คู่มือควบคุมและป้องกันการดื้อยาในประเทศไทย

การป้องกันการติดเช้ือที่ระบบทางเดินปัสสาวะท่ี ปัสสาวะไม่สามารถไหลตามสายได้ สมั พนั ธ์กับสายสวนปสั สาวะ - เทปัสสาวะออกจากถุงรองรับปัสสาวะเป็น - ใสส่ ายสวนปสั สาวะเมือ่ จ�ำเป็นเท่านัน้ ไดแ้ ก่ ระยะเมื่อมปี สั สาวะปรมิ าณค่อนถุง ก่อนเทปสั สาวะ ให้ ทอ่ ปสั สาวะอดุ กนั้ ตอ้ งการทราบปรมิ าณปสั สาวะสำ� หรบั เช็ดปลายท่อด้วยส�ำลีชุบ 70% Alcohol ก่อนและหลัง ประเมินการไหลเวียนของเลือดในผู้ป่วยภาวะวิกฤติ เทปสั สาวะ การผ่าตัดทางเดินปัสสาวะหรือบริเวณใกล้เคียง การ - ท�ำความสะอาดบรเิ วณอวัยวะสบื พนั ธด์ุ ้วยน้ำ� ผ่าตดั ที่คาดวา่ จะใช้เวลานานมาก การผา่ ตดั ที่ให้สารนำ้� และสบวู่ ันละ 2 คร้ัง และหลังถ่ายอจุ จาระทุกครั้ง ปริมาณมาก การผ่าตัดที่ต้องประเมินปริมาณปัสสาวะ - ประเมินสภาวะของผู้ป่วยทุกวัน หากผู้ป่วย เป็นระยะ และผ้ปู ว่ ยท่จี ะได้รับยาเขา้ กระเพาะปสั สาวะ หมดความจ�ำเปน็ ของสายสวนปสั สาวะแล้ว ใหเ้ อาสาย โดยตรงหรือการสวนล้างกระเพาะปัสสาวะ ไม่ใส่สาย สวนปัสสาวะออกเร็วท่สี ุด สวนปัสสาวะเพื่อทดแทนความสะดวกของการดูแล - เปลี่ยนสายสวนปัสสาวะเมื่อสายสวนอุดตัน ผู้ป่วย  และควรพิจารณาวิธีอ่ืนทดแทนการใส่สายสวน หรือรว่ั ไม่จ�ำเป็นต้องเปลี่ยนสายสวนตามเวลาทก่ี ำ� หนด ปสั สาวะ (เชน่ Condom Catheter ในผูป้ ่วยชาย) ก่อน - เปล่ยี นถงุ รองรบั ปสั สาวะเมอื่ ถงุ ชำ� รดุ หรือเก่า ใส่สายสวนปสั สาวะ มาก สามารถใชถ้ งุ ปสั สาวะใบเดมิ ไดน้ าน 1 เดือน - หากผู้ป่วยจ�ำเป็นต้องใส่สายสวนปัสสาวะ ให้ใส่สายสวนปัสสาวะด้วยวิธีท่ีถูกต้อง ผู้ใส่สายสวน การป้องกันการติดเชื้อในเลือดที่สัมพันธ์กับสายสวน ปสั สาวะท�ำความสะอาดมือดว้ ย Alcohol Gel ก่อน หลอดเลอื ด และหลังใส่สายสวนปัสสาวะ ใช้วัสดุและอุปกรณ์ทุก - ใส่สายสวนหลอดเลอื ดเมื่อจ�ำเป็นเท่านนั้ ชนิดรวมท้ังถุงมือท่ีปราศจากเช้ือ ใส่สายสวนปัสสาวะ - หากผปู้ ว่ ยจำ� เปน็ ตอ้ งมสี ายสวนหลอดเลอื ดดำ� ขนาดพอเหมาะด้วยวิธีปราศจากเช้ือ  ท�ำความสะอาด ส่วนกลาง ให้เลือกหลอดเลือดด�ำที่แขนเป็นล�ำดับแรก บริเวณรูเปดิ ท่อปสั สาวะด้วยนำ้� ปราศจากเชอื้ เคลือบ ใหห้ ลกี เลยี่ งการใสส่ ายในหลอดเลอื ดดำ� ทบ่ี รเิ วณขาหนบี สายสวนส่วนปลายด้วยไขหล่อล่ืนปราศจากเชื้อก่อนใส่ ควรใส่สายสวนหลอดเลือดในห้องผ่าตัดโดยผู้ใส่สาย สายสวนในท่อปัสสาวะ สวนหลอดเลือดและผู้ช่วยท�ำความสะอาดมือด้วย - ฉดี นำ�้ 10-20 มล. ใสใ่ นลกู โปง่ สายสวน แลว้ Alcohol Gel ก่อนและหลังใส่สายสวน ใช้วัสดุและ คอ่ ยๆ ดึงสายสวนออกจนลกู โป่งตรงึ กระชบั กับสว่ นลา่ ง อุปกรณ์ทุกชนิดรวมทั้งถุงมือและเสื้อคลุมที่ปราศจาก ของกระเพาะปัสสาวะ แล้วจึงต่อสายสวนปัสสาวะกับ เช้ือ ใส่ผ้าปิดปาก-จมูกและหมวก ท�ำความสะอาด ทอ่ ท่ีตอ่ ลงถงุ รองรบั ปสั สาวะ ผิวหนังบริเวณที่จะใส่สายสวนหลอดเลือดด้วย 2% - ตรึงสายสวนปัสสาวะเพื่อป้องกันการเลื่อน Chlorhexidine ใน 70% Alcohol แลว้ ใส่สายสวนด้วย ของสายและป้องกันการดึงร้ังของท่อปัสสาวะ ผู้ป่วย วิธที ี่ทำ� อย่างปราศจากเชอื้ ทุกขน้ั ตอน หญิงให้ตรงึ สายสวนปัสสาวะทโ่ี คนขาดา้ นใน ส่วนผปู้ ว่ ย - ไม่ควรเปิดแผลท่ีใส่สายสวนโดยไม่จ�ำเป็น ชายตรงึ สายสวนทโ่ี คนขาดา้ นหน้าหรือหนา้ ทอ้ ง อาจทำ� แผลดว้ ย 2% Chlorhexidine ใน 70% Alcohol - จดั ถงุ รองรับปสั สาวะให้แขวนไวต้ ำ�่ กว่าระดับ ทกุ 2 วัน หรือเมื่อแผลเปยี กชืน้ มเี ลือด หรอื Discharge กระเพาะปัสสาวะตลอดเวลาเพ่ือป้องกันการไหลย้อน ซึม กลับของปัสสาวะ ให้หนีบสายสวนปัสสาวะก่อนการ - เปล่ียนสารน�ำ้ ภายใน 24 ชวั่ โมง เคล่ือนย้ายผู้ปว่ ย - เปลี่ยนชุดให้สารน�้ำทั้งชุดรวมท้ังอุปกรณ์ที่ - จัดสายสวนปัสสาวะให้เป็นระบบปิดตลอด ใชต้ ่อสายดว้ ยภายใน 3-4 วนั และทกุ ครง้ั หลงั ใหเ้ ลอื ด เวลายกเว้นช่วงเทปัสสาวะออกจากถุงรองรับปัสสาวะ ผลติ ภณั ฑจ์ ากเลอื ด หรอื สารอาหารไขมัน และช่วงเปล่ียนถงุ รองรับปสั สาวะ - ทำ� ความสะอาดบรเิ วณ  hub  ดว้ ย  70% . - อย่าให้สายสวนปัสสาวะและสายต่องอจน Alcohol ก่อนและหลงั แทงเข็มหรือปลดสาย 46 ค่มู อื การควบคมุ และป้องกันแบคทเี รียดอื้ ยาตา้ นจุลชพี ในโรงพยาบาล    โครงการควบคุมและปอ้ งกันการด้ือยาต้านจลุ ชีพในประเทศไทย

- ประเมินสภาวะของผู้ปว่ ยทกุ วัน หากผ้ปู ว่ ย ผ่าตัดตลอดเวลา จ�ำกัดจ�ำนวนและการเคลื่อนไหวของ หมดความจ�ำเป็นของสายสวนหลอดเลือดแล้ว ให้เอา บุคลากรในห้องผา่ ตัดใหม้ ีเทา่ ที่จ�ำเป็นระหวา่ งการผ่าตัด สายสวนหลอดเลือดออกเรว็ ที่สดุ - ควบคุมระดับน้�ำตาลในเลือดระหว่างผ่าตัด - หากผู้ป่วยจ�ำเป็นต้องมีสายสวนหลอดเลือด และชว่ งแรกหลงั ผา่ ตัดให้ต่�ำกว่า 200 มก./ดล. ดำ� สว่ นปลาย ใหเ้ ลอื กหลอดเลอื ดดำ� บรเิ วณมอื กอ่ นแขน - ควบคุมอุณหภูมิกายของผู้ป่วยระหว่างผ่าตัด หรือข้อมือ เด็กเล็กให้เลือกหลอดเลือดด�ำท่ีหนังศีรษะ ใหส้ ูงกว่า 35.5 องศาเซลเซยี ส มือ และเทา้ ตามลำ� ดบั ให้เปล่ียนเข็มภายใน 4 วัน ให้ - ใหอ้ ๊อกซเิ จนเสริมแกผ่ ปู้ ่วยระหวา่ งผา่ ตัดและ เปล่ียนต�ำแหน่งหลอดเลือดใหม่ทันทีที่ผิวหนังบริเวณ หลงั ผา่ ตดั ช่วงแรก ที่แทงเขม็ อกั เสบ - ไมค่ วรเปดิ แผลผ่าตดั ก่อน 24-48 ช่วั โมงหลงั การผา่ ตัด ยกเวน้ มเี ลอื ด/ Discharge ซมึ จากแผลมาก การปอ้ งกนั การตดิ เช้ือทบ่ี รเิ วณผ่าตดั - ท�ำความสะอาดมือดว้ ย Alcohol Gel กอ่ น - รบั ผปู้ ว่ ยไวใ้ นโรงพยาบาลกอ่ นผา่ ตดั ใหส้ นั้ ทส่ี ดุ และหลงั ทำ� แผลผา่ ตัด - ท�ำความสะอาดร่างกายผู้ป่วยวันก่อนผ่าตัด - ทำ� แผลผา่ ตดั ด้วยวธิ ีปราศจากเชื้อ การใชน้ �ำ้ ยาท�ำลายเชอ้ื (เช่น Chlorhexidine) ท�ำความ สะอาดร่างกาย (ยกเว้นบริเวณหน้า) อาจมีประโยชน์ใน การป้องกันการแพร่กระจายและการท�ำลายเชื้อ การปอ้ งกนั การตดิ เชอ้ื ภายหลงั ผา่ ตัด แบคทเี รยี ดือ้ ยาในส่งิ แวดล้อมในโรงพยาบาล - ก�ำจัดขนเฉพาะผู้ป่วยท่ีมีขนมากและรบกวน - ควรแยกภาชนะบรรจุอาหารและน�้ำด่ืมของ การผา่ ตดั หากตอ้ งกำ� จดั ขน ใหข้ ลบิ ขนใกลเ้ วลาผา่ ตดั ทส่ี ดุ ผปู้ ว่ ยแตล่ ะราย ผปู้ ว่ ยมเี ชอื้ ดอ้ื ยาอาจพจิ ารณาใชภ้ าชนะ - ฟอกผิวหนังบริเวณผ่าตัดด้วย 4% Chlor- ทใ่ี ช้คร้งั เดยี วแล้วท้งิ hexidine Gluconate หรือ 7.5% Povidone Iodine - ควรแยกอุปกรณ์การแพทย์พื้นฐาน (เช่น ตามความเหมาะสม Stethoscope, เคร่ืองวัดความดันโลหิต เคร่ืองวัด - ทาผิวหนังบริเวณผ่าตัดด้วย 2% Chlor- อุณภูมิกาย) ของผู้ป่วยแตล่ ะราย โดยเฉพาะผปู้ ่วยท่ี hexidine ใน 70% Alcohol หรอื 10% Povidone ทราบว่ามีเชอ้ื ดอื้ ยา หากไมส่ ามารถแยกได้ ใหท้ �ำความ Iodine ตามความเหมาะสม สะอาดอปุ กรณเ์ หลา่ นัน้ ดว้ ย 70% alcohol กอ่ นและ - ผู้ผ่าตัดและผู้ช่วยผ่าตัดใส่หมวกและผ้าปิด หลังใชก้ บั ผปู้ ว่ ย ปาก-จมูก ทำ� ความสะอาดมือโดยฟอกมือดว้ ยยาท�ำลาย - ทําความสะอาดอุปกรณ์ เครื่องใช้ และ เชอื้ (เช่น 4% Chlorhexidine Gluconate หรือ 7.5% สิ่งแวดล้อมรอบตัวผู้ป่วย  (เช่น  เตียงผู้ป่วยโดยเฉพาะ Povidone Iodine) ท่ีมือทั้งสองข้างตั้งแต่ปลายน้ิว ราวเตียงและท่ีปรับระดับเตียง,  Oxygen  Pipeline, จนถงึ ข้อศอกนาน 2-6 นาที การฟอกมือครง้ั แรกของ Overbed, สวทิ ซไ์ ฟ โตะ๊ ขา้ งเตยี ง เกา้ อ)ี้ ดว้ ยยาทำ� ลาย วันควรใชแ้ ปรงขัดปลายนวิ้ และซอกเล็บด้วย แล้วลา้ งยา เชอื้ ตามความเหมาะสม (เช่น 70% Alcohol) อยา่ งน้อย ท�ำลายเช้อื ออกดว้ ยนำ�้ เชด็ ให้แห้งด้วยผา้ ปราศจากเชือ้ วันละครั้ง แลว้ จึงใส่เสอื้ คลมุ และถงุ มือปราศจากเชือ้ - ซกั ผ้าม่านกน้ั รอบเตียงผ้ปู ว่ ยเปน็ ครัง้ คราว - พิจารณาให้ยาต้านจุลชีพเพื่อป้องกันการ - ทําความสะอาดอุปกรณ์และสิ่งแวดล้อมที่มัก ติดเชือ้ ทีบ่ รเิ วณผา่ ตดั ตามข้อบง่ ชี้ ขนาดยา การเรมิ่ ยา สัมผสั กับมือบุคลากรและผปู้ ่วยในหอผ้ปู ่วย (เชน่ โตะ๊ และระยะเวลาการให้ยาตามท่ีระบุไว้ในส่วนการใช้ยา ท�ำงานบุคลากร ภาชนะใส่เวชระเบียนผู้ป่วยแต่ละราย ต้านจุลชีพอย่างรับผิดชอบส�ำหรับป้องกันการติดเช้ือ ลกู บดิ ประตู สวทิ ซไ์ ฟ/พดั ลม/เครอ่ื งปรบั อากาศ แป้น แบคทเี รยี พิมพ์คอมพิวเตอร์ โทรศัพท์ชนิดติดตั้ง โทรศัพท์ชนิด - ผู้ผ่าตัดและผู้ช่วยผ่าตัดสวมเครื่องป้องกัน พกพา) ดว้ ยยาทำ� ลายเชอ้ื ตามความเหมาะสม (เชน่ 70% .ร่างกายอย่างถูกต้องและเหมาะสม ปิดประตูห้อง Alcohol) อย่างนอ้ ยวนั ละคร้งั โครงการควบคุมและป้องกันการดื้อยาตา้ นจลุ ชพี ในประเทศไทย    คู่มือการควบคมุ และปอ้ งกันแบคทเี รียดอ้ื ยาต้านจุลชีพในโรงพยาบาล 47

- ทําความสะอาดพ้ืนอย่างน้อยวันละครั้งและ เสมหะ ปสั สาวะ อจุ จาระ) ด้วยยาท�ำลายเชอื้ ตามความ ทุกครัง้ ทป่ี นเป้ือนส่ิงทอ่ี อกจากผปู้ ่วย (เชน่ เลือด น้�ำลาย เหมาะสม (เช่น 0.5% Sodium Hypochlorite) ตวั ช้ีวดั การควบคมุ และปอ้ งกันการติดเชอ้ื ในโรงพยาบาล 1. มีคณะกรรมการควบคุมและป้องกนั การตดิ เชอ้ื ในโรงพยาบาล (Infection Control Committee) ท่ปี ฏิบตั งิ าน อยา่ งมปี ระสิทธภิ าพ 2. มีระบบการควบคมุ และป้องกันการแพรก่ ระจายเชอื้ และการติดเช้ือในโรงพยาบาลทม่ี ปี ระสทิ ธภิ าพ 3. สำ� รวจอัตราการท�ำความสะอาดมอื ของบคุ ลากรทีเ่ กย่ี วขอ้ งเป็นระยะ 4. อัตราการท�ำความสะอาดมือของบคุ ลากรทีเ่ ก่ียวขอ้ งมากกว่ารอ้ ยละ 80 5. อัตราการติดเช้อื ในโรงพยาบาล 5.1.  ความชุกของการติดเช้ือในโรงพยาบาลจากการส�ำรวจ  Point  Prevalence  น้อยกว่าร้อยละ  2 สำ� หรบั โรงพยาบาลชมุ ชน  นอ้ ยกวา่ รอ้ ยละ  4  สำ� หรบั โรงพยาบาลทว่ั ไป  และนอ้ ยกวา่ รอ้ ยละ  6  สำ� หรบั โรงพยาบาล ศูนยแ์ ละโรงพยาบาลมหาวทิ ยาลัย 5.2. ปอดติดเชือ้ ที่สมั พนั ธก์ ับเครือ่ งช่วยหายใจ (Ventilator-Associated Pneumonia, VAP) นอ้ ยกว่า 6 คร้ังตอ่ 1,000 วันเครอื่ งช่วยหายใจ 5.3.  ทางเดินปัสสาวะติดเชื้อท่ีสัมพันธ์กับสายสวนปัสสาวะ  (Catheter-Associated  Urinary  Tract Infection, CAUTI) นอ้ ยกว่า 3 ครงั้ ตอ่ 1,000 วนั สายสวนปสั สาวะ 5.4. การตดิ เช้อื ในเลอื ดทสี่ มั พันธก์ บั สายสวนหลอดเลอื ดสว่ นกลาง (Central Line-Associated Blood Stream Infection, CLABSI) นอ้ ยกว่า 3 ครั้งต่อ 1,000 วันสายสวนหลอดเลอื ด 5.5.  การติดเช้อื บรเิ วณผา่ ตดั ประเภท Clean Surgery น้อยกวา่ 1 ครงั้ ต่อ 100 ครงั้ ของ Clean Surgery 6. เช้อื แบคทเี รียทเี่ ฝา้ ระวังไม่ด้อื ยาต้านจุลชพี เพ่ิมข้ึนหรอื ด้ือยาตา้ นจุลชีพลดลง .48 คมู่ อื การควบคุมและป้องกันแบคทเี รยี ดื้อยาต้านจุลชีพในโรงพยาบาล    โครงการควบคมุ และป้องกันการด้ือยาต้านจุลชพี ในประเทศไทย

ภาคผนวก 3 แบบบนั ทกึ การเฝ้าสงั เกตการท�ำความสะอาดมือของบุคลากร แบบบันทึกการเฝ้าสงั เกตการท�ำความสะอาดมือของบคุ ลากร หอผปู้ ่วย ......................... วนั /เดือน/ปี ทเ่ี ฝา้ ระวัง ............................. ผบู้ นั ทกึ ............................. โดยใส่หมายเลขลงในช่อง บุคลากร หัตถการ Invasive หตั ถการ Non Invasive ส่ิงแวดล้อมรอบผปู้ ่วย การท�ำความสะอาดมอื 1. แพทย ์ 1. เจาะเลอื ดจากหลอดเลือดดำ� 1. ตรวจรา่ งกาย 1. จับขอบเตยี ง/ไขเตยี ง 1. ไม่ไดท้ ำ� 2. พยาบาล 2. เจาะเลอื ดปลายน้ิว 2. ตรวจชีพจร วัด BP วัดอณุ หภมู ิ 2. จบั มา่ นก้ันรอบเตยี ง 2. ใช้ Alcohol Gel 3. ผชู้ ่วยพยาบาล 3. ฉดี ยา 3. พลิกตวั ผู้ปว่ ย 3. จบั โต๊ะขา้ งเตียง 3. ลา้ งมอื ดว้ ยนำ�้ และสบู่ 4. นศ. แพทย์ 4. ใสส่ ายสวน peripheral vein 4. ป้อนข้าว 4. จับอุปกรณ์/เคร่ืองใช้ 4. อ่ืนๆ ......................... 5. นศ. พยาบาล 5. ใส่สายสวน central line 5. ให้อาหารทาง NG tube (เชน่ monitor, infusion 6. อนื่ ๆ ............... 6. ใส่ทอ่ ชว่ ยหายใจ 6. ท�ำความสะอาดผปู้ ว่ ย pump, respirator) 7. Suction 7. ทำ� ความสะอาดช่องปาก 5. อนื่ ๆ .......................... 8. ใส่สายสวนปัสสาวะ 8. ท�ำความสะอาดหลงั อุจจาระ/ 9. ทำ� แผล ปสั สาวะ 10. หตั ถการอื่น เชน่ เจาะปอด 9. เปล่ียนผ้าปทู ่นี อน 11. อ่นื ๆ ……………….……… 10. เปล่ยี นผา้ ออ้ ม 11. ตวงปัสสาวะ 12. ใส่ NG tube 13. อ่ืนๆ ………………………………… กอ่ น หลงั .โครงการควบคมุ และป้องกนั การดอ้ื ยาตา้ นจุลชพี ในประเทศไทย    คมู่ อื การควบคุมและปอ้ งกนั แบคทเี รียด้อื ยาต้านจลุ ชีพในโรงพยาบาล 49

การเฝา้ ระวังการใช้ยาตา้ นจุลชีพในการรักษาและปอ้ งกนั การตดิ เชอื้ แบคทเี รีย การเฝ้าระวังการใช้ยาตา้ นจลุ ชพี ในโรงพยาบาลมีความส�ำคัญเพราะท�ำใหท้ ราบปรมิ าณการใชย้ า ชนิดยาทใ่ี ช้ ในแต่ละโรค/ภาวะ และมลู คา่ การใชย้ าตา้ นจุลชีพ ส�ำหรบั ใช้เปน็ แนวทางส่งเสริมการใช้ยาต้านจุลชีพอย่างเหมาะสม และขอ้ มูลที่ไดย้ งั ใชต้ ดิ ตามผลของมาตรการควบคุมการใช้ยาต้านจลุ ชพี และตดิ ตามผลของมาตรการสง่ เสรมิ การใชย้ า ต้านจลุ ชพี อย่างเหมาะสมด้วย การเฝ้าระวังปริมาณการใชย้ าตา้ นจุลชพี องค์การอนามยั โลก (World Health Organization, WHO) แนะนำ� ดัชนี Defined Daily Dose (DDD) ส�ำหรับเฝา้ ระวงั ปริมาณการใชย้ าตา้ นจลุ ชีพ โดย DDD คอื ผลรวมของปริมาณยาตา้ นจุลชพี ชนดิ นั้นๆ ในช่วงเวลา หนง่ึ หารด้วย ปริมาณยาตา้ นจลุ ชพี ทแ่ี นะนำ� ให้ใชต้ ่อหนึ่งวนั (WHO-Assigned DDD) ซง่ึ WHO-Assigned DDD ของยาตา้ นจลุ ชีพแต่ละขนานสามารถดูได้จาก http://www.whocc.no/atc_ddd_index/ โดยใสช่ ่อื ยาต้านจลุ ชีพ ท่ีสนใจในช่อง Name แลว้ คลิก Search จะมชี ่ือยาทค่ี น้ แสดง จึงคลกิ ช่ือยา ก็จะพบ WHO-Assigned DDD เชน่ WHO-Assigned DDD ของยา Meropenem คือ 2 กรมั ตอ่ วนั WHO-Assigned DDD ของยา Vancomycin คอื 2 กรัมต่อวนั DDD มขี อ้ จ�ำกดั บางกรณี เชน่ ผ้ปู ว่ ยมีการทำ� งานของไตผดิ ปกติ ผปู้ ่วยเด็กท่นี ำ้� หนกั ตวั นอ้ ย ผู้ป่วยเหลา่ นกี้ ็ ใชย้ าปริมาณน้อยกว่าปกติ ท�ำให้ DDD ท่ีค�ำนวณได้อาจมปี รมิ าณนอ้ ยกว่าท่ีควรเปน็ จงึ อาจนำ� Number of Days of Therapy (DOT) มาใช้แทน โดย DOT คือ จำ� นวนวนั ทัง้ หมดทผี่ ้ปู ่วยได้รับยาตา้ นจลุ ชีพชนดิ หนึ่งๆ ในกรณที ผ่ี ปู้ ว่ ยได้รับยาต้านจุลชีพมากกวา่ 1 ขนาน กจ็ ะนับ DDD และ DOT ของยาทกุ ขนานรวมกนั ตวั อยา่ งการคำ� นวณ DDD และ DOT ยาต้านจลุ ชีพ ปริมาณรวม DDD DOT Meropenem 1 กรัม ทุก 8 ชม. นาน 2 วัน 3 x 2 = 6 กรมั 6/2 = 3 2 Meropenem 500 มก. ทุก 24 ชั่วโมง นาน 2 วัน 0.5 x 2 = 1 กรมั 1/2 = 0.5 2 Meropenem 1 กรมั ทุก 8 ชม. นาน 2 วัน รว่ มกบั 3 x 2 = 6 กรัม (6/2 = 3) + (14/2 = 7) = 10 2+7=9 2 x 7 = 14 กรัม .Vancomycin 1 กรมั ทกุ 12 ชม. นาน 7 วัน 50 คู่มือการควบคมุ และปอ้ งกันแบคทีเรียดอื้ ยาต้านจุลชีพในโรงพยาบาล    โครงการควบคมุ และปอ้ งกันการด้อื ยาตา้ นจลุ ชพี ในประเทศไทย

ดัชนี DDD และ DOT มีประโยชนใ์ นการติดตามปริมาณการใชย้ าตา้ นจลุ ชพี เพอื่ ทราบแนวโนม้ ของการใชย้ า ในช่วงระยะเวลาตา่ งๆ โดยเฉพาะอยา่ งย่ิงภายหลังการน�ำมาตรการส่งเสรมิ การใช้ยาต้านจุลชพี อย่างเหมาะสมมาใช้ การเฝา้ ระวงั ปรมิ าณการใช้ยาตา้ นจลุ ชีพด้วย DDD และ DOT ควรเฝา้ ระวังยาตา้ นจลุ ชีพทุกขนานในข้อบ่งใชเ้ ดียวกนั เพ่ือให้ทราบว่าการเปล่ียนแปลงของปริมาณยาต้านจุลชีพขนานท่ีส่งเสริมให้ใช้อย่างเหมาะสมหรือควบคุมการใช้ ทำ� ให้ปริมาณยาต้านจลุ ชีพขนานอน่ื เปล่ยี นแปลงอย่างไร นอกจากน้ี DDD และ DOT ยงั ใช้เปรียบเทยี บปริมาณการ ใช้ยาตา้ นจลุ ชพี ระหวา่ งสถานพยาบาลด้วย - ผปู้ ว่ ยท่ีรับไวร้ กั ษาในโรงพยาบาลควรเฝา้ ระวังปรมิ าณการใช้ยาตา้ นจุลชพี ดว้ ยดัชนี DDD ต่อ 1,000 วันที่ ผ้ปู ว่ ยอยู่ในโรงพยาบาล - ผู้ป่วยนอกควรเฝา้ ระวงั ปรมิ าณการใชย้ าต้านจุลชีพด้วยดชั นี DDD ต่อ 100 หรอื 1,000 คร้งั ที่ผูป้ ว่ ยมารับ บรกิ าร การเฝ้าระวงั มลู ค่าการใชย้ าตา้ นจลุ ชีพ มูลค่ายาต้านจุลชีพท่ีใช้ในโรงพยาบาลได้จากการน�ำปริมาณยาต้านจุลชีพแต่ละชนิดและแต่ละขนาดท่ีใช้ คณู กบั ราคายาแต่ละชนดิ และแตล่ ะขนาด แลว้ นำ� ค่าทไี่ ดข้ องยาทุกชนิดและทกุ ขนาดมารวมกัน การเฝ้าระวงั การใช้ยาต้านจุลชีพอย่างเหมาะสม การส่งเสรมิ การใชย้ าต้านจุลชีพอย่างเหมาะสมในโรงพยาบาลใหม้ ปี ระสทิ ธิภาพต้องมีระบบ มาตรการ และ วิธกี ารทหี่ ลากหลายประกอบกัน มาตรการทเี่ กย่ี วขอ้ งกับการเฝ้าระวงั การใชย้ าต้านจุลชพี อย่างเหมาะสมมีอยา่ งนอ้ ย 2 มาตรการ ไดแ้ ก่ 1) การทบทวนประเมนิ การใชย้ าต้านจุลชพี ตามข้อบง่ ใชท้ เี่ หมาะสม (Drug Use Evaluation, DUE) ส�ำหรบั ยาต้านจุลชีพทค่ี วบคมุ (Controlled Antibiotics) 2) การอนมุ ตั ยิ าตา้ นจลุ ชพี กอ่ นการใช้ (Preauthorization) สำ� หรบั ยาตา้ นจลุ ชพี ทจ่ี ำ� กดั การใช้ (Restricted Antibiotics) โรงพยาบาลแต่ละแห่งควรก�ำหนดรายการยาต้านจุลชีพขนานท่ีควรควบคุมการใช้โดยมีระบบการทบทวน ประเมนิ การใช้ยาตา้ นจุลชีพตามขอ้ บง่ ใชท้ ีเ่ หมาะสมจงึ จะใชย้ าต่อได้ (Controlled Antibiotics) และยาต้านจลุ ชีพ ขนานท่ีควรจ�ำกัดการใช้ซ่ึงต้องได้รับความเห็นชอบจากผู้เก่ียวข้องก่อนจึงจะเร่ิมใช้ยาได้ (Restricted Antibiotics) มาตรการทั้งสองนี้ควรพิจารณาใช้กับยาต้านจุลชีพขนานที่มีหลายข้อบ่งใช้แต่มีความเหมาะสมที่จะใช้เพียง บางขอ้ บง่ ใช้ หรอื มแี นวโน้มจะสัง่ ใชย้ าไม่ถูกตอ้ ง หรอื อาจทำ� ใหเ้ กดิ อันตรายตอ่ ผปู้ ่วย หรอื กอ่ ปัญหาเช้อื ด้ือยาทรี่ ้าย แรง หรือมีราคาแพงมาก จงึ จำ� เปน็ ต้องระบขุ อ้ บง่ ใชแ้ ละเงือ่ นไขการใช้ยา และควรได้รบั ความเห็นชอบจากผู้ชำ� นาญ เฉพาะทาง หรือผ้ทู โ่ี รงพยาบาลมอบหมาย ยาตา้ นจลุ ชีพเหล่านี้มกั เปน็ ยาบัญชี ง. และ จ. ในบัญชยี าหลักแห่งชาติ และยานอกบัญชยี าหลกั แห่งชาติ ยาต้านแบคทีเรียท่ีโรงพยาบาลควรพิจารณาใช้มาตรการทั้งสองนี้ คือ Cefoperazone-Sulbactam, Piperacillin-Tazobactam, Cefepime, Cefpirome, Cefixime, Ertapenem, Imipenem, Meropenem, Doripenem, Levofloxacin, Sitafloxacin, Colistin, Vancomycin, Teicoplanin, Daptomycin, Linezolid, Tigecycline และยาตา้ นแบคทเี รียขนานอ่ืนทโี่ รงพยาบาลพบว่ามกี ารใช้ไม่เหมาะสมบ่อยและโรงพยาบาลมีนโยบาย ควบคมุ และสง่ เสรมิ การใชย้ าเหล่านั้นใหเ้ หมาะสม รายการยาต้านแบคทีเรีย  ระบบการควบคุม  และแบบขอใช้ยาต้านแบคทีเรียท่ีควรควบคุม  และรายการ ยาต้านแบคทเี รีย  ระบบจำ� กัดการใช้  และแบบขอใชย้ าต้านแบคทีเรียทีจ่ �ำกดั การใชไ้ ดแ้ นะนำ� ไว้ในภาคผนวก 4 .โครงการควบคุมและปอ้ งกันการดอ้ื ยาตา้ นจุลชพี ในประเทศไทย    คมู่ อื การควบคุมและป้องกันแบคทเี รียดอื้ ยาต้านจุลชพี ในโรงพยาบาล 51

