เอกสารประกอบการสอน NOB343

เอกสารประกอบการสอน วชิ า พสศ.343 การพยาบาลมารดา ทารก และการผดงุ ครรภ์ 2 หน่วยที่ 6 การพยาบาลผ้คู ลอดท่ีมภี าวะฉุกเฉินในระยะคลอด อาจารย์ทพิ วรรณ์ เอ่ยี มเจริญ สาขาวิชาการพยาบาลมารดา ทารก และการผดุงครรภ์ คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลยั ศรนี ครนิ ทรวโิ รฒ ภาคการศกึ ษาปลาย ปกี ารศึกษา 2562

คานา เอกสารประกอบการสอนฉบับนี้ เป็นส่วนหน่ึงของรายวิชา พสศ. 343 (NOB 343) การพยาบาลมารดา ทารกและการผดุงครรภ์ 2 จัดทาข้ึนเพื่อใช้ประกอบการเรียนการสอน สาหรับนิสิตช้ันปีที่ 3 เพื่อใช้ศึกษาความรู้ เกี่ยวกับการพยาบาลมารดา และทารกท่ีมีภาวะแทรกซ้อนตั้งแต่ระยะฝากครรภ์ถึงระยะคลอด เนื้อหาในเอกสาร ฉบับนี้เป็นสาระในหน่วยท่ี 6 เร่ืองการพยาบาลผู้คลอดที่มีภาวะฉุกเฉินในระยะคลอด ครั้งที่ 1 และคร้ังท่ี 2 ประกอบด้วยสาระสาคัญ ไดแ้ ก่ การพยาบาลหญิงตั้งครรภท์ ี่มีภาวะถุงนา้ คร่าแตกก่อนการเจ็บครรภ์ (PROM) การ เจ็บครรภ์ก่อนกาหนด (Preterm labor) และการใช้ยาอยา่ งสมเหตผุ ลในภาวะ Preterm การตั้งครรภ์เกินกาหนด (Post term) การเจริญเติบโตช้าของทารกในครรภ์ (Fetal growth restriction: FGR/Intrauterine Growth Restriction: IUGR) ทารกตัวโต (Macrosomia) การคลอดยาวนาน (Prolonged labor) และการคลอดติดขัด (Obstructed labor) ภาวะมดลูกแตก (Uterine rupture) ภาวะน้าคร่าอุดตันหลอดเลือดที่ปอด (Amniotic fluid embolism) ภาวะสายสะดือพลัดต่า (Prolapsed cord) และทารกในครรภ์ที่มีภาวะคับขัน (Fetal distress) เพือ่ ให้นิสิตไดท้ บทวนสาระสาคญั ในแตล่ ะเรอ่ื ง ผสู้ อนหวังเปน็ อย่างยง่ิ วา่ เอกสารฉบบั น้จี ะช่วยให้นิสิตเข้าใจในเนื้อหาไดม้ ากข้นึ และสามารถนาไปใช้ได้ จรงิ ในการฝกึ ปฏบิ ตั กิ ารพยาบาล อาจารย์ทิพวรรณ์ เอย่ี มเจริญ คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวทิ ยาลัยศรนี ครนิ ทรวิโรฒ 28 กุมภาพันธ์ 2563 หนว่ ยท่ี 6 การพยาบาลผ้คู ลอดท่ีมีภาวะฉุกเฉนิ ในระยะคลอด อ.ทิพวรรณ์ เอย่ี มเจริญ 2

สารบญั หน้า คานา 2 สารบญั 3 วตั ถุประสงค์การเรยี นรู้/วิธกี ารเรียนการสอน/ส่อื และการประเมนิ ผล 4 คาศัพท์สาคญั ท่ีเกีย่ วข้อง 4 เน้อื หา 7 1. PROM 14 2. Preterm and rational drug uses 27 3. Post term 34 4. Fetal Growth Restriction (FGR)/Intrauterine Growth Restriction (UGR) 43 5. Macrosomia 47 6. Prolonged labor/Obstructed labor 56 7. Uterine rupture 60 8. Amniotic Fluid embolism 64 9. Prolapsed cord 70 10. Fetal distress 77 เอกสารอ้างอิง หน่วยที่ 6 การพยาบาลผู้คลอดท่ีมีภาวะฉุกเฉินในระยะคลอด อ.ทพิ วรรณ์ เอีย่ มเจริญ 3

หน่วยท่ี 6 การพยาบาลผู้คลอดท่มี ภี าวะฉุกเฉินในระยะคลอด อ.ทพิ วรรณ์ เอย่ี มเจริญ วัตถุประสงค์เชงิ พฤติกรรม อธบิ ายความหมาย สาเหตุ อาการและอาการแสดง การวินจิ ฉยั แนวทางการรักษา และแนวทางการ พยาบาลผู้คลอดทม่ี ีภาวะฉกุ เฉนิ ในระยะคลอดได้ วิธีการเรียนการสอน 1. บรรยาย 2. อภิปรายกรณีศกึ ษาในชน้ั เรียน ส่อื การเรียนการสอน 1. Power point 2. เอกสารประกอบการสอน 3. สอื่ ออนไลน์ เช่น You tube, Kahoot เปน็ ตน้ การวัดและประเมินผล 1. ซกั ถาม-ตอบคาถาม และสังเกตความร่วมมือในชั้นเรยี น 2. แบบฝึกหดั ท้ายเร่ืองระหวา่ งเรียนด้วย Kahoot 3. สอบประเมินความรู้ คร้งั ท่ี 2 (19 มนี คม 2563: 8.15-9.15 น.) คาศพั ท์สาคัญที่เกี่ยวข้อง 1. Premature ruptured of membranes (PROM) 1.1 Preterm premature ruptured of membranes (PPROM) 1.2 Spontaneous membranes ruptured (SMR) 1.3 Artificial membranes ruptured (AMR) 1.3 Nitrazine paper test or Nitrazine test 1.4 Fern test 1.5 Cough test 1.6 Nile blue test 1.7 Ultrasound 1.8 Sterile speculum exam หน่วยที่ 6 การพยาบาลผคู้ ลอดท่ีมภี าวะฉุกเฉนิ ในระยะคลอด อ.ทพิ วรรณ์ เอยี่ มเจริญ 4

คาศพั ท์สาคัญที่เกีย่ วขอ้ ง (ต่อ) 1.9 Amniotic fluid index (AFI) 1.10 Amniocentesis 1.11 Lecithin/Sphingomyelin (L/S ratio) 1.12 Biophysical profile (BPP) 2. Preterm labor 2.1 Preterm delivery or birth 2.2 Extremely preterm (less than 28 weeks) 2.3 Very preterm (28 to 32 weeks) 2.4 Moderate to late preterm (32 to 37 weeks). 2.5 Tocolytic agents 3. Post term pregnancy 3.1 Intrauterine growth restriction (IUGR) 3.2 Oligohydramnios 3.3 Placental aging 3.4 Meconium aspiration syndrome 3.5 Prostaglandin 3.6 Polycythemia 4. Prolonged labor/Obstructed labor 4.1 Prolongation disorder -Prolonged latent phase 4.2 Protraction disorder -Protracted dilatation -Protracted descent 4.3 Arrest disorder -Prolong deceleration phase -Secondary arrest of dilatation -Arrest of descent -Failure of descent 4.4 Cephalopelvic disproportion (CPD) 4.5 Hypertonic uterine contraction/ Primary uterine inertia 4.6 Hypotonic uterine contraction/Secondary uterine inertia หนว่ ยที่ 6 การพยาบาลผู้คลอดทีม่ ภี าวะฉุกเฉนิ ในระยะคลอด อ.ทพิ วรรณ์ เอ่ยี มเจรญิ 5

5. Uterine rupture 5.1 Complete uterine rupture 5.2 Incomplete uterine rupture 6. Amniotic fluid embolism 6.1 Augmentation 6.2 Precipitate labor 6.3 Disseminated intravascular clotting (DIC) 6.4 Postmortem diagnosis 7. Prolapsed cord 7.1 Occult prolapsed cord 7.2 Forelying cord or Cord presentation or Funic presentation 7.3 Overt prolapsed cord or Complete prolapsed cord 7.4 Malpresentation 8. Fetal distress 8.1 Uteroplacental insufficiency 8.2 Cord compression 8.3 True knot 8.4 Vasa previa 8.5 Meconium stained, Mild or Thin meconium stained, Moderate meconium stained, Think meconium stained 8.6 Electronic Fetal monitoring (EFM) -Non-stress test (NST) -Contraction stress test (CST) -Fetal heart rate pattern or Classification (category I, II, III), Fetal heart rate tracing -Baseline fetal heart rate -Variability fetal heart rate: Minimal Variability, Moderate Variability, Marked Variability -Acceleration, Deceleration: early deceleration, late deceleration, variable deceleration หน่วยท่ี 6 การพยาบาลผู้คลอดทมี่ ภี าวะฉกุ เฉินในระยะคลอด อ.ทิพวรรณ์ เอย่ี มเจริญ 6

เนอื้ หา การพยาบาลผู้คลอดทมี่ ีภาวะฉุกเฉนิ ในระยะคลอด ครงั้ ที่ 1 ประกอบดว้ ยเน้ือหา ดงั นี้ 1. PROM 2. Preterm and rational drug uses 3. Post term 4. Fetal Growth Restriction (FGR)/Intrauterine Growth Restriction (IUGR) 5. Macrosomia 6. Prolonged labor/Obstructed labor ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ภาวะถงุ นา้ ครา่ แตกกอ่ นการเจบบ ครรภ์ (Premature or prelabor rupture of membrane: PROM) อุบัติการณ์ ภาวะถุงน้าคร่าแตกก่อนการเจ็บครรภ์เป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบได้บ่อยในระยะใกล้คลอด อุบัติการณ์ การเกิดในครรภ์ครบกาหนด (Term PROM) พบได้ประมาณร้อยละ 8-10 ของการตั้งครรภ์ หรือร้อยละ 75-80 ของการเกดิ PROM ทง้ั หมด (Cunningham et al., 2014: 462; ฉวี เบาทรวง, 2561:143) ในกลุ่มท่ีมีอายุครรภ์ไม่ครบกาหนด (Preterm PROM: PPROM) พบได้ร้อยละ 3-10 ของการต้ังครรภ์ (Pillitteri, 2014:571; Meller et al., 2018) ในกลุ่มนี้พบในผู้คลอดที่ตั้งครรภ์เดี่ยว ร้อยละ 2-3.5 และในครรภ์แฝดร้อยละ 7-10 โดยภาวะถุงน้าคร่าแตกก่อนการเจ็บครรภ์เป็นสาเหตุสาคัญของการติดเช้ือของถุงน้าคร่า (Chorioamnionitis) การติดเช้ือในกระแสเลือด (Sepsis) และเป็นสาเหตุของการคลอดก่อนกาหนด (Preterm labor) รอ้ ยละ 30-40 ซึง่ ผลกระทบตอ่ ทารกแรกเกิด คอื ทาให้เสียชีวติ หรอื พิการได้ (ฉวี เบาทรวง, 2561:143) ความหมาย ภาวะถุงน้าคร่าแตก หรือน้าเดินก่อนการเจ็บครรภ์ หมายถึง การที่ถุงน้าคร่าร่ัวหรือแตกเอง (spontaneous ruptured of membrane: SRM) กอ่ นท่ีจะมีการเจบ็ ครรภ์จริง (onset of labor) ไม่น้อยกว่า 1 ชั่วโมง ถึง 12 ชั่วโมง (Reiters and Walsh, 2019) ถ้าเกิดเม่ืออายุครรภ์ 37 สัปดาห์ขึ้นไปเรียกว่า Term PROM (RANZCOG, 2017:4) ถ้าเกิดเมื่ออายคุ รรภ์นอ้ ยกว่า 37 สปั ดาห์เรียกวา่ Preterm PROM (Pillitteri, 2014:571) ตามปกติในครรภ์ครบกาหนดเม่ือเกิดภาวะถุงน้าคร่าแตกมักจะมีการเจ็บครรภ์จริงตามมาภายใน 6 ชั่วโมง และคลอดทารกได้เองภายใน 24, 48 และ 96 ช่ัวโมง ท่ีร้อยละ 70, 85 และ 95 ตามลาดับ (RANZCOG, หนว่ ยท่ี 6 การพยาบาลผ้คู ลอดทีม่ ีภาวะฉกุ เฉินในระยะคลอด อ.ทิพวรรณ์ เอีย่ มเจริญ 7

2017:3) ปัจจุบันจะพิจารณาจากระยะเวลาท่ีถุงน้าคร่าแตกโดยมีหรือไม่มีอาการเจ็บครรภ์ก็ได้ ถ้าถุงน้าคร่าแตก แลว้ นานกว่า 18 ชวั่ โมง จะเรียกวา่ Prolonged ROM สาหรับกลไกการเกดิ ถุงน้าคร่าแตกก่อนการเจบ็ ครรภ์ สนั นิษฐานวา่ เกิดจากเนอ้ื เยื่อของถุงน้าคร่าบางตัว ลงจากการยืดขยายที่มากขนึ้ เมื่ออายคุ รรภ์มากขึ้น หรืออาจเกิดจากการอักเสบติดเช้ือของเน้ือเยื่อถุงน้าคร่า ทาให้ มีการยอ่ ยสลายของโปรตนี (proteolysis) ถงุ นา้ คร่าจึงออ่ นแอลงและแตกได้ (ฉวี เบาทรวง, 2561:143) สาเหตุและปัจจยั เสีย่ ง สาเหตุที่แท้จริงของภาวะถุงน้าคร่าแตกก่อนการเจ็บครรภ์ ยังไม่ทราบแน่ชัด แต่พบว่ามีปัจจัยเสี่ยงที่ เกย่ี วขอ้ งหลายประการ ดังน้ี (Pilliteri, 2014: 571; ฉวี เบาทรวง, 2561:144; Dayal and Hong, 2019) 1. เคยมีประวตั ิ PROM หรอื คลอดกอ่ นกาหนดมากอ่ น มีความเสยี่ งท่ีจะเกิดซ้าสงู ถึง 3 เทา่ 2. การติดเชือ้ ในถุงนา้ คร่า (chorioamnionitis) หรือมกี ารติดเชื้อในโพรงมดลูก 3. การติดเชื้อในระบบอวัยวะสืบพนั ธส์ุ ่วนล่าง หรอื เชือ้ โรคตดิ ต่อทางเพศสัมพันธ์ เช่น หนองใน (neisseria gonorrhea) หนองในเทียม (chlamydia trachomatis) การติดเชื้อพยาธิในช่องคลอด (trichomonas vaginalis) การติดเชอื้ Group B streptococcus และการตดิ เช้ือแบคทเี รยี ในช่องคลอด 4. การตดิ เช้อื เรือ้ รังที่ระบบทางเดินปัสสาวะ 5. การต้งั ครรภแ์ ฝด ครรภแ์ ฝดน้า ทาใหม้ ดลูกยดื ขยายมากและแรงดันภายในโพรงมดลูกเพ่มิ ขน้ึ 6. ความผดิ ปกตขิ องปากมดลูก เชน่ ปากมดลูกปดิ ไมส่ นทิ (cervical incompetence) คอมดลูก สน้ั มีประวัติเคยทาการตดั ชน้ิ เน้ือปากมดลูก (cervical conization) เป็นต้น 7. การทาหัตถการบางอยา่ ง เชน่ การเจาะนา้ ครา่ (amniocentesis) การเยบ็ ผกู ปากมดลกู (cervical cerclage) การเจาะตรวจเนอ้ื รก (chorionic villus sampling: CVS) เปน็ ตน้ 8. ภาวะรกเกะตา่ (placenta previa) รกลอกตวั ก่อนกาหนด (abruptio placenta) 9. ทารกในครรภอ์ ยใู่ นทา่ ผิดปกติ เชน่ ท่ากน้ ท่าขวาง ทาให้สว่ นนาปดิ ทส่ี ่วนล่างของช่องเชิงกราน ไมส่ นทิ เกดิ แรงดนั โดยตรงลงมาท่ีถงุ นา้ ครา่ จึงทาให้ถงุ น้าคร่าแตกง่าย 10. ปัจจัยส่วนบคุ คล เชน่ การสูบบุหรี่ เศรษฐานะต่า ภาวะทพุ โภชนาการ ขาดวิตามนิ ซี เปน็ โรค SLE ได้รบั ยาสเตียรอยดเ์ ปน็ เวลานาน เป็นต้น อาการและอาการแสดง ผู้คลอดมักจะมาด้วยอาการมีน้าไหลซึมออกจากช่องคลอดเรื่อยๆ ทีละน้อยๆ กล้ันไม่ได้ หรือมีน้าใสๆ หรือน้าสีเหลืองจางๆไหลออกทางช่องคลอดทันทีจนเปียกผ้าถุงหรือกางเกง บางรายไหลแล้วหยุดไป โดยไม่มี อาการเจ็บครรภ์ หรือบางรายเกิดก่อนที่จะมีการเจ็บครรภ์ (ฉวี เบาทรวง, 2561:145; Reiters and Walsh, 2019) หน่วยที่ 6 การพยาบาลผู้คลอดทมี่ ีภาวะฉกุ เฉนิ ในระยะคลอด อ.ทิพวรรณ์ เอยี่ มเจริญ 8

การวนิ ิจฉัย การวินิจฉัยภาวะถุงน้าคร่าแตกก่อนการเจ็บครรภ์ ทาได้ 3 วิธีหลัก ได้แก่ การซักประวัติ การตรวจ ร่างกาย และการตรวจพเิ ศษทางหอ้ งปฏบิ ัติการ 1. การซกั ประวตั ิ เป็นสิ่งท่สี าคญั ทีส่ ุดในการวินจิ ฉยั PROM เน่อื งจากหากซกั ประวตั ิได้ขอ้ มูล ทชี่ ัดเจน จะสามารถวินิจฉยั ไดเ้ ร็วย่ิงขึ้น การซักประวัติควรถามเก่ียวกับ ลักษณะ สี กลิ่นและปริมาณของน้าท่ีไหล ออกมาทางช่องคลอดเพ่ือวินิจฉัยแยกจากน้าปัสสาวะ เมือกในช่องคลอด หรือมูกจากปากมดลูก ถามวันท่ี และ เวลาที่ถุงน้าคร่าแตก เพื่อประเมินระยะเวลาและโอกาสเกิดการติดเชื้อ ถามอายุครรภ์เพ่ือประเมินความสมบูรณ์ ของปอดทารกและโอกาสเกดิ ภาวะแทรกซ้อนอ่นื ๆ (ฉวี เบาทรวง, 2561:145; Reiters and Walsh, 2019) 2. การตรวจรา่ งกาย เป็นการตรวจเพ่ือยืนยันถงุ นา้ คร่าแตกจรงิ หรือไมด่ ้วย วิธีการดงั น้ี 2.1 การตรวจโดยใช้เครื่องมอื เปิดขยายช่องคลอด (Sterile speculum examination) เพื่อดู ว่ามีน้าคร่าไหลออกมาจากปากมดลูกจริงหรือไม่ โดยใส่ speculum เข้าไปถ่างขยายช่องคลอด ถ้าถุงน้าคร่าแตก หรือรวั่ จริงจะพบน้าครา่ ขังอยใู่ นแอ่งช่องคลอด (vaginal vault) บรเิ วณ posterior fornix 2.2 การให้ผู้คลอดไอ (cough test) หรอื เบ่งลงก้นเบาๆ (valsalva test) จะเหน็ นา้ ไหลออกมา จากปากมดลกู หรือพบน้าขังอยูใ่ นช่องคลอด 2.3 ตรวจประเมนิ อาการและอาการแสดงของการติดเช้ือ เช่น มไี ข้ กดเจบ็ ท่มี ดลกู นา้ คร่ามีสี หรือกลิ่นผิดปกติ เปน็ ต้น ข้อควรระวังในการตรวจร่างกายผู้คลอด คือ ไม่ควรตรวจภายในด้วยนิ้วมือ (digital examination) เนื่องจากจะเพ่ิมความเส่ียงต่อการติดเชื้อ ยกเว้นในรายท่ีมีการเจ็บครรภ์คลอดหรือวางแผนจะชัก นาใหค้ ลอดภายใน 24 ชัว่ โมง 3. การตรวจพิเศษและตรวจทางห้องปฏิบตั ิการ 3.1 Nitrazine paper test ใชท้ ดสอบความเป็นกรด-ด่าง ของน้าในช่องคลอด โดยปกติ กระดาษไนทราซีนจะเป็นสีเหลือง เมื่อนาในช่องคลอดมาหยดลงบนกระดาษไนทราซีน ถ้าปัสสาวะหรือเป็นเมือก หรือมูกในช่องคลอด กระดาษจะไม่เปลย่ี นสีหรือเปล่ียนเป็นสีเขียวเนื่องจากมีฤทธิ์เป็นกรด ถ้าเป็นน้าคร่ากระดาษ จะเปล่ียนเป็นมีน้าเงิน (ผลบวก) เนื่องจากน้าคร่ามีฤทธิ์เป็นด่าง การตรวจวิธีน้ีอาจจะให้ผลบวกลวงได้ถ้ามีเลือด น้าอสุจิ สบู่หรือน้ายาที่มีฤทธ์ิเป็นด่าง หรือให้ผลลบลวงได้กรณีน้าคร่าแตกมานานหลายช่ัวโมง มีน้าคร่าในช่อง คลอดเหลอื นอ้ ยมากหรอื เจือจางมาก (ฉวี เบาทรวง, 2561:146) 3.2 Fern test ตรวจโดยนานา้ ในช่องคลอดปา้ ยบนแผ่นสไลด์ ทงิ้ ไวใ้ ห้แหง้ ประมาณ 5-7 นาที แลว้ ส่องดูด้วยกล้องจุลทรรศน์ จะเห็นผลึกของโซเดียมคลอไรด์ท่ีอยู่ในน้าคร่าตกผลึกเป็นรูปคล้ายใบเฟิร์น ซ่ึงการ ตรวจวธิ ีนจี้ ะใช้ได้ตงั้ แตอ่ ายุครรภ์ 12 สัปดาหเ์ ป็นตน้ ไป การตรวจน้ีอาจจะให้ผลบวกลวงได้ ถ้ามีการปนเปื้อนของ มูกจากปากมดลกู หรือใหผ้ ลลบลวงได้ถา้ นา้ เดินนานเกิน 24 ชวั่ โมง หรือมีข้เี ทาหรือเลอื ดปนมา(Karen, 2019) 3.3 Nile blue test ตรวจโดยนาน้าในช่องคลอด 1 หยด ผสมกบั 0.1% Nile blue sulfate 1 หยด ใส่ลงบนสไลด์ปิดด้วย cover slip ลนไฟเล็กน้อยแล้วส่องดูด้วยกล้องจุลทรรศน์ ถ้าเป็นน้าคร่าจะพบเซลล์ ไขมนั ของทารกตดิ สีแสด ไมม่ ีนวิ เคลียส ส่วนเซลล์อ่ืนจะติดสีน้าเงิน การตรวจนี้ไม่มีผลบวกลวง แต่จะมีผลลบลวง หน่วยท่ี 6 การพยาบาลผู้คลอดทม่ี ีภาวะฉุกเฉินในระยะคลอด อ.ทิพวรรณ์ เอ่ยี มเจรญิ 9

