แนวทางการดำเนินงานชะลอไตเสื่อมในผู้ป่วยเบาหวาน ศูนย์บริการสาธารณสุข สำนักอนามัย

แนวทางการดำเนนิ งาน ชะลอไตเสือ่ มในผปู วยเบาหวาน ศูนยบ รกิ ารสาธารณสขุ สำนกั อนามัย

คำนำ โรคเบาหวานเปนโรคไมติดตอเรื้อรังซึ่งเปนปญหาสาธารณสุขที่สำคัญ และเปนสาเหตุการ ปวย/การตาย อันดับตนๆของประชาชนชาวไทย ผูปวยโรคเบาหวานหากไมไดรับการดูแลรักษาที่เหมาะสม อาจเกิดภาวะแทรกซอนของอวยั วะตางๆ เชน เกิดการเปลี่ยนแปลงของหลอดเลือดที่ไตหนาท่ีของไตเสื่อมลง โดยเฉพาะเกิดโรคไตเรื้อรัง (Chronic kidney disease) พบวาผูปวยเบาหวานมีความเสี่ยงตอการเกิดโรคไต เรื้อรังตั้งแตระยะทีส่ ามขึ้นไปประมาณ 1.9 เทา จากการศึกษา MedResNet ในป 2552 พบวา ความชุกของ โรคไตเรื้อรังในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง สูงถึงรอยละ 17.5 ผูปวยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 คิดเปน รอยละ 20 - 40 มีโอกาสเกิดโรคไตเรื้อรัง (Chronic kidney disease, CKD) อาจจนถึงไตวายเรื้อรังระยะ สุดทาย (End stage renal disease, ESRD) ในที่สุด ซึ่งตองไดรับการรักษาดวยการทำ Hemodialysis (HD) หรือ Peritoneal dialysis (PD) มีภาระคาใชจายที่สูงมาก ไดแก การลางไต โดยการฟอกเลือดดวยเครื่องไต เทยี ม หรือการลางไตทางชองทอง และการปลูกถายไตจากขอมูลลาสดุ ของสมาคมโรคไตแหงประเทศไทยพบวา ความชุกของจำนวนผูปวยที่ไดรับการบําบัดทดแทนไตดวยวิธีฟอกเลือด ลางไตทางชองทอง และปลูกถายไต ในป 2563 พบผูป วย 170,774 ราย จากประชากร 66,186,727 คน คิดเปนความชุก 2,580 รายตอ ประชากร 1 ลานคน โดยมผี ูปว ยรายใหม 19,772 ราย คิดเปน 298.7 รายตอประชากร 1 ลานคน สาเหตุอันดับตน ไดแก ความดันโลหติ สูง รอยละ 42.30 และเบาหวาน รอ ยละ 41.50 ศูนยบริการสาธารณสุข สำนักอนามัย เปนสถานพยาบาลระดับปฐมภูมิ เปด ใหบริการคลนิ ิกโรคเรื้อรัง เบาหวาน ความดันโลหิตสูง ซึ่งมีการใหบ ริการตามเกณฑมาตรฐานของกองสรางเสริมสุขภาพสำนักอนามัย ใน ปงบประมาณ 2562 ทางสำนักอนามัยไดมีการพัฒนาระบบบริการสุขภาพ (Service plan) สาขาไต โดยดำเนินการพัฒนารูปแบบการชะลอไตเส่อื ม ในคลินิกเบาหวาน ศูนยบริการสาธารณสุขนำรอง 9 แหง ไดแก 5, 9, 14, 16, 22, 45, 52, 66, 67 เพื่อเปนแนวทางในการพัฒนาระบบบริการสุขภาพ (Service plan) สาขาไต ระดบั ศูนยบริการสาธารณสุขตอไป ซ่ึงสอดคลอ งกบั นโยบายของ สำนักอนามัยและแผนพัฒนากรุงเทพมหานคร 20 ป ระยะที่ 2 (พ.ศ. 2561-2565) ประเด็นยุทธศาสตร อัตราการตายของผูปวยดวยโรคสำคัญที่ปองกันได ลดลง (โรคเบาหวาน) เปาหมายที่ 1.6.1 คนกรงุ เทพมีสุขภาวะทางกายและจิต พฤติกรรมสุขภาพท่ีดีไมมีภาวะ เจบ็ ปวยจากโรคไมติดตอ เรื้อรงั และโรคจากการประกอบอาชีพ ดังนัน้ ศูนยบริการสาธารณสุข สามารถชะลอไต เสื่อมไดโดยการลดปจจัยเสี่ยงโรคไตเรื้อรัง เชน เบาหวาน ความดันโลหิตสูง สูบบุหรี่ น้ำหนักเกิน การใชยา แกปวดกลมุ NSAIDS สมุนไพร ในคลนิ ิกโรคเรื้อรงั สุดทายนี้ขอขอบคุณผูบริหารโรงพยาบาลสถาบันโรคไตภูมิราชนครินทรที่ใหคำปรึกษาดานวิชาการ สนับสนุนสื่อความรูร วมถึงคณะทำงานจากกองสรา งเสริมสขุ ภาพ กองเภสัชกรรม สำนักงานชันสูตรสาธารณสขุ สำนักงานพัฒนาระบบสาธารณสุข แพทยและพยาบาลจากศูนยบริการสาธารณสุขที่พัฒนาแนวทางการ ดำเนนิ งานชะลอไตเสื่อมในผปู วยเบาหวาน ศนู ยบ รกิ ารสาธารณสุข สำนักอนามัย ฉบบั นี้ เพอื่ ใชเ ปน แนวทางการ ดำเนนิ งานในศูนยบ รกิ ารสาธารณสขุ ท้งั 69 แหง จนสำเรจ็ ลลุ วง คณะทำงานขบั เคลื่อนการดำเนินงานพฒั นาคลนิ ิกเบาหวานสูการชะลอการเสอ่ื มของไต สำนกั อนามยั แนวทางการดำเนินงานชะลอไตเส่อื มในผปู วยเบาหวาน ศนู ยบ รกิ ารสาธารณสุข สำนักอนามัย ก

แนวทางการดำเนนิ งานชะลอไตเส่ือมในผปู ว ยเบาหวาน ศนู ยบริการสาธารณสุข สำนกั อนามัย โรคไตวายเรือ้ รังเปนปญหาสาธารณสุขที่สำคัญของประเทศไทย มแี นวโนมสูงมากขึ้น สญู เสียคาใชจายในการ รักษาสูง และเปน ภาระสำหรับผูปวย ผูดูแล และครอบครัว พบวาผูปวยเบาหวานมีความเสี่ยงตอการเกิด CKD stage 3 ขึ้นไป 1.9 เทา ในป 2563 ไดมีการสำรวจความชุกโรคไตเรื้อรังในผูปวยเบาหวาน ของศูนยบริการสาธารณสุข นำรอง 9 แหง พบความชุกสงู ถงึ รอยละ 40 ดังนั้นเปาหมายที่สำคัญในการรักษาโรคไตเรือ้ รงั คือ การปองกันการ เสื่อมของไตไมใหเขาสูภาวะไตวายเร้ือรังระยะสดุ ทา ย โดยการตรวจคัดกรองและวินจิ ฉยั โรคต้งั แตระยะเรม่ิ แรกเพื่อ ควบคุมปจจัยเสย่ี งและใหก ารดูแลรักษา ศูนยบริการสาธารณสุข สำนักอนามัย เปนสถานพยาบาลระดับปฐมภูมิมีการใหบริการคลินิกโรคเรื้อรัง เบาหวานและความดันโลหติ สูง ซ่งึ โรคดังกลาวเปน ปจ จยั เสยี่ งตอ การเกดิ โรคไตเร้ือรัง จงึ ตองพฒั นารูปแบบการดูแล เพอ่ื ชะลอโรคไตเร้อื รงั โดยเรม่ิ จากการบรู ณาการการทำงานรว มกนั ในทมี สหวชิ าชพี ของคลนิ ิกดังกลา ว 1. วตั ถปุ ระสงคข องการดำเนินงาน 1.1 เพือ่ คัดกรองโรคไตเร้ือรังในผปู ว ยขึ้นทะเบียนคลนิ ิกเบาหวาน 1.2 เพื่อพฒั นาการดูแลผูป ว ยโรคไตเรื้อรังในคลนิ กิ เบาหวาน ศนู ยบรกิ ารสาธารณสุข สำนักอนามัย 2. วตั ถุประสงคแ ละเปา หมายของการดูแลผปู ว ยเบาหวานสูการชะลอไตเส่ือม 2.1 ตรวจคดั กรองกลุมเส่ียงตอโรคไตเรอ้ื รงั (Identify risk group and screening) 2.2 ควบคุมปจจัยเส่ียงการเกดิ โรคไตเรอ้ื รัง (Reduce risk of CKD) 2.3 สามารถวนิ ิจฉยั โรคไตเรอื้ รังไดในระยะแรกของโรค (Early detection) 2.4 ทราบความชุกของโรคไตเรือ้ รงั ในผูป วยขน้ึ ทะเบยี นคลินิกเบาหวาน (Prevalence) 2.5 ทราบระยะของโรค การดำเนินโรค การดแู ลตนเอง เตรยี มพรอมสำหรบั การบำบัดทดแทนไต 2.6 ชะลอการเสื่อมของไต (Slowing the progression of kidney diseases) เพื่อปองกันหรือยืดระยะเวลา การเกดิ โรคไตเร้ือรังและการบำบัดทดแทนไต 2.7 ประเมินและรักษาภาวะแทรกซอนของโรคไตเรื้อรงั (Evaluation and treat complications) เพือ่ ให แพทยสามารถวินิจฉยั และใหก ารดูแลรักษาท่ีเหมาะสม ปอ งกนั การเกดิ ภาวะแทรกซอน 2.8 สง ปรกึ ษาหรอื สง ตอผปู ว ยไปโรงพยาบาลไดอยา งเหมาะสม (Appropriate consult or refer) 2.9 ทมี สหวิชาชพี มีแนวทางการดำเนนิ งาน ส่ือ และอุปกรณตางๆ มีรปู แบบการชะลอไตเส่อื มให เหมาะสมกับบรบิ ทศูนยบริการสาธารณสขุ สำนกั อนามัย 2.10 ลดความเสี่ยงตอการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด (Cardiovascular risk reduction) ซึง่ เปนสาเหตุ ของการเสยี ชวี ิตทีส่ ำคญั ของผูปว ยโรคไตเรอ้ื รงั แนวทางการดำเนนิ งานชะลอไตเส่อื มในผปู ว ยเบาหวาน ศูนยบรกิ ารสาธารณสุข สำนกั อนามยั 1

3. กระบวนการดำเนนิ งาน 3.1 จัดตัง้ คณะทำงานการจัดทำแนวทางการดำเนินงานชะลอไตเส่อื มในผปู วยเบาหวาน ของ ศูนยบ รกิ ารสาธารณสุข สำนกั อนามัย 3.2 ดำเนนิ งานตามมาตรฐาน 3.2.1 มาตรฐานดานบคุ ลากรทร่ี ับผดิ ชอบ 3.2.2 มาตรฐานกระบวนการดำเนินงานโดยทีมสหสาขาวชิ าชีพ - คน หาปจ จัยเส่ยี ง การปองกนั ตรวจวินิจฉัย รกั ษาและสง ตอ วางแผนตดิ ตามการรักษา - ใหความรูแกผูปว ย/ผูดแู ลอยา งเหมาะสม - มกี ารบนั ทกึ ขอ มลู และสรปุ ผลการดำเนนิ งาน 4. การประเมนิ ผลการดำเนนิ งาน ตารางท่ี 1 ตัวช้วี ัด ผลการดแู ลเบาหวาน และการเส่ือมของไต CKD progression ตัวชวี้ ัด เปาหมาย 1. รอยละผปู วยเบาหวานทข่ี ้นึ ทะเบยี นไดร บั การคดั กรอง CKD รอ ยละ 80 2. รอ ยละผปู วยเบาหวาน CKD stage 1-3b ที่มภี าวะ albuminuria ไดร ับยา รอยละ 80 ACEI/ARB 3. รอ ยละผปู ว ยเบาหวาน CKD stage 1-3b ควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดไดดี รอยละ 50 (HbA1C≤7%) 4. รอ ยละผปู ว ยเบาหวาน CKD stage 1-3b ควบคมุ ความดนั โลหติ ไดดี รอยละ 50 (BP<140/90 mmHg ในผูปวยเบาหวาน หรือBP<130/80 mmHg ใน albuminuria) 5. รอยละผูป ว ยเบาหวาน CKD stage 1-3b ท่ชี ะลอการเส่ือมของไต รอยละ 40 (eGFR ลดลง ≤5 ml/min/1.73m2 ตอ ป) 5. ขน้ั ตอนการรบั บรกิ าร ศูนยบ รกิ ารสาธารณสขุ สำนกั อนามยั 5.1 จัดทำทะเบียนผปู ว ยคลินิกเบาหวาน ศนู ยบริการสาธารณสุข 5.2 ประเมินปจจัยเสีย่ งตอ โรคไตเร้ือรัง 5.3 ตรวจเลือดและปส สาวะ คัดกรองโรคไตเรื้อรัง 5.4 วินจิ ฉัยโรคไตเรอ้ื รัง 5.5 แจง ใหผูปวยทราบระยะของโรค การดำเนนิ โรค การดแู ลตนเอง 6. การใหความรูแบบกลุม เพื่อสรางความความรูตระหนกั ดวยการดูวีดีทัศน โดยเนนที่การใหความรูเรื่อง โรคและปจจัยเสีย่ งของการเกิดโรค อันตรายของโรค แนวทางการดูแลรักษาสุขภาพ และวิธีการปอ งกันในประเดน็ การใชยา อาหารและโภชนาการ และการออกกำลังกาย แนวทางการดำเนนิ งานชะลอไตเส่อื มในผปู ว ยเบาหวาน ศูนยบ รกิ ารสาธารณสุข สำนกั อนามัย 2

ส่ือการสอน - ครง้ั ที่ 1 รักษไต ตอน ไตเร้ือรังคอื อะไร (9.03 นาที) https://www.youtube.com/watch?v=sZc9lr0VvO8 - ครั้งที่ 2 รกั ษไต ตอน ใครเส่ียง (6.30 นาที) https://www.youtube.com/watch?v=hBJyFxhLZts - คร้งั ท่ี 3 รกั ษไต ตอน ไตเรอื้ รังกบั โรคเบาหวาน (7.33 นาท)ี https://www.youtube.com/watch?v=_- 7aQBuh6Xs - ครั้งท่ี 4 รกั ษไต ตอน ไตเรอ้ื รังกับโรคความดันโลหิตสูง (7.55 นาที) https://www.youtube.com/watch?v=f5MhqAAiSEA - ครั้งท่ี 5 รักษไ ต ตอน ไตเรื้อรังกับโรคไขมันในเลือดสูง (8.06 นาที) https://www.youtube.com/watch?v=zDxGUQTYAxs - ครง้ั ท่ี 6 รักษไต ตอน หา งไกลไตเรอ้ื รัง (12.03 นาที) https://www.youtube.com/watch?v=cfJv_TI-dg8 แนวทางการดำเนินงานชะลอไตเสื่อมในผปู วยเบาหวาน ศนู ยบ รกิ ารสาธารณสขุ สำนกั อนามยั 3

แผนภมู ิท่ี 1 ขนั้ ตอนการเขา รับบริการของศนู ยบริการสาธารณสุข สำนกั อนามัย ผูปว ยเบาหวานที่มารับบริการใน วันมารับบริการ ศนู ยบ รกิ ารสาธารณสุข สำนักอนามยั ตดิ ตามความเสีย่ ง ประเมินสัญญาณชพี ลงทะเบียน ประเมนิ ปจ จยั เสย่ี ง ยาและสมนุ ไพร ตรวจนำ้ ตาลปลายนวิ้ / อาหารและการออกกำลังกาย (3อ. 2ส.) ตรวจภาวะ albuminuria ในปสสาวะ ตรวจเลือดและปสสาวะ ใหสุขศกึ ษากลุม วนิ จิ ฉยั โรคไตเร้ือรัง แพทยวนิ ิจฉยั และตรวจรักษา วางแผนแนวทางการรกั ษา เภสชั กรประเมนิ การรบั ประทานยา/ โดยทมี สหวชิ าชีพ สมุนไพร พจิ ารณาจากคา eGFR นดั หมายเพื่อประเมินและตดิ ตาม สง ตอ ผูปวยเยี่ยมบา น/ โรงพยาบาล แนวทางการดำเนินงานชะลอไตเสอ่ื มในผปู ว ยเบาหวาน ศูนยบริการสาธารณสุข สำนกั อนามัย 4

