Important Announcement
PubHTML5 Scheduled Server Maintenance on (GMT) Sunday, June 26th, 2:00 am - 8:00 am.
PubHTML5 site will be inoperative during the times indicated!

Home Explore คู่มือPP_BKK_2566

Description: คู่มือPP_BKK_2566

Search

Read the Text Version

81 ขั้นตอนการเบิกสมดุ บันทึกสุขภาพแมและเด็ก (สมุดสีชมพ)ู และหนังสือคมู อื DSPM ประจำปงบประมาณ 2566 กรณีท่ี 1 การเบกิ ปกติ ในชวงตนปง บประมาณ สถาบนั พัฒนาสุขภาวะเขตเมือง กรมอนามัย กระทรวงสาธารณสุข หนว ยบริการสามารถติดตอรับสมุดบันทึกสุขภาพแมและเด็ก (สมุดสีชมพู) และ หนังสือคูมือ DSPM ไดที่ สถาบันพัฒนาสุขภาวะเขตเมือง กรมอนามัย กระทรวงสาธารณสุข โดยใหดำเนินการติดตอประสานกอน ลว งหนา เพือ่ ความพรอ มในการจดั เตรียม - ติดตอไดท ่ี 1. นางสาวกรรณกิ าร เจรญิ จิตร 2. น.ส.ลกั ษมี มณีวงษ ท่อี ยู สถาบนั พฒั นาสุขภาวะเขตเมอื ง กรมอนามยั กระทรวงสาธารณสุข 18 ถนนพหลโยธิน แขวงอนสุ าวรยี  เขตบางเขน กทม.10220 หมายเลขโทรศัพท 02-521-6550-2 ตอ 405,406 โทรสาร 02-551-3610 Email: mchbkk13@hotmail.com ***กรณุ านำเอกสารใบแจงยอดไปในวนั นดั เพ่ือรับสมดุ สีชมพู กรณีท่ี 2 กรณที ่สี มุดบันทึกสุขภาพแมและเด็ก (สมุดสชี มพ)ู หมดกอ นปงบประมาณ  ตดิ ตอ – สอบถามสมุดบนั ทึกสขุ ภาพแมแ ละเด็กไดที่ คณุ จริ าวรรณ วงษจันทร โทรศพั ท 02-142-0935 (กลุมภารกิจสนับสนุนระบบบริการปฐมภูมิ และสรางเสริมสุขภาพปองกัน โรคสำนักงานหลักประกัน สุขภาพแหงชาติ เขต 13 กรุงเทพมหานคร โดยใหติดตอประสานกอนลวงหนา เพอ่ื การจัดเตรยี ม) ***หมายเหตุ สถาบนั พฒั นาสุขภาวะเขตเมือง กรมอนามยั กระทรวงสาธารณสุข เปนหนวยงานทีร่ บั ผดิ ชอบในการ จัดทำสมดุ บันทกึ สุขภาพแมแ ละเดก็ โดยจำนวนในการจดั เตรียมใหแตล ะหนว ยบริการจะพิจารณาจาก 1. แบบสอบถามความตองการเบิกจากหนว ยบรกิ าร 2. ยอดการใหบริการ ANC จริง ในปงบประมาณกอนหนา เชน ขอเบิกในปงบประมาณ 2565 จะใช ยอด ANC ของปงบประมาณ 2565 เปน ฐานขอ มูลการเบิก โดยอา งอิงขอมลู จากโปรแกรมที่บันทึกขอมูลของ สปสช. เขต 13 กทม. 3. ศนู ยบริการสาธารณสุขเบิกตรงกบั สำนกั อนามยั เชน เดมิ แนวทางการดำเนนิ งานสรางเสรมิ สขุ ภาพและปอ งกันโรค ปง บประมาณ 2566 วันที่ 1 ตลุ าคม 2565 สำนกั งานหลักประกันสุขภาพแหงชาติ เขต 13 กรงุ เทพมหานคร

82 แบบคดั กรองปจ จัยเสี่ยงตอ การเปนเบาหวานขณะตัง้ ครรภ ชื่อ-สกุล…....................................................................................................................อายุ........................ป คา BMI กอนตง้ั ครรภ = ………………........ สถานท่ฝี ากครรภ ............................................................. ปจจยั เส่ยี งตอ การเปนเบาหวานขณะตงั้ ครรภ กลมุ High Risk 1.  อายุ มากกวาหรอื เทา กบั 35 ป ในวันกำหนดคลอด (EDC) 2.  มีประวัติน้ำตาลผิดปกตมิ ากอนตง้ั ครรภ / เปนเบาหวานกอ นตง้ั ครรภ / เปนเบาหวาน ขณะตงั้ ครรภในครรภกอน 3.  มพี อ แม พ่นี องทองเดียวกนั เปน โรคเบาหวาน 4.  มปี ระวตั คิ ลอดบตุ รนำ้ หนักตวั มากกวา 4,000 กรมั 5.  มปี ระวตั คิ วามผิดปกติทางสตู กิ รรมในครรภกอน เชน พิการโดยกำเนิด ตายคลอดโดยไม ทราบสาเหตุ ต้งั ครรภแฝดนำ้ 6.  อวนมาก (BMI > 30) หญิงต้ังครรภร ายน้ี BMI = …………….. 7.  ตรวจพบนำ้ ตาลในปสสาวะ ** (ถายังไมไดต รวจใหขา มขอนไี้ ป) ** แตถ าเมื่อใดท่ีตรวจพบ นำ้ ตาลในปส สาวะ ใหสง 50 gm GCT ทกุ รายทนั ที 8.  PIH / Chronic HT / Gestational HT ถามขี อใดขอ หนึ่งขางบน ใหทำ 50 gm GCT ตั้งแตฝ ากครรภคร้ังแรก ถาผลปกติ ใหนัดทำ 50 gm GCT ซำ้ ท่ีอายุครรภ 24 -28 wk ถาผดิ ปกตใิ หท ำ OGTT ในสปั ดาหต อ ไป ถา ไมเขาเกณฑขอ ใดขอหนึ่งเลย ใหข ามไปถามตอในขอ Low Risk กลมุ Low Risk 1.  อายุ < 30 ป 2.  ไมอ วน (BMI < 27) หญงิ ตัง้ ครรภรายนี้ BMI = …………… 3.  ไมเ ขา เกณฑข อใดขอ หนึ่งของ High Risk ถา เขา เกณฑหมดทุกขอ (1-3) ไมตองทำ 50 gm GCT ถาเขาเกณฑไ มหมดทุกขอเปน Intermediate risk ใหทำ 50 gm GCT ทอี่ ายคุ รรภ 24-28 สปั ดาห แนวทางการดำเนินงานสรา งเสรมิ สขุ ภาพและปองกันโรค ปงบประมาณ 2566 วันท่ี 1 ตลุ าคม 2565 สำนักงานหลกั ประกันสุขภาพแหง ชาติ เขต 13 กรุงเทพมหานคร

83 สรุปหญิงตงั้ ครรภร ายนี้เปน  High Risk ทำ 50 gm GCT ต้งั แตฝ ากครรภค ร้ังแรก วันท่.ี ........................... GA……..………....wk คา BS = …………………..mg% ทำคร้งั ที่ 2 วนั ท.่ี .......................................... GA……………….….wk BS = …………………mg%  Low Risk ไมต อ งทำ 50 gm GCT  Intermediate risk ใหท ำ 50 gm GCT ที่อายุครรภ 24 -28 สปั ดาห วันท่.ี ............................ GA……wk คา BS= …....................…mg%  ทำ 100 gm OGTT วันท่.ี ............................. GA…..wk ผล FBS…….mg% คา 1-hr =…………….mg% คา 2 -hr = …………………… mg% คา 3-hr = ……………….…….mg% การแปลผล ผลปกติ : FBS < 105 mg% : 1 - hr < 190 mg% : 2 - hr < 165 mg% : 3 - hr < 145 mg% หากระดบั น้ำตาลในเลือดท่ชี ่ัวโมงท่ี 1-3 มีคาสูงเกินเกณฑปกติ ต้งั แต 2 คา ข้นึ ไป ใหวินิจฉัยวาเปน GDM - GDM class A1 คา FBS ตำ่ กวา 105 mg/dl - GDM class A2 คา FBS มากกวา 105 mg/dl * ถา้ พบ DM A1 หรือ DM A2 ให้ Refer ไปยงั คลนิ ิก High risk ANC ** การแปลผล : ใหพ้ จิ ารณาตาม Criteria ของโรงพยาบาลแม่ขา่ ย ที่มา : คูมือ / แนวทางการปฏิบตั ิงานบรกิ ารฝากครรภ เพื่อครรภคณุ ภาพพื้นทกี่ รงุ เทพมหานคร ป 2557 แนวทางการดำเนินงานสรา งเสรมิ สุขภาพและปอ งกันโรค ปงบประมาณ 2566 วันท่ี 1 ตุลาคม 2565 สำนกั งานหลักประกันสขุ ภาพแหงชาติ เขต 13 กรุงเทพมหานคร

84 ภาวะเส่ียงโรคซมึ เศรา หลังคลอด ชือ่ -สกุล…............................................................................................................................อายุ........................ป คลอดวันที่ ………………............................ บตุ รคนท่.ี ..........สถานท่ีคลอด............................................................. ภาวะอารมณเ ศรา หลงั คลอด (Postpartum blue หรือ Baby Blue ) ระหวางวันที่ 3-10 หลังจากคลอดบุตร เพราะระดับฮอรโมนที่เปลี่ยนแปลงลดลงตามธรรมชาติ สาเหตุสวนใหญมาจากความเครียดโดยปกติท่ัวไป เนื่องจากหลังคลอด อดนอน นอนนอย ตองดูแลลูก เหตุ เพราะไมม ีคนชว ยเลี้ยงลูก โดยเฉพาะแมท่ีใหนมลูกก็ตองต่นื บอยๆ แตหลังจากท่ีไดหลบั นานๆ เพื่อฟน รา งกาย ก็จะกลับมาเปนปกติ และจะมอี าการออนเพลีย วิตกกงั วล อารมณขึ้นๆ ลงๆ เปลี่ยนแปลงงาย หงุดหงิดงาย รอ งไหงา ย เศรางา ย เซอื่ งซมึ งายบา ง ถือวา อาการไมร ุนแรง มีภาวะอารมณเ ศรา หลงั คลอด ไมมีภาวะอารมณเศราหลังคลอด วันทป่ี ระเมนิ ............................................ ผปู ระเมนิ ................................................. มีภาวะอารมณเศรา หลังคลอด ไมม ีภาวะอารมณเ ศรา หลังคลอด วันที่ประเมนิ ............................................ ผูประเมิน................................................. ภาวะซมึ เศราหลังคลอด (Postpartum depression) ตอเนือ่ งจากภาวะแรกหากมีอาการนานเกิน 2 สปั ดาห ก็จำเปนตองรกั ษาและพบแพทย ซึ่งอาการของโรคซึมเศราหลงั คลอด 1. ซึมเศรา หมน หมอง หดหู รอ งไห 2. ความรสู กึ สนกุ สนใจ ทำกิจวัตรประจำวนั ที่เคยชอบลดลง หรือรสู กึ เบ่ือหนา ยในการดูแลลกู 3. เบอ่ื อาหารหรืออยากกนิ อาหารตลอดเวลา 4. ไมม ีกะจิตกะใจทำอะไร เหน่อื ยงาย ออนเพลยี ตลอดเวลา 5. การนอนเปลยี่ นแปลง อาจงวงนอนอยูต ลอดเวลา หรือนอนไมหลบั 6. รสู กึ วาตวั เองไรคา เปนแมทไ่ี มม ีความสามารถ 7. ไมมีสมาธิ ความคดิ อา น จดจอในสิง่ ท่ีทำลดลง 8. เคลอื่ นไหวชาลง หรอื อยูไ มสุข 9. มคี วามคดิ ท่ีจะฆาตัวตาย การแปลผล อาการเส่ียงโรคซึมเศราตอ งมีอาการอยางนอย 5 ใน 9 ขอ และมขี อ 1 ขอ 2 รวมดว ย ซึ่ง อาการทง้ั 9 จะมอี าการตอเน่ืองเกือบตลอดเวลา และเปนทุกวนั ไมมีทางหายเอง หรือเปนๆ หายๆ และตอ งมีอาการขึน้ มาเองจากการเปล่ียนแปลงของฮอรโมนในรางกาย ไมใ ชจ าก ผลขางเคยี งของการใชยา เสย่ี งโรคซมึ เศราหลงั คลอด ไมม ีภาวะเสี่ยงโรคซมึ เศรา หลงั คลอด วนั ท่ปี ระเมิน............................................ ผปู ระเมิน................................................. อา งอิง : กรมสุขภาพจิต กระทรวงสาธารณสุข วันท่ี 1 ตุลาคม 2565 แนวทางการดำเนินงานสรางเสรมิ สขุ ภาพและปองกันโรค ปงบประมาณ 2566 สำนกั งานหลกั ประกันสุขภาพแหง ชาติ เขต 13 กรุงเทพมหานคร

