บทที่ 8 ความสำคัญของระบบบริการสุขภาพ 108-126 ebook

108 บทที่ 8 การจัดบรกิ ารระบบสขุ ภาพ 8.1 ความสำคญั ของระบบสุขภาพ ธรรมชาตขิ องสงั คมอาจมกี ารเปลยี่ นแปลงได้อย่เู สมอ ทงั้ จากธรรมชาติและจากผลติ ผลของ มนษุ ย์ การเปลีย่ นแปลงของสงั คมนน้ั อาจมีลักษณะก้าวหน้าหรือถอยหลงั รนุ แรงหรือไม่รนุ แรงแต่ทุกครัง้ ที่มี การเปลี่ยนแปลงก็อาจเกดิ แรงตอ่ ต้านได้ โดยเฉพาะอยา่ งยิ่ง หากเปน็ การเปล่ยี นแปลงทางดา้ นแนวความคิดซง่ึ โดยปกติแล้ว สงั คมไทยมักจะยอมรับการเปลี่ยนแปลงทางด้านวัตถุหรอื เทคโนโลยีจากสงั คมท่เี จรญิ แล้วได้ อยา่ งเตม็ ที่ แตม่ ักยอมรับการเปลีย่ นแปลงด้านแนวความคิดและคา่ นิยมทเ่ี กดิ จากพนื้ ฐานความรไู้ ด้รบั การสง่ั สมเวลานานไมไ่ ดเ้ ต็มที่ การจัดการระบบสุขภาพของประเทศไทยก็มีการเปลย่ี นแปลงเรื่อยมาจากอดตี ซ่ึง บางครั้งการเปลยี่ นแปลงน้ันอาจคอ่ ยเปน็ ค่อยไป แต่บางคร้ังก็รวดเรว็ และรนุ แรง ดังนน้ั ในบทน้ีจงึ ขอนำเสนอ ความสำคัญของระบบสุขภาพไวด้ ังนี้ 8.1.1 ความเปน็ มาและความสำคญั ของ “ระบบสุขภาพ (Health System)” ช่วงไมก่ ปี่ ีทผ่ี ่านมานนั้ การรณรงคเ์ รอ่ื งสุขภาพกลายเปน็ เรื่องใหญ่ท่ีสังคมใหค้ วามตระหนัก กนั เปน็ อย่างมาก อาทิ หากย้อนกลบั ไปที่เรอื่ งของปญั หาสุขภาพทเ่ี กิดจากการสูบบหุ รี่ ซ่ึงจากทีเ่ ป็นเร่ือง ส่วนตัวก็กลายเปน็ เร่อื งสาธารณะไป โดยมีการจำกดั สถานท่ีห้ามสบู บหุ ร่ใี นอาคารสาธารณะ มีการจำกัดเขตใน บริเวณพ้ืนทเ่ี อกชนที่ใช้ร่วมกัน ตลอดจนการเซน็ เซอร์ในสื่อ ดังน้นั เรอ่ื งสุขภาพจงึ ไม่ได้เป็นเรอื่ งของแค่ ร่างกาย หากแตเ่ ปน็ เรือ่ งทร่ี วมเอาประเดน็ เรื่องของศลี ธรรม จรยิ ธรรมและการเมือง เข้าไปด้วย แตท่ ี่นา่ สงสยั กค็ อื มาตรฐานของศีลธรรม จริยธรรม ที่วา่ น้ีกลบั เปน็ อาการตระหนักของสงั คมเสียมากกวา่ ท่จี ะหาคณุ และ โทษท่เี กิดกบั ด้านสขุ ภาพจรงิ ๆ มาอธบิ าย ซ่ึงความจรงิ แลว้ เรือ่ งสุขภาพท่ีว่ามาน้มี ีท่ีมาที่ไปเมอ่ื ราว 20 ปที ี่ ผ่านมาน้เี อง ท้ังนี้ องค์กรอนามยั โลก (World Health Organization; WHO) ในฐานะทเ่ี ปน็ องค์กรหลกั ใน การดแู ลด้านสขุ ภาพอนามัย ก็ยังเห็นวา่ “ร่างกาย จติ ใจ สังคมที่ดีและการไม่มโี รคภัยไข้เจ็บเป็นสภาวะของ ความสมบูรณ์ที่ดี” ถึงแม้วา่ ข้อกำหนดนี้จะไมไ่ ดเ้ กิดขึ้นจริง อยา่ งไรกต็ ามในระยะแรกผลสมั ฤทธขิ์ องแนวคิด ท่ีว่าน้ีกเ็ กิดกบั กล่มุ ประชาชนในวัยทำงานในโลกตะวันตกซ่ึงหันมาดแู ลสุขภาพกนั มากขน้ึ โดยเฉพาะการให้ คำแนะนำในเรอ่ื งสุขภาพภายนอกรา่ งกาย และมกี ารชกั ชวนใหม้ ีการดแู ลสุขภาพ ซ่งึ ทำให้เช่ือมไปสู่ ความสัมพันธ์เก่ียวกับการพัฒนาคณุ ภาพชวี ิตของคนเรามากขึ้น ในช่วงนนั้ “สขุ ภาพ (Health)” ถูกใหค้ วามหมายวา่ สขุ ภาพ หมายถึง สภาวะของความ สมบูรณท์ างรา่ งกาย จิตใจ และความเป็นอย่ทู ่ีดใี นสังคม มิใชห่ มายแต่เพยี งปราศจากโรค และความอ่อนแอ เทา่ นน้ั แต่การดำเนนิ การการพัฒนาดา้ นการสาธารณสขุ กบั การพฒั นาด้านการคิดค้นความรู้ และเทคโนโลยี ใหม่ ๆ นั้น เนน้ ดา้ นการรักษาสุขภาพท่เี กิดจากการเจบ็ ปว่ ยเพยี งดา้ นเดยี ว ในขณะทีก่ ารเจบ็ ปว่ ยดา้ นอ่ืน ๆ

109 กลับไม่ไดร้ ับการดูแล ซง่ึ ในเดือนพฤษภาคม ค.ศ. 1998 ที่ประชุมสมัชชาองค์การอนามยั โลก (World Health Organization Assembly) ได้เพม่ิ คำว่า “Spiritual well-being” หรอื “สุขภาวะทางจติ วญิ ญาณ” เข้าไป ในคำนิยามเดิม

110 ความหมายของคำว่า “สขุ ภาพ (Health)” หลังจากน้นั จึงรวมความหมายถงึ สขุ ภาวะท่ี สมบรู ณ์ทัง้ ทางกาย ทางจิต ทางสงั คม และทางจิตวิญญาณ หรอื สขุ ภาวะที่สมบูรณท์ ุก ๆ ทางเชื่อมโยงกัน ทำ ให้สะท้อนถงึ ความเปน็ องคร์ วมอย่างแทจ้ รงิ ของสขุ ภาพท่ีเกื้อหนุนและเชื่อมโยงกนั ทง้ั 4 มติ ิ ซึ่งความหมายใน แต่ละด้าน คือ 1. สขุ ภาวะทางกาย หมายถึง การทม่ี รี า่ งกายที่สมบรู ณ์แข็งแรง มเี ศรษฐกิจพอเพยี ง มี สง่ิ แวดลอ้ มดี ไมม่ ีอุบัตภิ ยั เป็นตน้ 2. สขุ ภาวะทางจติ หมายถงึ การที่มจี ิตใจที่เปน็ สขุ ผอ่ นคลาย ไม่เครียด คลอ่ งแคล่ว มี ความเมตตา กรณุ า มสี ติ มสี มาธิ เปน็ ตน้ 3. สขุ ภาวะทางสังคม หมายถงึ การอย่รู ่วมกันดว้ ยดี ในครอบครัว ในชุมชน ในที่ทำงาน ในสังคม ในโลก ซ่งึ รวมถึงการมีบริการทางสังคมทด่ี ี และมสี ันติภาพ เปน็ ตน้ 4. สขุ ภาวะทางปัญญา (จิตวญิ ญาณ) หมายถึง ความสขุ อันประเสริฐที่เกิดจากมีจติ ใจสงู เข้าถึงความจริงท้งั หมด ลดละความเหน็ แก่ตวั ม่งุ เขา้ ถึงสิ่งสูงสดุ ซึ่งหมายถงึ พระนิพพานหรอื พระผ้เู ป็นเจา้ หรือความดสี ูงสุด สดุ แลว้ แตค่ วามเชอื่ ท่แี ตกต่างกนั ของแตล่ ะคน สุขภาวะทางจติ วญิ ญาณ หมายถงึ มิติทางคณุ ค่าทส่ี ูงสดุ เหนือไปจากโลกหรือภาพภมู ิทาง วัตถุ การมศี รัทธาและมีการเข้าถึงคุณค่าทส่ี ูงส่ง ทำใหเ้ กิดความสขุ อันประณีตลึกลำ้ และตามความหมายใน พระราชบัญญตั ิสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2550 น้นั ใหใ้ ชค้ ำวา่ “ปัญญา” แทน “จิตวญิ ญาณ” ดังน้ัน จะเหน็ ว่าความหมายของสุขภาวะท้ัง 4 ดา้ น คือ สขุ ภาวะทางกายและสุขภาวะทาง จติ เป็นสุขภาพท่ีทำความเขา้ ใจได้งา่ ย เป็นการเปลยี่ นแปลงทส่ี ังเกตเห็นไดต้ ลอดเวลา สุขภาวะทางสงั คมเปน็ การสดงออกรวมกันของสังคม ซ่ึงตอ้ งทำความเข้าใจและยอมรบั รวมกนั ของท้ังสังคม และสุขภาวะทางปญั ญา (จติ วญิ ญาณ) เปน็ สุขภาพท่ีทำความเขา้ ใจได้ยากและเป็นข้ันสงู สดุ ของสขุ ภาพองคร์ วม กอ่ นหนา้ นใี้ น ค.ศ. 1986 การประชุมนานาชาตทิ ี่กรุงออตาวา เมืองหลวงของแคนาดา ใน เร่ืองสขุ ภาพน้ันได้ให้ความสำคญั ในเรื่องการสง่ เสรมิ สุขภาพ (Health Promotion) เป็นครัง้ แรกซ่ึงเกิดขึ้นโดย ได้ถูกบันทกึ ไว้วา่ “ความสมบูรณท์ างร่างกาย จติ ใจ และสังคม ปัจเจกบคุ คลหรือลักษณะเฉพาะของกลมุ่ และ ความปรารถนาท่เี กิดข้นึ จรงิ ความต้องการการเปล่ียนแปลง หรือการจัดการกับสภาพแวดล้อม” ในโลกหน้า สุขภาพไม่มจี ุดส้ินสดุ แต่สามารถประยุกต์แนวคดิ ไดใ้ นแต่ละบคุ คล กล่มุ ชมุ ชน หรือประชาชน สำหรับหน้าท่ีในการส่งเสรมิ สุขภาพนี้ เป็นแนวคิดท่เี นน้ การปฏบิ ตั ใิ หมข่ ึ้นมาทัง้ หมด โดย ยึดเป็นหลักการพ้ืนฐานสำคญั ของการทำงานด้านส่งเสริมสุขภาพ โดยกฎบัตรออตตาวา (Ottawa Charter) และสิ่งที่เพ่มิ เข้ามาในโครงสรา้ งของคุณภาพชวี ติ มี 5 ประเดน็ ที่ผา่ นมา คือ ระดับทักษะของแต่ละคน ผ่าน การกระทำทางชุมชนและการใหบ้ ริการสาธารณสุข ครอบคลมุ ถึงสภาพแวดลอ้ ม นโยบาย และเกย่ี วข้องกับ ระบบนเิ วศน์ เปน็ ตน้ 8.1.2 วตั ถุประสงค์และโครงสรา้ งของระบบสขุ ภาพ

