ปีที่ 24 ฉบับที่ 2 เดือนพฤษภาคม - สิงหาคม 2559

2559มคาหงิส - มคาภษฤพนอืดเ 2 ่ีทบับฉ 24 ่ีทีป Tracheostomy in ICU : What is the evidence ? 5 TSCCM Waveform Clinic 9 Hemodynamic Corner Cardiogenic shock (Part 2) 14 RRT Tips & Tricks Regional Citrate Anticoagulation 17 Palliative Care Consult Advance Care Planning : 1)่ีทนอตA Guide for Health Care Personnels ( 25 Critical Care Quiz

อืสงันหำนะนแNEW All about CRITICAL CARE Toward critical care excellence ่ีทดไอ้ืซง่ัสจในส ตฤกิวดับำบชวเมคามส 0 2718 2255, 08 3713 4043รทโ [email protected]อืรห

3 ตฤกิวดับาำบชวเราสราว The Thai Journal of Critical Care Medicine ยทไศทเะรปง่หแตฤกิวดับาำบชวเมคามสยดโ Publisher์พมิพดัจู้ผะลแงอขา้จเ The Thai Society of Critical Care Medicineยทไศทเะรปง่หแตฤกิวดับาำบชวเมคามส Editorรากิธาณรรบ Suthat Rungruanghiranyaาญญัริหงอืรเงุ่ร ์นศัทุส Associate Editorรากิธาณรรบงอร Petch Wacharasint์ุธนิสรชัว รชพเ Editorial Boardsรากิธาณรรบงอก Kaweesak Chittawatanarat์นตัรนฒัวตติจ ์ิดกัศีวก Chaiwut Sawawiboon์ยลูบิววส ิฒุวยาช Nattachai Srisawat์ิดสัวสีรศ ยัชฐัณ Napplika Kongpolpromมหรพลพงอก ากิลผบัณ Surat Tongyooู่ยองอท ์นตัรุส Pattarin Pirompanichชินาพ์ยมริภ นิรทัภ Sadudee Peerapornratanaานตัรรพรีพ ีดุดส Onuma Pengpinitจินิพง่พเ ามุอรอ Manasnun Kongwibulwutิฒุวยลูบิวงค ์ทนันสันม Managerรากดัจู้ผ Amonluck Kansing์หงิสนัก ์ณษกัลรมอ Offif iceนางกันาำส 5 5 Floor, Royal Jubilee Building,น้ัช ีป ๐๕ ีมราบะรพมิลฉเราคาอ th 2 Soi Soonvijai, New Petchburi Road,่มหใดัตีรุบรชพเนนถ ยัจิว์ยนูศยอซ 2 ่ีทขลเ 10310 Bangkapi, Huaykwang, Bangkok 10310ฯพทเงุรก งาวขยว้หตขเ ิปะกงาบงวขแ . 0 2718 2255, 08 3713 4043 Tel. 0 2718 2255, 08 3713 4043รทโ 0 2718 2255 Fax 0 2718 2255ราสรทโ Website์ตซไบ็วเ http://www.criticalcarethai.org http://www.criticalcarethai.org E-mail: [email protected] E-mail: [email protected] าษกึรป่ีทะณค ์มนชลไิว รากรว. พน. อ ์ธนัพนตัรุรุค ์คงาอาำสงิญหณุค. ญพ ณุคิตรยีกเกินิลค. ศ ลุกิพม่ิพเ ์นตัรยชไ. พน. ศร ์ยศุบณรรวิริศ ยัชญส. พน. ท.อ.ลพ รวาถส ติสุด. พน. อ.พ ์รตนเะราม าทนันณุค. ญพ. ศ ูฟงอ่ืฟเ ติษูภ. พน. อ.พ ์ิดสัวสคภโ านฒัวุส. ญพ. ท.ต.ลพ ีรศชิวท ์ิดกัศมรรธ. พน. ต.ต.พ ์ยลูบิว์ณรูบมส าณรรวณุค. ญพ. ศร จิกจวราำสญาราำส ์ตตัภิจุร. พน. ศ นุฮลูกะรต ์ยลูบิว. พน. ต.อ.ลพ ์ศงพีรสเงค ์นตัรีณุส. ญพ. ศ าษงว รศิดอ. พน. ต.ลพ ิตชโงสแ ลมิวณรรว. ญพ. ศผ รทาคภโจิกรว ีณรรพิฒฑุพงิญหณุค. ญพ กินิลค. ศ ์ศงพญิรจเกอมห านทนัฉ. ญพ. อ ์ุธนัพิธทิส ยาชนัฉ. พน. ศร ทนูพมาช ิมูภฐัร. พน. อ รทนุสนจัพ ง่สญุบ. พน. ศร รติจิวติรจุสง้ัต ชัริว. พน. อ รวาถญญุป ลดหส. พน. ศผ ์ษงพรมอศิลเ ยัชรมอ. พน. ท.พ ์นตัริวชวเะยิป ติชรรค. พน. อ.พ ยัชทนนายรูภ ์ครรสงัร. พน. ศผ ลุการมโ ิติฐณัส. พน. อ ์ธนคุสม้ิล ณุคิตอ. พน. ศผ ์นฒัวยัช ามุอรอ. ญพ. ศร THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

4 งลถแรากิธาณรรบ ารเงอขมคามสงอขราสราว 2559 ีปงอขงอส่ีทบับฉน็ปเ็การเงอข้ีนบับฉราสราว ู้รมาวคง่ลหแน็ปเอ่ืพเ มิดเน่ชเน้ขม้ขเ่ีทรากาชิวงาทาหอ้ืนเยว้ดปไน่นแดัองคงัย็ก ้ดไารเ ้ีนบับฉนใ ๆ ะยะรน็ปเารเงอขมคามสงอขกิชามส่กแ้หใฟ์ริสเนว่ดนาจบบแ ๆ น้ันาขาสนใ์ยราจามรปบัดะรญาชวย่ีชเู้ผยดโ์ธนพิน ยาลหกาลห่ีทมาวคทบ์พมิพีต มหรพลพงอก ากิลผบัณ. ญพ. อ ยดโ TSCCM Waveform Clinic ์นมัลอค่ตแง้ัตม่ิรเ าหญัปขไงอลาม้ีนง้ัรค มิดเน่ชเกีอบอตาำคาหขไารเกวพ้หใามานศิรปพาภีม็ก งึถดูพะจ็ก RRT Tips & Tricks ์นมัลอคบัรหาำส ูดนัก NIV ้ชใ่ีท้ขไนคงอขwaveform ีมงัยารเ ้ีนกาจกอน นา้ดบอรงา่ยอ้ดไ Regional Citrate Anticoagulation งอ่ืรเ ่ีทบจนอตน็ปเง่ึซ งอส่ีทนอต Cardiogenic Shock งอ่ืรเ ์นศรรทิรปมาวคทบ ู่ยองอท ์นตัรุส. พน. ศผ ยดโ รไงา่ยอ้ดไ้ีนะวาภดับาำบะจา่วนักูดาม ว้ลแ่ีทบับฉกาจอ่ต Palliative Care์นมัลอคีมงัย็การเ ้ีนกาจกอน ารเกวพ้หใ์ธนพินาลวเะลสาณุรก้ดไ กามญัคาำสงอ่ืรเน็ปเ้ีนงอ่ืรเง่ึซ ์ศงพญิรจเกอมห านทนัฉ. ญพ. อ ยดโ ์ธนพิน่ีทConsult ยดโ Journal watch ์นมัลอคีมงัย็ก ้ีนกาจกอน ิตับิฏปชวเนใยอ่บนักอจเบพ่ีท ารเกวพงอขนักจใาค่ีท ๆ งา่ตน็ดเะรปนใงัฟ้หใา่ลเามะจ ์ุธนิสรชัว รชพเ. พน. อ า่วงอรบัร ดุส่ีทยัภดอลปรไงา่ยอาำทะลแ ีดรไอ่ืมเาำทรวคา่ว tracheostomy บักวย่ีกเ ยาทา้ทาม TSCCM Quiz ยว้ดยา้ทดิป บัรคนอน่นแงัวหดิผ่มไ ู้รมาวค้ดไะลแกุนส บบแ้ดไารเบักกุนสมว่รามบอตาำคง่สถรามาสนา่ทกุท ว้ลแกีอารเงอขาญญัป์นวาชเ บัรคะน้หใลัวงารีมารเ ้ดไ็ก Facebook งาทอืรห์ลมเีองาทนา่ผบัรคะนยลเ ๆ ยา่ง ีดนิย็ก ารเงอขราสราวงุรปบัรปรากนใะนแ้ีชาำนะนแาำคีมดในา่ทกาห ้ีนยา้ทดุส บัรคะนยลเนักวยีดเงาทงอ่ชนใน้ันา่ลหเมชิตาำคบัร , FCCPาญญัริหงอืรเงุ่ร ์นศัทุส. พน. ศผ รากิธาณรรบ THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

5 TSCCM Waveform Clinic มหรพลพงอก ากิลผบัณ. ญพ. อ ์รตสาศยทพแะณค ์รตสาศรุยาอาชิวคาภ ยัลายทิวาหม์ณรกงลาฬุจ flow-time waveformนใ า่วตกเงัส้ดไนา่ท Noninvasive Ventilation (NIV) ยว้ดจใยาหยว่ชรากบัร้ดไ ้ีนยารยว่ปู้ผ ดใุตหเาสกาจดิกเ้ีนะวาภ พาภงัดะณษกัลีมน้ัน expiratory phase งว่ช 1่ีทปูร auto triggeringดิกเรากนักงอ้ปอ่ืพเงอ่ืรคเงอขกไลกน็ปเ. ก ยว่ปู้ผบัก้ชใาม NIV mode มรกแรปโีม่มไ่ีทงอ่ืรคเ้ชใรากกาจดิกเ. ข งา้ขบัลส flow sensor ่สใ. ค central airway obstructionีมยว่ปู้ผ. ง าหญัปีมงอ่ืรคเ วา่ลกงัด graphics ดิกเ้หใาำท่ีทะวาภีม่มไ. จ THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

6 บอตำ�ค auto triggeringดิกเรากนักงอ้ปอ่ืพเงอ่ืรคเงอขกไลกน็ปเ. ก น้ัน positive น็ปเ expiratory phase งว่ชนใ flow ้หใาำทนจ increased flow-baseline ีม่ีท f inding กาจ ม่ิพเราก ้ดไว่ัร่ีทมลณามิรป compensate ถรามาสะจ NIV Mode ีม่ีทงอ่ืรคเ กามณามิรป leakage ีม่ีทรากกาจดิกเ นักงอ้ปอ่ืพเ expiration งว่ชนใ maintain pressure รากะาพฉเยดโ PEEP ะลแ maintain PIP ะจ่ีทอ่ืพเมลรตามิรป ามมาต auto triggering ดิกเนจ ้วไดนหาำก่ีท trigger threshold งึถนจกามงลดล pressure อืรห flow ้หใ่มไ วา่ลกงัดะณษกัล graphics น็หเงึจารเ 2่ีทปูร อ่ืพเ ม่ิพเ NIV งอ่ืรคเงึดงรแกออยว่ปู้ผะลแ 90% า่วกกามว่ัรมลีม า่วน็หเะจ volume-time ฟารก 2 ่ีทปูรกาจ expirationงว่ชนใ flow starvation pattern ะณษกัลน็ปเน็หเนจ tidal volume ะลแmaintain targeted pressure น้ึขกามทินสบนแ้หใกากา้นหมวสรากบัรปกาจงัลหะลแ leakage compensation กาจน้ึขม่ิพเ tidal volume ีม ้ดไิตกปน็ปเามบัลก flow-time waveform ะลแ น้ึขีด้ดไ maintain pressure ม่ิรเ็ก 50% า่วกยอ้น leakage ณามิรปนจ THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

7 น้ึขงูส flow baseline น็หเ้หใาำท maintain pressure อ่ืพเ 3 Leakage compensation ่ีทปูร ีม่มไ่ีท ventilator ะาพฉเยดโ leak compensation กไลกีม่มไ่ีทงอ่ืรคเนใบพ่มไ ้ีนบบแ waveform ะณษกัล NIV modeมรกแรปโ ้ีนปไอ่ตงัด graphics ีมะจ central airway obstruction ีมอืรหงา้ขบัลส flow sensor ่สใ่ีทีณรกนในว่ส ่สใรากกาจ waveforms บักบยีทเบยีรปเ งา้ขบัลส external flow sensor ่สใรากกาจ 4 ventilator waveforms ่ีทปูร งอ้ตกูถ่ีทexternal flow sensor THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

8 นใกออ่ีทมลรตามิรป ิตกปา่วกา้ช้ดไกออลหไมลCentral airway obstruction บักวยีดเน่ชเ ดมหง้ัทกออลหไ่ีทมลณามิรปงอข 80% า่วกยอ้นะจ กรแีทานิว1 ่ีทู่ยอ obstruction ง่นหแา�ตกาจงอ่ืนเ่ตแperipheral airway obstruction lung volumnบักน้ึข่มไงึจ Raw งอขงลปแนย่ีลปเราก central part ณวเิรบ ะณษกัลีมงึจ expiratory flow pattern กออจใยาหรากงว่ชดอลต่ีทงคงึจRaw linear shapeอืรห horiziontal น็ปเ ะณษกัลีมงึจ expiratory flow pattern กออจใยาหรากงว่ชดอลต่ีทงคงูส Raw ีมะจ 5 central airway obstruction ่ีทปูร linear shapeอืรห horizontal น็ปเ THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

