แนวทางการดูแลวัยรุ่นที่มีภาวะซึมเศร้า

Clinical Practice Guideline for Adolescents with Depression หนา้ 1

แนวทางการดแู ลวัยรนุ่ ทมี่ ีภาวะซมึ เศร้า Clinical practice guideline for adolescents with depression ที่ปรึกษา สถาบันสุขภาพเด็กแห่งชาติมหาราชินี ศ.คลนิ กิ พญ.วินดั ดา ปิยะศิลป์ คณะแพทยศาสตรศ์ ิรริ าชพยาบาล ผศ. นพ. พนม เกตุมาน ผอู้ �ำ นวยการสถาบันราชานกุ ูล พญ. มธรุ ดา สุวรรณโพธ ิ์ ผู้อำ�นวยการสถาบนั สุขภาพจิตเด็กและวยั รุ่นราชครินทร์ พญ. รชั น ี ฉลองเก้ือกลู คณะทำ�งาน บุญสทิ ธิ คณะแพทยศาสตร์ศริ ิราชพยาบาล ศ. นพ. วิฐารณ พิทยรัตนเ์ สถยี ร คณะแพทยศาสตร์ จฬุ าลงกรณ์มหาวทิ ยาลยั ผศ. นพ. ณทั ธร อุฬารตนิ นท์ สถาบันสุขภาพเด็กแห่งชาตมิ หาราชนิ ี พญ. ศริ ิรัตน์ อรณุ ากูร คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธบิ ดี พญ. จริ าภรณ ์ จูมพระบตุ ร โรงพยาบาลพระศรมี หาโพธิ์ พญ. วิรีย์อร บรู ณสขุ สกุล โรงพยาบาลพระรามเกา้ นพ. ธนั วรจุ น ์ ภาวสทุ ธิไพศิฐ สถาบนั สุขภาพจติ เดก็ และวัยรุ่นราชนครินทร์ พญ. โชษติ า โยธนิ ชัชวาล สถาบนั สขุ ภาพจิตเด็กและวยั รุ่นราชนครินทร์ น.ส. จันทรช์ นก ปญั ญาว่อง สถาบนั สุขภาพจิตเดก็ และวยั รุ่นราชนครนิ ทร์ น.ส. วิมลวรรณ จัดพิมพ์โดย สถาบันสุขภาพจติ เด็กและวยั รุน่ ราชนครินทร์ สนับสนุนงบประมาณโดย องคก์ ารยนู ิเซฟ แห่งประเทศไทย พิมพค์ รัง้ ที่ 1 ปที ่ีพิมพ์ พ.ศ. 2561 จ�ำ นวน 2,000 เล่ม พมิ พ์ท ่ี บริษทั บยี อนด์ พบั ลิสช่งิ จำ�กัด หนา้ 2 แนวทางการดแู ลวยั รุน่ ท่ีมีภาวะซมึ เศรา้

ขอ้ แนะนำ� การดูแลวัยรุ่นทีม่ ีภาวะซึมเศร้า Recommendations for Clinical Practice in Adolescents with Depression ส่วนท่ี 1 การคัดกรอง 1 ควรมีระบบการคดั กรองภาวะซมึ เศรา้ ในวัยรุ่นท่วั ไปดว้ ยแบบคัดกรองท่มี ีประสิทธภิ าพ 2 ในวัยรนุ่ ที่มีความเสยี่ งตอ่ การเกดิ ภาวะซมึ เศรา้ ควรได้รับการประเมินเพ่อื คัดกรองภาวะซึมเศร้า สว่ นท่ี 2 การวินิจฉยั 3 วยั รุ่นทีม่ ีผลการคดั กรองเปน็ บวก หรือมีอาการท่ีนา่ สงสยั ภาวะซึมเศร้า ควรไดร้ บั การประเมนิ เพ่ือวินจิ ฉัยภาวะซมึ เศรา้ 4 ในการวินจิ ฉัยภาวะซึมเศร้า ควรอิงตามเกณฑ์การวนิ จิ ฉัยท่ีเปน็ มาตรฐาน และวินจิ ฉัยแยกโรค จากภาวะอ่ืน 5 ควรมีการประเมนิ ความรุนแรงของภาวะซมึ เศรา้ และวินิจฉัยโรคร่วม ส่วนที่ 3 การรักษา 6 ในการรักษาวยั รนุ่ ท่มี ีภาวะซมึ เศร้า ควรมกี ารใหค้ วามร้เู กย่ี วกับโรค คำ�แนะนำ�ในการปฏบิ ตั ิตัว และการชว่ ยเหลอื ประคับประคองจติ ใจ 7 ควรวางแผนการรกั ษาโดยพจิ ารณาตามความรนุ แรงของอาการ 8 ในวยั รุ่นทีส่ มควรได้รบั การรักษาด้วยยาต้านซึมเศรา้ ควรใหข้ ้อมลู เกยี่ วกบั ขอ้ ดแี ละข้อเสยี ของการใชย้ า เพือ่ ใหว้ ัยรนุ่ และผู้ปกครองตดั สนิ ใจ 9 ในการรกั ษาด้วยยา ควรใชย้ าในขนาดและระยะเวลาทีเ่ หมาะสม 10 ควรพจิ ารณาใหก้ ารรกั ษาดว้ ยจติ บ�ำ บดั ในวยั รนุ่ ทมี่ ภี าวะซมึ เศรา้ ปานกลางถงึ รนุ แรง โดยเลอื กวธิ บี �ำ บดั ทมี่ ี หลกั ฐานประสิทธภิ าพในการรักษาภาวะซมึ เศรา้ ในวยั รนุ่ 11 ควรติดตามการรักษาอยา่ งตอ่ เนอ่ื งและส่งตอ่ ผู้เช่ียวชาญหากอาการผ้ปู ว่ ยไม่ดขี ้นึ หรอื มีปญั หาทซ่ี ับซ้อน สว่ นท่ี 4 การส่งเสริมป้องกนั 12 วัยร่นุ ทกุ คน ควรไดร้ บั การสง่ เสริมทกั ษะชวี ิต เพือ่ ปอ้ งกนั การเกดิ ภาวะซึมเศร้า 13 ควรมรี ะบบเฝา้ ระวังและปอ้ งกนั ภาวะซมึ เศรา้ ในวัยรนุ่ ท่มี ีความเสย่ี ง Clinical Practice Guideline for Adolescents with Depression หนา้ 3