111 ระบบสุขภาพมีวตั ถปุ ระสงคเ์ พอ่ื ทำใหเ้ กิดสุขภาวะของคนทง้ั มวล (Health For All) ท้งั การสร้างเสริมสขุ ภาพใหค้ นไทยมสี ขุ ภาพดี มีความสขุ กายสขุ ใจ อย่รู ่วมกันด้วยสนั ติ และอยู่อย่างได้ดลุ ย ภาพกบั สิ่งแวดล้อม มีการป้องกนั และควบคมุ โรคอยา่ งได้ผล มรี ะบบบริการสขุ ภาพท่มี ีความเป็นธรรม คุณภาพดี และมีประสทิ ธิภาพ ทง้ั นโ้ี ดยการมีสว่ นรว่ มของทกุ ภาคสว่ นในสงั คม (All For Health) ด้วยการ ประสานจดั การท่ีดี ซง่ึ โครงสร้างของระบบสุขภาพนน้ั สามารถต่อเติมองค์ประกอบของแต่ละส่วน และ มองเหน็ อนุระบบตา่ ง ๆ ได้โดยง่าย ดงั นน้ั การต้งั โครงสร้างของระบบน้นั มีได้หลายวิธี ดงั นี้ 1. คนทงั้ มวล ประกอบดว้ ยปัจเจกบคุ คลและคนในกลุม่ และองคก์ รต่าง ๆ เช่น ครอบครัว เด็ก เยาวชน ผ้ใู ช้แรงงาน คนในองค์กรตา่ ง ๆ คนพิการ ผูส้ งู อายุ คนชายขอบ เป็นต้น ควรสำรวจใหท้ ราบประเภทและชนิดของคนกลุ่มตา่ ง ๆ จำนวน สภาวะสขุ ภาพ และทำ รายการระบบสุขภาพของคนกลุ่มต่าง ๆ เชน่ ระบบสุขภาพครอบครัว เด็ก เยาวชน ระบบสุขภาพผใู้ ช้แรงงาน ระบบสุขภาพคนพิการ ระบบสขุ ภาพผูส้ งู อายุ ระบบสขุ ภาพแรงงานอพยพ เปน็ ตน้ เพ่ือความครบถ้วนของการ คำนงึ ถึงสุขภาพของคนทง้ั มวล 2. ปัจจัยสุขภาพ ปจั จัยสขุ ภาพมีหลากหลาย เชน่ ยนี หรอื กรรมพนั ธ์ุ ท่ีทำให้เกดิ โรคบาง ชนดิ อาชพี การมีสมั มาชพี ทวั่ ทกุ คนเป็นปัจจัยสำคญั อย่างย่ิงต่อสขุ ภาวะ ความม่ันคงด้านอาหาร และการมี อาหารที่สะอาดปลอดสารพิษ น้ำสะอาด ส่งิ แวดล้อมท่ีเอ้อื อำนวยตอ่ สขุ ภาพ พฤติกรรมสขุ ภาพ ความเข้มแข็ง ของชมุ ชนท้องถิ่น ความยตุ ิธรรม ความปลอดภัยและสนั ตภิ าพ การมีจิตใจที่ดี การเรยี นร้ทู ด่ี ี และระบบบรกิ าร ที่ดี เปน็ ตน้ 3. ระบบบริการสขุ ภาพ มีองคป์ ระกอบมากหลาย เชน่ ระบบสร้างเสรมิ สุขภาพ ระบบ ปอ้ งกันและควบคุมโรค ระบบสุขภาพชุมชน ระบบการแพทย์ฉุกเฉนิ ระบบบรรเทาสาธารณภยั และระบบ โรงพยาบาล ซงึ่ ในแต่ละระบบต้องคำนงึ ถงึ โครงสรา้ ง กำลังคน เทคโนโลยีที่ใช้ ตลอดจนการเงนิ ของระบบ 4. ระบบสนบั สนนุ มหี ลายองค์ประกอบ เชน่ การเงนิ การคลังเพือ่ สขุ ภาพ สำนักงาน หลักประกนั สขุ ภาพแห่งชาติ (สปสช.) สำนักงานกองทุนสนับสนนุ การสรา้ งเสรมิ สขุ ภาพ (สสส.) ระบบข้อมลู ข่าวสารและการส่ือสารเพื่อสุขภาพ (Information and Communication for Health) ระบบวชิ าการ และระบบ นโยบาย เปน็ ต้น 5. องคก์ รนโยบาย ประกอบดว้ ยกระทรวงต่าง ๆ องค์กรปกครองท้องถนิ่ ภาคประชา สงั คมและส่ือมวลชน สำนกั งานคณะกรรมการพัฒนาการเศรษฐกจิ และสังคมแห่งชาติ สำนักงาน คณะกรรมการสขุ ภาพแหง่ ชาติ (สช.) คณะรัฐมนตรี (ครม.) และรัฐสภา ซง่ึ งานทส่ี ำคัญนั้นจะอยู่ท่ีการประสาน องค์กรนโยบายทงั้ หมดให้ไปสนับสนนุ การทำใหเ้ กดิ สุขภาพของคนทง้ั มวล 8.2 หลักสำคญั และกลยทุ ธ์การขับเคล่อื นระบบสุขภาพภาคประชาชน ด้วยแนวคดิ พนื้ ฐานทวี่ า่ “ระบบสุขภาพภาคประชาชน” เป็นการจัดการสุขภาพของประชาชน โดยประชาชน ดังน้นั ในการดำเนนิ งานระบบสุขภาพภาคประชาชน จงึ มหี ลกั สำคัญ 4 ประการ คือ

112 1. การปรับความคดิ และบทบาท 2. ความรว่ มมือระหวา่ งพหุภาคี 3. ความร่วมมือจากประชาชนและชุมชน 4. การสรา้ งความปรารถนาและสรา้ งสะพานส่คู วามปรารถนารว่ มกันของชมุ ชน 8.2.1 การปรับแนวคิดและบทบาท ระบบสุขภาพภาคประชาชนจะเกิดข้นึ และมีความเข้มแข็งเพยี งพอที่จะทำให้เกดิ ผลลัพธ์ท่ี ดีตอ่ สุขภาวะของประชาชนทุกภาคส่วนน้ัน จะต้องปรับแนวคิดและบทบาทในการดำเนินงานให้ภาคประชาชน ไดก้ ระทำด้วยตวั เองอย่างแท้จรงิ โดยเฉพาะกระบวนการวางแผน การคดิ การตัดสนิ ใจ รวมทง้ั การกำหนด ตัวช้ีวดั ในการประเมนิ และตรวจสอบ ทงั้ นี้ เจา้ หน้าท่ีและกลมุ่ แกนนำสุขภาพจะต้องสร้างเวทีพูดคยุ แลกเปลย่ี นความคิดเหน็ และตง้ั ประเดน็ คำถาม หรือข้อสงั เกตสิง่ ทเ่ี กิดขึ้นในชุมชน กระตุ้นให้ชมุ ชนรว่ มกันคดิ รว่ มกนั ทำ พูดคยุ กนั บ่อย ๆ เพื่อจะได้ปรบั แนวคดิ และบทบาทตนเอง ในสว่ นของเจา้ หนา้ ท่ภี าครฐั ต้องปรับแนวคิดและบทบาทจากผู้ปฏบิ ัติ ผสู้ ง่ั การ หรือคดิ ตัดสินใจ ทำแทนประชาชน ควบคุม ตรวจสอบ และประเมินผล เพอื่ สนองงานหรือความต้องการของ หนว่ ยงาน ให้มาทำหน้าทเี่ ป็นผ้สู นบั สนุนและสรา้ งกลไกปัจจัยทเ่ี อ้ืออำนวยต่อการพฒั นาระบบสุขภาพภาค ประชาชน เปน็ หนุ้ สว่ นการทำงานซ่งึ กนั และกนั เปน็ พี่เลีย้ งเคียงขา้ งประชาชน ดว้ ยความจรงิ ใจ มีความหนัก แน่น ใหข้ ้อมูลข่าวสารทถ่ี ูกตอ้ งแก่ประชาชน เปน็ ผู้ลดความขดั แยง้ ในการทำงาน สร้างความร่วมมือทกุ ระดบั สรา้ งความพร้อมและความสามารถในการทำงานให้แก่ทมี งาน สรา้ งพลังปญั ญาอยา่ งรู้เท่าทันให้แก่ประชาชน เป็นผู้ขายแนวคิดระบบสขุ ภาพภาคประชาชน เป็นผกู้ ระตุ้นให้มกี ารใช้ทุนทางสังคมของทอ้ งถน่ิ ทำงานเป็น เครอื ข่าย และเจ้าหน้าท่ตี อ้ งรู้บทบาทตนเอง รวู้ ่าอะไรคือปัญหาของชมุ ชน สามารถถา่ ยทอดให้ชมุ ชนได้ ซง่ึ จุดสำคัญนนั้ ประชาชนตอ้ งวนิ จิ ฉัยปัญหาได้ดว้ ยตวั เอง เจ้าหนา้ ทเ่ี ป็นเพยี งผู้แนะนำการวางแผนอย่างง่าย การ จัดอนั ดับความสำคัญของปญั หา การเตรียมวธิ แี ก้ปัญหาทีง่ ่าย โดยกระบวนการทั้งหมดน้ันประชาชนจะตอ้ ง เป็นผคู้ ิด ตดั สินใจทำด้วยตนเอง ตามวธิ ีการของประชาชนเอง สำหรับประชาชนเองกจ็ ะต้องเปน็ ผู้สรา้ งความเข้มแขง็ ขององค์กรดว้ ยตนเอง โดยเปล่ยี น จากผ้รู ับมาเป็นผลู้ กุ ขึน้ มากระทำ ลดการพึ่งพาและพึง่ พงิ ผู้อนื่ ค้นหากัลยาณมติ ร ทำวิจัย สำรวจขอ้ มูลชุมชน ของตนเอง วเิ คราะหข์ ้อมลู ชุมชนและสงั คม องค์ความรขู้ องตนเอง มีการรับรูข้ ้อมลู อย่างเป็นเหตเุ ปน็ ผล และ ใชข้ อ้ มลู อย่างมีเหตุมผี ล สมเหตสุ มผลในการทำแผนแบบมีสว่ นร่วมของชุมชน เพอ่ื การพึ่งตนเอง เปน็ ต้น 8.2.2 ความรว่ มมือของระบบสุขภาพภาคประชาชน ความร่วมมือระหวา่ งพหุภาคี การทำงานระบบสขุ ภาพภาคประชาชนจะตอ้ งมีรูปแบบการทำงานเปน็ ประชาคม มภี าคี อื่นเขา้ มาร่วมดว้ ย ทง้ั ภาครัฐ ภาคเอกชน และองคก์ รปกครองส่วนทอ้ งถ่ิน ให้เขา้ มามีสว่ นร่วม เนือ่ งจากปัญหา ที่เกิดข้นึ ในชุมชนไม่ได้มปี ัญหาเดยี ว ท้ังน้ี แม้แตป่ ญั หาทางดา้ นสุขภาพอนามยั ก็ยังเกิดจากปัจจยั หลายสาเหตุ ที่เกย่ี วเนอ่ื งกัน ดงั นนั้ ในการแก้ปัญหาจึงจำเปน็ ตอ้ งกระทำพร้อมกนั หลายด้านในการทำงานหน่วยราชการ

113 ภาคเอกชน และองค์กรปกครองส่วนท้องถน่ิ จึงต้องใชป้ ระชาชนและชุมชนเป็นตัวตง้ั ยดึ แนวอดุ มการณเ์ พ่ือ ส่วนรวม มีเคร่อื งมือซง่ึ เป็นเคร่อื งชว้ี ดั ในการวนิ จิ ฉยั ปัญหาร่วมกนั แกป้ ญั หาแบบบูรณาการ และพ่งุ เปา้ ของ การพัฒนาไปทป่ี ระชาชน ครอบครวั เดียวกนั ในชุมชน ดงั นั้น ในการเตรยี มการดำเนนิ งานทุกครง้ั ทุกภาคส่วน ที่เก่ียวข้องต้องมาพูดคยุ ปรึกษาหารือกันถึงวธิ กี ารทำงาน โดยรว่ มกนั คิด แล้วแยกกนั ทำ จะทำใหป้ ระชาชน ได้รบั ประโยชน์อยา่ งเตม็ ท่ี เกิดการใช้ทรัพยากรอย่างมปี ระสิทธิภาพและคุ้มค่า ทุกหน่วยไดร้ บั ผลประโยชน์ ร่วมกัน เป็นตน้ ความรว่ มมือจากประชาชนและชุมชน ระบบสุขภาพภาคประชาชน เปน็ การดำเนนิ กจิ กรรมภายใต้การตดั สินใจและความต้องการ ของประชาชนและชุมชนตามศักยภาพของทอ้ งถน่ิ ประชาชนและชุมชนมีอำนาจเต็มท่ี สามารถคดิ เอง ทำเอง ได้ มีอสิ ระ มกี ารแลกเปลยี่ นเรียนรู้ มีการวเิ คราะห์ปัญหาชมุ ชนรว่ มกนั กำหนดแนวทางท่ีเปน็ ไปได้ด้วยวิธที ี่ สอดคล้องกับวถิ ชี ุมชน และจัดทำแผนชุมชน มคี วามรคู้ วามสามารถแกป้ ัญหาของชุมชน มกี องทุนจากผมู้ ีสว่ น ไดส้ ่วนเสียในการดำเนินงาน มกี ารบรหิ ารจดั การโดยคณะกรรมการระดบั พ้นื ท่ีที่ไดม้ าจากการเลือกตง้ั และ ทอ้ งถน่ิ ยอมรบั มสี ถานบริการสรา้ งสขุ ภาพท่ีประชาชนคุน้ เคย รวมท้ังสร้างแกนนำการเปล่ียนแปลงในชมุ ชน อาสาสมัครสาธารณสขุ และแกนนำสขุ ภาพ ประจำครอบครัวในชุมชน ชว่ ยกันปลุกระดมใหป้ ระชาชนหันมามี สว่ นรว่ มในการดำเนินกิจกรรมของชุมชน รบั ผดิ ชอบดแู ลสขุ ภาพตนเองไม่ใหเ้ จ็บปว่ ย เพ่ือจะได้มโี อกาสในการ ทำงานทม่ี ากกวา่ วนั เวลาปว่ ยเจบ็ การสรา้ งความปรารถนาและสรา้ งสะพานสู่ความปรารถนารว่ มกนั ของชุมชน ประชาชนในชมุ ชน องค์กรปกครองสว่ นท้องถน่ิ เจา้ หนา้ ทีภ่ าครฐั และองคก์ รเอกชน จะต้องสรา้ งจดุ ยนื ร่วมกัน มองเห็นเปา้ หมายในทิศทางเดยี วกัน รว่ มกันสร้างความปรารถนาและสร้างสะพานสู่ ความปรารถนารว่ มกนั ของชุมชนว่าตอ้ งการเห็นชมุ ชนมีหน้าตาเปน็ อยา่ งไร จะไปให้ถึงจุดหมายได้อยา่ งไร แลว้ แปลงความปรารถนาหรอื ความตอ้ งการของชมุ ชนให้เป็นแผนปฏบิ ตั ิหรือเปน็ รูปธรรมที่ต่อเนือ่ ง เป็นจรงิ สัมผัส ได้ วดั ได้ และประเมินผลได้ ซึ่งในการสร้างความปรารถนาร่วมกันของชมุ ชนนัน้ จะต้องวเิ คราะห์ข้อมลู และใช้ ข้อมลู รว่ มกนั อย่างมเี หตุมผี ล สมเหตสุ มผล และเปน็ เหตุเป็นผล โดยมกี ารคดิ ร่วมกนั แล้วแบ่งแยกกนั ไปทำตาม ความถนดั ตามศกั ยภาพ ตามบทบาทหนา้ ท่ี แลว้ กลับมาพูดคุย ซกั ถาม ทบทวนกระบวนการ และวธิ ีการทีจ่ ะ สู่ความปรารถนารว่ มกัน ช่วยเหลือเกื้อกลู กัน ภายใตห้ ลักการและกติกาเดียวกนั แลกเปล่ยี นเรียนรู้รว่ มกัน ส่วนกลยุทธ์ทีจ่ ะขับเคลอื่ นสู่ระบบสขุ ภาพภาคประชาชน จะใหค้ วามสำคญั กับนยั ยะของ คำว่า “ของ” ประชาชน “โดย” ประชาชน และ “เพื่อ” ประชาชน จากบทเรียนและประสบการณ์ทผี่ ่านมา ถา้ จะให้มกี ารมุ่งสกู่ ารพึ่งตนเองอย่างยั่งยนื จำเปน็ ต้องคำนึงถงึ “การได้ลงมือทำโดยประชาชนและการสรา้ ง ปัจจัยเออ้ื จากองค์กรภายนอกชุมชน” ซง่ึ กลยทุ ธ์ในบทเรยี นนี้ได้นำเสนอเพ่ือเป็นทิศทางสำหรบั ทกุ องค์กรทกุ ระดับที่เข้ามาดำเนินการกบั ระบบสุขภาพ ภาคประชาชน ทม่ี งุ่ เนน้ ระดมสรรพกำลังและมงุ่ เนน้ ระดมทรัพยากร ดงั นนั้ จงึ เป็นภาพกวา้ งเพ่ือเปิดโอกาสให้มีการวางกลวธิ ีและกจิ กรรมไดห้ ลากหลาย ภายใต้กลยทุ ธ์หลัก ดงั ต่อไปน้ี

