คู่มือการใช้ยาอย่างสมเหตุสมผล ทางวิสัญญีและการระงับปวด

37 คู่มือการใช้ยาอย่างสมเหตุผล ตามบญั ชยี าหลักแห่งชาติ ยาที่ใชท้ างวสิ ญั ญีวิทยาและการระงับปวด General anesthetics : 5Anticholinesterases and antimuscarinic drugs used in anesthesia บทน�ำ Anticholinesterases Anticholinesterases หรอื Cholinesterase inhibitors เปน็ ยากลุ่ม cholinergic ท่มี ีฤทธิใ์ นการยบั ยงั้ การท�ำงานของ เอน็ ซยั ม์ cholinesterase (ทงั้ acetylcholinesterase และ pseudocholinesterase) ซงึ่ เอน็ ซยั มน์ มี้ หี นา้ ทท่ี �ำลาย acetylcholine ดงั นน้ั การได้รบั ยา anticholinesterase จะท�ำให้ฤทธ์ิของ acetylcholine ในรา่ งกายตอ่ cholinergic receptors ทงั้ ชนิด muscarinic และ nicotinic รนุ แรงและยาวนานขน้ึ ในทางวสิ ัญญวี ทิ ยาน�ำยานี้มาใช้ในการแกฤ้ ทธ์ิยาหยอ่ นกล้ามเนื้อในกล่มุ non-depolarizing neuromuscular blocking drugs Neostigmine methylsulfate : sterile sol ก Neostigmine เปน็ reversible anticholinesterase ชนดิ quaternary ammonium compound อยู่ในรปู sterile 5 solution ความเข้มขน้ 2.5 มก./มล. มปี รมิ าตร 1 มล./หลอดแก้ว โดยมี onset เมื่อบริหารทางหลอดเลือดด�ำ ภายใน 1 นาที ถงึ จดุ ทย่ี าออกฤทธส์ิ งู สดุ ภายใน 10 นาที มรี ะยะเวลาการออกฤทธสิ์ งู สดุ 30 นาที ยาถกู ท�ำลายดว้ ยเอน็ ซยั ม์ plasma esterase โดย ร้อยละ 60 ของยาถูกขับออกทางไต ขอ้ บ่งใช ้ ใชแ้ กฤ้ ทธิย์ าหยอ่ นกลา้ มเน้อื กล่มุ non-depolarizing neuromuscular blocking drugs วิธีใช้และขนาดยา : 1. ผ้ใู หญ่ อายมุ ากกวา่ 18 ปี ใช้ยาขนาด 2.5 มก. ฉดี เขา้ ทางหลอดเลอื ดด�ำ สามารถใหซ้ �้ำไดถ้ ้าจ�ำเป็น (สงู สดุ ไม่เกนิ 5 มก.) ภายหลัง หรือให้ร่วมกับ atropine หรือ glycopyrronium 2. ผูป้ ว่ ยเด็ก อายุน้อยกว่า 18 ปี ใชย้ าขนาด 0.03-0.07 มก./กก. (สูงสุดไม่เกนิ 5 มก.) ฉีดเข้าทางหลอดเลือดด�ำ ภายหลัง หรือใหร้ ่วมกบั atropine หรือ glycopyrronium ข้อห้ามใช้ ผู้ปว่ ยทีม่ ปี ระวตั ิแพ้ยา

38 Thai National Formulary 2015 of Anesthetics and Pain Medication ขอ้ ควรระวัง 1. ผปู้ ่วยทมี่ ีการท�ำงานของไตผดิ ปกติอาจต้องพิจารณาลดขนาดยาลง 2. ผูป้ ว่ ยตงั้ ครรภ์ 3. ผู้ปว่ ยใหน้ มบตุ ร 4. ผปู้ ว่ ยทม่ี กี ารอดุ ตนั ของล�ำไสห้ รอื ทางเดนิ ปสั สาวะ เนอื่ งจากยานที้ �ำใหเ้ กดิ การบบี ตวั ของกลา้ มเนอ้ื เรยี บทางเดนิ อาหาร หรอื ทางเดนิ ปสั สาวะทีร่ นุ แรง อาการไมพ่ ึงประสงคแ์ ละการรักษา 1. หัวใจเต้นช้า (bradycardia) การรักษา atropine 0.02-0.04 มก./กก. ฉดี เขา้ ทางหลอดเลือดด�ำ 2. ภาวะหวั ใจหยุดเต้น (cardiac arrest) พจิ ารณาใช้ปฏิบัตกิ าร basic และ advanced cardiac life support 3. ปฏกิ ริ ยิ าแพ้ (allergic reactions) ใหพ้ ิจารณาหยุดใช้ยาและรักษาตามความรนุ แรงของอาการ ถา้ มแี คอ่ าการทาง ผวิ หนงั พจิ ารณาให้ antihistamine และ/หรอื steroid ถา้ มอี าการหลอดลมหดเกรง็ ใหก้ ารรกั ษาดว้ ยออกซเิ จนและ ยาพ่นขยายหลอดลม แต่ถ้าอาการทางปอดรุนแรงจนมีความดันโลหิตต่�ำหรืออาการทางหัวใจ ให้พิจารณาให ้ epinephrine (adrenaline) และอาจต้องท�ำการฟืน้ คืนชีพ 4. คลน่ื ไส้ อาเจยี น 5. น�ำ้ ลายเพมิ่ ขึน้ 6. ท้องเสยี 7. ปวดท้อง Edrophonium chloride Edrophonium เป็น reversible anticholinesterase ชนดิ quaternary ammonium compound อยูใ่ นรปู sterile solution ความเขม้ ขน้ 10 มก./มล. มปี รมิ าตร 1 มล./หลอดแกว้ โดยมี onset เมอ่ื บรหิ ารทางหลอดเลอื ดด�ำอยา่ งรวดเรว็ ภายใน 1-2 นาที มรี ะยะเวลาในการออกฤทธิ์สน้ั 10 นาที เน่อื งจากยาถูกขบั ออกทางไตอยา่ งรวดเร็ว ขอ้ บง่ ใช้ 1. ใชแ้ ก้ฤทธิ์ยาหยอ่ นกลา้ มเนอื้ กลมุ่ non-depolarizing neuromuscular blocking drugs 2. ใช้เพอื่ การวนิ ิจฉยั dual block จาก succinylcholine วิธีใชแ้ ละขนาดยา : ● ใชแ้ กฤ้ ทธ์ิยาหยอ่ นกล้ามเนอื้ กลมุ่ non-depolarizing neuromuscular blocking drugs ใช้ยาขนาด 0.5-0.7 มก./กก. ฉดี เข้าทางหลอดเลือดด�ำช้าๆ ภายหลังหรือใหร้ ว่ มกับ atropine ● ใชเ้ พื่อการวนิ จิ ฉัย dual block จาก succinylcholine ใชย้ าขนาด 10 มก. ฉดี เขา้ ทางหลอดเลือดด�ำ ภายหลังหรอื ใหร้ ว่ มกบั atropine ข้อห้ามใช้ ผู้ป่วยท่มี ีประวตั แิ พย้ า

39 คูม่ อื การใช้ยาอยา่ งสมเหตผุ ล ตามบญั ชียาหลักแหง่ ชาติ ยาที่ใช้ทางวสิ ัญญวี ิทยาและการระงับปวด ข้อควรระวงั 1. ผปู้ ่วยตง้ั ครรภ์ 2. ผปู้ ว่ ยใหน้ มบตุ ร 3. ผูป้ ว่ ยโรคหดื (asthma) หรอื ภาวะหลอดลมหดเกร็ง (bronchospasm) 4. ภาวะหวั ใจเตน้ ผิดจงั หวะ (cardiac dysrhythmias) 5. ผปู้ ว่ ยทม่ี กี ารอดุ ตนั ของล�ำไสห้ รอื ทางเดนิ ปสั สาวะ เนอื่ งจากยานท้ี �ำใหเ้ กดิ การบบี ตวั ของกลา้ มเนอ้ื เรยี บทางเดนิ อาหาร หรือทางเดินปสั สาวะทร่ี ุนแรง อาการไมพ่ ึงประสงคแ์ ละการรักษา 1. หัวใจเตน้ ช้า (bradycardia) การรักษา atropine 0.02-0.04 มก./กก. ฉีดเข้าทางหลอดเลอื ดด�ำ 2. ภาวะหวั ใจหยดุ เต้น (cardiac arrest) พจิ ารณาใชป้ ฏบิ ัติการ basic และ advanced cardiac life support 3. ปฏกิ ิริยาแพ้ (allergic reactions) ให้พิจารณาหยุดใชย้ าและรกั ษาตามความรุนแรงของอาการ ถา้ มีแคอ่ าการทาง ผวิ หนงั พจิ ารณาให้ antihistamine และ/หรอื steroid ถา้ มอี าการหลอดลมหดเกรง็ ใหก้ ารรกั ษาดว้ ยออกซเิ จนและ ยาพ่นขยายหลอดลม แต่ถ้าอาการทางปอดรุนแรงจนมีความดันโลหิตต่�ำหรืออาการทางหัวใจ ให้พิจารณาให ้ epinephrine (adrenaline) และอาจตอ้ งท�ำการฟืน้ คนื ชีพ 5

40 Thai National Formulary 2015 of Anesthetics and Pain Medication บทน�ำ Antimuscarinic drugs Antimuscarinic drugs เป็นยาท่ีออกฤทธ์ิยับยั้งฤทธิ์ของ cholinergic drugs ที่ muscarinic receptors เป็นหลัก ในขณะทม่ี ผี ลต่อ nicotinic receptors นอ้ ยโดยการท่ียามคี ณุ สมบตั ิเป็น antagonist ตอ่ muscarinic receptors จึงเปน็ การ ปิดกั้น receptors ไมใ่ หถ้ กู กระตุ้นไดด้ ้วย cholinergic agonist แต่ถา้ มีปรมิ าณของ agonist มากพอก็สามารถเขา้ ไปแทนที่ ยากลุ่มนไ้ี ด้ จึงถือเป็น competitive antagonist ในทางวิสญั ญีวิทยามกี ารน�ำมาใช้ในการ premedication ใชร้ กั ษาภาวะ หวั ใจเต้นชา้ ในระหวา่ งการผา่ ตดั (intraoperative bradycardia) และใช้รว่ มกับยา anticholinesterase เพอ่ื แก้ฤทธยิ์ าหย่อน กล้ามเน้ือกลมุ่ non-depolarizing neuromuscular blocking drugs Atropine sulfate : sterile sol ก Atropine เปน็ competitive antagonist ชนดิ tertiary amine อยู่ในรูป sterile solution ความเขม้ ขน้ 0.6 มก./มล. มีปริมาตร 1 มล./หลอดแกว้ เม่อื บรหิ ารดว้ ยการฉดี ทางหลอดเลอื ดด�ำ ออกฤทธภ์ิ ายใน 1-2 นาที มีระยะเวลาในการออกฤทธิ์ 3 ชว่ั โมง ยาถกู ท�ำลายโดยตบั และขบั ออกทางไต ภายใน 24 ชว่ั โมง ข้อบง่ ใช้ 1. ใช้เพือ่ premedication โดยมวี ัตถุประสงค์เพอื่ ลดสารคดั หลั่งในทางเดินหายใจส่วนตน้ 2. ใช้ปอ้ งกัน หรือรักษาภาวะหวั ใจเตน้ ชา้ ในระหวา่ งการใหย้ าระงบั ความรู้สกึ (bradycardia) 3. ใช้รว่ มกับ neostigmine หรือ edrophonium เพ่ือป้องกัน muscarinic effect ของยาทง้ั 2 ตัว ในระหว่างการ แก้ฤทธยิ์ าหย่อนกล้ามเน้อื กลมุ่ non-depolarizing neuromuscular blocking drugs วิธใี ชแ้ ละขนาดยา : 1. ใช้เพือ่ premedication โดยมวี ัตถปุ ระสงคเ์ พอ่ื ลดสารคดั หลั่งในทางเดินหายใจสว่ นต้น ● -ผ ใู้ใหชญ้ยา่อขานยาุมดาก0ก.3ว-า่ 0.168มปกี . ฉดี เขา้ ใตผ้ ิวหนงั หรือฉดี เขา้ กล้ามเนอ้ื 30-60 นาที กอ่ นการน�ำสลบ ● -ผ ปู้ใชว่ ย้ยาเดขก็นอาดาย0ุ 1.32--01.86 ปี มก. ฉดี เข้าใตผ้ ิวหนงั หรอื ฉดี เข้ากล้ามเนอื้ 30-60 นาที กอ่ นการน�ำสลบ - ใชย้ าขนาด 0.02-0.04 มก./กก. รับประทาน 1-2 ชว่ั โมงกอ่ นการน�ำสลบ (ขนาดสูงสุดไมเ่ กิน 0.9 มก.) ● -ผ ูป้ใชว่ ย้ยาเดขก็นอาดาย0ุ 1.01เด-0ือ.น0-312มกป./ี กก. ฉดี เข้าใต้ผิวหนังหรอื ฉีดเขา้ กล้ามเนือ้ 30-60 นาที กอ่ นการน�ำสลบ (ขนาดตำ่� สุด 0.1 มก. ขนาดสูงสดุ 0.6 มก.) - ใช้ยาขนาด 0.02-0.04 มก./กก. รบั ประทาน 1-2 ชว่ั โมง กอ่ นการน�ำสลบ (ขนาดสงู สดุ ไมเ่ กนิ 0.9 มก.) ● -ผ ปู้ใช่วย้ยาเดข็กนทาดาร0ก.01 มก./กก. ฉีดเข้าใตผ้ วิ หนงั หรอื ฉดี เขา้ กลา้ มเนอ้ื 30-60 นาที ก่อนการน�ำสลบ - ใชย้ าขนาด 0.02-0.04 มก./กก. รับประทาน 1-2 ช่วั โมง กอ่ นการน�ำสลบ (ขนาดสูงสดุ ไม่เกนิ 0.9 มก.)

