บทที่ 8 การจัดบริการระบบสขุ ภาพ อ.ดร.สรุ ชาติ สิทธปิ กรณ์
เนอ้ื หา 1. ความสาคญั ของระบบสุขภาพ 2. หลกั สาคญั และกลยทุ ธก์ ารขับเคลือ่ นระบบสขุ ภาพภาคประชาชน 3. ความสาคญั ของการจดั บริการสุขภาพภายใตก้ ารประกนั สขุ ภาพถว้ นหนา้ 4. การจดั ระบบบริการรองรบั การสรา้ งหลกั ประกันสขุ ภาพถว้ นหนา้ 5. ระบบประกนั สขุ ภาพในประเทศไทย
1. ความสาคญั ของระบบสขุ ภาพ 1.1 ความเปน็ มาและความสาคญั ของ “ระบบสขุ ภาพ (Health System)” - 1986, ประชุมนานาชาติที่ ออตาวา แคนาดา ใหค้ วามสาคัญในเรอื่ งการสง่ เสรมิ สุขภาพ เกดิ กฎบัตรออตตาวา (Ottawa Charter) “ความสมบูรณท์ างรา่ งกาย จิตใจ และสงั คม ปจั เจกบุคคลหรือลกั ษณะเฉพาะของ กล่มุ และความปรารถนาทเี่ กดิ ขนึ้ จรงิ ความตอ้ งการการเปลย่ี นแปลง หรอื การจดั การกบั สภาพแวดลอ้ ม” ประเด็น คือ พัฒนาทักษะของแต่ละคน ผ่านการกระทาทางชุมชนและการ ให้บริการสาธารณสุข ครอบคลุมถึงสภาพแวดล้อม นโยบาย และเกีย่ วขอ้ งกับระบบนิเวศน์
1. ความสาคญั ของระบบสขุ ภาพ 1.1 ความเปน็ มาและความสาคญั ของ “ระบบสขุ ภาพ (Health System)” - 1995, WHO ให้ความหมาย สขุ ภาพ “สภาวะของความสมบูรณท์ างรา่ งกาย จิตใจ และความเป็นอย่ทู ีด่ ใี นสงั คม” มิใช่หมายแตเ่ พียงปราศจากโรค และความอ่อนแอเทา่ น้ัน - 1998, ทปี่ ระชมุ สมชั ชา WHO เพิม่ “Spiritual well-being” “สขุ ภาวะทางจติ วญิ ญาณ” ในคานยิ าม - ประเทศไทย พรบ.สขุ ภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2550 ใชค้ าว่า “สุขภาวะทางปัญญา” แทน “จิตวิญญาณ”
ความหมายของ“สขุ ภาพ (Health)” ในแตล่ ะดา้ น สุขภาวะท่ีสมบูรณ์และเชือ่ มโยงกนั ท้งั 4 มิติ สะทอ้ นความเปน็ องค์รวมอย่างแท้จริงของสขุ ภาพที่ เกอื้ หนนุ คอื 1. สุขภาวะทางกาย การที่มีร่างกายท่สี มบรู ณแ์ ข็งแรง พอเพยี ง มีสง่ิ แวดลอ้ มดี ไมม่ ีอบุ ตั ิภัย 2. สขุ ภาวะทางจติ มีจติ ใจเป็นสุข ผอ่ นคลาย ไมเ่ ครยี ด คล่องแคลว่ เมตตา กรุณา มีสติ มสี มาธิ 3. สุขภาวะทางสงั คม การอย่รู ่วมกนั ด้วยดี ในครอบครวั ในชมุ ชน ในท่ีทางาน ในสงั คม ในโลก ซ่ึงรวมถึงการมีบริการทางสังคมทด่ี ี และมีสันติภาพ 4. สุขภาวะทางปญั ญา (จติ วญิ ญาณ) ความสุขอนั ประเสรฐิ ทเ่ี กิดจากมีจติ ใจสูง เขา้ ถงึ ความจรงิ ท้ังหมด ลดละความเหน็ แก่ตวั มุ่งเข้าถึงสิง่ สูงสดุ ซึ่งหมายถึงพระนิพพาน/พระผู้เปน็ เจ้า/ความดสี ูงสุด สดุ แลว้ แต่ความเช่ือทแี่ ตกตา่ งกนั
1.2 วัตถปุ ระสงค์และโครงสรา้ งของระบบสขุ ภาพ - เพือ่ ทาให้คนเกดิ สขุ ภาวะของคนทง้ั มวล (Health For All) ท้งั สร้าง เสริมสขุ ภาพใหม้ ีสขุ ภาพดี สขุ กาย สุขใจ อยูร่ ว่ มกันดว้ ยสนั ติ และอยู่อย่างไดด้ ลุ ยภาพ กับสงิ่ แวดล้อม มกี ารป้องกันและควบคมุ โรคอยา่ งได้ผล มีระบบบรกิ ารสขุ ภาพท่เี ป็น ธรรม คุณภาพดี และมีประสทิ ธภิ าพ ท้งั นี้โดยการมสี ว่ นรว่ มของทกุ ภาคสว่ นในสังคม (All For Health) ดว้ ย การประสานจัดการทดี่ ี
การตั้งโครงสรา้ งของระบบสขุ ภาพ 1. คนทั้งมวล: บคุ คลและคนในกลมุ่ และองค์กรตา่ ง ๆ เชน่ ครอบครวั เดก็ เยาวชน ผใู้ ชแ้ รงงาน คนพกิ าร ผู้สูงอายุ คนชายขอบ 2. ปจั จัยสขุ ภาพ มหี ลากหลาย ยนี /กรรมพันธ์ุ อาชพี ความมน่ั คงด้านอาหาร และการมอี าหารทส่ี ะอาดปลอดสารพิษ นา้ สะอาด ส่งิ แวดลอ้ มทเ่ี ออ้ื อานวยต่อสขุ ภาพ พฤติกรรมสุขภาพ ความเขม้ แขง็ ของชุมชนทอ้ งถิ่น ความยุตธิ รรม ความปลอดภยั และ สนั ตภิ าพ การมจี ิตใจที่ดี การเรียนรูท้ ีด่ ี และระบบบรกิ ารที่ดี