แนวทางการดำเนนิ งานชะลอไตเส่ือมในผปู วยเบาหวาน ศูนยบริการสาธารณสุข สำนักอนามยั คลินกิ เบาหวานสกู ารปองกนั โรคไตเรือ้ รัง มีการกำหนดขอบเขตของสหวชิ าชีพในการดแู ลผูปว ย ดังน้ี ตารางท่ี 2 หนา ที่ของสหวชิ าชีพ บคุ ลากร หนา ที่ แพทย 1. รกั ษาเพอื่ ใหไดเปา หมายตามแนวทางทีก่ ำหนด 2. แจงผล LAB V/S 3. หาสาเหตุที่ทำใหค วบคมุ ระดับน้ำตาล และความดนั โลหิตไมไ ด Encourage ใหผปู ว ยปรับเปล่ียนพฤตกิ รรมเสี่ยง 4. แนะนำผูปวยใหเ ลกิ /ลดบหุ รี่ การด่มื เคร่อื งดม่ื แอลกอฮอล 5. ปรับยาใหเ หมาะสม หลีกเล่ยี ง/ลดการจา ยยา NSAIDs พยาบาล 1. ลงทะเบยี น ติดตามการรักษา Case Manager 2. ซกั ประวตั ิ ประเมินปญ หา พฤติกรรม 3. สอบประวัติความเสยี่ ง เนน การควบคุมตามเปาหมาย การบริโภคเกลอื การใชยาสมุนไพร ประเมนิ การสูบ บุหร่รี วมทง้ั เครื่องดืม่ แอลกอฮอล 4. สอนสขุ ศกึ ษา/ ใหคำปรกึ ษา/เสริมพลัง (Empowerment) ปรับเปลย่ี นพฤติกรรมตามปญหาทพี่ บ 5. นดั ผูปวยเพอื่ รบั การตรวจตามแผนการรักษาและตดิ ตามเม่อื ผูป วยขาดนัด 6. ติดตามผลการดำเนนิ งาน พยาบาล 1. ประเมนิ อาการสำคญั ซกั ประวตั ิการเจ็บปวยในอดตี และความเจ็บปว ยในปจจบุ นั ประเมินความเส่ยี ง จดุ เตรียมตรวจ 2. วดั Vital Sign 3. วดั สวนสงู /นำ้ หนกั /BMI 4. วัดรอบเอว พยาบาลหรอื 1. เจาะน้ำตาลปลายน้วิ เจาหนาท่ี 2. สงตรวจเลือดและปสสาวะ หอ งปฏบิ ัตกิ าร 3. แนะนำผลการตรวจ 4. การเสริมพลัง (Empowerment) เภสัชกร 1. ประสานรายการยา (Medication reconciliation) 2. ตรวจสอบขนาดยา และวธิ ีการใชยาซง่ึ ปรับตามคา eGFR และผลตรวจอ่ืนๆ เชน DTX, BP, MAU 3. ใหคำปรึกษา และแนะนำการใชย า 4. ใหคำแนะนำเก่ยี วกับรายการยา NSAIDs และสมนุ ไพรทคี่ วรหลีกเล่ยี ง พยาบาล 1. ติดตามผูปว ยตามเกณฑส งตอ เย่ยี มบา น (ระบ)ุ เยย่ี มบา น 2. วดั Vital sign Basic ADL ภาวะพ่งึ พา 3. ประเมนิ พฤติกรรมการรับประทานอาหาร การออกกำลังกาย การใชยา และสมุนไพร 4. ประเมนิ ความเสี่ยง (ระบุ) 5. ประเมินภาวะแทรกซอน (ระบุ) 6. สอนสขุ ศกึ ษา/ ใหค ำปรึกษา/การเสริมพลัง (Empowerment) ปรับเปลย่ี นพฤติกรรมตามปญ หาทพ่ี บ แนวทางการดำเนนิ งานชะลอไตเสอื่ มในผปู ว ยเบาหวาน ศนู ยบริการสาธารณสุข สำนักอนามัย 5

1. แนวทางการดำเนนิ งานของแพทย 1. นยิ ามการวนิ จิ ฉยั ผูปว ยโรคไตเร้อื รัง (Chronic Kidney Disease, CKD) 1.1 ผูปวยที่มีภาวะไตผิดปกติ นานเกิน 3 เดือน ซึ่งทำใหเ กิดความผิดปกติของโครงสรา งทางกายวิภาค หรือทาง สรรี วิทยา โดยอาจรวมกบั การลดลงของ eGFR หรอื ไมก ็ได มีลักษณะตามขอใดขอ หนงึ่ ดังตอไปนี้ 1.1.1 ตรวจพบความผดิ ปกติ ดงั ตอ ไปน้อี ยางนอ ย 2 ครง้ั ในระยะเวลา 3 เดือน ไดแ ก - ตรวจพบอัลบูมินในปสสาวะ (albuminuria) โดยใชค าalbumin excretion rate (AER) มากกวา 30 mg/24hr หรอื albumin-to-creatinine ratio (ACR) มากกวา 30 mg/g - ตรวจพบเมด็ เลอื ดแดงในปส สาวะ (Hematuria) - มีความผิดปกติของเกลือแร (Electrolyte) ท่ีเกิดจากทอ ไตผิดปกติ เชน Hypokalemia, Hyperkalemia, Acidosis, Alkalosis เปน ตน 1.1.2 ตรวจพบความผิดปกตทิ างรงั สวี ทิ ยา เชน ไตมขี นาดเล็กกวา ปกติ 1.1.3 ตรวจพบความผดิ ปกติทางโครงสรา งหรือพยาธสิ ภาพ จากการตรวจช้นิ เนือ้ 1.1.4 มปี ระวัตกิ ารไดร บั ผาตดั ปลกู ถา ยไต 1.2 ผูปวยท่ีมี eGFR นอยกวา 60 ml/min/1.73m2 ติดตอกันเกิน 3 เดอื น โดยอาจจะตรวจพบ หรือไมพบวามี ภาวะไตผดิ ปกติก็ได 2. การประเมินผูปวยโรคไตวายเร้อื รัง 2.1 ในผูปว ยทมี่ ี eGFR ≥ 60 ml/min/1.73m2 ถา ไมม อี าการหรือภาวะไตผิดปกติอ่นื ๆไมถือเปนขอบงชี้ในการสง ตรวจเพมิ่ เตมิ และไมถือเปน ผูป วยโรคไตเร้อื รงั 2.2 ในผูป ว ยทมี่ ี eGFR <60 ml/min/1.73m2 - ประเมินคาครีแอตินนี ในเลือด (Scr) หรอื eGFR ในอดตี เพือ่ ประเมนิ อตั ราการเสอื่ มของไต - ทบทวนประวตั ิการใชยา โดยเฉพาะยาใหมๆทเี่ รมิ่ ใช เชน ยาตา นการอับเสบท่ีไมใ ชส เตียรอยด (Nonsteroidal anti-inflammatory drugs; NSAIDs) ยาปฏิชีวนะ (กลุมอะมิโนไกลโคไซด) ยาขับปสสาวะ ยากลุม Angiotensin converting enzyme inhibitors (ACEIs) และ/ หรือ Angiotensin II receptor blockers (ARBs) เปน ตน 2.3 สง ตรวจปสสาวะเพอ่ื หาภาวะเมด็ เลอื ดแดง หรอื โปรตีนรวั่ ในปสสาวะ แตถ า หากพบโปรตนี และเมด็ เลือด ขาวรว มดวย อาจมีสาเหตุจากการติดเชื้อในทางเดินปสสาวะ จึงควรสงปสสาวะเพื่อเพาะเชื้อ และรักษาโรคติดเช้ือ กอ นแลว จงึ สงปสสาวะอีกครง้ั 2.4 ประเมินลักษณะทางคลินิกของผปู วยเพ่ือหาสาเหตขุ องโรคไตทีร่ ักษาใหห ายได เชน ซกั ถามอาการ ผิดปกติของระบบทางเดินปสสาวะ ภาวะหวั ใจลมเหลว ภาวะตดิ เชือ้ ในกระแสเลือด ภาวะขาดสารน้ำ วัดความดันโลหิต และตรวจรา งกายดว ยวธิ กี ารคลำกระเพาะปสสาวะ เปน ตน 2.5 หากเปนผปู วยซงึ่ ไมเคยมปี ระวัตโิ รคไตมากอน ควรสงตรวจคาครีแอตินีนในเลือด และ eGFR ซำ้ ภายใน 7 วัน เพอ่ื คน หาโรคท่ีอาจทำใหเ กดิ ภาวะไตวายเฉียบพลัน แนวทางการดำเนนิ งานชะลอไตเส่ือมในผปู ว ยเบาหวาน ศูนยบ รกิ ารสาธารณสุข สำนักอนามยั 6

3. การแบง ระยะของโรคไตเร้ือรงั แบง ระยะตามระดบั ของ eGFR ดงั นี้ ตารางท่ี 3 เกณฑก ารวนิ ิจฉัยระยะของโรคไตเร้ือรัง ระยะของโรคไตเรื้อรัง eGFR (ml/min/1.73m2) คํานยิ าม (CKD stages) ระยะท่ี 1 > 90 ปกติหรือ สงู ระยะที่ 2 60-89 ลดลงเล็กนอย ระยะท่ี 3a 45-59 ลดลงเล็กนอ ย ถึง ปานกลาง ระยะที่ 3b 30-44 ลดลงปานกลาง ถึง มาก ระยะที่ 4 15-29 ลดลงมาก ระยะที่ 5 < 15 ไตวายระยะสุดทา ย หมายเหตุ (1) ถาไมม หี ลักฐานของภาวะไตผดิ ปกติ ระยะท่ี 1 และ 2 จะไมเ ขา เกณฑ การวนิ ิจฉัยโรคไตเรื้อรงั (2) การรายงานผลการคาํ นวนคา eGFR หากมีทศนิยมใหปดตัวเลขเปนจำนวนเต็มกอนแลวจึงบอก ระยะของโรคไตเร้ือรงั ตวั อยางเชน บคุ คลผหู น่งึ ไดร ับการตรวจวดั eGFR = 59.64 ml/min/1.73m2 จะเทา กับ 60 ml/min/1.73m2 ซึง่ ถาบุคคลผูนี้มีความผิดปกติของไตอยางอื่นรวมดวย จะเปนโรคไตเรื้อรังระยะที่ 2 แตถ าไมมี ความผดิ ปกตขิ องไตอยา งอืน่ รวมดว ยบคุ คลน้จี ะไมไ ดเ ปนโรคไตเรอื้ รัง ผปู ว ยที่มีปจ จัยเส่ยี ง eGFR UA eGFR UA <60 ≥60 Abnormal UA, UACR UACR neg ≥1+ Reassess Structural lesion ≥ 3 month ≥ 3 month <30 mg/g ≥30 mg/g Reassess Yes No F/U 1yr ≥ 3 month <60 Reassess ≥ 3 month CKD F/U 1yr ≥1+ ≥30 mg/g CKD แนวทางการดำเนนิ งานชะลอไตเส่อื มในผปู วยเบาหวาน ศนู ยบริการสาธารณสุข สำนกั อนามัย 7

4. การพยากรณโรค KDIGO 2012 ในการพยากรณโรคไตเร้ือรังควรพิจารณาถงึ 1) สาเหตุ 2) ระดบั eGFR 3) ระดับอลั บูมินในปส สาวะและ 4) ปจจัยเส่ยี งอ่นื ๆ หรือโรครว มอยา งอ่ืน ทงั้ นี้สามารถพยากรณโรคไตเรอื้ รงั ตามความสัมพันธของ GFR และ ระดบั อลั บูมนิ ในปสสาวะ ตารางท่ี 4 การพยากรณโรคไตเรื้อรัง ระดับอลั บูมินในปสสาวะ A1 A2 A3 <30 mg/g 30-300 mg/g >300 mg/g <3 mg/mmol 3-30 mg/mmol >30 mg/mmol ระยะของโรคไตเรื้อรงั ระยะท่ี 1 ≥ 90 1 if CKD 1 2 ตามระดบั GFR ระยะท่ี 2 60-89 1 if CKD 1 2 (ml/min/1.73m2) ระยะที่ 3a 45-59 1 2 3 ระยะท่ี 3b 30-44 2 3 3 ระยะที่ 4 15-29 3 3 4+ ระยะท่ี 5 <15 4+ 4+ 4+ ความเสีย่ งต่ำ (ที่มา:KDIGO2012) ความเสยี่ งสงู ความเส่ียงสูงมาก ความเสี่ยงปานกลาง สีเขียว – เสี่ยงต่ำ ตดิ ตามการทำงานของไตปละ 1 ครัง้ สีเขยี ว – เสยี่ งตำ่ ตดิ ตามการทำงานของไตปล ะ 1 คร้งั สเี หลือง – เส่ียงปานกลาง ติดตามการทำงานของไตปล ะ 1 คร้งั สีสม – เสย่ี งสงู ตดิ ตามการทำงานของไตทกุ 6 เดอื น สีแดง – เสีย่ งสงู มาก ตดิ ตามการทำงานของไตทกุ 3-4 เดือน แนวทางการดำเนินงานชะลอไตเสือ่ มในผปู วยเบาหวาน ศูนยบรกิ ารสาธารณสุข สำนักอนามัย 8

5. การลงขอ มูล ICD 10 รหสั ICD 10 ตารางท่ี 5 การลงขอมูล ICD 10 R 73.1 Diagnosis E 11.9 5.1 ผปู วยโรคเบาหวาน E 11.2 IFG E 11.3 DM type 2 E 11.4 DM type 2 + DN (Diabetic Nephropathy) E 11.5 DM type 2 + DR (Diabetic Retinopathy) Z 01.0 DM type 2 + ตรวจเทาผิดปกติ DM type 2 + ตดั เทา, มแี ผลทีเ่ ทา R 03.0 DM type 2 สง ตรวจตา I 10 5.2 ผูปว ยโรคความดันโลหติ สงู Z 13.1 Pre HT Z 01.2 HT DM type 2 สง ตรวจเทา N 18 DM type 2 สง ตรวจฟน N 18.1 5.3 ผปู วยโรคไตเร้อื รงั (เพิม่ ) N 18.2 Chronic Kidney Disease; CKD N 18.31 CKD Stage 1 N 18.32 CKD Stage 2 N 18.4 CKD Stage 3a N 18.5 CKD Stage 3b CKD Stage 4 CKD Stage 5 6. การรกั ษาการปรบั ขนาดยา หนา 41 - 44 6.1 การควบคุมความดันโลหติ - เปาหมายของระดบั ความดนั โลหิต คอื <140/90 mmHg (<130/80 mmHg หากมรี ะดับอลั บูมนิ ในปส สาวะ >30 mg/day) - ผูปวยทีม่ ี ACR >30 mg/g ควรไดร บั ยากลุม ACEIs หรอื ARBs แนวทางการดำเนนิ งานชะลอไตเสอ่ื มในผปู วยเบาหวาน ศูนยบริการสาธารณสขุ สำนักอนามยั 9

6.2 การควบคมุ ระดับนำ้ ตาลในเลือดในผปู ว ยเบาหวาน - ระดบั น้ำตาลกอนอาหาร (Preprandial capillary plasma glucose) ท่ีระดบั 80-130 mg/dl - ระดับนำ้ ตาลสงู สดุ หลงั อาหาร (Peak postprandial capillary plasma glucose)<180 mg/dl - ระดับนำ้ ตาลสะสมในเลอื ด (HbA1C) ประมาณ 7.0% ในผูป วยบางรายอาจพจิ ารณาลดระดับนำ้ ตาล อยางเขมงวดเพ่ือใหใกลเคยี งคา ปกติ (HbA1C <6.5 %) การใชย าลดระดบั น้ำตาลในเลือด 1. กลุม Biguanides (Metformin): - ระวังการใชยาเมื่อ eGFR อยใู นชวง 30-44 ml/min/1.73m2 - ไมค วรใชยาหรอื ควรหยุดการใชยา metformin เมอ่ื eGFR<30 ml/min/1.73m2 2. กลมุ Sulfonylureas: สามารถใชไ ดแ ตค วรเฝา ระวงั ภาวะน้ำตาลในเลอื ดตำ่ - Glibenclamide: ไมแนะนำใหใชถ า eGFR <30 ml/min/1.73m2 - Glipizide: ไมต องปรบั ขนาดยา แตต อ งระวงั ในผูป วยที่ eGFR <10 ml/min/1.73m2 3. กลมุ Alpha-glucosidase inhibitors (acarbose) ไมแนะนำใหใ ช acarbose ถา eGFR นอ ยกวา 30 ml/min/1.73m2 4. กลมุ Thiazolidinediones (Utmos) ไมตองปรบั ขนาดยา แตต อ งระวงั ภาวะบวม และหัวใจวายจากการท่ีมเี กลือและน้ำค่ัง และมีรายงาน วาสัมพันธก บั อัตรากระดกู หักเพ่มิ ขึ้น 5. กลุม Dipeptidyl peptidase -4 (DPP-4) inhibitors ตารางท่ี 6 การใชย ากลมุ DPP-4 inhibitors ชนิดยา ขนาดยาท่ีแนะนำในผูป ว ย CKD ขนาดยาท่ีแนะนำในผูป วย CKD ระดบั 5 และ 5Dialyze ระดับ 3,4 หรือไดรบั การเปลี่ยนไต ไมต อ งปรบั ขนาดยา Linagliptin ไมจำเปนตอ งปรับขนาดยา 50 มก. ตอ วนั Vidagliptin 50 มก. ตอวัน ถา eGFR<50* 2.5 มก. ตอ วัน 25 มก. ตอ วัน (มใี นบัญชยี าสำนกั อนามยั ) 6.25 มก. ตอ วัน Saxagliptin 2.5 มก. ตอวนั ถา eGFR<50* Saxagliptin 50 มก. ตอ วนั ถา eGFR30-50* 25 มก. ตอวัน ถา eGFR<30* Alogliptin 12.5 มก. ตอวัน ถา eGFR30-50* 6.25 มก. ตอวนั ถา eGFR<30* แนวทางการดำเนินงานชะลอไตเส่ือมในผปู ว ยเบาหวาน ศนู ยบ รกิ ารสาธารณสขุ สำนักอนามัย 10