114 กลยทุ ธท์ ่ี 1 สรา้ งการมีสว่ นร่วม การมสี ว่ นรว่ มเปน็ หวั ใจหลักของขบวนการในภาคประชาชน ท่ตี อ้ งเสรมิ สร้างให้เกิดข้ึน และเป็นไปอยา่ งแทจ้ ริง ทงั้ ในส่วนของประชาชน และองค์กรภายนอกชมุ ชน กลยทุ ธน์ ี้เป็นการมงุ่ เน้นการสร้าง โอกาสใหป้ ระชาชนองค์กรภาครัฐ องค์กรภาคเอกชน องคก์ รภาคประชาชน องค์กรปกครองส่วนท้องถ่ิน และ ทกุ ภาคสว่ นของสงั คมเขา้ มามีส่วนรว่ มดำเนนิ งานแบบหนุ้ สว่ น (Partner Participation) โดยการสร้างแกนนำ การเปล่ยี นแปลง (Change Agents) ท้งั ภาครฐั และภาคประชาชน การสร้างเครือข่ายการทำงานแบบพหุภาคี จดั กระบวนการทเี่ หมาะสมให้ทุกภาคสว่ นเห็นความเช่ือมโยงของปัญหา เข้ามาร่วมคดิ ร่วมตัดสนิ ใจ ร่วมทำ ร่วมเรียนรู้ และปรบั แนวทางใหเ้ หมาะสมในบริบทต่าง ๆ กลยุทธท์ ่ี 2 สรา้ งกระบวนการเรียนรู้ กลยุทธน์ ม้ี งุ่ เน้นในการจัดการความรู้ทเ่ี กิดขึ้น ทั้งในการแสวงหาองค์ความรู้ การจัด กระบวนการเรยี นรู้แบบมสี ว่ นรว่ มท้งั ในระบบและนอกระบบโรงเรียน การนำความรูไ้ ปใช้ประโยชน์ในการ พฒั นา การสร้างความสมดุลระหว่างการเรยี นรแู้ ละการปฏิบัติ การเปดิ โอกาสให้มีความเสมอภาคในการรับรู้ ข้อมลู ข่าวสาร รวมท้งั การสร้างเสรมิ ปัจจัยเอื้อต่อการพฒั นาความรแู้ ละภูมิปัญญา ตลอดจนการพัฒนาการ เรียนรู้ตลอดชีวิตท่มี ีมิตเิ ชงิ สงั คม และสอดคล้องในวิถวี ัฒนธรรม เพ่อื ใหเ้ กิดจิตสำนกึ รว่ มในการพฒั นาสุขภาพ ภาคประชาชน ตลอดจนการพฒั นาการเรยี นรตู้ ลอดชีวิต เพอื่ พัฒนาไปสวู่ ัฒนธรรมสุขภาพของชมุ ชน โดยใช้ ภมู ิปญั ญาท้องถ่นิ เข้าร่วมในขบวนการประชาคมทั้งในระดับสังคมรวมและระดบั ทอ้ งถ่ิน

115 กลยทุ ธท์ ่ี 3 การเคล่อื นไหวทางสงั คม การเคล่ือนไหวทางสังคมนน้ั มคี วามสำคัญตอ่ การเกิดความรูส้ กึ รว่ มและกระแสสังคม ซ่ึง ในภาวะปจั จบุ ันถอื วา่ กระแสสงั คมมีพลงั ต่อความเปลี่ยนแปลงสูงมาก และระบบสขุ ภาพจะแสดงถงึ ความเป็น ภาคประชาชนได้ชัดเจนก็ควรมภี าวะหรอื กระแสเป็นของสังคม ซง่ึ กลยุทธน์ ม้ี ที ิศทางมุ่งไปในเรือ่ งการรวมพลงั สร้างสรรค์จากทุกภาคส่วนอย่างจรงิ จงั จนถึงขนั้ เกดิ กระแสในสังคม หรอื อาจนำไปสนู่ โยบายสาธารณะใน ระดบั ตา่ ง ๆ อนั จะนำไปสู่การสร้างจติ สำนึก คา่ นิยม และพฤตกิ รรมสขุ ภาพท่เี หมาะสม รวมทัง้ สง่ เสริม ขบวนการเคลื่อนไหวของภาคประชาชน เพอื่ ประเมนิ ตรวจสอบคณุ ภาพ และพทิ ักษ์สทิ ธิทางสุขภาพของ มวลชน กลยุทธ์ท่ี 4 การสื่อสารเพือ่ ประชาชน การทส่ี ังคมและสิ่งแวดลอ้ มที่เปลยี่ นแปลงไป ทำให้การส่อื สาร การเผยแพร่ และการ โฆษณาประชาสัมพนั ธ์ มบี ทบาทตอ่ การรับรู้ ทศั นคติ และพฤติกรรมทางสขุ ภาพโดยเฉพาะในมติ ิเชงิ สังคม ดงั น้นั กลยุทธ์นี้จงึ มงุ่ เนน้ การนำระบบสุขภาพภาคประชาชนท้ังในแง่แนวคดิ กระบวนการ ผลงาน และ กรณศี ึกษาต่าง ๆ มาสกู่ ารเผยแพร่สอื่ สารท่หี ลากหลาย ภายใต้การศึกษาเปา้ หมายการโฆษณาประชาสัมพนั ธ์ ท่ีชัดเจน เหมาะสม รวมท้ังการสรา้ งเครอื ข่ายผจู้ ัดรายการ ผผู้ ลติ สอ่ื ทางส่ือมวลชน และเครือข่ายทมี ข่าว สขุ ภาพของหนว่ ยงานและองค์กรตา่ งๆ โดยการสื่อสารเหล่าน้ีต้องเป็นการสอื่ สารเพื่อปลุกระดมประชาชนให้ หนั มามสี ่วนรว่ มประพฤติปฏิบตั ติ นในการดูแลสขุ ภาพตนเองก่อนไปหาหมอ ในลกั ษณะท่ใี หค้ ุณคา่ และศักดิศ์ รี ของความเปน็ มนุษย์ในการทำความดวี า่ “ไม่ป่วย เปน็ การชว่ ยชาติ” นอกจากน้ีตอ้ งสร้างใหป้ ระชาชนเกิดการ รบั ร้แู ละยอมรบั หรือรสู้ กึ วา่ ตนเองมสี ่วนได้สว่ นเสยี กับการเจบ็ ปว่ ยและคา่ ใช้จ่ายที่รัฐจะนำมาจ่ายชดเชยใน ระบบบริการตามนโยบายหลกั ประกันสุขภาพถว้ นหนา้ (Universal Coverage) ล้วนแลว้ แตเ่ ป็นเงนิ ภาษขี อง ราษฎรท้งั ส้ิน ซง่ึ การเจ็บป่วยแตล่ ะครงั้ นัน้ เป็นการเบียดบังส่วนทจ่ี ะมาสรา้ งความสุขหรอื พฒั นาสุขภาพให้แก่ คนไทย และเปน็ การสูญเสยี โอกาสการสร้างรายได้ใหก้ ับตนเองและครอบครวั อีกด้วย 8.3 ความสำคัญของการจัดบรกิ ารสขุ ภาพภายใตก้ ารประกันสุขภาพถว้ นหนา้ 8.3.1 ระดับหลักประกันของระบบสุขภาพ รฐั ควรให้ความมัน่ ใจแกป่ ระชาชนทกุ หม่เู หลา่ ในการทจี่ ะไดอ้ ยู่ในระบบสุขภาพทพ่ี งึ ปรารถนา สามารถใช้ชวี ิตได้เต็มตามศักยภาพทางสขุ ภาพของตนเอง ตามวัยและสถานะทางร่างกาย เชน่ เด็ก วัยแรงงาน วยั ชรา หรอื ผู้ทุพพลภาพ ควรจะสามารถดำเนินชวี ิตไดเ้ ต็มท่ตี ามอัตภาพของตน โดยไม่ถูกจำกัด ดว้ ยฐานะทางสังคมหรือเศรษฐกจิ ใด ๆ หากพิจารณาตามเจตนารมณข์ องรฐั ธรรมนญู รัฐจำตอ้ งทำหน้าท่คี ้ำ ประกนั ระบบสขุ ภาพแหง่ ชาติให้มคี ุณสมบตั ติ ามกรอบปรชั ญาในระดบั นี้ โดยจัดเรยี งตามความสำคญั ดังนี้ 1) ความเสมอภาค (Equity) การจัดระบบสุขภาพจำต้องมุ่งใหเ้ กิดความเสมอภาคในการ สร้างเสริมสุขภาพ การป้องกันโรค การดูแลรกั ษาพยาบาล และการฟน้ื ฟูสุขภาพแกป่ ระชาชนทกุ หมูเ่ หลา่ อย่าง เทา่ เทียมกัน การจดั โครงสร้างทางนโยบาย กฎหมาย และการคลงั ต้องม่งุ เนน้ ใหเ้ กิดพื้นฐาน และโอกาสใน

