คมู่ ือการตรวจรา่ งกายวิชามโนมติ ทฤษฎแี ละกระบวนการพยาบาล ปีการศกึ ษา 2561 ภาควชิ าพนื้ ฐานและบรหิ ารพยาบาล วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี อดุ รธานี
คานา คู่มือสำหรับอำจำรย์น้ี มีวัตถปุ ระสงคเ์ พอ่ื ประกอบกำรสอน ในวิชำมโนมติ ทฤษฎีและกระบวนกำรพยำบำล (พย.1101 ) สำหรับนักศึกษำหลักสูตรพยำบำลศำสตรบัณฑิต(หลักสูตรพยำบำลศำสตรบัณฑิตพ.ศ. 2560) เพื่ใช้ประกอบกำรสอนในชั่วโมงเรียนภำคทดลองเพื่อให้เกิดควำมเข้ำใจในเนื้อหำและมีแนวทำงในกำรฝึกตรวจร่ำงกำยด้วยตนเอง ในเอกสำรไดม้ ีกำรเรียบเรียงเนือ้ หำกำรตรวจร่ำงกำยจำกศีรษะจรดเท้ำ ขนั้ ตอนกำรตรวจด้วยเทคนคิ อยำ่ งเป็นขนั้ ตอนโดยละเอียดเพื่อง่ำยต่อควำมเข้ำใจ หวังเป็นอย่ำงย่ิงวำ่ เอกสำรฉบับน้ีจะมีประโยชน์แกน่ กั ศกึ ษำรวมถงึ อำจำรย์ผูส้ อนประจำกลมุ่ ย่อย และผูส้ นใจไมม่ ำกก็นอ้ ย
สารบญั หนา้คำนำ กสำรบญั ขกำรตรวจร่ำงกำยศีรษะจรดเท้ำ 1วธิ ีกำรตรวจร่ำงกำย 4ภำคผนวกแบบประเมนิ กำรตรวจร่ำงกำยกำรซักประวตั ผิ ้ปู ่วยรำยบคุ คลตวั อยำ่ งสรุปวิธกี ำรลงบันทกึ กำรตรวจร่ำงกำย
การตรวจร่างกาย กำรตรวจร่ำงกำยเป็นขั้นตอนหลังจำกกำรซักประวัติผู้ป่วย เพ่ือค้นหำข้อมูลเพิ่มเติมจำกกำรซักประวัติกำรเจ็บป่วย เพื่อตรวจสอบควำมถูกต้องของข้อมูลกับประวัติกำรเจ็บป่วย กับกำรทำหน้ำท่ีของอวัยวะต่ำง ๆ ของร่ำงกำยสำมำรถนำข้อมูลมำประกอบในกำรวินิจฉัยโรค ในส่วนของกำรพยำบำลสำมำรถนำขอ้ มูลท่ไี ด้ มำช่วยในกำรกำหนดขอ้ มูลสนบั สนนุ ในกำรกำหนดข้อวนิ ิจฉยั ทำงกำรพยำบำล เพื่อวำงแผนกำรพยำบำลผู้ป่ วย และใช้เป็น ข้อมูลใน กำรป ระเ มินผ ลทำงกำร พยำบำล ท่ีผู้ป่ว ยได้ รับ จึ งคว รดำเนินกำรตรวจร่ำงกำยให้ครบถ้วนตั้งแต่ศีรษะจรดเท้ำและตำมระบบโครงสร้ำงของร่ำงกำยโดย “ถ่ีถ้วนรอบคอบ”(thorough) แต่ทั้งน้มี ใิ ช่กำรตรวจร่ำงกำยอย่ำง “สมบูรณ์”(complete) ซึ่งในทำงปฏิบัติโดยนัยน้ี กำรตรวจบำงอย่ำง (เช่น succession splash, กำรวัดควำมดันโลหิตทั้งสี่ระยำงค์) จึงไม่ทำในผู้ป่วยทุกคน จะทำกำรตรวจต่อเมอ่ื ข้อมลู ดังกล่ำวเป็นประโยชน์ในกำรวินิจฉัยโรคเท่ำน้ันกำรตรวจร่ำงกำยจึงกระทำเพื่อค้นหำควำมผิดปกติของผู้ป่วยและให้กำรดูแลรักษำได้ทันท่วงที กำรตรวจร่ำงกำยท่ีดีจะส่งเสริมให้สำมำรถวนิ ิจฉัยโรคและควำมผดิ ปกติของผู้ปว่ ยได้แม่นยำย่งิ ขน้ึ ซง่ึ เทคนิคทีใ่ ช้ในกำรตรวจรำ่ งกำยมดี งั นี้ 1. การดู (Inspection) เป็นกำรสังเกตโดยใช้สำยตำสำรวจอวัยวะต่ำง ๆของร่ำงกำยว่ำปกติหรือผิดปกติ เชน่ กำรดเู ส้นผม เพ่ือทรำบลักษณะของเส้นผม สี กำรกระจำยและควำมสะอำดของเส้นผมตลอดจนควำมผดิ ปกตขิ องเส้นผม กำรดรู ูปร่ำง ควำมสมมำตร กำรดูกำรแสดงออกของสีหน้ำ ท่ำทำง กำรแสดงออก และลักษณะที่ปรำกฏในภำพรวมต่ำงๆ และ และบันทึกสิ่งท่ีสังเกตพบ เพ่ือประเมินควำมผิดปกติที่เกดิ ขน้ึ 2. การคลา (Palpation) เป็นกำรตรวจโดยใช้ประสำทสัมผัสของนิ้วมือ ฝ่ำมือ หรือทั้งสองอย่ำงคลำหำลักษณะพ้ืนผิวของอวัยวะ (Texture) ควำมสั่นสะเทือน (Vibration) ควำมรู้สึกเจ็บเม่ือถูกกด(Tenderness) ขนำดและรูปร่ำง (Size and Shape) ควำมอ่อนควำมแข็ง และควำมสม่ำเสมอ(Consistency) ตลอดจนอุณหภมู ขิ องร่ำงกำยบริเวณที่คลำ (Temperature)http://www.howtoanticancer.com
วธิ ีการคลา (รายละเอียดดูในการคลาทอ้ ง) 2.1 การคลามือเดียว (unimanual palpation) 2.2 การคลาสองมือ (bimanual palpation) 3. การเคาะ (Percussion ) เป็นกำรตรวจโดยฟังเสียงท่เี กิดจำกกำรเคำะลงบนตำแหนง่ ของอวัยวะทต่ี อ้ งกำรตรวจ แลว้ ฟังเสียงสะทอ้ นกลบั ว่ำเปน็ อย่ำงไร เชน่ เสียงก้อง ( Resonance ) กอ้ งมำก(Hyper resonance) เสยี งโปร่ง ( Tympany ) เสยี งทบึ ( Dullness ) หรอื เสยี งทบึ มำก ( Flatness )ส่วนใหญจ่ ะใช้ในกำรตรวจ ทรวงอก ช่องท้อง วธิ ีการเคาะ 3.1 การเคาะโดยตรง ( direct Percussion ) โดยใช้ปลำยนิ้วมอื ทั้ง 3 น้ิว คือ นว้ิ ช้ี นวิ้ กลำง นิ้วนำง งอนวิ้ เลก็ นอ้ ย หรือฝ่ำมือ หรอื สนั มือขำ้ งที่ถนดั เคำะลงไปตรงบรเิ วณท่ตี ้องกำรตรวจ หรือ ตรวจโดยใช้กำป้นั เคำะ(Fist Percussion) ลงไปโดยตรง ก็ได้ 3.2การเคาะผา่ นท่รี องรบั ( indirect Percussion ) คือ กำรเคำะผำ่ นลงบนทรี่ องรับโดยใช้ฝำ่ มอื ดำ้ นทีไ่ ม่ถนัด คือ ข้ำงซำ้ ยวำงลงบนอวัยวะที่ต้องกำรเคำะ ใชข้ อ้ นวิ้ กลำง (plexermeter finger) แนบบนตำแหน่งท่ีต้องกำรตรวจให้แนบสนิท แล้วใช้ส่วนปลำยของน้ิวชหี้ รอื นวิ้ กลำง (plexer) ขำ้ ง ขวำงอนิว้ เล็กน้อยเคำะลงบนข้อน้ิวของน้ิวกลำงดำ้ นซ้ำย กำรเคำะให้กระดกข้อมือขนึ้ ลง 2 จงั หวะ รปู แสดงกำรเคำะแบบ indirect Percussionกำรเคำะส่วนใหญใ่ ชว้ ิธเี คำะทำงอ้อม ( indirect Percussion ) ตอ้ งแยกเสียง ดังนี้ลกั ษณะเสียง ควำมถี่ ควำมดงั คุณภำพ ตำแหน่งอวยั วะ สงู เบำ คอ่ นข้ำงทบึเสียงรำบ ปกติ : กระดกู ต้นขำ ตับ(flatness) ปำนกลำง ปำนกลำง ทบึ ผิดปกติ : ปอดแฟบเสียงทึบ ตำ่ ดงั กลวง ปกติ : ตบั กระบงั ลม(Dullness) ผิดปกติ : น้ำในชอ่ งเยอ่ื หุ้มปอดเสยี งก้อง ปกติ : ปอด(Resonance) น้อยกว่ำ ดงั มำก มลี มอยู่มำก ผดิ ปกติ : ถงุ ลมโปง่ พองเสยี งกอ้ งมำก สูง ดงั มลี มในช่องเย่ือห้มุ ปอด(Hyper resonance) เสียงคล้ำย กลอง ปกติ : กระเพำะอำหำรเสยี งโปร่ง ผิดปกติ : ทอ้ งอดื(Tympany )
4. กำรฟัง (Auscultation) กำรฟงั อำจใช้หูฟงั หรือไม่ใช้หูฟังกไ็ ด้กำรฟังโดยใช้เครอ่ื งมอื คือ หฟู ัง (Stethoscope) ซงึ่ มสี ่วนประกอบดังนี้4.1 ส่วนอก (chest piece) ใชห้ ฟู ังด้ำนกรวยหรอื ด้ำนระฆัง (Bell) ใชฟ้ ังเสียงทม่ี ีควำมถต่ี ่ำและด้ำนแบน หรอื ด้ำนตลบั (Diaphragm) ใชฟ้ งั เสยี งท่มี ีควำมถ่สี ูงส่วนของ ( chest piece ) จุดมงุ่ หมำย วิธีกำรใช้Diaphragm กดหูฟังลงบนอวยั วะท่ี เพือ่ ตรวจสอบเสียงสงู เช่น ตอ้ งกำรฟงัBell เสยี งหำยใจ เสยี งหัวใจทีป่ กติ เสียงลำไส้ กดหฟู ังเบำ ๆ ลงบนอวยั วะท่ี ต้องกำรฟงั เพ่อื ตรวจสอบเสยี งตำ่ เชน่ เสยี งหัวใจท่ีผิดปกติ เสยี ง bruise เสยี ง Korotkoff4.2 สว่ นหู (Ear piece) สำหรับฟงั ใช้ใส่หูทั้ง 2 ขำ้ ง4.3 สำยยำง (Tubing) เช่อื มตอ่ ระหว่ำงส่วนอกกบั สว่ นหู รูปแสดง สว่ นประกอบของ Stethoscopeอุปกรณ์ทใี่ ชใ้ นการตรวจรา่ งกาย1.เครอ่ื งชง่ั นำ้ หนัก (Weight Scale)2. เคร่ืองวดั สว่ นสงู (Height Gauge)3.ปรอทวัดอุณหภูมขิ องรำ่ งกำย (Thermometer)4. เครอื่ งวดั ควำมดนั โลหติ (Sphygmomanometer)5. หฟู งั (Stethoscope)6. นำฬกิ ำ7. ไฟฉำย (Torch, Pen light)
8.ไม้กดล้นิ (Tongue blade)9.ไม้เคำะรเี ฟล็กซ์(Percussion hammer)10. สำยวดั (Measuring tape)11. เขม็ ปลำยทู่ (two-point discriminator)12. สำลี (Cotton wool)13. แผน่ ทดสอบสำยตำ (Snellen’ s chart)14. ส้อมเสยี ง (Tuning fork)ควำมถ่ี 128 รอบ/วนิ ำที และ 256 รอบ/วนิ ำที15. เคร่ืองส่องดูภำยในลูกตำ (Ophthalmoscope)16. เครื่องส่องดูภำยในรูหู (Othoscope)17. เคร่ืองถำ่ งรูจมูก (Nasal speculum)18. ถุงมอื Disposable และ เจลหล่อลื่น19. ชำมรปู ไต20. ผำ้ คลมุ ตวั ผ้ปู ว่ ย วิธกี ารตรวจรา่ งกาย ข้นั ตอนการตรวจร่างกาย คาอธิบาย1. สภาพรา่ งกายท่ัวไป -กำรสงั เกตผูป้ ่วย จะต้องไมม่ ีกำรแปลผลกำรสงั เกตกำรสังเกต เพรำะอำจเกิดควำมผดิ พลำดไดง้ ่ำย ควรบันทึกสิ่ง1. ลกั ษณะทว่ั ไปเท่ำทสี่ ำมำรถสงั เกตไดโ้ ดยใชเ้ วลำ ท่ีสงั เกตได้เท่ำน้นั และไม่ใชค้ วำมรสู้ กึ ของตนเองในส้ัน ๆ 1-2 นำที เชน่ แข็งแรงดี อว้ น ผอม ซดี กำรลงข้อมูล2.ลักษณะกำรเคล่อื นไหวและกำรทรงตวั เชน่ กำร -กำรแสดงออกทำงสีหน้ำ ท่ำทำง กำรเคลอ่ื นไหวเดนิ ชำ้ เดนิ ตวั งอเอำมือกุมทอ้ ง ตำ่ ง ๆ อำจจะบ่งบอกพยำธสิ ภำพของโรคได้3. กำรแต่งกำยเช่นคนทว่ั ไปหรอื ไม่ เหมำะสมกบั -ทำ่ เดนิ ทผ่ี ิดปกติ(walking abnormalities): เช่นสภำพอำกำศขณะนั้นหรือไม่ เชน่ อำกำศร้อนจัด Propulsive gait – เดนิ ตวั แข็งหัวทิ่มไปแตผ่ ปู้ ่วยสวมเส้อื กันหนำว ข้ำงหนำ้4. ลกั ษณะหน้ำตำ เช่น หน้ำนว่ิ ค้วิ ขมวดเมอ่ื มี Scissors gait – เดินข้อเข่ำข้อสะโพกงออำกำรปวด และไขวเ้ ขำ้ หำกนั จนหัวเข่ำกระทบตน้ ขำอีก5. ระดบั ควำมรู้สกึ ตวั กำรให้ควำมร่วมมอื เชน่ มนึ ดำ้ นงง สับสน พดู ไมร่ ู้เรอ่ื ง ไมย่ อมให้ควำมรว่ มมือใน Spastic gait – กลำ้ มเนื้อขำหดตวั ด้ำนกำรตรวจรำ่ งกำย เดยี ว เดินตวั แข็งลำกขำอีกข้ำง
ขัน้ ตอนการตรวจร่างกาย คาอธิบาย6. ลกั ษณะกำรพูดคุย กำรออกเสียงเป็นปกตหิ รือไม่ Steppage gait -- foot drop ข้อเท้ำตกชี้เชน่ พดู ลน้ิ คับปำก พูดติดอ่ำง พูดเสยี งแหบ ลงพน้ื เวลำเดนิ ต้องยกขำน้ันสูงขึน้ นวิ้ เทำ้7.สงั เกตกำรแสดงออกทำงอำรมณ์ ทำงสีหนำ้ ลำกเดินพื้นทำ่ ทำงและคำพดู8. กำรรับรู้ บุคคล สถำนที่ เวลำ Waddling gait -- a duck-like walk Ataxic or broad-based gait เดนิ เซ ขำ ถ่ำงมำก สง่ิ เหลำ่ น้พี ยำบำลควรรูจ้ ักสงั เกตจำกกำรดูเพอื่ สง่ ต่อ ผู้ป่วยให้ไดร้ บั กำรวินิจฉยั และกำรรักษำทีถ่ ูกต้อง เหมำะสมต่อไปการวดั สัญญาณชีพ เป็นกำรประเมนิ สุขภำพข้อมูลพ้ืนฐำนของผปู้ ว่ ยทุก1.กำรวดั อณุ หภูมิของรำ่ งกำย รำย -เพอ่ื ประเมินอุณหภูมิที่เปลยี่ นแปลงไปจำกปกติ วำ่ มี ไข้ หรอื hypothermia ซ่งึ อุณหภูมทิ เ่ี ปล่ยี นไป ในทำงสงู กว่ำปกติอำจจะบ่งช้ีว่ำผปู้ ว่ ยมีกำรอกั เสบหู ตดิ เชื้อ สว่ นอณุ หภูมทิ ีล่ ดต่ำกว่ำปกตเิ ปน็ กำรบง่ ชวี้ ่ำ ผู้ป่วยสูญเสยี ควำมรอ้ น หรอื มคี วำมเสียหำยอวัยวะที่ เกย่ี วขอ้ งกบั กำรรักษำอุณหภูมิกำย terumo.com2.กำรตรวจนับชพี จรกำรคลำชพี จรสง่ิ ท่ีตอ้ งสังเกต -สว่ นใหญ่นิยมวดั Radial Pulse- อตั รำกำรเต้นของชพี จร โดยปกติทำรกแรกเกดิ ประมำณ120-140 ครัง้ /นำทีทำรกแรกเกดิ ถึง 1 เดือนประมำณ 120-160 bpm1-12 เดอื น ประมำณ 80 – 140 bpm12-2 ปี ประมำณ 80 – 130 bpm2 – 6 ปี ประมำณ 75 – 120 bpm6 – 12 ปี ประมำณ 75 – 110 bpmเดก็ ประมำณ 90-130 ครั้ง/นำที ผู้ใหญ่ เพศชำยประมำณ70-80 คร้ัง/นำที ผใู้ หญ่ เพศหญิงประมำณ 75-80 คร้ัง/ ตาแหนง่ ชีพจรนำที และผสู้ ูงอำยุ ประมำณ 60-70 ครั้ง/นำที 1. peripheral- จังหวะกำรเตน้ ของชพี จร ตำมปกตจิ ะตอ้ งสมำ่ เสมอกนั ทกุระยะ 1.1 Temporalเส้นเลอื ดเท็มพอรสั ทอดผ่ำน เหนือกระดกู เทม็ พอรัลของศรี ษะ- ควำมแรงของชีพจร ถำ้ ในกระแสเลอื ดมีเลือดมำกตำมปกติ 1.2 Carotid อยดู่ ้ำนขำ้ งของคอ คลำได้ชีพจรจะเต้นแรง แตถ่ ้ำจำนวนเลอื ดลดน้อยลง เช่น เสียเลือด
