18 ด. 24 ด. √ √√√√√√ √ √ √ √ √ √√√√√√ √ √ √ √ √ √√√√√√ √ √ √ √ √ √√√√√√ √ √ √ √ เมอื่ เพาะเชือ้ ขนึ้ เม่อื เพาะเชอ้ื ข้นึ √ √√ √ √ √ ตรวจเมื่อมีขอบงช้ี ตรวจเมอ่ื มีขอบง ช้ี ตรวจเม่อื มขี อบง ช้ี ตรวจเม่อื มขี อ บงช้ี ตรวจเมอื่ มขี อ บงช้ี ตรวจเม่ือมขี อ บง ช้ี √ √√ √ √ √√ √ ตรวจเมื่อมีขอ บงชี้ ตรวจเมื่อมีขอบงช้ี ตรวจเมอื่ มีขอบงชี้ ตรวจเมือ่ มขี อ บง ช้ี uidelines on managing Tuberculosisin Bangkok, Department of Health 2022

ตาราง 12 การตรวจเม่อื เรมิ่ การรกั ษาและการตดิ ตามตลอดชวงเวลาของการรกั ษ หวั ขอ กอนเร่ิม สำหรับเดือนแรก การรักษา (สัปดาหที่) Baseline 1 2 3 4 2 3 4 5 6 1. การประเมนิ โดยแพทย √ √√ √√√√√√ 2. การประเมินการกนิ ยาโดยพี่เลยี้ ง √ √√√√√√√√√ 3. ชง่ั น้ำหนัก √ √√√√√√ 4. การตรวจยอ มเสมหะ √ √√√√√√ 5. การเพาะเชอ้ื √ √√√√√√ 6. การทดสอบความไวของเชอื้ ตอ ยา √ สามารถ 7. ภาพถา ยรังสที รวงอก √ √√ 8. HIV test √ 9. การต้งั ครรภ √ 10. LFTs √ √√√√√√ 11. ตรวจการมองเห็น √ 12. การตรวจการไดย ิน (ในรายทไ่ี ดรับยาฉดี ) ถา มีการใชย าฉดี กลมุ Aminoglycoside หร 13. CBC (ทกุ รายกอ นเริ่มรักษาและทกุ เดอื นใน √ √√ √ √ รายที่ไดรับ linezolid) 14. QTcF √ √ √√√√√ 15. Electrolyte (serum K+, Mg/Ca) √ 16. FBS √ 17. BUN/Cr (ทกุ เดือนในรายท่มี ยี า √ pyrazinamide และ ethambutol) 18. Uric acid (ในรายท่ีไดร ับ pyrazinamide) √ คูม อื แนวทางการดำเนนิ งานวัณโรคของสำนักอนามัย กรงุ เทพมหานคร พ.ศ. 2565 ,Gu

26 ษาดวยสตู รยาระยะยาว (Bdq longer regimen) ตดิ ตามหลงั ส้ินสุดการรกั ษา 1-2 ป เดอื นที่ 6ด. 12ด. 18ด. 24ด. 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 √√√ √ √√√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √√√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √√√ √ √√√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ เพอ่ื ดู sustainable cured หรือไม √√√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ เมอ่ื เพาะเช้อื ขึน้ √√ √ √ √ √ √√√ √ ถสงได กรณีผลเพาะเชื้อยังคงเปนบวก หรอื กลับเปนบวกหลังการรกั ษาเดอื นท่ี 4 √√ เมื่อมขี อ บง ช้ี เมื่อมขี อ บงช้ี √√ เม่ือมขี อบงชี้ รือ Capreomycin ควรมกี ารตรวจการไดยินกอ นเร่มิ ยาและระหวา งรกั ษาถา มีขอบง ชี้ √√ √ √ √ √ เมื่อมีขอ บงชี้ เม่อื มีขอบงชี้ ตรวจเมอื่ มีขอบง ช้ี ตรวจเมือ่ มขี อบงชี้ uidelines on managing Tuberculosisin Bangkok, Department of Health 2022

27 ยาที่ใชในการรักษา RR / MDR-TB / Pre XDR-TB / XDR-TB อาจพบอาการไมพ ึงประสงคจ ากยาหลาย อยา ง ซง่ึ บางอาการอาจเปน อนั ตรายตอ รา งกาย และบางครง้ั อาจถึงแกช ีวติ ได AEs (Adverse Events) ทพี่ บไดระหวา งการรักษา RR / MDR-TB / Pre XDR-TB / XDR-TB ดังนี้ -ซีด มักเกิดจากยา Lzd -เหนบ็ ชา มักเกดิ จากยา Lzd, H -ใจสัน่ /วูบ มกั เกดิ จากยาที่ทำใหเกดิ Prolong QTcF - Prolong QTcF มักเกิดจากยา Bdq, Dlm, Mfx, Cfz -ตับอักเสบ มักเกิดจากยา H, Z, Eto, Bdq, Cfz -Electrolyte ผิดปกตโิ ดยเฉพาะ K ต่ำ มักเกิดจาก การใชยาฉีด เชน Km, Cm -ตามัว มกั เกิดจากยา Lzd, E, H -ผิวคล้ำ/ตวั ดำ มกั เกิดจากยา Cfz, -ปวดบริเวณเอ็นรอยหวาย มักเกดิ จากยา FQs -ปวดขอ มกั เกิดจากยา FQs และ Z อาการไมพึงประสงคเหลานี้ ซึ่งอาจจะพบได ในผูปวยบางราย อาการตางๆ เหลานี้บางอยางทำให เกิดความพิการอยางถาวรได เชน หากมีการใช Lzd ตอเน่ืองนานๆ แลวผูปวยมีอาการตาพรามัว โดยที่หนวยตรวจรักษา ไมไดหยุดยาตัวนี้ อาจจะทำใหเกิดตาบอดถาวรได นอกจากนี้การใชยา Bdq อาจทำใหเกิด Prolong QTcF ทำให หัวใจเตน ผดิ จงั หวะ บางรายเปนมากทำใหค วามดนั โลหิตตก และถงึ แกชีวติ ได คูมือ แนวทางการดำเนนิ งานวัณโรคของสำนกั อนามยั กรุงเทพมหานคร พ.ศ. 2565 ,Guidelines on managing Tuberculosisin Bangkok, Department of Health 2022

