คู่มือแนวทางการให้บริการผู้สูงอายุใน กทม

แนวทางการใหบรกิ ารผูสูงอายุ ในพ้นื ทีก่ รงุ เทพมหานคร จัดทำโดย : สำนกั การแพทย กรงุ เทพมหานคร

คำนำ ปัจจุบัน สถานการณ์ของประชากรสูงอายุมีแนวโน้มเพิ่มปริมาณสูงข้ึนอย่างต่อเน่ือง ไม่เพียงแต่ สถานการณ์ผู้สูงอายุโลกท่ีมีจานวนเพิ่มมากขึ้น ในประเทศไทยจานวนผู้สูงอายุก็มีแนวโน้มเพ่ิมข้ึนด้วยเช่นกัน ในปี พ.ศ. 2562 ประเทศไทยมีจานวนประชากรผู้สูงอายุท่ีมีอายุ 60 ปี ข้ึนไป จานวน 11.1 ล้านคน จากประชากรทั้งหมด 66.5 ล้านคน คิดเป็นร้อยละ 16.73 ของประชากรทั้งหมด และปี 2563 ที่ผ่านมา ประเทศไทยมจี านวนประชากรผูส้ ูงอายุทมี่ ีอายุ 60 ปี ขึน้ ไป จานวน 11.6 ลา้ นคน จากประชากรท้ังหมด 66.1 ล้านคน คิดเป็นร้อยละ 17.57 ของประชากรท้ังหมด ซ่ึงคาดการณ์ว่าจานวนประชากรสูงอายุเพ่ิมขึ้น อย่างรวดเร็ว และประเทศไทยจะก้าวเข้าสู่การเป็นสังคมผู้สูงอายุโดยสมบูรณ์ (Completed Aged Society) ส่ิงท่ีจะตามมาคือความต้องการการดูแลด้านสุขภาพและการรักษาพยาบาล เน่ืองจากเป็นช่วงวัยท่ีมี การเปลี่ยนแปลงทางร่างกายเสื่อมถอยลง ดังน้ันจึงมีความจาเป็นท่ีจะต้องเตรียมพร้อมเพื่อรับมือการเข้าสู่ สังคมผู้สูงอายุ โดยต้องมีการพัฒนาท้ังในส่วนของบุคลากรและระบบการดูแลสุขภาพ ในสถานบริการ เพ่ือเสริมสร้างหลักประกันสุขภาพผู้สูงวัยให้สอดรับกับสังคมผู้สูงอายุ การพัฒนาคลินิกผู้สูงอายุครบวงจร เป็นจุดเร่ิมต้นของการพัฒนาระบบบริการผู้สูงอายุในโรงพยาบาล โดยอาศัยการประเมินสุขภาพผู้สูงอายุ แบบองค์รวม (Comprehensive Geriatric Assessment) จากทมี สหวชิ าชีพของโรงพยาบาล เพื่อใหผ้ สู้ ูงอายุ ได้รบั การดูแลครบทุกมิติสุขภาพ สง่ ผลให้ผสู้ งู อายฟุ น้ื คืนสภาพได้รวดเร็วขนึ้ และนาผสู้ งู อายุกลับสูส่ งั คมได้อีกครง้ั เพ่ือเป็นการส่งเสริมให้ผู้สูงอายุได้รับการดูแลท่ีมีประสิทธิภาพ สานักการแพทย์ กรุงเทพมหานคร จึงได้จัดทา “แนวทางการให้บริการผู้สูงอายุแบบครบวงจร ในเขตพื้นที่กรุงเทพมหานคร” ขึ้น เพื่อให้ สถานพยาบาลได้ใช้เป็นแนวทางในการดาเนินงานด้านการคัดกรองสุขภาพผู้สูงอายุ นับเป็นจุดเริ่มต้นในการ พัฒนาระบบการให้บริการด้านสุขภาพผู้สูงอายุ รวมถึงการสนับสนุน และส่งเสริมการเปิดให้บริการของคลินิก ผูส้ งู อายุ โดยหวงั เป็นอยา่ งยิง่ วา่ แนวทางดงั กลา่ วฯ จะช่วยพัฒนางานดา้ นการคัดกรองผสู้ งู อายุ เพ่อื ใหผ้ ้สู ูงอายุ ได้รับการดูแลทางการแพทย์ทมี่ ปี ระสิทธิภาพ เพอ่ื พัฒนาคุณภาพชีวติ ผ้สู ูงอายใุ ห้มคี ณุ ภาพทด่ี ีข้นึ ต่อไป สานกั การแพทย์ กรุงเทพมหานคร มีนาคม 2564

สารบัญ หนา้ คานา แนวทางการให้บริการผู้สูงอายุ ในเขตพ้ืนทีก่ รุงเทพมหานคร 1 - หลักการและเหตุผล - วัตถปุ ระสงค์ - กลุ่มเป้าหมาย - กจิ กรรม เงื่อนไข และอัตราการจ่ายคา่ ชดเชย แบบประเมินตนเองของคลินิกผสู้ งู อายุครบวงจร 4 แบบประเมนิ ตนเองของคลินิกผู้สงู อายคุ ุณภาพ 7 แบบซกั ประวัตติ รวจรา่ งกาย 25 แบบประเมินความสามารถการประกอบกจิ วัตรประจาวันในผสู้ งู อายุ 27 (Barthel Activities of Daily Living: ADL) การประเมินการมองเห็น : Snellen Chart 29 แบบประเมินโรคซึมเศรา้ (2Q, 9Q) 32 แบบประเมินความเส่ยี งโรคกระดกู พรุนด้วย OSTA index 33 แบบประเมนิ สมรรถภาพสมอง Mini Cog 34 แบบทดสอบ TMSE (Thai Mental state Examination) 36 แบบประเมินการคัดกรองภาวะโภชนาการ (Mini Nutritional Assessment; MNA® 37 แบบคัดกรองภาวะกล้นั ปสั สาวะไม่อยู่ (Incontinence) 41 การคัดกรองภาวะหกล้มTimed Up and Go Test : TUGT 43 การประเมินการไดย้ ินในผู้สูงอายุ ดว้ ยวธิ ี Finger rub test 44 การวดั แรงบบี มือ (Hand Grip Strength) 45 แบบบันทึกผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ 46 แบบประเมนิ ภาวะสมองเส่ือม Montreal Cognitive Assessment (MOCA) 47 การให้คาปรึกษากับผสู้ ูงอายุ เฉพาะทค่ี ลนิ ิกผสู้ งู อายุครบวงจร 53 แบบสรปุ ผลการคดั กรองสมรรถภาพผสู้ งู อายุ 54

