Metabolic acidosis

คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลยั ราชภฏั สรุ าษฏร์ธานี เอกสารประกอบการสอนภาคทฤษฎี รหัสวิชา NURNS04 การพยาบาลผ้ใู หญ่1 หน่วยท่ี3 การพยาบาลผูป้ ่วยที่มีปญั หาความไมส่ มดลุ ของนา้ และอิเลค็ โตรลัยทแ์ ละกรดด่าง สา้ หรบั นกั ศึกษาคณะพยาบาลศาสตร์ ช้ันปีที่ 2 ภาคการศกึ ษาท่ี 2 ปกี ารศกึ ษา 2562 ผสู้ อน อาจารยเ์ สาวพฤกษ์ ช่วยยก จา้ นวน 2 ชั่วโมง ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ภาวะเสียสมดลุ กรดด่าง การเสยี สมดลุ กรดดา่ งจะเกิดขึน้ เมอื่ ระดับค่าไฮโดรเจนอิออน H+ สูงหรือต่ากว่าปกติ และจะแสดง อาการผดิ ปกติทางคลนิ กิ ตามคา่ ความผิดปกตขิ องค่ากรดด่างในซรี ่ัม (serum pH) ค่าความเป็นกรดด่างในซีรมั่ อยู่ระหวา่ ง 7.35 – 7.45 ถ้าต่ากวา่ 7.2 หรอื สงู กว่า 7.55 หน้าท่โี ปรตีนในเซลลจ์ ะถูกทา่ ลาย และถ้ายังคงมี ความผดิ ปกติเพม่ิ ข้นึ จะท่าให้ผูป้ ่วยเสยี ชีวติ ได้ เมือ่ ร่างกายเข้าสู่ภาวะเสยี สมดุลของกรดด่าง รา่ งกายจะมีระบบทป่ี รบั เพือ่ ใหเ้ กิดภาวะสมดลุ ดงั นี้ 1. ระบบบัฟเฟอรใ์ นพลาสมาของเลือดและในเซลล์ จะปรบั เปล่ียนทางเคมีของกรดและด่าง ท่ีเกิน 2. การขบั กรดออกทางปอด 3. การขบั กรดหรือการสร้างด่างโดยไต ขบวนการบัฟเฟอรข์ องกรดแก่ HCL + (H2CO3 /NaHCO3) H2 CO3 + NaCl ขบวนการบฟั เฟอรโ์ ดยดา่ งแก่ NaOH + ( H2CO3 / NaHCO3) NaHCO3 + H2O HCO3 + H+ การควบคุมโดยการระเหยทางปอด H2O + CO2 H2CO3

การควบคุมของกรดท่รี ะเหยไม่ไดแ้ ละไบคารบ์ อเนตโดยไต - กรดซลั ฟรู ิค, ฟอสฟอรคิ , และกรดอ่นื ๆท่เี กิดจากการเผาผลาญโปรตีน - คีโตน ทีผ่ ลติ จากการเผาผลาญไขมนั เชน่ เบาหวาน - กรดแลคติคทีเ่ กดจากการเผาผลาญคารโ์ บไฮเดรต และการเผาผลาญชนดิ ทไี่ ม่ใช้ออกซิเจน เช่น ในภาวะช็อคและออกซเิ จนในเลอื ดตา่ ความผิดปกติของการเสยี สมดุลกรดดา่ งแบ่งออกเป็น 4 ประเภท ดงั น้ี 1. ภาวะเลือดเปน็ กรดจากการหายใจ (Respiratory acidosis) 2. ภาวะเลือดเปน็ ด่างจากการหายใจ(Respiratory alkalosis) 3. ภาวะเลือดเป็นกรดจากการเผาผลาญ (Metabolic acidosis) 4. ภาวะเลือดเปน็ ด่างจากการเผาผลาญ (Metabolic alkalosis) ภาวะเลอื