28 บทที่ 5 วัณโรคในเด็ก Childhood Tuberculosis เด็กที่ปวยเปนวัณโรคมักจะมจี ำนวนเช้ือวัณโรคนอย ทำใหตรวจไมพบเช้ือในเสมหะ โดยทั่วไปวัณโรคใน เด็กไมเปนปญหาในการแพรกระจายเช้ือสูผูอ่ืน และไมมีผลกระทบตอระบาดวิทยาในภาพรวม แตเม่ือพบเด็กปวยเปน วัณโรคจะสะทอนใหเห็นวาอุบัตกิ ารณวัณโรคในประชากรทั่วไปยังสูง ซ่ึงแสดงถึงประสิทธิภาพของการควบคุมวัณโรคของ ประเทศดวย การวนิ จิ ฉยั วัณโรคในเดก็ มแี นวทางในการจดั เปนเกณฑในการวนิ จิ ฉัย ดงั นี้ เกณฑท่ี 1 ลักษณะทางคลนิ ิก อาการวณั โรคปอดในเดก็ อาจจะมีไขเร้ือรัง เบื่ออาหาร ไมเลน น้ำหนกั ลด โลหติ จาง เกณฑท่ี 2 ประวัติสัมผสั วณั โรคและหรอื การทดสอบ TST หรอื IGRA สำหรับประวตั สิ ัมผัสวณั โรคเปนสง่ิ สำคัญมาก ควรมี การถามประวัติของการสัมผัส เชน แหลงโรคเปนใคร มีผลตรวจเสมหะอยางไร กำลังรักษาหรือไม นอกจากนี้ ยังตอง สบื คน ตอวา ลักษณะการสมั ผัส มคี วามใกลชิดเพยี งไร เชน อยูบา นเดียวกนั นอนหองนอนเดยี วกนั เปนตน เกณฑที่ 3 ภาพรังสีทรวงอก ลักษณะภาพรังสีที่ชวยสนับสนุนการวินิจฉัยวัณโรค ไดแก ตอมน้ำเหลืองข้ัวปอดโต หินปูน เกาะทีร่ อยโรค เน้อื ปอดมีลกั ษณะ Miliary infiltration ปอดแฟบบางสว น น้ำในชอ งเย่อื หุม ปอด (มกั เปน ขางเดยี ว) สำหรบั แนวทางปฏิบตั ิ เพ่อื การวนิ ิจฉัยวณั โรค ใหพ ิจารณาจากเกณฑ ทั้ง 3 ดังน้ี 1. ถามคี รบทั้ง 3 เกณฑใ หสงเสมหะตรวจหาเช้ือวณั โรค ซึ่งอาจจะเปน Smear, molecular test, culture 2. ถามีเกณฑขอ 1 รวมกับเกณฑ ขอ 2 แตไมมีเกณฑขอ 3 ควรประเมินวัณโรคนอกปอดหรือปรึกษา ผเู ชี่ยวชาญวัณโรค 3. ถามีเกณฑขอ 1 และขอ 3 แตไมมีเกณฑขอ 2 ใหตระหนักวาเด็กอาจปวยเปนวัณโรคได ควรดำเนนิ การตรวจหาเชือ้ วัณโรคจากเสมหะ หรือนำ้ ในกระเพาะอาหาร ทั้งนี้ เนนการตรวจดวยวิธี molecular test การรักษาวณั โรคในเดก็ กอ นเริม่ การรกั ษาใหพจิ ารณาตรวจเพ่อื เปน ขอมูลพื้นฐาน ดังนี้ - การตรวจหาเช้อื HIV โดยเฉพาะกรณีเด็กวยั รุน - การตรวจหนาที่ของตับ ไต - อาจพจิ ารณาตรวจสายตาในกรณีท่ีเด็กมีปญหาทางสายตาอยเู ดมิ คมู อื แนวทางการดำเนนิ งานวัณโรคของสำนักอนามัย กรงุ เทพมหานคร พ.ศ. 2565 ,Guidelines on managing Tuberculosisin Bangkok, Department of Health 2022

29 สูตรยาและการรกั ษาวณั โรคในเด็กมขี อเสนอแนะ ดังน้ี 1. ถา ไมมีปญ หาดื้อยาและไมสงสยั วาจะมีปญ หาดื้อยา ใหรกั ษาดวยสตู รยา 2HRZE/4HR 2. ในผูปวยบางรายอาจจะตองขยายระยะเวลารักษาเกิน 6 เดือน เชน วัณโรคตอมน้ำเหลือง ที่รักษา ครบ 6 เดือนแลว ตอ มยังไมย ุบลงเทา ทคี่ วร ผทู ี่มีการตดิ เชื้อ HIV รวมดวย 3. กรณีเด็กกลับเปนวัณโรคซ้ำจะตองมีผลการทดสอบความไวของยา ดวยวิธี molecular test แลว จัดระบบยาใหสอดคลอ งกับผลทดสอบความไวของยา 4. ไมแนะนำสตู รยาแบบ Intermittent regimen 5. กรณีวัณโรคนอกปอด เชน วณั โรคเยอื่ หุมสมอง วณั โรคกระดกู และขอ แนะนำสตู รยา 2HRZE/10HR ตารางที่ 13 ยาวัณโรคในเด็กทั้งสตู ร First line drugs และ Second line drugs ยา ขนาด ยารักษาวัณโรคสูตร First line drugs Isoniazid 10 (10-15) มก./กก./วนั (สงู สุด 300 มก.) วันละคร้ัง high dose H 15-20 มก./กก./วัน วนั ละคร้ัง (สงู สุด 900 มก.) Rifampicin 15 (10-20) มก./กก./วนั (สงู สดุ 600 มก.) วนั ละครั้ง Pyrazinamide 35 (30-40) มก./กก./วัน (สงู สดุ 2 ก.) วันละครง้ั Ethambutol 20 (15-25) มก./กก./วนั ทง้ั น้ไี มควรเกนิ 25 มก./กก./วัน (สูงสุด 1.2 ก.) วนั ละคร้ัง ยารักษาวัณโรคสูตร Second line drugs Cycloserine 15-20 มก./กก./วัน (สงู สดุ 1 ก.) แบงใหวันละ 2 ครั้ง Ethionamide 15-20 มก./กก./วนั (สงู สุด 1 ก.) แบง ใหว นั ละ 2-3 คร้ัง** Levofloxacin 15-20 มก./กก. (สูงสุด 1.5 ก.) วันละคร้ัง Moxifloxacin 10-15 มก./กก./วัน (สงู สุด 400 มก.) วันละครั้ง Para-aminosalicylic acid 200-300 มก./กก./วัน (สูงสดุ 10 ก.) วนั ละ 2-4 ครงั้ Bedaquiline น้ำหนกั 15-29 กก. 200 มก. วนั ละคร้ัง นาน 2 สัปดาห ตอดวย 100 มก. สปั ดาหล ะ 3 ครงั้ นาน 22 สปั ดาห น้ำ หนัก 30 กก. ขนึ้ ไป 400 มก. วันละครงั้ นาน 2 สปั ดาห ตอ ดวย 200 มก. สปั ดาหล ะ 3 ครัง้ นาน 22 สปั ดาห Delamanid อายุ 3-5 ป 25 มก. วนั ละ 2 คร้งั อายุ 6-11 ป 50 มก. วนั ละ 2 ครั้ง อายุ 12-17 ป 100 มก. วนั ละ 2 คร้งั คูมอื แนวทางการดำเนนิ งานวัณโรคของสำนกั อนามัย กรงุ เทพมหานคร พ.ศ. 2565 ,Guidelines on managing Tuberculosisin Bangkok, Department of Health 2022

30 ยา ขนาด Linezolid น้ำหนกั >15 กก. 10-12 มก./กก./วนั (สงู สดุ 600 มก.) วนั ละครง้ั Clofazimine 2-5 มก./กก./วนั (สูงสุด 100 มก.) วนั ละครัง้ Imipenem-cilastatin 60-100 มก./กก./วัน วนั ละ 4 ครัง้ * Meropenem 60-120 มก./กก./วนั วนั ละ 3 ครง้ั * Amoxicillin/ Clavulanate 50 มก./กก./วนั วันละ 2 ครงั้ หมายเหตุ * ตองใหรว มกบั clavulanic acid เสมอ ปจ จุบนั มีเฉพาะรูปแบบ amoxicillin/clavulante เทาน้นั โดยไมนับวา ยา amoxicillin/clavulante เปน ยาในสูตร ** องคก ารอนามยั โลกแนะนำใหขนาดยาเทา กนั และสามารถใหวนั ละคร้ังได คมู อื แนวทางการดำเนนิ งานวัณโรคของสำนกั อนามยั กรุงเทพมหานคร พ.ศ. 2565 ,Guidelines on managing Tuberculosisin Bangkok, Department of Health 2022