แนวทางการให้บริการผู้สูงอายุ ในพื้นท่ีกรุงเทพมหานคร | 1 แนวทางการใหบ้ ริการผ้สู ูงอายุ ในเขตพืน้ ทีก่ รุงเทพมหานคร หลักการและเหตุผล ปัจจุบันผู้สูงอายุมีแนวโน้มประชากรสูงข้ึนอย่างต่อเนื่อง โดยในปี 2563 ที่ผ่านมาประเทศไทย มีจานวนประชากรผู้สูงอายุท่ีมีอายุ 60 ปี ข้ึนไป จานวน 11.6 ล้านคน จากประชากรท้ังหมด 66.1 ล้านคน คิดเป็นร้อยละ 17.57 ของประชากรท้ังหมด ซ่ึงคาดการณ์ว่าจานวนประชากรสูงอายุเพ่ิมข้ึนอย่างรวดเร็ว ซง่ึ ประชากรผ้สู ูงอายุเป็นกลุ่มทส่ี ังคมต้องการให้การดูแล เนื่องจากเป็นช่วงวยั ที่มีการเปลี่ยนแปลงของร่างกาย ไปในทางเส่ือมถอย แต่หากผู้สูงอายุยังมีสุขภาพแข็งแรงก็จะเป็นพลังของครอบครัว ชุมชน และสังคม จึงต้อง เตรียมพร้อมต้ังรับสังคมผู้สูงอายุ โดยต้องมีการพัฒนาทั้งในส่วนของบุคลากรและระบบการดูแลสุขภาพใน สถานบริการเพ่ือเสริมสร้างหลักประกันสุขภาพผู้สูงวัยให้สอดรับกับสังคมผู้สูงอายุ การพัฒนาคลินิกผู้สูงอายุ ครบวงจร เป็นจุดเร่ิมต้นของการพัฒนาระบบบริการผู้สูงอายุในโรงพยาบาลโดยอาศัยการประเมินสุขภาพ ผสู้ งู อายแุ บบองค์รวม (Comprehensive Geriatric Assessment) จากทมี สหวิชาชีพของโรงพยาบาล เพ่ือให้ ผู้สูงอายุได้รับการดูแลครบทุกมิติสุขภาพ ส่งผลให้ผู้สูงอายุฟ้ืนคืนสภาพได้รวดเร็วขึ้น และนาผู้สูงอายุกลับสู่ สงั คมไดอ้ กี คร้ัง วัตถปุ ระสงค์ 1.เพอ่ื ขยายการดาเนนิ งานของ”คลินิกผสู้ งู อายคุ รบวงจร” ใหค้ รอบคลุมโรงพยาบาลทงั้ ภาครัฐและ เอกชนทว่ั พืน้ ทกี่ รุงเทพมหานคร 2.เพื่อสนับสนนุ และส่งเสริมบรกิ ารดูแลผูส้ ูงอายทุ ม่ี คี ุณภาพของคลนิ ิกผู้สงู อายแุ บบครบวงจร 3.เพอื่ เพ่ิมศกั ยภาพในการคน้ พบโรคเร้ือรงั ในระยะเริ่มแรกได้ สง่ ผลให้มีการรกั ษาได้ทนั เวลา กลมุ่ เป้าหมาย หน่วยบริการท้ังภาครัฐและเอกชนในเขตกรุงเทพมหานครที่มี “คลินิกผู้สูงอายุครบวงจร” โดยจดั บรกิ ารแบบ One Stop Service กจิ กรรม เงื่อนไข และอตั ราการจ่ายค่าชดเชย 1. การตรวจคดั กรองสุขภาพผ้สู งู อายุ (60 ปขี ึน้ ไป) 1.1. ตรวจคดั กรองสุขภาพผู้สูงอายุ 60 ปขี น้ึ ไป ทจ่ี าเปน็ กลุ่มเป้าหมาย ผ้สู ูงอายุ (อายตุ ัง้ แต่ 60 ปี ขึน้ ไป) อัตราการชดเชย 1,050 บาท ต่อชุดสิทธิประโยชน์ เบิกชดเชยได้ 1 ครง้ั /คน/ปี กิจกรรมขน้ั พืน้ ฐานท่ตี อ้ งให้บรกิ าร 1) ซักประวัติ ตรวจร่างกายโดยแพทย์ เพอ่ื ค้นหาความผิดปกติ 2) ประเมนิ ความเสี่ยงดา้ นสขุ ภาพ 2.1 คัดกรองความสามารถในการประกอบกิจวัตรประจาวันในผู้สูงอายุตามแบบประเมิน Barthel Activities of Daily Living: ADL 2.2 คดั กรองความบกพรอ่ งทางสายตาโรคต้อกระจก ตรวจวดั สายตา (Visual Acuity Test)

2 | แนวทางการให้บริการผู้สูงอายุ ในพื้นท่ีกรุงเทพมหานคร 2.3 ประเมนิ ภาวะซึมเศรา้ 2 คาถาม 2.4 ประเมนิ ความเสีย่ งโรคกระดูกพรนุ ดว้ ย OSTA index 2.5 ประเมินสมรรถภาพสมอง ดว้ ย Mini cog และแบบทดสอบ TMSE 2.6 ประเมนิ ภาวะโภชนาการ ด้วย Mini Nutritional Assessment; MNA® (เปลี่ยนBMI เป็น MINDEX/Demiquet) 2.7 คดั กรองภาวะกลนั้ ปัสสาวะไมอ่ ยู่ (Incontinence) 2.8 คดั กรองภาวะหกล้ม TUGT 2.9 การประเมินการไดย้ นิ 2.10 ประเมนิ ความแขง็ แรงของกลา้ มเนื้อมือ 3) ตรวจทางห้องปฏบิ ตั ิการ ได้แก่ 3.1 ตรวจปสั สาวะ (UA) 3.2 ตรวจหาระดับนา้ ตาลในเลือด (FBS) 3.3 ตรวจความสมบูรณข์ องเมด็ เลือดแดง (CBC) 3.4 ตรวจระดบั ไขมนั ในเลอื ด (Lipid Profile) 3.5 ตรวจการทางานของไต (eGFR) เง่ือนไขการเบิกชดเชยบริการ 1) หน่วยบริการต้องให้บริการครบทุก กิจกรรมที่กาหนด ในชุดบริการการตรวจคัดกรองสุขภาพ ผสู้ ูงอายุ 2) อัตราชดเชยการตรวจคัดกรองผู้สูงอายุน้ีรวมค่าบริการคัดกรองความสามารถในการประกอบ กิจวัตรประจาวันในผู้สูงอายุตามแบบประเมิน Barthel Activities of Daily Living: ADL และประเมินภาวะ ซมึ เศร้า 2 คาถาม 3) แบบประเมินความเสี่ยงด้านสุขภาพผู้สูงอายุและวิธีการประเมินในกิจกรรมพ้ืนฐาน ตามแบบ ประเมินทส่ี านกั งานกาหนด 4) การให้บริการตรวจคัดกรองผู้สูงอายุ กลุ่มเป้าหมายต้องไม่ซ้ากับกลุ่มผู้สูงอายุท่ีมีภาวะพ่ึงพิงที่ได้ ลงทะเบียนแล้ว 5) ให้คาแนะนารายบุคคล ตามสภาพปัญหา กับผู้รับบริการหรือบุคคลในครอบครัว และส่งต่อกรณี พบผสู้ ูงอายุมีสภาพปัญหา ทีต่ ้องไดร้ บั การดูแลอยา่ งต่อเนื่อง หรือสง่ ต่อเพ่ือไดร้ บั การรักษาตามสทิ ธิ 1.2 คลนิ กิ ผ้สู งู อายคุ รบวงจร กลุ่มเปา้ หมาย ผรู้ ับบรกิ าร ผูส้ งู อายทุ ผ่ี ่านการตรวจคัดกรองสุขภาพผสู้ งู อายุ 60 ปขี ้ึนไป (ข้อ 1) หน่วยบริการ เฉพาะหนว่ ยบรกิ ารทีข่ ึ้นทะเบียนคลนิ กิ ผู้สูงอายคุ รบวงจรเทา่ นัน้ อัตราการชดเชย 300 บาท เบกิ ชดเชยได้ 1 ครง้ั /คน/ปี

แนวทางการให้บริการผู้สูงอายุ ในพ้ืนที่กรุงเทพมหานคร | 3 กจิ กรรมข้นั พนื้ ฐานท่ีต้องใหบ้ ริการ 1) ประเมินซมึ เศร้าด้วยแบบประเมิน 9 คาถาม (9Q) 2) ประเมินภาวะสมองเสือ่ ม MOCA 3) การให้คาปรึกษากบั ผู้สงู อายุ เฉพาะท่คี ลินกิ ผู้สงู อายคุ รบวงจร ได้แก่ ดา้ นยา ดา้ นทันตกรรม ด้านอาหาร ดา้ นกายภาพบาบัด เงื่อนไขการเบกิ ชดเชยบริการ 1) หนว่ ยบรกิ ารตอ้ งใหบ้ รกิ ารครบทกุ กจิ กรรมที่กาหนด ในชดุ บริการคลนิ ิกผสู้ งู อายคุ รบวงจร 2) ประเมินความเสีย่ งด้านสุขภาพผ้สู ูงอายใุ นกจิ กรรมพ้ืนฐาน ตามแบบประเมนิ ที่สานกั งานกาหนด 3. การให้บริการคลนิ ิกผสู้ งู อายคุ ณุ ภาพ จ่ายเพ่ิมเติมเพ่ือสนับสนุนการบริการตามเกณฑ์คุณภาพการบริการของคลินิกผู้สูงอายุครบวงจร โดยใช้เกณฑ์ที่จัดทาโดยสมาคมพฤฒาวิทยาและเวชศาสตร์ผู้สูงอายไทย สานักการแพทย์ กรุงเทพมหานคร และคลินิกผู้สูงอายุเฉลิมพระเกียรติ 86 พรรษา พระบรมราชินีนาถ ของคณแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวทิ ยาลยั มหดิ ล ในการประเมนิ โดยกาหนดหลกั เกณฑ์ ดังน้ี 1. การจ่ายตามผลการตรวจประเมนิ คลนิ ิกผสู้ งู อายคุ ณุ ภาพ ผลการประเมินคลนิ ิกผู้สงู อายคุ ุณภาพ อตั ราการจา่ ยเพม่ิ เติม (บาท/คลินิก) ระดับเงนิ 200,000 ระดบั ทอง 300,000 ระดับเพชร 400,000 2. มีผลงานการให้บรกิ ารตามส่วนท่ี 1 อย่างน้อย 300 ราย/ ปี 4. จัดบริการกิจกรรมให้ความรู้และปรับเปลี่ยนพฤติกรรมเพื่อป้องกันกระดูกหักในผูส้ ูงอายุที่มภี าวะเส่ียง อัตราชดเชย จ่ายเพิ่มเติมแบบเหมาจ่าย 100,000 บาท สาหรับหน่วยบริการท่ีผ่านเกณฑ์คลินิก ผู้สูงอายุคุณภาพจัดบริการกิจกรรมให้ความรู้และปรับเปล่ียนพฤติกรรมเพื่อป้องกันกระดูกหักในผู้สูงอายุท่ีมี ภาวะเส่ียง เช่น มีภาวะกระดูกเสื่อม เคยมกี ระดูกหกั การจดั กิจกรรมปรับเปล่ยี นพฤตกิ รรม 1. ตรวจสุขภาพทั่วไปและตรวจประเมนิ ความเสี่ยงตอ่ การเกดิ กระดูกหกั ซา้ 2. สอนใหค้ วามรู้ด้านการบริหารร่างกาย และกายภาพบาบัดเพื่อป้องกันการเกิดกระดูกหักซา้ 3. ติดตามประเมินผลเพื่อให้คาแนะนาและปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขอนามัยโดยสร้างให้ ครอบครวั มสี ว่ นร่วมในการดูแลผู้สงู อายรุ ว่ มด้วย 4. ในผ้สู ูงอายตุ ดิ ตามและประเมินผลการเกดิ กระดกู หักซา้ ในผ้สู ูงอายกุ ลมุ่ เป้าหมาย เปา้ หมาย การจัดบริการในกลมุ่ ผู้สงู อายุทม่ี ภี าวะเสย่ี งอย่างนอ้ ย 250 ครง้ั การจา่ ยชดเชยบรกิ าร ประมวลผลทุกไตรมาส จ่ายชดเชยเม่ือหน่วยบริการมีผลงานได้ตามเป้าหมาย โดยสานักงานฯ ตดั ยอดประมวลผล 25 กันยายน 2564

