Important Announcement
PubHTML5 Scheduled Server Maintenance on (GMT) Sunday, June 26th, 2:00 am - 8:00 am.
PubHTML5 site will be inoperative during the times indicated!

Home Explore บทที่ 6 ปฐมพยาบาล 72-94 ebook

บทที่ 6 ปฐมพยาบาล 72-94 ebook

Published by surachat.s, 2020-10-04 10:41:54

Description: บทที่ 6 ปฐมพยาบาล 72-94 ebook

Search

Read the Text Version

72 บทท่ี 6 การปฐมพยาบาลเบ้ืองตน้ วตั ถุประสงค์เชิงพฤติกรรม 1. นสิ ิตสามารถอธิบายความหมาย และวิธีการปฐมพยาบาลเบ้ืองตน้ ได้อย่างถูกต้อง 2. นิสติ สามารถอธบิ ายความหมาย และวธิ ีการชว่ ยฟืน้ คืนชีพเบือ้ งต้นได้อยา่ งถูกต้อง 3. นสิ ติ สามารถประยกุ ต์ใช้การปฐมพยาบาลเบื้องต้นและการนำไปใช้ในชวี ิตประจำวนั ได้อยา่ ง ถกู ต้อง วิธกี ารสอน/กิจกรรมการเรยี นรู้ 1) บรรยาย 2) สอนโดยใชก้ รณีศกึ ษา (case study) วิธกี ารประเมนิ ผล 1) ประเมินความเข้าใจโดยการซักถามระหวา่ งเรียน 2) ประเมนิ การทำกรณีศกึ ษา 3) สอบปลายภาค บทนำ การปฐมพยาบาล เป็นการช่วยเหลือผู้ป่วยหรือผู้บาดเจ็บอย่างทันทีทันใดที่ได้รับอันตรายจากการ เจบ็ ปว่ ยหรอื อบุ ัตเิ หตุซึ่งอาจจะรนุ แรงจนถึงชีวิตได้ ในทางการแพทย์ การปฐมพยาบาลเป็นวชิ าประกอบโรค ศิลป์แขงหนึง่ สำหรับการรักษาผูป้ ่วยหรือผู้บาดเจบ็ ที่ได้รับอุบัตเิ หตุโดยกะทันหัน หรือเรียกว่า ระบบบริการ การแพทย์ฉกุ เฉนิ (Emergency Medical Service System) ประโยชน์ของการปฐมพยาบาลนั้นมมี าก หาก กระทำได้อย่างถูกต้องและรวดเร็ว สิ่งสำคัญหรือคุณภาพของการปฐมพยาบาลอยู่ที่ ผู้ให้การปฐมพยาบาล จะต้องรู้วา่ การเจบ็ ปว่ ยหรอื การบาดเจบ็ น้ันเปน็ อย่างไร รุนแรง มีผลตอ่ ชวี ติ และระดบั ความพิการของผู้ปว่ ย เนือ้ หาในบทนก้ี ลา่ วถงึ หลักการปฐมพยาบาลในกรณีต่างๆ ไม่ว่าจะเป็นการหา้ มเลอื ด การชว่ ยเหลือ ผู้ที่กระดูกหัก ผู้ที่ถูกงูกัด ตลอดจนปฏิบัตการช่วยฟื้นคืนชีพ การทำความเข้าใจเนื้อหาบทนี้มีความสำคัญ และช่วยเพิ่มศักยภาพของผู้เรียนให้สามารถช่วยเหลือผู้อื่น รวมทั้งช่วยเหลือตนเองในภาวะคับขันหรือเมื่อ เกิดอันตรายแกต่ นเองได้อย่างถูกวิธี เน้ือหา - ความหมายของอบุ ัตเิ หตกุ ารปฐมพยาบาล - หลักการปฐมพยาบาล

73 - การปฐมพยาบาลผู้ปว่ ยในกรณีต่างๆ ได้แก่ - การชว่ ยเหลือผู้จมนำ้ - การปฐมพยาบาลกรณมี สี ง่ิ แปลกปลอมเขา้ สรู่ า่ งกาย - การปฐมพยาบาลกรณีไดร้ บั สารพษิ - การปฐมพยาบาลบาดแผล - การปฐมพยาบาลผูท้ ่ีเกดิ ข้อเคล็ด - การปฐมพยาบาลผทู้ ี่กระดูกหัก - การปฐมพยาบาลผูท้ ี่มีการชัก - การปฐมพยาบาลผู้ท่ีถกู งูกดั - การปฐมพยาบาลผู้ท่ีถูกไฟดูด - การปฐมพยาบาลผทู้ ี่เลือดกำเดาออก - การปฐมพยาบาลผทู้ เ่ี ปน็ ลมหมดสติ - การปฐมพยาบาลผู้ที่เป็นโรคลมปัจจุบนั หรอื โรคหลอดเลือดสมอง - ปฏิบตั ิการช่วยฟนื้ คนื ชพี (Cardiopulmonary resuscitation) 1. ความหมายของการปฐมพยาบาล การปฐมพยาบาล หมายถึง การใหค้ วามช่วยเหลือเบ้อื งตน้ แกผ่ ้ทู ไี่ ด้รบั อุบัติเหตุ บาดเจบ็ หรือ เจบ็ ป่วยกระทันหนั ณ สถานทเี่ กิดเหตุโดยใช้วสั ดุอปุ กรณท์ ี่หาได้ในบรเิ วณน้นั เพือ่ ชว่ ยบรรเทาอาการของ ผู้ปว่ ยและช่วยใหผ้ ู้ปว่ ยได้รับอันตรายน้อยลง ก่อนทีจ่ ะนำส่งโรง พยาบาลเพ่ือใหแ้ พทย์ทำการ รักษาพยาบาลต่อไป (Emergency Medical Service: EMS) 2. หลักการปฐมพยาบาล ก่อนที่จะชว่ ยเหลือผปู้ ระสพเหตผุ ใู้ ห้การปฐมพยาบาลตอ้ งตระหนกั ถึง หลักการเป็นผูใ้ ห้ความ ชว่ ยเหลือผ้ปู ระสพเหตุ (good Samaritan) ซ่ึงมอี ยู่ 3 ข้อดงั นี้ - ต้องกระทำการช่วยเหลือด้วยความระมัดระวงั อยา่ งเต็มทแี ละทำอยา่ งดที ่สี ดุ - ต้องกระทำการชว่ ยเหลือด้วยเจตนาท่ดี ีโดยไมห่ วงั สิง่ ตอบแทนใดๆ ไม่ว่าจะเปน็ สง่ิ ตอบแทน ทางตรง/ทางอ้อมหรือแม้กระท่งั คำชมเชย - ตอ้ งไมท่ ำการช่วยเหลอื อนั เกนิ กวา่ ความสามารถที่เราจะทำได้ เมอื่ เราตัดสินใจจะช่วยเหลือผู้ประสพเหตแุ ล้ว เราต้องตระหนักวา่ เม่ือเร่ิมเข้าชว่ ยเหลือผูป้ ระสพภยั แลว้ เราไมส่ ามารถที่จะทอดท้ิงผู้ประสพภยั ไวโ้ ดยไมม่ ผี ู้ดแู ล เราจะต้องอยู่กับผูป้ ระสพภยั จนกวา่ จะมี รถพยาบาลหรือหนว่ ยกู้ชพี มาทำการขนย้ายผปู้ ระสพภัยออกไปจากทีเ่ กิดเหตุ ยกเว้น ในกรณีทส่ี ภาพท่ีเกดิ เหตุสามารถก่อให้เกิดอนั ตรายหรือความไมป่ ลอดภยั แก่ตวั เราเองหากเรายงั อยูใ่ นทีเ่ กดิ เหตุตอ่ ไป

74 หลกั การเป็นผ้ชู ว่ ยเหลือผูป้ ระสพเหตุทกี่ ลา่ วมาขา้ งตน้ เป็นหลักการสากลแตเ่ มอ่ื พิจารณารว่ มกับ บรบิ ทของสงั คมไทยแล้วควรเพม่ิ เติมอีกดงั น้ี - เมอ่ื สงั เกตว่าผปู้ ระสพเหตุทกุ คนไดร้ ับการช่วยเหลืออย่างถูกตอ้ งแล้ว ควรหลบออกมาจาก สถานทีเ่ กดิ เหตุเนอื่ งจากการท่ีสถานทีเกิดเหตมุ ีคนอยูจ่ ำนวนมากอาจกีดขวางการเขา้ ช่วยเหลือ ของ รถพยาบาลหรือหนว่ ยกู้ชพี ฉุกเฉนิ - ไมเ่ คลื่อนยา้ ยผู้ประสพเหตอุ อกจากทีเ่ กิดเหตุเนื่องจากการเคลอ่ื นยา้ ยผปู้ ่วยผดิ วธิ ีอาจส่งผลให้ เกดิ อนั ตรายตอ่ ผ้ปู ระสพเหตุและอาจทำให้ผปู้ ระสพเหตเุ สียชีวติ ได้ ยกเว้น ในกรณีไฟไหม้หรือ สถานทีเ่ กิดเหตุมีลักษณะท่เี ป็นอนั ตรายต่อผูป้ ระสพเหตุหรืออาจทำให้ผูป้ ระสพเหตุเกิดการ บาดเจ็บมากขน้ึ กว่าเดิม 2.1 คุณสมบัติของผใู้ หก้ ารปฐมพยาบาลทีด่ ี 2.1.1 เปน็ ผู้ทไ่ี ด้รับการฝึกอบรมเร่ืองการปฐมพยาบาล 2.1.2 เปน็ ผทู้ ี่มีความละเอยี ด สงั เกตลกั ษณะอาการตา่ งๆ และมีพ้ืนความรู้ ในเรื่อง สรรี วิทยาและ กายวภิ าคศาสตร์ 2.1.3 สามารถควบคมุ สติตนเองได้ ไมห่ วาดกลัว และมจี ติ วิทยาในการพดู 2.1.4 เป็นผู้มีความรอบคอบ ตดั สินใจเรว็ และรู้จักสถานบริการพยาบาล ที่ใกลเ้ คยี งบริเวณ ที่เกดิ เหตุ 2.1.5 สามารถเปน็ ที่ปรึกษา ใหค้ ำแนะนำปรกึ ษาทางด้านสุขอนามัย หรือ ปอ้ งกนั อบุ ตั เิ หตุ 2.2 วัตถปุ ระสงคข์ องการปฐมพยาบาล 2.2.1 เพอ่ื ชว่ ยผ้ปู ว่ ยให้รอดชีวติ เชน่ การผายปอดให้แก่ผู้จมน้ำ หรือการใช้แถบผา้ ยดื รดั เพือ่ ห้ามพิษงูให้แกผ่ ทู้ ่ีถูกงูกัดในทันทที ันใด เปน็ ต้น 2.2.2 เพือ่ เปน็ การลดความรุนแรงของการบาดเจ็บหรอื การเจ็บป่วย เชน่ การห้ามเลือดจะ ชว่ ยป้องกันการชอ็ กจากการเสียเลอื ดเปน็ จำนวนมากได้ หรือการเข้าเฝือกชั่วคราว ใหผ้ ปู้ ว่ ยที่กระดูกหัก จะชว่ ยบรรทความเจ็บปวดซ่งึ เป็นสาเหตหุ น่งึ ของการชอ็ ก 2.2.3 เพอ่ื ทำให้บรรเทาความเจบ็ ปวดทรมาน และช่วยให้กลบั สูส่ ภาพเดมิ โดยเรว็ 2.2.4 เพือ่ ปอ้ งกนั ความพกิ ารที่จะเกดิ ขนึ้ ตามมาภายหลัง เชน่ การเขา้ เฝือกชวั่ คราวจะ ชว่ ยลดความเจบ็ ปวดทรมาน จากการเคลื่อนย้ายใหแ้ ก่ผูป้ ว่ ยทีก่ ระดูกหักได้ 2.3 ขอบเขตและหน้าทข่ี องผูป้ ฐมพยาบาล ผู้ปฐมพยาบาลมีหน้าทีช่ ่วยเหลือผู้บาดเจ็บหรือผปู้ ่วยฉุกเฉินเท่านน้ั จะหมดหน้าทเี่ มื่อ ผบู้ าดเจบ็ ปลอดภยั หรือไดร้ บั การรกั ษาจากแพทย์หรือสถานพยาบาลแลว้ ขอบเขตหน้าท่ีของผปู้ ฐมพยาบาล มี 2 ประการใหญ่ ๆ คือ

