81 ขั้นตอนการเบิกสมดุ บันทึกสุขภาพแมและเด็ก (สมุดสีชมพ)ู และหนังสือคมู อื DSPM ประจำปงบประมาณ 2566 กรณีท่ี 1 การเบกิ ปกติ ในชวงตนปง บประมาณ สถาบนั พัฒนาสุขภาวะเขตเมือง กรมอนามัย กระทรวงสาธารณสุข หนว ยบริการสามารถติดตอรับสมุดบันทึกสุขภาพแมและเด็ก (สมุดสีชมพู) และ หนังสือคูมือ DSPM ไดที่ สถาบันพัฒนาสุขภาวะเขตเมือง กรมอนามัย กระทรวงสาธารณสุข โดยใหดำเนินการติดตอประสานกอน ลว งหนา เพือ่ ความพรอ มในการจดั เตรียม - ติดตอไดท ่ี 1. นางสาวกรรณกิ าร เจรญิ จิตร 2. น.ส.ลกั ษมี มณีวงษ ท่อี ยู สถาบนั พฒั นาสุขภาวะเขตเมอื ง กรมอนามยั กระทรวงสาธารณสุข 18 ถนนพหลโยธิน แขวงอนสุ าวรยี เขตบางเขน กทม.10220 หมายเลขโทรศัพท 02-521-6550-2 ตอ 405,406 โทรสาร 02-551-3610 Email: mchbkk13@hotmail.com ***กรณุ านำเอกสารใบแจงยอดไปในวนั นดั เพ่ือรับสมดุ สีชมพู กรณีท่ี 2 กรณที ่สี มุดบันทึกสุขภาพแมและเด็ก (สมุดสชี มพ)ู หมดกอ นปงบประมาณ ตดิ ตอ – สอบถามสมุดบนั ทึกสขุ ภาพแมแ ละเด็กไดที่ คณุ จริ าวรรณ วงษจันทร โทรศพั ท 02-142-0935 (กลุมภารกิจสนับสนุนระบบบริการปฐมภูมิ และสรางเสริมสุขภาพปองกัน โรคสำนักงานหลักประกัน สุขภาพแหงชาติ เขต 13 กรุงเทพมหานคร โดยใหติดตอประสานกอนลวงหนา เพอ่ื การจัดเตรยี ม) ***หมายเหตุ สถาบนั พฒั นาสุขภาวะเขตเมือง กรมอนามยั กระทรวงสาธารณสุข เปนหนวยงานทีร่ บั ผดิ ชอบในการ จัดทำสมดุ บันทกึ สุขภาพแมแ ละเดก็ โดยจำนวนในการจดั เตรียมใหแตล ะหนว ยบริการจะพิจารณาจาก 1. แบบสอบถามความตองการเบิกจากหนว ยบรกิ าร 2. ยอดการใหบริการ ANC จริง ในปงบประมาณกอนหนา เชน ขอเบิกในปงบประมาณ 2565 จะใช ยอด ANC ของปงบประมาณ 2565 เปน ฐานขอ มูลการเบิก โดยอา งอิงขอมลู จากโปรแกรมที่บันทึกขอมูลของ สปสช. เขต 13 กทม. 3. ศนู ยบริการสาธารณสุขเบิกตรงกบั สำนกั อนามยั เชน เดมิ แนวทางการดำเนนิ งานสรางเสรมิ สขุ ภาพและปอ งกันโรค ปง บประมาณ 2566 วันที่ 1 ตลุ าคม 2565 สำนกั งานหลักประกันสุขภาพแหงชาติ เขต 13 กรงุ เทพมหานคร
82 แบบคดั กรองปจ จัยเสี่ยงตอ การเปนเบาหวานขณะตัง้ ครรภ ชื่อ-สกุล…....................................................................................................................อายุ........................ป คา BMI กอนตง้ั ครรภ = ………………........ สถานท่ฝี ากครรภ ............................................................. ปจจยั เส่ยี งตอ การเปนเบาหวานขณะตงั้ ครรภ กลมุ High Risk 1. อายุ มากกวาหรอื เทา กบั 35 ป ในวันกำหนดคลอด (EDC) 2. มีประวัติน้ำตาลผิดปกตมิ ากอนตง้ั ครรภ / เปนเบาหวานกอ นตง้ั ครรภ / เปนเบาหวาน ขณะตงั้ ครรภในครรภกอน 3. มพี อ แม พ่นี องทองเดียวกนั เปน โรคเบาหวาน 4. มปี ระวตั คิ ลอดบตุ รนำ้ หนักตวั มากกวา 4,000 กรมั 5. มปี ระวตั คิ วามผิดปกติทางสตู กิ รรมในครรภกอน เชน พิการโดยกำเนิด ตายคลอดโดยไม ทราบสาเหตุ ต้งั ครรภแฝดนำ้ 6. อวนมาก (BMI > 30) หญิงต้ังครรภร ายน้ี BMI = …………….. 7. ตรวจพบนำ้ ตาลในปสสาวะ ** (ถายังไมไดต รวจใหขา มขอนไี้ ป) ** แตถ าเมื่อใดท่ีตรวจพบ นำ้ ตาลในปส สาวะ ใหสง 50 gm GCT ทกุ รายทนั ที 8. PIH / Chronic HT / Gestational HT ถามขี อใดขอ หนึ่งขางบน ใหทำ 50 gm GCT ตั้งแตฝ ากครรภคร้ังแรก ถาผลปกติ ใหนัดทำ 50 gm GCT ซำ้ ท่ีอายุครรภ 24 -28 wk ถาผดิ ปกตใิ หท ำ OGTT ในสปั ดาหต อ ไป ถา ไมเขาเกณฑขอ ใดขอหนึ่งเลย ใหข ามไปถามตอในขอ Low Risk กลมุ Low Risk 1. อายุ < 30 ป 2. ไมอ วน (BMI < 27) หญงิ ตัง้ ครรภรายนี้ BMI = …………… 3. ไมเ ขา เกณฑข อใดขอ หนึ่งของ High Risk ถา เขา เกณฑหมดทุกขอ (1-3) ไมตองทำ 50 gm GCT ถาเขาเกณฑไ มหมดทุกขอเปน Intermediate risk ใหทำ 50 gm GCT ทอี่ ายคุ รรภ 24-28 สปั ดาห แนวทางการดำเนินงานสรา งเสรมิ สขุ ภาพและปองกันโรค ปงบประมาณ 2566 วันท่ี 1 ตลุ าคม 2565 สำนักงานหลกั ประกันสุขภาพแหง ชาติ เขต 13 กรุงเทพมหานคร
83 สรุปหญิงตงั้ ครรภร ายนี้เปน High Risk ทำ 50 gm GCT ต้งั แตฝ ากครรภค ร้ังแรก วันท่.ี ........................... GA……..………....wk คา BS = …………………..mg% ทำคร้งั ที่ 2 วนั ท.่ี .......................................... GA……………….….wk BS = …………………mg% Low Risk ไมต อ งทำ 50 gm GCT Intermediate risk ใหท ำ 50 gm GCT ที่อายุครรภ 24 -28 สปั ดาห วันท่.ี ............................ GA……wk คา BS= …....................…mg% ทำ 100 gm OGTT วันท่.ี ............................. GA…..wk ผล FBS…….mg% คา 1-hr =…………….mg% คา 2 -hr = …………………… mg% คา 3-hr = ……………….…….mg% การแปลผล ผลปกติ : FBS < 105 mg% : 1 - hr < 190 mg% : 2 - hr < 165 mg% : 3 - hr < 145 mg% หากระดบั น้ำตาลในเลือดท่ชี ่ัวโมงท่ี 1-3 มีคาสูงเกินเกณฑปกติ ต้งั แต 2 คา ข้นึ ไป ใหวินิจฉัยวาเปน GDM - GDM class A1 คา FBS ตำ่ กวา 105 mg/dl - GDM class A2 คา FBS มากกวา 105 mg/dl * ถา้ พบ DM A1 หรือ DM A2 ให้ Refer ไปยงั คลนิ ิก High risk ANC ** การแปลผล : ใหพ้ จิ ารณาตาม Criteria ของโรงพยาบาลแม่ขา่ ย ที่มา : คูมือ / แนวทางการปฏิบตั ิงานบรกิ ารฝากครรภ เพื่อครรภคณุ ภาพพื้นทกี่ รงุ เทพมหานคร ป 2557 แนวทางการดำเนินงานสรา งเสรมิ สุขภาพและปอ งกันโรค ปงบประมาณ 2566 วันท่ี 1 ตุลาคม 2565 สำนกั งานหลักประกันสขุ ภาพแหงชาติ เขต 13 กรุงเทพมหานคร
84 ภาวะเส่ียงโรคซมึ เศรา หลังคลอด ชือ่ -สกุล…............................................................................................................................อายุ........................ป คลอดวันที่ ………………............................ บตุ รคนท่.ี ..........สถานท่ีคลอด............................................................. ภาวะอารมณเ ศรา หลงั คลอด (Postpartum blue หรือ Baby Blue ) ระหวางวันที่ 3-10 หลังจากคลอดบุตร เพราะระดับฮอรโมนที่เปลี่ยนแปลงลดลงตามธรรมชาติ สาเหตุสวนใหญมาจากความเครียดโดยปกติท่ัวไป เนื่องจากหลังคลอด อดนอน นอนนอย ตองดูแลลูก เหตุ เพราะไมม ีคนชว ยเลี้ยงลูก โดยเฉพาะแมท่ีใหนมลูกก็ตองต่นื บอยๆ แตหลังจากท่ีไดหลบั นานๆ เพื่อฟน รา งกาย ก็จะกลับมาเปนปกติ และจะมอี าการออนเพลีย วิตกกงั วล อารมณขึ้นๆ ลงๆ เปลี่ยนแปลงงาย หงุดหงิดงาย รอ งไหงา ย เศรางา ย เซอื่ งซมึ งายบา ง ถือวา อาการไมร ุนแรง มีภาวะอารมณเ ศรา หลงั คลอด ไมมีภาวะอารมณเศราหลังคลอด วันทป่ี ระเมนิ ............................................ ผปู ระเมนิ ................................................. มีภาวะอารมณเศรา หลังคลอด ไมม ีภาวะอารมณเ ศรา หลังคลอด วันที่ประเมนิ ............................................ ผูประเมิน................................................. ภาวะซมึ เศราหลังคลอด (Postpartum depression) ตอเนือ่ งจากภาวะแรกหากมีอาการนานเกิน 2 สปั ดาห ก็จำเปนตองรกั ษาและพบแพทย ซึ่งอาการของโรคซึมเศราหลงั คลอด 1. ซึมเศรา หมน หมอง หดหู รอ งไห 2. ความรสู กึ สนกุ สนใจ ทำกิจวัตรประจำวนั ที่เคยชอบลดลง หรือรสู กึ เบ่ือหนา ยในการดูแลลกู 3. เบอ่ื อาหารหรืออยากกนิ อาหารตลอดเวลา 4. ไมม ีกะจิตกะใจทำอะไร เหน่อื ยงาย ออนเพลยี ตลอดเวลา 5. การนอนเปลยี่ นแปลง อาจงวงนอนอยูต ลอดเวลา หรือนอนไมหลบั 6. รสู กึ วาตวั เองไรคา เปนแมทไ่ี มม ีความสามารถ 7. ไมมีสมาธิ ความคดิ อา น จดจอในสิง่ ท่ีทำลดลง 8. เคลอื่ นไหวชาลง หรอื อยูไ มสุข 9. มคี วามคดิ ท่ีจะฆาตัวตาย การแปลผล อาการเส่ียงโรคซึมเศราตอ งมีอาการอยางนอย 5 ใน 9 ขอ และมขี อ 1 ขอ 2 รวมดว ย ซึ่ง อาการทง้ั 9 จะมอี าการตอเน่ืองเกือบตลอดเวลา และเปนทุกวนั ไมมีทางหายเอง หรือเปนๆ หายๆ และตอ งมีอาการขึน้ มาเองจากการเปล่ียนแปลงของฮอรโมนในรางกาย ไมใ ชจ าก ผลขางเคยี งของการใชยา เสย่ี งโรคซมึ เศราหลงั คลอด ไมม ีภาวะเสี่ยงโรคซมึ เศรา หลงั คลอด วนั ท่ปี ระเมิน............................................ ผปู ระเมิน................................................. อา งอิง : กรมสุขภาพจิต กระทรวงสาธารณสุข วันท่ี 1 ตุลาคม 2565 แนวทางการดำเนินงานสรางเสรมิ สขุ ภาพและปองกันโรค ปงบประมาณ 2566 สำนกั งานหลกั ประกันสุขภาพแหง ชาติ เขต 13 กรุงเทพมหานคร
85 แบบบันทกึ การตรวจคัดกรองความเสี่ยงในกลมุ ภาวะโรคเมตาบอลกิ (Metabolic Disease) ชือ่ หนว ยบรกิ าร.............................................................รหสั สถานพยาบาล.....................วนั ทใ่ี หบริการ ........................ ผรู บั บรกิ าร ช่ือ .................................................สกลุ ...............................................อาย.ุ ..........ป เพศ ชาย หญงิ เลขท่ีบัตรประจำตัวประชาชน - - -- สทิ ธกิ ารรักษา ผปู ระกันตน ขา ราชการ สิทธหิ ลกั ประกันสุขภาพถวนหนา .................................... ที่อยูป จจบุ ัน เลขที่ ....................... แขวง..............................เขต............................ กรุงเทพมหานคร รหัสไปรษณยี ............ หมายเลขโทรศพั ทท ี่สามารถตดิ ตอ ได…………………………………….. 1. ขอมูลครอบครวั 1.1 บิดาหรอื มารดาของทา นมีประวัติการเจบ็ ปวยดว ย เบาหวาน (DM) ความดนั โลหิตสูง (HT) โรคเกาท (Gout) ไตวายเรื้อรงั (CRF) กลามเนื้อหัวใจตาย (MI) เสนเลือดสมอง (Stroke) ถุงลมโปง พอง (COPD) ไมทราบ อืน่ ๆระบ…ุ ………………… 1.2 พน่ี อ ง (สายตรง) ของทานมีประวตั กิ ารเจบ็ ปว ยดวยโรค เบาหวาน (DM) ความดันโลหติ สงู (HT) โรคเกาท (Gout) ไตวายเรอ้ื รงั (CRF) กลามเนอ้ื หัวใจตาย (MI) เสนเลือดสมอง (Stroke) ถุงลมโปง พอง (COPD) ไมทราบ อื่นๆระบ…ุ ……………… 2. ทานมปี ระวัติการเจ็บปวย หรอื ตองพบแพทย ดวยโรคหรอื อาการ 2.1 โรคเบาหวาน (DM) มี ไมม ี ไมเคยตรวจ ไมม ี ไมเคยตรวจ 2.2 โรคความดันโลหติ สูง (HT) มี ไมม ี ไมเคยตรวจ 2.3 โรคตับ มี ไมมี ไมเคยตรวจ ไมม ี ไมเ คยตรวจ 2.4 โรคอัมพาต มี ไมมี ไมเ คยตรวจ ไมมี 2.5 โรคหัวใจ มี ไมมี ไมม ี 2.6 ไขมนั ในเลือดผดิ ปกติ มี ไมม ี ไมมี 2.7 แผลทเ่ี ทา /ตัดขา (จากเบาหวาน) มี ไมม ี ไมมี 2.8 คลอดบุตรน้ำหนกั เกนิ 4 กิโลกรัม มี ไมม ี 2.9 ดมื่ นำ้ บอ ยและมาก มี ไมมี ไมมี 2.10 ปสสาวะกลางคนื 3 ครั้งขน้ึ ไป มี 2.11 กินจุแตผอมลง มี 2.12 นำ้ หนกั ลด / ออ นเพลีย มี 2.13 เปนแผลริมฝป ากบอ ยและหายยาก มี 2.14 คนั ตามผวิ หนงั และอวยั วะสบื พันธุ มี 2.15 ตาพรามัว ตองเปลยี่ นแวนบอ ย มี 2.16 ชาปลายมอื ปลายเทาโดยไมท ราบสาเหตุ มี 3. กรณีทีท่ านมีประวัติเจบ็ ปวย ตามขอ 2 ทา นปฏิบัตติ นอยางไร รบั การรกั ษาอยู/ปฏบิ ตั ติ ามท่แี พทยแ นะนำ รบั การรกั ษา แตไ มส มำ่ เสมอ เคยรกั ษา ขณะน้ไี มรกั ษา/หายาทานเอง 4. ทา นสบู บุหรีห่ รอื ไม สบู จำนวน .........มวนตอวัน / จำนวน …… Pack ตอ year ชนิดของบุหร.่ี .............................. แนวทางการดำเนินงานสรางเสรมิ สขุ ภาพและปอ งกันโรค ปงบประมาณ 2566 สำนกั งานหลกั ประกันสุขภาพแหง ชาติ เขต 13 กรุงเทพมหานคร วันที่ 1 ตุลาคม 2565
