ระบบย่อยอาหาร

วตั ถปุ ระสงค์๑. เพื่อให้นกั ศึกษามคี วามรู้ความเขา้ ใจเก่ยี วกบั กลไกการเปลย่ี นแปลงของโครงสรา้ ง หน้าที่ของอวยั วะต่าง ๆ การปรบั ตัวของร่างกายและปฏกิ ิริยาโต้ตอบของร่างกายเม่อื เกิดความผดิ ปกติของระบบย่อยอาหาร (K)๒. เพื่อให้นกั ศึกษามีความตระหนักในการใหค้ วามสาคัญเก่ียวกบั พยาธิสรีรภาพของระบบยอ่ ยอาหารเพ่อื นาไปประยกุ ตใ์ ช้ในการพยาบาลได้อย่างเหมาะสม (A)๓. เพื่อให้นักศกึ ษานาความรไู้ ปประยุกตใ์ ช้ในการวเิ คราะห์พยาธิสภาพของบุคคลที่มปี ญั หาสขุ ภาพเกย่ี วกบั ระบบย่อยอาหารในกรณศี กึ ษาที่กาหนด (P)

หัวขอ้ ในการเรียนการสอน๑ .อาการและอาการแสดงของโรคในระบบย่อยอาหาร ประกอบดว้ ย๑.๑ Vomiting ๒. ความผดิ ปกตทิ างการเคลอ่ื นไหว ประกอบด้วย๑.๒ Constipation ๒.๑ Dysphagia Regurgitation๑.๓ Diarrhea ๒.๒ Hiatal hernia๑.๔ Abdominal pain ๒.๓ Pyrolic and Intestinal ๓. ความผิดปกติของตับและทางเดิน๑.๕ Gastrointestinal bleeding obstruction นาดี ประกอบดว้ ย ๓.๑ Jaundice ๓.๒ Ascites, Portal Hypertension

๑. อาการและอาการแสดงของโรคในระบบย่อยอาหาร๑.๑ คล่ืนไส้อาเจียนคล่ืนไส้ หมายถงึ อาเจยี น หมายถงึ การอาเจยี นความรู้สกึ อยากจะอาเจยี น เอาน้าย่อยอาหารในกระเพาะ อาหารออกมาทางปาก

ศูนยก์ ลางและกลไกการอาเจยี น ๑. Peripheral apparatus ๒. Central center โครงสร้างที่อยู่นอกระบบประสาท เช่น อยทู่ ่ี Medulla oblongata หลอดอาหาร กระเพาะอาหารและลาไส้เลก็ มีการกระตนุ้ การระคายเคอื งของกระเพาะอาหารไปกล้ามเนือหลอดอาหารและกระเพาะอาหารบีบย้อนกลับ ศนู ยค์ วบคุมท่ี Medulla oblongataกล้ามเนือผนังหน้าทอ้ งหดตวั และกะบงั ลมคลายตวั motor impulse เดินทางผา่ น cranial nerve ท่ีดนั gastric content ย้อนขนึ มา ๕ ๗ ๙ ๑๐ ผ่านเขา้ สู่กระบงั ลมและกลา้ มเนอื หน้าทอ้ งEsophageal sphincters คลายตัว soft palate และ Glotis ปดิ หลอดลมแรงดันในชอ่ งท้องเพ่ิมมากขนึ ขบั content ผ่านขึนไปทางหลอดอาหาร อาเจยี นออกทางปาก

๑. อาการและอาการแสดงของโรคในระบบยอ่ ยอาหาร๑.๒ ทอ้ งผูก การเคล่ือนไหวของลาไส้ลดลงอาหารผ่านไปยงั ลาไส้ใหญ่มกี ารดูดซึมมากเกินไป ท้องผูก (Constipation)คอื อาการถา่ ยอุจจาระลาบาก อุจจาระแขง็ ถ่ายอจุ จาระลาบาก ปริมาณอจุ จาระน้อย และความถข่ี องการถ่ายอุจจาระลดลง

๑. อาการและอาการแสดงของโรคในระบบยอ่ ยอาหาร๑.๒ ท้องผกู สาเหตุท่ีทาให้เกิดอาการทอ้ งผกู