สรปุ แนวทางการดแู ลวัยรนุ ทีม่ ีภาวะซึมเศรา CAdlinoilceaslcePnrtasctwiciethGDueidperelisnseiofnor 1. พาเขารับบริการสถานบริการพยาบาล ควรมีระบบคดั กรองวยั รนุ ทวั่ ไปปล ะ 1 คร้งั วัยรนุ ที่มคี วามเส่ยี ง ควรไดรับการประเมนิ ที่สามารถใหการดูแลแบบผูปวยในได หรือ เพื่อคัดกรองภาวะซึมเศรา มีจติ แพทยเดก็ และวัยรุน กรณีผปู ว ยฉุกเฉนิ (ขอแนะนำที่ 1, หนา 15) จะไดรับการตรวจทันที (ขอแนะนำที่ 2, หนา 16) 2. โทรแจงสายดวน 1669, 1300 วัยรุนที่มีความเสี่ยง เชน มีประวัติโรคจิตเวช โรคเรื้อรัง รับตัวนำสงสถานพยาบาล ควรไดรับการประเมินโดยใช HEEADSSS และคัดกรองภาวะซึมเศราตาม เจาหนา ทม่ี ูลนิธ/ิ ขอแนะนำที่ 1 ภาคประชาสังคม/ เครือขา ยครขู า งถนน พบปญหา จัดทำระบบคัดกรองในชุมชน โรงเรียน หรือสถานพยาบาล โดยเลือกใช แบบประเมินภาวะซึมเศราในวัยรุน (PHQ-A) (อายุ 11-20 ป) หรือ CDI (อายุ 7-17), CES-D (อายุ 15-18) ผลคัดกรองเปนบวกหรือมีอาการนาสงสัยภาวะซึมเศรา ประเมินเพื่อวนิ จิ ฉยั ภาวะซึมเศรา (ขอแนะนำที่ 3 หนา 17) ซักประวัติ (จากทั้งวัยรุนและผูปกครอง) ตรวจรางกาย ตรวจสภาพจิตประเมินความเสี่ยงตอการฆาตัวตาย และอาจใชแบบประเมินการฆาตัวตาย 8Q วินจิ ฉัยตามเกณฑการวนิ ิจฉัยภาวะซึมเศรา และวนิ จิ ฉยั แยกโรค (ขอแนะนำที่ 4 หนา 19) ใหการวินิจฉัยภาวะซึมเศรา ประเมนิ ความรนุ แรง และการสญู เสยี หนาท่ใี นชวี ิตประจำวนั และโรครวม (ขอแนะนำที่ 5 หนา 20) ใหการรักษาภาวะซึมเศรา ใหความรูแกวัยรุนและผูปกครอง และชวยเหลือประคับประคองจิตใจ (ขอแนะนำที่ 6 หนา 22) - ใหความรูเกี่ยวกับลักษณะทางคลินิกและสาเหตุของภาวะซึมเศรา - แนะนำการปฏบิ ัตติ วั ของวัยรุน การดำเนนิ ชีวติ ประจำวัน ออกกำลังกาย สขุ ภาวะการนอนหลบั จัดการความเครียดและการแกปญหา ทำกิจกรรมเพิ่มความสุขและความสำเร็จงายๆ ในชีวิต - แนะนำการเพิ่มปฏิสัมพันธและแกไขปญหาความขัดแยงในครอบครัว และเฝาระวังความเสี่ยง ตอการทำรายตนเอง วางแผนการรักษาตามระดับความรุนแรงของโรค (ขอแนะนำที่ 7 หนา 23) หนา้ 4 แนวทางการดูแลวัยรนุ่ ที่มภี าวะซึมเศรา้

































ตารางที่ 8 การแบ่งระดับความรนุ แรงของภาวะซมึ เศร้าตาม DSM-5 ระดบั ความรนุ แรง อาการซมึ เศร้า การสูญเสียหนา้ ท่ีชวี ติ ประจำ�วัน ไม่รนุ แรง - เศร้า เบ่ือ แต่ยังจดั การอารมณเ์ อง - บ่นไมอ่ ยากท�ำ แตย่ งั ทำ�หนา้ ที่ (mild) ได้บา้ ง หรือมที ่ีปรกึ ษาคลายเครียด ประจำ�วันได้ ดแู ลตัวเองได้ ปานกลางถงึ - เศร้าหรอื หงุดหงิดอย่างมาก - เก็บตัว ไมก่ นิ ไม่นอน ไม่อาบนํา้ รุนแรง จนคุมอารมณ์ไมไ่ ด้ ไม่ไปเรียน ไม่ท�ำ งาน หลกี หนสี ังคม (moderate to - นอนไม่หลบั หรือหลบั มากไป (จากเดิมไมม่ ปี ัญหาการเข้าสังคม) severe) เกอื บทกุ วนั ไมด่ ูแลตัวเอง - รสู้ กึ ไรค้ า่ มองโลกแงล่ บมาก บ่นอยากตายบ่อยๆ ฉุกเฉิน - เศรา้ หรอื หงดุ หงดิ จนอนั ตรายตอ่ ตนเอง - นา้ํ หนักลดลงอยา่ งมาก ไม่กนิ (emergency) และผู้อ่ืน เช่น มีพฤติกรรมทำ�ร้าย อาหารนานๆ ตนเองหรือคนอื่น คิดอยากฆ่าตัวตาย - อาการทางรา่ งกายรนุ แรง เชน่ ชกั วบู และมีการวางแผนชดั เจน ปวดหัว อาเจยี นรนุ แรง มีอาการ - มอี าการทางจิต เชน่ หแู วว่ ระแวง จนปฏเิ สธการไปเรยี นหรือท�ำ งาน - ปฏเิ สธการดูแลและความช่วยเหลือ ในการวินิจฉัยภาวะซึมเศร้าในวัยรุ่น ควรมีการประเมินและวินิจฉัยโรคร่วม (co-morbidity)13,30,36 พบว่า ประมาณ 2 ใน 3 ของวัยรุ่นที่มีภาวะซึมเศร้า จะมีโรคร่วมอย่างน้อย 1 โรค และร้อยละ 10-15 มโี รครว่ มมากกวา่ 2 โรค ยง่ิ ภาวะซมึ เศรา้ รนุ แรงเพมิ่ ขน้ึ จะพบโรครว่ มมากขน้ึ 40 โรคทพ่ี บรว่ มไดบ้ อ่ ยกบั ภาวะซมึ เศรา้ แสดงในตารางท่ี 9 ตารางท่ี 9 โรครว่ ม (co-morbidity) ภาวะทต่ี ้องวินิจฉยั แยกโรคจากภาวะซมึ เศร้า - โรควิตกกงั วล (anxiety disorders) - ปัญหาพฤตกิ รรม ได้แก่ โรคพฤตกิ รรมเกเร (conduct disorder), โรคด้อื ต่อต้าน (oppositional defiant disorder) - โรคสมาธิสนั้ (attention deficit hyperactivity disorders, ADHD) - ภาวะบกพรอ่ งทางการเรียนรู้ (learning disorders, LD) - ภาวะตดิ สารเสพติด (substance use disorders) - โรคความผิดปกตทิ างการกิน (eating disorder) - โรคยา้ํ คดิ ยํา้ ทำ� (obsessive compulsive disorder, OCD) Clinical Practice Guideline for Adolescents with Depression หน้า 21