85 แบบบันทกึ การตรวจคัดกรองความเสี่ยงในกลมุ ภาวะโรคเมตาบอลกิ (Metabolic Disease) ชือ่ หนว ยบรกิ าร.............................................................รหสั สถานพยาบาล.....................วนั ทใ่ี หบริการ ........................ ผรู บั บรกิ าร ช่ือ .................................................สกลุ ...............................................อาย.ุ ..........ป เพศ  ชาย  หญงิ เลขท่ีบัตรประจำตัวประชาชน - - -- สทิ ธกิ ารรักษา  ผปู ระกันตน  ขา ราชการ  สิทธหิ ลกั ประกันสุขภาพถวนหนา  .................................... ที่อยูป จจบุ ัน เลขที่ ....................... แขวง..............................เขต............................ กรุงเทพมหานคร รหัสไปรษณยี  ............ หมายเลขโทรศพั ทท ี่สามารถตดิ ตอ ได…………………………………….. 1. ขอมูลครอบครวั 1.1 บิดาหรอื มารดาของทา นมีประวัติการเจบ็ ปวยดว ย  เบาหวาน (DM)  ความดนั โลหิตสูง (HT)  โรคเกาท (Gout)  ไตวายเรื้อรงั (CRF)  กลามเนื้อหัวใจตาย (MI)  เสนเลือดสมอง (Stroke)  ถุงลมโปง พอง (COPD)  ไมทราบ  อืน่ ๆระบ…ุ ………………… 1.2 พน่ี อ ง (สายตรง) ของทานมีประวตั กิ ารเจบ็ ปว ยดวยโรค  เบาหวาน (DM)  ความดันโลหติ สงู (HT)  โรคเกาท (Gout)  ไตวายเรอ้ื รงั (CRF)  กลามเนอ้ื หัวใจตาย (MI)  เสนเลือดสมอง (Stroke)  ถุงลมโปง พอง (COPD)  ไมทราบ  อื่นๆระบ…ุ ……………… 2. ทานมปี ระวัติการเจ็บปวย หรอื ตองพบแพทย ดวยโรคหรอื อาการ 2.1 โรคเบาหวาน (DM)  มี  ไมม ี  ไมเคยตรวจ  ไมม ี  ไมเคยตรวจ 2.2 โรคความดันโลหติ สูง (HT)  มี  ไมม ี  ไมเคยตรวจ 2.3 โรคตับ  มี  ไมมี  ไมเคยตรวจ  ไมม ี  ไมเ คยตรวจ 2.4 โรคอัมพาต  มี  ไมมี  ไมเ คยตรวจ  ไมมี 2.5 โรคหัวใจ  มี  ไมมี  ไมม ี 2.6 ไขมนั ในเลือดผดิ ปกติ  มี  ไมม ี  ไมมี 2.7 แผลทเ่ี ทา /ตัดขา (จากเบาหวาน)  มี  ไมม ี  ไมมี 2.8 คลอดบุตรน้ำหนกั เกนิ 4 กิโลกรัม  มี  ไมม ี 2.9 ดมื่ นำ้ บอ ยและมาก  มี  ไมมี  ไมมี 2.10 ปสสาวะกลางคนื 3 ครั้งขน้ึ ไป  มี 2.11 กินจุแตผอมลง มี 2.12 นำ้ หนกั ลด / ออ นเพลีย  มี 2.13 เปนแผลริมฝป ากบอ ยและหายยาก  มี 2.14 คนั ตามผวิ หนงั และอวยั วะสบื พันธุ  มี 2.15 ตาพรามัว ตองเปลยี่ นแวนบอ ย  มี 2.16 ชาปลายมอื ปลายเทาโดยไมท ราบสาเหตุ  มี 3. กรณีทีท่ านมีประวัติเจบ็ ปวย ตามขอ 2 ทา นปฏิบัตติ นอยางไร  รบั การรกั ษาอยู/ปฏบิ ตั ติ ามท่แี พทยแ นะนำ  รบั การรกั ษา แตไ มส มำ่ เสมอ  เคยรกั ษา ขณะน้ไี มรกั ษา/หายาทานเอง 4. ทา นสบู บุหรีห่ รอื ไม  สบู จำนวน .........มวนตอวัน / จำนวน …… Pack ตอ year ชนิดของบุหร.่ี .............................. แนวทางการดำเนินงานสรางเสรมิ สขุ ภาพและปอ งกันโรค ปงบประมาณ 2566 สำนกั งานหลกั ประกันสุขภาพแหง ชาติ เขต 13 กรุงเทพมหานคร วันที่ 1 ตุลาคม 2565

86 ระยะเวลา...........ป (ต้งั แตเ รมิ่ สูบบุหรี่จนถึงปจจบุ นั )  ไมส บู  เคยสูบแตเลกิ แลว ชนดิ ของบุหรที่ ่ีเคยสบู ...................ระยะเวลา..........ป(ตัง้ แตเ รม่ิ สบู บหุ รจี่ นถึงปจ จุบัน) 5. ทา นดมื่ เครื่องด่มื ทมี่ แี อลกอฮอลหรอื ไม  ด่ืม..............ครงั้ ตอสัปดาห (ดม่ื เหลา>45 cc ตอ วนั / ดมื่ เบยี ร> 240 cc ตอวนั / ด่มื ไวน > 120 cc ตอวัน)  ไมดมื่  เคยดื่มแตเ ลิกแลว 6. ทานออกกำลังกาย/เลนกฬี า  ออกกำลงั กายทกุ วัน คร้ังละ 30 นาที  ออกกำลงั กายสัปดาหละมากกวา 3 คร้งั ครัง้ ละ 30 นาที สมำ่ เสมอ  ออกกำลังกายสัปดาหล ะ 3 คร้ัง ครั้งละ 30 นาที สม่ำเสมอ  ออกกำลงั กายนอยกวาสปั ดาหล ะ 3 ครงั้  ไมออกกำลังกายเลย 7. ทา นชอบอาหารรสใด (ตอบไดม ากกวา 1 ขอ)  หวาน  เค็ม  มนั  ไมช อบทกุ ขอ 8. การตรวจรางกาย Wt…………..…kg. Ht………………cm. BMI……………………..kg./m2 เสน รอบเอว................ซม. / ..................นว้ิ BP คร้ังที่ 1 .......................... mmHg. BP คร้ังที่ 2 .......................... mmHg. คา BP เฉลี่ย .........................mmHg. การตรวจระดบั นำ้ ตาลในเลอื ด - ตรวจ FBS /DTX ………………mg% - Post pandrail blood sugar…….....mg% (หลังรับประทานอาหาร............ชม.) ตรวจรา งกายทั่วไป......................................................................................................................................................................... สรุปผลการตรวจคัดกรอง  ไมพบความเส่ียง  พบความเสีย่ งเบอ้ื งตนตอ โรค  DM  HT  Stroke  Obesity  หัวใจและหลอดเลอื ด การดำเนินงาน  ใหคำแนะนำการดูแลตนเอง และตรวจคดั กรองซำ้ ทกุ 1 ป  ลงทะเบยี นกลุมเส่ียงตอ กลมุ โรค Metabolic และแนะนำเขาโครงการปรบั เปลี่ยนพฤตกิ รรม  สงตอเพอ่ื รักษา ลงช่ือ.......................................................ผรู ับบรกิ าร ลงชอ่ื ………………………………………………ผใู หบริการ แนวทางการดำเนินงานสรางเสรมิ สขุ ภาพและปองกันโรค ปงบประมาณ 2566 วันที่ 1 ตลุ าคม 2565 สำนักงานหลักประกันสุขภาพแหงชาติ เขต 13 กรุงเทพมหานคร

87 เกณฑการพิจารณาความเสี่ยงตอการเกดิ โรคกลมุ Metabolic 1. โรคเบาหวาน (DM) 1. ประวัติการเจบ็ ปวยหรอื ตองพบแพทย ดว ยโรคหรืออาการ โดยมอี าการ 2 ขอ รวมกบั a) หรือ b) ขอใดขอหนึ่งถือวา เสีย่ งตอโรคเบาหวาน a) FBS 100-125 mg% b) Post pandial blood sugar 140-199 mg/dl 2. โรคความดันโลหิตสงู (HT) 1.ประวตั พิ อ-แม หรือ พี่-นอง เปน HT 2.ไขมนั ในเลือดผิดปกติ 3. BMI >= 25 (23 women) หรอื เสนรอบเอว >= 36 นิว้ (90ซม.) สำหรบั ผูชาย เสน รอบเอว >= 32 นิว้ (80ซม.) สำหรับผหู ญงิ 4.ความดนั โลหิต (คา เฉล่ยี ) :- Systolic >= 130 - 139 มลิ ลิเมตรปรอท หรือ Diastolic >= 80 - 89 มิลลิเมตรปรอท 5.สูบบหุ รี่:- มกี ารสบู บุหรม่ี ากกวา 1 มวน/วัน หรือมกี ารสูบบุหร่ี 20 Pack year 6.ไมออกกำลงั กาย หรอื ออกกำลังกายนอยกวา 3 ครั้งตอสปั ดาห ** ขอ 1-4 พบ 1 ขอ เส่ียง HT ขอ 5-6 + ขอ 1-4 อีก 1 ขอ เสี่ยง HT 3. โรคหลอดเลอื ดสมอง(Stroke) 1.ประวตั ิพอ -แม หรอื พ่ี-นอ ง เปน Stroke 2.ประวตั ิปว ยดว ยโรคหรอื อาการไขมนั ในเลอื ดผิดปกต/ิ หวั ใจ /อัมพาต 3.BMI >= 25 (23 women) หรือ เสนรอบเอว >= 36 น้วิ (90ซม.) สำหรบั ผชู าย เสนรอบเอว >= 32 นิ้ว(80ซม.) สำหรบั ผหู ญงิ 4. ความดันโลหิต :- อายุ < 40 ป BP > 130/80 อายุ >= 40 ป BP > 140/90 5. สบู บหุ รี่:- มกี ารสูบบุหรม่ี ากกวา 1 มวน/วนั หรือมีการสูบบุหรี่ 20 Pack year 6. ไมอ อกกำลงั กาย หรอื ออกกำลังกายนอยกวา 3 คร้ังตอสัปดาห 7. ด่มื แอลกอฮอล :- มีการดมื่ แอลกอฮอล ตงั้ แต 1 คร้งั ตอ สปั ดาห 8. การบรโิ ภคอาหาร (หวาน/มัน/เคม็ ) ** พบ 2 ขอ ข้นึ ไป (ตองมี ขอ 3) พบ 3 ขอขึ้นไป (กรณไี มม ีขอ 3) 4. ภาวะอวนลงพุง (Obesity) เสน รอบเอว >= 36 นิ้ว(90ซม.) สำหรับผูช าย เสนรอบเอว >= 32 นิว้ (80ซม.) สำหรบั ผหู ญงิ แนวทางการดำเนินงานสรางเสรมิ สุขภาพและปองกันโรค ปงบประมาณ 2566 วันที่ 1 ตลุ าคม 2565 สำนักงานหลกั ประกันสขุ ภาพแหงชาติ เขต 13 กรุงเทพมหานคร

88 5. ปจจัยเส่ียงตอการเกิดโรคหวั ใจและหลอดเลือด 1. อายุมากกวา 35 ป 2. เสยี่ งตอ การเกดิ โรคเบาหวาน โรคความดันโลหติ สงู โรคหลอดเลือดสมอง ภาวะอวนลงพุง 3. เคยไดรบั การวินิจฉัยเปนโรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสงู มีภาวะไขมันในเลอื ดผดิ ปกติ 4. มญี าติสายตรง ท่แี พทยว นิ ิจฉัยเปน โรคกลามเน้ือหัวใจตาย เคยไดร ับการผา ตดั หลอดเลือด หัวใจ ใชบ อลลนู ขยายหลอดเลอื ดหวั ใจ อัมพฤกษ อัมพาต เสียชีวิตจากหลอดเลอื ดหวั ใจกอนอายุ55 ป(ในเพศ ชาย) กอนอายุ 65 ป (ในเพศหญิง) แนวทางการดำเนินงานสรางเสรมิ สุขภาพและปอ งกันโรค ปง บประมาณ 2566 วันท่ี 1 ตุลาคม 2565 สำนกั งานหลักประกนั สุขภาพแหง ชาติ เขต 13 กรงุ เทพมหานคร

89 แบบประเมนิ ความเส่ียงการเกิดโรคความดันโลหิตสงู วันทท่ี ำการประเมิน............................................................... การจำแนกโรคความดันโลหิตสูงตามความรุนแรง (A) สรุปผลการประเมินความ เสี่ยงโรคความดันโลหิตสงู Category SBP DBP Optimal (มม.ปรอท) (มม.ปรอท) □ ตำ่ กวา เกณฑ < 120 และ < 80 Normal 120-129 และ/หรอื 80-84 □ ปกติ High normal 130-139 และ/หรอื 85-89 □ สูงกวาเกณฑ Hypertension 140-159 และ/หรอื 90-99 ระดบั 1 Hypertension 160-179 และ/หรอื 100-109 ระดบั 2 Hypertension ≥ 180 และ/หรอื ≥ 110 ระดบั 3 Isolated ≥ 140 และ < 90 systolic hypertension (ISH) ที่มา : แนวทางการรักษาโรคความดันโลหิตสูง ในเวชปฏิบตั ทิ ั่วไป พ.ศ. 2562 (2019 Thai Guidelines on The Treatment of Hypertension) , สมาคมความดันโลหิตสงู แหงประเทศไทย นาย/ นาง/ นางสาว ........................................................ นาย/ นาง/ นางสาว ........................................................... (......................................................................................) (......................................................................................) (ผูประเมนิ ) (ผูร บั การประเมิน) ใหน ำสรุปผลการประเมินความเสี่ยงโรคความดันโลหิตสงู ในคอลมั ภ A ดำเนนิ การ ดังนี้ 1) บนั ทกึ ในโปรแกรม ............................................................................. 2) จดั ทำฐานทะเบยี นกลุมเสย่ี ง (ตามแบบฟอรม ท่สี ำนักงานฯกำหนด) 3) เก็บเปน หลกั ฐานเพื่อการตรวจสอบ ณ หนวยบริการ แนวทางการดำเนนิ งานสรางเสรมิ สขุ ภาพและปอ งกันโรค ปงบประมาณ 2566 วันที่ 1 ตุลาคม 2565 สำนกั งานหลกั ประกันสุขภาพแหง ชาติ เขต 13 กรงุ เทพมหานคร

90 แบบประเมนิ ความเสยี่ งตอการใชสารเสพตดิ (ASSIST) Q1 ในชีวติ ของคุณ คุณเคยใชสารเสพตดิ ตอไปน้ีหรอื ไม (การใชนอกเหนือจากแพทยส่งั ) รายการ ไมเ คย เคย - ผลติ ภณั ฑย าสบู (บหุ รี่ ยาเสนแบบเค้ยี ว ซิการฯลฯ) - เคร่อื งด่มื แอลกอฮอล (สรุ า เบยี ร ไวน) - กญั ชา (กัญชาแหง ยางกัญชา น้ำกัญชา ฯลฯ) - โคเคน - ยากระตนุ ประสาทกลมุ แอมเฟตามนี - สารระเหย (กาว ทินเนอรเบนซนิ ไนตรสั ฯลฯ) - ยากลอ มประสาทหรือยานอนหลบั - ยาหลอนประสาท - สารกลมุ ฝน (ฝน เฮโรอนี มอรฟน เมทาโดน บูพรนี อฟน โคเคอีน ฯลฯ) - สารเสพติดอ่ืนๆ ถาตอบ “ไมเคย” ทุกขอ จบการสมั ภาษณ ถาตอบ “เคย” ขอ ใดขอหน่ึง ถามคำถามที่ 2 Q2 ในชวงสามเดอื นที่ผา นมาคณุ ใชส าร...1…2… บอยเพยี งใด รายการ ไมเ คย 1-2ครง้ั ทกุ เดอื น ทุกสปั ดาห เกอื บทกุ วนั 3 46 1…………………………………………………….. 0 2 3 46 2…………………………………………………….. 0 2 ถาตอบ “ไมเ คย” ใชส ารทุกตัว ในคำถามท่ี 2 ใหขา มไปถามคำถามที่ 6 ถา เคยใช ชนดิ ใดชนดิ หน่ึงในสามเดอื นท่ผี า นมา ใหถามคำถาม ที่ 3 4 และ 5 Q3 ในชวงสามเดือนทผี่ า นมา คุณเคยรสู กึ อยากที่จะใชสาร...1…2… บอยเพียงใด รายการ ไมเ คย 1-2ครงั้ ทกุ เดอื น ทุกสัปดาห เกือบทุกวนั 6 1…………………………………………………….. 0 3 4 5 6 2…………………………………………………….. 0 3 4 5 Q4 ในชวงสามเดอื นท่ีผา นมา การใชสาร... ทำใหเกดิ ปญ หาทางสุขภาพ ครอบครัว สังคม กฎหมาย หรือ การเงินกบั คุณบอยเพียงใด รายการ ไมเคย 1-2คร้งั ทกุ เดือน ทกุ สปั ดาห เกือบทุกวัน 1…………………………………………………….. 0 4 5 6 7 2…………………………………………………….. 0 4 5 6 7 Q5 ในชวงสามเดือนท่ีผานมา คณุ ไมสามารถทำกจิ กรรมที่คณุ ควรจะทำไดตามปกตเิ น่อื งจากคณุ ใชสาร... บอยเพยี งไร กรณีเปนกลุมผลิตภณั ฑย าสูบ (บหุ รี่ ยาเสนแบบเคีย้ ว ซิการฯลฯ)ไมน บั คะแนนในขอนี้ รายการ ไมเคย 1-2ครัง้ ทุกเดือน ทุกสัปดาห เกอื บทุกวัน 1. ผลิตภัณฑย าสบู NA NA NA NA NA 2…………………………………………………….. 0 4 5 6 7 แนวทางการดำเนินงานสรา งเสรมิ สขุ ภาพและปองกันโรค ปงบประมาณ 2566 วันที่ 1 ตลุ าคม 2565 สำนกั งานหลกั ประกันสขุ ภาพแหงชาติ เขต 13 กรุงเทพมหานคร