9 Hemodynamic Corner Cardiogenic shock (Part 2) ู่ยองอท ์นตัรุส. พน. ศผ ์รตสาศรุยาอาชิวคาภ ตฤกิวดับาำบชวเาชิวาขาส ลดิหมยัลายทิวาหม ลาบายพชาริริศ์รตสาศยทพแะณค รากนใ์นชยโะรป้ดไ่มไยดโ งลา่ำตติหลโนัดมาวค้หใาำทะจ) ว้ลแ่ีทบับฉ 1 ่ีทนอต กาจอ่ต( ดอปมว่ทา้ำนะวาภาษกัร ราก์รตสาศลพะวาภบัรปอ่ืพเาษกัรราก cardiogenic shock 1.2 ำษกัรรำก (hemodynamic management)ติหลโนยีวเลหไ อ่ืพเ 1.2.1 Increase perfusion pressure ีดลผ้ดไ้หใ cardiogenic shock ะวาภาษกัรราก ดอืลเบัร้ดไงอมสะลแจใวัหะาพฉเยดโ ๆ งา่ตะวยัวอ้หใ 1, 13-16 ยว้ดบอกะรป ติหลโนัดมาวคม่ิพเงอ้ตน็ปเาำจงึจ งยีพเอพ่ีทณามิรปนใ (sta- ติหลโนัดมาวคม่ิพเอ่ืพเน้ตงอ้ืบเาษกัรราก1. vasopressorมุ่ลกนใายยัศาอน้ตงอ้ืบเนใยดโ อพงูส้หใbilizing life-threatening hemodynamic condition) ้ีนงัด 1) ่ีทิมูภนผแ (กัลหน็ปเ ดอืลเน้สเงอขนัตดุอรากยาลสอ่ืพเาษกัรราก2. (early reperfusion therapy) • Norepinephrine (0.02-2 mcg/kg/min)ีรานรโคโ alpha-adrenergic receptorsนา่ผ์ิธทฤกออ (specific ลกงิชเนอ้ซกรทแะวาภาษกัรราก3. ์ิธทฤีม่ีทะณขนใ กาม้ดไติหลโนัดมาวคม่ิพเถรามาสงึจtreatment for mechanical complication) ีมงึจ ยอ้นก็ลเงยีพเ beta-adrenergic receptors นุ้ตะรก า้ำซดอืลเดาขจใวัหอ้ืนเมา้ลกดิกเรากนักงอ้ปราก4. สากอโีม้หใลผง่ส กันกาม่มไจใวัหงอขน้ตเราการตัอม่ิพเลผ(secondary prevention of cardiovascular event) า่วนางยารีมะลแ dopamine า่วกา่ำต arrhythmia ดิกเ norepinephrineายบัร้ดไ่ีท cardiogenic shock ยว่ปู้ผ ม่ิพเอ่ืพเน้ตงอ้ืบเำษกัรรำก1. dopamineายบัร้ดไ่ีทมุ่ลกา่วกา่ำตติวีชยีสเราการตัอีม (stabilizing ติหลโนัดมำวค 17 กรแดินชายน็ปเ้ชใกอืลเ้หใาำนะนแงึจนับุจจัปนใlife-threatening hemodynamic condition) • Dopamine (2-15 mcg/kg/min) 2-5 mcg/ณามะรป (ยอ้นดานขนใ้หใม่ิรเกาห beta-adrenergic receptorsนา่ผ์ิธทฤกออะจ kg/min) ่ีทนอ่ก น้ตงอ้ืบเนใยว่ปู้ผติวีชยว่ชอ่ืพเาษกัรรากน็ปเ ม่ิพเง้ัทมวร cardiac output ะลแ stroke volume ม่ิพเ งอขนัตดุอรากยาลสรากยดโาษกัรรากบัรปไยว่ปู้ผง่สะจ dopaminergic receptorsนา่ผ renal blood flow ปไอ่ตีรานรโคโดอืลเน้สเ ดานขนใาย้หใม่ิรเรวค า่ำตติหลโนัดมาวคีม่ีทยว่ปู้ผบัรหาำส ดอืลเนในจเิซกออบัดะรม่ิพเอ่ืพเาษกัรราก1.1 alpha-นา่ผ์ิธทฤกออะจายง่ึซ 8-10 mcg/kg/min ะวาภีมกัม cardiogenic shock ะวาภยว่ปู้ผ ้หใาำทะลแ SVR ม่ิพเ น้ึขกาม adrenergic receptors ีม่ีทยว่ปู้ผน้วเกย (ยว้ดมว่รacute pulmonary edema ยามหา้ปเ น้ึขงูสม่ิพเ systolic blood pressure (SBP) รากาำทรวค) งรแนุรงา่ยอดอืลเดอลหนใา้ำนราสดาขราก รวค ทอรปรตมเิลลิม 90-100 ณามะรปู่ยอรวค SBP งอข ยว่ชะลแ (endotracheal intubation) จใยาหยว่ชอ่ท่สใ ารตัอีม่ีท cardiogenic shock ยว่ปู้ผนใ้ีนดินชาย้ชใกอืลเ (mechanical ventilator) จใยาหยว่ชงอ่ืรคเยว้ดจใยาห า้ชจใวัหงอขน้ตเราก (respiratory failure) วลหเม้ลจใยาหรากะวาภีม่ีทยว่ปู้ผนใ กาจงอ่ืนเ ยว่ปู้ผ่กแะวาสสัปบัขาย้หใรากงย่ีลเกีลหรวค THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

10 20)่ีทงิองา้อราสกอเกาจงลปแดัด (ยว่ปู้ผงอขะวาภสบักะามหเ้หใ inotropes ะลแ vasopressors ้ชใกอืลเรากงาทวนแงดสแ 1 ่ีทิมูภนผแ Low output - Cardiogenic shock Check blood pressure Systolic BP Systolic BP Systolic BP Systolic BP 70-100 mmhg 70-100 mmhg < 100 mmhg > 100 mmhg No signs/symptoms of shock Signs/symptoms of shock Signs/symptoms of shock Nitroglycerin Dobutamine Dobutamine Norepinephrine 10-20 mcg/min IV 2-20 mcg/kg/min IV 5-15 mcg/kg/min IV 0.5-30 mcg/min IV ยา้ซลิคเิรตนวเงอข preload ดลอ่ืพเ nitroprusside าย กาห1.2.2 Increase cardiac output าษกัรอ่ืพเ norepinephrine อืรห dopamine บักมว่ร ว้ลแทอรปรตมเิลลิม 90 า่วกกามนจ SBP ม่ิพเถรามาส งูสงา้ขนอ่คติหลโนัดมาวคกาห ปไนิกเา่ำต้หใ่มไ SBP บัดะร 2-5 mcg/kg/min ดานขนใ dobutamine าย้หใม่ิรเจาอ dobutamineบักมว่ร nitroprusside ้หใาณราจิพจาอ cardiac ม่ิพเอ่ืพเ ีทาน 5-10 กุทายดานขม่ิพเบัรปะลแ ีด้ดไ PCWP ดละลแ cardiac output ม่ิพเถรามาสะจง่ึซ รากงอขลผกาจ ้ดไติหลโนัดมาวคม่ิพเจาอะลแoutput 16, 20า่วก dobutamine ้ีนกาจกอน งอเน่ัน cardiac output ม่ิพเ จใวัหงอขวัตบีบรากนุ้ตะรกาย้ชใราก มาต็กรไงา่ยอ ้หใรากงย่ีลเกีลหรวค ยอ้นก็ลเ้ดไ PCWP ดลจาองัย 18 นางาำทจใวัหอ้ืนเมา้ลก้หใลผง่ส งูสดานขดอืลเดอลหะลแ า่ำตติหลโนัดมาวคบัดะรีมงัย่ีทยว่ปู้ผ่กแdobutamine ะวาภดิกเ้หใง่รเะลแ นจเิซกออรากงอ้ตมาวคม่ิพเ น้ึขกันห ้ดไกีอปไงลา่ำตติหลโนัดมาวค้หใาำทจาอกาจงอ่ืนเ ยว่ปู้ผอ่ตยีสเลผง่ส จใวัหอ้ืนเมา้ลก์ลลซเงอข apoptosis ีมยว่ปู้ผกาห1.2.3 Preload adjustment ราก์รตสาศลพบัรปรากนใยว่ช์ณรกปุอ้ชใราก วายะยะรนใ (central venous งาลกนว่สาำดดอืลเดอลหนในัดมาวคา่ค ยัศาองอ้ต่มไยดโยว่ปู้ผงอคะรปบัคะรปอ่ืพเ ติหลโนยีวเลหไ PCWP อืรห ทอรปรตมเิลลิม 8 า่วกา่ำตpressure, CVP) งูสดานขนใดอืลเดอลหะลแจใวัหงอขวัตบีบรากนุ้ตะรกาย ดอืลเดอลหงาทา้ำนราส้หใรวค ทอรปรตมเิลลิม 15 า่วกยอ้น cardiogenicะวาภาษกัรรากนใญัคาำสทาบทบีมงึจ ปไนิกเ ทอรปรตมเิลลิม 18-20 งว่ชนใู่ยอ้หใ PCWP ม่ิพเอ่ืพเ shockีม่ีท่ีทนาถสนใู่ยอกาห ทอรปรตมเิลลิม CVP 12-15 อืรห ์รตสาศลพะวาภบัรปรากนใยว่ช์ณรกปุอ้ชใราก pulmonary artery catheter (PAC) 1.3 ่สใราก มอ้รพมาวค (mechanical circulatory assistติหลโนยีวเลหไราก งัลห cardiogenic shock ยว่ปู้ผลแูดรากนใ์นชยโะรปีม devices)ถรามาสยดโ นัลพบยีฉเดอืลเดาขจใวัหอ้ืนเมา้ลกครโ 19 intra-aortic่กแ้ดไ นับุจจัปนใ้ชใีม่ีท์ณรกปุอ ventricular septal ดินชลกงิชเนอ้ซกรทแะวาภยัฉจินิว้ชใ 21 ventricular-ะลแ balloon counterpulsation (IABP) นจเิซกออบัดะรงอขน้ึขม่ิพเรากบพจวรตรากกาจrupture Tandemงอ่ืรคเ น่ชเ ๆ งา่ตดินช assist device (VADs) งดแดอืลเดอลหกาจดอืลเะลแ าวขนบงอ้หจใวัหกาจดอืลเนใ 19 ีมมุ่ลกงอสง้ัท์ณรกปุอง่ึซ Impella งอ่ืรคเ ะลแ heart ะวาภบัรหาำส 8 ะลยอ้รา่วกกาม (oxygen step up) ดอป นางาำทะจ IABP งอ่ืรคเยดโ นักงา่ตกตแนางาำทรากกัลห มว่ร งูส PCWP บัดะรกาจยัฉจินิวmitral regurgitation วัตบีบงรแยัศาอะลแ จใวัหงอขน้ตเรากะวหงัจบัก์ธนัพมัส giant V-wave บพจวรตรากบัก ดลรากนใถรามาสมาวคบักมว่ร ยา้ซงา่ลงอ้หจใวัหงอข ีณรกนใะาพฉเยดโ1.2.4 Combine therapy ่ีทะณขนใ งอ่ืรคเงอขติหลโนัดมาวคดล่มไยดโ afterload ้หใาณราจิพจาอ า่ำตติหลโนัดมาวคบักมว่รงูส PCWP ีม่ีท THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

11 ีป 75 นิกเ่มไุยาอีม่ีท left bundle branch block บบแ ยากงา่รงย้ีลเปไดอืลเดีฉบูสถรามาส VADs มุ่ลก์ณรกปุอ 20 น้ันาษกัรีธิวบัรหาำส งมโว่ัช 18 นิกเ่มไามรากาอีมะลแ อืคดักาำจอ้ขีม่ตแ จใวัหงอขนางาำทรากยัศาอ่มไยดโ้ดไ ติวีชดอรราการตัอีม PCI าำทรากยว้ดาษกัรรากบัร้ดไ่ีทู้ผ ะลแ่สใรากาำทงอ้ต ่ญหใดานขีม้ชใ่ีทดอืลเดอลหนวสยาส กรแนัว 30 งว่ชนใง้ัท CABG23 าำทรากบักงยีคเ้ลกใ นใ้ีนมุ่ลก์ณรกปุอ้ชใรากีมงัยะลแ ์ยทพแยลัศยดโดอถ 57.4, P= 0.86)บักบยีทเ 55.6 ะลยอ้ร acute MI (ดิกเงัลห ดักาำจงว 46.8, P= 0.71)บักบยีทเ 51.9 ะลยอ้ร (กรแีป 1 งว่ชนใะลแ ีปอ่ต 7 ะลยอ้ร (นักงา่ต่มไ็กวายะยะรติวีชยีสเราการตัอง้ัทมวร นัตดุอรำกยำลสอ่ืพเำษกัรรำก2. าณราจิพราก น้ันงัด, P=0.51) ีปอ่ต 9.3 ะลยอ้ร บักบยีทเ (early ีรำนรโคโดอืลเน้สเงอข ์ยทพแงอขณาญณราจิวบักู่ยอน้ึขงึจ reperfusion ีธิวกอืลเreperfusion therapy) ยาระล่ตแนใยว่ปู้ผงอขมสะามหเมาวคะลแาษกัรราก้หใู้ผ นาวหาบเยว่ปู้ผนใ CABG าำทาณราจิพ้หใาำนะนแปไว่ัทยดโ ีรานรโคโดอืลเดอลหงอขนัตดุอรากยาลสราก left main coronaryดอืลเน้สเงอขพาภสิธายพีม่ีทยว่ปู้ผ พาภิธทิสะรปีม่ีทกัลหาษกัรรากน็ปเอืถ ดุส่ีทว็รเดวรงา่ยอ น้สเ 3 ง้ัทีรานรโคโดอืลเน้สเงอขพาภสิธายพีมอืรห artery ะวาภกาจดิกเ่ีท cardiogenic shock ะวาภบัรหาำส ว่ัรลัรทมไจใวัหน้ิละวาภขไ้กแดัตา่ผงอ้ต่ีทยารนใะลแ shock งอขนางยารกาจ นัลพบยีฉเดอืลเดาขจใวัหอ้ืนเมา้ลก ลิคเิรตนวเงันผอืรห ุละทลิคเิรตนวเงอ้หน้ักงันผ นัลพบยีฉเ ยว่ปู้ผาษกัรรากลผบยีทเบยีรปเาษกึศรากาำทง่ึซtrial 9 น้ตน็ปเ ุละทยา้ซ early ีธิวยว้ดยาร 302 นวนาำจcardiogenic shock กาจลูมอ้ข้มแงึถ) ีป (> 75 ุยาองูสยว่ปู้ผบัรหาำส 54.6 ะลยอ้รยดโ นค 152 ยว่ปู้ผreperfusion therapy ( 24 early re-บบแาษกัรรากนุนสบันส่มไะจ shock trial าำทรากบัร้ดไ 37.5 ะลยอ้ระลแ PTCA าำทรากบัร้ดไ NRMI5งอขลูมอ้ขกาจ่ตแ ุยาองูสู้ผนใ perfusion therapy ยว่ปู้ผ (กัลหน็ปเาย้ชใรากยดโาษกัรราก้หใรากีธิวบักCABG) งัลหนอ้ยยว่ปู้ผาษกัรรากลผาษกึศรากกาจลูมอ้ขะลแ งัลหยาภนใ 63.3 ะลยอ้รดอืลเม่ิลยาละลายบัร้ดไ นค150 ราการตัอดลถรามาส revascularization าำทราก า่วบพ CABG าำทะลแ 14.0 ะลยอ้ร PCI าำทรากบัร้ดไ้ีนมุ่ลกยว่ปู้ผ ้ดไ cardiogenic shock ีม่ีทุยาองูสยว่ปู้ผงอขติวีชยีสเ บัร้ดไ่ีทยว่ปู้ผ า่วบพ นอืดเ 6 ปไมาตดิตอ่ืมเ 11.3) ะลยอ้ร งอ้ตงึจ้ีนมุ่ลกยว่ปู้ผ่กแาษกัรราก้หใจในิสดัตราก 25, 26 นักน่ชเ ารตัอีมะจ early reperfusion therapy ีธิวยว้ดาษกัรราก มสะามหเมาวคบักู่ยอน้ึข ้ีนง้ัท ปไ ๆ ยารน็ปเาณราจิพ 63.1, P=0.027) บักบยีทเ 50.3 ะลยอ้ร (า่วกา่ำตติวีชยีสเราก กัลหน็ปเยว่ปู้ผะวาภสงอข early reperfusion therapy บัร้ดไ่ีทยว่ปู้ผ น้ันกาจกอน ะลยอ้ร (ยว้ดา่วกา่ำตวายะยะรนใติวีชยีสเราการตัอีมงัย 22 ลกงิชเนอ้ซกรทแะวำภำษกัรรำก 3. ลูมอ้ข, P=0.03) ีปอ่ต 14.3 ะลยอ้รบักบยีทเ ีปอ่ต8.3 (specific treatment forราการตัองอขม้นโวนแ า่วบพากิรมเอฐัรหสศทเะรปกาจ cardiogenic shock mechanical complication)ะวาภกาจงอ่ืนเลาบายพงรโนใติวีชยีสเ ะลยอ้รณามะรปกาจ ามนา่ผ่ีทีป 10 งว่ชนใบัดาำลมาตงลดล ครโงัลหมาตดิกเ่ีท cardiogenic shock ยว่ปู้ผ. 2004 5 ศ.ค ีปนใ 47.9 ะลยอ้รน็ปเ. 1995 ศ.ค ีปนใ60.3 รากบัร้ดไรวค ยารกุทนัลพบยีฉเดอืลเดาขจใวัหอ้ืนเมา้ลก early ีธิวยว้ดาษกัรรากบัร้ดไยว่ปู้ผกาจลผน็ปเจาอ ้ีนง้ัท ยัฉจินิวอ่ืพเ งูส่ีถมาวคนอ้ทะสงยีสเน่ืลคงอ่ืรคเยว้ดจวรต primary าำทรากะาพฉเยดโreperfusion therapy กอ็ชะวาภงอขุตหเาสน็ปเจาอ่ีทลกงิชเนอ้ซกรทแะวาภ น้ึขกามpercutaneous coronary intervention (PCI) panดินช ิตกปดิผจใวัหงยีสเนิย้ดไจวรต่ีทยว่ปู้ผะาพฉเยดโ ีปนใ 74.4 ะลยอ้รน็ปเ. 1995 ศ.ค ีปนใ 51.5 ะลยอ้รกาจ ่ีทาษกัรรากบัร้ดไยว่ปู้ผ้หใอ่ืพเ ้ีนง้ัท. 2004 systolic murmur ศ.ค ญัคาำส่ีทลกงิชเนอ้ซกรทแะวาภ ีทงว่ทนัทงา่ยอมสะามหเ ากิรมเอฐัรหสงอขจใวัหครโ์ยทพแมคามส นับุจจัปนใ 27 (right ventri-ดอืลเดาขาวขงา่ลงอ้หจใวัหะวาภ ่กแ้ดไ early reperfusion therapy บบแาษกัรราก้ชใ้หใาำนะนแ งรแนุรงา่ยอว่ัรลัรทมไจใวัหน้ิละวาภ cular infarction) งมโว่ัช 36 นใยาภ cardiogenic shock ีม่ีทยว่ปู้ผบัรหาำส 28 (acute severe mitral regurgitation)นัลพบยีฉเ ดินชนัลพบยีฉเดอืลเดาขจใวัหอ้ืนเมา้ลกะวาภดิกเงัลห (ventricular septalุละทงา่ลงอ้หจใวัหน้ักงันผะวาภ ิตกปดิผจใวัหา้ฟฟไน่ืลคีมอืรหST-segment elevation 29 THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

