9 ขั้นตอนมาตรฐานในการวินิจฉัยโรคจากทางการทำงาน ( Nine Steps of Occupational Diseased Diagnosis )

4.5 ตัวอยา งการใช NSODD ในการวนิ ิจฉัยโรคพษิ อารเซนิกจากการทาํ งาน โรคทีเ่ กดิ จากอารเ ซนกิ และสารประกอบของมนั 1. คาํ จํากัดความ พิษจากอารเซนิกเปนโรคที่มีลักษณะสําคัญคือมีรอยโรคที่ผิวหนัง เปนปนหนาข้ึน (hyperkeratosis) เปนมะเร็งผิวหนัง และเปนมะเร็งของอวัยวะหลายอยางโดยเฉพาะที่ปอดและ กระเพาะปส สาวะในคนทส่ี มั ผสั อารเ ซนกิ เปน เวลานานอาจมอี าการพษิ ตอ ระบบประสาท เปน เบาหวาน หรือโรคของหลอดเลือด และหัวใจ 2. ส่งิ คุกคามในอาชีพ สารประกอบอารเ ซนกิ อนนิ ทรยี เ ปน สารทมี่ พี ษิ มากในขณะทสี่ ารประกอบอารเ ซนกิ อนิ ทรยี  จะมพี ษิ ตอ สขุ ภาพนอ ยกวา อารเ ซนกิ เปน สารทพี่ บตามธรรมชาตอิ ยใู นพน้ื โลกและมอี ยทู ว่ั ไปในอากาศ ในนา้ํ และในพน้ื ดนิ อารเ ซนกิ ใชใ นอตุ สาหกรรมเปน ตวั ทาํ อลั ลอยด และในกระบวนการทาํ แกว ทาํ เมด็ สี อุตสาหกรรมผา กระดาษ ตัวหลอมติดโลหะ ยารักษาเน้ือไม และในกระบวนการ ammunition ทาํ ยากาํ จดั ศตั รพู ืช และยาพืน้ บานบางชนิด 3. การใชในอุตสาหกรรมและการสัมผสั 1. โรงงานผลิตสารกาํ จดั ศัตรพู ืช 2. โรงงานหลอมโลหะ 3. โรงงานถลุงแร 4. โรงงานผลิตโลหะผสม (อลั ลอยด) 5. โรงงานผลติ สยี อม 6. โรงงานผลติ นํา้ ยาถนอมเน้ือไม 7. โรงพิมพล ายผา 8. โรงงานผลติ สารก่ึงตัวนํา 9. โรงงานผลติ สี 10. โรงงานผลติ เมด็ สี 11. โรงงานชุบโลหะ 12. โรงงานเครือ่ งปน ดนิ เผา 42 á¹Ç·Ò§ÇÔ¹Ô¨©ÑÂâä¨Ò¡¡Ò÷Òí §Ò¹ Nine Steps in Occupational Diseases Diagnosis

4. แนวทางการวินจิ ฉัยโรค อาการและอาการแสดง ระยะพษิ เฉียบพลนั โดยทั่วไปเกิดจากไดรับสารหนูทางปาก แตในการประกอบอาชีพจะไดรับทาง การหายใจ และถา ไดรับในปริมาณมาก ทําใหมีการสําแดงโรคไดห ลายระบบ 1. ระบบการหายใจ ไดแก คอหอยอักเสบ กลองเสียงอักเสบ หลอดลมอักเสบ อาจรนุ แรงถึงข้ันปอดบวม 2. ระบบประสาท มอี าการปวดศรี ษะ เวยี นศรี ษะ เพอ คลง่ั ชกั หมดสติ อาจมอี าการ ของโรคสมองสวนกลางและสว นปลายท้ังดานความรสู กึ และการเคลอ่ื นไหว 3. ระบบปสสาวะ มปี ส สาวะออกนอ ย มีภาวะหลอดไตตาย (tubular necrosis) และเน้ือไตสวนนอกตายเฉียบพลัน (acute cortical necrosis) 4. ระบบทางเดนิ อาหาร ไดแ ก อาการปวดทอ งรุนแรง คลื่นไส อาเจยี นและทองเดนิ ซง่ึ อาจรุนแรงจนเกดิ ภาวะชอ็ คพรองนา้ํ เลือด (hypovolemic shock) 5. ระบบโลหิต อาจพบภาวะเลือดจาง อาจรุนแรงถึงเกิดภาวะเลือดจับล่ิมใน หลอดเลือดทั่วไป (disseminated intravascular coagulation; DIC) พิษเรอ้ื รงั เกิดจากไดรับสารหนูเขาสูรางกายในปริมาณนอยเปนระยะเวลานาน โดยปรากฏ อาการและอาการแสดงดังนี้ 1. สีผิวหนังเขมขน้ึ (Hyper pigmentation) เปนหยอม ๆ สลบั กับสจี าง มองคลาย หยาดฝนบนถนนฝุน (raindrop on the dusty road) 2. ฝามือ ฝาเทามีตุมแข็ง (keratotic papule) หรือตุมคลายตาปลา (corn-like papule) หรือมี punctate keratosis ตมุ เหลานอ้ี าจรวมเปนปน (verrucous plaque) 3. ชาปลายมือ ปลายเทา และอาจมีกลามเนื้อออนแรงรวมดวย ซึ่งมักเปนเทากัน ทงั้ สองขา ง 4. อาการปวด บวม ที่เทา ทั้งสองขาง 5. ภาวะเลือดจาง 6. อาจพบเยอ่ื บุจมกู อักเสบ และผนงั กน้ั โพรงจมูกทะลุ 7. บางรายมีภาวะความดนั เลือดพอรทลั สงู โดยไมม ีตับแขง็ อาจพบเสนขวางสขี าว บนเลบ็ (Mees’ line) แตพ บในโรคอ่นื ไดดวย 8. อาจทําใหเกิดมะเร็งของผิวหนัง (Bowen’s Disease, squamous cell carcinoma, Basal cell carcinoma) á¹Ç·Ò§ÇÔ¹Ô¨©ÂÑ âä¨Ò¡¡Ò÷íÒ§Ò¹ 43 Nine Steps in Occupational Diseases Diagnosis

การตรวจวนิ ิจฉยั ระยะเฉยี บพลัน พบภาวะเลือดจาง เม็ดเลือดขาวนอย โดยเฉพาะ นิวโทรฟลและเกล็ดเลือดตํ่า (pancytopenia) • การตรวจหนา ทต่ี ับ พบระดับ SGOT, SGPT สูงข้นึ • การตรวจปส สาวะ พบมีเลอื ด และไขข าว ในระยะเฉยี บพลนั ในชว ง 2-3 วนั แรก พบปรมิ าณอารเ ซนกิ ในปส สาวะสงู กวา 1000 ไมโครกรมั /ลิตรมาก ระยะเรอื้ รัง • พบภาวะเลอื ดจาง และมเี มด็ เลอื ดขาวนอ ย โดยเฉพาะนวิ โทรฟล และเกลด็ เลอื ดตา่ํ • การตรวจคล่ืนไฟฟา หัวใจพบ T wave สงู ขน้ึ และชว ง Q-T ยาวข้ึน • ภาพรงั สที รวงอก อาจพบเงากอนมะเร็ง • อตั ราการสอ่ื นาํ ประสาทลดลงพบในรายทมี่ อี าการของเสน ประสาทสว นปลายผดิ ปกติ • การตรวจไขกระดกู อาจพบความผดิ ปกติ ซง่ึ ชว ยวนิ จิ ฉยั แยกจากโรคเลอื ดอน่ื ๆ ได • การวเิ คราะหส ารหนใู นปส สาวะไดแ กการประเมนิ การรบั สมั ผสั สารหนดู ว ยการวเิ คราะห ปริมาณสารหนูอนินทรียในปสสาวะ (ใหงดอาหารทะเลอยางนอย 72 ช่ัวโมง กอนเก็บตัวอยางปสสาวะ เพราะในอาหารทะเลมีสารหนอู นินทรยี ) มวี ิธีวเิ คราะห คอื 1. วเิ คราะหป รมิ าณสารหนใู นปส สาวะ 24 ชวั่ โมง มหี ลกั เกณฑใ นการแปลผล ดงั น้ี 1.1 การมีสารหนใู นปสสาวะ 24 ช่ัวโมงมากกวา 50 ไมโครกรมั แปลผลวา มีการรับสัมผสั สารหนูมากกวา ปกติ 1.2 วิเคราะหปริมาณสารหนูในตัวอยางปสสาวะที่ถายคร้ังแรกในตอนเชา ถา คา เกนิ 50 ไมโครกรัม/กรมั ครีอะตนิ ีน ถือวา ผิดปกติ 1.3 วิเคราะหปริมาณสารหนูในตัวอยางปสสาวะท่ีถายเม่ือเลิกงานในวัน สุดทา ยของสปั ดาหทาํ งาน ถา คาเกิน 35 ไมโครกรัม/กรัมครีอะตินนี ถือวามกี ารรบั สมั ผัสสารหนใู น สัปดาหน นั้ มากกวาคา มาตรฐาน 5. เกณฑก ารสัมผสั 1. ปรมิ าณนอ ยท่สี ุดทีย่ อมใหมกี ารสมั ผัส ตามมาตรฐานของ The American Conference of Governmental Industrial Hygienists (ACGIH) มีคา ทย่ี อมใหมกี ารสัมผสั ได (threshold limit value -TLV) สําหรบั อารเซนกิ อนนิ ทรยี ตองไมเกิน 0.01 mg/m3 44 á¹Ç·Ò§Ç¹Ô Ô¨©ÂÑ âä¨Ò¡¡Ò÷íÒ§Ò¹ Nine Steps in Occupational Diseases Diagnosis

2. ตามกฎหมายไทย ระดับสารหนูในบรรยากาศการทํางาน ตามประกาศกระทรวงมหาดไทย เรื่องความปลอดภัยในการทํางานเก่ียวกับภาวะแวดลอม (สารเคมี) ตามประกาศของคณะปฏิวัติ ฉบับที่ 103 ลงวันที่ 16 มีนาคม 2515 กําหนดใหระดับท่ีอนุญาตใหสัมผัสได (PEL) ไมเกิน 0.5 มลิ ลิกรมั /ลกู บาศกเ มตร และสําหรับกาซอารซนี ไมเกนิ 0.2 มิลลิกรมั /ลกู บาศกเ มตร หรอื 0.05 สว น ในลา นสวนโดยปรมิ าตร (ppm) 6. การวนิ ิจฉยั แยกโรค 1. Skin cancer from UV light 2. Peripheral neuropathy 3. Other skin diseases 4. Anemia from other source 5. Ca lung and ca bladder from other cause 7. หนังสอื อา งอิง 1. Cullinan P, Taylor AN. Occupational asthma in Hunter’s Diseases of Occupations. Baxter PJ, Aw TC, Cockcroft A, Durrington P and Harrington JM ed. 10th edition. CRC Press. 2010. 2. Lewis RL, Kosnett MJ. Metals in Current Occupational & Environmental Medicine. Ladou J, Harrison RJ ed, 4th edition. Lange 2007. 3. World Health Organization. Arsenic and its compounds: Environmental aspects. Geneva; 2004. 4. U.S. Environmental Protection Agency. Arsenic TEACH Chemical Summary; 2007. 5. Agency for Toxic Substances and Disease Registry: Toxicological profile of arsenic, www.atsdr.cdc.gov/toxprofiles/tp2html 6. Landrigan PJ. Arsenic. In: Rom WN, ed. Environmental and Occupational medicine, 2nd ed. Boston: Little Brown and Company 1992;773-9. 7. Landrigan PJ. Arsenic-State of the Art. Am J Ind Med 1981;2:15-23. á¹Ç·Ò§Ç¹Ô ¨Ô ©ÑÂâä¨Ò¡¡Ò÷Òí §Ò¹ 45 Nine Steps in Occupational Diseases Diagnosis

ตัวอยางการใช NSODD ในการวินจิ ฉยั โรคพษิ อารเซนิก 1. มีโรคเกิดขน้ึ จริง มรี อยโรคทผ่ี วิ หนงั เปน ลกั ษณะ keratosis หรอื ปน hyperpigment ท่ฝี ามือเปน ลักษณะคลาย raindrop on dusty road หรือมีอาการ 2. มี agents ท่ที าํ ใหเกิดโรคอยใู น ของโรคอน่ื ๆ ท่ีเขาไดกบั พิษอารเซนกิ ดงั กลาว ส่ิงแวดลอ มในการทาํ งานนั้น มกี ารสมั ผสั กบั สารอารเ ซนกิ ในคนงานทที่ าํ งานในอตุ สาหกรรมดงั น้ี (อาชีพที่เสีย่ ง) หรือไดประวตั จิ ากคนงาน 3. มกี ารสมั ผสั สง่ิ คกุ คามน้นั 1. โรงงานผลิตสารกําจดั ศตั รูพชื 4. มลี าํ ดับกอนหลังในการเกิดโรค 2. โรงงานหลอมโลหะ 5. การสัมผสั มีระยะเวลานานพอ 3. โรงงานถลุงแร 4. โรงงานผลิตโลหะผสม (อัลลอยด) และมีความเขมขนของ agent 5. โรงงานผลิตสียอม มากพอ 6. โรงงานผลิตนํ้ายาถนอมเนือ้ ไม 6. มขี อ มลู ระบาดวิทยา สนับสนุน 7. โรงพิมพล ายผา การเกิดโรค 8. โรงงานผลติ สารกึง่ ตวั นํา 7. มีการวนิ ิจฉยั แยกโรค 9. โรงงานผลิตสี 10. โรงงานผลิตเมด็ สี 11. โรงงานชุบโลหะ 12. โรงงานเครอื่ งปน ดินเผา สถานท่ีทํางานไมไดมาตรฐานจากการซักประวัติคนงาน รวมท้ังมี การระบายอากาศไมด ี การปองกนั อนั ตรายไมเ หมาะสม ไมเคยมีอาการกอนเขาทํางานหรือมีผลการตรวจรางกายกอนเขา ทํางานปกติ มีประวัติการทํางานเปนเวลานาน มีหรือไมมีผลการตรวจอารเซนิก ในสภาพแวดลอ มในการทาํ งานกไ็ ด เคยมผี มู อี าการเชน นีใ้ นโรงงานเดยี วกนั แลว การตรวจถกู ตอง และมกี ารวินจิ ฉยั ของแพทย 46 á¹Ç·Ò§Ç¹Ô ¨Ô ©ÑÂâä¨Ò¡¡Ò÷Òí §Ò¹ Nine Steps in Occupational Diseases Diagnosis

