Ímpar Medical Journal progressão. Recentemente, grandes estudos genéticos 4. Wong RJ, Aguilar M, Cheung R, Perumpail RB, Harrison SA, enriqueceram nosso conhecimento sobre as bases gené- Younossi ZM, et al. Nonalcoholic steatohepatitis is the second ticas na DHGNA, notadamente a variante I148M PNPLA3, leading etiology of liver disease among adults awaiting liver identificada como maior determinante genético da DHGNA, transplantation in the United States. Gastroenterology. 2015 e, com menos impacto, outras variantes como TM6SF2, Mar;148(3):547-55. MBOAT7 e GCKR. 5. Dongiovanni P, Valenti L. Genetics of nonalcoholic fatty liver Essas mutações genéticas demonstraram influenciar vá- disease. Metabolism. 2016 Aug;65(8):1026-37. rios aspectos da fisiopatologia da esteatose como: resis- 6. Schwimmer JB, Celedon MA, Lavine JE, Salem R, Campbell N, tência insulínica, migração de ácidos graxos e glicose para Schork NJ, et al. Heritability of nonalcoholic fatty liver disease. o fígado, acúmulo de triglicerídeos no hepatócito, estabili- Gastroenterology. 2009 May;136(5):1585-92. dade mitocondrial com redução do estresse oxidativo, re- 7. Romeo S, Kozlitina J, Xing C, Pertsemlidis A, Cox D, Pennacchio dução ou aumento da produção de citocinas e exportação LA, et al. Genetic variation in PNPLA3 confers susceptibility to de lipídios pelo fígado. Essas alterações associadas a fato- nonalcoholic fatty liver disease. Nat Genet. 2008 Dec;40(12):1461-5. res epigenéticos mostraram-se contribuintes ou não para a 8. Singal AG, Manjunath H, Yopp AC, Beg MS, Marrero JA, Gopal P, et progressão de doença. al. The effect of PNPLA3 on fibrosis progression and development Dessa forma, o entendimento das bases genéticas pode of hepatocellular carcinoma: a meta-analysis. Am J Gastroenterol. levar ao desenvolvimento de algoritmos que melhor estra- 2014 Mar;109(3):325-34. tifiquem o risco, com previsão de complicações futuras, fa- 9. Kozlitina J, Smagris E, Stender S, Nordestgaard BG, Zhou HH, cilitando o manejo dos pacientes com DHGNA. Além disso, Tybjaerg-Hansen A, et al. Exome-wide association study identifies a base genética pode influenciar na mudança de estilo de a TM6SF2 variant that confers susceptibility to nonalcoholic fatty vida, com exercício e perda ponderal e guiar o desenvolvi- liver disease. Nat Genet. 2014 Apr;46(4):352-6. mento de terapêuticas futuras. 10. Mancina RM, Dongiovanni P, Petta S, Pingitore P, Meroni M, O Quadro 3 mostra algumas possíveis aplicações da utiliza- Rametta R, et al. The MBOAT7-TMC4 Variant rs641738 Increases ção dos testes genéticos na prática clínica, muitas dessas Risk of Nonalcoholic Fatty Liver Disease in Individuals of European ainda na dependência de outros estudos clínicos. Descent. Gastroenterology. 2016 May;150(5):1219-1230. 11. Donati B, Dongiovanni P, Romeo S, Meroni M, McCain M, Miele Quadro 3: Possíveis utilidades clínicas dos testes genéticos. L, et al. MBOAT7 rs641738 variant and hepatocellular carcinoma in non-cirrhotic individuals. Sci Rep. 2017 Jul;7(1):4492. • Identificar casos familiares de esteatose hepática; 12. Beer NL, Tribble ND, McCulloch LJ, Roos C, Johnson PR, Orho- • Identificar formas mais graves da DHGNA; Melander M, et al. The P446L variant in GCKR associated with • Selecionar casos para vigilância de fibrose e CHC; fasting plasma glucose and triglyceride levels exerts its effect • Identificar pacientes com maior risco de recidiva de through increased glucokinase activity in liver. Hum Mol Genet. 2009 Nov;18(21):4081-8. DHGNA após transplante; 13. Pingitore P, Pirazzi C, Mancina RM, et al. Recombinant PNPLA3 • Estratificação do tratamento; protein shows triglyceride hydrolase activity and its I148M • Avaliar pacientes para indicação de cirurgia bariátrica. mutation results in loss of function. Biochim Biophys Acta. 2014 Apr;1841(4):574-80. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 14. Xu R, Tao A, Zhang S, Deng Y, Chen G. Association between patatin-like phospholipase domain containing 3 gene (PNPLA3) 1. Younossi ZM, Koenig AB, Abdelatif D, Fazel Y, Henry L, Wymer polymorphisms and nonalcoholic fatty liver disease: a HuGE review M. Global epidemiology of nonalcoholic fatty liver disease-Meta- and meta-analysis. Sci Rep. 2015 Mar;5:9284. analytic assessment of prevalence, incidence, and outcomes. 15. Kumari M, Schoiswohl G, Chitraju C, Paar M, Cornaciu Hepatology. 