แบบประเมินตนเองของคล การประเมิน นยิ าม *1. มหี ้องตรวจท่ีชัดเจนเป็นสัดสว่ นใน - มหี ้องตรวจท่ีชดั เจน หมายถงึ สถานทซี่ ่ึงใชป้ ระจ แบบการบริการผู้ปว่ ยนอก มีปา้ ยช่ือ หรอื ใชเ้ ฉพาะวนั ท่ีดาเนนิ การ และมีบริเวณพ้นื ท่ี คลินิกผูส้ ูงอายชุ ัดเจน ให้บริการ ท่ชี ัดเจน แบบจุดเดียวเบ็ดเสร็จ โดยทมี - ให้บรกิ ารแบบจุดเดียวเบ็ดเสร็จโดยทีมสหสาขา สหสาขาวิชาชีพ วิชาชพี หมายถงึ มีการให้บริการแบบจุดเดยี ว เบด็ เสร็จ *2. เปิดบรกิ ารอย่างน้อย 1 ครง้ั ตอ่ - เปดิ บรกิ ารอยา่ งนอ้ ย 1 คร้งั ตอ่ สัปดาหห์ มายถงึ สัปดาหแ์ ละมแี พทย์รับผิดชอบ ใหบ้ ริการวนั ใดก็ได้ ตามความเหมาะสมของ รพ. - มีแพทย์รับผิดชอบหมายถึง มีแพทย์ท่ีได้รับ มอบหมายให้ดาเนินงานคลินิกผู้สูงอายุประจา *3. พยาบาลทด่ี าเนนิ งานเคยผา่ นการ - ฝกึ อบรมการคดั กรองดา้ นเวชศาสตรผ์ ู้สงู อายุ ฝึกอบรมดา้ นการคัดกรองด้าน หมายถึง พยาบาลที่ปฏิบัตงิ านในคลินกิ ผู้สูงอายุ เวชศาสตรผ์ ้สู ูงอายุ ตอ้ งผ่านการฝึกอบรมการคดั กรองดา้ น Geriatric Syndrome ได้แก่ คัดกรองสมองเส่ือม (Dementia ที่อบรมทใี่ ดก็ได้ในระยะสน้ั หรือผา่ นการอบรมจ หลักสตู รสานกั การแพทย์

ลนิ กิ ผู้สูงอายคุ รบวงจร เอกสารหลักฐาน หมายเหตุ | แนวทางการให้บริการผู้สูงอายุ ในพื้นท่ีกรุงเทพมหานคร การประเมนิ ตนเอง - รปู ถ่ายสถานทเ่ี ฉพาะเปน็ สัดสว่ น มี ไม่มี - รปู ถา่ ยป้ายช่อื คลนิ ิกผสู้ งู อายคุ รบวงจร จา า ง - เอกสารหรอื รูปถา่ ยแสดงการเปิดบริการ . ของคลนิ ิกผูส้ งู อายุ - เอกสารแสดงการมอบหมายใหม้ แี พทยท์ ี่ รับผิดชอบในการดาเนนิ การคลนิ ิกผสู้ งู อายุ ประจา - เอกสารแสดงใบประกอบวชิ าชีพเวชกรรม ของแพทย์ประจาคลนิ กิ ผสู้ งู อายุ - เอกสารรับรองแสดงการผ่านการฝึกอบรม การคัดกรองด้านเวชศาสตรผ์ สู้ ูงอายุ c a) จาก

แบบประเมินตนเองของคล การประเมนิ นยิ าม *4. ทีมสหสาขาวิชาชีพ เช่น แพทย์ - ทมี สหสาขาวชิ าชพี หมายถงึ แพทย์ พยาบาล นักกายภาพบาบดั เภสัชกร เป็นตน้ เภสชั กร ทนั ตแพทย์ นักกายภาพบาบดั อย่างน้อย 3 สาขา นักโภชนาการ นักสังคมสงเคราะห์ นักจติ วทิ ยา นกั กจิ กรรมบาบัด และสาขาอน่ื ๆ ท่รี ับผดิ ชอบ งานดา้ นผสู้ งู อายุ *5. การมีสิ่งแวดลอ้ มเหมาะสมในการ - ส่ิงแวดล้อมเหมาะสม หมายถงึ สิง่ แวดลอ้ มทช่ี ่ว ให้บริการผู้สูงอายุ ไดแ้ ก่ ปา้ ยบง่ ช้ี ในการปอ้ งกนั อบุ ตั เิ หตุที่อาจเกิดขนึ้ กับผู้สูงอายุ คลนิ ิกผสู้ ูงอายุ ปา้ ยทางเดิน ราวจบั ตง้ั แต่ทางเดินหลักถึงคลนิ กิ ผู้สงู อายุ ได้แก่ ป้ายบ ทางเดนิ ทางลาด บนั ได หอ้ งนา้ คลินิกผ้สู ูงอายุ/หน่วยบริการอยา่ งชดั เจน ราวจบั สาหรบั ผูส้ ูงอายุและผู้พิการ ทางเดินอานวยความสะดวกแก่ผสู้ งู อายุ ทางลาด ทีไ่ ดม้ าตรฐาน บนั ได และห้องนา้ สาหรับผสู้ งู อาย *6. มกี ารให้บริการวคั ซนี ไข้หวัดใหญใ่ น ผพู้ กิ ารภายในคลินิกผู้สูงอายุ กล่มุ ผู้สงู อายุ - การใหบ้ ริการวคั ซีนไข้หวัดใหญ่ในกลุ่มผูส้ ูงอายุ หมายถึง มกี ารจดั บริการฉีดวคั ซีนใหผ้ ้สู ูงอายุทีม่ อายุ60 ปีข้ึนไป ทุกสิทธิการรักษา

ลินกิ ผสู้ ูงอายคุ รบวงจร เอกสารหลักฐาน หมายเหตุ การประเมินตนเอง - เอกสารทีร่ ะบุจานวนสาขาวิชาชีพที่ แนวทางการให้บริการผู้สูงอายุ ในพ้ืนท่ีกรุงเทพมหานคร | 5 มี ไม่มี รว่ มปฏบิ ตั ิงาน วย - เอกสารแสดงใบประกอบวิชาชพี เวชกรรม บง่ ชี้ ของทีมสหสาขาวิชาชีพ บ ด - เอกสารหรอื เวชระเบียนท่ีแสดงถึงการดแู ล ย/ุ ผูป้ ่วยโดยทมี สหสาขาวิชาชีพ - รูปถ่ายการทางานโดยทีมสหสาขาวชิ าชีพ - รูปถา่ ยป้ายบ่งชี้คลนิ ิกผูส้ ูงอายุ และ ป้ายทางเดนิ ราวจับทางเดิน ทางลาด บันไดและห้องนา้ สาหรับผสู้ งู อายแุ ละ ผู้พิการ - เอกสารแสดงจานวนการให้บริการวัคซนี มี ไขห้ วดั ใหญ่ในผู้สงู อายุ เชน่ เวชระเบียน ผปู้ ่วยทไ่ี ด้รบั บรกิ าร วัคซีนไข้หวัดใหญ่

