Final HSCR 1 2564 (ส่ง บก. 10มิย.64)

Health science clinical research Volume 36 ORIGINAL ARTICLE January - June 2021 ตัวอ่อนเติบโตมากผิดปกติโดยไม่ทราบสาเหตุซึ่งเกิดขึ้นจากพยาธิสภาพของโรค ซึ่งในการศึกษาครั้งน้ีผู้วิจัยไม่สามารถควบคุมตัวแปร แทรกซอ้ นนไ้ี ด้ และมขี อ้ มลู ไมเ่ พยี งพอทจี่ ะอธบิ ายปรากฏการณท์ เี่ กดิ ขน้ึ ในกลมุ่ ควบคมุ ในการวจิ ยั ครง้ั ตอ่ ไปจะตอ้ งใหค้ วามส�ำ คญั ตวั แปรนี้ ให้มากข้นึ การพยาบาลทเี่ นน้ การใหข้ อ้ มลู การฝกึ ทกั ษะปฏบิ ตั ิ การสง่ เสรมิ และสนบั สนนุ การดแู ลชอ่ งปากดว้ ยตนเองรว่ มกบั การอมกลวั้ ปาก ด้วยน้ําใบย่านางสกัดเย็น เป็นเวลา 14 วัน ต่อการรักษาด้วยเคมีบำ�บัด เป็นกิจกรรมการพยาบาลที่ช่วยให้ผู้ป่วยมีความรู้ความเข้าใจ เก่ียวกับเคมีบำ�บัด อาการเยื่อบุช่องปากอักเสบ และระดับความปวดจากอาการเยื่อบุช่องปากอักเสบ เกิดการตระหนักรู้ในการดูแล สุขภาพเพ่ือลดระดับความรุนแรงของอาการ และสามารนำ�ความรู้ท่ีได้มาปฏิบัติการดูแลตนเองโดยใช้การอมกล้ัวปากด้วยนํ้าใบย่านาง สกดั เยน็ รว่ ม มแี บบแผน ในการท�ำ กจิ กรรมทชี่ ดั เจน หลกั การปฏบิ ตั งิ า่ ย ไมย่ งุ่ ยากคลา้ ยกบั การปฏบิ ตั กิ จิ วตั รประจ�ำ วนั ทวั่ ไป ท�ำ ใหส้ ามารถ ปฏิบัติได้อย่างต่อเน่ือง ส่งผลช่วยลดอาการเย่ือบุช่องปากอักเสบและระดับความปวดจากอาการเยื่อบุช่องปากอักเสบได้ สอดคล้องกับ การศกึ ษาของ ประมุข ศรีชยั วงษ์ และกรกมล ไวยราบตุ ร8 ที่ได้ศกึ ษาการพฒั นาต่อยอดภมู ปิ ญั ญาชาวบา้ นจากย่านาง พบวา่ สรรพคณุ ของใบยา่ นางนำ�มาใช้เปน็ ยารกั ษาแผล สอดคล้องกับการศกึ ษาของ ปานฤทยั พุทธทองศรี อภริ ดี พันธ์สงิ ห์ และมะลวิ ลั ผะสมพชื 9 ทไ่ี ด้ ศกึ ษาสรรพคณุ ของใบยา่ นาง พบว่า ในใบย่านางพบสาระสำ�คัญ ไดแ้ ก่ สารกล่มุ โพลฟี ีนอล (Polyphenol) และมีฤทธ์ติ า้ นอนุมลู อิสระ (Antioxidant activity) สงู ชว่ ยลดการท�ำ ลายของเซลล์ตา่ งๆ โรคปากเปน็ แผล และสอดคล้องกบั การศึกษาของ สริ เิ ชษฐ์ รัตนะชติ ธวชั และจักรพงษ์ รตั ตะมณ1ี 0 ท่ีไดศ้ ึกษาสวนป่าสมุนไพร มหาวทิ ยาลัยบูรพา วิทยาเขตสระแกว้ พบวา่ ใบยา่ นางมสี รรพคุณช่วยรักษาแผลใน ชอ่ งปาก ช่วยแก้อาการเหงือกอกั เสบอย่างรุนแรงและเร้ือรัง และเมือ่ เปรยี บเทยี บราคาตอ่ ผู้ปว่ ย 1 ราย ใชน้ ํ้าใบยา่ นางสกัดเย็นใช้ตน้ ทุน 135 บาท/ราย ใช้ 0.9% Normal Saline ใช้ตน้ ทุน 600 บาท/ราย ข้อเสนอแนะและการน�ำ ผลวิจัยไปใช้ประโยชน์ 1. ในการวิจัยครั้งนี้ ผู้วิจัยได้ศึกษาในผู้ป่วยมะเร็งเม็ดเลือดขาวท่ีได้รับเคมีบำ�บัดที่มีโอกาสเกิดอาการเยื่อบุช่องปากอักเสบและ ระดับความปวดจากจากอาการเย่ือบุช่องปากอักเสบได้ตั้งแต่คร้ังแรกที่ได้รับเคมีบำ�บัด ควรมีการศึกษาการใช้การพยาบาลที่เน้นการให้ ข้อมูล การฝึกทักษะปฏิบัติ การส่งเสริมและสนับสนุนการดูแลช่องปากด้วยตนเองร่วมกับการอมกล้ัวปากด้วยนำ้�ใบย่านางสกัดเย็น ใน ผู้ป่วยมะเรง็ ท่ไี ด้รับการรักษาด้วยวิธีอนื่ ๆ เช่น รงั สรี ักษา การใหเ้ คมีบ�ำ บัดรว่ มกบั การฉายแสง โดยเฉพาะผ้ปู ว่ ยมะเรง็ ศีรษะและคอทไ่ี ด้ รับรังสีรักษา ผู้ป่วยมะเร็งลำ�ไส้และทวารหนัก เป็นต้น และต้องให้ความสำ�คัญในการนำ�นํ้าใบย่านางสกัดเย็นมาใช้อมกล้ัวปาก ไม่ควร ใช้ในเดก็ ผสู้ งู อายุ ผูท้ ่ีมีปญั หาทางการกลนื โรคทางสมอง ระบบทางเดินหายใจ 2. ควรมีการเครื่องมือช่วยประเมินอาการเย่ือบุช่องปากอักเสบในผู้ป่วยมะเร็งเม็ดเลือดขาว เพ่ือช่วยในการประเมินระดับของ อาการเยื่อบุช่องปากอักเสบ ช่วยในการระบุตำ�แหน่งในช่องปากที่มีอาการเยื่อบุช่องปากอักเสบ เพ่ือช่วยให้พยาบาลใช้ในการประเมิน ผ้ปู ว่ ยไดง้ า่ ยข้นึ มีความเข้าใจตรงกนั กิตติกรรมประกาศ คณะผวู้ ิจัยขอขอบคุณ ศ.ดร. นพ. ชยันตรธ์ ร ปทมุ านนท์ ภาควิชาระบาดวทิ ยาคลนิ กิ และสถิตศิ าสตร์คลนิ กิ ศนู ยว์ ิจัยคลินกิ คณะ แพทยศ์ าสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ รศ. ชไมพร ทวชิ ศรี คณะกรรมการวิจัยโรงพยาบาลอตุ รดติ ถ์ และเจ้าหน้าท่ีผเู้ กี่ยวขอ้ งทุกท่าน ทีใ่ หค้ วามรว่ มมอื ในการรวบรวมขอ้ มูลและจดั ทำ�รายงานวจิ ัย hscr ISSUE 1 39

ORIGINAL ARTICLE Health science clinical research Volume 36 January - June 2021 เอกสารอา้ งอิง 1. กระทรวงสาธารณสุข. (2563). สถิติสาธารณสุข พ.ศ.2562. กองยุทธศาสตรแ์ ละแผนงาน ส�ำ นักงานปลดั กระทรวงสาธารณสขุ . 2. ปัทมา เพชรไพรนิ ทร์. (2561). การพยาบาลผ้ปู ่วยมะเร็งเม็ดเลอื ดขาวเฉยี บพลนั ชนดิ มยั อลี อยด์ท่ไี ด้รบั ยาเคมีบำ�บัด. วารสาร โรงพยาบาลมหาสารคาม. 15 (3) : 178-186. 3. โรงพยาบาลอตุ รดติ ถ.์ (2563). สถติ ผิ ปู้ ว่ ย ปงี บประมาณ 2561-2562. โรงพยาบาลอตุ รดติ ถ์ ส�ำ นกั งานปลดั กระทรวงสาธารณสขุ . 4. หอผู้ป่วยพิเศษ 1 ชั้น 2 โรงพยาบาลอุตรดิตถ์. (2561). เวชระเบียนผู้ป่วย. โรงพยาบาลอุตรดิตถ์ สำ�นักงานปลัดกระทรวง สาธารณสุข. 5. ปจั จุบัน เหมหงษา. (2555). สมุนไพรในงานสาธารณสขุ มลู ฐาน. กรุงเทพฯ : ส�ำ นกั งานคณะกรรมการการสาธารณสุขมูลฐาน. 6. สุนยี ์ วงั ซา้ ย. (2561). ผลการเช็ดตัวลดไข้ดว้ ยน�ำ้ ธรรมดาผสมน�ำ้ ยา่ นางสกดั เย็น. โรงพยาบาลพุทธชนิ ราช จังหวัดพษิ ณุโลก 7. โพธิ์ศรี แก้วศรีงาม. (2560). นำ้�ย่านางสกดั รักษาแผลเนือ้ เนา่ . โรงพยาบาลลานกระบือ ส�ำ นกั งานปลดั กระทรวงสาธารณสุข. 8. ประมขุ ศรชี ยั วงษ์ และกรกมล ไวยราบตุ ร. (2561). การพฒั นาตอ่ ยอดภมู ปิ ญั ญาพน้ื บา้ นจากยา่ นางเปน็ ผลติ ภณั ฑอ์ าหารชมุ ชน. วารสารวิจัยเพ่ือการพฒั นาเชิงพนื้ ท่.ี 10 (2) : 160-170. 9. ปานฤทัย พุทธทองศรี อภิรดี พันธ์สิงห์ และมะลิวัล ผะสมพืช. (2562). การใช้ใบย่านางและขมิ้นชันเพ่ือเพ่ิมสารต้านอนุมูล อสิ ระในกระบวนการผลติ หนอ่ ไม้อบแห้ง.วารสารวิทยาศาสตร์และเทคโนโลยี มหาวทิ ยาลัยอบุ ลราชธานี. 21 (3):49-55. 10. สริ เิ ชษฐ์ รตั นะชติ ธวชั และจกั รพงษ์ รตั ตะมณ.ี (2560). สวนปา่ สมนุ ไพร มหาวทิ ยาลยั บรู พา วทิ ยาเขตสระแกว้ . คณะเทคโนโลยี การเกษตร มหาวิทยาลยั บรู พา วทิ ยาเขตสระแกว้ . 11. รัตน์ศิริ ทาโต. (2551). การวิจัยทางพยาบาลศาสตร์:แนวคิดสู่การประยุกต์ใช้. กรุงเทพมหานคร: โรงพิมพ์แห่งจุฬาลงกรณ์ มหาวิทยาลัย. 12. Orem D. E., Susan G. (2001). Nursing concepts of practice.16thEdition.St.Louise; Mosby. hscr ISSUE 1 40

Health science clinical research Volume 36 ORIGINAL ARTICLE January - June 2021 Clinical Course and Outcome of Deep Neck Infection Between Diabetic and Non-Diabetic Patient in Phetchabun Hospital Aran Khampha-Intr Department of Otolaryngology, Phetchabun Hospital ABSTRACT Objective : To compare the clinical course and outcome, length of hospital stay, and complications of deep neck infection patients between diabetic and non-diabetic groups. Methods : This study was a retrospective descriptive study to compare deep neck infections among diabetic and non-diabetic patients from 1 January 2015 to 31 December 2019. The data were analyzed by chi-square test and independent t-test. Results : 236 patients with deep neck infection can be divided into 88 diabetic patients (37.2%) and 148 non-diabetic patients (62.8%). On average, Diabetic patients had age and body mass index more than non-diabetic patients (p-value < 0.001), Diabetic patients had more than 14 days and 7 days of hospital stay, respectively. (p-value < 0.001) and the most common site of infection for both groups was found at the Submandibular space. Diabetic patients were infected more than 2 spaces. (p-value = 0.007). The infections of both groups were caused by odontogenic infection. The most common path- ogen in diabetic patients was Klebsiella pneumoniae and Streptococcus viridans for non-diabetic pa- tients. Diabetic patients can be complications higher than non-diabetic patients. Conclusion : Deep neck infection in Phetchabun hospital caused by odontogenic infection. The most common site of infection was found at Submandibular space. Diabetic patients were infected more than 2 spaces, had more hospital stay and can be complications higher than non-diabetic patients.. Keywords : Deep neck infection, Diabetic mellitus Contact : Aran Khampha-Intr Address : Department of Otolaryngology, Phetchabun hospital. 3/11 Phetcharat Road, Nai Mueang Subdistrict, Mueang District, Phetchabun 67000, Contact number: 083-167-8428. E-mail : [email protected] hscr ISSUE 1 41

ORIGINAL ARTICLE Health science clinical research Volume 36 January - June 2021 ลกั ษณะการตดิ เชอ้ื ในชอ่ งคอชน้ั ลึกระหวา่ งผปู้ ่วยโรคเบาหวาน และไมเ่ ป็นโรคเบาหวาน ในโรงพยาบาลเพชรบรู ณ์ อรญั ค�ำ ภาอนิ ทร์ กลุ่มงานโสต ศอ นาสิก โรงพยาบาลเพชรบรู ณ์ บทนำ� วัตถุประสงค์ : เพื่อศึกษาลักษณะการเกิดโรค ระยะเวลานอนโรงพยาบาล และภาวะแทรกซ้อนของผู้ป่วยท่ีติดเชื้อในช่องคอ ช้นั ลกึ ระหวา่ งผู้ปว่ ยที่เป็นโรคเบาหวาน และไม่เปน็ โรคเบาหวาน วธิ ีการศกึ ษา : การศึกษาเชงิ วเิ คราะห์แบบย้อนหลัง เปรยี บเทยี บ ลกั ษณะการเกิดโรค ระยะเวลานอนโรงพยาบาล และภาวะ แทรกซ้อน ของผู้ป่วยท่ีติดเชื้อในช่องคอชั้นลึกที่เป็นโรคเบาหวานและไม่เป็นโรคเบาหวาน ช่วงเวลา 1 มกราคม 2558 – 31 ธันวาคม 2562 วเิ คราะห์ข้อมูล โดยใช้สถิติ chi-square และ independent t-test ผลการศึกษา : ผู้ป่วยติดเช้ือในช่องคอชั้นลึกจำ�นวน 236 ราย พบเป็นโรคเบาหวาน 88 ราย (37.2%) และไม่เป็นโรค เบาหวาน 148 ราย (62.8%) ลักษณะที่แตกตา่ งกันอยา่ งมนี ัยส�ำ คญั ทางสถิติ (p-value < 0.001) ได้แก่ ผู้ป่วยโรคเบาหวาน มีอายุเฉล่ียและดัชนีมวลกายมากกว่าผู้ที่ไม่เป็นโรคเบาหวาน ผู้ป่วยโรคเบาหวานมีระยะเวลานอนโรงพยาบาลมากกว่า โดยเฉลี่ย 14 วัน และ 7 วันตามลำ�ดับ (p-value < 0.001) ตำ�แหน่งท่ีมีการติดเชื้อท้ังสองกลุ่มพบท่ี Submandibular space มากที่สุด กลุ่มผู้ป่วยโรคเบาหวานพบมีการติดเชื้อมากกว่าสองตำ�แหน่งมากกว่า (p-value = 0.007) การติดเชื้อ ท้ังสองกลุ่มส่วนใหญ่มีสาเหตุมาจากฟันผุ เชื้อก่อโรคท่ีพบมากที่สุดในผู้ป่วยโรคเบาหวาน คือ Klebsiella pneumoniae กลุ่มท่ีไม่เป็นโรคเบาหวาน คือ Streptococcus viridans กลุ่มผู้ป่วยโรคเบาหวานมีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนได้มากกว่า อย่างมนี ัยสำ�คญั ทางสถติ ไิ ด้แก่ upper airway obstruction (p-value<0.001) และ sepsis (p-value=0.003) สรปุ และขอ้ เสนอแนะ : การตดิ เชอ้ื ในชอ่ งคอชนั้ ลกึ ในโรงพยาบาลเพชรบรู ณ์ สว่ นใหญม่ สี าเหตมุ าจากฟนั ผุ ต�ำ แหนง่ ทพ่ี บมาก ท่ีสุดคือ Submandibular space กลุ่มผู้ป่วยโรคเบาหวานมีการติดเชื้อมากกว่าสองตำ�แหน่งมากกว่า มีระยะเวลานอน โรงพยาบาลมากกว่า และมีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนคือ upper airway obstruction และ sepsis มากกว่ากลุ่มที่ไม่เป็น โรคเบาหวาน คำ�สำ�คัญ : ติดเชอื้ ในชอ่ งคอชน้ั ลกึ โรคเบาหวาน ระยะเวลานอนโรงพยาบาล ภาวะแทรกซอ้ น ตดิ ตอ่ : อรัญ คำ�ภาอินทร์ สถานท่ีติดตอ่ : กล่มุ งานโสต ศอ นาสกิ โรงพยาบาลเพชรบรู ณ์ 3/11 ถ.เพชรรัตน์ ต.ในเมือง อ.เมอื งเพชรบูรณ์ จ.เพชรบรู ณ์ 67000 เบอรโ์ ทรศัพท์ 083-167-8428, อีเมล์ : [email protected] hscr ISSUE 1 42

Health science clinical research Volume 36 ORIGINAL ARTICLE January - June 2021 บทนำ� การติดเช้ือในช่องคอช้ันลึก (deep neck infection) เป็นการติดเช้ือของช่องว่างท่ีอยู่บริเวณคอต้ังแต่ฐานกะโหลกศีรษะลงมา ชอ่ งวา่ งเหลา่ นอี้ ยรู่ ะหวา่ งเยอ้ื หมุ้ ล�ำ คอชน้ั ลกึ (cervical fascia) ทห่ี อ่ หมุ้ อวยั วะบรเิ วณล�ำ คอทงั้ หมด เชน่ กลา้ มเนอื้ หลอดลม หลอดอาหาร หลอดเลือด การติดเชือ้ ในชอ่ งคอชัน้ ลึกมีสาเหตมุ าจากการอกั เสบติดเชอื้ จากฟนั เป็นส่วนใหญ1่ อบุ ัตกิ ารณข์ องการตดิ เช้ือในช่องคอช้นั ลึกสว่ นใหญจ่ ะพบในชว่ งอายุ 30-50 ปี ซึ่งเป็นช่วงท่มี ักมปี ญั หาเรื่องฟนั อกั เสบ อยา่ งไรกต็ ามการตดิ เชอ้ื ของทางเดินหายใจสว่ นตน้ ก็ยงั คงเป็นสาเหตุสำ�คัญในผู้ป่วยท่ีมีสุขภาพฟันแข็งแรงดี2 การติดเชื้อในช่องคอช้ันลึกเป็นการติดเช้ือท่ีมีผลคุกคามต่อชีวิตผู้ป่วย ถึงแม้ว่าใน ปัจจุบันการติดเช้ือในช่องเยื่อหุ้มคอช้ันลึกจะมีความรุนแรงลดลงไม่ว่าจะเป็นในด้านของความต้องการในการนอนโรงพยาบาลหรือการ ผ่าตัดรักษาเพ่ือระบายหนองออกเน่ืองจากยาปฏิชีวนะมีประสิทธิภาพมากขึ้น แต่อย่างไรก็ตามยังคงมีกลุ่มผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงจน อาจจะถึงแก่ชีวิต หากได้รับการตรวจวินิจฉัยและการรักษาท่ีล่าช้า โดยหากผู้ป่วยมีภาวะแทรกซ้อนท่ีรุนแรงจะมีผลทำ�ให้อัตราการเสีย ชีวติ เพิม่ สงู ถึงร้อยละ 503 ปัจจุบันการติดเช้ือในช่องคอช้ันลึกยังเป็นปัญหาสำ�คัญที่พบได้บ่อย โดยเฉพาะกลุ่มผู้ป่วยที่มีระบบภูมิคุ้มกันตํ่า เช่น กลุ่มผู้ป่วย โรคเบาหวาน ไดร้ บั ยาเคมบี �ำ บดั และภมู คิ มุ้ กนั บกพรอ่ ง โดยกลมุ่ ผปู้ ว่ ยโรคเบาหวานจะเออื้ ตอ่ การตดิ เชอื้ แบคทเี รยี มากกวา่ เนอื่ งจากการ ท�ำ งานของเม็ดเลอื ดขาวในการกำ�จดั เชอื้ โรคลดลง ท�ำ ใหม้ ีการตดิ เชือ้ รนุ แรง ระยะเวลาในการนอนพกั รกั ษาตัวโรงพยาบาลนานและอาจ เกิดภาวะแทรกซอ้ นไดง้ า่ ยกวา่ กลุม่ ผูป้ ว่ ยปกต4ิ โรงพยาบาลเพชรบรู ณ์มผี ปู้ ว่ ยตดิ เช้อื ในช่องคอชัน้ ลึก ท่ตี ้องนอนโรงพยาบาลคิดเป็นรอ้ ยละ 56 ของผปู้ ว่ ยทน่ี อนในแผนก หู คอ จมกู ซ่ึงมีปรมิ าณมาก โดยงานวจิ ยั นมี้ วี ตั ถุประสงคเ์ พอ่ื ศกึ ษาลักษณะการติดเชอื้ เช้ือก่อโรค ภาวะแทรกซ้อน และระยะเวลาในการนอน โรงพยาบาล กลมุ่ ผปู้ ่วยทเ่ี ปน็ โรคเบาหวาน และไม่เปน็ โรคเบาหวานทีม่ กี ารตดิ เช้ือในช่องคอชนั้ ลึก เพ่ือเป็นประโยชนใ์ นการวางแผนการ รกั ษาทเ่ี หมาะสมของทง้ั สองกลุ่มตอ่ ไป วตั ถปุ ระสงค์ของการวจิ ัย 1. เพอื่ ศกึ ษาอบุ ตั กิ ารณ์ ลกั ษณะประชากร เชอื้ กอ่ โรค สาเหตกุ ารกอ่ โรค ต�ำ แหนง่ การตดิ เชอ้ื ชนดิ ของเชอ้ื กอ่ โรค ภาวะแทรกซอ้ น และระยะเวลาการนอนโรงพยาบาลในผปู้ ่วยที่ตดิ เช้อื ในช่องคอชั้นลึก ระหว่างผปู้ ่วยท่ีเปน็ โรคเบาหวาน และไมเ่ ปน็ โรคเบาหวาน 2. เพ่ือศึกษาอุบตั กิ ารณ์การเกดิ เชอ้ื ด้ือยา ในผูป้ ่วยตดิ เช้อื ในช่องคอชั้นลึก วธิ ีการศึกษา รูปแบบการศึกษาเป็นแบบย้อนหลังเชิงวิเคราะห์ (analytical retrospective study) เพื่อเปรียบเทียบลักษณะการติดเช้ือ เช้ือก่อโรค ภาวะแทรกซ้อน และระยะเวลาในการนอนโรงพยาบาล ประชากรและกลุ่มตัวอย่าง กลมุ่ ผปู้ ว่ ยทเี่ ปน็ โรคเบาหวาน และไมเ่ ปน็ โรคเบาหวานทมี่ กี ารตดิ เชอื้ ในชอ่ งคอชน้ั ลกึ โดยทบทวนเวชระเบยี นผปู้ ว่ ยในทไี่ ดร้ บั การ วนิ ิจฉัยวา่ มกี ารตดิ เช้ือในช่องคอช้ันลึก และรักษา ในโรงพยาบาลเพชรบรู ณ์ ชว่ งเวลา มกราคม 2558 ถึง ธนั วาคม 2562 เกณฑ์การคัดเข้า 1. ผู้ป่วยทุกช่วงอายุที่ได้รับการวินิจฉัยว่ามีการอักเสบติดเช้ือในคอช้ันลึก (deep neck infection ,ICD-10:J39.0) จำ�เป็นต้อง ไดร้ บั การนอนพกั รักษาในโรงพยาบาลเพชรบูรณ์ 2. ไมเ่ คยไดร้ บั ยาปฏิชีวนะก่อนเข้ารบั การรกั ษา เกณฑ์การคดั ออก 1. Superficial cellulitis หรือ abscess 2. Limited intraoral abscess 3. Peritonsillar abscess hscr ISSUE 1 43

ORIGINAL ARTICLE Health science clinical research Volume 36 January - June 2021 การเก็บขอ้ มูล ท�ำ การเกบ็ ขอ้ มลู พน้ื ฐานของผปู้ ว่ ยจากเวชระเบยี น ไดแ้ ก่ เพศ อายุ ดชั นมี วลกาย ต�ำ แหนง่ ทเี่ กดิ การตดิ เชอ้ื ผลการเพาะเชอ้ื สาเหตุ ของการติดเช้ือ ระยะเวลาในการนอนโรงพยาบาล อุบัติการณ์เกิดเช้ือด้อื ยา และภาวะแทรกซอ้ นท่เี กดิ ขนึ้ โดยแพทย์ผู้ท�ำ การวิจัย นิยามศัพท์เฉพาะ ต�ำ แหนง่ ทเี่ กดิ การติดเชือ้ หมายถงึ ส่วนของบริเวณช่องคอชั้นลึกที่มีเช้อื ก่อโรคและมีโพรงหนอง ผลการเพาะเชอื้ หมายถงึ การเกบ็ ตวั อยา่ งหนองดว้ ยเทคนคิ ปราศจากเชอื้ เพอื่ น�ำ มาเพาะเลย้ี งเชอื้ และดคู วามไวของเชอ้ื ตอ่ ยาตา้ น จุลชีพ เกดิ เช้อื ดอื้ ยา หมายถึง การทีเ่ ชอื้ จุลชพี มีความทนทานต่อฤทธ์ิของยาต้านจุลชีพที่เคยใชท้ �ำ ลายเช้อื ชนิดน้นั ได้ผล ภาวะแทรกซอ้ น หมายถึง การด�ำ เนินหรอื ผลท่ีไม่ดีของโรคของปญั หาทางสุขภาพหรอื ของการรักษา เคร่อื งมือท่ใี ช้ในการศึกษาวิจยั แบบบันทึกวิจัยการศึกษาเปรียบเทียบลักษณะการติดเช้ือในช่องคอช้ันลึกของผู้ป่วยโรคเบาหวานและไม่เป็นโรคเบาหวานใน โรงพยาบาลเพชรบรู ณ์ การวิเคราะหข์ อ้ มูลทางสถติ ิ วเิ คราะหข์ อ้ มลู โดยสถติ เิ ชงิ พรรณนา ขอ้ มลู แบบจ�ำ แนกน�ำ เสนอในรปู แบบของความถแ่ี ละรอ้ ยละ กรณคี า่ ตอ่ เนอื่ งน�ำ เสนอโดยคา่ มธั ยฐาน กรณที ก่ี ระจายตัวไมเ่ ป็นปกติ ค่าเฉลย่ี และส่วนเบี่ยงเบนมาตรฐานในกรณที ี่กระจายตวั แบบปกติ การเปรยี บเทียบกล่มุ ผู้ปว่ ย ท่ีเป็นโรคเบาหวานและกลุ่มผู้ป่วยที่ไม่เป็นโรคเบาหวาน โดย chi-square test, Fisher’s exact test สำ�หรับข้อมูลสัดส่วน ใช้สถิติ independent t-test และ Mann-Whitney U test ในกรณีที่เป็นข้อมลู คา่ ต่อเนอ่ื ง โดยก�ำ หนดนยั ส�ำ คญั ทางสถิติที่ 0.05 ผลการศกึ ษา กลุ่มตัวอย่างผู้ป่วยท่ีได้รับการวินิจฉัยอักเสบติดเช้ือในช่องคอช้ันลึกที่ได้รับการนอนพักรักษาในโรงพยาบาลเพชรบูรณ์ท้ังหมด จ�ำ นวน 236 ราย โดยแบ่งเปน็ ผปู้ ว่ ยติดเชือ้ ในเย่อื หุ้มคอชั้นลึกที่เป็นโรคเบาหวานจำ�นวน 88 ราย (37.2%) และผู้ปว่ ยติดเชอ้ื ในเยอ่ื หุ้ม คอชน้ั ลกึ ทไ่ี มเ่ ปน็ โรคเบาหวานจำ�นวน 148 ราย (62.8%) เมอ่ื เปรยี บเทยี บขอ้ มลู ทว่ั ไปของผปู้ ว่ ยโรคเบาหวานและทไี่ มเ่ ปน็ โรคเบาหวานพบวา่ ทงั้ สองกลมุ่ ใหญเ่ ปน็ เพศชายรอ้ ยละ 55.7 และ 60.1 ตามล�ำ ดบั ขอ้ มูลท่ีพบความแตกต่างอยา่ งมีนัยสำ�คัญทางสถิติ (p-value <0.05) ไดแ้ กก่ ลมุ่ ผู้ป่วยโรคเบาหวานมอี ายุเฉล่ียมากกว่า กลมุ่ ผทู้ ไี่ มเ่ ปน็ โรคเบาหวาน 55.48 ปี (สว่ นเบยี่ งเบนมาตรฐาน 13.91 ป)ี เทยี บกบั 39.12 ปี (สว่ นเบยี่ งเบนมาตรฐาน 23.34 ป)ี มดี ชั นมี วล กายเฉลย่ี มากกวา่ 24.48 kg/m2 (สว่ นเบยี่ งเบนมาตรฐาน 5.03 kg/m2) เทียบกบั 21.57 kg/m2 (สว่ นเบี่ยงเบนมาตรฐาน 3.84 kg/m2) มโี รคร่วมมากกว่ากลุม่ ผ้ทู ี่ไม่เป็นโรคเบาหวาน ไดแ้ ก่ โรคความดันโลหติ สงู ร้อยละ 47.7 และ 10.8 ไขมันในเลอื ด ร้อยละ 26.1 และ 4.1 สว่ นโรคหอบหดื ไมพ่ บความแตกตา่ งอยา่ งมนี ัยส�ำ คญั ทางสถติ ิ ร้อยละ 0.0 และ 2.7 ตามล�ำ ดับ (p-value = 0.300) (ตารางท่ี 1) ขอ้ มูลการรักษาของผ้ปู ่วยติดเช้ือในเยอ่ื หมุ้ คอช้นั ลกึ เปรียบเทียบระหว่างกลุ่มผปู้ ่วยโรคเบาหวานและไมเ่ ปน็ โรคเบาหวาน ผลการ ศกึ ษาพบวา่ กลมุ่ ผปู้ ว่ ยโรคเบาหวานมรี ะยะเวลาในการนอนโรงพยาบาลมากกวา่ โดยมคี า่ มธั ยฐานของจ�ำ นวนวนั นอนโรงพยาบาล 14 วนั (ค่าพิสัยควอไทล์ 7 - 21 วัน) และ 7 วนั (คา่ พิสยั ควอไทล์ 5 - 10 วนั ) ตามลำ�ดับ (p-value < 0.001) (แผนภมู ิที่ 1) ต�ำ แหนง่ ทม่ี กี ารตดิ เชอ้ื เปรยี บเทยี บระหวา่ งกลมุ่ ผปู้ ว่ ยโรคเบาหวานและไมเ่ ปน็ โรคเบาหวานพบวา่ ทงั้ สองกลมุ่ พบการตดิ เชอื้ ทตี่ �ำ แหนง่ Submandibular space มากที่สดุ รอ้ ยละ 35.2 และ 49.3 ตามลำ�ดับ (p-value = 0.035) รองลงมาคอื ต�ำ แหน่ง Parapharyngeal space รอ้ ยละ 25.0 และ 13.5 ตามล�ำ ดบั (p-value = 0.026) ต�ำ แหนง่ Masticator space รอ้ ยละ 14.8 และ 8.8 ตามล�ำ ดบั (p-value = 0.155) นอกจากนี้ยังพบว่ากลุ่มผู้ป่วยโรคเบาหวานมีตำ�แหน่งท่ีติดเชื้อมากกว่าสองตำ�แหน่งมากกว่ากลุ่มผู้ที่ไม่เป็นโรคเบาหวาน ร้อยละ 17 และ 6.1 ตามล�ำ ดบั (p-value = 0.007) (ตารางท่ี 2) สาเหตุการติดเชื้อพบว่ามีสาเหตุของการติดเช้ือไม่แตกต่างกัน โดยส่วนใหญ่ทั้งสองกลุ่มมีสาเหตุของการติดเช้ือจากฟันผุโดย เปรียบเทยี บระหวา่ งผปู้ ่วยที่เปน็ และไม่เป็นโรคเบาหวานคอื ร้อยละ 83.0 และ 82.4 ตามล�ำ ดับ (p-value = 0.918) รองลงมามีสาเหตุ hscr ISSUE 1 44