ขัน้ ตอนการตรวจร่างกาย คาอธบิ ายมำก ชีพจรจะเบำ เร็ว ชดั เจนจุดบริเวณมุมขำกรรไกรลำ่ งวธิ ีประเมินชพี จร 1.3 Brachial อยดู่ ำ้ นในของกล้ำมเนอื้ 1. peripheral biceps ของแขนใชน้ ว้ิ ช้ี กลำง นำง วำงตรงตำแหนง่ เสน้ เลอื ดแดง กดแรง 1.4 Radial อย่ขู อ้ มอื ด้ำนในบริเวณกระดูกพอประมำณ ใหค้ วำมรสู้ ึกของกำรขยำยและหดตวั ของผนงัหลอดเลอื ดได้ ไมใ่ ช้นิ้วหัวแมม่ ือสมั ผสั เพรำะ หลอดเลือดท่ี ปลำยแขนด้ำนนอกหรอื ด้ำนหวั แม่มือนว้ิ หัวแมม่ อื เตน้ แรง อำจทำให้สับสนกับชพี จรของตนเองได้ เปน็ ตำแหน่งท่นี ิยมจบั ชีพจรมำกทสี่ ดุ เพรำะเป็นท่ีท่จี บั ได้ง่ำยและไมร่ บกวน 2. apical ผูป้ ่วย - ฟังดว้ ยหฟู งั (stethoscope) 1.5 Femoral อยู่บรเิ วณขำหนบี - ใช้ doppler ultrasound 1.6 Popliteal อยบู่ รเิ วณข้อพับเข่ำ อยู่ตรง - electrocardiogram (EKG) กลำงขอ้ พบั เขำ่ , หำค่อนข้ำงยำก แตถ่ ำ้ งอเขำ่ ก็สำมำรถคลำไดง้ ำ่ ยขนึ้ขอ้ ควรจาในการวัดชีพจร 1.7 Posterior tibial อยูบ่ ริเวณหลังปมุ่ 1. ไม่ใชน้ ิว้ หัวแมม่ ือคลำชพี จร เพรำะหลอด กระดกู ขอ้ เท้ำดำ้ นใน เลือดทนี่ วิ้ หวั แมม่ ือเต้นแรงอำจทำให้สับสน 1.8 Dorsalis pedis อยบู่ ริเวณหลังเทำ้ ให้ดู กับชีพจรของตนเอง ตำมแนวกลำงตงั้ แตห่ ัวเขำ่ ลงไป ชีพจรที่ 2. ไม่ควรวดั ชพี จรหลงั ผูป้ ว่ ยมกี ิจกรรม ควรให้ จับไดจ้ ะอยกู่ ลำงหลังเท้ำระหวำ่ งนิ้วหัว พัก 5-10 นำที แมเ่ ท้ำกับนิ้วช้ี 3. อธิบำยผู้ปว่ ยวำ่ ไมค่ วรพดู ขณะวัดชีพจร 2. Apical pulse เพรำะจะรบกวนกำรไดย้ นิ เสียงชพี จรและอำจ ฟงั ท่ยี อดหัวใจ (Apex) ในผใู้ หญจ่ ะอย่ทู ี่ 5th ทำใหส้ บั สน intercostal space, left mid clavicular line3.กำรนับอตั รำกำรหำยใจ -สังเกตลักษณะกำรหำยใจ จังหวะ ควำมลึกกำรนบั กำรหำยใจเข้ำและออกนับเป็น 1 ครง้ั สงั เกตใน 1 ควำมแรงและอตั รำกำรหำยใจในเวลำ 1 นำทีนำที- หนว่ ยวดั กำรหำยใจ เป็นครัง้ ต่อนำที (bpm) ลกั ษณะต่างๆ ของการหายใจ- วัดกำรหำยใจขณะผู้ป่วยพักและไม่ระวงั เกยี่ วกบั กำรหำยใจ 1. Eupneaกำรหำยใจเขำ้ ออกอยำ่ งธรรมดำ เกิดขน้ึ- ชว่ งปกตขิ องอตั รำกำรหำยใจ ตำมอำยุ (eupnea) ตำมปกตเิ ปน็ จงั หวะตดิ ต่อกนั และคอ่ นข้ำงสม่ำเสมอ1. ทำรกแรกเกดิ (newborn) ประมำณ 35-40 bpm ตลอดเวลำ2. ทำรก (6 เดอื น) ประมำณ 30-50 bpm 2. Hyperpneaกำรหำยใจเขำ้ ออกเร็วและแรงสมั พันธ์กับ3. 2 ปี ประมำณ 25-32 bpm ระดับ Metabolism ของร่ำงกำย เชน่ กรณกี ำรออกกำลงั4. เด็ก ประมำณ 20-30 bpm กำยมำก รำ่ งกำยใช้ O2 มำกและ CO2 ออกมำมำก จงึ ตอ้ ง5. วยั รุ่น ประมำณ 16-19 bpm หำยใจมำกเพื่อรบั O2 และขบั เอำ CO2 ออกมำใหส้ มั พนั ธ์6. ผใู้ หญ่ ประมำณ 16-20 bpm กนั จะพบวำ่ ระดบั ออกซเิ จนและคำร์บอนไดออกไซด์ใน เลอื ดจะยงั คงเป็นปกติ นอกจำกนนั้ ยงั พบวำ่ ในคนท่มี ี Metabolism สูง อน่ื ๆ อีก เช่น คนเปน็ ไข้สงู ต่อม Thyroid เป็นพิษ เปน็ ตน้ 3. Hyperventilation เป็นกำรหำยใจ เขำ้ -ออก เร็ว แรง เชน่ กัน แต่เกดิ จำกอำนำจทำงจติ ใจ ท้งั ๆ ทีร่ ่ำงกำยยงั ปกติอยู่ ทำให้ CO2 ถกู ขับออกจำกร่ำงกำยมำก จะพบระดบั CO2 ในเลอื ดตำ่ พบในผู้ท่มี ีปัญหำทำงจติ ใจ จะหำยใจแรง ผลท่ีตำมมำ คือ รำ่ งกำยจะมีสภำพเป็นด่ำง และเกดิ เป็นตะครวิ ชำตำมแขน ขำ
ขน้ั ตอนการตรวจรา่ งกาย คาอธิบาย 4. Hypoventilation กำรหำยใจน้อย อำจจะมหี ำยใจช้ำ ร่วมด้วย พบในโรคทม่ี ีกำรกดศนู ยห์ ำยใจ (Respiratory center) ระดับ CO2 ในเลือดจะสงู O2 จะตำ่ 5. Tachypnea หำยใจเร็ว 6. Bradypnea หำยใจชำ้ 7. Apnea กำรหยดุ หำยใจคำ้ งอย่ใู นท่ำหลงั จำกหำยใจออก 8. Apneusis กำรหยดุ หำยใจคำ้ งอยใู่ นท่ำหลงั จำกหำยใจ เขำ้ 9. Periodic breathing (Cheyne - Stroke respiration) คือ กำรหำยใจท่มี ลี ักษณะเปน็ ช่วงๆ คือ หำยใจเบำๆ น้อยๆ แล้วหำยใจแรงข้นึ ๆ แลว้ ค่อยๆ ลดลงจนหยดุ เกิดในคนที่ เป็นโรคของสมอง หวั ใจ 10. Asphyxia กำรหำยใจไม่ออกเนอื่ งจำกทำงเดินหำยใจ อุดตัน ทำให้หำยใจลำบำกและหยดุ หำยใจในท่ีสุด ผปู้ ่วยจะ มอี ำกำรเขยี วคล้ำเพรำะขำด O2 พบในคนจมน้ำ ผูกคอตำย หรือทำรกแรกเกดิ ท่ขี ำด O2 11. Sighing กำรถอนหำยใจ เป็นกลไกอนั หนงึ่ ของรำ่ งกำยทจี่ ะทำให้ปอดขยำยตวั ได้เป็น พกั ๆ เพ่อื ไม่ให้ปอดแฟบ เปน็ กำรหำยใจเข้ำออกด้วย ปริมำตรจำนวนมำก เกิดขึ้นได้ประมำณ ช่วั โมงละ 8 ครง้ั ใน ผู้หญงิ และ 6 ครัง้ ในผชู้ ำย 12. Yawning กำรหำว เปน็ กำรหำยใจเขำ้ -ออก ลึกๆ (ปรมิ ำณมำก) เชน่ กนั แต่ใชร้ ะยะเวลำนำนกวำ่ เกดิ เนือ่ งจำกมกี ำรขนส่ง CO2 ในรำ่ งกำย หลงั ต่นื นอนหรอื ตอน งว่ งนอน 13. Hiccough กำรสะอกึ เกดิ จำกกำรหดตัวแนน่ ๆ เป็น พักๆ (Spasm) ของกลำ้ มเนอ้ื กระบงั ลม (Diaphragm) ทำ ให้กำรปดิ ของ Glottis อำจไมต่ รงตำมจังหวะ ลมจะผ่ำน Glottis อยำ่ งรวดเร็ว ทำใหเ้ กิดเสยี งดังพบในกำรทมี่ ีกำร ระคำยเคืองต่อกระบงั ลม เชน่ กำรทก่ี ระเพำะโปร่งมำก เกนิ ไป (จำกอำหำรทก่ี ิน หรอื กำรกลืนลม) กำรกลืนน้ำลำย เปน็ วธิ ีหน่ึงทจี่ ะแกส้ ะอึกได้ 4.กำรวัดระดบั ควำมดนั โลหิต -ประเมนิ ควำมสมดลุ ของกำรไหลเวยี นเลือดของ รำ่ งกำย1. การจดั ส่ิงแวดลอ้ มสถำนที่ใชต้ รวจตอ้ งเงียบและเป็นสว่ นตัว และต้องไม่มีปัจจัยที่จะทำให้ควำมดนั โลหติ ผนั แปร เครือ่ งวดั ตอ้ งอยใู่ นแนวสำยตำหำกสูงหรอื ตำ่ ไป จะทำให้กำรวดั คลำดเคลื่อน ควำมสูงของโต๊ะ เม่ือผู้ป่วยน่ังบนเก้ำอ้ีและวำงมือบนโต๊ะแขนควรอยู่ในระดับหวั ใจ ควรปรบั ควำมสงู ของโตะ๊ เพอ่ื ให้ได้ตำแหนง่ ดังกล่ำว 2.
ขน้ั ตอนการตรวจร่างกาย คาอธิบาย ผ้ปู ่วยนั่งบนเก้ำอ้ี แขนที่จะวดั อยใู่ นระดับหวั ใจ 3. healthyanswers.com2. การเตรียมการวัดและการพกั 4. 5. ทา่ ทีใ่ ชว้ ัดความดันโลหิตเพ่ือจัดกำรกับสิ่งที่จะทำให้กำรวัดควำมดันโลหิตผิดพลำด ทำ่ ท่ีใช้วัดควำมดนั โลหิตมีผลต่อคำ่ ที่วัดได้ดังนี้ควรจะแนะนำผู้ปว่ ยดังนี้ อณุ หภมู หิ ้องตอ้ งไมร่ อ้ นหรือหนำวเกินไป แขนต่ำกว่ำหัวใจ(ระดับกลำงหน้ำอก) เช่นกำรห้อยแขน ไม่ควรใสเ่ สอื้ แขนยำวขณะวัดควำมดันโลหติ ควำมดันท่ีวัดได้จะสูงกวำ่ ปกติ ขณะวดั ไมค่ วรมคี วำมเครยี ด อำกำรเจ็บปวด ไม่ปวดปัสสำวะ แขนสงุ กว่ำหัวใจ ค่ำควำมดนั โลหิตท่ีวัดได้จะต่ำกวำ่ ปกติ ไมค่ วรวดั ควำมดันหลงั อำหำร ตอ้ งงดบุหร่ีและกำแฟก่อนวดั ควำมดนั โลหติ 30 นำที ควรจะวัดความดันกี่ครัง้ ดี ใหน้ ง่ั พกั 5 นำทหี ้ำมนั่งไข่วห้ำง หลงั พิงพนกั เทำ้ อยู่บนพื้น กำรวัดควำมดันหลำยครั้งจะมีควำมแม่นยำมำกกว่ำกำรวัด3. การเลือกขนาดของผา้ พันรดั แขน ควำมดนั เพยี งครั้งเดียว คำ่ ทวี่ ัดได้คร้ังแรกจะสูงสุด ให้วัดซ้ำ อีกหน่ึงนำทีต่อมำ หำกท้ังสองค่ำห่ำงกันมำกกว่ำ 5 มม.ขนำดของผ้ำพันรอบแขนจะมีผลต่อควำมดันขนำดที่ ปรอทก็ให้วดั ครงั้ ท่ี 3 แลว้ หำค่ำเฉล่ยีเหมำะสมคือควำมกว้ำงต้องประมำณ40% ของเส้นรอบวงแขน ควำมยำวต้องอย่ำงน้อย 80% หำกขนำดผ้ำเล็กไปจะทำให้คำ่ ควำมดันโลหติ สงู เกินไป ปกตจิ ะให้วดั แขนขวำเสมอ ขนำดมำตรฐำน สำหรบั ผ้ใู หญก่ วำ้ ง 12-13 ซม ยำว 35 ซม รอบแขน 22–26 cm,ใช้ผ้ำขนำด \"small adult\" ขนำด— 12 - 22 cm. รอบแขน 27–34 cm, ใช้ผ้ำขนำด\"adult\" ขนำด—16 - 30 cm. รอบแขน 35–44 cm, ใชผ้ ำ้ ขนำด\"large adult\" ขนำด—16 - 36 cm. รอบแขน 45–52 cm,ใช้ผ้ำขนำด\"adult thigh\" ขนำด—16 - 42 cm.4. การพนั ผ้ารดั แขน ควรจะแนะนำใหผ้ ู้ปว่ ยใส่เสื้อแขนสั้นเมื่อมำวดั ควำมดนั หำกจะใส่เส้ือแขนยำวให้เป็นเสื้อคลุมที่สำมำรถถอดออกได้ ง่ำยไม่ควรใช้วิธีรูดแขนเส้ือข้ึนไปเพรำะจะทำให้ค่ำควำมดัน โลหติ ทว่ี ัดไดไ้ ม่ถกู ตอ้ ง ให้คลำหลอดเลอื ดแดงท่ีแขนแลว้ พันผ้ำโดยให้ศูนย์กลำงของ ผ้ำกดทบั เสน้ เลือดขณะพนั ต้องพันอย่ำงสม่ำเสมอไม่พันแน่น หรอื หลวมเกินไป ปลำยผำ้ จะอยู่เหนือขอ้ ศอก 2.5 ซม ระหว่ำงกำรใช้หูฟงั ระวงั สัมผัสกบั ผ้ำจะทำให้เกิดเสยี งหลอก ผำ้ ท่ีพนั จะต้องอยู่ในระดบั หวั ใจเสมอ
ข้นั ตอนการตรวจรา่ งกาย คาอธบิ าย5. การเพมิ่ ความดันเข้าในผ้า6. ก่อนท่ีจะวดั ควำมดันโลหิตเรำยังไม่ทรำบว่ำผู้ป่วยมีควำมดัน โลหิตสูงหรือตำ่ เรำจะใช้วธิ ีคลำหลอดเลือดแดงที่แขนพันผ้ำ ให้ตรงกลำงของผ้ำตรงกับแนวทำงของหลอดเลือดแดงแล้ว บีบจนกระท่ังควำมดันไปอยู่ท่ี60 มิลิเมตรปรอท แล้วบีบลม เข้ำไปทีละ 10 มิลิเมตรปรอทจนกระทงั่ คลำชพี ขจรไม่ได้แล้ว จึงปล่อยลมออกดว้ ยอตั รำ 2 มิลิเมตรปรอทจดค่ำควำมดันท่ี เร่ิมคลำได้ชีพจร หลงั จำกนัน้ จงึ ใช้หูฟังวำงบนเส้นเลือดและ บีบลมจนควำมดันสูงกวำ่ ค่ำทจ่ี ดไว้ 30 มิลิเมตรปรอทแล้วจึง ปลอ่ ยลมด้วยอตั รำเร็ว 2 มลิ เิ มตรปรอท/วนิ ำที เสียงแรกทไ่ี ด้ยินคือค่ำควำมดันโลหิตขณะหัวใจบบี ตวั (systolic) อีกค่ำหนง่ึ ให้จดคำ่ ควำมดนั ท่ีเสยี งกำรเตน้ หำยไป เรียก (diastolic) ให้วัดควำมดนั โลหติ คำ่ systolic/diastolic อกี 2 นำทีให้วัดควำมดันโลหติ ซำ้ ถำ้ ครงั้ แรกและครงั้ ทสี่ องหำ่ งกนั เกนิ 5 มม.ปรอทให้วดั ครั้งที่ สำมระหว่ำงกำรวดั ควำมดันโลหิตไม่ควรจะมีกำรพูดคยุการชง่ั นา้ หนัก -กำรชั่งนำ้ หนักในทำรกและเดก็ จะบง่ บอกควำม1.ประเมินระดบั ควำมรู้สกึ ตัวของผปู้ ว่ ย ผิดปกตขิ องกำรเจริญเติบโต2.ประเมินกำรทรงตัว3.สำรวจสง่ิ ของทผี่ ้ปู ่วยพกติดตัวออกก่อนทุกครัง้เช่น รองเท้ำ กระเปำ๋ ถอื พวงกญุ แจ4.ควรชงั่ น้ำหนกั ในเวลำเดยี วกนั ของทกุ ๆ วัน http://www.samfunnskunnskap.noการตรวจผวิ หนังและเลบ็ สีของผวิ หนังแตล่ ะบุคคลขึ้นอยูก่ บั เช้ือชำติ กำรไวต่อกำรตรวจผวิ หนัง แสงแดด และวัย1.กำรดูผิวหนังทั่วไป เช่น สีผิว ลักษณะ ควำมชุ่มชื้น และควำมผิดปกติท่ีสำมำรถสงั เกตได้2.กำรคลำ2.1 ตรวจสอบลักษณะของผิวหนัง เช่น รอ้ น -อุณหภูมขิ องร่ำงกำยปกติไมร่ ้อนหรอื เย็นเกนิ ไปเย็น ช้ืน2.2 ประเมินควำมตงึ ตัวของผวิ หนงั (skin turgor ) -ลักษณะผวิ หนงั เรยี บ สัมผสั แล้วนุม่ เรยี บ ยดื หยุ่นโดยใช้นวิ้ หัวแม่มอื และนวิ้ ชีห้ ยิบผิวหนงั ถงึ ชน้ั ไขมนั สมวัย กดแลว้ ไมบ่ ุ๋มดึงข้ึนเลก็ น้อยแล้วปลอ่ ยผิวหนงั กลบั สู่สภำพเดมิ ลกั ษณะ pitting edema2.3 ประเมนิ ภำวะบวมน้ำบริเวณผิวหนงั
ข้นั ตอนการตรวจร่างกาย คาอธิบาย - ประเมินอำกำรบวมดว้ ยตำเปลำ่ - ใชน้ ว้ิ หวั แม่มือ น้ิวชี้กดเหนอื หน้ำแข้ง (tibial)ตำตุ่ม (ankle) ประมำณ 5-10 วนิ ำที แปลผลได้ดงั นี้ 1+ pitting edema กดบ๋มุ ประมำณ 2 มม. 2+ pitting edema กดบมุ๋ ประมำณ 4 มม.และระยะเวลำนำนกว่ำ 1+ 3+pitting edemaกดบุ๋มประมำณ 6 มม.นำนหลำยวินำที อำจมองเหน็ ไดช้ ัดเจน 4+pitting edemaกดบุ๋มประมำณ 8 มม.นำนหลำยวนิ ำที บำงคร้งั นำนเป็นนำที2.4 กำรดแู ละกำรคลำบริเวณทม่ี ีเลอื ดออกใต้ผวิ หนัง -ภำวะปกติ : ผิวหนงั จะไม่มจี ้ำเลอื ดและภำวะเส้นเลอื ดขยำยตัว -ภำวะผดิ ปกติ : ผิวหนังจะเลอื ดออกเป็นจดุ ๆแดง ๆ เรียกวำ่ pethichiaหรอื มีจ้ำเขยี วหรือแดงการตรวจผม เรียกวำ่ echymosisโดยกำรดหู รือคลำบรเิ วณศีรษะ1.กำรสยำยเสน้ ผมท่ัวศรี ษะ เพอ่ื ดูกำรหลดุ ร่วงของ -เส้นผมควรขนึ้ กระจำยทัว่ ศีรษะ สีผมขึ้นอย่กู บั เชื้อเสน้ ผม ชำติและเผ่ำพันธุ์ แต่ไมค่ วรเปลีย่ นแปลงกอ่ นวัยอนั2. ลักษณะของเสน้ ผม ควำมละเอียด ควำมนมุ่ ควร ลกั ษณะเสน้ ผม น่มุ ละเอยี ด เป็นมนัควำมมนั ควำมแหง้ ของเส้นผม พอสมควร ไม่หนำหรอื บำงจนเกนิ ไป สะอำด3.ควำมสะอำด กล่นิการตรวจเล็บ -ในภำวะปกติ เลบ็ จะมีรปู ร่ำงโค้งนนู เล็กนอ้ ยมุมกำรตรวจดลู กั ษณะของเล็บ มมุ เล็บ โคนเลบ็ และ ระหวำ่ งเลบ็ และโคนเลบ็ 160 องศำ ลกั ษณะผิวเนอ้ื หมุ้ รอบเล็บ เล็บเรียบโคนเล็บไมห่ นำนูน เลบ็ สีชมพู เนอื้ เยือ่ ของเล็บไมแ่ ยกออกจำกกันจะแนบกับเล็บลักษณะของเล็บ mercydesmoines.org
ขัน้ ตอนการตรวจรา่ งกาย คาอธิบาย -ในภำวะปกติ ศรี ษะควรมีรปู รำ่ งสมดุลไมบ่ ดิ เบี้ยวการตรวจศีรษะ ขนำดพอเหมำะกับร่ำงกำยสว่ นอ่ืน ๆ1.กำรดู โดยกำรสังเกต ขนำด รูปร่ำงและควำมเทำ่ เทยี มกนั ของศีรษะท้งั 2 ขำ้ ง ดูว่ำได้รปู หรือไม่ -ในภำวะปกติ ลักษณะของใบหนำ้ จะสมดุลไมบ่ ดิบิดเบี้ยวส่วนใด ขนำดโต หรือเล็กกว่ำปกติ เบยี้ ว สีผิวจะเป็นไปตำมเช้อื ชำติ กำรกระจำยของสี2.กำรคลำ โดยใชน้ ้ิวมอื คลำวนเปน็ วงกลมเบำ ๆ ผิวและขน สม่ำเสมอให้ท่ัวบริเวณ โดยเรมิ่ จำกสว่ นหนำ้ ของศีรษะไป -โครงสร้ำงของอวัยวะบนใบหนำ้ เท่ำเทยี มกัน ขณะมีจนถึงด้ำนหลงั ตำมแนวเสน้ กลำงศีรษะ สำรวจ กำรเคลื่อนไหวดำ้ นข้ำงศรี ษะแตล่ ะข้ำงและสำรวจต่อมน้ำเหลืองบริเวณทำ้ ยทอยการตรวจใบหนา้1.กำรดู สงั เกตรูปรำ่ งของใบหน้ำ สี กำรกระจำยของขนบนใบหน้ำ กำรเคลอ่ื นไหวของอวยั วะบนใบหน้ำ2.กำรคลำ กดดวู ่ำเจบ็ บรเิ วณโหนกแก้ม ( sinus )ทงั้ 2 ขำ้ งหรือไม่ คลำดกู ้อนและอำกำรบวมบรเิ วณใดของใบหนำ้ หรือไม่การตรวจ sinusการตรวจตาและการมองเห็น ( Eye and Vision ) -ปกติขนค้ิวควรกระจำยสมำ่ เสมอ ไม่มีหลดุ รว่ งเป็น1.วิธกี ำรตรวจค้ิว ( Eyebrows) หยอ่ ม ๆ มีขนสดี ำหรือสีน้ำตำล ข้นึ อย่กู ับเชือ้ ชำติ -สงั เกตกำรกระจำยของขนคิ้ว ผวิ หนงั บรเิ วณคิ้ว และวยั ไม่มตี ุ่ม ผ่นื จ้ำหรอื วงด่ำงขำว รอยกำรเคล่ือนไหวของคิว้ กลำกเกลื้อนหรือผิวหนังแหง้ ร่วงเหมอื นรงั แค และ2.วธิ ตี รวจขนตำ ( Eyelash) คิว้ ทัง้ สองข้ำงควรเหมือนกนั-สงั เกตกำรกระจำยของขนตำ แนวตงั้ ของขนตำ -ปกติขนตำจะกระจำยทว่ั กันทัง้ ตำ บรเิ วณหัวตำ3. วธิ กี ำรตรวจเปลือกตำ ( Eyelids)สังเกตลักษณะ ขนตำจะสัน้ ขนตำควรช้ตี รงหรืงอนขึ้น ไม่ควรม้วนของเปลือกตำ ได้แก ควำมตงึ ควำมหย่อนของชั้น เขำ้ ในลูกตำหรือม้วนออกมำจนขอบตำแบะออก ไม่เปลอื กตำ ควำมสำมำรถในกำรปดิ เปดิ กระพริบตำ ควรมตี ่มุ หรือเมด็ ขึ้นตรงรขู นตำ ขนตำไม่รว่ งงำ่ ยควำมถใี่ นกำรกระพรบิ ตำ -ปกติเปลอื กตำบนและลำ่ งควรจะชดิ กันเม่ือหลับ (ไม่ใช่หลบั ตำป๋ี)ลกั ษณะเปลือกตำไมค่ วร บวม หนำ