6. กลมุ อนิ ซลู นิ (insulins) ขอ บง ใช - HbA1C >10% หรือ FBS มากกวา 250 mg/dl - Random blood sugar มากกวา 300 mg/dl หรอื - Uncontrolled DM with 2 oral hypoglycemic drug ปรบั ขนาดยา - ลดลงจากเดมิ 25% of insulin ถา eGFR 10-50 ml/min/1.73m2 - ลดลงจากเดมิ 50 % of insulin ถา eGFR <10ml/min/1.73m2 6.3 การควบคุมระดบั ไขมันในเลอื ด การใชยาควบคุมระดับไขมันในเลือด 1) ผูที่มีอายุต้งั แต 50 ปขน้ึ ไป และมี eGFR <60 ml/min/1.73m2 (ระยะที่ 3a-5) ท่ยี งั ไมไ ดร บั การบำบดั ทดแทนไต พจิ ารณาเพื่อรบั ยาลดไขมนั กลมุ Statins 2) ผทู ่ีมีอายุต้ังแต 50 ปข น้ึ ไป และมี eGFR >60 ml/min/1.73m2 (ระยะท่ี 1-2) พิจารณาเพ่ือรบั ยาลด ไขมนั กลมุ Statins โดยเฉพาะเม่ือมปี จ จัยเส่ียงอื่นๆ ตอ ภาวะโรคหลอดเลอื ดหวั ใจ 3) ผูทีม่ อี ายุระหวาง 18–49 ป ที่ยงั ไมไดร บั การบำบัดทดแทนไต พิจารณาเพ่ือรับยาลดไขมนั กลุม Statins ในกรณดี งั ตอไปนี้ (ก) มภี าวะโรคหลอดเลอื ดหัวใจ (ข) เปน โรคเบาหวานรวมดวย (ค) มโี รคหลอดเลอื ดสมองชนิดทีเ่ ปน สมองขาดเลือด (ง) ประเมินความเส่ียงตอภาวะโรคหลอดเลือดหวั ใจในระยะเวลา 10 ป แลว มคี วามเสย่ี ง (CVD risk) มากกวารอยละ 10 ตารางที่ 7 ขนาดยาสูงสดุ ของยากลุม Statins ทแ่ี นะนำในผปู ว ยโรคไตเรือ้ รัง (หนว ยเปน mg/day) Statins ขนาดสงู สดุ ของยาที่แนะนำตามระยะของโรคไตเรือ้ รัง Atorvastatin ระยะท่ี 1-2 ระยะท่ี 3 a-5 (มใี นบญั ชียาสำนกั อนามัย) เทากับคนปกติ 20 mg Rosuvastatin (มใี นบญั ชียาสำนักอนามยั ) เทากบั คนปกติ 10 mg Simvastatin/ezetimibe เทา กบั คนปกติ 20/10 mg Simvastatin เทากบั คนปกติ 40 mg (มใี นบญั ชียาสำนักอนามัย) แนวทางการดำเนนิ งานชะลอไตเสื่อมในผปู วยเบาหวาน ศนู ยบ ริการสาธารณสุข สำนักอนามยั 11

6.4 การลดปริมาณโปรตนี ในปส สาวะ 1) เปา หมายของระดับโปรตนี ในปสสาวะท่หี วงั ผลชะลอการเสือ่ มของไต ในผูปว ยโรคไตเรื้อรงั ท่ีไมไดเ กดิ จาก เบาหวาน คอื ACR <30 mg/g โดยไมเ กิดผลขางเคียงของยา 2) แนะนำใหใ ชย ากลุม ACEIs หรอื ARBs ในผูปวยโรคไตเรือ้ รังที่เปน เบาหวานและมี ACR>30 mg/g 6.5 การรักษาภาวะโลหติ จาง 1) ควรตรวจเลอื ดวัดระดับความเขมขนของ Hb เม่ือสงสัยภาวะโลหิตจางหรอื ตามขอ บงชี้ ไดแ ก - ในผปู ว ยทีไ่ มมีภาวะโลหติ จาง ที่มโี รคไตเรื้อรังระยะที่ 3 ควรตรวจอยางนอ ยทุก 1 ป -ในผูปวยท่ีไมมีภาวะโลหติ จาง ที่มโี รคไตเรื้อรงั ระยะท่ี 4 - 5 ควรตรวจทุก 6 เดือน - ในผปู ว ยทม่ี ภี าวะโลหิตจาง รว มกบั โรคไตเรื้อรงั ระยะท่ี 3 - 5 ควรตรวจอยา งนอยทกุ 3 เดือน 2) ควรสง ตอรพ. เพ่ือให Erythropoiesis Stimulating Agent (ESA) ในผูปวยโรคไตเรอื้ รังระยะท่ี 3 - 5 เม่ือระดบั Hb นอ ยกวา 10 g/dl 6.6 การดูแลรักษาภาวะเลือดเปน กรด ผปู ว ยโรคไตเรอ้ื รงั ควรไดร บั การรกั ษาภาวะเลือดเปนกรดดวยโซเดียมไบคารบอเนต ใหความเปน กรด-ดา งในเลือดอยูในเกณฑปกติ (ระดับไบคารบ อเนตในเลือดมากกวา 22 mmol/l) 6.7 การหลกี เลี่ยงยาหรือสารพษิ ทท่ี ำลายไต (แพทย) (เภสชั กร) ผูปว ยโรคไตเรือ้ รังควรหลกี เลี่ยงการไดรับยากลุม – NSAIDs – Cyclooxygenase-2 (COX-2) inhibitors – Aminoglycosides – สมุนไพร 7. การฉดี วคั ซีนในผปู วยโรคไตเรือ้ รัง 7.1 ผปู วยโรคไตเรอื้ รังระยะ 3 ข้นึ ไป ควรไดรับการซักประวตั ิ และแนะนำการตรวจคดั กรองไวรัส และภมู คิ ุม กัน ตับอักเสบบี ถาตรวจพบวายังไมมีภมู ิคุมกัน ควรไดรับวัคซีนปองกันไวรัสตับอักเสบบี (Hepatitis B vaccine) โดยใชขนาดยาเปน 2 เทาของคนปกติ จำนวน 4 เข็ม (0 1 2 6 เดือน) โดยแบงครึ่ง และฉีดเขากลามเนื้อ deltoid ทั้งสองขาง และมีการติดตามระดับภูมิคุมกันหลงั ฉีดเข็มสุดทายที่ 1 เดือน ถา พบวายังไมมีภูมิคุมกัน (Anti-HBs <10 IU/l) ใหฉ ีดซำ้ อีก 4 เข็ม และตรวจภูมิคมุ กนั หลังฉดี ครบอีกคร้งั 7.2 ผปู ว ยโรคไตเรือ้ รงั ควรไดรบั วัคซนี ปองกนั ไขห วัดใหญท ุกป (Influenza vaccine) แนวทางการดำเนนิ งานชะลอไตเสอื่ มในผปู วยเบาหวาน ศูนยบ ริการสาธารณสขุ สำนักอนามัย 12

8. การนัดติดตาม โรคไตเร้ือรังระยะในแตละระยะ - โรคไตเรอื้ รังระยะท่ี 1 และ 2 ควรติดตามทกุ 12 เดือน - โรคไตเรือ้ รังระยะที่ 3a 3b ควรตดิ ตามอยางนอ ยทกุ 6 เดอื น - ถาตรวจพบ ACR มากกวา 30 mg/g ควรตดิ ตามอยา งนอยทุก 6 เดือน 9. การสง ตอโรงพยาบาล 9.1 ผูปวยมี eGFR นอ ยกวา 30 ml/min/1.73m2 (stage 4) 9.2 ผปู ว ยโรคไตเร้อื รังท่ีมี Rapid progression ไดแก 1) มกี ารเพ่ิมขนึ้ ของ CKD staging และ มีคา eGFR ลดลงมากกวาเดมิ รอยละ 25 2) มกี ารลดลงของ eGFR มากกวา 5 ml/min/1.73m2 ตอป 9.3 ผูปวยที่มีภาวะไตวายเฉียบพลนั เชน ผูที่มีอาการปสสาวะนอยลง หรือไมปสสาวะเลย มีอาการบวมท่ี ขาและเทา เบอ่ื อาหาร คล่ืนไส อาเจียน หอบ ชักหรอื หมดสติหรือผลตรวจทางหองปฏิบัติการ BUN Cr eGFR Electrolyte ผิดปกติ 9.4 ผูปว ยมี ACR มากกวา 300 mg/g หลังไดรับยา ACEI/ARB ขนาดสูงสดุ หรือเกิดผลขางเคียงของยา 9.5 มภี าวะความดนั โลหติ สงู ทคี่ วบคุมไมไ ดด วยยาลดความดันโลหติ ตง้ั แต 4 ชนิดขน้ึ ไป 9.6 ผูปว ยท่มี เี ม็ดเลอื ดแดงในปสสาวะมากกวา 20 cells/HPF และหาสาเหตุไมได 9.7 ผูปว ยทมี่ ีระดบั โปแตสเซยี มในเลือดสงู > 6 mmol/L 9.8 ผูปวยที่รับการวินิจฉัยวามีโรคนิ่วในทางเดินปสสาวะมากกวา 1 ครั้ง หรือรวมกับภาวะอุดก้ัน ทางเดนิ ปส สาวะ 10. การตดิ ตามการทำงานของไตใน 1 ป ประเมนิ การลดลงของการทำงานของไต (CKD progression) ไดแก 10.1 Rapid progression มกี ารเพ่ิมข้ึนของ CKD staging หรือมคี า eGFR ลดลงมากกวา รอยละ 25 จากคา ตงั้ ตน มกี ารลดลงของ eGFR >5 ml/min/1.73m2ตอป 10.2 Slow progression มีการลดลงของ eGFR < 5 ml/min/1.73m2ตอป แนวทางการดำเนนิ งานชะลอไตเสื่อมในผปู วยเบาหวาน ศนู ยบรกิ ารสาธารณสขุ สำนกั อนามัย 13

ตารางท่ี 8 เปา หมายของการรักษาเพอ่ื ปองกนั และชะลอการเส่ือมของโรคไตจากเบาหวาน เปา หมายของการดูแลผูปว ยเบาหวาน เปา หมาย Hemoglobin A1c (HbA1c) ~7.0%** ระวังการเกดิ ภาวะน้ำตาลในเลือดตำ่ ระดับนำ้ ตาลกอนอาหารเชา (หลงั งดอาหาร 80-130 มก./ดล. 8 ชวั่ โมง) ระดบั ความดันโลหติ BP<140/90 mmHg ผทู ี่มีภาวะ albuminuria BP < 130/80 มม.ปรอท UACR <30 mg/g ระดบั ไขมนั LDL <100 มก.ดล.(<70 ในกรณีมีโรคหวั ใจและหลอดเลือด รวมกับเบาหวาน) ระดับไขมัน HDL >40 มก.ดล.ในผชู ายและ>50 มก.ดล.ในผูห ญงิ ระดับไขมัน Triglyceride <150 มก.ดล. ไดย าขนาดเหมาะสม และหลกี เลย่ี งการใช NSAIDS และสมุนไพร แนะนำเลิกบุหรี่ และดืม่ แอลกอฮอล แนวทางการดำเนนิ งานชะลอไตเสือ่ มในผปู วยเบาหวาน ศูนยบริการสาธารณสุข สำนกั อนามยั 14

2. แนวทางการดำเนนิ งานของพยาบาล Case Manager เปาหมาย: คนหาและจดั การปจ จัยเสย่ี งทีส่ ง ผลตอ โรคไตเร้อื รงั กิจกรรมสำคญั 1.ใหผูปว ยทราบเปา หมายการดแู ล - ควบคุมระดบั น้ำตาลในเลือด - ควบคุมระดับความดันโลหิต (BP) - คดั กรองภาวะแทรกซอ นของผปู ว ย DM, HT (ตา, ไต, เทา , หัวใจและหลอดเลอื ดตีบ) และคดั กรองโรคไตในผปู วยท่ีมีความเสี่ยงโรคไตเชน DM HT ผใู ชยา NSAIDs ผูสงู อายุ - ลดเครอ่ื งดื่มแอลกอฮอล - งดสบู บหุ รี่ - ควบคุมน้ำหนกั ตัว (คาดัชนมี วลกาย BMI) - ควบคมุ อาหาร หวาน มนั เคม็ - ออกกำลังกาย 2. โภชนบำบัดสำหรับผปู ว ยโรคไตเรอ้ื รงั อาหารที่รับประทานสงผลตอการทำงานของไตโดยตรง ถากินไมถูกตองจะทำใหมีอาการไตวายไดอยาง รวดเร็ว การควบคุมการรบั ประทานอาหาร นบั เปน หนง่ึ ในกลยทุ ธท ่ีชว ยใหไ ตเส่ือมชาลงโดยมจี ุดประสงคเ พอื่ 1. ชะลอความเส่ือมของไต โดยการควบคมุ อาหารใหเ หมาะกับโรค 2. ควบคุมและใหก ารรักษาภาวะแทรกซอนตา งๆ ท่ีเกดิ จากโรคไตเรอื้ รัง 3. ปองกันหรือลดปจ จัยเส่ียงในการเกดิ โรครว มตา งๆ 4. ควบคุมสมดุลของเกลอื แร ไดแ ก โซเดียม โพแทสเซียม แคลเซียมและฟอสฟอรสั 5. ควบคุมความดันโลหติ ใหเ ปน ปกติ ดว ยอาหารจำกดั โซเดยี ม 6. ควบคุมระดับไขมันในเลือด แกไขบำบัดภาวะ Dyslipidemia 7. รักษาระดบั น้ำตาลในเลอื ดใหเ ปนปกติ (ในรายทมี่ ีเบาหวานรวมดวย) แนวทางการดำเนนิ งานชะลอไตเสอื่ มในผปู ว ยเบาหวาน ศนู ยบ ริการสาธารณสุข สำนักอนามัย 15

สารอาหารที่ตอ งควบคมุ ปริมาณ พลงั งาน ความตอ งการพลงั งานมากหรือนอย ขึ้นกบั อายุ เพศ และกจิ กรรมของผูปวย โดยระดับพลังงานท่ี ควรไดร บั ประมาณ 30 - 35 กโิ ลแคลอรี/น้ำหนักตวั ท่ีเหมาะสม1 กโิ ลกรัม/วัน การคำนวณหาคา น้ำหนกั ตวั ที่เหมาะสม (กิโลกรัม) ชาย = สว นสงู (เซนติเมตร) - 100 หญิง = สวนสงู (เซนตเิ มตร) - 105 การคำนวณพลังงานตอวัน นำ้ หนักตัวท่ีเหมาะสม (กิโลกรมั ) x ระดบั พลงั งานประมาณ 30 - 35 กโิ ลแคลอรี โปรตีน • คนท่วั ไปตอ งการโปรตนี 1 กรัม/น้ำหนักตวั ทเี่ หมาะสม 1 กโิ ลกรมั /วนั • ผปู ว ยโรคไตเร้ือรังควรไดร ับอาหารทโ่ี ปรตีนต่ำกวา คนปกตคิ อื ที่ระดับ 0.6 - 0.8 กรัม/นำ้ หนัก ตวั ทเ่ี หมาะสม 1 กิโลกรัม/วนั เพอื่ ชะลอการเส่ือมของไตโดยแบงระดบั โปรตนี ทค่ี วรไดร บั ดงั นี้ - ผูปว ยที่ eGFR ต้ังแต 30 - 45 (ระยะท่ี 3a) ควรไดร บั โปรตีน 0.8 กรมั /กโิ ลกรัมของ นำ้ หนักตัวที่เหมาะสม - ผูปว ยที่ eGFR นอยกวา 30 (ระยะท่ี 3b-5) ควรไดร ับโปรตีน 0.6 กรัม/กิโลกรมั ของน้ำหนกั ตัวทเี่ หมาะสม • ควรไดรับโปรตีนคุณภาพสูง (High biological value protein) หรือโปรตีนที่มีกรดอะมิโนจำเปน ครบถว นอยา งนอ ยรอยละ 60 โปรตีนคุณภาพสงู เนื้อสตั วท ่มี ีไขมนั ตำ่ ปลา และไขขาว เปนตน โปรตนี คุณภาพตำ่ ขาว แปง ผัก ผลไม ถั่วและผลติ ภณั ฑจากถว่ั • หากตองเลือกรบั ประทานอาหารที่มีโปรตีนคุณภาพต่ำ เชน กลมุ ขาว-แปง อาจเลอื ก รับประทานเปนแปงปลอดโปรตีน เชน วุนเสน เสนเซี่ยงไฮ ซาหริ่ม สาคู เพื่อชวยใหไดพลังงาน อยา งพอเพียง โซเดียม เปนเกลือแรทมี่ อี ยใู นเลอื ด และมีบทบาทตอการควบคมุ ปริมาณน้ำและความดนั เลอื ด ในสภาวะท่ี ไตไมสามารถทำงานไดตามปกติ ทำใหกรองโซเดียมสวนที่เกินไดนอยลงสงผลใหความดันโลหิต เพิม่ ขึ้น ไตทำงานหนักและเสื่อมลงเร็วข้ึน ปริมาณโซเดียมท่ีแนะนำใน 1 วัน ไมค วรเกิน 2,000 มิลลิกรมั ตอ วนั (หรือเกลือเกิน 1 ชอนชา) โดยหากบริโภคอาหารตามธรรมชาติ เชน เนื้อสัตว ไข นม ธัญพืช โดยไมผานการปรุงรส จะไดโซเดียมประมาณ 800 มลิ ลกิ รมั • อาหารท่มี ีโซเดยี มสงู ไดแ ก 1. อาหารแปรรปู หรือการถนอมอาหาร ไดแ ก อาหารกระปอ งทกุ ชนิด อาหารหมกั ดอง อาหารตากแหง เนือ้ เค็ม ปลาเคม็ ปลารา ไขเ ค็ม แหนม แฮม เบคอน ไสก รอกไสอ ่ัว กนุ เชียง หมูหยอง หมูยอ ผักดองและผลไมดอง เปน ตน แนวทางการดำเนนิ งานชะลอไตเสือ่ มในผปู ว ยเบาหวาน ศนู ยบรกิ ารสาธารณสุข สำนกั อนามยั 16