86 ระยะเวลา...........ป (ต้งั แตเ รมิ่ สูบบุหรี่จนถึงปจจบุ นั ) ไมส บู เคยสูบแตเลกิ แลว ชนดิ ของบุหรที่ ่ีเคยสบู ...................ระยะเวลา..........ป(ตัง้ แตเ รม่ิ สบู บหุ รจี่ นถึงปจ จุบัน) 5. ทา นดมื่ เครื่องด่มื ทมี่ แี อลกอฮอลหรอื ไม ด่ืม..............ครงั้ ตอสัปดาห (ดม่ื เหลา>45 cc ตอ วนั / ดมื่ เบยี ร> 240 cc ตอวนั / ด่มื ไวน > 120 cc ตอวัน) ไมดมื่ เคยดื่มแตเ ลิกแลว 6. ทานออกกำลังกาย/เลนกฬี า ออกกำลงั กายทกุ วัน คร้ังละ 30 นาที ออกกำลงั กายสัปดาหละมากกวา 3 คร้งั ครัง้ ละ 30 นาที สมำ่ เสมอ ออกกำลังกายสัปดาหล ะ 3 คร้ัง ครั้งละ 30 นาที สม่ำเสมอ ออกกำลงั กายนอยกวาสปั ดาหล ะ 3 ครงั้ ไมออกกำลังกายเลย 7. ทา นชอบอาหารรสใด (ตอบไดม ากกวา 1 ขอ) หวาน เค็ม มนั ไมช อบทกุ ขอ 8. การตรวจรางกาย Wt…………..…kg. Ht………………cm. BMI……………………..kg./m2 เสน รอบเอว................ซม. / ..................นว้ิ BP คร้ังที่ 1 .......................... mmHg. BP คร้ังที่ 2 .......................... mmHg. คา BP เฉลี่ย .........................mmHg. การตรวจระดบั นำ้ ตาลในเลอื ด - ตรวจ FBS /DTX ………………mg% - Post pandrail blood sugar…….....mg% (หลังรับประทานอาหาร............ชม.) ตรวจรา งกายทั่วไป......................................................................................................................................................................... สรุปผลการตรวจคัดกรอง ไมพบความเส่ียง พบความเสีย่ งเบอ้ื งตนตอ โรค DM HT Stroke Obesity หัวใจและหลอดเลอื ด การดำเนินงาน ใหคำแนะนำการดูแลตนเอง และตรวจคดั กรองซำ้ ทกุ 1 ป ลงทะเบยี นกลุมเส่ียงตอ กลมุ โรค Metabolic และแนะนำเขาโครงการปรบั เปลี่ยนพฤตกิ รรม สงตอเพอ่ื รักษา ลงช่ือ.......................................................ผรู ับบรกิ าร ลงชอ่ื ………………………………………………ผใู หบริการ แนวทางการดำเนินงานสรางเสรมิ สขุ ภาพและปองกันโรค ปงบประมาณ 2566 วันที่ 1 ตลุ าคม 2565 สำนักงานหลักประกันสุขภาพแหงชาติ เขต 13 กรุงเทพมหานคร
87 เกณฑการพิจารณาความเสี่ยงตอการเกดิ โรคกลมุ Metabolic 1. โรคเบาหวาน (DM) 1. ประวัติการเจบ็ ปวยหรอื ตองพบแพทย ดว ยโรคหรืออาการ โดยมอี าการ 2 ขอ รวมกบั a) หรือ b) ขอใดขอหนึ่งถือวา เสีย่ งตอโรคเบาหวาน a) FBS 100-125 mg% b) Post pandial blood sugar 140-199 mg/dl 2. โรคความดันโลหิตสงู (HT) 1.ประวตั พิ อ-แม หรือ พี่-นอง เปน HT 2.ไขมนั ในเลือดผิดปกติ 3. BMI >= 25 (23 women) หรอื เสนรอบเอว >= 36 นิว้ (90ซม.) สำหรบั ผูชาย เสน รอบเอว >= 32 นิว้ (80ซม.) สำหรับผหู ญงิ 4.ความดนั โลหิต (คา เฉล่ยี ) :- Systolic >= 130 - 139 มลิ ลิเมตรปรอท หรือ Diastolic >= 80 - 89 มิลลิเมตรปรอท 5.สูบบหุ รี่:- มกี ารสบู บุหรม่ี ากกวา 1 มวน/วัน หรือมกี ารสูบบุหร่ี 20 Pack year 6.ไมออกกำลงั กาย หรอื ออกกำลังกายนอยกวา 3 ครั้งตอสปั ดาห ** ขอ 1-4 พบ 1 ขอ เส่ียง HT ขอ 5-6 + ขอ 1-4 อีก 1 ขอ เสี่ยง HT 3. โรคหลอดเลอื ดสมอง(Stroke) 1.ประวตั ิพอ -แม หรอื พ่ี-นอ ง เปน Stroke 2.ประวตั ิปว ยดว ยโรคหรอื อาการไขมนั ในเลอื ดผิดปกต/ิ หวั ใจ /อัมพาต 3.BMI >= 25 (23 women) หรือ เสนรอบเอว >= 36 น้วิ (90ซม.) สำหรบั ผชู าย เสนรอบเอว >= 32 นิ้ว(80ซม.) สำหรบั ผหู ญงิ 4. ความดันโลหิต :- อายุ < 40 ป BP > 130/80 อายุ >= 40 ป BP > 140/90 5. สบู บหุ รี่:- มกี ารสูบบุหรม่ี ากกวา 1 มวน/วนั หรือมีการสูบบุหรี่ 20 Pack year 6. ไมอ อกกำลงั กาย หรอื ออกกำลังกายนอยกวา 3 คร้ังตอสัปดาห 7. ด่มื แอลกอฮอล :- มีการดมื่ แอลกอฮอล ตงั้ แต 1 คร้งั ตอ สปั ดาห 8. การบรโิ ภคอาหาร (หวาน/มัน/เคม็ ) ** พบ 2 ขอ ข้นึ ไป (ตองมี ขอ 3) พบ 3 ขอขึ้นไป (กรณไี มม ีขอ 3) 4. ภาวะอวนลงพุง (Obesity) เสน รอบเอว >= 36 นิ้ว(90ซม.) สำหรับผูช าย เสนรอบเอว >= 32 นิว้ (80ซม.) สำหรบั ผหู ญงิ แนวทางการดำเนินงานสรางเสรมิ สุขภาพและปองกันโรค ปงบประมาณ 2566 วันที่ 1 ตลุ าคม 2565 สำนักงานหลกั ประกันสขุ ภาพแหงชาติ เขต 13 กรุงเทพมหานคร
88 5. ปจจัยเส่ียงตอการเกิดโรคหวั ใจและหลอดเลือด 1. อายุมากกวา 35 ป 2. เสยี่ งตอ การเกดิ โรคเบาหวาน โรคความดันโลหติ สงู โรคหลอดเลือดสมอง ภาวะอวนลงพุง 3. เคยไดรบั การวินิจฉัยเปนโรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสงู มีภาวะไขมันในเลอื ดผดิ ปกติ 4. มญี าติสายตรง ท่แี พทยว นิ ิจฉัยเปน โรคกลามเน้ือหัวใจตาย เคยไดร ับการผา ตดั หลอดเลือด หัวใจ ใชบ อลลนู ขยายหลอดเลอื ดหวั ใจ อัมพฤกษ อัมพาต เสียชีวิตจากหลอดเลอื ดหวั ใจกอนอายุ55 ป(ในเพศ ชาย) กอนอายุ 65 ป (ในเพศหญิง) แนวทางการดำเนินงานสรางเสรมิ สุขภาพและปอ งกันโรค ปง บประมาณ 2566 วันท่ี 1 ตุลาคม 2565 สำนกั งานหลักประกนั สุขภาพแหง ชาติ เขต 13 กรงุ เทพมหานคร
89 แบบประเมนิ ความเส่ียงการเกิดโรคความดันโลหิตสงู วันทท่ี ำการประเมิน............................................................... การจำแนกโรคความดันโลหิตสูงตามความรุนแรง (A) สรุปผลการประเมินความ เสี่ยงโรคความดันโลหิตสงู Category SBP DBP Optimal (มม.ปรอท) (มม.ปรอท) □ ตำ่ กวา เกณฑ < 120 และ < 80 Normal 120-129 และ/หรอื 80-84 □ ปกติ High normal 130-139 และ/หรอื 85-89 □ สูงกวาเกณฑ Hypertension 140-159 และ/หรอื 90-99 ระดบั 1 Hypertension 160-179 และ/หรอื 100-109 ระดบั 2 Hypertension ≥ 180 และ/หรอื ≥ 110 ระดบั 3 Isolated ≥ 140 และ < 90 systolic hypertension (ISH) ที่มา : แนวทางการรักษาโรคความดันโลหิตสูง ในเวชปฏิบตั ทิ ั่วไป พ.ศ. 2562 (2019 Thai Guidelines on The Treatment of Hypertension) , สมาคมความดันโลหิตสงู แหงประเทศไทย นาย/ นาง/ นางสาว ........................................................ นาย/ นาง/ นางสาว ........................................................... (......................................................................................) (......................................................................................) (ผูประเมนิ ) (ผูร บั การประเมิน) ใหน ำสรุปผลการประเมินความเสี่ยงโรคความดันโลหิตสงู ในคอลมั ภ A ดำเนนิ การ ดังนี้ 1) บนั ทกึ ในโปรแกรม ............................................................................. 2) จดั ทำฐานทะเบยี นกลุมเสย่ี ง (ตามแบบฟอรม ท่สี ำนักงานฯกำหนด) 3) เก็บเปน หลกั ฐานเพื่อการตรวจสอบ ณ หนวยบริการ แนวทางการดำเนนิ งานสรางเสรมิ สขุ ภาพและปอ งกันโรค ปงบประมาณ 2566 วันที่ 1 ตุลาคม 2565 สำนกั งานหลกั ประกันสุขภาพแหง ชาติ เขต 13 กรงุ เทพมหานคร
90 แบบประเมนิ ความเสยี่ งตอการใชสารเสพตดิ (ASSIST) Q1 ในชีวติ ของคุณ คุณเคยใชสารเสพตดิ ตอไปน้ีหรอื ไม (การใชนอกเหนือจากแพทยส่งั ) รายการ ไมเ คย เคย - ผลติ ภณั ฑย าสบู (บหุ รี่ ยาเสนแบบเค้ยี ว ซิการฯลฯ) - เคร่อื งด่มื แอลกอฮอล (สรุ า เบยี ร ไวน) - กญั ชา (กัญชาแหง ยางกัญชา น้ำกัญชา ฯลฯ) - โคเคน - ยากระตนุ ประสาทกลมุ แอมเฟตามนี - สารระเหย (กาว ทินเนอรเบนซนิ ไนตรสั ฯลฯ) - ยากลอ มประสาทหรือยานอนหลบั - ยาหลอนประสาท - สารกลมุ ฝน (ฝน เฮโรอนี มอรฟน เมทาโดน บูพรนี อฟน โคเคอีน ฯลฯ) - สารเสพติดอ่ืนๆ ถาตอบ “ไมเคย” ทุกขอ จบการสมั ภาษณ ถาตอบ “เคย” ขอ ใดขอหน่ึง ถามคำถามที่ 2 Q2 ในชวงสามเดอื นที่ผา นมาคณุ ใชส าร...1…2… บอยเพยี งใด รายการ ไมเ คย 1-2ครง้ั ทกุ เดอื น ทุกสปั ดาห เกอื บทกุ วนั 3 46 1…………………………………………………….. 0 2 3 46 2…………………………………………………….. 0 2 ถาตอบ “ไมเ คย” ใชส ารทุกตัว ในคำถามท่ี 2 ใหขา มไปถามคำถามที่ 6 ถา เคยใช ชนดิ ใดชนดิ หน่ึงในสามเดอื นท่ผี า นมา ใหถามคำถาม ที่ 3 4 และ 5 Q3 ในชวงสามเดือนทผี่ า นมา คุณเคยรสู กึ อยากที่จะใชสาร...1…2… บอยเพียงใด รายการ ไมเ คย 1-2ครงั้ ทกุ เดอื น ทุกสัปดาห เกือบทุกวนั 6 1…………………………………………………….. 0 3 4 5 6 2…………………………………………………….. 0 3 4 5 Q4 ในชวงสามเดอื นท่ีผา นมา การใชสาร... ทำใหเกดิ ปญ หาทางสุขภาพ ครอบครัว สังคม กฎหมาย หรือ การเงินกบั คุณบอยเพียงใด รายการ ไมเคย 1-2คร้งั ทกุ เดือน ทกุ สปั ดาห เกือบทุกวัน 1…………………………………………………….. 0 4 5 6 7 2…………………………………………………….. 0 4 5 6 7 Q5 ในชวงสามเดือนท่ีผานมา คณุ ไมสามารถทำกจิ กรรมที่คณุ ควรจะทำไดตามปกตเิ น่อื งจากคณุ ใชสาร... บอยเพยี งไร กรณีเปนกลุมผลิตภณั ฑย าสูบ (บหุ รี่ ยาเสนแบบเคีย้ ว ซิการฯลฯ)ไมน บั คะแนนในขอนี้ รายการ ไมเคย 1-2ครัง้ ทุกเดือน ทุกสัปดาห เกอื บทุกวัน 1. ผลิตภัณฑย าสบู NA NA NA NA NA 2…………………………………………………….. 0 4 5 6 7 แนวทางการดำเนินงานสรา งเสรมิ สขุ ภาพและปองกันโรค ปงบประมาณ 2566 วันที่ 1 ตลุ าคม 2565 สำนกั งานหลกั ประกันสขุ ภาพแหงชาติ เขต 13 กรุงเทพมหานคร
