คู่มือควบคุมและป้องกันการดื้อยาในประเทศไทย

คูม่ อื โครงการควบคุมและป้องกันการด้ือยาต้านจุลชีพในประเทศไทย Thailand AMR Containment and Prevention Program

คูม่ อื การควบคมุ และปอ้ งกันแบคทเี รียด้ือยาตา้ นจลุ ชพี ในโรงพยาบาล โครงการควบคุมและป้องกนั การด้ือยาต้านจลุ ชีพในประเทศไทย สนับสนนุ โดย สำ�นกั งานกองทุนสนับสนนุ การสรา้ งเสริมสขุ ภาพ (สสส.) สถาบันวจิ ัยระบบสาธารณสขุ (สวรส.) คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล องคก์ ารเภสชั กรรม International Development Research Center (IDRC), Canada

ค�ำ นำ� มนุษยม์ ยี าตา้ นจลุ ชีพขนานแรกๆ เมือ่ ประมาณ 70 ปีกอ่ น ในครงั้ นนั้ ยาตา้ นจุลชพี ได้รับการขนานนามว่า “ยาปาฏิหาริย์” (miracle drug หรือ wonder drug) เนอ่ื งจากยานที้ �ำใหม้ นษุ ยจ์ ำ� นวนมากรอดตายจากการติดเช้ือ องค์การวชิ าชีพหลายแห่งเคย ประกาศวา่ มนษุ ยจ์ ะควบคมุ โรคตดิ เชอ้ื ไดแ้ ละโรคติดเช้อื จะไม่เป็นปัญหาสาธารณสุขอีกตอ่ ไป จากการมียาต้านจุลชพี และวัคซนี   ยาตา้ นจลุ ชีพมคี ณุ สมบตั ิแตกต่างจากยากลุม่ อน่ื อยา่ งน้อย 2 ประการ คอื 1) ยาต้าน จุลชีพยบั ยง้ั และทำ� ลายเชอื้ โรคโดยมีผลต่อเนือ้ เยือ่ และเซลล์มนุษย์นอ้ ยมาก ส่วนยากลมุ่ อ่นื มกั มผี ลต่อเนือ้ เยอ่ื และเซลล์มนษุ ยเ์ ปน็ ส�ำคญั และ 2) การใช้ยาต้านจลุ ชีพเกิดผลข้างเคียง จากยาและเสียค่าใช้จ่ายเหมือนยากลุ่มอ่ืน  แต่การใช้ยาต้านจุลชีพยังชักน�ำให้เช้ือด้ือยา ต้านจุลชีพด้วย การใช้ยาต้านจุลชีพมากเกินความจ�ำเป็นจะชักน�ำใหเ้ ช้อื โรคด้อื ยาไดเ้ รว็ ขน้ึ มาก มนุษย์ได้ค้นพบและผลิตยาต้านจุลชีพขนานใหม่อย่างต่อเน่ืองในระยะ 40 ปีหลัง มียาขนานแรกเพ่ือใช้รักษาเช้อื โรคดือ้ ยาตา้ นจลุ ชีพขนานทมี่ มี าก่อน จนมียาตา้ นจุลชีพหลาย สบิ กล่มุ มากกว่า 100 ขนาน ยาตา้ นจุลชีพขนานใหมม่ ีจำ� นวนลดลงมากอย่างต่อเนอื่ งต้ังแต่ พ.ศ. 2536 ขณะทีก่ ารดื้อยาตา้ นจลุ ชพี ของเช้ือโรคยังเพ่ิมข้ึนอย่างตอ่ เนือ่ ง จนมีเชอื้ โรคหลาย ชนดิ ที่ดอ้ื ยาต้านจุลชพี ทกุ ขนาน โลกจงึ เข้าสยู่ ุคหลงั ยาตา้ นจุลชพี (Post-Antibiotic Era) ซงึ่ มนุษย์จะป่วยและตายจากโรคติดเชื้ออีกคร้ังเพราะไม่มียารักษาเช่นเดียวกับยุคก่อนมียาต้าน จลุ ชีพ (Pre-Antibiotic Era) ประเทศไทยมีผปู้ ว่ ยตดิ เชอื้ ด้ือยาตา้ นจุลชพี ปีละมากกว่า 100,000 ราย โดยผูป้ ่วย เสยี ชีวติ จากการตดิ เช้ือดอื้ ยาต้านจุลชพี มากกว่า 30,000 ราย และสญู เสียทรัพยากรจากการ ตดิ เช้อื ดือ้ ยาต้านจุลชพี มากกว่า 40,000 ล้านบาทหรอื มากกว่ารอ้ ยละ 0.6 ของผลิตภณั ฑ์ มวลรวมในประเทศ (Gross Domestic Product, GDP)   ปจั จัยส�ำคัญทีท่ �ำให้เช้อื ด้อื ยาต้านจุลชีพคอื การใชย้ าต้านจลุ ชีพมากเกินความจำ� เป็น พฤตกิ รรมสขุ อนามยั ทไี่ มเ่ หมาะสม และมาตรการควบคมุ และปอ้ งกนั การตดิ เชอ้ื ในโรงพยาบาล ยงั ดอ้ ยประสทิ ธภิ าพ การดอ้ื ยาตา้ นจลุ ชพี เปน็ ปญั หาสขุ ภาพทม่ี นษุ ยส์ รา้ งขน้ึ ปญั หานมี้ ผี ลตอ่ ผู้สร้างปัญหาและผู้อ่ืน ปัญหานี้มักถาวรหรือแก้ไขได้ยากมากหรือใช้เวลาแก้ไขนานมาก ดังนั้น การดื้อยาต้านจุลชีพจึงเกี่ยวข้องกับทุกคนและทุกคนต้องช่วยกันควบคุมและป้องกัน เช้ือดอ้ื ยา

โครงการควบคุมและป้องกันการด้ือยาต้านจุลชีพในประเทศไทยมีค�ำขวัญว่า “หยุด เปน็ เหย่ือเชื้อดื้อยา” โดยสนบั สนุนและสง่ เสริมใหท้ ุกคนมพี ฤติกรรม “3 หยดุ ” ไดแ้ ก่ 1) หยดุ สร้างเชื้อดื้อยาโดยใช้ยาต้านจุลชีพอย่างรับผิดชอบ คือ ใช้ยาต้านจุลชีพน้อยท่ีสุดเท่าที่ จำ� เปน็ 2) หยดุ รบั เชอ้ื ดอ้ื ยา และ 3) หยดุ แพรเ่ ชอ้ื ดอื้ ยา โดยมพี ฤตกิ รรมสขุ อนามยั สว่ นบคุ คล (Hygiene & Sanitation) ที่เหมาะสม และมีพฤติกรรมควบคุมและป้องกันการรับและ แพรเ่ ชือ้ ในโรงพยาบาล (Infection Prevention & Control Practices) ที่มีประสทิ ธภิ าพ การควบคมุ และปอ้ งกันการด้อื ยาต้านจุลชพี ตามแนวทาง “3 หยุด” ดงั กลา่ วขา้ งตน้ ต้องอาศัยมาตรการหลายอย่างประกอบกัน ทั้งมาตรการด้านการปกครอง (ข้อบังคับและ ระเบยี บ) มาตรการการศกึ ษาและฝกึ อบรม มาตรการแรงจงู ใจและการลงโทษ และมาตรการ ทางสังคมและการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม คู่มือการควบคุมและป้องกันแบคทีเรียดื้อยาต้านจุลชีพในโรงพยาบาลฉบับน้ีเป็น มาตรการหน่ึงในการส่งเสริมและสนับสนุนการควบคุมและป้องกันการดื้อยาต้านจุลชีพใน ผปู้ ่วยที่มารับบรกิ ารทีโ่ รงพยาบาล วิธีปฏิบัติและยาต้านจุลชีพที่ระบุไว้ในคู่มือฉบับน้ีเป็นเพียงค�ำแนะน�ำที่มักใช้กับผู้รับ บริการส่วนมากในสถานการณ์ปกติได้ ผู้ป่วยส่วนหน่ึงมีลักษณะทางคลินิกเฉพาะซึ่งอาจไม่ สามารถใชแ้ นวทางท่แี นะน�ำไวไ้ ด้ ดังน้ัน ผใู้ ช้คูม่ ือนี้ต้องมีวจิ ารณญาณในการปรับวิธีปฏิบัติ และยาต้านจุลชีพที่แนะน�ำไว้ให้เหมาะสมกับสถานภาพของผู้รับบริการและสถานการณ์ของ การให้บริการดว้ ย ผู้นิพนธ์หวังว่าคู่มือการควบคุมและป้องกันแบคทีเรียดื้อยาต้านจุลชีพในโรงพยาบาล ฉบบั นจี้ ะชว่ ยลด ชะลอ และกำ� จดั ปัญหาการดอื้ ยาตา้ นจลุ ชพี ในประเทศไทย ผนู้ พิ นธข์ อขอบคณุ สำ� นกั งานกองทนุ สนบั สนนุ การสรา้ งเสรมิ สขุ ภาพ (สสส.) สถาบนั วิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล องค์การเภสัชกรรม และ International Development Research Center (IDRC) ประเทศแคนาดา ทีส่ นับสนนุ โครงการควบคุมและปอ้ งกนั การด้ือยาตา้ นจลุ ชีพในประเทศไทย ผู้นิพนธ์ขอขอบคุณผู้ช่วยศาสตราจารย์ แพทย์หญิงภิญโญ รัตนาอัมพวัลย์ อาจารย์ นายแพทย์อธิรัฐ บุญญาศิริ ผู้ช่วยศาสตราจารย์ แพทย์หญิงเกษวดี ลาภพระ คุณวราภรณ์ พุ่มสุวรรณ คุณเทพนิมิตร จุแดง อาจารย์สุรภี เทียนกรมิ ผูช้ ่วยศาสตราจารย์ ดร.สมพร สนั ตปิ ระสทิ ธิ์กลุ และ ดร.วันทนา ประวณี กติ ติพร ทชี่ ่วยทบทวนบางสว่ นของคูม่ ือฉบบั น้ี และ คุณสายสิริ อสิ รชาญวาณชิ ย์ ท่ีชว่ ยออกแบบสื่อของโครงการฯ ศาสตราจารย์ นายแพทย์วิษณุ ธรรมลิขติ กลุ สาขาวิชาโรคติดเชอื้ ฯ ภาควชิ าอายรุ ศาสตร์ และ หนว่ ยระบาดวทิ ยาคลนิ กิ สถานส่งเสรมิ การวิจยั คณะแพทยศาสตรศ์ ริ ิราชพยาบาล มหาวิทยาลยั มหดิ ล มถิ นุ ายน พ.ศ. 2558

สารบญั หนา้ การควบคุมและป้องกันแบคทเี รียดอ้ื ยาตา้ นจุลชพี ในโรงพยาบาล 1 การเฝา้ ระวังและการวินิจฉยั เช้อื แบคทเี รยี ด้อื ยาต้านจุลชพี ทางหอ้ งปฏบิ ัติการ 9 ตวั ชีว้ ดั การเฝา้ ระวังเชอื้ แบคทีเรยี ด้ือยาต้านจุลชพี 16 ภาคผนวก 1 แนวทางการทดสอบความไวของเช้อื แบคทีเรยี ตอ่ ยาต้านจุลชพี และแนวทางการแปลผลการตรวจ 17 การเฝ้าระวงั การตดิ เชอ้ื ในโรงพยาบาล 25 ตวั ชวี้ ัดการเฝา้ ระวงั การติดเชอื้ ในโรงพยาบาล 28 ภาคผนวก 2 แบบส�ำรวจความชุกและแบบเฝ้าระวังการตดิ เช้ือในโรงพยาบาล 29 การควบคุมและป้องกันการตดิ เชื้อแบคทีเรยี ในโรงพยาบาล 38 ตวั ชวี้ ัดการควบคุมและปอ้ งกนั การติดเช้อื ในโรงพยาบาล 48 ภาคผนวก 3 แบบบนั ทึกการเฝา้ สังเกตการทำ� ความสะอาดมอื ของบุคลากร 49 การเฝ้าระวังการใช้ยาต้านจลุ ชพี ในการรักษาและป้องกันการติดเช้อื แบคทีเรยี 50 ตวั ชวี้ ดั การเฝา้ ระวังการใช้ยาตา้ นจลุ ชพี 52 ภาคผนวก 4 ยาตา้ นแบคทีเรยี ทแ่ี นะน�ำใหเ้ ฝ้าระวังและระบบการเฝ้าระวงั การใชย้ าอย่างเหมาะสม 53 การใชย้ าตา้ นจลุ ชีพอยา่ งรับผดิ ชอบในการรักษาและป้องกันการติดเช้ือแบคทีเรยี 59 การใช้ยาตา้ นจลุ ชีพอย่างรบั ผิดชอบเพื่อปอ้ งกนั การตดิ เช้อื 61 ขนาดยาตา้ นจุลชพี ชนิดส�ำหรบั ปอ้ งกันการติดเชือ้ กอ่ นผา่ ตัดหรือหัตถการ 66 การใช้ยาต้านจุลชีพอย่างรบั ผดิ ชอบในการรกั ษาโรคตดิ เชื้อ 66 การใช้ยาต้านจุลชีพกรณีทราบชนิดแบคทีเรียกอ่ โรค 69 การใชย้ าตา้ นจุลชีพกรณที ราบกลมุ่ เชื้อกอ่ โรค 72 การใชย้ าตา้ นจลุ ชพี รกั ษาผู้ป่วยตดิ เชอ้ื ที่ระบบการหายใจ 75 การใช้ยาตา้ นจลุ ชีพรักษาผ้ปู ่วยติดเช้อื ท่ีระบบทางเดินอาหาร 79 การใชย้ าต้านจลุ ชพี รักษาผปู้ ่วยโรคฟนั ผแุ ละโรคปรทิ ันต ์ 81 การใช้ยาต้านจุลชีพรกั ษาผปู้ ่วยติดเชื้อทร่ี ะบบปัสสาวะ 82 การใช้ยาตา้ นจุลชพี รักษาผูป้ ว่ ยโรคติดเชอ้ื แบคทีเรยี ทอี่ วัยวะสบื พันธุ์ 83 การใช้ยาตา้ นจุลชพี รกั ษาผู้ป่วยติดเชอ้ื ที่ผวิ หนงั และเนอื้ เย่ือใตผ้ ิวหนงั 86 การใชย้ าต้านจลุ ชพี รกั ษาผู้ป่วยติดเชอ้ื ที่หวั ใจ 88 การใชย้ าต้านจลุ ชีพรักษาผู้ปว่ ยตดิ เชื้อทร่ี ะบบประสาท 89 การใชย้ าต้านจุลชพี รกั ษาผู้ป่วยติดเช้ือแบคทีเรียในเลือด 90 การใช้ยาต้านจลุ ชพี รกั ษาผู้ปว่ ยไขเ้ ฉียบพลนั 90 การใชย้ าต้านจลุ ชพี รกั ษาผู้ป่วย Sepsis/ Severe Sepsis 91 ภาคผนวก 5 แนวทางปฏบิ ัติรกั ษาผู้ปว่ ย Sepsis/ Severe Sepsis 93 ขนาดยาและการปรับขนาดยาตา้ นแบคทเี รยี 95 ภาคผนวก 6 การปฏิบัตทิ บ่ี คุ ลากรสาธารณสขุ ควรท�ำเม่ือให้และไมใ่ ห้ยาปฏชิ ีวนะแก่ผู้ป่วย 103 ตัวชี้วัดการใช้ยาต้านจุลชีพอย่างรบั ผดิ ชอบ 105 เอกสารและฐานข้อมลู ประกอบ 106

การควบคุมและป้องกนั แบคทเี รียดื้อยาตา้ นจุลชพี ในโรงพยาบาล ลักษณะทัว่ ไปของแบคทเี รียและการตดิ เช้อื แบคทีเรยี - Gram Positive Aerobic Bacilli : Listeria แบคทีเรียเป็นจุลชีพท่ีอาศัยอยู่ในมนุษย์ สัตว์ monocytogenes, Corynebacterium diphtheriae, พืช และส่งิ แวดล้อม แบคทีเรียมีหลายชนดิ แบคทเี รีย Bacillus spp. บางชนดิ มปี ระโยชนต์ อ่ มนษุ ย์ (เชน่ Lactobacillus spp. - Gram Positive Anaerobic Bacilli : บางสายพนั ธท์ุ อี่ าศยั อยใู่ นลำ� ไสแ้ ละชอ่ งคลอด) แตแ่ บคทเี รยี Clostridium tetani, Clostridium difficile หลายชนิดก็มีโทษต่อมนุษย์ (เช่น Pseudomonas - Gram Negative Aerobic Cocci : aeruginosa) แบคทีเรยี ก่อโรคในมนษุ ย์มักจำ� แนกเป็น Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis, แบคทีเรียรูปร่างกลม (Cocci) หรือแท่ง (Bacilli, Moraxella catarrhalis Rods), พงึ่ ออกซิเจน (Aerobes) หรือไมพ่ ึง่ ออกซิเจน - Gram Negative Anaerobic Cocci : (Anaerobes) และติดสีกรมั บวก (Gram Positive) คือ Veillonella spp. สนี ำ้� เงนิ มว่ ง หรอื ตดิ สกี รมั ลบ (Gram Negative) คอื สแี ดง - Gram Negative Aerobic Bacilli : แบคทีเรียที่ก่อโรคในมนุษย์ได้บ่อยหรือส�ำคัญ Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, จ�ำแนกตามลักษณะของเช้ือแบคทีเรียดังกล่าวข้างต้นได้ Proteus spp., Enterobacter spp., Salmonella ดังนี้ spp., Shigella spp., Aeromonas spp., Vibrio - Gram Positive Aerobic Cocci : Staphy- spp., Campylobacter spp., Helicobacter pylori, lococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter Streptococcus pyogenes, Streptococcus spp., Hemophilus influenzae, Burkholderia agalactiae, viridans streptococci, Strep- pseudomallei, Stenotrophomonas maltophilia, tococcus suis, Enterococcus spp. Pasteurella multocida - Gram Positive Anaerobic Cocci : Pepto- - Gram Negative Anaerobic Bacilli : streptococcus spp. Bacteroides fragilis, Fusobacterium spp. .โครงการควบคมุ และปอ้ งกนั การดอื้ ยาตา้ นจุลชพี ในประเทศไทย    คูม่ ือการควบคุมและปอ้ งกันแบคทเี รยี ดื้อยาตา้ นจุลชพี ในโรงพยาบาล 1

แบคทีเรียอ่ืนท่ีก่อโรคในมนุษย์ได้บ่อยหรือ 2. การดื้อยาต้านจุลชีพของแบคทีเรียที่เกิด ส�ำคัญแต่มิได้จ�ำแนกตามลักษณะดังกล่าวข้างต้นยังมีอีก ภายหลงั (Acquired Resistance) หมายถงึ การดอ้ื ยา หลายชนดิ เช่น Treponema pallidum, Nocardia ทม่ี ักเกิดจากแบคทเี รียเคยไวยาต้านจุลชีพมากอ่ น แลว้ asteroides, Rickettsia spp., Mycobacterium spp. แบคทีเรียดังกล่าวกลายพันธุ์เป็นเช้ือด้ือยาต้านจุลชีพ การติดเชื้อแบคทีเรียเกิดได้ที่ทุกอวัยวะของ ขนานน้ันภายหลังสัมผัสกับยาต้านจุลชีพขนานท่ี ร่างกาย การติดเชื้อแบคทีเรียอาจเกิดจากได้รับเชื้อ แบคทเี รียเคยไวมาก่อน เช่น E.coli ส่วนมากไวต่อยา แบคทเี รยี จากภายนอก (เช่น ไดร้ ับเชอื้ E.coli จาก Ceftriaxone เมอ่ื E.coli สมั ผสั กับยา Ceftriaxone อาหารท�ำให้เกิดอุจจาระร่วง) หรือได้รับเชื้อแบคทีเรียที่ หรือยาตา้ นจุลชีพขนานอ่นื (เชน่ ยากลมุ่ Fluoroquino- มีอยูแ่ ล้วในร่างกาย (เชน่ เช้อื E.coli ทอี่ าศยั อยใู่ นล�ำไส้ lones) แลว้ E.coli กพ็ ัฒนาตัวเองจนดื้อ Ceftriaxone ทำ� ให้เกดิ กระเพาะปัสสาวะอักเสบตดิ เช้ือ) การดื้อยาต้านจุลชีพประเภทนี้เกิดจากกลไกหลาย การรักษาโรคติดเช้ือแบคทีเรีย ชนิด เชน่ แบคทีเรียสรา้ งเอ็นซยั มท์ ำ� ลายยาต้านจุลชพี โรคติดเช้ือแบคทีเรียส่วนหนึ่งหายได้เอง (เช่น แบคทีเรียปรับเป้าหมายการออกฤทธ์ิของยาต้านจุลชีพ อจุ จาระรว่ งเฉียบพลนั จากเช้อื แบคทเี รียหลายชนิด) แต่ ท�ำใหย้ าต้านจลุ ชพี ไมส่ ามารถออกฤทธ์ิได้ แบคทเี รียขับ โรคติดเชอื้ แบคทีเรียหลายชนดิ (เชน่ ไตอักเสบตดิ เชือ้ ยาต้านจลุ ชีพออกจากเซลลแ์ บคทีเรยี จากแบคทเี รีย) ต้องได้รับการรักษาท่จี �ำเพาะ คือ ยาตา้ น การดื้อยาต้านจุลชีพของแบคทีเรียในที่น้ี จุลชีพ (Antimicrobial Agent) หรือยาปฏิชีวนะ หมายถึงการดื้อยาต้านจุลชีพของแบคทีเรียที่เกิด (Antibiotic) โดยยานม้ี ฤี ทธยิ์ บั ยงั้ การเตบิ โตของแบคทเี รยี ภายหลงั โรคตดิ เชอื้ ทเี่ กดิ จากแบคทเี รยี ดอื้ ยาตา้ นจลุ ชพี (Bacteriostatic) หรอื ฆ่าแบคทเี รยี (Bactericidal) โดย ทเี่ กิดภายหลงั นี้เป็น 1 ใน 5 โรคของโรคติดต่ออุบตั ใิ หม่ เช้ือแบคทีเรียแต่ละชนิดมักใช้ยาต้านจุลชีพในการรักษา (Emerging Infectious Diseases) ดว้ ย แตกตา่ งกนั การดื้อยาต้านจุลชีพของแบคทีเรียท่ีเกิด การด้ือยาต้านจุลชีพของแบคทีเรีย ภายหลงั จ�ำแนกเป็น 3 ชนิด ไดแ้ ก่ การดื้อยาตา้ นจลุ ชพี ของแบคทเี รยี มี 2 ประเภท ก. การดอ้ื ยาตา้ นจลุ ชพี หลายขนาน (Multidrug- ไดแ้ ก่ Resistant, MDR) หมายถึง การด้ือยาต้านจุลชีพ 1. การดื้อยาต้านจุลชีพของแบคทีเรียตั้งแต่ อยา่ งนอ้ ย 1 ขนานในยาอย่างนอ้ ย 3 กลุ่มท่ใี ชร้ ักษาการ กำ� เนดิ (Intrinsic Resistance) หมายถงึ การดอื้ ยาท่ี ติดเช้อื แบคทเี รียชนดิ น้ัน เกิดจากความจ�ำเพาะของแบคทีเรียที่ไม่มีส่วนประกอบ ข. การด้ือยาต้านจุลชีพแทบทกุ ขนาน (Exten- ที่ เ ป ็ น เ ป ้ า ห ม า ย ก า ร อ อ ก ฤ ท ธ์ิ ข อ ง ย า ต ้ า น จุ ล ชี พ sively Drug-Resistant, XDR) หมายถงึ การดอ้ื ยาตา้ น บางขนานตง้ั แตแ่ รก (เชน่ E.coli ดื้อยา Vancomycin จุลชีพอย่างน้อย 1 ขนานในยาทุกกลุ่มท่ีใช้รักษาการ เสมอแม้วา่ E.coli จะไมเ่ คยสมั ผสั กบั ยา Vancomycin ตดิ เช้ือแบคทีเรียชนิดนั้น ยกเว้นยา 1-2 กลุม่ มาก่อนก็ตาม การด้ือยาต้านจุลชีพประเภทน้ีท�ำให้การ ค. การดื้อยาต้านจุลชีพทุกขนาน (Pandrug- ทดสอบความไวของ E.coli ตอ่ ยา Vancomycin ไม่ Resistant, PDR) หมายถงึ การดอ้ื ยาตา้ นจลุ ชพี ทกุ ขนาน จำ� เป็นเพราะคาดการณ์ได้วา่ E.coli จะดอ้ื ยา Vanco- ในยาทกุ กลุ่มทใ่ี ช้รกั ษาการติดเชอ้ื แบคทีเรยี ชนดิ นั้น mycin เสมอ และจะไม่ใช้ยา Vancomycin รักษาการ ตวั อยา่ งการดอ้ื ยาตา้ นจลุ ชพี ของ Acinetobacter ตดิ เชื้อ E.coli ดว้ ย) baumannii โดยอิงกับกลุ่มยาต้านจุลชีพและยาต้าน จุลชีพแต่ละขนานในกลุ่มยาที่ใช้รักษาการติดเชื้อ A.baumannii ดังแสดงในตาราง .2 คู่มือการควบคมุ และปอ้ งกนั แบคทีเรียด้อื ยาต้านจลุ ชีพในโรงพยาบาล    โครงการควบคุมและปอ้ งกันการดื้อยาต้านจลุ ชีพในประเทศไทย

กลุ่มยาตา้ นจลุ ชพี ยาตา้ นจลุ ชพี แตล่ ะขนานในกลุ่ม Aminoglycosides Gentamicin, Tobramycin, Amikacin, Netilmicin Antipseudomonal Carbapenems Imipenem, Meropenem, Doripenem Antipseudomonal Fluoroquinolones Ciprofloxacin, Levofloxacin Antipseudomonal Penicillins Piperacillin-Tazobactam, Ticarcillin-Clavulanic Acid + Beta-Lactamase Inhibitors Extended-Spectrum Cephalosporins Cefotaxime, Ceftriaxone, Ceftazidime, Cefepime Folate Pathway Inhibitors Cotrimoxazole Penicillins + Beta-Lactamase Inhibitors Ampicillin-Sulbactam Polymyxins Colistin, Polymyxin B Tetracyclines Tetracycline, Doxycycline, Minocycline, Tigecycline MDR A.baumannii หมายถึง A.baumannii และใชอ้ ย่างไม่เหมาะสม เชน่ ใช้ยาตา้ นจุลชพี รักษาโรค ทด่ี ้ือ Amikacin, Ciprofloxacin, Ceftazidime แต่ยัง หวัดซง่ึ เกิดจากไวรสั ใช้ยาตา้ นจุลชีพรักษาการอกั เสบท่ี ไว Imipenem, Colistin, Tigecycline ไม่ได้เกิดจากการติดเช้ือแบคทีเรีย ใช้ยาต้านจุลชีพเพ่ือ XDR A.baumannii หมายถงึ A.baumannii เร่งการเจริญเติบโตและการป้องกันโรคในสัตว์อาหาร ที่ดื้อ Amikacin, Imipenem, Ciprofloxacin, ใช้ยาต้านจุลชีพรักษาโรคติดเช้ือแบคทีเรียด้วยยาขนาด Piperacillin-Tazobactam, Ceftazidime, Cotrimox- น้อยเกนิ ไปหรอื ระยะเวลารักษาสั้นหรอื นานเกนิ ไป azole, Ampicillin-Sulbactam แตย่ ังไว Colistin, มนุษย์และสัตว์มีแบคทีเรียอาศัยอยู่ในร่างกาย Tigecycline อยูแ่ ล้วโดยเฉพาะทช่ี ่องปาก ทางเดินอาหาร และผวิ หนงั PDR A.baumannii หมายถึง A.baumannii เม่ือมนุษย์และสัตว์ได้รับยาต้านจุลชีพ เช้ือแบคทีเรีย ท่ดี อ้ื ยาทุกขนานในทกุ กลมุ่ ยาในตาราง ที่ไวมากต่อยาต้านจุลชีพที่ได้รับก็ถูกท�ำลายไป เช้ือ การจำ� แนกชนดิ การดอ้ื ยาของเชอ้ื A.baumannii แบคทีเรียท่ีไวบ้างต่อยาท่ีได้รับก็อาจคงอยู่ส่วนหน่ึง ในทางปฏิบตั ิ คอื A.baumannii ทย่ี งั ไว Imipenem และอาจกลายพนั ธเุ์ ปน็ เช้อื ดือ้ ยาในเวลาต่อมา ส่วนเชือ้ มกั เปน็ MDR, A.baumannii ทดี่ ้ือ Imipenem แตย่ ัง แบคทีเรียที่ดื้อยาดังกล่าวยังมีชีวิตอยู่และมักเพิ่มจ�ำนวน ไว Colistin มกั เป็น XDR และ A.baumannii ทีด่ อ้ื มากขึ้น เช้ือแบคทีเรียด้ือยาที่เกิดจากการชักน�ำของยา Imipenem และ Colistin มักเป็น PDR ตา้ นจลุ ชพี สามารถอาศยั อยใู่ นรา่ งกายไดน้ านมาก สามารถ การใช้ยาต้านจุลชีพเป็นสาเหตุของการดื้อยา ก่อโรคติดเช้ือในผู้ที่มีเชื้อดื้อยาอยู่ในร่างกาย สามารถ ต้านจุลชีพของแบคทีเรียท่ีเกิดภายหลัง การใช้ยาต้าน แพร่เช้ือดื้อยาไปสู่อาหาร น�้ำดื่มและสิ่งแวดล้อม และ จุลชีพอย่างเหมาะสมรักษาและป้องกันการติดเชื้อ สามารถแพรเ่ ชื้อด้ือยาไปยังผ้อู ืน่ ได้โดยตรง แบคทีเรียก็ชักน�ำให้เช้ือแบคทีเรียด้ือยาต้านจุลชีพได้ แบคทีเรียด้ือยาต้านจุลชีพท่ีส�ำคัญหรือพบบ่อย อย่างช้าๆ การด้ือยาต้านจุลชีพของแบคทีเรียจะเกิด ว่าท่ีเป็นสาเหตุของการติดเช้ือในผู้ป่วยที่มารับบริการที่ รวดเร็วข้ึนมากหากใช้ยาต้านจุลชีพมากเกินความจ�ำเป็น โรงพยาบาลในประเทศไทย ได้แก่ .โครงการควบคมุ และปอ้ งกนั การดือ้ ยาตา้ นจุลชีพในประเทศไทย    ค่มู อื การควบคุมและปอ้ งกนั แบคทีเรียดือ้ ยาตา้ นจลุ ชพี ในโรงพยาบาล 3

