คู่มือการใช้ยาอย่างสมเหตุสมผล ทางวิสัญญีและการระงับปวด

ISBN : 978-616-11-2972-9 คูมือการใชยาอยา งสมเหตุผล ตามบญั ชยี าหลกั แหงชาติ ยาที่ใชทางวิสญั ญีวทิ ยา และการระงับปวด Of AneTshtahieNtaictiosnaal nFdormPualainry 2015 Medication โดย คณะอนุกรรมการพัฒนาบญั ชยี าหลกั แหง ชาติ และ คณะทำงานผูเ ชี่ยวชาญแหงชาติดา นการคัดเลือกยา สาขาวสิ ญั ญีวิทยา และการระงับการปวด





เง่ือนไขการใช้คู่มือ (disclaimer) คู่มือฉบับน้ี มุ่งหมายเพ่ือใช้ประกอบการสั่งยาของผู้สั่งใช้ยาที่ได้รับอนุญาตให้สั่งยาได้ตามกฎหมาย ข้อมูลที่แสดงไว้ไม่ใช่ข้อมูลที่สมบูรณ์ในทุกด้าน ผู้ส่ังใช้ยาจ�ำเป็นต้องใช้วิจารณญาณของตนเองในการพิจารณา สั่งใช้ยาในแต่ละครั้ง ให้เหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละราย ด้วยการพิเคราะห์ข้อมูลจากหลายแหล่ง คณะผู้จัดท�ำ คู่มือน้ีไม่ได้เป็นผู้ส่ังใช้ยาโดยตรง ดังน้ันจึงไม่มีผลผูกพันทางกฎหมายใดๆ จากการใชย้ าของผอู้ นื่ ผสู้ ง่ั ใชย้ าเปน็ ผู้รับผิดชอบอย่างสมบูรณ์ต่อผลที่เกิดขึ้นจากการใช้ยาของตน คณะผู้จัดท�ำได้พยายามสอบทานข้อมูล จากหลายแหลง่ โดยมผี ตู้ รวจทานเพอ่ื ความถกู ตอ้ ง อยา่ งไรกต็ ามหากพบขอ้ ผดิ พลาด โปรดแจง้ ไปยงั กลมุ่ นโยบาย แหง่ ชาตดิ า้ นยา สำ� นกั ยา สำ� นกั งานคณะกรรมการอาหารและยา หรอื ทาง e-mail : [email protected] เพอื่ ปรับปรงุ แกไ้ ขต่อไป คู่มือการใช้ยาอยา่ งสมเหตุผล ตามบญั ชยี าหลกั แหง่ ชาติ ยาทีใ่ ช้ทางวิสญั ญีวทิ ยาและการระงบั ปวด Thai National Formulary 2015 of Anesthetics and Pain Medication ISBN 978-616-11-2972-9 จัดพมิ พ์โดย กลุ่มนโยบายแห่งชาตดิ ้านยา ส�ำ นักยา ส�ำ นกั งานคณะกรรมการอาหารและยา ผอู้ อกแบบปก สำ�นักพมิ พอ์ กั ษรกราฟฟิคแอนดด์ ไี ซน์ สงวนลิขสทิ ธ ์ิ

คำ�น�ำ จากปญั หาเรอื่ งคา่ ใชจ้ า่ ยดา้ นยา ซงึ่ สถาบนั วจิ ยั ระบบสาธารณสขุ รว่ มกบั ส�ำนกั งานคณะกรรมการอาหารและยา ไดด้ �ำเนนิ การวจิ ัยเร่อื งการพัฒนาระบบบญั ชรี ายจ่ายดา้ นยาแหง่ ชาติ โดยเรม่ิ ด�ำเนนิ การตั้งแตเ่ ดอื นมีนาคม พ.ศ. 2552 ถึงเดือนมิถุนายน พ.ศ. 2554 ทผ่ี า่ นมานนั้ ผลการวจิ ยั ไดส้ ะทอ้ นใหเ้ หน็ คา่ ใชจ้ า่ ยในการบรโิ ภคยาของประเทศทม่ี จี �ำนวนคอ่ นขา้ งสงู โดยมมี ลู คา่ ยา เพื่อการบรโิ ภคในประเทศในราคาผผู้ ลิต (ตาม price list) เกนิ กวา่ หนงึ่ แสนล้านบาท คิดเปน็ ประมาณร้อยละ 35 ของค่าใชจ้ ่าย ด้านสุขภาพทั้งหมด ส�ำหรับสาเหตุท่ีท�ำให้ประเทศไทยมีค่าใช้จ่ายด้านยาเพ่ิมสูงขึ้นอย่างต่อเนื่องน้ันมีอยู่ด้วยกันหลายสาเหตุ ซึ่งการสั่งใช้ยาอย่างไม่สมเหตุผล หรือการสั่งใช้ยาเกินความจ�ำเป็นเป็นหน่ึงในสาเหตุที่ท�ำให้ค่าใช้จ่ายด้านยาต่อค่าใช้จ่าย ดา้ นสขุ ภาพของประเทศไทยมมี ลู ค่าสูงขน้ึ เม่อื เทยี บกับประเทศท่ีพฒั นาแล้ว และเป็นปัญหาที่ควรได้รบั การแกไ้ ขโดยเร่งดว่ น คณะกรรมการพัฒนาระบบยาแห่งชาติ ได้เล็งเห็นถึงความส�ำคัญของปัญหาดังกล่าวในข้างต้น จึงมีการก�ำหนดให ้ “การใชย้ าอยา่ งสมเหตผุ ล” เปน็ หนงึ่ ในยทุ ธศาสตรท์ สี่ �ำคญั ในการพฒั นาระบบยาแหง่ ชาติ พ.ศ. 2555-2559 โดยมวี ตั ถปุ ระสงค์ เพ่ือส่งเสรมิ การใช้ยาของแพทย์ บุคลากรทางการแพทย์ และประชาชนเป็นไปอย่างสมเหตุผล และมีความคุม้ ค่า คู่มือการใช้ยาอย่างสมเหตุผลตามบัญชียาหลักแห่งชาติ (Thai National Formulary) ถือเป็นกลไกหรือเคร่ืองมือ อยา่ งหนง่ึ ทที่ �ำใหเ้ กดิ การสง่ เสรมิ การใชย้ าอยา่ งสมเหตผุ ลตามบญั ชยี าหลกั แหง่ ชาติ คณะอนกุ รรมการพฒั นาบญั ชยี าหลกั แหง่ ชาติ จึงได้มอบหมายให้คณะท�ำงานผู้เชี่ยวชาญแห่งชาติด้านการคัดเลือกยาในแต่ละสาขา มีการด�ำเนินการจัดท�ำคู่มือดังกล่าวข้ึน ในรปู แบบของสอ่ื ทสี่ น้ั กระชบั ใชง้ านงา่ ย เพอื่ ใชค้ กู่ บั บญั ชยี าหลกั แหง่ ชาติ พ.ศ. 2559 และเปน็ ประโยชนต์ อ่ บคุ ลากรทางการแพทย์ ในการดแู ลรกั ษาผปู้ ว่ ย โดยคณะท�ำงานผเู้ ชย่ี วชาญแหง่ ชาตดิ า้ นการคดั เลอื กยา สาขาวสิ ญั ญวี ทิ ยาและการระงบั ปวด เปน็ คณะท�ำงาน หนง่ึ ทไี่ ดด้ �ำเนนิ การจดั ท�ำคมู่ อื การใชย้ าอยา่ งสมเหตผุ ลตามบญั ชยี าหลกั แหง่ ชาติ “ยาทใ่ี ชท้ างวสิ ญั ญวี ทิ ยาและการระงบั ปวด” โดยได้รบั ความอนุเคราะห์จากผูเ้ ชี่ยวชาญทุกทา่ นในคณะท�ำงานฯ จงึ ขอขอบพระคุณมา ณ ที่นี้ คณะท�ำงานผเู้ ช่ียวชาญแห่งชาตดิ า้ นการคดั เลอื กยา สาขาวิสญั ญวี ิทยาและการระงบั ปวด หวังวา่ คู่มอื การใช้ยาอยา่ งสม เหตุผลตามบัญชียาหลักแห่งชาติ “ยาที่ใชท้ างวิสัญญีวทิ ยาและการระงบั ปวด” จะเปน็ เครื่องมือส�ำคัญอนั หนึง่ ในการส่งเสริม การใช้ยาของแพทย์ บุคลากรทางการแพทย์ และประชาชนเปน็ ไปอยา่ งสมเหตผุ ล และมีความค้มุ คา่ ตอ่ ไป รศ.พญ.อังคณา เหลืองนทีเทพ ประธานคณะท�ำงานผู้เช่ยี วชาญแหง่ ชาตดิ า้ นการคัดเลือกยา สาขาวสิ ัญญวี ิทยาและการระงบั ปวด พ.ศ. 2556-2558

กติ ตกิ รรมประกาศ ขอขอบคณุ คณะอนุกรรมการพัฒนาบญั ชยี าหลักแหง่ ชาติ ทไ่ี ด้ใหน้ โยบาย และสนบั สนนุ การจดั ท�ำหนงั สอื คมู่ ือการใชย้ า อย่างสมเหตุผลตามบญั ชียาหลกั แห่งชาติ “ยาทใี่ ช้ทางวสิ ญั ญวี ิทยาและการระงับปวด” ฉบบั น้ี ขอขอบคณุ ศ.นพ.สมรตั น์ จารุลกั ษณานนั ท,์ รศ.นพ.ยอดยิ่ง ปญั จสวสั ด์ิวงศ,์ ผศ.พญ.วรรณวมิ ล แสงโชติ, พญ.อกั ษร พูลนิติพร และพญ.วชิรา อุดมพรมงคล ท่ไี ดก้ รุณาสละเวลาร่วมนิพนธค์ ่มู อื ฉบบั นี้ ขอขอบคุณคณะท�ำงานผเู้ ชี่ยวชาญแหง่ ชาติด้านการคัดเลอื กยา สาขาวสิ ญั ญีวทิ ยาและการระงบั ปวด พ.ศ.2556-2558 ทกุ ทา่ น ท่ีได้กรณุ าให้ค�ำแนะน�ำ พิจารณา ตรวจทาน ปรบั ปรุง และรับรองคูม่ อื ฉบบั น้ี ขอขอบคุณทีมเลขานุการของคณะท�ำงานฯ ภญ.วรรณนิษา เถียรทวี, ภก.นิพัทธ์ สุขแสนส�ำราญ และ ภญ.จุฑาทิพ เลาหเรืองชยั ยศ ที่ไดก้ รณุ าจดั หาเอกสาร ใหข้ ้อเสนอแนะ ตรวจทาน แก้ไข และจัดท�ำรปู แบบของการจดั ท�ำคู่มือฉบับนี้ ขอขอบคณุ ทีมบรรณาธิการบริหาร และกลุ่มนโยบายแหง่ ชาตดิ ้านยา ทไ่ี ดก้ รุณาให้การสนบั สนนุ ช่วยเหลือ ด�ำเนนิ การ ออกแบบ จดั ท�ำ และเผยแพรค่ ูม่ ือฉบบั น้ี และท้ายน้ีขอขอบคณุ ส�ำนกั งานคณะกรรมการอาหารและยา ที่ได้กรุณาชว่ ยเหลอื และจดั สรรงบประมาณในการจดั ท�ำ หนงั สือคู่มือฯ รศ.พญ.องั คณา เหลืองนทีเทพ ประธานคณะท�ำงานผ้เู ชี่ยวชาญแหง่ ชาตดิ ้านการคดั เลือกยา สาขาวสิ ญั ญีวทิ ยาและการระงบั ปวด พ.ศ.2556-2558

รายนามคณะผู้จดั ท�ำ บรรณาธิการบริหาร 1. ภญ.วรสดุ า ยงู ทอง 2. ภญ.อญั ชล ี จติ รกั นที 3. ภญ.วรรณนิษา เถยี รทว ี 4. ภก.นพิ ัทธ์ สขุ แสนส�ำราญ 5. ภญ.จฑุ าทิพ เลาหเรืองชยั ยศ 6. ภญ.ธนศิ า ทาทอง 7. ภก.กติ ต ิ สคุ ันโธ 8. ภก.ธนกฤต มงคลชัยภกั ดิ์ คณะท�ำงานผ้เู ช่ียวชาญแหง่ ชาตดิ า้ นการคัดเลอื กยา สาขาวิสญั ญวี ทิ ยาและการระงบั ปวด พ.ศ.2556-2558 1. รศ.พญ.อังคณา เหลืองนทเี ทพ ประธาน คณะแพทยศาสตรศ์ ริ ริ าชพยาบาล 2. ศ.นพ.สมรตั น์ จารุลกั ษณานนั ท์ รองประธาน คณะแพทยศาสตร์ จฬุ าลงกรณ์มหาวิทยาลยั 3. นพ.ยศ ตีระวฒั นานนท์ ผ้ทู �ำงาน โครงการประเมินเทคโนโลยีและนโยบายดา้ นสขุ ภาพ 4. ศ.นพ.สถาพร ลีลานันทกจิ ผทู้ �ำงาน สถาบันมะเร็งแห่งชาติ 5. ผศ.พญ.วรรณวิมล แสงโชติ ผู้ท�ำงาน คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธบิ ดี 6. รศ.พญ.วราภรณ์ ไวคกลุ ผทู้ �ำงาน คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธบิ ดี 7. รศ.นพ.ยอดย่งิ ปญั จสวสั ดว์ิ งศ์ ผูท้ �ำงาน คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลยั เชยี งใหม่

8. นาวาอากาศเอก นพ.ยอดรกั ประเสริฐ ผูท้ �ำงาน โรงพยาบาลภมู ิพลอดุลยเดช ผ้ทู �ำงาน 9. พญ.อักษร พลู นิติพร ผู้ท�ำงาน โรงพยาบาลขอนแกน่ ผู้ท�ำงาน 10. พญ.วชริ า อดุ มพรมงคล ผู้ท�ำงาน โรงพยาบาลราชวถิ ี ผทู้ �ำงานและเลขานกุ าร 11. ผศ.ภญ.เรอื อากาศโทหญงิ ภสั ราภา โตววิ ัฒน์ ผูท้ �ำงานและผชู้ ่วยเลขานุการ คณะเภสัชศาสตร์ จฬุ าลงกรณม์ หาวิทยาลัย ผ้ทู �ำงานและผ้ชู ว่ ยเลขานุการ 12. ภก.วิพิน กาญจนการุณ โรงพยาบาลบรุ ีรัมย์ 13. ภญ.วรรณนษิ า เถียรทวี ส�ำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา 14. ภญ.จุฑาทพิ เลาหเรอื งชัยยศ ส�ำนกั งานคณะกรรมการอาหารและยา 15. ภก.นพิ ทั ธ์ สุขแสนส�ำราญ ส�ำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา

สารบัญ ค�ำน�ำ III กิตตกิ รรมประกาศ IV รายนามคณะผ้จู ดั ท�ำ V ค�ำอธิบายบญั ชียอ่ ยของยาตามบญั ชยี าหลกั แหง่ ชาติ IX ค�ำยอ่ XI บทท ี่ 1 General anesthetics : Intravenous anesthetics 1 บทน�ำ 1 Propofol : sterile emulsion 1 Thiopental Sodium : sterile pwdr (Thio pentone sodium) 3 Ketamine hydrochloride : sterile sol 4 Etomidate : sterile emulsion 5 เอกสารอ้างอิง 7 บทท ี่ 2 General anesthetics : Inhalational anesthetics 9 Sevoflurane : inhalation vapour liquid 9 Desflurane : inhalation vapour liquid 10 Isoflurane : inhalation vapour liquid 11 เอกสารอ้างอิง 12 บทท่ี 3 General anesthetics : Muscle relaxants (Neuromuscular blocking drugs) 13 Atracurium besilate : sterile sol 13 Cisatracurium besilate : sterile sol 14 Pancuronium bromide : sterile sol 14 Rocuronium bromide : sterile sol 15 Suxamethonium chloride: sterile pwdr, sterile sol (Succinylcholine chloride) 16 Vecuronium bromide: sterile pwdr 17 ภาคผนวก : ขอ้ ควรระวงั ของยากลุม่ Musde relaxants (Neuromuscular blocking drugs) 18 เอกสารอา้ งองิ 19 บทท ี่ 4 General anesthetics : Sedative and analgesic peri-operative drugs 21 บทน�ำ : ยาระงับปวดชนดิ อนพุ ันธ์ฝนิ่ (Opioids) 21 Morphine sulfate : cap, tab, SR cap, SR tab, oral sol, sterile sol 21 Pethidine hydrochloride : sterile sol 24 Fentanyl citrate : sterile sol, sterile sol (as citrate), 27 transdermal therapeutic system (as base)

สารบญั (ต่อ) บทน�ำ : ยาสงบประสาทชนดิ benzodiazepine 30 Diazepam : cap, tab, sterile sol 30 Midazolam hydrochloride : sterile sol 32 Midazolam maleate : tab 34 ภาคผนวก : การรักษาเม่อื ไดร้ ับยา Opioid เกินขนาด 35 เอกสารอา้ งอิง 37 บทที่ 5 General anesthetics : Anticholinesterases and antimuscarinic drugs used 37 in anesthesia 37 บทน�ำ : Anticholinesterases 38 Neostigmine methylsulfate : sterile sol 40 Edrophonium chloride 40 บทน�ำ : Antimuscarinic drugs 42 Atropine sulfate : sterile sol 44 Glycopyrronium bromide 45 เอกสารอ้างองิ 45 บทที่ 6 General anesthetics : Drugs for malignant hyperthermia 47 Dantrolene sodium : sterile pwdr 49 เอกสารอา้ งองิ 49 บทที่ 7 Local anesthetics 52 บทน�ำ : Local anesthetics 53 Benzocaine : gel, oint 55 Lidocaine hydrochloride : gel, oint, spray, sterile sol, 56 sterile sol (dental cartridge), viscous sol 58 Lidocaine hydrochloride : sterile sol 59 Lidocaine + Prilocaine : cream 60 Mepivacaine hydrochloride : sterile sol (dental cartridge) 63 Mepivacaine hydrochloride + Epinephrine : sterile sol (dental cartridge) 65 Bupivacaine hydrochloride : sterile sol 66 Bupivacaine hydrochloride with/without glucose : sterile sol Lidocaine hydrochloride + Epinephrine : sterile sol, sterile sol (dental cartridge) Lidocaine hydrochloride + Epinephrine : sterile so ภาคผนวก : การรักษา Local Anesthetic Systemic toxicity เอกสารอ้างอิง