91 Q6 และ Q7 สำหรับสารเสพติดทกุ ชนดิ ทเ่ี คยใช (สารเสพติดทต่ี อบวา “เคย” ใชใน Q1) Q6 เพอ่ื นฝูง ญาติ หรือคนอน่ื เคยแสดงความกังวล หรือตกั เตอื นเกีย่ วกบั การใชสารเสพตดิ ของคณุ หรือไม รายการ ไมเ คย เคย ภายใน 3 เดือนนี้ เคยกอน 3 เดอื นนี้ 1…………………………………………………….. 0 6 3 2…………………………………………………….. 0 6 3 Q7 คุณเคยพยายามหยดุ หรือใชส าร......ใหน อ ยลงแตทำไมส ำเร็จ หรอื ไม รายการ ไมเคย เคย ภายใน 3 เดอื นน้ี เคยกอน 3 เดือนน้ี 3 1…………………………………………………….. 0 6 3 2…………………………………………………….. 0 6 Q8 คณุ เคยใชสารเสพตดิ ใดๆ โดยการฉดี หรือไม ไมเคย เคย ภายใน 3 เดือนนี้ เคยกอ น 3 เดือนน้ี 063 ถา ตอบ “เคย” สงตอ เพ่ือประเมินเพ่ิมเตมิ และไดรบั การบำบัดรกั ษา ตามสิทธิ คะแนนระดับความเสี่ยงของสารเสพติดรายชนิด รายการ ตำ่ ปานกลาง สงู 4-26 27+ - ผลิตภณั ฑย าสบู 0-3 11-26 27+ 4-26 27+ - เครอ่ื งดื่มแอลกอฮอล 0-10 4-26 27+ 4-26 27+ - กญั ชา 0-3 4-26 27+ 4-26 27+ - โคเคน 0-3 4-26 27+ 4-26 27+ - ยากระตนุ ประสาทกลมุ แอมเฟตามีน 0-3 4-26 27+ - สารระเหย 0-3 - ยากลอมประสาทหรอื ยานอนหลบั 0-3 - ยาหลอนประสาท 0-3 - สารกลมุ ฝน 0-3 - สารเสพติดอื่นๆ 0-3 เสยี่ งตำ่ : คุณมีความเส่ยี งต่ำทจ่ี ะมีปญหาสขุ ภาพ และปญหาอ่นื ๆ ถาคุณยงั ใชสารเสพติด เสีย่ งปานกลาง : คณุ มคี วามเส่ียงปานกลางทจ่ี ะมปี ญหาสขุ ภาพ และปญหาอ่ืนๆ ถาคุณยังใชสารเสพติด เสยี่ งสูง : คุณมีความเสี่ยงสูงทจ่ี ะมีปญหารายแรง (เชน ปญหาสุขภาพ สังคม การเงนิ กฎหมาย สมั พนั ธภาพ) ถาคณุ ยังใชสารเสพตดิ ในลักษณะทีค่ ุณกำลงั ใชอยูในปจ จบุ ันและมีโอกาสมากท่ีคณุ จะติดสารเสพติด แนวทางการดำเนินงานสรางเสรมิ สุขภาพและปองกันโรค ปง บประมาณ 2566 วันท่ี 1 ตลุ าคม 2565 สำนกั งานหลกั ประกนั สุขภาพแหง ชาติ เขต 13 กรุงเทพมหานคร
92 สรปุ ผลการประเมินความเส่ียงตอการใชสารเสพติด (ASSIST) ชอ่ื -สกุล ผรู ับบรกิ าร.................................................................................................................................... วันทสี่ ัมภาษณ. ............................................................................................................................................ ชือ่ ผสู ัมภาษณ. ............................................................................................................................................ สรุปคะแนนระดับความเส่ียงของสารเสพตดิ รายชนิด สำหรับผเู คยใช รายการ/คะแนน Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Q6 Q7 คะแนนรวม ระดบั ความ เสยี่ ง - ผลิตภณั ฑย าสบู NA - เคร่ืองด่ืมแอลกอฮอล - กัญชา - โคเคน - ยากระตนุ ประสาท - สารระเหย - ยากลอมประสาท - ยาหลอนประสาท - สารกลมุ ฝน - สารเสพติดอื่นๆ สรุปผลการประเมิน ไมเคยใชสารเสพตดิ ชนิดใดๆเลยในชีวิต มีความเสย่ี งจากการใชสารเสพติด ลงนามผูรับบริการ......................................................................... แนวทางการดำเนนิ งานสรา งเสรมิ สขุ ภาพและปองกันโรค ปงบประมาณ 2566 วันท่ี 1 ตลุ าคม 2565 สำนักงานหลกั ประกันสุขภาพแหง ชาติ เขต 13 กรุงเทพมหานคร
93 แบบประเมินความเสยี่ งการเกดิ โรคเบาหวานชนิดท่ี 2 วนั ท่ที ำการประเมนิ .................................................................................................... ปจจัยเส่ยี ง คะแนนความเส่ยี ง คะแนนการประเมิน Diabetes risk score ........................คะแนน ........................คะแนน อายุ ........................คะแนน ........................คะแนน - 34 – 39 ป 0 ........................คะแนน ........................คะแนน - 40 – 44 ป 0 รวม......................คะแนน - 45 – 49 ป 1 - ตั้งแต 50 ปขึน้ ไป 2 เพศ - หญงิ 0 - ชาย 2 ดชั นีมวลกาย - ตำ่ กวา 23 กก./ม.2 0 - ตั้งแต 23 ข้ึนไปแต นอยกวา 27.5 กก/ม.2 3 - ต้งั แต 27.5 กก./ม2ขึ้นไป 5 รอบเอว - ผูช ายนอยกวา 90 ซม. ผหู ญิงนอ ยกวา 80 ซม. 0 - ผชู ายตั้งแต 90 ซม. ขึ้นไป, ผหู ญงิ ต้งั แต 80 ซม. ขึน้ ไป 2 ความดันโลหติ - ไมมี 0 - มี 2 ประวัติโรคเบาหวานในญาติสายตรง (พอ แม พ่ี หรอื นอง) - ไมม ี 0 - มี 4 (A) สรุปผลการประเมนิ ความเสย่ี งโรคเบาหวานชนดิ ที่ 2 โดยใชต ารางการแปลผล คะแนนความเส่ยี งของโรคเบาหวานชนิดที่ 2 (หนา ถดั ไป) □ เสี่ยงนอ ย □ เสย่ี งปานกลาง □ เสย่ี งสงู □ เสีง่ สูงมาก ทมี่ า: แนวทางเวชปฏบิ ัตสิ ำหรบั โรคเบาหวาน 2560(Clinical Practice Guideline for Diabetes 2017),สมาคมโรคเบาหวานแหงประเทศไทย นาย/ นาง/ นางสาว ........................................................ นาย/ นาง/ นางสาว ........................................................... (......................................................................................) (......................................................................................) (ผรู ับการประเมนิ ) (ผปู ระเมนิ ) ใหน ำสรปุ ผลการประเมนิ ความเสยี่ งโรคเบาหวานชนดิ ที่ 2 ในคอลมั ภ A ดำเนินการ ดังน้ี 1) บันทึกในโปรแกรม ............................................................................. 2) จดั ทำฐานทะเบียนกลมุ เสย่ี ง (ตามแบบฟอรมทสี่ ำนักงานฯกำหนด) 3) เก็บเปนหลกั ฐานเพอ่ื การตรวจสอบ ณ หนว ยบริการ แนวทางการดำเนนิ งานสรา งเสรมิ สขุ ภาพและปองกันโรค ปง บประมาณ 2566 วันท่ี 1 ตุลาคม 2565 สำนักงานหลักประกันสขุ ภาพแหงชาติ เขต 13 กรงุ เทพมหานคร
94 การแปลผลคะแนนความเส่ยี งของโรคเบาหวานชนิดท่ี 2 และขอแนะนำ การแปลผลคะแนนความเสีย่ งที่ไดต อการเกิดโรคเบาหวานและขอแนะนำเพื่อการปฏบิ ตั ดิ ังตาราง เมื่อนำคะแนนของแตละปจ จัยเส่ยี งมารวมกัน คะแนนจะอยูใ นชวง 0-17 คะแนนโดยอาจทำการตรวจคัดกรอง เบาหวานเฉพาะผูทีม่ ีคะแนนความเสย่ี งตง้ั แต 6 ขน้ึ ไป ผลรวมคะแนน ความเสย่ี งตอ ระดบั โอกาสเกดิ ขอ แนะนำ เบาหวานใน 12 ป ความเสย่ี ง (A) เบาหวาน นอ ยกวา หรือ - ออกกกำลังกายสมำเสมอ เทา กบั 2 นอยกวารอ ยละ 5 นอย 1/20 - ควบคุมน้ำหนกั ตัวใหอยูในเกณฑท เ่ี หมาะสม - ตรวจวัดความดนั โลหิต 3-5 รอ ยละ 5-10 ปานกลาง 1/12 - ควรประเมินความเส่ยี งซำ้ ทุก 3 ป - ออกกกำลงั กายสมำ่ เสมอ 6-8 รอ ยละ 11-20 สงู 1/17 - ควบคมุ นำ้ หนกั ตวั ใหอยใู นเกณฑท เ่ี หมาะสม - ตรวจความดนั โลหติ มากกวา 8 มากกวา รอ ยละ 20 สูงมาก 1/3 – 1/4 - ควรประเมนิ ความเสยี่ งซำ้ ทุก 1-3 ป ควบคมุ อาหารและออกกำลงั กายสมำ่ เสมอ - ควบคมุ น้ำหนักตวั ใหอ ยูในเกณฑท ี่เหมาะสม - ตรวจความดันโลหติ - ตรวจระดับนำ้ ตาลในเลอื ด - ควรประเมนิ ความเสย่ี งซำ้ ทุก 1-3 ป - ควบคมุ อาหารและออกกำลงั กายสม่ำเสมอ - ควบคมุ นำ้ หนกั ตวั ใหอ ยูในเกณฑท ่เี หมาะสม - ตรวจความดนั โลหติ - ตรวจระดับนำ้ ตาลในเลอื ด - ควรประเมนิ ความเส่ียงซ้ำทุก 1 ป แนวทางการดำเนนิ งานสรางเสรมิ สุขภาพและปองกันโรค ปง บประมาณ 2566 วันที่ 1 ตลุ าคม 2565 สำนักงานหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง ชาติ เขต 13 กรงุ เทพมหานคร
95 ประเมินภาวะซึมเศรา 2 คำถาม ช่ือ- สกุล .................................................................................... วดป ทีป่ ระเมนิ ............................................... ขอ คำถาม ไมมี มี 1 ใน 2 สปั ดาหท่ีผา นมารวมวันน้ี ทานรสู ึก หดหู เศรา หรือ ทอแท ส้ินหวัง หรอื ไม 2 ใน 2 สัปดาหท่ีผา นมารวมวันน้ี ทานรสู กึ เบอ่ื ทำอะไรก็ไมเ พลดิ เพลิน หรอื ไม การพจิ ารณา ถาตอบ “ไมมี” ทั้ง 2 ขอ แสดงวาปรกติ ใหแ จงผลและแนะนำความรูเรอื่ งโรคซึมเศรา ถาตอบ “ม”ี ขอใดขอหนึ่งหรือทั้ง 2 ขอ แสดงวา มีความเสย่ี งหรือมแี นวโนม ท่จี ะเปน โรคซึมเศรา ใหทำการประเมนิ ดว ยแบบประเมินโรคซึมเศรา ดวย 9 คำถาม (9Q) แบบประเมนิ ความเครียด (ST-5) คะแนน 0 หมายถึง เปนนอ ยมากหรือแทบไมมี คะแนน 2 หมายถึง เปน บอยครง้ั คะแนน 1 หมายถงึ เปนบางครง้ั คะแนน 3 หมายถึง เปน ประจำ อาการ/ความรูสึกทีเ่ กิดขนึ้ ใน 2-4 สัปดาห คะแนน 1. มปี ญหาการนอน นอนไมหลับหรือนอนมาก 2. มีสมาธนิ อยลง 3. หงุดหงดิ / กระวนกระวาย / วา วุนใจ 4. รูสึกเบอ่ื เซง็ 5. ไมอยากพบปะผคู น คะแนนรวม การแปลผล คะแนน 0-4 = ความเครยี ดนอย คะแนน 5-7 = ความเครยี ดปานกลาง คะแนน 8-9 = ความเครียดมาก คะแนน 10-15 = ความเครยี ดมากทส่ี ดุ แนวทางการดำเนินงานสรางเสรมิ สุขภาพและปองกันโรค ปง บประมาณ 2566 วันที่ 1 ตลุ าคม 2565 สำนักงานหลกั ประกันสุขภาพแหงชาติ เขต 13 กรุงเทพมหานคร
96 การประเมินโอกาสเส่ียงตอการเกดิ โรคหวั ใจและหลอดเลือด การประเมนิ โอกาสเส่ียงตอการเกดิ โรคหวั ใจและหลอดเลือดอาจประเมนิ โดยอาจเลอื กวิธกี ารประเมนิ ดังนี้ 1) ใชโ ปรแกรม Thai CVD risk score ผาน URL https://www.rama.mahidol.ac.th/cardio_vascular_risk/thai_cv_risk_score/ โดยผลการ ประเมินจะอธิบายถึงความเส่ียงตอ การเกดิ โรคเสนเลอื ดหวั ใจและหลอดเลือดในระยะเวลา 10 ปข างหนา เปนเปอรเซ็นต(%) จัดอยูในกลุมเสีย่ งระดบั ใด (สูง นอ ย ปานกลาง) และเปน กเี่ ทาเมอ่ื เทียบกบั คนไทย เพศเดียวกนั อายุเทากนั และปราศจากปจจัยเสย่ี ง พรอ มขอแนะนำเบอื้ งตน 2) การประเมินโดยใชตารางสี Thai CVD risk score แนวทางการดำเนินงานสรา งเสรมิ สขุ ภาพและปองกันโรค ปง บประมาณ 2566 วันที่ 1 ตลุ าคม 2565 สำนักงานหลกั ประกันสุขภาพแหง ชาติ เขต 13 กรงุ เทพมหานคร