Health science clinical research Volume 36 ORIGINAL ARTICLE January - June 2021 ของการตดิ เชื้อจากทอนซลิ อักเสบร้อยละ 10.2 และ 4.7 ตามล�ำ ดับ (p-value = 0.104) และสิง่ แปลกปลอมร้อยละ 5.7 และ 2.7 ตาม ล�ำ ดบั (p-value = 0.299) ชนดิ ของเชอื้ กอ่ โรคเปรยี บเทยี บระหวา่ งกลมุ่ ผปู้ ว่ ยโรคเบาหวานและไมเ่ ปน็ โรคเบาหวาน พบวา่ กลมุ่ ผปู้ ว่ ยโรคเบาหวานและไมเ่ ปน็ โรคเบาหวาน มีชนิดของเชื้อก่อโรคที่แตกต่างกัน ไดแ้ ก่ Klebsiella pneumonia รอ้ ยละ 33.0 และ 1.4 ตามลำ�ดบั (p-value <0.001) Streptococcus viridans รอ้ ยละ 0 และ 13.5 ตามล�ำ ดบั (p-value <0.001) Beta hemolytic streptococcus รอ้ ยละ 1.1 และ 11.5 ตามล�ำ ดบั (p-value = 0.004) และ Pseudomonas aeruginosa รอ้ ยละ 10.2 และ 0.0 ตามล�ำ ดบั (p-value <0.001) กลมุ่ ผปู้ ว่ ยโรค เบาหวานและไมเ่ ปน็ โรคเบาหวานมกี ารพบเชอ้ื มากกวา่ 1 ชนดิ รอ้ ยละ 2.3 และ 2.7 ตามล�ำ ดบั (p-value = 1.000) และจากการศกึ ษานพี้ บวา่ ทัง้ กลมุ่ ผปู้ ่วยโรคเบาหวานและไมเ่ ปน็ โรคเบาหวานไมพ่ บการตดิ เชอื้ ดื้อยา ขอ้ มลู การรกั ษาพบวา่ กลมุ่ ผปู้ ว่ ยโรคเบาหวานและไมเ่ ปน็ โรคเบาหวานมกี ารรกั ษาการตดิ เชอื้ ในเยอื่ หมุ้ คอชนั้ ลกึ ทแ่ี ตกตา่ งกนั อยา่ ง มีนัยสำ�คัญทางสถิติ (p-value <0.001) โดยกลุ่มผู้ป่วยโรคเบาหวานได้รับการรักษาด้วย Surgical drain + antibiotic ร้อยละ 87.5 Antibioticaloneรอ้ ยละ 9.1และ Re-operationรอ้ ยละ 3.4สว่ นกลมุ่ ผทู้ ไ่ี มเ่ ปน็ โรคเบาหวานไดร้ บั การรกั ษาดว้ ยSurgicaldrain +antibiotic ร้อยละ 64.9 Antibiotic alone ร้อยละ 35.1 ภาวะแทรกซอ้ นเปรยี บเทยี บระหวา่ งกลมุ่ ผปู้ ว่ ยโรคเบาหวานและไมเ่ ปน็ โรคเบาหวานพบวา่ กลมุ่ ผปู้ ว่ ยโรคเบาหวานและไมเ่ ปน็ โรค เบาหวานมภี าวะแทรกซอ้ นทแี่ ตกตา่ งกนั อยา่ งมนี ยั ส�ำ คญั ทางสถติ ิ ไดแ้ ก่ upper airway obstruction รอ้ ยละ 25.0 และ 5.4 ตามล�ำ ดบั (p-value <0.001) sepsis รอ้ ยละ 12.5 และ 2.7 ตามล�ำ ดบั (p-value = 0.003) สว่ นภาวะแทรกซอ้ นทไี่ มแ่ ตกตา่ งกนั ระหวา่ งกลมุ่ ผปู้ ว่ ย โรคเบาหวานและไมเ่ ปน็ โรคเบาหวาน ไดแ้ ก่ septic shock รอ้ ยละ 1.1 และ 0.7 ตามล�ำ ดบั Death รอ้ ยละ 0.0 และ 1.4 ตามล�ำ ดบั Mediastinitis ร้อยละ 2.3 และ 0.0 ตามล�ำ ดบั Jugular venous thrombosis รอ้ ยละ 2.3 และ 0.0 ตามลำ�ดบั และภาวะแทรกซอ้ นอื่นๆ รอ้ ยละ 1.1 และ 0.7 ตามลำ�ดบั (ตารางท่ี 2) hscr ISSUE 1 45

ORIGINAL ARTICLE Health science clinical research Volume 36 January - June 2021 ตารางท่ี 1 ขอ้ มลู ท่วั ไปของกล่มุ ตวั อย่าง ตวั แปร เปน็ โรคเบาหวาน ไม่เป็นโรคเบาหวาน p-value 0.502 (n = 88) (n = 148) <0.001 0.001a เพศ 89 (60.1) ชาย 49 (55.7) 59 (39.9) <0.001 39.12 ± 23.34 หญิง 39 (44.3) 65 (43.9) อายุ (ปี), คา่ เฉลีย่ ± ส่วนเบย่ี งเบนมาตรฐาน 55.48 ± 13.91 25 (16.9) 0 (0.0) อาชพี 51 (34.5) ไมไ่ ด้ท�ำ งาน 22 (25.0) 7 (4.7) 21.57 ± 3.84 เกษตรกร 21 (23.9) (10.8) <0.001 คา้ ขาย/ธรุ กิจสว่ นตัว 3 (3.4) (4.1) <0.001 (2.7) 0.300a รับจ้าง 42 (47.7) (7.4)0 .035a อนื่ ๆ 0 (0.0) ดชั นีมวลกาย (kg/m2), คา่ เฉล่ีย ± สว่ นเบ่ยี งเบนมาตรฐาน 24.48 ± 5.03 โรคประจำ�ตวั โรคความดันโลหิตสูง 42 (47.7) 16 ไขมนั ในเลอื ด 23 (26.1) 6 โรคหอบหดื 0 (0.0) 4 โรคประจ�ำ ตัวอ่ืนๆ 1 (1.1) 11 Data are presented as number (%) or mean ± standard deviation. aFisher’s exact test. Abbreviations: NA, data not applicable. hscr ISSUE 1 46

Health science clinical research Volume 36 ORIGINAL ARTICLE January - June 2021 ตารางที่ 2 ขอ้ มูลการรักษาของกลุ่มตัวอยา่ ง (ตอ่ ) ตัวแปร เป็นโรคเบาหวาน ไม่เปน็ โรคเบาหวาน p-value (n = 88) (n = 148) <0.001 ระยะเวลานอนโรงพยาบาล (วัน), คา่ มธั ยฐาน (ค่าพิสยั ควอไทล์) 14 (7 - 21) 7 (5 - 10) 0.035 ต�ำ แหนง่ ที่มีการตดิ เชอื้ 0.026 Submandibular space 31 (35.2) 73 (49.3) 0.155 0.053 Parapharyngeal space 22 (25.0) 20 (13.5) 0.079 0.302 Masticator space 13 (14.8) 13 (8.8) 0.015a 0.153a Ludwig’s angina 11 (12.5) 8 (5.4) 0.364a 0.147a Canine space 5 (5.7) 19 (12.8) 0.007 Buccal space 5 (5.7) 14 (9.5) Prevertibral space 7 (8.0) 2 (1.4) 0.918 0.104 Parotid space 5 (5.7) 3 (2.0) 0.299a 0.035a Retropharyngeal space 3 (3.4) 2 (1.4) 0.530a Submental space 3 (3.4) 1 (0.7) <0.001 <0.001 ≥ two neck space 15 (17.0) 9 (6.1) 0.004 0.860 สาเหตขุ องการตดิ เช้อื <0.001a ฟันผ ุ 73 (83.0) 122 (82.4) 0.647a 0.373a ทอนซลิ อักเสบ 9 (10.2) 7 (4.7) 1.000a 0.373a ส่งแปลกปลอม 5 (5.7) 4 (2.7) 1.000a 0.544a ไม่ทราบสาเหต ุ 1 (1.1) 12 (8.1) สาเหตุของการติดเชอื้ อน่ื ๆ 0 (0.0) 2 (1.4) ชนิดของเชอื้ กอ่ โรค Klebsiella pneumonia 29 (33.0) 2 (1.4) Streptococcus viridans 0 (0.0) 20 (13.5) Beta hemolytic streptococcus 1 (1.1) 17 (11.5) Alpha hemolytic Streptococcus 6 (6.8) 11 (7.4) Pseudomonas aeruginosa 9 (10.2) 0 (0.0) Borkorderia pseudomalii 3 (3.4) 3 (2.0) Salmonella gr D 1 (1.1) 0 (0.0) Staphylococcus aureus 0 (0.0) 1 (0.7) Streptococcus gr. D 1 (1.1) 0 (0.0) พบเชื้อมากกว่า 1 ชนดิ 2 (2.3) 4 (2.7) เชอ้ื อน่ื ๆ 5 (5.7) 6 (4.1) hscr ISSUE 1 47

ORIGINAL ARTICLE Health science clinical research Volume 36 January - June 2021 ตารางที่ 2 ขอ้ มลู การรกั ษาของกลุม่ ตัวอยา่ ง (ตอ่ ) ตัวแปร เป็นโรคเบาหวาน ไม่เปน็ โรคเบาหวาน p-value (n = 88) (n = 148) เชือ้ อื่นๆ การรักษา Surgical drain + antibiotic 77 (87.5) 96 (64.9) <0.001a Antibiotic alone 8 (9.1) 52 (35.1) Re-operation 3 (3.4) 0 (0.0) ภาวะแทรกซอ้ น Upper airway obstruction 22 (25.0) 8 (5.4) <0.001 0.003 Sepsis 11 (12.5) 4 (2.7) 1.000a 0.530a Septic shock 1 (1.1) 1 (0.7) 0.138a 0.138a Death 0 (0.0) 2 (1.4) 1.000a Mediastinitis 2 (2.3) 0 (0.0) Jugular venous thrombosis 2 (2.3) 0 (0.0) ภาวะแทรกซอ้ นอ่นื ๆ 1 (1.1) 1 (0.7) Data are presented as n (%) or median (interquartile range). aFisher’s exact test. Abbreviations: NA, data not applicable. แผนภูมิทแี่ 1ผนรภะมู ยิทะี่ 1เวรละายนะเวอลนานโรองนพโรยงพายบาบาาลลเเปปรรยี ียบบเทเยีทบียรบะหรวะ่างหผวูป้ า่่วยงโผรปู้คเว่บยาหเบวาานหแวลาะผน้ปู ่วแยลทะี่ไมผเ่ ปปู้ ็น่วโยรคทเบไี่ ามหเ่ วปาน็นเบาหวาน อภปิ รายผล ตามพื้นท่ี ผแู้ปต่ว่โดยยตเิดฉเลช่ียื้ออในบุ ชตั ่อิกงาเรยณื่อก์หาุ้มรลพำบคผอู้ปชว่ั้นยลตึกิดเเปช็นื้อปในัญชหอ่ hางหเsยcลือ่4ักrห8ขุ้มอลIงSำโSสคUตอEชศ1ั้นอลึกนปาสระิกมแาพณทรย้อ์ โยดลยะม1ีอ0ุบ-ัต2ิก0าซรึ่งณจ์มากากงานน้อวยิจแัยตพกบตว่าา่ งกกาันร ติดเชอ้ื ในชอ่ งลำคอช้ันลึกมักสัมพันธก์ ับกล่มุ ผ้ปู ว่ ยท่มี ีเศรษฐานะยากจนและมกั มปี ัญหาสขุ อนามยั ช่องปากและฟันอยูเ่ ดิม การติด

Health science clinical research Volume 36 ORIGINAL ARTICLE January - June 2021 อภิปรายผล ผู้ป่วยติดเช้ือในช่องเย่ือหุ้มลำ�คอชั้นลึกเป็นปัญหาหลักของโสต ศอ นาสิกแพทย์ โดยมีอุบัติการณ์มากน้อยแตกต่างกันตามพ้ืนท่ี แต่โดยเฉลี่ยอุบัติการณ์การพบผู้ป่วยติดเช้ือในช่องเยื่อหุ้มลำ�คอช้ันลึกประมาณร้อยละ 10-20 ซึ่งจากงานวิจัยพบว่าการติดเช้ือในช่อง ลำ�คอชั้นลึกมักสัมพันธ์กับกลุ่มผู้ป่วยท่ีมีเศรษฐานะยากจนและมักมีปัญหาสุขอนามัยช่องปากและฟันอยู่เดิม การติดเชื้อในช่องเยื่อหุ้ม ล�ำ คอชนั้ ลกึ หากมกี ารตดิ เชอ้ื รนุ แรงอาจเกดิ ภาวะแทรกซอ้ นขน้ึ น�ำ มาซง่ึ การเสยี ชวี ติ ได้ สาเหตสุ ว่ นใหญม่ กั เกดิ จากการอกั เสบตดิ เชอื้ ของ ฟนั น�ำ มากอ่ น แสดงถงึ การขาดความรใู้ นการดแู ลสขุ ภาพเหงอื กและฟนั ทเ่ี ปน็ ปญั หาทางสาธารณสขุ ทสี่ �ำ คญั จากกลมุ่ ประชากรการศกึ ษา พบผปู้ ว่ ยตดิ เชอ้ื ในเยอ่ื หมุ้ คอชนั้ ลกึ แบง่ เปน็ ผปู้ ว่ ยโรคเบาหวานจ�ำ นวน 88 ราย (37.2%) และไมเ่ ปน็ โรคเบาหวาน จ�ำ นวน 148 ราย (62.8%) ผปู้ ว่ ยทต่ี ดิ เชอ้ื ในเยอ่ื หมุ้ คอชน้ั ลกึ ในผปู้ ว่ ยทเี่ ปน็ โรคเบาหวานและไมเ่ ปน็ โรคเบาหวาน พบวา่ มอี ายเุ ฉลย่ี 55.48 ปี และ 39.12 ปี เนอื่ งจาก โรคเบาหวานมกั พบในผสู้ งู อายุ สอดคลอ้ งกบั งานวจิ ยั ของพมิ วชิ ญา ซอ่ื ทรงธรรม1 และปยิ วรรณ คงตงั จติ ต3์ ทพ่ี บวา่ ในผปู้ ว่ ยโรคเบาหวาน มกั พบในคนสงู อายมุ ากกวา่ กลมุ่ ผปู้ ว่ ยโรคเบาหวานสว่ นใหญไ่ มไ่ ดท้ �ำ งานรอ้ ยละ 43.9 สว่ นกลมุ่ ผทู้ ไี่ มเ่ ปน็ โรคเบาหวานสว่ นใหญป่ ระกอบ อาชีพรับจ้างร้อยละ 47.7 กลุ่มผู้ป่วยโรคเบาหวานมีดัชนีมวลกายเฉลี่ยมากกว่ากลุ่มผู้ที่ไม่เป็นโรคเบาหวาน โดยมีดัชนีมวลกายเฉล่ีย 24.48 kg/m2 และ 21.57 kg/m2 แตกต่างกันอย่างมีนยั สำ�คัญ เน่ืองจากผู้ปว่ ยโรคเบาหวานมักมภี าวะน้าํ หนักเกนิ มาตรฐาน ผู้ป่วยโรคเบาหวานมีระยะเวลาในการนอนโรงพยาบาลมากกว่ากลุ่มผู้ที่ไม่เป็นโรคเบาหวาน โดยมีค่ามัธยฐานของจำ�นวนวันนอน โรงพยาบาล 14 วัน และ 7 วนั ซ่งึ แตกตา่ งกนั อยา่ งมนี ยั สำ�คญั ทางสถติ ิ สอดคลอ้ งกบั การศึกษาของพิมวชิ ญา ซ่ือทรงธรรม1 สาเหตมุ า จากผู้ป่วยโรคเบาหวานมักมีภูมิคมุ้ กนั ตํ่าและท�ำ ใหม้ กี ารตดิ เชื้อท่รี ุนแรงมากกวา่ ต�ำ แหนง่ ทมี่ กี ารตดิ เชอ้ื เปรยี บเทยี บระหวา่ งกลมุ่ ผปู้ ว่ ยโรคเบาหวานและไมเ่ ปน็ โรคเบาหวานพบวา่ กลมุ่ ผปู้ ว่ ยเบาหวานและไมเ่ ปน็ โรคเบาหวานมกี ารตดิ เชอ้ื ทตี่ �ำ แหนง่ Submandibular space ซง่ึ พบไดม้ ากทสี่ ดุ ในทงั้ สองกลมุ่ รองลงมาคอื ต�ำ แหนง่ Parapharyngeal space และต�ำ แหนง่ Masticator space สอดคลอ้ งกบั การศกึ ษาของชเู กยี รติ วงศศ์ รนี ลิ โรงพยาบาลขอนแกน่ 4 และวชิ าญ จงประสาธนส์ ขุ โรงพยาบาลนา่ น5 แตกตา่ งจากงานวจิ ยั ของ Lee JK และคณะ8 ทพี่ บการตดิ เชอ้ื ทต่ี �ำ แหนง่ Parapharyngeal space มากทส่ี ดุ ต�ำ แหนง่ Submandibular space รองลงไป ในการศกึ ษานยี้ งั พบวา่ กลมุ่ ผปู้ ว่ ยโรคเบาหวานมตี �ำ แหนง่ ทตี่ ดิ เชอื้ มากกวา่ สองต�ำ แหนง่ มากกวา่ กลมุ่ ผู้ท่ีไม่เป็นโรคเบาหวานร้อยละ 17 และ 6.1 ตามลำ�ดับ แตกต่างกันอย่างมีนัยสำ�คัญทางสถิติ สาเหตุจากผู้ป่วยโรคเบาหวานจะมีการ ตดิ เชอื้ ทร่ี นุ แรงมากกวา่ ซง่ึ แตกตา่ งจากการศกึ ษาพมิ วชิ ญา ซอื่ ทรงธรรม คณะแพทยศาสตรว์ ชริ พยาบาล มหาวทิ ยาลยั นวมนิ ทราธริ าช1 ที่พบวา่ ท้ังสองกลมุ่ ไมแ่ ตกต่างกัน เนอ่ื งจากมีความแตกต่างกนั ของกลุ่มตัวอย่างทศ่ี กึ ษา สาเหตขุ องการตดิ เชอื้ ในชอ่ งเยอ่ื หมุ้ ล�ำ คอชนั้ ลกึ ระหวา่ งผปู้ ว่ ยโรคเบาหวานและไมเ่ ปน็ โรคเบาหวานพบวา่ มสี าเหตขุ องการตดิ เชอ้ื ไม่ แตกตา่ งกนั โดยสว่ นใหญท่ งั้ สองกลมุ่ มสี าเหตขุ องการตดิ เชอ้ื จากฟนั ผรุ อ้ ยละ 83.0 และ 82.4 รองลงมามสี าเหตขุ องการตดิ เชอ้ื จากทอนซลิ อักเสบ และสิ่งแปลกปลอม ตามลำ�ดับ การติดเชื้อท่ีฟันเป็นสาเหตุให้เกิดการลุกลามต่อไปยังกระดูก mandible หรือ maxilla เข้าสู่ Subligual, Submandibular หรอื Masticator space นอกจากนก้ี ารติดเชอื้ ในส่วนของ Submandibular หรอื Parotid space ยัง สามารถลกุ ลามต่อไปยงั Parapharyngeal space ได้ จึงทำ�ให้พบการติดเชือ้ ทต่ี �ำ แหน่ง Submandibular space ได้บอ่ ย4,6 จากสาเหตุ ดังกล่าว หากมกี ารให้ความรแู้ ละส่งเสรมิ การดูแลสขุ ภาพชอ่ งปากและฟันให้ทั่วถึงในระบบสาธารณสุข จะเปน็ การปอ้ งการการติดเชอื้ ใน ช่องเยื่อหุ้มลำ�คอชั้นลกึ ได้อยา่ งมาก การติดเชอื้ ในช่องเยอ่ื หุม้ คอชัน้ ลึกมักใช้ลักษณะทางคลินิกในการวนิ ิจฉยั การทำ�เอกซเรยค์ อมพิวเตอร์ (CT scan) จะเลอื กทำ�ใน รายทม่ี กี ารวินิจฉัยไมช่ ัดเจน หรอื ในรายทอ่ี าการของผู้ปว่ ยไมด่ ขี ้นึ ภายหลังจากให้การรักษาไปแล้ว 24-48 ชั่วโมงหรอื ในรายทผ่ี ่าตดั แล้ว ไมด่ ขี นึ้ CT scan เปน็ เครอื่ งมอื ทใ่ี ชช้ ว่ ยในการวนิ จิ ฉยั แยกฝหี นอง และ cellulitis รวมถงึ บอกขอบเขตการลกุ ลามของโรคเพอื่ เปน็ แนวทาง ในการรักษาต่อไป หัตถการท่ีช่วยในการวินิจฉัยคือการเจาะดูดด้วยเข็ม(needle aspiration) เป็นวิธีท่ีง่ายและสร้างความเจ็บปวดแก่ ผู้ปว่ ยไมม่ าก อกี ทั้งยงั สามารถช่วยแยกฝีหนองออกจากภาวะ cellulitis ได4้ ,6 การตดิ เชอื้ ในชอ่ งเยอื่ หมุ้ ล�ำ คอชน้ั ลกึ มกั เกดิ จากการตดิ เชอ้ื หลายชนดิ รว่ มกนั (polymicrbial) ทง้ั กลมุ่ aerobe และ anaerobe ที่ พบมากได้แก่ Streptococcus viridans, Streptococcus milleri, Prevotella spp., Peptostreptococcus spp. และ Klebsiella pneumonia ซง่ึ พบมากในผปู้ ว่ ยโรคเบาหวาน15,16 จากการศกึ ษานพี้ บวา่ เชอื้ กอ่ โรคเปรยี บเทยี บระหวา่ งกลมุ่ ผปู้ ว่ ยโรคเบาหวานและไมเ่ ปน็ hscr ISSUE 1 49

ORIGINAL ARTICLE Health science clinical research Volume 36 January - June 2021 โรคเบาหวานมชี นดิ ของเชอ้ื กอ่ โรคทแี่ ตกตา่ งกนั ในผปู้ ว่ ยโรคเบาหวานเชอื้ กอ่ โรคทพ่ี บไดบ้ อ่ ยทสี่ ดุ คอื Klebsiella pneumonia รอ้ ยละ 33 และ Pseudomonas aeruginosa ร้อยละ 9 ตามลำ�ดับ แตกต่างจากกลุ่มผู้ป่วยท่ีไม่เป็นโรคเบาหวานอย่างมีนัยสำ�คัญทางสถิติ (p-value <0.001) สอดคลอ้ งกบั งานวจิ ยั อน่ื ๆ15,16 สว่ นกลมุ่ ทไ่ี มเ่ ปน็ โรคเบาหวานเชอื้ กอ่ โรคทพี่ บไดบ้ อ่ ยทส่ี ดุ คอื Streptococcus viridans รอ้ ยละ 13.5 และ Beta hemolytic streptococcus รอ้ ยละ 11.5 ตามล�ำ ดบั สาเหตทุ ค่ี าดวา่ นา่ จะเปน็ ปจั จยั ทท่ี �ำ ใหพ้ บเชอ้ื Klebsiella pneumonia ในผู้ป่วยกลุ่มโรคเบาหวานมากกว่าเป็นเพราะภาวะภูมิคุ้มกันของร่างกายของผู้ป่วยกลุ่มโรคเบาหวานที่บกพร่องไป ทำ�ให้เอื้อต่อการเกิด colonization ของเช้ือแบคทีเรียกลุ่ม gram-negative bacilli ในช่องปากและการลดลงของ phagocytic function ของเม็ดเลือดขาว(macrophage) การศึกษาน้ีไม่ได้ทำ�การส่งตรวจเพาะเชื้อแบคทีเรียกลุ่มไม่ใช้ออกซิเจน (anaerobe) เนือ่ งจากมีข้อจ�ำ กัดในการเกบ็ ตัวอยา่ งสง่ ตรวจ ในการศกึ ษานีท้ ั้งกล่มุ ผ้ปู ่วยโรคเบาหวานและไมเ่ ปน็ โรคเบาหวานไม่พบการตดิ เช้ือดื้อยา การรกั ษาผปู้ ว่ ยทม่ี กี ารตดิ เชอื้ ในชอ่ งเยอื่ หมุ้ คอชน้ั ลกึ ประกอบดว้ ยการดแู ลทางเดนิ หายใจ ซงึ่ เปน็ สงิ่ ทส่ี �ำ คญั ทสี่ ดุ , การใหย้ าปฏชิ วี นะ ที่เหมาะสมครอบคลุมเชื้อก่อโรค และการผ่าตัดในกรณีที่มีฝีหนองเกิดขึ้น ซึ่งร่วมกับมีการปรับยาปฏิชีวนะตามผลการเพาะเช้ือ ซึ่งยา ปฏิชีวนะพื้นฐานที่ควรให้คือยาปฏิชีวนะท่ีครอบคลุมเชื้อก่อโรคจากในช่องปากเนื่องจากสาเหตุส่วนใหญ่ของการติดเชื้อในช่องคอช้ันลึก มกั มาจากฟนั ผ1ุ 6 แตใ่ นกลมุ่ ทีม่ โี รคประจำ�ตวั เปน็ โรคเบาหวานควรให้ยาปฏชิ ีวนะท่คี รอบคลมุ เชอ้ื กอ่ โรคในกลุม่ gram-negative bacilli ร่วมด้วยเนื่องจากพบวา่ ในกลุ่มผ้ปู ว่ ยทม่ี โี รคเบาหวานมกั พบการติดเชือ้ Klebsiella pneumoniae และ Pseudomonas aeruginosa การศกึ ษานพ้ี บวา่ กลมุ่ ผปู้ ว่ ยโรคเบาหวานและไมเ่ ปน็ โรคเบาหวานมกี ารรกั ษาการตดิ เชอ้ื ในเยอื่ หมุ้ คอชน้ั ลกึ ทแ่ี ตกตา่ งกนั อยา่ งมนี ยั ส�ำ คญั ทางสถติ ิ โดยกลมุ่ ผปู้ ว่ ยโรคเบาหวานไดร้ บั การรกั ษาดว้ ย Surgical drain + antibiotic รอ้ ยละ 87.5 Antibiotic alone รอ้ ยละ 9.1 และ Re-operation ร้อยละ 3.4 สว่ นกลุ่มผทู้ ่ีไมเ่ ป็นโรคเบาหวานได้รบั การรักษาด้วย Surgical drain + antibiotic ร้อยละ 64.9 Antibiotic alone รอ้ ยละ 35 จะเหน็ ไดว้ า่ ในกลมุ่ ผปู้ ว่ ยโรคเบาหวานจ�ำ เปน็ จะตอ้ งไดร้ บั การรกั ษาโดย surgical drainage รว่ มกบั antibiotic มากกวา่ กลมุ่ ทไี่ มไ่ ดเ้ ปน็ โรคเบาหวานคดั แยง้ กบั การศกึ ษาของพมิ วชิ ญา ซอื่ ทรงธรรม1 ทพี่ บวา่ ทงั้ สองกลมุ่ ไมไ่ ดแ้ ตกตา่ งกนั นอกจากนี้ การศกึ ษาน้ี ยงั พบวา่ ผูป้ ว่ ยกลุ่มโรคเบาหวานยงั มีโอกาสต้อง Re-Operation มากกว่ากลุ่มทีไ่ ม่เปน็ โรคเบาหวานอีกดว้ ย ในการศึกษานี้พบภาวะแทรกซ้อนเปรียบเทียบระหว่างกลุ่มผู้ป่วยโรคเบาหวานและไม่เป็นโรคเบาหวานท่ีแตกต่างกันอย่างมีนัย ส�ำ คญั ทางสถิติ ได้แก่ Upper airway obstruction และ Sepsis ท�ำ ใหเ้ ห็นว่ากลุม่ ผปู้ ว่ ยโรคเบาหวานมกี ารด�ำ เนินของโรคทรี่ นุ แรงกวา่ มีภาวะแทรกซ้อนได้มากกว่ากลุ่มผู้ป่วยที่ไม่เป็นโรคเบาหวาน สอดคล้องกับการศึกษาอ่ืนๆ14,15 ดังนั้นในผู้ป่วยโรคเบาหวานจึงมีความ จ�ำ เปน็ ทีจ่ ะตอ้ งเฝ้าระวังการเกดิ ภาวะแทรกซอ้ นทอี่ าจเป็นอนั ตรายถงึ แก่ชีวติ ได้ ขอ้ ได้เปรยี บของการวิจยั น้ี คอื ประชากรกลุ่มตัวอยา่ งมาก มีการเกบ็ ขอ้ มูลย้อนหลังหลายปี และมีการเปรียบเทยี บกลุ่มตวั อยา่ ง สองกลมุ่ จดั เจน ส่วนข้อจ�ำ กดั ของการศึกษานี้ คือ เปน็ การศึกษาแบบยอ้ นหลงั ทำ�ให้อาจได้ข้อมูลไม่ครบถ้วน การเก็บหนองเพาะเช้อื ท่ไี ม่ สามารถสง่ เพาะเชือ้ แบคทีเรยี กลุม่ ไม่พงึ่ พาออกซิเจนได้ ท�ำ ใหเ้ ชือ้ กอ่ โรคทีพ่ บในการศึกษาไมค่ รอบคลุมเชือ้ ท้ังหมด สรปุ ผลการศึกษา การติดเช้ือในช่องเย่ือหุ้มคอช้ันลึกในโรงพยาบาลเพชรบูรณ์ สาเหตุหลักเกิดจากฟันผุ ตำ�แหน่งที่พบการติดเชื้อได้บ่อยคือ submandibular space เชอื้ กอ่ โรคกลมุ่ ผปู้ ว่ ยโรคเบาหวานทพี่ บไดบ้ อ่ ยคอื Klebsiella pneumonia และ Pseudomonas aeruginosa ตามล�ำ ดบั สว่ นผปู้ ว่ ยทไ่ี มเ่ ปน็ โรคเบาหวานเชอ้ื กอ่ โรคทพี่ บไดบ้ อ่ ยทสี่ ดุ คอื Streptococcus viridans และ Beta hemolytic streptococcus ตามลำ�ดับ การรักษาในกลุ่มผู้ป่วยโรคเบาหวานมีโอกาสท่ีจะต้องรักษาโดยการผ่าตัดร่วมกับการให้ยาฆ่าเชื้อ และมีโอกาสต้องผ่าตัดซ้ํา ได้มากกวา่ มีโอกาสเกดิ การดำ�เนนิ โรคที่รนุ แรงกวา่ กลา่ วคือ มีระยะเวลาการนอนโรงพยาบาลที่ยาวนานกว่า เกดิ ภาวะแทรกซ้อน ไดแ้ ก่ upper airway obstruction และ sepsis มากกวา่ การไดร้ บั การวินิจฉัยและการรกั ษาอย่างถูกตอ้ งรวดเร็ว ท้งั การดแู ลทางเดนิ หายใจ ใหย้ าฆา่ เชอื้ ทถี่ กู ตอ้ งเหมาะสมกบั ผปู้ ว่ ย และการผา่ ตดั ตามขอ้ บงชอี้ ยา่ งทนั ทว่ งที เปน็ สง่ิ ส�ำ คญั ในการลดระยะเวลาการนอนโรงพยาบาล ทยี่ าวนานข้ึน และลดภาวะแทรกซอ้ นทีจ่ ะเกิดขึ้นตามมา hscr ISSUE 1 50

