NSG 2208 การพยาบาลมารดาทารกและการผดงุ ครรภ์ 1 อาจารย์เพช็ รัตน์ เตชาทวีวรรณ วิทยาลัยพยาบาลและสุขภาพ ม.ราชภัฏสวนสนุ ันทา การพยาบาลมารดาระยะหลังคลอด ในระยะหลังคลอดมารดาจะมีการเปลี่ยนแปลงมากมายทั้งทางด้านร่างกายจติ ใจอารมณ์และสังคมซ่ึง เป็นการเปล่ียนแปลงท่ีต่อเนื่องมาจากการตั้งครรภ์เพ่ือให้ร่างกายกลับสู่สภาพเดิมเหมือนก่อนต้ังครรภ์อวัยวะ ตา่ งๆจะมีการเปล่ียนแปลงกลับคืนสู่สภาพเดิมยกเว้นเต้านมท่ีจะมกี ารเจริญเติบโตตอ่ ไปเพอื่ สรา้ งน้านมในการ เล้ียงดูทารกดังนั้นในการท่ีจะให้การดูแลทารกหลังคลอดให้ได้ครอบคลุมในทุก ๆด้านพยาบาลจึงควรมีความรู้ เก่ียวกับการเปลี่ยนแปลงทางด้านร่างกายและจิตสังคมของมารดาหลังคลอดตลอดจนการประเมินภาวะ สุขอนามัยของมารดาและทารกเพ่ือเป็นข้อมูลพื้นฐานในการวิเคราะห์ปัญหาท่ีเกิดกับมารดาหลังคลอดและให้ การพยาบาลที่เหมาะสมเพ่อื ส่งเสรมิ ใหม้ ารดาและทารกมีสุขภาพที่ดตี ่อไป ระยะหลังคลอด(Puerperium, Postpartum period, Postnatal period, Post-delivery period) เดิมเรียกว่า “ระยะอยู่ไฟ” หมายถึงระยะเวลาต้ังแต่แรกคลอดไปจนกระทั่งถึงเวลาที่อวัยวะต่าง ๆท่ี เปลี่ยนแปลงไปเน่ืองจากการต้ังครรภ์และคลอดบุตรกลับคืนสู่สภาพปกติเหมือนก่อนต้ังครรภ์ระยะนี้มี ก้าหนดเวลาประมาณ 6 สปั ดาหห์ ลงั คลอดแบ่งออกเปน็ 3 ระยะ 1. ทันทหี ลังคลอด (Puerperium immediate) คือระยะ 24 ชั่วโมงหลังคลอด 2. หลงั คลอดระยะตน้ (Puerperium early) คอื ระยะ 2 – 7 วนั หลังคลอด 3. หลงั คลอดระยะปลาย (Puerperium late) คอื ระยะทนี่ บั จากสัปดาห์ที่ 2 – 6 หลงั คลอด การเปลีย่ นแปลงในระยะหลังคลอดแบง่ ออกเป็น 2 ประเภทคอื ก. การเปลย่ี นแปลงทางกายภาพและสรีรวิทยาของร่างกาย (Anatomy and physiologic change) ข. การเปลีย่ นแปลงทางดา้ นจิตใจ (Mental change) การเปลยี่ นแปลงทางกายภาพและสรีรวทิ ยาของมารดาในระยะหลังคลอด การเปลย่ี นแปลงของระบบอวยั วะสบื พันธ์ุ มดลูก (Uterus) มดลกู ท่มี ีการยืดขยายมากขณะตั้งครรภ์ (ประมาณ 11 เท่าของก่อนตั้งครรภ์) จะลดขนาดลงในทันทที ี่ ทารกและรกคลอดแล้วมดลกู จะมีน้าหนกั ประมาณ 1,000 กรัมกว้าง 12 ซม.ยาว 5 ซม. หนา 8 – 10 ซม. สามารถคล้าไปทางหน้าทอ้ งมีลกั ษณะเป็นก้อนแข็งจากการหดรดั ตวั ของกลา้ มเน้ือมดลกู ระดับของมดลูกจะอยู่ ที่ระดับสะดือหรือตา้่ กวา่ เล็กนอ้ ยทั้งนี้เน่ืองจากการหย่อนของชอ่ งคลอดผนงั มดลกู สว่ นล่างและกล้ามเนอื้ ของ พื้นเชงิ กราน (Pelvic floor) แตภ่ ายหลัง 24 ชวั่ โมงไปแลว้ ระดับของมดลูกจะลอยสูงขน้ึ มาอยู่เหนือสะดอื เล็กนอ้ ยและอาจเอียงไปทางขวา (เน่ืองจากทางซา้ ยมลี ้าไสใ้ หญ่สว่ นซิกมอยดข์ วางอย)ู่ เนอื่ งจากกลา้ มเน้ือ ต่างๆเร่ิมมีความตึงตัวข้ึนมดลูกจะลดขนาดลงสู่อุ้งเชงิ กรานเรว็ มากประมาณวนั ละ½ -1 นวิ้ โดยมดลูกจะลดท้ัง นา้ หนกั และขนาดเพอื่ กลับคนื สู่สภาพปกตเิ หมือนก่อนตง้ั ครรภเ์ รียกว่า “มดลูกเข้าอู่”(Involution of uterus) วิทยาลยั พยาบาลและสขุ ภาพ มหาวทิ ยาลยั ราชภฎั สวนสนุ นั ทา | การพยาบาลมารดาระยะหลงั คลอด 1
โดยเป็นไปตามระยะเวลาอัตราการลดลงของมดลูกจะเปลีย่ นแปลงไปตามขนาดของทารกและจา้ นวนของการ ตั้งครรภก์ ารลดระดับของมดลูกจ้านวนของเซลลก์ ล้ามเน้ือมดลกู ไม่มกี ารเปลย่ี นแปลงแต่ขนาดของเซลล์จะ ลดลงประมาณ 90 เปอรเ์ ซน็ ต์ของการคนื สสู่ ภาพปกตขิ องมดลกู กล้ามเนอ้ื มดลกู จะกลบั เข้าส่สู ภาพเดมิ ภายใน 2–3 สัปดาหห์ ลงั คลอดอาศยั ขบวนการ 2 ประการคือ 1. การย่อยสลายตัวเอง (Autolysis or self digestion)เกิดจากการลดระดับลงของฮอร์โมน Estrogen (Estrogen) และProgesterone(Progesterone) มีผลท้าให้คอลลาจีเนส (Collagenase) ในตัว มดลูกเพ่มิ การท้างานมากขึ้นทา้ ใหเ้ พม่ิ การหลัง่ น้าย่อยพวกโปรทโี อไลติก (Proteolytic enzyme) ซ่งึ ทา้ ให้เกิด การแตกตัวของใยกลา้ มเนอ้ื และมีการเคลอ่ื นย้ายของแมคโรแฟจ็ (Macrophage) เข้าไปในเยื่อบขุ องกล้ามเน้ือ มดลูกเพ่ือท้าลายส่ิงแปลกปลอมโปรตีนในผนังมดลูกจะแตกและถูกดูดซึมเข้าไปในกระแสเลือดแล้วขับออก ทางไตจึงท้าให้มีไนโตรเจนในปัสสาวะเพ่ิมขึ้นเป็นเวลาหลายวันภายหลังคลอดนอกจากนี้การกลับคืนสู่สภาพ เดิมของมดลูกยังเกิดจากการลดจ้านวนของไซโตรพลาสซึมร่วมด้วยภายหลังคลอดขนาดของเซลล์มด ลูกจะ ลดลงไม่เทา่ เดมิ ดงั นน้ั หลังจากการคลอดแตล่ ะครง้ั ขนาดของมดลูกจงึ ใหญ่ขน้ึ เล็กน้อย 2. การขาดเลือดมาหล่อเลี้ยงกล้ามเน้ือมดลูก ( Ischemia or localized anemia )เกิดจากการบีบรัดตัวของ กล้ามเนื้อมดลูกซ่ึงถูกควบคุมโดยออกซิโตชิน Oxytocin) ท้าให้มีการบีบตัวกดเส้นเลือดทม่ีาเลย้ีงมดลูก โดยเฉพาะตรงบริเวณรกเกาะเพื่อยับยั้งการเสียเลือดท้าให้เส้นเลือดท่ีมาเล้ียงกล้ามเนื้อมดลูกถูกบีบจ้านวน เลือดมาเลี้ยงมดลูกลดลงท้าให้เกิดการเห่ียวฝ่อของเยื่อบุภายในโพรงมดลูกและเกิดการยุบสลายถูกขับออกมา ทางน้าคาวปลาการกลับคืนสสู่ ภาพเดมิ ของมดลกู จะมีทั้งการลดขนาดลดนา้ หนักและลดระดับ โดยระดบั ของมดลกู จะลดลงดงั น้ี - ภายหลงั คลอดทันทีจะอยรู่ ะหวา่ งสะดอื กับหัวเหนา่ และมนี ้าหนกั ประมาณ1,000 กรมั - ใน 1 ชั่วโมงต่อมามดลกู จะลอยตวั สูงขึ้นมาอยู่ระดับสะดือเน่ืองจากการหดรดั ตัวของกล้ามเน้ือมดลูกส่วนบน และสว่ นลา่ งไม่เท่ากนั - ต่อจากน้ัน 2 วันหลังคลอดมดลูกจะหดรัดตัวและลดขนาดลงวันละ ½ - 1 นิ้วหรือประมาณ 1 fingerbreadth (FB) - 7 วันหลังคลอดระดับมดลูกจะอยู่กึ่งกลางระหว่างหัวเหน่ากับสะดือหรือประมาณ 3 นิ้วฟุตเหนือหัวเหน่า หนกั ประมาณ 500 กรัม - 2 สัปดาห์หลังคลอดระดับมดลูกจะอยู่ท่ีระดับหัวเหน่าหรือคล้าไม่พบทางหน้าท้องมีน้าหนักประมาณ 300 กรัม - 6 สัปดาห์หลังคลอดมดลูกจะมีน้าหนักเท่ากับระยะก่อนตั้งครรภ์คือประมาณ50 กรัมขนาด 3 X 2 X 1 ซม. ถือว่าสิ้นสุดกระบวนการลดขนาดของมดลูกในระยะหลงั คลอดส้าหรับมารดาระยะหลังคลอดถ้าระดับมดลกู ไม่ ลดลงติดต่อกัน 3 วันหรือมดลูกลดตัวช้ากว่าปกติเรียกว่า “มดลูกไม่เข้าอู่” (Subinvolution of uterus) เกิด จากการหดรัดตัวของมดลกู ไมด่ ซี ึง่ มีสาเหตดุ ังต่อไปนี้คอื 1. มกี ารต้งั ครรภ์แฝดหรือตงั้ ครรภ์แฝดนา้ ซ่ึงทา้ ให้กลา้ มเน้อื มดลูกมกี ารยืดขยายมาก 2 มภี าวะอ่อนเพลียจากระยะคลอดยาวนานหรือจากการคลอดยาก วทิ ยาลยั พยาบาลและสขุ ภาพ มหาวทิ ยาลยั ราชภฎั สวนสนุ นั ทา | การพยาบาลมารดาระยะหลงั คลอด 2
3. เคยต้ังครรภม์ ากกวา่ 6 ครัง้ ขึน้ ไป 4. การได้รบั ยาระงับความร้สู กึ ในขณะคลอด 5. การมเี ศษรกคา้ งอยู่ในโพรงมดลูกซง่ึ จะขดั ขวางการหดรัดตัวของมดลูก 6. มปี สั สาวะเตม็ กระเพาะปสั สาวะ 7. มี Early ambulation ชา้ กว่าปกติ นอกจากการวัดระดับยอดมดลูกแล้วจะต้องสังเกตการหดรัดตัวของมดลูกด้วยมดลูกที่หดรัดตัวดีจะมีลักษณะ กลมและแข็งซึ่งจะท้าให้มีการสูญเสียเลือดจากโพรงมดลูกลดน้อยลงและหดรัดตัวเข้าสู่ช่องเชิงกรานได้เร็วขึ้น โดยเฉพาะในช่วง 1 ชั่วโมงแรกหลังคลอดหากมดลูกมีการหดรัดตวั ไมด่ กี ารสรา้ งก้อนลิ่มเลอื ด (Thrombi) ท่จี ะ มาอุดบรเิ วณแผลท่เี กิดจากรกเกาะก็จะไม่เกดิ ข้ึนจึงท้าให้มีการเสยี เลอื ดออกมากในบรเิ วณน้ีอาจเกิดภาวะช๊อค และเสยี ชวี ติ ในเวลาต่อมาหากไมไ่ ด้รบั การชว่ ยเหลืออย่างทันทว่ งที อาการปวดมดลกู (Afterpain) อาการปวดมดลูกมีสาเหตุจากการหดรัดตัวและคลายตัวของกล้ามเนื้อมดลูกประมาณ70 เปอร์เซ็นต์เกิดใน หญิงครรภ์หลัง ส่วนในครรภ์แรกปกติจะไม่มีอาการปวดมดลูกเน่ืองจากกล้ามเนื้อมดลูกยังมีความตึงตัวสูง ยกเว้นว่าจะมีการยืดขยายของมดลูกมากเช่นครรภ์แฝดหรือครรภ์แฝดน้า ทารกตัวโตอาการปวดมดลูกอาจ รุนแรงเมื่อมารดาให้บุตรดูดนมเพราะการดูดนมจะกระตุ้นต่อมพิทูอิทารีส่วนหลัง (Posterior pituitary gland) หล่ังฮอร์โมนออกซิโทซิน(Oxytocin)ไปกระตุ้นมดลูกให้หดรัดตัวระยะเวลาท่ีเกิดอาการปวดมดลูก ปกติจะไมเ่ กนิ 72 ช่ัวโมงถ้าอาการปวดมดลูกมีนานเกิน 72 ชั่วโมงหรืออาการเจบ็ ปวดรนุ แรงอาจเกดิ จากมีเศษ รกคา้ งหรอื มกี อ้ นเลอื ดค้างอยู่ การเปลี่ยนแปลงของเย่อื บุโพรงมดลกู และบริเวณรกเกาะ หลังจากรกและเย่ือหุ้มทารกคลอดแล้วจะเกิดรอยแผลท่ีบริเวณรกลอกตัวมีขนาดประมาณ 8 X 9 เซนติเมตร การหายของแผลเกิดจากเยื่อบุมดลูก (Endometrial tissue)เจริญข้ึนมาแทนที่ดิซิดิวอะเบซัลลิส (Decidua basalis) ซึ่งยังคงอยู่ในมดลูกหลังจากรกและเย่ือหุ้มทารกแยกออกไปแล้วในระยะ 2 – 3 วันหลังคลอดดิซิดิว (Decidua) ท่ีเหลืออยู่ในโพรงมดลูกจะแบ่งตัวเป็น 2 ช้ันคือช้ันผิวใน (Superficial layer) จะหลุดออกมาเป็น สว่ นของน้าคาวปลาส่วนช้ันใน (Functional layer) ซึ่งอย่ตู ิดกบั เน้ือมดลูกมีต่อมเย่ือบุโพรงมดลกู เน้ือเย่ือคอน เนค็ ทฟิ ว์(Connective tissue) จา้ นวนเล็กนอ้ ยจะงอกขน้ึ มาใหมก่ ารเส่ือมของหลอดเลือดและการมลี ่ิม เลือดท่ดี ้านบนจากการเจรญิ ของเย่ือบุมดลูกจะป้องกันไม่ให้เกิดรอยแผลเป็น (Scar) กระบวนการเหล่าน้ีท้าให้ เย่ือบุมดลูกกลับคืนสู่วงจรการเปลี่ยนแปลงตามปกติและถ้ามีการต้ังครรภ์เกิดข้ึนZygote จะสามารถฝังตัวได้ เย่ือบมุ ดลกู จะไดร้ ับการซ่อมแซมอย่างสมบูรณป์ ระมาณปลายสปั ดาหท์ ่ี 3 หลงั คลอดยกเวน้ บรเิ วณทม่ี รี อยแผล จากการลอกตัวของรกซึ่งปกตจิ ะหายอยา่ งสมบรู ณภ์ ายใน 6 สัปดาหห์ ลงั คลอดถ้าไม่หายเรียกวา่ ซับอินโวลิวชัน ของบริเวณที่รกลอกตัว(Subinvolution of the placental site) ซึ่งจะมีน้าคาวปลาไหลอยู่นานน้าคาวปลา เปน็ สแี ดงตลอดไมจ่ างเรยี ก Persistant Red Lochia วิทยาลยั พยาบาลและสขุ ภาพ มหาวทิ ยาลยั ราชภฎั สวนสนุ นั ทา | การพยาบาลมารดาระยะหลงั คลอด 3
น้าคาวปลา (Lochia) น้าคาวปลาคือส่ิงที่ขับออกมาจากแผลภายในโพรงมดลูกตรงบริเวณที่รกเคยเกาะอยู่มีลักษณะเป็นน้าเลือดปน น้าเหลืองคล้ายน้าคาวปลาลักษณะเปล่ียนแปลงไปตามสภาพของแผลที่มีการซ่อมแซมเพื่อเกิดเป็นเยื่อบุโพรง มดลูกตามปกติมีฤทธ์ิเป็นด่างประกอบด้วยเลือดเย่ือบุมดลูกน้าคร้่าและส่ิงต่างๆที่ค้างอยู่ในโพรงมดลูกมีกลิ่น เฉพาะไม่เหม็นเน่าจ้านวนแตกต่างกันไปประมาณ 240 – 480 ซีซีและจะค่อยๆจางลงจนหมดไปภายใน 7 – 21 วันหลังคลอดนา้ คาวปลาแบ่งออกเปน็ 3 ระยะคอื 1. Lochia rubra น้าคาวปลาที่ออกมาในระยะ 2 – 3 วันแรกหลังคลอดเน่ืองจากในระยะน้ีแผลภายในโพรง มดลูกยังใหม่อยู่การซ่อมแซมยังเกิดข้ึนน้อยสิ่งที่ขับออกมามีลักษณะสีแดงคล้าและข้นประกอบด้วยเลือดเป็น สว่ นใหญน่ ้าคร้่าเศษเยื่อหุม้ ทารกเย่ือบุมดลกู ไขและขนของทารกขเ้ี ทาลักษณะเลือดไม่เป็นก้อน 2. Lochia serosa มีประมาณวันท่ี 4 – 9 ลักษณะน้าคาวปลาสีจะจางลงเป็นสีชมพูสีน้าตาลหรือค่อนข้าง เหลืองมีมกู ปนท้าให้ลกั ษณะท่ีออกมาเป็นเลอื ดจางๆยืดได้เน่ืองจากบริเวณแผลมีการเปล่ยี นแปลงมากข้ึนมีเม็ด เลือดขาวมีน้าเหลือง (Exudate) ที่ออกมาจากแผลซึ่งก้าลังจะหายประกอบด้วยเลือดน้าเหลืองจากแผลเม็ด เลือดขาวเศษเย่อื บุโพรงมดลกู ท่ีสลายตัวแล้วมูกจากปากมดลูก 3. Lochia alba มีประมาณวันที่ 10 หลังคลอดน้าคาวปลาจะค่อยๆน้อยลงเป็นสีเหลืองจางๆหรือสีขาว ประกอบด้วยเม็ดเลือดขาวเยื่อบุโพรงมดลูกที่สลายตัวแล้วมูกจากปากมดลูกหรือน้าเมือกและจุลินทรีย์เล็กๆ ดังนั้นการตรวจดูน้าคาวปลาจึงท้าให้เราทราบว่าขณะน้ีแผลในโพรงมดลูกมีการเปลี่ยนแปลงอย่างไรบ้างถ้า ผิดปกติแผลหายช้าหรือมีการอักเสบของแผลน้าคาวปลาจะไม่เปล่ียนแปลงตามปกติอาจมีกล่ินเหม็น (Foul lochia) ซึ่งอาจเกดิ จากการตดิ เชอ้ื ถ้ามีสีแดงสดอยูเ่ รื่อยไปอาจเกิดจากการมีเศษรกค้างได้ การเปลยี่ นแปลงของปากมดลูก ระยะหลังคลอดบริเวณจากปากช่องคลอดจนกระทั่งถึงมดลูกส่วนล่าง (Lower uterinesegment) ยังคงบวม เป็นเวลาหลายวันส่วนของปากมดลกู ทยี่ นื่ เข้าไปในช่องคลอดจะอ่อนนุม่ มีรอยช้าและมีรอยฉีกขาดเล็กๆซ่ึงเสยี่ ง ตอ่ การติดเชือ้ ได้ง่ายประมาณ 18 ช่ัวโมงหลังคลอดปากมดลูกจะส้ันลงแข็งขน้ึ และกลับคืนสู่รปู เดิมประมาณ 2 – 3 วันหลังคลอดปากมดลูกยังคงยืดขยายได้ง่ายอาจสอดนิ้วเข้าไปได้ 2 น้ิวประมาณปลายสัปดาห์ที่ 1 จะ กลับคืนเหมือนสภาพเดิมเกือบสมบูรณ์แต่อย่างไรก็ตามปากมดลูกจะไม่คืนสู่สภาพเดิมเหมือนก่อนตั้งครรภ์รู ปากมดลูกที่เป็นรูปวงกลมเมื่อก่อนต้ังครรภ์จะเปลี่ยนแปลงเป็นรูปยาวรีซ่ึงเป็นเคร่ืองหมายแสดงว่าเคยผ่าน การคลอดมาแล้ว ช่องคลอดปากช่องคลอดและบริเวณพ้ืนเชิงกราน(Vagina, Vaginal orifice, Pelvic floor)การลดลงของ Estrogenในระยะหลังคลอดท้าให้เย่ือบุของช่องคลอดบางลงรอยย่น (Rugae) ลดลงและยืดขยายได้มากการ เปลีย่ นแปลงในช่องคลอดเกิดข้ึนค่อนข้างช้าและไม่เหมือนสภาพเดมิ ท้ังหมดขนาดจะคอ่ ยๆลดลงรอยย่นจะเกิด ปรากฎขึ้นใหมป่ ระมาณสัปดาหท์ ี่ 3 แต่จะไม่นูนชัดเจนเหมือนรายยังไม่เคยผ่านการคลอดหญงิ ทเี่ ลีย้ งบุตรด้วย นมตนเองรอยย่นอาจจะแบนเย่ือบุอาจยังบางอยู่จนกระท่ังเริ่มมีประจ้าเดือนจึงหนาข้ึนพร้อมกับรังไข่เริ่มท้า หน้าท่ีปกติระยะหลังคลอดส่ิงที่ถูกขับออกมาจากช่องคลอดจะไม่มากเว้นแต่จะมีการอักเสบติดเชื้อของช่อง คลอดรว่ มดว้ ยการมีEstrogenลดลงท้าใหช้ อ่ งคลอดแห้งและหากมเี พศสัมพันธจ์ ะรูส้ ึก วิทยาลยั พยาบาลและสขุ ภาพ มหาวทิ ยาลยั ราชภฎั สวนสนุ นั ทา | การพยาบาลมารดาระยะหลงั คลอด 4
ไมส่ ุขสบาย (Dyspareumia) อาการเหล่าน้ีอาจคงอยู่จนกระทง่ั มีการตกไข่หรือมีประจ้าเดือนปากช่องคลอดใน ระยะแรกๆจะบวมช้าโดยเฉพาะอย่างยิ่งบริเวณท่ีถูกตัดหรือมีการฉีกขาดแล้วได้รับการซ่อมแซมด้วยความ ระมดั ระวังและรักษาความสะอาดดปี ากชอ่ งคลอดจะกลับคนื เหมือนก่อนคลอดภายใน 2 สัปดาห์ หลังคลอดขอบเยื่อพรหมจารีย์ (Hymenal ring) จะขาดกระรุ่งกระร่ิงเรียกว่าคารันคูเลไมร์ติฟอร์มส์ (Carunculae myrtiforms) เป็นลักษณะเฉพาะบอกได้อย่างหนึ่งว่าสตรีน้ันเคยคลอดบุตรแล้วส่วนอวัยวะ สืบพันธ์ุภายนอกซึ่งถูกยืดขยายจะเล็กลงและหย่อนจากการลดระดับของฮอร์โมน Estrogenและ Progesteroneลดลงเอ็นยึดมดลูกที่ถูกยืดจะสน้ั ลงเมือ่ ความตึงตัวดีขึ้นจะเหมอื นเดิมพ้ืนเชิงกรานประกอบดว้ ย กล้ามเนื้อไขมันและพังผืดขณะคลอดใยกล้ามเนื้อมักขาดและถูกยืดขยายมากหลังคลอดจะมีเลือดและซีรัม (Serum) แทรกซมึ อยทู่ ั่วไปแต่เลือดและซรี ัมจะถูกดูดซึมอยา่ งรวดเร็วการขมิบชอ่ งคลอด (Kegel exercise) มี ความส้าคัญท่ีจะช่วยให้กล้ามเนื้อพ้ืนเชิงกรานมีความตึงตัวดีข้ึนประมาณ 4 – 6 สัปดาห์ความตึงตัวของ กล้ามเนอ้ื จะค่อยๆกลบั คืนสูส่ ภาพเดมิ ฝเี ย็บ (Perineum) ในระยะคลอดศีรษะทารกจะกดดันและยืดฝีเย็บดังนนั้ มารดาหลังคลอดจะมีอาการปวดบริเวณฝีเย็บฝีเย็บจะมี ลักษณะบวมและอาจมีเลือดออกใต้ผิวหนังจากการที่หลอดเลือดฝอยฉีกขาด Labia minora และ labia majera เห่ียวและออ่ นน่มุ มากขึน้ หากมารดาหลังคลอดได้รบั การท้าความสะอาดบรเิ วณฝีเย็บและอบแผลด้วย แสง Infrared นาน 15- 20 นาทีโดยตั้งไฟห่าง 1 – 2 ฟุตก็จะกระตุ้นให้การไหลเวยี นเลือดดีข้ึนลดอาการปวด ลงได้ส้าหรับมารดาหลังคลอดท่ีมีการยืดขยายของกล้ามเนื้อฝีเย็บแต่ช่องทางคลอดแคบเกินไปอาจท้าให้เกิด การหย่อนสมรรถภาพของกล้ามเน้ือบริเวณน้ีเกิดภาวะ Rectocele หรือCystocele ขน้ึ ส่วนมารดาทีไ่ ดร้ บั การ ตัดฝีเยบ็ และไดร้ บั การเยบ็ ซ่อมแซมฝเี ย็บจะหายเป็นปกติภายใน 5 – 7 วัน ผนังหน้าทอ้ ง (Abdominal wall) ผนังหน้าท้องจะอ่อนนุ่มและปวกเปียกในวันแรกๆหลังคลอดกล้ามเน้ือหน้าท้องจะยังไม่สามารถพยุงอวัยวะ ภายในช่องท้องได้เต็มท่ีทั้งนี้เนื่องจากผนังหน้าท้องถูกยืดขยายเป็นเวลานานในระยะตั้งครรภ์และใย Elastic fiber ของผิวหนังอาจมีการฉีกขาดบางคร้ัง ถ้ามีการยืดขยายของกล้ามเน้ือหน้าท้องมากเกินไปจากทารกตัวโต ครรภ์แฝดหรือแฝดน้าท้าให้มีการแยกของกล้ามเนื้อหน้าท้อง Rectus muscle ตรงก่ึงกลางที่เรียกว่า Diastasis recti abdominis ซ่งึ โดยปกติกลา้ มเน้อื ส่วนนจ้ี ะถกู ยืดขยายมากหลังจากทารกเกิดแลว้ กล้ามเน้ือจะ หดรัดตัวแตย่ งั แยกออกจากกนั จึงต้องพยายามใหก้ ลับสู่สภาพเดิมโดยการบริหารรา่ งกายเพ่ือความสวยงามของ รูปร่างและยังช่วยป้องกันอาการปวดหลังอย่างรุนแรงจากการท่ีกระดูกสันหลังโค้งนูนออกไปข้างหน้า (Lordosis) ซึ่งเป็นสาเหตุให้มีอาการปวดหลังในระยะตั้งครรภ์โดยเฉพาะอย่างยิ่งในการตั้งครรภ์ครั้งต่อไปถ้า กล้ามเน้ือหน้าท้องมีความตึงตัวดีจะช่วยพยุงมดลูกท่ีใหญ่ขึ้นไม่ให้ตกไปข้างหน้ามากท้าให้ช่วยลดอาการปวด หลังผลของกลา้ มเน้อื หน้าทอ้ งหย่อนตอ่ การตั้งครรภ์ครัง้ ต่อไป o ปวดหลงั o ส่วนนา้ ลงชอ่ งเชิงกรานยาก o แรงเบง่ ไม่ดี วิทยาลยั พยาบาลและสขุ ภาพ มหาวิทยาลยั ราชภฎั สวนสนุ นั ทา | การพยาบาลมารดาระยะหลงั คลอด 5
การกลับคืนสูส่ ภาพเดิมของกล้ามเนื้อหนา้ ท้องต้องใช้เวลาประมาณ 2 – 3 เดือนข้ึนกับลกั ษณะของรูปรา่ งของ แต่ละคนจ้านวนคร้ังของการตั้งครรภ์และการบริหารร่างกายส้าหรับริ้ว รอยบนผนังหน้าท้อง (Striae gravidarum) ในระยะหลังคลอดจะไม่หายไปแตส่ ีจะจางลงเปน็ สีเงิน การมีประจา้ เดือน ในขณะตั้งครรภ์จะไม่มีประจ้าเดือนเพราะรังไข่หยุดท้างานและรกท้าหน้าท่ีสร้างฮอร์โมน Estrogen and Progesterone แทนภายหลังคลอดการมีประจ้าเดือนใหม่ในแต่ละคนจะแตกต่างไม่แน่นอนในรายที่ไม่เล้ียง ทารกด้วยนมมารดาจะกลับมีประจ้าเดือนใหม่อีกใน 7 – 9 สัปดาห์หลังคลอดส่วนพวกที่เลี้ยงทารกด้วยนม มารดาจะมีประจ้าเดือนช้ากว่าโดยร้อยละ 55-75 จะมีประจ้าเดือนใหม่ในเดอื นที่ 9 หลังคลอดทั้งนี้เพราะการ ดูดนมโดยทารกจะเป็นการกระตุ้น Hypothalamus ผ่านทางเส้นประสาทและสมองไปกดไม่ให้มีการหลั่ง ฮอร์โมน Follicle Stimulating Hormone and Luteinizing จึงท้าให้ไม่มีการตกไข่และไม่มีมีประจ้าเดือน โดยมากประจ้าเดือนคร้ังแรกๆมักจะเป็นแบบไม่มีไข่ตกอาจพบเป็นพวกที่มี Corpus luteum insufficiency ก็ไดแ้ ต่ถา้ เว้นไปนานเป็นเดือนๆกวา่ ประจ้าเดือนคร้ังแรกจะมากม็ ักจะพบเป็นแบบไข่ตกการตกไข่ครั้งแรกหลัง คลอดอาจเกิดขึ้นไม่แน่นอนโดยเฉพาะในรายท่ีให้นมทารกจะช้ากว่าปกติช่วงเวลาท่ีมีการตกไข่และการกลับมี ประจา้ เดือนของมารดาหลงั คลอดโดยเฉล่ยี ดงั นี้ - มารดาที่ไม่ได้เลี้ยงทารกด้วยนมตนเองจะมีการตกไข่ครั้งแรกเม่ือสัปดาห์ที่ 10 – 11หลังคลอดและเร่ิมมี ประจ้าเดือนเมอื่ สปั ดาหท์ ่ี 7 – 9 หลงั คลอด - มารดาทเ่ี ลี้ยงทารกด้วยนมตนเองนาน 3 เดอื นจะมีการตกไข่ครง้ั แรกเมื่อสปั ดาห์ท่ี 17 หลงั คลอดถ้าเล้ียงดว้ ย นมตนเองนาน 6 เดือนจะมีการตกไขเ่ มื่อสัปดาหท์ ี่ 28 หลงั คลอดและจะเร่มิ มปี ระจ้าเดือนเม่ือสปั ดาหท์ ่ี 30-36 หลังคลอด เต้านม มีการเปลีย่ นแปลงตั้งแต่ระยะตั้งครรภ์เพ่ือเตรียมต่อมน้านมให้พร้อมในการผลิตน้านมส้าหรับทารกหลังคลอด เปน็ ผลจากฮอร์โมน Estrogen and Progesterone โดยท่ฮี อร์โมน Estrogen มีผลท้าให้หัวนม (nipple) ลาน นม (areolar) ขยายใหญ่และมีสีเข้มขึ้นต่อมไขมันบริเวณลานนม(tubercle of montgomery) หลอด น้าเหลืองและหลอดโลหิตขยายใหญ่ ข้ึนและท่อน้านม (milkduct) ก็จะเจริญ เต็มท่ีส่วนฮอร์โมน Progesterone มีผลท้าให้ถุงผลิตน้านม (alveoli) และเซลล์ผลิตน้านม (secreting cell หรือ acini) ท่ีบุ ภายในถุงผลิตน้านมเจริญเต็มที่เพื่อเตรียมสร้างน้านมต่อจากถุงผลิตน้านมจะมีท่อน้านมเล็กๆ (lactiferous duct) ไปรวมกันเป็นท่อน้านมใหญ่(lactiferous sinus) ซึ่งจะเปิดออกที่หัวนมมีประมาณ 15 – 20 ท่อส่วน ของท่อน้านมนี้จะขยายโตเป็นกระเปราะ (ampulla) เพ่ือเป็นท่ีเก็บน้านมไว้ชั่วคราวซึ่งจะอยู่ตรงกับบริเวณ ลานนมช่องว่างระหว่างถุงผลิตน้านมและท่อน้านมประกอบด้วยไขมันและเน้ือเย่ือเก่ียวพัน (connective tissue) รวมท้ังเส้นเลือดที่มาหล่อเลี้ยงดังนัน้ ภายหลังคลอดหลอดโลหิตจะขยายใหญ่เลือดคั่งมากอาจมกี ารคัด ตงึ เต้านม (breast engorgement) ท้าให้ขนาดของเตา้ นมใหญ่ขึ้นและตงึ ขึ้นจะเห็นชัดในราววันที่ 2 – 4 หลัง คลอด วิทยาลยั พยาบาลและสขุ ภาพ มหาวทิ ยาลยั ราชภฎั สวนสนุ นั ทา | การพยาบาลมารดาระยะหลงั คลอด 6