8. ไดพ จิ ารณาปจ จยั อน่ื ๆ ที่ สนบั สนนุ ในระยะแรกของโรค อาการตา ง ๆ จะดขี ึ้นในชวงวนั หยดุ แตถายงั หรอื คดั คาน ไดร บั สารกอ โรคตอ ไปเรอ่ื ย ๆ อาการกจ็ ะมอี ยตู ลอด ไมเ ปลย่ี นแปลง ระหวา งวันหยดุ กบั วันทาํ งาน 9. การพิจารณาตดั สนิ โรค เมื่อพจิ ารณาตามเกณฑท งั้ 8 ขอ แลว พบวา เขาไดท ั้งหมดจึงวินจิ ฉัย วาเกดิ จากการทํางานได Checklist ที่ OPD card เพ่อื ตรวจสอบวา ครบ 9 ขอ หรอื ไม พบผื่นทผี่ วิ หนังเปน ซกั ประวตั พิ บวา ในทท่ี าํ งานมีอารเ ซนิก ลกั ษณะ keratosis มีอารเซนกิ ในท่ที ํางาน ฟงุ กระจายมาก และ hyperpigment หรือ ทํางานท่ีสัมผัสกับ การระบายอากาศไมด ี หรอื มะเร็งผวิ หนงั อารเซนกิ ไมมีหนา กาก ไมม กี าร อาบน้ําหลังเลกิ งาน กอ นเขาทาํ งานไมเ คย ทาํ งานมาเปนเวลานาน เคยมเี พือ่ นคนงานเปน เปน โรคนม้ี ากอ น ระดบั อารเ ซนกิ ในรา งกาย ไมสัมพนั ธกบั โรค มอี าการ มตี ะกว่ั ในเลอื ด วนิ ิจฉยั แยกโรคแลว ไมมีการสัมผัสอารเซนิก เกนิ สภาพแวดลอม นอกงานการตรวจ มกี ารสัมผัสตะกวั่ มาก อารเซนกิ ถูกตอ ง เปนเวลานาน เชน ผปู ว ยอายุ 50 เปน โรคผวิ หนงั ลกั ษณะ hyperkeratosis ใหป ระวตั ใิ นทท่ี าํ งานมสี ารหนู เปน ตัวผสม มรี ะบบระบายอากาศไมด ี ไมไ ดใ สห นากาก ไมเ คยเปน โรคน้ีมากอน มีเพ่ือนรว มงานเปน หลายคน รายน้ีประวตั คิ รบ เปนโรคจากการทาํ งาน á¹Ç·Ò§Ç¹Ô ¨Ô ©ÂÑ âä¨Ò¡¡Ò÷Òí §Ò¹ 47 Nine Steps in Occupational Diseases Diagnosis

4.6 ตวั อยางการใช NSODD ในการวนิ ิจฉัยโรคผวิ หนังจากการทาํ งาน โรคผวิ หนังจากการทํางาน (Occupational dermatitis) โรคผวิ หนงั อักเสบโดยการสมั ผสั ในการทาํ งานชนดิ ภมู แิ พและระคายเคือง (Occupational allergic & irritant contact dermatitis) โรคผิวหนังอักเสบจากการสมั ผัสจากการทํางานชนิดภมู ิแพ (Occupational allergic contact dermatitis) 1. นิยามโรค โรคผิวหนังอักเสบจากการสัมผัสชนิดภูมิแพ เปนปฏิกิริยาของเซลลที่เกิดจาก T cells ท่ถี ูกกระตนุ และปลอยสารภมู แิ พออกมา เปน ปฏิกิรยิ าอมิ มูนชนิด delayed type IV ทตี่ อบสนอง ตอสารกอ ภมู แิ พเฉพาะอยาง 2. สง่ิ คุกคามจากอาชีพ แหลง สมั ผสั 1. Potassium dichromate (hexavalent) 2. Nickel sulfate, 3. Cobalt chloride 4. Antioxidant and acceleration in natural rubber 5. Paraphenylenediamine in organic dyes 6. Glyceryl thioglycolate 7. Ammonium persulfate 8. Epoxy resins 9. Formaldehyde resins 10. Acrylic resins 11. Rosin (Colophony) 3. อาชีพสําคัญและการสมั ผสั อาชพี สําคญั 1. คนงานกอสรา ง 2. ชา งทาํ ผม 48 á¹Ç·Ò§ÇÔ¹Ô¨©ÂÑ âä¨Ò¡¡Ò÷íÒ§Ò¹ Nine Steps in Occupational Diseases Diagnosis

3. บคุ ลากรทางการแพทย 4. พอ ครวั 5. ชา งเครือ่ ง 6. คนงานไฟฟา 7. คนงานทําการแยกโลหะ 8. คนงานควบคมุ เครอ่ื งจกั ร 4. เกณฑการวินจิ ฉัย อาการและอาการแสดง 1. อาการแสดงของโรคผิวหนงั อักเสบจากการสัมผัสชนดิ ภูมิแพ ไดแก มกี ารบวมแดง และจะกลายเปน ตมุ ซ่ึงจะแตกออกและมีนํ้าซึมออกมา 2. อาการแสดงแรกจะเกิด 2 สปั ดาห หลังการสัมผัสกบั สารกอ ภมู แิ พเ ปนครัง้ แรก 3. ความรุนแรงของโรคจะเพ่มิ ขนึ้ ไดอ กี หลายวันโดยไมม ีการสัมผสั กับสารภมู ิแพ 4. การสัมผสั ครง้ั ตอ ไป แมในปริมาณนอ ย ก็จะทาํ ใหเกดิ ปฏกิ ิริยาภูมแิ พได การตรวจวินิจฉัย - Patch test 5. เกณฑก ารสมั ผสั 1. ความเขม ขน นอ ยทีส่ ุดท่ีสมั ผัสแลว มีอาการ ไมมี 2. ระยะเวลานอยทส่ี ุดทีส่ ัมผสั แลว มีอาการ สารเคมีมีการสมั ผัสกับผิวหนังอยา งนอย 2 สัปดาห และการสัมผสั ครัง้ ตอ ไประยะ เวลาจะสน้ั กวา ถามกี ารกระตนุ แลว 3. ระแฝงมากท่สี ุดที่ยังมอี าการหลงั การสมั ผัส ไมมี 6. การวินจิ ฉยั แยกโรค 1. Seborrhoeic dermatis 2. Atopic eczema 3. Urticaria á¹Ç·Ò§ÇÔ¹Ô¨©ÑÂâä¨Ò¡¡Ò÷Òí §Ò¹ 49 Nine Steps in Occupational Diseases Diagnosis

4. Psoriasis 5. Lichen planus 6. Infectious diseases: chickenpox 7. Scabies โรคผิวหนงั อกั เสบจากการสัมผัสชนดิ ระคายเคอื ง 1. นิยามโรค โรคผิวหนังอักเสบจากการสัมผัสชนิดระคายเคืองเกิดจากการสัมผัสโดยตรงกับผิวหนัง โดยสารเคมที ่มี ีฤทธิ์ระคายเคือง และจะทาํ ใหเ กดิ การแดง เปนขยุ และมรี อยแตก มอี าการคัน 2. ส่งิ คกุ คามจากอาชีพ โรคผิวหนังอักเสบจากสารระคายเคือง มีสาเหตุมาจากผิวหนังของคนทํางานสัมผัส กบั สารระคายเคืองโดยตรง คนทาํ งานบางคนแมจ ะมกี ารใชอ ปุ กรณปองกัน เชน สวมใสถงุ มือ แตอาจ จะใชถุงมือท่ีส้ันเกินไป หรือทําดวยวัสดุท่ีไมเหมาะสม จึงทําใหสารระคายเคืองซึมผานเขาไปสัมผัส ผวิ หนงั ได ตวั อยา งสารระคายเคอื งทพี่ บไดบ อ ยวา เปน สาเหตขุ องการเกดิ ผวิ หนงั อกั เสบจากการทาํ งาน เชน 1. สบู นํ้ายาซักลาง ผงซักฟอก 2. กรด ดาง 3. ปนู ซเี มนต 4. ฟลักซทใ่ี ชใ นงานเชอ่ื ม (Soldering fluxes) 5. สารตวั ทาํ ละลาย (Solvents) 6. ใยแกว 7. นา้ํ มนั หลอเยน็ (Cutting Fluids) 8. เอนไซมในผักและเนอ้ื สัตวกอนปรุง 3. อาชพี สาํ คัญและการสัมผสั 1. พนกั งานทําความสะอาด 2. ชา งเสริมสวย 3. แมบ าน 4. บคุ ลากรทางการแพทย 50 á¹Ç·Ò§Ç¹Ô Ô¨©ÂÑ âä¨Ò¡¡Ò÷Òí §Ò¹ Nine Steps in Occupational Diseases Diagnosis

5. คนงานกอ สราง 6. ชางตกแตงสวน 7. ชางยนต ชางเครอื่ ง 8. ชา งพมิ พ 9. ชา งทาสี 10. ผูประกอบอาหาร 4. เกณฑว ินจิ ฉัยโรค อาการและอาการแสดง อาการเฉียบพลัน เกิดหลังจากการสมั ผัสสารระคายเคืองที่มีฤทธ์ิกดั กรอน เชน กรด ดา ง ผวิ หนังจะมี ลักษณะแดงบวม มขี อบชดั เจน ถาเปนรุนแรงอาจเปน ตมุ พองเหมือนแผลไฟลวก อาการเรอ้ื รงั เกดิ หลงั จากสมั ผสั สารระคายเคอื งเปน ประจาํ ประมาณ 2–8 สปั ดาห ผวิ หนงั บรเิ วณ ทส่ี ัมผัสปรากฏเปนผน่ื หนา แหง และแตกเปนรอง มีอาการเจ็บ ปวดแสบปวดรอ น รูส กึ ระคายเคือง รอยโรคจะหายไปหรือทเุ ลา เมือ่ หยุดสัมผสั สารนั้น หรอื หยุดงานประมาณ 2–3 สัปดาห แตจ ะกลับ เปน ซา้ํ ใหมเ มอื่ กลบั ไปทาํ งานไดไ มก วี่ นั สว นใหญข องคนในทท่ี าํ งานเดยี วกนั ทส่ี มั ผสั สารนน้ั เกดิ อาการ แบบเดยี วกัน การตรวจวินจิ ฉยั - Patch tests 5. เกณฑก ารสัมผสั 1. ความเขมขน นอ ยที่สุดท่สี ัมผสั แลวมอี าการ การทีผ่ วิ หนงั สมั ผัสกบั สารระคายเคอื ง 2. ระยะเวลานอ ยที่สดุ ท่ีสัมผัสแลวมีอาการ ขนึ้ กบั ความเขม ขน ของสาร โดยอาจจะเปน ทนั ทถี า เปน กรดหรอื ดา งเขม ขน หรอื อาจ ใชเวลาเปนสปั ดาหห รอื เดือนถา เปน แบบออ น á¹Ç·Ò§ÇÔ¹¨Ô ©ÂÑ âä¨Ò¡¡Ò÷íÒ§Ò¹ 51 Nine Steps in Occupational Diseases Diagnosis

6. การวนิ ิจฉัยแยกโรค 1. Urticaria 2. Seborrhoeic dermatitis 3. Phototoxic urticaria 4. Psoriasis 5. Fixed drug eruption 6. Lichen planus 7. Scabies 8. Infectious diseases: Chickenpox 7. หนังสืออา งองิ 1. Cullinan P, Taylor AN. Occupational asthma in Hunter’s Diseases of Occupations. Baxter PJ, Aw TC, Cockcroft A, Durrington P and Harrington JM ed. 10th edition. CRC Press. 2010. 2. Lewis RL, Kosnett MJ. Metals in Current Occupational & Environmental Medicine. Ladou J, Harrison RJ ed, 4th edition. Lange 2007. 3. European Commission. 2009. Allergic and Irritant contact dermatitis, Information notices on occupational diseases: a guide to diagnosis. Luxembourg: Office for Official Publications of the European Communities. Retrieved from ec.europa.eu/social/BlobServlet? docId=3155&langId=en. 4. Fisher AA. Occupational dermatitis, in Contact Dermatitis. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Willcans & Wilkins. 2001; 419-449. 5. Marks G, Elsner P, DeLeo V. Contact & Occupational Dermatology. 3th ed. St. Louis: Mosby; 2002. 6. Mathias CG. Contact dermatitis and workers’ compensation: criteria for establishing occupational causation and aggravation. J Am Acad Dermatol 1989; 20: 842-8. 52 á¹Ç·Ò§Ç¹Ô Ô¨©ÑÂâä¨Ò¡¡Ò÷íÒ§Ò¹ Nine Steps in Occupational Diseases Diagnosis

ตวั อยา งการใช NSODD ในการวินิจฉยั โรคผิวหนงั จากการทํางาน 1. มโี รคเกิดขน้ึ จริง มีรอยโรคท่ีผิวหนัง มีลักษณะแดงเปนปน เปน vesicle บวมแดง 2. มี agents ท่ที าํ ใหเกิดโรคอยใู น หรือเปน ขยุ ถาเปน irritant contact dermatitis รอยโรคจะเปน นอกรมผา สิ่งแวดลอมในการทํางานน้ัน มกี ารสัมผสั กับสารระคายเคืองในอาชีพ เชน (อาชพี ท่เี สี่ยง) 1. พนกั งานทาํ ความสะอาด 3. มีการสมั ผัสส่งิ คกุ คามนน้ั 2. ชา งเสรมิ สวย 4. มลี ําดบั กอนหลงั ในการเกดิ โรค 3. แมบ า น 5. การสมั ผัสมรี ะยะเวลานานพอ 4. บคุ ลากรทางการแพทย 5. คนงานกอ สรา ง และมคี วามเขม ขน ของ agent 6. ชา งตกแตงสวน มากพอ 7. ชางยนต ชางเคร่อื ง 8. ชา งพมิ พ 9. ชางทาสี 10. ผปู ระกอบอาหาร หรอื มกี ารสัมผัสกบั สารกอภูมิแพในอาชพี เชน • คนงานกอ สราง • ชางทาํ ผม • บุคลากรทางการแพทย • พอครัว • ชา งเครอื่ ง • คนงานไฟฟา • คนงานทําการแยกโลหะ • คนงานควบคุมเคร่อื งจกั ร มปี ระวตั กิ ารสัมผสั สารนัน้ ในเวลาทาํ งาน ไมมกี ารใสถุงมือหรอื เสอื้ ผาแขนยาวเพอ่ื ปองกัน ไมเ คยเปน มากอ น ถา เปน โรคผวิ หนงั อกั เสบจากการระคายเคอื ง กจ็ ะมอี าการทนั ทหี ลงั สัมผัสครั้งแรก และเปนทุกคร้ังที่สัมผัส ถาเปนผิวหนังอักเสบชนิด ภูมแิ พ ก็จะมีอาการหลังการสัมผสั คร้ังแรกไปแลว á¹Ç·Ò§ÇÔ¹Ô¨©ÂÑ âä¨Ò¡¡Ò÷Òí §Ò¹ 53 Nine Steps in Occupational Diseases Diagnosis