ค�ำ อธิบายบญั ชยี อ่ ยของยาตามบัญชยี าหลักแหง่ ชาติ บญั ชยี อ่ ยของยาตามบญั ชยี าหลกั แหง่ ชาติ ประกอบดว้ ย 5 บญั ชี ไดแ้ ก่ บญั ชี ก บญั ชี ข บญั ชี ค บญั ชี ง และบญั ชี จ โดยมีรายละเอยี ดดังต่อไปนี้ บัญชี ก หมายความว่า รายการยามาตรฐานที่ใช้ในการป้องกันและแก้ไขปัญหาสุขภาพที่พบบ่อย มีหลักฐานชัดเจน ที่สนับสนุนการใช้ มีประสบการณ์การใช้ในประเทศไทยอย่างพอเพียง และเป็นยาท่ีควรได้รับการเลือกใช้เป็นอันดับแรก ตามขอ้ บ่งใช้ของยานนั้ บัญชี ข หมายความว่า รายการยาท่ีใช้ส�ำหรับข้อบ่งใช้หรือโรคบางชนิดท่ีใช้ยาในบัญชี ก ไม่ได้ หรือไม่ได้ผล หรือ ใช้เปน็ ยาแทนยาในบัญชี ก ตามความจ�ำเปน็ บัญชี ค หมายความว่า รายการยาท่ีต้องใช้ในโรคเฉพาะทางโดยผู้ช�ำนาญ หรือผู้ท่ีได้รับมอบหมายจากผู้อ�ำนวยการ ของสถานพยาบาลนนั้ ๆ โดยมมี าตรการก�ำกบั การใช้ ซง่ึ สถานพยาบาลทใ่ี ชจ้ ะตอ้ งมคี วามพรอ้ มตงั้ แตก่ ารวนิ จิ ฉยั จนถงึ การตดิ ตาม ผลการรักษา เน่ืองจากยากลุ่มน้ีเป็นยาที่ถ้าใช้ไม่ถูกต้องอาจเกิดพิษหรือเป็นอันตรายต่อผู้ป่วย หรือเป็นสาเหตุให้เกิดเช้ือดื้อยา ได้ง่าย หรือเป็นยาท่ีมีแนวโน้มในการใช้ไม่ตรงตามข้อบ่งช้ีหรือไม่คุ้มค่าหรือมีการน�ำไปใช้ในทางที่ผิด หรือมีหลักฐานสนับสนุน การใช้ทจี่ �ำกัด หรือมปี ระสบการณ์การใชใ้ นประเทศไทยอยา่ งจ�ำกัด หรอื มีราคาแพงกวา่ ยาอ่นื ในกลุ่มเดียวกนั บญั ชี ง หมายความวา่ รายการยาท่มี หี ลายขอ้ บ่งใช้ แตม่ ีความเหมาะสมทจ่ี ะใช้เพยี งบางข้อบ่งใช้ หรอื มแี นวโนม้ จะม ี การส่ังใช้ยาไม่ถูกต้อง หรือเป็นรายการยาที่มีราคาแพงจึงเป็นกลุ่มยาที่มีความจ�ำเป็นต้องมีการระบุข้อบ่งใช้ และเง่ือนไข การสงั่ ใชย้ า การใชบ้ ญั ชยี าหลกั แหง่ ชาตไิ ปอา้ งองิ ในการเบกิ จา่ ยควรน�ำขอ้ บง่ ใชแ้ ละเงอื่ นไขการสง่ั ใชไ้ ปประกอบในการพจิ ารณา อนมุ ตั กิ ารเบกิ จา่ ยจึงจะกอ่ ประโยชนส์ งู สดุ ท้ังน้ียาในบัญชี ง จ�ำเป็นต้องใช้ส�ำหรับผู้ป่วยบางราย แต่อาจท�ำให้เกิดอันตรายต่อผู้ป่วย หรือก่อปัญหาเชื้อดื้อยา ทร่ี า้ ยแรง การส่งั ใช้ยาซ่งึ ตอ้ งให้สมเหตุผลเกดิ ความค้มุ คา่ สมประโยชนจ์ ะตอ้ งอาศยั การตรวจวนิ จิ ฉัยและพิจารณาโดยผชู้ �ำนาญ เฉพาะโรคทไ่ี ดร้ บั การฝึกอบรมในสาขาวชิ าท่ีเกยี่ วข้องจากสถานฝกึ อบรม หรอื ได้รับวุฒิบตั ร หรอื หนงั สืออนมุ ตั จิ ากแพทยสภา หรอื ทนั ตแพทยสภาเทา่ นน้ั และโรงพยาบาลจะตอ้ งมรี ะบบการก�ำกบั ประเมนิ และตรวจสอบการใชย้ า (Drug Utilization Evaluation, DUE) โดยต้องมีการเกบ็ ขอ้ มูลการใชย้ าเหล่าน้นั เพอ่ื ตรวจสอบในอนาคตได้ บัญชี จ หมายความวา่ บัญชี จ(1) รายการยาส�ำหรับโครงการพิเศษของกระทรวง ทบวง กรม หรอื หน่วยงานของรฐั ท่ีมกี ารก�ำหนดวธิ ีการใช้ และการติดตามประเมินการใช้ยาตามโครงการ โดยมีหน่วยงานน้ันรับผิดชอบและมีการรายงานผลการด�ำเนินงานต่อ คณะอนุกรรมการพัฒนาบัญชียาหลักแห่งชาติเป็นระยะตามความเหมาะสม เพ่ือพิจารณาจัดเข้าประเภทของบัญชีย่อยอ่ืน ในบญั ชียาหลกั ต่อไปเมอ่ื มขี ้อมลู เพียงพอ

บัญชี จ(2) รายการยาส�ำหรับผู้ป่วยท่ีมีความจ�ำเป็นเฉพาะ ให้เข้าถึงยาได้อย่างสมเหตุผลและคุ้มค่า ซ่ึงมีการจัดกลไก กลางเป็นพิเศษในก�ำกับการใช้ยาภายใต้ความรับผิดชอบร่วมกันของระบบประกันสุขภาพ ซ่ึงดูแลโดยกรมบัญชีกลาง กระทรวงการคลัง ส�ำนักงานประกันสังคม กระทรวงแรงงาน ส�ำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ และหน่วยงานอ่ืนๆ ที่เกยี่ วข้อง โดยมีแนวทางก�ำกบั การใช้ยา “รายการยาส�ำหรบั ผปู้ ว่ ยทม่ี คี วามจ�ำเปน็ เฉพาะ” ตามบญั ชี จ(2) หมายความวา่ ยาทจ่ี �ำเปน็ ตอ้ งใชส้ �ำหรบั ผปู้ ว่ ยเฉพาะราย โดยยามีความเหมาะสมท่ีจะใช้เพียงบางข้อบ่งใช้ หรือมีแนวโน้มจะมีการสั่งใช้ยาไม่ถูกต้อง หรือเป็นยาที่ต้องอาศัยความรู ้ ความช�ำนาญเฉพาะโรค หรือใชเ้ ทคโนโลยขี ั้นสงู และเปน็ ยาทีม่ ีราคาแพงมาก หรือส่งผลอยา่ งมากต่อความสามารถในการจ่าย ท้ังของสังคมและผู้ป่วย จึงต้องมีระบบก�ำกับและอนุมัติการสั่งใช้ยา (authorized system) ที่เหมาะสมโดยหน่วยงานสิทธิ ประโยชนห์ รอื หนว่ ยงานกลางทไี่ ดร้ บั มอบหมาย ทงั้ นเ้ี พอ่ื ใหเ้ ปน็ ไปตามขอ้ บง่ ใชแ้ ละเงอ่ื นไขการสง่ั ใชย้ า จงึ จะกอ่ ประโยชนส์ งู สดุ โรงพยาบาลจะต้องมีระบบการก�ำกับประเมินและตรวจสอบการใช้ยา และมีการเก็บข้อมูลการใช้ยาเหล่านั้น เพ่ือให้ตรวจสอบ โดยกลไกกลางในอนาคตได้ *หมายเหตุ : บัญชีย่อยของยาในคู่มือนี้ ปรบั ปรุงล่าสุดตามบญั ชยี าหลักแห่งชาติ พ.ศ. 2559

คำ�ย่อ มก. = มิลลิกรัม มก./กก. = มิลลิกรัมต่อกโิ ลกรัม มก./ชม. = มิลลิกรมั ต่อชัว่ โมง มก./กก./ชม. = มลิ ลกิ รัมตอ่ กโิ ลกรัมตอ่ ช่วั โมง มล. = มิลลิลติ ร มล./นาที = มลิ ลลิ ติ รตอ่ นาที มก./มล. = มลิ ลกิ รมั ตอ่ มิลลลิ ติ ร มคก. = ไมโครกรมั มคก./กก./นาที = ไมโครกรมั ต่อกิโลกรมั ต่อนาที ตร.ซม. = ตารางเซนติเมตร



1 คู่มอื การใช้ยาอย่างสมเหตุผล ตามบัญชียาหลกั แห่งชาติ ยาท่ีใช้ทางวิสญั ญีวิทยาและการระงับปวด 1General anesthetics : 1 Intravenous anesthetics บทน�ำ Intravenous anesthetics ยาระงบั ความรสู้ กึ ทบ่ี รหิ ารทางหลอดเลอื ดด�ำเปน็ ยาทใ่ี ชส้ �ำหรบั การน�ำสลบ (induction of anesthesia) หรอื การรกั ษา ระดับการระงับความรู้สึก (maintenance of anesthesia) ส�ำหรับการผ่าตัดโดยทั่วไปยากลุ่มนี้มักออกฤทธิ์ในระยะเวลา ที่เลือดเดินทางจากแขนถึงสมอง (arm-brain circulation) อาจท�ำให้เกิดการหยุดหายใจ (apnea) หรือความดันเลือดต�่ำได ้ จงึ ตอ้ งมอี ปุ กรณฟ์ น้ื คนื ชพี ในสถานทที่ บ่ี รหิ ารยาอยดู่ ว้ ย และไมใ่ ชใ้ นกรณที ผี่ บู้ รหิ ารยาไมม่ คี วามช�ำนาญในการดแู ลทางเดนิ หายใจ ของผู้ปว่ ย และควรระมดั ระวงั เป็นพเิ ศษในกรณกี ารผ่าตัดในปาก ล�ำคอ กลอ่ งเสียง ในผู้ปว่ ยท่อี ยใู่ นภาวะชอ็ ค และภาวะ fixed cardiac output Total intravenous anesthesia เปน็ วธิ ีการบรหิ ารยาระงับความรูส้ ึกส�ำหรบั การผา่ ตัดโดยใช้ยาระงับความรู้สึกชนิดฉีดเข้าหลอดเลอื ดด�ำลว้ น ในภาวะนี้ อาจใหผ้ ูป้ ่วยหายใจเองหรอื ควบคุมการหายใจด้วยกา๊ ซ ซ่ึงมสี ัดสว่ นออกซเิ จนสูง อาจมกี ารใหย้ าหยอ่ นกลา้ มเน้อื ด้วย ส่งิ ส�ำคญั ส�ำหรบั เทคนิคนี้คอื การประเมนิ ความลึกของการให้ยาระงับความรู้สกึ ซึ่งมกี ารใช้เครอ่ื ง Target Controlled Infusion (TCI) ในการปรับระดับการให้ยากลุ่มนี้ ยาระงับความรูส้ กึ ชนิดบรหิ ารทางหลอดเลอื ดด�ำ (Intravenous anesthetics) ทอ่ี ย่ใู นบญั ชียาหลักแหง่ ชาตฯิ ไดแ้ ก่ Propofol : sterile emulsion ค Propofol เปน็ ยาระงบั ความรสู้ ึกชนดิ ฉดี เข้าทางหลอดเลอื ดด�ำ ใช้ส�ำหรับการน�ำสลบ (induction of anesthesia) หรือ การรกั ษาระดับการระงบั ความรสู้ กึ (maintenance of anesthesia) Propofol เปน็ ยาทที่ �ำใหฟ้ น้ื จากการระงับความรู้สกึ ได้เรว็ และไม่มีอาการ hang over อาจท�ำให้รูส้ ึกเจบ็ เวลาฉีดยาเข้า หลอดเลอื ดด�ำ มผี ฉู้ ีดยา lidocaine ก่อนการฉีด propofol ส�ำหรบั ลดความเจบ็ ระหว่างฉดี นอกจากนเี้ ม่อื ฉีด propofol แลว้ อาจมีการเคล่ือนไหวของกล้ามเนอื้ ส�ำหรบั อาการชกั ภาวะอนาไฟแลกซิส หรอื การตนื่ ชา้ พบได้น้อย การฉดี propofol อาจเกิด ร่วมกับภาวะหัวใจเต้นช้า (bradycardia) ซ่งึ อาจจ�ำเปน็ ตอ้ งได้ยากลมุ่ antimuscarinic เชน่ atropine Propofol อาจใชส้ �ำหรบั การกลอ่ มประสาท (sedation) ระหวา่ งการท�ำหตั ถการส�ำหรบั วนิ จิ ฉยั (diagnostic procedures) การกล่อมประสาทในหออภบิ าลผูป้ ว่ ยวิกฤต (intensive care unit) แตไ่ มแ่ นะน�ำใหใ้ ช้ในผ้ปู ่วยอายตุ ่�ำกวา่ 16 ปี เน่อื งจากอาจ ท�ำใหเ้ กดิ ภาวะ propofol infusion syndrome (ได้แก่ การเกิดภาวะ metabolic acidosis, ภาวะหัวใจเต้นผิดจงั หวะ, ภาวะ หวั ใจลม้ เหลว, ภาวะ rhabdomyolysis, ภาวะระดบั ไขมนั ในเลือดสูง (hyperlipidemia), ภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูง, ตับโต และไตวาย)

2 Thai National Formulary 2015 of Anesthetics and Pain Medication ข้อบ่งใช้ 1. น�ำสลบ (induction of anesthesia) 2. รกั ษาระดบั การระงบั ความรูส้ ึก (maintenance of anesthesia) 3. กลอ่ มประสาท (sedation) ในหออภบิ าลผปู้ ว่ ยวกิ ฤต 4. กลอ่ มประสาทส�ำหรบั การท�ำหตั ถการสนั้ ๆ ระหวา่ งการใหย้ าระงบั ความรสู้ กึ เฉพาะสว่ นเพอื่ การผา่ ตดั หรอื เพอ่ื การวนิ จิ ฉยั วิธีใช้และขนาดยา : 1. การใช้น�ำสลบ (induction of anesthesia) ● ผู้ใหญ่อายุน้อยกวา่ 55 ปี ใช้ยาขนาด 1.5-2.5 มก./กก. ● ผูใ้ หญอ่ ายุมากกว่า 55 ปี ใชย้ าขนาด 1-1.5 มก./กก. 2. การใช้รักษาระดับการระงบั ความร้สู ึก (maintenance of anesthesia) ● ผ้ใู หญ่ ขนาด 4-12 มก./กก./ชม. ● ผู้สูงอายหุ รอื ผู้ป่วยท่มี โี รคประจ�ำตัว 3-6 มก./กก./ชม. 3. ใชก้ ลอ่ มประสาทขณะไดร้ ับเครอ่ื งช่วยหายใจ (sedation of ventilated patients in ICU) ● ผทู้ ่ีมีอายุมากกวา่ 16 ปี ขนาด 0.3-4 มก./กก./ชม. 4. ใชก้ ล่อมประสาทเวลาท�ำหตั ถการ (sedation of surgical and diagnostic procedure) ● ขนาดฉดี เรม่ิ ต้น 0.5-1 มก./กก. ฉีดชา้ ๆ คงระดับการใหย้ าระงบั ความรู้สกึ 1.5-4.5 มก./กก./ชม. ปรบั ระดบั ตามความเหมาะสม ● ผู้สงู อายคุ วรปรบั ลดขนาดยาลง ข้อหา้ มใช้ ผู้ทมี่ ปี ระวตั ิแพ้ยาน้ี หรอื มีปฏิกริ ยิ าตอบสนองที่รุนแรง (hypersensitivity) ขอ้ ควรระวัง ควรให้ดว้ ยความระมดั ระวังในผูป้ ว่ ย 1. โรคตับ 2. โรคไต 3. ภาวะตั้งครรภ์ อาจมผี ลต่อทารกถ้าให้ปริมาณสูง 4. ไม่แนะน�ำใหใ้ ช้ในเดก็ เล็ก อาการไมพ่ ึงประสงคแ์ ละการรักษา 1. ความดนั เลือดต่ำ� 2. หวั ใจเต้นเร็ว 3. หยุดหายใจชวั่ คราว 4. ปวดศีรษะ 5. อาจพบหลอดเลือดด�ำอักเสบ หวั ใจเต้นผดิ จงั หวะ 6. อาการข้างเคยี งทพ่ี บไมบ่ ่อย ไดแ้ ก่ ภาวะตบั อ่อนอักเสบ น้�ำท่วมปอด ขาดความยบั ยั้งทางเพศ ปสั สาวะเปลี่ยนสี 7. Propofol infusion syndrome อาจพบไดใ้ นผปู้ ว่ ยทไี่ ดย้ ามากกวา่ 4 มก./กก./ชม. เกดิ ภาวะ metabolic acidosis หวั ใจเต้นผิดจังหวะ ภาวะหวั ใจลม้ เหลว rhabdomyolysis ภาวะไขมันในเลอื ดสงู ระดับโพแทสเซยี มในเลอื ดสูง ตับโต ไตวาย อาจถงึ แก่ชีวติ ได้

3 คู่มอื การใชย้ าอย่างสมเหตุผล ตามบัญชียาหลกั แห่งชาติ ยาท่ีใช้ทางวิสญั ญีวทิ ยาและการระงบั ปวด Thiopental Sodium : sterile pwdr ค (Thiopentone Sodium) Thiopental เป็นยากลุ่ม barbiturate ซ่ึงนยิ มใชแ้ พรห่ ลายมานาน ใช้ส�ำหรบั การน�ำสลบ (induction) ยาชนิดน้ไี มม่ ี 1 ฤทธแิ์ กป้ วด โดยปกตยิ าชนดิ นใี้ ชส้ �ำหรบั น�ำสลบไดอ้ ยา่ งราบรน่ื และรวดเรว็ และสามารถฟน้ื ไดค้ อ่ นขา้ งเรว็ เนอ่ื งจากยาทบี่ รหิ าร เข้าหลอดเลอื ดด�ำจะกระจายสูอ่ วยั วะท่ีมีหลอดเลือดมาก และเขา้ ไปสะสมในไขมนั อาจท�ำใหง้ ่วงซมึ ได้ถึง 24 ชว่ั โมง โดยเฉพาะ เมอ่ื ได้ยานี้ซำ้� หรอื ได้ต่อเนอ่ื งเป็นเวลานาน ขอ้ บง่ ใช้ 1. น�ำสลบ 2. ระงบั ความรสู้ กึ ระยะส้นั 3. ลดภาวะความดันในสมองสูง โดยผปู้ ว่ ยต้องไดร้ ับการควบคุมการหายใจ 4. รักษาภาวะชักและภาวะชักตอ่ เนอ่ื ง (status epilepticus) วิธใี ช้และขนาดยา : ควรฉีดในขนาดความเข้มข้นไมเ่ กินร้อยละ 2.5 (25 มก./มล.) 1. น�ำสลบ ผู้ใหญ่ ให้ในขนาด 3-5 มก./กก. ขนาดยาสูงสุด ไม่ควรเกิน 500 มก. 2. ลดความดันในสมอง ฉีดยาขนาด 1.5-3 มก./กก. ชา้ ๆ ฉดี ซ้ำ� ได้ตามความเหมาะสม 3. ภาวะชัก ผ้ใู หญ่ 75-125 มก. ฉีดช้าๆ ข้อหา้ มใช้ 1. Acute porphyria 2. Myotonic dystrophy ขอ้ ควรระวงั ใช้ด้วยความระมดั ระวงั 1. ผ้ปู ว่ ยโรคระบบหัวใจและหลอดเลอื ด (cardiovascular disease) 2. ระมัดระวงั ไม่ฉีดออกนอกหลอดเลือด เนื่องจากยามคี วามเป็นด่างสูง ซง่ึ ท�ำใหเ้ จบ็ และอาจท�ำลายเนอ้ื เยือ่ โดยรอบ 3. ระมัดระวงั ไม่ฉดี เขา้ หลอดเลอื ดแดง 4. ผ้ปู ่วยโรคไต โรคตบั 5. เมือ่ น�ำสลบหญิงต้งั ครรภ์ผา่ ท้องคลอด การได้รับยาขนาดสูงอาจกดการหายใจของทารก 6. ผปู้ ่วยโรคหอบหดื อาการไมพ่ ึงประสงคแ์ ละการรักษา 1. กดการหายใจ 2. ความดนั เลือดต่�ำ

4 Thai National Formulary 2015 of Anesthetics and Pain Medication 3. หัวใจเตน้ ผิดจงั หวะ 4. กดการท�ำงานของกลา้ มเนื้อหัวใจ 5. ภาวะกล่องเสียงหดเกร็ง (laryngeal spasm) 6. ไอ จาม 7. ปวดศีรษะ 8. ภาวะ hypersensitivity 9. ฟน้ื ชา้ Ketamine hydrochloride : sterile sol ง Ketamine hydrochloride เปน็ ยาระงบั ความรสู้ กึ ซงึ่ ใชฉ้ ดี ทางหลอดเลอื ดด�ำทท่ี �ำใหเ้ กดิ ภาวะความดนั เลอื ดตำ่� นอ้ ยกวา่ propofol และ thiopental ขณะใช้ฉดี เพื่อน�ำสลบ สามารถใชฉ้ ีดยาซำ�้ ๆ เช่น กรณีท�ำแผลไฟไหม้ แต่การฟ้นื ตวั คอ่ นข้างช้า นอกจากนย้ี งั อาจเกดิ ความเคลอื่ นไหวหรอื กระตกุ ของกลา้ มเนอ้ื ขอ้ เสยี ของยา ketamine ไดแ้ ก่ ภาวะประสาทหลอน (hallucination) ฝนั รา้ ย (nightmares) หรอื ความผดิ ปกตทิ างจติ ประสาทอน่ื ๆ แบบชว่ั คราว ซงึ่ อาจลดอบุ ตั กิ ารณภ์ าวะเหลา่ น้ี โดยการใหร้ ว่ มกบั ยากลมุ่ benzodiazepines เชน่ diazepam หรอื midazolam ขอ้ ดขี องยา ketamine คอื มฤี ทธร์ิ ะงบั ปวด และระงบั ความรสู้ กึ เพื่อการผา่ ตดั หรือการท�ำหัตถการ ขอ้ บง่ ใช้ 1. น�ำสลบ 2. รกั ษาระดับการระงับความรสู้ ึก 3. ระงับปวดจากการท�ำหตั ถการระยะส้นั ๆ หรือตอ้ งท�ำซำ้� เชน่ การฟอกแผลไฟไหม้ น�้ำรอ้ นลวก การลา้ งแผลทั่วไปหลังการบาดเจ็บ 4. ใช้เสริมในการระงบั ปวดในผู้ปว่ ยมะเร็ง วธิ ใี ช้และขนาดยา : 1. ฉดี เข้ากล้าม ขนาด 5-10 มก./กก. 2. ฉดี เข้าหลอดเลอื ดด�ำ ขนาด 1-2 มก./กก. 3. การใหย้ าเขา้ หลอดเลอื ดด�ำต่อเนอ่ื ง ส�ำหรบั หตั ถการทใ่ี ช้เวลานานมาก ความเข้มข้น 1 มก./มล. ผู้ใหญ่ น�ำสลบด้วย ขนาด 0.5-2 มก./กก. รกั ษาระดบั การระงบั ความรสู้ กึ (maintenance) ในขนาด 10-45 มคก./กก./นาที ปรบั อตั ราการใหย้ าตามเหมาะสม ขอ้ หา้ มใช้ 1. ความดันเลือดสูง 2. ผ้ปู ่วย pre-eclampsia หรือ eclampsia 3. โรคหวั ใจขนั้ รุนแรง 4. โรคหลอดเลือดสมอง 5. ภาวะความดนั ในกะโหลกศรี ษะสงู 6. ผปู้ ่วยบาดเจ็บทีศ่ ีรษะ 7. Acute porphyria