ตัวช้ีวดั การเฝ้าระวังการใชย้ าตา้ นจลุ ชพี 1. มีคณะกรรมการเภสัชกรรมและการบำ�บัด (Pharmaceuticals and Therapeutics Committee) ที่ปฏิบัติ งานอย่างครอบคลมุ และมปี ระสิทธภิ าพ 2. มรี ายการยาตา้ นจลุ ชพี ท่ีเหมาะสมและเพียงพอกับการรกั ษาและปอ้ งกันการติดเชอ้ื แบคทีเรียของผูม้ ารบั บริการ 3. มีระบบการเฝ้าระวังปริมาณการใช้ยาต้านจุลชีพ มูลค่าการใช้ยาต้านจุลชีพ และการใช้ยาต้านจุลชีพอย่าง เหมาะสม 4. มรี ายการยาตา้ นจลุ ชพี ทีจ่ ำ�กดั การใช้ (Restricted Antibiotics) และ/หรือยาต้านจุลชพี ท่คี วบคุม (Controlled Antibiotics) 5. มีระบบการอนมุ ตั ิยาต้านจุลชพี ท่จี ำ�กดั การใช้และ/หรือยาต้านจลุ ชีพท่ีควบคมุ อยา่ งมีประสิทธิภาพ 6. วิเคราะห์ผลการเฝ้าระวังปริมาณการใช้ยาต้านจุลชีพ มูลค่าการใช้ยาต้านจุลชีพ และการใช้ยาต้านจุลชีพอย่าง เหมาะสมเป็นระยะ (เช่น ทุก 6 เดือน) และมีรายงานผลการเฝ้าระวงั ประจำ�ปี 7. รายงานผลการเฝ้าระวังปริมาณการใช้ยาต้านจุลชีพ มูลค่าการใช้ยาต้านจุลชีพ และการใช้ยาต้านจุลชีพอย่าง เหมาะสมให้ผเู้ กยี่ วขอ้ งทราบและนำ�ไปใช้ประโยชน์ .52 คูม่ อื การควบคุมและป้องกนั แบคทีเรยี ด้ือยาต้านจลุ ชีพในโรงพยาบาล    โครงการควบคุมและปอ้ งกันการดอ้ื ยาตา้ นจลุ ชีพในประเทศไทย

ภาคผนวก 4 ยาตา้ นแบคทเี รียที่แนะน�ำให้เฝ้าระวังและระบบการเฝ้าระวงั การใช้ยาอย่างเหมาะสม 1. ยาตา้ นแบคทีเรยี ทีแ่ นะน�ำใหค้ วบคุม (Controlled Antibiotics) 1.1. รายการยาต้านแบคทีเรียและข้อบ่งใชข้ องยาทค่ี วบคุม ยาต้านแบคทเี รีย ขอ้ บ่งใชย้ า (Controlled Antibiotics) - รกั ษาการติดเชือ้ ทีส่ งสยั วา่ เกดิ จาก P.aeruginosa ระหวา่ งรอผล Piperacillin-Tazobactam (ง.) ตรวจหาเชื้อ Cefoperazone-Sulbactam (ง.) - รักษาผู้ป่วย Neutropenia (Absolute Neutrophil <500) ทม่ี ีไข้ Meropenem (ง.) และ Imipenem- และสงสยั ว่าเกิดจากการติดเชือ้ แบคทเี รยี กรมั ลบ Cilastatin (ง.) - รักษาการตดิ เชอ้ื แบคทีเรยี กรัมลบที่ดอื้ ยากล่มุ Cephalosporins, Aminoglycosides และ Fluoroquinolones - อืน่ ๆ (ระบุ) ........................................... - รักษาการติดเชื้อใน รพ. (Nosocomial Infection) ท่ีอาจเกิด จากแบคทเี รยี กรมั ลบทีไ่ มต่ อบสนองตอ่ ยากลุ่ม Cephalosporins, Aminoglycosides, Fluoroquinolones, Beta-Lactam Beta- Lactamase Inhibitors - รกั ษาผปู้ ว่ ย Neutropenia (Absolute Neutrophil <500) ทมี่ ีไข้ และสงสัยว่าเกิดจากการตดิ เช้ือแบคทเี รียกรมั ลบทไ่ี มต่ อบสนอง ต่อยากล่มุ Cephalosporins, Aminoglycosides, Fluoroquinolones, Beta-Lactam Beta-Lactamase Inhibitors - รกั ษาการติดเชอ้ื แบคทีเรยี กรัมลบท่ดี ้อื หรอื ไม่ตอบสนองต่อยากลมุ่ Cephalosporins, Aminoglycosides, Fluoroquinolones, Beta- Lactam Beta-Lactamase Inhibitors - รกั ษาการตดิ เชอ้ื รุนแรงจากแบคทีเรยี ที่สร้างเอนซยั ม์ Extended- Spectrum Beta-Lactamase (ESBL) หรือด้ือยา Ceftriaxone โดย ให้พจิ ารณาใช้ยา Ertapenem หรือยา Pipearcillin-Tazobactam กอ่ น (หากมี) - รกั ษาการติดเช้ือทไ่ี วตอ่ ยากลุม่ อนื่ แต่ไมส่ ามารถใชย้ านน้ั ได้ เพราะ................................................................................................ .......................................................................................................... - อ่นื ๆ (ระบ)ุ .................................................................................... Ertapenem (ง.) - รกั ษาการติดเชอ้ื รุนแรงจากแบคทีเรยี กรัมลบทีส่ รา้ งเอนซัยม์ ESBL หรอื ดือ้ ยา Ceftriaxone - อน่ื ๆ (ระบ)ุ .................................................................................... .โครงการควบคุมและปอ้ งกนั การดือ้ ยาตา้ นจุลชพี ในประเทศไทย    คมู่ อื การควบคมุ และป้องกันแบคทเี รยี ด้ือยาตา้ นจุลชพี ในโรงพยาบาล 53

ยาต้านแบคทีเรีย ข้อบ่งใชย้ า Levofloxacin (ง.) รูปกนิ และฉดี - รกั ษาปอดอกั เสบตดิ เชือ้ ในชมุ ชนที่ไม่สามารถใชย้ าทีเ่ ป็นยาลำ� ดับ แรกๆ ได้ Cefixime (ง.) - รักษาการติดเชอื้ Streptococcus pneumoniae ชนิดทด่ี ื้อต่อยา Vancomycin (ง.) Penicillin และยา Cephalosporin ยาอนื่ ทโี่ รงพยาบาลเห็นสมควรหรอื - รักษาการติดเชื้อกลุ่ม Mycobacteria ที่ไมส่ ามารถใช้ยาท่ีเป็นยา มีปัญหาการใชย้ าอย่างไม่เหมาะสม ล�ำดับแรกๆ ได้ - อืน่ ๆ (ระบุ) .................................................................................... - ใชเ้ ปน็ ยากนิ ตอ่ จากยาฉีดกลุ่ม Third Generation Cephalosporins - รักษาโกโนเรยี ท่อี วัยวะสืบพนั ธ์ุ - อ่นื ๆ (ระบุ) .................................................................................... - รักษาการติดเช้ือ Methicillin-Resistant S.aureus (MRSA) - รกั ษาการตดิ เชอ้ื แบคทเี รยี กรัมบวกทีไ่ วต่อยากลมุ่ อืน่ แตไ่ มส่ ามารถ ใช้ยานน้ั ได้เพราะ (เชน่ แพย้ า) ……………………………………………. - อน่ื ๆ (ระบ)ุ .................................................................................... ระบขุ อ้ บง่ ช้ขี องการใชย้ าดงั กล่าว 1.2 ระบบการควบคุมการใช้ยาตา้ นจลุ ชีพทีแ่ นะน�ำ 1.2.1 แพทย์ที่คิดว่าผู้ป่วยสมควรได้รับยาต้านแบคทีเรียกลุ่มน้ีสามารถส่ังยาดังกล่าวได้โดยมีระยะเวลา การสง่ั ยาครงั้ แรกทจ่ี ำ� กัด (เชน่ 48-72 ช่ัวโมง) โดยผสู้ ง่ั ใชย้ าตอ้ งกรอกขอ้ มลู ในแบบการใช้ยาดังกล่าว แล้วสง่ ให้ ผเู้ กย่ี วขอ้ ง (ฝ่ายเภสัชกรรม) ประกอบการรบั ยาส�ำหรับใชก้ บั ผปู้ ่วย 1.2.2 โรงพยาบาลจัดระบบการส่ือสารระหว่างผู้ส่ังใช้ยา ผู้จ่ายยา และผู้ที่ได้รับมอบหมาย (แต่งตั้งโดย ผู้อ�ำนวยการโรงพยาบาล) ให้พจิ ารณาความเหมาะสมของการใช้ยาดังกล่าวเพ่ืออนมุ ัติการใชย้ าต่อ 1.2.3  ผู้ที่ได้รับมอบหมายการอนุมัติใช้ยาต่อประเมินความเหมาะสมของการใช้ยาดังกล่าวโดยพิจารณา จากข้อบ่งใช้ ผลการตรวจทางห้องปฏิบตั ิการ (เช่น ผลการตรวจพบเชื้อทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ าร) และการตอบสนองต่อ การรักษาของผปู้ ่วย 1.2.4 เมือ่ ครบหรอื กอ่ นระยะเวลาทกี่ �ำหนดของการสง่ั ยาคร้ังแรก (เชน่ 48-72 ช่วั โมง) ผ้ทู ี่ไดร้ บั มอบหมาย แจ้งความเหน็ และผลการอนมุ ัติใหผ้ ้สู ั่งใช้ยา ฝ่ายเภสัชกรรมและผ้เู กย่ี วขอ้ งอ่นื ทราบวา่ - ควรใชย้ าขนานเดมิ ต่อจนครบระยะเวลารักษา หรือ - ควรใชย้ าขนานเดมิ ตอ่ เปน็ ระยะ (เชน่ 3 วนั ) หากใชว้ ธิ นี ี้ ผทู้ ไ่ี ดร้ บั มอบหมายตอ้ งพจิ ารณาอนมุ ตั เิ ปน็ ระยะ หรอื - หยดุ ยาขนานเดิม หรอื - ปรับเปลีย่ นยาขนานเดิมเปน็ ยา ……………………………………… หรือ - อ่นื ๆ ……………………………………….…………………….. 1.2.5 ผู้ท่ีไดร้ บั มอบหมายการอนมุ ตั ิใชย้ าต่อ หรอื ฝา่ ยเภสัชกรรมติดตามการสง่ั ใช้ยาให้เปน็ ไปตามความเหน็ ในขอ้ 1.2.4 1.2.6 ฝ่ายเภสัชกรรมรวบรวมขอ้ มลู การดำ� เนนิ การดังกลา่ วเปน็ ระยะ (เช่น ทกุ 6 เดอื น) เพือ่ วเิ คราะหแ์ ละ ประเมินประสทิ ธผิ ล ประโยชน์ ขอ้ จ�ำกดั และผลกระทบของการดำ� เนนิ การดังกลา่ วแล้วรายงานผบู้ รหิ าร รวมทั้งน�ำ ผลการวเิ คราะหม์ าใชเ้ ป็นแนวทางการพฒั นาระบบ DUE ตอ่ ไป .54 ค่มู ือการควบคมุ และป้องกันแบคทีเรยี ด้ือยาตา้ นจลุ ชีพในโรงพยาบาล    โครงการควบคมุ และปอ้ งกันการดื้อยาต้านจุลชพี ในประเทศไทย

2. ยาต้านแบคทเี รยี ทีแ่ นะน�ำใหจ้ �ำกัดการใช้ (Restricted Antibiotics) 2.1 รายการยาตา้ นแบคทเี รียและขอ้ บ่งใชข้ องยาทจี่ �ำกดั การใช้ ยาตา้ นแบคทีเรยี ข้อบ่งใช้ยา (Restrictled Antibiotics) - รักษาโรคติดเชื้อแบคทเี รยี กรมั ลบท่ีด้ือยา Imipenem และยา Doripenem (ยานอกบญั ช)ี Meropenem ที่ไวต่อยา Doripenem Linezolid Tablet (จ2) - อืน่ ๆ (ระบุ) .................................................................................... Linezolid Injection (ยานอกบัญชี) - รักษาการตดิ เชอ้ื Vancomycin-Resistant Enterococci (VRE) Daptomycin (ยานอกบัญชี) - รกั ษาการติดเชอ้ื Methicillin-Resistant S.aureus (MRSA) ท่ไี ม่ Tigecycline (ยานอกบัญชี) สามารถใช้ยาอืน่ (เชน่ Vancomycin) ไดเ้ พราะ…………..................... - รกั ษาการตดิ เชื้อ MRSA ทไ่ี มต่ อบสนองตอ่ การรกั ษาด้วยยากลมุ่ Sitafloxacin (ยานอกบญั ช)ี Glycopeptides (เชน่ Vancomycin) หรอื ไม่สามารถใชย้ ากล่มุ Colistin (ง.) Glycopeptides ได้ Polymyxin B (ยานอกบญั ชี) - อืน่ ๆ (ระบุ) .................................................................................... ยาอ่นื ทีโ่ รงพยาบาลเหน็ สมควรหรือมี - รกั ษาโรคติดเชื้อแบคทีเรียกรัมลบดอ้ื ยา Colistin ทไี่ วต่อยา ปัญหาการใชย้ าอย่างไม่เหมาะสม Tigecycline - รกั ษาโรคตดิ เชือ้ แบคทีเรยี กรมั ลบดอื้ ยากลุ่ม Carbapenems, Cephalosporins, Aminoglycosides, Beta-Lactam Beta- Lactamase Inhibitors และ Fluoroquinolones ทไี่ วตอ่ ยา Tigecycline และมขี อ้ จ�ำกัดในการใช้ยา Colistin (เช่น ไตวาย) - อืน่ ๆ (ระบ)ุ .................................................................................... - รกั ษาโรคติดเชื้อแบคทีเรยี กรมั ลบท่ีสร้างเอนซยั ม์ ESBL หรือดอื้ ยา Ceftriaxone  ทไี่ วต่อยา Sitafloxacin - รกั ษาโรคตดิ เชื้อกรัมลบด้อื ยากลมุ่ Carbapenems (Ertapenem, Meropenem, Imipenem และ Doripenem) ท่ไี วต่อยา Sitafloxacin - อน่ื ๆ (ระบุ) .................................................................................... - รกั ษาโรคติดเช้อื แบคทีเรียกรัมลบดอ้ื ยากลมุ่ Carbapenems, Cephalosporins, Aminoglycosides, Beta-Lactam Beta- Lactamase Inhibitors และ Fluoroquinolones ทไ่ี วตอ่ ยา Colistin หรือ Polymyxin B - รกั ษาผ้ปู ่วยทสี่ งสยั การติดเชอื้ แบคทเี รียกรมั ลบทไ่ี มต่ อบสนองต่อ ยากลมุ่ Carbapenems และอยู่ระหวา่ งรอผลการตรวจหาเชอ้ื - อืน่ ๆ (ระบ)ุ .................................................................................... ระบขุ อ้ บง่ ชข้ี องการใช้ยาดังกล่าว หมายเหตุ โรงพยาบาลสามารถพิจารณารายการยาในขอ้ 1 และ 2 ตามความเหมาะสมกับสถานภาพของโรงพยาบาล .โครงการควบคมุ และปอ้ งกนั การดอื้ ยาตา้ นจลุ ชีพในประเทศไทย    ค่มู ือการควบคุมและป้องกนั แบคทีเรียดอ้ื ยาต้านจุลชีพในโรงพยาบาล 55

2.2 ระบบการจ�ำกดั การใช้ยาต้านจลุ ชีพที่แนะน�ำ 2.2.1  แพทย์ท่ีคิดว่าผู้ป่วยสมควรได้รับยาต้านแบคทีเรียกลุ่มนี้ต้องติดต่อผู้ที่ได้รับมอบหมายให้อนุมัติการ ใช้ยาทีจ่ ำ� กัดการใช้ 2.2.2  ผทู้ ไ่ี ดร้ บั มอบหมายใหอ้ นมุ ตั กิ ารใชย้ านนั้ จะพจิ ารณาขอ้ มลู ทไี่ ดร้ บั จากผตู้ อ้ งการใชย้ า  แลว้ แจง้ ความเหน็ ใหผ้ สู้ ง่ั ใชย้ า ฝา่ ยเภสชั กรรมและผเู้ กี่ยวขอ้ งอื่นทราบว่า - เห็นสมควรใชย้ าขนานนี้จนครบระยะเวลารักษา หรอื - เหน็ สมควรใชย้ าขนานนีเ้ ปน็ ระยะ (เช่น 3 วัน) หากใช้วธิ นี ี้ ผ้ทู ่ไี ดร้ บั มอบหมายตอ้ งอนมุ ัตเิ ปน็ ระยะ หรอื - ไม่สมควรใชย้ าตา้ นจุลชีพขนานนี้ โดยยาขนานอื่นทแ่ี นะน�ำ คอื ........................................................หรอื - ไมส่ มควรใชย้ าต้านจลุ ชีพ หรอื - อน่ื ๆ.................(เช่น ควรปรึกษาผู้เชย่ี วชาญ).......................................................................................... 2.2.3 ผทู้ ่ไี ด้รบั มอบหมายหรอื ฝ่ายเภสชั กรรมติดตามการสงั่ ใช้ยานี้ให้เป็นไปตามความเหน็ ในข้อ 2.2.2 2.2.4 ฝ่ายเภสชั กรรมรวบรวมข้อมลู เป็นระยะ (เชน่ ทุก 6 เดือน) เพ่อื วเิ คราะหแ์ ละประเมนิ ประสิทธิผล ประโยชน์ ข้อจำ� กดั และผลกระทบของการดำ� เนนิ การดงั กลา่ ว แล้วรายงานผบู้ รหิ าร รวมทั้งนำ� ผลการวเิ คราะห์มาใช้ เป็นแนวทางการพัฒนาระบบการจำ� กดั การใช้ยาต่อไป .56 คมู่ อื การควบคมุ และปอ้ งกันแบคทีเรียด้ือยาตา้ นจลุ ชพี ในโรงพยาบาล    โครงการควบคมุ และป้องกันการดื้อยาตา้ นจลุ ชีพในประเทศไทย

แบบขอใชย้ าตา้ นแบคทีเรียทค่ี วบคุม (Controlled Antibiotics) โรงพยาบาล………………………………… ส่วนท่ี 1 สำ� หรับเจ้าหนา้ ทีห่ อผ้ปู ว่ ย ชอ่ื -นามสกุลผปู้ ว่ ย .....………………………………………………………… HN…………………..……………AN………………….…..………. เพศ □ ชาย □ หญงิ อายุ…………ปี สทิ ธกิ ารรกั ษา หอผปู้ ่วย □……… □…….…… □……… □ อ่ืนๆ ………….... □ หลักประกันสขุ ภาพถ้วนหนา้ □ ประกนั สังคม □ สวัสดกิ ารรกั ษาพยาบาลข้าราชการ □ อน่ื ๆ…………………. สว่ นท่ี 2 สำ� หรับแพทยผ์ ู้ต้องการใช้ยา: กรณุ าใส่เครอ่ื งหมายลงใน □ และเติมข้อความ ยาต้านจุลชีพทต่ี ้องการใช้ ขอ้ บ่งใช้ของยา □ (เติมชื่อยา 1)………………………………….... □ (เติมข้อบ่งใช้ยา 1) …..............................………………………………………………………… ขนาดยาตอ่ วนั ………….....………………….…..... □ (เตมิ ขอ้ บ่งใช้ยา 1) …..............................………………………………………………………… วนั ท่ีสง่ั ยา วัน……เดือน……………ปี…………..... □ (เตมิ ข้อบ่งใชย้ า 1) …..............................………………………………………………………… □ (เตมิ ช่ือยา 2)………………………………….... □ (เติมขอ้ บ่งใช้ยา 2) …..............................………………………………………………………… ขนาดยาต่อวนั ……………………………......…..... □ (เตมิ ข้อบ่งใช้ยา 2) …..............................………………………………………………………… วันท่สี งั่ ยา วัน……เดือน……………ป…ี …….….... □ (เติมข้อบ่งใช้ยา 2) …..............................………………………………………………………… □ (เตมิ ช่ือยา 3)………………………………..….. □ (เตมิ ข้อบง่ ใชย้ า 3) …..............................………………………………………………………… ขนาดยาตอ่ วัน ……………………………........…... □ (เติมขอ้ บง่ ใช้ยา 3) …..............................………………………………………………………… วนั ทีส่ ง่ั ยา วนั ……เดอื น……………ป…ี ……...….. □ (เตมิ ข้อบ่งใชย้ า 3) …..............................………………………………………………………… การเก็บสง่ิ ส่งตรวจเพื่อหาเชื้อกอ่ โรค □ ไม่ได้เกบ็ □ เกบ็ คอื ™ Blood ™ Sputum ™ Pus ™ Urine ™ Other……… เชอื้ ก่อโรคทต่ี รวจพบ □ ไม่พบ □ รอผลการตรวจ □ พบ คอื ™ S.aureus ™ P.aeruginosa ™ A.baumannii ™ ESBL-ve E.coli or K.pneumoniae ™ ESBL+ve E.coli or K.pneumoniae ™ Other………………………………………..……….. สว่ นที่ 3 ค�ำรับรองของแพทย์ผ้สู ่ังใช้ยา สว่ นท่ี 4 เภสชั กร ข้าพเจ้าเหน็ สมควรใชย้ าขา้ งตน้ ครง้ั แรกนาน…....วนั (ไมเ่ กิน 3 วนั ) วันที่จ่ายยา ……………........................………………………………………….. ลงนาม………………………………………………………......................………. ลงนาม………………………………………..............………………………........... (………………………………..........................) ว. ……………….................. (………………………………..........................) ภ. ......................... ส่วนที่ 5 ความเหน็ ของผู้ท่ไี ด้รับมอบหมาย (แต่งตงั้ โดยผูอ้ ำ� นวยการโรงพยาบาล) □ อนุมตั ิใชย้ านี้ต่อจนครบระยะเวลารักษา □ อนุมัติใชย้ านี้ตอ่ …..วนั จนถึงวนั ท…ี่ ……….…..………..เมอื่ ครบก�ำหนด ใหส้ ง่ ใบนม้ี าขอรับการอนมุ ตั ิเพ่ือใช้ยาต่อ □ อนมุ ัตยิ านี้ตอ่ …..วัน ถึงวนั ที…่ …….….ลงนาม……......….. □ อนุมตั ใิ ช้ยาน้ตี อ่ …..วัน ถึงวันท่ี……….……ลงนาม……..…....…… □ อนุมตั ิยานต้ี ่อ …..วัน ถึงวันท่ี……….….ลงนาม……......….. □ อนุมตั ิใช้ยานตี้ อ่ …..วัน ถงึ วนั ที่……….……ลงนาม……..…....…… □ อนุมตั ิยาน้ีตอ่ …..วนั ถงึ วนั ท…ี่ …….….ลงนาม……......….. □ อนมุ ัตใิ ช้ยานตี้ ่อ …..วัน ถึงวันท…่ี …….……ลงนาม……..…....…… □ ไม่อนมุ ัตกิ ารใชย้ านตี้ อ่ □ ควรปรับเปล่ียนยานีเ้ ป็นยา …………………………………………………………………………………….................................................………..…………… □ อนื่ ๆ ………………………………………...……………………………………………………………………………………………….................................................. ลงนาม……………………………........ (…………..……..………………..........................) ว. ………..........……… ผูอ้ นมุ ตั ิ ลงนาม……………………………........ (…………..……..………………..........................) ภ. ........................... เภสชั กร .โครงการควบคมุ และป้องกนั การดอ้ื ยาต้านจลุ ชพี ในประเทศไทย    คมู่ ือการควบคมุ และป้องกันแบคทเี รยี ดื้อยาตา้ นจลุ ชีพในโรงพยาบาล 57

แบบขอใชย้ าต้านแบคทีเรยี ทจ่ี �ำกัดการใช้ (Restricted Antibiotics) โรงพยาบาล………………………………… ส่วนที่ 1 ส�ำหรบั เจ้าหนา้ ท่หี อผปู้ ว่ ย ชื่อ-นามสกลุ ผูป้ ่วย .....………………………………………………………… HN…………………..……………AN………………….…..………. เพศ □ ชาย □ หญงิ อายุ…………ปี สทิ ธิการรักษา หอผปู้ ่วย □……… □…….…… □……… □ อืน่ ๆ ………….... □ หลกั ประกันสุขภาพถว้ นหนา้ □ ประกนั สงั คม □ สวสั ดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ □ อน่ื ๆ…………………. สว่ นที่ 2 ส�ำหรบั แพทยผ์ ตู้ อ้ งการใชย้ า: กรุณาใส่เครือ่ งหมายลงใน □ และเตมิ ข้อความ ยาตา้ นจลุ ชีพทีต่ อ้ งการใช้ ขอ้ บ่งใชข้ องยา □ (เตมิ ชอ่ื ยา 1)………………………………….... □ (เติมขอ้ บง่ ใช้ยา 1) …..............................………………………………………………………… ขนาดยาตอ่ วนั ………….....………………….…..... □ (เติมขอ้ บง่ ใชย้ า 1) …..............................………………………………………………………… วนั ทีส่ ่ังยา วัน……เดอื น……………ป…ี ………..... □ (เติมข้อบง่ ใช้ยา 1) …..............................………………………………………………………… □ (เติมช่อื ยา 2)………………………………….... □ (เตมิ ข้อบ่งใชย้ า 2) …..............................………………………………………………………… ขนาดยาต่อวนั ………….....………………….…..... □ (เติมขอ้ บ่งใช้ยา 2) …..............................………………………………………………………… วนั ท่ีสั่งยา วนั ……เดอื น……………ปี…………..... □ (เติมขอ้ บ่งใชย้ า 2) …..............................………………………………………………………… □ (เติมชอื่ ยา 3)………………………………….... □ (เติมข้อบ่งใช้ยา 3) …..............................………………………………………………………… ขนาดยาตอ่ วนั ………….....………………….…..... □ (เตมิ ข้อบ่งใชย้ า 3) …..............................………………………………………………………… วนั ท่สี ัง่ ยา วนั ……เดอื น……………ปี…………..... □ (เติมขอ้ บง่ ใช้ยา 3) …..............................………………………………………………………… การเก็บสง่ิ ส่งตรวจเพอ่ื หาเชื้อกอ่ โรค □ ไม่ไดเ้ ก็บ □ เกบ็ คือ ™ Blood ™ Sputum ™ Pus ™ Urine ™ Other……… เชือ้ กอ่ โรคที่ตรวจพบ □ ไม่พบ □ รอผลการตรวจ □ พบ คือ ™ S.aureus ™ P.aeruginosa ™ A.baumannii ™ ESBL-ve E.coli or K.pneumoniae ™ ESBL+ve E.coli or K.pneumoniae ™ Other………………………………………..……….. สว่ นที่ 3 ค�ำรับรองของแพทย์ผสู้ ่ังใช้ยา สว่ นที่ 4 เภสัชกร ข้าพเจา้ เห็นสมควรใช้ยาข้างตน้ และไดร้ บั ความเห็นชอบจากผู้ท่ีได้รบั วันท่จี า่ ยยา ……………........................………………………………………….. มอบหมายแล้ว คือ........................................................ทางโทรศพั ท์ ตรวจสอบขอ้ มูลกบั ผูท้ ไ่ี ด้รับมอบหมายแล้ว ลงนาม……………………………………………………….......................………. ลงนาม………………………………………..............………………………........... (………………………………..........................) ว. …………….….................. (………………………………..........................) ภ. ......................... ส่วนที่ 5 ความเห็นของผู้ทไ่ี ด้รบั มอบหมาย (แต่งตั้งโดยผูอ้ �ำนวยการโรงพยาบาล) □ อนมุ ัตใิ ชย้ าจนครบระยะเวลารักษา □ อนมุ ัติใช้ยานี้ …..วัน จนถึงวันที่………….…..………..เมอื่ ครบก�ำหนด ให้ส่งใบนี้มาขอรับการอนมุ ัตเิ พอ่ื ใชย้ าตอ่ □ อนมุ ตั ิยานตี้ ่อ …..วนั ถงึ วันท่ี……….….ลงนาม……......….. □ อนมุ ตั ใิ ช้ยาน้ีตอ่ …..วนั ถึงวนั ท…ี่ …….……ลงนาม……..…....…… □ อนุมตั ยิ านี้ตอ่ …..วัน ถึงวันท…ี่ …….….ลงนาม……......….. □ อนุมัติใชย้ านตี้ ่อ …..วัน ถึงวนั ท่ี……….……ลงนาม……..…....…… □ ไมอ่ นุมตั ิการใช้ยาน ้ี □ ควรปรับเปลยี่ นยาน้ีเปน็ ยา …………………………………………………………………………………….................................................………..…………… □ อนื่ ๆ ………………………………………...……………………………………………………………………………………………….................................................. ลงนาม……………………………........ (…………..……..………………..........................) ว. ………..........……… ผูอ้ นุมัต ิ ลงนาม……………………………........ (…………..……..………………..........................) ภ. ........................... เภสชั กร .58 คู่มอื การควบคมุ และปอ้ งกันแบคทเี รียด้ือยาต้านจลุ ชพี ในโรงพยาบาล    โครงการควบคุมและปอ้ งกันการดื้อยาต้านจุลชพี ในประเทศไทย

การใช้ยาตา้ นจลุ ชีพอยา่ งรับผิดชอบในการรักษาและป้องกันการตดิ เช้ือแบคทีเรยี การใชย้ าต้านจุลชีพอย่างรบั ผดิ ชอบ (Responsible Use of Antibiotics) หมายถงึ การใชย้ าตา้ นจุลชีพนอ้ ย ทส่ี ดุ เท่าทจ่ี ำ� เปน็ โดยเลอื กชนดิ ยา ขนาดยา วิธบี ริหารยา เวลาเรมิ่ ยา และระยะการใช้ยาทเี่ หมาะสม ยาต้านแบคทีเรยี ทีเ่ ป็นยาหลกั แหง่ ชาติ บญั ชียาหลกั แห่งชาติฉบบั พ.ศ. 2556 มีรายการยาต้านแบคทีเรยี ในแตล่ ะบัญชยี ่อยดังแสดงไว้ข้างล่าง หาก ผู้ป่วยสมควรได้รบั ยาตา้ นจุลชีพ ผสู้ ัง่ ใชย้ าควรพิจารณายาในบญั ชียาหลกั แห่งชาตกิ อ่ น โดยเริม่ จากยาในบญั ชี ก., ข., ค., ง. และ จ. ตามล�ำดบั หากรายการยาในบญั ชยี าหลกั แห่งชาตยิ งั ไม่เหมาะสมท่ีจะใช้กับผูป้ ว่ ยได้ จึงพิจารณายานอก บัญชยี าหลักแห่งชาติ ยาต้านแบคทีเรยี ในบัญชยี าหลักแหง่ ชาตทิ บ่ี ริหารโดยการกินหรอื ฉีด บญั ชี ก. Penicillin V, Penicillin G, Amoxicillin, Ampicillin (IV), Cloxacillin (IV), Dicloxacillin, Cephalexin, Cefazolin, Doxycycline, Tetracycline, Neomycin, Gentamicin, Erythromycin estolate (PO syr.), Erythromycin stearate or succinate (PO syr.), Roxithromycin (เฉพาะ 100 และ 150 mg), Norfloxacin, Metronidazole, Sulfadiazine, Cotrimoxazole .โครงการควบคมุ และปอ้ งกันการดื้อยาตา้ นจลุ ชพี ในประเทศไทย    คูม่ ือการควบคุมและป้องกันแบคทเี รยี ดื้อยาต้านจุลชีพในโรงพยาบาล 59