116 การเขา้ ถงึ การดำเนนิ ชีวติ ทีม่ ีสุขภาพได้เสมอเหมือนกนั ดังน้ัน ข้อมลู ข่าวสารเกี่ยวกบั สขุ ภาพจึงเป็นความ จำเป็นข้ันพนื้ ฐานทจี่ ะชว่ ยให้ประชาชนทมี่ ีพน้ื ฐานการศึกษา ฐานะทางสังคม และเศรษฐกิจแตกต่างกนั สามารถตัดสินใจเลือกวถิ ที างสุขภาพของตนไดอ้ ย่างเทา่ เทียมกัน การจัดบริการสขุ ภาพตอ้ งคำนึงถึงโอกาสใน การเข้าถึงบริการท่เี ป็นธรรมกับทุกฝา่ ย โดยป้องกนั อุปสรรคทง้ั ในแงก่ ารเดินทาง การกีดกั้นทางสังคม และ การเงนิ 2) ประสิทธิภาพ (Efficiency) การออกแบบระบบสขุ ภาพและการจัดการใหเ้ กดิ การ ขบั เคลื่อนระบบสุขภาพ จำต้องพจิ ารณาถึงความคุ้มค่าของคา่ ใช้จา่ ยทลี่ งทนุ โดยเฉพาะจะตอ้ งวเิ คราะห์ในแง่ ความคมุ้ ทนุ เมื่อเปรยี บเทียบกับผลลพั ธ์ทางสขุ ภาพที่ไดร้ บั จากการบรหิ ารนโยบายสุขภาพ ทง้ั ยงั ตอ้ งคำนึงถงึ ศักยภาพทางการคลัง (Affordability) ของผู้ท่ีเกี่ยวข้อง ต้ังแต่ระดบั ปจั เจก ชมุ ชน ท้องถ่นิ หรอื รัฐบาล ซึง่ มี ภาระทางการเงนิ ที่จำต้องเลือกใชจ้ า่ ยใหเ้ กิดผลประโยชน์สูงสุด ดงั น้นั ขอ้ จำกัดทางงบประมาณและการเงิน เปน็ เง่อื นไขสำคัญท่ีทำใหผ้ ูบ้ ริหารจำเปน็ ตอ้ งเลือกจดั บริการ เทคโนโลยี หรอื กระบวนการทางสุขภาพท่มี ี ประสิทธภิ าพสงู สุด 3) คณุ ภาพ (Quality) ระบบสขุ ภาพจำต้องมีคุณภาพได้มาตรฐาน มงุ่ เนน้ ให้ประชาชน ไดร้ ับประโยชนส์ ูงสุดอย่างจริงจัง ซงึ่ จะต้องสง่ เสรมิ ใหเ้ กิดกระบวนการพัฒนา และควบคุมคณุ ภาพในการ จดั ระบบสุขภาพทกุ ๆ ดา้ น ตลอดจนกระจายข้อมลู ขา่ วสารเก่ยี วกับสุขภาพ เพ่ือชว่ ยให้ประชาชนที่มีระดับ การศึกษาและความรู้แตกตา่ งกันมคี วามรู้ความเข้าใจเพียงพอทีจ่ ะทำการตัดสนิ ใจเลือกทางเลือกในการดูแล รักษาสขุ ภาพของตนได้อยา่ งเหมาะสม เนื่องจากความรู้เกย่ี วกับสขุ ภาพพัฒนาไปอย่างรวดเรว็ จนคนสว่ นใหญ่ ไม่สามารถเขา้ ใจได้อย่างถ่องแท้ กลไกรฐั และกลุ่มวชิ าชีพทางสขุ ภาพตา่ ง ๆ จึงตอ้ งม่งุ ปรัชญาความเป็นเลิศใน การพฒั นาคณุ ภาพและจริยธรรมให้เปน็ หัวใจสำคัญในการจดั บริการสุขภาพ 8.3.2 ความคาดหวังของสังคมจากระบบบริการสขุ ภาพ ความคาดหวงั ของสังคมต่อระบบบรกิ ารสขุ ภาพมแี หล่งท่ีมาท่ีหลากหลาย เนื่องจากยงั ไม่มี การรวบรวมอย่างเปน็ ระบบและรอบด้านอย่างเพยี งพอ การรวบรวมทีน่ ้ีจงึ พยายามรวบรวมจากแนวคดิ ที่มีการ แสดงออกผ่านกฎหมายสำคัญ และความเห็นของผูเ้ ชย่ี วชาญทเ่ี กยี่ วข้อง สรปุ ได้ดังนี้ 1. รฐั ธรรมนูญฉบบั เริม่ ต้นทแี่ สดงเจตนารมณ์การไดร้ บั บริการสุขภาพท่ีได้มาตรฐานของ ประชาชน คอื รฐั ธรรมนูญแห่งราชอาณาจักรไทย พทุ ธศักราช 2540 มาตรา 52 เป็นสิทธขิ องประชาชนท่ีควร ไดร้ บั เสมอกันไมว่ า่ ยากดีมีจน และผ้ยู ากไร้มีสทิ ธไิ ดร้ บั บริการรักษาพยาบาลจากสถานบรกิ ารของรัฐโดยไม่เสยี ค่าใช้จ่าย และยังกำหนดอีกว่าการบริการสาธารณสุขของรัฐตอ้ งเป็นไปอยา่ งท่วั ถึงและมีประสทิ ธิภาพ โดย ส่งเสริมใหอ้ งคก์ รปกครองท้องถ่ินและเอกชนเข้ามามีส่วนรว่ มเท่าท่ีจะทำได้ การป้องกันและขจัดโรคติดตอ่ อันตราย รฐั จะต้องจัดใหแ้ ก่ประชาชนโดยไมค่ ดิ มลู คา่ และทันเหตกุ ารณ์ 2. จากแผนพฒั นาเศรษฐกิจและสงั คมแหง่ ชาติ ฉบับที่ 8 ท่ีไดเ้ สนอแนวคิดให้คนเป็น ศูนย์กลางของการพฒั นา และเป็นปัจจยั สำคญั ของการพฒั นาทกุ เร่ือง ดังน้ัน เป้าหมายของการพัฒนาระบบ

117 สขุ ภาพ จงึ อย่ทู ่ีการพัฒนาศักยภาพของคนใหเ้ ปน็ คนท่ีมีความปกตสิ ุขท้งั มิติทางกาย จิตใจ และทางสังคม ให้ อย่ใู นสภาพแวดล้อม ชุมชน และสังคมที่เหมาะสม ในสว่ นบริการสขุ ภาพนนั้ จะเน้นการเพ่ิมประสทิ ธิภาพ คุณภาพ และการเขา้ ถึงบริการสุขภาพ 3. ความเสมอภาคในการไดร้ ับบรกิ ารสขุ ภาพ หมายถงึ การท่ีประชาชนไดร้ บั บรกิ ารสุขภาพ ตามความจำเปน็ ด้านสุขภาพอนามยั โดยเสยี คา่ ใชจ้ า่ ยทส่ี ามารถจ่ายไดโ้ ดยไม่มีปัจจยั อืน่ มาเปน็ อุปสรรค การที่ จะทำใหเ้ สมอภาคในทางปฏบิ ัติ จำเปน็ ต้องมีการกำหนดมาตรฐานขัน้ ตำ่ ของบริการสุขภาพทปี่ ระชาชนพงึ ไดร้ ับ เรียกว่าบรกิ ารสุขภาพท่ีจำเป็นข้ันพ้ืนฐาน การกำหนดบริการสขุ ภาพที่จำเปน็ พืน้ ฐานนี้ยังเปน็ การ ส่งเสรมิ ประสิทธภิ าพของระบบบริการบรกิ ารสุขภาพโดยรวมอกี ด้วย เน่ืองจากครอบคลุมเฉพาะบรกิ ารทีม่ ี ประสิทธผิ ลตอ่ ตน้ ทุนสูง 4. ความเสมอภาคในการได้รับข้อมลู ข่าวสารทางด้านสุขภาพ เปน็ ประเด็นที่มีความสำคัญ โดยเฉพาะแนวโน้มในอนาคต การพัฒนาศักยภาพประชาชนในการดแู ลสุขภาพตนเอง และสามารถเลือกใช้ บรกิ ารสขุ ภาพอย่างเหมาะสมเปน็ สง่ิ ทีห่ ลกี เลี่ยงไมไ่ ด้และยังเป็นการทำใหป้ ระชาชนสามารถตรวจสอบระบบ บรกิ ารสุขภาพว่าตอบสนองความตอ้ งการของประชาชนได้หรอื ไม่ 5. บริการสาธารณสุขท่ีมคี ณุ ภาพมใิ ช่บริการท่สี ามารถป้องกันประชาชนจากการเจ็บปว่ ย หรือหายจากการเจ็บป่วยได้เท่านน้ั แตย่ งั เปน็ บริการที่คำนึงถงึ มติ ิทางด้านสังคมและวัฒนธรรมของผปู้ ่วย ครอบครวั และชุมชนดว้ ย กล่าวคือเป็นบรกิ ารสุขภาพแบบองค์รวมนัน่ เอง 6. ระบบบริการสุขภาพนอกจากเปน็ ระบบทมี่ ีประสิทธภิ าพในการให้บริการสาธารณสุขแล้ว ยังเปน็ ระบบท่ีมีประสทิ ธิภาพในการจดั สรรทรัพยากรเป็นอย่างดีดว้ ย 7. ความโปรง่ ใสและตรวจสอบไดข้ องระบบบริการสุขภาพ ได้กลายเป็นประเดน็ ท่ีทุกคนให้ ความสำคัญ เนื่องจากเป็นหลักประกันวา่ ระบบบริการสขุ ภาพจะสามรถตอบสนองความต้องการและความ จำเป็นทางด้านสขุ ภาพของประชาชนอยา่ งมปี ระสทิ ธภิ าพ ทง้ั นี้ ระบบประกนั สขุ ภาพเป็นเครื่องมือสำคัญในการกำหนดระบบบริการสุขภาพในทศวรรษ หน้าของประเทศไทย เนื่องจากระบบประกันสขุ ภาพจะเปน็ แหลง่ เงินในการสนบั สนนุ การจดั บริการ สาธารณสขุ ทง้ั ของภาครัฐและเอกชน ดังนนั้ รปู แบบของระบบการบริหารจัดการ วธิ ีการจ่ายเงิน ตลอดจน ระบบบรกิ ารทกี่ ำหนดในระบบประกันสขุ ภาพ จะเป็นตวั กำหนดทศิ ทางของระบบบรกิ ารสาธารณสขุ ของ ประเทศทีส่ ำคัญ 8.4 การจัดระบบบรกิ ารรองรบั การสรา้ งหลักประกนั สุขภาพถว้ นหนา้ 8.4.1 การจัดระบบบรกิ ารสุขภาพ การจัดระบบบริการเพอื่ รองรับโครงการสร้างหลกั ประกนั สุขภาพถ้วนหนา้ ได้เปลี่ยนแปลง รูปแบบไปจากเดิมทย่ี ึดตามโครงสรา้ งการบรหิ ารของกระทรวงสาธารณสขุ ทมี่ ีการจัดบริการเป็นระดบั ตงั้ แต่ สถานีอนามยั โรงพยาบาลชมุ ชน โรงพยาบาลท่วั ไป/โรงพยาบาลศูนย์ ภายใตก้ ารบริหารของสำนักงาน

118 สาธารณสขุ จงั หวดั และผวู้ ่าราชการจังหวดั การจดั บริการแบบใหมจ่ ัดให้มเี ครือข่ายบริการ มเี ขตรับผิดชอบโดย ยึดประชากร (Catchment Area) มีบคุ ลากร และโครงสรา้ งทีเ่ ป็นมาตรฐานชดั เจน โดยมีหลักการและ รายละเอยี ดของการจัดบริการดงั น้ี หลกั การสำคัญ 1. เพอื่ ทำใหเ้ กิดบริการท่ีมคี ุณภาพกระจายอย่างทั่วถงึ ประชาชนทกุ กลุ่มเข้าถงึ บริการไดง้ ่าย 2. ตอ้ งเอื้อให้เกิดระบบบริการสขุ ภาพทีม่ ีประสทิ ธิภาพ บรู ณาการ และมีการสง่ ต่อระหว่าง บริการแต่ละระดับได้อย่างไม่มชี อ่ งว่าง ครอบคลมุ บริการสุขภาพพนื้ ฐานสำคัญตามชุดสิทธิประโยชนห์ ลกั ภายใตร้ ะบบประกันสุขภาพถ้วนหน้า ลดปญั หาการบรกิ ารทซี่ ้ำซ้อน 3. ต้องเอ้ือให้เกิดการบริการท่ีมคี ุณภาพตามมาตรฐานโดยทั่วหน้า เอ้อื ต่อการจัดบริการที่ ดแู ลประชาชนอย่างต่อเนื่อง 4. ต้องเอ้ือใหเ้ กิดระบบบริการท่ผี สมผสาน ดูแลด้วยแนวคดิ แบบองค์รวม บูรณาการ ดูแลท้ัง ดา้ นการรักษาพยาบาล การส่งเสริมสุขภาพ การป้องกันและควบคุมโรค และการฟนื้ ฟสู ุขภาพอย่างสอดคล้อง กบั สภาพความต้องการของประชาชน 5. สรา้ งให้เกิดความรับผดิ ชอบของเครอื ข่ายบริการ ต่อการดแู ลสุขภาพของประชาชนระยะยาว 6. สร้างความรว่ มมือในการใหบ้ รกิ ารภาครฐั เอกชน และภาคประชาชน 8.4.2 ระบบบริการสุขภาพกับการประกันคุณภาพ แนวคดิ การจดั บริการสขุ ภาพ ควรเปน็ การจดั บรกิ ารสุขภาพทม่ี ีความครอบคลมุ การส่งเสริม สขุ ภาพการป้องกันโรค การรักษาพยาบาล และการฟื้นฟสู ภาพ โดยรวมถงึ ทงั้ บริการที่จัดโดยบคุ ลากรทางด้าน สขุ ภาพ (Professional Care) และบริการท่ีจัดโดยบคุ คล ครอบครัว และชุมชน (Non –Professional Care) การจดั ระบบบริการสขุ ภาพควรมีความเหมาะสม สอดคล้องกบั ความจำหรือความตอ้ งการและสภาพปญั หา ทางดา้ นสุขภาพของประชากรทเี่ ปน็ กลมุ่ เป้าหมายของการบรกิ าร การจดั ระบบบริการสุขภาพควรเริ่มดว้ ยการ กำหนดความจำเป็นความต้องการตลอดจนสภาพปัญหาท่ีสำคัญทางดา้ นสขุ ภาพท่ตี อ้ งการหรอื มงุ่ เน้นทีจ่ ะ ดำเนนิ การแก้ไข หลังจากนัน้ จึงทำการออกแบบระบบบริการสขุ ภาพรวมท้ังการดแู ลทางด้านสาธารณสุขท่ี เหมาะสมซึ่งรูปแบบการรักษาพยาบาล การส่งเสริมสขุ ภาพ การปอ้ งกนั โรค และการฟนื้ ฟูสภาพท่ีมคี วาม เป็นไปได้ มที ้งั รูปแบบการดูแลตนเอง การจดั บริการในสถานพยาบาลรูปแบบตา่ ง ๆ เช่น สถานอี นามัย ศูนย์ สขุ ภาพชมุ ชน คลนิ ิก โรงพยาบาล เปน็ ตน้ รวมทัง้ การออกหน่วยบรกิ ารเคล่ือนทีใ่ นรูปแบบตา่ ง ๆ โครงสรา้ งระบบบรกิ ารสุขภาพ และระบบสง่ ต่อ ระบบบริการสุขภาพท่ีพึงประสงคค์ วรเป็นระบบบริการสุขภาพแบบบูรณาการ (Integrated Health Care System) ทีม่ หี ลักการและคุณสมบัตสิ ำคัญคือ ใหบ้ ริการที่ครอบคลุมท้ังคุณภาพเชงิ สงั คมและ เชงิ เทคนิคบริการและครอบคลุมบรกิ ารที่จำเปน็ ทงั้ หมด ไม่มีความซ้ำซ้อนของบทบาทสภานพยาบาลในระดับ