2. เครอื่ งปรุงรสชนิดตา งๆ ไดแ ก เกลอื นำ้ ปลา ซอสปรุงรส ซอสถั่วเหลือง ซีอวิ้ ขาวซอสหอยนางรม เตาเจี้ยว น้ำบูดู กะป ปลารา ปลาเจา เตา หูย ้ี ซอสมะเขอื เทศ ซอสพริก และนำ้ จมิ้ ตางๆ เปน ตน 3. ผงชรู ส เปน สารใชป รงุ รสทีไ่ มมีรสเค็ม แตม ีโซเดียมเปน สวนประกอบสงู 4. อาหารกึ่งสำเรจ็ รูปและอาหารสำเรจ็ รปู เชน บะหมี่ โจก ซุปตางๆ ซุปกอน ซปุ ผง และขนมกรุบ กรอบ เปนตน 5. ขนมท่ีเตมิ ผงฟู เชน ขนมเคก คกุ ก้ี แพนเคก ขนมปง แปง สำเร็จรปู ตา งๆ ปริมาณโซเดียมในเคร่ืองปรุงรสตา งๆ ปรมิ าณโซเดยี ม ปริมาณทรี่ บั ประทานไดตอม้ือโดย ชนิดอาหาร (มิลลิกรมั ) ไมใชเครื่องปรุงชนิดอ่นื (โซเดยี ม ≤400 มลิ ลิกรัม) เกลอื 1 ชอ นชา 2,000 < 1/4 ชอนชา ผงปรุงรส 1 ชอนชา 950 < 1/2 ชอ นชา ผงชรู ส 1 ชอ นชา 600 1/2 ชอ นชา นำ้ ปลา ซีอ๊วิ ซอสปรงุ รส 1 ชอนชา 400 1 ชอนชา เตาเจี้ยว 1 ชอนกนิ ขาว 1,995 < 1/4 ชอนกนิ ขาว ซอสหอยนางรม 1 ชอนกนิ ขา ว 450-500 < 1 ชอ นกนิ ขา ว นำ้ จ้ิมสกุ ี้ 1 ชอ นกินขาว 280 1 ½ ชอนกนิ ขา ว ซอสพรกิ /นำ้ จิม้ ไก 1 ชอ นกินขาว 220 1 ½ ชอ นกินขา ว ซอสมะเขือเทศ 1 ชอ นกนิ ขาว 140 2 ½ ชอ นกินขาว โพแทสเซยี ม เปนเกลือแรท่ีมีอยูในเลือดชนิดหนึ่ง มีหนาที่เกี่ยวกับการหดและคลายตวั ของกลามเนื้อและหัวใจ ถาระดับของโพแทสเซยี มสูงมากเกินไป อาจจะมผี ลตอ หวั ใจ และหัวใจหยุดเตนได ตอ งมีการจำกัด ปรมิ าณโพแทสเซียมในอาหารโดยคาระดับโพแทสเซียมในเลือดปกตอิ ยูระหวาง 3.5 - 5 มลิ ลิโมล/ลิตร แหลงอาหารทีพ่ บคาโพแทสเซียมสว นใหญมาจาก ผกั และผลไม โดยคาโพแทสเซียมจากผกั เทียบ กับปริมาณผัก 1 สวน (ผักสุก 1 ทัพพี (60 กรัม) หรือ ผักดิบ 2 ทัพพี) และคาโพแทสเซียมจาก ผลไมขนึ้ กับชนิดของผลไม แบง เปนระดบั คาโพแทสเซยี มดังน้ี • โพแทสเซยี มตำ่ (นอ ยกวา 100 มลิ ลิกรมั ) ผกั : ผกั กาดขาวสกุ ตำลงึ สกุ ถ่ัวลนั เตาฝก สุก ผกั กวางตุง สุก ยอดมะระหวานลวก และบวบเหล่ียมสุก เปนตน ผลไม : เงาะ 3-5 ผลเล็ก มังคดุ 4 ผลเลก็ มะมวงดบิ 1/2 ผลกลาง สาสี่ 1/2 ผลกลาง แนวทางการดำเนนิ งานชะลอไตเสือ่ มในผปู ว ยเบาหวาน ศูนยบริการสาธารณสขุ สำนกั อนามัย 17

ฟอสฟอรสั แอปเปล 1 ผลเล็ก สม เชง 1 ผลเลก็ และสบั ปะรด 10 ชิ้นคำ เปนตน • โพแทสเซยี มกลาง (100 - 200 มลิ ลิกรมั ) ผกั : กะหล่ำปลีสกุ ขา วโพดออ นสกุ คะนา สกุ ผกั โขมลวกสกุ ผกั บงุ สุก ฟก เขียวสุก และ เห็ดหอมสดสกุ เปนตน ผลไม : ชมพู 2 ผลใหญ สมโอ 2 กลีบกลาง ลิ้นจ่ี 6 ผล ลางสาด 9 ผลเลก็ นอ ยหนา 1 ผล องนุ 8 - 12 ผลเลก็ และละมดุ 2 ผล เปนตน • โพแทสเซยี มสูง (มากกวา200 มลิ ลกิ รมั ) ผัก : มะเขือเทศ มะเขอื เปราะ กะหล่ำดอกสุก ถว่ั ฝก ยาวสุก บร็อคโคล่สี กุ ฟก ทองสุก แครอทสกุ เห็ดฟางสุก มะระจีนดิบ และหนอ ไมฝ รั่งสกุ เปนตน ผลไม : แคนตาลปู 8 - 12 ช้ินคำ แตงโม 10 ชน้ิ คำ มะละกอสกุ 10 ช้ินคำ สม สายนำ้ ผึ้ง 1 ผลกลาง กลวยน้ำวา 1 ผล กลวยหอม 1/2 ผลกลาง แกวมังกร 1/2 ผลกลาง ฝรั่ง 1/2 ผลกลาง ทุเรียน 1 พเู ล็ก สตรอเบอรี่ 6 ผล ขนนุ 4 ยวง และมะขามหวาน 5 ฝก เปน ตน เปน แรธาตุ หรือเกลือแรช นิดหนึ่ง มีบทบาทตอความแข็งแรงของกระดูก ปกติฟอสฟอรัสสามารถ ขับออกได แตเมื่อไตเสื่อม ทำหนาที่ลดลงจึงไมสามารถขับฟอสฟอรัสออกจากรางกายได ทำให ระดับฟอสฟอรัสในเลือดสูงขึน้ สง ผลใหแคลเซียมถกู ดงึ ออกจากกระดูก เพื่อนำไปใชในการลดระดบั ฟอสฟอรัสในเลือด จึงทำใหเกิดอาการคันตามผิวหนัง กระดูกบางเปราะและหลอดเลือดแดงแข็ง เพื่อปองกันภาวะฟอสฟอรัสในเลือดสงู จำเปนตองควบคุมปริมาณฟอสฟอรัสไดร บั ในแตละวันใหอ ยูใน ระดับปกติ คือระหวาง 3.5 - 5.5 มิลลิกรัม/เดซิลิตร โดยควรจำกัดฟอสฟอรัสจากการรับประทาน อาหารอยูท ี่ 800 - 1,000 มิลลิกรัมเพื่อปองกนั ภาวะฟอสฟอรสั ในเลอื ดสงู • ฟอสฟอรัสในอาหาร แบงเปน 2 ประเภท คือ 1. อาหารธรรมชาติ พบไดในอาหารทุกชนิดที่บริโภคอยูเปนประจำ อาหารท่ีมีโปรตีนสูง จะมปี ริมาณฟอสฟอรัสสูงตามไปดวย เครือ่ งในสตั ว ผลิตภัณฑจากนม และถั่วเปนตน โดยรางกาย จะดูดซมึ ได รอ ยละ 40-60 2. สวนประกอบสารสังเคราะห พบมากในสารปรุงแตงอาหารหรือสารกันบูด ใชเพื่อเพิ่ม อายุการเก็บรักษา เพิ่มสี กล่ิน รสชาติ เนื้อสัมผัส ปองกันการสูญเสียน้ำออกจากผลิตภัณฑเพื่อใหเกิด การหมกั ฟขู องแปง ปอ งกันอาหารจบั ตัวเปนกอน โดยรางกายจะดูดซมึ ได รอ ยละ 90 หรอื เกือบทง้ั หมด • อาหารทม่ี ีสารปรุงแตงอาหารทมี่ ีฟอสฟอรัสเปน สว นประกอบ ไดแก - ธญั พชื อบกรอบ ซีเรียล มสู ล่ี - ผลติ ภัณฑเ บเกอรีต่ างๆ ที่มยี สี ต ผงฟู -อาหารแชแข็ง เชน กงุ ปลาทะเลแชแขง็ อาหารสำเรจ็ รูป - อาหารท่ผี านการแปรรปู เชน แฮม ไสก รอก ลกู ชิ้น ทูนา นกั เกต็ - ซปุ กอน ครมี ผง นงผง เกลือปน - น้ำอดั ลมทีม่ ีสีเขม น้ำหวาน ชา แนวทางการดำเนินงานชะลอไตเสือ่ มในผปู วยเบาหวาน ศนู ยบ รกิ ารสาธารณสุข สำนักอนามยั 18

น้ำ มหี นา ที่ชว ยพาสารอาหารตา งๆ เขาสูกระแสเลอื ด และนำของเสียออกจากรา งกาย โดยมีไตทำหนาที่ในการควบคุมสมดุลของน้ำในรางกาย สำหรับผูปวยโรคไตเรื้อรังหากไดรับน้ำไม เพียงพอตอรางกายจะสงผลตอการทำงานของไตทำใหขับปสสาวะออกมาไดนอย แตถาไดรับน้ำ เกินความตองการของรางกายจะสงผลตอการทำงานของอวัยวะตางๆเชน อาจเกิดภาวะน้ำทวม ปอดหัวใจวายเฉียบพลนั และความดนั โลหติ สูง เปน ตน • การดื่มน้ำของผูปวยโรคไตเรื้อรัง ขึ้นกับปริมาตรของปสสาวะที่ขับถายตอวันโดยปกติวันละ ประมาณ 500 - 1,000 มิลลลิ ิตร + ปริมาตรของปสสาวะที่ขับถายตอวัน ถาปสสาวะไดนอยกวา 500 มิลลิลิตร/วนั ควรจำกดั น้ำใหเหลือ 750 - 1,000 มิลลิลติ ร/วัน โดยน้ำดื่มที่ดีควรเปนน้ำเปลา และควรหลีกเลี่ยง ชา กาแฟ น้ำอัดลม นอกจากนี้ปริมาณน้ำที่ดื่มหมายรวมถึงน้ำแกงในอาหาร เชน น้ำแกงจืด น้ำกวยเต๋ยี ว น้ำขา วตม นำ้ กะทใี นขนมหวานน้ำหวาน หรือของเหลวอื่นๆ 3.จดั กิจกรรมเรยี นรแู บบกลุม Self Help Group เพ่อื ใหสามารถจดั การตนเองและควบคุมโรคได 4. จดั ระบบสนบั สนุนแบบรายบุคคลในการดูแลตนเองและปรบั เปลี่ยนพฤตกิ รรม ในกรณที ่ี DM HT ควบคุมไมไ ดห รอื eGFR ไมคงที่หรอื มพี ฤตกิ รรมไมเ ปนไปตามเปา หมาย 5. จดั การปจ จยั เสี่ยงและสงตอเยี่ยมบาน/ โรงพยาบาล 6. ลงทะเบียนผูปว ย 7. สงตรวจทางหองปฎิบตั ิการ - การสงตรวจเลือด ไดแก CBC FBS HbA1C SCr eGFR Lipid profile (Total cholesterol, Triglyceride, LDL- cholesterol, HDL- cholesterol), Uric acid และElectrolytes - การสงตรวจปส สาวะ ไดแ ก UA UACR (albumin-to-creatinine ratio) 8. ประเมินโรคไตเรือ้ รงั (CKD stage) รวมกับแพทย ผูปว ยคลินกิ เบาหวาน CKD stage ประเมนิ คร้งั ที่ 1 ปฏิบัติตามแนวทางสหวิชาชีพ ประเมนิ คร้งั ที่ 2 ตารางที่ 10 การประเมินโรคไตเรอื้ รงั (CKD stage) รวมกับแพทย ผลตรวจปท่ีผานมา ผลตรวจปปจจุบนั การดำเนนิ การ CKD Stage eGFR < 60 eGFR < 60 M0 = CKD eGFR > 60 eGFR > 60 M0 ดวู ามีความผิดปกติอ่ืนรวมหรือไม ถามี เชน albuminuria 2 ใน 3 ครง้ั = CKD eGFR < 60 M0 ดูซ้ำอีกที M3 ถา eGFR < 60 M3 = CKD แนวทางการดำเนินงานชะลอไตเสอื่ มในผปู ว ยเบาหวาน ศนู ยบรกิ ารสาธารณสุข สำนกั อนามยั 19

การรายงาน - รายงานความชุกของโรคไตเรอ้ื รังในแตล ะระยะ - ประเมินภาวะแทรกซอนตามเกณฑของกองสรางเสรมิ สขุ ภาพ - ประเมินผลการดูแลเบาหวานและโรคไตเรอื้ รัง - ประเมนิ CKD progression ดว ย eGFR decline ระยะ 1 ป 9. การซักประวัตคิ ัดกรอง ผูปวยท่ีมีความเสีย่ งสูงตอการเกิดโรคไตเรอื้ รัง โดยผูปวยที่มีประวัติดังตอไปน้ีจัดเปน ผทู ม่ี ีความเส่ียงสูงตอการ เกดิ โรคไตเรื้อรงั ไดแ ก โรคเบาหวาน โรคความดันโลหติ สูง อายมุ ากกวา 60 ปขึน้ ไป โรคแพภ มู ติ นเอง (Autoimmune diseases) ที่อาจกอใหเกิดไตผิดปกติ โรคติดเชื้อในระบบตางๆ (Systemic infection) ที่อาจกอใหเกิดโรคไต โรคหวั ใจและหลอดเลือด (Cardiovascular disease) โรคติดเช้ือระบบทางเดินปสสาวะสว นบนซ้ำหลายครัง้ โรค เกาท (Gout) หรือระดับกรดยูริคในเลือดสูง ไดรับยาแกปวดกลุม NSAIDs หรือสารที่มีผลกระทบตอไต (Nephrotoxic agents) เปนประจํา มีมวลเนื้อไต (Renal mass) ลดลง หรอื มไี ตขางเดียว ทั้งท่ีเปนมาแตกําเนิดหรือ เปนในภายหลงั มีประวัติโรคไตเรอ้ื รังในครอบครัว ตรวจพบนวิ่ ในไตหรอื ในระบบทางเดินปสสาวะ ตรวจพบถุงนำ้ ในไตมากกวา 3 ตาํ แหนง ขึ้นไป 10. การซักประวตั ิ และประเมินภาวะตางๆ ไดแก - ประวัติ สบู บหุ ร่ี ด่ืมแอลกอฮอลก ารใชยา NSAIDs และสมุนไพร - ประวตั ิ Hypoglycemia - ประเมิน CVD risk - ประเมินคาความดันโลหติ - ประเมนิ นำ้ หนกั สว นสูง ดัชนมี วลกาย - ประเมนิ คา รอบเอว - ประเมินคาระดบั นำ้ ตาลปลายนิว้ - ประเมินคา ระดบั ระดับ eGFR และระดับไขขาวในปส สาวะ UACR mg/dl แนวทางการดำเนินงานชะลอไตเสื่อมในผปู วยเบาหวาน ศนู ยบริการสาธารณสขุ สำนกั อนามัย 20