บญั ชี ข. Cefuroxime Axetil, Amikacin, Ofloxacin (เฉพาะ 100, 200 mg), Clindamycin, Lincomycin, Nitrofurantoin, Trimethoprim บัญชี ค. Co-amoxiclav (Tab. เฉพาะ 500/125, 875/125 มก. และ dry syr เฉพาะ 200/28.5, 400/57 มก.), Co-amoxiclav (IV), Ampicillin-Sulbactam (IV), Cefotaxime, Ceftriaxone, Ceftazidime, Chloramphenicol (IV) บัญชี ง. Piperacillin-Tazobactam, Cefoperazone-Sulbactam, Cefoxitin, Ertapenem, Imipenem, Meropenem, Netilmicin, Cefixime, Azithromycin PO (ไมร่ วมชนดิ ออกฤทธิ์นาน, dry syrup และชนดิ ซอง), Azithromycin (IV), Clarithromycin (PO), Ciprofloxacin, Levofloxacin (PO เฉพาะ 500 mg), Levofloxacin (IV), Colistin (IV), Fosfomycin (IV), Sodium Fusidate, Vancomycin (IV) บญั ชี จ. (2) Linezolid (PO) ยาตา้ นแบคทเี รยี ในบัญชียาหลักแหง่ ชาติที่บริหารเฉพาะที่ บัญชี ก. ยาหยอด/ป้ายตา - Boric Acid (eye wash sol), Chloramphenicol (eye drop, eye oint), Tetracycline Hydrochloride (eye oint), Gentamicin Sulfate (eye drop, eye oint) ยาหยอด/ป้ายหู - Chloramphenicol (ear drop) ยาทาผิวหนงั - Sulfadiazine Silver (Silver Sulfadiazine) Cream บญั ชี ข. ยาทาผิวหนงั - Fusidic Acid Cream, Sodium Fusidate oint, Mupirocin oint บญั ชี ค. ยาหยอด/ปา้ ยตา - Polymyxin B Sulfate + Neomycin Sulfate + Gramicidin (eye drop), Dexamethasone Sodium Phosphate + Neomycin Sulfate (eye drop), Dexamethasone Sodium Phosphate + Chloramphenicol + Tetrahydrozoline Hydrochloride (eye drop), Dexamethasone + Neomycin Sulfate + Polymyxin B Sulfate (eye oint) ยาหยอด/ปา้ ยหู-Dexamethasone+FramycetinSulfate+Gramicidin(eardrop/earoint),Hydrocortisone+ Neomycin Sulfate + Polymyxin B Sulfate (ear drop) บญั ชี ง. ยาหยอด/ปา้ ยตา - Fusidic Acid eye drop (in gel base) .60 คมู่ อื การควบคุมและป้องกนั แบคทีเรยี ด้อื ยาต้านจุลชีพในโรงพยาบาล    โครงการควบคมุ และปอ้ งกันการดื้อยาตา้ นจุลชีพในประเทศไทย

การใชย้ าตา้ นจุลชพี อยา่ งรับผิดชอบเพ่อื ปอ้ งกันการตดิ เชอื้ จากผ่าตดั หัตถการ และแผลท่ีพบบอ่ ย มาตรการส�ำคัญในการป้องกันการติดเช้ือจาก การผา่ ตดั ท่ีไมผ่ า่ นทางเดินอาหาร ทางเดนิ อากาศหายใจ การผ่าตดั และการทำ� หัตถการ คอื การทำ� ความสะอาด ทางเดินปัสสาวะ และอวยั วะสบื พนั ธ์ุ เฉพาะการผ่าตัด/ มอื การใชเ้ ครอื่ งป้องกันรา่ งกาย การใช้วสั ดุ-อปุ กรณ์ หัตถการบางชนดิ ท่ี ก) หากมีการติดเช้ือเกิดขึ้น จะมผี ล ปราศจากเช้อื การเตรยี มบรเิ วณผ่าตดั และบริเวณทจ่ี ะ เสียมากและรุนแรง (เชน่ การผ่าตดั เปล่ียนลนิ้ หัวใจ การ ทำ� หตั ถการ และการท�ำความสะอาดบริเวณผา่ ตดั และ ผา่ ตัดใสข่ ้อเทยี ม) หรือ ข) มโี อกาสติดเชือ้ สูง บริเวณท่ีจะท�ำหัตถการด้วยยาท�ำลายเชื้อท่ีเหมาะสม 2. Clean Contaminated Surgery คือ การ การใช้ยาต้านจุลชีพไม่สามารถใช้ทดแทนมาตรการ ผ่าตัดผ่านทางเดินอาหาร หรือทางเดินอากาศหายใจ ดังกล่าวได้ หรอื ทางเดนิ ปัสสาวะ หรอื อวัยวะสบื พนั ธ์ุ ซง่ึ มีแบคทเี รีย การใช้ยาต้านจุลชีพอย่างเหมาะสมก่อนการ ประจำ� ถน่ิ (Normal Flora) ปนเปื้อนอยแู่ ลว้ เฉพาะการ ผ่าตัด/หัตถการ และแผลบางชนิดสามารถป้องกัน ผา่ ตดั /หตั ถการบางชนิดทีม่ โี อกาสติดเชื้อสงู โรคตดิ เช้ือแบคทีเรียได้ แนวทางการใช้ยาต้านจุลชีพ ส่วนการใช้ยาต้านจุลชีพส�ำหรับการผ่าตัด/ ส�ำหรับป้องกันการติดเชื้อภายหลังการผ่าตัด/หัตถการ หัตถการบริเวณท่ีมีการปนเปื้อนเช้ือโรคจ�ำนวนมากอยู่ แสดงไว้ในแผนภูมิที่ 1 แล้ว (Contaminated Wound) (เช่น Open Fracture) ควรพิจารณาใช้ยาต้านจุลชีพก่อนการผ่าตัด/ หรอื การผ่าตัดบริเวณทต่ี ิดเชื้ออยู่แล้ว (Dirty Wound) หตั ถการใน 2 กรณี ไดแ้ ก่ (เช่น เยอ่ื บชุ ่องทอ้ งติดเช้อื จากลำ� ไส้ใหญท่ ะล)ุ เปน็ การ 1. Clean Surgery คือ การผ่าตดั ทเี่ กดิ บาดแผล รกั ษาการตดิ เชือ้ ไม่ใชก่ ารปอ้ งกันการติดเชือ้ สะอาด (บริเวณผา่ ตดั ไม่อักเสบและไม่ปนเปอ้ื นเช้อื โรค) แผนภูมิที่ 1 แนวทางการใช้ยาต้านจุลชีพสำ� หรับปอ้ งกันการติดเช้ือภายหลังการผ่าตดั /หตั ถการ ประเภทการผา่ ตดั /หตั ถการ Clean หรือ Clean-Contaminated Contaminated หรอื Dirty โอกาสเกดิ การติดเช้อื มนี อ้ ยและ ให้ยาต้านจลุ ชีพเพอื่ รกั ษา การติดเชอ้ื ทเี่ กดิ ไมร่ นุ แรง การตดิ เช้อื โอกาสติดเช้ือมีมากหรอื เกดิ ผลเสยี รุนแรงถา้ มีการตดิ เช้อื ไม่ควรให้ยาต้านจลุ ชพี ใหย้ าต้านจุลชีพเพอื่ ป้องกันการตดิ เช้ือ .โครงการควบคุมและป้องกนั การดื้อยาตา้ นจลุ ชพี ในประเทศไทย    คูม่ ือการควบคมุ และปอ้ งกันแบคทีเรียด้อื ยาตา้ นจลุ ชพี ในโรงพยาบาล 61

แนวทางการใชย้ าต้านจลุ ชีพเพ่อื ป้องกันการตดิ เชื้อ 2 ชั่วโมง จงึ ควรใหย้ านซ้ี ้ำ� หากการผา่ ตดั นานเกิน 4 - ชนิดยาตา้ นจลุ ชพี ทเี่ ลอื กใชค้ วรมฤี ทธิต์ อ่ เชื้อ ชวั่ โมง) ข) เสยี เลอื ดมากระหวา่ งการผา่ ตดั หรอื ค) มกี าร โรคทป่ี นเปือ้ นหรืออาจปนเป้ือนบรเิ วณผ่าตัด/หัตถการ ปนเป้ือนเชือ้ โรคเกิดขึ้นขณะผ่าตดั - ขนาดยาต้านจลุ ชพี มากพอทท่ี ำ� ให้มีระดับยา - ระยะเวลาท้ังหมดของการให้ยาต้านจุลชีพ ในเลือดสูงตลอดการผ่าตดั /หัตถการ เพ่อื ปอ้ งกันการตดิ เช้อื ไมค่ วรเกนิ 24 ชวั่ โมง - เรม่ิ ใหย้ าตา้ นจลุ ชพี กอ่ นผา่ ตดั /หตั ถการภายใน ยาต้านจุลชีพท่ีควรใช้ส�ำหรับการผ่าตัดท่ัวไป 60 นาที (ยกเวน้ ยา Vancomycin ควรหยดเขา้ หลอดเลอื ด สว่ นมากทีค่ วรไดร้ บั ยาตา้ นจลุ ชีพ คือ Cefazolin ขนาด ดำ� ชา้ ๆ นาน 60 นาที และใหก้ อ่ นผา่ ตดั ภายใน 120 นาท)ี 30 มก./กก. มักใชย้ าขนาด 2 ก. ในผใู้ หญ่ ฉดี เข้าหลอด - ใหย้ าตา้ นจลุ ชพี เพยี งครง้ั เดยี ว พจิ ารณาใหย้ า เลือดดำ� ครงั้ เดียวก่อนผา่ ตัด/หตั ถการภายใน 60 นาที ตา้ นจลุ ชพี ซำ�้ ในผปู้ ว่ ยท่ี ก) ไดร้ บั การผา่ ตดั /หตั ถการนาน ชนิดของยาต้านจุลชีพเพ่ือป้องกันการติดเชื้อ กว่า 2 เท่าของระยะเวลาคร่ึงชวี ิตของยาตา้ นจลุ ชพี ท่ี ทค่ี วรเลอื กใชก้ อ่ นผา่ ตดั /หตั ถการ หรอื ภายหลงั มบี าดแผล ใช้ (เชน่ ยา Cefazolin มีระยะเวลาคร่ึงชีวติ ประมาณ ที่พบบอ่ ย แสดงไวใ้ นตารางท่ี 2 ตารางท่ี 2 การปอ้ งกันการติดเชอื้ ดว้ ยยาตา้ นจุลชพี กอ่ นผ่าตัด/หัตถการ หรือภายหลังมบี าดแผล ที่พบบ่อย การผา่ ตัด หตั ถการ บาดแผล ยาต้านจลุ ชพี การผา่ ตัดหวั ใจและหลอดเลือด - Cefazolin การผา่ ตดั สมองหรอื ไขสนั หลงั - หากแพ้ Penicillin ควรใช้ Clindamycin หรือ Vancomycin การผ่าตัดปอด - Cefazolin หรอื Ampicillin-Sulbactam - หากแพ้ Penicillin ควรใช้ Clindamycin การผา่ ตัดกระดกู และข้อท่ีสะอาดบริเวณมือ - ไม่ควรให้ยาตา้ นจลุ ชพี เข่า เท้า ทไ่ี มใ่ ส่เครือ่ งมอื / วัสดุแปลกปลอม การผ่าตดั กระดกู สนั หลัง ใส่ขอ้ เทยี ม ใส่โลหะ - Cefazolin ตรงึ กระดูกท่หี ัก ตดั ขา - หากแพ้ Penicillin ควรใช้ Clindamycin หรือ Vancomycin การผ่าตดั ศรี ษะ-คอท่ผี า่ ไม่ผา่ นช่องปาก/จมกู - ไมค่ วรให้ยาตา้ นจลุ ชพี การผ่าตดั ศีรษะ-คอท่ผี า่ ผ่านช่องปาก/จมกู - Cefazolin + Metronidazole หรอื Ampicillin-Sulbactam - หากแพ้ Penicillin ควรใช้ Clindamycin การผ่าตัดทางเดินนำ้� ดี - Cefazolin หรอื Ceftriaxone หรอื Ampicillin-Sulbactam - หากแพ้ Penicillin ควรใช้ Clindamycin (หรือ Metronidazole) + Gentamicin Laparoscopic Cholecystectomy -ควรพิจารณาใช้ยาต้านจุลชีพเพ่ือป้องกันการติดเชื้อเฉพาะผู้ป่วย กลุม่ เส่ียง คือ อายุมากกวา่ 60 ปี เบาหวาน มอี าการ Colic ภายใน 30 วนั มี Jaundice, Acute Cholecystitis หรือ Cholangitis การผ่าตัดไส้ติง่ (Uncomplicated - Cefazolin + Metronidazole Appendicitis) - หากแพ้ Penicillin ควรใช้ Clindamycin (หรือ Metronidazole) + Gentamicin การผา่ ตัดลำ� ไสเ้ ลก็ ที่ไม่อดุ ตนั - Cefazolin - หากแพ้ Penicillin ควรใช้ Clindamycin + Gentamicin การผา่ ตดั ลำ� ไสเ้ ล็กท่อี ดุ ตัน - Cefazolin + Metronidazole .- หากแพ้ Penicillin ควรใช้ Metronidazole + Gentamicin 62 ค่มู ือการควบคมุ และปอ้ งกนั แบคทีเรยี ดอ้ื ยาต้านจุลชีพในโรงพยาบาล    โครงการควบคมุ และป้องกันการด้อื ยาต้านจลุ ชพี ในประเทศไทย

การผ่าตัด หตั ถการ บาดแผล ยาต้านจลุ ชีพ การผา่ ตัดล�ำไสใ้ หญ่ - Cefazolin + Metronidazole หรือ Ampicillin-Sulbactam หรือ Ceftriaxone + Metronidazole - หากแพ้ Penicillin ควรใช้ Clindamycin (หรอื Metronidazole) + Gentamicin การผ่าตัดไสเ้ ลอ่ื น - Cefazolin - หากแพ้ Penicillin ควรใช้ Clindamycin สตรคี ลอดปกตคิ รบก�ำหนดทางชอ่ งคลอด - ไม่ควรใชย้ าต้านจลุ ชพี - พิจารณาใช้ยาต้านจุลชีพในผู้ท่ีมีการฉีกขาดของฝีเย็บระดับท่ี 3 หรอื 4 หรอื ผู้ท่ไี ด้รับการช่วยคลอด (Forceps/Vacuum) ด้วยยา Cefazolin หรอื Ampicillin-Sulbactam หรือ Clindamycin ฉดี เขา้ หลอดเลือดด�ำครั้งเดยี ว การผ่าคลอดบตุ ร - Cefazolin - หากแพ้ Penicillin ควรใช้ Clindamycin + Gentamicin การตดั มดลูกทางช่องคลอดหรือหน้าทอ้ ง - Cefazolin หรือ Ampicillin-Sulbactam - หากแพ้ Penicillin ควรใช้ Clindamycin (หรอื Metronidazole) + Gentamicin การผ่าตัดระบบปสั สาวะที่ไม่ผ่าผ่านทางเดนิ - Cefazolin ปสั สาวะ - หากแพ้ Penicillin ควรใช้ Clindamycin การผา่ ตดั ระบบปัสสาวะทีผ่ า่ ผา่ นทางเดนิ - Cefazolin + Gentamicin หรือ Ciprofloxacin หรอื ปัสสาวะ Ampicillin-Sulbactam - หากแพ้ Penicillin ควรใช้ Clindamycin + Gentamicin การผ่าตัดระบบปัสสาวะที่มีการปนเปื้อนเช้ือ - Cefazolin + Metronidazole จากล�ำไส้ใหญ่มาก - หากแพ้ Penicillin ควรใช้ Metronidazole (หรือ Clindamycin) + Gentamicin การผ่าตัดกระเพาะอาหารและ Duodenum - Cefazolin - หากแพ้ Penicillin ควรใช้ Clindamycin + Gentamicin การผ่าตัดใส่ท่อให้อาหารในกระเพาะอาหาร - Cefazolin ผา่ นผนังหนา้ ทอ้ งดว้ ยกลอ้ ง (Percutaneous - หากแพ้ Penicillin ควรใช้ Clindamycin หรือ Vancomycin Endoscopic Gastrostomy, PEG) การตรวจและการทำ� หตั ถการ - Ampicillin + Gentamicin หรอื Ampicillin-Sulbactam ด้วย Endoscopic Retrograde - หากแพ้ Penicillin ควรใช้ Vancomycin + Gentamicin Cholangiopancreatography (ERCP) การตรวจทางเดนิ อาหาร ทางเดนิ อากาศ - ไมจ่ �ำเป็นต้องใหย้ าตา้ นจุลชพี ยกเว้นผู้ปว่ ยภูมติ ้านทานโรค หายใจ และทางเดนิ ปสั สาวะด้วยกลอ้ ง บกพรอ่ ง (เช่น ตับแข็งทีม่ ี Ascites) ควรใช้ Amoxicillin 2 ก. กนิ (Endoscopy) หรอื Ampicillin 2 ก. IV หากแพ้ Penicillin ควรใช้ Clindamycin 600 มก. กิน หรอื IV .โครงการควบคุมและปอ้ งกนั การดอ้ื ยาตา้ นจุลชพี ในประเทศไทย    คูม่ อื การควบคมุ และปอ้ งกนั แบคทเี รียดอื้ ยาต้านจุลชพี ในโรงพยาบาล 63

การผ่าตัด หัตถการ บาดแผล ยาต้านจุลชพี การผ่าตดั ตา - ใชย้ าท�ำลายเชอื้ (เช่น 5%-10% Povidone Iodine) ท�ำความ สะอาดตาและทาผิวหนังบริเวณรอบตาท่ีจะผ่าตดั - อาจพิจารณาใชย้ าต้านจลุ ชพี หยอดตากอ่ นผ่าตัดหรอื ยาต้าน จลุ ชพี (เชน่ Cefazolin, Cefuroxime) ฉีด Subconjunctival หรือ Intracameral เมื่อผ่าตัดเสร็จ ในผู้ปว่ ยบางรายทเี่ ส่ยี งต่อ การตดิ เชื้อ ผู้ปว่ ยนอกทีม่ ีแผลสดจากอุบัติเหตุ (แผลเกิด - ไม่ควรให้ยาต้านจลุ ชีพ โอกาสติดเช้อื ประมาณ 1% ภายใน 6 ชม.) ชนิดธรรมดาทป่ี นเป้ือนเชือ้ โรค เล็กน้อย อาจมีการเย็บแผลด้วย ทม่ี ลี กั ษณะ ต่อไปน้ีครบทุกข้อ - แผลขอบเรียบ ทำ� ความสะอาดง่าย - แผลลึกไม่ถงึ กลา้ มเนื้อ เอ็น หรอื กระดกู - ไม่มเี นือ้ ตาย - ไมม่ ีส่ิงสกปรกทีแ่ ผลหรอื มีแต่ล้างออกงา่ ย - ไมป่ นเป้ือนสงิ่ สกปรกท่ีมีแบคทีเรียมาก เชน่ อจุ จาระ ปสั สาวะ นำ�้ สกปรก เศษอาหาร - ไม่ใช่แผลถกู สัตว/์ คนกัด - ผปู้ ว่ ยภูมติ ้านทานโรคปกติ ผู้ป่วยนอกทีม่ แี ผลสดจากอบุ ัติเหตุ (แผลเกดิ - Dicloxacillin ภายใน 6 ชม.) ที่ปนเปอ้ื นเชือ้ โรคเล็กน้อย เด็ก : 25-50 มก./กก./วัน แบง่ ให้วนั ละ 4 ครง้ั กอ่ นอาหาร ไมใ่ ชแ่ ผลถกู สตั วก์ ดั /คนกดั อาจมกี ารเยบ็ แผล นาน 2 วนั ดว้ ย ท่ีมลี กั ษณะข้อใดข้อหน่งึ วัยรนุ่ และผใู้ หญ่ : 250-500 มก. วันละ 4 ครัง้ ก่อนอาหาร - แผลขอบไม่เรียบ เยบ็ แผลไดไ้ มส่ นทิ นาน 2 วนั - แผลยาวกวา่ 5 เซนตเิ มตร กรณีแพ้ Penicillin - แผลจากการบดอัด เช่น แผลโดนประตูหนบี - Erythromycin susp/dry syr อย่างแรง เดก็ : 20-50 มก./กก./วัน แบ่งใหว้ นั ละ 3-4 ครงั้ ก่อนอาหาร - แผลลึกถึงกล้ามเน้ือ เอ็น หรือกระดูก นาน 2 วนั - ผปู้ ว่ ยภูมิตา้ นทานโรคตำ่� เชน่ อายุ >65 ปี - Roxithromycin เบาหวาน ตบั แขง็ โรคพิษสุราเรือ้ รงั หลอด เด็กนำ้� หนักตัว ≤40 กก. 5-8 มก./กก./วัน แบง่ ใหว้ ันละ 2 ครัง้ เลอื ดส่วนปลายตีบ มะเรง็ ไดร้ ับยากด ก่อนอาหาร นาน 2 วัน ภูมิตา้ นทาน เดก็ น�ำ้ หนกั ตัว >40 กก. วยั รุ่นและผู้ใหญ่ 300 มก. วันละครัง้ หรอื แบ่งให้วนั ละ 2 คร้ัง กอ่ นอาหาร นาน 2 วนั - Clindamycin เด็ก : 10-25 มก./กก./วัน แบง่ ใหว้ นั ละ 3-4 ครงั้ ผู้ใหญ่ : 300 มก. วนั ละ 3 ครั้ง - พิจารณาให้ Tetanus Toxoid ร่วมด้วย .64 คู่มือการควบคุมและปอ้ งกนั แบคทเี รยี ด้อื ยาต้านจลุ ชพี ในโรงพยาบาล    โครงการควบคุมและป้องกนั การดอ้ื ยาตา้ นจุลชพี ในประเทศไทย

การผ่าตัด หตั ถการ บาดแผล ยาตา้ นจุลชีพ ผู้ปว่ ยนอกที่มแี ผลสดจากอบุ ตั ิเหตุ (แผลเกิด - Co-amoxiclav ภายใน 6 ชม.) ที่ปนเป้ือนเชอ้ื โรคมาก อาจมี เด็ก (ค�ำนวณจาก Amoxicillin) : 25-50 มก./กก./วนั การเยบ็ แผลดว้ ย ทม่ี ีลักษณะข้อใดขอ้ หนึ่ง แบง่ ให้วนั ละ 3 ครั้ง พร้อมอาหาร นาน 2 วัน - สตั ว์กัด/คนกัด วัยรุ่นและผ้ใู หญ่ : 375 มก. วนั ละ 3 ครั้ง หรือ 625 มก. - มีเนื้อตายบริเวณกว้าง วนั ละ 2 ครั้ง พรอ้ มอาหาร นาน 2 วนั - มีสง่ิ สกปรกตดิ อยใู่ นแผลล้างออกไมห่ มด - กรณแี พ้ Penicillin - ปนเป้อื นส่ิงสกปรกทีม่ ีแบคทเี รยี มาก เช่น เดก็ : Co-trimoxazole (ค�ำนวณจาก Trimethoprim) 8-10 อจุ จาระ ปสั สาวะ น�้ำสกปรก เศษอาหาร มก./กก./วัน แบ่งให้วันละ 2 คร้ัง นาน 2 วนั รว่ มกับ Clindamycin 10-25 มก./กก./วัน แบ่งให้วันละ 3-4 คร้ัง หรือร่วมกับ Metronidazole 20-30 มก./กก./วนั แบ่งใหว้ นั ละ 3 ครั้ง นาน 2 วัน ผู้ใหญ่ : Ciprofloxacin 500 มก. วนั ละ 2 ครงั้ นาน 2 วัน ร่วมกบั Clindamycin 300 มก. วนั ละ 3 ครง้ั นาน 2 วัน หรอื รว่ มกับ Metronidazole 400-500 มก. วนั ละ 3 คร้งั นาน 2 วัน - หากถูกสตั ว/์ คนกัด อาจให้ยานาน 3-5 วัน - พิจารณาให้ Tetanus Toxoid รว่ มดว้ ย - พิจารณาให้ Rabies Vaccine, Rabies Immunoglobulin ร่วมด้วยในแผลที่ถกู สัตวก์ ดั หัตถการทางทันตกรรมในผู้มีลิ้นหัวใจเทียม - Amoxicillin 2 ก. กนิ หรอื Ampicillin 2 ก. ฉีด หรอื Cefazolin ลน้ิ หวั ใจพิการ เคยติดเช้อื ท่ีเยือ่ บหุ ัวใจ โรค 1-2 ก. ฉดี ครัง้ เดียวก่อนหัตถการ 30-60 นาที ขนาดยา หัวใจพิการแต่ก�ำเนิดชนิดเขียวที่ยังไม่ได้ผ่าตัด Amoxicillin ในเด็ก คอื 50 มก./กก. กินครัง้ เดียว กอ่ นท�ำหตั ถการ โรคหัวใจพิการแต่กำ� เนิดใน 6 เดือนแรกหลงั 30-60 นาที การผา่ ตัด หรือยังมีวัสดหุ รอื อุปกรณ์เทยี มใน - หากแพ้ Penicillin ควรใช้ Clindamycin 600-900 มก. หัวใจหรอื ยังเหลือความพิการของหัวใจอยู่ หมายเหตุ 1. หากทราบวา่ ผปู้ ว่ ยมีเชื้อด้อื ยาอยู่ทบ่ี ริเวณผ่าตัด ควรเลอื กใช้ยาที่มฤี ทธิต์ ่อเชอื้ ดอ้ื ยาดังกลา่ ว เช่น การ ผ่าตดั ระบบปัสสาวะในผ้ปู ว่ ยทพ่ี บเช้ือ E.coli ในปสั สาวะทีด่ ้อื Cefazolin แต่ไว Ceftriaxone กค็ วรใช้ Ceftriaxone แทน Cefazolin 2. ผ้ปู ว่ ยแพ้ Penicillin ชนิดรนุ แรง (Anaphylaxis, Urticaria) ควรใช้ยากลุม่ อ่นื ทไี่ มใ่ ช่ Beta-Lactams (เชน่ Roxithromycin, Clindamycin, Vancomycin) แทน หากแพ้ Penicillin ชนดิ ไม่รุนแรง (Maculopapular Rash) อาจยงั ใชย้ ากลุ่ม Cephalosporins (เช่น Cefazolin) ได้ ขนาดยาต้านจุลชีพชนิดที่ใช้บ่อยส�ำหรับป้องกันการติดเชื้อก่อนผ่าตัดหรือหัตถการท่ีนอกเหนือจากที่ระบุไว้ ในตารางท่ี 2 แสดงไว้ในตารางท่ี 3 .โครงการควบคมุ และป้องกนั การดื้อยาต้านจลุ ชพี ในประเทศไทย    คมู่ อื การควบคุมและปอ้ งกันแบคทเี รียดอื้ ยาตา้ นจุลชีพในโรงพยาบาล 65

ตารางที่ 3 ขนาดยาตา้ นจลุ ชพี ชนดิ ทใ่ี ชบ้ อ่ ยส�ำหรับป้องกันการตดิ เชอื้ กอ่ นผา่ ตดั หรือหัตถการ ชนดิ ยาตา้ นจลุ ชีพ ขนาดยาทค่ี วรใช้และระยะเวลาการให้ยาซ�ำ้ Cefazolin IV/IM ผใู้ หญ่ 2 ก., เดก็ 30 มก./กก., ซ้�ำทุก 4 ชม. Clindamycin IV ผใู้ หญ่ 600-900 มก., เดก็ 10 มก./กก., ซำ้� ทุก 6 ชม. Clindamycin PO ผใู้ หญ่ 600 มก., เด็ก 20 มก./กก. Vancomycin IV 15 มก./กก. (หยดเข้าหลอดเลือดดำ� ช้าๆ 60 นาท)ี Ampicillin-Sulbactam IV ผใู้ หญ่ 3 ก. (Ampicillin 2 ก./ Sulbactam 1 ก.) เด็ก 50 มก./กก. (Ampicillin), Coamoxiclav PO ซ้ำ� ทุก 2 ชม. Metronidazole IV ผู้ใหญ่ 1 ก. (875/125), เด็ก 10-20 มก./กก. (คำ� นวณจาก Amoxicillin) Gentamicin IV ผใู้ หญ่ 500 มก., เดก็ 15 มก./กก. Ceftriaxone IV ผู้ใหญ่ 5 มก./กก., เด็ก 2.5 มก./กก. Amoxicillin PO ผใู้ หญ่ 2 ก., เด็ก 50-75 มก./กก. Ampicillin IV ผู้ใหญ่ 2 ก., เด็ก 50 มก./กก. Dicloxacillin PO ผใู้ หญ่ 2 ก., เด็ก 50 มก./กก. ซ�้ำทกุ 2 ชม. ผู้ใหญ่ 250-500 มก., เดก็ 5-20 มก./กก. การใช้ยาตา้ นจุลชีพอยา่ งรับผดิ ชอบในการรักษาโรคตดิ เชอื้ แบคทีเรีย ยาต้านจุลชีพที่เป็นยาต้านแบคทีเรียมี ตรวจรา่ งกายผปู้ ว่ ย) และผลการตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ าร ประโยชน์เฉพาะการรักษาโรคติดเช้ือท่ีเกิดจาก ทว่ั ไป (เชน่ Complete Blood Count, CBC) การวนิ จิ ฉยั แบคทีเรียเท่านั้น เช้ือแบคทีเรียต่างชนิดกันมักไวต่อ ประเภทนี้มักระบุได้ว่าผู้ป่วยน่าจะติดเชื้อแบคทีเรีย ยาตา้ นจุลชีพแตกตา่ งกนั (เชน่ E.coli มกั ไวต่อยา และน่าจะเกิดจากแบคทีเรียกลุ่มใดหรือชนิดใดตาม Ceftriaxone แต่ Pseudomonas aeruginosa มัก ข้อมูลเชิงระบาดวิทยาของโรคติดเชื้อน้ันๆ  แต่ไม่ ดอ้ื ยา Ceftriaxone) เชื้อแบคทเี รียชนิดเดียวกันก็อาจ สามารถระบุชนิดของแบคทเี รยี ทแ่ี น่นอนได้ เช่น ไวต่อยาต้านจุลชพี แตกต่างกนั ได้ (เช่น E.coli สายพันธุ์ - ผู้ป่วยภูมิต้านทานโรคปกติมีไข้และผิวหนัง ก่อโรคติดเช้ือนอกโรงพยาบาลมกั ไวตอ่ ยา Ceftriaxone บริเวณขามผี ื่นแดง ร้อน กดเจบ็ น่าจะเป็น Cellulitis มากกวา่ E.coli สายพันธ์กุ ่อโรคตดิ เช้ือในโรงพยาบาล) จาก Streptococcus pyogenes หรือ S.aureus ดังนั้น การวินิจฉัยว่าโรคติดเช้ือเกิดจากแบคทีเรียหรือ - ผปู้ ว่ ยหญงิ วยั เจรญิ พนั ธป์ุ สั สาวะบอ่ ย แสบ ขดั ไม่ และเกดิ จากแบคทีเรียชนิดใด จงึ สำ� คญั ตอ่ การเลือก ขุน่ ไมม่ ไี ข้ ตรวจปัสสาวะพบเม็ดเลอื ดขาว น่าจะเป็น ใชย้ าต้านจลุ ชพี Acute Cystitis จาก E.coli (ผูป้ ว่ ยส่วนน้อยอาจเกิดจาก การวนิ จิ ฉยั โรคตดิ เชอื้ แบคทเี รยี มี 2 ประเภท ไดแ้ ก่ Proteus spp., Staphylococcus saprophyticus) การวนิ จิ ฉยั โรคตดิ เชอ้ื แบคทเี รยี ทางคลนิ กิ และการวนิ จิ ฉยั - ผู้ป่วยไข้สูง เจ็บคอ ไม่ไอ มี Exudates ท่ี โรคติดเชอื้ แบคทีเรยี ทางห้องปฏิบัติการจลุ ชวี วิทยา ทอนซิล ต่อมนำ�้ เหลอื งทค่ี อโตและกดเจบ็ นา่ จะเปน็ Pharyngotonsillitis จาก Streptococcus pyogenes การวินิจฉัยโรคตดิ เช้ือแบคทีเรียทางคลนิ กิ (ผูป้ ่วยสว่ นหนง่ึ ยังเกิดจากไวรัส หรอื แบคทีเรยี ชนดิ อน่ื การวินิจฉัยโรคติดเช้ือแบคทีเรียทางคลินิก ได้) อาศัยอาการและขอ้ มลู จากผู้ปว่ ย อาการแสดง (ผลการ .66 คมู่ อื การควบคุมและปอ้ งกันแบคทีเรยี ดอ้ื ยาต้านจุลชีพในโรงพยาบาล    โครงการควบคุมและป้องกันการดือ้ ยาตา้ นจลุ ชีพในประเทศไทย

