1427778150_2

Family Care Team : ทีมหมอครอบครวั

 มที ีมหมอครอบครวั ดแู ล ชว่ ยเหลือ ใหค้ ำปรึกษำ ทกุ ครอบครวั ประดจุ ญำตมิ ติ ร  ใหก้ ำรดแู ลครอบคลมุ ทกุ มิติ รักษำ ส่งเสริม ป้ องกัน ฟื้ นฟู แบบองคร์ วม ตอ่ เนอ่ื ง และ ผสมผสำน  ใหก้ ำรดแู ลผปู้ ่ วยและครอบครัวทั้งในหนว่ ยบริกำรและมี ทมี งำนเยี่ยมถึงบำ้ นอย่ำงใกลช้ ดิ และทวั่ ถึง  มีกำรประสำนงำนรับ-ส่งต่อผปู้ ่ วยในทกุ ระดับของกำร บริกำร อย่ำงใกลช้ ิดเหมำะสม ตั้งแต่ครอบครัว ชมุ ชน รพ.สต.และ รพ. (ไมต่ อ้ งใหผ้ ปู้ ่ วยถือใบสง่ ตวั ไปเอง)  ใหก้ ำรดแู ลสมำชิกแตล่ ะครอบครัวท่ีอย่ใู นกล่มุ เสี่ยงอย่ำง ครอบคลมุ และครบถว้ นประชาชน “อ่นุ ใจ” มีญาติท่วั ไทย  ลดทกุ ข์ เพ่ิมสขุ ใหแ้ ก่ ครอบครัว และ ชมุ ชน เพื่อกำรมีเป็ นทีมหมอครอบครวั คณุ ภำพชวี ิตท่ดี ขี น้ึ

ผงั โครงสรำ้ งทีมหมอครอบครวั ทีมอำเภอ ทีมตำบล จนท.สธ.จำก ทีมชมุ ชน ครอบครวั ทีมสหสำขำวิชำชีพจำก รพ. ศสม.,PCU, รพ.สต. เช่น เชน่ อสม./อปท./กำนนั / 1 เช่น แพทย/์ ทนั ตแพทย/์ พยำบำล/นวก/ทนั ตำ/ ผใู้ หญ่บำ้ น/แกนนำ/จิตอำสำ/เภสชั /พยำบำลเวช/นกั จิต/ จพง./แพทย/์ แผนไทย ...นกั กำย/นกั โภชนำกำร/อ่ืน ๆ ภำคีอ่ืนๆ /จนท.สธ.อื่นๆ 20 และทีมจำก สสอ. 400-500ดแู ลรพ.สต. อสม. 11-3 แห่ง/ทีม ดแู ลความเส่ยี งตาม ... กลมุ่ อายุ 20ท่ีปรึกษา/พี่เล้ยี งทีมตาบล หมอครอบครวั / อสม. 400-500 CBL,KM พ่ีเล้ยี งทีมชมุ ชน ช่วยเหลือดแู ลครอบครวั /ผูป้ ่ วย ระบบใหค้ ำปรกึ ษำ-รบั และสง่ ต่อ

ทีมหมอครอบครวั คือใครทีมหมอครอบครวั คอื ทีมสหวิชำชพี ดำ้ นกำรแพทยแ์ ละสำธำรณสขุ รวมถึง อสม. อปท. ชมุ ชน ภำคประชำชน และผทู้ ่ี เกย่ี วขอ้ งในกำรดแู ลสขุ ภำพของประชำชนทำหนำ้ ท่ี รบั ผดิ ชอบดแู ลสขุ ภำพแตล่ ะครอบครวั ตำมบริบท ของพื้นท่ี ใหค้ ำปรึกษำ ใหค้ ำแนะนำ ใหก้ ำรบริกำร ทจ่ี ำเป็ น ดแู ลปัญหำ กำย จิต สงั คม แกค่ รอบครวั ชมุ ชน อย่ำงตอ่ เนอ่ื ง เป็ นองคร์ วมและมสี ว่ นร่วมกบั ภำคเี ครือขำ่ ยสขุ ภำพทกุ ภำคสว่ น รวมทง้ั กำร ประสำนกำรสง่ ตอ่ ไปยงั หนว่ ยบริกำรทกุ ระดบั อย่ำง ใกลช้ ดิ และเหมำะสมทง้ั ผปู้ ่ วยและครอบครวั