6. มขี อ มลู ระบาดวทิ ยา สนับสนุน เคยเปนมากอ น หรือมคี นเคยเปนในสถานประกอบการแหงน้ี การเกดิ โรค มีการหาสาเหตุอ่ืนท่ีทําใหเกิดผิวหนังอักเสบ การทํา patch test 7. มีการวินจิ ฉยั แยกโรค จะชวยแยกโรคผวิ หนงั อกั เสบชนิดภูมแิ พจ ากสารน้ัน ๆ ในโรคผิวหนังอักเสบชนิดระคายเคืองจะมีอาการคร้ังแรกท่ีสัมผัส 8. ไดพ จิ ารณาปจ จยั อนื่ ๆ ท่ี สนบั สนนุ และมอี าการนอกรม ผา โรคผวิ หนงั อกั เสบชนดิ ภมู แิ พ จะมอี าการใน หรือคัดคาน คร้งั หลัง ๆ จากการสมั ผัสคร้ังแรก เมอื่ พจิ ารณาตามเกณฑท งั้ 8 ขอ แลว พบวา เขา ได ทงั้ หมดจงึ วนิ จิ ฉยั 9. การพจิ ารณาตดั สนิ โรค วา เกดิ จากการทํางานได Checklist ที่ OPD card เพอื่ ตรวจสอบวา ครบ 9 ขอ หรือไม มีผน่ื ผวิ หนังอกั เสบ ซกั ประวัติพบวา มีการ ไมม กี ารใสถ งุ มือปองกนั สัมผัสสารระคายเคือง เปนการสมั ผัสคร้งั แรก กอ นเขาทํางานไมเคย หรือสารกอ ภมู แิ พ หรอื คร้งั ถัดมา เปนโรคนมี้ ากอน ท่ีผิวหนงั วนิ ิจฉัยแยกโรคแลว สมั ผสั ขนาดมากหรอื นอ ย เคยมีเพื่อนคนงานเปน เปนหลังการสัมผัสทันที หรอื หลงั การสมั ผสั ครงั้ แรก เปน โรคผวิ หนงั อกั เสบ มี ถา ไมม ีการสัมผัสก็ไมม ี ประวัติสมั ผัสสารชดั เจน อาการ เชน ทาํ งานตดั โลหะ มนี า้ํ หลอ เยน็ เปน นา้ํ สบพู น เพอ่ื ลดความรอ น ถกู นา้ํ สบทู ผ่ี วิ หนงั ทาํ งาน ไดวันแรกก็มีผ่ืนข้ึนที่หนาแขนบริเวณนอกรมผา ไมเคยเปนมากอนจนสัมผัสนํ้าหลอเย็น ยายงานไป สองวนั ไมเ ปน พอกลบั มาทาํ งานถกู นา้ํ อกี กเ็ ปน รายนปี้ ระวตั คิ รบ เปน โรคผวิ หนงั อกั เสบจากการทาํ งาน 54 á¹Ç·Ò§Ç¹Ô Ô¨©ÑÂâä¨Ò¡¡Ò÷íÒ§Ò¹ Nine Steps in Occupational Diseases Diagnosis

4.7 ตวั อยา งการใช NSODD ในการวนิ จิ ฉัยกลมุ อาการชองขอ มอื โรคกลุมอาการชอ งขอมือ (Carpal tunnel syndrome - CTS) 1. นิยามโรค CTS เปน กลมุ อาการและอาการแสดงทเ่ี กดิ จากความผดิ ปกตขิ องเสน ประสาท median nerve ที่ถูกกดในชองขอมือ (carpal tunnel) 2. สงิ่ คกุ คามจากอาชพี กลมุ อาการน้เี กิดกับคนงานทีม่ ลี ักษณะการทาํ งานตองเคลือ่ นไหวมอื หรอื ตอ งออกแรง เคลื่อนไหวที่ขอมืออยางมาก คนงานท่ีใชมือยกของหนักหรือจับเครื่องมือท่ีมีความสั่นสะเทือน การทํางานซึ่งตองเหยียดขอมือ (over extension) มากกวา 45 องศา หรือมีการเอียงชองขอมือ (ulnar deviation) หรอื ทาํ งานทตี่ อ งใชแ รงบบี มอื มาก เหลา นส้ี ามารถทาํ ใหเ กดิ กลมุ อาการชอ งขอ มอื ได 3. อาชพื สําคญั และการสัมผสั กจิ กรรมทต่ี อ งมกี ารทาํ ซา้ํ การใชแ รง หรอื การอยใู นทา ทไี่ มถ กู ตอ งของขอ มอื และมอื เชน การห่นั เนื้อ การยกกระสอบ การประกอบ ชางไม ชา งสกัดหิน ชางเรยี งอิฐ ชางทาปนู คนทํารองเทา คนตัดเย็บเสื้อผา เปน ตน การทาํ งานโดยตองถือเคร่อื งมือทมี่ ีแรงกดทก่ี ระดกู มอื (carpus) เชน สิว่ ฆอน หรือการ ทม่ี ีแรงกดซาํ้ ๆ ท่กี ระดกู มือ เชน การใชม อื ในลกั ษณะแทนฆอ น 4. เกณฑก ารวินิจฉัย อาการและอาการแสดง อาการปวด ความรูสึกผดิ ปกติ ชาหนาขน้ึ เจบ็ แปลบ ๆ หรอื ความรสู ึกลดลงในบริเวณ ทค่ี วบคมุ โดยเสน ประสาทมเี ดยี นในมอื ไดแ ก ดา น radial ของฝา มอื และหวั แมม อื นวิ้ ชี้ นว้ิ กลาง และ นว้ิ นาง ดานฝามอื จะมอี าการออนแรงและทํางานไมถ นดั อาการจะเปนมากเมื่อมกี ารงอขอมือทันที á¹Ç·Ò§ÇÔ¹Ô¨©ÑÂâä¨Ò¡¡Ò÷Òí §Ò¹ 55 Nine Steps in Occupational Diseases Diagnosis

56 á¹Ç·Ò§ÇÔ¹Ô¨©ÂÑ âä¨Ò¡¡Ò÷íÒ§Ò¹ Nine Steps in Occupational Diseases Diagnosis

การตรวจวนิ จิ ฉัย 1. Positive Phalen test: โดยงอมือท้ังสองขางถาไดผลบวกก็จะมีอาการปวด ความรูสึกผิดปกติ หรือชาท่ีปลายนิ้วกลางภายใน 30 วินาที ถาอาการเกิดขึ้นในเวลานอยกวา 30 วนิ าที แสดงวา ผูปว ยมีอาการรนุ แรง 2. Positive Tinel’s sign: เปนการเคาะท่ี carpal tunnel ทาํ ใหเกดิ ความผดิ ปกติ บรเิ วณที่ควบคมุ โดย median nerve 3. การตรวจการนําไฟฟาประสาท (nerve conduction velocity test): การนํา ไฟฟาของ Median nerve จะลดลงประมาณ 25-30% เมอ่ื เทียบกบั มือขางปกติ 5. เกณฑการสมั ผสั การนับจํานวนการทําซ้ําของงานโดยมือในที่ทํางาน เชน จํานวนช้ินงานที่ทําได หรือ จาํ นวนการเคล่ือนไหวซ้าํ ๆ ของมือ และการประเมนิ แรงทใี่ ช เชน นํ้าหนกั ชนิ้ งานท่ถี ือ จะเปนขอ มูล ทช่ี ว ยสนบั สนนุ แมว า จะไมม เี กณฑท ชี่ ดั เจนในเรอ่ื งนกี้ ต็ าม เกณฑด า นลา งนเี้ ปน เพยี งขอ เสนอแนะเทา นนั้ จํานวนการสมั ผสั ท่นี อ ยทส่ี ดุ ทสี่ ามารถทาํ ใหเกิดโรคได • งานที่ตองเคลื่อนไหวขอมือซํ้า ๆ เชน ตองถือของเคล่ือนไหวขอมือไปมามากกวา 10 คร้งั ตอ นาที หรือตองขยับขอมือไปมามากกวา 20 ครั้งตอนาที • ตองใชแ รงมาก เชน ถือของหนกั มากกวา 1 กโิ ลกรมั • การเคล่ือนไหวมือผิดทา (Awkward wrist posture): มีการงอขอมือมากกวา 45 องศา หรอื การเหยยี ดขอมือตรง ๆ โดยไมม กี ารเอยี งไปดา นใดดานหนง่ึ ระยะเวลานอยท่ีสดุ ทีส่ ัมผัสแลวทาํ ใหเ ปน โรค • การเคลอ่ื นไหวซาํ้ ๆ และรนุ แรงของขอ มอื และมอื การมแี รงกดโดยตรงในระยะเวลา หลายเดือน 6. การวนิ ิจฉยั แยกโรค 1. Cervical radiculopathy 2. Flexor carpi radialis tenosynovitis 3. Median nerve compression at elbow á¹Ç·Ò§Ç¹Ô Ô¨©ÂÑ âä¨Ò¡¡Ò÷íÒ§Ò¹ 57 Nine Steps in Occupational Diseases Diagnosis

4. Rheumatoid arthritis 5. Diabetes Mellitus 6. Hypothyroidism. 7. หนังสืออา งอิง 1. Hou WH, Hsu JH, Lin CH, Liang HW. Carpal tunnel syndrome in male visual displayterminal (VDT) workers. Am J Indust med 2006; 50(1): 1-7. 2. Keir PJ, Bach JM, Hudes M, Rempel DM. Guideline for wrist posture based on carpaltunnel pressure. Hum Factors 2007; 49: 88-99. 3. Keith T. Palmer, E. Clare Harris, and David Coggon. Carpal tunnel syndrome and itsrelation to occupation: a systematic literature review. Occup Med 2007; 57: 57-66. 4. AMA Guides® to the Evaluation of Disease and Injury Causation. Edited by J. Mark Melhorn, William E. Ackerman III, James B. Talmage, Mark H. Hyman. 2nd edition, 2014. 5. Radecki P. Carpal tunnel syndrome effect of personal factor and associated medicalcondition. Phys Med Rehabil Clin NorthAm 1997; 8: 419-37. 6. Carpal tunnel syndrome and its relationship to occupation: a meta-analysis. Annica Barcenilla, Lyn M. March, Jian Sheng Chen and Phillip N. Sambrook. Rheumatology 2012; 51: 25-261 7. ACOEM’s Occupational Medicine Practice Guidelines. 3rd edition, 2011 58 á¹Ç·Ò§Ç¹Ô Ô¨©ÂÑ âä¨Ò¡¡Ò÷íÒ§Ò¹ Nine Steps in Occupational Diseases Diagnosis

ตวั อยางการใช NSODD ในการวินิจฉัยโรคกลุมอาการชองขอ มอื จากการทาํ งาน 1. มโี รคเกดิ ขน้ึ จรงิ ผปู ว ยมอี าการชามอื ดา นฝา มอื ทนี่ วิ้ หวั แมม อื นวิ้ ชี้ นว้ิ กลาง และนวิ้ นาง มีการทดสอบ Phalen test และ Tinel sign ไดผ ลบวก หรอื มีการ 2. มี agents ที่ทําใหเกดิ โรคอยใู น ตรวจ NCV ของ Median Nerve ขางท่ีเปนพบวามี delayed สิ่งแวดลอ มในการทาํ งานน้ัน latency (อาชพี ทเ่ี สย่ี ง) - กจิ กรรมทตี่ อ งมกี ารทาํ ซา้ํ การใชแ รง หรอื การอยใู นทา ทไ่ี มถ กู ตอ ง ของขอมอื และมือ เชน การหั่นเนอ้ื การยกกระสอบ การประกอบ 3. มีการสมั ผัสสิ่งคุกคามนน้ั ชา งไม ชางสกัดหิน ชางเรยี งอฐิ ชางทาปนู คนทํารองเทา คนตดั เยบ็ เส้อื ผา เปนตน 4. มลี าํ ดบั กอ นหลังในการเกดิ โรค - การทํางานโดยตองถือเคร่ืองมือท่ีมีแรงกดท่ีกระดูกมือ (carpus) 5. การสัมผสั มรี ะยะเวลานานพอ เชน สิ่ว ฆอน หรือการทมี่ ีแรงกดซํ้า ๆ ท่กี ระดกู มือ เชน การใชม อื ในลกั ษณะแทนฆอ น และมีความเขม ขน ของ agent กลมุ อาการนเ้ี กดิ กบั คนงานทม่ี ลี กั ษณะการทาํ งานตอ งเคลอื่ นไหวมอื มากพอ หรอื ตอ งออกแรงเคลอื่ นไหว ทขี่ อ มอื อยา งมาก คนงานทใี่ ชม อื ยกของ หนกั หรอื จบั เครอ่ื งมอื ทม่ี คี วามสน่ั สะเทอื น การทาํ งานซงึ่ ตอ งเหยยี ด 6. มีขอ มูลระบาดวทิ ยา สนับสนนุ ขอ มอื (over extension) มากกวา 45 องศา หรอื มกี ารเอียงชอ ง การเกิดโรค ขอมือ (ulnar deviation) หรือทํางานที่ตองใชแรงบีบมือมาก เหลานส้ี ามารถทาํ ใหเ กดิ กลมุ อาการชอ งขอ มอื ได ไมเคยเปน มากอนเขา ทํางาน และเปน หลังทาํ งานแลวหลายเดือน จาํ นวนการสมั ผสั ทน่ี อ ยทสี่ ดุ ทสี่ ามารถทาํ ใหเ กดิ โรคได โดยการสมั ผสั ตองใชระยะเวลาเปน เดือน • งานท่ีตองเคลื่อนไหวขอมือซ้ํา ๆ เชน ตองถือของ เคล่ือนไหว ขอมือไปมามากกวา 10 ครั้ง ตอนาที หรือตองขยับขอมือไปมา มากกวา 20 คร้ัง ตอนาที • ตองใชแรงมาก เชน ถือของหนักมากกวา 1 กิโลกรัม การเคลื่อนไหวมือผิดทา (Awkward wrist posture) มีการงอ ขอ มือมากกวา 45 องศา หรอื การเหยยี ดขอ มอื ตรง ๆ โดยไมม กี าร เอยี งไปดานใดดา น เคยเปน มากอน หรอื มีคนเคยเปนในสถานประกอบการแหง น้ี á¹Ç·Ò§ÇÔ¹Ô¨©ÂÑ âä¨Ò¡¡Ò÷Òí §Ò¹ 59 Nine Steps in Occupational Diseases Diagnosis