31 บทท่ี 6 การขึ้นทะเบียนผูปว ยวัณโรคและการประเมินผลการรักษา TB registration and treatment outcome การจำแนกประเภทของผปู ว ยและการข้นึ ทะเบียน การข้นึ ทะเบียนผูปว ยวัณโรคมีความสำคัญอยา งมากในระบบสาธารณสขุ ทำใหทราบขนาดปญ หาวณั โรค (จำนวนผูปวย) ที่ไดรับการวินิจฉัยและรักษาวัณโรค นอกจากน้ียังสามารถประเมินผลการรักษาไดถูกตองมากข้ึน ตามสดั สว นของความครอบคลมุ ของการขนึ้ ทะเบียน การจำแนกประเภทผปู ว ยตามอวยั วะทเ่ี ปน วณั โรค 1.วัณโรคปอด(pulmonary tuberculosis ; PTB) วัณโรคสวนใหญมักเปนที่ปอดรวมถึงหลอดลม (trachea) อาจพบแผลโพรง (cavity) หรือไมมีแผลโพรงก็ได เมื่อใดก็ตามที่มีการแพรกระจายในเน้ือปอดจะเห็นเปน ลกั ษณะ miliary (จดุ เลก็ ๆ กระจายเตม็ ปอด) 2.วัณโรคนอกปอด (extra-pulmonary tuberculosis ; EPTB) พบไดทุกอวัยวะ เชน ตอมน้ำเหลือง เย่ือหุมปอด เยื่อหุมสมอง กระดูกสันหลัง ไต ตับ ลำไส ผิวหนัง เปนตน เม่ือตรวจวินิจฉัยพบวาผูปวยเปนวัณโรคนอกปอด ตอ งตรวจหาวัณโรคในปอดดว ยเสมอ ในผูปวยบางรายทมี่ ีภูมติ านทานต่ำ เชน ผูปวย HIV จะมกี ารกระจายของเช้ือวัณโรค ไปยงั อวยั วะตา งๆ ทว่ั รางกาย กรณีเชน นี้ เรียกวา disseminated TB ขอสังเกตวณั โรคเย่ือหมุ ปอด (TB Pleura) ไมนบั เปนวัณโรคปอดแตเ ปน วัณโรคนอกปอด ***สำหรับกรณที เ่ี ปน ท้งั วัณโรคปอดและนอกปอด จัดกลมุ ใหเ ปนวณั โรคปอด(PTB) ในแงของการบริหารจัดการเชิงโปรแกรม (Programmatic Management) ของวัณโรค จัดแบงประเภท วัณโรคเปน 6 ประเภท ทั้งน้ีเพื่อความสะดวกในการใชสูตรยาที่เปนมาตรฐานสำหรับแตละประเภท ทำใหเจาหนาที่ ผูรับผิดชอบงานตรวจรักษาวัณโรค สามารถเลือกสูตรยาท่ีสอดคลองกับผูปวยวัณโรคแตละประเภทไดอยางรวดเร็วและ ถูกตองเปน ไปในแนวทางเดยี วกนั คูม ือ แนวทางการดำเนินงานวัณโรคของสำนกั อนามัย กรุงเทพมหานคร พ.ศ. 2565 ,Guidelines on managing Tuberculosisin Bangkok, Department of Health 2022

32 การจำแนกประเภทผปู ว ยตามประวตั ิการรักษา 1. วัณโรคไมด ือ้ ยา สามารถจำแนกเปน 6 ประเภทหลกั ดังนี้ 1.1 ใหม (New) 1.1.1 ผูปว ยทไ่ี มเคยรกั ษาวัณโรคมากอน 1.1.2 ผูปวยทร่ี กั ษาวณั โรคนอ ยกวา 1 เดือน และไมเคยข้นึ ทะเบียนในแผนงานวัณโรคแหงชาติ มากอ น 1.2 กลับเปน ซำ้ (Relapse) หมายถงึ ผูปวยที่เคยรักษาและไดรบั การประเมนิ ผลวา รักษาหาย หรอื รักษาครบ แตกลบั มาปวยเปนวณั โรคซ้ำ (ไมว า จะเปน P หรอื EP, B+ หรือ B-) 1.3 รกั ษาซ้ำภายหลังลม เหลว (Treatment After Failure) หมายถึง ผูป วยที่มปี ระวัติเคยรักษา และมีผลการรักษาครง้ั ลา สุดวา ลม เหลวจากการรักษา 1.4 รกั ษาซ้ำภายหลังขาดยา (Treatment After Loss To Follow-up) หมายถงึ ยงั ไมเ ริ่มการรักษา หลังวินจิ ฉัยหรอื เร่ิมรกั ษาและตอ มาขาดยาตั้งแต 2 เดือนติดตอกนั ขึ้นไป 1.5 รบั โอน (Transfer In) หมายถึง ผปู ว ยข้ึนทะเบยี นรกั ษาทส่ี ถานพยาบาลอืน่ แลว โอนมาใหรกั ษาตอ ณ สถานพยาบาลปจจบุ นั (เมอื่ สิ้นสดุ การรักษาแลว ใหแ จง ผลการรักษาให สถานพยาบาลท่ีโอนมารับทราบดว ย) 1.6 อนื่ ๆ (Others) หมายถึง ผูปวยทไ่ี มสามารถจดั กลุมเขา ประเภทขา งตน เชน • ผูปว ยทไี่ ดร บั ยารักษาวณั โรคจากคลนิ ิกหรอื หนวยงานเอกชนแลว ตั้งแต 1 เดือนขนึ้ ไป โดยทยี่ ังไมเ คยข้นึ ทะเบียนในระบบขอมลู วณั โรค NTIP มากอน • ผูป วยทไี่ มท ราบประวตั กิ ารรักษาในอดีต • ผูปวยที่เคยรบั การรกั ษามากอน แตไ มท ราบผลการรักษาครงั้ ลา สดุ 2. วัณโรคดอื้ ยา ประเภทผูปวยวณั โรคขึน้ ทะเบียนผูปว ยวัณโรคด้ือยา มดี งั น้ี 2.1 MDR/RR-TB/(pre)XDR-TB New หมายถงึ ผูปว ยไมเ คยรักษาวณั โรคมากอ น หรือผปู ว ยทรี่ กั ษา นอ ยกวา 1 เดือน โดยผลตรวจ DST กอนเริ่มรักษาเปน RR/MDR -TB/(pre)XDR-TB 2.2 MDR/RR-TB/(pre)XDR-TB Relapse หมายถงึ ผปู ว ยทเี่ คยรักษาวัณโรคดว ยสูตรยาใด ๆ และ ไดร ับการประเมนิ ในครง้ั ลา สุดวารักษาหาย หรอื รักษาครบแลว และกลบั มาปวยซำ้ โดยผลตรวจ DST กอ นเร่ิมรักษาซำ้ เปน MDR/RR-TB/(pre)XDR-TB 2.3 MDR/RR-TB/(pre)XDR-TB After loss to follow-up หมายถึง ผปู ว ยท่รี กั ษาวณั โรคดว ยสูตรยา ใด ๆ ก็ตาม แตขาดยา ต้ังแต 2 เดือนติดตอกันขึ้นไป และกลับมารักษาอีกคร้ัง โดยผล ตรวจ DST กอนเริ่มรักษาซ้ำเปน RR / MDR -TB/ (pre)XDR-TB 2.4 MDR/RR-TB/(pre)XDR-TB Treatment after failure หมายถึง ผูปวยวัณโรคที่รักษาดวยสูตรยาใด ๆ ก็ตาม แลวพบวา ลม เหลว โดยผลตรวจ DSTกอ นเร่ิมรกั ษาซ้ำเปน MDR/RR-TB/(pre)XDR-TB คมู อื แนวทางการดำเนนิ งานวัณโรคของสำนกั อนามยั กรุงเทพมหานคร พ.ศ. 2565 ,Guidelines on managing Tuberculosisin Bangkok, Department of Health 2022