2016 Jul;64(1):73-84. I, Rangrez AY, et al. Adiponutrin functions as a nutritionally 2. de Lédinghen V, Vergniol J, Capdepont M, Chermak F, Hiriart JB, regulated lysophosphatidic acid acyltransferase. Cell Metab. 2012 Cassinotto C, et al. Controlled attenuation parameter (CAP) for the May;15(5):691-702. diagnosis of steatosis: a prospective study of 5323 examinations. 16. He S, McPhaul C, Li JZ, Garuti R, Kinch L, Grishin NV, et al. J Hepatol. 2014 May;60(5):1026-1031. A sequence variation (I148M) in PNPLA3 associated with 3. Matteoni CA, Younossi ZM, Gramlich T, Boparai N, Liu YC, nonalcoholic fatty liver disease disrupts triglyceride hydrolysis. J McCullough AJ. Nonalcoholic fatty liver disease: a spectrum Biol Chem. 2010 Feb;285(9):6706-15. of clinical and pathological severity. Gastroenterology. 1999 17. Bruschi FV, Claudel T, Tardelli M, Caligiuri A, Stulnig TM, Marra Jun;116(6):1413-1419. F, et al. The PNPLA3 I148M variant modulates the fibrogenic phenotype of human hepatic stellate cells. Hepatology. 2017 Jun;65(6):1875-1890. 18. Honda Y, Yoneda M, Kessoku T, Ogawa Y, Tomeno W, Imajo K, et al. Characteristics of non-obese non-alcoholic fatty liver disease: Effect of genetic and environmental factors. Hepatol Res. 2016 Sep;46(10):1011-8. 19. Speliotes EK, Butler JL, Palmer CD, Voight BF, GIANT Consortium, MIGen Consortium, et al. PNPLA3 variants specifically confer increased risk for histologic nonalcoholic fatty liver disease but not metabolic disease. Hepatology. 2010 Sep;52(3):904-12. 20. Valenti L, Motta BM, Soardo G, Iavarone M, Donati B, Sangiovanni A, et al. PNPLA3 I148M polymorphism, clinical presentation, and survival in patients with hepatocellular carcinoma. PLoS One. 2013 Oct;8(10):e75982. 21. Valenti L, Al-Serri A, Daly AK, Galmozzi E, Rametta R, Dongiovanni P, et al. Homozygosity for the patatin-like phospholipase-3/ adiponutrin I148M polymorphism influences liver fibrosis in patients with nonalcoholic fatty liver disease. Hepatology. 2010 Apr;51(4):1209-17. 51
ARTIGO DE REVISÃO >> Genética e esteatose hepática 22. Sookoian S, Castaño GO, Burgueño AL, Gianotti TF, Rosselli MS, 25. Machado C. Prevalência do polimorfismo rs738409 do gene da Pirola CJ. A nonsynonymous gene variant in the adiponutrin gene adiponutrina (patatin-like phospolipase 3 – PNPLA3) em pacientes is associated with nonalcoholic fatty liver disease severity. J Lipid com diabetes mellitus 2 e seu papel como marcador prognóstico. Res. 2009 Oct;50(10):2111-16. Dissertação de Mestrado – UFRJ. 2018. 23. Valenti L, Rumi M, Galmozzi E, Aghemo A, Del Menico B, De 26. Miyaaki H, Miuma S, Taura N, Shibata H, Soyama A, Hidaka Nicola S, et al. Patatin-like phospholipase domain-containing M, et al. PNPLA3 as a liver steatosis risk factor following living- 3 I148M polymorphism, steatosis, and liver damage in chronic donor liver transplantation for hepatitis C. Hepatol Res. 2018 hepatitis C. Hepatology. 2011 Mar;53(3):791-9. Feb;48(3):E335-E339. 24. Salameh H, Raff E, Erwin A, Seth D, Nischalke HD, Falleti E, et al. 27. Lauridsen BK, Stender S, Kristensen TS, Kofoed KF, Kober L, PNPLA3 Gene Polymorphism Is Associated With Predisposition to Nordestgaard BG, et al. Liver fat content, non-alcoholic fatty liver disease, and Severity of Alcoholic Liver Disease. Am J Gastroenterol. 2015 and ischaemic heart disease: Mendelian randomization and meta- Jun;110(6):846-56. analysis of 279013 individuals. Eur Heart J. 2018 Feb;39(5):385-393. 52
RELATO DE CASO Ímpar Medical Journal >> Febre familiar do mediterrâneo Febre familiar do mediterrâneo: Relato de caso em paciente adulto Hospital São Lucas Yêdda de Fátima Barcelos Chagas¹, Alberto Delegave Pessanha², Augusto César Mesquita³, Renato Faria Ribeiro Neto⁴. ¹ Médica Reumatologista, Hospital São Lucas, Rio de Janeiro, MD. ² Médico Gastroenterologista, Hospital São Lucas, Rio de Janeiro, MD. ³ Médico Cirurgião Geral, Hospital São Lucas, Rio de Janeiro, MD. ⁴ Médico Cardiologista e Coordenador da Equipe de Clínica Médica, Hospital São Lucas, Rio de Janeiro, MD. Correspondência: Yêdda de Fátima Barcelos Chagas E-mail: [email protected] Correspondência da revista: [email protected] Conflito de interesse: Não existem potenciais conflitos de interesse declarados pelos autores neste manuscrito. RESUMO nal pain, whose diagnosis was based on his familial history associated with clinical findings. The late diagnosis led to A febre familiar