ดเป็นกรดจากการหายใจ (Respiratory acidosis) เปน็ ภาวะท่ีมกี รดเกินในน้่าของรา่ งกาย ทเี่ กดิ จากการคั่งของกาซ CO2 การสะสมของกาซ CO2 ใน เลือดและซึมซาบเขา้ สู่สว่ นตา่ งๆในร่างกาย CO2 จะท่าปฏิกิรยิ ากับน่้า เกิด HCO3 และต่อมาจะแตกตัวเป็น H+ กับ HCO3 H2O + CO2 H2 CO3 HCO3 + H+ และเมื่อเวลาผ่านไป 3-5 วนั จะเกิดการปรบั ชดเชยของไต จะมกี รดเพิ่มอยา่ งมากและมีการสร้าง HCO3 เกดิ ผลติ ผลของแอมโมเนียท่เี กดิ จากไตเพ่มิ ข้นึ สง่ เสริมการทา่ หนา้ ท่ีเปน็ บัฟเฟอร์ของน้่าปสั สาวะ แตม่ ผี ลทา่ ให้ ขาดโปรตนี สะสม ท่าใหม้ คี ่า HCO3 เพมิ่ ขึ้น และ CL- ถกู ขับออก อาจทา่ ให้เกิด CL- ในเลือดต่าได้ ภาวะเลือด เป็นกรดเรอ้ื รงั ไตจะเกบ็ K+ ไวแ้ ละมี K+ ออกจากเซลล์ ทา่ ให้เกิดภาวะ K+ ในเลือดสงู ได้ นอกจากนีย้ ังมกี าร เคลอ่ื นที่ของแคลเซ่ียม ออกจากอลั บมู ินท่าให้เกิดภาวะแคลเซ่ียมสูงได้ สว่ นภาวะเลอื ดเป็นกรดจากการหายใจแบบเฉียบพลนั CO2 ในเลือดแดงจะเพ่ิมขึ้นอยา่ งรวดเร็วท่าให้ เกิด CO2 แทนท่ี ออกซเิ จนในถงุ ลม เกิดภาวะออกซิเจนในเลือดต่าทา่ ใหเ้ กิดอันตรายแกช่ วี ิต และภาวะกรด เกนิ จะเปลย่ี นแปลงโครงสร้างของโปรตีน เช่น เอ็นไซมต์ า่ งๆ ท่าให้อวัยวะเสยี หน้าที่ สาเหตุ เกดิ จากมกี ารระบายอากาศไดน้ อ้ ย (hypoventilation) ทพ่ี บบ่อยที่สุดคือโรคปอดอุดก้ันเรอื้ รงั (COPD) นา่ ไปสกู่ ารระบายอากาศลม้ เหลว และมีอากาศคงั่ ค้าง (air trapping) มีการเสียสมดุลของ ความสัมพนั ธร์ ะหวา่ งการระบายอากาศและการก่าวาบเนอ้ื เยอื่ (V/Q relationships)

ภาวะเลอื ดเป็นกรดจากการหายใจแบบเฉียบพลนั มักเกดิ จากการติดเช้ือทางเดินหายใจ, กลุม่ อาการกีแลงเบอ เร่ (Guillian-Barre syndrome) และในโรคท่ีมกี ารกดศูนย์หายใจทส่ี มองส่วน medullar จากยาหรือจากรอย โรคท่ีกดระบบประสาท อาการแสดง 1. ผลเลอื ดพบคา่ ความเป็นกรดดา่ งตา่ (pH ต่าลง) คา่ PaCO2 ซงึ่ แสดงถึงภาวะคาร์บอนไดออกไซด์ ในเลือดมีคา่ สูง (Hypercarbia) ในรายมอี าการรนุ แรงจะพบค่าออกซิเจนในเลือดต่า ระดับ HCO3 ปกติ แต่ถ้า มีการปรับชดเชยของไตจะพบคา่ HCO3 สงู ได้ 2. อาการแสดงท่เี กิดจากอวยั วะเสียหนา้ ท่ี ได้แก่ ความดนั