33 2.5 MDR/RR-TB/(pre)XDR-TB Transfer in หมายถึง ผปู วยวณั โรคดอ้ื ยาที่รกั ษาดว ยสตู รด้ือยา ใดๆ จากสถานพยาบาลอนื่ ทโี่ อนออก (transfer out) มาใหสถานพยาบาลปจจุบนั รักษาตอ 2.6 MDR/RR-TB/(pre)XDR-TB Others หมายถึง ผูปว ยอ่ืน ๆ ที่ไมสามารถจัดเขาประเภทขางตน ได การประเมนิ ผลการรักษา การประเมินผลการรกั ษาในผูปวยวณั โรค ในการประเมนิ ผลการรักษามักแบง ผูปวยเปน 4 รนุ ใน แตล ะป (4 Cohort) โดยท่ี Cohort ที่ 1 เรมิ่ นบั ตงั้ แต 1 ต.ค. – 31 ธ.ค. Cohort ที่ 2 เร่ิมนบั ตั้งแต 1 ม.ค. – 31 ม.ี ค. Cohort ที่ 3 เรมิ่ นับตัง้ แต 1 เม.ย. – 30 ม.ิ ย. Cohort ที่ 4 เร่ิมนับตัง้ แต 1 ก.ค. – 30 ก.ย. (ในปง บประมาณเดียวกัน) การประเมนิ ผลเมือ่ สน้ิ สดุ การรักษา (final outcome) 1. ผูปว ยวัณโรคไมด อ้ื ยา ผลการรักษาในผูป ว ยกลุมน้มี ีความเปน ไปได 6 ประเภท ดงั น้ี 1.1 รักษาหาย Cured หมายถึง ผปู ว ยท่มี ผี ลตรวจ AFB เปน บวก (B+) กอนเรมิ่ รักษา และรักษาครบ กำหนด โดยพบผลตรวจ AFB smear (หรอื culture) เปน ลบ ในเดอื นสุดทา ยและกอนน้ัน อีกอยา งนอ ย 1 ครัง้ 1.2 รักษาครบ Treatment completed หมายถงึ ผปู วยรักษาครบกำหนด โดยไมมหี ลักฐานวา ลมเหลว ผูป วยมีผลเสมหะเปน ลบอยางนอย 1 คร้งั กอนสนิ้ สดุ การรกั ษา แตไมมผี ลเสมหะในเดอื นสุดทาย 1.3 ลม เหลว (Treatment failured) หมายถึง ผูปว ยท่ีมีสิ่งสง ตรวจผลเปน บวก (smear or culture positive) เมื่อสิ้นสดุ เดือนที่ 5 หรอื หลงั จากน้นั 1.4 ตาย (Died) หมายถงึ ตายดวยสาเหตุใดๆ กอ นเร่มิ การรักษา หรอื ระหวางการรกั ษา 1.5 ขาดยา >2 เดอื นติดตอกนั (Lost to follow-up) หมายถึง ผูปวยท่ีไมไ ดเรม่ิ การรกั ษาหลัง วินิจฉัยหรือเร่ิมรกั ษาและตอ มาขาดยาตง้ั แต 2 เดือนตดิ ตอกนั ข้นึ ไป 1.6 โอนออก (Transferred out) หมายถึง ผปู ว ยท่โี อนออกไปรักษาท่สี ถานพยาบาลอน่ื และไม ทราบผลการรกั ษา (ใหเ ปลยี่ นผลการรักษา เม่ือทราบผลการรักษาสดุ ทา ยแลว) ***1.7 ไมสามารถประเมนิ ผลการรกั ษาได (Not evaluated) หมายถึง ผปู ว ยทไ่ี มส ามารถสรปุ ผลการรกั ษาครั้งสดุ ทาย ในรอบการประเมนิ นนั้ ๆ ได เชน ผูปวยทอี่ ยรู ะหวางการรักษา เปน ตน 2. ผูปวยวัณโรคดือ้ ยา การประเมนิ ผลการรักษาของผูป วยวัณโรคดือ้ ยา แบง เปน 2 ชวง คอื ผลการรักษาระยะแรก (interim outcome) เมอื่ สิ้นสุดระยะเขมขน • กรณี ท่ีรักษาดวย conventional หรือ new all oral longer MDR-TB regimen (18- 20 เดอื น)จะประเมนิ ผลการรกั ษาระยะแรก จากผลเพาะเล้ยี งเช้ือเมอ่ื ส้ินสดุ เดือนท่ี 6 คมู ือ แนวทางการดำเนนิ งานวัณโรคของสำนักอนามัย กรงุ เทพมหานคร พ.ศ. 2565 ,Guidelines on managing Tuberculosisin Bangkok, Department of Health 2022