ข้นั ตอนการตรวจร่างกาย คาอธิบาย เคล่ือนไหวลำบำก ไมม่ ีตุ่ม รอยชำ้ รอยแดง ใน คนปกติ กำรกระพริบตำ โดยไม่รูต้ ัว ประมำณ 15- 20 ครง้ั /นำทีและเหมือนกนั ทง้ั สองขำ้ ง และเมอ่ื ลมื ตำเปลอื กตำบนจะปดิ Sclera เหนอื Cornea ถำ้ เหน็ Sclera หรือขอบบนของ Cornea แสดง วำ่ มลี ักษณะตำโปน4. วธิ ตี รวจเยอ่ื บุตำดำ้ นใน ( Palpebral -ถ้ำเปลือกตำบนหยอ่ นลงมำจนถงึ รมู ำ่ นตำ แสดงว่ำConjunctiva ) มอี ำกำรหนงั ตำตกทถ่ี ูกควบคุมโดยประสำทสมองคู่ ท่ี 3 ( Oculomotor nerve ) และไม่ควรมอี ำกำร - โดยผูต้ รวจใช้หัวแม่มอื วำงบนเปลือกตำลำ่ งแลว้ เจบ็ ปวดในขณะปิดเปิดตำดงึ ลง ถำ้ จะดูเปลือกตำบน ใหใ้ ช้นว้ิ หวั แม่มอื แตะ -กำรตรวจภำวะปกติ : เยือ่ บุเปลอื กตำจะมีสแี ดงเปลือกตำบนดนั ข้นึ เลก็ น้อย เพื่อให้ขนตำตั้งขนึ้ แล้ว หรอื อมส้มไม่มตี ุม่ หรือเม็ดใชน้ ิ้วชแ้ี ละหัวแม่มืออกี ข้ำงจับขนตำพลิกเอำขำ้ งใน -กำรตรวจภำวะผดิ ปกติ : ถ้ำมีสีซดี แสดงวำ่ ผู้ป่วยมีหนงั ตำบนต้งั ขึน้ ออกตรวจดู ภำวะเลือดจำง อำจพบตุ่มหนองหรือเมด็5.วธิ ีตรวจกระจกตำ ( Cornea ) -ปกตกิ ระจกตำจะใส มองทะลเุ ห็นม่ำนตำและรูมำ่ น- โดยกำรดู กำรใช้ไฟฉำยส่องเฉยี งตำมแนวโคง้ ตำ กระจกตำไม่ควรมีแผลหรือรอยถลอก มีควำมของลกู ตำ แต่ผูต้ รวจมองตรงลงไปดคู วำมใสของมำ่ น โค้งนนู พอสมควร ไมแ่ ฟบแบน ในคนอำยุมำกกวำ่ตำ ( Iris ) และรูมำ่ นตำ ( Pupil ) 40 ปีข้ึนไป อำจพบสีขำวขุ่นรอบขอบกระจกตำ เรียกว่ำ Arcus senilisซง่ึ เป็นลกั ษณะเส่ือมของ อวัยวะตำมวัยไม่ผิดปกติ แต่ถ้ำพบในคนอำยุน้อย กว่ำ 40 ปี ถอื วำ่ ผดิ ปกติ -กระจกตำควรมีควำมไวตอ่ กำรกระต้นุ เนื่องจำก กำร ทำงำนของประสำทสมองคู่ท่ี 5 ( Trigeminal nerve)เมอ่ื มอี ะไรมำเข่ยี กระจกตำจะกระพริบตำ ทนั ที เรียกว่ำ corneal reflex6.กำรตรวจสอบลำนสำยตำ ( Visual filed ) - ลำนสำยตำเปน็ ขอบเขตที่สำยตำสำมำรถมองเหน็ได้วธิ ีกำรตรวจ- ใหผ้ ูป้ ่วยจอ้ งนิ่ง ๆ ท่ีสง่ิ ใดสงิ่ หนง่ึ ไมใ่ หเ้ คลอื่ นไหวลกู ตำ โดยใหผ้ ตู้ รวจนง่ั ตรงขำ้ มกับผู้ป่วยระยะหำ่ งประมำณ 2 ฟตุ ผ้ตู รวจกำงแขนออก พอควรและกระดิกนิว้ ใดนวิ้ หนง่ึ จำกดำ้ นข้ำงของผู้ป่วย ถำ้ ผู้ป่วยเร่มิ เห็นน้ิวไดใ้ กลเ้ คียงกบั ผู้ตรวจก็ถือวำ่ ลำนสำยตำ
ข้นั ตอนการตรวจรา่ งกาย คาอธิบายปกติ ถ้ำพบอำกำรผิดปกติให้ตรวจประเมนิ ดว้ ยวธิ ีอื่น ตอ่ ไปเพ่ือหำควำมผดิ ปกติของ Optic nerveและประสำทสมองคูท่ ี่ 2 ( Oculomotor nerve )7.กำรประเมินรูมำ่ นตำ( Pupil )-กำรตรวจโดยให้ผู้ป่วยนงั่ มองตรงไปขำ้ งหนำ้ ผู้ตรวจดูรูมำ่ นตำ โดยสงั เกต สี ขนำดของรูม่ำนตำควรเทำ่ กนั ท้ังสองข้ำง-วธิ กี ำรประเมนิ รมู ำ่ นตำแบบ Direct reaction tolightและ consensual reaction to lightดงั น้ี1. จัดห้องตรวจให้แสงไฟสลัว2.ให้ผู้ปว่ ยนั่งมองตรงไปข้ำงหนำ้ กำรดรู ูมำ่ นตำใหส้ ังเหตขนำดของรูม่ำนตำเปน็3.ส่องไฟฉำยจำกด้ำนข้ำงผ่ำนตำผู้ป่วย ทำทีละขำ้ ง เส้นผำ่ ศูนยก์ ลำงก่ีมลิ ลเิ มตร แล้วจึงตำมดว้ ยกำร4. สังเกตกำรณ์ตอบสนองของมำ่ นตำขำ้ งท่ีถูกไฟสอ่ ง ผำ่ นแสงไปทีร่ ูม่ำนตำ แลว้ สังเกตและบันทกึ ปฏกิ ิรยิ ำปกติมกั จะหดตวั ลง ตอ่ แสง5.ทำซำ้ อีกคร้ัง แต่ครำวนป้ี อ้ งตำอกี ข้ำงหน่ึงไวไ้ ม่ให้แสงสอ่ งมำถึง เม่ือไฟผ่ำนรมู ่ำนตำข้ำงหนง่ึ ให้สังเกตกำรตอบสนองของรมู ่ำนตำอีกด้ำนหนง่ึ ดูวำ่ หดตัวลงหรือไม่เรยี กกำรตอบสนองนี้วำ่ consensual reactionto light และตรวจตำอีกด้ำนหนงึ่ ด้วยวิธีเดียวกันกำรประเมิน pupil’ s reaction to ขนำดของ pupilaccommodation1.จัดแสงสว่ำงในหอ้ งตำมปกติ2. ผตู้ รวจถือดินสอห่ำงจำกตำผ้ปู ่วยประมำณ 10เซนติเมตร (4 นว้ิ )ให้ดนิ สออยู่ในระดบั ตรงสนั จมูกผปู้ ว่ ย บอกให้ผู้ปว่ ยจอ้ งมองบรเิ วณปลำยดนิ สอ - ขนำดของรูมำ่ นตำปกติมเี ส้นผำ่ ศนู ย์กลำงประมำณผู้ตรวจสงั เกตดรู ูม่ำนตำของผู้ป่วย แลว้ บอกให้ผู้ป่วย 3-7 มลิ ลเิ มตร ขึ้นอยู่กบั แสงสวำ่ งบริเวณนั้น ๆ แต่มองไกลออกไปท่ีฝำผนงั สังเกตรมู ำ่ นตำมีขนำดโตขึน้ จะต้องมีขนำดเท่ำกันทง้ั สองช้ำง ขอบเรยี บกลม และกว่ำเดมิ หรือไม่ ภำวะปกติรูม่ำนตำควรมขี นำดโตข้นึ มีปฏกิ ิรยิ ำหดตวั ตอ่ แสงกว่ำเดิมเม่ือไม่มีกำรจอ้ งมองภำพ3.ต่อไปบอกใหผ้ ู้ป่วยจอ้ งทปี่ ลำยดนิ สอไว้แล้วค่อย ๆ
ขน้ั ตอนการตรวจรา่ งกาย คาอธบิ ายเลื่อนปลำยดนิ สอเข้ำใกล้ ๆ ตำของผปู้ ่วยเร่อื ย ๆ ให้ ตัวเลขแสดงคำ่ เป็นระยะทำงและคำ่ เทยี บเท่ำสังเกตลกั ษณะรูม่ำนตำจะหมุนเข้ำไปเพอ่ื จ้องดนิ สอ โดยประมำณ8.วธิ ตี รวจกำรมองเห็น แถวท่ี Snellen System Metric System1.กำรวัดกำรมองเหน็ ระยะใกล้ ( near vision ) จัดไฟให้แสงสวำ่ งพอเหมำะ ( 60 แรงเทียน ) ให้ผปู้ ว่ ย ( feet ) ( metre )อ่ำนหนังสอื พมิ พ์หรือนิตยสำรต่ำง ๆ แล้วใหอ้ ่ำนโดยจัดระยะหำ่ งจำกตัวหนังสือประมำณ 36 1 20/200 6/60เซนตเิ มตร สำมำรถสวมแวน่ ตำหรือคอนแทคเลนส์ 2 20/100 6/30อ่ำนได้ 3 20/70 6/212. กำรวดั กำรมองเห็นระยะไกล ( Far or Distance 4 20/50 6/15vision) 5 20/40 6/122.1 แขวน Snellen chart ระยะห่ำงจำกผปู้ ่วย 6 20/30 6/96 เมตร ใชไ้ ฟขนำด 60 แรงเทียนสอ่ งปำ้ ย โดย 7 20/20 6/6ไมใ่ หม้ ีแสงสะท้อนจำกแผ่นป้ำย2.2 ปิดตำด้ำนซำ้ ย ใหอ้ ่ำนตัวหนงั สอื ด้วยตำขวำอำ่ นลงมำเร่ือย ๆ จนกวำ่ จะอ่ำนไม่ได้ ใหบ้ ันทึกตัวเลขประจำบรรทัดนัน้ สำหรับกำรมองเห็น ( ต้องอำ่ นได้มำกกวำ่ ครง่ึ หน่งึ ของบรรทัดนน้ั ) ตัวเลขประจำบรรทดั ได้แก่ 6/60 6/48 6/36 6/186/9 6/62.3 ให้ผู้ปว่ ยปดิ ตำดำ้ นขวำ อำ่ นตวั หนังสอื ที่ป้ำยดว้ ยตำซำ้ ย ทำเชน่ เดยี วกับตำขวำ บนั ทึกตวั เลขระยะท่ีอำ่ นได้3.กำรตรวจในกรณีท่ีผูป้ ่วยไม่สำมำรถอ่ำนตวั เลขหรือภำพบรรทัดบนสุด ( 6/60 ) ในระยะห่ำงจำกป้ำย 6 เมตร ตรวจตำโดยกำรอ่ำนทีละขำ้ งเช่นเดียวกนั หำกอ่ำนไม่ได้ให้เล่อื นระยะหำ่ งจำกแผน่ ป้ำยทลี ะ 1 เมตรและอ่ำนบรรทดั บนสุดเพยี งบรรทัดเดยี วจนกวำ่ จะอำ่ นได้ บันทึกระยะกำรอ่ำนเป็น 5/60 4/60 3/60 2/60 1/604. กำรตรวจหำ function vision เป็นกำรตรวจตำทลี ะข้ำง จะตรวจในกรณีท่ีผู้ป่วยไม่สำมำรถอ่ำนจำกป้ำยวดั สำยตำบรรทัดบนสุดได้ (ซง่ึ มคี ำ่ 6/60) แม้ว่ำจะเล่ือนระยะห่ำงเข้ำมำจนห่ำงจำกป้ำย 1 เมตรแลว้ กต็ ำม วธิ กี ำรตรวจหำ function vision ให้ปฏบิ ตั ิดังน้ี
ขน้ั ตอนการตรวจร่างกาย คาอธิบาย4.1 กำรนบั น้วิ มอื ( Counting fingers) ใหผ้ ปู้ ่วยยืนหำ่ งจำกผตู้ รวจประมำณ 1 ฟตุ แล้วผตู้ รวจชูนว้ิมอื ใหผ้ ู้ปว่ ยนบั และตอบ ลองทำหลำย ๆ คร้ัง เพอ่ืทดสอบว่ำผู้ป่วยเหน็ จริงหรือไม่ ไม่ใชก่ ำรเดำถำ้สำมำรถตอบได้ถกู ต้อง บนั ทึกลงไปวำ่ นบั น้วิ มือได้ระยะเท่ำใด เช่น Fc 1 ฟุต หรือ F/C 1 ฟตุ4.2 กำรโบกมือ ( Hand movement ) ในกรณที ี่ผู้ป่วยยงั ไม่สำมำรถนบั นว้ิ มือได้ ให้ตรวจสอบกำรมองเห็นโดยกำรโบกมือ ใหผ้ ู้ตรวจโบกมือตีอ่ หนำ้ผู้ป่วยที่ระยะ 1 ฟุต ถำ้ มองเห็นมือท่โี บกให้ลงบนั ทกึ ลงไปวำ่ มองเห็นกำรโบกมอื ทรี่ ะยะเท่ำใดเช่น Hm. 1 ฟตุ หรือ H/M 1 ฟุต9. ตรวจกำรเคลือ่ นไหวของกล้ำมเน้ือนอกลกู ตำ ภาพการตรวจสอบการเคลื่อนไหวของกล้ามเนื้อตา(Extra ocular movements - EOM)1. 6 – cardinal field of gaze เปน็ กำรตรวจกำรทำงำนประสำนกนั ของกล้ำมเน้อื ท้ัง 6 มัดของลูกตำใหป้ ฏบิ ัติดังนี้1.1ผูต้ รวจยืนหันหน้ำ เผชญิ กับผูป้ ว่ ยถือไฟฉำยห่ำงจำกตำผูป้ ่วยในระยะประมำณ 1 ฟตุ1.2ใหผ้ ูป้ ว่ ยยนื น่ิง ๆ ไมเ่ คล่ือนศรี ษะหำแสงไฟแต่ใชก้ ำรกลอกตำมองแสงไฟเทำ่ นนั้1.3 ให้กรอกตำตำมแสงไฟ หรือน้วิ ของผูต้ รวจตำมตำแหน่งของลูกศรช้ี ดังรูป1.4 บอกให้ผู้ปว่ ยมองนง่ิ ๆ ณ ตำแหน่งด้ำนขำ้ งและดำ้ นบนชั่วขณะหนง่ึ รปู แสดงทิศทางการเคลอ่ื นไหวลูกตาโดยกลา้ มเน้ือ ลูกตา ท่มี า. Moore KL. and Dally AF. Clinical oriented anatomy 4th ed. Philadelphia; Wolters Kluwer, 1999. การเคลื่อนไหวของลกู ตา ลกู ตำมีกลำ้ มเน้ือทท่ี ำใหเ้ คล่อื นไหวลกู ตำได้ ข้ำงละ 6 มัด ซงึ่ แตล่ ะมดั ก็ทำหน้ำทเ่ี พื่อดงึ ลกู ตำไห้ หนั ไปในทิศทำงต่ำงๆ กัน และกล้ำมเน้ือท้ัง 6 มัด จะตอ้ งทำงำนรว่ มกนั เป็นอย่ำงดีจึงจะทำใหล้ ูกตำ สำมำรถเคล่ือนไหวได้
ขัน้ ตอนการตรวจรา่ งกาย คาอธิบาย กล้ามเน้ือท่ีทาหนา้ ท่ีดึงลูกตาประกอบดว้ ย 1. Superior rectus (SR) กลอกตำขึ้นบนและ เอียงไปดำ้ นหวั ตำ 2. Medial rectus (MR) กลอกตำไปทำงหัวตำ 3. Lateral rectus (LR) ดึงลกู ตำใหช้ ำเลืองไป ทำงหำงตำ 4. Inferior rectus (IR) กลอกตำลงล่ำง 5. Superior oblique (SO) กลอกลูกตำมองลง ล่ำงและไปทำงหำงตำ 6. Inferior oblique (IO) กลอกลูกตำไป ทำงด้ำนบนและไปทำงหำงตำ2. Cover – uncover patch test ประสำทสมองคู่ท่ี 3(Oculomotor ) ประสำทเปน็ กำรตรวจเพื่อทรำบตำแหนง่ ที่ตัง้ ของลูกตำ ( สมองคู่ที่ 1 (Trochlear ) และคทู่ ่ี 6( Abduccen ) จะมำเล้ียงกลำ้ มเนือ้ เหล่ำน้ี ถำ้ ตำไมส่ ำมำรถEye alignment ) ดังนี้ 2.1 ให้ผปู้ ว่ ยน่งั มองตรงไปข้ำงหนำ้ ศรี ษะอยู่กับ เคลื่อนไหวไดต้ ำม 6 ทศิ แสดงถงึ ควำมผดิ ปกติของท่ี แลว้ ใหจ้ อ้ งวตั ถทุ ่อี ยู่ตรงหนำ้ เชน่ ปลำย กลำ้ มเนือ้ ท้ัง 6 มัด และประสำทสมองทัง้ 3 คู่ นี้ปำกกำ หรือไฟฉำย โดยให้ปลำยวัตถุนนั้ หำ่ งจำก ด้วยเพือ่ ตรวจอำกำรกระตุก ( Nystagmus ) ซ่ึงลูกตำทงั้ สองข้ำงประมำณ 15 เซนติเมตร ( 6นว้ิ ) เป็นภำวะที่ลูกตำมีกำรเคล่ือนไหวอย่ำงรวดเร็วและ ไม่สำมำรถควบคุมได้ อำจจะ พบอำกำรกระตกุ ทำงและอยู่ในแนวกลำงหัวค้วิ ทง้ั สอง 2.2 ขณะทจ่ี อ้ งวัตถุ ใหผ้ ปู้ ว่ ยปดิ ตำข้ำงซ้ำยไว้ ด้ำนข้ำง ซึ่งเกิดข้ึนเพียงครั้งหรือสองคร้ัง เมือ่ผูต้ รวจสังเกตทีต่ ำข้ำงทีป่ ิดไวว้ ำ่ มีกำรเคลื่อนทีห่ รอื ไม่ ผูป้ ว่ ยเหลอื บมองไปทำงซำ้ ยสุด หรอื ขวำสดุ และถ้ำผตู้ รวจมองเห็นไม่ถนัด อำจใช้วิธดี ตู อนดงึ ตำทป่ี ิด จะหำยไปเอง ซึ่งถือวำ่ เป็นภำวะปกติที่พบได้กบั คน ท่ัวไป แต่อำกำรตำกระตุกจำกสำเหตอุ นื่ ถือเปน็ออกก็ได้ 2.3 ลองปิดตำขวำและสังเกต เชน่ เดียวกับตำ ควำมผิดปกติซำ้ ย -ถ้ำ Cover – uncover patch test แสงไฟจะอยู่3. The corneal light reflex test เป็นกำร ตรงกลำงของ corneal พอดีตรวจเพ่ือทรำบตำแหน่งที่ต้งั ของลุกตำ ( Eyealignment )เช่นเดยี วกนั ทำกำรตรวจดงั น้ี3.1 ปิดไฟในห้องให้สลัว ๆ3.2 บอกให้ผ้ปู ่วยนั่งมองตรงไปขำ้ งหน้ำศีรษะนง่ิ อยู่กบั ที่3.3 ส่องไฟฉำยไปทส่ี ันจมูกระดบั ตำ3.4 สังเกตแสงไฟทสี่ ะท้อนตรง cornea ทงั้ สองข้ำง