75 2.3.1 วิเคราะหส์ าเหตุและความรุนแรงของอบุ ตั ิเหตุทเ่ี กดิ ขึ้น เพื่อเปน็ แนวทางในการ ช่วยเหลือไดถ้ ูกตอ้ ง มีขน้ั ตอนดงั นี้ - ซกั ประวัติของอุบัตเิ หตุ จากผู้ทอ่ี ยู่ในเหตกุ ารณ์หรอื ผู้บาดเจ็บทร่ี ้สู ึกตัวดี - ซกั ถามอาการผิดปกติหลงั ไดร้ ับอบุ ัตเิ หตุ เชน่ ปวดศีรษะ คลื่นไส้ อาเจยี น ปวดทใี่ ด ฯลฯ - ตรวจรา่ งกายผู้บาดเจบ็ ทุกคร้ังก่อนให้การปฐมพยาบาล โดยตรวจตัง้ แต่ศรี ษะ จรดปลายเท้า เพ่ือค้นหาสงิ่ ผิดปกติทีเ่ กดิ ข้ึน เช่น อาการบวม บาดแผล กระดกู หกั เป็นต้น 2.3.2 ชว่ ยเหลอื ผบู้ าดเจ็บ โดยช่วยเปน็ ลำดับขัน้ ดังนี้ - ถา้ ผู้บาดเจบ็ อยใู่ นบรเิ วณทมี่ อี นั ตรายตอ้ งเคล่ือนยา้ ยออกมาก่อน เชน่ ตึกพัง ถล่มลงมา ไฟไหม้ในโรงภาพยนต์ เปน็ ตน้ - ชว่ ยชีวิต โดยจะตรวจดลู ักษณะการหายใจวา่ มีการอดุ ตนั ของทางเดินหายใจ หรือไม่ หวั ใจหยุดเตน้ หรือไม่ ถา้ มีก็ให้รบี ชว่ ยกู้ชวี ิตซึ่งจะกล่าวในตอนต่อไป - ชว่ ยมใิ หเ้ กดิ อนั ตรายมากขนึ้ ถ้ามีกระดูกหกั ต้องเขา้ เฝอื กก่อน เพื่อมิให้มีการฉีก ขาดของเน้ือเยื่อมากขึ้น ถา้ มีบาดแผลต้องคลุมดว้ ยผ้าสะอาด เพ่ือมิให้ฝนุ่ ละอองเขา้ ไปทำใหต้ ิดเช้ือ ในรายทีส่ งสัยว่ามีการหักของกระดกู สันหลัง ตอ้ งให้ อยนู่ ิง่ ที่สดุ และถ้าจะต้องเคลือ่ นย้ายจะต้องให้แนวกระดูกสันหลงั ตรง โดยนอน ราบบนพนื้ ไมแ้ ขง็ มหี มอนหรอื ผ้าประคองศีรษะมใิ ห้เคลอื่ นไหว ให้คำ ปลอบโยนผบู้ าดเจบ็ ใหก้ ำลังใจ อย่กู ับผู้บาดเจบ็ ตลอดเวลา พลกิ ตวั หรอื จบั ตอ้ งด้วยความอ่อนโยนและระมดั ระวัง ไม่ละท้งิ ผูบ้ าดเจบ็ อาจต้องหาผูอ้ ืน่ มาอยู่ ด้วยถ้าจำเป็น 2.4 ข้ันตอนทัว่ ไปในการปฐมพยาบาล 2.4.1 สงั เกตสถานท่ีเกิดเหตุว่าเป็นอันตรายแกผ่ ้ใู ห้การปฐมพยาบลหรือไม่ ถา้ หากมีสิ่งใดที่ สามารถกอ่ ให้เกดิ อนั ตรายตอ่ ผ้ใู ห้การปฐมพยาบาลให้หลบออกมาก่อนหรอื ไม่เขา้ ไป ยงั สถานเกดิ เหตุทันที เช่น หากมเี หตกุ ราดยิงกันต้องรอให้เหตกุ ราดยิงสงบเสียก่อน เม่ือพบผูบ้ าดเจ็บที่มเี ลอื ดออก ควรห้ามเลอื ด 2.4.2 สังเกตอปุ กรณท์ ี่อาจเป็นประโยชน์บริเวณรอบๆ สถานท่ีเกดิ เหตุที่สามารถนำมาใช้ ในการปฐมพยาบาลได้ เชน่ คอ้ นทบุ กระจบในรถทัวร์ กลอ่ งยา ผ้า ตำแหนง่ ของ ก๊อกนำ้ เป็นตน้ 2.4.3 โทรศพั ทแ์ จ้งหนว่ ยกูช้ พี 1669 2.4.4 ถา้ ผู้บาดเจ็บไม่มีเลอื ดออก ควรตรวจว่าร่างกายอบอุ่นหรอื ไม่ มีอาการช็อคตัวเย็น ซดี หรอื ไม่ ควรหม่ ผ้าให้อบอุน่ หนุนลำตวั ใหส้ ูงกว่าศรี ษะเล็กน้อย

76 2.4.5 ควรตรวจว่าผู้ป่วยมีสง่ิ ของในปากหรือไม่ เช่น เศษอาหาร ฟนั ปลอม ถา้ มใี ห้รีบล้วง ออก เพื่อ ไม่ใหท้ างเดินหายใจอุดตันหรือสำลกั เขา้ ปอด 2.4.6 ควรตรวจลมหายใจของผู้บาดเจบ็ วา่ ตดิ ขดั หรือหยดุ หายใจหรอื ไม่ ถ้ามีควรผายปอด และควรตรวจคลำชีพจร ของเสน้ เลือดใหญ่บรเิ วณ ข้างลำคอ ถ้าพบว่ามีการเต้น จังหวะเบามากให้รบี นวดหวั ใจด้วยวธิ กี ดหนา้ อก 2.4.7 ควรตรวจร่างกายว่ามสี ่วนใดมบี าดแผล รอยฟกชำ้ กระดูกหักหรือ เข้าเคลื่อน หรือไม่ หากพบสง่ิ ผดิ ปกติ ใหป้ ฐมพยาบาล เช่น ปดิ บาด แผล หา้ มเลอื ด เป็นตน้ 2.4.8 ไม่ควรเคล่ือนย้ายผูบ้ าดเจบ็ โดยไม่จำเปน็ หากจำเป็นตอ้ งเคล่ือน ยา้ ยควรทำใหถ้ ูก วธิ ี 2.4.9 ควรคลายเสอ้ื ผ้าให้หลวม 2.4.10 ควรหา้ มคนมามุงดู เพราะจะทำใหอ้ ากาศถ่ายเทไม่สะดวก ต้อง ใหม้ ีอากาศโปรง่ และมแี สงสว่าง เพยี งพอ 2.4.11 ใหม้ คี นดูแลผู้บาดเจบ็ ตลอดเวลากอ่ นนำสง่ แพทย์ 2.5 การเรยี งลำดับความสำคัญเพือ่ ใหก้ ารปฐมพยาบาล การปฐมพยาบาลจะต้องลำดับความสำคญั ในการช่วยเหลอื ผ้บู าดเจ็บตามความรุนแรง ซึ่งอาจแบ่ง ได้หลายแบบ ได้ดังนี้ ลำดับที่หน่ึง จะต้องให้การปฐมพยาบาลผบู้ าดเจ็บกรณที ่ีทางเดนิ ลมหายใจอดุ ตัน (obstructed airway) โดยมีอาการหายใจลำบาก หรอื หยดุ หายใจ และ มกั จะมีการหยุดเตน้ ของหวั ใจตามมา ขัน้ ต่อไป คือ การเสียเลือดอย่างรุนแรง ศรี ษะไดร้ บั บาดเจ็บอย่างรนุ แรง แผลทะลุทีช่ อ่ งอกและท้อง ได้รบั สารพษิ หัวใจวาย และชอ็ คขัน้ รุนแรง โดยพยายามหลกี เล่ียงไม่สัมผัสกับเลอื ดของผปู้ ระสพเหตโุ ดยตรงหากไม่จำเปน็ ลำดบั ท่ีสอง ใหก้ ารปฐมพยาบาลแผลไหม้ทุกชนดิ กระดูกหักโดยเฝอื กชว่ั คราว ส่วนการบาดเจบ็ ของกระดูกสนั หลงั และคอควรให้ผู้ป่วยเคล่ือนไหวน้อยทสี่ ดุ ลำดบั ที่สาม ให้การปฐมพยาบาลการบาดเจบ็ เลก็ ๆ น้อยๆ เชน่ กระดูกนิว้ หักมีเลือดซมึ อย่างไรก็ตามการเรยี งความสำคญั ก็ต้องขน้ึ กบั สถานการณ์ ณ ขณะนั้นดว้ ย

77 ภาพท่ี 1. ลำดับความสำคัญในการใหค้ วามชว่ ยเหลอื 3. การปฐมพยาบาลผูป้ ่วยในกรณตี ่างๆ 3.1 การช่วยเหลือผ้จู มนำ้ การจมน้ำ (Drowning) หมายถงึ กระบวนการท่ีเปนผลใหมกี ารบกพรองของ การหายใจอนั เนื่องจากจมอยู่ใตน้ ้ำหรือ บางสวนจุมหรอื แช (immersion) อยูในน้ำ (WHO 2002) การ ปรากฏของน้ำทท่ี างเขาของทางเดนิ หายใจ ไดกนั้ ไมใหผูจมนำ้ หายใจดวยอากาศได ผูจมน้ำดงั กลาวอาจเสีย (fatal drowning) หรือรอดชวี ิต (nonfatal drowning) ในปจจบุ นั เพอ่ื ใหใชคาํ ไปในทิศทางเดียวกนั แนะ นําใหใชคําจํากดั ความโดย Utsteinโดย “การจมน้ำ(Drowning)” อยางเดียว ไมวาจะเสียชีวติ หรือรอดชีวิตก็ ตาม ในประเทศไทยพบว่าสถิติผ้ทู เ่ี สียชีวติ จากการจมน้ำมากท่ีสุดจะอยู่ในชว่ งอายุ 1-9 ปี โดยในปี พ.ศ. 2549 มีผ้บู าดเจบ็ จากการจมน้ำจำนวน 8,118 ราย เสียชีวติ 2,445 ราย โดยร้อยละ 10 ของผทู้ จ่ี มน้ำ น้ันมีอาการเมาสรุ าร่วมดว้ ย 3.1.1 การป้องกันการจมน้ำ การป้องกนั การจมนำ้ มีประสทิ ธภิ าพในการลดอตั ราการเกดิ อบุ ัตเิ หตจุ มน้ำได้ถงึ ร้อย ละ 85 การป้องกนั การจมนำ้ มีข้อควรคำนึงดังน้ี