ได้หากตรวจในอายุครรภ์น้อยกว่า 32-34 สัปดาห์ เน่ืองจากเซลล์ไขมันของทารกมีปริมาณน้อย (ชเนนท์ วนาภิ รกั ษ์ อา้ งถึงใน ฉวี เบาทรวง, 2561:146) 3.4 Ultrasound การตรวจดปู ริมาณนา้ คร่าด้วยคลน่ื เสยี งความถีส่ ูง หากพบว่ามปี ริมาณน้าคร่า น้อยมาก (severe oligohydramnios) หรือน้าคร่าแห้ง (anhydramnios) ร่วมกับมีประวัติถุงน้าคร่าแตกอย่าง ชดั เจนจะช่วยยืนยนั การวนิ ิจฉยั ได้ (ฉวี เบาทรวง, 2561:146) ผลกระทบของภาวะถุงน้าค่าแตกกอ่ นการเจบบ ครรภ์ ผลกระทบต่อมารดา มักจะพบในระยะหลังจากถุงน้าคร่าแตกไปแล้วมากกว่า 12 ช่ัวโมง คือ เสี่ยงต่อ การติดเช้ือในโพรงมดลูกและถุงน้าคร่า (Intra-amniotic infection) ติดเช้ือท่ีถุงน้าคร่า (Chorioamnionitis) ซ่ึง เป็นการอักเสบติดเชื้อท่ีรกและเยื่อหุ้มทารกทั้ง 2 ชั้น (Reiters and Walsh, 2019) เพิ่มอุบัติการณ์การผ่าตัด คลอดทางหน้าท้อง ในระยะยาวคือ การติดเชื้อในกระแสเลือด (Sepsis) การติดเชื้อของเย่ือบุโพรงมดลูกหลัง คลอด (Endometritis) และตดิ เชอื้ ท่มี ดลกู (Metritis) (ฉวี เบาทรวง, 2561:146; Dayal and Hong, 2019) ผลกระทบต่อทารก ในระยะเฉียบพลันคือ เสี่ยงต่อการเกิดภาวะสายสะดือย้อย (Prolapsed cord) สายสะดือถูกกดและทารกในครรภ์ขาดออกซิเจน (Fetal distress) ในระยะหลัง คือ เส่ียงต่อการเจ็บครรภ์และ คลอดก่อนกาหนด ซึ่งทาให้เพ่ิมอัตราการตายคลอด (Perinatal mortality) และอัตราการเกิดทารกผิดปกติ (Perinatal morbidity) เพ่ิมความเสี่ยงต่อการติดเชื้อในกระแสเลือด (Neonatal sepsis) และภาวะแทรกซ้อน ของการคลอดก่อนกาหนดอ่ืนๆ ได้แก่ ทารกแรกเกิดขาดออกซิเจน (Perinatal asphyxia) เยื่อหุ้มสมองอักเสบ (Meningitis) เลือดออกในสมอง (Intraventricular hemorrhage) ปอดขยายตัวได้น้อย (Fetal lung hypoplasia) เกดิ การหายใจเร็วในทารกแรกเกิด (Respiratory distress syndrome in infant) และน้าคร่าน้อย (Oligohydramnios) (ฉวี เบาทรวง, 2561:146; Dayal and Hong, 2019; Reiters and Walsh, 2019) การรกั ษา หลักการสาคัญในการรักษาภาวะถุงน้าคร่าแตกหรือภาวะน้าเดินก่อนการเจ็บครรภ์ (ฉวี เบาทรวง, 2561:147) มีดงั น้ี 1. ตรวจยนื ยนั การวินิจฉยั PROM ทแ่ี น่ชดั 2. ประเมนิ และยนื ยันอายคุ รรภ์ทีแ่ น่นอน โดยการคานวณจาก LMP หรอื การ U/S 3. มกี ารประเมนิ ภาวะสุขภาพทารกในครรภ์ โดยการทา Non-stress test (NST) และการตรวจ Biophysical profile (BPP) ด้วย Ultrasound เพ่ือดูดัชนีปริมาณน้าคร่า (Amniotic fluid index: AFI) ค่าปกติ ต้องมากกวา่ หรอื เทา่ กับ 5 เซนตเิ มตร และประเมินความสมบรู ณข์ องปอดทารกในครรภ์ ด้วยวิธีต่างๆ เช่น Shake test หรือ Foam test ต้องได้ผลบวก 3/5 หลอด การหาค่า Lecithin/Sphingomyelin ต้องได้ค่ามากกว่า 2:1 การตรวจ Phosphatidylglycerol (PG) ต้องมากกว่าร้อยละ 3 ซ่ึงแสดงว่าทารกในครรภ์มีความเสี่ยงต่อภาวะ RDS น้อยมาก 4. ประเมนิ การติดเชื้อ หากมีการตดิ เชอ้ื จะพจิ ารณาชักนาใหค้ ลอด 5. พิจารณาใชย้ าปฏิชีวนะอย่างสมเหตผุ ลเพอื่ รักษา ในรายท่ีมกี ารตดิ เชอื้ และให้เพ่ือป้องกนั การ หน่วยที่ 6 การพยาบาลผ้คู ลอดทีม่ ีภาวะฉกุ เฉินในระยะคลอด อ.ทพิ วรรณ์ เอ่ยี มเจริญ 10

ติดเช้ือในรายท่ีเสี่ยงสูง โดยใน 48 ช่ัวโมงแรก ให้ยา ampicillin 2 กรัม ร่วมกับรับประทานยา erythromycin 500 มลิ ลิกรัม ทุก 6 ชั่วโมง และตามด้วยการรับประทานยา amoxicillin 500 มิลลิกรัม ร่วมกับ erythromycin 500 มลิ ลิกรัม ทุก 6 ช่ัวโมง นาน 5 วนั 6. พจิ ารณาใหย้ า Glucocorticoid เพอ่ื กระตนุ้ ปอดทารกในครรภ์ และให้ยายับยง้ั การหดรัดตัว ของมดลูกอย่างสมเหตุผล ในรายท่ีอายุครรภ์ไม่ครบกาหนดและต้องการยืดอายุคครรภ์ เพ่ือรอยาสเตียรอยด์ กระตุน้ ปอดทารกออกฤทธิ์ การรักษาภาวะน้าเดินก่อนการเจ็บครรภ์แบ่งเป็น 2 กลุ่มหลักๆ ได้แก่ Term PROM และ Preterm PROM (ฉวี เบาทรวง, 2561:147; Reiters and Walsh, 2019) รายละเอียดดงั แสดงในแผนภมู ทิ ี่ 1 แผนภมู ทิ ี่ 1 แสดงแนวทางการรกั ษาภาวะถุงนา้ ครา่ แตกก่อนการเจ็บครรภ์ ที่มา: ฉวี เบาทรวง, 2561 หนา้ 147. หน่วยที่ 6 การพยาบาลผคู้ ลอดท่ีมีภาวะฉกุ เฉินในระยะคลอด อ.ทพิ วรรณ์ เอ่ยี มเจริญ 11

การพยาบาลสตรที ี่มภี าวะถุงน้าครา่ แตกก่อนการเจบบ ครรภ์ (ฉวี เบาทรวง, 2561:149) ตวั อยา่ งข้อวนิ จิ ฉยั ทางการพยาบาล 1. มีโอกาสเกิดการติดเชือ้ ในโพรงมดลกู เนอื่ งจากถุงนา้ ครา่ แตกก่อนการเจ็บครรภ์ 2. เสยี่ งต่อการติดเชื้อในโพรงมดลกู เน่อื งจากถงุ น้าคร่าแตกนานเกนิ 18 ชว่ั โมง 3. เส่ียงต่อการคลอดกอ่ นกาหนด เนอื่ งจากถุงน้าครา่ แตกเมอ่ื อายคุ รรภน์ ้อยกว่า 37 สัปดาห์ 4. ทารกในครรภเ์ สีย่ งตอ่ การเกิด fetal distress เนอื่ งจากถุงนา้ คร่าแตกก่อนอายุครรภ์ครบ กาหนด หรอื นา้ คร่าลดลงและสายสะดอื ถูกกด 5. หญงิ ต้ังครรภ์พร่องความรู้ในการปฏบิ ตั ติ วั เกย่ี วกับการป้องกันภาวะแทรกซ้อนของภาวะถุง น้าครา่ แตกก่อนกาหนด การพยาบาล 1. การพยาบาลเพ่ือปอ้ งกันการเกดิ ภาวะถงุ น้าคร่าแตกก่อนการเจบ็ ครรภ์ 1.1 คัดกรองสตรีตงั้ ครรภท์ ี่มคี วามเส่ียงต่อการเกิดภาวะถงุ น้าคร่าแตกก่อนการเจ็บครรภ์ โดย พิจารณาจากข้อมูลปัจจัยเส่ียง ไดแ้ ก่ เคยมปี ระวตั ิ PROM มาก่อน มีภาวะทุพโภชนาการ สูบบหุ ร่ี ทารกอยู่ใน ทา่ ผดิ ปกติ ตงั้ ครรภแ์ ฝดหรือครรภแ์ ฝดน้า มภี าวะรกเกาะตา่ ไดร้ บั การเจาะถุงน้าครา่ หรือการเย็บผกู ปาก มดลกู 1.2 ประเมนิ ความรเู้ กย่ี วกับการปฏิบัติตัวที่เหมาะสมในกรป้องกนั ภาวะถงุ นา้ คร่าแตกก่อนการ เจบ็ ครรภ์ และให้คาแนะนาใหต้ รงประเดน็ เชน่ - อธบิ ายสาเหตุ ปัจจัยเส่ียงและผลกระทบของภาวะถุงน้าคร่าแตกก่อนการเจ็บครรภ์ - แนะนาใหร้ บั ประทานอาหารทีม่ โี ปรตีน และวิตามินซสี ูง รวมถึงอาหารทีม่ คี ุณค่าทาง อาหารอยา่ งเพียงพอ เพื่อให้เนอ้ื เยอ่ื ในร่างกายและเนื้อเย่ือของถุงนา้ ครา่ แข็งแรง - พกั ผอ่ นอยา่ งเพียงพอ หลีกเล่ียงการทางานหนกั หรอื การออกกาลงั กายหนักๆหกั โหม - ดูแลรกั ษาความสะอาดของร่างกายและอวัยวะสืบพันธอ์ุ ย่เู สมอ - ดมื่ น้าให้เพยี งพอวนั ละ 6-8 แก้ว (1,500-2,000 ml.) และไม่กลน้ั ปสั สาวะ - งดการมเี พศสัมพนั ธ์ ในรายที่มีความเสย่ี งสงู - งดสูบบุหรีแ่ ละสารเสพติดทุกชนดิ 1.3 ประเมินอาการและการตดิ เช้ือในโพรงมดลูกหรือถุงนา้ ครา่ การตดิ เชอ้ื ในชอ่ งคลอด การติด เชื้อทางเดินปัสสาวะ และสง่ ต่อแพทยเ์ พื่อทาการวินิจฉัยและรกั ษาตอ่ ไป 1.4 แนะนาใหส้ งั เกตอาการแสดงของภาวะถุงน้าคร่าแตกกอ่ นการเจ็บครรภ์ คอื มนี า้ ไหล ออกมาทางชอ่ งคลอด คล้ายปัสสาวะ กลน้ั ไมไ่ ด้ ปรมิ าณเล็กนอ้ ยแต่ออกอย่างตอ่ เนื่อง หรือไหลออกมาคร้ังเดยี วใน ปริมาณมากจนเปียกชุ่มกางเกงใน ให้รีบมาโรงพยาบาลทนั ที 1.5 เนน้ ย้าให้มาฝากครรภ์ตามนดั ทุกครงั้ 2. การพยาบาลเพ่ือป้องกนั ภาวะแทรกซ้อนจากภาวะถุงน้าคร่าแตกก่อนการเจ็บครรภ์ ได้แก่ การตดิ เชื้อ การคลอดกอ่ นกาหนด ภาวะสายสะดอื ย้อย และภาวะ fetal distress ดังนี้ หนว่ ยที่ 6 การพยาบาลผคู้ ลอดทม่ี ภี าวะฉกุ เฉนิ ในระยะคลอด อ.ทพิ วรรณ์ เอยี่ มเจริญ 12

2.1 ประเมนิ และบนั ทึกสัญญาณชีพของมารดา เสยี งหวั ใจทารกในครรภ์ และการดิน้ ของทารก ในครรภ์ ทุก 4 ชวั่ โมง 2.2 ใหใ้ ส่ผา้ อนามยั พรอ้ มท้ังประเมนิ ลักษณะสี กล่นิ และปรมิ าณของนา้ คร่า 2.3 ประเมินการหดรัดตัวของมดลูก และอาการกดเจบ็ ที่มดลูก 2.4 ตดิ ตามผลตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ ารและรายงานแพทยเ์ ม่ือพบความผดิ ปกติ 2.5 ดแู ลใหน้ อนพกั บนเตียงให้มากท่สี ดุ เพื่อลดการรั่วไหลของนา้ คร่าออกมากขน้ึ และเชอ้ื ว่า รอยรั่วของถงุ น้าครา่ อาจจะอุดกน้ั ปิดได้เอง 2.6 ดูแลทาความสะอาดอวยั วะสืบพนั ธ์ุ เลี่ยนผ้าอนามัยทุก 4 ชว่ั โมง หรือเมื่อเปยี กชมุ่ 2.7 หลีกเลี่ยงการตรวจภายในโดยทาเท่าท่ีจาเป็น และใช้หลักการปราศจากเช้อื 2.8 ดูแลใหไ้ ดร้ ับยาตามแผนการรักษา สังเกตอาการขา้ งเคยี งจากยา และรายงานแพทย์หาก พบว่าสงิ่ ผิดปกติ 2.9 ในระยะคลอด ให้การพยาบาลโดยยดึ หลักปราศจากเชอื้ ในรายทคี่ ลอดกอ่ นกาหนด ให้ แจง้ กุมารแพทย์เพื่อเตรียมเครื่องมือในการชว่ ยคลอด และช่วยเหลอื ทารกแรกเกดิ ให้พร้อมใช้ 2.10 ในระยะหลังคลอด ใหก้ ารดแู ลเพื่อปอ้ งกันการติดเช้ือในโพรงมดลูก และทแ่ี ผลฝีเย็บ 3. ในกรณที ่นี ้าครา่ หยดุ ไหล และแพทยใ์ หห้ ญงิ ตง้ั ครรภ์กลบั บ้าน ใหค้ าแนะนาในการปฏบิ ตั ิตวั ท่ี ถกู ต้อง ดังน้ี 3.1 งดการทางานหนกั นอนหลบั พักผอ่ นใหเ้ พยี งพอ วันละ 6-8 ช่วั โมง 3.2 รกั ษาความสะอาดของอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอก โดยล้างทาความสะอาดทุกครง้ั หลังการเข้า ห้องน้า เชด็ ใหแ้ ห้งโดยเช็ดจากด้านหนา้ ไปด้านหลงั 3.3 รับประทานอาหารให้ครบ 5 หมู่ เพ่ือให้ได้สารอาหารท่ีมีคุณค่าเพียงพอ เพิ่มอาหารทม่ี ี โปรตนี และวิตามินซสี ูง 3.4 งดการมีเพศสมั พันธ์ 3.5 สังเกตและบันทึกการด้ินของทารกในครรภท์ กุ วันy 3.6 สังเกตอาการผดิ ปกตทิ ่ตี ้องมาพบแพทยก์ ่อนวนั นัด ได้แก่ มีน้าคร่าร่ัวไหลออกมาอีก น้าครา่ มีกล่ินเหมน็ มดลูกหดรดั ตวั ถี่ขนึ้ และทารกดิน้ น้อยลง 3.7 เนน้ ย้าใหม้ าฝากครรภ์ตามนัดทุกคร้งั 4. ประเมนิ ภาวะจิตใจและอารมณ์ และให้การดแู ลประคับประคองอย่างเหมาะสม ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- หน่วยท่ี 6 การพยาบาลผู้คลอดทมี่ ภี าวะฉุกเฉินในระยะคลอด อ.ทิพวรรณ์ เอ่ียมเจรญิ 13

การเจบบครรภ์คลอดกอ่ นกาหนด และการใช้ยาอยา่ งสมเหตุผลใน Preterm (Preterm labor and Rational drug uses) อบุ ตั กิ ารณ์ การเจ็บครรภ์คลอดก่อนกาหนด (Preterm labor) พบได้ประมาณร้อยละ 9-11 ของการต้ังครรภ์ (Pillitteri, 2014: 567) การเจ็บครรภ์คลอดก่อนกาหนดส่งผลให้เกิดการคลอดทารกก่อนกาหนด (Preterm delivery) ซง่ึ ในทวปี ออสเตรเลียพบทารกคลอดก่อนกาหนด ร้อยละ 7.5 โดยในรัฐควีนแลนด์พบทารกคลอดก่อน กาหนดร้อยละ 7 ในการตั้งครรภ์เดี่ยว คลอดก่อนกาหนดร้อยละ 60 ในการต้ังครรภ์แฝด และพบอัตราการตาย ของทารกแรกเกิดสูงถึงร้อยละ 82 (Queensland Clinical Guideline, 2016:6) ซึ่งเป็นปัญหาสาธารณสุขที่ สาคัญในระดบั ประเทศ เนือ่ งจากทารกกลุ่มนีม้ ภี าวะทพุ พลภาพ และเส่ียงต่อการเสียชีวติ สงู มาก (ฉวี เบาทรวง, 2561: 151) ความหมาย การเจบบครรภ์คลอดก่อนกาหนด หมายถงึ การเจบ็ ครรภ์คลอดท่ีเกิดขึ้นก่อนอายุครรภ์ 37 สัปดาห์ โดย มีการหดรัดตัวของมดลูกอย่างสม่าเสมอ 4 คร้ังใน 20 นาที หรือ 8 คร้ังใน 60 นาที ร่วมกับมีการเปิดขยายของ ปากมดลูกตั้งแต่ 1 เซนตเิ มตรขึน้ ไป หรอื มกี ารบางตวั ของปากมดลูกตั้งแต่ 80% ข้ึนไป (Pillitteri, 2014: 567; ฉวี เบาทรวง, 2561:151; Queensland Clinical Guideline, 2016:6) การเจบบครรภ์คลอดก่อนกาหนดคุกคาม (Threatened preterm labor) หมายถึง การเจ็บครรภ์ คลอดท่ีเกิดข้ึนก่อนอายุครรภ์ 37 สัปดาห์ โดยมีการหดรัดตัวของมดลูกอย่างสม่าเสมออย่างน้อย 1 ครั้ง ทุก 10 นาที โดยใช้เวลาประเมินอยา่ งน้อย 30 นาที แตไ่ มม่ ีการเปลยี่ นแปลงของปากมดลกู (ฉวี เบาทรวง, 2561:151) การคลอดก่อนกาหนด (Preterm birth: PTB) หมายถงึ การคลอดทารกที่อายคุ รรภ์ต่ากว่า 37 สัปดาห์ หรือ <36+6 สปั ดาห์ หรือทารกแรกเกดิ มนี า้ หนกั ตวั ต่ากว่า 2,500 กรมั ทารกกอ่ นกาหนดแบง่ เป็น 3 กลมุ่ ได้แก่ 1) Extremes preterm birth หมายถงึ ทารกคลอดที่อายุครรภ์ <33 สปั ดาห์ 2) Early preterm birth หมายถงึ ทารกคลอดท่ีอายคุ รรภ์ 33-34 สปั ดาห์ 3) Late preterm birth หมายถึง ทารกคลอดท่ีอายุครรภ์ 34-36 สัปดาห์ (Cunningham et al., 2014: 829-832) สาเหตุและปัจจยั เสี่ยง สาเหตขุ องการเจบ็ ครรภ์และการคลอดก่อนกาหนดยังไม่ทราบแน่ชัด และสามารถเกิดซ้าในครรภ์ถัดไป ได้ ซง่ึ ปจั จุบนั คาดว่านา่ จะเกดิ จากสาเหตแุ ละปัจจัยหลายประการรว่ มกัน แบ่งเป็น 4 กลุ่ม ดังน้ี (ฉวี เบาทรวง, 2561:152) 1. ไมท่ ราบสาเหตุ การคลอดก่อนกาหนดเกิดขึ้นเอง (Spontaneous preterm delivery) พบ รอ้ ยละ 50 2. มีภาวะถงุ น้าคร่าแตกกอ่ นการตัง้ ครรภค์ รบกาหนด (Preterm premature rupture of membrane) พบรอ้ ยละ 30 หนว่ ยท่ี 6 การพยาบาลผคู้ ลอดท่มี ีภาวะฉกุ เฉนิ ในระยะคลอด อ.ทิพวรรณ์ เอย่ี มเจรญิ 14

3. การคลอดกอ่ นกาหนดเมอ่ื มีข้อบ่งชี้ (Elective preterm delivery) เช่น ภาวะ severe preeclampsia ทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์ เปน็ ต้น 4. การคลอดกอ่ นกาหนดเน่ืองจากมีภาวะแทรกซ้อนฉกุ เฉิน (Complicated emergency preterm delivery) เช่น รกลอกตัวก่อนกาหนด (Placenta abruption) สายสะดือพลัดต่า/สายสะดือย้อย (Prolapsed cord) เปน็ ต้น ซ่งึ กลุ่มที่ 3 และ 4 พบรอ้ ยละ 20 ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกาหนด แบ่งเป็นปัจจัยด้านมารดา ด้านทารกในครรภ์ ด้านรกและถุงน้าครา่ สรปุ ไดด้ งั น้ี ปัจจัยท่ีแก้ไขไม่ได้ ปจั จยั ท่ีมโี อกาสแก้ไขได้ ด้านมารดา - เคยมีประวัตคิ ลอดก่อนกาหนด - การสบู บหุ รี่ - มีประวตั กิ ารแท้ง - การใช้สารเสพตดิ (โคเคน เฮโรอีน แอมเฟตามีน) - ผ่านการคลอดตั้งแต่ 5 ครงั้ ข้ึนไป - ไมไ่ ดฝ้ ากครรภ์ - อายุ <18 ปี หรอื >35 ปี - ขาดสารอาหาร หรอื น้าหนักตวั นอ้ ย (<50 กก.) - เศรษฐานะทางสังคมไมด่ ี - มีภาวะโลหิตจาง - ปากมดลูกบาดเจบ็ หรือผิดปกติ เช่น ปากมดลกู - มภี าวะขาดนา้ (Dehydration) หลวม หรอื ปิดไมส่ นิท - การทางานหนัก และพักผอ่ นไมเ่ พียงพอ -คอมดลูกสัน้ <25 mm (GA<30 wks.) - ถกู ทาร้ายร่างกาย หรือได้รับอุบตั เิ หตุ - มดลูกผิดปกติ หรอื เคยผ่าตัดท่มี ดลกู มาก่อน - มีโรคร่วมขณะต้ังครรภ์ (ความดันโลหิตสูง เบาหวาน - การหดรัดตัวของมดลกู มากเกนิ ไป โรคหวั ใจ) - มีการยดื ขยายของมดลูกมากกว่าปกติ เช่น ครรภ์ - มกี ารตดิ เช้ือท่ีระบบทางเดินปสั สาวะ แฝด หรอื ครรภแ์ ฝดนา้ - มีการติดเชื้อทรี่ ะบบอวยั วะสืบพนั ธ์ุ - ภาวะเลอื ดออกก่อนคลอดจากรกเกาะต่า หรือรก - มีภาวะเครยี ดเรือ้ รัง หรือระดบั ความเครียดสงู ลอกตัวก่อนกาหนด - มีโรคของเหงือก (periodontal disease) - ใช้เทคโนโลยีช่วยการเจรญิ พันธุ์ - ตง้ั ครรภ์ครง้ั แรก ดา้ นทารก - ทารกอย่ใู นท่าผิดปกติ - มีการตดิ เช้อื ของทารกในครรภ์ - ทารกพิการแตก่ าเนิด - ทารกตัวโต (Large fetal size) - ทารกเจริญเตบิ โตชา้ ในครรภ์ (FGR/IUGR) - ทารกเสยี ชวี ิต ดา้ นรกและถุงน้าคร่า - ถงุ นา้ ครา่ แตกก่อนการเจ็บครรภ์ - ตดิ เชอื้ ทีถ่ ุงน้าคร่า - รกเกาะต่า - การติดเช้อื ผ่านทางรก เชน่ หัดเยอรมนั ซิฟิลิส และ - รกลอกตัวก่อนกาหนด โรคจากพยาธิ เปน็ ต้น (Cunningham et al., 2014: 836-838; Pillitteri, 2014: 567; Queensland Clinical Guideline, 2016:7;ฉวี เบาทรวง, 2561: 151-152) หนว่ ยท่ี 6 การพยาบาลผู้คลอดทีม่ ภี าวะฉุกเฉินในระยะคลอด อ.ทิพวรรณ์ เอย่ี มเจริญ 15