91 Q6 และ Q7 สำหรับสารเสพติดทกุ ชนดิ ทเ่ี คยใช (สารเสพติดทต่ี อบวา “เคย” ใชใน Q1) Q6 เพอ่ื นฝูง ญาติ หรือคนอน่ื เคยแสดงความกังวล หรือตกั เตอื นเกีย่ วกบั การใชสารเสพตดิ ของคณุ หรือไม รายการ ไมเ คย เคย ภายใน 3 เดือนนี้ เคยกอน 3 เดอื นนี้ 1…………………………………………………….. 0 6 3 2…………………………………………………….. 0 6 3 Q7 คุณเคยพยายามหยดุ หรือใชส าร......ใหน อ ยลงแตทำไมส ำเร็จ หรอื ไม รายการ ไมเคย เคย ภายใน 3 เดอื นน้ี เคยกอน 3 เดือนน้ี 3 1…………………………………………………….. 0 6 3 2…………………………………………………….. 0 6 Q8 คณุ เคยใชสารเสพตดิ ใดๆ โดยการฉดี หรือไม ไมเคย เคย ภายใน 3 เดือนนี้ เคยกอ น 3 เดือนน้ี 063 ถา ตอบ “เคย” สงตอ เพ่ือประเมินเพ่ิมเตมิ และไดรบั การบำบัดรกั ษา ตามสิทธิ คะแนนระดับความเสี่ยงของสารเสพติดรายชนิด รายการ ตำ่ ปานกลาง สงู 4-26 27+ - ผลิตภณั ฑย าสบู 0-3 11-26 27+ 4-26 27+ - เครอ่ื งดื่มแอลกอฮอล 0-10 4-26 27+ 4-26 27+ - กญั ชา 0-3 4-26 27+ 4-26 27+ - โคเคน 0-3 4-26 27+ 4-26 27+ - ยากระตนุ ประสาทกลมุ แอมเฟตามีน 0-3 4-26 27+ - สารระเหย 0-3 - ยากลอมประสาทหรอื ยานอนหลบั 0-3 - ยาหลอนประสาท 0-3 - สารกลมุ ฝน 0-3 - สารเสพติดอื่นๆ 0-3 เสยี่ งตำ่ : คุณมีความเส่ยี งต่ำทจ่ี ะมีปญหาสขุ ภาพ และปญหาอ่นื ๆ ถาคุณยงั ใชสารเสพติด เสีย่ งปานกลาง : คณุ มคี วามเส่ียงปานกลางทจ่ี ะมปี ญหาสขุ ภาพ และปญหาอ่ืนๆ ถาคุณยังใชสารเสพติด เสยี่ งสูง : คุณมีความเสี่ยงสูงทจ่ี ะมีปญหารายแรง (เชน ปญหาสุขภาพ สังคม การเงนิ กฎหมาย สมั พนั ธภาพ) ถาคณุ ยังใชสารเสพตดิ ในลักษณะทีค่ ุณกำลงั ใชอยูในปจ จบุ ันและมีโอกาสมากท่ีคณุ จะติดสารเสพติด แนวทางการดำเนินงานสรางเสรมิ สุขภาพและปองกันโรค ปง บประมาณ 2566 วันท่ี 1 ตลุ าคม 2565 สำนกั งานหลกั ประกนั สุขภาพแหง ชาติ เขต 13 กรุงเทพมหานคร

92 สรปุ ผลการประเมินความเส่ียงตอการใชสารเสพติด (ASSIST) ชอ่ื -สกุล ผรู ับบรกิ าร.................................................................................................................................... วันทสี่ ัมภาษณ. ............................................................................................................................................ ชือ่ ผสู ัมภาษณ. ............................................................................................................................................ สรุปคะแนนระดับความเส่ียงของสารเสพตดิ รายชนิด สำหรับผเู คยใช รายการ/คะแนน Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Q6 Q7 คะแนนรวม ระดบั ความ เสยี่ ง - ผลิตภณั ฑย าสบู NA - เคร่ืองด่ืมแอลกอฮอล - กัญชา - โคเคน - ยากระตนุ ประสาท - สารระเหย - ยากลอมประสาท - ยาหลอนประสาท - สารกลมุ ฝน - สารเสพติดอื่นๆ สรุปผลการประเมิน ไมเคยใชสารเสพตดิ ชนิดใดๆเลยในชีวิต มีความเสย่ี งจากการใชสารเสพติด ลงนามผูรับบริการ......................................................................... แนวทางการดำเนนิ งานสรา งเสรมิ สขุ ภาพและปองกันโรค ปงบประมาณ 2566 วันท่ี 1 ตลุ าคม 2565 สำนักงานหลกั ประกันสุขภาพแหง ชาติ เขต 13 กรุงเทพมหานคร

93 แบบประเมินความเสยี่ งการเกดิ โรคเบาหวานชนิดท่ี 2 วนั ท่ที ำการประเมนิ .................................................................................................... ปจจัยเส่ยี ง คะแนนความเส่ยี ง คะแนนการประเมิน Diabetes risk score ........................คะแนน ........................คะแนน อายุ ........................คะแนน ........................คะแนน - 34 – 39 ป 0 ........................คะแนน ........................คะแนน - 40 – 44 ป 0 รวม......................คะแนน - 45 – 49 ป 1 - ตั้งแต 50 ปขึน้ ไป 2 เพศ - หญงิ 0 - ชาย 2 ดชั นีมวลกาย - ตำ่ กวา 23 กก./ม.2 0 - ตั้งแต 23 ข้ึนไปแต นอยกวา 27.5 กก/ม.2 3 - ต้งั แต 27.5 กก./ม2ขึ้นไป 5 รอบเอว - ผูช ายนอยกวา 90 ซม. ผหู ญิงนอ ยกวา 80 ซม. 0 - ผชู ายตั้งแต 90 ซม. ขึ้นไป, ผหู ญงิ ต้งั แต 80 ซม. ขึน้ ไป 2 ความดันโลหติ - ไมมี 0 - มี 2 ประวัติโรคเบาหวานในญาติสายตรง (พอ แม พ่ี หรอื นอง) - ไมม ี 0 - มี 4 (A) สรุปผลการประเมนิ ความเสย่ี งโรคเบาหวานชนดิ ที่ 2 โดยใชต ารางการแปลผล คะแนนความเส่ยี งของโรคเบาหวานชนิดที่ 2 (หนา ถดั ไป) □ เสี่ยงนอ ย □ เสย่ี งปานกลาง □ เสย่ี งสงู □ เสีง่ สูงมาก ทมี่ า: แนวทางเวชปฏบิ ัตสิ ำหรบั โรคเบาหวาน 2560(Clinical Practice Guideline for Diabetes 2017),สมาคมโรคเบาหวานแหงประเทศไทย นาย/ นาง/ นางสาว ........................................................ นาย/ นาง/ นางสาว ........................................................... (......................................................................................) (......................................................................................) (ผรู ับการประเมนิ ) (ผปู ระเมนิ ) ใหน ำสรปุ ผลการประเมนิ ความเสยี่ งโรคเบาหวานชนดิ ที่ 2 ในคอลมั ภ A ดำเนินการ ดังน้ี 1) บันทึกในโปรแกรม ............................................................................. 2) จดั ทำฐานทะเบียนกลมุ เสย่ี ง (ตามแบบฟอรมทสี่ ำนักงานฯกำหนด) 3) เก็บเปนหลกั ฐานเพอ่ื การตรวจสอบ ณ หนว ยบริการ แนวทางการดำเนนิ งานสรา งเสรมิ สขุ ภาพและปองกันโรค ปง บประมาณ 2566 วันท่ี 1 ตุลาคม 2565 สำนักงานหลักประกันสขุ ภาพแหงชาติ เขต 13 กรงุ เทพมหานคร

94 การแปลผลคะแนนความเส่ยี งของโรคเบาหวานชนิดท่ี 2 และขอแนะนำ การแปลผลคะแนนความเสีย่ งที่ไดต อการเกิดโรคเบาหวานและขอแนะนำเพื่อการปฏบิ ตั ดิ ังตาราง เมื่อนำคะแนนของแตละปจ จัยเส่ยี งมารวมกัน คะแนนจะอยูใ นชวง 0-17 คะแนนโดยอาจทำการตรวจคัดกรอง เบาหวานเฉพาะผูทีม่ ีคะแนนความเสย่ี งตง้ั แต 6 ขน้ึ ไป ผลรวมคะแนน ความเสย่ี งตอ ระดบั โอกาสเกดิ ขอ แนะนำ เบาหวานใน 12 ป ความเสย่ี ง (A) เบาหวาน นอ ยกวา หรือ - ออกกกำลังกายสมำเสมอ เทา กบั 2 นอยกวารอ ยละ 5 นอย 1/20 - ควบคุมน้ำหนกั ตัวใหอยูในเกณฑท เ่ี หมาะสม - ตรวจวัดความดนั โลหิต 3-5 รอ ยละ 5-10 ปานกลาง 1/12 - ควรประเมินความเส่ยี งซำ้ ทุก 3 ป - ออกกกำลงั กายสมำ่ เสมอ 6-8 รอ ยละ 11-20 สงู 1/17 - ควบคมุ นำ้ หนกั ตวั ใหอยใู นเกณฑท เ่ี หมาะสม - ตรวจความดนั โลหติ มากกวา 8 มากกวา รอ ยละ 20 สูงมาก 1/3 – 1/4 - ควรประเมนิ ความเสยี่ งซำ้ ทุก 1-3 ป ควบคมุ อาหารและออกกำลงั กายสมำ่ เสมอ - ควบคมุ น้ำหนักตวั ใหอ ยูในเกณฑท ี่เหมาะสม - ตรวจความดันโลหติ - ตรวจระดับนำ้ ตาลในเลอื ด - ควรประเมนิ ความเสย่ี งซำ้ ทุก 1-3 ป - ควบคมุ อาหารและออกกำลงั กายสม่ำเสมอ - ควบคมุ นำ้ หนกั ตวั ใหอ ยูในเกณฑท ่เี หมาะสม - ตรวจความดนั โลหติ - ตรวจระดับนำ้ ตาลในเลอื ด - ควรประเมนิ ความเส่ียงซ้ำทุก 1 ป แนวทางการดำเนนิ งานสรางเสรมิ สุขภาพและปองกันโรค ปง บประมาณ 2566 วันที่ 1 ตลุ าคม 2565 สำนักงานหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง ชาติ เขต 13 กรงุ เทพมหานคร

95 ประเมินภาวะซึมเศรา 2 คำถาม ช่ือ- สกุล .................................................................................... วดป ทีป่ ระเมนิ ............................................... ขอ คำถาม ไมมี มี 1 ใน 2 สปั ดาหท่ีผา นมารวมวันน้ี ทานรสู ึก หดหู เศรา หรือ ทอแท ส้ินหวัง หรอื ไม 2 ใน 2 สัปดาหท่ีผา นมารวมวันน้ี ทานรสู กึ เบอ่ื ทำอะไรก็ไมเ พลดิ เพลิน หรอื ไม การพจิ ารณา ถาตอบ “ไมมี” ทั้ง 2 ขอ แสดงวาปรกติ ใหแ จงผลและแนะนำความรูเรอื่ งโรคซึมเศรา ถาตอบ “ม”ี ขอใดขอหนึ่งหรือทั้ง 2 ขอ แสดงวา มีความเสย่ี งหรือมแี นวโนม ท่จี ะเปน โรคซึมเศรา ใหทำการประเมนิ ดว ยแบบประเมินโรคซึมเศรา ดวย 9 คำถาม (9Q) แบบประเมนิ ความเครียด (ST-5) คะแนน 0 หมายถึง เปนนอ ยมากหรือแทบไมมี คะแนน 2 หมายถึง เปน บอยครง้ั คะแนน 1 หมายถงึ เปนบางครง้ั คะแนน 3 หมายถึง เปน ประจำ อาการ/ความรูสึกทีเ่ กิดขนึ้ ใน 2-4 สัปดาห คะแนน 1. มปี ญหาการนอน นอนไมหลับหรือนอนมาก 2. มีสมาธนิ อยลง 3. หงุดหงดิ / กระวนกระวาย / วา วุนใจ 4. รูสึกเบอ่ื เซง็ 5. ไมอยากพบปะผคู น คะแนนรวม การแปลผล คะแนน 0-4 = ความเครยี ดนอย คะแนน 5-7 = ความเครยี ดปานกลาง คะแนน 8-9 = ความเครียดมาก คะแนน 10-15 = ความเครยี ดมากทส่ี ดุ แนวทางการดำเนินงานสรางเสรมิ สุขภาพและปองกันโรค ปง บประมาณ 2566 วันที่ 1 ตลุ าคม 2565 สำนักงานหลกั ประกันสุขภาพแหงชาติ เขต 13 กรุงเทพมหานคร

96 การประเมินโอกาสเส่ียงตอการเกดิ โรคหวั ใจและหลอดเลือด การประเมนิ โอกาสเส่ียงตอการเกดิ โรคหวั ใจและหลอดเลือดอาจประเมนิ โดยอาจเลอื กวิธกี ารประเมนิ ดังนี้ 1) ใชโ ปรแกรม Thai CVD risk score ผาน URL https://www.rama.mahidol.ac.th/cardio_vascular_risk/thai_cv_risk_score/ โดยผลการ ประเมินจะอธิบายถึงความเส่ียงตอ การเกดิ โรคเสนเลอื ดหวั ใจและหลอดเลือดในระยะเวลา 10 ปข างหนา เปนเปอรเซ็นต(%) จัดอยูในกลุมเสีย่ งระดบั ใด (สูง นอ ย ปานกลาง) และเปน กเี่ ทาเมอ่ื เทียบกบั คนไทย เพศเดียวกนั อายุเทากนั และปราศจากปจจัยเสย่ี ง พรอ มขอแนะนำเบอื้ งตน 2) การประเมินโดยใชตารางสี Thai CVD risk score แนวทางการดำเนินงานสรา งเสรมิ สขุ ภาพและปองกันโรค ปง บประมาณ 2566 วันที่ 1 ตลุ าคม 2565 สำนักงานหลกั ประกันสุขภาพแหง ชาติ เขต 13 กรงุ เทพมหานคร