Health science clinical research Volume 36 ORIGINAL ARTICLE January - June 2021 ข้อเสนอแนะ การศึกษาครั้งต่อไปควรศึกษาแบบ prospective study เพื่อจะได้เก็บข้อมูลได้ครบถ้วนและน่าเชื่อถือมากข้ึน และควรมีการ เกบ็ หนองเพาะเชอ้ื แบคทีเรียกลุม่ ไม่พงึ่ พาออกซเิ จนได้ เอกสารอา้ งองิ 1. พิมวิชญา ซื่อทรงธรรม. การอักเสบติดเช้ือในลำ�คอชั้นลึกในคณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช, Vajira Med J. 2561;62(5):365. 2. เฉลมิ ชัย ชนิ ตระการ. กายวภิ าคศาสตรข์ องเยอื่ พังผืดของคอ และภาวะตดิ เชื้อของโพรงสว่ นลึกของคอ. ใน : สุภาวดี ประคณุ หงั สติ , บรรณาธิการ. ต�ำ ราโสต ศอ นาสกิ วทิ ยา ฉบบั เรยี บเรยี งใหม่ครั้งท่ี 1. กรุงเทพฯ : โฮลิสตกิ พับลิชชงิ่ . 2555;439-60. 3. ปิยวรรณ คงตังจติ ต.์ Deep neck infection : comparison of clinical course and outcome between diabetic and non-diabetic patients.วารสาร หู คอ จมกู และใบหน้า.2558;1:35-51. 4. ชเู กียรติ วงศ์นิจศีล.Deep neck abscess clinical review at Khonkaen Hospital.ขอนแกน่ วารสาร 2556;32(2) 147-54 5. วชิ าญ จงประสาธน์สขุ . การศกึ ษาผู้ป่วยติดเชอ้ื ของเยื่อหุม้ คอชั้นลกึ ในโรงพยาบาลน่าน. ล�ำ ปางเวชสาร.2554;37(2):42-50 6. รัศมี ซ่งิ เถยี รตระกลู . รายงานการวจิ ัยการอกั เสบติดเช้อื ในช่องเยอ่ื หมุ้ คอช้ันลึกของโรงพยาบาล ภูมพิ ลอดลุ ยเดช. http://www.rcot.org/ .2557 7. วรรณี นติ ิยานันท์.แนวทางเวชปฏิบัติสำ�หรับโรคเบาหวาน.2560;21-35. 8. Lee JK, Kim HD, Lim SC. Predisposing factors of deep neck infection: An analysis of 158 cases. Yonsei Med J. 2010;48: 58-62 9. Alexander DW, Leonard JR, Trail ML. Vascular complications of deep neck abcesses. A report of four cases. Laryngoscope.2012;78:361. 10. Brook I, et al.Cutaneous and soft tissue abscesses and cyst. In Pediatric Anaerobic Infections Diagnosis and Management. 3rded. Revised and Expanded , New York: Marcel Dekker , Inc.2012;393-414. 11. Chow AW. Life-threatening infections of the head, neck, and upper respiratory tract. In: Principles of Critical Care, New York .2010;881-95. 12. Gadre AK, Gadre KC,et al. Infections of the deep spaces of the neck. In : Bailey BJ, Johnson JT, Newlands SD, et al, eds. Head & Neck surgery - otolaryngology. Vol I. 4th ed. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins.2014;665-82. 13. Pablo Santos Gorjon, et al. Deep Neck Infection: Review of 286 Cases. Acta Otorrinolaringol Esp. 2012;63(1):31-41. 14. Poeschl PW, et al. Antibiotic susceptibility and resistance of the odontogenic microbiological spectrum and it’s clinical impact on severe deep space head and neck infections. Oral Surg Oral Med Oral Patho Oral Radiol Endod. 2010;110:151-6. 15. Shumrick KA, Sheft SA,et al. Deep neck infections. In : Paparella MM, Shumrick DA, Gluckman JL, Meyerhoff WL, eds. Otolaryngology. 3rd ed. Philadelphia : WB Saunders.2010;45-63. 16. Weed HG, Forrest LA, et al. Deep neck infection.Cummings otolaryngology head & neck surgery. Vol III. 4th ed. Philadelphia : Elsevier Mosby.2014;2515-24. 17. Bernard R, et al. Fundamentals of biostatistics (5th ed.). Duxbery: Thomson learning.2010;308. 18. Ngamjarus C., Chongsuvivatwong V. n4Studies: Sample size and power calculations for iOS. The Royal Golden Jubilee Ph.D. Program - The Thailand Research Fund & Prince of Songkla University.2014 hscr ISSUE 1 51

ORIGINAL ARTICLE Health science clinical research Volume 36 January - June 2021 The Effects of Psycho Education Program for Increase on Medication Adherence Among With Schizophenia, Uttaradit Hospital Benjamaporn Bualuang, Sukunya Thechasuwanna, Wanvipa Chamnan Psychiatric Ward, Uttaradit Hospital ABSTRACT Objective : The study to compare medication adherence of schizophrenia patients to participation in Psycho education program. Study Design : Quasi- experimental research measured before and after the experiment Setting Stydy : Psychiatric Ward in Uttaradit Hospital Methods : The study in schizophrenia patient for admit in Psychiatric Ward to medication adherence, cause medication continue and loss follow up by appointment between June 2018 – January 2019. Thay were ramdomly assigned into one experimental group for normal care with Psychoeducation program in 3th week after not psychotic with 34 cases and control group with 37 cases. The struments consisted the Psycho education program developed by the researcher. This were tested for content validity by five experts to 0.89 and reliability test for Conbach’s alpha coefficient to 0.87 and Psycho education program on medication adherence behaviors scale. IN which both groups were measured when before discharge and follow up by appointment. Statistical analysis using descriptive statistics, t- test, Ranksum test and exact probability test. Result : The two groups is similar in personal information. For medication adherence in the experi- mental group there is a tendency to cooperation better before discharge and follow up by appointment. (35.0+9.6, 31.3+7.7, p=0.075) (36.5+6.2, 35.9+9.3, p=0.798). Although results of average score issue the reliability of medication adherence scale for two group no different. The ability of observe and manage of side effect for experimental group over before discharge (33.1% and 29.4%, p=0.023) and follow up by appointment (35.3% and 31.4%, p=0.029) The follow up by appointment over when end of stydy (91.2% and 62.1%, p<0.001) Conclusion : The Psychoeducation program to be affective better schizophrenia patients for medi- cation adherence. Although no clear results on the issue of medication adherence scale but ability and manage of side effect and follow up by appointment to get better. Keywords : medication adherence , Psycho education program, Schizophenia Contact : Benjamaporn Bualuang, Sukunya Thechasuwanna, Wanvipa Chamnan Address : Psychiatric Ward, Uttaradit Hospital 38, Tha It District, Uttaradit province, 530000. E-mail : [email protected], Su_kunya@ hotmail.com, [email protected] hscr ISSUE 1 52

Health science clinical research Volume 36 ORIGINAL ARTICLE January - June 2021 ผลการใช้โปรแกรมสุขภาพจติ ศกึ ษาเพ่ือเพิม่ ความรว่ มมอื ในการรกั ษาดว้ ยยา ของผูป้ ว่ ยจติ เภท โรงพยาบาลอตุ รดติ ถ์ เบญจมาพร บัวหลวง, สกุ ญั ญา เตชะสุวรรณา, วรรณวิภา ช�ำ นาญ หอผู้ป่วยจติ เวช โรงพยาบาลอตุ รดติ ถ์ บทนำ� วตั ถุประสงค์ : เพื่อเปรียบเทียบความร่วมมือในการรกั ษาดว้ ยยาระหวา่ งผปู้ ่วยจติ เภทท่ไี ด้รบั โปรแกรมและไม่ไดร้ ับโปรแกรม สุขภาพจิตศึกษา รปู แบบการศกึ ษา : ก่งึ ทดลองแบบ 2 กลมุ่ วัดก่อนและหลงั การทดลอง สถานทศ่ี ึกษา : หอผูป้ ว่ ยจติ เวช โรงพยาบาลอตุ รดิตถ์ วิธีการศึกษา : ศึกษาผู้ป่วยโรคจิตเภทที่เข้ารักษาแบบผู้ป่วยในท่ีไม่ให้ความร่วมมือในการรักษาด้วยยาคือรับประทานยาไม่ ตอ่ เน่อื ง ขาดยาและการไมม่ าตรวจตามนดั ในหอผปู้ ว่ ยจิตเวช ตั้งแต่วนั ที 1 ม.ิ ย. 61 ถงึ 31 ม.ค. 62 แบง่ ผูป้ ว่ ยโดยการสุ่มอย่าง งา่ ยเปน็ 2 กลมุ่ คอื กลมุ่ ทดลองเปน็ ผปู้ ว่ ยทไ่ี ดร้ บั การดแู ลตามปกตริ ว่ มกบั โปรแกรมสขุ ภาพจติ ศกึ ษาเปน็ เวลา 3 สปั ดาหห์ ลงั จาก ทอ่ี าการทางจติ สงบจ�ำ นวน 34 ราย กลมุ่ ควบคมุ เปน็ ผปู้ ว่ ยทไี่ ดร้ บั การดแู ลตามปกตจิ �ำ นวน 37 ราย ซงึ่ เครอื่ งมอื ไดแ้ กโ่ ปรแกรม สขุ ภาพจติ ศกึ ษาทผ่ี วู้ จิ ยั สรา้ งขน้ึ ไดผ้ า่ นการตรวจสอบความตรงตามเนอื้ หาจากผทู้ รงคณุ วฒุ ทิ างดา้ นสขุ ภาพจติ และการพยาบาล จิตเวช จ�ำ นวน 5 ท่านได้ค่าความตรงของเนื้อหาเทา่ กับ 0.89 วิเคราะหค์ วามเท่ยี งของเครอื่ งมอื โดยหาคา่ สัมประสิทธิแ์ อลฟา ของครอนบาค ไดค้ า่ ความเทยี่ งของเทา่ กบั 0.87 และแบบวดั พฤตกิ รรมการใชย้ าตามเกณฑก์ ารรกั ษา โดยทง้ั 2 กลมุ่ วดั กอ่ นจ�ำ หนา่ ย และวันทีม่ าตรวจตามนัดวเิ คราะหข์ อ้ มลู ด้วยสถิติคา่ เฉลี่ย รอ้ ยละ t-test, ranksum test และ exact probability test ผลการศึกษา : ผู้ป่วยทั้งสองกลุ่มมีความใกล้เคียงกันในข้อมูลส่วนบุคคล สำ�หรับความร่วมมือในการรักษาด้วยยาใน กลุ่มทดลองมีแนวโน้มให้ความร่วมมือดีข้ึนทั้งก่อนจำ�หน่ายและวันมาตรวจตามนัด (35.0+9.6, 31.3+7.7, p=0.075) (36.5+6.2, 35.9+9.3, p=0.798) ถึงแม้ว่าผลการประเมินคะแนนเฉลี่ยด้านการใช้ยาตามเกณฑ์การรักษาของท้ัง 2 กลุ่มไม่แตกต่างกัน ส่วนด้านความสามารถในการสังเกตและจัดการกับอาการข้างเคียงของยากลุ่มที่ใช้โปรแกรมสุขภาพจิต ศึกษามากกว่าก่อนจำ�หน่าย (33.1% และ 29.4%, p=0.023) และวันมาตรวจตามนัด (35.3% และ 31.4%, p=0.029) การมาตรวจตามนดั เมอื่ ส้ินสดุ การศกึ ษามากกวา่ (91.2% และ 62.1%, p<0.001) สรปุ และข้อเสนอแนะ : การใหโ้ ปรแกรมสขุ ภาพจิตศึกษามีแนวโนม้ ให้ผ้ปู ่วยจติ เภทใหค้ วามรว่ มมือในการรักษาด้วยยาดขี ้ึน ถึงแม้ว่าจะไม่เห็นผลขัดเจนในประเด็นย่อยในการใช้ยาตามเกณฑ์การรักษาแต่ความสามารถจัดการอาการข้างเคียงของยาและ การมาตรวจตามท่ีแพทยน์ ดั ดีข้ึน คำ�ส�ำ คญั : ความรว่ มมือในการรกั ษา โปรแกรมสขุ ภาพจติ ศกึ ษา ผปู้ ว่ ยจิตเภท ติดต่อ : เบญจมาพร บัวหลวง, สกุ ญั ญา เตชะสวุ รรณา, วรรณวิภา ชำ�นาญ สถานท่ีติดตอ่ : หอผปู้ ่วยจิตเวช โรงพยาบาลอุตรดติ ถ์ 138 ถนนเจษฎาบดินทร์ ตำ�บลทา่ อฐิ อำ�เภอเมือง จงั หวดั อุตรดิตถ์ 53000 อเี มล์ : [email protected], Su_kunya@ hotmail.com, [email protected] hscr ISSUE 1 53

ORIGINAL ARTICLE Health science clinical research Volume 36 January - June 2021 บทนำ� โรคจิตเภทเป็นโรคทางจิตเวชท่ีมีความผิดปกติด้านความคิด การรับรู้ อารมณ์ การติดต่อส่ือสาร พฤติกรรมการตัดสินใจ ร่วมกับ ความบกพรอ่ งทางหนา้ ทก่ี ารงานและสงั คม1 เปน็ โรคเรอื้ รงั และมโี อกาสกลบั เปน็ ซา้ํ สงู 2 ความรว่ มมอื ในการรกั ษา (Compliance) มคี วาม ส�ำ คญั ยง่ิ ส�ำ หรบั ผปู้ ว่ ยโรคจติ เภท ซง่ึ หมายถงึ พฤตกิ รรมทผ่ี ปู้ ว่ ยทจ่ี ะปฏบิ ตั หิ รอื เลอื กปฏบิ ตั ดิ ว้ ยความเตม็ ใจ3 โดยทพ่ี ฤตกิ รรมนนั้ สอดคลอ้ ง กบั แผนการรกั ษาของแพทยโ์ ดยเฉพาะในเรอื่ งการรบั ประทานยาอยา่ งถกู ตอ้ งตอ่ เนอ่ื งและสมา่ํ เสมอในระยะยาวเปน็ วธิ ที ดี่ ที ส่ี ดุ ทส่ี ามารถ ควบคุมอาการทางจิตให้สงบป้องกันการเกิดอันตรายต่อผู้ป่วยเองและผู้อื่น ที่สำ�คัญเพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ํา4 และทำ�ให้คุณภาพชีวิต ของผู้ป่วยดขี ้นึ 5 ปญั หาสว่ นใหญผ่ ปู้ ว่ ยจติ เภททไี่ มใ่ หค้ วามรว่ มมอื ในการรกั ษาในเรอ่ื งการไมร่ บั ประทานยาตอ่ เนอ่ื งเนอ่ื งจากยาจติ เวชตอ้ งรบั ประทาน อย่างต่อเนื่องระยะยาวและรู้สึกไม่สุขสบายจากผลข้างเคียงของยามาก เช่น นํ้าลายไหล กล้ามเน้ือแข็งเกร็ง คอบิดเกร็งไป6 นอกจากน้ี ผู้ป่วยไม่ยอมรับการเจ็บป่วยของตนเองจากการขาดความรู้ความเข้าใจเก่ียวกับโรค4 ทำ�ให้ผู้ป่วยไม่มาตรวจตามนัดส่งผลให้อาการทาง จติ กำ�เริบ จากขอ้ มลู ของหอผปู้ ว่ ยจติ เวชปงี บประมาณ 2559-2560 พบวา่ มผี ปู้ ว่ ยโรคจติ เภททม่ี อี าการทางจติ ก�ำ เรบิ และตอ้ งรบั ไวเ้ ปน็ ผปู้ ว่ ย ในร้อยละ 80 และ 826 ดังน้ันการเสรมิ สรา้ งความร่วมมอื ในการรักษาด้วยยาของผูป้ ่วยจติ เภทจงึ มีความสำ�คญั เปน็ อย่างมาก7 จากการ ศกึ ษาพบวา่ มผี นู้ �ำ แนวคดิ การใหส้ ขุ ภาพจติ ศกึ ษามาพฒั นาการใหค้ วามรอู้ ยา่ งเปน็ ระบบและเปน็ ขน้ั ตอนประกอบดว้ ย 5 องคป์ ระกอบคอื 1 การสรา้ งสมั พนั ธภาพ 2 การพฒั นาความรู้ 3 ทกั ษะการแกป้ ญั หา 4 ทกั ษะการเผชญิ ปญั หา 5 การสรา้ งเครอื ขา่ ยทางสงั คม8 นอกจากนี้ ยังพบว่าเป็นการเพ่ิมประสิทธิภาพต่อความร่วมมือในการรักษาเนื่องจากมีผลต่อพฤติกรรมการเรียนรู้ ทักษะและการปฏิบัติที่ถูกต้อง9 สง่ ผลใหผ้ ปู้ ว่ ยตระหนกั ในความเจบ็ ปว่ ย น�ำ สกู่ ารใหค้ วามรว่ มมอื ในการรกั ษาทสี่ �ำ คญั คอื การตดั สนิ ใจรบั ประทานยา การสามารถจดั การ กบั อาการขา้ งเคียงของยาและการมสี ่วนร่วมในการรักษา10 ดังน้ันผู้ศึกษาจึงมีความสนใจที่จะนำ�แนวคิดดังกล่าวมาดัดแปลงเพ่ือเป็นแนวทางในการส่งเสริมให้ผู้ป่วยจิตเภทให้เกิดความ รว่ มมอื ในการรกั ษามากขนึ้ เพอ่ื ใหผ้ ปู้ ว่ ยมอี าการทางจติ สงบไมม่ อี าการก�ำ เรบิ สามารถด�ำ รงชวี ติ ไดอ้ ยา่ งปกตสิ ขุ ในสงั คม และเปน็ แนวทาง ในการพฒั นาคณุ ภาพบริการพยาบาลต่อไป วตั ถุประสงคข์ องการวจิ ยั เพ่ือเปรยี บเทยี บความร่วมมือในการรักษาดว้ ยยาระหว่างผปู้ ่วยจิตเภทท่ีได้รบั โปรแกรมและไม่ได้รับโปรแกรมสขุ ภาพจติ ศึกษา สมมุตฐิ านการวิจัย ความร่วมมอื ในการรักษาดว้ ยยาในกลมุ่ ทีไ่ ด้รบั โปรแกรมสุขภาพจิตศึกษามากกว่าในกลุ่มท่ีไมไ่ ด้รับโปรแกรมสขุ ภาพจิตศึกษา วธิ กี ารศึกษา เปน็ การศึกษากึง่ ทดลองแบบ 2 กลุ่ม วัดกอ่ นและหลังการทดลองทำ�การศกึ ษาในผูป้ ่วยโรคจติ เภทที่เข้ารกั ษาแบบผูป้ ว่ ยในที่ไม่ให้ ความรว่ มมอื ในการรกั ษาดว้ ยสาเหตรุ บั ประทานยาไมต่ อ่ เนอ่ื ง ขาดยาและการไมม่ าตรวจตามนดั ในหอผปู้ ว่ ยจติ เวช ตงั้ แตว่ นั ท่ี 1 มถิ นุ ายน พ.ศ. 2561 ถึง วันท่ี 31 มกราคม พ.ศ. 2562 จำ�นวน 71 ราย แบง่ ผู้ป่วยโดยการส่มุ อย่างง่ายเป็น 2 กล่มุ คอื กลุ่มทดลองเปน็ ผปู้ ว่ ยทไ่ี ด้ รบั การดแู ลตามปกตริ ว่ มกบั โปรแกรมสขุ ภาพจติ ศกึ ษาระยะด�ำ เนนิ การอยา่ งนอ้ ย 3 สปั ดาหห์ ลงั อาการทางจติ สงบ ไดแ้ ก่ กจิ กรรมการให้ ความรเู้ กยี่ วกบั โรคจติ เภท กจิ กรรมการใหค้ วามรเู้ รอื่ งยา การสอนใหส้ ามารถบอกปญั หาทเี่ กดิ จากการกนิ ยาและอาการขา้ งเคยี งของยาได้ และกจิ กรรมการฝกึ ทกั ษะการจดั ยารบั ประทานยาดว้ ยตนเองจ�ำ นวน 34 รายและกลมุ่ ควบคมุ เปน็ ผปู้ ว่ ยทไ่ี ดร้ บั การดแู ลตามปกตจิ �ำ นวน 37 ราย เครอื่ งมอื ทใี่ ชป้ ระกอบดว้ ย โปรแกรมสขุ ภาพจติ ศกึ ษาตามแนวคดิ การบ�ำ บดั ทางพฤตกิ รรมตอ่ ความรว่ มมอื ในการกนิ ยาทผ่ี ศู้ กึ ษา สร้างขนึ้ โดยดัดแปลงเน้อื หาให้เหมาะสมตามแนวคดิ การบ�ำ บดั ทางพฤตกิ รรมของแอนเดอรส์ นั และคณะ11 และแบบวดั พฤติกรรมการใช้ ยาตามเกณฑ์การรักษาของชรนิ ทร เชี่ยวโสธร, 254512 โดยวัดก่อนจ�ำ หน่ายและวนั มาตรวจตามนัด hscr ISSUE 1 54

Health science clinical research Volume 36 ORIGINAL ARTICLE January - June 2021 ประชากรและกลุม่ ตัวอยา่ ง กลมุ่ ทดลอง ไดร้ บั การดแู ลตามปกตริ ว่ มกบั โปรแกรมสขุ ภาพจติ ศกึ ษาตามแนวคดิ การบ�ำ บดั ทางพฤตกิ รรมตอ่ ความรว่ มมอื ในการ กนิ ยามีรายละเอยี ดดงั น้ี 1. กจิ กรรมการสร้างสัมพันธภาพการแนะนำ�ตวั บอกวตั ถปุ ระสงค์ บอกแนวทางการเข้าโปรแกรม 2. กิจกรรมการให้ความรู้เกี่ยวกับโรคจิตเภทและยา ในหัวข้อความหมายของโรคจิตเภท สาเหตุของโรค อาการแสดงการ รักษาและความจ�ำ เปน็ ในการรกั ษา 3. กิจกรรมการแกไ้ ขปญั หา แนะนำ�การแกไ้ ขเม่ือมีปญั หาเก่ยี วกบั ยาและอาการขา้ งเคยี งของยา 4. กจิ กรรมการสอนใหผ้ ปู้ ว่ ยบอกและเผชญิ ปญั หารว่ มกบั การฝกึ ทกั ษะการจดั ยา แนะน�ำ วธิ ที กี่ ารกนิ ยาและอาการขา้ งเคยี ง ของยาไดร้ ว่ มทง้ั การแสดงความคดิ เหน็ วา่ กนิ ยาอยา่ งไรสะดวกทสี่ ดุ ในชวี ติ ประจ�ำ วนั และฝกึ ทกั ษะการจดั ยารบั ประทานยาดว้ ยตนเองอยา่ ง ถกู ตอ้ งสามารถบอกไดว้ า่ ยาทไี่ ดร้ บั มอี ะไรบา้ ง เวลาและและวธิ กี ารรบั ประทานยา โดยใหผ้ ปู้ ว่ ยฝกึ ปฏบิ ตั จิ รงิ โดยมพี ยาบาลเปน็ ตรวจสอบ ความถูกตอ้ ง 5. กจิ กรรมการชว่ ยเหลอื กนั ในครอบครวั แนะน�ำ ญาต/ิ ผดู้ แู ลในการดแู ลในเรอื่ งการรบั ประทานยาและการมาตรวจตามนดั และช่องทางในการติดต่อเมอื่ มปี ัญหา กลุ่มควบคุม ได้รับการดูแลอย่างเหมาะสมตามปกติ คือ การให้ข้อมูลเร่ืองโรคและการปฏิบัติตัวเกี่ยวกับโรคในกิจกรรมพูดคุย ซกั ถามอาการ (morning talk) ในแตล่ ะเวรโดยพยาบาลวชิ าชพี และใหข้ อ้ มลู ซาํ้ ในเรอื่ งการรบั ประทานยา การจดั การกบั อาการขา้ งเคยี ง ของยา การมาตรวจตามนดั เมื่อวนั จำ�หน่ายและสอนญาติ/ผดู้ แู ลในวนั ทม่ี ารับผู้ป่วยกลับ hscr ISSUE 1 55

ORIGINAL ARTICLE Health science clinical research Volume 36 January - June 2021 Flow study ผูป้ ว่ ยโรคจิตเภททม่ี ารับการรักษาแบบผูป้ ว่ ยใน (146ราย) สาเหตขุ าดยา/กินยาไมต่ ่อเนือ่ ง (102ราย) คัดออก 31 ราย สุ่มโดยการจบั ฉลาก 1. บกพรอ่ งการรับรู้ 2. Residual type กลมุ่ ควบคมุ (37 ราย) กลุ่มทดลอง (34 ราย) ให้การดแู ลตามปกติ ใหก้ ารดูแลตามปกตแิ ละได้รบั ใชแ้ บบประเมนิ การใช้ยาตามเกณฑ์ (คร้ังที่ 1) โปรแกรมสขุ ภาพจิตศกึ ษา เพื่อดคู วามร่วมมือในการกินยา ใชแ้ บบประเมนิ การใช้ยาตามเกณฑ์ (ครั้งที่ 1) เพื่อดคู วามรว่ มมอื ในการกนิ ยา สอนญาต/ิ ผดู้ แู ลในวันที่มารบั ผูป้ ่วยกลับ สอนญาต/ิ ผดู้ แู ลในวันทีม่ ารบั ผู้ป่วยกลับ ใช้แบบประเมินการใช้ยาตามเกณฑ์ (ครง้ั ท่ี 2) ใช้แบบประเมินการใชย้ าตามเกณฑ์ (ครง้ั ที่ 2) เพ่ือดคู วามรว่ มมอื ในการกินยา เพื่อดคู วามรว่ มมอื ในการกินยา วันทม่ี าตรวจตามนัด วันทมี่ าตรวจตามนัด hscr ISSUE 1 56

Health science clinical research Volume 36 ORIGINAL ARTICLE January - June 2021 คณุ สมบตั ปิ ระชากรและกลมุ่ ตวั อยา่ งทเี่ ขา้ ร่วมวิจัยมีดงั นี้ 1. เปน็ ผทู้ ่ีจิตแพทยว์ ินิจฉยั วา่ เปน็ โรคจิตเภททอี่ ยูใ่ นระยะอาการทางจติ สงบ (stable phase) 2. สามารถสอ่ื สาร ฟัง อ่าน และแสดงความคดิ เหน็ บอกความตอ้ งการได้ 3. ผู้ปว่ ยและญาต/ิ ผ้ดู ูแลยินดีใหเ้ ขา้ ร่วมวจิ ัยตลอดระยะเวลาท่กี ำ�หนดและยินยอมให้ตดิ ตามอาการผปู้ ว่ ยหลงั จำ�หนา่ ย คณุ สมบตั ิประชากรและกลุม่ ตวั อย่างที่คดั ออกจากวจิ ยั มี ดังน้ี 1. เปน็ ผปู้ ว่ ยท่ีจติ แพทยว์ ินจิ ฉัยว่าเปน็ โรคจิตเภทครั้งแรก 2. เป็นผู้ป่วยท่ีจิตแพทย์วินิจฉัยว่าเป็นโรคจิตเภทที่มีระดับสติปัญญาต่ํา หรือมีความผิดปกติทางสมองหรือมีความเสื่อมถอยจาก พยาธิสภาพของโรคจิตเภท (Residual type) ท�ำ ให้ไม่สามารถฟัง อา่ น และแสดงความคิดเหน็ บอกความต้องการได้ 3. ผปู้ ่วยและญาต/ิ ผู้ดแู ลไมย่ นิ ดใี ห้เข้ารว่ มวจิ ัย การค�ำ นวณขนาดกลุม่ ตัวอยา่ ง จากการ Pilot study สามารถค�ำ นวณ sample size ไดด้ งั น้ี Alpha = 0.05 (two-sided) Power = 0.90 m 1 = 62.9 m 2 = 72.9 sd1 = 14.4 sd2 = 9.4 n2/n1 = 1.00 Estimate required sample size : n 1 = 32 n 2 = 32 เครื่องมือทใี่ ชใ้ นโครงการวจิ ัย เคร่ืองมือท่ีใช้ในการศึกษาคร้ังน้ี ประกอบด้วย 1) แบบบันทึกข้อมูลส่วนบุคคล 2) โปรแกรมสุขภาพจิตศึกษาตามแนวคิดการ บ�ำ บัดทางพฤตกิ รรมของแอนเดอร์สนั และคณะ11 ประกอบดว้ ย 5 กิจกรรม 1. กิจกรรมการสรา้ งสัมพนั ธภาพ 2. กิจกรรมการใหค้ วามรู้ เกี่ยวกบั โรคจติ เภทและยา 3. กจิ กรรมการแก้ไขปญั หา 4. กิจกรรมการสอนให้ผปู้ ว่ ยบอกและเผชญิ ปญั หารว่ มกับการฝกึ ทักษะการจดั ยา 5. กิจกรรมการช่วยเหลือกันในครอบครัว 3) แบบวัดพฤติกรรมการใช้ยาตามเกณฑ์การรักษาของ สรินทร เชี่ยวโสธร12 ประกอบด้วย 2 ด้าน 1. ด้านการใช้ยาตามเกณฑ์รักษา 2. ด้านความสามารถในการสังเกตและจัดการกับอาการข้างเคียงของยาซึ่งแต่ละด้านจำ�นวน 9 ขอ้ รวม 18 ขอ้ การตรวจสอบคณุ ภาพเครื่องมือ ผู้ศึกษาได้นำ�โปรแกรมสุขภาพจิตศึกษาตามแนวคิดการบำ�บัดทางพฤติกรรมของแอนเดอร์สันและคณะ11 ท่ีผู้ศึกษาดัดแปลงมา ตรวจหาความตรงของเนอื้ หา (content Validity) โดยผา่ นผทู้ รงคณุ วฒุ จิ �ำ นวน 5 ทา่ นตรวจสอบความถกู ตอ้ งของเนอื้ หา ถอ้ ยค�ำ ส�ำ นวน ให้เหมาะสมกับกลมุ่ ตัวอย่างไดค้ า่ ความตรงของเน้ือหาเท่ากบั 0.89 ส่วนการตรวจสอบความเท่ียง ของเครื่องมือ (Reliability) ผู้ศกึ ษาได้ น�ำ ไปทดลองใชใ้ นผปู้ ว่ ยทมี่ ลี กั ษณะคลา้ ยกลมุ่ ตวั อยา่ งจ�ำ นวน 10 รายแลว้ น�ำ มาวเิ คราะหห์ าความเชอื่ มน่ั โดยหาคา่ สมั ประสทิ ธแ์ิ อลฟาของ ครอนบาค ไดค้ า่ ความเทย่ี งของเทา่ กบั 0.87 สว่ นแบบวดั พฤตกิ รรมการใชย้ าตามเกณฑก์ ารรกั ษาของ สรนิ ทร เชย่ี วโสธร12 ในการศกึ ษา ครั้งนผี้ ้ศู ึกษาไมไ่ ด้ดดั แปลงใดๆ จึงไม่ไดต้ รวจสอบความตรงและความเท่ียงของเนอื้ หา hscr ISSUE 1 57