ข้นั ตอนการตรวจรา่ งกาย คาอธบิ ายกำรตรวจจมูก ใชเ้ ทคนคิ กำรดู และกำรคลำ1.กำรดู ตอนแรกให้ดลู กั ษณะจมูกภำยนอก โดยไม่ตอ้ งใช้เคร่ืองมือ หลังจำกน้นั จงึ ดูรจู มกู ทลี ะข้ำงโดยใช้เคร่อื งถำ่ งจมกู ( Nasal speculum ) และไฟฉำยดงั น้ี - ให้ผูป้ ่วยนั่งเงยหนำ้ เลก็ น้อย ผตู้ รวจสอดเครอื่ ง - สังเกตปกี จมูกท้งั สองขำ้ ง ดคู วำมเทำ่ เทียมกันถ่ำงจมกู ดว้ ยมือซ้ำย ไม่ต้องบีบเครอ่ื งถำ่ งจมูก สอด ลกั ษณะกำรเคลื่อนไหวของปีกจมกู ขณะหำยใจเขำ้ ไปลึกประมำณ 1 เซนติเมตร ใช้นิว้ มือซำ้ ยแตะ ปลำยจมูกอยู่ตรงกลำงหรือไม่ สนั จมกู ตรงหรอื คดจมกู ไวบ้ บี เครือ่ งถ่ำงจมูกออกเล็กนอ้ ยแลว้ ใช้มือขวำ ลกั ษณะผวิ หนัง และเนอ้ื เย่ือของจมูกส่องไฟฉำยดูในชอ่ งจมูก -เพอ่ื กันไม่ใหด้ ันเคร่ืองถ่ำงจมูกเขำ้ ลึกจนเกินไป และ เพื่อใหก้ ำรยึดจับเครื่องมอื ม่นั คงไมส่ ่ัน- เม่ือดภู ำยในช่องจมูกเสรจ็ อยำ่ งเพงิ่ ปลอ่ ยทีถ่ ่ำง - สงั เกต สี ลกั ษณะ Discharge สังเกตบรเิ วณจมูกให้ดึงออกมำทั้ง ๆทีย่ ังอำ้ อยู่ turbinate สว่ นกลำงวำ่ มสี ีอะไร อำกำรบวมแดง- ตรวจช่องจมกู อีกข้ำงหน่ึง ทำเชน่ เดยี วกัน แล้วจึง หรือไม่ ส่วนบริเวณ superior turbinate มักจะนำเคร่ืองถ่ำงจมูกแชน่ ำ้ ยำฆ่ำเช้อื มองไมเ่ หน็ สังเกตควำมคด งอ ของผนังกนั้ จมูก2. กำรคลำ ผู้ตรวจใชน้ ิว้ กด ตงั้ แตบ่ ริเวณ สันจมกู จุดเลอื ดออก แผล และลักษณะอนื่ ๆปีกจมกู บริเวณขำ้ งเคียงจมูก โหนกแก้ม เพ่อืสังเกตอำกำรเจบ็ ปวดขณะกดบรเิ วณนนั้ ๆ - เพอื่ ป้องกันกำรหนีบขนจมูกขณะดงึ เคร่ืองมือออก -จมูกท้ังสองขำ้ งควรเทำ่ กนั ไม่บวมโต หรอื เอยี งกำรตรวจชอ่ งปำก ขำ้ งใดข้ำงหน่ึง ภำยในจมูกควรมีขนจมกู เย่ือบมุ ี เริม่ จำกกำรสังเกตรมิ ฝปี ำก ลกั ษณะ สี แผล สชี มพอู มสม้ มี Discharge เลก็ น้อย แตไ่ ม่เปน็ สีจำกน้นั ให้ผปู้ ว่ ยอำ้ ปำก ใช้ไฟฉำยสอ่ ง หรอื อำจใช้ เหลอื งอมเขียว หรือมีเลือดปน ไม่มกี ลนิ่ เหมน็ไม้กดลนิ้ ช่วย โดยเรมิ่ ตรวจดูฟัน เหงอื ก ล้ิน turbinate หรือ Chonchaควรมสี ชี มพู ไมบ่ วมโตกระพ้งุ แกม้ เพดำน ล้ินไก่ ทอนซิล ผนงั คอ มองเห็นทั้ง middle และ inferior turbinate สว่ น superior turbinate มักมองไมเ่ ห็น กดนพ.สมศกั ด์ิ หวำนกจิ เจริญ บรเิ วณจมกู ไมเ่ จบ็July 30th, 2007 -ภำวะปกติ รมิ ฝปี ำกมสี ีชมพู หรอื สีคลำ้ ขนึ้ อยูก่ ับสี ของผิวกำย และควำมชุ่มชน้ื ตำมวัย ไมม่ แี ผล ตุม่ เม็ดผน่ื คัน หรือบวม -เย่อื บชุ ่องปำกต้องมีสชี มพูจัดไมซ่ ีด ไมม่ ฝี ้ำขำว รอยแดง ชำ้ ห้อเลอื ด -เหงอื ก สชี มพู ไมม่ แี ผล หรือเลอื ดออกเหงือกคลมุ คอฟนั มิดชดิ
ข้นั ตอนการตรวจรา่ งกาย คาอธิบายbangkokhospital.com -เพดำนปำกไม่มีบำดแผล ลิ้นไก่อยตู่ รงแนวกลำง ไมเ่ อยี งไปข้ำงใดข้ำงหน่งึ ในผ้ใู หญ่และเด็กที่มีอำยุ มำกกว่ำ 8 ขวบจะมองไม่เหน็ ทอนซลิ -ผนงั คอเป็นสีชมพู ล้นิ มีควำมชุม่ ชน้ื ไมแ่ ห้งขำว ไม่ แตก เป็นแผล ไม่มีอำกำรส่นั เวลำกระดกล้ินกำรตรวจหูและกำรไดย้ นิ ( Ear and hearing ) -ปกติระดบั ควำมสงู และขนำดของหูท้ังสองขำ้ งอยใู่ น ใช้เทคนคิ กำรดแู ละกำรคลำ ระดับเสน้ มมุ ของระดบั ตำและใบหจู ะเอียงประมำณ 10 องศำในแนวต้ัง1. กำรตรวจหู -กำรตรวจในชอ่ งหูในผใู้ หญ่ใหด้ ึงใบหูข้ึนไปทำงขำ้ งเร่ิมจำกกำรดูระดับของใบหูทั้งสองข้ำงว่ำอยใู่ นระดบั หลังเพื่อมองให้เห็น Ear drum สว่ นในทำรกจนใด ลกั ษณะใบหแู ละในชอ่ งหูสว่ นนอกจนถึง Ear อำยุ 3 ขวบ ให้ดึงใบหูลงและไปข้ำงหลังเพรำะหูของdrum โดยใช้ไฟฉำย เดก็ ทำรกจะโคง้ ข้นึ2.กำรคลำ บริเวณใบหเู พอ่ื สังเกตอำกำรเจบ็ ปวด -หูส่วนนอก มีขห้ี ูสีเทำหรือสีนำ้ ตำล อำจเปยี กหรือบริเวณ ใบหู ชอ่ งหูและหลงั หู แหง้ เหนยี วพอควร เย่ือหจู ะเปน็ แผน่ สเี ทำแสงส่อง ผ่ำนได้บำ้ ง เมื่อแสงไฟกระทบจะมองเหน็ แสง2.กำรตรวจกำรไดย้ นิ สะทอ้ น มลี ักษณะเปน็ รูปกรวยใหผ้ ตู้ รวจยนื หำ่ งประมำณ 1 ฟุต ดดี น้วิ หรือส่ันกระด่ิง -ปกติ : กระพริบตำ -ผดิ ปกติ : ไมม่ ปี ฏกิ ิริยำโต้ตอบ - ในทำรกแรกเกดิ- อำยุ 2-3 เดือน -ปกติ : กระพรบิ ตำหยดุ กำรเคลือ่ นไหวเพอ่ื ฟังเสียง-ทำรกอำยุ 3 เดือนข้ึนไป -ผิดปกติ : ไมม่ ีปฏกิ ิริยำโตต้ อบ-เดก็ วัยก่อนเรียนและวยั เรียน ใหฟ้ งั เสียงกระซบิ ให้ -ปกติ : ทำรกจะหมุนศีรษะไปทำงท่มี ีเสยี งดงัฟงั เสียงนำฬิกำ -ผดิ ปกติ : ไมม่ ปี ฏกิ ิริยำโตต้ อบ -ปกติ : สำมำรถได้ยนิ เสยี งในระยะ1-2 ฟตุ3. กำรตรวจโดยใชส้ ้อมเสียง -ผิดปกติ : ไม่ไดย้ นิ เสียง หรือไดย้ นิ ข้ำงเดยี ว ตรวจสอบกำรไดย้ ินของหูทั้งสองขำ้ ง หรอื ไมเ่ ท่ำกนั ท้งั สองข้ำง ( Weber test ) -ปกติ : ได้ยินเท่ำกันทง้ั สองข้ำง - วิธีตรวจ เคำะส้อมเสียงแล้วนำมำวำงบรเิ วณ -ผดิ ปกติ : ได้ยนิ ขำ้ งใดขำ้ งหน่ึง หรือไดย้ นิ ไม่เท่ำกันหนำ้ ผำกผปู้ ่วย ถำมวำ่ หูทงั้ สองข้ำงได้ยนิ เสยี ง ท้งั สองข้ำงหรือไม่ได้ยนิ เลยเทำ่ กนั หรือไม่ (Rinner test ) เปรยี บเทียบกำรไดย้ นิ โดยผำ่ น -ปกติ :AC/BC คอื กำรได้ยินผำ่ นอำกำศดกี ว่ำผำ่ นอำกำศและกระดูก
ขัน้ ตอนการตรวจรา่ งกาย คาอธบิ าย - วธิ ตี รวจเคำะสอ้ มเสยี งแล้วนำมำวำงบรเิ วณ กระดูก เรยี กว่ำ Rinne test positiveกระดูก mastoid ของผปู้ ว่ ยบอกวำ่ ไมไ่ ด้ยินเสียง -ผดิ ปกติ : BC > AC เรยี กว่ำ Rinne testแล้วเลอ่ื นมำวำงด้ำนข้ำงหู ถำมวำ่ ยังไดย้ ินเสยี ง negativeหรอื ไม่ ถำ้ ยังได้ยนิ เสยี งแสดงวำ่ รบั ฟังเสยี งผำ่ น กำรตรวจส้อมเสยี งอำกำศได้ดีกวำ่ ผำ่ นกระดกู-ทดสอบวธิ ีเดยี วกันกับหูอกี ข้ำงหน่งึกำรตรวจคอ - ทดสอบกำรทำงำนของกล้ำมเน้อื1. กำรตรวจกล้ำมเน้ือ Sternocleidiomastoidและ SternocleidiomastoidTrapezius ดังนี้ - ทดสอบทำงำนของกล้ำมเนื้อ Trapezius 1.1 กำรดู ให้ผ้ปู ว่ ยเคลื่อนไหวคอดงั น้ี - ทดสอบกำรทำงำนของกล้ำมเนอ้ื Sternocleidiomastoid - ก้มคอคำงชิดหน้ำอก - ทดสอบทำงำนของกลำ้ มเน้ือ Trapezius - เอยี งศรี ษะไปทำงด้ำนไหลท่ ลี ะขำ้ ง -หมนุ ศรี ษะไปทำงด้ำนขวำและดำ้ นซ้ำยจนสุดที -ปกตหิ ลอดลมจะอย่ตู รงกลำงคอ คลำพบลักษณะละข้ำง ทง้ั สองขำ้ ง นุ่ม ๆ และเม่ือเคล่ือนนิ้วไปทำงด้ำนข้ำง -แหงนศีรษะไปทำงดำ้ นหลังให้คำงยกขนึ้ (ยืด ผ้ปู ่วยจะรสู้ กึ อยำกไอคอ)1.2 ให้ผปู้ ว่ ยเอยี งศีรษะไปทำงด้ำนข้ำงทลี ะข้ำงโดยใหส้ ู้แรงตำ้ นของมือผู้ป่วย -ใหผ้ ูป้ ว่ ยยกไหลส่ แู้ รงต้ำนของผู้ตรวจกำรตรวจหลอดลมคอ (Trachea) - กำรคลำหลอดลม โดยจัดใหผ้ ู้ป่วยอยู่ในท่ำนั่งหรอื นอน หนำ้ ตรง ก้มคอเล็กน้อย เพ่ือให้กลำ้ มเนอ้ื Sternocleidiomastoid หย่อนตวั ลงผู้ตรวจใชป้ ลำยน้วิ ชี้ หรอื ใช้ทง้ั นิว้ ชี้ และนิว้ หวั แม่มอื แหยไ่ ปตรง Supra sterna notchแล้วลองเคลอ่ื นนิ้วไปทำงดำ้ นข้ำงทงั้ สอง
ข้ันตอนการตรวจร่างกาย คาอธิบาย physical exam findings: Trachea shsiftedกำรตรวจต่อมไทรอยด์ toward the right,วิธีกำรตรวจตำมลำดับดงั นี้1.ผ้ตู รวจยืนตรงขำ้ มกบั ผปู้ ว่ ย http://www.google.co.th/imgres2.สังเกตบรเิ วณลำคอสว่ นลำ่ งบริเวณต่อมไทรอยด์เพอื่ เปรยี บเทียบขนำดของต่อมไทรอยด์ท้ังสองข้ำง http://www.thaihealth.or.th/healthcontent/article/3.ให้ผูป้ ว่ ยยดื คอข้นึ เล็กน้อย สังเกต cricoids 12340cartilages ขณะผูป้ ว่ ยกลืนน้ำลำยหรอื กลนื น้ำอำจจะเห็นควำมนนู ชดั เจน4. กำรคลำ ผตู้ รวจเขำ้ ทำงด้ำนหนำ้ หรอื ด้ำนหลงัให้ผปู้ ่วยกม้ คอลงเลก็ น้อย เพื่อควำมสะดวกในกำรคลำ 4.1วิธกี ำรตรวจโดยผตู้ รวจเขำ้ ดำ้ นหลงั-วำงมอื ผู้ตรวจบนรอบคอผูป้ ่วยให้ปลำยนวิ้ อยู่บรเิ วณตำแหน่งของหลอดลม-ใหผ้ ูป้ ว่ ยกลืนนำ้ ลำย และสังเกตควำมรูส้ กึ น้ิวท่ี Copyright © 2008-2012 Absolute-Health.orgสมั ผัสตอ่ มไทรอยด์ สว่ น Isthmus โตหรือไม่-ตรวจต่อมไทรอยด์กลีบขวำโดยใหผ้ ูป้ ่วยกม้ คอและหันศรี ษะไปทำงด้ำนขวำเล็กน้อย ผู้ตรวจใช้นิ้วมอืซำ้ ยดันหลอดลมไปดำ้ นขวำเล็กน้อย แลว้ ใชม้ อื ขวำคลำตอ่ มไทรอยด์กลบี ขวำ ว่ำมขี นำดผิดปกตหิ รอื ไม่ มี massหรือ nodule ขณะคลำให้ผู้ปว่ ยกลืนนำ้ ลำยรว่ มด้วย- ตรวจไทรอยดก์ ลบี ซ้ำยโดยปฏิบตั เิ ชน่ เดยี วกบั กำรตรวจต่อมไทรอยด์กลบี ขวำ4.2 วธิ ีกำรตรวจโดยผตู้ รวจอยูท่ ำงด้ำนหนำ้- วำงปลำยนิว้ ชแ้ี ละนว้ิ กลำงของผู้ตรวจตรงหลอดลมของผู้ปว่ ย และคลำไทรอยดส์ ่วนIsthmus ในขณะท่ีผู้ป่วยกลนื น้ำลำย-ให้ผ้ปู ่วยกม้ คอและหมุนศรี ษะไปทำงดำ้ นขวำเลก็ นอ้ ยเลก็ น้อยใชน้ ้ิวมอื ขวำดนั หลอดลมไปทำงดำ้ นขวำของผู้ปว่ ย (ทำงดำ้ นซำ้ ยของผตู้ รวจ แลว้ ใชน้ ว้ิมือซำ้ ยคลำตอ่ มไทรอยด์กลีบขวำเพื่อตรวจหำควำม
ข้นั ตอนการตรวจร่างกาย คาอธบิ ายผิดปกติ -เพื่อสงั เกตบริเวณสำมเหล่ียมสว่ นหนำ้ ( anterior-ตรวจต่อมไทรอยดด์ ำ้ นซำ้ ย ปฏิบตั เิ ชน่ เดียวกนั กับ triangle ) และสำมเหล่ยี มสว่ นหลัง( Posteriorกำรตรวจทำงดำ้ นขวำ triangle )กำรตรวจต่อมนำ้ เหลือง ( Lymph node )-กำรดู-กำรคลำ มวี ธิ กี ำรตรวจดงั นี้2.1 ผตู้ รวจน่ังหรือยนื หันหน้ำเขำ้ หำผปู้ ่วย2.2 จบั ศรี ษะผูป้ ว่ ยโน้มมำทำงด้ำนหน้ำเล็กน้อย2.3 คลำตอ่ มน้ำเหลืองโดยใช้ควำมรูส้ กึ ที่ปลำยน้วิ มือ2.4 ขณะคลำต่อมน้ำเหลืองใต้คำง( Submental )และใต้กระดูกขำกรรไกรลำ่ ง ( Submandibular )ให้วำงปลำยนิว้ มือใต้กระดูกขำกรรไกรลำ่ งให้ใกล้มือท่ีคลำมำกทส่ี ดุ แล้วดงึ รั้งผิวหนังถึงชน้ั ไขมนั ทำงดำ้ นข้ำง2.5 ขณะท่คี ลำต่อมนำ้ เหลืองบริเวณSupraclavicular ให้ผ้ปู ่วยโน้มศีรษะไปทำงด้ำนหนำ้ เลก็ น้อยและหย่อนบริเวณไหล่โดยใชม้ ือข้ำงท่ีใกล้ต่อมท่จี ะตรวจในกำรคลำต่อมน้ำเหลืองต่ำง ๆกำรตรวจบริเวณกระดูกไหปลำรำ้ โดยกำรใชน้ ว้ิ ชี้น้วิ กลำงวำงบนกระดกู ไหปลำรำ้ งอน้วิ ท้งั สองคลำหำตอ่ มน้ำเหลืองใต้กระดูกไหปลำรำ้2.6 ขณะทค่ี ลำ Anterior cervical nodes และposterior cervical nodes ให้เล่ือนปลำยนว้ิ ไปชำ้ ๆ ทำงด้ำนหน้ำ พร้อมท้ังคลำวนเปน็ วงกลมขวำงกับแนวกลำ้ มเน้ือSternocleidiomastoidและTrapezius ตำมลำดบั
การตรวจทรวงอก ปอด หัวใจ และเตา้ นม -กำรตรวจทรวงอกและปอดเปน็ กำรประเมนิ สภำวะในกำรตรวจทรวงอกและปอด ควำมรูเ้ กีย่ วกบั surface ระบบหำยใจ คือ กำรแลกเปลีย่ นก๊ำซ และกำรanatomy ของปอด เป็นประโยชน์ในกำรตรวจปอดแตล่ ะส่วน รักษำสมดุลกรด-ดำ่ งเส้นแบ่งกลีบปอด major interlobar fissure (หรอื -กำรประเมินระบบกำรไหลเวียน และกำรตรวจoblique fissure) เร่ิมจำก thoracic spine ท่ี 2-4 ลำก หวั ใจเฉียงไปทำงดำ้ นหนำ้ จนถึง costochondrial junction ของ -กำรตรวจเต้ำนมกระดูกซโ่ี ครงอนั ที่ 6 ที่ปอดขวำมี minor interlobarfissure (หรือ horizontal fissure) ซึ่งตรงกบั เส้นในแนวนอนทีล่ ำกจำกขอบขวำของกระดูก stenum ตรงกระดูกซโ่ี ครงอันที่ 4 ไปจรดกบั major interlobar fissureที่แนว mid-axillaryนยิ มตรวจทรวงอกและปอดในท่ำผปู้ ่วยน่งั ยกเวน้ ผู้ป่วยอำกำรหนกั จะตรวจในท่ำนอน ควรใหผ้ ปู้ ่วยเปล้อื งเส้ือออกถึงระดบั เอว สำหรบั กำรตรวจผปู้ ่วยหญิง โดยมำกจะเปิดเส้อืทำงดำ้ นหลงั และตรวจใหเ้ สรจ็ เสียก่อนจงึ ค่อยตรวจทำงดำ้ นหนำ้ -สงั เกตท่ำทำงของกำรทรงตวั ของผู้ปว่ ย เชน่ กรณี ผู้ป่วยท่มี ีปญั หำดำ้ นกำรหำยใจเรอ้ื รัง มักจะมที ่ำโนม้ ตวั ไปดำ้ นหน้ำ หรือแขนกำงออก เพื่อทจ่ี ะชว่ ยยก กระดูกไหปลำรำ้ ขึ้นเพ่ือใหป้ อดขยำยตัวได้อยำ่ ง เต็มที่การตรวจทรวงอกโดยกำรดูและกำรคลำ กำรประเมินทรวงอกมีกำรกำหนดขอบเขตเสน้ แบง่ ดังนี้1.เสน้ กง่ึ กลำงของกระดูกหน้ำอก ( Mid clavicularline ) มี 2 เส้นขวำ ซำ้ ย เปน็ เสน้ ทลี่ ำกตำมแนวดงิ่ ผำ่ นกง่ึ กลำงของกระดูกไหปลำรำ้