12 นใ้วไงดสแ้ดไาษกัรรากะลแลกงิชเนอ้ซกรทแะวาภงอข จใวัหมุ้หงุถนใดอืลเกาจดัรบีบกูถจใวัหะวาภะลแrupture) 30 2่ีทงาราต (cardiac tamponade ยา้ซลิคเิรตนวเงันผงอขว่ัรรากกาจ ดยีอเะลยารdue to left ventricular free wall rupture) 27-30,31นัลพบยีฉเดอืลเดาขจใวัหอ้ืนเมา้ลกครโงอขลกงิชเนอ้ซกรทแะวาภีม่ีทยว่ปู้ผงอขะณษกัล 2 ่ีทงาราต Mechanical Patient characteristics Physical findings Hemodynamic Management complications parameters RV infarction - 2-8% of shock Inferior or posterior wall - Hypotension - RAP > 10 mmHg - Fluid loading - Mortality rate Mostly : RCA occlusion - Elevated JVP - RAP : PCWP > 0.8 - Target CVP = 10-15 mmHg Without PCI 65% ST elevation in V 3 R, V 4 R - Kussmaul’s sign : - PCWP- RAP < 5 - Avoid nitrate, diuretic, With PCI 23-42% AV block, bradycardia increase JVP during mmHg morphine inspiration - Revascularization: - Clear lung prefer PCI - AV sequential pacing Acute MR - 8.3% of shock - 2-7 days post MI - Pansystolic murmur - Giant V wave - Afterload reduction - Mortality rate - Median 13 hours post MI at apex radiate to - Elevated PCWP - Vasodilator No surgery 95% Inferior and/or posterior left axilla - No O 2 step up - IABP for maintain BP With surgery 55% wall - No thrill from RA to PA - Revascularization: - Risk: female, aging, DM, - Pulmonary edema PCI or CABG previous MI - Urgent Sx for mechanical - Functional: posteromedial MR papillary muscle dysfunction - Mechanical : rupture chordae or papillary muscle VSR - 4.6% of shock - 2-4 days post MI - Harsh holosystolic - Giant V wave - Afterload reduction - Mortality rate - 16-24 hours post MI murmur with - Elevated PCWP - Vasodilator Overall 80-96% Anterior and/or lateral thrill at lower left - O 2 step up - IABP for maintain BP wall parasternum from RA to PA - Revascularization : LAD occlusion 60% - Pulmonary edema more than 8% prefer CABG of cases - Urgent surgical RCA occlusion 20% repair + CABG of cases - Contraindication for - Risk : men,1 MI, Impella st previous HT LV free wall rupture - 1.7% of shock In first week - Chest pain and - Equalization of - Fluid loading - Mortality rate Anterior, inferior wall sudden collapse right and left sides - Inotrope Acute 100% - Risk : female, age > 55, post MI or diastolic pressure - Emergency surgery Subacute 55% previous HT, large infarct arrest with PEA - RAP = RVEDP = size, first MI, single vessel - Cardiac PADP = PCWP disease tamponade : increase JVP, pulsus paradoxus, distance heart sound THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

13 ปุรส ดิกเรำกนักงอ้ปอ่ืพเำษกัรรำก4. ำ้�ซดอืลเดำขจใวัหอ้ืนเมำ้ลก นอ้ซกรทแะวาภน็ปเ cardiogenic shock ะวาภ(secondary prevention of ยว่ปู้ผงอขติวีชยีสเรากงอขกัลหุตหเาสน็ปเะลแ ญัคาำส่ีทcardiovascular event) 20 ้หใถรามาสกาห นัลพบยีฉเดอืลเดาขจใวัหอ้ืนเมา้ลกครโ มสะามหเ่ีทาษกัรรากีธิวกอืลเะลแว็รเดวรงา่ยอยัฉจินิวราก จใวัหอ้ืนเมา้ลกครโกาจ cardiogenic shock ยว่ปู้ผ early reperfusion therapyบบแาษกัรรากะาพฉเยดโ (aspirin ดอืลเด็ลกเนา้ตายบัร้ดไรวคนัลพบยีฉเดอืลเดาข บัรปอ่ืพเาษกัรราก้หใราก ้ดไยว่ปู้ผติวีชยว่ชถรามาสะจ ดอืลเนในัมขไดลาย theinopyridine) มุ่ลกนใายอืรห ้หใยว่ปู้ผงอขติหลโนยีวเลหไราก์รตสาศลพงอขลุดมส าษกัรรากบัร้ดไกาจงัลหะลแ statin มุ่ลกนใายะาพฉเยดโ บักมว่รดอืลเดอลหะลแจใวัหนุ้ตะรกายยว้ด อพงยีพเ ง้ัทมวร ีรานรโคโดอืลเน้สเงอขนัตดุอะวาภขไ้กแรากยดโ ยว่ปู้ผาษกัรรากนใกามงา่ยอน็ปเาำจมาวคีม IABP งอ่ืรคเ ลุดมสู่สา้ขเบัลกยว่ปู้ผงอขติหลโนยีวเลหไราก์รตสาศลพ PCIาำทรากยดโาษกัรรากบัรา้ขเยว่ปู้ผวัตง่สถรามาส้หใอ่ืพเ ้ดไรวคยว่ปู้ผว้ลแ vasopressors าย้ชใรากง่ึพงอ้ต่มไยดโ ปไอ่ต CABG อืรห ACEI (angiotensin- ะลแ beta-blocker มุ่ลกนใายบัร ARB (angiotensin-อืรหconverting enzyme inhibitors) receptor blockers) งิองา้อราสกอเ 1. Antman EM. ST-elevation myocardial infarction: management. In: Zipes DP, ed. Braunwald’s heart disease. A textbook of cardiovascular medicine 7 edition. Elsevier th saunders. USA. 2005; 1167-226. 2. Goldberg RJ, Gore JM, Alpert JS, et al. Cardiogenic shock after acute myocardial infarction: incidence and mortality from a community-wide perspective, 1975 to 1988. N Engl J Med 1991;325:1117-22. 3. Holmes DR, Berger PB, Hochman JS, et al. Cardiogenic shock in patients with acute ischemic syndromes with and without ST-segment elevation. Circulation 1999;100: 2067-73. 4. The GUSTO Investigators. An international randomized trial comparing four thrombolytic strategies for acute myocardial infarction. N Engl J Med 1993;329:673-82. 5. Babaev A, Frederick PD, Pasta DJ, et al. Trends in management and outcomes of patients with acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. JAMA 2005; 294:448-454. 6. The CREATE-ECLA Trial Group. Effect of glucose-insulin-potassium infusion on mortality in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction: the CREATE- ECLA Randomized Controlled Trial. JAMA 2005; 293: 437–46. 7. Chen ZM, Pan HC, Chen YP, et al. Early intravenous then oral metoprolol in 45,852 patients with acute myocardial infarction: randomized placebo controlled trial. Lancet 2005; 366:1622-32. 8. Srimahachota S, Kanjanavanit R, Boonyaratavej S, et al. Demographic, management practices and in-hospital outcomes of Thai Acute Coronary Syndrome Registry (TACSR): the difference from the Western world. J Med Assoc Thai 2007; 90 Suppl 1: 1-11. 9. Hochman JS, Sleeper LA, Webb JG, et al. Early revascularization in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. N Engl J Med 1999;341: 625-634. 10. Gianni M, Dentali F, Grandi AM, et al. Apical ballooning syndrome or takotsubo cardiomyopathy: a systematic review. European Heart Journal 2006;27:1523–9. 11. Alonso DR, Scheidt S, Post M, Killip T. Pathophysiology of Cardiogenic Shock Quantification of Myocardial Necrosis, Clinical, Pathologic and Electrocardiographic Correlations. Circulation 1973;48;588-96. 12. Zeymer U, Vogt A, Zahn R, et al. Predictors of in-hospital mortality in 1333 patients with acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock treated with primary percutaneous coronary intervention (PCI) Results of the primary PCI registry of the Arbeitsgemeinschaft Leitende Kardiologische Krankenhausarzte (ALKK). European Heart Journal 2004;25,322–328. 13. Reynolds HR and Hochman JS. Cardiogenic Shock: Current Concepts and Improving Outcomes. Circulation 2008;117;686-97. 14. Mann HJ, Nolan PE. Update on the management of cardiogenic shock. Curr Opin Crit Care 2006;12:431-6. 15. Topalian S, Ginsberg F, Parrillo JE. Cardiogenic shock. Crit Care Med 2008; 36[Suppl.]:S66-S74. 16. Tharmaratnam D, Nolan J, Jain A. Acute coronary syndromes. Management of cardiogenic shock complicating acute coronary syndromes. Heart 2013. Publish before printed. 17. Backer DD, Biston P, Devriendt J, et al. Comparison of Dopamine and Norepinephrine in the Treatment of Shock. N Engl J Med 2010;362:779-89. 18. Aleander RW, Pratt CM, Ryan TJ, Roberts R. ST-segment-elevation myocardial infarction: clinical presentation, diagnostic evaluation and medical management. In: Fuster V, ed. Hurst’s the heart 11th edition. McGraw-Hill. USA. 2004; 1277-350. 19. Ng R and Yeghiazarians Y. Post myocardial infarction cardiogenic shock: A review of current therapies. J Intensive Care Med 2011; 28(3):151-65. 20. Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management of Patients With Acute Myocardial Infarction). Circulation 2004;110:82-292. 21. Trost JC, David Hillis L. Intra-Aortic Balloon Counterpulsation. Am J Cardiol 2006; 9: 1391-8. 22. Hochman JS, Sleeper LA, Webb JG, et al. Early Revascularization and Long-term Survival in Cardiogenic Shock Complicating Acute Myocardial Infarction. JAMA. 2006;295:2511-15. 23. White HD, Assmann SF, Sanborn TA, et al. Comparison of percutaneous coronary intervention and coronary artery bypass grafting after acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. Results from the should we emergently revascularize occluded coronaries for cardiogenic shock (SHOCK) trial. Circulation 2005;112: 1992-2001. 24. Dzavik V, Sleeper LA, Picard MH, et al. Outcome of patients aged >75 years in the Should we emergently revascularize Occluded Coronaries in cardiogenic shocK (SHOCK) trial: Do elderly patients with acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock respond differently to emergent revascularization? Am Heart J 2005;149:1128-34. 25. Dzavik V, Sleeper LA, Cocke TP, et al, for the SHOCK Investigators. Early revascularization is associated with improved survival in elderly patients with acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock: a report from the SHOCK trial registry. Eur Heart J 2003;24:828-37. 26. Dauerman HL, Ryan TJ, Piper WD, et al. Outcomes of percutaneous coronary intervention among elderly patients in cardiogenic shock: a multicenter, decade-long experience. J Invasive Cardiol 2003;15:380-4. 27. Jacobs AK, Leopold JA, Bates E, et al. Cardiogenic shock caused by right ventricular infarction. A report from the SHOCK registry. J Am Coll Cardiol 2003;41:1273-9. 28. Krishnaswamya A, Gillinovb AM and Griffinc BP. Ischemic mitral regurgitation: pathophysiology, diagnosis, and treatment. Coron Artery Dis 2011;22:359–70. 29. Birnbaum Y, Fishbein MC, Blanche C, et al. Ventricular septal rupture after acute myocardial infarction. N Engl J Med 2002;347:1426-32. 30. Spodick DH. Current concept: Acute cardiac tamponade. N Engl J Med 2003;349:684-90. . Critical care medicine:รากิธาณรรบ, ฐชเิพิมูภ ์รทนิรกอเ, มรรธนฒัว์ตนันอ, รวาถส ติสุด: นใ. Managing cardiogenic shock: Medical support and intervention. ู่ยองอท ์นตัรุส31. Make it easy. 2554;104-18. THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