การตั้งโครงสรา้ งของระบบสขุ ภาพ 3. ระบบบรกิ ารสขุ ภาพ องค์ประกอบและแตล่ ะระบบตอ้ งคานงึ ถึงโครงสร้าง กาลังคน เทคโนโลยที ่ีใช้ ตลอดจนการเงินของระบบ - ระบบสร้างเสรมิ สขุ ภาพ - ระบบปอ้ งกันและควบคมุ โรค - ระบบสขุ ภาพชุมชน - ระบบการแพทยฉ์ กุ เฉิน - ระบบบรรเทาสาธารณภยั และ - ระบบโรงพยาบาล
การต้งั โครงสรา้ งของระบบสขุ ภาพ 4. ระบบสนบั สนนุ - การเงนิ การคลังเพอื่ สุขภาพ - สานักงานหลักประกนั สุขภาพแหง่ ชาติ (สปสช.) - สานักงานกองทุนสนบั สนุนการสรา้ งเสรมิ สขุ ภาพ (สสส.) - ระบบข้อมลู ขา่ วสารและการส่ือสารเพ่ือสุขภาพ - ระบบวชิ าการ และ - ระบบนโยบาย
โครงสรา้ งของระบบสขุ ภาพ (ต่อ) 5. องคก์ รนโยบาย ประกอบด้วยกระทรวงตา่ ง ๆ - องคก์ รปกครองทอ้ งถนิ่ - ภาคประชาสงั คมและสื่อมวลชน - สานักงานคณะกรรมการพฒั นาการเศรษฐกิจและสังคมแหง่ ชาติ - สานักงานคณะกรรมการสขุ ภาพแหง่ ชาติ (สช.) - คณะรฐั มนตรี (ครม.) และรฐั สภา งานสาคญั ประสานองคก์ รนโยบายท้งั หมดให้ไปสนบั สนุนการทาใหเ้ กดิ สขุ ภาพ ของคนทั้งมวล
2. หลักสาคัญและกลยทุ ธก์ ารขบั เคลื่อนระบบสุขภาพภาคประชาชน “ระบบสขุ ภาพภาคประชาชน” การจดั การสขุ ภาพของประชาชนโดยประชาชน ดังนัน้ ในการดาเนนิ งานระบบสุขภาพภาคประชาชน มีหลกั สาคัญ 4 ประการ 1. การปรับความคิดและบทบาท 2. ความร่วมมอื ระหวา่ งพหุภาคี 3. ความร่วมมือจากประชาชนและชุมชน 4. การสร้างความปรารถนาและสรา้ งสะพานสคู่ วามปรารถนารว่ มกนั ของชมุ ชน
2. หลกั สาคญั และกลยทุ ธก์ ารขบั เคลอื่ นระบบสขุ ภาพภาคประชาชน 2.1 การปรบั แนวคดิ และบทบาท - ใหภ้ าคประชาชนไดท้ าดว้ ยตัวเองอยา่ งแทจ้ รงิ ทั้งวางแผน คดิ ตัดสินใจ รวมท้ัง การกาหนดตวั ชว้ี ดั ในการประเมนิ ลดการพงึ่ พาและพ่งึ พงิ ผู้อื่น คน้ หากลั ยาณมิตร ทาวิจัย - เจา้ หนา้ ทเ่ี ปน็ ผแู้ นะนาการวางแผน การจดั อนั ดบั ความสาคญั ของปัญหา การ เตรียมวธิ แี กป้ ญั หาที่ง่าย กระบวนการทงั้ หมดประชาชนเปน็ ผ้คู ิด ทาเอง ตามวธิ ีของ ประชาชนเอง เจ้าหน้าทเ่ี ป็นผ้กู ระต้นุ ใหม้ กี ารใช้ทุนทางสงั คม ทางานเปน็ เครอื ข่าย และ เจา้ หน้าทต่ี อ้ งรู้บทบาทตน รู้วา่ อะไรคือปญั หาของชุมชน สามารถถา่ ยทอดให้ชมุ ชนได้
2. หลกั สาคญั และกลยทุ ธก์ ารขบั เคลอื่ นระบบสขุ ภาพภาคประชาชน 2.2 ความรว่ มมอื ของระบบสขุ ภาพภาคประชาชน - ความร่วมมอื ระหวา่ งพหภุ าคี เปน็ ประชาคม มภี าคอี นื่ เข้ามาร่วมด้วย ทัง้ ภาครัฐ/ เอกชน และ อปท.เขา้ มารว่ ม ใชป้ ระชาชนและชุมชนเปน็ ตัวต้ัง วินิจฉัยปญั หารว่ มกัน แกป้ ัญหาบูรณาการ และพุง่ เป้าของการพัฒนาไปทปี่ ระชาชน - ความรว่ มมอื จากประชาชนและชมุ ชน วิเคราะหป์ ัญหาร่วมกนั กาหนดแนวทางที่ เปน็ ไปไดด้ ว้ ยวธิ ที ่สี อดคลอ้ งกบั วิถชี มุ ชน และจดั ทาแผนชมุ ชน มีการบรหิ ารจดั การโดย คณะกรรมการระดบั พน้ื ท่ที ีไ่ ดม้ าจากการเลอื กตัง้ และทอ้ งถิ่นยอมรบั สร้างแกนนาการ เปลี่ยนแปลงในชมุ ชน ชว่ ยกนั ให้ประชาชนหันมามสี ่วนรว่ มในการดาเนนิ กิจกรรมของชมุ ชน
2. หลกั สาคญั และกลยทุ ธก์ ารขบั เคลอ่ื นระบบสขุ ภาพภาคประชาชน 2.2 ความรว่ มมอื ของระบบสขุ ภาพภาคประชาชน (ต่อ) - การสร้างความปรารถนาและสรา้ งสะพานสคู่ วามปรารถนารว่ มกนั ของชมุ ชน ประชาชนมองเปา้ หมายทศิ ทางเดยี วกัน ปรารถนาร่วมกันของชุมชน ต้องการเห็น ชุมชนเปน็ อยา่ งไร จะไปถึงจดุ หมายอย่างไร แล้วแปลงความปรารถนา/ ความตอ้ งการใหเ้ ปน็ แผนปฏิบัต/ิ เปน็ รปู ธรรมท่ตี อ่ เนอื่ ง วิเคราะห์ข้อมูลและใช้ข้อมลู ร่วมกนั อย่างมีเหตผุ ล มีการคดิ รว่ มกนั แบ่งกนั ไปทาตาม ความถนดั ตามศักยภาพ/ตามบทบาทหนา้ ที่ กลับมาพูดคยุ ซักถาม ทบทวนกระบวนการ และวิธีการท่ีจะสคู่ วามปรารถนาร่วมกนั ชว่ ยเหลอื เกอื้ กูลกัน ภายใต้หลักการและกติกา เดยี วกนั แลกเปล่ียนเรียนรู้รว่ มกัน