7. มกี ารวนิ จิ ฉัยแยกโรค ตองวินจิ ฉัยแยกโรคท่ีมีอาการชาหรอื ปวดมอื เชน 1. Cervical radiculopathy 8. ไดพ จิ ารณาปจ จยั อน่ื ๆ ท่ี สนบั สนนุ 2. Flexor carpi radialis tenosynovitis หรือคัดคา น 3. Median nerve compression at elbow 4. Rheumatoid arthritis 9. การพจิ ารณาตดั สินโรค 5. Diabetes Mellitus 6. Hypothyroidism มีการทํางานทีต่ อ งใชม อื นอกเวลางาน เชน การทํางานพเิ ศษ ทําให จะวนิ จิ ฉัยวา เกิดจากงานไดย ากขึน้ เมือ่ พจิ ารณาตามเกณฑทง้ั 8 ขอ แลวพบวา เขา ไดท งั้ หมดจงึ วนิ ิจฉยั วา เกิดจากการทํางานได Checklist ท่ี OPD card เพอื่ ตรวจสอบวาครบ 9 ขอ หรือไม มีอาการปวดชาที่ฝามือ ซักประวัติพบวา มีการ มีการตองเคลื่อนไหวมือ บรเิ วณนว้ิ หวั แมม อื นวิ้ ช้ี ทํางานท่ีตองเคลื่อนไหว มาก มกี ารบดิ ขอ มอื หรอื น้ิวกลาง และนว้ิ นาง มือซํ้าซากบอยคร้ัง เปน ตอ งใชม อื ถอื สงิ่ ของ หรอื ตรวจ NCV พบ delayed เวลาหลายป ออกแรงขณะเคลอื่ นไหว latency ของ Median มาก nerve ทํางานมาเปนเวลานาน กอ นเขา ทํางานไมเ คย เคยมเี พื่อนคนงานเปน เปนโรคนี้มากอ น การตรวจ Phalen’s test วนิ ิจฉยั แยกโรคแลว และTinelsignไดผ ลบวก เปนโรค CTS มีประวัติ ทํางานโดยใชมือ เคล่ือนไหวซํ้าซาก เปน เวลาหลายป เชน พนักงานหญงิ อายุ 34 ป ทํางานปม เครื่องหมายลงถุง ปม วนั ละ 1000 คร้ัง ทํางานมา 5 ป ไมทาํ งานอยางอ่นื มาหาดว ยอาการปวดชามอื ขางท่ีทาํ งาน ตรวจ phalen’s test +ve รายนี้ เปนโรคจากการทํางาน 60 á¹Ç·Ò§Ç¹Ô Ô¨©ÑÂâä¨Ò¡¡Ò÷Òí §Ò¹ Nine Steps in Occupational Diseases Diagnosis

4.8 ตวั อยา งการใช NSODD ในการวนิ ิจฉยั โรคความกดดนั อากาศ โรคความกดดันอากาศ (Decompression Illness) 1. นิยามโรค ความกดดนั อากาศ (Decompression illness) ชอ่ื อนื่ ๆ คอื bends, Caisson disease, decompression sickness เปนความผิดปกติท่ีเกิดจากไนโตรเจน ซ่ึงละลายในเลือดและเน้ือเย่ือ จากความดันอากาศสูงกลายเปนฟองเมื่อความดันอากาศลดลง ทั้งในอากาศรอบ ๆ เชน ในที่สูง (high altitude) หรอื หอ งเครอ่ื งบนิ ท่ีมกี ารปรับบรรยากาศไมด ี หรือในนํ้า เชน ในการดํานาํ้ ลึก และ มกี ารบาดเจ็บทง้ั ในหลอดเลอื ดและภายนอก โรคความกดดนั อากาศแบงเปน Type I Decompression Illness – มอี าการนอ ยและมผี ลตอ ขอ ผวิ หนงั และระบบ น้ําเหลือง Type II Decompression Illness – มอี ันตรายถงึ แกช วี ิตได และมผี ลตอ ระบบ อวัยวะท่ีสําคัญ ไดแ ก สมอง และไขสนั หลงั ระบบหายใจ และระบบไหลเวียนโลหติ 2. ส่งิ คกุ คามจากอาชีพ อากาศประกอบดวยไนโตรเจนและออกซิเจนเปนหลัก เม่ือความดันบรรยากาศรอบ ๆ ลดลง จะมกี ารหายใจเอาออกซเิ จนมากขนึ้ และใชอ ยา งตอ เนอ่ื งในรา งกาย ไนโตรเจนโมเลกลุ ทเ่ี กนิ ไป จะเริ่มมีการสะสมในเลือดและเน้ือเยื่อทั้ง intravascular และ extravascular และกลายเปนฟอง ฟองเหลา นจี้ ะขยายตวั และทาํ ใหเ กดิ การบาดเจบ็ ตอ เนอื้ เยอ่ื และอาจอดุ กน้ั หลอดเลอื ดในอวยั วะหลายอนั 3. อาชีพสาํ คญั และการสัมผสั 1. ครูสอนดาํ น้าํ นกั ดาํ นาํ้ อาชีพ 2. คนงานทํางานในท่ีอดั อากาศ 3. นกั บิน 4. นกั บินอวกาศ 5. ผทู ีต่ อ งทาํ งานใตนํ้า ทํางานในอุโมงค á¹Ç·Ò§ÇÔ¹¨Ô ©ÑÂâä¨Ò¡¡Ò÷íÒ§Ò¹ 61 Nine Steps in Occupational Diseases Diagnosis

4. เกณฑก ารวินจิ ฉัย อาการ อาการจะเรม่ิ ชา ๆ และใชเ วลาพอสมควรท่ีจะมีผลสงู สดุ ซ่งึ สวนใหญจะเกดิ 6 ช่วั โมง หลงั เกิดเหตุการณขึ้น อาการแรก ๆ ที่เปน คอื • ออ นเพลยี • ไมอ ยากอาหาร • ปวดศรี ษะ • ความรสู กึ ไมส บาย อาการแสดง Type I DCI (รนุ แรงนอ ยกวา) • การเจบ็ ทข่ี อ แขน ขา หลงั และกลา มเนอ้ื • คัน • ผวิ หนงั เปนจา้ํ • ตอมน้าํ เหลืองโต • มผี ื่น Type II DCI (รุนแรงและอาจถึงแกช วี ิต) • ชา • รสู กึ แปลบทีป่ ลายน้ิว • แขน ขาออ นแรง • ไมส ามารถปสสาวะเองไดหรอื ควบคุมปส สาวะไมได • ทองผกู • เจ็บทที่ อ งและหลงั • สบั สน (confusion) • นกึ คําพูดไมอ อก • ตาเห็นภาพซอน • หมดสติ (ไมคอยพบ) • บา นหมุน • มีเสยี งห่งึ ในหู 62 á¹Ç·Ò§ÇÔ¹Ô¨©ÂÑ âä¨Ò¡¡Ò÷íÒ§Ò¹ Nine Steps in Occupational Diseases Diagnosis

• สูญเสียการไดยนิ • เจบ็ หนาอก • หายใจลาํ บาก (‘the chokes’) • เกดิ Dysbaric osteonecrosis หรอื Avascular bone necrosis (โดยเฉพาะ ท่ไี หลแ ละขอ สะโพก) • Partial paralysis การตรวจวนิ จิ ฉัย • การประเมินของแพทย แพทยจ ะนกึ ถงึ DCI โดยธรรมชาตขิ องอาการและอาการแสดงเมอื่ ซกั ประวตั อิ าชพี การทดสอบ เชน computer tomography (CT) หรือ magnetic resonance imaging (MRI) อาจมีประโยชนเมื่อแสดงใหเห็นวามีความผิดปกติที่สมองหรือไขสันหลัง แตก็ยังไมแนนอน การฉาย ภาพรงั สีอาจจาํ เปนเพ่ือวนิ ิจฉัย dysbaric osteonecrosis 5. เกณฑการสัมผัส ความเขมขนและระยะเวลาในการสัมผัสนอยท่ีสุดท่ีทําใหมีอาการข้ึนกับความถ่ีและ กิจกรรมทม่ี ีภายในเวลา 24 ชั่วโมง (ทําครงั้ เดยี วหรือหลายครง้ั ) และรปู แบบของกจิ กรรม (ความลึก หรอื ความสงู ท่ีขึน้ ไป การหยดุ พักเพ่ือใหม ี recompression) ปจ จยั เสยี่ งอน่ื ๆ ทตี่ อ งพจิ ารณา ซงึ่ อาจจะเพมิ่ ความเสยี่ งใหเ กดิ โรคความกดอากาศ ไดแ ก 1. ความผิดปกติของหวั ใจ 2. นํา้ เย็น 3. ขาดน้าํ 4. การบนิ หลังจากดาํ นาํ้ 5. การออกแรง 6. การออนเพลยี 7. การเพิ่มความดัน 8. การเพิม่ ระยะเวลา 9. คนอว น 10. คนสูงอายุ 11. การผดุ ขน้ึ สูผวิ นา้ํ เร็ว á¹Ç·Ò§ÇÔ¹Ô¨©ÂÑ âä¨Ò¡¡Ò÷Òí §Ò¹ 63 Nine Steps in Occupational Diseases Diagnosis

6. การวนิ จิ ฉยั แยกโรค 1. โรค barotrauma ของหชู ้นั ใน 2. การอกั เสบของหชู นั้ กลางหรือ maxillary sinusitis 3. ออกซิเจนเปนพษิ 4. Musculoskeletal strains 5. Immersion pulmonary oedema 6. ความผิดปกติของระบบประสาท เชน โรคหลอดเลือดสมอง 7. Thermal stress (จากการสัมผัสความเย็น) 7. หนังสอื อา งอิง 1. Vann RRRD, Butler FK, Mitchell SJ, Moon RE. Decompression illness. Lancet 2011; 377 (976D): 153-164. 2. Walrath B, Smith JE, Raghunandan A, Boni B, Latham E. Differential diagnosis considerations of sickness after rapid pressure changes at altitude. Aviat Space Environ Med 2013; 84: 1–4. 3. Lemaitre F, Fahlman A, Gardette B, Kohshi K. J Sports Sci 2009; 27 (14): 1519-1534. 4. Watt S, Colvin A. Diving and work at increased pressure in Hunter’s Diseases of Occupations. Baxter PJ, Aw TC, Cockcroft A, Durrington P and Harrington JM ed. 10th edition. CRC Press. 2010. 5. Forster PJG. Working at high altitude in Hunter’s Diseases of Occupations. Baxter PJ, Aw TC, Cockcroft A, Durrington P and Harrington JM ed. 10th edition. CRC Press. 2010. 6. Lichty PD. Injuries caused by physical hazards in Current Occupational & Environmental Medicine. Ladou J, Harrison RJ ed, 5th edition. Lange 2014. 64 á¹Ç·Ò§ÇÔ¹¨Ô ©ÑÂâä¨Ò¡¡Ò÷íÒ§Ò¹ Nine Steps in Occupational Diseases Diagnosis

ตัวอยา งการใช NSODD ในการวนิ ิจฉยั โรคความกดอากาศ 1. มีโรคเกดิ ข้ึนจรงิ คนอายุยังนอยหรือแข็งแรง มีอาการเจ็บตามกลามเน้ือตามขอ ออ นเพลีย แนนหนา อก หรอื มีโรคเสน เลอื ดสมองเปน paraplegia 2. มี agents ทท่ี ําใหเกิดโรคอยูใน ซกั ประวัตไิ ดว า มกี ารดํานํ้าหรือทํางานในที่สูง สงิ่ แวดลอมในการทํางานน้ัน มกี ารดาํ นา้ํ ครง้ั เดยี วหรอื หลายครง้ั ในชว ง 6-12 ชว่ั โมงทผี่ า นมา หรอื (อาชีพท่ีเสยี่ ง) เปนนักประดานํ้า งมหาของใตน้ํา คนงานทํางานขุดเจาะอุโมงค รถไฟฟา คนงานทาํ งานในทสี่ งู หรอื มคั กเุ ทศกท พี่ าทวั รเ ทยี่ วในยอด 3. มีการสมั ผสั สิง่ คกุ คามน้ัน เขาสูง ๆ มีประวัติดําน้ําหรือทํางานในที่สูง อาจมีการดํานํ้าหลายคร้ังในรอบ 4. มลี าํ ดับกอ นหลงั ในการเกดิ โรค 24 ช่ัวโมง มีประวตั ทิ ํางานบนภูเขาหรอื ในเครือ่ งบนิ ทไี่ มม กี ารปรับ 5. การสมั ผสั มีระยะเวลานานพอ ความกดดนั อากาศ ไมเคยเปนมากอนเขาทํางาน มีอาการ 6-12 ชั่วโมงหลังดํานํ้า และมคี วามเขมขนของ agent มปี ระวัติทํางานในภเู ขาสูง มากพอ ความเขมขนและระยะเวลาในการสัมผัสนอยท่ีสุดท่ีทําใหมีอาการ 6. มขี อ มลู ระบาดวิทยา สนับสนนุ ข้ึนกับความถ่ีและกจิ กรรมทม่ี ีภายในเวลา 24 ชัว่ โมง (ทาํ ครง้ั เดียว การเกดิ โรค หรือหลายครั้ง) และรูปแบบของกิจกรรม (ความลึกหรือความสูงท่ี 7. มีการวินิจฉยั แยกโรค ขึ้นไป การหยุดพกั เพอ่ื ใหม ี recompression) มกี ารเกดิ โรคข้นึ ในประเทศไทยแลว หรือผูปวยเคยมีอาการมากอน 8. ไดพ จิ ารณาปจ จยั อน่ื ๆ ท่ี สนบั สนนุ และสามารถบอกไดวา เกิดจากงาน หรือคดั คาน ตอ งวนิ จิ ฉัยแยกโรค 9. การพจิ ารณาตดั สนิ โรค • โรค barotrauma ของหชู ั้นใน • การอกั เสบของหชู นั้ กลางหรอื maxillary sinusitis • ออกซเิ จนเปน พิษ • Musculoskeletal strains • Immersion pulmonary oedema • ความผดิ ปกติของระบบประสาทเชน โรคหลอดเลอื ดสมอง • Thermal stress (จากการสัมผัสความเย็น) มกี ิจกรรมทต่ี อ งดาํ น้ําหรอื ทํางานในที่บรรยากาศบาง เมื่อพิจารณาตามเกณฑทั้ง 8 ขอ แลว พบวา เขา ไดทงั้ หมดจึงวินิจฉยั วา เกดิ จากการทาํ งานได á¹Ç·Ò§Ç¹Ô Ô¨©ÑÂâä¨Ò¡¡Ò÷íÒ§Ò¹ 65 Nine Steps in Occupational Diseases Diagnosis