- Drug-Resistant Streptococcus pneumo- - ผู้ป่วยได้รับเช้ือดื้อยาจากอาหารท่ีปนเปื้อน niae (DRSP) เช้อื ดอื้ ยา (เชน่ Shigella spp.) หรือจากแหล่งอื่น - Macrolide-Resistant Streptococcus pyo- (เชน่ ม เี พศสมั พนั ธก์ บั ผปู้ ว่ ยหรอื ผมู้ เี ชอื้ N .gonorrhoeae) genes ทำ� ให้มีการติดเชอื้ ดือ้ ยาดงั กล่าว - Methicillin-Resistant S.aureus (MRSA) - ผู้ป่วยได้รับเช้ือดื้อยาจากอาหารหรือน�้ำดื่ม - Vancomycin-Resistant Enterococci (VRE) ท่ปี นเปื้อนเชื้อดอ้ื ยา (เช่น ESBL-producing E.coli) - Fluoroquinolone-Resistant Neisseria ทำ� ใหเ้ ชอ้ื ดอ้ื ยาดงั กลา่ วอาศยั อยใู่ นลำ� ไส้ เมอ่ื มกี ารตดิ เชอ้ื gonorrhoeae ทสี่ ัมพันธ์กับเชอ้ื ในลำ� ไส้ (เชน่ กระเพาะปัสสาวะอกั เสบ - Fluoroquinolone-Resistant Enteric ตดิ เชือ้ ) จึงเป็นการติดเชือ้ ESBL-producing E.coli Bacteria (เชน่ Shigella spp., Campylobacter spp., - ผู้ป่วยเคยได้รับยาต้านจุลชีพมาก่อน (เช่น Salmonella spp.) Fluoroquinolone, Cephalosporin) ท�ำใหแ้ บคทีเรยี - Extended-Spectrum Beta-Lactamase ทอ่ี าศัยอยใู่ นลำ� ไส้ (เชน่ E.coli) สมั ผสั กับยาตา้ นจลุ ชพี (ESBL) Producuing Enterobacteriaceae (เช่น และกลายพันธุ์เป็นเชื้อดื้อยา  (ESBL-producing E.coli, Klebsiella spp.) E.coli)  อาศัยอยู่ในล�ำไส้  เม่ือมีการติดเช้ือท่ีสัมพันธ์ - Carbapenem-Resistant Enterobacteria- กับเชื้อในล�ำไส้  (เชน่ กระเพาะปสั สาวะอักเสบติดเชื้อ) ceae (CRE) จึงเป็นการติดเชอ้ื ESBL-producing E.coli - Carbapenem-Resistant Pseudomonas - ผูป้ ว่ ยตดิ เชื้อไม่ดื้อยา (เชน่ กระเพาะปสั สาวะ aeruginosa อักเสบติดเช้ือจาก E.coli) แต่ได้รับยาต้านจุลชีพ - Carbapenem-Resistant Acinetobacter ไม่เหมาะสม (เชน่ ซ้ือยา Norfloxacin มาใช้เองในขนาด baumannii น้อยเกินไป ระยะเวลาการรักษาส้ันเกินไป) ท�ำให้เชื้อ - Colistin-Resistant A.baumannii ดงั กล่าวกลายเป็นเชอ้ื ดือ้ ยา (ESBL-producing E.coli) - Cotrimoxazole-Resistant Stenotropho- และการติดเช้ือก็เปลี่ยนจากการติดเช้ือไม่ด้ือยาเป็นการ monas maltophilia ติดเชื้อดอื้ ยา แบคทีเรียด้ือยาต้านจุลชีพท่ีท�ำให้เกิดการ 2. ผปู้ ว่ ยตดิ เชอื้ แบคทเี รยี ดอื้ ยาตา้ นจลุ ชพี ทไ่ี ด้ ติดเช้ือท่ีมีขนาดของความสูญเสียมากและต้องควบคุม รบั เชอื้ ดอ้ื ยาขณะอยใู่ นโรงพยาบาล และป้องกันการดื้อยาอย่างเร่งด่วน คือ MRSA, ESBL- ผู้ป่วยอาจติดเช้ือขณะอยู่โรงพยาบาลซึ่งมัก Producuing Enterobacteriaceae, CRE, Carbapenem- เปน็ การติดเชอื้ ดอ้ื ยาไดห้ ลายวธิ ี ดังนี้ Resistant P.aeruginosa & A.baumannii - ผู้ปว่ ยติดเชื้อไมด่ อ้ื ยา (เช่น Acute Pyelone- การติดเชือ้ แบคทีเรยี ด้อื ยาตา้ นจลุ ชพี phritis จาก E.coli) ทีม่ ีอาการรุนแรงและรบั ไว้รักษา ผู้ป่วยติดเชื้อแบคทีเรียดื้อยาต้านจุลชีพท่ีมารับ ในโรงพยาบาลแต่ได้รับยาต้านจุลชีพท่ีไม่เหมาะสม บรกิ ารท่โี รงพยาบาลมี 2 ประเภท ไดแ้ ก่ (เช่น Ciprofloxacin ขนาดน้อยเกินไป ระยะเวลาการ 1. ผปู้ ว่ ยตดิ เชอ้ื แบคทเี รยี ดอ้ื ยาตา้ นจลุ ชพี ทไ่ี ด้ รกั ษาสัน้ เกินไป) ทำ� ใหเ้ ชอ้ื ดงั กลา่ วกลายเปน็ เช้อื ESBL- รับเชือ้ ดื้อยาขณะอยู่นอกโรงพยาบาล producing E.coli ผู้ป่วยติดเช้ือจากนอกโรงพยาบาลอาจเป็นการ - ผู้ป่วยตดิ เชื้อไม่ด้ือยา (เชน่ Acute Pyelone- ติดเชอื้ ดื้อยาได้ ดังน้ี phritis จาก E.coli) ทม่ี ีอาการรุนแรงและรบั ไว้รกั ษา ในโรงพยาบาลจนหายจากโรคตดิ เช้อื ไม่ดื้อยานแี้ ล้ว แต่ .4 คู่มอื การควบคมุ และปอ้ งกันแบคทีเรียดอื้ ยาตา้ นจุลชพี ในโรงพยาบาล    โครงการควบคมุ และป้องกนั การดือ้ ยาต้านจลุ ชพี ในประเทศไทย

เกดิ การตดิ เช้ือ ESBL-producing E.coli ซ้ำ� เติมจาก และต่อเนื่องขณะที่ยาต้านจุลชีพขนานใหม่กลับมีน้อย การคาสายสวนปสั สาวะ โดยได้รบั เชื้อดอื้ ยาในกระบวน ลงอย่างต่อเน่ือง การติดเช้อื แบคทเี รียดอ้ื ยาต้านจลุ ชีพมี การรกั ษาผปู้ ว่ ย หรอื ไดร้ บั เชอื้ ดอื้ ยาดงั กลา่ วจากสงิ่ แวดลอ้ ม ผลกระทบด้านสุขภาพและเศรษฐกิจ การติดเชื้อ ในโรงพยาบาล วัสดุอุปกรณ์ทางการแพทย์ อาหาร แบคทีเรียดื้อยาต้านจุลชีพท�ำให้เกิดความสูญเสียทาง น�้ำดมื่ บุคลากรของโรงพยาบาล เศรษฐกจิ ประมาณร้อยละ 0.4 ถึง 1.6 ของผลิตภัณฑ์ - ผปู้ ว่ ยรบั ไวร้ กั ษาในโรงพยาบาลดว้ ยภาวะอนื่ ท่ี มวลรวมในประเทศ (Gross Domestic Product, GDP) ไม่ใช่โรคติดเช้ือ แล้วเกิดการตดิ เช้อื ดื้อยาภายหลงั ได้รับ การตดิ เช้อื แบคทีเรียดอ้ื ยาตา้ นจลุ ชีพเป็นปัญหา การผา่ ตดั หตั ถการ หรือวัสดกุ ารแพทย์ (เชน่ ทอ่ ชว่ ย สขุ ภาพสำ� คญั ของประเทศไทยดว้ ย โดยแตล่ ะปมี คี นไทย หายใจ) ในกระบวนการรักษาผู้ป่วย เป็นโรคติดเชื้อแบคทีเรียด้ือยาต้านจุลชีพอย่างน้อย - ผปู้ ว่ ยรบั ไวร้ กั ษาในโรงพยาบาลดว้ ยภาวะอน่ื ที่ 100,000 ราย เสียชีวิตอย่างน้อย 30,000 ราย อยู่ ไมใ่ ชโ่ รคตดิ เชอ้ื แลว้ ไดร้ บั ยาตา้ นจลุ ชพี อยา่ งไมเ่ หมาะสม โรงพยาบาลนานข้นึ อยา่ งน้อย 3 ลา้ นวัน มลู คา่ ยาต้าน (เช่น ได้รบั ยาตา้ นจลุ ชพี ก่อนผ่าตดั โดยไม่จ�ำเปน็ ได้รับ จลุ ชพี รกั ษาการตดิ เชอื้ ดอื้ ยาอยา่ งนอ้ ย 6,000 ลา้ นบาท ยาต้านจุลชีพเพื่อป้องกันการติดเช้ือหลังผ่าตัดนานกว่า และความสูญเสียทางเศรษฐกิจรวมท้ังสิ้นมากกว่า 24 ชั่วโมง) ท�ำให้เช้อื ในร่างกายผู้ปว่ ยดือ้ ยาต้านจุลชพี 40,000 ล้านบาท หรอื ประมาณรอ้ ยละ 0.6 ของ GDP และเกิดการติดเชื้อด้ือยาดังกล่าวในเวลาต่อมาขณะ ของประเทศไทย อย่โู รงพยาบาล (เชน่ ปอดอกั เสบตดิ เช้ือด้ือยาจากการ การควบคุมและป้องกันการด้ือยาต้านจุลชีพของ สดู สำ� ลกั ) แบคทีเรียในผปู้ ว่ ยทม่ี ารบั บริการทโี่ รงพยาบาล ดังน้ัน ปัจจัยส�ำคัญท่ีสัมพันธ์กับการติดเช้ือ การควบคุมและป้องกันการดื้อยาต้านจุลชีพ แบคทีเรียดื้อยาต้านจุลชีพในผู้ป่วยท่ีมารับบริการท่ี ให้มีประสทิ ธภิ าพ จำ� เปน็ ตอ้ งทราบวงจรการด้ือยาตา้ น โรงพยาบาล คอื การไดร้ ับยาต้านจลุ ชีพ วสั ดุอุปกรณ์ จุลชีพและปัจจัยท่ีเก่ียวข้องกับการด้ือยาต้านจุลชีพ การแพทย์ และการควบคุมและป้องกนั การแพร่กระจาย การดอื้ ยาต้านจลุ ชพี จ�ำแนกเปน็ 2 ประเภท ไดแ้ ก่ การ ของเชอ้ื โรคยังมีประสิทธภิ าพน้อย ด้ือยาต้านจุลชีพในชุมชน และการดื้อยาต้านจุลชีพใน การรักษาโรคตดิ เช้อื แบคทเี รยี ด้อื ยาตา้ นจุลชพี โรงพยาบาล การรักษาโรคติดเชื้อแบคทีเรียด้ือยาต้านจุลชีพ วงจรการดื้อยาต้านจุลชีพในชุมชนแสดงไว้ใน มักต้องใช้ยาต้านจุลชีพขนานท่ีแบคทีเรียน้ันยังไม่เคย รปู ท่ี 1 กล่าวคอื การด้ือยาตา้ นจลุ ชีพในชมุ ชนเร่ิมต้น สัมผัสมาก่อนซ่ึงมักเป็นยาต้านจุลชีพขนานใหม่ การ จากการใชย้ าตา้ นจลุ ชพี ในคนและสตั ว์ ทำ� ใหแ้ บคทเี รยี ท่ี รักษาโรคติดเชื้อแบคทีเรียดื้อยาต้านจุลชีพจึงมีข้อจ�ำกัด ไวยาต้านจุลชีพที่อาศัยอยู่ในคนและสัตว์กลายพันธุ์เป็น มากเพราะขาดแคลนยาใหม่ที่มีประสิทธิภาพดี ผลการ แบคทเี รยี ดอื้ ยาตา้ นจลุ ชพี แบคทเี รยี ดอื้ ยาทอ่ี ยใู่ นคนและ รักษาจึงไม่ดีและเสียค่าใช้จ่ายสูง การติดเชื้อแบคทีเรีย สัตว์ท�ำให้คนและสัตว์ติดเช้ือดื้อยาได้ แบคทีเรียด้ือยา ด้ือยาต้านจุลชีพทุกขนานมักไม่สามารถใช้ยาต้านจุลชีพ จากคนและสตั วย์ งั ปนเปอ้ื นอาหาร นำ้� ดมื่ และสง่ิ แวดลอ้ ม ทุกขนานที่มีอยู่ในปัจจุบันรักษาโรคติดเช้ือแบคทีเรีย หากคนไดร้ บั แบคทเี รยี ดอ้ื ยาจากอาหาร นำ้� ดม่ื สงิ่ แวดลอ้ ม ด้อื ยาเหลา่ นัน้ ได้ คนก็จะมีแบคทีเรียด้ือยาอาศัยอยู่และก่อให้เกิดโรคติด ขนาดปญั หาการติดเชื้อแบคทีเรียดื้อยาตา้ นจุลชีพ เชอ้ื แบคทีเรยี ดื้อยาตามมาได้ การติดเช้ือแบคทีเรียด้ือยาต้านจุลชีพก�ำลังเป็น วงจรการด้ือยาต้านจุลชีพในโรงพยาบาลแสดง ปัญหาสุขภาพส�ำคัญท่ัวโลกเพราะอัตราการด้ือยาต้าน ไว้ในรูปท่ี 2 กลา่ วคอื การดอ้ื ยาต้านจุลชพี ในโรงพยาบาล จุลชีพของแบคทีเรียหลายชนิดเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว เกดิ จาก 2 ปจั จยั หลัก ได้แก่ 1) การใช้ยาต้านจลุ ชีพ จะชักน�ำให้แบคทีเรียท่ีไวยาต้านจุลชีพกลายพันธุ์เป็น .โครงการควบคุมและป้องกันการด้อื ยาตา้ นจุลชพี ในประเทศไทย    คูม่ ือการควบคุมและป้องกนั แบคทเี รียด้อื ยาต้านจลุ ชีพในโรงพยาบาล 5

แบคทีเรียท่ีดื้อยาต้านจุลชีพอาศัยอยู่และก่อให้เกิดโรค ต่อเน่ือง (เช่น ลา้ งมอื ใช้เครอ่ื งป้องกนั ร่างกาย) หรือ ตดิ เชือ้ ดื้อยาตามมา และ 2) แบคทเี รียดื้อยาตา้ นจุลชีพ ผปู้ ว่ ยไดร้ บั แบคทเี รยี ดอ้ื ยาทปี่ นเปอ้ื นอยใู่ นอาหาร นำ้� ดม่ื แพร่กระจายจากผู้ป่วยรายหนึ่งไปยังผู้ป่วยรายอื่นโดย ส่ิงแวดล้อมในโรงพยาบาล  หรือวัสดุอุปกรณ์การ บุคลากรโรงพยาบาลมิได้ปฏิบัติตามมาตรการควบคุม แพทย์ ท�ำให้ผู้ป่วยติดเชื้อจากแบคทีเรียดื้อยา หรือมี และป้องกันการแพร่กระจายเชื้อโรคอย่างเหมาะสมและ แบคทเี รยี ดอ้ื ยาอาศยั อยแู่ ละกอ่ โรคตดิ เชอื้ ดอื้ ยาตามมา รูปท่ี 1 วงจรการดือ้ ยาต้านจลุ ชีพในชมุ ชน รปู ท่ี 2 วงจรการดือ้ ยาต้านจลุ ชพี ในโรงพยาบาล .6 คู่มือการควบคุมและป้องกนั แบคทีเรยี ดื้อยาตา้ นจุลชีพในโรงพยาบาล    โครงการควบคมุ และปอ้ งกนั การด้อื ยาตา้ นจุลชีพในประเทศไทย

โครงการควบคมุ และปอ้ งกนั การดอื้ ยาตา้ นจลุ ชพี หยดุ เปน็ เหยือ่ เช้ือด้ือยา ได้แก่ หยุดสร้างเชือ้ ดอื้ ยา หยุด ในประเทศไทยมีค�ำขวัญและแนวทางการรณรงค์ คือ แพรเ่ ช้ือด้อื ยา และหยดุ รับเช้อื ด้ือยา ดังแสดงในรูปท่ี 3 รูปที่ 3 คำ� ขวัญและแนวทางการรณรงค์การควบคมุ และปอ้ งกนั การดอ้ื ยาตา้ นจุลชีพในประเทศไทย แนวทางการควบคุมและป้องกันการดื้อยาต้าน หยุดรับเชื้อด้ือยา บุคลากรสาธารณสขุ ล้างมอื จุลชีพตามวงจรการดื้อยาต้านจุลชีพในชุมชนแสดงในรูป หลังสัมผัสผู้ป่วยและส่ิงแวดล้อมที่ปนเปื้อนแบคทีเรีย ที่ 4 กลา่ วคือ ใชเ้ ครื่องปอ้ งกนั ร่างกายตามความเหมาะสม (เชน่ สวม หยดุ สรา้ งเชอื้ ดอื้ ยา ใชย้ าตา้ นจลุ ชพี อยา่ งรบั ผดิ ชอบ ถุงมือก่อนสัมผัสผู้ป่วยและสิ่งแวดล้อมท่ีปนเปื้อน (Responsible Use of Antibiotics) คอื ใช้ยาตา้ น แบคทีเรียดื้อยา) ผู้ป่วยกินอาหารและดื่มน�้ำสะอาด จุลชีพนอ้ ยท่ีสุดเท่าท่จี ำ� เปน็ เท่าน้ัน ผปู้ ว่ ยลา้ งมอื หลังสมั ผัสส่งิ แวดล้อมทป่ี นเปื้อนแบคทีเรีย หยดุ รบั เชอ้ื ดอ้ื ยา มพี ฤตกิ รรมสขุ อนามยั สว่ นบคุ คล หยดุ แพรเ่ ชอื้ ดอื้ ยา บคุ ลากรสาธารณสขุ ลา้ งมอื (เช่น กินอาหารและดื่มน�้ำสะอาด ล้างมือให้สะอาด หรือใช้เคร่ืองป้องกันร่างกายตามความเหมาะสม (เช่น ก่อนรับประทานอาหารและเมื่อสัมผัสส่ิงท่ีอาจปนเปื้อน สวมถุงมือ) ก่อนสัมผัสผู้ป่วย แยกผู้ป่วยท่ีมีแบคทีเรีย แบคทีเรีย)  ใช้เคร่ืองป้องกันร่างกายตามความเหมาะสม ด้ือยาหรือติดเชื้อแบคทีเรียดื้อยา ผู้ป่วยท่ีมีแบคทีเรีย (เชน่ ถุงมอื ) และหลกี เลี่ยงการสัมผสั คน สัตว์ และ ดื้อยาหรือติดเช้ือแบคทีเรียด้ือยาใช้เครื่องป้องกัน สิ่งแวดล้อมท่ีมีแบคทีเรยี ดอ้ื ยา รา่ งกายตามความเหมาะสม (เชน่ ผ้าปิดปาก-จมกู ) และ หยดุ แพรเ่ ชอ้ื ดอื้ ยา มพี ฤตกิ รรมสขุ อนามยั สว่ น หลีกเล่ยี งการสมั ผัสกับผ้อู ่ืนอย่างใกลช้ ิด บคุ คล (เชน่ ล้างมือให้สะอาดก่อนสัมผสั ส่งิ ทใ่ี ชร้ ว่ มกบั อน่ึง การใชว้ ัคซีนป้องกันการตดิ เช้ือแบคทเี รีย ผูอ้ ื่นและหลงั สัมผัสสิ่งที่อาจปนเปอ้ื นแบคทเี รยี อจุ จาระ (เชน่ ไอกรน) และวัคซีนป้องกนั การตดิ เชอ้ื ไวรสั (เช่น ไข้ ในส้วม) หากมเี ช้ือแบคทีเรียดือ้ ยาหรือติดเชอ้ื แบคทีเรีย หวดั ใหญ่) กล็ ดการใชย้ าต้านจลุ ชีพ และลดการรับและ ดื้อยา ให้ล้างมือก่อนสัมผัสอาหารและผู้อ่ืน หลีกเลี่ยง การแพรเ่ ช้ือดือ้ ยาได้ การสมั ผสั ผู้อ่นื อยา่ งใกลช้ ดิ ใช้เครอ่ื งป้องกนั รา่ งกายตาม การควบคุมและป้องกันการด้ือยาต้านจุลชีพ ความเหมาะสม (เช่น ผ้าปิดปาก-จมูก) ในผู้ป่วยท่ีมารับบริการที่โรงพยาบาลให้มีประสิทธิภาพ แนวทางการควบคุมและป้องกันการดื้อยาต้าน ตามแนวทางดังกล่าวข้างต้นต้องอาศัยมาตรการ จุลชีพตามวงจรการด้ือยาต้านจุลชีพในโรงพยาบาล หลายอย่างประกอบกัน ท้ังมาตรการด้านการปกครอง แสดงในรูปที่ 5 กล่าวคอื (ขอ้ บงั คบั และระเบยี บ) มาตรการการศกึ ษาและฝกึ อบรม หยดุ สรา้ งเชอ้ื ดอื้ ยา ใชย้ าตา้ นจลุ ชพี อยา่ งรบั ผดิ ชอบ มาตรการแรงจงู ใจและการลงโทษ และมาตรการทางสงั คม คอื ใช้ยาต้านจุลชพี น้อยท่สี ุดเทา่ ทจี่ ำ� เป็นเทา่ นน้ั และการปรบั เปล่ียนพฤตกิ รรม .โครงการควบคุมและป้องกันการดื้อยาตา้ นจุลชพี ในประเทศไทย    คมู่ อื การควบคุมและป้องกนั แบคทีเรียดือ้ ยาต้านจุลชีพในโรงพยาบาล 7

รปู ที่ 4 แนวทางการควบคมุ และปอ้ งกันการด้ือยาตา้ นจลุ ชพี ในชมุ ชน รปู ท่ี 5 แนวทางการควบคุมและป้องกันการดอ้ื ยาตา้ นจุลชพี ในโรงพยาบาล คู่มือการควบคุมและป้องกันแบคทีเรียด้ือยา คู่มือการควบคุมและป้องกันแบคทีเรียด้ือยา ต้านจุลชีพในโรงพยาบาลฉบับน้ีเป็นมาตรการหน่ึงใน ต้านจุลชีพในโรงพยาบาลฉบับน้ีมีสาระส�ำคัญเชิงปฏิบัติ การส่งเสริมการควบคุมและป้องกันการดื้อยาต้านจุลชีพ ส�ำหรบั แพทย์ พยาบาล เภสัชกร บคุ ลากรหอ้ งปฏิบัตกิ าร ของแบคทีเรียในผ้ปู ่วยทมี่ ารบั บรกิ ารทโ่ี รงพยาบาล และบุคลากรสาธารณสุขอ่ืนที่เก่ียวขอ้ ง คู่มือการควบคุมและป้องกันแบคทีเรียดื้อยา อนงึ่ ผลการรกั ษาโรคตดิ เชื้อและผลการควบคุม ต้านจุลชีพในโรงพยาบาลฉบับน้ีประกอบด้วย 5 เร่ือง และป้องกันการดื้อยาต้านจุลชีพข้ึนอยู่กับหลายปัจจัย ได้แก่  1)  การเฝ้าระวังและการวินิจฉัยเช้ือแบคทีเรีย ยาต้านจุลชพี ยาท�ำลายเช้ือ และการปฏบิ ัตทิ ร่ี ะบุไวใ้ น ดื้อยาต้านจุลชีพทางห้องปฏิบัติการ  2)  การเฝ้าระวัง คมู่ อื ฉบบั นเ้ี ปน็ เพยี งคำ� แนะนำ� ซงึ่ มกั ใชไ้ ดก้ บั สถานการณ์ การติดเช้ือในโรงพยาบาล  3)  การควบคุมและป้องกัน ทั่วไปส่วนมากเท่านั้น ค�ำแนะน�ำเหล่าน้ีไม่ได้ทดแทน การติดเชื้อแบคทีเรียในโรงพยาบาล  4)  การเฝ้าระวัง วิจารณญาณของผู้ปฏิบัติ หากผู้ปฏิบัติพิจารณาแล้วว่า การใช้ยาต้านจุลชีพในการรักษาและป้องกันการติดเช้ือ ค�ำแนะน�ำเหล่าน้ีไม่เหมาะสมหรือไม่สามารถใช้กับผู้ป่วย แบคทีเรีย  และ  5)  การใช้ยาต้านจุลชีพอย่างรับผิด หรอื สถานการณท์ จี่ ำ� เพาะได้ ผปู้ ฏบิ ตั กิ ไ็ มค่ วรใชค้ ำ� แนะนำ� ชอบในการรักษาและป้องกันการติดเช้ือแบคทีเรีย  โดย เหล่านใ้ี นผ้ปู ่วยหรือสถานการณ์นนั้ .เนน้ แบคทเี รยี ทีพ่ บบ่อยหรือส�ำคัญโดยไมร่ วมเชอื้ วณั โรค 8 คูม่ ือการควบคุมและป้องกนั แบคทีเรยี ด้อื ยาตา้ นจลุ ชพี ในโรงพยาบาล    โครงการควบคมุ และป้องกนั การดือ้ ยาต้านจลุ ชพี ในประเทศไทย