องคป์ ระกอบทีมหมอครอบครวัระดบั อำเภอ ประกอบดว้ ย แพทย์ และสหสำขำวิชำชพี เชน่ แพทยเ์ วชศำสตร/์ แพทยเ์ ฉพำะทำง / แพทยท์ วั่ ไป/ ทนั ตแพทย/์ เภสชั กร/พยำบำลเวชปฎิบตั ิ /พยำบำล วิชำชพี /กำยภำพบำบดั /นกั สงั คมสงเครำะห์ / นกั สขุ ภำพจิต ในรพ. / อ่ืน ๆ และทีมจำก สสอ.หนำ้ ที่ เป็ น ที่ปรึกษำ พเ่ี ลยี้ ง สนบั สนนุ บริหำรจดั กำร พฒั นำศักยภำพ แกท่ ีมตำบล และ ชมุ ชน

องคป์ ระกอบทีมหมอครอบครวัระดบั ตำบล ประกอบดว้ ย บคุ ลำกรสำธำรณสขุ ท่ีปฏิบตั ิงำน ใน ศสม./PCU/ รพ.สต. เช่น พยำบำล/นกั วิชำกำร สำธำรณสขุ /ทนั ตำภิบำล/เจำ้ พนกั งำนสำธำรณสขุ / แพทยแ์ ผนไทย /จนท.สธ.อื่นๆหนำ้ ที่ ดแู ลปัญหำสขุ ภำพดำ้ นกำรรกั ษำพยำบำล ผสมผสำน กบั งำนดำ้ นกำรสง่ เสรมิ สขุ ภำพ และป้ องกนั โรคใหแ้ ก่ ครอบครวั ชมุ ชน ประสำนสง่ ต่อผปู้ ่ วยที่เกินควำมสำมำรถ โดยเชื่อมประสำนกบั องคก์ รทอ้ งถ่ินภำครฐั อ่ืนๆ

องคป์ ระกอบทมี หมอครอบครวัระดบั ชมุ ชน ประกอบดว้ ย ภำคประชำชนในพ้ืนที่นน้ั ๆ เชน่ อสม. อปท. กำนนั ผใู้ หญ่บำ้ น จติ อำสำ นกั บริบำล แกนนำครอบครวั และ ประชำคมหนำ้ ที่ ชว่ ยเหลอื ผปู้ ่ วยและครอบครวั ในกำรดแู ลตนเองหรือ ใหก้ ำรบริบำล เบื้องตน้ ทำหนำ้ ที่ประดจุ ญำตขิ องผปู้ ่ วยและครอบครวั ประสำนงำน กบั เจำ้ หนำ้ ที่ทำงกำรแพทยแ์ ละสำธำรณสขุ เมอ่ื ตอ้ งไปรกั ษำต่อที่ รพ.สต. หรือ รพ. ชว่ ยเหลือดแู ลขจดั ทกุ ข์ ดำ้ นสงั คม สงิ่ แวดลอ้ ม และ เศรษฐกิจ ตลอดจนเสริมสรำ้ งคณุ ภำพชวี ิตทดี่ ขี องครอบครัว และชมุ ชน