5 คูม่ ือการใชย้ าอย่างสมเหตผุ ล ตามบญั ชียาหลกั แหง่ ชาติ ยาท่ีใช้ทางวิสัญญวี ิทยาและการระงับปวด ขอ้ ควรระวงั 1 1. ผู้ปว่ ยที่มภี าวะพรอ่ งนำ�้ (dehydration) 2. ผ้ปู ว่ ยความดนั เลือดสูง 3. ผู้ป่วยท่มี ีการติดเชื้อทางเดินหายใจ 4. ผูป้ ว่ ยทีม่ ีความดนั ในกะโหลกศีรษะสงู 5. ผู้ป่วยทมี่ ีโอกาสเกดิ อาการชัก ประสาทหลอน ฝนั ร้าย ปัญหาทางจติ เวช 6. ผู้ป่วยท่มี ีการบาดเจ็บของศีรษะ หรือมีก้อนในกะโหลกศรี ษะ 7. ผู้ปว่ ยทม่ี ีความผดิ ปกตขิ องต่อมไทรอยด์ (thyroid dysfunction) 8. ผปู้ ว่ ยที่มคี วามดนั ในลูกตาสงู 9. ผปู้ ว่ ยโรคตบั ควรลดขนาดยา 10. อาจกดการหายใจในทารกแรกเกดิ ทมี่ ารดาได้รับยาระหว่างคลอด 11. ควรงดใหน้ มบุตร ภายใน 12 ชว่ั โมงหลงั การใหย้ าครง้ั สุดท้าย อาการไมพ่ งึ ประสงค์และการรักษา 1. คลื่นไส้ อาเจียน 2. หวั ใจเต้นเร็ว 3. ความดนั เลือดสงู 4. การเกร็ง หรือกระตกุ ของกลา้ มเน้อื 5. น�ำ้ ลาย หรือเสมหะเพ่ิมขน้ึ 6. ภาวะตากระตุก (nystagmus) 7. มองเห็นภาพซอ้ น (diplopia) 8. ผื่น 9. เพิม่ ความดนั ในลูกตา 10. หยุดหายใจ นอนไม่หลับ กระเพาะปสั สาวะอกั เสบรวมท้งั ปัสสาวะเป็นเลอื ด 11. ภาวะท่พี บไดน้ ้อย แต่อาจพบได้ เช่น ภาวะหวั ใจเตน้ ผิดจังหวะ, ความดันเลอื ดตำ่� , การกดการหายใจ, การหดตวั ของกลอ่ งเสียง Etomidate : sterile emulsion ค เปน็ ยาระงบั ความรสู้ กึ ชนดิ ฉดี เขา้ หลอดเลอื ดด�ำซงึ่ ท�ำใหผ้ ปู้ ว่ ยฟน้ื ไดเ้ รว็ โดยไมม่ ฤี ทธต์ิ กคา้ ง เปน็ ยาทที่ �ำใหเ้ กดิ ภาวะความดนั เลอื ดตำ่� นอ้ ยกวา่ ทเี่ กดิ จาก thiopental และ propofol แตเ่ กดิ การเคลอ่ื นไหวหรอื กระตกุ ของกลา้ มเนอื้ บอ่ ยซงึ่ อาจเกดิ ไดน้ อ้ ยลง เมือ่ ให้รว่ มกับยากลุม่ opioids หรอื กลุ่ม benzodiazepines มกั มอี าการเจบ็ ขณะฉีดเข้าหลอดเลือดด�ำซึ่งอาจลดอบุ ัติการณ์ได้ โดยการฉีดเข้าหลอดเลือดด�ำขนาดใหญ่หรือการให้ยากลุ่ม opioids ก่อนน�ำสลบ ยา etomidate อาจกดการท�ำงานของ ตอ่ มหมวกไต โดยเฉพาะอยา่ งย่ิงเม่อื บริหารยาเข้าหลอดเลือดด�ำอยา่ งต่อเน่อื ง (continuous administration) ดงั นั้นจึงไมค่ วร ใชใ้ นการรกั ษาระดบั การระงบั ความรสู้ กึ (maintenance) และควรระมดั ระวงั ในผปู้ ว่ ยทอ่ี าจมภี าวะกดการท�ำงานของตอ่ มหมวกไต (adrenal insufficiency) ภาวะตดิ เช้ือ (sepsis) เปน็ ตน้ ขอ้ บง่ ใช้ ส�ำหรับการน�ำสลบ (induction of anesthesia)

6 Thai National Formulary 2015 of Anesthetics and Pain Medication วธิ ีใช้และขนาดยา : ผู้ใหญ่ ฉดี ยาขนาด 0.15-0.30 มก./กก. ฉีดช้าๆ นานกวา่ 30-60 วินาที ข้อแนะน�ำ ในผปู้ ว่ ยที่อาจเกิดความดนั เลือดสงู ควรฉีดยาช้าๆ นานกวา่ 60 วินาที ข้อห้ามใช้ ผ้ทู ่มี ีประวัติแพ้ยา หรอื มปี ฏิกริ ิยาตอบสนองที่รนุ แรง (hypersensitivity) ต่อ etomidate หรือ fat emulsion ข้อควรระวงั 1. หลกี เลยี่ งในผปู้ ่วย acute porphyria 2. ลดขนาดยาในผปู้ ่วยโรคตบั 3. อาจกดการหายใจของทารก ถา้ ให้ขณะคลอด อาการไมพ่ งึ ประสงคแ์ ละการรักษา ● อาการขา้ งเคียงท่อี าจพบได้ ได้แก่ คลน่ื ไส้ อาเจยี น ความดนั เลือดต่�ำ หยุดหายใจ ภาวะหายใจหอบ (hyperventilation) ภาวะทางเดนิ หายใจส่วนบน อดุ ก้นั ผืน่ ผวิ หนงั ● อาการขา้ งเคยี งที่พบไดน้ ้อย ได้แก่ นำ�้ ลายมาก หัวใจเตน้ ผิดปกติ ความดนั เลือดสูง สะอึก ไอ หลอดเลือดด�ำอักเสบ ● อาการขา้ งเคยี งที่เคยมรี ายงาน ได้แก่ AV block หัวใจหยดุ เต้น การกดการหายใจ ชัก อาการสั่น และภาวะ Steven-Johnson syndrome

7 คู่มอื การใช้ยาอยา่ งสมเหตผุ ล ตามบัญชียาหลักแห่งชาติ ยาที่ใช้ทางวิสญั ญีวิทยาและการระงบั ปวด เอกสารอา้ งองิ Martin J, Claase LA, Jordan B, Macfarlane CR, Patterson AF, Ryan RSM, et al. British national formulary 66th[online]. London: BMJ Group and RPS Publishing; 2014 [updated 2014; cited 29 April 2014]; Available from: http://www.medicinescomplete.com 1

8 Thai National Formulary 2015 of Anesthetics and Pain Medication

9 คู่มือการใช้ยาอยา่ งสมเหตุผล ตามบัญชียาหลกั แห่งชาติ ยาที่ใช้ทางวิสัญญวี ิทยาและการระงบั ปวด 2General anesthetics : Inhalational anesthetics Sevoflurane : inhalation vapour liquid ค Sevoflurane เป็นยาสลบสดู ดมชนิดไอระเหย กล่มุ fluorinated methyl isopropyl ether ที่ไม่ตดิ ไฟและไมร่ ะเบิด 2 มีกล่ินแต่ไม่ฉุนมาก มี blood/gas solubility เท่ากับ 0.65 ไม่มีฤทธ์ิระคายเคืองต่อทางเดินหายใจ สามารถน�ำสลบได้เร็ว ทั้งเด็กและผู้ใหญ่ ขอ้ บง่ ใช้ ใช้เป็นยาสลบทัว่ ไป โดยสามารถใช้น�ำสลบและรักษาระดบั การสลบไดท้ ง้ั เด็กและผู้ใหญ่ วิธใี ชแ้ ละขนาดยา : 1. การน�ำสลบสามารถสูดดมในขนาด 4-8 เปอรเ์ ซน็ ต์ ร่วมกบั ออกซเิ จน หรือส่วนผสมของ 50 เปอรเ์ ซ็นต์ของ nitrous oxide ในออกซิเจน สามารถใชน้ �ำสลบได้ทัง้ แบบหายใจแบบ tidal breathing โดยเพิ่มความเขม้ ข้นทีละนอ้ ย หรือ หายใจแบบ vital capacity โดยใชค้ วามเขม้ ขน้ สงู ถงึ 8 เปอรเ์ ซน็ ต์ โดยสดู ดมผา่ นทางหนา้ กาก แลว้ คอ่ ยปรบั ลดระดบั ลง 2. รกั ษาระดบั การสลบในระหวา่ งการผา่ ตดั หรอื ท�ำหตั ถการ สามารถปรบั ระดบั ความเขม้ ขน้ อยรู่ ะหวา่ ง 1-3 เปอรเ์ ซน็ ต์ ทงั้ น้ีขน้ึ อย่กู บั การใชห้ รือไม่ใช้ nitrous oxide รว่ มดว้ ย ในการใหก้ ารสลบแบบสมดุลร่วมกบั ยาในกล่มุ opioids และ ยาหยอ่ นกล้ามเนื้อ อาจปรับระดบั ยาใหอ้ ยูใ่ นความเข้มขน้ ในระดบั ตำ่� ได้ แตไ่ ม่ควรตำ�่ กว่า 0.5-0.7 MAC (ในผใู้ หญ่ 1 MAC ประมาณเท่ากับความเขม้ ข้นของยาในช่วงหายใจออกสุดท่ี 2 เปอร์เซน็ ต์) หรอื ปรบั ระดบั ยาเพื่อรกั ษาระดบั bispectral index (BIS) อย่รู ะหวา่ ง 40-60 (level Ia) ขอ้ ห้ามใช้ 1. ภาวะพรอ่ งน�ำ้ อย่างรนุ แรง (severe hypovolemia) 2. มีโอกาสเกิด malignant hyperthermia (susceptibility to malignant hyperthermia) ขอ้ ควรระวัง 1. การสะสม compound A ซึง่ เปน็ พษิ ต่อไต แนะน�ำวา่ ไมค่ วรใช้เกิน 2 MAC-HR ที่ fresh gas flow อยรู่ ะหวา่ ง 1 ถึง 2 ลิตร/นาที และไม่แนะน�ำใหใ้ ช้ flow ต�ำ่ กวา่ 1 ลติ ร/นาที 2. มรี ายงานการเกิด epileptical change ของ EEG ในเดก็ และวยั ร่นุ 3. สามารถท�ำปฏกิ ริ ยิ ากบั โลหะใน breathing circuit ทม่ี ี carbon dioxide absorbent ทแี่ หง้ (desiccated carbon dioxide absorbent) ท�ำใหเ้ กดิ ความรอ้ น และเกดิ hydrogen fluoride อาจท�ำใหเ้ กดิ acid burn ตอ่ เยอื่ บทุ างเดนิ หายใจได้ 4. การเพ่มิ ของ cerebral blood flow เป็น dose-dependent (>2 MAC) ควรใช้ดว้ ยความระมดั ระวงั 5. การกดการบบี ตวั ของกล้ามเน้ือมดลูกขนึ้ กับความเข้มขนั ท่ใี ช้ (>1 MAC)

10 Thai National Formulary 2015 of Anesthetics and Pain Medication อาการไม่พึงประสงค์และการรักษา 1. ความดันโลหติ ตก เปน็ แบบ dose-dependent อาจเกดิ จากภาวะพรอ่ งนำ�้ หรือเสรมิ ฤทธ์ิกดการท�ำงานของหัวใจ จากยาในกลมุ่ beta blockers รกั ษาโดยการลดระดบั ยาลงและแกต้ ามสาเหตุ 2. อาการอน่ื ๆ ทอี่ าจพบ ไดแ้ ก่ agitation (7-15%) nausea (25%) vomiting (18%) ซง่ึ อาจแกไ้ ขโดยให้ propofol ขนาดตำ�่ Desflurane : inhalation vapour liquid ง Desflurane เป็นยาสลบสดู ดมชนดิ ไอระเหย กลุม่ fluorinated methyl ethyl ether ท่ไี ม่ติดไฟ เปน็ ยาสลบชนิด สดู ดมแบบไอระเหยทลี่ ะลายในเลอื ดไดน้ อ้ ย โดยมี blood/gas solubility เทา่ กบั 0.42 มกี ลนิ่ ฉนุ และระคายเคอื งตอ่ ทางเดนิ หายใจ ข้อบ่งใช้ ใชเ้ ป็นยาสลบทว่ั ไปโดยมขี ้อพิจารณาเฉพาะราย วิธใี ช้และขนาดยา : 1. การน�ำสลบ หลงั ไดร้ บั premedication อาจเริม่ ดว้ ย 3 เปอรเ์ ซ็นต์ แล้วคอ่ ยๆ เพม่ิ ความเขม้ ขน้ ทลี ะ 0.5 เปอร์เซน็ ต์ ทกุ 2-3 ครัง้ ของการหายใจเขา้ ใหค้ วามเข้มข้นของลมหายใจออกสดุ (end tidal concentration) อยู่ระหวา่ ง 4-11 เปอรเ์ ซ็นต์ รว่ มกบั การให้ oxygen อาจใช้หรือไม่ใช้ nitrous oxide ผ้ปู ว่ ยจะไม่รสู้ ึกตวั ใน 2 ถงึ 4 นาที ไม่แนะน�ำ ให้ใชเ้ ป็นตวั เดย่ี ว (single agent) ในการน�ำสลบ 2. การรกั ษาระดบั ความรสู้ กึ ระหวา่ งการผา่ ตดั หรอื การท�ำหตั ถการ หลงั จากน�ำสลบควรรกั ษาระดบั ยาสลบ ใหอ้ ยรู่ ะหวา่ ง 2.5-8.5 เปอรเ์ ซน็ ต์ รว่ มกบั การให้ oxygen อาจใช้หรือไมใ่ ช้ nitrous oxide ในการใหก้ ารสลบแบบสมดุลรว่ มกับยา ในกลุ่ม opioids และยาหย่อนกล้ามเนือ้ อาจปรับระดับยาให้อย่ใู นความเขม้ ขน้ ในระดับต�ำ่ ไดแ้ ตไ่ มค่ วรต่ำ� กวา่ 0.5- 0.7 MAC (ในผใู้ หญ่ 1 MAC ประมาณเทา่ กับความเข้มข้นของยาในช่วง หายใจออกสุดที่ 6 เปอรเ์ ซน็ ต)์ หรอื ปรบั ระดบั ยาเพอ่ื รักษาระดบั bispectral index (BIS) อยรู่ ะหวา่ ง 40-60 (level Ia) ข้อหา้ มใช้ 1. ภาวะพร่องน้�ำหรือเลือดอย่างรุนแรง (severe hypovolemia) 2. มีโอกาสเกิด malignant hyperthermia (susceptibility to malignant hyperthermia) 3. ในผปู้ ว่ ยทมี่ ี sensitivity ตอ่ isoflurane หรือ halogenated anesthetics ตัวอน่ื ขอ้ ควรระวัง 1. การใหย้ าในความเขม้ ขน้ สงู เกนิ กวา่ 12 เปอรเ์ ซน็ ต์ ท�ำใหล้ ดความเขม้ ขน้ ของ oxygen ในชว่ งหายใจเขา้ ดงั นน้ั จงึ ควร เพม่ิ ความเข้มขน้ ของ oxygen 2. การเปดิ ยาในขนาดสงู มากกวา่ 1 MAC ทนั ทอี าจเพมิ่ อตั ราการเตน้ ของหวั ใจไดท้ �ำใหเ้ ขา้ ใจผดิ วา่ ระดบั ยาสลบไมเ่ พยี ง พอได้ นอกจากนไี้ มค่ วรใชเ้ ปน็ ยาน�ำสลบเดย่ี วในขนาดสงู ในผปู้ ว่ ยทมี่ โี อกาสเสยี่ งมากขน้ึ หากมกี ารเพมิ่ อตั ราเตน้ ของ หัวใจหรือเกิดการเพม่ิ ของความดนั ในหลอดเลอื ดแดง 3. การเพมิ่ ความเขม้ ขน้ ของ desflurane ระหวา่ งการผา่ ตดั อาจท�ำใหค้ วามดนั โลหติ ตำ่� เปน็ แบบ dose-dependent ได้ 4. การสลายตวั ของ desflurane ใน carbon dioxide absorbent (ทเี่ ปน็ barium hydroxide lime รวมทง้ั sodium และ potassium hydroxide) ที่แห้ง ท�ำให้เกิด carbon monoxide ท่ีอาจสะสมจนถึงระดับท่ีเป็นอันตรายได ้ ดังนั้นควรมคี วามระแวดระวัง