ORIGINAL ARTICLE Health science clinical research Volume 36 January - June 2021 การวิเคราะหข์ อ้ มลู ผ้ศู กึ ษาท�ำ การวเิ คราะห์ข้อมูลโดยใชโ้ ปรแกรมคอมพวิ เตอร์ส�ำ เร็จรูป STATA ด้วยสถิตเิ ชิงพรรณนา คือ ค่าเฉลี่ย, ร้อยละ, และ ใช้สถิตทิ ดสอบ t-test, ranksum test และ exact probability test การพทิ ักษส์ ทิ ธกิ์ ลมุ่ ตัวอย่าง ในการศึกษาครั้งนี้ได้รับอนุมัติการพิจารณาจากคณะกรรมการจริยธรรมการวิจัยในมนุษย์ของโรงพยาบาลอุตรดิตถ์ก่อนการ ด�ำ เนนิ การวจิ ยั ผวู้ จิ ยั มกี ารชแี้ จงวตั ถปุ ระสงคแ์ ละขน้ั ตอนการวจิ ยั ใหก้ บั กลมุ่ ตวั อยา่ ง โดยกลมุ่ ตวั อยา่ งมอี สิ ระในการตดั สนิ ใจตอบรบั หรอื ปฏิเสธการเข้าร่วมวิจัย และในระหว่างการวิจัยหากต้องการถอนตัวจากการวิจัย สามารถบอกเลิกได้โดยไม่ต้องแจ้งเหตุผลและจะไม่มี ผลกระทบตอ่ การรักษาทีไ่ ด้รบั ทั้งสิ้น หลังจากกลุม่ ตวั อยา่ งรับทราบและเขา้ ร่วมการวจิ ยั จึงใหเ้ ซ็นยินยอม ผลการวจิ ัย ผูป้ ่วยโรคจิตเภทสว่ นใหญท่ ัง้ 2 กลุ่มเปน็ เพศชาย อายุเฉล่ีย 38-39 ปี สถานภาพโสด ไมไ่ ดเ้ รยี นและว่างงาน อาศยั อยตู่ ่างอ�ำ เภอ ในจังหวัดอตุ รดิตถ์ มบี ดิ ามารดาเปน็ ผู้ดูแล ระยะเวลาการเจบ็ ป่วยเฉลี่ย 7 ปีและ 6 ปี (+5.81) (+3.66) ระยะเวลาขาดยาเฉลีย่ 5-7 เดอื น ไม่แตกต่างกนั ดังตารางที่ 1 ตารางท่ี 1 ขอ้ มูลส่วนบคุ คล ลักษณะ ใชโ้ ปรแกรม (n=34) ไม่ใชโ้ ปรแกรม (n=37) p-value จำ�นวน ร้อยละ จำ�นวน ร้อยละ 0.339 เพศ 21 61.76 20 54.05 0.523 ชาย 17 45.95 0.277 0.419 หญิง 13 38.24 1 2.70 18 48.65 อายุ (ปี) 14.71 18 48.65 < 25 5 0 0.00 39.5 (+8.6) 26-40 16 47.06 21 56.76 41-60 10 29.41 5 13.51 11 29.73 61 ปีขึน้ ไป 3 8.82 10 27.03 Mean (+SD) 38.6 (+12.6) 23 62.16 4 10.81 สถานภาพ 0 0.00 โสด 25 73.53 0 0.00 ค่ ู 4 11.76 หม้าย 5 14.71 การศึกษา ไม่ได้เรยี น 13 38.24 ประถมศกึ ษา 17 50.00 มธั ยมศึกษา/สายอาชีพ 2 5.88 ปวช/ปวส 1 2.94 ปรญิ ญาตรี 1 2.94 hscr ISSUE 1 58

Health science clinical research Volume 36 ORIGINAL ARTICLE January - June 2021 ตารางท่ี 1 ขอ้ มลู สว่ นบุคคล (ต่อ) ลกั ษณะ ใชโ้ ปรแกรม (n=34) ไม่ใชโ้ ปรแกรม (n=37) p-value จำ�นวน รอ้ ยละ จำ�นวน รอ้ ยละ อาชีพ 6 17.65 16 43.24 0.009 รบั จ้าง 3 8.11 1 2.70 เกษตรกร/ทำ�นา 3 8.82 0 0.00 0 0.00 ค้าขาย 3 8.82 นกั เรียน/นกั ศกึ ษา 2 5.88 รฐั วสิ าหกจิ /รบั ราชการ 1 2.94 ว่างงาน 14 41.18 10 27.03 0.444 ท่ีอยู่ 24 64.86 อำ�เภอเมอื ง 3 8.11 อ�ำ เภออื่น 17 50.00 4 10.87 0.951 21 56.76 ตา่ งจังหวดั 3 8.82 6 16.22 ผู้ดูแล 4 11.76 2 5.41 ตนเอง 4 10.81 0 0.00 บิดา/มารดา 19 55.88 สามี/ภรรยา 4 11.74 18 48.65 บตุ ร 1 2.94 14 37.84 5 13.51 ปยู่ ่า/ ตายาย 5 14.71 0 0.00 0 0.00 พนี่ อ้ งสายตรง 1 2.94 6.6 (+3.7) 0.935 ระยะเวลาการเจบ็ ป่วย (ป)ี 15 44.12 < 5 20 54.05 9 24.32 6-10 12 35.29 5 13.51 10-15 6 17.65 0 0.00 15-20 0 0.00 3 8.11 7.5 (+11.3) 0.258 20 ปขี ึน้ ไป 1 2.94 mean (+SD) 7.3 (+5.8) ระยะเวลาขาดยา (เดอื น) < 5 23 67.65 6-10 6 17.65 10-15 3 8.82 15-20 0 0.00 20 เดือนข้ึนไป 2 5.88 mean (+SD) 5.2 (+7.2) hscr ISSUE 1 59

ORIGINAL ARTICLE Health science clinical research Volume 36 January - June 2021 จากผลการศึกษาคะแนนรวมเฉล่ียลักษณะด้านการใช้ยาตามเกณฑ์รักษาก่อนจำ�หน่ายและวันมาตรวจตามนัดกลุ่มที่ใช้โปรแกรม มากกว่ากลุ่มท่ีไม่ใช้โปรแกรม (35.0+9.6, 31.3+7.7, p=0.075) (36.5+6.2, 35.9+9.3, p=0.798) แต่ในประเด็นย่อยไม่เห็นผล ชัดเจน ดังตารางที่ 2 ตารางที่ 2 ลกั ษณะและคะแนนดา้ นการใช้ยาตามเกณฑ์รกั ษา เปรียบเทยี บระหว่างกลมุ่ ลักษณะ ใช้โปรแกรม (n=34) ไม่ใชโ้ ปรแกรม (n=37) p-value mean +SD mean +SD 0.075 อาชีพ 0.798 ก่อนจำ�หนา่ ย 3.3 ±1.4 3.2 ±1.4 วนั ตรวจตามนัด 3.6 ±1.5 3.8 ±1.3 ทา่ นลืมทานยา ก่อนจำ�หน่าย 3.5 ±1.3 3.2 ±1.3 วันตรวจตามนดั 4.1 ±1.0 3.9 ±1.3 ท่านกนิ ยาเมอ่ื มีความจำ�เปน็ เท่านั้น กอ่ นจำ�หนา่ ย 2.8 ±1.6 2.8 ±1.5 วันตรวจตามนดั 3.7 ±1.4 3.6 ±1.4 ท่านหยุดกนิ ยาโดยทแ่ี พทยไ์ ม่ได้แนะนำ� ก่อนจ�ำ หนา่ ย 3.7 ±1.6 3.1 ±1.6 วนั ตรวจตามนดั 3.7 ±1.3 3.6 ±1.6 ทา่ นกนิ ยาตรงตามเวลา กอ่ นจำ�หน่าย 4.0 ±1.2 4.3 ±1.0 วันตรวจตามนดั 4.2 ±1.1 4.3 ±0.1 ทา่ นเคยเพ่มิ เมด็ ยามากกวา่ ท่ีแพทยส์ ่งั ก่อนจำ�หนา่ ย 4.1 ±1.3 3.6 ±1.6 วนั ตรวจตามนัด 4.5 ±1.01 4.0 ±1.2 ท่านกนิ ยานอนหลับเพ่มิ โดยทแี่ พทยไ์ มไ่ ด้ส่ัง ก่อนจำ�หนา่ ย 4.0 ±1.4 3.6 ±1.4 วนั ตรวจตามนัด 4.5 ±0.9 4.0 ±1.4 ท่านกินยาครบตามท่ีแพทย์สั่ง ก่อนจำ�หนา่ ย 3.9 ±1.3 4.1 ±1.2 วันตรวจตามนัด 4.5 ±1.1 4.2 ±1.3 ท่านเคยลดจ�ำ นวนเมด็ ยาน้อยกว่าท่แี พทยส์ ง่ั ก่อนจำ�หน่าย 3.7 ±1.5 3.5 ±1.4 วนั ตรวจตามนดั 4.0 ±1..2 3.8 ±1.4 คะแนนรวมเฉลยี่ กอ่ นจำ�หน่าย 35.0 ±9.6 31.3 ±7.7 วนั ตรวจตามนัด 36.5 ±6.2 35.9 ±9.3 คะแนนรวมเฉล่ียด้านความสามารถในการสังเกตและจัดการกับอาการข้างเคียงของยากลุ่มท่ีใช้โปรแกรมมากกว่ากลุ่มที่ไม่ใช้ โปรแกรม (33.1% และ 29.4%, p=0.023) (35.3% และ 31.4%, p=0.029) ดงั ตารางที่ 3 hscr ISSUE 1 60

Health science clinical research Volume 36 ORIGINAL ARTICLE January - June 2021 ตารางที่ 3 ลักษณะและคะแนนการดา้ นความสามารถในการสังเกตและจัดการกับอาการขา้ งเคียงของยา เปรยี บเทียบระหว่างกลุ่ม ลักษณะ ใชโ้ ปรแกรม ไม่ใชโ้ ปรแกรม p-value (n=34) (n=37) mean +SD mean +SD เมอ่ื มอี าการผิดปกติ จากฤทธ์ิขา้ งเคยี งของยา ทา่ นรีบไปพบแพทยท์ นั ท ี ก่อนจ�ำ หนา่ ย 3.4 ±1.5 3.0 ±1.5 วนั ตรวจตามนดั 3.2 ±1.3 2.6 ±1.6 เมือ่ มอี าการขา้ งเคียงจากยารักษาอาการทางจติ ท่านกนิ ยาแกแ้ พ้ทีแ่ พทย์ส่ังให ้ กอ่ นจ�ำ หน่าย 3.3 ±1.8 2.5 ±1.5 วนั ตรวจตามนัด 3.0 ±1.6 2..6 ±1.7 ทา่ นขอให้แพทย์ปรบั แผนการรักษา เมอ่ื มอี าการทางจิตไม่ดขี ้นึ ก่อนจำ�หนา่ ย 3.7 ±1.3 2.7 ±1.5 วนั ตรวจตามนัด 3.3 ±1.4 2.5 ±1.5 ทา่ นปฏิบัติตามคำ�แนะน�ำ ของทีมสขุ ภาพในเรอ่ื งการใช้ยา ก่อนจ�ำ หนา่ ย 4.1 ±1.4 4.0 ±1.4 วันตรวจตามนัด 4.1 ±1.2 4.4 ±0.9 เมอ่ื มีอาการเจบ็ ป่วยทางกาย ทา่ นหยุดกินยาทนั ที โดยไมไ่ ดป้ รกึ ษาแพทย์ กอ่ นจำ�หน่าย 3.1 ±1.6 3.4 ±1.6 วันตรวจตามนัด 3.9 ±1.5 3.6 ±1.6 แมม้ ีอาการทางจิตดขี ึน้ ท่านยงั มารับยาสมา่ํ เสมอ ก่อนจ�ำ หนา่ ย 4.3 ±1.3 3.8 ±1.5 วันตรวจตามนดั 4.5 ±1.1 4.3 ±1.3 ทา่ นมาพบแพทย์ตามนัดทกุ ครั้ง กอ่ นจำ�หนา่ ย 4.1 ±1.1 3.6 ±1.5 วันตรวจตามนัด 4.6 ±0.8 4.1 ±1.1 เมอ่ื ยาหมด ท่านซ้อื ยารกั ษาอาการทางจิตมากินเองโดยไม่ได้พบแพทย์ ก่อนจำ�หนา่ ย 3.6 ±1.6 4.1 ±1.5 วันตรวจตามนัด 3.6 ±1.5 2.9 ±1.5 คะแนนรวมเฉลย่ี กอ่ นจำ�หน่าย 33.1 ±6.4 29.4 ±6.8 0.023 วันตรวจตามนัด 35.3 ±5.4 31.4 ±7.2 0.029 และการมาตรวจตามนัดเมอ่ื สนิ้ สุดการศึกษาการมาตรวจตามนดั มากกว่า (91.2% และ 62.1%, p<0.001) ดังตารางท่ี 4 hscr ISSUE 1 61

ORIGINAL ARTICLE Health science clinical research Volume 36 January - June 2021 ตารางท่ี 4 การมาตรวจตามนดั เปรยี บเทยี บระหว่างกลมุ่ ลักษณะ ใชโ้ ปรแกรม (n=34) ไมใ่ ช้โปรแกรม (n=37) p-value จ�ำ นวน ร้อยละ จ�ำ นวน รอ้ ยละ <0.001 มาตามนัด 31 91.18 23 62.16 ไมม่ าตามนดั 3 8.82 14 37.84 อภิปรายผล ผู้ป่วยโรคจิตเภทท่ีได้รับโปรแกรมสุขภาพจิตศึกษามีแนวโน้มให้ความร่วมมือในการรักษาด้วยยาดีข้ึนทั้งก่อนจำ�หน่ายและวันมา ตรวจตามนดั (35.0±9.6, 31.3±7.7, p=0.075) (36.5±6.2, 35.9±9.3, p=0.798) เมอ่ื เปรยี บเทยี บกบั กบั กลมุ่ ทไ่ี มไ่ ดร้ บั โปรแกรมสขุ ภาพ จิตถึงแม้ว่าในประเด็นย่อยของท้ังสองกลุ่มไม่มีความแตกต่างกันอย่างชัดเจนแต่มีแนวโน้มดีข้ึนและเมื่อผู้ป่วยให้ความร่วมมือในการรับ ประทานยาอยา่ งตอ่ เนอ่ื งสง่ ผลใหผ้ ปู้ ว่ ยมคี วามสามารถในการสงั เกตและมคี วามมนั่ ใจในการจดั การกบั อาการขา้ งเคยี งของยาไดด้ ขี น้ึ และ มาตรวจตามนดั อย่างตอ่ เนอ่ื ง เมื่อเปรียบเทียบกับกลมุ่ ทไ่ี ม่ใช้โปรแกรมสขุ ภาพจิตศึกษา (33.1±6.4, 29.4±6.8, p= 0.023) (35.3±5.4, 31.4±7.2, p = 0.029) (91.2% และ 62.1%, p<0.001) ซึ่งสอดคล้องกับการศึกษาของวิริญจน์ ไชยจันทร1์ 3 พบว่าผู้ป่วยมีทัศนคติ ทางบวกต่อยาและความร่วมมือในการมาตรวจตามนัดครั้งแรกหลังจำ�หน่าย อาจเน่ืองมาจากกระบวนการให้โปรแกรมสุขภาพจิตศึกษา กอ่ ให้เกิดการเปล่ียนแปลงทางด้านความร้แู ละพฤติกรรมผา่ นการสอน สอนในส่งิ ทตี่ ้องการเรียนรู้ สว่ นท่บี กพรอ่ งเพอ่ื เพิ่มความสามารถ และความมน่ั ใจของผปู้ ่วยในการดูแลตนเอง รับรูท้ างเลือกเพม่ิ ขน้ึ สามารถวางแผนสามารถแกไ้ ขปัญหาของตนเองได1้ 0 เกิดการพัฒนาให้ เกดิ การเรยี นรู้ (Learning) ตามความสามารถและความสนใจของผปู้ ว่ ยท�ำ ใหเ้ กดิ ความรู้ (Knowledge) ความเขา้ ใจ (Understand) และ การยอมรบั ปฏิบัติ (Practice) ส่งผลใหเ้ กิดการเปล่ยี นแปลงพฤตกิ รรมและทกั ษะ9 ซงึ่ เปน็ ปัจจยั หน่ึงทม่ี คี วามส�ำ คัญต่อความรว่ มมือและ ปฏิบัติตามแผนการรักษา ในเร่ืองการรับประทานยาอย่างต่อเนื่อง14 เกิดความรู้ความเข้าใจและมีความตระหนักในความเจ็บป่วย ความ ม่ันใจในการจัดการกับอาการข้างเคียงของยาและการได้มีส่วนร่วมในการวางแผนการรักษา7 โดยเน้นท่ีเทคนิคการสอน การใช้อุปกรณ์ ที่เหมาะสม การฝึกสอนอย่างใกล้ชิดเป็นลำ�ดับขั้น และคำ�นึงถึงความแตกต่างกัน ระหว่างบุคคล ความยืดหยุ่นของโปรแกรมบำ�บัดให้ สอดคลอ้ งกบั ปญั หาและความตอ้ งการของผปู้ ว่ ยน�ำ ไปใชไ้ ดจ้ รงิ 15 สง่ ผลใหผ้ ปู้ ว่ ยโรคจติ เภทมคี วามรว่ มมอื ในการรกั ษาดว้ ยยามากขน้ึ และ ควรมีการดำ�เนนิ การอยา่ งตอ่ เน่อื งและมกี ารตดิ ตามและส่งเสรมิ ความรว่ มมือในการรักษาเปน็ ระยะ สรปุ และข้อเสนอแนะ การให้โปรแกรมสุขภาพจิตศึกษามีแนวโน้มให้ผู้ป่วยจิตเภทให้ความร่วมมือในการรักษาด้วยยาดีข้ึนถึงแม้ว่าจะไม่เห็นผลขัดเจน ในประเด็นยอ่ ยในการใชย้ าตามเกณฑ์การรักษาแต่ความสามารถจดั การอาการขา้ งเคยี งของยาและการมาตรวจตามที่แพทยน์ ดั ดขี ้นึ กติ ตกิ รรมประกาศ คณะกรรมการวจิ ยั โรงพยาบาลอุตรดิตถ์ รศ.ดร.รอ้ ยเอก นพ.ชยนั ตร์ธร ปทุมานนท์ อาจารย์ ชไมพร ทวิชศรี คณะกรรมการวจิ ัย และพีน่ ักศึกษาปรญิ ญาเอกทุกท่าน ท่ีให้การสนบั สนุนและช่วยเหลือในการศกึ ษาครั้งน้ี hscr ISSUE 1 62

Health science clinical research Volume 36 ORIGINAL ARTICLE January - June 2021 เอกสารอ้างองิ 1. สมภพ เรอื งตระกลู . คู่มอื จติ เวชศาสตร์.พมิ พค์ ร้งั ที่ 7. กรงุ เทพมหานคร: เรอื นแกว้ การพมิ พ์; 2543. 2. มาโนช หล่อตระกูล,ปราโมทย์ สุคนิชย์. โรคจิตเภทชุดโครงการตำ�ราและเอกสารทางวิชาการ ภาควิชาจิตเวชศาสตร์. กรงุ เทพมหานคร: คณะแพทยศ์ าสตร์ มหาวิทยาลยั มหิดล; 2546. 3. Dracup KA, Meleis LA. “Compliance: An interactionist approach” Health Education Monograph2 1982. p.409-417. 4. ชนานันท์ แสงปาก, ภัทรภรณ์ ทุ่งปนั คำ� และ วรนุช กตสมั บนั ท์. (2560). ผลของการบ�ำ บดั เพื่อการรับประทานยาตอ่ เนอ่ื ง ต่อความร่วมมือในการรักษาดว้ ยยาในผู้ท่เี ปน็ โรคจติ เภทในชุมชน. พยาบาลสาร, 44(1), 137-148. 5. สมจิตต์ ลุประสงค์,วาสนา เหล่าคงธรรม.ผลของการให้คำ�ปรึกษาต่อความร่วมมือในการรักษา ความรู้เร่ืองโรคและการรักษา และการแสดงออกทางอารมณใ์ นครอบครวั ตอ่ ผปู้ ว่ ยโรคจติ เภท. วารสารการ พยาบาลจติ เวชและสขุ ภาพจติ . กรงุ เทพมหานคร: บรษิ ทั ธนาเพรสจำ�กัด; 2551. 6. หอผู้ปว่ ยจิตเวช.( 2559-2560). รายงานประจำ�ปี. อุตรดติ ถ์: โรงพยาบาลอุตรดติ ถ์ 7. Gray R, WykesT, Gournay K. From compliance to concordance: a review of the literature on interventions to enhance compliance with antipsychotic medication.Journal of psychiatric and Mental Health Nursing. 2009;9(5): 277-284. 8. พงษ์ศักดิ์ อุบลวรรณี. ผลของโปรแกรมสุขภาพจิตศึกษาต่ออาการซึมเศร้าในผู้สูงวัย.วิทยานิพนธ์ปริญญาพยาบาลศาสตร บัณทิต สาขาการพยาบาลจติ เวชและสขุ ภาพจิต. มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร;์ 2559. 9. เพ็ญพักตร์ อุทิศ. การประชุมวิชาการประจำ�ปี2554 เร่ือง “ความก้าวหน้าในการบำ�บัดทางการ พยาบาล สุขภาพจิตและ จติ เวช” สมาคมพยาบาลจติ เวชแห่งประเทศไทย โรงแรม แมนดารนิ กรุงเทพมหานคร. วนั ที่24-26 สิงหาคม 2554. 10. โรงพยาบาลศรีธัญญา.ชุดความรู้การฟื้นฟูสมรรถภาพในผู้ป่วยจิตเวช แนวทางการส่งเสริมความร่วมมือในการรับประทานยา ในผู้ปว่ ยโรคจติ เภท.กรมสขุ ภาพจิต กระทรวงสาธารณสุข; 2553. 11. Anderson CM, Hogarty GE, Reiss. Family Treatment of adult schizophrenia patients: A psychoeducation approach. Schizophrenia Bulletin.1980;6(3):p 490-505. 12. สรินทร เช่ียวโสธร. ผลของการเสริมสร้างพลังอำ�นาจในผู้ป่วยจิตเภทต่อพฤติกรรมการใช้ยาตามเกณฑ์การรักษา.วิทยานิพนธ์ ปรญิ ญาพยาบาลศาสตรบัณทติ สาขาวิชาการพยาบาลศึกษาบัณทิต วทิ ยาลัย จฬุ าลงกรณม์ หาวทิ ยาลยั ;2545. 13. วิริญจน์ ไชยจันทร์ ยาใจ สิทธิกมล ประภา ยุทธไตร ปิยานี คล้ายนิล.ผลของการให้โปรแกรมสุขภาพจิตศึกษาต่อทัศนคติต่อ ยาและความร่วมมือในการมาตรวจตามนัดครั้งแรกหลังจำ�หน่ายของผู้ป่วยจิตเภท Journal of Nursing Science. 2009, Volum.27 No.3 Sep-Dec. 14. Colom F. Psychoeducation: improving outcomes in bipolar disorder. European Psychiatry. 2005; volume 20. p.359-364. 15. Deyo RA, Inui TS. Dropouts and broken appointments a literature review and agenda for future research. Medical Care, 1980; 18(2), p1146-1157. hscr ISSUE 1 63

ORIGINAL ARTICLE Health science clinical research Volume 36 January - June 2021 The Effectiveness of Breast massage for Stimulating Milk Flow in Mothers After Caesarean Section Uttaradit Hospital. 1Nantana watcharaphao, 2Phanitnad chokdee, 3Sopida chukwan, 4Kanjana lalit, 5Nisachon Niemnor Postpartum Obstetrics, Uttaradit Hospital ABSTRACT Background : Mothers after caesarean section are the group with problems and obstacles in breast- feeding. This group of mothers will begin to breastfeed later than mothers who give birth due to their physical cond Surgical pain causing discomfort stress Such problems affect the flow of milk is not flowing or slow flowing. As a result, mothers and relatives have anxiety. and make it stop breastfeeding exclusively. The breast massage will help by stimulatin the mammary glands, promote circulation of blood and lymphatic system. It can stimulate the oxytocin hormone secretion which cause the let-down reflex, can help increase breastfeeding Objective : The level of milk flow Compared with mothers who received massage and did not massage the breasts of mothers after caesarean section. This is a non-RCT efficacy study in the postpartum obstetric ward. Uttaradit Hospital in mothers after cesarean section in the obstetrics building after childbirth Received the service between October 2019 and the month 50 cases, divided into 2 groups of 25 cases each, starting from receiving the mother after giving birth back from the operating room. The control mothers were not given breast massage. Self Mamma Control (SMC). Massage at the beginning, teach, demonstrate, train mothers and relatives, massage every 3 hours for the first 24 hours, and then follow up with exclusive breastfeeding for 6 months. Methods : (SMC) is methods that mothers and relatives can easily practice, to massage the nipples and breasts. The baby can fully keep the nipple in their mount. This will encourage effective breastfeeding, will active prolactin hormone to continuously increasing milk production and mother’s perception in- crease the breastfeeding rate. Results : The mothers in both groups had an average age. pregnancy history average gestational age} indication of birth The period of abstaining from water and food and birth weight no different The level of milk flow in the breast-massage group was significantly faster than the non-massage group (p=0.001). Conclusion : The role of nurse is important in caring for mothers after cesarean to be successful in breastfeeding by stimulating breast nipple massage together with the training of skills to enter the socket correctly It will help mothers reduce stress. resulting in faster milk flow Keywords : breast massage, milk flow, mother after caesarean section Contact : Nantana Watcharaphao Address : Postpartum obstetrics, Uttaradit Hospital 38, Tha-It District, Uttaradit province, 53000 E-mail : [email protected] hscr ISSUE 1 64

Health science clinical research Volume 36 ORIGINAL ARTICLE January - June 2021 ประสทิ ธผิ ลของการนวดเต้านมเพอ่ื กระต้นุ การไหลของน้าํ นมในมารดา หลังผ่าตดั คลอดบุตรทางหนา้ ท้อง โรงพยาบาลอุตรดติ ถ์ 1นันทนา วชั รเผ่า, 2พนิตนาฎ โชคด,ี 3โสภดิ า ชขู วัญ, 4กาญจนา หลา้ ฤทธ,์ิ 5นิสาชล เนียมหน่อ หน่วยงานสูตกิ รรมหลังคลอด โรงพยาบาลอุตรดติ ถ์ บทนำ� ความสำ�คญั : มารดาหลงั ผ่าตัดคลอดบตุ รเปน็ กล่มุ ทีม่ ีปัญหา และอปุ สรรคในการเลยี้ งลกู ดว้ ยนมแม่มารดากลุม่ นีจ้ ะเริม่ ใหล้ กู ดูดนมช้ากว่ามารดาคลอดปกติจากสภาพร่างกาย ความอ่อนเพลีย จากการงดน้ําและอาหารก่อนและหลังผ่าตัดเป็นเวลานาน รวมทั้งปวดแผลผ่าตัด ทำ�ให้ไม่สุขสบาย เกิดความเครียด ปัญหาดังกล่าวส่งผลต่อการไหลนํ้านม คือ ไม่ไหลหรือไหลช้า ส่ง ผลให้มารดาและญาติเกิดความวิตกกังวล และทำ�ให้ยุติการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่อย่างเดียว เพราะคิดว่ามีปริมาณน้ํานมไม่เพียง พอต่อความต้องการของทารก การนวดเตา้ นมชว่ ยกระตุ้นการท�ำ งานของต่อมน้ํานม สง่ เสริมการไหลเวยี นของระบบเลอื ดและ นํา้ เหลืองภายในเตา้ นม ส่งผลให้เพ่ิมการไหลเวยี นของเลอื ดทมี่ าต่อมนา้ํ นมและกระตุ้นกระบวนการสรา้ งนา้ํ นม รวมทั้งสง่ เสริม การระบายนํา้ นม โดยกระตนุ้ การหลัง่ ฮอรโ์ มนออกซโิ ตซิน ทำ�ให้เกดิ ปฏกิ ิรยิ า let-down reflex วธิ กี ารนวดทมี่ ารดาและญาติ สามารถปฏิบัติได้ง่าย คือการนวดหัวนมและเต้านมด้วยวิธี Self Mamma Control Method (SMC) การนวดเต้านมทำ�ให้ เต้านม ลานนมน่ิม ทารกสามารถอมหัวนมได้ถึงลานนม เป็นการกระตุ้นให้ฮอร์โมนโปรแลคตินสร้างน้ํานมอย่างต่อเนื่อง ช่วย เพมิ่ อัตราการเล้ยี งลูกด้วยนมแมไ่ ด้ วัตถุประสงค์ : เพ่ือศึกษาระดับการไหลของนํ้านม เปรียบเทียบในมารดาท่ีได้รับการนวดและไม่ได้นวดเต้านมในมารดาหลัง ผา่ ตัดคลอดทางหน้าทอ้ ง รปู แบบการศกึ ษา : เปน็ การศกึ ษาเชงิ Efficacy รปู แบบ Non-RCT ศกึ ษาใน หอผปู้ ว่ ยสตู กิ รรมหลงั คลอด โรงพยาบาลอตุ รดติ ถ์ ในมารดาหลงั ผา่ ตดั คลอดในตกึ สตู กิ รรมหลงั คลอด เขา้ รบั บรกิ ารระหวา่ งเดอื นตลุ าคม 2562 ถงึ เดอื นพฤศจกิ ายน 2562 จ�ำ นวน 50 ราย แบ่งเป็น 2 กลุ่มๆ ละ 25 ราย ราย โดยจะเริ่มตง้ั แตร่ บั มารดาหลังคลอดกลบั จากหอ้ งผ่าตดั มารดากลุ่มควบคุมจะไม่ได้ รับการนวดเต้านม ส่วนกลุ่มทดลองจะได้รับการนวดเต้านมตั้งแต่แรกรับกลุ่มควบคุมหมายถึงกลมุ่ ทไ่ี ดร้ ับการดแู ลตามแนวทาง การดูแลมารดาทารกหลังคลอดตามปกติ และกลุ่มทดลอง คือกลุ่มที่ได้รับการดูแลตามแนวทางการดูแลมารดาทารกร่วมกับ เร่มิ ให้นวดหวั นมและเต้านมด้วยวิธี Self Mamma Control (SMC) นวดตง้ั แตแ่ รกรบั สอน สาธติ ฝกึ มารดาและญาติ นวดทกุ 3 ช่ัวโมงในชว่ ง 24 ชัว่ โมงแรก จากนนั้ มกี าร ตดิ ตามการเล้ยี งลูกดว้ ยนมแมอ่ ยา่ งเดยี ว 6 เดอื น ผลการศึกษา : มารดาท้ังสองกลุ่มมีอายุเฉล่ีย ประวัติการต้ังครรภ์ อายุครรภ์เฉล่ีย ข้อบ่งชี้การคลอด ระยะเวลาการงดนํ้า และอาหาร และมน้ําหนักทารกแรกเกิด ไม่แตกต่างกัน ระดับการไหลของน้ํานมในกลุ่มท่ีได้รับการนวดเต้านมมีระดับการไหล เร็วกว่ากลมุ่ ทไ่ี ม่ได้รับการนวดแตกต่างกนั อย่างมีนัยส�ำ คญั ทางสถติ ิ (p=0.001) สรุปและข้อเสนอแนะ : บทบาทพยาบาลมีความสำ�คัญในการดูแลมารดาหลังผ่าตัดคลอดให้ประสบความสำ�เร็จในการเลี้ยง ลกู ด้วยนมแม่ โดยการกระตนุ้ การนวดเต้านมหวั นม ร่วมกับการฝกึ ทักษะการเขา้ เต้าให้ถูกตอ้ ง จะชว่ ยใหม้ ารดาลดความเครียด ส่งผลใหม้ ีการไหลของนํ้านมเรว็ ขึ้น ค�ำ ส�ำ คญั : การนวดเตา้ นม การไหลของน้าํ นม มารดาหลงั ผ่าตัดคลอด ตดิ ตอ่ : นันทนา วัชรเผา่ สถานทต่ี ิดต่อ : งานสูติกรรมหลงั คลอด โรงพยาบาลอุตรดิตถ์ 138 ถนนเจษฎาบดนิ ทร์ ต�ำ บลท่าอิฐ อำ�เภอเมอื ง จงั หวดั อุตรดติ ถ์ 53000 อเี มล์ : [email protected] hscr ISSUE 1 65