34 • กรณีวัณโรคดื้อยา MDR/RR-TB รักษาดวยสูตรดื้อยาระยะสั้น (shorter treatment regimen for MDR/RR-TB) จะประเมินผลการรกั ษาระยะแรก จากผลเสมหะยอมเชอ้ื AFB เม่อื ส้ินสดุ เดอื นที่ 4 การประเมนิ ผลการรกั ษาผปู วยวณั โรคด้ือยา แบงออกเปน 2 ระยะ ดงั น้ี 2.1 ระยะแรกเมอ่ื สนิ้ สดุ ระยะเขมขน โดยจำแนกผลการรกั ษา ดังนี้ 2.1.1 ผล culture/ Smear เปนลบ 2 ครง้ั ตดิ ตอกัน “conversion”ภายในระยะ เขมขน (4-6 เดือน) โดยเกบ็ เสมหะหา งกัน ไมนอ ยกวา 30 วัน ภายในชว งการรักษาระยะเขมขน ในแนวทางใหมที่องคการอนามัยโลกเสนอแนะนั้น ไดลดเวลาการเก็บเสมหะหางกันจาก 30 วัน เปน 7 วัน ซ่ึงแนวทางน้ีไดใชแลวในหนังสือ NTP ป 2564 ซ่ึงมีความหมายวา sputum culture/smear conversion นัน่ เอง 2.1.2 ผลเสมหะ culture/ Smear เปนบวก เมอื่ สน้ิ สดุ การรักษาระยะเขม ขนมีความหมาย วา sputum culture/smear “not conversion” 2.1.3 ผปู วยทีต่ ายดวยสาเหตุใดกต็ าม ท้งั ที่ไมไดร ับการรกั ษา หรืออยรู ะหวา งการรกั ษา มคี วามหมายวา “Died” 2.1.4 ผปู ว ยท่ีขาดยาติดตอกนั นานเกิน 2 เดือน ดว ยสาเหตใุ ดกต็ าม ภายหลังวินจิ ฉัยและ ระหวา งรกั ษามีความหมายวา lost to follow-up 2.1.5. ผปู ว ยท่โี อนไปรักษาทอี่ ื่นโดยไมทราบผลสมหะเม่ือส้ินสุดการรักษา มคี วามหมายวา “transferred out” 2.2 การประเมนิ ผลการรกั ษาเมื่อส้ินสดุ ระยะตอเนอ่ื ง (Final Outcome) เปน ท่ีทราบกนั ดีวา ในการรักษาวณั โรคด้ือยาหลายขนาน วัณโรคดอ้ื ยาหลายขนานชนดิ รนุ แรง และวัณโรคด้อื ยาหลายขนานชนดิ รนุ แรงมาก ตองใชระยะเวลารกั ษาไมน อยกวา 18 เดอื น (Longer Regimen) ผลการรักษา มคี วามเปนไปได ดงั น้ี 2.2.1 รกั ษาหาย (Cured) มีเง่ือนไข ดงั น้ี ก. รกั ษาครบกำหนด ข. ไมม ีหลักฐานวา การรกั ษาลมเหลว ค. มีผลการเพาะเช้ือเปน ลบอยางนอ ย 2 คร้ัง ตดิ ตอกนั ในระยะตอเน่ือง โดยทกี่ ารเก็บ เสมหะเพาะเช้ือตองหางกันไมนอยกวา 7 วัน คมู อื แนวทางการดำเนินงานวัณโรคของสำนักอนามยั กรุงเทพมหานคร พ.ศ. 2565 ,Guidelines on managing Tuberculosisin Bangkok, Department of Health 2022

35 2.2.2 รกั ษาครบ (Treatment completed) มีเง่อื นไข ดงั นี้ ก. รกั ษาครบกำหนด ข. ไมมหี ลักฐานวาการรักษาลมเหลว ค. ไมมผี ลเพาะเชือ้ เปนลบ ดังเชนเง่อื นไขการรักษาหาย 2.2.3 รกั ษาลม เหลว (Treatment Failed) เปน เหตุใหตองยตุ กิ ารรกั ษา หรือมคี วามจำเปน ตองเปลี่ยนสูตรยาโดยใชยาท่ีคาดวา หรอื มีขอมลู ยนื ยนั วายงั ไมด้ือตอยาอยางนอ ย 2 ขนาน สำหรบั เงอื่ นไขของการบอกวา ผูป วยมีผลการรักษาลมเหลว ดังนี้ ก. ผลเพาะเช้ือยงั เปนบวกเมอ่ื สนิ้ สดุ ระยะเขม ขน ข. ผลเพาะเชอ้ื กลับเปน บวกภายหลงั ทเ่ี คยเปนลบมากอน (Culture Reversion) ระยะตอเนอ่ื ง ค. มีหลกั ฐานวา มกี ารดอ้ื ยาเพ่ิมข้ึนในสตู รยาท่ีกำลังรักษา ง. มกี ารแพยาจนผูป ว ยทนไมไ ด 2.2.4 ตาย (Died) การตายดว ยสาเหตุใดๆ ทงั้ กอ นและระหวา งรกั ษา 2.2.5 ขาดยา (Lost to follow up) ผูปว ยทไี่ ดรับการวินจิ ฉัยแลว แตยงั ไมไดร ับการรักษา เปนเวลาตดิ ตอกันไมนอยกวา 2 เดือน หรืออาจเปนผูปวยไดรับการวินิจฉัยและเริ่มรักษา ไปแลวระยะเวลาหน่ึง แตตอมา ขาดยาตอ เน่ืองเปน เวลาไมนอยกวา 2 เดือน 2.2.6 โอนออก (Transferred Out) ผูปวยวัณโรคดื้อยาท่ีข้ึนทะเบียนรักษาและไดรับการ รักษาที่สถานพยาบาลแหงหนึ่งเปนระยะเวลาหน่ึง ตอมาไดโอนไปรักษาที่อีกสถานพยาบาลหนึ่งดวยเหตุผลใดๆ ก็ตาม เมื่อครบกำหนดการรักษาแลวสถานพยาบาลท่ีเริ่มใหการรักษาครั้งแรกไมทราบวาผลการรักษาผูปวยเปนอยางไร กรณี เชนนี้จะตอ งแจงนับผูป วยรายนี้เปนโอนออก 2.2.7 ประเมินผลไมได (Not evaluated) ในการประเมินผล Cohort ของผูปวยวัณโรคด้ือยาน้ัน ผูปวยสวนหน่ึงอาจมีผลการรักษาปรากฏใหเห็นชัดเจนแลว แตอาจมีผูปวยบางรายซ่ึงมักเปนผูปวยสวนนอยที่ยังไม สามารถประเมินผลในรอบการประเมินนั้นๆได สาเหตุสำคัญที่พบ คือ ผูปวยรายนั้นๆ ยังอยูระหวางการรักษา ท้ังน้ี อาจเปนเพราะในระหวางที่รักษาดวยสูตรยาที่แพทยกำหนดไว มีการแพยาหรือมีอาการขางเคียงจากการใชยามาก จนแพทยตองตัดสินใจหยุดการรักษาเปนชวงๆ แลวใหการรักษาอีก ทำใหระยะเวลาท่ีใชในการรักษายาวนานกวาผูปวย ท่วั ๆไป คมู ือ แนวทางการดำเนนิ งานวัณโรคของสำนักอนามยั กรงุ เทพมหานคร พ.ศ. 2565 ,Guidelines on managing Tuberculosisin Bangkok, Department of Health 2022

36 ***ในเอกสารท่ีเก่ียวกับคำจำกัดความของผลการรักษา องคการอนามัยโลกไดเสนอแนะใหมีการใชคำเพ่ิมขึ้นอีก 1 คำ คือ “sustained treatment success” มักจะใชในการศึกษาวจิ ัย ซ่ึงหมายถงึ ผูปว ยยังมชี ีวิตอยู โดยที่ไมปวยเปนวัณโรค ภายหลงั การรกั ษาครบแลว - 6 เดอื น (ใชก ับผปู ว ยวณั โรคไมด ื้อยา) - 12 เดือน (ใชก บั วัณโรคดอื้ ยา) คมู ือ แนวทางการดำเนนิ งานวัณโรคของสำนักอนามัย กรงุ เทพมหานคร พ.ศ. 2565 ,Guidelines on managing Tuberculosisin Bangkok, Department of Health 2022