- 3. แนวทางการดำเนินงานของพยาบาลจุดเตรยี มตรวจ 3.1 เปาหมาย วดั สัญญาณชพี คดั กรองและซกั ประวัติผปู วย 3.2 กิจกรรมสำคัญ 3.2.1 ชัง่ น้ำหนัก 3.2.2 วดั สว นสูง 3.2.3 วัดความดันโลหติ 3.2.4 คัดกรอง และซักประวตั ผิ ูปวย ตามรายละเอียด ดงั น้ี ภาวะน้ำตาลในเลือดตำ่ อาการหนามืด/ใจส่ัน ภาวะ นำ้ ตาลในเลอื ดสงู อาการไข หายใจหอบลกึ อาการมอื ชา/เทา ชา ปสสาวะบอย ปสสาวะกลางคนื ภาวะไตวาย บวม โรคทางพนั ธกุ รรม ประวัตอิ าการเจบ็ ปว ย 3.2.5 ซักประวตั ิเกี่ยวกับการรบั ประทานยา ยา NSAIDs สมุนไพร สบู บุหร่ี ด่มื แอลกอฮอล 3.2.6 แนะนำ ลด-ละ-เลกิ สบู บุหร่ี และดื่มแอลกอฮอล แนวทางการดำเนนิ งานชะลอไตเสอื่ มในผปู ว ยเบาหวาน ศูนยบริการสาธารณสขุ สำนักอนามัย 21

4. แนวทางการดำเนินงานของพยาบาลหอ งปฏบิ ัตกิ ารหรอื เจา หนา ท่ีชนั สตู ร 4.1 การตรวจทางหองปฏบิ ตั กิ ารในผูปว ยท่ีขึ้นทะเบยี นคลินิกเบาหวาน ดังน้ี - การสง ตรวจเลือด ไดแก CBC FBS HbA1C SCr eGFR Lipid profile (Total cholesterol Triglyceride LDL- cholesterol HDL- cholesterol) Uric acid และElectrolytes - การสง ตรวจปสสาวะ ไดแก UA UACR (albumin-to-creatinine ratio) การสง ตรวจเลอื ด 1. Complete blood count (CBC) 1) การเตรยี มผูปว ย ( Patient preparation) - ไมมี 2) ชนิดของสง่ิ สงตรวจ,ปรมิ าณและภาชนะท่ีใชเ กบ็ - เลือดปรมิ าณ 3 มิลลลิ ิตร ใสหลอดเก็บเลือดทม่ี ีสารกนั เลอื ดแข็งชนิด EDTA (จุกมว ง) 3) การนำสง สิ่งสงตรวจและขอควรระวัง ( Handling ) - ควรนำสงหอ งปฏบิ ตั ิการทันทีไมเ กนิ 4 ชม. หลงั การเจาะเลือด 4) วธิ กี ารตรวจวิเคราะห - Fluorescence Flow cytometry 5) รหัสรายการ/ คาตรวจ - 30101 /90 บาท 6) สง่ิ รบกวนตอ การตรวจวิเคราะห - ส่ิงสง ตรวจท่ีมีลม่ิ เลือด ใชส ารกันเลอื ดแข็งทีไ่ มเหมาะสม 2. Fasting blood sugar (FBS) 1) การเตรียมผปู วย ( Patient preparation) - ผูปว ยอดอาหารกอนการเจาะเลือด 8 ชม. 2) ชนิดของส่งิ สงตรวจ,ปรมิ าณและภาชนะท่ีใชเ กบ็ - เลอื ดปริมาณ 2 มลิ ลลิ ติ ร ใสหลอดเก็บเลือดทีม่ ีสารกันเลือดแขง็ ชนิด Sodium fluoride (จุกเทา) 3) การนำสงส่ิงสง ตรวจและขอควรระวัง ( Handling ) - ภายใน 2 ชม. หลงั จากเกบ็ ส่ิงสง ตรวจ 4) วธิ กี ารตรวจวิเคราะห - Hexokinase 5) รหัสรายการ/ คา ตรวจ - 32203/ 40 บาท แนวทางการดำเนนิ งานชะลอไตเสื่อมในผปู ว ยเบาหวาน ศูนยบริการสาธารณสุข สำนกั อนามยั 22

6) สิ่งรบกวนตอ การตรวจวิเคราะห - Icterus: Conjugated Bilirubin 60 mg/dL และ Unconjugated bilirubin 60 mg/dl - Hemolysis: Hemoglobin 1000 mg/dL - Lipemia: L index ของเครื่องไมเกิน 1000 - สิง่ สง ตรวจทมี่ ีลมิ่ เลอื ด, ใชส ารกนั เลอื ดแข็งทไี่ มเหมาะสม 3. Hemoglobin A1C (HbA1C) 1) การเตรยี มผูป วย ( Patient preparation) - ไมม ี 2) ชนดิ ของส่งิ สง ตรวจ ปรมิ าณและภาชนะทีใ่ ชเกบ็ - เลอื ดปรมิ าณ 3 มลิ ลิลิตร ใสหลอดเก็บเลือดท่มี ีสารกันเลอื ดแขง็ ชนดิ EDTA (จุกมว ง) 3) การนำสงสงิ่ สงตรวจและขอควรระวงั ( Handling ) - ภายใน 2 ชม. หลังจากเก็บสงิ่ สง ตรวจ 4) วิธกี ารตรวจวเิ คราะห - Turbidimetric inhibition immune assay 5) รหสั รายการ/ คาตรวจ - 32401/ 150 บาท 6) ส่ิงรบกวนตอ การตรวจวเิ คราะห - ส่งิ สงตรวจท่ีมีล่ิมเลือด ใชส ารกนั เลือดแข็งท่ไี มเ หมาะสม - ภาวะ Hemoglobinopathies เชน HbH HbE และ Hematologic disorders ท่ีมผี ลตออายุ ของเม็ดเลือดแดง เชน hemolytic anemia อาจทำใหว ัดคา HbA1c ไมถ กู ตอ ง 4. Creatinine /eGFR 1) การเตรียมผปู วย ( Patient preparation) - ไมม ี 2) ชนิดของสิง่ สง ตรวจ ปรมิ าณและภาชนะท่ใี ชเก็บ - เลือดปรมิ าณ 4-6 มลิ ลิลติ ร ใสหลอดเก็บเลอื ดทีไ่ มม สี ารกนั เลือดแขง็ (จกุ แดง) 3) การนำสง สง่ิ สง ตรวจและขอควรระวัง ( Handling ) - ภายใน 2 ชม. หลังจากเกบ็ สิง่ สง ตรวจ 4) วิธกี ารตรวจวเิ คราะห - Enzymatic method 5) รหัสรายการ/ คา ตรวจ - 32202/ 40 บาท แนวทางการดำเนินงานชะลอไตเส่ือมในผปู วยเบาหวาน ศนู ยบ รกิ ารสาธารณสุข สำนกั อนามัย 23

6) ส่งิ รบกวนตอการตรวจวเิ คราะห - Icterus: Conjugated bilirubin 15 mg/dL และ Unconjugated bilirubin 20 mg/dL - Hemolysis: Hemoglobin 800 mg/dL - Lipemia: L index ของเครื่องไมเ กิน 2000 5. Lipid profile (Total cholesterol Triglyceride HDL- cholesterol LDL- calculated) รหสั รายการ 32004/ คาตรวจ 200 บาท 5.1 Total Cholesterol 1) การเตรยี มผปู วย (Patient preparation) - ไมม ี 2) ชนดิ ของสิ่งสง ตรวจ,ปริมาณและภาชนะท่ใี ชเก็บ - เลือดปริมาณ 4-6 มลิ ลลิ ิตร ใสห ลอดเกบ็ เลอื ดที่ไมมสี ารกนั เลอื ดแข็ง (จุกแดง) 3) การนำสงสงิ่ สงตรวจและขอควรระวงั (Handling) - ภายใน 2 ชม. หลงั จากเก็บส่ิงสง ตรวจ 4) วธิ ีการตรวจวิเคราะห - Enzyme color 5) รหสั รายการ/ คาตรวจ - 32501/ 60 บาท 6) สง่ิ รบกวนตอการตรวจวิเคราะห - Icterus: Conjugated bilirubin 16 mg/dL และ Unconjugated bilirubin 14 mg/dL - Hemolysis: Hemoglobin 700 mg/dL - Lipemia: L index ไมเ กิน 2,000 5.2 Triglycerides 1) การเตรยี มผูป ว ย (Patient preparation) - งดอาหารอยางนอย 12 ชม. กอนเจาะเลือด 2) ชนิดของสิง่ สง ตรวจ ปริมาณและภาชนะที่ใชเก็บ - เลือดปริมาณ 4-6 มลิ ลลิ ิตร ใสหลอดเก็บเลือดที่ไมม ีสารกันเลอื ดแข็ง (จกุ แดง) 3) การนำสง สิ่งสงตรวจและขอควรระวัง (Handling) - ภายใน 2 ชม. หลงั จากเกบ็ สง่ิ สงตรวจ 4) วิธกี ารตรวจวเิ คราะห - Enzyme color แนวทางการดำเนินงานชะลอไตเสอ่ื มในผปู วยเบาหวาน ศูนยบ รกิ ารสาธารณสุข สำนักอนามยั 24

5) รหัสรายการ/ คาตรวจ - 32502/ 100 บาท 6) ส่งิ รบกวนตอ การตรวจวเิ คราะห - Icterus: Conjugated bilirubin 10 mg/dL และ Unconjugated bilirubin 35 mg/dL - Hemolysis: Hemoglobin 700 mg/dL 5.3 Low Density Lipoprotein Cholesterol (LDL-C) มกี ารทดสอบ 2 แบบไดแก - Direct LDL ไดจ ากการทดสอบโดยตรง - Calculated LDL ไดจ ากการคำนวณ จากสตู ร LDL-C = total cholesterol – HDL-C – (Triglyceride/5) 1) การเตรียมผูปวย (Patient preparation) - ไมม ี 2) ชนิดของสง่ิ สง ตรวจ,ปรมิ าณและภาชนะท่ใี ชเก็บ - เลือดปริมาณ 4-6 มิลลลิ ติ ร ใสห ลอดเก็บเลือดทีไ่ มมสี ารกนั เลือดแข็ง (จุกแดง) 3) การนำสง สงิ่ สง ตรวจและขอควรระวัง (Handling) - ภายใน 2 ชม. หลังจากเกบ็ ส่ิงสงตรวจ 4) วธิ ีการตรวจวิเคราะห - Direct enzyme color 5) รหสั รายการ/ คา ตรวจ - 32504/ 150 บาท 6) สงิ่ รบกวนตอ การตรวจวเิ คราะห - Icterus: conjugated bilirubin 60 mg/dL unconjugated bilirubin 60 mg/dL - Hemolysis: Hemoglobin 1000 mg/dL - Lipemia: L index 1000 mg/dL 5.4 High Density Lipoprotein-Cholesterol (HDL-C) 1) การเตรยี มผูปวย (Patient preparation) - ไมมี 2) ชนดิ ของส่งิ สง ตรวจ ปริมาณและภาชนะทใ่ี ชเก็บ - เลือดปริมาณ 4-6 มิลลิลติ ร ใสห ลอดเกบ็ เลอื ดทไ่ี มมีสารกนั เลอื ดแข็ง (จุกแดง) 3) การนำสง สง่ิ สงตรวจและขอควรระวงั ( Handling ) - ภายใน 2 ชม. หลงั จากเกบ็ สง่ิ สงตรวจ แนวทางการดำเนินงานชะลอไตเสอ่ื มในผปู วยเบาหวาน ศนู ยบรกิ ารสาธารณสขุ สำนักอนามัย 25

4) วิธกี ารตรวจวเิ คราะห - Direct enzyme color 5) รหัสรายการ/ คา ตรวจ - 32503/ 100 บาท 6) สงิ่ รบกวนตอการตรวจวเิ คราะห - Icterus: conjugated bilirubin 30 mg/dL Unconjugated bilirubin 60 mg/dL - Hemolysis: Hemoglobin 1200 mg/dL - Lipemia: L index 2000 mg/dL 6. Uric 1) การเตรียมผปู ว ย ( Patient preparation) - ควรงดอาหารอยา งนอย 12 ชว่ั โมง กอ นเจาะเลือด 2) ชนดิ ของสงิ่ สง ตรวจปรมิ าณและภาชนะท่ีใชเกบ็ - เลอื ดปรมิ าณ 4-6 มิลลลิ ิตร ใสห ลอดเกบ็ เลือดทไ่ี มม ีสารกันเลือดแขง็ (จุกแดง) 3) การนำสง ส่ิงสง ตรวจและขอควรระวงั ( Handling ) - ภายใน 2 ชม. หลงั จากเกบ็ สง่ิ สงตรวจ 4) วิธกี ารตรวจวิเคราะห - Enzyme color 5) รหสั รายการ/ คาตรวจ - 32205/ 60 บาท 6) สิ่งรบกวนตอ การตรวจวเิ คราะห - Icterus: bilirubin 40 mg/dL - Hemolysis: Hemoglobin 1000 mg/dL - Lipemia: L index ของเครื่องไมเกิน 1000 7. Electrolytes [sodium(Na+), potassium(K+) ,chloride(Cl-), bicarbonate (HCO-3)] 1) การเตรียมผูปวย ( Patient preparation) - ในการเจาะเลอื ดไมค วรรัดแขนนาน - ไมค วรใชว ิธีใหผ ูปว ยกำและแบมือซ้ำๆ เพื่อใหมองเห็นเสนเลือดไดชดั 2) ชนิดของส่ิงสง ตรวจ,ปรมิ าณและภาชนะท่ใี ชเกบ็ - เจาะเลือด 4-6 มิลลิลิตร ใสหลอดเก็บเลือดท่ีไมมีสารกันเลือดแข็ง (จกุ แดง) แนวทางการดำเนนิ งานชะลอไตเส่ือมในผปู วยเบาหวาน ศนู ยบ รกิ ารสาธารณสขุ สำนกั อนามยั 26

3) การนำสง สง่ิ สงตรวจและขอควรระวงั ( Handling ) - รบี สง ตรวจทันทีภายใน 1 ชม. หลงั จากเก็บสงิ่ สงตรวจ เพ่ือทำการแยกซรี ัมออกจากเม็ดเลือดแดง โดยเร็ว เพราะการแยกชาจะทำใหโ พแทสเซยี มออกจากเม็ดเลือดแดง ทำใหคา ทไ่ี ดส งู ขนึ้ - ไมควรแชเย็นกอนทำการปน แยกเพราะจะทำใหโพแทสเซียมออกจากเม็ดเลือด 4) วิธกี ารตรวจวเิ คราะห - Na+ K+ Cl- ใชห ลกั การของ Ion-selective electrode (ISE) - CO2- ใชหลักการ Enzyme kinetic UV assay 5) รหสั รายการตรวจ / คาตรวจ - Electrolyte 32001/ 100 บาท - Na+ 32102/ 40 บาท - K+ 32103/ 40 บาท - Cl- 32104/ 40 บาท - CO2- 32105/ 40 บาท 6) สง่ิ รบกวนตอ การตรวจวเิ คราะห 7) ภาวะ Hemolysis ทำใหโ พแทสเซียมออกจากเม็ดเลือดแดงทำใหค าทไ่ี ดสงู ข้ึน 8) Icterus: Conjugated bilirubin 60 mg/dL unconjugated bilirubin 60 mg/dL 9) Lipemia: L index เกนิ 2000 mg/dL การตรวจปส สาวะ 1. การตรวจปส สาวะ (Urine Analysis) 1) การเตรียมผปู วย (Patient preparation) - ไมมี 2) ชนดิ ของส่ิงสง ตรวจปริมาณและภาชนะทีใ่ ชเ ก็บ - เกบ็ ปสสาวะ 10 มล. ใสกระปองเกบ็ ปส สาวะ (ฝาเขยี ว) 3) การนำสงสิ่งสงตรวจและขอควรระวัง ( Handling ) - การเก็บปส สาวะตองเก็บอยางสะอาด (Clean catch) ถูกวิธีและเกบ็ เฉพาะชว งกลางของ ปส สาวะ (Midstream urine) โดยใหผูปว ยทำความสะอาดบริเวณอวัยวะสบื พันธุภายนอก แลวถาย ปสสาวะในชว งแรกทง้ิ เก็บปส สาวะชวงกลางลงในภาชนะ สวนปสสาวะในชวงสดุ ทา ยท้ิงไป - นำสง หอ งปฏิบตั ิการทันที 4) วธิ กี ารตรวจวิเคราะห - Microscopic examination และ Urine strip แนวทางการดำเนนิ งานชะลอไตเสื่อมในผปู ว ยเบาหวาน ศนู ยบรกิ ารสาธารณสขุ สำนกั อนามยั 27