ORIGINAL ARTICLE Health science clinical research Volume 36 January - June 2021 ความส�ำ คญั และความเป็นมา น้ํานมแม่ อุดมด้วยสารอาหารท่ีครบถ้วนเหมาะสมสำ�หรับความต้องการของทารก สามารถย่อยและดูดซึมได้ง่าย ปลอดภัย มี ภูมิคุ้มกันต่อการติดเช้ือของระบบทางเดินอาหาร และระบบทางเดินหายใจ ทำ�ให้ทารกมีสุขภาพแข็งแรง สมบูรณ์ สามารถป้องกันโรค ภูมิแพ้ได้1 นอกจากน้ีนํ้านมแม่ยังมีความสำ�คัญต่อการพัฒนาด้านอารมณ์ และจิตใจของทารกอีกด้วย การที่มารดาหลังคลอดนํ้านมไม่ ไหล หรือไหลน้อยจดั เป็นอุปสรรคต่อความส�ำ เรจ็ ในการเล้ยี งลูกด้วยนมแม่และเปน็ สาเหตุใหม้ ารดายตุ ิการให้นมบุตรในระยะเริม่ แรกได้ องคก์ ารอนามยั โลก และองคก์ ารกองทนุ เพอ่ื เดก็ แหง่ สหประชาชาติ (UNICEF) ประเทศไทย ไดใ้ หค้ วามส�ำ คญั กบั การเลย้ี งลกู ดว้ ยนมแม่ โดยประกาศนโยบายให้มารดาหลังคลอดท่ัวโลกเล้ียงลูกด้วยนมแม่อย่างเดียว นานถึง 6 เดือน หลังจากน้ันควรเล้ียงลูกด้วยนมแม่ร่วม กับอาหารเสริมตามวัยจนถงึ 2 ปี โดยตงั้ เป้าหมายไว้ รอ้ ยละ 30 ในปี 2559 สำ�หรับประเทศไทย สถติ ทิ ่ไี ด้จากการสำ�รวจอัตราการเล้ยี ง บุตรด้วยนมมารดาอย่างเดียว 6 เดือนแรกหลงั คลอด มีเพียงรอ้ ยละ 23.1 ในปี 2558 และล่าสุดจากการสำ�รวจในปี 2562 พบวา่ ลด ลงเหลือเพียงร้อยละ 14.00 ซึ่งต่ํากว่าเป้าหมายที่กระทรวงสาธารณสุขตั้งไว้ และเป้าหมายท่ีต้องการให้เพ่ิมข้ึนคือ ร้อยละ 50 ภายใน พ.ศ. 25683,4 ท�ำ ใหป้ ระเทศไทยยงั ตอ้ งมกี ารพฒั นางานดา้ นการสง่ เสรมิ การเลย้ี งลกู ดว้ ยนมแมอ่ ยา่ งตอ่ เนอ่ื ง สาเหตคุ วามไมส่ �ำ เรจ็ ของการ เลย้ี งลกู ดว้ ยนมแมเ่ พยี งอยา่ งเดยี ว 6 เดอื น มหี ลากหลายปจั จยั และหนง่ึ ในปจั จยั ทเี่ ปน็ ปญั หาส�ำ คญั คอื การไมป่ ระสบความส�ำ เรจ็ ตงั้ แต่ ระยะหลงั คลอดบตุ รจนถงึ กอ่ นจ�ำ หนา่ ยออกจากโรงพยาบาล ซง่ึ สาเหตจุ ากการคลอดมสี ว่ นส�ำ คญั โดยเฉพาะมารดาหลงั ผา่ ตดั คลอด จะมี ความเจบ็ ปวด มีการสญู เสยี การควบคุมตนเองจากฤทธยิ์ าสลบ หรือยาระงบั ความรสู้ กึ สภาพร่างกายไมเ่ ออ้ื อำ�นวย ดังน้นั มารดาทีค่ ลอด บุตรโดยการผ่าตัดจึงเกิดความวิตกกังวลต่างๆ ตามมาส่งผลให้การเริ่มต้นการเล้ียงลูกด้วยนมแม่ไม่ประสบความสำ�เร็จ มารดากลุ่มนี้จะ เร่ิมใหท้ ารกดูดนมชา้ กว่ามารดาที่คลอดปกต5ิ ปญั หาดงั กลา่ วจะสง่ ผลใหน้ ํ้านมไหลชา้ ตามมา6 มกี ารศึกษามารดาท่ผี ่าตัดคลอดทางหน้า ท้อง ล้วนมีปัญหาในการเลี้ยงลกู ดว้ ยนมแม่และมอี ตั ราการเลยี้ งลกู ด้วยนมแมอ่ ย่างเดยี วลดลงและยงั พบว่าการผา่ ตัดคลอดทางหนา้ ทอ้ ง เปน็ ปจั จยั เสย่ี งตอ่ การมาของนํ้านมเต็มเตา้ ชา้ (Delayed onset of lactation) โดยใชเ้ วลามากกว่า 72 ชั่วโมงหลังคลอด การมีนํา้ นม เต็มเตา้ ชา้ จะส่งผลให้มารดาและครอบครวั เกิดความวติ กกงั วล ทำ�ให้ยุติการเล้ียงลูกดว้ ยนมแม่อย่างเดยี วและเรมิ่ ใหน้ มผสมหรอื อาหาร เสริมอน่ื ๆ สาเหตหุ ลักที่ท�ำ ให้มารดายุตกิ ารเลีย้ งลกู ด้วยนมแม่อยา่ งเดยี วคอื มารดาคดิ วา่ มีปรมิ าณนํ้านมไมเ่ พยี งพอตอ่ ความตอ้ งการ ของทารก ซ่งึ เปน็ ปญั หาสำ�คัญในมารดาหลังผา่ ตัดคลอดทพ่ี บ ไดแ้ ก่ นาํ้ นมไม่ไหล น้ํานมไหลชา้ มารดาเกดิ ภาวะเครียด วิตกกงั วลทไ่ี ม่ สามารถมนี มเพยี งพอใหท้ ารก การดแู ลเพอื่ กระตนุ้ การสรา้ งและการหลง่ั นา้ํ นมในมารดาหลงั ผา่ ตดั คลอดจงึ ถอื เปน็ เรอ่ื งจ�ำ เปน็ และส�ำ คญั โดยเฉพาะการสร้างความมั่นใจแกม่ ารดาใหไ้ ดร้ ับร้เู กยี่ วกบั ปริมาณน้าํ นมท่ีเพียงพอ สำ�หรบั ทารกนนั้ เปน็ บทบาทส�ำ คัญของพยาบาล จากนโยบายของกระทรวงสาธารณสุข มีนโยบายส่งเสริมการเล้ียงลูกด้วยนมแม่ ตั้งแต่ พ.ศ. 2522 และปัจจุบันใช้ยุทธศาสตร์ โรงพยาบาลมาตรฐานงานอนามยั แม่และเด็ก โดยยดึ หลกั บนั ได 10 ข้ันสู่ความสำ�เรจ็ ในการเลยี้ งลกู ด้วยนมแม7่ แนวทาง การกระตุ้นการไหลนํ้านม โดย การนวดเต้านมเป็นทางเลือกหน่ึงที่มีประสิทธิภาพในการส่งเสริมการสร้างและการ ไหลของของน้ํานม การนวดเตา้ นมหลงั คลอดช่วยให้การไหลเวียนของเลือดภายในเตา้ นมดขี ึน้ หลอดเลอื ดมกี ารขยายตัวเพ่มิ ขน้ึ เนื้อเย่อื เกดิ การคลายตัว สง่ เสรมิ การระบายนา้ํ นม8 โดยการนวดเตา้ นมมี 3 วิธ9ี ได้แก่ การนวดด้วยวิธี โอคิตานิ การนวดเต้านมดว้ ยทา่ พื้นฐาน 6 ทา่ และการนวดหวั นมเตา้ นมด้วยวธิ ี Self Mamma Control Method (SMC) ประโยชนก์ ารนวดเตา้ นมเพื่อช่วยเพ่มิ ปรมิ าณนํ้านม กระตุ้นการไหลของนํ้านมให้มากข้ึน เป็นการกระตุ้นการทำ�งานของต่อมนํ้านม และยังช่วยเพ่ิมคุณภาพนํ้านมจากการศึกษาในมารดา ท่ใี ห้นมบุตร 1 วนั ถึง 11 เดอื นจำ�นวน 39 รายพบว่ามารดาหลังคลอดบตุ ร 1-15 วนั หลงั ได้รับการนวดเต้านม ปริมาณโปรตีนเวย์ ใน นาํ้ นมเพม่ิ สงู ขนึ้ มากกวา่ กอ่ นไดร้ บั การนวดอยา่ งมนี ยั ส�ำ คญั ทางสถติ 1ิ 1 จงึ เปน็ แนวทางทสี่ ามารถน�ำ มาปฏบิ ตั เิ พอื่ ชว่ ยเหลอื ในมารดาหลงั ผา่ ตดั คลอดเพ่ือกระตุ้นการไหลของน้ํานมได้ โรงพยาบาลอุตรดิตถ์มีการปฏิบัติตามแนวนโยบายของกระทรวงสาธารณสุขเพื่อส่งเสริมการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ ดำ�เนินการโดย ยดึ หลกั บันได 10 ขัน้ สู่ความสำ�เร็จในการเลย้ี งลูกดว้ ยนมแม่ ในสตู กิ รรมหลังคลอดยังพบปญั หาของการดูแลใน กลุม่ มารดาหลงั ผา่ ตดั คลอดพบปญั หาของนํ้านมไมไ่ หลในมารดาทีไ่ ด้รบั การผา่ ตดั คลอด 24 ชวั่ โมงแรก มากถึงรอ้ ยละ 60 มารดาและญาตเิ กิดความวิตกกังวล กลวั ทารกไม่ได้รับนาํ้ นม และร้องขอนมผสมเพอ่ื ให้ทารกใน 24 ชั่วโมงแรก จากปัญหาดงั กลา่ วหากมารดาได้รับการแก้ไข และได้รับการ hscr ISSUE 1 66

Health science clinical research Volume 36 ORIGINAL ARTICLE January - June 2021 สง่ เสรมิ ความมน่ั ใจจะท�ำ ใหร้ ะยะเวลาของการเลย้ี งลกู ดว้ ยนมแมย่ าวออกไป และจากสถติ กิ ารผา่ ตดั คลอดทางหนา้ ทอ้ ง ปี 2560, 2561, 2562 รอ้ ยละ 49.5, 49.9 และ 77.2 พบปัญหาการเร่มิ ใหน้ มบตุ รในระยะ 1-2 วนั แรก ของมารดาหลังผา่ ตดั คลอดน้ํานมไม่ไหล มารดา เกดิ ภาวะเครยี ด เรมิ่ ตน้ จงึ ท�ำ ใหเ้ ปน็ อปุ สรรคตอ่ การเรม่ิ ตน้ ทจี่ ะเลยี้ งลกู ดว้ ยนมแมไ่ มส่ �ำ เรจ็ นอกเหนอื จากปจั จยั ตา่ งๆ อน่ื ๆ เชน่ ลกั ษณะ เตา้ นม หวั นม การอมุ้ ทารกอยา่ งถกู วธิ ี หรอื นอกจากสง่ิ แวดลอ้ ม เชน่ ครอบครวั ผดู้ แู ลซง่ึ วติ กกงั วลตอ้ งการใหน้ มผสม จากการวเิ คราะห์ แนวปฏบิ ตั กิ ารดแู ลมารดาหลงั ผา่ ตดั คลอดกบั การสง่ เสรมิ ชว่ ยเหลอื ในการใหน้ มบตุ รเมอ่ื แรกรบั ยา้ ย จากเรมิ่ แรกหอ้ งคลอดจะน�ำ ทารกมา ส่ง หลงั รบั ย้ายทารกจากห้องคลอด พยาบาลจะน�ำ ทารกไปดูดนมมารดาโดยพยาบาล เปน็ ผชู้ ว่ ยจบั ทารกเข้าเต้า และให้ญาติช่วยดูแล ต่อ ทำ�ให้ไม่มคี วามต่อเนอื่ ง และเกดิ ความวิตกกงั วล ตามมาด้วยการร้องขอใหช้ ่วยป้อนนมผสม เพราะปญั หาน้าํ นมไม่ไหลทำ�ใหม้ ารดา ยง่ิ เกดิ ภาวะเครียด นอกจากนี้ หลงั จ�ำ หนา่ ย ไดม้ กี ารตดิ ตามมารดาและทารก 7 วันแรกหลงั คลอดพบว่า มมี ารดาหลงั คลอดทเี่ รมิ่ ให้นม ผสมแทน ปัญหาคอื คิดวา่ น้าํ นมไมไ่ หล ไหลน้อย ไมเ่ พยี งพอใหล้ ูก ดังนัน้ วธิ ชี ว่ ยกระตนุ้ การไหลของน้าํ นม โดยใช้การนวดเตา้ นมจึงเป็น วิธีที่มีความสำ�คัญ เนื่องจากมารดาสามารถปฏิบัติได้ด้วยตนเอง ซึ่งจะส่งผลต่อความสำ�เร็จของมารดาในการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ ดังน้ัน ผวู้ จิ ยั จงึ ไดศ้ กึ ษาวจิ ยั โดยมวี ตั ถปุ ระสงคเ์ พอ่ื ศกึ ษาระดบั การไหลของนาํ้ นม และคะแนนการเขา้ เตา้ เฉลย่ี (LATCH score) เปรยี บเทยี บใน มารดาทไ่ี ดร้ ับการนวดและไม่ได้นวดเตา้ นมหลงั ผา่ ตดั คลอดทางหนา้ ท้อง วิธีการศกึ ษา เป็นการวจิ ยั ชนดิ efficacy research รูปแบบ Non –RCT ศึกษาในมารดาหลังคลอดที่มาคลอดและพกั ฟื้นในหอผู้ป่วยสตู ิกรรม หลังคลอด โรงพยาบาลอุตรดิตถ์ ระหว่างเดือนตุลาคม 2562 ถึงเดือนพฤศจิกายน 2562 กลุ่มตัวอย่างทำ�การคัดเลือกแบบสุ่มอย่าง ง่ายเข้ากลุ่มทดลองหรือกลุ่มควบคุมตามเกณฑ์คัดเข้า คือ 1. เป็นมารดาหลังผ่าตัดคลอด ต้ังแต่แรกรับไว้ในตึกสูติกรรมหลังคลอด 2. มลี ักษณะเตา้ นมหวั นมปกติ 3. ไมม่ ภี าวะแทรกซ้อนกอ่ นและหลงั ผา่ ตัดคลอด 4. มารดา ไมแ่ ยกจากบตุ ร และบตุ รแข็งแรงดี และ 5. ไมม่ ีข้อหา้ มในการให้นมบุตร ยนิ ยอมให้ความร่วมมือในการศกึ ษาครัง้ น้ี รวมจ�ำ นวน 50 ราย มวี ธิ กี ารคดั เลือกกล่มุ ตวั อย่างแบบส่มุ เข้า กลมุ่ ก�ำ หนดกลุ่มตวั อย่างโดยสูตรทใ่ี ชก้ ารค�ำ นวณ estimate sample size for two – sample comparison of proportion ก�ำ หนด power of study เท่ากับ 80% ค่า alpha 0.05, one –side test สัดสว่ นของกลุม่ มารดาท่ีได้รับการนวดเตา้ นมแรกรบั ถงึ 24 ชว่ั โมง แรก กลุ่มมารดาที่ไม่ได้รับการนวดเต้านมแรกรับถึง 24 ชั่วโมงแรกเท่ากับ 1:1, Proportion ของกลุ่มมารดาหลังผ่าตัดคลอดที่น้ํานม ไมไ่ หล =0.6 กลมุ่ ทีน่ าํ้ นมเรมิ่ ไหลตง้ั แตแ่ รกรับ 0.4 คำ�นวณกลมุ่ ตัวอยา่ งไดก้ ลุ่มละเท่าๆ กนั จากนัน้ ด�ำ เนนิ การหลังสุ่มตัวอย่างโดยแบง่ เป็นกลุ่มทดลองและกลุ่มควบคุมกลุ่มละ 25 คน โดยจะเร่ิมตั้งแต่รับมารดาหลังคลอดกลับจากห้องผ่าตัดมารดากลุ่มควบคุมจะไม่ได้รับ การนวดเต้านม ส่วนกลุ่มทดลองจะได้รับการนวดเต้านมต้ังแต่แรกรับกลุ่มควบคุมหมายถึงกลุ่มที่ได้รับการดูแลตามแนวทางการดูแล มารดาทารกหลงั คลอดตามปกติ และกลมุ่ ทดลอง คอื กลมุ่ ทไี่ ดร้ บั การดแู ลตามแนวทางการดแู ลมารดาทารกรว่ มกบั เรม่ิ ใหน้ วดหวั นมและ เต้านมดว้ ยวิธี Self Mamma Control (SMC) รวบรวมขอ้ มลู ด้วยแบบการนวดเต้านมโดยการสาธิตสอนมารดาและญาติ และเครอื่ งมือ ท่ีใช้รวบรวมข้อมูลได้แก่ แบบสอบถามข้อมูลส่วนบุคคล ได้แก่ อายุ ลำ�ดับการต้ังครรภ์ สาเหตุการผ่าตัด ประสบการณ์การให้นมแม่ ทางด้านทารกได้แก่ นํ้าหนักทารกแรกเกิด ลักษณะการขับถ่ายของทารก ซึ่งประเมินและบันทึกโดยผู้วิจัย แบบประเมินการไหลของ นา้ํ นมแบง่ เป็นระดบั คือ 0-3 ได้แก่ 0=ไมไ่ หล, 1=ไหลปดุ (คอื บบี แลว้ มีนาํ้ นมซึมเลก็ น้อย), 2=ไหลหยด (บีบไหลมากกว่า 3 หยด หรอื ไหลทกุ ครงั้ ท่ีบบี และ 3=ไหลพ่งุ (เมอ่ื บีบจะไหลพุ่งตอ่ เน่อื ง) โดยมีขนั้ ตอนวิจยั ดงั นี้ 1. ขออนุญาตทำ�โครงการวิจัยโดยเข้าคณะกรรมการพิจารณาจริยธรรมการวิจัยในมนุษย์ของโรงพยาบาลอุตรดิตถ์ หลังจากผ่าน พจิ ารณาจากคณะกรรมการ จงึ เริม่ ด�ำ เนนิ การเกบ็ ขอ้ มูลในหนว่ ยงานสูติกรรมหลังคลอด 2. คดั เลอื กกลมุ่ ทดลองและกลมุ่ ควบคมุ จากการสมุ่ อยา่ งงา่ ย ในสปั ดาหแ์ รกครง้ั เดยี ว และเกบ็ แตล่ ะกลมุ่ สลบั กนั กลมุ่ ละ 1 สปั ดาห์ จนครบ กลมุ่ ทดลองจะไดร้ บั การดแู ลตามแนวทางดแู ลมารดาทารกหลงั คลอดรว่ มกบั การนวดเตา้ นมรว่ มดว้ ย สว่ นกลมุ่ ควบคมุ ไดร้ บั การ ดแู ลตามแนวทางดูแลมารดาทารกหลงั คลอดตามปกติ และขอความร่วมมือในการทำ�วจิ ัย อธบิ ายและให้ความยนิ ยอม พรอ้ มทั้งเซน็ ช่ือ ในใบยนิ ยอมเข้าร่วมวิจยั hscr ISSUE 1 67

ORIGINAL ARTICLE Health science clinical research Volume 36 January - June 2021 3. ดำ�เนินการวิจัย กลุ่มควบคุมและกลุ่มทดลองจะใช้วิธีจับสลาก ได้กลุ่มควบคุมเป็นกลุ่มแรกผู้วิจัยดำ�เนินการโดยเก็บข้อมูลที่ จับสลากกลุ่มแรกคือ มารดาหลงั ผ่าตัดคลอดกลุม่ ควบคมุ เกบ็ ทง้ั สปั ดาห์ และเม่ือสปั ดาห์ถดั ไป จะสลับเปน็ เก็บในกลุ่มทดลอง โดยเว้น กลุ่มละ 1 สัปดาห์ จนครบ วธิ กี ารทง้ั สองกลุม่ จะปฏบิ ตั กิ ารดูแลตามมาตรฐานงานแมแ่ ละเด็กคอื แรกรับจะน�ำ ทารกมาให้มารดาท่เี ตยี ง พร้อมทงั้ อธบิ าย และจับทารกเข้าเตา้ อธิบายให้มารดาและญาตทิ ราบ หลกั การกระตุ้นโดยใช้หลกั 3 คอื ดูดเรว็ ดูดบ่อย ดดู ถกู วธิ ี ชว่ ย มารดาฝกึ ทักษะในการอมุ้ บตุ รเข้าเตา้ โดยใช้ 4 ทา่ ไดแ้ ก่ ท่าขวางตกั ทา่ ขวางตกั ประยุกต์ ทา่ ฟุตบอล และท่านอน ประเมินคะแนนการ เข้าเตา้ และมีการใหค้ ำ�แนะน�ำ ประโยชน์การเลีย้ งลกู ด้วยนมแม่ ในกลมุ่ ทดลองปฏบิ ตั เิ ชน่ เดยี วกนั กบั กลมุ่ ควบคมุ แตเ่ พมิ่ วธิ กี ารสอน สาธติ มารดาและญาติ โดยอธบิ ายใหท้ ราบและ ใชว้ ธิ นี วด หวั นมและเตา้ นมดว้ ยตนเองแบบ Self Mamma Control (SMC)12 เป็นวธิ ีชว่ ยกระตุ้นการหลัง่ ของน้ํานม กระตนุ้ การไหลเวยี นโลหติ แกไ้ ขปญั หาเต้านมตึงคัด นวดโดย ทา่ ท่ี 1 ใช้นิ้วช้ีและน้วิ หวั แมม่ ือจับหัวนมและลานนมบบี เบาๆ นบั 1 ถึง 3 นวดจนรอบหวั นมทัง้ 2 ขา้ ง ท่าที่ 2 ใช้นว้ิ ชี้และนว้ิ หัวแมม่ อื วางจับหัวนมและลานนม แลว้ นวดโดยบดิ กลบั ไปกลับมารอบลานนมและหัวนมทงั้ 2 ข้าง ท่าที่ 3 ใชน้ วิ้ ชแ้ี ละนว้ิ หวั แมม่ อื วางจบั หวั นมและลานนม แลว้ ดงึ เขา้ ออกหาล�ำ ตวั ท�ำ ใหร้ อบบรเิ วณลานนมและหวั นมทงั้ 2 ขา้ ง ทา่ ท่ี 4 การนวดเตา้ นม กรณเี ริ่มจากเตา้ นมดา้ นขวา โดยใชม้ ือซา้ ยวางโอบบริเวณขอบรอยตอ่ ของเตา้ นมกับสขี ้างใตร้ ักแร้ ใช้ มือขวาวางบนเตา้ นมแล้วนวดเต้านม นับ 1 ถงึ 8 เป็นจังหวะชา้ ๆ ท่าที่ 5 นวดเต้านมดา้ นขวา โดยใชม้ อื ซ้ายวางโอบรอบบริเวณเตา้ นมโดยใชม้ อื ขวาดันข้นึ ไปหาไหล่แนวเฉยี ง นบั 1 ถึง 8 เปน็ จังหวะชา้ ๆ ทา่ ท่ี 6 นวดเตา้ นมขวา ใชม้ อื ซา้ ยรองบรเิ วณใตร้ าวนมขวา ใชม้ อื ขวารองใตม้ อื ซา้ ยดนั ขนึ้ ตรงๆแลว้ นบั 1ถงึ 8 เปน็ จงั หวะชา้ ๆ หลงั จากนวดครบ 6 ทา่ ใหน้ วดอกี ขา้ งทเ่ี หลอื ในลกั ษณะเดยี วกนั โดยการสลบั มอื อกี ขา้ งแทน หลงั จากสาธติ ใหม้ ารดา หรือญาติ ปฏิบัติ ทุก 3 ช่ัวโมง ในช่วง 24 ชั่วโมงแรก (โดยจะเริ่มปฏิบัติในรายมารดาหลังผ่าตัดคลอดท่ีรับย้ายมา ตกึ สตู กิ รรมหลังคลอดในเวรเช้า (8.00-16.00 น.) 4. ชั่งน้ําหนักทารก ทุกวัน วันละ 1 คร้ัง และประเมินลักษณะการขับถ่ายของทารก บันทึกระยะเวลาการขับถ่าย meconium และ Transitional stool 5. ประเมินตามแบบสอบถาม โดยผู้วจิ ัยบันทึก ค่าคะแนน LATCH score, ระยะเวลาการไหลของน้าํ นม ทร่ี ะยะ 8,27,48 ชวั่ โมง และก่อนจ�ำ หน่าย (ภายใน 72 ชัว่ โมง) 6. ติดตามการเลีย้ งลูกดว้ ยนมแม่อยา่ งเดยี ว ตั้งแตก่ ่อนจ�ำ หนา่ ย และติดตามทางโทรศัพท์ 7 วัน 1 เดือน และ 6 เดือน 7. บนั ทกึ ลงในแบบเกบ็ ขอ้ มลู นำ�มาวเิ คราะห์ ขอ้ มูลส่วนบคุ คลโดยใช้การแจกแจงความถี่ และใช้สถติ ิ t-test, exact test hscr ISSUE 1 68

Health science clinical research Volume 36 ORIGINAL ARTICLE 6 January - June 2021 Study Flow มารดาหลังผา่ ตดั คลอดทเ่ี ขา้ รบั บรกิ ารที่ตึกสตู ิกรรมหลังคลอด โดยเกณฑ์คดั เข้าคอื หวั นมปกติ ไมม่ ีภาวะแทรกซอ้ น ไม่แยกจากบุตร และไมม่ ขี ้อห้ามในการงดใหน้ มบตุ ร คดั เลือกกลมุ่ ตัวอยา่ งด้วยการสุม่ อยา่ งง่าย คือ สัปดาห์ที่ 1 ใหเ้ ป็นกลมุ่ ควบคุม สัปดาหท์ ี่ 2 ให้เป็นกล่มุ ทดลอง สลบั กนั คนละสปั ดาห์ สั กลุม่ ทดลอง (25ราย) กลุ่มควบคมุ (25ราย) - บนั ทึกขอ้ มลู สว่ นบคุ คล และใหก้ ารพยาบาลตาม มาตรฐานการดแู ลหลังคลอด - ประเมินปรมิ าณน้ำนมแรกรบั และลงบนั ทกึ ได้รบั โปรแกรมการกระตนุ้ การหลง่ั น้ำนมร่วมกับการ ไดร้ ับการดูแลตามแนวทางดูแลมารดาทารกหลัง พยาบาลตามมาตรฐานงานอนามยั แมแ่ ละเด็ก รว่ มกบั รับไว้ ตามมาตรฐานงานอนามัยแม่และเดก็ การเรมิ่ นวดกระตนุ้ เตา้ นม หัวนม โดยสอน/สาธิต / อธบิ ายมารดาและญาติ ใหป้ ฏบิ ัตติ าม - ให้นวดทกุ 3 ชั่วโมง ใน 24 ช่ัวโมงแรก - ประเมิน การหล่งั ของน้ำนม ตามระยะเวลา ที่ 8,24,48 และ 72 ชม (กอ่ นจำหน่าย) - ติดตามการเลย้ี งลูกด้วยนมแมท่ รี่ ะยะ 7 วัน, 1 และ 6 เดือน) hscr ISSUE 1 69

ORIGINAL ARTICLE Health science clinical research Volume 36 January - June 2021 ผลการศกึ ษา ลักษณะท่วั ไปทางมารดา กลุ่มตวั อย่างรวมท้งั หมด 50 คน ของกลมุ่ ทดลองและกลุ่มควบคมุ มีอายเุ ฉลย่ี 28.8 และ 26.3 ประวัติ ครรภ์แรกคดิ เปน็ รอ้ ยละ 52 และ 44 ครรภ์หลงั ร้อยละ 48 และ 56 ประวัติเคยให้นมบุตรร้อยละ 40 และ 48 มอี ายุครรภ์เฉลี่ย 38.4 ข้อบ่งชี้การผ่าตัดส่วนใหญ่คือ Elective case มากสุดร้อยละ 52 และ 40 ระยะเวลาการงดน้ําอาหารก่อนผ่าตัดคลอดส่วนใหญ่มาก กว่า 8 ชั่วโมง รอ้ ยละ 88 และ 80 ไมแ่ ตกตา่ งกนั คลอดบุตรนาํ้ หนักแรกเกิดเฉลี่ย 3115.2 และ 3146.4 กรัม (ดงั ตารางที่ 1) ตารางท่ี 1 ขอ้ มูลทั่วไปดา้ นมารดา ลักษณะท่ศี กึ ษา กลุม่ ทดลอง (n=25) กลุ่มควบคุม (n=25) p-value จ�ำ นวน รอ้ ยละ จำ�นวน ร้อยละ 0.189 0.580 อายุมารดา (ปี) (เฉลย่ี , ±SD) 28.8 (±5.8) 26.3 (±7.3) 0.776 จ�ำ นวนครง้ั การต้งั ครรภ ์ 44 1.000 ครรภ์แรก 13 52 11 0.580 ครรภห์ ลัง 12 48 14 56 0.700 ประวัติการใหน้ มบตุ ร 0.757 เคย 10 40 12 48 0.601 0.622 ไม่เคย 15 60 13 56 0.657 อายุครรภ์คลอด (สัปดาห)์ (เฉลี่ย, ±SD) 38.4 (±1) 38.4 (±1) ข้อบ่งช้ีการผ่าตดั Elective case 13 52 10 40 CPD 7 28 6 24 Previous C/S 3 12 7 28 Dystocia 2 8 2 8 ระยะเวลางดนาํ้ อาหาร-คลอด (ชว่ั โมง) < 8 3 12 5 20 ≥ 8 22 88 20 80 น้าํ หนกั ทารก (กรมั ) (เฉลีย่ , ±SD) แรกเกดิ 3115.2 (±348.4) 3146.4 (±360.3) อายุ 24 ชว่ั โมง 3029.6 (±345.6) 3081.2 (±347.7) อายุ 48 ช่ัวโมง 2964.4 (±331.7) 3012.0 (±345.7) อายุ 72 ชั่วโมง 2927.2 (±329.5) 2969.6 (±340.8) ลักษณะข้อมูลท่ัวไปทางด้านทารก มีระยะเวลาการขับถ่าย meconium ของกลุ่มทดลองและกลุ่มควบคุม ภายใน 24 ช่ัวโมง คดิ เปน็ รอ้ ยละ 88 และ 80, มากกวา่ 24 ชวั่ โมงรอ้ ยละ 68 และ 36 ส�ำ หรบั ระยะเวลาการขบั ถา่ ย ทมี่ ลี กั ษณะ Transitional stool ภายใน 48 ช่ัวโมง ร้อยละ 68 และ 36 มากกวา่ 48 ชัว่ โมงรอ้ ยละ 32 และ 64 ไมแ่ ตกตา่ งกนั ทัง้ สองกลุ่ม (ดังตารางท่ี 2) hscr ISSUE 1 70