119 ต่างๆ มีความเชื่อมโยงระหวา่ งสถานพยาบาลแต่ละระดบั เป็นการเชือ่ มโยงท้ังการสง่ ต่อผปู้ ว่ ยและข้อมลู ขา่ วสารเกี่ยวกับผ้ปู ่วย โครงสรา้ งระบบสขุ ภาพมีองค์ประกอบท่สี ำคัญ ประกอบด้วยบริการปฐมภูมิ บรกิ าร ทตุ ิยภูมิ บริการตติยภูมิ บริการระดับศูนย์การแพทยเ์ ฉพาะทางและระบบสง่ ต่อ นอกจากน้ียงั ควรมีระบบ สนับสนนุ ท่ีสำคญั ได้แก่ ระบบสนบั สนนุ ทรพั ยากร ระบบสนับสนนุ วิชาการและการวิจยั และระบบข้อมูล ข่าวสาร ดงั นี้ 1. การบริการปฐมภูมิ (Primary Care) เป็นบริการที่อยู่ใกล้ชิดประชาชนและชมุ ชนมากที่สดุ จงึ เน้นทคี่ วามครอบคลมุ มีการบรกิ ารผสมผสาน ทงั้ ในดา้ นการรกั ษาพยาบาล การสง่ เสรมิ สุขภาพ การป้องกนั ควบคมุ โรค ฟ้ืนฟูสภาพ จัดบริการปฐมภมู ใิ นเขตพ้นื ท่ชี นบท สถานอี นามัย ศูนย์สุขภาพชุมชน สำหรับในเขต เมอื งอาจเป็น ศนู ย์บริการสาธารณสขุ ของกรงุ เทพมหานครหรอื ศูนยแ์ พทย์ชุมชน 2. การบริการทตุ ยิ ภูมิ (Secondary Care) เปน็ บริการท่ใี ช้เทคโนโลยีทางการแพทย์ในระดบั ทส่ี ูงขนึ้ เนน้ การบริการรักษาพยาบาลโรคที่ยาก ซับซ้อนมากขึน้ ได้แก่ โรงพยาบาลชมุ ชนในระดบั อำเภอ โรงพยาบาลท่ัวไปในระดับจงั หวดั และโรงพยาบาลในสงั กัดกระทรวงกลาโหม 3. การบริการตติยภมู ิ และศนู ย์การแพทยเ์ ฉพาะทาง (Tertiary Care and Excellent Center) เป็นการบรกิ ารท่ีใช้เทคโนโลยที างการแพทย์ขนั้ สงู มีความสลบั ซบั ซอ้ นมาก มีบุคลากรทางการแพทย์ ในสาขาเฉพาะทาง สงั กัดกระทรวงสาธารณสุขทเี่ ปน็ โรงพยาบาลศูนย์ สถาบนั เฉพาะทางตา่ งๆ หรือหรือสงั กดั มหาวิทยาลยั เชน่ โรงพยาบาลในโรงเรียนแพทย์ ตามรัฐธรรมนูญแหง่ ราชอาณาจักรไทย พ.ศ. 2550 บัญญัติ ว่า รัฐตอ้ งจัดและส่งเสรมิ การสาธารณสุขให้ประชาชนได้รบั บรกิ ารท่ไี ด้มาตรฐานและมปี ระสิทธภิ าพอย่าง ทั่วถงึ

120 รายละเอียดตามภาพประกอบท่ี 8.1 ภาพประกอบที่ 8.1 ระบบบรกิ ารสุขภาพของไทย 8.5 ระบบประกันสุขภาพในประเทศไทย 8.5.1 การประกันสุขภาพตามนยั ของกฎหมายประกนั สงั คม 1. ความเปน็ มา แนวความคิดเกยี่ วกบั การประกันสงั คมในประเทศไทยนัน้ มีมาไมน่ ้อยกว่า 50 ปี แต่ทเี่ ป็น รปู ร่างจรงิ จงั ในการกำหนดมาตรการใหค้ วามคุ้มครองแกป่ ระชาชนน้ัน นา่ จะเป็นชว่ ง พ.ศ. 2495 เมอ่ื คณะกรรมการสังคมสงเคราะห์แหง่ ชาติ ซึ่งของรัฐบาลจอมพล ป. พิบลู สงคราม ได้เสนอใหน้ ำระบบ ประกนั สังคมมาใชใ้ นประเทศไทย และได้แต่งตัง้ คณะอนุกรรมการขึ้นจัดทำรายละเอียดของหลกั การ และ วิธีดำเนนิ การประกันสงั คม กฎหมายประกนั สังคมฉบับแรกประกาศใชเ้ ม่ือวันท่ี 9 กุมภาพนั ธ์ พ.ศ. 2497 คือ พระราชบัญญัติประกันสงั คม และพระราชบัญญตั ิการจัดตั้งกรมประกนั สงั คม ในสังกดั กระทรวงการคลัง หลงั จากกฎหมายประกาศใช้จึงได้มีการเตรียมการดา้ นต่าง ๆ ใหพ้ ร้อมทจ่ี ะเริ่มดำเนินการ เน่ืองจากกฎหมาย ดงั กลา่ วได้ระบุใหก้ ำหนดวนั เรม่ิ บังคับใชก้ ฎหมาย หรือเร่มิ ดำเนินการประกนั สงั คมอีกคร้ังหนง่ึ โดยให้ กระทรวงมหาดไทยเป็นผ้ดู ำเนินการตราเปน็ พระราชกฤษฎีกา แต่ระหว่างนัน้ ได้มีการแสดงความเห็นคดั ค้าน จากประชาชนและกลุ่มธรุ กิจ ประกอบกับสภาวิจยั แห่งชาติไดร้ ายงานผลการศึกษาพระราชบัญญัตดิ ังกลา่ วทัง้ ข้อดีและข้อเสีย ในที่สดุ มผี ลให้ชะลอการประกาศบังคับใชก้ ฎหมายประกันสังคมฉบับนั้นไว้ก่อน โอกาสตอ่ ๆ มาไดม้ ีการพิจารณาเรื่องการประกันสงั คมอีกในแทบทุกรฐั บาล รวมท้งั ได้มีความพยายามยกรา่ งกฎหมาย

121 ประกนั สังคมขึ้นใหมโ่ ดยปรบั ปรงุ สาระสำคญั ทีเ่ ป็นจุดอ่อนในกฎหมายเดมิ เชน่ รา่ งพระราชบัญญัติ ประกันสังคม พ.ศ. 2507 ร่างพระราชบัญญตั ิประกนั สงั คม พ.ศ. 2522 เปน็ ต้น สำหรบั การประกันสังคมนน้ั ร่างกฎหมายฉบับ พ.ศ. 2525 นบั วา่ ความคืบหนา้ มากท่สี ุด โดยไดผ้ ่านการอนุมัตใิ นหลักการจากคณะรฐั มนตรี ในครงั้ นั้น และให้มีการจดั ทำรายละเอยี ดเสนอเพ่ือพิจารณาใหม่ พร้อมกันนนั้ คณะกรรมการปฏิรปู ระบบ ราชการและระเบียบบริหารราชการแผ่นดนิ ของนายกรัฐมนตรี ไดเ้ สนอใหส้ ำนักงานกองทุนเงนิ ทดแทน พิจารณาปรับขยายการครอบคลุมให้คมุ้ ครองถงึ การเจบ็ ปว่ ยทเ่ี กิดจากสาเหตอุ น่ื ๆ นอกเหนอื ไปจากการ ทำงานดว้ ย (กองทุนเงนิ ทดแทนนัน้ เร่ิมต้นตามกฎหมายใน พ.ศ. 2517 โดยครอบคลมุ ให้ความคุ้มครองเฉพาะ การเจ็บปว่ ยท่มี สี าเหตุจากการปฏิบัตงิ านเทา่ น้ัน) คณะรฐั มนตรใี นครัง้ น้ันไดใ้ หค้ วามเห็นชอบตามข้อเสนอของ คณะกรรมการฯ แต่เกิดปัญหาในทางปฏบิ ตั ิเนื่องจากกองทุนเงนิ ทดแทนไมส่ ามารถขยายขอบข่ายการ ครอบคลุมได้ เพราะเกนิ อำนาจหน้าทตี่ ามกฎหมาย (คือ ประกาศคณะปฏวิ ตั ิฉบับท่ี 103 ท่จี ดั ตง้ั กองทนุ เงนิ ทดแทนขึ้น) ข้อเสนอดงั กล่าวนก้ี ระทรวงมหาดไทยเหน็ ชอบ และให้เสนอคณะรฐั มนตรีพจิ ารณาจดั ตั้งกองทุน สขุ ภาพขึ้นในกรมแรงงาน กระทรวงมหาดไทย โดยใหเ้ ก็บเงนิ สมทบกองทนุ จากฝา่ ยนายจา้ งและฝา่ ยลูกจา้ ง เท่ากนั ในอัตราร้อยละ 1.5 ของค่าจ้าง รัฐบาลรับภาระค่าใชจ้ า่ ยดา้ นการบรหิ ารจัดการกองทุน สว่ นกองทนุ สขุ ภาพรับผดิ ชอบจา่ ยค่ารกั ษาพยาบาลและคลอดบุตร และเงนิ ทดแทนการสูญเสียรายไดเ้ ม่อื ผใู้ ชแ้ รงงานเกิด เจบ็ ปว่ ยหรือประสบอบุ ัตเิ หตุนอกงาน โดยให้เร่ิมตน้ ในสถานประกอบการทม่ี ีผใู้ ช้แรงงาน 20 คนข้ึนไปใน 10 จงั หวัดทีม่ อี ตุ สาหกรรมหนาแน่น อยา่ งไรกด็ ีคณะรัฐมนตรี (11 พฤศจิกายน พ.ศ. 2519) เหน็ ชอบใหจ้ ดั ตง้ั กองทุนใหม่ โดยให้เป็นส่วนหนึ่งของการประกนั สังคม โดยให้พิจารณาอตั ราการเรียกเก็บเงนิ สมทบให้ เหมาะสม และให้เพียงพอท่ีกองทนุ จะดำเนนิ การได้ และให้กระทรวงมหาดไทยพิจารณากระบวนการจดั ต้ัง กองทนุ ใหม่นดี้ ว้ ย 2. หลักการทั่วไปและสาระสำคญั ของการประกนั สขุ ภาพในระบบประกนั สังคม การประกันสุขภาพในระบบประกนั สังคมเปน็ ระบบบงั คับ ตั้งอยู่บนพนื้ ฐานแนวความคิด ของการเฉลย่ี ความเสีย่ งตอ่ การเจ็บปว่ ย และการเฉล่ยี ความรับผดิ ชอบในระหว่างกล่มุ ผู้เอาประกัน โดยมุ่ง หมายให้การคุม้ ครองทุกประเภทของการเจบ็ ป่วย และใหผ้ ู้ที่ไดร้ บั การคุ้มครองสามารถเข้าถึงบริการดา้ น สขุ ภาพอนนามยั ได้เม่ือจำเป็นโดยไม่คำนึงถึงความแตกตา่ งในฐานะทางเศรษฐกจิ และสังคม ระบบประกันสงั คมเปน็ ระบบการประกันในวงกว้างทีค่ รอบคลุมการประกนั หรือการ คุม้ ครองหลาย ๆ ประเดน็ ทีม่ ีผลกระทบทางสงั คมโดยรวม การประกนั สังคมตามนยั ของพระราชบัญญตั ิ ประกนั สังคม พ.ศ. 2533 จงึ รวมถงึ การประกันหรือการใหค้ วามคุม้ ครองถึง 7 ประเดน็ กล่าวคือ (1) การประกันการเจ็บป่วยหรืออุบัตเิ หตุอันมิใชเ่ นื่องมาจากการทำงาน (2) การประกันการคลอดบตุ ร (3) การประกันการทุพพลภาพ (4) การประกันการเสียชวี ติ (5) การประกนั การสงเคราะห์บุตร