do Mediterrâneo é uma doença autoinfla- complications, such as encapsulated peritonitis. Conserva- matória caracterizada por febre, serosite e artrites. Relata- tive treatment with pharmacological and dietary measures mos aqui um caso de um paciente admitido com quadro was initially performed, and the patient had partial improve- de febre e dor abdominal, cujo diagnóstico foi realizado ment, requiring surgery. devido a história familiar associada ao quadro clínico. O diagnóstico tardio levou a complicações, como peritonite Keywords: Familial Mediterranean Fever; Diagnosis; Peritonitis. encapsulante. Realizou-se inicialmente tratamento conser- vador com medidas farmacológicas e dietéticas, tendo o INTRODUÇÃO paciente evoluído com melhora parcial, necessitando abor- dagem cirúrgica. A febre familiar do Mediterrâneo (FFM) é uma doença au- toinflamatória, caracterizada por episódios autolimitados e Palavras-chave:Febre Familiar do Mediterrâneo; Diagnóstico; recorrentes de febre e serosites. A população mais acome- Peritonite. tida é a de descendência mediterrânea.¹ O primeiro episódio da doença comumente ocorre na pri- ABSTRACT meira infância como um quadro febril acompanhado por serosite, artrite e manifestações renais a longo prazo. Além Familial Mediterranean fever is an auto-inflammatory dis- disso, é autolimitado no período de 12-72 horas, com inter- ease characterized by fever, serositis and arthritis. We re- valo variável de semanas a anos.² port the case of a patient admitted with fever and abdomi- O diagnóstico da FFM é feito a partir de critérios clínicos 53
RELATO DE CASO >> Febre familiar do mediterrâneo (critérios Tel Hashomer) na presença de ≥ 1 critério maior na última, biópsia de peritônio. A análise histopatológica ou ≥ 2 critérios menores ou 1 critério menor e 5 critérios mostrou espessamento fibroso com discreto infiltrado in- de apoio (Tabela 1).¹ O teste genético é usado para con- flamatório crônico inespecífico associado, compatível com firmar o diagnóstico e não para excluí-lo.² Uma das princi- peritonite esclerosante. pais complicações da doença é amiloidose, e os principais Após investigação clínica e laboratorial para diagnóstico di- fatores de risco são: sexo masculino, artrite, diagnóstico ferencial de peritonite esclerosante e FFM, foi realizada aná- de amiloidose na família e genótipo homozigótico M694V.² lise genética para mutação do gene MEFV. Observou-se va- riante patogênica em homozigose no gene MEFV (M649V), Tabela 1: Critérios clínicos Tel Hashomer. corroborando tratar-se de FFM. Foi iniciado tratamento con- servador com colchicina 1,5mg/dia, mas o paciente evoluiu Critérios clínicos Tel Hashomer com suboclusão intestinal. Durante a internação hospitalar, os marcadores inflamatórios encontravam-se alterados. Critério 1 ou mais critérios maiores; ou Diante de novo surto da FFM (peritonite), administrou-se me- Diagnóstico 2 critérios menores; ou tilprednisolona (500mg/dia) por 3 dias, seguida por predni- solona (1mg/kg/dia) por via oral e dieta parenteral. Ao iniciar Critérios 1 critério menor e 5 critérios de suporte reabilitação da dieta oral, o paciente evoluiu sem queixas Maiores abominais. Ao alcançar o valor energético total da dieta, po- ≥ 3 episódios do mesmo tipo, com temperatura rém, novo quadro de suboclusão intestinal ocorreu. Critérios retal ≥ 38ºC, com duração Levando-se em consideração os riscos e benefícios da Menores realização de peritoniectomia, optou-se pelo tratamento ci- de 12 a 72 horas, associados a: rúrgico. O procedimento foi realizado sem intercorrências. Critérios de Peritonite A Figura 1 mostra a cavidade abdominal cheia de aderên- Suporte cias, com encapsulamento pela membrana peritoneal e fi- Pleurite ou pericardite brose revestindo as alças intestinais. Monoartrite (quadril, joelhos, tornozelos) No pós-operatório, o paciente permaneceu sob tratamen- to medicamentoso com colchicina (1,5mg/dia) e predni- Febre isolada solona (1mg/kg/dia) por 30 dias. Após esse período, foi iniciada azatioprina (1mg/kg/dia) como imunossupressor 1 ou mais episódios incompletos envolvendo poupador de corticoide devido ao aumento sérico dos mar- abdome, tórax, articulação cadores inflamatórios da fase aguda. O paciente evoluiu sem complicações, com satisfatória progressão da dieta Dor em membros inferiores ao esforço oral, sem novo quadro álgico abdominal e sem febre, rece- Resposta