๑. อาการและอาการแสดงของโรคในระบบยอ่ ยอาหาร๑.๒ ท้องผกู สาเหตุทีท่ าให้เกิดอาการท้องผกู ๑. อายุมาก ๒. การเคลื่อนไหวรา่ งกายนอ้ ยลง ๓. การไดร้ บั ยาแก้ปวดบางชนดิ เชน่ มอร์ฟีน ๔. ขาดการรับประทานอาหารท่ีมีกากใย ๕. การดืม่ นานอ้ ย ๖. ความเครยี ด

๑. อาการและอาการแสดงของโรคในระบบย่อยอาหาร ความหมาย ถา่ ยอุจจาระเหลวเป็นนา ปริมาณมาก ๑ ครัง/๑ วนั๑.๓ ท้องเสีย หรือถ่ายเหลวปรมิ าณไม่มาก ๓ ครัง/๑ วนั หรือถา่ ยเปน็ มกู /มูกเลือด ๑ ครงั /๑ วันท้องเสียแบบเรอื รัง ประเภท ท้องเสยี แบบเฉยี บพลนั (acute) คอื ผู้ปว่ ยท้องเสียท่ี (Chronic) อาการมกั หายภายใน ๒ สัปดาห์ ซึ่งส่วนใหญห่ ายได้เอง คือ ผู้ปว่ ยท้องเสยีนานกว่า ๒ สปั ดาห์

๑. อาการและอาการแสดงของโรคในระบบยอ่ ยอาหาร๑.๓ ท้องเสีย ยาท่มี ีผลข้างเคยี งทาใหท้ ้องเสยี

๑. อาการและอาการแสดงของโรคในระบบยอ่ ยอาหาร๑.๓ ท้องเสีย ยาที่มีผลข้างเคยี งทาให้ทอ้ งเสยียา NSAID เช่น ยาปฏชิ วี นะ เช่น ยารกั ษาโรคเก๊าท์ ยาเคมบี าบดั เช่นIbuprofen Amoxicilin เช่น 5FUCelebrex Metronidazole Colchicine

๑. อาการและอาการแสดงของโรคในระบบยอ่ ยอาหาร๑.๔ ปวดทอ้ ง สาเหตุ - แรงดงึ หรือยืดขยาย (stretching or tension) ของอวยั วะในชอ่ งทอ้ ง เช่น เยื่อหุ้มตับถกู ยดื การดึงรังเยื่อบชุ ่องทอ้ ง มีลมหรือน้าในล้าไส้มาก เปน็ ตน้ - การอกั เสบ (inflammation) ของอวยั วะในช่องทอ้ ง เช่น กระเพาะอาหารอกั เสบ ล้าไสอ้ ักเสบ เยอ่ื บุช่องท้องอกั เสบ เป็นตน้ - การขาดเลอื ด (ischemia) ทา้ ใหเ้ ซลล์ตาย รวมทงั มีสารเมแทบอไลต์คั่งในช่องทอ้ ง - การระคายเคือง (irritation) จากสารเคมี จากการรับประทานอาหารรสจัด

๑. อาการและอาการแสดงของโรคในระบบยอ่ ยอาหาร๑.๔ ปวดทอ้ ง ประเภทการปวด ๑. Visceral pain รบั ความเจ็บ/ปวด ผา่ นใยประสาท C-fiber เข้าไปท่ี spinal cord อาการปวด จะมีลักษณะปวดตอื ๆ (dull pain) มวนท้อง จุกแน่นและแสบรอ้ น (burning) สัญญาณการปวดจาก visceral pain ถกู นากลบั ไปตามระบบประสาทอตั โนมตั ิ ดงั นัน ผู้ป่วย อาจจะมอี าการรว่ มอื่น ๆ เช่น หน้ามดื เหงื่อออก หน้าซดี ซึ่งการปวดแบบนไี มส่ ามารถระบุ ตาแหน่งที่แนน่ อนได้

๑. อาการและอาการแสดงของโรคในระบบยอ่ ยอาหาร๑.๔ ปวดท้อง ประเภทการปวด ๒. Somatic pain (Parietal pain) รบั ความเจ็บ/ปวด ผ่านใยประสาท A-fiber ของ spinal nerve โดยทีก่ ารอักเสบระคายเคืองถึง parietal peritoneum ท่บี ุผนังช่องท้อง สัญญาณจาก Somatic pain นากลับไปตาม spinal nerve ดงั นนั จงึ ระบุตาแหนง่ ทช่ี ดั เจนได้