14 RRT Tips and Tricks Regional Citrate Anticoagulation ลุกศิลเา้�ล าฐฏัณ. ญพ านตัรรพรีพ ีดุดส. พน ์ิดสัวสีรศ ยัชฐัณ. พน. ศผ ยัลายทิวาหม์ณรกงลาฬุจ ์รตสาศยทพแะณค ตไครโยว่นห ยว้ดกีอ้ดไ (anti-inflammatory) บสเกัอรากนา้ต์ิธทฤีม งอข (patency) นทงคมาวคอ่ตลผง่ส่ีทง่ึนหยัจจัป continuous renal replacementนใ RCA งอขรจงว continuous renal นใ extracorporeal circuit รจงว therapy (CRRT)ราส้ชใกอืลเรากกาจามreplacement therapy (CRRT) น้ตนว่ส CRRT รจงว่ีทปไตรตเิซมิตเรากีมอ่ืมเ รจงวนในัตดุอราก มสะามหเ่ีทดอืลเงอขวัตง็ขแรากนัก งอรกวัตา้ขเดอืลเนอ่ก ionized calcium บัจะจตรตเิซ รากนใถรามาสมาวคะลแงอรกวัตงอขพาภิธทิสะรป้หใาำท รติลอ่ตลมโิลลิม 3 ่ีทู่ยอรวครจงวนใตรตเิซงอขบัดะรยดโ ดับาำบรากงอขพาภิธทิสะรปดล งลยอ้ดยีสเงอขดัจาำก calciumมิตเรากีมงอ้ต งอรกวัตกออดอืลเกาจงัลห าำนะนแาำคมาต นางงรแะลแยา่จ้ชใา่คม่ิพเงัยง้ัทกีอ ตไนทแดท นทแดทอ่ืพเ calcium chloride อืรห Kidney Disease Improving Global Outcomes gluconate งอข บัรหาำส ยว่ปู้ผู่สา้ขเะจดอืลเ่ีทนอ่กปไยีสเญูส่ีทมยีซเลคแ regional citrate anti- ้ชใ้หใาำนะนแ. 2555 ศ.พ(KDIGO) งอส ณ ionized calcium จวรต้หใมาตดิตจวรตราก heparin ยว้ดามมาต กรแบัดาำลน็ปเcoagulation (RCA) arterialกาจอืรห ยว่ปู้ผวัตกาจดอืลเ (1) ่กแ้ดไ ง่นหแาำต ้ชใรากนใมา้หอ้ขีมกาหดอืลเงอขวัตง็ขแรากนักราสดงะลแ 1.1-1.25ยามหา้ปเ line (systemic ionized calcium) ้ีนปไอ่ตงัด RCA งอขดยีอเะลยารยาบิธอ้ดไะจงึจ ้ีนทบนใ ดิกเนจงูส่มไตรตเิซบัดะรา่วบอสดทอ่ืพเ รติลอ่ตลมโิลลิม งอรกวัตงัลห (2) ionized calcium ษิพน็ปเตรตเิซะวาภ RCA งอข์ิธทฤกออรำกกไลก 0.30-0.50่ีทู่ยอรวค (post-filter ionized calcium) รากยดโดอืลเงอขวัตง็ขแรากนักรากนใ์ิธทฤกออตรตเิซ ้หใอ่ืพเ ตรตเิซ้หใราการตัอบัรปรากนใ้ชใ รติลอ่ตลมโิลลิม ญัคาำส่ีท cofactor น็ปเง่ึซ (chelate) ionized calcium บัจ งดสแงัด รจงวงอขนทงคมาวคาษกัรรากนใพาภิธทิสะรปีม ีมตรตเิซ า่วบพงัย้ีนกาจกอน ดอืลเงอขวัตง็ขแรากบบะรนใ 1่ีทพาภนใ ้หใลผง่ส ดอืลเด็ลกเะลแวาขดอืลเด็มเนุ้ตะรกรากง้ัยบัย์ิธทฤ THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

15 CaCl2 or Ca- uid gluconateflCitrate Replacement solution (Post-dilution) Citrate dose รติลอ่ตลมโิลลิม3 Arterial Line Venous Line Blood pump lterfi post-บ็กเง่นหแาํต systemic บ็กเง่นหแาํต uent Dialysate ionized calciumfflionized calcium E (CVVHD) CRRT CVVHD, continuous venovenous hemodialysis;รจงวนใ regional citrate anticoagulation งอขรจงวงดสแ 1 ่ีทปูร CaCl , calcium chloride 2 มสะามหเมาวคมาต้ชใบัรปงอ้ตงึจ นาฐรตามน็ปเ่ีทตรตเิซ RCA งอขพำภิธทิสะรป ีณรกะล่ตแนใ บัก RCA ้ชใรากบยีทเบยีรปเ่ีทาษกึศรากยาลหีม งอขุยาอดืยยว่ชตรตเิซ้ชใราก า่วบพ CRRT รจงวนในิราปฮเ ะลแ citrate toxicity ะวำภ ะวาภดล า่วกยอ้น่ีทกออดอืลเะวาภบัก์ธนัพมัส งอรกวัต นอ้ซกรทแะวำภมำตดิตจวรตรำก รากดละลแheparin-induce thrombocytopenia RCAงอข งอขงา่ตกตแมาวคีมา่วบพ่มไ มาต็กรไงา่ยอ ้ดไดอืลเ้หใ งอข 10 ะลยอ้รณามะรป้ดไบพ่ีทนอ้ซกรทแะวาภ ะลแ นิราปฮเะลแตรตเิซ้ดไ่ีทยว่ปู้ผงอขดอรติวีชีมราการตัอ นิกเกาม่ีทมสะสณามิรปกาจษิพน็ปเตรตเิซะวาภ อืค RCA า่วกกาม hypocalcemia ะวาภบพตรตเิซ้ดไ่ีทมุ่ลก า่วบพ ตรตเิซดัจาำกรากกาจ้ดไยาบิธอ (citrate accumulation) ปไ กาจกอ็ชะวาภ งรแนุรยาวบัตะวาภนใ น่ชเ งลดลบัต่ีทRCA-based protocols ตรตเิซงอขมึซิลอบทแมเง่ึซ วลหเม้ลจใวัหกาจอืรห RCA sepsis ้ชใรากาษกึศ่ีทกามนวนาำจน็ปเาษกึศรากีม ดิกเ งลดลตรตเิซกาจตนเอบ์ราคบไงา้รสราก้หใาำทงลา้ช่ีท งึถมวร CVVH, CVVHD, CVVHDF บบแปูรง้ัท CRRT นใ unexplained wide anion gap metabolic acidosisถรามาสยดโprolonged intermittent RRT (PIRRT) calcium-citrateกาจกออมยีซเลคแยอ่ลปราก ้ีนกาจกอน (1) high- ่กแ้ดไ ๆ ่ญหใดินช 2 น็ปเตรตเิซงอขบบแปูรง่บแ า่ำต้ดไ ionized calcium ดัว้หใาำทงอ่รพกบ่ีท complex ีม่ีทตรตเิซายา้ำน อืคconcentration citrate solutions จวรตอ่ืมเ น้ึขงูส่ีท calcium infusion ้ชใงอ้ต้หใลผง่ส anti- อืรห trisodium citrate น่ชเ งูสมยีดเซโณามิรป ะลแ งูส total systemic calcium บพะจดอืลเลผ ง่ึซcoagulant citrate dextrose solution (ACD-A) > 2.5่ีทบัดะรยดโ งูส total-to-ionized calcium ratio มยีดเซโีม่ีท replacement อืรห dialysate บักมว่ร้ชใรวค ่กแ้ดไ ๆ น่ือนอ้ซกรทแะวาภ ษิพน็ปเตรตเิซะวาภบัก์ธนัพมัส indirect bicarbonate ยชเดชอ่ืพเ า่ำต่ีทตนเอบ์ราคบไ า่ำต ปไนิกเกาม้หใ่ีทตรตเิซณามิรปกาจ (2) low-concentration citrate metabolic alkalosis ะลแ ตรตเิซกาจ้ดไ่ีทload ดอืลเน้สเงาทมยีซเลคแ้หใรากกาจ citrate-buffered replacement fluid hyper/hypocalcemia ้ชใsolutions กอืลเรากกาจ hyper/hyponatremia มสะามหเ่มไ่ีทาำด ว้ลแู่ยอมสผ citrate ีม่ีท replacement fluid ้ชใอืค อืรห/ะลแ dialysate ายา้ำนนใมยีดเซโงอขน้ขม้ขเมาวค ดานข น้ันงัด pre-dilution replacement fluid น็ปเ ตรตเิซงอขรตูสบักมสะามหเ่มไ่ีท replacement fluid ีดอ้ขีม่ตแ CRRT งอขดานขบัก์ธนัพมัสะจ citrate งอข Total-to-ionizedณวนาำครากีธิวงึถน็หเ้หใงดสแ้ีนรากมส ะลแมยีดเซโณามิรปีม่ีท CRRT ายา้ำน้ชใถรามาส อืค calcium ratioงอข protocol ีม่มไงัยนับุจจัปนใ ้ดไิตกปตนเอบ์ราคบไ THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

16 Systemic total calcium (mg/dL) x 0.25 Total-to-ionized calcium ratio = Systemic ionized calcium (mmol/L) RCA้ดไรากงา่วหะรดอืลเลผมาตดิตจวรตราก 1 ่ีทงาราต มาตดิตจวรตรากนใ่ีถมาวคParameter งมโว่ัช 6-8 กุทน้ันกาจงัลหะลแ RRT ม่ิรเงัลหงมโว่ัช 1 นใยาภPost-filter ionized calcium งมโว่ัช 4-6 กุทน้ันกาจงัลหะลแ งมโว่ัช 1 ม่ิรเงัลห RRT ม่ิรเนอ่กSystemic ionized calcium Total-to-ionized calcium ratioูดอ่ืพเ งมโว่ัช 12-24 กุทSystemic total calcium งมโว่ัช 4-6 กุทน้ันกาจงัลหะลแ งมโว่ัช 1 ม่ิรเงัลห RRT ม่ิรเนอ่กpH, bicarbonate งมโว่ัช 24 กุทMagnesium งมโว่ัช 24 กุทSodium งมโว่ัช 6-12 กุทยอ้นงา่ยอะลแ RRT ม่ิรเนอ่กLactate ษิพน็ปเตรตเิซดิกเสากอโีม่ีทยว่ปู้ผนิมเะรปอ่ืพเ ปุรส าษกึศรวค์ยทพแ กรแบัดนัอน็ปเ้ชใ้หใาำนะนแงึจ นิราปฮเ นักราสน็ปเRegional citrate anticoagulation มาตดิตจวรตรากู้รนยีรเะลแ CRRT รจงวนใตรตเิซ้ชใราก continuous renal replace- รจงวนใดอืลเงอขวัตง็ขแราก งึถมวร ษิพน็ปเตรตเิซะวาภนักงอ้ปอ่ืพเยว่ปู้ผงอขดอืลเลผ งอรกวัตงอขนาง้ชใรากุยาอดืยยว่ช่ีทment therapy ๆ น่ือนอ้ซกรทแะวาภ บักบยีทเอ่ืมเ ฯลฯ กออดอืลเกาจนอ้ซกรทแะวาภดละลแ งิองา้อราสกอเ 1. Liu C, Mao Z, Kang H, Hu J, and Zhou F. Regional Citrate versus Heparin Anticoagulation for Continuous Renal Replacement Therapy in Critically Ill Patients: a Meta-analysis with Trial Sequential Analysis of Randomized Controlled trials. Critical Care. 2016; 20 : 1-13. 2. Morabito S, Pistolesi V, Tritapepe L, and Fiaccadori E. Regional Citrate Anticoagulation for RRTs in Critically Ill Patients with AKI. Clin J Am Soc Nephrol. 2014; 9 : 2173-2188. THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

17 Palliative Care Consult Advance Care Planning : A Guide for Health Care Personnels 1)่ีทนอต( ์ศงพญิรจเกอมห านทนัฉ. ญพ งอคะรปบัคะรป์รตสาศชวเนางมุ่ลก ิตาชง่หแง็รเะมนับาถส ลแูดรากนวบะรกม่ิรเ่ตแง้ัตยารกุทยว่ปู้ผนใาำทรวค ACP ์ยทพแรากงาทรกาลคุบน้ันยา้ทะยะรยว่ปู้ผลแูดราก งึถวา่ลกง่ึซ 8 ารตามนใู่ยอฏการปะจยทไศทเะรปนใ าษกัร านทนสราก ราสอ่ืสรากยัศาอยดโ กามทาบทบีม่ีทมุ่ลกน็ปเ ะลแ ยว่ปู้ผงอข Advance Care Plan and Autonomy ถรามาสมาวค ง้ัทมวร นักมว่รลแูดรากนผแงาวาณราจิพราก าษกัรรากธสเิฏปะจ่ีทยว่ปู้ผงอขิธทิสน็ปเ 12 ารตามนใ าณราจิพมว่รอ่ืพเ วัรคบอรคะลแยว่ปู้ผงอขจในิสดัตรากนใ ่คแงยีพเปไน็ปเ่ีท์ยทพแรากงาท (refusal of treatment) ะษกัทีมงอ้ต้ีนงอ่ืรเยุคดูพราก ตคานอนใน้ึขดิกเะจ่ีทง่ิส น็ปเ่ีทะวาภอืรห palliative care น็ปเ่ีทยว่ปู้ผนใติวีชดืย นอ่อดยีอเะล่ีทงอ่ืรเน็ปเน็ดเะรปยาลหะารพเ ีด่ีทราสอ่ืสราก . 2550ศ.พ ิตาชง่หแพาภขุส. บ.ร.พ นใ vegetative state ดยีอเะลยารีม่ีทราสกอเน็ปเกึทนับกูถะจยุคดูพรากลผ รากนในจเดัช่ีท guideline ีม้ดไ่มไงัยน้ันยทไศทเะรปนใ่ตแ ้ีนา่ลหเรากนวบะรก วัรคบอรคะลแยว่ปู้ผงอขจในิสดัตราก ACPาำท Advance Care Planning (ACP) า่วกยีรเ งา่ยอ 3 ยว้ดบอกะรป์คงสะรปุถตัว ะลแ ACP งอขมายินาำคงึถนจเดัชุบะรรากงอ้ตAdvance care planning for 1. งอ้ขวย่ีกเ่ีทมายินadults affect by ่ีทนว่สนใิตับิฏปงาทนใาำนะนแาำคะลแกัลหีมa life limiting condition 2. ะษกัทมรบอกึฝราก core competences น่ชเ งอ้ขวย่ีกเ ยามหฎกะลแ มรรธยิรจ ์ยทพแรากงาทรกาลคุบ้หใ ์คงสะรปุถตัวะลแำ�นทบ1. งอ้ขวย่ีกเ่ีทนาง ACP นใกึทนับรวค่ีทง่ิสาำนะนแ 3. น้ึขง่ิยกามทาบทบะลแญัคาำสมาวคีมะจACP ตคานอนในางะลแ รกาลคุบ้หใาำทะจจาอ็ก่ตแ palliative care ยว่ปู้ผนใ าำทราก ้ดไนสบัสมาวคดิกเนชณราธาสะลแ์ยทพแรากงาท THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