37 บทที่ 7 การดแู ลรกั ษาผูปว ยวณั โรคในสถานการณจำเพาะตา งๆ TB in special situation 1. การรกั ษาผปู ว ยวัณโรคท่ีมกี ารติดเชอ้ื HIV รว มดว ย การใหยาตา นไวรสั HIV ในผูปว ยวณั โรคมีหลายประเด็นทตี่ องพจิ ารณา เชน ก. ชว งเวลาท่ีเริ่มยาตานไวรัส HIV ขณะทก่ี ำลงั รกั ษาวณั โรค ข. ผลขา งเคียงของยาตานไวรสั และยารกั ษาวัณโรค ค. ภาวะกลบั คืนของภูมิตา นทานหรอื ทเ่ี รียกวา Immune reconstitution inflammatory syndrome (IRIS) การวินิจฉัยวณั โรคในผตู ดิ เชื้อ HIV ในอดีตมีการตรวจดวยวิธี Smear เปนหลัก ซึ่งมีความไวคอนขางต่ำ และความจำเพาะไมสูง ปจจุบันมี เทคโนโลยีดานอณูชีววิทยา (Molecular test) เชน Xpert MTB/RIF ซึ่งมีความไว และความจำเพาะสูงกวาวิธี Smear มาก เชน กรณที ่ีผปู ว ยมผี ล smear เปน “บวก” ถาตรวจดว ย Xpert MTB/RIF จะมีความไวทร่ี อยละ 98.2 และ ความจำเพาะอยูทรี่ อยละ 99.2 แตผปู ว ยบางรายที่มี smear เปน “ลบ” จะมคี วามไวเปนรอยละ 72.5 และมคี วามจำเพาะทรี่ อ ยละ 99.2 ดังนนั้ ในแผนงานวัณโรคแหง ชาตฉิ บับปจ จุบัน จงึ แนะนำใหมีการตรวจ Xpert MTB/RIF ในผูต ดิ เช้อื HIV ทีม่ ีอาการสงสยั วณั โรคทกุ ราย ปจจุบนั ยงั มีเทคโนโลยที ่ใี ชปส สาวะเปน ตัวอยาง specimen เพ่ือการวนิ ิจฉยั วัณโรคในผตู ิดเชื้อ HIV เทคนิคดังกลาวเปนการตรวจหาสาร Lipoarabinomannan(LAM) antigen ท่ีออกมาปนกับปสสาวะของผูปวยวัณโรค มี รายงานวาในกรณี ท่ีผูปวยมีคา CD4 ต่ำโดยเฉพาะอยางยิ่ง ≤ 50 cells/mm³ การตรวจโดยใชเทคนิคน้ีใน การตรวจปสสาวะจะมีความไวสงู เกอื บรอ ยละ 70 และมีความจำเพาะรอ ยละ 98.6 องคการอนามัยโลกไดแ นะนำใหใ ช Urine LAM ในการชว ยเสริมประกอบการวนิ จิ ฉัยวัณโรคในผตู ิดเช้อื HIV ท่ีมีคา CD4 ≤ 100 cells /mm³ ในเร่ืองของการรักษาวัณโรคในผูปวยวัณโรคท่ีมีการติดเชื้อ HIV รวมดวยนั้น การเริ่มยาตาน ไวรัสท่ีเร็วจะมีผลทำใหอัตราตาย จากวัณโรคลดลงได อยางไรก็ดีมีขอถกเถียงวาชวงเวลาท่ีเหมาะสมสำหรับการใหยาตานไวรัส ในผปู ว ยวณั โรคนัน้ ควรเปนเมื่อใด คูม อื แนวทางการดำเนินงานวัณโรคของสำนกั อนามัย กรงุ เทพมหานคร พ.ศ. 2565 ,Guidelines on managing Tuberculosisin Bangkok, Department of Health 2022

38 คำแนะนำลาสุดของสมาคมโรคเอดสแหงประเทศไทยกับกระทรวงสาธารณสุข แนะนำใหเริ่ม ยาตานไวรสั โดยพจิ ารณาจาก 2 ประเด็นหลัก ดงั น้ี ก. ปรมิ าณ CD4 lymphocyte ข. ความรุนแรงของโรค ตารางที่ 14 ชวงเวลาที่เริ่มยาตานไวรสั กับปรมิ าณ CD4 ปรมิ าณ CD4 คำแนะนำ CD4 < 50 cells/mm³ ใหเ รม่ิ ยาตา นไวรัสภายใน 2 สปั ดาห แตไ มเ กิน 4 สัปดาห CD4 ≥ 50 cells/mm³ ใหเริ่มยาตา นไวรัส ภายใน 8 สัปดาห คำแนะนำสตู รยาตานไวรสั ภายหลงั ทีผ่ ูปว ยไดยาวณั โรคแลว 1. กรณีที่ยารักษาวัณโรคไมมี Rifampicin เปนสวนประกอบ พิจารณาใหสูตรยาตานไวรัสตามปกติ 2. กรณีที่ยาวณั โรคมี Rifampicin ใหเ ริม่ สตู รยาตา นยา HIV ดวยยาในกลมุ Nucleoside/nucleotide reverse transcriptase inhibitors (NRTIs) 2 ชนดิ รวมกบั เลอื กใชย าชนดิ ท่ี 3 อาจเปน Efavirenz หรือ Dolutegravir ผูปวยวณั โรคชนดิ ไมด ื้อยาท่ีมกี ารตดิ เช้ือ HIV รว มดว ย สามารถใหการรกั ษาดว ยระบบยามาตรฐานระยะ ส้ันเปนเวลา 6 เดือน ยกเวนบางรายท่ีแพทยเ ห็นวามีความจำเปนอาจขยายการรักษาเปน 9 เดือน สวนผูปวยวัณโรคชนิด เชือ้ ด้ือยา ท่ีมีการตดิ เชือ้ HIV รว มดวย สามารถใชส ตู รยาท่แี นะนำเชน เดยี วกบั ผูท่ีไมมีการตดิ เชือ้ HIV รวมดว ย 2. การรกั ษาผปู ว ยวัณโรคในหญงิ ตั้งครรภและใหน มบุตร การปวยเปนวัณโรคในหญิงต้ังครรภ และขณะใหนมบุตรนั้น มีความสำคัญที่จะตองมีการบริหารจัดการ เพื่อประโยชนสูงสุดตอมารดาและบุตรในครรภหรือทารกที่กำลังไดรับนมจากมารดา เพราะการวินิจฉัยและรักษาที่ลาชา อาจสง ผลใหมีภาวะแทรกซอ นทางสตู ิกรรมได สำหรับสูตรยาทีใ่ ชรักษาวณั โรคในหญิงตง้ั ครรภแ ละขณะใหน มบตุ ร จะตอ งคำนงึ ถึงความปลอดภัยของ ยาท่ใี ชซ ึ่งพอสรุปเปนแนวทาง ดงั นี้ 1. H คอนขา งปลอดภัย 2. R สามารถใชไ ดอ ยางปลอดภัยเหมอื น H 3. E เปนยาทผ่ี านสรู กไดดีมาก เปน ยาท่ีคอนขา งปลอดภยั 4. Z องคการอนามัยโลกแนะนำใหใ ชรกั ษาวัณโรคในหญิงตง้ั ครรภได 5. Sm ผานรกไดด ี สามารถกอ ใหเกดิ ความผิดปกตขิ องทารกได แมในขนาดยาทใ่ี ชรักษาปกติ มบี าง คูมือ แนวทางการดำเนินงานวัณโรคของสำนกั อนามยั กรุงเทพมหานคร พ.ศ. 2565 ,Guidelines on managing Tuberculosisin Bangkok, Department of Health 2022