favorável à colchicina bendo alta hospitalar. História familiar para FFM Origem étnica apropriada Idade < 20 anos no início da doença Características dos episódios: graves; remissão espontânea; intervalos assintomáticos; resposta inflamatória transitória com alteração de leucócitos, VHS, proteína amiloide tipo A ou fibrinogênio; hematúria/proteinúria ocasional; laparotomia branca; consanguinidade Fonte: Adaptado: Westwell-Roper C, Niemietz I, Tucker LB, Brown KL. Periodic Fever Syndromes: Beyond the Single Gene Paradigm. West- well-Roper et al. Pediatric Rheumatology (2019) 17:22. RELATO DE CASO Trata-se de paciente masculino de 52 anos, com história fa- Figura 1: Cavidade abdominal durante procedimento cirúrgico, miliar de primos de primeiro grau com diagnóstico de FFM, mostrando a fibrose revestindo as alças intestinais. apresentando desde a infância episódios recorrentes de febre e dor abdominal. Recebeu tratamento com penicilina benzatina por provável diagnóstico de febre reumática. Du- rante a adolescência e o início da vida adulta, tal quadro clí- nico se tornou menos exuberante. Aos 36 anos de idade, po- rém, a dor abdominal e os calafrios tornaram-se recorrentes. Além disso, apresentou quadro de monoartrite em tornoze- los. Necessitou de intervenções cirúrgicas abdominais para apendicectomia e laparotomia exploradora, realizando-se, 54
Ímpar Medical Journal DISCUSSÃO A monitorização da evolução da FFM pode ser feita através de índice de atividade de doença autoinflamatória ou pelo Conforme relato do caso, o paciente apresentou durante escore FMF50, que mostra melhora de 50% em pelo menos anos de sua vida surtos de peritonite e febre, recebendo o cinco parâmetros e sem agravamento de nenhum. Os itens diagnóstico de FFM de acordo com os critérios Tel Hasho- do FMF50 incluem periocidade e duração dos surtos, ava- mer, tendo confirmação pelo teste genético. Devido ao diag- liação global do paciente e do médico sobre a gravidade da nóstico tardio, o paciente apresentou peritonite de repeti- doença e redução do percentual dos surtos de artrite e dos ção, o que foi confirmado pela histopatologia do peritônio marcadores inflamatórios de fase aguda após 2 semanas [esclerose peritoneal encapsulada (EPS)]. Trata-se de infla- do último ataque.2,5 mação da membrana fibrocolágena que envolve o intestino, ocasionando sintomas de obstrução intestinal. O tratamento REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS da EPS consiste em dieta parenteral, imunossupressão com corticosteroide intravenoso (metilprednisolona, 500-1000mg 1. Westwell-Roper C, Niemietz I, Tucker LB, Brown KL. Periodic fever por 2-3 dias) e antifibróticos. A cirurgia está indicada quando syndromes: beyond the single gene paradigm. Pediatric Rheumatol há falha do tratamento conservador.3,4 Online J. 2019 May;17(1):22. A terapêutica para FFM consiste em evitar crises agudas 2. Alghamdi M. Familial Mediterranean fever, review of the e o desenvolvimento da amiloidose, tendo como principal literature. Clin Rheumatol. 2017 Aug;36(8):1707-1713. tratamento a colchicina. Porém, novos tratamentos com 3. Danford CJ, Lin SC, Smith MP, Wolf JL. Encapsulating peritoneal terapia biológica podem ser empregados. Os inibidores de sclerosis. World J Gastroenterol. 2018 July 28;24(28):3101-3111. interleucina-1 são indicados quando o paciente apresenta 4. Berkun Y, Ben-Chetrit E, Klar A, Ben-Chetrit E. Peritoneal surtos frequentes, mesmo em dose máxima tolerada de Adhesions and Intestinal Obstructions in Patients with Familial colchicina, e marcadores inflamatórios de fase aguda altos Mediterranean Fever – Are They More Frequent? Semin Arthritis durante o período sem surtos, aumentando, portanto, o ris- Rheum. 2007 Apr;36(5):316-21. co de amiloidose.² 5. Ozen S, Demirkaya E, Duzova A, Erdogan O, Erken E, Gul A, et al. FMF50: a score for assessing outcome in familial Mediterranean fever. Ann Rheum Dis. 2014 May;73(5):897-901. 55