คานยิ ามของทีมหมอครอบครวั1. ทีมหมอครอบครวั (อาเภอ) หมายถึง จานวนทีมท่ีมีแพทยเ์ ป็ นหวั หนา้ ทีม เพ่ อื เป็ น พ่ ีเล้ียง ดูแลทีมระดับตาบล และทีมชุมชน (แพทย์อาจเป็ นหัวหนา้ ทีมหลายทีมได)้2. ทีมหมอครอบครวั (ตาบล) หมายถึง ทีมท่ ีมบี คุ ลากรดา้ นสาธารณสขุ ท่ ีปฏิบัติงานใน ศสม./PCU/รพ.สต. ทางานร่วมกัน (จานวนทีมเทา่ กับหน่วยบริการของ ศสม./PCU/ รพ.สต.)3. ทีมหมอครอบครวั (ชมุ ชน) หมายถึง ทีมท่ีมีเจา้ หนา้ ท่ี ศสม./PCU/รพ.สต. เป็ น หัวหนา้ ทีม ทางานร่วมกับทอ้ งถ่ิน อสม. จิตอาสา และชุมชน (ส่วนใหญ่จานวนทีมชุมชนจะ เท่ากับ จานวนบคุ ลากรดา้ นสาธารณสขุ ใน ศสม./PCU/รพ.สต.)4. ผูส้ งู อายตุ ิดเตียง หมายถึง ผูส้ งู อายทุ ่ีป่ วย/ไม่ป่ วย และช่วยเหลือตนเองไม่ได้ ตอ้ ง นอนอยู่บนเตียงเป็ นบางครั้ง หรือตลอดเวลา5. ผูพ้ ิการท่ีตอ้ งไดร้ บั การดแู ล หมายถึง ผูท้ ่ ีมีความบกพร่องประเภทใดประเภทหน่ ึง หรือ มากกวา่ ท่ีช่วยเหลือตวั เองไม่ไดใ้ นการดาเนินชีวติ ประจาวนั จนทาใหต้ อ้ งมีผูด้ แู ล กิจวตั รประจาวนั บางส่วนหรือทง้ั หมด6. ผูป้ ่ วยท่ีไดร้ บั การดแู ลแบบประคับประคอง (Palliative Care) หมายถึง ผูป้ ่ วยท่ ีอยู่ใน ระยะคกุ คามชวี ติ คือ ผูป้ ่ วยท่ ีป่ วยดว้ ยโรคท่ ีไมอ่ าจรักษาใหห้ ายได้ ผูป้ ่ วยท่ ีมชี ีวติ อยู่ไดอ้ ีก ไมน่ าน หรือผูป้ ่ วยท่ ีอยู่ในระยะสดุ ทา้ ยของชวี ติ

ทีมอำเภอ ทีมหมอครอบครวั ทีม 3 ทีม 1 ทีม 2ทีมตำบล รพ.สต./PCU รพ.สต./PCU รพ.สต./PCU /ศสม. 1 /ศสม. 2 /ศสม. 3ทมี ชมุ ชน ทีม 1 ทีม 2 ทีม 3 รพสต. 9,762 แห่ง ศสม . 252 แห่ง เฉลยี่ 3.5 ทีม/ ศสม /รพ.สต. (ไมร่ วม กทม.)

Goal FCT (ระยะ 6 เดอื นแรก)Output ชาวบา้ นรับรูว้ า่ มีทีมหมอครอบครัวและสามารถพ่ ึงได้ เชน่ สามารถติดต่อส่ ือสารไดท้ ุกเวลาCoverage พ้ืนท่ ีมีขอ้ มูลชัดเจนทัง้ จานวนทีมหมอครอบครัวและ กล่มุ เป้ าหมาย (สามกล่มุ แรก: ผูส้ ูงอายุ/ผูพ้ ิการ/ผูป้ ่ วย แบบประคับประคอง)Process ส่ ือสารนโยบายใหเ้ จา้ หนา้ ท่ ีรับรูแ้ ละเขา้ ใจเพ่ อื บูรณาการ งานต่อยอดจากงานเดิมใหห้ มอครอบครัวเป็ นท่ ีพ่ ึง และ พัฒนาศักยภาพของทีมหมอครอบครัว

“ การดแู ลผูป้ ่ วยติดเตียงนบั มีความยากลาบากในการดแู ล จาเป็ นตอ้ งไดร้ บั การดแู ลใสใ่ จจากผูด้ แู ลอยา่ งต่อเน่อื ง ”ผลลพั ธ์ ในการดแู ลผูส้ งู อาย/ุ ผูป้ ่ วยติดเตียง ผูพ้ ิการในชมุ ชน 4 ขอ้ คือ 1. ผูป้ ่ วยมีคณุ ภาพชวี ติ ดีข้นึ 2. ผูป้ ่ วยไปรกั ษาท่ีโรงพยาบาลนอ้ ยลงเพราะไดร้ บั การดแู ลอยา่ งดีจาก ผูด้ แู ลผูป้ ่ วยและทีมหมอครอบครวั 3. ผูด้ แู ลผูป้ ่ วยมีทุกขน์ อ้ ยลง และมีเวลาไปทางานหาเงินมาเล้ียงชีพ 4. ท่ีสาคญั คือ โรงพยาบาลศนู ย์ โรงพยาบาลท่วั ไป โรงพยาบาลชมุ ชน ตอ้ งทาหนา้ ท่ีเป็ นพ่ีเล้ียงใหท้ ีมหมอครอบครวั โรงพยาบาลสง่ เสริม สขุ ภาพตาบลดว้ ยระบบใหค้ าปรึกษา รวมทงั้ จัดระบบสง่ ต่อท่ีมี คณุ ภาพ สรา้ งความม่นั ใจใหก้ บั ประชาชน ไม่กงั วลวา่ ตอ้ งไปพบใคร เม่ือตอ้ งไปรกั ษาในโรงพยาบาลขนาดใหญ่ นำยแพทยส์ มศกั ดิ์ ชณุ หรศั ม์ รฐั มนตรีชว่ ยว่ำกำรกระทรวงสำธำรณสขุ