การประเมิน แบบประเมินตนเองของคล *7. รวบรวมจานวน case geriatric นยิ าม syndrome - มีการรวบรวม case ท่ีเป็น geriatric syndrome และมีการรักษา/แก้ไขสาเหตุ หมายเหตุ*คลนิ ิกผสู้ งู อายุครบวงจร จะตอ้ งดาเนินการตามเกณฑใ์ นข้อที่ 1-4 และ 7 ท

ลินิกผสู้ ูงอายคุ รบวงจร 6 | แนวทางการให้บริการผู้สูงอายุ ในพ้ืนที่กรุงเทพมหานคร การประเมินตนเอง เอกสารหลกั ฐาน หมายเหตุ มี ไมม่ ี e - มี Intervention - เอกสารแสดงจานวนและข้อมลู การรกั ษา Case geriatric syndrome ทกุ ข้อ ส่วนในข้อ 5- 6 ขอความรว่ มมอื ในการดาเนนิ การ

แบบประเมนิ ตนเองคล การประเมิน นยิ าม 1. มีสถานะท่ชี ัดเจนเป็น - มสี ถานทีช่ ัดเจน หมายถงึ สถานท่ซี ึ่งใช้ประจา 0 ไม สดั สว่ นในแบบการ บริการผ้ปู ่วยนอก หรอื ใช้เฉพาะวันทดี่ าเนนิ การ และมีบริเวณพน้ื ท่ี 1 มแี ชดั เจน 2 มีพ - One stop service หมายถงึ มีการให้บรกิ าร ชดั แบบจุดเดยี วเบด็ เสรจ็ มี 5 ข้ันตอน ดังนี้ 3 ให 1. ยน่ื บตั ร ณ จดุ ตรวจ (D 2. ตรวจและพบแพทย์ ณ จดุ ตรวจ 3. มที มี สหสาขาวชิ าชีพ ณ จุดตรวจ 4. ตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ ารเพ่ิมเตมิ ณ จุดตรวจ หมายถงึ การส่ังตรวจเพ่มิ ณ เวลานั้น ไม่รวมการนดั มาเจาะเลอื ด 5. การเงนิ และรับยา ณ จุดตรวจ (มีเจ้าหนา้ ที่ อานวยความสะดวกในการจ่ายเงนิ และรับยา หรอื หอ้ งยาและการเงินอยู่ในระยะทางท่ีไป ได้สะดวก สามารถมองเห็นได้)

ลนิ ิกผ้สู ูงอายคุ ุณภาพ เกณฑ์คะแนน เอกสารหลักฐาน คะแนน หมายเหตุ ประเมิน ตนเอง มม่ ี - รปู ถ่ายสถานท่ีคลินิกฯ แบบผปู้ ่วยนอก (S) - รปู ถา่ ยปา้ ยชื่อ พ้นื ท่เี ฉพาะและมปี ้ายชื่อคลินกิ - รปู ถา่ ยการให้บริการ ดเจน (G) หบ้ ริการแบบ One stop service แบบ One stop D) service แนวทางการให้บริการผู้สูงอายุ ในพ้ืนท่ีกรุงเทพมหานคร | 7

การประเมิน นยิ าม 2. มสี งิ่ แวดล้อมท่ีเหมาะสม - สิ่งแวดลอ้ มท่เี หมาะสม หมายถงึ สิง่ แวดล้อมท่ี 0 ไม ได้แก่ ปา้ ย ราวจบั ช่วยในการป้องกันอุบตั เิ หตุที่อาจเกดิ ข้นึ กบั 1 มี ทางลาด หอ้ งน้า บันได ผูส้ ูงอายุ ไดแ้ ก่ ป้ายบง่ ชคี้ ลินิกผสู้ ูงอาย/ุ 2 มื หนว่ ยบริการอยา่ งชัดเจน ราวจบั ทางเดนิ อานวยความสะดวกแก่ผู้สูงอายุ ทางลาดท่ไี ด้ กฎ มาตรฐาน บันได และห้องน้าสาหรับผู้สงู อายุ/ ผู้พิการภายในคลนิ ิกผูส้ ูงอายุ - เปน็ ไปตามกฎกระทรวงฯ พ.ศ.2548 หมายถึง สง่ิ แวดลอ้ ม 5 อย่าง ประกอบดว้ ย ป้าย ราวจับ ทางลาด ห้องนา้ บนั ไดทเ่ี ป็นไปตาม กฎกระทรวงกาหนดส่งิ อานวยความสะดวกใน อาคารสาหรับผู้พกิ ารหรือทพุ ลภาพ และคนชรา พ.ศ.2548 ดังน้ี 1. ป้ายบง่ ชี้คลนิ กิ ผสู้ งู อายุ/หนว่ ยบรกิ ารอย่าง ชดั เจน หมายถึง ปา้ ยแสดงส่ิงอานวยความ สะดวกสาหรบั ผสู้ งู อายุ ต้องมีความชัดเจน มองเห็นได้งา่ ย ตดิ อย่ใู นตาแหนง่ ท่ไี ม่ทาให้

เกณฑค์ ะแนน เอกสารหลกั ฐาน คะแนน หมายเหตุ | แนวทางการให้บริการผู้สูงอายุ ในพื้นท่ีกรุงเทพมหานคร ประเมิน ม่มี - รปู ถ่ายส่งิ แวดล้อม ตนเอง เหมาะสม (S) ทเ่ี หมาะสม เหมาะสม และเป็นไปตาม ฎกระทรวงฯ พ.ศ. 2548

การประเมนิ นิยาม สับสน และตอ้ งจดั ให้มีแสงสอ่ งสว่างเป็น พเิ ศษท้ังกลางวันและกลางคืน 2. ราวจับทางเดินอานวยความสะดวกสาหรบั ผู้สูงอายุ มีลกั ษณะดงั นี้ - ทางลาดทีม่ คี วามยาวต้ังแต่ 2.5 เมตรขน้ึ ไป ตง้ั แตท่ างเข้าประตูหน้าโรงพยาบาลจนถึง ภายในอาคารของโรงพยาบาลและบันได ตอ้ งมีราวจบั ทั้งสองดา้ น - มีความยาวตอ่ เนื่อง และส่วนท่ียดึ ติดกับ ผนังจะต้องไม่กีดขวางหรือเป็นอปุ สรรค ต่อการใชข้ องคนพิการทางการมองเหน็ ทาดว้ ยวสั ดเุ รียบ มีความมน่ั คงแขง็ แรง ไม่เปน็ อนั ตรายในการจบั และไมล่ ืน่ - ลกั ษณะกลม เส้นผา่ ศูนย์กลางไมเ่ กิน 3-4 ซม. สูงจากพนื้ ไมเ่ กนิ 80-90 ซม. - ปลายของราวจบั ใหย้ ่ืนเลยจากจดุ เร่ิมต้น และจุดสิ้นสดุ ของทางลาด ไม่นอ้ ยกว่า 30 ซม.

แนวทางการให้บริการผู้สูงอายุ ในพ้ืนท่ีกรุงเทพมหานคร | 9 หมายเห ุต คะแนน ประเ ิมน ตนเอง เอกสารห ัลกฐาน เกณ ์ฑคะแนน

การประเมิน นยิ าม 3. ทางลาดที่ได้มาตรฐาน มลี ักษณะดังนี้ - พ้ืนผวิ ทางลาดตอ้ งเปน็ วสั ดทุ ่ไี มล่ น่ื จดุ ตอ่ เน่ืองระหวา่ งพืน้ กับทางลาดตอ้ งเรยี บ ไม่สะดุด - ทางลาดยาวโดยรวม ≤ 6 เมตร ควรมี ความกวา้ งอยา่ งน้อย 90 ซม. - ทางลาดยาวโดยรวม >6 เมตร ควรมี ความกว้างอย่างน้อย 1.5 เมตร - ตอ้ งมคี วามลาดชนั ไมเ่ กิน 1: 12 และมี ความยาว แต่ละช่วงไมเ่ กิน 6 เมตร ในกรณี ท่ีทางลาดยาวเกิน ต้องจดั ให้มีชานพักยาว ไมน่ ้อยกว่า 1.5 เมตร คน่ั ระหวา่ งแตล่ ะช่วง ของทางลาด 4. ห้องน้าสาหรับผ้สู ูงอาย/ุ ผู้พิการที่อยู่ใกล้ คลนิ กิ ผู้สงู อายุมากทีส่ ุดมลี ักษณะ ดงั นี้ - พน้ื ทีว่ า่ งภายในห้องส้วม เพื่อให้เก้าอลี้ ้อ สามารถหมุนกลับได้ ซ่ึงมีเสน้ ผา่ นศนู ย์กลาง ไมน่ อ้ ยกวา่ 1.5 เมตร

| แนวทางการให้บริการผู้สูงอายุ ในพื้นท่ีกรุงเทพมหานคร หมายเห ุต คะแนน ประเ ิมน ตนเอง เอกสารห ัลกฐาน เกณ ์ฑคะแนน