กสาว่ รนรทักี่ษ3า ข้อแนะนำ�ที่ 6 ในการรกั ษาวยั รุ่นทีม่ ีภาวะซึมเศร้า ควรมีการให้ความรเู้ กีย่ วกับโรค คำ�แนะนำ�ในการปฏิบตั ิตัว และการชว่ ยเหลือประคับประคองจิตใจ (B, ++) ในการรักษาวัยรุ่นที่มีภาวะซึมเศร้า ควรมีการให้ความรู้เกี่ยวกับโรคและคำ�แนะนำ�ในการปฏิบัติตัว (psycho-education) แก่วัยรุ่นและผู้ปกครองและให้การช่วยเหลือประคับประคองจิตใจ เช่น การปรับสภาวะ แวดลอ้ ม การช่วยเหลอื ที่โรงเรยี น และแกไ้ ขปจั จยั ความเครยี ดท่มี อี ย4ู่ 1 Psycho-education ควรประกอบดว้ ยขอ้ มูลและค�ำ แนะนำ� ดงั ต่อไปนี้ • ลกั ษณะอาการทางคลินกิ ของภาวะซึมเศร้าในวัยรุน่ ผลกระทบ และความจำ�เปน็ ทต่ี อ้ งมกี ารรักษา • สาเหตุของภาวะซึมเศร้าที่ไม่ได้เกิดจากเหตุใดเหตุหนึ่ง แต่มักเกิดจากหลายปัจจัยร่วมกัน จึงควร หลีกเล่ียงการกลา่ วโทษกันหรือการตำ�หนิตนเองว่าซมึ เศร้าเพราะความอ่อนแอ • ทางเลือกในการรกั ษาแบบต่างๆ และให้ความหวงั ว่าภาวะซมึ เศรา้ สามารถดขี ้นึ หรอื หายได้ • ส่งเสริมการออกกำ�ลังกายแบบ aerobic exercise เช่น การวิ่ง ว่ายนํ้า ข่ีจักรยาน เต้นแอโรบิก อยา่ งสมาํ่ เสมอ • แนะนำ�เร่ืองสุขภาวะการนอนหลบั (sleep hygiene) • สง่ เสรมิ ให้วยั รนุ่ ไดม้ องเหน็ ขอ้ ดีและคณุ ค่าของตนเอง • แนะน�ำ วธิ ีจดั การความเครียดและการแกป้ ญั หาทเ่ี หมาะสม • แนะนำ�การเพ่ิมปฏิสัมพันธ์และการใช้เวลาทำ�กิจกรรมรว่ มกันในครอบครัว • ช่วยให้ครอบครวั มีความเขา้ ใจและสนับสนนุ ใหก้ �ำ ลงั ใจวัยรุ่น • อาจจำ�เป็นต้องมีการปรับสภาพแวดล้อม เช่น การแก้ไขปัญหาความขัดแย้งหรือปัญหาการส่ือสาร ในครอบครวั การแกไ้ ขปญั หาสมั พันธภาพกบั เพ่ือน หรอื การลดความกดดนั ท่โี รงเรียน • ในวยั รนุ่ ทปี่ ฏเิ สธกจิ กรรมตา่ งๆ ทเี่ คยท�ำ อาจใหท้ �ำ แผนสรา้ งกจิ กรรมทเ่ี พม่ิ ความสขุ และความส�ำ เรจ็ งา่ ยๆ ในชีวติ (pleasure activities) และส่งเสรมิ ให้ปฏิบัตติ ามแผนนัน้ • แนะนำ�ครอบครวั เฝ้าระวังความเสยี่ งทำ�รา้ ยตนเอง และการเกบ็ อาวธุ และวัตถุทอ่ี าจใช้ ทำ�ร้ายตนเอง (ใบความรเู้ กยี่ วกับภาวะซมึ เศร้าสำ�หรับวยั รุน่ และการปอ้ งกนั การฆา่ ตวั ตาย ในภาคผนวก ซ และ ฌ) หน้า 22 แนวทางการดแู ลวัยรนุ่ ท่มี ีภาวะซึมเศร้า

ขอ้ แนะนำ�ที่ 7 ควรวางแผนการรักษาโดยพิจารณาตามความรนุ แรงของอาการ (B, ++) ในกรณีที่วัยรุ่นมีอาการซึมเศร้าไม่รุนแรง ควรให้ความรู้เก่ียวกับโรคและการช่วยเหลือแบบประคับประคอง จติ ใจดงั กลา่ วตามขอ้ แนะน�ำ ท่ี 6 ซงึ่ สามารถท�ำ ไดใ้ นสถานพยาบาลทวั่ ไปโดยบคุ ลากรสาธารณสขุ หรอื แพทยท์ ว่ั ไป โดยนดั ติดตามอาการในเวลา 2-4 สปั ดาห์ และหากอาการดขี น้ึ ควรนัดตดิ ตามตอ่ อีกเปน็ ระยะอย่างน้อย 6 เดือน แต่หากอาการไม่ดีข้ึนใน 2-4 สัปดาห์ หรือในกรณีท่ีวัยรุ่นมีอาการซึมเศร้าปานกลางถึงรุนแรง ควรให้การรักษา ด้วยยาต้านซึมเศร้าร่วมด้วย13,14,42 (ดูเพ่ิมเติมในข้อแนะนำ�ที่ 8-9) หรือส่งต่อสถานบริการสาธารณสุขที่มีแพทย์ท่ี ให้บริการดา้ นจติ เวช ในสถานบรกิ ารสาธารณสขุ ทสี่ ามารถใหก้ ารรกั ษาแบบจติ บ�ำ บดั ได้ พจิ ารณาใหก้ ารรกั ษาดว้ ยจติ บ�ำ บดั รว่ มกบั การรักษาด้วยยา หรืออาจเร่มิ จากการทำ�จิตบำ�บดั อย่างเดียวกอ่ นถา้ อาการไมร่ นุ แรง และพิจารณาให้ยาร่วมดว้ ย หากรักษาดว้ ยจติ บำ�บัดแล้วไมด่ ขี น้ึ (ดูเพิม่ เติมในขอ้ แนะนำ�ท่ี 11) ในกรณที ี่วัยรุ่นมีอาการรนุ แรงมาก มีความคดิ แผนการ และ/หรือ พฤติกรรมฆา่ ตัวตาย มภี าวะทางจิต หรอื มีความเสี่ยงต่อการเกิดอันตรายแก่ตนเองหรือผู้อ่ืน ควรพิจารณารับเข้ารักษาในโรงพยาบาล โดยให้อยู่ใน หอผปู้ ว่ ยจติ เวช (ถา้ ม)ี หรอื ในหอผปู้ ว่ ยทส่ี ามารถสงั เกตอาการไดใ้ กลช้ ดิ จนวยั รนุ่ มคี วามปลอดภยั และมอี าการดขี น้ึ จึงให้การรักษาตอ่ แบบผปู้ ่วยนอก การรักษาด้วยยา ขอ้ แนะนำ�ที่ 8 ในวัยรนุ่ ทีส่ มควรไดร้ ับการรักษาด้วยยาตา้ นซึมเศรา้ ควรใหข้ ้อมลู เกีย่ วกับข้อดีและข้อเสียของการใช้ยา เพือ่ ให้วยั รุ่นและผูป้ กครองตัดสินใจ (A, ++) ควรมีการแนะนำ�การรักษาด้วยยาต้านซึมเศร้าในวัยรุ่นท่ีสมควรได้รับยา โดยให้ข้อมูลเก่ียวกับข้อดีและ ข้อเสียของการรักษาด้วยยา รวมท้ังทางเลือกอื่นๆ เพ่ือให้วัยรุ่นและผู้ปกครองพิจารณาตัดสินใจ สำ�หรับ สถานบริการสาธารณสุขที่ไม่มีความพร้อมในการรักษาด้วยยาต้านซึมเศร้า ควรพิจารณาส่งต่อผู้เช่ียวชาญหรือ สถานบรกิ ารสาธารณสขุ ในระดบั ทส่ี งู ขน้ึ ยาทค่ี วรใชเ้ ปน็ ทางเลอื กแรกในการรกั ษาภาวะซมึ เศรา้ ในวยั รนุ่ คอื ยาในกลมุ่ serotonin reuptake inhibitor (SSRI) ได้แก่ fluoxetine, sertraline, escitalopram และ fluvoxamine โดย fluoxetine เปน็ ยาทม่ี ขี อ้ มลู การศกึ ษาวจิ ยั ในปจั จบุ นั ทแี่ สดงวา่ มปี ระสทิ ธภิ าพในการรกั ษาภาวะซมึ เศรา้ ทง้ั ในเดก็ และในวยั รนุ่ มากทสี่ ดุ สว่ นยาในกลมุ่ tricyclic antidepressants (TCA) เชน่ amitriptyline, nortriptyline หรอื imipramine ไมม่ ขี อ้ มลู วา่ มปี ระสทิ ธภิ าพในการรกั ษาภาวะซมึ เศรา้ ในเดก็ และวยั รนุ่ จงึ ไมค่ วรใชเ้ ปน็ ทางเลอื ก แรกในการรกั ษา อาการไม่พึงประสงค์ของยาในกลุ่ม SSRI ที่พบบ่อย ได้แก่ อาการคล่ืนไส้ ปวดท้อง เบ่ืออาหาร ปวดศีรษะ งว่ งนอน หรอื นอนไม่หลบั ซ่งึ อาการเหล่านม้ี กั ไมร่ นุ แรงและหายไปได้หลังจากใช้ยาไประยะหน่งึ ในวัยรุ่นบางราย อาจมีอาการกระวนกระวาย หรือมีการยับย้ังตนเองลดลง (activation symptoms) การใช้ยาในระยะยาว อาจท�ำ ใหเ้ กดิ ปญั หาความตอ้ งการทางเพศลดลงหรอื อวยั วะเพศไมแ่ ขง็ ตวั ได4้ 3 อาการไมพ่ งึ ประสงคอ์ นื่ ๆ สามารถศกึ ษา เพม่ิ เติมได้ในเอกสารก�ำ กบั ยาของยา Clinical Practice Guideline for Adolescents with Depression หน้า 23