78 ▪ เม่อื เด็กว่ายนำ้ ควรให้อยู่ในสายตาผู้ใหญ่และใหว้ า่ ยในระยะท่ีมอื เอ้ือมถงึ ▪ วา่ ยน้ำในพ้นื ท่ีทีม่ เี จ้าหนา้ ท่ชี ีวพทิ ักษ์ (lifeguard) ▪ สระว่ายนำ้ จะต้องมรี ้วั ลอ้ มทั้ง 4 ด้าน ▪ สวมเสอ้ื ชชู ีพทุกครั้งที่โดยสารเรอื หรอื สำหรับเด็กอ่อนท่วี า่ ยน้ำ ▪ เรยี นรทู้ กั ษะการว่ายน้ำและการเอาชีวิตรอดทางน้ำ ▪ รอ้ งขอความชว่ ยเหลือในเวลาทต่ี อ้ งการความช่วยเหลือ ▪ หากกำลงั จมน้ำใหล้ อยตัวไว้เพื่อรอการช่วยเหลอื พบว่าอัตราการเสียชวี ติ จากการจมนำ้ มอี ัตราสงู ข้ึนทุกปีเนื่องจาก เรือบรรทกุ น้ำหนกั เกนิ อุปกรณ์ชูชพี บนเรอื มีไมเ่ พียงพอ คนขับเรือมีความไมช่ ำนาญและการเดนิ ทางทางเรอื ในขณะท่มี ีพายุคล่นื ลมแรง จากสถิติพบว่าอัตราการเสยี ชีวิตจากการจมน้ำมสี าเหตมุ าจากการไม่ สวมเสื้อชูชพี มากกวา่ ความสามารถในการว่ายนำ้ 3.1.2 การช่วยชวี ิตผูต้ กน้ำ (Aquatic rescue) การชว่ ยชีวติ ผู้ตกนำ้ หากเป็นไปไดใ้ ห้พยายามหาทางชว่ ยเหลอื โดยท่ผี ชู้ ว่ ยเหลอื ไม่ ลงไปในน้ำ เช่น โยนวัสดทุ ชี่ ่วยในการลอยตัวไปให้ผู้ทีต่ กนำ้ หากจำเปน็ ต้องลงไปในน้ำจะต้องลงไป 2 คนพร้อมกันเสมอ โดยไม่กระโดดพุง่ หลาวลงไปในน้ำเนอื่ งจากจะทำให้ผชู้ ่วยเหลือผ้ตู กน้ำคลาด สายตาจากผอู้ ่ืนและอาจทำให้ผชู้ ่วยเหลือผตู้ กน้ำบาดเจบ็ ได้เองจากการกระโดดพุ่งหลาว เมอื่ ช่วยชวี ติ ผตู้ กน้ำลึกและมีอาการหยดุ หายใจสามารถทำการชว่ ยหายใจไดต้ ้งั แต่ อยูใ่ นน้ำถ้าหากผ้ชู ว่ ยเหลอื ได้รับการฝึกฝนการช่วยหายใจ โดยหากอยู่ในนำ้ ลึกให้ลอยตวั ช่วยหายใจ 5-10 ครัง้ ต่อนาที ในระหว่างลากข้นึ ฝง่ั หากใช้เวลาเกนิ 5 นาที ใหท้ ำการชว่ ยหายใจอกี ประมาณ 1 นาที แล้วนำข้นึ ฝั่งใหเ้ รว็ ทีส่ ุดโดยไมต่ ้องชว่ ยหายใจอีก การช่วยหายใจอาจทำแบบปากต่อจมูกก็ได้ หากไม่สามารถในการบบี จมูกไวไ้ ด้โดยไม่จำเปน็ ต้องกดนวดบรเิ วณอกเน่ืองจากไม่มีประสิทธิภาพใน การชว่ ยเหลือไดแ้ ละยงั ทำให้เสยี เวลาอกี ดว้ ย ท้งั นีก้ ารช่วยหายใจจะต้องทำโดยคำนึงถงึ ความ ปลอดภัยของผู้ใหค้ วามชว่ ยเหลอื เป็นหลัก เมอื่ ชว่ ยเหลอื ผู้ตกน้ำข้ึนมาบนฝั่งแลว้ ใหต้ รวจดวู า่ ผทู้ ีต่ กน้ำหายใจไดเ้ องหรอื ไม่ หากยังไม่หายใจให้ช่วยหายใจและการกดนวดบริเวณอก ผทู้ ่ถี กู ช่วยหายใจ 2 ใน 3 จะเกิดการ อาเจยี น หากผู้ที่ตกน้ำอาเจียนให้พลกิ ตวั ไปทางดา้ นขา้ งเพ่ือปอ้ งกันการสำลัก แล้วชว่ ยใช้น้ิวหรอื อปุ กรณ์ชว่ ยดูดอาเจยี นท่ีอยใู่ นปากออกมา

79 ก. การดึงเขา้ หาฝั่งโดยการกอดไขว้หนา้ อก ข. การดึงเขา้ หาฝ่ังดว้ ยวธิ ีจบั คาง ค. การดึงเขา้ หาฝ่ังด้วยวธิ ีจบั ผม ภาพท่ี 2. การดึงผู้ตกนำ้ ใหเ้ ข้าฝง่ั แบบต่างๆ 3.1.3 การปฐมพยาบาลผทู้ ่จี มน้ำ 1. รบี ตรวจสอบการหายใจและการเตน้ ของหัวใจ โดยมองดูการเคลอ่ื นไหวของหน้าอกหรอื จบั

80 ชีพจร ถ้าไม่มกี ารหายใจหรอื หัวใจไม่เต้น ให้ช่วยหายใจและกระตุ้นการเตน้ ของหัวใจภายนอก (CPR; cardiopulmonary resuscitation) ดูภาพที่ 3. ประกอบสำหรบั วธิ ีการทำ CPR 2. ไมค่ วรเสียเวลากับการพยายามเอาน้ำออกจากปอดหรือกระเพาะอาหารในระหว่าง CPR อาจจะจดั ให้ผจู้ มน้ำนอนในท่าศรี ษะต่ำ ประมาณ 15 องศา ปลายเทา้ สงู เลก็ นอ้ ย 2.1 กรณีมีน้ำในกระเพาะมาก ทำใหล้ ำบากในการ CPR อาจต้องเอาน้ำออกจากกระเพาะ โดยจัดใหน้ อนตะแคงตวั แล้วกดท้องให้ดนั มาทางด้านยอดอก นำ้ ก็จะออกจากกระเพาะอาหาร 2.2 ถ้าต้องการเอาน้ำออกจากปอด อาจจดั ให้นอนคว่ำตะแคงหน้าไปดา้ นใดด้านหน่ึง กม้ ตัวลงใชม้ อื ทั้ง 2 ข้างจับบริเวณชายโครงทง้ั สองขา้ งของผจู้ มนำ้ ยกขึ้นและลง น้ำจะออกจากปาก และจมูก แต่ก็ไมค่ วรเสียเวลากบั สิง่ ดังกล่าวมากนัก 3. กรณผี จู้ มน้ำมีประวตั กิ ารจมนำ้ เน่ืองจากการกระโดดนำ้ หรอื เล่นกระดานโต้คลื่น การ ช่วยเหลือต้องระวงั เรื่องกระดูกหกั โดยเฉพาะการเคลื่อนย้ายผู้จมนำ้ โดยเม่อื นำผจู้ มน้ำถึงนำ้ ตน้ื พอท่ีผู้ช่วยเหลอื จะยืนไดส้ ะดวกแลว้ ให้ใชไ้ ม้กระดานแข็งสอดใตน้ ำ้ รองรบั ตวั ผจู้ มน้ำ ใช้ผ้ารัดตวั ผู้ จมน้ำให้ตดิ กับไม้ไว้ 4. ให้ความอบอุ่นกบั ร่างกายผู้จมนำ้ โดยใชผ้ า้ คลุมตัวไว้ 5. นำส่งโรงพยาบาลในกรณอี าการไม่ดี 3.2 การปฐมพยาลกรณไี ด้รับสารพษิ การได้รับสารพษิ หมายความถงึ สารพษิ เขา้ สูร่ ่างกาย โดยการรับประทาน สดู หายใจ สมั ผัสทาง ผวิ หนัง หรอื ฉดี ผา่ นทางผิวหนงั เขา้ ไปในร่างกายทำให้เกดิ อนั ตราย พิการ หรือถึงแก่ชีวิต ทงั้ นอี้ าจเกดิ จาก ความจงใจ เชน่ ฆ่าตัวตาย หรือจากอบุ ัตเิ หตุ รูเ้ ท่าไม่ถงึ การณก์ ็ได้ 3.2.1 ชนดิ ของสารพิษ สารทท่ี ำให้เกิดพิษตอ่ มนษุ ย์มีทม่ี าจากแหลง่ ต่างๆ กนั อาจเป็นพษิ จากสตั ว์ เช่น งูพษิ ผึ้ง แมงปอ่ ง พิษจากพืช เช่น ลำโพง ยางน่อง หรือเห็ดพษิ พษิ จากแร่ธาตตุ า่ ง ๆ เช่น ตะกั่ว ฟอสฟอรัส สารหนู และสาร สังเคราะหต์ ่าง ๆ เช่น ยาฆา่ แมลง ยาอนั ตราย รวมท้งั สารสังเคราะห์ ที่ใชใ้ นครัวเรอื นจำพวกนำ้ ยาฟอกขาว น้ำยาขดั ห้องนำ้ เปน็ ต้น สามารถจำแนกสารพษิ จากแหล่งตา่ ง ๆ ตามลกั ษณะการออกฤทธ์ิ เป็น 4 ชนิดดงั นี้ ▪ ชนดิ กดั เนือ้ (Corrosive) สารพิษชนดิ นจี้ ะทำให้เน้ือเยอ่ื ของร่างกายไหม้พอง ไดแ้ ก่ สารละลายกรด-ดา่ ง น้ำยาฟอกขาว เป็นต้น ▪ ชนดิ ทำใหร้ ะคายเคือง (Irritants) สารพษิ ชนิดน้ีทำให้เจ็บปวด ปวดแสบปวด ร้อนและมีอาการอักเสบต่อมา ได้แก่ ฟอสฟอรสั สารหนู อาหารเปน็ พิษ เปน็ ตน้ ▪ ชนดิ ทกี่ ดระบบประสาท (Narcotics) สารพิษชนิดน้จี ะทำใหห้ มดสติ หลับลึก ปลกุ ไม่ตื่น ม่านตาหดเลก็ ได้แก่ ฝ่นิ มอร์ฟนี พษิ จากงูเห่า งจู งอาง เปน็ ต้น

81 ▪ ชนดิ ทกี่ ระตุน้ ระบบประสาท (Deliriants) สารพิษชนิดน้ี จะทำให้เกดิ อาการ เพอ้ คลั่ง ใบหนา้ และผวิ หนงั แดง ตืน่ เตน้ ชพี จรเตน้ เร็ว มา่ นตาขยาย ได้แก่ Atropine ลำโพง เปน็ ตน้ 3.2.2 หลกั การปฐมพยาบาลกรณไี ด้รับสารพษิ ในกรณีรับประทานสารพิษ ผู้ช่วยเหลือต้องประเมนิ วา่ ผูป้ ่วยรับสารพษิ เขา้ ไปหรอื ไม่ โดยดูจาก อาการและส่ิงแวดล้อมที่พบผู้ป่วยรว่ มด้วย เชน่ พบในห้องครัว มภี าชนะบรรจสุ ารพิษอยู่ในบรเิ วณนัน้ เพื่อ หาชนิดของสารท่ีรับประทานเขา้ ไป หรือเก็บตัวอย่างอาเจียนไปใหแ้ พทย์ตรวจ 1. ทำให้สารพิษเจือจาง ในกรณีท่ผี ูป้ ว่ ยรสู้ ึกตัวและไมม่ ีอาการชกั โดยการให้ดมื่ น้ำซ่ึงหา งา่ ยท่ีสดุ ถ้าด่มื นมจะดีกวา่ เพราะวา่ นอกจากจะชว่ ยเจอื จางแลว้ ยงั ชว่ ยเคลอื บและป้องกันอันตรายต่อ เยอื่ บทุ างเดนิ อาหารถ้ากินสารพษิ ที่เปน็ กรดอย่างแรงเข้าไป ใหด้ ื่มดา่ งออ่ นๆ เชน่ นำ้ ปูนใส ผงชอล์คละ ลายน้ำ หรอื ถา้ กนิ ด่างอย่างแรงเข้าไป กใ็ ห้ด่มื กรดอ่อนๆ เชน่ นำ้ สม้ สายชู น้ำสม้ คน้ั นำ้ มะนาว เป็นต้น 2. นำสง่ โรงพยาบาลภายใน 15 นาที จะไดช้ ่วยล้างทอ้ งเอาสารพิษนนั้ ออกจากกระเพาะ อาหาร 3. ทำใหผ้ ู้ปว่ ยอาเจยี น เพื่อเอาสารพิษออกจากรา่ งกาย ในกรณที ต่ี ้องใชเ้ วลานานในการ นำส่งไปโรงพยาบาล ผชู้ ่วยเหลือต้องขจัดเอาสารพิษออกจากกระเพาะอาหารท่ยี งั ไม่ไดด้ ูดซมึ เข้าไปทำ อันตรายต่อร่างกาย การทำใหอ้ าเจียนมหี ลายวธิ ี ดังนี้ 3.1 ใช้น้ิวช้ีหรอื ด้ามชอ้ นล้วงกวาดลำคอใหล้ ึก หรือให้ด่ืมน้ำอุ่นมาก ๆ แล้วล้วงคอ 3.2 ใช้นำ้ เกลอื แกง 2 ชอ้ นชาผสมนำ้ อนุ่ 1 แกว้ หรือผงมาสตาร์ด 2 ช้อนชา ผสม นำ้ อนุ่ 1 แก้ว แล้วให้ดม่ื ให้หมดใช้นำ้ อุ่นละลายสบูพ่ อสมควร (ห้ามใช้ผงซักฟอก) ใชใ้ นกรณรี ับประทานสารปรอท แตก่ ารทำให้อาเจียนอาจทำใหเ้ กิดอนั ตรายต่อผ้ปู ่วยได้ จงึ หา้ มทำในผปู้ ่วยตอ่ ไปน้ี - หมดสติ หรอื ไม่ค่อยรูส้ ึกตวั - รบั ประทานสารพิษชนิดกัดเนอ้ื เช่น กรด-ดา่ ง ซึง่ จะพบรอยไหม้แดงบรเิ วณปาก การ อาเจียนจะเป็นการทำให้สารพิษย้อนกลับขึ้นมาทำอันตรายต่อเนื้อเยือ่ ของหลอดอาหาร และปาก เกดิ อาการรุนแรงมากขึ้น - รับประทานสารพษิ พวกน้ำมันปโิ ตรเลียม เชน่ นำ้ มนั กา๊ ด น้ำมนั เบนซิน นำ้ มันสน เปน็ ตน้ - สขุ ภาพไม่ดี เชน่ โรคหวั ใจ เปน็ ตน้ 4. ดดู ซบั สารพษิ ในระบบทางเดนิ อาหาร เป็นการลดปรมิ าณการดดู ซึมสารพิษเข้าสู่ รา่ งกาย สารทีใ่ ช้ไดผ้ ลดี คอื Activated charcoal ลักษณะเป็นผงถ่านสดี ำ ให้ใช้ 1 ชอ้ นโตะ๊ ละลายน้ำ 1 แก้ว ใหผ้ ู้ปว่ ยดม่ื หรือ ไขข่ าว 3-4 ฟองตใี หเ้ ข้ากนั หรือแป้งสาลีละลายนำ้ หรอื น้ำมัน มะกอก หรือ นำ้ มนั สลดั อยา่ งใดอย่างหนงึ่ ก็ได้