การประเมนิ นยิ าม - พื้นห้องน้าควรมรี ะดับเสมอกบั พน้ื ภายนอก ถ้าเปน็ พนื้ ต่างระดับตอ้ งมีลกั ษณะเปน็ ทางลาดและวสั ดปุ ูพ้นื ห้องน้าต้องไมล่ ืน่ เม่อื เปียกน้า - ประตูห้องนา้ ควรจดั ให้อยู่ในลักษณะทีเ่ ป็น การเปดิ ออกทางด้านนอก โดยต้องเปดิ ค้าง ได้ไมน่ ้อยกวา่ 90 องศา หรือเป็นแบบบานเลอ่ื น - ราวจับข้างโถสว้ มดา้ นท่ีไมช่ ิดผนัง ควรใช้ แบบพับเกบ็ ได้ในแนวราบ มรี ะยะห่างจาก ขอบโถสว้ มไมน่ อ้ ยกว่า 1.5 – 2 ซม.และมี ความยาวไมน่ ้อยกวา่ 5.5 ซม. - ราวจับบรเิ วรดา้ นที่ชิดผนังเพ่ือชว่ ยในการ พยงุ ตัว เป็นราวจับในแนวนอนและแนวด่งิ โดยราวจบั ในแนวนอนมคี วามสูงจากพ้ืนไม่ น้อยกวา่ 6.5-7 ซม.และให้ลา้ ออกมาจาก ดา้ นหนา้ โถส้วมอีกไมน่ ้อยกวา่ 2.5-3 ซม. และราวจับในแนวด่งิ ต่อจากปลายของราว จับในแนวนอนด้านหนา้ โถส้วมมคี วามยาว

แนวทางการให้บริการผู้สูงอายุ ในพ้ืนท่ีกรุงเทพมหานคร | 11 หมายเห ุต คะแนน ประเ ิมน ตนเอง เอกสารห ัลกฐาน เกณ ์ฑคะแนน

การประเมิน นิยาม วัดจากปลายของราวจับในแนวนอนขน้ึ ไป อยา่ งน้อย 6 ซม. 5. บนั ได มีลักษณะดังนี้ - มีความกวา้ งไม่นอ้ ยกวา่ 1.5 เมตร - มีราวจบั ทงั้ สองข้าง พน้ื ผิวของบนั ไดใช้วสั ดุ ทีไ่ ม่ล่นื และลูกต้ังบันไดห้ามเปิดเปน็ ช่องโล่ง - มชี านพัก ทุกระยะในแนวดิ่งไมเ่ กิน 2 เมตร - ลกู ตั้งสงู ไมเ่ กิน 15 ซม. ลูกนอนกว้าง ไม่น้อยกวา่ 28 ซม. 3. เปดิ บริการอย่างน้อย - เปิดบริการอยา่ งน้อย 1 ครั้งตอ่ สัปดาห์ 0 ไม 1 ครัง้ ต่อสปั ดาห์ และมี แพทย์รบั ผดิ ชอบ หมายถึง ให้บริการวันใดก็ได้ ตามความ 1 1ค เหมาะสมของโรงพยาบาล 2 2- - มแี พทย์รับผิดชอบ หมายถึง มีแพทยท์ ี่ไดร้ ับ 3 4 - มอบหมายในการดาเนนิ งานคลินิกผู้สงู อายุ ประจา

เกณฑ์คะแนน เอกสารหลกั ฐาน คะแนน หมายเหตุ | แนวทางการให้บริการผู้สูงอายุ ในพื้นท่ีกรุงเทพมหานคร ประเมิน ตนเอง ม่มี - รปู ถ่ายหรอื หลกั ฐาน คร้งั / สัปดาห์ (S) ทแี่ สดงถงึ การเปดิ - 3 คร้งั /สัปดาห(์ G) บริการของคลินกิ - 5 ครง้ั /สัปดาห์ ผูส้ ูงอายคุ ณุ ภาพ - หลกั ฐานท่ีแสดงการมี แพทย์รับผดิ ชอบใน คลินกิ ผู้สูงอายุ

การประเมิน นิยาม 4. พยาบาลท่ดี าเนินงาน - ฝกึ อบรมเวชศาสตรผ์ ู้สูงอายุ หมายถึง 0 ไม เคยผ่านการ ฝกึ อบรม พยาบาลท่ีปฏบิ ตั ิงานในคลนิ ิกผูส้ งู อายุตอ้ งผา่ น 1 1ค เวชศาสตรผ์ ู้สงู อายุ การฝึกอบรมเฉพาะทางดา้ นผู้สูงอายุ หลักสูตร 2≥ อยา่ งน้อย 3 เดือน หรือจบปริญญาโทด้านเวช ศาสตรผ์ ้สู ูงอายโุ ดยเฉพาะ 5. ทมี สหสาขาวิชาชพี เชน่ - ทมี สหสาขาวิชาชีพ หมายถึง แพทย์ พยาบาล 0 ไม แพทย์ กายภาพบาบัด เภสชั กร ทันตแพทย์ นักกายภาพบาบดั 1 มีท เภสชั กร เป็นต้น นักโภชนาการ นกั สังคมสงเคราะห์ นักจติ วิทยา นักกิจกรรมบาบัด แพทย์แผนไทย แพทย์แผนจีน แล และสาขาอ่นื ๆ ที่รับผดิ ชอบในงานด้านผสู้ ูงอายุ (S) 2 มที - ประชมุ อย่างน้อย 1 ครง้ั /เดือน หมายถึง มกี าร ให ประชุม โดยมีทีมสหสาขาวิชาชีพ อย่างน้อย คร 5 สหสาขา ในวนั ประชุม และมีรายงานการ ประชุมเปน็ หลกั ฐานครบทุกเดอื นใน 1 ปี

เกณฑค์ ะแนน เอกสารหลักฐาน คะแนน หมายเหตุ ประเมิน ม่มี - หลกั ฐานการผ่านการ ตนเอง คน (S) ฝกึ อบรมเวชศาสตร์ 2 คน (G) ผู้สงู อายุ ม่มี - รายงานการประชุม แนวทางการให้บริการผู้สูงอายุ ในพ้ืนท่ีกรุงเทพมหานคร | 13 ทมี 5 สหสาขา ในวันที่ใหบ้ ริการ ของทีมสหสาขา ละประชุมอยา่ งน้อย1ครงั้ /เดอื น วชิ าชีพทุกเดือน ) ทมี มากกว่า 5 สหสาขา ในวันท่ี ห้บรกิ ารและประชุมอยา่ งน้อย 1 ร้ัง/เดอื น (G)

การประเมนิ นิยาม 6. รวบรวมจานวน case - การรวบรวมจานวน case geriatric syndrome 0 ไม geriatric syndrome ทุก 3 เดอื น หมายถงึ มีการรวบรวมจานวน case ทีเ่ ป็น 1 มกี geriatric syndrome ท่ี OPD/ER/ คลินกิ มกี ผสู้ ูงอายุ/การเย่ียมบ้าน (ข้อมูลมาจากทใี่ ดท่ี 2 ตอ่ หนง่ึ ก็ได้) และแยกประเภทของกลุ่ม geriatric มีเ syndrome เปน็ รายเดอื น และรวบรวมขอ้ มลู แล ส่งผูบ้ รหิ ารเปน็ รายไตรมาส คล 7. Geriatric Assessment - Geriatric Assessment - Activities of 0 ไม ; ADL * Daily Living หมายถงึ การประเมิน 1 มีก * ADL Barthel Index ความสามารถของผู้สงู อายุในการทากจิ กรรม หรอื Lawton IADL ประจาวันขัน้ พ้ืนฐานและซับซ้อนโดยการทา สถ (The Lawton ประเมนิ Barthel ADL ในผสู้ ูงอายปุ ระเภทรถนอน 2 มีก Instrumental รถนั่ง ส่วนการประเมนิ แบบ Lawton IADL Activities of Daily ในผู้สูงอายุที่สามารถเดินเองได้ AD Living) - - ข้อมลู สถิติหมายถึง ขอ้ มูลผูส้ งู อายทุ ่ีมีการ - ประเมินของคลินกิ ผสู้ งู อายุคุณภาพ - (s 1

เกณฑค์ ะแนน เอกสารหลักฐาน คะแนน หมายเหตุ | แนวทางการให้บริการผู้สูงอายุ ในพื้นท่ีกรุงเทพมหานคร ประเมิน ตนเอง มม่ ี - สถิติ case geriatric การรวบรวมข้อมูล (S) syndrome การรวบรวมข้อมลู และนาเสนอ ทุก 3 เดือน อองคก์ รแพทย/์ ผบู้ รหิ าร รพ. และ - เอกสารแสดงการ เอกสารแสดงการนาเสนอข้อมลู นาเสนอข้อมลู ต่อ ละมขี ้อเสนอแนะตอบกลับมาที่ ผบู้ ริหารโรงพยาบาล ลนิ กิ ฯ (G) และมขี ้อเสนอแนะ ตอบกลับมาทค่ี ลินิกฯ ม่มี - รายงานการประชมุ การประเมนิ ADL* และข้อมูล หรอื เอกสารติดตาม ถิติ (S) การดแู ลผปู้ ่วย การประชมุ สหสาขาวิชาชีพด้าน DL พร้อมขอ้ มลู สถติ ิเพ่ือ หาสาเหตุ การรักษา/แกไ้ ขสาเหตุ ติดตามผล ดขี น้ึ /แย่ลงอยา่ งไร success หรือไม)่ อย่างนอ้ ย 1 ราย/เดอื น(G)