ยาในกลมุ่ SSRI มีขอ้ หา้ มใชร้ ่วมกบั ยาในกลมุ่ monoamine oxidase inhibitors (MAOIs) หรอื กล่มุ ยา TCA หรอื ยาอนื่ ทมี่ ฤี ทธเ์ิ พม่ิ serotonin เชน่ dextromethorphan หรอื tramadol อาจท�ำ ใหเ้ กดิ serotonin syndrome ซง่ึ ประกอบดว้ ยอาการไข้ สบั สน กระวนกระวาย สน่ั กลา้ มเนอื้ กระตกุ เดนิ เซ ชกั และความผดิ ปกตขิ องระบบประสาท อตั โนมตั 4ิ 4เนอื่ งจาก SSRI มฤี ทธใิ์ นการยบั ยงั้ เอน็ ไซม์ cytochrome P450 การใช้ SSRI รว่ มกบั ยาทถี่ กู ท�ำ ลายดว้ ย เอน็ ไซมน์ ี้ จงึ อาจท�ำ ใหร้ ะดบั ยาดงั กลา่ วในเลอื ดสงู ขน้ึ ได้ จงึ ควรตอ้ งมกี ารตรวจสอบโอกาสเกดิ ปฏกิ ริ ยิ าระหวา่ งกนั (drug interaction) ในผปู้ ่วยทไ่ี ด้รับยา หลายตวั การใชย้ าตา้ นซึมเศร้าอาจกระตนุ้ ใหเ้ กดิ manic episode ในวยั รนุ่ ทมี่ แี นวโน้มเปน็ bipolar disorder ได้ นอกจากน้ี ข้อมูลจากการวิจัยพบว่า การใช้ยาต้านซึมเศร้าในวัยรุ่นอาจเพ่ิมความเส่ียงต่อการเกิดพฤติกรรม ฆ่าตวั ตายในช่วงแรกทใ่ี ชย้ า อยา่ งไรกต็ าม พบว่าอตั ราการเสียชวี ติ จากการฆา่ ตวั ตายในวยั ร่นุ ไดล้ ดลงอยา่ งชัดเจน หลงั จากทเ่ี รมิ่ มีการใช้ SSRI รักษาโรคซึมเศร้า45 ขอ้ แนะน�ำ ที่ 9 ในการรกั ษาด้วยยา ควรใช้ยาในขนาดและระยะเวลาที่เหมาะสม (B, ++) ในการใหย้ า ควรเรม่ิ ทขี่ นาดตาํ่ กอ่ นเสมอ เพอ่ื ลดโอกาสเกดิ อาการไมพ่ งึ ประสงค์ แลว้ คอ่ ยๆ ปรบั เพม่ิ ขนาดจนถงึ ระดบั ที่เหมาะสม หลงั จากนั้น ควรรอดูการตอบสนองประมาณ 4 สัปดาห์ ก่อนที่จะเพิ่มขนาดยาหากยงั ไม่ได้ผล (ตารางที่ 10) ตารางท่ี 10 ขนาดของยารกั ษาภาวะซมึ เศร้าทีใ่ ช้ในวยั รนุ่ ยา ขนาด ขนาดเริ่มตน้ ขนาดท่ัวไปทใี่ ชร้ ักษาวยั ร่นุ (ม.ก./เมด็ ) (ม.ก./วัน) (ม.ก./วนั ) Fluoxetinea,b 20 10 20–60 Sertralinea 50, 100 25 50–200 Escitalopramc 10, 20 5 10-40 Fluvoxamine 50, 100 25 50–300 หมายเหต ุ a = อยู่ในบัญชยี าหลักแหง่ ชาติ b = ได้รบั การรบั รองใหใ้ ช้ในการรักษาภาวะซมึ เศร้าตั้งแต่อายุ 7 ปี ข้นึ ไป c = ไดร้ ับการรบั รองใหใ้ ช้ในการรักษาภาวะซมึ เศร้าต้งั แต่อายุ 12 ปี ขึน้ ไป หน้า 24 แนวทางการดแู ลวัยรุ่นท่ีมีภาวะซึมเศรา้