11 คู่มือการใช้ยาอย่างสมเหตุผล ตามบัญชยี าหลกั แห่งชาติ ยาท่ีใชท้ างวสิ ัญญวี ิทยาและการระงบั ปวด 5. สามารถกดการหายใจได้ถา้ ใชค้ วามเข้มข้นเกิน 1.5 MAC 6. ท�ำให้เกดิ coughing, breathholding, apnea, increased secretions และ laryngospasm ไดจ้ งึ แนะน�ำไมค่ วร ใช้เป็นตัวเด่ยี วในการน�ำสลบ 7. การเพิ่มของ cerebral blood flow เปน็ dose-dependent ควรใช้ดว้ ยความระมัดระวงั โดยเฉพาะผู้ปว่ ยทมี่ กี าร เพมิ่ ความดนั ในศรี ษะ 8. การกดการบีบตัวของกล้ามเนอื้ มดลูกขนึ้ กับความเข้มขนั ทใ่ี ช้ (>1 MAC) Isoflurane : inhalation vapour liquid ค Isoflurane เปน็ ยาสลบสดู ดม ชนดิ ไอระเหย มสี ตู รโครงสรา้ งเปน็ halogenated methyl ethyl ether เกบ็ อยใู่ นสภาพ 2 เป็นของเหลวใส ไม่ติดไฟ แตม่ ีกลิน่ ฉุน (pungency) มีสภาพคงตวั โดยไมม่ สี าร additive หรือ chemical stabilizer เก็บไว้ใน ขวดแกว้ ใสไดน้ าน 5 ปี ไมม่ ปี ฏกิ ริ ยิ ากบั sodalime ทอี่ ณุ หภมู หิ อ้ ง ไมท่ �ำปฏกิ ริ ยิ ากบั Aluminum Tin Brass Iron หรอื Copper มนี ้�ำหนักโมเลกุล 184.5 มี blood/gas partition coefficient ที่ 37 องศาเซลเซียส เท่ากบั 1.43 ท�ำใหเ้ กิดเป็นสารไอระเหย ผา่ นทาง vaporizer ข้อบ่งใช้ ใชเ้ ป็นยาสลบทว่ั ไป วธิ ีใช้และขนาดยา : 1. การน�ำสลบ สดู ดมในขนาด 1.5 ถงึ 3.0 เปอรเ์ ซน็ ต์ จะสลบใน 7 ถงึ 10 นาที เพอ่ื หลกี เลย่ี งการเกดิ อาการระคายเคอื ง ต่อทางเดินหายใจ แนะน�ำใหใ้ ชร้ ่วมกบั ยาน�ำสลบชนิดฉีดเขา้ หลอดเลือดด�ำ 2. การรักษาระดับความรู้สึกระหว่างการผ่าตัดหรือการท�ำหัตถการ หลังจากน�ำสลบสามารถรักษาระดับ ความเข้มข้น ยาสลบใหอ้ ย่รู ะหวา่ ง 1.0-2.5 เปอรเ์ ซน็ ตโ์ ดยใช้รว่ มกับ nitrous oxide และอาจต้องเพ่ิมความเขม้ ข้นอกี 0.5-1.0 เปอรเ์ ซน็ ต์ เมอื่ ใชก้ บั oxygen อยา่ งเดยี ว ในการใหก้ ารสลบแบบสมดลุ รว่ มกบั ยาในกลมุ่ opioids และยาหยอ่ นกลา้ มเนอ้ื อาจปรับระดับยาให้อยู่ในความเข้มข้นในระดับต�่ำได้แต่ไม่ควรต่�ำกว่า 0.5-0.7 MAC (ในผู้ใหญ่ 1 MAC ประมาณ เทา่ กบั ความเขม้ ขน้ ของยาในชว่ งหายใจออกสดุ ที่ 1.15 เปอรเ์ ซน็ ต)์ เพอื่ ปอ้ งกนั การรตู้ วั ระหวา่ งผา่ ตดั หรอื ท�ำหตั ถการ ข้อห้ามใช้ ภาวะพร่องนำ้� หรือเลือดอย่างรุนแรง (severe hypovolemia) ข้อควรระวงั 1. ในผ้ปู ่วยที่เป็น coronary artery disease ควรรกั ษาระดับความดันโลหติ และการเต้นของหัวใจให้อยู่ระดับปกตเิ พอ่ื ป้องกนั การเกิดภาวะหัวใจขาดเลือด 2. สามารถมีปฏกิ ิรยิ ากบั desiccated carbon dioxide absorber ท�ำใหเ้ กดิ carbon monoxide ได้ 3. อาจท�ำใหเ้ กดิ sensitivity hepatitis ในผปู้ ว่ ยบางคนทถ่ี กู sensitized จากยาในกลมุ่ halogenated anesthetics มากอ่ น 4. การเพิ่มของ cerebral blood flow เปน็ dose-dependent (>1.5-2MAC) ควรใชด้ ว้ ยความระมัดระวัง 5. การกดการบีบตวั ของกลา้ มเนือ้ มดลูกข้นึ กบั ความเข้มขนั ทีใ่ ช้ (>1 MAC)

12 Thai National Formulary 2015 of Anesthetics and Pain Medication เอกสารอ้างอิง 1. EbertTJ, LIndenbaum L. Inhaled anesthetics In: Barash PG editor Clinical Anesthersia, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins; 2013: p. 447-500. 2. Hudson AE, Herold KF, Hemmings HC. Pharmacology of inhaled anesthetics. In: Hemmings HC, Egan TD Pharmacology and physiology for anesthesia, Philadelphia, Elsevier Saunders, 2013: p. 169-72. 3. Kim MS, Moon BE, Kim H, Lee JR Comparison of propofol and fentanyl administered at the end of anesthesia for prevention of emergence agitation after sevoflurane anesthesia in children. Br J Anesth, 2013; 110(2): 274-80. 4. Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ Inhalation anesthetics. In:Clinical Anesthesiology, 4th Edition, New York, McGraw-Hill, 2006: p. 164-73. 5. Punjasawadwong Y, Phongchiewboon A, Bunchungmongkol N Bispectral index for improving anesthetic delivery and postoperative care Cochrane Database Syst Rev 2014 June17; 6: CD 003843 doi: 10.1002/14651858.CD003843.pub3.

13 คูม่ อื การใชย้ าอยา่ งสมเหตผุ ล ตามบัญชียาหลกั แหง่ ชาติ ยาท่ีใชท้ างวิสัญญวี ิทยาและการระงับปวด 3General anesthetics : Muscle relaxants (Neuromuscular blocking drugs) Atracurium besilate : sterile sol ค Atracurium เปน็ ยาหยอ่ นกลา้ มเนอ้ื กลมุ่ non depolarizing muscle relaxant ทมี่ โี ครงสรา้ งเปน็ กลมุ่ benzylisoquinoline 3 ซึ่งมรี ะยะเวลาออกฤทธิ์ปานกลาง กระตุ้นใหม้ กี ารหลัง่ histamine โดยเฉพาะกรณที ใี่ หข้ นาดสูงกวา่ 0.5 มก./กก. การท�ำลาย ยาไมข่ ้นึ กบั การท�ำงานของตบั หรอื ไต ยาถกู ท�ำลาย 2 วธิ ี คือ Ester hydrolysis โดย non specific esterase และ Hofmann elimination ซงึ่ ยาจะสลายตวั ทอี่ ณุ หภมู ริ า่ งกายและ pH ปกติ ผลจากการท�ำลายยาผา่ นทาง Hofmann ท�ำใหเ้ กดิ laudanosine พบว่า laudanosine ขนาดสูงมีผลกระตนุ้ ระบบประสาทส่วนกลาง ท�ำใหเ้ กดิ การชกั ในสัตวท์ ดลอง แตไ่ มพ่ บความส�ำคัญทาง คลินิก จึงสามารถใช้ได้อย่างปลอดภัยในผู้ป่วยโรคตับ ไตวาย ไม่มีฤทธิ์สะสมแม้ว่าจะใช้ต่อเน่ือง เป็นเวลานาน ไม่พบการ เปลยี่ นแปลงในการท�ำลายยาในผสู้ ูงอายุ เดก็ และทารก ขอ้ บง่ ใช้ 1. ใชเ้ พ่ือใหก้ ล้ามเนอื้ หย่อนตวั ส�ำหรับการใส่ทอ่ หายใจ 2. ใช้เพ่ือใหก้ ลา้ มเน้ือหยอ่ นตัว ส�ำหรบั ประกอบการให้ยาระงับความรสู้ ึกทัว่ ไป (general anesthesia) 3. ใช้เพื่อให้กลา้ มเน้ือหย่อนตัว ส�ำหรบั ใช้เคร่ืองช่วยหายใจ วิธใี ชแ้ ละขนาดยา : ใหข้ นาด 0.5-0.6 มก./กก. เขา้ ทางหลอดเลือดด�ำ ออกฤทธภิ์ ายใน 3-5 นาที อยูน่ าน 30-45 นาที ขอ้ หา้ มใช้ ผู้ท่ีมปี ระวัตแิ พ้ยา หรอื มีปฏกิ ิริยาตอบสนองทร่ี นุ แรง (hypersensitivity) ตอ่ กลมุ่ ยา benzylisoquinoline ขอ้ ควรระวัง (รายละเอียดดูในภาคผนวก) 1. ควรหลีกเลยี่ งการใช้ atracurium ในผูป้ ่วยโรคหดื (asthma) โรคภมู แิ พ้อนื่ ๆ 2. การใชย้ าน้ีเปน็ ระยะเวลานานอาจท�ำใหเ้ กดิ ภาวะชักจากสาร laudanosine ได้ อาการไม่พงึ ประสงค์และการรกั ษา ผลจากการหลั่ง histamine ซ่ึงพบมากกรณีให้ขนาดสูง ป้องกันได้โดยการฉีดยาเข้าทางหลอดเลือดด�ำช้าๆ และให้ การรกั ษาตามอาการ ไดแ้ ก่ 1. ความดันเลอื ดตำ�่ (hypotension) 2. หัวใจเต้นเร็ว (tachycardia) 3. หลอดลมตีบ (bronchospasm)

14 Thai National Formulary 2015 of Anesthetics and Pain Medication Cisatracurium besilate : sterile sol ค Cisatracurium เปน็ ยาหยอ่ นกลา้ มเนอ้ื กลมุ่ non depolarizing muscle relaxant เปน็ stereoisomer ของ atracurium ซึ่งมีฤทธิ์แรงกว่า atracurium ถึง 4 เท่า ไม่กระตุ้นการหล่ัง histamine แม้ว่าให้ขนาดสูง การท�ำลายยาผ่าน Hofmann elimination พบว่า laudanosine ที่เกิดจากการท�ำลายยาผ่าน Hofmann elimination มีปริมาณน้อยกว่า atracurium การท�ำลายและการขบั ยาออกจากรา่ งกายไมเ่ ปลย่ี นแปลง กรณผี ปู้ ว่ ยไตวาย ตบั วาย ผสู้ งู อายุ เดก็ และทารก และไมม่ ฤี ทธส์ิ ะสม แม้วา่ จะใชต้ ่อเน่ืองเป็นเวลานาน จงึ สามารถใชไ้ ด้อยา่ งปลอดภัย ขอ้ บ่งใช้ 1. ใชเ้ พอ่ื ให้กลา้ มเน้อื หย่อนตวั ส�ำหรับการใส่ทอ่ หายใจ 2. ใช้เพื่อให้กล้ามเน้ือหย่อนตัว ส�ำหรบั ประกอบการใหย้ าระงับความรูส้ ึกทวั่ ไป (general anesthesia) 3. ใชเ้ พือ่ ใหก้ ลา้ มเนือ้ หยอ่ นตวั ส�ำหรบั ใชเ้ คร่อื งชว่ ยหายใจ วธิ ใี ชแ้ ละขนาดยา : 0.1-0.15 มก./กก. เข้าทางหลอดเลอื ดด�ำ ออกฤทธภ์ิ ายใน 4-5 นาที อยนู่ าน 30-45 นาที ขอ้ หา้ มใช้ ผู้ทีม่ ีประวตั ิแพย้ า หรอื มีปฏกิ ริ ยิ าตอบสนองทีร่ นุ แรง (hypersensitivity) ต่อกลุ่มยา benzylisoquinoline ขอ้ ควรระวงั (รายละเอียดดูในภาคผนวก) อาการไม่พงึ ประสงคแ์ ละการรักษา คลา้ ย Atracurium besilate แต่อบุ ัติการณพ์ บนอ้ ยมาก Pancuronium bromide : sterile sol ค Pancuronium เปน็ ยาหยอ่ นกลา้ มเนอื้ กลมุ่ non depolarizing muscle relaxant ทมี่ โี ครงสรา้ งเปน็ กลมุ่ aminosteroid ระยะเวลาออกฤทธนิ์ าน pancuronium ไมก่ ระตนุ้ การหลง่ั histamine มฤี ทธ์ิ vagolytic ท�ำใหห้ วั ใจเตน้ เรว็ ความดนั เลอื ดเพม่ิ ขน้ึ ยาถูกท�ำลายที่ตับ และถูกขับออกทางไต ดังนั้นในผู้ป่วยโรคไตยาถูกขับออกช้าลงและออกฤทธ์ินานข้ึน กรณีผู้ป่วยโรคตับแข็ง (cirrhosis) ยาที่ใหค้ ร้งั แรกตอ้ งให้ในขนาดสงู เน่ืองจาก volume of distribution เพิ่มขึ้น แต่ควรลดขนาดยาทีใ่ หใ้ นครั้งตอ่ มา เนือ่ งจากการท�ำลายยาช้า ในผู้สูงอายุพบวา่ ยาออกฤทธ์ินานข้นึ เนอ่ื งจากการขบั ยาออกลดลง ขอ้ บง่ ใช้ 1. ใชเ้ พื่อให้กล้ามเนือ้ หยอ่ นตัว ส�ำหรบั การใสท่ ่อหายใจ 2. ใช้เพ่ือให้กล้ามเนอื้ หยอ่ นตัว ส�ำหรบั ประกอบการใหย้ าระงับความรู้สกึ ท่ัวไป (general anesthesia) 3. ใช้เพอื่ ให้กล้ามเนอื้ หยอ่ นตัว ส�ำหรับใช้เครือ่ งช่วยหายใจ วธิ ใี ช้และขนาดยา : 0.08-0.12 มก./กก. เขา้ ทางหลอดเลอื ดด�ำ ออกฤทธภิ์ ายใน 3-5 นาที อยู่นาน 60-90 นาที

15 คูม่ อื การใช้ยาอย่างสมเหตุผล ตามบญั ชยี าหลักแห่งชาติ ยาท่ีใชท้ างวิสญั ญีวทิ ยาและการระงบั ปวด ขอ้ หา้ มใช้ ผู้ทีม่ ปี ระวัติแพย้ าน้ี หรอื ยาท่ีมีสารประกอบ bromide หรือมปี ฏิกริ ิยาตอบสนองทร่ี ุนแรง (hypersensitivity) ขอ้ ควรระวัง (รายละเอียดดูในภาคผนวก) 1. หลกี เลยี่ งการใชย้ าในผปู้ ว่ ยโรคความดนั โลหติ สงู โรคกลา้ มเนอื้ หวั ใจขาดเลอื ด โรคสมองขาดเลอื ด เนอ่ื งจากอาจท�ำให้ หัวใจเตน้ เรว็ ความดันเลอื ดเพิม่ สงู มากจนเปน็ อนั ตรายได้ 2. หลกี เลย่ี งการใช้ยาในผปู้ ่วยท่ีมีการท�ำงานของตบั ผิดปกติ หรือไตผดิ ปกติ ผสู้ งู อายุ เน่อื งจากยาจะออกฤทธิน์ าน อาการไมพ่ ึงประสงค์และการรกั ษา 3 ท�ำให้มีความดันเลอื ดสงู ข้นึ และหัวใจเตน้ เร็วขนึ้ ระมัดระวังโดยการเจือจางยาใหค้ วามเข้มข้นลดลง และบริหารยาชา้ ๆ โดยค่อยๆ ปรบั เพ่มิ ขนาดขึน้ ตามต้องการ Rocuronium bromide : sterile sol ค Rocuronium เป็นยาหย่อนกลา้ มเนื้อกลุ่ม non depolarizing muscle relaxant ทม่ี ีระยะเวลาออกฤทธ์ปิ านกลาง ขอ้ ดขี อง rocuronium คือออกฤทธเ์ิ ร็ว สามารถท�ำใหก้ ล้ามเนือ้ หย่อนตัวไดร้ วดเร็ว ใกลเ้ คยี งกบั succinylcholine โดยเฉพาะ เม่ือให้ในขนาดสูงมากกว่า 1 มก./กก. นิยมน�ำมาใช้ใส่ท่อหายใจกรณีต้องการท�ำ rapid intubation โดยเฉพาะในผู้ป่วยท่ีม ี ข้อห้ามในการใช้ succinylcholine rocuronium ไม่กระต้นุ การหล่ัง histamine และไมม่ ผี ลตอ่ หวั ใจและระบบไหลเวียนเลือด ส่วนใหญ่ถกู ขับออกโดยไมเ่ ปลย่ี นแปลงทางนำ�้ ดี ประมาณรอ้ ยละ 30 ถกู ขบั ออกทางไต พบวา่ ผปู้ ว่ ยโรคตับ ไตวาย ผ้สู งู อายุ เด็ก อายุน้อยกว่า 1 ปี การท�ำลาย rocuronium ชา้ ลง ท�ำให้ยาออกฤทธน์ิ านขนึ้ โดยเฉพาะกรณีให้ยาซ�้ำหลายคร้งั หรอื หยดเข้าทาง หลอดเลอื ดด�ำอย่างตอ่ เน่ือง ขอ้ บ่งใช้ 1. ใช้เพ่ือใหก้ ลา้ มเนือ้ หยอ่ นตวั ส�ำหรับการใสท่ ่อหายใจ 2. ใชเ้ พ่อื ให้กลา้ มเน้อื หย่อนตัว ส�ำหรับประกอบการใหย้ าระงับความรู้สกึ ท่ัวไป (general anesthesia) 3. ใชเ้ พอื่ ให้กลา้ มเนอื้ หย่อนตวั ส�ำหรับใชเ้ คร่ืองชว่ ยหายใจ วิธีใชแ้ ละขนาดยา : 0.6-1.2 มก./กก. เขา้ ทางหลอดเลือดด�ำ ออกฤทธ์ิภายใน 1-2 นาที อยนู่ าน 20-35 นาที ขอ้ หา้ มใช้ ผ้ทู ่ีมปี ระวัติแพ้ หรือมีปฏกิ ิริยาตอบสนองทร่ี ุนแรง (hypersensitivity) ต่อยานี้ ขอ้ ควรระวัง (รายละเอยี ดดใู นภาคผนวก) 1. ควรหลีกเลีย่ งการใช้ยาหรอื ลดขนาดยาลงในผู้ป่วยโรคตับ ไตวาย เพราะยาออกฤทธ์นิ านขึ้น 2. ควรลดขนาดยาลงในกรณผี ้สู งู อายุ เด็กอายนุ ้อยกวา่ 1 ปี ยาจะออกฤทธิน์ านขึ้น

16 Thai National Formulary 2015 of Anesthetics and Pain Medication Suxamethonium chloride: sterile pwdr, sterile sol ค (Succinylcholine chloride) Succinylcholine เป็นยาหย่อนกล้ามเนื้อกลุ่ม depolarizing muscle relaxant ลักษณะโครงสร้างโมเลกุลคล้าย acetylcholine ออกฤทธโ์ิ ดยการจบั กบั receptor ที่ motor endplate แทน acetylcholine ท�ำใหเ้ กดิ การหดตวั ทไี่ มพ่ รอ้ มกนั ของกลา้ มเนอื้ (fasciculation) ตามดว้ ยการคลายตวั ของกลา้ มเนอ้ื เมอ่ื บรหิ ารทางหลอดเลอื ดด�ำ ยาจะออกฤทธเ์ิ รว็ ใน 30-60 วนิ าที เนือ่ งจากยาถูกท�ำลายโดย pseudocholinesterase (plasma cholinesterase) ท�ำให้ระยะเวลาออกฤทธ์สิ ้ัน 3-5 นาที ข้อบง่ ใช้ 1. ใช้เพอ่ื ให้กล้ามเนอื้ หยอ่ นตวั ส�ำหรับการใสท่ อ่ หายใจ 2. ใชเ้ พ่ือใหก้ ล้ามเนื้อหยอ่ นตวั ส�ำหรับประกอบการใหย้ าระงับความรสู้ ึกทั่วไป (general anesthesia) วิธใี ชแ้ ละขนาดยา : ● ผู้ใหญ่ 1-1.5 มก./กก. เขา้ ทางหลอดเลือดด�ำ ● เดก็ 1-2 มก./กก. ข้อหา้ มใช้ 1. ผู้ป่วยทมี่ ีประวตั แิ พย้ า succinylcholine 2. ผ้ปู ว่ ยท่ีมีประวตั ิ หรือสงสยั malignant hyperthermia 3. ผู้ปว่ ยทม่ี กี ารเปลีย่ นแปลงของ neuromuscular junction เช่น severe burn, massive trauma, spinal cord injury, neuromuscular disease, neurological disorders เมอ่ื ไดร้ ับ succinylcholine จะท�ำใหม้ กี ารเพิม่ ขึน้ ของระดบั โพแทสเซียมในเลอื ดอยา่ งมาก อาการมักรนุ แรงจนถึงหัวใจหยุดเตน้ และดื้อตอ่ การรักษา 4. ผ้ปู ่วยท่มี ภี าวะโพแทสเซียม (potassium) ในเลือดสงู ผิดปกติ 5. กรณมี ีความผิดปกตขิ อง pseudocholinesterase (atypical pseudocholinesterase) ยาจะออกฤทธนิ์ านขน้ึ ข้อควรระวัง (รายละเอียดดูในภาคผนวก) 1. กรณใี ห้ succinylchoine หลงั ให้ nondepolarizing muscle relaxant ท�ำใหต้ อ้ งการขนาดของ succinylcholine ทเ่ี พม่ิ ขึ้น 2. การให้ยาซ้�ำๆ อาจท�ำให้เกดิ การออกฤทธ์นิ าน 3. กรณใี ห้ succinylcholine ในเดก็ หรอื ไดร้ บั succinylcholine ซำ�้ ภายใน 5 นาทขี องครง้ั แรก จะท�ำใหเ้ กดิ หวั ใจเตน้ ชา้ (bradycardia) และอาการที่พบนั้นอาจรนุ แรงจนเกิดหวั ใจหยดุ เต้นได้ รักษาโดยให้ atropine 0.02-0.04 มก./กก. เข้าทางหลอดเลอื ดด�ำ อาการไม่พึงประสงคแ์ ละการรักษา 1. ท�ำให้ระดบั โพแทสเซยี มในเลอื ดสูงข้ึน 2. หัวใจเตน้ เร็วข้ึน ความดนั เลือดสงู ขน้ึ 3. อาการปวดเมอื่ ยกลา้ มเนอ้ื เกดิ จากการหดตวั ไมพ่ รอ้ มกนั ของกลา้ มเนอ้ื (fasciculation) ท�ำใหเ้ กดิ การปวดกลา้ มเนอื้ สามารถป้องกันได้โดยการให้ non depolarizing muscle relaxants ขนาดน้อยๆ ก่อนให้ succinylcholine ซง่ึ จะท�ำใหต้ อ้ งใช้ succinylcholine ขนาดเพ่มิ ขนึ้