RELATO DE CASO >> Hematospermia na litíase seminal Hematospermia secundária a cálculos nas vesículas seminais Hospital Brasília Igor Fernando da Silva Carvalho¹, Elisa Cristina Dias¹, Ricardo Cabral de Medeiros², Jorge Luiz Barbeiro da Costa Ferreira Filho¹. ¹. Radiologista Membro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia, Hospital Brasília, Brasília, DF, MD. ². Urologista, Hospital Brasília, Brasília, DF, MD. Correspondência: Igor Fernando da Silva Carvalho E-mail: [email protected] Correspondência da revista: [email protected] Conflito de interesse: Não existem potenciais conflitos de interesse declarados pelos autores deste manuscrito. RESUMO INTRODUÇÃO Cálculos nas vesículas seminais são uma causa incomum Hematospermia pode se manifestar como episódio único de hematospermia. O diagnóstico é feito através da investi- ou recorrente. Geralmente é uma condição benigna e auto- gação por imagem com ultrassonografia, tomografia com- limitada em jovens sexualmente ativos. Os casos recorren- putadorizada ou ressonância magnética, sendo a última o tes e associados a outros sintomas como febre, dor, perda melhor método disponível. Relatamos um caso de hema- de peso, requerem investigação clínica e por exames de tospermia recorrente por cálculos nas vesículas seminais. imagem para afastar condições como obstrução ejacula- tória, inflamação ou infecção, malignidade, malformações Palavras-chave: Semen; Hemorragia; Glândulas Seminais; vasculares e doenças sistêmicas que aumentam o risco de Litíase. sangramentos.1 ABSTRACT RELATO DE CASO Seminal vesicle calculi are an uncommon cause of hema- Paciente masculino de 49 anos, casado, com sintoma de he- tospermia. The diagnosis is made through imaging with matospermia persistente há 6 meses. A ressonância mag- ultrasonography, computed tomography or magnetic reso- nética (RM) de pelve evidenciou conteúdo hemático nas nance, which is currently the best method. We report a case vesículas seminais e cálculos na vesícula seminal esquerda of recurrent hematospermia due to seminal vesicles calculi. e no ducto da vesícula seminal direita (Figura 1). A tomogra- fia computadorizada (TC) e a ultrassonografia (US) de pelve Keywords: Semen; Hemorrhage; Seminal Vesicles; Lithiasis. confirmaram os cálculos evidenciados na RM (Figura 2). 56
Ímpar Medical Journal Figura 1. Ressonância magnética de Pelve. a) Corte axial em a real incidência seja provavelmente maior.2 A patogênese FSE T1demonstrando conteúdo hemático nas vesículas semi- da formação do cálculo é incerta, sugerindo-se como pos- nais (setas); b) Corte axial em FSE T2 demonstrando cálculo síveis causas a vesiculite seminal e anormalidades anatô- na vesícula seminal esquerda (seta); c) Corte coronal em FSE micas da vesícula seminal predispondo a estase e refluxo T2 evidenciando cálculo no ducto da vesícula seminal direita urinário para os ductos ejaculatórios.3 (seta). (FSE: fast spin-echo). Na investigação, a modalidade diagnóstica inicial preferida é a US transretal por ser uma técnica não invasiva e segu- ra. Entretanto, este é um método examinador-dependente. A US avalia a próstata e as vesículas seminais, podendo evidenciar cálculos. A TC é melhor para avaliação de calci- ficações no aparelho urogenital, mas, no contexto de hema- tospermia, menos utilizada. Assumiu-se, então, a RM como o melhor método nas úl- timas décadas, por causa do seu excelente contraste de parte moles, ausência de radiação ionizante e capacidade multiplanar. Além disso, a RM é o método de imagem pre- ferido para o diagnóstico e o estadiamento do carcinoma prostático, que é uma causa de hematospermia.4 O tratamento consiste na remoção dos cálculos por vesicu- lectomiaou cirurgia endoscópica transuretral. 5,6 CONCLUSÃO Cálculos nas vesículas seminais são uma causa incomum de hematospermia. Os médicos radiologistas podem ser os primeiros a sugerir o diagnóstico e devem ficar atentos a lesões incidentais envolvendo as vesículas seminais, prin- cipalmente na RM de pelve. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Figura 2. a) Ultrassonografia de pelve demonstrando cálculo 1. Mittal P, Camacho J, Sahani D, Kalb B, Harri P, Master V, et al. no ducto da vesícula seminal direita (setas); b) Ultrassonogra- Hematospermia evaluation at MR imaging. Radiographics. 2016 fia de pelve evidenciando cálculo na vesícula seminal esquer- Sep-Oct;36:1373–1389. da (setas); c) Tomografia computadorizada de pelve mostran- 2. Namjoshi SP. Large bilateral star-shaped calculi in the seminal do reformatação coronal com cálculo no ducto da vesícula vesicles. J Postgrad Med. 2002 Apr-Jun;48(2):122-3. seminal direita (seta); d) Corte axial de tomografia computa- 3. Yun SJ, Kim TH, Kwon WA, Kim YJ, Lee SC, Kim WJ. A large stone dorizada de pelve evidenciando cálculo na vesícula seminal in the dilated left seminal vesicle: laparoscopic removal and partial esquerda (seta). seminal vesiculectomy. Korean J Urol. 2008 Jul;49(7):656-658. 