การเฝ้าระวงั และการวนิ ิจฉัยเชือ้ แบคทีเรยี ด้ือยาตา้ นจุลชีพทางหอ้ งปฏบิ ตั ิการ การวินิจฉัยโรคติดเชื้อแบคทีเรียมักอาศัย จงึ มี 2 ขั้นตอน คือ 1) การตรวจหาเช้ือแบคทเี รียจาก ลักษณะทางคลินิกของผู้ป่วยและข้อมูลทางระบาด ตวั อยา่ งท่เี ก็บจากผู้ปว่ ยและ2)การทดสอบความไวของ วิทยาท่ีช้ีแนะว่าผู้ป่วยน่าจะมีการติดเช้ือแบคทีเรียชนิด เชื้อแบคทีเรียที่แยกได้จากผู้ปว่ ยกับยาตา้ นจลุ ชีพ ใด (เชน่ ผู้ป่วยมีไข้ ปัสสาวะขดั ปวดหลงั พบเม็ดเลือด ขาวและแบคทีเรียในปัสสาวะ  ผู้ป่วยน่าจะเป็น  Acute การตรวจหาเชอื้ แบคทเี รยี จากตวั อยา่ งทเี่ กบ็ จากผปู้ ว่ ย Pyelonephritis  จาก  E.coli)  แต่การวินิจฉัยโรค การตรวจหาเช้ือแบคทีเรียจากผู้ป่วยที่เป็น ติดเช้ือแบคทีเรียที่แน่นอนต้องตรวจพบเช้ือแบคทีเรีย หรือสงสัยว่าเป็นโรคติดเช้ือแบคทีเรียไม่จ�ำเป็นต้อง จากตัวอย่างที่เก็บจากแหล่งก�ำเนิดของเชื้อหรือแหล่ง ท�ำในผู้ป่วยทุกราย หากลักษณะทางคลินิกของผู้ป่วย กระจายของเชอ้ื สามารถวินิจฉัยได้ว่าผู้ป่วยควรติดเช้ือแบคทีเรีย (เช่น การวินิจฉัยโรคติดเชื้อแบคทีเรียดื้อยา ผปู้ ว่ ยภมู ติ า้ นทานโรคปกติเปน็ Cellulitis) หรือผปู้ ว่ ย ต้านจุลชีพด้วยลักษณะทางคลินิกมักสงสัยในกรณี ติดเชื้อแบคทีเรียในต�ำแหน่งที่เก็บตัวอย่างจากบริเวณที่ ที่ผู้ป่วยไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาต้านจุลชีพ ติดเช้ือไมไ่ ดห้ รอื เก็บได้ยาก (เชน่ ผ้ปู ว่ ย Acute Otitis ที่เช้ือแบคทีเรียก่อโรคควรไว (เช่น ผู้ป่วย Acute Media, Acute Cholecystitis) หรือผปู้ ว่ ยติดเชือ้ ไม่ Pyelonephritis จาก E.coli ได้รับ Ceftriaxone นาน รนุ แรง โดยเฉพาะผู้ป่วยนอก (เชน่ ผู้ปว่ ยหญิงวยั เจริญ 2 วนั แล้วอาการไมด่ ขี นึ้ ) จะช้แี นะวา่ เชอื้ แบคทเี รยี ก่อ พันธทุ์ เี่ ปน็ Acute Cystitis ครั้งแรกๆ ผู้ปว่ ยอจุ จาระรว่ ง โรคเป็นเชื้อแบคทีเรียด้ือยาต้านจุลชีพ แต่การวินิจฉัย เฉียบพลันไม่รุนแรง) ก็ควรรักษาผู้ป่วยโดยไม่ต้องเก็บ เช้ือแบคทีเรียด้ือยาต้านจุลชีพที่แน่นอนต้องทดสอบ ต้วอย่างจากผู้ป่วยส่งตรวจหาเชื้อก่อโรคทางห้องปฏิบัติ ความไวของเชื้อแบคทีเรียท่ีแยกได้จากผู้ป่วยกับยา การจุลชีววิทยา แตไ่ ม่ควรใช้ยาต้านจุลชีพรักษาผู้ป่วยท่ี ต้านจุลชีพขนานต่างๆ  ที่ใช้รักษาโรคติดเช้ือจาก สงสยั โรคติดเชือ้ แบคทเี รยี เพอ่ื ทดแทนการตรวจทางหอ้ ง แบคทีเรียนั้น ปฏิบัติการจุลชีววิทยาในผู้ป่วยท่ีควรได้รับการตรวจหา ดงั นนั้ การเฝา้ ระวงั เชอื้ แบคทเี รยี ดอื้ ยาตา้ นจลุ ชพี เชือ้ กอ่ โรคทางหอ้ งปฏบิ ัติการ .โครงการควบคุมและปอ้ งกนั การดอื้ ยาต้านจลุ ชพี ในประเทศไทย    คู่มือการควบคุมและป้องกันแบคทีเรยี ด้อื ยาต้านจุลชพี ในโรงพยาบาล 9

ผู้รักษาควรพิจารณาตรวจหาเชื้อแบคทีเรียจาก เก็บด้วยวิธีท่ีเหมาะสมเพ่ือหลีกเลี่ยงหรือลดโอกาสท่ี ผู้ป่วยท่ีเป็นหรือสงสัยว่าจะเป็นโรคติดเชื้อแบคทีเรียใน ตัวอย่างที่เก็บจะปนเปื้อนเช้ือแบคทีเรียอื่นที่ไม่ใช่เช้ือ กรณีต่อไปน้ี ก่อโรค โดยเฉพาะตวั อย่างท่ีเก็บจากตำ� แหนง่ ท่มี กั มเี ชือ้ - ผปู้ ว่ ยทอี่ าจเปน็ โรคระบาด (เชน่ อหวิ าตกโรค) แบคทเี รียอย่แู ลว้ เชน่ ปัสสาวะ เสมหะ แผลเปดิ - ผู้ป่วยมีลักษณะของการติดเชื้อรุนแรง (เช่น 1.1. การเก็บเลอื ดเพาะหาเชื้อแบคทีเรีย Sepsis, Infective Endocarditis, Meningitis) - ควรเจาะเลอื ดจากหลอดเลอื ดดำ� บริเวณแขน - ผปู้ ว่ ยมกี ารตดิ เชอื้ ทซี่ บั ซอ้ น (เชน่ Complicat- ไม่ควรดดู เลอื ดจากสายสวนหลอดเลือด ยกเวน้ ตอ้ งการ ed Urinary Tract Infection, Prosthetic Joint วินิจฉยั การตดิ เชอื้ ทีส่ ัมพนั ธก์ ับสายสวนหลอดเลอื ด จงึ Infection) เก็บเลือดทางสายสวนหลอดเลือดด�ำร่วมกับเก็บเลือด - ผู้ป่วยท่ีสงสัยว่าอาจติดเช้ือด้ือยาและอาจ จากหลอดเลือดด�ำโดยตรง ไมต่ อบสนองตอ่ ยาทจ่ี ะให้ (เชน่ Ventilator-Associated - ทำ� ความสะอาดผิวหนงั บรเิ วณทจี่ ะเจาะเลอื ด Pneumonia) ดว้ ย 2% Chlorhexidine ใน 70% Alcohol (ยกเว้น - ผู้ป่วยไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาต้าน เดก็ เลก็ และผู้แพ้ Chlorhexidine ใหใ้ ช้ Povidone จลุ ชพี ธรรมดา (เช่น ผปู้ ว่ ย Acute Pyelonephritis ได้ Iodine หรอื Alcohol แทน) แล้วรอให้นำ�้ ยาฆา่ เชอื้ ทีท่ า ยา Ofloxacin แลว้ อาการไมด่ ีขึน้ ) ผิวหนงั แห้งก่อนเจาะเลอื ด - ผปู้ ว่ ยเปน็ โรคตดิ เชอ้ื เดมิ ซำ�้ บอ่ ยๆ (เชน่ Recur- - ดูดเลือดปริมาณที่เหมาะสม คือ สัดส่วน rent Acute Pyelonephritis) ปรมิ าณเลอื ดต่อปริมาณอาหารเลีย้ งเชื้อควรเป็น 1:5 ถึง - ผปู้ ว่ ยภมู ติ า้ นทานโรคบกพรอ่ งทอี่ าจตดิ เชอ้ื จาก 1:10 คือ เลือดประมาณ 5-10 มล. ในผใู้ หญ่ และ 0.5 - เชื้อไม่ตรงแบบ (เชน่ Cellulitis ในผูป้ ่วยโรคตบั แขง็ หรือ 5 มล. ในเดก็ เลก็ (ไมเ่ กนิ 1% ของปรมิ าณเลอื ดทั้งหมด มะเร็งเม็ดเลือดขาว อาจเกิดจากเช้ือแบคทีเรียอื่น ของเด็ก) นอกเหนือจาก S.aureus หรอื S.pyogenes) - เชด็ จกุ ขวดอาหารเลย้ี งเชอื้ ดว้ ย 70% Alcohol การตรวจหาเช้ือแบคทีเรียจากตัวอย่างที่เก็บ กอ่ นฉีดเลือดใส่ขวด จากผ้ปู ว่ ยมี 2 ขนั้ ตอน คอื - ฉีดเลือดใส่ขวดอาหารเล้ียงเช้ือด้วยเข็มเดิม 1. การเกบ็ ตวั อยา่ งทจ่ี ะตรวจหาเชอื้ แบคทเี รยี ที่ใช้เจาะเลือด จากผูป้ ่วย - เขย่าขวดอาหารเล้ียงเชอ้ื เบาๆ ให้เลอื ดปนกับ ตัวอย่างเก็บจากผู้ป่วยที่ติดเช้ือหรือสงสัย อาหารเล้ยี งเช้ือ ว่าติดเช้ือแบคทีเรียซ่ึงส่งมาตรวจที่ห้องปฏิบัติการ - น�ำขวดอาหารเลี้ยงเชื้อที่ใส่เลือดแล้วส่งห้อง จลุ ชีววิทยาทีพ่ บบอ่ ย คือ เลือด เสมหะ ปสั สาวะ ปฏบิ ัตกิ ารทันที หากไมส่ ามารถสง่ ได้ทันที ใหเ้ กบ็ ที่ อุจจาระ หนอง แผล สารน้�ำจากรา่ งกาย อุณหภูมหิ อ้ ง ไม่เก็บในตเู้ ยน็ วิธีเก็บตัวอย่างจากผู้ป่วยและการส่งตัวอย่างที่ - ควรเจาะเลือดอย่างน้อย 2 ตัวอย่างเพื่อ เก็บจากผู้ป่วยเพ่ือตรวจหาเชื้อแบคทีเรียมีความส�ำคัญ เพ่ิมโอกาสตรวจพบเชื้อและช่วยวินิจฉัยการติดเช้ือใน มาก หากวิธีเก็บหรอื วิธีส่งตัวอย่างมายงั หอ้ งปฏบิ ัติการ เลือดทแ่ี ท้จรงิ กรณีเร่งด่วนทตี่ อ้ งรีบให้ยาต้านจลุ ชีพ ให้ ไมเ่ หมาะสม หอ้ งปฏบิ ตั กิ ารอาจตรวจไมพ่ บเชอื้ แบคทเี รยี เจาะเลือดจากหลอดเลือดด�ำ 2 ต�ำแหน่งพร้อมกันหรือ ก่อโรคทง้ั ๆ ทผี่ ปู้ ว่ ยตดิ เชอ้ื แบคทีเรีย หรือห้องปฏิบตั กิ าร ห่างกนั ช่วงเวลาส้ันๆ อาจตรวจพบเชื้อแบคทีเรียที่ปนเปื้อนในกระบวนการ - ไม่ส่งปลายสายสวนหลอดเลือดเพาะหาเชื้อ เกบ็ และสง่ ตัวอยา่ งทั้งๆ ทผี่ ู้ป่วยไม่ตดิ เชือ้ แบคทีเรยี หากไม่สงสัยว่าผู้ป่วยมีการติดเช้ือในเลือดท่ีสัมพันธ์กับ การเก็บตัวอย่างจากผู้ป่วยเพ่ือตรวจหาเช้ือ สายสวนหลอดเลอื ด แบคทีเรียควรเก็บก่อนผู้ป่วยได้รับยาต้านจุลชีพ และ .10 ค่มู อื การควบคมุ และปอ้ งกนั แบคทีเรยี ด้ือยาตา้ นจุลชพี ในโรงพยาบาล    โครงการควบคุมและปอ้ งกนั การดื้อยาต้านจลุ ชพี ในประเทศไทย

1.2. การเกบ็ เสมหะเพาะหาเชือ้ แบคทเี รีย แลว้ จงึ ใส่ Swab ใน Transport Medium (เชน่ Cary-Blair - ผู้ป่วยไอได้เอง ให้ผู้ป่วยแปรงฟันแล้วกล้ัว Transport Medium) ช่องปากด้วยน�้ำสะอาด 2-3 คร้ัง แล้วให้ผู้ป่วยไอเอา - หากสงสัยอุจจาระร่วงจาก Clostridium เสมหะใสภ่ าชนะสะอาด หากยงั ไม่ไดเ้ สมหะ อาจกระต้นุ difficile ให้เกบ็ อจุ จาระเหลวตรวจหา Toxin ของเช้อื น้ี ใหข้ ับเสมหะด้วย Saline Nebulizer แล้วนำ� ภาชนะที่ 1.5. การเกบ็ หนอง/ตวั อยา่ งจากแผลเพาะหาเชอื้ บรรจุเสมหะส่งห้องปฏิบัติการทันที หากไม่สามารถส่ง แบคทีเรีย ไดท้ นั ที ให้เก็บในตู้เยน็ - ควรใช้เข็มปราศจากเช้ือเจาะผ่านผิวหนัง - ผปู้ ว่ ยมที อ่ ชว่ ยหายใจ ใชห้ ลอดดดู เสมหะปราศ บริเวณที่มีหนองที่ท�ำความสะอาดด้วยน้�ำยาท�ำลายเช้ือ จากเช้ือใส่ในท่อช่วยหายใจให้ลึก  แล้วดูดเสมหะใส่ แล้วดูดหนองใส่ภาชนะปราศจากเชื้อ แล้วน�ำส่งห้อง ภาชนะสะอาด  แล้วนำ� ส่งห้องปฏิบตั กิ ารทันที หากไม่ ปฏบิ ตั ิการทนั ที สามารถส่งได้ทนั ที ให้เกบ็ ในต้เู ย็น - หากต้องการเพาะหาเช้ือแบคทีเรียจากแผล 1.3. การเกบ็ ปสั สาวะเพาะหาเชอื้ แบคทีเรีย เปิด ใหท้ ำ� ความสะอาดผวิ ของแผลก่อน แลว้ จงึ ใช้ Swab - ผู้ป่วยปสั สาวะไดเ้ อง ใหผ้ ู้ป่วยท�ำความสะอาด ป้ายแผลสว่ นลึกใส่ภาชนะปราศจากเชือ้ แลว้ นำ� ส่งห้อง บรเิ วณรูเปดิ ของทอ่ ปสั สาวะด้วยน�ำ้ และสบู่ แล้วลา้ งสบู่ ปฏบิ ัตกิ ารทนั ที หากใช้ Swab เกบ็ ตวั อย่างท่มี ีปรมิ าณ ออกใหห้ มด ขณะเกบ็ ปสั สาวะใหด้ งึ หนงั หมุ้ ปลายอวยั วะเพศ นอ้ ย ควรใส่ Swab ทเ่ี กบ็ ตวั อย่างแลว้ ใน Transport ใหส้ ุด หรอื แหวก labia ให้หา่ งจากกนั ถา่ ยปสั สาวะช่วง Medium หรือท�ำให้ Swab ชมุ่ ดว้ ยน้ำ� สะอาดปราศจาก ต้นท้ิง แล้วเก็บปัสสาวะช่วงกลางใส่ภาชนะปราศจาก เชื้อก่อนใชเ้ กบ็ ตวั อยา่ งเพ่อื ปอ้ งกัน Swab แหง้ ซ่ึงจะ เช้ือ แล้วน�ำภาชนะที่บรรจุปัสสาวะส่งห้องปฏิบัติการ ตรวจไม่พบเช้อื แบคทเี รยี ทนั ที หากไมส่ ามารถสง่ ไดท้ นั ที ใหเ้ กบ็ ในตเู้ ย็น - ไมค่ วรเกบ็ ตัวอยา่ งจากแผลสดทเ่ี กดิ ภายใน 6 - ผู้ป่วยคาสายสวนปัสสาวะ ให้หนีบสายต่อ ชัว่ โมง ของถุงปัสสาวะท่ีติดกับสายสวนปัสสาวะมากท่ีสุด 1.6. การเก็บสารน้�ำจากร่างกายเพาะหาเชื้อ ท�ำความสะอาดสายสวนบริเวณที่จะเจาะดูดปัสสาวะ แบคทีเรีย ด้วย 70% Alcohol รอให้แหง้ ใช้เขม็ ทีต่ อ่ กับ Syringe - สารน�้ำจากร่างกายที่มักเก็บเพ่ือเพาะหาเชื้อ ปราศจากเชือ้ แทงสายสวน แลว้ ดดู ปสั สาวะ 5-10 มล. แบคทเี รยี ไดแ้ ก่ น้�ำจากช่องเยื่อหุม้ ปอด น้�ำจากช่อง นำ� ไปใส่ภาชนะปราศจากเช้ือ แล้วนำ� ส่งหอ้ งปฏิบัตกิ าร ทอ้ ง น�้ำไขสันหลงั นำ�้ จากขอ้ นำ�้ ลา้ งชอ่ งท้องในผู้ป่วยท่ี ทนั ที หากไมส่ ามารถส่งไดท้ นั ที ใหเ้ ก็บในตเู้ ย็น ได้รบั Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis - ไม่ส่งปลายสายสวนปัสสาวะเพ่ือตรวจหาเชื้อ (CAPD) แบคทเี รีย - ท�ำความสะอาดผิวหนังบริเวณท่ีจะเจาะดูด 1.4. การเก็บอจุ จาระเพาะหาเชือ้ แบคทเี รยี สารนำ้� ด้วย 2% Chlorhexidine ใน 70% Alcohol - เกบ็ เฉพาะอุจจาระเหลวจากผ้ปู ่วยอุจจาระ (ยกเว้นเด็กเล็กและผู้ที่แพ้ Chlorhexidine ให้ใช้ ร่วงรุนแรงหรือสงสัยว่าจะเกิดจากแบคทีเรียเฉพาะ Povidone Iodine หรอื Alcohol แทน) แล้วรอให้ (เช่น Vibrio cholerae, Shigella spp.) ใสภ่ าชนะท่ี น�้ำยาทำ� ลายเช้ือทที่ าผิวหนังแห้งก่อนเจาะดูดสารน�้ำ สะอาด แลว้ น�ำสง่ หอ้ งปฏิบัติการทนั ที หากไม่สามารถ - เก็บตัวอย่างดังกล่าวด้วยวิธีปราศจากเชื้อ ส่งได้ทันที ให้เก็บในตเู้ ยน็ ในปริมาณมากพอใส่ภาชนะปราศจากเชื้อ แล้วน�ำส่ง - ไมเ่ กบ็ อจุ จาระดว้ ย Rectal Swab โดยไมจ่ ำ� เปน็ หอ้ งปฏบิ ตั กิ ารทนั ที หากไมส่ ามารถสง่ ไดท้ นั ที ใหเ้ กบ็ ไว้ หากจำ� เปน็ ตอ้ งเกบ็ อจุ จาระดว้ ย Rectal Swab ควรใช้ ทอี่ ณุ หภมู หิ อ้ ง ไมเ่ กบ็ ในตเู้ ยน็ การปน่ั สารนำ�้ ปรมิ าณมาก Swab ชบุ นำ�้ สะอาดปราศจากเชอ้ื โดยใส่ Swab ใหล้ กึ จาก (เชน่ น้�ำจากชอ่ งทอ้ ง) ท่ีสง่ มาตรวจ แล้วน�ำตะกอนไป รเู ปดิ ทวารหนกั 1–2 นว้ิ ฟตุ ใหม้ เี นอ้ื อจุ จาระตดิ ท่ี Swab เพาะหาเชอ้ื อาจมีโอกาสพบเช้ือไดม้ ากขน้ึ .โครงการควบคมุ และป้องกันการดื้อยาตา้ นจลุ ชีพในประเทศไทย    คมู่ อื การควบคุมและป้องกันแบคทีเรยี ดอื้ ยาต้านจลุ ชีพในโรงพยาบาล 11

2. การตรวจหาเช้ือแบคทีเรียจากตัวอย่างท่ี และจำ� เปน็ ต้องเพาะหาเช้อื จากตัวอยา่ งดังกล่าว ให้แจ้ง เกบ็ จากผปู้ ว่ ย ผลการย้อมเสมหะและข้อสังเกตท่ีแสดงว่าตัวอย่างท่ี บุคลากรห้องปฏิบัติการควรพิจารณาความ เก็บไมใ่ ช่เสมหะท่แี ท้จรงิ ไว้ในรายงานผลการตรวจด้วย เหมาะสมของการเก็บและการส่งตัวอย่างที่เก็บจาก หากบุคลากรห้องปฏิบัติการพิจารณาแล้วว่า ผ้ปู ่วยที่สง่ มายงั หอ้ งปฏบิ ัตกิ ารกอ่ นเพาะหาเชอื้ หากพบ ตวั อย่างที่ไดร้ ับเหมาะสมท่จี ะเพาะหาเชอ้ื แบคทเี รยี จงึ วา่ วธิ เี กบ็ หรอื วธิ สี ง่ ไมเ่ หมาะสม หรอื ภาชนะทใ่ี สต่ วั อยา่ ง ด�ำเนินการเพาะหาเช้ือแบคทีเรียด้วยวิธีท่ีเหมาะสม ฉีกขาดหรือร่ัว ควรแจ้งผู้เก่ียวข้องให้เก็บตัวอย่างใหม่ และเป็นมาตรฐานต่อไปเพื่อให้ทราบว่าในสิ่งส่งตรวจมี หากไม่สามารถเกบ็ ตัวอย่างใหม่ได้ อาจเพาะหาเชอ้ื จาก แบคทเี รียหรอื ไม่ หากมี เป็นเชอ้ื แบคทเี รยี ชนดิ ใด ตัวอย่างดังกล่าว แต่ให้แจ้งเรื่องความไม่เหมาะสมของ บคุ ลากรหอ้ งปฏบิ ตั กิ ารควรตรวจหาเชอื้ แบคทเี รยี วิธีเก็บหรือวิธีส่งหรือภาชนะท่ีใส่ตัวอย่างไว้ในรายงาน ที่พบว่าน่าจะเป็นเช้ือก่อโรคถึงระดับสายพันธุ์ หากไม่ ผลการตรวจดว้ ย สามารถท�ำได้ พึงระลกึ ถงึ เชือ้ แบคทเี รียชนดิ สำ� คัญทีอ่ าจ บุคลากรห้องปฏิบัติการควรตรวจตัวอย่างท่ีได้ อยู่ในกลุ่มเชื้อแบคทีเรียท่ีตรวจพบ (เช่น ตรวจพบ รบั บางชนดิ (เช่น เสมหะ หนอง สารน้ำ� จากร่างกาย) Streptococci ลักษณะ Alpha Hemolysis คลา้ ย ด้วยการย้อมสีกรัมก่อนเพาะเชื้อ  แล้วรายงานผล Viridans Streptococci จากเลือด นำ�้ ไขสันหลงั น้ำ� จาก การยอ้ มตวั อยา่ งใหผ้ เู้ กย่ี วขอ้ งทราบ  การตรวจตัวอย่าง ขอ้ ควรนึกถงึ เช้ือ Streptococcus suis ด้วย ตรวจพบ ด้วยการย้อมสีกรัมเป็นวิธีตรวจท่ีทราบผลเร็วและมี Non-Fermentative Gram-Negative Rods จากเลอื ด ประโยชนใ์ นการเลอื กยาตา้ นจลุ ชพี ทเ่ี หมาะสมได้ เชน่ เสมหะ หนอง ควรนกึ ถงึ เชอื้ Burkholderia pseu- - การตรวจเสมหะผู้ป่วยปอดอักเสบติดเชื้อ domallei ดว้ ย) ซงึ่ ควรแจ้งให้ผเู้ กย่ี วขอ้ งกบั การรกั ษา จากนอกโรงพยาบาลพบเม็ดเลือดขาวจ�ำนวนมาก ผู้ป่วยทราบ และควรเก็บเช้ือเหล่าน้ันส่งให้ห้องปฏิบัติ ร่วมกบั Gram Positive Diplococci จำ� นวนมาก ก็ การอ้างองิ (เชน่ กรมวทิ ยาศาสตรก์ ารแพทย์) หรอื หอ้ ง ควรใช้ยาต้านจุลชีพรักษาการติดเช้ือ Streptococcus ปฏบิ ัติการอืน่ ตรวจตอ่ pneumoniae บคุ ลากรหอ้ งปฏบิ ตั กิ ารควรสอื่ สารกบั ผเู้ กยี่ วขอ้ ง - การตรวจเสมหะท่ีดูดจากท่อช่วยหายใจจาก กับการดูแลรักษาผู้ป่วยที่มีการตรวจหาเช้ือแบคทีเรีย ผปู้ ว่ ยปอดอกั เสบตดิ เชอื้ ในโรงพยาบาลพบเมด็ เลอื ดขาว โดยเฉพาะอย่างย่ิงหากตรวจพบเช้ือจากตัวอย่างที่ไม่ จ�ำนวนมากร่วมกับแบคทีเรียกรัมลบโดยไม่พบ Gram ควรมีเช้ือประจำ� ถน่ิ (เชน่ พบเช้อื จากเลือด น้ำ� ไขสนั หลงั Positive Cocci มักแสดงว่าไมม่ ีการติดเชื้อ S.aureus น้�ำจากช่องเยื่อหุ้มปอด) หรือพบเช้ือจากตัวอย่างท่ีเก็บ จึงไม่ควรให้ยาต้านจุลชีพที่มีฤทธิ์ต่อ MRSA (เช่น จากผปู้ ่วยติดเช้อื รุนแรง(เชน่ SevereSepsis)หรือตรวจ Vancomycin) รว่ มดว้ ย พบเชื้อที่น่าจะเป็นเช้ือดื้อยา (เช่น Acinetobacter นอกจากนี้ เช้อื แบคทีเรยี บางชนดิ ท่เี จรญิ เตบิ โต baumannii) การรายงานผลการตรวจในกรณีดังกล่าว ไดย้ าก (เชน่ Anaerobes, N.gonorrhoeae, H.influenzae) ให้ผู้เก่ียวข้องทราบโดยเร็วจะช่วยให้ผู้ป่วยได้รับการ หรอื ผ้ปู ว่ ยไดร้ ับยาตา้ นจลุ ชพี มากอ่ นแลว้ กอ็ าจพบเชื้อ รักษาทเ่ี หมาะสมเร็วขนึ้ ผู้ปว่ ยมโี อกาสหายจากการตดิ ดงั กลา่ วจากการย้อมเทา่ นั้น เชื้อมากข้ึน และผู้เก่ียวข้องสามารถปฏิบัติต่อผู้ป่วยได้ หากย้อมเสมหะพบ Squamous Epithelial เหมาะสมและรวดเร็วข้นึ (เชน่ แยกผู้ป่วยทีอ่ าจติดเชอ้ื Cells มากกว่า 10-25 เซลล/์ Low Power Filed ดือ้ ยาด้วยมาตรการ Contact Precautions) ซงึ่ จะลด โดยมีเม็ดเลือดขาวนอ้ ยหรอื ไม่มีเมด็ เลอื ดขาว มักแสดง โอกาสแพร่กระจายของเชอื้ ด้ือยาจากผู้ปว่ ยรายนน้ั ไปยงั วา่ ตัวอยา่ งทเี่ กบ็ ไม่ใชเ่ สมหะทแี่ ทจ้ รงิ ซงึ่ ไมค่ วรเพาะหา ผู้ป่วยรายอื่นได้ เชอ้ื แบคทเี รยี จากตัวอย่างเสมหะนัน้ ควรแจ้งผเู้ กย่ี วขอ้ ง ใหเ้ กบ็ ตัวอย่างใหม่ หากไมส่ ามารถเก็บตวั อยา่ งใหมไ่ ด้ .12 คมู่ อื การควบคุมและปอ้ งกันแบคทีเรียดื้อยาตา้ นจุลชีพในโรงพยาบาล    โครงการควบคมุ และปอ้ งกันการด้ือยาต้านจลุ ชพี ในประเทศไทย

