การวินิจฉัยทางห้องปฏบิ ตั กิ ารสาหรับปฏกิ ิริยาไม่พงึ ปรสสง์ หลังการรับส่วนปรสกอบของเลือด (Transfusion reaction investigation) ปรียานาถ วงศจนั ทร เทคนิคธนาคารเลอื ดในการทดสอบปฏกิ ิริยาระหวา่ งแอนติบอดแี ละแอนติเจนหมเู่ ลอื ด ครัง้ ที่ 11 วนั ที่ 24-26 กรกฎาคม 2562
หลักสูตรเท์นิ์การแพทย 16 เ์รดติ สาขาวิชาวทิ ยาศาสตรการบริการโลหติ เปิ ดสอนภา์การศกึ ษาท่ี 1 ปี การศึกษา 2562 เตรียมตัวได้เลยนส์ส
ทดสอบ์วามรู้กันหน่อย http:// kahoot
จานวนรายงาน์วามผดิ ปกตแิ ลสจานวนเสียชีวิตจากการรับส่วนปรสกอบของเลือด (พ.ศ. 2539-2552)
Transfusion reactions รายงานจากโรงพยาบาลตารวจรสหว่างปี พศ 2549-2555 (อ้างองิ จาก วารสารโลหติ วทิ ยาแลสเวชศาสตรการบริการโลหติ 2014; 24(4): 353-360) จานวนผู้ป่ วยทงั้ หมด 42,069 ราย ส่วนปรสกอบของเลือดรวม 104,134 units Type Frequency (%) Allergy 61.27 FNHTR 37.57 Type of transfusion reaction % From blood components TACO 0.87 PRC LPRC FFP PC 31.79 3.18 22.25 4.05 Hypertension 0.29 Allergy 28.32 1.73 6.65 0.87 0.29 0.29 0.29 0 FNHTR 0.29 0 0 0 TACO Hypertension
แยกปรสเภทของปฏกิ ริ ิยาไม่พงึ ปรสสง์รสหว่างปี พศ. 2539-2552 I&U: inappropriate and unnecessary use, IBCT: Incorrect blood component transfused, HSE: handling and storage error, TAD: Transfusion associated dyspnea
ยอดรายงานแลสจาแนก พศ. 2552 I&U: inappropriate and unnecessary use, IBCT: Incorrect blood component transfused, HSE: handling and storage error, TAD: Transfusion associated dyspnea
จานวน ่ทีรายงานทั้งหมด จานวนท่ีรายงานทงั้ หมด I&U: inappropriate and unnecessary use, IBCT: Incorrect blood component transfused, HSE: handling and storage error, TAD: Transfusion associated dyspnea
ABO incompatible ต่อจานวนให้เลือดผดิ ทัง้ หมด ปี ท่ีเกบ็ สถติ ิ
ชนิดของ์วามผิดพลาด (Type of error) จานวนรายงานท่เี กิดขนึ้ 1. ให้เลือดผิด 21 - ตวั อย่างเลือดผิด์น (Wrong sample selected) 2 - ตรวจหม่เู ลือด ABO ผดิ (ABO grouping error) 5 - ตรวจหมู่เลือด Rh ผดิ (D grouping error) 4 - ให้ส่วนปรสกอบของเลือดผิดชนิด (Incorrect component selected) 9 - ตดิ ฉลากผิด (Incorrect labeling) 1 13 2. ให้เลือดผิดในผู้ป่ วยเปล่ียนถ่ายเซลลต้นกาเนิด 7 - หมู่เลือด ABO ผิด (Wrong ABO group selected) 2 - หมู่เลือด Rh ผิด (Wrong D group selected) 4 - ขนั้ ตอนผดิ พลาด (Procedural errors) 48 3. ์วามผดิ พลาดอ่ืนในขนั้ ตอนตรวจก่อนให้เลือด 9 (Other pre-transfusion testing errors) 39 - ตรวจผดิ พลาด (Testing errors) - ขนั้ ตอนผดิ พลาด (Procedural errors)
ชนิดของ์วามผิดพลาด (Type of error) จานวนรายงานท่ี เกิดขนึ ้ 4. ไม่เป็ นไปตามท่ตี ้องการ (Special requirements not met) 67 - ไม่ตรวจสอบบันทกึ ์วามต้องการพเิ ศษ/์วามรู้ทางภมู ์ิ ุ้มกันวทิ ยาไม่เพยี งพอ 27 - ไม่ซกั ปรสวตั ผิ ู้ป่ วยหรือทาแต่ไม่์รอบ์ลุม 40 รวม 149 5. ์วามผดิ พลาดท่เี ก่ียวกับการตรวจ anti-D (Anti-D related laboratory errors) 38 6. ์วามผิดพลาดเก่ียวกับการจัดการ การเก็บรักษา การขนส่ง 43 (Handling and storage related laboratory errors) รวมผิดพลาดจากปฏิบัตกิ ารทงั้ หมด (Total laboratory errors) 230