การวินิจฉัยโรคติดเชื้อแบคทีเรียทางคลินิกมี ผู้ป่วยที่อาจติดเช้ือแบคทีเรียที่มีลักษณะทาง ประโยชน์มากในการพิจารณาเก็บและส่งตัวอย่างจาก คลินิกเรื้อรังและไม่รุนแรง ควรตรวจหาเช้ือแบคทีเรีย ผู้ป่วยไปตรวจเพื่อวินิจฉัยโรคติดเช้ือแบคทีเรียทางห้อง จนทราบผลกอ่ น จึงจะใชย้ าตา้ นจลุ ชีพ (เช่น ผ้ปู ่วยไข้ ปฏิบัติการจุลชีววิทยา และใช้เป็นแนวทางเริ่มรักษา เรอ้ื รงั ) ผปู้ ว่ ยด้วยยาตา้ นจุลชพี ผู้ป่วยท่ีอาจติดเช้ือแบคทีเรียท่ีมีอาการ การวินิจฉัยโรคทางคลินิกของการติดเชื้อ รนุ แรงและเรง่ ดว่ น (เชน่ Severe Sepsis, Febrile แบคทีเรียดื้อยาท�ำได้เบื้องต้นโดยอาศัยปัจจัยเส่ียงของ Neutropenia, Meningitis) ใหเ้ ก็บตัวอย่างส่งตรวจหา ผูป้ ว่ ยและการตอบสนองต่อการรักษา กล่าวคือ ผู้ป่วย เช้อื กอ่ โรคโดยเร็ว แลว้ จงึ เร่มิ ยาตา้ นจุลชพี โดยไม่รอผล ที่มีปัจจัยเส่ียงต่อการติดเช้ือดื้อยา (เช่น ผู้ป่วยเคยได้ การตรวจ หากการเกบ็ ตวั อย่างตรวจใช้เวลานาน ควรให้ รบั การรกั ษาในโรงพยาบาล ผปู้ ว่ ยเคยไดร้ บั ยาตา้ นจลุ ชพี ยาตา้ นจุลชพี โดยไมร่ อเกบ็ ตวั อยา่ ง ผปู้ ว่ ยมโี รคประจำ� ตวั เรอื้ รงั ผปู้ ว่ ยภมู ติ า้ นทานโรคบกพรอ่ ง) หรอื ผปู้ ว่ ยทมี่ กี ารดำ� เนนิ โรคทไ่ี มต่ อบสนองตอ่ การรกั ษา การรกั ษาโรคติดเช้ือแบคทีเรียด้วยยาต้านจุลชีพ ด้วยยาต้านจุลชีพที่มีฤทธ์ิต่อเช้ือท่ัวไป มักเกิดจากโรค การใชย้ าตา้ นจลุ ชีพทีเ่ หมาะสมรกั ษาโรคตดิ เชือ้ ตดิ เชอ้ื แบคทเี รยี ดอื้ ยา แตก่ ารวนิ จิ ฉยั โรคตดิ เชอ้ื แบคทเี รยี แบคทีเรียส่วนมากท�ำให้โรคหายเร็วข้ึน ลดความพิการ ด้ือยาที่แน่นอนต้องอาศัยการตรวจทางห้องปฏิบัติการ และลดโอกาสตายจากโรคติดเช้ือท่ีรักษาได้ด้วยยาต้าน จลุ ชวี วิทยา จุลชีพ การรักษาโรคติดเชื้อบางชนิดด้วยยาต้านจุลชีพ ยังป้องกันและลดการแพร่กระจายของเชอ้ื กอ่ โรคไดด้ ว้ ย การวินิจฉัยโรคติดเชื้อแบคทีเรียทางห้องปฏิบัติการ (เช่น อหิวาตกโรค) นอกจากนี้ การรกั ษาโรคติดเชื้อ จลุ ชวี วทิ ยา บางชนิดด้วยยาต้านจุลชีพยังป้องกันภาวะแทรกซ้อนได้ การตรวจทางห้องปฏิบัติการจุลชีววิทยาของ (เชน่ การรกั ษา Streptococcal Pharyngotonsillitis ตัวอย่างที่เก็บจากผู้ป่วย (การย้อมดูเชื้อแบคทีเรียและ จะปอ้ งกัน Rheumatic Fever) ขณะท่ีการใช้ยาตา้ น การเพาะหาเช้ือแบคทีเรีย) เป็นวิธีส�ำคัญในการวินิจฉัย จุลชีพอย่างไม่เหมาะสมรักษาโรคติดเชื้อแบคทีเรียจะ โรคติดเช้ือแบคทีเรียและการวินิจฉัยเช้ือแบคทีเรีย ทำ� ใหผ้ ปู้ ่วยหายชา้ อาการเลวลง อาจตาย อาจตดิ เช้อื ด้ือยาต้านจุลชีพ ผู้รักษาจึงควรพิจารณาตรวจหาเช้ือ ซ้�ำเติม อาจเกิดพิษและผลข้างเคียงของยาต้านจุลชีพ แบคทีเรียก่อโรคจากผู้ป่วยก่อนรักษาผู้ป่วยด้วยยา ส้นิ เปลืองทรัพยากร และเกิดเชอื้ ด้อื ยาตา้ นจุลชีพ ต้านจุลชีพ ผู้รักษาผู้ป่วยติดเชื้อแบคทีเรียหรือสงสัยว่า ผู้ป่วยที่อาศัยลักษณะทางคลินิกในการวินิจฉัย ติดเช้ือแบคทีเรียในเวชปฏิบัติคงไม่สามารถใช้ยาต้าน การตดิ เช้อื แบคทเี รยี ได้ (เชน่ ผู้ปว่ ย Acute Cystitis จลุ ชพี ไดถ้ กู ตอ้ งทกุ ครง้ั การใชย้ าตา้ นจลุ ชพี ทม่ี ากเกนิ ความ ครั้งแรกๆ ในหญิงวัยเจริญพันธุ์) หรือผู้ป่วยติดเช้ือ จ�ำเป็นอาจมีผลดีมากกว่าผลเสียต่อผู้ป่วยติดเชื้อรุนแรง แบคทีเรียในต�ำแหน่งที่เก็บตัวอย่างจากบริเวณที่มีการ และเป็นอันตรายต่อชีวิตถ้าไม่ได้รับยาต้านจุลชีพท่ีมี ตดิ เชอื้ ไมไ่ ดห้ รือเก็บได้ยาก (เช่น Acute Otitis Media, ฤทธต์ิ อ่ เชื้อก่อโรคตั้งแต่แรก แตก่ รณีดงั กลา่ วพบไม่มาก Acute Cholecystitis) หรือผู้ป่วยติดเชื้อไม่รุนแรง การใชย้ าตา้ นจุลชพี ไมเ่ หมาะสมสว่ นมากมกั พบในผปู้ ว่ ย โดยเฉพาะผปู้ ว่ ยนอก (เชน่ ผปู้ ว่ ยภมู ติ า้ นทานโรคปกตทิ ่ี ท่ไี มม่ ีการตดิ เช้ือแบคทีเรีย (เชน่ โรคหวัดธรรมดาจาก เป็น Cellulitis, ผปู้ ว่ ยอุจจาระรว่ งเฉียบพลนั ไมร่ ุนแรง) ไวรัส) หรอื มีการติดเชอ้ื แบคทีเรยี ท่ไี มจ่ �ำเปน็ ตอ้ งไดร้ บั กค็ วรรกั ษาโดยไมต่ อ้ งสง่ ตรวจหาเชอ้ื ทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ าร ยาต้านจุลชีพ (เช่น อุจจาระรว่ งเฉียบพลัน) หรอื มกี าร จลุ ชวี วทิ ยา แตไ่ มค่ วรใชย้ าตา้ นจลุ ชพี รกั ษาผปู้ ว่ ยทสี่ งสยั ติดเช้ือแบคทีเรียที่รักษาได้ด้วยยาต้านจุลชีพธรรมดา โรคติดเชื้อเพื่อทดแทนการตรวจทางห้องปฏิบัติการ แต่กลบั ได้รับยาท่ีมฤี ทธ์ิกวา้ งหรือฤทธแิ์ รง (เชน่ ใช้ยา จุลชีววิทยาในผู้ป่วยที่ควรได้รับการตรวจหาเช้ือก่อโรค Meropenem แทน Ceftriaxone รกั ษาเชือ้ E.coli ท่ี .ทางหอ้ งปฏบิ ัตกิ าร ไวต่อ Ceftriaxone) 67 โครงการควบคุมและปอ้ งกนั การด้อื ยาตา้ นจุลชพี ในประเทศไทย    คมู่ อื การควบคุมและปอ้ งกันแบคทีเรยี ดื้อยาต้านจุลชพี ในโรงพยาบาล

การใช้ยาต้านจุลชีพที่เหมาะสมรักษาโรค เริ่มยา และระยะเวลาทีเ่ หมาะสม ติดเชือ้ มีขั้นตอนและข้อควรค�ำนงึ ดงั นี้ 6. การใชย้ าตา้ นจุลชีพรว่ มกนั มากกว่า 1 ขนาน 1.  ระบุการวินิจฉัยโรคทางคลินิกเป็นโรคหรือ มขี อ้ บ่งช้ี คอื ก) การตดิ เช้ือจากเชื้อโรคมากกวา่ 1 ชนิดท่ี กลุ่มอาการจากการวิเคราะห์อาการ  ข้อมูลผู้ป่วย ผู้รักษาไม่เลือกใช้ยาขนานเดียวหรือไม่มียาขนานเดียว อาการแสดง และผลการตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั ิการท่วั ไป ให้ใช้  (เช่น  เยื่อบุช่องท้องติดเชื้อจากส�ำไส้ใหญ่ทะลุ) 2. พิจารณาว่าโรคหรือกลุ่มอาการน้ันมีโอกาส ข) ก ารตดิ เชอื้ รนุ แรงอนั ตรายตอ่ ชวี ติ หากใชย้ าทไ่ี มม่ ฤี ทธ์ิ เกิดจากการติดเช้ือมาก-น้อยเพียงใด และหากเกิดจาก ต่อเชอ้ื (เชน่ Severe Sepsis) ค) ต้องการฤทธเ์ิ สรมิ กนั การติดเช้ือ น่าจะเกิดจากเชื้อชนิดใด โดยอาศัยข้อมูล ของยาต้านจุลชีพ  2  ขนาน  (เช่น  Ampicillin  + และหลกั ฐานทเี่ กย่ี วขอ้ ง ไดแ้ ก่ ขอ้ มลู ทางระบาดวทิ ยา Gentamicin  รักษาโรคติดเชื้อ Enterococci) และ ลักษณะทางคลินิก ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ง) การรักษาโรคติดเชอื้ ที่เชื้อกอ่ โรคด้อื ยาไดเ้ รว็ และง่าย ทวั่ ไป และผลการตรวจทางจุลชีววทิ ยา (หากมี) หากใชย้ าขนานเดียว (เชน่ Rifampicin รักษาการตดิ 3. หากไม่แน่ใจว่าผู้ป่วยมีการติดเชื้อที่ต้องการ เช้อื S.aureus) ยาตา้ นจลุ ชพี หรือไม่ ให้ค�ำนึงถงึ ผลดีที่จะได้จากการใช้ 7. ประเมินผลการรักษาอย่างสม่�ำเสมอและ ยาตา้ นจลุ ชีพหากผูป้ ่วยมกี ารติดเช้อื (ลดความพิการ ลด ต่อเนื่องระหว่างรักษาผู้ป่วยท่ีได้รับยาต้านจุลชีพโดย โอกาสตาย โรคหายเรว็ ขึ้น) กบั ผลเสียทอี่ าจจะเกดิ จาก อาศัยลักษณะทางคลินิกและ/หรือผลการตรวจทาง การใช้ยาต้านจลุ ชพี หากผู้ป่วยไม่มีการตดิ เชอ้ื (คา่ ใชจ้ า่ ย ห้องปฏบิ ัตกิ าร แล้วปรบั ชนิด ขนาด วิธบี ริหารยา และ พิษและผลข้างเคียงจากยา การติดเช้อื ด้อื ยาซ้�ำเตมิ การ ระยะเวลาของยาต้านจุลชีพให้เหมาะกับสภาวะของผู้ ชกั นำ� เช้อื ด้อื ยา) หากพิจารณาแลว้ พบวา่ ผลดที ี่อาจจะ ป่วย  โดยเฉพาะอย่างยิ่งการรักษาผู้ป่วยด้วยยาต้าน เกดิ มีมากกว่าผลเสยี จงึ ควรเรม่ิ ยาต้านจุลชีพ จลุ ชีพท่ีมฤี ทธก์ิ ว้าง (Broad Spectrum) หรอื ไดร้ บั - ผูป้ ่วยท่นี า่ จะติดเชอ้ื หรือตดิ เชอื้ ไม่รุนแรง ควร ยาต้านจลุ ชีพหลายขนานไปแล้วประมาณ 48 ช่ัวโมง ใช้ยาต้านจุลชีพที่มีฤทธิ์จ�ำเพาะกับเชื้อที่ต้องการรักษา ดังน้ี หากผู้ป่วยไม่ตอบสนองต่อการรักษาหรือทราบว่ายาท่ี - หากไม่พบหลักฐานของการตดิ เชื้อ ให้หยดุ ยา ใช้ไมไ่ วตอ่ เชอ้ื กอ่ โรค จงึ ปรบั เปลยี่ นชนิดยาตา้ นจลุ ชีพ ต้านจลุ ชีพ เช่น พบว่าผปู้ ่วยเปน็ Heart Failure ไม่ใช่ ใหม้ ฤี ทธเ์ิ พิม่ ขน้ึ หรือกวา้ งข้นึ (Escalation Therapy) ปอดติดเชื้อ ก็หยุดยาต้านจุลชีพท่ีให้เพื่อรักษาปอด - ผู้ป่วยที่น่าจะติดเช้ือหรอื ติดเชอื้ รุนแรง ควร ติดเช้ือ ใช้ยาตา้ นจลุ ชีพทีม่ ฤี ทธิก์ ว้างในช่วงแรก หากผปู้ ่วยตอบ - หากผู้ปว่ ยได้รับยาตา้ นจุลชีพหลายขนานและ สนองต่อการรักษาหรือทราบว่าเชื้อก่อโรคไวต่อยาอื่น ไม่พบหลักฐานของการติดเชื้อที่ท�ำให้ใช้ยาบางขนาน ทม่ี ีฤทธิแ์ คบกวา่ จึงปรับเปลี่ยนชนดิ ยาตา้ นจุลชีพให้ ควรหยดุ ยาขนานน้นั เชน่ ผูป้ ่วยไดร้ บั ยา Meropenem มฤี ทธิ์จ�ำเพาะกบั เชื้อทตี่ อ้ งการรกั ษา (Deescalation ร่วมกบั ยา Vancomycin รักษาปอดตดิ เช้อื ท่ีสัมพันธ์กับ Therapy) เครือ่ งชว่ ยหายใจ และผลการตรวจหาเช้อื ไมพ่ บ MRSA 4. การเริ่มใช้ยาต้านจุลชีพส�ำหรับรักษาผู้ป่วย กห็ ยุดยา Vancomycin ติดเชอ้ื มี 3 กรณี ไดแ้ ก่ กรณที ราบชนดิ เชอ้ื กอ่ โรค กรณี - หากผู้ป่วยตอบสนองต่อการรักษาและการ ทราบกล่มุ เช้ือก่อโรค และกรณที ราบกลุ่มอาการโรคติด ติดเชื้อน้ันสามารถใช้ยาต้านจุลชีพที่มีฤทธ์ิแคบกว่าหรือ เช้ือหรอื อวยั วะ/แหล่งทีต่ ิดเช้อื หรือสงสยั การติดเชอ้ื ดัง มยี ารับประทานได้ ใหป้ รบั เปลย่ี นชนดิ ของยาตา้ นจลุ ชพี แสดงในตารางท่ี 4, 5 และ 6 เป็นยาทีม่ ีฤทธแ์ิ คบกวา่ หรือยารบั ประทาน เชน่ ผปู้ ่วย 5. เลือกยาต้านจุลชีพชนิดท่ีมีฤทธ์ิต่อเช้ือก่อ ตดิ เชอ้ื ทรี่ ะบบปสั สาวะไดร้ บั ยา Meropenem เมอ่ื พบวา่ โรค ยาทีม่ ปี ระสทิ ธิผลดีและปลอดภยั ยาทช่ี กั นำ� ใหเ้ กิด เช้ือก่อโรคไวต่อยา Ceftriaxone ก็เปล่ียนเป็นยา เชอ้ื ดอื้ ยาได้ยาก ยาราคาถูก ในขนาด วิธีบรหิ าร เวลา Ceftriaxone, ผู้ป่วยที่ได้รับ Cotrimoxazole ชนดิ ฉีด .สามารถเปลย่ี นเปน็ ยาชนดิ กนิ ได้ 68 ค่มู อื การควบคมุ และป้องกนั แบคทีเรยี ดื้อยาต้านจลุ ชพี ในโรงพยาบาล    โครงการควบคุมและปอ้ งกนั การดอื้ ยาต้านจุลชพี ในประเทศไทย

- หากผู้ป่วยตอบสนองต่อการรักษาและการ การใช้ยาต้านจุลชีพกรณีทราบชนิดเชื้อแบคทีเรีย ติดเชื้อน้ันไม่สามารถใช้ยาต้านจุลชีพท่ีมีฤทธ์ิแคบกว่า ก่อโรค และไม่มียารับประทาน ก็ใช้ยาต้านจุลชีพขนานเดิมต่อ การใช้ยาต้านจุลชีพกรณีนี้พบได้น้อยเนื่องจาก เชน่ ผปู้ ว่ ยปอดตดิ เชอื้ ในโรงพยาบาลจาก Carbapenem- การตรวจหาชนิดของเชื้อก่อโรคท�ำได้เฉพาะสถาน Resistant A.baumannii ทต่ี อบสนองตอ่ ยา Colistin พยาบาลที่มีห้องปฏิบัติการจุลชีววิทยาและใช้เวลาอย่าง กใ็ หย้ า Colistin ตอ่ จนครบระยะเวลารกั ษา น้อย 24 ช่ัวโมงจึงทราบผลการตรวจ ผลการตรวจทาง - หากผู้ป่วยไม่ตอบสนองต่อการรักษาและ ห้องปฏิบัติการจุลชีววิทยามิได้มีความแม่นย�ำอย่าง ติดเชื้อท่ีดื้อยาต้านจุลชีพที่ก�ำลังได้รับ  ให้เปล่ียนชนิด สมบูรณ์ในการระบุว่าผู้ป่วยเป็นหรือไม่เป็นโรคติดเช้ือ ยาต้านจุลชีพให้มีฤทธิ์เพิ่มขึ้น  เช่น  ผู้ป่วยติดเช้ือ แบคทเี รีย กลา่ วคอื E.coli สายพนั ธุ์ทสี่ รา้ ง ESBL และไมต่ อบสนองตอ่ ยา - ผู้ป่วยติดเชื้อแบคทีเรียอาจตรวจไม่พบ Ceftriaxone ก็เปลี่ยนเปน็ ยา Ertapenem แบคทีเรียก่อโรคได้ หากเก็บและส่งตัวอย่างไปห้อง - หากผู้ป่วยไม่ตอบสนองต่อการรักษาหรือมี ปฏบิ ัตกิ ารไม่เหมาะสม หรอื ผปู้ ว่ ยได้รับยาต้านจุลชีพท่ี ลักษณะทางคลินิกเลวลงท่ีน่าจะเกิดจากการติดเช้ือ มีฤทธิ์ต่อเช้ือแบคทีเรียก่อนเก็บตัวอย่างตรวจ หรือวิธี ควรพิจารณาปรับเปลี่ยนยาต้านจุลชีพให้มีฤทธ์ิเพิ่มขึ้น ตรวจหาเชื้อกอ่ โรคของห้องปฏิบตั กิ ารไมเ่ หมาะสม หรอื กว้างข้ึน เช่น ผูป้ ว่ ยปอดติดเชือ้ ในโรงพยาบาลท่ี - ผปู้ ว่ ยทีต่ รวจพบเชอื้ แบคทีเรียอาจไมเ่ ป็นโรค ไมต่ อบสนองตอ่ ยา Ceftazidime ร่วมกบั ยา Amikacin ติดเช้ือแบคทีเรียได้ หากมีการปนเปื้อนของแบคทีเรีย ก็เปลย่ี นเปน็ ยา Meropenem นั้นในการเก็บตัวอย่าง (Contamination) หรือ 8. เมื่อใช้ยาต้านจุลชีพที่เหมาะสมรักษาโรค แบคทีเรียที่พบเป็นแบคทีเรียที่อาศัยอยู่บริเวณที่เก็บ ติดเช้ือแล้ว ให้ค�ำนึงถึงการรักษาอ่ืนท่ีจ�ำเป็นและต้อง ตัวอย่าง (Normal Flora/ Colonization) โดยมไิ ด้กอ่ ท�ำควบคู่ไปกับยาต้านจุลชีพด้วยเสมอ (เช่น สารน้�ำ โรคติดเชื้อ (Infection) (เช่น เสมหะ, Discharge เก็บ และ Vasoactive Drugs ใน Severe Sepsis/ Septic จากแผลเปิด ปสั สาวะเก็บจากสายสวนทคี่ าไว้นาน) การ Shock, การระบายหนองออกจากอวัยวะที่เป็นแหล่ง พิจารณาว่าแบคทีเรียท่ีพบเป็นเชื้อก่อโรคมักอาศัยชนิด ของการติดเชือ้ ) การรกั ษาอ่นื ดงั กลา่ วอาจมคี วามสำ� คญั แบคทีเรยี ปริมาณแบคทเี รีย ความต่อเนอ่ื งของการพบ เทา่ เทยี มกับยาตา้ นจุลชีพ แบคทเี รยี และลกั ษณะทางคลนิ กิ ของผูป้ ว่ ย 9. การเพ่ิมความต้านทานของผู้ป่วยหรือลด การเลือกชนิดยาต้านจุลชีพในกรณีน้ีควรเลือก ปัจจัยเส่ียงต่อการติดเช้ือก็มีความส�ำคัญในการรักษา ยาตามผลการตรวจความไวของเช้ือแบคทีเรียท่ีพบต่อ การติดเช้ือ เช่น เอาสายสวนปัสสาวะออกในผู้ป่วย ยาตา้ นจลุ ชพี ทท่ี ดสอบไว้ซึง่ มขี ้อจำ� กดั ในบางกรณี การ ตดิ เชอ้ื ทสี่ มั พนั ธก์ บั สายสวนปสั สาวะ การลดขนาดของยา ทดสอบความไวของเชื้อแบคทีเรียของห้องปฏิบัติการ กดภมู ิตา้ นทาน สว่ นมากในประเทศไทยใชว้ ธิ ี Disk Diffusion แม้วา่ การ อน่ึง การรักษาโรคติดเช้ืออย่างเหมาะสมที่ ทดสอบความไวของยาหลายชนิดต่อเช้ือบางชนิด (เช่น ท�ำให้ผลการรักษาดีจะข้ึนอยู่กับหลายปัจจัย ยาต้าน ความไวของ MRSA ตอ่ Vancomycin) มีคำ� แนะนำ� จุลชีพเป็นเพียงปัจจัยหน่ึงที่ส�ำคัญเท่าน้ัน ยาต้านจุลชพี จากคมู่ อื มาตรฐานใหต้ รวจ MIC แทน แตห่ อ้ งปฏบิ ตั กิ าร ท่ีระบุไว้ในคู่มือน้ีเป็นเพียงค�ำแนะน�ำซ่ึงมักใช้ได้กับ ส่วนมากยังไม่ได้ท�ำ เพราะการตรวจ MIC (เช่น การ ผู้ป่วยส่วนมากเท่านั้น ค�ำแนะน�ำเหล่านี้ไม่ได้ทดแทน ตรวจด้วย Etest, Broth Dilution, Agar Dilution) มกั วิจารณญาณของผู้รักษา หากผู้รักษาพิจารณาแล้วว่า มกี ระบวนการที่ซบั ซอ้ น ใช้แรงงาน เวลา และค่าใช้จ่าย คำ� แนะนำ� เหลา่ นไ้ี มเ่ หมาะสมหรอื ไมส่ ามารถใชก้ บั ผปู้ ว่ ย สูง ดงั น้นั การทดสอบด้วย Disk Diffusion กย็ ังคงมี รายบคุ คลได้ กไ็ มจ่ ำ� เปน็ ตอ้ งใชค้ ำ� แนะนำ� เหลา่ นใ้ี นผปู้ ว่ ย ประโยชน์ตามทกี่ ลา่ วไวใ้ นภาคผนวก 1 รายนน้ั .โครงการควบคมุ และป้องกนั การด้ือยาต้านจุลชีพในประเทศไทย    คู่มือการควบคุมและปอ้ งกนั แบคทีเรียดื้อยาตา้ นจลุ ชพี ในโรงพยาบาล 69

ผลการทดสอบท่ีพบว่ายาต้านจุลชีพขนานหน่ึง - แบคทเี รียบางชนิดทพี่ บวา่ ไวตอ่ ยาบางขนาน มีฤทธิ์ต่อเชื้อแบคทีเรียท่ีแยกได้ มิได้แสดงว่ายาขนาน จากการทดสอบแต่มักรักษาการติดเชื้อดังกล่าวได้ นนั้ จะใชร้ กั ษาผปู้ ว่ ยไดผ้ ลดเี สมอไป เนอ่ื งจาก ผลนอ้ ย เช่น E.coli ทส่ี ร้าง ESBL มกั ท�ำลายยากล่มุ - เชอ้ื แบคทเี รยี บางชนดิ อาจไวตอ่ ยาบางขนาน Beta-Lactams สว่ นมาก ยกเว้น Carbapenems ผล ตามผลการทดสอบในห้องปฏิบัติการ แต่มักใช้ไม่ได้ผล การทดสอบความไวกบั ยากลุ่ม Cephalosporins บาง ในการรกั ษาผปู้ ว่ ย เช่น ยา Gentamicin มกั รักษาการ ขนานอาจพบว่าเชื้อดังกล่าวไวต่อยาขนานนั้น แต่การ ตดิ เช้อื Salmonella spp. ไม่ได้ดเี พราะเช้อื มกั อยใู่ น รักษาผู้ป่วยติดเชื้อดังกล่าวด้วยยาเหล่านี้อาจไม่ได้ผล เซลล์ซ่งึ มปี รมิ าณยานน้ี ้อย ดังนั้น เมื่อพบรายงานว่าเช้ือสร้าง ESBL จึงควร - ยาต้านจุลชีพเข้าสู่ต�ำแหน่งท่ีมีการติดเช้ือ หลีกเลีย่ งยากล่มุ Cephalosporins ได้ไม่พอเพยี ง เช่น ไม่ใช้ Erythromycin รักษาเยอ่ื หมุ้ ผลการทดสอบมักพบว่ามียาต้านจุลชีพหลาย สมองอกั เสบจาก S.pneumoniae เพราะยาน้เี ข้าสนู่ ำ้� ขนานที่มฤี ทธติ์ ่อแบคทีเรียที่แยกได้ จึงควรเลอื กยาท่ีมี ไขสันหลังปริมาณนอ้ ยมาก หลักฐานว่ารักษาโรคติดเช้ือแบคทีเรียดังกล่าวได้ผลดี - ยาต้านจุลชีพขนานต่างๆ ในกลุ่มเดียวกัน หรือน่าจะได้ผลดี ปลอดภัย บริหารง่าย ชักน�ำให้เช้ือ มไิ ดใ้ ชท้ ดแทนกันได้เสมอไป เชน่ Moxifloxacin มกั ดื้อยาได้ยาก และราคาถูก ถ้าไม่ทราบผลการทดสอบ รักษาการติดเช้ือระบบปัสสาวะไม่ได้เพราะระดับ ความไวของแบคทีเรียหรือก�ำลังรอผลการทดสอบ ควร ยาในปัสสาวะต�่ำมาก ขณะที่ Ciprofloxacin และ พิจารณาเลือกใช้ยาตามตารางท่ี 4 Levofloxacin ซึ่งเป็นยากลุ่ม Fluoroquinolones เชน่ กนั รกั ษาการตดิ เชือ้ ท่รี ะบบปสั สาวะได้ดีมาก ตารางท่ี 4 ยาตา้ นจลุ ชพี ทค่ี วรเลือกใชเ้ ม่อื ทราบชนดิ แบคทเี รียกอ่ โรค แบคทีเรยี กอ่ โรคที่พบ ยาทค่ี วรเลอื กใชก้ ่อน ยาท่ีอาจใชไ้ ด้ Streptococcus spp. Pen G, Pen V, Ampicillin, Roxithromycin, Erythromycin, (S.pyogenes, S.pneumoniae, Amoxicillin Lincomycin, Cefazolin, S.suis, Streptococci other Ceftriaxone, Cefotaxime, than Enterococci) Clindamycin, Vancomycin Enterococcus spp. Pen G (Ampicillin) +/- Gentamicin Vancomycin +/- Gentamicin, Linezolid S.aureus (MSSA) Cloxacillin, Dicloxacillin Cefazolin, Cephalexin, Roxithromycin, Erythromycin, S.aureus (MRSA) Vancomycin Clindamycin, Vancomycin Cotrimoxazole, Fusidic Acid, Clostridium spp. other than Pen G Fosfomycin, Clindamycin, C.difficile Linezolid Corynebacterium Pen G Clindamycin diphtheriae Roxithromycin, Erythromycin, Clindamycin .70 คู่มอื การควบคุมและป้องกันแบคทีเรยี ดื้อยาตา้ นจลุ ชพี ในโรงพยาบาล    โครงการควบคมุ และปอ้ งกนั การดื้อยาต้านจุลชพี ในประเทศไทย