ภายหลังคลอดฮอร์โมน Estrogen และ Progesterone ซ่ึงสร้างมาจากรกมีระดับลดลงท้าให้มีการหล่ัง ฮอร์โมนโปรแลคติน (prolactin) จากต่อมใต้สมองส่วนหน้า (anterior pituitary gland) โดยร่วมกับฮอร์โมน คอร์ติซอล (cortisol) และอินสุลิน (insulin) ซึ่งการกระตุ้นน้ีท้าให้มีการสร้างน้านมส่วนการท่ีทารกดูดนม มารดาจะกระตุ้นปลายประสาทหัวนมและลานนมโดยส่งสัญญาณไปตามไยประสาทส่วนไขสันหลังไปกระตุ้น ต่อมใต้สมองส่วนหนา้ ท้าให้มกี ารหลงั่ ฮอรโ์ มนโปรแลคตินเข้าส่กู ระแสเลือดและกระตุ้นเซลลผ์ ลติ น้านมให้มกี าร สร้างน้านมซ่ึงการดูดนมคร้ังหน่ึงๆจะท้าให้ฮอร์โมนโปรแลคตินสูงข้ึนประมาณ 10 – 20 เท่าในขณะเดียวกัน กับท่ีทารกดูดนมมารดายังมีผลไปกระตุ้นต่อมใต้สมองส่วนหลัง (posterior pituitary gland) ให้มีการหลั่ง ฮอร์โมนออกซิโทซิน (Oxytocin) ซ่ึงมีผลต่อเซลล์กล้ามเนื้อรอบๆถุงผลิตน้านมและท่อน้านมให้มีการบีบรัดตัว ขับน้านมออกมาเรียกกลไกน้ีว่า let-down reflex หรือ mill ejection reflex และฮอร์โมนออกซิโทซินยังมี ผลท้าให้กล้ามเนื้อมดลูกหดรดั ตัวดีซ่งึ จะช่วยป้องกันภาวะตกเลือดหลังคลอดและมดลูกกลับเข้าอู่ได้เร็วขนึ้ เต้า นมจะมีการสร้างน้านมลักษณะดังน้ี 1. หัวน้านม (colostrum) จะเร่ิมผลิตใน 2 – 3 วันแรกหลังคลอดมีสีเหลืองข้นซ่ึงเกิดจากสารเบตาแค โรทีนทส่ี ามารถเปลี่ยนแปลงไปเป็นวิตามนิ เอได้หวั น้านมจะมีโปรตนี วติ ามินทีล่ ะลายในไขมันเกลือแร่ซ่ึงรวมถึง สังกะสีโซเดียมโพแทสเซียมและคลอไรด์มากกว่านมแมใ่ นระยะหลังแต่จะมีน้าตาลแลคโทสไขมันและวิตามินที่ ละลายในน้าน้อยกว่าส่วนของโปรตีนท่ีมีอยู่ค่อนข้างมากในหัวน้านมส่วนใหญ่เป็นสารที่มีภูมิคุ้มกันโรคคืออิม มูโนกลอบบูลินเอ(immunoglobulin A หรือ lgA) มีหน้าที่คุ้มกันเชื้อโรคที่มีอยู่รอบๆตัวมารดาจึงถือได้ว่าให้ ลูกดูดหัวน้านมเป็นครงั้ แรกนั้นเป็นการให้วัคซีนคุ้มกันโรคคร้ังแรกก็ได้ส้าหรับปริมาณของหวั น้านมในแม่แต่ละ คนจะแตกต่างกันมากมีต้ังแต่ 7 ถึง 12.25 มิลลิลิตรต่อวันโดยมีค่าเฉล่ีย 7.5มิลลิลิตรต่อม้ือใน 24 ชั่วโมงแรก จนถึง 98 ถึง 775 มิลลิลิตรต่อวันโดยมีค่าเฉลี่ย 38 มิลลิลิตรต่อมื้อในวันที่สามหลังคลอดนอกจากนี้หัวน้านม ยังช่วยกระตุ้นการท้างานของล้าไส้ท้าให้มีฤทธิ์ระบายข้ีเทาท่ีมีสารบิลิรูบิน (bilirubin) อยู่ด้วยซ่ึงจะช่วย ป้องกนั อาการตัวเหลอื งอกี ตอ่ หนงึ่ 2. น้านมระยะปรับเปลี่ยน (transitional milk) เป็นน้านมท่ีออกมาในช่วงระหว่างหัวน้านมจนเป็น น้านมแม่ซ่ึงระยะปรับเปล่ียนจะเรมิ่ ต้ังแต่วันท่ี 7 – 10 หลังคลอดไปจนถึง 2สัปดาห์หลังคลอดปริมาณของอิม มูโนกลอบบูลินโปรตีนและวิตามินท่ีละลายในไขมันจะลดต้่าลงสว่ นปริมาณของน้าตาลแลคโทสไขมันวิตามินท่ี ละลายในนา้ และพลงั งานรวมจะเพิ่มขึ้น 3. น้านมแม่ (true milk หรือ mature milk) จะเร่ิมประมาณ 2 สัปดาห์หลังคลอดไปแล้วมี ส่วนประกอบของน้ามากถึงร้อยละ87โดยร่างกายจะน้าไปใช้ในกระบวนการเผาผลาญต่างๆซ่ึงหลงั จากผา่ นการ ย่อยแลว้ ของเสียที่มาจากนมแม่จะต้องขับถ่ายทางไต (renalsolute load) และของเสียต้องขบั ถ่ายทางไตจะมี ปรมิ าณต้่ากว่าของเสยี ทมี่ าจากนมวัวเกอื บ 3 เทา่ ดังนนั้ ทารกท่ีดูดนมแมอ่ ย่างเดยี วไดพ้ อเพียงไม่จา้ เป็นต้องกิน น้าเพิม่ อกี แมจ้ ะอยูใ่ นทมี่ ีอากาศรอ้ น ปริมาณน้านมมากหรอื น้อยไม่ได้ข้ึนกบั ขนาดของเต้านมแต่มคี วามสมั พันธ์กับการเจริญเติบโตของเต้า นมในระยะตั้งครรภ์การดูดนมของทารกและการท้าให้เต้านมว่างส่วนการหล่ังน้านมนอกจากข้ึนกั บการดูดนม ของทารกแล้วยังมีส่วนเก่ียวข้องกับภาวะจิตใจของมารดาอีกด้วยเช่นการท่ีมารดามีความรู้สึกอยากให้นมบุตร วิทยาลยั พยาบาลและสขุ ภาพ มหาวิทยาลยั ราชภฎั สวนสนุ นั ทา | การพยาบาลมารดาระยะหลงั คลอด 7
ได้ยินเสียงบุตรร้องหรือได้สัมผัสบุตรก็จะท้าให้น้านมไหลออกมาได้เองส่วนความวิตกกังวลความอ่อนเพลีย เมือ่ ยลา้ การมอี ารมณข์ ัดแยง้ และความเจ็บปวดก็จะมผี ลให้การหลัง่ น้านมลดลง หลงั คลอด เอสโตรเจนลดลง,โปรเจสเตอโรนลดลง การดดู นมของทารก ปลายประสาทหวั นมและลาน ต่อมใตส้ มองส่วนหนา้ ร่วมกับคอรต์ ซิ อล นม อินสุลนิ ใยประสาทสว่ นไขสนั หลงั โปรแลคติน ตอ่ มใตส้ มองสว่ นหลงั เซลลผ์ ลติ นา้ นม ออกซโิ ทซนิ เซลลก์ ลา้ มเนอื้ รอบๆถงุ ผลติ นา้ นมและทอ่ นา้ นม สรา้ งนา้ นม ขบั นา้ นม มดลกู หดรดั ตวั แผนภมู แิ สดงกลไกลการควบคมุ การสรา้ งน้านมและการขับน้านม ( ทีม่ า : ปราณีพงศ์ไพบูลย์, 2540 : 24 ) วทิ ยาลยั พยาบาลและสขุ ภาพ มหาวิทยาลยั ราชภฎั สวนสนุ นั ทา | การพยาบาลมารดาระยะหลงั คลอด 8
การเปลี่ยนแปลงของระบบต่างๆ ระบบตอ่ มไร้ท่อ ฮอร์โมนของรก(Placental hormone) หลังคลอดระดบั ฮอรโ์ มนจากรกในพลาสมา (Plasma) จะลดลงอย่างรวดเร็วภายใน24 ช่ัวโมงจะตรวจหาระดับ ฮอร์โมน Human Chorionic Somatomammotropin (HCS) ไม่ได้และประมาณปลายสัปดาห์แรกหลัง คลอดระดับของ Human Chorionic Gonadotropin (HCG) จะลดลงดังนั้นถ้าทดสอบการต้ังครรภ์จาก ปัสสาวะจะไดผ้ ลลบ -ภายใน 3 ชั่วโมงหลังคลอดระดับ Estrogen ในพลาสมาจะลดลงประมาณร้อยละ 10ของค่าในระยะตั้งครรภ์ ระดับEstrogenจะลดลงต้่าสุดตรวจไม่พบในปัสสาวะประมาณวันท่ี 4หลังคลอดระดับ Estrogen ในพลาสมา จะไม่เพิ่มเท่ากับระดับในFollicular phase :เป็นระยะของรอบประจ้าเดือนท่ีจะมีการผลิต Estrogen สูงสุด เพ่ือกระตุ้นเย่ือบุมดลูกให้งอกหนาขึ้นส่วนมากประมาณวันท่ี 9 ของรอบประจ้าเดือน) จนกระท่ังประมาณ 19 – 20 วันหลังคลอดแต่ในมารดาที่เล้ียงบุตรด้วยน้านมตนเองระดับEstrogenอาจกลับเข้าสู่ระดับปกติค่อนข้าง ชา้ ระดบั Progesteroneในพลาสมาจะลดลงตา่้ กว่าระดบั ในระยะลเู ทียล (Luteal phase :เปน็ ระยะที่ Corpus luteum ผลติ ฮอร์โมนProgesteroneซ่ึงจะพฒั นาเย่ือบมุ ดลูกเพอื่ รองรับไข่ต่อไป) ประมาณวันท่ี 3 หลังคลอด หลังจากสัปดาห์แรกของการคลอดจะไม่สามารถตรวจพบProgesteroneในซีรัมได้และจะเร่ิมมีการผลิต Progesteroneอีกคร้ังเมื่อมีการตกไข่ครั้งแรกหลังคลอด ฮอรโ์ มนจากตอ่ มใตส้ มอง(Pituitary hormone) ตลอดระยะตั้งครรภ์ระดับโพรแลคทินในเลือดจะเพ่ิมข้ึนระยะหลังคลอดมารดาที่ไม่เลี้ยงบุตรดว้ ยน้านมตนเอง ระดับโพรแลคทินจะลดลงจนเทา่ กับระดับกอ่ นต้ังครรภ์ภายใน 2สัปดาห์การให้บตุ รดดู นมจะทา้ ใหค้ วามเขม้ ข้น ของโพรแลคทินเพ่ิมข้ึนระดับของโพรแลคทินในซีรัมจะสูงมากน้อยแค่ไหนข้ึนกับจ้านวนคร้ังที่ให้บุตรดูดนมใน แต่ละวันค่าของโพรแลคทินจะอยูใ่ นระดับปกติประมาณเดือนท่ี 6 ถ้าให้บุตรดูดนมเพียง 1 – 3 ครั้งต่อวันและ ระดับโพรแลคทินจะยังคงสงู กวา่ 1 ปถี ้าให้นมบุตรดูดนมสม่้าเสมอมากกวา่ 6 ครั้งต่อวันระดบั ของ Follicular Stimulating Hormone (FSH)และ Luteinizing Hormone (LH) จะตา้่ มากในวันท่ี 10 – 12 หลังคลอด ฮอร์โมนเกย่ี วกบั การเจริญเตบิ โต(Growth hormone) อยูใ่ นระดับต่้าตั้งแต่ระยะต้ังครรภ์ตอนท้ายๆไปจนถึง 1 สัปดาห์หลังคลอดประกอบกับการลดลงอย่างรวดเร็ว ของฮอร์โมนฮิวแมนพลาเซ็นทอลแลคโทเจนฮอร์โมนEstrogenฮอร์โมนคอร์ติชอลเอนไซม์จากรกและน้าย่อย อินสุลิน (Insulinase) ซึ่งจะลดปัจจัยต่อต้านอินสุลิน(Anti insulin factors) ดังน้ันหญิงระยะหลังคลอดจะมี ระดับน้าตาลในเลือดต้่าภายในสัปดาห์แรกหลังคลอดและหญิงระยะหลังคลอดที่เป็นเบาหวานก็ต้องการอินสุ ลนิ ต่้าลงในช่วงนี้จะเห็นว่าในช่วงสัปดาห์แรกหลังคลอดเป็นช่วงระยะปรับเปลี่ยนฮอร์โมนและฮอร์โมนต่างๆท่ี เกี่ยวกับการเผาผลาญคาร์โบไฮเดรทให้เข้าสู่ภาวะปกติดังน้ันการแปลผลค่ากลูโคสทอลเลอแรนช์เทสท์อาจ ผิดพลาดได้ในช่วงสัปดาห์แรกหลังคลอดมีระดับของฮอร์โมนหลายตัวข้ึนและลงอย่างรวดเร็วจนมีผลท้าให้ ประเมินผลการท้างานของต่อมไทรอยด์สับสนไปด้วยโดยอาจเกิดภาวะต่อมไทรอยด์ขับน้าคัดหลั่งไม่เพียงพอ (Postpartum hypothyroidism) ถ้าหญิงระยะหลังคลอดฟื้นจากการคลอดช้าเกินไปหรือร่างกายไม่สามารถ วทิ ยาลยั พยาบาลและสขุ ภาพ มหาวทิ ยาลยั ราชภฎั สวนสนุ นั ทา | การพยาบาลมารดาระยะหลงั คลอด 9
เปล่ียนแลคเตท (Lactate) ให้เป็นไพรูเวท (Pyruvate) จึงท้าให้ร่างกายมีพลังงานต้่ากว่าภาวะปกติเมื่อเทียบ กับภาวะปกติของตัวหญิงระยะหลังคลอดเองถ้าไม่เกิดปัญหาใดๆต่อมไทรอยด์จะกลับสู่ภาวะปกติเหมือนตอน ไม่ต้ังครรภ์ภายใน 6 สัปดาห์หลังคลอดนอกจากนี้ระดับของฮอร์โมนคอร์ติโคสตีรอยด์ในพลาสมาก็จะลดลงสู่ ระดับปกติในช่วงปลายสัปดาห์แรกหลังคลอดส่วนระดับของฮอร์โมนเรนิน (Renin) และแองกิโอเทนซินทู (Angiotensin ll) ในพลาสมาจะเข้าสู่ระดับปกติภายใน 2 ช่ัวโมงหลังคลอดการค้นพบนี้บ่งชี้ว่ารกอาจเป็น แหลง่ หนง่ึ ที่ผลิตฮอรโ์ มนเรนนิ ของมารดา (Maternal plsma renin) ระบบหัวใจและหลอดเลือด การเปล่ียนแปลงของปริมาณเลือดขนึ้ กับองค์ประกอบหลายประการเช่นการสญู เสยี เลือดระหวา่ งคลอดการขับ น้าออกนอกหลอดเลือด (Physiologic edema) หลังคลอดปริมาณเลือดจะลดลงทันทีแล้วค่อยๆลดลงเร่ือย ประมาณ 3 – 4 สัปดาหห์ ลังคลอดปราิ ณเลือดจึงจะลดลงส่รู ะดับปกติเหมือนก่อนตัง้ ครรภ์ ปริมาณเลอื ดท่ีเพ่มิ ข้นึ เนื่องจากการต้ังครรภ์ช่วยใหผ้ คู้ ลอดสามารถปรับตัวในการสูญเสียเลือดระหว่างคลอดได้ สว่ นมากระหวา่ งคลอดจะเสียเลอื ดประมาณ 300 – 400 ซีซีในการคลอดทางช่องคลอด ระยะหลังคลอดการปรับตัวหรอื การเปลยี่ นแปลงเพื่อกลบั สูส่ ภาพเดิมเป็นไปอยา่ งรวดเร็วดังน้ันการปรบั ตัวของ หญิงหลังคลอดต่อการเสียเลอื ดจะแตกตา่ งจากหญิงท่ีไมไ่ ด้ต้ังครรภก์ ารเปล่ียนแปลงทางสรีรวทิ ยาในระยะหลัง คลอดมี 3 ประการคอื 1. การไหลเวียนของเลอื ดระหว่างมดลูกกบั รกสิ้นสุดลงลดขนาดของแวสคิวอะเนด (Vascularbed) ของมารดา 10 – 15 เปอรเ์ ซนต์ 2. หนา้ ทใี่ นการผลติ ฮอรโ์ มนของรกส้ินสุดเป็นการตัดตวั กระตนุ้ ทท่ี ้าใหห้ ลอดเลือดขยาย 3. มกี ารเคลอื่ นย้ายของน้านอกหลอดเลอื ดท่ีสะสมระหวา่ งต้ังครรภ์ ระบบเลอื ด ปริมาณเลือด (Blood volume) จะลดลงทันทีจากการสูญเสียเลือดภายหลังคลอดโดยปริมาณเลือดจะลดลง จากระดับ 5 – 6 ลิตรในระยะก่อนคลอดจนถึงระดับ 4 ลิตรเท่าคนปกติใน 4 สัปดาห์ส่วนการไหลเวียนเลือด ใน 2–3 วันแรกหลังคลอดจะเพิ่มขึ้นประมาณ 15–30เปอร์เซนต์จากการไหลกลับของเลือดหลังรกคลอดค่าฮี โมโกบิน (Hemoglobin) ฮีมาโตคริต(Hematocrit) และจ้านวนเม็ดเลือดแดง (Red blood cell count) จะ แตกต่างกันไปในแต่ละบุคคลใน 3 วันแรกหลังคลอดค่าฮีมาโตคริตอาจสูงข้ึนเล็กน้อยเน่ืองจากมีการลดระดับ ของปริมาณน้าเหลือง (Plasma) มากกว่าจ้านวนของเม็ดเลือดจา้ นวนเหล่านี้จะลดลงสู่สภาพปกติเหมือนก่อน คลอดภายใน 4 – 5 สปั ดาหห์ ลังคลอดเมด็ เลอื ดขาวอาจสูงขนึ้ ถงึ 20,000 – 25,000 เซลลต์ อ่ มิลลิตรการท่ีจ้านวนเม็ดเลือดขาวเพิ่มขึ้นพร้อมกับอัตราการตกตะกอนของเม็ดเลือดแดงเพิ่มข้ึนอาจท้าให้การ วินิจฉัยภาวะการติดเช้ืออย่างเฉียบพลันผิดพลาดได้นอกจากนสี้ารที่เป็นองค์ประกอบในการแข็งตัวของเลือด (Clotting Factor) ยังคงมีค่าสูงอยู่และจะลดลงสู่ระดับปกติใน 2 – 3สัปดาห์หลังคลอดซึ่งจะมีผลเสียถ้าไม่มี การเคลื่อนไหว ( Early ambulation ) และร่วมกับสภาวะติดเช้ือหรือได้รับความชอกช้าจากการคลอดก็จะ กระตุ้นให้เกิดหลอดเลือดอุดตัน (Thromboembolism)ได้ง่ายขึ้นซ่ึงอาการแสดงของหลอดเลือดด้าอุดตันคือ เจ็บปวดรู้สึกร้อนกดเจ็บเส้นเลือดแดงบวมรู้สึกแข็งเวลาสัมผัสอาจจะมีหรือไม่มีอาการแสดงของโฮแมนส์ วิทยาลยั พยาบาลและสขุ ภาพ มหาวทิ ยาลยั ราชภฎั สวนสนุ นั ทา | การพยาบาลมารดาระยะหลงั คลอด 10
(Homan’s sign) ถ้ามีอาการแสดงของโฮแมนส์คือเม่ือมีการกระดกของเท้า (Dorsiflexion of foot) จะท้าให้ กล้ามเนื้อบริเวณน่องกดเส้นเลือดด้าบริเวณหน้าแข้งและท้าให้รู้สึกเจ็บปวดมีข้อส้าคัญท่ีควรระวังไว้ก็คือการ เกิดหลอดเลือดด้าอุดตันในเส้นเลือดด้าที่อยู่ช้ันลึกเข้าไป (Deep vein thrombosis)อาจจะเกิดขึ้นโดยไม่ ก่อให้เกดิ ความเจ็บปวดกไ็ ด้ ความดนั เลือดและชพี จร ในระยะคลอดพบว่าค่าความดันโลหิตจะใกล้เคียงกับตอนไม่ต้ังครรภ์แต่อาจมีค่าความดันโลหิตต้่าได้จากการ เสียเลือดมากกว่าปกติจนท้าให้ปริมาณเลือดน้อยเกินไป (Hypovolemia)จากการมีการขยายตัวของหลอด เลือดจากอิทธิพลของฮอร์โมนEstrogenมีการลดลงของความดันในช่องท้องเป็นเหตุให้เลือดไปรวมตัวบริเวณ อวยั วะในช่องท้อง (Splanchnic engorgement) หรอื จากการเสยี เลือดปกตแิ ตต่ อ้ งใช้เวลานาน 2 – 3 ชว่ั โมง เพ่ือปรับปริมาณเลือดในร่างกายให้อยู่ในภาวะสมดุลโดยจะแสดงออกในรูปของอาการเวียนศีรษะหน้ามืดเป็น ลมดังนนั้ ในการลกุ ขึ้นจากเตียงครั้งแรกๆถ้าเปล่ยี นท่าทันทกี ็มโี อกาสเกิดภาวะความดันโลหติ ตา้่ จากการเปลยี่ น ท่าในทันที (Orthostatic hypotension) เพราะการลุกข้ึนทันทีจากท่านอนหงายเป็นท่าน่ังท้าให้เลือดไหล กลับเข้าหัวใจไม่ทันเลือดท่ีส่งไปเล้ียงสมองไม่เพียงพอท้าให้เกิดอาการหน้ามืดเป็ นลมและความดันโลหิตลด ต้่าลงประมาณ 20 มิลลิลิตรปรอทหรือมากกว่านอกจากน้ีการเปล่ียนแปลงของปริมาณเลือดยังมีผลให้ชีพจร ในช่วงสัปดาห์แรกหลังคลอดจะต่้ากว่าค่าเฉลี่ยปกติคือประมาณ 50 – 70 ครั้งต่อนาทีการท่ีอัตราการเต้นของ ชีพจรลดลงเป็นผลจากภายหลังคลอดรกแล้วเลือดที่เคยไปเล้ียงรกจะไหลกลับเข้าสู่หัวใจท้าให้หัวใจเต้นช้าลง ซง่ึ เป็นกลไกในการปรบั ตวั ตอ่ การลดลงของแรงดนั ในระบบไหลเวียนโลหิตในขณะเดยี วกันหญิงระยะหลงั คลอด กจ็ ะถ่ายปัสสาวะมากขึ้น (Postpartum diuresis) ท้าให้ปริมาณเลือดและความดันโลหิตต้่าลงเป็นผลให้อัตรา การเต้นของชพี จรคอ่ ยๆเพิ่มขึ้นจนกระท่ังเขา้ สู่ระดบั ปกตภิ ายใน7 – 10 วันหลงั คลอด ระบบหายใจ ขนาดของช่องท้องและช่องทรวงอกท่ีมีการเปลี่ยนแปลงอย่างรวดเร็วในระยะหลังคลอดท้าให้ความจุภายใน ช่องทอ้ งและกะบงั ลมลดลงปอดขยายได้ดีขึ้นการหายใจสะดวกขนึ้ ระบบทางเดนิ ปสั สาวะ ท่อปสั สาวะและกระเพาะปัสสาวะ ขณะทารกผา่ นช่องทางคลอดจะท้าให้เกิดการบาดเจ็บของท่อปัสสาวะและกระเพาะปสั สาวะกระเพาะปัสสาวะ จะบวมและมักมีอาการบวมและช้ารอบๆรูเปิดของท่อปัสสาวะความตึงตัวของกล้ามเนื้อกระเพาะปัสสาวะ ลดลงท้าให้มีความจุมากข้ึนแต่ความไวต่อแรงกดจะลดลงด้วยเหตุนี้หลังคลอดใหม่ๆมารดาจึงมักถ่ายปัสสาวะ ล้าบากและจะเป็นมากข้ึนถ้ามีอาการบวมของฝีเย็บถ้ามารดาได้รับยาระงับความรู้สึกในระยะคลอดอาการจะ ย่งิ เพ่ิมมากข้ึนเพราะประสาทถูกรบกวนมารดาบางคนอาจถ่ายได้แต่ไม่หมดมีปัสสาวะค้างอยู่หลังถ่ายปัสสาวะ ทุกครั้งจึงมีแนวโน้มที่จะเกิดการอักเสบของทางเดินปัสสาวะสูงในรายเช่นนี้ควรหลีกเล่ียงการลดการค่ังของ ปัสสาวะโดยการสวนปัสสาวะให้และการที่มีกระเพาะปัสสาวะเต็มอาจส่งเสริมให้มดลูกหดรัดตัวไม่ดีเพราะตัว มดลกู ถูกเบยี ดท้าใหอ้ ย่ผู ดิ ต้าแหน่งและขัดขวางการหดรัดตัวของมดลูก เป็นสาเหตุให้มกี ารตกเลอื ดหลงั คลอดได้จงึ ควรกระตุ้นให้ถ่ายปสั สาวะทุก 4 – 6 ชวั่ โมง วิทยาลยั พยาบาลและสขุ ภาพ มหาวทิ ยาลยั ราชภฎั สวนสนุ นั ทา | การพยาบาลมารดาระยะหลงั คลอด 11
การทา้ งานของไต(Renal function) เช่ือว่าการเปลี่ยนแปลงของฮอรโ์ มนในระยะต้ังครรภ์ท้าให้ไตท้างานเพิม่ ข้ึนในทางตรงขา้ มระยะหลงั คลอดเมื่อ ระดับฮอร์โมนลดลงไตกจ็ ะทา้ งานลดลงด้วยกลโู คสยูเรีย(Glucosuria)ท่ีเกิดขึน้ ในระยะตั้งครรภจ์ ะหายไปครเิ อ ทินินเคลียแรนซ์ (Creatinine clearance) จะเป็นปกติในปลายสัปดาห์แรกหลังคลอดยูเรียไนโตรเจนในเลือด (Blood urea nitrogen) จะเพิ่มข้ึนในระยะหลังคลอดเน่ืองจากมีการแตกตัวของใยกล้ามเน้ือมดลูกอาจพบ แลคโตยูเรีย (Lactosuria)ในมารดาที่เลี้ยงบุตรด้วยน้านมตนเองในระยะตั้งครรภ์อัตราของรีนัลพลาสมาโฟล (Renal plasma flow)และกลอมเมอรูลาฟิลเทรชัน (Glumerular filtration) จะเพิ่มขึ้นประมาณ 25 – 50 เปอร์เซน็ ตแ์ ละในสัปดาห์แรกหลงั คลอดยงั คงสงู อยู่ภายใน 12 ช่ัวโมงหลงั คลอดมารดาจะเริ่มถา่ ยปัสสาวะมาก ปัสสาวะที่ออกจากร่างกายรวมกับน้าที่สูญเสียทางเหงื่อจะท้าให้น้าหนักของมารดาลดลงในระยะแรกหลัง คลอดประมาณ 2 - .25 กิโลกรัมหลังจากน้ันน้าหนักจะลดลงอีกเนื่องจากมีการขับน้าและอิเล็คโทรลัยท่ีสะสม ตั้งแต่ระยะตง้ั ครรภก์ ารทา้ งานของไตจะกลับสูส่ ภาพปกติใน 4 – 6 สปั ดาห์ นา้ หนกั ลด (Weight Loss) ขณะต้ังครรภ์จะมีน้าหนักเพิ่มขึน้ ประมาณ 10 – 12 กิโลกรัมเมอ่ื ทารกและรกคลอดออกมาน้าหนักของมารดา จะลดลงประมาณ 5 – 6 กิโลกรัมและช่วงสัปดาห์แรกหลังคลอดน้าหนักตัวจะลดลงอีกประมาณ 2 – 4 กิโลกรัมจากการขับปัสสาวะและเหง่ือจนเม่ือถึง 6 สัปดาห์หลังคลอดก็จะมีน้าหนักตัวคงที่เหมือนระยะก่อน ตง้ั ครรภ์ ระบบทางเดนิ อาหาร ปกติหลังคลอดมารดามักรู้สึกตัวและกระหายน้าในระยะ 2 – 3 วันแรกมักมีความอยากอาหารและด่ืมน้ามาก เพราะสูญเสียน้าระหว่างคลอดและหลังคลอดระยะแรกหลังคลอดมารดามีแนวโน้มที่จะท้องผูกจากการท่ี สูญเสียแรงดันภายในช่องท้องทนั ทีกล้ามเนื้อหน้าท้องหย่อนตัวประกอบกับมีการเคลื่อนไหวของล้าไส้ช้าตั้งแต่ ในระยะตั้งครรภ์และได้รับการสวนอุจจาระในระยะที่ 1 ของการคลอดนอกจากนี้มารดาอาจไม่กล้าเบ่งเพราะ กลัวแผลแยกหรือกลวั เจบ็ แผลทา้ ใหเ้ กิดอาการทอ้ งผกู ภายหลงั คลอดไดแ้ ละลา้ ไสจ้ ะทา้ งานได้ดี ประมาณปลายสัปดาห์แรกหลงั คลอด ระบบกลา้ มเนือและโครงกระดูก 1. กล้ามเนื้อช่วง 1 – 2 วันแรกหญิงระยะหลังคลอดมีอาการเมื่อยและปวดกลา้ มเน้ือโดยเฉพาะบริเวณ แขนขาไหล่และคอท้ังนี้เพราะตอ้ งออกแรงเบ่งขณะคลอดและหลงั คลอดรกฮอร์โมนProgesteroneลดตา่้ ลงท้า ใหค้ วามตงึ ตวั ของกล้ามเนื้อเร่ิมลดลงส่วนกลา้ มเน้อื หน้าท้องจะนุม่ หย่นุ ไม่แข็งแรงและจะหนาข้นึ บริเวณกลาง ท้องบางรายอาจมีกลา้ มเนื้อหนา้ ทอ้ งแยก (diastasis recti abdominis) คือบริเวณรอยแยกจะไมม่ ีกล้ามเน้ือ พยุงมแี ตผ่ วิ หนงั ไขมนั ชน้ั ใตผ้ ิวหนงั (subcutaneous fat) พังผืด (attenuated fascia) และเยื่อบุช่องท้อง (peritoneum) ซ่ึงสาเหตุที่ท้าให้กล้ามเนื้อหนา้ ท้องแยกได้แก่กล้ามเน้ือหน้าทอ้ งไม่แข็งแรงมาก่อนแล้ว ตง้ั ครรภแ์ ฝดตงั้ ครรภแ์ ฝดนา้ มีนา้ หนกั ตัวมากเกินไปและต้ังครรภต์ ั้งแต่ 5 ครั้งข้นึ ไป(grand multipara) สว่ น ผลที่จะเกดิ ขึน้ ตามมาจากการมกี ลา้ มเน้ือหนา้ ท้องแยกก็คือในการตัง้ ครรภ์และคลอดครงั้ ต่อไปอาจเกิดภาวะ ทอ้ งย้อย (pendulus abdomen) ปวดหลงั ทารกอยู่ในท่าผดิ ปกตแิ ละไม่มีแรงเบ่งขณะคลอดการกลับคืนสู่ วิทยาลยั พยาบาลและสขุ ภาพ มหาวทิ ยาลยั ราชภฎั สวนสนุ นั ทา | การพยาบาลมารดาระยะหลงั คลอด 12