17 คู่มอื การใชย้ าอย่างสมเหตุผล ตามบญั ชียาหลักแห่งชาติ ยาที่ใช้ทางวิสัญญีวิทยาและการระงบั ปวด 4. ความดันในกระเพาะอาหารเพิ่มขึ้น ผลจากเกิดจากการหดตัวไม่พร้อมกันของกล้ามเน้ือท้อง ท�ำให้ความดันใน ช่องทอ้ งเพมิ่ ขึน้ แต่เนื่องจาก lower esophageal sphincter tone เพิม่ ข้นึ จึงไม่พบว่าเสย่ี งต่อการส�ำลักเพ่มิ ขน้ึ 5. ความดันในลูกตาเพ่ิมขน้ึ ควรระวังการใช้ในกรณผี ้ปู ่วยที่มีการบาดเจบ็ ทต่ี า ชนิด open eye injury อย่างไรกต็ าม พบวา่ มีผลนอ้ ย โดยเฉพาะเมือ่ ให้ร่วมกบั ยาน�ำสลบทฉ่ี ีดเขา้ หลอดเลอื ดด�ำ 6. ความดนั ในกะโหลกศรี ษะเพิม่ ขนึ้ พบวา่ การให้ succinylcholine ท�ำให้ความดันในกะโหลกศรี ษะเพม่ิ ขนึ้ ควรระวงั การใชใ้ นกรณผี ปู้ ว่ ยมีการบาดเจบ็ ทสี่ มอง อย่างไรก็ตามพบวา่ มีผลนอ้ ย โดยเฉพาะเมอื่ ให้ร่วมกบั ยาน�ำสลบทฉี่ ีดเข้า หลอดเลอื ดด�ำ 7. การเกร็งของกลา้ มเน้ือ massester (massester muscle rigidity) พบว่า succinylcholine ท�ำให้ tone ของกล้าม เน้ือ masseter เพมิ่ ข้นึ บางคร้งั ท�ำใหไ้ มส่ ามารถเปิดปากเพอ่ื ใสท่ อ่ หายใจได้ และอาจพบเป็นอาการแสดงแรกของ malignant hyperthermia ได้ 8. เป็นตัวกระตนุ้ ใหเ้ กิด malignant hyperthermia ซ่งึ เป็นภาวะทรี่ ่างกายมีเมตาบอลิซึมสงู ขนึ้ อยา่ งมาก ตรวจพบไข้ สงู severe metabolic and respiratory acidosis หัวใจเต้นผดิ จังหวะท่รี ุนแรง ชนดิ ventricular tachycardia, ventricular fibrillation เกิดหัวใจหยุดเต้นได้ การรกั ษาคือ รักษาตามอาการ รวมถงึ การให้ dantrolene 2-2.5 มก./กก. ทางหลอดเลอื ดด�ำ 3 Vecuronium bromide: sterile pwdr ค Vecuronium เป็นยาหยอ่ นกลา้ มเน้ือกลมุ่ non depolarizing muscle relaxant ทม่ี รี ะยะเวลาออกฤทธป์ิ านกลาง vecuronium ไม่กระตุ้นการหลั่ง histamine ไม่มผี ลต่อหัวใจและระบบไหลเวียนเลอื ดยาถูกท�ำลายที่ตบั บางสว่ นถูกขับออก ทางปสั สาวะโดยไมเ่ ปลยี่ นแปลง 3-desacetylvecuronium ซงึ่ เกดิ จากการท�ำลายยามฤี ทธห์ิ ยอ่ นกลา้ มเนอื้ เทา่ กบั ครง่ึ หนงึ่ ของ vecuronium จะถกู ขบั ออกทางไต กรณีที่ผู้ป่วยไตวายได้ vecuronium ขนาดสงู อาจท�ำให้ฤทธหิ์ ยอ่ นกลา้ มเนื้ออยนู่ านขนึ้ ข้อบ่งใช้ 1. ใชเ้ พื่อให้กลา้ มเนือ้ หยอ่ นตัว ส�ำหรบั การใสท่ ่อหายใจ 2. ใช้เพ่อื ใหก้ ลา้ มเนอื้ หย่อนตวั ส�ำหรับประกอบการให้ยาระงับความรู้สึกท่ัวไป (general anesthesia) 3. ใช้เพ่อื ใหก้ ลา้ มเนือ้ หย่อนตวั ส�ำหรบั ใชเ้ ครื่องช่วยหายใจ วธิ ใี ช้และขนาดยา : 0.1-0.15 มก./กก. เข้าทางหลอดเลอื ดด�ำ ออกฤทธภ์ิ ายใน 3-5 นาที อยูน่ าน 20-35 นาที ขอ้ หา้ มใช้ ผ้ทู ่มี ีประวัติแพ้ หรือมปี ฏิกิรยิ าตอบสนองทรี่ นุ แรง (hypersensitivity) ตอ่ ยานี้ ขอ้ ควรระวงั (รายละเอยี ดดใู นภาคผนวก) 1. ควรหลีกเลี่ยงการใช้ยาหรือลดขนาดยาลงในผปู้ ว่ ยโรคตับ ไตวาย เพราะยาออกฤทธ์นิ านขนึ้ 2. กรณีเดก็ อายุน้อยกวา่ 1 ปี ยาจะออกฤทธ์นิ านข้ึน 3. ถา้ ใช้รว่ มกบั fentanyl citrate จะท�ำให้หวั ใจเตน้ ชา้ ลง

18 Thai National Formulary 2015 of Anesthetics and Pain Medication ภาคผนวก ขอ้ ควรระวงั ของยากลุ่ม Muscle relaxants (Neuromuscular blocking drugs) 1. ยาหย่อนกล้ามเน้ือท�ำให้กล้ามเนื้อคลายตัว ผู้ป่วยหยุดหายใจกรณีที่ไม่สามารถช่วยหายใจได้ หรือไม่สามารถใส ่ ท่อหายใจไดจ้ ะท�ำใหเ้ กดิ การขาดออกซิเจนและคารบ์ อนไดออกไซดค์ ่ัง รวมถงึ เสียชีวิตได้ ดังนั้นกอ่ นการใหย้ าหยอ่ น กลา้ มเนือ้ ควรมกี ารซักประวัตแิ ละตรวจทางเดนิ หายใจ เพื่อประเมนิ ความยากงา่ ยของการช่วยหายใจและการใสท่ ่อ หายใจ ควรเตรยี มอปุ กรณช์ ่วยหายใจ อุปกรณเ์ ปดิ ทางเดนิ หายใจ และอุปกรณใ์ ส่ท่อหายใจใหพ้ ร้อมก่อนเสมอ 2. ระวังในผู้ป่วยท่ีเป็นโรคเก่ียวกับระบบประสาทและกล้ามเน้ือ เช่น Myasthenia gravis, Duchenne muscular dystrophy 3. ผู้ป่วยทไี่ ดร้ บั ยาปฏชิ วี นะกลมุ่ aminoglycosides เนอื่ งจากอาจเพ่ิมฤทธ์ขิ องยาหยอ่ นกลา้ มเนอื้ ได้ 4. ผปู้ ่วยทม่ี ีความผดิ ปกตขิ องอิเล็คโทรไลท์ โดยเฉพาะภาวะโพแทสเซยี มตำ�่ ภาวะแมกนีเซียมต่�ำ

19 ค่มู ือการใชย้ าอยา่ งสมเหตผุ ล ตามบญั ชยี าหลักแหง่ ชาติ ยาท่ีใชท้ างวสิ ญั ญวี ิทยาและการระงบั ปวด เอกสารอ้างองิ 3 1. Mohamed N, Cynthia L, Claude M. Pharmacology of neuromuscular blocking drugs. In: Ronald DM, Neal HC, Lars IE, Lee AF, Jeanine PW-K, William LY, editors. Miller’s anesthesia.Vol.2. 8thed. Canada: Elesevir sainders; 2015. p. 958-991. 2. François D. Neuromuscular blocking agents. In: Paul GB, Bruce FC, Robert KS, Michael KC, M CS, Rafael O, editors. Clinical anesthesia 7thed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, a wolters Kluwer business; 2013. p. 523-560. 3. Neuromuscular blocking agents.In: John FB, David CM, John DW, editors. Morgan & Mikhail’s Clinical anesthesiologyed 5thed. United states: McGraw-Hill education; 2013. p. 199-222. 4. Richard MP, Hassan H, Ali. Monitoring and managing neuromuscular blockade. In: David EL, David LB, Mark FN, Warren MZ, editors. Anesthesiology 2nded. United states: McGraw-Hill companies; 2012. p. 492-506.

20 Thai National Formulary 2015 of Anesthetics and Pain Medication

21 คมู่ ือการใชย้ าอยา่ งสมเหตุผล ตามบัญชียาหลกั แห่งชาติ ยาที่ใช้ทางวสิ ัญญีวทิ ยาและการระงบั ปวด 4General anesthetics : Sedative and analgesic peri-operative drugs บทน�ำ ยาระงบั ปวดชนดิ อนุพนั ธ์ฝน่ิ (Opioids) 4 ยากลุ่มน้ีออกฤทธ์ิโดยจับกับตัวรับ (receptors) ในระบบประสาทกลางและเนื้อเยื่ออ่ืน มี 4 ชนิด คือ mu, kappa, delta และ sigma ท�ำให้เกดิ ฤทธร์ิ ะงับปวดท่ีมคี ณุ ภาพดมี าก สงบประสาท แต่สามารถกดการหายใจ เกดิ การตดิ ยา พฤติกรรม เปล่ยี นแปลง ประสาทหลอน กลา้ มเนอื้ เกร็งตัวได้ ถ้าไดร้ ับขนาดสูงมากอาจจะท�ำให้ผูป้ ว่ ยสญู เสียความรู้สกึ ตวั ด้วย ยาตา่ งชนดิ กนั มีผลต่อตัวรบั ต่างๆ กนั ซง่ึ ยาบางตวั อาจมีฤทธิ์ลักษณะกระตนุ้ ตวั รับได้เต็มท่ี (full agonist) ในขณะท่ียาบางตวั อาจมีฤทธทิ์ ง้ั กระตนุ้ และตา้ นฤทธร์ิ ่วมกนั (agonist-antagonist) การเลอื กใชย้ าขน้ึ กบั ความตอ้ งการใหอ้ อกฤทธลิ์ กั ษณะเฉพาะในผปู้ ว่ ยแตล่ ะราย รวมทง้ั ตอ้ งค�ำนงึ ถงึ ขอ้ จ�ำกดั ในผปู้ ว่ ยนน้ั ๆ เช่น มโี รคตับ โรคไต ผู้ปว่ ยสูงอายุ ซ่งึ ท�ำใหม้ ผี ลต่อการท�ำลายและขบั ยาออกจากรา่ งกาย Morphine sulfate : cap, tab, SR cap, SR tab, oral sol, sterile sol ค Morphine sulfate เป็นยาท่ีออกฤทธก์ิ ระตนุ้ ตวั รบั ชนิด mu และ kappa ยบั ยงั้ และดัดแปลงการน�ำส่งสัญญาณของ pain pathway ไดด้ มี าก ไมม่ ี ceiling effect ผลต่อตัวรับชนิด mu ท�ำให้เกิดผล supraspinal analgesia เคลิบเคลิ้ม สบาย กดการหายใจ รมู า่ นตาเลก็ ลง การบบี ตวั ของล�ำไสล้ ดลง ผลตอ่ ตวั รบั ชนดิ kappa ท�ำใหเ้ กดิ ผลระงบั ปวด กดการหายใจ รมู า่ นตา เล็กลง อารมณ์แปรปรวน ยานี้มฤี ทธ์ริ ะงบั ไอดว้ ย โดยมี onset time เม่อื บรหิ ารดว้ ยการฉดี เขา้ หลอดเลือดด�ำ ภายใน 5-10 นาที เมอ่ื บริหารดว้ ยการกิน (morphine sulfate solution) ประมาณ 30 นาที ระยะเวลาการออกฤทธ์ชิ นดิ ออกฤทธิ์ทันที 4 ชวั่ โมง ชนดิ ออกฤทธน์ิ านและบรหิ ารทาง epidural อาจอยถู่ งึ 48 ชวั่ โมง โดยมกี ารดดู ซมึ เปน็ ไปไดต้ า่ งๆ กนั มกี ารจบั กบั โปรตนี รอ้ ยละ 30-35 การท�ำลายยาโดยตับด้วยกระบวนการ conjugation กบั glucuronic acid ได้เปน็ ทั้ง active metabolite คอื morphine-6-glucuronide และ inactive metabolite คอื morphine-3-glucuronide และ metabolite อนื่ ๆ bioavailability ประมาณ 1:6-1:3 เมอ่ื เทยี บการบริหารยา oral : parenteral เพราะถูกจ�ำกดั โดย first pass effect การขบั ยาออกจากรา่ งกาย ส่วนใหญ่ทางปัสสาวะ ขับออกโดยไม่เปล่ียนแปลงประมาณร้อยละ 2-12 ในผู้ป่วยที่การท�ำงานของไตท�ำงานบกพร่อง morphine-6-glucuronide อาจท�ำใหเ้ กดิ พษิ จากยา ข้อบง่ ใช้ 1. ใชร้ ะงบั ปวดระดับปานกลางถึงรนุ แรงไดท้ ้ังลักษณะการปวดเฉียบพลัน เช่น ปวดแผลผา่ ตดั ปวดจากกระดกู หัก และ การปวดเร้ือรงั เช่น ปวดจากโรคมะเร็ง 2. ใชร้ ะงบั ปวดจากกลา้ มเนอื้ หวั ใจขาดเลือด 3. ใช้ระงบั อาการหายใจเหน่อื ย เน่อื งจากหวั ใจห้องล่างซา้ ยล้มเหลว เกิดภาวะปอดมีเลอื ดคง่ั 4. อาจใช้เป็นยาส�ำหรบั เตรยี มผปู้ ่วยกอ่ นใหย้ าระงับความร้สู กึ หรอื ระหว่างการผา่ ตัด

22 Thai National Formulary 2015 of Anesthetics and Pain Medication วิธใี ช้และขนาดยา : วธิ ีบรหิ ารยา (route) ขนาดยา (dose) หมายเหตุ เดก็ อายมุ ากกวา่ 6 เดือน ส�ำหรบั ปวดเฉียบพลนั ขนาดปานกลางถึงมาก รบั ประทาน 0.1-0.3 มก./กก. ทกุ 3-4 ชว่ั โมง ตามตอ้ งการ ฉดี เขา้ กล้ามเน้ือ 0.1 มก./กก. ทุก 3-4 ช่วั โมง ตามตอ้ งการ ฉีดเขา้ หลอดเลอื ดด�ำ 0.05-0.1 มก./กก. ทุก 3-4 ชว่ั โมง ตามตอ้ งการ หยดเขา้ หลอดเลือดด�ำอยา่ งตอ่ เน่ือง 10-30 มคก./กก./ชม. ผู้ใหญ่ ส�ำหรับปวดเฉียบพลัน ขนาดปานกลางถงึ มาก รบั ประทาน 10 มก. ทุก 3-4 ชั่วโมง ปรบั ตามต้องการ กรณีไมเ่ คยได้ยามากอ่ น อาจเพ่ิมเป็น 10-30 มก. ทุก 3-4 ช่ัวโมง กรณเี คยได้ยาอย่แู ลว้ ปรับตามตอ้ งการ ฉดี เข้ากลา้ มเนอื้ 5-10 มก. ทกุ 3-4 ชัว่ โมง ปรับตามตอ้ งการ กรณเี คยไดย้ าอย่แู ล้ว อาจเพมิ่ เปน็ 5-20 มก. ทกุ 3-4 ช่วั โมง ปรับตามตอ้ งการ ฉีดเข้าหลอดเลอื ดด�ำ เร่มิ ตน้ 2.5-5 มก. ทุก 3-4 ช่วั โมง และคอ่ ยๆ เพิม่ อกี ทีละน้อย เช่น 1 มก. ถา้ เคยไดย้ าอยแู่ ลว้ อาจตอ้ งการยาในขนาดสงู กว่านี้ วิธี patient controlled analgesia ใชค้ วามเขม้ ข้น 1 มก./มล. (PCA) เขา้ หลอดเลอื ดด�ำ PCA dose 1 มก. อาจให้ในขนาด 0.5-2.5 มก. Locked out interval 5-10 นาที ฉดี เข้าชอ่ งน้�ำไขสนั หลงั (intrathecal) ใชย้ าปราศจาก preservative ขนาด 0.1-0.3 มก. ● ไม่แนะน�ำให้ซ้ำ� อาจได้ผลระงับปวดถงึ 6-24 ชวั่ โมง ● ตอ้ งระวงั เปน็ พเิ ศษในผปู้ ว่ ยสงู วยั และสขุ ภาพไม่สมบูรณ์ ต้องลด ขนาดลงและจ�ำเปน็ ตอ้ งเฝา้ ระวงั ใกลช้ ดิ ฉีดเขา้ ชอ่ งเหนอื ไขสนั หลัง (epidural) เร่ิมตน้ ใช้ยาปราศจาก preservative ขนาด ตอ้ งระวงั เป็นพเิ ศษในผปู้ ่วยสูงวยั 3-5 มก. และสุขภาพไม่สมบูรณ์ ตอ้ งลด อาจใหห้ ยดตอ่ เนอื่ งไมเ่ กนิ 0.1-0.2 มก./ชม. ขนาดลงและจ�ำเปน็ ตอ้ งเฝา้ ระวงั ใกลช้ ดิ สูงสุด 10 มก./24 ชม. ผูใ้ หญ่ ส�ำหรบั ปวดเรอื้ รงั หากผปู้ ว่ ยเคยไดย้ าระงบั ปวดกลมุ่ opioids นอ้ี ยปู่ ระจ�ำอาจเกดิ ภาวะทนตอ่ ยา (tolerance) และตอ้ งการ ยาในระดับสูงขึ้น เพ่ือให้ได้ผลการรักษา ควรปรับขนาดยาให้ได้พอเหมาะกับที่ผู้ป่วยต้องการ ไม่มีขนาดสูงสุดท่ีจะห้ามใช้หาก ผปู้ ว่ ยยงั มอี าการปวดอยู่ ซง่ึ ขนาดทเ่ี หมาะสม คอื ผปู้ ว่ ยคลายจากความปวดไดต้ ลอดชว่ งการออกฤทธข์ิ องยา โดยไมท่ �ำใหเ้ กดิ ผล ข้างเคยี งทเ่ี ป็นอันตรายต่อผปู้ ่วย เช่น กดการหายใจ เป็นตน้