82 3.3 การปฐมพยาบาลผู้ท่มี ีบาดแผล บาดแผล แบง่ ออกเปน็ ชนิดต่างๆ ดงั น้ี 3.2.3.1 แผลฟกชำ้ เกิดจากการกระแทกจากของไม่มีคม ทำใหม้ ีการฉีกขาดของเนื้อเยื่อและ เลือดออกใตผ้ วิ หนัง มอี าการเจ็บปวด บวม และผวิ หนังมีสแี ดง ถา้ มีความรนุ แรงมากขึน้ หลอดเลือดใต้ ผิวหนังจะฉีกขาดด้วย ทำให้ผิวหนงั มีสีแดงคลำ้ หรอื มว่ ง การปฐมพยาบาล - ยกและประคองส่วนทบี่ าดเจ็บให้อยใู่ นท่าที่สบาย - ใช้ผ้าชุบน้ำเย็นหรือนำ้ แขง็ ประคบเบาๆบริเวณแผลช้ำ นานประมาณ 30 นาที แลว้ ใช้ ผา้ ยืดพันไวใ้ ห้แนน่ พอสมควร เพ่อื ให้เลือดหยุดและชว่ ยจำกัดการเคล่ือนไหว และให้ บริเวณแผลชำ้ น้นั อยู่น่งิ ๆนาน 24 ช่ัวโมง หลังจากนัน้ ให้ประคบบริเวณแผลดว้ ยความร้อน เพอ่ื ให้อาการบวมชำ้ ลดลง 3.2.3.2 แผลถลอก เป็นบาดแผลตื้นๆ มีผิวถลอกหรือรอยขูดขว่ น มเี ลือดออกเลก็ น้อย และเลอื ด มักหยดุ ไหลเอง การปฐมพยาบาล 1. หา้ มเลอื ด ถ้าเลือดยงั ไหลไมห่ ยุด โดยใชผ้ ้าสะอาดกดไวเ้ บาๆหรือใชผ้ ้าพันแผลกดแผลไว้ นงิ่ ๆ 2. ล้างทำความสะอาดแผลดว้ ยน้ำสะอาด และเอาเศษผงตา่ งๆหรือกรวดดนิ ออกใหห้ มด 3. ใชผ้ ้าชบุ น้ำสบู่เช็ดรอบแผลเบาๆ อย่าให้แผลโดนสบู่เพราะจะทำให้ระคายเคือง 4. ทำแผลด้วยยาใสแ่ ผลสด เช่น เบตาดนี ไม่ต้องปดิ แผล 3.2.3.3 บาดแผลถูกของมีคม เกิดจากของมีคม ประเภทใบมีด กรรไกร เศษแกว้ หรือกระจก ความ ลกึ ของบาดแผลสามารถทำอันตรายต่อเซลลผ์ วิ หนัง เส้นลอื ด กล้ามเนื้อ เอน็ และเส้นประสาทได้ และเลอื ด ทอี่ อกจากแผลประเภทนมี้ ักจะไหลออกมาก การปฐมพยาบาล ต้องหา้ มเลอื ดก่อน เม่อื เลือดหยดุ แลว้ ทำความสะอาดบาดแผลด้วยน้ำสะอาด น้ำตม้ สุก น้ำเกลือ หรอื นำ้ ผสมด่างทบั ทิม อยา่ เชด็ เลอื ดก้อนท่ีแข็งตัวอยู่ออก เพราะจะทำใหเ้ ลือดออกจากแผลอกี ระหวา่ งทำ ความสะอาดบาดแผลต้องสงั เกตลักษณะบาดแผลวา่ มีความกวา้ ง ยาว ลกึ หรือมีส่งิ แปลกปลอมหกั คา้ งอยู่ หรือไม่ หากไม่ลึกมากควรเอาออก กรณีบาดแผลบริเวณแขน ขา ควรใหอ้ วัยวะสว่ นนน้ั พักนงิ่ ๆ เมื่อทำความ สะอาดบาดแผลแล้วใส่ยาฆ่าเชอ้ื โรค เช่น เบตาดนี และปดิ แผลดว้ ยผ้าก๊อซหรือผ้าสะอาด แต่ถา้ แผลลึกมาก ควรห้ามเลือด แลว้ รีบส่งโรงพยาบาล หลักการหา้ มเลือดท่ีมีเสียเลือดภายนอกจำนวนมาก

83 1. การกดบนบาดแผลโดยตรง เปน็ การใชผ้ ้าสะอาดพับวางบนบาดแผลแลว้ ใช้น้ิวมอื กดลงโดยตรง อย่าง นอ้ ย 10 นาที 2. ยกส่วนทมี่ ีบาดแผลใหส้ งู กว่าระดับหวั ใจ (กรณีมีบาดแผลบรเิ วณแขน ขา) ถ้ามกี ระดูกหักหา้ มยก 3. ปดิ ทบั ผ้าสะอาดน้ันอีกชนั้ ให้แน่นด้วยผา้ พนั แผล หากเลือดยังไม่หยดุ ให้ใช้ผา้ พนั แผล พนั ทบั ลง ไปใหแ้ น่นอีกผนื หน่งึ 4. กดบนหลอดเลอื ดแดงใหญ่ โดยการใช้น้วิ กดลงบนหลอดเลือดแดงเหนือบาดแผล ตรงจุดทีจ่ บั ชีพ จรได้ จะทำใหเ้ ลอื ดไหลออกจากแผลน้อยลง 3.2.3.4 บาดแผลฉกี ขาด เป็นแผลทเี่ กดิ จากวัตถไุ ม่มคี มที่มคี วามแรงทำใหผ้ ิวหนงั ฉกี ขาดได้ ขอบ แผลมกั ขาดกะรุ่งกะร่ิง หรอื มีการชอกชำ้ ของแผลมาก จะเจบ็ ปวดมาก มักจะมีการสมั ผัสกบั สิง่ ปนเปื้อนได้ มาก จึงมีแนวโน้มของการติดเชอ้ื สูง การปฐมพยาบาล 1. ปิดแผลทนั ทดี ว้ ยผา้ ที่สะอาด กดไวเ้ บาๆหรือใชผ้ ้าพนั แผลกดแผลไวน้ ่งิ ๆ เพื่อเปน็ การห้ามเลือด 2. ลา้ งทำความสะอาดแผลดว้ ยน้ำสะอาด และใชแ้ อลกอฮอลเ์ ชด็ รอบๆแผล 3. รีบนำสง่ แพทย์เพื่อตกแต่งบาดแผล และเย็บแผล ฉดี วคั ซีนปอ้ งกันบาดทะยกั และอาจต้อง รบั ประทานยาแก้อกั เสบ ถา้ แผลสกปรกมาก 3.2.3.5 แผลถูกแทง เกิดจากวัตถปุ ลายแหลม เชน่ มีดปลายแหลม ไม้ ฯลฯ แม้วา่ ปากแผลจะเลก็ แต่มกั จะลึก ถา้ ลึกลงไปถกู อวัยวะภายในที่สำคญั เชน่ ปอด หัวใจ ตบั ฯลฯ จะทำให้ตกเลอื ดภายในได้มาก การปฐมพยาบาล ถ้าผปู้ ว่ ยมอี าการเปน็ ลม หน้าซดี แสดงว่ามีเลอื ดตกใน อยา่ ตกใจใหผ้ ปู้ ่วยนอนราบ ศรี ษะต่ำ ไม่ควร ใหก้ นิ อะไรท้งั สิน้ รบี นำสง่ โรงพยาบาลให้แพทยต์ รวจบาดแผลทถ่ี กู แทงวา่ ถกู อวัยวะสำคัญหรือไม่ และหาก พบส่ิงหนงึ่ ส่งิ ใดหักคาอยบู่ นปากแผล อย่าพยายามดึงออก เพราะจะทำใหเ้ ลอื ดออกมากขึ้น หรือเพิม่ อันตรายต่ออวยั วะใกล้เคยี ง ควรใช้ผ้าสะอาดบางๆ คลุมไว้ และให้นอนนิ่งๆ แลว้ รีบนำส่งโรงพยาบาล โดยเรว็ ทสี่ ดุ โดยจัดผปู้ ่วยให้นอนราบขณะเคลอื่ นย้าย 3.2.3.6 แผลถกู ยิง เปน็ แผลทเี่ กิดจากกระสนุ ปนื เหน็ เป็นรอยกระสุนปนื เข้าและออก ซึ่งรเู ขา้ จะ เล็กกวา่ รอู อก หรือกระสนุ อาจฝังในก็ได้ มีอันตรายต่ออวยั วะภายในและอาจมีการตกเลือดภายในได้ ถ้า กระสุนเข้าไปถูกอวยั วะทีส่ ำคัญภายใน การปฐมพยาบาล ใหผ้ ู้บาดเจ็บนอนพักนิ่ง ๆ ยกปลายเท้าสูง ให้โลหิตไปเลีย้ งสมองมากที่สดุ หม่ ผ้าให้ความอบอุ่นแก่ ร่างกาย ไม่ควรให้ผบู้ าดเจบ็ กินอะไรทง้ั ส้ิน ถ้ามีเลือดออกมากต้องห้ามเลือด ปดิ แผลด้วยผา้ กอ๊ ซและรีบสง่ โรงพยาบาลโดยเร็วทส่ี ุด