๑. อาการและอาการแสดงของโรคในระบบย่อยอาหาร๑.๔ ปวดท้อง ประเภทการปวด ๓. Referred pain เป็นอาการปวด/เจบ็ ตาแหน่งทอ่ี ยหู่ า่ งจากบริเวณทีม่ ีพยาธสิ ภาพ ส่วนใหญร่ บั ความรู้สกึ ผ่าน autonomic nervous system ไปทไี่ ขสนั หลังระดับเดียวกนั กับประสาทกาย (Somatic pain) ท่ีรับความรูส้ กึ จากท่อี ืน่ ๔. Colicky pain เป็นอาการปวดของโครงสรา้ งทเี่ ปน็ ท่อ (hallow organ) จะมอี าการปวดบิด เป็นพัก ๆ เนอื่ งจากกลา้ มเนือผนังท่อมกี ารหดตัวเป็นช่วง ๆ พบไดใ้ นผปู้ ว่ ยไสต้ ิ่งอักเสบ ลาไส้อดุ ตัน

๑. อาการและอาการแสดงของโรคในระบบยอ่ ยอาหาร๑.๔ ปวดท้อง ประเภทของอาการปวด ลักษณะทส่ี าคญั๑. Visceral pain๒. Somatic pain๓. Referred pain๔. Colicky pain

๑. อาการและอาการแสดงของโรคในระบบย่อยอาหาร๑.๔ ปวดทอ้ ง ประเภทของอาการปวด ลกั ษณะที่สาคัญ๑. Visceral pain - รับความเจ็บ/ปวด ผา่ นใยประสาท C-fiber เขา้ ไปที่ spinal cord๒. Somatic pain - ปวดตอื ๆ (dull pain) มวนทอ้ ง จกุ แน่นและแสบรอ้ น (burning) - ไม่สามารถระบตุ าแหน่งทแี่ น่นอนได้๓. Referred pain๔. Colicky pain - รับความเจบ็ /ปวด ผา่ นใยประสาท A-fiber ของ spinal nerve - ระบตุ าแหน่งทชี่ ดั เจนได้ - ปวด/เจ็บตาแหนง่ ทีอ่ ยู่หา่ งจากบริเวณท่มี พี ยาธิสภาพ - เปน็ อาการปวดของโครงสรา้ งที่เป็นท่อ (hallow organ)

๑. อาการและอาการแสดงของโรคในระบบยอ่ ยอาหาร๑.๕ เลอื ดออกทางเดนิ อาหาร ประเภท อาการ๑. เลอื ดออกทางเดนิ อาหารสว่ นต้น ๑. อาเจยี นเปน็ เลอื ด๒. เลือดออกทางเดนิ อาหารสว่ นลา่ ง ๒. ถ่ายเป็นเลือด ๓. ถา่ ยดา

๒. ความผดิ ปกติทางการเคลอื่ นไหว๒.๑ การกลนื ลาบาก (Dysphagia) เป็นภาวะท่ีมีความผิดปกติในการส่งผ่าน อาหารจากช่องปากลงไปยงั กระเพาะอาหาร ๒.๒ โรคไส้เล่อื นกระบังลม (Hiatal hernia) เป็นความผิดปกติของ diaphragm ซ่งึ เกิดการดนั หรือ เล่อื นของกระเพาะอาหารสว่ นบนเขา้ ไปในชอ่ งอก

๒. ความผดิ ปกตทิ างการเคลอ่ื นไหว๒.๓ กระเพาะอาหารและลาไส้อดุ ตัน (Pyrolic and Intestinal obstruction) เปน็ ภาวะทข่ี องเหลว กา๊ ซและของแขง็ ซึง่ อยูใ่ น กระเพาะอาหารและลาไสไ้ มส่ ามารถเคลื่อนผ่านได้ตาม ชอ่ งทางปกติได้