5) รหสั รายการตรวจ/ คา ตรวจ - Urine analysis รหสั 31001/60 บาท - Urine strip (11 แถบ) รหสั 31001/ 60 บาท - Urine strip (3 แถบ)/ 40 บาท pH รหัส 31003 Albumin รหัส 31004 Glucose รหัส 31005 6) สงิ่ รบกวนตอ การตรวจวเิ คราะห 2. UACR (albumin-to-creatinine ratio) โดย Urine strip (แถบทดสอบปส สาวะ) 1) การเตรียมผปู ว ย ( Patient preparation) - ไมม ี 2) ชนดิ ของสิ่งสงตรวจ ปริมาณและภาชนะทใ่ี ชเก็บ - เก็บปส สาวะ 5-10 มล. ใสก ระปอ งเกบ็ ปสสาวะ (ฝาเหลือง) 3) การนำสง สิ่งสง ตรวจและขอควรระวงั ( Handling ) - ภายใน 2 ชม. หลังจากเก็บสง่ิ สงตรวจ 4) วิธกี ารตรวจวเิ คราะห - Semi-quantitative measurement 5) รหสั รายการตรวจ / คา ตรวจ 6) สิ่งรบกวนตอ การตรวจวเิ คราะห 7) การรายงานผล (Report) - รายงานเปนอัตราสวนระหวาง Microalbumin และ Creatinine (ACR ratio) UACR (albumin-to-creatinine ratio) โดยเคร่ืองตรวจวเิ คราะหอ ัตโนมัติ 1) การเตรยี มผูป ว ย ( Patient preparation) - ผูปวยควรอยูในภาวะปกติ ไมม ภี าวะขาดน้ำ หรอื ไดรับสารนำ้ จำนวนมาก ไมมีอาการของกระเพาะ ปสสาวะอกั เสบหรือ ปสสาวะเปน เลือด ไมควรตรวจหลงั ผาตดั ทนั ที และไมค วรออกกำลงั กายกอนตรวจ 2) ชนิดของสิ่งสงตรวจ,ปริมาณและภาชนะท่ใี ชเ กบ็ - เก็บปสสาวะ 5-10 มล. ใสกระปองเก็บปส สาวะ (ฝาเหลือง) 3) การนำสง ส่ิงสง ตรวจและขอควรระวัง ( Handling ) - ภายใน 2 ชม. หลังจากเก็บสง่ิ สง ตรวจ 4) วิธีการตรวจวเิ คราะห - Immunoturbidimetric assay 5) รหัสรายการตรวจ / คาตรวจ - 34116 /270 บาท แนวทางการดำเนนิ งานชะลอไตเส่อื มในผปู วยเบาหวาน ศูนยบรกิ ารสาธารณสุข สำนกั อนามัย 28

6) สงิ่ รบกวนตอ การตรวจวเิ คราะห - Icterus: Conjugated bilirubin 50 mg/dL - Hemolysis :Hemoglobin 400 mg/dL 7) การรายงานผล (Report) : Spot Urine รายงานเปน อัตราสว นของคา - Microalbumin ตอ creatinine in Urine MALB (mg/L) x 100 = mg MALB / gCreatinine Urine Creatinine (mg/dl) คาอางอิง (Reference value) <20 mg MALB/g creatinine แนวทางการดำเนนิ งานชะลอไตเส่อื มในผปู ว ยเบาหวาน ศนู ยบ ริการสาธารณสุข สำนักอนามัย 29

ตารางที่ 11 การตรวจทางหองปฏิบตั ิการ ลำดบั ท่ี ชอื่ การทดสอบ ชนดิ ของสิ่งสง วสั ดุที่ใชเก็บ ชนดิ ใบสงตรวจ กา ตรวจและปริมาตร ตวั อยาง ท่ีเก็บ การสง ตรวจเลอื ด CBC (Complete Blood EDTA หลอด ใบสงตรวจและรายงานผล ควรนำสง ห 1. Count) Blood 3 ml Vaccutainer จกุ การตรวจโลหิตวทิ ยา ทันที สีมว ง (Hematology) (FM-HEM-01) 2. Fasting Blood Sugar sodium fluoride หลอด ใบสงตรวจเคมีคลินกิ สงทันทีหรือ (Glucose) blood (NaF) Vacutainer (Clinical Chemistry) หลังจากเกบ็ (2 ml) (จุกสีเทา) (FM-CHM-01) 3. Haemoglobin A1C EDTA blood หลอด ใบสง ตรวจเคมคี ลนิ กิ ภายใน 2 ช (HbA1C) (2 ml) Vacutainer (Clinical Chemistry) สง่ิ สง ตรวจ (จกุ สมี ว ง) (FM-CHM-01 แนวทางการดำเนินงานชะลอไตเสื่อมในผูป

ระยะเวลาการรายงานผล ราคา(บาท) *อางอิง ารนำสง (วันทำการ) วธิ ีการ คา อางองิ รหัส หมายเหตุ วเิ คราะห กรมบัญชีกลาง รายการ ปกติ ตรวจ ดว น ซำ้ หอ งปฏบิ ัติการ 1 1 30 นาที Fluorescenc WBC : 4.5- 90 30101 รวม 10.7/cu.mm platelet e Flow RBC : M 4.6- 32203 งดอาหาร Cytometry 6.2x106, อยางนอย 8 ชม. กอน F4.2- เจาะเลือด 5.4x106/c 32401 - u.mm PLT :150,000- 400,000/cu.mm Hb : M 13.0-18.5 gm%, F 11.6-16.3 gm% Hct : M 40.0-55.0 %, F 36.0-47.0 % อภายใน 2 ชม. 1 - - Hexokinase 74-109 mg/dl 40 บส่งิ สงตรวจ ชม.หลังจากเก็บ 1 - - Turbidimetric 4.8 - 5.9% 150 InthibitionIm muno Assay ปวยเบาหวาน ศนู ยบ รกิ ารสาธารณสุข สำนกั อนามยั 30

ตารางที่ 11 การตรวจทางหองปฏิบตั ิการ ลำดบั ท่ี ช่อื การทดสอบ ชนิดของสง่ิ สง วสั ดุที่ใชเ กบ็ ชนิดใบสงตรวจ กา 4. Creatinine/ eGFR ตรวจและปริมาตร ตัวอยา ง ใบสง ตรวจเคมคี ลินกิ ภายใน 2 ช ทเี่ ก็บ (Clinical Chemistry) สง่ิ สง ตรวจ (FM-CHM-01) clotted blood หลอด (5 ml) Vacutainer (จุกสแี ดง) 5. Lipid Profile clotted blood หลอด ใบสงตรวจเคมีคลนิ กิ ภายใน 2 ช (Chol<HDL LDL (5 ml) Vacutainer (Clinical Chemistry) ส่งิ สง ตรวจ calculated TG) (จุกสแี ดง) (FM-CHM-01) 5.1 Total Cholesterol clotted blood หลอด ใบสง ตรวจเคมีคลนิ กิ ภายใน 2 ช (5 ml) Vacutainer (Clinical Chemistry) สิง่ สง ตรวจ (จุกสแี ดง) (FM-CHM-01) 5.2 Triglyceride clotted blood หลอด ใบสง ตรวจเคมีคลินิก ภายใน 2 ช (5 ml) Vacutainer (Clinical Chemistry) สิง่ สง ตรวจ (จุกสีแดง) (FM-CHM-01) แนวทางการดำเนนิ งานชะลอไตเสื่อมในผปู

ระยะเวลาการรายงานผล ราคา(บาท) *อางองิ ารนำสง (วนั ทำการ) วธิ ีการ คา อา งอิง รหัส หมายเหตุ ชม.หลังจากเก็บ วิเคราะห กรมบัญชกี ลาง รายการ ปกติ ตรวจ ดว น ชม.หลังจากเก็บ ซำ้ 1-- - Enzymatic F 0.50-0.90 mg/dl 40 32202 - - Calculate M 0.70-1.20 200 32004 - 1-- โดยใช CKD- mg/dl EPI ในผใู หญ 90 และ Scwartz ml/min/1.73m3 Equation ใน เด็ก <18 ป - - ชม.หลังจากเก็บ 1 - - Enz.Color <200 mg/dl 60 32501 - ชม.หลังจากเกบ็ 1 - - Enz.Color <200 mg/dl 60 32502 งดอาหาร อยา งนอย 12 ชม. กอ นเจาะ เลอื ด ปวยเบาหวาน ศูนยบ รกิ ารสาธารณสขุ สำนกั อนามยั 31

ลำดับท่ี ชื่อการทดสอบ ชนิดของสิง่ สง วัสดุที่ใชเ ก็บ ชนิดใบสงตรวจ ก ตรวจและปรมิ าตร ตวั อยา ง ท่เี ก็บ 5.3 Direct LDL-C clotted blood หลอด ใบสงตรวจเคมีคลนิ กิ ภายใน 2 (5 ml) Vacutainer (Clinical Chemistry) สงิ่ สงตรวจ 5.4 HDL-C (จกุ สแี ดง) (FM-CHM-01) clotted blood หลอด ใบสง ตรวจเคมคี ลนิ ิก ภายใน 2 6. Uric acid (5 ml) Vacutainer ( Clinical Chemistry ) ส่ิงสงตรวจ (จกุ สีแดง) (FM-CHM-01) clotted blood หลอด ใบสง ตรวจเคมคี ลนิ ิก ภายใน 2 (5 ml) Vacutainer (Clinical Chemistry) สิ่งสงตรวจ (จกุ สแี ดง) (FM-CHM-01) 7. Electrolyte clotted blood หลอด ใบสง ตรวจเคมคี ลินกิ สง ทันทีหร Sodium (Na+) (5 ml) Vacutainer (Clinical Chemistry) หลังจากเก Potassium (K+) (จกุ สแี ดง) (FM-CHM-01) Chloride (Cl-) Bicarbonate (HCO-3) แนวทางการดำเนินงานชะลอไตเสื่อมในผปู

ระยะเวลาการรายงานผล รหสั หมายเหตุ (วนั ทำการ) รายการ วิธีการ ราคา(บาท) การนำสง ปกติ ตรวจ ดว น วิเคราะห คา อางองิ *อา งอิง ซำ้ <130 mg/dl ชม.หลังจากเกบ็ Direct กรมบัญชีกลาง จ enz.color 1- - 150 32504 ชม.หลังจากเก็บ 1 - - Direct F >65 mg/dl 100 32503 - จ Enz.Color M >55 mg/dl ชม.หลังจากเก็บ 1 - - Enz color F 2.4-5.7 mg/dl 60 32205 งดอาหาร จ M 3.4-7.0 mg/dl อยา งนอย 12 ชม. กอ น เจาะ เลือด รือภายใน 1 ชม. 1 - - - ก็บสง่ิ สงตรวจ Indirect ISE 136-145 mmol/L 40 32102 Indirect ISE 3.5-5.1 mmol/L 40 100 32103 32001 Indirect ISE 98-107 mmol/L 40 32104 Enz. Kin. 22-29 mmol/L 40 32105 ปวยเบาหวาน ศนู ยบ ริการสาธารณสขุ สำนกั อนามยั 32

ลำดบั ที่ ช่อื การทดสอบ ชนดิ ของสง่ิ สง วัสดุท่ีใชเ ก็บ ชนิดใบสงตรวจ กา ตรวจและปริมาตร ตัวอยาง สงทนั ที ใบสง ตรวจเคมคี ลนิ กิ สง ทันที ท่เี ก็บ (Clinical Chemistry) (FM-CHM-01) การสง ตรวจปสสาวะ เก็บปสสาวะ (5-10 กระปอ งเก็บ ใบสงตรวจเคมคี ลนิ กิ 1 Urine Microalbumin ml) ปสสาวะ (Clinical Chemistry) (MAU) (FM-CHM-01) เกบ็ ปส สาวะ (5-10 กระปอ งเกบ็ 2 Microalbuminuria ml) ปสสาวะ strip 3. - Urine analysis ปสสาวะ ภาชนะใส ใบสง ตรวจและรายงานผล ควรนำสงห 10 ml ปากกวา งมฝี าปด การตรวจปสสาวะ อุจจาระ ทันที - Urine strip (11แถบ) (FM-MIS-01) (ศบส.) แนวทางการดำเนินงานชะลอไตเสอ่ื มในผปู

ระยะเวลาการรายงานผล ราคา(บาท) รหสั หมายเหตุ *อางองิ รายการ ารนำสง (วนั ทำการ) วิธีการ คา อางอิง หองปฏบิ ตั กิ าร วเิ คราะห กรมบัญชีกลาง ปกติ ตรวจ ดว น ซ้ำ 1 - - Immunoturb < 20 mg albumin 270 34116 - idimetric /gm creatinine assay 1 - - Chromatogra 0-20 mg/L ไมม ี ไมมี ทำซำ้ 3 phic คร้ังใน 6 immunoassay เดอื น, ผลบวก 2 ใน 3ครั้ง 1 1 30 นาที Urine Strip - pH 5-8 -6 31001 - อยใู น Microscopic - sp.gr.1.003- - (สนอ. 60) Profile examination 1.030 - (สนอ. 40) 31003 (สชส.) ใช - Negative 31004 รหัส 20 31005 - pH 5-8 เดยี วกับ - Negative 10 Urinalysis 10 -อยใู น - Negative Profile (สชส.) ปวยเบาหวาน ศูนยบริการสาธารณสขุ สำนักอนามยั 33

4.2 สิ่งสำคญั ในการตรวจทางหองปฏิบตั กิ าร 4.2.1 ควรใชคา ระดบั ครแี อตินนี ในเลือดที่วัดดว ยวธิ ี Enzymatic method เพือ่ เพิ่มความแมนยำในการประเมนิ คา eGFR 4.2.2 การรายงานผลคา ระดับครแี อตนิ ีนในเลือด ควรรายงานผลเปน คาทศนิยม 2 ตำแหนง เชน คา ครีแอตนิ นี เทา กับ 1.01 mg/dL 4.2.3 ความสำคญั ของคา eGFR ใชในการบอกระยะของโรคไตเรอ้ื รัง และตรวจติดตามหลังการรักษา 4.2.4 การรายงานคา eGFR สตู รทีใ่ ชคำนวณ คอื CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) equation โดยใชห นวยเปน ml/min/1.73m2 รายงานผลเปนทศนยิ ม 2 ตำแหนง หมายเหตุ การบอกระยะของโรคไตเรื้อรังใหป ดทศนิยมเปนจำนวนเตม็ กอน ตารางท่ี 12 สมการ CKD-EPI จำแนกตามเพศและระดับครีแอตนิ นี ในเลือด เพศ ระดับครแี อตินนี ในเลือด (mg/dl) สมการ หญิง < 0.7 eGFR = 144 x (SCr/0.7)-0.329 x (0.993)Age > 0.7 eGFR = 144 x (SCr/0.7)-1.209 x (0.993)Age ชาย < 0.9 eGFR = 144 x (SCr/0.7)-0.411 x (0.993)Age > 0.9 eGFR = 144 x (SCr/0.7)-1.209 x (0.993)Age 4.3 การตรวจปสสาวะ 4.3.1 ขอแนะนำการตรวจหาอัลบมู นิ จากตวั อยา งปส สาวะ UACR (Albumin-to-creatinine ratio) จากการเก็บ ปส สาวะตอนเชา (Spot morning urine) ตารางท่ี 13 เกณฑการวนิ จิ ฉัยอลั บูมนิ ในปส สาวะ ระยะ Albumin creatinine ratio (ACR) mg/g การแปลผล A1 < 30 ปกติ หรือ เพิ่มข้ึนเล็กนอ ย A2 30-300 เพ่มิ ขึ้นปานกลาง A3 > 300 เพม่ิ ขน้ึ มาก หมายเหตุ หากประเมินระยะของโรคไตเรื้อรังควรสงตรวจซ้ำอีก 1-2 ครั้งใน 3 เดือน ถาพบผิดปกติ Albuminuria 2 ใน 3 คร้ัง ถือวามีภาวะไตผิดปกติ 4.3.2 ตรวจหาเมด็ เลอื ดแดงในปสสาวะ Microscopic examination โดยละเอยี ด หากพบเมด็ เลอื ดแดงมากกวา 5 cells/HPF ในปสสาวะทไ่ี ดร บั การปน และไมม สี าเหตุทีส่ ามารถทำใหเกดิ ผลบวกปลอม ถือไดวามคี วามผิดปกติ 4.3.3 ในกรณที ี่ตรวจพบความผิดปกตติ ามขอ 3.1-3.2 ควรไดรับการตรวจซ้ำอีกครง้ั ในระยะเวลา 3 เดอื น หากยืนยันความผิดปกตสิ ามารถใหการวินิจฉัยวา ผูปวยเปนโรคไตเร้อื รงั หากผลการตรวจซำ้ ไมยืนยันความผดิ ปกติ ใหทำการตรวจคดั กรองผูปวยในปถ ัดไป แนวทางการดำเนินงานชะลอไตเสื่อมในผปู วยเบาหวาน ศูนยบ รกิ ารสาธารณสุข สำนักอนามัย 34