2. เส้นหนำ้ รักแร้ ( Anterior axillary line )มี 2 เสน้ ขวำ ซำ้ ย เป็นเสน้ ทีล่ ำกตำมแนวด่ิง ตรงสว่ นพบั ของรักแร้http://www.google.co.th/imgres?q=chest+landmarks+axillaryการตรวจปอด ( Lung )วิธตี รวจปอด1.กำรดู สงั เกตต้งั แตผ่ ปู้ ่วยเดินเข้ำมำหำ ลกั ษณะ -ในกำรตรวจปอดควรทรำบตำแหน่งของปอดกลีบรปู รำ่ งและควำมผดิ ปกติของทรวงอก และกระดกู สนั ตำ่ ง ๆขนำด กำรเคลื่อนไหวขณะหำยใจ อัตรำ ควำมลึก ( Lobes ) ปอดแตล่ ะขำ้ งจะถูกแบ่งเปน็ ปอดกลีบบนเส้นผ่ำศูนย์กลำงทรวงอกแนวหน้ำหลงั (anterior- และกลีบล่ำงโดยรอ่ งเฉยี ง ( oblique fissure) ซึ่งposterior diameter) กวำ้ งกว่ำปกติหรือไม่ เร่มิ จำกระดับข้ำงขวำยังถูกแบง่ อีกโดยร่องเลก็ ๆลกั ษณะอกหวำ (pectus excavatum) อกไก่ ซ่งึ เรมิ่ ที่ด้ำนหน้ำตำมแนวก่ึงกลำงกระดูกไหปลำร้ำ(pectus carinatum) หน้ำอกดำ้ นซ้ำยบรเิ วณหนำ้ ตรงระดับซีโ่ ครงท่ี 4 จนถงึ ระดบั ซโ่ี ครงท่ี 5 ทำงหัวใจโปง่ (bulging precordium) หลงั โกง ดำ้ นข้ำง(kyphosis) กระดูกสันหลงั คด (scoliosis) RUL- Right Upper Lobe : ปอดกลีบบนขวำสงั เกตแรงกระทบ (impulse) ทีย่ อดหัวใจ (apex) RML- Right Middle Lobe : ปอดกลบี กลำงซ่งึ จะแรงกว่ำปกติถำ้ เวนตริเคิลซำ้ ยมี hypertrophy ด้ำนขวำสงั เกตรอยผ่ำตดั รอยโรคของผิวหนงั กำรหำยใจ RLL- Right Lower Lobe : ปอดกลีบลำ่ งทรวงอกทง้ั สองข้ำงขำ้ งเคล่ือนไหวและขยำยเทำ่ กัน ด้ำนขวำหรือไม่ LUL- Left Upper Lobe : ปอดกลบี บนด้ำนซ้ำย2. กำรคลำ LLL - Left Lower Lobe : ปอดกลบี ลำ่ ง2.1 กำรคลำด้ำนหลังของทรวงอกโดยใหผ้ ูป้ ว่ ยนั่ง ด้ำนซ้ำยขณะทผ่ี ตู้ รวจวำงฝำ่ มอื ท้ังสองลงตรงสว่ นลำ่ งของทรวงอกผ้ปู ว่ ย ใหน้ ้วิ หัวแมท่ ้ังสองวำงตรงแนวกระดูกสันหลงั แลนวิ้ อ่ืน ๆ วำงแนบไปทำงด้ำนขำ้ งบอกใหผ้ ปู้ ว่ ยหำยใจลึก ๆ ในขณะท่ีผตู้ รวจสังเกตกำรณเ์ คล่อื นไหวของมือตนเองวำ่ เคลอื่ นทขี่ ้ึน
ลง หรือมสี ว่ นไหนท่ีไม่เคลื่อนไหวเลยหรือไม่ 2.2 คลำด้ำนหน้ำทรวงอก ปฏบิ ัตเิ ชน่ เดยี วกบัทำงด้ำนหลงั โดยวำงฝ่ำมอื ทั้งสองขำ้ ง บนทรวงอกตรงกลีบปอดลำ่ ง ใหน้ ้วิ หวั แม่มอื อย่ตู รงขอบกระดูกซ่ีโครงชดิ costal margin สว่ นนิ้วอืน่ ๆให้วำงชี้ออกไปทำงด้ำนข้ำงตำมแนวของกระดูกซีโ่ ครง 2.3 คลำท่ตี ำแหน่งปอดทำงด้ำนหลงั ( TactileFremitus) - วำงฝ่ำมือทง้ั สองบนผนงั ทรวงอกดำ้ นใกล้ ๆ จุดยอดของปอดเร่มิ ท่ีตำแหนง่ 1 ดงั ในรปู แลว้ ย้ำยฝำ่มือไปตำมลกู ศร - บอกใหผ้ ปู้ ว่ ยพดู เช่น 1 2 3 4 5 ซ้ำ ๆ ในขณะที่คลำ - เลอ่ื นมือลงมำที่ตำแหนง่ 2 จนถึง 5ตำมแนวลูกศรชี้ ซงึ่ จะหยุดที่ฐำนของปอด-เปรยี บเทยี บกำรส่ันสะเทือนของปอดทั้ง 2 ขำ้ งระหว่ำงยอดปอดและฐำนของปอดแตล่ ะข้ำง 2.4 คลำ( Tactile Fremitus) ทตี่ ำแหน่งปอดทำงดำ้ นหนำ้ ทำเชน่ เดยี วกบั กำรคลำปอดทำงดำ้ นหลงั โดยเล่ือนมอื ตำมแนวลูกศรชี้ ตำมรปู3.4 กำรเคำะเพื่อตรวจกำรยืดหด (กำรเคล่ือนไหว)ของกระบงั ลม - เมื่อทำกำรเคำะบรเิ วณใด บรเิ วณหน่งึ ของทรวง อก กำรสนั่ สะเทือนจะเกดิ ข้ึนและกระจำยไปทุก ทศิ ทำงแล้วสะท้อนกลับมำเป็นเสยี งให้ได้ยิน กำร เคำะยิ่งแรง กำรส่นั สะเทือนเปน็ รศั มีกวำ้ งถึงเน้ือ ปอดท่ีอยู่ลกึ ลงไป ผู้ปว่ ยทีอ่ ้วนมผี นังทรวงอกหนำ ตอ้ งเคำะแรงข้ึนเพ่อื ให้ถงึ เน้ือปอด เสยี งท่ีเกิดจำก
กำรเคำะ เรียกวำ่ percussion note - ในกำรเคำะจะไม่เคำะบนกระดกู ซ่ีโครง เพรำะจะ ได้เสยี งทึบ จดุ ท่ีตำ่ สดุ ท่จี ะฟังเสยี งเคำะได้ คือ กระ บังลม บรเิ วณช่องซโ่ี ครงท่ี ๘ – ๑๐ - สงั เกตควำมแรง ควำมสูงต่ำของเสยี ง3. กำรเคำะ - กำรเคำะในช่องซีโ่ ครงใหเ้ คำะทวั่ บรเิ วณ ทุก ๆ ๒- ๓ น้วิ เพอ่ื ฟงั เสียงท่ัวบริเวณปอด ทำเชน่ เดยี วกนั3.1 เคำะผนงั ทรวงอกด้ำนหน้ำ โดยปฏบิ ัติดังนี้ ทง้ั ๒ ข้ำง- เคำะตรงช่องระหวำ่ งกระดูกซโ่ี ครงเรียงตำมลำดบั -ลกั ษณะเสยี งทีเ่ กิดจำกกำรเคำะจำกส่วนบนลงไปสว่ นลำ่ ง จำกขวำไปซ้ำย โดย ๑. Flatness เทียบกบั เสยี งที่เกิดจำกกำรเคำะ เชน่เรม่ิ ต้นตรงช่องเหนือกระดูกไหปลำรำ้ และเคำะไล่ลง บริเวณกลำ้ มเน้ือต้นขำเปน็ เสียงทบึ เรียกวำ่ Stoneไปทำงกระบังลม dullness เสียงคล้ำยมีน้ำในช่องปดิ- เปรยี บเทยี บเสียงทีไ่ ด้ยนิ จำกกำรเคำะปอดทั้ง 2 ๒. Dullness คลำ้ ยเสียงทีเ่ กิดจำกกำรเคำะบรเิ วณขำ้ ง หวั ใจ มกั พบ ในผู้ป่วยโรคปอดบวม เนือ้ งอก วณั3.2เคำะผนงั ทรวงอกทำงด้ำนขำ้ ง โดยเรมิ่ ทีบ่ ริเวณ โรค ปอดแฟบ เนอื้ ปอดแข็งรกั แร้ และเคำะไลล่ งมำทำงด้ำนลำ่ งจนถึงชอ่ งซโี่ ครง ๓. Tympany เทยี บไดก้ บั เสยี งเคำะฟองอำกำศในที่ ๑๐ กระเพำะอำหำร พบในผู้ป่วยมีลมในชอ่ งเยื่อหุ้มปอด3.3 เคำะผนังทรวงอกทำงดำ้ นหลงั เพอ่ื ควำม จำนวนมำก ( Pneumothrorax)สะดวกในกำรเคำะ จดั ให้ผปู้ ่วยโน้มตัวไปด้ำนหน้ำ ๔. Resonance เป็นเสียงทเี่ กิดจำกกำรเคำะบรเิ วณและก้มคอลงเลก็ น้อย แล้วจึงเรมิ่ เคำะที่จดุ ยอด เนอ้ื ปอดปกติ(Apex) ของปอดแตล่ ะขำ้ งและไล่มำจนถึงกระบงั ลม ๕. Hyper- resonance เทยี บกับเสยี งจำกกำรเคำะพร้อมทัง้ เปรียบเทยี บเสยี งที่ไดย้ ินทง้ั ๒ ข้ำง บรเิ วณทมี่ ลี มอยู่มำก พบในผู้ป่วยถุงลมโปง่ พอง- บอกใหผ้ ู้ป่วยหำยใจเข้ำลึกๆ และกล้ันหำยใจไว้สกั ครู่ เท่ำทสี่ ำมำรถจะทนได้ กอ่ นจะหำยใจออก- ผตู้ รวจเคำะ ลงมำเร่ือย ๆ ตำมผนงั ทรวงอกทำงดำ้ นหลงั ข้ำงหนึง่ จนกว่ำจะได้ยนิ เสยี งทึบ ซ่งึ จะบอกถึงระดบั ของกระบังลม- ทำเคร่ืองหมำยท่เี ปน็ ระดับของเสยี งทบึ- บอกให้ผู้ป่วยหำยใจออกจนหมด- ผตู้ รวจเคำะ ๆ ลงมำเรือ่ ย ๆ ตำมผนงั ทรวงอกทำงด้ำนหลงั ข้ำงเดยี วจนกว่ำจะได้ยินเสยี งทึบ โดยปกตจิ ะไดย้ นิ เสยี งอยู่ระดับสงู กวำ่ ตอนหำยใจเขำ้เต็มที่ เพรำะกระบงั ลมจะข้ึนมำอย่สู ูงกวำ่ ขณะหำยใจเข้ำ- ทำเครื่องหมำยระดบั ของเสยี งทึบ- วดั ระยะหำ่ งระหวำ่ งเครื่องหมำยทั้ง ๒* ทำซำ้ เช่นเดยี วกนั กับปอดอกี ข้ำง
4.การฟงัวธิ ีกำรฟังปฏบิ ตั ิดังน้ี- ผตู้ รวจน่ังหันหน้ำมำทำงผปู้ ว่ ยบอกใหผ้ ู้ปว่ ยหันหน้ำไปทำงด้ำนขำ้ ง เพ่ือป้องกันกำรหำยใจรดหนำ้กนั-วำงหูฟงั ตรงบริเวณทรวงอกผูป้ ่วยใหแ้ นบสนทิ กบัผวิ หนัง โดยเรมิ่ ต้นฟังบริเวณ หลอดลมคอ (Trachea ) สงั เกตลักษณะเสียงทีไ่ ดย้ นิ-บอกใหผ้ ปู้ ว่ ยหำยใจตำมปกติ ต่อจำกนั้นเลอื่ นมำฟงั ตำมตำแหน่งชอ่ งซ่ีโครงจำกดำ้ นบนลงมำด้ำนลำ่ งตำมลำดบั ท้ังด้ำนหนำ้ ดำ้ นขำ้ ง โดยเรม่ิ ต้นให้ฟงั จุดแรกที่ตำแหนง่ แขนงหลอดลมใหญ่ท้งั สองขำ้ ง ซ่งึ อยรู่ ะหวำ่ งกระดูกหนำ้ อกและกระดูกไหปลำร้ำ หลงั จำกนั้นจึงคอ่ ยเลื่อนตำแหนง่ไปตำมลำดบั เชน่ เดียวกับกำรเคำะ-สงั เกตเสยี งที่ได้ยินบริเวณแขนงหลอดลมใหญ่ท้งั สอง กบั บริเวณเนอื้ ปอดเปรยี บเทยี บกับเสียงทไ่ี ด้ยินบริเวณหลอดลมคอ - ภำวะปกตจิ ะได้ยินเสยี งกำรหำยใจปกติ ( normal breath sound ) บรเิ วณหลอดลมคอ ซึ่งเปน็ หลอดลมใหญ่ ไม่มี เนื้อปอด จะได้ยิน ลกั ษณะหำยใจเขำ้ ส้นั และหำยใจ ออกยำวเสยี งเงยี บอยใู่ นชว่ งระยะกำรหำยใจเข้ำและ หำยใจออก โดยมี สัดส่วนหำยใจเข้ำและหำยใจออก = ๒ : ๓ ตาแหนง่ การฟังปอด - เสยี งหำยใจทผ่ี ิดปกติ อำจเกดิ จำกทำงเดินของ ลมหำยใจผำ่ นชอ่ งแคบ หรือทำงเดนิ ของลมหำยใจ- กำรฟังปอดควรใช้หฟู ังดำ้ น chest piece ( ดำ้ น ทถี่ ูกขดั ขวำง หรอื ถกู อุดก้ันเป็นบำงส่วน ทำให้ลมแบน )เพรำะสำมำรถฟงั เสยี งทม่ี ีควำมถีส่ งู ได้ดีกว่ำ ผ่ำนไม่สะดวก เสียงท่ฟี ังได้มีลักษณะแตกตำ่ งกัน ดงั น้ี ๑.Stridor เสียงหำยใจดงั ฟี๊ด ๆ ไดย้ นิ เมือ่ หลอดลมใหญถ่ ูกขดั ขวำงบริเวณ trachea และ bronchi ๒. Rhonchi และ Wheezing หรอื musical sound เสยี ง bronchi ถกู กีดขวำง หรือมีสิง่ คดั หล่งั มกี ำรอักเสบ กำรบวมของช่องหลอดลมทำให้ ชอ่ งทำงเดินหำยใจแคบลง ๓. Pleural friction เปน็ เสยี งเสียดสขี องเย่ือหมุ้
ปอดอักเสบ สำมำรถฟังได้ยินเสยี งทั้งขณะหำยใจ เขำ้ และหำยใจออก ๔. Crepitation เสียงขณะหำยใจผ่ำนนำ้ เมอื กใน หลอดลมฝอยในถุงลมปอด ซึ่งขณะหำยใจออกถงุ ลมจะแฟบติดกนั ขณะหำยใจเขำ้๕.๙.๓ การตรวจหัวใจวิธีกำรคลำหวั ใจให้ปฏบิ ตั ดิ ังน้ี ๑.จดั ท่ำใหผ้ ปู้ ่วยนอนหัวสงู ๓๐-๔๕ °โดยผูต้ รวจยนื ทำงดำ้ นขวำของผู้ป่วย เปน็ตำแหน่งที่เหมำะกับกำรคลำหวั ใจผู้ป่วย ๒.เริ่มทีต่ ำแหนง่ Angle of Louis คือตำแหนง่ ทน่ี ูนขน้ึ มำกท่ีสดุ ของ Sternumรปู แสดงตาแหนง่ เสียงลักษณะตา่ ง ๆ กำรคลำตำแหน่งต่ำง ๆให้สังเกตดงั นี้ กำรเตน้ ( pulsation หรือ Beat )Labels: Fundamentals of NursingProceduresPhysical Exam กำรเต้นท่ีแรงและกวำ้ งกว่ำปกติ ( Heave and Lift ) กำรสัน่ สะเทอื น (Thrill )เป็นกำรคลำกำร สัน่ สะเทือนผำ่ นผนงั ทรวงอก มีลักษณะเหมือนคลืน่ กระทบฝำ่ มือ มักพบคูก่ ับ murmur หรือเสยี งฟู่ Precordium คือตำแหนง่ บริเวณหัวใจเพอื่ ประเมิน ภำวะปกตขิ องหัวใจโดยกำรดูและคลำ ท่สี ำคัญ ไดแ้ ก่ Aortic area Pulmonic area tricuspid area และ Apical หรือ Mitral area - ถ้ำชดิ ดำ้ นซ้ำยของ Sternum จะเปน็ Sternum ชิดดำ้ นขวำของ Sternum จะเปน็ Aortic area -ในภำวะปกติบริเวณน้ีมักจะไมต่ รวจพบกำรเตน้ ของ หัวใจ - Heaves หรือ Lifts เปน็ ลกั ษณะที่สำมำรถ มองเห็นกำรเต้นบนผนังทรวงอกตำมขอบ Sternum ในขณะทห่ี วั ใจบีบตัวแตล่ ะครง้ั Lifts จะปรำกฏเมอ่ื หัวใจบีบตัวแรงมำกกวำ่ ปกติ โดยสำมำรถตรวจพบตำแหน่งหวั ใจดำ้ นซ้ำย Heaves จะปรำกฏเม่ือหัวใจหอ้ งล่ำงขวำโต สำมำรถตรวจพบตำแหนง่ หวั ใจด้ำนขำ้ ง Apex ใกล้
Sternum๓.เคลือ่ นปลำยนว้ิ ลงไปเรื่อย ๆ จนถึงระดับช่อง บรเิ วณนเ้ี ป็นตำแหน่งของ Apex หรือเรียกว่ำซ่ีโครงท่ี ๒ Mitral area (Apical area) หรอื ตำแหน่ง PMI ของคนปกติ๔.ดแู ละคลำ Aortic และ Pulmonic area - Mitral area ของแต่ละคนอำจมตี ำแหน่งต่ำงกันสงั เกต ตรงมุมของ Sternum กับซีโ่ ครงไปจนถงึ โดยอำจเคลอื่ นไปทำงด้ำนขำ้ ง หรือดำ้ นล่ำง ขนึ้ อยู่ดำ้ นข้ำง สงั เกตควำมเจบ็ ปวด และลักษณะกำรเต้น กับภำวะหัวใจโต สำมำรถคลำหำตำแหนง่ PMIของหวั ใจบรเิ วณนีห้ รือไม่ เปน็ ขอ้ บง่ ชขี้ นำดของหวั ใจ หำกหัวใจโตขึน้ ตำแหน่ง๕.เลื่อนปลำยนิว้ จำก Pulmonic area ลงไป จะเล่ือนไปทำงด้ำนรกั แร้ หรือตำ่ กวำ่ ซโ่ี ครงท่ี ๕ตำมชอ่ งซ่ีโครงที่ ๓ ๔ ๕ หำกคลำได้ยำก จดั ท่ำผปู้ ่วยเปน็ ทำ่ นอนตะแคงซ้ำย- ซโ่ี ครงที่ ๕ ชดิ กบั Sternum ดำ้ นซ้ำย เพ่อื ช่วยให้บริเวณ Apex ชดิ กบั ผนงั ทรวงอกมำกคอื Tricuspid area ประเมนิ บริเวณนีโ้ ดย กำร ขน้ึ หรอื จัดท่ำน่งั โนม้ ตวั ไปดำ้ นหนำ้ เลก็ นอ้ ย ชว่ ยให้คลำ สังเกตกำรณ์เต้นของหัวใจ คลำงำ่ ยขน้ึ วิธีกำรคลำโดยใช้ นิ้วมอื ทัง้ ๔ นว้ิ หำก( Pulsation ) กำรมีลักษณะ Heaves หรือ Lifts พบ Heaves ทำงด้ำนข้ำงของ Apex แสดงวำ่ หวั ใจหรอื ไม่ หอ้ งลำ่ งซำ้ ยโต หรือเตน้ แรงผิดปกติ๖.จำก Tricuspid area เล่ือนปลำยนิ้วไปทำงด้ำนขำ้ ง ๕- ๗ ซม. ( ๒-๓ นิ้ว ) จนถงึ แนวเส้นก่งึ กลำงของกระดูกไหปลำรำ้ ดำ้ นซ้ำย๗.ดแู ละคลำบรเิ วณ Mitral area เพอื่ ประเมินกำรเต้นของหัวใจ๘.กำรคลำบรเิ วณ Epigastrium บริเวณฐำนของ -เพ่อื คลำหำกำรของเส้นเลือดแดงใหญท่ ี่ทอ้ งSternum Abdominal aorta หำกมองเหน็ กำรเต้นชดั เจน หรอื มกี ำรเตน้ แรงมำกแสดงว่ำผดิ ปกติการฟัง เสียงท่ีฟังควรฟงั เพื่อประเมนิ กำรทำงำนของหวั ใจหลกั กำรฟังเสยี งหัวใจ ดังน้ี โดยกำรฟงั เสยี ง S1 และ S2 ซง่ึ เป็นเสยี งท่เี กิด๑.จดั เตรยี มสถำนท่ีไม่มีเสยี งรบกวน จำกกำรปดิ ของลน้ิ หวั ใจ๒.จดั ทำ่ ผู้ป่วยนอนหงำย หัวสูง ๓๐-๔๕º ผตู้ รวจเข้ำ S1 เสียงท่เี กดิ จำกกำรปิดของลนิ้ หัวใจทำงดำ้ นขวำของผ้ปู ่วย Atrioventricular ท้ังซำ้ ยและขวำซ่ึงลนิ้ เหล่ำน้จี ะ๓. ฟงั เสียงหวั ใจผปู้ ว่ ยตำมลำดับ โดยใช้หูฟงั ปิด เม่ือหัวใจห้องล่ำงรับเลือดเพยี งพอ แม้วำ่ ลิน้( Stethoscope ) ท้งั ดำ้ น Bell และ Diaphragm หัวใจหอ้ งล่ำงทง้ั สองจะไม่ปดิ พรอ้ มกนั แตส่ ำมำรถฟังให้ทั่วบรเิ วณที่ฟัง จะได้ยินเสียง S1และS2 โยฟงั ทำให้เกดิ เสียงทไ่ี ดย้ ินเสยี งเดียว คอื S1แตล่ ะเสยี ง ไมค่ วรฟังพร้อมกันหลำย ๆเสยี งและ S1 ลักษณะจะเปน็ เสยี งทึบ ควำมถีต่ ่ำและเสียงยำวสังเกตควำมแรงและควำมสม่ำเสมอ เสียงทผี่ ดิ ปกติ ฟังได้เป็นเสียง “ลุบ๊ ” หลงั จำกท่หี วั ใจหอ้ งล่ำงทง้ัเช่น เสยี งฟู่ สองบีบเลือดส่งไปยังหลอดเลือดแดง Aortarและ๔. ขณะฟงั ใหผ้ ปู้ ว่ ยหำยใจเบำลง ตำแหนง่ ท่ฟี ังเรยี ง Pulmonary จนหมด หลังจำกนั้นลิ้นหัวใจตำมลำดับดังนี้ Sumilunarปดิ จงึ เกิดเสยี ง S2 ซ่งึ มคี วำมถีส่ ูงกว่ำ-Aortic valve ฟงั ช่องซโี่ ครงท๒ี่ ดำ้ นขวำตดิ กบั เสยี ง S1 และเสยี งสั้นกว่ำ ฟังได้เสียง “ ตบุ ” เสียงกระดูกหน้ำอก ทั้งสองน้ี คือ S1- S2 (ลุ๊บ-ลุบ) จะเกดิ ขึน้ ภำยใน 1