39 รายงานระบุวา อาจพบความผิดปกตเิ ก่ยี วกบั การไดย ินของทารกสูงถึง รอยละ 17 ดังนั้น จึงแนะนำใหหลีกเลี่ยงการใชยานี้ ในหญงิ ตงั้ ครรภ 6. ยาฉดี อนื่ ๆ เชน Amikacin มผี ลตอทารกไมแ ตกตา งกับ Sm จึงไมแนะนำในหญิงตงั้ ครรภ เชน กัน 7. ยากลมุ Quinolone เชน Lfx, Mfx อาจทำใหเ กดิ ความผิดปกตขิ องการสรา งกระดูกของทารกใน ครรภได หากหลกี เล่ยี งได ไมควรใช สำหรับยาอื่นๆ เชน Eto, Cs, PAS แนะนำใหใ ชในหญิงมีครรภท ่มี คี วามจำเปน เทา นัน้ การใชย ารกั ษาวัณโรคในหญิงใหนมบตุ ร ยาวัณโรคท้ัง 4 ชนิด ไดแก H R Z E สามารถขับออกทางน้ำนมของมารดาได แตมีปริมาณเพียง เล็กนอ ยจงึ ไมพ บวามีผลขางเคียงตอทารก ดงั นั้น จึงสามารถใชสตู รยามาตรฐานนไ้ี ดอยางปลอดภยั สูตรยามาตรฐานที่แนะนำใหใชรักษาวัณโรคชนิดไมดื้อยาในหญิงต้ังครรภ และใหนมบุตร คือ 2HRZE/4HR และ แนะนำใหค วรเสริมวิตามินบี 6 ขนาด 25-50 mg/day ตลอดระยะการรกั ษาเพอ่ื ปองกันปลายประสาทอักเสบ 3.การรกั ษาวัณโรคในผูป วยโรคไต หลกั การท่สี ำคัญ คอื จะตองมกี ารปรบั ลดขนาดยาวัณโรคตามการทำงานของไต ดังน้ี 1. H ขนาดสงู สดุ ไมเ กิน 300 mg/day 2. R ขนาด 10 mg/Kg/day ไมเ กนิ 600 mg/day 3. E ยาตวั น้จี ำตอ งมีการลดขนาดตามคา eGFR เชน คา eGFR อยูที่ 30-50 ml/min ลดขนาดยาลง รอ ยละ 50 แตถา eGFR < 30 ml/min ขนาดยาควรเปน 15-20 mg/Kg/day 4. Z ขนาดยาทแี่ นะนำ 20-35 mg/Kg/day แตจ ะตอ งลดขนาดยาเปน 3 คร้ัง/สัปดาห ในกรณที ่ี eGFR ต่ำกวา 30 ml/min 5. Lfx ขนาดยาโดยทัว่ ไปอยูท่ี 500- 1000 mg/day แตจะตอ งลดขนาดยาเปน 3 ครั้ง/สปั ดาห ในกรณที ี่คา eGFR นอ ยกวา 50 ml/min 6. Mfx ขนาดยาโดยทัว่ ไปอยทู ่ี 400 mg/day ยาตวั น้ไี มต องปรบั เปลยี่ นขนาดยาที่ eGFR ระดบั ตางๆ 7. Cs ขนาดยา 10-15 mg/Kg/day ในกรณที ี่ eGFR < 50 ml/min ใหใ ช 250 mg/day 8. Eto ขนาดปกตคิ อื 500-750 mg/day แตถ ามี eGFR < 50 ml/min ใหใ ชขนาด 250-500 mg/day คมู อื แนวทางการดำเนินงานวัณโรคของสำนักอนามัย กรุงเทพมหานคร พ.ศ. 2565 ,Guidelines on managing Tuberculosisin Bangkok, Department of Health 2022

40 4.การรกั ษาวณั โรคในผูปวยโรคตบั ผูปว ยวณั โรคทีม่ ีโรคตบั รว มดว ย จะตอ งมีการประเมินหนาทข่ี องตับ (LFT) กอนใหย าวณั โรคทุกราย โดยมีแนวทางดังนี้ 1. กรณที ่มี ปี ระวัติปว ยเปน โรคตบั แตปจ จุบันมคี า LFT ปกติ สามารถใหย าวณั โรคไดตามปกติ 2. กรณีทมี่ ีคา LFT ผิดปกติ เชน ก. AST (SGOT)และ ALT (SGPT)สงู กวาปกติ แต < 3 เทา ของคาปกติ แนะนำใหเ ลอื ก สตู รยาทม่ี ีพิษตอ ตบั 2 ชนิด เชน 9HRE หรือ 2HRE/7HR ทัง้ น้อี าจจะพิจารณาเติมยาฉดี เขาไป 2-3 เดือน ข. ถาคา AST(SGOT)และALT(SGPT) > 3 เทา ของปกติและมีอาการ ใหปรึกษาผูเชี่ยวชาญ ในกรณที ีก่ ำลงั รกั ษาวัณโรคแลวผูปว ยมอี าการ คลืน่ ใสอาเจียน ตาเหลือง และมผี ลตรวจคาตับดังนี้ ก. AST /ALT ≥ 3 เทา ของคาปกติ และผปู วยมีอาการคลืน่ ใสอาเจยี น หรือตาเหลอื ง จะตองหยุดยาวัณโรคทุกตวั ทนั ที ข AST /ALT ≥ 5 เทา ของคา ปกติ แมผปู ว ยไมม ีอาการมาก จะตองหยุดยาวัณโรค ทุกตัวทันทีเชนกนั ในแนวปฏิบัตทิ ่ียดึ ถือกัน กรณีท่คี นไขเ กิดอาการตับอักเสบระหวางรกั ษาดว ยยาวณั โรคสูตรพ้นื ฐานนั้น ภายหลังท่ี อาการตับอักเสบดีข้ึนแลว ซ่ึงโดยทั่วไปใชเวลา 7- 10 วัน(บางรายมากกวา 10 วัน) ควรมีการ Challenge ยาวัณโรค เพราะอาจมียาวณั โรคบางขนานทส่ี ามารถเลอื กมาประกอบในสูตรยาใหมได การ Challenge ยาวัณโรคกรณีผูปวยมีปญหาตับอักเสบ คือ วิธีการใชยาวัณโรคกับ ผูปว ยทีละขนาน เพือ่ ดูวาผปู ว ยแพย าตัวใดและยาตวั ใดมีโอกาสใชไ ด การ Challenge ยา ท่ีนยิ มทำกันมี 2 วีธี 1 เริ่มตน Challenge ท่ีขนาดยาปกติเลย เชน Challenge R ดว ยขนาด 450 mg (สำหรับผปู วยทม่ี ีน้ำหนัก 45 kg -60 Kg.) ตงั้ แต วันแรกโดยใหขนาดเทาๆ กันทุกวัน แลวสังเกตอาการวามีอาการคล่ืนไสอาเจียนเหรือไม เม่ือครบ 7 วัน เจาะ LFT อีกครั้ง ถา หากมีคา ไมสูงมาก ใหพจิ ารณา Challenge H ในขนาด 300 mg (สำหรับผปู วยท่ีมีน้ำหนัก 45 kg -60 Kg.) ตอเนื่องไปอีก 7 วัน เชนกัน และตรวจ LFT ซ่ึงหากคาตับไมสูงสามารถ Challenge ยาตัวที่ 3 ได คือ Z ในขนาดที่ใชกับผูปวยน้ำหนัก ดังกลาวขางตน หากไมม ปี ญหาคล่ืนไสอาเจยี น หรือเม่ือตรวจ LFT แลวคาตับไมส ูงมาก สามารถใชย า 3 ขนานนี้ได สว น E ไมจะเปนตอ ง Challenge คูมอื แนวทางการดำเนินงานวัณโรคของสำนักอนามัย กรงุ เทพมหานคร พ.ศ. 2565 ,Guidelines on managing Tuberculosisin Bangkok, Department of Health 2022