23 ค่มู ือการใชย้ าอยา่ งสมเหตุผล ตามบัญชยี าหลักแหง่ ชาติ ยาที่ใชท้ างวิสญั ญีวทิ ยาและการระงบั ปวด วธิ บี ริหารยา (route) ขนาดยา (dose) หมายเหตุ รบั ประทานยาชนดิ controlled ขนาดแบ่ง dose ทุก 12 หรือ 24 ชั่วโมง ขนึ้ ยาชนิด controlled released หา้ ม release หรือ sustained release กบั รูปแบบยา บดยา ให้กลนื ทั้งเม็ด อนื่ ๆ ● ผปู้ ่วยสูงวัย และสุขภาพไมส่ มบูรณ์ ต้องลดขนาดลงและต้องให้ดว้ ยความระมดั ระวัง ● ผูป้ ว่ ยที่ไตท�ำงานไม่ดี creatinine clearance 10-50 มล./นาที ใหใ้ นขนาดร้อยละ 75 ของขนาดปกติ ● ผ้ปู ว่ ยท่ไี ตท�ำงานไมด่ ี creatinine clearance น้อยกว่า 10 มล./นาที ให้ในขนาดร้อยละ 50 ของขนาดปกติ ● การปรบั ขนาดในผู้ปว่ ยโรคตับ ถ้าการท�ำงานของตับผดิ ปกติเลก็ นอ้ ยไมต่ ้องปรับขนาดลดลง ในผู้ปว่ ยตบั แขง็ อาจมีอาการงว่ งมากกว่าปกติ การเฝา้ ระวังผู้ปว่ ย ให้ตรวจสอบวดั ระดับความปวด การหายใจ ความรสู้ กึ ตวั ความดนั เลือด เป็นระยะ ข้อหา้ มใช้ 4 1. แพย้ า หรือมีปฏิกริ ิยาตอบสนองทร่ี ุนแรง (hypersensitivity) ตอ่ ยา morphine sulfate 2. ความดนั ในสมองสงู 3. ภาวะหอบหืดรนุ แรง 4. มภี าวะกดการหายใจรุนแรง 5. ผู้ป่วยที่มีภาวะล�ำไสอ้ ดุ ตนั หรอื มี paralytic ileus ข้อควรระวงั 1. ปรับขนาดยาให้เหมาะกับความต้องการของผู้ป่วยแต่ละคน โดยพิจารณาจากชนิดและความรุนแรงของความปวด วธิ ีการบรหิ ารยา ประสบการณ์การได้ยา อายุ นำ้� หนัก และโรคประจ�ำตัว ขนาดทเ่ี หมาะสมอาจแตกต่างกันไดม้ าก ในแต่ละคน ควรค่อยๆ เพิม่ ขนาดยาใหไ้ ด้ฤทธิ์ระงบั ปวดท่ตี อ้ งการ 2. เม่ือบริหารยาทาง intrathecal และ epidural ควรเฝ้าระวังอาการสงบประสาท (sedation) ท่ีเกิดล่าช้ากว่า การบรหิ ารดว้ ยวิธีอื่น 3. ต้องใช้ด้วยความระมัดระวังเป็นพิเศษในผู้ป่วยสูงอายุ และผู้ป่วยท่ีมีการหายใจไม่ปกติ ผู้ป่วยโรคอ้วนจนเป็น โรคแทรกซ้อน (morbid obese) ตอ่ มหมวกไตท�ำงานบกพร่อง (adrenal insufficiency) ไตบกพรอ่ ง โรคตับรุนแรง ปัสสาวะไมส่ ะดวก ต่อมลกู หมากโต 4. ผูป้ ว่ ยทม่ี ที างเดนิ น้ำ� ดอี ุดกน้ั ตับออ่ นอกั เสบ ยาอาจท�ำให้ sphincter of Oddi หดตัว 5. ยากดระบบประสาทกลาง อาจท�ำให้ความนึกคิดและความสามารถทางกายภาพบกพร่อง ออกฤทธิ์เสริมกับยาสงบ ประสาทอื่นๆ และแอลกอฮอล์ เม่อื ไดร้ บั ยาตอ้ งงดการควบคมุ เคร่อื งจักร การขบั ข่ยี านพาหนะ 6. อาจท�ำให้เกิดความดันเลือดต่�ำผิดปกติ หากใช้รักษาอาการปวดแน่นหน้าอกในผู้ป่วยกล้ามเน้ือหัวใจขาดเลือด เฉียบพลนั ผู้ปว่ ยภาวะพร่องนำ้� พรอ่ งเลือด ผปู้ ่วยทีก่ �ำลังได้รบั ยาขยายหลอดเลือด 7. ต้องใช้ด้วยความระมัดระวังเป็นพิเศษในผู้ป่วยที่มีอาการบาดเจ็บทางสมอง มีเน้ืองอกในสมอง ผู้ป่วยท่ีมีความดัน ในสมองสูง เพราะเกิดอนั ตรายจากความดันในสมองสูง

24 Thai National Formulary 2015 of Anesthetics and Pain Medication 8. เม่ือใชใ้ นผู้ปว่ ยปวดท้องเฉียบพลนั อาจบดบงั อาการหรือท�ำให้วินจิ ฉยั ยาก 9. ถา้ ใชย้ านานเกินสมควร จะเกดิ อาการทนยา (tolerance) หรอื ตดิ ยาได้ 10. การใช้ยาน้ีร่วมกับยา opioid อ่ืน ท่ีมีฤทธิ์ทั้งกระตุ้นและต้านฤทธิ์ร่วมกัน (agonist-antagonist) อาจเกิดอาการ ถอนยา (withdrawal symptom) หรอื ไดป้ ระสิทธภิ าพไมเ่ ต็มท่ี อาการไม่พึงประสงคแ์ ละการรกั ษา 1. ท่พี บ แตไ่ ม่ได้ระบคุ วามถ่ขี องการเกดิ ไวช้ ดั เจน คือ มอี าการร้อนซา่ หนา้ แดง เหง่ือออก กดระบบประสาทกลาง สงบ ประสาท ตดิ ยา ท�ำใหป้ ัสสาวะล�ำบาก (พบมากกว่ารอ้ ยละ 10 ของผ้ไู ดร้ บั ยา) 2. ระบบหัวใจและหลอดเลือด ใจสนั่ ความดนั เลอื ดตำ�่ หวั ใจเตน้ ชา้ 3. ระบบประสาทกลาง ง่วงซมึ งนุ งง สับสน ปวดศรี ษะ 4. ผวิ หนงั อาจมีผน่ื หรอื อาการคัน และสมั พนั ธ์กับขนาดยาทใี่ ช้ 5. ระบบทางเดินอาหาร คลื่นไส้ อาเจียน ท้องผกู ปากแห้ง 6. ระบบทางเดินปสั สาวะ ปัสสาวะไมอ่ อก เฉพาะวธิ ี intrathecal และ epidural อาจนานถงึ 20 ช่ัวโมง 7. อาจมีอาการปวดขณะฉีดยา มีผนื่ ปน้ื ตามหลอดเลือดด�ำทีย่ าไหลผ่าน 8. อาการท่ีไดร้ บั ยาเกินขนาด คือ กดการหายใจ หายใจช้า รมู า่ นตาหดเล็ก ความดันเลอื ดต�่ำ หวั ใจเต้นช้า ปอดมีน�้ำคง่ั หยุดหายใจ ซ่ึงเมื่อเกิดอาการให้แก้ไขฤทธ์ิของยา ให้ naloxone ขนาด 0.1-0.4 มก. บริหารทางหลอดเลือดด�ำ (ดูรายละเอียดในภาคผนวก) ปฏกิ ริ ิยาระหว่างยา ● มักพบเมื่อใช้รว่ มกับยาท่ถี ูกท�ำลายโดยเอน็ ซยั ม์ cytochrome P450 ชนิด 2D6 ● ยารักษาอาการจติ ประสาทเสรมิ ฤทธ์ิ morphine ● ยากลุ่ม Monoamine oxidase inhibitors (MAOIs) เสรมิ ฤทธิ์ morphine ● ยาอนุพนั ธ์กลุ่ม rifamycins ลดฤทธิ์ของ morphine ● ยารกั ษาอาการซมึ เศรา้ กลมุ่ Selective Serotonin Reuptake Inhibitors (SSRIs) และ pethidine hydrochloride อาจท�ำให้เกดิ serotonin syndrome จาก additive effect Pethidine hydrochloride : sterile sol ค Pethidine hydrochloride เป็นยาระงบั ปวดชนิดอนุพันธ์ฝนิ่ ออกฤทธจ์ิ ับกบั ตัวรับในระบบประสาทกลาง ท�ำให้มีการ ยับยั้งการน�ำส่งสัญญาณความเจ็บปวดข้ึนสู่สมอง (ascending pain pathway) ท�ำให้ผู้ป่วยรับรู้และตอบสนองต่อความปวด ต่างไปจากภาวะปกติ จากการกดระบบประสาทกลางอย่างท่ัวถึง เป็นสารกลุ่ม phenylpiperidine มีฤทธิ์เด่นในการต้านผล muscarinic ของ acetylcholine ท�ำใหห้ วั ใจเตน้ เรว็ และกดการบบี ตวั ของหวั ใจ ควรหลกี เลยี่ งการใชย้ านใ้ี นผปู้ ว่ ยหวั ใจขาดเลอื ด ผปู้ ่วยสงู อายุ และผูป้ ่วยทม่ี ีการท�ำงานของไตบกพร่อง โดยมี onset time เมือ่ บริหารด้วยการฉดี เขา้ หลอดเลือดด�ำภายใน 5 นาที และเมอ่ื บรหิ ารดว้ ยการฉดี เขา้ ใต้ผิวหนัง เขา้ กลา้ มเน้อื ประมาณ 10-15 นาที และถงึ จุดท่ียาออกฤทธส์ิ ูงสุดใน 1 ชวั่ โมง ระยะเวลาการออกฤทธิ์ 2- 4 ช่วั โมง ส่วนการกระจายยาสามารถผา่ นรก และหลั่งออกทางนำ�้ นมมารดา จับกบั โปรตนี ร้อยละ 65-75 การท�ำลายยาโดยตบั ดว้ ยการ N-demethylation ไดเ้ ปน็ norpethidine (active metabolite) ซ่ึงมฤี ทธร์ิ ะงบั ปวด 1/3 ของ pethidine มีผลกดประสาท 2/3 ของ pethidine โดยสามารถสะสมอย่ไู ด้ในปริมาณทส่ี งู มาก (มากกว่า 600 มก./ วนั ) ในผู้ปว่ ยไตวาย และท�ำให้ผปู้ ่วยชักได้ ยาอีกสว่ นจะถกู hydrolysed เปน็ inactive metabolite โดยมี bioavailability

25 คู่มอื การใชย้ าอยา่ งสมเหตผุ ล ตามบญั ชยี าหลกั แห่งชาติ ยาท่ีใชท้ างวิสญั ญวี ทิ ยาและการระงบั ปวด ประมาณรอ้ ยละ 50-60 ซง่ึ มากขน้ึ ไดใ้ นผปู้ ว่ ยทต่ี บั ไมด่ ี ยาจะถกู ขบั ออกจากรา่ งกายทางปสั สาวะในรปู ของสารทถ่ี กู แปลงสภาพ แลว้ (metabolites) ขอ้ บ่งใช้ 1. ระงับอาการปวดปานกลางถงึ รุนแรง 2. เสรมิ ฤทธ์ิยาระงับความรสู้ ึก 3. สงบประสาทผปู้ ่วยก่อนผ่าตัด 4. รักษาอาการสน่ั ท่ีเกดิ หลังการไดย้ าระงบั ความรู้สกึ วิธใี ช้และขนาดยา : วิธบี รหิ ารยา (route) ขนาดยา (dose) หมายเหตุ เดก็ ฉดี เขา้ กลา้ มเนอ้ื 1 มก./กก./คร้ัง ทุก 3-4 ชัว่ โมง ฉดี เข้าหลอดเลือดด�ำ หากต้องการอาจใช้ฉีดกอ่ นผ่าตดั (premedication) 4 ผใู้ หญ่ ฉีดเขา้ กลา้ มเน้อื ฉดี เขา้ ใตผ้ วิ หนงั 50-75 มก. ทกุ 3-4 ชั่วโมง ตามต้องการ ฉีดเขา้ หลอดเลือดด�ำ ฉดี ชา้ ๆ ใชค้ วามเขม้ ขน้ ไมเ่ กนิ 10 มก./มล. ถ้าใช้หยดตอ่ เน่ือง ควรให้ยาเจอื จางลงอกี เช่น 1 มก./มล. ขนาดยาสูงสุดไมเ่ กนิ 100 มก. ผ้ใู หญ่ : ใช้รกั ษาอาการสน่ั ท่เี กดิ หลงั การได้ยาระงับความรูส้ กึ ฉีดเข้ากลา้ มเนอื้ ฉดี เข้าใตผ้ ิวหนัง 10-15 มก. ฉดี เข้าหลอดเลอื ดด�ำ การเฝ้าระวังผู้ปว่ ย ให้ตรวจสอบวัดระดับความปวด การหายใจ ความร้สู กึ ตัว ความดนั เลือด สังเกตวา่ มอี าการงว่ งซึมผดิ ปกติ การกดระบบ ประสาทกลาง ชกั กดการหายใจหรอื ไม่ ขอ้ ห้ามใช้ 1. แพย้ า หรอื มปี ฏกิ ริ ยิ าตอบสนองท่รี ุนแรง (hypersensitivity) ตอ่ ยา pethidine 2. หา้ มใชร้ ่วมกบั หรอื ภายใน 14 วนั ท่ผี ปู้ ว่ ยยงั ไดร้ ับยา Monoamine oxidase inhibitors (MAOIs) อยู่

26 Thai National Formulary 2015 of Anesthetics and Pain Medication ข้อควรระวงั 1. ไม่ควรใช้ต่อเนื่องส�ำหรับการระงับปวด เน่อื งจากอาจมกี ารสะสม norpethidine (active metabolite) ซ่ึงเปน็ สาร กระตุน้ สมอง ท�ำให้ผู้ป่วยวิตกกงั วล สนั่ (tremor) หรือชัก ผ้ปู ว่ ยทีไ่ ตท�ำงานบกพรอ่ งจะเพมิ่ ความเสีย่ งต่อการเกดิ เหตุการณ์น้ี 2. เม่อื ใช้รว่ มกับยาสงบประสาท หรอื ผปู้ ว่ ยทด่ี ่มื สารประเภทแอลกอฮอล์ ต้องระวังการออกฤทธิเ์ สริมกัน 3. ยากดระบบประสาทกลาง อาจท�ำให้ความนึกคิดและความสามารถทางกายภาพบกพร่อง เม่ือได้รับยาต้องงด การควบคุมเครอ่ื งจกั ร การขบั ข่ยี านพาหนะ 4. ควรใช้ดว้ ยความระมัดระวังในผู้ปว่ ยโรคปอด ตบั หรอื ไต ผปู้ ว่ ย hypothyroid ผู้ปว่ ยท่มี หี วั ใจเต้นผิดปกติลกั ษณะ supraventricular tachycardia ผปู้ ว่ ยโรคอว้ นจนเปน็ โรคแทรกซอ้ น (morbid obese) ตอ่ มหมวกไตท�ำงานบกพรอ่ ง (adrenal insufficiency) ปัสสาวะไมส่ ะดวก ต่อมลูกหมากโต 5. ตอ้ งใช้ด้วยความระมัดระวงั เป็นพิเศษในผปู้ ว่ ยที่มอี าการบาดเจ็บทางสมอง มีเนือ้ งอกในสมอง ผปู้ ว่ ยท่ีมีความดันใน สมองสูง จะย่ิงเกดิ อนั ตรายจากความดนั ในสมองสูงเกินขีดปลอดภยั 6. ผปู้ ว่ ยทมี่ ที างเดินน�้ำดีอดุ กัน้ ตบั อ่อนอกั เสบ ยาอาจท�ำให้ sphincter of Oddi หดตัว 7. ปรับขนาดยาให้เหมาะกับความต้องการของผู้ป่วยแต่ละคน โดยพิจารณาจากชนิดและความรุนแรงของความปวด วิธกี ารบริหารยา ประสบการณก์ ารได้ยา อายุ น้ำ� หนัก และโรคประจ�ำตวั ขนาดท่ีเหมาะสมอาจแตกต่างกันได้มากใน แตล่ ะคน ควรคอ่ ยๆ เพิม่ ขนาดยาใหไ้ ดฤ้ ทธิ์ระงับปวดทตี่ อ้ งการ 8. เน่ืองจาก pethidine มีฤทธ์ิเคล้ิมสุข (euphoria) และท�ำให้ติดยาง่ายกว่ายา opioid ตัวอื่น จึงควรใช้ด้วยความ ระมดั ระวงั เมื่อจ�ำเป็น 9. ปจั จบุ ัน American Pain Society และ The Institute for Safe Medication (ISMP) ไมแ่ นะน�ำใหใ้ ชเ้ ป็นยาระงับ ปวดท่ัวไป หากจ�ำเป็นเล่ยี งไม่ได้ ไม่ควรใชย้ านานเกนิ 48 ชั่วโมง เน่ืองจากยานเี้ สพตดิ ง่ายกว่ายา opioid ตวั อื่น อาการไมพ่ งึ ประสงค์และการรกั ษา 1. ระบบหัวใจและหลอดเลอื ด ความดันเลือดต่�ำ 2. ระบบประสาทกลาง ออ่ นเพลีย เม่อื ยล้า งว่ งซมึ งนุ งง เครียด สบั สน ปวดศรี ษะ อยไู่ ม่สขุ ประสาทหลอน ตืน่ ตวั ชกั ความดนั ในกะโหลกศีรษะสูง serotonin syndrome 3. อาจท�ำใหเ้ กดิ ผ่นื ผิวหนงั ลมพษิ 4. ระบบทางเดนิ อาหาร คลน่ื ไส้ อาเจยี น ทอ้ งผกู เบอื่ อาหาร ปวดบดิ ในชอ่ งทอ้ ง ปากแหง้ ทอ้ งอดื จาก paralytic ileus 5. ระบบทางเดนิ ปัสสาวะ ท�ำให้ปสั สาวะไมอ่ อก 6. อาจมีอาการปวด ขณะฉีดยานี้ และมกี ารหลง่ั histamine 7. ผปู้ ว่ ยเมอ่ื ไดร้ บั ยานีบ้ อ่ ยๆ อาจตดิ ยา 8. อาการทีไ่ ด้รบั ยาเกนิ ขนาด คอื กดการหายใจ หายใจชา้ รูมา่ นตาหดเล็ก ความดนั เลือดตำ�่ หัวใจเตน้ ช้า ปอดมีน้�ำคั่ง หยุดหายใจ ซ่ึงเม่ือเกิดอาการให้แก้ไขฤทธ์ิของยา ให้ naloxone ขนาด 0.1-0.4 มก. บริหารทางหลอดเลือดด�ำ (ดรู ายละเอยี ดในภาคผนวก) ปฏกิ ิรยิ าระหว่างยา ● ยาท่เี ปน็ substrate ของเอ็นซยั ม์ cytochrome P450 ชนดิ 2D6, 2C19 และ 3A4 เช่น acyclovir, cimetidine, ritonavir เพิ่ม pethidine metabolite ● ยา barbiturate, phenytoin อาจลดประสทิ ธภิ าพของการระงบั ปวด และท�ำใหผ้ ู้ป่วยหลับมากไป