ประชาชนและชมุ ชนสามารถพ่ึงตนเองได้ และไม่ทอดท้ิงกนัโดยมีเครือขา่ ยบริการสาธารณสขุ ท่ีมีคณุ ภาพ และไดร้ บั ความไวว้ างใจจาก ประชาชน Goal FCT ระยะ 6 เดือนหลงั (มิ.ย.-พ.ย. 58) คนไทยมีทีมหมอครอบครวั ประจาตวั ทุกครวั เรือน ดแู ลผูส้ งู อายตุ ิดเตียง คนพิการท่ีตอ้ งไดร้ บั การดแู ลและPalliative Care มีคณุ ภาพชีวติ ท่ีดีข้นึ Goal FCT ระยะ 6 เดือนแรก (ธ.ค. 57-พ.ค. 58)การรับรูข้ องประชาชน มีทีมหมอครอบครัว ท่ มี ศี ักยภาพในการดูแลกล่มุ เป้ าหมาย (ผูส้ งู อายตุ ิดเตียง คนพิการท่ีตอ้ งไดร้ บั การดแู ลและPalliative Care )

หน่วยงำนหลกั ในกำรดำเนินกำรทีมหมอครอบครวัระดบั กระทรวง ๑. คณะกรรมการพฒั นาระบบบริการปฐมภมู ิ แพทยเ์ วชศาสตรค์ รอบครวั และทีม หมอครอบครวั ประกอบดว้ ย ๒ คณะยอ่ ย คือ ๑.๑ คณะกรรมการอานวยการ (รมช. เป็ นประธาน) ๑.๒ คณะกรรมการดาเนนิ การ (ศ.นพ.ไพจิตร ปวะบตุ ร เป็ นประธาน) ๒. คณะกรรมการติดตามงาน (รองปลดั ฯ เป็ นประธาน)ระดบั กรม - สำนกั บรหิ ำรกำรสำธำรณสขุ เป็ น หน่วยงำนหลกั ในกำรดำเนินกำร - สำนกั นโยบำยและยทุ ธศำสตร์ และ สำนกั ตรวจและประเมินผล รบั ผดิ ชอบ กำรติดตำม ประเมินผล - สำนกั สำรนิเทศ ,สปสช. และ สสส. รบั ผดิ ชอบกำรสอ่ื สำรประชำสมั พนั ธ์ - สถำบนั ผลติ แพทยเ์ พิ่มเพ่ือชำวชนบท รบั ผิดชอบพฒั นำแพทยเ์ วชศำสตรค์ รอบครวั - กรม /สถำบนั พระบรมรำชชนก/สภำวิชำชีพ พฒั นำศกั ยภำพบคุ ลำกรระดบั เขต คณะกรรมกำรพฒั นำระบบบรกิ ำรสขุ ภำพ (Service Plan) สำขำระบบบรกิ ำรปฐมภมู ิ และสขุ ภำพอำเภอ เป็ นผรู้ บั ผิดชอบโดยกำรกำกบั ของ ผตู้ รวจ/สธน.ระดบั จงั หวดั คณะกรรมกำรระดบั จงั หวดั มี ผชชว./ผชชส. เป็ นประธำน บรณู ำกำรงำน Primary Care อยำ่ งชดั เจน