-Pulmonic valve ฟังชอ่ งซ่ีโครงท๒่ี ดำ้ นซ้ำยติด วินำที หรอื นอ้ ยกวำ่ ขึ้นอยู่กบั อัตรำกำรเต้นของหัวใจกับกระดกู หนำ้ อก-Mitral Valve ฟังช่องซี่โครงท่ี ๕ ด้ำนซ้ำยตำมแนวก่งึ กลำงกระดูกไหปลำรำ้- Tricuspid valve ฟงั ชอ่ งซ่ีโครงที่ ๔ ๕ ติดกบักระดูกหน้ำอกกำรดูJugular venous pulseThe jugular venous pressure (JVP) หรอื อาจเรยี ก jugular venous pulse เป็นการดู pressureโดยตรงของหลอดเลอื ดดา internal jugular vienกำรตรวจให้ผปู้ ว่ ยนอนหัวตำ่ กว่ำ 45° หำตำแหน่งinternal jugular vein โดยมองหำ pulsation ในคนปกตโิ ดยท่วั ไป ระดบั จะน้อยกว่ำ 3 cm เหนือต่อsternal angleโดยท่วั ไปเม่ือนอนในทำ่ ศีรษะสูง 45 องศำกับแนวรำบจะเหน็ ชพี จรหลอดเลือดดำน้ีไดท้ สี่ ่วนลำ่ งของลำคอ ทำง lateral ของ clavicular head ของกล้ำมเนอ้ื sternocleidomastoid ตรงเหนอื กระดูกไหปลำรำ้ ถ้ำยงั มองไมเ่ หน็ ลองนอนทำมุมน้อยลงเชน่30 องศำ จนกวำ่ จะเห็นในภำวะปกติถ้ำผู้ป่วยนอนรำบ หลอดเลือดนจ้ี ะโปง่ตลอดแนวและไม่เหน็ ยอดหลอดเลือดดำ (สว่ นในรำยทข่ี ำดโซเดยี มหลอดเลอื ดน้ีจะแฟบตลอดแนว)ถำ้ ใหผ้ ู้ป่วยนง่ั ตวั ตรง หลอดเลอื ดนีอ้ ำจจะแฟบและยอดอยตู่ ่ำลงไปในชอ่ งอกตำ่ กวำ่ กระดกู ไหปลำร้ำและทำให้มองไมเ่ ห็นชีพจรเชน่ กันสังเกตลกั ษณะชีพจรทเ่ี ป็นแบบโปง่ แฟบ ไมใ่ ช่ข้ึนลงประกอบด้วย 3 waves a , c และ v (ในทำงปฏบิ ตั ิมักจะเห็นแต่ a และ c ) กำรใช้ไฟฉำยปำกกำส่องจะช่วยจะทำให้เหน็ ระดับไดช้ ดั ข้ึนแยกว่ำชีพจรทเ่ี ห็นที่คอเปน็ ชีพจรของหลอดเลือดดำหรอื หลอดเลือดแดงใหญบ่ รเิ วณคอ โดยมหี ลกั สังเกตคอื ยอดของลำเลอื ดในหลอดเลือดดำ jugularจะสงูต่ำตำมกำรหำยใจออกและเข้ำ และเมื่อเปลีย่ นจำกทำ่ นอนเปน็ ท่ำนง่ั ถ้ำใชน้ ว้ิ มอื กดเบำๆ ท่หี ลอดเลอื ดดำตรงสว่ นใกลโ้ คนจะเหน็ หลอดเลือดโปง่ ชัดเจนกำรตรวจ hepatojugular reflux จะทำให้เหน็ ชีพ
จรหลอดเลือดดำชดั เจนสูงข้ึนไปกวำ่ เดมิ เกินกวำ่ 1 สำมำรถแสดงกำรเปลย่ี นแปลงควำมดันใน atriumซม. จำกยอดหลอดเลือดดำท่ีเหน็ เดิม ซงึ่ เรียกว่ำ ไดอ้ ย่ำงไรhepatojugular reflux ให้ผลบวก Jugular vein ตอ่ กบั right atrium ผ่ำน superiorสว่ นชพี จรหลอดเลอื ดแดงเต้นแรงและขนึ้ ลงเรว็ รูส้ กึ vena cava โดยไม่มี valve มำก้ันเลยจงึ เปลย่ี นตำมได้โดยกำรคลำ สว่ นชพี จรหลอดเลือดดำเตน้ อ่อน atrial pressure โดย pressure ใน jugular veinและมีลักษณะเปน็ สองลอนซึ่งมักจะคลำไมพ่ บ ตอ้ งสงู กวำ่ ใน atrium เสมอ (เพรำะเลือดไหลจำก jugular vein ไป right atrium ได)้ แต่ถำ้ rightควำมผดิ ปกตทิ ่ีพบแสดงถึงกำรทำงำนของหัวใจ atrial pressure เพิ่ม เลือดจำก jugular vein ก็จะลม้ เหลว กำรมีภำวะนำ้ เกนิ หรือ มี tricuspid เขำ้ heart ไดย้ ำกขึน้ pressure ใน jugular vein ก็regurgitation เลยจะสงู ตำม pressure ใน atrium สรปุ ว่ำ jugular pressure สุงกว่ำใน right atrium แต่เปลีย่ นแปลง ตำม right atrial pressure๕.๙.๔ การตรวจเต้านมและรกั แร้ (Breast and -ในภำวะปกติเตำ้ นมไม่ควรมีขนำดแตกต่ำงกันมำกAxilllary) ท้งั สองขำ้ ง ขนำดของเตำ้ นม เลก็ กลำง ใหญ่เตรยี มผ้ปู ว่ ย โดยจัดท่ำน่งั ถอดเสื้อปล่อยแขนไว้ ข้ึนอย่กู ับสภำวะสขุ ภำพและกรรมพนั ธ์ุ อำยุ ผ่ำนข้ำงลำตวั กำรมบี ุตร สีของผวิ หนงั บริเวณเต้ำนมจะอ่อนกวำ่ สี-ขนำดของเตำ้ นมปกติ เท่ำกันทั้งสองข้ำง อำจเล็ก ผวิ ของรำ่ งกำยส่วนท่ีถกู แสงแดด เตำ้ นมปกติไม่ควรใหญต่ ่ำงกนั เล็กนอ้ ย มีก้อนนม รอยบุ๋ม ผิวเรยี บเนยี น-สงั เกตลักษณะ สีผิว เส้นเลอื ด อำกำรบวม และซักประวตั ขิ อ้ มูลท่ีเก่ียวขอ้ ง-สังเกตสิ่งผิดปกติอืน่ ๆ เชน่ ก้อนนนู รอยบ๋มุรอยแผล ผนื่ บริเวณเตำ้ นมทั้งสองข้ำง-ลกั ษณะของหัวนม ทงั้ ขนำด รูปร่ำงการคลากำรคลำในท่ำนงั่ และทำ่ นอน-กำรคลำในทำ่ นั่ง คลำบริเวณหวั นม ซักถำมอำกำรเจบ็ ปวด บีบหวั นมสงั เกตลกั ษณะสิง่ คัดหลงั่มีหรอื ไม่ หลังจำกนน้ั ใหผ้ ู้ปว่ ยนอนหงำยรำบกรณีทเี่ ตำ้ นมขนำดเล็กมำกใช้หมอนหนุนให้บรเิ วณใต้ไหล่ท่จี ะตรวจ เพ่ือยกเต้ำนมใหส้ ูงข้นึ ให้ผ้ปู ่วยวำงแขนแนบขำ้ งลำตวัหลกั การคลา-จดั แบ่งเต้ำนมออกเป็น ๔ สว่ น-เร่ิมคลำเตำ้ นมจำกริมดำ้ นนอก เขำ้ ส่บู รเิ วณหัวนม- ใชป้ ลำยน้วิ ทงั้ สำมนิ้ว นิว้ ช้ี นวิ้ กลำง นว้ิ นำง -ภำวะปกติ อำจคลำพบลกั ษณะแขง็ ต้องคำนงึ ถึงโดยคลึงไปรอบๆ เพื่อหำควำมผิดปกติ ระยะก่อนมีประจำเดือน ซึ่งจะพบอำกำรผิดปกติ
- สังเกตสิง่ ที่คลำได้ เชน่ ควำมแขง็ เชน่ เต้ำนมแข็งกว่ำปกติ เจบ็ ตึงเต้ำนม เส้น(consistency) เลือดขยำย แตไ่ มค่ วรมีก้อน หรือถงุ นำ้กำรกดเจ็บ ลักษณะก้อนถงุ น้ำ หำกพบก้อนให้สงั เกต ขนำด รูปรำ่ ง กำรเคล่อื นไหว สีผิว ควำมตงึ ของผวิ หนงั๕.๑๐ การตรวจท้อง ( Abdominal )กำหนดส่วนของบริเวณหน้ำท้อง โดยลำกเส้น สมมติ๔ เสน้ ดงั น้ีA คอื เสน้ ทีล่ ำกผำ่ นส่วนต่ำสุดของชำยโครงดำ้ นหน้ำB คือ เสน้ ท่ลี ำกผำ่ น Anterior superior iliacspine ท้งั สองด้ำนC คือ เสน้ Mid clavicular line ขวำและซ้ำยกำรแบ่งหน้ำท้องออก เป็น ๙ ส่วน ดังน้ี๑.บรเิ วณ๒ และ ๓ คอื left and righthypochondrium๒.บริเวณ๘ และ ๙ คือ left and right iliacหรอื inquinal๓. บรเิ วณ ๑ คอื Epigastric๔. บริเวณ ๔ คือ Umbilical๕. บรเิ วณ ๗ คอื Suprapubic๖.บรเิ วณ ๕ และ ๖ คอื left and rightlumbarหรือกำรแบ่งบริเวณชอ่ งท้องออกเปน็ ๔ ส่วน งำ่ ย ๆโดยลำกเส้น สมมติ ๒ เสน้ โดยใชจ้ ุดตัดบรเิ วณสะดือการดู ก่อนตรวจควรใหผ้ ูป้ ่วยปสั สำวะให้เรยี บร้อย๑. สังเกตรูปร่ำงลักษณะของหน้ำทอ้ ง - หำกคลำบริเวณหนำ้ ท้องก่อน ผู้ปว่ ยทีม่ อี ำกำรปวด๒. กำรฟัง กำรตรวจหน้ำทอ้ งควรฟงั ก่อนเคำะได้แก่ บรเิ วณชอ่ งท้อง จะทำให้ผปู้ ่วยร้สู กึ เจ็บ จึงไม่อยำก ตรวจ หรอื ทำให้หน้ำท้องเกร็ง ทำใหฟ้ งั ไม่ไดย้ นิ เสยี ง ลม หรือนำ้ ในกระเพำะอำหำรหรือลำไส้ แตใ่ นรำยท่ี ผปู้ ว่ ยมกี ำรติดเชือ้ ในเย่ือบุชอ่ งท้องมกั จะไมไ่ ดย้ นิ เสียง “silent abdomen”
๒.๑ เสยี งเคลือ่ นไหวของลำไส้ (Gurgling -ปกติฟังได้ยนิ เสียงทุก ๕-๑๐ วนิ ำที เสียง กรอ็ ก-sound หรอื Bowel sound กรอ็ ก เหมือนเสียงท่ีเกดิ จำกกำรเทน้ำจำกขวดใน๒.๒ เสยี งเกิดจำกเส้นโลหิต ( vascular sound ) กำรฟัง จำนวนครั้งต่อนำที ควำมแรง ระยะเชน่ Systolic bruit ฟังเสียงบรเิ วณลนิ้ ป่ี ไดย้ ิน เวลำนำนของกำรบบี ตวั ของลำไส้เสยี งฟู่๒.๓ Friction rubs abdomen เปน็ เสยี งเกดิ ขน้ึจำกกำรอักเสบตดิ เชื้อบรเิ วณมำ้ มหรอื ตบักำรเคำะ www.easynotecards.comเพอ่ื ประเมินเสยี งที่ได้ยิน เชน่ เสียงโปร่ง(tympany) เสียงทบึ ( Dullness) กำรเคำะหน้ำท้อง ในคนปกติ จะไดย้ ินเสียงโปรง่ กังวำนทว่ั ไป ยกเวน้ บรเิ วณตับ มำ้ ม หรอื กระเพำะ ปสั สำวะเต็มจะไดย้ นิ เสียงทึบ หำกมีแก๊สในชอ่ งท้อง เสียงทึบบริเวณตบั จะกลำยเป็นเสียงโปร่งแสดงวำ่ กระเพำะอำหำรและลำไสผ้ ดิ ปกติ depts.washington.edu๑.กำรเคำะเพื่อตรวจหำน้ำในช่องท้อง (Ascities) medical-dictionary.thefreedictionary.com -ในผู้ปว่ ยทีม่ นี ้ำในชอ่ งท้องจะเคำะได้เสยี งทึบ ด้ำนข้ำงท้องทั้งสองขำ้ ง -ขณะนอนหงำยลำไสจ้ ะลอยอยู่หน้ำท้องเคำะ ด้ำนบนจะไดย้ นิ เสยี งโปร่งกังวำน -ท่ำนอนตะแคง ด้ำนล่ำงจะเคำะไดเ้ สยี งทึบ ส่วน ดำ้ นขำ้ งที่อยู่ดำ้ นบนจะไดย้ ินเสียงทึบจะ เปลีย่ นเป็น เสียงโปรง่ กังวำน เรียกว่ำ Shifting dullnss หรอื ใหผ้ ูป้ ่วยนอนหงำย โดยผู้ตรวจใชฝ้ ่ำมือวำงทำบไวท้ ่ี
บัน้ เอวขำ้ งหน่ึงเหนือสะดือ แลว้ ใช้อกี มอื หนึ่งดัน หรือเคำะโดยตรงเบำ ๆทบ่ี ัน้ เอวอีกข้ำงหนง่ึ ถ้ำมนี ำ้ ในช่องท้องจะกระเพื่อมไปกระทบฝ่ำมือที่วำงทำบไว้ เรียกว่ำ fluid thrill๒.กำรเคำะเพอื่ หำขอบเขตตับ โดยเคำะในแนวเสน้กึ่งกลำงกระดูกไหปลำร้ำ เร่ิมเคำะต้ังแตซ่ ี่โครงที่ ๒ข้ำงขวำ จะได้ยินเสยี งโปรง่ ของปอด เคำะตำ่ มำเรอ่ื ย ๆจนกว่ำจะได้ยินเสียงทึบ ซึง่ จะอย่รู ะดบัซ่ีโครงที่ ๖ หรอื ใตร้ ะดบั รำวนมเลก็ นอ้ ยบรเิ วณบนของตับเสียงน้ีจะเปลี่ยนแปลงไดเ้ มื่อหำยใจเข้ำ-ออกลกึ ๆ ยำว ๆ ส่วนขอบลำ่ งของตับ ให้เคำะจำกลำ่ งขึ้นขำ้ งบน โดยเคำะจำกหน้ำทอ้ งจดชำยโครงขวำจนไดย้ นิ เสยี งทึบของตับ ตำมแนวเส้นก่ึงกลำงไหปลำรำ้(Mid clavicular line ) รมิ ลำ่ งของตับในคนปกตจิ ะอยูเ่ หนอื รมิ ล่ำงของชำยโครง ประมำณ ๑ นิ้ว๓.กำรเคำะเพอ่ื หำขอบเขตของมำ้ มใหผ้ ปู้ ่วยนอนหงำย เคำะไปตำมยำวของชอ่ งซโี่ ครงที่ ๑๐ ข้ำงซำ้ ยใหเ้ คำะต้งั แต่ปลำยซ่โี ครงข้ำงหน้ำเคำะไปเรอ่ื ยๆ ทำงสีขำ้ ง จะพบเสียงของม้ำมได้ทีแ่ นวเสน้ กงึ่ กลำงรักแร้ดำ้ นหลัง ตั้งแต่ริมล่ำงของของซ่ีโครงที่ ๑๒ จะพบเสยี งทบึ ของม้ำมบรเิ วณซี่โครงท่ี ๑๑ สว่ นกำรเคำะหำขอบบน ให้เคำะในระหว่ำงเสน้ รกั แรด้ ำ้ นหลงั กบัเสน้ กง่ึ กลำงกระดูก กลำงสะบัก ( Mid-scapularline ) ให้เคำะตั้งแต่มมุ ของสะบัก ต้องเคำะเบำ ๆเรื่อยลงมำจะพบเสยี งทบึ ของริมบนของม้ำมบริเวณซี่โครงท่ี ๙การคลาวธิ ีการคลา๑.กำรคลำเบำ ๆเป็นกำรเริ่มคลำ ให้คลำท่ัวทุกสว่ น - เปน็ กำรตรวจลำดับสดุ ท้ำยของหน้ำทอ้ งโดยให้- บริเวณที่กดเจบ็ ( Tenderness ) ผปู้ ว่ ยนอนหงำย วำงแขนไว้ข้ำงลำตวั หรอื วำงบน- บรเิ วณทเ่ี กรง็ เมอ่ื ถูกกด ( Guarding ) หนำ้ อก ถ้ำหนำ้ ทอ้ งตงึ คลำได้ไมช่ ดั ให้ผปู้ ว่ ยนอนชนั- บริเวณทผี่ ู้ป่วยร้สู ึกเจบ็ เมื่อผตู้ รวจเอำมือกดแลว้ เขำ่ ขน้ึ หำกผุ้ปว่ ยเกรง็ หน้ำท้องบอกใหผ้ ้ปู ่วย อำ้ ปำกยกข้ึนเรว็ ๆ (Rebound) หำยใจเข้ำ-ออกลึก ๆ อำจจะขวนคยุ เพ่ือเบ่ียงเบน- บรเิ วณที่เกรง็ ตลอดเวลำ (Regidity) ควำมสนใจ๒.กำรคลำลึก ๆ โดยกำรใช้ ๒ มือ เปน็ กำรคลำหำอวยั วะตำ่ ง ๆในช่องท้อง-กำรคลำตบั หำขอบล่ำงของตับใหผ้ ้ปู ว่ ยนอน
หงำยตัง้ เขำ่ ขวำข้ึน เพื่อใหก้ ล้ำมเนอ้ื หนำ้ ท้องหย่อน โดยผ้ตู รวจเข้ำทำงดำ้ นขวำของผปู้ ่วย วำงมอื ขวำใน แนวรำบบนหนำ้ ท้อง ให้นวิ้ ช้ีและนิ้วกลำงอยดู่ ำ้ น นอกของกล้ำมเน้ือ Rectus ให้ใชม้ อื ซำ้ ยกดทบั มือ ขวำ เพ่ือให้เกิดแรงในกำรคลำมำกข้ึน -เรม่ิ คลำจำกหนำ้ ท้องแลว้ เลอ่ื นนวิ้ มอื เขำ้ หำชำยโครง ขวำขณะทผี่ ปู้ ว่ ยหำยใจเข้ำเต็มท่ี ให้ออกแรงที่ปลำย น้ิวแล้วชอ้ นมอื ขึน้ จะคลำพบขอบลำ่ งของตบั ลกั ษณะของตับปกติ คอื อ่อนนมุ่ ขอบเรยี บ บำง ขนำดท่คี ลำได้ ๑ – ๒ นวิ้ มอื (finger bate) จำก ชำยโครงขวำ -กำรคลำม้ำม ใหผ้ ้ตู รวจเขำ้ ด้ำนขวำของผู้ป่วยเออื้ ม มือซำ้ ยข้ำมตัวผู้ปว่ ย เพื่อยกชำยโครงซ้ำยข้ึน เลก็ น้อย แล้วใช้มอื ขวำคลำ ให้เรม่ิ คลำบรเิ วณ ทอ้ งน้อยขำ้ งขวำ แล้วคลำขน้ึ ไปจนจดชำยโครง ด้ำนซำ้ ย หำกคลำพบม้ำมได้ แสดงว่ำม้ำมต้องโตกวำ่ ปกติ ๓ เท่ำ -กำรคลำถงุ น้ำดี ให้ผตู้ รวจวำงมือขวำลงบนขอบชำย โครงขวำของผู้ป่วย ใช้มอื ซ้ำยกดทบั มือขวำเพ่ือให้ เกิดแรงคลำมำกขน้ึ บอกให้ผปู้ ่วยหำยใจออกยำว ๆ เม่ือผู้ป่วยหำยใจเขำ้ กล้ำมเนื้อกกระบังลมจะถูกดนั ต่ำลง จะดงึ ถุงน้ำดมี ำถูกมือของผู้ตรวจ ถำ้ ผปู้ ว่ ยเจ็บ จะกลั้นหำยใจทันที เรียกอำกำรน้วี ำ่ “Murphỷs positive” -กำรคลำไต ใช้มือซำ้ ยช้อนด้ำนหลงั บริเวณเอวของ ผู้ปว่ ย มอื ขวำกดหนำ้ ท้องตำมแนวนอนให้ผปู้ ่วย หำยใจยำว ๆ แล้วกดลึก ๆ เลอ่ื นขนึ้ และเขำ้ ด้ำนใน ให้มอื ท้ัง ๒ ขำ้ งมำชดิ กนั จะรู้สึกว่ำไตเลื่อนเขำ้ มำ อย่ใู นมือท้งั ๒ ข้ำง โดยเฉพำะมือซ้ำยจะอยใู่ กล้ผิว ไตมำกกว่ำทำงขวำ1. การคลามือเดียว (unimanual palpation) ซ่ึงอำจจะกระทำได้โดยวิธีกำรต่ำงๆ เช่น1.1 การใชม้ ือเดียว ในกรณีนี้ ผู้ตรวจควรจะนงั่ อยขู่ ำ้ งๆ ผู้ป่วย ถ้ำถนัดขวำใหน้ ัง่ ทำงขวำของผู้ป่วย ข้อศอกของผ้ตู รวจควรอยู่ตำ่ กว่ำระดับหน้ำท้องของผู้ป่วย เพื่อให้วงฝ่ำมือท้ังฝ่ำมือลงบนหน้ำท้องได้ ถ้ำข้อศอกอยู่เหนือหน้ำท้องของผู้ป่วยมำก จะวำงฝ่ำมือท้ังสองฝ่ำมือบนหน้ำท้องไม่ได้ จะทำให้กำรคลำหน้ำท้องกลำยเป็นกำรคลำด้วยปลำยนิ้วมือท่ีทิ่มแทงลงบนหน้ำท้อง ซ่ึงอำจทำให้จ๊ักกะจี้ หรือเกิดกำรเกร็งตัวของหนำ้ ท้องไดง้ ำ่ ย ทำใหค้ ลำหนำ้ ทอ้ งไม่ไดด้ ี เท่ำทคี่ วร (ดูรปู ท่ี 1)