เมอื่ มกี ารตอบสนอง มผี ลดจี ากการรกั ษา ควรใหย้ าในขนาดเดมิ ตอ่ เนอ่ื งตอ่ ไปอกี อยา่ งนอ้ ย 6-12 เดอื น หรอื อาจ นานกวา่ 1 ปี เพอ่ื ปอ้ งกนั การกลบั เปน็ ซา้ํ ควรมกี ารใหข้ อ้ มลู วยั รนุ่ และผปู้ กครองถงึ ความส�ำ คญั ในการกนิ ยาทกุ วนั อย่างต่อเน่ืองสมา่ํ เสมอ ในการหยดุ ยา ควรคอ่ ยๆ ลดขนาดยาลงกอ่ นทจี่ ะหยดุ ยาเพอ่ื ปอ้ งกนั อาการถอนยา (withdrawal symptoms) ในกรณที ว่ี ัยรนุ่ กลับเป็นซ้าํ หลังหยดุ ยาในการรักษารอบใหม่ ควรใหย้ าเป็นเวลานานมากกว่า 1-2 ปี หรืออาจต้อง ใหต้ ิดต่อกันหลายปี โดยเฉพาะถา้ กลบั เปน็ ซา้ํ หลายคร้งั หรอื มีอาการรนุ แรง13 หากอาการของวยั รนุ่ ยงั คงไมด่ ขี นึ้ หลงั จากไดร้ บั ยา SSRI ตวั แรกในขนาดทเี่ หมาะสมในระยะเวลา 6- 8 สปั ดาห์ แลว้ ควรพจิ ารณาเปลยี่ นเปน็ ยาตัวอืน่ ในกล่มุ SSRI หรอื ยากล่มุ อื่น เชน่ ยาในกลุ่ม SNRI ไดแ้ ก่ venlafaxine หรอื พิจารณาส่งตอ่ ผเู้ ชี่ยวชาญ หรอื ให้การรักษาดว้ ยจิตบำ�บัดร่วมด้วย46 การรักษาด้วยจิตบำ�บัด ขอ้ แนะนำ�ที่ 10 พิจารณาให้การรกั ษาด้วยจิตบำ�บัดในวยั รุ่นทีม่ ีภาวะซึมเศร้า ปานกลางถึงรนุ แรง โดยเลือกวิธีบำ�บัดที่มีหลักฐานประสิทธิภาพในการรักษา (A, ++) ในสถานบริการสาธารณสุขท่ีมีความพร้อมและมีผู้เชี่ยวชาญในการทำ�จิตบำ�บัด อาจพิจารณาให้รักษาด้วย จติ บ�ำ บดั ในวยั รนุ่ ทส่ี มควรไดร้ บั การรกั ษาดว้ ยจติ บ�ำ บดั โดยเลอื กใชจ้ ติ บ�ำ บดั ทมี่ หี ลกั ฐานการศกึ ษาวา่ มปี ระสทิ ธภิ าพ ในการรักษาภาวะซึมเศร้าในวัยรุ่น47-49 ได้แก่ การบำ�บัดโดยวิธีปรับเปล่ียนความคิดและพฤติกรรม (cognitive behavioral therapy, CBT)50 หรอื การท�ำ จติ บ�ำ บดั สมั พนั ธภาพระหวา่ งบคุ คล (interpersonal psychotherapy, IPT)51 การท�ำ CBT เนน้ การกระตนุ้ พฤตกิ รรมทน่ี ำ�ไปสอู่ ารมณ์ทางบวก (behavior activation) และปรับความคดิ ที่ มักน�ำ ไปส่อู ารมณท์ างลบ (cognitive restructuring) โดยหากเปน็ ไปไดใ้ นชว่ ง 4 สปั ดาหแ์ รกควรมีการนัดวยั รนุ่ สัปดาห์ละ 1 ครงั้ เพ่อื การสร้างสัมพนั ธภาพและประสิทธิผลในการบ�ำ บดั และปรบั เป็นทุก 2-4 สปั ดาหเ์ มอื่ อาการ ดขี ึ้น52,53 หากตดิ ตามการรกั ษาโดยการท�ำ จิตบำ�บดั ไปแลว้ 4-6 ครงั้ อาการไมต่ อบสนองในทางท่ดี ขี ึ้น ควรคน้ หาปจั จัย เสีย่ งอื่นๆ ทางจิตสังคมและวางแผนการแก้ไขปัญหา เช่น การมคี วามขดั แยง้ ในครอบครัว โรคทางจิตเวชในบดิ า มารดา โดยมีการประเมนิ ร่วมกบั ทมี สหวชิ าชีพ หรือให้การรกั ษาเพิ่มเตมิ อืน่ ๆ14 Clinical Practice Guideline for Adolescents with Depression หนา้ 25

การติดตามการรักษา ขอ้ แนะน�ำ ที่11ควรติดตามการรกั ษาอยา่ งตอ่ เนือ่ งและสง่ ตอ่ ผเู้ ชีย่ วชาญหากอาการ ผปู้ ่วยไมด่ ีขึ้น หรือมีปัญหาที่ซับซ้อน (A, ++) แมอ้ าการของภาวะซมึ เศรา้ จะลดลงแลว้ วยั รนุ่ ควรไดร้ บั การตดิ ตามการรกั ษาจนผปู้ ว่ ยไมม่ อี าการของภาวะ ซึมเศรา้ และสามารถใชช้ วี ติ ประจ�ำ วนั ได้ตามปกติ การติดตามการรักษาอย่างต่อเน่ือง โดยอาจใช้แบบประเมินภาวะซึมเศร้าติดตามการลดลงของอาการ (รายละเอยี ดแบบประเมนิ ในภาคผนวก ก-ง) จะชว่ ยลดหรอื ชะลอการเกดิ โรคซมึ เศรา้ ซาํ้ (recurrent) หรอื การเกดิ โรคซึมเศร้าเร้ือรัง (chronic depression) ได้ อีกท้ังการบำ�บัดด้วยหลายวิธีร่วมกัน เช่น CBT ร่วมกับการใช้ ยาพบวา่ มีประสิทธิภาพในการปอ้ งกนั การกำ�เริบซาํ้ ดีกว่าการใชย้ าเพียงอย่างเดยี ว42,49,54 ครอบครัวมีส่วนสำ�คัญอย่างมากในการรักษาภาวะซึมเศร้าในวัยรุ่น โดยการให้ความรัก ความเข้าใจ และ เปน็ แบบอยา่ งทีด่ ใี นการจัดการอารมณ์ จัดการความขดั แย้งในครอบครัว โดยไมใ่ ชอ้ ารมณแ์ ละความรนุ แรง ช่วย ส่งเสริมพัฒนาบุคลิกภาพของวัยรุ่นให้เข้มแข็ง รู้จักใช้เหตุผล ฝึกทักษะการแก้ไขปัญหาที่หลากหลาย และการ แสดงออกทางอารมณแ์ ละการจัดการความคับข้องใจได้อยา่ งเหมาะสม (coping skills) ในกรณีท่ีติดตามไปแล้วอาการของผู้ป่วยยังไม่ดีข้ึน หรือกลับมาแย่ลง หรือมีปัญหาซับซ้อนและไม่สามารถ แกไ้ ขได้ ควรพจิ ารณาส่งต่อผู้เชยี่ วชาญ หน้า 26 แนวทางการดแู ลวัยรุ่นทม่ี ภี าวะซึมเศรา้