122 (6) การประกนั ชราภาพ (7) การประกันการว่างงาน การประกนั หรือการคมุ้ ครองใน 4 ประเดน็ แรกมผี ลโดยทนั ที และเร่มิ เรยี กเกบ็ เงนิ สมทบ ทุนตามนยั แห่งกฎหมายภายใน 180 วัน (คือ 28 กมุ ภาพนั ธ์ พ.ศ. 2534) ซึง่ มีการเก็บเงินสมทบกองทุกคร้ัง แรกจากคา่ จ้างเดือนมนี าคม 2534 ส่วนประเดน็ ท่ี 5 และ 6 นัน้ กฎหมายกำหนดใหม้ ผี ลบงั คบั ใชภ้ ายใน 6 ปี และประเดน็ การประกันการว่างงานน้ันกฎหมายกำหนดวา่ ใหม้ ีผลบังคับใช้เม่ือมีพระราชกฤษฎีกากำหนดวนั บังคบั ใชแ้ ลว้ ภายใตร้ ะบบการประกันสงั คมทงั้ 7 ประเดน็ ตามนยั แหง่ กฎหมายปจั จบุ ันน้ี มอี ยู่ 2 ประเด็นที่ เปน็ การประกันสขุ ภาพรวมอยู่ดว้ ยคือ การประกันการเจบ็ ปว่ ยหรืออบุ ัตเิ หตุอันมิใชเ่ นื่องมาจากการทำงานและ การประกันการคลอดบุตร การประกันสุขภาพตามกฎหมายประกนั สังคมน้ีมีขอบเขตครอบคลมุ ผู้มีฐานะเปน็ นายจา้ งและลกู จา้ งในกิจการทุกประเภททั่วประเทศ ยกเว้น (ก) ข้าราชการและลูกจา้ งประจำของทาง ราชการ (ข) ลูกจ้างของรฐั บาลตา่ งประเทศหรือองค์การระหว่างประเทศ (ค) ลกู จ้างของนายจา้ งที่มีสำนักงาน ในประเทศและประจำทำงานในต่างประเทศ (ง) ครูหรือครูใหญข่ องโรงเรยี นเอกชนตามกฎหมายวา่ ดว้ ย โรงเรียนเอกชน (จ) นักเรียน นกั เรยี นพยาบาล นสิ ิต นักศกึ ษา หรือแพทย์ฝกึ หดั ซึง่ เป็นลูกจ้างของโรงเรยี น มหาวทิ ยาลัย หรอื โรงพยาบาล และ (ฉ) กิจการหรือลูกจา้ งอนื่ ตามทีก่ ำหนดในพระราชกฤษฎกี า 8.5.2 การประกนั สขุ ภาพเอกชน 1. ความเปน็ มา ธรุ กจิ การประกนั โดยภาคเอกชนได้เริ่มข้ึนในประเทศไทยประมาณกวา่ 100 ปี มาแล้ว กลา่ วคอื เร่ิมเม่อื สมยั รชั กาลที่ 5 เมื่อสหราชอาณาจกั รไดส้ ่งคณะฑตู พาณชิ ยม์ าเจรญิ สัมพันธท์ างการค้า พร้อม กบั ไดเ้ จรจาของพระราชทานพระบรมราชานญุ าตใหบ้ ริษัท East Asiatic ของอังกฤษ ได้เป็นตวั แทนทำธรุ กจิ ประกันชีวิตของ Equitable Insurance Company of London ในประเทศไทย แต่การดำเนนิ ธรุ กิจประกนั ชีวติ ครั้งน้นั ไมป่ ระสบผลสำเร็จมากนกั เพราะบริษทั ตัวแทนได้ประกอบธรุ กิจอื่นเปน็ หลัก จึงให้ความสำคัญกับ การประกนั ชีวิตนอ้ ยไป ยงิ่ กวา่ น้ันตัวแทนขายประกันก็เป็นชาวตา่ งชาติซง่ึ เขา้ ใจภาษาและขนบประเพณีไทย คอ่ ยข้างนอ้ ย ผู้ที่มกี ารศึกษาสงู พอท่ีจะเข้าใจเหตแุ ละผลของการประกันชวี ิตกเ็ ป็นผมู้ ีอันจะกิน จงึ ไมเ่ หน็ ความสำคัญของการประกัน และกรมธรรม์กับเง่ือนไขต่าง ๆ คอ่ นข้างซบั ซ้อนภายใต้การควบคมุ ของบรษิ ัทแม่ ในประเทศองั กฤษ ในทีส่ ดุ จึงได้เลกิ กจิ การไป กจิ กรรมประกันภยั เอกชนเรม่ิ ขยายตัวใหม่ในระยะหลงั สงครามโลกครง้ั ท่ี 1 กลา่ วคือ เม่อื มีบริษัทประกนั ภัยได้รบั อนุญาตให้ดำเนินการเปน็ คร้ังแรกเมอ่ื 13 ตลุ าคม พ.ศ. 2472 ประมาณกวา่ 20 บรษิ ทั ซ่งึ ท้งั หมดเป็นบรษิ ัทต่างชาติ และตอ่ มาใน พ.ศ. 2473 จึงได้เริ่มธรุ กิจประกนั ชีวติ 4 บรษิ ทั ซ่งึ เป็น บริษัทต่างชาติทั้งหมดเชน่ กัน ธุรกิจประกนั ชวี ติ แรกของไทยจดทะเบียนเมอื่ 23 มีนาคม 2485 คือ บริษัทไทย

123 ประกนั ชวี ิต และต่อมาเมื่อ 28 ธนั วาคม ปเี ดียวกนั บริษทั ไทยเศรษฐกิจประกนั ภัยกไ็ ด้จดทะเบยี นเป็นบริษัทท่ี สอง โดยทำกิจการทั้งประกนั วนิ าศภยั และประกันชวี ิต ในระยะสงครามโลกครงั้ ทส่ี องนั้น ธรุ กิจประกันภยั ซบเซาไปมาก โดยเฉพาะบริษทั ประกนั ภัยตา่ งประเทศได้พากันถอนตัวออกไปทั้งหมด ทำใหม้ ีผลกระทบต่อลูกค้าท่ีได้ทำประกันไว้เป็นอนั มาก และทำใหธ้ ุรกจิ ประกันภัยถกู กระทบกระเทอื น เพราะเหตุของความไม่แน่นอนและทำให้ลูกค้าเกิดความไม่ มนั่ ใจข้นึ จนภายหลังสงครามแล้วธุรกิจประกันภัยโดยเฉพาะของคนไทยจงึ ไดก้ ลบั เร่ิมฟ้ืนตัวข้ึนใหม่ การประกันสขุ ภาพภาคเอกชนในประเทศไทยทดี่ ำเนินการโดยธรุ กจิ ประกนั สขุ ภาพ โดยเฉพาะนนั้ เร่ิมขน้ึ โดยมีการจดทะเบยี นบริษัทการแพทย์และสุขภาพไทยเมือ่ 9 กุมภาพนั ธ์ 2521 โดย บริษัทได้เร่ิมโครงการ “สขุ ภาพไทย” ขึ้นในทำนองคล้าย ๆ กับโครงการที่ได้ทำในต่างประเทศและประสบ ผลสำเรจ็ ดีคอื จัดบริการประกันสุขภาพ โดยเฉพาะคุ้มครองคา่ รกั ษาพยาบาลในกรณเี จบ็ ป่วย แกผ่ ู้เอาประกนั ซง่ึ ตอ่ ๆ มาบริษัทประกันชีวิตหลายบรษิ ัทก็ได้ขยายธุรกิจประกนั ชีวติ ของตนมาผนวกการประกนั สุขภาพเขา้ ไว้ ด้วย 2. หลักการและวธิ ีการของการประกันสุขภาพเอกชน การประกนั สขุ ภาพเอกชนถือเปน็ การทำสัญญาระหวา่ งบุคคลสองฝ่ายคอื ฝา่ ยผู้รับ ประกนั ภยั (Insurer) หรอื บรษิ ทั ประกนั ภยั กบั ฝา่ ยผ้เู อาประกัน (Insured) โดยผู้รบั ประกนั ภัยตกลงจะ ชดใช้คา่ ใชจ้ า่ ยในการรักษาพยาบาล ศัลยกรรมและอ่นื ๆ ใหก้ ับผเู้ อาประกนั ภัย เม่ือผู้เอาประกันภัยเจ็บป่วย จากโรคภัยไข้เจ็บ หรือจากอุบตั เิ หตเุ ป็นเหตุใหต้ ้องเข้าพกั รักษาตวั เปน็ ผปู้ ว่ ยในของโรงพยาบาลท่ีไดร้ บั อนุญาต จากกระทรวงสาธารณสุข ทัง้ นี้ผู้เอาประกนั ภัยจะต้องจ่ายเงินจำนวนหนง่ึ ซ่ึงเรียกว่าเบี้ยประกนั ภยั (Premium) ใหแ้ ก่ผู้รับประกันภยั โดยนยั ตามกฎหมายไทยแลว้ การดำเนนิ ธรุ กจิ การประกนั ของเอกชนในประเทศไทยมี 2 ประเภทใหญ่ ๆ คือ การประกันชวี ติ กับการประกันวินาศภัย 1. การประกันชีวิต จำแนกออกเปน็ ประเภทสามัญ ประเภทอุตสาหกรรม และ ประเภทหมหู่ รือกลุ่ม ซ่ึงในแต่ละประเภทย่อยของการประกันชีวติ นน้ั สามารถจดั เปน็ แบบตา่ ง ๆ ได้ 3 แบบ คอื แบบกำหนดระยะเวลา (โดยกำหนดชว่ งระยะเวลาของการเอาประกนั ) แบบตลอดชวี ิต และแบบลงทนุ ซง่ึ ทั้ง 3 แบบนี้ มีการเสนอขายกรมธรรม์ให้ผู้เอาประกันเลือกได้หลายลักษณะ เชน่ กรมธรรม์ประกันชวี ิตทัว่ ๆ ไป กรมธรรมป์ ระกนั รายปี กรมธรรมประกนั เกษยี ณอายุ หรอื กรมธรรม์ประกันอบุ ัตเิ หตุและสขุ ภาพ 2. การประกันวินาศภยั จำแนกเปน็ 5 ประเภทย่อย คือ 1) ประเภทอัคคภี ัย 2) ประเภทขนส่ง 3) ประเภทภัยทางทะเล 4) ประเภทยานยนต์ และ 5) ประเภทอ่นื ๆ ทงั้ น้ี การประกันสุขภาพ น้นั ไดถ้ ูกนิยามและจัดไว้เปน็ ส่วนหนง่ึ ของการประกนั ประเภทอน่ื ๆ ในการประกนั วินาศภัย

124 ธรุ กจิ ประกันภยั เอกชนท่ดี ำเนินการธุรกิจประกันสขุ ภาพในประเทศไทย จงึ อาจ จำแนกได้เปน็ 2 กลมุ่ กล่าวคือ 1. บรษิ ัทประกนั ชีวิต จะทำการขายประกันสขุ ภาพในรปู ของสญั ญาเพ่มิ แนบทา้ ย กรมธรรม์หลกั ทงั้ กรมธรรม์ประกันชวี ิตสามญั รายบุคคล และกรมธรรม์ประกันชวี ิตหมู่ 2. บริษัทประกันวินาศภยั ซงึ่ มี 2 จำพวก 2.1 บรษิ ัททจ่ี ดทะเบยี นเพอ่ื ทำธรุ กจิ การประกนั สขุ ภาพโดยเฉพาะโดยไม่ได้ทำ ธุรกิจประกันวนิ าศภัยประเภทอนื่ ๆ 2.2 บรษิ ทั ท่ีจดทะเบยี นเพ่ือทำธรุ กิจประเภทการประกนั ภยั เบด็ เตลด็ ซง่ึ มสี ทิ ธิขาย ประกนั สุขภาพรายบุคคลและแบบหม่ไู ดด้ ว้ ย 8.5.3 สวัสดกิ ารรักษาพยาบาลของข้าราชการและพนกั งานรัฐวิสาหกจิ 1. ความเป็นมา สวัสดกิ ารรกั ษาพยาบาลของข้าราชการเป็นส่วนของสทิ ธิประโยชน์เกอ้ื กลู (Fringe benefit) ท่ีรฐั บาลจัดให้แก่ขา้ ราชการและลูกจา้ ง มลี ักษณะเป็นการอดุ หนนุ ด้านขวัญและกำลงั ในสว่ นหนง่ึ และเปน็ การรักษาประสทิ ธิภาพในการปฏิบัติงานอีกส่วนหนึ่ง สวัสดกิ ารดงั กลา่ วน้ีมีมานานมาก อาจกล่าวได้วา่ ควบคมู่ ากับระบบราชการก็ได้ โดยนัยหนงึ่ แล้วจึงอาจพจิ ารณาได้ว่าการจัดสวัสดกิ ารน้ีเปรียบเทียบเสมอื นหน่ึง สวสั ดิการท่ีนายจา้ งจดั ใหแ้ กล่ ูกจา้ งของตน เมื่อเร่มิ แรกน้นั เทยี บได้กบั การใหบ้ ริการรักษาพยาบาลยามเจ็บป่วย โดยรบั บรกิ ารได้ที่สถานพยาบาลของนายจ้างเอง แต่เม่ือมีขนาดและจำนวนมากข้นึ ตามเวลา ขอบข่ายและ สถานท่ีให้บริการรักษาพยาบาลกข็ ยายเตบิ โตข้ึน รวมไปถงึ การรบั บรกิ ารรกั ษาพยาบาลทสี่ ถานพยาบาลอน่ื และครอบคลมุ บุคคลอนื่ ๆ ในครอบครวั ของขา้ ราชการและลูกจ้างดว้ ย อย่างไรกด็ ีปรากฏเปน็ ข้อสังเกตจาก การศกึ ษาวิเคราะห์ในระยะหลงั ๆ ว่าแม้ว่าสวสั ดกิ ารน้ีอาจเทยี บได้กบั สวัสดิการทน่ี ายจ้างให้กับลูกจา้ ง แต่ ค่าใช้จา่ ยของสวสั ดิการน้ีก็มาจากเงนิ ภาษีอากรของประชาชนทัง้ ประเทศ และเม่อื ลูกจา้ งมีส่วนสำคญั ในการ กำหนดกฎเกณฑ์ของสวัสดิการดว้ ยก็นา่ จะมีอคตเิ ขา้ ข้างตนในอันทีจ่ ะขยายขอบขา่ ยและสทิ ธปิ ระโยชน์ ครอบคลุมจากสวสั ดิการน้เี พ่ิมมากข้ึน จนถงึ กับมีผลใหก้ ลายเป็นภาระทางการเงนิ แกร่ ฐั บาลได้ในทีส่ ดุ วิวัฒนาการของสวัสดกิ ารรักษาพยาบาลของข้าราชการนั้นมมี าเป็นลำดับ ประเด็น สำคญั คือการท่สี วสั ดิการนี้มีขึ้นและเป็นไปโดยมกี ฎหมายรองรับ โดยเฉพาะพระราชกฤษฎกี าเงินสวัสดิการ เก่ียวกบั การรักษาพยาบาล ซ่ึงมีการแก้ไขปรับปรงุ เรื่อยมาจนถึงฉบับท่ีมผี ลบงั คับใชใ้ นปัจจบุ นั คือ พระราช กฤษฎีกาเงินสวัสดกิ ารเก่ยี วกับการรกั ษาพยาบาล พ.ศ. 2523 ฉบับที่ 2 พ.ศ. 2528 ฉบับท่ี 3 พ.ศ. 2532 และ ฉบบั ที่ 4 พ.ศ. 2533 และมีกรอบกำกบั วิธปี ฏบิ ัตเิ กีย่ วกับเงินสวสั ดิการนี้โดยระเบียบกระทรวงการคลังว่าด้วย การเบิกจ่ายเงินสวัสดิการเกยี่ วกบั การรักษาพยาบาล ซ่ึงมวี ิวัฒนาการและมีการปรบั ปรุงแก้ไขเป็น ระยะ ๆ ตลอดมาเชน่ กัน จนถึงระยะปัจจบุ ันไดเ้ ร่ิมมีการพิจารณาเก่ียวกับเงนิ สวัสดกิ ารน้ีและมีแนวความคิดกว้างขวาง