อาการและอาการแสดง ลกั ษณะการเจบ็ ครรภ์คลอดก่อนกาหนดจะมีอาการเหมือนกบั การเจ็บครรภ์จรงิ (True labor pain) คือ มีการหดรดั ตัวของมดลูกสม่าเสมอ ร่วมกับมเี ปล่ยี นแปลงของปากมดลูก อาจจะรู้สึกเจ็บครรภ์มากหรอื ไม่เจ็บ ครรภ์ก็ได้ ซงึ่ หญิงตัง้ ครรภ์อาจจะรสู้ กึ ท้องแข็ง แต่ไม่ปวด หรอื ปวดบบี ๆท่ที ้องน้อยคล้ายปวดประจาเดือน ปวด หลงั ส่วนลา่ ง มีเลอื ด มูก หรือมนี า้ เดิน ปสั สาวะบอ่ ย อาจจะมหี รือไม่มีอาการท้องเสยี รว่ มด้วย (Pillitteri, 2014:567; ฉวี เบาทรวง, 2561:152; ACOG, 2019) การวินิจฉัย เกณฑก์ ารวินจิ ฉยั การเจบ็ ครรภ์คลอดก่อนกาหนด มีดังนี้ 1) มีอายุครรภร์ ะหวา่ ง 20-36+6 สปั ดาห์ 2) มีการหดรดั ตัวของมดลูกอย่างสม่าเสมอ 4 ครงั้ ในเวลา 20 นาที หรือ 8 ครัง้ ใน 60 นาที 3) มีการเปดิ ขยายของปากมดลกู ตัง้ แต่ 1 เซนตเิ มตรข้นึ ไป และปากมดลกู บางตัวรอ้ ยละ 80 ข้ึนไป (Cunningham et al., 2014: 842) การตรวจเพือ่ วนิ ิจฉยั การเจบ็ ครรภ์คลอดก่อนกาหนด สามารถวนิ ิจฉัยไดจ้ าก 1) การซักประวัติ เร่มิ ตงั้ แต่ข้อมลู LMP เพอ่ื คานวณอายคุ รรภ์ทีแ่ น่นนอน อาการเจ็บครรภท์ ่มี ลี กั ษณะ เหมอื นการเจ็บครรภจ์ รงิ ไมใ่ ช่เจบ็ เตือนหรอื Braxton Hick contraction 2) การตรวจรา่ งกาย โดยประเมินการหดรัดตัวของมดลกู ด้วยการทา Non-stress test (NST) เป็นเวลาอย่างน้อย 20 นาที ซ่ึงผลต้องพบว่ามีการหดรัดตัวของมดลูกสม่าเสมอ 4 คร้ัง ในเวลา 20 นาที หรือ 8 ครงั้ ใน 60 นาที การตรวจด้วยการทา Sterile speculum exam ทางช่องคลอดเพ่ือดูการเปิดขยายและการบาง ของมากมดลูก ซึ่งตอ้ งมีการเปดิ ขยายของปากมดลูก 1 เซนติเมตรขึน้ ไป และปากมดลกู บางตวั รอ้ ยละ 80 ขนึ้ ไป 3) การตรวจทางห้องปฏบิ ัตกิ าร ผลการตรวจจะชว่ ยในการวินิจฉยั หรอื ทานายโอกาสการเกิดเจ็บครรภ์ คลอดกอ่ นกาหนด การตรวจมดี ังน้ี - การส่งตรวจ CBC, High vaginal swabs for MC&S, Genital swab for GBS (low vaginal and anal), Urine exam เพ่ือหาสาเหตุของการติดเช้อื (Queensland Clinical Guideline, 2016: 10) - การตรวจ Fetal fibronectin (fFN) ซ่ึงสารน้ีทาหนา้ ที่ยึด chorion ให้ตดิ กบั ผนังโพรง มดลูกชั้น decidua เมื่อใกล้คลอดสารนี้จะละลายตัวปนออกมากับมูกบริเวณปากมดลูกหรือเมือกในช่องคลอด หากตรวจพบว่ามีค่า >50 ng/ml = Positive แสดงว่ามีโอกาสคลอดก่อนกาหนดได้สูง เนื่องจากมีการแยกของ chorion กบั decidua ออกจากกันเพ่อื เตรียมตัวคลอด - การตรวจ Estriol ในน้าลายของหญิงตั้งครรภ์ ซึ่งปกติจะสูงขึ้นในระยะใกล้คลอด 1 สัปดาห์ ดังน้ัน หากตรวจพบค่า > 2.1 ng/ml = Positive แสดงวา่ มโี อกาสคลอดก่อนกาหนดไดส้ ูง - การตรวจความยาวของปากมดลูกด้วย Ultrasound โดยปกติความยาวของปากมดลูกเฉลี่ยประมาณ 35 mm (3.5 cm) และมีลักษณะหนาปิดสนิทเป็นรูปตัว T เม่ือความยาวของปากมดลูกส้ันลงมักจะเกิดร่วมกับ การบางตัวของปากมดลูกและลักษณะปากมดลูกจะเปลี่ยนไปเป็นรูปตัว Y, V และ U ซึ่งแสดงถึงความพร้อมท่ีจะ คลอด ดังน้นั หากตรวจพบวา่ ปากมดลกู สนั้ ลงเหลือน้อยกวา่ 25 mm (2.5 cm) ร่วมกบั ลักษณะความหนาของ หนว่ ยท่ี 6 การพยาบาลผ้คู ลอดทม่ี ีภาวะฉกุ เฉินในระยะคลอด อ.ทิพวรรณ์ เอี่ยมเจรญิ 16

ปากมดลูกเปลี่ยนแปลงไป จะทานายได้วา่ มีโอกาสเจ็บครรภ์คลอดกอ่ นกาหนดไดส้ งู (ฉวี เบาทรวง, 2561:153-54; Pillitteri, 2014:567; Cunningham et al., 2014:842-43) ลักษณะความหนาของปากมดลูก ดังแสดงในรูปที่ 1 และความหนาของปากมดลูกและโอกาสเกิดการ เจบ็ ครรภ์คลอดกอ่ นกาหนด ดังตารางท่ี 1 รูปที่ 1 ลกั ษณะการเปล่ียนแปลงของปากมดลูก ตารางที่ 1 แสดงความยาวของปากมดลูกและความเสย่ี งตอ่ การคลอกอ่ นกาหนด ความยาวของปาก ความเสยี่ งตอ่ การคลอดก่อนกาหนด มดลูก (mm) Likelihood ratio for birth at: Cervical length 28–30 weeks 31–33 weeks <28 weeks 34–36 weeks <2 745.29 74.29 44.22 99.36 5 119.19 36.81 24.26 18.10 7 62.08 27.80 19.08 11.15 10 26.79 18.24 13.31 6.53 12 16.29 13.77 10.47 4.93 15 8.26 9.04 7.30 3.47 18 4.45 5.93 5.09 2.60 20 3.03 4.48 4.01 2.20 22 2.10 3.38 3.15 1.89 25 1.25 2.22 2.20 1.53 (Queensland Clinical Guideline, 2016:12) ผลกระทบของการเจบบครรภคลอดก่อนกาหนด ผลกระทบต่อมารดา 1. อาจไดร้ ับผลกระทบต่อร่างกายและจิตใจจากการถูกจากัดกิจกรรมเป็นเวลานานๆ เชน่ ท้องผูก กลา้ มเนอ้ื อ่อนแรง เบ่ืออาหาร น้าหนักลด หงดุ หงิดง่าย วิตกกงั วล เปน็ ตน้ 2. วิตกกังวลเก่ียวกับภาวะสขุ ภาพของทารกในครรภ์ 3. เสย่ี งต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการได้รับยายบั ยั้งการหดรัดตวั ของมดลกู หรือยาอื่นๆที่ใช้ ในการรักษา (ฉวี เบาทรวง, 2561:153) หนว่ ยท่ี 6 การพยาบาลผคู้ ลอดทมี่ ีภาวะฉุกเฉนิ ในระยะคลอด อ.ทพิ วรรณ์ เอ่ยี มเจรญิ 17

4. สมั พนั ธภาพระหว่างมารดากับทารกแรกเกดิ เสียไป เน่อื งจากมารดา-ทารกต้องแยกกนั อยู่ เพอื่ ใหก้ ารดูแลรักษาทารกอย่างใกล้ชดิ ผลกระทบต่อทารก 1. ขณะอยใู่ นครรภ์มีโอกาสได้รบั ผลข้างเคยี งจากยายับยั้งการหดรัดตวั ของมดลูก เกดิ การเตน้ ของ หวั ใจผดิ ปกติ หรอื เกดิ ภาวะ Fetal distress ได้ 2. หลังคลอดในระยะแรก ทารกเส่ียงต่อการเกิด Respiratory distress syndrome (RDS), Intraventricular hemorrhage (IVH), Necrotizing enteritis (NEC), Hypoglycemia, sepsis, Hyperbilirubinemia, Infection และ Retinopathy 3. ภาวะแทรกซ้อนในระยะยาว ทารกเสี่ยงต่อการเกิด Bronchopulmonary dysplasia, Cerebral palsy, Cerebral atrophy, Neurodevelopmental delay, Blindness, Retinol detachment และการเจรญิ เติบโตช้ากว่าเด็กปกติในวยั เดยี วกัน (WHO, 2015; ฉวี เบาทรวง, 2561: 153) การรักษา แนวทางการดแู ลรกั ษาการเจบ็ ครรภ์คลอดกอ่ นกาหนด มีดังน้ี 1. หาสาเหตทุ ี่แนช่ ดั ของการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกาหนด จากการซักประวตั ิ ตรวจรา่ งกาย ตรวจทางห้องปฏบิ ัตกิ าร และการตรวจพเิ ศษ (Ultrasound) 2. ประเมินอายุครรภ์ทแ่ี นน่ อน ด้วยการคานวณจาก LMP หรอื การ Ultrasound 3. ให้การดูแลรักษาตามแนวทางการรักษา ตามแผนภมู ทิ ี่ 2 แผนภูมทิ ่ี 2 แนวทางการรกั ษาภาวะเจบ็ ครรภค์ ลอดก่อนกาหนด (ฉวี เบาทรวง, 2561:155) หนว่ ยท่ี 6 การพยาบาลผ้คู ลอดท่ีมีภาวะฉุกเฉินในระยะคลอด อ.ทิพวรรณ์ เอ่ียมเจริญ 18

การรักษาภาวะเจบ็ ครรภค์ ลอดก่อนกาหนดมี 2 วิธีหลกั ไดแ้ ก่ การดูแลรักษาโดยไม่ใช้ยา และการรักษา โดยการใช้ยาอยา่ งสมเหตุผล 1. การดแู ลรกั ษาโดยไมใ่ ชย้ า 1.1 Bed rest ในอดีตแนะนาใหห้ ญิงตัง้ ครรภน์ อนพกั (Bed rest) ให้มากขึ้น เพราะเชอ่ื วา่ การเจ็บ ครรภค์ ลอดกอ่ นกาหนดสมั พันธก์ บั การทากิจกรรมทางกายของหญงิ ต้งั ครรภ์ จากการศึกษาวิจัยหลายการศึกษาใน ปัจจุบันพบว่า การ Bed rest ไม่มีผลช่วยป้องกันการคลอดก่อนกาหนดในหญิงตั้งครรภ์ท่ีมีการเจ็บครรภ์คลอด ก่อนกาหนด (หทัยรัตน์ เรืองเดชณรงค์ และ ธีระ ทองสง, 2559) แต่บางการศึกษายังแนะนาให้ปฏิบัติได้ โดยไม่ จาเปน็ ต้องนอนพักในโรงพยาบาลเทา่ นั้น (Pillitteri, 2014:567) 1.2 การปรับเปลยี่ นพฤติกรรมเพ่ือลดปัจจยั เส่ียง ได้แก่ การปอ้ งกนั ภาวะ dehydration โดย การดมื่ นา้ ให้เพียงพอวนั ละ 8-10 แกว้ หลีกเลี่ยงกิจกรรมท่ีส่งผลกระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก เช่น การนวดคลึง หรือบริหารหัวนม การมีเพศสัมพันธ์ เป็นต้น รับประทานอาหารที่มีคุณค่าอย่างเพียงพอ หลีกเลี่ยงการใช้สารเสพ ตดิ ตา่ งๆ ทาจติ ใจให้ผ่อนคลายลดความตงึ เครยี ด ซ่ึงเป็นปจั จัยส่งเสริมให้เกิดการเจ็บครรภ์ก่อนกาหนด (Pillitteri, 2014:567) 1.3 Cervical pressaries คอื การรักษาด้วยการใสอ่ ุปกรณ์พยุงปากมดลูก ซึ่งมีลกั ษณะเป็นวง แหวน หรือแผ่นวงกลม ทาจากซิลิโคนนุ่มและยืดหยุ่นได้ดี ใช้ในรายที่ปากมดลูกยาว <25 mm ในช่วงอายุครรภ์ 20-24 สัปดาห์ และในหญิงตั้งครรภ์แฝดซึ่งมีความเส่ียงต่อการคลอดก่อนกาหนดสูง ผลการศึกษาพบว่าการใส่ อปุ กรณ์พยงุ ปากมดลกู ชว่ ยลดอตั ราการเจบ็ ครรภ์คลอดก่อนกาหนด (Cunningham et al., 2014:851) 1.4 Cervical cerclage คอื การักษาดว้ ยการเย็บหรือผกู ปากมดลกู ใชใ้ นกรณีท่ีปากมดลูกปิด ไม่สนิท หรือปากมดลูกหลวม (cervical incompetence) และรักษาภาวะคลอดก่อนกาหนดคุกคาม (threatened preterm labor) โดยการใช้ไหมเย็บผูกปากมดลูกให้ปิด เพ่ือป้องกันการคลอดก่อนกาหนด (Cunningham et al., 2014:851) ดงั แสดงในรปู ที่ 2 รูปท่ี 2 แสดงลกั ษณะปากมดลกู ปิดไม่สนิท การเย็บผูกปากมดลกู และการใส่อปุ กรณพ์ ยงุ ปากมดลูก ท่ีมา: https://mercyperinatal.com/for-patients-and-families/risk-of-preterm-labour หนว่ ยท่ี 6 การพยาบาลผูค้ ลอดทม่ี ีภาวะฉุกเฉนิ ในระยะคลอด อ.ทิพวรรณ์ เอยี่ มเจริญ 19

2. การรักษาโดยการใช้ยา การใชย้ าในการรักษาภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกาหนด มวี ัตถุประสงค์ หลัก คือ ยับย้ังการหดรัดตัวของมดลูก (tocolytic drugs) เพื่อยืดระยะเวลาการตั้งครรภ์ออกไปอีกอย่างน้อย 48 ชั่วโมง รอใหย้ าสเตยี รอยดอ์ อกฤทธ์ไิ ด้มากที่สุด เพอ่ื ช่วยกระตุ้นการสร้างสาร surfactant ในปอดของทารก ซ่ึงจะ พิจารณาใช้ยาในช่วงอายุครรภ์ 24 - 34 สัปดาห์ ตามแนวทางการรักษาและตามคาแนะนาขององค์การอนามัย โลก (WHO, 2015; Queensland Clinical Guideline, 2016) 2.1 เกณฑ์การพิจารณา ให/้ ไม่ให้ ยายับยั้งอาการเจบบ ครรภค์ ลอดก่อนกาหนด ให้ยา ไม่ใหย้ า 1. หญิงต้งั ครรภไ์ ม่มภี าวะแทรกซอ้ นรุนแรงขณะ 1. มารดาและทารก มีความเส่ียงต่อการใช้ยายบั ยงั้ การ ต้งั ครรภ์ และไม่มคี วามเสีย่ งต่อการใช้ยายบั ยั้งการ หดรัดตวั ของมดลกู มากกวา่ ความเสยี่ งทจี่ ะคลอดก่อน หดรดั ตวั ของมดลูก กาหนด 2. อายคุ รรภ์ <37 สปั ดาห์ 2. ทารกในครรภ์อยู่ในภาวะอันตราย หากให้ตัง้ ครรภ์ ตอ่ ไปทารกจะเสย่ี งต่ออนั ตรายมากขนึ้ เชน่ IUGR, Fetal distress, DFIU เป็นต้น 3. มีการหดรดั ตวั ของมดลูกสม่าเสมอ 4 คร้ัง 3. หญิงต้ังครรภม์ ีภาวะแทรกซอ้ นรนุ แรงที่ควรพจิ ารณา ใน 20 นาที หรือ 8 คร้ังใน 60 นาที ใหค้ ลอดโดยเรว็ เชน่ ตกเลือดกอ่ นคลอด ติดเชอ้ื ในโพรง มดลูก ครรภเ์ ปน็ พิษรุนแรง (severe preeclampsia) 4. ปากมดลูกเปดิ 2-4 เซนติเมตร และบางตวั 4. มีความก้าวหนา้ ของการคลอด คือ ปากมดลูกเปิด >4 <50% เซนติเมตร และบางตวั >50% หรือเขา้ ส่รู ะยะ active phase (Cunningham et al., 2014:852; Pillitteri, 2014:567; ฉวี เบาทรวง, 2561:156) ในการใช้ยา tocolytic agent กลุ่ม Beta adrenergic receptor agonist: terbutaline (Bricanyl) ควรให้ไม่เกิน 72 ชั่วโมง เนื่องจากยามีผลตอ่ การเต้นของหวั ใจมารดาและทารกในครรภ์ จะทาให้หัวใจเต้นเร็วและ เกิดภาวะหัวใจล้มเหลวได้ ส่วนการใช้ยา Magnesium sulfate (MgSO4) มีผลกดการทางานของระบบประสาท ส่วนกลาง หากหญิงตั้งครรภ์ได้รับยาแล้วมีอาการดีขึ้น คือ การหดรัดตัวของมดลูกลดลง ไม่มีการเปิดขยายของ ปากมดลูกเพิ่มขึ้น ควรพิจารณาหยุดยา และขณะให้ยาต้องเฝ้าระวังภาวะพิษจากการได้รับ MgSO4 เกินด้วย (Pillitteri, 2014:568) รายละเอียดการใช้ยาเพอื่ ยับยั้งการหดรดั ตัวของมดลูกดังแสดงใน ตารางท่ี 2 หน่วยที่ 6 การพยาบาลผูค้ ลอดท่มี ีภาวะฉุกเฉินในระยะคลอด อ.ทพิ วรรณ์ เอยี่ มเจรญิ 20

ตารางที่ 2 แสดงรายละเอียดของยาท่ีใช้ยับยั้งการหดรดั ตวั ของมดลกู (ฉวี เบาทรวง, 2561:156) 2.2 การพิจารณาให้ยากระตุน้ การเจรญิ ของปอดทารก จะให้ในรายทอี่ ายุครรภ์ 24-34 สัปดาห์ โดยใช้ยากลุ่ม glucocorticoid (corticosteroids) ได้แก่ dexamethasone 6 mg ฉีดเข้ากล้ามเนื้อท่ีสะโพก ทุก 12 ช่ัวโมง จานวน 4 ครั้ง (6 mg, 4 dose=1 course) หรือให้ betamethasone 12 mg ฉีดเข้ากล้ามเนื้อท่ี สะโพก ทกุ 24 ชั่วโมง จานวน 2 คร้งั ยาจะออกฤทธิเ์ ตม็ ทภ่ี ายหลงั การฉีด 24-48 ชัว่ โมง ห้ามใช้ ในรายท่ีมีการติดเชื้อในร่างกาย เบาหวานที่ควบคุมระดับน้าตาลในเลือดไม่ดี ความดันโลหิตสูง มาก และภูมิค้มุ กนั บกพรอ่ ง ในรายทอ่ี ายคุ รรภ์ <31 สปั ดาห์ ท่มี ภี าวะถงุ น้าคร่าแตกก่อนกาหนด การให้ยา สเตียรอยด์ single course สามารถช่วยลดความเส่ียงต่อภาวะ RDS โดยไม่ทาให้หญิงต้ังครรภ์เกิดการติดเชื้อแต่ อย่างใด (Cunningham et al., 2014: 850; ฉวี เบาทรวง, 2561:157) หนว่ ยที่ 6 การพยาบาลผู้คลอดทมี่ ภี าวะฉุกเฉนิ ในระยะคลอด อ.ทพิ วรรณ์ เอ่ยี มเจริญ 21

2.3 การพิจารณาให้ยาปฏชิ ีวนะในภาวะเจบบครรภค์ ลอดกอ่ นกาหนดทีไ่ มม่ ี PROM สรปุ ไดด้ ังน้ี อายุครรภ์ การดแู ลรกั ษาและการใชย้ า > 34 สัปดาห์ - ดแู ลให้คลอดตามกระบวนการ หรอื ชกั นาให้เกิดการคลอด 32-33 สปั ดาห์ - ให้ใช้ยาปฏิชีวนะเพือ่ ป้องกันการตดิ เชื้อ Group B streptococcus (GBS) 24-31 สปั ดาห์ ในระยะคลอด - ดแู ลประคบั ประคอง เพ่ือยืดระยะเวลาการตัง้ ครรภ์ และใหย้ าสเตียรอยด์ < 24 สัปดาห์ กระตนุ้ ปอดทารกในครรภ์ - ให้ใช้ยาปฏิชวี นะเพือ่ ป้องกันการตดิ เช้อื Group B streptococcus (GBS) ในระยะคลอด - ในรายทีร่ ะยะรอคลอดยาวนาน (prolong latency) แนะนาให้ใชย้ า ปฏชิ ีวนะเพอ่ื ป้องกันการติดเชอ้ื ถา้ ไม่มีข้อห้ามในการใชย้ า - ดูแลประคับประคอง เพื่อให้การตงั้ ครรภ์ดาเนนิ ต่อไป - ใหใ้ ช้ยาปฏิชวี นะเพอ่ื ป้องกันการตดิ เช้อื Group B streptococcus (GBS) ในระยะคลอด - ในรายทีร่ ะยะรอคลอดยาวนาน (prolong latency) แนะนาให้ใช้ยา ปฏิชวี นะเพื่อป้องกนั การตดิ เช้อื ถ้าไม่มีข้อหา้ มในการใชย้ า - แนะนาให้ใชย้ า corticosteroids single course เพื่อกระตนุ้ การเจริญ ของปอดทารกในครรภ์ - ดแู ลให้คาปรึกษา และให้ข้อมลู เกยี่ วกบั การดูแลตนเองขณะตงั้ ครรภ์ - ดแู ลประคบั ประคอง เพื่อให้การต้งั ครรภด์ าเนนิ ต่อไป หรือชักนาให้เกดิ การคลอด ขึ้นอยู่กบั ปัจจยั ดา้ นทารกและการตดั สนิ ใจของหญงิ ต้ังครรภ์ - ไม่แนะนา ใหใ้ ช้ยาปฏชิ วี นะในระยะคลอด และระยะรอคลอด - ไม่แนะนา ใหใ้ ชย้ า corticosteroidsกระตนุ้ ปอดทารกในครรภ์ (Cunningham et al., 2014: 869) การใช้ยาปฏชิ ีวนะในระยะคลอดเพื่อการป้องกันการติดเช้ือ Group B streptococcus (GBS) กรณที ี่ไม่ สามารถยับยัง้ การคลอดได้ จะใชย้ า ampicillin 2 gm ฉีดเขา้ ทางหลอดเลือดดา ทุก 6 ชั่วโมง หรือให้ 2 gm 1 dose แล้วตามดว้ ย ampicillin 1 gm ฉดี เข้าทางหลอดเลือดดา ทุก 4 ชัว่ โมง จนกวา่ จะคลอด กรณีแพ้ยากลุ่ม penicillin จะใช้ยา clindamycin 900 mg ฉีดเข้าทางหลอดเลอื ดดา ทุก 8 ชัว่ โมง จนกว่าจะ คลอด หรอื ใชย้ า erythromycin 500 mg ฉดี เข้าทางหลอดเลือดดา ทุก 6 ช่วั โมง จนกวา่ จะคลอด ในกลุ่มอายคุ รรภ์ 24-32 สัปดาห์ การให้ Antibiotic for prolong latency ให้ใชย้ า ampicillin ร่วมกบั erythromycin ในรูปแบบของยาฉีดเข้าหลอดเลือดดา 48 ช่วั โมง และใหย้ า amoxicillin และ erythromycin ชนิดรับประทานตอ่ อีก 5 วัน (ฉวี เบาทรวง, 2561:157) หน่วยท่ี 6 การพยาบาลผ้คู ลอดทม่ี ภี าวะฉุกเฉนิ ในระยะคลอด อ.ทพิ วรรณ์ เอี่ยมเจริญ 22