แบคทเี รยี กอ่ โรคทพ่ี บ ยาทีค่ วรเลือกใชก้ อ่ น ยาทอี่ าจใช้ได้ Neisseria gonorrhoeae Pen G Ceftriaxone, Spectinomycin, (Non PPNG) Ofloxacin Neisseria gonorrhoeae Ceftriaxone Cefixime, Azithromycin (PPNG) Neisseria meningitidis Pen G Ceftriaxone, Cefotaxime, Chloramphenicol Enterobacteriaceae (E.coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Enterobacter spp.) - Non-ESBL producer Ceftriaxone, Cefotaxime, Ofloxacin, Coamoxiclav, Ampicillin- Ciprofloxacin, Gentamicin, Sulbactam, Levofloxacin, Cotrimoxazole Amikacin - ESBL producer Ertapenem Imipenem, Meropenem, Piperacillin-Tazobacctam - CRE Colistin, Polymyxin B Tigecycline, Fosfomycin Salmonella spp. Norfloxacin, Ofloxacin, Ciprofloxacin, Chloramphenicol, Cotrimoxazole Ceftriaxone Shigella spp. Norfloxacin Cotrimoxazole Vibrio spp. Norfloxacin Tetracycline, Ceftriaxone, Gentamicin Aeromonas spp. Norfloxacin, Ciprofloxacin, Coamoxiclav, Ampicillin- Gentamicin, Cotrimoxazole Sulbactam, Ceftriaxone Pseudomonas aeruginosa Ceftazidime, Amikacin, Piperacillin- Ciprofloxacin, Imipenem, Tazobactam, Cefoperazone- Meropenem, Doripenem, Sulbactam Netilmicin, Colistin Burkholderia pseudomallei Ceftazidime, Cotrimoxazole Coamoxiclav, Doxycycline, Imipenem, Meropenem, Cefoperazone-Sulbactam Acinetobacter spp. Ceftazidime, Cefoperazone- Colistin, Polymyxin B, Sulbactam, Ampicillin-Sulbactam, Tigecycline Amikacin Stenotrophomonas Cotrimoxazole Levofloxacin maltophilia PPNG = Penicillinase Producing Neisseria gonorrhoeae ESBL = Extended-Spectrum Beta-Lactamase CRE = Carbapenem-Resistant Enterobacteriaceae .โครงการควบคมุ และปอ้ งกันการดื้อยาตา้ นจุลชพี ในประเทศไทย    คู่มอื การควบคมุ และปอ้ งกนั แบคทเี รียดือ้ ยาตา้ นจลุ ชพี ในโรงพยาบาล 71

การใชย้ าตา้ นจลุ ชพี กรณีทราบกลุม่ เชอ้ื ก่อโรค อย่างย่ิงตัวอย่างที่เก็บจากบริเวณท่ีมีแบคทีเรียอาศัย การทราบกลุ่มเชื้อก่อโรคมักมีประโยชน์ในการ อยู่แล้วโดยไม่ก่อโรค การตรวจพบแบคทีเรียจ�ำนวน เลือกใช้ยาต้านจุลชีพ จึงควรเก็บตัวอย่างจากบริเวณ มากและเป็นแบคทีเรียชนิดเดียวเป็นส่วนมากร่วมกับ ติดเชื้อในผู้ป่วยท่ีทราบแหล่งของการติดเชื้อมาตรวจ เม็ดเลือดขาวจ�ำนวนมากมักชี้แนะถึงการติดเชื้อ หาเชื้อก่อโรคทางจุลทรรศน์ (เช่น การย้อมสีกรัม) (เช่น ตรวจเสมหะผู้ป่วยปอดอักเสบติดเชื้อจากชุมชน บางกรณีการตรวจนี้มีประโยชน์มากกว่าการเพาะเชื้อ พบเม็ดเลือดขาวจ�ำนวนมากร่วมกับ Gram Positive เนื่องจากห้องปฏิบัติการมักไม่สามารถเพาะเช้ือบางชนิด Dipplococci จ�ำนวนมาก ผู้ป่วยน่าจะมีปอดติดเชื้อ ได้ (เช่น Anaerobes) เชอื้ บางชนดิ เพาะไดย้ าก (เช่น จาก S.pneumoniae) การตรวจพบเชอื้ ปรมิ าณนอ้ ย Hemophilus influenzae) หรอื ผปู้ ว่ ยทไี่ ดร้ บั ยาต้าน ในตัวอย่างตรวจท่ีไม่ควรมีการปนเปื้อนของแบคทีเรีย จุลชีพมาก่อนท�ำให้เช้ือโรคไม่มีชีวิตจึงตรวจไม่พบจาก (เช่น นำ้� ไขสันหลงั ) กแ็ สดงว่าเช้อื ที่พบเป็นเชือ้ ก่อโรคได้ การเพาะเช้อื - การตรวจไม่พบแบคทีเรียจากตัวอย่างตรวจ การตรวจหาเช้ือก่อโรคทางจุลทรรศน์มีข้อ มิได้แสดงว่าผู้ป่วยไม่มีการติดเชื้อเสมอไป แต่อาจเกิด จ�ำกัดและข้อควรระวัง ดังนี้ จากเก็บตัวอย่างไม่เหมาะสม เชื้อมีปริมาณน้อย หรือ - การตรวจพบแบคทเี รยี มไิ ดแ้ สดงวา่ แบคทเี รยี การยอ้ มและการแปลผลไม่ถูกตอ้ ง นั้นเป็นเชื้อก่อโรคและจ�ำเป็นต้องรักษาเสมอไปเพราะ หากตรวจพบแบคทเี รยี ทางจลุ ทรรศนแ์ ละคาดวา่ เชื้อท่ีตรวจพบอาจเป็นแบคทีเรียท่ีอาศัยประจ�ำอยู่ แบคทีเรียที่พบเปน็ เช้ือก่อโรค ควรเลอื กใช้ยาต้านจุลชพี บริเวณที่เก็บตัวอย่าง (เช่น บาดแผลเปิดในผู้ป่วยท่ี ตามตารางท่ี 5 ไม่มีลักษณะทางคลินิกของการติดเชื้อ) โดยเฉพาะ ตารางที่ 5 การเลือกยาตา้ นจลุ ชีพกรณที ราบกลุม่ เชอื้ แบคทเี รยี กอ่ โรคจากการตรวจทางจุลทรรศน์ แบคทเี รียกอ่ โรค ชนดิ ของตัวอย่างที่เกบ็ ยาตา้ นจุลชพี ทคี่ วรเลอื กใช้ (Clinical Specimen) Gram Positive Diplococci, - ทกุ ชนิด - Pen G, Ampicillin, Amoxicillin, Lancet Shape Roxithromycin, Erythromycin, (S.pneumoniae) Ceftriaxone, Cefotaxime, Vancomycin Gram Positive Cocci เรยี งตวั - ทุกชนดิ - Pen G หรือ Ampicillin (อาจต้อง เปน็ สาย (Streptococci) ใช้ Gentamicin รว่ มดว้ ยในผปู้ ว่ ย Infective Endocarditis หรอื สงสัย Enterococcus spp.), Vancomycin +/- Gentamicin, Roxithromycin, Erythromycin, Clindamycin Gram Positive Cocci เปน็ กลมุ่ - ทุกชนดิ - Cloxacillin, Dicloxacillin, คล้ายพวงอง่นุ (Staphylococci) Cefazolin, Cephalexin, Roxithromycin, Erythromycin, Clindamycin, Vancomycin, Fosfomycin, Cotrimoxazole, Linezolid .72 คมู่ อื การควบคมุ และป้องกนั แบคทเี รียดอื้ ยาต้านจลุ ชีพในโรงพยาบาล    โครงการควบคุมและปอ้ งกนั การด้อื ยาตา้ นจลุ ชีพในประเทศไทย

แบคทีเรยี ก่อโรค ชนดิ ของตวั อยา่ งที่เกบ็ ยาตา้ นจุลชพี ที่ควรเลอื กใช้ Gram Positive Branching (Clinical Specimen) Filament เรยี งตัวเปน็ สายมกี งิ่ - Pen G, Clindamycin, ก้าน - ทกุ ชนิด Tetracycline - ย้อมไม่ติดสี Modified AFB - ทุกชนดิ - Cotrimoxazole, Amikacin, (Actinomyces spp.) - ท่อปัสสาวะหรอื ช่องคลอด Imipenem - ยอ้ มติดสี Modified AFB - น้�ำเจาะจากข้อ - Ceftriaxone, Cefixime (Nocardia spp.) - เสมหะ - Ceftriaxone Gram Negative Diplococci, - น�้ำไขสันหลัง - Coamoxiclav, Ceftriaxone Kidney Shape (Neisseria - ป้ายจากบรเิ วณคอหอย - Pen G, Ceftriaxone spp., Moraxella spp.) - น�ำ้ ไขสนั หลงั เสมหะ, Empyema - Ceftriaxone - Ampicillin, Amoxicillin, Gram Negative Rods Coamoxiclav, Ceftriaxone, - ตวั บางส้นั ๆ (Hemophilus Cefotaxime, Cotrimoxazole spp.) - Clindamycin, Metronidazole, Coamoxiclav, Ampicillin- - ตัวบางสั้นๆ มกั พบร่วมกับเชือ้ - หนองจากบริเวณทต่ี ดิ ต่อกับชอ่ งปาก Sulbactam ชนดิ อ่ืนๆ (Bacteroides spp.) หรือระบบทางเดนิ อาหาร - Ceftriaxone, Ciprofloxacin, Gentamicin - ตวั บาง งอ (Aeromonas spp., - น�ำ้ จากตุ่มพองบริเวณผวิ หนัง - Azithromycin Vibrio spp.) - Ceftazidime, Cotrimoxazole, - ตัวงอคล้ายปกี นก - อุจจาระ Imipenem, Meropenem, (Campylobacter spp.) Coamoxiclav, Doxycycline - ตดิ สีชัดบรเิ วณหวั -ทา้ ย (อาจ - เสมหะ หนอง โดยเฉพาะหนองจาก - Ceftazidime, Cefoperazone- เปน็ B.pseudomallei) ตับ-ม้าม Sulbactam, Ampicillin- Sulbactam, Amikacin, Colistin - ตัวสัน้ อาจตดิ สเี ขม้ หวั -ท้าย - ทุกชนิด - Ceftazidime, Amikacin, (อาจเป็น Acinetobacter spp.) Imipenem, Meropenem, Doripenem, Piperacillin- - รูปรา่ งเรยี วเล็ก (อาจเป็น - ทกุ ชนิด Tazobactam, Cefoperazone- P.aeruginosa) Sulbactam, Ciprofloxacin, Colistin .โครงการควบคุมและปอ้ งกันการด้ือยาตา้ นจลุ ชีพในประเทศไทย    คู่มอื การควบคมุ และป้องกนั แบคทเี รยี ด้ือยาต้านจุลชีพในโรงพยาบาล 73

แบคทเี รียก่อโรค ชนดิ ของตวั อย่างท่ีเกบ็ ยาต้านจลุ ชีพที่ควรเลอื กใช้ (Clinical Specimen) - รูปร่างยาวเป็นแท่งหนาติดสี - นำ้� เจาะข้อ (อาจเป็น Salmonella - Ceftriaxone, Ciprofloxacin สมำ่� เสมอ (Enterobacteriaceae) spp.) - Ceftriaxone, Cefotaxime, Meropenem - น�้ำไขสนั หลัง - Gentamicin, Amikacin, - อ่นื ๆ Coamoxiclav, Ceftriaxone, ตดิ เชือ้ นอกโรงพยาบาล Ofloxacin, Ciprofloxacin - Ertapenem, Imipenem, ตดิ เช้อื ในโรงพยาบาล Meropenem, Piperacillin- Tazobactam, Amikacin, Ciprofloxacin หมายเหตุ หากตรวจพบเชื้อมากกวา่ 1 ชนิดในตัวอยา่ งตรวจเดยี วกัน อาจต้องใช้ยาต้านจุลชีพทีเ่ หมาะสมส�ำหรบั เช้อื แต่ละชนดิ ร่วมกนั การใช้ยาต้านจุลชีพรักษาผู้ป่วยกรณีทราบกลุ่ม ม)ี ควรใชย้ าขนาดเท่าใด ควรบริหารยาอย่างไร ควรเร่ิม อาการโรคติดเช้ือหรืออวัยวะ/แหล่งที่ติดเช้ือหรืออาจ ยาเมอื่ ใด ควรปรับชนิดยาและขนาดยาอย่างไร และควร ตดิ เช้อื แบคทีเรียท่พี บบ่อยในโรงพยาบาลทว่ั ไป ให้ยานานเทา่ ใด การใชย้ าตา้ นจุลชีพกรณนี ี้ คอื การรกั ษาแบบ หากผู้รักษาพิจารณาแล้วว่าผู้ป่วยควรได้รับ Empiric ซ่ึงเป็นการรักษาท่ีใช้บ่อยท่ีสุดในเวชปฏิบัติ ยาต้านจุลชีพ ควรพยายามเก็บตัวอย่างจากผู้ป่วยเพื่อ การเลือกยาตา้ นจุลชพี ท่ีเหมาะสมในกรณนี ี้ ต้องอาศยั ตรวจหาเชื้อก่อโรคที่แน่นอนเพ่ือใช้เป็นแนวทางการ ความแม่นยำ� ในการวนิ จิ ฉยั โรคทางคลนิ กิ ดงั กล่าว (เช่น ปรับเปล่ียนยาต้านจุลชีพให้เหมาะสมย่ิงข้ึน การตรวจ ผปู้ ว่ ยปอดตดิ เชือ้ จะมไี ข้ ไอ ภาพรงั สีทรวงอกผดิ ปกติ ตัวอย่างทางจุลทรรศน์ (เช่น การย้อมตัวอย่างด้วยสี เกิดใหม่) โดยผู้รักษาต้องตระหนักว่าโรค/กลุ่มอาการ กรัม) ได้ผลรวดเร็วและอาจมปี ระโยชน์ ส่วนการเพาะ ติดเช้ือแต่ละชนิดมีสาเหตุจากเช้ือก่อโรคได้หลายกลุ่ม หาเชือ้ ใชเ้ วลาอย่างนอ้ ย 24 ช่ัวโมง (เชน่ ปอดตดิ เชอื้ อาจเกดิ จากแบคทเี รยี ไวรสั รา) และเชอ้ื แนวทางการเร่ิมยาต้านจุลชีพในกรณีท่ีทราบ กอ่ โรคแตล่ ะกลมุ่ กม็ เี ชอื้ โรคหลายชนดิ (เชน่ ปอดตดิ เชอ้ื กลุ่มอาการโรคติดเชื้อหรืออวัยวะ/แหล่งท่ีติดเชื้อหรือ แบคทเี รีย อาจเกดิ จาก S.pneumoniae, Klebsiella อาจติดเชอ้ื แบคทีเรยี มีดงั น้ี pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa) ดังน้นั - ผปู้ ่วยตดิ เชื้อรุนแรง ควรใหย้ าต้านจุลชีพทม่ี ี ผู้รักษาต้องวินิจฉัยโรค/กลุ่มอาการติดเชื้อหรืออวัยวะ ฤทธิ์ต่อเชื้อก่อโรคที่พบบ่อยว่าเป็นสาเหตุของภาวะ ที่เป็นแหล่งของการติดเชื้อได้ถูกต้อง ต้องทราบว่าโรค ดังกล่าวเรว็ ท่สี ุด เช่น Severe Sepsis ให้ยาต้านจลุ ชพี ติดเชื้อน้ันมีสาเหตุที่พบบ่อยจากเช้ือโรคใดและเชื้อโรค ทันทหี ลงั เจาะเลือดตรวจหาเชือ้ 2 ตวั อยา่ งจากตำ� แหนง่ ดังกล่าวควรได้รับยาต้านจุลชีพหรือไม่ หากควรได้รับ ตา่ งกนั , Bacterial Meningitis ให้ยาต้านจุลชีพโดยไม่ ยาต้านจุลชีพ ควรใช้ยาขนานใดเป็นยาล�ำดับแรกและ รอผลการตรวจน้�ำไขสันหลังหากการตรวจดังกล่าวใช้ ยาขนานใดเป็นยาล�ำดับรองตามข้อมูลความไวของเช้ือ เวลานาน แบคทีเรยี ต่อยาตา้ นจลุ ชพี ของสถานพยาบาลนั้น (หาก .74 คู่มือการควบคมุ และป้องกันแบคทีเรยี ด้ือยาตา้ นจุลชพี ในโรงพยาบาล    โครงการควบคุมและป้องกันการดื้อยาต้านจลุ ชพี ในประเทศไทย

- ผ้ปู ่วยติดเชอ้ื บริเวณทไี่ มส่ ามารถเกบ็ ตวั อยา่ ง เป็นส�ำคญั ยาตา้ นจุลชพี ท่แี นะนำ� ไว้ในตารางนไ้ี ด้เนน้ ยา มาตรวจได้โดยตรง (เชน่ Cholecystitis) ควรใช้ยาต้าน ต้านจุลชีพส�ำหรับรักษาการติดเชื้อแบคทีเรียเป็นส�ำคัญ จุลชีพท่ีมีฤทธ์ิต่อเช้ือก่อโรคที่พบบ่อยว่าเป็นสาเหตุของ ยาต้านจุลชีพท่ีแนะน�ำไว้เป็นยาส�ำหรับผู้ป่วยส่วนมาก ภาวะดงั กล่าว เพื่อก�ำจัดเช้ือแบคทีเรียที่เป็นสาเหตุที่พบบ่อยของกลุ่ม - ผปู้ ว่ ยทอี่ าจตดิ เชอ้ื แบคทเี รยี มอี าการเรอื้ รงั และ อาการดังกล่าวและเป็นยาต้านจุลชีพท่ีควรเลือกใช้ ไมร่ นุ แรง ควรตรวจหาเช้อื แบคทเี รยี จนทราบผลกอ่ นใช้ ระยะเร่ิมแรกของการรักษาผู้ป่วยก่อนทราบชนิดเช้ือ ยาต้านจลุ ชพี เชน่ Chronic Ulcer ก่อโรคที่แน่นอน ผู้ป่วยส่วนหน่ึงมีกลุ่มอาการของโรค - ผปู้ ว่ ยนอกทว่ี นิ จิ ฉยั การตดิ เชอ้ื แบคทเี รยี ไดจ้ าก ติดเชื้อหรือทราบอวัยวะ/แหล่งติดเชื้อดังกล่าวในตาราง ลกั ษณะทางคลนิ ิกหรอื ตดิ เชอ้ื แบคทเี รยี ไมร่ ุนแรงซ่ึงควร อาจมีลักษณะทางคลินิกแตกต่างหรือนอกเหนือจาก ได้รับยาต้านจุลชีพ ก็ควรใช้ยาต้านจุลชีพโดยไม่ต้อง ท่ีระบุไว้ในตารางได้ ผู้ป่วยส่วนหนึ่งอาจมีเชื้อก่อโรค ตรวจทางห้องปฏิบัติการจุลชีววิทยา (เช่น ผู้ป่วยภูมิ อ่ืนนอกเหนือจากแบคทีเรียได้ ผู้ป่วยติดเช้ือแบคทีเรีย ตา้ นทานโรคปกตทิ ี่เป็น Cellulitis, หญงิ วัยเจรญิ พันธ์ุ ส่วนหน่ึงอาจดื้อยาต้านจุลชีพล�ำดับแรกท่ีแนะน�ำได้ ทเ่ี ป็น Acute Cystitis คร้ังแรกๆ ผู้ป่วยอุจจาระรว่ ง ดังน้ันผู้ใช้คู่มือน้ีต้องใช้วิจารณญาณในการปรับชนิดยา เฉียบพลันไม่รุนแรง) แต่ไม่ควรใช้ยาต้านจุลชีพรักษา ต้านจุลชีพท่ีแนะน�ำไว้ให้เหมาะสมกับลักษณะของ ผู้ป่วยท่ีสงสัยโรคติดเช้ือเพ่ือทดแทนการตรวจทางห้อง ผปู้ ่วย ระบาดวิทยาของเชอื้ กอ่ โรค และความไวของเช้อื ปฏิบัติการจุลชีววิทยาในผู้ป่วยที่ควรได้รับการตรวจหา ต่อยาต้านจลุ ชพี ท่พี บในโรงพยาบาลน้ันด้วย นอกจากนี้ เชอื้ ก่อโรคทางหอ้ งปฏิบตั ิการ หากผู้รักษาใช้ยาต้านจุลชีพตามที่แนะน�ำไว้ ก็ยังคง ผู้ป่วยมีกลุ่มอาการโรคติดเช้ือหรือทราบ ต้องพิจารณาปรับเปลี่ยนยาต้านจุลชีพตามลักษณะทาง อวัยวะ/แหล่งติดเชื้อท่ีพบบ่อยในโรงพยาบาลท่ัวไปซ่ึง คลนิ กิ ของผปู้ ว่ ย การดำ� เนนิ ของโรค และผลการตรวจทาง มีลกั ษณะทางคลนิ กิ ทสี่ �ำคญั ตามทร่ี ะบุไว้ในตารางที่ 6 ห้องปฏิบัติการจุลชีววิทยาซ่ึงทราบภายหลัง ขนาดยา คือ ผู้ป่วยที่มักเป็นหรืออาจเป็นการติดเช้ือแบคทีเรีย และการปรับขนาดยาตา้ นจุลชีพแนะนำ� ไวใ้ นตารางท่ี 7 ตารางท่ี 6 การใช้ยาตา้ นจุลชีพรกั ษาผู้ป่วยที่เป็นหรอื อาจเป็นโรคตดิ เช้อื แบคทีเรยี ทพ่ี บบอ่ ยในโรงพยาบาลทว่ั ไป การตดิ เชอ้ื ที่ระบบการหายใจ หวดั ธรรมดา (Acute Nasopharyngitis, Common Cold, Acute Upper Respiratory Infection-Unspecified) - คดั จมูก น้ำ� มูก จาม คอแห้ง อาจเจบ็ คอ ปวด - ไมค่ วรใช้ยาตา้ นจุลชีพ ไขม้ กั หายใน 3-4 วัน เจบ็ คอ 4-5 วัน เมือ่ ยตัว อ่อนเพลีย ไข้ ไอ นำ�้ มกู 5-7 วนั ไอ 7-14 วัน - สาเหตุจากไวรสั - การใชย้ าต้านจุลชีพไมล่ ดความรุนแรงและระยะเวลาของ อาการดงั กลา่ ว คอหอยอกั เสบ/ทอนซิลอักเสบเฉียบพลัน (Acute Pharyngitis, Acute Tonsillitis) - เจ็บคอ กลืนเจบ็ มักมีไข้ อาจมอี าการโรคหวัด - ไมค่ วรใชย้ าต้านจลุ ชพี ในผู้ป่วยมากกวา่ รอ้ ยละ 80 ร่วมดว้ ย - พิจารณาใชย้ า Penicillin V หรือ Amoxicillin หรอื - ตรวจพบคอแดง (Injected Pharynx) Roxithromycin หรอื Erythromycin นาน 10 วนั รกั ษาการ - ส่วนมาก (>80%) เกดิ จากไวรัส สว่ นน้อยเกดิ ตดิ เชอ้ื Streptococcus group A ในผปู้ ว่ ยทมี่ ลี กั ษณะตอ่ ไปนี้ จากแบคทีเรียและเชือ้ โรคอืน่ ตงั้ แต่ 3 ขอ้ คือ 1) ไข้ (อุณหภูมิ >38° C), 2) Exudate/ Pustule ทีค่ อหอย/ทอนซลิ 3) ต่อมน้�ำเหลืองท่ีคอ (Anterior Cervical Lymph Nodes) โต/กดเจ็บ และ 4) ไม่ไอ .โครงการควบคุมและปอ้ งกันการดื้อยาต้านจลุ ชพี ในประเทศไทย    คูม่ ือการควบคุมและปอ้ งกนั แบคทีเรยี ดื้อยาต้านจุลชีพในโรงพยาบาล 75

- ควรพจิ ารณาให้ยาตา้ นจลุ ชีพแกผ่ ้ปู ่วยโรคหวั ใจรูห์มาติก และผ้ปู ว่ ยภมู ติ า้ นทานโรคบกพรอ่ ง (เชน่ เมด็ เลอื ดขาวใน เลอื ดต่ำ� ) ด้วย - ผปู้ ว่ ยกลุม่ อาการนี้อาจเกดิ จากโรคอ่ืนหรอื เชอื้ โรคอ่ืนได้ เชน่ โรคคอตบี (Diphtheria) โรคหนองใน (Gonorrhea) เชื้อรา (Candidiasis) หากสงสยั โรคดงั กลา่ ว ใหพ้ จิ ารณาตรวจทางหอ้ งปฏบิ ัติการ และใช้ยาต้านจลุ ชพี ตามความ เหมาะสม - ไม่ใชย้ าอมหรือยาพ่นคอทมี่ ียาปฏิชวี นะเปน็ ส่วนผสม โพรงจมูก (ไซนสั ) อักเสบเฉียบพลนั (Acute Rhinosinusitis) - มีอาการโรคหวดั หรอื มีนำ้� มูกเรอ้ื รังหลงั เป็นหวดั - ไมค่ วรใชย้ าต้านจลุ ชพี มักมีอาการดขี ้นึ หรอื หายใน 7 วนั อาจมีไข้ ปวดแก้ม หนา้ ผาก กรามบน - ผปู้ ่วยอาการรนุ แรง (ไข้สูง ปวดบริเวณแก้ม/กรามบนมาก) - อาจกดเจ็บบรเิ วณแกม้ หรืออาการไมด่ ขี ึ้นเองใน 7 วนั หรืออาการดีข้นึ แล้ว - X-Ray ไซนัสอาจพบเงาทบึ กลับมอี าการเพิม่ ขึ้นอกี พิจารณาใชย้ า Amoxicillin หรอื - สว่ นมากเกิดจากไวรัสท่ีเปน็ สาเหตขุ องหวดั ส่วน Roxithromycin/ Erythromycin นาน 5-14 วัน น้อยเกดิ จาก S.pneumoniae, H.influenzae - พิจารณาใช้ยา Coamoxiclav หรือ Clarithromycin/ Azithromycin ในผ้ปู ว่ ยทไ่ี ม่ตอบสนองต่อการรกั ษาด้วย Amoxicillin - ผู้ป่วยกลุ่มอาการน้ีอาจเกดิ จากเช้อื โรคอ่ืนในผ้ปู ว่ ยภูมิตา้ นทานโรคบกพร่อง เช่น เชื้อรา (Mucor) ในผ้ปู ่วย เบาหวาน, Gram Negative Bacteria/Anaerobes ในผู้ป่วยเม็ดเลือดขาวตำ�่ หรือผู้ป่วยท่มี ี Nasogastric Tube หูชัน้ กลางอกั เสบเฉยี บพลนั (Acute Otitis Media) - มักพบในเด็ก มอี าการโรคหวดั ปวดหู หูอื้อ - ไมค่ วรใชย้ าต้านจุลชีพเร็วในผปู้ ว่ ยท่มี อี าการน้อย อาการมัก อาจมีไข้ ดขี นึ้ ใน 3 วัน - อาจพบ Tympanic Membrane โปง่ , หนอง/ - ผูป้ ว่ ยอาการรนุ แรง (ไขส้ งู ปวดหมู าก) เด็กเลก็ ทพี่ บ Otorrhea Tympanic Membrane โป่ง หรือมี Otorrhea หรือ - มกั เกิดจากไวรสั ที่เป็นสาเหตุของหวดั อาการไม่ดีข้ึนเองใน 3 วัน ควรใชย้ า Amoxicillin หรอื ส่วนหน่งึ เกิดจาก S.pneumoniae, Roxithromycin/ Erythromycin นาน 5-14 วัน ขึ้นอยูก่ บั H.influenzae ความรนุ แรงของโรค - พจิ ารณาใช้ยา Coamoxiclav หรอื Clarithromycin/ Azithromycin ในผปู้ ว่ ยทไี่ มต่ อบสนองต่อการรักษาดว้ ย Amoxicillin หูช้นั นอกอักเสบ (Acute Otitis Externa) - ระคายเคืองรูหู อาจปวดหู หอู ้ือ มีของเหลวไหล - หากอาการน้อย ใชย้ าหยอดหู เชน่ Acetic Acid, จากหู ผิวหนงั รหู สู ่วนนอกบวมแดงเฉพาะที่ อาจ Chloramphenicol, Dexamethasone-Framycetin- พบฝี/หนอง Gramicidin - ส่วนมากเกิดจาก S.aureus สว่ นนอ้ ยเกิดจาก - หากอาการมาก ใชย้ า Dicloxacillin หรอื Roxithromycin P.aeruginosa ในผู้ปว่ ยเบาหวาน - หากสงสัยเชอ้ื P.aeruginosa ใชย้ าหยอดหู Polymyxin B + Neomycin หรือ Ofloxacin หรือยากิน Ciprofloxacin .76 คมู่ ือการควบคุมและป้องกันแบคทีเรียดื้อยาตา้ นจุลชพี ในโรงพยาบาล    โครงการควบคมุ และปอ้ งกนั การดื้อยาต้านจุลชพี ในประเทศไทย

หลอดลมอกั เสบเฉยี บพลนั (Acute Bronchitis) - ไอแหง้ หรอื มเี สมหะ คนั คอ อาจมไี ข้ เสียงแหบ - ไมค่ วรใชย้ าตา้ นจลุ ชพี อาการไออาจนานหลายสปั ดาหจ์ งึ หาย อาจมอี าการโรคหวัดร่วมดว้ ย ระยะเวลาอาการไอเฉล่ียประมาณ 18 วนั - ตรวจไมพ่ บความผิดปกตขิ องปอด - ยาตา้ นจุลชีพไมล่ ดความรุนแรงและระยะเวลาของการไอ - หาก X-Ray ปอด จะไม่พบเงาผดิ ปกติในปอด อย่างมีนัยสำ� คญั - สาเหตุจากไวรัส - ผู้ปว่ ยไอมากและนาน มักไอกลางคนื ไอรุนแรงเปน็ ชุด มักอาเจยี นตามหลงั ไอ อาจเปน็ โรคไอกรน (Pertussis) หากสงสยั โรคน้ี ใหพ้ ิจารณาตรวจทางหอ้ งปฏิบตั ิการ และพิจารณาใหย้ า Roxithromycin/ Erythromycin นาน 14 วัน แกผ่ ปู้ ่วยเพือ่ รกั ษาโรค และแก่ผู้สมั ผัสโรคใกล้ชิดเพือ่ ป้องกันโรค (Post-Exposure Prophylaxis) - ผู้ปว่ ยโรคปอดอุดกั้นเรือ้ รงั (COPD) มีอาการก�ำเรบิ รุนแรง (หอบเหน่ือยมาก เสมหะมากขึน้ และเสมหะสี เขยี ว-เหลือง) หรือผ้ปู ว่ ยโรคเร้ือรงั หรอื ภมู ิต้านทานโรคบกพรอ่ ง อาจได้ประโยชนจ์ ากยา Amoxicillin หรอื Roxithromycin หรือ Coamoxiclav ไขห้ วัดใหญ่ (Influenza) - ไข้ ปวดศรี ษะ ปวดเมื่อยตัว ออ่ นเพลยี อาจมี - ไมค่ วรใชย้ าตา้ นแบคทเี รีย อาการโรคหวดั รว่ มดว้ ย - พจิ ารณาใช้ยา Oseltamivir นาน 5 วัน ในผูม้ ีอาการรนุ แรง - ตรวจไม่พบแหลง่ /สาเหตุของการติดเช้ืออ่นื และรบั ไว้รกั ษาในโรงพยาบาล และผู้เสี่ยงตอ่ การเกิดภาวะ - สาเหตุจากไวรัส แทรกซ้อน เช่น เด็กเลก็ (อายุ ≤2 ป)ี ผสู้ งู อายุ หญิงมีครรภ์ มี โรคเรือ้ รงั (เช่น โรคปอด โรคหวั ใจ) อว้ นมาก ภูมิต้านทานโรค บกพรอ่ ง (เชน่ ได้รับยากดภมู ติ า้ นทานโรค) ปอดอักเสบติดเช้อื เกดิ นอกโรงพยาบาล (Community-Acquired Pneumonia) - ไข้ ไอ อาจมหี อบเหน่ือย เจบ็ อก เริ่มมอี าการ - ประเมนิ ความรนุ แรงของโรคดว้ ยลักษณะทางคลินกิ คอื ดังกล่าวขณะอยู่นอกสถานพยาบาล 1) อายุ >65 ป,ี 2) Confusion, 3) Respiration >30/นาท,ี - ตรวจพบความผดิ ปกตขิ องปอด (เชน่ 4) Systolic BP <90 หรอื Diastolic BP≤60 mm.Hg Crepitations) หากมีลกั ษณะ 0-1 อยา่ ง น่าจะรักษาแบบผปู้ ว่ ยนอกได้ดว้ ยยา - พบเงาผิดปกตใิ นภาพรงั สที รวงอก กิน Roxithromycin (หรอื Erythromycin) +/- Amoxicillin - ผูป้ ว่ ยท่วั ไปมักเกิดจาก Atypical Agents หรือ Levofloxacin ขนานเดยี ว (Chlamydophila & Mycoplasma หากมีลกั ษณะ ≥1 อย่าง ควรพจิ ารณารบั ผู้ป่วยไวร้ กั ษา pneumoniae), S.pneumoniae, ในโรงพยาบาลด้วยยา Coamoxiclav (หรือ Ampicillin- H.influenzae, Virus (เช่น Influenza) Sulbactam หรอื Ceftriaxone) + Roxithromycin หรอื Levofloxacin ขนานเดยี ว - ผปู้ ่วยสดู ส�ำลกั หรือมปี จั จยั เสย่ี งตอ่ การสูดสำ� ลกั - Penicillin G หรอื Coamoxiclav หรอื Ampicillin- มกั เกดิ จากเชอื้ ในช่องปาก Sulbactam หรอื Clindamycin - ผู้ปว่ ยเบาหวาน พษิ สุราเรื้อรัง ตบั แข็ง โรค - Ceftriaxone + Roxithromycin ปอดอุดกั้นเรื้อรงั อาจเกดิ จาก Klebsiella pneumoniae ดว้ ย - ผปู้ ว่ ยมีภูมิลำ� เนาภาคตะวนั ออกเฉียงเหนอื - Ceftazidime + Roxithromycin เบาหวาน อาจเกดิ จาก B.pseudomallei .โครงการควบคุมและป้องกนั การด้ือยาตา้ นจลุ ชีพในประเทศไทย    คมู่ ือการควบคมุ และป้องกันแบคทีเรียดอ้ื ยาตา้ นจุลชพี ในโรงพยาบาล 77