4.4 การสง ตอโรงพยาบาลเพอื่ ตรวจเพ่มิ เติม 4.4.1 ผูป วยโรคไตเร้อื รังที่มคี า eGFR <45 ml/min/1.73m2 (ระยะที่ 3b-5) ควรวดั ระดบั แคลเซยี ม ฟอสเฟต ฮอรโมนพาราไทรอยด (Intact parathyroid hormone, iPTH) และalkaline phosphatase ในเลือดเพื่อเปนคา พนื้ ฐานและติดตามการเปล่ยี นแปลงเปน ระยะตามความเหมาะสม 4.4.2 ผปู ว ยโรคไตเรอ้ื รงั ควรไดรับการดูแลใหร ะดับแคลเซยี ม และฟอสเฟตในเลือดอยใู นเกณฑป กตคิ าแคลเซยี ม ในเลือด (Corrected serum calcium) อยูระหวาง 9.0-10.2 mg/dlคา ฟอสเฟตในเลือดอยรู ะหวา ง 2.7-4.6 mg/dl 4.4.3 ควรสงตอรพ. เพื่อให Erythropoietin stimulation agent (ESA) ในผปู ว ยโรคไตเรอื้ รังระยะท่ี 3-5 เมือ่ ระดับ Hb <10 g/dl 4.5 การติดตามผลการตรวจทางหอ งปฏิบตั ิการหลังจากรกั ษา 4.5.1 เนือ่ งจาก ผปู วยทม่ี ี ACR >30 mg/g ควรไดร บั ยากลุม ACEIs หรือ ARBs ถา ไมม ีขอหา มในการใช ดังนน้ั จงึ ตองติดตามระดับครีแอตินีน และโปแตสเซียมในเลือดเปนระยะตามความเหมาะสม หมายเหตุ สามารถใชย าดังกลา วตอไปได ในกรณีทมี่ กี ารเพ่มิ ขึ้นของระดับครีแอตนิ ีนในเลอื ด (SCr) ไมเกนิ รอยละ 30 จากคาตง้ั ตน หรือระดบั โปแตสเซียมในเลอื ด (K) < 5.5 mmol/l 4.5.2 ผปู ว ยโรคไตเรื้อรงั ควรไดร บั การรกั ษาภาวะเลอื ดเปนกรดดวยโซเดยี มไปคารบอเนต ใหค วามเปน กรดดา ง ในเลอื ดอยใู นเกณฑปกติ (ระดับ HCO3 > 22 mmol/l) 4.5.3 การตดิ ตามการลดลงของการทำงานของไตอยา งตอเน่อื ง ไดแก มคี า eGFR ลดลง >รอ ยละ 25 จากคา ตงั้ ตน หรอื มีการลดลงของ eGFR >5 ml/min/1.73m2 ตอป 4.6 ปญหาอุปสรรคทพี่ บ พบวาในบางครัง้ ตรวจพบ คา Potassium (K) สงู เกินคาอา งองิ อาจเน่ืองมาจากมเี มด็ เลือดแดงแตก (Hemolysis) ซงึ่ มขี อควรระวงั ดังนี้ 4.6.1 ระยะเวลานำสงตวั อยาง : ควรนำสงตวั อยางมาถึงหองปฏบิ ตั ิการไมเ กนิ 2 ช่วั โมง หลังเจาะเลอื ด 4.6.2 อณุ หภูมใิ นกระติก ขณะนำสง : ควรควบคมุ อณุ หภมู ภิ ายในกระตกิ นำสง ใหอ ยรู ะหวาง 4-15 องศาเซลเซยี ส 4.6.3 เทคนคิ การเจาะเลอื ด: ไมค วรรดั แขนนานเกินไป และเม่ือเช็ดทำความสะอาดบริเวณทีจ่ ะเจาะเลือด ควรรอใหแอลกอฮอลแหงกอ นเจาะเลอื ด 4.7 แนวทางแกไ ข ตอ งนำสง หองปฏิบัตกิ ารภายใน 2 ชัว่ โมงโดยใชเ ทคนิคการเจาะเลอื ด และการนำสง ส่งิ สงตรวจท่เี หมาะสม แนวทางการดำเนินงานชะลอไตเสอ่ื มในผปู ว ยเบาหวาน ศูนยบริการสาธารณสขุ สำนกั อนามัย 35

5. แนวทางการดำเนนิ งานของเภสัชกร 5.1 บทบาทหนาทข่ี องเภสชั กรในคลนิ ิกเบาหวานชะลอไตเสอื่ ม วัตถุประสงคของการรักษาผูปวยดวยยา คือ ใหผูปวยไดรับผลการรักษาที่มีประสิทธิภาพสูงสุดและ เกดิ ผลขางเคยี งจากยานอ ยทสี่ ดุ มีความตระหนักถงึ ความปลอดภยั จากการใชย าของผูปวย การสรา งระบบความปลอดภยั ในการใชยาแกผ ูปว ยอยา งตอเนื่องและเช่ือมโยง เพ่ือใหเกดิ ความปลอดภยั สงู สดุ ใน การใชยา การประสานรายการยา (Medication reconciliation) เปนมาตรการหนึ่งที่ชวยในการดำเนินงาน เปนกระบวนการในการจัดทำบัญชรี ายการยาทผ่ี ูปว ยไดร ับอยางครบถวน ถูกตอ ง พรอมทงั้ ระบขุ นาดยา ความถ่ีวธิ ีการใช และวถิ ีทางในการใชย าและเปนปจ จบุ นั เพ่อื นำมาใชเปนขอมูลในการตัดสนิ ใจสั่งยาแกแพทยสำหรับการรกั ษาในทุกระดับ ของการใหบริการ เพือ่ ใหผูป วยไดร บั ยาทเ่ี หมาะสมโดยเภสัชกรมีบทบาทหนาท่ี ดงั นี้ 1. ทบทวนคำสั่งใชยาของแพทย และประเมนิ ความเหมาะสมของขนาดยาโดยอา งอิงจากแหลงขอมูลวชิ าการ กรณีพบปญหาดานยา เภสัชกรจะประสานขอคำปรึกษาและใหข อมูลแกแ พทย เพ่อื พจิ ารณาการปรบั ขนาดยาในใบสง่ั ยา 2. จัดทำขอมลู เพอื่ ชวยในการทบทวนรายการยาท่ีใชในผปู ว ยโรคไตเร้ือรังทุกรายตามขอบงช้ี พรอ มปรับวิธีการ บรหิ ารและขนาดของยาใหเหมาะสมเพ่อื ใหเ กดิ ประสทิ ธภิ าพสูงสุด และลดการเกิดอาการไมพึงประสงคจ ากยา 3. ตรวจสอบความถูกตอ งของรายการยาท่จี ดั กอนนำสงยาไปยังผปู วย ทบทวนความเหมาะสมของการปรับ ขนาดยาโดยพิจารณาจากคาอัตราการกรองไต (Estimated Glomerular Filtration Rate; eGFR) (ซึ่งไดกำหนดใหแ สดง ในใบสัง่ ยาของผูปว ย) จากนั้นเภสชั กรจะรวบรวมขอมูลของผูปวยที่มภี าวะไตบกพรองและไดรับยาในรายการที่กำหนด จากการใชฐานขอมูลในโปรแกรมคอมพิวเตอรเพื่อนำมาตรวจสอบความเหมาะสมของขนาดยา และในการใหขอมูลแก บคุ ลากรทางการแพทยเพอ่ื ชว ยในการตดั สินใจสง่ั ใชยาไดอ ยางเหมาะสมมากยงิ่ ขนึ้ 4. สื่อสารกบั สหสาขาวิชาชีพและผปู วย เพือ่ ใหเกดิ ความปลอดภัยจากการใชยา ตวั ช้วี ดั เร่ืองการใชย าอยา งสมเหตุผล มีตวั ชี้วัดทเี่ กย่ี วขอ งกับผปู วยท่ีมภี าวะไตบกพรอง ไดแ ก 1. รอ ยละของผปู วยโรคไตเร้อื รงั ระดบั 3 ข้นึ ไปทีไ่ ดร ับยา NSAIDs 2. รอ ยละของผูปวยเบาหวานท่ีใชยา Metformin เปนยาชนดิ เดียวหรือรว มกับยาอน่ื เพื่อควบคมุ ระดบั น้ำตาล โดยไมม ขี อหามใช (หา มใชห าก eGFR <30 มล./นาท/ี 1.73 ตารางเมตร) 3. รอ ยละของผูปวยที่ใช Glibenclamide ในผปู ว ยท่ีมอี ายุ 65 ป หรือมี eGFR นอยกวา 60 มล./นาที/ 1.73 ตารางเมตร ดงั นั้น เพ่ือเปน การสง เสรมิ ใหเกิดการปรบั ขนาดยาที่เหมาะสมสำหรับผูป วยกลมุ น้ี ควรผลกั ดัน ใหเ กดิ การมีระบบการปรับขนาดยาในผปู วยไตบกพรอง เปน นโยบายความปลอดภัยดา นยาแหง ชาติ แนวทางการดำเนินงานชะลอไตเส่ือมในผปู วยเบาหวาน ศนู ยบ รกิ ารสาธารณสขุ สำนักอนามยั 36

ขัน้ ตอนการดำเนินการคลนิ ิกเบาหวานสกู ารปอ งกันไตเสือ่ ม ผปู ว ยเบาหวาน ชวงรอพยาบาลซกั ประวตั /ิ เจาะเลือด/วดั ความดันโลหติ ใหผ ูป วยนำยาเดิมมาทห่ี องยา (กอนพบแพทย) เภสชั กรทำ Med Reconciliation พรอมซักประวตั ิการใชยาอืน่ และสมนุ ไพรทม่ี ีผลตอการทำงานของ ผปู วยนำถงุ ยาเดิม พรอมแบบบนั ทกึ Med Reconciliation นง่ั รอพบแพทย ผูป วยพบแพทย ไมพบปญหาดา นยา เภสชั กรทบทวนคำสง่ั การใชย า, ตรวจสอบ พบปญหาดา นยา ขนาดการใชยาพรอ มดูคา eGFR, MAU สงปรกึ ษาแพทย เพื่อประเมนิ ปญหาดานยา เพ่อื ปรบั ขนาดการสงั่ ยา บนั ทกึ การสั่งใชย า ระบบ HCIS เภสชั กรจา ยยา พรอ มใหคำแนะนำการใชยาสมนุ ไพรและผลิตภัณฑ ส้ินสดุ แนวทางการดำเนินงานชะลอไตเส่อื มในผปู ว ยเบาหวาน ศนู ยบ ริการสาธารณสุข สำนกั อนามยั 37

5.2 รายการยาทอ่ี าจทำใหเกดิ ภาวะไตวายตองใชอยางระมัดระวังในผูปว ยโรคไตและตดิ ตามอยางใกลช ิด ตารางที่ 14 แสดงรายการยาทอ่ี าจทำใหเ กดิ ภาวะไตวายตอ งใชอ ยา งระมัดระวงั ในผปู ว ยโรคไต Tubular epithelial cell damage • Acute tubular necrosis o Aminoglycoside antibiotics o Tenofovir Hemodynamicallymediatedkidneyinjury • Angiotensin-convertingenzyme inhibitors • Angiotensin IIreceptor blockers • Non-steroidal antiinflammatory drugs (NSAIDs) Obstructive nephropathy • Intratubular obstruction o Acyclovir o Sulfonamides • Nephrolithiasis o Sulfonamides Glomerular disease • NSAIDs, cyclooxygenase-2 inhibitors Tubulointerstitial disease • Acute allergic interstitial nephritis o Penicillins o Ciprofloxacin o NSAIDs, cyclooxygenase-2 inhibitors o Proton pump inhibitors o Loop diuretics • Papillary necrosis o NSAIDs,aspirin, and caffeine analgesics Renal vasculitis, thrombosis, andcholesterolemboli • Vasculitis and thrombosis o Hydralazine o Allopurinol หมายเหต:ุ รายการยาอางอิงตามรายการยา สำนกั อนามยั ปงบประมาณ 2562 แนวทางการดำเนนิ งานชะลอไตเสื่อมในผปู ว ยเบาหวาน ศนู ยบริการสาธารณสขุ สำนักอนามยั 38

5.3 การปรับขนาดยาลดความดนั โลหติ ท่ีใชบอ ยในผปู ว ยโรคไตเรื้อรงั ตารางท่ี 15 แสดงการปรบั ขนาดยาลดความดนั โลหติ ท่ีใชบอ ยในผูปว ยโรคไตเรอื้ รงั Drug Normal % adjustmentfor GFR(ml/min) >50 10-50 <10 each freq. %each freq. %each dosefreq. %each freq. Furosemide d20os-e30(m0 g) q 12 – 24h 1d0o0s%e q 12 – 24h 100% q 12 – 24h d10o0s%e q 12 – 24h HCTZ 6.25 – 200 q 24h 100% q 24h 100% q 24h Ineffective Indapamide 1.25 – 5 q 24h 100% q 24h 100% q 24h Ineffective - Spironolactone Avoid - Captopril 25 tid – qid 100% q 6 – 12h 100% q 12 – 24h 50% - Enalapril 25 – 100 q 8 – 12h 100% q 8 – 12h 75% q 12 – 18h 25% q 24h Ramipril 5 – 20 q 12 – 24h 100% q 12 – 24h 50 -100% q 12 – 24h 25% q 12 – 24h Lisinopril 2.5 – 10 q 24h 100% q 24h 25 –50% q 24h 25 – 50% q 24h Benazepril 25 – 50% q 24h Perindopril 5 – 40 q 24h 100% q 24h 50 –75% q 24h 2 mg q 12 – 24h Quinapril 10 – 40 q 12 – 24h 100% q 12 – 24h 50 –75% q 12 – 24h 25mg q 48h Losartan 2 – 8 q 24h 100% q 24h 2 mg q 24 -48h 100% q 24h Valsartan 100% q 24h Irbesartan 10 – 40 q 12 – 24h 100% q 12 – 24h 12.5– 5 mg q 24h 100% q 24h Telmisartan 25 – 100 q 24h 100% q 24h 100% q 24h 100% q 24h Candesartan 80 – 320 q 24h 100% q 24h 100% q 24h 100% q 24h Olmesartan 150 – 300 q 24h 100% q 24h 100% q 24h 50% q 24h Azilsartan 20 – 80 q 24h 100% q 24h 100% q 24h 50% q 24h Verapamil 8 -32 q 24h 100% q 24h 100% q 24h 100% q 24h Diltiazem 100% q 24h Diltiazem 20 – 40 q 24h 100% q 24h 100% q 24h 100% q 24h Amlodipine 40 – 80 q 24h 100% q 24h 100% q 24h 100% q8h Felodipine 100% q 24h Nicardipine 180 – 480 q 24h 100% q 24h 100% q 24h 100% q 24h Manidipine 180 – 480 q 24h 100% q 24h 100% q 24h 100% tid Lercanidipine 100% q 24h Propranolol 10 – 30 q 8 h 100% q 8 h 100% q 8 h 100% q 24h Atenolol 2.5 – 10 q 24h 100% q 24h 100% q 24h 25mg bid Metoprolol 2.5 – 10 q 24h 100% q 24h 100% q 24h 100% q 24h Carvedilol 20 – 40 tid 100% tid 100% tid 100% q 24h Bisoprolol 50% q 12 – 24h Hydralazine 5 – 20 q 24h 100% q 24h 100% q 24h 100% q 24h Minoxidil 10 – 20 q 24h 100% q 24h 100% q 24h 100% q 8 -16h Methyldopa 100% bid Prazosin 80 – 160 bid 100% bid 100% bid 100% q 12 – 24h Doxazosin 50 – 100 q 24h 50 – 100 mg q 24 h 25 –50mg q 24h 100% bid – tid 50 – 400 q 24h 100% q 24h 100% q 24h q 24h 6.25 – 25 q 12 – 24h 100% q 12 – 24h 100% q 12 – 24h 5 – 20 q 24h 100% q 24h 75% q 24h 25 – 50 q 8 h 100% q 8 h 100% q 8 h 5 – 30 bid 100% bid 100% bid 250 – 500 q8h 100% q8h 100% q 8 -12h 1 – 15 bid – tid 100% bid – tid 100% bid -tid 1 -16 q 24h 100% q 24h 100% q 24h หมายเหต:ุ การคำนวณ GFRเพือ่ ปรบั ขนาดยาใชส ูตร Cockroft - Gault formula GFR = [(140–age)xbodyweight]x(0.85infemale) (Scrx72) แนวทางการดำเนินงานชะลอไตเสอ่ื มในผปู ว ยเบาหวาน ศนู ยบ ริการสาธารณสุข สำนกั อนามยั 39