18 Model of Advance Care Planning ADVANCE DECISION STATEMENT OF WISHES & PREFERENCE ADVANCE CARE PLANNING ครโ์ณรกายพราก ครโวัตบักวย่ีกเจใา้ขเมาวค าษกัรAdvance care planning น็ปเะจดใาษกัรราก าษกัรลแูดรากีธิว บบแะาพฉเยดโ วัรคบอรค ยว่ปู้ผงา่วหะรยุคดูพรากนใรากนวบะรก อืค ตคานอนใ้ดไน้ึขดิกเะจจาอ่ีทดใง่ิสะลแ ตคานอนใ์นชยโะรป รากกัลหงึถกึนาำคงอ้ต่มไยดโ์ยทพแรากงาทรกาลคุบะลแ Statement of wishes and Preferences Statement of Wishes and Preferencesมวระจ่ตแ กันกาม กอองดสแราก น่ชเ ๆ งา่ตง่ิสกึทนับ่ีทอ้ขวัหน็ปเ ยว้ดู่ยอ Advance decision ะลแ ยายรรบนยีขเราก ยว่ปู้ผงอขา่คณุค อ่ืชเมาวค กึสู้รมาวค ยดโนผแงาวรากะลแ ACP งา่วหะรงา่ตกตแมาวค รากะลแ รากงอ้ต่ีทง่ิสนใวัรคบอรคะลแยว่ปู้ผบักวย่ีกเ น็ปเ่ีทง่ิสาำทรากนวบะรกน็ปเ ACP รากนวบะรก อืค ปไว่ัท รากอ่ตลผีม่ีทยว่ปู้ผงอขา่คณุค ตคานอนใาษกัรลแูด ตคานอนใา้ถ (ยว่ปู้ผงอขรากงอ้ตมาวค ์คงสะรปมาวค ่ีทงอ่ืรเะลแ์ยทพแรากงาทงอ่ืรเมวระจจาอง่ึซ จในิสดัต รากนใถรามาสมาวคยีสเญูสอืรห งลดุรทรากาอีมยว่ปู้ผ งาทนัพกูผอ้ข่ชใ่มไ้ีนอ้ขวัหนใดมหง้ัท ์ยทพแรากงาท่ชใ่มไ) ้ดไน่ือู้ผบักราสอ่ืสถรามาส่มไอืรห จในิสดัต อ่ืพเดุส่ีทีด่ีทจในิสดัตรากนใยว่ชะจจาอ่ตแ ยามหฎก) านทนสราก มอยนิยมาวค น็หเมาวค (ยุคดูพ่ีทง่ิสนใ ถรามาส่มไยว่ปู้ผา้ถ (ตคานอนใยว่ปู้ผงอข์นชยโะรปลผ ง้ัทกีอ าำจะรปน็ปเนวทบทรากีมะลแ ้วไกึทนับราสกอเีมรวค )งอเวัตยว้ดจในิสดัต งึถมวร ลแูดรากนวบะรกนใงอ้ขวย่ีกเ่ีทลคคุบบักราสอ่ืสราก Advance Decisionยว้ดวัรคบอรคงอขรากงอ้ตมาวค รากธสเิฏปรากบัก์ธนัพมัสะจง่ึซา้นหงว่ลจในิสดัตราก อืค ้ีนปไอ่ตง่ิสงึถมวระจจาอ ACP งา่ยอวัตกย ์ณรากนาถสงาบนใอืรห ์ยทพแรากงาทงา่ยองาบาษกัรลแูด ลแูดราก วัตนว่สยามหา้ปเอืรหา่คณุค ลวงักยว่ปู้ผ่ีทง่ิส THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

19 • ะจ่ีทยว่ปู้ผงอขรากงอ้ตมาวค จใงึพมาวค ่มไอืรหยีสเญูสยว่ปู้ผอ่ืมเอ่ตลผีมะจะลแ งจะาจเะาพฉเ่ีท ยดโ าษกัรลแูดรากงอขบบแปูร ดินชกอืลเ งา่ยองาบาษกัรลแูดรากธสเิฏปรากอืรห ้ดไจในิสดัตถรามาส ะจ่ีทาษกัรลแูดรากงอขีดอ้ขงึถาณราจิพ งอ้ตกูถ่ีทนิมเะรปราก อืค งัวะรดัมะรงอ้ต่ีทง่ิส ตคานอนใ้ดไาหดัจะจอพ่ีทง่ิสง้ัทมวร น้ึขดิกเ น็ปเ้ชใปไ advance decision าำนรากะลแ มสะามหเ บัคะรปบบแลแูดรากนใ advance 2.2 Role of ACP งอขงอ้ตกูถมาวค ิตับิฏปงาทนใญัคาำสงอ่ืรเ งอคะรป น้ัน์ยทพแรากงาทรากิรบบัรรากธสเิฏปรากนใdecision รากบักยาระล่ตแยว่ปู้ผงอขรากงอ้ตมาวค น้ัน Advance decision า้ถ ยามหฎกงาทลผีม่ีทง่ิสน็ปเ ราสอ่ืสราก าษกัรลแูดรากนวบะรกาำนงอ้ต ACP าำท ์ณรากวาภสนใ้ดไ้ชใปไาำนถรามาสะลแ งอ้ตกูถมาวคงึถงดสแ มสะามหเ้หในผแงาวอ่ืพเ นักมวรามา้นหงว่ลนผแงาวราก ้ชใรากยว้ด ติวีชดืยอืรหอ้ืยรากงึถวา่ลกงัด์ณรากนาถส บัก ACP งา่วหะรงา่ตกตแมาวค่ตแ ยาระล่ตแยว่ปู้ผบัก รากีมงอ้ตยดโ ์ยทพแรากงาทรากายทิวอืรหียลโนโคทเ น้ัน ACP งอขรากนวบะรก อืค ปไ ๆ ว่ัทนผแงาวราก มานงละลแ น็หเู้รนายพีมงอ้ต่ีทรษกัอ์ณษกัลยาลน็ปเกึทนับ นผแงาวยุคดูพมว่รามตคานอนใน้ึขดิกเะจจาอ่ีทง่ิสาำนะจ ยว้ดราสกอเนใ ราสอ่ืสถรามาส่มไะลแงลดุรทรากาอยว่ปู้ผา้ถะารพเ (ยว้ดLasting Power of Attorney (LPA) )้ดไาษกัรลแูดรากนใจในิสดัตถรามาส่มไ น้ึขดิกเ่ีท) ศทเะรปงา่ตนใ (ยามหฎกงาทนทแวัตน็ปเ 2.3 Documentation of ACP่ีทีณรกนใ นทแจในิสดัตะจ่ีทรากยัอจานาำอ้หใยามหฎกยดโ รากบัรหาำสนจเดัชม์รอฟบบแีม่มไ่ีทง่ิสน็ปเ งอเนตยว้ดจในิสดัตรากนใถรามาสมาวคยีสเญูสยว่ปู้ผ กึทนับ่ตแงยีพเ ACP งอขรากนวบะรกนใราสกอเกึทนับ ะจ่ีทะาพฉเิตัญญับทบีม่มไงัยยทไศทเะรปนใยามหฎก รากนใ์นชยโะรปีม่ีทง่ิสงึถงอมอ่ืพเ รากงอ้ตยว่ปู้ผ่ีทง่ิส นใ่ญหในว่สะลแ นทแรากนินเาำดรากยัอ้หใอืรหง้ัตง่ตแ อืรหน้ึขดิกเะจ่ีทตคานอนใาษกัรลแูดราก์นจูสิพยว่ช ยว่ปู้ผนทแรากนินเาำดยว่ปู้ผงอขิตาญ้หใะจิตับิฏปงาท งอ้ขวย่ีกเ2. Advance care planning งย่ีลเกีลหรวค ACP าำทรากนวบะรกาำนู้ผ มายินา�ค2.1 ์ณษาภมัสราก ยุคดูพรากีธิว น่ชเ งา่ยองาบดวงม้ขเงอ้ต่ีทง่ิส รากนวบะรก อืคAdvance care planning ราก นย่ีลปเกลแราก ยุคดูพรากนวบะรกนใกึทนับราก ะจจาอ่ีทง่ิสนในย่ีลปเกลแยุคดูพะจ่ีท จใรคัมสยดโน้ึขดิกเ่ีท มาถาำค้ชใรวค ACP าำทรากงว่ชงา่วหะรน้ึขดิกเ่ีทง่ิส์หะารคเิว งาทรกาลคุบะลแ วัรคบอรค ยว่ปู้ผงา่วหะรตคานอนใน้ึขดิกเ วัรคบอรคะลแยว่ปู้ผ้หในุ้ตะรกอ่ืพเา่วกมสะามหเะจดิปเ มาวคงึถมวร กันกามรากกัลหงึถกึนาำค่มไยดโ์ยทพแราก น้ึขกามกอองดสแา้ลก า่วาำนะนแยดโ ยว้ดมว่รวัรคบอรคะลแยว่ปู้ผงอข์คงสะรป ิตาชง่หแพาภขุสิตัญญับชาระรพะลแ 2.4 ACP ้ีนยุคดูพรากงา่วหะรงลกตอ้ขีมรวคานทนสม่ิรเะจ่ีทนอ่ก . 2550ศ.พ งา่ยอ ๆ งา่ตง่ิสนวทบทรากีมงอ้ต ราสกอเน็ปเกึทนับรากีมรวค มาวคงึถงึนาำคงอ้ตน้ันยาระล่ตแยว่ปู้ผนใ จในิสดัตรากนใญัคาำสนว่สีม่ีทลคคุบบักราสอ่ืสะลแ อมสเา่ำมส ลแูดะจ่ีทจในิสดัตรากนใถรามาสมาวค ู้รมาวค จใา้ขเ ้ีนงัด ๆ งา่ตอ้ขวัหีมะจจาอง่ึซ าษกัรลแูดรากนวบะรกนใ • ิตัญญับทบีม รไงา่ยอปไอ่ตงอคะรปบัคะรปบบแาษกัร ยว่ปู้ผงอขรากงอ้ตมาวคะลแ ลวงัก่ีทง่ิส • . 2550ศ.พ ิตาชง่หแพาภขุส. บ.ร.พ 8 ารตามนใ้วไยามหฎก รากงอขยามหา้ปเะลแ า่คณุค ญัคาำสมาวค รกาลคุบ ขุสณราธาสรากิรบรากนใ ๘ ารตาม าษกัรลแูด • บักงอ้ขวย่ีกเ่ีทพาภขุสนา้ดลูมอ้ขง้จแงอ้ตขุสณราธาสนา้ด ครโ์ณรกายพรากะลแ ครโวัตนใจใา้ขเมาวค THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

20 right to self-determinationงึถยามหรากิรบบัรู้ผนา้ด บัรู้ผ่ีทอพงยีพเงา่ยอบารทรากิรบบัรู้ผ้หใ รากิรบ้หใราก าำทรากงอข์ธพัลลผ งอเน่ันยว่ปู้ผงอข autonomy อืรห บัร่มไอืรหบัรรากนใจในิสดัตรากบอกะรป้ชใะจรากิรบ งอขจใอพมาวคะลแรากงอ้ตมาวคงึถมวระจจาอ ACP ดใรากิรบบัร่มไธสเิฏปรากิรบบัรู้ผ่ีทีณรกนใะลแ ดใรากิรบ รากู่สปไาำน งา่ยองาบาษกัรรากธสเิฏปอืรหบัระจ่ีทยว่ปู้ผ ้ดไิมน้ันรากิรบ้หใะจ ะลแ ดุส่ีทนใ Living Will อืรห Advance decision าำท ยารตนัออืรหยาหยีสเมาวคดิกเ่ีทีณรกนใ งดสแถรามาส งอเ้ดไจในิสดัตะจถรามาส่มไยว่ปู้ผ่ีทีณรกา้ถ งิรจจ็ทเอ้ขดิปกปรากิรบบัรู้ผ่ีทุตหเะารพเรากิรบบัรู้ผ่กแ รากนใ ้ดไา้นหงว่ลนอ่ก้วไงอเนตงอขงนาำจตจเอืรหานตจเ จ็ทเน็ปเนัอมาวคอ้ขง้จแอืรห ง้จแ้หใกอบรวคะลแู้รนต่ีท .บ.ร.พ 12 ารตามนใ์ยทพแรากงาทรากิรบบัรรากธสเิฏป ยารตนัออืรหยาหยีสเมาวคนใบอชดิผบัรงอ้ต่มไรากิรบ้หใู้ผ ่ชใ่มไ้ีน 12 ารตามนใะารพเ. 2550 ศ.พ ิตาชง่หแพาภขุส งา่ยออ่ลเนิลเทามะรปรากิรบ้หใู้ผ่ีทีณรกน็ปเ่ตแน้วเ น้ัน งยีพเน็ปเ ยารกุทาำทงอ้ตา่วิตัมนโตัออืรหบัคงับ่ีทง่ิสน็ปเ งรแยา้ร ะลแ ยว่ปู้ผงอข์คงสะรปมาวคน็ปเ่ีท น้ันา่ทเกอืลเงาท งัดีณรกบักบัคงับ้ชใ้หใิมง่ึนหครรวนใมาวค จในิสดัตอืรหาำทะรก่ีท (proxy) นทแวัตง้ัตถรามาสยว่ปู้ผ ้ีนปไอ่ต น้ันะณขนใา้ถ งา่ยองาบจในิสดัตรากนใ้ดไงอเนตนทแ ยารตนัองย่ีสเ่ีทะวาภนใู่ยอรากิรบบัรู้ผ) ๑( ยว้ดบอกะรปงัยะลแ ้ดไงอเจในิสดัตถรามาส่มไยว่ปู้ผ รากน็ปเอืลหเยว่ชมาวค้หใงอ้ตน็ปเาำจมาวคีมะลแ ติวีชงึถ ่ชใ่มไ่ีท Statement of wishes and Preferences นว่ดบีร น็ปเ Advance decision ่ตแ ยามหฎกงาทนัพกูผอ้ข บารทบัระจ่ีทะนาฐนใู่ยอ่มไรากิรบบัรู้ผ) ๒( ยามหฎกงาทลผีม่ีทง่ิส ยดโทายาทน็ปเง่ึซลคคุบ้หใง้จแจาอ่มไะลแ ้ดไลูมอ้ข มาวคยัมสะล่ตแคุยะล่ตแนใ น้ันยารกุทยว่ปู้ผนใ งอรคกปู้ผ ์ยชิณาพะลแง่พแยามหฎกลวมะรปมาต มรรธ นบู่ยองอเนตยว้ดาษกัรรากกอืลเจในิสดัตรากนใถรามาส รากิรบบัรู้ผงอขลาบุนอู้ผอืรห ์ษกัทิพู้ผ ลแูดงอรคกปู้ผ ถรามาสมาวคงึถดิคงอ้ต่ีทจในิสดัตงอขนาฐน้ืพกัลห ้ดไน้ันะณขนในทแลูมอ้ขบารทบัร ีณรก่ตแว้ลแ ่มไ่ีท์ยทพแรากงาทาษกัรรากกอืลเรากนใ) ยว่ปู้ผงอข (งดสแอืสงันหาำทิธทิสีมลคคุบ ๒๑ ารตาม ยว้ดนอ้ซบัซ งยีพเปไน็ปเ่ีทขุสณราธาสรากิรบบัระจ์คงสะรป่มไานตจเ 2.5 Considering the use of ACP : timingรากิตุยอ่ืพเอืรห นตติวีชงอขยา้ทดุสะราวนใยาตรากดืยอ่ืพเ and context้ดไยว่ปบ็จเรากกาจนามรท ยว่ปู้ผยดโาำท้หในุ้ตะรกะจจาอ ACP าำทราก มาตานตจเงดสแอืสงันหมาตรากนินเาำดราก มสะามหเ่ีทาลวเนว่ส ้ดไ็ก์ยทพแรากงาทรกาลคุบอืรห งอเ ดนหาำก่ีทรากีธิวะลแ์ฑณกเกัลหมาตปไน็ปเ้หใ ง่ึนหครรว ะจจาอ มาลกุลครโ่ีทนอตาำทงอ้ตน็ปเาำจ่มไ ACP าำทรากนใ งวรทะรกฎกนใ น่ชเ ้ีนา่ลหเ์ณรากนาถสงาบนใาำทม่ิรเ ิตับิฏป้ดไขุสณราธาสนา้ดพีชาชิวบอกะรปู้ผอ่ืมเ • ติวีชงอขงลปแนย่ีลปเรากีม่ีท์ณรากุตหเ รากา่วอืถ้หใิม ว้ลแง่ึนหครรวมาตลคคุบงอขานตจเมาต อืรห นอ่ืพเอืรห ดิช้ลกใลคคุบงอขยาตมาวคน็หเบพ น่ชเ งวปง้ัทดิผบัรมาวคกาจน้พ้หใะลแดิผมาวคน็ปเน้ันาำทะรก นาลหกูล บอกะรปู้ผ น้ันยว่ปู้ผงอขจในิสดัตรากา่วน็หเะจ • ะวาภีม่ีทครโยัฉจินิวรากีมกาจงัลห ่ีทอพงยีพเงา่ยอจใา้ขเ้หใยว่ปู้ผบักลูมอ้ขง้จแงอ้ตพีชาชิว motor neuroneครโอืรห ง็รเะมครโ น่ชเ งา่ยองาบดักาำจ ะลแ ์ยทพแรากงาทรากิรบบัร่มไอืรหบัรจในิสดัตะจยว่ปู้ผ diseaseนา้ดรากิรบ้หใู้ผ ๆ น้ันรากิรบบัร่มไธสเิฏปยว่ปู้ผ่ีทีณรกา้ถ • ่ญหใง้ัรคติวีชงลปแนย่ีลปเ่ีทาษกัรรากีม รากิรบ้หใู้ผนา้ด ้ดไน้ันรากิรบ้หใถรามาส่มไ็กพาภขุส าษกัรรากีธิวนวทบทรากีมงอ้ต่ีทงัรอ้ืรเยาวตไครโ น่ชเ ะลแ Advance Care Planning าำทงอ้ตรากิรบ้หใู้ผ งึถยามห THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