2.2 ความรว่ มมอื ของระบบสุขภาพภาคประชาชน กลยุทธท์ จี่ ะขบั เคลอื่ นสูร่ ะบบสขุ ภาพภาคประชาชน ความสาคัญของคา “ของ” ประชาชน “โดย” ประชาชน และ “เพ่อื ” ประชาชน - การพง่ึ ตนเองอย่างย่ังยนื คานึงถึง “การไดล้ งมอื ทาโดยประชาชนและการสรา้ ง ปจั จยั เออื้ จากองค์กรภายนอกชมุ ชน” ดงั น้ี กลยทุ ธท์ ี่ 1 สร้างการมสี ่วนรว่ ม หวั ใจหลกั ของขบวนการภาคประชาชน คือ การมี ส่วนรว่ มแบบหุน้ สว่ น สร้างแกนนาการเปลย่ี นแปลงทั้งภาครฐั และภาคประชาชน เครอื ขา่ ย การทางานแบบพหุภาคี จัดกระบวนการให้เหน็ ความเชือ่ มโยงของปญั หา เข้ามารว่ มคดิ รว่ ม ตัดสนิ ใจ ร่วมทา ร่วมเรียนรู้ และปรบั แนวทางให้เหมาะสมในบรบิ ทต่าง ๆ
2.2 ความรว่ มมอื ของระบบสขุ ภาพภาคประชาชน กลยทุ ธท์ จ่ี ะขบั เคลอื่ นสรู่ ะบบสขุ ภาพภาคประชาชน กลยทุ ธท์ ่ี 2 สร้างกระบวนการเรยี นรู้ มุง่ เน้นในการจดั การความรูท้ ี่เกดิ ขึน้ แสวงหาองคค์ วามรู้ จัดกระบวนการเรยี นรู้แบบ มสี ่วนรว่ ม นาความรู้ไปใชป้ ระโยชน์ในการพัฒนา สร้างความสมดุลระหวา่ งการเรียนรูแ้ ละ การปฏบิ ตั ิ เปิดโอกาสใหม้ ีความเสมอภาคในการรับร้ขู ่าวสาร ตลอดจนการพฒั นาการเรยี นรู้ ตลอดชวี ิตที่มมี ติ เิ ชิงสังคม เพือ่ ใหเ้ กดิ จิตสานกึ รว่ มในการพัฒนาสขุ ภาพภาคประชาชน เพ่อื พัฒนาไปส่วู ัฒนธรรมสขุ ภาพของชมุ ชน โดยใชภ้ ูมปิ ญั ญาทอ้ งถ่นิ เขา้ รว่ มในขบวนการ ประชาคมทง้ั ในระดับสังคมและทอ้ งถน่ิ
2.2 ความรว่ มมอื ของระบบสขุ ภาพภาคประชาชน กลยทุ ธ์ทจ่ี ะขบั เคลอื่ นสรู่ ะบบสุขภาพภาคประชาชน กลยทุ ธท์ ี่ 3 การเคลอ่ื นไหวทางสงั คม ทาใหเ้ กดิ ความรสู้ กึ รว่ มและกระแสสงั คม ปจั จบุ ันกระแสสังคม มีพลังต่อความ เปลีย่ นแปลงสูงมาก กลยทุ ธ์นม้ี ที ิศทางม่งุ ไปในเรือ่ งการรวมพลงั สร้างสรรค์จากทกุ ภาคสว่ น อย่างจรงิ จงั จนถงึ ขัน้ เกดิ กระแสในสงั คม/อาจนาไปสู่นโยบายสาธารณะในระดบั ตา่ ง ๆ จะ นาไปสกู่ ารสร้างจิตสานกึ คา่ นิยม และพฤติกรรมสขุ ภาพท่ีเหมาะสม
2.2 ความรว่ มมอื ของระบบสขุ ภาพภาคประชาชน กลยทุ ธท์ จ่ี ะขบั เคลอื่ นสรู่ ะบบสุขภาพภาคประชาชน กลยุทธท์ ี่ 4 การสือ่ สารเพอื่ ประชาชน - มุ่งการนาระบบสขุ ภาพภาคประชาชนท้ังในแง่แนวคิด กระบวนการ ผลงาน สู่ การเผยแพรส่ อื่ สารท่หี ลากหลาย สรา้ งเครอื ข่ายสอ่ื มวลชนและเครือขา่ ยทมี ข่าวสขุ ภาพของ หน่วยงานและองคก์ รต่างๆ เป็นการสอ่ื สารเพอ่ื ปลกุ ระดมประชาชนใหห้ นั มามสี ว่ นรว่ ม ประพฤตปิ ฏบิ ตั ติ นในการดแู ลสขุ ภาพตนเองกอ่ นไปหาหมอ ในลักษณะ “ไมป่ ว่ ย เปน็ การ ช่วยชาติ” - สร้างให้เกิดการรบั รู้/รสู้ กึ ว่าตนเองมสี ่วนได้สว่ นเสยี กับการเจบ็ ปว่ ยและค่าใชจ้ า่ ย ทร่ี ฐั จะนามาจ่ายชดเชยในระบบบรกิ ารตามนโยบายหลักประกนั สุขภาพถ้วนหน้าล้วนแล้วแต่ เป็นเงนิ ภาษีของราษฎรท้ังส้นิ