กำรบรู ณำกำรกำรจดั กำรในระบบสขุ ภำพโดยเนน้ พ้ืนท่ีเป็ นฐำน คณะรฐั มนตรี กระทรวง สปสช. กระทรวง/ คณะกรรมกำร สำธำรณสขุ หนว่ ยงำนอื่น, สสส. - อภบิ ำลโดย - กำรแพทย/์ รัฐและ เอกชน สขุ ภำพแหง่ ชำติ สำธำรณสขุ เครือขำ่ ย - อภบิ ำลโดยรฐั - อภบิ ำลโดย - อภบิ ำลโดย - สขุ ภำพ (กำย จิต รฐั /ตลำด เครือขำ่ ย สงั คม ปัญญำ) สำนกั งำน ปลดั กท.สธ. - อภบิ ำลโดย กลไกประสำนและบรู ณำกำรนโยบำยและ คณะกรเครรมือกขำำ่ รย ยทุ ธศำสตรด์ ำ้ นสขุ ภำพ กรม สนบั สนนุ เขตสขุ ภำพ วิชำกำร เพื่อประชำชนศนู ยว์ ิชำกำร เขต เขตบรกิ ำรสขุ ภำพ สปสช.เขต ๑๒+๑ โรงพยำบำล คณะกรรมกำรเขต ๑๒+๑ Funder,Purchaser หน่วยงำนอื่นๆ สขุ ภำพเพื่อประชำชน สำนกั งำน ๑๒+๑ Integrating/ เขตบรกิ ำร Intra-ministry joint บรู ณำกำรเรอื่ งสขุ ภำพ executive committee Participatory commissioning Directing board สขุ ภำพ นพ.สสจ. Service Plan สมชั ชำสขุ ภำพ Policy/MIS - ผอ.รพศ./รพท. จงั หวดั HRD / M- Family care - นโยบำย Financing - CUP team สำธำรณะ +Resource รพช./สสอ. เพื่อสขุ ภำพService Plan ,DHS.- M/E - ระบบสขุ ภำพระดบั อำเภอ (Integrated District Health System) สรำ้ งสขุ ภำวะประชำชนในพ้ืนที่ รฐั , ทอ้ งถ่ิน / ชมุ ชน / ประชำชน / ประชำสงั คม / วิชำกำร / วิชำชีพ

แนวทำงกำรพฒั นำระบบปฐมภมู ิ นโยบำย Primary Care SP, DHS, LTC , FCT ระดบั กระทรวง SP, DHS, LTC , FCT ระดบั เขต SP, DHS, LTC , FCT ระดบั จงั หวดั SP, DHS, LTC , FCT ระดบั อำเภอ อำเภอดำเนินกำรดว้ ยกลไก DHS โดยมี FCT เป็ นทีมทำงำนในพ้ืนที่และนำ LTC มำเป็ นหน่ึงแนวคิดในกำรดำเนินงำนเพื่อเอ้ือใหก้ ลไก DHS มีควำมเขม้ แข็งนำไปสกู่ ำรดแู ลสขุ ภำพในระดบั ปฐมภมู ิท่ีสมบรู ณ์

การขับเคล่ ือน FCT การบูรณาการ FCT•ทีม FCT (ทีมอาเภอ / ทีมตาบล / ทีมชมุ ชน) • DHS•เป้ าหมาย 3 กล่มุ (ผูส้ ูงอายุติดเตียง ผู้ • Service Plan • กลมุ่ วยั พกิ ารท่ ีตอ้ งไดร้ ับการดูแล ผูป้ ่ วยท่ ีไดร้ ับการดูแลแบบ ประคับประคอง (Palliative Care) • ทีมนิเทศ • สภาวชิ าชีพ•Capacity Building (แพทย์ FM(model), • บรู ณาการงบประมาณ (Health + Non Health)•การส่อื สาร•M&E (แผนยุทธศาสตร์เขต,จังหวัด)

ROAD MAP FCT KM เวทีประเทศKick ส่ือสาร ทีม,เป้ าหมาย ส่อื สาร Appreciationoff ประชาชน ทาความเขา้ ใจ 1 case/1อาเภอ OUTCOME (VDO clip) เวทีภาค 4 ภาค Capacity Buildingธ.ค. ม.ค. – ก.พ. มี.ค. – เม.ย. พ.ค. มิ.ย. – ก.ค. ส.ค.- ก.ย. 6 เดือนแรก 6 เดือนหลงั