41 คู่มอื การใช้ยาอยา่ งสมเหตุผล ตามบัญชยี าหลักแหง่ ชาติ ยาท่ีใช้ทางวิสัญญีวิทยาและการระงบั ปวด 2. ใชป้ อ้ งกัน หรือรักษาภาวะหัวใจเตน้ ช้าในระหวา่ งการใหย้ าระงบั ความรสู้ กึ (bradycardia) 3 . ●●●ใ●ชร้ ว่ ผผผผม้ป้ปููู้ป้ใู กหววว่่่ บัญยยยเเเ่อnดดดาeกก็็ก็ ยoทออุมsาาาtายยiรgกกุุmก11ว2ใinเชา่-ดe1ย้ ือ18าเน8ขพป-นปอื่1ี าปใ2ี ชดใอ้ชย้ปง0้ยากี .าใข0นัชขน1้ยนmา-า0าดขuด.0น0s20cา.3a.ดม3-r0i-กn00..i.6/.c06ก1มeกม-กf0.กf.e.ฉ0.ฉcีด2ฉtดี เีดขเมขขเ้าขกอ้าทา้ง.ท/าทกาnงางกหeงห.oลหลฉsอลอtดีดiอgดเเขดmลเล้าเอื iลทือnดือeดาดดงด�หใดำ�นำ�ลำรอะดหเวลา่ อืงกดาดร�ำแกฤ้ ทธยิ์ าหยอ่ นกลา้ มเนอื้ กลุ่ม non-depolarizing neuromuscular blocking drugs ● ผู้ใหญ่ และเด็กอายุมากกว่า 12 ปี ใช้ขนาดยาครึ่งหน่ึงของ Neostigmine ยกเว้น ในกรณีที่หัวใจเต้นเร็ว อาจพิจารณาลดขนาดลง 4 . ใ●●ชร้ ว่ผผมปูู้ป้ กว่่วับยยเเดดe็ก็กdทอroาาpยรhกุ 1oใnเชดi้ยuือาmนข-น1เาพ2ดอ่ื ปป0ี อ้.ใ0ชง2้ยกานัมขกนm./าuกดsกc0.a.ฉ0rีดi2nเiขมcา้ ก ท.e/าfกงfeกหc.ลtฉอดีขดเอเขลง้าอื ทeดdาดงr�oหำ pลhอoดnเลiuือmดดใ�ำน (รขะนหาวดา่ สงูงกสาุดรแ1ก.2้ฤทมธก์ยิ .)าหยอ่ น กล้ามเน้ือกลุ่ม non-depolarizing neuromuscular blocking drugs ●●●● ผใู้ หญอ่ ายุมากกว่า 18 ปี ใช้ยาขนาด 0.6 มก. ฉีดเข้าทางหลอดเลอื ดด�ำ ผูป้ ่วยเดก็ อายุ 12-18 ปี ใชย้ าขนาด 0.6 มก. ฉีดเขา้ ทางหลอดเลอื ดด�ำ 1.2 มก.) ผปู้ ่วยเด็กอายุ 1 เดอื น-12 ปี ใช้ยาขนาด 0.02 มก./กก. ฉีดเข้าทางหลอดเลอื ดด�ำ (ขนาดสงู สดุ ผปู้ ่วยเด็กทารก ใช้ยาขนาด 0.02 มก./กก. ฉีดเข้าทางหลอดเลอื ดด�ำ ขอ้ หา้ มใช้ 1. ผู้ป่วยทม่ี ีประวตั แิ พ้ยา 5 2. ภาวะท่ีมลี �ำไสอ้ ดุ ตัน ได้แก่ Paralytic ileus, Pyloric stenosis, Toxic megacolon 3. ภาวะต่อมลูกหมากโต ขอ้ ควรระวงั 1. Down’s syndrome 2. ภาวะกรดไหลย้อน 3. ภาวะท้องรว่ ง 4. ภาวะล�ำไสใ้ หญ่มีการอักเสบและมแี ผล 5. ภาวะความผดิ ปกติของระบบประสาทอตั โนมตั ิ 6. ภาวะกลา้ มเน้ือหวั ใจตาย 7. ภาวะความดนั โลหิตสงู 8. ภาวะท่มี ีหวั ใจเต้นเรว็ 9. ภาวะมไี ข้ 10. เส่ยี งตอ่ ภาวะตอ้ หินชนดิ มมุ ปดิ 11. การท�ำงานของตบั ผิดปกติ 12. การท�ำงานของไตผดิ ปกติ 13. ผปู้ ่วยตัง้ ครรภ์ 14. ผู้ป่วยให้นมบตุ ร

42 Thai National Formulary 2015 of Anesthetics and Pain Medication อาการไมพ่ ึงประสงค์และการรกั ษา 1. ท้องผูก 2. หวั ใจเต้นชา้ ชวั่ คราว ตามดว้ ยหวั ใจเต้นเร็ว ใจสัน่ และหัวใจเตน้ ผดิ จังหวะ 3. สารคัดหลัง่ ในหลอดลมลดลง 4. ปสั สาวะคัง่ 5. รมู ่านตาขยาย ตาแพ้แสง สญู เสยี การปรบั สภาพ (accommodation) 6. ปากแห้ง ผวิ หนังแดงและแหง้ 7. คลนื่ ไส้ อาเจียน 8. อาการสบั สน โดยเฉพาะในผ้สู งู อายุ รกั ษาดว้ ย physostigmine 1-2 มก. ฉีดเขา้ ทางหลอดเลอื ดด�ำ Glycopyrronium bromide Glycopyrronium เป็น competitive antagonist ชนิด quaternary amine อย่ใู นรปู sterile solution ความเขม้ ขน้ 0.2 มก./มล. มปี รมิ าตร 1 มล./หลอดแกว้ เมอื่ บรหิ ารดว้ ยการฉดี ทางหลอดเลอื ดด�ำ ออกฤทธภิ์ ายใน 1 นาที ถงึ จดุ ทยี่ าออกฤทธ์ิ ภายใน 3 นาที ระยะเวลาในการออกฤทธิ์ 6 ชั่วโมง ยาถกู ท�ำลายโดยตับและขับออกทางไตและน�ำ้ ดี ภายใน 24 ช่ัวโมง ขอ้ บ่งใช้ 1. ใชเ้ พ่อื premedication โดยมวี ตั ถปุ ระสงคเ์ พ่ือลดสารคดั หล่ังในทางเดนิ หายใจสว่ นตน้ 2. ใชป้ ้องกนั หรือรกั ษาภาวะหัวใจเต้นช้าในระหวา่ งการใหย้ าระงับความรูส้ ึก (bradycardia) 3. ใชร้ ว่ มกบั neostigmine เพอื่ ปอ้ งกัน muscarinic effect ของยา neostigmine ในระหว่างการแกฤ้ ทธิย์ าหยอ่ น กลา้ มเนอื้ กลุ่ม non-depolarizing neuromuscular blocking drugs วิธีใช้และขนาดยา : 1. ใช้เพ่อื premedication โดยมวี ตั ถปุ ระสงคเ์ พ่อื ลดสารคดั หล่งั ในทางเดินหายใจสว่ นตน้ ● ผู้ใหญอ่ ายมุ ากกวา่ 12 ปี ใช้ยาขนาด 0.2-0.4 มก. หรือ 4-5 มคก./กก. (สูงสุดไม่เกนิ 0.4 มก.) ฉดี เข้ากล้ามเน้อื กอ่ นการน�ำสลบ 2 . ใ●ชป้ ผอ้ ู้ปงกว่ ันยเดห็กรออื ารยกั ุษ1าเภดาอื วนะ-ห1ัว2ใจปเี ตใช้น้ยชา้าขในนารดะห4ว-8่างมกคารกใ./หกย้ กา.ร(ะสงงู ับสคุดวไามมเ่ กรนิสู้ กึ 0.(2brมaกd.y) cฉaดี rเdขiา้aก) ลา้ มเน้ือกอ่ นการน�ำสลบ ● ผใู้ หญ่อายุมากกว่า 18 ปี ใช้ยาขนาด 0.2-0.4 มก. หรือ 4-5 มคก./กก. (สงู สุดไมเ่ กิน 0.4 มก.) ฉดี เขา้ ทางหลอดเลือดด�ำ และให้ซ�้ำไดถ้ ้าจ�ำเปน็ ● ผู้ป่วยเดก็ อายุ 1 เดอื น-18 ปี ใชย้ าขนาด 4-8 มคก./กก. (สูงสดุ ไม่เกิน 0.2 มก.) ฉีดเขา้ ทางหลอดเลือดด�ำ และใหซ้ ำ้� ไดถ้ ้าจ�ำเป็น 3. ใชร้ ว่ มกับ neostigmine เพื่อป้องกนั muscarinic effect ของยา neostigmine ในระหวา่ งการแก้ฤทธิ์ยาหย่อน กลา้ มเนอ้ื กลมุ่ non-depolarizing neuromuscular blocking drugs ● ผใู้ หญ่อายุมากกวา่ 12 ปี ใชย้ าขนาด 0.2 มก. ตอ่ 1 มก.ของยา neostigmine หรือ 0.01-0.015 มก./กก. ฉดี เข้าทางหลอดเลอื ดด�ำ ● ผ้ปู ่วยเดก็ อายุ 1 เดอื น-12 ปี ใชย้ าขนาด 0.01 มก./กก. (สูงสดุ ไม่เกนิ 0.5มก.) ฉดี เข้าทางหลอดเลือดด�ำ

43 ค่มู อื การใชย้ าอยา่ งสมเหตผุ ล ตามบญั ชยี าหลักแห่งชาติ ยาท่ีใชท้ างวิสัญญวี ิทยาและการระงับปวด ข้อหา้ มใช้ 5 1. ผู้ปว่ ยทมี่ ีประวัติแพ้ยา 2. ภาวะท่มี ีล�ำไส้อุดตัน ได้แก่ Paralytic ileus, Pyloric stenosis, Toxic megacolon 3. ภาวะต่อมลูกหมากโต ขอ้ ควรระวงั 1. Down’s syndrome 2. ภาวะกรดไหลยอ้ น 3. ภาวะท้องร่วง 4. ภาวะล�ำไสใ้ หญม่ ีการอกั เสบและมแี ผล 5. ภาวะความผิดปกตขิ องระบบประสาทอตั โนมัติ 6. ภาวะกล้ามเนื้อหวั ใจตาย 7. ภาวะความดันโลหติ สงู 8. ภาวะทมี่ ีหัวใจเต้นเร็ว 9. ภาวะมีไข้ 10. เสี่ยงต่อภาวะตอ้ หินชนิดมมุ ปิด อาการไมพ่ ึงประสงคแ์ ละการรักษา 1. ท้องผูก 2. หัวใจเต้นชา้ ช่วั คราว ตามด้วยหวั ใจเต้นเรว็ ใจส่ัน และหวั ใจเต้นผิดจงั หวะ 3. สารคดั หลัง่ ในหลอดลมลดลง 4. ปัสสาวะค่ัง 5. รูม่านตาขยาย ตาแพแ้ สง สญู เสียการปรับสภาพ (accommodation) 6. ปากแหง้ ผวิ หนังแดงและแหง้ 7. คล่ืนไส้ อาเจียน 8. เวียนศรี ษะ 9. ตอ้ หินชนดิ มมุ ปดิ

44 Thai National Formulary 2015 of Anesthetics and Pain Medication เอกสารอา้ งอิง 1. Martin J, Claase LA, Jordan B, Macfarlane CR, Patterson AF, Ryan RSM, et al. British national formulary 66th[online]. London: BMJ Group and RPS Publishing; 2014 [updated 2014; cited 29 April 2014]; Available from: http://www.medicinescomplete.com 2. Neostigmine Methylsulfate [homepage on the Internet]. New York: Rxlist; 2015 [date unknown; cited 2015 Jan 15]. Available from: http://www.rxlist.com/Neostigmine Methylsulfate Injection- drug.htm 3. Edrophonium Injection [homepage on the Internet]. New York: Rxlist; 2015 [date unknown; cited 2015 Jan 15]. Available from: http://www.rxlist.com/Enlon-drug.htm 4. Glycopyrrolate [homepage on the Internet]. New York: Rxlist; 2015 [date unknown; cited 2015 Jan 15]. Available from: http://www.rxlist.com/Robinul-drug.htm

45 คู่มือการใชย้ าอย่างสมเหตุผล ตามบญั ชยี าหลกั แหง่ ชาติ ยาท่ีใชท้ างวิสัญญวี ทิ ยาและการระงับปวด 6General anesthetics : Drugs for malignant hyperthermia Dantrolene sodium : sterile pwdr (ยาก�ำพรา้ ) ง เป็นยาท่จี ดั อยู่ในกลุม่ direct-acting skeletal muscle relaxant ออกฤทธิ์โดยการที่ไม่ใหม้ ีการปลอ่ ยของ calcium ออกจาก sarcoplasmic reticulum เป็น hydrated 1-[[[5-(4-nitrophenyl)-2-furanyl]methylene]amino]-2, 4-imidazolidinedione sodium มนี ำ้� หนกั โมเลกุล 399 ถูกเตรยี มอยูใ่ นรูป sterile, non-pyrogenic lyophilized sodium ส�ำหรับฉีดเข้าหลอดเลอื ดด�ำ โดยบรรจอุ ยใู่ นขวด 70 มล. มี dantrolene sodium 20 มก. mannitol 3000 มก. และ sodium hydroxide เพอ่ื ให้มี pH 9.5 เมอ่ื ผสมกับน�้ำกลนั่ ปราศจากเชอ้ื 60 มล. ข้อบ่งใช ้ 1. แกไ้ ข fulminant hypermetabolism ของ skeletal muscle characteristics ของ malignant hyperthermia crisis ซงึ่ มกี ลมุ่ อาการ ไดแ้ ก่ tachycardia, tachypnea, central venous desaturation, hypercarbia, metabolic acidosis, skeletal muscle rigidity, increased utilization ของ carbon dioxide absorber, cyanosis และ mottling ของผวิ หนัง และหลายๆ รายจะมไี ขร้ ว่ มดว้ ย 2. ใชป้ อ้ งกนั กอ่ นผา่ ตดั และบางครงั้ หลงั ผา่ ตดั เพอื่ ไมใ่ หเ้ กดิ หรอื ลดความรนุ แรงของการเกดิ malignant hyperthermia crisis ในผู้ปว่ ยทส่ี งสยั วา่ มโี อกาสจะเปน็ malignant hyperthermia susceptible วิธใี ช้และขนาดยา : 6 1. ในการรกั ษา malignant hyperthermia reaction ใหฉ้ ดี เขา้ หลอดเลอื ดด�ำอยา่ งรวดเรว็ และตอ่ เนอ่ื งในขนาดเรม่ิ ตน้ 2.5 มก./กก. และใหต้ อ่ ไปจนอาการดีขึ้นในขนาดสะสมได้ถึง 10-30 มก./กก. 2. การ maintenance สามารถฉีดเข้าหลอดเลอื ดด�ำในขนาด 1 มก./กก. ซ�้ำไดท้ ุก 4-6 ช่วั โมง หรือ ใหแ้ บบตอ่ เนื่อง (continuous iv infusion) ในขนาด 0.25 มก./กก./ชม. ไปอยา่ งนอ้ ย 36 ชว่ั โมง (Malignant Hyperthermia Association of the United States Guideline 2008) 3. การให้ prophylaxis แนะน�ำให้ใช้ในขนาด 2.5 มก./กก. ประมาณ 1 ช่วั โมง 15 นาที ก่อนให้ยาระงบั ความรูส้ กึ โดย ให้แบบตอ่ เนอ่ื งเป็นเวลาประมาณ 1 ชวั่ โมง (ถา้ เป็น oral form ให้ในขนาด 4-8 มก./กก./วนั แบ่งเป็น 3-4 คร้งั ประมาณ 1-2 วันก่อนผา่ ตดั โดย dose สดุ ทา้ ยให้ 3-4 ช่วั โมงก่อนผ่าตัด) การเตรยี มยา ยาฉดี ใหใ้ ช้ 1 vial ซงึ่ มี dantrolene 20 มก. ผสมกับน้�ำกลัน่ ปราศจากเช้อื 60 มล. เขยา่ จนใส และสว่ นผสมตอ้ งไม่ให้ ถูกแสง และใหใ้ ช้ภายใน 6 ชั่วโมงหลงั เตรียม และเก็บทอ่ี ุณหภมู ิ 15 ถึง 30 เซลเซียส ควรเตรยี มส�ำหรบั ใชท้ ันที และบรรจใุ น ภาชนะทเี่ ป็น sterile plastic bag ไม่ไห้ใช้ขวดแกว้ เพราะตกตะกอนได้

46 Thai National Formulary 2015 of Anesthetics and Pain Medication ขอ้ หา้ มใชแ้ ละขอ้ ควรระวัง 1. การฉดี dantrolene ไมไ่ ดเ้ ปน็ การทดแทนการดแู ลรกั ษาอยา่ งอน่ื ทเ่ี ปน็ มาตรฐานในการปอ้ งกนั และรกั ษากลมุ่ อาการ ของ malignant hyperthermia crisis 2. ฤทธ์ิหย่อนกล้ามเน้ืออาจท�ำให้กล้ามเน้ืออ่อนแรงซึ่งรวมถึงกล้ามเนื้อท่ีเก่ียวข้องกับการหายใจ ดังน้ันควรมีการ เฝา้ ระวงั อย่างใกลช้ ิดโดยเฉพาะอย่างยง่ิ การหายใจเม่ือให้ในช่วงกอ่ นผ่าตดั 3. การฉดี ยาตอ้ งระวงั การฉดี ออกนอกหลอดเลอื ดด�ำ เพราะความเปน็ ดา่ งสามารถท�ำใหเ้ นอ้ื เยอ่ื รอบๆ เกดิ necrosis ได้ 4. เมอ่ื จะใช้ mannitol รว่ มดว้ ยในการปอ้ งกนั หรอื รกั ษา late renal complications ของ malignant hyperthermia การคิดขนาดยาต้องคดิ รวม mannitol 3 กรัม ท่ผี สมอยดู่ ้วยแลว้ ใน dantrolene 1 vial (20 มก.) 5. ควรแนะน�ำผปู้ ว่ ยเมอ่ื ไดร้ บั dantrolene อาจมอี าการกลา้ มเนอื้ ออ่ นแรงหลงั ผา่ ตดั บางคนอาจมอี าการวงิ เวยี นศรี ษะ (lightheadedness) หลงั ผ่าตัดนานไดถ้ ึง 48 ชว่ั โมง ดงั นั้นจงึ แนะน�ำไมใ่ ห้ขับรถหรือท�ำงานเกี่ยวกบั ของมคี มหรือ อื่นๆ ท่อี าจเป็นอันตรายได้ 6. ควรมกี ารประเมินและการติดตามการท�ำงานของตบั เพราะ dantrolene เป็น potential ของ hepatotoxicity 7. แนะน�ำว่า ถ้าไมจ่ �ำเป็นไมค่ วรใช้ calcium channel blockers เช่น verapamil รว่ มกบั dantrolene เพราะมี รายงานเกย่ี วกบั cardiovascular collapse และเกดิ hyperkalemia 8. การให้ dantrolene สามารถเสริมฤทธ์ิการหย่อนกล้ามเน้ือของ neuromuscular blocking agents เช่น vecuronium เปน็ ตน้