3. ความสาคญั ของการจดั บรกิ ารสขุ ภาพภายใต้การประกันสขุ ภาพถ้วนหนา้ 3.1 ระดบั หลกั ประกนั ของระบบสขุ ภาพ รฐั ควรใหค้ วามมั่นใจในการท่จี ะได้อยูใ่ นระบบ สขุ ภาพที่พงึ ปรารถนา ดงั น้ี 1) มีความเสมอภาค (Equity) อย่างเทา่ เทยี มกนั การจดั บรกิ ารสุขภาพคานึงถงึ โอกาสในการเข้าถงึ บริการทเ่ี ปน็ ธรรมกบั ทุกฝา่ ย 2) ประสทิ ธภิ าพ (Efficiency) ความคุ้มค่าของคา่ ใช้จ่าย/ความคมุ้ ทุนเมอ่ื เปรียบเทยี บ กับผลลัพธท์ างสขุ ภาพ คานงึ ถึงภาระทางการเงินที่จาต้องเลอื กใชจ้ ่ายใหเ้ กดิ ผลประโยชนส์ งู สุด 3) คณุ ภาพ (Quality) ไดม้ าตรฐาน เนน้ ใหป้ ระชาชนรบั ประโยชนส์ งู สุด พฒั นาและ ควบคุมคุณภาพ กระจายขอ้ มูลขา่ วสารเก่ยี วกับสุขภาพช่วยใหป้ ระชาชนมีความรู้เพียงพอ
3. ความสาคญั ของการจดั บรกิ ารสุขภาพภายใตก้ ารประกนั สขุ ภาพถว้ นหน้า 3.2 ความคาดหวงั ของสงั คมจากระบบบริการสุขภาพ 1. รฐั ธรรมนญู พ.ศ. 2540 มาตรา 52 แสดงเจตนารมณใ์ หป้ ระชาชนในชาติ ไดร้ ับบริการสขุ ภาพท่ีได้มาตรฐาน สิทธทิ ค่ี วรไดร้ ับเสมอกนั - ได้รับบรกิ ารรักษาพยาบาลจากสถานบริการของรฐั โดยไมเ่ สยี ค่าใช้จ่าย - การบริการสาธารณสุขของรัฐตอ้ งทั่วถงึ และมปี ระสิทธภิ าพ - ส่งเสรมิ ให้องคก์ รปกครองท้องถิน่ และเอกชนเข้ามามสี ว่ นร่วม - การป้องกันและขจดั โรคตดิ ต่ออันตราย ต้องจดั ให้ โดยไม่คิดมูลคา่ และทนั เหตกุ ารณ์ 2. แผนพฒั นาเศรษฐกจิ ฯ ฉบับท่ี 8 เนน้ คนเปน็ ศนู ย์กลางของการพฒั นาทกุ เรอื่ ง
3. ความสาคญั ของการจดั บรกิ ารสขุ ภาพภายใตก้ ารประกนั สุขภาพถว้ นหนา้ 3.2 ความคาดหวงั ของสงั คมจากระบบบรกิ ารสุขภาพ (ต่อ) 3. ความเสมอภาคในการไดร้ บั บรกิ ารสขุ ภาพ ไดร้ บั บรกิ ารตามความจาเป็นดา้ น สุขภาพ เสยี คา่ ใชจ้ า่ ยทจ่ี า่ ยได้ กาหนดมาตรฐาน “บรกิ ารสขุ ภาพทจ่ี าเปน็ ข้ันพ้นื ฐาน” ซ่ึง เป็นการส่งเสรมิ ประสิทธภิ าพของระบบบรกิ ารบริการสขุ ภาพโดยรวม เนือ่ งจากครอบคลมุ เฉพาะบริการท่มี ีประสทิ ธผิ ลตอ่ ต้นทนุ สงู 4. ความเสมอภาคในการไดร้ บั ขอ้ มลู ขา่ วสารทางดา้ นสขุ ภาพ การพัฒนาศักยภาพ ประชาชนในการดแู ลสุขภาพตนเอง สามารถเลอื กใชบ้ ริการสขุ ภาพอย่างเหมาะสม และยัง สามารถตรวจสอบระบบบรกิ ารสขุ ภาพวา่ ตอบสนองความต้องการของประชาชนไดห้ รือไม่
3. ความสาคญั ของการจดั บรกิ ารสุขภาพภายใตก้ ารประกันสขุ ภาพถว้ นหนา้ 3.2 ความคาดหวงั ของสงั คมจากระบบบรกิ ารสขุ ภาพ (ต่อ) 5. บรกิ ารสาธารณสขุ ทมี่ คี ณุ ภาพ เปน็ บรกิ ารสุขภาพแบบองค์รวม คานึงถึงมติ ิ ทางดา้ นสงั คมและวฒั นธรรมของผปู้ ่วย ครอบครวั และชุมชนด้วย 6. เปน็ ระบบบริการสุขภาพ ทมี่ ีประสทิ ธิภาพในการจัดสรรทรพั ยากร 7. ระบบบรกิ ารสขุ ภาพมคี วามโปร่งใสและตรวจสอบได้
4. การจดั ระบบบรกิ ารรองรบั การสรา้ งหลกั ประกนั สขุ ภาพถว้ นหนา้ 4.1 การจดั ระบบบรกิ ารสขุ ภาพ การเปล่ียนแปลงรูปแบบการจดั ระบบบริการเพ่อื รองรับโครงการสรา้ งหลกั ประกนั สุขภาพถว้ นหนา้ ดังน้ี - การจดั ระบบบริการแบบเดมิ ยดึ ตามโครงสร้างการบรหิ ารของกระทรวง สาธารณสุข: สถานีอนามัย ร.พ.ชุมชน ร.พ.ทัว่ ไป/ร.พ.ศนู ย์ บริหารโดย สสจ. และผู้วา่ ราชการจงั หวดั - การจดั บรกิ ารแบบใหม่ จัดให้มีเครือข่ายบริการ มเี ขตรับผิดชอบโดยยดึ ประชากร มีบคุ ลากร และโครงสรา้ งที่เป็นมาตรฐานชัดเจน
หลักการสาคญั ในการจดั ระบบบรกิ ารสขุ ภาพ 1. ทาให้บรกิ ารทมี่ คี ณุ ภาพกระจายอย่างทวั่ ถึง ประชาชนเขา้ ถงึ ได้งา่ ย 2. เออื้ ใหเ้ กดิ ระบบบรกิ ารสขุ ภาพที่มปี ระสทิ ธิภาพ และสง่ ตอ่ บริการแตล่ ะระดับได้ 3. เอ้อื ใหเ้ กิดการบริการท่ีมคี ุณภาพ มาตรฐาน และอยา่ งตอ่ เนอื่ ง 4. เอื้อให้เกิดระบบบริการผสมผสาน/องค์รวม/บรู ณาการ ทุกมิตสิ อดคลอ้ งความตอ้ งการ 5. สรา้ งความรบั ผิดชอบของเครอื ขา่ ยบรกิ าร ตอ่ การดูแลสุขภาพของประชาชนระยะยาว 6. สร้างความรว่ มมอื ในการใหบ้ ริการภาครฐั เอกชน และภาคประชาชน