97 เมื่อสรุปผลการประเมนิ โอกาสเส่ยี งตอการเกิดโรคหวั ใจและหลอดเลือดใหลงชื่อผูรบั การประเมนิ /ผู ประเมนิ และนำสรปุ ผลการประเมนิ ดำเนินการ ดังน้ี 1) บนั ทกึ ในโปรแกรม E- claim 2) จดั ทำฐานทะเบยี นกลุมเสย่ี ง (ตามแบบฟอรม ทส่ี ำนกั งานฯกำหนด) 3) เก็บเปนหลักฐานเพื่อการตรวจสอบ ณ หนว ยบรกิ าร 2. แบบฟอรมการจดั ฐานทะเบียนกลมุ เส่ียง แนวทางการดำเนินงานสรางเสรมิ สขุ ภาพและปองกันโรค ปง บประมาณ 2566 วันท่ี 1 ตุลาคม 2565 สำนกั งานหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง ชาติ เขต 13 กรุงเทพมหานคร

98 ใหน ำสรปุ ผลการประเมนิ ความเสยี่ งตอ โรคหวั ใจและหลอดเลอื ดดำเนินการ ดังนี้ วันที่ 1 ตลุ าคม 2565 1) บันทึกในโปรแกรม ............................................................................. 2) จัดทำฐานทะเบียนกลมุ เส่ยี ง (ตามแบบฟอรมทสี่ ำนกั งานฯกำหนด) 3) เกบ็ เปน หลกั ฐานเพือ่ การตรวจสอบ ณ หนวยบริการ แนวทางการดำเนนิ งานสรางเสรมิ สุขภาพและปองกันโรค ปง บประมาณ 2566 สำนกั งานหลักประกันสุขภาพแหงชาติ เขต 13 กรุงเทพมหานคร

99 4. แบบฟอรม บันทึก ว- ด ลำ ชอ่ื -สกลุ โทร - ป ดับ ความดนั โลหติ สงู โรค ตำ่ ปกติ สงู นอ ย ปานกลา รวม ทัง้ น้ีอาจปรบั ใหเ หมาะสมตามบริบทของแตละพืน้ ที่ และเกบ็ ไว ณ หนว ยบริก แนวทางการดำเนินงานสรางเสริมสุขภาพและปอ งกันโรค ปงบประมาณ 2566 สำนกั งานหลกั ประกันสุขภาพแหงชาติ เขต 13 กรงุ เทพมหานคร

9 กทะเบียนกลมุ เสี่ยง ผลการประมินความเสยี่ ง คเบาหวาน โรคหวั ใจและหลอดเลือด คำแนะนำ าง สูง สงู มาก สงู นอ ย ปานกลาง การเพื่อเปน หลักฐานในการตรวจสอบการใหบริการ วนั ท่ี 1 ตลุ าคม 2565

100 แบบประเมนิ ความสามารถการประกอบกจิ วัตรประจำวันในผสู ูงอายุ Barthel Activities of Daily Living : ADL ชือ่ - สกุล (ผถู กู ประเมิน) ...........................................................................วดป ทีป่ ระเมิน................................. กิจวัตรประจำวัน คะแนน 1) Feeding (รบั ประทานอาหารเมอื่ เตรยี มสำรับไวใ หเ รยี บรอยตอหนา ) 0 คะแนน ไมสามารถตักอาหารเขาปากได ตองมีคนปอ นให 1 คะแนน ตักอาหารเองไดแ ตต องมีคนชวย เชน ชวยใชช อ นตักเตรียมไวใหห รือตดั เปน เลก็ ๆ ไวลวงหนา 2 คะแนน ตกั อาหารและชว ยตัวเองไดเปนปรกติ 2) Grooming (ลา งหนา หวีผม แปรงฟน โกนหนวด ในระยะเวลา 24-48 ช.ม.ท่ผี านมา) 0 คะแนน ตองการความชว ยเหลอื 1 คะแนน ทำเองได (รวมทั้งท่ีทำไดเ องถา เตรียมอุปกรณไ วใ ห) 3) Transfer (ลุกน่งั จากท่ีนอน หรือจากเตียงไปยังเกาอ)้ี 0 คะแนน ไมส ามารถนงั่ ได (นงั่ แลวจะลม เสมอ) หรือตองใชคนสองคนชว ยกนั ยกขึน้ 1 คะแนน ตองการความชวยเหลอื อยางมากจึงจะนั่งได เชน ตอ งใชคนทแี่ ข็งแรงหรือมี ทักษะ 1 คนหรือใชคนทั่วไป 2 คนพยุงหรือดันขึน้ มาจงึ จะน่ังอยูได 2 คะแนน ตองการความชวยเหลอื บาง เชน บอกใหท ำตาม หรือชวยพยุงเลก็ นอย หรอื ตองมีคนดูแลเพือ่ ความปลอดภยั ตักอาหารและชว ยตัวเองไดเปน ปรกติ 3 คะแนน ทำไดเ อง 4) Toilet use (ใชหอ งนำ้ ) 0 คะแนน ชวยตัวเองไมได 1 คะแนน ทำเองไดบาง (อยางนอยทำความสะอาดตวั เองไดห ลงั จากเสร็จธุระ) แต ตองการความชวยเหลอื ในบางส่ิง 2 คะแนน ชวยตวั เองไดดี (ขน้ึ นงั่ และลงจากโถสวมเองได ทำความสะอาดไดเรียบรอย หลงั จากเสร็จธุระถอดใสเ สอ้ื ผาไดเรียบรอ ย) 5) Mobility (การเคลื่อนท่ีภายในหองหรือบาน) 0 คะแนน เคลอื่ นที่ไปไหนไมได 1 คะแนน ตองใชรถเข็นชว ยตัวเองใหเคลือ่ นท่ีไดเ อง (ไมต องมีคนเขน็ ให) และจะตอ งเขา ออกมุมหองหรือประตูได 2 คะแนน เดนิ หรอื เคล่อื นท่ีโดยมคี นชว ย เชน พยงุ หรอื บอกใหทำตาม หรอื ตองใหค วาม สนใจดแู ลเพ่อื ความปลอดภัย 3 คะแนน เดินหรอื เคล่อื นท่ีไดเ อง แนวทางการดำเนนิ งานสรา งเสรมิ สขุ ภาพและปอ งกันโรค ปง บประมาณ 2566 วันท่ี 1 ตลุ าคม 2565 สำนกั งานหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง ชาติ เขต 13 กรงุ เทพมหานคร

101 กจิ วตั รประจำวนั คะแนน 6) Dressing (การสวมใสเส้ือผา) 0 คะแนน ตอ งมีคนสวมใสใ ห ชว ยตวั เองแทบไมไ ดหรือไดนอ ย 1 คะแนน ชวยตัวเองไดป ระมาณรอ ยละ 50 ทีเ่ หลือตองมีคนชว ย 2 คะแนน ชว ยตัวเองไดดี (รวมท้งั การติดกระดุม รดู ซบิ หรอื ใชเสือ้ ผา ทด่ี ดั แปลงให เหมาะสมกไ็ ด) 7) Stairs (การขึน้ ลงบันได 1 ชั้น) 0 คะแนน ไมส ามารถทำได 1 คะแนน ตอ งการคนชว ย 2 คะแนน ขนึ้ ลงไดเ อง (ถา ตองใชเ ครือ่ งชวยเดนิ เชน walker จะตอ งเอาข้ึนลงไดด วย) 8) Bathing (การอาบนำ้ ) 0 คะแนน ตองมีคนชว ยหรือทำให 1 คะแนน อาบน้ำเองได 9) Bowels (การกลน้ั การถายอุจจาระในระยะ 1 สปั ดาหท ี่ผานมา) 0 คะแนน กลน้ั ไมได หรอื ตอ งการการสวนอุจจาระอยูเสมอ 1 คะแนน กล้นั ไมไดบ างครัง้ (เปนนอยกวา 1 ครงั้ ตอสัปดาห) 2 คะแนน กล้นั ไดเ ปน ปรกติ 10) Bladder (การกลน้ั ปสสาวะในระยะ 1 สปั ดาหที่ผานมา) 0 คะแนน กลนั้ ไมได หรอื ใสสายสวนปส สาวะแตไมสามารถดแู ลเองได 1 คะแนน กลนั้ ไมไ ดบางคร้ัง (เปน นอ ยกวาวันละ 1 คร้งั ) 2 คะแนน กลัน้ ไดเปน ปรกติ คะแนนรวม การพิจารณา (คะแนนเตม็ 20 คะแนน) คะแนนรวม ≥12 คะแนน เปน กลุมที่ 1 ชวยเหลือตวั เองได และ/หรอื ชว ยเหลือผูอ่นื ชุมชน และสังคมได คะแนนรวม 5-11 คะแนน เปน กลุมท่ี 2 ชวยเหลอื และดแู ลตนเองไดบา ง คะแนนรวม ≤4 คะแนน เปน กลุมที่ 3 ชวยเหลอื ตวั เองไมไ ด อางอิง : แนวทางการตรวจสขุ ภาพทีจ่ ำเปน เหมะสมสำหรบั ประชาชน กระทรวงสาธารณสขุ ช่อื - สกลุ (ผูป ระเมิน)............................................................ แนวทางการดำเนินงานสรา งเสรมิ สุขภาพและปองกันโรค ปง บประมาณ 2566 วันที่ 1 ตลุ าคม 2565 สำนักงานหลกั ประกนั สุขภาพแหงชาติ เขต 13 กรุงเทพมหานคร

102 แบบประเมนิ สมรรถภาพสมอง Mini Cog ชื่อ- สกุล(ผถู กู ประเมนิ ) .............................................................................วดป ท่ปี ระเมนิ ................................. แบบประเมินสมรรถภาพสมอง Mini Cog มีวตั ถุประสงค เพื่อคัดกรองภาวะสมองเสอื่ ม สำหรบั ผสู งู อายไุ ทยซ่งึ ตองทำการสัมภาษณผ ูส งู อายุทสี่ ามารถส่ือสารได โดยใหท ำเคร่อื งหมาย ในชอ งท่ีตอบถกู เทานน้ั ผปู ระเมนิ ใหผ ูสูงอายุดภู าพ รถยนตเสอื เกาอีแ้ ลวพูดทวน ชอื่ สง่ิ ของทั้งสามคอื รถยนตเสอื เกา อี้เพยี ง 1 คร้งั และใหผ สู งู อายุ จำของ 3 ส่งิ ไวเพราะสักครผู ูประเมนิ จะกลับมาถามใหม แนวทางการดำเนินงานสรา งเสรมิ สขุ ภาพและปอ งกนั โรค ปงบประมาณ 2566 วันท่ี 1 ตลุ าคม 2565 สำนักงานหลักประกนั สขุ ภาพแหง ชาติ เขต 13 กรุงเทพมหานคร

103 ขอ คำถาม คำตอบ ถูก ผิด 1. ใหผสู ูงอายคุ ำนวณ 20 - 3 ไปเร่อื ย ๆ 3 คร้ัง (ในแตละครงั้ ที่ตอบถกู ใชเ วลาคดิ ในแตละชว งคำตอบไมเกิน 1 นาที หลงั จบ คำถาม) ถาผูสงู อายตุ อบคำถามที่ 1 ไมได ใหตงั้ เลขตอไปคอื 17-3 จากนน้ั ให คำนวณในคร้งั ตอ ไปตามลำดับใหลบเลขไปเร่อื ย ๆ จนครบ 1 นาที 2. ใหกลับมาถามถงึ ส่งิ ของ 3 อยา งทฝ่ี ากใหจำในครง้ั แรก (ตองไมใหเหน็ ภาพ เพราะตองการทดสอบเร่ืองความจำของผสู งู อายุและตอง พดู ถกู ทงั้ 3 ภาพ หามขาดภาพใดภาพหนง่ึ โดยอาจไมเรยี งลำดับของภาพก็ ได จึงจะถือวา ผสู งู อายตุ อบไดถูกตอง) การแปลผล 1. กรณที ต่ี อบถูกหมด = ปกติ 2. กรณีทผ่ี ดิ 1-2 ขอ อาจมีปญหาเร่อื งความจำใหส ง ตอหนว ยงานดา นสาธารณสขุ เพื่อประเมินตอ ไป ชื่อ- สกลุ (ผูประเมิน)............................................................ แนวทางการดำเนินงานสรา งเสรมิ สขุ ภาพและปอ งกันโรค ปงบประมาณ 2566 วันท่ี 1 ตุลาคม 2565 สำนักงานหลกั ประกันสุขภาพแหง ชาติ เขต 13 กรงุ เทพมหานคร

104 แบบทดสอบ TMSE ( Thai Mental state Examination ) วัน/เดอื น/ป. ........................... ช่อื -สกุล ผรู ับบรกิ าร ............................................................................................. อายุ ป เพศ................ HN .................................................... โรงพยาบาล.................................................................................. แบบการตรวจสภาพจิตแบบยอ ใชทดสอบการทำงานของ สมองดานความรู ความเขาใจ ซึ่งใชกัน อยางแพรหลายในการคัดกรองคนไขสมองเสื่อม ในการจำแนกความบกพรองในการทำหนาที่ของสมองดาน ความรู ความเขา ใจและอาการสมองเสือ่ มในผสู งู อายุไทย มีคะแนนเตม็ 30 คะแนน Question Points 1. Orientation ( 6คะแนน ) วัน, วันท่ี, เดือน, ชว งของวัน 4 ทไ่ี หน 1 ใคร ( คนในภาพ ) 1 2. Registraion ( 3 คะแนน ) บอกของ 3 อยางแลว ใหพ ดู ตาม ตน ไม รถยนต มือ 3 3. Attention ( 5 คะแนน ) ใหบอกวันยอนหลงั วนั อาทิตย วนั เสาร ศุกร พฤหสั บดี พุธ อังคาร จันทร 5 4. Calculation (3 คะแนน)100-7ไปเรือ่ ย] 3 ครง้ั 100 93 86 79 3 5. Language (10 คะแนน ) 5.1 ถามวาสงนเ้ี รยี กวา อะไร (นากิ า, เสือผา) 2 5.2 ใหพดู ตาม “ยายพาหลานไปซ้ือขนมทตี่ ลาด” 1 5.3 ทาตามคา ( 3 ขั้นตอนบอกทั้งประโยคพรอ มๆ กัน ) หยิบกระดาษดวยมือขวา 1 พบั กระดาษเปน ครง่ึ แผน 1 แลว สงกระดาษใหผูต รวจ 1 5.4 อา นขอ ความแลวทาตาม “หลบั ตา” 1 5.5 วาดภาพใหเ หมือนตัวอยาง 2 5.6 กลว ยกนั สม เหมอื นกนั คอื .................. (เปนผลไม) แมวกบั หมาเหมือนกนั คือ ................. (เปน สัตว,เปนส่ิงมีชีวิต) 1 6. Recall (3 คะแนน)ถามของ 3 อยางที่ใหจ าตามขอ 2 ตนไม รถยนต มือ 3 ภาวะสมองเสือ่ ม คะแนน ≤ 23 ท่มี า: สถาบนั เวชศาสตรสมเด็จพระสงั ฆราชญาณสงั วรเพื่อผสู ูงอายุ กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสุข ช่ือ- สกลุ (ผูประเมิน)............................................................ แนวทางการดำเนนิ งานสรา งเสรมิ สขุ ภาพและปองกันโรค ปงบประมาณ 2566 วันท่ี 1 ตุลาคม 2565 สำนกั งานหลักประกันสุขภาพแหง ชาติ เขต 13 กรงุ เทพมหานคร