47 ค่มู ือการใช้ยาอยา่ งสมเหตุผล ตามบัญชยี าหลักแหง่ ชาติ ยาท่ีใชท้ างวิสัญญีวิทยาและการระงบั ปวด เอกสารอ้างองิ 1. Glahn KPE, Ellis FR, Halsall PJ, Muller CR, Snoeck MMJ, Urwyler A, Wappler F. Recognizing and managing a malignant hyperthermia crisis: Guidelines from the European Malignant Hyperthermia Group BJA, 2010: 105(4): 417-20. 2. Kolb ME, Home ML, Martz R. Dantrolene in human malignant hyperthermia. Anesthesiology, 1982,56(4): 254-62. 6

48 Thai National Formulary 2015 of Anesthetics and Pain Medication

49 คูม่ อื การใชย้ าอยา่ งสมเหตุผล ตามบญั ชยี าหลกั แหง่ ชาติ ยาที่ใชท้ างวิสัญญวี ิทยาและการระงับปวด 7Local anesthetics บทน�ำ 7 Local anesthetics ยาที่ใชส้ �ำหรบั การระงับความรสู้ กึ เฉพาะส่วนคอื ยาชา (local anesthetics) ซ่ึงจะออกฤทธิ์ขดั ขวางการสอ่ื น�ำกระแส ประสาทในบริเวณท่ียาชาสัมผัส ท�ำให้สูญเสียการน�ำความรู้สึก กล้ามเน้ืออ่อนแรง และสูญเสียการท�ำงานของระบบประสาท อัตโนมัตติ ามต�ำแหน่งท่ียาชาสมั ผสั เม่ือหมดฤทธ์ิยาชา การท�ำงานของระบบประสาทตา่ งๆ จะกลับมาเป็นปกติ ยาชาแตล่ ะชนดิ จะมคี ณุ สมบตั แิ ตกตา่ งกนั ในดา้ นของความแรง (potency), ระยะเวลาออกฤทธิ์ (duration), การละลาย ในนำ้� และไขมัน (solubility in water and lipid), ความคงตัว (stability) โดยเฉพาะเมื่อสมั ผัสกบั อากาศ, ความสามารถในการ ซึมผ่านเนอ้ื เย่อื และการท�ำใหเ้ กดิ พษิ (toxicity) ซ่งึ คณุ สมบตั เิ หล่าน้ีจะมสี ว่ นในการก�ำหนดวิธกี ารบรหิ ารยาชา เช่น ใชท้ าหรอื พ่นบริเวณเนื้อเย่ือหรอื เย่อื เมือก (mucosa), ใช้ฉีดเฉพาะที่ (local infiltration), ใช้ฉดี รอบเส้นประสาท (peripheral nerve block), ฉดี เข้าชอ่ งน�้ำไขสนั หลัง (spinal block), ฉีดเข้าช่องเหนอื ชอ่ งน�้ำไขสนั หลงั (epidural block) หรอื ฉดี เขา้ หลอดเลือด ด�ำบริเวณแขนหรือขา โดยใช้ tourniquet รัดแขนหรอื ขาเหนือบริเวณท่ีฉดี ยาชา เพ่ือให้ยาชากระจายอย่ใู นบริเวณแขนและขา น้นั เทา่ นัน้ (intravenous regional anesthesia หรือ Bier block) ในการใชย้ าชาน้นั นอกเหนอื จากกลไกการออกฤทธิ์ และขนาดของยาชาแตล่ ะชนดิ แลว้ สิ่งที่ผู้ใช้ควรทราบ ได้แก่ 1. ยาชาทีใ่ ชอ้ ยใู่ นกลุ่มใด ปจั จบุ นั เมอื่ ดจู ากโครงสร้างโมเลกลุ ยาชาแบ่งออกเปน็ 2 กลมุ่ ใหญ่ คอื 1.1 กลมุ่ ester ประกอบด้วย cocaine, procaine, chloroprocaine, tetracaine และ benzocaine 1.2 กลุ่ม amide ได้แก่ lidocaine, etidocaine, bupivacaine, ropivacaine, levobupivacaine, prilocaine และ mepivacaine กรณที ผี่ ปู้ ว่ ยแพย้ าชาตวั ใดตวั หนงึ่ ในกลมุ่ ใด จะไมส่ ามารถใชย้ าชาตวั อน่ื ในกลมุ่ นนั้ ไดเ้ ลย เพราะจะมโี อกาสแพไ้ ดเ้ ชน่ กนั แต่อาจให้ยาชาในอกี กล่มุ หน่ึงได้ ซึ่งควรใชช้ นดิ ท่ไี มม่ สี ารกนั เสยี (preservative free) เพราะผูป้ ว่ ยอาจแพ้สารน้ไี ด้ 2. การพจิ ารณาขนาด (dose) ของยาชาท่ีใช้ ขน้ึ กับต�ำแหน่งท่ีฉีดวา่ ฉีดบริเวณใด มเี สน้ เลอื ดไปเล้ียงบรเิ วณน้นั มากนอ้ ย เพยี งใด สภาพของผปู้ ว่ ยเป็นอยา่ งไร (เช่น อายุ นำ้� หนกั ตวั โรคประจ�ำตัว และอ่นื ๆ เป็นต้น) และระยะเวลาท่ีต้องการให้ชา กรณี ทใี่ ชย้ าในบริเวณทมี่ เี ส้นเลือดไปเล้ยี งมาก อาจตอ้ งลดขนาดยาชาลง เพราะมโี อกาสเกดิ พษิ (toxicity) จากยาชาได้สูง 3. การใช้ยาตบี หลอดเลือด (vasoconstrictor) ผสมในยาชา มีข้อดคี อื ท�ำใหย้ าชาออกฤทธนิ์ านข้ึน เพมิ่ ความแรงของ การออกฤทธ์ิ ลดการเสยี เลอื ดและใชท้ ดสอบ (test dose) วา่ ฉดี ยาชาเขา้ หลอดเลอื ดหรอื ไม่ ยาตบี หลอดเลอื ดทใี่ ช้ คอื epinephrine (adrenaline) ซ่งึ เม่ือผสมแลว้ ควรใชค้ วามเขม้ ข้นตำ�่ 1:200,000 (5 มคก./มล.) ถา้ ยาชาผสม epinephrine ขนาด 3 มล. ฉีด เขา้ หลอดเลือดจะท�ำใหม้ อี าการใจสนั่ , ชีพจรเรว็ ขน้ึ มากกว่า 10 ครง้ั /นาที ความดนั เลอื ดสูงขน้ึ มากกวา่ 15 มม.ปรอท บางราย มีหวั ใจเตน้ ผดิ ปกตริ ว่ มด้วย ซ่งึ จะเกดิ อาการภายใน 30-60 วินาทหี ลังฉดี ยา เมอ่ื เกดิ ความผิดปกติเหล่าน้ีใหห้ ยุดยาทนั ทมี ิฉะนัน้ จะเกดิ พิษจากยาชา (systemic toxicity) ไมแ่ นะน�ำให้ใชย้ าชาทผ่ี สม epinephrine ในบริเวณท่เี ป็น หลอดเลือดแดงส่วนปลาย เช่น ปลายนว้ิ มอื ปลายนิ้วเท้า ใบหู จมูก และองคชาต เพราะจะท�ำใหเ้ น้อื เยอ่ื ส่วนปลายขาดเลือดได้ นอกจากน้ี ควรระมัดระวงั การใชย้ าชาทผ่ี สม epinephrine ในผปู้ ว่ ยโรคความดนั เลอื ดสงู โรคระบบหวั ใจและหลอดเลอื ด และโรคไทรอยดเ์ ปน็ พษิ เปน็ ตน้

50 Thai National Formulary 2015 of Anesthetics and Pain Medication ข้อหา้ มใช้ 1. ไม่ใช้ทา หรอื ฉดี บริเวณทีม่ กี ารอกั เสบของเนื้อเยอ่ื 2. ไม่ใชย้ าชาท่ีมีสารกนั เสีย (preservative) ในการฉดี ยาชาเขา้ ช่องไขสนั หลงั หรือชอ่ งเหนอื ช่องไขสนั หลงั หรอื ใชใ้ น กรณีท�ำการฉดี ยาชาเขา้ หลอดเลือดเฉพาะที่ (intravenous regional anesthesia หรอื Bier block) 3. หา้ มใชย้ าชาใสไ่ ปท่หี ูชนั้ กลาง เพราะอาจเกิดพิษตอ่ หูได้ 4. ผ้ปู ว่ ยทม่ี ี complete heart block 5. ผปู้ ว่ ยทแี่ พย้ าชา กรณแี พย้ าชากลมุ่ ester อาจใชย้ าชากลมุ่ amide ได้ แตค่ วรใชท้ ไ่ี มม่ สี ารกนั เสยี (preservative free) ข้อควรระวัง ควรระมัดระวงั การใชย้ าชาในกรณตี อ่ ไปนี้ 1. เด็กเลก็ 2. ผสู้ งู อายุ หรือผูท้ ีท่ ุพพลภาพ 3. ผ้ปู ว่ ยทีม่ ีโรคระบบหัวใจและหลอดเลือด 4. ผปู้ ว่ ยท่ีมีโรคระบบทางเดนิ หายใจบกพรอ่ ง 5. โรคกล้ามเนอ้ื ออ่ นแรง 6. โรคระบบประสาท หรอื เสน้ ประสาทสว่ นปลายบกพรอ่ ง 7. สตรีมีครรภ์ อาการไม่พึงประสงคแ์ ละการรกั ษา 1. พษิ จากยาชา (systemic toxicity) มกั เกิดจากการใชย้ าชาปริมาณที่มากเกนิ ไป หรือเกดิ ความผดิ พลาดฉดี ยาชาเข้าเส้นเลือด หรอื ฉีดยาชาในปรมิ าณท่ี สงู เร็วเกนิ ไปท�ำใหร้ ะดับยาชาในเลอื ดสูงจนเกดิ อาการพษิ จากยาชาท่ัวรา่ งกาย (systemic toxicity) ระบบส�ำคญั ที่ถูกกระทบ กระเทือน คือระบบหัวใจ ระบบไหลเวียน และระบบประสาท อาการที่พบเบื้องต้นส่วนใหญ่เป็นอาการทางระบบประสาท ส่วนปริมาณยาทจ่ี ะท�ำให้เกดิ พิษตอ่ หวั ใจและหลอดเลอื ดนั้น จะเปน็ 4-7 เทา่ ของขนาดท่ีท�ำใหเ้ กดิ อาการชัก อาการเริม่ แรก คือ มีอาการมึนศีรษะหรือปวดศรี ษะ งว่ งซมึ ชาบรเิ วณล้นิ หรือรมิ ฝีปาก หอู อื้ ตาพรา่ กลา้ มเนอื้ ทัว่ ไป กระตุก มอื ส่ัน ตามดว้ ยอาการชกั และหมดสติ ถ้าปรมิ าณยาสงู มากจะกดระบบประสาททกุ อยา่ ง ท�ำใหผ้ ูป้ ว่ ยหมดสตแิ ละหยุด หายใจได้ ผลตอ่ ระบบหวั ใจและหลอดเลอื ด จะท�ำใหก้ ดการท�ำงานของหวั ใจและหลอดเลอื ดสว่ นปลายขยายตวั ท�ำใหม้ อี าการ หวั ใจเต้นชา้ หรือเต้นผดิ จังหวะ ความดันเลือดตก และหวั ใจหยุดเต้นได้ เมื่อเปรียบเทียบผลของยาชาเฉพาะท่ีต่อระบบประสาทและระบบไหลเวียนแล้ว จะพบว่ายาชาที่มีความแรงมากจะ มผี ลและพษิ ตอ่ หวั ใจมากกวา่ ยาชาทมี่ คี วามแรงนอ้ ย เชน่ bupivacaine มพี ษิ ตอ่ หวั ใจมากกวา่ levobupivacaine, ropivacaine และ lidocaine เปน็ ตน้ การปอ้ งกนั พิษจากยาชา 1. ใช้ยาชาปริมาณน้อยท่สี ุดท่จี �ำเปน็ ในการระงบั ความรูส้ กึ 2. ลดขนาดของยาหรอื ระวังเปน็ พิเศษในผ้ปู ว่ ยตอ่ ไปน้เี พราะมโี อกาสเกิดพิษจากยาชาไดส้ งู ไดแ้ ก่ ผู้สูงอาย,ุ ผู้ปว่ ยโรค หวั ใจ ผปู้ ว่ ยโรคตบั ผปู้ ว่ ยทม่ี คี วามบกพรอ่ งทาง metabolism หญงิ ตง้ั ครรภ์ ผปู้ ว่ ยทม่ี ภี าวะพรอ่ งนำ�้ และเลอื ด เปน็ ตน้ 3. พิจารณาการใชย้ าชาผสม epinephrine 5 มคก./มล. ประมาณ 2-3 มล. เปน็ ขนาดทดสอบ (test dose) เพื่อดูวา่ ฉดี ยาเขา้ หลอดเลอื ดหรอื ไม่ ถา้ เขา้ หลอดเลอื ด ชพี จรจะเรว็ ขน้ึ มากกวา่ 10 ครง้ั /นาที และความดนั เลอื ดเพมิ่ มากกวา่ 15 มม.ปรอท