การพยาบาลสตรีท่ีมีการเจบบ ครรภ์คลอดกอ่ นกาหนด ตัวอย่างข้อวนิ ิจฉยั การพยาบาล 1. เสย่ี งตอ่ การคลอดกอ่ นกาหนด เน่ืองจากมดลูกหดรดั ตวั ก่อนอายคุ รรภ์ 37 สัปดาห์ 2. มโี อกาสเกิดภาวะแทรกซ้อน จากการได้รับยายับยงั้ การหดรัดตวั ของมดลกู 3. วติ กกงั วล เก่ียวกบั การคลอดกอ่ นกาหนดและภาวะสุขภาพของทารกหลังคลอด 4. ทารกแรกในครรภม์ โี อกาสเกิด fetal distress เนื่องจากการเจ็บครรภก์ อ่ นกาหนดและผลขา้ งเคียง จากยายบั ย้งั การคลอด 5. ทารกแรกเกิด มโี อกาสเกดิ ภาวะแทรกซ้อนจากการคลอดก่อนกาหนด (เช่น RDS, hypoglycemia, sepsis, IVH เปน็ ต้น) การพยาบาล 1. การพยาบาลเพอ่ื ปอ้ งกันการเจบบ ครรภ์คลอดกอ่ นกาหนด 1.1 ใหค้ วามรู้ในระยะก่อนต้ังครรภ์ การตรวจสุขภาพกอ่ นการตั้งครรภ์ ช่วงอายทุ ่ีพร้อมสาหรับการ ต้งั ครรภ์ ความรเู้ กีย่ วกับการตั้งครรภ์ และการปฏิบัติตวั อยา่ งเหมาะสมขณะตั้งครรภ์ 1.2 ตรวจคดั กรองภาวะเสย่ี งและค้นหาปัจจยั เส่ยี งตอ่ การเจบ็ ครรภ์คลอดก่อนกาหนด จากการซกั ประวตั ิ ตรวจรา่ งกาย ตรวจทางห้องปฏบิ ตั ิการ เมื่อพบปจั จัยเส่ียงดแู ลส่งพบแพทย์เพื่อให้การรักษาทเ่ี หมาะสม ตอ่ ไป 1.3 ใหค้ วามรูเ้ กย่ี วกบั ปจั จยั เส่ยี ง และผลกระทบของการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกาหนดแกห่ ญิง ตง้ั ครรภ์ 1.4 ให้ความรู้เกยี่ วกับการปรบั เปล่ยี นพฤตกิ รรมใหเ้ หมาะสม ในหญงิ ตั้งครรภ์กลุม่ เส่ียง ดงั น้ี - ใหง้ ดสบู บุหรี่ และเลิกใชส้ ารเสพตดิ ทุกชนิด - ลดหรอื หลีกเลย่ี งการทางานหนัก หรอื การยกของหนกั - รกั ษาความสะอาดรา่ งกาย และอวัยวะสบื พนั ธุ์ เพื่อป้องกันการติดเชื้อ - ดื่มน้าใหเ้ พียงพอวันละ 8-10 แกว้ เพื่อป้องกันภาวะขาดนา้ - หลกี เล่ยี งการกระตุ้นทหี่ วั นม เพือ่ ลดความเส่ียงต่อการเกิดการหดรดั ตวั ของมดลูก - ผอ่ นคลาย ทาจิตใจให้แจ่มใสเบิกบาน ไม่ให้เกดิ ความเครียด - พักผอ่ นให้เพียงพอ เพอ่ื ลดความเครยี ดทางด้านรา่ งกาย - หากมอี าการเจ็บครรภ์ให้งดการมเี พศสมั พนั ธ์ เพ่อื ลดการหดรัดตวั ของมดลูก - แนะนาให้หากมีอาการเจ็บครรภ์ใหง้ ดการมเี พศสมั พันธ์ 2. การพยาบาลเม่อื มอี าการเจบบ ครรภค์ ลอดก่อนกาหนด 2.1 ให้ข้อมลู เก่ียวกบั การเจบ็ ครรภค์ ลอดกอ่ นกาหนด แผนการรักษาของแพทย์ การดแู ลของ พยาบาลและวธิ ีการปฏบิ ัติตวั ท่ีถกู ต้องเหมาะสม 2.2 ดูแลให้นอนพกั บนเตยี ง เพื่อให้ได้รบั การพกั ผอ่ นอยา่ งเพยี งพอ ผอ่ นคลาย ท้ังร่างกาย จิตใจ โดยแนะนาให้นอนตะแคงซ้ายเพ่อื ใหก้ ารไหลเวียนเลอื ดไปยังมดลูกไดด้ ีขน้ึ ปอ้ งกนั การเกิด fetal distress หนว่ ยที่ 6 การพยาบาลผ้คู ลอดทม่ี ภี าวะฉุกเฉินในระยะคลอด อ.ทพิ วรรณ์ เอ่ยี มเจรญิ 23

และในรายที่มีถุงน้าคร่าแตกก่อนการเจ็บครรภ์การนอนพักบนเตียงจะช่วยป้องกันภาวะแทรกซ้อนได้ เช่น prolapsed cord, oligohydramnios เป็นต้น 2.3 ประเมินและบันทึกการหดรดั ตัวของมดลกู ฟังเสยี งหวั ใจทารกในครรภ์ สัญญาณชีพ ความปวด ของมารดา และการด้นิ ของทารก ทุก 2-4 ช่วั โมง เพือ่ ใหก้ ารดแู ลอย่างเหมาะสม 2.4 งดการตรวจภายในดว้ ยการใช้น้วิ มอื (PV, PR) และงดการสวนอุจจาระ 2.5 ดแู ลให้ได้รบั ยายงั ยั้งการหดรดั ตวั ของมดลกู ยากระต้นุ การเจริญของปอดทารกในครรภ์ และยา ปฏิชวี นะ ตามแผนการรกั ษา (ฉวี เบาทรวง, 2561:157) 2.6 กรณรี ักษาไดผ้ ลและใหก้ ลบั บา้ นได้ ใหค้ าแนะนาเกี่ยวกบั การปฏบิ ตั ิตัวท่ถี ูกต้องเหมาะสม เพอื่ ไม่ให้เกิดการเจ็บครรภ์กอ่ นกาหนดซา้ โดยใชห้ ลัก D-METHOD ดงั น้ี - D: Diagnosis = อธิบายให้หญิงตั้งครรภ์ทราบว่าการรักษาตัวคร้ังน้ีแพทย์วินิจฉัยว่าเป็นการ เจ็บครรภค์ ลอดกอ่ นกาหนด และมโี อกาสเปน็ ซา้ ได้หากปฏิบตั ติ วั ไม่ถูกตอ้ งเมอื่ กลบั บ้าน เพ่อื ให้หญิงต้ังครรภ์เข้าใจ และเหน็ ความสาคญั ของการดแู ลตนเอง - M:Medicine = อธิบายรายละเอยี ดเก่ียวกบั ยาที่ได้รับกลับบ้าน ว่ารับประทานอย่างไร และให้ สังเกตอาการขา้ งเคียงของยา หากพบความผดิ ปกตจิ ากการใชย้ าให้รีบกลับมาพบแพทย์ โดยปกติยาท่ีอาจจะได้รับ กลบั บา้ น จะเปน็ ยาปฏิชีวนะ เชน่ amoxicillin และ erythromycin เป็นต้น - E: Environment = แนะนาให้จัดสิ่งของ สภาพแวดล้อมของที่อยู่อาศัยให้ปลอดภัย เพื่อลด ความเสย่ี งตอ่ การเกดิ อุบัตเิ หตุ หรือปรับเปล่ียนที่นอนจากช้ันบนลงมาช้ันล่าง ลดการเดินข้ึนลงบันไดบ่อยๆ ซึ่งจะ ทาใหเ้ กดิ การเจ็บครรภก์ อ่ นกาหนดได้ - T: Treatment = อธิบายเก่ียวกับการรักษาของแพทย์ที่ได้รับในคร้ังน้ีให้หญิงต้ังครรภ์เข้าใจ และแนวทางการดแู ลรักษาในอนาคตหากเกดิ อาการเจบ็ ครรภ์ก่อนกาหนดซา้ - H: Health = แนะนาการดูแลสุขภาพทัว่ ไป เช่น การดูแลเร่อื งความสะอาดของรา่ งกาย อวัยวะสบื พันธุ์ หา้ มกลั้นปสั สาวะเพื่อปอ้ งกนั การตดิ เช้ือ การพกั ผอ่ น การออกกาลงั กายท่ีเหมาะสม เพ่ือให้ รา่ งกายแข็งแรง ผอ่ นคลาย และการจดั การความเครยี ดที่เหมาะสม การใช้เทคนิคการผ่อนคลายต่างๆ การทา อารมณ์ให้สดชน่ื เบิกบานอย่เู สมอ เพ่ือไมใ่ ห้เกิดภาวะเครยี ด - O: Outpatient = แนะนาใหม้ าตรวจ หรือมาฝากครรภต์ ามนดั ทกุ ครั้งอยา่ งต่อเนือ่ ง - D: Diet = แนะนาให้รบั ประทานอาหารทม่ี ีธาตุเหลก็ สงู เพอ่ื ลดความเสย่ี งต่อภาวะซดี ขณะ ตงั้ ครรภ์ รบั ประทานผัก ผลไม้ เพอื่ ใหร้ า่ งกายได้รับวิตามนิ และเกลือแร่อย่างเพียงพอ และด่ืมน้าให้เพยี งพอ วนั ละ 8-10 แกว้ (1,500-2,000 ml) เพ่ือป้องกันภาวะขาดนา้ (Pillitteri, 2014:570-71) หนว่ ยที่ 6 การพยาบาลผู้คลอดทีม่ ภี าวะฉุกเฉนิ ในระยะคลอด อ.ทิพวรรณ์ เอี่ยมเจริญ 24

3. การพยาบาลเพือ่ ป้องกนั ภาวะแทรกซอ้ นจากยายบั ย้ังการคลอด ยาที่ได้รบั กจิ กรรมการพยาบาล Beta adrenergic receptor agonist: 1. อธบิ ายวัตถปุ ระสงค์ของการใหย้ า วธิ กี ารให้และอาการข้างเคียงท่ีที่อาจ Terbutaline (Bricarnyl®) เกิดขึน้ 1 amp = 0.5 mg 2. ตรวจสอบขอ้ บง่ ชี้ ข้อหา้ ม และข้อควรระวงั ของการใชย้ า ตามแนวทางการใช้ ยาอย่างสมเหตผุ ล และตรวจเชค็ ความถูกตอ้ งตามหลกั 10R (500 gm) 3. ใหย้ าตามแผนการรักษา ดงั นี้ ผสมยา Terbutaline ขนาด 2.5 mg ใน 5%D/W 500 ml (1 ml=5 gm) โดยปกตเิ รม่ิ ให้ที่ขนาด 5-10 gm/min (15-30 drop/min) และปรบั ตามการหดรดั ตวั ของมดลกู ทุก 30 นาที โดยเพ่มิ คร้ังละ 5 gm/min ให้ไดไ้ ม่เกิน 25 gm/min 4. หยุดให้ยาเมื่อประเมนิ การหดรดั ตวั ของมดลูกแลว้ พบว่า Interval >10 min หรอื มดลูกหดรัดตัว <3 ครงั้ ใน 30 นาที 5. ขณะให้ยา ประเมนิ การหดรัดตวั ของมดลูกและฟงั เสยี งการเตน้ ของหัวใจ ทารกในครรภท์ กุ 30-60 นาที 6. ประเมนิ พร้อมบนั ทกึ สญั ญาณชพี และ intake/output ทุก 4 ช่ัวโมง 7. ประเมนิ อาการขา้ งเคยี งของยา ไดแ้ ก่ อาการใจสน่ั หวั ใจเต้นเร็ว >120 bpm ความดนั โลหติ ตา่ กว่า 90/60 mmHg.(หรือ systolic ลดลงจาก baseline >20 mmHg หรือ diastolic ลดลงจาก baseline >10 mmHg) มอี าการแนน่ หรอื เจ็บหน้าอก หายใจเรว็ หายใจลาบาก หรืออตั ราการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์ <110 หรอื >160 bpm. หรือเกดิ ภาวะ fetal distress ให้หยุดยา ให้ออกซเิ จน นอนตะแคงซ้าย และรายงานแพทยท์ ันที 8. เตรียมยาท่ีจาเป็น เชน่ furosemide ขับปัสสาวะ เพ่ือใชใ้ นภาวะน้าเกนิ dopamine ยาเพมิ่ ความดนั โลหิต เพือ่ ใช้ในภาวะความดนั โลหติ ต่า เป็นต้น และ เตรียมรถ Emergency ให้พร้อมใชใ้ นยามฉกุ เฉิน Calcium channel blockers: 1. อธบิ ายวตั ถุประสงค์ของการใหย้ า วธิ กี ารให้และอาการขา้ งเคยี งทีท่ ี่อาจ Nifedipine (Adalat®) เกิดขนึ้ 1 cap = 10 mg 2. ตรวจสอบขอ้ บง่ ชี้ ข้อห้าม และข้อควรระวงั ของการใชย้ า ตามแนวทางการใช้ ยาอย่างสมเหตผุ ล และตรวจเชค็ ความถกู ตอ้ งตามหลกั 10R Magnesium sulfate (MgSO4) 3. ใหย้ าตามแผนการรักษา ดงั นี้ loading dose ดว้ ย Nifedipine 10 mg 10%MgSO4 Oral/sublingual stat หลงั จากนน้ั 15 นาที ประเมินการหดรดั ตัวของมดลกู ซ้า 1 amp = 1 gm (10 ml) หากพบว่ายังมี uterine contraction (UC) ให้ยา 10 mg ทุกๆ 15 นาที แต่ไม่ เกนิ 4 ครัง้ หลงั จากนั้นตดิ ตามประเมินทุก 4-6 ชั่วโมง ถา้ ยงั มี UC ให้ maintenance dose ด้วย Nifedipine-CR (controlled release) 60 mg oral stat และใหต้ ่ออกี 5-7 วัน วันละ 1 ครง้ั 4. ในช่วงท่ีให้ยา loading dose ใหป้ ระเมินและบนั ทกึ สัญญาณชพี ทุก 15 นาที X4 ครง้ั ทกุ 30 นาที X 2 ครง้ั ในชว่ งท่ีให้ maintenance dose ประเมินและบนั ทกึ V/S ทุก 4 ชัว่ โมง ถา้ ความดันโลหติ ต่ากว่า 90/60 mmHg ใหห้ ยดุ ยาทนั ที และใหส้ ารนา้ ทางหลอดเลือดดา 1. อธบิ ายวัตถปุ ระสงคข์ องการใหย้ า วิธกี ารใหแ้ ละอาการข้างเคียงท่ที ่ีอาจ เกิดข้ึน 2. ตรวจสอบข้อบง่ ชี้ ข้อห้าม และข้อควรระวังของการใชย้ า ตามแนวทางการใช้ ยาอยา่ งสมเหตผุ ล และตรวจเชค็ ความถูกต้องตามหลกั 10R หน่วยที่ 6 การพยาบาลผ้คู ลอดทีม่ ภี าวะฉุกเฉนิ ในระยะคลอด อ.ทพิ วรรณ์ เอี่ยมเจรญิ 25

ยาที่ได้รับ กจิ กรรมการพยาบาล 50%MgSO4 3. ให้ยาตามแผนการรักษา ดงั น้ี loading dose ด้วย 10%MgSO4 4 gm Iv 1 amp = 1 gm (2 ml) slowly push 15-30 min หรอื ผสมใน 5%D/W100 ml Iv drip in 30 min (Pregnancy risk Category B) หลงั จากนั้นให้ maintenance dose ดว้ ย 50%MgSO4 20 gm ผสมใน 5%D/W 960 ml (total volume 1,000 ml) Iv drip 1-2 gm/hr.(rate 50- 100 ml/hr.) ปรับเพ่มิ ลดครง้ั ละ 0.5 gm/hr. สงู สุดไม่เกิน 2 gm/hr. 4. ในช่วงที่ให้ยา loading dose ให้เตรยี มผา้ เย็น หรอื ผา้ ชบุ นา้ สาหรบั เช็ดหนา้ เตรยี มพัดลมหรือเปดิ แอร์ในห้องให้เย็น เตรียมชามรูปไตหรือถุงสาหรับรองรบั อาเจียน ประเมนิ และบนั ทกึ V/S ทกุ 15 นาที X 4 คร้ัง ทุก 30 นาที X 2 ครั้ง ขณะให้ maintenance dose ติดตามประเมินและบันทกึ V/S และ I/O ทกุ 1 ช่วั โมง และตลอดการไดร้ บั ยาโดยปกติจะใหย้ านานประมาณ 24 ชว่ั โมง 5. ตดิ ตามสังเกตอาการและอาการแสดงที่เกดิ จากผลข้างเคยี งของยา ได้แก่ ร้อนวบู วาบ หน้าแดง เหง่อื ออกมาก คล่ืนไส้ อาเจยี น และปวดศรี ษะ ดแู ลแกไ้ ข ปัญหาตามอาการ 6. ตดิ ตามสังเกตอาการและอาการแสดงของภาวะ Magnesium intoxication ไดแ้ ก่ ซึมลง หายใจชา้ RR<14 ครง้ั /นาที, PR <60 bpm, BP<90/60 mmHg, DTR <2+ และ urine output <30 ml/hr.หากพบอาการผดิ ปกติอย่างใดอยา่ ง หน่ึงใหห้ ยุดยา รายงานแพทย์ และให้ยาแกพ้ ิษทนั ที 7. เจาะเลือดตรวจหาระดบั serum magnesium ทกุ 4-8 ชัว่ โมง ตามแผนการ รักษา ตอ้ งมคี ่าไม่เกินเกณฑ์ Magnesium therapeutic level= 4 - 7 mEq/L หรอื 4.8-8.4 mg/dl 8. เตรียมรถ emergency และยา 10% calcium gluconate ซงึ่ เป็นยาแกพ้ ิษ (antidote magnesium) ใหพ้ รอ้ มใช้ (Pillitteri, 2014:557-68, 579) 4. การพยาบาลเพ่ือปอ้ งกันภาวะแทรกซอ้ นจากการคลอดก่อนกาหนด 4.1 อธบิ ายให้ข้อมูลเกยี่ วกับแผนการดแู ลรกั ษา และการปฏบิ ตั ิตวั ในระยะคลอด 4.2 ดูแลใหไ้ ด้รบั ยากล่มุ glucocorticoid ตมแผนการรักษา 4.3 ดแู ลใหท้ ารกในครรภไ์ ดร้ บั ออกซิเจนอยา่ งเพียงพอ โดยให้หญิงตง้ั ครรภน์ อนในท่าตะแคงซ้าย และประเมินอัตราการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์อย่างต่อเนื่องทุก 2-4 ชัว่ โมง 4.4 หลกี เล่ยี งการใชย้ าบรรเทาปวด เพราะมคี วามเส่ียงทจ่ี ะเกดิ ผลข้างเคยี งกดการหายใจของทารก 4.5 เตรยี มอุปกรณ์ในการชว่ ยกชู้ พี ทารกแรกเกิด และทมี กุมารแพทยใ์ ห้พร้อม 4.6 ดูแลระยะที่สองของการคลอดให้ส้ันท่สี ดุ ตดั ฝเี ย็บใหก้ ว้าง ทาคลอดด้วยความนุ่มนวล เพื่อ ปอ้ งกนั ภาวะเลือดออกในสมอง 4.7 ใหก้ ารช่วยเหลอื ทารกเมือ่ แรกเกิดทนั ที โดยรีบดดู มกู และสง่ิ คดั หลง่ั ในปากและในจมกู หมด รบี ผูกและตัดสายสะดือทันทเี พอื่ ลดจานวนเลอื ดที่มาจากมารดาสทู่ ารก ป้องกันภาวะ hyperbilirubinemia พร้อม ท้ังรบี เชด็ ตัวทารกแรกเกดิ ให้แห้งเพ่ือปอ้ งกันภาวะ hypothermia 4.8 ส่งเสริมสมั พันธภาพระหวา่ งมารดา-ทารก โดยให้มารดาไดด้ ู สมั ผสั และโอบกอดทารกตาม ความเหมาะสมกับภาวะสุขภาพของทารกแรกเกดิ หนว่ ยที่ 6 การพยาบาลผ้คู ลอดที่มภี าวะฉุกเฉนิ ในระยะคลอด อ.ทพิ วรรณ์ เอี่ยมเจริญ 26

4.9 ประเมนิ ผลขา้ งเคียงของยาท่ีใชร้ กั ษาการหดรัดตวั ของมดลูกกลมุ่ Beta adrenergic receptor agonist และ glucocorticoid ทอี่ าจเกิดขน้ึ กับมารดาหลังคลอด 4.10 การพยาบาลด้านจติ ใจและอารมณ์ โดยดูแลให้การช่วยเหลือเพื่อตอบสนองความต้องการ ของหญิงตั้งครรภ์ เปดิ โอกาสใหพ้ ูดคุยระบายความรู้ หรือสอบถามข้อมูลทต่ี ้องการ พดู คุยใหก้ าลังใจ ท้งั ตวั หญิง ตัง้ ครรภ์และครอบครัวตามความเหมาะสม -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- การตัง้ ครรภ์เกนิ กาหนด (Post term pregnancy) อบุ ัติการณ์ การตง้ั ครรภเ์ กนิ กาหนด พบได้ประมาณ ร้อยละ 3-19 ของการตั้งครรภ์ทัง้ หมด ทาให้ทารกในครรภ์มี ความเส่ยี งต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อน จากการเสื่อมสภาพของรกไดส้ งู ขึ้น (Cunningham, 2014: 863; Pillitteri, 2014:58) ความหมาย การตั้งครรภ์เกนิ กาหนด (Post term pregnancy หรือ Prolonged pregnancy หรอื Postdate) หมายถึง การต้ังครรภ์ท่ีมีอายุครรภ์มากกวา่ 42 สปั ดาห์ หรอื มากกว่า 294 วนั นบั จากการมีประจาเดือนครั้ง สดุ ท้าย (last menstrual period: LMP) (Cunningham, 2014: 862; Pillitteri, 2014:58) Postmaturity หรอื postmaturity syndrome และ dysmaturity เป็นคาที่ใชเ้ รียกทารกแรกที่คลอด เม่ืออายคุ รรภ์ >42 สัปดาห์ ท่มี ลี กั ษณะของกลุม่ อาการทีเ่ กดิ จากภาวะรกเสอ่ื ม (utero-placental insufficiency) หรอื ทารกหยุดการเจริญเตบิ โตในครรภ์ (intrauterine growth restriction: IUGR) (Galal et al., 2012:176) สาเหตุและปจั จัยเส่ียง สาเหตทุ ่แี ทจ้ ริงยังไม่ทราบแน่ชัด แต่สาเหตทุ ่ีพบไดบ้ ่อย คือ การคานวณวนั กาหนดคลอดไมถ่ ูกต้อง โดยเฉพาะในรายท่ีมวี งรอบประจาเดอื นผดิ ปกติ และไม่สม่าเสมอ (Cunningham, 2014: 862; Galal et al., 2012:174) แตเ่ ชอื่ วา่ อาจจะเกิดจากปัจจัยสง่ เสรมิ หลายๆ ด้านรวมกนั ดังน้ี ดา้ นมารดา 1. อายุ <25 ปีหรอื >35 ปี 2. มภี าวะอ้วน BMI >25 kg/m2 ซ่ึงเกย่ี วขอ้ งกับระบบฮอร์โมนทีผ่ ดิ ปกติ หรือมคี วามผิดปกติของ ฮอรโ์ มนเอสโตรเจนและโปเจสเตอโรนในระยะใกล้คลอด 3. มีประวัติญาตสิ ายตรง เชน่ มารดา พ่สี าว หรือน้องสาว ต้ังครรภ์เกินกาหนด 4. เคยมปี ระวตั ิตั้งครรภเ์ กินกาหนดมาก่อน มโี อกาสเกดิ ซา้ ได้ (previous post-term pregnancy) 5. ตั้งครรภ์แรก (nulliparity) หน่วยที่ 6 การพยาบาลผคู้ ลอดท่มี ภี าวะฉกุ เฉินในระยะคลอด อ.ทพิ วรรณ์ เอยี่ มเจริญ 27