105 ประเมินภาวะซึมเศรา 2 คำถาม ชื่อ- สกุล .................................................................................... วดป ที่ประเมิน............................................... ขอ คำถาม ไมม ี มี 1 ใน 2 สัปดาหที่ผา นมารวมวันน้ี ทานรูส กึ หดหู เศรา หรือ ทอแท สิ้นหวัง หรอื ไม 2 ใน 2 สปั ดาหท ี่ผา นมารวมวันน้ี ทานรสู ึก เบอ่ื ทำอะไรก็ไมเ พลิดเพลนิ หรือไม การพิจารณา ถา ตอบ “ไมม ี” ท้งั 2 ขอ แสดงวาปรกติ ใหแ จง ผลและแนะนำความรเู รอ่ื งโรคซึมเศรา ถาตอบ “มี” ขอ ใดขอหนงึ่ หรือทง้ั 2 ขอ แสดงวา มีความเสีย่ งหรอื มแี นวโนมที่จะเปนโรคซมึ เศรา ใหทำการประเมินดวยแบบประเมนิ โรคซึมเศราดว ย 9 คำถาม (9Q) การคดั กรองโรคซมึ เศรา ดวย 9 คำถาม (9Q) ผูประเมิน ทำเคร่อื งหมาย “X” ในซอ งทีต่ รงกับคำถามของผรู ับบรกิ าร (ถา ไมเ ขาใจใหถ ามซำ้ ไมค วรอธิบาย หรือขยายความเพิ่มเติม พยายามใหไดค ำตอบทุกขอจากนัน้ รวมคะแนนแลวแปลผลตามตารางแปลผลควรแจง ผลตามแนวทางการแจงผล อยางเหมาะสม พรอมคำแนะนำในการปฏบิ ตั ติ ัวหรือการดแู ลรกั ษาตัวในขนั้ ตอไป) ใหเ นนคำถาม เพ่ือคนหาอาการท่ีมใี นระยะ 2 สปั ดาหท ผ่ี า นมาดวยคะแนนรวมทง้ั หมด คำถาม : ในชวง 2 สปั ดาหท ่ผี า นมารวมทง้ั วันน้ี ไมม เี ลย เปนบางวนั เปนบอ ย เปนทุก (0) 1-7 วัน > 7 วัน วนั ทา นมอี าการเหลานบี้ อยแคไ หน (3) (1) (2) 1 เบอื่ ไมสนใจอยากทำอะไร 2 ไมส บายใจ ซมึ เศรา ทอแท 3 หลบั ยาก หรือหลบั ๆ ต่นื ๆ หรอื หลบั มากไป 4 เหน่อื ยงาย หรอื ไมคอยมแี รง 5 เบอ่ื อาหาร หรอื กนิ มากเกนิ ไป 6 รสู กึ ไมดีกับตัวเอง คิดวา ตัวเองลม เหลว หรอื ทำใหต นเองหรือ ครอบครวั ผดิ หวัง 7 สมาธไิ มด เี วลาทาอะไร เชน ดโู ทรทศั น ฟงู วทิ ยุ หรอื ทำงานท่ี ตองใชค วามต้ังใจ 8 พดู ขา ทำอะไรขา ลงจนคนอืน่ สังเกตเห็นได หรือ กระสบั กระสาย ไมสามารถอยูน่ิงไดเ หมอื นที่เคยเปน 9 คิดทา รา ยตนเอง หรือคดิ วา ถา ตายไปคงจะดี การแปลผล คะแนนรวม 7-12 = เปนโรคซมึ เศรา ระดับนอย (Major Depression, mild) 13-18 = เปน โรคซมึ เศรา ระดบั ปานกลาง (Major Depression, moderate) >19 = เปน โรคซมึ เศรา ระดับรนุ แรง (Major Depression, severe) แนวทางการดำเนินงานสรางเสรมิ สุขภาพและปอ งกันโรค ปง บประมาณ 2566 วันที่ 1 ตุลาคม 2565 สำนกั งานหลกั ประกนั สุขภาพแหง ชาติ เขต 13 กรุงเทพมหานคร

106 เอกสารประกอบการประเมินการมองเหน็ : Snellen Chart แผนปายสเนลเลน (Snellen Chart) เปนแผนปายมาตรฐานที่นิยมใช ประกอบดวยตัวเลขขนาดตางๆ ตัวอักษรอี (E chart) และรูปภาพ ขอแนะนำ การประเมินการมองเห็นดวยแผนปายสเนลเลน (Snellen Chart) หรือที่เรียกกันวา การวัดระดับ สายตา (visual acuity : VA) เพื่อคน หาปญหาการมองเห็นของผูสูงอายุ หากสามารถประเมินปญหาเบื้องตน ไดถกู ตองรวดเร็ว จะทำใหการรกั ษามปี ระสทิ ธภิ าพมากยงิ่ ขน้ึ ดว ย วธิ ดี ำเนินการ 1. ใหผูสูงอายุนั่งบนเกาอี้ที่อยูหนา แผนปูายตามระยะทางที่ก าหนด คือ 20 ฟตุ หรือ 6 เมตร โดยให นั่งตวั ตรง หา มโนมตัวไปขางหนาขณะอานเพราะระยะทางจะคลาดเคลื่อน และหามเอียงคอขณะอานเพราะ อาจแอบ ใชต าขางท่ปี กตมิ าชวยอา นทำใหไ มไดคาสายตาทแี่ ทจริง 2. วัดสายตาทีละขางโดยใหวัดตาขวากอนเสมอ เพื่อความถูกตองในการบันทึกผลและปองกันความ สบั สน (ยกเวน กรณที ี่เกดิ จากอุบัติเหตใุ หว ัดสายตาขา งท่บี าดเจบ็ กอน) โดยใหปด ตาอีกขางหน่ึงไวใ หมิดชิด 3. ใหอ า นตวั เลขบนแผนปายตง้ั แตแถวท่ี 1 โดยอา นลงไปเร่ือยๆ การบนั ทกึ คา คาสายตาท่วี ดั ไดจะบันทกึ เปน ตัวเลขเศษสวนซ่งึ บอกคาเปน ระยะทาง โดยเลขเศษหมายถงึ ระยะทาง ทคี่ น สายตาผดิ ปกตสิ ามารถเห็นไดชดั ท่ีสุด เลขสว นหมายถงึ ระยะทางท่ีคนสายตาปกตสิ ามารถเห็นไดช ดั ทสี่ ดุ ผลการประเมินการมองเหน็ ดว ยแผน ปายสเนลเลนของผูสงู อายุ ตาขวา ........../.......... ตาซา ย ........../.......... การพิจารณา ถาอา นได “ถึงแถวที่ 7” แสดงวา สายตาปกติ /ถาอานได “นอยกวา แถวที่ 7” แสดงวา สายตาผิดปกตใิ หสง ตอ หนว ยบริการทใ่ี หบ รกิ ารแวน แกไ ขสายตา แนวทางการดำเนินงานสรา งเสรมิ สขุ ภาพและปอ งกนั โรค ปง บประมาณ 2566 วนั ท่ี 1 ตลุ าคม 2565 สำนักงานหลกั ประกันสขุ ภาพแหง ชาติ เขต 13 กรงุ เทพมหานคร

107 แบบประเมนิ ความเสยี่ งโรคกระดูกพรนุ ดวย Osteoporosis Self-Assessment Tool for Asians (OSTA) ชอ่ื - สกุล(ผถู ูกประเมิน) .............................................................................วดป ทป่ี ระเมิน................................. อายุ(ป) นาํ้ หนกั (กิโลกรัม) 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94 40-44 45-49 ความเสีย่ งตํ่า 50-54 ความเสีย่ งปานกลาง 55-59 ความเสี่ยงสงู 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94 95-99 โดยสตู รในการคำนวณความเส่ยี ง OSTA นน้ั เทากบั 0.2 x (นำ้ หนกั ตัว - อายุ) ผลลัพธท ี่ไดใ หต ดั จุดทศนยิ มออก โดยอายุใชหนวยใชเ ปนป น้ำหนกั ตวั ใชหนวยเปนกิโลกรัม การแปลผล นอยกวา -4 หมายถงึ ความเสย่ี งสงู OSTA index ระหวาง -4 ถึง -1 หมายถึง ความเส่ยี งปานกลาง มากกวา -1 หมายถงึ ความเสี่ยงต่ำ ที่มา: ราชวิทยาลัยแพทยอ อรโ ธปดิกสแ หง ประเทศไทย. แนวปฏบิ ตั ิบรกิ ารสาธารณสุขโรคกระดูกพรุน พ.ศ. 2553 ชื่อ- สกุล(ผูประเมิน)............................................................ แนวทางการดำเนินงานสรางเสรมิ สขุ ภาพและปอ งกันโรค ปง บประมาณ 2566 วันท่ี 1 ตลุ าคม 2565 สำนักงานหลักประกนั สขุ ภาพแหง ชาติ เขต 13 กรงุ เทพมหานคร

108 แบบประเมนิ การคดั กรองภาวะโภชนาการ (Mini Nutritional Assessment; MNA®) (สวนท่ี 1) ชื่อ- สกุล .................................................................................... วดป ที่ประเมนิ ............................................... คำถาม คะแนน 1) ในชวง 3 เดือนที่ผา นมา รบั ประทานอาหารไดน อยลง เนือ่ งจากความอยากอาหารลดลง มี ปญ หาการยอ ย การเค้ียว หรอื ปญหาการกลืน หรอื ไม 0 คะแนน ความอยากอาหารลดลงอยางมาก 1 คะแนน ความอยากอาหารลดลงปานกลาง 2 คะแนน ความอยากอาหารไมล ดลง 2) ในชวง 3 เดือนที่ผา นมา นำ้ หนักลดลง หรอื ไม (โดยไมต้ังใจลดนำ้ หนกั ) 0 คะแนน น้ำหนกั ลดลงมากกวา 3 กโิ ลกรัม 1 คะแนน ไมทราบ 2 คะแนน นำ้ หนักลดลงระหวา ง 1-3 กิโลกรัม 3 คะแนน นำ้ หนกั ไมล ดลง 3) สามารถเคลื่อนไหวไดเอง หรือไม 0 คะแนน นอนบนเตยี ง หรอื ตองอาศัยรถเข็นตลอดเวลา 1 คะแนน ลุกจากเตยี งหรอื รถเขน็ ไดบา ง แตไ มส ามารถไปขา งนอกไดเ อง 2 คะแนน เดนิ และเคล่ือนไหวไดตามปรกติ 4) ใน 3 เดือนทผ่ี า นมา มีความเครียดรนุ แรงหรอื ปวยเฉยี บพลนั หรือไม 0 คะแนน มี 2 คะแนน ไมม ี 5) มีปญหาทางจิตประสาท หรอื ไม 0 คะแนน ความจำเสอ่ื ม หรอื ซึมเศราอยา งรนุ แรง 1 คะแนน ความจำเสื่อมเล็กนอ ย 2 คะแนน ไมม ปี ญหาทางประสาท 6) ใหเลอื กไดเ พยี ง 1 ขอ เทา น้นั Mindex สาํ หรบั ผูหญงิ สงู อายุ Mindex (กโิ ลกรมั /เมตร) = นําหนกั ตัว (กิโลกรัม) / demi-span (เมตร) 1 คะแนน Mindex นอ ยกวา 56 กก./ม. 2 คะแนน Mindex มากกวาหรือเทากบั 56 กก./ม. Demiquet สาํ หรบั ผูช ายสงู อายุ Demiquet (กโิ ลกรัม/เมตร2) =นาํ หนกั ตัว (กิโลกรมั )/(demi-span เมตร)2 1 คะแนน Demiquet นอ ยกวา 76 กก./ม.2 2 คะแนน Demiquet มากกวาหรอื เทากบั 76 กก./ม.2 ดัชนีมวลกาย [BMI = นำ้ หนกั ตวั (กก.) / สวนสงู (ม.)2] 0 คะแนน BMI นอ ยกวา 19 1 คะแนน BMI ต้ังแต 19 แตน อ ยกวา 21 2 คะแนน BMI ตัง้ แต 21 แตนอ ยกวา 23 3 คะแนน BMI ต้งั แต 23 ข้ึนไป คะแนนรวม แนวทางการดำเนินงานสรา งเสรมิ สขุ ภาพและปองกันโรค ปงบประมาณ 2566 วันท่ี 1 ตุลาคม 2565 สำนกั งานหลักประกันสขุ ภาพแหง ชาติ เขต 13 กรงุ เทพมหานคร

109 การพจิ ารณา(คะแนนเตม็ 14 คะแนน) คะแนนรวม 12-14 คะแนน แสดงวา มภี าวะโภชนาการปรกติ คะแนนรวม 8-11 คะแนน แสดงวา มคี วามเสีย่ งตอภาวะขาดสารอาหาร คะแนนรวม 0-7 คะแนน แสดงวา มภี าวะขาดสารอาหาร หมายเหตุ : คะแนนรวมนอ ยกวา 12 ใหท ำในสว นท่ี 2 ตอ ช่ือ- สกุล(ผปู ระเมนิ )............................................................ วธิ ีวดั Arm Span – Demi Span demi-span แนวทางการดำเนินงานสรา งเสริมสขุ ภาพและปองกนั โรค ปง บประมาณ 2566 วนั ท่ี 1 ตลุ าคม 2565 สำนักงานหลกั ประกันสุขภาพแหงชาติ เขต 13 กรงุ เทพมหานคร