ะเวลาเรมิ่ ขบั ถ่าย จำนวน ร้อยละ จำนวน ร้อยละ conium (ชัว่ Hโeมaงlt)h science clinical research Volume 36 2O0RIGINAL ART8IC0LE 24 22January - June 2021 88 0.702 24 3 12 5 20 nsitional stตoาoราlงท(่ีช2 วั่ ขโอ้มมงูลท) วั่ ไปด้านทารก 48 17 กลมุ่ 6ท8ดลอง (n=25) 9กลุ่มควบคุม (n=25) 36p-value 0.046 48 ลกั ษณะทศี่ กึ ษา 8 จำ�นว3น2 รอ้ ยละ 1จ6ำ�นวน ร้อยละ 64 ระยะเวลาเริม่ ขบั ถา่ ย Meconium (ชวั่ โมง) <24 22 88 20 80 0.702 8 ช่ัวรโะมดงบั กแาลระtrไa หn7sล2i<≥tขi24o48nอช aงวั่lนsโtม้ำooนงlก ม(ช่อั่วเนโมมจงื่อ) ำแห ยนกา่ ตย ามก ชาร่วไงหเวลลข าอ13พ7ง นบ้ำวน่า มแทร16กงั้28 รสับอ กงการลไมุ่ ห95 ลมขีคอวงานม้ำแน32ต06มก ไตมา่ แ่งกตันก0ตอ.04า่ย6งา่ กงมันนี สัยว่ สนำรคะญั ยทะเาว 05) (ดงั รูปภาพ ที่≥148) 8 32 16 64 ระดบั การไหลของนาํ้ นม เมื่อแยกตามชว่ งเวลา พบว่า แรกรบั การไหลของนํ้านมไมแ่ ตกต่างกนั สว่ นระยะเวลาที่ 8, 24, 48 ช่ัวโมง และ 72 ชัว่ โมงกอ่ นจำ�หนา่ ย การไหลของนา้ํ นม ทง้ั สองกลุ่ม มคี วามแตกต่างกันอย่างมนี ยั ส�ำ คญั ทางสถติ ิ (p=005) (ดังรูปภาพที่ 1) เมื่อติดตามการเลีย้ งลกู ด้วยนมแมท่ ร่ี ะยะ 7 วนั 1 เดอื น และ 6 เดอื น กลุ่มทดลองและกลุม่ ควบคมุ ไมแ่ ตกตา่ งกัน (ดังตารางท่ี 3) ตารางที่ 3 ผลลัพธท์ างคลินกิ 7 วันกล1ุ่มทเดดลอืองน(n=แ2ล5)ะ 6 เจดำ�กนือลวุ่มนนควกบคลมุ ่มุ (ทnรอ้=ดย2ล5ละ)องแลpะ-กvaลluมุ่ eควบคมุ ไมแ่ ตก เมือ่ ติดตามการเลยี้ งลูกดว้ ยนมแมท่ ่รี ะยะ ลกั ษณะทศ่ี กึ ษา จ�ำ นวน ร้อยละ รางที่ 3) งณทะ่ี 3ท่ีศผกึลษลาัพธร ์ทะยาะเงว17ลคเวาดลันกอื านินร เิกลยี้ งลูกด ้วย นมแม่อย ่า งเดยี ว กลุ่มทดล22อ10 ง (n=258810) 6 เดือน จำนวน 20ร อ้ ยละ 80 กล12่มุ90 ควบคุม78(60n =25) 1.000 p-valu 0.725 ะเวลาการเล้ียงลกู ดว้ ยนมแมอ่ ย่างเดยี ว จำ1น4 วน 56 ร้อย0ล.1ะ28 น 20 80 20 80 1.000 อน 21 81hscr ISSUE 1 19 76 0.725 อน 71 14 20 80 56 0.128

ORIGINAL ARTICLE Health science clinical research Volume 36 January - June 2021 ผลการศกึ ษา การนวดเตา้ นมมปี ระโยชน์ในการช่วยใหม้ ารดาหลงั ผา่ ตดั คลอดบุตร ไดร้ บั การกระตุน้ การหล่งั ฮอร์โมน เพือ่ ส่งเสรมิ การไหลของ นํ้านมได้เร็วข้ึนกว่ากลุ่มท่ีได้รับการดูแลตามปกติ ที่ไม่ได้รับการนวดกระตุ้น การเร่ิมต้นช่วยเหลือมารดาเพ่ือส่งเสริมการเลี้ยงลูกด้วย นมแม่ โดยวธิ กี ารชว่ ยใหน้ าํ้ นมมาเรว็ ขณะอยใู่ นโรงพยาบาล จะลดปญั หาในมารดาหลงั ผา่ ตดั คลอดทางหนา้ ทอ้ ง ลดความวติ กกงั วลทง้ั ของ มารดาและญาติ ลดภาวะเครยี ดของมารดา วธิ ที มี่ ารดาและญาตสิ ามารถปฏบิ ตั ไิ ดท้ งี่ า่ ยในระยะ 24 ชวั่ โมงแรก คอื การนวดเตา้ นมหวั นม เพื่อกระตุ้นการไหลเวียนโลหิต ให้เลือดมาเล้ียงบริเวณเต้านม มากขึ้นและกระตุ้นการหล่ังฮอร์โมนออกซิโตซิน เพิ่มขึ้น การนวดสัมผัส เต้านม ทำ�ให้ต่อมนํ้านม ปลายประสาทท่ีหัวนมและลานนมถูกกระตุ้นส่งสัญญาณ ไปยังสมอง กระตุ้นให้มีการทำ�งานของฮอร์โมน ออกซโิ ตซนิ และมกี ารไหลของนาํ้ นม ท�ำ ใหม้ ารดามคี วามมน่ั ใจและเปน็ จดุ เรม่ิ ตน้ ของการสง่ เสรมิ การเลยี้ งลกู ดว้ ยนมไดส้ �ำ เรจ็ ซง่ึ มารดา ส่วนใหญ่จะมีความคาดหวังใหน้ า้ํ นมมาโดยเรว็ หลงั คลอด12 เม่ือการหลั่งเกิดขึ้นได้เร็วตามความคาดหวังของมารดา จึงก่อให้เกิดความเช่ือม่ันของมารดาต่อการมีนํ้านมเพียงพอในการให้ นมบุตร13 ช่วยลดภาวะเครียดและความกดดันทางจิตใจ ซึ่งเป็นอุปสรรคท่ีมีผลยับย้ังการหลั่งโปรแลคติน ทำ�ให้มีการหลั่งนํ้านมที่มี ประสิทธิภาพอย่างต่อเน่ืองต่อไป14 เมื่อมารดารู้สึกม่ันใจ ที่เริ่มเห็นนํ้านมไหล ทำ�ให้มีกำ�ลังใจ สามารถปฏิบัติตามคำ�แนะนำ�ได้ดีข้ึน มที ักษะการให้นมทพี่ ัฒนาขน้ึ จากการตดิ ตามตอ่ เนอื่ งที่ระยะ 7 วนั 1 เดือน และ 6 เดือน พบว่าสองกล่มุ สามารถเลี้ยงลกู ด้วยนมแม่อย่างเดยี ว ไมแ่ ตกต่างกัน แตเ่ ริ่มมองเหน็ แนวโน้มการส่งเสรมิ การเลีย้ งลกู ดว้ ยนมแม่ที่ระยะ 6 เดือน ในกลมุ่ ทดลอง มากกว่ากลมุ่ ควบคมุ สรุปและขอ้ เสนอแนะ จากจำ�นวนกลุ่มตัวอย่างที่น้อย และด้วยระยะเวลาท่ีศึกษาวิจัยการเก็บข้อมูลอาจยังไม่เพียงพอทำ�ให้สองกลุ่มยังไม่เห็นความ แตกตา่ งกนั จากแนวโนม้ ทมี่ องเหน็ สรุปไดว้ ่าในระยะ 24 ชว่ั โมงแรก ยงั มปี จั จัยอกี หลายอยา่ งทีม่ ผี ลตอ่ ความส�ำ เร็จในการเล้ยี งลูกดว้ ย นมแม่ ทตี่ อ้ งค�ำ นงึ ถงึ ได้แก่ ปัจจัยด้านมารดา ทารก ปจั จยั ด้านสภาพแวดลอ้ มทว่ั ไป ปัจจยั ด้านสงั คมที่ตอ้ งพจิ ารณารว่ มด้วย อีกทั้ง บุคลากรทางการพยาบาลถือเป็นตัวแปรท่ีสำ�คัญที่มีอิทธิพลต่อการตัดสินใจเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ แม่ท่ีได้รับคำ�แนะนำ�ติดตามต่อเน่ือง จะ สามารถเลย้ี งลกู ด้วยนมแม่อยา่ งเดียวได้สำ�เรจ็ มากขึน้ ข้อยุตแิ ละการนำ�ไปใช้ ควรนำ�วธิ กี ารนวดเตา้ นม ไปใช้เปน็ แนวทางในการชว่ ยเหลือแกป้ ัญหา ให้แกม่ ารดาหลงั ผา่ ตดั คลอด 24 ชว่ั โมงแรก เพื่อลดปัญหา นา้ํ นมไมไ่ หล หรอื ไหลชา้ ซง่ึ จะชว่ ยใหม้ ารดาเกดิ ความมนั่ ใจเปน็ จดุ เรมิ่ ตน้ ทดี่ ใี นการ เตรยี มพรอ้ มสง่ เสรมิ การเลย้ี งลกู ดว้ ยนมแมใ่ หส้ �ำ เรจ็ ไดใ้ นระยะยาว กติ ติกรรมประกาศ คณะผู้วิจัยขอขอบคุณ ผู้อำ�นวยการโรงพยาบาลอุตรดิตถ์ หัวหน้ากลุ่มการพยาบาลโรงพยาบาลอุตรดิตถ์ คณะกรรมการวิจัย โรงพยาบาลอุตรดิตถ์ และเจา้ หนา้ ท่ีผู้เกีย่ วขอ้ งทกุ ทา่ น ที่ใหค้ วามร่วมมือในการรวบรวมขอ้ มลู และจัดทำ�รายงานวิจัยฉบับนี้ hscr ISSUE 1 72

Health science clinical research Volume 36 ORIGINAL ARTICLE January - June 2021 เอกสารอา้ งอิง 1. Cunningharn FG, Leveno KJ, Bloom SL , Hauth JC, Gillstrop LC, Wenotrom KD, et al. Willams obstrics. 22th ed. USA: Mc Graw- Hill; 2005. P 695-710. 2. ส�ำ นกั งานสถติ แิ หง่ ชาต.ิ การส�ำ รวจสถานการณเ์ ดก็ และสตรี พ.ศ. 2562. กรงุ เทพมหานคร: เทก็ ซ์ แอนด์ เจอรน์ ลั พบั ลเิ คชน่ั ; 2563 3. News medical life sciences. WHO aims to increase global rate of breastfeeding for six months to 50% by 2025. http://www.news-medial.net.2013. 4. กรมอนามยั . แผนยทุ ธศาสตรส์ ขุ ภาพกระทรวงสาธารณสขุ ดา้ นสขุ ภาพและปอ้ งกนั โรค ปงี บประมาณ 2557. 2557 สบื คน้ จาก http://www.anamai.moph.go.th/download/แผนยทุ ธศาสตรก์ รมอนามยั 2557.pdf. 5. Gatti L. Maternal perceptions of insufficient milk supply in breastfeeding. Journal of Nursing Scholarship 2008; 40(4): 355-363. Available from: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j. 6. Chien LY, Tai CH. Effect of delivery method and timing of breastfeeding intiation on breastfeeding outcome in Taiwan .Birth 2007; 34(2): 123-130. 7. Karlstrom A, Engstrom OS, Norbergh K, Sjoling A, & Hildingsson. Postoperative pain after cesarean birth affect breastfeeding and infant care. Journal of Obstetric, Gynecology and Neonatal Nursing 2007; 36: 430-440. 8. Evans KC, Evans RG, Royal R, Esterman AJ, & Jame SL. Effect of caesarean section on breast milk transfer to the normal term newborn over the first week of life. Archives of Disease in Childhood Fetal and Neonatal Edition 2002; 88 : 380-382. 9. Lawrence RA, &Lawrence RM. Breastfeeding a guide for the medical profession 7th ed St. Louis: Mosby Elsevier ; 2011. 10. Pingwong K, & Kantaruksa K. Breast Massage for Promoting Milk Production and Milk Ejection. Nursing Journal 2017; 44(4); 169-176. 11. Foda M.I. &Oku T. Change in milk protein of lactation mothers following breast massage. International Journal of Dairy Science 2008;3(2): 86-92. 12. เปล่งฉวี สกนธรัตน์ และ ศศิธร ภักดีโชติ. เปรียบเทียบผลการใช้ลูกประคบสมุนไพรกับการใช้ผ้าชุบน้ําอุ่นเพ่ือกระตุ้นการ หลั่งนาํ้ นมของมารดาหลงั คลอดโรงพยาบาลสกลนคร. วารสารโรงพยาบาลสกลนคร 2555 ; 15(3): 1-11. 13. Jones E, Spenecr SA. Optimising the provision of human milk for preterm infants. Archives of Disease in Childhook- Fetal and Neonatal Edition 2007; 92(4): 236-238. 14. Murry SS, Mckinney ES, Foundations of maternal-newborn and woman’s health nusing 6th ed.St. Louis: Mosby Elsevier ; 2014. 15. Kent JC, Prime DK, &Garbin CP. Principles for maintaining or increasing breast milk production. Journal of Obstetric, Gynaecologic & Neonatal Nursing 2012; 41(1): 114-121. 16. Walker M. Breastfeeding management for the clinician: Using the evidence 3rd ed. Burlington 2014. hscr ISSUE 1 73

ORIGINAL ARTICLE Health science clinical research Volume 36 January - June 2021 Risk Factors of Febrile Neutropenia in Patients with Lymphoma Receiving Chemotherapy. Chonnigarn Sirichantharawat,1 Rapeepen Pathnapalagonskoon2 1Department of Internal Medicine, Phetchabun Hospital 2Department of Day Chemotheraphy, Phetchabun Hospital ABSTRACT Background : Febrile neutropenia is a serious complication after receiving chemotherapy and cause of dead is important Objective : To study incidence and risk factors of febrile neutropenia in lymphoma receiving chemotherapy Methods : This is an analytical retrospective study. The lymphoma patients who had been treated with chemotherapy in phetchabun hospital and had been enrolled from 1 October 2016 - 30 September 2019. The data from medical records were reviewed of personal demographic and disease characteristics. Statistical analyzed using descriptive statistic, chi-square test, Fisher exact test and binary logistic regression Results : There were 135 patients diagnosed with lymphoma receiving chemotherapy. The incidence of febrile neutropenia was 32.6% (44 of 135). Known source of infections in 29 patients (65.9%). The most common sites of infections was lungs (27.7%). The mortality rate was 15.9%. In univariate analysis the significant risk factors associated for febrile neutropenia were albumin, hemoglobin and LDH . In multivariable analysis shown that the risk factors of febrile neutropenia were albumin <3.5 g/dl (Adj. OR= 9.17; 95%Cl= 2.78-30.24, p<.001) and hemoglobin < 12g/dl (Adj. OR= 6.28; 95%Cl=1.51- 26.09, p=.012) respectively. Conclusion : The serum albumin and hemoglobin levels were found that to be statistically significant predictors of febrile neutropenia. Therefore, Risk factor assessment and appropriated prevention should be provided. Keywords : Lymphoma Fever Neutropenia Chemotherapy Contact : Lymphoma Fever Neutropenia Chemotherapy Address : Department of Day Chemotherapy Phetchabun hospital E-mail : [email protected], [email protected] hscr ISSUE 1 74

Health science clinical research Volume 36 ORIGINAL ARTICLE January - June 2021 ปัจจัยท่มี ีผลต่อการเกดิ ภาวะไข้รว่ มกับเม็ดเลือดขาวตํ่าในผปู้ ว่ ยมะเรง็ ต่อมนํา้ เหลือง ทไี่ ด้รับยาเคมบี ำ�บัด ชนนิกานต์ ศริ ิจันทรวจั 1, ระพเี พ็ญ พฒั นาพลกรสกลุ 2 1นายแพทย์ช�ำ นาญการ กลุ่มงานอายรุ กรรม โรงพยาบาลเพชรบูรณ์ 2พยาบาลวิชาชีพช�ำ นาญการพิเศษ งานเคมีบ�ำ บัด โรงพยาบาลเพชรบรู ณ์ บทน�ำ ความเป็นมา : ภาวะไข้ร่วมกับเม็ดเลือดขาวตํ่าภายหลังการได้รับยาเคมีบำ�บัด เป็นภาวะแทรกซ้อนท่ีรุนแรงและส่งผลต่อ การเสียชวี ิตได้ วัตถุประสงค์ : เพื่อศึกษาอุบัติการณ์การเกิดภาวะไข้ร่วมกับเม็ดเลือดขาวต่ํา และปัจจัยท่ีมีผลต่อการเกิดภาวะไข้ร่วมกับ เม็ดเลอื ดขาวตํา่ ในผ้ปู ่วยมะเร็งต่อมนาํ้ เหลอื งท่ีไดร้ บั ยาเคมีบ�ำ บัด วธิ กี ารศกึ ษา : การศกึ ษาเชงิ วเิ คราะหแ์ บบยอ้ นหลงั เกบ็ รวบรวมขอ้ มลู จากเวชระเบยี นผปู้ ว่ ยมะเรง็ ตอ่ มนาํ้ เหลอื งทไี่ ดร้ บั ยาเคมี บ�ำ บัด โรงพยาบาลเพชรบรู ณ์ ต้งั แต่ 1 ตุลาคม 2559-30 กนั ยายน 2562 ได้แก่ ข้อมูลสว่ นบุคคลและข้อมลู ทางคลนิ กิ วิเคราะห์ ขอ้ มูลโดยใชส้ ถิติพรรณนา ไคสแควร์ ฟิชเชอร์เอ็กซแ์ ซค์ และการวเิ คราะหถ์ ดถอยโลจิสติค ผลการศึกษา : ผู้ป่วยมะเร็งต่อมน้ําเหลืองท่ีได้รับยาเคมีบำ�บัดจำ�นวน 135 ราย พบภาวะไข้ร่วมกับเม็ดเลือดขาวต่ํา จำ�นวน 44 ราย (รอ้ ยละ 32.6) พบต�ำ แหน่งที่ติดเชือ้ จ�ำ นวน 29 ราย (ร้อยละ 65.9) โดยพบการติดเช้ือในปอดมากที่สุดจำ�นวน 10 ราย (รอ้ ยละ 22.7) เสยี ชวี ติ 7 ราย (รอ้ ยละ 15.9) ปจั จยั ทม่ี คี วามสมั พนั ธก์ บั การเกดิ ภาวะไขร้ ว่ มกบั เมด็ เลอื ดขาวตาํ่ อยา่ งมนี ยั ส�ำ คญั ทางสถติ เิ ม่อื วิเคราะห์แบบตวั แปรเดย่ี ว (p<0.05) ได้แก่ ระดบั albumin ระดับ hemoglobin และ ระดับ LDH การวิเคราะห์ หลายตวั แปรพบวา่ ปจั จยั ทม่ี ผี ลตอ่ การเกดิ ภาวะไขร้ ว่ มกบั เมด็ เลอื ดขาวตา่ํ ไดแ้ ก่ albumin < 3.5g/dl (Adj. OR= 9.17; 95%Cl= 2.78-30.24, p< .001) และ hemoglobin <12 g/dl (Adj. OR= 6.28; 95%Cl= 1.51-26.09, p= .012) สรปุ และขอ้ เสนอแนะ : ระดบั albumin และ ระดบั hemoglobin เปน็ ปจั จยั ทมี่ ผี ลตอ่ การเกดิ ภาวะไขร้ ว่ มกบั เมด็ เลอื ดขาวตา่ํ จงึ ควรมีการประเมนิ ปจั จยั เส่ยี งและก�ำ หนดแนวทางการป้องกนั ทเ่ี หมาะสม ค�ำ สำ�คัญ : มะเรง็ ต่อมนาํ้ เหลอื ง ไข้ เมด็ เลอื ดขาวตํ่า เคมบี ำ�บัด ตดิ ตอ่ : ชนนกิ านต์ ศิรจิ นั ทรวัจ, ระพีเพ็ญ พัฒนาพลกรสกลุ สถานทตี่ ิดตอ่ : งานเคมบี �ำ บดั โรงพยาบาลเพชรบรู ณ์ อเี มล์ : [email protected], [email protected] hscr ISSUE 1 75

ORIGINAL ARTICLE Health science clinical research Volume 36 January - June 2021 บทนำ� โรคมะเรง็ ตอ่ มนา้ํ เหลอื ง เปน็ โรคมะเรง็ ทพี่ บอบุ ตั กิ ารณม์ ากทสี่ ดุ ทางโลหติ วทิ ยาและพบมากเปน็ ล�ำ ดบั ที่ 7 จาก 10 อนั ดบั โรคมะเรง็ ในประเทศไทย1 ยาเคมีบำ�บัดมีบทบาทมากท่ีสุดในการรักษามะเร็งต่อมน้ําเหลืองให้หายขาด ควบคุมโรค และบรรเทาอาการ2,3 ภาวะ แทรกซอ้ นทสี่ �ำ คญั และรนุ แรงทพ่ี บไดบ้ อ่ ยในผปู้ ว่ ยมะเรง็ ทางโลหติ วทิ ยา ไดแ้ ก่ ภาวะไขร้ ว่ มกบั เมด็ เลอื ดขาวตาํ่ ซง่ึ สง่ ผลตอ่ ประสทิ ธภิ าพ ของการรกั ษาเนอ่ื งจากเปน็ สาเหตกุ ารตดิ เชอ้ื ทส่ี ามารถน�ำ ไปสกู่ ารด�ำ เนนิ โรคทร่ี นุ แรง เพมิ่ จ�ำ นวนวนั นอนในโรงพยาบาล และเปน็ อนั ตราย ตอ่ ชวี ติ ผู้ป่วย การศกึ ษาทผี่ า่ นมาพบวา่ อตั ราการเกดิ ภาวะไขร้ ว่ มกบั เมด็ เลอื ดขาวตา่ํ ในผปู้ ว่ ยมะเรง็ ตอ่ มนา้ํ เหลอื งทไี่ ดร้ บั ยาเคมบี �ำ บดั เปน็ รอ้ ยละ 13.16-414,5,6,7,8 อตั ราการเสยี ชวี ติ จากการตดิ เชอื้ ในภาวะไขจ้ ากเมด็ เลอื ดขาวตาํ่ พบรอ้ ยละ 12.1-38.465,9,10,11 โดยมปี จั จยั ทเี่ กยี่ วขอ้ งกบั การเกดิ ภาวะไขร้ ว่ มกบั เมด็ เลอื ดขาวตาํ่ เชน่ ระดบั albumin <3.5 g/dl6,7,12,13,14 ระดบั hemoglobin <12 g/dl7,12,13,14 อาย≥ุ 65 ป4ี ,13,15 เพศหญิง15 ไม่ได้รบั การป้องกัน (prophylaxis)12,13,14 ระยะของโรค15 การมโี รคอื่นรว่ มด้วย4,15 มะเร็งลกุ ลามเขา้ ไขกระดกู 15 โรงพยาบาลเพชรบรู ณเ์ ร่มิ ให้บรกิ ารผู้ป่วยมะเรง็ ทางโลหิตวทิ ยาต้งั แต่ปี พ.ศ.2559 มีการเพมิ่ สูตรยาในการรักษาผปู้ ่วยมะเร็งตอ่ ม น้ําเหลือง จากการรักษาพบการเกิดภาวะไข้ร่วมกับเม็ดเลือดข่าวต่ํา 64 คร้ังในปี 2559-2562 ปัจจุบันยังไม่มีข้อมูลการประเมิน ประสิทธิภาพการรักษาและจากการศึกษาที่ผ่านมาเป็นการศึกษาในผู้ป่วยมะเร็งต่อมนํ้าเหลืองท่ีได้รับยาเคมีบำ�บัดสูตร CHOP และ R-CHOP regimen ผวู้ ิจยั จงึ มคี วามสนใจศึกษาปัจจัยทม่ี ีผลต่อการเกดิ ภาวะไขร้ ่วมกบั เมด็ เลือดขาวตํา่ ในผปู้ ่วยมะเร็งต่อมนํ้าเหลอื งท่ีได้ รบั ยาเคมบี �ำ บดั ทกุ สตู รยา ในโรงพยาบาลเพชรบรู ณ์ ทงั้ นผ้ี ลการศกึ ษาจะเปน็ ประโยชนใ์ นการประเมนิ คณุ ภาพการดแู ลรกั ษาผปู้ ว่ ยมะเรง็ ตอ่ มนาํ้ เหลอื งและการวางแผนในการพัฒนาการดแู ลรกั ษาใหม้ ปี ระสิทธิภาพสงู สุดเพื่อลดความเสี่ยงตอ่ การเกดิ ภาวะไข้รว่ มกับเมด็ เลือด ขาวตํา่ ลดอตั ราการตดิ เช้ือและการเสียชีวิตของผ้ปู ่วย วตั ถปุ ระสงค์ 1. เพ่ือศึกษาอุบัติการณ์การเกิดภาวะไข้ร่วมกับเม็ดเลือดขาวต่ํา การติดเช้ือและการเสียชีวิตจากภาวะไข้ร่วมกับเม็ดเลือดขาวตํ่า ในผูป้ ่วยมะเรง็ ตอ่ มน้าํ เหลอื งท่ไี ด้รบั ยาเคมีบ�ำ บดั 2. เพอื่ ศกึ ษาปัจจัยทม่ี ผี ลตอ่ การเกิดภาวะไขร้ ่วมกบั เมด็ เลือดขาวตา่ํ ในผู้ป่วยมะเรง็ ตอ่ มนา้ํ เหลอื งทีไ่ ดร้ บั ยาเคมีบำ�บัด วธิ ีการศึกษา การศกึ ษาเชิงวเิ คราะห์แบบยอ้ นหลัง โดยเก็บรวบรวมขอ้ มลู จากเวชระเบียนผูป้ ่วย ประชากรและกลุ่มตวั อย่าง เวชระเบียนผู้ป่วยมะเร็งต่อมน้ําเหลืองที่รักษาด้วยยาเคมีบำ�บัดทุกสูตรยา ในโรงพยาบาลเพชรบูรณ์ต้ังแต่ 1 ตุลาคม 2559- 30 กันยายน 2562 โดยค้นหาผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งต่อมน้ําเหลือง ตามรหัส ICD-10 ด้วยรหัส C819 (Hodgkin’s disease), C831 (Diffuse non-Hodgkin’s lymphoma-small cleved cell), C833 (Diffuse non-Hodgkin,s lymphoma-large cell), C851 (B-cell lymphoma, unspecified), C852 (Mediastinal large B-cell lymphoma), C859 (Non-Hodgkin’s lym- phoma, unspecified) โดยมเี กณฑ์คัดเข้าและคัดออกจากการศึกษา ดงั นี้ เกณฑ์คดั เขา้ (inclusion) 1. ผู้ปว่ ยมะเรง็ ต่อมนํ้าเหลอื งที่มีอายุตัง้ แต่ 15 ปีขึ้นไป 2. มรี ายงานผลการตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ าร เชน่ CBC, albumin, LDH 3. มรี ายงานผลการตรวจ bone marrow aspiration with biopsy, CT Scan เกณฑ์คัดออก (Exclusion) 1. ผู้ป่วยที่ไม่สามารถรับยาเคมีบำ�บดั ไดค้ รบตามสตู รยา 2. ผ้ปู ่วยทีข่ อไปรกั ษาต่อท่อี ื่นระหวา่ งการรักษายงั ไม่ครบ 3. ผ้ปู ว่ ยทเี่ สียชีวติ ในระหว่างการรกั ษาดว้ ยสาเหตอุ ื่นทไ่ี ม่ใชภ่ าวะไขร้ ่วมกับเมด็ เลอื ดขาวตํ่า hscr ISSUE 1 76

Health science clinical research Volume 36 ORIGINAL ARTICLE January - June 2021 เครอ่ื งมอื ที่ใช้ในการวจิ ยั แบบบันทึกข้อมูล ผู้วิจัยสร้างข้ึนจากกรอบแนวคิดที่ได้จากการทบทวนวรรณกรรมและผ่านการตรวจสอบผู้ทรงคุณวุฒิ จำ�นวน 3 ทา่ น ไดแ้ ก่ อาจารยผ์ เู้ ชยี่ วชาญการสอนและทปี่ รกึ ษางานวจิ ยั 1 ทา่ น อายรุ แพทย์ 1 ทา่ น ผปู้ ฏบิ ตั กิ ารพยาบาลขน้ั สงู สาขาการพยาบาล อายรุ ศาสตร์และศลั ยศาสตร์ 1 ทา่ น ประกอบดว้ ย สว่ นที่ 1. ขอ้ มลู สว่ นบคุ คล เชน่ เพศ อายุ ความสามารถในการด�ำ เนนิ ชวี ติ ประจ�ำ วนั (ECOG), การมโี รครว่ ม (Comorbid disease) สว่ นที่ 2. ข้อมูลทางคลนิ ิก เชน่ ชนดิ ของมะเรง็ ต่อมนาํ้ เหลอื ง, ระดับอลั บูมินในกระแสเลือด, ระดบั ฮโี มโกลบิน, ระดบั LDH ใน กระแสเลือด, สูตรยาเคมีบ�ำ บัดทไี่ ดร้ ับ, การได้รับ prophylaxis, ระยะของโรค, bone marrow involvement, การเกดิ ภาวะไขร้ ่วมกบั เม็ดเลอื ดขาวตํ่า (Febrile Neutropenia), การติดเช้ือและตำ�แหนง่ ทตี่ ิดเชอ้ื , การเสียชีวติ นยิ ามศพั ท์ 1. ปจั จัยท่ีมีผลตอ่ การเกิดภาวะไข้รว่ มกับเมด็ เลอื ดขาวตา่ํ ไดแ้ ก่ ปจั จัยดา้ นตา่ งๆ ดังน้ี 1.1 ความสามารถในการดำ�เนนิ ชีวิตประจำ�วัน หมายถงึ การประเมินสภาวะรา่ งกายของผู้ปว่ ยโดยใช้ Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) score ประเมินเป็นคะแนน ผู้ป่วยท่ีมีสภาพร่างกายท่ีดี (ECOG score 0-2) ผู้ป่วยท่ีมีสภาพร่างกายไม่ แข็งแรง มขี ้อจ�ำ กัดในการด�ำ เนินชีวติ ประจำ�วัน (ECOG score 3-4) 1.2 การมีโรคร่วม (Comorbid disease) หมายถงึ โรคเบาหวาน ความดันโลหติ สงู โรคไตวายเร้อื รัง โรคตับ โรคเอดส์ และ SLE 1.3 ชนดิ ของมะเรง็ ตอ่ มนาํ้ เหลอื ง หมายถงึ มะเรง็ ตอ่ มนา้ํ เหลอื งชนดิ Diffuse Large B-Cell Lymphoma (DLBCL), Indolent lymphoma, Peripheral T-cell Lymphoma(PTCL) และ Hodgkin’s lymphoma 1.4 ระดบั อลั บูมนิ ในเลือด หมายถงึ ระดับ albumin ≥ 3.5 g/dl อยู่ในเกณฑ์ปกติ, albumin < 3.5 g/dl เป็นระดบั ทต่ี า่ํ กวา่ คา่ ปกติ 1.5 ระดับฮีโมโกลบิน หมายถงึ ระดบั hemoglobin ≥12 g/dl อยใู่ นเกณฑ์ปกติ, hemoglobin <12 g/dl เป็นระดบั ทต่ี าํ่ กวา่ คา่ ปกติ 1.6 ระดับ LDH ในกระแสเลอื ด หมายถงึ ระดบั LDH< 225 อย่ใู นเกณฑป์ กต,ิ ระดับ LDH ≥225 เปน็ ระดับที่สูงกว่าคา่ ปกติ 1.7 การไดร้ บั prophylaxis หมายถงึ การไดร้ บั ยากระตนุ้ เมด็ เลอื ดขาว (Granulocyte colony-stimulating factors: G-CSFs) โดยได้รับยาภายหลังไดย้ าเคมบี ำ�บัดใน 24 ชม. 1.8 สตู รยาเคมบี �ำ บดั ทไ่ี ดร้ บั หมายถงึ สตู รยาเคมบี �ำ บดั ทใ่ี ชร้ กั ษาโรคมะเรง็ ตอ่ มนา้ํ เหลอื งทมี่ ใี ชใ้ นโรงพยาบาลเพชรบรู ณ์ ไดแ้ ก่ CVP ประกอบด้วยยา vincristine, cyclophosphamide, prednisolone CHOP ประกอบดว้ ยยา vincristine, doxorubicin, cyclophosphamide, prednisolone R-CHOP ประกอบด้วยยา rituximab, vincristine, doxorubicin, cyclophosphamide, prednisolone R-CVP ประกอบด้วยยา rituximab, vincristine, cyclophosphamide, prednisolone ESHAP ประกอบด้วยยา etoposide, cisplatin, cytarabine, methyl prednisolone CHOEP ประกอบด้วยยา vincristine, doxorubicin, cyclophosphamide, Etoposide, prednisolone ABVD ประกอบดว้ ยยา doxorubicin, vinblastine, bleomycin, dacarbacine 1.9 ระยะของโรค หมายถึง การประเมินระยะของโรคมะเร็งต่อมน้ําเหลืองเพ่ือนำ�มาเป็นแนวทางในการวางแผนการรักษา แบง่ เป็น 4 ระยะ คอื ระยะท่ี 1 (stage I) มีรอยโรคทีต่ อ่ มนาํ้ เหลืองหรอื นอกตอ่ มน้ําเหลอื งบริเวณเดยี ว ระยะที่ 2 (stage II) มรี อยโรคทตี่ อ่ มนาํ้ เหลอื งหรอื นอกตอ่ มนา้ํ เหลอื ง 2 ต�ำ แหนง่ ขนึ้ ไป โดยอยดู่ า้ นเดยี วกนั ของกระบงั ลม ระยะที่ 3 (stage III) มรี อยโรคทต่ี ่อมน้ําเหลอื งหรือนอกตอ่ มนา้ํ เหลืองอยคู่ นละด้านของกระบงั ลม ระยะท่ี 4 (stage IV) มรี อยโรคกระจายออกไปเกนิ ตำ�แหนง่ ได้แก่ กระจายไป ตับ ไขกระดกู ปอด มา้ ม hscr ISSUE 1 77