กาสปรว่ ้อสนง่งทกเสี่ัน4ริม ขอ้ แนะนำ�ที่ 12 วัยรนุ่ ทกุ คนควรได้รบั การสง่ เสริมทกั ษะชีวิต เพือ่ ปอ้ งกันการเกิด ภาวะซึมเศรา้ (A, +) วยั รนุ่ ทกุ คนควรไดร้ บั การสง่ เสรมิ ทกั ษะชวี ติ ตงั้ แตเ่ ดก็ เพอ่ื ปอ้ งกนั ภาวะซมึ เศรา้ ในวยั รนุ่ (universal prevention) โดยเฉพาะทักษะการแก้ไขปัญหา ทกั ษะการจดั การอารมณ์และความเครยี ด และทักษะการสอ่ื สารและการสร้าง สัมพนั ธภาพ ทั้งนี้ อาจแทรกเป็นหลกั สตู รต่อเนอื่ ง หรือโครงการเป็นระยะ เพ่ือสง่ เสรมิ ทกั ษะดงั กลา่ วในโรงเรียน หรอื ในชมุ ชน รวมทง้ั ควรมกี ารรณรงคใ์ หเ้ กดิ ความตระหนกั และความเขา้ ใจทถี่ กู ตอ้ งเกย่ี วกบั ภาวะซมึ เศรา้ ในวยั รนุ่ ขอ้ แนะน�ำ ที่ 13 ควรมีระบบเฝา้ ระวงั และปอ้ งกนั ภาวะซึมเศร้าในวัยรุ่นทีม่ ีความ เสีย่ ง (A, +) ในวัยรนุ่ กลมุ่ เสีย่ ง ควรมีระบบเฝ้าระวังและป้องกันภาวะซึมเศร้า (targeted prevention) ในระดับโรงเรียน อาจทำ�โดยการจัดกิจกรรมการเสริมสร้างพลังความเข้มแข็งทางใจ (resilience) ส่งเสริมศักยภาพท่ีมีความถนัด ให้ความรู้เรื่องภาวะซึมเศร้า เสริมทักษะการแก้ไขปัญหาท่ีเกิดขึ้นกับครอบครัวและเพื่อน55 และฝึกปรับความ คิดท่ีสร้างความทุกข์ (maladaptive thought pattern)56-60 รวมท้ังการป้องกันและเฝ้าระวังการฆ่าตัวตาย (ดูภาคผนวก ซ) ในระดับชุมชน ควรประชาสัมพันธ์ การให้การปรึกษาทางโทรศัพท์หรือช่องทางส่ือสังคมออนไลน์ (social media)61,62 เชน่ สายด่วนสขุ ภาพจติ วยั รุ่น (adolescent help line) 1323 ของกรมสุขภาพจติ ในระดับครอบครัว ควรเน้นส่งเสริมให้ครอบครัวมีความเข้าใจ และแก้ปัญหาร่วมกับวัยรุ่นในทางที่เหมาะสม เพ่มิ ทักษะการเลย้ี งดูและสื่อสารกับวัยรนุ่ 60,63 ในกรณีทม่ี ปี ัจจัยเสย่ี งในครอบครวั เช่น ครอบครัวหย่าร้าง ครอบครวั พ่อแม่วยั รุน่ วัยร่นุ ทไ่ี ม่ไดอ้ ยกู่ ับพ่อแม่ ควรเนน้ การสง่ เสรมิ เรอื่ งทกั ษะการเลย้ี งดทู เี่ หมาะสม รวมถงึ สง่ ตอ่ การชว่ ยเหลอื ทางสงั คม เชน่ การใหก้ ารปรกึ ษา การช่วยเหลืออาชีพ สำ�หรับครอบครัวยากจน ส่งเสริมให้ผู้ปกครองสามารถพูดคุยกับวัยรุ่นเรื่องความเครียด การจัดการอารมณ์ และภาวะซึมเศร้าได้ รวมถึงเฝา้ ระวงั ภาวะซึมเศรา้ ในผ้ปู กครองดว้ ย64 กรณีครอบครวั แยกทางกนั เนน้ การใหค้ วามเข้าใจกับวยั รนุ่ ในเรื่องการหย่ารา้ ง แก้ไขความเช่อื ท่บี ดิ เบือนจาก สถานการณ์จรงิ และชว่ ยใหว้ ัยรนุ่ แสดงออกทางอารมณท์ ่ีเหมาะสม สร้างความเชอ่ื มน่ั ในตนเอง เสริมสร้างความ สมั พันธ์ทดี่ ีระหว่างบดิ ามารดากับวยั รุ่น65 Clinical Practice Guideline for Adolescents with Depression หน้า 27

กรณีที่มีการเสียชีวิตในครอบครัว ควรเน้นเร่ืองการช่วยให้วัยรุ่นสามารถจัดการภาวะเศร้าจากการสูญเสีย มีผู้ปกครองหรอื ทป่ี รึกษาท่ีใหค้ วามอบอุ่นและความเข้าใจท่ดี 6ี 5 กรณที วี่ ยั รนุ่ มปี จั จยั เสย่ี งทเ่ี ปน็ โรคทางกายเรอื้ รงั ควรเนน้ สง่ เสรมิ ทกั ษะตา่ งๆ เชน่ การแกไ้ ขปญั หา สง่ เสรมิ ทกั ษะในการเขา้ สงั คม การสรา้ งสมั พนั ธภาพกบั ผอู้ นื่ ทกั ษะการสอ่ื สาร รวมทง้ั สง่ เสรมิ ใหว้ ยั รนุ่ หาจดุ แขง็ หรอื ความ สามารถดา้ นอน่ื ๆ ของตน เพอ่ื สรา้ งความภาคภมู ใิ จในตนเอง ในกรณเี ชน่ นแี้ พทยท์ ด่ี แู ลวยั รนุ่ ควรสรา้ งสมั พนั ธภาพ ทดี่ ี (good doctor-patient relationship) และสอบถามวยั รนุ่ แบบองคร์ วมทง้ั กาย จติ สงั คม (holistic approach) ทุกคร้ังที่วัยรุ่นมารับการรักษา สร้างความเข้าใจในโรคที่ตนเองป่วย และสอบถามประเด็นความไม่สบายใจ ในด้านต่างๆ ของวัยรุ่น ท้ังด้านครอบครัว เพ่ือน โรงเรียน ร่วมกับสื่อสารกับผู้ปกครอง ให้มีความเข้าใจ ทเ่ี หมาะสมในวัยร่นุ หน้า 28 แนวทางการดูแลวัยร่นุ ทมี่ ภี าวะซมึ เศรา้

สรปุ แนวทางการดแู ลวัยรุนทม่ี ีภาวะซึมเศรา ACdlinoilceaslcePnrtasctwiciethGDueidperelisnseiofnor 1. พาเขารับบริการสถานบริการพยาบาล ควรมีระบบคดั กรองวยั รนุ ทั่วไปปละ 1 ครงั้ วยั รุนทีม่ ีความเสีย่ ง ควรไดรบั การประเมนิ ที่สามารถใหการดูแลแบบผูปวยในได หรือ เพอ่ื คัดกรองภาวะซึมเศรา มจี ติ แพทยเ ดก็ และวยั รนุ กรณีผูป วยฉกุ เฉิน (ขอแนะนำที่ 1, หนา 15) จะไดรับการตรวจทันที (ขอแนะนำที่ 2, หนา 16) 2. โทรแจงสายดวน 1669, 1300 วัยรุนที่มีความเสี่ยง เชน มีประวัติโรคจิตเวช โรคเรื้อรัง รับตัวนำสงสถานพยาบาล ควรไดรับการประเมินโดยใช HEEADSSS และคัดกรองภาวะซึมเศราตาม เจาหนาทม่ี ูลนธิ /ิ ขอแนะนำที่ 1 ภาคประชาสังคม/ เครือขา ยครขู า งถนน พบปญหา จัดทำระบบคัดกรองในชุมชน โรงเรียน หรือสถานพยาบาล โดยเลือกใช แบบประเมินภาวะซึมเศราในวัยรุน (PHQ-A) (อายุ 11-20 ป) หรือ CDI (อายุ 7-17), CES-D (อายุ 15-18) ผลคัดกรองเปนบวกหรือมีอาการนาสงสัยภาวะซึมเศรา ประเมนิ เพ่ือวินิจฉัยภาวะซมึ เศรา (ขอแนะนำที่ 3 หนา 17) ซักประวัติ (จากทั้งวัยรุนและผูปกครอง) ตรวจรางกาย ตรวจสภาพจิตประเมินความเสี่ยงตอการฆาตัวตาย และอาจใชแบบประเมินการฆาตัวตาย 8Q วนิ จิ ฉัยตามเกณฑการวินิจฉัยภาวะซมึ เศรา และวินิจฉยั แยกโรค (ขอแนะนำที่ 4 หนา 19) ใหการวินิจฉัยภาวะซึมเศรา ประเมินความรนุ แรง และการสญู เสียหนาที่ในชวี ติ ประจำวัน และโรครวม (ขอแนะนำที่ 5 หนา 20) ใหการรักษาภาวะซึมเศรา ใหความรูแกวัยรุนและผูปกครอง และชวยเหลือประคับประคองจิตใจ (ขอแนะนำที่ 6 หนา 22) - ใหความรูเกี่ยวกับลักษณะทางคลินิกและสาเหตุของภาวะซึมเศรา - แนะนำการปฏบิ ัติตัวของวยั รุน การดำเนินชวี ติ ประจำวนั ออกกำลงั กาย สุขภาวะการนอนหลบั จัดการความเครียดและการแกปญหา ทำกิจกรรมเพิ่มความสุขและความสำเร็จงายๆ ในชีวิต - แนะนำการเพิ่มปฏิสัมพันธและแกไขปญหาความขัดแยงในครอบครัว และเฝาระวังความเสี่ยง ตอการทำรายตนเอง วางแผนการรักษาตามระดับความรุนแรงของโรค (ขอแนะนำที่ 7 หนา 23) (มีต่อ) Clinical Practice Guideline for Adolescents with Depression หน้า 29



