การแปลผลการตรวจหาเช้ือแบคทีเรีย มักอาศัยปริมาณเชื้อที่พบเพ่ือบ่งถึงการติดเช้ือที่แท้จริง ผู้แปลผลการตรวจหาเชื้อแบคทีเรียจากสิ่ง เช่น ตรวจพบ E.coli มากกว่า 100,000 นิคม ตอ่ มล. ส่งตรวจท่ีเก็บจากผู้ป่วยควรมีแนวทางการแปลผลการ มักแสดงวา่ เช้ือนัน้ เปน็ เชือ้ กอ่ โรค ตรวจ ดังน้ี - การตรวจพบกลมุ่ ของเช้อื แบคทเี รีย ให้นกึ ถึง - การตรวจไม่พบเชื้อแบคทีเรียก่อโรคจาก เชื้อแบคทีเรียชนิดส�ำคัญซ่ึงต้องการยาต้านจุลชีพเฉพาะ ตัวอย่างท่ีเก็บจากผู้ป่วย มิได้แสดงว่าผู้ป่วยไม่มีการ ในการรกั ษาไวด้ ว้ ย เชน่ ตรวจพบ Streptococci ลกั ษณะ ติดเช้ือแบคทีเรียเสมอไป การตรวจไม่พบเช้ืออาจเกดิ Alpha Hemolysis คล้าย Viridans Streptococci จากวธิ เี กบ็ หรอื วธิ สี ง่ หรอื วธิ ตี รวจตวั อยา่ งไมเ่ หมาะสม จากเลือด น�้ำไขสันหลัง น้�ำจากข้อ ควรนึกถึงเชื้อ หรือห้องปฏิบัติการไม่สามารถตรวจหาเช้ือก่อโรคนั้นได้ Streptococcus suis ดว้ ย ตรวจพบ Non-Fermentative (เช่น Anaerobes) หรือผู้ป่วยได้รับยาต้านจุลชีพที่มี Gram-Negative Rods จากเลือด เสมหะ หนอง ควร ฤทธต์ิ อ่ เชอ้ื ก่อโรคนั้นมากอ่ น นกึ ถงึ เชื้อ Burkholderia pseudomallei ด้วย หาก - การตรวจพบเชื้อแบคทีเรียจากตัวอย่างท่ี ผู้ป่วยมีลักษณะทางคลินิกของการติดเช้ือแบคทีเรีย เก็บจากผู้ป่วย มิได้แสดงว่าผู้ป่วยติดเช้ือแบคทีเรีย ดังกล่าว  จึงควรรักษาด้วยยาต้านจุลชีพท่ีเหมาะสม ท่ีพบเสมอไป เชื้อแบคทีเรียที่พบอาจไม่ใช่เชื้อก่อโรค กับเชื้อเหล่านั้นด้วย แต่อาจเปน็ เช้อื ปนเปื้อนในกระบวนการเกบ็ การสง่ และ การทดสอบความไวของเช้ือแบคทีเรียที่แยกได้จาก การตรวจได้ โดยเฉพาะอยา่ งยง่ิ การตรวจพบเชอื้ แบคทเี รยี ผู้ป่วยกับยาต้านจุลชีพ จากบรเิ วณทม่ี เี ชื้อโรคอาศัยอย่แู ล้ว (เช่น เสมหะ แผล เมื่อบุคลากรห้องปฏิบัติการตรวจพบเชื้อ เปดิ ) หรอื เชอ้ื ทตี่ รวจพบมกั ไมใ่ ชเ่ ชอ้ื กอ่ โรค (เชน่ ตรวจพบ แบคทีเรียจากตัวอย่างท่ีเก็บจากผู้ป่วยควรพิจารณา Coagulase Negative Staphylococci จากเลือด ทดสอบความไวของเช้ือแบคทีเรียที่พบต่อยาต้านจุลชีพ เพยี งหนงึ่ ตวั อยา่ งในผปู้ ว่ ยปอดอกั เสบตดิ เชอื้ ) การตรวจ ดงั นี้ เสมหะที่เก็บจากผู้ป่วยมีท่อช่วยหายใจแล้วหลายวัน -  หากเชื้อท่ีพบไม่น่าเป็นเช้ือแบคทีเรียก่อ หรือการตรวจปัสสาวะที่เก็บจากผู้ป่วยคาสายสวน โรคหรือน่าจะเป็นเชื้อแบคทีเรียปนเปื้อน  (เช่น ปสั สาวะไวห้ ลายวนั มกั พบเชอ้ื แบคทเี รยี เสมอโดยผปู้ ว่ ย ปัสสาวะพบเชื้อแบคทีเรีย  3  ชนิดหรือมากกว่า เลือด ไมม่ ลี กั ษณะทางคลนิ กิ ของการตดิ เชอื้ ดงั นนั้ หากไมส่ งสยั พบ  Coagulase-Negative  Staphylococci, ว่าผู้ป่วยติดเชื้อท่ีต�ำแหน่งดังกล่าว จึงไม่ควรส่งตัวอย่าง Corynebacterium spp., Diphtheroid, Bacillus ไปตรวจหาเชื้อ เพราะหากตรวจพบเชื้อจากตัวอย่าง spp.  เพียง  1  ตัวอย่างจาก  2-3  ตัวอย่างที่ส่งมา ดงั กล่าวซ่ึงไมใ่ ช่การตดิ เช้ือ อาจท�ำใหผ้ ูป้ ่วยไดร้ ับยาตา้ น ตรวจ)  ห้องปฏิบัติการไม่ควรทดสอบความไวของเชื้อ จุลชีพมากเกินความจำ� เปน็ ทำ� ใหเ้ ชอื้ แบคทีเรยี ด้อื ยาได้ แบคทีเรียท่ีพบต่อยาต้านจุลชีพ รวดเรว็ ขนึ้ อาจทำ� ใหก้ ารตดิ เชอ้ื แบคทเี รยี นนั้ ในเวลาตอ่ มา - หากเช้ือที่พบน่าจะเป็นเช้ือแบคทีเรียก่อโรค เป็นการติดเช้ือแบคทีเรียด้ือยาซ่ึงรักษาได้ยากขึ้น และ แต่เชื้อเหล่าน้ันสามารถท�ำนายความไวของยาต้าน ผู้ปว่ ยมีโอกาสหายจากการติดเชือ้ น้อยลง จุลชีพบางขนานต่อเช้ือนั้นได้เนื่องจากเชื้อท่ีพบดื้อ - การตรวจพบเช้ือแบคทีเรียจากตัวอย่างที่เก็บ ต่อยาบางขนานเสมอหรือเชื้อท่ีพบไวต่อยาบางขนาน ด้วยวิธีท่ีเหมาะสมและปราศจากเช้อื (เช่น พบเชือ้ จาก เสมอ ก็ไม่ควรทดสอบความไวของเชื้อแบคทีเรียท่ีพบ เลอื ด น้ำ� ไขสันหลัง นำ�้ จากช่องเยอ่ื หมุ้ ปอด) ใหอ้ นมุ าน ต่อยาต้านจุลชพี บางขนาน เชน่ ไมท่ ดสอบความไวของ วา่ เชือ้ ทพี่ บเป็นเช้อื ก่อโรคไวก้ ่อน E.coli ตอ่ Vancomycin เพราะ E.coli ด้อื ต่อยา - การตรวจพบเชอ้ื แบคทเี รยี จากตวั อย่างท่ีมักมี Vancomycin  เสมอ  อาจไม่ทดสอบความไวของ การปนเปอื้ นดว้ ยเชอ้ื ประจำ� ถ่นิ (เช่น E.coli ในปัสสาวะ) .โครงการควบคุมและปอ้ งกนั การดอ้ื ยาต้านจุลชพี ในประเทศไทย    คมู่ ือการควบคมุ และปอ้ งกันแบคทเี รียดอ้ื ยาต้านจุลชพี ในโรงพยาบาล 13

β-hemolytic Streptococci ตอ่ ยากล่มุ Penicillins 2) วธิ ี Etest เปน็ การตรวจหาปรมิ าณยาต้าน เพราะ β-hemolytic Streptococci ไวต่อยากล่มุ จุลชีพต่�ำสุดที่ยับยั้งการเจริญเติบโตของแบคทีเรีย Penicillins เสมอ (Minimum Inhibitory Concentration, MIC) โดย - หากเช้ือท่ีพบน่าจะเป็นเชื้อแบคทีเรียก่อโรค น�ำแท่งกระดาษชุบยาต้านจุลชีพแต่ละขนานในปริมาณ โดยเชื้อเหล่าน้ันไวต่อยาต้านจุลชีพแต่ละขนาน ตา่ งๆ กนั ไวใ้ นกระดาษช้ินเดยี วกันไปวางบนจานอาหาร แตกต่างกัน จึงทดสอบความไวของเชื้อแบคทีเรียท่ีพบ เล้ียงเช้ือที่ป้ายเชื้อแบคทีเรียที่ต้องการทดสอบไว้ แล้ว ตอ่ ยาตา้ นจลุ ชพี ดว้ ยวธิ มี าตรฐานทก่ี ำ� หนดโดยหนว่ ยงาน น�ำไปบ่มในตู้อบตามระยะเวลาที่ก�ำหนด แล้วจึงอ่าน ต่างๆ เช่น Clinical and Laboratory Standards ปริมาณยาต้านจุลชีพที่สามารถยับยั้งการเจริญเติบโต Institute (CLSI) ของแบคทีเรียได้ แล้วน�ำปริมาณยาต้านจุลชีพนั้นไป การทดสอบความไวของเชื้อแบคทีเรียต่อยา เทยี บกบั ปริมาณยาตา้ นจุลชพี ท่ีก�ำหนดไว้ ก็จะทราบวา่ ตา้ นจุลชีพมี 2 วธิ หี ลัก ได้แก่ เช้ือแบคทีเรียที่ตรวจไวหรือดื้อต่อยาต้านจุลชีพขนาน 1) วิธี Disk Diffusion เป็นการตรวจสอบฤทธ์ิ ท่ีทดสอบ ดังแสดงในรปู ท่ี 7 การตรวจวธิ นี มี้ ปี ระโยชน์ ของยาต้านจุลชีพในการยับยั้งการเจริญเติบโตของ มากกว่าการตรวจวิธี Disk Diffusion แต่มีราคาแพง แบคทเี รยี   โดยนำ� กระดาษชบุ ยาตา้ นจลุ ชพี ( Antimicrobial กว่าและมักไม่ได้ท�ำในห้องปฏิบัติการบริการท่ัวไป การ Disk) ไปวางบนจานอาหารเลี้ยงเชือ้ ที่ป้ายเชอ้ื แบคทเี รยี ทดสอบความไวของเช้ือแบคทีเรียบางชนิดต่อยาต้าน ท่ีต้องการทดสอบไว้  แล้วน�ำไปบ่มในตู้อบตามระยะ จุลชีพบางขนานจ�ำเป็นต้องตรวจ MIC เนื่องจากการ เวลาที่ก�ำหนด  แล้วจึงวัดขนาดเส้นผ่านศูนย์กลางของ ตรวจดว้ ยวิธี Disk Diffusion อาจไมส่ มั พันธ์กับความไว Inhibition Zone ที่พบรอบกระดาษชบุ ยาตา้ นจลุ ชพี ทแี่ ท้จรงิ จึงไม่มเี กณฑ์แปลผลขนาด Inhibition Zone แลว้ นำ� ขนาดของ  Inhibition  Zone ไ ปเทยี บกบั ขนาด ทีพ่ บจากการตรวจดว้ ยวธิ ี Disk Diffusion ที่ก�ำหนดไว้  ก็จะทราบว่าเช้ือแบคทีเรียที่ตรวจไวหรือ ดอ้ื ตอ่ ยาตา้ นจลุ ชพี ขนานทที่ ดสอบ  ดงั แสดงในรูปที่  6 รปู ที่ 6 การทดสอบความไวของเชอื้ แบคทเี รยี ต่อยาต้าน รูปท่ี 7 การทดสอบความไวของเช้อื แบคทเี รียต่อยาตา้ น จลุ ชีพดว้ ยวธิ ี Disk Diffusion จุลชพี ด้วยวธิ ี Etest .14 คู่มอื การควบคมุ และป้องกันแบคทเี รยี ด้อื ยาต้านจลุ ชีพในโรงพยาบาล    โครงการควบคมุ และปอ้ งกนั การดือ้ ยาต้านจุลชีพในประเทศไทย

นอกจากการทดสอบความไวของเชื้อแบคทีเรีย ให้ทดสอบเป็นยาท่ีใช้เป็นตัวแทนของการดื้อยา ต่อยาต้านจุลชีพดังกล่าวแล้ว  การตรวจที่ระบุว่าเชื้อ ต้านจุลชีพขนานอื่นๆ  (เช่น  Oxacillin  Disk, แบคทีเรียไวหรือดื้อยาต้านจุลชีพยังมีวิธีอ่ืนอีก  เช่น Cefoxitin  Disk)  แม้ว่ายาเหล่าน้ีอาจไม่มีใช้หรือไม่ใช้ การตรวจเอนซยั ม์ Beta-Lactamase กจ็ ะทราบว่าเชื้อ รกั ษาผปู้ ว่ ย แบคทีเรียไวหรือดื้อต่อยากลุ่ม Beta-Lactams, การ ยาต้านจุลชีพจ�ำนวนเหมาะสมท่ีควรทดสอบ ตรวจหาการสร้างเอนซัยม์  Extended-Spectrum ความไวต่อเช้ือแบคทีเรียแต่ละชนิดที่พบบ่อยในห้อง Beta-Lactamase (ESBL) ดว้ ยวธิ ี Combination Disk ปฏบิ ตั ิการท่ัวไปแสดงไวใ้ นภาคผนวก 1 หากหอ้ งปฏิบตั ิ โดยตรวจด้วย Disk อยา่ งน้อย 2 คู่ (เชน่ Ceftazidime การยังไม่สามารถด�ำเนินการตามมาตรฐานที่ก�ำหนดได้ Disk กบั Ceftazidime-Clavulanic Acid Disk และ อย่างสมบูรณ์ (เช่น ไม่สามารถตรวจ MIC ของเชื้อบาง Cefotaxime Disk กบั Cefotaxime-Clavulanic Acid ชนิดต่อยาบางขนานตามมาตรฐานได้) ก็ควรทดสอบ Disk) เปน็ การตรวจเบอ้ื งตน้ วา่ เชอ้ื แบคทเี รยี นนั้ สรา้ งเอน็ ซยั ม์ ความไวของเช้ือแบคทีเรียท่ีส�ำคัญหรือพบบ่อยใน ESBL หรอื ไม่ ซงึ่ อาจมปี ระโยชนใ์ นการเลอื กยาตา้ นจลุ ชพี เวชปฏิบัตดิ ว้ ยวธิ ี Disk Diffusion ตามทแี่ นะนำ� ไว้ใน ทเี่ หมาะสม เชน่ การตรวจพบวา่ เชอ้ื E.coli สร้าง ESBL ภาคผนวก 1 เชน่ กนั จะชี้แนะว่าการรักษาโรคติดเช้ือน้ีด้วยยากลุ่ม Cepha- ห้องปฏิบัติการไม่จ�ำเป็นต้องรายงานผลการ losporins มกั ไม่ได้ผลดี ควรใช้ยาอื่นที่ทนต่อ ESBL ทดสอบความไวของเชื้อแบคทีเรียต่อยาต้านจุลชีพทุก นอกจากการทดสอบความไวของเชื้อแบคทีเรีย ขนานทท่ี ดสอบเสมอไป การเลอื กรายงานเฉพาะความไว ต่อยาต้านจุลชีพใช้เป็นแนวทางเลือกยาต้านจุลชีพที่ ต่อยาต้านจุลชีพท่ีควรใช้เป็นยาล�ำดับแรกของกลุ่ม จะ เหมาะสมและควบคุมและป้องกันการแพร่กระจายของ ช่วยลดโอกาสใช้ยาต้านจุลชีพท่ีมีความแรงกว่าซ่ึงควร เชือ้ ดือ้ ยาจากผ้ปู ่วยรายหนึง่ ไปยังผู้ป่วยรายอื่นแล้ว การ สงวนไว้รกั ษาเชอ้ื ด้ือยา จะลดโอกาสเกิดการดอื้ ยาต้าน ทดสอบนี้ยังระบุได้แน่ชัดว่าเชื้อแบคทีเรียน้ันเป็นเชื้อ จุลชีพได้ เชน่ หากเช้ือ E.coli สายพันธุท์ ไ่ี ม่สร้าง ESBL ด้ือยาหรือไม่  ซึ่งเป็นประโยชน์ในการติดตามประเมิน ไวต่อยา Gentamicin และ Ceftrixone ก็ไมจ่ �ำเปน็ ประสิทธิผลของมาตรการท่ีใช้ควบคุมและป้องกันการ ต้องรายงานผลความไวต่อ Amikacin และ Imipenem ดอื้ ยาตา้ นจลุ ชีพได้อยา่ งเปน็ รปู ธรรม แม้วา่ จะมีผลการทดสอบต่อยาดังกล่าวกต็ าม คู่มือการทดสอบความไวของเช้ือแบคทีเรียต่อ ผลการตรวจหาเชอื้ กอ่ โรคจากผปู้ ว่ ยและความไว ยาต้านจุลชีพขององค์การก�ำกับมาตรฐานห้องปฏิบัติ ของเชื้อต่อยาต้านจุลชีพมีความส�ำคัญและมีประโยชน์ การจุลชีววิทยา (เช่น CLSI) ระบุชนิดยา วิธีทดสอบ มากในการรักษาผู้ป่วยด้วยการเลือกยาต้านจุลชีพ และเกณฑ์การแปลผลการทดสอบส�ำหรับเช้ือแบคทีเรีย ขนานที่เหมาะสมตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ แต่ละชนิดไว้แล้ว ห้องปฏิบัติการจึงควรพัฒนาความ และมีความส�ำคัญและมีประโยชน์มากในการควบคุม สามารถใหด้ ำ� เนนิ การไดต้ ามมาตรฐานทกี่ ำ� หนดไว้ การแพร่กระจายของเชื้อดื้อยาจากผู้ป่วยรายน้ันไปยัง ห้องปฏิบัติการไม่ควรทดสอบความไวของเช้ือ ผู้ป่วยรายอ่ืนอย่างรวดเร็วและมีประสิทธิภาพ ดังนั้น แบคทีเรียชนิดหนึ่งต่อยาต้านจุลชีพขนานที่อยู่นอก การสื่อสารระหว่างบุคลากรห้องปฏิบัติการกับผู้รักษา รายการยาทคี่ มู่ อื การทดสอบขององคก์ ารกำ� กบั มาตรฐาน ผ้ปู ว่ ย (เช่น แพทย)์ และผ้เู กี่ยวขอ้ งกบั การควบคมุ และ ห้องปฏิบัติการจุลชีววิทยา (เช่น CLSI) แนะน�ำไว้ ปอ้ งกันการติดเช้ือในโรงพยาบาล (เชน่ พยาบาลควบคมุ และไม่จ�ำเป็นต้องทดสอบความไวของเช้ือแบคทีเรีย โรคติดเชอ้ื ) จึงสำ� คัญมาก บุคลากรหอ้ งปฏบิ ตั ิการควร ชนิดหนึ่งกับยาต้านจุลชีพทุกขนานตามที่ระบุไว้ใน แจ้งผลการตรวจให้ผู้เก่ียวข้องดังกล่าวทราบเม่ือตรวจ คู่มือดังกล่าวเสมอไป  ห้องปฏิบัติการควรเลือก พบเชื้อก่อโรคจากตัวอย่างท่ีเก็บด้วยวิธีปราศจากเชื้อ ทดสอบความไวของเช้ือต่อรายการยาต้านจุลชีพท่ี (เชน่ เลอื ด น�้ำไขสันหลัง) หรือเม่ือตรวจพบเช้อื ด้ือยาท่ี แนะน�ำไว้เฉพาะยาท่ีมีในเภสัชต�ำรับของโรงพยาบาล โรงพยาบาลเฝ้าระวงั (เช่น Carbapenem-Resistant .เป็นส�ำคัญ  ยกเว้นยาที่คู่มือมาตรฐานฯ  แนะน�ำ E.coli) ซึ่งต้องมีมาตรการเพิ่มเติมในการควบคุมและ โครงการควบคุมและปอ้ งกันการด้ือยาตา้ นจลุ ชพี ในประเทศไทย    คมู่ อื การควบคมุ และป้องกันแบคทเี รยี ดื้อยาต้านจลุ ชีพในโรงพยาบาล 15

ป้องกันการแพรก่ ระจายเชอ้ื โรค ดื้อยา  คือ  เช้ือกลุ่ม  Enterobacteriaceae  ที่สร้าง เชื้อแบคทีเรียท่ีโรงพยาบาลควรเฝ้าระวัง ESBL,  เช้ือกลุ่ม  Enterobacteriaceae  ท่ีด้ือยากลุ่ม และติดตามความชุกของการดื้อยาตามท่ีสถาบัน Cephalosporins  รนุ่ ท ่ี 3,  เชอ้ื   P.aeruginosa แ ละ รับรองคุณภาพสถานพยาบาล (สรพ.) แนะน�ำ คือ อัตรา A.baumannii  ด้ือยา  Colistin,  เช้ือ  Stenotro- MRSA ใน S.aureus, อตั ราดอื้ ยา Imipenem ของเชอ้ื phomonas maltophilia ดื้อยา Cotrimoxazole, E.coli, K.pneumoniae, P.aeruginosa, A.baumannii เช้อื   Enterococci  ดอ้ื ยา Vancomycin (VRE) ส่วนเชื้อแบคทีเรียอื่นที่ควรติดตามความชุกของการ ตัวชี้วดั การเฝา้ ระวงั เชื้อแบคทเี รยี ด้อื ยาตา้ นจุลชีพ 1. มีระบบการตรวจหาเช้ือแบคทีเรียทางห้องปฏิบัติการหรือการส่งตรวจตรวจหาเช้ือแบคทีเรียทางห้องปฏิบัติการ ท่ีเหมาะสมและมีประสทิ ธภิ าพ 2. มรี ายการเชอ้ื แบคทเี รียทเ่ี ฝา้ ระวังการด้อื ยาตา้ นจุลชีพ 3. มรี ายการยาต้านจุลชีพส�ำหรบั ทดสอบความไวกบั เชอ้ื แบคทเี รยี ที่ส�ำคญั แตล่ ะชนดิ 4. มีรายงานประจ�ำปีของผลการทดสอบความไวของเช้ือแบคทีเรียและเผยแพร่รายงานดังกล่าวให้ผู้เกี่ยวข้องน�ำไป ใชป้ ระโยชน์ 5. เชื้อแบคทเี รยี ท่ีเฝา้ ระวงั ไมด่ ื้อยาตา้ นจลุ ชีพเพมิ่ ขน้ึ หรือดอ้ื ยาตา้ นจุลชีพลดลง .16 คู่มือการควบคุมและป้องกันแบคทีเรียดอื้ ยาต้านจุลชีพในโรงพยาบาล    โครงการควบคุมและป้องกันการดอ้ื ยาตา้ นจุลชีพในประเทศไทย

ภาคผนวก 1 แนวทางการทดสอบความไวของเช้ือแบคทเี รียตอ่ ยาตา้ นจลุ ชีพ และแนวทางการแปลผลการตรวจ S.aureus *S *I *R ยาตา้ นจลุ ชีพ (ปริมาณยาใน Disk) (Inhibition Zone Diameter, มม.) Cefoxitin (30µg) ≥ 22 - ≤ 21 (Surrogate Test for Oxacillin) (นา่ จะเปน็ MSSA) (น่าจะเปน็ MRSA) Erythromycin (15µg) ≥ 23 14-22 ≤ 13 Clindamycin (2µg) ≥ 21 15-20 ≤ 14 Trimethoprim/Sulfamethoxazole (1.25/23.75µg) ≥ 16 11-15 ≤ 10 Fosfomycin (50µg) ≥ 15 12-14 ≤ 11 Fusidic Acid (10µg) ≥ 22 15-21 ≤ 14 Vancomycin (MIC, µg/ml) ≤ 2 4-8 ≥ 16 หมายเหตุ 1. การทดสอบความไวของ S.aureus ใหใ้ ช้ Cefoxitin Disk (30µg) ในการระบุว่า S.aureus เป็น MRSA - หาก Inhibition Zone ≥ 22 มม. ใหร้ ายงานวา่ เชือ้ นเี้ ป็น MSSA ผ้รู กั ษาควรพิจารณาใช้ยา Cloxacillin, Dicloxacillin, Cefazolin, Cephalexin หรือยาขนานอน่ื (เชน่ Erythromycin) ตามผลการทดสอบดว้ ย Disk Diffusion ทีพ่ บในการรกั ษาผปู้ ่วย - หาก Inhibition Zone ≤ 21 มม. ให้รายงานวา่ เชื้อนี้เป็น MRSA และรายงานผลการทดสอบความไวกับ ยาขนานอน่ื (เช่น Cotrimoxazole, Fosfomycin, Fusidic Acid) ตามผลการทดสอบด้วย Disk Diffusion ส่วน ความไวของของ MRSA ตอ่ ยา Vancomycin ใช้ค่า MIC ในการรายงานผล หากห้องปฏบิ ัตกิ ารยงั ตรวจ MIC ไมได้ ก็ควรใหข้ ้อมูลวา่ เชื้อ MRSA ในประเทศไทยยงั ไม่เคยพบสายพันธุ์ทไี่ ม่ไวต่อยา Vancomycin ผูร้ ักษาควรพิจารณาใช้ ยา Vancomycin เป็นยาลำ� ดับแรกในการรกั ษาผ้ปู ว่ ยเสมอ แม้วา่ ไม่มีผลการตรวจ MIC ของยา Vancomycin ก็ตาม 3. หากพบว่าเชอื้ ด้อื ต่อยา Erythromycin และไวต่อยา Clindamycin แตพ่ บปรากฎการณ์ D-Shape ให้ รายงานว่าเชือ้ น้ดี อื้ ต่อยา Clindamycin * MSSA หมายถงึ Methicillin-Susceptible S.aureus 17 * MRSA หมายถงึ Methicillin-Resistant S.aureus * S หมายถงึ Susceptible * I หมายถงึ Intermediate Susceptible * R หมายถึง Resistant .โครงการควบคมุ และป้องกันการด้ือยาตา้ นจลุ ชพี ในประเทศไทย    คมู่ อื การควบคุมและปอ้ งกนั แบคทเี รียด้ือยาตา้ นจลุ ชีพในโรงพยาบาล

Streptococcus pneumoniae S I R ยาต้านจลุ ชีพ (ปริมาณยาใน Disk) (Inhibition Zone Diameter, มม.) Oxacillin (1µg) ≥ 20 (แสดงว่าเช้อื ไวต่อยากลุม่ Penicillin) หากขนาด Inhibition Zone ≤ 19 มม. แนะนำ� ใหต้ รวจ MIC ต่อ Penicillin, Cefotaxime, Ceftriaxone Erythromycin (15µg) ≥ 21 16–20 ≤ 15 Levofloxacin (5µg) ≥ 17 14–16 ≤ 13 Trimethoprim/sulfamethoxazole (1.25/23.75µg) ≥ 19 16–18 ≤ 15 Clindamycin (2µg) ≥ 19 16–18 ≤ 15 Vancomycin (30µg) ≥ 17 (ยังไมพ่ บเชื้อนี้ดือ้ ยา Vancomycin) หมายเหตุ 1. การทดสอบความไวของยากลุ่ม Penicillin ต่อ S.pneumoniae ใหใ้ ช้ Oxacillin Disk (1 µg) ทดสอบ 1.1 หาก Inhibition Zone ≥ 20 มม. (เทยี บไดก้ บั Penicillin MIC ≤ 0.06 มก./ล.) แสดงวา่ S.pneumoniae ไวตอ่ ยากล่มุ Beta-Lactams ให้รายงานว่าเช้อื ไวตอ่ ยา Penicillin ซึ่งผ้รู กั ษาควรพจิ ารณาใชย้ า Penicillin G, Ampicillin, Amoxicillin, Ceftriaxone, Cefotaxime รักษาผูป้ ว่ ย 1.2 หาก Inhibition Zone ≤ 19 มม. มไิ ดห้ มายความวา่ เชอ้ื น้จี ะไม่ไวต่อยา Penicillin และ Ceftriaxone เสมอไป คมู่ อื การทดสอบมาตรฐานจึงแนะนำ� ให้ตรวจ MIC ของยา Penicillin, Cefotaxime หรอื Ceftriaxone, Meropenem หากห้องปฏิบตั กิ ารยังตรวจ MIC ไมไ่ ด้ ควรรายงานผลและผเู้ กีย่ วข้องพิจาณาเลือกยาที่ใชร้ ักษา ดงั น้ี 1.2.1 ผู้ปว่ ย Meningitis - หากไมพ่ บ Inhibition Zone (6 มม.) โอกาสทเ่ี ชอื้ นจ้ี ะไมไ่ วตอ่ ยา Penicillin (MIC >0.06) เกอื บ 100% จึง ควรรายงานวา่ เชอื้ นี้ด้ือต่อยา Penicillin ผ้รู กั ษาจงึ ไม่รักษาผู้ปว่ ยรายนีด้ ว้ ย Penicillin - หากไม่พบ Inhibition Zone (6 มม.) โอกาสท่ีเช้ือนจี้ ะไมไ่ วตอ่ ยา Ceftriaxone (MIC >0.5) ประมาณ 92% จึงควรรายงานว่าเช้อื น้ีควรดื้อตอ่ ยา Ceftriaxone ผู้รักษาจึงควรรกั ษาผู้ปว่ ยรายนดี้ ้วยยา Vancomycin หรอื Vancomycin + Ceftriaxone (หรือ Cefotaxime) - หากพบ Inhibition Zone 7-19 มม. โอกาสทเ่ี ชื้อนี้จะไมไ่ วตอ่ ยา Penicillin (MIC >0.06) ประมาณ 71% จงึ ควรรายงานวา่ เชอ้ื น้ีน่าจะไมไ่ วต่อยา Penicillin ผู้รกั ษาจึงไม่ควรรักษาผูป้ ่วยรายนี้ด้วย Penicillin - หากพบ Inhibition Zone 7-19 มม. โอกาสทเี่ ชอื้ นจ้ี ะไมไ่ วตอ่ ยา Ceftriaxone (MIC >0.5) ประมาณ 1% จงึ ควรรายงานว่าเช้อื นค้ี วรไวตอ่ Ceftriaxone ผู้รกั ษาจงึ ควรรักษาผู้ปว่ ยรายนีด้ ว้ ยยา Ceftriaxone หรอื Cefotaxime 1.2.2 ผู้ป่วยตดิ เช้ือทอ่ี น่ื ซ่ึงไมใ่ ช่ Meningitis - หากไม่พบ Inhibition Zone (6 มม.) โอกาสทเ่ี ช้ือน้จี ะไมไ่ วต่อยา Penicillin (MIC >2) ประมาณ 12% จึง ควรรายงานวา่ เชื้อน้อี าจไมไ่ วต่อยา Penicillin ผรู้ ักษาอาจรกั ษาผู้ปว่ ยรายนด้ี ว้ ยยา Penicillin ขนาดสงู หรอื ยาอนื่ เชน่ Ceftriaxone (หรอื Cefotaxime) หรือ Vancomycin - หากไมพ่ บ Inhibition Zone (6 มม.) โอกาสทเี่ ชอ้ื นจ้ี ะไมไ่ วตอ่ ยา Ceftriaxone (MIC >1) ประมาณ 22% จึงควรรายงานวา่ เชื้อนี้ไม่นา่ ไวต่อยา Ceftriaxone ผรู้ ักษาจงึ ควรรักษาผู้ป่วยรายนี้ดว้ ยยา Levofloxacin หรอื Vancomycin .18 คมู่ ือการควบคุมและป้องกันแบคทเี รียดือ้ ยาต้านจลุ ชพี ในโรงพยาบาล    โครงการควบคมุ และปอ้ งกนั การด้ือยาต้านจลุ ชพี ในประเทศไทย