4.2 ระบบบรกิ ารสขุ ภาพกบั การประกนั คณุ ภาพ - การจัดบรกิ ารสุขภาพตอ้ งครอบคลมุ การสง่ เสรมิ สุขภาพ ป้องกนั โรค รักษา และฟ้นื ฟูสภาพ โดยรวมถึงทง้ั บริการท่ีจัดโดยบคุ ลากรทางด้านสุขภาพ (Professional Care) และบริการท่จี ัดโดยบุคคล ครอบครัว และชุมชน (Non – Professional Care) - การจดั ระบบบริการ เรม่ิ ดว้ ยกาหนดความจาเปน็ ตามสภาพปญั หาทสี่ าคญั ทางดา้ นสขุ ภาพ จากนน้ั ออกแบบระบบบริการสขุ ภาพรวมท้งั การดแู ลทางดา้ นสาธารณสขุ ทเี่ หมาะสม มที ้งั รูปแบบการดูแลตนเอง การจัดบรกิ ารในสถานพยาบาลรูปแบบตา่ ง ๆ เชน่ สถานีอนามยั ศูนยส์ ุขภาพชุมชน คลินกิ โรงพยาบาล
โครงสรา้ งระบบบรกิ ารสขุ ภาพ และระบบสง่ ตอ่ ระบบบริการสขุ ภาพท่ีพึงประสงค์ควรเปน็ ระบบบริการสุขภาพแบบบูรณาการ (Integrated Health Care System) หลักการสาคญั คือ ให้บริการที่ครอบคลุมคณุ ภาพ เชิงสงั คมและเชิงเทคนิคบรกิ ารและครอบคลุมบรกิ ารท่ีจาเปน็ ทง้ั หมด ไมม่ คี วามซ้าซ้อนของ บทบาทสภานพยาบาลในระดบั ต่างๆ และมคี วามเช่ือมโยงระหวา่ งสถานพยาบาลแตล่ ะระดับ - โครงสรา้ งระบบสขุ ภาพมอี งคป์ ระกอบท่สี าคญั ประกอบดว้ ย - บริการปฐมภมู ิ - บริการทตุ ิยภูมิ - บริการตตยิ ภูมิ
4.2 ระบบบรกิ ารสขุ ภาพกบั การประกนั คณุ ภาพ 1. การบรกิ ารปฐมภูมิ (Primary Care) บริการทีอ่ ยใู่ กล้ชดิ ประชาชนและชุมชน มากทีส่ ดุ เนน้ ความครอบคลมุ บริการผสมผสาน ทดั้ ้านการรกั ษา ส่งเสริมสุขภาพ ปอ้ งกนั ควบคมุ โรค ฟนื้ ฟูสภาพ จัดบริการปฐมภูมิในเขตพืน้ ท่ชี นบท สถานีอนามัย
4.2 ระบบบรกิ ารสขุ ภาพกบั การประกนั คณุ ภาพ 2. การบริการทตุ ยิ ภมู ิ (Secondary Care) เปน็ บริการทใ่ี ชเ้ ทคโนโลยีทาง การแพทยใ์ นระดบั ท่สี ูงข้นึ เน้นการบรกิ ารรกั ษาพยาบาลโรคทย่ี าก ซบั ซอ้ นมากขนึ้ ไดแ้ ก่ โรงพยาบาลชมุ ชนในระดับอาเภอ โรงพยาบาลท่ัวไปในระดบั จังหวัด
4.2 ระบบบรกิ ารสุขภาพกบั การประกนั คณุ ภาพ 3. การบรกิ ารตตยิ ภมู ิ และศนู ยก์ ารแพทยเ์ ฉพาะทาง (Tertiary Care and Excellent Center) บริการใชเ้ ทคโนโลยที างการแพทย์ข้ันสูง มคี วาม สลบั ซับซอ้ นมาก มีบคุ ลากรทางการแพทย์ในสาขาเฉพาะทาง รพ.ศูนย์ สงั กดั กระทรวง สาธารณสุข สถาบันเฉพาะทางตา่ งๆ/ รพ.ในโรงเรียนแพทย์ สังกดั มหาวิทยาลยั
(94) ( 200,000-2M.) (724) (10,000-100,000) (9,770) (1,000-10,000) (80,000) SELF CARE
5. ระบบประกนั สุขภาพในประเทศไทย 5.1 การประกนั สขุ ภาพตามนยั ของกฎหมายประกนั สงั คม - ความเปน็ มา - พ.ศ. 2495 คณะกรรมการสงั คมสงเคราะหแ์ หง่ ชาติ รัฐบาลจอมพล ป. พิบลู สงคราม เสนอใหน้ าระบบประกนั สงั คมมาใชใ้ นประเทศไทย - กฎหมายประกนั สงั คมฉบับแรกประกาศใช้ 9 กมุ ภาพนั ธ์ 2497 คอื พรบ. ประกนั สงั คม และพรบ.การจดั ต้งั กรมประกันสงั คม สงั กดั กระทรวงการคลงั - มีการคดั คา้ นจากหลายกลมุ่ ธรุ กจิ ชะลอประกาศบังคบั ใช้
5 ระบบประกนั สขุ ภาพในประเทศไทย 1. การประกนั สุขภาพตามนยั ของกฎหมายประกนั สงั คม • หลกั การทั่วไปและสาระสาคญั การประกันสุขภาพ ระบบประกนั สงั คมเป็นระบบบงั คบั - แนวความคิด - การเฉลย่ี ความเส่ยี งตอ่ การเจบ็ ป่วย - การเฉล่ียความรบั ผดิ ชอบในระหว่างกลมุ่ ผเู้ อาประกัน มุ่งหมายให้การคุ้มครองทุกประเภทของการเจบ็ ปว่ ย และให้ผทู้ ไ่ี ดร้ บั การคุม้ ครองสามารถเข้าถงึ บริการดา้ นสขุ ภาพอนามัยได้เมื่อจาเป็น โดยไมค่ านึงถงึ ความ แตกตา่ งในฐานะทางเศรษฐกิจและสังคม