51 คู่มือการใช้ยาอยา่ งสมเหตุผล ตามบัญชียาหลักแห่งชาติ ยาท่ีใชท้ างวิสัญญีวทิ ยาและการระงบั ปวด 4. ควรดูดด้วย syringe กอ่ นฉดี ยาชาทกุ คร้ังเพอ่ื ดูว่าไม่มีเลอื ดเขา้ มา 7 5. ควรฉดี ยาปรมิ าณน้อยๆ น�ำไปกอ่ น แลว้ สังเกตอาการแสดงของความผดิ ปกติของการเกดิ พษิ จากยาชา หลงั จากนน้ั ฉีดยาขนาดนอ้ ยๆ เป็นระยะๆ การรักษาพิษจากยาชา 1. เมือ่ มอี าการแสดงเพยี งเล็กน้อย ในขณะท่ีการหายใจและความดนั เลือดผดิ ปกติ ให้หยดุ ฉดี ยาชาทันที และใหผ้ ู้ปว่ ย ดมออกซิเจน 100% และติดตามอาการอยา่ งใกล้ชิด 2. ถา้ มอี าการชกั แนะน�ำใหย้ าระงับชักด้วย benzodiazepines 5-10 มก. หรอื midazolam 2-5 มก. (0.03-0.05 มก./กก.) ฉดี เขา้ หลอดเลอื ดด�ำ เพราะไมม่ ผี ลตอ่ การไหลเวยี น แตถ่ า้ ไมม่ ยี านี้ อาจใช้ propofol ขนาดนอ้ ย (0.25-0.5 มก./กก.) หรือ thiopental 1-2 มก./กก.ฉีดเข้าหลอดเลือดด�ำได้ กรณีที่ไม่หยุดชักและมีปัญหาในการช่วยหายใจ อาจใช้ succinylcholine 0.5-1 มก./กก. ฉดี เขา้ หลอดเลอื ดด�ำ เพอ่ื ใหก้ ลา้ มเนอ้ื หยอ่ นตวั และท�ำการชว่ ยหายใจตอ่ จนกวา่ ผปู้ ว่ ยจะกลบั มาหายใจปกติ 3. กรณที ี่มกี ารเตน้ หัวใจผดิ ปกติ และกดการไหลเวยี นเลอื ดมาก ใหใ้ ช้ปฏบิ ตั ิการ Basic and Advanced Cardiac Life Support (ACLS) ถ้าความดนั เลอื ดตำ่� ให้สารนำ้� เรว็ ขน้ึ และ/หรอื ใหย้ าตบี หลอดเลือด เชน่ ephedrine 10-30 มก. ถา้ ชพี จรชา้ ให้ atropine 0.4-0.6 มก. ถา้ หวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะ อาจพจิ ารณาใหย้ า amiodarone หรอื ท�ำ cardioversion ถ้าหวั ใจหยุดเต้น ให้ท�ำ CPR ยาท่ี American society of regional anesthesia and pain medicine แนะน�ำให้ หลีกเลี่ยง กรณีเกิดปัญหาทางหัวใจจากยาชา คือ vasopressin, calcium channel-blocker, beta-blockers, lidocaine และ procainamide 4. พิจารณาให้ lipid emulsion แต่เนิ่นๆ ก่อนที่การไหลเวียนจะล้มเหลว (โดยเฉพาะในกรณีท่ีพิษเกิดจากการใช ้ bupivacaine) โดยฉดี 20% lipid emulsion ขนาด 1.5 มล./กก. ในเวลามากกวา่ 1 นาที ตามดว้ ย infusion ขนาด 0.25 มล./กก./นาที อย่างน้อย 10 นาทีหลังจากระบบไหลเวียนปกติ ถ้าระบบไหลเวียนยังไม่ปกติ อาจฉีด lipid emulsion ซำ้� ได้ และเพิ่มขนาด infusion เปน็ 0.5 มล./กก./นาที อยา่ งไรกต็ ามขนาดของ lipid emulsion ไมค่ วร เกิน 10 มล./กก. ใน 30 นาทีแรก 5. ถา้ ผูป้ ว่ ยไมต่ อบสนองตอ่ lipid emulsion ควรพจิ ารณาท�ำ cardiopulmonary bypass (CPB) 2. ปฏกิ ริ ิยาแพ้ อุบตั ิการณ์แพ้ยาชามนี อ้ ยมาก (น้อยกว่า 1% ของรายงานอบุ ตั ิการณแ์ พ้ยาทง้ั หมด) แตก่ รณีทมี่ อี าการมกั จะแสดง ภายใน 12-48 ชัว่ โมง ซงึ่ มักเกดิ กับยาในกลุม่ ester มากกว่ากลมุ่ amide ผปู้ ว่ ยอาจมีอาการผืน่ คนั บวม รายท่รี นุ แรงอาจมี หายใจล�ำบาก หลอดลมเกร็ง หน้ามืดเป็นลม และอาจรุนแรงจนหัวใจหยุดเต้นและเสียชีวิตได้ บางรายอาจแพ้สารกันเสีย (preservative) ท่อี ยูใ่ นยาชา กรณที ีส่ งสัยวา่ จะแพ้ ควรท�ำ skin test (ทดสอบทางผวิ หนัง) กอ่ นให้ยาชา ถ้ามอี าการแพเ้ กดิ ข้ึนให้หยุดให้ยาชา และรักษาตามความรุนแรงของอาการ ถ้ามีอาการแค่ทางผิวหนัง ก็ให้ antihistamine และ/หรือ hydrocortisone รว่ มดว้ ย ถา้ มอี าการทางระบบทางเดนิ หายใจหลอดลมเกรง็ ใหร้ กั ษาดว้ ยการใหอ้ อกซเิ จน ยาพน่ ขยายหลอดลม ถ้าอาการทางปอดรุนแรง ร่วมกับความดันเลือดต�่ำหรือมีอาการทางหัวใจ อาจต้องใส่ท่อช่วยหายใจและท�ำการฟื้นคืนชีพ (cardiopulmonary resuscitation) 3. พษิ ตอ่ เสน้ ประสาทเฉพาะท่ี (neural toxicity) มกั เกดิ จากไดย้ าชาในขนาดความเขม้ ขน้ สงู กวา่ ปกตทิ �ำใหร้ ะคายเคอื ง ต่อเส้นประสาทหรืออาจเกิดจากการฉีดยาเข้าไปในเส้นประสาทโดยตรงท�ำให้ได้รับบาดเจ็บ ผู้ป่วยอาจมีอาการปวด หรือชา บริเวณท่ีเส้นประสาทไปเลี้ยง หรือมีอาการกล้ามเน้ืออ่อนแรง ซึ่งเม่ือเกิดข้ึน ควรรักษาแบบประคับประคองตามอาการ และ กายภาพบ�ำบัด โดยทั่วไปอาการจะหายไปไดเ้ องภายใน 2 สัปดาห์ อยา่ งไรก็ตามพบวา่ อาการเหลา่ น้ีอาจเกิดจากการจดั ท่าที่ไม่ ถกู ตอ้ งระหวา่ งผา่ ตดั ท�ำใหเ้ นอื้ เยือ่ และเส้นประสาทถูกกดทับจนเกดิ อาการดงั กลา่ วได้ 4. Methemoglobinemia พบไดไ้ มบ่ อ่ ย เกดิ ในผปู้ ว่ ยทไ่ี ดย้ าชา prilocaine ขนาดมากกวา่ 10 มก./กก. หรอื มากกวา่ 600 มก.ในผู้ใหญ่ นอกจากนี้ยงั พบวา่ การใช้ benzocaine ท่ีเกินขนาดก็จะท�ำให้เกิดได้เชน่ กัน methemoglobin (metHb) ที่

52 Thai National Formulary 2015 of Anesthetics and Pain Medication เกดิ ข้นึ ท�ำให้ hemoglobin (Hb) ไม่สามารถจับออกซิเจนได้ เกดิ อาการของการขาดออกซิเจน ผปู้ ว่ ยมอี าการอ่อนเพลยี ปวด ศรี ษะ ชีพจรเรว็ ซึม หมดสติ และเสียชวี ิตได้ ถ้าอาการไม่มาก ให้ดมออกซเิ จน ร่างกายกส็ ามารถก�ำจดั metHb ไดเ้ อง แตถ่ ้า อาการรนุ แรง อาจต้องใช้ methylene blue 1-2 มก./กก. ฉดี เขา้ ทางหลอดเลอื ดด�ำช้าๆ ประมาณ 5 นาที อาการจะกลบั สู ่ ปกติภายใน 15-20 นาที ถ้าผู้ป่วยยังไม่ดีข้ึนใน 1 ช่ัวโมง อาจให้ยาซ้�ำได้อีก (ขนาดสูงสุดไม่เกิน 7-8 มก./กก.) เน่ืองจาก methylene blue มีค่าคร่งึ ชีวติ สนั้ ดังน้ันอาจหมดฤทธิ์กอ่ นที่ metHb จะเปลยี่ นเป็น Hb ไดห้ มด นอกจากนพ้ี บวา่ การใช้ EMLA (ซ่ึงมีสว่ นผสมของ prilocaine) ในเด็กแรกเกดิ (newborn) อาจท�ำใหเ้ กดิ metHb ได้ แตถ่ า้ ใชใ้ นขนาดปกติจะไม่เกดิ อันตราย ยกเว้นเด็กมี metabolic disorder อยู่ Local anesthetics ยาในกลุม่ ของยาชาท่ีอยู่ในบญั ชียาหลกั แห่งชาติ ประกอบดว้ ย Benzocaine : gel, oint ก Benzocaine เป็นยาชาในกลุม่ ester ซงึ่ ออกฤทธเ์ิ ร็ว แตม่ รี ะยะเวลาออกฤทธ์สิ นั้ ประมาณ 0.5-1 ชว่ั โมง เป็นยาทใี่ ช้ บริหารโดยการทาท่ีเน้ือเย่ือหรือผิวหนัง และบริหารโดยการอมในปาก ความเข้มข้นของยาท่ีใช้จะมีขนาดต่างๆ แต่สูงสุด คือ 20% หรือ 200 มก./มล. ขอ้ บง่ ใช้ 1. ใชท้ าบรเิ วณผวิ หนังหรือเนอ้ื เยอื่ เพื่อลดอาการปวดทีเ่ กดิ จากการระคายเคอื ง เช่น ผวิ หนงั ถกู แดดเผา ผื่นจากแมลง กัด ผ่ืนคัน ปวดบริเวณรดิ สดี วงทวาร ปวดเหงือก ปวดฟนั และปวดในชอ่ งปาก เป็นตน้ 2. ใช้อมเพื่อบรรเทาอาการเจบ็ คอ 3. ใชเ้ ป็นยาชาทาท่อี ุปกรณท์ ี่จะสอดใส่เข้าร่างกาย เชน่ catheter, endoscopic tube เปน็ ต้น วิธใี ช้และขนาดยา : ข้ึนอยู่กับอายุ และบริเวณที่จะใช้ เน่ืองจากยามีขนาดความเข้มข้นต่างๆ กัน จึงควรดูสลากก�ำกับการใช้ยาและควรใช้ ปริมาณที่นอ้ ยทีส่ ุดทจี่ ะบรรเทาปวด ● เด็กอายุ ≥ 2 ปี และผู้ใหญ่ - กรณที าท่ผี วิ หนังทถี่ กู แมลงต่อยหรอื แพ้แดด ใช้ขนาด 5-20% ทาบางๆ ได้ 3-4 คร้งั /วนั - กรณีที่ทาในปาก ใช้ขนาด 10-20% ทาบางๆ บรเิ วณท่ีปวดแสบ ทาได้ไม่เกิน วนั ละ 4 ครั้ง ● เด็กอายุ ≥ 5 ปี และผใู้ หญ่ - กรณีที่เจ็บคอ อาจใช้อมดว้ ย ลูกอมซึง่ มยี าชา 10-15 มก. ใหล้ ะลายชา้ ๆ ในชอ่ งปากอาจซำ�้ ไดท้ กุ 2 ชวั่ โมง ● เด็กอายุ ≥ 12 ปี และผูใ้ หญ่ - กรณใี ช้ทาแผลรดิ สีดวง ใชไ้ ด้ตงั้ แต่ 5-20% ทาบรเิ วณทเี่ ป็น ซึง่ ใชไ้ ด้ถงึ 6 ครงั้ /วัน - กรณที ใ่ี ชเ้ ปน็ สารหลอ่ ลน่ื เพอื่ บรรเทาปวดจากการสอดใสอ่ ปุ กรณเ์ ขา้ สรู่ า่ งกาย จะใชข้ นาด 20% ทาทภ่ี ายนอกอปุ กรณ ์ ข้อหา้ มใช ้ 1. ดู ข้อห้ามใช้ของยาชา (Local anesthetics) 2. หา้ มใช้ในผู้ทีแ่ พ้ยานี้ และยาชาในกลมุ่ ester 3. ห้ามใช้ในเดก็ ทอี่ ายนุ ้อยกวา่ 2 ปี โดยไมม่ คี �ำแนะน�ำจากแพทย์

53 คู่มือการใชย้ าอยา่ งสมเหตุผล ตามบัญชยี าหลักแหง่ ชาติ ยาท่ีใชท้ างวสิ ญั ญวี ิทยาและการระงับปวด 4. กรณีที่ใชพ้ น่ เปน็ ละอองฝอย หา้ มพ่นในเวลามากกว่า 2 วนิ าที (ขนาดยาที่พ่น 200 มก./วินาท)ี 5. หา้ มใช้ในบรเิ วณที่มกี ารตดิ เชือ้ แบคทเี รยี 6. หลกี เลย่ี งการใช้ยาในบรเิ วณท่ีผิวหนงั หรือเน้อื เย่ือมีการแตกเป็นแผล หรือฉกี ขาด 7. หา้ มใชท้ าทดี่ วงตา ข้อควรระวงั 1. การใช้อมเพ่ือบรรเทาอาการเจ็บคอในปริมาณทีม่ าก จะท�ำใหเ้ สีย่ งต่อการส�ำลกั อาหาร หรือนำ�้ หล่ังกระเพาะอาหาร เข้าปอด (pulmonary aspiration) 2. หลกี เลย่ี งการใช้ยาอมในปากหรอื ทาในปากกอ่ นนอน เพราะจะเพ่ิมความเสีย่ งตอ่ การส�ำลกั 3. เส่ียงต่อการเกิดภาวะ methemoglobinemia ท�ำให้เกิดการขาดออกซิเจนในเลือด โดยพบได้บ่อยในเด็กอายุ นอ้ ยกวา่ 2 ป ี เดก็ ท่มี ปี ระวัติโรคของ enzyme ผิดปกติ กรณีที่ใช้ยาเกนิ ขนาดและกรณีทีใ่ ชย้ าตดิ ตอ่ กนั นาน 4. มอี ุบัติการณ์การเกดิ ปฏกิ ิริยาแพ้ (allergic reaction) คอ่ นข้างสูง โดยเกิดเป็นผื่น บวม แดง 5. การใช้ในสตรีมีครรภ์ ควรได้รับค�ำแนะน�ำจากแพทย์ อาการไมพ่ งึ ประสงค์และการรกั ษา อาการไม่พึงประสงค์ พบไดเ้ ชน่ เดยี วกบั ยาชาท่ัวไป ซงึ่ รวมท้ัง systemic toxicity ดว้ ย แต่ทม่ี อี บุ ัตกิ ารณ์มากกวา่ ยาชา ตัวอ่นื คอื การเกดิ methemoglobinemia และปฏกิ ิรยิ าแพ้ยา ซง่ึ รายละเอียดของอาการเหล่านี้ การป้องกันและการแก้ไข ได้กลา่ วไวใ้ นบทน�ำแลว้ Lidocaine hydrochloride : gel, oint, spray, sterile sol, ก sterile sol (dental cartridge), viscous sol Lidocaine เป็นยาชาในกลุม่ amide ซงึ่ มหี ลายรูปแบบ และหลายขนาดความเข้มขน้ ดงั นี้ 7 ● gel, ointment ใชท้ าภายนอก ขนาด 1-2% ● spray ใช้พ่นในช่องปาก มีขนาด 10% ● sterile solution (dental cartridge) บรรจใุ นหลอด ซึ่งมีปริมาตร 1.8 มล. มขี นาด 1-2% ซง่ึ จะผสม epinephrine 1 : 200,000 ● sterile solution (local infiltration) มีขนาด 0.5-2 % ซงึ่ มที ง้ั รูปแบบท่ผี สม และไมผ่ สม epinephrine ● viscous solution หรือ aqueous solution จะมีขนาด 4 % ในการใชย้ าชากลมุ่ นี้ ปรมิ าตรของยาทจ่ี ะใชข้ น้ึ กบั อายุ นำ�้ หนกั ตวั ของผปู้ ว่ ย วธิ ใี ช้ ต�ำแหนง่ ทจี่ ะบรหิ ารและความเขม้ ขน้ ของยาชา Lidocaine เปน็ ยาท่ีออกฤทธ์ิเรว็ สว่ นระยะเวลาออกฤทธจิ์ ะขึ้นกับรปู แบบของยาทใ่ี ช้ กรณที ใ่ี ชย้ าทาหรอื พน่ จะอยไู่ ด้ นานประมาณ 0.5-1 ช่ัวโมง กรณีทใี่ ชฉ้ ดี infiltration จะอยู่ได้ 1-2 ช่ัวโมง ถา้ ผสม epinephrine อาจจะอยู่ไดน้ านถงึ 4 ชั่วโมง ขอ้ บ่งใช ้ 1. ใช้เป็นยาชาเฉพาะที่ โดยการทา พ่น หรือฉีด 2. ใช้พน่ ในล�ำคอ เพื่อใหเ้ กดิ การชาและลดการกระตุ้นหวั ใจและระบบไหลเวียนเลอื ดจากการใสท่ อ่ ชว่ ยหายใจ 3. ใชเ้ พื่อรกั ษาภาวะหัวใจเตน้ ผิดปกติ ชนดิ ventricular arrhythmia 4. ลด pain ทีเ่ กดิ จากการฉีดยา propofol