- หากพบ Inhibition Zone 7-19 มม. โอกาสทีเ่ ชื้อนีจ้ ะไมไ่ วตอ่ ยา Penicillin (MIC >2) ประมาณ 0% จงึ ควรรายงานวา่ เช้อื น้ีไวต่อยา Penicillin ผ้รู ักษาจึงควรรักษาผูป้ ว่ ยรายน้ีด้วยยา Penicillin - หากพบ Inhibition Zone 7-19 มม. โอกาสทเี่ ชอ้ื นจี้ ะไมไ่ วตอ่ ยา Ceftriaxone (MIC >1) ประมาณ 1% จงึ ควรรายงานว่าเช้ือนี้ควรไวต่อยา Ceftriaxone ผ้รู ักษาจงึ ควรรักษาผปู้ ่วยรายนด้ี ว้ ยยา Ceftriaxone หรือ Penicillin 2. หากพบว่าเชือ้ ด้ือตอ่ ยา Erythromycin และไวตอ่ ยา Clindamycin แตพ่ บปรากฏการณ์ D-Shape ให้ รายงานวา่ เชื้อนดี้ ้อื ตอ่ ยา Clindamycin 3. ยังไม่เคยมีรายงานเชื้อ S.pneumoniae ดื้อยา Vancomycin Streptococcus spp. β-Hemolytic Group ยาต้านจลุ ชพี (ปริมาณยาใน Disk) S I R (Inhibition Zone Diameter, มม.) Penicillin (10 units) ≥ 24 (ยังไม่เคยพบเชอ้ื β-Hemolytic Streptococci ดื้อยา Penicillin) Erythromycin (15µg) ≥ 21 16-20 ≤ 15 Clindamycin (2µg) ≥ 19 16-18 ≤ 15 Vancomycin (30µg) ≥ 17 (ยังไม่เคยพบเชอื้ β-Hemolytic Streptococci ดื้อยา Vancomycin) หมายเหตุ หากพบวา่ เชอ้ื ดือ้ ตอ่ ยา Erythromycin และไวต่อยา Clindamycin แต่พบปรากฏการณ์ D-Shape ให้ รายงานวา่ เชือ้ น้ดี อื้ ตอ่ ยา Clindamycin Enterococcus spp. S I R ยาต้านจลุ ชีพ (ปริมาณยาใน Disk) (Inhibition Zone Diameter, มม.) Penicillin (10 units) ≥ 15 - ≤ 14 Ampicillin (10µg) ≥ 17 - ≤ 16 Vancomycin (30µg) ≥ 17 15-16 ≤ 14 Gentamicin (120µg) ≥ 10 7-9 ≤ 6 Nitrofurantoin (300µg) ≥ 17 15-16 ≤ 14 (Urine) Ciprofloxacin (5µg) ≥ 21 16-20 ≤ 15 (Urine) หมายเหตุ หากพบวา่ เชอ้ื ไวตอ่ ยา Gentamicin (120µg Disk) แสดงว่ายา Gentamicin ให้ผลเสรมิ ฤทธ์ิ (Synergy) กับ Penicillin, Ampicillin, Vancomycin ผลดังกล่าวมไิ ด้แสดงวา่ สามารถใช้ Gentamicin ขนานเดียวรกั ษาผ้ปู ว่ ย หากพบวา่ เช้อื ด้ือตอ่ ยา Gentamicin (120µg Disk) แสดงวา่ ยา Gentamicin มักไมม่ ผี ลเสรมิ ฤทธ์ิ (Non- .Synergy) กบั Penicillin, Ampicillin, Vancomycin โครงการควบคุมและปอ้ งกนั การดื้อยาตา้ นจุลชพี ในประเทศไทย    คมู่ อื การควบคมุ และปอ้ งกนั แบคทเี รยี ดือ้ ยาตา้ นจลุ ชีพในโรงพยาบาล 19

Streptococcus spp. viridans group S I R ยาตา้ นจลุ ชีพ (ปรมิ าณยาใน Disk) (Inhibition Zone Diameter, มม.) Penicillin (MIC, µg/ml) ≤ 0.12 0.25-2 ≥ 4 Ampicillin (MIC, µg/ml) ≤ 0.25 0.5-4 ≥ 8 Cefotaxime (30µg) ≥ 28 26-27 ≤ 25 Ceftriaxone (30µg) ≥ 27 25-26 ≤ 24 Erythromycin (15µg) ≥ 21 16-20 ≤ 15 Clindamycin (2µg) ≥ 19 16-18 ≤ 15 Vancomycin (30µg) ≥ 17 --- --- หมายเหตุ การทดสอบความไวตอ่ ยา Penicillin และ Ampicillin ให้ใช้การตรวจ MIC หากยังตรวจ MIC ไมไ่ ด้ ก็ตรวจ Disk Diffusion ของยาอ่ืนๆ แลว้ รายงานผลการทดสอบความไวของเช้ือตอ่ ยาอื่นๆ ท่พี บ Enterobacteriaceae (E.coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Enterobacter spp.) ยาต้านจลุ ชีพ (ปรมิ าณยาใน Disk) S I R (Inhibition Zone Diameter, มม.) Ampicillin (10µg) ≥ 17 14-16 ≤ 13 Amoxicillin-Clavulanate (20/10µg) ≥ 18 14-17 ≤ 13 Ampicillin-Sulbactam (10/10µg) ≥ 15 12-14 ≤ 11 Piperacillin-Tazobactam (100/10µg) ≥ 21 18-20 ≤ 17 Cefazolin (30µg) (Parenteral) ≥ 23 20-22 ≤ 19 Cefazolin (30µg) (Oral) ≥ 15 - ≤ 14 (surrogate test for uncomplicated UTI สำ� หรับยากลมุ่ Cephalosporins ชนิดกนิ ) Cefotaxime (30µg) ≥ 26 23-25 ≤ 22 Ceftriaxone (30µg) ≥ 23 20-22 ≤ 19 Ceftazidime (30µg) ≥ 21 18-20 ≤ 17 Ertapenem (10µg) ≥ 22 19-21 ≤ 18 Imipenem (10µg) ≥ 23 20-22 ≤ 19 Meropenem (10µg) ≥ 23 20-22 ≤ 19 Gentamicin (10µg) ≥ 15 13-14 ≤ 12 Amikacin (30µg) ≥ 17 15-16 ≤ 14 Trimethoprim/Sulfamethoxazole (1.25/23.75µg) ≥ 16 11-15 ≤ 10 Fosfomycin (200µg) ≥ 16 13-15 ≤ 12 (Oral/Urine) Ciprofloxacin (5µg) ≥ 21 16-20 ≤ 15 Ofloxacin (5µg) ≥ 16 13-15 ≤ 12 .(Urine) 20 คู่มอื การควบคุมและป้องกันแบคทเี รียด้ือยาตา้ นจลุ ชีพในโรงพยาบาล    โครงการควบคุมและปอ้ งกนั การดื้อยาต้านจลุ ชีพในประเทศไทย

Enterobacteriaceae (E.coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Enterobacter spp.) ยาต้านจลุ ชพี (ปริมาณยาใน Disk) S I R (Inhibition Zone Diameter, มม.) Norfloxacin (10µg) ≥ 17 13-16 ≤ 12 (Urine) Nitrofurantoin (300µg) ≥ 17 15-16 ≤ 14 (Urine) หมายเหตุ 1. หากใชเ้ กณฑ์แปลผลตามที่ก�ำหนดแล้ว ใหร้ ายงานผลตามทพ่ี บว่าเชือ้ ดื้อหรอื ไวต่อยากลมุ่ Beta-Lactams โดยไมจ่ �ำเป็นตอ้ งทดสอบ ESBL และปรับเปลยี่ นการรายงานผลตามผลการตรวจพบ ESBL 2. หากโรงพยาบาลยังประสงค์จะตรวจ ESBL เพ่ือประโยชน์ดา้ นระบาดวทิ ยา กย็ ังคงตรวจ ESBL ตอ่ ได้ แต่ ไม่จำ� เป็นต้องรายงานผลการตรวจ ESBL ใหผ้ รู้ ักษาทราบ 3. หากพบเชื้อท่ีดอื้ ยากล่มุ Carbapenem (Ertapenem, Imipenem, Meropenem) ยาทมี่ ักจะไวตอ่ เชอื้ นี้ เชน่ Colistin, Fosfomycin แตค่ ่มู ือมาตรฐานการทดสอบความไวยังไมไ่ ดก้ �ำหนดเกณฑ์การแปลผลการทดสอบของ ยาเหล่านี้ Salmonella spp. ยาต้านจุลชีพ (ปรมิ าณยาใน Disk) S I R (Inhibition Zone Diameter, มม.) Ampicillin (10µg) ≥ 17 14-16 ≤ 13 Trimethoprim/Sulfamethoxazole (1.25/23.75µg) ≥ 16 11-15 ≤ 10 Ciprofloxacin (5µg) ≥ 31 21-30 ≤ 20 Ceftriaxone (30µg) ≥ 23 20-22 ≤ 19 Shigella spp. ยาตา้ นจุลชีพ (ปริมาณยาใน Disk) S I R (Inhibition Zone Diameter, มม.) Ampicillin (10µg) ≥ 17 14-16 ≤ 13 Trimethoprim/Sulfamethoxazole (1.25/23.75µg) ≥ 16 11-15 ≤ 10 Ciprofloxacin (5µg) ≥ 21 16-20 ≤ 15 Norfloxacin (10µg) ≥ 17 13-16 ≤ 12 Aeromonas spp. ยาตา้ นจุลชพี (ปรมิ าณยาใน Disk) S I R (Inhibition Zone Diameter, มม.) Amoxicillin-Clavulanate (20/10µg) ≥ 18 14-17 ≤ 13 Ceftriaxone (30µg) ≥ 23 20-22 ≤ 19 Ciprofloxacin (5µg) ≥ 21 16-20 ≤ 15 Trimethoprim/Sulfamethoxazole (1.25/23.75µg) ≥ 16 11-15 ≤ 10 .โครงการควบคมุ และป้องกนั การดื้อยาต้านจุลชพี ในประเทศไทย    ค่มู อื การควบคมุ และปอ้ งกนั แบคทีเรยี ดอื้ ยาตา้ นจุลชพี ในโรงพยาบาล 21

Vibrio spp. S I R ยาตา้ นจุลชพี (ปรมิ าณยาใน Disk) (Inhibition Zone Diameter, มม.) Ampicillin (10µg) ≥ 17 14-16 ≤ 13 Amoxicillin-Clavulanate (20/10µg) ≥ 18 14-17 ≤ 13 Tetracycline (30µg) ≥ 15 12-14 ≤ 11 Trimethoprim/Sulfamethoxazole (1.25/23.75µg) ≥ 16 11-15 ≤ 10 Ciprofloxacin (5µg) ≥ 21 16-20 ≤ 15 Cefotaxime (30µg) ≥ 26 23-25 ≤ 22 Gentamicin (10µg) ≥ 15 13-14 ≤ 12 Pseudomonas aeruginosa ยาตา้ นจลุ ชีพ (ปรมิ าณยาใน Disk) S I R (Inhibition Zone Diameter, มม.) Piperacillin-Tazobactam (100/10µg) ≥ 21 15-20 ≤ 14 Ceftazidime (30µg) ≥ 18 15-17 ≤ 14 Imipenem (10µg) ≥ 19 16-18 ≤ 15 Meropenem (10µg) ≥ 19 16-18 ≤ 15 Colistin (10µg) ≥ 11 - ≤ 10 Gentamicin (10µg) ≥ 15 13-14 ≤ 12 Amikacin (30µg) ≥ 17 15-16 ≤ 14 Netilmicin (30µg) ≥ 15 13-14 ≤ 12 Ciprofloxacin (5µg) ≥ 21 16-20 ≤ 15 Ofloxacin (5µg) ≥ 16 13-15 ≤ 12 (Urine) Norfloxacin (10µg) ≥ 17 13-16 ≤ 12 (Urine) Acinetobacter spp. ยาต้านจุลชพี (ปรมิ าณยาใน Disk) S I R (Inhibition Zone Diameter, มม.) Ampicillin-Sulbactam (10/10µg) ≥ 15 12-14 ≤ 11 Piperacillin-Tazobactam (100/10µg) ≥ 21 18-20 ≤ 17 Cefotaxime (30µg) ≥ 23 15-22 ≤ 14 Ceftriaxone (30µg) ≥ 21 14-20 ≤ 13 Ceftazidime (30µg) ≥ 18 15-17 ≤ 14 Imipenem (10µg) ≥ 22 19-21 ≤ 18 Meropenem (10µg) ≥ 18 15-17 ≤ 14 .22 ค่มู ือการควบคมุ และป้องกนั แบคทเี รยี ด้อื ยาต้านจลุ ชพี ในโรงพยาบาล    โครงการควบคุมและปอ้ งกนั การดือ้ ยาต้านจุลชีพในประเทศไทย

Acinetobacter spp. ยาตา้ นจุลชพี (ปรมิ าณยาใน Disk) S I R (Inhibition Zone Diameter, มม.) Ciprofloxacin (5µg) ≥ 21 16-20 ≤ 15 Trimethoprim/Sulfamethoxazole (1.25/23.75µg) ≥ 16 11-15 ≤ 10 หมายเหตุ เชอ้ื กลุม่ Acinetobacter spp. มโี อกาสเปน็ Extensively Drug-Resistant (XDR) คอื ดอื้ ยา Imipenem/ Meropenem มากกวา่ ร้อยละ 50 และจ�ำเป็นตอ้ งใช้ยา Colistin โดยคูม่ ือมาตรฐานการทดสอบความไวแนะนำ� ให้ ตรวจ MIC ของยา Colistin หากหอ้ งปฏบิ ัตกิ ารยังตรวจ MIC ไม่ได้ การตรวจดว้ ยวิธี Disk Diffusion ก็ยังมีประโยชน์ กล่าวคอื - หากพบ Inhibition Zone ≤10 มม. แสดงวา่ เชอ้ื ด้อื ยา Colistin - หากพบ Inhibition Zone ≥11 มม. โอกาสท่ีเชอ้ื จะไวต่อยา Colistin มีประมาณ 95% Burkholderia pseudomallei การทดสอบความไวของเชื้อ  Burkholderia  pseudomallei  คู่มือมาตรฐานการทดสอบความไว แนะน�ำให้ตรวจ  MIC  ของยา  Cotrimoxazole  (Trimethoprim/Sulfamethoxazole),  Coamoxiclav, Ceftazidime, Imipenem, Tetracycline หรอื Doxycycline หากหอ้ งปฏบิ ตั กิ ารยงั ตรวจ MIC ไมไ่ ด้ การตรวจด้วย วธิ ี Disk Diffusion ก็ยังมีประโยชน์ กล่าวคือ - ยา Ceftazidime, Imipenem, Coamoxiclav ยงั คงใชเ้ กณฑข์ องเชือ้ Enterobacteriaceae ในการ แปลผลได้ - ปัจจุบนั ความชุกของเชอื้ B.pseudomallei ทด่ี ้ือยา Ceftazidime หรอื Imipenem ยังตำ่� มาก - หากพบ Inhibition Zone Diameter ของยา Cotrimoxazole (Trimethoprim/Sulfa- methoxazole 1.25/23.75µg) อยใู่ นขนาดไว (≥ 16 มม.) หรอื Intermediate (11-15 มม.) แสดงว่าเชื้อไวตอ่ ยา Cotrimoxazole หากพบ Inhibition Zone Diameter อยูใ่ นขนาดทด่ี ื้อต่อยา (≤ 10 มม.) เชือ้ ดังกล่าวมีโอกาส ไวต่อยา Cotrimoxazole ประมาณ 88% Stenotrophomonas maltophilia ยาต้านจลุ ชีพ (ปริมาณยาใน Disk) S I R (Inhibition Zone Diameter, มม.) Trimethoprim/Sulfamethoxazole (1.25/23.75µg) ≥ 16 11-15 ≤ 10 Levofloxacin (5µg) ≥ 17 14-16 ≤ 13 Haemophilus influenzae ยาตา้ นจลุ ชีพ (ปริมาณยาใน Disk) S I R (Inhibition Zone Diameter, มม.) Ampicillin (10µg) ≥ 22 19-21 ≤ 18 Amoxicillin-Clavulanate (20/10µg) ≥ 20 --- ≤ 19 Trimethoprim/Sulfamethoxazole (1.25/ 23.75µg) ≥ 16 11-15 ≤ 10 Azithromycin (15µg) ≥ 12 --- --- Clarithromycin (15µg) ≥ 13 11-12 ≤ 10 .โครงการควบคุมและป้องกันการดอ้ื ยาตา้ นจลุ ชพี ในประเทศไทย    คู่มือการควบคมุ และป้องกนั แบคทเี รยี ดอ้ื ยาต้านจุลชีพในโรงพยาบาล 23

Haemophilus influenzae ยาต้านจุลชีพ (ปรมิ าณยาใน Disk) S I R (Inhibition Zone Diameter, มม.) Ciprofloxacin (5µg) ≥ 21 --- --- Cefriaxone (30µg) ≥ 26 --- --- หมายเหตุ 1. การทดสอบความไวของเชอ้ื น้ีตอ้ งใชอ้ าหารเลี้ยงเชอ้ื พิเศษ คอื Haemophilus Test Medium (HTM) 2. การทดสอบความไวอาจใช้ β-Lactamase Test ได้ หากเช้อื ไมส่ ร้าง β-Lactamase แสดงวา่ เชื้อไวตอ่ Ampicillin หากเช้ือสรา้ ง β-Lactamase แสดงวา่ เช้ือไมไ่ วต่อ Ampicillin N.gonorrhoeae ยาต้านจุลชพี (ปรมิ าณยาใน Disk) S I R (Inhibition Zone Diameter, มม.) Penicillin (10 units) ≥ 47 27-46 ≤ 26 Ciprofloxacin (5µg) ≥ 41 28-40 ≤ 27 Cefixime (5µg) ≥ 31 --- --- Cefriaxone (30µg) ≥ 35 --- --- หมายเหตุ การทดสอบความไวของเชื้อน้ีต้องใช้อาหารเล้ียงเช้ือพิเศษ คือ GC Agar with 1% defined growth supplement Moraxella catarrhalis ยาต้านจลุ ชพี (ปรมิ าณยาใน Disk) S I R (Inhibition Zone Diameter, มม.) Amoxicillin-Clavulanate (20/10µg) ≥ 24 - ≤ 23 Trimethoprim/Sulfamethoxazole (1.25/23.75µg) ≥ 13 11-12 ≤ 10 Erythromycin (15µg) ≥ 21 - - Azithromycin (15µg) ≥ 26 - - Clarithromycin (15µg) ≥ 24 - - Ciprofloxacin (MIC, µg/ml) ≤ 1 Cefriaxone (MIC, µg/ml) ≤ 2 .24 คูม่ ือการควบคมุ และป้องกนั แบคทีเรียดื้อยาต้านจุลชพี ในโรงพยาบาล    โครงการควบคมุ และปอ้ งกันการดื้อยาตา้ นจลุ ชพี ในประเทศไทย

การเฝา้ ระวงั การตดิ เช้ือในโรงพยาบาล การตดิ เช้ือในโรงพยาบาล หมายถงึ การตดิ เชื้อ 2) หากทราบวา่ ผปู้ ว่ ยรายใดเปน็ โรคตดิ เชอ้ื ในโรงพยาบาล ในผู้ป่วยขณะที่รับการตรวจและ/หรือการรักษาใน โดยเฉพาะอย่างยิ่งโรคที่เกิดจากเช้ือด้ือยา ก็จะน�ำไปสู่ โรงพยาบาล โดยไม่ใช่การติดเช้ือท่ีผู้ป่วยได้รับเชื้อก่อน มาตรการป้องกันการแพร่กระจายของเชื้อก่อโรคจาก มาโรงพยาบาลแต่เกิดลักษณะทางคลินิกของการติดเช้ือ ผู้ป่วยรายนั้นไปยังผู้ป่วยรายอื่นและบุคลากรของ นั้นขณะอยู่โรงพยาบาล การติดเช้ือในโรงพยาบาลมัก โรงพยาบาล (เชน่ การแยกผปู้ ว่ ย การใชเ้ ครือ่ งป้องกนั เกิดในผู้ปว่ ยทีร่ บั ไว้รกั ษาในโรงพยาบาลแล้วนานกว่า 2 รา่ งกาย) ด้วย วัน  และยังรวมถึงการติดเชื้อท่ีสัมพันธ์กับการปฏิบัติ การติดเชื้อในโรงพยาบาลท่ีพบบ่อยใน งานในโรงพยาบาลของบคุ ลากรในโรงพยาบาลด้วย ประเทศไทย ได้แก่ 1) ปอดติดเชื้อที่สัมพันธ์กับเคร่ือง ผู้ป่วยบางรายท่ีติดเช้ือภายใน  2  วันหลัง ชว่ ยหายใจ (Ventilator-Associated Pneumonia, VAP) อยู่ในโรงพยาบาลอาจเป็นการติดเชื้อในโรงพยาบาล 2) ทางเดนิ ปสั สาวะตดิ เชอ้ื ทสี่ มั พนั ธก์ บั สายสวนปสั สาวะ ได้หากผู้ป่วยรายน้ันได้รับเชื้อมาจากสถานพยาบาล (Catheter-Associated Urinary Tract Infection, อ่ืนท่ีผู้ป่วยเคยไปรับการรักษามาก่อน เช่น ผู้ป่วย CAUTI) 3) การติดเชื้อในเลือดท่ีสัมพันธ์กับสายสวน อยู่โรงพยาบาลอื่นมาแล้วหลายวันจึงส่งต่อมายังอีก หลอดเลือดส่วนกลาง (Central Line-Associated โรงพยาบาลหน่ึง Blood Stream Infection, CLABSI) และ 4) การ การวนิ ิจฉัยวา่ ผปู้ ว่ ยมกี ารติดเช้ือในโรงพยาบาล ติดเช้ือบริเวณผ่าตัด (Surgical Site Infection, SSI) มคี วามสำ� คญั กลา่ วคอื 1) การรกั ษาผปู้ ว่ ยเหลา่ นอี้ าจตอ้ ง การเฝ้าระวังการติดเชื้อในโรงพยาบาลจ�ำเป็น เร่ิมด้วยยาต้านจุลชีพที่มีฤทธิ์ต่อเช้ือดื้อยาเพราะผู้ป่วย ตอ้ งอาศยั การวนิ จิ ฉยั วา่ ผปู้ ว่ ยมโี รคตดิ เชอ้ื ในโรงพยาบาล โรคตดิ เชอ้ื ในโรงพยาบาลมกั เกดิ จากเชอ้ื แบคทเี รยี ดอ้ื ยา ตามนยิ ามทว่ั ไปของการตดิ เชอ้ื ในโรงพยาบาล (การตดิ เชอื้ .โครงการควบคุมและปอ้ งกนั การด้อื ยาตา้ นจุลชพี ในประเทศไทย    คู่มอื การควบคุมและป้องกันแบคทเี รียด้อื ยาตา้ นจลุ ชพี ในโรงพยาบาล 25

ในผู้ป่วยขณะตรวจและ/หรือรักษาในโรงพยาบาล ซ่ึง สาเหตุของการติดเชื้อ  คือ  การติดเชื้อในเลือดที่ มักเกิดในผู้ป่วยท่ีรับไว้รักษาในโรงพยาบาลแล้วนานกว่า สัมพันธ์กับสายสวนหลอดเลือดส่วนกลาง  (Central 2  วัน)  ร่วมกับเกณฑ์วินิจฉัยการติดเช้ือแต่ละ Line-Associated Blood Stream Infection, CLABSI) ต�ำแหน่งท่พี บบ่อยหรือสำ� คัญ ดังนี้ ผู้ป่วยเหล่าน้ีมักพบเช้ือก่อโรคจากเลือดท่ีดูดจากสาย การตดิ เชอื้ ทร่ี ะบบการหายใจชว่ งบน : คดั จมกู สวนและปลายสายสวนร่วมด้วย น�ำ้ มูก เจบ็ คอ ไข้ ไอ หากมีแหล่งของการติดเชื้ออื่นที่ไม่ใช่สาย การตดิ เชอ้ื ท่ีระบบการหายใจชว่ งล่าง : ไข้ สวนหลอดเลอื ด (เชน่ ปอดตดิ เชือ้ ) ทเ่ี ปน็ สาเหตขุ อง ไอ เสมหะเพิ่มข้นึ เสมหะเปล่ยี นสี หอบเหน่อื ยมากขน้ึ การติดเชื้อในเลือด คือ การติดเช้ือในเลือดทุติยภูมิ ภาพรังสีทรวงอกมีความผิดปกติใหม่หรือเพ่ิมขึ้น (Secondary Bacteremia) (Pulmonary Infiltration, Consolidation, Cavitation) การติดเช้อื ท่ีแผลผ่าตดั : แผลผ่าตัดปวด บวม คือ ปอดตดิ เช้อื แดง รอ้ น หรอื แผลผา่ ตดั แยกเอง หรอื แผลผ่าตดั มหี นอง หากผู้ป่วยได้รับเครื่องช่วยหายใจนานกว่า หรือพบเชื้อแบคทีเรียท่ีแผลจากตัวอย่างท่ีเก็บด้วยวิธี 2  วันแล้วเกิดการติดเชื้อที่ปอด  คือ  ปอดติดเชื้อที่ ปราศจากเชอ้ื สัมพันธ์กับเคร่ืองช่วยหายใจ (Ventilator-Associated การติดเชื้อที่ผิวหนังและเนื้อเยื่อใต้ผิวหนัง : Pneumonia, VAP) ผวิ หนงั ปวด บวม แดง ร้อน แผล ฝี หนอง ผวิ หนงั หากผู้ป่วยไม่ได้รับเคร่ืองช่วยหายใจขณะเกิด และ/หรอื เนอ้ื เยอ่ื ใตผ้ วิ หนงั เนา่ ตรวจพบเช้อื ก่อโรคจาก การตดิ เชอ้ื คอื ปอดตดิ เชอ้ื ทส่ี มั พนั ธก์ บั การอยโู่ รงพยาบาล ตัวอยา่ งทเ่ี ก็บจากบริเวณตดิ เชอื้ Hospital-Acquired Pneumonia, HAP) หากการติดเช้ือเกิดบริเวณที่มีการกดทับ คือ ผปู้ ว่ ยทม่ี ที อ่ ชว่ ยหายใจและมลี กั ษณะทางคลนิ กิ แผลกดทับตดิ เชือ้ (Decubitus Ulcer Infection) ดังกล่าวโดยไม่พบความผิดปกติในภาพรังสีทรวงอก การติดเชื้ออาจเกิดซ้�ำเติมในแผลที่มีอยู่เดิม หรือความผิดปกติของภาพรังสีทรวงอกไม่เปลี่ยนแปลง เชน่ แผลท่ีเกดิ จากความร้อน (ไฟไหม้ นำ�้ ร้อนลวก) จากเดิม คือ ท่อลมอักเสบตดิ เช้ือ (Tracheobronchitis) การติดเช้ือท่ีทางเดินอาหาร : อุจจาระร่วง ผู้ปว่ ยเหล่าน้ีอาจพัฒนาตอ่ เป็นปอดติดเชอื้ ได้ อาจพบเม็ดเลือดขาวในอุจจาระและอาจพบเช้ือก่อโรค การตดิ เช้ือทีท่ างเดินปสั สาวะ : ไข้ ปสั สาวะ หรอื สารพษิ ของเชอื้ ก่อโรค อาจมีอาการรนุ แรงจนลำ� ไส้ บ่อย แสบ ขดั ขนุ่ ปวดหลงั ผู้ป่วยคาสายสวนปสั สาวะ เนา่ ตาย, Sepsis/Severe Sepsis โดยเฉพาะการตดิ เชอื้ มกั มเี พียงไข้ ปัสสาวะมเี ม็ดเลอื ดขาวมากและแบคทีเรยี Clostridium difficile สายพันธ์ทุ ส่ี รา้ งสารพษิ ≥100,000 นคิ ม ตอ่ มล. การติดเชื้อที่สัมพันธ์กับการคลอดบุตรของ หากผู้ป่วยมีสายสวนปัสสาวะนานกว่า  2 มารดาและการติดเชือ้ ของทารก : วัน  คือ  ทางเดินปัสสาวะติดเชื้อที่สัมพันธ์สายสวน ก า ร ติ ด เ ชื้ อ ที่ แ ผ ล ตั ด ฝ ี เ ย็ บ ห ลั ง ค ล อ ด ปัสสาวะ  (Catheter-Associated  Urinary  Tract (Episiotomy Wound Infection) มีลักษณะของการ Infection, CAUTI) ติดเชอ้ื ที่แผลผา่ ตดั ดงั กล่าวข้างตน้ บริเวณแผลตัดฝีเย็บ หากผู้ป่วยไม่มีอาการแต่ปัสสาวะมีแบคทีเรีย หญงิ หลงั คลอดมไี ข้ ปวดทอ้ งนอ้ ย มี Abnormal ในปรมิ าณดังกล่าว คอื Asymptomatic Significant Discharge/หนองจากมดลูก ตรวจภายในช่องคลอด Bacteriuria พบความผิดปกติของมดลูก อาจพบเช้ือแบคทีเรียจาก การตดิ เช้อื ในเลอื ด : ไข้ ตรวจพบเชือ้ แบคทเี รีย รอยโรค คือ การติดเชื้อในโพรงมดลูก (Infectious ในเลอื ด Endometritis) หากผู้ป่วยไม่มีแหล่งของการติดเชื้อ คือ การ การติดเช้ือที่เต้านมมารดามีลักษณะของการ ตดิ เช้อื ในเลือดปฐมภูมิ (Primary Bacteremia) ติดเชื้อท่ีผิวหนังและเนื้อเย่ือใต้ผิวหนังดังกล่าวข้างต้น . หากผู้ป่วยมีสายสวนหลอดเลือดส่วนกลางเป็น ท่ีบริเวณเต้านม อาจพบเชื้อแบคทีเรียจากรอยโรค คือ 26 คมู่ ือการควบคมุ และปอ้ งกันแบคทเี รียดื้อยาตา้ นจลุ ชีพในโรงพยาบาล    โครงการควบคมุ และป้องกนั การดื้อยาตา้ นจุลชพี ในประเทศไทย