97 เมื่อสรุปผลการประเมนิ โอกาสเส่ยี งตอการเกิดโรคหวั ใจและหลอดเลือดใหลงชื่อผูรบั การประเมนิ /ผู ประเมนิ และนำสรปุ ผลการประเมนิ ดำเนินการ ดังน้ี 1) บนั ทกึ ในโปรแกรม E- claim 2) จดั ทำฐานทะเบยี นกลุมเสย่ี ง (ตามแบบฟอรม ทส่ี ำนกั งานฯกำหนด) 3) เก็บเปนหลักฐานเพื่อการตรวจสอบ ณ หนว ยบรกิ าร 2. แบบฟอรมการจดั ฐานทะเบียนกลมุ เส่ียง แนวทางการดำเนินงานสรางเสรมิ สขุ ภาพและปองกันโรค ปง บประมาณ 2566 วันท่ี 1 ตุลาคม 2565 สำนกั งานหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง ชาติ เขต 13 กรุงเทพมหานคร
98 ใหน ำสรปุ ผลการประเมนิ ความเสยี่ งตอ โรคหวั ใจและหลอดเลอื ดดำเนินการ ดังนี้ วันที่ 1 ตลุ าคม 2565 1) บันทึกในโปรแกรม ............................................................................. 2) จัดทำฐานทะเบียนกลมุ เส่ยี ง (ตามแบบฟอรมทสี่ ำนกั งานฯกำหนด) 3) เกบ็ เปน หลกั ฐานเพือ่ การตรวจสอบ ณ หนวยบริการ แนวทางการดำเนนิ งานสรางเสรมิ สุขภาพและปองกันโรค ปง บประมาณ 2566 สำนกั งานหลักประกันสุขภาพแหงชาติ เขต 13 กรุงเทพมหานคร
99 4. แบบฟอรม บันทึก ว- ด ลำ ชอ่ื -สกลุ โทร - ป ดับ ความดนั โลหติ สงู โรค ตำ่ ปกติ สงู นอ ย ปานกลา รวม ทัง้ น้ีอาจปรบั ใหเ หมาะสมตามบริบทของแตละพืน้ ที่ และเกบ็ ไว ณ หนว ยบริก แนวทางการดำเนินงานสรางเสริมสุขภาพและปอ งกันโรค ปงบประมาณ 2566 สำนกั งานหลกั ประกันสุขภาพแหงชาติ เขต 13 กรงุ เทพมหานคร
9 กทะเบียนกลมุ เสี่ยง ผลการประมินความเสยี่ ง คเบาหวาน โรคหวั ใจและหลอดเลือด คำแนะนำ าง สูง สงู มาก สงู นอ ย ปานกลาง การเพื่อเปน หลักฐานในการตรวจสอบการใหบริการ วนั ท่ี 1 ตลุ าคม 2565
100 แบบประเมนิ ความสามารถการประกอบกจิ วัตรประจำวันในผสู ูงอายุ Barthel Activities of Daily Living : ADL ชือ่ - สกุล (ผถู กู ประเมิน) ...........................................................................วดป ทีป่ ระเมิน................................. กิจวัตรประจำวัน คะแนน 1) Feeding (รบั ประทานอาหารเมอื่ เตรยี มสำรับไวใ หเ รยี บรอยตอหนา ) 0 คะแนน ไมสามารถตักอาหารเขาปากได ตองมีคนปอ นให 1 คะแนน ตักอาหารเองไดแ ตต องมีคนชวย เชน ชวยใชช อ นตักเตรียมไวใหห รือตดั เปน เลก็ ๆ ไวลวงหนา 2 คะแนน ตกั อาหารและชว ยตัวเองไดเปนปรกติ 2) Grooming (ลา งหนา หวีผม แปรงฟน โกนหนวด ในระยะเวลา 24-48 ช.ม.ท่ผี านมา) 0 คะแนน ตองการความชว ยเหลอื 1 คะแนน ทำเองได (รวมทั้งท่ีทำไดเ องถา เตรียมอุปกรณไ วใ ห) 3) Transfer (ลุกน่งั จากท่ีนอน หรือจากเตียงไปยังเกาอ)้ี 0 คะแนน ไมส ามารถนงั่ ได (นงั่ แลวจะลม เสมอ) หรือตองใชคนสองคนชว ยกนั ยกขึน้ 1 คะแนน ตองการความชวยเหลอื อยางมากจึงจะนั่งได เชน ตอ งใชคนทแี่ ข็งแรงหรือมี ทักษะ 1 คนหรือใชคนทั่วไป 2 คนพยุงหรือดันขึน้ มาจงึ จะน่ังอยูได 2 คะแนน ตองการความชวยเหลอื บาง เชน บอกใหท ำตาม หรือชวยพยุงเลก็ นอย หรอื ตองมีคนดูแลเพือ่ ความปลอดภยั ตักอาหารและชว ยตัวเองไดเปน ปรกติ 3 คะแนน ทำไดเ อง 4) Toilet use (ใชหอ งนำ้ ) 0 คะแนน ชวยตัวเองไมได 1 คะแนน ทำเองไดบาง (อยางนอยทำความสะอาดตวั เองไดห ลงั จากเสร็จธุระ) แต ตองการความชวยเหลอื ในบางส่ิง 2 คะแนน ชวยตวั เองไดดี (ขน้ึ นงั่ และลงจากโถสวมเองได ทำความสะอาดไดเรียบรอย หลงั จากเสร็จธุระถอดใสเ สอ้ื ผาไดเรียบรอ ย) 5) Mobility (การเคลื่อนท่ีภายในหองหรือบาน) 0 คะแนน เคลอื่ นที่ไปไหนไมได 1 คะแนน ตองใชรถเข็นชว ยตัวเองใหเคลือ่ นท่ีไดเ อง (ไมต องมีคนเขน็ ให) และจะตอ งเขา ออกมุมหองหรือประตูได 2 คะแนน เดนิ หรอื เคล่อื นท่ีโดยมคี นชว ย เชน พยงุ หรอื บอกใหทำตาม หรอื ตองใหค วาม สนใจดแู ลเพ่อื ความปลอดภัย 3 คะแนน เดินหรอื เคล่อื นท่ีไดเ อง แนวทางการดำเนนิ งานสรา งเสรมิ สขุ ภาพและปอ งกันโรค ปง บประมาณ 2566 วันท่ี 1 ตลุ าคม 2565 สำนกั งานหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง ชาติ เขต 13 กรงุ เทพมหานคร
101 กจิ วตั รประจำวนั คะแนน 6) Dressing (การสวมใสเส้ือผา) 0 คะแนน ตอ งมีคนสวมใสใ ห ชว ยตวั เองแทบไมไ ดหรือไดนอ ย 1 คะแนน ชวยตัวเองไดป ระมาณรอ ยละ 50 ทีเ่ หลือตองมีคนชว ย 2 คะแนน ชว ยตัวเองไดดี (รวมท้งั การติดกระดุม รดู ซบิ หรอื ใชเสือ้ ผา ทด่ี ดั แปลงให เหมาะสมกไ็ ด) 7) Stairs (การขึน้ ลงบันได 1 ชั้น) 0 คะแนน ไมส ามารถทำได 1 คะแนน ตอ งการคนชว ย 2 คะแนน ขนึ้ ลงไดเ อง (ถา ตองใชเ ครือ่ งชวยเดนิ เชน walker จะตอ งเอาข้ึนลงไดด วย) 8) Bathing (การอาบนำ้ ) 0 คะแนน ตองมีคนชว ยหรือทำให 1 คะแนน อาบน้ำเองได 9) Bowels (การกลน้ั การถายอุจจาระในระยะ 1 สปั ดาหท ี่ผานมา) 0 คะแนน กลน้ั ไมได หรอื ตอ งการการสวนอุจจาระอยูเสมอ 1 คะแนน กล้นั ไมไดบ างครัง้ (เปนนอยกวา 1 ครงั้ ตอสัปดาห) 2 คะแนน กล้นั ไดเ ปน ปรกติ 10) Bladder (การกลน้ั ปสสาวะในระยะ 1 สปั ดาหที่ผานมา) 0 คะแนน กลนั้ ไมได หรอื ใสสายสวนปส สาวะแตไมสามารถดแู ลเองได 1 คะแนน กลนั้ ไมไ ดบางคร้ัง (เปน นอ ยกวาวันละ 1 คร้งั ) 2 คะแนน กลัน้ ไดเปน ปรกติ คะแนนรวม การพิจารณา (คะแนนเตม็ 20 คะแนน) คะแนนรวม ≥12 คะแนน เปน กลุมที่ 1 ชวยเหลือตวั เองได และ/หรอื ชว ยเหลือผูอ่นื ชุมชน และสังคมได คะแนนรวม 5-11 คะแนน เปน กลุมท่ี 2 ชวยเหลอื และดแู ลตนเองไดบา ง คะแนนรวม ≤4 คะแนน เปน กลุมที่ 3 ชวยเหลอื ตวั เองไมไ ด อางอิง : แนวทางการตรวจสขุ ภาพทีจ่ ำเปน เหมะสมสำหรบั ประชาชน กระทรวงสาธารณสขุ ช่อื - สกลุ (ผูป ระเมิน)............................................................ แนวทางการดำเนินงานสรา งเสรมิ สุขภาพและปองกันโรค ปง บประมาณ 2566 วันที่ 1 ตลุ าคม 2565 สำนักงานหลกั ประกนั สุขภาพแหงชาติ เขต 13 กรุงเทพมหานคร
102 แบบประเมนิ สมรรถภาพสมอง Mini Cog ชื่อ- สกุล(ผถู กู ประเมนิ ) .............................................................................วดป ท่ปี ระเมนิ ................................. แบบประเมินสมรรถภาพสมอง Mini Cog มีวตั ถุประสงค เพื่อคัดกรองภาวะสมองเสอื่ ม สำหรบั ผสู งู อายไุ ทยซ่งึ ตองทำการสัมภาษณผ ูส งู อายุทสี่ ามารถส่ือสารได โดยใหท ำเคร่อื งหมาย ในชอ งท่ีตอบถกู เทานน้ั ผปู ระเมนิ ใหผ ูสูงอายุดภู าพ รถยนตเสอื เกาอีแ้ ลวพูดทวน ชอื่ สง่ิ ของทั้งสามคอื รถยนตเสอื เกา อี้เพยี ง 1 คร้งั และใหผ สู งู อายุ จำของ 3 ส่งิ ไวเพราะสักครผู ูประเมนิ จะกลับมาถามใหม แนวทางการดำเนินงานสรา งเสรมิ สขุ ภาพและปอ งกนั โรค ปงบประมาณ 2566 วันท่ี 1 ตลุ าคม 2565 สำนักงานหลักประกนั สขุ ภาพแหง ชาติ เขต 13 กรุงเทพมหานคร
103 ขอ คำถาม คำตอบ ถูก ผิด 1. ใหผสู ูงอายคุ ำนวณ 20 - 3 ไปเร่อื ย ๆ 3 คร้ัง (ในแตละครงั้ ที่ตอบถกู ใชเ วลาคดิ ในแตละชว งคำตอบไมเกิน 1 นาที หลงั จบ คำถาม) ถาผูสงู อายตุ อบคำถามที่ 1 ไมได ใหตงั้ เลขตอไปคอื 17-3 จากนน้ั ให คำนวณในคร้งั ตอ ไปตามลำดับใหลบเลขไปเร่อื ย ๆ จนครบ 1 นาที 2. ใหกลับมาถามถงึ ส่งิ ของ 3 อยา งทฝ่ี ากใหจำในครง้ั แรก (ตองไมใหเหน็ ภาพ เพราะตองการทดสอบเร่ืองความจำของผสู งู อายุและตอง พดู ถกู ทงั้ 3 ภาพ หามขาดภาพใดภาพหนง่ึ โดยอาจไมเรยี งลำดับของภาพก็ ได จึงจะถือวา ผสู งู อายตุ อบไดถูกตอง) การแปลผล 1. กรณที ต่ี อบถูกหมด = ปกติ 2. กรณีทผ่ี ดิ 1-2 ขอ อาจมีปญหาเร่อื งความจำใหส ง ตอหนว ยงานดา นสาธารณสขุ เพื่อประเมินตอ ไป ชื่อ- สกลุ (ผูประเมิน)............................................................ แนวทางการดำเนินงานสรา งเสรมิ สขุ ภาพและปอ งกันโรค ปงบประมาณ 2566 วันท่ี 1 ตุลาคม 2565 สำนักงานหลกั ประกันสุขภาพแหง ชาติ เขต 13 กรงุ เทพมหานคร
104 แบบทดสอบ TMSE ( Thai Mental state Examination ) วัน/เดอื น/ป. ........................... ช่อื -สกุล ผรู ับบรกิ าร ............................................................................................. อายุ ป เพศ................ HN .................................................... โรงพยาบาล.................................................................................. แบบการตรวจสภาพจิตแบบยอ ใชทดสอบการทำงานของ สมองดานความรู ความเขาใจ ซึ่งใชกัน อยางแพรหลายในการคัดกรองคนไขสมองเสื่อม ในการจำแนกความบกพรองในการทำหนาที่ของสมองดาน ความรู ความเขา ใจและอาการสมองเสือ่ มในผสู งู อายุไทย มีคะแนนเตม็ 30 คะแนน Question Points 1. Orientation ( 6คะแนน ) วัน, วันท่ี, เดือน, ชว งของวัน 4 ทไ่ี หน 1 ใคร ( คนในภาพ ) 1 2. Registraion ( 3 คะแนน ) บอกของ 3 อยางแลว ใหพ ดู ตาม ตน ไม รถยนต มือ 3 3. Attention ( 5 คะแนน ) ใหบอกวันยอนหลงั วนั อาทิตย วนั เสาร ศุกร พฤหสั บดี พุธ อังคาร จันทร 5 4. Calculation (3 คะแนน)100-7ไปเรือ่ ย] 3 ครง้ั 100 93 86 79 3 5. Language (10 คะแนน ) 5.1 ถามวาสงนเ้ี รยี กวา อะไร (นากิ า, เสือผา) 2 5.2 ใหพดู ตาม “ยายพาหลานไปซ้ือขนมทตี่ ลาด” 1 5.3 ทาตามคา ( 3 ขั้นตอนบอกทั้งประโยคพรอ มๆ กัน ) หยิบกระดาษดวยมือขวา 1 พบั กระดาษเปน ครง่ึ แผน 1 แลว สงกระดาษใหผูต รวจ 1 5.4 อา นขอ ความแลวทาตาม “หลบั ตา” 1 5.5 วาดภาพใหเ หมือนตัวอยาง 2 5.6 กลว ยกนั สม เหมอื นกนั คอื .................. (เปนผลไม) แมวกบั หมาเหมือนกนั คือ ................. (เปน สัตว,เปนส่ิงมีชีวิต) 1 6. Recall (3 คะแนน)ถามของ 3 อยางที่ใหจ าตามขอ 2 ตนไม รถยนต มือ 3 ภาวะสมองเสือ่ ม คะแนน ≤ 23 ท่มี า: สถาบนั เวชศาสตรสมเด็จพระสงั ฆราชญาณสงั วรเพื่อผสู ูงอายุ กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสุข ช่ือ- สกลุ (ผูประเมิน)............................................................ แนวทางการดำเนนิ งานสรา งเสรมิ สขุ ภาพและปองกันโรค ปงบประมาณ 2566 วันท่ี 1 ตุลาคม 2565 สำนกั งานหลักประกันสุขภาพแหง ชาติ เขต 13 กรงุ เทพมหานคร