- ผปู้ ่วยเมด็ เลอื ดขาวนิวโตรฟลิ ในเลอื ดต่ำ� อาจ - Piperacillin-Tazobactam หรอื Ceftazidime + เกดิ จาก Gram Negative Rods รวมทงั้ Amikacin (หรอื Ciprofloxacin) P.aeruginosa - ผูป้ ่วยโรคเอดส์ พบเงาชนดิ interstitial ในภาพ - พจิ ารณาเพิ่ม Cotrimoxazole รงั สที รวงอก อาจเกดิ จาก Pneumocystis jiroveci - ผู้ปว่ ยไข้หวดั ใหญ่ - พิจารณาเพมิ่ Oseltamivir - ผ้ปู ่วยทร่ี บั ไว้รกั ษาในโรงพยาบาลควรตรวจเสมหะดว้ ยการยอ้ มสีกรมั และเพาะหาเชอ้ื หากพบแบคทีเรยี ใน เสมหะชดั เจน หรอื พบเชอื้ กอ่ โรคจากการเพาะหาเช้อื กค็ วรเลอื กยาทเี่ หมาะสมกบั เช้ือทีพ่ บ เช่น หากพบ Gram Positive Dipplococci จำ� นวนมากรว่ มกบั เม็ดเลือดขาว หรอื ตรวจพบเชอื้ S.pneumoniae ทไี่ วต่อยา Peinicillin ก็ควรใช้ยา Penicillin G หรอื Ampicillin - ระยะเวลายาต้านจุลชีพประมาณ 5-14 วัน ยกเวน้ โรคท่คี วรใหย้ านานกวา่ นี้ เชน่ การติดเช้อื B.pseudomallei, ผูป้ ่วยภูมิต้านทานโรคบกพรอ่ ง - กลมุ่ อาการนอ้ี าจเกดิ จากเชื้อโรคอืน่ อกี (เช่น S.aureus, Mycobacteria, เชอ้ื รา) โดยเฉพาะผู้ป่วยภมู ติ ้านทาน โรคบกพรอ่ ง -- กลมุ่ อาการนอี้ าจเปน็ ลกั ษณะทางคลนิ กิ ของโรคตดิ เชอ้ื ตามระบบ (เชน่ Scrub Typhus, Infective Endocarditis) หากสงสยั โรคดงั กลา่ ว ใหพ้ ิจารณาตรวจทางห้องปฏบิ ัติการ และใช้ยาตา้ นจลุ ชพี ตามความเหมาะสม ปอดอกั เสบติดเชือ้ เกิดในโรงพยาบาล (Hospital-Acquired Pneumonia, HAP) - ผปู้ ่วยอยูโ่ รงพยาบาลนานกว่า 48 ชัว่ โมง อาจมี - ผู้ไมไ่ ดร้ ับยาตา้ นจุลชพี มากอ่ นและเปน็ HAP ครัง้ แรก ท่อชว่ ยหายใจ อาจไดร้ ับเครื่องชว่ ยหายใจ อาจพิจารณาใช้ยา Piperacillin-Tazobactam หรือ - ไข้ ไอ หอบเหนอ่ื ยเพมิ่ ขึ้น เสมหะเพ่มิ ขนึ้ Ceftazidime + Amikacin (หรอื Ciprofloxacin) เสมหะเปลีย่ นสี - ผเู้ คยไดร้ ับยากล่มุ Cephalosporins มากอ่ น อาจพิจารณา - ภาพรงั สที รวงอกมคี วามผดิ ปรกตใิ หมห่ รอื เพม่ิ ขนึ้ ใชย้ า Meropenem (หรอื Imipenem หรือ Cefoperazone- - ส่วนมากเกิดจาก Gram Negative Rods (เชน่ Sulbactam) +/- Amikacin (หรือ Ciprofloxacin) A.baumannii, P.aeruginosa, K.pneumoniae) - ผูเ้ คยไดร้ บั ยากลมุ่ Cephalosporins/ Carbapenems สว่ นนอ้ ยเกิดจาก S.aureus (MRSA) มาก่อน หรือตรวจเสมหะพบ Gram Negative Rods รูปร่าง หลายแบบ หรือเสมหะเคยพบเช้อื A.baumannii ที่ดอ้ื ยา Carbapenem มาก่อน อาจพจิ ารณาใช้ยา Colistin - ผูเ้ คยตรวจพบ MRSA มาก่อน หรอื ตรวจเสมหะพบ Gram Positive Cocci (Clusters) หรอื ไม่ตอบสนองต่อยารักษา Gram Negative Bacteria อาจพจิ ารณาเพมิ่ ยา Vancomycin - ผปู้ ว่ ยกลุ่มอาการน้อี าจเกดิ จากเชอื้ โรคอนื่ ในผปู้ ว่ ยภมู ติ า้ นทานโรคบกพรอ่ ง เชน่ เชอ้ื รา (Aspergillus) ในผูป้ ่วย เมด็ เลือดขาวในเลือดตำ่� - กอ่ นรกั ษาดว้ ยยาตา้ นจุลชพี ควรเก็บเสมหะและเลอื ดตรวจหาเช้ือ - การรกั ษาปอดอักเสบตดิ เชอื้ เกิดในโรงพยาบาล โดยเฉพาะอย่างย่งิ ปอดอักเสบท่ีสมั พนั ธ์กับเครอื่ งช่วยหายใจมัก ใชย้ าต้านจลุ ชพี ฤทธิ์กว้าง จงึ ควรประเมินผปู้ ่วยและผลการตรวจเชอ้ื หลงั รกั ษา 2-3 วัน แลว้ ปรับยาใหเ้ ปน็ ยาท่ีมี ฤทธิ์แคบและจำ� เพาะกับเชอ้ื โรคท่ีพบ - ระยะเวลาการใชย้ าตา้ นจุลชพี 8-14 วนั .78 ค่มู อื การควบคุมและป้องกนั แบคทีเรยี ด้ือยาตา้ นจลุ ชีพในโรงพยาบาล    โครงการควบคุมและปอ้ งกันการดื้อยาตา้ นจลุ ชพี ในประเทศไทย

การตดิ เช้ือทรี่ ะบบทางเดินอาหาร อุจจาระรว่ ง ท้องเสยี ท้องเดนิ เฉยี บพลนั (Acute Diarrhea, Gastroenteritis) - อจุ จาระเหลวกว่าปกตอิ ย่างน้อย 3 คร้ังตอ่ วัน - ผู้ป่วยมากกวา่ 95% หายใน 3-5 วนั โดยไม่ไดย้ าต้านจลุ ชีพ หรือถา่ ยอจุ จาระเปน็ นำ�้ อย่างนอ้ ย 1 คร้งั มัก - ผสู้ ูงอายุ ไข้สงู หรือมีลักษณะทางคลนิ ิกของ Sepsis ควร มอี าการสั้นกวา่ 7 วัน อาจปวดท้อง คลน่ื ไส้ พจิ ารณาใช้ยา Ciprofloxacin หรือ Ceftriaxone อาเจียน ไข้ ร่วมด้วย - ผทู้ เ่ี ป็น/สงสัย Shigellosis เชน่ อุจจาระมกู -เลือด และไข้สูง - มักเกดิ จากสารพิษของเช้ือโรค (S.aureus, ควรพจิ ารณาใชย้ า Norfloxacin นาน 3 วัน E.coli, Bacillus spp., C.difficile) แบคทีเรีย - ผูท้ ี่สงสยั อหิวาตกโรคหรืออยใู่ นชว่ งระบาดของอหิวาตกโรค (E.coli, Salmonella spp., Shigella, spp., ในพ้ืนท่ี ควรพจิ ารณาใชย้ า Doxycycline 300 มก. ครัง้ เดียว Vibrio spp., Campylbacter spp., หรือ Norfloxacin นาน 3 วัน Aeromonas spp.,), ไวรัส, ปรสิต - ผทู้ ส่ี งสยั หรอื เกดิ จาก C.difficile อาการรนุ แรง ควรพจิ ารณา - ผปู้ ว่ ยทวั่ ไปหรอื ผปู้ ว่ ยอาการไมร่ นุ แรง ควรรกั ษา ใช้ยา Metronidazole โดยไม่ต้องตรวจอจุ จาระ - ผ้ทู ่ีตรวจพบ Entameoba histolytica ในอจุ จาระ ใช้ยา Metronidazole - ผู้ปว่ ยอาการรนุ แรงหรือสงสัยโรคทอี่ าจมกี ารระบาด (เช่น อหวิ าตกโรค) ควรตรวจหาเช้ือจากอุจจาระ - อุจจาระรว่ งจาก C.difficile มกั เกิดในผปู้ ว่ ยท่เี คยได้รับหรอื ก�ำลังไดร้ ับ Broad Spectrum Antibiotics หรอื ขณะอย่ใู นโรงพยาบาล ควรยืนยนั การวนิ จิ ฉยั โรคน้ีดว้ ยการตรวจสารพิษของ C.difficile จากอุจจาระเหลว - ผทู้ ไี่ ดร้ บั Norfloxacin แลว้ อาการไมด่ ขี น้ึ อาจเกดิ จาก Campylobacter spp. ควรพจิ ารณาใชย้ า Azithromycin - ไม่ใชย้ าบรรเทาอาการอุจจาระร่วงท่มี ีส่วนผสมของยาปฏชิ ีวนะ Furazolidone, Neomycin, Colistin การตดิ เชอื้ ท่ีทางเดนิ น�้ำดี (Biliary Tract Infection) - ไข้ ปวดทอ้ ง คลืน่ ไส้ อาเจยี น อาจมตี าเหลือง - Ceftriaxone (หรอื Gentamicin หรือ Ciprofloxacin) +/- - กดเจบ็ บรเิ วณใต้ชายโครงขวา อาจพบ Metronidazole หรอื Ampicillin-Sulbactam Jaundice - มักมี Alkaline Phosphatase และ Bilirubin เพม่ิ ขึ้น - Ultrasonography อาจพบ Gall Stone, ผนัง ถงุ น้�ำดีหนา, Fluid, Debris ท่ถี งุ น้ำ� ดหี รือทอ่ ทางเดินน�ำ้ ดี มกั เจบ็ บริเวณใตช้ ายโครงขวาเมอื่ กดหวั ตรวจ Ultrasonography บรเิ วณถงุ น้ำ� ดี (Sonographic Murphy’s Sign)  - มกั เกดิ จาก K.pneumoniae, E.coli อาจมี Anaerobes รว่ มด้วย - ควรตรวจหาเชอื้ จากเลอื ดกอ่ นรักษาดว้ ยยาตา้ นจุลชีพ - ควรพิจารณากำ� จดั หรือระบายหนอง/เน้ือตายบรเิ วณติดเช้ือร่วมด้วย ฝีในตบั (Liver Abscess) - ไข้ ปวดท้อง - Metronidazole รกั ษา Amoebic Abscess - อาจพบตับโต กดเจบ็ บริเวณใตช้ ายโครงขวา - Ceftazidime รักษา Pyogenic Abscess จาก - มักมี Alkaline Phosphatase เพม่ิ ขึ้น B.pseudomallei (Melioidosis) .โครงการควบคมุ และป้องกนั การดอื้ ยาต้านจลุ ชีพในประเทศไทย    คู่มอื การควบคุมและป้องกนั แบคทีเรียด้อื ยาต้านจลุ ชพี ในโรงพยาบาล 79

- Ultrasonography พบโพรงฝี โพรงฝีขนาด - Ceftriaxone (หรือ Gentamicin หรอื Ciprofloxacin) ใหญโ่ พรงเดยี วมกั เปน็ Amoebic Abscess, +/- Metronidazole หรือ Ampicillin-Sulbactam รกั ษา โพรงฝีหลายโพรงมักเป็น Pyogenic Abscess, Pyogenic Abscess จากเชอ้ื อนื่ ๆ มีฝที ม่ี ้ามด้วยมกั เกิดจาก B.pseudomallei (Melioidodis) - พบ Antibody ตอ่ E.histolytica ใน Amoebic Abscess - ตรวจหนองจากการเจาะฝีในตับพบเนือ้ ตายและ Amoeba หรอื เม็ดเลอื ดขาว อาจพบแบคทเี รยี - มกั เกดิ จาก Entameoba histolytica, K.pneumoniae, E.coli, B.pseudomallei อาจมี Anaerobes ร่วมดว้ ย - ควรตรวจหาเชื้อจากเลือดและฝจี ากตับ (หากมกี ารเจาะตับ) กอ่ นรกั ษาดว้ ยยาต้านจลุ ชีพ - ฝใี นตบั ขนาดเลก็ หลายตำ� แหนง่ อาจเกดิ จากการตดิ เชอ้ื ทอ่ี วยั วะอนื่ แลว้ กระจายมายงั ตบั เชน่ Infective Endocarditis - ควรพจิ ารณาระบายหนองหรือก�ำจดั โพรงฝีขนาดใหญร่ ่วมด้วย เยอ่ื บุชอ่ งทอ้ งอักเสบชนดิ ปฐมภูมิ (Primary Peritonitis หรอื Spontaneous Bacterial Peritonitis, SBP) - ผปู้ ว่ ยมนี �้ำในช่องท้อง (Ascites) อยแู่ ลว้ โดย - Ceftriaxone หรือ Ciprofloxacin หรอื Amikacin หรอื เฉพาะอย่างยง่ิ ผู้ปว่ ยโรคตบั แข็ง (Cirrhosis) Gentamicin - ไข้ มกั ปวดทอ้ ง - กดเจ็บบริเวณท้อง ยังมี Bowel Sound - นำ้� จากชอ่ งทอ้ งมเี มด็ เลอื ดขาวนวิ โทรฟลิ มากกวา่ 250 ตัว/ลบ.มม. อาจพบแบคทเี รยี - ส่วนมากเกิดจาก E.coli - ควรตรวจหาเช้อื จากเลอื ดและนำ้� ท่ีเจาะจากช่องทอ้ ง (หากมีการเจาะ) ก่อนรกั ษาด้วยยาตา้ นจุลชพี เยื่อบุช่องทอ้ งอักเสบชนิดทตุ ิยภมู ิ (Secondary Peritonitis) - เกดิ จากกระเพาะอาหารหรือล�ำไส้ทะล/ุ ฉกี ขาด - Ceftriaxone (หรือ Gentamicin หรือ Ciprofloxacin) + จากโรคหรอื อุบตั ิเหตุ เช่น ไสต้ ่งิ อกั เสบแตก ล�ำไส้ Metronidazole (หรือ Clindamycin) หรือ Ampicillin- ทะลุจากถูกแทง แผลตดั ต่อล�ำไสร้ ว่ั Sulbactam - ไข้ ปวดท้อง - ผปู้ ว่ ยที่เคยได้รบั ยากล่มุ Cephalosporins หรอื - กดเจ็บบริเวณท้อง, Bowel Sound ลดลงหรือ Fluoroquinolones มากอ่ น หรอื เป็นการตดิ เชอื้ ใน หายไป โรงพยาบาล ควรพิจารณาใชย้ า Piperacillin-Tazobactam - อาจพบลมในชอ่ งท้องจากภาพรังสีทรวงอกทา่ (หรือ Meropenem หรอื Imipenem) น่งั /ยืน, Ultrasonography, CT - น�ำ้ /หนองจากช่องทอ้ งมเี มด็ เลือดขาวนวิ โทรฟิล มากกว่า 250 ตวั /ลบ.มม. มกั พบแบคทีเรียหลาย ชนดิ - ส่วนมากเกิดจาก E.coli, Enterococci และ Anaerobes ส่วนนอ้ ยมีเชือ้ รา Candida ด้วย .80 คมู่ อื การควบคุมและป้องกนั แบคทีเรียด้อื ยาต้านจุลชีพในโรงพยาบาล    โครงการควบคุมและป้องกันการดอ้ื ยาต้านจลุ ชพี ในประเทศไทย

- ระบายหนองหรอื แก้ไขล�ำไสท้ ะลุ/รัว่ รว่ มดว้ ย - ควรตรวจหาเชือ้ จากเลอื ดและน�ำ้ /หนองจากชอ่ งท้อง เย่ือบุช่องท้องอักเสบติดเชอื้ ทส่ี ัมพนั ธ์กบั การลา้ งไตทางชอ่ งท้อง (Peritonitis Related to Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis, CAPD) - น้�ำจากช่องท้อง (Dialysate) ข่นุ อาจปวดท้อง - หากไม่ม่นั ใจวา่ ผู้ป่วยติดเช้ือและผูป้ ่วยไมม่ อี าการ ควรรอผล มไี ข้ กดเจ็บหน้าทอ้ ง ตรวจ Dialysate กอ่ น - พบเมด็ เลือดขาวใน Dialysate >100/ลบ.มม. - หากผปู้ ่วยมอี าการ ควรใช้ยาต้านจุลชีพเตมิ ในน้�ำยาทจ่ี ะใส่ เป็นนิวโตรฟิล >50% อาจพบเช้อื โรค ในชอ่ งท้อง เช่น Cefazolin 15 มก./กก. + Gentamicin 0.6 - มกั เกิดจาก Staphylococci, Gram Negative มก./กก. (หรือ Amikacin 2 มก./กก. หรือ Ceftazidime 1 Rods, Enterococci, Candida spp. ก.) โดยใสย่ าในน้ำ� ยา 1 ถุง คา้ งไวใ้ นชอ่ งทอ้ ง 6 ช่ัวโมง วนั ละครั้ง หากจะใช้ Vancomycin แทน Cefazolin ควรใช้ Vancomycin 15-30 มก./กก. ทุก 5-7 วนั - ปรับชนดิ ยาเมือ่ ทราบชนิดเช้ือก่อโรค - ระยะเวลารกั ษา 10-14 วัน - หากผู้ปว่ ยอาการรนุ แรงมาก ควรรักษาด้วยยาฉดี เขา้ หลอด เลอื ดดำ� - ควรสง่ Dialysate ตรวจหาเชอ้ื กอ่ โรคด้วย ควรใช้ Dialysate ปริมาณ >50 มล. ป่ันแลว้ นำ� ตะกอนไปตรวจหา เชือ้ โรคโดยยอ้ มสีกรมั และเพาะเชอ้ื - อาจมกี ารติดเช้ือที่ผิวหนังรอบท่อ CAPD โดยมี Discharge/Pus รอบท่อ อาจมีไข้ ควรตรวจหาเชือ้ จาก Discharge/Pus ระหวา่ งรอผลการตรวจหาเชื้อ หากผูป้ ว่ ยอาการน้อยอาจรอผลหรอื อาจให้ยา Dicloxacillin หรือ Cephalexin ไปกอ่ น แลว้ ปรบั ยาตามผลการตรวจพบเชอ้ื กอ่ โรค หากผู้ป่วยมอี าการรนุ แรงควรพิจารณาใช้ยาต้าน จุลชพี ดังกล่าวไวใ้ น Complicated Skin/ Soft Tissue Infection - อาจพิจารณาเอาท่อ CAPD ออก หากการรกั ษาดว้ ยยาตา้ นจุลชีพไม่ไดผ้ ล หรือติดเช้ือบอ่ ยมาก หรือติดเชื้อโรค บางชนิด (เชน่ เชอื้ รา, Mycobacterium spp.) แผลเป็ปตกิ ทส่ี มั พันธ์กบั การตดิ เชอ้ื Helicobacter pylori - มหี ลกั ฐานของการตดิ เชอื้ Helicobacter pylori - Clarithromycin 500 มก. วันละ 2 ครัง้ + Amoxicillin 1 ทแ่ี ผลกระเพาะอาหารหรอื Duodenum เช่น ก. วนั ละ 2 ครั้ง หรอื Clarithromycin 250 มก. วันละ 2 ครัง้ Positive Urea Breath Test, การตรวจชนิ้ เน้อื ที่ + Metronidazole 400 มก. วันละ 2 ครง้ั นาน 7 วัน ตัดจากรอยโรค - ใช้ยากลุม่ Proton Pump Inhibitor (PPI) ร่วมดว้ ย โรคฟนั ผุและโรคปรทิ นั ต์ (Dental Caries, Periodontal Diseases) โรคฟันผแุ ละโรคปริทนั ต์ (Dental Caries, Periodontal Diseases) - ปวดฟนั /เหงอื ก ตรวจพบการอักเสบของหลมุ ใน - การรกั ษาหลกั ของโรคฟนั ผแุ ละโรคปริทันต์ คอื หตั ถการทาง ฟนั การอกั เสบ/หนองของเนอ้ื เยอื่ รอบๆ ฟนั เหงอื ก ทนั ตกรรม (เชน่ การขดู หนิ นำ�้ ลาย การเกลารากฟนั การขดั ฟนั กระดูกเบ้าฟนั เอ็นยึดปริทนั ต์ และผิวรากฟนั การระบายหนอง การถอนฟัน) ร่วมกับใชย้ าท�ำลายเชอ้ื (เชน่ - เกดิ จากเชอ้ื แบคทีเรยี ทีอ่ ยใู่ นชอ่ งปากในผ้ทู ่มี ิได้ Chlorhexidine) ขณะท�ำหัตถการ และการแปรงฟนั โดยไม่ ดูแลสุขภาพช่องปากอยา่ งเหมาะสม ตอ้ งใช้ยาตา้ นจุลชีพ .โครงการควบคุมและปอ้ งกันการดอ้ื ยาตา้ นจุลชีพในประเทศไทย    คมู่ อื การควบคมุ และป้องกันแบคทเี รียด้อื ยาต้านจุลชพี ในโรงพยาบาล 81

- พิจารณาใชย้ าต้านจุลชพี เฉพาะผู้ปว่ ยท่มี ีอาการตามระบบ (เชน่ ไขท้ ีส่ ัมพันธ์กับโรคฟนั ผหุ รือโรคปรทิ นั ต์) หรือมกี าร ลกุ ลามของการตดิ เช้อื จากฟันไปยงั อวัยวะอ่ืน (เชน่ ผวิ หนงั อกั เสบตดิ เชอ้ื บรเิ วณหนา้ ) หรอื ผปู้ ว่ ยมภี มู ติ า้ นทานโรคบกพรอ่ ง (เชน่ เบาหวาน มะเรง็ ไดร้ บั ยากดภมู ิตา้ นทาน) หรอื มกี ารตดิ เชอ้ื เฉพาะทีร่ นุ แรงซงึ่ ยงั ไมส่ ามารถท�ำหตั ถการทางทนั ตกรรม ไดท้ นั ที หรือทำ� หตั ถการทางทันตกรรมได้แตย่ ังไม่สมบรู ณ์ - ยาต้านจลุ ชีพทคี่ วรใช้ คือ Penicillin V หรอื Amoxicillin หากแพย้ า Penicillin ควรพิจารณาใช้ยา Roxithromycin หรอื Erythromycin หรอื Clindamycin หากมกี ารติดเช้ือรนุ แรงมาก อาจใช้ยา Metronidazole ร่วม ด้วย หรือใชย้ า Coamoxiclav - ผปู้ ว่ ยตอ้ งไดร้ บั หัตถการทางทันตกรรมร่วมด้วยหรอื ตาม หลงั การรักษาด้วยยาตา้ นจลุ ชีพเสมอเพื่อกำ� จัดสาเหตุ การติดเชื้อท่รี ะบบปัสสาวะ (Urinary Tract Infection, UTI) การติดเชอ้ื ท่กี ระเพาะปสั สาวะเฉยี บพลนั (Lower Urinary Tract Infection, Acute Cystitis) - ปัสสาวะแสบ ขัด บ่อย ข่นุ อาจปวดหวั หน่าว - Ofloxacin หรอื Ciprofloxacin หรอื Coamoxiclav ปัสสาวะอาจมเี ลือดปน ไมม่ ไี ข้ นาน 3 วนั - หากผปู้ ่วยมีอาการดงั กล่าวหลายอยา่ งโดยไม่มี ตกขาวและไม่มีประวัติโรคติดต่อทางเพศสมั พนั ธ์ อาจรักษาโดยไมต่ ้องตรวจปัสสาวะ - ตรวจปสั สาวะในรายทีอ่ าการไม่ชดั เจน จะพบ เม็ดเลือดขาวและแบคทีเรยี - ส่วนมากเกิดจาก E.coli - ควรพิจารณาเพาะหาเชอื้ จากปัสสาวะในผปู้ ่วยเด็ก ผชู้ าย ผเู้ ปน็ ซำ้� บ่อยๆ ผู้ไม่ตอบสนองตอ่ การรักษา หรอื ผู้ท่ี อาจเป็น Complicated UTI (เช่น มีน่วิ ในระบบทางเดนิ ปสั สาวะ) - ปริมาณเช้ือแบคทีเรียในปสั สาวะท่มี คี วามสำ� คญั คอื ≥100,000 (105) นคิ ม/ปัสสาวะ 1 มล. - ผู้ป่วยที่เคยได้รบั ยากลุ่ม Fluoroquinolones หรือ Cephalosporins มากอ่ น อาจเกดิ จากเช้ือ E.coli ชนิดท่ี สรา้ ง ESBL ซึ่งมักดื้อยาตา้ นจุลชพี ทแ่ี นะน�ำไว้ ควรพจิ ารณาใช้ยา Nitrofurantoin 100 มก. วันละ 4 คร้ัง 5 วัน หรอื Fosfomycin Tromethamine 3 ก. ครั้งเดียว การตดิ เชื้อทีไ่ ตเฉียบพลัน (Upper Urinary Tract Infection, Acute Pyelonephritis) - ไข้ ปัสสาวะแสบ ขดั บอ่ ย อาจปวดหลัง - ผู้ปว่ ยอาการไม่รนุ แรงและกนิ ยาได้ ควรพิจารณาใชย้ า - ตรวจปัสสาวะพบเมด็ เลอื ดขาวและแบคทีเรีย Ofloxacin หรือ Ciprofloxacin หรอื Coamoxiclav - ส่วนมากเกิดจาก E.coli 7-14 วนั - ผู้ปว่ ยอาการรนุ แรง (เชน่ Sepsis) หรือกินยาไมไ่ ด้ ควร พจิ ารณาใช้ยาฉีด Amikacin หรือ Gentamicin หรอื Ceftriaxone หรอื Ciprofloxacin จนอาการดขี นึ้ จงึ เปลีย่ น .เป็นยากนิ จนครบ 7-14 วนั 82 ค่มู อื การควบคมุ และปอ้ งกนั แบคทีเรยี ด้ือยาต้านจุลชพี ในโรงพยาบาล    โครงการควบคุมและป้องกันการดอื้ ยาต้านจุลชีพในประเทศไทย

- ผปู้ ว่ ยทท่ี ราบวา่ หรอื น่าจะติดเชอ้ื E.coli ชนดิ ที่สรา้ ง ESBL มกั ดอื้ ยาต้านจุลชีพท่ีแนะน�ำไว้ ควรพจิ ารณาใช้ยา Ertapenem หรือ Piperacillin-Tazobactam หรอื Meropenem หรือ Imipenem หรอื Amikacin - ผไู้ ม่ตอบสนองตอ่ การรักษาหรือตอบสนองชา้ ควรตรวจหาปจั จยั ทเี่ ก่ียวข้อง (เช่น ภาวะแทรกซอ้ นฝที ่ีไต ความ ความผิดปกติของระบบปสั สาวะ) แลว้ พจิ ารณาแก้ไขปัจจยั เหล่าน้นั ด้วย - Complicated UTI หมายถงึ UTI ท่ีเกิดในผู้ป่วยทางเดนิ ปัสสาวะอดุ กัน้ หรอื ปัสสาวะไหลย้อนกลบั (เช่น น่วิ ทีท่ ่อ ไต ตอ่ มลูกหมากโต คาสายสวนปสั สาวะ, Neurogenic Bladder, Vesicoureteral Reflux) การติดเชอื้ ประเภทน้ี อาจตอบสนองตอ่ การรกั ษาช้า มกั ตดิ เชือ้ ซ้�ำ และอาจเกดิ จากเชื้อดื้อยา (โดยเฉพาะการติดเชอ้ื ทเ่ี กดิ ซ�้ำๆ) และมกั ตอ้ งรกั ษานานกวา่ การติดเช้อื ทัว่ ไป ปัสสาวะมแี บคทีเรยี โดยไม่มอี าการ (Asymptomatic Bacteriuria) - ไมม่ ีอาการของระบบปัสสาวะ - ไมค่ วรใช้ยาตา้ นจุลชพี ยกเวน้ หญงิ มีครรภ์ และผู้ปว่ ยทจ่ี ะ - พบเชอื้ แบคทเี รยี ในปัสสาวะ ≥100,000 นิคม/ ไดร้ ับการทำ� Transurethral Resection (TUR) ของต่อม มล. ลูกหมาก หรอื หัตถการอ่นื ในระบบปสั สาวะท่อี าจมเี ลอื ดออก จากการบาดเจบ็ ของ Mucosa - ไม่ควรเพาะหาเชื้อจากปัสสาวะจากผไู้ ม่มอี าการ ยกเวน้ หญงิ มาฝากครรภค์ รง้ั แรก และผู้ปว่ ยทจ่ี ะทำ� Transurethral Resection (TUR) ของต่อมลูกหมาก หรือหัตถการอื่นในระบบปัสสาวะท่อี าจมีเลอื ดออกจากการ บาดเจ็บของ Mucosa โรคตดิ ตอ่ ทางเพศสมั พันธท์ ่เี กดิ จากแบคทเี รยี (Bacterial Sexually Transmitted Diseases) และโรคตดิ เช้ือ แบคทเี รียท่อี วยั วะสืบพนั ธ์ุ หนองใน หรอื โกโนเรยี (Gonorrhea) - หนองในทอ่ี วัยวะเพศและทวารหนกั ไมม่ ภี าวะแทรกซ้อน - การติดเช้ือทท่ี อ่ ปัสสาวะอาจไมม่ ีอาการ หรอื มี ควรใชย้ า Ceftriaxone 250 มก. IM หรอื ยา Cefixime 400 ปสั สาวะแสบ ขัด หรือมหี นองจากทอ่ ปสั สาวะ มก. กนิ ครง้ั เดียว หากแพ้ยา Cephalosporin อาจใชย้ า - มักพบเม็ดเลือดขาวและ Gram-Negative Azithromycin 2 ก. กนิ คร้งั เดียว Dipplococci อยูใ่ นเม็ดเลอื ดขาวจากหนองหรือ - หนองในที่คอหอย ควรใช้ Ceftriaxone 250 มก IM สารนำ�้ ที่รีดจากท่อปสั สาวะ คร้งั เดยี ว - ควรพจิ ารณาเพาะหาเช้ือจากหนองหรอื สารน�้ำ - รกั ษาเหมอื นหนองในทที่ อ่ ปสั สาวะแตใ่ หย้ าตอ่ เนอ่ื งอยา่ งนอ้ ย ท่รี ดี จากท่อปสั สาวะด้วย 2 วัน หรือจนกวา่ จะหาย - ควรตรวจร่างกายและตรวจหาเช้อื จากคอหอย ทวารหนกั และชอ่ งคลอดด้วย - หนองในท่ีมีภาวะแทรกซอ้ นเฉพาะท่ี เช่น Bartholin’s Abscess, Posterior Urethritis, Epididymitis, Epididymo-Orchitis, Paraurethral Abscess, Periurethral Abscess, Cowper’s Gland Abscess .โครงการควบคุมและป้องกันการด้อื ยาต้านจลุ ชีพในประเทศไทย    คูม่ ือการควบคุมและป้องกนั แบคทีเรยี ดื้อยาต้านจุลชีพในโรงพยาบาล 83