4. Reddy MN, Verma S. Lesions of the seminal vesicles and their DISCUSSÃO MRI characteristics. J Clin Imaging Sci. 2014 Oct;4:61. 5. Song T, Zhang X, Zhang L, Zhang F, Fu WJ. Transurethral seminal Cálculos nas vesículas seminais são uma entidade inco- vesiculoscopy in the diagnosis and treatment of seminal vesicle mum com poucos casos reportados na literatura, embora stones. Chin Med J (Engl). 2012 Apr;125(8):1475-8. 6. Juliano RV, Juliano CAB, Costa ACDM, Machado MT, Wroclawski ER. Seminal vesicle stone treated by laparoscopic surgery: report of the first Brazilian case. Einstein. 2007;5(4):372-374. 57
ARTIGO DE REVISÃO >> Sangramento perioperatório: Avanços e desafios Desafios e avanços relacionados à terapia guiada por metas para o manejo do sangramento peroperatório no serviço de anestesiologia do Hospital Brasília Hospital Brasília Mariano Paiva Souza1, Roberta Gava Tedesco Horta2, Carlos Augusto Cinelli1, Rodolfo Carvalho Soeiro Machado1. 1. Médico Anestesiologista do Hospital Brasília, Brasília, DF, MD. 2. Médica de hospitais Laboratório DASA, Brasília/DF, MD. Correspondência: Mariano Paiva Souza E-mail: [email protected] Correspondência da revista: [email protected] Conflito de interesse: Os autores declaram não haver conflito de interesse. RESUMO para guiar a terapia dos principais distúrbios hemorrágicos e com mecanismo de reavaliação constante. O desfecho A hemorragia grave peroperatória é uma situação de difícil clínico do paciente no ambiente cirúrgico depende, den- manejo, pois exige rápida resposta e implica em aumen- tre outros fatores, do manejo adequado do sangramento, to da morbimortalidade e dos custos hospitalares. A tera- e, diante de uma condição potencialmente grave e letal, a pia guiada por metas baseada no exame point-of-care de preparação constante da equipe é necessária para ofertar tromboelastografia constitui a alternativa mais eficaz para a terapêutica mais eficiente em tempo hábil, minimizando controle da hemorragia grave aguda, e deve estar presente danos e otimizando o uso de hemoderivados. em protocolos hospitalares bem definidos para otimizar o tratamento e minimizar os danos ao paciente. Pretende-se, Palavras-chave: Hemorragia; Procedimento Cirúrgico; portanto, apresentar o protocolo institucional utilizado no Transfusão de Sangue; Tromboelastografia. Hospital Brasília-Rede Ímpar para o manejo de sangramen- to agudo grave no peroperatório como modelo de terapia ABSTRACT guiada, visando racionalização do uso de hemoderivados, redução de complicações e de custos hospitalares. Foram Severe perioperative hemorrhage is difficult to manage definidos e difundidos para a equipe um fluxo de trabalho, because it requires rapid response and increases morbi- que envolve equipe de anestesiologia e laboratório e um al- dity, mortality and hospital costs. Goal-guided therapy ba- goritmo sistematizado de avaliação do tromboelastograma sed on point-of-care examination of thromboelastography 58
Ímpar Medical Journal is the most effective alternative to manage severe acute intraoperatório, são de difícil análise com esses testes. So- hemorrhage and should be present in well-defined hospi- ma-se a todos esses fatores apresentados a questão do tal protocols to optimize treatment and minimize harm to tempo de espera elevado para obtenção do resultado des- the patient. Therefore, we present the institutional protocol ses exames. used at the Hospital Brasilia-Rede Ímpar for the manage- Por outro lado, os testes viscoelásticos são realizados à bei- ment of severe acute bleeding in the perioperative period, ra leito, são de rápida execução, utilizam amostra de sangue as a guided therapy model aimed at rationalizing the use of total, levam em conta a temperatura do paciente e permitem blood products, reducing complications and hospital costs. ao médico assistente inferir possíveis alterações de fibrino- A workflow, involving anesthesiology and laboratory staff, gênio, plaquetas, fatores das vias extrínseca e intrínseca, and a systematized thromboelastogram evaluation algori- presença de hiperfibrinólise e interferência medicamentosa. thm were defined and disseminated to the team to guide Os testes viscoelásticos da coagulação são usados atualmen- the therapy of major hemorrhagic disorders, with a constant te como guia