จาแนกชนิดของปฏกิ ริ ิยาไม่พงึ ปรสสง์จากการรับเลือดแลสอุบัตกิ ารณ (พศ. 2552) Immunological Incidence* Non-immunological Incidence* Acute HTR 1:12,000–1:77,000 Immediate Allergy (ABO-incompatibility) Metabolic Variable Anaphylaxis complication Variable 1–3% of plasma infusions Non-immune 1:20,000–1:50,000 haemolysis FNHTR 1:100–1:1,000 Septic reaction Platelets (1:75,000) Red cells (1:500,000) TRALI 1:5,000–1:190,000 TACO Up to 1% of patients Iron overload Unknown Delayed Alloimmunization Unknown TTD Variable DHTR 1:2,500–1:11,000 PTP Rare TA-GVHD Rare
Classification of transfusion reactions Acute Delay Immune Non-Immune Immune Non-Immune HTR Bacterial DHTR Iron overload FNHTR Immunomodulation Allergy contamination TA-GVHD TTD TRALI Anaphylactic Circulatory overload PTP Non-immune HTR Alloimmunization
นักเท์นิ์การแพทยน่าจสมีบทบาทอย่างไร? • สังเกตแลสจาแนกอาการแสดงออกได้ เพ่ือบอกว่าใช่หรือไม่ใช่ • รู้ท่ีมาของอาการแลส์วามผดิ ปกติ เพ่ืออธิบายว่าเป็ นอสไร • รู้ว่าจสต้องตรวจอสไรบ้างเพ่ือช่วยวนิ ิจฉัย เพ่อื ช่วยชีแ้ นวทางแก่แพทย • แนสนาได้ว่าน่าจสรักษาหรือให้การดูแลอย่างไร เพ่ือช่วยแพทย • ป้องกันไม่ให้เกดิ ขนึ้ ซา้ อีก หรือ น้อยลง ทาอย่างไร เพ่อื ช่วยผู้ป่ วยแลสแพทย • เลือกใช้ส่วนปรสกอบของเลือดท่ีเหมาสสมสาหรับผู้ป่ วยท่ีเ์ยมีปรสวัติ
เม่ือเกิดปฏิกริ ิยาไม่พงึ ปรสสง์ขณสหรือหลังรับส่วนปรสกอบของเลือด ์วรทาอสไร อย่างไร? แล้วต้องบนั ทกึ อสไร อย่างไร เม่ือเกดิ เหตุการณ….. ต้องทาอสไร? …..บันทกึ อสไรสาหรับผู้ป่ วยเม่ือรอดชีวติ ต้องทายังไง? 1. บนั ทกึ ลักษณสแลสอาการท่ีเกดิ ขนึ้ 2. หลังสรุปวนิ ิจฉัย…บนั ทกึ แลสรสบุส่วนปรสกอบ ของเลือดท่เี หมาสสมสาหรับผู้ป่ วย
Classification of transfusion reactions Acute Delay Immune Non-Immune Immune Non-Immune HTR Bacterial sepsis DHTR Iron overload FNHTR TACO TA-GVHD TRIM Allergy Non-immune HTR PTP TTD TRALI Alloimmunization Anaphylactic
อาการแสดงหลักของ acute HTR Systemic Heart Chilled HR Fever Chest Vascular Constriction pain BP Uncontrolled Urinary Hemoglobinuria bleeding Hyperbilirubinemia Transfused vein Heat sensation Lumbar region Pain
อาการโดยรวมของ HTR ไข้ แลส/หรือหนาวส่ัน ปวดบริเวณเขม็ ฉีด หรือเจ็บแน่นทรวงอก ท้อง สีข้าง ์วามดนั โลหติ เปล่ียนแปลง ส่วนมากต่าลง ์วามผดิ ปกตขิ องทางเดนิ หายใจ ผ่ืน ลมพษิ หรือ์ัน หน้าแดง หลอดเลือดขยาย บวม ์ล่ืนไส้ อาเจียน ปัสสาวสสีเข้ม เลือดออกผิดปกติ
รสบบท่เี ก่ยี วข้องกบั การเกดิ พยาธิสรีรวทิ ยาของ HTR 1. Complement activation 2. Cytokines 3. Coagulation pathways 4. Shock and renal failure
Complement activation Extravascular hemolysis Anaphylactic Intravascular reaction hemolysis
Anaphylactoxin C3a/C5a มผี ลต่อเซลลหลายชนิด Mononuclear cells: - หล่ัง Inflammatory cytokines: IL-1, IL-6, TNF-α - หล่ัง Chemoattractant proteins: MCP, IL-8 Endothelial cells: - Express adhesion molecule receptors - หล่ัง Tissue factors กรสต้นุ extrinsic pathway