- หนองในแพรก่ ระจายท�ำใหม้ ี Sepsis, - ควรใช้ยา Ceftriaxone 1 ก. IV/IM วนั ละ 1 ครง้ั 7 วัน Petechiae หรือ Pustule ที่ผวิ หนัง, Arthritis, - หากมี Meningitis ควรใชย้ า Ceftriaxone 1-2 ก. IV ทกุ 12 Tenosynovitis ชม. 10-28 วัน - หากมี Endocarditis ควรใชย้ า Ceftriaxone 1-2 ก. IV ทกุ 12 ชวั่ โมง 4 สปั ดาห์ - การรกั ษาหนองในทกุ ประเภท ใหร้ กั ษาโรคหนองในเทยี มดว้ ย Doxycycline 100 มก. หรือ Roxithromycin 150 มก. กนิ วนั ละ 2 ครัง้ 14 วัน หรอื Ofloxacin 300 มก. กนิ วนั ละ 2 ครง้ั 7 วนั และรกั ษาคูเ่ พศสัมพันธด์ ้วย แมไ้ ม่มอี าการ - ควรพจิ ารณาตรวจหาโรคติดตอ่ ทางเพศสมั พนั ธ์อื่นด้วย เชน่ ซิฟลิ ิส การติดเชอ้ื HIV ซฟิ ลิ สิ (Syphilis) - ลักษณะทางคลนิ ิกขนึ้ อยกู่ ับระยะของโรค - ซฟิ ลิ ิสระยะแรกควรใช้ยา Benzathine Penicillin G 2.4 - ซิฟลิ สิ ระยะแรกมักมแี ผลทอี่ วยั วะเพศ รอยโรค ลา้ นหนว่ ย IM คร้ังเดยี ว (แบง่ ฉีดกลา้ มเนือ้ ท่ีสะโพกข้างละ ท่เี ยื่อเมอื ก/ผวิ หนัง อาการตามระบบ ส่วนซิฟิลสิ 1.2 ลา้ นหนว่ ย) หากแพ้ Penicillin อาจพิจารณาใชย้ า ระยะแฝงไม่เกิน 2 ปี มกั ไม่มอี าการ พบหลักฐาน Doxycycline 100 มก. กินวันละ 2 ครัง้ หรอื Erythromycin ของการติดเชอื้ จากการตรวจเลอื ด 500 มก. กินวนั ละ 4 ครงั้ 14 วัน - ซิฟิลสิ ระยะหลงั อาจไม่มีอาการ หรืออาจมี - ซิฟลิ ิสระยะหลังควรใช้ยา Benzathine Penicillin G 2.4 อาการ/รอยโรคที่ ผิวหนัง เย่อื บกุ ระดกู หวั ใจและ ลา้ นหนว่ ย IM สปั ดาห์ละ 1 คร้งั ตดิ ตอ่ กนั 3 สปั ดาห์ หลอดเลอื ดใหญ่ (Aorta) อย่างช้าๆ มกั มีอาการท่ี หากแพ้ Penicillin อาจพจิ ารณาใชย้ า Doxycycline 100 มก. หลอดเลือดใหญ่ ระบบประสาท กินวันละ 2 ครง้ั หรือ Erythromycin 500 มก. กนิ วนั ละ 4 ครงั้ 28-30 วนั - ซฟิ ลิ ิสระบบประสาทควรใชย้ า Penicillin G 2-4 ลา้ นหนว่ ย IV ทุก 4 ชว่ั โมง 14 วนั เม่อื รกั ษาครบ 14 วนั แล้ว ใหร้ กั ษา ดว้ ย Benzathine Penicillin G 2.4 ลา้ นหนว่ ย IM สปั ดาหล์ ะ 1 คร้งั ตดิ ตอ่ กนั 3 สัปดาห์ หากแพ้ Penicillin อาจพจิ ารณาใช้ยา Doxycycline 200 มก. กนิ วันละ 2 ครง้ั 30 วัน - การรักษาซิฟลิ ิสให้รกั ษารกั ษาค่เู พศสัมพันธ์ด้วยหากตรวจพบหลักฐานของการติดเช้อื น้ีแม้ไม่มอี าการ - ควรติดตามผลการรักษาอยา่ งตอ่ เนอื่ ง - ควรพิจารณาตรวจหาโรคติดตอ่ ทางเพศสัมพันธอ์ ่ืนดว้ ย เชน่ การติดเช้อื HIV แผลรมิ ออ่ น (Chancroid) - แผลทอ่ี วยั วะเพศ มกั มตี อ่ มนำ้� เหลอื งทขี่ าหนบี โต - ควรใชย้ า Ceftriaxone 250 มก. IM ครง้ั เดยี ว หรอื Ofloxacin ต่อมนำ�้ เหลอื งอาจแตกมีหนองไหล 400 มก. หรอื Ciprofloxacin 500 มก. กนิ ครัง้ เดียว - เกดิ จาก Haemophilus ducreyi - หากตอ่ มน�้ำเหลอื งที่ขาหนบี โต ควรรกั ษาตอ่ ด้วยยา - ตรวจหนองพบแบคทเี รียกรมั ลบ ควรเพาะหา Ciprofloxacin 500 มก. กินวันละ 2 ครั้ง 3 วัน หรือยา เชื้อด้วย Erythromycin 500 มก. กนิ วันละ 4 คร้งั 14 วัน - ควรพจิ ารณาเจาะดดู หนองท่ีต่อมน�ำ้ เหลืองผา่ นผิวหนงั ปกตดิ ว้ ย ไม่ควรผา่ ระบายหนองเพราะท�ำใหแ้ ผลหายชา้ - การรกั ษาแผลรมิ อ่อนให้รกั ษาคู่เพศสัมพันธด์ ้วยแมไ้ มม่ อี าการ - ควรพิจารณาตรวจหาโรคตดิ ต่อทางเพศสมั พันธ์อ่ืนด้วย เช่น ซิฟิลสิ การติดเช้อื HIV .84 คู่มือการควบคุมและป้องกนั แบคทเี รยี ด้อื ยาต้านจลุ ชีพในโรงพยาบาล    โครงการควบคุมและป้องกันการดอ้ื ยาตา้ นจลุ ชีพในประเทศไทย

กามโรคของต่อมและท่อน�้ำเหลือง/ฝีมะม่วง (Lymphogranuloma Venereum, LGV, Bubo) - มแี ผลตน้ื ไม่เจ็บทอี่ วยั วะเพศ อัณฑะ ทวารหนกั - ควรใช้ยา Doxycycline 100 มก. กินวนั ละ 2 ครงั้ หรือยา อาจมอี าการทอ่ ปสั สาวะอกั เสบ ตอ่ มนำ้� เหลอื งท่ี Erythromycin 500 มก. กนิ วนั ละ 4 ครงั้ 14-21 วนั ขาหนบี โต กดเจบ็ ผิวหนังบริเวณต่อมนำ้� เหลอื ง แดง อาจมีอาการตามระบบ - เกดิ จาก Chlamydia trachomatis - ควรพจิ ารณาเจาะดูดหนองท่ีต่อมน�้ำเหลืองผา่ นผิวหนงั ปกตดิ ว้ ย ไมค่ วรผา่ ระบายหนองเพราะทำ� ให้แผลหายชา้ - ใหร้ ักษาคูเ่ พศสมั พนั ธด์ ้วยแมไ้ ม่มีอาการ - ควรพจิ ารณาตรวจหาโรคตดิ ตอ่ ทางเพศสมั พันธอ์ น่ื ดว้ ย เช่น ซิฟิลสิ การติดเชอ้ื HIV ช่องคลอดอกั เสบจากแบคทเี รยี (Bacterial Vaginosis) - ตกขาว คันช่องคลอด ปสั สาวะแสบขดั - ควรรกั ษา Bacterial Vaginosis ดว้ ยยา Metronidazole - อาจเกิดจากเชอื้ โรคหลายชนิด เชน่ แบคทเี รยี 500 มก. กนิ วนั ละ 2 ครง้ั หรือ Clindamycin 300 มก. รา พยาธ ิ กินวันละ 2 คร้ัง หรือ Tinidazole 500 มก. กินวันละ 2 คร้ัง - ชอ่ งคลอดอกั เสบจากแบคทเี รยี มกั มตี กขาวสขี าว นาน 7 วนั คลา้ ยนำ�้ นม ไมม่ ีลกั ษณะเป็นก้อน เกาะตามผนงั ชอ่ งคลอด, pH>4.5, พบ clue cells (เซลลเ์ ยอ่ื บชุ อ่ งคลอดมแี บคทเี รียเกาะเต็มพน้ื ผวิ ) มากกว่า ร้อยละ 20 และมเี ชอื้ Lactobacillus ลดลง เมอ่ื นำ� ตกขาวละลายดว้ ยนำ�้ ยา KOH จะมกี ลนิ่ คาวปลา - พจิ ารณารกั ษาการตดิ เชอ้ื รา (Candida spp.) และพยาธิ (Trichomonas Vaginilis) ซง่ึ อาจเปน็ สาเหตขุ องอาการ ที่คลา้ ยคลงึ กบั โรคทเี่ กดิ จาก Bacterial Vaginosis ดว้ ย โรคตดิ เช้อื อุง้ เชิงกรานอักเสบเฉยี บพลนั (Acute Pelvic Inflammatory Disease, PID) การอักเสบติดเชือ้ ของ เยือ่ บโุ พรงมดลูก ทอ่ น�ำไข่ รังไข่และเย่อื บุอ้งุ เชงิ กราน - ปวดท้องน้อย ตกขาวผิดปกติ อาจมีไขแ้ ละ - ควรใช้ Ceftriaxone + Doxycycline + Metronidazole อาการตามระบบ มักกดเจ็บบริเวณทอ้ งนอ้ ย การ - หากไมไ่ ดเ้ กดิ จากโรคตดิ ตอ่ จากเพศสมั พนั ธ์อาจใชย้ า ตรวจภายในชอ่ งคลอดจะเจ็บเมอื่ โยกปากมดลูก Gentamicin (หรอื Ciprofloxacin) + Metronidazole กดเจบ็ ท่ีมดลูก/ปกี มดลูก มกั พบ Discharge/ Pus/Blood บรเิ วณปากมดลูกหรอื ชอ่ งคลอด - พบเมด็ เลือดขาวและแบคทเี รยี ใน Discharge/ Pus จากช่องคลอด - สว่ นมากเกดิ จาก N.gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis สว่ นนอ้ ยเกดิ จาก E.coli, Streptococci, Anaerobes - การตรวจด้วย Transvaginal Ultrasonography ชว่ ยวนิ ิจฉยั โรคและชว่ ยตรวจหา Collection/Abscess - หากมี Collection/Abscess หรอื อาการรนุ แรงมาก หรอื ไมต่ อบสนองตอ่ การรกั ษาดว้ ยยาตา้ นจลุ ชพี ใหพ้ จิ ารณา ระบายหนองหรือผา่ ตดั เอาอวยั วะท่ตี ิดเชือ้ หรอื เน่าตายออก .โครงการควบคมุ และป้องกันการดือ้ ยาต้านจุลชพี ในประเทศไทย    คมู่ ือการควบคุมและปอ้ งกันแบคทีเรียด้ือยาต้านจลุ ชีพในโรงพยาบาล 85

การตดิ เชื้อของมดลูกหลงั คลอด (Postpartum Endometritis) - หลงั คลอดบุตร มีไข้ น้�ำคาวปลากล่ินเหมน็ ปวด - ควรใชย้ า Ampicillin + Gentamicin + Metronidazole ทอ้ งน้อย กดเจบ็ บริเวณมดลกู (หรอื Clindamycin) หรอื Ampicillin-Sulbactam - มักเกดิ จาก E.coli, Streptococci, Anaerobes - สาเหตุของไขห้ ลังคลอดอาจเกดิ จากการติดเช้ือทีอ่ ่นื ได้ เช่น Urinary Tract Infection, Mastitis การตดิ เชอื้ หลงั แท้งบุตร (Septic Abortion) - หญิงตัง้ ครรภม์ ีไข้ ปวดท้อง มีเลอื ด/เนื้อเยือ่ ออก - ควรใช้ยา Penicillin G + Gentamicin + Metronidazole จากชอ่ งคลอด การตรวจภายในช่องคลอดกด (หรอื Clindamycin) เจ็บทมี่ ดลกู /ปกี มดลูก มกั พบ Discharge/Pus/ Blood บริเวณปากมดลูกหรือช่องคลอด - มกั เกิดจากการทำ� แทง้ ไม่เหมาะสม - มักเกดิ จาก E.coli, Streptococci, Bacteroides spp., Clostridium spp. - การตดิ เชอ้ื จากการทำ� แท้งควรพิจารณาให้ Tetanus Immunoglobulin และ Tetanus Toxoid ร่วมด้วย การติดเชอ้ื ที่ผิวหนังและเน้อื เยอ่ื ใตผ้ วิ หนงั (Skin and Soft Tissue Infection, SSI) การติดเชอ้ื ทีผ่ ิวหนงั และเน้อื เยอื่ ใตผ้ วิ หนังที่ไม่ซบั ซอ้ น (Uncomplicated SSI) – Impetigo, Folliculitis, Erysipelas, Furunculosis, Cellulitis, Abscess, Wound - ผิวหนังบวม แดง รอ้ น กดเจ็บ มกี อ้ นใต้ผิวหนงั - รอยโรคขนาดเลก็ หรือระบายหนองได้หมด อาจไมต่ ้องใช้ยา แผล ตุม่ หนอง ฝี อาจมไี ข้ ต้านจุลชีพ หรอื ใชเ้ ฉพาะยาทำ� ลายเชอ้ื (Antiseptic) ทาท่ี - ผู้ไม่มีโรคประจำ� ตวั มกั เกดิ จาก S.aureus รอยโรค หรือ Streptococcus pyogenes (group A - หากอาการมาก หรอื รอยโรคขนาดใหญ่ หรอื รอยโรคบริเวณ Streptococci) หนา้ พจิ ารณาใช้ยากิน Dicloxacillin หรือ Cephalexin หรอื ยาฉดี Cloxacillin หรือ Cefazolin หรือ Clindamycin - หากแพ้ Penicillin ควรใช้ Roxithromycin หรอื Erythromycin หรอื Clindamycin - ผูม้ ีรอยโรคมากกว่า 1 แหง่ ไมต่ อ่ เน่ืองกนั อาจมี Bacteremia - ผู้ปว่ ยอาการนอ้ ยและรอยโรคไม่มตี มุ่ น�้ำหรือหนอง ไม่จ�ำเปน็ ตอ้ งเกบ็ ตัวอย่างจากรอยโรคไปตรวจหาเช้อื - ฝีขนาดใหญ่ ให้พิจารณาระบายหนองรว่ มดว้ ย - รอยโรคบางชนิดทเ่ี กิดจากอุบตั ิเหต/ุ สตั ว์กดั ควรได้รับวคั ซีนดว้ ย (เชน่ Tetanus Vaccine, Rabies Vaccine) - ระยะเวลาการรักษา 5-7 วัน - การใช้ยาตา้ นจุลชพี ในผูป้ ่วยแผลสด (แผลทเี่ กิดภายใน 6 ชัว่ โมง) จากอุบัติเหตุ เปน็ การป้องกนั การตดิ เชือ้ ดงั แสดงไว้ในตารางที่ 2 .86 คมู่ อื การควบคมุ และป้องกนั แบคทีเรียดอ้ื ยาต้านจลุ ชพี ในโรงพยาบาล    โครงการควบคมุ และปอ้ งกันการดอื้ ยาตา้ นจลุ ชีพในประเทศไทย

การตดิ เช้อื ทีผ่ ิวหนังและเนอ้ื เยือ่ ใตผ้ ิวหนังทซ่ี ับซ้อน (Complicated SSI) - Necrotizing Infections, Bite Wound Infections, Surgical Site Infections - ผปู้ ว่ ยมักมอี บุ ัตเิ หตุ (รวมถึงสตั ว์กัด/คนกัด) - ผู้ป่วยมีลกั ษณะของ Toxic Shock Syndrome ควรใชย้ า บริเวณรอยโรค หรอื สัมผัสกบั สงิ่ สกปรก (เชน่ Penicillin G + Clindamycin + Gentamicin นำ�้ ครำ� ) - แผลถกู คนกดั /สัตวก์ ดั ควรใชย้ า Coamoxiclav หรอื - อาจมแี ผล ผิวหนงั บวม รอ้ น สคี ล้�ำ ปวดมาก Ampicillin-Sulbactam กดเจ็บ อาจมี Bleb, เนอ้ื เย่อื เนา่ ตาย อาจมีก้อน - แผลติดเชอ้ื ทสี่ มั พันธก์ บั ทางเดินอาหาร ควรใช้ยา ใต้ผวิ หนัง คลำ� พบ Crepitus ใต้ผิวหนงั มักมีไข้ Ceftriaxone + Metronidazole (หรอื Clindamycin) หรอื สูง และลักษณะทางคลินิกของ Sepsis/Severe Coamoxiclav หรอื Ampicillin-Sulbactam Sepsis - หากผูป้ ่วยเคยได้รบั ยาต้านจุลชีพมากอ่ นหรือเป็นการ - แผลผา่ ตัดติดเชอ้ื บวม แดง อาจมี Discharge/ ตดิ เชือ้ ในโรงพยาบาล ควรพจิ ารณาใช้ยา Piperacillin- Pus มักมไี ข้ Tazobactam หรอื Meropenem (หรอื Imipenem) +/- - อาจเกิดจากเชอ้ื ชนดิ เดยี ว คอื Streptococcus Vancomycin pyogenes (group A streptococci) หรือ - ผู้ป่วยมีโรคประจ�ำตัวเร้ือรังหรือภูมติ า้ นทานโรคบกพร่อง S.aureus หรอื Pasturella multocida (แผล (เช่น ตับแขง็ ) ควรพจิ ารณาใช้ Ceftriaxone +/- Gentamicin สุนขั กัด/แมวกดั ) หรือ Aeromonas spp., - ผูป้ ว่ ยตดิ เชื้อในโรงพยาบาล ควรพิจารณาใช้ Ceftazidime Vibrio vulnificus หรอื Piperacillin-Tazobactam หรอื Meropenem หรอื - อาจเกดิ จากเชอื้ หลายชนิด คอื Gram Negative Imipenem +/- Vancomycin Rods + Anaerobes โดยเฉพาะอย่างย่งิ แผล ท่ีสัมพนั ธ์กับทางเดนิ อาหาร (เชน่ แผลผ่าตดั ลำ� ไสใ้ หญต่ ดิ เชือ้ ) - แผลตดิ เชื้อเกิดในโรงพยาบาล (เชน่ แผล ผา่ ตดั แผลกดทบั แผล Burns, แผลตดิ เช้อื ที่เทา้ ผูป้ ว่ ยเบาหวาน) อาจเกดิ จากเช้ือดื้อยา โดยเฉพาะ P.aeruginosa, MRSA, ESBL+ Enterobacteriaceae, A.baumannii) - รอยโรคท่ผี ิวหนงั บางชนดิ ในผ้ปู ่วยบางรายเกดิ จาก Bacteremia (เชน่ V.vulnificus ในผ้ปู ่วยตบั แข็ง) หรอื Toxin (เช่น Toxic Shock Syndrome) - ผู้ป่วยท่มี ีต่มุ น�ำ้ เน้อื ตาย หนองบรเิ วณรอยโรค ควรเก็บตัวอยา่ งจากรอยโรคตรวจหาเชอ้ื ดว้ ย - ผปู้ ว่ ยทม่ี ี Sepsis/Severe Sepsis ควรตรวจหาเชอ้ื จากเลือดดว้ ย - ผปู้ ว่ ยทมี่ ีหรือสงสยั วา่ มเี น้ือเยอ่ื เนา่ ตาย, Necrotizing Fasciitis, Myonecrosis ตอ้ งไดร้ บั การระบายหนอง หรือ ผ่าตดั เอาเนอ้ื เย่ือเน่าตายออกด้วยเสมอ - รอยโรคบางชนิดจากอบุ ัตเิ หตคุ วรได้รับวัคซนี ดว้ ย (เชน่ Tetanus Vaccine, Rabies Vaccine) - ระยะเวลารกั ษา 7-14 วัน .โครงการควบคมุ และปอ้ งกันการดอื้ ยาต้านจุลชพี ในประเทศไทย    คมู่ อื การควบคมุ และปอ้ งกนั แบคทีเรียดื้อยาต้านจลุ ชพี ในโรงพยาบาล 87

ข้ออกั เสบตดิ เชอ้ื เฉยี บพลัน (Acute Septic Arthritis) - ปวดขอ้ ข้อบวม ร้อน และกดเจ็บรอบขอ้ อาจ - ผ้ไู มม่ โี รคประจ�ำตัวหรือเป็นขอ้ เสอื่ มหรือโรคเกา๊ ท์ ตดิ เช้อื มไี ข้ ขอ้ ใหญ่ขอ้ เดียว ควรใช้ยา Cloxacillin หรือ Cefazolin หรอื - นำ้� จากขอ้ มเี มด็ เลือดขาวมาก (>50,000/ Clindamycin ลบ.มม.) มักเป็นนิวโตรฟิล อาจพบเช้อื โรค - ผทู้ เี่ ปน็ หรือน่าจะเปน็ ข้ออกั เสบจากโกโนเรยี ควรใช้ยา - ผ้ไู ม่มีโรคประจ�ำตัวหรือเปน็ ขอ้ เสอื่ มหรอื โรค Ceftriaxone เก๊าท์ ตดิ เชื้อทขี่ อ้ ใหญ่ (เชน่ ขอ้ เขา่ ) มักเกิดจาก - ผไู้ ด้รับคอร์ติโคสเตยี รอยดร์ ะยะยาวน่าจะเกดิ จาก S.aureus Salmonella spp. ควรใชย้ า Ceftriaxone - ผตู้ ดิ เชือ้ หลายขอ้ รวมท้ังข้อเล็กดว้ ย อาจมีเอ็น - ผูป้ ่วยทเี่ คยมหี ตั ถการ การผา่ ตดั ขอ้ เทียม หากอาการไม่ อักเสบด้วย มกั เกิดจาก Neisseria gonorrhoeae รนุ แรง ควรรอผลการตรวจหาเช้ือโรค หากอาการรุนแรง - ผไู้ ด้รบั การเจาะข้อ ฉีดยาเขา้ ข้อ หลงั ผ่าตดั ข้อ ควรพิจารณาใช้ยา Vancomycin +/- Ceftazidime (หรอื มีข้อเทยี ม ภูมิต้านทานโรคบกพร่อง (เช่น ได้รับ Piperacillin-Tazobactam หรอื Meropenem หรือ คอร์ติโคสเตียรอยดร์ ะยะยาว) อาจเกิด Imipenem) - หากพบนำ้� จากขอ้ ข้นมากหรอื เป็นหนอง ควรระบายหนองด้วยการเจาะดูดหรือการผา่ ตดั - ผู้ป่วยมขี อ้ เทยี มท่ไี มต่ อบสนองต่อการรักษาดว้ ยยาตา้ นจลุ ชพี ควรพจิ ารณาน�ำขอ้ เทียมออก - ควรรกั ษาด้วยยาต้านจลุ ชพี อย่างน้อย 3 สัปดาห์ ยกเวน้ ขอ้ อักเสบจากโกโนเรยี อาจรักษา 7 วัน การตดิ เช้อื ทีห่ ัวใจ การตดิ เชื้อท่เี ยื่อบุหัวใจ (Infective Endocarditis) - ผ้ปู ่วยมักเป็นโรคลิ้นหัวใจรั่ว หัวใจพกิ ารแต่ - ผปู้ ว่ ยทมี่ ไี ขเ้ รอ้ื รงั และอาการไมร่ นุ แรง ควรรอผลการตรวจหา กำ� เนดิ มลี ้นิ หวั ใจเทียม เคยตดิ เชอ้ื ที่เยื่อบหุ วั ใจ เชอื้ ก่อโรค แลว้ ใช้ยาทีเ่ หมาะสมกบั เชอ้ื กอ่ โรค ฉดี ยาเสพติดชนดิ ฉีดเขา้ หลอดเลอื ดดำ� - ผู้ปว่ ยอาการรนุ แรง ควรพิจารณาใชย้ าตา้ นจลุ ชีพขณะรอผล - ไข้ พบความผดิ ปกตขิ องหวั ใจ (Murmurs) อาจมี การตรวจหาเชอื้ จากเลือด ดังน้ี ลักษณะทางคลนิ ิกของลิม่ เลือด (Emboli) อดุ ตัน ผปู้ ว่ ยโรคล้นิ หวั ใจรวั่ หรอื หวั ใจพกิ ารแต่กำ� เนดิ ควรใชย้ า ทห่ี ลอดเลอื ดอวัยวะตา่ งๆ (เช่น Petichae ท่ี Penicillin G (หรือ Ampicillin หรือ Vancomycin) + เยือ่ บุตา ช่องปาก) ผู้ฉดี ยาเสพตดิ ชนดิ ฉีดเข้า Gentamicin หลอดเลอื ดด�ำอาจพบความผิดปกตทิ ่ปี อด อาจ ผู้ป่วยฉีดยาเสพตดิ ชนดิ ฉดี เขา้ หลอดเลือดดำ� ควรใชย้ า พบลักษณะของหวั ใจวาย Cloxacillin (หรือ Vancomycin) + Gentamicin - อาจพบ Vegetation ทีล่ นิ้ หัวใจจาก ผูป้ ่วยล้ินหวั ใจเทียม ควรใชย้ า Vancomycin + Rifampicin Echocardiography, พบรอยโรคทีป่ อดทงั้ สอง + Gentamicin ขา้ งในผปู้ ว่ ยฉดี ยาเสพตดิ ชนดิ ฉดี เขา้ หลอดเลอื ดดำ� (Right-Sided Infective Endocarditis) - ผ้ปู ่วยโรคล้นิ หัวใจรว่ั หรอื หวั ใจพิการแตก่ �ำเนิด มกั เกดิ จาก Viridans Streptococci หรือ Enterococci - ผู้ฉดี ยาเสพตดิ ชนิดฉีดเขา้ หลอดเลือดด�ำมัก เกดิ จาก S.aureus ส่วนนอ้ ยเกิดจาก Gram Negative Rods (เชน่ P.aeruginosa) - ผมู้ ลี ิน้ หวั ใจเทยี มอาจเกดิ จาก Coagulase Negative Staphylococci .88 คมู่ อื การควบคุมและปอ้ งกนั แบคทีเรียดือ้ ยาต้านจุลชีพในโรงพยาบาล    โครงการควบคมุ และป้องกันการดอ้ื ยาต้านจุลชพี ในประเทศไทย

- ระยะเวลารักษาด้วยยาต้านจลุ ชีพ 2-6 สัปดาห์ - ควรพิจารณาผา่ ตัดเปลี่ยนลิ้นหัวใจหากผปู้ ว่ ยมหี วั ใจวาย หรอื Vegetation ขนาดใหญ่และอาจหลดุ ไปยงั อวยั วะ สำ� คัญได้ การติดเชอื้ ที่ระบบประสาท เยือ่ หุม้ สมองอักเสบเฉยี บพลันจากแบคทเี รยี (Acute Bacterial Meningitis) - ไข้ ปวดศีรษะ ซมึ คอแขง็ (Stiff Neck) - ควรใช้ยา Ceftriaxone หรอื Cefotaxime ซึ่งมักคลุมเชอ้ื - นำ�้ ใขสันหลงั มีเมด็ เลือดขาวมากกว่า 1,000/ S.pneumoniae สว่ นมากทด่ี อื้ Penicillin, N.meningitidis, ลบ.มม. (ส่วนมากเปน็ นิวโตรฟลิ ) โปรตีนสงู H.influenzae, E.coli, Salmonella spp., Streptococci นำ้� ตาลต�่ำ อาจพบเช้ือโรค - ผูป้ ว่ ยอาการรุนแรงหรอื สงสยั เช้อื S.pneumoniae ดื้อยา - มกั เกดิ จาก S.pneumoniae, N.meningitidis, ควรพจิ ารณาใช้ Vancomycin + Ceftriaxone (หรอื S.suis อาจเกิดจาก H.influenzae ในเด็ก Cefotaxime) - ผ้มู ภี ูมติ ้านทานชนิดพง่ึ เซลล์ผดิ ปกติ (เช่น - หากตอ้ งการคลุม L.monocytogenes ควรใช้ยา Lymphoma, ไดร้ บั Corticosteroid ระยะยาว) Ampicillin หรอื Cotrimoxazole รว่ มดว้ ย อาจเกิดจาก Listeria monocytogenes - ผู้ป่วยหลังผ่าตัดสมอง ควรพจิ ารณาใชย้ า Vancomycin + - ภายหลงั ผา่ ตัดสมองหรอื อุบัตเิ หตุท่ีกะโหลก Ceftazidime (หรอื Meropenem) ศีรษะ อาจเกิดจาก S.aureus หรอื Gram Negative Rods รวมท้งั P.aeruginosa, Acinetobacter spp. - ทารกแรกคลอด/ทารก อาจเกดิ จาก group B Streptococci, E.coli, Salmonella spp., Listeria spp. - การรกั ษาเยอ่ื หมุ้ สมองอกั เสบควรใชย้ าขนาดยาสงู เชน่ Ceftriaxone 2 ก. ทกุ 12 ชม., Meropenem 2 ก. ทกุ 8 ชม. - หากเกดิ จากเชอื้ ดอื้ ยาแทบทกุ ขนาน (เชน่ Carbapenem-Resistant Acinetobacter spp.) อาจพจิ ารณาใชย้ าฉดี เขา้ น�้ำไขสนั หลงั (เช่น Colistin) - ระยะเวลารกั ษาเยือ่ หุ้มสมองอกั เสบ 7-21 วัน ยกเว้นวัณโรคเย่ือหุ้มสมองซ่ึงตอ้ งรกั ษานานกว่านี้ - การรกั ษาเยือ่ หุ้มสมองอักเสบจาก S.pneumoniae ควรพจิ ารณาใช้ Dexamethasone 0.15 มก./กก. IV ทกุ 6 ช่ัวโมง 2-4 วัน โดยให้ Dexamethasone ครั้งแรกกอ่ นยาต้านจุลชีพหรือให้พร้อมกนั - การติดเชอื้ N.meningitidis พจิ ารณาให้ยาป้องกนั แก่ผู้สมั ผสั ใกลช้ ิดดว้ ย Rifampin หรอื Ciprofloxacin - เยอ่ื หุม้ สมองอักเสบยังเกิดจากเชอ้ื โรคอน่ื นอกจากแบคทีเรียที่กลา่ วถงึ ไดอ้ ีก (เชน่ Mycobacterium tubercolosis, Cryptococcus neoformans, Angiostrongylus cantonensis, Viruses) โดยลักษณะทาง คลินิกและลักษณะน้ำ� ไขสันหลังมักแตกตา่ งจากเย่ือหมุ้ สมองอักเสบจากแบคทีเรีย .โครงการควบคุมและปอ้ งกนั การด้ือยาตา้ นจุลชีพในประเทศไทย    ค่มู อื การควบคุมและป้องกันแบคทีเรียดอื้ ยาต้านจลุ ชพี ในโรงพยาบาล 89