110 แบบประเมนิ การคัดกรองภาวะโภชนาการ (Mini Nutritional Assessment; MNA®) (สวนที่ 2) คำถามการประเมิน คะแนน G. ชว ยเหลือตัวเองได (ไมอยใู นการดแู ลของสถานพกั ฟนคนชรา หรอื โรงพยาบาล) ใช ไมใช 0 = ไมใ ช ใช ไมใ ช 1 = ใช ใช ไมใ ช H. มีแผลกดทบั หรือแผลท่ีผวิ หนังหรือไม 0 = ใช 1 = ไมใ ช I. รับประทานยามากกวา 3 ชนดิ ตอวนั 0 = ใช 1 = ไมใช J. ผปู วยรบั ประทานอาหารเต็มมอื้ ไดก ี่ม้ือตอ วัน 0 = 1 มื้อ 1 = 2 มอื้ 2 = 3 มื้อ K. ผปู วยรบั ประทานอาหารจำพวกโปรตนี เหลานบี้ า งหรือไม - นมหรอื ผลิตภัณฑจ ากนม (เชน ชีส โยเกิรต ) อยา งนอ ย 1 หนว ยบริโภคตอ วัน - ถวั่ หรือไข อยา งนอย 2 หนว ยบรโิ ภค/สัปดาห - เนอื้ สตั ว ปลา หรอื สัตวปก ทกุ วนั 0.0 = ถา ตอบไมใชทกุ ขอ หรอื ใชเพียง 1 ขอ 0.5 = ถา ตอบใช 2 ขอ 1.0 = ถา ตอบใช 3 ขอ L. ผูป วยรับประทานผกั หรอื ผลไมอ ยางนอ ย 2 หนว ยบริโภคตอวัน 0 = ไมใ ช 1 = ใช M. ดืม่ เคร่อื งดืม่ (นำ้ ผลไม กาแฟ ชา นม หรืออืน่ ๆ) ปริมาณเทา ไหรต อวัน 0.0 = นอ ยกวา 3 ถวย 0.5 = 3 - 5 ถว ย 1.0 = มากกวา 5 ถว ย N. ความสามารถในการชวยเหลอื ตวั เองขณะรับประทานอาหาร 0 = ไมสามารถรบั ประทานอาหารไดเอง 1 = รบั ประทานอาหารไดเ องแตคอนขางลำบาก 2 = รบั ประทานอาหารไดเอง / ไมมีปญหา O. ผปู วยคดิ วา ตนเองมภี าวะโภชนาการเปนอยา งไร 0 = ขาดสารอาหาร 1 = ไมแนใ จวามภี าวะโภชนาการเปน อยางไร 2 = ไมขาดสารอาหาร P. เมอื่ เทียบกบั คนในวัยเดยี วกนั ผปู วยคิดวา สขุ ภาพของตนเปน อยางไร 0.0 = ดอ ยกวา 0.5 = ไมท ราบ 1.0 = พอกัน 2.0 = ดกี วา แนวทางการดำเนนิ งานสรา งเสรมิ สขุ ภาพและปองกันโรค ปง บประมาณ 2566 วันท่ี 1 ตุลาคม 2565 สำนกั งานหลักประกันสุขภาพแหงชาติ เขต 13 กรุงเทพมหานคร

111 คะแนน รวม คำถามการประเมิน Q. เสน รอบวงแขน (Mid-arm circumference; MAC) หนวยเปนเซนติเมตร 0.0 = MAC นอ ยกวา 21 0.5 = MAC 21 ถึง 22 ขึน้ ไป 1.0 = MAC 22 ขึ้นไป R. เสน รอบวงนอ ง (Calf circumference; CC) หนวยเปนเซนตเิ มตร 0 = CC นอยกวา 31 1 = CC ตง้ั แต 31 ข้นึ ไป คะแนนการประเมินภาวะโภชนาการ (สวนท่ี 2) (เต็ม 16 คะแนน) คะแนนการคัดกรอง (สว นท่ี 1 ) (เต็ม 14 คะแนน) คะแนนรวมการประเมนิ ทงั้ หมด (เตม็ 30 คะแนน) การแปลผล สว นท่ี 1 และ สวนท่ี 2 น ามาบวกกนั 24 - 30 คะแนน = มภี าวะโภชนาการปกติ 17 - 23.5 คะแนน = มีความเส่ยี งภาวะขาดสารอาหาร นอยกวา 17 คะแนน = ขาดสารอาหาร ช่ือ- สกุล(ผูประเมนิ )............................................................ แนวทางการดำเนินงานสรางเสรมิ สุขภาพและปองกันโรค ปงบประมาณ 2566 วันท่ี 1 ตลุ าคม 2565 สำนกั งานหลักประกันสขุ ภาพแหงชาติ เขต 13 กรงุ เทพมหานคร

112 แบบคัดกรองภาวะกล้นั ปสสาวะไมอ ยู (Incontinence) ช่ือ- สกุล ..................................................................................วดป ที่ประเมิน....................................... ใชถ ามเฉพาะผสู งู อายทุ ่ใี หประวัตวิ ามีอาการกลัน้ ปสสาวะไมอยูในระยะ 6 เดือนที่ผานมา และไมมอี าการท่ี แสดงถงึ ภาวะตดิ เชอื้ ในทางเดินปสสาวะ (เชน มีไข หนาวส่ัน เจ็บเวลาถา ยปสสาวะ เปน ตน ) คำถาม : เคยมอี าการกลน้ั ปสสาวะไมอ ยู หรือไม มีอาการ ไมมีอาการ กรณีมอี าการให ทำแบบคัดกรองภาวะกล้ันปสสาวะไมอยู (Incontinence) 1. ทานเรมิ่ มอี าการกลั้นปส สาวะไมอ ยมู านานแคไ หน ( ) ไมเกิน 6 เดือน ( ) มากกวา 6 เดอื นแตไ มเกิน 12 เดือน ( ) 1-5 ป ( ) 5 ปข ้ึนไป 2. ทานมีอาการของการกลน่ั ปสสาวะไมอยูดงั ตอไปน้หี รอื ไม (ตอบไดหลายขอ ) 2.1 ปสสาวะเล็ด 2.1.1 ปส สาวะเล็ดพรอมกบั การไอ จาม หัวเราะหรอื ออกแรง 2.1.2 ปส สาวะเล็ดออกมาจ านวนนอย (เปนหยด, พุงออกมา) 2.1.3 ปส สาวะเลด็ โดยควบคมุ ไมได 2.2 ปสสาวะราด/กลน้ั ปสสาวะไมทัน 2.2.1 เมื่อมีอาการปวดปสสาวะตอ งรบี เรง เขา หองสว มทนั ที 2.2.2 ปส สาวะราดกอ นถงึ หอ งนำ้ 2.2.3 ปส สาวะราดแบบควบคุมไมได 2.3 กล้ันปส สาวะไมอยูเพราะปสสาวะลน 2.3.1 กอนถายปส สาวะตอ งรอนานกวา จะออก 2.3.2 ปส สาวะไมพุง/ปสสาวะหลายขยกั หลายทีหรือตองเบงหลายคร้ังกวาจะเสร็จ 2.3.3 ปส สาวะเสรจ็ แลว มหี ยดออกมาอกี 2.3.4 ปส สาวะเสรจ็ ชา กวา ปกติหรือใชเ วลานาน 2.3.5 ปสสาวะไมสดุ รสู ึกเหลือคางในกระเพาะปสสาวะ 2.3.6 ปส สาวะบอ ยแตจ ำนวนนอ ยหรอื ปสสาวะเปน หยดๆเวลาเปล่ยี นทา ทางหรอื เปล่ียนอิริยาบถ 2.4 ปสสาวะรดเคร่ืองนุงหมเพราะมีขดี จำกดั ของรางกาย 2.4.1 มขี อจำกัดของการเคล่ือนไหว 2.4.2 ไมมีหองสวมหรอื หาหองสวมไมไดข ณะปวดปสสาวะ 2.4.3 ถกู จำกัดใหอยูกับท่ี 2.4.4 ไดร ับยาทีม่ ีผลตอการควบคมุ การขบั ถายปส สาวะ เชน ยากลอ มประสาท ยานอนหลบั ยากดประสาทสว นกลาง ยาขับปสสาวะ ยาตา นโคลิเนอร-จิก ยาตานอลั ฟา-อะดรเี นอรจ ิก 2.4.5 มภี าวะซมึ เศรา, สับสน, ความจ าเสื่อม 2.4.6 มคี วามเจ็บปวดเกดิ แกรางกายสวนใดสวนหนึง่ จนไมอ ยากเคล่อื นไหว แนวทางการดำเนินงานสรา งเสรมิ สุขภาพและปอ งกันโรค ปง บประมาณ 2566 วันที่ 1 ตลุ าคม 2565 สำนักงานหลกั ประกันสขุ ภาพแหง ชาติ เขต 13 กรงุ เทพมหานคร

113 3. ปรมิ าณปสสาวะที่กล้ันไมอยู (1) เล็กนอ ย (ไมกี่หยดหรือไมเ กนิ คร่งึ ชอนโตะ ) (2) ปานกลาง (ชมุ กางเกงในหรอื ครึง่ ถงึ 2 ซอนโตะ ) (3) มาก (เปยกทะลถุ งึ ผา นุงช้ันนอกหรอื มากกวา 2 ชอ นโตะ ) 4. ความบอยของการกลน้ั ปสสาวะไมอยู (1) เลก็ นอย/เดือนละครงั้ หรอื นอ ยกวานี้ (2) ปานกลาง/หลายๆ วันคร้งั หรือเดือนละ 2 ครงั้ ข้ึนไป (3) มาก/เกือบทุกวัน หรือวนั ละตั้งแต 1 คร้ังขน้ึ ไป 5. สำหรบั ผูสูงอายรุ ายน้มี คี วามรุนแรงของภาวะกลัน้ ปส สาวะไมอ ยูอยูในระดับ (1) รนุ แรงมาก (2) รนุ แรงปานกลาง (3) รุนแรงนอย หมายเหตุ : เกณฑก ารประเมนิ ความรนุ แรงของภาวะกล้นั ปส สาวะไมอยูพจิ ารณาจากขอ 3 และขอ 4 ดังนี้ - รนุ แรงมาก หมายถึง ปรมิ าณปสสาวะท่กี ลนั้ ไมอ ยมู าก ระดบั เปยกทะลุถงึ ผา นงุ ช้นั นอก และ/หรือเกิดอาการบอ ยมาก - รุนแรงปานกลาง หมายถงึ ปริมาณปสสาวะมากระดบั ชุมกางเกงในและ/หรอื เกดิ อาการ บอยปานกลาง - รนุ แรงนอ ย หมายถึง ปริมาณปส สาวะทกี่ ล้ันไมอยไู มก่ีหยดและเกดิ อาการบอยเล็กนอย ท่ีมา : ผศ.ดร.วารี กังใจ, คณะพยาบาลศาสตร มหาวทิ ยาลัยบูรพา (ที่มา : สถาบนั เวชศาสตรส มเดจ็ พระสงั ฆราชญาณสงั วรเพ่ือผสู ูงอายุ กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสขุ ) แนวทางการดำเนินงานสรา งเสรมิ สขุ ภาพและปองกันโรค ปง บประมาณ 2566 วันที่ 1 ตลุ าคม 2565 สำนักงานหลกั ประกนั สุขภาพแหง ชาติ เขต 13 กรุงเทพมหานคร

114 คัดกรองภาวะหกลม Timed Up and Go Test : TUGT การคดั กรองภาวะหกลม ดวย TUGT เปนการทดสอบดวยการเดนิ ตามวธิ ที ่ีกําหนด โดยสังเกตทาเดินและจบั เวลาท่ีใชใ นการเดิน วธิ ีการประเมิน ใหผูสูงอายุลกุ ขึน้ จากเกาอี้ทีม่ ีที่ทาวแขน เดินเปนเสน ตรงระยะทาง 3 เมตร หมนุ ตัวและเดินกลบั มา นง่ั ทเี่ ดมิ จบั เวลาได (ใหใ สเ วลา นาที วนิ าที) นาที วนิ าที   <30 นาที   ≥30 นาที   เดนิ ไมได การพจิ ารณา ปกติ ผูส งู อายุควรใชเวลานอ ยกวา 10 วินาที ถา ใชเ วลา “≥30 วนิ าที” แสดงวา มคี วามเสีย่ งตอภาวะหกลม ขอควรระวัง ผสู ูงอายุมีโอกาสที่จะหกลมมากกวาวัยอ่นื ดังน้นั ผูทดสอบจึงควรระมดั ระวงั ขณะทําการทดสอบ ทม่ี า: fall prevention: Best Practice Guidelines, Quality Improvement and Enhancement Program,version 3, 2003 และ Time up and go test (TUGT) แนวทางเวชปฏิบตั กิ ารปูองกนั ประเมนิ ภาวะหกลมในผูสงู อายุ, 2551. สถาบนั เวชศาสตรผสู งู อายุ กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสุข แนวทางการดำเนนิ งานสรางเสรมิ สขุ ภาพและปอ งกันโรค ปงบประมาณ 2566 วันที่ 1 ตลุ าคม 2565 สำนกั งานหลักประกนั สขุ ภาพแหง ชาติ เขต 13 กรุงเทพมหานคร

115 การประเมินการไดย นิ ในผูสงู อายุ ดวยวธิ ี Finger rub test วิธีการ ใชนิว้ มือถูกันเบาๆ หนาหูทลี ะขาง สงั เกตความแตกตา งของระดับเสียงท่ไี ดยนิ ซ่ึงการทดสอบนี้จะ ใชไดเมือ่ หูสองขา งไดยินไมเทากนั เทา นัน้ ผลการประเมนิ พ้นื ฐาน ทำเคร่อื งหมายถกู ในชอ งสเ่ี หลีย่ ม ได 1 ขอ 1 ไดย นิ ทั้ง 2 ขางเทากนั ในระดับปกติ ดานขวา 2 ไดยนิ ขางใดขางหนึ่ง (ระบดุ า นทไ่ี ดย นิ ) ดานขวาดงั กวา ซาย ดานซาย 3 ไมไ ดยินทงั้ 2 ขาง 4 ไดย นิ ทัง้ 2 ขางเทากนั ในระดบั เบา 5 ไดย นิ ท้งั 2 ขางไมเ ทา กัน ดา นซายดังกวา ขวา สรปุ ผลการประเมิน ผลการประเมนิ ขอ 1 = ปกติ ผลการประเมนิ ขอ 2-5 = มีปญ หาทางการไดย นิ ใหคำแนะนำใหสง ตรวจคัดกรองสมรรถภาพการไดยนิ ท่ีโรงพยาบาลตามสทิ ธิตอ ไป แนวทางการดำเนินงานสรา งเสรมิ สุขภาพและปองกันโรค ปง บประมาณ 2566 วันท่ี 1 ตลุ าคม 2565 สำนกั งานหลกั ประกันสุขภาพแหง ชาติ เขต 13 กรงุ เทพมหานคร

116 การวัดแรงบบี มือ (Hand Grip Strength) การตรวจวัดความแขง็ แรงของกลามเนือ้ โดยการวัดแรงบบี มือ เปนการประเมนิ ความแข็งแรงของกลา มเนอ้ื มือ และแขนสวนปลายผทู ดสอบใชม ือบีบเคร่อื งมือ Hand grip dynamometer ตัวอยางเคร่อื ง dynamometer ขน้ั ตอนการทดสอบ 1. ผถู กู ทดสอบ ทาการวัดในทายนื โดยใหเทาแยกจากกนั 25-30 ซม. 2. จัดระดบั เครือ่ งมือใหเหมาะสมกบั ผูถ ูกทดสอบโดยใชมือขางถนดั ปลอยแขนตามสบายขางลําตวั มอื กําท่จี ับ หามแนบตัว แลวออกแรงกํามือใหแรงทีส่ ดุ คางไวประมาณ 10-15 วินาที 3. ทําการทดสอบ 2 ครงั้ เลอื กคาที่ทำไดมากท่ีสุด 4. การคำนวณ ผลการทดสอบที่วัดได (กิโลกรมั ) หารดวยน้ำหนกั ตัวของผทู ดสอบ (กโิ ลกรมั ) การแปลผล คา มาตรฐานแรงบีบมือตอน้ำหนักตวั (กก./นน.ตวั ) ของคนไทย ผูสูงอายชุ าย แรงบบื มือตอนำ้ หนกั ตัว อายุ 60-72 ดีมาก >=0.65 ดี 0.60 - 0.64 ปานกลาง 0.49 – 0.59 ตำ่ 0.44 – 0.48 ตำ่ มาก <=0.43 ผสู งู อายุหญิง อายุ 60-72 >=0.49 แรงบบื มือตอ น้ำหนักตัว 0.45 - 0.48 ดีมาก 0.36 – 0.44 ดี 0.32 – 0.35 ปานกลาง <=0.31 ต่ำ ตำ่ มาก ทม่ี า : ฝา ยวิทยาศาสตรการกีฬา. เกณฑมาตรฐานสมรรถภาพทางกายของประชาชนไทย. การกฬี าแหง ประเทศไทย, 2543. แนวทางการดำเนินงานสรา งเสรมิ สขุ ภาพและปองกันโรค ปง บประมาณ 2566 วันท่ี 1 ตลุ าคม 2565 สำนกั งานหลกั ประกันสขุ ภาพแหงชาติ เขต 13 กรงุ เทพมหานคร