การประเมนิ นิยาม 3 มกี า ด้าน - - - 8. Geriatric Assessment - Cognitive impairment หมายถึง 0 ไม ;Cognitive Impairment การประเมนิ สมรรถภาพสมอง โดยใช้ 1 มกี แบบทดสอบสมองเส่ือมเบื้อต้นฉบับภาษาไทย (TMSE) im 2 มีก Co ขอ้ - -

เกณฑค์ ะแนน เอกสารหลักฐาน คะแนน หมายเหตุ ประเมนิ ตนเอง ารประชุมสหสาขาวชิ าชีพ น ADL พร้อมข้อมูลสถิติเพ่อื - หาสาเหตุ - การรกั ษา/แกไ้ ขสาเหตุ - ติดตามผล ดีข้ึน/แยล่ งอย่างไร (success หรอื ไม)่ อยา่ งน้อย 3 ราย/เดอื น (new case อยา่ งน้อย 1 ราย/เดือน) ม่มี - รายงานการประชมุ แนวทางการให้บริการผู้สูงอายุ ในพ้ืนท่ีกรุงเทพมหานคร | 15 การประเมนิ Cognitive หรือ เอกสารติดตาม mpairment และข้อมลู สถติ ิ (S) การดูแลผ้ปู ว่ ย การประชมุ สหวชิ าชีพดา้ น ognitive impairment พร้อม อมูลสถติ ิ เพื่อ หาสาเหตุ การรกั ษา/แก้ไขสาเหตุ

การประเมนิ นยิ าม - ( ร มกี 3 Co ข้อ - - - 9. ประเมินความพึงพอใจ - การประเมนิ ความพึงพอใจของผรู้ ับบรกิ าร 0 ไม ของผ้สู งู อายทุ ีม่ ารับ หมายถึง การประเมนิ ความพึงพอใจของ 1 มกี บรกิ ารท่คี ลนิ ิกผู้สงู อายุ ผูส้ ูงอายทุ ีม่ ารับบริการท่ีคลินิกผูส้ ูงอายุ ตง้ั แต่ 2 มกี ระดับมากขนึ้ ไป โดยใช้แบบประเมินความ พึงพอใจผ้ปู ว่ ยนอกตามแบบฟอร์มที่ > สานักการแพทย์กาหนด

เกณฑ์คะแนน เอกสารหลักฐาน คะแนน หมายเหตุ | แนวทางการให้บริการผู้สูงอายุ ในพื้นท่ีกรุงเทพมหานคร ประเมนิ ตนเอง ตดิ ตามผล ดีขึน้ /แย่ลงอย่างไร - สถิตคิ วามพึงพอใจ (success หรือไม)่ อย่างนอ้ ย 1 ของผ้สู ูงอายทุ เี่ ข้ารับ ราย/เดือน(G) บริการในคลนิ กิ การประชมุ สหวิชาชพี ด้าน ผสู้ งู อายุคุณภาพ ognitive impairment พร้อม อมูลสถติ ิ เพ่ือ - หาสาเหตุ - การรักษา/แก้ไขสาเหตุ - ติดตามผล ดีขน้ึ /แย่ลงอย่างไร (success หรอื ไม)่ อยา่ งน้อย 3 ราย/เดือน (new case อย่างน้อย 1 ราย/เดอื น) ม่มี การประเมนิ (S) การประเมนิ ผลความพึงพอใจ รอ้ ยละ 85 (G)

การประเมิน นยิ าม 10. บคุ ลากรทใี่ ห้การดแู ล - การฝึกอบรม หมายถงึ บุคลากรท่ีให้การดแู ล 0 ไม 1 1ค ผปู้ ่วยในคลินิก ผูส้ ูงอายุ ผู้ปว่ ยในคลนิ ิกผู้สูงอายุ ได้รับการอบรม ศึกษา 2≥ ได้รบั การฝกึ อบรม ดงู านทเี่ กย่ี วกับผสู้ ูงอายุ ทงั้ ระยะสัน้ อยา่ งน้อยปลี ะ 1 ครั้ง และระยะยาว (การฝึกอบรมตอ้ งมี CNE) 11. คัดกรอง Incontinence - Incontinence หมายถึง การประเมิน/ 0 ไม คดั กรองภาวะกล้นั ปสั สาวะไม่อยู่ โดยใช้แบบ 1 มีก ประเมนิ ภาวะกลั้นปสั สาวะไม่อยู่ สถ 2 มีก Inc - - - ( 1 3 มีก Inc -

เกณฑค์ ะแนน เอกสารหลักฐาน คะแนน หมายเหตุ ประเมนิ ตนเอง มม่ ี - คาสง่ั อนมุ ตั บิ ุคลากร คน/ปี (S) เข้ารบั การอบรม 2 คน/ปี (G) เกยี่ วกบั ผูส้ งู อายุ ท้ังระยะสั้นและ ระยะยาว ม่มี - รายงานการประชมุ การคัดกรองทุกรายและขอ้ มลู หรอื เอกสารติดตาม ถติ ิ (S) การดูแลผ้ปู ่วย การประชุมสหสาขาวชิ าชพี ดา้ น แนวทางการให้บริการผู้สูงอายุ ในพ้ืนท่ีกรุงเทพมหานคร | 17 continence และข้อมูลสถิติ เพือ่ หาสาเหตุ การรักษา/แก้ไขสาเหตุ ตดิ ตามผล ดขี ้ึน/แยล่ งอย่างไร (success หรอื ไม)่ อย่างน้อย 1 ราย/เดอื น (G) การประชุมสหสาขาวิชาชพี ด้าน continence และขอ้ มลู สถิติ เพื่อ หาสาเหตุ

การประเมิน นิยาม - - 12. คดั กรอง Fall - Fall หมายถึง การประเมิน/คดั กรองภาวะหกล้ม 0 ไม โดยใช้แบบประเมนิ Fall Risk Assessment 1 มีก tool จาก fall prevention: Best Practice Guideline, Quality Improvement and ขอ้ Enhancement Program, version 3,2003 2 มกี และ Time up and go test (TUGT) Fa -ห - - ( 1 3 มกี Fa

เกณฑ์คะแนน เอกสารหลกั ฐาน คะแนน หมายเหตุ | แนวทางการให้บริการผู้สูงอายุ ในพื้นท่ีกรุงเทพมหานคร ประเมนิ การรกั ษา/แกไ้ ขสาเหตุ ตนเอง ตดิ ตามผล ดขี ึ้น/แยล่ งอยา่ งไร (success หรอื ไม)่ อยา่ งนอ้ ย 3 ราย/เดอื น (new case อยา่ งน้อย 1 ราย/เดอื น) มม่ ี - รายงานการประชมุ การคัดกรอง Fall ทุกรายและ หรือ เอกสารติดตาม อมูลสถิติ(S) การดูแลผปู้ ่วย การประชมุ สหสาขาวชิ าชีพด้าน all และขอ้ มลู สถิติ เพ่ือ หาสาเหตุ การรักษา/แกไ้ ขสาเหตุ ติดตามผล ดขี ้ึน/แย่ลงอย่างไร (success หรือไม)่ อยา่ งน้อย 1 ราย/เดือน(G) การประชมุ สหสาขาวิชาชีพดา้ น all และข้อมลู สถิติ เพื่อ

การประเมิน นยิ าม 13. คัดกรอง Malnutrition - Malnutrition หมายถึง การประเมนิ /คัดกรอง - ภาวะทุพโภชนาการ โดยใชแ้ บบประเมิน Mini - Nutritional Assessment: MNA (short form) - และการประเมนิ คา่ ดัชนีมวลกาย (Body Mass ( Index: BMI) กรณที ว่ี ัดความสูงไมไ่ ด้หรือมหี ลงั ร ค่อม แนะนาให้ใช้คา่ Mindex สาหรับผู้หญงิ น และค่า Demiquet สาหรบั ผู้ชาย 0 ไม 1 มกี หมายเหต*ุ Mindex = นา้ หนกั ตัวเป็นกิโลกรมั รา หารดว้ ยความยาวแขน demispan จุดตดั ท่บี ง่ ถงึ 2 มกี ขาดสารอาหาร คือ น้อยกวา่ 56Demiquet= Ma น้าหนกั ตัวเปน็ กิโลกรัมหารดว้ ยความยาวแขน - - - ( 1 3 มกี Ma