ORIGINAL ARTICLE Health science clinical research Volume 36 January - June 2021 1.10 Bone marrow involvement หมายถึง การท�ำ bone marrow aspiration with biopsy และมีรายงานผลตรวจทาง พยาธวิ ิทยา 1.11 การเสียชีวิต หมายถึง การเสียชีวิตขณะนอนโรงพยาบาลด้วยภาวะไข้ร่วมกับเม็ดเลือดขาวตํ่า โดยเสียชีวิตขณะท่ียังมี ภาวะตดิ เชือ้ หรอื เป็นภาวะแทรกซ้อนจากการตดิ เช้ือ 2. การเกดิ ภาวะไข้รว่ มกับเม็ดเลือดขาวต่ํา (febrile neutropenia) หมายถงึ การวนิ ิจฉัยเมอื่ ผปู้ ่วยมไี ข้สงู กวา่ หรือเท่ากบั 38.3 องศาเซลเซียส 1 ครง้ั หรือไขส้ ูงกวา่ หรือเทา่ กับ 38 องศาเซลเซยี ส ต่อเนอื่ งกันเกนิ 1 ชม. ร่วมกับผู้ป่วยมจี ำ�นวนเมด็ เลือดขาว Absolute Neutrophil Count (ANC) น้อยกว่า 500 เซลล์ต่อลูกบาศก์มิลลิเมตรหรือ ANC น้อยกว่า 1,000 เซลล์ต่อลูกบาศก์มิลลิเมตรและ มแี นวโน้มจะลดต่ําลงจนน้อยกวา่ 500 เซลลต์ ่อลูกบาศกม์ ิลลิเมตรใน 48 ชม. ถดั ไป การเก็บรวบรวมข้อมลู บันทึกข้อมูลผู้ป่วยแต่ละรายตามแบบบันทึกข้อมูล ได้แก่ อายุ เพศ ECOG score โรคประจำ�ตัว ชนิดของมะเร็งต่อมน้ําเหลือง ผลตรวจทางพยาธวิ ทิ ยา ผลการตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ ารกอ่ นรบั ยาเคมบี �ำ บดั ระยะของโรค สตู รยาเคมบี �ำ บดั ทไ่ี ดร้ บั การไดร้ บั prophylaxis การเกิดภาวะไข้รว่ มกับเม็ดเลือดขาวตา่ํ การตดิ เชื้อและต�ำ แหน่งติดเชอื้ การเสียชวี ติ ในภาวะไขร้ ่วมกับเม็ดเลือดขาวตา่ํ การวเิ คราะห์ข้อมูล ผูว้ จิ ัยนำ�แบบบันทึกข้อมลู ที่ตรวจสอบความครบถว้ นของขอ้ มูลแล้ว ประมวลผลเบอ้ื งต้นด้วยคอมพวิ เตอร์ โดยใชโ้ ปรแกรม SPSS version 23 วิเคราะหด์ ังนี้ 1. วเิ คราะหข์ ้อมลู ส่วนบุคคล ขอ้ มลู ทางคลินิก การติดเชอื้ การเสยี ชีวติ ด้วยสถติ พิ รรณนา ไดแ้ ก่ จำ�นวน รอ้ ยละ คา่ เฉล่ยี และ ส่วนเบีย่ งเบนมาตรฐาน 2. วเิ คราะหค์ วามสมั พันธ์ระหว่างปจั จยั ต่างๆ กบั การเกดิ ภาวะไขร้ ่วมกับเมด็ เลือดขาวตํา่ โดยใช้ Chi-square test 3. วิเคราะห์ปัจจัยทำ�นายการเกดิ ภาวะไข้รว่ มกับเมด็ เลอื ดขาวตํ่า โดยใช้ Binary Logistic Regression นำ�เสนอค่า Odds ratio และ 95% confidence interval (CI) กำ�หนดระดับนยั สำ�คัญที่ 0.05 จรยิ ธรรมในการวจิ ัย การศึกษาวิจัยคร้ังน้ีได้ผ่านกระบวนการพิจารณาของคณะกรรมการพิจารณาจริยธรรมการวิจัยในมนุษย์ สำ�นักงานสาธารณสุข จังหวัดเพชรบรู ณ์ เมอ่ื วันที่ 26 มีนาคม 2563 ผลการศกึ ษา จำ�นวนผู้ป่วยที่นำ�เข้าศึกษาท้ังหมด 152 ราย พบว่าสามารถศึกษาได้จริง 135 ราย เนื่องจากมีผู้ป่วยท่ีไม่มารับยาเคมีบำ�บัดได้ ครบตามสตู รยา 4 ราย ผู้ปว่ ยท่ขี อไปรักษาต่อทีอ่ ่ืนระหว่างการรักษา 3 ราย ผปู้ ว่ ยที่เสียชีวติ ในระหวา่ งการรกั ษาดว้ ยสาเหตอุ ่ืนท่ีไมใ่ ช่ ภาวะไข้ร่วมกบั เมด็ เลอื ดขาวตํา่ 4 ราย มผี ลตรวจทางห้องปฏิบตั ิการกอ่ นใหเ้ คมีบ�ำ บดั ไม่ครบ 6 ราย ดงั รูปที่ 1 hscr ISSUE 1 78

Health science clinical research Volume 36 ORIGINAL ARTICLE January - June 2021 6 รูปที่ 1 แรสปูดงทจ่ีำ1นวนแผสปู้ด่วงยจทำ�ใี่นชว้ในนกผาปู้ รศว่ ึกยษทาใี่ ชใ้ นการศึกษา จำนวนผปู้ ่วยท่ีนำเข้าศกึ ษา จำนวน 152 ราย จำนวนผปู้ ว่ ยเขา้ เกณฑ์ ไดร้ ับยาไม่ครบ 4 ราย ในการศึกษา 135 ราย ผลตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ ารไม่ครบ 6 ราย ขอไปรกั ษาต่อที่อืน่ 3 ราย เสียชวี ิตด้วยสาเหตอุ น่ื 4 ราย ขอ้ มูลทั่วไป รนมขชอ้าํ้ วีะอ้ ยเิตหเมลรปลูล็งะรตทอืผะ่อ9่ัวงู้ปจชมไ5ผำ่วปนน.วู้ปย6นั้ำดิ่วม,เยห(คDะEมลา่เiCะfรือfOเ็งauงรGตชls็งbน)e่อตu0ิ่ดอมLm-มน2aDนr้ําiiรgnf้ำเf้อeเuหหยs<Bลลลe-ือะือc3Lงงe9.a55lมrมlg.ีอ6รeLีอา,อ้yาBยคยmยุ-นา่ cลุน้อpeaะ้ยอlhllbก5ยoLuว8กmy่mา.วm5a6i่าn,p0(คhD6ป<่าo0LีมmB3hาป.Caeก5(ีมLmทDร)า่ีสอ้LoมกุดBยาgทCลรกlLะ่ีสo้อท)ุดbย5สี่ม8ลinดาุ ร.ะ5ก้อร,<ท5อย้ค2ี่ส1ยลา่.ุด62ละhระ,eร้อ5สm7อ้ย่2ว3ยลoน..6ละg3ใlห,ะ,o7ญคสb37ว่.i่เว3n3ปาน,.ม็น3<ใคสเ,หพว1าคาญ2ศมมา่ ช่เารสปา้อLรายถย็นDมรลใเาH้อนพะรยกถ≥ศ7ลาใ32ชะนร.2า3กด6ย5,า�ำ8ครรเ.รน1ด้า่อ้อ,ำนิยLยเเชนDปลลวีิHน็นะะติ ป658ร7ะ.,1จไ,�ำมวเม่ ปนั ีโ็นร(คEมCปะOรเระG็งจ)ตำ�0่อต-ม2วั ร≥้อ2ย2ล5ะร6้อ8ย.ล1ะ, ย5า7เ,คไม่มีบีโ�ำ รบคัดปทร่ไีะดจร้ำับตัสว่วรน้อใยหลญะ่เ6ป8น็ .1ส,ูตยราเCคHมOีบำPบรัดอ้ ทย่ีไลด้ะรับ5ส6่ว.น3,ใหไดญ้ร่เับป็นpสrูตoรphCyHlOaPxisร้อรยอ้ ลยะละ565.34,.8ได, ้รรับะยะของโรคอย่ใู น stage (IIf(แpIรe-ลrI้อobVะยprใรลiนhlอ้ะผกeกyยู้ปlาา6anรลรผก5่วxศeะตปู้.าiย9sกึuร่วิดท)7ษตรยtเไ9่ีเ้อrิดาชทมกo.คยเ3่เี้อื่พิดชpกรล,แบอ้ื้งัภิดeะไนตลแภมาnี้พ5ำละวาม่iแ4aบะวกะีห.กะ)วb8ไานไขา่า,รoรขมร่ง้รรอ้เn้รเทีกสะ่วสย่วeต่ีายมยีมยีลริดะmกชชกเะเขกบัีวับชวี aอิด3ติอ้ืเติเมrงภม2จใrใโด็นาoำ.็ดรน6วเนภคwลเะภลวาออืไนาวือiขยดnะวรู้่ใดข1vไนว่ะาขข5oมไวร้าsขlกรต่วtvวาับร้a่ำมeตยgทว่เกmมํ่าeงั้ม(บั็ดทรหIeก้อเIเมั้งIมลn-บัยหดIือ็ดVลtเมดเมะ4รลรขด4อด็้้อือ3ายเยด4รว4ลา.ลลตข14ยอืำ่ะะา)((ดวรfโร78eตด้อขา90bยำ่ยยา.,r3พลวiแl,ะบ(eตลรไกม3า่ํ้อnะา2่มeยใร.ีน6uตลb)tกิดะorตเาonชรรp3e้อืวศe2ใจmกึนn.พ6iษปaaบ)อr)าตrตดครoำ้อมรรwแยวางั้หกลนจiนnทะพพ้ีง่v่ีสทo3บบุดี่ต2lตวvจ.ิด6า่eำ�ำเมนmแชกวีื้อหeนจานnำรt1่งนเ0ทกรว้อดิ่ีตนรยาภิด2ยลาเ9ชะว(ร้ือระ8อ้าจไ0ยยขำ�,ร้นว่ วมนกบั 2เ9มด็ รเาลยอื ด(รข้อายวลตะา่ํ 6ล5ะ.92)2ไ.7ม)พ่ รบองตลำ�งแมหาเนป่ง็นทกต่ีาริดตเชิดอื้ในจกำ�รนะวแนสเล1ือ5ดร6ายรา(ยร้อ(รย้อลยะละ3143.1.6))โกดายรพติดบเกชื้อารทตางดิ เเดชินื้ออใานหปารอจดำมนาวกนท6ส่ี รดุ าจย�ำ (นรว้อนยล1ะ013ร.า6ย) (ร้อยละ 22.7) รองลง กม1กเทลชาา่ีเรเ้อืา้สรปาทมียตยน็ชตี่ิดเนกวีบัเ(ชติื้อราแ้ือเร้อจลปทตะ�ำย็นผี่ ทนิดลมวิ าใวะหะงนนเนเรดก2งัง็ 4นิร.แต3นะลอ่ร)แะ้ำมาดกดสนยจีลังเำ้ ำล้าต(เนหรมอืา้อวเลดรนนยือา้อื ชลง61จนทะำริดรนี่ า9า1วยD.ยน1L(แ)รB4(ล้อรCกยระอ้Lาาลเยรยสมะลตาีย(ะ2ดิกรช.อ้ทเ3ีวช1ยี่ส)ิตื้อ3ลุดดททะ.จัง6ั้งตำา9)สนาง.1รกิ้นเวดา)นาจงินกรทำ�4าตปนี่ร1ริดสัตวาเสิดแนยชลเาอื้ช(ะว7รื้อทเะอ้ สทาจยรียางลา�ำ ชงเยะนเดีวดิตวิน5นิ(ทน7รอป.้งั้อา1ัสส2ย)หสิ้นดลราาจวังาะรำตะยจ1นจาำ�5วรำ(นนร.าน9งอ้วว7)ทนยน่ีรโล2ด2า6ะยยรรผ4า(รยา.ู้ปอ้5ย่ว(ย)รยลอ้(กระทยาอ้1ลี่เร5สยะต.ียล9ิด4)ชะเ.5โชีวด)1ิตอื้ ยก3เทผปา.6ตี่ปู้ร็นต)ับ่วมิดยแกะลาเรระต็งทตดิ า่อเงชมเดื้อนนิท้ํานี่ผเหิวา้ํ ลหดือีจน�ำงงั ชนแนวลนิดะ DตLาBราCงLท่ีม1า.กกทารส่ี ตดุ ดิ จเชำ�อื้นใวนนภา4วะรไาขยร้ ว่ (มรก้อับยเมลด็ะเล5ือ7ด.1ขา)วดตงั ่ำตจาำแรนางกทตา่ี 2มตำแหน่งของการติดเช้อื ตำแหนง่ การติดเชื้อ จำนวน (ราย) รอ้ ยละ ตPาnรeาuงmทoี่ 1n iaการติดเช้ือในภาวะไขร้ ว่ มกบั เมด็ เลือดขาวต1ํา่ 0จำ�แนกตามต�ำ แหนง่ ของก2า2ร.7ติดเชอ้ื Prim-EasrychBearcictheiraemcoiตaliำ�แหน่งการติดเชื้อ 6 จ�ำ นวน 1(93ร.1.า6ย) 4 1640 1 2923...331.6 รอ้ ยละ SGPPkarnisnimet--SKr-auotlaneeEimnrdbnsytocsoesiBhtosenrtalfeoiiltancarp atitchiples hosnirnumieeafeumeocmcinniotaaiofole sninmc itaaioltnophilia 1 Urina-ryKtlerabcst iienlfleactpionneumonia 1 22.7 6 13.6 4 9.0 2 1 4.5 2.3 Hepa-toSbteilinaroytrtorapcthionmfecotnioansmaltophilia 1 1 2.3 2.3 AGsaymsttroominatteicstinal tract infection 15 6 34.1 13.6 รSวkมin and soft tissue infection 44 4 100 9.1 Urinary tract infection 2 4.5 Hepatobiliary tract infection 1 2.3 Asymtomatic 15 34.1 รวม 44 100 hscr ISSUE 1 79

ORIGINAL ARTICLE Health science clinical research Volume 36 January - June 2021 ตารางที่ 2 ผ้ปู ว่ ยเสียชวี ิตจากการตดิ เชื้อในภาวะไข้ร่วมกบั เม็ดเลือดขาวตา่ํ จำ�แนกตามชนิดของมะเร็ง ชนดิ ของมะเร็ง จำ�นวน (คน) ร้อยละ 57.1 DLBCL 4 28.6 Indolent lymphoma 2 14.3 PTCL 1 100 7 รวม ปจั จยั ที่มคี วามสมั พนั ธ์กับการเกดิ ภาวะไข้รว่ มกับเม็ดเลอื ดขาวตาํ่ ผลการศึกษาพบว่าผูป้ ว่ ยทีม่ รี ะดับ albumin < 3.5g/dl เกิดภาวะไข้รว่ มกับเมด็ เลอื ดขาวตํา่ มากกว่าส่วนท่ไี มเ่ กดิ รอ้ ยละ 90.9 และ 42.9 ตามล�ำ ดบั มรี ะดบั ความเขม้ ขน้ ของ hemoglobin< 12g/dl เกดิ ภาวะไขร้ ว่ มกบั เมด็ เลือดขาวตํา่ มากกวา่ ส่วนท่ไี ม่เกิด รอ้ ยละ 93.2 และ 63.7 ตามลำ�ดับ มรี ะดับ LDH ในกระแสเลอื ด ≥ 225 เกดิ ภาวะไขร้ ว่ มกบั เม็ดเลือดขาวต่ํามากกว่าส่วนทไี่ มเ่ กิด ร้อยละ 70.5 และ 50.5 ตามล�ำ ดบั เม่ือทดสอบความสัมพันธพ์ บว่าระดับ albumin ระดบั ความเขม้ ขน้ ของ hemoglobin และระดบั LDH ในกระแส เลอื ด มคี วามสัมพนั ธก์ ับการเกิดภาวะไขร้ ่วมกบั เมด็ เลือดขาวตา่ํ อย่างมีนยั ส�ำ คญั ทางสถติ ิ ดังตารางที่ 3 ตารางท่ี 3 ความสมั พนั ธร์ ะหวา่ งปจั จยั ตา่ งๆ กบั การเกดิ ภาวะไขร้ ว่ มกบั เมด็ เลอื ดขาวตาํ่ ในผปู้ ว่ ยมะเรง็ ตอ่ มนาํ้ เหลอื งทไี่ ดร้ บั ยาเคมบี �ำ บดั ปัจจัย ภาวะไขร้ ว่ มกบั เม็ดเลือดขาวต่ํา Crude OR 95%Cl p-value อA เE พCาlbศยO u(ุ Gปm0<หช≥<3 ี) --าญi24n663ย งิ00. 5 เกิด (n= 44) ไมเ่ กิด (n= 91) H emo<≥gl13o2.5b in P L โ รDrคoHปp รh<มไ≥≥ไไะyมมดจี l221ร้่ไ่ม�ำaดับ222 ี ตxร้ 5 5 iัวบั s 2231 ((5472..37)) 4483 ((4572..37)) 1.02 0.49-2.09 1.000 S tage III-IV 3140 ((2727..37)) 0.166 B M inIมv-I ีoI lvem ent 431 ((69.38.)2 ) 3538 ((3636..37)) 0.52 0.23-1.18 .391a ไมม่ ี 440 ((99.01.)9 ) <.001 aFisher’s Exact test 431 ((69.38.)2 ) 838 ((93.63.)7 ) 2.15 0.42-11.09 0.001 1313 ((7209..55)) 0.045 1322 ((2772..73)) 5329 ((4527..19)) 0.08 0.03-0.23 0.550 2240 ((4545..55)) 1.000 359((1818.4.6)) 3583 ((3663..73)) 0.13 0.04-0.45 0.101 1331 ((2790..55)) 0.089 4465 ((4590..55)) 2.33 1.08-5.02 3601 ((6354..19)) 0.73 0.33-1.60 5401 ((4554..19)) 1.02 0.49-2.09 2638 ((7254..37)) 2.64 0.93-7.49 1747 ((1854..46)) 2.31 0.97-5.46 hscr ISSUE 1 80

Health science clinical research Volume 36 ORIGINAL ARTICLE January - June 2021 ปัจจยั ทำ�นายการเกิดภาวะไข้ร่วมกับเม็ดเลอื ดขาวต่าํ ผลการวิเคราะห์หลายตัวแปรในการหาปัจจัยทำ�นายการเกิดภาวะไข้ร่วมกับเม็ดเลือดขาวต่ําในผู้ป่วยมะเร็งต่อมน้ําเหลืองที่ได้รับ ยาเคมบี �ำ บัดพบว่าปจั จยั ท่ที ำ�นายการเกิดภาวะไขร้ ่วมกบั เม็ดเลอื ดขาวตํา่ อย่างมีนัยส�ำ คัญทางสถิติ ได้แก่ ระดบั albumin (OR= 9.17; 95%Cl= 2.78-30.24) และ ระดบั ความเข้มข้นของ hemoglobin (OR= 6.28; 95%Cl= 1.51-26.09) ดังตารางท่ี 4 ตารางท่ี 4 ปัจจัยทำ�นายการเกิดภาวะไข้ร่วมกับเม็ดเลือดขาวต่ําในผู้ป่วยมะเร็งต่อมนํ้าเหลืองที่ได้รับยาเคมีบำ�บัดโดยใช้สถิติ binary logistic regression ปจั จัย B S.E. Adjusted OR 95%CI p-value Albumin <3.5 g/dl 2.216 .609 9.17 2.78-30.24 <.001 Hemoglobin <12 g/dl 1.837 .727 6.28 1.51-26.09 0.012 LDH ≥225 .618 .473 1.86 .734-4.68 0.191 อภปิ รายผล 1. อตั ราการเกิดภาวะไขร้ ว่ มกับเมด็ เลือดขาวตํ่า ในผ้ปู ว่ ยมะเร็งต่อมน้าํ เหลอื งทีไ่ ด้รบั การรักษาด้วยยาเคมบี �ำ บดั พบร้อยละ 32.6 ของผปู้ ว่ ยทงั้ หมด ซง่ึ พบวา่ สงู กวา่ สถาบนั อน่ื ๆ เชน่ รพ.จฬุ าลงกรณ์ รพ.สวรรคป์ ระชารกั ษ์ และ รพ.มหาราชนครศรธี รรมราช ทอี่ ยรู่ ะหวา่ ง รอ้ ยละ 13-274,5,6 ทงั้ นเ้ี นอ่ื งจากการศกึ ษาดงั กลา่ วศกึ ษาในผปู้ ว่ ยทไ่ี ดร้ บั ยา CHOP และ R-CHOP ในการรกั ษาของโรงพยาบาลเพชรบรู ณ์ มีการใช้สูตรยาเคมีบำ�บัดในการรักษาให้เหมาะสมกับชนิดของโรคและการตอบสนองต่อการรักษาเพิ่มขึ้น เช่น มีการใช้สูตรยา CHOEP ใน PTCL และ ESHAP regimen ใน relapse/refractory DLBCL ซึ่งยาในกลุม่ นี้มยี าเคมบี �ำ บัดที่กดการท�ำ งานของไขกระดกู ในระดับ สูงและเปน็ เวลานาน มโี อกาสเกดิ ภาวะไข้ร่วมกับเมด็ เลอื ดขาวต่าํ >20%16 ในการศกึ ษานม้ี ผี ู้ปว่ ยได้รับ ESHAP 5 ราย เกดิ ภาวะไขร้ ว่ ม กบั เมด็ เลอื ดขาวตาํ่ ทง้ั 5 ราย และรบั CHOEP 6 ราย เกดิ ภาวะไขร้ ว่ มกบั เมด็ เลอื ดขาวตาํ่ 3 ราย อยา่ งไรกต็ ามการศกึ ษานส้ี อดคลอ้ งกบั การศกึ ษาในตา่ งประเทศทพ่ี บการเกดิ ภาวะไขร้ ว่ มกบั เมด็ เลอื ดขาวตาํ่ ในผปู้ ว่ ยมะเรง็ ตอ่ มน�ำ้ เหลอื งทไี่ ดร้ บั CHOP or R-CHOP regimen ร้อยละ 31.4-417,8 2. อัตราการติดเช้ือในภาวะไข้ร่วมกับเม็ดเลือดขาวตํ่าพบ ร้อยละ 65.9 โดยพบการติดเช้ือในปอดมากท่ีสุด ร้อยละ 22.7 พบ ผปู้ ่วยเสยี ชีวิตในภาวะไข้ร่วมกับเมด็ เลอื ดขาวต่ํา ร้อยละ 15.9 ในการศึกษานี้พบว่าผู้ป่วยที่เกดิ ภาวะไขร้ ว่ มกับเม็ดเลอื ดขาวตา่ํ มีระดบั Absolute Neutrophil Count (ANC) ท่ีมีระดับความรุนแรงมาก (grade 3-4) ร้อยละ 79.55 ซึ่งมีโอกาสเสี่ยงต่อการติดเช้ือสูงถึง ร้อยละ 48-50%16 จึงอาจเป็นสาเหตุที่เกิดการติดเชื้อค่อนข้างสูงในการศึกษาน้ียังสอดคล้องกับกับศึกษาของต่างประเทศท่ีพบการติด เช้ือในภาวะไข้ร่วมกับเม็ดเลือดขาวต่ําในผู้ป่วยมะเร็งต่อมน้ําเหลืองท่ีได้รับยาเคมีบำ�บัด ร้อยละ 63.4 และพบผู้ป่วยเสียชีวิตจากการ ติดเช้ือ ร้อยละ 12.111 สำ�หรับในประเทศไทยการศึกษาสถาบันอื่นท่ีผ่านมาเป็นการศึกษาในกลุ่มมะเร็งเม็ดเลือดขาวและมะเร็งต่อม น้ําเหลือง พบอัตราการติดเช้ือร้อยละ 33.3-63.7 ต�ำ แหน่งท่ีพบการติดเช้ือในปอดมากที่สุดร้อยละ 26-40 และเสียชีวิตจากการติดเชื้อ ร้อยละ 16.1-38.465,9,10 อยา่ งไรกต็ ามถงึ แมจ้ ะมีอตั ราการติดเชือ้ ค่อนขา้ งสูง แตอ่ ตั ราการเสียชีวิตจากการติดเช้ือใกล้เคียงกับสถาบนั อ่นื ทั้งน้ีเน่ืองจากยังไม่พบเชื้อกลุ่มด้ือยาและเช้ือส่วนใหญ่ยังคงเป็นแบคทีเรียแกรมลบเช่นเดียวกับในการศึกษาก่อนหน้า4,5,10 ซ่ึงตอบสนอง ตอ่ ยาปฏชิ ีวนะท่ใี ช้ 3. ปจั จยั ทม่ี ีผลตอ่ การเกิดภาวะไขร้ ่วมกับเม็ดเลือดขาวต่ํา พบว่าตัวแปรทีเ่ กี่ยวขอ้ งไดแ้ ก่ ระดบั albumin (OR= 9.17; 95%Cl= 2.78-30.24) และ ระดบั ความเขม้ ข้นของ hemoglobin (OR= 6.28; 95%Cl= 1.51-26.09) ผปู้ ่วยทม่ี รี ะดบั albumin < 3.5 g/dl มี โอกาสเกดิ ภาวะไขร้ ่วมกับเม็ดเลือดขาวตา่ํ 9.64 เท่าของผปู้ ว่ ยทีม่ ีระดับ albumin ≥ 3.5 g/dl ผปู้ ว่ ยท่มี ีระดบั ความเขม้ ข้นของ hemo- globin < 12g/dl มโี อกาสเกดิ ภาวะไข้รว่ มกับเม็ดเลือดขาวตํา่ 6.28 เทา่ ของผู้ปว่ ยที่มรี ะดบั hemoglobin ≥ 12g/dl สอดคลอ้ งกับการ hscr ISSUE 1 81

ORIGINAL ARTICLE Health science clinical research Volume 36 January - June 2021 ศึกษาในต่างประเทศท่ีศึกษาในผู้ป่วยมะเร็งต่อมนํ้าเหลืองท่ีได้รับยาเคมีบำ�บัด CHOP/R-CHOP โดยการวิเคราะห์แบบ Multivariate พบวา่ ระดบั albumin < 3.5 g/dl ระดับความเขม้ ข้นของ hemoglobin < 12 g/dl เปน็ ปัจจยั เส่ียงต่อการเกิดภาวะไข้ร่วมกบั เม็ดเลอื ด ขาวตาํ่ อยา่ งมนี ยั ส�ำ คญั ทางสถติ 7ิ ,13,14 และสอดคลอ้ งกบั การศกึ ษาในประเทศไทยทศี่ กึ ษาผลการรกั ษาผปู้ ว่ ย NHL ในโรงพยาบาลมหาราช นครศรีธรรมราช พบว่า ระดบั อลั บมู นิ ในกระแสเลือด < 3.5 g/dl เปน็ ปจั จยั ทมี่ คี วามสัมพันธ์กบั การเกิดภาวะไข้รว่ มกบั เมด็ เลอื ดขาวตํ่า อยา่ งมนี ยั ส�ำ คญั 6 นอกจากนย้ี งั สอดคลอ้ งกบั การศกึ ษาในผปู้ ว่ ยมะเรง็ เมด็ เลอื ดขาวทไ่ี ดร้ บั ยาเคมบี �ำ บดั พบวา่ ระดบั albumin < 4 g/dl และ hemoglobin <10 g/dl เป็นปจั จัยทสี่ มั พันธก์ บั การเกดิ ภาวะไข้ร่วมกบั เม็ดเลอื ดขา่ วตํ่า12 และผลการศกึ ษาในครั้งนพี้ บวา่ ตัวแปร ดา้ น อายุ เพศ ECOG score ระยะของโรค (stage) bone marrow involvement การไดร้ ับ prophylaxis การมีโรคร่วม ไมม่ ผี ลตอ่ การเกิดภาวะไขร้ ่วมกบั เม็ดเลือดขาวตา่ํ เชน่ เดยี วกับในการศึกษาท่ผี ่านมา6 ข้อเสนอแนะ ขอ้ เสนอแนะในการนำ�ผลวจิ ัยไปใช้ 1. ควรกำ�หนดแนวทางในการประเมนิ ปัจจยั เส่ียงและแนวทางในการป้องกนั การเกดิ ภาวะไข้ร่วมกบั เมด็ เลือดขาวตํ่า 2. ควรมีการเตรียมผู้ป่วยก่อนให้ยาเคมีบำ�บัดด้วยการให้เลือดในผู้ป่วยที่พบว่าระดับ Hb<12 g/dl และให้การดูแลผู้ป่วยแบบ สหสาขาวชิ าชพี ดว้ ยการ สง่ พบโภชนากรใหค้ �ำ แนะน�ำ ดา้ นการรบั ประทานอาหารเพอ่ื เพม่ิ ระดบั อลั บมู นิ ในกระแสเลอื ด การท�ำ อาหารปนั่ ในผปู้ ว่ ยบางราย รวมถึงสง่ พบทนั ตแพทย์หากพบว่าผูป้ ว่ ยมปี ัญหาทางการบดเคี้ยว 3. ควรมกี ารศกึ ษาเพมิ่ เตมิ ถงึ สาเหตขุ องภาวะซดี และ ระดบั อลั บมู นิ ในกระแสเลอื ดตา่ํ เพอ่ื ประโยชนใ์ นการรกั ษาและปอ้ งกนั การ เกิดภาวะไขร้ ่วมกับเมด็ เลอื ดขาวในเลอื ดตํ่าในอนาคต ข้อเสนอแนะในการท�ำ วิจยั คร้ังต่อไป การศกึ ษานม้ี จี �ำ นวนคอ่ นขา้ งนอ้ ย เนือ่ งจากขอ้ มูลบางส่วนในเวชระเบยี นไมค่ รบ ทำ�ให้ไมส่ ามารถนำ�ขอ้ มูลส่วนนน้ั มาวเิ คราะหไ์ ด้ และยังไมไ่ ดม้ ีการศกึ ษาถึงปัจจยั ท่ีท�ำ ให้ผปู้ ว่ ยเสียชวี ิตจากภาวะไขร้ ่วมกับเม็ดเลือดขาวตํ่า ซ่ึงควรทำ�การศกึ ษาต่อไป สรปุ ระดับ Albumin และ ระดับ Hemoglobin เปน็ ปจั จัยทม่ี ผี ลต่อการเกดิ ภาวะไขร้ ่วมกบั เม็ดเลอื ดขาวต่าํ จึงควรน�ำ ผลการศกึ ษานี้ ไปพัฒนาปรับปรุงผู้ป่วยให้มีความพร้อมต่อการรับการรักษาด้วยยาเคมีบำ�บัด เพ่ือให้เกิดผลการรักษาสูงสุด มีภาวะแทรกซ้อนข้างเคียง น้อยท่ีสดุ เอกสารอ้างอิง 1. สถาบันมะเร็งแหง่ ชาติ. Hospital- based Cancer Registry 2014[อนิ เตอร์เน็ต]. 2553 [เข้าถงึ เม่ือ 3 ก.พ.2563]. เขา้ ถงึ ได้ จาก http://www.nci.go.th 2. ถนอมศรี ศรีชัยกุล, ลัดดา สรคุณพิพิธกุล. วิวัฒนาการของมะเร็งระบบนํ้าเหลืองชนิด non-Hodgkin lymphoma [อนิ เตอร์เน็ต].2553 [เข้าถงึ เม่ือ 3 ก.พ.2563].เข้าถึงไดจ้ าก http://www.thailymphoma.org. 3. Coleman M, Castillo JJ, Cheson DB, Dunleavy K, Freedman SA, Friedbery WJ, et al. Understanding non- Hodgkinlymphoma.Lymphoma Research Foundation [Internet].2017 [ cite 2020 feb 3]; Available from: http://www.lymphoma.org. 4. จติ ติมา ปูชิตเสถียร, พลภัทร โรจน์นครินทร.์ ภาวะไขร้ ่วมกบั เมด็ เลอื ดนิวโทรฟิลตาํ่ พบบอ่ ยในผูป้ ว่ ยมะเรง็ ตอ่ มนาํ้ เหลืองชนดิ นอนฮอดจก์ นิ ทไี่ ดร้ บั ยาเคมบี �ำ บดั CHOP แมจ้ ะรบั G-CSF แบบปอ้ งกนั . วารสารโลหติ วทิ ยาและเวชศาสตรบ์ รกิ ารโลหติ 2560; 27(1): 45-55 hscr ISSUE 1 82