การติดเชื้อแบคทเี รยี ในเลือด การตดิ เชอื้ แบคทีเรียในเลอื ด (Bacteremia) - การติดเชอื้ แบคทีเรียในเลือดปฐมภมู ิ (Primary - ใชย้ าต้านจุลชีพขนานทเ่ี หมาะสมตามเชอื้ แบคทีเรียท่ีพบ Bacteremia) คอื พบเช้ือแบคทีเรียในเลือดโดย ไม่พบการติดเชอ้ื ทอี่ วยั วะอน่ื ทเ่ี ปน็ แหล่งของการ ติดเชอ้ื นน้ั สว่ นหน่ึงอาจเกดิ จากยงั ไมพ่ บแหล่ง ของการตดิ เช้ือในระยะแรก (เชน่ Infective Endocarditis, Central Line-Associated Bacteremia) ดังน้นั หากพบเชอ้ื แบคทเี รียใน เลือด ใหต้ รวจหาแหลง่ ของการติดเช้ือเสมอ - การพบแบคทเี รยี ในเลือดตอ้ งแยกว่าเป็น Infection หรือ Contamination - ใชย้ าตา้ นจุลชพี รกั ษาแบคทเี รยี ในเลือดทีเ่ ป็น Infection เท่าน้นั - ระยะเวลาของยาตา้ นจลุ ชีพข้นึ อยูก่ บั ประเภทของ Bacteremia เชน่ Bacteremia จาก Uncomplicated Acute Pyelonephritis รกั ษา 7-14 วัน Bacteremia จาก Infective Endocarditis รกั ษา 2-6 สปั ดาห์ - การรกั ษาผปู้ ว่ ยทมี่ วี สั ด/ุ อวยั วะเทยี มในรา่ งกาย (เชน่ สายสวนหลอดเลอื ด) ทเี่ ปน็ ตน้ กำ� เนดิ ของแบคทเี รยี ในเลอื ด ควรพจิ ารณาความจ�ำเปน็ ของการเอาวัสดุ/อวัยวะเทยี มออกจากรา่ งกายดว้ ย ไขเ้ ฉยี บพลัน ไข้เฉยี บพลัน (Acute Fever, Acute Febrile Illness) - ไข้ภายใน 2 สัปดาห์ อาจเกดิ ในผปู้ ่วยที่อย่นู อก - ไขเ้ ฉียบพลนั ไมใ่ ช่ข้อบง่ ช้ีของการใช้ยาตา้ นจุลชีพเพราะไข้ โรงพยาบาลหรอื ผูป้ ว่ ยทีร่ บั ไวร้ ักษาในโรงพยาบาล มิไดเ้ กิดจากโรคตดิ เชอ้ื เสมอไป และไขท้ ี่เกดิ จากการตดิ เชื้อ - ไขเ้ ฉียบพลันอาจเกิดจากการติดเชื้อ หรอื สาเหตุ จ�ำนวนมากไม่จำ� เป็นตอ้ งได้รบั ยาต้านจุลชพี (เช่น ไขจ้ ากไวรัส อ่นื หลายชนิด ไขร้ ว่ มกบั อุจจาระร่วงเฉียบพลนั จากแบคทีเรยี ที่ หายได้เอง) - ผู้ป่วยมีไข้รว่ มกบั ลกั ษณะทางคลนิ กิ ของการ - พิจารณาใช้ยาตา้ นจุลชพี ตามการวินิจฉยั โรคทางคลนิ กิ ของ ตดิ เชอ้ื ทที่ ราบชนดิ ของเชอ้ื กอ่ โรคหรอื ทราบอวยั วะ/ การตดิ เช้ือและความรุนแรงของการตดิ เชื้อตามทีแ่ สดงไว้ใน แหลง่ ของการตดิ เช้ือ ตารางนขี้ ้างต้น - ผู้ปว่ ยทมี่ ไี ขข้ ณะอยู่นอกโรงพยาบาล มไี ข้เท่านั้น - ผมู้ สี ุขภาพแข็งแรงมาก่อน มไี ขเ้ ท่านน้ั อาการไม่รุนแรง อาจ หรือมไี ขร้ ว่ มกบั อาการไมจ่ �ำเพาะ (เชน่ ปวดเม่ือย รกั ษาตามอาการโดยไมใ่ หย้ าตา้ นจุลชีพ แล้วนัดมาตดิ ตามผล ตวั ปวดศรี ษะ ออ่ นเพลยี เบ่ืออาหาร) และตรวจ การรักษา ผปู้ ว่ ยส่วนมากหายจากไขไ้ ดเ้ อง ไม่พบอวัยวะ/แหลง่ ของการตดิ เช้ือชัดเจน อาจ - ผูป้ ่วยท่ีน่าจะเกิดจากไวรสั (เชน่ เมด็ เลือดขาวในเลือดต่ำ� เกิดจาก และมี Atypical Lymphocytes ซงึ่ ชแ้ี นะไข้เลือดออก) ü การตดิ เช้อื ไวรัส (เชน่ ไขเ้ ลอื ดออก, ไมค่ วรไดร้ ับยาต้านจลุ ชีพ Influenza, Acute Retroviral Syndrome) - ผปู้ ่วยทต่ี รวจเลือดพบเชื้อมาลาเรีย ใหร้ ักษาโรคมาลาเรีย ü มาลาเรีย - ผปู้ ่วยทส่ี งสยั หรอื นา่ จะเป็น Leptospirosis ควรใช้ยา ü การตดิ เช้ือ Rickettsia (เชน่ Scrub Typhus) Doxycycline หรือ Penicillin G หรือ Ceftriaxone ü Leptospirosis - ผปู้ ว่ ยทสี่ งสยั หรอื น่าจะเปน็ Scrub Typhus ควรใช้ยา ü Enteric Fever Doxycycline ü Bacteremia (เชน่ S.aureus, E.coli, - ผปู้ ว่ ยอาการรนุ แรงทยี่ งั ไมท่ ราบผลการตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ าร B.pseudomallei) (ตรวจหาเชอื้ จากเลือด ตรวจหาการติดเชือ้ Leptospirosis, ü โรคติดเชอ้ื เฉพาะทซ่ี งึ่ ยงั ไม่มลี กั ษณะทางคลนิ ิก Rickettsia) ควรรับไว้สังเกตอาการในโรงพยาบาลและ ของการตดิ เชอื้ ทต่ี �ำแหนง่ ดงั กลา่ ว พิจารณาใชย้ า Doxycycline +/- Ceftriaxone .90 คู่มือการควบคุมและป้องกนั แบคทเี รียดอื้ ยาตา้ นจลุ ชพี ในโรงพยาบาล    โครงการควบคุมและป้องกันการดือ้ ยาตา้ นจลุ ชพี ในประเทศไทย

- ผ้ปู ว่ ย Neutropenia (Absolute Neutrophil <500 หรือ <1,000 แต่มแี นวโนม้ วา่ จะลดลงจน <500 ในเวลาไมน่ าน) ควรรบั ไว้รักษาในโรงพยาบาลและพจิ ารณาใชย้ าที่ครอบคลุม Gram Negative Rods เชน่ Ceftazidime + Amikacin หากจะรกั ษาแบบผปู้ ว่ ยนอก อาจใช้ยา Coamoxiclav + Ciprofloxacin Sepsis/ Severe Sepsis Sepsis/ Severe Sepsis - ผปู้ ว่ ย Severe Sepsis ส่วนมากเกดิ จากแบคทเี รีย จึงควร - ผู้ป่วย Sepsis มลี กั ษณะของ Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) เริ่มยาต้านจลุ ชพี อยา่ งรวดเร็วภายใน 1 ชั่วโมงหลังวินิจฉยั อย่างนอ้ ย 2 ใน 4 ข้อ ไดแ้ ก่ 1) T >38 C Severe Sepsis และหลังเกบ็ เลือดไปตรวจหาเชื้อแล้ว โดยไม่ หรอื <36 C, 2) P >90/นาท,ี 3) R >20/นาที, ตอ้ งรอการเกบ็ ตัวอยา่ งจากแหล่งอ่ืนหากตอ้ งใชเ้ วลาเก็บนาน 4) WBC >12,000 หรอื <4,000/ ลบ.มม. - ควรพจิ ารณาใชย้ าต้านจุลชพี ตามท่แี นะน�ำไวข้ า้ งต้นหาก ร่วมกบั มีหรอื สงสัยว่ามกี ารติดเช้ือทสี่ ัมพันธ์ ทราบอวัยวะ/แหลง่ ของการติดเชอื้ กับการเกิด SIRS ดงั กลา่ ว - หากไม่ทราบอวัยวะ/แหล่งของการตดิ เชือ้ ที่ชดั เจน ควร - ผู้ป่วย Severe Sepsis มลี ักษณะ Sepsis รว่ ม พจิ ารณาใช้ยาตา้ นจุลชีพที่มฤี ทธ์กิ วา้ งและครอบคลุมเชอื้ กับ Hypoxemia หรือ Organ Dysfunction แบคทเี รียกรัมลบด้วย อย่างน้อย 1 ข้อ ไดแ้ ก่ 1) Systolic BP <90 ü ผ้ปู ่วยทต่ี ิดเชื้อจากนอกโรงพยาบาล ไม่มีภูมติ า้ นทาน หรือ Mean Arterial Pressure (MAP) <65 โรคบกพร่องและไม่มปี จั จัยเสี่ยงของการติดเชอ้ื ดอ้ื ยา อาจ มม.ปรอท, 2) สับสน/ซึม, 3) ปัสสาวะ <0.5 พิจารณาใช้ยา Ceftriaxone+Amikacin (หรือ Gentamicin) มล./กก./ชม. หรือ Creatinine >2 มก./ดล., ü หากผูป้ ่วยอาจติดเชอื้ Rickettsia ควรพจิ ารณาใชย้ า 4) ผวิ หนงั เยน็ ชน้ื มีจุดคล�้ำ, 5) Capillary Filling Doxycycline รว่ มดว้ ย Time ≥3 วินาท,ี 6) Lactate ในเลอื ด >2 มลิ ลิ ü หากผู้ป่วยมีปัจจยั เสี่ยงต่อการติดเชือ้ B.pseudomallei โมล/ล., 7) PaO2/FiO2 <300, 8) การแข็งตวั (เบาหวาน อาศยั อยู่ภาคตะวนั ออกเฉยี งเหนอื ) ควรพจิ ารณา ของเลือดผิดปกติ (เช่น Platelets <100,000, ใช้ยา Ceftazidime แทน Ceftriaxone INR>1.5) ü ผปู้ ่วยทต่ี ิดเชอ้ื ในโรงพยาบาล หรอื มีภมู ิตา้ นทานโรค - ผ้ปู ่วย Sepsis/ Severe Sepsis ควรไดร้ บั การ บกพร่อง (เชน่ เมด็ เลือดขาวในเลอื ดต�ำ่ ) หรอื มีปัจจัยเส่ยี ง ประเมนิ และตรวจหาแหลง่ ติดเช้อื อย่างรวดเร็ว ของการตดิ เชือ้ ดอื้ ยา (เชน่ เคยไดย้ า Cephalosporins หรือ ใหเ้ จาะเลอื ดเพาะหาเชอื้ จากหลอดเลือดด�ำ 2 Fluoroquinolones มากอ่ นภายใน 3 เดือน) อาจพิจารณา ต�ำแหนง่ และเกบ็ ตวั อย่างจากตำ� แหนง่ ทม่ี หี รอื ใชย้ า Piperacillin-Tazobactam (หรือ Meropenem หรือ สงสยั วา่ มกี ารติดเชื้อที่สามารถเกบ็ ไดง้ ่าย (เช่น Imipenem) +/- Amikacin +/- Vancomycin ปัสสาวะ เสมหะ หนอง) เพอ่ื ตรวจหาเชอื้ ü ผู้ป่วยที่ตดิ เชื้อในโรงพยาบาลและเคยไดร้ ับ/ก�ำลงั ไดร้ ับ - เชือ้ แบคทีเรยี สาเหตทุ ่ีพบบ่อยในคนไทย คือ ยากลุม่ Carbapenems อาจพจิ ารณาใชย้ า Colistin +/- Enterobacteriaceae (โดยเฉพาะ E.coli, Cotrimoxazole (หรอื Levofloxacin) +/- Vancomycin Klebsiella spp.), Non-Fermentative Gram - ผู้ปว่ ยควรไดร้ บั ยาต้านจลุ ชพี เร็วทสี่ ดุ ภายใน 1 ชัว่ โมงหลงั Negative Rods (P.aeruginosa, A.baumannii, วนิ จิ ฉยั Sepsis/Severe Sepsis B.pseudomallei), S.aureus, Streptococci - ขนาดยาตา้ นจลุ ชพี ครง้ั แรก/วนั แรกมคี วามสำ� คญั มาก ยากลมุ่ (S.pyogenes, S.agalactiae, S.suis) Beta-Lactams (เช่น Cephalosporins, Carbapenems) - ภาวะนอี้ าจเกดิ จากการตดิ เชอื้ อนื่ ไดด้ ว้ ย เชน่ ควรหยดเขา้ หลอดเลอื ดดำ� ในเวลา 4 ชว่ั โมงหรอื ตลอดเวลา ไขเ้ ลอื ดออก, มาลาเรยี , Scrub Typhus, การตดิ สว่ นยากลมุ่ Aminoglycosides, Fluoroquinolones, Van- เชอื้ รา comycin, Colistin ควรใหย้ าครง้ั แรกขนาดสงู (loading dose) .โครงการควบคุมและปอ้ งกันการด้ือยาตา้ นจลุ ชพี ในประเทศไทย    คูม่ ือการควบคมุ และป้องกันแบคทเี รียดอ้ื ยาต้านจุลชีพในโรงพยาบาล 91

- Toxic Shock Syndrome (TSS) หมายถึง กล่มุ อาการทมี่ ี T >38.9 C, Systolic BP <90 มม.ปรอท ผืน่ แดง ท่ผี วิ หนงั ทัว่ ตวั ซึ่งมขี ุยหลุดลอกโดยเฉพาะท่ฝี ่ามอื -เทา้ ใน 1-2 สปั ดาหต์ ่อมา มีอาการ/ความผิดปกตหิ ลายระบบ และไม่พบสาเหตขุ องไข้ออกผ่ืนท่ีชดั เจน (เช่น โรคหัด) ภาวะนี้มักเกดิ จาก Toxin ของแบคทเี รีย (เช่น S.aureus, Streptococci) - ผู้ปว่ ย Severe Sepsis มักได้รบั ยาตา้ นจลุ ชพี ฤทธกิ์ ว้างหรอื ยาต้านจุลชพี หลายขนานเพอ่ื ครอบคลมุ เช้อื ก่อโรค หรอื เช้อื ด้ือยาใหม้ ากท่ีสุด หากทราบผลการตรวจเช้ือกอ่ โรคและการด�ำเนนิ ของโรคแลว้ ให้พจิ ารณาปรบั เปลยี่ นยา ตา้ นจลุ ชพี ให้เหมาะสม ดงั นี้ ü หยดุ ยาตา้ นจุลชีพทกุ ขนานหากพบวา่ ผปู้ ว่ ยมี SIRS จากสาเหตอุ นื่ ท่ไี มใ่ ช่การตดิ เชอ้ื แบคทเี รีย ü หยดุ ยาตา้ นจุลชพี บางขนานทผ่ี ู้ป่วยไดร้ บั เชน่ หยดุ Vancomycin หากไม่พบ MRSA ü เลอื กยาต้านจุลชีพฤทธิแ์ คบลงหรือยาตา้ นจุลชีพทจ่ี ำ� เพาะกับเชอื้ โรคท่ีพบหากทราบชนิดของเช้อื และผปู้ ่วย ตอบสนองต่อการรักษา เช่น หากไดย้ า Meropenem แลว้ พบเชื้อกอ่ โรคไวต่อยา Ceftriaxone ก็ควรเปลี่ยน Meropenem เปน็ Ceftriaxone ü ใชย้ าตา้ นจุลชีพท่มี ฤี ทธม์ิ ากขนึ้ หรือกว้างขน้ึ หากพบเช้ือดอื้ ต่อยาทผ่ี ู้ปว่ ยได้รับและผู้ปว่ ยอาการไม่ดีขนึ้ หรือ อาการเลวลง - ผู้ปว่ ย Sepsis/Severe Sepsis จำ� เป็นตอ้ งไดร้ บั การปฏิบตั ริ ักษาอืน่ ที่ส�ำคญั มากร่วมดว้ ยอยา่ งรวดเร็วและทัน ท่วงที แนวทางการปฏิบตั ริ กั ษาผปู้ ่วย Sepsis/Severe Sepsis แสดงไวใ้ นภาคผนวก 5 .92 คมู่ อื การควบคุมและป้องกนั แบคทีเรียดือ้ ยาต้านจลุ ชีพในโรงพยาบาล    โครงการควบคมุ และปอ้ งกันการดือ้ ยาตา้ นจลุ ชีพในประเทศไทย

ภาคผนวก 5 แนวทางปฏบิ ตั ริ กั ษาผ้ปู ่วย Sepsis/ Severe Sepsis 1. การวนิ จิ ฉยั ภาวะ Sepsis/ Severe Sepsis - ให้ Oxygen แก่ผูป้ ว่ ยตามความเหมาะสม บุคลากรโรงพยาบาลอาจพบผู้ป่วย Sepsis/ อาจเปน็ Oxygen Canula, Mask, Ventilator Severe Sepsis ที่หอ้ งฉกุ เฉิน (โอพดี ี) หรอื หอผปู้ ่วย หรือ - เจาะเลือดเพาะหาเช้อื จากหลอดเลือดด�ำ 2 หออภิบาล (ICU) โดยบคุ ลากรโรงพยาบาลผ้พู บผู้ป่วย ตำ� แหนง่ และเกบ็ ตวั อยา่ งจากต�ำแหน่งที่มีหรือสงสัยว่า ดังกล่าวเป็นคนแรกมักเป็นเจ้าหน้าท่ีคัดกรองผู้ป่วย มีการติดเชือ้ ที่สามารถเก็บได้งา่ ย (เชน่ ปสั สาวะ เสมหะ (Triage) หรือพยาบาล ดงั นัน้ บคุ ลากรดังกล่าวรวมทั้ง หนอง) เพ่อื ตรวจหาเชอ้ื ดว้ ย แพทย์ต้องตระหนักและสามารถประเมินว่าผู้ป่วยท่ีมี - ส่งเลือดตรวจ CBC, Blood Sugar, ลักษณะของ Systemic Inflammatory Response Electrolytes, BUN, Creatinine, Lactate (หากท�ำได)้ Syndrome (SIRS) อยา่ งนอ้ ย 2 ใน 4 ขอ้ ไดแ้ ก่ - ใหย้ าตา้ นจลุ ชพี (ตามตารางท่ี 6) เรว็ ทส่ี ดุ 1) T >38 C หรือ <36 C, 2) P >90/นาที, 3) R >20/นาที, ภายใน 1 ช่ัวโมงหลงั วินจิ ฉยั Sepsis/ Severe Sepsis 4) WBC >12,000 หรอื <4,000/ลบ.มม. อาจเปน็ Sepsis ควรให้ต้านจุลชีพหลังเก็บเลือดเพาะหาเช้ือแล้ว ไม่ และต้องแจง้ ผู้เกยี่ วข้อง คือ แพทย์ผู้รับผิดชอบโดยเรว็ รอเก็บตัวอย่างจากต�ำแหน่งที่มีหรือสงสัยว่ามีการ เพื่อประเมินว่าผปู้ ่วยมีภาวะ Sepsis จริง คือ ผูป้ ่วยมี ตดิ เชือ้ หากการเก็บตัวอยา่ งดังกล่าวใช้เวลานาน การให้ ลักษณะอย่างนอ้ ย 2 ใน 4 ขอ้ ดงั กล่าวของ SIRS รว่ ม ยาต้านจุลชีพคร้ังแรกให้ใช้ยาขนาดสูงสุดโดยไม่ค�ำนึง กบั มีหรือสงสัยวา่ มกี ารติดเช้อื ท่สี ัมพันธ์กับการเกิด SIRS ถงึ การทำ� งานของไต ยากลมุ่ Beta-Lactams (เชน่ ผู้ป่วย Sepsis ทรี่ ุนแรงข้ึน คอื มลี ักษณะทาง Cephalosporins, Carbapenems) ควรหยดเข้า คลนิ ิกของเนือ้ เยอ่ื พร่องออกซิเจน (Hypoxemia) หรือ หลอดเลือดด�ำในเวลา 4 ชัว่ โมงหรือตลอดเวลา ส่วน อวยั วะท�ำงานผิดปกติ (Organ Dysfunction) รว่ มด้วย ยากลุ่ม Aminoglycosides, Fluoroquinolones, อย่างนอ้ ย 1 ข้อ ไดแ้ ก่ 1) Systolic BP <90 หรือ Mean Vancomycin, Colistin ควรให้ยาครง้ั แรก (loading Arterial Pressure (MAP) <65 มม.ปรอท, 2) สบั สน/ dose) ขนาดสูง ซมึ , 3) ปัสสาวะ <0.5 มล./กก./ชม. หรือ Creatinine - ให้ Normal Saline (NSS) 500 มล. ในเวลา >2 มก./ดล., 4) ผวิ หนังเย็นชนื้ มีจุดคล้ํา, 5) Capillary ประมาณ 30 นาที แลว้ ประเมนิ สัญญาณชีพ (P, R, BP) Filling Time ≥3 วนิ าท,ี 6) Lactate ในเลอื ด >2 มิลลิ และลักษณะทางคลนิ ิก (ความรูส้ ติ ผวิ หนงั หลอดเลอื ด โมล/ล., 7) PaO2/FiO2 <300, 8) การแขง็ ตวั ของเลอื ด ด�ำท่ีคอ เสยี งหายใจ ปริมาณปสั สาวะ) ของผู้ปว่ ย หาก ผิดปกติ  (เช่น  Platelets  <100,000,  INR>1.5) Systolic BP <90 หรือ MAP <65 มม.ปรอท และผู้ปว่ ย แสดงว่าผู้ปว่ ยมภี าวะ  Severe  Sepsis ยงั ไม่ดีขึ้นและไมม่ ลี กั ษณะของ Fluid Overload (เช่น 2. การปฏิบัตติ ่อผู้ป่วย Sepsis/ Severe Sepsis หอบเหนือ่ ยมากข้ึน ปอดมี Crepitations, หลอดเลือด เมื่อบุคลากรโรงพยาบาลวินิจฉัยว่าผู้ป่วยมี ด�ำที่คอโปง่ พองสงู กวา่ 5 ซม.) กใ็ ห้ NSS ซ้�ำเป็นระยะ ภาวะ Sepsis/ Severe Sepsis ควรปฏบิ ัติ ดังนี้ ทุก 30 นาที จนผปู้ ว่ ยได้ NSS ปรมิ าณรวม 30-60 มล./ 2.1 หากเป็นผู้ป่วยนอก ให้รับไว้รักษาที่หอ กก. (ประมาณ 2-3 ลติ ร) ในเวลา 2-3 ชวั่ โมง ในผใู้ หญ่ ผู้ป่วยหรือหออภิบาล (หากมี) หากเป็นผู้ป่วยใน ให้ แล้วประเมินผู้ป่วยเป็นระยะ จนผู้ป่วยมี MAP ≥65 พจิ ารณายา้ ยไปรกั ษาทห่ี ออภิบาล (หากมี) ขณะรอรับ และมีลักษณะทางคลินิกดีข้ึน ก็ให้การรักษาต่อเนื่อง ไว้รักษาในโรงพยาบาลหรือรอย้ายผู้ป่วยจากหอผู้ป่วย ตอ่ ไป หากพบแหลง่ ติดเชอื้ ทส่ี ามารถก�ำจัดได้ด้วยวิธอี ่ืน ไปหออภบิ าล ควรปฏิบตั ิ ดังน้ี นอกเหนอื จากยาตา้ นจุลชีพ ใหด้ �ำเนนิ การกำ� จัด (เช่น ระบายหนองจากช่องทอ้ ง ผา่ ตดั อวยั วะทีม่ กี ารตดิ เช้อื ) .โครงการควบคุมและปอ้ งกันการดอื้ ยาตา้ นจลุ ชีพในประเทศไทย    คมู่ ือการควบคุมและป้องกนั แบคทีเรียดอ้ื ยาต้านจลุ ชพี ในโรงพยาบาล 93

- หากผปู้ ่วยยังมี Systolic BP <90 หรือ หากผ้ปู ่วยมี Hematocrit <30% ควรให้เลอื ด MAP <65 และยังไม่ดีขึ้นโดยไม่สูญเสียน้�ำออกจาก จน Hct >30% รา่ งกายทางอนื่ (เช่น เลอื ดออก อุจจาระรว่ ง อาเจียน พิจารณาให้ Hydrocortisone 100 มก. IV ทกุ มาก) แสดงวา่ ผู้ป่วยมีภาวะ Septic Shock ควรให้ 8 ชม. แลว้ ลดขนาดจนหยดุ ยาไดใ้ น 7 วัน Norepinephrine ขนาด 0.02 ไมโครกรมั /กก./นาที พิจารณาให้ Sodium Bicarbonate ในผู้ป่วยที่ รว่ มกับ NSS แล้วประเมินผปู้ ่วยเปน็ ระยะ หาก MAP มี Arterial pH <7.15 ยัง <65 ควรเพิม่ Norepinephrine คร้ังละ 0.02 พจิ ารณาให้ Epinephrine 0.05 -1 ไมโครกรมั / ไมโครกรมั /กก./นาที แลว้ ประเมนิ ผู้ปว่ ยเป็นระยะ จน กก./นาที ร่วมด้วย ผปู้ ่วยมี MAP ≥65 และมีลักษณะทางคลนิ ิกดีขึน้ (เชน่ รู้ ตรวจหาแหล่งของการติดเช้ือท่ีสามารถก�ำจัด สตมิ ากขึน้ ผวิ หนงั อุ่นขึ้น ปสั สาวะ >0.5 มล./กก./ชม., ไดด้ ว้ ยวธิ อี นื่ นอกเหนอื จากยาตา้ นจลุ ชพี แลว้ ดำ� เนนิ การ Lactate ลดลง) ภายใน 6 ชัว่ โมง จึงให้การรกั ษา ก�ำจัด (เชน่ ระบายหนองจากชอ่ งทอ้ ง ผา่ ตัดอวัยวะทม่ี ี ต่อเน่ืองต่อไป หากพบแหล่งติดเช้ือท่ีสามารถก�ำจัดได้ การตดิ เชอ้ื ) ด้วยวิธีอ่ืนนอกเหนือจากยาต้านจุลชีพ ให้ด�ำเนินการ - เปา้ หมายของการรกั ษา คอื MAP ≥ 65 กำ� จัด (เชน่ ระบายหนองจากช่องทอ้ ง ผ่าตดั อวัยวะทม่ี ี มม.ปรอท, ปัสสาวะ >0.5 มล./กก./ชม., CVP 8-12 การติดเช้อื ) มม.ปรอท (6-10 ซม. น้�ำ), Central Venous Oxygen - หากเพิ่ม Norepinephrine ถึงขนาด 2 Saturation (SvO2) ≥ 70%, Lactate ปกต,ิ PaO2/ ไมโครกรัม/กก./นาที แลว้ MAP ยัง <65 และลักษณะ FiO2 >300, Blood Glucose <150 มก./ดล., ทางคลินิกก็ยังไม่ดีข้ึน ควรพิจารณาใส่สายสวนหลอด Hct ≥ 30% เลอื ดดำ� สว่ นกลางเพ่ือประเมนิ Hemodynamics .94 คูม่ ือการควบคมุ และป้องกนั แบคทีเรียดื้อยาตา้ นจุลชพี ในโรงพยาบาล    โครงการควบคุมและปอ้ งกันการดื้อยาต้านจุลชีพในประเทศไทย

ตารางท่ี 7 ขนาดยาและการปรับขนาดยาตา้ นแบคทีเรีย ชื่อยา วธิ ี ขนาดยาในผูใ้ หญ่ ขนาดยาในเดก็ * การปรบั ขนาดยาตามคา่ CrCl (มล./นาท)ี บรหิ าร >50-90 10-50 <10 Penicillin V PO 250-500 มก. 3-4 25-50 มก./กก./วัน แบง่ ไม่ต้องปรบั ไมต่ ้องปรบั ขนาด ไมต่ ้องปรับ คร้ัง ก่อนอาหาร ให้ 3-4 ครงั้ ขนาด ขนาด กอ่ นอาหาร Penicillin G IV 0.5-4 ลา้ นยนู ติ ทกุ 50,000-400,000 ยูนิต/ ทุก 4 ชม. ทุก 8 ชม. ทกุ 12 ชม. 4 ชม. กก./วนั แบง่ ให้วนั ละ Ampicillin 4 คร้ัง IV 50-200 มก./กก./ 100-400 มก./กก./วนั ทกุ 6 ชม. ทุก 6-12 ชม. ทกุ 12-24 ชม. วนั แบง่ ใหท้ กุ 4-6 แบง่ ให้ทกุ 6 ชม. ชม. Amoxicillin PO 250 มก. - 1 ก. 25-50 มก./กก./วนั แบ่ง ทุก 8 ชม. ทกุ 8-12 ชม. ทุก 24 ชม. วนั ละ 2-4 ครัง้ ให้วนั ละ 2-3 ครงั้ หรอื 80-90 มก./กก./วัน Cloxacillin แบง่ ใหว้ นั ละ 2-3 ครั้ง ส�ำหรับ Drug-resistant S.pneumoniae (DRSP) IV 1-2 ก. ทุก 4-6 ชม. 100-200 มก./กก./วัน ไมต่ อ้ งปรับ ไมต่ อ้ งปรบั ขนาด ไมต่ ้องปรับ แบง่ ให้ทุก 6 ชม. ขนาด ขนาด Dicloxacillin PO 125-500 มก. 25-200 มก./กก./วนั ไมต่ อ้ งปรบั ไมต่ อ้ งปรับขนาด ไมต่ ้องปรบั วันละ 4 คร้งั แบง่ ให้วนั ละ 4 คร้งั ขนาด ขนาด ก่อนอาหาร กอ่ นอาหาร Ampicillin/- IV 2 ก. AM + 1.0 ก. 100-400 มก./กก./วนั ทุก 6 ชม. ทกุ 8-12 ชม. ทกุ 24 ชม. Sulbactam SB ทุก 6 ชม. AM แบง่ ใหท้ กุ 6-8 ชม. ไมม่ ขี ้อมูล AM: PO 375-750 มก. BW≥30 กก.: ขนาด ไม่มขี ้อมูล ไมม่ ขี อ้ มลู Ampicillin วันละ 2 ครง้ั ผใู้ หญ ่ SB: BW<30 กก.: 25-50 Sulbactam มก./กก/วัน AM แบ่งให้ วันละ 2 คร้ัง Amoxicillin- IV 1,000 มก. AX+200 BW≥40 กก.: ขนาด ไม่ตอ้ งปรับ CrCl<30: 500 500 มก. AX/ Clavulanate มก. CV ทุก 8 ชม. ผู้ใหญ่ ขนาด มก. /100 มก. 100 มก. CV AX: BW<40 กก.: อายุ ≥ 3 CV ทกุ 12 ชม. ทกุ 24 ชม. Amoxicillin ด.: 25 มก. AX/ 5 มก. BW <40 กก. 25 BW <40 กก. CV: CV/กก. ทุก 8 ชม. มก. AX /5 มก. 25 มก. AX/ Clavulanate อายุ <3 ด. หรอื BW <4 CV/กก. ทุก 12 5 มก. CV/กก. กก.: 25 มก. AX/ 5 มก. ชม. ทกุ 24 ชม. CV/กก. ทุก 12 ชม. .โครงการควบคุมและปอ้ งกันการดื้อยาตา้ นจลุ ชีพในประเทศไทย    คู่มือการควบคมุ และป้องกันแบคทเี รยี ดอ้ื ยาตา้ นจุลชีพในโรงพยาบาล 95