na terapia hemostática em pacientes em vigência reevaluation mechanism. The patient’s clinical outcome in de sangramento, em especial nos contextos de cirurgia cardía- the surgical environment depends, among other factors, on ca e transplante hepático, mostrando-se superiores aos testes the adequate management of bleeding, and, in the face of laboratoriais convencionais no quadro agudo. A tromboelasto- a potentially serious and lethal condition, it is necessary to grafia mostrou-se, portanto, capaz de ser usada como exame constantly prepare the team to offer the most efficient the- point-of-care para guiar o manejo da terapia hemostática, e, em rapy timely, minimizing damages and optimizing the use of última instância, o uso de hemocomponentes.4 blood products. A terapia guiada por metas a partir de exames point-of-care, como o tromboelastograma, mostrou-se eficaz na redução Keywords: Hemorrhage; Surgical Procedures; Blood de sangramento e da necessidade de hemotransfusão, bem Transfusion; Thromboelastography. como dos custos hospitalares, além de se adequar à mu- dança do panorama dos cuidados de saúde, baseando-se INTRODUÇÃO na definição de que os limiares de tratamento da anemia de- vem ser individualizados para populações específicas de pa- A hemorragia grave peroperatória é uma complicação as- cientes, em uma compreensão mais profunda de como os pa- sociada ao aumento da morbimortalidade e dos custos cientes podem tolerar diferentes níveis de hemoglobina com hospitalares. Complicações relacionadas ao sangramento base em sua condição individual e comorbidades associadas, peroperatório em cirurgias cardíacas ocorrem em aproxima- visando, por fim, otimizar o manejo hemoterápico e o custo damente 40% dos casos e estão relacionadas a um aumento hospitalar.5,6 O presente artigo tem por objetivo apresentar o de 2,8 diárias de UTI, com um incremento global dos custos protocolo institucional do Hospital Brasília, baseado na intera- hospitalares da ordem de 10 mil dólares por paciente.1 ção multidisciplinar e utilizando estratégia point-of-care, a fim Através de um diagnóstico mais assertivo da causa do de racionalizar o uso de hemocomponentes e hemoderivados, sangramento é possível racionalização na utilização dos minimizando para o paciente o tempo de internação, as com- hemocomponentes, minimizando a ocorrência de efeitos plicações e os custos hospitalares. deletérios relacionados às hemotransfusões, como injúria pulmonar aguda relacionada à transfusão, sobrecarga car- MÉTODOS díaca, imunomodulação, tromboembolismo venoso e infec- ções virais, com redução expressiva dos custos com o trata- No Hospital Brasília, utiliza-se o equipamento ROTEM® para mento, tempo de internação e mortalidade intra-hospitalar.2,3 teste viscoelástico da coagulação, o qual está localizado Testes convencionais de coagulação são realizados em no laboratório, sendo primordial a interação desse setor amostra de plasma, e por isso não levam em consideração com o corpo clínico do centro cirúrgico, como observado a interação dos componentes celulares da coagulação e o no fluxo de trabalho da Figura 1. A visualização dos resul- endotélio vascular. Esses testes refletem pobre e tardia- tados ocorre através do acesso remoto em tempo real por mente a hemostasia in vivo, pois somente se alteram quan- meio do software secure viewer ROTEM®. do os fatores de coagulação apresentam déficit maior que Como ferramenta de suporte à decisão clínica, disponibili- 50%, além de não considerarem a influência da hipotermia, zamos para os médicos um algoritmo sistematizado para pois são realizados a 37°C. Desse modo, distúrbios hemos- avaliação do tromboelastograma, bem como recomenda- táticos complexos e multifatoriais, como vistos na hemor- ções para tratamento dos principais distúrbios hemorrági- ragia por trauma, pós-parto, hepatopatias e sangramento cos (Figura 2). 59