27 คู่มอื การใช้ยาอย่างสมเหตุผล ตามบญั ชียาหลักแหง่ ชาติ ยาที่ใช้ทางวิสัญญวี ทิ ยาและการระงบั ปวด ● ยากลมุ่ Monoamine oxidase inhibitors (MAOIs) ท�ำให้ผลของ serotonin จาก pethidine มมี ากขึน้ ● ยารกั ษาอาการซมึ เศรา้ กลมุ่ Selective Serotonin Reuptake Inhibitors (SSRIs), sibutramine อาจท�ำให้เกดิ serotonin syndrome Fentanyl citrate : sterile sol, sterile sol (as citrate), ค transdermal therapeutic system (as base) Fentanyl เป็นยาระงับปวดชนิดอนุพันธ์ฝิ่นซ่ึงสังเคราะห์ขึ้น เป็นสารประกอบ anilidopiperidine อยู่ในกลุ่ม 4 phenopiperidine เช่นเดียวกับ pethidine ออกฤทธ์ิดีมากต่อ mu receptor ในระบบประสาทกลางช่วยเพ่ิมระดับ pain threshold ของผปู้ ว่ ยในขณะทเี่ ปลยี่ นแปลงการรบั รใู้ นความเจบ็ ปวดทเี่ กดิ และยบั ยง้ั ascending pain pathway มฤี ทธแ์ิ รงกวา่ ยา morphine 100 เทา่ ออกฤทธ์เิ ร็วแตร่ ะยะสั้น จดั เปน็ ยาในกลุ่ม high alert drug ท่มี ปี ระโยชน์ใช้งานสงู ในทางวิสัญญวี ิทยา และเวชบ�ำบัดวิกฤต เม่ือบริหารด้วยการฉีดเข้าหลอดเลือดด�ำ ยาออกฤทธ์ิเกือบจะทันทีที่ฉีดยา ส่วนการบริหารด้วยวิธีฉีดเข้า กลา้ มเนอื้ จะเรมิ่ ออกฤทธปิ์ ระมาณ 7-15 นาที บรหิ ารผา่ นเยอื่ บุ (transmucosal) ออกฤทธใ์ิ น 5-15 นาที และออกฤทธส์ิ งู สดุ ใน 15-30 นาที ยาน้สี ามารถใชบ้ รหิ ารผ่านการปดิ แผ่นยาที่ผวิ หนัง (transdermal) ด้วย ซ่ึงจะออกฤทธช์ิ ้ากว่าและยาวนานหลาย ช่ัวโมง ไม่เหมาะส�ำหรับอาการปวดเฉียบพลัน ระยะเวลาการออกฤทธิ์ด้วยวิธีฉีดเข้ากล้ามเน้ือจะมีฤทธ์ิประมาณ 1-2 ช่ัวโมง บริหารด้วยการฉีดเข้าหลอดเลือดด�ำมีฤทธ์ิอยู่ประมาณคร่ึงถึงหนึ่งช่ัวโมง หากให้โดยวิธีหยดต่อเนื่องยาจะออกฤทธ์ินานข้ึนอีก เนอื่ งจากผลของ entero-hepatic recirculation การบรหิ ารผา่ นเยอ่ื บุ (transmucosal) ขน้ึ กบั ระดบั ยาในเลอื ดซงึ่ สมั พนั ธก์ บั ขนาดยาท่ีผู้ป่วยได้รับ และอาจพบการกดหายใจอยู่นานกว่าฤทธ์ิระงับปวด ในประเทศไทยจึงไม่ใช้ยารูปแบบนี้เพราะค�ำนึงถึง อันตรายตอ่ ผปู้ ว่ ย ยาน้ีมลี ักษณะ highly lipophilic จบั กับโปรตนี สูงมาก (รอ้ ยละ 80-85) การท�ำลายยาโดยตบั เปน็ ส่วนใหญ่ ดว้ ยเอ็นซยั ม์ cytochrome P450 ชนิด 3A4 และยาถูกขับออกทางปสั สาวะ ขอ้ บง่ ใช้ 1. ระงบั ปวดเฉียบพลันปวดระดับปานกลางถงึ รนุ แรง 2. ระงับปวดเร้ือรัง 3. เปน็ ยาเสริม (adjunct) ร่วมกบั การใหย้ าระงับความรสู้ ึก ท้งั ชนิดทัว่ ตวั และเฉพาะสว่ น 4. สงบประสาทผู้ป่วยท้งั เดก็ และผู้ใหญ่ เชน่ ผูป้ ว่ ยท่ีใช้เครื่องช่วยหายใจ เป็นตน้ 5. เปน็ ยาส�ำหรับเตรียมผปู้ ่วยกอ่ นให้ยาระงับความรูส้ ึกเพ่อื การผ่าตดั วธิ ใี ช้และขนาดยา : ขนาดยาที่ใช้ควรปรบั ให้เหมาะกับลกั ษณะการใชง้ าน และผปู้ ่วยแตล่ ะรายโดยเฝา้ ระวังใกล้ชิด 1. ฉีดเพ่ือระงับปวดเฉียบพลัน ฉีดเข้าหลอดเลือดด�ำช้าๆ ในขนาดประมาณ 1 มคก./กก. (ไม่นิยมฉีดเข้ากล้ามเน้ือ) อาจใช้กับเคร่ืองให้ยา patient controlled analgesia โดยผสมยาเจือจางลงเป็น 10 มคก./มล. ให้ตามท่ีผู้ป่วย ต้องการ ครง้ั ละ 10-20 มคก. และ lock out interval 5 นาที 2. ฉดี เพ่ือเปน็ ยาเสรมิ ยาระงับความรู้สึก มหี ลายขนาดข้นึ กบั วตั ถปุ ระสงค์การใช้ ● ส�ำหรบั ลดขนาดของยาอืน่ ท่ีใชเ้ ป็นยาหลกั ใช้ขนาดต�่ำ 0.5-2 มคก./กก. ● ส�ำหรับลดการตอบสนองของประสาทอัตโนมตั ิ (Autonomic nervous system) ใชข้ นาด 2 มคก./กก. ● ส�ำหรับคงระดับการสลบในการผ่าตัดใหญ่ เช่น ผ่าตัดหลอดเลือด โดยใช้ขนาดยาไม่เกิน 15-20 มคก./กก. มักจะใช้หยดต่อเน่ือง และควรหยุดยาก่อนเสร็จผ่าตัด เป็นเวลาครึ่งถึงหน่ึงช่ัวโมงเพ่ือไม่ให้มีฤทธิ์กดการหายใจ ตกคา้ งอยู่ ส�ำหรับการผา่ ตัดหวั ใจ อาจใชข้ นาดสูงถึง 50 มคก./กก. ปัจจบุ นั ไม่ใคร่นิยมใชแ้ ลว้

28 Thai National Formulary 2015 of Anesthetics and Pain Medication 3. เพ่ือสงบประสาทผู้ป่วยก่อนและระหว่างท�ำหัตถการ หรือระหว่างการใช้เครื่องช่วยหายใจ อาจให้ในขนาด 0.5-2 มคก./กก. ซ่ึงผู้ป่วยเด็กอาจต้องการขนาดสูงข้ึน อาจให้ซ�้ำได้ทีละน้อย เพ่ือให้ได้ระดับการสงบประสาทที่ ต้องการ 4. ยาในรปู แผน่ แปะผวิ หนงั ส�ำหรบั อาการปวดเรอื้ รงั ควรค�ำนวณมาจากขนาดยาระงบั ปวดชนดิ ฉดี หรอื กนิ ทไ่ี ดอ้ ยตู่ อ่ วนั ในแตล่ ะราย และปรับลดขนาดยาลงร้อยละ 50 ใน 6 ชั่วโมงและหยุดยารปู แบบเดมิ ใน 12 ช่วั โมงหลงั จากท่ีไดแ้ ผ่น แปะแลว้ ข้อแนะน�ำการใช้ 1. ตอ้ งเฝา้ ระวงั การท�ำงานระบบหายใจและระบบไหลเวยี น เพอ่ื ปอ้ งกนั การกดการหายใจ ความดนั เลอื ดตำ่� หวั ใจเตน้ ชา้ การฉดี ยาเขา้ หลอดเลอื ดด�ำเรว็ ๆ ในขนาดสงู อาจเกดิ ภาวะกลา้ มเนอื้ เกรง็ (muscular rigidity) ท�ำใหช้ ว่ ยหายใจยาก 2. ในผปู้ ว่ ยภาวะวกิ ฤตยานเ้ี ปน็ ทนี่ ยิ มมากกวา่ morphine เพราะออกฤทธเิ์ รว็ และท�ำใหเ้ กดิ ความดนั เลอื ดตำ�่ น้อยกวา่ ขอ้ ห้ามใช้ 1. แพย้ า หรอื มีปฏิกิรยิ าตอบสนองที่รุนแรง (hypersensitivity) ตอ่ ยา fentanyl 2. ผปู้ ่วยท่ีมโี รคทางระบบหายใจรุนแรง หากไมไ่ ด้รบั เครอ่ื งช่วยหายใจ 3. ผปู้ ่วยทม่ี ีทอ้ งอืดมากลกั ษณะ paralytic ileus 4. ผ้ปู ่วยที่โรคตบั โรคไตรุนแรง ขอ้ ควรระวงั 1. ปรบั ขนาดยาใหเ้ หมาะสมกบั ผปู้ ว่ ยแตล่ ะราย ทงั้ อายุ นำ�้ หนกั ตวั และโรคประจ�ำตวั จดั ใหไ้ ดผ้ ลการรกั ษาทผี่ ปู้ ว่ ยมคี ะแนน ความปวดทเ่ี หมาะสม 2. การใชร้ ว่ มกบั ยาอนื่ ทเี่ สรมิ ฤทธก์ิ ดระบบประสาทกลางตอ้ งลดขนาดยาลง 3. ระวงั ในผปู้ ว่ ยทหี่ วั ใจเตน้ ชา้ 4. ระวงั ในผปู้ ว่ ยโรคอว้ นจนเปน็ โรคแทรกซอ้ น (morbid obese) 5. กรณที ยี่ าอนื่ ทใี่ ชร้ ว่ มกนั อยมู่ ผี ลยบั ยง้ั การท�ำงานของเอน็ ซยั ม์ cytochrome P450 ชนดิ 3A4 ระดบั ปานกลางหรอื รนุ แรง อาจท�ำให้ fentanyl ออกฤทธร์ิ นุ แรงกวา่ ทค่ี วร ท�ำใหเ้ กดิ ความเสย่ี งตอ่ การกดการหายใจ 6. ไมค่ วรหยดุ ยาโดยฉบั พลนั หากผปู้ ว่ ยไดร้ บั ยาตอ่ เนอื่ งมานาน เพราะผปู้ ว่ ยอาจเกดิ อาการถอนยา (withdrawal symptom) 7. ตอ้ งใชด้ ว้ ยความระมดั ระวงั เปน็ พเิ ศษในผปู้ ว่ ยทมี่ อี าการบาดเจบ็ ทางสมอง มเี นอ้ื งอกในสมอง ผปู้ ว่ ยทมี่ คี วามดนั ในสมอง สงู เพราะเกดิ อนั ตรายจากความดนั ในสมองสงู อาการไมพ่ ึงประสงคแ์ ละการรกั ษา 1. ความดนั เลอื ดตำ�่ หวั ใจเตน้ ชา้ กลา้ มเนอื้ เกรง็ ในทกุ ๆ ทที่ ป่ี รากฎ เมอื่ บรหิ ารดว้ ยการฉดี เรว็ ๆ ในขนาดสงู อาจมกี ารกดการ หายใจ ซมึ สบั สน รมู า่ นตาหดตวั และท�ำใหค้ ลน่ื ไส้ อาเจยี น ทอ้ งอดื ทอ้ งผกู 2. หากผปู้ ว่ ยไดร้ บั ยาในขนาดมากเกนิ ไปและเปน็ อนั ตราย ตอ้ งหยดุ ยาและใหแ้ กฤ้ ทธิ์ ดว้ ยยา naloxone ฉดี เขา้ หลอดเลอื ดด�ำ ตามขนาดทเี่ หมาะสม (ดรู ายละเอยี ดในภาคผนวก) 3. หากผปู้ ว่ ยไดร้ บั ยาปดิ กน้ั ตวั รบั เบตา้ (beta blocker) จะเสรมิ ฤทธท์ิ �ำใหค้ วามดนั เลอื ดตำ�่ หวั ใจเตน้ ชา้ ตอ้ งเฝา้ ระวงั ใกลช้ ดิ 4. หากผปู้ ว่ ยไดร้ บั ยากดระบบประสาทกลาง จะเสรมิ ฤทธส์ิ งบประสาทมากยงิ่ ขน้ึ 5. กรณที ผ่ี ปู้ ว่ ยไดร้ บั ยาทยี่ บั ยง้ั การท�ำงานของเอน็ ซยั ม์ cytochrome P450 ชนดิ 3A4 ตอ้ งระวงั การกดการหายใจ โดยเฉพาะ การใชย้ า fentanyl ชนดิ แผน่ แปะผวิ หนงั ทอี่ อกฤทธติ์ อ่ เนอ่ื งกนั มาระยะหนง่ึ

29 คมู่ อื การใช้ยาอยา่ งสมเหตุผล ตามบญั ชยี าหลักแห่งชาติ ยาท่ีใช้ทางวิสัญญวี ทิ ยาและการระงบั ปวด ปฏกิ ิรยิ าระหว่างยา ● ยาทม่ี ผี ลยบั ยงั้ การท�ำงานของเอน็ ซยั ม์ cytochrome P450 ชนดิ 3A4 ไดแ้ ก่ ยาตา้ นเชอ้ื รากลมุ่ azoles, ยาปฏชิ วี นะ เชน่ clarithromycin, erythromycin, doxycycline, ยา isoniazid, ยาตา้ นไวรสั กลมุ่ protease inhibitors จะเสรมิ ฤทธ์ิ fentanyl ● ยากลมุ่ Selective Serotonin Reuptake Inhibitors (SSRIs), sibutramine เมอ่ื ใชร้ ว่ มกบั fentanyl อาจท�ำใหเ้ กดิ serotonin syndrome จาก additive effect 4

30 Thai National Formulary 2015 of Anesthetics and Pain Medication บทน�ำ ยาสงบประสาทชนดิ benzodiazepine ยากลมุ่ นอี้ อกฤทธิโ์ ดยจับกบั ตัวรบั ท่ีเป็น stereospecific GABA receptor ทต่ี �ำแหน่ง postsynaptic neuron ในสว่ น ตา่ งๆ ของระบบประสาทกลาง ไดแ้ ก่ limbic system และ reticular formation ยาน้เี สริมฤทธิ์ GABA ซงึ่ เป็นสารน�ำประสาท ชนิดยบั ย้งั การท�ำงานของสมอง (inhibitory neurotransmitter) ท�ำใหม้ ี membrane permeability ทีเ่ ซลล์ประสาท เออื้ ตอ่ การเคลอื่ นยา้ ยทข่ี อง chloride ion ชว่ ยใหเ้ ซลลไ์ มไ่ วตอ่ การกระตนุ้ และมคี วามคงตวั มากขน้ึ ผลท�ำใหผ้ ปู้ ว่ ยคลายความวติ กกงั วล คลายกลา้ มเนือ้ และมฤี ทธ์ิระงบั ชัก Diazepam : cap, tab, sterile sol ก Diazepam เปน็ ยากลมุ่ benzodiazepines ทป่ี จั จบุ นั นยิ มใชเ้ ปน็ ยาระงบั ชกั และคลายกลา้ มเนอ้ื มากกวา่ ใชส้ งบประสาท เพราะมฤี ทธอิ์ ยนู่ าน นอกจากเสรมิ ฤทธิ์ GABA ซงึ่ เปน็ สารสอื่ ประสาทชนดิ ยบั ยงั้ การท�ำงานของสมอง (inhibitory neurotransmitter) อาจออกฤทธิท์ ี่ไขสันหลัง และส่วนเหนือขึ้นไปในระบบประสาทกลาง (supraspinal) ท�ำใหก้ ลา้ มเนือ้ คลายตวั onset time เมือ่ บริหารด้วยการฉดี เขา้ หลอดเลือดด�ำ ออกฤทธ์เิ กือบทนั ที เม่อื บรหิ ารด้วยการกนิ จะเร่ิมออกฤทธิ์ประมาณ 30 นาที ระยะเวลา การออกฤทธน์ิ านกวา่ 24 ชว่ั โมง (ยามี elimination half-life 20-50 ชวั่ โมง) การดดู ซมึ หลงั บรหิ ารดว้ ยการกนิ รอ้ ยละ 85-100 ดีกว่าการฉดี เขา้ กลา้ มเนอ้ื ยาน้จี ับกับโปรตีนรอ้ ยละ 98 จึงออกฤทธิ์นาน ยาถกู ท�ำลายยาโดยตับ ข้อบ่งใช้ 1. คลายความวติ กกังวล คลายเครยี ด 2. คลายกล้ามเน้ือ 3. ระงับชกั 4. premedication ก่อนการระงบั ความรสู้ ึก หรอื ท�ำหตั ถการ วิธีใช้และขนาดยา : ในที่นจี้ ะกลา่ วถึงเฉพาะขนาดยาท่ีใชเ้ พื่อสงบประสาท กรณบี รหิ ารยาโดยวิธีรบั ประทาน ส�ำหรบั สงบประสาทก่อนท�ำหัตถการ ควรให้ยารบั ประทานอย่างน้อย 45-60 นาที กอ่ นท�ำหตั ถการ ● เด็ก ขนาดรบั ประทาน 0.2-0.3 มก./กก. ไม่เกนิ 10 มก. ● ผู้ใหญ่ ขนาดรับประทาน 5-10 มก. ● ผสู้ งู อายุ ขนาดรับประทาน 2 มก. กรณีบริหารยาทางหลอดเลือดด�ำ ส�ำหรบั สงบประสาทก่อนท�ำหตั ถการ ผูใ้ หญ่ ฉีดเข้าหลอดเลอื ดด�ำ ให้ 5 มก. และซ�ำ้ ได้ในขนาดครึง่ หนง่ึ เพื่อปรับให้ได้ ขนาดท่ตี อ้ งการ

31 คูม่ ือการใช้ยาอยา่ งสมเหตผุ ล ตามบัญชียาหลักแหง่ ชาติ ยาที่ใชท้ างวสิ ญั ญีวิทยาและการระงบั ปวด ข้อห้ามใช้ 4 1. แพ้ยา หรอื มีปฏิกิริยาตอบสนองท่รี ุนแรง (hypersensitivity) ตอ่ ยา Diazepam 2. ผูป้ ว่ ยโรคต้อหินชนิด narrow angle 3. ผปู้ ่วยตั้งครรภ์ ไตรมาสแรก 4. ผ้ปู ว่ ยเดก็ เลก็ ในขวบปีแรก (Infant) ข้อควรระวงั 1. ควรปรับขนาดลดลงครงึ่ หนงึ่ ในผ้ปู ว่ ยท่กี ารท�ำงานของตับบกพรอ่ ง ตบั แข็ง และหลกี เลยี่ งการใช้ยานใ้ี นผู้ป่วยทเ่ี ป็น โรคตบั รนุ แรงและเฉียบพลนั 2. ยานมี้ ีฤทธ์ทิ �ำใหจ้ �ำเหตกุ ารณบ์ างขณะไม่ได้ (anterograde amnesia) แตไ่ มม่ ฤี ทธร์ิ ะงบั ปวด ต้องระวังการให้ยาใน ผู้ป่วยท่มี ปี ัญหาความปวดท่ยี งั ไมไ่ ด้รับการแกไ้ ข ซึ่งอาจท�ำใหเ้ กดิ อาการสบั สน วนุ่ วายมากขนึ้ 3. ผูป้ ว่ ยทีเ่ คยใช้ยาน้ีต่อเน่ืองเกิน 10 วนั จะเกดิ อาการถอนยา (withdrawal symptom) 4. แมจ้ ะเปน็ ยาทค่ี อ่ นขา้ งปลอดภยั แตอ่ าจกดการหายใจไดใ้ นผปู้ ว่ ยบางราย เชน่ ผสู้ งู วยั สขุ ภาพไมส่ มบรู ณ์ ชว่ ยตวั เอง ไมไ่ ด้ (debilitated) ผปู้ ว่ ยโรคอว้ น โรคระบบหายใจ ผปู้ ว่ ยทมี่ รี เี ฟลก็ ซท์ างเดนิ หายใจ (gag reflex) ไมด่ ี ผปู้ ว่ ยโรคตบั โรคไต อาการไมพ่ งึ ประสงคแ์ ละการรักษา 1. อาจมีอาการปวด เมือ่ บรหิ ารยาด้วยวิธฉี ีดเขา้ หลอดเลอื ดด�ำ หรือฉดี เข้ากล้าม 2. อาจท�ำใหเ้ กิดเลอื ดด�ำ บรเิ วณที่ฉีดยาอักเสบ 3. หลอดเลือดขยายตัว ความดันเลือดตำ่� กดการหายใจ พูดไม่ชดั 4. สับสน ซึมเศร้า อารมณ์แปรปรวน ความจ�ำบกพร่อง ชัก บางรายอาจมี paradoxical excitement 5. ตัวเหลอื ง ส่ัน ปสั สาวะไม่ออก 6. กรณที ผี่ ปู้ ว่ ยไดร้ บั ยาเกนิ ขนาด ควรใหก้ ารรกั ษาแบบประคบั ประคอง และอาจใชย้ า flumazenil เพอื่ แกฤ้ ทธท์ิ ร่ี ะบบ ประสาทกลางเรอ่ื งการกดความรู้สกึ ตวั แตไ่ มช่ ่วยแกไ้ ขเร่ืองการกดการหายใจ ปฏิกริ ิยาระหวา่ งยา ● ยากลุ่ม calcium channel blockers เช่น verapamil, diltiazem, nicardipine อาจลดการท�ำลายยา diazepam เนอ่ื งจากผลตอ่ เอน็ ซยั ม์ cytochrome P450 รวมทง้ั ยาตวั อน่ื ๆ ทม่ี ผี ลยบั ยงั้ เอน็ ซยั ม์ cytochrome P450 ชนดิ 3A4 ● เมอ่ื ใหร้ ว่ มกบั ยาทมี่ ฤี ทธ์กิ ดระบบประสาทกลาง เชน่ barbiturate, opioids, ethanol ยาสงบประสาทชนิดอื่นๆ จะเสริมฤทธิ์กนั ต้องเฝา้ ระวังใกลช้ ดิ ● เมอื่ ให้ร่วมกบั ยาทมี่ ีผลเหน่ยี วน�ำการท�ำงานของเอ็นซยั ม์ cytochrome P450 ชนิด 2C19 เช่น carbamazepine, phenytoin, rifampicin จะท�ำให้การออกฤทธ์ิของ diazepam ลดลง ● เมอื่ ใหร้ ว่ มกบั ยาทม่ี ผี ลยบั ยง้ั การท�ำงานของเอน็ ซยั ม์ cytochrome P450 ชนดิ 2C19 เชน่ isoniazid, omeprazole, fluconazole, gemfibrosil, fluvoxamine จะท�ำให้การออกฤทธข์ิ อง diazepam เพม่ิ ขึน้ ● ยาเมด็ คุมก�ำเนิด อาจลดการท�ำลายยา diazepam ● aminophylline อาจลดการออกฤทธิบ์ างส่วนของยา ท�ำให้ตอ้ งปรบั ขนาดเพิ่มข้ึน ● ใหห้ ลีกเลีย่ งการรบั ประทานนำ�้ grapefruit ร่วมกบั การใช้ยาน้ี เพราะอาจเกดิ ไดร้ บั ยาเกินขนาด