84 3.2.3.7 แผลถกู ตำ ส่วนมากเกิดจากวตั ถุประเภทตะปู เข็ม หรอื เข็มหมุด เศษแกว้ หนาม ทิ่มตำ ซง่ึ ปกตแิ ผลประเภทนีจ้ ะมเี ลอื ดออกไม่มากนัก หรอื แทบไมเ่ ห็นเลือดไหลออกมาเลย และแผลเกือบจะปดิ ในทนั ที จึงทำให้เกิดการตดิ เช้ือได้ง่าย และอาจเป็นอันตรายถงึ ชวี ิตได้ เน่ืองจากวัตถุท่ีทำให้เกดิ แผลอาจมี สปอรข์ องเชอ้ื บาดทะยักหรือเชอ้ื โรคอื่นๆตดิ อยู่ โดยเฉพาะถ้าวัตถนุ ั้นเคยสมั ผัสดินมาก่อน การปฐมพยาบาล ให้ดึงของแหลมท่ีทมิ่ ตำผิวหนังนัน้ ออก เชด็ ดว้ ยแอลกอฮอล์ ปิดแผลด้วยผ้าทีส่ ะอาด แล้วรีบนำส่ง พบแพทยท์ นั ที เพ่ือทำความสะอาดแผลทอ่ี ยู่ลึกลงไปใต้ผิวหนัง ชะลา้ งเอาสง่ิ สกปรกออกใหห้ มด อาจต้อง เปิดแผลให้กว้างขนึ้ เพอ่ื ไมใ่ ห้แผลกลายเป็นแผลตดิ เชอ้ื และตอ้ งรบั ประทานยาแก้อักเสบพรอ้ มทง้ั ฉีดวัคซีน ป้องกันบาดทะยัก 3.2.3.7 บาดแผลถกู สตั ว์กัด (โดยเฉพาะสุนัข แมว หนู รวมทั้งคน) จะมเี ชื้อโรคอยใู่ นปาก เม่อื ถกู กัดบาดแผลทล่ี กึ จะนำเชอื้ โรคเขา้ สู่เน้อื เย่ือได้มาก การปฐมพยาบาลจึงต้องทำทนั ที แลว้ ตามด้วยการรกั ษา ของแพทย์ • บาดแผลตน้ื - ล้างบาดแผลใหท้ ว่ั ดว้ ยนำ้ สะอาดอ่างน้อย 5 นาทีหรือด้วยสบแู่ ละนำ้ อุ่น - ซบั บาดแผลใหแ้ หง้ แล้วปดิ ด้วยปลาสเตอร์หรอื ผา้ ทำแผลเล็กๆ - แนะนำให้ผู้ทถ่ี ูกกดั ไปพบแพทย์ • บาดแผลฉกี ขาด หรอื ลกึ มาก - ห้ามเลือด ตามหลักการห้ามเลอื ด - กดบาดแผลดว้ ยผา้ พนั แผลท่ปี ลอดเชอื้ หรือผา้ สะอาดพันใหอ้ ยกู่ ับที่ - นำผ้ทู ่ถี ูกกดั ไปสง่ โรงพยาบาล 3.4 การปฐมพยาบาลผู้ท่มี ีขอ้ เคลด็ ขอ้ เคลด็ หมายถงึ การท่ขี ้อต่าง ๆ ได้มีการเคล่ือนไหวมากเกนิ ไป ทำใหเ้ นอ้ื เยื่อหมุ้ ขอ้ หรือเอน็ รอบๆข้อ รวมทง้ั กล้ามเน้ือบริเวณข้อมีการฉีกขาดหรือชำ้ สาเหตขุ ้อเคลด็ นั้น เกดิ จากข้อตอ่ สว่ นใหญ่เกิด กระทบกระเทอื น ทำให้เยื่อหุ้มหรือเอ็นรอบ ๆ ข้อต่อเคล็ดหรอื แพลง ข้อเคลด็ มีอาการบอกใหร้ ู้ดังนี้ บริเวณข้อส่วนนัน้ จะบวม ช้ำ มีอาการเจบ็ ปวด ถ้าเคลื่อนไหวหรอื ใชม้ อื กดจะทำให้เจบ็ มากข้นึ ใน รายทมี่ ีอาการรุนแรงจะไม่สามารถเคลื่อนไหวได้เลย เพราะจะเจบ็ ปวดมาก มีอาการชาทั่วบรเิ วณขอ้ เคล็ด แสดงวา่ เสน้ ประสาทส่วนน้ันเกิดฉีกขาดด้วย การปฐมพยาบาล ประคบดว้ ยนำ้ เย็นหรอื นำ้ แข็งทันที และประคบหลายๆครงั้ ตดิ ต่อกัน แต่ละครั้งนาน 5-10 นาที และพัก 2-3 นาที เพือ่ ลดอาการปวด บวม และระหวา่ งพักใหส้ งั เกตอาการบวมดว้ ย ถา้ อาการบวมไมเ่ พิ่มข้ึน ก็หยดุ ประคบเยน็ ได้ ถา้ ยังมีอาการบวมอยู่ให้ประคบต่อจนครบ 24 ช่วั โมงแรก ใหบ้ ริเวณขอ้ นน้ั อยนู่ ่ิง โดย

85 พนั ผ้ายดื และยกสูงไว้ ภายหลงั 24 ชวั่ โมงไปแล้ว ถ้ายังมอี าการบวมใหป้ ระคบด้วยน้ำร้อน หรือนวดด้วยยาหมอ่ ง นำ้ มัน ระกำ GPO ปาล์มฯลฯ ถ้ามีอาการปวดหรอื บวมมาก ใหร้ บี ไปพบแพทย์ 3.5 การปฐมพยาบาลผู้ท่ีมกี ระดูกหกั กระดูกของคนเราอาจเกดิ แตกหกั ได้ตลอดเวลา ถา้ ไม่ระมดั ระวังหรอื ไมป่ ้องกนั อนั ตราย เชน่ การถูกกระแทกจากอบุ ัติเหตุต่างๆ การสะดุด การบดิ หรือการกระชาก ลักษณะของกระดูกหกั แบ่งออกเป็น 2 ประเภท คือ 3.5.1 หักออกจากกนั เปน็ 2 ส่วน อาจหักธรรมดาไม่มีบาดแผลหรือหกั มีบาดแผล กระดูก แตกละเอียด จะมีอนั ตรายเม่ือมกี ารบาดเจ็บของกล้ามเน้ือ หลอดเลอื ด เส้นประสาท หรือกระดกู ท่หี ักแทง ทะลอุ วยั วะภายในที่สำคญั 3.5.2 กระดูกหกั ไม่ขาดออกจากกัน มีลักษณะกระดูกร้าว กระดูกเดาะ หรือกระดกู บุบ ลักษณะอาการจะแตกต่างกันไปตามตำแหนง่ ที่กระดูกหัก อาการทั่ว ๆ ไป อาจมีอาการชอ็ ก มอี าการบวม และร้อน ลักษณะกระดูกผิดรูปรา่ งไปจากเดมิ เคล่ือนไหวไม่ได้ ถ้าจับดจู ะมีเสียงกรอบแกรบ อาจมบี าดแผล ท่ผี ิวหนังตรงตำแหน่งที่หัก หรือพบปลายกระดูกโผลอ่ อกมาให้เหน็ ชัดเจน การปฐมพยาบาล ใหผ้ ้บู าดเจ็บอยู่น่งิ ๆ ประคองและจับส่วนทีบ่ าดเจบ็ อย่างม่ันคง อยา่ พยายามเคลื่อนยา้ ยผ้บู าดเจบ็ โดยไมจ่ ำเป็น หรอื จนกว่าสว่ นของกระดูกที่หักจะได้รับการเข้าเฝือกแล้ว ใสเ่ ฝือกช่ัวคราว โดยใช้วสั ดุท่หี าง่าย เช่น กระดาษหนังสือพิมพ์ กระดาษแข็ง ไมไ้ ผ่ เป็นตน้ ( ถ้า เปน็ กระดูกชิน้ ใหญ่ เช่น กระดกู โคนขา อาจใช้ขาข้างดเี ป็นตัวยึดก็ได้) และก่อนเข้าเฝอื ก ควรใชผ้ า้ สะอาด พันส่วนทห่ี ักใหห้ นาพอสมควร หรอื ทำการห้ามเลอื ดก่อน ถ้ามีเลอื ดออกมาก พันผา้ ยืดไม่ให้เคล่ือนไหว ระวังอยา่ พนั ให้แนน่ จนเกนิ ควร เพราะจะทำให้เลือดไปเลยี้ งอวัยวะสว่ น ปลายไมไ่ ด้ ซึ่งเปน็ อนั ตรายมาก ถา้ เป็นปลายแขน หรอื มือ ใชผ้ า้ คลอ้ งคอ ถ้ากระดูกหักโผล่ออกมานอกเน้ือ อย่าดันกลับเขา้ ทเี่ ดิมเดด็ ขาด เพราะจะทำให้เชือ้ โรคและสง่ิ สกปรกจากภายนอกเขา้ ไปในแผลสว่ นลกึ ได้ ใหห้ าผ้าสะอาดคลุม หรือปิดบาดแผลไว้ ให้ยาแก้ปวดหากปวดแผลมาก เชน่ พาราเซตะมอล และห่มผ้าให้ความอบอุ่นแก่รา่ งกาย รีบนำผปู้ ว่ ยสง่ โรงพยาบาล ซง่ึ การเคล่ือนยา้ ยผ้ทู ่ีบาดเจบ็ ต้องทำอยา่ งระมดั ระวัง โดยใหส้ ่วนทีห่ กั เคล่ือนไหวน้อยท่สี ุด 3.6 การปฐมพยาบาลผู้ทมี่ ีอาการชัก การชัก (Convulsion) คือ การท่รี า่ งกายของบุคคลมีอาการสั่นเกร็งขนึ้ อย่างรวดเร็ว อาจกระตุก คอื มเี กรง็ สลับกบั ผ่อนคลายเป็นจังหวะของกลา้ มเน้ือในร่างกายหลายมัดทันที โดยไม่ไดต้ ้ังใจ เกดิ จากสมอง

86 ท่ีทำงานผิดปกติ มกั เกิดร่วมกับการไม่รสู้ ึกตวั และไมส่ ามารถควบคมุ ได้ การชกั เกดิ จากการเกดิ คลนื่ ไฟฟ้าที่ ผดิ ปกติขึ้นในสมอง และกระตุน้ ใหเ้ กิดการกระตุกผิดปกติของกลา้ มเนื้อตามมา สาเหตุ เกิดไดห้ ลายอยา่ ง รวมท้งั การบาดเจบ็ ท่ศี รี ษะ โรคบางอย่างท่ีทำลายสมอง สมองขาด ออกซเิ จน และไดร้ บั สารพิษบางอย่าง ในเดก็ อาจชักได้เนอื่ งจากไข้สูง และการชกั เป็นลกั ษณะอยา่ งหนึง่ ของ โรคลมชัก การช่วยเหลือผู้ป่วยขณะมีอาการชัก 3.6.1 การชกั ไมว่ า่ จากสาเหตุใดกต็ าม ขณะชักผู้ทมี่ ีอาการชกั มกั ไมร่ สู้ ึกตวั เปา้ หมายหลักก็คือ การ ปอ้ งกันการบาดเจ็บของผู้ปว่ ยท่อี าจเกดิ ขึ้นขณะชัก การช่วยเหลือเบ้ืองต้นแต่ละครง้ั ตอ้ งจดั ใหผ้ ู้ท่ีชักนอน ตะแคงหนา้ ระวังสำลกั ถา้ มสี ่ิงของในปาก เช่น เศษอาหาร ฟันปลอมใหล้ ้วงออก และตอ้ งป้องกนั การ บาดเจ็บทศ่ี ีรษะจากการล้มลง พยายามไมใ่ หผ้ ู้ปว่ ยล้มลง จัดใหผ้ ปู้ ่วยนอนลงกบั พ้นื ในบริเวณทป่ี ลอดภยั ไม่ ควรมเี ฟอร์นเิ จอร์ หรอื วัตถแุ หลมคม ทผี่ ู้ปว่ ยอาจไปกระทบกระแทกไดข้ ณะชกั โรคลมชกั รุนแรง พยายามช่วยประคอง ถา้ ผทู้ ี่ชักจะล้มและขอใหผ้ มู้ ุงดูถอยหา่ งออกไป คลายเสอ้ื ผา้ ออกโดยเฉพาะรอบคอและประคองศีรษะไวด้ ้วย 3.6.2. หาหมอนหรือส่ิงนมุ่ ๆรองศรี ษะไมใ่ ห้ถูกกระแทก 3.6.3. จัดผู้ปว่ ยใหอ้ ยู่ในทา่ พัก (Recovery position) โดยนอนตะแคงซ้าย เพ่ือป้องกันทางเดนิ หายใจสว่ นบนอดุ กั้น และป้องกันการสำลักอาหาร ลงปอด (aspiration) โดยเฉพาะในรายที่มคี วามเสีย่ งที่ จะอาเจียน จากนนั้ นำสง่ โรงพยาบาล ถา้ เปน็ การชกั คร้งั แรกและชักซ้ำๆ กัน หรือไมร่ ู้สึกตัวนานเกนิ 10 นาที ภาพที่ 3. การจดั ทา่ นอนของผ้ปู ่วยให้อยใู่ นทา่ พักหรือ recovery position 3.6.4 จดั เส้อื ผ้าผ้ปู ่วยใหห้ ลวมๆ โดยเฉพาะบริเวณลำคอ ไม่ควรจะรัดมากเกนิ ไป