6. มีโรครว่ มขณะตง้ั ครรภ์ เชน่ ความดนั โลหิตสูง เบาหวาน หรอื โรคเกีย่ วกับหลอดเลอื ด เป็นต้น ทาให้เกิด ภาวะรกเสือ่ ม (Placental aging) เร็วขนึ้ 7. มีความวติ กกงั วลสงู ในขณะตั้งครรภ์ 8. รับประทานยาคมุ กาเนดิ จนกระทง่ั วันแรกของประจาเดอื นครง้ั สดุ ทา้ ย 9. มภี าวะแท้งคุกคาม หรอื มีเลอื ดออกในไตรมาสแรกของการตงั้ ครรภ์ หรือเคยได้รบั ยายับยั้งการคลอด (Cunningham, 2014: 862; Galal et al., 2012:174) ด้านทารก 1. ลกั ษณะทางกายวภิ าคและระบบชวี เคมีของทารก หรือเย่อื หุม้ รกชน้ั Amnion ท่ไี มส่ ามารถกระตนุ้ ให้เกดิ การหล่ัง prostaglandin ออกมาได้ จงึ ไม่เกดิ การเจ็บครรภ์ 2. ทารกมีความพิการ ได้แก่ ทารกมตี ่อมหมวกไตฝ่อ สมองเลก็ และสภาพของรกผดิ ปกติ (Cunningham, 2014: 862) การเปลี่ยนแปลงของทารกในครรภ์ ทารกจะมภี าวะเจริญเตบิ โตช้าในครรภ์ (IUGR) เม่ือมกี ารตั้งครรภเ์ กินกาหนดซ่ึงพบได้ ร้อยละ 20-30 โดยทารกจะมลี ักษณะของกลุ่มอาการทารกเกินกาหนด (postmaturity syndrom) ผวิ หนังไม่มีไขห่อหุ้ม ได้แก่ ผิวหนงั เหีย่ วย่น (Wrinkled) ผวิ หนงั แห้งแตก (patchy) ผิวลอก (peeling) ซึ่งมักจะพบผวิ ลอกตามฝ่ามือ ฝา่ เทา้ ทารกได้ ทารกมีลาตัวผอมและยาว เลบ็ มอื และเสน้ ผมยาว ไม่ค่อยตืน่ ตัว (unusually alert) ในรายที่มอี ายุครรภ์ เกินกาหนดมากๆ มักจะพบภาวะนา้ คร่าน้อย (oligohydramnios) และทารกถ่ายขเี้ ทาในครรภ์ (meconium stained) ซ่ึงแบง่ ทารกกล่มุ น้ีออกเปน็ 3 ระยะ ตามระดับความรุนแรง ดงั นี้ ระยะท่ี 1 ผวิ หนงั แหง้ แตก เหี่ยวยน่ จากการสูญเสียไขมนั ใต้ผวิ หนัง และผิวหนังหลดุ ลอก มีลักษณะ ขาดสารอาหาร แตย่ ังต่ืนตัว (alert หรือ apprehensive) ไมม่ ีขเ้ี ทาเคลอื บตามตวั ระยะที่ 2 พบลกั ษณะในระยะที่ 1 รว่ มกับมีสขี องขีเ้ ทาเหลอื งๆหรือเขยี วอ่อนๆเคลือบตามตวั ปนใน น้าครา่ และเคลือบที่เยอ่ื หุ้มรกและสายสะดือ ระยะที่ 3 พบลักษณะท่ีกล่าวมาขา้ งตน้ ในระยะที่ 1 และ 2 รว่ มกับพบสีของขีเ้ ทาสเี หลอื งหรอื เขยี วเข้ม เคลอื บตามตวั ในนา้ คร่า เยื่อหุ้มทารก และสายสะดือ) (Cunningham, 2014: 864-65) จากการศึกษาพบวา่ มีบางรายท่ีทารกไมห่ ยุดการเจริญเตบิ โต ทาใหท้ ารกเกดิ ภาวะ Macrosomia และ สง่ ผลให้เกิดการคลอดยากและไดร้ บั บาดเจบ็ ขณะคลอดได้ (Cunningham, 2014: 867) การเปลย่ี นแปลงของรก ในการต้ังครรภ์ปกติรกจะเจริญเตบิ โตสมบูรณเ์ ม่ืออายคุ รรภ์ 20 สัปดาห์ หลังจากนัน้ ก็จะค่อยๆหยุดการ เจรญิ เติบโตจนถงึ ครรภค์ รบกาหนด เมื่อตั้งครรภเ์ กินกาหนดนา้ คร่าจะเร่ิมมกี ารเปลี่ยนแปลงท้ังปรมิ าณและ คุณภาพ โดยปริมาณจะค่อยๆลดลง และเมอ่ื เหลือ <400 มิลลิลติ ร จะเป็นขอ้ บ่งชี้ของการยุติการตัง้ ครรภ์ สว่ น คณุ ภาพคือสจี ะเปล่ยี นเปน็ ขาวข่นุ ๆคลา้ ยนา้ นม ซง่ึ เกดิ จากไข (vernix caseosa) ทีเ่ คลอื บตามตัวทารกหลดุ ลอก ออกมาจานวนมาก หรือบางครั้งพบขเ้ี ทาปนในนา้ คร่า ซง่ึ เกิดจากทารกมไี ดร้ บั ออกซิเจนไปเล้ยี งกล้ามเนื้อเรียบ หนว่ ยที่ 6 การพยาบาลผูค้ ลอดทีม่ ภี าวะฉุกเฉนิ ในระยะคลอด อ.ทิพวรรณ์ เอ่ียมเจรญิ 28

ของระบบทางเดนิ อาหารไม่เพยี งพอ ทาให้เกดิ กรคลายตัวของกล้ามเนื้อหรู ูดท่ีทวารหนักเกดิ การถา่ ยขีเ้ ทาปนมาใน นา้ คร่าได้ หากพบรว่ มกับการมีน้าครา่ น้อยจะทาให้ทารกเกิดภาวะขาดออกซิเจนเฉียบพลัน (fetal distress) จาก สายสะดือถูกดทับ และอาจเกิดการตายในครรภ์จากการสาลักข้ีเทาในน้าครา่ ได้ (meconium aspiration syndrome) การวินิจฉยั การวนิ ิจฉัยการต้งั ครรภ์เกนิ กาหนดจะขึ้นอย่กู ับข้อมลู ประวัติการมปี ระจาเดือนครง้ั สดุ ทา้ ยหากจาได้ แน่นอน แต่กรณที ี่จาไม่ได้หรือไม่แน่ใจ จาเปน็ ต้องใช้การวินิจฉัยจากข้อมูลหลายๆอยา่ งรว่ มกัน 1. การคานวณอายุครรภ์จาก LMP แล้วได้อายุครรภเ์ กนิ 42 สัปดาห์ หรือมากกว่า 294 วัน ถอื วา่ เปน็ การ ตงั้ ครรภ์เกินกาหนด ยกเว้นหญงิ ตง้ั ครรภท์ ม่ี ีรอบเดือนยาวนาน (menstrual cycles 40-45 วัน) จะพบวา่ การ คาดคะเนวันคลอดจะคลาดเคล่อื นไปอกี 12-17 วัน 2. อาการและอาการแสดง ได้แก่ มดลูกมีขนาดเลก็ ลง คลาได้ส่วนของทารกชัดเจน เนื่องจากปริมาณนา้ ครา่ ลดลง กลา้ มเน้อื และไขมันของทารกลดลงจากภาวะรกเสื่อม นา้ หนักตวั มารดาลดลง >1 กิโลกรมั /สปั ดาห์ ในชว่ ง สุดท้ายของการต้ังครรภ์ ทารกดิน้ น้อยลง และในระยะคลอดตรวจภายในพบกระดูกศรี ษะทารกแขง็ และไม่เกิด molding 3. ทารกในครรภ์เจรญิ เติบโตไมด่ ี จะพบว่านา้ หนกั ตัวของหญิงตง้ั ครรภ์ไมเ่ พมิ่ ในข้นึ ระยะ 2-3 สัปดาห์ สดุ ทา้ ยโดยไมม่ ีสาเหตุ เช่น เบ่ืออาหาร นอนไมห่ ลับ และนอนหลับไม่เพียงพอ เป็นตน้ วดั รอบท้องแล้วพบว่ามี ขนาดเลก็ ลง ซง่ึ ขนาดปกติรอบทอ้ งจะเพิ่มขน้ึ สปั ดาห์ละ 2.5 cm. คลาพบยอดมดลูกสงู ไมส่ ัมพนั ธก์ ับอายคุ รรภ์ และศีรษะทารกมีขนาดเลก็ 4. การตรวจทางห้องปฏิบัตกิ าร โดยการเจาะน้าครา่ จะพบน้าคร่ามขี ี้เทาปน ตรวจ ultrasound โดยการ วดั ขนาดศีรษะทารกในครรภ์ (biparital diameter:BPD) เพอื่ คะเนอายคุ รรภ์ ซงึ่ อายุครรภต์ ัง้ แต่ 30 สปั ดาหข์ ึน้ BPD จะเพิ่มขน้ึ สปั ดาหล์ ะ 1.7 mm และจะพบปรมิ าณนา้ ครา่ นอ้ ยลง ผลกระทบของการตงั้ ครรภ์เกินกาหนด ผลกระทบต่อมารดา ผลกระทบต่อทารก 1. เสยี่ งตอ่ ภาวะขาดออกซิเจนเฉยี บพลันขณะอย่ใู น 1. เกิดการคลอดยาก จากทารกตวั โตกว่าปกติ ครรภ์ (fetal distress) เนอ่ื งจากสายสะดือถูกดทับจาก เกิดการคลอดลา่ ชา้ ในระยะท่ี 1, 2 ของการคลอด นา้ คร่าน้อยลง และเกดิ ภาวะขาดออกซิเจนเม่ือแรก เนอื่ งจากศีรษะทารกไม่ไดส้ ัดส่วนกบั ช่องเชงิ กราน หรือ คลอด (birth asphyxia) หรือ low APGAR score ศรี ษะทารกไมเ่ กดิ การ molding ทาใหไ้ ม่เกดิ กลไก ระยะ internal rotation และไม่สามารถ descend 2. เส่ียงตอ่ การสูดสาลกั ขเี้ ทาในนา้ คร่า ลงมาได้ หรอื เส่ียงต่อการคลอดยาก จากภาวะ (meconium aspiration) และได้รบั การรักษาใน drylabor NICU มากขน้ึ จาก อาการหายใจเร็ว ปอดอักเสบจาก การสดู สาลกั น้าคร่า 2. เพิ่มอตั ราการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง และ ต้องใช้การชักนาให้เกิดการเจ็บครรภ์คลอดมากข้ึน หน่วยที่ 6 การพยาบาลผู้คลอดที่มีภาวะฉกุ เฉนิ ในระยะคลอด อ.ทพิ วรรณ์ เอยี่ มเจริญ 29

ผลกระทบต่อมารดา ผลกระทบต่อทารก 3. เสี่ยงตอ่ การตกเลือดในระยะคลอดและหลัง 3. กรณีทารกตวั โตเสี่ยงต่อการได้รบั บาดเจบ็ จากการ หลงั คลอด เนื่องจากระยะที่ 2 ของการคลอด คลอด เช่น Facture clavicle, brachial plexus ยาวนาน และอาจต้องใช้สตู ิศาสตร์หตั ถการ injury เปน็ ตน้ 4. วิตกกังวลเกย่ี วกบั การคลอดท่ียาวนาน และ 4. เส่ยี งตอ่ ทารกตายในครรภ์ หรอื ตายคลอดสงู ขึ้น กลัวภาวะแทรกซ้อนของการคลอด (Cunningham, 2014:867; Pillitari, 2014:583; Ricci et al., 2013:748-49; Galal et al., 2012:176-77) การรักษา 1. ในระยะต้งั ครรภ์ ควรไดร้ ับการตรวจสอบและคานวณอายุครรภอ์ ยา่ งแม่นยาต้ังแต่การฝากครรภ์ ครั้งแรก หากจา LMP ไม่ได้ ควรได้รับการตรวจ ultrasound ต้ังแต่ระยะแรก เม่ืออายุครรภ์ครบ 40 สัปดาห์ หากยังไม่มีการเจ็บครรภ์ ควรได้รับการตรวจ NST และ biophysical profile หากพบว่าทารกปกติ ควรตรวจ ยืนยันอายุครรภ์ด้วยการทา ultrasound อีกคร้ัง หากพบว่าอายุครรภ์ครบกาหนดจริง และทารกไม่มีความ ผิดปกติหรือภาวะแทรกซ้อน เบ้ืองต้นจะรอให้เกิดการเจ็บครรภ์คลอดเอง (expectant management) จนอายุ ครรภ์ 41 สัปดาห์ หากไม่มีอาการเจ็บครรภ์คลอดจะพิจารณากระตุ้นให้เกิดการเจ็บครรภ์คลอด (Cunningham, 2014:867; Pillitari, 2014:583) โดยการรกั ษาด้วยการชกั นาใหเ้ กิดการเจ็บครรภ์คลอด มี 2 วิธี คือ ไม่ใช้ยา และ ใช้ยา กรณไี ม่ใช้ยา จะแนะนาใหห้ ญิงตั้งครรภ์มีเพศสัมพันธ์กับสามี เน่ืองจากเป็นวิธีธรรมชาติที่กระตุ้นให้เกิด การหดรัดตัวของมดลูก โดยมีการกระตุ้นท่ีหัวนมและน้าอสุจิเป็น prostaglandin ชนิดหน่ึงท่ีชักนาให้เกิดการหด รัดตัวของมดลูกได้ (Ricci et al., 2013:749) ในการพิจารณาใช้ยาชักนาให้เกิดการเจ็บครรภ์คลอด (labor Induction) จะใช้เม่ืออายุครรภ์อยู่ระหว่าง 41-42 สัปดาห์ ไม่มีอาการเจ็บครรภ์คลอด หรือปากมดลูกยังไม่เปิด ยาที่ใช้ ได้แก่ prostaglandin-E2 (dioprostone, PGE2) หรือ prostaglandin-E1 (misoprostol, cytotec) เพื่อ กระตุ้นการบางตัวและการเปิดขยายของปากมดลูก และตามด้วย oxytocin ให้ทางหลอดเลือดดาเพื่อกระตุ้นให้ เกดิ การหดรัดตวั ของมดลกู (Cunningham, 2014:867-68) ก่อนจะพิจารณาใช้ยาชักนาการคลอดจะตรวจภายใน ดูความพร้อมของปากมดลูกและใช้การประเมินสภาพความพร้อมของปากมดลูกด้วย Bishop score ในการ ทานายความสาเร็จของการชักนาการคลอดและใชป้ ระกอบการตัดสินใจเลอื กใชว้ ิธกี ารชกั นาการคลอด ดงั น้ี Cervix 0 Score 23 Dilatation (cm) No 1 3-4 >4 Effacement (%) 0-30 Station -3 1-2 60-70 >80 Consistency Firm 40-50 Position Posterior -1, 0 >+1 -2 Medium Soft - Middle Anterior - (Ricci et al., 2013:750) หนว่ ยท่ี 6 การพยาบาลผ้คู ลอดท่ีมภี าวะฉุกเฉินในระยะคลอด อ.ทิพวรรณ์ เอย่ี มเจริญ 30

แปลผล: Bishop score 0-5 =ปากมดลกู ไม่พรอ้ มอย่างมาก มีโอกาสชกั นาการคลอดไม่สาเร็จ ควรเตรยี มความ พร้อมของปากมดลกู (cervical ripening) ดว้ ยยา prostaglandin-E2 กอ่ น (ถา้ Bishop score <1 ผู้คลอดจะใช้ เวลาในการเขา้ สรู่ ะยะคลอด > 3 สปั ดาห์) Bishop score 6-8 = ปากมดลูกเร่ิมพร้อมต่อการคลอด ผู้คลอดจะเข้าสูร่ ะยะคลอด โดยเฉลย่ี ภายใน 3 วัน และมโี อกาสชกั นาการคลอดสาเร็จ 60-90% Bishop score 9-13 = ปากมดลกู พร้อมต่อการคลอด มีโอกาสชกั นาการคลอดสาเร็จ 100% (Ricci et al., 2013:749, Cunningham, 2014:526) 2. ในระยะรอคลอดและระยะคลอด หากตรวจพบว่ามภี าวะรกเสอ่ื ม ควรตดิ ตามฟงั เสยี งหัวใจทารกใน ครรภ์ตลอดเวลาในระยะรอคลอด หากถุงน้าคร่าแตกและมี meconium ปนในน้าคร่า หรือพบความผิดปกติของ การเต้นหัวใจทารก ต้องให้การช่วยเหลือเพ่ือแก้ไขภาวะวิกฤตแก่ทารกในครรภ์ โดยการทา intra-uterine resuscitation รายงานกมุ ารแพทย์ เตรยี มทมี และเตรียมอปุ กรณก์ ารชว่ ยชีวติ ทารกใหพ้ ร้อม ขณะทาคลอดหากมีขี้เทาปนน้าคร่าปริมาณมากให้รีบดูดมูกในปากและจมูกด้วยลูกยางแดงให้หมด โดยเรว็ พยายามไมก่ ระตุน้ ให้ทารกร้องเพื่อป้องกนั การสาลักข้ีเทา และเตรียมใส่ท่อช่วยหายใจเพื่อทาการดูดข้ีเทา ออกจากหลอดลม โดยการ suction ด้วย meconium aspirator (Pillitari, 2014:730-31) การพยาบาลสตรที ี่มีการตั้งครรภเ์ กนิ กาหนด ตัวอยา่ งข้อวนิ ิจฉัยการพยาบาล 1. มีโอกาสเกิดการคลอดล่าช้าหรอื ลม้ เหลว เน่อื งจากการหดรัดตัวของมดลกู ไม่ดีในระยะรอคลอด 2. มารดามีความวติ กกังวลเกย่ี วกับสุขภาพของทารกในครรภ์ เน่ืองจากการตงั้ ครรภเ์ กินกาหนด 3. ทารกในครรภ์มโี อกาสเกิดภาวะ fetal distress เน่ืองจากอายคุ รรภเ์ กนิ กาหนด 4. ทารกแรกเกิดเสี่ยงต่อภาวะพร่องออกซเิ จนแรกคลอด (birth asphyxia) เน่อื งจากอายุครรภเ์ กนิ กาหนด การพยาบาล 1. การพยาบาลเพอื่ ป้องกนั ภาวะแทรกซอ้ น ประเมินภาวะแทรกซ้อนท่ีอาจเกดิ กบั มารดาและทารกในครรภ์ เน่อื งจากการตั้งครรภเ์ กินกาหนด - การฟงั เสยี งหัวใจทารกในครรภ์โดยการ on EFM ตลอดระยะเวลาท่ีได้รบั ยากระตุ้นการหดรดั ตัว ของมดลูก เน่อื งจากปริมาณน้าคร่าน้อยสายสะดอื อาจถูกกดทับได้ - ซกั ประวตั กิ ารด้ินของทารก แนะนาให้ผู้คลอดนับลูกดิ้น หากพบว่าทารกดนิ้ น้อยลง ทารกอาจเส่ียงต่อ การขาดออกซิเจน - ตรวจสอบน้าหนักตัวของมารดา และแนะนาให้มารดาชั่งนา้ หนักทุกสัปดาห์ ในระยะ 2-3 สปั ดาหก์ ่อน ครบกาหนดคลอดไมค่ วรลดลงเกิน 1 กิโลกรัม/สปั ดาห์ หากพบว่าน้าหนกั ลดลงมากกว่า 1 กิโลกรัมใน 1 สปั ดาห์ อาจเกดิ ภาวะทารกเจริญเตบิ โตช้าในครรภ์ได้ หนว่ ยที่ 6 การพยาบาลผคู้ ลอดท่ีมีภาวะฉกุ เฉนิ ในระยะคลอด อ.ทิพวรรณ์ เอยี่ มเจริญ 31

- ประเมินสัญญาณชีพผู้คลอด โดยเฉพาะความดนั โลหิต เน่อื งจากภาวะความดนั โลหติ สูงขณะตัง้ ครรภ์ ทาให้เกดิ ภาวะรกเสอ่ื มเร็วกว่าปกติ 2. การพยาบาลผู้คลอดขณะไดร้ ับยาชักนาการคลอด ยาท่ีได้รับ กิจกรรมการพยาบาล Prostaglandin E2 (PGE2) - อธิบายผคู้ ลอดให้เข้าใจเกี่ยวกบั วตั ถปุ ระสงค์ของการใหย้ า และ Dioprostone gel 0.5 mg (prepidil) อาการข้างเคียงของยาท่ีอาจเกดิ ขึน้ ได้ Dioprostone insert 10 mg (Cervidil) - ติดตามประเมินและบันทกึ สัญญาณชีพหลังให้ยาทุก 15 นาที ใน 1 ชวั่ โมงแรกหลงั ใหย้ า (Formula: C20H32O5) - ตดิ ตามประเมิน บนั ทกึ การหดรัดตวั ของมดลกู และฟงั FHS ทกุ 1 ชัว่ โมง หลงั จากนนั้ ตดิ ตามประเมนิ ทุก 4 ช่วั โมง - หลังให้ยา 1 ช่วั โมง on NST เพื่อประเมนิ สุขภาพทารกในครรภ์ ออกฤทธโิ์ ดยตรงต่อปากมดลูก ทาใหป้ าก และการหดรัดตัวของมดลกู มดลูกนุม่ และเปดิ ขยาย ใชเ้ พ่ือการชกั นาการ - ตรวจภายในเพอื่ ติดตามการเปดิ ขยายของปากมดลูก ทกุ 2-4 คลอด ช่ัวโมง หรอื ตามอาการ - ตดิ ตามสงั เกตอาการข้างเคยี งของยา เชน่ ปวดศรี ษะ คล่ืนไส้ อาเจยี น ท้องเสีย มไี ข้ และการหดรดั ตวั ของมดลกู รุนแรง เป็นตน้ -ตดิ ตามอาการเจ็บครรภ์ ประเมนิ ระดบั ความปวด และดูแลให้ยา บรรเทาความปวดตามแผนการรักษา Prostaglandin E1 - อธิบายผู้คลอดให้เข้าใจเกี่ยวกับวัตถุประสงค์ของการให้ยา และ Misoprostol tablet 100 หรอื 200 mg อาการขา้ งเคยี งของยาที่อาจเกิดข้ึนได้ (Cytotec) - ตดิ ตามประเมินและบนั ทึกสญั ญาณชีพหลังให้ยาทุก 15 นาที ใน (Formula: C22H38O5) 1 ชั่วโมงแรก และหลงั จากนนั้ ตดิ ตามประเมินทุก 4 ชวั่ โมง - ตดิ ตามสังเกตอาการข้างเคียงของยา กรณีให้ยารับประทาน เช่น ออกฤทธ์ิกระตนุ้ ให้ปากมดลกู นมุ่ และเปิด ปวดท้อง ท้องเสีย คล่ืนไส้ อาเจียน ท้องอืดหรือท้องผูก เป็นต้น ขยาย/ใช้ในการชักนาการคลอด กรณีได้รับยาทกุ 4-6 ชวั่ โมง อาจมอี าการไขส้ งู หนาวสนั่ ได้ - ตดิ ตามประเมนิ เสียงหวั ใจทารกในครรภ์ทุก 2 ชัว่ โมง - ติดตามประเมินบันทึกการหดรัดตัวของมดลูก และฟัง FHS ทุก 1 ช่ัวโมง หลังจากน้ันติดตามประเมินทุก 4 ช่ัวโมง ซึ่ง FHS pattern ต้องอยใู่ นเกณฑป์ กติ Category I หรอื II - ในการชักนาการคลอดควรเร่ิมยา oxytocin ภายหลังให้ cytotec dose สุดท้ายอย่างน้อย 4 ชั่วโมง เพื่อป้องกัน ภาวะแทรกซอ้ นรนุ แรงจากอาการไม่พึงประสงคข์ องยา- Oxytocin - ใหย้ าโดยผสม oxytocin 10 unit ในสารน้า 1000 ml. ให้ทาง (Pitocin) หลอดเลอื ดดาโดยใช้ Infusion pump ในการควบคมุ อตั ราการ ออกฤทธ์ติ ่อกล้ามเนอื้ มดลูก ทาใหเ้ กดิ การหด ไหลของยา ปกตเิ ร่ิมที่ 8-10 drop/min หรอื รดั ตวั ของมดลกู ใชใ้ นการกระตนุ้ การหดรัด - ติดตามประเมนิ และบนั ทึกการหดรดั ตัวของมดลกู ทุก 30 นาที ตวั ของมดลูกในระยะคลอด ในระยะ active phase ประเมินทุก 5-10 นาที ในระยะที่ 2 ของ หนว่ ยที่ 6 การพยาบาลผู้คลอดทม่ี ีภาวะฉุกเฉินในระยะคลอด อ.ทิพวรรณ์ เอีย่ มเจรญิ 32

ยาที่ไดร้ บั กจิ กรรมการพยาบาล การคลอด หากพบการหดรัดตัวของมดลูกผิดปกติ tetanic contraction หรือการหดรดั ตัวของมดลูกถี่ มากกวา่ 2 นาที ให้ หยุดยาและรายงานแพทย์ทนั ที -On EFM monitor เพือ่ ติดตาม FHS ตลอดเวลาทีใ่ ห้ยา และ บนั ทกึ ทุก 30 นาที ในระยะ active phase ประเมนิ ทุก 5-10 นาที ในระยะที่ 2 ของการคลอด หรือฟังทุกคร้ังหลังการเบ่งคลอด หากพบ abnormal FHR pattern ใหร้ ายงานแพทย์ - ตดิ ตามบนั ทกึ สารนา้ เขา้ -ออก (I/O) ทกุ 4 ชั่วโมง เพื่อติดตาม ภาวะ water intoxication - ดูแลให้ข้อมลู เกีย่ วกับการคลอด ความก้าวหนา้ ของการคลอด เปน็ ระยะ - ตดิ ตามอาการข้างเคียงจากยา เช่น มดลูกหดรัดตัวถีแ่ ละรนุ แรง (hyper-stimulation of uterus) มดลกู รก และทารกได้รบั ออกซิเจนไมเ่ พยี งพอซ่ึงจะสง่ ผลใหท้ ารกขาดออกซเิ จน (fetal distress) ได้ เฝา้ ระวังการเกิดภาวะคลอดเฉียบพลัน ซง่ึ อาจ สง่ ผลให้เกิดการฉีกขาดของปากมดลูก และภาวะมดลูกแตกได้ - ติดตามบันทกึ สญั ญาณชีพ ทกุ 2-4 ชวั่ โมง โดยเฉพาะความดนั โลหติ เนอ่ื งจากยาอาจจะทาให้เกิดความดนั โลหิตตา่ ได้ -ตดิ ตามประเมินระดับความปวดขณะมดลูกหดรัดตวั และดูแล บรรเทาปวดตามอาการ เชน่ การหายใจบรรเทาปวด การลบู หน้า ท้อง การนวดหลัง ใหย้ าบรรเทาปวดตามแผนการรกั ษา เป็นต้น (Cunningham, 2014:525; Ricci, 2013:751) 3. การพยาบาลดา้ นจิตสงั คมเม่ือรบั รู้ว่าตั้งครรภเ์ กินกาหนด - ประเมนิ การรับรแู้ ละความรู้ของมารดาเกีย่ วกบั การสังเกต การด้ินของทารกในครรภ์ การสงั เกต ขนาดของมดลูกท่ีลดลงมากกวา่ ปกติ การรับร้ปู ระโยชน์ของการตรวจพิเศษ เชน่ NST, CST, Ultrasound การ รับรเู้ กี่ยวกับภาวะสุขภาพของทารกในครรภ์เมอ่ื เข้าสรู่ ะยะคลอด เชน่ ทารกถา่ ยขเี้ ทา เป็นต้น เพือ่ ให้ขอ้ มลู ในส่วน ทผ่ี คู้ ลอดยังไมร่ หู้ รือไม่เข้าใจ ให้รับรู้อยา่ งถูกต้อง เพื่อลดความกงั วลและให้ความรว่ มมือในการดูแลรักษา - ประเมนิ ความต้องการ การพักผ่อน และดูแลให้ได้รับการพกั ผอ่ นอยา่ งเพียงพอ เนื่องจากผู้คลอดอยู่ใน ระยะไตรมาสทส่ี ามยาวนานกว่าปกติ และมีความวิตกกังวลเกีย่ วกับภาวะแทรกซ้อนของการต้ังครรภ์เกินกาหนด และการคลอด อาจทาใหน้ อนไม่หลบั และพักผ่อนไมเพียงพอ - ประเมินภาวะวติ กกังวล เครียด ซมึ เศรา้ ของผู้คลอด อย่เู ปน็ เพอ่ื น ดูแลชว่ ยเหลือโดยการพูดคุยให้ ข้อมูล ให้กาลังใจ ปลอบโยน และเปิดโอกาสใหผ้ ู้คลอดได้พูดคยุ สอบถามข้อสงสัย ข้อกังวล และระบายความรู้สกึ วติ กกงั วลต่างๆทเ่ี กิดขนึ้ - แนะนาให้ใช้วธิ กี ารเบี่ยงเบนความสนใจ เช่น อ่านหนังสอื ดทู ีวี ฟงั เพลง หรือเทคนิคการผอ่ นคลาย เพ่ือลดความตึงเครียดทางด้านร่างกายและจติ ใจ --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- หน่วยท่ี 6 การพยาบาลผู้คลอดท่มี ีภาวะฉกุ เฉินในระยะคลอด อ.ทพิ วรรณ์ เอย่ี มเจริญ 33