105 ประเมินภาวะซึมเศรา 2 คำถาม ชื่อ- สกุล .................................................................................... วดป ที่ประเมิน............................................... ขอ คำถาม ไมม ี มี 1 ใน 2 สัปดาหที่ผา นมารวมวันน้ี ทานรูส กึ หดหู เศรา หรือ ทอแท สิ้นหวัง หรอื ไม 2 ใน 2 สปั ดาหท ี่ผา นมารวมวันน้ี ทานรสู ึก เบอ่ื ทำอะไรก็ไมเ พลิดเพลนิ หรือไม การพิจารณา ถา ตอบ “ไมม ี” ท้งั 2 ขอ แสดงวาปรกติ ใหแ จง ผลและแนะนำความรเู รอ่ื งโรคซึมเศรา ถาตอบ “มี” ขอ ใดขอหนงึ่ หรือทง้ั 2 ขอ แสดงวา มีความเสีย่ งหรอื มแี นวโนมที่จะเปนโรคซมึ เศรา ใหทำการประเมินดวยแบบประเมนิ โรคซึมเศราดว ย 9 คำถาม (9Q) การคดั กรองโรคซมึ เศรา ดวย 9 คำถาม (9Q) ผูประเมิน ทำเคร่อื งหมาย “X” ในซอ งทีต่ รงกับคำถามของผรู ับบรกิ าร (ถา ไมเ ขาใจใหถ ามซำ้ ไมค วรอธิบาย หรือขยายความเพิ่มเติม พยายามใหไดค ำตอบทุกขอจากนัน้ รวมคะแนนแลวแปลผลตามตารางแปลผลควรแจง ผลตามแนวทางการแจงผล อยางเหมาะสม พรอมคำแนะนำในการปฏบิ ตั ติ ัวหรือการดแู ลรกั ษาตัวในขนั้ ตอไป) ใหเ นนคำถาม เพ่ือคนหาอาการท่ีมใี นระยะ 2 สปั ดาหท ผ่ี า นมาดวยคะแนนรวมทง้ั หมด คำถาม : ในชวง 2 สปั ดาหท ่ผี า นมารวมทง้ั วันน้ี ไมม เี ลย เปนบางวนั เปนบอ ย เปนทุก (0) 1-7 วัน > 7 วัน วนั ทา นมอี าการเหลานบี้ อยแคไ หน (3) (1) (2) 1 เบอื่ ไมสนใจอยากทำอะไร 2 ไมส บายใจ ซมึ เศรา ทอแท 3 หลบั ยาก หรือหลบั ๆ ต่นื ๆ หรอื หลบั มากไป 4 เหน่อื ยงาย หรอื ไมคอยมแี รง 5 เบอ่ื อาหาร หรอื กนิ มากเกนิ ไป 6 รสู กึ ไมดีกับตัวเอง คิดวา ตัวเองลม เหลว หรอื ทำใหต นเองหรือ ครอบครวั ผดิ หวัง 7 สมาธไิ มด เี วลาทาอะไร เชน ดโู ทรทศั น ฟงู วทิ ยุ หรอื ทำงานท่ี ตองใชค วามต้ังใจ 8 พดู ขา ทำอะไรขา ลงจนคนอืน่ สังเกตเห็นได หรือ กระสบั กระสาย ไมสามารถอยูน่ิงไดเ หมอื นที่เคยเปน 9 คิดทา รา ยตนเอง หรือคดิ วา ถา ตายไปคงจะดี การแปลผล คะแนนรวม 7-12 = เปนโรคซมึ เศรา ระดับนอย (Major Depression, mild) 13-18 = เปน โรคซมึ เศรา ระดบั ปานกลาง (Major Depression, moderate) >19 = เปน โรคซมึ เศรา ระดับรนุ แรง (Major Depression, severe) แนวทางการดำเนินงานสรางเสรมิ สุขภาพและปอ งกันโรค ปง บประมาณ 2566 วันที่ 1 ตุลาคม 2565 สำนกั งานหลกั ประกนั สุขภาพแหง ชาติ เขต 13 กรุงเทพมหานคร
106 เอกสารประกอบการประเมินการมองเหน็ : Snellen Chart แผนปายสเนลเลน (Snellen Chart) เปนแผนปายมาตรฐานที่นิยมใช ประกอบดวยตัวเลขขนาดตางๆ ตัวอักษรอี (E chart) และรูปภาพ ขอแนะนำ การประเมินการมองเห็นดวยแผนปายสเนลเลน (Snellen Chart) หรือที่เรียกกันวา การวัดระดับ สายตา (visual acuity : VA) เพื่อคน หาปญหาการมองเห็นของผูสูงอายุ หากสามารถประเมินปญหาเบื้องตน ไดถกู ตองรวดเร็ว จะทำใหการรกั ษามปี ระสทิ ธภิ าพมากยงิ่ ขน้ึ ดว ย วธิ ดี ำเนินการ 1. ใหผูสูงอายุนั่งบนเกาอี้ที่อยูหนา แผนปูายตามระยะทางที่ก าหนด คือ 20 ฟตุ หรือ 6 เมตร โดยให นั่งตวั ตรง หา มโนมตัวไปขางหนาขณะอานเพราะระยะทางจะคลาดเคลื่อน และหามเอียงคอขณะอานเพราะ อาจแอบ ใชต าขางท่ปี กตมิ าชวยอา นทำใหไ มไดคาสายตาทแี่ ทจริง 2. วัดสายตาทีละขางโดยใหวัดตาขวากอนเสมอ เพื่อความถูกตองในการบันทึกผลและปองกันความ สบั สน (ยกเวน กรณที ี่เกดิ จากอุบัติเหตใุ หว ัดสายตาขา งท่บี าดเจบ็ กอน) โดยใหปด ตาอีกขางหน่ึงไวใ หมิดชิด 3. ใหอ า นตวั เลขบนแผนปายตง้ั แตแถวท่ี 1 โดยอา นลงไปเร่ือยๆ การบนั ทกึ คา คาสายตาท่วี ดั ไดจะบันทกึ เปน ตัวเลขเศษสวนซ่งึ บอกคาเปน ระยะทาง โดยเลขเศษหมายถงึ ระยะทาง ทคี่ น สายตาผดิ ปกตสิ ามารถเห็นไดชดั ท่ีสุด เลขสว นหมายถงึ ระยะทางท่ีคนสายตาปกตสิ ามารถเห็นไดช ดั ทสี่ ดุ ผลการประเมินการมองเหน็ ดว ยแผน ปายสเนลเลนของผูสงู อายุ ตาขวา ........../.......... ตาซา ย ........../.......... การพิจารณา ถาอา นได “ถึงแถวที่ 7” แสดงวา สายตาปกติ /ถาอานได “นอยกวา แถวที่ 7” แสดงวา สายตาผิดปกตใิ หสง ตอ หนว ยบริการทใ่ี หบ รกิ ารแวน แกไ ขสายตา แนวทางการดำเนินงานสรา งเสรมิ สขุ ภาพและปอ งกนั โรค ปง บประมาณ 2566 วนั ท่ี 1 ตลุ าคม 2565 สำนักงานหลกั ประกันสขุ ภาพแหง ชาติ เขต 13 กรงุ เทพมหานคร
107 แบบประเมนิ ความเสยี่ งโรคกระดูกพรนุ ดวย Osteoporosis Self-Assessment Tool for Asians (OSTA) ชอ่ื - สกุล(ผถู ูกประเมิน) .............................................................................วดป ทป่ี ระเมิน................................. อายุ(ป) นาํ้ หนกั (กิโลกรัม) 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94 40-44 45-49 ความเสีย่ งตํ่า 50-54 ความเสีย่ งปานกลาง 55-59 ความเสี่ยงสงู 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94 95-99 โดยสตู รในการคำนวณความเส่ยี ง OSTA นน้ั เทากบั 0.2 x (นำ้ หนกั ตัว - อายุ) ผลลัพธท ี่ไดใ หต ดั จุดทศนยิ มออก โดยอายุใชหนวยใชเ ปนป น้ำหนกั ตวั ใชหนวยเปนกิโลกรัม การแปลผล นอยกวา -4 หมายถงึ ความเสย่ี งสงู OSTA index ระหวาง -4 ถึง -1 หมายถึง ความเส่ยี งปานกลาง มากกวา -1 หมายถงึ ความเสี่ยงต่ำ ที่มา: ราชวิทยาลัยแพทยอ อรโ ธปดิกสแ หง ประเทศไทย. แนวปฏบิ ตั ิบรกิ ารสาธารณสุขโรคกระดูกพรุน พ.ศ. 2553 ชื่อ- สกุล(ผูประเมิน)............................................................ แนวทางการดำเนินงานสรางเสรมิ สขุ ภาพและปอ งกันโรค ปง บประมาณ 2566 วันท่ี 1 ตลุ าคม 2565 สำนักงานหลักประกนั สขุ ภาพแหง ชาติ เขต 13 กรงุ เทพมหานคร
108 แบบประเมนิ การคดั กรองภาวะโภชนาการ (Mini Nutritional Assessment; MNA®) (สวนท่ี 1) ชื่อ- สกุล .................................................................................... วดป ที่ประเมนิ ............................................... คำถาม คะแนน 1) ในชวง 3 เดือนที่ผา นมา รบั ประทานอาหารไดน อยลง เนือ่ งจากความอยากอาหารลดลง มี ปญ หาการยอ ย การเค้ียว หรอื ปญหาการกลืน หรอื ไม 0 คะแนน ความอยากอาหารลดลงอยางมาก 1 คะแนน ความอยากอาหารลดลงปานกลาง 2 คะแนน ความอยากอาหารไมล ดลง 2) ในชวง 3 เดือนที่ผา นมา นำ้ หนักลดลง หรอื ไม (โดยไมต้ังใจลดนำ้ หนกั ) 0 คะแนน น้ำหนกั ลดลงมากกวา 3 กโิ ลกรัม 1 คะแนน ไมทราบ 2 คะแนน นำ้ หนักลดลงระหวา ง 1-3 กิโลกรัม 3 คะแนน นำ้ หนกั ไมล ดลง 3) สามารถเคลื่อนไหวไดเอง หรือไม 0 คะแนน นอนบนเตยี ง หรอื ตองอาศัยรถเข็นตลอดเวลา 1 คะแนน ลุกจากเตยี งหรอื รถเขน็ ไดบา ง แตไ มส ามารถไปขา งนอกไดเ อง 2 คะแนน เดนิ และเคล่ือนไหวไดตามปรกติ 4) ใน 3 เดือนทผ่ี า นมา มีความเครียดรนุ แรงหรอื ปวยเฉยี บพลนั หรือไม 0 คะแนน มี 2 คะแนน ไมม ี 5) มีปญหาทางจิตประสาท หรอื ไม 0 คะแนน ความจำเสอ่ื ม หรอื ซึมเศราอยา งรนุ แรง 1 คะแนน ความจำเสื่อมเล็กนอ ย 2 คะแนน ไมม ปี ญหาทางประสาท 6) ใหเลอื กไดเ พยี ง 1 ขอ เทา น้นั Mindex สาํ หรบั ผูหญงิ สงู อายุ Mindex (กโิ ลกรมั /เมตร) = นําหนกั ตัว (กิโลกรัม) / demi-span (เมตร) 1 คะแนน Mindex นอ ยกวา 56 กก./ม. 2 คะแนน Mindex มากกวาหรือเทากบั 56 กก./ม. Demiquet สาํ หรบั ผูช ายสงู อายุ Demiquet (กโิ ลกรัม/เมตร2) =นาํ หนกั ตัว (กิโลกรมั )/(demi-span เมตร)2 1 คะแนน Demiquet นอ ยกวา 76 กก./ม.2 2 คะแนน Demiquet มากกวาหรอื เทากบั 76 กก./ม.2 ดัชนีมวลกาย [BMI = นำ้ หนกั ตวั (กก.) / สวนสงู (ม.)2] 0 คะแนน BMI นอ ยกวา 19 1 คะแนน BMI ต้ังแต 19 แตน อ ยกวา 21 2 คะแนน BMI ตัง้ แต 21 แตนอ ยกวา 23 3 คะแนน BMI ต้งั แต 23 ข้ึนไป คะแนนรวม แนวทางการดำเนินงานสรา งเสรมิ สขุ ภาพและปองกันโรค ปงบประมาณ 2566 วันท่ี 1 ตุลาคม 2565 สำนกั งานหลักประกันสขุ ภาพแหง ชาติ เขต 13 กรงุ เทพมหานคร
109 การพจิ ารณา(คะแนนเตม็ 14 คะแนน) คะแนนรวม 12-14 คะแนน แสดงวา มภี าวะโภชนาการปรกติ คะแนนรวม 8-11 คะแนน แสดงวา มคี วามเสีย่ งตอภาวะขาดสารอาหาร คะแนนรวม 0-7 คะแนน แสดงวา มภี าวะขาดสารอาหาร หมายเหตุ : คะแนนรวมนอ ยกวา 12 ใหท ำในสว นท่ี 2 ตอ ช่ือ- สกุล(ผปู ระเมนิ )............................................................ วธิ ีวดั Arm Span – Demi Span demi-span แนวทางการดำเนินงานสรา งเสริมสขุ ภาพและปองกนั โรค ปง บประมาณ 2566 วนั ท่ี 1 ตลุ าคม 2565 สำนักงานหลกั ประกันสุขภาพแหงชาติ เขต 13 กรงุ เทพมหานคร
110 แบบประเมนิ การคัดกรองภาวะโภชนาการ (Mini Nutritional Assessment; MNA®) (สวนที่ 2) คำถามการประเมิน คะแนน G. ชว ยเหลือตัวเองได (ไมอยใู นการดแู ลของสถานพกั ฟนคนชรา หรอื โรงพยาบาล) ใช ไมใช 0 = ไมใ ช ใช ไมใ ช 1 = ใช ใช ไมใ ช H. มีแผลกดทบั หรือแผลท่ีผวิ หนังหรือไม 0 = ใช 1 = ไมใ ช I. รับประทานยามากกวา 3 ชนดิ ตอวนั 0 = ใช 1 = ไมใช J. ผปู วยรบั ประทานอาหารเต็มมอื้ ไดก ี่ม้ือตอ วัน 0 = 1 มื้อ 1 = 2 มอื้ 2 = 3 มื้อ K. ผปู วยรบั ประทานอาหารจำพวกโปรตนี เหลานบี้ า งหรือไม - นมหรอื ผลิตภัณฑจ ากนม (เชน ชีส โยเกิรต ) อยา งนอ ย 1 หนว ยบริโภคตอ วัน - ถวั่ หรือไข อยา งนอย 2 หนว ยบรโิ ภค/สัปดาห - เนอื้ สตั ว ปลา หรอื สัตวปก ทกุ วนั 0.0 = ถา ตอบไมใชทกุ ขอ หรอื ใชเพียง 1 ขอ 0.5 = ถา ตอบใช 2 ขอ 1.0 = ถา ตอบใช 3 ขอ L. ผูป วยรับประทานผกั หรอื ผลไมอ ยางนอ ย 2 หนว ยบริโภคตอวัน 0 = ไมใ ช 1 = ใช M. ดืม่ เคร่อื งดืม่ (นำ้ ผลไม กาแฟ ชา นม หรืออืน่ ๆ) ปริมาณเทา ไหรต อวัน 0.0 = นอ ยกวา 3 ถวย 0.5 = 3 - 5 ถว ย 1.0 = มากกวา 5 ถว ย N. ความสามารถในการชวยเหลอื ตวั เองขณะรับประทานอาหาร 0 = ไมสามารถรบั ประทานอาหารไดเอง 1 = รบั ประทานอาหารไดเ องแตคอนขางลำบาก 2 = รบั ประทานอาหารไดเอง / ไมมีปญหา O. ผปู วยคดิ วา ตนเองมภี าวะโภชนาการเปนอยา งไร 0 = ขาดสารอาหาร 1 = ไมแนใ จวามภี าวะโภชนาการเปน อยางไร 2 = ไมขาดสารอาหาร P. เมอื่ เทียบกบั คนในวัยเดยี วกนั ผปู วยคิดวา สขุ ภาพของตนเปน อยางไร 0.0 = ดอ ยกวา 0.5 = ไมท ราบ 1.0 = พอกัน 2.0 = ดกี วา แนวทางการดำเนนิ งานสรา งเสรมิ สขุ ภาพและปองกันโรค ปง บประมาณ 2566 วันท่ี 1 ตุลาคม 2565 สำนกั งานหลักประกันสุขภาพแหงชาติ เขต 13 กรุงเทพมหานคร