สภาพเดมิ ของกลา้ มเนอ้ื หน้าท้องที่มใิ ช่กลา้ มเนือ้ หน้าท้องแยกโดยการบริหารกล้ามเนื้อหนา้ ทอ้ งต้องใช้เวลา ประมาณ 2 – 3 เดอื นสา้ หรบั หญิงระยะหลงั คลอดปกติสามารถบริหารกลา้ มเนื้อหนา้ ท้องไดภ้ ายใน 24 ชว่ั โมง หลงั คลอดซ่งึ จะได้ผลหรือไม่ขึ้นกับลักษณะกล้ามเนื้อของหญงิ ระยะหลังคลอดเองจา้ นวนคร้งั ของการตั้งครรภ์ ชนดิ และความมากน้อยในการบรหิ ารร่างกายและชนิดของอาหารทรี่ บั ประทาน การคลอดบุตรท้าให้มกี ารยดื ขยายและบาดเจ็บของกล้ามเนอ้ื รอบๆฝีเยบ็ (pubococcgeal muscles) ซ่ึงเปรียบเทยี บเสมือนเปน็ กล้ามเนอื้ หูรูดบริเวณอุ้งเชงิ กรานคอื จะช่วยคงสภาพการทา้ งานของล้าไส้กระเพาะ ปัสสาวะและมีอทิ ธิพลต่อช่องคลอดในการตอบสนองทางเพศการบรหิ ารกล้ามเนือ้ รอบๆฝีเยบ็ ท้าใหก้ ล้ามเนอ้ื บริเวณช่องคลอดแขง็ แรงและกระชับข้นึ 2. โครงกระดูกในช่วงตง้ั ครรภ์ฮอร์โมนรีแลคซิน (relaxin) ท้าให้บริเวณข้อต่อตา่ งๆของรา่ งกายมกี ารยืดขยายมี การเคลื่อนไหวของข้อต่อมากเกินไปและมีการเปลี่ยนจุดศูนย์ถ่วงของร่างกายจากมดลูกท่ีโตขึ้น เป็นผลให้กระ ดูดสันหลังแอ่นและกระดูกเชิงกรานรับน้าหนักมากขึ้นหลังคลอด 2 – 3 วันแรกระดับฮอร์โมนรีแลคซินค่อยๆ ลดลงแต่หญิงระยะหลังคลอดยังคงเจ็บปวดบริเวณตะโพกและข้อต่อซ่ึงจะขัดขวางการเร่ิมเคลื่อนไหว (Ambulation)และการบรหิ ารร่างกายอาการปวดดังกล่าวจะเป็นชัว่ คราวเท่านั้นแต่ปัญหาเหล่านี้จะบรรเทาลง ในช่วงหลังคลอดและถ้ามีการปรับท่าให้ถูกต้องในงานที่ต้องท้าเป็นประจ้าก็จะช่วยให้อาการดีเร็วข้ึนส้าหรับ บรเิ วณขอ้ ต่อจะแข็งแรงมนั่ คงจนเข้าสูส่ ภาพปกติต้องใช้เวลาประมาณ 6 – 8 สัปดาหห์ ลังคลอด ระบบภูมิค้มุ กัน ภูมิคุ้มกันต่อปฏิกิริยาการไม่เข้ากันของหมู่เลือด (Blood - type incompatibilities)ในช่วงที่เจ็บ ครรภ์และคลอดเป็นช่วงท่ีเส่ียงต่อการส่งผ่านเลือดจากทารกไปสู่มารดาซ่ึงจะมีความส้าคัญมากในมารดาที่มี Rh- เพราะจะได้รับเซลล์จากทารกในครรภ์ท่ีมี Rh+ ระบบภูมิคุ้มกันของมารดาจะสร้างแอนติบอดีเพื่อ ตอบสนองต่อแอนติเจนซ่ึงถือเป็นสิ่งแปลกปลอมในร่างกายโดยอาจท้าให้เกิดภาวะแทรกซ้อนในการตั้งครรภ์ ครั้งต่อไปในช่วงหลังคลอดใหม่ๆสามารถป้องกันการสร้างแอนติบอดีโดยการฉีดแอนติ Rh อิมมูนกลอบบูลิน (anti - Rho (D)immune globulin)ภาวะเลือดแม่และลูกไม่เข้ากันนอกจากจะเกิดจาก Rh แอนติเจนแล้ว อาจเกิดจากหมู่เลือด ABO ด้วยพบว่ารอ้ ยละ 20 ของหญิงต้ังครรภ์ที่มเี ลอื ดหมู่ O จะมที ารกที่มีเลือดหมู่ Aหมู่ B หรือหมู่ AB ซึ่งร้อยละ 5 ของทารกเหล่าน้ีจะมีภาวะเลือดไม่เข้ากันจนท้าให้เกิดเม็ดเลือดแดงแตกในระดับ เล็กน้อยจนถึงปานกลางทารกจะแสดงอาการตัวเหลืองภายใน 24 ช่ัวโมงหลังคลอดและต้องได้รับการส่องไฟ รักษา (Phototherapy) ในบรรดาทารกเหล่าน้ีมีน้อยมากท่ีต้องใช้วิธีการเปลี่ยนถ่ายเลือดเพื่อท้าให้ระดับบิลิรู บินต้่าลงและแก้ไขภาวะโลหิตจางท้ังน้ีเพราะABO แอนติเจนเป็นส่งิ ท่ีพบปกติในส่ิงแวดล้อมภายในโพรงมดลูก หญงิ ครรภแ์ รกอาจมีความไวตอ่ ABO แอนตเิ จนและท้าให้ทารกเกิดภาวะเม็ดเลือดแดงแตก ระบบผิวหนงั เมื่อการต้ังครรภ์สิ้นสุดลงฝ้าบริเวณใบหน้า (Chloasma gravidarum) จะหายไปแต่สีท่ีเข้มของลานนมเส้น กลางหนา้ ท้อง (Linea nigra) และรอยแตกของผิวหนังบริเวณผนังหน้าท้อง(Striae gravidarum) จะไม่หายไป แต่สีอาจจางลงอาการผิดปกติของหลอดเลือดเช่นอาการร้อนแดงที่ฝ่ามือ (Palmar erythuma)และก้อนเนื้อ งอกท่ีเหงอื กจะลดลงเนื่องจากEstrogenลดลงอยา่ งรวดเร็วในระยะหลังคลอดหลังคลอดร่างกายจะขับน้าออก วิทยาลยั พยาบาลและสขุ ภาพ มหาวทิ ยาลยั ราชภฎั สวนสนุ นั ทา | การพยาบาลมารดาระยะหลงั คลอด 13
ทางผิวหนังจ้านวนมาก (Diaphoresis) มารดาหลังคลอดจึงมีเหงื่อออกมาการขับเหงื่อของร่างกายอาจเกิดข้ึน ในเวลากลางคนื มารดาอาจตน่ื ขึ้นมามีเหงื่อท่วมตวั จึงควรอาบน้าจะชว่ ยให้สบายขน้ึ อณุ หภูมิ อุณหภมู ใิ นมารดาหลังคลอดอาจมีการเปลย่ี นแปลงตามสาเหตุไดด้ งั นี้ 1. Reactionary Fever ซ่ึงเกิดจากการขาดน้าเสียพลังงานในการคลอดหรือได้รับการชอกช้า (Trauma) ในขณะคลอดจะมีการเปล่ียนแปลงอุณหภูมิของร่างกายสูงข้ึนเล็กน้อยโดยประมาณ 37.8o C (100o F) แต่ไม่ เกิน 38o C แลว้ จะลดลงสู่ปกตใิ น 24 ช่ัวโมงหลังคลอด 2. Milk Fever เกิดจากนมคัด (Breast engorgement) จะพบในวันที่ 3 – 4 หลังคลอดอุณหภูมิจะสูงกว่า 38oC และจะหายใน 24 ชั่วโมงหรือเมือ่ ลดการคดั ตึงของเตา้ นม 3. Febrile or Fever เกิดจากมีการติดเช้ือเกิดข้ึนในระบบใดระบบหนึ่งของร่างกายมารดาเช่นการอักเสบที่ เยื่อบุโพรงมดลูกเต้านมอักเสบการติดเชื้อระบบทางเดินปัสสาวะหรือในระบบอ่ืนๆอุณหภูมิจะสูงกว่า 38oC ติดต่อกัน 2 วันหรือมากกว่า (ไม่นับ 24 ช่ัวโมงแรกหลังคลอด)จะเห็นได้ว่าในระยะหลังคลอดจะมีการ เปล่ียนแปลงทุกระบบของร่างกายเพ่ือกลับคืนสู่สภาพเดิมยกเว้นเต้านมซึ่งยังคงมีการเจริญต่อไปในรายท่ี มารดาเลี้ยงบุตรด้วยนมตนเองดังน้ันจึงควรมีการส่งเสริมมารดาหลังคลอดให้มีการปฏิบัติตนที่ถูกต้องเพ่ือ ป้องกนั ภาวะแทรกซอ้ นหรอื อาการผดิ ปกติท่ีอาจเกดิ ขน้ึ ได้ การเปลี่ยนแปลงด้านจติ สงั คมของมารดาในระยะหลังคลอด เม่ือกระบวนการคลอดส้ินสุดลงมารดาหลังคลอดมิได้มีการเปล่ียนแปลงด้านร่างกายอย่างเดียวเท่าน้ัน หากต้องมีการเปล่ียนแปลงด้านจิตใจอารมณ์และสังคมเพื่อปรับตัวสู่บทบาทใหม่คือการเป็น “มารดา” นอกจากน้ียังพบปัญหาทางอารมณ์ในเรื่องสัมพันธภาพระหว่างสามี - ภรรยาเนื่องจากภรรยาต้องให้ความ สนใจและใกล้ชิดทารกจนสามีมิได้รับความสนใจเหมือนก่อนคลอดหรือในกรณีท่ีทารกเป็นบุตรคนรองผู้เป็น บิดามารดาอาจต้องเผชิญต่อปัญหาความอิจฉาริษยาน้องของบุตรคนก่อนๆฉะน้ันจึงต้องอาศัยก้าลังใจจาก บุคคลใกล้ชิดญาติพ่ีน้องและความช่วยเหลือท่ีจะช่วยประคับประคองให้บิดามารดาสามารถปรับตัวสู่บทบาท ใหมไ่ ด้อยา่ งสมบรู ณ์ การปรับบทบาทใหม่ของสมาชิกในครอบครัวสตรีหลังคลอดเป็นบุคคลท่ีมีการเปลี่ยนแปลงมากที่สุด ซ่ึงถ้าการปรับตัวเป็นไปได้ด้วยดีย่อมน้าความสุขมาสู่ครอบครัวแต่ถ้าการปรับตัวของส ตรีหลังคลอดไม่ส้าเร็จก็ จะน้าไปสู่ภาวะซึมเศร้า (Postopartum blues) โดยภาวะซึมเศร้าระยะหลังคลอดอาจเกิดข้ึนได้ตั้งแต่แรก คลอดทันทีแต่พบมากท่ีสุดในช่วง 2 – 3 วันแรกมารดาหลังคลอดที่มีอาการทางจิตใจและอารมณ์ท่ี เปล่ียนแปลงไปสว่ นใหญ่มักมีอารมณ์แปรปรวนหงุดหงิดและรอ้ งไห้โดยไม่มีสาเหตซุ ึมเศร้าและวิตกกงั วลสงู ข้ึน หลงลืมง่ายนอนไม่หลับอาการเหล่านี้จะเป็นไม่นานนักและสามารถหายไดเ้ องในเวลาต่อมาเป็นส่วนใหญ่แต่ถ้า อาการไม่ทุเลาลงก็อาจน้าไปสู่การเกิดโรคจิตหลังคลอด (Postpartum psychosis) ดังนั้นพยาบาลหรือ บุคลากรทางการแพทย์ท่ีให้การดูแลจึงมีบทบาทส้าคัญในการป้องกันมิให้มารดาหลังคลอดมีอาการเหล่านี้ เกดิ ขน้ึ การที่พยาบาลจะชว่ ยใหม้ ารดาหลังคลอดมีการปรับตวั ได้เปน็ อยา่ งดนี ัน้ นอกจาก วิทยาลยั พยาบาลและสขุ ภาพ มหาวทิ ยาลยั ราชภฎั สวนสนุ นั ทา | การพยาบาลมารดาระยะหลงั คลอด 14
พยาบาลจะต้องมีความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับการเปล่ียนแปลงทางด้านร่างกายและปัจจัยท่ีมีผลต่อการ ปรับตัวในการเป็นมารดาแล้วพยาบาลควรมีความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับการเปล่ียนแปลงด้านจิตสังคมของ มารดาหลังคลอดในระยะต่างๆด้วยเพื่อให้การช่วยเหลือและดูแลมารดาหลังคลอดให้สอดคล้องกับความ ตอ้ งการของร่างกายอารมณ์และความรู้สึกได้เป็นอยา่ งดี กระบวนการในการปรบั ตวั ของสตรหี ลงั คลอด (Process of maternal adaptation) การปรับตัวของหญิงระยะหลังคลอดในบทบาทการเป็นมารดาเป็นกระบวนการท่ี ไม่ได้เกิดขึ้นทันทีหลัง คลอดแต่เป็นกระบวนการที่ค่อยเป็นค่อยไปเป็นล้าดับในปีค.ศ. 1960 รูบินได้สังเกตพฤติกรรมของหญิงหลัง คลอดในการแสดงบทบาทมารดาซึ่งแบ่งออกเป็น 3 ระยะและตระหนักว่ายังมีปัจจัยด้านร่างกายจิตใจสังคม และวัฒนธรรมที่ยังมีอิทธิพลต่อพฤติกรรมและช่วงเวลาที่เปล่ียนแปลงพฤติกรรมเน่ืองจากการศึกษานี้รูบินได้ ศึกษาไว้เม่ือ 30 กว่าปีมาแล้วจึงมีการศึกษาการเปลี่ยนแปลงสู่บทบาทมารดาขณะอยู่ในโรงพยาบาลตาม แนวคิดของรูบนิ และพฤติกรรมการเปลย่ี นแปลงสู่บทบาทมารดาตามท่ีรบู ินไดอ้ ธิบายไว้แต่แตกต่างที่ความรสู้ ึก ความคิดและพฤติกรรมดังกล่าวเกิดขึ้นรวดเร็วกว่าเดิมโดยหญิงระยะหลังคลอดมีความรู้สึกความคิดและ พฤติกรรมแสดงระยะเร่ิมเข้าสู่บทบาทการเป็นมารดา (Taking in phase) และพฤติกรรมแสดงระยะเข้าสวม บทบาทการเป็นมารดา (Taking hold phase) อย่างชัดเจนหลังจาก 24 ชั่วโมงแรกหลังคลอดReva Rubin (อ้างถึงใน Reeder, S.J. and Martin, L.L., 1987, P.586) ได้สงั เกตพฤตกิ รรมของสตรีหลังคลอดในการแสดง บทบาทมารดาซง่ึ แบง่ เปน็ 3 ระยะคือ 1. Taking – in phaseระยะเริ่มเข้าสู่บทบาทการเป็นมารดาเป็นระยะ 1 – 3 วันแรกหลังคลอดร่างกายมี ความอ่อนล้าไม่สุขสบายจากการปวดมดลูกเจบ็ ปวดแผลฝีเย็บและคัดตึงเต้านมบางรายอาจปวดร้าวกล้ามเนื้อ บริเวณตะโพกและฝีเย็บจนกระทั่งเดินไม่ได้ในช่วงวันแรกช่วยเหลือตนเองได้น้อยในช่วงนี้จึงสนใจแต่ตนเองมี ความต้องการพ่ึงพาผู้อ่ืน (Dependency needs) การพยาบาลท่ีให้มุ่งเน้นท่ีจะประคับประคองทางด้านจิตใจ และร่างกายของมารดาหลังคลอดเป็นหลักแต่มารดาหลังคลอดก็ยังสนใจในตัวทารกดังน้ันพยาบาลจึงควรเริ่ม อธิบายถงึ ธรรมชาติของทารกให้มารดาไดร้ บั ทราบดว้ ย บทบาทของพยาบาล 1.1 ดูแลช่วยเหลือประคับประคองและตอบสนองความต้องการของมารดาหลังคลอดทางด้าน ร่างกายในเร่ืองการรับประทานอาหารการพักผ่อนการรักษาความสะอาดของร่างกายการขับถ่ายการท้า กิจกรรมต่างๆลดภาวะไม่สุขสบายตา่ งๆรวมทง้ั ควรประคับประคองทางดา้ นจิตใจ 1.2 ให้การพยาบาลด้วยท่าทีท่ีอบอุ่นเห็นอกเห็นใจเข้าใจความรู้สึกด้วยความจริงใจเพ่ือให้มารดา หลังคลอดมีความรูส้ ึกวา่ มีผู้สนใจเอาใจใส่ตนเองเกดิ ความอบอ่นุ ใจ .3 เปิดโอกาสให้มารดาหลงั คลอดไดร้ ะบายความรสู้ กึ และรบั ฟงั ด้วยความสนใจจะชว่ ยให้มารดาหลัง คลอดสบายใจข้นึ 1.4 พยาบาลควรอธิบายให้สามีและญาติเข้าใจถึงความรู้สึกและการเปลี่ยนแปลงทางด้านอารมณ์ ของมารดาหลังคลอดและสนับสนุนให้มารดาหลงั คลอดได้พูดคุยกับสามีญาติรวมทั้งมารดาหลังคลอดรายอื่นๆ เพ่ือแลกเปลี่ยนความคดิ เหน็ และประสบการณใ์ นการคลอด วทิ ยาลยั พยาบาลและสขุ ภาพ มหาวทิ ยาลยั ราชภฎั สวนสนุ นั ทา | การพยาบาลมารดาระยะหลงั คลอด 15
1.5 สังเกตอาการผิดปกติทางด้านจิตใจที่อาจจะเกิดขึ้นให้ความสนใจท้ังค้าพูดและพฤติกรรมที่ แสดงออกเพ่อื ประเมินสภาพจิตใจและให้การพยาบาลชว่ ยเหลอื แต่เนน่ิ ๆก่อนท่ีอาการทางจติ จะรุนแรงมากข้ึน 2. Taking – hold phaseระยะเข้าสวมบทบาทการเป็นมารดาระยะนี้จะอยู่ในช่วง 3 – 10 วันหลังคลอด มารดาหลังคลอดท่ีได้รับการตอบสนองในช่วง Taking - in phaseอย่างครบถ้วนก็จะเริ่มปรับตัวเข้าสู่ระยะน้ี โดยเร่ิมเปล่ียนแปลงพฤติกรรมพึ่งพาเร่ิมเข้าสู่พฤติกรรมพึ่งพาเป็นอิสระสามารถช่วยเหลือตนเองได้มากย่ิงข้ึน เร่ิมสนใจที่จะเรียนรู้เกี่ยวกับการดูแลทารกสนใจบุคคลอื่นๆในครอบครัวเพ่ิมขึ้นช่วงน้ีจึ งเป็นช่วงที่เหมาะสม อย่างย่ิงท่ีพยาบาลจะให้ค้าแนะน้าเร่ืองการปฏิบัติตัวหลังคลอดและการดูแลทารกรวมท้ังสามีและบุคคลต่างๆ คอยให้ก้าลังใจเป็นแรงเสริมในทางบวกท่ีจะช่วยให้สตรีหลังคลอดสามารถปรับตัวในการเป็น “มารดา”ได้ดี ยิ่งขนึ้ บทบาทของพยาบาล 2.1 พยาบาลต้องมีความอดทนในการสอนสาธิตแนะน้าและให้ก้าลังใจแก่มารดาหลังคลอดใน การดูแลตนเองและทารกให้ถูกต้องรวมทั้งการสอนและสาธิตให้สามีและญาติในการช่วยดูแลทารกเพ่ือให้ มารดาหลังคลอดมีเวลาพักผ่อนมากข้ึนนอกจากน้ีการแนะน้าถึงแหล่งความรู้ต่างๆเช่นหนังสือต้าราและ เอกสารต่างๆก็เป็นส่ิงส้าคัญที่จะช่วยให้สตรีหลังคลอดและสมาชิกในครอบครัวได้ทบทวนและเพิ่มเติมความรู้ กอ่ ให้เกดิ ความมนั่ ใจในการปฏิบตั ิตัวหลังคลอดและการดแู ลทารกมากขึ้น 2.2 สนับสนุนให้สามีพูดคุยให้ก้าลังใจเพื่อช่วยให้มารดาหลังคลอดเกิดความมั่นใจและ กระตือรอื ร้นที่จะปรับบทบาทของตนเองเข้าสู่การเป็น “มารดา” และเปน็ “ภรรยา” ท่ีดขี องทารกและสามีได้ ด้วยดี 2.3 การแนะน้าเรื่องการวางแผนครอบครัวเป็นส่ิงส้าคัญย่ิงที่จะช่วยให้ครอบครัวได้จัดวางแผน ด้าเนินชีวติ ในครอบครวั เพือ่ ปอ้ งกนั การเกิดปญั หาทางดา้ นเศรษฐกิจและสงั คมที่อาจจะเกิดตามมา 3. Letting-go phaseระยะท่ีแสดงบทบาทได้ดีเป็นช่วงต่อเนื่องจาก Taking-hold phase ระยะนี้เร่ิมต้ังแต่ วันที่ 10 หลังคลอดเป็นต้นไปซึ่งเป็นช่วงท่ีสตรีหลังคลอดและทารกลับมาอยู่ที่บ้านผู้ติดตามดูแลให้ค้าแนะน้า ต่อเนื่องจากระยะที่อยู่โรงพยาบาลต้องช้ีแนะแนวทางให้มารดาหลังคลอดและสามีได้ร่ว มกันวางแผนการ ดา้ เนินชีวิตการปรับตัวเข้าส่บู ทบาทใหม่และการมีสมาชิกในครอบครวั เพมิ่ ขนึ้ สมาชกิ ในครอบครัวแต่ละคนตา่ ง ก็ต้องมีพฤติกรรมพ่ึงพาอาศัยกัน (Interdependent behavior) ในระยะนี้มารดาหลังคลอดเร่ิมมีความ ตอ้ งการที่จะพบหรือพูดคยุ กบั บุคคลภายนอก บทบาทของพยาบาล พยาบาลจะต้องแนะน้าให้มารดาหลังคลอดสามีและสมาชิกภายในครอบครวั สามารถปรับตัวและวางแผนการ ด้าเนินชีวิตตามพัฒนกิจของครอบครัวได้อย่างเหมาะสมช่วยประสานความสัมพันธข์ องสมาชิกให้แน่นแฟ้นย่ิง ข้ึนเห็นอกเห็นใจช่วยเหลือซ่ึงกันและกันโดยสนับสนุนให้สมาชิกในครอบครัวได้พูดคุยท้าคว ามเข้าใจกันเช่น สามีอาจจะช่วยภรรยาดูแลทารกในบางโอกาสภรรยาก็ต้องแบ่งเวลาให้สามีทารกและบุตรคนแรกๆได้อย่าง ทั่วถึงให้บุตรคนแรกได้ชว่ ยดูแลทารกโดยบิดาและมารดาต้องสนับสนุนให้กา้ ลังใจบตุ รคนแรกๆเพ่ือปอ้ งกนั การ เกดิ อิจฉาริษยาของบตุ รคนแรกต่อทารกท่ีเกดิ ใหมเ่ ป็นต้น วทิ ยาลยั พยาบาลและสขุ ภาพ มหาวทิ ยาลยั ราชภฎั สวนสนุ นั ทา | การพยาบาลมารดาระยะหลงั คลอด 16
ภาวะท่ีมารดาเศรา้ หลังคลอด (Postpartum blues หรือbaby blues) พบในช่วง 10 วันแรกหลังคลอดถึงร้อยละ 80 (May & Mahimeister, 1994) โดยท่ัวไปหญิงระยะหลังคลอด ไม่ได้เตรียมตัวรับความรู้สึกเศร้าแต่ความรู้สึกน้ีจะค่อยๆเกิดข้ึนโดยไม่ได้ตั้งใจปรากฎการณ์ที่เกิดขึ้นอาจ เนือ่ งมาจากปัจจัยหลายๆอย่างประกอบกันดังนี้คอื 1. มีการลดลงทันทีของฮอรโ์ มนEstrogenและProgesteroneในช่วง 72 ช่วั โมงแรกหลังคลอด 2. ผิดหวังเก่ียวกับรูปร่างของตนเองในช่วงหลังคลอดเช่นหน้าท้องห้อยหย่อนยานรู้สึกเบ่ือหน่ายคิดว่า ตนเองมีรปู ร่างที่ไมน่ า่ ดูไม่เปน็ ทดี่ ึงดดู ใจจากผู้อน่ื และมักคิดวา่ ไม่สามารถท้ารปู ร่างให้เหมอื นเดิมได้ 3. มีความเครียดทางรา่ งกายเชน่ ออ่ นเพลยี เจ็บแผลฝีเย็บปวดจากเต้านมคัดตงึ เจ็บรดิ สดี วงทวาร 4. มีความเครียดด้านจิตใจในช่วงรับบทบาทการเป็นมารดาแต่ขณะเดียวกันก็ต้องคงไว้ซึ่งบทบาทการ เป็นภรรยาทด่ี ี 5. มีความขัดแย้งระหว่างบุคคลเช่นมีความขัดแย้งระหว่างตนเองกับสามีกับสมาชิกคนอ่ืนๆภายในบ้าน กบั เพ่อื นหรอื เพื่อนบ้าน 6. รูส้ ึกถูกละเลยไม่ได้รบั ความสนใจเนื่องจากช่วงหลังคลอดบุคคลแวดล้อมจะแสดงความชื่นชมยนิ ดกี ับ ทารกมากกว่าที่จะแสดงความชื่นชมยินดีหรือสนใจหญิงระยะหลังคลอดท้าให้หญิงระยะหลังคลอดมักมี ความรสู้ ึกเศร้าและเสียใจ อาการท่ีหญิงระยะหลังคลอดแสดงในภาวะเศร้าหลังคลอดคืออารมณ์เปล่ียนแปลงง่ายมีความรู้สึก เศร้าร้องไห้โดยหาสาเหตุไม่ได้กระวนกระวายนอนไม่หลับไม่อยากรับประทานอาหารสีหน้าเคร่งขรึมแววตา เล่ือนลอยเฉื่อยชาซ่ึงอาการเหล่าน้ีมักพบในหญิงระยะหลังคลอดวันท่ี 3 ร้อยละ 60 พบใน 10 วันแรกหลัง คลอดแต่อาการเหล่าน้ีเม่ือเกิดขึ้นแล้วจะดีข้ึนเองและหายได้เองตามธรรมชาติมักเกิดภายใน 6 สัปดาห์หลัง คลอดแต่อาจกลบั มาเป็นอีกในช่วงปีแรกซ่งึ ถา้ กลับเป็นอกี แสดงให้เห็นว่าหญิงระยะหลังคลอดยังตอบสนองต่อ การปรับตัวในการแสดงบทบาทมารดาให้เข้ากับชวี ิตครอบครวั รวมทั้งการดูแลทารกได้ไม่ดีพอถ้าเกิดความรสู้ ึก เศร้าต้งั แต่ 2สัปดาห์ขนึ้ ไปจะน้าไปสู่ความรสู้ ึกหมดหวงั และไม่สามารถเผชิญกับปัญหาในชีวิตประจ้าวันได้เรียก ภาวะนี้ว่าภาวะซึมเศร้าหลังคลอด (Postpartum depression) พบได้ร้อยละ 10 ของหญิงระยะหลังคลอด ครรภ์แรกถ้าหญิงระยะหลังคลอดยังคงมีอาการนอนไม่หลับร้องไห้มากเกินไปไม่ตอบสนองต่อความรู้สึกใดๆ และ/หรือขาดการติดต่อกับสังคมเป็นสัญญาณเตือนว่าหญิงระยะหลังคลอดอาจเข้าสู่ภาวะโรคจิตหลังคลอด (Postpartum psychosis) ซึ่งมักเกิดภาวะเช่นนี้น้อยมากระยะเวลาที่เร่ิมเข้าสู่ภาวะโรคจิตหลังคลอดมักเป็น ตั้งแต่หลังคลอดวันท่ี 4 เป็นต้นไปในขณะท่ีภาวะเศร้าหลังคลอดมักจะเกิดขึ้นภายใน 72 ช่ัวโมงสามีของหญิง ระยะหลังคลอดอาจมีอาการเศร้าหลังคลอด (Baby blues) เกิดข้ึนได้แต่คงไม่ใช่สาเหตุจากระดับฮอร์โมนใน ร่างกายเปล่ียนแปลงไปอาจเกิดจากการพักผ่อนไม่เพียงพอกังวลเกี่ยวกับภาวะเศรษฐกิจในครอบครวั ซง่ึต้องมี ค่าใช้เพิ่มมากขึ้นรู้สึกไม่มั่นคงในการสวมบทบาทบิดาและมีความยากในการปรับตัวต่อการเปลี่ยนแปลง ความสัมพันธ์กับภรรยาภายหลังจากคลอดทารกแล้วดังนั้นการตอบสนองของสามีของหญิงระยะหลังคลอดต่อ ห ญิ งร ะย ะห ลั งค ล อ ดน อ กจ ากจ ะขึ้น กั บ การได้เข้ าร่ วม ก ระบ ว น ก าร คล อด ขอ งภ ร รย าแ ล้ ว ยั งต้ องขึ้น กั บ บคุ ลกิ ภาพความพรอ้ มที่จะเป็นบิดาและความสมั พนั ธ์กับภรรยาซึ่งท้าให้ตระหนกั ถึงความรบั ผิดชอบต่อภรรยา วทิ ยาลยั พยาบาลและสขุ ภาพ มหาวทิ ยาลยั ราชภฎั สวนสนุ นั ทา | การพยาบาลมารดาระยะหลงั คลอด 17
และทารกนอกจากน้ีการได้เข้าเยย่ี มภรรยาและทารกโดยไม่มีกฎเกณฑ์ของโรงพยาบาลมากนกั จะเปิดโอกาสให้ สามีได้ใกล้ชิดภรรยาและทารกท้าให้สามารถแสดงความรักและความผูกพันต่อกันได้เร็วขึ้นและส่งเสริมให้ ภรรยาปรับตัวต่อภาวะเศร้าหลังคลอดได้ดีข้ึนการเปลี่ยนแปลงภาพลักษณ์ของหญิงระยะหลังคลอด (Change in body image) โดยท่วั ไปหญิงระยะหลังคลอดมักดีใจและพอใจกับหน้าท้องท่ียุบลงหลงั คลอดทารกแลว้ และ คาดหวังว่ารูปร่างของตนเองจะกลับคืนสู่สภาพเหมือนตอนไม่ต้ังครรภ์แต่เม่ือ 1 – 2 เดือนผ่านไปแล้ว กล้ามเนื้อหน้าท้องก็ยังคงหยอ่ นยานไม่กระชับไม่เข้ารูปอีกท้ังน้าหนักตัวทีเ่ พิ่มขน้ึ จากการตง้ั ครรภ์ก็ยังลดลงไม่ เป็นท่ีพึงพอใจท้าให้สวมเสื้อผ้าที่มีอยู่ก่อนต้ังครรภ์ไม่ได้และยังมีความรู้สึกว่ารูปร่างเหมือนหญิงต้ังครรภ์ท่ีมี อายุครรภ์หลายเดือนท้าให้เกิดความกังวลว่าทรวดทรงรูปร่างจะกลับสู่สภาพเหมือนตอนไม่ตั้งครรภ์หรือไม่ บุคคลที่มีผลกระทบต่อภาพลักษณ์ที่เปล่ียนไปของหญิงระยะหลังคลอดมากที่สุดคือสามีของหญิงระยะหลัง คลอดน่ันเองถ้าสามีของหญิงระยะหลังคลอดเข้าใจถึงการเปล่ียนแปลงภาพลักษณ์ของภรรยาคือรู้วา่ จะต้องใช้ เวลาระยะหนึ่งซ่ึงอาจกินเวลาเป็นปีก็ได้ในการปรับปรุงรูปร่างให้กลับเข้าที่โดยให้ก้าลังใจไม่พูดจาให้ กระทบกระเทือนในเร่ืองรูปร่างที่ยังไม่เข้ารูปก็จะท้าให้หญิงระยะหลังคลอดรู้สึกมีความสุขมากขึ้นกับรูปร่าง ของตนเองและมีภาพลักษณ์ที่เป็นไปในทางบวกถึงแม้จะรู้ว่าปฏิบัติได้ยากก็ตามทีท้ังนี้เพราะเมื่อคลอดทารก ออกมาแล้วหญิงระยะหลังคลอดก็ต้องใช้เวลาท้ังกลางวันและกลางคืนในก ารปรับแบบแผนความเป็นอยู่ใน ชีวิตประจ้าวันให้เข้ากับแบบแผนความเป็นอยู่ของทารกประกอบกับร่างกายก็ยังอ่อนล้าท้าให้เป็นอุปสรรคต่อ การลดน้าหนักและรู้สึกว่าตนเองขาดการควบคุมหรือขาดความสามารถที่จะปรับปรุงให้ดีขึ้นส้าหรับหญิงท่ี คลอดทางชอ่ งคลอดอาจกลัวว่าช่องคลอดไมก่ ระชับอาจเกิดปญั หาเวลาร่วมเพศกับสามี นอกจากน้ียังมีปัญหาท่ีอาจมีผลกระทบต่อการเปล่ียนแปลงภาพลักษณ์ของหญิงระยะหลังคลอดก็คือ ในชว่ ง 2 – 3 สัปดาห์แรกที่กลับจากโรงพยาบาลไปอยทู่ ี่บ้านซึ่งเป็นช่วงที่ร่างกายยังอ่อนเพลียไม่สุขสบายจาก การปวดมดลูกเจ็บแผลฝเี ย็บเจ็บหัวนมคดั ตงึ เต้านมและรู้สึกรา้ คาญท่ีมนี ้านมไหลซึมออกมาเปื้อนเส้ือผ้าท้าให้มี ผลกระทบต่อการบริหารร่างกายเพ่ือให้รูปร่างกระชับเข้ารูปและถ้าย่ิงมีความคาดหวังว่ารูปร่างของตนเอง จะต้องเข้ารูปเดิมเร็วที่สุดก็จะท้าให้มีความเครียดมากขึ้นส่วนอาการอ่ืนที่อาจเกิดข้ึนก็คืออาการผมร่วงซึ่ งอาจ เกิดติดต่อกันหลายเดือนจะเห็นว่าทั้งหมดที่กล่าวมานี้เป็นความยากล้าบากที่หญิงระยะหลังคลอดต้องเผชิญ และต้องใช้พลังงานมากข้ึนอีกเพ่ือตอบสนองต่อความต้องการของทารกและสามีหรือสมาชิกคนอื่นๆภายใน บ้านซงึ่ สง่ ผลใหภ้ าพลกั ษณ์ของหญิงระยะหลังคลอดเปน็ ไปในทางลบมากขนึ้ การประสบความส้าเร็จในบทบาทการเปน็ มารดาหรือบิดา (Role attainment)เปน็ กระบวนการซึง่ มารดาหรือ บิดาเรียนรู้บทบาทการเป็นมารดาหรือบิดาและรับบทบาทน้ีได้อย่างสบายโดยมีการปรับเปลี่ยนบทบาท 4 ขั้นตอน (Mercer, 1985) คือ 1. ระยะท่ีคาดหวังไว้ (The anticipatory stage) จะเร่ิมในช่วงตั้งครรภ์โดยคู่สามีภรรยาจะเป็นผู้เลือก แพทย์ผดุงครรภ์สถานที่คลอดเข้ากลุ่มท้ากิจกรรมเพ่ือเตรียมตัวส้าหรับการคลอดและเสาะหาตัวอย่างเพ่ือ เรยี นรทู้ ี่จะใหป้ ระสบความสา้ เรจ็ ในบทบาทการเป็นมารดาหรอื บิดา 2. ระยะหาข้อมูล (The formal stage) เร่ิมต้ังแต่คลอดไปจนกระทั่ง 6 – 8 สัปดาห์หลังคลอด (Mercer, 1990) เป็นช่วงที่คู่สามีภรรยาได้รับค้าแนะน้าช้ีแนะจากบุคคลอื่นๆเช่นเจ้าหน้าท่ีทีมสุขภาพเพื่อน วทิ ยาลยั พยาบาลและสขุ ภาพ มหาวิทยาลยั ราชภฎั สวนสนุ นั ทา | การพยาบาลมารดาระยะหลงั คลอด 18