ภาคผนวก ค. แบบคัดกรองภาวะซึมเศร้าในวยั รุน่ (Center for Epidemiologic Studies-Depression Scale: CES-D) ฉบบั ภาษาไทย ผพู้ ัฒนา ศ.พญ. อมุ าพร ตรงั คสมบัติ ภาควชิ าจติ เวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ จฬุ าลงกรณม์ หาวทิ ยาลัย ปีทพ่ี ัฒนา พ.ศ. 2540 กลุ่มเป้าหมาย วัยรุ่น อายุ 15-18 ปี วิธีการใช ้ เครอ่ื งมอื ประกอบดว้ ยขอ้ ความ 20 ขอ้ ซง่ึ เกยี่ วกบั อาการซมึ เศรา้ ในระยะเวลา 1 สปั ดาหท์ ผี่ า่ นมา ตวั เลอื ก เก่ียวกบั ความรุนแรง หรอื ความถขี่ องอาการซมึ เศรา้ มี 4 ระดบั คอื ไม่เลย 0 คะแนน บางครง้ั 1 คะแนน บอ่ ยๆ 2 คะแนน ตลอดเวลา 3 คะแนน คะแนนรวมมไี ด้ต้ังแต่ 0-60 คะแนน การปรับคา่ คะแนน ข้อ 4 8 12 16 เป็น 3 2 1 0 การแปลผล ผู้ทไี่ ด้คะแนนรวมสงู กว่า 22 ถือวา่ อยใู่ นข่ายภาวะซมึ เศร้า สมควรได้รับ การวนิ จิ ฉยั เพอื่ ช่วยเหลือตอ่ ไป Clinical Practice Guideline for Adolescents with Depression หน้า 43

แบบคดั กรองภาวะซึมเศรา้ ในวยั รุ่น (CES-D) ฉบบั ภาษาไทย ทา่ นมคี วามรสู้ กึ ดงั ตอ่ ไปนบี้ อ่ ยเพยี งใดใน 1 สปั ดาหท์ ผี่ า่ นมา กรณุ ากา X ลงในชอ่ งทตี่ รงกบั ความรสู้ กึ ของ ทา่ นมากทีส่ ุด ในระยะ 1 สปั ดาหท์ ผ่ี ่านมา ไม่เลย นาน ๆ ครั้ง บอ่ ย ๆ ตลอดเวลา (‹ 1 วนั ) (1-2 วัน) (3-4 วัน) (5-7 วนั ) 1. ฉนั รู้สกึ หงดุ หงิดง่าย 2. ฉันรสู้ ึกเบอ่ื อาหาร รวมคะแนน 3. ฉนั ไม่สามารถขจดั ความเศรา้ ออกจากใจได้ แม้จะมีคน คอยช่วยเหลือก็ตาม 4. ฉันรู้สกึ ว่าตนเองดพี อๆ กบั คนอ่ืน 5. ฉันไมม่ ีสมาธิ 6. ฉนั รูส้ ึกหดหู่ 7. ทุกๆ สงิ่ ท่ีฉันกระท�ำ จะต้องฝนื ใจ 8. ฉันมคี วามหวงั เกยี่ วกบั อนาคต 9. ฉนั รสู้ ึกว่าชวี ิตมแี ตส่ ่งิ ลม้ เหลว 10. ฉนั รูส้ กึ หวาดกลวั 11. ฉนั นอนไมเ่ คยหลับ 12. ฉันมคี วามสุข 13. ฉันไม่ค่อยอยากคุยกบั ใคร 14. ฉันรสู้ ึกเหงา 15. ผูค้ นทวั่ ไปไม่ค่อยเปน็ มติ รกบั ฉัน 16. ฉนั รสู้ กึ ว่าชีวติ นีส้ นุกสนาน 17. ฉนั ร้องไห้ 18. ฉนั รสู้ ึกเศร้า 19. ผคู้ นรอบข้างไม่ชอบฉัน 20. ฉันรู้สึกท้อถอยในชีวิต หนา้ 44 แนวทางการดูแลวัยร่นุ ทมี่ ีภาวะซึมเศรา้

ภาคผนวก ง. แบบประเมินโรคซึมเศรา้ 9 คำ�ถาม (9Q) ผพู้ ัฒนา กรมสุขภาพจติ ปีทพ่ี ัฒนา พ.ศ. 2552 กลุ่มเปา้ หมาย อายุ 18 ปีขึ้นไป วิธกี ารใช้ เปน็ แบบสมั ภาษณ์ ประกอบดว้ ย 9 ขอ้ ค�ำ ถามเกย่ี วกบั ความรนุ แรงของอาการซมึ เศรา้ ในระยะเวลา 2 สปั ดาห์ ที่ผา่ นมา ตัวเลือกเกย่ี วกบั ความรนุ แรง มี 4 ระดบั คือ ไม่มีเลย 0 คะแนน เป็นบางวนั 1-7 วนั 1 คะแนน เป็นบอ่ ย > 7 วนั 2 คะแนน เปน็ ทุกวัน 3 คะแนน การแปลผล คะแนนรวม ระดับภาวะซึมเศร้า <7 ไม่มอี าการของโรคซึมเศร้า หรอื มีอาการของโรคซมึ เศรา้ ระดบั นอ้ ยมาก 7 – 12 มีอาการของโรคซมึ เศรา้ ระดับน้อย มีอาการของโรคซมึ เศรา้ ระดับปานกลาง 13 – 18 มีอาการของโรคซมึ เศรา้ ระดับรุนแรง > 19 มภี าวะซมึ เศรา้ รนุ แรง 20 – 24 หมายเหต:ุ คะแนน 9Q ≥ 7 ใหป้ ระเมนิ แนวโนม้ การฆา่ ตวั ตาม ดว้ ย 8Q (ภาคผนวก ช) Clinical Practice Guideline for Adolescents with Depression หนา้ 45