ARTIGO DE REVISÃO product transfusions on hospital costs in inpatient surgical patients. BMC Health Serv Res. 2011 May;11:135. >> Sangramento perioperatório: Avanços e desafios 2. Murphy GJ, Reeves BC, Rogers CA, Rizvi SI, Culliford L, Angelini GD. Increased mortality, postoperative morbidity, and cost after CONCLUSÃO red blood cell transfusion in patients having cardiac surgery. Circulation. 2007 Nov;116(22):2544-2552. A mudança do panorama dos cuidados de saúde exige 3. Goodnough, LT. Risks of Blood Transfusion. Anesthesiology Clin melhor qualidade de atendimento, reduzindo os custos, e N Am. 2005 Jun;23(2):241-252. destaca a importância do gerenciamento eficiente e rentá- 4. Othman M, Kaur H. Thromboelastography (TEG). Methods Mol vel do sangue em procedimentos eletivos. O termo “Patient Biol. 2017;1646:533-543. Blood Management” vem sendo aplicado em várias partes 5. Görlinger, K, Pérez-Ferrer A, Dirkmann D, Saner F, Maegele M, do globo como um conjunto de ações alicerçado sobre três Calatayud ÁAP, Kim Ty. The role of evidence-based algorithms pilares que mudaram o panorama terapêutico: identificação for rotational thromboelastometry-guided bleeding management. e tratamento da anemia, estratégias para minimizar a perda Korean J Anesthesiol. 2019 May. [Epub ahead of print] sanguínea e uso racional dos hemocomponentes. Essa es- 6. Kozek-Langenecker SA, Ahmed AB, Afshari A, Albaladejo P, tratégia efetivamente reduz o uso de hemocomponentes e Aldecoa C, Barauskas G. Management of severe perioperative se relaciona com melhores desfechos clínicos.7,8 bleeding: guidelines from the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol. June 2017;34(6):332-395. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 7. Isbister J. Why Should Health Professionals be Concerned about Blood Management and Blood Conservation? Updates in Blood 1. Stokes ME, Ye X, Shah M, Mercaldi K, Reynolds MW, Rupnow Conservation and Transfusion Alternatives. 2005 Dec;2:3-7. MF, et al. Impact of bleeding-related complications and/or blood 8. Leahy MF, Hofmann A, Towler S, Trentino KM, Burrows SA, Swain SG, et al. Improved outcomes and reduced costs associated with a health‐system-wide patient blood management program: a retrospective observational study in four major adult tertiary‐care hospitals. Transfusion. 2017 Jun;57(6):1347-1358. FLUXO DE TRABALHO COLABORATIVO ENTRE CENTRO CIRÚRGICO E LABORATÓRIO Figura 1. Fluxo de trabalho colaborativo entre centro cirúrgico e laboratório. CENTRO CIRÚRGICO LABORATÓRIO LIGAR NO LABORATÓRIO, 10 MINUTOS REINICIAR O SERVIDOR DO ROTEM ANTES DE ENCAMINHAR A AMOSTRA RETIRAR REAGENTES DA GELADEIRA TESTAR ACESSO REMOTO, VIA NÃO INICIAR PLANO DE CONTINGÊNCIA DE CONTACTAR MÉDICO VIA APLICATIVO SECURITY VIEWER ENVIO DE RESULTADOS WHATSAPP COMUNICAR IMEDIATAMENTE SENHA: 12345 O LABORATÓRIO ENVIAR TEMOGRAMAS NO A5, FUNCIONANDO? E A CADA 5 MINUTOS, BEM COMO ENCAMINHAR SIM IMPRESSÃO DOS MESMOS PARA O ANESTESIOLOGISTA. COLETAR A AMOSTRA, EM TUBO CITRATADO (SEGUIR RIGOROSAMENTE ATÉ O RESTABELECIMENTO DO ACESSO REMOTO VOLUME INDICADO NO TUBO) HOMOGEINIZAR 8 VEZES ENCAMINHAR IMEDIATAMENTE AO AMOSTRA EM CONFORMIDADE ? LABORATÓRIO ATRAVÉS DO APOIADOR, JUNTAMENTE COM A SOLICITAÇÃO DO NÃO SIM SOLICITAR RECOLETA EXAME NO SISTEMA MV INICIAR O PROCESSAMENTO DO EXAME VISUALIZAÇÃO DO EXAME PELO ANESTESIOLOGISTA EM TEMPO REAL. CONDUTA SEGUNDO PROTOCOLO INSTITUCIONAL. VISUALIZAÇÃO DO EXAME PELO ANESTESIOLOGISTA ATRAVÉS DO WHATSAPP E IMAGENS IMPRESSAS, ATÉ O REESTABELECIMENTO DO ACESSO REMOTO 60
Ímpar Medical Journal Figura 2. Algoritmo de suApoLrtGe àOdeRcIisTãoMclOínicSa pAaNra GsaRngAramMenEtoNpTerOiopePraEtóRrioIO. PERATÓRIO SANGRAMENTO ATIVO SOLICITAR EXTEM OU ROTEM INTEM FIBTEM CONSIDERADO TRANSFUSÃO DIAGNÓSTICO TRATAMENTO FIBTEM SIM DEFICIÊNCIA DE • HAEMOCOMPLETTAN A5 < 9mm FIBRINOGÊNIO CÁLCULO DO DÉFICIT DE FIBRINOGÊNIO (g) = e (FIBTEM DESEJADO–FIBTEM A5 EXT < 30mm ATUAL ) X PESO ÷ 140 NÃO SIM ALTERAÇÃO • CRIOPRECIPTADO PLAQUETÁRIA DÉFICIT DE FIBRINOGÊNIO (g) EXTEM A10 < 30mme e X 5 = UI DE CRIO (0,5g FIBRINOGÊNIO AUMENTA FIBTEM AA1100≥ 9mmouou 1mm FIBTEM) AA1100EEXXTT––AA1100FIB ≤≤2288 * OBJETIVO MCF FIBTEM NÃO > 12mm EXTEM SIM FFAATTOORREESSDDAAVVIAIA TRANSFUNDIR PLAQUETAS CT > 80s EEXXTTRRÍNÍNSSEECCAA 1 UI/10Kg (RANDÔMICAS) APTEM NÃO HIPERFIBRINÓLISE OU NORMALIZAÇÃO SIM 1 UI POR AFÉRESE EXTEM / INTEM MCF ML > 15 % COMPLEXO PROTROMBÍNICO (dentro 60min) 25 –30 UI/Kg ÁCIDO TRANEXÂMICO 30mg/kg –Ataque 10mg/kg/h - Manutenção NÃO INTEM SIM FAFATTOORREESS PFC CT > 280s DDAAVVIAIAININTRTRÍNÍNSSECECAA 1100-15ml/Kg LEMBRE-SE DE DIAGNOSTICAR E TRATAR: HIPOTERMIA, ACIDOSE, HIPOCALCEMIA E ANEMIA AGUDA IMPORTANTE CASO PERSISTA SANGRAMENTO 15 MINUTOS APÓS TÉRMINO DO TRATAMENTO BASEADO NO FLUXOGRAMA, SOLICITAR NOVO ROTEM FIGURA 2. ALGORITMO DE SUPORTE À DECISÃO CLÍNICA PARA SANGRAMENTO PERIOPERATÓRIO. 61
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