สนิทบิดามารดาของตนเองส่วนมากพัฒนกิจของคู่สามีภรรยาในช่วงน้ีคือท้าความคุ้นเคยกับทารกเพ่ือสานต่อ กจิ กรรมความเป็นมารดาบิดา 3. ระยะเป็นกันเองกับทารก (The informal stage) เร่ิมหลังจากมารดาบิดาเรียนรู้การตอบสนองท่ี เหมาะสมต่อพฤติกรรมหรือการแสดงออกของทารกแล้วเร่ิมตอบสนองความต้องการของทารกซ่ึงในลักษณะ แตกตา่ งเปน็ ของตนเองมากกวา่ ทจี่ ะปฏบิ ัตติ ามตา้ ราหรือเจ้าหนา้ ทที่ ีมสุขภาพ 4. ระยะของการเป็นมารดาบิดาอย่างสมบูรณ์ (The personal stage) เริ่มเมื่อมารดาบิดารู้สึกเข้ากับ บทบาทการเป็นมารดาหรือบิดาได้ดีสนุกสนานกับทารกมองทารกว่าเป็นจุดศูนย์กลางของครอบครัวและ ตระหนักถึงบทบาทการเป็นมารดาบิดาอยู่ภายในใจซ่ึงหมายถึงมารดาบิดายอมรับบทบาทการเป็น มารดาบิดา และรู้สกึ รบั บทบาทนีไ้ ด้เป็นอย่างดรี ะยะเวลาท่มี ารดาบิดาจะประสบความสา้ เรจ็ ในบทบาทการเป็นมารดาบดิ า มตี ัวแปรต่างกันแต่มารดาบิดาสว่ นมากจะรู้สึกวา่ ประสบความส้าเร็จเมื่อทารกอายุประมาณ 4 เดอื น (Mercer, 1986) จะเห็นวา่ ภายหลงั คลอดแม้จะมีการเปลี่ยนแปลงของร่างกายและจิตใจเปน็ ไปโดยปกติตามธรรมชาติแต่ ก็ยังมีส่ิงท่ีอาจท้าให้เกิดความผิดปกติน้ีได้นับแต่ความผิดปกติที่เกิดขึ้นระหว่างการต้ังครรภ์ระหว่างคลอดและ ภายหลังคลอดถ้ามารดาหลังคลอดปฏิบัติตนหรือได้รับการดูแลช่วยเหลือในระยะต่างๆไม่เหมาะสมประกอบ กับมารดาและครอบครัวต้องปรับตัวให้เข้ากับโครงสร้างของครอบครัวท่ีมีสมาชิกเพ่ิมข้ึนใหม่แต่ถ้าไม่มีการ เตรียมพร้อมในการแสดงบทบาทการเป็นบิดามารดาท่ีต้องรับผิดชอบต่อทารกโดยตรงอาจก่อให้เกิดปัญหา ตามมาได้การให้การพยาบาลมารดาในระยะหลังคลอดมีผลต่อการฟื้นฟูสภาพให้เข้าสู่ภาวะเหมือนตอนไม่ ตั้งครรภ์โดยมีจุดมุ่งหมายเพ่ือตอบสนองความต้องการของมารดาในระยะหลังคลอดแต่ละบุคคลให้ได้รับการ ดูแลท่ีเหมาะสมดังน้ันพยาบาลต้องมีความรู้ความเข้าใจเก่ียวกับการเปลี่ยนแปลงท่ีเกิดขึ้นภายหลังคลอดทั้ง ด้านร่างกายและจิตใจเพ่ือเป็นแนวทางในด้านการพยาบาลและการช่วยเหลือแก้ไขปัญหา ท่ีอาจจะเกิดข้ึน ตลอดจนใหค้ า้ แนะน้าแก่มารดาและครอบครวั ได้อยา่ งเหมาะสม การประเมนิ สุขภาพอนามัยของมารดา-ทารกในระยะหลังคลอด การประเมินมารดา-ทารกควรจะครอบคลุมในทุกระยะของการตั้งครรภ์ต้ังแต่ก่อนตั้งครรภ์ระยะตง้ั ครรภ์ระยะ คลอดและหลังคลอดท่ีมีความสัมพันธ์กับการเปล่ียนแปลงของร่างกายจิตใจในระยะหลังคลอดเพื่อเป็นข้อมูล พ้ืนฐานการวินิจฉัยและให้การพยาบาลต่อไปการประเมินควรท้าให้เป็นระบบระเบียบได้ข้อมูลครบถ้วน สมบรู ณ์โดยอาจใช้ 13 B มาเป็นแนวทางคือ 1. Background 2. Body Condition 3. Body Temperature and Blood Pressure 4. Breast & Lactation 5. Belly & Fundus 6. Bladder 7. Bleeding & Lochia 8. Bottom วิทยาลยั พยาบาลและสขุ ภาพ มหาวิทยาลยั ราชภฎั สวนสนุ นั ทา | การพยาบาลมารดาระยะหลงั คลอด 19
9. Bowel Movement 10. Blues 11. Baby 12. Bonding & Attachment 13. Believe 1. Background ศึกษาถึงภมู หิ ลังของมารดาส่งิ ทตี่ ้องประเมิน 1.1 ด้านเศรษฐกิจและสังคมโดยซักประวัติเกี่ยวกับชื่ออายุของมารดารายได้ของครอบครัว สถานภาพสมรสความสัมพันธ์ภายในครอบครัวสิ่งแวดล้อมความเชื่อของมารดาและบุคคลในครอบครัวที่มี อิทธิพลต่อการปฏิบัติตัวของมารดาและการเล้ียงดูทารกรวมท้ังบุคคลที่ช่วยเหลือประคับประคองมารดาใน ระยะหลังคลอด 1.2 การตั้งครรภ์เก่ียวกับประวัติต้ังครรภ์คร้ังก่อนและรวมท้ังความเจ็บป่วยและภาวะผิดปกติ จ้านวนครั้งของการต้ังครรภ์อายุครรภ์ประวัติการต้ังครรภ์ปัจจุบันรวมท้ังความเจ็บป่วยและภาวะผิดปกติท่ี เกิดข้ึนสาเหตุที่ต้องประเมินสิ่งเหล่านี้เน่ืองจากการตั้งครรภ์การคลอดและหลังคลอดท้ังครรภ์ก่อนและครรภ์ ปัจจุบันตลอดจนการเล้ียงดูบุตรคนก่อนๆอาจมีผลหรือมีอิทธิพลต่อมารดาและทารกเช่นการแตกของถุง น้าทูนหัวถ้าแตกก่อนคลอดเป็นระยะเวลานานอาจท้าให้มารดาและทารกเส่ียงต่อการติดเชื้อหรือในครรภ์ ก่อนๆถา้ มารดาเคยมีการตดิ เชื้อหรอื มีการอักเสบของเต้านมในครรภก์ ็อาจมีการตดิ เช้อื ซา้ ได้เปน็ ตน้ 1.3 การคลอดเก่ียวกับวันเวลาที่ทารกเกิดระยะและชนิดของการคลอดการเสียเลือดในระยะ คลอดการแตกของถุงน้าทูนหัวการฉีกขาดของฝีเย็บการได้รับยาในระยะคลอดภาวะแทรกซ้อนและความ ผิดปกตใิ นระยะคลอดตัง้ ครรภก์ ่อนและครรภป์ ัจจบุ นั 1.4 ภาวะแทรกซอ้ นในระยะหลงั คลอดครรภก์ อ่ นๆเช่น เตา้ นมอักเสบตกเลอื ดติดเช้ือเป็นตน้ 1.5 บุตรคนก่อนๆเชน่ การเลี้ยงดชู นิดของนมท่ใี ชเ้ ลีย้ งทารก ความเจ็บปว่ ยทเ่ี กดิ กบั บุตรเป็นตน้ 2. Body Conditionประเมนิ ภาวะร่างกายทว่ั ไป 2.1 ภาวะซีดประเมนิ จากเย่อื บุตาเล็บและระดบั Hb, Hct (ถา้ เสยี เลอื ดมาก) เน่ืองจากการคลอด ทางช่องคลอดจะเสียเลือดประมาณ 300 – 400 มล. ในระยะหลังคลอดร่างกายจะปรับตัวกลับสู่สภาพเดิม อยา่ งรวดเรว็ ถา้ มารดามภี าวะซดี มากอาจมีการเสียเลอื ดและอาจเกิดภาวะช๊อคได้ 2.2 การเคล่ือนไหวร่างกายการลุกจากเตียงเร็วหลังคลอดจะช่วยส่งเสริมสุขภาพกระตุ้นการ ไหลเวียนเลือดโอกาสท่ีจะเกิดภาวะแทรกซ้อนเนื่องจากหลอดเลือดด้าอักเสบหรือหลอดเลือดด้าอุดตันลดลง ส่งเสริมการท้างานของกระเพาะปัสสาวะและล้าไส้ลดโอกาสท่ีจะเกิดภาวะแทรกซอ้ นจากการสวนปัสสาวะและ ปอ้ งกนั อาการทอ้ งผูก 2.3 การอักเสบของหลอดเลือดด้าและการอุดตันของหลอดเลือด (Thrombophlebitis &Thromboembolic disease) ที่บรเิ วณขาอาการทอ่ี าจสงั เกตเห็นคอื บรเิ วณนอ่ งมีบวมร้อนรู้สกึ เจ็บและหนัก ทดสอบโดยการดันปลายเท้าเข้าหาล้าตัวให้น่องตึงกล้ามเนือ้ จะกดหลอดเลือดท้าใหร้ ู้สึกปวด ถ้ามีอาการเช่นนี้ แสดงว่า Homan’s sign ไดผ้ ลบวก วทิ ยาลยั พยาบาลและสขุ ภาพ มหาวทิ ยาลยั ราชภฎั สวนสนุ นั ทา | การพยาบาลมารดาระยะหลงั คลอด 20
2.4 ความต้องการพักผ่อนระยะหลังคลอดใหม่ๆมารดามักมีอาการอ่อนเพลียจากการสูญเสีย พลังงานในขณะคลอดท้าให้มารดาอาจหลับเป็นส่วนใหญ่ซึ่งถ้ามารดาพักผ่อนไม่เพียงพออาจมีผลกระทบต่อ ภาวะทางดา้ นจิตใจและท้าให้ร่างกายออ่ นเพลียมากขึ้น 2.5 ความต้องการอาหารและน้าในระยะหลงั คลอดมารดาอาจมีการขาดน้า (Dehydration) เนื่องจากระยะคลอดมารดาได้รับน้าน้อยโดยเฉพาะอย่างย่ิงถ้าระยะคลอดยาวนานและอาจเสีย เลือดหรือน้ามากท้าให้หลังคลอดมารดามักรู้สึกหิวและกระหายน้ามีความอยากอาหารและดื่มน้ามากซ่ึง ประมาณ 8 – 14 วนั หลังคลอดระดบั นา้ ของรา่ งกายจะกลบั คืนสสู่ ภาพเดมิ เหมือนก่อนตัง้ ครรภ์ 2.6 ความสะอาดของร่างกายในระยะหลังคลอดร่างกายของมารดาจะขับน้าออกทางผิวหนัง จา้ นวนมากท้าให้มารดาหลังคลอดรูส้ ึกร้าคาญไม่สุขสบายเน่ืองจากมีเหงอ่ื ออกมากมีน้าคาวปลาและน้านมไหล ตลอดเวลาจึงควรมีการทา้ ความสะอาดรา่ งกายให้แก่มารดาหลังคลอด 2.7 น้าหนักระหว่างวันที่ 3 – 5 หลังคลอดรา่ งกายของมารดาจะมีการขับปัสสาวะและเหงอ่ื มาก น้าหนักของมารดาหลังคลอดอาจลดลงประมาณ 2 – 2.5 กิโลกรัมเน่ืองจากการคั่งของน้าท่ีเกิดขึ้นระหว่าง ต้ังครรภ์ลดลงปกติน้าหนักของมารดาจะลดลงประมาณเท่ากับน้าหนักก่อนต้ังครรภ์ในปลายสัปดาห์ที่ 6 – 8 แต่ถ้าน้าหนักของมารดาลดลงเล็กน้อยหรือไม่ลดอาจเน่ืองจากมีน้าค่ังมดลูกไม่เข้าอู่หรือรับประทานอาหารไม่ ถูกต้องนิสัยการรับประทานอาหารไม่ดีหรือถา้ น้าหนักของมารดาลดลงมากอาจเน่อื งจากอดอาหารเกินไปท้าให้ ขาดสารอาหารจนเปน็ ผลเสยี ตอ่ สุขภาพของมารดาและการใหน้ มบตุ ร 3. Body Temperature and blood pressureสญั ญาณชพี 3.1 อุณหภูมิในระยะหลังคลอดมารดาอาจมีอุณหภูมิร่างกายสูงข้ึนเล็กน้อยไม่เกิน 38•Cหลัง24 ชั่วโมงไปแล้วหรืออุณหภูมิคงสูงอยู่ถึง 2 วันอาจเกิดจากการติดเชื้ออาการผิดปกติท่ีมักเกิดขึ้นในระยะหลัง คลอดส่วนใหญ่เกิดจากการอกั เสบของมดลูกเตา้ นมชอ่ งทางเดินปัสสาวะและช่องทางเดินหายใจส่วนการคัดตึง ของเต้านมน้ันปกติจะไม่เป็นสาเหตุให้อุณหภูมิของร่างกายเพิ่มสูงขึ้นยกเว้นรายท่ีมีการคัดตึงมากๆอุณหภูมิ สงู ขน้ึ ทนั ทีทนั ใดถึง 38.3o C (110o F) หรอื มากกว่ามกั มีสาเหตุจากการอักเสบของเตา้ นมมากกว่าที่จะเกิดจาก การคดั ตงึ 3.2 ชีพจรในระยะหลังคลอดมารดาจะมีชีพจรในอัตราปกติแต่บางรายชีพจรอาจเต้นช้าอาจเกิด จากการมีปริมาณการไหลเวียนของเลือดลดลงซ่ึงถือว่าเป็นภาวะปกติเรียกว่า puerperalbradycardia จะ หายไปภายใน 10 วันหรือมารดาหลังคลอดบางรายอาจมีอัตราการเต้นของชีพจรเพ่ิมข้ึนซึ่งมักเกิดในรายท่ี ระยะคลอดยาวนานคลอดยากเสียเลือดมากหรืออาจเน่ืองจากตื่นเต้นวิตกกังวลหรือมีความผิดปกติของหัวใจ ส่วนมารดาในรายทีม่ ีอัตราการเตน้ ของชพี จรเกินกว่า 100 คร้ัง/นาทีอาจเป็นข้อบ่งช้ีของการติดเช้ือหรอื การตก เลอื ดหลงั คลอดระยะหลงั (Delayed postpartal hemorrage) 3.3 หายใจในระยะหลงั คลอดมารดาหายใจได้สะดวกขึ้นและเปน็ ปกติแต่ถ้ามารดาหายใจเรว็ หรือ หายใจผดิ ปกติอาจเกิดจากโรคของระบบทางเดินหายใจ 3.4 ความดนั เลอื ดในระยะหลงั คลอดจะมกี ารเปลยี่ นแปลงเพียงเลก็ น้อยควรมีการประเมินดงั น้ี วิทยาลยั พยาบาลและสขุ ภาพ มหาวิทยาลยั ราชภฎั สวนสนุ นั ทา | การพยาบาลมารดาระยะหลงั คลอด 21
- ถ้าความดันเลือด Systolic ลดลงถึง 20 มิลลิเมตรปรอทหรือมากกว่าเม่ือเปลี่ยนจากท่านอน หงายไปเปน็ ทา่ นง่ั มกั จะเกิดจากระบบหวั ใจและหลอดเลอื ดขาดการชดเชยของเลือดท่ีไหลเวียนช่วั คราว - ถา้ ความดนั เลือดลดลงโดยไมส่ ัมพันธก์ ับการเปลย่ี นทา่ อาจเกิดจากการเสยี เลือด - ถ้าความดันเลือด Systolic เพ่ิมมากกว่า 30 มิลลิเมตรปรอท Diastolic เพิ่มมากกว่า 15 มลิ ลิเมตรปรอทโดยเฉพาะอย่างย่ิงร่วมกับอาการปวดศีรษะหรือตาพร่ามัวอาจเกิดจากภาวะครรภ์เป็นพิษหรือ โรคไตหรือบางรายความดันเลือดสูงอาจเกดิ จากความวติ กกังวล 4. Breast and Lactationเตา้ นมและการหลงั่ น้านม ส่งิ ท่ตี ้องประเมนิ คือ - เตา้ นมหัวนม - การหลง่ั นา้ นม - ชนดิ ของน้านม การประเมินควรคล้าเต้านมตรวจดูความร้อนอาการบวมคัดตึงและการบวมของท่อซึ่งปกติจะเร่ิมบริเวณ บนด้านนอกควรถามมารดาว่ามีอาการกดเจ็บหรืออาการเจ็บหรือเปล่าถ้ามีควรท้าอย่างระมัดระวังตรวจดู หัวนมว่าแยกแตกเจ็บหรือเปล่าตรวจดูหัวนมว่าบุ๋มหรือไม่โดยวางนิ้วหัวแม่มือและน้ิวชี้ ระหว่างรอยต่อของ หัวนมกับลานนมกดลงเล็กน้อยแล้วบบี น้ิวเขา้ หากัน(Waller’s test) ถา้ นิ้วจับหวั นมได้แสดงว่าหัวนมยาวพอท่ี ทารกจะดูดได้แต่ถ้าหัวนมบุ๋มลงไปควรจะดึงข้ึนมาเบาๆหลายๆครั้งมารดาท่ีไม่ได้ให้บุตรดูดนมตนเองโอกาสที่ จะเกิดเต้านมอกั เสบพบได้นอ้ ย - ระยะ 2 สัปดาห์หลังคลอดอาจมีอาการคัดตึงกดเจ็บเล็กน้อยอาจมีน้านมออกมาเล็กน้อยขนาดเต้านม เทา่ กับเวลาตัง้ ครรภ์ - ระยะ 2 – 3 วันหลังคลอดเร่ิมมีการคัดตึงเนื่องจากมีการคั่งของน้าเหลืองและเลือดเต้านมแข็งกดเจ็บ หัวนมอาจแขง็ ตงึ และมสี ีแดงมากข้ึนถา้ ให้บุตรดูดนมจะมกี ารหลง่ั ของน้านมเหลืองมากขึ้น - ระยะ 4 – 7 วันจะมีการผลิตน้านมมากข้ึนภายใน 3 – 5 วันจะค่อยๆเปล่ียนจากน้านมเหลืองไปเป็น น้านมกอ่ นน้านมแท้อาจมอี าการคัดตงึ เต้านมถ้าปฏบิ ตั ไิ มถ่ ูกต้อง - ระยะ 8 วันขึ้นไปน้านมจะเพิ่มมากจากการดูดของทารกนอกจากการคัดตึงที่เกิดจากการค่ังของเลือด และน้าเหลืองหรอื มีการคงั่ ของน้านมแล้ว อาจเกิดการอักเสบอย่างเฉียบพลัน (Acute mammary cellulitis) ในรายท่ีหัวนมแตกหรือแยกหรือ อาจเกิดต่อมน้านมอักเสบอย่างเฉียบพลัน (Acute mammary adenitis) เน่ืองจากทารกน้าเช้ือเข้าไปทางท่อ น้านม 5. Belly and Fundusหน้าท้องและยอดมดลกู 5.1 กล้ามเนื้อเร็คทัสและผนังหน้าท้องในระยะหลังคลอดกล้ามเนื้อเร็คทัสจะหดตัวลงแต่ยังแยก ออกจากกนั ซึ่งในระยะแรกหลงั คลอดผนังหน้าท้องจะอ่อนนุ่มและปวกเปียกเม่ืออยูใ่ นท่ายืนกล้ามเนื้อหน้าท้อง จะยังไม่สามารถพยุงอวัยวะภายในช่องท้องได้เต็มท่ีหน้าท้องจะยื่นออกมาการกลับคืนสู่สภาพเดิมของ กล้ามเนื้อหน้าท้องต้องใช้เวลาประมาณ 2 – 3 เดือนแต่ถ้ากล้ามเน้ือหน้าท้องมีความตึงตัวไม่ดีหรือกล้ามเนื้อ หย่อนอาจท้าใหม้ ารดามอี าการปวดหลังอย่างรุนแรงในการตงั้ ครรภต์ ่อไป วิทยาลยั พยาบาลและสขุ ภาพ มหาวิทยาลยั ราชภฎั สวนสนุ นั ทา | การพยาบาลมารดาระยะหลงั คลอด 22
การตรวจการแยกของกล้ามเน้ือหน้าท้อง (Abdominal rectus muscle) กล้ามเนื้อเร็คทัสจะอยู่ใน ลักษณะคู่ขนานกันตรงก่ึงกลางของหน้าท้องเม่ือตั้งครรภ์จะถูกยืดขยายตัวหลังทารกเกิดจะหดตัวลงแต่แยก จากกันหลังจากตรวจมดลูกแล้วจึงควรตรวจ Diastasis recti ดูระดับการแยกของกล้ามเนื้อเพื่อให้ค้าแนะน้า ในการบริหารรา่ งกายวธิ ีตรวจท้าดังน้ี 1. ให้มารดานอนหงายราบไม่หนุนหมอนผู้ตรวจวางปลายนิ้วเรียงชิดกันต้่ากว่าสะดือเล็กน้อยให้ มารดายกศีรษะคางชิดอกย่ืนคางออกมาให้ไกลที่สุดเท่าท่ีจะท้าได้มือท้ังสองวางแนบชิดล้าตัวไม่ เกาะเตียงหรอื ส่ิงใดๆสา้ หรบั พยงุ ตวั ทัง้ สน้ิ เพือ่ ใหก้ ล้ามเนือ้ ทอ้ งตึงเต็มท่ี 2. ขณะมารดายกศีรษะให้คางชิดอกผู้ตรวจกดปลายนิ้วมือเบาๆเข้าไปในช่องท้องจะรู้สึกว่า กล้ามเน้ือหน้าท้องเป็นแผ่น 2 ข้างมาพบกันตรงกึ่งกลางถ้ากล้ามเน้ือหน้าท้องมีความตึงตัวเพียง พอท่ีจะมาชดิ กันได้เม่ือกดปลายน้ิวลงไปจะรู้สึกว่ามีแรงต้านวัดระยะระหวา่ งกล้ามเน้ือเรคทัสท้ัง สองข้างขณะทม่ี กี ารหดตวั ประเมนิ ออกมาเปน็ น้ิวมือ (Fingerbreadth) ถ้ามมี ากกวา่ 3 น้ิวมอื ควรให้การดูแลเปน็ พเิ ศษนอกจากประเมินระดับการแยกของกลา้ มเนื้อหนา้ ท้องแลว้ ควร น้าผลท่ีวัดไดม้าพิจารณาประกอบการแนะน้าการบริหารกล้ามเน้ือหน้าท้องให้เหมาะสมแก่ มารดาแต่ละรายเพ่ือชว่ ยให้ กล้ามเน้ือหน้าท้องแข็งแรงกลับสู่สภาพเดิมได้ดีส่วนสีของ Striae gravidarum จะจางลงใน 6 สัปดาห์หลังคลอดและ Lineanigra จะหายไป 5.2 มดลูกจะตอ้ งประเมินระดับยอดมดลูกการหดรัดตัวของมดลูกตา้ แหน่งและอาการปวดมดลูก 24 ช่ัวโมงหลังคลอดมดลูกจะเร่ิมกระบวนการกลับคืนสู่สภาพเดิมยอดมดลูกจะอยู่ระดับสะดือมีความตึงตัวดี แข็งถา้ นวดคลึงกล้ามเน้อื มดลูกจะมีการหดรัดตัวแรงและสม้่าเสมอต้าแหน่งอยู่ตรงกลางถ้าเอยี งไปข้างขวาอาจ เนอ่ื งจากกระเพาะปัสสาวะเต็มถ้าคลา้ มดลูกจะรู้สกึ เจบ็ เล็กน้อยซึ่งถ้ามดลูกหดรัดตวั ไม่ดแี รงกดบนหลอดเลอื ด บริเวณที่รกลอกตัวไม่เพียงพออาจเกิดการตกเลือดหลังคลอดการวัดขนาดความสูงของยอดม ดลูกควรวัดหลัง 12 ชั่วโมงไปแล้วโดยอาจใช้สายวัดหรือไม้บรรทัดวัดออกมาเป็นน้ิวฟุตหรือบางแห่งอาจใช้เพียงน้ิวมือดูว่าส่วน ยอดมดลูกอยู่สูงหรือต่้ากว่าสะดือกี่นิ้วมือก่อนวัดควรให้มารดาถ่ายปัสสาวะก่อนเพ่ือให้แน่ใจว่ากระเพาะ ปัสสาวะไม่เต็มซึ่งอาจเป็นสาเหตุให้มดลูกหดรัดตัวไม่ดีการตรวจให้มารดานอนหงายไม่หนุนหมอนชันเข่าข้ึน เล็กน้อยการวัดใช้มือหน่ึงวางตรงส่วนล่างของมดลูกเพ่ือประคองไว้อีกมือหนึ่งวางตรงยอดมดลูกคลึงเบาๆแล้ว ใชน้ ิ้วมดื วัดดูว่ายอดมดลูกอยู่ระดบั ใดกับสะดือสูงหรือต้า่ กว่าสะดือก่ีนิ้วถ้าใช้สายวดั หรอื ไม้บรรทดั วดั ใหว้ ัดจาก ขอบบนดา้ นนอกของกระดูกหัวเหน่าไปยังส่วนยอดมดลูกซึ่งระดับของยอดมดลกู จะลดลงทุกวันนอกจากน้ีควร สงั เกตอาการปวดมดลกู เพื่อพิจารณาให้การชว่ ยเหลอื ตอ่ ไปการลดระดับของมดลูกจะเป็นดังน้ี -2 - 3 วันหลังคลอดระดับยอดมดลูกจะลดขนาดประมาณ ½ - 1 น้ิวต่อวันการดูดนมของทารก และการหลงั่ ออกซโิ ทซินจะกระตุ้นการหดรัดตัวของมดลกู ถา้ คลา้ มดลูกจะไม่รู้สึกเจ็บ -4 - 7 วันหลังคลอดในปลายสัปดาห์แรกจะคล้ายอดมดลกู ได้ตรงระดับหัวเหน่าไมร่ ู้สกึ ถึงการหด รัดตวั ของมดลูกอีกตอ่ ไปแต่ถ้าคลา้ มดลกู รสู้ กึ เจ็บปานกลางหรือมากอาจเน่ืองจากการอกั เสบของเย่ือบมุ ดลูก วทิ ยาลยั พยาบาลและสขุ ภาพ มหาวทิ ยาลยั ราชภฎั สวนสนุ นั ทา | การพยาบาลมารดาระยะหลงั คลอด 23
- 8 - 14 วันหลังคลอดจะคล้ามดลูกไม่ได้ทางหน้าท้องแต่ถ้าคล้าพบมดลูกทางหน้าท้องหรือ มดลูกไม่ลดขนาดหรือมดลูกไม่เข้าอู่อาจเป็นข้อบ่งชี้ถึงความผิดปกติของกระบวนการกลับคืนสู่สภาพเดิมซึ่ง อาจท้าให้เกิดการตกเลือดในระยะหลัง (Late postpartum hemorrhage) หรือเกิดการติดเชื้อได้ 6 สัปดาห์ หลังคลอดมดลูกจะอยใู่ นตา้ แหน่งปกติคอื คว้่าหนา้ ขนาดของมดลูกใหญ่กวา่ ก่อนตั้งครรภเ์ ลก็ น้อย 6. Bladder กระเพาะปัสสาวะตอ้ งประเมินเกี่ยวกับ - การค่งั ค้างของปัสสาวะ - กระเพาะปัสสาวะเตม็ - การขบั ถ่ายปสั สาวะ ภายใน 24 ชั่วโมงหลังคลอดจะมีการยืดขยายของกระเพาะปัสสาวะมากความตึงตัวไม่ดีความจุ เพิ่มข้ึนแต่การท้างานของประสาทท่ีไปเล้ียงลดลงจึงท้าให้ความไวต่อแรงกดลดลงประกอบกับมีการบาดเจ็บ และได้รบั ยาระงบั ความร้สู ึกในระหว่างคลอดท้าให้กระเพาะปัสสาวะเต็มซ่ึงสังเกตได้จากมดลูกเอียงไปข้างขวา การที่กระเพาะปัสสาวะเต็มจะเบียดมดลูกท้าให้อยู่ผิดต้าแหน่งและขัดขวางการหดรัดตัวของมดลูกเป็นสาเหตุ ให้มีการตกเลือดหลังคลอดนอกจากนี้สาเหตุท่ีท้าให้มารดาเกิดความผิดปกติของการขับปัสสาวะอาจเกิดจาก ความกลัวเจ็บภายในอุ้งเชิงกรานแผลฝีเย็บและบริเวณรอบๆรูเปิดของท่อปัสสาวะซึ่งมักมีอาการบวมช้าอาจ รบกวนรีเฟลกซ์การถ่ายปัสสาวะถ้าปัสสาวะน้อยกว่า 100 มล. ให้สงสัยว่ามีปัสสาวะคั่งค้างอยู่ซึ่งอาจเป็น สาเหตใุ ห้เกดิ การอักเสบติดเช้อื ของทางเดินปัสสาวะได้แตใ่ นมารดาหลังคลอดควรมีการขบั ถ่ายเปน็ ปกติ ภายใน 4 –7 วันหลังคลอดและการท้างานของระบบทางเดินปัสสาวะจะเป็นปกติภายใน 4 สัปดาห์หลังคลอดแต่ถ้ายังกลั้นปัสสาวะไม่อยู่โดยเฉพาะเมื่อยกของไอหัวเราะอาจเน่ืองจากมีการบาดเจ็บของ ท่อปสั สาวะ 7. Bleeding & Lochiaเลอื ดและนา้ คาวปลา - 24 ชั่วโมงหลังคลอดส่ิงที่ขับออกมาทางช่องคลอดจะมีลักษณะเป็นเลือดสดมีสีแดงเข้ม เรยี กว่า Bleeding - 2 – 3 วนั หลังคลอดน้าคาวปลามีสีแดงเรยี กกว่า Lochia rubra - 4 – 9 วันหลงั คลอดนา้ คาวปลาจะมสี คี อ่ ยๆจางลงเปน็ สีชมพเู รยี กกวา่ Lochia serosa - ประมาณวันที่ 10 หลังคลอดน้าคาวปลาจะเป็นสีเหลืองหรือสีขาวเรียกว่า Lochiaalba ซ่ึงปกติอาจมีจนถึงประมาณ 2 – 6 สัปดาห์หลังคลอดหรือโดยเฉล่ียประมาณ 21 วันน้าคาวปลามีกลิ่นคล้าย กล่ินเลอื ดสดๆมีจา้ นวนประมาณ 150 – 400 มล. ลกั ษณะการไหลของน้าคาวปลาระยะแรกจะมากแล้วคอ่ ยๆ น้อยลงเรอื่ ยๆแตถ่ ้าน้าคาวปลามีลักษณะผดิ ปกติอาจเกิดจาก - ถ้ามีกลิน่ เหม็นอบั อาจเนอ่ื งจากการรกั ษาความสะอาดไม่ดี - ถา้ มีกล่ินเหมน็ เนา่ (Foul lochia) อาจเกิดจากการติดเชอื้ - ถ้าน้าคาวปลาเป็นสีแดงตลอดในระยะแรกๆหลังคลอด (Persistent red lochia) อาจเกิดการตกเลือดจากเศษรกค้างส่วนการตกเลือดหลังคลอด 3 – 4 สัปดาห์ อาจมีสาเหตุจากการติดเชื้อ หรอื Subinvolution of uterus ของบริเวณที่รกลอกตัว วิทยาลยั พยาบาลและสขุ ภาพ มหาวิทยาลยั ราชภฎั สวนสนุ นั ทา | การพยาบาลมารดาระยะหลงั คลอด 24