๓. ความผิดปกตขิ องตบั และทางเดินนาดี๓.๑ ภาวะดซี ่าน (Jaundice) เปน็ ผลจากการมรี ะดับ bilirubin ในเลอื ดสูงกวา่ ปกติ ๒ เท่า หรอื มากกว่า ๒.๐ ถึง ๒.๕ mg/dl การเกดิ jaundice ในระยะแรกอาจสงั เกตจากผวิ หนงั ไดย้ ากโดยเฉพาะในคนผวิ คลาหรอื ผวิ ดา แตส่ ามารถดไู ดจ้ ากตาบริเวณ Sclera จะเห็นเปน็ สเี หลืองชัดเจน เนอ่ื งจาก Sclera ประกอบดว้ ย elastic fibers ซงึ่ bilirubin มักจะไปจับอย่ใู นบริเวณท่เี ปน็ elastic tissue และอาจมีอาการคัน (itchiness) ปสั สาวะสีเขม้ ได้ (dark urine)

๓. ความผดิ ปกตขิ องตับและทางเดนิ นาดี๓.๑ ภาวะดซี ่าน (Jaundice) โรคหรือภาวะท่ีทาใหเ้ กดิ ดซี ่านโรคติดเชือของตับ เช่น โรคไวรสั ตับอกั เสบ (Hepatitis) โรคฉี่หนู (Leptospirosis)โรคตดิ เชอื เชน่ ไขม้ าลาเรยี (Malaria)โรคจากมีการอุดตนั ทางเดนิ นาดี เชน่ นิว่ ในถุงนาดี (Gallstone) โรคมะเรง็ ตบั (Liver Cancer) โรคมะเร็งตับอ่อน (Pancreatic Cancer)Kernicterus พยาธสิ ภาพของสมองทเ่ี กดิ จากบิลริ บู ิน (สารสีเหลืองในเลอื ด) จบั ทีเ่ นอื สมองและมีการตายของเซลล์สมอง

๓. ความผิดปกตขิ องตับและทางเดินนาดี๓.๒ ภาวะท้องมาน (Ascites) หมายถึง การมีนาอยใู่ นช่องท้อง (Peritoneal cavity) ๓.๓ ภาวะความดันเลือดสงู ในเสน้ เลอื ดพอรท์ ลั (Portal Hypertension) คือ การมีความดนั ใน Portal venous system สงู กว่า ๑๐ mmHg (ค่าปกติ ๓ mmHg) ภาวะแทรกซ้อน ไดแ้ ก่ Splenomegaly, Esophageal varice, Ascites

กรณีศกึ ษา

กรณศี ึกษาที่ ๑ หญิงไทยอายุ ๔๘ ปี บ่นปวดท้องบริเวณกลางท้อง อีก ๒-๓ ช่ัวโมงต่อมา เร่ิมปวดท้องมากขนึ และย้ายมาปวดท่บี รเิ วณ RLQ และมอี าการคล่นื ไสอ้ าเจยี นรว่ มด้วย วนั รุ่งขนึ อาการปวดรนุ แรงขนึ มีไข้หนาวสนั่ BT ๓๘.๘ องศาเซลเซียส ทอ้ งอดื Bowel sound ลดลงจงตอบคาถามตอ่ ไปนี ๑. จงให้การวนิ ิจฉัยโรคแก่ผู้ป่ วยรายนี้ พร้อมทงั้ ให้เหตุผลประกอบ ๒. จงอธบิ ายพยาธสิ ภาพของอาการปวดท้องในผู้ป่ วยรายนี้ ๓. จงระบุการตรวจพเิ ศษท่ีผู้ป่ วยรายนีค้ วรได้รับพร้อมทัง้ ให้เหตุผลประกอบ

คาตอบกรณีศึกษาที่ ๑ ๑. การวนิ จิ ฉยั โรค >> ไส้ติ่งอักเสบ (Appendicitis) เน่ืองจาก ผปู้ ว่ ยมอี าการปวดท้อง พบวา่ เจ็บมากขึนตอนกดที่ Mc.Burrney’s point ซ่ึงเป็นอาการทีส่ ้าคัญท่ีสดุ ตอนแรกมกั จะปวดรอบ ๆ สะดอื หรอื บอกตา้ แหน่งทแ่ี นช่ ดั ไม่ได้ แต่ในระยะตอ่ มาอาการปวดท้องจะปวดชัดเจนมากขนึ ท่บี ริเวณท้องนอ้ ยดา้ นขวา (right lower quadrant-RLQ) สา้ หรบั อาการอ่ืน ๆ ท่อี าจพบได้ในผู้ปว่ ยไส้ตง่ิ อกั เสบ คอื อาการคล่นื ไส้ อาเจยี น ไข้ ซ่ึงมักจะเกดิ หลังจากเรม่ิ อาการปวดทอ้ งแลว้ ระยะหน่ึง