111 คะแนน รวม คำถามการประเมิน Q. เสน รอบวงแขน (Mid-arm circumference; MAC) หนวยเปนเซนติเมตร 0.0 = MAC นอ ยกวา 21 0.5 = MAC 21 ถึง 22 ขึน้ ไป 1.0 = MAC 22 ขึ้นไป R. เสน รอบวงนอ ง (Calf circumference; CC) หนวยเปนเซนตเิ มตร 0 = CC นอยกวา 31 1 = CC ตง้ั แต 31 ข้นึ ไป คะแนนการประเมินภาวะโภชนาการ (สวนท่ี 2) (เต็ม 16 คะแนน) คะแนนการคัดกรอง (สว นท่ี 1 ) (เต็ม 14 คะแนน) คะแนนรวมการประเมนิ ทงั้ หมด (เตม็ 30 คะแนน) การแปลผล สว นท่ี 1 และ สวนท่ี 2 น ามาบวกกนั 24 - 30 คะแนน = มภี าวะโภชนาการปกติ 17 - 23.5 คะแนน = มีความเส่ยี งภาวะขาดสารอาหาร นอยกวา 17 คะแนน = ขาดสารอาหาร ช่ือ- สกุล(ผูประเมนิ )............................................................ แนวทางการดำเนินงานสรางเสรมิ สุขภาพและปองกันโรค ปงบประมาณ 2566 วันท่ี 1 ตลุ าคม 2565 สำนกั งานหลักประกันสขุ ภาพแหงชาติ เขต 13 กรงุ เทพมหานคร
112 แบบคัดกรองภาวะกล้นั ปสสาวะไมอ ยู (Incontinence) ช่ือ- สกุล ..................................................................................วดป ที่ประเมิน....................................... ใชถ ามเฉพาะผสู งู อายทุ ่ใี หประวัตวิ ามีอาการกลัน้ ปสสาวะไมอยูในระยะ 6 เดือนที่ผานมา และไมมอี าการท่ี แสดงถงึ ภาวะตดิ เชอื้ ในทางเดินปสสาวะ (เชน มีไข หนาวส่ัน เจ็บเวลาถา ยปสสาวะ เปน ตน ) คำถาม : เคยมอี าการกลน้ั ปสสาวะไมอ ยู หรือไม มีอาการ ไมมีอาการ กรณีมอี าการให ทำแบบคัดกรองภาวะกล้ันปสสาวะไมอยู (Incontinence) 1. ทานเรมิ่ มอี าการกลั้นปส สาวะไมอ ยมู านานแคไ หน ( ) ไมเกิน 6 เดือน ( ) มากกวา 6 เดอื นแตไ มเกิน 12 เดือน ( ) 1-5 ป ( ) 5 ปข ้ึนไป 2. ทานมีอาการของการกลน่ั ปสสาวะไมอยูดงั ตอไปน้หี รอื ไม (ตอบไดหลายขอ ) 2.1 ปสสาวะเล็ด 2.1.1 ปส สาวะเล็ดพรอมกบั การไอ จาม หัวเราะหรอื ออกแรง 2.1.2 ปส สาวะเล็ดออกมาจ านวนนอย (เปนหยด, พุงออกมา) 2.1.3 ปส สาวะเลด็ โดยควบคมุ ไมได 2.2 ปสสาวะราด/กลน้ั ปสสาวะไมทัน 2.2.1 เมื่อมีอาการปวดปสสาวะตอ งรบี เรง เขา หองสว มทนั ที 2.2.2 ปส สาวะราดกอ นถงึ หอ งนำ้ 2.2.3 ปส สาวะราดแบบควบคุมไมได 2.3 กล้ันปส สาวะไมอยูเพราะปสสาวะลน 2.3.1 กอนถายปส สาวะตอ งรอนานกวา จะออก 2.3.2 ปส สาวะไมพุง/ปสสาวะหลายขยกั หลายทีหรือตองเบงหลายคร้ังกวาจะเสร็จ 2.3.3 ปส สาวะเสรจ็ แลว มหี ยดออกมาอกี 2.3.4 ปส สาวะเสรจ็ ชา กวา ปกติหรือใชเ วลานาน 2.3.5 ปสสาวะไมสดุ รสู ึกเหลือคางในกระเพาะปสสาวะ 2.3.6 ปส สาวะบอ ยแตจ ำนวนนอ ยหรอื ปสสาวะเปน หยดๆเวลาเปล่ยี นทา ทางหรอื เปล่ียนอิริยาบถ 2.4 ปสสาวะรดเคร่ืองนุงหมเพราะมีขดี จำกดั ของรางกาย 2.4.1 มขี อจำกัดของการเคล่ือนไหว 2.4.2 ไมมีหองสวมหรอื หาหองสวมไมไดข ณะปวดปสสาวะ 2.4.3 ถกู จำกัดใหอยูกับท่ี 2.4.4 ไดร ับยาทีม่ ีผลตอการควบคมุ การขบั ถายปส สาวะ เชน ยากลอ มประสาท ยานอนหลบั ยากดประสาทสว นกลาง ยาขับปสสาวะ ยาตา นโคลิเนอร-จิก ยาตานอลั ฟา-อะดรเี นอรจ ิก 2.4.5 มภี าวะซมึ เศรา, สับสน, ความจ าเสื่อม 2.4.6 มคี วามเจ็บปวดเกดิ แกรางกายสวนใดสวนหนึง่ จนไมอ ยากเคล่อื นไหว แนวทางการดำเนินงานสรา งเสรมิ สุขภาพและปอ งกันโรค ปง บประมาณ 2566 วันที่ 1 ตลุ าคม 2565 สำนักงานหลกั ประกันสขุ ภาพแหง ชาติ เขต 13 กรงุ เทพมหานคร
113 3. ปรมิ าณปสสาวะที่กล้ันไมอยู (1) เล็กนอ ย (ไมกี่หยดหรือไมเ กนิ คร่งึ ชอนโตะ ) (2) ปานกลาง (ชมุ กางเกงในหรอื ครึง่ ถงึ 2 ซอนโตะ ) (3) มาก (เปยกทะลถุ งึ ผา นุงช้ันนอกหรอื มากกวา 2 ชอ นโตะ ) 4. ความบอยของการกลน้ั ปสสาวะไมอยู (1) เลก็ นอย/เดือนละครงั้ หรอื นอ ยกวานี้ (2) ปานกลาง/หลายๆ วันคร้งั หรือเดือนละ 2 ครงั้ ข้ึนไป (3) มาก/เกือบทุกวัน หรือวนั ละตั้งแต 1 คร้ังขน้ึ ไป 5. สำหรบั ผูสูงอายรุ ายน้มี คี วามรุนแรงของภาวะกลัน้ ปส สาวะไมอ ยูอยูในระดับ (1) รนุ แรงมาก (2) รนุ แรงปานกลาง (3) รุนแรงนอย หมายเหตุ : เกณฑก ารประเมนิ ความรนุ แรงของภาวะกล้นั ปส สาวะไมอยูพจิ ารณาจากขอ 3 และขอ 4 ดังนี้ - รนุ แรงมาก หมายถึง ปรมิ าณปสสาวะท่กี ลนั้ ไมอ ยมู าก ระดบั เปยกทะลุถงึ ผา นงุ ช้นั นอก และ/หรือเกิดอาการบอ ยมาก - รุนแรงปานกลาง หมายถงึ ปริมาณปสสาวะมากระดบั ชุมกางเกงในและ/หรอื เกดิ อาการ บอยปานกลาง - รนุ แรงนอ ย หมายถึง ปริมาณปส สาวะทกี่ ล้ันไมอยไู มก่ีหยดและเกดิ อาการบอยเล็กนอย ท่ีมา : ผศ.ดร.วารี กังใจ, คณะพยาบาลศาสตร มหาวทิ ยาลัยบูรพา (ที่มา : สถาบนั เวชศาสตรส มเดจ็ พระสงั ฆราชญาณสงั วรเพ่ือผสู ูงอายุ กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสขุ ) แนวทางการดำเนินงานสรา งเสรมิ สขุ ภาพและปองกันโรค ปง บประมาณ 2566 วันที่ 1 ตลุ าคม 2565 สำนักงานหลกั ประกนั สุขภาพแหง ชาติ เขต 13 กรุงเทพมหานคร
114 คัดกรองภาวะหกลม Timed Up and Go Test : TUGT การคดั กรองภาวะหกลม ดวย TUGT เปนการทดสอบดวยการเดนิ ตามวธิ ที ่ีกําหนด โดยสังเกตทาเดินและจบั เวลาท่ีใชใ นการเดิน วธิ ีการประเมิน ใหผูสูงอายุลกุ ขึน้ จากเกาอี้ทีม่ ีที่ทาวแขน เดินเปนเสน ตรงระยะทาง 3 เมตร หมนุ ตัวและเดินกลบั มา นง่ั ทเี่ ดมิ จบั เวลาได (ใหใ สเ วลา นาที วนิ าที) นาที วนิ าที <30 นาที ≥30 นาที เดนิ ไมได การพจิ ารณา ปกติ ผูส งู อายุควรใชเวลานอ ยกวา 10 วินาที ถา ใชเ วลา “≥30 วนิ าที” แสดงวา มคี วามเสีย่ งตอภาวะหกลม ขอควรระวัง ผสู ูงอายุมีโอกาสที่จะหกลมมากกวาวัยอ่นื ดังน้นั ผูทดสอบจึงควรระมดั ระวงั ขณะทําการทดสอบ ทม่ี า: fall prevention: Best Practice Guidelines, Quality Improvement and Enhancement Program,version 3, 2003 และ Time up and go test (TUGT) แนวทางเวชปฏิบตั กิ ารปูองกนั ประเมนิ ภาวะหกลมในผูสงู อายุ, 2551. สถาบนั เวชศาสตรผสู งู อายุ กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสุข แนวทางการดำเนนิ งานสรางเสรมิ สขุ ภาพและปอ งกันโรค ปงบประมาณ 2566 วันที่ 1 ตลุ าคม 2565 สำนกั งานหลักประกนั สขุ ภาพแหง ชาติ เขต 13 กรุงเทพมหานคร
115 การประเมินการไดย นิ ในผูสงู อายุ ดวยวธิ ี Finger rub test วิธีการ ใชนิว้ มือถูกันเบาๆ หนาหูทลี ะขาง สงั เกตความแตกตา งของระดับเสียงท่ไี ดยนิ ซ่ึงการทดสอบนี้จะ ใชไดเมือ่ หูสองขา งไดยินไมเทากนั เทา นัน้ ผลการประเมนิ พ้นื ฐาน ทำเคร่อื งหมายถกู ในชอ งสเ่ี หลีย่ ม ได 1 ขอ 1 ไดย นิ ทั้ง 2 ขางเทากนั ในระดับปกติ ดานขวา 2 ไดยนิ ขางใดขางหนึ่ง (ระบดุ า นทไ่ี ดย นิ ) ดานขวาดงั กวา ซาย ดานซาย 3 ไมไ ดยินทงั้ 2 ขาง 4 ไดย นิ ทัง้ 2 ขางเทากนั ในระดบั เบา 5 ไดย นิ ท้งั 2 ขางไมเ ทา กัน ดา นซายดังกวา ขวา สรปุ ผลการประเมิน ผลการประเมนิ ขอ 1 = ปกติ ผลการประเมนิ ขอ 2-5 = มีปญ หาทางการไดย นิ ใหคำแนะนำใหสง ตรวจคัดกรองสมรรถภาพการไดยนิ ท่ีโรงพยาบาลตามสทิ ธิตอ ไป แนวทางการดำเนินงานสรา งเสรมิ สุขภาพและปองกันโรค ปง บประมาณ 2566 วันท่ี 1 ตลุ าคม 2565 สำนกั งานหลกั ประกันสุขภาพแหง ชาติ เขต 13 กรงุ เทพมหานคร
116 การวัดแรงบบี มือ (Hand Grip Strength) การตรวจวัดความแขง็ แรงของกลามเนือ้ โดยการวัดแรงบบี มือ เปนการประเมนิ ความแข็งแรงของกลา มเนอ้ื มือ และแขนสวนปลายผทู ดสอบใชม ือบีบเคร่อื งมือ Hand grip dynamometer ตัวอยางเคร่อื ง dynamometer ขน้ั ตอนการทดสอบ 1. ผถู กู ทดสอบ ทาการวัดในทายนื โดยใหเทาแยกจากกนั 25-30 ซม. 2. จัดระดบั เครือ่ งมือใหเหมาะสมกบั ผูถ ูกทดสอบโดยใชมือขางถนดั ปลอยแขนตามสบายขางลําตวั มอื กําท่จี ับ หามแนบตัว แลวออกแรงกํามือใหแรงทีส่ ดุ คางไวประมาณ 10-15 วินาที 3. ทําการทดสอบ 2 ครงั้ เลอื กคาที่ทำไดมากท่ีสุด 4. การคำนวณ ผลการทดสอบที่วัดได (กิโลกรมั ) หารดวยน้ำหนกั ตัวของผทู ดสอบ (กโิ ลกรมั ) การแปลผล คา มาตรฐานแรงบีบมือตอน้ำหนักตวั (กก./นน.ตวั ) ของคนไทย ผูสูงอายชุ าย แรงบบื มือตอนำ้ หนกั ตัว อายุ 60-72 ดีมาก >=0.65 ดี 0.60 - 0.64 ปานกลาง 0.49 – 0.59 ตำ่ 0.44 – 0.48 ตำ่ มาก <=0.43 ผสู งู อายุหญิง อายุ 60-72 >=0.49 แรงบบื มือตอ น้ำหนักตัว 0.45 - 0.48 ดีมาก 0.36 – 0.44 ดี 0.32 – 0.35 ปานกลาง <=0.31 ต่ำ ตำ่ มาก ทม่ี า : ฝา ยวิทยาศาสตรการกีฬา. เกณฑมาตรฐานสมรรถภาพทางกายของประชาชนไทย. การกฬี าแหง ประเทศไทย, 2543. แนวทางการดำเนินงานสรา งเสรมิ สขุ ภาพและปองกันโรค ปง บประมาณ 2566 วันท่ี 1 ตลุ าคม 2565 สำนกั งานหลกั ประกันสขุ ภาพแหงชาติ เขต 13 กรงุ เทพมหานคร
117 Montreal Cognitive Assessment (MOCA) ชอื่ -สกุล.............................................................เพศ.................... ระดับการศกึ ษา.....................................วนั ท่ีทดสอบ................... แนวทางการดำเนินงานสรา งเสรมิ สขุ ภาพและปองกนั โรค ปงบประมาณ 2566 วนั ที่ 1 ตลุ าคม 2565 สำนักงานหลักประกนั สุขภาพแหงชาติ เขต 13 กรุงเทพมหานคร