87 3.6.5 อยู่กับผปู้ ่วยคนกว่าผ้ปู ่วยจะหยดุ ชัก หรือจนกวา่ จะมบี คุ ลากรทางการแพทยม์ าช่วยเหลือ โดยอาจชว่ ยจบั ชีพจร และดกู ารหายใจไปดว้ ย ขอ้ ควรระวัง ห้ามทำส่ิงต่อไปนใ้ี นผู้ปว่ ยชกั • ห้ามผูกตรึง (Restrain) ผู้ปว่ ย • ห้ามนำวัตถุใดๆรวมถงึ นวิ้ มือของผ้ชู ว่ ยเหลือใส่ในปากของผู้ป่วยระหว่างฟันบนและลา่ ง เน่อื งจากไม่ไดช้ ว่ ยเหลอื อะไร ซ้ำรา้ ยยังสามารถเกดิ อนั ตรายจากวตั ถทุ ่ที ำใหเ้ กิดแผลใน ปากผปู้ ่วย และน้วิ ของผ้ชู ่วยเหลอื ขาดได้ • อยา่ เคล่ือนยา้ ยผ้ปู ว่ ยขณะกำลงั ชกั เกร็ง ยกเว้นกรณชี กั อยู่ในบริเวณท่ไี ม่ปลอดภัย • ไมต่ ้องพยายามทำใหผ้ ปู้ ว่ ยหยุดชัก เน่ืองจากผูป้ ่วยไม่รู้ตัวและห้ามตวั เองไมไ่ ด้ ต้องได้รับ ยาฉดี เขา้ เสน้ เลือดเท่านนั้ • อย่าให้ผูป้ ว่ ยรับประทานอะไรทางปากจนกว่าผปู้ ่วยจะหยดุ ชักและต่นื ดแี ล้ว (อย่าให้กนิ อะไรจะดีกวา่ เน่ืองจากเสย่ี งต่อการชักซ้ำและเกิดการสำลกั อาหารหรอื น้ำลงปอดได้) 3.7 การปฐมพยาบาลผู้ทีถ่ กู งกู ัด การถกู งูกัด เปน็ ภาวะฉุกเฉนิ เร่งด่วนอยา่ งหนง่ึ ทตี่ ้องรบี ใหก้ ารปฐมพยาบาล เพื่อลดความรุนแรง หรือภาวะแทรกซอ้ นจากพิษงู ท้ังยังเป็นการชะลอเวลาการออกฤทธ์ิของพษิ งูเพ่ือนำสง่ สถานพยาบาลได้ อยา่ งทันท่วงที ในเมืองไทยเรางูมีพิษมีหลายชนดิ พิษของงูแบ่งออกคร่าวๆ เป็น 3 แบบคอื 1. พิษงทู ี่ทำให้เกิดการแข็งตวั ของเลือดผิดปกติ เช่น งูแมวเซา งเู ขยี วหางไหม้ งูกะปะ 2. พษิ งูท่ีทำให้เกิดเป็นอัมพาตยับย้ังการทำงานของระบบประสาท เช่น งูเห่าไทยและงูเหา่ พ่นพิษ งู จงอาง งูสามเหล่ยี ม งูทบั สมิงคลา งสู ามเหลยี่ มหางแดง 3. พษิ งทู ี่ทำใหเ้ กิดการอักเสบของกล้ามเนื้ออย่างรนุ แรง เชน่ งทู ะเล อาการเมอ่ื ถกู งพู ิษกัด นอกจากจะสามารถบอกไดว้ ่าถูกงกู ดั ได้โดยการเห็นตัวงแู ล้ว ในกรณที ่ีไม่เห็นตัวงู ตรงรอยท่ีถูกงูกัด กัดจะมีรอยเขี้ยว 2 รอย และจะมอี าการใน 10 นาที อาการของผู้ถูกงกู ัด แล้วแตช่ นดิ ของงู เชน่ งูเห่าจะมี พษิ ทำอนั ตรายต่อระบบประสาท อาการท่วั ไป จะเกิดขึน้ ภายหลงั ประมาณครึง่ ชวั่ โมง โดยจะมีอาการ ออ่ นเพลีย เดนิ ไมไ่ หว หนงั ตาตก พดู ออ้ แอ้ กลนื ลำบากและหายใจไมส่ ะดวก ในทีส่ ดุ จะเป็นอัมพาตทัว่ ร่างกาย และอาจถึงแก่ความตายได้ เนือ่ งจากการหายใจหยุด การปฐมพยาบาล ชนดิ ของงูทก่ี ดั จะมีส่วนชว่ ยในการวนิ จิ ฉยั อย่างมาก หากนำตัวงูทีก่ ัด(ไม่ว่าจะเป็นๆ หรือตีจนตายแล้ว) มาดว้ ย แพทยจ์ ะให้การรกั ษาได้ถูกต้อง รวดเร็ว ข้นึ มาก หรืออย่างนอ้ ย ถ้าบรรยายลักษณะของงูทีก่ ัดเราได้ กจ็ ะช่วยไดม้ ากขึน้

88 รอยแผลงูพิษกดั จะมีรอยเข้ียว 1 หรือ 2 จุด (งูไม่มีพษิ แผลจะเป็นรอยถลอก) ให้ผู้ที่ถูกงูกดั นอนลง จดั ใหม้ อื หรือเทา้ ท่ถี กู กดั อยู่ระดับเดียวหรือตำ่ กวา่ ระดบั หัวใจ ปลอบใจ ไม่ให้ตื่นตกใจ และพยายามใหผ้ ทู้ ถ่ี ูก งูกัดอย่นู ิ่งๆ หรอื ใหเ้ คลอื่ นไหวรา่ งกายให้น้อยทส่ี ดุ เพราะการตื่นเต้น ตกใจ หัวใจจะเตน้ เรว็ หรอื เคลอ่ื นไหว มาก จะทำให้พิษงเู ขา้ ไปในกระแสเลอื ดมากข้นึ ค่อยๆ ล้างบาดแผลทถี่ กู งูกดั ด้วยนำ้ สบู่และน้ำสะอาดเท่าที่ พอจะทำได้ ห้ามเลือด โดยใช้ผ้าสะอาดกดบาดแผลโดยตรง หรือใชก้ ารพนั ผา้ ดามขาขา้ งทถ่ี ูกงกู ัดกบั ขาอีกข้าง โดยใช้ผ้าน่มุ คั่นระหวา่ งขา และรัดด้วยผา้ ที่ข้อเทา้ และเข่า และประคองส่วนที่บาดเจบ็ นำส่งโรงพยาบาล หมายเหตุ การใชเ้ ชือกรัดบรเิ วณเหนือจุดท่ถี ูกกัด ปัจจุบันไม่ขอแนะนำ เพราะการรดั แน่น จนเกนิ ไปหรือถ้าถกู รดั ไว้เป็นเวลานาน ๆ อาจทำใหเ้ กิดการขาดเลือดของอวัยวะที่อยใู่ ต้ส่วนทร่ี ดั ได้

89 ภาพที่ 4. ลักษณะเปรียบเทียบงพู ษิ และงูไม่มีพิษเบอ้ื งตน้ โดยเปรยี บเทียบลกั ษณะหวั ของงู ลกั ษณะแนวฟนั และลักษณะรอยกัด 3.8 การปฐมพยาบาลผู้ทถ่ี กู ไฟฟา้ ดูด เครื่องใช้ไฟฟา้ เป็นเครื่องอำนวยความสะดวก ที่จำเปน็ ในการดำเนินชวี ติ ทคี่ นเราจะขาดเสียไม่ได้ การใชอ้ ุปกรณ์ไฟฟ้าอาจทำให้เกดิ อันตรายไดม้ าก ทงั้ จากการรู้เท่าไม่ถึงการณ์ เผลอเรอ หรือจากอปุ กรณ์ ไฟฟ้ามีป่ ญั หา อาจทำใหผ้ ู้ใชถ้ ูกไฟฟ้าดูด มีบาดแผลไฟไหม้ หรอื อาจทำให้หัวใจหยดุ เต้นและเสียชวี ติ ได้ การช่วยเหลือผู้ถูกไฟดูด

90 ชว่ ยให้ผ้ทู ี่ถกู ไฟดูดพ้นจากการสมั ผัส โดยการปลดสวิทช์กระแสไฟฟ้า หรือใช้ผ้า หรอื กระดาษหมุ้ โคนไมแ้ หง้ ๆ หรือสิง่ ท่ีเปน็ ฉนวนไฟฟ้าเขีย่ สายไฟออกให้พน้ ตวั ผู้ทถ่ี ูกไฟดดู โดยผู้ช่วยเหลือตอ้ งสวมรองเท้า พน้ื ยางยนื อยูบ่ นกระดาน หรือพื้นทไี่ มเ่ ปียก ไม่เปน็ สือ่ ไฟฟ้า เมอื่ แน่ใจวา่ ตดั กระแสไฟฟ้าออกไปได้แล้ว ถ้าตรวจพบว่าผทู้ ถ่ี ูกไฟดดู ไม่รสู้ กึ ตวั ให้เปิดทางเดนิ หายใจทนั ที ด้วยกดหนา้ ผากลงและยกคางใหเ้ งยหน้าขึ้น ตรวจการหายใจและชีพจร และเตรียมการช่วยฟน้ื คนื ชพี และห่มผ้าใหค้ วามอบอุ่น ตรวจดบู าดแผล ถา้ มแี ผลไหม้ ให้ใช้น้ำเย็นราดและปิดบาดแผลดว้ ยผา้ ปดิ แผล รีบนำส่งโรงพยาบาล 3.9 การปฐมพยาบาลผู้ท่มี ีเลือดกำเดาออก เลอื ดกำเดาออก คือ การมเี ลอื ดไหลออกจากจมูก ซ่ึงอาจเกดิ จากการกระแทกท่ีบรเิ วณจมกู หรือ การแคะจมูก จากการตดิ เชือ้ ระบบทางเดินหายใจ หรือมีเนื้องอก หรือเปน็ โรคเลือดบางชนิด พบในเดก็ มากกว่าผู้ใหญ่ 2 เท่า ในเด็กมกั มเี ลือดกำเดาออกจากดา้ นหน้าผนังกน้ั จมูก สว่ นผ้ใู หญ่เลือดจะออกจาก บริเวณผนงั กนั้ จมูกหรือผนงั ก้ันร่องจมกู การปฐมพยาบาล ให้ผู้ทีม่ ีเลอื ดกำเดาออกน่งั โน้มตวั หรือก้มหนา้ เล็กนอ้ ย และใหห้ ายใจทางปาก บอกไมใ่ ห้สง่ั น้ำมูก กลืน ไอ ถ่มนำ้ ลาย หรอื สดู จมูก เพราะอาจทำให้เลือดกำเดาไหลออกมาอีก ใชม้ อื บีบจมูกให้แน่น 10 นาที แล้วคลายนวิ้ ออก จะทำให้เลือดแข็งตัว และหยุดไหล ถ้าเลือดยงั ไหลไมห่ ยุดใหบ้ ีบซ้ำอกี 10 นาที หรืออาจ ใช้กระเป๋าน้ำแข็งวางที่บรเิ วณด้งั จมูกและหน้าผาก 2-3 นาที เลือดกำเดาจะหยดุ ไหลเอง แต่ถ้าเลอื ดกำเดายังไหลอยู่และนานเกนิ 20 นาที หรือสงสัยวา่ ดง้ั จมูกหัก เพราะ แรงกระแทกรุนแรงหรอื ถูกกระแทกบรเิ วณอ่นื แลว้ มีเลอื ดออกจากจมูก ซ่ึงอาจเปน็ อาการของการบาดเจ็บ อวัยวะสำคญั บรเิ วณอนื่ ได้ เชน่ กะโหลกศรี ษะ ต้องรีบนำสง่ โรงพยาบาล 3.10 การปฐมพยาบาลผูท้ ี่เปน็ ลมหมดสติ การเปน็ ลม เป็นการหมดสติไปชั่วครู่ ซ่ึงเกิดขึน้ เนื่องจากเลือดไปเล้ยี งสมองไมเ่ พยี งพอช่วั คราว มักมี อาการซึม เวยี นศีรษะนำมาก่อนและมีอาการตวั ซดี เยน็ เฉยี บร่วมดว้ ย ความรู้สึกเชน่ นี้อาจเกิดขึ้นโดยไมห่ มด สติก็ได้ การตกใจรุนแรง ภาวะนำ้ ตาลในเลือดต่ำ อาจทำให้ความดันโลหติ ลดลง และรู้สกึ จะเป็นลมได้ ถา้ เป็นลมหมดสตไิ ปชว่ั คราว เม่ือให้นอน ยกเท้าสูง และไดร้ บั อากาศที่ถ่ายเทดี แล้วสามารถหายใจไดด้ ี และ ร้สู ึกตัวภายใน 2-3 นาที โดยไม่มอี าการอืน่ แทรกก็เปน็ เรื่องทีไ่ มน่ า่ ต้องตกใจ แต่ถ้าเป็นลมบ่อย ๆ หรือมอี าการอ่ืนๆร่วมดว้ ย จำเป็นอยา่ งย่ิงท่ีตอ้ งรบี ปรกึ ษาแพทย์ หรอื ถ้าหมด สติไปนาน หายใจไมด่ ี ไม่สม่ำเสมอหรือหายใจชา้ ผิดปกติ ต้องนำส่งโรงพยาบาลทันที และระหว่างทางไป โรงพยาบาล ควรอยใู่ นท่าพักดงั รูปท่ี 3. เพอื่ ป้องกนั ไม่ให้ทางเดินหายใจอุดตัน