คาตอบกรณศี กึ ษาที่ ๑ Mc.Burrney’s point

คาตอบกรณศี ึกษาที่ ๑ ๒. พยาธสิ ภาพของอาการปวดท้องในผ้ปู ่วยรายนี ้ การมีสิง่ แปลกปลอมหลดุ เขาไปในไส้ตง่ิ และเกิดการตดิ เชือ้ แบคทีเรียตามมา หรือมีการบิดหมนุ ของไส้ติง่ ทาให้ไส้ติง่ ขาดเลอื ด เกิดการอกั เสบ เน่า แตก เกิดการอกั เสบ ซง่ึ เป็นสิ่งกระต้นุ ความปวด (Noxious stimuli) กระต้นุ เซลล์ประสาทท่ีมีความไวตอ่ การรับความรู้สกึ ที่มีอยตู่ ามเนือ้ เยื่อทว่ั ร่างกาย เกิดสญั ญาณประสาท สง่ ไปตามวถิ ีทางเดนิ ประสาทความรู้สกึ ปวด (pain impulse pathway)เข้าสไู่ ขสนั หลงั และสมอง เพ่ือแยกแยะชนิดความปวดและความรุนแรงของอาการปวดตอ่ ไป

คาตอบกรณศี กึ ษาที่ ๑ ๓. การตรวจพเิ ศษที่ผ้ปู ่วยรายนีค้ วรได้รับพร้อมทงั้ ให้เหตผุ ลประกอบ การตรวจดว้ ยคลืน่ เสยี งความถี่สูง (ultrasonography; U/S) สามารถมองเห็นลกั ษณะของไสต้ ่งิ ได้ว่ามอี าการท่บี ง่ บอกถึงการอกั เสบหรอื ไม่ เชน่ การบวม และ/หรือการตรวจวินจิ ฉยั โรคดว้ ยเครื่องเอกซเรยค์ อมพวิ เตอร์ (Computerized Tomography Scan; CT) สามารถมองเห็นลักษณะของไส้ตง่ิ ได้ว่ามีอาการทบี่ ่งบอกถึงการอกั เสบหรือไม่ เช่น การบวม ข้อดี คอื สามารถมองเห็นได้ชัดเจนกว่า U/S

กรณีศกึ ษาท่ี ๒ ผู้ป่วยหญงิ ประกอบอาชีพเปน็ ผจู้ ัดการพนักงานธนาคาร มีอาการปวดบริเวณใตล้ ินป่ี ซง่ึ มักปวดมากในเวลากลางคืน แต่หลังรับประทานอาหารจะดีขึน ไม่มีไข้ มีคล่ืนไส้อาเจียน หลังทาUpper endoscopy พบเยือ่ บบุ ริเวณ antrum มแี ผลขนาด ๒ เซนติเมตร เย่อื บุบวมเล็กน้อยจงตอบคาถามต่อไปนี ๑. จงให้การวนิ ิจฉัยโรคแก่ผู้ป่ วยรายนี้ พร้อมทงั้ ให้เหตุผลประกอบ ๒. จงอธบิ ายพยาธิสภาพของอาการในผู้ป่ วยรายนี้ ๓. จงระบุการตรวจพเิ ศษท่ผี ู้ป่ วยรายนีไ้ ด้รับ ๔. จงบอกภาวะแทรกซ้อนท่อี าจเกดิ ตามมาในผู้ป่ วยรายนี้