117 Montreal Cognitive Assessment (MOCA) ชอื่ -สกุล.............................................................เพศ.................... ระดับการศกึ ษา.....................................วนั ท่ีทดสอบ................... แนวทางการดำเนินงานสรา งเสรมิ สขุ ภาพและปองกนั โรค ปงบประมาณ 2566 วนั ที่ 1 ตลุ าคม 2565 สำนักงานหลักประกนั สุขภาพแหงชาติ เขต 13 กรุงเทพมหานคร

118 วธิ กี ารประเมนิ และการใหค ะแนน The Montreal Cognitive Assessment (MoCA) นั้นถูกออกแบบเพื่อเปนเครื่องมือคัดกรองอยาง เร็วสำหรบั ภาวะพุทธิปญญาเสื่อมระยะแรก โดยสามารถประเมินหนา ท่ีของ cognition ดานตางๆ ดังนี้ ความ ตั้งใจ ,สมาธิ, การบริหารจัดการ (executive function), ความจำ, ภาษา, visuoconstructional skills, ความคิดรวบยอด , การคิดคำนวณ และการรับรูสภาวะรอบตัว (orientation) ใชเวลาประเมินทั้งหมด ประมาณ 10 นาที โดยมีคะแนนเต็ม 30 คะแนน ถาไดคะแนนต้ังแต 25 ขึ้นไปจงึ จะถือวา ปกติ 1. การสรา งเสน ลำาดับโดยเรียงสลบั ตัวเลขและตัวอักษร (Alternative Trail Making) คำสงั่ : ผตู รวจส่งั ใหผ ูทำแบบทดสอบ “ ลากเสนตอเนื่องไปตามลำดับ โดยเร่มิ จากตัวเลขแลว สลบั ไตัวอกั ษร/หนงั สอื เรียงไปเร่ือย ๆ เริ่มทีน่ .่ี ..[ชี ไ ปทเ่ี ลข (1)] ลากเสน จาก 1 ไปที่ ก แลวลากตอไปท่ี 2 ไปตอเรื่อยๆจนจบทีน่ ี่ ...[ชี ไ ปที่ ( จ)] ” การใหค ะแนน : ให 1 คะแนนเม่ือผูทำแบบทดสอบ ลากเสน ตอจาก 1 – ก – 2 – ข – 3 – ค – 4 – ง – 5 –จ ไดครบถูกตอ ง โดยไมม ีเสนใดตัดกนั ถามขี อผดิ พลาดใดๆ ทีท่ ำผดิ และไมไดแ กไขเอง ทันทถี ือวาได 0 คะแนน 2. Visuoconstructional skills : วาดลูกบาศก( cube) คำส่ัง : ผตู รวจสงั่ ใหผูท าแบบทดสอบท าตามโดย [ชี ไปที่รปู ลูกบาศกตัวอยาง] “ คดั ลอกรูป ใหเ หมอื นทส่ี ดุ เทาท่ีคณุ จะทำได ลงในท่ีวางน้ี” การใหคะแนน : ให 1 คะแนนเมอื่ ผูถูกทดสอบ สามารถวาดคดั ลอกไดถูกตองหมด ดังนี้ - รูปถูกตอ งและมสี ามมิติ - วาดทกุ เสน ไดค รบถว น - ไมม ีวาดเสน เพิ่มเตมิ เอง - เสนอยแู นวขนานกนั และมขี นาดใกลเ คียงกันดี ( รูปส่ีเหลี่ยมมมุ ฉาก ) - ไมใ หค ะแนนถา ไมครบตามเงอ่ื นไขทัง้ หมด 3. Visuoconstructional skills :วาดหนาปดนาิกา (clock) คำสั่ง : ผูตรวจชี ไ ปที่บริเวณชองวางอันขวาสุดของแถวบนแลวส่งั ผูทำแบบทดสอบดังนี้ “ วาด นากิ า ใสต วั เลขใหค รบและชีบ้ อกเวลาที่ 11 โมง 10 นาท”ี การใหค ะแนน : ให 1 คะแนนเมอื่ ผทู ำแบบทดสอบ ทำไดในแตล ะขอดังน้ี - รปู ราง (1 คะแนน) : หนาปดนาิกาตองรูปรางกลม มีความผิดเพี้ยนไดเล็กนอย (เชน เสนรอบวงกลม ไมครบเล็กนอย) ถาผูถูกทดสอบวาดรูปสี่เหลี่ยม บอกใหวาดใหมเปน วงกลม - ตัวเลข (1 คะแนน) : ตองมตี ัวเลขใหครบ ไมใ หเกิน, ตวั เลขตองเรียงถูกลำดับและวางใน ตำแหนง Quadrant ที่เหมาะสม , ใชเลขโรมันได , ตัวเลขอาจวางอยนูอกวงหนาปด นากิ าได 4. การเรียกช่อื (Naming) คำสั่ง : เริ่มจากดานซายมือสดุ ของผูทำแบบทดสอบกอน ชี ไปทีละรูปแลวพูดวา “สัตวตัวนี้ช่ือ อะไร ” การใหค ะแนน : ให 1 คะแนน เมือ่ ผทู าแบบทดสอบตอบไดถกู ตองในแตล ะขอ ดังนี้ : (1) สงิ โต (2) แรด (3) อฐู แนวทางการดำเนนิ งานสรา งเสรมิ สขุ ภาพและปองกันโรค ปงบประมาณ 2566 วันที่ 1 ตุลาคม 2565 สำนักงานหลักประกันสขุ ภาพแหงชาติ เขต 13 กรงุ เทพมหานคร

119 5. ความจำ (Memory) คำสั่ง : ผูตรวจอานคำ 5 คำในอัตราหนึ่งคำตอวินาที, ใหอธิบายดังนี้ : “นี่คือแบบทดสอบ ความจำจะอา นชดุ คำเหลา นใ้ี หตง้ั ใจฟงและจำเอาไว เม่ืออานจบใหบอกคำทีจ่ ำเอาไวมาให มากที่สุด (ในกรณีที่พูดไมเรียงกันถือวาไมเปนไร) ” ใหเช็คถูกลงในชองวางเมื่อผูทำ แบบทดสอบตอบถูกในครั้งแรก เม่อื ผทู ำแบบทดสอบแสดงใหเห็นวา ทำเสรจ็ แลว (ทวนได ทุกคำ), หรอื ไมสามารถทวนคำเพิ่มไดอ ีก, ใหอานชดุ คำเปน ครั้งท่สี องพรอ มกับอธิบายตาม นี้ : “จะอานชุดคำเดิมเปนครั้งที่สอง พยายามจำและบอกคำที่จำเอาไวมาใหมากที่สุด (รวมทั้งคำที่ทวนไดในครั้งแรกดวย)” เช็คถูกลงในชองวางเมื่อผูทำแบบทดสอบทวนได ในครั้งที่สองเมื่อจบการทวนครั้งที่สอง, ใหบอกผูทำแบบทดสอบวาจะใหทวนคำอีกคร้ัง โดยพดู ดังน้ี “จะใหทวนคำเม่อื ครูอ ีกครั้งในภายหลัง” การใหคะแนน : ไมม คี ะแนนใหส ำหรับการทดสอบคร้งั ท่หี นึ่งและสอง 6. ความตั้งใจ (Attention) ทวนตวั เลขตามลำดับจากหนาไปหลงั (Forward Digit Span): คำส่ัง : ใหอธบิ ายดงั ตอไปนี:้ “จะพดู ชุดตวั เลขหนึ่งชดุ และเมื่อพูดจบ,ใหพดู ตามใหเหมือนท่ีสุด” อานตวั เลขหาตัวตามลำดับในอัตราหนงึ่ ตวั ตอวนิ าที ทวนตัวเลขตามลำดับจากหลังไปหนา (Backward Digit Span): คำสั่ง : ใหอธิบายดงั ตอไปนี้ :“ตอไป จะพูดชดุ ตวั เลขอีกหน่ึงชุด, และเมือ่ พูดจบใหพ ูดยอนกลับ จากหลังไปหนาตามลำดบั ยกตัวอยางเชน 1-2 ยอนกลบั ไดเปน 2-1”อานตัวเลขสามตัว ตามลำดบั ในอัตราหนึ่งตวั ตอ วนิ าที การใหคะแนน : ใหห นง่ึ คะแนนสำหรับการทวนตามลำดับอยา งถูกตอง, (คำตอบทถ่ี กู สำหรับการ ทวนจากหลงั ไปหนา คอื 2-4-7) การทดสอบ Vigilance : คำสั่ง : ใหยกมอื ขางที่ถนัดขึ้นมาวางบนโตะ “ถาไดยินเลข 1 ใหเคาะ 1 คร้ัง ถาเลขอื่นไมตอง เคาะ “ ใหผูตรวจอานรายการตวั เลขในอัตราหนึ่งตัวตอวนิ าที การใหคะแนน : ใหห นง่ึ คะแนนถาผิดหนึง่ ครง้ั หรือไมผ ิดเลย(ความผดิ พลาดคือเคาะโตะในตัวเลข อืน่ หรือไมเคาะเม่อื อา นเลขหนึง่ ) Serial 7s : คำสั่ง: ผูตรวจใหค าอธิบายดังนี : “ตอไป จะใหเอา100 ลบดวย 7, จากนั้น ไดค าตอบเทาไหร ใหลบดวย 7 ตอไปเรื่อย ๆ จนกระทั่งบอกใหหยุด ” ใหอานคำอธิบายได สองรอบถา จำเปน * หามบอกตัวตั้งตน ใหม หา มบอกผลลพั ธท ีล่ บไดหามญาติชวย * การใหคะแนน : ขอนี้มีคะแนนเต็ม 3 คะแนน ให (0) คะแนนเมื่อลบไมถูกตองเลย, 1 คะแนน เมอ่ื ลบถูกหนึง่ ครงั้ , 2 คะแนนเมอ่ื ลบถูกสองถงึ สามครั้ง, และ 3 คะแนนเมอ่ื ลบไดถูกหมด ส่ีถึงหาคร้งั คดิ คะแนนการลบแตล ะครง้ั แยกจากกนั ; น่ันคือ,ถา ผูทำแบบทดสอบลบผิดแต หลังจากนั้นลบดวย 7 ถูกจากตัวเลขที่ลบผิดครั้งแรก, ก็ใหคะแนนสำหรับครั้งที่ถูก ตัวอยางเชน ,ผูท ำแบบทดสอบอาจตอบเปน “92-85-78-71-64” ซึ่ง “92” ไมถูกตอ ง, แต การลบครง้ั อ่ืนถกู ตอง ก็ใหคดิ วาผิดหนง่ึ ครั้งและขอนี ให 3 คะแนน แนวทางการดำเนนิ งานสรา งเสรมิ สขุ ภาพและปองกันโรค ปงบประมาณ 2566 วันท่ี 1 ตุลาคม 2565 สำนกั งานหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง ชาติ เขต 13 กรุงเทพมหานคร

120 7. การพดู ทวนประโยค (Sentence repetition): คำสั่ง: ผูตรวจใหค ำอธิบายดังตอ ไปนี:้ “จะอา นประโยคใหฟง หลงั จากน้ัน ใหพดู ตามใหเหมือน ท่ีสุด ” [หยดุ พูด] :“ฉันรูวา จอมเปน คนเดียวที่มาชวยงานวันน้”ี เมอ่ื ทวนเสร็จแลว , ให พดู วา : “ตอ ไป จะอา นอีกหนง่ึ ประโยคใหฟ ง ใหพ ดู ตามใหเ หมือนทสี่ ุด ” [หยุดพดู ]: “ แมวมักซอนตวั อยูห ลังเกา อเ้ี ม่อื มหี มาอยูในหอง”) การใหค ะแนน : ให 1 คะแนนเมื่อทวนประโยคไดถูกตอง การทวนจะตองถูกตองทุกคำ ใหร ะวัง ความผิดพลาดจากการละคำ (เชน , การละ “ ที่ ”, “ มัก ”) และการแทน/เพิ่มคำ (เชน , “ จอมเปน คนเดียวทจี่ ะมาชวยงานวันน”ี้ ) อนโุ ลม ถามีคำวา “ใน” เพ่ิมขน้ึ มาในประโยค แรก ( เชน ฉนั รวู า จอมเปนคนเดยี วที่มาชว ยงานในวนั นี้ ) 8. ความสามารถในการใชค ำพดู (Verbal fluency): คำสั่ง: (เริม่ จากใหเขาใจเรื่องคำกอน โดยใหผูตรวจถามผูถูกทดสอบวา ลองคิดคำที่ขึ้นตนดวย “ส” ดู ถา นึกไมออกใหยกตวั อยางเสรมิ ขึ้นมา เชน “เสอื , เสื้อผา , สนกุ สนาน” โดยไมเ อา ชื่อเฉพาะ เชน สมชาย, สีลม: “ตอ ไปนใ้ี หบอกคำทข่ี ้ึนตนดว ย ตวั อกั ษรตอไปน้ี “ ก ” ให มากทสี่ ดุ ในหน่ึงนาที พรอ มหรือยงั ? [หยุดพดู ] เริ่ม [ใชเ วลา 60 วนิ าท]ี หยดุ ” การใหค ะแนน : ให 1 คะแนนถาผูท ำแบบทดสอบคดิ คำได 11 คำหรือมากกวาใน 60 วนิ าที บนั ทกึ คำตอบทั้งหมดลงในท่วี างดา นใตหรอื ดานขา ง 9. ความคดิ เชงิ นามธรรม (Abstraction): คำสั่ง: ผูตรวจใหคำอธิบายดงั ตอไปนี  “ใหบอกวาของสองสิ่งเหมือนกนั อยางไร เชน “กลว ย” กับ” สม ” เหมือนกันเพราะเปนผลไม” หลังจากทีล่ องฝก แลว , ใหพ ูดวา: “ตอ ไป, ใหบอก วารถไฟกับจกั รยานเหมอื นกันอยางไร ” หลังจากที่ตอบคำถามแลว,ใหลองทดสอบคร้ังท่ี สอง, พูดวา: “แลวไมบรรทัดกับนาิกาเหมือนกันอยางไร ” ไมตองใหคำอธิบายหรือ กระตุน เพ่มิ เติม แตถ า พบวา ผูทำแบบทดสอบยังไมส ามารถใหคำตอบในลักษณะนามธรรม ได ใหถามเพิ่มตอวา “ทั้งสองอยางนั้นอยูในกลุมหรือจดั เปนประเภทใดเหมือนกัน” หรอื ถาตอบวา เปน รถเหมอื นกัน ใหถามตอวาอยใู นกลุม ในเหมอื นกนั การใหค ะแนน: ให 1 คะแนน ในแตละคูท่ีตอบถกู คำตอบตอ ไปนถี้ อื วา ยอมรับได : - รถไฟ -จักรยาน = มีความหมายวาเปนพาหนะ, มีความหมายถงึ การเดินทาง/ทองเท่ียว, ทง้ั สองใชส ำหรบั เดนิ ทาง - ไมบ รรทดั -นากิ า = อปุ กรณในการวดั , ใชส ำหรับวัด, มาตรวัด คำตอบตอ ไปน้ไี มถ ูกตอ ง: - รถไฟ-จกั รยาน = ทง้ั คมู ีลอ เหมือนกัน; - ไมบรรทดั -นาิกา = ทั้งคมู ตี ัวเลขเหมือนกัน 10. การทวนซำ้ (Delay recall): คำสั่ง: ผูตรวจใหคำอธบิ ายดังตอไปน้ี: “ใหทวนคำ 5 คำที่ใหจำเอาไวใหมากที่สุด ” ใหเช็คถูก ( ) ลงในชองวา ง สำหรบั คำทจี่ ำไดเองอยา งถกู ตองโดยไมตองใบค ำหรอื ตวั เลอื ก การใหค ะแนน: ให 1 คะแนนสำหรบั คำที่จำไดเ องโดยไมต องใบค ำหรอื ตัวเลือก แนวทางการดำเนินงานสรา งเสรมิ สขุ ภาพและปองกันโรค ปง บประมาณ 2566 วันท่ี 1 ตลุ าคม 2565 สำนกั งานหลักประกนั สขุ ภาพแหงชาติ เขต 13 กรุงเทพมหานคร