โลหติ ต่า หัวใจเต้นผิดจงั หวะจากความ ยดื หยุน่ ของหลอดเลอื ดลดลง การบีบตัวของกล้ามเนื้อหวั ใจลดลงและภาวะเสียสมดลุ อเิ ล็คโตรลยั ท์ การ เปล่ยี นแปลงของเลอื ดไปสมองและการลดลงของการน่ากระแสประสาท 3. อาการมอื ส่ัน (Tremors), ชกั (seizures), เซอ่ื งซมึ (lethargy), ซึมลกึ (stupor), และไม่รู้สกึ ตวั การรกั ษา - รกั ษาสาเหตุของความผดิ ปกติทีเ่ กดิ ขนึ้ เชน่ การใหย้ าปฏชิ ีวนะในรายท่ีมีปอดอักเสบติดเชื้อ - การล้างไตเพ่ือก่าจดั ภาวะพษิ ในเลือดและภาวะเสยี สมดลุ ของอเิ ล็คดตรลัยท์ - ภาวะ K+ ในเลอื ดสงู อาจใช้การดึงอิออนบวกดว้ ยเรซนิ (Cation-exchangeresin) หรอื ใช้การลา้ ง ไต - การดแู ลทางเดนิ หายใจ โดยใช้เคร่ืองช่วยหายใจ เพื่อแก้ไขภาวะปริมาตรอากาศหายใจเขา้ แตล่ ะ คร้ัง (Tidal volume) ตา่ และการให้ออกซิเจนในผู้ป่วยท่ีมี CO2 ค่ังแบบเร้อื รังจะให้ออกซเิ จนในอตั รา เปอรเ์ ซน็ ตท์ ่ีต่า เพื่อลดภาวะเสี่ยงที่จะทา่ ใหก้ ารหายใจของผู้ป่วยแยล่ ง การประเมนิ สภาพผู้ปว่ ย 1. ผลตรวจทางห้องปฏบิ ตั ิการ : ABG พบ pH < 7.35 PCO2 > 45 มม.ปรอท HCO3 ปกติ หรอื สงู เลก็ น้อย (ระยะเฉยี บพลัน) หรอื สูงกว่าปกติ (ในรายเร้ือรงั หรอื มกี ารชดเชยแล้ว) และพบ K+ และCa2+ อาจ สงู ขน้ึ 2. สญั ญาณชีพและอาการทางระบบประสาทผดิ ปกติ โดยมีหัวใจเตน้ เรว็ หายใจล่าบาก หายใจชา้ ฟัง ปอดพบเสียงผดิ ปกติ ซึม อ่อนแรง ส่นั รีเฟล็กซล์ ดลง กระสบั กระส่ายและหมดสติ อาจพบอาการคล่ืนไส้ อาเจียน ปวดทอ้ ง การพยาบาล 1. ประเมินสภาพผปู้ ว่ ยโดย ตดิ ตามสัญญาณชีพ อัตราการเตน้ ของหวั ใจ ความดนั โลหิตและ ระดบั ความรู้สกึ ตัว

2. ติดตาม ตรวจสอบและบนั ทกึ คล่ืนไพฟา้ หวั ใจเน่อื งจากอาจมรี ะดบั K สูงได้ 3. ให้ออกซเิ จนในรายท่ีมี PaO2 < 90 มม.ปรอท 4. ดูแลทางเดินหายใจให้โลง่ เพื่อ ป้องกนั และลดการอุดกั้นระบบทางเดินหายใจ เชน่ การดดู เสมหะ 5. จัดให้นอนศรี ษะสูงเมื่อผู้ป่วยมอี าการหายใจเหน่ือยหอบ ภาวะเลือดเป็นด่างจากการหายใจ (Respiratory alkalosis) เป็นภาวะท่มี ดี า่ งเกินในน้่าของรา่ งกาย ซึ่งเป็นผลจากการขับ CO2 ออกมาก ภาวะเลอื ดเป็นด่างจาก การหายใจแบบเฉยี บพลันเกดิ ขน้ึ ในเวลาไมเ่ กนิ 