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ASSOCIAÇÃO DA IRMANDADE DE SÃO VICENTE DE PAULO - COLÉGIO SÃO VICENTE DE PAULO04842 Matrícula 04842 Turma em 2014 - I35Segmentos: ( ) Maternal __/ ( ) Educação Infantil __/ ( ) Ensino Fundamental: __ ano/ ( ) Ensino Médio: ___série/ Turno: ( ) Manhã / ( ) TardeContraturno: ( ) Até 19h com Jantar. ( )Até 19h sem Jantar.Pelo presente requerimento, solicito (amos), como contratante (s), matrícula neste Estabelecimento de Ensino, considerando as informações acimaassinaladas, como responsável (is) pelo aluno a seguir mencionado, nos termos do Contrato de Prestação de Serviços Educacionais para 2016. Atransferência e outros documentos do aluno só poderão ser solicitados e recebidos pelo (s) Contratante (s). Todas as informações contidas nesteREQUERIMENTO DE DECLARAÇÃO DE INFORMAÇÕES DE SAÚDE são de inteira responsabilidade nos termos do disposto no Código Civil Brasileiro. DADOS DO CONTRATANTENome: VICTOR LUIS GAYOSO ALLENDE E-mail: [email protected] Nº:Endereço: Complemento: Estado: CEP:Bairro: Cidade: Org. Emi.: DPF/MCE/RJ Data. Emi.:CPF: 06220772792 Identidade: 004315841 Celular:Parentesco: PAI Estado Civil: Casado(a) Telefone1: Telefone2:Nacionalidade: Profissão: 3617-4924 DADOS DO ALUNONome: VICTOR JOAQUIN GAYOSO LARRIVIERE E-mail:CPF: RG: Org. Emi: Data Exp:Endereço: Nº: Complemento:Bairro: Cidade: Estado: CEP:Data de Nascimento: Naturalidade: LIMA / PERÚ Sexo: MASCULINOTelefones: Celular: Nacionalidade:OBSERVAÇÃO: Quanto a restrições ao exercício do poder familiar ou à GUARDA DO BENEFICIÁRIO (A) ACIMA, FAVOR JUNTAR CÓPIA DO DOCUMENTOEM JUÍZO, SE FOR O CASO. Quem detém a guarda do aluno (a): DADOS DO PAINome: VICTOR LUIS GAYOSO ALLENDE E-mail:Endereço: Nº: Complemento:Bairro: Cidade: Estado: CEP:CPF: 06220772792 RG: 004315841 Org. Emissor: DPF/MCE/RJ Telefone2: Estado Civil: Casado(a)Profissão: OFICIAL DE NAUTICA Naturalidade: Telefone1: Celular: DADOS DA MÃENome: ROSA LARRIVIERE DEL AGUILA E-mail:Endereço: Nº: Complemento:Bairro: Cidade: Estado: CEP:CPF: 06220772792 RG: 004315841 Org. Emissor: DPF/MCE/RJ Estado civil: Casado(a)Profissão: CHEFE DE ALTA COZ Naturalidade: Telefone1: Telefone2: Celular: INFORMAÇÕES MÉDICASDeclaro que o (a) beneficiário (a) acima NÃO possui necessidades de apoio educacional diferenciado ou doença que o (a) impeça de participar de algumtipo de atividade esportiva ou recreativa e me responsabilizo pela manutenção e cuidado com seu estado de saúde, obrigando-me, desde já, a manterinformada a escola a respeito de qualquer mazela ou deficiência que possua ou passe a apresentar.Grupo sanguíneo: A+ Plano de saúde:Médico assistente: NÃO INFORMADO Telefones:Faz uso dos medicamentos abaixo / tratamentos em andamento / Medicamentos permitidos:Alergico à:Liberados: Tylenol, Dôrico,Tratamento:Usados:Contato de Emergência: Telefone:Nome:Declaro que o aluno encontra-se em dia com as vacinas indicadas pelo Ministério da Saúde, e que todas as informações deste documento sãoverdadeiras e de minha inteira responsabilidade. Niterói,30-novembro-2015 VICTOR LUIS GAYOSO ALLENDE VICTOR LUIS GAYOSO ALLENDE ROSA LARRIVIERE DEL AGUILA