5.4 การปรับขนาดยาลดน้ำตาลในเลอื ดที่ใชบอยในผปู วยโรคไตเรอ้ื รัง ตารางที่ 16 แสดงการใชย า Metformin ในผปู วยโรคไตเรอ้ื รงั GFR(ml/min/1.73m2) Action GFR ≥60 สามารถใช Metformin ไดอยางปลอดภยั โดยแนะนำใหตรวจการทำงานของไตทกุ 1 ป GFR<60 และ ≥45 ให Metformin ดว ยความระมัดระวังและตรวจการทำงานของไตทกุ 3 - 6 เดือน GFR<45 และ ≥30 ไมค วรเร่มิ ยา Metformin ในผปู ว ยกลมุ นี้ แตถ า ผปู วยไดยาอยแู ลว ขนาดยาไมค วรเกนิ 50% ของ Maximum dose คอื ไมเ กนิ 1,000-1,500 mg/day และตรวจการทำงานของไตทกุ 3 เดอื น GFR<30 หยดุ ยา Metformin ตารางที่ 17 แสดงการปรับขนาดยาลดนำ้ ตาลในเลือดทใี่ ชบอยในผูปวยโรคไตเรอื้ รัง eGFR(ml/min/1.73m2) 60-90 30-60 15-30 <15 Dialysis Biguanide Metformin ไมตองปรบั ขนาดยา หลกี เลย่ี งในผูปวยโรคไตเรอื้ รัง Sulfonylurea Glipizide ไมตองปรบั ขนาดยา Gliclazide เรมิ่ ยาขนาดตำ่ 40 mg และปรบั ยาทกุ 1 - 4 สปั ดาห Glibenclamide หลีกเลย่ี งในผูปวยโรคไตเรอื้ รงั Glimepiride ลดขนาดยาโดยใหไมเ กิน 1 mg/วัน หลกี เลย่ี งในผูปว ยโรคไตเรอ้ื รัง Meglitinide Repaglinide ไมตองปรบั ขนาดยา Thiazolidinedione Pioglitazone ไมตองปรบั ขนาดยา a-glucosidaseinhibitor Acarbose ไมตองปรบั ขนาดยา หลีกเลย่ี งในผูปว ยโรคไตเรอื้ รัง DPP-IVinhibitors Sitagliptin(Januvia) ไมตองปรบั ขนาดยา 50 mg/วนั 25 mg/วัน Vildagliptin(Galvus) ไมตองปรบั ขนาดยา หลกี เลย่ี งหากGFR<45 50 mg/1 ครง้ั ตอวนั SGLT2-Inhibitors Saxagliptin(Onglyza) ไมตองปรบั ขนาดยา หลกี เลยี่ งหากGFR<45 2.5 mg/1 คร้ังตอ วัน GLP1analogue Linagliptin(Trajenta) ไมตองปรบั ขนาดยา Alogliptin(Nesina) ไมตองปรบั ขนาดยา 12.5 mg/วัน Dapagliflozin(Forxiga) ไมตองปรบั ขนาดยา หลีกเลย่ี งในผูปวยโรคไตเรอื้ รงั Canagliflozin(Invokana) ไมตองปรบั ขนาดยา Empagliflozin(Jardianc ไมตองปรบั ขนาดยา หลีกเลย่ี งในผูปวยโรคไตเร้อื รัง Eex) enatide ไมตองปรบั ขนาดยา หลีกเลย่ี งในผูปวยโรคไตเร้อื รงั หลกี เลย่ี งในผูปวยโรคไตเรอ้ื รงั Liraglutide ไมตองปรบั ขนาดยา Insulin ไมตองปรบั ขนาดยา การใหย ารักษาเบาหวานทไ่ี มใ ชอ นิ ซลู ินในผปู วยเบาหวานทมี่ โี รคไตเรือ้ รัง การใชย าสรุปไวในตารางที่ 22 7 8 และ 15 Metformin • หามใชเมือ่ eGFR <30 มล./นาที/1.73 ตารางเมตร • ถา eGFR 30-45 มล./นาท/ี 1.73 ตารางเมตร ใหลดขนาดเหลือ 1000 มก.ตอ วัน เนื่องจากเพ่ิมความ เสีย่ งในการเกิด lactic acidosis แนวทางการดำเนนิ งานชะลอไตเสื่อมในผปู ว ยเบาหวาน ศูนยบริการสาธารณสขุ สำนกั อนามัย 40

Sulfonylurea • ไมค วรใช GlibenclamideถาeGFR <60 มล./นาที/1.73 ตารางเมตร • ไมตองปรบั ขนาด Glipizide และ gliclazide ใน CKD ระยะ 3 - 5 แตตองระวงั ภาวะนำ้ ตาลต่ำในเลือด ควรหลีกเล่ียงในผูปว ยทำ Hemodialysis • Glimepiride ใหเ รม่ิ ขนาดนอย 1 มก.ตอวนั ในโรคไตเรอื้ รังระดับ 3 ไมค วรใชในโรคไตระดบั 4 และ 5 ตารางที่ 18 ขนาดยาที่เหมาะสมของยาเม็ดลดระดับนำ้ ตาลและยาฉดี GLP-1 analog ในผปู วยโรคไตเร้อื รงั กลมุ ยา ชนิดยา ขนาดยาท่ีแนะนำ ขนาดยาทแ่ี นะนำใน ผลขา งเคียง ในผปู วย CKD ระดับ 3,4 ผูป ว ย CKD ระดับ 5 หรือไดร ับการเปลย่ี นไต และ 5D Biguanides Metformin eGFR 30 - 45* ใชไ ดไ มเกนิ หามใช การเกดิ lactic 1000 มก.ตอ วัน และตดิ ตาม acidosis eGFR ทกุ 3 - 6 เดอื น eGFR <30* ห้ำมใช Sulfonylurea Glibenclamide ไมค วรใชใ นโรคไตระยะ 3 หา มใช - ภาวะนำ้ ตาลตำ่ หา มใชใ นโรคไตระยะ 4 ในเลอื ด Glipizide ไมจำเปนตอ งปรับขนาดยา หลกี เล่ยี งใน 5ND - นำ้ หนักตัวเพม่ิ Gliclazide ไมจ ำเปนตอ งปรบั ขนาดยา หลีกเลยี่ งใน 5D Glimepiride เร่ิมขนาดต่ำ 1 มก.ตอวนั หา มใช หา มใชใ นโรคไตระยะ 4 Glinide Repaglinide เริ่มขนาดต่ำ 0.5 มก.กอน ไมต อ งปรบั ขนาดยา - ภาวะน้ำตาลต่ำ อาหาร ในเลือด ถา eGFR <30* * มหี นวยเปน มล./นาที/1.73 ตารางเมตร; 5ND = CKD ระยะ 5 Non-dialysis dependent; 5D = CKD ระยะ 5 Dialysisdependent แนวทางการดำเนินงานชะลอไตเสือ่ มในผปู วยเบาหวาน ศนู ยบริการสาธารณสขุ สำนักอนามัย 41

ตารางที่ 18 ขนาดยาทเ่ี หมาะสมของยาเม็ดลดระดบั น้ำตาลและยาฉดี GLP-1 analog ในผูป ว ยโรคไตเรื้อรัง (ตอ ) กลมุ ยา ชนิดยา ขนาดยาท่แี นะนำ ขนาดยาทีแ่ นะนำใน ผลขา งเคยี ง ในผปู วย CKD ระดับ 3,4 ผปู ว ย CKD ระดับ หรอื ไดรบั การเปลีย่ นไต 5 และ 5D α-glucosidase Acarbose ไมใ หในผูที่มี eGFR <30* หา มใช อาจมี ไมใหในผูที่มี eGFR <30* หามใช Hepatotoxicity inhibitor Voglibose α-glucosidase Pioglitazone ไมจ ำเปนตองปรบั ขนาดยา ไมตองปรับขนาดยา บวม หัวใจวาย inhibitor Linagliptin ไมจ ำเปน ตองปรับขนาดยา ไมต อ งปรับขนาดยา Vildagliptin 50 มก. ตอ วนั ถา eGFR <50* 50 มก.ตอ วนั Saxagliptin 2.5 มก.ตอ วัน ถา eGFR <50* 2.5 มก.ตอวนั ใหหลงั ทำ dialysis Sitagliptin 50 มก.ตอวัน ถา eGFR 30- 25 มก.ตอวนั 50* 25 มก.ตอวนั ถำ้ eGFR <30* Alogliptin 12.5 มก.ตอวนั ถา eGFR 30- 6.25 มก.ตอวนั 50* 6.25 มก.ตอวัน ถำ้ eGFR <30* SGLT2- Empagliflozin ไมใ ชถ า eGFR <45* หา มใช - การติดเช้อื รา inhibitors ระบบ Dapagliflozin ไมใ ชถ า eGFR <60* สบื พนั ธุและทำงเดนิ Canagliflozin 100 มก.ตอวนั ถา eGFR 45- 60* ปส สาวะ - ภาวะขาดนำ้ ไมใ ชถ า eGFR <45* GLP-1 Exenatide ระมัดระวงั เมอื่ eGFR <30-50* หา มใช ระวงั ภาวะขาดนำ้ analogs ไมใ ชเมอ่ื eGFR <30* จากคลื่นไสอาเจียน Liraglutide ไมใชเมือ่ eGFR <30* หามใช * มีหนวยเปน มล./นาท/ี 1.73 ตารางเมตร;5ND = CKD ระยะ 5 Non-dialysis dependent;5D = CKD ระยะ 5 Dialysisdependent แนวทางการดำเนนิ งานชะลอไตเสื่อมในผปู ว ยเบาหวาน ศนู ยบริการสาธารณสขุ สำนักอนามัย 42

Alpha-glucosidase inhibitors • ไมใชในผปู ว ยโรคไตตงั้ แตร ะดับ 4 Pioglitazone • ไมจำเปนตอ งปรับยาในผูปวยโรคไต ตองระมดั ระวงั เร่อื งการบวมจากสารนำ้ คง่ั และความเส่ยี งตอ Heart failure DPP-4 inhibitors • ใหไดใ นผปู ว ยโรคไตเร้ือรงั ทุกระยะ รวมท้ังผูปว ยที่ทำ hemodialysis แตต อ งมีการปรบั ขนาดยา ยกเวน linagliptin ไมต อ งปรับขนาด • เฉพาะ Saxagliptin แนะนำใหย าหลังทำ Hemodialysis เนอ่ื งจากถกู ขบั ออกทาง Dialysis ได SGLT2 inhibitors • สำหรบั Dapagliflozin และ Empagliflozin ไมใ ชถ า eGFR <60 และ 30 มล./นาที/1.73 ตารางเมตร ตามลำดบั โดย Canagliflozin ใหใ ชข นาด 100 มก.ตอ วัน ถา eGFR อยูระหวา ง 45-60 มล./นาที/1.73 ตารางเมตร GLP-1 analog • สามารถใชไ ดใ นผูปว ยทีม่ ี eGFR ≥30 มล./นาท/ี 1.73 ตารางเมตร แตค วรระมดั ระวังการใชในผทู ่มี ี eGFR 30-50 มล./นาที/1.73 ตารางเมตร จากผลขางเคียงเรื่องอาการคลื่นไส อาเจียน ซึ่งอาจทำใหเกิดการขาดสารน้ำ สงผลใหการทำงานของไตลดลง โดยสรุปในผูปวย CKD ที่ไมไดทำ Dialysis การพิจารณาเลือกใชยาตัวแรกขึ้นอยูกับ เปาหมายการคมุ เบาหวาน ผลขางเคียงของยา (ภาวะนำ้ ตาลตำ่ ในเลอื ด การเกิด lactic acidosis) ความสะดวกและสิทธิ การรักษา ถา eGFR <30 มล./นาที/1.73 ตารางเมตร ยาเม็ดลดระดับน้ำตาลในเลือดที่ยังปลอดภัยในการใช ไดแก ยากลุม DPP-4 inhibitors ยา Glipizide ในขนาด 2.5-10 มก./วัน และ ยา Repaglinide สำหรับ Thiazolidinedione ใชเ ปนยารวมหรอื ยาทางเลอื ก สำหรบั ผปู วยทท่ี ำ Hemodialysis มักนยิ มใหการรกั ษาดว ยอนิ ซูลิน การใหอ ินซลู ินในผปู ว ยเบาหวานทีม่ โี รคไตเรอื้ รัง เน่อื งจากการขจดั อนิ ซลู นิ ลดลงเมือ่ ไตเสื่อมหนาท่ี และในภาวะยูรีเมยี ตบั ทำลายอนิ ซูลินลดลงดวยนอกจากน้ัน ผูป วยมกั กนิ อาหารไดน อย ความตองการอินซูลนิ จึงลดลง ในผูป ว ยเบาหวานทเ่ี ปน CKD และจะเริ่มรกั ษาดวยอินซูลิน มี ขอ แนะนำใหลดขนาดอินซลู นิ เร่ิมตน โดยใหล ดขนาดลงรอยละ 25 ของขนาดเริ่มตนในคนปกติ ถา eGFR อยรู ะหวา ง 10-50 มล./นาท/ี 1.73 ตารางเมตร และรอ ยละ 50 ของขนาดเร่มิ ตนในคนปกติถา eGFR นอ ยกวา 10 มล./นาท/ี 1.73 ตารางกโิ ลเมตร ผปู ว ยเบาหวานบางคนอาจมีความตอ งการอินซลู นิ แตกตางออกไป ขึน้ กับผลลัพธของภาวะดือ้ ตออนิ ซูลินที่ เพิ่มข้นึ และการขจดั อินซลู ินที่ลดลงในภาวะไตเสื่อมหนาที่ จำเปนตองติดตามผลการรักษาและปรับขนาดอนิ ซูลนิ ตาม SMBG สวนใหญมกั จะใหการรักษาดวย Basal insulin เนอ่ื งจากสะดวกและปรับขนาดไดง า ย ใหร วมกบั ยาเม็ดลดระดับ น้ำตาลในเลอื ดที่สามารถใหได เชน ยา glipizide ยา DPP-4 inhibitor ยา Repaglitinide และยา Pioglitazone ถาไมม ี ขอ จำกดั ดังท่ีกลา วแลว ขางตน นอยรายท่จี ำเปน ตองให Basal-bolus regimen แนวทางการดำเนินงานชะลอไตเสอ่ื มในผปู ว ยเบาหวาน ศนู ยบริการสาธารณสุข สำนักอนามัย 43

การใหอนิ ซลู นิ และยาเมด็ ลดระดับน้ำตาลในผูปว ยท่ีรบั การรักษาดว ย Hemodialysis มขี อ ควรพิจารณาดังตอไปน้ี 1. หลกี เล่ยี งการใช Glipizide และ Gliclazide เนอ่ื งจากมีการผันแปรของระดบั น้ำตาลในเลือดระหวา ง ทำ dialysis จะเพิ่มความเสย่ี งตอ การเกดิ ภาวะนำ้ ตาลตำ่ ในเลือด 2. สามารถใชย า Glinide หรือ DPP-4 inhibitors รว มกับอินซูลนิ ได ระมดั ระวังการใช Pioglitazone เน่ืองจากปญหาบวมและความเสี่ยงการเกิด Heart failure 3. ใหคำแนะนำผูปวยเบาหวานถึงอาการของภาวะน้ำตาลต่ำในเลือด ซึง่ อาการอาจไมเ ดนชัดจากภาวะ Autonomic neuropathy ทีม่ ีรว มดวย รวมถึงวิธแี กไ ข 4. ควรมีการตรวจระดับน้ำตาลในเลอื ดกอนและหลงั ทำ HD ใหก ารปองกนั และรักษาภาวะน้ำตาลตำ่ ใน เลือด ดังแผนภมู ิที่ 1 5. ในผูที่รักษาเบาหวานดว ยการฉดี อินซูลนิ มักจะตองลดขนาดยาในระหวา งหรือหลังการทำ Hemodialysis (ในวนั ทที่ ำ Hemodialysis) ดังแผนภมู ทิ ี่ 1 อยา งไรก็ตามการปรับอินซลู ินควรพิจารณาจากผล ของ SMBG ของผปู ว ย 6. การใหอินซลู ินแบบ Basal-bolus หรือ Prandial insulin จะเหมาะสม เนอื่ งจาก Flexibility เรือ่ ง การแกวงของระดับน้ำตาลในเลือด 7. ในผูท่ีมีระดับน้ำตาลในเลือดสงู กอนทำ HD - ถา Pre-dialysis plasma glucose ≥500 มก./ดล. ใหฉ ดี Rapid-acting insulin analog ขนาดนอย (2-4 ยนู ิต) เขา ใตผิวหนงั ตดิ ตามระดับน้ำตาลในเลือดใน 2 ช่ัวโมง เปา หมาย ใหมคี าระหวาง 100-249 มก/ดล. หลกี เลย่ี งการมรี ะดบั น้ำตาลในเลอื ด <100 มก/ดล. หลงั เสร็จ HD ใหต รวจเช็คระดับนำ้ ตาลในเลอื ดอกี ครั้ง - ถา Pre-dialysis plasma glucose ≥600 มก./ดล. ใหเจาะ blood gas serum K และ Serumketone เพอ่ื ใหแ นใจวา ไมไดเ ปน Diabetic ketoacidosis (DKA) แนวทางการดำเนนิ งานชะลอไตเส่อื มในผปู ว ยเบาหวาน ศูนยบรกิ ารสาธารณสุข สำนกั อนามัย 44