54 Thai National Formulary 2015 of Anesthetics and Pain Medication วิธีใชแ้ ละขนาดยา : 1. กรณี gel, ointment, spray, viscous solution ใช้โดยการทาหรือพ่น บริเวณเน้ือเย่ือหรือในช่องปาก เพ่ือให้ เกดิ การชา ซงึ่ จะมปี ระโยชนล์ ดการระคายจากการใสอ่ ปุ กรณช์ ว่ ยหายใจ หรอื อปุ กรณ์ scope ตา่ งๆ เพอ่ื ตรวจหลอดลม และหลอดอาหาร ในขณะทผ่ี ปู้ ว่ ยรสู้ กึ ตวั และยงั ใชท้ าทอ่ี ปุ กรณท์ จี่ ะสอดใสเ่ ขา้ รา่ งกาย เพอื่ บรรเทาอาการปวดขณะใส่ 2. Lidocaine spray ใช้พ่นในล�ำคอเพ่ือให้เกิดการชาและลดการกระตุ้นหัวใจและระบบไหลเวียนจากการใส่ท่อ ชว่ ยหายใจ การพน่ ขนาด 10% แต่ละครัง้ จะมียาชาออกมา 10 มก. และเนอื่ งจากยามคี วามเขม้ ขน้ สูง การดดู ซึม จะเปน็ ไปได้เร็ว ดงั นน้ั โอกาสเกิด toxicity จึงสูง ถ้าพน่ ยาติดตอ่ กนั ไม่ควรใหป้ ริมาณเกิน 2 มก./กก. 3. Lidocaine solution ใช้ฉีดเป็นยาชา เพ่ือท�ำหัตถการและการผ่าตัด กรณีท่ีท�ำฟัน จะใช้ในรูปแบบของ dental cartridge ซ่งึ บรรจุในหลอด สะดวกในการที่ทันตแพทยจ์ ะใช้ฉีด ขนาดท่ีใช้ส�ำหรบั local infiltration เพื่อการท�ำ ผา่ ตดั ถา้ ไมไ่ ดผ้ สม epinephrine คอื 5 มก./กก. (สงู สดุ 300 มก.) ถา้ ผสม epinephrine คอื 7 มก./ กก. (สงู สดุ 500 มก.) 4. Lidocaine ที่ไม่ได้ผสม epinephrine และ preservative free อาจใช้เพ่ือรักษาอาการหัวใจเต้นผิดปกติ ชนิด ventricular arrhythmia โดยใชข้ นาด 100 มก. หรือ 1 มก./กก. ฉีดเขา้ หลอดเลือด 5. Lidocaine ทไี่ มไ่ ดผ้ สม epinephrine ขนาด 1.5 มก./กก. ใชฉ้ ีดเข้าหลอดเลือด กอ่ นใส่ทอ่ ชว่ ยหายใจ เพื่อปอ้ งกัน ภาวะหวั ใจเตน้ เรว็ และความดันสงู ซง่ึ เป็น reflex จากการใส่ท่อชว่ ยหายใจ 6. Lidocaine ขนาด 0.5 มก./กก. ฉีดเขา้ หลอดเลือด เพื่อลดความเจ็บปวดจากการฉีดยา propofol ในผ้ใู หญ่ไม่ควร ให้เกนิ 40 มก. ข้อห้ามใช ้ 1. ดู ขอ้ หา้ มใช้ของยาชา (Local anesthetics) 2. แพย้ า หรือ แพย้ าชาในกลุ่ม amide 3. Second หรอื third degree heart block ในกรณที ี่ไมม่ ี pacemaker 4. Severe degrees of sinoatrial, AV or intraventricular block ในกรณีทไี่ ม่มี pacemaker 5. ผปู้ ว่ ยทไี่ ดย้ า antiarrhythmic อนื่ เชน่ procainamide, disopyramide, flecainide, quinidine และ amiodarone 6. Stokes-Adams syndrome 7. Wolff-Parkinson White syndrome ข้อควรระวงั ข้นึ กับวิธีการใช้ 1. ผู้ปว่ ยทม่ี คี วามดนั เลือดต�ำ่ 2. ผูป้ ว่ ยที่มีภาวะหัวใจเต้นชา้ 3. ผู้ป่วยท่มี ีภาวะ accelerated idioventricular rhythm 4. Impaired hepatic function 5. ผู้สงู อายุ 6. Pseudocholinesterase deficiency 7. Prophyria 8. การให้ยาในขนาดทสี่ งู เกินไป หรือบงั เอญิ ฉีดเขา้ เสน้ เลือดระหวา่ งท�ำ regional block จะเกิด systemic toxicity ซึง่ ไดก้ ล่าวไว้แล้วในตอนตน้

55 ค่มู ือการใช้ยาอยา่ งสมเหตุผล ตามบญั ชียาหลักแหง่ ชาติ ยาที่ใชท้ างวิสัญญีวิทยาและการระงบั ปวด อาการไมพ่ งึ ประสงค์และการรักษา 1. Toxicity จากยาชา เกดิ จากการใชย้ าเกนิ ขนาด หรอื บงั เอญิ ฉดี ยาเขา้ หลอดเลอื ด อาการจะแสดงทางระบบประสาทกอ่ น ทจ่ี ะแสดงทางระบบไหลเวยี น 2. ภาวะแทรกซอ้ นจาก epinephrine 3. แพย้ า 4. ภาวะแทรกซอ้ นระบบหวั ใจและไหลเวยี น รายละเอยี ดไดก้ ลา่ วไวแ้ ลว้ ในบทน�ำ Lidocaine hydrochloride : sterile sol ก เปน็ ยาชาในกลมุ่ amide ซึง่ ออกฤทธ์ิเรว็ และมรี ะยะเวลาการออกฤทธ์ปิ านกลาง ในการใชเ้ พื่อ regional anesthesia และ analgesia ควรใช้โดยผู้ช�ำนาญการและในสถานทีท่ ่ีมอี ุปกรณ์พร้อมทีจ่ ะ resuscitate เมื่อผปู้ ว่ ยมปี ัญหา เมื่อเปรียบเทียบ กบั bupivacaine จะพบวา่ ขนาดของยาทเี่ ปน็ พษิ ตอ่ ระบบประสาทจะตำ่� กวา่ ขนาดยาทที่ �ำใหเ้ กดิ ระบบไหลเวยี นลม้ เหลว ดงั นนั้ เมอ่ื เกดิ พษิ จากยาชา ผปู้ ว่ ยจะมอี าการทางระบบประสาทน�ำมากอ่ น เชน่ ชารอบปากและลน้ิ หอู อื้ ชกั ไมร่ สู้ กึ ตวั และหยดุ หายใจ ซงึ่ ถา้ รบี แก้ไขก็จะไม่มผี ลต่อระบบไหลเวียนและหัวใจ ขอ้ บง่ ใช้ 1. Intravenous regional anesthesia (Bier block) 2. Spinal block 3. Epidural or extradural block, Caudal block 4. Peripheral nerve block วิธใี ช้และขนาดยา : 7 1. Intravenous regional anesthesia (Bier block) ฉดี ยาชาเขา้ หลอดเลอื ดด�ำบรเิ วณแขนหรอื ขา โดยใช้ double tourniquet รัดต้นแขนหรือขาท่ีฉีดยา เพ่ือให้ยาชากระจายอยู่เฉพาะในบริเวณแขนหรือขาข้างนั้น ขนาดความเข้มข้นท่ีใช้ คือ 0.25-0.5% ปรมิ าตร 30-40 มล. ไมค่ วรเกนิ 3 มก./กก. ขนาดสงู สดุ ไมเ่ กนิ 300 มก. ออกฤทธเ์ิ รว็ และระยะออกฤทธิ์ นาน 0.5-1 ชว่ั โมง หลงั จากฉดี ยาชาตอ้ งรออยา่ งนอ้ ย 20 นาที จงึ จะปลอ่ ยลมออกจาก tourniquet cuff เพอื่ ปอ้ งกนั การเกดิ พษิ จากยาชา (systemic toxicity) 2. Spinal block ฉดี ยาเขา้ ไปในชอ่ งนำ้� ไขสนั หลงั ความเขม้ ขน้ ทใ่ี ช้ คอื 5% ขนาดยาทใ่ี ช้ 1.5 มก./กก. ขนาดสงู สดุ ไมเ่ กนิ 100 มก. ออกฤทธเ์ิ รว็ และระยะเวลาออกฤทธ์ิ 0.5-1 ชวั่ โมง 3. Epidural or extradural block และ Caudal block ฉดี ยาเขา้ ชอ่ งเหนอื ชอ่ งนำ้� ไขสนั หลงั ความเขม้ ขน้ ของยาทใ่ี ชค้ อื 1.5-2% ขนาดยา 4 มก./กก. ขนาดสงู สดุ 350 มก. ยาจะออกฤทธเิ์ รว็ โดยมรี ะยะเวลาออกฤทธน์ิ าน 1-2 ชว่ั โมง 4. Peripheral nerve block ฉีดยาชาที่บริเวณรอบเส้นประสาท หรือกลุ่มเส้นประสาท ความเข้มข้นของยาท่ีใช ้ คอื 1-1.5% ขนาดของยา 4 มก./กก. ขนาดสงู สดุ 350 มก. ออกฤทธ์เิ ร็ว และระยะเวลาออกฤทธนิ์ าน 1-3 ช่วั โมง ข้อห้ามใช้ 1. ดู ขอ้ ห้ามใชข้ องยาชา (Local anesthetics) 2. ผู้ปว่ ยท่แี พ้ยาชาชนดิ นี้ หรือแพ้ยาชาในกลุ่ม amide 3. ห้ามฉีดบรเิ วณทม่ี กี ารอักเสบของผวิ หนัง

56 Thai National Formulary 2015 of Anesthetics and Pain Medication 4. ห้ามฉีดยาในบรเิ วณท่มี กี ารอักเสบของเสน้ ประสาท 5. ห้ามท�ำ spinal และ epidural ในผู้ป่วยที่มี unstable CVS, cardiogenic หรอื hypovolumic shock 6. ห้ามท�ำ Intravenous regional anesthesia (Bier block) ในผปู้ ว่ ย Raynaud’s disease ข้อควรระวัง 1. การท�ำ regional anesthesia ควรมเี คร่อื งมอื อุปกรณ์ และยาส�ำหรบั resuscitate ไวพ้ รอ้ มใช้งาน 2. aspirate ว่ามีเลอื ดเข้ามาใน syringe กอ่ นฉีดยาชาทุกครั้งหรอื ไม่ เพื่อปอ้ งกันการฉดี ยาเขา้ หลอดเลอื ด 3. ใชย้ าขนาดน้อยที่สดุ ที่ตอ้ งการให้เกิดการชา 4. ลดขนาดยาลงกรณีที่ท�ำ peripheral nerve block ในบรเิ วณท่ีมีเลอื ดไปเลย้ี งมาก เชน่ intercostal nerve block 5. ผูป้ ว่ ยสงู อายคุ วรลดขนาดยาลง 6. การใหย้ าในผู้ป่วยโรคอว้ น ควรค�ำนวณยาตาม ideal body weight อาการไมพ่ งึ ประสงคแ์ ละการรักษา 1. พษิ จากยาชา (toxicity) เกดิ จากการใชย้ าเกนิ ขนาด หรอื บงั เอญิ ฉดี ยาชาเขา้ หลอดเลอื ด จะมอี าการแสดงทางระบบ ประสาทเปน็ ส�ำคญั เรมิ่ จากชารอบปากและลน้ิ หอู อ้ื ตาพรา่ กลา้ มเนอ้ื กระตกุ ตามดว้ ยอาการชกั ควรระงบั ชกั ดว้ ยการ ใหย้ า benzodiazepine 5-10 มก. หรอื midazolam 2-5 มก. (0.03-0.06 มก./กก.) ฉดี เขา้ หลอดเลอื ดด�ำ เพราะไมม่ ี ผลตอ่ ระบบไหลเวยี น หรอื ให้ propofol ขนาดนอ้ ยๆ 0.25-0.5 มก./กก. หรอื thiopental 1-2 มก./กก. (ไมเ่ กนิ 100 มก.) ฉีดเข้าหลอดเลือดด�ำ ร่วมกับการให้ผู้ป่วยสูดดมออกซิเจน 100% กรณีไม่หยุดชัก หรือช่วยหายใจได้ไม่ดี ให้ succinylcholine 0.5-1.0 มก./กก. เขา้ ทางหลอดเลอื ดด�ำ เพอื่ ใหห้ ยดุ ชกั แลว้ ชว่ ยหายใจตอ่ จนกวา่ ผปู้ ว่ ยจะกลบั มาหายใจปกติ (ดรู ายละเอยี ดในบทน�ำหรอื ภาคผนวก) 2. กรณที มี่ กี ารกดระบบไหลเวยี น เกดิ ความดนั เลอื ดตำ�่ โดยเฉพาะหลงั ท�ำ spinal หรอื epidural block ใหส้ ารนำ้� เรว็ ๆ และใหย้ าตบี หลอดเลอื ด เชน่ ephedrine 5-30 มก. ทางหลอดเลอื ดด�ำ ถา้ หวั ใจเตน้ ชา้ ให้ atropine ถา้ หวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะมาก อาจให้ amiodarone หรอื ท�ำ cardioversion แลว้ แตก่ รณี 3. พษิ ตอ่ เสน้ ประสาทเฉพาะท่ี (Transient neurological symptons (TNS)) ผปู้ ว่ ยอาจมอี าการปวดหรอื ชา หรอื มอี าการ กลา้ มเนอื้ ออ่ นแรงหลงั ยาชาหมดฤทธิ์ มกั พบบอ่ ยในการใช้ 5% Lidocaine เพอ่ื ท�ำ spinal block การใหย้ ากลมุ่ non steroidal anti-inflammatory drugs และการท�ำกายภาพบ�ำบดั จะชว่ ยบรรเทาอาการได้ อาการมกั จะหายไป ภายใน 2 สปั ดาห์ 4. อาการไมพ่ งึ ประสงคแ์ ละภาวะแทรกซอ้ นอน่ื ขนึ้ กบั วธิ กี ารและต�ำแหนง่ ทท่ี �ำ regional anesthesia ซง่ึ ผปู้ ฏบิ ตั คิ วรทราบ วา่ มอี ะไรบา้ งและจะแกไ้ ขอยา่ งไร (ดรู ายละเอยี ดเพมิ่ เตมิ ในบทน�ำ) Lidocaine + Prilocaine : cream ก Lidocaine และ Prilocaine เปน็ ยาชาในกลมุ่ amide ซงึ่ น�ำมาผสมกนั ดว้ ยวธิ กี ารพเิ ศษ แลว้ ออกมาในรปู ของยาชาชนดิ ครมี (Eutectic mixture of local anesthetics) โดยมีขนาดความเขม้ ขน้ ที่ใชใ้ นปัจจบุ นั คอื 2.5% ซึ่งใน 1 กรมั ของยาชาชนดิ นี้ จะประกอบด้วย lidocaine 25 มก. และ prilocaine 25 มก. บรหิ ารยาโดยการทาทผี่ ิวหนงั แลว้ ใช้แผ่นเทปปิดทับรอบยาชา กบั ผิวหนัง (occlusive dressing) เพอ่ื ใหย้ าชาซมึ เข้าสผู่ วิ หนัง ควรปดิ ทบั ในเวลาไมน่ ้อยกวา่ 45-60 นาที ยาจึงจะเรมิ่ ออกฤทธ์ิ ถ้าปดิ ทับรอบยาชานานขึน้ ก็จะออกฤทธ์ินานขน้ึ เชน่ กัน แต่ไม่ควรปิดทับเกนิ 2 ชั่วโมง เพราะจะท�ำใหย้ าชาซมึ ลึกมากจนอาจ เกิดพษิ จากยาชาได้ ระยะเวลาการออกฤทธ์ิ ประมาณ 3-5 ชวั่ โมง ขน้ึ กับระยะเวลาที่ปดิ ทับยาชาบนผิวหนัง