Health science clinical research Volume 36 ORIGINAL ARTICLE January - June 2021 5. ฐิรภัทร จิตต์โสภักตร์. ภาวะไข้ร่วมกับเม็ดเลือดขาวตํ่าในผู้ป่วยมะเร็งโลหิตวิทยาในโรงพยาบาลสวรรค์ประชารักษ์. สวรรค์ ประชารักษ์เวชสาร2556; 10(2): 41-55 6. ณรงค์ ชัยวุฒินันท์, อุมาพร อุดมทรัพยากุล. ผลการรักษาผู้ป่วย non-Hodgkin lymphoma ในโรงพยาบาลมหาราช นครศรธี รรมราช.วารสารการแพทย์ 2562; 33(3): 403-416 7. Morrison AV, Weller AE, Habermann MT, Li S, Fisher IR, Cheson DB, et al. Patterns of growth factor usage and febrile neutropenia among older patient with diffuse large B-cell non-Hodgkin lymphoma treared with CHOP or R-CHOP: The intergroup experience. Leuk Lymphoma 2017; 58(8), 1814-1822 8. Usami E, Kimura M, IWAI M, Takenaka S, Terramachi H, Yoshimura. Chemotherapy continuity and incidence of febrile neutropenia with CHOP therapy in and outpatient setting. Molecular and Clinical Oncology 2016; 4, 591-596 9. ธงชัย ลีลายุทธชัย, นงลักษณ์ คณิตทรัพย์. ภาวะไข้จากเม็ดเลือดขาวตํ่าของผู้ป่วยหลังการรักษาด้วยยาเคมีบำ�บัดในแผนก อายุรกรรม โรงพยาบาลธรรมศาสตรเ์ ฉลิมพระเกียรติ. วารสารโลหิตวทิ ยาและเวชศาสตรบ์ รกิ ารโลหติ 2553;20(3): 197-203 10. ปิยะวดี เทพรัตน์, นงลักษณ์ คณิตทรัพย์. ปัจจัยที่มีผลต่อการเกิดภาวะไข้จากเม็ดเลือดขาวต่ําของผู้ป่วยมะเร็งหลังการรักษา ดว้ ยยาเคมบี �ำ บดั .ธรรมศาสตรเ์ วชสาร 2558;15(2): 200-208 11. Dendle C, Glibertson M, Spelman T, Stuart LR, Korman MT, Thursky K, et al. Infection is an independent predictor of death in diffuse large B-cell lymphoma. Scientific Reports 2017; 7, 1-10 12. วันเพ็ญ เอ๊ียะเผ่าพันธ์, ธีระ ฤชุตระกูล, กิติพงษ์ หาญเจริญ, สุคนธาศิริ. การเกิดไข้ในภาวะเม็ดเลือดขาวต่ําเร็วในกลุ่มผู้ป่วย มะเรง็ เมด็ เลอื ดขาวเฉยี บพลนั ชนดิ ไมอลี อยดท์ ไี่ ดร้ บั ยาเคมบี �ำ บดั เพอ่ื ชกั น�ำ ใหโ้ รคสงบสมบรู ณท์ โี่ รงพยาบาลศริ ริ าช. Graduate Research Conference Khon Koen University 2557: 1675-1685 13. Yokoyama M, Kusano Y, Nishihara A, Inoue N, Nishimura N, Mishima Y, et al. Incidence and risk factors of febrile neutropenia in Japanese patients with non- Hodgkin B-cell lymphoma receiving R-CHOP: 2 year experience in a single center. Support Care Cancer 2020; 28, 571-579 14. Yokoyama M, Kusano Y, Takahashi A, Inoue N, Ueda K, Nishimura N, et al. Incidence and risk factors of febrile neutropenia in patients with non-Hodgkin B-cell lymphoma receiving R-CHOP in a single center in Japan. Support Care Cancer 2017; 25, 3313-3320 15. Choi WY, Jeong HS, Ahn SM, Lee WH, Kang YS, Choi HJ, et al. Patients of neutropenia and risk factors for febrile neutropenia of diffuse large B-cell lymphoma patients treated with rituximab-CHOP. J Korean Med Sci 2014; 29(11), 1493-1500 16. ไนยรัฐ ประสงคส์ ุข. Common side effect of chemotherapy [อินเตอรเ์ นต็ ]. 2559 [เขา้ ถึงเมอ่ื 3 ก.พ.2563]. เข้าถึงได้ จาก http://www.thethaicancer.com hscr ISSUE 1 83

ORIGINAL ARTICLE Health science clinical research Volume 36 January - June 2021 Efficiency of Cardiac Rehabilitation Program in Post Percutaneous Coronary Intervention Patients Patcharaporn Phungthong, Sirinat mecharean, Raenu Tabkum, Supaporn Pariyaakkarakul Coronary Care Unit, Department of Medical, Uttaradit Hospital ABSTRACT Background : Coronary artery disease: CAD s/p Percutaneous Coronary Intervention: PCI do not use Activity Daily Living: ADL because fear anxiety and belief that not coming to ADL or exercise, get decrease functional capacity and increase burden to caregiver. CAD patients receive Cardiac Rehabili- tation Program together with education and recommendation practice before discharge from hospital should make increase functional capacity and ADL. Objective : This action research aims to comparison functional capacity inhospital and immediate out- patient phase before and after used Cardiac Rehabilitation Program. Methods : CAD patients to Coronary Care Unit and pre-post CAG Unit was carried out from October 2017 to December 2017 95 CAD patients (control group) and January 2018 to March 2018 95 CAD patients (Intervention group) get routine nursing care and Cardiac Rehabilitation Program. The data were analyzes using frequency, mean, percentage and adjust the differences include age, gender, BMI and LVEF by multivariable regression. Results : There were CAD patients get Cardiac Rehabilitation Program increase distance in 6 minute (6MWT) inhospital and immediate outpatient phase 81.8±0.9 and 117.6±1.2 meters more than control group 70.5±0.9 and 70.7±1.2 meters (p<0.001), then adjust the differences as described above, Cardiac Rehabilitation Program increase 6MWT 11.3 and 46.9 meters (p<0.001). Distance (meters) Inte(nrv=e9n5t)ion S.E. Adjusted OR 95%CI p-value Discharge 81.8±0.9 70.5±0.9 +11.3 +8.6, +13.9 <0.001 Follow-up 2 wk. 117.6±1.2 70.7±1.2 +46.9 +43.6, +50.2 <0.001 Conclusion : CAD patients without prohibition should be get Cardiac Rehabilitation Program should make increase functional capacity and ADL Inhospital and Immediate Outpatient phase. Keywords : CAD, PCI, Cardiac Rehabilitation Program, 6MWT, ADL Contact : Patcharaporn Phungthong Address : Coronary Care Unit Uttaradit Hospital 38 Jetsadabodin Road, Tha-it, Mueang, Uttaradit, Thailand 53000 E-mail : [email protected] hscr ISSUE 1 84

Health science clinical research Volume 36 ORIGINAL ARTICLE January - June 2021 ประสิทธผิ ลของการฟ้นื ฟสู มรรถภาพหัวใจในผ้ปู ว่ ยโรคหลอดเลือดหัวใจตีบท่ไี ดร้ บั การขยายหลอดเลือดด้วยบอลลนู โรงพยาบาลอตุ รดิตถ์ พัชราพร พวงทอง, สริ นิ าถ มเี จรญิ , เรณู ทบั คำ�, สภุ าภร ปรยิ อคั รกุล พยาบาลวิชาชีพหอผปู้ ว่ ยหนกั โรคหัวใจ โรงพยาบาลอุตรดติ ถ์ บทน�ำ ความส�ำ คญั : ผปู้ ว่ ยโรคหลอดเลอื ดหวั ใจตบี ทไ่ี ดร้ บั การขยายหลอดเลอื ดหวั ใจดว้ ยบอลลนู ไมก่ ลา้ กลบั ไปปฏบิ ตั กิ จิ วตั รประจ�ำ วนั ทส่ี ามารถท�ำ ได้ เนอื่ งจากความกลวั ความ และความเชอื่ ท�ำ ใหไ้ มก่ ลา้ ออกก�ำ ลงั กายหรอื ท�ำ กจิ วตั รประจ�ำ วนั เปน็ ผลใหส้ มรรถภาพ ทางกายยิ่งลดลง เพิ่มภาระแก่ผ้ดู แู ล การเตรียมผปู้ ว่ ยใหพ้ รอ้ มดว้ ยการฟืน้ ฟสู มรรถภาพหวั ใจร่วมกบั การให้ความรู้เรื่องโรคและ การปฏบิ ตั ติ วั เมอ่ื กลบั บ้าน นา่ จะทำ�ใหผ้ ูป้ ว่ ยมสี มรรถภาพทางกายเพม่ิ ขนึ้ สามารถท�ำ กิจวตั รประจำ�วันดว้ ยตนเองไดเ้ หมาะสม กบั โรคท่ีเป็นอยู่ วตั ถปุ ระสงค์ : เพอื่ เปรยี บเทยี บสมรรถภาพทางกายของผปู้ ว่ ยโรคหลอดเลอื ดหวั ใจตบี ทไ่ี ดร้ บั การขยายหลอดเลอื ดดว้ ยบอลลนู ทห่ี อผู้ปว่ ยหนกั โรคหัวใจ ระหวา่ งผ้ปู ว่ ยทไี่ ดร้ บั หรือ ไม่ได้รบั cardiac rehabilitation รูปแบบการศกึ ษา : เป็น efficacy research ชนิด prospective interrupted time controlled intervention ที่หอผ้ปู ่วย หนักโรคหัวใจ โรงพยาบาลอุตรดิตถ์ ในผู้ป่วยท่ีได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ ที่ได้รับการขยายหลอดเลือด ด้วยบอลลนู ระหว่าง ตลุ าคม 2560 ถึง ธันวาคม 2560 จำ�นวน 95 คน (กลุ่ม control ไมไ่ ด้รบั cardiac rehabilitation) และ มกราคม 2561 ถึง มีนาคม 2561 จำ�นวน 95 คน (กลุม่ intervention ที่ได้รบั cardiac rehabilitation) วิธีการศึกษา : ผู้ป่วยกลุ่มอ้างอิง ได้รับการพยาบาลรูปแบบเดิมคือ ให้คำ�แนะนำ�ก่อน-หลังทำ�หัตถการและการปฏิบัติตัว เมอ่ื จ�ำ หนา่ ยกลบั บา้ น รปู แบบใหมเ่ พมิ่ การฟนื้ ฟสู มรรถภาพหวั ใจโดยการฝกึ เดนิ และตดิ ตามระยะทางทเ่ี ดนิ ได้ 6 นาที (6-MWT) วิเคราะหร์ ะยะทางที่เดินไดด้ ว้ ย multivariable regression เพอ่ื ปรับความแตกตา่ งของ เพศ อายุ BMI และ LVEF ผลการศกึ ษา : ผู้ป่วยทใ่ี ช้ cardiac rehabilitation เดนิ ไดร้ ะยะทางครง้ั ที่ 1 (กอ่ น discharge) และครัง้ ที่ 2 (เม่อื follow-up ท่ี 2 สปั ดาห์) เฉล่ยี 81.8±0.9 และ 117.6±1.2 เมตร ซง่ึ มากกว่ากลุม่ เดิม เฉลย่ี 70.5±0.9 และ 70.7±1.2 เมตร (p<0.001) เม่อื ปรบั ความแตกต่างขา้ งตน้ การใช้ cardiac rehabilitation เพิ่มระยะทางทเ่ี ดนิ ไดเ้ ฉลยี่ 11.3 และ 46.9 เมตร (p<0.001) นอกจากนั้น ยังพบวา่ ผู้ป่วยทำ�กิจวัตรประจำ�วันไดม้ ากข้นึ อกี ด้วย ระยะทางที่เดินได้ (เมตร) Inte(nrv=e9n5t)ion C(no=n9tr5o)l Effect 95%CI p-value ก่อน discharge 81.8±0.9 70.5±0.9 +11.3 +8.6, +13.9 <0.001 เมือ่ follow-up ท่ี 2 สปั ดาห ์ 117.6±1.2 70.7±1.2 +46.9 +43.6, +50.2 <0.001 ขอ้ ยุติและการน�ำ ไปใช้ : การใช้โปรแกรมฟืน้ ฟสู มรรถภาพหวั ใจในผู้ปว่ ยโรคหลอดเลือดหวั ใจตบี ท่ีได้รบั การขยายหลอดเลือด ด้วยบอลลูน ทำ�ใหส้ มรรถภาพทางกายเพิม่ ขึ้น ทัง้ กอ่ นกลับบ้านและหลังกลบั บา้ นอย่างมนี ยั ส�ำ คญั ทางสถติ ิ ค�ำ สำ�คัญ : CAD, PCI, Cardiac Rehabilitation Program, 6MWT, ADL ติดตอ่ : พัชราพร พวงทอง สถานทต่ี ดิ ตอ่ : หอผู้ป่วยหนักโรคหวั ใจ โรงพยาบาลอุตรดิตถ์ โรงพยาบาลอตุ รดติ ถ์ เลขที่ 38 ถนนเจษฎาบดนิ ทร์ ต�ำ บลทา่ อฐิ อำ�เภอเมือง จังหวัดอตุ รดติ ถ์ 53000 อเี มล์ : [email protected] hscr ISSUE 1 85

ORIGINAL ARTICLE Health science clinical research Volume 36 January - June 2021 บทนำ� โรคหลอดเลอื ดหวั ใจตบี (Coronary Artery Disease: CAD) เปน็ โรคเรอื้ รงั ซงึ่ เปน็ สาเหตกุ ารตายทสี่ �ำ คญั ของโรงพยาบาลอตุ รดติ ถ์ ปัจจุบันพบว่าอัตราป่วยและอัตราตายมีแนวโน้มสูงข้ึน จากสถิติจำ�นวนผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจตีบท่ีได้รับการขยายหลอดเลือดด้วย บอลลนู ของรพ.อุตรดติ ถ์ ตั้งแตป่ ี พ.ศ 2558 ถงึ 2560 มีจ�ำ นวนเพ่มิ ขึ้น คอื 290, 442 และ 673 รายตามล�ำ ดับ และมจี ำ�นวนผู้ป่วย เสียชีวิตเพิ่มข้นึ 47, 69 และ 65 รายตามลำ�ดบั เชน่ กัน เมื่อเกิดภาวะหลอดเลือดหัวใจตีบสง่ ผลให้ความสามารถในการทำ�หน้าที่ของรา่ งกายลดลง1,2,3 ปัจจบุ ันการรักษาภาวะหลอดเลอื ด หวั ใจตบี นน้ั แพทยจ์ ะท�ำ การสวนหวั ใจเพอื่ ตรวจดวู า่ ผปู้ ว่ ยมจี �ำ นวนหลอดเลอื ดหวั ใจตบี กเี่ สน้ และอยตู่ รงต�ำ แหนง่ ใด หลงั จากนน้ั จะท�ำ การ รกั ษาโดยการขยายหลอดเลือดด้วยบอลลนู และใส่โครงรา่ งตาข่ายคํา้ ยนั หลอดเลือดไว้ เพอ่ื ปอ้ งกนั การตบี ซา้ํ ทำ�ใหเ้ ลอื ดสามารถไหลมา เลีย้ งกลา้ มเน้ือหวั ใจไดอ้ ย่างเพียงพอ ทำ�ใหไ้ ม่เกดิ ภาวะแทรกซ้อนทร่ี นุ แรง ไดแ้ ก่ หัวใจล้มเหลว หวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะ และภาวะหวั ใจหยุด เตน้ กระทันหนั 2,3 หอผู้ป่วยหนักโรคหัวใจจะรับผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจตีบไว้ดูแลตั้งแต่ก่อนและหลังสวนหัวใจและขยายหลอดเลือดด้วยบอลลูน แตย่ งั ไมไ่ ดม้ กี ารเตรยี มความพรอ้ มของผปู้ ว่ ยหลงั จ�ำ หนา่ ยจากโรงพยาบาลในเรอ่ื งการฟนื้ ฟสู มรรถภาพหวั ใจ มเี พยี งการสอนเกยี่ วกบั การ ปฏบิ ตั ติ วั กอ่ นและหลงั ท�ำ หตั ถการเทา่ นน้ั ท�ำ ใหผ้ ปู้ ว่ ยไมก่ ลา้ กลบั ไปปฏบิ ตั กิ จิ วตั รประจ�ำ วนั ทส่ี ามารถท�ำ ได้ เนอ่ื งจากไมไ่ ดร้ บั การแนะน�ำ เรอื่ งการออกก�ำ ลงั กายเมอื่ กลบั ไปอยบู่ า้ น ท�ำ ใหเ้ กดิ ความกลวั และวติ กกงั วลเพราะคดิ วา่ โรคหวั ใจไมส่ ามารถออกก�ำ ลงั กายหรอื ประกอบ กจิ วตั รประจำ�วันได้ สว่ นใหญ่คดิ วา่ ต้องนอนพักอย่บู นเตยี งเท่านั้น ท�ำ ให้สมรรถภาพทางกายลดลง เพ่ิมภาระแก่ผดู้ ูแลและครอบครวั 4,5,6 การเตรียมผู้ป่วยให้พร้อมก่อนและหลังทำ�หัตถการด้วยการฟื้นฟูสมรรถภาพหัวใจร่วมกับการให้ความรู้เร่ืองโรคและการปฏิบัติตัว เมอื่ กลบั บา้ น ท�ำ ใหผ้ ปู้ ว่ ยมสี มรรถภาพทางกายเพม่ิ ขน้ึ 7,8 สามารถประกอบกจิ วตั รประจ�ำ วนั ดว้ ยตนเองไดเ้ หมาะสมกบั โรคทเี่ ปน็ อยู่ และ มคี วามร้เู กี่ยวกบั การดูแลตนเอง ทำ�ใหไ้ มเ่ กิดภาวะแทรกซอ้ น ลดการกลับเขา้ มารักษาซา้ํ และลดอัตราการเสยี ชีวิตได9้ ,10 ดงั นนั้ ทมี ผวู้ จิ ยั จงึ เหน็ วา่ การฟนื้ ฟสู มรรถภาพหวั ใจรว่ มกบั การใหค้ วามรเู้ รอื่ งการปฏบิ ตั ติ วั หลงั การสวนหวั ใจและขยายหลอดเลอื ด ด้วยบอลลูน จะทำ�ให้สมรรถภาพทางกายของผู้ป่วยเพ่ิมข้ึน11 สามารถปฏิบัติกิจวัตรประจำ�วันด้วยตนเองได้ มีความรู้เร่ืองโรคและการ ปฏิบตั ิตัวอยา่ งถูกต้อง ลดความวติ กกงั วล ลดภาระของผู้ดแู ล ไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนทีร่ นุ แรง ทำ�ให้อัตราการเสียชีวิตลดลง การวจิ ยั นมี้ วี ตั ถปุ ระสงค์ เพอื่ เปรยี บเทยี บสมรรถภาพทางกายของผปู้ ว่ ยโรคหลอดเลอื ดหวั ใจตบี ทไี่ ดร้ บั การขยายหลอดเลอื ดดว้ ย บอลลูนทห่ี อผปู้ ว่ ยหนกั โรคหวั ใจระหวา่ งผปู้ ว่ ยที่ได้รบั หรอื ไม่ได้รับ cardiac rehabilitation วิธกี ารศึกษา รูปแบบการศกึ ษาเป็นแบบ efficacy research ชนดิ prospective interrupted time controlled intervention โดยท�ำ การ ศกึ ษาในผ้ปู ่วยโรคหลอดเลอื ดหวั ใจตีบทไ่ี ดร้ ับการขยายหลอดเลอื ดด้วยบอลลนู ทมี่ ารับการรักษาท่หี อผู้ป่วยหนักโรคหัวใจ โรงพยาบาล อุตรดิตถ์ ตั้งแต่เดือนตุลาคม 2560 จนถึงเดือนธันวาคม 2560 จำ�นวน 95 คน(กลุ่มท่ีไม่ได้รับ cardiac rehabilitation) และ เดือน มกราคม 2561 ถึง เดือน มนี าคม 2561 จำ�นวน 95 คน (กล่มุ ท่ีได้รบั cardiac rehabilitation) โดยมคี ณุ สมบตั ิทก่ี ำ�หนด (inclusion criteria) ดังน้ี 1. เปน็ ผปู้ ว่ ยโรคหลอดเลอื ดหวั ใจตบี ทีไ่ ด้รับการขยายหลอดเลอื ดดว้ ยบอลลนู เป็นครงั้ แรก 2. มีอายไุ มเ่ กิน 80 ปี 3. ไม่มีภาวะกล้ามเนือ้ หวั ใจตายภายใน 24 ชัว่ โมงก่อนทำ�หัตถการ 4. ระดบั สมรรถภาพการทำ�งานของหัวใจ สมาคมโรคหัวใจนิวยอร์ก (New York Heart Association: NYHA) อยู่ใน Class I-III 5. รู้สกึ ตัวดี ประเมินจากการตอบค�ำ ถาม รบั ร้วู ัน เวลา สถานที่ และบคุ คล 6. ไม่เป็นโรค หรือมคี วามพกิ ารของแขน หรอื ขา ทจ่ี ะมผี ลตอ่ การท�ำ กิจกรรมเคลอ่ื นไหวรา่ งกายเพอ่ื การฟืน้ ฟูสมรรถภาพหัวใจ hscr ISSUE 1 86

Health science clinical research Volume 36 ORIGINAL ARTICLE January - June 2021 หากระหวา่ งการศกึ ษากลุ้มตัวอย่างมีสภาวะดงั ต่อไปน้ี ผู้วจิ ัยจะคดั ออกจากกลมุ่ ตวั อยา่ ง (exclusion criteria) 1. ผู้ป่วยมอี าการเจบ็ อกเกดิ ขน้ึ ใหม่หลงั เกดิ ภาวะกลา้ มเนื้อหัวใจขาดเลอื ด (Post MI angina) 2. มหี วั ใจเต้นผดิ จงั หวะชนดิ ควบคุมไม่ได้ 3. ผู้ป่วยเสยี ชวี ิตขณะอยูใ่ นโรงพยาบาล โดยได้รวบรวมขอ้ มลู ของผ้ปู ่วยในเรื่อง อายุ เพศ การวนิ จิ ฉยั โรค โรคประจำ�ตวั ดชั นมี วลกาย ความรนุ แรงของโรค LVEF ความ อมิ่ ตวั ของออกซเิ จนในเลอื ดแดง กจิ กรรมทส่ี ามารถท�ำ ได้ ระยะทางทเี่ ดนิ ไดก้ อ่ นจ�ำ หนา่ ยกลบั บา้ น และหลงั จ�ำ หนา่ ยกลบั บา้ นไป 2 สปั ดาห์ บนั ทกึ ระยะทางทผ่ี ปู้ ว่ ยเดนิ ได้ และตดิ ตามผลการฟน้ื ฟสู มรรถภาพหวั ใจเมอื่ มาตรวจตามแพทยน์ ดั วเิ คราะหร์ ะยะทางทเ่ี ดนิ ไดด้ ว้ ยสมการ ถดถอยพหุ (multivariable regression) เพือ่ ปรบั ความแตกต่างของ เพศ อายุ BMI และ LVEF การศึกษานเี้ พอื่ ศึกษาประสทิ ธิผลของ Cardiac rehabilitation เพอื่ เพ่ิมสมรรถภาพทางกายของผปู้ ว่ ยโรคหลอดเลอื ดหวั ใจตีบท่ี ได้รบั การขยายหลอดเลือดด้วยบอลลนู ท่หี อผปู้ ่วยหนกั โรคหวั ใจ โรงพยาบาลอตุ รดติ ถ์ ภายใตส้ มมุติฐานวา่ ในกล่มุ treatment คา่ เฉล่ยี ระยะทางท่ีเดินได้เพิ่มขึ้นจาก baseline (ซ่ึงมีค่าเฉลี่ย 40±20 เมตร) อีกประมาณ 8 เมตร กำ�หนดให้การทดสอบมีการคลาดเคล่ือน ชนิดที่ 1 ทดสอบแบบ one-sided เทา่ กับ 5% และ power เทา่ กบั 80% ควรใชจ้ ำ�นวนผปู้ ่วยในการศกึ ษาอย่างน้อยกล่มุ ละ 95 ราย งานวิจยั น้ีได้ผา่ นการพิจารณาจากคณะกรรมการพิจารณาจรยิ ธรรมวจิ ัยในมนษุ ย์ของโรงพยาบาลอตุ รดิตถ์ คำ�จ�ำ กัดความของการศกึ ษา การพยาบาลรูปแบบเดิม หมายถึง การดูแลและให้คำ�แนะนำ�เก่ียวกับการปฏิบัติตัวของผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจตีบภายหลัง ได้รับการขยายหลอดเลือดหัวใจด้วยบอลลูนท่ีผู้ป่วยได้รับตามปกติจากพยาบาลประจ�ำ หอผู้ป่วย และทีมสหวิชาชีพ เช่น อายุรแพทย์ โรคหวั ใจ และเภสชั กร การพยาบาลรูปแบบใหม่ หมายถึง การให้ความรู้ ค�ำ แนะน�ำ และการท�ำ กจิ กรรมฟื้นฟสู มรรถภาพหัวใจในผู้ป่วยโรคหลอดเลอื ด หวั ใจตบี ภายหลังไดร้ ับการขยายหลอดเลอื ดด้วยบอลลูนเก่ียวกับการฝึกหายใจ การไออย่างมีประสิทธภิ าพ การบริหารปอด การบริหาร ข้อมือ-เท้า บริหารแขน-ขา การเปลีย่ นท่า และการฝึกเดนิ อยา่ งถูกวธิ ี สมรรถภาพทางกาย หมายถงึ ความสามารถในการท�ำ กจิ กรรมตา่ งๆ ไดอ้ ยา่ งมปี ระสทิ ธภิ าพ โดยไมม่ อี าการหรอื ความรสู้ กึ เหนอ่ื ย การศกึ ษาครง้ั นป้ี ระเมนิ สมรรถภาพทางกายโดยประเมนิ จากระยะทางทผี่ ปู้ ว่ ยสามารถเดนิ ในพนื้ ราบไดใ้ นเวลา 6 นาที (six minute walk test : 6MWT) ผลการศึกษา ขอ้ มลู ท่วั ไป ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจตีบท่ีได้รับการขยายหลอดเลือดด้วยบอลลูนที่มารักษาท่ีหอผู้ป่วยหนักโรคหัวใจ โรงพยาบาลอุตรดิตถ์ จำ�นวน 95 ราย เป็นชาย:หญิง เทา่ กบั 57:38 คิดเป็นร้อยละ 60:40 ผ้ปู ว่ ยมีอายุเฉล่ีย 63.5±12.2 ปี ผปู้ ว่ ยทัง้ หมดไดร้ ับการวินจิ ฉยั เป็น โรคหลอดเลอื ดหัวใจตีบ และสว่ นใหญ่มโี รคประจำ�ตัว คือ ไขมันในโลหติ สงู ท้ังสองกล่มุ ไมแ่ ตกต่างกนั (p=0.381) ผ้ปู ว่ ยสว่ นใหญไ่ ม่สบู บุหรี่ทง้ั สองกลมุ่ ไมต่ ่างกนั (p=0.464) สว่ นใหญม่ ีความรนุ แรงของโรคทีร่ ะดบั class I ท้งั สองกลุ่มไมแ่ ตกตา่ งกัน (p=0.771) กลมุ่ ทดลอง มคี ่าการบีบตัวของหัวใจหอ้ งล่างซา้ ย (LVEF) เฉลี่ย 36.9 (±5.5) แตกตา่ งจากกลมุ่ ควบคุมที่มีคา่ เฉล่ยี 38.9(±5.6) (p=0.012) ผปู้ ว่ ยมคี ่า ดชั นีมวลกาย (BMI) เฉล่ยี 24.7 (±2.5) ในกล่มุ ทดลอง และ 25.3 (±2.3) ในกล่มุ ควบคมุ ไม่แตกตา่ งกัน (p=0.072) ผปู้ ่วยส่วนใหญ่มีผล ฉีดสีสวนหวั ใจพบมีหลอดเลอื ดหวั ใจตีบสองเส้น (Double vessel disease : DVD) ไมแ่ ตกต่างกัน (p=0.579) และสว่ นใหญ่ไมม่ ภี าวะ แทรกซ้อนหลังการขยายหลอดเลอื ดหัวใจดว้ ยบอลลูนท้งั สองกลมุ่ ไมแ่ ตกตา่ งกัน (p=0.426) (ดังตารางท่ี 1) hscr ISSUE 1 87

ORIGINAL ARTICLE Health science clinical research Volume 36 January - June 2021 ตารางท่ี 1 Patient baseline characteristics ลักษณะทศี่ กึ ษา Intervention(n=95) Control (n=95) p-value n% n% Gender Male 57 60 56 58.9 0.883 Female 38 40 39 41.1 Age (year), mean±SD 63.5 (±12.2 ) 62.4 (±11.6 ) 0.530 อาชีพ ไมไ่ ดท้ �ำ งาน 30 31.6 32 33.7 0.665 รับราชการ 7 7.4 5 5.3 เกษตรกร 23 24.2 24 25.3 ค้าขาย 15 15.8 20 21.0 รับจ้าง 20 21.0 14 14.7 Comorbidity DM 16 16.8 14 14.7 0.381 HT 12 12.6 16 16.8 DLP 40 42.1 29 30.5 CKD 5 5.3 6 6.3 Chronic lung dis. 2 2.1 5 5.3 DM, HT, DLP 11 11.6 15 15.8 DM, DLP 9 9.5 10 10.5 Smoking สูบ 37 38.9 42 44.2 0.464 ไมส่ ูบ 58 61.1 53 55.8 Killip Class I 54 56.8 52 54.7 0.771 II 41 43.2 43 45.3 LVEF (%), mean±SD 36.9 (±5.5 ) 38.9 (±5.6 ) 0.012 BMI , mean±SD 24.7 (±2.5 ) 25.3 (±2.3 ) 0.072 ผล CAG SVD 24 25.3 21 22.1 0.579 DVD 54 56.8 55 57.9 TVD 17 17.9 19 20.0 C/O post PCI None 90 94.7 92 96.8 0.426 Bleeding 1 1.1 1 1.1 Hematoma 4 4.2 2 2.1 hscr ISSUE 1 88