หน่วยย่อยท่ี 1.1 หลกั ประกนั และการคมุ้ ครองในเชงิ บงั คบั (ตามกฎหมาย) การประกนั สขุ ภาพตามนยั ของกฎหมายประกนั สงั คม 1. ความเปน็ มา รัฐบาลของ จอมพล ป. พบิ ูลสงคราม ได้เสนอใหน้ าระบบประกนั สงั คมมา ใช้ในประเทศไทย พ.ศ. 2495 - พระราชบญั ญตั ิประกนั สงั คม และพระราชบญั ญตั ิการจดั ตั้งกรมประกันสังคม ประกาศใชก้ ฎหมายประกนั สงั คมฉบับแรกประกาศ 9 กุมภาพนั ธ์ 2497 (ชะลอไว)้ - 2507, 2522 ร่าง พรบ. ประกันสังคม - 2525 เสนอใหพ้ จิ ารณา กองทุนเงินทดแทน (นอกเหนอื จากการทางาน (2517 ทดแทนเฉพาะในการทางาน)
การประกนั สุขภาพตามนยั ของกฎหมายประกนั สงั คม 1. ความเปน็ มา (ต่อ) - 2528 จัดต้งั กองทุนสขุ ภาพคุ้มครองผใู้ ชแ้ รงงานดา้ นเจ็บปว่ ยและ อบุ ัติเหตุนอกจากการทางานปกติ (เจบ็ ป่วยนอกงาน) - 2529 หลกั การสาคญั ดังนี้ 1. เหตขุ องการเฉลย่ี ความรบั ผดิ ชอบและเฉลยี่ ความเสีย่ ง การเจ็บปว่ ย และอบุ ตั ิเหตนุ อกงาน ครอบคลมุ ทง้ั ลกู จา้ งภาคเอกชน ข้าราชการ และ พนกั งานรฐั วิสาหกิจ 2. เก็บเงนิ สมทบเพอ่ื จัดตง้ั เปน็ กองทนุ นายจา้ งและลูกจา้ ง 1.5% ของคา่ จ้าง
การประกนั สขุ ภาพตามนยั ของกฎหมายประกนั สงั คม 3. การเงนิ ของกองทนุ สขุ ภาพ ใช้ระบบควบคมุ เชน่ เดยี วกบั การเงินของ กองทุนเงนิ ทดแทน ซึ่งมคี ณะกรรมการแพทยท์ าความตกลงกบั โรงพยาบาล กาหนดมาตรฐานค่ารกั ษาและคา่ ธรรมเนียมแพทย์ และมกี ารตรวจสอบบัญชี 4. กองทนุ สขุ ภาพทเี่ สนอเปน็ การแบง่ กลมุ่ เปา้ หมาย เฉพาะกล่มุ ลูกจ้างที่มี รายไดป้ ระจา ออกจากกล่มุ ผู้ใช้บริการบัตรสขุ ภาพของกระทรวงสาธารณสขุ 5. การประกอบการใดทใี่ หส้ วสั ดกิ ารแกผ่ ใู้ ชแ้ รงงานดอี ยูแ่ ลว้ ทาข้อตกลง ต่างหาก เพือ่ ประกนั ว่าผู้ใชแ้ รงงานจะยังได้รบั ประสิทธปิ ระโยชนท์ ดแทนไม่ น้อยกวา่ เดมิ
1.1 หลกั ประกนั และการคมุ้ ครองในเชงิ บงั คบั (ตามกฎหมาย) ระบบประกนั สังคมเปน็ ระบบการประกนั ในวงกวา้ งทคี่ รอบคลุมการประกนั หรอื การคุ้มครองหลาย ๆ ประเด็นท่มี ผี ลกระทบทางสงั คมโดยรวม ตามนยั ของ พระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533 รวมถึงการประกันหรือการใหค้ วามคุม้ ครอง ใหม้ ีการจดั ตง้ั กองทนุ ใหม่ 7 โครงการ 1) การประกันการเจบ็ ปว่ ยหรอื อบุ ตั ิเหตอุ นั มิใชเ่ นื่องมาจากการทางาน 2) การประกันการคลอดบตุ ร มผี ล 3) การประกันการทุพพลภาพ ทนั ที 4) การประกนั การเสียชีวติ 2534 5) การประกนั การสงเคราะห์บตุ ร 6) การประกันชราภาพ 7) การประกนั การว่างงาน http://www.sso.go.th/wpr/category.jsp?lang=th&cat=772
2. หลกั การทว่ั ไปและสาระสาคญั ของการประกนั สขุ ภาพในระบบประกนั สังคม • การดาเนนิ การกองทุนประกนั การเจบ็ ปว่ ยนอกงาน เริ่มจากสถานประกอบท่ีมี ผใู้ ช้แรงงาน 20 คนข้นึ ไปใน 10 จังหวดั คอื กรงุ เทพมหานคร สมุทรปราการ สมุทรสาคร นนทบรุ ี ปทุมธานี นครปฐม ชลบรุ ี ขอนแก่น เชยี งใหม่ และสงขลา • 4 ประเดน็ แรกมผี ลโดยทันที และเร่ิมเรยี กเกบ็ เงนิ สมทบทนุ ตามนัยแหง่ กฎหมายภายใน 180 วนั (2534) มกี ารเก็บเงินสมทบกองทกุ เดือน • ประเดน็ ที่ 5 และ 6 กฎหมายกาหนดให้มีผลบงั คบั ใช้ภายใน 6 ปี และ ประเด็นการประกันการวา่ งงานนนั้ กฎหมายกาหนดว่าใหม้ ผี ลบังคับใชเ้ มือ่ มีพระ ราชกฤษฎีกากาหนดวนั บงั คับใชแ้ ล้ว