- ถ้าระยะ Lochia serosa หรือ Alba นานอาจเกดิ จากเย่ือบมุ ดลูกอักเสบ (Endometritis) โดยเฉพาะถ้ามไี ข้ ปวดท้องและกดเจ็บในมารดาหลังคลอดน้าคาวปลาจะหมดไปใน 6 สัปดาห์หลังคลอดและกลับสู่การมี ประจ้าเดือนตามปกติมารดาท่ีไม่ได้เลี้ยงบุตรด้วยตนเองประจ้าเดือนคร้ังแรกจะมาประมาณ 7 – 9 สัปดาห์ หลังคลอดแต่ถ้ามารดาที่เลี้ยงบุตรด้วยน้านมตนเองประจ้าเดือนคร้ังแรกจะมาช้ากว่าทั้งนี้ขึ้นกับระยะเวลาท่ี เลีย้ งบตุ รด้วนนา้ นมมารดาและความบ่อยในการใหบ้ ุตรดดู นม 8. Button ฝเี ยบ็ และทวารหนกั สิ่งที่ตอ้ งประเมนิ 1. บริเวณแผลฝีเยบ็ - ลักษณะแผลฝเี ยบ็ - อาการบวม - อาการเจบ็ 2. บรเิ วณอวัยวะสืบพนั ธ์ภายนอก - ความผดิ ปกติท่อี าจพบ 3. บริเวณทวารหนัก - ริดสีดวงทวาร - ความผดิ ปกตทิ อี่ าจพบ เนื่องจากขณะคลอดมีการยืดขยายของฝีเย็บและเนื้อเย่ือบริเวณทวารหนักจึงท้าให้มีการหย่อนของกล้ามเน้ือ พื้นเชิงกรานและอาจมีริดสีดวงทวารหรือหลอดเลือดพองขอดท่ีบริเวณอวัยวะสืบพันธ์ุภายนอกในระยะหลัง คลอดจงึ อาจมอี าการดังนี้ - 24 ช่ัวโมงอาจมีการบวมและไม่สุขสบายบริเวณแผลฝีเย็บท่ีเกิดจากการตัด(Episiotomy) หรือ ฉกี ขาดขณะคลอด - 2 – 3 วนั การไหลเวียนของเลือดดขี นึ้ รดิ สีดวงทวารและอาการบวมลดลงแต่จะมีอาการเจบ็ แผล ฝเี ยบ็ มากรายทเี่ ยบ็ แผลดว้ ยไหมจะตดั ไหมประมาณวนั ท่ี 5 หลงั คลอด - 8 – 14 วนั ความไม่สขุ สบายตา่ งๆจะลดลงอยา่ งมาก - 6 สัปดาห์หลังคลอดความตึงตัวของกล้ามเน้ือบริเวณพ้ืนเชิงกรานดีขึ้นมากแผลฝีเย็บจะหาย สนิทดีอาจเร่ิมมีเพศสัมพันธ์ได้แต่ในมารดาหลังคลอดบางรายอาจมีอาการผิดปกติที่เกิดข้ึนที่ บรเิ วณฝเี ยบ็ และทวารหนกั ได้เชน่ - อาจเกิดการบวมเลือด (Hematoma) ในรายที่มีการฉีกขาดของหลอดเลือดด้าที่ริดสีดวงทวาร หรอื มกี ารคงั่ ของเลอื ดท่แี ผลฝเี ยบ็ ซ่งึ จะท้าใหม้ ารดารู้สึกไมส่ ขุ สบายอย่างมาก - ถา้ แผลฝเี ย็บแดงกดเจ็บหรอื แผลฝเี ยบ็ ไมต่ ดิ อาจเกดิ จากการตดิ เช้ือเปน็ ตน้ การประเมนิ แผลฝเี ยบ็ ใช้หลัก REEDA R = Redness แผลฝีเยบ็ มีสแี ดงหรือไม่ E = Edema ลกั ษณะบวมหรอื ไม่ E = Ecchymosis ลกั ษณะช้าเลือดหรอื ไม่ วทิ ยาลยั พยาบาลและสขุ ภาพ มหาวิทยาลยั ราชภฎั สวนสนุ นั ทา | การพยาบาลมารดาระยะหลงั คลอด 25
D = Discharge มหี นองไหลจากแผลหรือไม่ A = Approximate ลักษณะขอบแผลเสมอกนั หรือไม่ 9. Bowel Movementการท้างานของล้าไส้ประเมินจากการขับถ่ายอุจจาระใน 24 ช่ัวโมงหลังคลอดการ เคล่ือนไหวของล้าไส้ลดลงความตึงตัวก็ลดลงจนถึง 2 – 3 วันหลังคลอดการเคล่ือนไหวของล้าไส้ดีขึ้นอาจมี ทอ้ งอดื หรอื ท้องผูกได้ ท้าให้มารดาหลงั คลอดรู้สึกไม่สุขสบายจากท้องผูกหรือปวดเวลาถ่ายอุจจาระโดยเฉพาะ ถ้ามีริดสีดวงทวารรุนแรงหรือได้รับบาดเจ็บบริเวณทวารหนักแต่ในรายปกติการท้างานของล้าไส้จะดีข้ึนและ การขับถ่ายอุจจาระเป็นปกติภายใน4 – 7 วันหลังคลอดแต่ถ้ามีอาการผิดปกติเช่นกล้ันอุจจาระไม่อยู่อาจเกิดรู รว่ั ระหวา่ งชอ่ งคลอดกบั ทวารหนกั (Rectocele) เป็นตน้ 10. Blues ภาวะด้านจติ ใจการปรบั ตวั ของมารดา - ระยะพ่ึงพามารดาจะมีพฤติกรรมแบบนี้ในระยะ 1 – 2 วันหลังคลอดโดยมุ่งที่ตนเองสนใจแต่ความ ตอ้ งการสขุ ภาพและความสขุ สบายของตนเองมคี วามตอ้ งการพงึ่ พาผู้อน่ื - ระยะระหว่างพง่ึ พาและไม่พง่ึ พาใชเ้ วลาประมาณ 10 วันมารดาพร้อมทจี่ ะปรบั วิถีชวี ติ ของตนเองสนใจ ตนเองน้อยลงและสนใจทารกมากขึน้ พงึ่ พาตนเองมากข้ึน - ระยะพึ่งตนเองส่วนมากมักเป็นระยะที่มารดากลับบ้านแล้วได้ท้าหน้าที่การเป็นมารดาได้มากแล้วแต่ ในมารดาหลังคลอดบางรายปรับตัวไม่ได้อาจมีภาวะซึมเศร้าซ่ึงอาจเกิดในระยะ10 วันหลังคลอดส่วนมากจะ เกิดในช่วง 3 – 4 วันหลังคลอดมารดาอาจมีอาการหงุดหงดิ นอนไม่หลับเบื่ออาหารคลื่นไส้อาเจียนร้องไห้ไม่มี สาเหตอุ ่อนเพลยี เปน็ ต้น 11. Baby ทารกมกี ารประเมินและตรวจรา่ งกายดงั นี้ 11.1 ศีรษะและใบหนา้ - ศีรษะดูการเกยกันของกระโหลกศีรษะ (Molding) และอาจมีการบวมน้าใต้หนังศีรษะ(Caput succedaneum) มักพบในวนั ที่ 2 – 3 หลังคลอดอาจคงอยูห่ ลายสัปดาห์และจะหายไปเอง - ใบหน้าตรวจดูว่าตาจมูกมี Discharge หรือไม่มีปากแหว่งเพดานโหว่ล้ินเป็นฝ้าหรือไม่การดูดกลืน ปกติหรอื ไม่ 11.2 การหายใจตรวจดูลักษณะการหายใจการเคล่ือนไหวของทรวงอกถ้าทารกหายใจไม่สม่้าเสมอ หยุดหายใจบอ่ ยอาจมคี วามผิดปกติของระบบประสาทสว่ นกลางหรือหายใจชา้ ทารกอาจมปี ัญหาท้องอืดได้ 11.3 ผิวหนังปกติทารกเกิดใหม่จะมีผิวสีชมพูแต่ในระยะ 2 – 3 ชั่วโมงแรกหลังคลอดมือและเท้า อาจเขียวได้แต่ถ้ามีเขียวทั่วตัวอาจมีปัญหาเกี่ยวกับปอดหรือหัวใจดูความตึงตัวของผิวหนังในทารกปกติจะมี ผิวหนงั เต่งตึงไม่มีภาวะขาดน้าหรอื ผดผ่นื 11.4 สะดอื ตรวจดวู ่าสะดือแห้งดหี รือไม่ มีเลือดหรือหนองออกหรือไม่ซึ่งสะดอื อาจมีเลือดออกได้ถ้า ผูกสะดือไม่แน่นหรือมีการติดเช้ือถ้าบริเวณสะดือมีหนองและมีกล่ินเหม็นโดยปกติสะดือทารกจะหลุดเอง ประมาณ 7 วันหลงั คลอด วิทยาลยั พยาบาลและสขุ ภาพ มหาวิทยาลยั ราชภฎั สวนสนุ นั ทา | การพยาบาลมารดาระยะหลงั คลอด 26
11.5 ทวารหนักตรวจดูการขับถ่ายอุจจาระของทารกในระยะแรกจะถ่ายข้ีเทาแล้วจึงค่อยๆเปล่ียนมา เป็นลักษณะของอุจจาระแต่ถ้าทารกถ่ายอุจจาระไม่ได้อาจเกิดจากไม่มีรูเปิดของทวารหนัก( Imperforate anus) 11.6 อวยั วะสบื พนั ธุ์และรเู ปิดของท่อปัสสาวะ - เพศหญิงลักษณะ Labia ปกติหรือไม่มี Discharge จากช่องคลอดหรือไม่ซ่ึงอาจพบว่ามีเลือดออกทาง ช่องคลอดไดเ้ ล็กนอ้ ยใน 3 – 4 วนั หลงั คลอด - เพศชายตรวจดู Testes ลง Scrotum หรือไม่และมีรูเปิดของท่อปัสสาวะหรือไม่โดยสังเกตจากการ ขบั ถ่ายปัสสาวะของทารก 11.7 ลักษณะทั่วไปตรวจดูลักษณะท่ัวไปของทารกเช่นการเคล่ือนไหวของร่างกายแขนขามือเท้าปกติ หรือไม่ตรวจดคู วามผิดปกติโดยทวั่ ไปของร่างกายเป็นตน้ 12. Boning & Attachment 12.1 สมั พนั ธภาพระหวา่ งมารดา–ทารกในช่วงเวลาทเ่ี หมาะสมจะเร่ิมมีขบวนการสรา้ งสัมพนั ธภาพ ซึ่งแสดงออกโดยการปลอบกอดและพูดกบั ทารก เทคนิคการใหน้ มเหมาะสมประสานสายตาเรยี กช่ือทารก แต่ ถา้ สมั พนั ธภาพล้มเหลวอาจประเมินจากน้าหนกั ทารกเพมิ่ ไมเ่ หมาะสมร่างกาย ทารกสกปรกไม่ไดร้ ับการดูแล ดา้ นความสะอาดมีผน่ื แดงจากผา้ อ้อม เปน็ ตน้ 12.2 สัมพันธภาพระหว่างสมาชิกของครอบครัวประเมินการปรับตัวของสมาชิกในครอบครัวกับ บทบาทใหม่ในชีวิตประจ้าวันและกับทารกเกิดใหม่จะเห็นได้ว่าการประเมินมารดา – ทารกหลังคลอดมีความ จ้าเป็นในการพยาบาลเม่ือไดข้ ้อมูลแล้วควรคน้ หาภาวะแทรกซ้อนหรือภาวะผิดปกตทิ ี่อาจเกดิ ขน้ึ ทั้งมารดาและ ทารกเพือ่ ท่ีจะได้ใหก้ ารพยาบาลท่ีเหมาะสมและสง่ เสริมใหม้ ารดามที ักษะในการดูแลตนเองและทารก อยา่ งถูกต้องตลอดจนมกี ารส่งเสรมิ การปรับตัวของสมาชิกในครอบครวั ได้ 13. Believe ความเช่ือ ในที่นี่จะเก่ียวกับการเล้ียงบุตร ขนบธรรมเนียม ประเพณี ความเช่ือในกิจกรรมที่ ครอบครัวส่งต่อ สืบทอดกันมาจากรุ่นสู่รุ่น มีการขัดเกาเปล่ียนแปลงให้เข้ากับยุคสมัยท่ีเปลี่ยนไป เช่น การอยู่ ไฟหลังคลอดเพื่อช่วยให้มดลูกเข้าอู่ ปัจจุบันประเพณีน้ีค่อย ๆ เลือนหายไป เน่ืองจากภาวะโลกร้อนมากกว่า เดิม ความอดทนของมารดาหลังคลอดต่อกิจกรรมอยู่ไฟลดลง ไม่เป็นที่นิยม, การทาเถ้าดินก้นหม้อที่ใบหน้า ทารก เพื่อไม่ให้ภูตผีวิญญาณ มารบกวนทารก ในการนอน การเติบโต ปัจจุบันจะเห็นเพียงบางครอบครัว เทา่ นน้ั ท่ยี ังมคี วามเชื่อ ประกอบกับเถา้ ดินหม้อหาไมไ่ ด้ เปน็ ตน้ การพยาบาลมารดาหลงั คลอด ความส้าคญั ของการพยาบาลมารดาหลังคลอด แม้ว่าการเปล่ียนแปลงของร่างกายจะเป็นไปโดยปกติธรรมชาติแต่ก็มีภาวะอ่ืนอีกมากที่อาจจะท้าให้ เกิดความผิดปกติข้ึนได้ท้ังทางร่างกายและจิตใจสาเหตุเนื่องมาจากต้ังแต่ในระยะตั้งครรภ์ไม่ได้ฝากครรภ์หรือ ปฏิบัติตัวไม่ถูกต้องในขณะต้ังครรภ์ในระยะคลอดได้รับการดูแลไม่ถูกต้องได้รับการช่วยคลอดไม่ถูกวิธีหรือ แม้แต่ภายหลังคลอดมารดาอาจปรบั ตัวไม่ไดห้ รือปฏิบัตติ ัวไม่ถูกต้องท้าให้เกิดภาวะแทรกซ้อนขึ้นได้คือการตก เลือดหลังคลอด (Postpartum Hemorrhage) หรือการติดเช้ือหลังคลอด (Puerperal Infection) และ วิทยาลยั พยาบาลและสขุ ภาพ มหาวิทยาลยั ราชภฎั สวนสนุ นั ทา | การพยาบาลมารดาระยะหลงั คลอด 27
ภาวะแทรกซ้อนทั้ง 2 อย่างก็เป็นสาเหตุการตายท่ีส้าคัญในประเทศท่ีก้าลังพัฒนาท้ังหลายรวมทั้งประเทศไทย ด้วยโดยเฉพาะอย่างย่ิงในโรงพยาบาลที่ให้ผู้คลอดอยู่โรงพยาบาลในระยะส้ันๆการดูแลมารดาหลังคลอดก็ยิ่ง เพิ่มความส้าคัญมากข้ึนและอีกประการหน่ึงคือพยาบาลจะได้เตรียมมารดาให้สามารถปรับตัวปรับใจ ให้รับ บทบาทของการเปน็ แมร่ วู้ ิธีปฏิบตั ิตวั เองดแู ลตัวเองได้ถูกต้องและปลอดภัยจาก ภาวะแทรกซอ้ นตา่ งๆ วัตถุประสงคก์ ารใหก้ ารพยาบาลมารดาหลังคลอด 1. เพ่ือสง่ เสรมิ ใหม้ ารดาได้รบั ความสขุ สบายทัง้ ดา้ นรา่ งกายและจิตใจ 2. เพ่อื กระตุน้ ใหม้ ารดาไดร้ ับอาหารทีถ่ ูกตอ้ งพักผ่อนเพียงพอและมีการออกก้าลังกาย ทถี่ ูกตอ้ ง 3. เพื่อใหอ้ วยั วะต่างๆท่ีเกี่ยวกบั การคลอดกลบั คนื สสู่ ภาพเดมิ (Involution) ไดเ้ รว็ ขึ้น 4. ช่วยป้องกันการอักเสบติดเชื้อท่ีจะเกิดขึ้นโดยเฉพาะกับเต้านมอวัยวะสืบพันธ์ุระบบปัสสาวะและโรค แทรกซอ้ นท่อี าจเกิดขนึ้ ภายหลงั คลอด 5. เพ่ือส่งเสริมให้มารดามีความเชื่อมั่นในตนเองสามารถเลี้ยงดูบุตรได้ถูกต้องโดยเฉพาะการเลี้ยงดูบุตร ด้วยนมมารดา 6. เพ่ือส่งเสริมให้มารดารู้จักรักษาอนามัยส่วนบุคคลและสามารถแก้ไขปัญหาท่ีมีอยู่แล้วเท่าท่ีจะท้าได้ ทั้งสามารถชว่ ยใหค้ รอบครัวปรบั ตวั ได้กบั บทบาทใหม่ 7. เพ่ือสง่ เสรมิ ให้มารดาเขา้ ใจการวางแผนครอบครัวและเลือกใชช้ นดิ การคุมกา้ เนดิ ได้อยา่ งเหมาะสม การพยาบาลมารดาหลงั คลอดแบง่ เปน็ 2 ระยะคือ 1. การพยาบาลใน 24 ชว่ั โมงแรกหลังคลอด - ในระยะ 2 ชว่ั โมงแรกหลงั คลอด - ในระยะหลัง 2 ชั่วโมง – 24 ชัว่ โมงหลังคลอด 2. การพยาบาลหลัง 24 ชั่วโมงหลงั คลอดหรอื การพยาบาลมารดาประจ้าวัน การพยาบาลในระยะ2 ช่วั โมงแรกหลงั คลอด 1. การปอ้ งกันการตกเลือด 1.1 การตรวจมดลูกโดยการคล้าและวัดระดับความสูงของมดลูกโดยปกติมดลูกจะหดรัดตัวดีคือมี ลักษณะกลมแข็งอยู่ท่ีระดับสะดือหรือต่้ากว่าระดับสะดือเล็กน้อยแต่ถ้าคล้าดูแล้วพบว่าระดับความสูงของ มดลูกอยู่สูงกว่าระดับสะดือนุ่มและมีขนาดใหญ่ให้นึกว่าอาจมีก้อนเลือดอยู่ภายในโพรงมดลูกใน รายเช่นน้ี จะต้องคลึงมดลูกให้แข็งตัวเต็มท่ีและจึงดันไล่ก้อนเลือดที่ค้างออกถ้าพบว่ามีก้อนเลือดและมีเลือดปนออกมา ด้วยตอ้ ง check vital signs และตวงจ้านวนเลือดท่ีออกมาทงั้ หมดแล้วรายงานแพทย์ การตรวจมดลูกในระยะแรกควรท้าทุก 15 นาทีประมาณ 4 คร้ังต่อไปอาจห่างครั้งไปอีกคือทุก 30 นาที 2 ครั้งแต่ในรายท่ีมีเหตุส่งเสริมท้าให้ตกเลือดงา่ ยควรเอาใจใส่สังเกตอาการและตรวจสภาพการหดรดั ตัว ของมดลูกอยา่ งสม้า่ เสมออาจแนใ่ จว่าปลอดภัยเหตสุ ่งเสริมทีท่ า้ ให้ตกเลอื ดได้ง่ายได้แก่ 1. ครรภ์แฝดน้า วทิ ยาลยั พยาบาลและสขุ ภาพ มหาวทิ ยาลยั ราชภฎั สวนสนุ นั ทา | การพยาบาลมารดาระยะหลงั คลอด 28
2. ความดันโลหติ สูง 3. การตงั้ ครรภ์หลายๆคร้งั การคลอดหลายๆครั้ง (Multipara, Grand multipara) 4. ได้รับยาสลบ 5. คลอดในระยะที่ 1 และระยะที่ 2 ใช้เวลานานกวา่ ปกติ 6. มีภาวะแทรกซ้อนในระยะท่ี 3 ของการคลอดเช่นรกค้างเศษรกเยื่อหุ้มรกค้างและได้รับการ ล้วงรก 7. ความผดิ ปกตขิ องเลือดการแขง็ ตวั ของเลือด 1.2 ตรวจดูกระเพาะปัสสาวะถ้ากระเพาะปัสสาวะมีปัสสาวะอยู่เต็มจะคล้าได้ก้อนหยุ่นนิ่มบริเวณเหนือ หัวหนา่ วและมองเหน็ เปน็ ลอนทางหน้าท้องในรายเช่นน้ตี ้องให้มารดาถา่ ยปสั สาวะออกแต่ถา้ ถ่ายไม่ได้ต้องสวน ปัสสาวะให้เพราะถ้ากระเพาะปัสสาวะเต็มจะขัดขวางการหดรัดตัวของมดลูกเนื่องจากถ้ากระเพาะปัสสาวะเต็ม กล้ามเน้ือกระเพาะปัสสาวะจะคลายตัวซี่งท้าให้กล้ามเนื้อมดลูกคลายตัวด้วยท้ังน้ีเพราะเส้นใยประสาทท่ีมา เลี้ยงกระเพาะปัสสาวะและมดลูกมาจากรากประสาท (Nerve root) เดยี วกนั 1.3 สังเกตจ้านวนการเสียเลือดจากช่องคลอด (Blood Loss) จากผ้าซับเลือดที่ใส่ไว้ในระยะนี้จะมี เลือดออกได้เล็กน้อยท้ังนี้เน่ืองจากมดลูกมีการหดรัดตัวและคลายตัวเป็นพักๆจ้านวนเลือดท่ีออกภายใน 2 ชั่วโมง ใน 1 ช่ัวโมงแรกจะออกประมาณ 60 c.c.ในชวั่ โมงต่อมาจะออกประมาณ 30 c.c.แต่ถ้ามเี ลอื ดออกมาก โดยรวมกันกับเลือดท่ีเสียไประหว่างการคลอดแล้วเกิน500 c.c. ถือว่ามีการตกเลือดหลังคลอดเกิดขึ้นแต่ทั้งนี้ ต้องดูสภาพของมารดาร่วมด้วยถ้ามารดามีสุขภาพไม่ดีเช่นมีภาวะโลหิตจางขาดอาหารการเสียโลหิตน้อยกว่า 500 c.c. ก็อาจจะท้าให้เกดิ อันตรายถึงชีวิตได้ดงั นั้นการท่ีจะวินิจฉัยว่าผู้ป่วยมีอาการตกเลือดเกิดขึ้นน้ันข้ึนอยู่ กับผลของการตกเลอื ดทมี่ ตี อ่ ร่างกายและจ้านวนเลอื ดทีเ่ สยี ไป 1.4 Vital Signs ควร check ทุก ½ ช่ัวโมงหลังคลอดโดยปกติแล้ว Systolic pressure ประมาณ 110 – 120 mmHg แต่ไม่ควรต่้ากว่า 100 mmHg ถ้าต่้ากว่า 100mmHg และ Pulse มากกว่า 100 ครั้ง/นาที แสดงว่าผู้ป่วย Shock ส่วนในรายท่ีมีความดันโลหิตสูงกว่าปกติโดยเฉพาะในรายครรภ์เป็นพิษ (PIH) ควรวัด BP บ่อยๆเพราะมารดาอาจจะชักได้ภายใน 4 – 8 ช่ัวโมงแรกหลังคลอดอุณหภูมิควรอยู่ในเกณฑ์ปกติหรืออาจ มีไข้ได้จากปฏิกิรยิ าของการคลอด(Reactionary fever) < 38 o Cชีพจรจะอยู่ในระดับปกติประมาณ 80 ครั้ง/ นาทแี ต่ถา้ เกนิ 90 ครัง้ /นาทีตอ้ ง check ทกุ 15 นาทีเพราะอาจเป็นอาการแสดงของการตกเลือด 1.5 ตรวจดูบริเวณอวัยวะสืบพันธ์ุภายนอก (Vulva) และแผลฝีเย็บ (Episiotomy) ถ้ามีการตกเลือด สงั เกตไดจ้ าก ก. มีเลอื ดออกมาให้เห็นไดซ้ ่ึงมีสาเหตจุ าก - แผลทฉ่ี ีกขาดเลก็ น้อยและไม่ไดเ้ ย็บ (Slight tear, old tear) - แผลทีเ่ ย็บไมห่ มด - การฉีกขาดของเส้นเลือดขอด (Vasicose vien) ของ vulva วทิ ยาลยั พยาบาลและสขุ ภาพ มหาวทิ ยาลยั ราชภฎั สวนสนุ นั ทา | การพยาบาลมารดาระยะหลงั คลอด 29
ข. มีเลือดออกและแทรกซึมอยู่ภายในกล้ามเนื้อ (Connective tissue) เป็น Hematoma ลักษณะที่มองเห็นคือบริเวณน้ันจะบวมมีสีน้าเงินม่วงมารดาจะรู้สึกตึงและปวดถ่วงบริเวณที่ เปน็ มาก 2. การดแู ลเรอ่ื งความสะอาดอาหารและการพักผอ่ น ความสะอาด ควรท้าความสะอาดร่างกายโดยการเช็ดตัวและเปล่ียนเส้ือผ้าท่ีเปียกหรือเปรอะเปื้อนออก Flushing โดยใช้น้ายา antiseptic เช่น Hibitane 1 : 100 และเปล่ียน Pad ใหใ้ หมเ่ นื่องจากถ้าปล่อยทิ้งไว้ให้สกปรกจะ ทา้ ให้มารดาร้สู ึกไมส่ บายและจะเกิดการตดิ เชอื้ ได้ง่าย อาหาร มารดาหลังคลอดควรได้รบั อาหารอ่อนๆหรือเครอื่ งดืม่ มารดาบางคนอาจจะไมไ่ ด้รับประทานอาหารเลย ระหว่างปลายระยะที่ 1 และระยะท่ี 2 ของการคลอดทา้ ใหเ้ หนื่อยและอ่อนเพลียมากหลงั คลอดดังน้นั จึงควรให้ อาหารโดยเฉพาะอย่างย่งิ เครอื่ งด่ืมเช่น นม โอวัลติน จะช่วยให้รู้สึกสดช่ืนเพราะส่วนมากระยะนีม้ ารดาจะร่สูก กระหายน้าเน่ืองจากเสียโลหิตและเหง่ือในระหว่างการคลอดแต่ถ้ามารดาท่ีได้รับการดมยากลับจากท้า caesarean section จะต้องงดอาหารไว้ก่อนเพราะมีอาการคลื่นไส้อาเจียนและอาจจะส้าลักอาหารเขา้ ปอดได้ เมือ่ การคลน่ื ไส้อาเจยี นทุเลาลงแล้ว (ในรายทา้ C/S มคี ้าส่งั ใหเ้ รม่ิ อาหาร) จงึ เร่มิ ใหอ้ าหารไดแ้ ต่โดยปกตใิ น รายท่ีต้องดมยาสลบมกั จะได้ Intravenous fluid ดังนั้นจงึ ต้องดแู ลใหม้ ารดาได้รบั ตามจา้ นวนด้วย การพักผ่อน หลังจากทา้ ความสะอาดร่างกายเปลีย่ นเสอ้ื ผ้าและได้รบั อาหารแล้วมารดาแทบทุกคนมกั จะพักผ่อนนอน หลับ เนื่องจากอ่อนเพลียการคลอดดังน้ันจึงควรดูแลให้มารดานอนในท่ีสงบเงียบไม่มีเสียงแสงรบกวนถ้าเจ็บ แผลหรือปวดมดลูกควรให้ยาระงับความเจ็บปวดเพ่ือมารดาจะได้พักผ่อนได้และในบางรายอาจจะมีอาการ หนาวส่ันเนื่องจากมีการปรบั สภาพการเปล่ียนแปลงความดันในช่องท้องอย่างรวดเร็วก็ต้องดูแล Keep warm ให้ การพยาบาลมารดาหลงั คลอดหลงั 2 ชวั่ โมงแรก- 24 ชว่ั โมงหลังคลอด จะให้การดูแลคล้ายคลึงกับข้อแรก (2 ช่ัวโมงหลังคลอด) แต่จะต้องเพ่ิมเติมการพยาบาลประจ้าวันหลัง คลอดด้วยซ่ึงในระยะน้ีจะต้องมีการรับย้ายมารดาหลังคลอดจากห้องคลอดเพื่อเข้าพักในหน่วยพักหลังคลอด ด้วยการพยาบาลภายหลงั 24 ช่วั โมงหลังคลอดเป็นการพยาบาลประจา้ วันได้แก่ 1. การพักผ่อนในระยะหลังคลอดเป็นสง่ิ จ้าเป็นส้าหรับมารดาควรได้รับการพักผ่อนนอนหลบั ตอนกลางคืน 8 – 10 ช่ัวโมงและควรได้รับการพักผ่อนในตอนบ่ายอย่างน้อยวันละ2 ชวั่ โมง สังเกตการเปล่ยี นแปลงด้านจติ ใจของ ผู้คลอดว่าซมึ มีความวติ กกงั วลหรอื ไม่เพราะบางรายอาจเกิดการวิกลจริตข้ึนไดภ้ ายหลังคลอด ในบางรายอาจ ตอ้ งแยกทารกจากมารดาเพ่ือให้มารดาได้พักผ่อนและเมื่อกลับไปบา้ นไม่ให้มารดาหลังคลอดท้างานหนกั ภายใน 6 สปั ดาหเ์ พราะจะทา้ ให้เกิดการตกเลือดในระยะหลังและมดลกู หย่อนไดง้ ่าย 2. Check vital signs ควรตรวจสอบอย่างน้อยวันละครั้งและทุก 4 ช่ัวโมงในรายท่ีมีไข้หรือมีภาวะแทรกซ้อน เกิดขน้ึ วิทยาลยั พยาบาลและสขุ ภาพ มหาวทิ ยาลยั ราชภฎั สวนสนุ นั ทา | การพยาบาลมารดาระยะหลงั คลอด 30
3. การป้องกันการติดเชอ้ื และภาวะแทรกซ้อนวิธีดแู ลความสะอาดเป็นเร่อื งส้าคัญมากในระยะหลังคลอดเพราะ ระยะน้มี ีโอกาสตดิ เชอ้ื ได้ง่ายทส่ี ุดโดยเฉพาะอย่างยิ่งในระยะ 7 วนั หลังคลอดพยาบาลต้องกวดขนั ในเรื่องความ สะอาดใหม้ ากทัง้ นีเ้ พราะ ก. ในโพรงมดลูกหลังคลอดมสี ภาพเหมาะสมแก่การเจรญิ ของเช้ือโรค ข. ฝีเยบ็ ทฉ่ี กี ขาดและแยกมโี อกาสตดิ เชอ้ื ไดง้ ่าย ค. ชอ่ งคลอดและปากมดลกู ยงั ปิดไม่สนิทท้าใหเ้ ช้ือโรคเขา้ ไดง้ ่าย ง. มารดามคี วามตา้ นทานต้า่ เพราะเสยี ก้าลังและเสยี เลือดขณะคลอดท้าใหร้ า่ งกายอ่อนเพลยี จ. น้าคาวปลามีฤทธิ์เป็นด่างจะท้าให้ภาวะเป็นกรดของช่องคลอดลดลงง่ายแก่การเจริญของ เช้อื จลุ นิ ทรีย์ - Personal Hygiene มารดาหลังคลอดควรจะอาบน้าอย่างน้อยวันละ 2 คร้ังไม่ควรอาบน้าโดยการแช่ลงใน อ่างหรือแม่นา้ ล้าคลองเพราะจะตดิ เชือ้ เขา้ ไปทางช่องคลอดสู่โพรงมดลูกได้ง่ายและควรเปล่ียนเสื้อผ้าให้สะอาด ดว้ ย - การท้าความสะอาดอวัยวะสืบพันธ์ุต้องแนะน้าให้มารดาหลังคลอดท้าความสะอาดโดยใช้สบู่และน้าสะอาด ซบั ให้แห้งอย่างน้อยวนั ละ 2 ครั้งและภายหลังการขบั ถ่ายอจุ จาระปัสสาวะทุกครัง้ วิธีปฏิบัติให้ท้าความสะอาด จากด้านหน้าไปด้านหลังซับจากบนลงล่างไม่ย้อนขึ้นลงและไม่ให้ถูกทวารหนักในขณะที่อยู่โรงพยาบาลผู้ที่มี แผลฝีเย็บและได้รับการเย็บซ่อมแซมฝีเย็บต้องช้าระด้วยสบู่ ล้างน้าให้สะอาด และอบไฟอย่างน้อยวันละ 2 ครั้งในรายท่ีเกิดการอกั เสบต้องเพ่ิมการชา้ ระและอบให้บ่อยขึ้นเป็นวันละ 2 คร้ังทั้งนี้ต้องพิจารณาเป็นรายๆไป ส้าหรับวิธีปฏิบัติในการช้าระฝีเย็บต้องระวังเทคนิคให้มากอย่าให้เกิดปนเปื้อนใช้น้ายาให้ถูกส่วนใช้เครื่องมือ เคร่อื งใชท้ ี่ปราศจากเชื้อและจัดไวเ้ ฉพาะไมป่ ะปนและป้องกันการติดเชอื้ จากคนหนึ่งไปสอู่ ีกคนหนึง่ 4. การวดั ความสงู ของมดลูก การวัดความสูงของมดลูก (Height of Fundus) วัดจากส่วนสูงของมดลูกลงมาท่ีขอบบนของกระดูกหัวหน่าว (Symphysis Pubis) ควรวัดอย่างน้อยวันละ 1 คร้ังเพ่ือดูการคืนสู่สภาพปกติของมดลูกตามธรรมดาแล้วหลัง คลอดทันทีจะวัดมดลูกได้สูง 5 นิ้วฟุตเหนือหัวหน่าวและจะลดลงทุกวันอย่างน้อยวันละครึ่งน้ิวฟุตและ ประมาณวันท่ี 10 – 12 หลังคลอดจะคล้าไม่พบมดลูกทางหน้าท้องเพราะมดลูกจะลดต่้าลงมาอยู่ในระดับ เดียวกบั กระดกู หวั เหนา่ พอดี วธิ ีปฏิบัติ 1. จะต้องวัดในขณะทีก่ ระเพาะปัสสาวะว่าง 2. ให้นอนในท่าท่ีสบายคอื นอนหงายราบมือวางไว้ข้างตัวหรือในวนั หลังๆอาจให้ชนั ขาเลก็ น้อยกไ็ ด้เพ่ือ ความสะดวกในการหาระดับยอดมดลูก 3. ดันใหม้ ดลูกอยูต่ รงกลาง 4. ใช้มือข้างใดข้างหนึ่งคล้าหาส่วนสูงของมดลูกพร้อมกับไม้บรรทัดหรือสายวัดรัดจากส่วนสูงสุดของ มดลูกมาที่ขอบบนของกระดูกหัวหนา่ ว 5. ลงบนั ทกึ ไว้ในแผ่นปรอท วิทยาลยั พยาบาลและสขุ ภาพ มหาวทิ ยาลยั ราชภฎั สวนสนุ นั ทา | การพยาบาลมารดาระยะหลงั คลอด 31