125 มากขน้ึ เร่ือย ๆ วา่ นา่ จะมีการเปล่ยี นแปลงครั้งใหญ่ โดยถึงขัน้ ปฏิรูประบบการใหส้ วัสดกิ ารรกั ษาพยาบาลของ ขา้ ราชการน้ที ัง้ ระบบ และได้มกี ารทำการศึกษาเรื่องนี้อย่หู ลายกรณใี นปัจจบุ นั สำหรบั สวัสดิการรกั ษาพยาบาลของพนักงานรัฐวิสาหกิจนั้น โดยหลกั การแล้วได้ เลยี นแบบทำนองเดยี วกับสวสั ดกิ ารรกั ษาพยาบาลของขา้ ราชการเกือบทง้ั หมด โดยรัฐวสิ าหกจิ แต่ละแห่งนี้ อำนาจออกระเบียบกำหนดวัตถุประสงค์ ขอบเขต เง่ือนไข และสทิ ธิประโยชน์ครอบคลมุ ของสวัสดกิ ารนด้ี ว้ ย ตนเอง ดงั นั้น แม้ว่าสาระสำคัญโดยหลักการแล้วจะไมแ่ ตกตา่ งกัน แต่กม็ ีข้อที่แตกต่างกันไปบ้างในรายละเอยี ด และวิธีปฏิบัติ โดยเฉพาะในรัฐวสิ าหกิจทม่ี สี ถานพยาบาลหรือโรงพยาบาลของตนให้บรกิ ารอยดู่ ว้ ย อยา่ งไรก็ดี สวัสดกิ ารรักษาพยาบาลที่รฐั วิสาหกจิ แตล่ ะแห่งจดั ใหแ้ กพ่ นักงานของตนนน้ั ไม่ปรากฏว่ามีแหง่ ใดจดั ให้ด้อยไป กว่าสวัสดกิ ารรกั ษาพยาบาลของขา้ ราชการเลย 2. สาระสำคัญของสวัสดกิ ารรกั ษาพยาบาลของข้าราชการ ในปัจจบุ นั สวัสดิการรักษาพยาบาลของขา้ ราชการตามกฎหมายครอบคลมุ ถึง ข้าราชการประจำ ลูกจา้ งประจำ ข้าราชการบำนาญ และทหารกองหนนุ มีเบีย้ หวดั รวมทั้งคูส่ มรสบตุ รโดยชอบ ด้วยกฎหมายไม่เกิน 3 คน และบิดามารดาด้วย สวสั ดกิ ารนีม้ ขี อบข่ายถึงการจ่ายเงนิ สวัสดิการรกั ษาพยาบาลเปน็ 2 กรณี คอื ก. การรักษาพยาบาล สำหรับการเข้ารับการรักษาประเภทผูป้ ่วยในในสถานพยาบาลของทางราชการ เบิกค่ารักษาพยาบาลได้เต็มจำนวนตามที่จ่ายจรงิ ยกเว้น (1) ค่าอวัยวะเทยี มและอุปกรณใ์ นการบำบัดรักษา โรค รวมทง้ั คา่ ซ่อมแซม ให้เบิกไดเ้ ฉพาะเท่าทีก่ ระทรวงการคลงั กำหนด (2) ค่าห้องและค่าอาหารให้เบิกได้ เท่าทก่ี ระทรวงการคลงั กำหนด ซง่ึ ปจั จุบนั (ต้งั แต่ 1 เมษายน พ.ศ. 2535 กำหนดให้เบิกได้ไมเ่ กินวนั ละ 600 บาท) สำหรับการเขา้ รบั การรักษาประเภทผ้ปู ว่ ยในในสถานพยาบาลเอกชน (เฉพาะทกี่ ำหนด) ใหเ้ บกิ ได้ คร่งึ หน่ึงของทจ่ี า่ ยจริง แต่ตอ้ งไมเ่ กนิ 3,000 บาท สำหรบั ระยะเวลาภายใน 30 วันนับแต่วันทีเ่ ข้ารบั การ รักษาพยาบาล ถา้ เกิน 30 วันใหเ้ บกิ ได้คร่งึ หน่ึงของที่จา่ ยจริง แตต่ อ้ งไม่เกินวันละ 100 บาท และถ้าเขา้ รบั การ รกั ษาหลายคร้งั โดยมีระยะเวลาหา่ งกันไมเ่ กนิ 15 วนั กใ็ ห้นบั ระยะเวลาของทุกครั้งรวมเข้าด้วยกนั ยกเวน้ แต่ กรณอี ุบัติเหตุหรือมคี วามจำเปน็ รบี ดว่ นซึง่ หากไมไ่ ด้รบั การรักษาในทนั ทีอาจเปน็ อันตรายตอ่ ชวี ติ เมอื่ เข้ารบั การรกั ษาประเภทผู้ป่วยในในสถานพยาบาลเอกชนก็ใหเ้ บิกจา่ ยไดเ้ หมือนสถานพยาบาลของทางราชการ สว่ น ค่าอวยั วะเทียมและอปุ กรณใ์ นการบำบดั รกั ษาโรครวมท้ังค่าซ่อมแซม ค่าห้องและคา่ อาหารใหเ้ บิกไดต้ าม เกณฑเ์ ดยี วกบั การเขา้ รับการรกั ษาในสถานพยาบาลของการราชการ ข. การตรวจสุขภาพประจำปี

126 สำหรบั เฉพาะข้าราชการ ลกู จ้างประจำ และขา้ ราชการบำนาญ (ไมร่ วมครอบครัว และบพุ การี) ต้องเข้ารบั การตรวจสขุ ภาพในสถานพยาบาลของทางราชการ และเบิกไดต้ ามอัตราท่ี กระทรวงการคลงั กำหนด ในการเบิกจ่ายในกรณผี ู้ป่วยนอกในสถานพยาบาลของทางราชการ และในกรณีผู้ปว่ ย ในในสถานพยาบาลเอกชน ใหผ้ ู้ปว่ ยจ่ายเงนิ ไปก่อนแลว้ เบิกคืนภายหลงั โดยผ่านกรมตน้ สังกัด ส่วนการเบิกจา่ ย ในกรณผี ้ปู ่วยในในสถานพยาบาลของทางราชการ ให้มีใบรับรองของผบู้ ังคับบญั ชาแสดงต่อสถานพยาบาล แล้วสถานพยาบาลเป็นผู้เบิกกับกรมบัญชีกลางหรอื คลงั จังหวัดแลว้ แต่กรณี กลา่ วไดว้ ่าเปน็ หลักประกันทีใ่ ห้ การคุม้ ครองดา้ นสขุ ภาพอนามัยทด่ี ี และกว้างขวางมากที่สุด เมอื่ เปรียบเทยี บกบั หลกั ประกนั อืน่ ๆ ในปจั จุบัน 8.5.4 หลกั ประกนั สขุ ภาพถ้วนหนา้ ความหมายของหลักประกนั สขุ ภาพถว้ นหน้า หลักประกนั สุขภาพถว้ นหนา้ หมายถงึ สิทธิของประชาชนไทยทุกคนทีจ่ ะไดร้ บั บริการ สุขภาพที่มีมาตรฐานอย่างเสมอหนา้ ดว้ ยเกียรตแิ ละศักด์ิศรีท่เี ท่าเทยี มกัน โดยทีภ่ าระด้านคา่ ใชจ้ ่ายในการใช้ บริการไม่เปน็ อปุ สรรคท่ีประชาชนจะไดร้ บั สทิ ธิน้นั หลักประกนั สุขภาพถ้วนหน้า จงึ ไมใ่ ชส่ ่ิงต่อไปน้ี 1. ไมใ่ ช่ “บรกิ ารสงเคราะห์” “บรกิ ารก่ึงสงเคราะห์” “บรกิ ารราคาถูก” หรือ “บริการที่ เพยี งพอสำหรับการแกป้ ัญหาสขุ ภาพแบบเฉพาะหน้า” เทา่ นน้ั 2. ไม่ใชบ่ รกิ ารทต่ี อ้ งมกี ารสมัครจึงจะไดร้ บั หากจำต้องเป็นสิทธิตามกฎหมายของประชาชน ไทยทุกคน 3. ไมใ่ ชก่ ารท่มุ งบประมาณไปท่ีกระทรวงใดกระทรวงหน่งึ โดยไม่มีการประกนั สทิ ธขิ อง ประชาชน ดงั นนั้ หลกั ประกันสุขภาพถว้ นหน้าเป็นองคป์ ระกอบสำคญั อนั หน่ึงของระบบสุขภาพของ ประเทศ ความจำเปน็ ทต่ี อ้ งมีหลกั ประกันสขุ ภาพถว้ นหนา้ 1. รฐั ธรรมนญู แหง่ ราชอาณาจักไทย พ.ศ. 2540 มาตรา 52 กำหนดวา่ “บุคคลย่อมมสี ทิ ธิ เสมอกนั ในการได้รบั บรกิ ารสาธารณสุขท่ไี ด้มาตรฐาน… ตามที่กฎหมายกำหนด” ซึง่ ยังไม่มีกฎหมายใดกำหนด ว่าประชาชนจะได้รบั สิทธเิ สมอกันดังทรี่ ฐั ธรรมนญู ระบุไวแ้ ต่อยา่ งใด 2. เมอื่ เจบ็ ป่วยประชาชนส่วนใหญไ่ ดร้ ับความเดอื ดร้อนดา้ นค่าใชจ้ ่ายจนอาจเปน็ เหตใุ ห้ไม่ สามารถเขา้ ถงึ บรกิ ารสุขภาพที่จำเปน็ มีประชาชนอย่างน้อยร้อยละ 30.0 ของประเทศท่ีต้องรับภาระคา่ ใช้จ่าย ค่ารกั ษาพยาบาลทั้งหมดเอง ครอบครัวไทยราวรอ้ ยละ 60.0 เคยประสบความเดอื ดร้อนทางการเงินในคราว ท่เี จบ็ ปว่ ยหนัก (และในบางกรณี คา่ รกั ษาพยาบาลทำใหเ้ กิดภาระหนส้ี นิ เกินกวา่ ท่ีจะแบกรับได้)

127 3. ประชาชนไทยจำนวนถงึ 20 ลา้ นคนไม่อยใู่ นการดแู ลของระบบหลักประกันใด ๆ เลย ส่วนประชาชนอกี 23 ล้านคนได้รับการดูแลด้วยระบบสงเคราะห์ ซ่งึ ไม่มีหลักประกนั ใดท่ีคุม้ ครองให้ไดร้ บั บรกิ ารทีม่ ีคุณภาพมาตรฐานเดยี วกนั 4. ประชาชนในระบบสวัสดิการสุขภาพทั้ง 5 ระบบ (รวมถึงระบบสงเคราะห์) ไดร้ บั บริการท่ี เหล่อื มลำ้ หลายคนไมพ่ อใจ ประชาชนสว่ นใหญท่ ม่ี ใิ ช่ข้าราชการ ผ้มู ีประกนั สังคม หรือผมู้ ีฐานะดีพอจะจ่ายค่า รกั ษาพยาบาลได้ รสู้ ึกดอ้ ยศักดศิ์ รีเม่อื เปรียบเทียบกับกลมุ่ ที่มีโอกาสดีกวา่ ซึ่งมจี ำนวนเพียงร้อยละ 20.0 ของ ประชาชนท้งั ประเทศ 5. ตลาดเสรีของบริการสขุ ภาพขาดประสทิ ธภิ าพ เนื่องจากประชาชน (ผบู้ ริโภค) ขาดข้อมูล และความเขา้ ใจเพียงพอที่จะเลอื กซ้ือบรกิ ารได้อยา่ งสมเหตุสมผล อกี ทงั้ ยังขาดอำนาจต่อรอง จึงเปน็ การยาก ยงิ่ ที่ประชาชนแตล่ ะคนจะรับภาระในการเลือกซื้อบรกิ ารสขุ ภาพโดยไม่มกี ารจดั ระบบท่ีรดั กมุ เพยี งพอ ยิ่งถ้า ประชาชนตอ้ งการการประกันสุขภาพ ข้อบกพร่องของกลไกตลาดจะย่งิ ประจกั ษช์ ัดเจนขึ้น ดงั จะเห็นไดจ้ าก บทบาทท่ีคอ่ นขา้ งจำกัดของธุรกิจประกันสุขภาพของเอกชนในประเทศไทย 6. แม้การเพ่ิมรายไดแ้ กป่ ระชาชนจะทำได้ยาก แต่การสร้างหลกั ประกันสุขภาพถว้ นหนา้ สามารถลดรายจา่ ยท่ีอาจทำใหบ้ ุคคลสน้ิ เนอื้ ประดาตัว และเป็นรายจ่ายท่ปี ระชาชนทกุ คนมโี อกาสเสี่ยงท่ี จะตอ้ งประสบ หลักประกันสุขภาพถ้วนหนา้ จึงมีผลสำคัญต่อการยกระดับความสามารถของประเทศในการ แกไ้ ขปัญหาความยากจน วัตถุประสงคข์ องหลักประกันสขุ ภาพถ้วนหนา้ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้ามีวัตถุประสงค์หลักในการดำเนินงาน ดงั นี้ 1. ความเสมอภาค (Equity) นอกจากความเสมอภาคในแง่สทิ ธิตามกฎหมายแล้ว ความเสมอภาคยังรวมถึงการ กระจายภาระด้านค่าใช้จ่ายในลักษณะก้าวหนา้ และเป็นธรรม และการเขา้ ถึงบริการท่ีได้คุณภาพมาตรฐาน เพียงพออยา่ งเสมอกนั 2. ประสทิ ธภิ าพ (Efficiency) หมายถึง ระบบท่ใี ชท้ รัพยากรอยา่ งประหยัดคมุ้ คา่ ท่ีสุด โดยใช้ระบบการบริการจดั การท่ี เครง่ ครัด และเน้นบรกิ ารผา่ นเครือข่ายสถานบริการปฐมภูมิ (Primary care networks) ซ่งึ เปน็ บรกิ ารทสี่ ร้าง ผลลพั ธ์ดา้ นสุขภาพด้วยต้นทุนตำ่ 3. ทางเลือกในการรบั บรกิ าร (Choice) ซงึ่ ประชาชนควรมีสิทธเิ ลอื กใช้บรกิ ารทห่ี ลากหลายจากผู้ใหบ้ รกิ ารประเภทต่าง ๆ รวมถึง สถานบริการของภาคเอกชน สามารถเขา้ ถงึ งา่ ย และเลือกได้อย่างมปี ระสทิ ธิภาพ 4. การ “สรา้ ง” ให้มสี ขุ ภาพดีถ้วนหน้า