91 3.11 การปฐมพยาบาลผู้ท่เี ป็นโรคลมปัจจบุ ันหรอื โรคหลอดเลอื ดสมอง (Stroke) โรคลมปจั จุบนั หรือโรคหลอดเลือดสมองเปน็ โรคที่พบบอ่ ยในผูส้ งู อายุเกิดจากหลายสาเหตุ เช่น มี ออกซิเจนมาเลยี้ งสมองไม่เพยี งพออยา่ งเฉยี บพลนั ภาวะหลอดเลือดมลี ่มิ เลอื ด มีสิ่งอดุ ก้ันหลอดเลือดหรือ เกดิ จากการตกเลือด (เลือดออก) ในเน้ือสมอง ทำใหส้ มองหยดุ ทำงานอย่างเฉียบพลนั ทำใหเ้ กิดอาการ อัมพาตคร่ึงซีกเฉยี บพลัน ตาบอดข้างเดยี วเฉียบพลัน และถ้าหากอาการของโรครุนแรงมากก็อาจจะทำให้ เสียชีวิตได้ ปฐมพยาบาลนนั้ ไม่ไดช้ ่วยให้หายจากอาการของโรคไดแ้ ต่สามารถป้องกันการเสยี หายต่อระบบ ประสาทอย่างถาวรได้ ดังนน้ั จงึ มคี วามจำเป็นท่เี ราจะต้องมีความเขา้ ใจในการปฏบิ ตั ิตอ่ ผู้ทมี่ อี าการของโรค ลมปัจจบุ ันหรอื โรคหลอดเลือดสมองเนื่องจากโรคน้จี ะเกดิ การกำเรบิ อย่างเฉียบพลันและถ้าหากเราไมส่ งั เกต อาการของโรคกอ็ าจจะทำให้เกดิ ความเสยี หายของระบบประสาทอย่างถาวรจนถึงข้ันเสียชวี ติ การสังเกตอาการของโรคลมปจั จุบันและการปฏบิ ตั ิตอ่ ผปู้ ่วยโรคลมปัจจุบนั • F คอื face ผ้ปู ่วยโรคนจ้ี ะมลี ักษณะใบหน้าบิดเบีย้ วอย่างเฉียบพลนั หรือหนังตาตก ปากเบย้ี ว ซึง่ อาการดังกล่าวอาจจะหายไปไดเ้ อง • A คือ Arm ผูป้ ่วยโรคนจ้ี ะมีอาการอ่อนแรงทแ่ี ขนข้างใดข้างหนง่ึ อย่างเฉยี บพลัน หรอื มอี าการ ควบคุมแขนขา้ งใดขา้ งหน่ึงไม่ได้ แขนตกลงไปด้านข้างลำตัว ซง่ึ อาการดังกลา่ วอาจจะหายไปไดเ้ อง • S คือ Speech ผ้ปู ่วยจะมีอาการพดู ไม่ร้เู ร่ืองอยา่ งเฉยี บพลัน กล่าวคือ พดู จาไมเ่ ป็นคำ รัวเร็ว และ กลบั มาพูดจาอย่างปกติได้ • T คือ Time เมื่อผ้ปู ว่ ยมอี าการดังที่กลา่ วมาขา้ งต้นท้งั หมดหรืออย่างใดอย่างหน่งึ ควรจะโทร 1669 เรยี กรถพยาบาลหรอื ไปพบแพทย์ทนั ที ในกรณที ีเ่ กดิ อาการของโรคลมปัจจบุ นั กำเริบผ้ปู ว่ ยอาจจะทรงตวั ไม่อยู่เน่ืองจากมีอาการอมั พาต คร่ึงซกี ใหร้ ีบนำผู้ปว่ ยไปส่งโรงพยาบาลให้เรว็ ท่ีสุด มีอาการย้มิ แลว้ ปากเบยี้ วหรือไม?่ มอี าการอ่อนแรงท่แี ขน หรอื แขนตกลงที่ข้างลาตวั หรือไม?่ มอี าการพูดไมเ่ ปน็ คา อย่างเฉยี บพลันหรือไม?่ หากมอี าการดังกล่าวขอ้ ใดข้อหน่ึง หรอื ทั้งหมดใหร้ บี โทร 1 9 เพื่อเรียกรถพยาบาลหรือ ไปพบแพทยใ์ หเ้ ร็วทสี่ ุด!

92 4. ปฏบิ ตั ิการช่วยฟื้นคนื ชีพ (Cardiopulmonary resuscitation : CPR) 4.1 ความหมายของปฏิบัติการช่วยฟนื้ คนื ชพี การช่วยเหลอื ผูท้ ่ีหยุดหายใจหรือหวั ใจหยุดเตน้ ให้มีการหายใจและการไหลเวยี นกลบั คืนสสู่ ภาพ เดิม ปอ้ งกนั เนื้อเยื่อไดร้ บั อนั ตรายจากการขาดออกซเิ จนอย่างถาวร ซ่งึ สามารถทำได้โดยการชว่ ยฟนื้ คืนชพี ข้ันพน้ื ฐาน (Basic life support) ไดแ้ ก่ การผายปอด และการนวดหัวใจภายนอก ภาวะหยดุ หายใจและหัวใจหยุดเต้น ภาวะหยุดหายใจ (Respiratory arrest) และภาวะหวั ใจหยดุ เตน้ (cardiac arrest) เปน็ ภาวะท่มี ี การหยุดการทำงานของอวยั วะในระบบทางเดินหายใจและการไหลเวยี นเลอื ด ส่วนมากมักจะพบวา่ มกี าร หยดุ หายใจก่อนเกดิ ภาวะหัวใจหยุดเตน้ และ ถา้ ไมไ่ ดร้ ับการช่วยเหลือทถี่ กู ต้อง จะทำให้เสยี ชวี ติ ได้ 4.2 สาเหตุของการหยุดหายใจ 1. ทางเดินหายใจอุดตันจากสาเหตตุ า่ งๆ เช่น จากสิ่งแปลกปลอมอุดกัน้ ทางเดินหายใจ การแขวน คอ การถูกบีบรดั คอ การรดั คอ เปน็ ต้น ในเดก็ เล็กสาเหตุจากการหยุดหายใจทพ่ี บได้มากทีส่ ุดคือ การสำลัก ส่งิ แปลกปลอมเข้าหลอดลม เชน่ ของเลน่ ชิ้นเล็ก ๆ เมลด็ ถ่ัว เปน็ ต้น 2. มีการสดู ดมสารพิษ แก็สพิษ ควนั พิษ 3. การถูกกระแสไฟฟ้าแรงสูงดูด 4. การจมน้ำ 5. การบาดเจ็บท่ีทรวงอก ทำให้ทางเดินหายใจไดร้ ับอันตรายและเนอ้ื เย่ือไดร้ ับบาดเจบ็ 6. โรคระบบประสาท เช่น บาดทะยัก ไขสนั หลังอักเสบ ทำใหก้ ลา้ มเนื้อหายใจเปน็ อัมพาต 7. การได้รบั สารพิษจากแมลงสัตว์กดั ตอ่ ย เช่น ผง้ึ ตอ่ แตน ตอ่ ยบรเิ วณคอ หนา้ ทำใหม้ ีการบวม ของเนื้อเย่ือของทางเดินหายใจและหลอดลมมกี ารหดเกร็ง 8. การไดร้ บั ยากดศนู ย์ควบคุมการหายใจ เชน่ มอร์ฟีน ฝ่ิน โคเคน บารบ์ ิทเู รต ฯลฯ 9. โรคหัวใจ เชน่ กล้ามเนอ้ื หัวใจขาดเลอื ดไปเลีย้ งอย่างเฉียบพลนั 10. มกี ารติดเชอื้ ของระบบทางเดนิ หายใจ และมภี าวะหายใจวายจากสาเหตุตา่ งๆ 4.3 สาเหตุของหวั ใจหยุดเต้น 1. หวั ใจวายจากโรคหวั ใจ จากการออกกำลังกายมากเกินปกติ หรือตกใจหรือเสยี ใจกระทนั หนั 2. มภี าวะชอ็ คเกดิ ขน้ึ อย่างเฉียบพลัน จากการสูญเสยี เลือดมาก ทำให้กลา้ มเนื้อหวั ใจขาดเลอื ด หรือมเี ลอื ดมาเลี้ยงไม่เพยี งพอ 3. ทางเดนิ หายใจอุดก้ัน ทำใหก้ ลา้ มเนอ้ื หัวใจได้รบั ออกซเิ จนไมเ่ พียงพอ 4. การได้รบั ยาเกนิ ขนาดหรือการแพ้

93 4.4 ข้อบง่ ช้ใี นการปฏิบัติการชว่ ยฟืน้ คืนชพี 1. ผูท้ ม่ี ภี าวะหยุดหายใจ โดยทีห่ วั ใจยงั คงเต้นอยปู่ ระมาณ 2-3 นาที ให้ผายปอดทนั ที จะชว่ ย ปอ้ งกนั ภาวะหัวใจหยุดเตน้ ได้ และชว่ ยป้องกันการเกิดภาวะเนอื้ เยื่อสมองขาดออกซิเจนอย่างถาวร 2. ผทู้ ม่ี ภี าวะหยุดหายใจและหวั ใจหยดุ เต้นพร้อมกนั ซง่ึ เรียกว่า clinical death การชว่ ยฟื้นคืนชพี ทนั ทจี ะช่วยป้องกนั การเกิด biological death คือ เน้อื เยื่อโดยเฉพาะเน้ือเยื่อสมองขาดออกซิเจน ระยะเวลาของการเกดิ biological death หลังจาก clinical death ยังไม่มีใครทราบแน่ชัด แตโ่ ดยทว่ั ไป มักจะเกิดช่วง 4-6 นาที หลงั เกดิ clinical death ดงั น้นั การปฏบิ ตั ิการชว่ ยฟืน้ คนื ชีพจงึ ควรทำภายใน 4 นาที C กดตรงหนา้ อกของผ้ปู ว่ ยระวงั ไมก่ ดบรเิ วณกระดูก ่โี ครง กดลกึ (ประมาณ 5 เ นตเิ มตร หรือ 2 นิว้ แตห่ ้ามกดลึกเกิน เ นตเิ มตรหรือ 2.4 น้วิ ) ปล่อยสดุ (สงั เกตการณค์ ืนตัวของอก) อยา่ หยุด กดบอ่ ย (กดประมาณ 1 -12 ตอ่ นาท)ี A กดหน้าผากของผปู้ ว่ ยลงแล้วเชยคางขนึ้ เพ่อื ตรวจดูการหายใจของผูป้ ่วย B เปา่ ปากหรือจมูกเพื่อช่วยหายใจทกุ ๆ การกด 15 ครัง้ โดยเป่านานประมาณ 1 วนิ าทแี ละสังเกตการณพ์ องตัวของหนา้ อก (หา้ มเป่าปากหรือจมูกบอ่ ยเกินไป) รูปที่ 5. ขนั้ ตอนการทำการนวดหวั ใจผายปอดกูช้ ีพ (CPR) (American heart association. 2015. Highlights of the 2015 American heart association Guideline update for CPR and ECC. Texas: USA) 4.5 ขนั้ ตอนการทำการนวดหวั ใจผายปอดกู้ชีพ (CPR) สำหรบั ผทู้ ไี่ มไ่ ด้รับการฝึกการทำ CPR เพยี งแต่รหู้ ลักการ ไม่ได้ผา่ นการสอบหรือฝกึ อบรมใดๆ ใหช้ ว่ ยในการกดหนา้ อกของผู้ปว่ ยเทา่ นัน้ ไมจ่ ำเปน็ ต้องเป่าปากชว่ ยหายใจ การเปา่ ปากชว่ ยหายใจจะทำได้ โดยผทู้ ีไ่ ดร้ บั การฝกึ ฝนและผา่ นการทดสอบมาแลว้ เทา่ นน้ั