Anaphylactoxin C3a/C5a มีผลต่อเซลลหลายชนิด Granulocytes and platelet: - Granules’ enzymes and mediators : Histamine, kinin, vasoactive amines, : oxygen radicals, leukotriene, NO, cytokines Smooth muscle cells: - กล้ามเนือ้ เรียบหดตัว : หลอดลม---หลอดลมตบี หายใจตดิ ขัด หดื : หลอดเลือด---หลอดเลือดขยาย ์วามดนั ต่า : หลอดอาหาร---ปวดท้อง ์ล่ืนไส้อาเจียน ถ่ายเหลว
Inflammatory cytokines สร้างได้จากหลายเซลล
Cytokines แลสสารหล่ังต่างๆ กรสตุ้นเม็ดเลอื ดขาวไปยงั บริเวณอักเสบ ทาให้ปวด บวม แดง บริเวณหลอดเลือด
กรสต้นุ หลอดเลือด Tissue factor จากหลอดเลือด ขยายตวั ผ่าน kinin ถูกกระตนุ้ ดว้ ย C3a/C5a system DIC
อาการโดยรวมของ HTR ไข้ แลส/หรือหนาวส่ัน ปวดบริเวณเข็มฉีด หรือเจ็บแน่นทรวงอก ท้อง สีข้าง ์วามดันโลหติ เปล่ียนแปลง ส่วนมากต่าลง ์วามผิดปกตขิ องทางเดนิ หายใจ ผ่ืน ลมพษิ หรือ์นั หน้าแดง หลอดเลือดขยาย บวม ์ล่ืนไส้ อาเจียน ปัสสาวสสีเข้ม เลือดออกผดิ ปกติ
Shock and renal failure Hypotension Renal vasoconstriction Antigen-antibody complex deposition Formation of thrombi in renal vasculature
HTR: Lab investigation, management, prevention Lab. investigation Management Prevention 1. Clerical check 1. Maintain BP 1. Human errors 2. Visual check for hemolysis : Saline, i.v. : SOP : Diuretics : Free Hb, haptoglobin 2. Compatible blood : Bilirubin, LDH 2. Control coagulopathy : ABO, Rh 3. DAT : Platelet concentrate : CX compatible 4. DIC : FFP
Non-immune mediated hemolysis 1. Temperature related damages 2. Mechanical hemolysis 3. Osmotic hemolysis 4. Inadequate deglycerolization 5. Bacterial contamination 6. Coincidental hemolysis
Mixed field agglutination Schistocytes
12 3
Classification of transfusion reactions Acute Delay Immune Non-Immune Immune Non-Immune HTR Bacterial sepsis DHTR Iron overload FNHTR TACO TA-GVHD TRIM Allergy Non-immune HTR PTP TTD TRALI Alloimmunization Anaphylactic
Febrile non-hemolytic TR: Pathophysiology • Immune mediated Anti-HLA and/or anti-leukocyte antibodies to donor leukocytes • Non-immune mediated Biological response modifiers: cytokines, oxidative lipids
Febrile non-hemolytic TR: Pathophysiology Patients at risk: - Multiple transfusions - Multiparous patients - Transfusion of platelet concentrates Signs and symptoms: - Fever with or without chills and/or rigor - Symptoms occur during or 1-2 hrs after completion
FNHTR: Lab investigation, management, prevention Lab. investigation Management Prevention 1. Clerical check Antipyretics 1. Antipyretics before 2. Check for hemolysis (acetamenophen > ASA) transfusion 3. DAT: negative 4. R/O septicemia 2. Leukocyte-reduced 5. R/O TRALI components 6. Anti-leukocyte 3. Fresh blood components