คาตอบกรณศี ึกษาท่ี ๒ ๑. การวินจิ ฉัยโรค >> ผู้ปว่ ยรายนีนา่ จะมีแผลในกระเพาะอาหาร (Peptic ulcer)เนื่องจาก - มปี ัจจัยส่งเสรมิ ให้เกิดโรค คอื ความเครียด เพราะความเครียดท้าใหน้ า้ ยอ่ ยในกระเพาะอาหารหลงั่ ออกมามากกวา่ ปกติ จนเกดิ การระคายเคืองในกระเพาะอาหาร ทา้ ให้เกดิ แผลในกระเพาะอาหารได้ - มอี าการปวดบริเวณใตล้ ินปี่ ซง่ึ มกั ปวดมากในเวลากลางคืน ถงึ แม้รบั ประทานอาหารก็ยังปวด มีคลน่ื ไส้อาเจียน เบอ่ื อาหาร รู้สกึ ว่าน้าหนักลดลง เปน็ อาการท่เี กิดไดใ้ นผ้ปู ่วยทีม่ แี ผลในกระเพาะอาหาร - การตรวจ Upper endoscopy พบเยือ่ บบุ รเิ วณ antrum มแี ผลขนาด ๒ ซม. เยือ่ บบุ วมเลก็ น้อย

คาตอบกรณีศกึ ษาท่ี ๒

คาตอบกรณีศกึ ษาที่ ๒ ๒. พยาธสิ ภาพในผ้ปู ่วยรายนี ้ความเครียดกระต้นุ ให้กระเพาะอาหารหลงั่ กรดเพม่ิ มากกว่าปกติ ชนั้ เยื่อเมือกถกู ทาลาย การไหลเวียนเลือดในกระเพาะอาหารเกิดการระคายเคือง กระเพาะอาหารลดลงทาให้เกิดแผลในกระเพาะอาหาร

คาตอบกรณศี ึกษาท่ี ๒๓. การตรวจพเิ ศษที่ผ้ปู ่วยรายนีค้ วรได้รับพร้อมทงั้ ให้เหตผุ ลประกอบผู้ปว่ ยรายนีได้รับการตรวจพิเศษโดยการทา Upper endoscopy(Esophagogastroduodenoscopy, EGD) คือ การสอ่ งกลอ้ งตรวจทางเดนิ อาหารสว่ นต้นโดยการใช้กลอ้ งขนาดเลก็ ปรบั โคง้ งอได้ ซึ่งมีเส้นผ่านศูนยก์ ลางประมาณ ๑ เซนตเิ มตร ท่ปี ลายกล้องจะมีเลนส์ขยายภาพปลายอีกข้างหนึ่งต่อเข้ากบั เครื่องกา้ เนดิ แสงและส่งภาพมายงัจอรับภาพ ซึง่ การสอ่ งกล้อง ทา้ ไดโ้ ดยส่องเข้าไปในปาก ผ่านหลอดอาหารลงไปในกระเพาะอาหารและล้าไส้เลก็ สว่ นต้น สามารถตัดชินเนอื เพือ่ มาส่งตรวจได้

คาตอบกรณศี กึ ษาท่ี ๒๔. ภาวะแทรกซอ้ น >> เลือดออกในกระเพาะอาหาร กระเพาะอาหารทะลุอา่ นการสอ่ งกล้อง ชชั วาล วงศ์จิตรัตน์ และนฏั กานต์ วงศ์จิตรัตน์. (๒๕๕๖). สาเหตุ เพ่ิมเตมิ นะคะ ของภาวะเลือดออกในระบบทางเดนิ อาหารสว่ นต้น ในโรงพยาบาล ศนู ย์การแพทย์สมเดจ็ พระเทพรัตนราชสดุ า ฯ สยามบรมราชกมุ ารี. วารสารการแพทย์และวิทยาศาสตร์สขุ ภาพ, ๑๐, ๔๖-๕๒.

กรณศี กึ ษาท่ี ๓ ชายไทยวัย ๗๘ ปี มาโรงพยาบาลด้วยอาการอ่อนเพลีย ไม่มีแรง รับประทานอาหารได้น้อยลงมาประมาณ ๒ สปั ดาห์ เน่ืองจากกลืนลาบากจงตอบคาถามต่อไปนี ๑. จงวเิ คราะห์พยาธิสภาพในผปู้ ่วยรายนี ๒. การประเมนิ ความพร้อมในการเริ่มกลนื ๓. ภาวะแทรกซ้อนจากการกลนื ลาบาก

คาตอบกรณศี ึกษาที่ ๓ ๑. พยาธสิ ภาพในผ้ปู ่วยรายนี ้ ผ้สู งู อายุ การสร้างนา้ ลายลดลง การประสานการทางาน ของริมฝีปากและลนิ ้ ลดลงนา้ ลาย มีหน้าที่ในการทาให้อาหารเปียกและชว่ ยสร้างก้อน ทาให้การสง่ ผา่ นอาหารใช้เวลานานอาหารทาให้กลืนได้งา่ ย ขนึ ้ และประสทิ ธิภาพการสง่ ผา่ น อาหารลดลง ผ้ปู ่วยต้องกลนื หลายครัง้