ทารกเจริญเตบิ โตชา้ ในครรภ์ (Fetal Growth Restriction: FGR/Intrauterine Growth Restriction: IUGR) อุบัติการณ์ ทารกเจรญิ เตบิ โตชา้ ในครรภ์ พบไดป้ ระมาณ 1/3 ถงึ 1/4 ของทารกท้ังหมดท่นี ้าหนักแรกคลอดต่ากว่า 2,500 กรมั ในประเทศพัฒนาแลว้ พบร้อยละ 4-8 ของทารกคลอดทงั้ หมด ในประเทศดอ้ ยพฒั นาหรือกาลังพัฒนา พบรอ้ ยละ 6-30 ของทารกคลอด (ปริศนา พานชิ กลุ , 2560:187) ในทวปี เอเชยี พบร้อยละ 75 ของทารกคลอด ทั้งหมด (Sharma et al., 2016:67-68) ความหมาย ทารกเจริญเติบโตชา้ ในครรภ์ (Fetal Growth Restriction: FGR/Intrauterine Growth Restriction: IUGR) หมายถึง ทารกทมี่ นี ้าหนกั ต่ากวา่ ปกตเิ มื่อเทียบกับนา้ หนักทารก ณ อายุครรภ์นนั้ American College of Obstetricians and Gynecologist (ACOG) ปี 2013 ไดใ้ หค้ วามหมาย FGR หมายถงึ ทารกในครรภ์ท่ปี ระมาณ นา้ หนักตา่ กว่าเปอร์เซ็นไทลท์ ่ี 10 เทียบ ณ อายุครรภ์นัน้ ส่วนคาว่าทารกตวั เล็กเมื่อเทยี บกับอายุครรภ์ (small- for-gestational age, SGA) หมายถึง ทารกแรกเกิดครบกาหนดทน่ี ้าหนักตา่ กวา่ เปอร์เซ็นไทลท์ ี่ 10 เทียบ ณ อายุ ครรภ์น้นั (Cunningham et al., 2014:874; Sharma et al., 2016:67-68) IUGR ใช้กบั ทารกแรกเกิดหรือทารกในครรภ์ท่ีน้าหนักตัวต่ากวา่ เปอร์เซ็นไทล์ที่ 10 และมีอาการแสดง ของภาวะขาดสารอาหาร และภาวะเจรญิ เตบิ โตชา้ ในครรภ์ (in-utero growth retardation) ร่วมดว้ ย (Sharma et al., 2016:67) เชน่ ผอม ซีด ผวิ หนังแห้ง สายสะดอื เล็กผอม และมสี ีคลา้ หรือสีเทาเงิน (Pagano, 2018:3) ซง่ึ แบง่ เป็น 2 ระดับ ได้แก่ moderate IUGR คือ ทารกที่นา้ หนักอยูร่ ะหวา่ งเปอร์เซน็ ไทล์ที่ 3-10 และ Severe IUGR คอื ทารกทนี่ ้าหนกั น้อยกว่าเปอรเ์ ซน็ ไทล์ท่ี 3 (Sharma et al, 2016:68) และส่วนใหญ่มกั จะพบผลลพั ธท์ ี่ ไม่ดขี องการต้งั ครรภ์ในทารกกล่มุ นี้ อยา่ งไรกต็ ามทารกแต่ละคนมีการเติบโตที่แตกตา่ งกันขนึ้ อยู่กับ เพศ เชื้อชาติ จานวนคร้งั การตง้ั ครรภ์ของมารดา นา้ หนกั และส่วนสูงของมารดา ทาให้พบทารกท่ีมีขนาดตัวเล็กตามธรรมชาติ โดยไม่มีพยาธสิ ภาพใดๆได้ (ปริศนา พานิชกลุ , 2560:187, Cunningham et al., 2014:872-87) ชนดิ ของทารกเตบิ โตช้าในครรภ์ แบง่ ออกเปน็ 2 ชนดิ ดงั น้ี 1. ทารกเติบโตชา้ ในครรภแ์ บบไดส้ ัดสว่ น (symmetrical) หมายถึง ทารกท่ีมีการเจริญเติบโตชา้ ใน ทกุ ส่วนของร่างกาย (พบร้อยละ 20-30) ทนี่ า้ หนักและขนาดกระดูกของทารกท่วี ัดได้ (skeletal dimensions) มี ขนาดต่ากวา่ ทารกปกติ (ปริศนา พานิชกลุ , 2560:188) พบว่าเกิดจากความผิดปกติท่ีมีผลกระทบต้ังแตร่ ะยะแรก ของการตงั้ ครรภ์ สง่ ผลให้ทารกเจรญิ เติบโตจากการแบ่งตัวของเซลลท์ ่ีเร็วกว่ากวา่ ปกติ (hyperplasia) ทาใหข้ นาด และจานวนของเซลล์ลดลง มักเกิดจากปัจจัยภายในตวั ทารกเอง เชน่ โครโมโซมผดิ ปกติ หรอื โครงสร้างของทารก ผดิ ปกติ สว่ นสาเหตุทพี่ บได้น้อยคือเกิดจาการตดิ เชื้อ การไดร้ บั ยาหรือสารเคมีในระยะแรกของการต้งั ครรภ์ (Cunningham et al., 2014:872) จะพบลักษณะอตั ราสว่ นของเส้นรอบศีรษะ (head circumference: HC) ตอ่ เส้นรอบท้อง (abdominal circumference: AC) หรือ HC/AC ratio อยใู่ นเกณฑป์ กติ คอื <3 เซนติเมตร หน่วยที่ 6 การพยาบาลผู้คลอดทมี่ ีภาวะฉุกเฉินในระยะคลอด อ.ทิพวรรณ์ เอ่ียมเจริญ 34

(Sharma et al, 2016:68) ทารกกลมุ่ นี้มีความเส่ยี งในระยะยาว คือ การทางานของระบบประสาทผดิ ปกติ และ การพยากรณ์โรคของกลมุ่ นกี้ ็จะขน้ึ อยกู่ บั สาเหตุ หากเกดิ จากความผดิ ปกตขิ องโครโมโซมหรือโครงสร้างของ รา่ งกายผดิ ปกตโิ ดยไมม่ ีการติดเช้อื กจ็ ะไม่เสี่ยงต่อการเกดิ ภาวะแทรกซ้อน เพราะอาจจะเปน็ ทารกตัวเลก็ ตาม ธรรมชาติ การพยากรณโ์ รคดี แต่ symmetrical IUGR ทีเ่ กิดตั้งแต่ระยะแรกของการต้ังครรภท์ ส่ี งสัยเกดิ จาก โครโมโซมหรือโครงสร้างผดิ ปกตริ ว่ มกบั มีการตดิ เช้ือ การพยากรณ์โรคจะไม่ดี (ปริศนา พานชิ กลุ , 2560:188; Sharma et al, 2016:68) 2. ทารกเติบโตช้าแบบไมไ่ ดส้ ัดสว่ น (asymmetrical) หมายถงึ ทารกที่อตั ราการเจรญิ เติบโตของ ทอ้ งช้ากว่าปกติ (พบได้ร้อยละ 70-80) เกดิ จากการลดลงของเนอ้ื เยือ่ ไขมันใต้ผวิ หนงั (subcutaneous) และ กลูโคสท่ีส่งมาทีต่ ับ ทาให้ลดการขยายขนาดของตับ ทารกกลมุ่ นจ้ี ึงมีนา้ หนักตวั ตา่ กว่าปกติ แตอ่ ัตราการโตของ เส้นรอบศีรษะและขนาดของกระดูกเปน็ ปกติ ทาให้ HC/AC ratio มากกว่าปกติ คอื > 3 เซนติเมตร (Sharma et al, 2016:68) สว่ นใหญ่เกิดจากปจั จัยภายนอกทมี่ ผี ลทาให้เลือดไปเลีย้ งรกและทารกได้ไม่ดี ทารกจึงปรับตัวโดย การลดเลอื ดท่ีไปเล้ยี งอวัยวะทไ่ี ม่สาคัญ แต่ยงั คงสง่ เลอื ดท่ีมอี อกซิเจนและสารอาหารไปเลี้ยงทีส่ มอง (brain sparing) มักเกิดในช่วงหลงั ของการต้ังครรภ์ ในมารดาที่มโี รคทางอายุรกรรมร่วมกบั การตัง้ ครรภ์ หรอื มีความ ผดิ ปกตขิ องรกเอง มีความเสี่ยงต่อการเกดิ ภาวะแทรกซ้อนในระยะคลอดและหลังคลอดได้สูง เช่น perinatal hypoxia, neonatal hypoglycemia เปน็ ต้น (ปรศิ นา พานิชกลุ , 2560:188; Cunningham et al, 2014:877) แตก่ ารพยากรณ์โรคคอ่ นข้างดี เนอ่ื งจากสมองมกี ารเจริญเตบิ โตตามปกติ ถ้าหากเปน็ IUGR ชนดิ ไมร่ นุ แรง สามารถเล้ยี งใหโ้ ตทันเด็กปกตไิ ด้ (ปรศิ นา พานชิ กลุ , 2560:188) นอกจากน้ีมบี างรายงานพบว่ามที ารก IUGR มีลกั ษณะของทงั้ 2 ชนดิ ท่กี ลา่ วมา เรียกวา่ mixed IUGR พบได้บ่อยในประเทศท่ีกาลงั พฒั นา (Sharma et al, 2016:67) สาเหตแุ ละปัจจยั เส่ียง สาเหตุที่ทาให้เกิดทารกเตบิ โตชา้ ในครรภ์ แบ่งเปน็ 3 ส่วน ไดแ้ ก่ สาเหตจุ ากหญิงตงั้ ครรภ์ สาเหตจุ าก ทารก และรก การเกิด IUGR อาจจะเกดิ จากหลายสาเหตุร่วมกันได้ สาเหตแุ ละปัจจยั เส่ียงท่สี ง่ เสรมิ ใหเ้ กิด IUGR สรปุ ได้ดงั น้ี หญิงต้งั ครรภ์ ทารก รก 1. มารดาอายุน้อยกว่า 16 ปี หรือมากกว่า 1. พันธุกรรมหรอื โครโมโซมผดิ ปกติ 1. นา้ หนักของรก < 350 กรัม 35 ปี 2. มีโรคทางอายุรกรรมร่วมขณะตงั้ ครรภ์ 2. ความผิดปกติของโครงสร้างทารกแต่ 2. ความผิดปกติของรก เช่น เนื้องอก เชน่ เบาหวาน ความดันโลหติ สงู โรคหลอด กาเนิด ของรก รกลอกตัวก่อนกาหนดเร้ือรัง รก เลือด โรคไต SLE เปน็ ตน้ หรือมี เกาะต่า รกขาดเลือดและมีเนื้อตาย ภาวะแทรกซ้อนขณะต้งั ครรภ์ เช่น PIH, (infarction) pre-eclampsia 3. มีภาวะทุพโภชนาการ น้าหนักตัวน้อย 3. การติดเช้ือ เช่น หัดเยอรมัน ซิฟิลิส 3. ความผดิ ปกติของสายสะดือ เชน่ กว่า 45 กก. ค่าดัชนีมวลกายน้อยกว่า 20 วัณโรค มาลาเรีย cytomegalovirus Velamentous cord insertion มี กก/เมตร2 toxoplasmosis เป็นตน้ หลอดเลือดแดงทสี่ ายสะดือเพยี ง 1 เส้น หนว่ ยที่ 6 การพยาบาลผูค้ ลอดทีม่ ภี าวะฉุกเฉินในระยะคลอด อ.ทพิ วรรณ์ เอ่ยี มเจรญิ 35

หญงิ ตัง้ ครรภ์ ทารก รก 4. เชื้อชาติ/เผ่าพันธ์ุ หญิงตั้งครรภ์มีตัวเล็ก 4. มภี าวะ Confined placental ตามธรรมชาติอยู่แล้ว หรืออาศัยอยู่ในพื้นที่ mosaicism (CPM) เปน็ ความผดิ ปกติ สงู (>10,000 ฟุต) และมภี าวะ hypoxia ทางพันธกุ รรมของรก 5. ใช้สารเสพติด เช่น สูบบุหร่ี รวมถึงควัน บุหรี่มือสอง ดื่มแอลกอฮอล์ ใช้สารเสพติด กลุ่มกัญชาหรือโคเคน หรือใช้ยาที่เป็น อันตรายต่อทารก เช่น warfarin, steroids, ยากันชกั เป็นตน้ 6. ใช้เทคโนโลยชี ่วยการเจริญพันธุ์ การตง้ั ครรภแ์ ฝด (ปริศนา พานชิ กุล, 2560:188-9; Sharma et al, 2016:70-71) อาการและอาการแสดง อาการแสดงของภาวะ IUGR คือ ทารกแรกเกดิ มีขนาดหรือนา้ หนกั ตัวตา่ กวา่ เปอรเ์ ซ็นไทลท์ ่ี 10 เมือ่ เทยี บกบั ทารกที่อายุครรภ์เท่ากัน ร่วมกบั มีอาการแสดงของภาวะขาดสารอาหาร ไดแ้ ก่ ศีรษะมีขนาดใหญ่กวา่ ลาตัว กระหม่อมหนา้ มีขนาดใหญ่และกว้าง ขนาดลาตวั เล็ก ผอม ซีด เหยี่ ว ผิวแห้ง เลบ็ มือยาว สายสะดอื เล็กผอม มีสีขเี้ ทาปนหรือเป็นสีเทาเงนิ นิ้วมอื -น้ิวเทา้ ยาวไมส่ มส่วนกับลาตวั ต่ืนตวั มากกวา่ ปกติ อวยั วะเพศ หัวนมและลาน นมมขี นาดเล็ก (Pagano, 2018:2; Sharma et al, 2016:73-74) การวนิ จิ ฉยั การตรวจคัดกรองและประเมินการเติบโตชา้ ของทารกในครรภ์ เป็นสว่ นสาคัญทใ่ี ช้ในการวนิ จิ ฉยั ซึง่ มีวธิ ีการ ตรวจประเมิน ดังนี้ 1. การซักประวัติ เพ่ือคัดกรองปัจจยั เส่ียง เชน่ โรคประจาตัว การสูบบหุ ร่ี ดม่ื สุรา เคยคลอดทารกที่มี น้าหนักตัวนอ้ ย หรอื มภี าวะ IUGR รวมถึงการคานวณอายุครรภ์ทีถ่ ูกต้องแม่นยาเปน็ สง่ิ สาคัญทีจ่ ะนามาเป็นข้อมูล ประกอบการวนิ จิ ฉยั IUGR ซง่ึ การคานวณอายุครรภไ์ ด้จากประวัติ LMP การตรวจครรภ์เพื่อหาระดบั ยอดมดลูก หรือตรวจ ultrasound ในการฝากครรภ์ชว่ งแรกเพื่อเทียบกับอายุครรภ์ 2. การตรวจร่างกาย ทาโดย 2.1 ตดิ ตามการเพมิ่ ขึน้ ของน้าหนักตวั หญิงตง้ั ครรภ์ หากพบว่าขณะตง้ั ครรภน์ า้ หนักตวั ไมเ่ พ่ิมขึน้ ตามเกณฑ์ท่ีกาหนดมากๆ มีความเสี่ยงทีท่ ารกจะมีขนาดตวั เล็กกวา่ ปกติ ควรตรวจประเมินวิธอี น่ื เพ่มิ เตมิ 2.2 การคลาขนาดของทารกทางหนา้ ทอ้ ง แต่วธิ นี ้ีไมค่ ่อยแมน่ ยาในการทานายน้าหนักทารกท่ีคลอด นา้ หนักตวั น้อย 2.3 การวดั ความสงู ของยอดมดลูกในระยะฝากครรภ์ โดยวดั จากขอบบนกระดูกหัวหนา่ วถึงยอด มดลูก (symphysis-fundal height: SFH) เร่ิมท่ีอายุครรภ์ 20 สปั ดาห์จนถงึ ครบกาหนด การวัดยอดมดลูกเป็น เซนตเิ มตรจะไดค้ ่าใกล้เคียงกับอายุครรภ์เปน็ สปั ดาห์ + 2 สปั ดาห์ ในชว่ งอายคุ รรภ์ 20-34 สัปดาห์ เพื่อติดตาม การเติบโตของทารก ซึ่งวธิ นี ม้ี ีขอ้ จากัด คอื จะมีความคลาดเคล่อื นสงู หากหญงิ ตง้ั ครรภ์มภี าวะอว้ น ทา่ ทารก ผดิ ปกติ มเี นื้องอกที่มดลูก ปริมาณนา้ คร่ามาก และเมื่ออายุครรภ์มากขึ้นจะพบ fetal head engagement หาก หน่วยท่ี 6 การพยาบาลผู้คลอดทีม่ ีภาวะฉกุ เฉนิ ในระยะคลอด อ.ทิพวรรณ์ เอี่ยมเจรญิ 36

วดั ยอดมดลูกแลว้ พบว่าได้คา่ ตา่ งจากอายุครรภ์ >3 เซนตเิ มตร ให้ประเมนิ ด้วยการ ultrasound (ปรศิ นา พานิชกลุ , 2560:189; Cunningham et al., 2014:180; Ross, 2020:5-7) 3. การตรวจประเมินดว้ ยวธิ ีอ่นื ๆ 3.1 การตรวจดว้ ย ultrasound 3.1.1 การหาอายคุ รรภท์ ่ถี กู ตอ้ ง (gestational age measurement) ทาโดยการวดั crown-to-rump length ในไตรมาสแรก หรือวัดส่วนต่างๆของทารกในช่วงตน้ ของไตรมาสท่ีสอง หากอายุครรภ์ จากการ US ตา่ งจากอายคุ รรภ์ทีค่ านวณจาก LMP ไม่เกิน 7 วนั ในไตรมาสแรก (อายุครรภ์ <13 สปั ดาห)์ หรือไม่ เกิน 14 วัน ในไตรมาสที่ 2 (อายุครรภ์ 14-26 สัปดาห์) ใหถ้ ือว่าอายุครรภ์ทีค่ านวณจาก LMP เชอ่ื ถือได้ให้ระบวุ นั ครบกาหนดคลอดและไมค่ วรเปลยี่ นแปลงอกี (ปรศิ นา พานิชกลุ , 2560:190) 3.1.2 การวัดสดั ส่วนของทารก (fetal biometry) นิยมทาในชว่ งหลังไตรมาสแรก (อายุครรภ์ ไมเ่ กิน 20 สปั ดาห์) โดยวัด 4 parameter หลกั เพ่ือเทยี บกับขนาดปกติในช่วงอายคุ รรภ์น้ันๆ ไดแ้ ก่ เสน้ ผ่าน ศนู ยก์ ลางศรี ษะส่วน biparietal (BPD) เสน้ รอบศรี ษะ (HC) เส้นรอบท้อง (AC) และความยาวกระดูกต้นขา (femur length: FL) ซง่ึ AC เปน็ ค่าทมี่ ีความไวทสี่ ุดในการบ่งช้วี ่ามภี าวะ IUGR ชนดิ asymmetrical (sensitivity=98.1%) เมือ่ เทียบกบั parameter อนื่ (ปรศิ นา พานิชกลุ , 2560:190; Ross, 2020:6) 3.1.3 การประมาณคา่ นา้ หนกั ทารก (estimated fetal weight: EFW) เปน็ วธิ ีท่ดี ที ี่สุดและ ใช้มากท่สี ดุ ในการทานายภาวะ IUGR โดยการนาค่า parameters ทง้ั 4 มาคานวณน้าหนกั ทารก ซง่ึ EFW มีคา่ ความไวในการบง่ ชภี้ าวะ IUGR ท่ี 85.7% และมคี วามแมน่ ยาในการทานายภาวะ IUGR ในกล่มุ severe ถงึ 50% (Ross, 2020:6) 3.1.4 การตดิ ตามการเจริญเตบิ โตของทารก (growth velocity) โดยตดิ ตามคา่ AC และ EFW ของทารก เพื่อช่วยทานายการเกิด IUGR ซึ่งระยะห่างของการตรวจควรหา่ งกัน 2-3 สปั ดาห์ ข้นึ ไป 3.1.5 การประเมินอัตราส่วนการเจรญิ เติบโตของทารก (body proportions) โดยใชค้ ่า HC/AC ratio ซ่ึงคา่ ปกติทวั่ ไปจะ >1.0 ที่อายุครรภ์ <32 สัปดาห์ และประมาณ 1.0 ที่อายุครรภ์ 32-34 สปั ดาห์ แตค่ วามไวและความจาเพาะต่อกรทานาย IUGR น้อยกวา่ การใช้ AC หรือ EFW (ปริศนา พานชิ กลุ , 2560:190) 3.1.6 การประเมนิ ปรมิ าณน้าคร่า (amniotic fluid volume) ปรมิ าณน้าคร่าท่ีลดลงเปน็ ข้อมลู สาคัญอีกประการหนึง่ ท่ีบ่งช้ถี ึงภาวะ IUGR แม้วา่ ปรมิ าณนา้ คร่าอาจจะใช้ทานายภาวะ IUGR ไดเ้ พียง เลก็ นอ้ ย แต่ปริมาณน้าครา่ แสดงถงึ การมสี ุขภาพทดี่ ขี องทารกในครรภ์ โดยการวดั ปรมิ าณน้าครา่ สมารถทาได้ 2 วธิ ี ดังน้ี - การวดั single deepest vertical pocket (SDVP) หรือ maximum vertical pocket (MVP) คือวดั ปรมิ าณน้าครา่ ในมดลูกท่เี หน็ จาก ultrasound เพียงตาแหนง่ เดียวบรเิ วณทีม่ นี า้ คร่ามากทส่ี ุด หาก ค่า <2 เซนติเมตร หมายถงึ มีภาวะน้าคร่านอ้ ย (oligohydramnios) ซง่ึ คา่ ที่ลดลงสมั พันธ์กับการเกิด IUGR ที่ สงู ข้นึ โดย MVP>2 cm พบอัตราการเกดิ IUGR=5%, MVP<2 cm IUGR= 20% และ MVP<1 cm IUGR=39% (Ross, 2020:6) หน่วยท่ี 6 การพยาบาลผคู้ ลอดทีม่ ภี าวะฉกุ เฉินในระยะคลอด อ.ทิพวรรณ์ เอย่ี มเจริญ 37