21 ACPา�ทรากนใมสะามหเ่ีท์ณรากนาถสงอขงา่ยอวัต าำจะรปน็ปเตไกอฟงอ้ต • น่ชเ วัตนว่สน็ปเาำจมาวคนิมเะรปราก • รากีม้สไาำลง็รเะม ีป 55 ุยาอ ม่มหแา้ปณุค 1. นใวัตาษกัรกัพนอนา้ขเงอ้ต่ีทราก ้ดไาษกัรถรามาส่มไ่ีทงอืลหเรากาอีม บัต่ีทปไยาจะรก ง้ัรคยาลหลาบายพงรโ ยว่ปู้ผ้ีนนอต น้ึขกามม่ิพเงรแีม่มไ ยีลพเนอ่อกึสู้ระลแ รากงาทรกาลคุบยดโ ACP ยุคดูพน้ตม่ิรเราก ยุคดูพะจ่ีทรากงอ้ตะลแ น้ึขกามมาลกุลงัลาำกครโา่วู้ร ้ีนา่ลหเน็ดเะรปนใบอรคบอรงา่ยอาณราจิพรวค น้ัน์ยทพแ ตคานอนใลแูดรากะลแครโงอขรากาองึถ รวค่มไะลแ จใรคัมสมาวคน็ปเ• ACP ง้ัรอ้ืรเยาวจใวัหครโีม ีป 74 ุยาอ นวงสงุลณุค 2. ปไว่ัทรากน็ปเ่ีทกึทนับนยีขเรากยดโาำจะรปน็ปเม่ิรเ ะลแ นิดเะณขงว่ชนใน้ึขกามบอหยอ่ืนหเรากาอีมะลแ มาวคอ่ตงอนสบอตรวคลแูดราก้หใ่ีทมีท• บอหยอ่ืนหเรากาอีมะารพเ้ดไนา้บ่ีทู่ยอถรามาส่มไ ยว่ปู้ผงอขลวงักกติวมาวค น่ชเ งอ่ืรเงาบนใะาพฉเู้รรากงอ้ต ีปยาลปงว่ชนใง้ัรค 2 ลาบายพงรโ่ีทนอนงอ้ต น้ึขกาม น้ตน็ปเ ตคานอนใอืรหนับุจจัปนใีมะจ่ีทลแูดรากอ่ต ะจ่ีทนิฉเกุฉะวาภอืรห รากาอบักวย่ีกเลวงักงัลาำก ว้ลแ่ีท นัดดกมาวค้ตใยาภม่ิรเะจรวค่มไ• ACP ้ดไน้ึขดิกเ รก์คงอกาจนัดดกงรแอืรห ิตาญงอขรากงอ้ตมาวค งอพง่ปโมลงุถครโีม ีป 84 ุยาอ ีรศมสา้ปณุค 3. ราสอ่ืสรากะษกัทีมรวคลแูดราก้หใ่ีทมีท• รากาอีมะลแ มอ่ืสเอ้ขครโ งัรอ้ืรเยาวจใวัหงอขรากาอีม่ีท ์ณรากนาถสะล่ตแนใมสะามหเ่ีท กูดะรกีม วยีดเนคนา้บ่ีทู่ยอยัศาอ น้ึขกามมืลงลห มาวคู้รมาวคีมะจรวคลแูดราก้หใ่ีทมีท• ราหาอนิก นอ่กนอืดเงอสอ่ืมเม้ลกาจงัลหกัหกพโะส กอืลเงาทะลแกัลหงาทน็ปเ่ีทาษกัรราก ครโวัตงอ่ืรเนใจใา้ขเ ยากงา่รวหไนอ่ืลคเรากีมม่ิรเ า่วบพะลแ งลยอ้น้ดไ ง้จแม่จแงา่ยอมคงัสงาทะลแ ะณข่ตแ นา้บ่ีทู่ยอะจ่ีทรากงอ้ตา้ปณุค น้ึขกามกาบาำล ่ีทลคคุบีมะจจาอน้ัน ACP าำทรากนใ• งอเนตอืลหเยว่ชะลแาหญัป้กแะจ่ีทถรามาส่มไนักวยีดเ นผแงาวะลแ นย่ีลปเกลแยุคดูพรากนใาำนนคน็ปเมสะามหเ บักน้กดัถรากยดโวหไนอ่ืลคเงอ้ตะลแ งัพาำลยดโ้ดไ ๆ งา่ตาขาสนใงาทะาพฉเลาบายพ น่ชเ น้ัน ACP าำทรากอ่ืพเ )า้นหบับฉ 2 ่ีทนอตอ่ต (นา้บณวเิรบนใน้ืพ น้ตน็ปเ ่ีทนาถสีม้หใดัจรวค มยีรตเดัจรากะลแาลวเ• วัตนว่สน็ปเมาวคีม่ีท งิองา้อราสกอเ 1. Advance Statements about Medical Treatment Code of Practice with explanatory notes British Medical Association – 1995. 2. Improving Supportive and Palliative Care Guidance, National Institute for Health and Clinical Excellence(NICE) – March 2004. 3. MCA Department of Health - 2005. 4. MCA Code of Practice - 2005. 5. MCA Summary Department of Health - 2005. 6. Advance Care Planning : A Guide for Health and Social Care Staff : End of Life Care: NHS ; www.endoflifecareforadults.nhs.uk. . 2550ศ.พ ิตาชง่หแพาภขุส. บ.ร.พ7. ์ยชิณาพะลแง่พแยามหฎกลวมะรป8. THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

22 TSCCM Journal Watch Tracheostomy in ICU : What is the evidence ? ์ุธนิสรชัว รชพเ. พน. ท.พ ตฤกิวดับาำบชวเะลแดอปครโกนผแ า้ลกเฎุกงมะรพลาบายพงรโ อคะำจเรำกนใคินคทเ ยดโ ูยีซอไนใู่ยอ่ีทยว่ปู้ผ้หใอคะาจเาณราจิพราก อืค ีดอ้ขีม นานาลวเน็ปเจใยาหยว่ชอ่ท่สใ่ีทยว่ปู้ผะาพฉเ percutaneousอืรห งันหวิผงาทนา่ผอคะาจเราก ู่ยอจใยาหยว่ชอ่ทีม่มไรากกาจน้ึขกามยาบสขุสยว่ปู้ผ้หใาำท รากถตัหน็ปเ (sedative) dilatational tracheostomy (PDT) ทาสะรปบังะราย้ชใรากดล กูมจอืรหกาปนใ อืค ีดอ้ขีม PDT ูยีซอไนใน้ึขกามมยินมาวคบัร้ดไ่ีท ่ีทนัวนวนาำจะลแ จใยาหยว่ชงอ่ืรคเ้ชใรากนในัวนวนาำจดล 2 surgicalา่วกยีรเ่ีทอืรหลผแดิปเดัตา่ผรากาำทงอ้ต่มไ ะลแ์ยทพแ น้ันกาจกอน ้ดไงลูยีซอไนใวัตาษกัรงอ้ต 1 PDTีธิวยว้ดอคะาจเราก้หใาำท tracheostomy (ST) ้ดไยว่ปู้ผงอขจใยาหนิดเงาทลแูดถรามาสงัยลาบายพ กัม่ีทกันหยว่ปู้ผนใกวดะส้ดไยว่ปู้ผงยีตเงา้ขาำทถรามาส ยว่ชงอ่ืรคเอ่ตอืรห ะหมสเดูดยว่ช อืควา่ลก น้ึขกวดะส ยาสงึถมวร ยามกาม ๆ งา่ตอืลกเา้ำนยาส monitor ยาสีม ้ดไวลหเม้ลจใยาหะวาภีม่ีทีณรกนใยว่ปู้ผ่กแ้หใจใยาห ยว่ปู้ผยา้ยนอ่ืลคเราก้หใาำท จใยาหยว่ชงอ่ืรคเบักอ่ต่ีท ดิกเจาอ็กอคะาจเราก ีด็กรไงา่ยอ น้ตน็ปเ ว็รเดวรงา่ยอ รากา่วกกามกายงุ่ยมาวคีม ดัตา่ผงอ้หงัยอคะาจเปไอ่ืพเ ะวาภ กามกออดอืลเะวาภ น่ชเ ้ดไ ๆ งา่ตนอ้ซกรทแะวาภ meta-บบแาษกึศรากกาจ ยว่ปู้ผงยีตเงา้ข PDT าำท ามนา่ผ่ีท น้ตน็ปเ บสเกัอรากดิกเลผแอืรห อ้ืชเดิตลผแ ดิกเราการตัอีม PDT บบแอคะาจเราก า่วบพ analysis ูยีซอไนใยว่ปู้ผ้หใอคะาจเรากบักวย่ีกเยามกามาษกึศรากีม อ้ืชเดิตลผแดิกเะลแ า่วกยอ้นรากถตัหาำทงัลหกออดอืลเ ะยะร อคะาจเรากนใ ๆ งา่ตคินคทเงึถาษกึศราก ่กแ้ดไ ีมงา่ยอ ST บบแอคะาจเรากา่วกยอ้นบสเกัอลผแอืรห ะาจเรากงอข์นชยโะรป อคะาจเรากนใมสะามหเ่ีทาลวเ รากคินคทเีม PDT บบแอคะาจเรากา่วบพ็ก่ตแ ญัคาำสยัน รากบักบยีทเบยีรปเ (early tracheostomy) ว็รเอค รากงอขคินคทเยดโ ST บบแอคะาจเรากา่วกกาย่ีทาำท น็ปเปุรสะจอพง่ึซ (late tracheostomy) า้ชอคะาจเ 3 single stage dilatationคินคทเ อืค าำนะนแ่ีท PDT าำท ้ีนงัด ้ดไจในสา่น่ีท ๆ งา่ตน็ดเะรป THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

23 ยาร 419 นวนาำจูยีซอไยว่ปู้ผนใาษกึศง่ึซ. 2010 ศ.ค ีปนใ าำท้หใาำนะนแาำคีม้ดไนับุจจัป Ciaglia Blue Rhino อืรห ยว่ปู้ผบยีทเบยีรปเาษกึศรากาำท ะณคะลแ Terragni ยดโ บักมว่ร ญานาำชมาวคีม่ีทลาบายพะลแ์ยทพแมีทยดโPDT )จใยาหยว่ชอ่ท่สใงัลหนัว (6-8 ว็รเอคะาจเรากบัร้ดไ่ีท (bronchoscope) 4-6 มลดอลหงาทงอ้ลกงอ่สราก้ชใราก 7 ยว่ชอ่ท่สใงัลหนัว (13-15 า้ชอคะาจเรากบัร้ดไ่ีทยว่ปู้ผบัก PDT าำทราก้หใอ่ืพเ ์ดวาซา้รตลัอ้ชใรากอืรห 1) ่ีทปูร( ติวีชยีสเราการตัอะลแ VAP ดิกเราการตัอ า่วบพ) จใยาห ่ีท ๆ งา่ตนอ้ซกรทแะวาภดละลแ น้ึขกามยัภดอลปมาวคีม 2 ีด็กรไงา่ยอ นักงา่ตกตแ่มไมุ่ลก 2 ง้ัทยว่ปู้ผงอข นัว 28 ่ีท 8 รากถตัหาำทะณข้ดไน้ึขดิกเจาอ งอ้ต่มไ่ีทนัวนวนาำจีม ว็รเอคะาจเรากบัร้ดไ่ีทยว่ปู้ผ า่วบพ อหนใวัตาษกัรงอ้ต่มไ่ีทนัวนวนาำจ จใยาหยว่ชงอ่ืรคเ้ชใ ะวำภดิกเรำกำรตัอบักอคะำจเรำก จใยาหยว่ชงอ่ืรคเา่ยหราการตัอะลแ กันหยว่ปู้ผลาบิภอ ยว่ชงอ่ืรคเ้ชใรำกกำจอ้ืชเดิตดอป ีมงา่ยอา้ชอคะาจเรากบัร้ดไ่ีทมุ่ลกยว่ปู้ผา่วกงูสจ็รเาำส (ventilator-associated จใยำห ้ีนาษกึศรากงอขลผ อืคปไอ่ตจในสา่น่ีทมาถาำค ญัคาำสยัน VAP) อืรหpenumonia ะารพเ ่มไอืรหดมหง้ัทูยีซอไยว่ปู้ผบัก้ชใปไาำนถรามาส ยว่ชงอ่ืรคเา่ยหรากนใ้ดไปไน็ปเมาวคงึถาณราจิพกาห ม่ิพเจาอนานาลวเน็ปเจใยาหยว่ชอ่ท่สใราก้มแ รากบัดะรีม่ีทยว่ปู้ผ น่ชเ มุ่ลกงาบูยีซอไยว่ปู้ผงอขจใยาห รไงา่ยอ VAP น่ชเ นอ้ซกรทแะวาภดิกเรากอ่ตงย่ีสเมาวค งรแนุร่ีทวลหเม้ลจใยาหะวาภีมอืรห กามงลดลวัตกึสู้ร มสะามหเ่ีทขลเวัตงึถดนหาำกรากีม่มไงัยนับุจจัปงึถนจ ีด็ก ปไว่ัทยว่ปู้ผา่วกกามว็รเอคะาจเรากกาจ์นชยโะรป้ดไจาอ งอ้ตะจงึจนัว่ีกนิกเนานจใยาหยว่ชอ่ท่สใงอ้ตะจยว่ปู้ผา่ว ูยีซอไนใ งา่ยอวัตมุ่สบบแาษกึศรากกาจะารพเ อคะาจเรากบัร้ดไ 9 f iberopticาำทยว่ชู้ผ 3) อคะาจเรากาำทู้ผ์ยทพแ 2) อืมงอ่ืรคเง่สยว่ชู้ผ) 1) าวขปไยา้ซกาจ (ยว้ดบอกะรป่ีท PDT มีท 1 ่ีทปูร ลาบายพ 4) ะลแbronchoscope THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