คาตอบกรณีศึกษาที่ ๓ ๒. การประเมินความพรอ้ มในการเร่ิมกลนื๑. ระดบั ความรสู้ ึกตัว GCS > ๑๑๒. สามารถน่งั ทรงตวั ได้หรือจดั ใหน้ ัง่ ตรง ๙๐ องศาได้๓. ฝกึ จิบนาเปลา่ ครังละ ๑ ช้อนชา หากไม่มปี ญั หา (ผ้ปู ่วยไม่ยอมกลนื นา นาไหลออกจาก ปาก ผปู้ ว่ ยไอ สาลกั หายใจเหนือ่ ย หายใจเรว็ ) ฝกึ ๓ ครงั๔. หากไม่มีปัญหาในการฝกึ จิบนาทงั ๓ ครงั ให้ผปู้ ่วยด่ืมนาครึ่งแกว้ (๕๐ มลิ ลิลติ ร) ให้ ผู้ปว่ ยเรมิ่ รับประทานอาหารตามแผนการรกั ษาของแพทยไ์ ด้๕. หากมปี ญั หาในการจิบนา ใหห้ ยดุ ฝึกและวางแผนการพยาบาลหรือแผนการรกั ษาตอ่ ไป

คาตอบกรณศี ึกษาที่ ๖๓. ภาวะแทรกซอ้ น >> การสาลักอาหาร >> ปอดอกั เสบ(Aspirate pneumonia) ศกึ ษาเพมิ่ เติม การกลนื ลาบากในผูส้ ูงอายุ ในผ้ปู ่วยระบบประสาท และในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง

ภาวะแทรกซอ้ นของการกลนื ลาบากขาดสารอาหาร สูญเสยี สมดุลอิเลก็ โตรไลท์(Malnutrition) (Electrolyte imbalance)

สาเหตทุ ีท่ าใหก้ ลนื ลาบาก๑. ผู้สูงอายุ (Elderly)๒. โรคหลอดเลอื ดสมอง (Stroke)๓. โรคมะเร็ง (Cancer)๔. โรคหนังแขง็ (Scleroderma) เปน็ ต้น

กรณศี กึ ษาท่ี ๔ ชายไทย อายุ ๖๓ ปี BMI ๒๕ ประกอบอาชีพแบกของรับจ้างมาเป็นเวลา ๒๐ ปี มีอาการปวดแสบร้อนทล่ี ินปี่ หลังรบั ประทานอาหารนาน ๓๐-๖๐ นาที แพทย์ส่งตรวจด้วยการกลืนแป้ง พบเป็น Sliding hiatal herniaจงตอบคาถามตอ่ ไปนี ๑. จงวเิ คราะห์พยาธสิ ภาพในผปู้ ว่ ยรายนี ๒. จงอธิบายประเภทของไส้เลอื่ นกระบงั ลม ๓. จงอธิบายการตรวจพเิ ศษทผ่ี ปู้ ว่ ยรายนไี ด้รับ

คาตอบกรณีศกึ ษาที่ ๔ ๑. พยาธสิ ภาพของผ้ปู ่วยรายนี ้ ผ้สู งู อายุ โรคอ้วน ยกของหนกั (เพิ่มแรงดนั ในช่องท้อง) กล้ามเนือ้ กระบงั ลมหยอ่ นยานเสียความยืดหยนุ่ ทาให้บางสว่ นของกระเพาะอาหารนบั ตงั้ แตส่ ว่ นตอ่ ระหวา่ งหลอดอาหารและ กระเพาะอาหารเคลื่อนท่ีผา่ นรูบริเวณกระบงั ลมเข้าไปอยใู่ นชอ่ งอก มีอาการปวดแสบร้อนท่ีลิน้ ปี่