- การวัด 4-quadrant amniotic fluid index (AFI) เป็นการคดิ ผลรวมของคา่ การวดั pocket ของน้าคร่า 4 quadrant ในมดลกู หากค่า <5 เซนติเมตร หมายถงึ ปริมาณน้าครา่ น้อย 3.1.7 การตรวจหาความผิดปกติทางกายภาพของทารก สายสะดือ และรก จากการศึกษา พบว่าทารก IUGR มคี วามผดิ ปกตทิ างร่างกายรว่ มดว้ ยร้อยละ 10 จงึ แนะนาใหต้ รวจ US หาความผดิ ปกตขิ อง ทารกในชว่ งอายุครรภ์ 18-20 สัปดาห์ (ปริศนา พานิชกลุ , 2560:191) 3.1.8 การตรวจความผิดปกติการไหลเวยี นเลอื ดของสายสะดือ (Dropper velocimetry) คือการตรวจเพือ่ วดั ค่าแรงดันเลือดในสายสะดือ ดูอตั ราการไหลและรปู แบบการไหลเวียนเลือดในสายสะดือ ซ่งึ จะ สามารถบอกความผิดปกตขิ องหลอดเลือดสายสะดอื เชน่ มีหลอดเลือดแดงเพียง 1 เสน้ มกี ารไหลย้อนกลบั ของ เลอื ดในระบบไหลเวียนของทารก ซง่ึ ชว่ ยในการวนิ จิ ฉัยความผิดปกติทเี่ ป็นสาเหตุของ IUGR ได้ (ปริศนา พานิชกุล, 2560:191; Ross, 2020:7) การตรวจหาสาเหตอุ นื่ ๆของการเตบิ โตชา้ ในครรภ์ 1. การตรวจโครโมโซม แนะนาให้ตรวจในกรณที ีเ่ กดิ เรว็ ต้งั แต่ไตรมาสที่ 2 (กอ่ นอายุครรภ์ 23-24 สัปดาห์) หรือในกลุ่ม IUGR ทีร่ ุนแรง (moderate IUGR) นอกจากนี้ยังควรตรวจ IUGR ในรายท่ี US marker สัมพนั ธก์ ับโครโมโซมผดิ ปกติ (ปริศนา พานิชกลุ , 2560:192) 2. การตรวจการตดิ เชื้อ ซึง่ เป็นสาเหตุของการเกดิ IUGR ไดร้ ้อยละ 5-10 การตดิ เช้ือทพี่ บได้ บ่อย คอื cytomegalovirus และหดั เยอรมัน ส่วนเชือ้ อื่นๆทีพ่ บ ได้แก่ งูสวัดท่ีรุนแรง อีสกุ อีใส ซิฟิลสิ มาลาเรีย toxoplasmosis และ HIV กรณีหญงิ ตง้ั ครรภ์มีอาการเข้าไดก้ บั การติดเชอื้ เช่น ไข้สงู หรอื US พบทารกในครรภ์มี ลักษณะสมั พนั ธ์กับการติดเชอ้ื เช่น พบหินปูนท่สี มอง/ตับ มี ventriculomegaly ทารกบวมน้า อาจต้องตรวจ เลือดหญงิ ตั้งครรภ์ เช่น TORCH titer ตดิ ตามการเปลย่ี นแปลง หรือเจาะนา้ ครา่ ตรวจ DNA ไวรสั หากพบ IUGR ชนดิ รนุ แรงแนะนาให้ตรวจ CMV และ toxoplasmosis (ปรศิ นา พานชิ กุล, 2560:193) ผลกระทบของการเตบิ โตชา้ ของทารกในครรภ์ มารดา ทารก ดา้ นรา่ งกาย ระยะแรก - เสีย่ งต่อการผา่ ตดั คลอด - เกิดความพกิ ารแต่กาเนิด - เส่ียงไดร้ ับการชกั นาการคลอด - เสยี่ งตอ่ การเสยี ชีวิต - เสี่ยงต่อการคลอดก่อนกาหนด - คลอดกอ่ นกาหนด - มภี าวะแทรกซอ้ นหลงั คลอด ไดแ้ ก่ hypoglycemia, ด้านจติ ใจ hypothermia, hyper-bilirubinemia, polycythemia, - วติ กกงั วลเกี่ยวกับภาวะสุขภาพของทารกในครรภ์ meconium aspiration, RDS, intraventricular - วิตกกังวลเก่ียวกับวธิ ีการคลอดและความพรอ้ มในการ hemorrhage, NEC เตรยี มตวั คลอด - ต้องเขา้ รับการรักษาตวั ใน NICU และระยะเวลาการพักรักษา ตวั ใน รพ. นานข้ึน ระยะยาว - เส่ียงตอ่ การเป็นโรคหัวใจและหลอดเลือดสงู ข้ึน - พัฒนาการดา้ นร่างกายและสตปิ ญั ญาช้ากวา่ ปกติ - การทางานของระบบประสาทและสมองผิดปกติ (Sharma et al., 2016: 72-77; Ross, 2020: 8-9) หน่วยที่ 6 การพยาบาลผู้คลอดท่มี ภี าวะฉุกเฉนิ ในระยะคลอด อ.ทิพวรรณ์ เอ่ียมเจรญิ 38

การรกั ษา การรกั ษา IUGR หลักสาคญั คือ การเฝา้ ระวงั ติดตามการเจริญเตบิ โตของทารก และตดิ ตามประเมนิ ภาวะสขุ ภาพทารกในครรภ์ รวมถงึ การวางแผนการคลอดในเวลาที่เหมาะสม ในกรณีทารก IUGR กลุ่มท่เี กิดจาก uteroplacental insufficiency (UPI) มีแนวทางการดูแลรักษา (ปริศนา พานิชกุล, 2560:193-95) ดงั น้ี 1. การใหค้ าปรกึ ษาแนะนา เปน็ การให้ข้อมูลแก่หญงิ ตง้ั ครรภแ์ ละครอบครัว เก่ยี วกบั สาเหตุ การ พยากรณโ์ รค ความเส่ยี งต่อการเกดิ ภาวะแทรกซ้อนระหว่างคลอด การเตรียมความพร้อมในการคลอด การให้ ความสาคัญกับการมาตรวจตามนดั เพ่ือติดตามภาวะสขุ ภาพของทารกในครรภ์ ความเสี่ยงของทารก และการดูแล ในระยะหลังคลอด 2. การติดตามประเมนิ ภาวะสุขภาพทารกในครรภ์ หากสงสยั ว่ามีภาวะ IUGR ใหต้ รวจยืนยันการ วินจิ ฉยั ประเมนิ ภาวะสขุ ภาพในครรภ์ และตรวจหาความผิดปกตขิ องทารก เพื่อคน้ หาความเส่ียงตอ่ การเสียชีวติ ในครรภ์ และการเกิดภาวะแทรกซ้อน โดยการประเมนิ ภาวะสขุ ภาพทารกในครรภ์ ทาไดด้ ังนี้ 2.1 ให้หญงิ ตั้งครรภน์ บั ลูกดนิ้ (fetal movement count: FMC) โดยนับการด้ินของทารกทุกวัน วันละ 3 เวลา หลงั อาหาร นับนาน 1 ชว่ั โมง หากพบว่าลกู ดน้ิ น้อยกว่า 3 ครงั้ ใน 1 ชว่ั โมง ใหน้ บั ต่อไปอีก 1 ชัว่ โมง หาก พบวา่ ยังดนิ้ น้อยกว่า 3 ครัง้ หรือรวมทง้ั วนั ด้นิ น้อยกวา่ 10 ครงั้ ให้รบี มาพบแพทย์เพอื่ ตรวจวิธีอืน่ เพ่ิมเติม 2.2 การประเมินการเตน้ ของหวั ใจทารกในครรภ์ (cardiotocography: CTG) โดยการตรวจ non-stress test (NST) กรณีผลตรวจเป็น “reactive” แสดงว่าทารกในครรภม์ ีภาวะสขุ ภาพดี ไม่มภี าวะเลอื ด เป็นกรด 2.3 การตรวจ biophysical profile (BPP) เป็นการตรวจเพ่ือประเมิน 5 ตัวแปร ได้แก่ US ประเมิน fetal tone หรือ posture, fetal breathing movement, fetal body หรือ limb movement, amniotic volume และ NST คะแนนเตม็ 10 คะแนน เปน็ การประเมนิ ภาวะขาดออกซเิ จน หรอื พรอ่ งออกซิเจนเร้อื รงั ของ ทารก 2.4 ตรวจประเมินดว้ ย dropper US ดคู วามผดิ ปกติของเส้นเลือดสายสะดือ 2.5 ติดตามการเติบโตของทารกในครรภจ์ าก SFH และตรวจ US เพ่ือประเมนิ อัตราการเตบิ โตของ AC หรอื EFW ของทารกในครรภท์ กุ 3-4 สัปดาห์ ในรายท่ี IUGR รนุ แรงประเมินทุก 2 สปั ดาห์ 3. ใหย้ าสเตียรอยดแ์ ละยาอ่นื ๆ หากทารกอายคุ รรภไ์ มค่ รบกาหนด ควรพจิ ารณาใชส้ เตียรอยดเ์ พ่ือ กระตนุ้ การเจริญของปอดทารก ลดความเสีย่ งต่อการตายปริกาเนิด โดยให้ในชว่ งอายุครรภ์ 24-34 สัปดาห์ เม่อื กาหนดให้คลอดภายใน 1 สปั ดาห์ และกรณีมีความผิดปกติของเสน้ เลือด UA AEDV หากต้องคลอดก่อนอายุครรภ์ 32 สปั ดาห์ ACOG 2013 แนะนาให้ magnesium sulfate เพื่อชว่ ยปอ้ งกันความผดิ ปกติของระบบประสาทใน ระยะยาว 4. การรกั ษาด้วยวิธีอืน่ ๆและการปอ้ งกนั มีการรกั ษาอกี หลายวธิ ีท่นี ามาใช้ เพอ่ื หวงั ให้ IUGR ดีข้นึ และช่วยยดื ระยะเวลาให้ทารกอยู่ในครรภไ์ ด้นานขนึ้ เพ่ือเพ่ิมน้าหนกั และความสมบูรณ์ของทารก เช่น การให้ ออกซเิ จน การให้สารอาหารแกห่ ญิงตั้งครรภ์ การใหน้ อนพัก การให้นา้ เลือด (plasma volume expansion) เพื่อ เพิ่มปรมิ าณการไหลเวยี นเลือดไปที่รก การให้ low dose aspirin หรือ heparin ซ่ึงปจั จุบันผลการศกึ ษาท่ี สนบั สนนุ ยังมนี ้อยจงึ ไมส่ ามารถสรุปวา่ ได้ผลชดั เจน (Ross, 2020:9; ปริศนา พานิชกลุ , 2560:193-95) หนว่ ยที่ 6 การพยาบาลผู้คลอดที่มภี าวะฉุกเฉินในระยะคลอด อ.ทิพวรรณ์ เอย่ี มเจรญิ 39

การป้องกนั ภาวะ IUGR ในหญิงต้งั ครรภ์ที่มีปัจจยั เสยี่ ง คอื การปรับเปล่ียนพฤตกิ รรม งดสูบบหุ ร่ี งดดมื่ แอลกอฮอล์ สาหรับคนที่มีความดันโลหิตเส่ียงตอ่ ภาวะ pre-eclampsia ควรพจิ ารณาให้การรกั ษาดว้ ย Low dose aspirin เพ่ือป้องกันความดันโลหิตสงู มากขนึ้ ควรเร่มิ ใหก้ ่อนอายุครรภ์ 16 สปั ดาห์ แต่ไม่แนะนาให้ในกรณี กลุม่ เสยี่ งสูง 5. การวางแผนการคลอด การกาหนดวนั คลอดทเ่ี หมาะสมของทารก IUGR ขึ้นอย่กู บั สาเหตุ และอายุ ครรภ์ ซึง่ เปา้ หมายคอื การให้คลอดเมื่ออายคุ รรภค์ รบกาหนดหรือใกล้ครบกาหนดมากที่สดุ หากทารกไม่มีปัญหา ภาวะสขุ ภาพ แนวทางการดแู ลรักษาทารกทสี่ งสัย IUGR มีดังน้ี แผนภูมิที่ 3 แนวทางการประเมินและดูแลรักษา IUGR ทีม่ า: ปริศนา พานชิ กลุ , 2560:195 หน่วยที่ 6 การพยาบาลผู้คลอดที่มภี าวะฉุกเฉนิ ในระยะคลอด อ.ทพิ วรรณ์ เอยี่ มเจรญิ 40

วิธกี ารคลอด การเลือกวธิ กี ารคลอดในทารก IUGR ขน้ึ อยู่กับภาวะสขุ ภาพของหญงิ ต้งั ครรภ์ (มโี รคร่วม ภาวะแทรกซ้อน ความพรอ้ มของปากมดลูก) และภาวะสขุ ภาพทารกในครรภ์ หากประเมนิ แล้วสขุ ภาพทากใน ครรภ์ดี สามารถใหค้ ลอดทางชอ่ งคลอดได้ โดยติดตาม monitor FHS ตลอดเวลาทีร่ อคลอด หากพบว่ามี spontaneous late deceleration และพิจารณาแลว้ วา่ ไม่สามารถทนตอ่ การคลอดทางช่องคลอดได้ อาจ พจิ ารณาผ่าตัดคลอด การพยาบาลในภาวะ IUGR ตัวอย่างข้อวินจิ ฉยั การพยาบาล 1. หญงิ ตั้งครรภพ์ ร่องความรใู้ นการปฏบิ ตั ิตัวทีถ่ กู ต้องเม่ือพบภาวะ IUGR 2. ทารกในครรภเ์ ส่ยี งตอ่ ภาวะพรอ่ งออกซิเจน เนือ่ งจากพยาธิสภาพของทารก IUGR 3. เส่ียงต่อภาวะ fetal distress เน่อื งจากการหดรัดตวั ของมดลูกรนุ แรงและถขี่ ึ้นในระยะรอคลอด 4. ทารกแรกเกดิ เส่ยี งต่อภาวะหายใจลาบาก (RDS) เน่ืองจากพยาธิสภาพของปอดจากภาวะ IUGR 5. ทารกเสี่ยงต่อภาวะ hypoglycemia เนื่องจากนา้ หนักตัวน้อยและมีพยาธสิ ภาพของ IUGR การพยาบาล 1. การพยาบาลในระยะฝากครรภ์ - ใหข้ ้อมลู เกย่ี วกับการปฏบิ ัตติ ัวที่เหมาะสม โดยการหลีกเลีย่ งปจั จยั เสย่ี งท่ีทาใหเ้ กิด IUGR มากขึน้ เช่น งดการสูบบหุ รี่ หรอื หลีกเลี่ยงการอย่ใู กลค้ นทส่ี ูบบหุ ร่ี งดการดื่มสุราหรือเคร่ืองดื่มแอลกอฮอล์ หรอื สารเสพติดชนิดอืน่ ๆ ใหร้ บั ประทานอาหารท่ีมีประโยชนอ์ ย่างเพียงพอ พกั ผ่อนนอนหลับใหเ้ พยี งพอวันละ 8-10 ชวั่ โมง เป็นตน้ - แนะนาให้มาฝากครรภต์ ามนัดทกุ ครั้ง เพื่อติดตามภาวะสุขภาพทารกในครรภ์ - ตดิ ตามบนั ทึกการเพ่มิ ขึน้ ของนา้ หนักตัวของหญิงตงั้ ครรภ์ และใหข้ ้อมูลเก่ยี วกบั เกณฑ์การ เพิ่มข้ึนของน้าหนกั ตัวในแตล่ ะไตรมาส เพ่ือให้หญงิ ตัง้ ครรภ์สงั เกตตนเอง - แนะนาให้ระวงั ไมซ่ อ้ื ยาใชเ้ องโดยไม่มคี าสง่ั การรักษาจากแพทย์ เนอ่ื งจากยาอาจส่งผลเสีย ตอ่ สุขภาพทารกในครรภ์ - แนะนาวธิ กี ารนับลูกดนิ้ และสอนวิธีการบันทึกจานวนคร้ังการดน้ิ ของทารกในสมุดบันทึก สขุ ภาพแม่และเด็ก เพ่ือเป็นการเฝา้ ระวังภาวะแทรกซอ้ นจาก IUGR 2. การพยาบาลในระยะรอคลอดและขณะคลออด - ขณะรอคลอดให้ on EFM เพื่อฟังเสียงหวั ใจทารกในครรภต์ ลอดเวลาทร่ี อคลอด - รายงานเคสเพื่อเตรียมทมี สตู ิแพทย์ กุมารแพทย์ และเครื่องมอื อุปกรณใ์ นการชว่ ยชวี ติ ทารก แรกเกิดให้พร้อมใช้ - ดแู ลให้ไดร้ ับยาชกั นาการคลอดตามแผนการรักษา ตดิ ตามเฝา้ ระวงั สังเกตอาการข้างเคยี ง ของยา และให้การดูแลแกไ้ ขอย่างเหมาะสม หน่วยท่ี 6 การพยาบาลผ้คู ลอดทีม่ ภี าวะฉกุ เฉินในระยะคลอด อ.ทิพวรรณ์ เอีย่ มเจริญ 41

- ดูแลประเมินการหดรัดตัวของมดลกู และบันทกึ ทุก ½-1 ชัว่ โมง ตามระยะของการเจ็บครรภ์ คลอด และตรวจภายในเพอื่ ติดตามความก้าวหน้าของการคลอดเปน็ ระยะตามความจาเป็น - ดูแลให้ไดร้ ับอาหารในระยะ latent phase และงดนา้ -งดอาหาร และให้สารนา้ ตามแผนการรักษาอยา่ งเพียงพอ และดแู ลความสุขสบายท่ัวไปของผู้คลอด - ดูแลเฝ้าระวงั ภาวะ fetal distress หากพบความผิดปกติของ FHR pattern เป็น category II หรอื III ให้รีบรายงานแพทย์ และดูแลชว่ ยเหลือทารกดว้ ยการทา intrauterine resuscitation โดยให้นอน ตะแคงซ้าย ศีรษะสูงเล็กน้อย ใหอ้ อกซิเจน mask with bag 10 lpm. และให้สารนา้ isotonic solution IV load ตามแผนการรักษา - กรณีทารกรอคลอดอายุครรภ์ไม่ครบกาหนด ดูแลให้ได้รับยาสเตยี รอยดต์ ามแผนการรกั ษา - ขณะคลอดดูแลใหอ้ อกซิเจนแกผ่ ูค้ ลอด ช่วยเหลือและสอนให้ผู้คลอดเบ่งอย่างถูกวธิ ี เพอ่ื ลดระยะเวลาในระยะทส่ี องของการคลอดใหส้ นั้ ลง - อยู่เปน็ เพ่ือนผูค้ ลอด ให้ข้อมูลความก้าวหนา้ ของการคลอด ขั้นตอนการทาคลอด เพือ่ ลด ความกลัว ความวิตกกงั วลของผคู้ ลอด 3. ระยะหลงั คลอด - เมอื่ ทารกคลอด ดูแลดดู สารคัดหลัง่ ในปากและจมูกทารกให้หมด ปอ้ งกนั การสาลัก เช็ด ตวั ให้แหง้ และรีบนาไปดูแลให้ความอบอ่นุ เพื่อป้องกนั ภาวะ hypothermia - ตรวจรา่ งกายเพื่อประเมินอายุครรภ์ และคน้ หาความผิดปกตทิ างดา้ นรา่ งกาย - หากทารกมีอาการคงที่ ดูแลให้ไดร้ บั นมแมโ่ ดยเรว็ และในรายท่มี ภี าวะขาดสารอาหาร รนุ แรงให้เฝา้ ระวงั ภาวะ refeeding syndrome และสงั เกตอาการของภาวะลาไส้เนา่ เช่น ทอ้ งอดื ไม่ขับถ่าย อุจจาระ ร้องกวนจากภาวะไม่สุขสบายในช่องท้อง (รัชฎา กิจสมมารถ, 2560:206) - ติดตามสังเกตลกั ษณะการหายใจ อตั ราการหายใจและบันทกึ สัญญาณชพี ทารกแรกเกดิ ทกุ 15 นาที ใน 2 ชัว่ โมงหลงั คลอด สังเกตอาการและอาการแสดงของภาวะ hypoglycemia หายใจเรว็ เหงอื่ ออก ตามตวั และเจาะเลอื ดตรวจ HCT, DTX ตามแผนการรกั ษา - หากพบภาวะแทรกซอ้ น เชน่ หายใจเรว็ retraction, hypoglycemia รบี รายงานแพทย์ และเตรยี มความพร้อมในการสง่ ตอ่ NICU ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- หนว่ ยท่ี 6 การพยาบาลผู้คลอดท่มี ภี าวะฉกุ เฉินในระยะคลอด อ.ทพิ วรรณ์ เอ่ยี มเจรญิ 42

ตารางแสดงเปอรเ์ ซบนไทลค์ า่ เฉล่ียนา้ หนกั ทารกแรกเกิด (กรัม) เทียบกับอายุครรภ์ (สัปดาห)์ (Cunningham et al., 2014: 874) --------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ทารกตวั โต (Macrosomia) อบุ ัติการณ์ การเกดิ ทารกตวั โต (Macrosomia) พบได้รอ้ ยละ 10 ของการตั้งครรภ์ทง้ั หมด โดยอุบตั ิการณเ์ กิดอยู่ ระหวา่ งร้อยละ 3-15 ข้นึ อยู่กับภูมภิ าคทท่ี าการศึกษา (Cunningham et al., 2014:88; Boulvain et al., 2016) ในกล่มุ ประเทศท่พี ัฒนาแล้วจะพบสูงถึง ร้อยละ 20 ในประเทศจนี พบร้อยละ 3.4 (Cheng and Lao, 2014) ประเทศไทยพบร้อยละ 11.1 (Loertworawanit, 2006) ความหมาย ทารกตัวโต (Macrosomia) หรอื Large gestational age (LGA) หมายถึง ทารกแรกเกดิ ครบกาหนดที่ มีนา้ หนักแรกคลอด >4,000 กรมั หรอื ทารกแรกเกดิ ที่มีน้าหนักตัวมากกวา่ เปอร์เซน็ ไทล์ที่ 90 เมอ่ื เทยี บ ณ อายุ ครรภน์ นั้ ๆ (Cunningham et al., 2014:885; Pillitteri, 2014:723; Mozurkewich, 2018:143) หนว่ ยท่ี 6 การพยาบาลผคู้ ลอดทม่ี ภี าวะฉุกเฉนิ ในระยะคลอด อ.ทพิ วรรณ์ เอ่ยี มเจริญ 43

สาเหตแุ ละปจั จยั เส่ียง สาเหตขุ องการเกิดทารกตวั โต ส่วนใหญ่มกั พบในหญงิ ตั้งครรภท์ ่ีเป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์ (GDM) หรอื หญงิ ตงั้ ครรภ์ทม่ี ภี าวะอ้วน (Pillitteri, 2014:723; Mozurkewich, 2018:149) สาเหตุและปจั จัยเส่ยี งของการเกดิ ทารกตวั โต สรุปได้ ดงั น้ี 1. มีภาวะอว้ น BMI > 30 2. เป็นเบาหวานชนดิ ท่ี 2 หรอื เบาหวานขณะตั้งครรภ์ (GDM) 3. ตง้ั ครรภ์เกินกาหนด 4. ตง้ั ครรภห์ ลายคร้งั > 4 ครงั้ 5. หญิงตัง้ ครรภ์และสามีเป็นคนตัวใหญ่ 6. หญิงตงั้ ครรภ์อายุมาก >35 ปี 7. เคยมีประวตั ิคลอดทารกตวั โตมาก่อน 8. น้าหนกั เพิ่มขึ้นมากเกนิ เกณฑ์ในขณะต้ังครรภ์ 9. ทารกเพศชาย 10. ไม่ทราบสาเหตุทแี่ น่ชดั (Mozurkewich, 2018:149-50; Cunningham et al., 2014:885; Birth injury guide, 2020) อาการและอาการแสดง อาการแสดงของทารกตวั โตไมส่ ามารถบอกไดใ้ นขณะตัง้ ครรภ์ แตอ่ าจจะพบว่าหญงิ ต้งั ครรภ์มีขนาดยอด มดลูกที่โตกวา่ อายคุ รรภ์ หรอื มกี ารเพ่ิมขึ้นของน้าหนักตัวที่มากเกนิ เกณฑใ์ นขณะตงั้ ครรภ์ มปี รมิ าณน้าคร่า มากกว่าปกติ (excessive abdominal fluid) (Birth injury guide, 2020) หรือในระยะใกลค้ ลอดไม่มี engagement ให้สงสัยวา่ อาจจะมภี าวะทารกตวั โตได้ ลกั ษณะของทารกตวั โตจะสามารบอกได้ชดั เจนเมื่อเขา้ สู่ ระยะคลอดและทารกคลอดแลว้ ซึ่งจะมีลักษณะ ดังน้ี 1. ขณะเบง่ คลอดศรี ษะทารกผลุบกลบั เม่อื หยดุ เบง่ (turtle sign) 2. ทารกมีศรี ษะขนาดใหญ่ 3. นา้ หนักตวั > 4,000 กรมั 4. คอสัน้ แขน-ขา มลี ักษณะเป็นปล้อง จากการสะสมของไขมันใต้ผิวหนงั ทมี่ ากกวา่ ปกติ 5. ตรวจพบรอยชา้ หรอื จา้ เลือด (ecchymosis) ตามผวิ หนงั (Pillitteri, 2014:724) การวนิ จิ ฉัย การวนิ ิจฉยั ท่นี ิยมใช้มากทส่ี ุดและมคี วามแม่นยาในการวนิ ิจฉยั คือการใช้ ultrasound ในการประเมิน การเตบิ โตของทารกในครรภ์ ประเมินนา้ หนักทารกในครรภ์ วดั ปรมิ าณน้าคร่า และประเมนิ ความเสีย่ งต่อการเกดิ ทารกตัวโตในระยะใกล้คลอด นอกจากนีก้ ารวัดยอดมดลูกเพ่อื เปรยี บเทยี บกบั อายุก็เปน็ อกี วิธหี นงึ่ ที่ชว่ ยในการ วินิจฉยั ทารกตัวโตได้ (Watson, 2017; Cunningham et al, 2014:885-6) หน่วยท่ี 6 การพยาบาลผ้คู ลอดทม่ี ภี าวะฉุกเฉนิ ในระยะคลอด อ.ทิพวรรณ์ เอยี่ มเจริญ 44