๑. กำรกำหนดนโยบำย และยทุ ธศำสตรใ์ นกำรดำเนนิ กำร๒. จัดทำโครงสร้ำง และผูร้ ับผิดชอบหลักในกำรขับเคลื่อน ประกอบดว้ ย  คณะกรรมกำรอำนวยกำร มี รฐั มนตรีชว่ ยวำ่ กำรกระทรวงสำธำรณสขุ เป็ นประธำนคณะกรรมกำร  คณะกรรมกำรดำเนนิ กำร มี ศ.นพ.ไพจิตร ปวะบตุ ร เป็ นประธำน  คณะกรรมกำรตดิ ตำมงำน รองปลดั ฯ เป็ นประธำน โดยมกี รมตำ่ งๆที่ เกยี่ วขอ้ งร่วมเป็ นคณะกรรมกำร

๓. กำรบรู ณำกำร กำรดำเนนิ งำน ในระดบั กรมวิชำกำร และ สำนกั งำนปลดั กระทรวงสำธำรณสขุ๔. กำรกำกบั ตดิ ตำม ประเมนิ ผลกำรดำเนนิ กำร๕. สง่ เสริมและสนบั สนนุ ใหเ้ กดิ กระบวนกำรแลกเปลี่ยนเรียนรู้

๑. กำรสอ่ื สำร และถ่ำยทอดนโยบำย สกู่ ำรปฏิบตั ใิ นพ้ืนท่ี๒. เป็ นจดุ เช่ือมประสำนระหว่ำงหนว่ ยงำนท่ีเกี่ยวขอ้ งในพ้ืนที่ เช่น กรมวิชำกำร สถำบันกำรศึกษำ องค์กำรปกครอง ส่วนทอ้ งถิ่น เพื่อใหเ้ กิดกำรบริกำรสขุ ภำพระดับปฐมภมู ิ ของทีมหมอครอบครวั ไดอ้ ยำ่ งตอ่ เนอื่ ง และ มปี ระสทิ ธิภำพ

๓. มกี ำรจดั โครงสรำ้ ง หรือคณะกรรมกำรท่รี บั ผดิ ชอบอยำ่ ง ชดั เจน ทง้ั ในระดบั เขต ระดบั จงั หวดั และระดบั อำเภอ o ผรู้ บั ผดิ ชอบหลกั คณะกรรมกำรพฒั นำระบบบริกำรสขุ ภำพสำขำปฐม ภมู แิ ละสขุ ภำพอำเภอ ระดบั เขต โดยมี ผตู้ รวจรำชกำร หรือ สำธำรณสขุ นเิ ทศ เป็ นผกู้ ำกบั ดแู ล๔. กำหนดแผนกำรดำเนนิ กำรที่บรู ณำกำรเชอ่ื มโยงกบั กลไก กำรขบั เคลือ่ นดว้ ยระบบสขุ ภำพอำเภอ (DHS), กำรพฒั นำ ระบบสขุ ภำพ (Service plan) และ กำรบริกำรตำมกลมุ่ วยั

๕. มรี ะบบกำรสนบั สนนุ กำรจดั สรรทรพั ยำกร (คน, เงนิ , ของ) เพื่อใหก้ ำรปฏิบตั งิ ำนของทมี หมอครอบครวั เป็ นไป อยำ่ งตอ่ เนอ่ื ง และมปี ระสทิ ธิภำพ๖. มกี ระบวนกำรดำเนนิ กำร ท่แี สดงผลลพั ธท์ มี่ ตี อ่ ประชำชน และประชำชนมคี ณุ ภำพชวี ติ ที่ดขี น้ึ๗. สง่ เสริมและสนบั สนนุ ให้ เกดิ กระบวนกำรแลกเปลีย่ น เรียนรู้ ทงั้ ในระดบั เขต ระดบั จงั หวดั และระดบั อำเภอ

๑. กำรสื่อสำร และถ่ำยทอดนโยบำย สกู่ ำรปฏบิ ตั ใิ นพนื้ ท่ี๒. สรำ้ งกลเพื่อใหเ้ กดิ ควำมเชอื่ มโยง ระหวำ่ ง ทีมหมอ ครอบครวั ระดบั อำเภอ ตำบล และชมุ ชน และระหวำ่ ง หนว่ ยบริกำร มี ฝ่ ำย/งำน/ในสำนกั งำนสำธำรณสขุ จงั หวดั เป็ นผรู้ บั ผดิ ชอบหลกั โดยมี ผชชว./ผชชส. เป็ นผกู้ ำกบั ดแู ล๑. เป็ นหนว่ ยบริหำรจดั กำรใหเ้ กดิ กระบวนกำรพฒั นำ ศกั ยภำพของทีมหมอครอบครวั เพ่ือใหม้ คี วำมรู้ ควำมสำมำรถ ในกำรปฏิบตั งิ ำนและมกี ำรสนนั สนนุ ทรพั ยำกร อย่ำงตอ่ เนอื่ งและเหมำะสม