5. การสงั เกตน้าคาวปลา จะต้องสังเกตลักษณะสีกล่ินและจ้านวนของน้าคาวปลาว่ามีการเปลี่ยนแปลง อย่างไรในรายท่ี น้าคาวปลามีสีแดงคลอดเวลาจะพบว่าเนื่องจากมีเศษรกและเย่ือหุ้มรกค้างอยู่ในโพรงมดลูกหรือมีการติดเชื้อ หลังคลอด (Puerperal Sepsis) ตารางประกอบการตรวจลกั ษณะของน้าคาวปลา ลกั ษณะของนา้ คาวปลา อาการแสดงท่เี กิดขนึ สาเหตุ ผลท่ีอาจจะเกดิ ตอ่ ไป 1. จ้านวนมากสีแดงสด -มดลูกมขี นาดเทา่ เดิม - มีเศษรกและ - ตกเลือดหลงั คลอด และหดรดั ตัวไมด่ ี เย่อื หุม้ รกคา้ ง - มีน้าคาวปลาสแี ดง สดออกมากและนาน 2. จา้ นวนมากสีน้าตาล - - มนี ้าคาวปลาสนี า้ ตาล - มีเศษรกและ - ตกเลอื ดหลังคลอด จา้ นวนมากและนานวนั เยื่อห้มุ รกคา้ งอย่ใู น - มีการติดเช้ือหลงั โพรงมดลูก คลอด 3. จ้านวนนอ้ ย - นา้ คาวปลาเดนิ ไม่ - มกี ารกีดขวาง - มดลกู เขา้ อู่ไม่ดี สะดวก ทางเดินของ (Subinvolution) และ น้าคาวปลา ตกเลือดหลังคลอด - มกี ารตดิ เชอื้ หลงั คลอด 4. จา้ นวนน้อยมกี ล่ิน - น้าคาวปลาออกนอ้ ย มีไข้ - จากการติดเชือ้ - การติดเชือ้ ในกระแส เหม็น (Foul lochia) - น้าคาวปลามี หลงั คลอด เลือด กลิ่นเหม็น - มีเศษรกและ เยื่อหุ้มรกค้าง ส้าหรับการประเมินจ้านวนของน้าคาวปลาควรประเมินเป็นระยะ ๆโดยประมาณจากจ้านวน ผ้าอนามัยที่ใช้ผ้าอนามัยขนาดมาตรฐานจะสามารถซึมซับ : Lochia ได้ 60 – 100 ccโดยปกติถ้า Lochia ที่ ออกมาชุม่ ผา้ อนามัย 1 ผืนใน 15 นาทีพยาบาลตอ้ งสังเกตอาการตกเลือดอย่างใกล้ชิดโดยทัว่ ๆไปในระยะ 2 – 3 วันหลังคลอด Lochia จะมีปริมาณปานกลางโดยเฉลี่ย 4 ถึง 8 PADS ต่อวันหลังจากนั้นจ้านวนและสีของ Lochia ก็จะเปลย่ี นไปเร่อื ย ๆโดยสจี ะจางลงและจ้านวนจะนอ้ ยลงตามลา้ ดับ จ้านวนของน้าคาวปลาอาจบันทึกได้เป็นจ้านวนเล็กน้อยปานกลางหรือชุ่มมากJacobson ได้แนะน้า วธิ ีการประเมินของน้าคาวปลาโดยวธิ ีดังต่อไปนี้ ถ้ารอยเป้อื นของนา้ คาวปลาบน Pad นอ้ ยกว่า 4” หมายถึงจา้ นวนเลก็ น้อย วิทยาลยั พยาบาลและสขุ ภาพ มหาวทิ ยาลยั ราชภฎั สวนสนุ นั ทา | การพยาบาลมารดาระยะหลงั คลอด 32
ถา้ รอยเป้ือนของนา้ คาวปลาบน Pad น้อยกว่า 6” หมายถึงจา้ นวนปานกลาง ถ้ารอยเปื้อนของนา้ คาวปลาชุ่มตลอดทัง้ ผนื หมายถงึ จ้านวนมาก 6. อาหารส้าหรบั มารดาหลงั คลอด มารดาหลังคลอดเสียเลือดไปในการคลอดมากจงึ ควรจะได้อาหารทอ่ี ุดมสมบูรณไ์ ปดว้ ยโปรตีนเกลือแร่ และวิตามินโดยเฉพาะอย่างยิ่งในระยะให้นมจ้าเป็นต้องเพ่ิมอาหารท่ีมีคุณภาพและปริมาณสูงขึ้นมากกว่าใน ระยะตั้งครรภ์เสียอีกเพ่ือช่วยให้มารดามีก้าลังร่างกายแข็งแรงข้ึนนอกจากน้ีจะท้าให้การผลิตและคุณภาพของ น้านมดีขึ้นด้วย - น้ามีความจ้าเป็นมากในระยะให้นมเพราะน้าจะให้ความชุ่มช้ืนแก่ร่างกายช่วยเพ่ิมปริมาณของน้านม ควรดม่ื น้าวันละประมาณ 10 – 12 แกว้ - นมเป็นอาหารที่มีน้ามากและมีคุณค่าสูงเพราะมีโปรตีนสูงและแคลเซียมสูงควรดื่มนมอย่างน้อยวันละ 2 แกว้ หรือ 500 C.C. งดยาดองเหลา้ ของหมกั ดอง 7. การดูแลเต้านมหวั นม ลักษณะของหัวนม (Type of Nipples) 1. หัวนมปกติ (Normal) จะประกอบด้วยเย่ือ Erectile และเย่ือ Epithelial ในกล้ามเน้ือมีส่วนย่ืน ทารกดูดได้ 2. หัวนมแตกแยก (Bifid, Crashed fissured) 3. หัวนมแบน (Flat) 4. หวั นมบอดบ๋มุ (Depressed Inverted) 5. หวั นมมีการดงึ ร้งั (Retracted) มี 2 ลกั ษณะคอื - เป็นแต่ก้าเนิดจะมีลักษณะเหมือนกันทั้ง 2 ข้างคอื หัวนมบางส่วนถูกดึงร้ังให้ยุบลงไปแต่บางส่วนยังคง ยืน่ ตามลักษณะปกติ - เกิดจากพยาธสิ ภาพมักเกิดขึ้นภายหลังในระยะเวลาไมน่ านมักเป็นข้างเดียวมารดาควรไปรับการตรวจ เตา้ นมดูเพือ่ จะทราบได้วา่ จะสามารถใหเ้ ลย้ี งบตุ รได้หรือไมโ่ ดย 1. ดูขนาดหัวนมถ้าเล็กเกินไปอาจท้าให้ทารกดูดไม่ได้ หรือใหญ่โตเกินไปจนคับปากทารกดูดไม่ได้จะ เป็นปัญหาสา้ หรับการเลี้ยงทารกต่อไป 2. หัวนมแตกแยกหรือมีพยาธิสภาพอย่างอ่ืนหรือไม่ ถ้ามีต้องรักษาให้หายก่อนทารกดูดนมเพราะจะ เปน็ ทางน้าเชอื้ โรคเขา้ ไปท้าให้เกดิ การอักเสบของเตา้ นมได้ 3. หัวนมท่ีแบนหรือบุ๋ม ทารกจะดูดไม่ได้เป็นส่วนใหญ่เพราะปากทารกจะจับหัวนมไม่ติดซ่ึงเราจะ ทดสอบได้โดยวธิ ี Waller’s Test Waller’s Test คือวางมือบนเต้านมให้นิ้วหัวแม่มือและน้ิวช้ีวางราบไปกับผิวหนังและให้น้ิวท้ังสองน้ัน อยู่ชิดหัวนมตรงรอยต่อระหว่างหัวนมและ areolar กดนิ้วทั้งสองลงไปตรง ๆเล็กน้อยก่อนแล้วจึงบีบนิ้วมือทั้ง สองเขา้ หากัน ทา้ เช่นน้ีเป็นการเลยี นลักษณะของการดูดนมตามธรรมชาติของทารกถ้าหากหัวนมน้ีทารกพอจะ วทิ ยาลยั พยาบาลและสขุ ภาพ มหาวทิ ยาลยั ราชภฎั สวนสนุ นั ทา | การพยาบาลมารดาระยะหลงั คลอด 33
ดูดได้น้ิวมือท้ังสองจะจับหัวนมได้ติดแต่ถ้าหัวนมแบนราบเกินไปหัวนมบุ๋มเกินไปจนทารกไม่สามารถจะดูดได้ หัวนมจะผลุบลงไประหว่างนิ้วมือทั้งสองในขณะที่ผู้ตรวจบีบนิ้วมือเข้าหากันในกรณีท่ีมีความพิการของหัวนม เช่นน้ีถ้าตรวจพบก่อนคลอดเป็นระยะเวลานานคือต้ังแต่การต้ังครรภ์ระยะแรกเราจะหัดให้แม่ท้า Hoffman’s Maneuver ทุกวันโดยใชน้ วิ้ หวั แม่มือของมือทงั้ สองแตะที่รอยต่อระหว่างหัวนมกบั areolar ในด้านตรงกันข้าม กันของหัวนมข้างน้ันแล้วกดน้ิวทั้งสองและรูดแยกห่างจากันไปทางข้างๆและตรง ๆควรท้าซ้ากันเช่นนี้ใน ทิศทางต่างกันโดยรอบสัก 2 – 3 คร้ังหัวนมจะต้ังข้ึนมาได้เพราะเป็น erectile tissue จากน้ันจึงใช้นิ้วมือจับ ขั้วหัวนมที่ย่ืนออกมานั้นดึงออกตรง ๆ เบา ๆสัก 2 – 3 ครั้งการท้า Hoffman’s maneuver ต้องใช้ระยะ เวลานานมากกว่าหัวนมจะยดื ยาวออกมาจนพอเพยี งท่ีทารกจะดดู นมได้ นอกจากน้ีสามารถใช้ Breast Shield ช่วยยึดหวั นมได้โดยใช้ Breast Shield ซ่ึงมีลักษณะเป็นแก้วกลม และมีรตู รงกลางใสหัวนมเข้าไปแลว้ ยืดดว้ ยเสื้อยกทรง วธิ ีดูแลเตา้ นมหัวนม 1. Breast Care การดูแลท้าความสะอาดเปน็ สิง่ ส้าคญั โดยท้าความสะอาดหัวนมและเตา้ นมทุกวนั เวลาอาบน้า 2. ใส่เส้ือยกทรงประคองเต้านมไว้เพ่ือป้องกันการเสยี ทรวดทรงจากเต้านมคล้อยและความเจ็บปวดในกรณีนม คดั ตงึ 3. แนะนา้ อาหารบ้ารุงน้านมเชน่ อาหารพวกโปรตีนไข่นมเครื่องดม่ื พวกโอวัลตินผักและผลไม้ต่างๆวิตามนิ เกลือ แร่ต่าง ๆ 4. สังเกตลักษณะผิดปกติต่าง ๆเช่นหัวนมแตกเต้านมอักเสบเต้านมเป็นฝีเต้านมคัดตึงจึงต้องให้การช่วยเหลือ และดแู ลรกั ษา 5. การนวดเตา้ นมเพื่อใหต้ อ่ มนา้ นมทา้ งานไดด้ ีและมีการผลิตน้านมได้มากขน้ึ วธิ ปี ฏบิ ัติ 1. ทาแป้งที่เต้านมให้ทั่ววางฝ่ามือทั้งสองลงบนกระดูกไหปลาร้าแล้วค่อยๆเคล่ือนฝามือลงมาพร้อม ๆกับการ นวดรอบ ๆ บรเิ วณอยา่ งกวา้ งๆจนมาถงึ เต้านมแล้วคอ่ ยๆนวดเต้านมข้ึนลงอย่างเบาๆท้านานประมาณ 2 นาที 2. ใชม้ อื ซ้ายรองเต้านมใช้มอื ขวาคลึงและตบเบา ๆนาน 2 นาที ต่อไปก้ามอื ทีใ่ ชค้ ลงึ วางบนเต้านมแล้วคลงึ นวด รอบ ๆเตา้ นมเบา ๆจะชว่ ยกระตนุ้ ตอ่ มนา้ นมใหท้ ้างานไดด้ ี 8. สงั เกตการขบั ถา่ ยอจุ จาระปสั สาวะ ในบางรายจะถา่ ยปสั สาวะล้าบากมากใน 1 – 2 วนั แรกหลังคลอดดว้ ยสาเหตุหลายประการ เชน่ ใน รายที่กระเพาะปสั สาวะยดื มากเกินไปหรอื ถูกกดนาน ๆอาจจะถ่ายปัสสาวะเองไม่ได้ เพราะปฏบิ ตั ิการหดรัดตวั (Reflex spasm) หรือความตึงตัวของกล้ามเนื้อกระเพาะปัสสาวะไมม่ ีกา้ ลัง ท้าใหป้ สั สาวะคง่ั หรือถ่ายลา้ บาก ปกตแิ ล้วใน 8 – 12 ชวั่ โมงแรก ควรพยายามช่วยใหถ้ ่ายเองถา้ ถ่ายเองไม่ได้จึงสวนปัสสาวะใหแ้ ละตดิ ตาม ตอ่ ไปอกี วา่ จะถา่ ยครั้งต่อไปไดห้ รือไม่ถ้ากระเพาะปสั สาวะโปง่ หรือคงั่ จะท้าให้มดลูกหดรัดตัวไม่ดใี นรายที่คดิ ว่า มีความผดิ ปกติเก่ยี วข้องกบั ทางเดินปัสสาวะตอ้ งตวงปัสสาวะและน้าดื่มด้วยอุจจาระอาการทอ้ งผูกมักจะพบ เสมอในระยะหลงั คลอด 1 – 2 วันแรกมกั มีสาเหตจุ าก ก. มารดาเสยี น้ามากเนือ่ งจากการออกก้าลงั ในขณะคลอด วิทยาลยั พยาบาลและสขุ ภาพ มหาวทิ ยาลยั ราชภฎั สวนสนุ นั ทา | การพยาบาลมารดาระยะหลงั คลอด 34
ข. กลา้ มเนอ้ื หนา้ ทอ้ งหยอ่ น ค. เจบ็ แผลท้าใหไ้ มก่ ล้าเบ่ง ง. ถกู สวนอจุ จาระไปแล้วในระยะกอ่ นคลอด จ. ไมเ่ คยชินกับการนอนหรอื นง่ั ถา่ ยบนหม้อนอน 9. การลกุ เร็วภายหลังคลอด (Early Ambulation) ภายหลังท่ีได้พกั ผอ่ นนานพอสมควรก็ควรใหล้ ุกจากเตียงได้ในวันแรกให้ลกุ ขึน้ น่งั บนเตียงหรอื บนเกา้ อี้ วนั ที่ 2 ให้ลกุ เดินรอบเตยี งถ้ารสู้ กึ แขง็ แรง จึงให้เดินไปหอ้ งนา้ ไดถ้ ้าออ่ นเพลยี พยาบาลควรดแู ลอยา่ งใกล้ชดิ ประโยชน์ของการลกุ ขนึ เร็ว 1. ท้าใหม้ ดลกู เข้าอู่ดีเพราะน้าคาวปลาไหลออกสะดวก 2. ป้องกนั โรคเส้นเลอื ดด้าอักเสบ (Thrombophlebitis) 3. ท้าให้ถา่ ยอุจจาระและถ่ายปัสสาวะไดเ้ รว็ ขึ้น 4. ท้าให้มารดาแขง็ แรงขึน้ การเลยี งทารกดว้ ยนมมารดา ลกั ษณะทางกายวิภาคและสรีรวิทยาของเตา้ นมภายหลงั คลอด 1. เตา้ นมประกอบขึน้ จากส่วนของเนื้อต่อมนมที่แบง่ ออกเปน็ ประมาณ 15 – 20กลบี และแต่ละกลบี จะ แยกจากกันโดยแผ่นเนื้อเยื่อคอนเน็คตีฟ (connective tissue) เต้านมจะถูกยดึ ใหค้ งรปู ทรงอยู่ไดโ้ ดย (Coopet’s Ligament) ท่ยี ึดผิวหนังทป่ี กคลุมทางด้านผวิ ให้ตดิ กบั pectoral fascia ทอ่ี ย่ทู างดา้ นลกึ ลกิ า เมนทด์ ังกลา่ วนีจ้ ะมีความยืดหยุ่นตัวท้าใหเ้ ตา้ นมกระเพื่อมและคงรปู อยไู่ ดแ้ ต่อาจจะหมดความยดื หยุ่นไปหาก ถกู ดึงให้ยืดตวั มากหรือนานเกินไปเชน่ ขณะมคี รรภ์และใหน้ มลูกขณะท่ีเตา้ นมขยายใหญ่ขึ้นและมีน้าหนัก เพิม่ ขน้ึ แตไ่ มม่ ยี กทรงทเี่ หมาะสมมาพยงุ เอาไวซ้ ึ่งจะถว่ งให้ลิกาเมน้ ท์น้ยี ดื ตวั อยู่ตลอดเวลา เตา้ นมผหู้ ญิงก่อนมี ครรภจ์ ะหนกั ประมาณข้างละ 200 กรมั ระหวา่ งมคี รรภจ์ ะเพมิ่ ขนึ้ ประมาณ 2 ถงึ 3 เท่าระหวา่ งให้นมลกู จะ เพม่ิ ขึ้น 3 ถึง 4 เท่าแต่ละกลบี ของต่อมนมจะประกอบด้วย ส่วนที่สรา้ งน้านมเริม่ จากแอลวีโอลัส (alveolus) หรือเนอ้ื ต่อมซ่ึงภายในจะประกอบด้วยส่วนท่สี ร้างนา้ นมเร่ิมจากแอลวโี อลัส (alveolus) หรอื เนอ้ื ต่อมซึ่ง ภายในจะมเี ซลล์หลัง่ น้านมที่ทา้ หนา้ ทสี่ ร้างน้านมเรยี งตวั กันอย่ชู น้ั เดียว ภายในแอลวีโอลัส (alveolus) เป็น โพรงส้าหรบั เกบ็ นา้ นมท่ีสร้างแลว้ และโพรงนีจ้ ะติดต่อกับรูของท่อนา้ นมฝอย (Ductule) แต่ละท่อน้านมฝอยน้ี จะรับนา้ นมจากกลุม่ ของแอลวีโอลสั (alveolus) หลายอนั ท่รี วมตวั กนั เปน็ กลีบฝอย lobule ของตอ่ มแตล่ ะ แอลวีโอลสั (alveolus) จะมเี ซลลพ์ เิ ศษเรียกวา่ มัยโอเอปิธเี ลียลเซลล์ (Myoepithelial cells) พันประสานกัน อยูด่ ้านนอก โดยรอบเมือ่ เซลล์นีห้ ดตวั จะบีบน้านมให้ไหลออกจากโพรงของ แอลวีโอลัส (alveolus) เข้าสู่ทอ่ น้านมฝอย ท้าใหโ้ พรงของแอลวโี อลัส (alveolus) มที ีว่ า่ งท่จี ะรอรับน้านมท่จี ะถูกสร้างข้ึนมาใหมแ่ ละท่อนา้ นม ฝอยหลายๆท่อที่รับน้านมจากกลุ่มของ แอลวีโอลัส (alveolus) หลายๆกลมุ่ จะทยอยเรียงรายกันมาเปดิ เข้าสู่ ทอ่ น้านม (Lactiferous duct) ซงึ่ จะทอดตวั ลงมาหาหัวนมแต่ก่อนจะถึงโคนหัวนมท่อน้านมนี้จะพองตัว ออกเป็นกระเปาะท่อน้านม (Lactiferous sinus) สา้ หรับเปน็ ที่สะสมนา้ นมก่อนทจี่ ะหล่ังเขา้ ปากลูกท่อน้านม เม่อื ทอดเขา้ ไปในหัวนมจะตบี ตวั ลงเพื่อทีจ่ ะไปเปิดท่ีรเู ปดิ ปลายหวั นมแต่บางท่ออาจจะรวมตัวกับทอ่ ทรี่ ับ วทิ ยาลยั พยาบาลและสขุ ภาพ มหาวทิ ยาลยั ราชภฎั สวนสนุ นั ทา | การพยาบาลมารดาระยะหลงั คลอด 35
น้านมจากกลีบตอ่ มอื่นกอ่ นที่จะเปิดที่รหู ัวนมท้าให้จา้ นวนรูปท่ปี ลายหวั นมมจี า้ นวนนอ้ ยกว่าจา้ นวนกลีบตอ่ มที่ แท้จรงิ ของเตา้ นมข้างน้ัน 2. ผิวหนังของเตา้ นมแบ่งเป็นส่วนใหญๆ่ ได้ 3 สว่ นดว้ ยกันคือ ส่วนแรกคือท่ีบริเวณหัวนมจะมีสีเข้มและค่อนข้างจะบอบบางละเอียดอ่อนจึงเกิดเป็นแผลหรือแตกได้ งา่ ยแมก้ ระท่งั ความชื้นหากมีอยูเ่ ป็นประจา้ กอ็ าจท้าใหห้ ัวนมเป่ือยและแตกไดง้ ่ายดว้ ยสว่ นทีส่ องคือบริเวณลาน หัวนม (Areola) ส่วนนี้จะมีสีเข้มเช่นกันแต่ไม่บอบบางเหมือนผิวหนังที่คลุมหัวนมระยะให้นมลูกจะมี Montgomery gland ที่เป็นต่อมไขมัน (Sebaceous gland)ขนาดใหญ่ท้าหน้าท่ีหล่ังสารส้าหรับหล่อลื่น หัวนมขณะที่ลูกก้าลังดูดนมสีเข้มของผิวหนังบริเวณลานหัวนมน้ีเป็นเสมือน Landmark ท่ีบอกให้ทราบว่าใต้ ลานหัวนมนี้จะตรงกับต้าแหน่งของกระเปาะท่อน้านมผิวหนังส่วนสุดท้ายคือท่ีบริเวณเต้านมส่วนอื่นโดยทั่วไป ซ่งึ เปน็ บริเวณนอกเหนอื จากบริเวณที่กล่าวถงึ แลว้ 3. ภายในหัวนมนอกจากจะมีเน้ือเยื่อคอนเน็คตีฟซึ่งจะเป็นท่ีให้ท่อน้านมทอดฝังตัวอยู่แล้วยังมี กล้ามเนื้อเรียบอยรู่ ายรอบโดยเรียงท้ังตามทางรายเรียงเป็นวงรอบและเรียงตามทางเฉียงอีกด้วยเมื่อกล้ามเนื้อ หดตัวจะท้าให้หัวนมแข็งตัวมีขนาดเล็กลงและย่ืนออกมาลานหัวนมก็จะหดตัวด้วย ท้าให้ผิวของลานหัวนมหด เลก็ ลงช่วยให้ลกู อมหัวนมได้ลกึ และถนดั ขนึ้ การหดรัดตัวของกล้ามเนอ้ื เรียบน้ียังบีบรัดกระเปาะท่อน้านมท้าให้ นา้ นมไหลเข้าสู่ปากลูกอกี ด้วย ขนั ตอนการสรา้ งและการหลง่ั น้านมประกอบดว้ ย การสรา้ งน้านม (Lactogenesis) เม่ือมีการต้ังครรภ์จะมีการเพม่ิ ของระดบั ฮอร์โมนท่ีสา้ คัญ 4 ชนิดคือ Estrogen Progesterone โปรแลคติน (prolactin) และ human placental lactogen (HPL) ซ่ึงการเพิ่ม ของระดับฮอร์โมนทั้ง 4 ชนิดในขณะตั้งครรภ์มีผลกระตุ้นท้ังต่อมน้านมและระบบท่อน้านมให้เจริญสมบูรณ์ เต็มท่ีเป็นเซลล์ที่พร้อมจะหล่ังน้านมระดับEstrogenที่สูงข้ึนขณะตั้งครรภ์จะกระตุ้นต่อมใต้สมองกลีบหน้าให้ สร้างและหล่ังฮอร์โมนโปรแลคตินซึ่งจะมีระดับสูงข้ึนเรื่อย ๆจนสูงเต็มท่ี 200 นาโนกรัม/มิลลิลิตรเม่ือครรภ์ ครบก้าหนดขณะเดียวกันEstrogenและProgesteroneก็ขัดขวางฤทธ์ิของโปรแลคตินซึ่งเป็นฮอร์โมนหลักใน การสร้างน้านมด้วยการลด binding site ของโปรแลคตินที่อยู่บนเยื่อเซลล์ของถุงน้านมเป็นการป้องกันไม่ให้ น้านมไหลก่อนก้าหนดในระยะหลังคลอดระดับฮอร์โมนProgesteroneและEstrogenซึ่งส่วนใหญ่สร้างจากรก จะลดลงอย่างรวดเร็วโปรแลคตินจึงไม่ถูกยับยั้งและเร่ิมมีอิทธิพลต่อเต้านมเต็มที่ท้าให้เริ่มมีการสร้างน้านมจึง เปน็ ผลให้หญงิ ต้งั ครรภห์ ลงั คลอดใน 2 – 3 วนั แรกจะเรม่ิ รสู้ ึกเต้านมคดั ตงึ มากขึน้ การหลั่งน้านม (Galactokinesis) ขนั้ ตอนนจ้ี ะเป็นข้ันตอนท่ที า้ ให้น้านมถกู บีบให้ไหลออกมาภายนอก ซึ่งต้องอาศยั การดดู ของทารก (Sucking reflex หรอื milk-ejection reflex)เมอ่ื ทารกดูดนมจะมีการกระตุ้น บริเวณหัวนมและลานหัวนมท้าให้เกิดการส่งสัญญาณไปตามเส้นประสาททรวงอกที่ 3,4,5 (Thoracic nerve) และถูกสง่ ไปตามเส้นใยประสาท (Sensory fiber) ไปสู่ไขสันหลังขึน้ สูส่ มองไฮโปธาลามสั ซง่ึ ส่วนนี้เองจะ กระตุน้ นวิ โรน (neurones) ของ paraventricular และ supraventricular nuclei ใหม้ กี ารสรา้ งและหล่งั ฮอรโ์ มนออกซิโตซินซ่งึ จะถูกส่งผ่านมาทาง neurohypophysis และเข้าสู่กระแสโลหิตออกซโิ ตซนิ ท่หี ลั่งเข้าสู่ กระแสโลหติ จะมีผลต่อเตา้ นมโดยตรงโดยออกฤทธิก์ ระตุน้ เซลลอ์ ิพทิ ีเลยี ล (epithelial cells) ท่ีล้อมรอบอัลวิ วทิ ยาลยั พยาบาลและสขุ ภาพ มหาวิทยาลยั ราชภฎั สวนสนุ นั ทา | การพยาบาลมารดาระยะหลงั คลอด 36
โอลสั (alveolus) ท้าใหเ้ กิดการหดรดั ตวั บบี ให้น้านมไหลออกมาทางทอ่ น้านมท้าใหเ้ กดิ การหล่ังน้านม นอกจากนีอ้ อกซิโตซนิ ยังมีผลต่อกล้ามเน้ือท้าให้กล้ามเนื้อมดลูกบบี รัดตัวอีกด้วยดังนนั้ ขณะที่ ทารกดดู นมมารดาอาจรสู้ กึ ปวดบริเวณท้องน้อยจากการที่มดลกู บบี รัดตวั การคงสภาพให้มีการสร้างน้านมทดแทนไว้ตลอดเวลา (Galactopoiesis) เป็นกระบวนท่ีท้าให้น้านม เกิด ข้ึน ทด แทน ตลอดเวลาห ลังจากที่ทารกดูด นมแม่หมดแล้วโด ย อาศัย การกระตุ้น จากการดูด ของทารก เช่นเดียวกันคือเมื่อทารกดดู นมจะเกิดแรงกระตุน้ ซ่ึงจะถกู ส่งไปยังส่วนไฮโปธาลามัสของสมองผา่ นเส้นประสาท ทรวงอกท่ี 3,4,5 และไขสันหลังท่ีไฮโปธาลามัสสัญญาณนี้จะมีผลยับยั้งการหลั่งของสารยับย้ังฮอร์โมนโปรแล คติน (Prolactin inhibiting factor : PLF) ท้าให้ต่อมใต้สมองสามารถสร้างและหลั่งฮอร์โมนโปรแลคตินออก มามากข้ึนซึ่งระดับโปรแลคตินในระยะหลังคลอดจะสัมพันธ์กับการดูดของทารกถ้าไม่ให้ทารกดูดนมแม่ ฮอร์โมนโปรแลคตินจะลดลงสู่ระดับปกติ (3-30 นาโนกรัม/มิลลิลิตร) ภายใน 7 วันหลังคลอดแต่ถ้ายังคงให้ ทารกดูดนมแมไ่ ปเรื่อยๆใน 2 – 3 เดอื นหลังคลอดฮอร์โมนโปรเแลคตินจะลดลงอยู่ในระดับประมาณ 50 นาโน กรัม/มิลลิลิตรแต่จะเพ่ิมขึ้น 20 เท่าหลังทารกดูดนมหลังจากนั้นการดูดของทารกอาจจะไม่ท้าให้ระดับโปรแล คตินเพ่ิมข้ึนอกี แต่การดดู ของทารกจะมีผลกระตุ้นไฮโปธาลามสั ให้เกิดผลสองประการคือ ประการท่ี 1 ยังย้ังไม่ให้มีการหลั่งสารยับยั้งโปรแลคติน (PIF) ท้าให้โปรแลคตินหล่ังจากต่อมใต้สมอง กลบี หน้ากระตุ้นตอ่ มน้านมมากขน้ึ ทา้ ใหม้ นี ้านมส้าหรับเล้ยี งลกู เพียงพอ ประการที่ 2 กระตุ้นให้มกี ารหล่ังออกซิโตซินซ่งึ จะกระตุ้น myoepithelial cell ที่อยู่รอบ ๆถุงน้านม ของต่อมนา้ นมให้หดรัดตัวบีบน้านมเข้าท่อน้านม ท้าใหน้ ้านมเข้ามาขังอยู่ในท่อน้านม (milk “let down”) รอ การดูดจากทารกดังนั้นการดูดของทารกจงึ เป็นท้ังกระตุ้นให้มีการหลั่งและการสร้างน้านมไวท้ ดแทนตลอดเวลา และการให้ทารกดูดเต็มร้อยละ 95 จะสามารถคุมก้าเนิดได้ถึง 70 วันหลงั คลอดหลังจากน้ันการให้ทารกดูดนม ก็จะไม่สามารถปอ้ งกนั การมบี ตุ รได้ การขับน้านมออกจากเต้านม(Milk expulsion)ภายหลังการสร้างและคัดหลง่ั น้านมเข้าสู่ถุงน้านมแล้ว การที่จะให้น้านมไหลไปตามท่อน้านมและขับออกจากเต้านมได้นั้นต้องอาศัยกลไกการท้างานของระบบ ประสาทและต่อมไร้ท่อ(neuro – endocrinologic) คือ let down reflex ปฏิกิริยานี้จะเร่ิมเกิดขึ้นเมื่อทารก ดูดที่หัวนมและลานนมของมารดาซ่ึงเป็นบริเวณท่ีมีเส้นประสาทมาเลี้ยงมากมายจะเป็นผลให้กระแสประสาท ว่งิ ไปตามเส้นประสาทแอฟเฟอเรนท์ (Afferent nerve) ไปสู่ไฮโปทาลามัส (Hypothalamus) กระแสประสาท จากไฮโปทาลามสั จะไปกระต้นุ ให้ต่อมใต้สมองสว่ นหน้าหลั่งฮอร์โมนโปรแลคตนิ ออกมาซ่ึงจะไปกระตุ้นใหม้ ีการ สร้างน้านมดังกล่าวแล้วขณะเดียวกันต่อมใต้สมองส่วนหลังจะถูกกระตุ้นให้มีการหล่ัง oxytocin เข้าสู่กระแส เลอื ดเป็นจังหวะสม้่าเสมอในขณะที่ทารกดูดนมท้าให้มีการหดรัดตัวของเซลล์กล้ามเน้ือรอบ ๆถุงน้านมและท่อ น้านมท้าให้น้านมถูกขับออกมาน้านมท่ีถูกขบั ออกมาอยู่ในท่อน้านมและกระเปาะน้านมจะท้าให้ทารกสามารถ ดูดออกมาได้สะดวกการดูดนมของทารกนอกจากท้าให้ทารกได้รับน้านมแล้วยังเป็นตัวกระตุ้นเบ้ืองต้น (primary stimulus) ที่ท้าให้เกิด let down reflex ขึ้นการท้าหน้าท่ีของ let down reflex จึงมีความส้าคัญ เพราะท้าให้น้านมถูกขับออกจากถุงน้านมจึงท้าให้เต้านมว่างนอกจาก let down reflex จะเกิดจากการถูก กระตุ้นทารกบริเวณหัวนมและลานนมของมารดาแล้วการที่มารดาได้มองเห็นทารกท่ีเป็นบุตรของตนหรือเมื่อ วทิ ยาลยั พยาบาลและสขุ ภาพ มหาวิทยาลยั ราชภฎั สวนสนุ นั ทา | การพยาบาลมารดาระยะหลงั คลอด 37