Checklist ท่ี OPD card เพอื่ ตรวจสอบวา ครบ 9 ขอ หรือไม มอี าการชา ปวดตาม ซักประวัติพบวา มีการ ดําน้ําแลวโผลข้ึนผิวน้ํา กลา มเนอื้ ออ นแรง แนน ดาํ น้ําครัง้ เดียวหรอื ในเวลารวดเร็ว ทํางาน หนา อก หรอื เปน stroke หลายครั้งกอนเปน ในภูเขาสงู และไมมี การ หรือ paraplegia ทาํ งานในอโุ มงค หยุดพักเพอ่ื ปรับตัว หรือทาํ งานภเู ขาสูง กอ นเขาทํางานไมเ คย มีอาการหลังมีกิจกรรม คนทีท่ าํ งานดวยกนั เปน โรคน้ีมากอ น ไมม ี 6-12 ชว่ั โมง มีอาการ ประวตั ิ HT วินจิ ฉยั แยกโรคแลว มีโรคหรือภาวะอ่ืน ๆ มีอาการ มกี จิ กรรมที่ ท่ที ําใหเ ปนงา ยข้ึน ทาํ ใหเปน โรคความกด รว มดวย อากาศ เชน ผปู วยนักเรยี นแลกเปลย่ี นอายุ 32 ป มาดว ยอาการออนแรง เจบ็ หนา อก ชามือสองขา ง มีประวัติดําน้ําหลายครง้ั กอนมีอาการ รายนีเ้ ปน โรคจากการดําน้าํ 4.9 ตวั อยา งการใช NSODD ในการวนิ จิ ฉยั โรคจากแคดเมยี มหรอื สารประกอบของ แคดเมยี ม โรคจากแคดเมียมหรือสารประกอบของแคดเมยี ม (Diseases caused by cadmium or its toxic compounds) 1. นิยามโรค โรคท่ีเกิดจากแคดเมียมเปนโรคของพิษโลหะหนัก มีทั้งแบบเฉียบพลันและแบบเร้ือรัง โดยอาการสําคัญของแคดเมียม คือ ทําใหมีโปรตีนรั่วท่ีไตและเกิดโรคไตวาย นอกจากนี้โรคจาก แคดเมยี มยงั เปน ทร่ี จู กั กนั มานานวา ทาํ ใหก ระดกู กรอ นเวลาเดนิ จะเจบ็ และรอ งตลอด ซงึ่ มภี าษาญป่ี นุ เรียกวา โรคอิไตอิไต 66 á¹Ç·Ò§ÇÔ¹¨Ô ©ÑÂâä¨Ò¡¡Ò÷Òí §Ò¹ Nine Steps in Occupational Diseases Diagnosis

2. สงิ่ คุกคามจากอาชีพ แคดเมยี ม เปน โลหะทีน่ มุ สีเงินขาวมปี ระจบุ วก ซ่ึงเหมาะสาํ หรับการทาํ เคลอื บผวิ โลหะ แกวสแี ละเมด็ สี สารแคดเมียมบริสุทธ์ิ (cadmium sulfide หรอื green rockite) เปน สารทหี่ ายาก สวนใหญจะพบแคดเมียมปะปนในเหมืองแรสังกะสี ตะก่ัว และทองแดง นอกจากนี้ยังพบจากการ เผาผลาญนา้ํ มนั ฟอสซลิ จากบหุ รแ่ี ละจากแหลง นาํ้ แคดเมยี มเปน แรธ าตทุ ไี่ มจ าํ เปน ตอ รา งกายของคน 3. อาชพี สาํ คัญและการสัมผัส โดยแคดเมียมเขาสูรางกายทางการหายใจไดรอยละ 10-40 ซ่ึงขึ้นกับขนาดและ สารประกอบของแคดเมียม และการกินรอยละ 5 ซึ่งจะเพ่ิมข้ึนถารางกายมีภาวะการขาดแรเหล็ก โปรตีน แคลเซียม หรือสังกะสี และจะไมดูดซึมทางผิวหนัง พบแคดเมียมไดในคนงานที่ทํางาน ในอุตสาหกรรมตอ ไปนี้ 1. การทาํ งานในโรงถลุงแร สงั กะสี 2. การทาํ งานในโรงงานสงั กะสี 3. การทํางานในโรงงานแบตเตอรนี่ ิเก้ิล-แคดเมยี ม 4. การทาํ งานในโรงงานทาํ เม็ดสสี ําหรบั พลาสตกิ แกว เซรามิก และสีทา 5. การทาํ งานในอุตสาหกรรมยอมและพมิ พสิง่ ทอ 6. การทาํ งานในโรงงานสี 7. การทาํ งานในโรงงานอัลลอย 8. การทาํ งานชบุ โลหะดว ยไฟฟา (Electroplating) 9. การทาํ งานในโรงงานเซมิคอนดกั เตอร (Semiconductor) 10. การทาํ งานในโรงงานพลาสติก 11. การทาํ งานในอุตสาหกรรมผลิตยาฆา เชื้อรา 12. การทํางานเช่อื ม ตัด หรือบัดกรโี ลหะทม่ี ีแคดเมียมผสมอยู 4. เกณฑก ารวนิ จิ ฉยั อาการและอาการแสดง อาการเฉียบพลนั จะกอใหเกิดโรคปอดอักเสบสารเคมี และในกรณีท่ีรุนแรง เกิดภาวะปอดบวมน้ํา โดยทวั่ ๆ ไปจะเกดิ อาการภายใน 1–8 ชว่ั โมง หลงั จากไดร บั ไอควนั แคดเมยี ม อาการและอาการแสดง á¹Ç·Ò§ÇÔ¹¨Ô ©ÑÂâä¨Ò¡¡Ò÷íÒ§Ò¹ 67 Nine Steps in Occupational Diseases Diagnosis

ท่ัว ๆ ไป คลายกับอาการของโรคไขหวัดใหญ และอาการของไขควันโลหะ (Metal fume fever) อนั ไดแ ก อาการหงุดหงิด คอและจมกู แหง ไอ ปวดศีรษะ มนึ เวียนศีรษะ ออ นเพลีย มไี ขห นาวส่ัน เจ็บแนนเจ็บหนาอก หายใจไมสะดวก อาจมีอาการคล่ืนไสอาเจียนรวมดวย อาการของปอดอักเสบ สารเคมี และภาวะปอดบวมนา้ํ อาจจะเกดิ หลงั การสมั ผสั จาํ นวนมากแลว นานถงึ 24 ชว่ั โมงได ถา หายใจ ปริมาณมาก อาจทําใหถึงแกกรรม ถากินเขาไปปริมาณมากจะเกิดอาการเหมือนอาหารเปนพิษ และชอ็ ค หรอื ไตวาย อาการเรอื้ รัง ระบบทางเดินหายใจ เปนโรคถุงลมปอดโปงพองในคนงาน ท่ีหายใจเอาไอควันแคดเมียมเขาไปในปอด เปนระยะเวลานานจากบรรยากาศในการทํางานที่มีแคดเมียมสูงกวา 0.1 มิลลิกรัมตอลูกบาศกเมตร เคยมรี ายงานวาคนงานทไ่ี ดรับแคดเมยี มในระดบั ท่สี งู กวา 0.02 มลิ ลิกรัมตอ ลูกบาศกเมตร เปน ระยะ เวลานาน 20 ป เปนสาเหตใุ หเกิดโรคถุงลมปอดโปงพอง และไดทาํ ใหคนงานมีอายสุ น้ั ลง ระบบทางเดินปสสาวะ การที่ไดรับแคดเมียมเปนระยะเวลานาน ๆ อวัยวะแรกที่ไดรับผลกระทบ คือ ไต จะนาํ ไปสกู ารเกดิ tubular cell dysfunction และการดดู ซมึ กลบั ของโปรตนี จากปส สาวะลดนอ ยลง ซ่ึงเปนสาเหตุใหเกิด tubular proteinuria และเพ่ิมการขับโปรตีนน้ําหนักโมเลกุลตํ่า เชน beta– 2–microglobulin ในปสสาวะมากข้นึ การเพ่มิ การขับแคลเซียมและฟอสฟอรสั ออกทางปส สาวะจะ มผี ลกระทบตอ เมตะโบลสิ มของกระดูก ทาํ ใหเกดิ น่วิ ทีไ่ ต ระบบกระดูก ผทู ไี่ ดร บั แคดเมยี มเปน ระยะเวลานานจะพบลกั ษณะผดิ ปกตขิ องกระดกู ไดแ ก ภาวะ กระดูกออ น กระดกู พรนุ ทําใหก ระดูกหักงา ย ผูปว ยจะมีอาการปวดกระดูกขา เดินลําบาก และเกดิ pseudofracture ท้ังหมดนีเ้ ปนผลโดยตรงของแคดเมียมตอ เมตะบอลสิ มของกระดกู ระบบโลหติ อาการซีดจากภาวะเลือดจางชนิด hypochromic พบบอยในผูท่ีไดรับแคดเมียม ในระดบั สงู ทาํ ใหม กี ารทาํ ลายของเม็ดเลือดแดงเพิม่ ขึ้นและจากการขาดธาตเุ หล็ก มะเรง็ ในป พ.ศ. 2518 มีรายงานจากประเทศอังกฤษวา คนงานโรงงานแบตเตอรี่ตาย จากมะเรง็ ตอมลูกหมากเพม่ิ มากขนึ้ จากการรายงานทางวิทยาการระบาดหลายแหง พบวา การไดรบั แคดเมยี มจากการทาํ งานมคี วามสมั พนั ธเ กยี่ วขอ งกบั การเพม่ิ อบุ ตั กิ ารณข องมะเรง็ ตอ มลกู หมาก มกี าร 68 á¹Ç·Ò§ÇÔ¹¨Ô ©ÑÂâä¨Ò¡¡Ò÷Òí §Ò¹ Nine Steps in Occupational Diseases Diagnosis

ศึกษาทดลองหลายรายงานถึงแนวโนมวาแคดเมียมเปนสารกอมะเร็ง โดยไดทดลองฉีด CdS2 และ CdSO4 เขา ใตผ วิ หนงั และกลา มเนอื้ สตั วท ดลองพบวา ทาํ ใหเ กดิ Sarcoma ในบรเิ วณนน้ั และกอ นเนอ้ื งอกสามารถแพรไปยังตอ มนํา้ เหลอื งและปอดได การตรวจทางหองปฏิบตั ิการ การตรวจวนิ จิ ฉัยโรค (Diagnostic test) โดย - การตรวจหาระดับแคดเมียมในปสสาวะ การวัดหาระดับแคดเมียมในปสสาวะ เปนตัวบงถึงปริมาณของแคดเมียมท่ีมีอยูในรางกาย ระดับของแคดเมียมในปสสาวะท่ีสูงกวา 7 ไมโครกรัม/กิโลกรัม ครอี ะตีนนี บงถึงการเพม่ิ ความเส่ียงตอ การทําใหไตผดิ ปกติ จงึ ควรมมี าตรการ ควบคุมไมใหค นงานมรี ะดับแคดเมียมในปส สาวะเกินกวา 3 ไมโครกรัม/กิโลกรมั ครอี ะตีนนี - การตรวจหาระดับแคดเมียมในเลือด ระดับแคดเมียมในเลือดเปนตัวบงถึงการ ไดร บั แคดเมยี มมาไมน าน ระดบั แคดเมยี มในเลอื ดตงั้ แต 10 ไมโครกรมั /มลิ ลลิ ติ ร เปน ระดบั ทอ่ี นั ตราย ตอรางกาย โดยเฉพาะถา ไดรบั หรือสมั ผสั กับแคดเมียมเปนระยะเวลานาน - การตรวจหาระดับ beta–2–microglobulin ในปส สาวะ คา ผิดปกติของ beta– 2–microglobulin ในปส สาวะเปน ตัวบง ชีถ้ งึ การทาํ งานผิดปกติของไต ถา ตรวจพบระดบั ของ beta– 2–microglobulin ในปส สาวะของคนงานทไ่ี ดร บั แคดเมยี มเปน เวลานานเกนิ 750 มคก/ก. ครอี ะตนี นี บง วา ไตมกี ารทํางานผิดปกติ 5. เกณฑการสัมผัส โรคไต ระยะเวลานอ ยทสี่ ดุ ทส่ี มั ผสั แลว เปน โรค ใชเ วลาหลายปแ ลว แตค วามเขม ขน ทสี่ มั ผสั ระยะเวลานานที่สุดหลังสัมผัสแลวสามารถเปนโรคได เนื่องจากแคดเมียมสะสมในรางกายไดงาย อาการแรกท่ีเปนคือการทําลายไต ซ่ึงอาจเกิดข้ึนไดหลายปหลังจากทราบวามีการสัมผัส (documented exposure) โรคปอด ความเขม ขน นอ ยทส่ี ดุ ทสี่ มั ผสั แลว เปน โรคสามารถหาไดจ ากการซกั ประวตั แิ ละศกึ ษา การทํางาน ซ่ึงมีการสัมผัสแคดเมียมเปนเวลานานและดูผลของแคดเมียมในรางกายคนงาน ซึ่งถาตํ่า กวา คา นจี้ ะไมเ ปน โรคปอด (คา นเี้ ปน แคค า เสนอแนะเทา นน้ั ) ไดแ ก ตรวจในปส สาวะไดม ากกวา 5-10 μg/gram creatinine และในเลอื ดไดม ากกวา 5-10 μg/L ระยะเวลาการสัมผสั นอ ยที่สุดแลวมอี าการ คอื 10 ป ระยะเวลาทจี่ ะเปนโรคไดห ลงั การสมั ผสั 5 ป á¹Ç·Ò§Ç¹Ô Ô¨©ÂÑ âä¨Ò¡¡Ò÷íÒ§Ò¹ 69 Nine Steps in Occupational Diseases Diagnosis