1.2 หลกั ประกันและการคุ้มครองโดยสมคั รใจ 1.2.1 การประกนั สขุ ภาพเอกชน 1. ความเปน็ มา - เรมิ่ เม่อื สมัย ร.5 บรษิ ัท East Asiatic ของอังกฤษ เปน็ ตวั แทนทาธรุ กิจ ประกันชวี ติ Equitable Insurance Company of London ในประเทศไทย แต่ ไมป่ ระสบผลสาเร็จมากนัก ในที่สดุ จึงได้เลกิ กิจการไป - ประกันภยั เอกชนเริม่ ใหม่หลงั สงครามโลกคร้งั ที่ 1 ❖ ปี 2472 ประมาณกว่า 20 บรษิ ัท ทง้ั หมดเปน็ บริษทั ตา่ งชาติ ❖ ปี 2473 เริม่ ธุรกจิ ประกันชีวิต 4 บรษิ ัท ซึง่ เปน็ บริษทั ต่างชาติทง้ั หมดเช่นกัน ❖ 23 มี.ค. 2485 ธุรกิจประกันชีวิตแรกของไทย คอื บริษทั ไทยประกันชีวติ ❖ 28 ธ.ค. 2485 บริษทั ไทยเศรษฐกิจประกนั ภัย ทาประกนั วินาศภยั และประกันชีวติ
1.2.1 การประกนั สขุ ภาพเอกชน 1. ความเปน็ มา - ระยะ WW II ธุรกจิ ประกันภัยซบเซา บรษิ ัทต่างประเทศถอนตวั ออกไป ทั้งหมด กระทบตอ่ ลูกคา้ ที่ทาประกันมาก - ภายหลังสงคราม ธรุ กิจประกนั ภยั ของคนไทยกลับเริ่มฟ้ืนตัวขนึ้ ใหม่ การประกนั สุขภาพภาคเอกชนดาเนนิ การธรุ กจิ ประกนั สขุ ภาพโดยเฉพาะ เรม่ิ ขึ้น โดยมกี ารจดทะเบียนบรษิ ัทการแพทย์และสุขภาพไทย 9 ก.พ. 2521 โดยบรษิ ทั ได้เร่ิม โครงการ “สขุ ภาพไทย” ขึ้นในทานองคลา้ ย ๆ กบั โครงการทีไ่ ดท้ าในตา่ งประเทศและ ประสบผลสาเร็จดี คอื จัดบริการประกนั สขุ ภาพ โดยเฉพาะคมุ้ ครองคา่ รกั ษาพยาบาลใน กรณเี จบ็ ป่วยแกผ่ ู้เอาประกนั ซง่ึ ตอ่ มาบรษิ ัทประกนั ชวี ิตหลายบรษิ ัทกไ็ ดข้ ยายธรุ กจิ ประกัน ชีวิตของตนมาผนวกการประกนั สุขภาพเขา้ ไวด้ ว้ ย
1.2.1 การประกนั สขุ ภาพเอกชน 1.2 หลกั ประกนั และการคมุ้ ครองโดยสมคั รใจ 2. หลกั การและวธิ กี ารของการประกนั สขุ ภาพเอกชน การประกันสขุ ภาพเอกชนถอื เป็นการทาสัญญาระหว่างบุคคลสองฝ่ายคอื ฝา่ ยผู้รบั ประกนั ภัย (Insurer) หรอื บริษทั ประกนั ภยั กับ ฝา่ ยผ้เู อา ประกัน (Insured) โดยผู้รับประกนั ภยั ตกลงจะชดใช้คา่ ใชจ้ า่ ยในการ รักษาพยาบาลและอื่น ๆ ใหก้ บั ผเู้ อาประกันภัย ท้งั นผ้ี เู้ อาประกนั ภยั จะต้องจ่ายเงินจานวนหน่งึ ซึ่ง “เบีย้ ประกนั ภยั (Premium)” ใหแ้ ก่ผรู้ บั ประกนั ภยั
1.2.1 การประกนั สขุ ภาพเอกชน 1.2 หลกั ประกนั และการคมุ้ ครองโดยสมคั รใจ การดาเนนิ ธรุ กจิ การประกนั ของเอกชนในประเทศไทย มี 2 ประเภท 1. การประกนั ชวี ติ 2. การประกนั วนิ าศภยั
1.2.1 การประกนั สขุ ภาพเอกชน 1.2 หลกั ประกนั และการคมุ้ ครองโดยสมคั รใจ 1. การประกนั ชีวติ การดาเนนิ ธรุ กจิ การประกนั ของเอกชนในประเทศไทย - ประเภทสามญั - ประเภทอตุ สาหกรรม - ประเภทหม่หู รือกลมุ่ ประเภทยอ่ ยของการประกนั ชวี ติ แบง่ ได้ 3 แบบ คอื - แบบกาหนดระยะเวลา (กาหนดชว่ งระยะเวลาของการเอาประกัน) - แบบตลอดชวี ิต - แบบลงทุน เช่น กรมธรรมป์ ระกนั ชีวิตทัว่ ๆ ไป กรมธรรม์ประกัน รายปี กรมธรรมประกนั เกษยี ณอายุ หรอื กรมธรรม์ประกันอบุ ัติเหตแุ ละสขุ ภาพ
1.2.1 การประกนั สขุ ภาพเอกชน 1.2 หลกั ประกนั และการคมุ้ ครองโดยสมคั รใจ การดาเนนิ ธรุ กจิ การประกนั ของเอกชนในประเทศไทย 2. การประกนั วนิ าศภยั จาแนกเป็น 5 ประเภทย่อย คือ 1) ประเภทอัคคีภยั 2) ประเภทขนสง่ 3) ประเภทภัยทางทะเล 4) ประเภทยานยนต์ 5) ประเภทอื่น ๆ ทั้งน้ี การประกนั สขุ ภาพนั้นได้ถูกนยิ ามและจัดไวเ้ ปน็ สว่ นหนง่ึ ของการประกนั ประเภทอ่ืน ๆ ในการประกันวนิ าศภยั