ถึงเวลาที่มารดาต้องให้นมทารกก็เป็นอีกปัจจัยหน่ึงที่กระตุ้นให้เกิดlet down reflex ได้เม่ือมี let down reflex เกดิ ขึ้นจะมีข้อบ่งชีห้ รอื อาการแสดงดังนี้ 1. มารดาจะมีอาการปวดท้องน้อยขณะให้นมบุตรเกิดจากมีการท้างานของ let down reflex ท้าให้ oxytocin จะหลง่ั เข้าสกู่ ระแสเลอื ดและเปน็ เหตุให้มกี ารหดรัดตวั ของมดลูก 2. ขณะท่ที ารกดูดนมมารดาจะมีน้านมหยดจากหัวนมของเต้านมด้านตรงกันข้ามสาเหตุจากน้านมในถุง น้านมถูกบบี ออกมาสู่ทอ่ น้านมทม่ี ีน้านมขังอยเู่ ต็มต้องระบายออกทางรเู ปิดที่หัวนม 3. เมื่อมารดาได้ยินเสียงทารกร้องไห้หรือเม่ือเวลาท่ีมารดามองเห็นทารกท่ีเป็นบุตรของตนจะมีน้านม หยดหรือรสู้ กึ เจบ็ เสียว (Tingling Sensation) ภายในเต้านม 4. เมื่อทารกเร่ิมดูดนมมารดาได้ 2 – 3 วินาทีมารดาจะหยุดเจ็บหัวนมทั้งน้ีเพราะการดูดนม 2 - 3 คร้ัง แรกของทารกท้าให้เกิดดันลบ (Negative pressure) บริเวณหัวนมท้าให้มารดารู้สึกเจ็บหัวนมได้ขณะน้ี let down reflex ไดแ้ ละอาจจะพบปัญหาจากความขดั ข้องดังกล่าวได้เชน่ การเกดิ อาการคัดตงึ เต้านมเปน็ ต้น สว่ นประกอบของนา้ นมมารดา 1. พลังงานจ้านวนพลังงานในน้านมแม่เปลี่ยนแปลงตามระยะเวลาหลังคลอดน้านมส่วน Colostrum จะมี พลังงานน้อยกว่า Mature milk แต่จะมีโปรตีนมากกว่าโดยที่มีคาร์โบไฮเดรตและไขมันต่้ากว่า Mature milk เม่ือทารกอายุย่างเข้า 1 ปีจ้านวนโปรตีนและไขมนั ใน Mature milk จะค่อยๆลดลงในขณะท่ีจ้านวนคาร์โบฮัย เดรตไม่มีการเปลี่ยนแปลงมากนักน้านมแม่ที่หล่ังตอนต้น (Fore milk) ค่อนข้างใสมีพลังงานน้อยกว่าน้านมแม่ ท่ีหลั่งตอนทา้ ย (Hind milk) ซงึ่ คอ่ นขา้ งข้นและมีไขมนั สงู ในระยะ 2 – 3 วันแรกหลังคลอดทารกจะ ไดร้ ับพลังงานนอ้ ยกว่าปกติและเม่อื ย่างเขา้ วันท่ี 5 หลังคลอดจะไดค้ อ่ นข้างเต็มท่ี 2. โปรตนี โปรตนี ในน้านมแม่มีประมาณ 0.9 กรัม/ดล. ประกอบด้วยเดซีนอัลบูมินเวย์ (Whey) อิมมูโนโกลบูลิ นและกลัยโคโปรตีนและมีจ้านวนไนโตรเจนท่ีไม่ใชโ่ ปรตีนอกี 0.5กรมั /ดล. ซ่ึงประกอบด้วยยูเรียครีอาตีนครีอา ตนิ นี กรดยรู ิดและกรดอะมิโนอิสระ 3. คาร์โบไฮเดรตแล็คโตสเป็นสารคาร์โบฮัยเดรตหลักในนมแม่ซ่ึงมีอยู่ประมาณ 6ถึง 7 กรัม/ดล. ในขณะที่ นมวัวมีเพียง 4 – 5 กรัม/ดล. ในทารกที่ได้รับนมแม่แล็คโตสบางส่วนท่ีไมถ่ ูกย่อยจะผ่านมาท่ีล้าไส้ใหญ่และถูก หมักโดยเชื้อแบคทีเรียชนิด Lactobacili bifidus ให้เป็นกรดแล็คติดซ่ึงท้าให้อุจจาระเป็นกรดภาวะกรดใน อุจจาระน้ีจะยับย้ังการเจริญเติบโตของเชื้อแบคทีเรียชนิดท่ีท้าให้เกิดโรค (Pathogen) และนอกจากนี้น้าตาล แลค็ โตสทไี่ ม่ถกู ย่อยจะก่อให้เกิดภาวะออสโมลิสเลก็ น้อยท้าให้อุจจาระในทารกท่ีไดน้ มแม่ค่อนขา้ งนุม่ ๆเละๆไม่ แขง็ นกั 4. ไขมนั ไขมันในนมแม่ใหพ้ ลงั งานประมาณรอ้ ยละ 50 ของพลงั งานทงั้ หมดโดยมจี า้ นวนประมาณ 2.7 – 4.5 กรัม/ดล. ในแม่ที่ขาดอาหารนมแม่จะมีสารไขมันน้อยกวา่ ของคนปกติรอ้ ยละ 95 ของไขมันในนมแมค่ ือไตรกลี เซอไรด์ส่วนท่ีเหลืออีกเล็กน้อยคือโคแลสเตอรอลฟอสโฟลิปดิ และกรดไขมนั อสิ ระบางชนดิ 5. วิตามินนมแม่จากแมท่ ่ีรับประทานอาหารสมดลุ โดยไม่ขาดอาหารหมู่ใดหมูห่ น่ึงจะมวี ิตามนิ ครบทุกชนิดและ เพยี งพอส้าหรับทารกโดยไม่ตอ้ งให้วิตามนิ เพิม่ เติมวิตามินเอนมแม่มวี ิตามนิ เอและเบตา-คาโรตีเพียงพอส้าหรับ ทารกโดยเฉพาะน้านมส่วน colostrum จะมมี ากที่สุดแม่ท่ีรับประทานอาหารที่มีวิตามินเอต่า้ ขณะมีครรภแ์ ละ วิทยาลยั พยาบาลและสขุ ภาพ มหาวิทยาลยั ราชภฎั สวนสนุ นั ทา | การพยาบาลมารดาระยะหลงั คลอด 38
ขณะให้นมลูกจะมีปริมาณวิตามินน้ีต่้าในนมแม่แต่จะเพิ่มมากขึ้นเมื่อให้อาหารเสรมิ วิตามินอีในระยะหลังนี้นม แม่มีกรดไขมันอิสระชนิด Polyunsaturated fatty acid(PUFA) มากข้ึนเน่ืองจากแม่รับประทานไขมันเหล่าน้ี มากขึ้นร่างกายของทารกจึงมีความจ้าเป็นต้องได้รับวิตามินอีเพ่ิมข้ึนแต่เป็นการโชคดีที่นมแม่มีปริมาณของ วติ ามนิ อเี หลือเฟือโดยเฉพาะในสว่ นของ Colostrum วิตามินเคทารกแรกเกิดมีปริมาณวิตามินเคท่ีสะสมในร่างกายน้อยและแบคทีเรียในล้าไส้ในระยะน้ียัง สร้างขึ้นเองได้น้อยใน Mature milk จะพบวิตามินเคได้ประมาณ 2.1 มคก./วันขณะท่ีใน Colostrum ได้ 2.3 มคก./ล. ซ่ึงน้อยกว่าที่แนะน้าให้กินวันละ 12 มคก./ล. ทารกเหล่าน้ีจึงมีโอกาสเกิดโรคเลือดออกในระยะแรก เกิดเน่ืองจากการขาดวิตามินเคจึงควรให้วิตามินเค 1 มก.โดยการกินหรือฉีดเข้ากล้ามเนื้อในทารกแรกเกิดทุก ราย วิตามนิ ละลายได้ในน้าแม่ทก่ี ินอาหารสมดลุ ครบทุกหมู่นมแม่จะมีวติ ามินละลายในนา้ ครบทุกชนิด เกลือแร่เกลือแร่ในนมแม่ในแต่ละคนมีค่าไม่แตกต่างกันมากนักในแต่ละรายของการให้นมบุตรอายุของแม่และ แม้กระทงั่ สภาวะโภชนาการทีแ่ ตกต่างกันของแม่แต่ละคนล้าไส้ดูดซมึ เกลือแร่เหล่านจี้ ากนมแม่ได้ดีกว่าการดูด ซึมจากนมวัวท้งั นอี้ าจจะเน่ืองจาก binding ligand ในน้านมแม่ท่ีชว่ ยให้การดูดซึมเกลือแร่เหลา่ นไ้ี ดด้ ยี งิ่ ขึ้น ประโยชน์ของนมมารดา 1. ประโยชน์ของการใชน้ ้านมมารดาเล้ียงลกู 1.1 ประหยัดการเล้ียงบุตรด้วยนมแม่นอกจากจะเป็นการประหยัดรายจ่ายของครอบครัวแล้วยังช่วยลด การส่ังซ้ือผลิตภัณฑ์นมจากต่างประเทศไม่ต้องส้ินเปล้ืองอุปกรณ์ในการให้นมและประหยัดเวลาในการ เตรียม หรือผสมนมอีกด้วยนอกจากน้นั ยังประหยัดทางอ้อมคอื ทารกไม่ป่วยบ่อยท้าให้ไม่เสียเวลาและค่าใช้จ่ายในการ รักษาพยาบาล 1.2 สะดวกสะอาดปลอดภยั นมแมส่ ามารถหลั่งออกมาได้ทนั ทีท่ที ารกตอ้ งการไมต่ ้องเสียเวลาตระเตรยี ม เพียงแต่ล้างมือมารดาและเต้านมหัวนมเท่านั้นก็รับประทานได้อุณหภูมิก็พอเหมาะกับทารกมีความสะอาด ปลอดภัยจากโรคติดเชื้อที่อาจเกิดข้ึนได้จากการเตรียมนมผสมไม่ถูกวิธีอันเป็นสาเหตุส้าคัญอย่างหนึ่งของโรค ท้องเดนิ และภาวะขาดอาหารในทารกแรกเกิด 2. ประโยชนส์ า้ หรบั มารดาผใู้ หน้ มตนเองแกบ่ ุตร 2.1 ท้าให้เว้นระยะเวลาในการมีบุตรมารดาท่ีให้นมบุตรมักจะไม่มีประจ้าเดือน (Lactational Amenorrhea) ประมาณ 8 – 12 เดอื นเน่ืองจากร่างกายจะหลั่งโปรแลคตนิ (Prolactin) ออกมามีผลยับยัง้ การ ตกไขข่ องรังไขจ่ ึงท้าให้ไมเ่ กดิ การต้งั ครรภ์ 2.2 ช่วยให้มดลูกเข้าอู่เร็วจากการดูดนมของทารกจะกระตุ้นต่อมพิทูอิทารีส่วนหลัง (Posterior pituitary gland) หลั่งฮอร์โมนออกซิโตซิน (Oxytocin) ซึ่งจะช่วยให้มดลูกหดรัดตัวเข้าช่องเชิงกรานได้ดีจึง ช่วยลดภาวะการตกเลอื ดหลังคลอดและท้าใหม้ ดลกู เขา้ อ่เู ร็วขึ้น 2.3 ช่วยลดการเสยี่ งตอ่ การเกิดมะเรง็ ของเต้านมและรังไข่ไดด้ ีกวา่ มารดาท่ีไม่ได้เลย้ี งลกู ด้วยนมตนเอง 2.4 ท้าให้มารดาไม่เกิดโรคอ้วนเนื่องจากไขมันท่ีสะสมในขณะตั้งครรภ์จะถูกน้ามาใช้ในการสร้างน้านม สา้ หรบั ทารก วิทยาลยั พยาบาลและสขุ ภาพ มหาวทิ ยาลยั ราชภฎั สวนสนุ นั ทา | การพยาบาลมารดาระยะหลงั คลอด 39
2.5 ผลดีด้านจิตใจมารดาที่เลี้ยงบุตรด้วยนมตนเองจะเกิดความรกั และผกู พันกบั บุตรเนื่องจากการให้นม บุตรจะท้าให้เกิดการหล่ังออกซิโตซิน (Oxytocin) ซึ่งเชื่อว่าเป็นตัวกระตุ้นพฤติกรรมของการเป็นมารดาท้าให้ มารดามีสัญชาติญาณในการตอบสนองต่อความต้องการของบุตรอยู่ตลอดเวลา 3. ประโยชนข์ องการใช้นา้ นมมารดาทมี่ ตี ่อบตุ ร 3.1 มีสารอาหารครบถ้วนจากการศึกษาคุณภาพของน้านมแม่ท่ีมีสุขภาพดีพบว่ามีองค์ประกอบของ อาหารครบถ้วนมีสัดส่วนเหมาะสมกับความต้องการของทารกแรกเกิดจนไปถึง6 เดือนโดยประกอบไปด้วยน้า ประมาณร้อยละ 90 โปรตีน 1.3 – 1.6 กรัมต่อ 100 แคลลอร่ีส่วนปริมาณแร่ธาตุต่างๆเช่นแคลเซียม ฟอสฟอรัสและเหล็กนั้นมีต้่ากว่าในนมวัวและนมผสมแต่เพียงพอกับความต้องการของทารกและรา่ งกายทารก สามารถดูดซึมไปได้ดีกว่าในขณะที่ปริมาณสารอาหารที่มีมากเกินไปในนมผสมจะท้าให้ระบบการย่อยและไต ของทารกต้องท้างานหนักเพื่อขับถ่ายแร่ธาตุส่วนเกินและของเสียที่เกิดจากการย่อยโปรตีนออกทางปัสสาวะ องค์ประกอบในน้านมแม่จะเปล่ียนแปลงไปแต่ปริมาณน้านมจะลดลงภายหลังคลอด 6 เดือนทารกจึง จา้ เปน็ ต้องได้อาหารเสรมิ เพอ่ื การเติบโตตามปกติ 3.2 มีภูมิต้านทานโรคติดเชื้อทารกที่ได้รับการเลี้ยงด้วยนมมารดาจะมีสุขภาพสมบูรณ์แข็งแรงมีการ เจ็บป่วยเป็นโรคติดเชื้อน้อยเช่นโรคติดเชื้อทางเดินหายใจโปลิโอไข้สมองอักเสบและโรคติดเช้ือในทางเดิน อาหารทั้งนี้เพราะนมมารดาสะอาดมีเม็ดเลือดขาวท้าหน้าที่เกี่ยวกับการกลืนและท้าลายเชื้อแบคทีเรียและเชื้อ รามีอิมมูโนโกลบินท้ังที่เป็นภูมิต้านทานเฉพาะที่ (IgA) และภูมิต้านทานท่ัวๆไป (IgA และ IgM.) ที่ช่วยป้องกัน โรคติดเชื้ออื่นๆและไลโซไซม์ (Lysozyme) คอมพลีเมนท์-3 (Complement-3) เป็นเหล็กเกาะกับโปรตีนซึ่ง จะป้องกันไม่ให้แบคทีเรียบางอย่างได้เหล็กไปเพื่อการเติบโตและทารกท่ีกินนมมารดาจะมีอุจจาระเป็นกรดซ่ึง สามารถยบั ย้งั การเจริญเตบิ โตของเชอ้ื โรคบางอย่างไดย้ งิ่ ไปกวา่ นั้นนมมารดามไี บฟิดัส (Byfidus factor) ท้าให้ แบคทเี รียลฟลอรา (Bacterial flora) เจริญเตบิ โตได้ดีทารกจึงมโี อกาสเปน็ โรคติดเชื้อต้่ามาก 3.3 ป้องกันการเกิดโรคภูมิแพ้ในนมมารดาไม่มีสารพวกเบต้า-แลคโตโกลบูลลิน(B – Lactogloblin) เค ซนี (Casein) แอลฟ่าแลคโตโกลบูรนิ ( α Lactoglobulin) โบวีนซีร่ัมโกลบูรนิ และแอลบูมิน (Bovine serum globulin and albumin) ซึ่งสารเหล่าน้ีสามารถกระตุ้นให้เกิดอาการแพ้ได้ดังนั้นทารกท่ีกินนมมารดาจงึ มกั ไม่ มปี ัญหาการเกิดโรคภมู แิ พ้ 3.4 แก้ไขปัญหาการเกิดโรคอ้วนหรือได้นมมากเกินไปนมมารดามีปริมาณพอเหมาะส้าหรับทารกเม่ือ ทารกดูดจนอม่ิ ก็จะหยุดดืม่ ต่างจากนมขวดซง่ึ คนเลีย้ งมักจะคะยั้นคะยอให้ทารกกินจนหมดจึงเกดิ ปัญหาให้นม แกท่ ารกมากไป (Over feeding) และเกิดโรคอว้ นในทารกได้ 3.5 นมมารดาช่วยพัฒนาขากรรไกรของทารกการดูดนมมารดาทารกต้องใชพ้ ลังงานมากกวา่ การดูดจาก หวั นมยางดังนั้นปากทารกต้องทา้ งานหนักผเู้ ช่ียวชาญถอื วา่ การดูดนี้ช่วยบริหารขากรรไกรให้แข็งแรงมีรปู ร่างดี และท้าให้มฟี นั แข็งแรงดว้ ย วิทยาลยั พยาบาลและสขุ ภาพ มหาวทิ ยาลยั ราชภฎั สวนสนุ นั ทา | การพยาบาลมารดาระยะหลงั คลอด 40
3.6 นมมารดาช่วยพัฒนาทางสรีรจิตสังคมแก่ทารกการให้นมมารดาเป็นส่ือสัมพันธ์อันมีคุณค่ายง่ิระ หว่างมารดาและทารกนอกจากนั้นผลของการใหน้มมารดายงัพัฒนาทารกได้ท้ังทางด้านร่างกายและทางด้าน จติ ใจสังคมทั้งระยะส้นั และระยะยาวพอสรุปไดด้ ังน้คี ือ 3.6.1 การพัฒนาทางร่างกาย (Physical development) เน่ืองจากน้านมมีคุณค่าอาหาร ส้าหรบั ทารกท้าให้เกิดการเจรญิ เติบโตไม่มีภาวะทุพโภชนาการอันมีผลขัดขวางการเจริญเติบโตทางสติปัญญา และการเรียนรขู้ องทารก 3.6.2 ก ารพั ฒ น าท างด้ าน อ ารม ณ์ สังค ม แล ะบุ ค ลิ ก ภ าพ (Emotional, Socialand Personalities development) แม้ว่าพื้นฐานทางอารมณ์ของคนจะถูกก้าหนดโดยพันธุกรรมโดยมีลักษณะ อารมณ์เฉพาะตัวมาแต่ก้าเนิดแต่ส่ิงแวดล้อมก็เป็นปัจจัยเข้ามาเกี่ยวข้องและมีอิทธิพลต่อการพัฒนาทางด้าน จิตใจของทารกเป็นอย่างมากในขณะที่มารดาให้นมทารกด้วยตนเองจะเป็นปัจจัยส้าคัญท่ีท้าให้การเกิดความ อบอุ่นใจพัฒนาความรักความไว้วางใจตนเองและผู้อื่นเป็นผู้มีความมั่นคงทางด้านจิตใจและอารมณ์ในระยะ ตอ่ ไป นอกจากคุณลักษณะเด่นของนมมารดาดังที่กล่าวมาแล้วน้ันการให้นมทารกด้วยนมมารดายัง เป็นการเสริมสร้างความต้องการพ้ืนฐานทางด้านจิตใจของทารกให้เกิดข้ึนอย่างสมบูรณ์ท้ังด้านความรัก (Affection) ความมั่นคงทางใจ (Security) การเป็นที่ยอมรับ (Recognition)ตลอดจนความเป็นตัวของตัวเอง (Independency) ความต้องการเหล่าน้ีทารกจะต้องได้รบั ตอบสนองอย่างเหมาะสมท้าให้พัฒนกิจทางอารมณ์ บคุ ลิกภาพและสังคมเป็นไปอย่างสมบรู ณจ์ ึงสรุปได้ว่าการเล้ยี งทารกด้วยนมมารดามีส่วนเสริมขบวนการผูกพัน หรือสัมพันธภาพระหว่างมารดากับทารกอันจะก่อให้เกิดความไว้วางใจ (Trust) อันเป็นพัฒนาการขั้นต่อไป สา้ หรบั เหตผุ ลท่ีพบวา่ การเลี้ยงทารกดว้ ยนมมารดามีคณุ ประโยชน์ตอ่ การสร้างสมั พนั ธภาพทด่ี ี ระหว่างมารดาและทารกมดี งั นี้ การดูดนมมารดาท้าให้ผิวหนังทารกได้สัมผัสผิวหนังมารดาโดยตรงท้าให้ทารกรู้สึกอบอุ่นสุขสบายชุ่ม ชื่นมีความสุขขณะดูดนมมารดาทารกและมารดาจะสบตากัน (Eye-to-Eye-Contact) ความรู้สึกของมารดา และทารกจะถ่ายทอดถึงกันอย่างแนบแน่นใกล้ชิดความสุขใจสบายใจจะเกิดแก่ท้ังสองฝ่ายขณะโอบอุ้มให้นม ทารกจะได้รับการกระตุ้นและมีปฏกิ ิรยิ าตอบโต้ทางอารมณ์ไดด้ ีและเหมาะสมขณะทารกดูดนมมกี ารสัมผัสทาง กายอันแนบกระชับปากของทารกดูดกระชับหัวนมของมารดาหันหน้าเข้าหามารดาทารกจะได้กล่ินของมารดา เน่ืองจากมารดามีอุณหภูมิพอเหมาะส่วนประกอบและความเข้มข้นมีการเปลี่ยนแปลงตลอดตั้งแต่เริ่มให้จน หยดสุดท้ายจึงท้าให้ทารกได้รับรสท่ีต่างกันออกไปจะพอใจและมีความสุขกับการดูดนม ทารกท่ีเลี้ยงด้วยนม มารดาจะเป็นทารกท่เี ล้ียงง่ายซงึ่ จะส่งผลให้ทารกมีจงั หวะและแบบฉบับของการรับประทานการนอนและอืน่ ๆ สม่้าเสมอเมอื่ โตขน้ึ นอกจากนี้ยังกล่าวได้ว่าการเลี้ยงทารกด้วยนมมารดายังก่อผลประโยชน์โดยอ้ อมที่มารดาจะได้รับ ทางด้านจิตใจและอารมณ์ดังน้ีคือมารดาเต็มใจเลี้ยงดูทารกด้วยตนเองจนอิ่มแต่ละครั้งจะมีความสุขพอใจต่อ หนา้ ที่จนทา้ ให้โอบอมุ้ ทารกอย่างนุ่มนวลไม่มคี วามตึงเครียดน้านมก็ไหลได้พอเพียงและเกิดความรู้สกึ พอใจเป็น สุขขณะให้นมต่อทารกน้ันจะท้าให้เกิดความรักในทารกท้าให้เกิดความหวังความห่วงใยข้ึนอย่างแน่นแฟ้น วิทยาลยั พยาบาลและสขุ ภาพ มหาวิทยาลยั ราชภฎั สวนสนุ นั ทา | การพยาบาลมารดาระยะหลงั คลอด 41
แท้จริงและพร้อมที่จะสนับสนุนทารกจากจิตใจที่เต็มเป่ียมไปด้วยความรักความรู้สึกพอใจและเป็นสุขจากการ ใหน้ มตนเองน้จี ะสามารถเปลย่ี นทศั นคติทีไ่ มต่ ้องการบุตรมาเปน็ ทศั นคตทิ ี่ดีต้องการและหว่ งใยทารกมากขึ้น จึงกล่าวได้ว่าการเล้ียงทารกด้วยนมมารดามีความหมายส้าคัญย่ิงครอบคลุมท้ังด้านร่างกายจิตใจ อารมณแ์ ละสังคมต่อมารดาและทารกมากมายจนเกนิ กว่าที่จะประมาณได้ทง้ั หมด วธิ ีการใหน้ มมารดาแกท่ ารก พยาบาลควรให้ทารกดูดนมมารดาเป็นครั้งแรกโดยเร็วท่ีสุดหลังคลอดเพ่ือเป็นการกระตุ้นให้เกิดการหลั่งของ น้านมเร็วข้ึนและเป็นการหัดให้ทารกรู้จักการดูดนมมารดาจากน้ันให้ทารกดูดครั้งต่อไปทุก 2 – 3 ชั่วโมงหรือ เมอ่ื ทารกแสดงอาการวา่ ตอ้ งการนมเชน่ ร้องดูดนวิ้ เปน็ ตน้ การเรมิ่ ใหท้ ารกดูดนมมารดาเรว็ ในระยะหลังคลอด การดูดนมของทารกครั้งแรกควรเริ่มเมื่อมารดาและทารกมีความรู้สกึ พรอ้ มชว่ งเวลาท่ีดีที่สดุ คือภายใน1 ชั่วโมงแรกหลังคลอดเพราะเป็นช่วงที่มารดามีความรู้สึกไว (Sensitivity period) และเป็นเวลาท่ีทารกต่ืนตัว และพร้อมที่จะดูดนมซ่ึงจะเห็นได้จากการที่ทารกพยายามจะดูดน้ิวมือตนเองซ่ึงแสดงว่ารู้ทติ้งรีแฟลกซ์ (Rooting reflex) ได้เกดิ ข้ึนแล้วและภายใน 30 – 60นาทีแรกหลังคลอดยังเป็นชว่ งที่ชัคกิง้ รแี ฟลกซ์ (Sucking reflex) ของทารกมีความเข้มมากท่ีสุดการให้โอกาสชัคกิ้งรีแฟลกซ์ได้ท้างานในช่วงเวลาน้ีท้าให้ทารกได้รับ ประสบการณ์ที่เป็นความส้าเรจ็ ในการดดู นมมารดาและชคั ก้งิ รีแฟลกซท์ ไี่ ด้รับการฝึกในช่วงแรกจะท้าใหก้ ารดูด นมของทารกในวันท่ี 3 – 4 หลังคลอดมีความแรงพอทารกท่ีดูดนมมารดาได้แรงจะท้าให้น้านมสามารถไหล ออกมาจากท่อนา้ นมได้สะดวกและท้าให้let down reflexทา้ งานไดด้ ีในด้านตรงกนั ขา้ มถ้าในวันที่ 3 – 4 หลัง คลอดทารกไมร่ จู้ ักวธิ ดี ดู นมจากหวั นมมารดาหรือการดดู นมมารดาไม่แรงพอ เนื่องจากไม่ได้รับการฝึกโดยเฉพาะในช่วง 1 ช่ัวโมงแรกหลังคลอดการระบายน้านมออกจากเต้านมจะ ไม่ดีเท่าท่ีควรท้าให้น้านมคั่งค้างอยู่ในถุงน้านมเกิดอาการคัดตึงเต้านมข้ึนได้นอกจากการเร่ิมให้ทารกดูดนม มารดาเร็วจะมีผลป้องกันอาการคัดตึงเต้านมแล้วการดูดนมของมารดาแต่ละคร้ังเป็นช่วงเวลาที่นานพอ กล่าวคือวันแรกหลังคลอดควรให้ดูดนมมารดาข้างละ 5 นาทีวันท่ี 2 ข้างละ 10 นาทีวันที่ 3 ข้างละ 15 นาที หรือนานกว่าการดูดนมตามเวลาดังกล่าวท้าให้น้านมถูกระบายออกมาจึงท้าให้เต้านมว่างและกระตุ้นให้เกิด การท้างานของlet down reflexได้ในทางตรงข้ามถ้าหากทารกเริ่มดูดนมข้างละ 1 – 2 นาทีนอกจากจะไม่ ช่วยให้การท้าหนา้ ทข่ี องlet down reflexเกิดขน้ึ แล้วยังท้าให้ทารกได้รับ น้านมน้อยเพราะน้านมถูกขับออกมาน้อยน้านมจึงค่ังค้างอยู่ภายในถุงน้านมท้าให้เกิดอาการคัดตึงเต้า นมข้ึนได้การให้ทารกดูดนมแต่ละครง้ั ควรให้ดูดทั้งสองข้างเพื่อท้าให้เต้านมได้รับการกระตุ้นเป็นเวลานานและ เพือ่ ใหแ้ น่ใจว่าทารกไดร้ ับน้านมอย่างเพยี งพอ ความถี่ในการดูดนมของทารก ทารกที่คลอดปกติส่วนใหญ่ภายในช่วงเวลา 24 ชั่วโมงมักจะดูดนมมารดาประมาณ 6 – 8 คร้ังทารก พร้อมที่จะดูดนมเม่ือรู้สึกหิวบางครั้งอาจทุก 2 ชั่วโมงหรือเร็วกว่าน้ันการสร้างน้านมในมารดาหลังคลอดมัก เป็นไปตามกฎอุปสงค์และอุปทาน (Demand and supply)คือถ้าทารกดูดนมมารดาออกไปมากน้านมก็จะ สร้างข้ึนจ้านวนมากน้านมแท้จะถูกสร้างข้ึนแทนที่น้าเหลืองในวันท่ี 2 – 3 หลังคลอดดงั น้ันการให้ทารกดูดนม วิทยาลยั พยาบาลและสขุ ภาพ มหาวทิ ยาลยั ราชภฎั สวนสนุ นั ทา | การพยาบาลมารดาระยะหลงั คลอด 42
มารดาถๆี่ ในชว่ งแรกหลงั คลอดจะท้าให้การคัดหล่ังนา้ นมเกดิ ข้ึนเรว็ และจะชว่ ยป้องกันการเกิดอาการคดั ตึงเต้า นมได้ด้วยเพราะท้าให้น้านมได้ระบายออกเป็นจังหวะอย่างสม้่าเสมอไม่เกิดการคั่งค้า งของน้านมในถุงน้า นมนานเกินไปถุงน้านมก็ไม่ยืดขยายออกไปกดทับท่อน้านมท่ีอยู่รอบๆให้เกิดการอุดตันช่วงเวลาท่ีเหมาะสมที่ ทารกควรได้ดูดนมมารดาในแต่ละครั้งควรยึดหลักของการสร้างน้านมที่เกิดขึ้นน่ันคือการขับหลั่งของโปรแล คตินในกระแส เลือดเมื่อทารกเร่ิมดูดนมมารดาระดับโป รแลคตินจะค่อยๆเพ่ิมสู งข้ึนและจะมีระดับสูงสุ ด ประมาณ 10 – 60 นาทีและจะค่อยๆลดลงสู่ระดับปกติภายในเวลาประมาณ 3 ช่ัวโมงการดูดนมของทารกใน แต่ละม้ือระดับฮอร์โมนโปรแลคตินจะขึ้นลงในลักษณะเช่นนี้ดังนั้นการให้ทารกได้ดูดนมมารดาอย่างน้อยทุกๆ 2 – 3ชั่วโมงจึงมีความจ้าเป็นต่อความต่อเน่ืองของการขับหล่ังฮอร์โมนโปรแลคตินตลอดเวลา 24 ชั่วโมงของ ทกุ ๆวันท้ังนี้จะเป็นผลให้การสร้างน้านมในมารดาเกิดข้ึนอย่างสม้่าเสมอในขณะเดียวกันการระบายน้านมออก จากเตา้ นมกเ็ ป็นไปไดโ้ ดยสะดวกท่อน้านมจะเปิดเปน็ จังหวะอย่าง สม้่าเสมอเพ่ือให้น้านมได้ระบายออกมาซึ่งจะสามารถป้องกันภาวะคัดตึงของเต้านมได้จากท่ีกล่าว มาแล้วจึงสามารถสรุปได้ว่าการเริ่มให้ทารกดูดนมมารดาเร็วภายใน 1 – 2ช่ัวโมงแรกหลังคลอดเพ่ือให้มารดา ได้สร้างสมั พันธภาพกับทารกโดยเร็วซ่งึ ท้าให้มารดามีความผูกพันทดี่ ีกับทารกของตนนอกจากนเ้ี ป็นการกระตุ้น ให้มีการท้าหน้าท่ีของlet down reflexและการให้ทารกได้ดูดนมมารดาบ่อยๆมีความถ่ีในการดูดนมอย่าง สม้่าเสมอทุก 2 – 3 ชั่วโมงอย่างน้อย 9 ครั้งใน 24 ช่ัวโมงท้าให้มีการสร้างน้านมเพ่ิมมากขึ้นและยังท้าให้ท่อ น้านมเปิดใหน้ ้านมระบายออกไดด้ ีตามจังหวะการดูดของทารกเม่ือเปน็ เช่นน้ีภาวะคัดตึงเต้านมจึงน่าจะเกิดขึ้น ไดน้ อ้ ยอันจะช่วยลดผลเสยี ตอ่ มารดาและทารกท่ไี ด้กลา่ วมาแลว้ ขนั ตอนการให้นมมารดาแก่ทารกมดี งั นี้ 1. มารดาควรลา้ งมือด้วยน้าและสบ่ใู ห้สะอาด 2. มารดาอาจน่ังหรือนอนในท่าสบายอุ้มทารกให้ศีรษะสูงกว่าล้าตัวเมื่อทารกอยู่บนตักเมื่อนอนบนท่ี นอนให้ปากอยู่ระดับเดียวกับหัวนมท่าในการให้นมนั้นมารดาสามารถเลือกปรับใช้ได้ตามความถนัดและความ เหมาะสมกับสภาพของรา่ งกายในระยะหลงั คลอดทง้ั นีเ้ พื่อใหเ้ กิดความสุขสบายท่ีสุดแก่มารดา 3. มารดาใชม้ ือประคองศรี ษะทารกใหห้ ันข้างเข้าหาเต้านมจนสามารถงบั อมหัวนมถึงลานนมได้ถนัดโดย ใช้หัวนมเขี่ยแก้มหรือมุมปากทารกทารกจะหันเข้าหาหัวนมอ้าปากอมหัวนมได้มารดาอาจช่วยบีบนมออกมาท่ี หัวนมก่อนเลก็ นอ้ ยไดเ้ พอื่ ทารกจะไดร้ บั กลน่ิ และรส 4. เมื่อทารกดูดได้ดีมารดาเปล่ยี นมือท่ีประคองศรีษะมาเป็นโอบอุ้มให้คอทารกอยู่บริเวณข้อพับข้อศอก อาจใช้นิ้วมือกดเต้านมเบาๆเหนอื จมกู ทารกเพ่ือชว่ ยใหห้ ายใจไดส้ ะดวกในกรณที ี่มารดามเี ต้านมใหญ่ 5. ให้ทารกดูดข้างละ 3 – 5 นาทีในคร้ังแรกและวันแรกเพิ่มเวลาขึ้นเป็นดูดข้างละ10 นาทีในวันที่ 2 สว่ นในวนั ท่ี 3 และวนั ถดั ๆไปให้ดูดข้างละ 15 นาทีหรอื จนกระทัง่ ทารกอ่ิมแตล่ ะม้ือให้ดดู ทั้ง 2 เตา้ สลับกนั ไป 6. วิธีเปล่ียนเต้านมให้ใช้น้ิวกดปลายคางเบาๆทารกจะอ้าปากปล่อยหัวนมจับทารกให้นั่งเรอไล่ลมแล้ว จงึ ใหด้ ดู อีกขา้ งหนง่ึ 7. เม่ือทารกดูดอิ่มท้ัง 2 เต้าแล้วจับให้เรอแล้วจึงให้นอนตะแคงหรือนอนคว้่าโดยถ้ามีคราบนมเป้ือนให้ เช็ดปากทารกใหเ้ รยี บรอ้ ยเสยี ก่อน วิทยาลยั พยาบาลและสขุ ภาพ มหาวิทยาลยั ราชภฎั สวนสนุ นั ทา | การพยาบาลมารดาระยะหลงั คลอด 43