128 ระบบหลักประกนั สุขภาพถ้วนหนา้ มุ่งสู่การสร้างสขุ ภาพดี ไม่เพียงแค่คมุ้ ครองคา่ ใช้จ่ายใน การรกั ษาพยาบาลเทา่ นนั้ โดยเนน้ สว่ นทเ่ี ป็นบริการสขุ ภาพสว่ นบุคคล (Personal healthcare) ทเี่ ป็นบรกิ าร ส่งเสริมสขุ ภาพและป้องกนั ภยั ต่อสุขภาพดว้ ย การบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพถว้ นหนา้ การจัดระบบหลักประกนั สุขภาพถว้ นหนา้ ขนึ้ เปน็ ผลสำเร็จในหลายประเทศนัน้ แม้จะมี รูปแบบแตกต่างกันบ้างในรายละเอียด แต่คณุ ลักษณะท่ีคลา้ ยคลงึ กนั ของทุกประเทศก็คือ การจัดระบบควบคมุ ตลาด (Market regulation) กล่าวคือ ทุกประเทศไม่ปลอ่ ยให้ตลาดบรกิ ารสุขภาพทำงานโดยเสรีเพราะจะเกิด ภาวะตลาดล้มเหลว (Market failure) ขณะเดยี วกันก็เปิดโอกาสให้กลไกตลาดเขา้ มารว่ มกระตุ้นการแขง่ ขนั ของผใู้ หบ้ ริการหลายประเภททั้งภาครฐั และภาคเอกชน หลกั สำคญั ของระบบบรหิ ารจัดการคือ การแยกความสมั พันธ์เชิงผลประโยชนร์ ะหว่างผซู้ อื้ บริการออกจากผู้ใหบ้ รกิ าร (Purchaser-provider split) โดยรฐั มักทำหนา้ ที่ผู้ซื้อบริการรายใหญเ่ พื่อควบคุม ตลาดผ่านพลังซื้อ รปู ธรรมหนง่ึ คือ “การจัดตั้งกองทนุ หลักประกนั สขุ ภาพแห่งชาติ” ขน้ึ โดยกองทุนหลักประกันสุขภาพแหง่ ชาตนิ ้ี จำเปน็ ต้องแยกขาดออกจากกระทรวง หรือสว่ น ราชการทเ่ี ป็นเจา้ ของสถานพยาบาล เพือ่ ตดั ความสมั พันธ์เชิงผลประโยชน์ และเพื่อให้กองทนุ สามารถรกั ษา ผลประโยชนข์ องประชาชนดว้ ยการต่อรองกับผใู้ ห้บรกิ ารทุกประเภทอย่างเปน็ ธรรม ในทางปฏบิ ตั ิ กองทนุ หลักประกนั สุขภาพแหง่ ชาตคิ วรใกล้ชิดประชาชนพอสมควร จงึ ควร กระจายการบรหิ ารกองทุนไปตามพนื้ ท่ตี า่ ง ๆ ในขนาดของพื้นท่ีทีเ่ หมาะสม โดยอาจมขี อบเขตครอบคลุม ประชากร 3-6 ล้านคน จึงจะก่อให้เกิดประสทิ ธิภาพการบริหารสงู สดุ อาจเรียกหนว่ ยบริหารดงั กล่าวว่า “สำนกั งานหลักประกนั สุขภาพระดบั พน้ื ที่” ซงึ่ มีจำนวน 10-20 แห่งท่วั ประเทศ 8.5.5 การจัดการระบบประกันสุขภาพถ้วนหนา้ ขององคก์ รปกครองส่วนท้องถ่นิ ความเปน็ มา พระราชบญั ญัติหลักประกันสุขภาพแหง่ ชาติ พ.ศ. 2545 มาตรา 13(3) มาตรา 18(8) มาตรา 47 และมาตรา 48(4)ได้กำหนดให้องค์กรปกครองส่วนทอ้ งถ่นิ สนับสนุน และกำหนดหลักเกณฑใ์ ห้องค์กร ชุมชนองค์กรเอกชน และภาคเอกชนที่ไม่มีวตั ถปุ ระสงค์เพื่อแสวงหากำไร ให้สามารถดำเนนิ งานและบรหิ าร จดั การเงนิ ทุนในระดับท้องถิ่นหรือพ้นื ที่ได้ตามความพร้อม ความเหมาะสม และความต้องการ โดยส่งเสรมิ กระบวนการมสี ว่ นร่วมเพ่อื สร้างหลกั ประกันสขุ ภาพแห่งชาตใิ หแ้ กบ่ ุคคลในพ้นื ท่ี ให้มีคณะกรรมการสนับสนนุ และประสานงานกบั องค์กรปกครองส่วนท้องถ่ิน กำหนดหลักเกณฑเ์ พ่ือให้องค์กรดงั กลา่ วเปน็ ผูด้ ำเนนิ งาน และบริหารจัดการระบบหลกั ประกันสขุ ภาพในระดบั ท้องถ่ินหรอื พืน้ ที่ โดยให้ไดร้ บั ค่าใช้จ่ายจากกองทุน โดย เน้นเรอื่ งการแพทยฉ์ ุกเฉนิ การสร้างเสรมิ สขุ ภาพ การป้องกันโรค และการฟืน้ ฟูสมรรถภาพท่จี ำเปน็ ต่อสขุ ภาพ การดำรงชีวิต ตลอดจนส่งเสริมให้กล่มุ แม่และเด็ก กลุ่มผู้สูงอายุ ผูป้ ระกอบอาชีพท่ีมีความเสย่ี ง กลุ่มคน

129 พกิ ารและกลมุ่ ผูด้ ้อยโอกาส และกลุม่ ผู้ป่วยโรคเร้อื รงั ทอ่ี ยู่ในเขตพ้ืนที่ ให้มสี วสั ดกิ ารชุมชนรองรับ และ สามารถเขา้ ถึงบรกิ ารสาธารณสขุ ได้อย่างทวั่ ถงึ โดยการบริหารจดั การอยา่ งมีส่วนร่วมของบุคคลในพ้ืนท่ี วัตถุประสงค์ของกองทนุ หลักประกันสุขภาพในระดับพืน้ ที่ 1. เพือ่ สนบั สนุนและสง่ เสรมิ การจัดบริการสาธารณสขุ ของหนว่ ยบริการหรอื สถานบรกิ ารอน่ื รวมทง้ั สถานบริการทางเลือก โดยเนน้ เร่อื งการสร้างเสรมิ สุขภาพ การป้องกันโรค และการฟน้ื ฟูสมรรถภาพท่ี จำเป็นต่อสุขภาพและการดำรงชีวติ 2. เพื่อสง่ เสริมให้กลุม่ แม่และเด็ก กลุม่ ผสู้ ูงอายุ กลุ่มผู้พิการ และกล่มุ ผู้ประกอบอาชีพที่มี ความเสย่ี ง และกลุ่มผู้ปว่ ยเรอ้ื รงั ท่ีอยใู่ นเขตพ้ืนท่ี สามารถเข้าถงึ บรกิ ารสาธารณสุขในด้านการสรา้ งเสรมิ สขุ ภาพ การป้องกนั โรคและการฟนื้ ฟสู มรรถภาพ ได้อยา่ งท่ัวถึง และมีประสิทธภิ าพ อยา่ งน้อยตามประเภท และขอบเขตของบรกิ ารสาธารณสุขท่ีคณะกรรมการหลกั ประกนั สขุ ภาพกำหนด 3. เพื่อให้เกดิ การพัฒนาสุขภาพของคนในทอ้ งถิ่นหรือพนื้ ที่ โดยการบรหิ ารจดั การอย่างมีสว่ น รว่ มของบุคคลในท้องถิ่นหรอื พน้ื ท่ี ภาพประกอบท่ี 8.2 แสดงแหลง่ ท่ีมาของเงนิ ท่ีใชใ้ นกองทุนหลักประกนั สขุ ภาพในระดับพ้ืนท่ี ปญั หาและอปุ สรรคในการดำเนินงานกองทนุ สุขภาพตำบล จากการดำเนนิ งานของกองทุนหลกั ประกันสุขภาพในระดบั พื้นท่ี ท่ีผ่านมาน้นั พบปัญหาและ อปุ สรรคในการดำเนินงานกองทนุ สขุ ภาพตำบล ดงั นี้

130 1. การดำเนนิ งานของคณะกรรมการระดับจังหวัด ซึ่งมาจากหลากหลายหน่วยงาน และทกุ ท่านมภี าระงานค่อนข้างมาก ส่งผลใหก้ จิ กรรมการสนบั สนุนตดิ ตามและประเมนิ ผลการดำเนินงานกองทุนใน พ้นื ทีน่ ัน้ ขาดการมีสว่ นร่วมอย่างตอ่ เนื่อง คณะกรรมการบางทา่ นเข้าร่วมเพยี ง 1 ครง้ั จากกิจกรรมทงั้ หมด 8 คร้ัง ดงั นั้น จงึ ควรพัฒนาการทำงานของคณะกรรมการ เช่น พัฒนาองค์ความรู้ บทบาทหนา้ ทขี่ อง คณะกรรมการในแต่ละภาคส่วน เป็นตน้ 2. การประสานงานกบั สำนักงานหลักประกันสุขภาพแหง่ ชาติ (เขตพื้นท่ี) ในบางครัง้ พบ ปัญหาการข้ามขน้ั ตอนในการประสานงาน เช่น ส่งหนังสอื เชญิ เจา้ หน้าทส่ี าธารณสขุ ระดับอำเภอโดยตรงซึ่ง ไม่ได้ผา่ นในระดับจงั หวัด (สำนักงานสาธารณสุขจงั หวัด) ก่อน เป็นตน้ 3. การนำข้อมลู สรปุ ผลการติดตามงานไปใชเ้ พื่อการพฒั นาและป้องกนั ปญั หา ตามท่ี สำนกั งานหลกั ประกนั สุขภาพแหง่ ชาติ สาขาเขตพนื้ ที่ ไดม้ อบภารกจิ ในการตดิ ตาม สนบั สนุนการดำเนินงาน กองทุนฯ และพัฒนาศักยภาพคณะกรรมการบริหารกองทุน โดยสนบั สนนุ งบประมาณในการดำเนินงาน และ ใหจ้ งั หวดั สรุปผลการดำเนินงาน ปญั หาและอปุ สรรค และรายงานให้ทราบ ท้ังนี้ ปญั หาสว่ นใหญ่ยังไม่ไดร้ บั การแก้ไข เช่น บางกองทุนฯได้รบั งบประมาณรวม 3 ครง้ั แตไ่ ม่มกี ารดำเนินกิจกรรม เป็นปัญหาส่งผลให้ ประชาชนขาดการดูแล และในบางพืน้ ท่ีพบปัญหาการประสานงานระหว่างเจ้าหน้าที่สาธารณสขุ กับองค์การ บรหิ ารส่วนตำบล (อบต.) หรอื เทศบาลตำบล ในเรือ่ งของการจดั ทำแผนงานโครงการ และการเบิก-จ่าย งบประมาณ เม่ือปญั หาขาดการแก้ไข จึงสง่ ผลใหก้ องทนุ ฯ ขอลาออกจากโครงการฯในปี 2552 เป็นตน้ เอกสารอ้างอิง วรพจน์ พรหมสัตยพรต. การบรหิ ารงานสาธารณสขุ ทอ้ งถิ่น. พมิ พค์ รัง้ ที่ 1. กรุงเทพมหานคร: บริษทั ธนา เพรส จำกัด; 2550. วรพจน์ พรหมสัตยพรต. เศรษฐศาสตร์สาธารณสุข. พิมพ์ครั้งท่ี 12. มหาสารคาม: สารคามการพิมพ์ - สาร คามเปเปอร์; 2558. วรพจน์ พรหมสตั ยพรต. ระบบประกนั สขุ ภาพ. พิมพ์คร้ังท่ี 8. มหาสารคาม: สารคามการพิมพ์ - สารคามเป เปอร;์ 2558. Promasatayaprot V., Pongpanich S., Hughes D., and Glangkarn, S. (2009). The Adjustment of the Universal Health Insurance by the Health Policy Strategic Planning and Health Economics in Thailand. Journal of Health Education, January - April 2009; Vol. 32 No. 111 pp. 71-87.

131 Promasatayaprot V., Pongpanich S., Hughes D., and Srithamrongsawat S. (2012). Universal coverage health care reforms of Thailand: researching the role of the local fund health security in local government purchasers in the north-eastern region of Thailand. Journal of Medicine and Medical Sciences, January 2012; Vol. 3(1) pp. 049-059.