การตรวจสภาพแวดลอมในการทํางาน ตามประกาศกระทรวงมหาดไทย เร่ืองความปลอดภัยในการทํางานเก่ียวกับ ภาวะแวดลอม (สารเคม)ี ตามประกาศของคณะปฏวิ ตั ิ ฉบับที่ 103 ลงวนั ท่ี 16 มีนาคม 2515 กําหนด ใหฟูมของแคดเมียมความเขมขนเฉล่ียตลอดระยะเวลาการทํางานปกติ เทากับ 0.1 มิลลิกรัม/ ลกู บาศกเมตร และปรมิ าณความเขมขน ทีอ่ าจยอมใหมีได เทากับ 0.3 มิลลกิ รมั /ลูกบาศกเ มตร และ ฝุน ของแคดเมยี มกําหนดใหค วามเขม ขนเฉลีย่ ตลอดระยะเวลาการทาํ งานปกติ เทากบั 0.2 มิลลิกรัม/ ลกู บาศกเ มตร และปริมาณความเขม ขนท่ีอาจยอม ใหม ไี ด เทา กบั 0.6 มลิ ลกิ รมั /ลกู บาศกเมตร 6. การวินจิ ฉัยแยกโรค ไดแ ก โรคถงุ ลมโปงพอง โรคไต จากสาเหตอุ น่ื 7. หนงั สอื อางองิ 1. รวมกฎหมายความปลอดภัยและส่งิ แวดลอม 2546. สมาคมสง เสรมิ ความปลอดภยั และอนามัยในการทาํ งาน. 2547. 2. อดุลย บัณฑุกุล บรรณาธิการ. แนวทางและเกณฑการวินิจฉัยโรคจากการทํางาน (ฉบับจัดทําพุทธศักราช 2547). สํานักงานกองทุนเงินทดแทน สํานักงาน ประกันสังคม กระทรวงแรงงาน ศูนยอาชีวเวชศาสตรและเวชศาสตรส่ิงแวดลอม โรงพยาบาลนพรัตนราชธานี กรมการแพทย. 3. Gunnar Nordberg. Cadmium. In: Stellman JM, ed. Encyclopaedia of occupational health and safety, 4th ed. Geneva: International Labour Offife 1998: 63.9-63.11. 4. Lewis R. Metals. In: Ladou J, ed . Current Occupational & Environmental Medicine, 4th ed. New York: McGraw Hill 2007; 418–420. 5. Zenz C, Dickerson OB, Horvath EP, eds. Occupational Medicine, 3rd ed. St. Louis: Mosby-Year Book, Inc. 1994. 6. European Commission. 2009. Cadmium or compounds thereof, Information notices on occupational diseases: a guide to diagnosis. Luxembourg: Office for Official Publications of the European Communities. Retrieved from ec.europa.eu/social/BlobServlet?docId=3155&langId=en. 70 á¹Ç·Ò§ÇÔ¹Ô¨©ÑÂâä¨Ò¡¡Ò÷íÒ§Ò¹ Nine Steps in Occupational Diseases Diagnosis

ตัวอยา งการใช NSODD ในการวนิ จิ ฉัยโรคแคดเมียม 1. มโี รคเกิดขึ้นจริง ตรวจพบอาการของโรค COPD หรอื อาการของโรคไตในคนวยั ทาํ งาน 2. มี agents ทที่ าํ ใหเกิดโรคอยใู น ที่ไมไ ดส ูบบหุ ร่ี หรือมีปจ จัยเสีย่ งอน่ื ทํางานอาชีพที่ตอ งมีการสัมผสั แคดเมยี ม ไดจากการสอบถาม หรือ สง่ิ แวดลอ มในการทาํ งานนั้น ผูปว ยทาํ งานเหลา น้ี (อาชพี ที่เส่ียง) 1. การทํางานในโรงถลงุ แร สงั กะสี 3. มีการสัมผสั ส่งิ คุกคามนน้ั 2. การทาํ งานในโรงงานสังกะสี 3. การทํางานในโรงงานแบตเตอรน่ี เิ กิ้ล-แคดเมยี ม 4. มลี าํ ดบั กอ นหลงั ในการเกิดโรค 4. การทํางานในโรงงานทําเม็ดสีสําหรับพลาสติก แกว เซรามิก 5. การสมั ผัสมีระยะเวลานานพอ และสที า และมีความเขมขน ของ agent 5. การทาํ งานในอุตสาหกรรมยอมและพมิ พส่ิงทอ มากพอ 6. การทํางานในโรงงานสี 7. การทาํ งานในโรงงานอลั ลอย 8. การทาํ งานชุบโลหะดว ยไฟฟา (Electroplating) 9. การทาํ งานในโรงงานเซมคิ อนดกั เตอร (Semiconductor) 10. การทาํ งานในโรงงานพลาสติก 11. การทาํ งานในอุตสาหกรรมผลิตยาฆา เช้อื รา 12. การทาํ งานเชอ่ื ม ตัด หรอื บัดกรโี ลหะทีม่ ีแคดเมียมผสมอยู ทํางานมาเปนเวลานาน ทํางานในสภาพแวดลอมท่ีไมเหมาะสม ไมม กี ารระบายอากาศ หรอื ไมม กี ารใชเ ครอ่ื งปอ งกนั ตนเอง ตรวจพบ แคดเมียมในปสสาวะหรือในเลือด โดยระดับของแคดเมียม ในปสสาวะท่ีสงู กวา 7 ไมโครกรัม/กิโลกรัม ครอี ะตนี ีน - การตรวจหาระดบั แคดเมยี มในเลอื ด พบตงั้ แต 10 ไมโครกรมั / มิลลิลติ ร เปน ระดบั ท่อี ันตรายตอรา งกาย - การตรวจหาระดับ beta–2–microglobulin ในปสสาวะ เกนิ 750 มคก/ก. ครอี ะตีนนี กอ นเขา ทาํ งานแขง็ แรงดี ระหวา งทาํ งานชว งแรก ๆ ไมม อี าการอะไร โรคไต ระยะเวลานอ ยท่สี ดุ ทส่ี ัมผสั แลวเปนโรค ใชเวลาหลายปแลว แต ความเขมขน ทีส่ มั ผัส á¹Ç·Ò§ÇÔ¹Ô¨©ÑÂâä¨Ò¡¡Ò÷Òí §Ò¹ 71 Nine Steps in Occupational Diseases Diagnosis

6. มีขอ มลู ระบาดวิทยา สนบั สนุน ระยะเวลานานทส่ี ดุ หลงั สมั ผสั แลว สามารถเปน โรคได เนอ่ื งจาก การเกดิ โรค แคดเมยี มสะสมในรา งกายไดง า ย อาการแรกทเ่ี ปน คอื การทาํ ลายไต ซงึ่ อาจเกดิ ขน้ึ ไดห ลายปห ลงั จากทราบวา มกี ารสมั ผสั (documented 7. มีการวนิ ิจฉัยแยกโรค exposure) โรคปอด 8. ไดพ จิ ารณาปจ จยั อนื่ ๆ ท่ี สนบั สนนุ หรอื คัดคา น ความเขม ขน นอ ยทส่ี ดุ ทสี่ มั ผสั แลว เปน โรคสามารถหาไดจ ากการ ซักประวัติและศึกษาการทํางาน ซึ่งมีการสัมผัสแคดเมียมเปนเวลา 9. การพิจารณาตัดสินโรค นานและดูผลของแคดเมียมในรางกายคนงาน ซ่ึงถาต่ํากวาคานี้ จะไมเ ปน โรคปอด (คา น้เี ปน แคค า เสนอแนะเทา นัน้ ) ไดแ ก ตรวจใน ปสสาวะไดมากกวา 5-10 μg/gram creatinine และในเลือดได มากกวา 5-10 μg/L ระยะเวลาการสมั ผสั นอยทส่ี ุดแลว มอี าการคอื 10 ป ระยะเวลาท่ีจะเปน โรคไดหลงั การสัมผัส 5 ป ซักประวัติเคยมีเพื่อนรวมงานในโรงงานเปนมากอนแลว หรือเคยมี ประวัติคนงานในโรงงานประเภทเดียวกันเปนสงเสริมระบาดวิทยา ของโรค ตอ งวินจิ ฉยั แยกโรค • COPD ท่ีเกิดจากสาเหตอุ ่นื • โรคไตทเี่ กิดจากสาเหตอุ นื่ การตรวจส่ิงแวดลอมในการทํางาน หรือการซักถามเกี่ยวกับ สง่ิ แวดลอ มในการทาํ งาน เมอ่ื พจิ ารณาตามเกณฑทัง้ 8 ขอ แลว พบวา เขา ไดทัง้ หมดจึงวินจิ ฉัย วา เกิดจากการทํางานได 72 á¹Ç·Ò§ÇÔ¹¨Ô ©ÂÑ âä¨Ò¡¡Ò÷Òí §Ò¹ Nine Steps in Occupational Diseases Diagnosis

Checklist ที่ OPD card เพอื่ ตรวจสอบวา ครบ 9 ขอ หรือไม เปน โรค COPD ซักประวัติพบวา ทาํ งาน ในท่ีทํางานมีแคดเมียม เปน โรคไต ทีม่ ีสารแคดเมียม ฟงุ กระจายมาก การระบายอากาศไมด ี กอ นเขาทํางานไมเคย ทํางานมาเปน เวลานาน ไมม หี นา กาก ไมม ีการ เปน โรคน้มี ากอน มีผลการตรวจแคดเมียม อาบน้ําหลงั เลกิ งาน ในปสสาวะ และในเลอื ด เคยมีเพอื่ นคนงานเปน วินจิ ฉัยแยกโรคแลว สงู เกนิ คา มาตรฐาน การตรวจเลอื ด มีอาการ มีแคดเมียมใน ไดม าตรฐาน เลอื ดเกนิ สภาพแวดลอ ม มกี ารสมั ผัสแคดเมยี ม มากเปนเวลานาน เชน ผปู ว ยอายุ 35 ป มาดวยอาการตัวบวม ไมเคยมปี ระวตั ิความดนั โลหติ สูงหรือเบาหวาน ทํางานโรงงานผลิตถานไฟฉาย มีแคดเมียมในสารประกอบ ทํางานมาหลายปตรวจพบแคดเมียม ในเลอื ดและในปสสาวะสูงเกนิ คา มาตรฐาน รายนี้เปน โรคจากการทาํ งาน 4.10 ตัวอยา งการใช NSODD ในการวินจิ ฉยั โรคแอสเบสโตสสิ โรคแอสเบสโตสสิ (Asbestosis) 1. นยิ ามโรค แอสเบสโตสิส คอื โรคท่เี กิดจากการสดู หายใจเอา asbestos fiber เขาไปสะสมในปอด เปน เวลานาน และจาํ นวนมากพอ จนทาํ ใหเ กดิ การอกั เสบของเนอ้ื เยอ่ื แลว ตามมาดว ยการเกดิ diffuse interstitial fibrosis ปจจุบันสารในกลุมแอสเบสตอส ที่ยังมีการนําเขาเพ่ือมาใชในอุตสาหกรรม ของประเทศไทยมชี นดิ เดยี ว คอื chrysotile โดยทส่ี ารนมี้ คี ณุ สมบตั ทิ นทานตอ chemical, thermal, และ mechanical stress á¹Ç·Ò§Ç¹Ô ¨Ô ©ÑÂâä¨Ò¡¡Ò÷Òí §Ò¹ 73 Nine Steps in Occupational Diseases Diagnosis

2. สง่ิ คกุ คามจากอาชีพ เกิดจากแอสเบสตอสหลายชนดิ ชนิดทยี่ ังใชอยูในประเทศไทยคอื chrysotile แตช นดิ อ่ืน ๆ แมไ มไดใ ชกย็ ังมีผลตอคนที่อายมุ ากและเคยสัมผสั Serpentines–chrysotile Amphiboles–crocidolite, amosite, actinolite, tremolite, and anthophyllite Asbestos fiber ในปอด ชนดิ ของ Asbestos fibers 3. อาชีพสําคัญและการสมั ผัส แอสเบสตอสเขาสูรางกายทางการหายใจ สวนนอยสามารถเขาสูทางเดินอาหารได จากการกลนื เสมหะท่ีมีเสนใยแรใ ยหินอยู 1. แอสเบสตอสมกี ารใชเ ปน สนิ คา หลายอยา ง เชน วสั ดทุ าํ ฉนวนหรอื ปอ งกนั ไฟ ผา เบรค รถยนตร และผลติ ภณั ฑ textile วัสดุทํากําแพงและฝาผนัง ฝา เพดาน 2. แหลง ท่มี แี อสเบสตอสในธรรมชาติและเปน สิ่งคุกคามตอคนงานท่ีทาํ งานดวย คอื 2.1 เหมอื งและการผลิตแอสเบสตอส 2.2 การผลติ asbestos-containing materials เชน กระเบอื้ งมงุ หลงั คา ฝา เพดาน 2.3 การกอสราง ท่ีมีการติดต้ังผลิตภัณฑท่ีมีแอสเบสตอส เชน การตัด การเคลือ่ นยาย และการร้ือถอนสง่ิ ปลกู สรา งหรอื อาคารที่มีแอสเบสตอส 2.4 การใชแ ละการขจัด asbestos-containing products 4. เกณฑการวนิ ิจฉัย เกณฑเหลานี้พรอมกับประวัติการสัมผัสกับไฟเบอรของแอสเบสตอสบงถึงการวินิจฉัย โรคแอสเบสโตสสิ และเปน พ้ืนฐานในการประเมินความรุนแรง 74 á¹Ç·Ò§Ç¹Ô Ô¨©ÑÂâä¨Ò¡¡Ò÷íÒ§Ò¹ Nine Steps in Occupational Diseases Diagnosis

อาการและอาการแสดง 1. ไอแหง ๆ และอาจมไี อมากจนรสู กึ ไมส บาย 2. หายใจลําบากรวมกบั มอี าการเจบ็ หนาอก 3. อาการแสดงของการหายใจไมเ พียงพอ เชน อาการเขียว มนี ว้ิ ปุม 4. มเี สมหะมาก การตรวจรางกายจะพบ Basal และ inspiratory rhonchi & crepitations การตรวจวนิ ิจฉยั 1. การตรวจภาพรังสีปอด พบ small irregular opacities (มกั เปนแบบ reticular หรอื reticulonodular) สว นใหญอ ยบู รเิ วณปอดสว นลา ง ตรงกบั ระยะ 1/0 หรอื มากกวา เมอ่ื เทยี บกบั ILO radiographs reading for pneumoconiosis. 2. ตรวจ CT scan ปอด ( High resolution CT scan; HRCT) จะชว ยในบางกรณี เชน borderline cases หรอื เพ่อื วินจิ ฉยั แยกโรคในกรณีท่ีภาพรงั สีปอดก้ํากึ่ง 3. การตรวจสมรรถภาพปอด 1. การตรวจ Spirometry พบลกั ษณะปอดปดก้ัน (restrictive lung function) 2. การตรวจ Carbon monoxide diffusion มกี ารลดลงของ gas transfer 4. การทาํ lung biopsy ไมแนะนาํ ใหทําเพ่ือการวินิจฉยั โรคแอสเบสโตสิส 5. เกณฑก ารสมั ผัส 1. ความเขม ขน นอ ยทส่ี ดุ ทส่ี มั ผสั แลว จะเปน โรค ยนื ยนั โดยการซกั ประวตั อิ าชพี วา มกี าร สมั ผัสแอสเบสตอส รวมถงึ การพจิ ารณาสภาพงานทีท่ ําซึ่ง มีหลักฐานการสัมผสั แอสเบสตอสไฟเบอร ซํ้า ๆ เปนเวลานาน 2. ระยะเวลาการสัมผสั นอ ยทสี่ ุดที่ทาํ ใหเ ปนโรค อยา งนอยมกี ารสมั ผัสจากการทํางาน 5 ป 3. induction period 10 ป การตรวจสภาพแวดลอมในการทาํ งาน ประกาศกระทรวงมหาดไทย เรอื่ งความปลอดภยั ในการทาํ งานเกย่ี วกบั ภาวะแวดลอ ม (สารเคม)ี -แอสเบสตอส (ใยหนิ ) 5 เสน ใยตอ อากาศ 1 ลกู บาศกเ ซนตเิ มตร-ทรโี มไลต (tremolite) ทลั ค (talc) พวกท่เี ปน เสน ใยแอสเบสตอส (asbestos form) á¹Ç·Ò§ÇÔ¹¨Ô ©ÑÂâä¨Ò¡¡Ò÷íÒ§Ò¹ 75 Nine Steps in Occupational Diseases Diagnosis