เต้านมอักเสบติดเชื้อ (Infectious Mastitis/ Breast ท่ีโรงพยาบาลน�ำมาใช้ควบคุมและป้องกันการติดเช้ือใน Abscess) โรงพยาบาลด้วย ผลการส�ำรวจนม้ี กั รายงานเป็นร้อยละ ผิวหนังบริเวณสายสะดือทารกบวม แฉะ มี ของผู้ป่วยติดเชื้อในโรงพยาบาลจากจ�ำนวนผู้ป่วย Abnormal Discharge/หนอง อาจพบเชื้อแบคทีเรีย ท้ังหมดท่ีส�ำรวจ ผู้เกี่ยวข้องควรรายงานผลการส�ำรวจ จากรอยโรค คือ สะดือทารกตดิ เช้อื (Infectious นี้ให้ผู้บริหารโรงพยาบาลและผู้เก่ียวข้องทราบ แบบ Omphalitis) ส�ำรวจความชุกของการติดเชื้อในโรงพยาบาลที่แนะน�ำ ยังมีการติดเชื้อในโรงพยาบาลอีกหลาย แสดงไว้ในภาคผนวก 2 ต�ำแหนง่ ที่พบไดน้ ้อยซ่ึงมิไดก้ ลา่ วถึงการวินิจฉัยไว้ หาก 2. การเฝ้าระวังการติดเช้ือในโรงพยาบาล พบผู้ป่วยมกี ารติดเช้อื ท่ีตำ� แหนง่ อน่ื กค็ วรวินิจฉยั รกั ษา เฉพาะกลุ่ม (Targeted Surveillance) โดยติดตาม ควบคมุ และป้องกนั ตามความเหมาะสมดว้ ย ผปู้ ว่ ยกลมุ่ เสย่ี งตอ่ การเกดิ โรคตดิ เชอ้ื ในโรงพยาบาล เชน่ กรณีที่ลักษณะทางคลินิกและผลการตรวจหา ผู้ป่วยไดร้ บั เคร่ืองชว่ ยหายใจ ผ้ปู ่วยคาสายสวน เชื้อทางห้องปฏิบัติการไม่ชัดเจนหรือไม่ตรงตามนิยาม ปสั สาวะ ผปู้ ่วยมสี ายสวนหลอดเลอื ด ตงั้ แตผ่ ู้ป่วยไดร้ ับ ของการตดิ เชอ้ื ในโรงพยาบาล แพทย์จะเปน็ ผพู้ ิจารณา อุปกรณ์การแพทย์ดังกล่าวเพ่ือเฝ้าระวังปอดติดเชื้อท่ี วา่ ผ้ปู ่วยมกี ารตดิ เช้ือในโรงพยาบาลหรอื ไม่ หากมกี าร สัมพนั ธก์ บั เครื่องชว่ ยหายใจ การตดิ เชอ้ื ระบบปสั สาวะ ติดเชื้อในโรงพยาบาล  น่าจะเป็นการติดเชื้อที่ต�ำแหน่ง ทส่ี ัมพันธก์ บั สายสวนปสั สาวะ และการตดิ เชอื้ ในเลอื ดท่ี ใด สัมพันธ์กบั สายสวนหลอดเลือด ผู้ป่วยติดเช้ือในโรงพยาบาลควรได้รับการรักษา ผปู้ ว่ ยไดร้ บั การผา่ ตดั โดยเฉพาะ Clean Surgery ด้วยยาต้านจุลชีพที่เหมาะสมอย่างรวดเร็วเพราะการ เพื่อเฝา้ ระวงั การติดเช้ือบริเวณผ่าตดั ติดเช้ือในโรงพยาบาลมักเป็นการติดเชื้อดื้อยาและมัก ผู้ป่วยในหออภิบาลตั้งแต่เริ่มรับไว้รักษาใน รนุ แรง แนวทางการเลอื กยาตา้ นจุลชีพรักษาการตดิ เช้อื หออภิบาล เพ่ือเฝ้าระวังอัตราติดเช้ือและชนิดของการ ในโรงพยาบาลอยู่ในส่วนของการใช้ยาต้านจุลชีพอย่าง ติดเชอ้ื รับผิดชอบ ผู้ป่วยหอผู้ป่วยอื่นที่ยังมีอัตราติดเชื้อใน การติดเชื้อในโรงพยาบาลเป็นปัญหาสุขภาพ โรงพยาบาลสูงตามผลส�ำรวจความชุกของการติดเชื้อใน ส�ำคัญที่แพร่ระบาดได้และการติดเช้ือในโรงพยาบาล โรงพยาบาลในข้อ 1 ส่วนมากมักป้องกันได้ ดังนั้น การเฝ้าระวังโรคติดเช้ือ ผลการเฝ้าระวังการติดเชื้อในโรงพยาบาล ในโรงพยาบาลจึงมีความส�ำคัญทั้งด้านการรักษา การ เฉพาะกล่มุ น้ีอาจรายงานได้หลายแบบ เชน่ ควบคุมและการปอ้ งกันการตดิ เช้อื ในโรงพยาบาล - จ�ำนวนคร้ังของการตดิ เชื้อเกดิ ใหมต่ อ่ จำ� นวน การเฝ้าระวังการติดเชื้อในโรงพยาบาลที่ วันผู้ปว่ ยท่เี ฝ้าระวังอยูใ่ นโรงพยาบาล โรงพยาบาลควรดำ� เนนิ การ คอื - จ�ำนวนคร้งั ของการติดเช้ือเกิดใหม่ต่อจ�ำนวน 1. การส�ำรวจความชุกของการติดเช้ือใน ผปู้ ่วยเฝ้าระวังที่จ�ำหนา่ ยในระยะเวลาท่กี ำ� หนด โรงพยาบาล (Prevalence Survey) โดยเก็บข้อมลู - จ�ำนวนครัง้ ของการตดิ เชอื้ เกดิ ใหม่ต่อจ�ำนวน อตั ราการตดิ เชอ้ื และตำ� แหนง่ การตดิ เชอ้ื ในผปู้ ว่ ยทกุ ราย วนั ของการมอี ุปกรณ์ในร่างกายผู้ปว่ ย (เครอื่ งช่วยหายใจ ที่อยู่ในโรงพยาบาลในวันท่สี �ำรวจ (Point Prevalence สายสวนปสั สาวะ สายสวนหลอดเลือด) Survey) หรอื ในชว่ งเวลาทส่ี ำ� รวจ (Period Prevalence - จ�ำนวนคร้ังของการติดเช้ือบริเวณผ่าตัดต่อ Survey) การสำ� รวจเชน่ นค้ี วรทำ� อยา่ งน้อยปีละครัง้ เพ่ือ จำ� นวนครั้งของการผา่ ตัด ให้ทราบข้อมูลการติดเชื้อในโรงพยาบาลในภาพรวมซ่ึง ผู้เกี่ยวข้องควรรายงานผลการเฝ้าระวังดังกล่าว ใช้เป็นแนวทางในการพัฒนาการควบคุมและป้องกัน ให้ผู้บริหารโรงพยาบาลและผู้เกี่ยวข้องทราบเป็นระยะ การติดเช้ือในโรงพยาบาลที่ยังเป็นปัญหาส�ำคัญและ อย่างสมำ่� เสมอ และรายงานทุกครง้ั ท่ีพบการระบาดของ .ยังเป็นข้อมูลติดตามประเมินประสิทธิผลของมาตรการ การติดเช้ือในโรงพยาบาลอย่างรวดเร็วและทันการณ์ โครงการควบคมุ และป้องกันการด้ือยาตา้ นจลุ ชีพในประเทศไทย    คูม่ อื การควบคุมและป้องกนั แบคทีเรียด้อื ยาต้านจุลชพี ในโรงพยาบาล 27

แบบเฝ้าระวังการติดเชื้อในโรงพยาบาลเฉพาะกลุ่มท่ี ทดลองน�ำมาตรการควบคุมและป้องกันการติดเชื้อ แนะน�ำ แสดงไว้ในภาคผนวก 2 ในโรงพยาบาลท่ีดที ี่สุดอย่างครอบคลุมมาใช้ แลว้ ประเมิน การส�ำรวจความชุกของการติดเชื้อใน ว่าอัตราการติดเช้ือในโรงพยาบาลภายหลังจากน�ำ โรงพยาบาลและการเฝ้าระวังการติดเชื้อในโรงพยาบาล มาตรการดังกล่าวมาใช้เป็นเท่าใดเพ่ือก�ำหนดเปา้ หมาย เฉพาะกลุ่มควรด�ำเนินการโดยพยาบาลควบคุมโรค ของอตั ราการตดิ เชอื้ ในโรงพยาบาลตนเอง  โดยทว่ั ไปการ ตดิ เชอื้ ในโรงพยาบาล (Infection Control Nurse, ICN) ท่ี น� ำ ม า ต ร ก า ร ค ว บ คุ ม แ ล ะ ป ้ อ ง กั น ก า ร ติ ด เ ชื้ อ ใ น มคี วามรู้เก่ยี วกับการติดเชือ้ ในโรงพยาบาล ซึง่ พยาบาล โรงพยาบาลทด่ี ที สี่ ดุ อยา่ งครอบคลมุ มาใชม้ กั ลดอตั ราการ ควบคุมโรคติดเชื้อในโรงพยาบาลจะประสานงานกับ ติดเชอ้ื ในโรงพยาบาลลงได้ประมาณรอ้ ยละ 30-40 พยาบาลควบคุมโรคติดเชื้อท่ีหอผู้ป่วย (Infection โรงพยาบาลท่ีตรวจหาเชื้อก่อโรคได้หรือ Control Ward Nurse, ICWN) แพทย์ และบคุ ลากรอ่ืน ส่งตรวจหาเชื้อก่อโรคได้ควรก�ำหนดชนิดเชื้อแบคทีเรีย ทีเ่ กย่ี วขอ้ ง (เชน่ บุคลากรห้องปฏบิ ัตกิ าร) ดื้อยาท่ีเป็นปัญหาของโรงพยาบาลส�ำหรับการเฝ้า อั ต ร า ก า ร ติ ด เ ชื้ อ ใ น โ ร ง พ ย า บ า ล ข อ ง ระวังเชื้อแบคทีเรียด้ือยาเหล่าน้ันด้วย  โดยรายงาน โรงพยาบาลต่างๆ มกั แตกตา่ งกนั ตามลักษณะและระดบั เชื้อด้ือยาทุกคร้ังท่ีพบเชื้อด้ือยาดังกล่าวเพ่ือการ ของโรงพยาบาล นโยบายของผูบ้ ริหาร จำ� นวนบคุ ลากร ควบคุมและป้องกันการแพร่กระจายเชื้อดื้อยาอย่าง มาตรการทใ่ี ช้ และงบประมาณส�ำหรบั การควบคุมและ ทันท่วงที  และรวบรวมข้อมูลเช้ือแบคทีเรียด้ือยาที่ ปอ้ งกนั การตดิ เชอื้ ในโรงพยาบาล โรงพยาบาลขนาดใหญ่ ตรวจพบเป็นระยะ  (เช่น  รายงานประจ�ำปี)  ให้ ที่มีผู้ป่วยโรคเร้ือรังและโรครุนแรงจ�ำนวนมาก มีหอ ทราบขนาดและแนวโน้มของปัญหาเชื้อด้ือยาของโรง อภิบาลและหอผู้ป่วยรวม มักมีอัตราการติดเช้ือใน พยาบาลเพ่ือการพัฒนาต่อไป  เชื้อแบคทีเรียดื้อยาที่ โรงพยาบาลสงู กวา่ โรงพยาบาลขนาดเลก็ หรอื โรงพยาบาล โรงพยาบาลควรพจิ ารณาเฝา้ ระวงั คอื MRSA, VRE, ทมี่ ีหอ้ งแยกจ�ำนวนมากกวา่ นอกจากนี้ วธิ เี ฝา้ ระวงั การ ESBL-producing E.coli & K.pneumoniae, Third ตดิ เชอื้ ในโรงพยาบาลของโรงพยาบาลตา่ งๆ อาจแตกตา่ งกนั Generation Cephalosporin Resistant E.coli & ดังน้ัน การเทียบเคียงอัตราการติดเช้ือในโรงพยาบาล K.pneumoniae,  CRE,  Carbapenem-Resistant ของโรงพยาบาลต่างๆ จงึ มขี ้อจำ� กัด P.aeruginosa & A.baumannii, Colistin-Resistant โรงพยาบาลแต่ละแห่งควรก�ำหนดเป้าหมาย P.aeruginosa & A.baumannii, Cotrimoxazole- ของอัตราการติดเช้ือในโรงพยาบาลของตนเองโดย Resistant S.maltophilia ตัวชวี้ ัดการเฝา้ ระวังการติดเชือ้ ในโรงพยาบาล 1. มีระบบการเฝ้าระวงั การตดิ เชือ้ ในโรงพยาบาลทมี่ ปี ระสทิ ธิภาพ 2. ส�ำรวจความชกุ ของการตดิ เชอื้ ในโรงพยาบาล (Prevalence Survey) อยา่ งนอ้ ยปีละครัง้ 3. รายงานผลสำ� รวจความชุกของการตดิ เช้อื ในโรงพยาบาลใหผ้ ูเ้ กยี่ วขอ้ งทราบและน�ำไปใช้ประโยชน์ 4. เฝ้าระวังการติดเช้ือในโรงพยาบาลเฉพาะกลุ่ม  (Targeted  Surveillance)  ตามความเหมาะสมกับปัญหา การติดเช้อื ในโรงพยาบาลของโรงพยาบาล 5. วิเคราะหผ์ ลการเฝา้ ระวังการตดิ เชอ้ื ในโรงพยาบาลเฉพาะกลมุ่ เป็นระยะ (เชน่ ทกุ 3 เดือน) และมรี ายงานประจ�ำ ปีผลการเฝ้าระวังการตดิ เชอื้ ในโรงพยาบาลเฉพาะกล่มุ 6. รายงานผลการเฝา้ ระวังการตดิ เชื้อในโรงพยาบาลเฉพาะกล่มุ ใหผ้ ้เู กีย่ วขอ้ งทราบและน�ำไปใช้ประโยชน์ .28 คู่มือการควบคมุ และป้องกนั แบคทีเรียด้ือยาต้านจลุ ชีพในโรงพยาบาล    โครงการควบคุมและปอ้ งกนั การด้ือยาต้านจุลชพี ในประเทศไทย

ภาคผนวก 2 แบบส�ำรวจความชกุ ของการตดิ เช้ือในโรงพยาบาล และแบบเฝา้ ระวงั การติดเชือ้ ในโรงพยาบาลเฉพาะกลุ่ม .โครงการควบคมุ และป้องกันการด้อื ยาต้านจุลชีพในประเทศไทย    คู่มอื การควบคมุ และป้องกันแบคทีเรยี ดอ้ื ยาต้านจลุ ชพี ในโรงพยาบาล 29

.30 ค่มู ือการควบคมุ และป้องกนั แบคทเี รยี ด้อื ยาต้านจลุ ชพี ในโรงพยาบาล    โครงการควบคมุ และปอ้ งกนั การด้อื ยาตา้ นจุลชพี ในประเทศไทย แบบส�ำรวจความชกุ ของการติดเชอ้ื ในโรงพยาบาล (Nosocomial Infection Point Prevalence Survey) ชื่อโรงพยาบาล.......................................................... ช่อื หอผู้ปว่ ย ...........................................วันท่ีส�ำรวจ......................................... ชื่อผ้ลู งขอ้ มูล................................................................... ประเภทหอผู้ปว่ ย/ผูป้ ว่ ย £ หอผปู้ ว่ ยรวม £ อายุรกรรม £ ศัลยกรรม £ กมุ าร £ สตู กิ รรม £ ICU……..…….. อื่นๆ (ระบุ) ...................................................... Adm. การผ่าตัด Urinary cath. IV line Ventilator NI Nosocomial infection (NI) date No. HN อายุ เพศ ATB ไม่ มี ชนิด ไม่ มี C P ไม่ มี ไม่ มี Site Org. Org. Site Org. Org. Site Org. Org. 1 1.1 1.2 2 2.1 2.2 3 3.1 3.2 หมายเหตุ 1. แบบสำ� รวจ 1 แผ่นใชส้ ำ� หรับ 1 หอผู้ป่วย หากไม่พอ ใชแ้ ผ่นต่อได ้ 2. คำ� ยอ่ ดูดา้ นหลัง 3. ผูป้ ่วยรายใดมีการติดเชอ้ื ในโรงพยาบาล (NI) ใหล้ งขอ้ มูลดา้ นหลงั ดว้ ย (ดูหนา้ ถัดไป)

No. = ลำ� ดบั ของผู้ป่วยทสี่ �ำรวจโดยเรมิ่ จาก 1 จนครบจ�ำนวนผปู้ ว่ ยในหอผู้ปว่ ยนัน้ Adm. Date = วันทร่ี บั ผู้ปว่ ยไว้ในโรงพยาบาล ATB = Antibiotic C = Central IV line, P = Peripheral IV line หากไม่มีทั้ง C และ P ใหเ้ ว้นว่างไว้ หากมีเฉพาะท่อช่วยหายใจโดยไมม่ ี Ventilator ใหใ้ ส่ ET ในชอ่ งมี Ventilator Site : 01 = VAP, 02 = UTI, 03 = CLABSI, 04 = SSI นยิ ามของแตล่ ะ Site และรหสั อื่นๆ ดใู นคู่มือการบันทึกฯ Org. : 01 = MSSA, 02 = MRSA, 03 = Enterococci, 04 = E.coli, 05 = K.pneumoniae/Klebsiella spp., 06 = Enterobacter spp., 07 = Providencia/Serratia/Citrobacter spp., 08 = P.aeruginisa, 09 = A.baumannii/Acinetobacter spp., 10 = S.maltophilia, 11 = other ผลการเพาะเชื้อของผปู้ ว่ ยท่ีมกี ารตดิ เชอ้ื ในโรงพยาบาล (NI) Antibiotic No… HN .......... No… HN .......... No… HN .......... No… HN .......... Org…… Org…… Org…… Org…… Org…… Org…… Org…… Org…… Penicillin S I/R S I/R S I/R S I/R S I/R S I/R S I/R S I/R Ampicillin/Amoxicillin Cloxacillin/Dicloxacillin Oxacillin Amoxicillin-Clavulanate Ampicillin-Sulbactam Piperacillin-Tazobactam Cefoperazone-Sulbactam Gentamicin Amikacin Norfloxacin Ofloxacin Ciprofloxacin Erythromycin Cefazolin Cefoxitin Ceftriaxone Cefotaxime Ceftazidime Imipenem Meropenem Fosfomycin Vancomycin Cotrimoxazole Colistin ............................... ............................... ............................... ............................... ............................... .โครงการควบคุมและปอ้ งกันการด้ือยาต้านจลุ ชพี ในประเทศไทย    คู่มือการควบคุมและป้องกันแบคทีเรียดอื้ ยาต้านจลุ ชพี ในโรงพยาบาล 31

คูม่ อื การบันทกึ แบบส�ำรวจความชกุ ของการติดเช้ือในโรงพยาบาล เก็บขอ้ มลู ผปู้ ว่ ยทกุ รายที่อยใู่ นโรงพยาบาลในรอบ 24 ชั่วโมงของวันสำ� รวจ รวมผูป้ ว่ ยที่ออกจากโรงพยาบาล ในวนั สำ� รวจและผปู้ ว่ ยทรี่ บั ไวโ้ รงพยาบาลในวนั สำ� รวจดว้ ย หากไมส่ ามารถลงขอ้ มลู ของผปู้ ว่ ยไดค้ รบทกุ คนในวนั ทสี่ ำ� รวจได้ ให้ลงขอ้ มูลวันต่อมาได้ แตข่ อ้ มลู ทีบ่ นั ทกึ ตอ้ งเปน็ ข้อมูลของผู้ปว่ ยในวันท่ีสำ� รวจ คมู่ ือการบันทึกแบบส�ำรวจความชุกของการตดิ เชอื้ ในโรงพยาบาล ข้อมูล การบันทกึ ช่ือโรงพยาบาล เติมข้อมูล ชอ่ื หอผูป้ ่วย วันทีส่ ำ� รวจ ช่ือผู้ลงข้อมูล ประเภทของหอผู้ปว่ ย ท�ำเคร่อื งหมาย √ ในชอ่ ง ให้ตรงกบั ลกั ษณะของหอผูป้ ่วย/ผปู้ ่วย No. เรยี งตามลำ� ดับของการเกบ็ ข้อมูลผปู้ ่วยแตล่ ะราย HN ลงเลขทโี่ รงพยาบาลประจำ� ตวั ผปู้ ่วยเพ่อื ง่ายตอ่ การสบื คน้ ในภายหลัง (หากจ�ำเป็น) อายุ ปตี ามอายุของผูป้ ว่ ย ผปู้ ว่ ยเดก็ ใหร้ ะบุ เดอื น (ด) เพศ เพศของผู้ป่วย ช หรือ ญ Adm. Date วันท่ีรับไวใ้ นโรงพยาบาล ATB Antibiotic หากได้รับยาปฏิชวี นะในวันนัน้ ใส่ Y หากไมไ่ ดร้ บั ใส่ N การผา่ ตดั และชนิด ใส่ √ ในชอ่ ง “ไม”่ หรอื “ม”ี หากมี ใหร้ ะบชุ นดิ การผา่ ตดั ตงั้ แต่ Admit จนถงึ วนั สำ� รวจ 1 = Clean Surgery การผ่าตัดบริเวณสะอาดทีไ่ ม่ผ่านทางเดนิ อากาศหายใจ ทางเดนิ อาหาร ทางเดินปสั สาวะและอวยั วะสบื พนั ธุ์ ระหวา่ งผา่ ตัดไมม่ กี ารปนเปื้อนเชื้อโรค เย็บแผลปิดทนั ทีหลงั ผ่าตัด อาจใสท่ อ่ ระบายแบบปิด 2 = Clean Contaminated Surgery การผ่าตดั ผา่ นทางเดินอากาศหายใจหรอื ทางเดนิ อาหารหรอื ทางเดนิ ปสั สาวะหรืออวัยวะสืบพันธ์ุ ระหว่างผ่าตัดอาจมกี ารปนเปอื้ น เชื้อโรคบ้าง อาจใสท่ อ่ ระบายแบบเปดิ 3 = Contaminated Wound การผา่ ตัดแผลเปดิ จากอุบตั เิ หตุภายใน 4-6 ชวั่ โมง การผา่ ตดั เนื้อเยื่อทอี่ ักเสบแต่ยงั ไมม่ ีหนอง ระหวา่ งผ่าตดั มกี ารปนเปื้อนเชื้อโรคมาก 4 = Dirty Wound การผา่ ตัดแผลเปดิ จากอบุ ตั ิเหตุหลัง 4-6 ช่วั โมง การผา่ ตดั เน้ือเย่ือ ทต่ี ดิ เชอื้ /มีหนอง การผ่าตดั ช่องท้องทม่ี กี ารแตกทะลุของอวัยวะภายในช่องทอ้ งทม่ี ี เช้อื โรค Urinary cath. ใส่ √ ในชอ่ ง “ไม่” หรอื “มี” หากมสี ายสวนชนิดอื่น (เชน่ Nephrostomy) ใหร้ ะบุช่อง “ม”ี และใส่ “N” IV line ใส่ √ ในช่อง “C” หากใสส่ ายหลอดเลือดดำ� สว่ นกลาง (เช่น Cut down, Jugular, Subclavian Vein) และ “P” หากใหส้ ารนำ้� ทางหลอดเลอื ดดำ� ส่วนปลาย หากไมม่ ที ง้ั C และ P ให้เว้นว่างไว้ Ventilator (Respirator) ใส่ √ ในชอ่ ง “ไม”่ หรือ “ม”ี หากมีเฉพาะทอ่ ชว่ ยหายใจ (Endotracheal Tube, ET) โดยไมม่ ี Ventilator ให้ใส่ ET ในช่อง มี Ventilator .32 ค่มู อื การควบคุมและป้องกนั แบคทีเรียดอื้ ยาตา้ นจุลชพี ในโรงพยาบาล    โครงการควบคุมและปอ้ งกนั การดอ้ื ยาตา้ นจลุ ชพี ในประเทศไทย

ขอ้ มูล การบนั ทกึ NI ใส่ √ ในช่อง “ไม”่ หรือ “มี”ตามนยิ ามการติดเช้อื ในโรงพยาบาลซงึ่ หมายถงึ การ Site ตดิ เชื้อในผปู้ ว่ ยขณะรับการรักษาในโรงพยาบาล โดยไมใ่ ชก่ ารตดิ เช้อื ทีผ่ ู้ปว่ ยไดร้ ับเชื้อ กอ่ นมาโรงพยาบาลแตม่ ลี กั ษณะทางคลนิ กิ ของการตดิ เชอื้ นน้ั เกดิ ขน้ึ ขณะอยโู่ รงพยาบาล การตดิ เชอื้ ในโรงพยาบาลมักเกิดในผู้ปว่ ยทร่ี ับไว้รักษาในโรงพยาบาลแลว้ นานกว่า 2 วนั หากมี NI ให้ระบรุ หสั ต�ำแหนง่ (Site) ตามนิยามขา้ งลา่ ง และเชื้อก่อโรค (Org.) ตามรหสั ขา้ งล่าง และลงขอ้ มลู ความไวของเช้อื ก่อโรคในเอกสารหนา้ หลงั ของแบบบันทกึ 01 Ventilator-Associated Pneumonia (VAP) - ได้รบั เครอื่ งชว่ ยหายใจ/ท่อชว่ ยหายใจนานกว่า 2 วนั - ไข้ (อุณหภูมิ >38°C) โดยไม่มีสาเหตุอ่นื - เสมหะเป็นหนอง/ ลักษณะเสมหะเปล่ียนไป/ เสมหะมากข้นึ / ตอ้ งดูดเสมหะบอ่ ยข้ึน - ไอ/ ไอมากขน้ึ / หายใจลำ� บากหรอื หายใจเร็ว - Crepitations/ Rhonchi/ Bronchial Breath Sounds - ภาพรังสที รวงอกมี Infiltration/ Consolidation/ Cavitaty เกดิ ใหม่หรือมากกวา่ เดิม และไม่หายไปอยา่ งรวดเร็ว 011 Hospital-Acquired Pneumonia (HAP) - ไม่ได้รบั เครอ่ื งช่วยหายใจหรอื ทอ่ ชว่ ยหายใจขณะเกดิ ปอดตดิ เช้ือ - มีลักษณะอ่ืนๆ ของ 01 012 Tracheobronchitis - มีลักษณะของ 01 หรือ 011 ยกเวน้ ภาพรงั สที รวงอกไมพ่ บความผดิ ปกตหิ รอื ไมเ่ ปล่ยี นแปลงจากเดมิ 02 Urinary Tract Infection (UTI) - ไข้ (อณุ หภมู ิ >38°C) ทีไ่ ม่พบสาเหตุอืน่ อาจมีอาการปัสสาวะกะปรบิ กะปรอย/ ปัสสาวะบ่อย/ ปสั สาวะล�ำบาก/ ปวดท้องนอ้ ย/ ปวดหลงั อาจตรวจพบการกดเจ็บ บริเวณหวั หนา่ ว เคาะเจบ็ บรเิ วณหลงั - พบเชอ้ื โรคในปัสสาวะ >105 นคิ ม/มล. หรอื U/A พบเม็ดเลือดขาว >10 cells/mm3 021 Catheter-Associated Urinary Tract Infection, CAUTI - มีลักษณะของ 02 ภายหลงั ใสส่ ายสวนปัสสาวะนานกวา่ 2 วัน หรอื ถอดสายสวน ปัสสาวะภายใน 2 วัน 022 Asymptomatic Significant Bacteriuria - พบเชอื้ โรคในปัสสาวะ >105 นิคม/มล. โดยผ้ปู ว่ ยไมม่ อี าการของ 02 03 Bacteremia - ไข้ (อุณหภูมิ >38°C) อาจหนาวสั่น ความดันโลหิตตำ่� ที่ไม่พบสาเหตุอืน่ - พบแบคทเี รยี ในเลือด .โครงการควบคุมและป้องกันการด้อื ยาต้านจุลชีพในประเทศไทย    คมู่ อื การควบคุมและป้องกันแบคทีเรียดอื้ ยาตา้ นจุลชพี ในโรงพยาบาล 33