http://www.doctor.or.th/article/detail/65101.2 การใช้มือหน่ึงกดลงบนอกี มือหนงึ่ ที่ใชค้ ลา วธิ นี จ้ี ะทำใหม้ ือทใ่ี ช้คลำไมต่ ้องออกกำลังกด ทำให้รบัควำมร้สู ึกต่ำงๆ ได้ดีข้ึน ใช้มอื ท่ถี นดั คลำ โดยใชม้ ืออีกขำ้ งหนงึ่ กดลงบนมือท่ีถนัด (ดรู ูปที่ 2)คนที่หน้ำท้องหนำๆ (คนอ้วน) หรือคนท่ีแข็งแรงและกล้ำมเนื้อท้องแขง็ เปน็ มัดจะต้องใช้กำรคลำวิธนี ี้จงึ จะคลำท้องไดด้ ีhttp://www.doctor.or.th/article/detail/65101.3 การใชม้ ือหนึ่งคลาในขณะทอ่ี กี มอื หนึง่ เคาะ วิธนี ีม้ กั ใชใ้ นกรณที ตี่ ้องกำรดวู ่ำชอ่ งท้องมีน้ำอย่หู รือไม่โดยใช้มอื ทถี่ นดั คลำหนำ้ ท้องด้ำนหน่งึ ในขณะที่ใชม้ อื อีกข้ำงเคำะทีผ่ นังหน้ำท้องอกี ดำ้ นหนึ่ง มอื ข้ำงที่คลำอยจู่ ะได้รบั ควำมรู้สึกของคลืน่ กระแสน้ำทม่ี ำกระทบโดยมำกกำรคลำวิธีนี้จะให้ผ้ปู ่วยชว่ ยวำงสันมือหน่งึ ไว้กลำงหนำ้ ท้องเพ่ือให้คลื่นของกระแสน้ำไม่กระจำยไปท่สี ว่ นหนำ้ ท้องมำกนัก ควำมแรงของกระแสคล่นื จะได้มำกระทบมอื ท่คี ลำอยมู่ ำกขึน้ (ดรู ูปที่ 3)
http://www.doctor.or.th/article/detail/65101.4 การคลาโดยวิธีกดปล่อยๆ (ballotment) วิธนี ี้มกั จะใชใ้ นกรณีทช่ี อ่ งท้องมนี ้ำอยู่มำกๆ (ท้องมำน,ascites) เพ่อื ที่จะดูว่ำ มีกอ้ นอย่ใู นช่องทอ้ งหรือไม่ ซ่ึงทำได้โดยใช้ผำ่ นปลำยน้วิ มือกดลงบนหน้ำท้องเร็วๆเพือ่ กดก้อนในทอ้ ง (ถา้ มี) ให้จมลงไปแล้วลอยขน้ึ มำกระทบฝ่ำนิว้ มอื ท่ีวำงรออยู่ กำรกปล่อยๆ เช่นนีจ้ ะทำให้คลำก้อนในท้องทล่ี อยอยู่ในน้ำในทอ้ งนน้ั ได้ (ดูรปู ที่ 4)2. การคลาสองมือ (bimanual palpation) คือกำรคลำดว้ ยมอื สองมือพร้อมกนั กำรคลำสองมือนี้อำจจะคลำโดย2.1 มือทั้งสองอยู่ที่หนา้ ทอ้ ง เชน่ กำรใชม้ อื ท้ังสองคลำก้อนโตๆ ในท้อง ท่ีพบบ่อยคือ กำรคลำทอ้ งของหญิงทตี่ ั้งครรภ์ แต่กำรคลำก้อนโตๆ ในท้องอ่นื ๆ ก็ควรใช้วธิ คี ลำสองมือทงั้ น้ัน เพรำะจะทำให้ได้รำยละเอียดมำกข้นึ (ดูรูปที่ 5)
http://www.doctor.or.th/article/detail/65102.2 มือหน่ึงอยู่ทหี่ นา้ ท้อง มือหนึง่ อยทู่ ี่หลงั ท้อง ส่วนมำกจะใหม้ ือขำ้ งที่ถนดั อยทู่ ่ีหนำ้ ท้อง มือขำ้ งทไ่ี ม่ถนัดอยูท่ ่ีดำ้ นหลัง แล้วใช้มอื ทง้ั สองกดเข้ำหำกันเพือ่ คลำก้อนที่อยูใ่ นผนงั ด้ำนหลงั ท้อง เช่น ไต ตอ่ มน้ำเหลอื ก้อนอ่นื ๆ ได้ชัดเจนข้ึน (ดรู ปู ท่ี 6) บำงครงั้ ก็ใช้คลำก้อนอน่ื ๆ ในช่องท้องที่คลำมอื เดียวไดย้ ำก เชน่ตับ มำ้ ม มดลกู หรืออน่ื ๆ ท่โี ตขนึ้2.3 มือหน่ึงอยู่ท่หี น้าท้อง อีกมือหนง่ึ ใช้นิ้วตรวจอยู่ในช่องทวารหนักหรือช่องคลอด วธิ นี ้ีมักจะใช้ตรวจควำมผิดปกติของอวัยวะในช่องเชิงกรำน เช่น รงั ไข่ มดลูก ปีกมดลกู ทวำรหนัก หรือ อวัยวะในชอ่ งท้องสว่ นลำ่ ง เชน่ ไสต้ ่ิง ลำไส้ใหญส่ ว่ นลำ่ ง เป็นตน้ (ดูรูปท่ี 7)
http://www.doctor.or.th/article/detail/6510 ไมว่ ำ่ จะคลำด้วยมือเดยี วหรือสองมือ ในระยะแรกจะตอ้ งคลำเบำๆ ก่อนเพ่อื ไม่ให้ผู้ป่วยเกร็งหน้ำท้องโดยไม่ต้ังใจ กำรคลำจะต้องอ่อนโยนและไม่พรวดพรำด เม่ือผู้ป่วยค่อยๆ ชินกับกำรคลำแล้ว จึงค่อยออกแรงกดเพื่อตรวจท้องในส่วนลึกๆ มือของผู้ตรวจจะต้องอุ่นและแห้ง เพื่อไม่ให้ผู้ป่วยสะดุ้งหรือรู้สึกไม่สบำยในฤดูหนำว ควรจะถมู ือไปมำจนอุ่นขนึ้ เสียก่อน จงึ จะคลำทอ้ งของผ้ปู ว่ ย ในกรณีท่ีหน้ำท้องตึงมำกจนคลำลำบำก อำจให้ผู้ป่วยนอนหงำยและชันเข่ำทั้งสองข้ำงขึ้น หรือในกรณีท่ีผู้ป่วยจั๊กกะจ้ีหรือเกร็งหน้ำท้องโดยไม่ต้ังใจ ให้ชวนผู้ป่วยคุยเรื่องครอบครัว กำรงำน ฯลฯ เพ่ือดึงควำมสนใจของผู้ป่วยไปที่อื่นๆ ในขณะที่คลำหน้ำท้องคนข้ำ จะทำให้หน้ำท้องหย่อนลงได้ (ดูรูปท่ี 8) ในกำรคลำส่วนลึกๆ ควรจะให้ผู้ป่วยหำยใจเข้ำเต็มท่ี แล้วหำยใจออกเต็มที่ ขณะที่ผู้ป่วยหำยใจออก ให้กดมือท่ีคลำลงหน่อยหน่ึง ถ้ำยังคลำอะไรไม่ได้ ให้ผู้ป่วยหำยใจเข้ำแล้วหำยใจออกอีก แล้วกดมือท่ีคลำลงอีก ทำเช่นนี้ไปเรื่อยๆ จนคลำได้ส่วนท่ีต้องกำร อย่ำกดพรวดพรำดลงทันทีจะทำให้ผู้ป่วยเกร็งหน้ำท้อง
การคลาจะทาใหไ้ ด้ลกั ษณะผดิ ปกติ เช่น 1. ลักษณะของผนังหน้าท้อง เพื่อดูว่ำ หนังหน้ำท้องหนำหรือบำง มีตุ่มมีก้อน หรือมีผิวหนังหน้ำท้องส่วนใดผิดปกติหรือไม่ โดยท่ัวไปหนังหน้ำท้องของคนต่ำงๆ จะต่ำงกัน เช่น คนอ้วน หนังหน้ำท้องจะหนำและนุ่ม คนซูบผอม หนังหน้ำทอ้ งจะบำงและหย่อน คนอำจคลำกระดกู สันหลังหรือเส้นเลือดท่ีเต้นตุบๆอยูเ่ ปน็ ลำไส้กลำงท้องได้คนแข็งแรง หนำ้ หน้ำทอ้ งจะบำงและตึงแข็ง คลำไดก้ ลำ้ มเน้ือเป็นมัดๆ สตรีท่ีคลอดมำแลว้ หลำยๆ คร้ัง อำจจะคลำหนังหนำ้ ทอ้ งได้เป็นตะปุ่มตะปำ่ จำกไขมันและหนังหน้ำท้องที่แยกออกและยบุ เขำ้ จำกกำรต้ังครรภ์หลำยคร้ัง ถ้ำหนังหน้ำท้องมีลักษณะผิดไปจำกลักษณะปกติที่พบได้ท่ัวไปแล้วก็อำจถือว่ำผดิ ปกตไิ ด้ 2. จุดกดเจ็บ เม่ือเร่ิมคลำท้องผู้ป่วย ไม่ควรคลำส่วนที่เจ็บก่อน เพรำะอำจจะทำให้ผู้ป่วยเจ็บและเกร็งหน้ำท้องทันที ทำให้คลำส่วนที่เจ็บและส่วนอ่ืนไม่ได้ดี ควรจะคลำส่วนท่ีไกลจำกส่วนท่ีเจ็บก่อน เมื่อคลำส่วนอน่ื เรียบรอ้ ยแลว้ จงึ ค่อยตรวจคลำส่วนที่เจ็บในตอนหลังสุด จะทำให้กำรตรวจหน้ำท้องได้ผลดีขึ้นกำรคลำหน้ำทอ้ งทก่ี ำลงั เจบ็ อยู่ ตอ้ งพยำยำมคลำให้เบำที่สุดเท่ำท่ีจะคลำได้ โดยเฉำะเมื่อเริ่มคลำ ถ้ำผู้ป่วยไม่เจ็บจึงคอ่ ยๆ กดแรงขน้ึ ๆ จนผปู้ ว่ ยเร่ิมรู้สกึ เจ็บแล้วอยำ่ กดแรงกว่ำน้นั เพรำะกำรกดแรงกว่ำนั้น จะทำให้ผู้ ป่ ว ย เ จ็ บ ม ำ ก ข้ึ น แ ต่ ไ ม่ ไ ด้ ท ำ ใ ห้ ต ร ว จ อ ะ ไ ร ไ ด้ ม ำ ก ขึ้ น ห รื อ ล ะ เ อี ย ด ขึ้ นในผปู้ ว่ ยที่มหี น้ำทอ้ งทก่ี ดเจบ็ เปน็ บรเิ วณกวำ้ ง ควรจะพยำยำมหำจุดที่กดเจ็บที่สุด โดยกำรลองคลำและกดดูไปทั่วๆ จุดท่ีกดเจ็บมำกท่ีสดมักจะเป็นจุดเริ่มหรือจุดท่ีเป็นมำกท่ีสุด เช่น คนที่เป็นไส้ต่ิ งอักเสบ(appendicitis) อำจจะเจ็บและกดเจ็บท่ัวหน้ำท้อง แต่ถ้ำลองกดดูเบำๆ (ถ้ากดเบาๆ ไม่เจ็บจึงควรจะกดหนกั ๆ ดว้ ย ) และต้องใชแ้ รงกดเท่ำกนั ในกำรคลำทกุ จุดทั่วหน้ำท้อง เพ่ือทจี่ ะรู้วำ่ ดว้ ยแรงกดเท่ำกัน จุดไหนกดเจ็บทสี่ ดุ ในกรณีไส้ติ่งอกั เสบ จดุ กดเจ็บที่สดุ จะอยู่ในส่วนท่ี 7 (ดรู ูปที่ 9)
ในกรณที ่ีกดหน้ำท้องแลว้ ไม่ค่อยเจ็บ หรือเจ็บแต่ต้องกำรดูว่ำเย่ือบุช่องท้องอักเสบ (peritonitis) หรือไม่ให้คอ่ ยๆ กดหนำ้ ท้องลงในแตล่ ะครั้งที่ผู้ป่วยหำยใจออก โดยไม่ให้ผู้ป่วยเจ็บเมื่อกดลงไปจนลึกพอสมควร (จนรู้สึกตึงมือ หรือจนผู้ป่วยเริ่มรู้สึกเจ็บหรือไม่สบาย)แล้ว ให้ผ่อนกำรกดเล็กน้อยเพื่อให้ผู้ป่วยไม่รู้สึกเจ็บแล้วสกึ อดึ ใจหนึง่ ใหย้ กมือทีก่ ดอยู่ขึ้นทนั ที ถำ้ ผู้ป่วยสะดุง้ หรือแสดงควำมเจ็บปวด (ตหี น้าแหยหรืออ่ืนๆ ) แสดงว่ำผู้ป่วยมีอำกำรปล่อยเจ็บ (rebound tenderness) ด้วย ซึ่งเป็นอำหำรที่มักจะแสดงว่ำ เย่ือบุช่องท้องอกั เสบ (peritonitis) ซงึ่ ควรจะสง่ โรงพยำบำลทันที ในบำงกรณีทผ่ี ปู้ ว่ ยบน่ เจบ็ ทอ้ งทจี่ ดุ ๆ หนง่ึ แตเ่ ม่อื กดหน้ำท้องที่อีกจุดหน่ึง ผู้ป่วยจะบ่นเจ็บกว่ำจุดเดิม มักจะแสดงว่ำจุดที่เจ็บอยู่กับจุดที่กด มีส่วนติดต่อกัน ซึ่งในช่องท้อง มักจะเป็นเร่ืองของกระเพำะอำหำร และลำไส้ เช่น คนที่เป็นไส้ติ่งอักเสบ มักจะเจ็บที่สุดและกดเจ็บที่สดในส่วนท่ี 7 (ดูรูปที่ 9) เมื่อเรำกดส่วนอ่ืนของหน้ำท้อง เช่น ส่วนที่ 1-3 , 6 และ 9 (ดูรูปท่ี 9) ผู้ป่วยอำจจะรู้สึกเจ็บที่ส่วนที่ 7 ไม่ได้รู้สึกเจ็บตรงสว่ นที่ 1-3 ,6 และ 9 ท่ีกดอยู่ เป็นต้น ท้ังนี้เพรำะ กำรกดลงตรงส่วนท่ี 1-3 ,6 และ9 เป็นกำรกดลงบนลำไสใ้ หญซ่ ่ึงเปน็ สว่ นเดยี ว (ช่วงเดยี ว) ลงไปถึงไส้ติ่ง (ดูรูปที่ 10) ทำให้เกิดกำรกระทบกระเทือนไปเจ็บทีส่ ่วนของไสต้ ิ่ง (สว่ นที่ 7) 3. การเกร็งแข็งของท้อง อำจเกิดจำกผู้ป่วยขี้จ๊ักจ้ี หรือเกิดควำมรู้สึกตะขิดตะขวงใจหรือไม่ชอบใจ ทมี่ ีคนมำคลำหน้ำท้องของตน ในกรณีเช่นนี้ ผู้ป่วยจะไม่เจ็บท้องและกดหน้ำท้องไม่เจ็บ ในผู้ป่วยท่ีเจ็บท้องและกดเจ็บถ้ำเป็นมำก หน้ำท้องจะเกร็ง (guarding) โดยอัตโนมัติ (โดยไม่ได้ตั้งใจ) เพ่ือป้องกันอวัยวะในช่องท้องท่ีกำลังอักเสบ (เจ็บ ) ไม่ให้ถูกกระทบกระเทือนจำกภำยนอกมำกนักถ้ำเป็นมำกข้ึน หน้ำท้องจะแข็ง เป็นดำน (rigidity) จนคลำอะไรภำยในช่องท้องไม่ได้ ซ่ึงจะแสดงว่ำกำรอักเสบภำยในช่องท้องรุนแรงมำก กำรเกร็ง (guarding) และกำรแข็ง (rigidity) อำจจะเป็นท่ัวท้ังท้อง(generalized) หรือเปน็ เพียงส่วนใดส่วนหนงึ่ (localized) กไ็ ด้ ถ้ำเปน็ ทว่ั ทั้งท้อง มักแสดงว่ำเยื่อบุช่องท้องอักเสบโดยท่ัวไป เช่น ในกรณีไส้ต่ิงแตก กระเพำะลำไส้ทะลุ เป็นต้น ถ้ำเป็นเฉพำะส่วนใดส่วนหน่ึงก็มักแสดงกำรอักเสบของอวยั วะตรงสว่ นน้ัน เช่น ถ้ำเป็นส่วนที่ 1 มักแสดงว่ำตับหรือถุงน้ำดีอักเสบ หรือ เป็นฝีในตบั ถำ้ เปน็ สว่ นท่ี 7 มักแสดงำ่ ไส้ต่ิงอักเสบ เปน็ ตน้
4. กอ้ น ในคนปกติทัว่ ไป ยกเว้นแต่ในคนท่ีอ้วนมำกหรือกล้ำมเน้ือหน้ำท้องแข็งเป็นมัดๆ อวัยวะในชอ่ งทอ้ งท่อี ำจจะคลำได้สภำพปกติ คอื 4.1 หลอดเลือดแดงใหญ่กลางท้อง (abdominal aorta) ส่วนใหญ่จะคลำได้เฉพำะกำรเต้นตุบๆ เป็นจังหวะตรงกลำงท้อง ประมำณหรือใต้ระดับสะดือเมื่อคลำลึกๆ (ดูรูปที่ 11) แต่ในคนท่ีผอมและหน้ำท้องหย่อนมำกๆ อำจจะคลำหลอดเลือดได้เป็นท่อ (เป็นลา) ระหว่ำงนิ้วหัวแม่มือกับน้ิวอื่นได้ จนบำงครั้งอำจจะเขำ้ ใจผิดคดิ ว่ำ หลอดเลอื ดน้โี ปง่ พอง (aneurismal dilatation) จะปอ้ งกันกำรเข้ำใจผิดนี้ได้โดยหัดคลำหน้ำท้องคนท่ผี อมๆ บ่อยๆ แลว้ จะรสู้ กึ ว่ำ ขนำดหลอดเลอื ดแดงกลำงท้อง (abdominal aorta)ควรจะมขี นำดเท่ำใด โดยท่วั ไปมีขนำดไมเ่ กินถ่ำนไฟฉำย (ก้อนใหญ)่ 4.2 กระดูกสันหลัง (spineหรือvertebrae) จะคลำได้เฉพำะคนท่ีผอมและหน้ำท้องหย่อนมำกเท่ำนน้ั โดยคลำไดต้ รงกลำงทอ้ งประมำณหรอื ใตร้ ะดับสะดอื ส่วนของกระดูกสันหลังที่คลำได้มักเป็นส่วนตัว(body) ของกระดกู หลงั ส่วนเอว (lumbar bertebrae) ข้อท่ี 4 และ 5 4.3 ขอบลา่ งตบั (lower border of liver) จะคลำได้ขอบล่ำงตับที่ใต้ชำยโครงขวำ (ท้องส่วนที่1) เพียงเล็กน้อยเฉพำะในคนที่ชำยโครงบำนออกมำกๆ เมื่อหำยใจเข้ำเต็มที่ (รูปที่ 12)
ส่วนในคนท่ีชำยโครงหุบ (ยอดอกแหลม คนที่มีรูปร่างสูงโปร่ง) อำจจะคลำขอบล่ำงตับได้ท่ียอดอก (ท้องส่วนท่ี 2)ในคนที่ตบั หยอ่ นผิดปกติ กจ็ ะคลำขอบล่ำงของตับได้ท้ังใต้ชำยโครงขวำ (ท้องส่วนท่ี 1) และที่ยอดอก (ทอ้ งสว่ นที่ 2)ในคนที่คลำขอบล่ำงตับได้ จึงต้องเคำะดูขอบบนของตับ (ซึ่งจะกล่าวถึงต่อไป ) ด้วย เพื่อที่จะดูว่ำตับโตข้ึนหรือไม่ ถ้ำขอบบนท่ีเคำะได้อยู่ในช่องซี่โครงซี่ท่ี 6 ลงมำ และคลำตับใต้ชำยโครงได้เพียง 2-3เซนตเิ มตร มักจะแสดงวำ่ ตบั หยอ่ น แตถ่ ำ้ ขอบบนทีเ่ คำะไดอ้ ยูใ่ นช่องซี่โครงซีท่ ่ี 4 หรอื 5 แล้วคลำตับใต้ชำยโครงได้ 2-3 เซนติเมตร มักจะแสดงวำ่ ตับโต เปน็ ตน้ในคนปกติบำงคน ตับกลีบขวำอำจจะมีล้ินย่ืนออกมำทำงด้ำนข้ำง ทำให้คลำได้เป็นก้อนแบนๆยำวๆ ซึ่งอำจจะเรียกวำ่ ลน้ิ ตบั ซึง่ เปน็ ลักษณะพิเศษที่ปกติและเป็นแต่กำเนิดในบำงคน (ดูรูปที่ 13) ลิ้นตับนี้อำจจะทำให้คิดว่ำเป็นไตที่อยู่ผิดที่ เป็นถุงน้ำดีหรือเนื้องอก (tumor) ที่ผิวปกติได้ ดังน้ันจะต้องนึกถึงล้ินตับซ่ึงเปน็ สิง่ ปกติไวด้ ้วย เมอ่ื คลำได้ก้อนในท้องส่วนที่ 1 และ 4 ซึ่งมักจะคลำได้ท้ังด้วยมือเดียวและสองมือและต่อลงมำจำกตับกลบี ขวำ ถำ้ คลำตับกลบี ขวำได้๕.๑๑ การตรวจระบบกระดูกและกล้ามเน้อื - โดยปกติคนเรำจะมีควำมแข็งแรงของกลำ้ มเนอ้ืกำรตรวจกลำ้ มเน้ือ เท่ำกนั ท้ังสองขำ้ ง ควำมแข็งแรงของกล้ำมเน้ือจะ- กำรสงั เกตขนำด เปรยี บเทียบทง้ั สองข้ำง เช่นแขน ขำ ลำตัว ดูลักษณะกลำ้ มเนือ้ ลบี เลก็ หรือโตกวำ่ ปกติ หำกไมแ่ น่ใจให้ใชส้ ำยวัดประเมินแทน