57 คู่มอื การใช้ยาอยา่ งสมเหตผุ ล ตามบญั ชียาหลกั แหง่ ชาติ ยาท่ีใชท้ างวิสัญญวี ิทยาและการระงับปวด ข้อบ่งใช้ 7 ใชล้ ดความเจบ็ ปวดจากการท�ำหตั ถการท่ีผิวหนัง ไดแ้ ก่ ● การแทงเข็มน้ำ� เกลอื ● การสอดใสส่ าย catheter เขา้ หลอดเลอื ด ● การผ่าตัดเล็กๆ น้อยๆ ที่ผวิ หนงั เช่น การลอก skin graft การตดั ไฝ การสัก (tattoo) บนผวิ หนัง เป็นตน้ ● การผา่ ตัดหนังหมุ้ ปลายอวยั วะเพศชาย (circumcision) วิธใี ชแ้ ละขนาดยา : โดยทวั่ ไปกรณที ่ีใช้เพ่อื เจาะเลือดหรือแทงเข็มน�้ำเกลอื ใช้ขนาด 1-2 กรัม ตอ่ 10 ตร.ซม. (cm2) ทาท่ีผิวหนงั แล้วใชเ้ ทป ปิดทบั รอ 60 นาที เพือ่ ใหเ้ กดิ การชา ลอกเทปออกแลว้ คอ่ ยท�ำการเจาะเลือด การท�ำหัตถการอ่นื อาจใชข้ นาดยามากข้ึน ซง่ึ ข้นึ อยู่กบั อายุและน�้ำหนกั ตัว ดงั นี้ ● เดก็ อายุ 0-3 เดือน หรอื น้ำ� หนกั < 5กก. ใชข้ นาดสงู สุดไม่เกนิ 1 กรมั ทาที่ผิวหนังไมเ่ กนิ 10 ตร.ซม. (cm2) ● เด็กอายุ 3-12 เดอื น และนำ�้ หนกั > 5 กก. ใชข้ นาดสงู สดุ ไม่เกนิ 2 กรัม ทาที่ผวิ หนงั ไมเ่ กนิ 20 ตร.ซม. (cm2) ● เดก็ อายุ 1-6 ปี และน�ำ้ หนกั > 10 กก. ใช้ขนาดสูงสุดไม่เกิน 10 กรัม ทาท่ีผวิ หนงั ไม่เกิน 100 ตร.ซม. (cm2) ● เดก็ อายุ 6-12 ปี และนำ้� หนกั > 20 กก. ใช้ขนาดสงู สดุ ไม่เกนิ 20 กรมั ทาทีผ่ วิ หนงั ไม่เกิน 200 ตร.ซม. (cm2) ขอ้ ห้ามใช้ 1. ดู ข้อหา้ มใชข้ องยาชา (Local anesthetics) 2. แพ้ยาชา ในกลุ่ม amide 3. เดก็ แรกคลอดทีม่ อี ายคุ รรภ์นอ้ ยกวา่ 37 สปั ดาห์ 4. เดก็ อายนุ อ้ ยกวา่ 12 เดอื น ทไ่ี ดร้ บั การรกั ษาดว้ ยสารทที่ �ำใหเ้ กดิ methemoglobin (methemoglobin inducing agent) เชน่ sulfonamide, acetaminophen, phenytoin, nitroglycerin, nitroprusside เปน็ ตน้ 5. ผ้ปู ว่ ยโรคโลหิตจาง (anemia) 6. ผปู้ ว่ ย congenital หรือ acquired methemoglobinemia ข้อควรระวัง 1. ไมค่ วรทายาบริเวณผิวหนงั ท่ีถลอก ลอก หรอื เป็นแผล รวมทัง้ บรเิ วณ mucous membrane 2. ไม่ควรทายาแล้วปิดทับยาชาเกิน 60 นาที ในเดก็ เลก็ 3. การใชย้ าทากอ่ นเจาะเลอื ดตรวจ จะไมม่ ผี ลตอ่ การแปรผลเลอื ด แตถ่ า้ ใชท้ าเพอื่ ท�ำ intradermal skin test อาจท�ำให้ การแปรผลผดิ ไปได้ 4. ไมค่ วรใชย้ าในผปู้ ว่ ยโรคหวั ใจทไ่ี ดร้ บั ยา class 1 antiarrhythmic drugs (เชน่ tocainide, mexiletine เปน็ ตน้ ) เพราะ จะเสรมิ ฤทธซ์ิ ง่ึ กนั และกนั 5. การใช้ร่วมกบั cimetidine หรือ propanolol อาจท�ำใหค้ วามเขม้ ข้นของ lidocaine ในเลอื ดสูงข้นึ ได้

58 Thai National Formulary 2015 of Anesthetics and Pain Medication อาการไม่พงึ ประสงคแ์ ละการรกั ษา 1. อาจท�ำใหผ้ วิ หนงั บรเิ วณทยี่ าสมั ผสั มสี ซี ดี ลง หรอื แดงผดิ ปกติ (erythema) หรอื เกดิ อาการคนั ได้ 2. การใชย้ าขนาดสงู จะท�ำใหเ้ กดิ methemoglobinemia ไดจ้ าก metabolite product ของ prilocaine ซงึ่ จะไปเปลยี่ น oxidize hemoglobin เปน็ methemoglobin ผปู้ ว่ ยจะมอี าการขาดออกซเิ จน เขยี ว (cyanosis) ออ่ นเพลยี ปวดศรี ษะ ชพี จรเรว็ และหมดสตไิ ด้ ถา้ อาการไมม่ ากใหด้ มออกซเิ จน แตถ่ า้ อาการรนุ แรงอาจตอ้ งใหก้ ารรกั ษาดว้ ยการฉดี methylene blue 1-2 มก./กก. เขา้ หลอดเลอื ดด�ำชา้ ๆ ประมาณ 5 นาที อาการจะกลบั สปู่ กตใิ น 15-20 นาที อาจซำ้� ยาไดต้ ามความ จ�ำเปน็ ทกุ 4 ชว่ั โมง แตไ่ มเ่ กนิ 7-8 มก./กก. 3. การใชย้ าขนาดสงู หรอื ปดิ ทบั ยาไวน้ านกวา่ 2 ชวั่ โมง อาจท�ำใหเ้ กดิ พษิ จากยาชา โดยมอี าการทางระบบประสาท และ ระบบไหลเวยี น เชน่ เดยี วกบั ยาชาชนดิ อน่ื (ดรู ายละเอยี ดในบทน�ำ) Mepivacaine hydrochloride : sterile sol (dental cartridge) ก Mepivacaine hydrochloride + Epinephrine : sterile sol (dental cartridge) ก Mepivacaine hydrochloride (HCL) เป็นยาชาในกลุม่ amide ที่ออกฤทธิ์เรว็ และมรี ะยะเวลาออกฤทธ์ิพอสมควร ยาจะถูก metabolize ท่ตี บั และถูกขบั ออกสว่ นใหญท่ างปัสสาวะ รูปแบบของยาชานที้ ีใ่ ช้เปน็ ยาชาในทางทันตกรรม จะบรรจุ อย่ใู นหลอด ปริมาตร 1.7 มล. โดยมีความเขม้ ขน้ ของยาที่ 3% ส�ำหรบั mepivacaine HCL และ 2% ส�ำหรบั mepivacaine HCL + epinephrine (1:100,000) ดงั น้ัน ใน 1 หลอดจะมี mepivacaine 51 มก. ระยะเวลาการออกฤทธ์ิขนึ้ กับต�ำแหน่งของหตั ถการทางทนั ตกรรม ดงั น้ี ● กรณขี ากรรไกรสว่ นบน ยาจะออกฤทธ์ใิ น 30-120 วนิ าที และออกฤทธ์นิ าน 20 นาที ● กรณขี ากรรไกรส่วนล่าง ยาจะออกฤทธใิ์ น 1-4 นาที และออกฤทธ์ินาน 40 นาที ถ้าใช้ mepivacaine hydrochloride + epinephrine ยาจะออกฤทธ์ินานข้ึน คอื 1-2.5 ชวั่ โมง ส�ำหรับขากรรไกรบน และ 2.5-5.5 ชว่ั โมง ส�ำหรบั ขากรรไกรลา่ ง ข้อบง่ ใช้ เปน็ ยาชาส�ำหรบั การท�ำหตั ถการทางทนั ตกรรมในผใู้ หญแ่ ละเดก็ โดยการฉดี รอบฟนั (infiltration) หรอื ท�ำ nerve block วิธีใชแ้ ละขนาดยา : ใช้ยาชาฉีดบริเวณเหงอื กท่ีฐานของฟัน (local infiltration) หรือท�ำ nerve block โดยก่อนฉีดยาต้อง aspirate ทกุ คร้งั วา่ ไมม่ ีเลือด ปริมาณยาชาทใ่ี ช้จะขน้ึ กบั ต�ำแหนง่ ทฉ่ี ีดด้วย ถา้ บริเวณนัน้ มีเลอื ดไปเลยี้ งมาก ควรลดขนาดยาลงและใช้ขนาดนอ้ ย ท่สี ุดท่ีจะท�ำให้ชา โดยทัว่ ไปใชค้ รั้งละ 1 หลอด (1.7 มล.) กเ็ พียงพอ กรณีท�ำผา่ ตดั หลายต�ำแหน่ง ขนาดยาชาสงู สดุ ท่ใี ช้ คอื 4.4 มก./กก. และ ใช้ไม่เกนิ 300 มก. ข้อหา้ มใช้ 1. ดู ข้อหา้ มใชข้ องยาชา (Local anesthetics) 2. ผ้ปู ่วยทีแ่ พ้ยาชาน้ี และยาในกลมุ่ amide ตัวอ่นื

59 คู่มอื การใช้ยาอยา่ งสมเหตผุ ล ตามบัญชียาหลกั แหง่ ชาติ ยาที่ใช้ทางวสิ ญั ญีวทิ ยาและการระงับปวด ขอ้ ควรระวงั 1. ควรมีเครือ่ งมืออปุ กรณ์และยาส�ำหรับ resuscitate ให้พร้อมกอ่ นฉีดยาชา 2. ก่อนฉดี ยาชาควร aspirate ดูวา่ ไม่มีเลอื ดทกุ ครงั้ เนอ่ื งจากบรเิ วณน้มี ีเสน้ เลอื ดมาเลีย้ งมาก 3. การใช้ mepivacaine HCL + epinephrine ตอ้ งระวงั เปน็ พเิ ศษในผปู้ ว่ ยทมี่ ปี ระวตั ิ hypertension, arteriosclerotic heart disease, cerebrovascular deficiency, heart block, thyrotoxicosis และเบาหวาน เป็นต้น 4. Mepivacaine ทผ่ี สม epinephrine จะมสี ว่ นประกอบของสาร sulfite ซง่ึ จะท�ำใหเ้ กดิ ปฏกิ ริ ยิ าภมู แิ พไ้ ดง้ า่ ย จงึ ควร ระวงั การใช้ยานใ้ี นผปู้ ่วยโรคภูมแิ พแ้ ละหอบหดื 5. Mepivacaine ในปริมาณมาก อาจท�ำใหเ้ กดิ methemoglobin ได้เช่นเดียวกนั กบั ยาชาตัวอ่นื จงึ ตอ้ งสังเกตอาการ ของการขาดออกซิเจนด้วย และไม่ควรใชย้ านใี้ น congenital หรอื acquired methemoglobinemia 6. ระวงั การใช้ mepivacaine HCL ในผปู้ ่วยทม่ี ี severe disturbance ของ cardiac rhythm หรอื heart block 7. ระวงั การใชย้ าในกรณีที่มกี ารอักเสบในบรเิ วณนัน้ 8. ระวงั หรือลดขนาดยาลงในผปู้ ่วยโรคตบั และไต 9. เนือ่ งจากยา metabolize ช้าในทารกในครรภ์ ควรหลกี เล่ยี งการใชใ้ นสตรมี ีครรภ์ และเดก็ แรกคลอด อาการไมพ่ งึ ประสงค์ 1. การใชย้ าท่ีผสม epinephrine อาจท�ำให้ผู้ปว่ ยมีความดนั เลือดสงู ขนึ้ โดยเฉพาะผปู้ ่วยทม่ี คี วามดันเลือดสงู อยแู่ ล้ว, ผปู้ ว่ ยทไ่ี ดย้ า tricyclic antidepressant หรอื monoamine oxidase inhibitor และพวกทไ่ี ดร้ บั ยากลมุ่ vasopressor อนื่ 2. ยาชาที่ผสม epinephrine อาจเกดิ arrhythmia ในผู้ป่วยทม่ี ีโรคหวั ใจและหลอดเลือด 3. อาจเกดิ การแพ้ยา 4. อาจเกิดพษิ จากยาชา เชน่ เดยี วกบั ยาชาชนิดอนื่ เนอื่ งจากยาถกู ฉีดเข้าหลอดเลือด หรือใช้ยาขนาดสูงเกินไป ผู้ป่วย จะมอี าการทางระบบประสาทและระบบไหลเวียน เชน่ เดียวกับยาชาตวั อ่ืน (ดรู ายละเอยี ดในบทน�ำ) Bupivacaine hydrochloride : sterile sol ข เปน็ ยาชาในกลุ่ม amide เช่นเดยี วกบั lidocaine แต่ออกฤทธิช์ ้ากว่า อาจใชเ้ วลา 15- 30 นาที แต่ฤทธย์ิ าอยนู่ านกวา่ 7 lidocaine 2-3 เท่า อยา่ งไรกต็ ามกรณีทใี่ ช้ local infiltration จะออกฤทธ์เิ รว็ และฤทธ์ยิ าอยนู่ าน 2-8 ช่วั โมง ซ่ึงขึน้ กับความ เขม้ ขน้ ทใี่ ชแ้ ละการผสม epinephrine (1 ใน 200,000 หรอื 5 มคก./มล.) ยานม้ี คี วามแรงและมพี ษิ ตอ่ หวั ใจมากกวา่ lidocaine ถงึ 4 เทา่ การใชข้ นาดสงู จะท�ำใหเ้ กดิ ventricular arrhythmia และ cardiac arrest ได้ เนอ่ื งจากจะจบั แนน่ กบั Na+ channel รวมทั้ง Ca+2 และ K+ channel ที่ myocardium ดงั นน้ั การใชเ้ พอ่ื local infiltration จงึ แนะน�ำใหใ้ ช้ในความเขม้ ข้นไมเ่ กิน 0.25% และถา้ ใช้บรเิ วณที่มหี ลอดเลือดมากควรลดขนาดยาลง รวมท้งั aspirate ก่อนฉีดยา และใชย้ าไม่เกนิ ปรมิ าณท่ีก�ำหนด ขอ้ บ่งใช้ 1. ใช้ฉดี local infiltration รอบบริเวณทจ่ี ะผา่ ตัด ในกรณที ีค่ าดว่าการผา่ ตัดจะนานมากกว่า 1-2 ชั่วโมง 2. ใช้ฉดี local infiltration รอบบรเิ วณแผลผ่าตัด เพื่อระงบั ปวดหลงั ผ่าตัด วธิ ีใชแ้ ละขนาดยา : ใช้ฉดี รอบบริเวณทีจ่ ะผ่าตัด โดยใช้ความเขม้ ขน้ 0.25% ขนาด 2 มก./กก. ให้ขนาดแตล่ ะคร้งั ไม่เกิน 175 มก. กรณที ่ีใช้ ยาซ่งึ ผสม epinephrine อาจใหไ้ ด้ถงึ 2.5 มก./กก. ใหข้ นาดแตล่ ะคร้งั ไมเ่ กิน 225 มก. กรณที ใ่ี ชฉ้ ดี รอบแผลผ่าตัด เพอ่ื ระงับปวดหลังผา่ ตดั อาจลดขนาดความเข้มข้นลงมา น้อยกว่า 0.25% ได้