เกณฑค์ ะแนน เอกสารหลกั ฐาน คะแนน หมายเหตุ ประเมิน ตนเอง หาสาเหตุ - รายงานการประชมุ แนวทางการให้บริการผู้สูงอายุ ในพ้ืนท่ีกรุงเทพมหานคร | 19 การรกั ษา/แก้ไขสาเหตุ หรอื เอกสารติดตาม ตดิ ตามผล ดีขน้ึ /แย่ลงอยา่ งไร การดแู ลผู้ปว่ ย (success หรอื ไม)่ อย่างนอ้ ย 3 ราย/เดือน (new case อยา่ ง น้อย 1 ราย/เดือน) มม่ ี การคดั กรอง Malnutrition ทุก ายและข้อมลู สถติ ิ(S) การประชมุ สหสาขาวิชาชพี ดา้ น alnutrition และข้อมูลสถติ ิ เพอ่ื หาสาเหตุ การรกั ษา/แกไ้ ขสาเหตุ ตดิ ตามผล ดขี ้ึน/แยล่ งอย่างไร (success หรอื ไม)่ อย่างนอ้ ย 1 ราย/เดอื น(G) การประชุมสหสาขาวชิ าชพี ดา้ น alnutrition และขอ้ มลู สถิติ เพื่อ

การประเมนิ นิยาม demispan2 จดุ ตัดทบ่ี ง่ ถึงขาดสารอาหาร คือน้อย - กว่า76 - - 14. คัดกรอง Depression - Depression หมายถึง การประเมนิ /คัดกรอง 0 ไม ภาวะซึมเศร้า โดยใช้แบบประเมินโรคซึมเศร้า 1 มกี ดว้ ย 9 คาถาม (9Q) แล 2 มกี De -ห -ก -ต ( 1 3 มกี De

เกณฑค์ ะแนน เอกสารหลกั ฐาน คะแนน หมายเหตุ | แนวทางการให้บริการผู้สูงอายุ ในพื้นท่ีกรุงเทพมหานคร ประเมนิ ตนเอง หาสาเหตุ การรกั ษา/แก้ไขสาเหตุ ติดตามผล ดขี ้ึน/แย่ลงอยา่ งไร (success หรอื ไม)่ อยา่ งนอ้ ย 3 ราย/เดอื น (new case อยา่ งน้อย 1 ราย/เดือน) มม่ ี - รายงานการประชมุ การคัดกรอง Depression ทุกราย หรือ เอกสารติดตาม ละข้อมูลสถติ ิ(S) การดแู ลผปู้ ว่ ย การประชุมสหสาขาวิชาชพี ด้าน epression และขอ้ มลู สถติ ิ เพือ่ หาสาเหตุ การรกั ษา/แกไ้ ขสาเหตุ ติดตามผล ดขี นึ้ /แย่ลงอยา่ งไร (success หรอื ไม)่ อยา่ งน้อย 1 ราย/เดอื น(G) การประชุมสหสาขาวิชาชีพด้าน epression และขอ้ มลู สถติ ิ เพอื่

การประเมิน นยิ าม 15. มีฐานขอ้ มลู ผูส้ ูงอายุ - ฐานขอ้ มูลผู้สูงอายุ หมายถึง การรวบรวม -ห ในเขตที่ โรงพยาบาล ขอ้ มูลจานวนผสู้ ูงอายุทม่ี ารบั บริการใน -ก รับผดิ ชอบ โรงพยาบาลทง้ั ผปู้ ว่ ยใน และผปู้ ่วยนอก ไดแ้ ก่ -ต ประชากรผ้สู ูงอายุ UC/catch up area/ กลมุ่ (s ชมรมผสู้ ูงอายุ จาแนกเป็นรายเขต และรายโรค 3 ตาม Geriatric syndrome อ 0 ไม 1 มีฐ รับ 2 มฐี รับ ปร ปญั (G 3 มฐี รับ ปร ปัญ

เกณฑค์ ะแนน เอกสารหลกั ฐาน คะแนน หมายเหตุ ประเมิน ตนเอง หาสาเหตุ - เอกสารฐานข้อมลู แนวทางการให้บริการผู้สูงอายุ ในพ้ืนท่ีกรุงเทพมหานคร | 21 การรักษา/แก้ไขสาเหตุ ผู้สงู อายใุ นเขต ติดตามผล ดขี ้ึน/แย่ลงอย่างไร รับผิดชอบ success หรือไม)่ อยา่ งน้อย - เอกสาร / รปู ถา่ ย 3 ราย/เดือน (new case แสดงการวางแผน อยา่ งน้อย 1 ราย/เดือน) และแก้ไขปัญหา มม่ ี ผู้สูงอายุ ฐานขอ้ มลู ผู้สงู อายุในเขต บผิดชอบ (s) ฐานข้อมูลผู้สงู อายุในเขต บผดิ ชอบและนาขอ้ มลู มาใช้ ระโยชนใ์ นการวางแผนและแก้ไข ญหาผสู้ ูงอายุอย่างนอ้ ย 1 ชมุ ชน G) ฐานขอ้ มลู ผู้สูงอายใุ นเขต บผิดชอบและนาขอ้ มูลมาใช้ ระโยชน์ในการวางแผนและแก้ไข ญหาผ้สู ูงอายุ ≥ 3 ชุมชน

การประเมนิ นิยาม 16. ความครอบคลุมของ - ความครอบคลุมของ Vaccine ไขห้ วดั ใหญใ่ น 0 ไม Vaccine ไขห้ วดั ใหญ่ กลมุ่ ผสู้ ูงอายุ หมายถึง ผสู้ ูงอายทุ มี่ อี ายุ 60 ปี 1 มีก ในกลมุ่ ผู้สงู อายุ ขน้ึ ไป ทุกสิทธิการรักษาไดร้ บั Vaccine 2 มกี ไข้หวดั ใหญ่ ทัง้ เสยี คา่ ใช้จา่ ยเองและได้รับวัคซนี ไม สนบั สนุนจาก สปสช. ในแตล่ ะปีได้รบั วัคซนี 3 มกี ไม่เท่ากันขน้ึ อยู่กับการจัดสรรวัคซีน ≥ร **ค ผ่า 17. งานวิชาการ /วจิ ยั - หมายถงึ ทีมสหสาขาวิชาชีพทีด่ ูแลงาน 0 ไม เก่ียวกบั ผ้สู งู อาย/ุ (PI -Principal Investigator) / งานวิจยั 1 มแี นาเสนอ Presentation เก่ยี วกบั ผูส้ งู อายุ/นาเสนอ Presentation หรือ 2 มี เปน็ ผูร้ ว่ มดาเนินการงานวจิ ัยลาดับที่ 2 สา 3 มีแ pr มีแ 4 มา มแี 5 มา

เกณฑค์ ะแนน เอกสารหลักฐาน คะแนน หมายเหตุ | แนวทางการให้บริการผู้สูงอายุ ในพื้นท่ีกรุงเทพมหานคร ประเมิน ตนเอง มม่ ี - เอกสารแสดงจานวน การฉีด Vaccine ไข้หวดั ใหญ่ (s) การฉดี วคั ซีนไข้หวดั การฉีด Vaccine ไข้หวดั ใหญ่ ใหญใ่ ห้กับผสู้ งู อายุ ม่น้อยกวา่ ปที ่ผี ่านมา การฉดี Vaccine ไข้หวดั ใหญ่ - ผลงานวจิ ัย/วชิ าการ ร้อยละ 10 จากปที ่ีผ่านมา - รูปถา่ ยผลงาน คะแนน ≥ ร้อยละ 10 จากปที ี่ วชิ าการ/วิจัย รปู ถา่ ย านมา (นบั ท้ัง รพ.) การนาเสนอผลงาน มม่ ี - แบบตอบรบั การ และนาเสนอมีนาเสนอ (G) ตพี ิมพใ์ นวารสาร นาเสนอ และได้รบั รางวัลระดบั - งานวิจยั ทตี่ ีพมิ พใ์ น านกั หรอื ระดบั กรม วารสาร และตีพมิ พใ์ นวารสารวชิ าการ/ roceeding (D) และตีพมิ พ์ในวารสารท่ไี ด้ าตรฐาน TCI (1 เรอื่ ง) และตีพิมพ์ในวารสารที่ได้ าตรฐาน TCI (>2 เรอ่ื ง)