118 วธิ กี ารประเมนิ และการใหค ะแนน The Montreal Cognitive Assessment (MoCA) นั้นถูกออกแบบเพื่อเปนเครื่องมือคัดกรองอยาง เร็วสำหรบั ภาวะพุทธิปญญาเสื่อมระยะแรก โดยสามารถประเมินหนา ท่ีของ cognition ดานตางๆ ดังนี้ ความ ตั้งใจ ,สมาธิ, การบริหารจัดการ (executive function), ความจำ, ภาษา, visuoconstructional skills, ความคิดรวบยอด , การคิดคำนวณ และการรับรูสภาวะรอบตัว (orientation) ใชเวลาประเมินทั้งหมด ประมาณ 10 นาที โดยมีคะแนนเต็ม 30 คะแนน ถาไดคะแนนต้ังแต 25 ขึ้นไปจงึ จะถือวา ปกติ 1. การสรา งเสน ลำาดับโดยเรียงสลบั ตัวเลขและตัวอักษร (Alternative Trail Making) คำสงั่ : ผตู รวจส่งั ใหผ ูทำแบบทดสอบ “ ลากเสนตอเนื่องไปตามลำดับ โดยเร่มิ จากตัวเลขแลว สลบั ไตัวอกั ษร/หนงั สอื เรียงไปเร่ือย ๆ เริ่มทีน่ .่ี ..[ชี ไ ปทเ่ี ลข (1)] ลากเสน จาก 1 ไปที่ ก แลวลากตอไปท่ี 2 ไปตอเรื่อยๆจนจบทีน่ ี่ ...[ชี ไ ปที่ ( จ)] ” การใหค ะแนน : ให 1 คะแนนเม่ือผูทำแบบทดสอบ ลากเสน ตอจาก 1 – ก – 2 – ข – 3 – ค – 4 – ง – 5 –จ ไดครบถูกตอ ง โดยไมม ีเสนใดตัดกนั ถามขี อผดิ พลาดใดๆ ทีท่ ำผดิ และไมไดแ กไขเอง ทันทถี ือวาได 0 คะแนน 2. Visuoconstructional skills : วาดลูกบาศก( cube) คำส่ัง : ผตู รวจสงั่ ใหผูท าแบบทดสอบท าตามโดย [ชี ไปที่รปู ลูกบาศกตัวอยาง] “ คดั ลอกรูป ใหเ หมอื นทส่ี ดุ เทาท่ีคณุ จะทำได ลงในท่ีวางน้ี” การใหคะแนน : ให 1 คะแนนเมอื่ ผูถูกทดสอบ สามารถวาดคดั ลอกไดถูกตองหมด ดังนี้ - รูปถูกตอ งและมสี ามมิติ - วาดทกุ เสน ไดค รบถว น - ไมม ีวาดเสน เพิ่มเตมิ เอง - เสนอยแู นวขนานกนั และมขี นาดใกลเ คียงกันดี ( รูปส่ีเหลี่ยมมมุ ฉาก ) - ไมใ หค ะแนนถา ไมครบตามเงอ่ื นไขทัง้ หมด 3. Visuoconstructional skills :วาดหนาปดนาิกา (clock) คำสั่ง : ผูตรวจชี ไ ปที่บริเวณชองวางอันขวาสุดของแถวบนแลวส่งั ผูทำแบบทดสอบดังนี้ “ วาด นากิ า ใสต วั เลขใหค รบและชีบ้ อกเวลาที่ 11 โมง 10 นาท”ี การใหค ะแนน : ให 1 คะแนนเมอื่ ผทู ำแบบทดสอบ ทำไดในแตล ะขอดังน้ี - รปู ราง (1 คะแนน) : หนาปดนาิกาตองรูปรางกลม มีความผิดเพี้ยนไดเล็กนอย (เชน เสนรอบวงกลม ไมครบเล็กนอย) ถาผูถูกทดสอบวาดรูปสี่เหลี่ยม บอกใหวาดใหมเปน วงกลม - ตัวเลข (1 คะแนน) : ตองมตี ัวเลขใหครบ ไมใ หเกิน, ตวั เลขตองเรียงถูกลำดับและวางใน ตำแหนง Quadrant ที่เหมาะสม , ใชเลขโรมันได , ตัวเลขอาจวางอยนูอกวงหนาปด นากิ าได 4. การเรียกช่อื (Naming) คำสั่ง : เริ่มจากดานซายมือสดุ ของผูทำแบบทดสอบกอน ชี ไปทีละรูปแลวพูดวา “สัตวตัวนี้ช่ือ อะไร ” การใหค ะแนน : ให 1 คะแนน เมือ่ ผทู าแบบทดสอบตอบไดถกู ตองในแตล ะขอ ดังนี้ : (1) สงิ โต (2) แรด (3) อฐู แนวทางการดำเนนิ งานสรา งเสรมิ สขุ ภาพและปองกันโรค ปงบประมาณ 2566 วันที่ 1 ตุลาคม 2565 สำนักงานหลักประกันสขุ ภาพแหงชาติ เขต 13 กรงุ เทพมหานคร
119 5. ความจำ (Memory) คำสั่ง : ผูตรวจอานคำ 5 คำในอัตราหนึ่งคำตอวินาที, ใหอธิบายดังนี้ : “นี่คือแบบทดสอบ ความจำจะอา นชดุ คำเหลา นใ้ี หตง้ั ใจฟงและจำเอาไว เม่ืออานจบใหบอกคำทีจ่ ำเอาไวมาให มากที่สุด (ในกรณีที่พูดไมเรียงกันถือวาไมเปนไร) ” ใหเช็คถูกลงในชองวางเมื่อผูทำ แบบทดสอบตอบถูกในครั้งแรก เม่อื ผทู ำแบบทดสอบแสดงใหเห็นวา ทำเสรจ็ แลว (ทวนได ทุกคำ), หรอื ไมสามารถทวนคำเพิ่มไดอ ีก, ใหอานชดุ คำเปน ครั้งท่สี องพรอ มกับอธิบายตาม นี้ : “จะอานชุดคำเดิมเปนครั้งที่สอง พยายามจำและบอกคำที่จำเอาไวมาใหมากที่สุด (รวมทั้งคำที่ทวนไดในครั้งแรกดวย)” เช็คถูกลงในชองวางเมื่อผูทำแบบทดสอบทวนได ในครั้งที่สองเมื่อจบการทวนครั้งที่สอง, ใหบอกผูทำแบบทดสอบวาจะใหทวนคำอีกคร้ัง โดยพดู ดังน้ี “จะใหทวนคำเม่อื ครูอ ีกครั้งในภายหลัง” การใหคะแนน : ไมม คี ะแนนใหส ำหรับการทดสอบคร้งั ท่หี นึ่งและสอง 6. ความตั้งใจ (Attention) ทวนตวั เลขตามลำดับจากหนาไปหลงั (Forward Digit Span): คำส่ัง : ใหอธบิ ายดงั ตอไปนี:้ “จะพดู ชุดตวั เลขหนึ่งชดุ และเมื่อพูดจบ,ใหพดู ตามใหเหมือนท่ีสุด” อานตวั เลขหาตัวตามลำดับในอัตราหนงึ่ ตวั ตอวนิ าที ทวนตัวเลขตามลำดับจากหลังไปหนา (Backward Digit Span): คำสั่ง : ใหอธิบายดงั ตอไปนี้ :“ตอไป จะพูดชดุ ตวั เลขอีกหน่ึงชุด, และเมือ่ พูดจบใหพ ูดยอนกลับ จากหลังไปหนาตามลำดบั ยกตัวอยางเชน 1-2 ยอนกลบั ไดเปน 2-1”อานตัวเลขสามตัว ตามลำดบั ในอัตราหนึ่งตวั ตอ วนิ าที การใหคะแนน : ใหห นง่ึ คะแนนสำหรับการทวนตามลำดับอยา งถูกตอง, (คำตอบทถ่ี กู สำหรับการ ทวนจากหลงั ไปหนา คอื 2-4-7) การทดสอบ Vigilance : คำสั่ง : ใหยกมอื ขางที่ถนัดขึ้นมาวางบนโตะ “ถาไดยินเลข 1 ใหเคาะ 1 คร้ัง ถาเลขอื่นไมตอง เคาะ “ ใหผูตรวจอานรายการตวั เลขในอัตราหนึ่งตัวตอวนิ าที การใหคะแนน : ใหห นง่ึ คะแนนถาผิดหนึง่ ครง้ั หรือไมผ ิดเลย(ความผดิ พลาดคือเคาะโตะในตัวเลข อืน่ หรือไมเคาะเม่อื อา นเลขหนึง่ ) Serial 7s : คำสั่ง: ผูตรวจใหค าอธิบายดังนี : “ตอไป จะใหเอา100 ลบดวย 7, จากนั้น ไดค าตอบเทาไหร ใหลบดวย 7 ตอไปเรื่อย ๆ จนกระทั่งบอกใหหยุด ” ใหอานคำอธิบายได สองรอบถา จำเปน * หามบอกตัวตั้งตน ใหม หา มบอกผลลพั ธท ีล่ บไดหามญาติชวย * การใหคะแนน : ขอนี้มีคะแนนเต็ม 3 คะแนน ให (0) คะแนนเมื่อลบไมถูกตองเลย, 1 คะแนน เมอ่ื ลบถูกหนึง่ ครงั้ , 2 คะแนนเมอ่ื ลบถูกสองถงึ สามครั้ง, และ 3 คะแนนเมอ่ื ลบไดถูกหมด ส่ีถึงหาคร้งั คดิ คะแนนการลบแตล ะครง้ั แยกจากกนั ; น่ันคือ,ถา ผูทำแบบทดสอบลบผิดแต หลังจากนั้นลบดวย 7 ถูกจากตัวเลขที่ลบผิดครั้งแรก, ก็ใหคะแนนสำหรับครั้งที่ถูก ตัวอยางเชน ,ผูท ำแบบทดสอบอาจตอบเปน “92-85-78-71-64” ซึ่ง “92” ไมถูกตอ ง, แต การลบครง้ั อ่ืนถกู ตอง ก็ใหคดิ วาผิดหนง่ึ ครั้งและขอนี ให 3 คะแนน แนวทางการดำเนนิ งานสรา งเสรมิ สขุ ภาพและปองกันโรค ปงบประมาณ 2566 วันท่ี 1 ตุลาคม 2565 สำนกั งานหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง ชาติ เขต 13 กรุงเทพมหานคร
120 7. การพดู ทวนประโยค (Sentence repetition): คำสั่ง: ผูตรวจใหค ำอธิบายดังตอ ไปนี:้ “จะอา นประโยคใหฟง หลงั จากน้ัน ใหพดู ตามใหเหมือน ท่ีสุด ” [หยดุ พูด] :“ฉันรูวา จอมเปน คนเดียวที่มาชวยงานวันน้”ี เมอ่ื ทวนเสร็จแลว , ให พดู วา : “ตอ ไป จะอา นอีกหนง่ึ ประโยคใหฟ ง ใหพ ดู ตามใหเ หมือนทสี่ ุด ” [หยุดพดู ]: “ แมวมักซอนตวั อยูห ลังเกา อเ้ี ม่อื มหี มาอยูในหอง”) การใหค ะแนน : ให 1 คะแนนเมื่อทวนประโยคไดถูกตอง การทวนจะตองถูกตองทุกคำ ใหร ะวัง ความผิดพลาดจากการละคำ (เชน , การละ “ ที่ ”, “ มัก ”) และการแทน/เพิ่มคำ (เชน , “ จอมเปน คนเดียวทจี่ ะมาชวยงานวันน”ี้ ) อนโุ ลม ถามีคำวา “ใน” เพ่ิมขน้ึ มาในประโยค แรก ( เชน ฉนั รวู า จอมเปนคนเดยี วที่มาชว ยงานในวนั นี้ ) 8. ความสามารถในการใชค ำพดู (Verbal fluency): คำสั่ง: (เริม่ จากใหเขาใจเรื่องคำกอน โดยใหผูตรวจถามผูถูกทดสอบวา ลองคิดคำที่ขึ้นตนดวย “ส” ดู ถา นึกไมออกใหยกตวั อยางเสรมิ ขึ้นมา เชน “เสอื , เสื้อผา , สนกุ สนาน” โดยไมเ อา ชื่อเฉพาะ เชน สมชาย, สีลม: “ตอ ไปนใ้ี หบอกคำทข่ี ้ึนตนดว ย ตวั อกั ษรตอไปน้ี “ ก ” ให มากทสี่ ดุ ในหน่ึงนาที พรอ มหรือยงั ? [หยุดพดู ] เริ่ม [ใชเ วลา 60 วนิ าท]ี หยดุ ” การใหค ะแนน : ให 1 คะแนนถาผูท ำแบบทดสอบคดิ คำได 11 คำหรือมากกวาใน 60 วนิ าที บนั ทกึ คำตอบทั้งหมดลงในท่วี างดา นใตหรอื ดานขา ง 9. ความคดิ เชงิ นามธรรม (Abstraction): คำสั่ง: ผูตรวจใหคำอธิบายดงั ตอไปนี “ใหบอกวาของสองสิ่งเหมือนกนั อยางไร เชน “กลว ย” กับ” สม ” เหมือนกันเพราะเปนผลไม” หลังจากทีล่ องฝก แลว , ใหพ ูดวา: “ตอ ไป, ใหบอก วารถไฟกับจกั รยานเหมอื นกันอยางไร ” หลังจากที่ตอบคำถามแลว,ใหลองทดสอบคร้ังท่ี สอง, พูดวา: “แลวไมบรรทัดกับนาิกาเหมือนกันอยางไร ” ไมตองใหคำอธิบายหรือ กระตุน เพ่มิ เติม แตถ า พบวา ผูทำแบบทดสอบยังไมส ามารถใหคำตอบในลักษณะนามธรรม ได ใหถามเพิ่มตอวา “ทั้งสองอยางนั้นอยูในกลุมหรือจดั เปนประเภทใดเหมือนกัน” หรอื ถาตอบวา เปน รถเหมอื นกัน ใหถามตอวาอยใู นกลุม ในเหมอื นกนั การใหค ะแนน: ให 1 คะแนน ในแตละคูท่ีตอบถกู คำตอบตอ ไปนถี้ อื วา ยอมรับได : - รถไฟ -จักรยาน = มีความหมายวาเปนพาหนะ, มีความหมายถงึ การเดินทาง/ทองเท่ียว, ทง้ั สองใชส ำหรบั เดนิ ทาง - ไมบ รรทดั -นากิ า = อปุ กรณในการวดั , ใชส ำหรับวัด, มาตรวัด คำตอบตอ ไปน้ไี มถ ูกตอ ง: - รถไฟ-จกั รยาน = ทง้ั คมู ีลอ เหมือนกัน; - ไมบรรทดั -นาิกา = ทั้งคมู ตี ัวเลขเหมือนกัน 10. การทวนซำ้ (Delay recall): คำสั่ง: ผูตรวจใหคำอธบิ ายดังตอไปน้ี: “ใหทวนคำ 5 คำที่ใหจำเอาไวใหมากที่สุด ” ใหเช็คถูก ( ) ลงในชองวา ง สำหรบั คำทจี่ ำไดเองอยา งถกู ตองโดยไมตองใบค ำหรอื ตวั เลอื ก การใหค ะแนน: ให 1 คะแนนสำหรบั คำที่จำไดเ องโดยไมต องใบค ำหรอื ตัวเลือก แนวทางการดำเนินงานสรา งเสรมิ สขุ ภาพและปองกันโรค ปง บประมาณ 2566 วันท่ี 1 ตลุ าคม 2565 สำนกั งานหลักประกนั สขุ ภาพแหงชาติ เขต 13 กรุงเทพมหานคร
121 ทางเลือก (Optional): หลังจากใหลองทวนคำ, กระตุนผูทำแบบทดสอบดวยการใบประเภทของคำที่ใหไวดานลาง สำหรบั คำทไ่ี มส ามารถทวนได ใหเ ชค็ ถูก ( ) ลงในชองวางถา ผทู ำแบบทดสอบจำคำไดโดยใชคำ ใบห รอื ใชตัวเลือก มวี ิธีดังน้ี ถาผูทำแบบทดสอบไมส ามารถทวนคำไดหลังจากใหคำใบจึงใหเลือก ตัวเลือกตอโดยใชคำอธิบายดังตอไปน,้ี “ใหเลือกคำที่คิดวาถูกตอง, จมูก, หนา หรือ มือ? ”ใช ประเภทและ/หรอื ตวั เลอื กตอ ไปนี ในการใบค ำแตล ะคำ, ตามความเหมาะสม: หนา: คำใบ: สว นหน่งึ ของรา งกาย ตัวเลือก : จมกู , หนา , มอื ผา ไหม: คำใบ: ชนิดของ ผา ตัวเลอื ก : ผา แพร , ผา ฝา ย , ผาไหม วัด: คำใบ: ชนิดของอาคารส่ิงกอสรา ง ตวั เลือก : วัด , โรงเรยี น , บาน มะลิ : คำใบ: ชนดิ ของดอกไม ตัวเลือก : กุหลาบ, มะลิ , ดาวเรอื ง สแี ดง: คำใบ: ชนดิ ของสี ตวั เลือก : แดง , นำ้ เงิน , เขยี ว การใหคะแนน: ไมใ ชคะแนนสำหรับคำทที่ วนไดโ ดยใชคำใบหรือตัวเลือก คำใบใชเพื่อเปนขอมูล ทางคลินกิ เทา นนั้ และเปน ขอมลู เพม่ิ เตมิ ในการแปลผลแบบทดสอบเกีย่ วกับประเภทของ ความผดิ ปกติของความจำ สำหรบั ความผิดปกติของความจำที่เกิดจากการนึกคำ (retrieval failures) จะตอบไดมากขีน้ เม่ือใชค ำใบ สำหรับความผิดปกติของความจำที่ เกดิ จากการรบั รูเสยี (encoding failures), การตอบจะไมด ีขึ้นเมอ่ื ใชคำใบ 11. การรับรสู ภาวะรอบตัว (Orientation): คำส่ัง: ผูตรวจใหคำอธบิ ายดังตอ ไปน:้ี “วันนีว้ นั ทเี่ ทา ไหร” ถาผทู ำแบบทดสอบใหคำตอบไดไม สมบูรณ, ใหก ระตนุ โดยพดู วา : “บอก[ป, เดือน, วันที่, และวนั ]อะไร” จากนัน้ พูดตอไป วา: “ทีน่ ท่ี ไ่ี หน, และอยูในจงั หวดั อะไร” การใหคะแนน: ใหหน่งึ คะแนนสำหรับแตล ะขอทตี่ อบถูก ผูทำแบบทดสอบตองบอกวันท่ีถูกตอง และสถานที่ที่ถูกตอง (ชื่อโรงพยาบาล, คลินิก, สำนักงาน) ไมใหคะแนนถาผูทำแบบ ทดสอบ บอกวนั หรอื วนั ทีผ่ ดิ ไปแมแ ตห นงึ่ วัน คะแนนรวม : รวมคะแนนยอยของแตล ะขอ ไวด านขวามอื ใหเ พิ่มหนึง่ คะแนน สำหรบั ผูท่ีมกี ารศึกษานอยกวาหรือเทากับ 6 ป,เพื่อคะแนนสูงสุดอาจจะเปน 30 คะแนน รวมสุดทายมากกวาหรือเทากบั 25 คะแนน ใหพ ิจารณาวา เปน ปกติ แนวทางการดำเนินงานสรา งเสรมิ สุขภาพและปองกันโรค ปง บประมาณ 2566 วันที่ 1 ตุลาคม 2565 สำนกั งานหลักประกันสขุ ภาพแหงชาติ เขต 13 กรงุ เทพมหานคร