เสนใยตออากาศ 1 ลูกบาศกเ ซนตเิ มตร ACGIH (2006) TLV–TWA 8 hr = 0.1 เสน ใยตออากาศ 1 ลูกบาศกเ ซนตเิ มตร 6. การวนิ จิ ฉัยแยกโรค 1. Idiopathic pulmonary fibrosis 2. Hypersensitivity pneumonitis 3. Other forms of pneumoconiosis ขอสังเกตุ การสัมผัสกับแอสเบสตอสยังเกี่ยวของกับความเส่ียงที่จะเปนมะเร็งปอด เพมิ่ ขน้ึ โดยความเสย่ี งนนั้ เพมิ่ ขน้ึ อกี ถา คนงานสบู บหุ รี่ และเปน มะเรง็ เยอ่ื หมุ ปอดชนดิ mesothelioma ซึง่ ไมเ ก่ยี วขอ งกับการสบู บุหรี่ ซึ่งแนวทางน้ีไมไดพ ดู ถึงโรคมะเร็งจากแอสเบสตอส 7. หนงั สอื อางอิง 1. นธิ ิพัฒน เจียรกุล, ประพาฬ ยงใจยทุ ธ, อรรถ นานา, และคณะฯ. โรคปอดจากการ ทาํ งาน: ประสบการณ 4 ป. วารสารวัณโรคและโรคทรวงอก 2544: 22; 39-43. 2. วิลาวัณย จึงประเสริฐ. อะลูมิเนียม. วิลาวัณย จึงประเสริฐ, สุรจิต สุนทรธรรม บรรณาธกิ าร. อาชวี เวชศาสตร ฉบบั พษิ วทิ ยา. สาํ นกั พมิ พไ ซเบอรเ พลส 2542: 7-13. 3. สมาคมอุรเวชชแหงประเทศไทย. เกณฑการวินิจฉัยและแนวทางการประเมินการ สูญเสียสมรรถภาพทางกายของโรคระบบการหายใจจากการประกอบอาชีพ. กรงุ เทพฯ: กฤชวรรณ อิงค, 2541. 4. European Commission. 2009. Asbestos (Annex I, No. 301.21), Information notices on occupational diseases: a guide to diagnosis (pp 170-172). Luxembourg: Office for Official Publications of the European Communities. Retrieved from ec.europa.eu/social/BlobServlet?docId=3155&langId=en. 5. Centers for Disease Control and Prevention. 2013. Asbestos, Workplace Safety and Health Topics. Retrieved from http://www.cdc.gov/niosh/ topics/asbestos/. 6. Balmes JR in Current Occupational & Environmental Medicine. Ladou J, Harrison RJ ed, 5th edition. Lange 2014. 7. Weill D, Cockcroft A. Asbestos and asbestos–related diseases in Hunter’s Diseases of Occupations. Baxter PJ, Aw TC, Cockcroft A, Durrington P and Harrington JM ed. 10th edition. CRC Press. 2010. 76 á¹Ç·Ò§ÇÔ¹Ô¨©ÑÂâä¨Ò¡¡Ò÷íÒ§Ò¹ Nine Steps in Occupational Diseases Diagnosis

ตัวอยางการใช NSODD เพ่ือวนิ จิ ฉยั โรคแอสเบสโตสิส 1. มีโรคเกดิ ขึ้นจริง มอี าการไอแหง ๆ เปน มาก หรอื ไอมเี สมหะ ฟงปอดอาจพบเสียง rhonchi 2. มี agents ทีท่ ําใหเ กดิ โรคอยูใน X ray ปอดอาจจะพบผดิ ปกติ สง่ิ แวดลอ มในการทาํ งานนนั้ 1.เหมืองและการผลติ แอสเบสตอส (อาชพี ทเ่ี ส่ยี ง) 2.การผลิต asbestos-containing materials เชน กระเบื้อง 3. มีการสัมผัสสิ่งคกุ คามน้ัน มงุ หลังคา ฝา เพดาน 3.การกอ สรา ง ทมี่ กี ารตดิ ตง้ั ผลติ ภณั ฑท มี่ แี อสเบสตอส เชน การตดั 4. มลี ําดับกอนหลังในการเกดิ โรค 5. การสมั ผสั มรี ะยะเวลานานพอ การเคล่ือนยาย และการร้ือถอนส่ิงปลูกสรางหรืออาคารท่ีมี แอสเบสตอส และมคี วามเขมขนของ agent 4.การใชและการขจัด asbestos-containing products มากพอ 5.การรือ้ ถอนอาคาร - ทาํ งานมาเปนเวลานาน 6. มขี อ มลู ระบาดวทิ ยา สนบั สนุน - ทาํ งานในสภาพแวดลอมที่ไมเ หมาะสม การเกดิ โรค - ไมมกี ารระบายอากาศ - ไมม กี ารใชเ คร่ืองปองกนั ตนเอง 7. มีการวินจิ ฉัยแยกโรค - ขณะทาํ งานมฝี นุ แอสเบสตอสฟงุ และมกี ารสดู หายใจเขา ไปตลอดเวลา กอ นเขา ทาํ งานแขง็ แรงดี ระหวา งทาํ งานชว งแรก ๆ ไมม อี าการอะไร - ความเขมขนนอยที่สุดที่สัมผัสแลวจะเปนโรค ยืนยันโดยการ ซักประวัติอาชีพวามีการสัมผัสแอสเบสตอส รวมถึงการพิจารณา สภาพงานท่ีทํา ซ่ึงมีหลักฐานการสัมผัสแอสเบสตอสไฟเบอรซํ้า ๆ เปนเวลานาน - อยา งนอ ยมกี ารสัมผัสจากการทาํ งาน 5 ป - ระยะฟก ตวั ของโรค 10 ป ซักประวัติเคยมีเพื่อนรวมงานในโรงงานเปนมากอนแลว หรือเคยมี ประวัตคิ นงานในโรงงานประเภทเดยี วกันเปน สง เสรมิ ระบาดวิทยา ของโรค • โรคตดิ เช้ือทางเดนิ หายใจ • โรคปอดชนดิ COPD • Idiopathic pulmonary fibrosis • Hypersensitivity pneumonitis • Other forms of pneumoconiosis á¹Ç·Ò§ÇÔ¹Ô¨©ÂÑ âä¨Ò¡¡Ò÷Òí §Ò¹ 77 Nine Steps in Occupational Diseases Diagnosis

8. ไดพ จิ ารณาปจ จยั อน่ื ๆ ท่ี สนบั สนนุ การตรวจสิ่งแวดลอมในการทํางาน หรือการซักถามเก่ียวกับ หรือคดั คา น สิ่งแวดลอมในการทํางาน เมือ่ พจิ ารณาตามเกณฑท ง้ั 8 ขอ แลว พบวา เขา ไดท ัง้ หมดจงึ วินิจฉัย 9. การพิจารณาตัดสินโรค วาเกิดจากการทํางานได Checklist ท่ี OPD card เพ่อื ตรวจสอบวา ครบ 9 ขอ หรอื ไม มีอาการไอแหง ๆ ซักประวตั ิพบวา ทาํ งาน ในทที่ าํ งานมแี อสเบสตอส ไมท ราบสาเหตุ กับสารแอสเบสตอส ฟุงกระจายมาก ไอมเี สมหะหรอื การระบายอากาศไมด ี เจบ็ หนา อก ถาเปนมาก ภาพรังสีปอดเขาไดกับ ไมมหี นา กาก ไมม ีการ การตรวจสมรรถภาพ โรคแอสเบสโตสิส อาบนาํ้ หลังเลกิ งาน ปอดเปน ชนิดปดกัน้ การอานฟล ม กอนเขา ทํางานไมเคย ตามมาตรฐาน ILO เคยมีเพือ่ นคนงานเปน เปน โรคนมี้ ากอ น วินิจฉยั แยกโรคแลว มอี าการ CXR เขาได สภาพแวดลอมมกี าร สมั ผสั แอสเบสตอสมาก เปนเวลานาน เชน ผปู ว ยอายุ 42 ป มาดว ยอาการไอแหง เปน มากมาหลายเดอื น ทาํ งานโรงงานทาํ กระเบอื้ ง มุงหลังคา มีสารแอสเบสตอสในที่ทํางาน มีฝุนฟุงกระจายมาก ไมมีหนากากใส ไมเคยเปนมากอน มีเพอื่ นรว มงานเปน หลายคน สง อานฟลม พบคลา ยแอสเบสโตสิส รายน้ีเปนโรคจากการทํางาน 78 á¹Ç·Ò§ÇÔ¹¨Ô ©ÂÑ âä¨Ò¡¡Ò÷íÒ§Ò¹ Nine Steps in Occupational Diseases Diagnosis

Key words nine steps in occupational diseases คอื 1. เปน โรค 2. มสี าเหตุ 3. มีการสมั ผัส 4. มีลําดบั กอนหลงั 5. มี onset หรือความเขม ขน 6. มี evidence based ยนื ยัน 7. มี Differential Diagnosis 8. มีปจ จัยสนบั สนุน á¹Ç·Ò§ÇÔ¹Ô¨©ÑÂâä¨Ò¡¡Ò÷íÒ§Ò¹ 79 Nine Steps in Occupational Diseases Diagnosis

80 á¹Ç·Ò§ÇÔ¹Ô¨©ÂÑ âä¨Ò¡¡Ò÷íÒ§Ò¹ Nine Steps in Occupational Diseases Diagnosis

5 Ẻ¿ÍÃÁ μ‹Ò§ æ ·àèÕ »š¹ »ÃÐ⪹㏠¹¡Òëѡ»ÃÐÇμÑ Ô âä¨Ò¡¡Ò÷íÒ§Ò¹ á¹Ç·Ò§Ç¹Ô ¨Ô ©ÂÑ âä¨Ò¡¡Ò÷íÒ§Ò¹ 81 Nine Steps in Occupational Diseases Diagnosis

5.1 แบบฟอรม nine steps in occupational disease diagnosis การวนิ ิจฉยั โรค __________________________________________ ICD 10 _____________ เปน โรคจากการทาํ งาน โรคท่ีเกย่ี วเนอ่ื งจากการทาํ งาน ยังไมสามารถระบไุ ด หลกั ฐานวา เปนโรคจากการทาํ งาน (ใสเ คร่ืองหมายลงหนาหลักฐานทม่ี ี) ผลการตรวจรางกาย และการตรวจพเิ ศษเพ่ือยนื ยันโรค มกี ารระบสุ ารเคมหี รือกระบวนการทที่ ําใหเกิดโรคทอ่ี ยูในสถานที่ทํางาน มกี ารระบกุ ารวามสี ัมผสั สิ่งคกุ คามนั้น มลี าํ ดบั กอนหลังในการเกดิ โรค การสัมผสั น้นั มีระยะเวลานานพอ หรอื มีความเขมขนพอท่ีจะทําใหเกิดโรค มขี อ มลู ทางวทิ ยาการระบาดสนับสนนุ ไดท าํ การวนิ จิ ฉัยแยกสาเหตุของโรคท่ีเกดิ นอกเหนอื จากการทํางานแลว ปจ จัยอื่น ๆ ทสี่ นับสนุนหรอื คดั คาน อธิบาย 82 á¹Ç·Ò§ÇÔ¹Ô¨©ÑÂâä¨Ò¡¡Ò÷Òí §Ò¹ Nine Steps in Occupational Diseases Diagnosis

5.2 แบบฟอรม ทวั่ ไปในการซกั ประวัติผปู วย เพื่อวินจิ ฉัยโรคจากการประกอบอาชพี ขอมูลพน้ื ฐาน ช่ือ ______________________________ เพศ ______ อายุ _____ ป HN ___________ วันท่ี _______________ เบอรโ ทร ____________________ สถานะครอบครัว โสด คู มา ย มบี ตุ ร ____คน ไมม ีบุตร อาชีพคสู มรส _________________________ ชอื่ สถานทท่ี าํ งานปจ จบุ นั _________________________ กจิ การของบรษิ ทั ______________ ทอ่ี ยขู องบรษิ ทั _________________________________________________________ โทร __________________ ชอื่ พนกั งานบรษิ ทั ทต่ี ดิ ตอ ได ______________________________ ตาํ แหนง ___________ โทร __________________ ลักษณะการทํางานในปจจุบัน ______________________________________________ ____________________________________________________________________ ระยะเวลาการทาํ งาน __________________ อันตรายทีพ่ บในการทํางาน ________________________________________________ การใชP PE ____________________________________________________________ ประวตั กิ ารทํางานในอดีต ลักษณะงานทีท่ ํา ระยะเวลา อันตรายท่พี บในงาน การใช PPE โรคประจาํ ตวั __________________________________________________________ ประวตั เิ จบ็ ปว ยท่ัวไป/การผา ตัดในอดีต ไดแก ___________________________________ ประวตั ิเจบ็ ปวยจากการทาํ งานในอดีต ไดแก ____________________________________ ประวตั กิ ารสูบบุหรี่ ______________________________________________________ ประวัติการด่ืมสรุ า ______________________________________________________ ประวัตกิ ารใหภมู ิคมุ กัน หรอื การตรวจหาภมู ิคมุ กัน ________________________________ การออกกาํ ลงั กาย _______________________________________________________ á¹Ç·Ò§ÇÔ¹Ô¨©ÂÑ âä¨Ò¡¡Ò÷íÒ§Ò¹ 83 Nine Steps in Occupational Diseases Diagnosis