การประเมนิ นิยาม 18. นวัตกรรมเกี่ยวกบั - นวัตกรรมเก่ยี วกับผ้สู ูงอายุ หมายถงึ 0 ไม ผสู้ ูงอายุ นวตั กรรมใหมเ่ กย่ี วกบั ผ้สู งู อายุทมี่ ีการนาไปใช้ 1 มีแ ในชวี ิตประจาวันผลิตหรือจัดทาโดยบุคลากร ชีว ของคลินกิ ผูส้ งู อายุเท่านั้น และมีการนาไปใช้ใน 2 มแี คลนิ ิก หรือในโรงพยาบาลไม่นบั รวมการ ระ ดดั แปลง/ตอ่ เตมิ จากนวัตกรรมเดมิ 3 ม/ี ระ 4 ม/ี ระ (1 5 มี/ ระ (≥ 19. รบั ปรึกษาจากคลินิกอนื่ - รับปรึกษาจากคลนิ ิกอนื่ หมายถงึ รบั ปรึกษา 0 ไม หรือหอผู้ป่วยภายใน จากคลินกิ อ่ืนหรอื หอผูป้ ่วยภายในโรงพยาบาล 1 มีก โรงพยาบาล และมีเอกสารหลักฐานแสดงการรบั ส่งคาปรกึ ษา หอ กบั ทมี คลินิกผสู้ งู อายุ น้อ

เกณฑ์คะแนน เอกสารหลกั ฐาน คะแนน หมายเหตุ ประเมนิ ตนเอง ม่มี - ผลงานนวตั กรรม แนวทางการให้บริการผู้สูงอายุ ในพ้ืนท่ีกรุงเทพมหานคร | 23 และนาเสนอ หรอื นามาใชใ้ น - รปู ถา่ ยผลงาน วิตประจาวัน (G) และนาเสนอ หรอื ได้รบั รางวัล และการนาเสนอ ะดบั สานักหรือระดับกรม (D) ผลงาน /นาเสนอและได้รับรางวลั ะดับชาติ - สถติ กิ ารรับ /นาเสนอและไดร้ ับรางวัล ปรกึ ษาจาก ะดับชาติและได้จดสิทธบิ ตั ร คลินกิ อื่นหรือ เร่ือง) หอผู้ป่วยภายใน /นาเสนอและได้รับรางวลั โรงพยาบาล ะดบั ชาติและได้จดสทิ ธบิ ัตร ≥2 เรอ่ื ง) มม่ ี การรับปรกึ ษาจากคลินิกอื่นหรือ อพักผู้ปว่ ยภายในโรงพยาบาลไม่ อยกว่าปีที่ผ่านมา

การประเมิน นิยาม 2 มกี หอ จา 20. แพทยเ์ ฉพาะทาง - แพทยเ์ ฉพาะทาง หมายถงึ แพทยเ์ ฉพาะ 0 ไม ที่ออกตรวจในคลินิก ผสู้ ูงอายุ ทางด้าน Geriatric ออร์โธปิดกิ ส์ ระบบทางเดนิ 1 แพ ปัสสาวะ เวชศาสตร์ฟนื้ ฟู ระบบประสาท 2 แพ โสตศอนาสิก จิตแพทย์ จกั ษุแพทย์ ทันตแพทย์ หร ยกเว้นแพทย์ GP (General Practitioner) และ family medicine คลินิกผ้สู งู อายุคณุ ภาพ ระดบั เงนิ S ตอ้ งได้คะแนนตง้ั แต่ 17 ต้องได้คะแนนต้ังแต่ 35 ระดับทอง G ตอ้ งได้คะแนนตงั้ แต่ 40 D ระดับเพชร D ** ต้องผ่านทีละขั้นตอน S G

เกณฑค์ ะแนน เอกสารหลักฐาน คะแนน หมายเหตุ | แนวทางการให้บริการผู้สูงอายุ ในพื้นท่ีกรุงเทพมหานคร ประเมิน ตนเอง การรับปรกึ ษาจากคลนิ ิกอืน่ หรอื อผู้ป่วยภายในโรงพยาบาลเพิ่มข้นึ ากปที ผ่ี ่านมา ≥ ร้อยละ 10 มม่ ี - หลักฐานแสดง พทยเ์ ฉพาะทาง 1 คน การออกตรวจของ พทยเ์ ฉพาะทาง 1 คน แพทยเ์ ฉพาะทางหรือ รอื ทันตแพทย์ 1 คน (D) ทันตแพทย์ 7 คะแนนขึน้ ไป และตอ้ งผา่ นข้อที่มีเคร่ืองหมาย S 5 คะแนนขึน้ ไป และต้องผ่านขอ้ ที่มีเคร่ืองหมาย G 0 คะแนนขน้ึ ไป และต้องผ่านข้อท่ีมเี ครื่องหมาย D

แนวทางการให้บริการผู้สูงอายุ ในพื้นท่ีกรุงเทพมหานคร | 25 แบบซกั ประวตั ิตรวจรา่ งกาย 1.แบบประเมินคัดกรองผูส้ ูงอายุท่ัวไป ช่อื ..................................................................................................อายุ.................ปี เพศ ชาย หญิง บตั รประชาชนเลขที่ .......................................................................... สถานภาพสมรส โสด คู่ หยา่ หม้าย แยกกันอยู่ จานวนสมาชกิ ในบ้าน .................คน บตุ ร.........คน หลาน.........คน อนื่ ๆ.........คน ผู้ดแู ลหลกั เมอ่ื เจ็บปว่ ย................มีความสมั พนั ธเ์ ป็น................ ระดับการศกึ ษาผ้สู ูงอายุ ไม่ได้เรียน ประถมศกึ ษา มัธยมศกึ ษาตอนตน้ มัธยมศึกษาตอนปลาย/ปวช. อนุปริญญา/ปวส ปรญิ ญาตรี สูงกวา่ ปริญญาตรี แหลง่ ท่ีมาของรายได้ (ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ ) งานประจา บานาญ เบยี้ ยงั ชพี เงนิ สะสม จากบตุ ร/หลาน อื่น ๆ.................................... รายไดเ้ ฉลี่ยต่อเดือน.................................บาท ท่านคิดว่ารายได้ของทา่ น เปน็ อย่างไร ไม่เพยี งพอ ไม่มหี นี้ ไมเ่ พียงพอ มหี นี้ เพียงพอ ไม่มีเกบ็ เพยี งพอ มีเก็บ 1.1 แบบประเมินโรคประจาตัว ปจั จุบนั ผู้สูงอายมุ โี รคประจาตัว หรือ อาการของโรคทต่ี ้องรับประทานยาอยา่ งสมา่ เสมอหรือไม่ เบาหวาน มี ไมม่ ี ไม่เคยตรวจ ความดนั โลหติ สูง มี ไม่มี ไม่เคยตรวจ ไขมนั ในเลือดสูง มี ไมม่ ี ไมเ่ คยตรวจ โรคหวั ใจ มี ไมม่ ี ไมเ่ คยตรวจ โรคหลอดเลอื ดสมอง มี ไม่มี ไมเ่ คยตรวจ ขอ้ เสือ่ ม มี ไม่มี ไม่เคยตรวจ โรคตา : โรคตอ้ กระจก โรคต้อหิน จอประสาทตาเสอื่ ม มี ไมม่ ี ไมเ่ คยตรวจ อื่น ๆ ระบุ........................................................................ มี ไมม่ ี ไม่เคยตรวจ

26 | แนวทางการให้บริการผู้สูงอายุ ในพ้ืนท่ีกรุงเทพมหานคร 1.2 ประวตั กิ ารเจ็บป่วยปัจจุบนั และอดตี อาการสาคญั ................................................................................................................... ...................................... ประวัตปิ จั จุบนั …………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ยาท่ีใช้ปจั จุบัน/ใช้ประจาตวั ………………………………………………………………………………………………………………… การแพ้ : ยา/อาหาร/สารเคมี………………………………………………………………………………………………………………… ประวตั ิส่วนตัว การสูบบหุ รี่ ไม่สบู สูบ ระยะเวลาในการสูบ.......ปี ปรมิ าณท่ีสบู ........มวนต่อมวน การดม่ื แอลกอฮอล์ ไม่ด่ืม ด่มื ระยะเวลาในการดม่ื .......ปี ปริมาณท่ีด่มื .......แกว้ ต่อวัน การออกกาลงั กาย ไม่ออกกาลงั กาย ออกกาลังกาย ชนิดของการออกกาลงั กาย......... จานวนคร้ังในการออกกาลังกาย..............วันต่อสปั ดาห์ การกินอาหาร……………………………………………………………………………………………………………… การตรวจร่างกาย BP…………………………...mmHg, T…………………….….C, P…………………….……/min, RR……………………./min Hight………………..…….cm. BW……………………………….………..Kg, BMI…………………………..………………kg/m2 General appearance HEENT……………………………………………………………………………………………………………………………………………… Breasts……………………………………………………………………………………………………………………………………………… Chest………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Heart………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Lungs………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Abdomen………………………………………………………………………………………………………………………………………… Extremities………………………………………………………………………………………………………………………………………… Neuro sign………………………………………………………………………………………………………………………………………… Other………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………