60 Thai National Formulary 2015 of Anesthetics and Pain Medication ขอ้ ห้ามใช้ 1. ดู ขอ้ หา้ มใชข้ องยาชา (Local anesthetics) 2. ผปู้ ่วยท่แี พ้ยา bupivacaine และยาชาตัวอนื่ ในกล่มุ amide 3. หา้ มใชฉ้ ดี paracervical blocks หรอื infiltration เนอ่ื งจากจะผา่ น placenta ท�ำใหเ้ กดิ fetal bradycardia และ death ได้ ขอ้ ควรระวัง 1. ไมค่ วรใชข้ นาดเกนิ 0.25% ส�ำหรบั local infiltration เพอ่ื ลดความเสยี่ งตอ่ การเกดิ พษิ จากยาชา 2. ควรใชข้ นาดทนี่ อ้ ยทสี่ ดุ ทมี่ ปี ระสทิ ธภิ าพทจี่ ะท�ำใหเ้ กดิ การชา เพอ่ื การผา่ ตดั หรอื ระงบั ปวดหลงั ผา่ ตดั เพอ่ื หลกี เลยี่ ง โอกาสเกดิ พษิ จากยาชา 3. ควรลดขนาดของยาลง กรณที ฉี่ ดี ยาบรเิ วณทม่ี เี ลอื ดไปเลย้ี งมาก เชน่ การท�ำ intercostal nerve block เปน็ ตน้ 4. ควรหลกี เลย่ี งการใชย้ า ซงึ่ ผสม epinephrine ในผปู้ ว่ ยทไ่ี ดย้ า monoamine oxidase inhibitor หรอื tricycle antidepressant, vasopressor อนื่ และ ergot-type oxytocic drugs เพราะอาจท�ำใหเ้ กดิ persistent hypertension หรอื cardiovascular accidents ได้ 5. ควรหลกี เลย่ี งการใชข้ นาดสงู ในมารดาทใ่ี หน้ มบตุ ร เพราะอาจจะ excrete ทางนำ้� นมมารดาสลู่ กู ได้ 6. ควรระวงั เปน็ พเิ ศษในการใชก้ บั เดก็ ทอี่ ายนุ อ้ ยกวา่ 12 ปี เพอ่ื ปอ้ งกนั การเกดิ พษิ 7. ผปู้ ว่ ยสงู อายุ (มากกวา่ 65 ป)ี ควรลดขนาดยาลง 8. การใหย้ าในผปู้ ว่ ยโรคอว้ น ควรค�ำนวณยาตาม ideal body weight 9. เนอื่ งจากมโี อกาสเกดิ พษิ ตอ่ หวั ใจสงู จงึ ควรใชย้ าในทท่ี ม่ี อี ปุ กรณส์ �ำหรบั resuscitation อาการไม่พึงประสงคแ์ ละการรกั ษา 1. อาการพษิ จากยาชา (toxicity) มกั เกดิ จากการใชย้ าเกนิ ขนาดหรอื ฉดี เขา้ หลอดเลอื ดและเนอ่ื งจากเปน็ ยาทมี่ พี ษิ ตอ่ หวั ใจสงู เมอ่ื เทยี บกบั ยาชาตวั อนื่ โดยมพี ษิ มากกวา่ lidocaine ถงึ 4 เทา่ ดงั นน้ั เมอื่ เกดิ พษิ จากยาชา จะมอี าการแสดงทางระบบไหล เวยี นและหวั ใจอยา่ งรวดเรว็ โดยมอี าการ ● ชารอบปากและลิ้น หอู ้อื ตาพร่า ● หมดความรสู้ ึก ● หยดุ หายใจ ● cardiac arrhythmia, collapse และ cardiac arrest รายละเอยี ดการรักษาได้กล่าวไว้ในบทน�ำและภาคผนวก 2. พษิ ตอ่ เนอื้ เยอื่ เฉพาะที่ ท�ำใหเ้ กดิ การระคายเคอื ง มกั เกดิ จากการใชย้ าขนาดความเขม้ ขน้ สงู เกนิ ไป ถา้ มอี าการแคท่ างผวิ หนงั อาจให้ antihistamine และ/หรอื hydrocortisone รว่ มดว้ ย แตถ่ า้ มอี าการทางระบบอน่ื ใหร้ กั ษาตามอาการ Bupivacaine hydrochloride : sterile sol ค with/without glucose เป็นยาชาในกลุ่ม amide เช่นเดียวกับ lidocaine แต่ออกฤทธ์ินานกว่า เนื่องจากยาน้ีมีความแรงและมีพิษต่อหัวใจ มากกวา่ lidocaine ถงึ 4 เทา่ ในการใชเ้ พ่อื ท�ำ regional anesthesia and analgesia จงึ ควรใชโ้ ดยผชู้ �ำนาญการและใชย้ าใน สถานท่ีทีม่ ีอุปกรณ์พร้อมทีจ่ ะ resuscitate ผปู้ ่วยเมือ่ มภี าวะแทรกซ้อนเกิดข้ึน ความเข้มข้นของยาทีใ่ ช้ (ในประเทศไทย) คือ

61 ค่มู ือการใช้ยาอย่างสมเหตผุ ล ตามบญั ชียาหลกั แห่งชาติ ยาท่ีใชท้ างวิสัญญีวทิ ยาและการระงับปวด 0.25% และ 0.5% อาจมีการผสม epinephrine 1:200,000 หรือ 5 มคก./มล. เพื่อท�ำให้ออกฤทธิ์เร็วข้ึนและนานขึ้น 7 การเลอื กใชข้ นาดความเขม้ ขน้ และปรมิ าณเทา่ ใดนน้ั ขน้ึ กบั วธิ กี ารฉดี ยา ต�ำแหนง่ ทฉี่ ดี และระดบั ของการชาทต่ี อ้ งการ ขนาดยาทใี่ ช้ ไมเ่ กิน 2 มก./กก. กรณที ผ่ี สม epinephrine อาจใช้ได้ถึง 2.5 มก./กก. โดยมีขนาดสงู สดุ ของยาชาท่ีใชใ้ นแตล่ ะครงั้ ไมเ่ กิน 175 มก. และกรณที ่ผี สม epinephrine ขนาดสูงสุดไมเ่ กนิ 225 มก. อยา่ งไรก็ตาม กรณีท่บี รเิ วณท่ีฉดี ยาชามีเส้นเลือดมาเลีย้ งมาก เช่น บรเิ วณ intercostal area ควรลดขนาดยาลง ข้อบง่ ใช้ 1. ใชใ้ นการท�ำ regional anesthesia ไดแ้ ก่ ● spinal block ● epidural block/caudal block ● peripheral nerve block ตา่ งๆ 2. ใชเ้ พ่อื postoperative analgesia โดยใหย้ าผา่ นทาง epidural catheter หรือ peripheral nerve catheter วิธีใชแ้ ละขนาดยา : ● Spinal block ฉดี ยาชาเขา้ ไปในช่องน�ำ้ ไขสันหลงั (spinal canal) ใชข้ นาดความเข้มข้น 0.5% spinal bupivacaine มี 2 รปู แบบ คอื heavy bupivacaine และ isobaric bupivacaine ปรมิ าตรทใี่ ชข้ นึ้ กับความสงู ของระดับการชาทต่ี อ้ งการ โดยทัว่ ไปจะใช้ 2-4 มล. โดยมขี นาดยาสงู สุดไมเ่ กนิ 4 มล. (20 มก.) ยาจะออกฤทธิ์เรว็ 1-5 นาที และฤทธ์ยิ าที่ท�ำใหช้ าส�ำหรบั การผา่ ตัดจะอยนู่ าน ประมาณ 2-3 ชวั่ โมง แตม่ ีฤทธิร์ ะงับปวด (analgesia) 4-6 ชัว่ โมง ● Epidural และ Caudal block ฉีดยาชาเข้าไปในช่องเหนือช่องน�ำ้ ไขสันหลงั (epidural space) ความเขม้ ขน้ ที่ใชค้ ือ 0.25-0.5% ปรมิ าตรทใี่ ช้ขน้ึ กับต�ำแหนง่ ท่ฉี ีดและระดบั ทต่ี ้องการชา ขนาดของยาท่ใี ช้ คือ 2 มก./กก. หรอื 2.5 มก./กก. (ผสม epinephrine) กรณที ใี่ ชท้ �ำ thoracic epidural block จะใชย้ าชานอ้ ยกวา่ lumbar และ caudal epidural block คอื ประมาณ 1 ใน 3 อย่างไรก็ตาม ในการท�ำ epidural block ควรจะ titrate ปริมาตรของยาท่ีใช้ โดยทดสอบระดับการชาเป็นระยะ เพอื่ จะไดใ้ ชย้ านอ้ ยทสี่ ดุ ทสี่ ามารถท�ำใหเ้ กดิ การชาและผา่ ตดั ได้ ในเดก็ ทอี่ ายนุ อ้ ยกวา่ 4 เดอื น ควรลดขนาดยาลง 15% เมอ่ื เทยี บ กบั เดก็ โต ยาจะออกฤทธ์ิคอ่ นขา้ งชา้ คือ 15-25 นาที โดยมรี ะยะเวลาออกฤทธ์ิ 2-5 ช่ัวโมง ● Peripheral nerve block กรณที ใี่ ช้กับเส้นประสาทขนาดใหญ่ หรอื ท�ำ plexus block ควรใช้ความเข้มขน้ 0.5% กรณที เี่ ปน็ เสน้ ประสาทขนาดเลก็ ใชค้ วามเขม้ ขน้ 0.25% ปรมิ าตรของยาชาทใ่ี ชข้ น้ึ กบั ขนาดและจ�ำนวนเสน้ ประสาททจี่ ะ block โดยมปี ริมาตรตง้ั แต่ 5-20 มล. และปริมาตรสูงสุดในแต่ละคร้ังไม่เกิน 175 มก. หรอื 225 มก. (กรณที ่ผี สม epinephrine) ● Postoperative analgesia อาจเตมิ ยาเป็นระยะหรือให้เปน็ continuous infusion ผา่ นทางสาย catheter ใชย้ า ขนาดความเขม้ ขน้ ตงั้ แต่ 0.0625-0.25 % โดยขนาดสูงสุดในแตล่ ะวันไมเ่ กนิ 400 มก. (ผ้ใู หญ่และเด็กอายุมากกว่า 12 ป)ี ขอ้ หา้ มใช้ 1. ดู ขอ้ หา้ มใชข้ องยาชา (Local anesthetics) 2. ผทู้ แี่ พย้ าชา bupivacaine และยาชาตวั อน่ื ในกลมุ่ amide 3. หา้ มใชฉ้ ดี paracervical block เนอื่ งจากจะผา่ น placenta ไปยงั เดก็ ท�ำใหเ้ กดิ fetal bradycardia และ death ได้ 4. หา้ มใชเ้ พอื่ ท�ำ intravenous regional anesthesia (Bier block) 5. หา้ มใช้ bupivacaine ทผ่ี สม epinephrine ในผปู้ ว่ ย thyrotoxicosis และ severe heart disease โดยเฉพาะกลมุ่ ทมี่ ี ปญั หา tachycardia 6. หา้ มใช้ bupivacaine ทผี่ สม epinephrine ในการท�ำ digital, toes, ears, nose และ penis block

62 Thai National Formulary 2015 of Anesthetics and Pain Medication 7. หา้ มฉดี ยาชากรณที มี่ กี ารอกั เสบของเสน้ ประสาททจ่ี ะ block 8. หา้ มฉดี ยาในบรเิ วณทม่ี กี ารอกั เสบของผวิ หนงั บรเิ วณนนั้ 9. หา้ มท�ำ spinal, epidural และ caudal ในผปู้ ว่ ยทมี่ ี active CNS diseases เชน่ meningitis, poliomyelitis, tumors, increased intracranial pressure, active TB เปน็ ตน้ 10. หา้ มท�ำ spinal และ epidural ในผปู้ ว่ ยทมี่ ี cardiogenic หรอื hypovolemic shock หรอื unstable CVS 11. ผปู้ ว่ ยทมี่ ี coagulation disorder หรอื ได้ anticoagulant treatment อยู่ ข้อควรระวัง 1. เมอ่ื จะใช้ bupivacaine เพอื่ ท�ำ regional anesthesia ควรมเี ครอื่ งมอื อปุ กรณ์ และยาส�ำหรบั resuscitation ใหพ้ รอ้ มใชง้ าน 2. ควร aspirate ว่ามีเลอื ดเขา้ มาใน syringe หรอื ไม่ ก่อนฉีดยาชาทุกคร้ัง ถา้ มเี ลอื ดไม่ฉีดยาเดด็ ขาด 3. ท�ำ Test dose กรณีทีใ่ ช้ยาทผ่ี สม epinephrine 1:200,000 จ�ำนวน 3 มล. ฉีดไปกอ่ น ถา้ มีชพี จรเร็วขน้ึ ≥ 10 คร้งั / นาที ความดัน systolic สูงมากกว่า 15 มม.ปรอท ภายใน 2 นาที ให้หยุดฉีดยาและเปลย่ี นต�ำแหน่งเขม็ 4. ควรใช้ยาขนาดนอ้ ยทส่ี ุดทจี่ ะท�ำใหเ้ กิดการชา หรอื ระงับปวด ตามท่ตี อ้ งการ 5. ควรลดขนาดของยาลง กรณีทีฉ่ ดี ยาบรเิ วณท่ีมเี ลอื ดไปเลยี้ งมาก เช่นการท�ำ intercostal block เป็นตน้ 6. ควรหลีกเล่ียงการใช้ขนาดสูงในมารดาที่ใหน้ มบตุ ร เพราะอาจจะ excrete ทางนำ�้ นมมารดาสู่ลูกได้ 7. ควรระวงั เป็นพเิ ศษในการใช้กับเดก็ ทอ่ี ายุนอ้ ยกว่า 12 ปี เพ่ือป้องกนั การเกดิ พษิ 8. ผ้ปู ว่ ยสงู อายุ (มากกวา่ 65 ปี) ควรลดขนาดยาลง 9. การใหย้ าในผ้ปู ว่ ยโรคอ้วน ควรค�ำนวณยาตาม ideal body weight อาการไมพ่ งึ ประสงคแ์ ละการรกั ษา 1. อาการพษิ จากยาชา (Toxicity) มกั เกดิ จากการใชย้ าเกินขนาดหรือฉดี เข้าหลอดเลือดและเนื่องจากเปน็ ยาทม่ี พี ิษต่อ หวั ใจสูง เม่ือเทยี บกับยาชาตวั อ่ืน โดยมพี ษิ มากกวา่ lidocaine ถึง 4 เทา่ ดังนนั้ เมือ่ เกิดพิษจากยาชา จะมอี าการ แสดงทางระบบไหลเวยี นและหวั ใจอย่างรวดเร็ว โดยมีอาการ ● ชารอบปากและลนิ้ หอู ือ้ ตาพร่า ● หมดความรสู้ ึก ● หยดุ หายใจ ● cardiac arrhythmia, collapse และ cardiac arrest รายละเอียดการรกั ษาไดก้ ลา่ วไว้ในบทน�ำและภาคผนวก 2. พษิ ตอ่ เนอ้ื เยอื่ เฉพาะท่ี ท�ำใหเ้ กดิ การระคายเคอื ง มกั เกดิ จากการใชย้ าขนาดความเขม้ ขน้ สงู เกนิ ไป ถา้ มอี าการแคท่ าง ผวิ หนงั อาจให้ antihistamine และ/หรอื hydrocortisone รว่ มดว้ ย แตถ่ า้ มอี าการทางระบบอนื่ ใหร้ กั ษาตามอาการ 3. แพ้ยา อาการอาจจะมากหรอื นอ้ ย รกั ษาตามอาการ 4. พิษต่อเส้นประสาทเฉพาะที่ อาจเกิดจากการใช้ยาความเข้มข้นสูงเกินไปหรือเกิดจากได้รับบาดเจ็บจากเข็มฉีดยาชา อาจมอี าการชา, หรอื ปวด และกลา้ มเนอ้ื ออ่ นแรงนานกวา่ ปกติ อาการอาจหายในไดเ้ องภายใน 2 สปั ดาห์ โดยใหก้ าร รักษาแบบประคับประคองและกายภาพบ�ำบัด กรณีที่มีอาการมาก อาจส่งตรวจคลื่นไฟฟ้ากล้ามเนื้อ (EMG) หรือ ตรวจทางรงั สวี ิทยา เพ่ือดูวา่ มกี ารบาดเจ็บหรอื มีกอ้ นเลอื ด (hematoma) หรอื abscess ไปกดเสน้ ประสาทหรือไม่ แลว้ รกั ษาตามอาการ 5. อาการไมพ่ งึ ประสงคท์ เี่ กดิ เฉพาะส�ำหรบั peripheral nerve block แตล่ ะชนดิ ในทนี่ จ้ี ะกลา่ วเฉพาะทมี่ กี ารท�ำบอ่ ยๆ ไดแ้ ก่