32 Thai National Formulary 2015 of Anesthetics and Pain Medication Midazolam hydrochloride : sterile sol ง Midazolam maleate : tab ง Midazolam เปน็ ยากลมุ่ benzodiazepines ทปี่ จั จบุ นั นยิ มใชเ้ ปน็ ยาสงบประสาททดี่ ี ท�ำใหผ้ ปู้ ว่ ยจดจ�ำเหตกุ ารณไ์ มไ่ ด้ (amnesia) ออกฤทธเิ์ ปน็ ยานอนหลบั และใชเ้ ปน็ ยาน�ำสลบไดด้ ว้ ย ทงั้ นข้ี นึ้ กบั ขนาดยา และวธิ บี รหิ าร ท�ำใหส้ ามารถใชไ้ ดท้ ง้ั กอ่ น ผ่าตัด ระหว่างท�ำหัตถการเพ่ือสงบประสาท ใช้ในการให้ยาระงับความรู้สึก และในหอผู้ป่วยภาวะวิกฤตส�ำหรับผู้ป่วยที่ใช้ เคร่อื งช่วยหายใจ เมอื่ ใช้ยาน้ใี นรปู ของยาฉดี ยาน�ำสลบจะมีระยะการออกฤทธทิ์ ีน่ านกว่ายาน�ำสลบชนิดอน่ื ใช้รักษาอาการชกั กลไกการออกฤทธิ์คือ จับกับ GABA receptor ท่ี post synaptic neuron เนื่องจากยาน้มี ีผลกดการตอบสนองของรา่ งกายต่อ ระดบั คารบ์ อนไดออกไซดท์ ปี่ กตจิ ะสงู ขนึ้ ระหวา่ งทผี่ ปู้ ว่ ยหลบั หรอื ไมร่ สู้ กึ ตวั จงึ ควรใชด้ ว้ ยความระมดั ระวงั เพราะมคี วามเสยี่ งตอ่ ภาวะขาดออกซเิ จน โดยเฉพาะในผู้ปว่ ยที่เปน็ โรคปอดอุดกัน้ เรอ้ื รัง ยานอี้ าจท�ำใหค้ วามดนั เลอื ดลดตำ�่ ลงไดเ้ ลก็ นอ้ ย แตโ่ ดยการตอบสนองผา่ น baroreceptor reflex ท�ำใหห้ วั ใจเตน้ เรว็ ขนึ้ เพอื่ รกั ษาระดบั ความดนั เลอื ดไว้ จงึ ถอื วา่ ไมท่ �ำใหเ้ กดิ ผลเสยี ตอ่ การท�ำงานของระบบหวั ใจและไหลเวยี นเลอื ด ในการบรหิ ารดว้ ย การฉีดเขา้ หลอดเลือดด�ำ เช่น การใชเ้ พื่อสงบประสาท ระหวา่ งการตรวจด้วยกล้องสอ่ ง การท�ำหตั ถการสน้ั ๆ ออกฤทธิ์ภายใน 1-5 นาทีส�ำหรับการน�ำสลบ หากผู้ป่วยได้รับยาในขนาดสูงและได้รับยาอ่ืนร่วมด้วย เช่น กลุ่ม opioids จะออกฤทธ์ิได้เร็ว การบรหิ ารดว้ ยการกินออกฤทธิ์เร็วภายในไม่เกิน 10 นาที ระยะเวลาการออกฤทธ์ิประมาณ 2-4 ชว่ั โมง ข้ึนกบั วธิ ีการบริหาร ยามี elimination half-life 1-4 ช่ัวโมง แต่จะนานขึ้นถ้าผู้ป่วยมีหัวใจวายเลือดค่ัง ผู้ป่วยไตวายเรื้อรัง และผู้ป่วยสูงอาย ุ การบรหิ ารดว้ ยวธิ กี ารหยดตอ่ เนอื่ งเพอ่ื สงบประสาทในหอผปู้ ว่ ยภาวะวกิ ฤต ยาออกฤทธน์ิ านขนึ้ ถงึ 6 เทา่ การดดู ซมึ หลงั บรหิ าร ดว้ ยการกนิ bioavailability รอ้ ยละ 45 ยานจี้ บั กบั โปรตนี รอ้ ยละ 95-97 ยาถกู ท�ำลายโดยตบั ดว้ ย cytochrome P450 อยา่ งมาก และยาขับออกทางปัสสาวะในรูปของ glucuronide conjugated เกือบรอ้ ยละ 90 ข้อบ่งใช้ 1. สงบประสาทในระยะกอ่ นผ่าตัด ระหวา่ งการใหย้ าระงบั ความรูส้ ึกเพื่อท�ำหตั ถการ และหลังผา่ ตดั 2. ช่วยนอนหลบั 3. น�ำสลบ 4. ใชก้ บั ผปู้ ่วยที่ใช้เครอ่ื งชว่ ยหายใจ ในหอผปู้ ว่ ยภาวะวกิ ฤต 5. ระงบั ชกั วิธใี ช้และขนาดยา : 1. ในทีน่ ้ีจะกล่าวถงึ เฉพาะขนาดยาทีใ่ ช้เพื่อสงบประสาท ผู้ปว่ ยเดก็ ● รบั ประทาน ขนาด 0.2-0.4 มก./กก. ขนาดสงู สดุ ไม่เกิน 15 มก. ให้กอ่ นท�ำหตั ถการประมาณ 30-45 นาท ี ● ฉดี เขา้ หลอดเลือดด�ำ ให้ 0.02-0.05 มก./กก. ต้องคอ่ ยๆ ปรับเพิ่มให้ (titrate) ด้วยความระมดั ระวัง จนไดผ้ ลทีต่ อ้ งการ ผ้ใู หญ ่ ● รับประทาน ขนาด 0.2-0.4 มก./กก. ขนาดสงู สุดไมเ่ กนิ 15 มก. ● ฉีดเขา้ หลอดเลือดด�ำ ให้ 0.02-0.04 มก./กก. หรอื ใหช้ า้ ๆ ในขนาด 0.5-2.5 มก. ควรลดขนาดลงในผู้ปว่ ยสูงอายุ บางรายอาจต้องการเพียง 1 มก. 2. กรณีที่ใชเ้ พอ่ื ระงบั ชัก ให้ใชว้ ธิ ีการบริหารด้วยการฉดี เขา้ หลอดเลอื ดด�ำให้ 0.02-0.04 มก./กก. หรือ ใหช้ ้าๆ ในขนาด 0.5-2.5 มก. ปรับเพม่ิ ขนาดจนควบคมุ การชกั ได้

33 คมู่ อื การใชย้ าอยา่ งสมเหตุผล ตามบัญชียาหลักแห่งชาติ ยาที่ใชท้ างวสิ ัญญีวิทยาและการระงับปวด 3. ต้องปรับให้เข้ากับอายุ โรคประจ�ำตัวของผู้ป่วย และยาอ่ืนท่ีใช้ ควรลดขนาดลงอย่างน้อยร้อยละ 30 ในกรณีที่ใช้ 4 รว่ มกบั ยา opioid หรือยาทอ่ี อกฤทธิ์ต่อระบบประสาทกลางอ่ืนๆ ขอ้ ห้ามใช้ 1. แพ้ยา หรือมีปฏิกริ ิยาตอบสนองที่รุนแรง (hypersensitivity) ตอ่ ยา midazolam 2. ผปู้ ่วยโรคตอ้ หินชนิด narrow angle 3. ผู้ป่วยตง้ั ครรภ์ไตรมาสแรก 4. ผปู้ ่วยเดก็ เล็กในขวบปแี รก (infant) 5. ผปู้ ่วยท่ีเปน็ myasthenia gravis 6. ผปู้ ว่ ยที่เป็นโรคระบบประสาทและกล้ามเนื้อ เช่น muscular dystrophy หรอื myotonia 7. ผปู้ ว่ ยชอ็ ค หรือไมร่ ู้สกึ ตวั (coma) หรือพษิ สุราเฉียบพลันทม่ี ีสญั ญาณชพี ไม่ปกติรว่ มด้วย อาการไม่พึงประสงค์และการรักษา 1. เมอื่ บรหิ ารด้วยวธิ ฉี ดี เขา้ หลอดเลอื ดด�ำ ควรฉีดช้าๆ และคอ่ ยๆปรบั เพม่ิ ยาให้ไดข้ นาดทีต่ อ้ งการ ซ่งึ ข้นึ กบั ผู้ป่วย 2. ผู้ท่ไี ดร้ บั ยากลุม่ benzodiazepines ชนิดฉดี เพอ่ื การตรวจหรอื ท�ำหตั ถการ ไมค่ วรออกจากโรงพยาบาลภายในเวลา 3-4 ช่ัวโมง หลงั ได้รบั ยา และจะตอ้ งมีผ้ทู ่ีสามารถชว่ ยเหลือผปู้ ่วยได้มาเป็นเพ่ือนดว้ ย ผปู้ ่วยตอ้ งได้รับค�ำแนะน�ำให้ งดเว้นในการท�ำกิจกรรมท่ีต้องการการตัดสินใจด้วยสติสัมปชัญญะ การเดินทางบนท้องถนน การขับขี่ยานพาหนะ การควบคมุ เคร่ืองจักรกล แม้ผปู้ ่วยจะผ่านการทดสอบระดบั ความรู้สึกตัวแลว้ ก็ตาม 3. ควรหลกี เล่ยี งการใช้ยากลุ่มน้ีในผู้ปว่ ยต้ังครรภ์ ยกเวน้ กรณีไมม่ ียาอื่นใหใ้ ช้ ยาข้ามรกได้ หากใชใ้ นแม่ทก่ี �ำลงั จะคลอด มีผลกดระบบประสาทกลางของทารก และอาจท�ำให้มี fetal heart rate irregularity เด็กมีอุณหภูมิร่างกายต่�ำ มี hypotonia กดการหายใจ ดูดนำ้� และนมไมด่ ี หากแมไ่ ด้รับยานป้ี ระจ�ำระหวา่ งตัง้ ครรภใ์ กล้คลอด ทารกแรกคลอด อาจมีอาการถอนยา (withdrawal symptom) 4. ยาขบั ออกทางนำ้� นม ยังไมม่ ีรายงานผลต่อทารกแรกเกิด แต่ควรระมดั ระวัง 5. การไดร้ บั ยามากเกนิ ขนาดอาจกดการหายใจ ความดนั เลือดต�่ำ สบั สน ซมึ ไม่รู้สกึ ตวั (coma) หยุดหายใจ การรักษา คือ การประคับประคองจนกว่าจะหมดฤทธ์ิยา การให้ flumazenil จะออกฤทธ์ิแย่งจับกับ GABA receptor ในระบบประสาทกลางในลกั ษณะ selective ซึ่งอาจไม่ชว่ ยแก้ฤทธ์กิ ารกดการหายใจ ปฏิกิรยิ าระหว่างยา เชน่ เดียวกับยา diazepam

34 Thai National Formulary 2015 of Anesthetics and Pain Medication ภาคผนวก การรกั ษาเมอ่ื ไดร้ บั ยา opioid เกนิ ขนาด เนอ่ื งจากยามฤี ทธกิ์ ดระบบประสาทกลาง กดการหายใจ ผปู้ ว่ ยจะมอี าการงว่ งซมึ หายใจชา้ อตั ราการหายใจนอ้ ยกวา่ 10 ครงั้ ต่อนาที รูม่านตาเล็ก อาจมีอาการหยุดหายใจ ในกรณที ผ่ี ู้ป่วยไดย้ าเกินขนาดมากจากความผดิ พลาดในการบริหารยา เช่น ไดร้ บั ยาอื่นที่มฤี ทธกิ์ ดระบบประสาทกลาง (methadone, tramadol, fentanyl patch, morphine tablet, oral morphine solution) ผปู้ ว่ ยใชย้ าเองโดยจงใจ หรือเขา้ ใจผิด ฯลฯ ซึ่งการใช้ในช่วง perioperative จะมีความรนุ แรงน้อยกว่า และมกี าร เฝา้ ระวังผลของยาที่ใกลช้ ดิ กว่า 1. ผู้ปว่ ยงว่ งซึม หลบั มาก ไมค่ อ่ ยรสู้ กึ ตวั (stupor) ตอ้ งปลกุ เพ่ือประเมินความรสู้ ึกตัว ดกู ารตอบสนองบนั ทกึ ระดบั sedation score และกระตนุ้ ให้หายใจ 2. เน่อื งจากผปู้ ่วยมักจะขาดออกซิเจนมี SpO2 ตำ่� จงึ ต้องให้ oxygen supplement โดยอุปกรณท์ ี่เหมาะสมพรอ้ มกบั เปดิ ทางเดนิ หายใจใหโ้ ล่ง 3. ชว่ ยหายใจถา้ มอี าการหยดุ หายใจหรอื หายใจชา้ มากโดยใช้ bag mask ventilation ระหวา่ งทย่ี งั ไมม่ อี ปุ กรณใ์ หก้ ระตนุ้ ผปู้ ว่ ยหายใจ 4. ใหย้ า naloxone ซึง่ เปน็ pure opioid antagonist สามารถแกฤ้ ทธิ์ opioid ทุกชนิด ไดท้ ้ังการกดการหายใจ ภาวะ งว่ งซึม ความดนั เลอื ดตำ�่ รวมท้ัง dysphoria ทเี่ กิดจาก kappa receptor effect ของ pentazocine หรอื ยาอน่ื ยา naloxone จะออกฤทธ์ิภายใน 2 นาที และมีฤทธอ์ิ ยูน่ านประมาณ 30-60 นาที ซึง่ สั้นกวา่ opioid ● กรณกี ารได้รบั ยาช่วง perioperative ต้องคอ่ ยๆ ปรับขนาดยา naloxone เพ่ือไม่ให้เกิดการถอนฤทธิ์ยา opioid เฉียบพลัน ซง่ึ อาจเกดิ อนั ตรายตอ่ ผูป้ ว่ ย โดยเริ่มใช้ naloxone 0.1-0.2 มก. (1-4 มคก./กก.) ฉดี เข้าหลอดเลือด ด�ำทกุ 2-3 นาที จนไดผ้ ลการออกฤทธทิ์ ต่ี อ้ งการ อาจใหซ้ ำ้� ไดท้ กุ 1-2 ชวั่ โมง หรอื ใหโ้ ดยหยดตอ่ เนอื่ ง 3-5 มคก./ กก./ชม. ในผปู้ ว่ ยเดก็ ให้ naloxone ในขนาด 0.005-0.01 มก. ฉีดเขา้ หลอดเลือดด�ำ ทกุ 2-3 นาที จนไดผ้ ลการ ออกฤทธ์ทิ ่ีตอ้ งการ ● กรณี opioid overdose ใน chronic use หรือ abuse ใช้ naloxone 0.4-2 มก. ฉีดเข้าหลอดเลือดด�ำ ทุก 2-3 นาที จนได้ผลการออกฤทธทิ์ ่ีต้องการแตไ่ มเ่ กิน 10 มก. มฉิ ะนั้นใหต้ ้ังขอ้ สงสัยวา่ อาการของผปู้ ว่ ยน่าจะ เกดิ จากสาเหตุอื่น เช่น stroke ในผูป้ ่วยเด็ก ให้ naloxone ในขนาด 0.01 มก./กก. ฉดี เขา้ หลอดเลือดด�ำ Naloxone ในกรณที ี่ต้องใช้หยดตอ่ เน่ือง ใหผ้ สม 2 มก. ใน normal saline หรือ สารละลาย 5% dextrose 500 มล. จะได้ 4 มคก./มล. (หลีกเลี่ยงสารละลายท่มี ี pH เป็นด่าง) ปรับอัตราการให้ยาจนไดผ้ ลการออกฤทธ์ิทตี่ อ้ งการ หมายเหตุ : การเกดิ ผลขา้ งเคยี งจาการใชย้ า naloxone ถ้าแกฤ้ ทธเิ์ รว็ เกนิ ไป หรือมากเกนิ ไป จะเกดิ อาการถอนยาทีร่ นุ แรงดงั น้ี คือ คลน่ื ไส้ อาเจยี น เหงือ่ ออก หวั ใจเตน้ เร็ว ความดันสูง สน่ั ตื่นเตน้ (excitement) ปวดแผล อาจเกิด pulmonary edema และ ventricular tachycardia, ventricular fibrillation ได้ ตัวอย่างการปฏิบัติ กรณีผู้ป่วยมีระดับความง่วงซึม ง่วงมาก ปลุกต่ืนยาก ปลุกไม่ต่ืน ไม่ตอบค�ำถาม หรืออัตราการหายใจ นอ้ ยกว่า 10 ครัง้ /นาที 1. เปดิ ทางเดนิ หายใจใหโ้ ล่ง 2. ให้ oxygen โดยอปุ กรณ์ เช่น mask with reservoir bag 3. เตรยี มอุปกรณช์ ว่ ยหายใจ mask with self inflating bag ไว้ อาจเตรียมทอ่ หายใจไว้ดว้ ย 4. ดขู นาดรูม่านตา แจง้ แพทยท์ ราบโดยเรว็ 5. เตรียม naloxone ถ้าเป็นผู้ใหญ่ dilute จาก 0.4 มก./มล. ดว้ ย NSS เป็น 0.1 มก./มล. 6. กรณีเดก็ อตั ราการหายใจนอ้ ยที่สุดที่จะแกฤ้ ทธยิ์ าใหพ้ จิ ารณาตามความเหมาะสมของแต่ละอายุ

35 คมู่ อื การใชย้ าอย่างสมเหตุผล ตามบญั ชยี าหลักแหง่ ชาติ ยาท่ีใช้ทางวสิ ญั ญีวิทยาและการระงับปวด เอกสารอ้างอิง 4 1. Donnelly AJ, Baughman VL, Gonzalez JP, Golembewski J, Tomsik EA, eds. Anesthesiology & critical care drug handbook. 10th edition. Ohio: Lexicomp; 2011. 2. Donnelly AJ, Baughman VL, Gonzalez JP, Golembewski J, Tomsik EA, eds. Anesthesiology & critical care drug handbook. 9th edition. Ohio: Lexicomp; 2010. 3. Morphine Sulfate [homepage on the Internet]. New York: Rxlist; 2015 [date unknown; cited 2015 Jan 15]. Available from: http://www.rxlist.com/Avinza-drug.htm 4. Morphine Injection [homepage on the Internet]. New York: Rxlist; 2015 [date unknown; cited 2015 Jan 15]. Available from: http://www.rxlist.com/ Duramorph-drug.htm 5. Morphine Sulfate XR Liposome Injection [homepage on the Internet]. New York: Rxlist; 2015 [date unknown; cited 2015 Jan 15]. Available from: http://www.rxlist.com/ DepoDur-drug.htm 6. Fentanyl Citrate [homepage on the Internet]. New York: Rxlist; 2015 [date unknown; cited 2015 Jan 15]. Available from: http://www.rxlist.com/Actiq-drug.htm 7. Fentanyl Citrate [homepage on the Internet]. New York: Rxlist; 2015 [date unknown; cited 2015 Jan 15]. Available from: http://www.rxlist.com/Sublimaze-drug.htm 8. Diazepam Injection [homepage on the Internet]. New York: Rxlist; 2015 [date unknown; cited 2015 Jan 15]. Available from: http://www.rxlist.com/ Diazepam Injection-drug.htm 9. Diazepam Tablets [homepage on the Internet]. New York: Rxlist; 2015 [date unknown; cited 2015 Jan 15]. Available from: http://www.rxlist.com/ Valium-drug.htm 10. Midazolam [homepage on the Internet]. New York: Rxlist; 2015 [date unknown; cited 2015 Jan 15]. Available from: http://www.rxlist.com/ Midazolam Injection-drug.htm

36 Thai National Formulary 2015 of Anesthetics and Pain Medication