1.2 หลกั ประกนั และการคมุ้ ครองโดยสมคั รใจ การดาเนนิ ธรุ กจิ การประกนั ของเอกชนในประเทศไทย - ในทางปฏิบัตกิ ารขายประกนั ชีวติ ได้รวมผนวกให้ครอบคลุมการ คมุ้ ครองการบาดเจ็บจากอบุ ัติเหตุ รวมถึงการรักษาพยาบาล และ/หรอื การชดเชย ความสญู เสียรายไดท้ ่ีเกิดขนึ้ จากการบาดเจ็บหรอื อุบตั เิ หตุแต่ละครงั้ เข้าไวด้ ้วย - ดังนน้ั เมอื่ จะวเิ คราะห์ถงึ การประกันสุขภาพให้สอ่ื ความหมายในทาง ปฏิบตั ิแท้จรงิ แล้วก็ต้องรวมพิจารณาท้งั ในประเภทการประกนั ชีวิต และการ ประกนั วนิ าศภยั ไปพร้อม ๆ กัน
1.2 หลกั ประกนั และการคมุ้ ครองโดยสมคั รใจ การดาเนนิ ธรุ กจิ การประกนั ของเอกชนในประเทศไทย •จาแนกได้เปน็ 2 กลุ่ม 1. บริษัทประกนั ชวี ติ ขายประกนั สขุ ภาพในรปู ของสัญญาเพิ่มแนบท้ายกรมธรรม์ หลัก ทั้งประกนั ชีวิตสามญั รายบคุ คล และประกันชวี ิตหมู่ 2. บรษิ ัทประกนั วินาศภยั มี 2 จาพวก 2.1 บริษทั ทจี่ ดทะเบียนเพอื่ ทาธรุ กจิ การประกนั วนิ าศภยั โดยเฉพาะโดย ไม่ไดท้ าธรุ กิจประกนั วนิ าศภัยประเภทอน่ื ๆ 2.2 บริษทั ทจ่ี ดทะเบียนเพอ่ื ทาธรุ กจิ ประเภทการประกนั ภยั เบด็ เตลด็ - มีสทิ ธขิ ายประกันสขุ ภาพรายบุคคลและแบบหมไู่ ด้ด้วย
3. สวสั ดกิ ารรกั ษาพยาบาลของขา้ ราชการและพนกั งานรฐั วสิ าหกจิ • ความเปน็ มา สวัสดกิ ารรักษาพยาบาลของข้าราชการเปน็ สทิ ธปิ ระโยชนเ์ ก้อื กูล (Fringe benefit) - ลกั ษณะเป็นการอุดหนนุ ดา้ นขวญั และกาลังใจส่วนหน่งึ - กาหนดกฎเกณฑ์ของสวัสดิการด้วยก็นา่ จะมอี คติเขา้ ข้างตนในอนั ที่จะ ขยายขอบข่ายและสิทธิประโยชน์ครอบคลุมจากสวัสดกิ ารนีเ้ พม่ิ มากข้นึ จนถึง กบั มีผลให้กลายเป็นภาระทางการเงินแกร่ ัฐบาลไดใ้ นทส่ี ดุ
1.3 สวสั ดิการสงเคราะหแ์ ละสทิ ธิประโยชนเ์ กอ้ื กลู ดา้ นสุขภาพอนามยั สวสั ดกิ ารรกั ษาพยาบาลของขา้ ราชการและพนกั งานรฐั วสิ าหกจิ • ความเปน็ มา (ตอ่ ) พรก.เงินสวัสดิการเกีย่ วกบั การรักษาพยาบาล ซง่ึ มีการแก้ไข ปรบั ปรุงเร่อื ยมาจนถงึ ฉบบั ทมี่ ผี ลบังคบั ใช้ในปัจจุบันคือ - พระราชกฤษฎกี าเงนิ สวสั ดกิ ารเกย่ี วกับการรกั ษาพยาบาล พ.ศ. 2523, ฉบับท่ี 2 พ.ศ. 2528, ฉบับที่ 3 พ.ศ. 2532 และฉบับท่ี 4 พ.ศ. 2533
สวัสดกิ ารรกั ษาพยาบาลของพนกั งานรฐั วสิ าหกจิ โดยหลกั การแลว้ ไดเ้ ลียนแบบทานองเดยี วกับสวสั ดกิ ารรักษาพยาบาลของ ข้าราชการเกือบทงั้ หมด โดยรัฐวิสาหกิจแตล่ ะแหง่ นอ้ี านาจออกระเบยี บกาหนด วตั ถปุ ระสงค์ ขอบเขต เงือ่ นไข และสิทธิประโยชนค์ รอบคลุมของสวสั ดกิ ารนด้ี ้วยตนเอง ดังนั้น แม้วา่ สาระสาคัญโดยหลักการแลว้ จะไม่แตกตา่ งกนั ขอ้ ท่ีแตกตา่ งกนั รายละเอียดและวธิ ีปฏบิ ัติ โดยเฉพาะในรัฐวิสาหกจิ ที่มี สถานพยาบาลหรอื โรงพยาบาลของตนให้บรกิ ารอยดู่ ้วย สวสั ดกิ ารรกั ษาพยาบาลทรี่ ฐั วสิ าหกจิ แต่ละแห่งจัดให้แก่พนกั งานของตนน้นั ไม่ ปรากฏวา่ มีแหง่ ใดจดั ใหด้ อ้ ยไปกวา่ สวสั ดกิ ารรกั ษาพยาบาลของขา้ ราชการ
สาระสาคญั ของสวัสดกิ ารรกั ษาพยาบาลของข้าราชการ ข้าราชการประจา ลกู จ้างประจา ข้าราชการบานาญ และทหารกองหนนุ มี เบ้ยี หวัด รวมทัง้ คสู่ มรสบุตรโดยชอบดว้ ยกฎหมายไมเ่ กนิ 3 คน และบดิ า มารดาด้วย ขอบข่ายถงึ การจ่ายเงนิ สวสั ดกิ ารรกั ษาพยาบาลเปน็ 2 กรณี 1. การรกั ษาพยาบาล 2. การตรวจสุขภาพประจาปี
ขอบขา่ ยถงึ การจา่ ยเงนิ สวสั ดกิ ารรกั ษาพยาบาลเปน็ 2 กรณี 1. การรักษาพยาบาล - ผปู้ ่วยในในสถานพยาบาลของทางราชการ เบิกคา่ รักษาพยาบาลได้ เต็มจานวนตามทจ่ี ่ายจริง ยกเวน้ (1) ค่าอวัยวะเทยี มและอุปกรณ์ในการบาบดั รกั ษาโรค ให้เบกิ ได้ เฉพาะเท่าทกี่ ระทรวงการคลังกาหนด (2) ค่าหอ้ งและคา่ อาหารใหเ้ บกิ ได้เท่าที่กระทรวงการคลงั กาหนด (1 เมษายน พ.ศ. 2535 กาหนดใหเ้ บกิ ไดไ้ ม่เกินวันละ 600 บาท)
Search