ข้อมูล การบนั ทกึ 031 CLABSI - ไดร้ บั สายสวนหลอดเลอื ดสว่ นกลางทน่ี า่ จะเปน็ สาเหตขุ องการตดิ เชอ้ื - มลี ักษณะของ 03 032 Primary Bacteremia - มลี กั ษณะของ 03 - ไม่พบแหลง่ ของการติดเชอ้ื ท่ีเป็นสาเหตุของ Bacteremia 032 Secondary Bacteremia - มีลกั ษณะของ 03 - พบแหลง่ ของการตดิ เชอื้ ท่ีเป็นสาเหตขุ อง Bacteremia เชน่ ปอดติดเช้ือ 04 Surgical Site Infection (SSI) 041 Superficial SSI - ติดเช้ือบรเิ วณผา่ ตดั ภายใน 30 วนั หลังผา่ ตดั ทผ่ี ิวหนังและเนอื้ เยือ่ ใต้ผวิ หนงั บริเวณ ผา่ ตัดเท่านนั้ - บรเิ วณแผลผ่าตัดบวม แดง ร้อน กดเจบ็ อาจมหี นอง อาจพบเชอื้ จากของเหลวหรอื เนื้อเย่ือจากแผล - แพทย์วินจิ ฉยั ว่าตดิ เชื้อทผ่ี ิวหนงั และเนือ้ เยอื่ ใต้ผิวหนังบริเวณผ่าตัดเท่าน้ัน 042 Deep SSI - ติดเช้อื ชัน้ พงั ผืด/กล้ามเนอื้ บรเิ วณผ่าตดั ภายใน 30 วนั หลังผ่าตดั หากไม่ได้ใส่อวยั วะ เทียม - แผลผ่าตัดแยกเองหรอื แพทยแ์ ยกแผลเน่ืองจากผ้ปู ว่ ยมีไข้ ปวดบริเวณแผล - หนองไหลจากชน้ั ลกึ ใตผ้ ิวหนงั - พบฝหี รอื การตดิ เชอื้ ชนั้ พงั ผืด/กล้ามเนือ้ ขณะผา่ ตดั ใหม่ - แพทยว์ นิ จิ ฉยั วา่ ติดเชือ้ ช้ันพงั ผืด/กลา้ มเนื้อบรเิ วณผ่าตัด 043 Organ/Space SSI - ติดเชื้อทีอ่ วัยวะหรือชอ่ งโพรงในร่างกายบริเวณผ่าตดั ภายใน 30 วันหลงั ผา่ ตัดหากไม่ ไดใ้ ส่อวยั วะเทียม - มหี นองออกจากท่อที่ใส่ไวใ้ นอวัยวะหรอื ชอ่ งโพรงในร่างกายบริเวณผา่ ตัด - พบเชื้อจากหนอง - พบฝหี รือการตดิ เชื้อท่ีอวยั วะหรอื ชอ่ งโพรงในรา่ งกายบรเิ วณผา่ ตัดขณะผา่ ตัดใหม่ - แพทย์วินจิ ฉัยวา่ ตดิ เชือ้ ที่อวัยวะหรือชอ่ งโพรงในรา่ งกายบริเวณผา่ ตัด 05 Diarrhea - อจุ จาระเหลวอยา่ งนอ้ ย 3 ครง้ั ใน 24 ช่ัวโมง หรือถ่ายอจุ จาระเปน็ น�้ำอยา่ งน้อย 1 คร้งั โดยไมพ่ บสาเหตอุ ืน่ ท่ไี มใ่ ช่โรคติดเช้ือทีท่ �ำให้เกดิ อาการดงั กลา่ ว เชน่ ยาระบาย .34 ค่มู อื การควบคมุ และปอ้ งกันแบคทีเรียดือ้ ยาตา้ นจุลชีพในโรงพยาบาล    โครงการควบคุมและป้องกนั การดอื้ ยาต้านจุลชีพในประเทศไทย

ขอ้ มลู การบนั ทกึ 06 Skin Infection - ผิวหนงั บวม แดง ร้อน กดเจบ็ - พบเชอ้ื กอ่ โรคจากการใชเ้ ขม็ ดดู หรอื จาก Drainage ทเี่ กบ็ โดยวธิ สี ะอาดบรเิ วณทตี่ ดิ เชอื้ หากเปน็ เชื้อประจำ� ถน่ิ ของผวิ หนงั (ได้แก่ Coagulase Negative Staphylococci, Micrococci, Diphtheroid) ตอ้ งพบเชื้อเพยี งชนดิ เดียว (Pure Culture) 07 Post-partum Infection 071 Episiotomy Wound Infection - แผลฝเี ย็บ (Episiotomy Wound) หลังคลอดมี Abnormal Discharge/ หนองจาก แผล 072 Endometritis - หญงิ หลงั คลอดมีไข้ (อณุ หภมู ิ >38°C) ปวดทอ้ ง หรือกดเจ็บบรเิ วณมดลูก - ตรวจภายในช่องคลอดพบ Abnormal Discharge/ หนอง - พบเชอื้ กอ่ โรคจาก Abnormal Discharge, หนอง เน้ือเยอื่ จากมดลูก 08 Omphalitis - ทารกแรกเกิดอายุ <30 วนั - บริเวณสะดอื มีผ่นื แดงและ/หรอื น�้ำเหลอื งหรอื หนอง - พบเชอื้ โรคจากน�้ำเหลอื งหรอื หนองท่เี กบ็ โดยวิธสี ะอาด หมายเหตเุ กย่ี วกบั นยิ าม 1. เกณฑท์ รี่ ะบวุ า่ พบเช้อื โรคใช้กบั โรงพยาบาลท่ีตรวจ/ส่งตรวจหาเช้ือโรคได ้ ของ Site 2. หากไมแ่ น่ใจหรือไมท่ ราบวา่ มี NI หรือไม่ หรอื NI ทีต่ �ำแหนง่ ใด ให้ถามแพทย์ท่ี รับผดิ ชอบผปู้ ่วยรายนัน้ แลว้ ลงข้อมลู ตามการวนิ จิ ฉยั ของแพทย์ Org. ใสร่ หสั เชือ้ ดงั น้ี 01 = MSSA, 02 = MRSA, 03 = Enterococci, 04 = E.coli, 05 = K.pneumoniae/ Klebsiella spp., 06 = Enterobacter spp., 07 = Providencia/ Serratia/ Citrobacter spp., 08 = P.aeruginisa, 09 = A.baumannii/ Acinetobacter spp., 10 = S.maltophilia, 11 = other .โครงการควบคุมและปอ้ งกันการดื้อยาต้านจุลชีพในประเทศไทย    คู่มอื การควบคมุ และปอ้ งกันแบคทเี รียด้อื ยาตา้ นจุลชพี ในโรงพยาบาล 35

แบบบนั ทกึ ข้อมลู การเฝา้ ระวงั การตดิ เช้ือในโรงพยาบาลเฉพาะกลุม่ (Targeted NI Surveillance) ช่อื ผปู้ ว่ ย............................................................HN…………… เพศ £ ชาย £ หญงิ อายุ ......ปี …..เดอื น วนั รับไว้ในโรงพยาบาล ....../........./......... วันจ�ำหนา่ ย....../........./......... £ มีชีวิต £ ตาย £ ส่งต่อ รพ. อนื่ การเฝา้ ระวังที่หอผปู้ ว่ ย ICU….…... £ อายรุ กรรม £ ศัลยกรรม £ กุมาร £ อืน่ ๆ (ระบุ) .................... การเฝ้าระวังผู้ปว่ ยทม่ี ีปจั จยั เส่ียง ปัจจยั เส่ยี ง วัน/เดือน/ปีทเ่ี ร่ิม วัน/เดอื น/ปีทห่ี ยุด หมายเหตุ £ เคร่ืองชว่ ยหายใจ £ ทอ่ ช่วยหายใจ £ Clean £ Clean-Cont. สายสวนปสั สาวะ £ Cont. £ Dirty สายสวนหลอดเลือดดำ� ………….. การผา่ ตัด…………………………….. อื่นๆ ………………………………….. อ่ืนๆ ………………………………….. การติดเชอ้ื ในโรงพยาบาล £ ไมม่ ี มตี �ำแหน่งที่ 1 ™ VAP ™ CAUTI ™ CLABSI ™ SSI ™ อื่นๆ …………….……………................................ ™ เชอ้ื กอ่ โรค ™ ไมท่ ราบ ™ ทราบ คือ รหสั เช้ือ 1..... รหัสเชอ้ื 2….. รหัสเช้อื 3…. รหสั เชื้อ 4….... มีต�ำแหน่งที่ 2 ™ VAP ™ CAUTI ™ CLABSI ™ SSI ™ อนื่ ๆ …………….……………................................ ™ เชอื้ กอ่ โรค ™ ไมท่ ราบ ™ ทราบ คือ รหสั เชอื้ 1..... รหสั เชื้อ 2….. รหัสเชอื้ 3…. รหสั เชือ้ 4….... มีตำ� แหนง่ ที่ 3 ™ VAP ™ CAUTI ™ CLABSI ™ SSI ™ อื่นๆ …………….……………................................ ™ เช้ือก่อโรค ™ ไม่ทราบ ™ ทราบ คอื รหัสเชือ้ 1..... รหสั เช้ือ 2….. รหสั เชื้อ 3…. รหัสเช้อื 4….... ผลการรักษาการติดเชอ้ื ในโรงพยาบาล £ หายหรือดีขึน้ £ สง่ ต่อ รพ. อืน่ £ อน่ื ๆ …………………………………………………….. £ ตาย เนอ่ื งจาก ™ NI ™ โรค/ภาวะอนื่ ™ ทง้ั สองอยา่ ง ™ ไมท่ ราบ หมายเหตุ 1. นิยามของตำ� แหนง่ ติดเชอื้ ดูจากคมู่ ือการบนั ทกึ แบบสำ� รวจความชกุ ของการตดิ เชือ้ ในโรงพยาบาล 2. หากตารางขา้ งบนไมม่ ปี จั จยั เสี่ยง ใหเ้ ว้นวา่ งไว้ 3. รหสั เชอื้ : 01 = MSSA, 02 = MRSA, 03 =Enterococci, 04 = E.coli, 05 = K.pneumoniae/ Klebsiella spp., 06 = Enterobacter spp., 07 = Providencia/ Serratia/ Citrobacter spp., 08 = P.aeruginisa, 09 = A.baumannii/ Acinetobacter spp., 10 = S.maltophilia, 11 = other 4. ลงข้อมลู ความไวของเช้ือกอ่ โรคตอ่ ยาต้านจุลชีพด้านหลัง (ดูหนา้ ถดั ไป) .36 คู่มอื การควบคุมและปอ้ งกันแบคทีเรยี ดอื้ ยาต้านจลุ ชีพในโรงพยาบาล    โครงการควบคมุ และป้องกันการดอ้ื ยาตา้ นจุลชพี ในประเทศไทย

ความไวของเชื้อกอ่ โรคตอ่ ยาต้านจลุ ชพี Antibiotic Org……......... Org……......... Org........……. Org.........…… Penicillin S I/R S I/R S I/R S I/R Ampicillin/Amoxicillin Cloxacillin/Dicloxacillin Oxacillin Amoxicillin-Clavulanate Ampicillin-Sulbactam Piperacillin-Tazobactam Cefoperazone-Sulbactam Gentamicin Amikacin Norfloxacin Ofloxacin Ciprofloxacin Erythromycin Cefazolin Cefoxitin Ceftriaxone Cefotaxime Ceftazidime Imipenem Meropenem Fosfomycin Vancomycin Cotrimoxazole Colistin ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... 37 .โครงการควบคมุ และปอ้ งกนั การดื้อยาตา้ นจุลชีพในประเทศไทย    คู่มือการควบคมุ และป้องกันแบคทเี รียดอื้ ยาต้านจุลชพี ในโรงพยาบาล

การควบคมุ และปอ้ งกันการตดิ เชอ้ื แบคทเี รียในโรงพยาบาล การติดเช้ือในโรงพยาบาลร้อยละ 30-40 มีทรัพยากรท่ีเหมาะสมอย่างพอเพียง (เช่น ห้องแยก สามารถป้องกันได้หากโรงพยาบาลมีระบบ มาตรการ เครื่องปอ้ งกันรา่ งกาย, Alcohol Gel ส�ำหรับท�ำความ และวิธีควบคุมและป้องกันการติดเช้ือในโรงพยาบาลที่ สะอาดมือ) มีห้องปฏิบตั ิการจุลชีววิทยาที่มีคุณภาพ มี เหมาะสมอย่างเคร่งครัด สม่�ำเสมอ และต่อเน่อื ง การ การพัฒนาบุคลากรท่เี กี่ยวข้องอยา่ งต่อเนือ่ ง มแี นวทาง ติดเช้อื ในโรงพยาบาลบางต�ำแหนง่ (เช่น การตดิ เชือ้ ใน ปฏิบัติที่เหมาะสมและเผยแพร่แนวทางปฏิบัติอย่าง เลือดที่สัมพันธ์กับสายสวนหลอดเลือดส่วนกลาง)  ของ ทวั่ ถงึ มกี ารใชแ้ นวทางปฏบิ ตั ทิ เี่ หมาะสมอยา่ งครอบคลมุ โรงพยาบาลบางแห่งในต่างประเทศสามารถป้องกันได้ สมำ่� เสมอและต่อเนือ่ ง และมีระบบสื่อสารและประสาน อย่างสมบรู ณ์ งานระหว่างผู้เก่ียวข้องอย่างมีประสิทธิภาพและทัน การควบคุมและป้องกันการติดเชื้อใน การณ์ โรงพยาบาลอย่างมีประสิทธิภาพต้องอาศัยผู้บริหารและ แนวปฏบิ ตั กิ ารควบคมุ และปอ้ งกนั การตดิ เชอื้ บคุ ลากรโรงพยาบาลทตี่ ระหนกั ถงึ ความสำ� คญั มนี โยบาย ในโรงพยาบาลซึง่ มกั เกิดจากเชอื้ ด้ือยา ไดแ้ ก่ และมีผู้รับผิดชอบชัดเจน คือ คณะกรรมการควบคุม หยุดสร้างเชื้อดื้อยาโดยใช้ยาต้านจุลชีพอย่าง และป้องกันการติดเชื้อในโรงพยาบาล (Infection รับผิดชอบ คือ ใชย้ าตา้ นจุลชีพน้อยทสี่ ุดเทา่ ทจ่ี ำ� เป็น Control Committee) มีบุคลากรท่ีมีความรู้-ความ หยุดรับเชื้อด้ือยาและหยุดแพร่เช้ือดื้อยาโดย สามารถอย่างพอเพียงโดยเฉพาะอย่างยิ่งพยาบาล การท�ำความสะอาดมือ (Hand Hygiene) ของบุคลากร ควบคุมการตดิ เชื้อ (Infection Control Nurse, ICN) สุขภาพและผู้เก่ียวข้อง การใช้เคร่ืองป้องกันร่างกาย โรงพยาบาลควรมี ICN 1 คนต่อผู้ป่วย 100-250 เตยี ง (Barrier Precautions) และการก�ำจัดเช้ือโรคใน .สิ่งแวดลอ้ ม (Environmental Decontamination) 38 ค่มู อื การควบคุมและป้องกันแบคทเี รยี ด้ือยาต้านจุลชีพในโรงพยาบาล    โครงการควบคุมและปอ้ งกันการดือ้ ยาตา้ นจลุ ชีพในประเทศไทย

แนวปฏิบัติการป้องกันการติดเช้ือและการควบคุมและ 3. บุคลากรโรงพยาบาลปฏิบัติต่อผู้ป่วยที่เป็น ปอ้ งกนั การแพร่กระจายเชอื้ โรคในโรงพยาบาล หรือสงสัยว่าจะเป็นโรคติดเช้ือที่แพร่กระจายเชื้อจาก มาตรการทว่ั ไป ผู้ป่วยไปสู่ผู้อื่นโดยละอองขนาดเล็กมากท่ีมีเชื้อโรค 1. บคุ ลากรโรงพยาบาลปฏิบตั ติ ่อผ้ปู ่วยทุกราย ลอยในอากาศไดน้ านและไกล ไดแ้ ก่ ผ้ปู ว่ ยโรคติดเชอื้ ดว้ ยมาตรการ Standard Precautions โดย ไวรัสหลายชนิด (เชน่ หัด อีสุกอใี ส งูสวัดและเรมิ แบบ - ท�ำความสะอาดมือกอ่ นสมั ผัสผู้ปว่ ย กอ่ นทำ� แพรก่ ระจาย กลมุ่ อาการการหายใจเฉยี บพลนั รนุ แรง (SARS) กจิ กรรมสะอาดหรือปราศจากเชื้อ หลงั สัมผัสผู้ป่วย หลงั ไข้หวดั นก) และวณั โรคปอด ด้วยมาตรการ Standard สมั ผสั Body Fluid ของผ้ปู ่วย หลังสัมผัสส่ิงแวดลอ้ มรอบ Precautions ร่วมกบั Airborne Precautions โดย ตวั ผู้ป่วยหรอื ส่งิ ปนเป้อื นเชื้อโรค และหลงั ถอดถุงมอื - แยกผูป้ ว่ ยไว้ในห้องแยกจนพ้นระยะแพรเ่ ชอื้ - ใชเ้ ครอ่ื งป้องกันร่างกาย (ถงุ มอื ผ้าปิดปาก- ปิดประตูห้องทุกครั้งหลังเข้าหรือออกจากห้องผู้ป่วย จมกู แวน่ ตา ผา้ กนั เปอ้ื น รองเทา้ บทู๊ ) ตามความเหมาะสม หากไม่มีห้องแยก ควรจัดผู้ป่วยติดเช้ือชนิดเดียวกัน เม่ือคาดว่าส่วนใดของร่างกายจะสัมผัส Body Fluid อยู่รวมกันในห้องเดียว โดยแยกอุปกรณ์ส�ำหรับใช้กับ ของผปู้ ่วย หรือส่งิ ปนเปื้อนเช้อื โรค ผู้ป่วยเฉพาะราย พร้อมมีป้าย Airborne Precautions 2. บุคลากรโรงพยาบาลปฏิบตั ิต่อผู้ป่วยท่ีมหี รือ หน้าหอ้ งแยกใหผ้ ูเ้ กี่ยวข้องทราบ สงสยั ว่ามีการตดิ เชือ้ แบคทีเรียด้ือยา (Infection) หรือมี - ใสผ่ า้ ปดิ ปาก-จมกู ชนดิ N 95 เมอื่ ปฏบิ ตั ริ กั ษา เช้อื แบคทีเรยี ด้ือยาอย่ใู นร่างกาย (Colonization) และ ผปู้ ว่ ย โรคอื่น (เช่น อุจจาระรว่ ง บาดแผลเปิด, Conjunctivitis, - สวมถุงมือเมื่อจะสัมผสั ผู้ปว่ ย Viral Hemorrhagic Infections, โรคมือ-เท้า-ปาก - ให้ผู้ป่วยใส่ผ้าปิดปาก-จมูกชนิดธรรมดา ตับอักเสบ) ที่แพร่กระจายเช้ือจากผู้ป่วยไปสู่ผู้อื่นทาง ตลอดเวลา ยกเวน้ เวลารับประทานอาหารและแปรงฟัน การสัมผัสดว้ ยมาตรการ Standard Precautions รว่ ม - ให้ผู้ป่วยใช้ผ้าหรือกระดาษปิดปาก-จมูกเวลา กบั Contact Precautions โดย ไอหรือจาม และใหบ้ ว้ นเสมหะใส่ภาชนะทม่ี ถี ุงพลาสติก - แยกผ้ปู ่วยไวใ้ นห้องแยกจนพ้นระยะแพรเ่ ชอื้ รองรับและมีฝาปิดมิดชดิ ปิดประตูห้องทุกครั้งหลังเข้าหรือออกจากห้องผู้ป่วย - หากจ�ำเป็นตอ้ งเคลอ่ื นยา้ ยผปู้ ว่ ย ใหผ้ ปู้ ว่ ยใส่ หากไม่มีห้องแยก ควรจัดผู้ป่วยติดเชื้อชนิดเดียวกันให้ ผา้ ปิดปาก-จมกู ชนิดธรรมดา แจง้ ผู้เกย่ี วขอ้ งให้ระวังการ อยู่รวมกันในห้องเดียวหรือมุมเดียวกันของหอผู้ป่วย ปนเปื้อนเช้ือโรคจากผู้ป่วยไปยังผู้อ่ืนและสิ่งแวดล้อม โดยแยกอุปกรณ์ส�ำหรับใช้กับผู้ป่วยเฉพาะราย พร้อม ท�ำความสะอาดพาหนะที่ใช้เคล่ือนย้ายผู้ป่วยภายหลัง มปี า้ ย Contact Precautions หน้าห้องแยกหรือเตียง การเคลื่อนยา้ ย ผู้ป่วยและเวชระเบียนใหผ้ เู้ ก่ยี วขอ้ งทราบ 4. บคุ ลากรโรงพยาบาลปฏบิ ตั ิตอ่ ผปู้ ่วยทีเ่ ป็นหรอื - สวมถงุ มือทุกครั้งกอ่ นสัมผัสผปู้ ่วย สงสัยว่าเป็นโรคติดเชื้อท่ีแพร่กระจายเชื้อจากผู้ป่วย - ใช้เครื่องป้องกันร่างกายอื่นๆ ตามความ ไปสู่ผู้อ่ืนโดยละอองน้�ำมูก เสมหะ น�้ำลาย ที่มีขนาด เหมาะสมเม่ือคาดวา่ ส่วนใดของรา่ งกายจะสมั ผสั Body ใหญ่และลอยในอากาศไม่ไกลกวา่ 3 ฟตุ ได้แก่ ผปู้ ว่ ย Fluid ของผู้ปว่ ย หรอื สิ่งปนเปอ้ื นเชอ้ื โรค ติดเชื้อท่รี ะบบการหายใจ (เชน่ หวัด ไข้หวดั ใหญ่ ปอด - หากจ�ำเป็นต้องเคล่ือนย้ายผู้ป่วย ให้ปิด อกั เสบ หดั เยอรมัน คางทมู ไอกรน คอตีบ ไขก้ าฬหลงั ร่างกายบริเวณท่ีมีเชื้อโรคให้มิดชิด แจ้งผู้เกี่ยวข้องให้ แอน่ ) ดว้ ยมาตรการ Standard Precautions ร่วมกบั ระวังการปนเปื้อนเช้ือโรคจากผู้ป่วยไปยังผู้อ่ืนและ Droplet Precautions โดย สง่ิ แวดลอ้ ม ทำ� ความสะอาดพาหนะทใ่ี ชเ้ คลอื่ นยา้ ยผปู้ ว่ ย - แยกผปู้ ว่ ยไว้ในหอ้ งแยกจนพ้นระยะแพรเ่ ช้ือ ปิด ภายหลังการเคลื่อนย้าย ประตูห้องทุกครั้งหลังเข้าหรือออกจากห้องผู้ป่วย หาก ไม่มีห้องแยก ควรจัดให้ผู้ป่วยติดเชื้อชนิดเดียวกัน . อยู่รวมกันในห้องเดียว โดยแยกอุปกรณ์ส�ำหรับใช้กับ โครงการควบคุมและป้องกนั การดอ้ื ยาตา้ นจุลชพี ในประเทศไทย    คมู่ ือการควบคมุ และป้องกนั แบคทเี รยี ดื้อยาต้านจลุ ชพี ในโรงพยาบาล 39

ผู้ป่วยเฉพาะราย พร้อมมีป้าย Droplet Precautions การท�ำความสะอาดมอื (Hand Hygiene) หน้าห้องแยกใหผ้ ู้เกี่ยวขอ้ งทราบ มอื ของบคุ ลากรโรงพยาบาลมกั ปนเปอ้ื นเชอื้ โรค - ใส่ผ้าปิดปาก-จมูกชนิดธรรมดาเมื่อปฏิบัติ จากผู้ป่วย ส่ิงแวดล้อมรอบผู้ป่วย (เช่น ราวเตียง รกั ษาทวั่ ไปตอ่ ผปู้ ่วย หากจะทำ� กิจกรรมท่ที �ำใหเ้ กิดฝอย โต๊ะข้างเตียง ผ้าปูเตียง ม่านก้ันรอบเตียง เคร่ืองวัด ละออง (เชน่ ใสท่ อ่ ช่วยหายใจ ดดู เสมหะ พน่ ยาเข้า ความดนั โลหิต, Stethoscope, เคร่อื งใหส้ ารนำ้� เครอ่ื ง หลอดลม) ควรใช้ผา้ ปดิ ปาก-จมกู ชนดิ N 95 ช่วยหายใจ) และสิง่ แวดล้อมในโรงพยาบาล (เชน่ โต๊ะ - สวมถงุ มือเมื่อจะสัมผสั ผปู้ ่วย ทำ� งานบุคลากร ลูกบดิ ประตู เวชระเบียนผปู้ ่วย แปน้ - ให้ผู้ป่วยใส่ผ้าปิดปาก-จมูกชนิดธรรมดา พิมพ์คอมพวิ เตอร์ ปากกา) หากบคุ ลากรโรงพยาบาลไม่ ตลอดเวลา ยกเว้นเวลารบั ประทานอาหารและแปรงฟนั ทำ� ความสะอาดมอื อยา่ งเหมาะสม เชอ้ื โรคจากมอื บคุ ลากร - ใหผ้ ปู้ ่วยใชผ้ า้ หรอื กระดาษปิดปาก-จมกู เวลา โรงพยาบาลก็จะแพร่ไปสู่ผู้ป่วยและส่ิงแวดล้อมใน ไอหรือจาม และใหบ้ ้วนเสมหะใส่ภาชนะทีม่ ถี ุงพลาสตกิ กระบวนการบริการสุขภาพ ท�ำให้ผู้ป่วยได้รับเช้ือหรือ รองรับและมีฝาปิดมดิ ชิด เกิดการติดเช้ือขณะอยู่โรงพยาบาลได้ ดังน้ัน การท�ำ - หากจ�ำเปน็ ต้องเคลือ่ นยา้ ยผูป้ ่วย ให้ผปู้ ว่ ยใส่ ความสะอาดมอื อยา่ งเหมาะสมจงึ เปน็ กจิ กรรมทบี่ คุ ลากร ผ้าปดิ ปาก-จมูกชนิดธรรมดา แจ้งผ้เู กยี่ วข้องใหร้ ะวงั การ โรงพยาบาลต้องท�ำอย่างสม�่ำเสมอเพราะเป็นวิธีส�ำคัญ ปนเปื้อนเช้ือโรคจากผู้ป่วยไปยังผู้อื่นและสิ่งแวดล้อม มากในการป้องกันและควบคุมการแพร่กระจายเช้ือโรค ท�ำความสะอาดพาหนะท่ีใช้เคล่ือนย้ายผู้ป่วยภายหลัง ในโรงพยาบาล และการปอ้ งกนั การตดิ เชอ้ื ในโรงพยาบาล การเคลอื่ นย้าย - บุคลากรโรงพยาบาลทำ� ความสะอาดมอื ก่อน อนึ่ง การติดเชื้อหลายชนิดควรใช้มาตรการ สัมผัสผู้ป่วย ก่อนท�ำกิจกรรมสะอาดหรือปราศจากเช้ือ Contact Precautions ร่วมกบั Airborne Precautions หลังสัมผัสผู้ป่วย หลังสัมผัส Body Fluid ของผู้ป่วย หรือ  Droplet  Precautions  ด้วย  ข้ึนอยู่กับชนิด หลังสัมผัสส่ิงแวดล้อมรอบตัวผู้ป่วยหรือสิ่งท่ีปนเปื้อน ลักษณะ และตำ� แหนง่ ของการตดิ เชือ้ เช้ือโรค และหลงั ถอดถุงมือ กิจกรรมส�ำคัญของมาตรการทั่วไป วิธีท�ำความสะอาดมือท่ีควรเลือกท�ำเป็นล�ำดับ กจิ กรรมสำ� คญั ของมาตรการทวั่ ไปเพอื่ ปอ้ งกนั การ แรก คือ ใช้ Alcohol Gel เน่ืองจากท�ำได้สะดวกใน ติดเช้ือและป้องกันและควบคุมการแพร่กระจายเชื้อโรค บรเิ วณทใ่ี หบ้ รกิ ารผปู้ ว่ ย ใชเ้ วลาสน้ั ไมต่ อ้ งใชน้ ำ�้ สบู่ และ ในโรงพยาบาลมี 3 ชนิด ไดแ้ ก่ 1) การท�ำความสะอาด ผา้ เช็ดมือ มปี ระสิทธิภาพในการทำ� ลายเช้อื โรคสว่ นมาก มอื (Hand Hygiene) 2) การใช้เคร่ืองป้องกนั ร่างกาย มากกวา่ และมผี ลขา้ งเคยี งตอ่ ผวิ หนงั นอ้ ยกวา่ การลา้ งมอื (Personal Protective Equipment, PPE) อยา่ งเหมาะสม ด้วยน้�ำและสบู่ วิธีน้ีมีขั้นตอนการท�ำความสะอาดมือ และ 3) การใชย้ าท�ำลายเช้ือ (Antiseptic) ทเ่ี หมาะสม ดังแสดงในภาพ  และวีดิทัศน์ที่สามารถชมได้จาก http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/ NEJMvcm0903599 .40 คมู่ อื การควบคุมและปอ้ งกนั แบคทีเรยี ด้อื ยาตา้ นจลุ ชพี ในโรงพยาบาล    โครงการควบคุมและป้องกันการด้อื ยาต้านจุลชพี ในประเทศไทย