41 บอ ยคร้งั ทแี่ พทยผูรกั ษาไมนยิ มที่จะ Challenge ยา Z โดยเฉพาะในกรณีผปู วยสงู อายุ และ ตัดสินใจไมใชย า Z ตอ ไป ดงั นั้น กรณเี ชนนจ้ี ึงไมตอง Challenge Z D1 D8 D15 R(450) H(300) Z(1250) 2เรมิ่ ตน Challenge ดวยยาขนาดต่ำๆ กอนแลว ใหถ ึงขนาดยาปกติในเวลา 7 วนั การ Challenge ยาในแนวทางนี้ อาจเรม่ิ ตนเปน H, R, Z ตามลำดับ เน่ืองจากขั้นตอนของการ Challenge ตองใชเวลานานพอสมควร (ประมาณ 3 สัปดาห) ดังน้ัน หากผูปวยมีอาการหนัก (ไอมาก ไขสูง เสมหะพบเช้ือมาก) แพทยผูรักษามักจะใหการรักษาคูขนานไปกับการ Challenge ยา โดยใหย า 3 ขนาน ไดแก Am(Sm), Lfx ,E ไปกอ น เม่ือไดข อมูลวาผปู ว ยไมแ พยาหลกั คอื H ,R ,Z ,E บาง ตวั แลว จึงเลอื กยาท่ีไมแพมาเปน สว นประกอบของสูตรยาทจ่ี ะใชรักษาตอไป ผูปวยบางรายมีอาการแพยาวัณโรคทางผิวหนังคอนขางมาก เชน ผื่นคัน ควรมีการ Challenge ยา วณั โรค เชน เดียวกัน โดยท่ี กอนจะ เริ่มตน Challenge ยา จะตองรอใหผน่ื ผวิ หนังหายดีพอสมควรกอน ซง่ึ โดยทั่วไปใช เวลาประมาณ 2-3 สัปดาห บางรายอาจถึง 1 เดือน หลังจากนั้นจึงเร่ิม Challenge ยาทีละขนาน แตละขนานใชเวลา 3 วัน ถาหากมีผื่นคันเกิดขึ้นระหวางการ Challenge ยาก็สามารถประเมินวาผูปวยมีอาการแพยาทางผิวหนังตอยาวัณโรค นน้ั ๆ คมู อื แนวทางการดำเนินงานวัณโรคของสำนกั อนามยั กรุงเทพมหานคร พ.ศ. 2565 ,Guidelines on managing Tuberculosisin Bangkok, Department of Health 2022

42 บทที่ 8 การบริหารจดั การเมื่อผูปว ยขาดยา Management of TB patients who interrupt treatment ในการรักษาผูปวยวัณโรคมักจะพบผูปวยวัณโรคขาดยา ซึ่งบางรายขาดยาไมกี่วันขณะที่บางรายขาดยา ตอเนือ่ งเปนระยะเวลานาน เกิน 2 เดือน ซ่งึ แนวทางบรหิ ารจดั การกรณผี ูปวยวัณโรคขาดยาไดสรปุ ตามตารางท่ี 15 ตารางที่ 15 การบรหิ ารจัดการเมอ่ื ผปู วยขาดยารกั ษาวณั โรคในชว งเวลาตา งๆ รกั ษา ระยะเวลา ผลเสมหะ การจำหนายจาก ข้ึนทะเบยี นใหม การรกั ษา มานาน ขาดยา ตรวจเสมหะ ทะเบียน smear สง c/s <2 สัปดาห ไมตรวจ - - - - ใหย าตอ 2-8 สัปดาห ไมตรวจ - - - - เร่ิมรักษาใหม <1 บวก - จำหนา ยเปน ข้นึ ทะเบียนอกี ครงั้ เปน 1. สงตรวจ molecular test เดอื น - Loss to follow up TALF 2. เริม่ รกั ษาใหมพจิ ารณาตามผลตรว molecular test > 8 สัปดาห ตรวจเสมหะ จำหนายเปน ขน้ึ ทะเบียนอีกครง้ั เปน 1. แนะนำสงตรวจ molecular test ลบ Loss to follow up TALF 2. เริ่มรักษาใหมพจิ ารณาตามผลตรวจ molecular test <2 สัปดาห ไมตรวจ - - - - ใหย าตอ 2-8 สปั ดาห ตรวจเสมหะ บวก - - - 1.ขยายระยะเขมขน 1 เดือน 2.พจิ ารณาตรวจ molecular test ลบ - - - ใหย าตอ 1-2 - จำหนายเปน ข้ึนทะเบียนอกี ครง้ั เปน 1. เรม่ิ รกั ษาใหม เดือน บวก - Loss to follow up TALF 2.ควรจะตรวจวา มกี ารดือ้ ยาเกิดขน้ึ หรอื ไม เชน ตรวจ molecular test >8สัปดาห ตรวจเสมหะ จำหนา ยเปน ขึ้นทะเบียนอกี ครัง้ เปน Loss to follow up TALF 1. เริม่ รักษาใหม ลบ 2.ควรจะตรวจวามกี ารดอื้ ยาเกดิ ขนึ้ หรอื ไม เชน ตรวจ molecular test <2 สปั ดาห ไมตรวจ - - - - ใหย าตอ 2-8 สัปดาห ตรวจเสมหะ บวก  - - 1.ตรวจ Molecular test ลบ - - 2.พิจารณาใหยาตามผล Molecular test - ใหยาตอ >2  จำหนา ยเปน ขน้ึ ทะเบยี นอีกครัง้ เปน 1. เริม่ รักษาใหม เดือน บวก Loss to follow up TALF 2.ควรจะตรวจวามกี ารดือ้ ยาเกิดขนึ้ หรอื ไม เชน ตรวจ molecular test >8 สัปดาห ตรวจเสมหะ - จำหนายเปน Loss to ขน้ึ ทะเบยี นอีกครั้งเปน 1. เร่ิมรกั ษาใหม ลบ follow up TALF 2.ควรจะตรวจวา มกี ารดือ้ ยาเกดิ ขน้ึ หรอื ไม เชน ตรวจ molecular test **อยางไรกด็ กี ารบริหารจดั การกบั ผปู วยวณั โรคท่ขี าดยานน้ั จะไมส มบรู ณห ากไมม กี ารวิเคราะหพ ิจารณาถงึ สาเหตขุ องการขาดยา แนวทางแกไ ขและใหก ารสนบั สนนุ ทเ่ี หมาะสม เพ่ือใหผูป วยวณั โรคอยูใ นระบบการรักษาจนครบกำหนด คมู ือ แนวทางการดำเนินงานวัณโรคของสำนักอนามัย กรงุ เทพมหานคร พ.ศ. 2565 ,Guidelines on managing Tuberculosisin Bangkok, Department of Health 2022