24 ปุรส ติวีชยีสเรำกำรตัอบักอคะำจเรำก ูยีซอไยว่ปู้ผนใ ้ดไ่ีทรากถตัหน็ปเอืถ PDT ีธิวยว้ดอคะาจเราก ามนา่ผ่ีทาษกึศรากกาจ ูยีซอไนใน้ึขกามมยินมาวคบัร รกาชะรปีมง่ึซงา่ยอวัตมุ่สบบแาษกึศรากกาจ ะลแติวีชยีสเราการตัอดลยว่ชะจว็รเอคะาจเรากา่วบพ่มไ Tracman (Tracheostomy าษกึศราก อืค ดุส่ีทกาม 10 า้ชอคะาจเรากบักบยีทเบยีรปเอ่ืมเ้ดไงล VAP ดิกเราการตัอ ะจา่วดาค่ีท นค 909 ยว่ปู้ผนใาษกึศManagement) ะยะรบักวย่ีกเนจเดัช่ีทดนหาำกอ้ขีม้ดไ่มไงัยงึจนับุจจัป บยีทเบยีรปเ ปไน้ึขนัว 7 ยอ้นงา่ยอจใยาหยว่ชงอ่ืรคเ้ชใงอ้ต ์ยทพแ ยว่ปู้ผ้หใอคะาจเาณราจิพรากนใมสะามหเ่ีทาลวเ นใยาภอคะาจเ (ว็รเอคะาจเรากบัร้ดไ่ีทยว่ปู้ผงา่วหะร ปไ ๆ ยารน็ปเยว่ปู้ผนิมเะรปงอ้ตะจน็ปเาำจลาบายพะลแ บัร้ดไ่ีทยว่ปู้ผะลแ) จใยาหยว่ชงอ่ืรคเ้ชใ่ีทกาจงัลหนัว4 ยว่ปู้ผงอขพาภส ่กแ้ดไ ญัคาำส่ีท ๆ งา่ตยัจจัปยัศาอยดโ ว้ลแจใยาหยว่ชงอ่ืรคเ้ชใกาจงัลหอคะาจเ (า้ชอคะาจเราก ะหมสเบัขอ่ืพเอไรากนใถรามาสมาวค วัตกึสู้รมาวคบัดะร (่ญหในว่สง่ึซ มุ่ลก 2 ง้ัทยว่ปู้ผ า่วบพลผ) นัว 10 ยอ้นงา่ยอ ดอืลเะวาภีม่มไ (ยว่ปู้ผงอขมอ้รพมาวค) ครโ์ณรกายพราก นัว 30 ่ีทติวีชยีสเราการตัอีม PDT บบแอคะาจเรากบัร้ดไ งดแดอืลเนในจเิซกอองอ่รพะวาภอืรห น้ัสอค ยา่งกออ รากลผง่ึซ นักงา่ตกตแ่มไีป 2 ่ีทติวีชยีสเราการตัอะลแ ะาจเรากกาจบัร้ดไะจยว่ปู้ผ่ีท์นชยโะรปะลแ) งรแนุรงา่ยอ าษกึศรากบักวยีดเงาทศิทนใปไน็ปเ็ก Tracman าษกึศ กาจนอ้ซกรทแะวาภดิกเรากอ่ตงย่ีสเมาวคา่วกกามีมา่วอค ารตัองอขงา่ตกตแมาวคบพ่มไ่ีท ะณคะลแ Terragni งอข ่มไอืรหอคะาจเราก ะลแว็รเอคะาจเรากบัร้ดไ่ีทยว่ปู้ผงา่วหะรติวีชยีสเราก 1 ติวีชยีสเรากุตหเาสกาจ้ดไยาบิธอจาอยดโ า้ชอคะาจเ รากะลแ ยัจจัปยาลหกาจ้ดไดิกเถรามาส ูยีซอไยว่ปู้ผนใ ารตัออ่ตกาม่มไบทะรกลผีมจาอ น้ันา้ชอืรหว็รเอคะาจเ ๆ น่ือยัจจัปบักบยีทเอ่ืมเูยีซอไนใยว่ปู้ผงอขติวีชยีสเราก งิองา้อราสกอเ 1. Terragni PP, Antonelli M, Fumagalli R, Faggiano C, Berardino M, Pallavicini FB, et al. Early vs late tracheotomy for prevention of pneumonia in mechanically ventilated adult ICU patients: a randomized controlled trial. JAMA 2010; 303 : 1483-9. 2. Kluge S, Baumann HJ, Maier C, Klose H, Meyer A, Nierhaus A, Kreymann G. Tracheostomy in the intensive care unit: a nationwide survey. Anesth Analg 2008; 107 : 1639-43. 3. Putensen C, Theuerkauf N, Guenther U, Vargas M, Pelosi P. Percutaneous and surgical tracheostomy in critically ill adult patients: a meta-analysis. Crit Care 2014; 18 : 544. 4. Simon M, Metschke M, Braune SA, Puschel K, Kluge S. Death after percutaneous dilatational tracheostomy: a systematic review and analysis of risk factors. Crit Care 2013; 17 : R258. 5. Hinerman R, Alvarez F, Keller CA. Outcome of bedside percutaneous tracheostomy with bronchoscope guidance. Intensive Care Med 2000; 26 : 1850-6. 6. Oberwalder M, Weiss H, Nehoda H, Kafka-Ritsch R, Bonatti H, Prommegger R, et al. Videobronchoscopic guidance makes percutaneous dilational tracheostomy safer. Surg Endosc 2004; 18 : 839-42. 7. Alansari M, Alotair H, Aseri ZA, Elhoseny MA. Use of ultrasound guidance to improve the safety of percutaneous dilatational tracheostomy: a literature review. Crit Care 2015; 19 : 229. 8. Casso G, van den Berg JC, Demertzis S, Cassina T. A dangerous percutaneous dilatational tracheostomy. Intensive Care Med 2014; 40 : 260-1. 9. King C, Moores LK. Controversies in mechanical ventilation: when should a tracheostomy be placed? Clin Chest Med 2008; 29 : 253-63. 10. Young D, Harrison DA, Cuthbertson BH, Rowan K; TracMan Collaborators. Effect of early vs late tracheostomy placement on survival in patients receiving mechanical ventilation: the TracMan randomized trial. JAMA 2013; 309 : 2121-9. THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

25 Critical Care Quiz ชินาพ์ยมริภ นิรทัภ. ญพ. อ ์รตสาศยทพแะณค ์รตสาศรุยาอาชิวคาภ ์รตสาศมรรธยัลายทิวาหม acute ST elevation myocardial infarctionน็ปเา่วยัฉจินิวรากบัร้ดไนิฉเกุฉงอ้หาม ีป 50 ุยาอยาชยว่ปู้ผ1. า้ฟฟไน่ืลคบพ monitor งอ่ืรคเกาจ ICU นใยว่ปู้ผ admit งึจ จใวัหครโ์ยทพแรุยาอยดโาษกัรรากบัร้ดไกาจงัลห(STEMI) ปูรนใงดสแงัด Pulse oximeter plethysmograph ะลแจใวัห ้ดไปูรนใ Pulse oximeter plethysmograph ะลแ จใวัหา้ฟฟไน่ืลคงอข์ธนัพมัสมาวคยาบิธอ้ีนปไอ่ตดใอ้ข . Severe left ventricular systolic dysfunctionก . Right ventricular infarctionข . Intra-aortic balloon pumpค . Left ventricular assist deviceง บอตำ�คบำรทดใู้ผนำ่ท ่ีท้ดไ ฯมคามสงาทกาจยามกามลัวงารงิชนุ้ลกุนสมว่รามา้ขเนา่ทงอขบอตาำคง่สถรามาส Facebook : The Thai Society of Critical Care Medicineงอข inbox ่ีทามง่สอืรห[email protected] นา้บ่ีทงึถนา่ท่กแ้หใปไลัวงารงอขง่สดัจะจารเ งอ้ตกูถ้ดไมาถาำคบอต่ีทนา่ท ดักำ�จนวนำ�จีมลัวงำรงอข! นว่ด THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

26 2559นยำษมเ - มคำรกมนอืดเ 1 ่ีทบับฉนใมำถำ�คยลฉเ บีตจใวัหดอืลเดอลหครโะลแ งูสดอืลเนในัมขไ นาวหาบเ งูสติหลโนัดมาวควัตา�จะรปครโ ีป 70 ุยาอยาชยว่ปู้ผ บารนอนะณขยอ่ืนหเะลแงรแกออาลวเยอ่ืนหเรากาอีมม่ิรเยว่ปู้ผยดโ ลาบายพงรโามนอ่กนัว 2 น้ึขกามยอ่ืนหเรากาอีม normal sinus rhythmน็ปเ ECG ยดโ admit ICU ะลแจใยาหยว่ชอ่ท่สใรากบัร้ดไยว่ปู้ผ นอ่กนอืดเ 2 ่ตแง้ัต ้ีนปไอ่ตงัดดใะวาภีม้ีนยารยว่ปู้ผ ปูรงัดงดสแ arterial line กาจฟารก . Severe left ventricular diastolic dysfunctionก . Severe left ventricular systolic dysfunctionข . Severe aortic stenosisค . Severe pulmonary hypertensionง บอตำ�ค . Severe left ventricular systolic dysfunctionข ะล่ตแนใ systolic pressure บัดะรงลปแนย่ีลปเรากีม อืค pulsus alternans งดสแ arterial line กาจฟารก severe left ventricular systolicะวาภงึถง่บ normal sinus rhythm น็ปเ่ีทยว่ปู้ผนใจใวัหงอขน้ตเรากะวหงัจ ีด่มไครโ์ณรกายพะลแdysfunction THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