121 ทางเลือก (Optional): หลังจากใหลองทวนคำ, กระตุนผูทำแบบทดสอบดวยการใบประเภทของคำที่ใหไวดานลาง สำหรบั คำทไ่ี มส ามารถทวนได ใหเ ชค็ ถูก ( ) ลงในชองวางถา ผทู ำแบบทดสอบจำคำไดโดยใชคำ ใบห รอื ใชตัวเลือก มวี ิธีดังน้ี ถาผูทำแบบทดสอบไมส ามารถทวนคำไดหลังจากใหคำใบจึงใหเลือก ตัวเลือกตอโดยใชคำอธิบายดังตอไปน,้ี “ใหเลือกคำที่คิดวาถูกตอง, จมูก, หนา หรือ มือ? ”ใช ประเภทและ/หรอื ตวั เลอื กตอ ไปนี ในการใบค ำแตล ะคำ, ตามความเหมาะสม: หนา: คำใบ: สว นหน่งึ ของรา งกาย ตัวเลือก : จมกู , หนา , มอื ผา ไหม: คำใบ: ชนิดของ ผา ตัวเลอื ก : ผา แพร , ผา ฝา ย , ผาไหม วัด: คำใบ: ชนิดของอาคารส่ิงกอสรา ง ตวั เลือก : วัด , โรงเรยี น , บาน มะลิ : คำใบ: ชนดิ ของดอกไม ตัวเลือก : กุหลาบ, มะลิ , ดาวเรอื ง สแี ดง: คำใบ: ชนดิ ของสี ตวั เลือก : แดง , นำ้ เงิน , เขยี ว การใหคะแนน: ไมใ ชคะแนนสำหรับคำทที่ วนไดโ ดยใชคำใบหรือตัวเลือก คำใบใชเพื่อเปนขอมูล ทางคลินกิ เทา นนั้ และเปน ขอมลู เพม่ิ เตมิ ในการแปลผลแบบทดสอบเกีย่ วกับประเภทของ ความผดิ ปกติของความจำ สำหรบั ความผิดปกติของความจำที่เกิดจากการนึกคำ (retrieval failures) จะตอบไดมากขีน้ เม่ือใชค ำใบ สำหรับความผิดปกติของความจำที่ เกดิ จากการรบั รูเสยี (encoding failures), การตอบจะไมด ีขึ้นเมอ่ื ใชคำใบ 11. การรับรสู ภาวะรอบตัว (Orientation): คำส่ัง: ผูตรวจใหคำอธบิ ายดังตอ ไปน:้ี “วันนีว้ นั ทเี่ ทา ไหร” ถาผทู ำแบบทดสอบใหคำตอบไดไม สมบูรณ, ใหก ระตนุ โดยพดู วา : “บอก[ป, เดือน, วันที่, และวนั ]อะไร” จากนัน้ พูดตอไป วา: “ทีน่ ท่ี ไ่ี หน, และอยูในจงั หวดั อะไร” การใหคะแนน: ใหหน่งึ คะแนนสำหรับแตล ะขอทตี่ อบถูก ผูทำแบบทดสอบตองบอกวันท่ีถูกตอง และสถานที่ที่ถูกตอง (ชื่อโรงพยาบาล, คลินิก, สำนักงาน) ไมใหคะแนนถาผูทำแบบ ทดสอบ บอกวนั หรอื วนั ทีผ่ ดิ ไปแมแ ตห นงึ่ วัน คะแนนรวม : รวมคะแนนยอยของแตล ะขอ ไวด านขวามอื ใหเ พิ่มหนึง่ คะแนน สำหรบั ผูท่ีมกี ารศึกษานอยกวาหรือเทากับ 6 ป,เพื่อคะแนนสูงสุดอาจจะเปน 30 คะแนน รวมสุดทายมากกวาหรือเทากบั 25 คะแนน ใหพ ิจารณาวา เปน ปกติ แนวทางการดำเนินงานสรา งเสรมิ สุขภาพและปองกันโรค ปง บประมาณ 2566 วันที่ 1 ตุลาคม 2565 สำนกั งานหลักประกันสขุ ภาพแหงชาติ เขต 13 กรงุ เทพมหานคร

122 (ตวั อยา ง) หนังสอื การขอแกไ ข/ยกเลิกลบขอมลู /หนงั สือนำสง หนังสือเลขท่.ี ..................... ช่ือหนวยบริการ........................................... รหัสสถานพยาบาล (5 หลัก)........................ ท่อี ย.ู ........................................................... ..................................................................... โทรศพั ท....................................................... วนั ท.ี่ ...........เดอื น...........................พ.ศ................ เรื่อง ขอแกไ ข/ยกเลิกลบขอมูล/สง............................................................................................... เรียน ผอู ำนวยการสำนกั งานหลักประกันสุขภาพแหงชาติ เขต 13 กรุงเทพมหานคร สงิ่ ทสี่ งมาดว ย 1. รายละเอยี ดการขอแกไข/ยกเลิกลบขอมูล/สง จำนวน...............................แผน 2. ซีดีรายละเอยี ดการขอแกไข/ยกเลิกลบขอมลู จำนวน...............................แผน 3. ....................................................................... จำนวน...............................แผน ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… จึงเรียนมาเพ่ือ.......................................................................................................................... ขอแสดงความนับถือ ลงช่อื ........................................................................... ( ...................................................................... ) ตำแหนง ...................................................................... ช่ือผูประสาน........................................................................................................................................ โทรศพั ท( ท่ีติดตอได) ...............................................โทรสาร.................................................................. แนวทางการดำเนนิ งานสรางเสรมิ สขุ ภาพและปองกันโรค ปง บประมาณ 2566 วันที่ 1 ตุลาคม 2565 สำนักงานหลักประกนั สขุ ภาพแหงชาติ เขต 13 กรงุ เทพมหานคร

12 (ตวั อยา ง) สรุปรายละเอยี ดการขอแกไ ข/ย ชือ่ คลนิ กิ ................................... เลขบตั รประจำตัว ชอื่ - นามสกุล อายุ สิทธิ วนั ท่ใี หบรกิ าร ว (ป) การ ลำดบั ประชาชน (13หลัก) รักษา 1 1111111111111 สดุ ใจ ฟา ใส 16 UC 1/10/2017 2 2222222222222 ขยัน ซ่ือสัตย 6 SSS 24/02/2018 3 1122334455667 เขยี ว เหลืองออ น 59 OFC 16/08/2018 แนวทางการดำเนนิ งานสรา งเสรมิ สุขภาพและปองกันโรค ปงบประมาณ 2566 สำนักงานหลักประกันสขุ ภาพแหงชาติ เขต 13 กรุงเทพมหานคร

23 ยกเลิกลบขอมลู ......................................................................................................... ........................... รหัสสถานพยาบาล(มี 5 หลัก) ................................... วันทีบ่ นั ทกึ ขอมูล รายละเอยี ดของกิจกรรมขอแกไ ข/ยกเลิกลบขอ มลู ในโปรแกรม 5/10/2017 ฝากครรภครง้ั ท่ี 1 28/02/2018 คัดกรองความเสย่ี งฯ 18/08/2018 ตรวจสขุ ภาพชอ งปากฯ วนั ท่ี 1 ตลุ าคม 2565

124 (ตวั อยาง) หนงั สือการอทุ ธรณขอมูลการใหบรกิ าร หนงั สอื เลขที่...................... ชื่อหนวยบริการ............................................ รหัสสถานพยาบาล 5 หลกั .......................... ทีอ่ ย.ู ........................................................... ..................................................................... โทรศพั ท. ..................................................... วนั ท.่ี ...........เดอื น...........................พ.ศ................ เรื่อง ขออุทธรณขอมูลการใหบ รกิ ารกิจกรรม........................................................................ เรียน ผูอำนวยการสำนักงานหลกั ประกนั สุขภาพแหง ชาติ เขต 13 กรงุ เทพมหานคร สงิ่ ที่สงมาดว ย 1. สรปุ รายละเอียดการขออทุ ธรณขอมูลกิจกรรม ฯ จำนวน...............................แผน 2. สำเนาหลักฐานการใหบ ริการ จำนวน...............................แผน 3. ซีดีสรปุ รายละเอยี ดการขออุทธรณข อมูล จำนวน...............................แผน ………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………….................................................................................................................................... .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… จงึ เรียนมาเพ่ือโปรด......................................................................................... ขอแสดงความนับถือ ลงชอ่ื ........................................................................... ( ...................................................................... ) ตำแหนง ...................................................................... ช่อื ผปู ระสาน............................................... โทรศพั ท (ทต่ี ดิ ตอได)............................................... โทรสาร.......................................... แนวทางการดำเนนิ งานสรางเสรมิ สุขภาพและปอ งกันโรค ปง บประมาณ 2566 วันท่ี 1 ตุลาคม 2565 สำนกั งานหลักประกนั สขุ ภาพแหงชาติ เขต 13 กรุงเทพมหานคร

12 (ตวั อยา ง) สรุปรายละเอยี ดการขออทุ ธรณขอมลู กจิ กรรม...... ชอื่ คลนิ กิ ........................................................... ลำดับ เลขบตั รประจำตวั ชื่อ - นามสกุล อายุ สทิ ธิการ วนั ท่ใี หบริการ ประชาชน(13หลกั ) (ป) รกั ษา 1 1111111111111 สุดใจ ฟา ใส 16 UC 1/10/2018 2 2222222222222 ขยนั ซอ่ื สตั ย 6 SSS 24/02/2018 3 1122334455667 เขียว เหลอื งออน 59 OFC 16/08/2018 ขาพเจาขอรบั รองวาขอมลู ทัง้ หมดมีการจัดบริการจรงิ ทกุ ป แนวทางการดำเนนิ งานสรางเสริมสุขภาพและปองกันโรค ปงบประมาณ 2566 สำนกั งานหลักประกนั สุขภาพแหงชาติ เขต 13 กรงุ เทพมหานคร

25 ................................................................................................ ... รหสั สถานพยาบาล(มี 5 หลัก) ................................... วันทีบ่ นั ทกึ ขอ มูล ช่ือหนว ยบริการ/ เบอรโทรศัพท รายละเอียดของ จำนวน ในโปรแกรม สถานพยาบาลที่ ผูรบั บริการท่ีสามารถ กจิ กรรม เงนิ (บาท) 5/10/2017 ซำ้ ซอน ติดตอ ได ฝากครรภค รั้งที่ 1 1,200 28/02/2018 รพ........... 086 086 0861 คัดกรองความเสี่ยงฯ 50 18/08/2018 ตรวจสขุ ภาพชอ งปากฯ 100 คลนิ ิก........ 081 123 4567 ศนู ยบรกิ ารฯ... 02 222 3355 รวมเปนเงิน 1,350 ประการ และไดเกบ็ หลกั ฐานรายละเอียดการจดั บริการไวท ีห่ นว ยบริการ/สถานพยาบาล ลงชือ่ .................................................................... (............................................................................) ตำแหนง ............................................................... วนั ที่ 1 ตุลาคม 2565

87 ผรู บั ผิดชอบงานสรา งเสรมิ สุขภาพและปอ งกันโรค สำนกั งานหลกั ประกนั สุขภาพแหง ชาติ เขต 13 กรุงเทพมหานคร  เงือ่ นไขการใหบ รกิ าร 1. งานสรา งเสริมสุขภาพและปองกันโรคในหนวยบริการ คณุ รุง ระวี สขุ แสงศรี โทรศพั ท 09-2246-5742 คณุ เกรยี งศกั ดิ์ เหลอื งอราม โทรศพั ท 06-1420-3252 2. งานทันตกรรมสงเสรมิ และปองกนั โทรศัพท 06-1420-3554 คณุ อภวิ รรณ พลอยฉาย โทรศพั ท 06-1420-3590 คุณอรนิษา กลาจงยิ่ง 3. งานสนับสนุนและเบิกจายวัคซนี โทรศพั ท 093-8148121 คุณชัยชนะ หาญจิต 4. งานจัดระดบั ปฐมภูมิทม่ี ีแพทยป ระจำครอบครวั Primary Health Care (PHC) คุณอภวิ รรณ พลอยฉาย โทรศพั ท 06-1420-3554 คณุ อรนิษา กลา จงยง่ิ โทรศพั ท 06-1420-3590 5. งานบรกิ ารอนามัยโรงเรียน กรงุ เทพมหานคร คุณเกรยี งศักด์ิ เหลอื งอราม โทรศพั ท 06-1420-3252  ตรวจสอบขอ มลู การจายคา ชดเชย และการโอนเงิน คุณสวุ ดา แสงงาม โทรศัพท 06-1418-4835  โปรแกรมการบนั ทึกขอ มลู และ การประมวลผลขอมลู การใหบริการ 1. Krungthai Digital Health Platform Krungthai Contact Center โทรศัพท 02-111-1111 2. การขอ Username / Password เพอ่ื เขาใชงานโปรแกรมตางๆ คณุ ชัยชนะ หาญจิต โทรศพั ท 093-8148121 3. โปรแกรม e-HHCBKK โทรศพั ท 02-142-1024 – 28 Help Desk