แบบประเมินโรคซึมเศร้า 9 คำ�ถาม (9Q) ในช่วง 2 สปั ดาห์ที่ผ่านมา รวมทงั้ วันนี้ ไมม่ เี ลย เปน็ บางวนั เป็นบ่อย เป็นทุกวัน ท่านมีอาการเหล่านี้ บอ่ ยแคไ่ หน 1-7 วนั > 7 วัน 1. เบื่อ ไม่สนใจอยากท�ำ อะไร 0 123 2. ไมส่ บายใจ ซมึ เศร้า ทอ้ แท้ 3. หลบั ยาก หรอื หลับๆ ตื่นๆ หรอื หลบั มากไป 0 123 4. เหนอื่ ยง่าย หรอื ไม่คอ่ ยมีแรง 0 123 5. เบ่อื อาหาร หรือ กินมากเกนิ ไป 6. ร้สู ึกไมด่ ีกับตวั เอง คิดว่า ตวั เองล้มเหลว 0 123 หรอื ทำ�ให้ตนเอง หรอื ครอบครัวผดิ หวัง 7. สมาธิไม่ดี เวลาทำ�อะไร เช่น ดูโทรทศั น์ ฟงั วทิ ยุ 0 123 หรือท�ำ งานทีต่ ้องใชค้ วามต้งั ใจ 8. พดู ช้า ทำ�อะไรชา้ ลงจนคนอนื่ สังเกตเหน็ ได้ หรอื กระสับ 0 123 กระส่าย ไม่สามารถอยู่น่งิ ได้ เหมอื นทเ่ี คยเป็น 0 123 9. คิดท�ำ รา้ ยตนเอง หรอื คิดว่า ถ้าตายไปคงจะดี 0 123 01 2 3 คะแนนรวมท้ังหมด หน้า 46 แนวทางการดแู ลวยั รุน่ ที่มีภาวะซมึ เศรา้

ภาคผนวก จ. การประเมินทางจิตสังคมในวัยรนุ่ (HEEADSSS Assessment) การประเมนิ ทางดา้ นจิตใจ อารมณ์ และสงั คมในวยั รุ่นมคี วามส�ำ คญั เพราะท�ำ ให้แพทย์ไดร้ ้จู กั วัยร่นุ ในด้านอืน่ ๆ ซ่ึงประวตั ทิ ่ีไดอ้ าจท�ำ ให้เกดิ ความเขา้ ใจถงึ ปัจจัยแวดลอ้ มทม่ี ผี ลตอ่ พฤตกิ รรมของวยั รุ่น ถงึ แมว้ ่าวยั รนุ่ อาจมาดว้ ยปญั หา ทางกาย แต่ควรมกี ารประเมินดา้ นจิตสังคมในวยั ร่นุ ทุกรายทีม่ าพบแพทย1์ -3 เพราะจะท�ำ ให้สามารถทราบถึงพฤติกรรม เสยี่ งด้านตา่ งๆ รวมถงึ จดุ แข็งของวยั รุน่ โดยการประเมนิ จติ สงั คมในวยั รุ่นใช้ HEEADSSS(S) assessment ซง่ึ มีตวั ย่อ และตัวอยา่ งค�ำ ถาม ดงั ต่อไปนี้4-5 หัวขอ้ ตวั อย่างค�ำ ถาม Home ครอบครัว บ้าน บา้ นอยแู่ ถวไหน อยู่กับใครบ้าง อาชีพของผ้ปู กครอง สนิท กับใครในบ้าน เวลามีปัญหาปรึกษาใคร ชมุ ชนแถวบ้านเป็น ชมุ ชนสิง่ แวดล้อม อยา่ งไร Education/ การศกึ ษา เรียนชั้นอะไร ผลการเรยี นเปน็ อยา่ งไร ผลการเรียนที่ผ่านมา Employment การประกอบอาชพี พอใจกบั ผลการเรยี นหรือไม่ วชิ าท่ชี อบอาชีพท่ีอยากทำ�ใน อนาคต เพื่อนสนิท ปัญหาที่โรงเรยี น Eating พฤตกิ รรมการกิน อาหารท่ีรบั ประทาน ปริมาณ มอื้ ตอ่ วัน อาหารขยะ (junk food) น้าํ หวาน นา้ํ อัดลม ความพึงพอใจหรือความกังวลใน Activities กจิ กรรมยามว่าง เร่ืองนํ้าหนกั ตวั รปู ลกั ษณต์ นเอง Drugs งานอดเิ รก กจิ กรรมที่ชอบท�ำ การออกก�ำ ลงั กาย งานอดเิ รก เวลาที่ใชไ้ ป การใช้สารเสพติด กับ ทีวีสื่อเทคโนโลยี (screen time) Sex เร่อื งเพศ มเี พือ่ นทส่ี ูบบหุ รี่ ด่มื เหล้าหรือใชส้ ารเสพติด เคยทดลองบ้าง ไหม อายทุ ี่เริม่ ระยะเวลา ปรมิ าณ ความถี่ เคยพยายามเลกิ หรอื ไม่ ทัศนคติต่อการใช้สารเสพติด ทกั ษะการปฏเิ สธ มแี ฟน/คนรักประวตั เิ พศสมั พนั ธ์ จำ�นวนคนู่ อน การใช้ถุงยาง อนามัย การวางแผนปอ้ งกันการต้งั ครรภ์ ประวตั ิการตรวจโรค ติดต่อทางเพศสัมพันธแ์ ละการรักษา Clinical Practice Guideline for Adolescents with Depression หนา้ 47

Suicide หวั ขอ้ ตวั อย่างคำ�ถาม ปัญหาทางอารมณ์ อารมณโ์ ดยท่วั ไปเคยรสู้ ึกเบื่อหน่าย/เศรา้ เคยรูส้ กึ แยจ่ นมี ความคิดไม่อยากมชี ีวิตอยู่ เคยวางแผนหรอื ลงมอื ฆา่ ตัวตาย Safety ความปลอดภยั หรือไม่ อย่างไร คะแนนความสขุ ในชีวติ อะไรทท่ี �ำ ให้ชีวิตม/ี Strengths จุดแข็ง ขอ้ ดขี องตนเอง ไม่มีความสขุ การซ้อนทา้ ยรถมอเตอรไ์ ซด์ การสวมหมวกกนั นอ็ ค การคาด เขม็ ขดั นริ ภัย การพกพาอาวุธ การทะเลาะววิ าท ความรูส้ ึก ปลอดภยั เวลาอยทู่ โี่ รงเรียน บา้ น หรอื ในชุมชน สง่ิ ที่ชน่ื ชมตนเอง สิง่ ท่ภี าคภูมใิ จ เอกสารอา้ งอิง 1. Ehrman WG, Matson SC. Approach to assessing adolescents on serious or sensitive issues. Pediatr Clin North Am 1998;45:189-204. 2. Elster AB, Kuznets NJ. AMA guidelines for adolescent preventive services (GAPS): recommendations and rationale. Baltimore: Williams & Wilkins; 1994. 3. LevenbergPB,ElsterAB.Guidelinesforadolescentpreventiveservices(GAPS):implementation and resource manual. Chicago: American Medical Association; 1995. 4. จริ าภรณ์ อรณุ ากรู . การซกั ประวตั แิ ละการสมั ภาษณว์ ยั รนุ่ ในคลนิ กิ . ใน: รสวนั ต์ อารมี ติ ร, สภุ ญิ ญา อนิ อวิ , บญุ ยงิ่ มานะบริบรู ณ,์ ศิรไิ ชย หงษ์สงวนศร,ี สมจติ ร์ จารรุ ตั นศริ กิ ลุ . ตำ�ราเวชศาสตรว์ ัยรุน่ กรุงเทพฯ: ภาพพิมพ;์ 2559.หน้า 61-71. 5. Goldenring JM, Rosen DS. Getting into adolescents heads: an essential update. Contemp Pediatr2004;21:64. หน้า 48 แนวทางการดูแลวยั รุ่นทมี่ ภี าวะซมึ เศร้า