122 (ตวั อยา ง) หนังสอื การขอแกไ ข/ยกเลิกลบขอมลู /หนงั สือนำสง หนังสือเลขท่.ี ..................... ช่ือหนวยบริการ........................................... รหัสสถานพยาบาล (5 หลัก)........................ ท่อี ย.ู ........................................................... ..................................................................... โทรศพั ท....................................................... วนั ท.ี่ ...........เดอื น...........................พ.ศ................ เรื่อง ขอแกไ ข/ยกเลิกลบขอมูล/สง............................................................................................... เรียน ผอู ำนวยการสำนกั งานหลักประกันสุขภาพแหงชาติ เขต 13 กรุงเทพมหานคร สงิ่ ทสี่ งมาดว ย 1. รายละเอยี ดการขอแกไข/ยกเลิกลบขอมูล/สง จำนวน...............................แผน 2. ซีดีรายละเอยี ดการขอแกไข/ยกเลิกลบขอมลู จำนวน...............................แผน 3. ....................................................................... จำนวน...............................แผน ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… จึงเรียนมาเพ่ือ.......................................................................................................................... ขอแสดงความนับถือ ลงช่อื ........................................................................... ( ...................................................................... ) ตำแหนง ...................................................................... ช่ือผูประสาน........................................................................................................................................ โทรศพั ท( ท่ีติดตอได) ...............................................โทรสาร.................................................................. แนวทางการดำเนนิ งานสรางเสรมิ สขุ ภาพและปองกันโรค ปง บประมาณ 2566 วันที่ 1 ตุลาคม 2565 สำนักงานหลักประกนั สขุ ภาพแหงชาติ เขต 13 กรงุ เทพมหานคร
12 (ตวั อยา ง) สรุปรายละเอยี ดการขอแกไ ข/ย ชือ่ คลนิ กิ ................................... เลขบตั รประจำตัว ชอื่ - นามสกุล อายุ สิทธิ วนั ท่ใี หบรกิ าร ว (ป) การ ลำดบั ประชาชน (13หลัก) รักษา 1 1111111111111 สดุ ใจ ฟา ใส 16 UC 1/10/2017 2 2222222222222 ขยัน ซ่ือสัตย 6 SSS 24/02/2018 3 1122334455667 เขยี ว เหลืองออ น 59 OFC 16/08/2018 แนวทางการดำเนนิ งานสรา งเสรมิ สุขภาพและปองกันโรค ปงบประมาณ 2566 สำนักงานหลักประกันสขุ ภาพแหงชาติ เขต 13 กรุงเทพมหานคร
23 ยกเลิกลบขอมลู ......................................................................................................... ........................... รหัสสถานพยาบาล(มี 5 หลัก) ................................... วันทีบ่ นั ทกึ ขอมูล รายละเอยี ดของกิจกรรมขอแกไ ข/ยกเลิกลบขอ มลู ในโปรแกรม 5/10/2017 ฝากครรภครง้ั ท่ี 1 28/02/2018 คัดกรองความเสย่ี งฯ 18/08/2018 ตรวจสขุ ภาพชอ งปากฯ วนั ท่ี 1 ตลุ าคม 2565
124 (ตวั อยาง) หนงั สือการอทุ ธรณขอมูลการใหบรกิ าร หนงั สอื เลขที่...................... ชื่อหนวยบริการ............................................ รหัสสถานพยาบาล 5 หลกั .......................... ทีอ่ ย.ู ........................................................... ..................................................................... โทรศพั ท. ..................................................... วนั ท.่ี ...........เดอื น...........................พ.ศ................ เรื่อง ขออุทธรณขอมูลการใหบ รกิ ารกิจกรรม........................................................................ เรียน ผูอำนวยการสำนักงานหลกั ประกนั สุขภาพแหง ชาติ เขต 13 กรงุ เทพมหานคร สงิ่ ที่สงมาดว ย 1. สรปุ รายละเอียดการขออทุ ธรณขอมูลกิจกรรม ฯ จำนวน...............................แผน 2. สำเนาหลักฐานการใหบ ริการ จำนวน...............................แผน 3. ซีดีสรปุ รายละเอยี ดการขออุทธรณข อมูล จำนวน...............................แผน ………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………….................................................................................................................................... .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… จงึ เรียนมาเพ่ือโปรด......................................................................................... ขอแสดงความนับถือ ลงชอ่ื ........................................................................... ( ...................................................................... ) ตำแหนง ...................................................................... ช่อื ผปู ระสาน............................................... โทรศพั ท (ทต่ี ดิ ตอได)............................................... โทรสาร.......................................... แนวทางการดำเนนิ งานสรางเสรมิ สุขภาพและปอ งกันโรค ปง บประมาณ 2566 วันท่ี 1 ตุลาคม 2565 สำนกั งานหลักประกนั สขุ ภาพแหงชาติ เขต 13 กรุงเทพมหานคร
12 (ตวั อยา ง) สรุปรายละเอยี ดการขออทุ ธรณขอมลู กจิ กรรม...... ชอื่ คลนิ กิ ........................................................... ลำดับ เลขบตั รประจำตวั ชื่อ - นามสกุล อายุ สทิ ธิการ วนั ท่ใี หบริการ ประชาชน(13หลกั ) (ป) รกั ษา 1 1111111111111 สุดใจ ฟา ใส 16 UC 1/10/2018 2 2222222222222 ขยนั ซอ่ื สตั ย 6 SSS 24/02/2018 3 1122334455667 เขียว เหลอื งออน 59 OFC 16/08/2018 ขาพเจาขอรบั รองวาขอมลู ทัง้ หมดมีการจัดบริการจรงิ ทกุ ป แนวทางการดำเนนิ งานสรางเสริมสุขภาพและปองกันโรค ปงบประมาณ 2566 สำนกั งานหลักประกนั สุขภาพแหงชาติ เขต 13 กรงุ เทพมหานคร
25 ................................................................................................ ... รหสั สถานพยาบาล(มี 5 หลัก) ................................... วันทีบ่ นั ทกึ ขอ มูล ช่ือหนว ยบริการ/ เบอรโทรศัพท รายละเอียดของ จำนวน ในโปรแกรม สถานพยาบาลที่ ผูรบั บริการท่ีสามารถ กจิ กรรม เงนิ (บาท) 5/10/2017 ซำ้ ซอน ติดตอ ได ฝากครรภค รั้งที่ 1 1,200 28/02/2018 รพ........... 086 086 0861 คัดกรองความเสี่ยงฯ 50 18/08/2018 ตรวจสขุ ภาพชอ งปากฯ 100 คลนิ ิก........ 081 123 4567 ศนู ยบรกิ ารฯ... 02 222 3355 รวมเปนเงิน 1,350 ประการ และไดเกบ็ หลกั ฐานรายละเอียดการจดั บริการไวท ีห่ นว ยบริการ/สถานพยาบาล ลงชือ่ .................................................................... (............................................................................) ตำแหนง ............................................................... วนั ที่ 1 ตุลาคม 2565
87 ผรู บั ผิดชอบงานสรา งเสรมิ สุขภาพและปอ งกันโรค สำนกั งานหลกั ประกนั สุขภาพแหง ชาติ เขต 13 กรุงเทพมหานคร เงือ่ นไขการใหบ รกิ าร 1. งานสรา งเสริมสุขภาพและปองกันโรคในหนวยบริการ คณุ รุง ระวี สขุ แสงศรี โทรศพั ท 09-2246-5742 คณุ เกรยี งศกั ดิ์ เหลอื งอราม โทรศพั ท 06-1420-3252 2. งานทันตกรรมสงเสรมิ และปองกนั โทรศัพท 06-1420-3554 คณุ อภวิ รรณ พลอยฉาย โทรศพั ท 06-1420-3590 คุณอรนิษา กลาจงยิ่ง 3. งานสนับสนุนและเบิกจายวัคซนี โทรศพั ท 093-8148121 คุณชัยชนะ หาญจิต 4. งานจัดระดบั ปฐมภูมิทม่ี ีแพทยป ระจำครอบครวั Primary Health Care (PHC) คุณอภวิ รรณ พลอยฉาย โทรศพั ท 06-1420-3554 คณุ อรนิษา กลา จงยง่ิ โทรศพั ท 06-1420-3590 5. งานบรกิ ารอนามัยโรงเรียน กรงุ เทพมหานคร คุณเกรยี งศักด์ิ เหลอื งอราม โทรศพั ท 06-1420-3252 ตรวจสอบขอ มลู การจายคา ชดเชย และการโอนเงิน คุณสวุ ดา แสงงาม โทรศัพท 06-1418-4835 โปรแกรมการบนั ทึกขอ มลู และ การประมวลผลขอมลู การใหบริการ 1. Krungthai Digital Health Platform Krungthai Contact Center โทรศัพท 02-111-1111 2. การขอ Username / Password เพอ่ื เขาใชงานโปรแกรมตางๆ คณุ ชัยชนะ หาญจิต โทรศพั ท 093-8148121 3. โปรแกรม e-HHCBKK โทรศพั ท 02-142-1024 – 28 Help Desk
Search
Read the Text Version
- 1
- 2
- 3
- 4
- 5
- 6
- 7
- 8
- 9
- 10
- 11
- 12
- 13
- 14
- 15
- 16
- 17
- 18
- 19
- 20
- 21
- 22
- 23
- 24
- 25
- 26
- 27
- 28
- 29
- 30
- 31
- 32
- 33
- 34
- 35
- 36
- 37
- 38
- 39
- 40
- 41
- 42
- 43
- 44
- 45
- 46
- 47
- 48
- 49
- 50
- 51
- 52
- 53
- 54
- 55
- 56
- 57
- 58
- 59
- 60
- 61
- 62
- 63
- 64
- 65
- 66
- 67
- 68
- 69
- 70
- 71
- 72
- 73
- 74
- 75
- 76
- 77
- 78
- 79
- 80
- 81
- 82
- 83
- 84
- 85
- 86
- 87
- 88
- 89
- 90
- 91
- 92
- 93
- 94
- 95
- 96
- 97
- 98
- 99
- 100
- 101
- 102
- 103
- 104
- 105
- 106
- 107
- 108
- 109
- 110
- 111
- 112
- 113
- 114
- 115
- 116
- 117
- 118
- 119
- 120
- 121
- 122
- 123
- 124
- 125
- 126
- 127
- 128
- 129
- 130
- 131
- 132
- 133
- 134
- 135
- 136
- 137
- 138
- 139
- 140
- 141
- 142
- 143
- 144
- 145
- 146
- 147
- 148
- 149
- 150