ขัน้ ตอนการท�ำความสะอาดมือดว้ ย Alcohol Gel ขน้ั ตอน 1. ใส่ Alcohol Gel ความเข้มขน้ 60%-95% ปริมาณ 3-5 มลิ ลลิ ติ ร (กดหัวปมั๊ ขวดบรรจุ Alcohol Gel ประมาณ 3-4 ครั้ง) ในฝ่ามอื ขา้ งหน่ึง ขน้ั ตอน 2. ถู Alcohol Gel ใหท้ ่ัวฝ่ามือและนิ้วดา้ น ข้ันตอน 3. ใช้ฝ่ามือข้างหน่ึงถูหลังมืออีกข้างและ หน้าท้ังสองข้าง ใช้นว้ิ มอื ข้างนนั้ ถซู อกนวิ้ ของมอื อีกข้างให้ทัว่ แลว้ จึงท�ำ สลับขา้ ง ข้นั ตอน 4. งอนวิ้ ช้ี น้วิ กลาง นวิ้ นาง และน้วิ ก้อยของมอื ข้ันตอน 5. ใช้ฝ่ามือของมือหนึ่งก�ำรอบนิ้วหัวแม่มือ ทั้งสองข้าง แลว้ น�ำมาประสานกนั เพื่อถดู ้านหลงั ของนว้ิ อีกข้างแล้วถใู ห้ทว่ั ถงึ โคนนิ้วหวั แมม่ อื แลว้ จงึ ท�ำสลบั ขา้ ง ท้งั สี่นิว้ ของมอื หนง่ึ กับฝา่ มอื อีกข้างให้ทว่ั ขนั้ ตอน 6. ใช้ปลายนว้ิ ของมือหน่งึ ถูบนฝ่ามอื อีกขา้ ง ข้ันตอน 7. ใช้ฝ่ามือของมือหนึ่งถูรอบข้อมืออีกข้าง ท�ำความสะอาดซอกเล็บและร่องเส้นบนฝ่ามือให้ทั่ว ให้รอบ แล้วจึงท�ำสลบั ข้าง แล้วจงึ ทำ� สลบั ข้าง ขนั้ ตอน 8. รอใหม้ ือท้ังสองขา้ งแห้ง 41 .ระยะเวลาท่ใี ช้ตงั้ แต่ขั้นตอน 2 ถึง 7 ประมาณ 20-30 วินาที โครงการควบคมุ และป้องกันการด้อื ยาตา้ นจลุ ชพี ในประเทศไทย    คู่มอื การควบคมุ และปอ้ งกันแบคทีเรยี ด้ือยาตา้ นจลุ ชีพในโรงพยาบาล

ข้อแนะน�ำและข้อควรระวังในการท�ำความ ส่วนการท�ำความสะอาดมือก่อนการผ่าตัด สะอาดมอื ด้วย Alcohol Gel ท�ำโดยฟอกมือท้ังสองข้างตั้งแต่ปลายนิ้วจนถึงข้อศอก - มี Alcohol Gel ทเี่ ตยี งผปู้ ่วยทกุ เตียงและ ด้วยน้�ำยาท�ำลายเชื้อ (เช่น 4 % Chlorhexidine บริเวณท�ำงานของบคุ ลากรโรงพยาบาล (เชน่ บริเวณ Gluconate หรือ 7.5% Povidone Iodine) นาน 2-6 เตรียมยา รถใส่วัสดุและอุปกรณ์การแพทย์ที่จะใช้กับ นาที การฟอกมือครั้งแรกของวันควรใช้แปรงขัดปลาย ผู้ปว่ ย) นิว้ และซอกเลบ็ ด้วย แลว้ ล้างน�้ำยาทำ� ลายเชอ้ื ออกด้วย - หากมือปนเป้อื นสิ่งสกปรกชดั เจน ให้ล้างมือ น�ำ้ เช็ดใหแ้ หง้ ด้วยผา้ ปราศจากเชอ้ื หรือใช้นำ้� ยาทำ� ลาย ดว้ ยสบแู่ ละนำ�้ กอ่ น แลว้ เชด็ มอื ใหแ้ หง้ กอ่ นทำ� ความสะอาด เชือ้ ทม่ี ี Alcohol ปริมาณ 10 มลิ ลิลิตร ถูมอื ตามขน้ั ตอน มอื ดว้ ย Alcohol Gel ดังกล่าวข้างต้นและถูบริเวณแขนต้ังแต่ข้อมือถึงข้อศอก - ใช้ Alcohol Gel ความเขม้ ขน้ ปริมาณ โดยรอบดว้ ยจนนำ้� ยาแห้ง ความทัว่ ถึงของการถูมือ และระยะเวลาการถมู ือตามที่ โรงพยาบาลควรส�ำรวจการท�ำความสะอาดมือ ระบุเพราะประสิทธิผลของการท�ำลายเชื้อโรคท่ีมือด้วย ของบุคลากรเป็นระยะด้วยแบบบันทึกการเฝ้าสังเกต Alcohol Gel ข้ึนอยูป่ จั จัยดังกลา่ ว การท�ำความสะอาดมอื ในภาคผนวก 3 - หากรู้สึกมือเหนียวหลังท�ำความสะอาดมือ ด้วย Alcohol Gel แลว้ หลายครง้ั ให้ล้างมือเพ่อื กำ� จัด การใช้เครือ่ งปอ้ งกันร่างกาย (Personal Protective คราบ Alcohol ดว้ ยสบ่แู ละนำ�้ Equipment, PPE) ท่ีเหมาะสม - หากมือสัมผัสเช้ือโรคบางชนิดที่ไม่สามารถ ถุงมือ ท�ำลายได้ดว้ ย Alcohol (เชน่ Clostridium diffcile, - บุคลากรโรงพยาบาลใส่ถุงมือปราศจากเชื้อ Non-Enveloped Viruses) ใหท้ ำ� ความสะอาดมือด้วย (Sterile Gloves) เมื่อจะหยิบ-จับวัสดุอุปกรณ์ที่ นำ�้ และสบู่ หรอื น้ำ� ยาท�ำลายเช้ือชนดิ อนื่ ทม่ี ฤี ทธ์ิต่อเชื้อ ตอ้ งการให้ยังคงสภาพปราศจากเช้อื โรค หรอื เมื่อจะท�ำ เหล่านี้ (เช่น 4% Chlorhexidine) แทน หัตถการที่ต้องการให้บริเวณที่มือของผู้สวมถุงมือสัมผัส - ขวดบรรจุ Alcohol Gel ต้องมฝี าปิดเพอื่ ลด ปราศจากเช้ือโรคเพื่อป้องกันเชื้อโรคจากมือผู้สวมถุงมือ การระเหยของ Alcohol โดยทวั่ ไปสามารถใช้ Alcohol ไปสู่ผูอ้ น่ื หรือสิง่ แวดล้อม Gel ในขวดเดมิ ไดน้ านประมาณ 30 วัน เมื่อ Alcohol - บคุ ลากรโรงพยาบาลใสถ่ งุ มอื สะอาด (Non- Gel หมดหรอื ใกลห้ มด ควรเปล่ียนขวดบรรจุ Alcohol Sterile Gloves) เมื่อจะสัมผัสผ้ปู ว่ ย วสั ดุ อปุ กรณ์ Gel ดว้ ย ไมค่ วรเตมิ Alcohol Gel ลงในขวดเดิม หรือสิ่งแวดล้อมท่ีมีเช้ือโรคหรือคาดว่าจะมีเชื้อโรค - ให้เก็บและวางขวดท่ีมี Alcohol Gel ส�ำคัญหรือเช้ือด้ือยาเพื่อป้องกันเช้ือโรคจากผู้อื่นหรือ ห่างจากบริเวณท่มี ีอุณหภมู ิสงู หรอื มีไฟเพราะ Alcohol สิง่ แวดลอ้ มมิให้มาสู่มือผูส้ วมถุงมือ เปน็ สารตดิ ไฟ การใช้ถุงมือตามข้อบ่งใช้ข้างต้นในการปฏิบัติ การล้างมือด้วยน้�ำและสบู่ยังเป็นวิธีท่ีเหมาะสม รักษาผู้ป่วย ต้องเปล่ียนถุงมือหลังท�ำกิจกรรมน้ันเสร็จ ในกรณีท่ีมือปนเปื้อนส่ิงสกปรกชัดเจน มือปนเปื้อน ไม่ใช้ถุงมือเดียวกันในการท�ำกิจกรรมกับผู้ป่วยมากกว่า เชื้อโรคท่มี สี ปอร์ (เช่น Clostridium difficile) หรอื 1 ราย ใหท้ ำ� ความสะอาดมือทุกครงั้ หลงั ถอดถงุ มอื หาก ไวรสั บางชนดิ ทไี่ มถ่ กู ท�ำลายด้วยแอลกอฮอล์ (เชน่ Non- ถงุ มอื ฉีกขาด ใหเ้ ปลย่ี นถุงมือใหม่ทันที ไมใ่ ส่ถุงมอื ทีใ่ ช้ Enveloped Viruses) และภายหลงั ปสั สาวะ-อจุ จาระ ท�ำกิจกรรมกับผู้ป่วยแล้วท�ำกิจกรรมต่อเน่ืองอื่นๆ ไม่ การล้างมือด้วยน้�ำและสบู่มีข้ันตอนเหมือนการท�ำความ ใส่ถุงมือเพื่อป้องกันตนเองจากการสัมผัสผู้ป่วยหรือ สะอาดมอื ด้วย Alcohol Gel เพียงแตใ่ ช้สบแู่ ละนำ้� แทน ส่ิงแวดล้อมหรือเพ่ือท�ำกิจกรรมที่ไม่เส่ียงต่อการ โดยมักใชเ้ วลา 40-60 วนิ าที การลา้ งมอื ดว้ ยนำ�้ และสบู่ สมั ผ้สเชือ้ โรคหรอื แพรเ่ ชอื้ โรคโดยไมจ่ �ำเป็น ไม่ควรใช้น้�ำร้อน  การท�ำให้มือแห้งหลังล้างมือด้วยน้�ำ .และสบคู่ วรใชผ้ ้า/กระดาษทใี่ ชเ้ พียงคร้ังเดยี ว 42 ค่มู ือการควบคมุ และป้องกันแบคทีเรยี ดือ้ ยาต้านจุลชีพในโรงพยาบาล    โครงการควบคมุ และปอ้ งกนั การด้อื ยาตา้ นจุลชีพในประเทศไทย

ผา้ ปิดปาก-จมกู (mask) หมวก - บคุ ลากรโรงพยาบาลใสผ่ า้ ปิดปาก-จมูกชนดิ - บุคลากรโรงพยาบาลและผู้ป่วยใส่หมวก ธรรมดา (Surgical Mask) เพื่อป้องกันเชื้อโรคจากชอ่ ง คลุมผมให้มิดชิดเพื่อป้องกันมิให้ผมและรังแคออกมา ปาก-จมูกของบุคลากรจากการพูด-ไอ-จามไปสู่ผู้อ่ืน ภายนอก โดยเฉพาะขณะผ่าตัดและท�ำหัตถการ และป้องกันเชื้อโรคจากช่องปาก-จมูกของผู้อื่นจากการ ปราศจากเชือ้ ไอ-จามมายงั บคุ ลากร รองเท้า - ผู้ป่วยใส่ผ้าปิดปาก-จมูกชนิดธรรมดาเพื่อ - บุคลากรโรงพยาบาลสวมรองเท้าธรรมดาที่ ลดการแพร่เช้ือโรคจากการไอ-จามไปยังผู้อื่นและ สะอาดในบรเิ วณทตี่ อ้ งการความสะอาด (เชน่ หอ้ งผา่ ตด้ ) สงิ่ แวดล้อม - บุคลากรโรงพยาบาลสวมรองเทา้ ชนดิ กนั นำ้� - บุคลากรโรงพยาบาลและผู้เกี่ยวข้องใส่ผ้า หุ้มข้อเท้าในบริเวณท่ีเปียก หรือมีน้�ำสกปรก หรือมี ปิดปาก-จมกู ชนิด N95 หรือ N100 เมอื่ ดแู ลผู้ปว่ ยทมี่ ี Body Fluid ของผู้ป่วย ขอ้ บ่งช้ขี องมาตรการ Airborne Precautions และ การใชย้ าท�ำลายเชื้อโรค (Antiseptic) ทเี่ หมาะสม Droplet Precautions การใช้ยาท�ำลายเชื้อโรคที่เหมาะสมเป็นวิธี แวน่ ปอ้ งกันตา (Protective eyeware) สำ� คญั ในการปอ้ งกนั การตดิ เชอ้ื ในโรงพยาบาล ยาทำ� ลาย - บุคลากรโรงพยาบาลใส่แว่นป้องกันตาเมื่อ เช้อื โรคทีเ่ ป็นยาหลักแห่งชาติ ได้แก่ คาดว่าอาจมี Body Fluid หรือส่ิงปนเปื้อนเชื้อโรค - Chlorhexidine Gluconate sol. (aqueous) กระเด็นมายังบริเวณตาของบคุ ลากร (เฉพาะ 2%, 4% และ 5%), sol./sol. (hosp.) (เฉพาะ เสอื้ คลุม/ผา้ กันเปือ้ น 2%, 4% in 70% alcohol) โดยเตรียมจาก 5% - บคุ ลากรโรงพยาบาลใสเ่ ส้ือคลุม/ผ้ากนั เปอ้ื น ChlorhexIdine Gluconate ปราศจากเชื้อเม่ือจะท�ำหัตถการปราศจากเชื้อที่อาจ - Ethyl Alcohol sol., sol. (hosp.), gel สัมผัสตัวบุคลากรท�ำให้ผู้ป่วยอาจได้รับเชื้อโรคจาก (hosp.) บุคลากร และยังใช้ป้องกันมิให้เชื้อโรค/Body Fluid - Gentian Violet sol. (paint) จากผู้ป่วยมาสตู่ วั บุคลากรดว้ ย - Hydrogen Peroxide sol. - บุคลากรโรงพยาบาลใช้เสื้อคลุม/ผ้ากันเปื้อน - Potassium Permanganate pwdr. (hosp.) สะอาดเม่ือจะท�ำกิจกรรมทั่วไปกับผู้ป่วยท่ีอาจมีเชื้อ - Povidone-Iodine sol., sol. (hosp.) โรคส�ำคัญหรือเชื้อดื้อยาเพื่อป้องกันมิให้เช้ือโรค/Body - Silver Sulfadiazine Cream Fluid จากผปู้ ว่ ยมาสู่ตวั บคุ ลากร บุคลากรโรงพยาบาลลควรใช้ยาท�ำลายเชื้อโรค ท่ีเหมาะสมก่อนท�ำหัตถการหรือกิจกรรมดูแลรักษา ผปู้ ว่ ยในโรงพยาบาล ดงั แสดงในตารางท่ี 1 .โครงการควบคมุ และป้องกนั การดือ้ ยาตา้ นจุลชีพในประเทศไทย    คู่มอื การควบคุมและป้องกนั แบคทเี รยี ด้ือยาตา้ นจลุ ชพี ในโรงพยาบาล 43

ตารางที่ 1 ยาทำ� ลายเช้อื โรคท่เี หมาะสมในการปอ้ งกนั การตดิ เช้ือในโรงพยาบาล หตั ถการหรอื กจิ กรรมดูแลรักษาผปู้ ่วยในโรงพยาบาล น�ำ้ ยาท�ำลายเชือ้ ทีเ่ หมาะสม เจาะเลือดจากหลอดเลือดด�ำเพอื่ ตรวจทัว่ ไป 70% Alcohol ฉีดยา เจาะเลอื ดจากหลอดเลอื ดดำ� เพือ่ ตรวจหาเชอ้ื โรค 2% Chlorhexidine ใน 70% Alcohol เจาะเลอื ดจากหลอดเลือดแดง (ทารกและเดก็ เลก็ ใช้ 10% Povidone Iodine) เจาะดดู Body Fluid ใสส่ ายสวนหลอดเลือด ทำ� ความสะอาดมอื ทวั่ ไป 60%-95% Alcohol Gel ฟอกมอื บคุ ลากรกอ่ นผ่าตัดทั่วไป 4% Chlorhexidine ในนำ�้ หรอื 7.5% Povidone Iodine ฟอกมือบุคลากรกอ่ นผา่ ตดั ตา หู จมูก ใบหน้า 4% Chlorhexidine ในน้�ำ หรอื 7.5% Povidone Iodine ทาผิวหนังผู้ป่วยก่อนผา่ ตดั ทั่วไป 2% Chlorhexidine ใน 70% Alcohol (ทารกและเดก็ เล็กใช้ 10% povidone iodine) ทาผวิ หนงั ก่อนผ่าตดั ตา หู จมูก ใบหนา้ 10% Povidone Iodine การผ่าตัดผ่านทางช่องคลอด 0.5% Chlorhexidine ในน�ำ้ หรือ การตรวจภายในชอ่ งคลอด 10% Povidone Iodine การทำ� ความสะอาด Perineum กอ่ นคลอด ก่อนใสส่ ายสวนปสั สาวะ น�้ำเกลอื ปกติปราศจากเชื้อ หรอื นำ�้ ปราศจากเชอ้ื ท�ำความสะอาดบริเวณรูเปิดของท่อปัสสาวะท่ีคาสาย สวนปัสสาวะ ท�ำแผลสะอาด น�้ำเกลือปกตปิ ราศจากเชอื้ ทำ� แผลสกปรก น้�ำเกลอื ปกตปิ ราศจากเช้ือ หรอื ท�ำแผลติดเช้ือ 0.5% Chlorhexidine ในน�ำ้ หรอื 1% Silver Sulfadiazine Cream ทำ� ความสะอาดช่องปากระหว่างท�ำฟนั 0.12% Chlorhexidine ในน�ำ้ ทำ� ความสะอาดชอ่ งปาก น�ำ้ เกลือปกติ หรอื 0.12% Chlorhexidine ในนำ้� ท�ำความสะอาดช่องปากผปู้ ่วยท่ีมีท่อชว่ ยหายใจ แปรงฟนั แล้วเช็ดภายในชอ่ งปากด้วย 2% Chlorhexidine ในน�้ำ ท�ำความสะอาดรา่ งกาย (ยกเว้นใบหนา้ ) ของผู้ป่วย 4% Chlorhexidine ในน้�ำ ติดเชอ้ื ดื้อยา .44 คู่มอื การควบคมุ และป้องกนั แบคทเี รียดือ้ ยาต้านจุลชีพในโรงพยาบาล    โครงการควบคุมและป้องกนั การดอ้ื ยาตา้ นจลุ ชีพในประเทศไทย

มาตรการเฉพาะส�ำหรบั ปอ้ งกนั การตดิ เชอ้ื ในโรงพยาบาล 15 วินาทีในผใู้ หญ่ (ไมเ่ กิน 5-10 วินาทใี นเด็ก) แต่ละต�ำแหนง่ ทสี่ �ำคัญ -เมอ่ื ดดู เสมหะแลว้ หากมีน�้ำลายหรือเสมหะอยู่ รอบท่อช่วยหายใจ อาจใช้หลอดดูดเสมหะเดิมดูดออก การป้องกันปอดตดิ เชื้อทส่ี ัมพนั ธก์ ับเครอื่ งชว่ ยหายใจ ได้ แล้วดูดน้ำ� ประปาเพอื่ ลา้ งหลอดดดู เสมหะ ปดิ เครอ่ื ง - ใส่ท่อชว่ ยหายใจและใช้เครอ่ื งช่วยหายใจเมอ่ื ถอดหลอดดูดเสมหะทงิ้ ในถุงขยะตดิ เช้อื จ�ำเปน็ เทา่ นั้น - เมื่อดูดเสมหะแล้ว ให้เช็ดด้านนอกของท่อ - ใสท่ อ่ ช่วยหายใจทางชอ่ งปาก ชว่ ยหายใจสว่ นปลายด้วยสำ� ลีชุบ 70% Alcohol และ - ประเมินสภาวะของผู้ป่วยทุกวัน หากผู้ป่วย ด้านในของสายต่อของเครื่องช่วยหายใจด้วยส�ำลีชุบ พร้อมหย่าเคร่ืองช่วยหายใจ ให้ด�ำเนินการจนหยุด 70% Alcohol ชิน้ ใหม่ ก่อนต่อสายตอ่ ของเครือ่ งช่วย เครอ่ื งช่วยหายใจและเอาทอ่ ชว่ ยหายใจออกเรว็ ทส่ี ุด หายใจกับท่อช่วยหายใจ - ผู้ป่วยมีเคร่ืองช่วยหายใจควรอยู่ในท่าศีรษะ - ใหอ้ าหารผปู้ ่วยทางท่อให้อาหารโดยจัดผู้ป่วย สงู 30-45 องศาจากแนวราบ หากไมม่ ีข้อหา้ ม อยทู่ า่ ศรี ษะสงู ดูดเสมหะจากท่อชว่ ยหายใจ ประเมินว่า - ใส่ลมในกระเปาะของท่อช่วยหายใจให้ได้ ไม่มีอาหารค้างในกระเพาะอาหาร ให้อาหารไหลลงท่อ ความดนั ทว่ี ดั จากเครอ่ื งวดั ประมาณ 30 ซม. นำ้� ทกุ 8 ชวั่ โมง ให้อาหารช้าๆ ตามแรงโน้มถ่วง หากผู้ป่วยไอระหว่าง - ควรงดการให้ยาให้ผู้ป่วยหลับเพ่ือให้ผู้ป่วย ให้อาหาร  หยุดให้อาหารจนกว่าผู้ป่วยหยุดไอ  ให้ ร้สู กึ ตัวในบางชว่ งของแตล่ ะวนั หากไม่มขี ้อหา้ ม ผู้ป่วยอยู่ท่าศีรษะสูงและหลีกเลี่ยงการดูดเสมหะอย่าง - หลีกเล่ยี งการใหย้ าลดกรดในกระเพาะอาหาร นอ้ ย 1 ช่วั โมงหลงั ให้อาหารเสร็จ กลุม่ Histamine Receptor 2 (H2)–Blocking Agent - หมั่นตรวจสอบท่อในระบบเครื่องช่วยหายใจ และ Proton Pump Inhibitor โดยไมจ่ ำ� เปน็ หากพบน้�ำขังในท่อ ให้เทน�้ำออกด้วยวิธีปราศจาก - ท�ำความสะอาดมอื ด้วย Alcohol Gel กอ่ น เชื้อ  และระวังมิให้น�้ำที่ตกค้างในท่อของระบบเคร่ือง และหลังทำ� กจิ กรรมดแู ลผู้ปว่ ยแต่ละครัง้ ช่วยหายใจไหลลงทอ่ ชว่ ยหายใจ - ท�ำความสะอาดช่องปากผ้ปู ว่ ยทอ่ี ย่ทู า่ ศีรษะ - นำ้� ทใี่ ชท้ ำ� ความชนื้ (Humidifier) หรอื เครอื่ ง สงู ตะแคงหน้าไปดา้ นขา้ ง โดยแปรงฟนั ด้วยน้�ำสะอาด พน่ ละอองฝอย (Nebulizer) ต้องเป็นน้ำ� ปราศจากเช้ือ วันละ 3 คร้ัง แล้วอาจเช็ดภายในชอ่ งปากดว้ ยยาท�ำลาย เมือ่ น้ำ� พรอ่ ง ใหเ้ ตมิ น�้ำปราศจากเชอื้ ด้วยระบบปดิ และ เช้ือ 2% Chlorhexidine ในำ�้ เปลยี่ นขวดน้�ำพรอ้ มกบั การเปล่ยี น Ventilator Circuit - ดดู เสมหะหลงั ใสท่ อ่ ชว่ ยหายใจ กอ่ นพลกิ ตวั / - ไมค่ วรเปลีย่ น Ventilator Circuit และ In- จัดท่าผู้ป่วย ก่อนให้อาหารทางท่อให้อาหาร ก่อนดูด Line Suction Catheter ถกี่ วา่ 7 วนั ยกเว้นระบบ ลมออกจากกระเปาะทอ่ ช่วยหายใจ เม่ือผ้ปู ว่ ยขอให้ดดู ดังกล่าวสกปรก ช�ำรุด หรือบกพรอ่ ง เสมหะ และเม่ือมีเสมหะมาก - ใช้ Resuscitation Bag และหวั ตอ่ 1 ชดุ สำ� หรบั - ก่อนดูดเสมหะทางท่อช่วยหายใจ ให้เช็ด ผู้ป่วยแต่ละราย ใหเ้ ชด็ หัวตอ่ ของ Resuscitation Bag รอบข้อต่อของท่อช่วยหายใจกับสายต่อของเครื่องช่วย ดว้ ย 70% Alcohol กอ่ นและหลงั ใช้ Resuscitation Bag หายใจดว้ ยส�ำลชี ุบ 70% Alcohol ก่อนและหลงั ถอดข้อ - หากขวดรองรับเสมหะมีเสมหะหรือสารน�้ำ ตอ่ ของสายตอ่ เครอ่ื งชว่ ยหายใจ ถงึ ขีดทกี่ �ำหนดแลว้ ใหเ้ ทสารน้ำ� ในขวดท้งิ ลา้ งขวดให้ - ผ้ดู ูดเสมหะใส่ผ้าปิดปาก-จมูก แวน่ ป้องกัน สะอาดดว้ ยสารซักล้าง (Detergent) กอ่ นน�ำมาใชใ้ หม่ ตา และสวมถุงมือปราศจากเชื้อจับหลอดดูดเสมหะ หากสารน้�ำในขวดรองรับเสมหะยังมีสารน้�ำน้อย ให้ ปราศจากเชื้ออันใหม่ใส่ในท่อช่วยหายใจลึกไม่เกิน เปล่ยี นขวดรองรับเสมหะทกุ 8 ช่ัวโมง 15-20 ซม. จากปลายทอ่ ชว่ ยหายใจในผใู้ หญ่ - ดูดเสมหะด้วยแรงดนั ไมเ่ กนิ 150 มม.ปรอท .ในผู้ใหญ่ (50-120 มม.ปรอท ในเดก็ ) นานคร้ังละไมเ่ กิน โครงการควบคุมและป้องกันการดอ้ื ยาต้านจลุ ชีพในประเทศไทย    คู่มอื การควบคุมและปอ้ งกนั แบคทีเรียด้ือยาต้านจลุ ชีพในโรงพยาบาล 45