สำยตำ ประเมินเปน็ ระดบั ต่ำงๆ (grade) จำก ๐ถงึ ๕- กำรสังเกตกำรณ์หดรงั้ ของกล้ำมเน้ือและเสน้ เอ็น (๐ = อมั พำตโดยสมบูรณ์ และ ๕ = คอื ภำวะปกติ)( contracture) อำจเห็นไดจ้ ำกลักษณะรปู ร่ำงที่ Grade ๐กลำ้ มเนือ้ เปน็ อัมพำตไม่สำมำรถผดิ ปกติ เชน่ เท้ำงอ (fixed dorsiflexion ) สงั เกต เคลอื่ นไหวหรอื หดตวั ได้วำ่ มี fasciculation คอื แขนขำสั้นกวำ่ ปกติ Grade ๑ กล้ำมเนือ้ ไมม่ ีแรง แต่ fiber ของอำกำรสัน่ ( Tremor ) คือ กำรสัน่ ขณะที่มีควำมจด กลำ้ มเนอ้ื หดตัวได้ ผู้ป่วยสำมำรถเคล่อื นไหวปลำยจอ่ ตอ่ กจิ กรรมนน้ั ๆ เช่น ขณะจบั ชอ้ น หรือกำรสนั่ มือปลำยเทำ้ ได้เล็กน้อยขณะทไ่ี ม่มกี จิ กรรมอนื่ ๆ Grade ๒ กลำ้ มเนอ้ื มีแรงทจ่ี ะเคลือ่ นไหวข้อต้ำน-กำรสั่นของมือและแขน ขณะยื่นมือออกพ้นตวั แรงโนม้ ถว่ งไม่ได้ แต่เคลอ่ื นไหวในแนวรำบได้ควำมตงึ ตัวของกล้ำมเนื้อจะมีอย่ตู ลอดเวลำแม้ขณะ Grade ๓กลำ้ มเนอ้ื มีแรงทีจ่ ะเคลอ่ื นไหวข้อตำ้ นพกั กล้ำมเนือ้ ปกตจิ ะมคี วำมแขง็ ขณะใชง้ ำนเป็น แรงถว่ งได้คือยกขำขนึ้ ได้ แต่ต้ำนแรงกดไม่ได้ลกั ษณะกำรเคลื่อนไหวลักษณะทผี่ ่อนคลำย ( Active Grade ๔กลำ้ มเนือ้ มีแรงทำงำน ตำ้ นแรงกดได้ แต่และ Passive)กำรเกรง็ กลำ้ มเน้ือทนั ทีทนั ใด ( นอ้ ยกวำ่ ปกติFlaccidity )กำรกระตุก ( Spasticity ) Grade ๕ กลำ้ มเนื้ออยู่ในภำวะปกติกำรตรวจควำมแข็งแรงของกล้ำมเน้ือแตล่ ะแห่งเปรียบเทียบขำ้ งซำ้ ย ขวำการตรวจกระดกู - กำรแสดงออกทำงสีหน้ำ คำพดู ของผปู้ ว่ ย บ่งช้ีกำรประเมิน โครงสรำ้ งว่ำปกตหิ รือผดิ รปู คลำ ภำวะไมส่ ุขสบำย กำรกดเจ็บบ่งบอกภำวะท่มี ีกระดูกเพ่ือหำตำแหนง่ ที่ บวม กดเจบ็ รอยฟกช้ำ กระดูกหกั กระดูกผุ มะเร็ง( bruising ) - ปกตขิ ้อต่อจะไม่นุ่ม ( tender ) มีกำรกำรตรวจข้อต่อ เคลอื่ นไหวท่เี รียบ ไม่ส่ัน ไม่บวม ไม่มีเสียงขอ้กำรดแู ต่ละข้อเพ่ือหำกำรบวม เช่น Arthritis ขดั กัน หรอื มกี ้อนใด ๆคลำแตล่ ะขอ้ เพ่ือดุอำกำรเจ็บปวด กำรเสยี ดสจี นเกดิ เสยี ง มีก้อนผิดปกติ ROM ของข้อต่อทัว่ รำ่ งกำย เท่ำที่จำเปน็ คือควำมสำมำรถของกำรเคลอื่ นไหว ( Range of กำรเคล่อื นไหวท่มี ำกทสี่ ุดท่ีข้อต่อสำมำรถทำได้motion ) ของแต่ละบุคคล ขน้ึ อยู่กบั พันธุกรรม กำรฝกึ ฝน โรค และกำรออกกำลังกำยบำงประเภททส่ี ำมำรถ เคลือ่ นไหวไดม้ ำกกวำ่ คนปกติ๕.๑๑ การตรวจระบบประสาท ( Neurologic system)๕.๑๑การตรวจระบบประสาท ( Neurologicsystem) กำรตรวจประเมินทำงระบบประสำทประกอบด้วยเริ่มตรวจอย่ำงครำ่ ว ๆ เป็น Routine หำกตรวจ ๑.กำรตรวจกำรทำงำนของประสำทสมองพบอำกำรบง่ ชท้ี ่ผี ดิ ปกติ ควรตรวจละเอียดตำมระบบ Cranial nerveนั้น ๆ ๒.กำรประเมนิ กำรประสำนกันของกลำ้ มเน้ือ แขน- อำกำรสำคญั เช่น ผูป้ ่วยบอก อำกำรปวด ข้อ ขำ และกำรทรงตวั ( Function ofต่อ กระดูก กล้ำมเน้ือ proprioception and cerebellar )
- สภำวะของร่ำงกำย เชน่ กำรเคลือ่ นไหวที่ ๓. กำรรบั ควำมรสู้ ึก (Sensory ) ๔. กำรมปี ฏิกริ ิยำสะท้อนกลบั (Reflex)ผิดปกติ ระดับควำมรู้สึกตัวเพื่อใหก้ ำรบันทึกนช้ี ดั เจน -กำรไดก้ ล่ินและเป็นปรนยั ควรใช้คณุ ลักษณะในกลำสโกว์ โคม่ำ สเกล -กำรมองเหน็(Glasgow Coma Scale) ใน 3 เรือ่ งคอื -กำรหดตัวของ pupil กำรยกเปลือกตำข้ึน กำร กลอกตำขน้ึ ข้ำงบน เข้ำด้ำนใน ลงดำ้ นลำ่ ง1. การลืมตาไดด้ ีทีส่ ุดลมื ตำเองมเี ป้ำหมำย 4ลมื ตำตำมเสียงเรียก 3ลืมตำเมอ่ื เจ็บปวด 2ไม่มีกำรลมื ตำ 12. การพดู ที่ดีท่สี ดุพูดรู้เร่ือง 5พดู สับสน หลงลมื 4พดู จับควำมไม่ได้ 3พดู ไมม่ คี วำมหมำย 2ไม่โต้ตอบ 13. การเคลื่อนไหวทดี่ ีทีส่ ดุทำตำมคำส่งั ได้ 6บอกตำแหนง่ เจบ็ ได้ 5ขยบั หนเี มือ่ เจ็บ 4งอเมอื่ เจ็บ 3เหยียดเมอ่ื เจ็บ 2ไมโ่ ต้ตอบ 1คะแนนรวมทด่ี ที ส่ี ดุ คือเต็ม 15 คะแนน- ควำมพร้อมและควำมร่วมมือของผปู้ ่วยการตรวจการทางานของระบบประสาท รปู ภาพแสดงขนาดของPupilกำรตรวจกำรทำงำนของ ระบบประสำท Cranial -กำรกลอกตำลงข้ำงล่ำงดำ้ นใน (รำยละเอยี ดได้nerve ท้ัง ๑๒ คู่ กล่ำวไวใ้ นกำรตรวจตำข้ำงต้น)Cranial nerve ๑ ( Olfactory nerve )ตรวจโดยให้ผปู้ ่วยหลับตำ แลว้ ปดิ จมกู ดมกลน่ิ ส่ิงของทีละข้ำง ที่คุ้นเคยทั่ว ๆไป เชน่ สบู่Cranial nerve ๒ (Optic nerve)ใหท้ ดสอบกำรมองเห็นแจม่ ชดั (visual acuity) โดยกำรให้ผู้ป่วยปิดตำขำ้ งหนงึ่ แล้วใหอ้ ่ำนหนังสอื พิมพ์ หำ่ งจำกใบหน้ำ 15-18 นว้ิ ทดสอบลำนสำยตำ (peripheralvision) โดยกำรทย่ี ืนหรือน่ังห่ำงจำกผู้ปว่ ยประมำณ2 ฟุต ให้ปิดตำทีละข้ำง แล้วใชม้ อื อีกข้ำงหนึ่งชนู วิ้ ช้ีวำงไว้ดำ้ นขำ้ งผู้ปว่ ย ห่ำงออกไปประมำณเกอื บสดุแขน ดวู ำ่ ผ้ปู ว่ ยสำมำรถเห็นน้ิวมือหรอื ไม่หรือ อำจใช้ Snellen ̉s chart
Cranial nerve๓ ( Occulomotor nerve ) ทดสอบ Oculomotor (III), trochlear (IV)Cranial nerve ๔ ( Trochearnerve) และ Abducens Nerves (VI) สว่ นใหญ่จะทดสอบพร้อมกนั กำรตรวจสอบกำร กลอกตำโดยชนู ิ้วใหเ้ หนอื ศรี ษะผูป้ ่วย หำ่ งจำกตำ ประมำณ 18 น้ิว ใหผ้ ู้ปว่ ยมองไปหลำยๆ จุดทนี่ ว้ิ เคลือ่ นที่ไป 6 ทิศทำง คือ เหนอื ลกู ตำ ระดับตำ และต่ำกวำ่ ตำทัง้ ซ้ำยและขวำ นอกจำกน้ี Oculomotor ยังควบคุมกำรปดิ เปิดตำ และรูม่ำน ตำ กำรตรวจสอบรูมำ่ นตำใหใ้ ช้ไฟฉำยส่องมำทล่ี กู ตำ แลว้ ฉำยไปทำงขำ้ งดวู ่ำรูม่ำนตำมกี ำรหดตวั หรือไม่ ขนำดของรูมำ่ นตำทีว่ ัดได้คือรูมำ่ นตำก่อน หดตัว ดวู ำ่ รมู ่ำนตำหดเร็วหรือช้ำ ควรดูในทมี่ ืด ผปู้ ่วยจะต้องไม่ได้รบั ยำท่ีมีผลต่อรูม่ำนตำทัง้ ยำ รับประทำนและยำหยอดตำCranial nerve ๕ ( Trigeminal nerve) -กำรรบั ควำมรู้สกึ บนใบหน้ำและกำรควบคุมกำรตรวจโดยให้ผูป้ ่วยกดั ฟนั และคลำบรเิ วณแก้ม กลำ้ มเนอ้ื ในกำรเค้ียวอำหำรตำแหน่งฟันกรำม บริเวณขมับ ทัง้ สองข้ำง -ปกติควำมเกรง็ ตัวของกล้ำมเนอ้ื ทงั้ สองขำ้ งเทำ่ ๆกำรตรวจระดับควำมรู้สกึ ที่สำคัญโดยใชเ้ ข็มสะอำด กนัแตะเบำ ๆบนใบหน้ำท้งั สองซีก เปรยี บเทยี บกับกำรตรวจโดยใชส้ ำลสี ะอำดขมวดปลำยเล็ก ๆ ค่อย ๆ -คนปกตจิ ะกระพริบตำทันทแี ละร้สู ึกเจ็บแตะ บนแก้วตำของผู้ปว่ ย Trigeminal Nerve (V) เปน็ เส้นประสำทท่ีควบคมุ กำรทำงำนของมอเตอร์Cranial nerve ๖ (Abducensnerve) ของกล้ำมเนื้อขมบั (temporal) หรอื กล้ำมเน้ือในกลอกตำไปทำด้ำนขำ้ ง (lateral) ควรตรวจ กำรเคีย้ ว (masseter muscles) เพ่อื ประเมินCranial nerve ๓ ๔ และ ๖ ไปพรอ้ ม ๆกนั ควำมแขง็ แรงของกลำ้ มเนือ้ ขมับ โดยกำรวำงน้วิ มอื ท่ขี มับแลว้ ใหเ้ คย้ี วฟัน กำรตรวจกลำ้ มเนือ้ ในกำร เคี้ยว โดยวำงนว้ิ มอื ไว้ท่ีขำกรรไกรของผู้ปว่ ย แล้ว ใหเ้ คยี้ วฟันอีกครั้งหนง่ึ นอกจำกน้ปี ระสำทค่ทู ี่ 5 นี้ ยงั ควบคุมควำมรู้สึกบรเิ วณลูกตำ โหนกแก้ม และ ขำกรรไกร (Ophthalmic, Maxillary และ Mandibular sensation) ด้วย กำรตรวจสอบทำ ไดโ้ ดยให้ใช้สำลีสัมผัสทใ่ี บหน้ำบรเิ วณหน้ำผำก แกม้ และ ขำกรรไกร ที่ใบหน้ำ 2 ซกี ใหผ้ ู้ปว่ ยปดิ ตำขณะสมั ผัสและให้ผปู้ ่วยบอกเม่อื สำลสี มั ผัสหนำ้
Cranial nerve ๗ ( Facial nerve) Facial Nerve (VII)ประกอบด้วย เสน้ ประสำทน้ี จะควบคุมปุ่มรับรส (taste buds) - Motor supply กล้ำมเน้อื ใบหน้ำท้ังหมดรวม และกล้ำมเนื้อใบหน้ำ (Facial muscle) ใหผ้ ู้ป่วยเรียกว่ำ Muscle of expression ตรวจโดยให้ ลืมตำกว้ำง ๆ ยกั คิ้ว ยงิ ฟนั ปิดตำใหแ้ น่นตำ้ นมอืผปู้ ่วย หลับตำ ยิงฟนั ยักค้วิ ผตู้ รวจทีพ่ ยำยำมลมื ตำผู้ป่วย -Sensory กำรรับควำมรู้สกึ anterior ๒/๓ ของลิ้น โดยใหผ้ ูป้ ว่ ยชิมรสชำตติ ำ่ ง ๆ เช่น ของเค็มของหวำนCranial nerve ๘ ( Acoustic nerve) ตรวจ Cranial nerve 8 ประกอบด้วย 2 แขนง คือโดยครำ่ ว ๆ กรกระซบิ เบำ ๆ สงั เกตกำรได้ยิน กำร auditory nerve เก่ยี วขอ้ งกับกำรได้ยนิ เสยี ง และทรงตวั ของผู้ปว่ ยCranial nerve ๙ (Glossopharyngialnerve) กำรทดสอบ Glossopharyngeal (IX) และ Vagus Nerve (X) เป็นกำรทดสอบกำรกลนื ถ้ำเรำไม่Cranial nerve ๑๐ (Vagusnerve ) ฟังเสียง ทดสอบปุม่ รบั รส ให้ทดสอบกำรทำงำนของผู้ปว่ ย เช่น เสียงแหบ เสยี งขน้ึ จมกู พูดไมช่ ดั มอเตอร์ โดยผู้ตรวจใช้มือวำงบริเวณลำคอผู้ปว่ ยหรือพูดไม่ออกหรอื ไม่ แล้วใหก้ ลนื นำ้ ลำย เรำจะรสู้ ึกวำ่ มกี ำรขยบั กลืน แล้วทดสอบรีเฟล็กซ์กำรขย้อน (gag reflex) โดย ตรวจโดยกำรใหผ้ ปู้ ่วยอ้ำปำกเปลง่ เสยี ง “อำ” ดู กำรใช้ไม้กดลิ้นหรือไม้พันสำลยี ำวแตะท่โี คนล้ินกำรเคลือ่ นไหวของเพดำนปำก ลิ้นไก่เอียงไปด้ำนใด ผปู้ ่วยรู้สกึ จะอำเจียนด้ำนหน่ึง ตรวจ gag reflex โดยใช้ไม้กดลิ้นแตะบรเิ วณposterior pharyngeal wallCranial nerve ๑๑ ( Accessory nerve ) -ควบคมุ กำรเคลอื่ นไหวของกล้ำมเนื้อ ตรวจโดยให้ผูป้ ว่ ยหนั หนำ้ ไปด้ำนขำ้ ง และดันคำง Sternoclaiedomastoid และ Trapeziusผู้ป่วยใหห้ ันกลับมำทิศทำงเดิม ในคนปกตสิ ำมำรถต้ำนแรงผตู้ รวจได้ หรอื กำรให้ผปู้ ว่ ยตำ้ นแรงเพอ่ื ยก -กำรเคลอ่ื นไหวของลิ้น atrophy ของลิ้น ทเี่ ฉไปไหลข่ น้ึ ขณะทผ่ี ูต้ รวจวำงฝำ่ มือกดไว้บนไหลผ่ ู้ปว่ ย ทำงดำ้ นหน้ำแสดงควำมพกิ ำรของประสำทข้ำง เดยี วCranial nerve ๑๒ ( Hypoglossal nerve )ประสำทคนู่ ้ีควบคุมกำรเคล่ือนไหวของลน้ิ โดยให้ผู้ป่วยแลบลิน้ ดวู ่ำอยใู่ นแนวก่ึงกลำงหรอื ไม่๒. การประสานกันของแขน ขา การทรงตวั( cerebellum )Gross motor and balance tests กำรตรวจกล้ำมเน้ือใหญแ่ ละทดสอบกำรทรงตวั โดยกำรตรวจผูป้ ว่ ยเพยี ง ๒ อย่ำง จำก ๗ อย่ำง
ต่อไปน้ี ๑.สังเกตกำรณ์เดนิ ขำ้ มสิ่งของผ้ปู ่วย กำรเดินถอยหลงั ลักษณะทำ่ เดิน ๒. กำรทำ บอกใหผ้ ู้ป่วยยืนด้วยเทำ้ ทั้งสองข้ำง ให้มือแนบลำตวั ตอ่ มำใหห้ ลับตำ โดยยนื ใกล้ ๆผปู้ ว่ ย เพื่อระวงั กำรหกลม้ Romberg ̉s signpositive เปน็ ลกั ษณะผ้ปู ่วยแกวง่ หรอื เอยี งไปมำหรือไมส่ ำมำรถยืนเท้ำชดิ กันได้ (ยนื ขำกวำ้ ง ๆ )ไมว่ ำ่ จะลืมตำหรอื หลบั ตำ หำกผูป้ ่วยมีปัญหำขณะหลบั ตำ แสดงวำ่ ผปู้ ว่ ยสญู เสีย ควำมรูส้ ึกด้ำนกำรทรงตัว ( Sensory ataxia ) หำกผปู้ ว่ ยมปี ญั หำท้งั ขณะลมื ตำและหลับตำ แสดงว่ำมีภำวะcerebellar Romberg test๓. สงั เกตกำรยนื ดว้ ยขำข้ำงเดียวของผู้ป่วยขณะหลบั ตำและ โดยใหท้ ำทลี ะข้ำง สังเกตกำรทรงตัวขณะยนื๔.สงั เกตกำรเดินของผปู้ ่วย โดยใหเ้ ดินตอ่ เทำ้ (สน้เท้ำข้ำงหน่ึงชดิ กับนิ้วเทำ้ อีกข้ำงหน่ึง)เปน็ เส้นตรง๕.สังเกตกำรเดนิ ของผู้ปว่ ย โดยให้เดินต่อเทำ้หลำย ๆ กำ้ ว ดวู ำ่ ทำได้หรือไม่๖.ใหผ้ ู้ปว่ ยกระโดดทลี ะขำ เพ่ือดคู วำมแข็งแรงของกล้ำมเน้อื แตไ่ ม่ควรประเมินในผู้สูงอำยุ หรอื ผู้ป่วยที่มีอำกำรอ่อนเพลยี๗.ให้ผู้ป่วยย่นื แขนไปขำ้ งหน้ำ ยกแขนสูงระดับไหล่หลงั จำกน้นั ให้งอเข่ำลงหลำย ๆ คร้ัง เพื่อประเมินควำมแข็งแรงของกล้ำมเน้อื แต่ไมค่ วรประเมินในผูส้ งู อำยุ หรือผู้ปว่ ยทีม่ ีอำกำรอ่อนเพลยี๕.๑๒.๒ การตรวจกล้ามเน้ือละเอียดส่วนแขน( Fine motor tests for upper extremities )มีกำรทดสอบเพยี ง ๒ ใน ๖ อยำ่ ง เพ่อื ประเมนิกำรทำหนำ้ ที่ของ fine motor บริเวณแขน โดยให้ผู้ปว่ ยน่ังทดสอบและสงั เกตว่ำผูป้ ว่ ยทำสงิ่ แหลำ่ น้ีได้หรอื ไม่๑.กำงแขนออก ( Abduct ) โดยยกแขนสงู ระดบัไหล่ แล้วนำมำแตะบริเวณปลำยจมกู อย่ำงรวดเรว็ด้วยลำยนิว้ ช้ีสลบั กับอีกขำ้ งหนง่ึ ให้ผปู้ ว่ ยทำซำ้ อีกครัง้ โดยกำรหลบั ตำ กำรตอบสนองทผี ดิ ปกติ คอืกำรท่ผี ูป้ ว่ ย เอำนิ้วช้ีแตะจมกู ไมไ่ ด้
Search