๔. จดั ระบบกำรใหค้ ำปรึกษำ และระบบสง่ ตอ่ เพอื่ ใหท้ ีมหมอ ครอบครวั สำมำรถทรำบว่ำจะปรึกษำใคร และผำ่ นชอ่ งทำงใด รวมทง้ั กำรจดั ระบบสง่ ตอ่ กรณีทีผ่ ปู้ ่ วยตอ้ งกำรกำรดแู ลใน ระดบั โรงพยำบำล๕. กำรจดั ระบบสำรสนเทศ เพอ่ื ใหเ้ กดิ ควำมเชอื่ มโยงขอ้ มลู ระหวำ่ งทีมสหวิชำชพี กบั ทมี หมอครอบครวั และ ระหว่ำง หนว่ ยบริกำร๖. มกี ระบวนกำรดำเนนิ กำร ทแ่ี สดงถึงผลลพั ธต์ อ่ ประชำชน วำ่ มคี ณุ ภำพชวี ติ ท่ีดขี น้ึ ในดำ้ นตำ่ ง ๆ๗. สง่ เสริมและสนบั สนนุ ใหเ้ กดิ กระบวนกำรแลกเปลีย่ นเรียนรู้ (CBL/KM) ทงั้ ใน ระดบั จงั หวดั และระดบั อำเภอ

๑. เป็ นหนว่ ยประสำนนโยบำยจำกผบู้ ริหำรระดบั เขต/จงั หวดั สรู่ ะดบั ปฏิบตั กิ ำร๒. กำหนดโครงสรำ้ งปฐมภมู ิ/ทมี หมอครอบครวั ในโรงพยำบำลเป็ น หนว่ ยประสำนงำน ใหม้ คี วำมเหมำะสมกบั บริบทพ้ืนที่๓. บริหำรจดั กำรในรปู แบบระบบสขุ ภำพอำเภอ (DHS) เพื่อใหเ้ กดิ กำรมี สว่ นรว่ มระหวำ่ งภำคเี ครือขำ่ ยอ่ืนๆ ทเี่ กยี่ วขอ้ ง

๔. ตดิ ตำม รวบรวมขอ้ มลู กำรดำเนนิ งำนของทมี หมอครอบครวั๕. จดั ระบบกำรใหค้ ำปรึกษำระหว่ำงทีมหมอครอบครวั และทีมสหวิชำชพี รวมทงั้ กำรจดั ระบบสง่ ตอ่ กรณีที่ผปู้ ่ วยตอ้ งกำรกำรดแู ลในระดบั โรงพยำบำล๖. กำรจดั ระบบสำรสนเทศ เพ่ือใหเ้ กดิ ควำมเชอ่ื มโยงขอ้ มลู ระหวำ่ ง ทีมสหวิชำชพี กบั ทีมหมอครอบครวั และ ระหว่ำงหนว่ ยบริกำร๗. สง่ เสริมและสนบั สนนุ ใหเ้ กดิ กระบวนกำรแลกเปลี่ยนเรียนรู้ (CBL/KM)๘. จดั ทำ Clip VDO FCT (ไมเ่ กนิ 10 นำที) อำเภอละ 1 เรื่อง เพ่ือส่ือสำร สรำ้ งควำมเขำ้ ใจในแตล่ ะพืน้ ที่ และใชใ้ นกำรแลกเปลีย่ นเรียนรู้๙. ดำเนนิ กำรส่อื สำรใหป้ ระชำชนมีควำมเขำ้ ใจ เกี่ยวกบั ทมี หมอครอบครวั และจดั ใหม้ ชี อ่ งทำงในกำรตดิ ตอ่ สอ่ื สำรระหว่ำงประชำชนและทีมหมอ ครอบครวั อยำ่ งเป็ นรปู ธรรม