คาตอบกรณีศกึ ษาที่ ๔ ๒. ประเภทของไส้เลอ่ื นกระบงั ลม ไส้เล่อื นกระบงั ลม (Hiatal Hernia)เปน็ ไสเ้ ลื่อนที่ประกอบด้วยส่วนของอวัยวะในช่องท้องเขา้ ไปอยใู่ นทรวงอก โดยผ่านทางชอ่ งโหว่ของกระบงั ลม๑. Sliding hiatal hernia คอื ๒. Paraesophageal hernia คอืการท่ีบางส่วนของกระเพาะอาหาร การทบ่ี างสว่ นของกระเพาะอาหารนับตงั แต่ส่วนต่อระหวา่ งหลอด เคลือ่ นท่ีผา่ นรบู ริเวณกระบงั ลม ซ่งึอาหารและกระเพาะอาหาร อยขู่ า้ ง ๆ รทู ่เี ป็นทางผา่ นของเคลื่อนที่ผา่ นรบู ริเวณกระบังลม หลอดอาหารเข้าไปอยูใ่ นชอ่ งอก

คาตอบกรณศี ึกษาที่ ๔๓. การตรวจพเิ ศษ >> การกลืนแปง้

กรณศี ึกษาที่ ๕ ผู้ป่ วยชายอายุ ๑๕ ปี เป็ นนักเรียน ปวดแน่นท้องเป็ นพัก ๆ คล่ืนไส้อาเจียนเล็กน้อยและไม่ถ่ายอุจจาระมา ๓ วัน ไม่ผายลม ประวัตกิ ารเจ็บป่ วยในอดีต เคยได้รับการผ่าตัดไส้ต่ิงเม่ือ ๑ ปี ท่แี ล้วจงตอบคาถามตอ่ ไปนี ๑. จงวนิ ิจฉัยโรคของผู้ป่วยรายนี พรอ้ มเหตุผลประกอบ ๒. จงอธิบายพยาธสิ ภาพของผ้ปู ่วยรายนี ๓. จงระบุปญั หาทีอ่ าจเกิดขึนได้ในผปู้ ่วยรายนี

คาตอบกรณศี ึกษาท่ี ๕๑. การวนิ จิ ฉัยโรคของผู้ปว่ ยรายนี >> Intestinal obstructionเน่ืองจากอาการของผ้ปู ่วยสอดคล้อง และมีปัจจยั ชกั นา อาการของผปู้ ว่ ย ปัจจยั ชักนาปวดแน่นท้องเป็นพัก ๆ ประวัตกิ ารผ่าตดั ไส้ต่งิคล่นื ไสอ้ าเจียนไมถ่ า่ ยอจุ จาระไมผ่ ายลม

คาตอบกรณีศกึ ษาที่ ๕ ๒. พยาธสิ ภาพในผ้ปู ่วยรายนี ้ การผ่าตดั ไส้ต่ิง เกิดพงั ผืดในชอ่ งท้อง การเคลอ่ื นผา่ นของของเหลว กากอาหาร และก๊าซในลาไส้ ทาได้ยากมากขนึ ้ ลาไส้อุดตัน ปวดแน่นท้อง คล่ืนไส้อาเจียน ไมถ่ า่ ยอจุ จาระ ไมผ่ ายลม

คาตอบกรณศี กึ ษาที่ ๕ ๓. ปัญหาทอี่ าจเกดิ ขึนได้ในผ้ปู ่วยรายนี จากอาการแน่นท้อง กระบงั ลมโดนดนั ขนึ ้ ปริมาตรในชอ่ งปอดลดลง เพิ่มแรงดนั ตอ่ ผนงั ลาไส้ ปอดแฟบ ปอดอักเสบ ผนงั ลาไส้บวม ผนงั ลาไส้บีบตวั ลดลงทาให้เกิดการคง่ั ค้างและเจริญเตบิ โตอยา่ งรวดเร็วของแบคทีเรีย เย่ือบุช่องท้องอักเสบ

คาตอบกรณศี ึกษาที่ ๕ ๓. ปญั หาทอี่ าจเกิดขนึ ไดใ้ นผู้ปว่ ยรายนีจากอาการคล่นื ไส้อาเจียน สญู เสียนา้ ขาดนา้ ลดปริมาตรนา้ เลือด และอิเลก็ โทรไลต์ เลอื ดข้น ลดแรงดนั หลอดเลอื ดดากลาง ปริมาตรเลือดลดลง หวั ใจเต้นเร็ว ช็อค