Classification of transfusion reactions Acute Delay Immune Non-Immune Immune Non-Immune HTR Bacterial sepsis DHTR Iron overload FNHTR TACO TA-GVHD TRIM Allergy Non-immune HTR PTP TTD TRALI Alloimmunization Anaphylactic
Allergy to Anaphylaxis: Types and pathophysiology • Allergy: IgE Antibody reacts with allergen through hypersensitivity cascade: histamine, leukotrienes • Anaphylactic: Antibody to IgA or haptoglobin through C3a/C5a cascade • Anaphylactoid: Antibodies to plasma protein through C3a/C5a cascade
IgE-mediated reaction Allergy to Anaphylaxis: Pathophysiology Foods, Venoms Vaccines, Allergic extracts, Latex Complement activation Blood products Immunoglobulins Direct activation Radiocontrast media Opiates, dextran Cyclooxygenase inhibitors NSAID, Aspirin Idiopathic
Allergy to Anaphylaxis: Pathophysiology Incidence: - 1-3% of plasma containing components - 1:20,000-1:50,000 anaphylactic Signs and symptoms: - Urticaria, erythema, itching and usually NO FEVER - Hypotension, flushing - Respiration: Horseness, wheeze, chest pain - Nausea, vomiting, diarrhea
Allergy: Lab investigation, Management, prevention Lab. investigation Management Prevention 1. No Lab need for allergy 1. Stop transfusion 1. Reject specific donor 2. Anti-IgA antibody for 2. Antihistamine, iv 2. Plasma free 3. Epinephrine anaphylactic 4. Corticosteroid and/or components 3. IgA level 3. IgA-free components aminophyline in severe 4. Washed cellular reactions components 5. Fresh PC
Classification of transfusion reactions Acute Delay Immune Non-Immune Immune Non-Immune HTR Bacterial sepsis DHTR Iron overload FNHTR TACO TA-GVHD TRIM Allergy Non-immune HTR PTP TTD TRALI Alloimmunization Anaphylactic
TRALI: Pathophysiology Etiology: Anti-HLA or anti-neutrophil antigen, Most often caused from passive antibodies and/or Reactive lipids and cytokines from almost outdated components
TRALI: Pathophysiology Incidence: - 1:5000 transfusion - Found in plasma containing components Signs and symptoms: - Fever, chill - Hypotension - Pulmonary edema - Hypoxemia
TRALI: Lab investigation, Management, prevention Lab. investigation Management Prevention 1. R/O hemolysis 1. Stop transfusion 1. Reject specific donor 2. R/O septicemia 2. Respiratory 2. Plasma free components 3. Anti-HLA or anti-HNA 3. Washed cellular 4. Chest X-ray supports. 3. Steroids components 4. Fresh PC
Classification of transfusion reactions Acute Delay Immune Non-Immune Immune Non-Immune HTR Bacterial sepsis DHTR Iron overload FNHTR TACO TA-GVHD TRIM Allergy Non-immune HTR PTP TTD TRALI Alloimmunization Anaphylactic
กรสบวนการต่างๆ ท่ปี ฏบิ ตั เิ พ่อื ลด์วามเส่ียง Infected Recipient Blood ทาทุกวธิ ียงั ไม่สามารถป้องกันได้ …..ใช้วธิ ีใดวธิ ีหน่ึงไม่ได้
Search