94 1. เมือ่ พบผู้ปว่ ยทห่ี มดสติ ไม่หายใจหายใจไมส่ ะดวกหรือไม่ปกติ (เชน่ หายใจเฮือก) ให้โทรศัพท์ ตามหน่วยกชู้ ีพขั้นสูง (1669) เพือ่ เตรยี มชอ๊ ตไฟฟ้าดว้ ยเคร่ือง Automated External defribillator (AED) 2. ปลกุ เรียกผปู้ ว่ ยด้วยเสยี งดัง เชน่ คุณๆ พ่คี รับ (คะ) และเขย่าตัวผูห้ มดสติโดยจบั ไหลท่ ้งั สอง ข้าง 3. รีบทำการนวดหวั ใจทนั ที โดย ไม่ต้องทำการประเมินการหายใจของผู้ปว่ ย คุณภาพของการ นวดหัวใจขนึ้ อยู่กับ การกดลึก การกดเรว็ หน้าอกคนื ตวั ทุกครัง้ ก่อนการนวดหวั ใจครั้งต่อไป รบกวนการหยดุ นวดหวั ใจให้นอ้ ยท่ีสุด หลีกเลีย่ งการผายปอดที่มากเกนิ ไป 4. เมอ่ื เร่ิมลงมอื ทำ CPR ใหจ้ ำหลกั การเปน็ ตัวอักษรดังน้ี C-A-B 5. C คือ chest compession หรอื การกดบรเิ วณอก โดยตอ้ งวางผปู้ ่วยไวบ้ นพ้ืนทมี่ ีความมัน่ คง ใหผ้ ปู้ ่วยนอนหงายราบไปกบั พน้ื วางมือหนงึ่ ลงไปที่ยอดอกบรเิ วณระหวา่ งหัวนมท้งั สองข้าง หากเป็นเพศชาย หากเปน็ เพศหญิงใหจ้ นิ ตนาการแบ่งลำตัวออกเป็น 4 ส่วนแล้วใหก้ ดส่วนท่ี เสน้ แบง่ ลำตัวนน้ั โดยไม่กดโดนกระดูกซโ่ี ครง โนม้ ตัวไปข้างหนา้ ใหห้ วั ไหลต่ รงกบั ฝา่ มือที่กดแลว้ ออกแรงกดลงไปทง้ั ตัว (ไมอ่ อกแรงจากท่อนแขนให้ออกแรงลงไปทงั้ ตวั ) หลกั การกดคือ a. กดลึก กดหนา้ อกใหล้ กึ ประมาณ 5 เซนตเิ มตร (หรือ 2 นว้ิ ) b. ปล่อยสุด เม่ือกดหนา้ อกแลว้ ใหป้ ล่อยให้สุด ไมใ่ ช่กดย้ำลงไปเรอ่ื ยๆ c. กดบอ่ ย กดหน้าอกให้ไดอ้ ยา่ งน้อย 100-120 ครัง้ ต่อนาที d. หยุดน้อยทีส่ ุด ใหก้ ดใหต้ ่อเนื่องและควรร้องเรยี กผมู้ าชว่ ยกดโดยอาจเปลีย่ นผู้กดทกุ ๆ 2 นาทีเพื่อความสมำ่ เสมอ 6. A คอื airway คอื การตรวจสอบดูการหายใจของผู้ปว่ ยโดยจะทำหลังจากกดบริเวณอกของ ผปู้ ว่ ยแลว้ ประมาณ 30 ครั้ง การเปดิ ทางเดินหายใจให้โลง่ ซ่งึ เปน็ การปฏิบัติการขัน้ แรก ทตี่ อ้ ง ทำอย่างรวดเรว็ เพราะเน่ืองจากโคนลิ้นและกลอ่ งเสยี งมีการตกลงไปอดุ ทางเดนิ หายใจส่วนบน ในผปู้ ว่ ยท่ีหมดสติ ดังน้นั จงึ ต้องมีการเปิดทางเดินหายใจให้โลง่ โดยการดดั คางขน้ึ ร่วมกับการ กดหน้าผากใหห้ นา้ แหงนเรียกวา่ \"head tilt chin lift\" แลว้ ตรวจสอบดวู ่าผู้ปว่ ยสามารถ หายใจไดเ้ องหรือไม่ หากไม่มีสัญญาณการหายใจและทา่ นได้ผา่ นการอบรมการทำ CPR มาแล้ว ให้ทำข้ันตอน B แต่ถา้ หากทา่ นไม่ไดร้ ับการอบรมการทำ CPR มาแล้วให้กลบั ไปทำขนั้ ตอน C 7. B คอื breathing หรือการช่วยหายใจซ่งึ อาจทำไดท้ ้ังแบบปากตอ่ ปาก (mouth-to-mouth) หรือปากต่อจมูก (mouth-to-nose) ในกรณที ี่ปากของผปู้ ่วยได้รับบาดเจบ็ หรือไมส่ ามารถเปดิ ปากของผปู้ ว่ ยได้ ก่อนจะทำการชว่ ยหายใจท้ังแบบปากต่อปากและแบบปากต่อจมูกต้องแนใ่ จ วา่ ผู้ปว่ ยอยใู่ นท่าเชยคางขนึ้ เหมือนข้อ A สมบูรณ์แลว้ เสยี ก่อนเท่านนั้ จากนนั้ ใช้นิ้วมือบีบจมูก ของผู้ป่วยแลว้ ทำการเป่าลมลงไปในปากหรอื จมูกของผปู้ ่วยรมิ ฝีปากโดยตอ้ งให้รมิ ฝปี ากแนบ สนทิ เพอ่ื ไม่ให้ลมร่ัวออกมาด้านนอกและใช้เวลาเป่าประมาณ 1 วนิ าที เมื่อเป่าลมเข้าไปแลว้ ให้ สงั เกตว่าหนา้ อกของผู้ป่วยมีการเคลอ่ื นไหวจากการเพิม่ ของอากาศทเี่ ข้าไปหรือไม่ หากผู้ป่วย

95 ยังไมห่ ายใจให้ทำการช่วยหายใจซ้ำอีก 1 ครั้งแล้วเรม่ิ กดหนา้ อกผู้ปว่ ยประมาณ 30 คร้ังและทำ ตามข้ันตอน CAB ต่อไป 4. การจดั ท่าผ้ปู ่วยหลงั ปฏิบัติการชว่ ยฟน้ื คืนชพี หลงั ปฏิบัตกิ ารชว่ ยฟน้ื คืนชพี จนกระทั่งผปู้ ว่ ยมชี พี จรและหายใจไดเ้ องแลว้ แตย่ งั หมดสตอิ ยู่ หรอื พบผู้ปว่ ยหมดสติ แตย่ งั มีชีพจรและหายใจอยู่ ควรจัดให้อยู่ในท่าพักฟ้นื (recovery position) ซึง่ ท่าน้ี จะช่วยปอ้ งกนั ล้ินตกไปอุดกั้นทางเดินหายใจ ชว่ ยใหน้ ำ้ ลายหรอื เสมหะไหลออกจากปากได้ ทำให้ปลอดภัย จากการสดู สำลัก การจดั ทา่ ทำได้ดังน้ี 1. น่งั คกุ เขา่ ข้าง ๆ ผปู้ ว่ ย ทำ head tilt chin lift เหยยี ดขาผู้ป่วยใหต้ รง จบั แขนด้านใกลต้ วั งอ และหงายมือข้ึน 2. จับแขนด้านไกลตัวขา้ มหน้าอกมาวางมือไว้ทแี่ กม้ อีกขา้ งหน่งึ 3. ใชแ้ ขนอีกข้างหนงึ่ จบั ขาไว้ ดึงพลิกตัวผปู้ ่วยให้เขา่ งอข้ามตวั มาด้านท่ผี ปู้ ฏบิ ัติอยู่ ให้ผ้ปู ่วยอยูใ่ น ท่าตะแคง 4. จับศีรษะแหงนเลก็ น้อย เพ่ือเปิดทางเดนิ หายใจให้โลง่ ปรบั มอื ให้อยูใ่ ต้แก้ม และจดั ขาให้งอ เลก็ นอ้ ย 4.7 อนั ตรายของการทำ CPR ไมถ่ ูกวธิ ี 1. วางมอื ผดิ ตำแหน่ง ทำให้ซ่โี ครงหัก, การดูกหน้าอกส่วนปลายหัก, กระดูกที่หักท่ิมโดนอวยั วะสำคญั เช่น ตับ ม้าม เกดิ การตกเลอื ดถึงตายได้ 2. การกดดว้ ยอัตราเร็วเกินไป เบาไป ถอนแรงหลังกดไม่หมด ทำให้ปริมาณเลือดไปถึงอวยั วะต่างๆ ที่ สำคัญไดน้ ้อย ทำให้ขาดออกซิเจน 3. การกดแรงและเรว็ มากเกินไป ทำให้กระดูกหนา้ อกกระดอนขนึ้ ลงอย่างรวดเรว็ หวั ใจชำ้ เลอื ดหรือ กระดูกหักได้ 4. การกดหน้าอกลกึ เกินไป ทำให้หวั ใจชอกชำ้ ได้ 5. การเปิดทางเดนิ หายใจไมเ่ ตม็ ที่ เปา่ ลมมากเกนิ ไป ทำให้ลมเข้ากระเพาะอาหาร เกิดท้องอืด อาเจยี น ลมเขา้ ปอดไม่สะดวก ปอดขยายตวั ไม่เตม็ ที่ - ถ้ามอี าการอาเจียนเกดิ ข้นึ ก่อน หรือ ระหว่างการทำ CPR ต้องลว้ งเอาเศษอาหารออกก่อน มฉิ ะนน้ั จะเปน็ สาเหตุของ การอดุ ตนั ของทางเดนิ หายใจ (airway obstruction) การช่วยหายใจไม่ได้ผล เกิดการขาดออกซิเจน - ถา้ มีอาการท้องอดื ขน้ึ ระหว่างการทำ CPR ใหจ้ ัดทา่ เปดิ ทางเดนิ หายใจใหม่ และช่วยการหายใจ ดว้ ยปรมิ าณลมท่ีไมม่ ากเกนิ ไป

96 >> สรุป อบุ ตั เิ หตสุ ามารถเกิดข้ึนได้ตลอดเวลาดังนนั้ ความรูจ้ ากทีเ่ กี่ยวข้องกบั การปฐมพยาบาล การกชู้ พี น้นั มีประโยชนแ์ ละสามารถนำไปใชช้ ว่ ยชวี ิตผูอ้ นื่ รวมทัง้ ป้องกนั อนั ตรายท่อี าจจะเกดิ ข้นึ กบั ตัวเราเองได้ ตลอดจนผลเสยี ทเี่ กดิ จากการปฐมพยาบาลและการกู้ชีพผดิ วธิ ีนน้ั มีมาก ดงั น้นั การใหก้ ารปฐมพยาบาล จะตอ้ งทำดว้ ยความระมัดระวังเพอื่ ใหเ้ กดิ ผลเสียต่อผู้ประสพเหตนุ ้อยทีส่ ดุ

97

98 เอกสารอา้ งอิง ธีรวัฒน์ กุลทนันท.์ การปฐมพยาบาลเนอื่ งจากการบาดเจบ็ จากการเล่นกีฬา. พมิ พ์คร้ังที่3. กรงุ เทพฯ: ไทย วัฒนาพานิช, 2542. วิภาพร วรหาญ, จงรกั ษ์ อิฐรกั ษ์, และสุวรรณา บุญยะลีพรรณ (บก). การปฐมพยาบาลและการพยาบาล ฉกุ เฉิน. พิมพ์คร้งั ท่ี 9. ขอนแก่น: โครงการตำราภาควิชาการพยาบาลอายุรศาสตรแ์ ละศัลยศาสตร์ คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลยั ขอนแก่น: 2541. รำแผน พรเทพเกษมสนั ต์. การปฐมพยาบาล (First Aids). กรุงเทพฯ: โสภณการพมิ พ์, 2546. สภากาชาดไทย. คู่มือปฐมพยาบาล. กรงุ เทพฯ: 2541. สำนกั งานบรรเทาทุกขแ์ ละประชานามัยพทิ ักษ์ สภากาชาดไทย สันต์ ใจยอดศิลป์ และ ปริญญา คณุ าวฒุ ิ. การช่วยชีวติ ขั้นสูงในผใู้ หญ่. มูลนิธสิ อนช่วยชวี ิต [online]. แบบฝกึ หัดทา้ ยบท บทท่ี 7 (กจิ กรรมที่ 7) กลุม่ เรยี นท่.ี ................................ รายวิชา การดูแลสขุ ภาพบคุ คลและชุมชน รหสั วชิ า 34 1 ชื่อ-สกุล...........................................................................................รหสั นสิ ติ ......................................... 1. จงอ่านบทความอ่านเสรมิ แลว้ ใหค้ วามเหน็ ว่าตัวทา่ นเองเคยมีความเข้าใจทเ่ี กย่ี วขอ้ งกบั การปฐม พยาบาลแบบผดิ ๆ มาก่อนหรือไม่ และท่านมีแนวทางในการแกไ้ ขอยา่ งไรมาโดยละเอยี ด? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………

99 ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………


Like this book? You can publish your book online for free in a few minutes!
Create your own flipbook