5.3 แบบฟอรม ซักประวัติเจ็บปว ยดว ยโรคจากการทาํ งาน อาการสาํ คญั ____________________________________________________________________ การเจบ็ ปว ยปจจบุ นั ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ทา นคิดวาเกิดจากการทํางานหรือไม ____________________________________________________________________ เพราะอะไร ___________________________________________________________ มีเพอ่ื นรวมงานมีอาการเดยี วกันหรือไม ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ สภาพแวดลอมในการทาํ งานเปนอยางไร ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ มีการตรวจสภาพแวดลอมในการทํางานหรอื ไม ____________________________________________________________________ ผลการตรวจวัดเปน อยางไร ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ลงชื่อผูใ หขอ มลู ________________________________________________________ เจาหนาที่บันทึก _______________________________________________________ ตําแหนง ___________________________ 84 á¹Ç·Ò§Ç¹Ô Ô¨©ÂÑ âä¨Ò¡¡Ò÷íÒ§Ò¹ Nine Steps in Occupational Diseases Diagnosis

5.4 แบบฟอรมการตรวจรางกาย BP ________/______ mmHg P ________/min R ________/min T _________ C° BW ____________ kgs. HT ___________ cms. ลกั ษณะทวั่ ไป ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ การตรวจผิวหนงั ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ การตรวจระบบทางเดินหายใจ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ การตรวจระบบหลอดเลอื ดหัวใจ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ การตรวจระบบทางเดนิ อาหาร ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ระบบตอมนํ้าเหลอื ง ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ระบบประสาท ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ การตรวจระบบกลามเนือ้ และกระดูก ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ á¹Ç·Ò§ÇÔ¹¨Ô ©ÑÂâä¨Ò¡¡Ò÷Òí §Ò¹ 85 Nine Steps in Occupational Diseases Diagnosis

การตรวจระบบจิตประสาท ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ การตรวจอนื่ ๆ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ การวินิจฉยั โรคเบ้อื งตน ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ การวนิ จิ ฉยั โรคสดุ ทาย ____________________________________________________________________ ช่อื ผูตรวจ ________________________________________________ 86 á¹Ç·Ò§ÇÔ¹¨Ô ©ÑÂâä¨Ò¡¡Ò÷íÒ§Ò¹ Nine Steps in Occupational Diseases Diagnosis

5.5 แบบฟอรม สรปุ แฟม ชอ่ื ผูปวย __________________________________ อายุ ______ HN ___________ AN ลกั ษณะการทาํ งาน ______________________________________________________ โรคท่ใี หการวินิจฉยั ชอ่ื โรค ICD 10 การรกั ษา 1. _______________________________________________________________ 2. _______________________________________________________________ 3. _______________________________________________________________ 4. _______________________________________________________________ 5. _______________________________________________________________ ผลการรกั ษา __________________________________________________________ ____________________________________________________________________ สง่ิ คุกคามท่พี บ (ในกรณที ่เี ขา ไปเดินสํารวจโรงงาน) ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ การแกไ ข (ในกรณีทีพ่ บสง่ิ คุกคาม) ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ แพทยท ที่ าํ การสรปุ ______________________________________________________ แพทยผ ตู รวจทาน ______________________________________________________ á¹Ç·Ò§Ç¹Ô Ô¨©ÑÂâä¨Ò¡¡Ò÷íÒ§Ò¹ 87 Nine Steps in Occupational Diseases Diagnosis

5.6 แบบซกั ประวัตอิ าชีพในผูปว ยทม่ี ีอาการบาดเจ็บของกระดกู และกลามเน้อื 1. ชอ่ื ___________________________อายุ______เพศ________HN____________________ 2. อาการ ________________________________________________________________ 3. ในภาพสวนตา ง ๆ ของรางกายดานลางนี้ ใหวงกลมตําแหนง ทมี่ อี าการเจ็บ ปวด หรือ ไมสบาย ในปท่ผี านมา 4. ทานมอี าการดงั กลา วนีเ้ ปนคร้ังท่ี 1. ครั้งแรก 2. ครงั้ ท่ี 2 3. มากกวา 2 ครัง้ 5. หลงั จากเลิกงานแลว อาการทเี่ ปน 1. นอยลง 2. คงเดิม 3. มากขึ้น 6. เพอ่ื นรว มงานทมี่ ลี กั ษณะงานเดยี วกนั มอี าการเหมอื นทา นหรอื ไม 1. มี 2. ไมม ี 3. ไมท ราบ 7. ลกั ษณะงานที่ทําหรือเคยทาํ ในประเภทอุตสาหกรรม ลักษณะงาน ระยะ ช.ม./ วัน/ ลักษณะงาน ระยะ ช.ม./ วัน/ เวลา วนั สปั ดาห เวลา วนั สัปดาห (ป) (ป) 1. ยกของหนัก 4. ยนื ทาํ งานตลอด มากกวา 25 กก. 5. งานทต่ี อ งบดิ ตอ งเอย้ี วบรเิ วณ 2. ตองลาก เข็น เอว ขอ มอื ผลกั ของท่ีมนี า้ํ หนกั 6. ปญ หาทา ทางการ มากกวา 25 กก. ทาํ งานอน่ื ........................ 3. งานทตี่ อ งกม เออ้ื ม 8. อาการที่ทานเปน รบกวนกจิ กรรมในชวง 1 ปท ีผ่ านมา มากเทา ไร? กิจกรรมทร่ี บกวน ไมร บกวน รบกวนบา ง หยุดกิจกรรม/ตอ งหยดุ งาน/นอนไมหลบั 8.1 การดําเนนิ ชีวติ ท่ีบาน 8.2 การทาํ งาน 8.3 การนอนหลบั 9. ทานคดิ วาทานเปนโรคจากการทาํ งานหรือไม 1. ใช 2. ไมใช .................................................................................................... 88 á¹Ç·Ò§ÇÔ¹Ô¨©ÂÑ âä¨Ò¡¡Ò÷íÒ§Ò¹ Nine Steps in Occupational Diseases Diagnosis

5.7 แบบซักประวัตอิ าชีพในผปู วยท่มี อี าการโรคทางเดินหายใจและปอด 1. ชอ่ื ____________________________ อายุ ____ ป เพศ ______ HN___________________ 2. อาการ …………………………………………………………………………………. 3. ทา นมอี าการนี้เปน ครง้ั ท่ี 1. ครั้งแรก 2. ครง้ั ที่ 2 3. มากกวา 2 ครง้ั 4. ปจจุบันทานสูบบุหรห่ี รอื ไม 1. ไมส บู 2. สบู วนั ละ ....... มวน สบู มานาน ....... ป 3. เคยสบู แตเ ลกิ สบู แลว นาน ...... ป 5. เพ่ือนรวมงานท่ที าํ งานลักษณะเดียวกันมีอาการทางเดนิ หายใจเหมือนทานหรอื ไม 1. มี 2. ไมมี 3. ไมท ราบ 6. ลักษณะงานทีท่ าํ ลักษณะงาน ระยะ ช.ม./ วัน/ ลกั ษณะงาน ระยะ ช.ม./ วัน/ เวลา วนั สัปดาห เวลา วนั สปั ดาห (ป) (ป) 1. งานท่ีมีฝุน 5. งานทอผา /เยบ็ ผา 2. งานทาํ เหมอื ง 6. งานทม่ี แี อสเบสตอส 3. งานหลอโลหะ 7. งานเครอ่ื งปน ดนิ เผา 4. งานทีส่ มั ผัสแกส 8. งานท่มี ปี ญ หา หรอื ไอของสารเคมี ทางเดนิ หายใจ................ 7. ทา นเปน โรคเหลา นี้หรอื ไม 1. ไมมีโรค 2. โรคหวั ใจ 3. หลอดลมอกั เสบ 4.โรคถงุ ลมโปง พอง 5. โรคปอดบวม 6. เยื่อหมุ ปอดอักเสบ 7. วณั โรคปอด 8. โรคภูมแิ พ 9. โรคหอบหืด 10. อ่ืน ๆ _______________________________________ 8. ทานใชเ ครอื่ งปอ งกนั ระบบหายใจขณะปฏบิ ตั ิงานหรอื ไม 1. ไมใชเ ลย 2. นอ ยกวา 25 % รวมแลวไมเกนิ 2 ชว่ั โมง 3. 26-50% รวมแลวไมเ กนิ 4 ชว่ั โมง 4. 51-75% รวมแลว ไมเ กนิ 6 ชว่ั โมง 5. 76-100% ใสเ ครื่องปองกันเกือบตลอดเวลา 9. ทา นคดิ วามปี ญ หาเกี่ยวกับโรคปอดจากการทํางานหรือไม 1. ใช 2. ไมใ ช …………………………………………………………………………………………………………… á¹Ç·Ò§ÇÔ¹Ô¨©ÂÑ âä¨Ò¡¡Ò÷íÒ§Ò¹ 89 Nine Steps in Occupational Diseases Diagnosis

5.8 แบบซกั ประวตั อิ าชีพในผปู ว ยที่มปี ญ หาการไดยิน 1. ชอื่ _____________________________ อายุ _____ ป เพศ _____HN______________ 2. ทานมอี าการตอไปนี้ ขณะทํางานหรอื ไม อาการ ไมมี เปน เปนบอ ย อาการ ไมม ี เปน เปนบอ ย อาการ บางคร้งั อาการ บางครัง้ 1. ปวดศรี ษะ/เวยี นศรี ษะ 4. หอู ือ้ 2. ไมม ีสมาธิ 5. คนั และอกั เสบทห่ี ู 3. หงุดหงดิ /นอนไมห ลบั 6. มีเสียงรบกวนในหู 3. ทา นมีอาการน้ีเปน ครั้งท่ี 1. ครั้งแรก 2. ครง้ั ที่ 2 3. มากกวา 2 คร้ัง 4. หลงั จากเลกิ งานแลว อาการทเ่ี ปน 1. นอ ยลง 2. คงเดิม 3. มากขึ้น 5. เพ่ือนรวมงานท่ีมลี กั ษณะงานเดยี วกันมอี าการเหมอื นทานหรือไม 1. มี 2. ไมมี 3. ไมทราบ 6. ลกั ษณะงานท่ีทําหรอื เคยทําในประเภทอตุ สาหกรรม ลกั ษณะงาน ระยะ ช.ม./ วัน/ ลกั ษณะงาน ระยะ ช.ม./ วนั / เวลา วนั สัปดาห เวลา วัน สปั ดาห (ป) (ป) 1. งานทมี่ ีเสยี งดัง 5. งานท่ใี ชโ ทรศัพท กระแทก เชน ปม ตลอดเวลา 2. งานทมี่ เี สียงดังตอ 6. งานทีม่ สี ารตวั เน่อื ง ของเครอื่ งจักร ทําละลายและเสยี งดัง 3. มเี สียงดงั จาก 7. งานที่ใชป น เชน งานอืน่ ทหาร 4. งานเยบ็ ผา/ทอผา 8. งานอนื่ ๆ ระบุ ........... 7. ในชวี ิตประจาํ วนั ทาํ ตองสัมผสั เสยี งดงั มาก กิจกรรมทส่ี ัมผสั เสยี งดัง ไมเ คย เปน บางวนั เกือบทกุ วนั 1. ฟง วทิ ยุ โดยใชหูฟง 2. โทรศัพทตดิ ตอกนั นาน ๆ 3. เท่ยี วในสถานทีม่ เี สยี งดงั 8. ทา นใชเครอื่ งปองกนั อันตรายปองกนั เสยี งดังอยางไร 1. ไมใ ชเลย 2. ใชบาง รวมแลวไมเกิน 2 ชั่วโมง /วนั 3. ใชเปนคร้ังคราว ไมเกนิ 4 ชัว่ โมง 4. ใชเ ปน ประจาํ รวมแลว ไมน อ ยกวา 6 ชว่ั โมง 9. ทานคิดวา มปี ญ หาเกย่ี วกบั โรคหเู สื่อมจากการทาํ งานหรือไม 1. ใช 2. ไมใช 90 á¹Ç·Ò§Ç¹Ô ¨Ô ©ÂÑ âä¨Ò¡¡Ò÷Òí §Ò¹ Nine Steps in Occupational Diseases Diagnosis

5.9 แบบซกั ประวตั อิ าชพี ในผูปวยที่มีอาการทางผวิ หนัง ชอ่ื ___________________________________ อายุ ____ เพศ ______ HN ______________ 1. ทา นมอี าการตอ ไปน้ี ขณะทาํ งานหรอื ไม อาการ ไมมี เปน เปนบอ ย อาการ ไมมี เปน เปน บอย อาการ บางครั้ง อาการ บางครัง้ 1. ผน่ื คนั ที่ ผวิ หนงั 4. ตุมนาํ้ เปน เม็ด 2. ผน่ื แดง แสบรอ น 5. ผิวแหง คนั 3. ผนื่ แดงบวม 6. ผวิ แหง/เปน แผล 2. ทานมีอาการนีเ้ ปนครั้งที่ 1. คร้งั แรก 2. ครง้ั ที่ 2 3. มากกวา 2 ครง้ั 3. หลังจากเลกิ งานแลว อาการที่เปน 1. นอ ยลง 2. คงเดมิ 3. มากขึ้น 4. เพื่อนรว มงานที่มีลกั ษณะงานเดียวกันมอี าการเหมอื นทา นหรอื ไม 1. มี 2. ไมม ี 3. ไมท ราบ 5. ลกั ษณะงานที่ทาํ ลกั ษณะงาน ระยะ ช.ม./ วัน/ ลกั ษณะงาน ระยะ ช.ม./ วนั / เวลา วัน สัปดาห เวลา วัน สปั ดาห 1. งานทมี่ ฝี ุน (ป) (ป) 2. งานที่สัมผสั สารเคมี กรด ดา ง 4. งานปนู กอ สราง 3. งานท่มี ีน้ํามัน หลอ เยน็ /นํา้ มัน 5. งานปรงุ หรือ ประกอบอาหาร 6. อนื่ ๆ ระบ.ุ .......... ....................................... 6. ทานเปน โรคเหลา นห้ี รือไม 1. ไมมีโรค 2. โรคไต 3. โรคภมู แิ พ 4. อ่ืน ๆ ______________ 7. ทา นใชอ ปุ กรณปอ งกนั ผิวหนัง คดิ เปนรอ ยละเทาไรของเวลาการปฏิบัตงิ าน 1. ไมใชเลย 2. ใชบางครั้ง รวมแลว ไมเกิน 2 ช่ัวโมง /วนั 3. ใชบาง รวมแลวไมเ กนิ 4 ชัว่ โมง/วัน 4. ใชบ อย รวมแลว ไมเกนิ 6 ช่ัวโมง/วนั 5. ใชเ กอื บตลอดเวลา 8. ทา นคดิ วา มีปญ หาเกีย่ วกบั ผิวหนังจากการทํางานหรอื ไม 1. ใช 2. ไมใช á¹Ç·Ò§ÇÔ¹Ô¨©ÑÂâä¨Ò¡¡Ò÷Òí §Ò¹ 91 Nine Steps in Occupational Diseases Diagnosis