ผลกระทบของภาวะทารกตวั โต (Macrosomia) ตอ่ มารดาและทารก มารดา ทารก - ระยะท่ี 2 ของการคลอดยาวนาน - คลอดติดไหล่ (shoulder dystocia) - เพ่ิมอัตราการผา่ ตัดคลอดทางหน้าท้อง - บาดเจ็บจากการคลอด เชน่ Brachial plexus injury: - เกดิ การบาดเจบ็ ของช่องทางคลอดหรือฝเี ย็บฉีกขาด Erb-palsy, Skeletal injuries: Facture of clavicle ระดบั ลึก (3rd-4th degree laceration) เปน็ ต้น - เกิดการคลอดยาก (dystocia) - ตดิ เชอ้ื ในถงุ น้าคร่า (Chorioamnionitis) - ได้รบั การชักนาการคลอด - สาลกั ขเ้ี ทาในน้าคร่า (aspiration of meconium) - ตกเลือดหลงั คลอด - เกิดภาวะพรอ่ งออกซิเจนแรกคลอด (Perinatal asphyxia) - Poor Apgar scores - Neonatal hypoglycemia - Neonatal hyperbillirubin - Polycythemia - ทารกเสียชวี ิตในครรภ์ - เพมิ่ อัตราการตายในทารกแรกเกิด (Neonatal and infant mortality) - มภี าวะแทรกซ้อนในระยะยาว เช่น เส่ียงตอ่ การเป็น โรคอ้วน ความดนั โลหติ สงู เป็นเบาหวานชนิดพึง่ อินซูลนิ เปน็ มะเรง็ เตา้ นม เป็นต้น (Cunningham et al, 2014:885-6; Cheng and Lao, 2014:66-8; Pillitteri, 2014:724) การรักษา การปอ้ งกนั การเกิดทารกตวั โต ปจั จุบนั เน้นการป้องกันไมใ่ ห้เกิด โดยการใหข้ ้อมลู แกส่ ตรีก่อนการต้งั ครรภ์ ใหล้ ดน้าหนัก ควบคมุ อาหาร ออกกาลงั กาย และหากเปน็ เบาหวานอยู่ควรรบั การรกั ษาอยา่ งต่อเน่ืองเพ่ือควบคุมระดับนา้ ตาลในเลอื ดให้ ปกติ กรณตี ั้งครรภ์แล้วควรตดิ ตามการเพิ่มของนา้ หนักตวั ขณะต้ังครรภ์ และควบคมุ ไม่ให้เกินเกณฑ์ และมาตรวจ ตามนัดทุกครง้ั (Cheng and Lao, 2014; Birth injury guide, 2020) การปอ้ งกันภาวะแทรกซ้อนในระยะคลอด ปจั จุบนั จะพจิ ารณาเป็นกรณี โดยในมารดาทเ่ี ปน็ เบาหวานขณะตัง้ ครรภก์ ารดูแลรกั ษาจะเน้นติดตาม ควบคมุ ระดับนา้ ตาลในเลือดให้อยู่ในเกณฑ์ปกติ ให้ติดตามเจาะน้าตาลในเลือดก่อน-หลังอาหารด้วยตนเอง ควบคมุ อาหารและให้ออกกาลงั กายอย่างเหมาะสม และแพทย์อาจพิจารณาชกั นาการคลอดเม่ืออายุครรภ์ครบ 37 สปั ดาห์ เพือ่ ป้องกันไม่ให้ทารกเติบโตมากข้ึน ซง่ึ จะเพ่ิมความเสยี่ งตอ่ การคลอดติดไหล่ ส่วนการคลอดดว้ ยการ ผา่ ตดั คลอดทางหน้าท้องขน้ึ อยู่กับขนาดของทารก หากนา้ หนักทารก >4,000 ควรผ่าตดั คลอด แตห่ ากอยรู่ ะหวา่ ง 3,600 -3,999 กรัม อาจพิจารณาชักนาการคลอดและให้คลอดทางชอ่ งคลอด ทง้ั นต้ี ้องพิจารณาหลายปจั จัย รว่ มกัน ในกรณีหญิงตั้งครรภไ์ มเ่ ป็นเบาหวานหวาน เมอ่ื สงสัยทารกตัวโตจะใช้วิธชี กั นาการคลอดเมื่ออายคุ รรภ์ 38-39 สัปดาห์ (Cheng and Lao, 2014:69; Mozurkewich,2018:150-52) หนว่ ยท่ี 6 การพยาบาลผคู้ ลอดทม่ี ภี าวะฉกุ เฉนิ ในระยะคลอด อ.ทิพวรรณ์ เอีย่ มเจรญิ 45

การพยาบาลสตรตี ัง้ ครรภ์ที่มีทารกตัวโต ตัวอยา่ งข้อวนิ จิ ฉยั การพยาบาล 1. มีโอกาสเกิดการคลอดลา่ ชา้ หรือการคลอดติดขัด เน่ืองจากทารกตวั โต 2. เสยี่ งต่อการตกเลือดหลังคลอด เนื่องจากการหดรดั ตัวของมดลูกไมด่ แี ละการบาดเจ็บของช่องทาง คลอดจากทารกตัวโต 3. ทารกเสีย่ งต่อการบาดเจ็บในระยะคลอด เน่ืองจากทารกตัวโตและเกิดการคลอดยาก 4. ทารกเส่ยี งต่อภาวะหายใจเร็วหลงั คลอด เนอ่ื งจากการแลกเปลี่ยนกา๊ ซทปี่ อดไม่มปี ระสิทธภิ าพ 5. ทารกเสย่ี งต่อภาวะ hypoglycemia เนอื่ งจากมารดาเปน็ เบาหวานขณะตั้งครรภ์ 6. มโี อกาสเกิดสมั พันธภาพระหว่างมารดและทารกบกพร่อง เนือ่ งจากทารกมีภาวะแทรกซ้อนหลัง คลอดต้องได้รับการดูแลใกล้ชิด การพยาบาล ระยะตง้ั ครรภ์ 1. แนะนาให้มาฝากครรภ์ตามนัดทุกคร้ัง เพื่อตดิ ตามการเจริญเตบิ โตของทารกในครรภ์ 2. แนะนาเกี่ยวกบั การควบคุมอาหาร รบั ประทานอาหารตามสดั ส่วน และออกกาลังกายให้เหมาะสม เพอ่ื ควบคุมการเพิ่มขึน้ ของนา้ หนกั ตัวขณะตงั้ ครรภ์ 3. หากเป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์ ใหต้ ิดตามเจาะเลือดปลายนิ้วเพอื่ ดูระดบั น้าตาลในเลือดอย่าง ก่อน-หลัง อาหาร ตามแผนการรักษาอยา่ งสมา่ เสมอ เพือ่ การปรบั เปลย่ี นพฤติกรรมและควบคมุ ระดับนา้ ตาลท่ดี ี 4. แนะนาให้นบั ลูกด้นิ และบันทึกอย่างตอ่ เนื่อง เพ่ือติดตามภาวะสุขภาพทารกในครรภ์ 5. ประเมนิ สุขภาพทารกโดยการตรวจ NST ตามแผนการดแู ลของแพทย์ ระยะคลอด 1. ตรวจรา่ งกาย ตรวจครรภ์ ตรวจภายในเพื่อประเมนิ ภาวะเสี่ยงตอ่ การคลอดล่าชา้ หรือลม้ เหลว 2. ดแู ลให้ได้รบั ยาชกั นาการคลอด และสารน้าทางหลอดเลอื ดดาตามแผนการรักษา 3. ตดิ ตามสงั เกตอาการขา้ งเคียงจากยาชักนาการคลอด (cytotec, oxytocin) 4. ตดิ ตามเจาะ DTX ทกุ 1-2 ชว่ั โมง ตามระยะของการคลอด 5. ประเมนิ และบนั ทึกการหดรดั ตัวของมดลูก ตามระยะของการเจ็บครรภ์ 6. ตรวจภายในประเมนิ ความกา้ วหน้าของการคลอด ทกุ 2-4 ช่วั โมง หรอื ตามความจาเปน็ 7. บันทึกสัญญาณชีพ ทุก 4 ช่ัวโมง และติดตามอาการเปลี่ยนแปลง ผิดปกติ และรายงานแพทย์ 8. On EFM และบันทึก FHS ทกุ 1-2 ช่ัวโมง ตามระยะของการเจ็บครรภ์ 9. ดูแล bed rest 10. รายงานกุมารแพทย์ เตรยี มทีมแพทย์ พยาบาล และอปุ กรณใ์ นการชว่ ยชีวิตทารกให้พร้อมใช้ 11. เตรียมความพร้อมก่อนการผ่าตดั คลอด กรณชี กั นาการคลอดล้มเหลว 12. พูดคยุ ให้กาลังใจ ให้ขอ้ มลู ทส่ี าคัญเกย่ี วกบั การดแู ลรักษา เพ่ือลดความวิตกกังวลของผู้คลอด หน่วยท่ี 6 การพยาบาลผคู้ ลอดที่มีภาวะฉุกเฉนิ ในระยะคลอด อ.ทพิ วรรณ์ เอยี่ มเจรญิ 46

ระยะหลังคลอด 1. ตรวจร่างกายทารกแรกเกดิ เพือ่ หาความผิดปกติท่ีอาจเกิดเน่อื งจากการบาดเจ็บจากการคลอด 2. ดแู ลเช็ดตวั ให้แห้ง ห่อตวั และให้ความอบอนุ่ ใต้ warmer เพ่อื ป้องกันภาวะ hypothermia 3. สังเกตลักษณะการหายใจ อาการหายใจเรว็ ปีกจมูกบาน retraction หรือออกซเิ จนปลายน้ิวตา่ และสังเกตอาการแสดงของภาวะ hypoglycemia เชน่ เหงอื่ ออก แขนขาอ่อนแรง หายใจเร็ว หรือบางรายหายใจ ชา้ ซมึ ลง เป็นต้น หากพบอาการผิดปกตริ ีบรายงานแพทย์ 4. เจาะ DTX เพอ่ื ประเมนิ ภาวะ hypoglycemia หากตา่ กวา่ 40 mg/dl รายงานกุมารแพทย์ 5. Early breastfeeding หรือ formula feeding ในรายทมี่ ีภาวะน้าตาลในเลือดต่า แตก่ ารหายใจ เป็นปกติ หากมีปญั หาหายใจเรว็ ควรให้แพทย์พิจารณาการรักษา 6. เจาะ HCT ติดตามภาวะ polycythemia เนือ่ งจากการบาดเจ็บในระยะคลอดทาให้เกดิ เม็ดเลอื ด แดงแตกได้ง่าย 7. ประเมินและบันทึกสัญญาณชีพทารกแรกเกิดทุก 15 นาที เพอื่ ตดิ ตามการเปลย่ี นแปลง ให้การดูแล อยา่ งเหมาะสมทันท่วงที การคลอดยาวนาน (Prolonged labor)/การคลอดติดขัด (Obstructed labor) ความหมาย การคลอดยาวนาน (Prolonged labor) หมายถึง การคลอดยากท่ีมีการเจ็บครรภ์คลอดนานเกนิ 24 ช่ัวโมง ถา้ การคลอดยากน้ันไดร้ บั การแก้ไขให้ให้ส้นิ สุดลงภายใน 24 ชวั่ โมง การคลอดนัน้ ไม่ถือเปน็ การคลอด ยาวนาน การคลอดติดขัด (Obstructed labor) หมายถงึ การคลอดท่ีไมส่ ามารถดาเนนิ ต่อไปได้ตามปกติ เนือ่ งจากการเคล่ือนต่าของสว่ นนาถูกขัดขวาง (mechanical obstruction) จาเป็นตอ้ งไดร้ บั การแก้ไข มิฉะนั้นจะ ไมส่ ามารถดาเนนิ การคลอดต่อไปได้ (นันทพร แสนศิริพันธ์, 2561:205) การคลอดปกติ (normal labor) หมายถงึ การคลอดทางชอ่ งคลอดในครรภค์ รบกาหนดที่ทารกมศี รี ษะเป็นสว่ นนา โดยทา้ ยทอยอยดู่ า้ นหน้าของชอ่ งเชิงกราน กระบวนการคลอดดาเนนิ ไปตามธรรมชาติไมม่ กี ารใชส้ ตู ิศาสตรห์ ัตถการในการชว่ ย คลอด ใช้ระยะเวลาตัง้ แตเ่ จ็บครรภ์จริง (onset of labor) ถงึ รกคลอด ไมเ่ กนิ 24 ชัว่ โมง และไมม่ ภี าวะแทรกซอ้ นใดๆตลอด การคลอด หน่วยท่ี 6 การพยาบาลผู้คลอดทมี่ ภี าวะฉกุ เฉินในระยะคลอด อ.ทพิ วรรณ์ เอยี่ มเจรญิ 47

สาเหตแุ ละปัจจยั ส่งเสรมิ สาเหตุ ลักษณะความผิดปกติและปจั จยั สง่ เสรมิ 1. ความ ความผดิ ปกตขิ องการหดรัดตัวของมดลูก มี 2 ชนดิ คือ ผดิ ปกตขิ องแรง 1. การหดรัดตวั ของมดลกู มากกวา่ ปกติ (abnormal powers) ได้แก่ 1.1 การหดรดั ตัวของมดลกู ไมป่ ระสานกัน คือ หดรัดตวั บ่อย แตไ่ มส่ มา่ เสมอ กล้ามเนอื้ แรงจาการหดรัดตวั ของมดลกู มดลูกแต่ละสว่ นหดรัดตวั ไม่สัมพนั ธก์ ัน มดลูกหดรัดตวั แรงเฉพาะสว่ นกลางและสว่ นลา่ ง สว่ น และแรงเบง่ ของมารดา ยอดมดลูกไมห่ ดรัดตวั ทาใหป้ ากมดลกู ไม่เปดิ ขยาย ส่วนนาไมเ่ คล่ือนตา่ ลงมา มกั พบในผคู้ ลอด ท่มี คี วามกลัว วติ กกงั วลสงู ครรภแ์ รก ตั้งครรภอ์ ายุมาก ท่าทารกผดิ ปกติ หรอื CPD อาการที่ พบคอื ผคู้ ลอดเจ็บครรภต์ ลอดเวลา แรงดนั ในมดลูกเฉลยี่ > 60 mmHg ไม่มีความกา้ วหนา้ ของ การคลอด 1.2 มดลกู หดรัดตัวไม่คลาย (tetanic contraction) คอื มดลกู หดรดั ตวั แขง็ ตึงตลอดเวลา หดรดั ตัวนานและถ่ี ระยะพักสั้นหรือไมม่ รี ะยะพัก มักพบในกรณีท่าของทารกผดิ ปกติ CPD ได้รบั ยากระตุน้ การหดรดั ตวั ของมดลกู ในอตั ราเร็วเกนิ ไป อาการทพี่ บ คอื มดลูกหดรดั ตัวนาน กว่า 90 วินาที ระยะหา่ งนอ้ ยกวา่ 2 นาที 1.3 มดลกู หดรดั ตัวเป็นวงแหวน (constriction ring) คือ กล้ามเนื้อ มดลูกชน้ั กลางทมี่ ลี ักษณะเป็นวงกลม หดรัดตวั แรงแต่ไม่สม่าเสมอ และหดรดั ตัวเฉพาะท่ีแบบ ไม่คลาย มกั พบในรายท่มี นี า้ ครา่ นอ้ ย ได้รับยากระตนุ้ การเจ็บครรภ์มากเกนิ ไป อาการที่พบ คือ ผคู้ ลอดเจ็บครรภม์ าก ตรวจไมพ่ บวงแหวนทางหน้าท้อง แตต่ รวจภายในจะพบว่าผนังมดลกู หดรัดตวั และรดั รอบคอทารก 2. ความผดิ ปกตขิ อง 2. การหดรัดตวั ของมดลกู น้อยกวา่ ปกติ การหดรดั ตวั ของมดลูกเปน็ จังหวะตามปกติ แตห่ ดรดั ช่องทางคลอด (abnormal ตัวไมแ่ รง มักเกิดในระยะ active phase ชว่ งระยะที่ 2 ของการคลอด มักพบในรายทมี่ ีการยืด passages) ไดแ้ ก่ ความ ขยายของกลา้ มเน้อื มดลูกมากกว่าปกติ ครรภแ์ ฝด ผา่ นการคลอดหลายคร้งั ทารกตวั โต ไดร้ ับ ผดิ ปกตขิ องกระดกู เชงิ กราน ยาบรรเทาปวด กระเพาะปสั สาวะเตม็ เจบ็ ครรภค์ ลอดยาวนาน ออ่ นเพลีย ขาดน้า และช่องทางคลอด อาการท่พี บ คอื แรงดนั ในมดลกู เฉลย่ี < 25mmHg, interval>3 min, duration < 40 3. ความผดิ ปกตขิ อง sec, severity +/++ ทารก (passengers) ได้แก่ ความผดิ ปกตขิ องแรงเบ่ง สว่ นนา ทา่ ของทารก ขนาด รปู ร่างของทารก และทารกท่ี เกดิ จากการเบง่ ไม่ถกู วธิ ี ท่าในการเบ่งคลอดไมเ่ หมาะสม เหน่อื ยลา้ อ่อนเพลียจากการเจ็บ มีพฒั นาการผดิ ปกติ ครรภค์ ลอดยาวนาน หรือมโี รคประจาตวั เชน่ โรคหวั ใจ หอบหืด ซดี รนุ แรง เป็นต้น กระดูกเชิงกรานผิดปกติ 1. ชอ่ งทางเขา้ เชิงกรานแคบ (pelvic inlet contraction) 2. ช่องกลางเชิงกรานแคบ (mid pelvic contraction) 3. ชอ่ งทางออกเชิงกรานแคบ (pelvic outlet contraction) ช่องทางคลอดผิดปกติ 1. ปากชอ่ งคลอดตีบแคบ ฝีเยบ็ แขง็ ตึง มีเน้ืองอก หรอื เปน็ โรค เช่น condyloma, bartholin abscess เปน็ ต้น 2. ชอ่ งคลอดตบี หรอื มผี นังก้นั มกี ้อนเนอ้ื งอก 3. ปากมดลกู บวม จากการเบ่งก่อนทป่ี ากมดลูกจะเปดิ หมด 4. มดลูก มลี กั ลกั ษณะคว่าหนา้ หรอื ควา่ หลังมากเกนิ ไป มีเน้ืองอกมดลูก มดลูกหยอ่ น ส่วนนาผดิ ปกติ 1. Breech presentation ส่วนนาเปน็ ก้น 2. Shoulder/acromion presentation ส่วนนาเปน็ ไหล่ 3. Compound presentation การมีส่วนนาร่วม เชน่ ศีรษะกับมอื หรือศีรษะกับเทา้ แขน-ขา ยื่นออกมาด้วย หน่วยท่ี 6 การพยาบาลผู้คลอดที่มภี าวะฉุกเฉนิ ในระยะคลอด อ.ทพิ วรรณ์ เอี่ยมเจริญ 48

สาเหตุ ลกั ษณะความผิดปกตแิ ละปจั จยั ส่งเสริม ทา่ ผดิ ปกติ 1. ทา้ ยทอยอยูด่ า้ นหลงั (OPP) 2. ท้ายทอยอยแู่ นวขวาง (OTP) ทรงของทารกผดิ ปกติ 1. Bregma presentation ทารกมีสว่ นนาเป็นกระหม่อมหน้า 2. Brow presentation ทารกมสี ว่ นนาเปน็ หน้าผาก 3. Face presentation ทารกมีสว่ นนาเป็นหน้า คืออย่ใู นท่าแหงนหนา้ ทารกในครรภเ์ จริญผิดปกติ 1. Macrosomia 2. Hydrocephalus 3. Anencephaly 4. Large fetal abdomen 5. Multifetal gestation : twins, (นันทพร แสนศริ ิพนั ธ,์ 2561:205-38) ระยะเวลาทใ่ี ช้ใน Phase ต่างๆของการคลอดปกติ ระยะและ Phase ของการคลอด ครรภ์แรก ครรภห์ ลัง คา่ เฉลย่ี ค่าปกติสงู สุด (ชว่ั โมง) คา่ เฉล่ีย คา่ ปกตสิ งู สดุ 5.3 13.6 First stage of labor 8.6 20.6 Latent phase 2.2 5.2 5.7 1.5 Active phase 0.23 0.9 0.29 0.8 - Acceleration phase 4.9 11.7 - Maximum slope 3.0 1.2 - Deceleration phase 0.9 3.3 Second stage of labor 0.95 2.5 รูปที่ 3 กราฟแสดงระยะเวลาและการเปิดขยายของปากมดลกู 49 ท่ีมา: Cunningham et al., 2014: 445 หน่วยที่ 6 การพยาบาลผคู้ ลอดทีม่ ีภาวะฉกุ เฉนิ ในระยะคลอด อ.ทิพวรรณ์ เอยี่ มเจริญ

ชนิดของการคลอดยาวนาน ลักษณะของการคลอดยาวนานในระยะทีห่ นงึ่ ของการคลอด แบง่ ตาม Friedman ได้ 3 ประเภท ดงั น้ี 1. Prolongation disorder - Prolonged latent phase หมายถึง การคลอดยาวนานในระยะปากมดลูกเปิดช้า 2. Protraction disorder หมายถึง การคลอดยาวนานในระยะเร่ง 2.1 Protracted active phase of dilatation คอื ปากมดลูกเปดิ ขยายลา่ ช้า 2.2 Protracted descent คือ สว่ นนาเคลื่อนตาล่าช้า 3. Arrest disorder หมายถงึ การหยดุ ชะงกั ของการเปดิ ขยายของปากมดลูก หรือการเคล่ือนตา่ ของสว่ นนา 3.1 Prolonged deceleration phase คือ การคลอดยาวนานในระยะ deceleration 3.2 Secondary arrest of dilatation คือ การเปิดขยายของปากมดลูกหยุดชะงกั 3.3 Arrest of descent คอื การเคล่อื นต่าของสว่ นนาหยดุ ชะงัก 3.4 Failure of descent คือ ไม่มกี ารเคล่ือนต่าของส่วนนาแม้จะอยใู่ นระยะ deceleration phase หรือระยะท่ีสองของการคลอดแล้วก็ตาม ลกั ษณะความผดิ ปกติ เกณฑ์การวนิ จิ ฉยั และแนวทางการดูแล (Cunningham et al., 2014:456) ระยะท่ีสองของการคลอดยาวนาน (Prolonged second stage) หมายถึง ระยะเวลาที่ใชใ้ นการ คลอดตงั้ แต่ปากมดลกู เปิดหมด (fully dilatation) จนถงึ ทารกคลอด นานเกนิ 2 ชว่ั โมง ในครรภแ์ รก และนาน เกิน 1 ชั่วโมงในครรภ์หลัง ซงึ่ สาเหตุท่พี บได้บ่อยในระยะน้ีคือ ทารกท่าหงาย (Occiput posterior: OP) ระยะที่สามของการคลอดยาวนาน (Prolonged third stage) หมายถึง ระยะเวลาท่ใี ชใ้ นการคลอด ตัง้ แต่หลงั ทารกคลอดจนถงึ รกคลอดครบสมบรู ณ์ นานกว่า 30 นาที สาเหตุทีพ่ บได้บ่อยคือ รกตดิ แน่น หรอื รกเกาะลึก (Placenta accrete) หน่วยที่ 6 การพยาบาลผูค้ ลอดทม่ี ภี าวะฉุกเฉินในระยะคลอด อ.ทิพวรรณ์ เอ่ียมเจริญ 50