63 ค่มู อื การใช้ยาอยา่ งสมเหตุผล ตามบญั ชยี าหลกั แหง่ ชาติ ยาท่ีใช้ทางวสิ ญั ญีวทิ ยาและการระงับปวด 5.1 Spinal block/Epidural and Caudal block 7 ● ความดันเลือดต�่ำ หัวใจเต้นช้า หรือหยุดเต้น มักเกิดจากการที่ระดับการชาสูงมากกว่า T5 หรือเกิดจาก ผปู้ ว่ ยมภี าวะพรอ่ งนำ้� อยกู่ อ่ นแลว้ แกไ้ ขโดยการใหส้ ารนำ้� และยาตบี หลอดเลอื ด ephedrine 3-10 มก./ครง้ั หรือให้ atropine 0.3-0.6 มก./ครง้ั กรณีหวั ใจเต้นช้า ● Total spinal block เกิดจากยากระจายไปถึงระดับ cervical หรือเข้าไปในน้�ำไขสันหลังทั้งหมด ท�ำให ้ ผู้ปว่ ยมีความดนั เลือดต�ำ่ อย่างรนุ แรง หวั ใจเตน้ ช้า หายใจล�ำบาก จนหยุดหายใจ และหมดสติ ให้รีบแกไ้ ข โดยชว่ ยหายใจ พิจารณาใส่ท่อช่วยหายใจ แกไ้ ขภาวะความดนั เลือดตำ�่ เมื่อยาหมดฤทธิ์ ผปู้ ่วยจะกลับมา ร้สู กึ ตัวและหายใจได้เอง ภายใน 2-3 ชวั่ โมง ● ปวดศีรษะ (Postdural puncture headache PDPH) เกิดจากการรั่วของนำ�้ ไขสันหลงั กรณที ่ใี ช้เข็มใหญ่ เกินไปหรอื accidental dural puncture จากการท�ำ epidural block ดังนั้นควรใช้เข็มทมี่ ขี นาดเลก็ ใน การท�ำ spinal block เม่ือเกดิ อาการใหก้ ารรักษาแบบประคับประคอง โดยให้นอนพกั ใหน้ �้ำอยา่ งเพียงพอ (2-3 ลิตร/วัน โดยการรบั ประทาน หรอื ทางหลอดเลือด) ใหย้ าแก้ปวด อาการจะหายไปเองใน 1 สปั ดาห์ ถ้าอาการมากหรือไม่หาย อาจพิจารณาท�ำ epidural blood patch ● Transient neurologic symptoms (TNS) มีอาการปวดหลังรา้ วไปขา มกั จะหายไปไดเ้ อง ใน 72 ช่ัวโมง แตบ่ างรายอาจนานถงึ 6 เดอื น ให้การรกั ษาตามอาการ ● อาการอมั พาตครงึ่ ลา่ งของรา่ งกาย อาจเกดิ จาก anterior spinal syndrome, spinal hematoma การตดิ เชอ้ื (meningitis, arachnoiditis) หรือ epidural abscess ให้หาสาเหตุและแก้ไขตามสาเหตุ 5.2 Brachial plexus block ● Horner syndrome จากการไป block cervical sympathetic nerve ท�ำให้หนังตาตก รูม่านตาหด (miosis) ใบหนา้ ซกี นน้ั ไมม่ เี หงอ่ื ออก (anhydrosis) และแดง (flushing) จะเปน็ เพยี งชวั่ คราวแลว้ หายไปเอง ควรแนะน�ำผปู้ ว่ ยกอ่ นฉีดยาชา ● Phrenic nerve block ท�ำให้เกดิ อัมพาตชัว่ คราวของกระบงั ลม (diaphragm) ข้างนั้น สว่ นใหญจ่ ะไมม่ ี อาการแตก่ รณที ม่ี โี รคของปอดอยู่ อาจเกดิ อาการหายใจล�ำบากและขาดออกซเิ จนได้ ใหก้ ารแกไ้ ขตามอาการ ● Pneumothorax เกิดจากเขม็ ไปทิ่มปอด ถ้าอาการไมม่ าก อาจให้นอนพกั และเฝา้ ระวัง ถ้าอาการมากต้อง เจาะเอาลมออก หรอื ท�ำ intercostal drainage ● ฉดี ยาเขา้ spinal หรือ epidural จะมอี าการเชน่ เดียวกบั total spinal block ● ฉดี ยาเขา้ หลอดเลอื ด ท�ำใหเ้ กดิ พษิ จากยาชา คอื ชกั หวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะ หรอื หยดุ เตน้ ได้ ถา้ ฉดี เขา้ vertebral artery อาจหมดสติในทันทีทง้ั ทีป่ ริมาณยาชาไม่มาก ใหก้ ารรกั ษาตามอาการและการรกั ษาแบบ LAST ท่ี ได้ กลา่ วในบทน�ำ และภาคผนวก 5.3 Peripheral nerve block อื่นๆ จะมภี าวะแทรกซ้อนในแต่ละชนิดแตกตา่ งกนั ไป ผู้ท�ำควรศึกษารายละเอยี ด ของการ block ภาวะแทรกซอ้ นและการรักษาของ peripheral nerve block แต่ละชนิด กอ่ นทีจ่ ะท�ำ ซ่งึ จะไม่ขอกล่าวในทีน่ ้ี Lidocaine hydrochloride + Epinephrine : sterile sol, sterile sol (dental cartridge) ก Lidocaine hydrochloride + Epinephrine : sterile sol (กรณี regional anaesthesia) ค การผสม epinephrine ในยาชา lidocaine มีข้อดีคือ ท�ำให้ยาชาออกฤทธ์ิได้นานขึ้น เพิ่มความแรงในการออกฤทธ ิ์ ลดการเสยี เลอื ด ลดการดดู ซมึ ของยาชาเขา้ หลอดเลอื ด ท�ำใหล้ ดโอกาสเกดิ พษิ จากยาชา และใชท้ ดสอบวา่ ฉดี ยาชาเขา้ หลอดเลอื ด หรือไม่ ความเข้มข้นของ epinephrine ที่ใชไ้ มค่ วรเกนิ 1:200,000 หรือ 5 มคก./มล. เพราะความเข้มข้นทส่ี ูงจะเปน็ พษิ ตอ่ ระบบไหลเวียนและเสน้ ประสาทได้

64 Thai National Formulary 2015 of Anesthetics and Pain Medication ข้อบ่งใช้ 1. ใชใ้ นการท�ำ regional block ● epidural or extradural block/caudal block ● peripheral nerve block ต่างๆ 2. ใช้เพ่ือเปน็ test dose ดูว่าเข็มฉดี ยาอยู่ในหลอดเลือดหรือไม่ วิธใี ชแ้ ละขนาดยา 1. การใชเ้ พอ่ื epidural or extradural block และ caudal block ใชข้ นาดความเขม้ ขน้ 1.5-2% lidocaine with epinephrine ขนาด 7 มก./กก. ของ lidocaine โดยใหข้ นาดสงู สุดของยาชาไมเ่ กนิ 500 มก. และขนาดสูงสุดของ epinephrine คือ 500 ไมโครกรมั ยาจะออกฤทธ์เิ ร็ว และอยูไ่ ด้นาน 1-2 ชั่วโมง 2. การใช้เพ่อื peripheral nerve block ใชข้ นาดความเข้มขน้ 1-1.5 % lidocaine with epinephrine ขนาดของยา ชา 7 มก./กก. และขนาดสงู สุดไมเ่ กนิ 500 มก. ยาจะออกฤทธเ์ิ รว็ และอยไู่ ดน้ าน 1-3 ช่วั โมง 3. กรณีทที่ �ำ test dose ใช้ขนาดยาชาทผี่ สม epinephrine 1:200,000 3 มล. (หรอื 15 ไมโครกรมั ) ฉดี ถ้าฉีดเขา้ หลอดเลอื ด จะท�ำให้มอี าการใจส่นั ชีพจรเรว็ ขนึ้ มากกว่า 10 คร้งั /นาที และความดันสงู ขน้ึ มากกว่า 15 มม. ปรอท หรือมอี าการหวั ใจเตน้ ผิดปกติ โดยอาการจะเกิดภายใน 30-60 วินาทหี ลังฉดี ยา ข้อห้ามใช้ 1. ดู ขอ้ ห้ามใชข้ องยาชา (Local anesthetics) 2. ดู ขอ้ ห้ามใชข้ อง lidocaine hydrochloride 3. หา้ มใชท้ �ำ Intravenous block (Bier block) 4. หา้ มใช้ฉีดในบรเิ วณทีเ่ ปน็ ส่วนปลายของหลอดเลือดแดง เช่น ปลายน้วิ มือ ปลายนว้ิ เท้า (digital block) ใบหู จมูก และองคชาต เป็นต้น ข้อควรระวัง 1. ผู้ปว่ ยโรคความดนั โลหติ สงู 2. ผปู้ ว่ ยโรคระบบหัวใจและหลอดเลอื ด โดยเฉพาะกลมุ่ ทีม่ ี unstable cardiac rhythm 3. ผปู้ ว่ ยโรคต่อมไทรอยดเ์ ป็นพษิ อาการไมพ่ งึ ประสงคแ์ ละการรักษา อาการไม่พึงประสงค์ จะเป็นเชน่ เดียวกบั lidocaine hydrochloride แต่เพิม่ อาการไมพ่ ึงประสงค์จาก epinephrine ทีผ่ สมในยาชา 1. Epinephrine ท่ีถูกดูดซึมเข้าหลอดเลือด จะท�ำให้ความดันเลือดสูงข้ึน โดยเฉพาะในผู้ป่วยท่ีมีความดันเลือดสูงอยู่ แลว้ แกไ้ ขโดยใหย้ าลดความดนั 2. เพม่ิ โอกาส (risk) ทจี่ ะเกดิ arrhythmia โดยเฉพาะกรณที ใ่ี ชย้ าชารว่ มกบั การดมยาสลบ จงึ ควรหลกี เลย่ี งการใชย้ าชา ท่ผี สม epinephrine ปรมิ าณมากรว่ มกับการดมยาสลบ 3. เพิ่ม risk ทจ่ี ะเกิดพิษต่อเส้นประสาทเฉพาะที่ ซึ่งเม่ือเกิดอาการกใ็ ห้การรักษาแบบประคบั ประคอง

65 คู่มอื การใช้ยาอยา่ งสมเหตผุ ล ตามบญั ชียาหลกั แหง่ ชาติ ยาที่ใช้ทางวิสญั ญวี ทิ ยาและการระงบั ปวด ภาคผนวก 7 การรักษา Local Anesthetic Systemic Toxicity (LAST) (จากค�ำแนะน�ำของ American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine) ใหส้ งสัย LAST เมอ่ื ผปู้ ่วยมกี ารเปลี่ยนแปลงของความรู้สึกตวั มีอาการทางระบบประสาทและ/หรือ ระบบหัวใจและไหล เวยี นเลือด หลงั การท�ำ regional anesthesia อาการทางระบบประสาท อาจมีอาการเหลา่ นี้ หรืออาจไม่มบี างอาการ ● กระวนกระวาย, กลา้ มเนอ้ื กระตุก, ชกั ● ซึมลง จนถึงไม่รู้สกึ ตวั ● ชารอบๆ ปาก, เห็นภาพซอ้ น, มึนงง, หอู อื้ , อาการทางหัวใจและระบบไหลเวียน ● ระยะแรกอาจมีภาวะ hyperdynamic (ความดนั เลือดสูง, หวั ใจเต้นเรว็ , ventricular arrhythmia) ● หลงั จากน้นั จะมคี วามดนั เลอื ดตก (Progressive hypotension) ● Conduction block, หัวใจเต้นช้า จนถึงหยดุ เตน้ ● Ventricular arrhythmia การรกั ษา LAST 1. เรยี กคนช่วย (Get Help) 2. การรักษาเริ่มแรก - Airway management : ventilate ดว้ ย 100% ออกซิเจน - Seizure suppression : ดว้ ย benzodiazepines หลกี เลย่ี งการใช้ propofol ในผปู้ ่วยทค่ี วามดนั เลือดตำ�่ - Alert เตรยี มอุปกรณส์ �ำหรับการท�ำ Cardiopulmonary bypass ถ้าอยู่ในท่ีทีท่ �ำได้ 3. การแกไ้ ข Cardiac arrhythmia - Basic and Advanced Cardiac Life Support (ACLS) - หลีกเลย่ี ง vasopressin, calcium channel blockers, beta blockers หรอื local anesthetics - ลดขนาดของ epinephrine แตล่ ะครั้ง < 1 มคก./กก. 4. Lipid Emulsion (20%) Therapy - Bolus 1.5 มล./กก. ทางหลอดเลือดในเวลามากกวา่ 1 นาที (~ 100 มล. ส�ำหรับนำ้� หนกั 70 กก.) - Continuous infusion 0.25 มล./กก./นาที (ประมาณ 18 มล./นาที ส�ำหรับน�้ำหนัก 70 กก.) - Repeat bolus 1-2 ครง้ั ถ้ายังมี cardiovascular collapse อยู่ - เพิม่ infusion rate เป็น 2 เทา่ คือ 0.5 มล./กก./นาที ถ้าความดันเลอื ดยังต�่ำอยู่ - Continuous infusion ไปอกี อยา่ งนอ้ ย 10 นาที หลังจากระบบไหลเวียนคงทีแ่ ลว้ - ขนาดสงู สุดของ lipid emulsion คอื 10 มล./กก. ในช่วง 30 นาทีแรก 5. ถ้าไมต่ อบสนองต่อ lipid emulsion และ vasopressor ควรพิจารณาท�ำ cardiopulmonary bypass (CPB) 6. หลังเกดิ เหตุการณ์ LAST ให้รายงานหน่วยงานที่เกยี่ วขอ้ ง (จาก:Neal JM, Mulroy M, Weinberg GL. American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Checklist for Managing Local Anesthetic Systemic Toxicity: 2012 Version. Reg Anesth Pain Med 2012; 37: 16-8.)

66 Thai National Formulary 2015 of Anesthetics and Pain Medication เอกสารอ้างอิง 1. Berde CB, Strichartz GR, eds. Local anesthetics. In:Miller RD, Cohen NH, Eriksson LI, Fleisher LA, Weiner-Kronish JP, Young WL, eds. Miller’s Anesthesia. 8thedn. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2015: p. 1028-53. 2. Donnelly AJ, Baughman VL, Gonzales JP, Golembewski J, Tomsik EA, eds. Anesthesiology & critical care drug handbook. 8thedn. Ohio: Lexicomp; 2008: p. 201-6, 761-69, 809-11. 3. Drasner K. Local anesthetics. In: Katzung BG, Masters SB, Trevor AJ, eds. Basic & clinical pharmacology. 12thedn. New York: McGraw-Hill Companies Inc; 2012: p. 449-64. 4. Fuller AJ. Local anesthetics. In: Chu L, Fuller A, eds. Manual of clinical anesthesiology. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2012: p. 282-4. 5. Lacy CF, Amstrong LL, Goldman MP, Lance LL, eds. Drug information handbook with international trade names index. 19th edn. Ohio: Lexi-Comp Inc.; 2010-2011: p. 192-4, 231-2, 972-7, 1036-7. 6. Lin Y, Liu SS. Local anesthetics. In: Barash PG, Cullen BF, Stoelting. RK, Cahalan MK, Stock MC, Ortega R, eds. Clinical anesthesia. 7thedn. Philadelphia: Lippincott William & Wilkins; 2013: p. 561-79. 7. Local anesthesia. In: BMJ Group and the Royal Pharmaceutical Society of Great Britain. British National Formulary. The Pharmaceutical Press 2014. 8. Local anesthetics. In: Calvey TN, Williams NE, eds. Principle and practice of pharmacology for anesthetists. 5thedn. Massachusetts: Blackwell Publishing; 2008: p. 149-70.