27 ์พมิพีตอ่ืพเมาวคทบง่สู้ผบัรหาำสาำนะนแาำค ์ทพัศงคะจ ดุส่ีทกาม้หใ ์ธนพิน ยว้ดบอกะรป ๆ งา่ตทภเะรปมาวคทบ์พมิพีต ตฤกิวดับาำบชวเมคามสราสราว า้ถ้ดไ้วไษฤกงัอาษาภ (review ์นศัทิรปมาวคทบ (case report) ยว่ปู้ผนางยาร (original article) บับฉน้ต มาวคอ่ืสา่วน็หเาณราจิพ ยามหดจ รากิธาณรรบทบ ะกณิกป มุชะรปรากกาจมาวคทบอืรหษศเิพมาวคทบarticle) ลปแราก า่วกีด้ดไยามห ตฤกิวดับาำบชวเมคามสกาจราสวา่ขะลแ มสะามหเ่ีทน่ือทภเะรปมาวคทบ รากิธาณรรบงึถ ยทไน็ปเษฤกงัอ์ทพัศ นางลผ่รพแยผเอ่ืพเ นอืดเ 3 กุทอมสเา่ำมสงา่ยอ่รพแยผเ์พมิพยดโ ยทไศทเะรปง่หแ ์ทพัศบัทนยีขเรากอืรห าษกึศรากกาจ้ดไ่ีท ๆ ่มหใลูมอ้ขมอ้รพ ตฤกิวดับาำบชวเาขาส ์ยทพแรากงาทรากาชิว ชารงอขกัลหดึย้หใน้ัน ๆ งา่ตบบแปูรนใยัจิว ์ทพัศ นาถสยติฑณับ งาท นอ่กาม ๆ ดใ่ีท์พมิพีตรากบัร้ดไยคเ่มไงอ้ต าณราจิพรากอ่ืพเามง่ส่ีทมาวคทบ นในปะป่ีทษฤกงัอาษาภ ะลแมาวคอ้ข ้ีนง้ัท ์พมิพีตาณราจิพนอ่กมาวคทบขไ้กแจวรตรากนใ์ิธทิสนวงสอขราสราว ้ชใ้หใยทไาษาภงอ่ืรเอ้ืนเ งรตยดโ์ธนพินู้ผอืรหมาวคทบงอขา้จเงอขน็ปเมาวคทบะล่ตแนใุบะร่ีทน็หเดิคมาวค อ่ืชน้วเกย ดมหง้ัทก็ลเวัต บับฉน้ตง่สะลแนยีขเรากนใ์ฑณกเกัลห วัตยว้ดน้ตน้ึขง่ึซะาพฉเ บับฉน้ตมยีรตเราก น้ึขรวค่มไ ่ญหใวัตรษกัอ มอ้รพดัทรรบน้วเดัทรรบ์พมิพ A4 ดานข์พมิพษาดะรก้ชใ บับฉน้ต์พมิพราก1. าษาภ์ทพัศยว้ดคยโะรปน้ต ษาดะรกบอขกาจงา่ห้หใ์พมิพ วยีดเา้นห์พมิพ า้นหกุทา้นหบักาำกขลเวัต่สใ ษฤกงัอ กาจกออกยแ้หใบอกะรปพาภะลแงาราต นา้ดกุท รตมเิตนซเ 2.5 ณามะรป าษาภ้ชใ้หใ (tables) งาราต 4. มาวคทบ งอ้ตงาราตยายรรบาำค ษฤกงัอ บอกะรปงอ้ตาษาภะล่ตแยดโ ษฤกงัอาษาภะลแยทไาษาภง้ัทง่ส้หใ2. Title pages ยทไะลแษฤกงัอาษาภง้ัทีม ้ีนปไอ่ตงัดบัดาำลงยีรเ่ีทงอ่ืรเอ้ขวัหยว้ด กาหงา่ตกยแน่ผแน็ปเ์พมิพ มาวคจใ้ดไะลแนจเดัช ดัรดัทะก้หใง้ัตรวค งอ่ืรเอ่ืช2.1 ง่ิดน้สเีมงอ้ต่มไงาราตะลแน่ผแ อ่ยวัต้ชใ้หใยดโ ิฒุวณุคง้ัทมอ้รพ ลุกสอ่ืชะลแวัตอ่ืชง้ัท ์ธนพินู้ผอ่ืช2.2 งาราต้ตใงา้ข่สใมิตเม่ิพเยาบิธอาำค นยีขเ้หใน้ันษฤกงัอาษาภนว่ส น้ตน็ปเ. บ.พ น่ชเ มรกุนานจพมาต งอ่ืรเวัห์พมิพยามหงอ่ืรคเ้ชใยดโ MD, PhD น่ชเ ดุจีม่มไ่ีทอ่ยวัตน็ปเ (foot note)ถรรองิชเะลแ (title) น็ปเมาวคทบกาห มาวคจใ้ดไะลแน้ัส้หในยีขเรวค (abstract) อ่ยดัคทบ2.3 อืรห์ณษกัลญัสอ่ยาำคยายรรบ บับฉน้ต์ธนพินน็ปเ่ีทีณรกนใ าำค 150 นิกเ่มไวายมาวค ษฤกงัอาษาภ งาราตนใฏการป่ีทยามหงอ่ืรคเ ยว้ดบอกะรปงา้รสงรคโีม้หใดัจรวค ิติถสงาทบอสดทา่คนจดอลต (Objective) ์คงสะรปุถตัว2.3.1 ถรรองิชเ้ชใรากบัรหาำส ๆ งา่ต (Material & Methods) ยัจิวรากนินเาำดีธิว2.3.2 กูถงา่ยอบัดาำลมาตงยีรเ้หใน้ัน (Results) ยัจิวรากลผ2.3.3 *, †, ±, §, II, ¶,้ีนงัด งอ้ต (Conclusion) ปุรสทบ2.3.4 **, ††, ‡‡า้นหอ่ยิตกปบบแอ่ยดัคทบนยีขเรวค ยว่ปู้ผนางยาระลแ์นศัทิรปมาวคทบบัรหาำส มาวคจใ้ดไ่ตแดุส่ีทน้ัส้หใวยีดเ ยา่ถพาภน็ปเ (figures) พาภปูร 5. าำค 6 นิกเรวค่มไ2.4 Key words ขลเยามหีม ้ดไ็กน้สเยาลพาภอืรห ดักงัสน้ตอืรหนางาำท่ีทนาถส2.5 งดสแรศกูลง้ัทมอ้รพบักาำก าษาภ้ชใรากะลแงอ่ืรเอ้ืนเ3. พาภงอขนบนา้ดู่ยอดยีอเะลยาร ะลแ ้ดไ็กษฤกงัอาษาภอืรหยทไาษาภ้ชใ ยว่ปู้ผนางยาระลแบับฉน้ต์ธนพิน3.1 บัดาำลขลเยามหนยีขเมอ้รพ ยว้ดษฤกงัอาษาภะลแยทไาษาภง้ัท (abstract) อ่ยดัคทบีมงอ้ต ยายรรบาำคนว่ส นจเดัช้หใพาภ (introduction) าำนทบ (abstract) อ่ยดัคทบ ยว้ดบอกะรปรวค บับฉน้ต์ธนพิน3.2 กาหงา่ตกยแ์พมิพ้หใพาภ (discussion) ์ณราจิว (results) ยัจิวรากลผ (methods) ยัจิวรากนินเาำดีธิว น็ปเรวคามง่ส่ีทพาภกุทพาภ (references) งิองา้อราสกอเ (acknowledgement) ศากะรปมรรกิตติก ์พมิพีตรากอ่ืพเน้ึขาำทดัจ่ีทพาภ (figures) พาภะลแ (tables) งาราต ะลแะาพฉเยดโ ๆ น้ันมาวคทบ ่ีทษฤกงัอาษาภาำคน้วเกยดุส่ีทกาม้หใยทไาษาภ้ชใรวค ์นศัทิรปมาวคทบ3.3 ์พมิพีตรากบัร้ดไยคเ่มไงอ้ต ปไนย้ีพเดิผมาวคจใว้ลแลปแอืรหนจเดัช่ีทยทไาษาภลปแาำคีม่มไ นอ่กามดใน่ือ่ีท มาวคมาตาณราจิพ้หใงอ่ืรเอ้ืนเงอขอ้ขวัหงยีรเรากน่ือทภเะรปมาวคทบ3.4 Van-บบะร้ชใ้หใ งิองา้อราสกอเ 6. มสะามหเ คยโะรปยา้ท้วไขลเยามห่สใ couver าษาภงอขีณรกนใยดโ์ณรกายวไกัลหมาตงอ้ตกูถงา่ยอ้ชใรวคาษาภ้ชใราก3.5 มาตงยีรเะลแ งูสกยวัต์พมิพยดโ ยทไาษาภ้ชใมายายพรวค นาถสยติฑณับชารบับฉ มรกุนานจพมาตดึย้หใยทไ THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

28 นางยว่นหนใมุ่ลกน็ปเ์ธนพินู้ผ 6.2.5 งอขรษกัอวัตมาตงยีรเ่ชใ่มไ ๆ น้ันมาวคทบงอขงอ่ืรเอ้ืนเ : American Medical Associationงา่ยอวัต งอขบบะรมาตงิองา้อราสกอเนยีขเรากบัรหาำส ์ธนพินู้ผ Department of Drugs. AMA drug evaluations.้ีนงัดรากกัลหีมน้ันVancouver 3 rd ed. Littleton : Publishing Sciencesลุกสมาน้ชใ้หใษฤกงัอาษาภอ่ืชน็ปเกาห ์ธนพินู้ผอ่ืช6.1 Group, 1977:21-30.นว่ส งาลกอ่ืชะลแน้ตอ่ืชงอขกรแรษกัอยว้ดมาต อืสงันหนใง่ึนหทบดใทบะาพฉเงิองา้อราก 6.2.6 ลุกสมานะลแอ่ืชง้ัทม็ตเอ่ืชนยีขเ้หใน้ันยทไาษาภ : Weatherall DJ. The thalassemisa.งา่ยอวัต คาภลุจยามหงอ่ืรคเยว้ดน่ัคนคกุท์ธนพินู้ผอ่ืช่สใ In : Beutler E, Lichtman MA, Coller BS,มาตว้ลแกรแนค 3 งยีพเอ่ืช่สใ้หในค 6 นิกเกาห Kipps TJ, eds. Williams Hematology.ะณคะลแอืรห et al ยว้ด 5 th ed. New York : McGraw-Hill, Inc.อ่ืช งอ่ืรเอ่ืช ์ธนพินู้ผอ่ืชุบะร้หใ ราสราวงิองา้อราก6.2 1995:481-615.ราสราวน็ปเกาห index medicus (มาตราสราวงอขอ่ย , Howาญญัริหงอืรเงุ่ร ์นศัทุส: งา่ยอวัต. ศ.พ ีป. (ศ.ค ีป) นทแม็ตเอ่ืช่สใ้หใยทไาษาภ to prevent ventilator-associated pneu-า้นห (volume): ่ีทีป); ยทไาษาภราสราวบัรหาำส ,ฐษชเิพิมูภ ์รทนิรกอเ : นใ monia 2009 นักา้ำซ่ีทา้นหขลเนยีขเงอ้ต่มไยดโ. ยา้ทดุสา้นห-กรแ าราำต รากิธาณรรบ, ลุกิพม่ิพเ ์นตัรยชไ อพงยีพเ็ก 241-8 นยีขเ้หใ็ก 241-248 า้นห น่ชเ Critical care: the model of holisticงิองา้อราสกอเนยีขเรากงา่ยอวัต :ฯพทเงุรก approach 2008-2009. ราสราวนใ์พมิพีต่ีทมาวคทบกาจ ,ดักาำจ ์ซรพไ์รอทเน็อเ ์ดนอยีบ ทัษิรบ 2552:250-63.ปไว่ัทมาวคทบ6.2.1 ์ธนพินายทิวกาจงิองา้อราก: Rungruanghiranya S,Ekpanyaskul 6.2.7 งา่ยอวัต : Kangvonkit SR. Cephalo-งา่ยอวัตC, Hattapornsawan Y, Tundulawessa Y. Effect of nicotine polyestex gum on metric norms for the adolescent Thai. smoking cessation and quality of life. M.S. Thesis, Saint Louis University, J Med Assoc Thai 2008, 91 (11): Saint Louis, USA, 1986. รากนใงอ่ืรเงอขอ่ยดัคทบกาจงิองา้อราก1656-62. 6.2.8 รากาชิวมุชะรป ีรศมอนถ, ์นฒัวิวรูยะรป ยัชิว: งา่ยอวัต : Rungruanghiranya S, Ekpanyaskulงา่ยอวัต ารทนัจ มดุอ, ษกเนูพ รพุตจ, ลุกยัชีรศ C. Quality of life assessment amongราก. ์ทนนณรรวุสนัต ายทิว, ีรศ์ษกัร those who smoked hand-rolled tobacco,ีม่ีทนิรพไสอแายงอข ๆ งา่ตดานขาษกึศ cigarette and secondhand smokers.ยาชนใดอืลเด็ลกเงอขนางาำทรากอ่ตลผ 2531;4:141-6. Abst. In 14 World Conference on์รตสาศรุยาอ ิตกปยทไ th Tobacco or Health, Mumbai. Mar 8-นางยว่นหอืรหนางยารู้ผมุ่ลกน็ปเ์ธนพินู้ผ6.2.2 : The European Atrial Fibrillation 12:1985:50.งา่ยอวัต ์ลฟไุจรรบ CD มอ้รพดุช 2 บับฉน้ตง่ส บับฉน้ตง่สรากTrial Study Group. Optimal oral anticoagulant 7. Micro-งอขบบแปูรนใดมหง้ัท์พมิพีตรากงอ้ต่ีทบับฉน้ตtherapy in patients with nontheumatic ์ทพัศรทโขลเยามหะลแ ่ีทนาถส อ่ืชุบะรมอ้รพatrial fibrillation and recent cerebral soft Word มอ้รพ ้ดไบัลกอ่ตดิตถรามาสรากิธาณรรบ่ีท์ธนพินู้ผงอขischemia. N Engl J Me 1995;333:5-10. ปไดัถา้นหนใม์รอฟบบแมาตมาวคทบง่สาำนยามหดจ ารา�ต อืสงันหกาจ งอก งัยาม ์ณรูบมสบรคนคกุท์ธนพินู้ผงอขน็ซเยาลีมยดโ วยีดเนค์ธนพินู้ผ6.2.3 ศทเะรปง่หแตฤกิวดับาำบชวเมคามสราสราวรากิธาณรรบ: Bhaskar SN. Synopsis of oral งา่ยอวัต ้ีนปไอ่ตู่ยอ่ีทมาต ยทไpathology. 5 ed. Saint Louis : CV th ตฤกิวดับาำบชวเราสราวรากิธาณรรบงอกMosby, 1979:180-6. ยทไศทเะรปง่หแตฤกิวดับาำบชวเมคามส นคยาลห์ธนพินู้ผ6.2.4 ีป ๐๕ ีมราบะรพมิลฉเราคาอ: Ringsven MK, Bond D. งา่ยอวัต ่มหใดัตีรุบรชพเนนถ ยัจิว์ยนูศยอซ 2 ่ีทขลเGerontology and leadership skills for 10310ฯพทเงุรก งาวขยว้หตขเ ิปะกงาบงวขแnurses. 2 ed. Albany: Delmar Publishers; nd [email protected]่ีท้ดไามดมหง้ัท์ลฟไง่ส E-mail ถรามาสอืรห1996.p.123-8. รากนา่ผะลแขไ้กแรากบัร้ดไนา่ทงอขมาวคทบอ่ืมเ 8. ์นศัทุส, ลุกยัชิริศนฒัว ิตรยีกเมส: งา่ยอวัต ง้ัรคขไ้กแ่ีทบับฉน้ตง่สงึจว้ลแ์พมิพีตอ่ืพเงอ่ืรเบัราณราจิพ: Advances in Critical าญญัริหงอืรเงุ่ร E-mailอืรหน้ตงา้ขู่ยอ่ีทมาตง้ัรคกีอาม CD มอ้รพยา้ทดุส ์พมิพงรโ: ฯพทเงุรกCare Medicine. [email protected]่ีท้ดไามขไ้กแบับฉ์ลฟไง่ส, 2547. ฒรโิวรทนิรคนีรศยัลายทิวาหม THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

29 ...........................................................่ีทนยีขเ ...............................................................่ีทนัว ................................................................................................................งอ่ืรเ มาวคทบง่สาำนอข งอ่ืรเ ตฤกิวดับาำบชวเราสราว รากิธาณรรบ นยีรเ .........................................................................................................งอ่ืรเมาวคทบง่สอขา้จเพา้ข (review article)าชิวน้ืฟมาวคทบ (original article) บับฉน้ต์ธนพิน ทภเะรปมาวคทบน็ปเง่ึซ ๆน่ือ (case report) ยว่ปู้ผนางยาร ะลแนอ่กาม ๆดใ่ีท์พมิพีตรากบัร้ดไยคเ่มไน้ันามง่ส้ดไ่ีทวา่ลกงัดมาวคทบา่วงอรบัรอขะลแ ฯราสราวนใ์พมิพีตาณราจิพอ่ืพเ น้ันา่ทเวยีดเง่หแงยีพเยทไศทเะรปง่หแตฤกิวดับาำบชวเมคามสราสราวนใะาพฉเ์พมิพีตาณราจิพอ่ืพเามง่ส อืถบันมาวคงดสแอข ............................................................ (.........................................................) ............................................................ (.........................................................) ............................................................ (.........................................................) ตฤกิวดับาำบชวเราสราวรากิธาณรรบงอก ่ีทามบัลก้ีนม์รอฟบบแง่สดรปโ ยทไศทเะรปง่หแตฤกิวดับาำบชวเมคามส ่มหใดัตีรุบรชพเนนถ ยัจิว์ยนูศยอซ 2 ่ีทขลเ ีป ๐๕ ีมราบะรพมิลฉเราคาอ 10310ฯพทเงุรก งาวขยว้หตขเ ิปะกงาบงวขแ E-mail: [email protected] www.criticalcarethai.org่ีท้ดไ้ีนม์รอฟบบแ download ถรามาสนา่ท THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

30 THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE



At your side in intensive care: Dräger. The intensive care area is one of the most complex and cost-intensive areas in any hospital. Spiralling costs, rising morbidity and a trend towards individualised therapies are increasing the demand for higher levels of efficiency. At Dräger, we have a long history of developing solutions that address not only therapeutics, but also work flow improvement. Our innovative technology can turn an intensive care unit into a healing environment, where your patients feel more comfortable and your staff are naturally motivated. LEARN MORE ABOUT OUR SOLUTIONS: WWW.DRAEGER.COM/ICU