8. เมื่อทารกนอนแล้วมารดาล้างหรือเช็ดหัวนมแล้วปล่อยให้แห้งหลังจากนั้นใส่ยกทรงขนาดพอเหมาะ ไม่คบั ไมก่ ดหัวนม 9. การให้นมต้องให้ท้ัง 2 ข้างโดยเร่ิมข้างท่ีดูดทีหลังเม่ือม้ือก่อนเสมอปัญหาท่ีอาจจะเกิดขึ้นในขณะให้ นา้ นมมารดา 1. ปญั หาเรอื่ งเตา้ นมและหวั นม ปัญหาที่พบบอ่ ยไดแ้ กห่ ัวนมบอดหัวนมบุ๋มหัวนมแบนซ่ึงควรไดร้ ับการแก้ไขต้งั แตใ่ นระยะก่อนคลอด กรณีหัวนมบุ๋มจะแก้ไขโดยวิธี Hoffman’s maneuver คือการใช้นิ้วหัวแม่มือ 2 น้ิวกดลงบริเวณใกล้หัวนมใน ทิศทางตรงกันข้ามแล้วรีดออกหลายๆครั้งพร้อมเลื่อนมือไปเร่ือยๆหากมารดามีปัญหาหัวนมบุ๋มมากอาจใช้ Nipple shield ครอบนมมารดาซ่ึงจะช่วยให้ทารกดูดนา้ นมมารดาออกทางหัวนมยางได้นอกจากจะใช้ Nipple shield กับมารดาท่มี ีหวั นมบมุ๋ หรอื แบนแลว้ ยงั สามารถประยกุ ตใ์ ชใ้ นมารดาท่ีมภี าวะหวั นมแตกได้อกี ด้วย 2. หัวนมแตก (Cracked nipple) มารดาท่ีมีภาวะหัวนมแตกมักเกิดจากการให้ทารกดูดนมผิดวิธีโดยให้ทารกอมเฉพาะหัวนมเพียง อยา่ งเดียวแรงดูดจึงกดลงบนหัวนมมากหวั นมจึงแตกได้ง่าย อาการและอาการแสดงพบรอยแดงหรือรอยถลอกพบตุ่มใสบนหัวนมมารดาจะมีอาการเจ็บปวดมาก เมอ่ื ทารกดูดบางรายพบว่ามเี ลือดออกรว่ มด้วย การปอ้ งกนั การเจบ็ นมหรือหัวนมแตก 1. การดดู นมทถ่ี กู วธิ คี ือให้ทารกอมหัวนมไปจนถงึ ลานนมให้ล้ินทารกอยใู่ ตล้ านนม 2. การให้ทารกดูดนมครง้ั แรกไม่ควรเกนิ ครั้งละ 5 นาทีในแตล่ ะขา้ ง 3. หลงั จากใหท้ ารกดดู นมปลอ่ ยทงิ้ ไวใ้ ห้แหง้ แล้วจึงใส่เสอ้ื ยกทรงในขนาดที่พอเหมาะเพื่อพยุงเตา้ นมไว้ 4. ไม่ควรใชส้ บแู่ อลกอฮอล์หรือสารท่ีมีสว่ นผสมของปิโตรเลยี มล้างหรือทาบรเิ วณหัวนมเพราะจะท้าให้เกิดการ ระคายเคือง การดูแลมารดาที่มหี ัวนมแตก 1. ในกรณีที่มีหัวนมแตกเล็กน้อยและไม่เจ็บมากแนะน้าให้ทารกดูดต่อไปได้แต่จะต้องเปลี่ยนมุมการดูด นมของทารกไม่ให้กดซ้าลงบริเวณที่มีหัวนมแตกอยู่และควรปฏิบัติตามขอ้ 1 – 4 ในการปอ้ งกันการเจ็บนมหรือ หวั นมแตกข้างต้น 2. ในกรณีที่หัวนมแตกมากมารดาเจ็บปวดมากมีเลือดไหลซึมให้ทารกหยุดดูดนมทันทีแต่ควรป๊ัมนม มารดาใส่ขวดให้ทารกดูดควรท้าความสะอาดโดยเช็ดหัวนมและเต้านมด้วยผ้านุ่มๆท่ีสะอาดแล้วทาครีมบางๆ ตามแนวการรกั ษาของแพทย์วนั ละ 3 เวลาจนกระท่งั อาการทหี่ วั นมแตกหายไปจงึ ให้ทารกเริม่ ดูดนมได้ใหม่ 3. เต้านมคัด (Breast engorgement) อาการเต้านมคัดมักพบว่าเกิดอาการข้ึนชัดเจนในวันที่ 3 – 4 หลังคลอดในครรภแ์ รกและพบอาการ 1 – 2 วนั ในครรภห์ ลัง อาการและอาการแสดง เต้านมขยายใหญ่ข้ึนคัดตึงผิวหนังตึงมีสีแดงมองเห็นเส้นเลือดชัดเจนคล้าดูรู้สึกร้อนอาจมีไข้ต้่าๆแต่ อาการไข้จะลดลงภายใน 12 – 24 ชวั่ โมง อาการเตา้ นมคัดพบได2้ ระยะได้แก่ วิทยาลยั พยาบาลและสขุ ภาพ มหาวทิ ยาลยั ราชภฎั สวนสนุ นั ทา | การพยาบาลมารดาระยะหลงั คลอด 44
ระยะแรกในระยะน้ีเป็นระยะที่มีน้านมเหลืองอาการนี้ป้องกันได้โดยให้ทารกดูดนมมารดาเร็วที่สุดเพ่ือ กระตุ้นใหน้ ้านมเหลืองออกมาและชว่ ยใหม้ ีการสร้างน้านมเร็วขน้ึ ห้ามบบี หรอื ป๊มั ออกโดยเด็ดขาดเพราะอาจท้า ให้เกิดการชอกช้าต่อถุงนา้ นมเลก็ ๆในเตา้ นมทา้ ใหม้ ีอาการเจ็บปวดมาก การแก้ไขปัญหาในระยะน้ีของพยาบาลคือ 1.ลดความวิตกกังวลของมารดาโดยอธิบายให้ทราบว่าอาการเต้านมคัดจะเกิดขึ้นได้และหายไปใน เวลา1 – 2 วันและหา้ มบีบหรอื ป๊มั น้านมออกโดยเด็ดขาด 2. ให้ทารกดดู นมไดต้ ามปกติเพอื่ ช่วยใหเ้ กิดการหล่งั ของน้านมและสรา้ งนา้ นมเรว็ ขึ้น 3. ถ้ามีอาการปวดมากให้ประคบด้วยความร้อนสลับความเย็นและให้ยาบรรเทาปวดตามแนวการ รกั ษาของแพทย์ 4. ใส่เสื้อยกทรงเพ่ือประคองเต้านมไว้ระยะต่อมาประมาณ 3 – 4 วันหลังคลอดเต้านมคัดเกิดจาก น้านมคงั่ คา้ งเต้านมมลี ักษณะแขง็ แต่ไม่มากมารดามกั มีอาการเจบ็ ตงึ ทีเ่ ต้านม การแก้ไขอาการเต้านมคัดในระยะน้ีสามารถกระท้าได้โดยการให้ทารกดูดนมออกอย่างสม่้าเสมอและ อาจช่วยบีบหรือป๊ัมน้านมออกบางส่วนจะช่วยได้มากและหลังจากทารกดูดนมเสร็จให้ใส่ยกทรงพยุงเต้านมไว้ หากมีอาการปวดมากให้ใช้ความรอ้ นสลับกบั ความเย็นหรอื ใหย้ าบรรเทาปวดตามแนวการรักษาของแพทย์ 4. เต้านมอักเสบ (Mastitis) เต้านมอักเสบเป็นภาวะที่เต้านมมีการติดเช้ือเช้ือที่พบบ่อยคือ Staphylococcusauresu พบบ่อยในสัปดาห์ที่ 3 – 4 วันหลังคลอด อาการและอาการแสดง เต้านมคัดตึงเต้านมบวมแดงออกร้อนไข้สูงการอักเสบมักเป็นแบบ Cellulitis บางรายอาจกลายเป็นฝี (Breast abscess) สาเหตุมักสืบเนื่องมาจากการบีบเต้านมในระยะท่ีน้านมเหลืองค่ังหรืออาจเกิดข้ึนจากการอักเสบอุดตัน ของท่อน้านมจากการมเี ชื้อโรคผ่านเขา้ ไปในทางหวั นมโดยมือหรือเสื้อผ้าทส่ี กปรก การพยาบาลเพ่อื ชว่ ยแก้ไขภาวะเต้านมอักเสบ 1. แนะน้าให้มารดารักษาความสะอาดของเตา้ นมและหวั นม 2. งดการดูดนมของทารกข้างทีม่ ารดามีเต้านมอักเสบจนกวา่ จะไดร้ ับการรกั ษาใหห้ าย 3. ป๊ัมน้านมออกเพื่อลดการคั่งของน้านมและส่ิงทสี่ ้าคญั คือเป็นการกระตุ้นให้มีการสร้างน้านมอย่าง ต่อเนอ่ื ง 4. ถ้ามีอาการปวดให้ประคบด้วยความร้อนสลับกับความเย็นและให้ยาบรรเทาปวดตามแนวการ รักษาของแพทย์ใส่เสือ้ ยกทรงประคองเต้านมไว้ 5. ใหย้ าปฏชิ วี นะตามแนวการรกั ษาของแพทย์ 6. ในกรณีที่แพทย์พิจารณาให้มีการผ่าเพื่อระบายหนองออกพยาบาลจะต้องติดตามผลการผ่าตัด สังเกตลักษณะของแผลอยา่ งต่อเนื่องและท้าความสะอาดแผลด้วยเทคนิคปลอดเช้ือ 5. ทารกไดน้ า้ นมไม่เพียงพอ วทิ ยาลยั พยาบาลและสขุ ภาพ มหาวิทยาลยั ราชภฎั สวนสนุ นั ทา | การพยาบาลมารดาระยะหลงั คลอด 45
อาการแสดงทีท่ ารกไดร้ ับนา้ นมไมเ่ พียงพอได้แก่ 1. ทารกมักร้องไห้เกือบตลอดเวลาดูดนมมารดาไม่ยอมหยุดแต่ดูดเป็นระยะสั้นๆหากมารดาวางทารก ทารกจะร้องไห้ทันทีทารกจะร้องไห้ภายใน 1 ชั่วโมงหลังดูดนมมารดา(โดยปกติน้านมท่ีมารดาดูดจะถูกย่อย หมดภายใน 1 ½ ชว่ั โมงไปแลว้ ) 2. ทารกปสั สาวะนอ้ ยครั้งและมีปสั สาวะสีเข้ม 3. ทารกมีน้าหนักเพ่ิมช้า ( แต่จะต้องนับจากวันที่ 10 หลังทารกคลอดออกมาเป็นต้นไปเพราะสัปดาห์ แรกหลังคลอดทารกทุกคนจะมีภาวะน้าหนักตัวลดอยู่แล้ว) และต้องแยกให้ออกจากทารกท่ีมีปัญหาด้าน สุขภาพอย่แู ล้วเชน่ ทารกคลอดกอ่ นกา้ หนดหรือทารกท่เี ป็นโรคหวั ใจ 4. ทารกได้รับนา้ นมมารดาต้่ากว่า 7 คร้ังภายใน 24 ช่ัวโมงแต่การประเมินโดยสงั เกตจา้ นวนคร้ังจะต้อง กระท้าอยา่ งระมดั ระวังควรจะตอ้ งจับเวลาการดูดนมของทารกในแต่ละครั้งดว้ ยวา่ ใชเ้ วลานานเพยี งใด สาเหตุ 1. ในกรณีท่ีมารดามีน้านมไม่เพียงพอมักเกิดจากมารดาได้รบั อาหารหรือน้าไม่เพียงพอมีการติดเช้ือ ระหว่างคลอดหรือหลังคลอดเสียเลือดมากมีความผิดปกติของจิตใจหรือมีความเครียดสุขภาพไม่ดีเจ็บป่วยหรื ออดนอนมีการอักเสบของเต้านม 2. ในกรณีท่ีมารดาสุขภาพแข็งแรงดีและมีปริมาณน้านมเพียงพอแต่ทารกได้รับน้านมไม่เพียงพอมัก เกิดจาก 2 สาเหตคุ อื 2.1 ด้านมารดามารดามปี ัญหาเกี่ยวกบั ความผิดปกติของเตา้ นมเช่นหัวนมบุ๋มหัวนมแบนหรอื ไม่มี หัวนม (ซึ่งพบได้น้อยมาก) ท้าให้ทารกดูดนมมารดาไมไ่ ดเ้ ช่นเดียวกับภาวะหัวนมแตก 2.2 ด้านทารกเช่นทารกท่ีมีปากแหวง่ เพดานโหว่ทารกเป็นโรคหัวใจซึ่งดดู นมได้ไม่นานทารกเป็น Down’s syndrome หรอื ทารกที่มปี ัญหาทางระบบประสาทมักมีแรงตึงตัวของกล้ามเนื้อไม่ค่อยดมี ี Sucking- reflex ไมไ่ ด้ การป้องกันและแก้ไขปญั หา 1. กรณที ่ีมารดามีนา้ นมไม่เพยี งพอ 1.1 ปอ้ งกนั การเสียเลอื ดและการตดิ เชือ้ ในระหว่างคลอดและหลังคลอด 1.2 ให้มารดาได้รบั ประทานอาหารท่ีมปี ระโยชนอ์ ย่างเพยี งพอ 1.3 ใหม้ ารดาดืม่ นา้ นมมากๆ 1.4 กา้ จัดสาเหตกุ ารวติ กกังวลตา่ งๆ 1.5 รกั ษาสขุ ภาพทวั่ ไปใหแ้ ข็งแรง 2. กรณีทม่ี ารดามนี ้านมเพยี งพอ 2.1 ถ้ามารดามีหัวนมบอดแบนบุม๋ ให้ใช้ Nipple shield เพื่อให้ทารกดูดไดห้ รือบีบและป๊ัมน้านม ของมารดาใหท้ ารก วทิ ยาลยั พยาบาลและสขุ ภาพ มหาวิทยาลยั ราชภฎั สวนสนุ นั ทา | การพยาบาลมารดาระยะหลงั คลอด 46
2.2 ด้านทารกในกรณีที่ทารกมีปากแหว่งเพดานโหว่หากเป็นมากอาจใช้วิธีป๊ัมนมมารดาหยดให้ ทารกแต่ถ้าปากแหว่งหรือเพดานโหว่น้อยควรจัดท่าให้ล้ินของทารกถึงลานนมและใช้เต้า นมปิดบริเวณท่ีมี ปัญหาเพ่อื ช่วยให้ทารกดูดนมได้ส่วนทารกท่ีมี Sucking reflex ไม่ดีเช่นทารกที่มีปัญหาเร่ืองโรคหัวใจทารก Down’s syndrome อาจให้ทารกดูดนมมารดาในระยะสัน้ ๆรว่ มกบั การปั๊มนา้ นมมารดาออกเพื่อหยดให้ทารก บทบาทของพยาบาลในการสนบั สนนุ การเล้ียงทารกดว้ ยนมมารดา 1. จัดให้ทารกได้อยู่กับมารดาเร็วที่สุดถ้าไม่สามารถท้าได้ให้น้าทารกมาอยู่กับมารดาในช่วงเวลาให้ นมทุกมอ้ื 2. กระตุ้นให้ทารกมโี อกาสดูดนมมารดาเรว็ ท่ีสดุ โดยไมใ่ หส้ ารอาหารอนื่ ใดกอ่ นท่ที ารกจะมโี อกาสดูด นมมารดา 3. สนับสนนุ และเสริมสร้างก้าลังใจในการเลย้ี งทารกด้วยนมมารดาใหเ้ กิดขึ้นอย่างต่อเนื่องอยา่ งน้อย ทสี่ ุด 6 เดอื นหลังคลอด 4. ให้ค้าแนะน้าในการเลี้ยงทารกด้วยนมมารดาท่ีถูกต้องและประคับประคองให้มารดาประสบ ความสา้ เรจ็ ในการใหน้ มทารกคร้ังแรกๆ 5. ให้คา้ แนะน้าและช่วยเหลือมารดาเปน็พิเศษในกรณีที่มารดาหรือทารกมปี ัญหาเช่นมารดามหี ัวนม บอดแบนบุ๋มหรอื ทารกเปน็ โรคหวั ใจเปน็ ตน้ 6. ให้ค้าแนะน้าเพื่อป้องกันปัญหาที่อาจเกิดขึ้นในระยะการเล้ียงทารกด้วยนมมารดาเช่นหัวนมแตก เตา้ นมอักเสบฯลฯตลอดจนวธิ ีแกป้ ัญหาและการช่วยเหลือดแู ลตนเอง การใหค้ วามรู้ดา้ นสุขภาพอนามัยแกม่ ารดาหลังคลอด โดยปกติแล้วสตรีหลังคลอดจะมีการเปล่ียนแปลงของร่างกายตามธรรมชาติแต่ถ้ามีภาวะแทรกซ้อน เกิดข้ึนมักเกิดจากการปฏิบัติตัวไม่ถูกต้องของสตรีหลังคลอดฉะนั้นพยาบาลจะต้องสอนให้ค้าแนะน้าแก่สตรี หลงั คลอดในเรอ่ื งทีจ่ า้ เป็นและช่วยใหส้ ตรหี ลงั คลอดตระหนกั ถึงความส้าคญั ในเรื่องน้ดี ว้ ย การให้ค้าแนะนา้ แก่สตรหี ลงั คลอดอาจให้ค้าแนะนา้ เปน็ รายคนหรือจัดเป็นกลุ่มก็ได้ตามแตส่ ภาพ ความเหมาะสม โดยปกตแิ ล้วการให้คา้ แนะน้าเป็นกลุม่ จัดเป็น 10 – 15 คนต่อกลุ่ม ทง้ั นี้อาจใหญ้ าติและสามี เขา้ รว่ มฟังดว้ ยจะเป็นส่งิ ท่ีดีย่ิงระยะทเ่ี หมาะสมในการให้ค้าแนะนา้ แก่สตรหี ลังคลอดคือระยะ Taking-in phase(1 - 3 วันหลังคลอด) และ Taking-hold phase (3 – 10 วันหลงั คลอด) เพราะเปน็ ระยะท่ีสตรีหลงั คลอดอยากพูดคยุ ยังพง่ึ พาบุคคลอ่นื ต้องการค้าแนะนา้ และการชว่ ยเหลอื จากบุคคลอืน่ ยอมรบั ฟงั คา้ แนะนา้ ด้วยดี ค้าแนะน้าเกีย่ วกบั การปฏิบัตติ วั หลงั คลอด 1. การพกั ผอ่ นและการท้างาน ในระยะหลังคลอดสตรีหลังคลอดยังคงอ่อนเพลียจากการสูญเสียเลือดและพลังงานในขณะคลอดฉะน้ัน สตรีหลังคลอดควรได้รับการพักผ่อนอย่างเพียงพอโดยเฉพาะช่วง 2สัปดาห์แรกกลางคืนควรได้หลับพักนาน 6 – 8 ชั่วโมงและควรหลับกลางวันขณะทารกหลับประมาณ ½ - 1 ช่ัวโมงทุกวันส้าหรับการท้างานในระยะ 6 วิทยาลยั พยาบาลและสขุ ภาพ มหาวทิ ยาลยั ราชภฎั สวนสนุ นั ทา | การพยาบาลมารดาระยะหลงั คลอด 47
สปั ดาห์หลงั คลอดควรทา้ งานท่ีออกแรงนอ้ ยไมค่ วรท้างานท่ีต้องใชก้ ้าลงั ของกล้ามเนื้อหน้าท้องหา้ มยกของหนัก เพราะช่วงน้ี Board ligament และRound ligament ท่ียังยึดมดลูกอยู่มีการขยายตัวหากออกแรงมากๆอาจ ทา้ ให้มดลกู เคลอื่ นลงต้่าสรุปงานท่ีท้าไดเ้ ชน่ การหุงหาอาหารซักเสื้อผ้าเบาๆกวาดบา้ นถบู ้านเมื่อครบ 6 สปั ดาห์หลังคลอดจึงจะทา้ งานทุกอยา่ งไดต้ ามปกติ 2. การรบั ประทานอาหาร สตรีหลังคลอดสามารถรับประทานอาหารได้ทุกชนิดยกเว้นของหมักดองอาหารรสจัดและอาหารที่มี แอลกอฮอล์ผสมอยู่เพราะสารเหล่านี้ถูกขับออกมาทางน้านมสู่ทารกได้สตรีหลังคลอดท่ีเล้ียงทารกด้วยนม ตนเองมีความต้องการสารอาหารมากกว่าในระยะตั้งครรภ์เพราะต้องน้าไปใช้ในการฟ้ืนฟูสภาพภายห ลังคลอด และแปรเปล่ียนสารอาหารให้เป็นนมแก่ทารกแรกเกิดสตรีหลังคลอดท่ีให้นมทารกวันละประมาณ 450 มิลลิเมตรควรได้รับพลังงานเพิ่มข้ึนอีกวันละประมาณ 300 แคลอร่ีส้าหรับการผลิตน้านม 100 มิลลิเมตร จะต้องใช้พลังงาน 96 แคลอร่ีนอกจากจะต้องเพ่ิมพลังงานแล้วจะต้องเพ่ิมปริมาณโปรตีนเกลือแร่และวิตามิน เพ่ือให้เพียงพอต่อการผลิตน้านมจงึ ควรเพิ่มโปรตีนข้ึนวันละ 20 กรัมระหว่างม้อื อาหารควรจะดื่มนมมากๆเพ่ือ ชดเชยปรมิ าณน้าทอ่ี อกมาเปน็ น้านม 3. การฝึกกลา้ มเนอื้ หนา้ ทอ้ งและPelvic floor ภายหลังคลอดกล้ามเน้ือหน้าท้องของสตรีหลังคลอดถูกยืดขยายสตรีหลังคลอดจึงควรบริหารร่างกาย เป็นอยา่ งยิ่งเพอ่ื อวัยวะต่างๆกลับคนื สู่สภาพเดิมไดเ้ ร็วขนึ้ 4. การท้าความสะอาดร่างกาย ในระยะหลังคลอดสตรีหลงั คลอดยงั มีแผลในโพรงมดลูกแผลฝีเย็บมีน้าคาวปลาไหลตลอดเวลารวมท้ังมี เหง่ือออกมากจึงควรแนะน้าให้หญิงหลังคลอดรักษาความสะอาดของร่างกายอยู่เสมอควรอาบน้าวันละ 2 – 3 ครง้ั ใช้วิธีตกั อาบไมค่ วรลงไปแช่ในน้าเพราะอาจท้าใหเ้ ช้ือโรคทอ่ี ยใู่ นน้าผ่านช่องคลอดลุกลามเข้าสู่มดลูกอนั จะ มีผลให้เกิดการติดเช้ือขึ้นได้ภายหลังอุจจาระหรือปัสสาวะควรล้างให้สะอาดโดยล้างจากด้านหน้าไปด้านหลัง ซับให้แห้งแล้วจึงใส่ผ้าอนามัยและควรมีการเปล่ียนผ้าอนามัยอย่างน้อยวันละ 2 – 3 แผ่น ส้าหรับการสระผม สามารถกระทา้ ไดท้ ุกวนั ตามความเหมาะสม 5. การให้นมทารก สตรีหลังคลอดควรล้างมือให้สะอาดก่อนให้นมทารกหากร่างกายมารดาสะอาดเพียงพอแล้วไม่ จ้าเป็นต้องเช็ดหัวนมเพราะการไม่เช็ดหัวนมจะท้าให้ทารกท่ีดูดนมมารดาได้รับNormal Flora จากหัวนม มารดาซึ่งช่วยให้ทารกได้สร้างภูมิต้านทานเชื้อโรคได้ดีหลังจากทารกดูดนมเสร็จปล่อยท้ิงไว้ให้แ ห้งแล้วใส่เส้ือ ยกทรงที่มขี นาดพอเหมาะและเนน้ เร่อื งการลา้ งหัวนมไมค่ วรท้าบ่อยเพราะจะท้าให้หัวนมแหง้ และเป็นอนั ตราย ได้ง่าย ในการให้ทารกดูดนมแต่ละคร้ังนั้นควรให้ดูดท้ัง 2 เต้าโดยเริ่มจากเต้าที่ดูดคา้ งจากคราวที่แล้วก่อนหาก ไม่มีอาการคดั เต้านมก็ไม่ควรบีบน้านมท่ีทารกดูดไม่หมดทิ้งเพราะนมทคี่ ้างอยู่น้ันเป็นนมส่วนหลงั (Hind milk) ซง่ึ ให้พลังงานและมปี ระโยชน์กว่านมท่อี อกในระยะต้นวนั แรกควรให้ทารกดดู ข้างละประมาณ 5 นาทใี นวันที่ 2 วิทยาลยั พยาบาลและสขุ ภาพ มหาวทิ ยาลยั ราชภฎั สวนสนุ นั ทา | การพยาบาลมารดาระยะหลงั คลอด 48
ข้างละ 10 นาทีและตั้งแต่วันที่ 3 เป็นต้นไปให้ดูดนานประมาณข้างละ 15 นาทีเพื่อกระตุ้นให้มารดาหลั่ง Prolactin ในระดับสูงในกระแสเลอื ดหลงั จากทารกอิม่ นมมารดาควรจับทารกเรอทุกครั้ง 6. การมีเพศสมั พันธ์ ในระยะหลังคลอดเน้ือเย่ือของช่องทางคลอดยังไม่กลับสู่สภาพปกติประกอบกับมีแผลในมดลูกแผลฝี เย็บน้าคาวปลาสตรีหลังคลอดมีความเครียดทางจิตใจท้าให้สตรีคลอดยังไม่พร้อมท่ีจะมีเพศสัมพันธ์ควรงดการ มีเพศสัมพันธ์ภายหลัง 4 – 6 สัปดาห์เพราะฉะนั้นความพร้อมทางด้านร่างกายและจิตใจจึงเป็นตัวบ่งชี้ว่าจะ เริ่มมเี พศสัมพนั ธ์ไดห้ รือไม่ 7. อาการผิดปกติท่สี ตรีหลงั คลอดควรทราบ 7.1 อาการหนาวส่ันภายหลงั คลอด (Postpartum chill หรือ Aseptic chill)อาการหนาวสัน่ หลงั คลอด เกิดขึน้ เน่ืองจากมีเหงอ่ื ออกมากและเกิดจากความหนาวเยน็ อาการหนาวสน่ั น้ีจะไม่มีไขร้ ่วมด้วย หากอาการหนาวส่นั มีไขร้ ว่ มด้วยใหน้ กึ ถึงการอักเสบของกรวยไตหรือการอกั เสบของเยอ่ื บมุ ดลูกการติดเช้อื ของ ระบบหายใจส่วนบนการอักเสบของแผลฝเี ย็บเป็นตน้ จ้าเป็นจะต้องมาพบแพทย์ก่อนเวลานัด 7.2 อาการไข้ใน 24 ชั่วโมงแรกหลังคลอดอาการไข้ใน 24 ช่ัวโมงแรกหลังคลอดถือว่าเป็นอาการ ปกตมิ ีสาเหตจุ ากการขาดน้าส่วนอาการไขท้ ีเ่ กิดขึ้นหลงั จาก 24 ช่ัวโมงโดยมีไขส้ งู กว่า 38 oC ติดต่อกันเกิน กว่า 2 วันเป็นอาการเตือนให้ทราบว่ามีการติดเชื้อขึ้นแล้วอาจเป็นการติดเชื้อหลังคลอด(Puerperal infection) การติดเช้ือของระบบทางเดินปัสสาวะ (Urinary Tract Infection)การอักเสบของเต้านม (Mastitis) และการตดิ เช้อื อน่ื ๆ เมื่อตรวจพบวา่ มารดามีไข้ส่ิงท่คี วรกระท้าคอื 1. ซักถามอาการเจ็บปว่ ยและตรวจระบบทางเดนิ หายใจโดยละเอยี ด 2. ตรวจเตา้ นมว่ามีอาการคัดตงึ หรือไม่ 3. ตรวจดูแผลฝีเยบ็ 4. ตรวจดลู กั ษณะกลน่ิ และปรมิ าณของน้าคาวปลา 5. ตรวจดกู ารหดรดั ตัวของมดลูกเพื่อเข้าสู่ชอ่ งเชิงกราน 6. ถ้าไข้สูงมากหรือมีอาการหนาวสั่นร่วมด้วยควรต้องตรวจเลือดตรวจปัสสาวะป้ายสารคัดหลั่งใน โพรงมดลูกเพือ่ ตรวจหาเช้อื ค้นหาสาเหตุของไข้ 7. ไม่ควรสอดมือเข้าไปตรวจทางช่องคลอดเพราะการตรวจทางชอ่ งคลอดไม่ให้ความกระจ่างในการ วินจิ ฉยั ความผิดปกติภายในช่องเชงิ กรานระยะหลังคลอดหากกลับเป็นการแพร่กระจายเช้ือ 8. ควรแยกผปู้ ว่ ยไว้ต่างหากเพอ่ื ปอ้ งกันการแพร่กระจายเชอ้ื 7.3 ความผิดปกติของน้าคาวปลา ประมาณวันท่ี 10 หลังคลอดลักษณะของน้าคาวปลาควรเปล่ียนจากสีแดงเป็นสีเหลืองมีปริมาณลดลง หากน้าคาวปลามีสีแดงเข้มปริมาณไม่ลดลงหรือมีกล่ินเหม็นเน่า(Foul lochia) แสดงว่ามีการติดเช้ือภายใน โพรงมดลูกซ่ึงตอ้ งได้รับการตรวจรกั ษา 7.4 มดลูกหดรัดตวั เขา้ สชู่ อ่ งเชิงกรานช้ากวา่ ปกติ (Subinvolution) หลงั คลอดวันแรกระดับยอด มดลูกจะอยู่ในระดับสะดือวันต่อมามดลูกจะหดรัดตัวลดขนาดลงเรื่อย ๆทุกวันๆละ 1 ความกว้างของน้ิวมือ วทิ ยาลยั พยาบาลและสขุ ภาพ มหาวทิ ยาลยั ราชภฎั สวนสนุ นั ทา | การพยาบาลมารดาระยะหลงั คลอด 49
(Fingerbreadth) จนกระทั่งประมาณ 2 สัปดาห์หลังคลอดจะคล้ามดลูกไม่ได้หากยังคล้าได้อาจแสดงถึงการ ติดเชือ้ ในโพรงมดลูกหรือมีเนอื้ งอกบรเิ วณมดลูก 8. การกลบั มปี ระจ้าเดือน ตามปกตสิ ตรีหลงั คลอดจะไม่มีประจ้าเดือนอยู่ระยะหนึ่งซึ่งถือว่าเปน็ การขาดประจ้าเดือนท่ปี กติ (Physiologic amenorrhea) ระยะเวลาของช่วงนีจ้ ะแตกตา่ งกนั ในแต่ละบคุ คลแต่ส่ิงที่มอี ิทธพิ ลสูงสุดต่อการตกไข่และการมี ประจา้ เดือนคือการเล้ยี งทารกดว้ ยนมตนเองเพราะ Prolactin ยังยงั้ การสร้าง Human Pituitary Gonadotropinsสตรีหลังคลอดที่มิได้เล้ยี งทารกดว้ ยนมตนเองการตกไขค่ รง้ั แรกอยใู่ นช่วง 10 – 11 สัปดาห์และกลับมีประจ้าเดือน 7 – 9 สัปดาห์หลังคลอดส้าหรับสตรีหลังคลอดท่ีเล้ียงทารกด้วยนมตนเองการ ตกไข่คร้ังแรกอยู่ในช่วงสัปดาห์ท่ี 17 ถึง 28 สัปดาห์ส่วนการกลับมีประจ้าเดือนคร้ังแรกอยู่ในช่วง 30 – 36 สปั ดาห์ 9. การวางแผนครอบครัว แม้ว่าสตรีหลังคลอดจะเกิดภาวะขาดประจ้าเดือนแต่ก็สามารถผลิตไข่มีการตกไขไ่ ด้เม่ือมีเพศสัมพันธ์จึง ทา้ ให้เกิดการตงั้ ครรภข์ ึ้นเพราะฉะนน้ั จงึ ควรคุมกา้ เนดิ ตั้งแต่สปั ดาห์ที่ 3หลังคลอดเป็นตน้ ไป วธิ คี มุ ก้าเนิดทค่ี วรแนะนา้ ใหส้ ตรีหลงั คลอดทราบไดแ้ ก่ 1. การคุมก้าเนิดชนิดถาวรได้การท้าหมันชายและการท้าหมันหญิงจะใช้ในกรณีที่คู่สามีภรรยามีบุตร เพยี งพอแลว้ ส้าหรับการทา้ หมันหญิงระยะเวลาที่เหมาะสมคือภายใน72 ชวั่ โมงหลังคลอด 2. การคุมก้าเนิดชนดิ ชัว่ คราวไดแ้ ก่ 2.1 Norplant เป็น Progestins ที่ช่วยยับยั้งการตกไข่ท้าให้มูกในช่องคลอดไม่เหมาะสมที่จะให้เชื้อ อสุจิผ่านเข้าไปผสมกับไข่และท้าให้เยื่อบุโพรงมดลูกไม่เหมาะสมต่อการฝังตัวของตัวอ่อนวิธีนี้คุมก้าเนิดได้นาน ประมาณ 5 ปีโดยการฝัง Progestins 3 แทง่ ลงบนต้นแขนของสตรหี ลงั คลอด 2.2 ยาเม็ดคุมก้าเนิดมี 2 ประเภทคอื ประเภทที่มีสาร Progestogenเพียงอย่างเดียวอีกประเภทหนึ่ง เป็นยาที่มีส่วนผสมระหว่าง Estrogen-Progestin ยาที่มีProgestogen เพียงอย่างเดียวจะไม่มีผลต่อการสร้าง น้านมจงึ สามารถใช้ยาชนิดน้ีกบั สตรหี ลังคลอดส่วนยาคุมกา้ เนิดท่ีมีส่วนผสมระหว่าง Estrogen-Progestin ไม่ แนะนา้ ใหใ้ ช้เนอ่ื งจาก Estrogenจะมีผลให้สตรหี ลงั คลอดมีการผลิตน้านมลดลง 2.3 ห่วงอนามัยเวลาท่ีเหมาะสมส้าหรับการใส่ห่วงอนามัยคือภายหลังคลอดก่อนออกจาก โรงพยาบาลการใส่ห่วงอนามัยในช่วงน้พี บวา่ มอี ุบัติการณ์ของภาวะแทรกซ้อนไมแ่ ตกต่างจากการใส่หว่ งอนามัย เมอ่ื มดลูกเขา้ สชู่ ่องเชิงกรานแล้ว วธิ ไี มเ่ หมาะสมมารดาทม่ี ภี าวะเบาหวาน 2.4 ถุงยางอนามยั เปน็ วิธกี ารคุมกา้ เนิดทด่ี ีอีกวิธหี น่ึงส้าหรับการคุมกา้ เนดิ แบบชว่ั คราว 2.5 แผ่นแปะคุมก้าเนิด เป็นยาคุมก้าเนิดท่ีมีประสิทธิภาพเทียบเท่ายาเม็ดคุมก้าเนิดชนิด Combined pill โดยใช้ยาคุมก้าเนิดชนิดแผ่นแปะสัปดาห์ละ 1 แผ่น ในระหว่างท่ีใช้แผ่นแปะ สามารถท้า กิจกรรมต่าง ๆ ได้ตามปกติ เช่น อาบน้า ว่ายน้า ออกก้าลังกาย โดยไม่มีผลต่อการออกฤทธ์ิของยา จึงเป็นวิธี คมุ ก้าเนิดท่ีง่าย สะดวก ลดปัญหาการลืมทานยาเม็ด ใน1 รอบเดือน ให้แปะแผ่นยาคุมก้าเนิด 3 สัปดาห์ และ วิทยาลยั พยาบาลและสขุ ภาพ มหาวิทยาลยั ราชภฎั สวนสนุ นั ทา | การพยาบาลมารดาระยะหลงั คลอด 50
Search