24 ช่วั โมง สาเหตุ เกดิ จากการระบายอากาศของถุงลมมากเกินไปท่าให้มีการขบั CO2 ออกมาก สาเหตุท่พี บบอ่ ยได้แก่ ภาวะออกซิเจนในเลือดต่าจากโรคปอดอักเสบ (pneumonia), มกี ารอุดตนั ของหลอดเลอื ดท่ีไปเล้ยี งปอด (pulmonary embolism) ,หอบหืด (asthma), กลมุ่ อาการหายใจล่าบากในผใู้ หญ่ ARDS, ปอดบวม (pulmonary edema) หรือจากยา epinephrine, salicylates หรอื ความผิดปกติของระบบประสาท เช่น Stroke และการมี พยาธสิ ภาพทส่ี มองซึ่งอาจเกดิ การกระตนุ้ ศูนย์ควบคุมการหายใจ พยาธสิ รรี วิทยา เม่ือค่าแรงดันกาซออกซิเจนในเลือดแดงต่าลง (PaO2) ต่า เช่นภาวะชอ็ ค จะกระตนุ้ peripheral chemoreceptors ซง่ึ อย่ทู ี่ carotid bodies และ aortiv arch เพื่อกระตุ้นศูนย์ควบคุมการหายใจที่สมอง ส่วน medulla ทา่ ให้เพิม่ อัตราเร็วของการหายใจและความลึกในการระบายอากาศ การขดั ขวางการขยายตวั ของปอด เชน่ ปอดมีผงั ผืด จะกระต้นุ สูนย์ควบคุมการหายใจผ่านทาง Hearing-Brever และปกิกิริยาการยืดกลา้ มเน้อื ทอ่ี ยู่ทีเ่ ยอื่ บุระหวา่ งผนังถงุ ลมและหลอดเลอื ดจะกระตนุ้ ให้เพ่มิ การระบายอากาศ การตอบสนองเมื่อเกดิ ภาวะเลอื ดเปน็ ดา่ งจากการหายใจ 1. มีการเคลื่อนของกรดจากนา่้ ในเซลลเ์ ขา้ มาในเลือด 2. มกี ารเคลื่อนของไบคารบ์ อเนทเขา้ สู่เซลล์โดยแลกกบั คลอไรด์ การปรบั ตวั นจี้ ะทา่ ใหเ้ กดิ กรด แลคติกซง่ึ เปน็ ผลจากกระบวนการ glycolysis 3. ไตจะมกี ารปรบั ชดเชย โดยการลดการขับ H+ และเพิม่ การขับ HCO3 อาการแสดง 1. มีคา่ ความเปน็ กรดด่างในเลอื ดสงู (pH สงู ) แรงดนั ค่า PaCO2 ต่า ค่าของ HCO3 ต่า เนอ่ื งจาก

การปรับชดเชยในภาวะเลือดเปน็ ด่างจากการหายใจแบบเรื้อรัง ละระดบั แลคแตทดีไฮโดรจิเนสในซรี ่ัมมักสูง 2. อาการแสดงทางระบบประสาท แสดงถึงการเปลีย่ นแปลงของการไหลเวียนเลือดและสารเคมีใน การน่ากระแสประสาท เช่น อาการชา สบั สน 3. อาการแสดงของกลา้ มเน้ือและหวั ใจจากภาวะโปแตสเซยี่ มและแคลเซ่ยี มในเลือดตา่ เชน่ กล้ามเน้อื อ่อนแรง หัวใจเต้นผดิ จงั หวะ อาการเจ็บหน้าอกจากการหดเกรง็ ของหลอดเลอื ด coronary 4. ในภาวะเลือดเปน็ ด่างจากการหายใจแบบเฉียบพลนั จะมีอาการของระบบทางเดินอาหาร เชน่ คล่นื ไสอ้ าเจียน ท้องเดิน เน่ืองจากผลที่เกดิ กบั ระบบประสาทซิมพาเทติก การรกั ษา - การรักษาสาเหตขุ องการเกิดออกวิเจนในเลือดตา่ เพราะจะท่าให้เกิดภาวะเลือดเป็นดา่ งจากการ หายใจอย่างรนุ แรง - การให้ออกซเิ จน - การหายใจในถุงหรอื ระบบปดิ เพอ่ื หายใจเอา CO2 กลบั เขา้ สูท่ างเดินหายใจ การประเมินสภาพผปู้ ว่ ย 1. ผลตรวจทางหอ้ งปฏบิ ัติการ : ABG พบ pH > 7.45 HCO-3 ปกติ(ยังไมช่ ดเชย) หรือต่ากว่าปกติ (หากชดเชยแล้ว) PaCO2 < 35 มม.ปรอท 2. สัญญาณชีพ พบการหายใจเร็ว ลกึ ตอ่ มาหายใจช้าลงหรือหยุดหายใจ หัวใจเตน้ ผิดจงั หวะ ใจส่ัน รู้สกึ ตัวลดลง 2. ระดับ K และ Ca ลดลง 3. มึนศีรษะ เหง่ือออก ตาพรา่ ชาตามปลายมือปลายเท้า กลา้ มเนื้อเกร็ง กระตุก ชกั รีเฟลก็ ซ์ไวขึน้ อาจมีอาการคล่ืนไส้อาเจียน การพยาบาล 1. ประเมนิ สภาพผปู้ ่วยโดย ติดตามสัญญาณชพี อตั ราการเต้นของหัวใจ ความดันโลหิตและระดับ ความรสู้ ึกตวั ระดบั อเิ ลคโทรลัยทโ์ ดยเฉพาะ K และ Ca 2. ดูแลเพ่ือลดความวิตกกังวลของผู้ป่วย เช่น การเปิดโอกาสใหผ้ ปู้ ว่ ย ซักถาม ระบายความรู้สกึ 3. ช่วยลดการหายใจเรว็ ในผู้ป่วย โดยให้หายใจชา้ และลกึ มากข้นึ ให้หายใจในถงุ 4. ดแู ลใหไ้ ด้รับยาเพ่ือลดอตั ราเรว็ ในการหายใจจะตอ้ งระมดั ระวงั การได้รบั ยามากเกนิ จนไปกดศูนย์ การหายใจ

ภาวะเลือดเป็นกรดจากการเผาผลาญ (Metabolic acidosis) Acute metabolic acidosis หมายถงึ ภาวะที่มีความเข้มขน้ ของ HCO3 ลดลงในพลาสมา รว่ มกับมี ความเปน็ กรดในเลือด (หรือ pH ในเลอื ดลดลง) ซ่ึงเกดิ ในช่วงเวลาไมก่ ่ีนาทจี นถงึ หลายวัน โดยค่า pH ในเลือด ที่นอ้ ยกวา่ 7.35 ถอื ว่ามีความเปน็ กรดในเลือด (academia) และถา้ pH มากกวา่ 7.45 ถือวา่ มคี วามเปน็ ด่าง ในเลือด (alkalemia) และเพ่ือวเิ คราะห์วเิ คราะหว์ ่าความผิดปกติปฐมภูมเิ กิดจากภาวะเมตาบอริกหรอื จาก ระบบหายใจ จะต้องดูคา่ HCO3 และค่าความดนั ของกาซ CO2 โรคทมี่ กั เปน็ สาเหตุใหเ้ กดิ ความผิดปกตขิ องกรด-ดา่ งของเลือด เช่น หมดสติ ชกั ช็อค อาการทอ้ งเสีย ถ่ายเหลว ซ่งึ ท่าใหเ้ กิดการเปลย่ี นแปลงของระดบั คา่ HCO3 และค่าความดนั กาซ CO2 ภาวะความเปน็ กรดที่ รนุ แรงจะมผี ลกดการท่างานของหวั ใจได้ ซ่งึ ควรได้มกี ารตรวจระดับเกลือแรใ่ นเลอื ด ดูความผดิ ปกตขิ อง HCO3 และ K+ รวมทง้ั ค่านวณค่า anion gap(AG) เพอ่ื ดูวา่ มีการเพมิ่ ขึ้นของ organic ion เช่น แลกแตสหรอื ไม่ และ นา่ คา่ AG ท่เี พ่ิมขน้ึ มาบวกกบั คา่ HCO3 ในเลอื ดเพ่ือดวู ่าอาจมภี าวะ metabolic alkalosis เกิดร่วมด้วย หรือไม่ การค่านวณคา่ AG ค่านวณได้จาก Na – (CL + HCO3) มคี ่าปกติอยู่ท่ี 9+- 3 meq/L เนือ่ งจากอลั บู มินในเลอื ดมปี ระจลุ บเพราะฉะนนั้ ทุกๆ 1 กรัม/เดซิลิตร ท่ีคา่ อลั บูมินในเลือดลดต่ากวา่ ปกติ คอื 4.5 กรัม/ เดซลิ ิตร จะทา่ ให้คา่ AG ลดลงไป 2.5 meq/L ในภาวะ metabolic acidosis ซึง่ มสี าเหตุจากกรดออรแ์ กนคิ เช่น แลคเตต หรอื กรดอะซโี ตอะซตี ิค จะมคี ่า AG มากกว่า 8-17 meq/L จากค่าปกติ แต่ถ้าไม่สามารถสรปุ ได้ทกุ สาเหตุ เชน่ metabolic acidosis ท่ีเกิดในผู้ปว่ ยท่ีมีหนา้ ทขี่ องไตผดิ ปกตแิ ละมีการขบั ถ่าย Ketoanion ท้งิ ทางปัสสาวะได้ดี ก็จะท่าใหม้ คี า่ AG ในเลอื ดเปน็ ปกตไิ ด้ สาเหตขุ องภาวะ metabolic acidosis มีการใช้ AG เปน็ ตวั แยกสาเหตขุ องโรค โดยแบ่งเป็น AG จากมีกรดออร์แกนิคเพ่ิมขน้ึ ในพลาสมา และ โรคทมี่ ี AG ปกติหรือมี CL- สงู ในเลอื ดที่เกดิ จากการสญู เสีย HCO3 สาเหตุหลกั ๆมีดังน้ี 1. Metabolic acidosis ท่ีมี anion gap เพิ่มข้ึน 1.1 ketoaidosis เกิดจากเซลลไื ม่สามารถใชน้ า้่ ตาลกลโู คสไดจ้ ากการขาดอนิ ซูลิน มีการใช้กรด ไขมนั เป็นพลงั งานทา่ ให้ได้ acetone และกรด acetoacetic และกรด beta-hydroxy-butyric ซงึ่ เป็นกลุม่ กรดคีโตน มี H+ เพ่ิมขนึ้ และมีการผลิต HCO3 เป็นตวั บฟั เฟอร์ ไปจบั รวมตวั ท่าให้เกิดกรดคารบ์ อนิก ซึง่ สลายตัวได้ H2O และ CO2 สว่ น Ketoanions มปี รมิ าณสะสมในเลอื ด ทดแทน HCO3 ท่าให้มี anion gap เพม่ิ ข้นึ

เน่ืองจากสาเหตุเกิดจากการขาดอนิ ซูลิน การรักษาจึงต้องให้อนิ ซุลินเพื่อหยุดยั้ง ขบวนการสร้างคโี ตน และให้สารน้า่ ทดแทนเพ่ือเร่งขับสาร Ketoanions ออกทางปสั สาวะ ชว่ ยแก้ไขภาวะท่ีมี AG สงู ได้ 1.2 lactic acidosis เกดิ ในสภาวะท่ีออกซิเจนไปเลยี้ งเซลลไ์ มเ่ พยี งพอ หรือเซลลไ์ ม่สามารถ ใช้ออกซเิ จนได้ ท่าใหเ้ กดิ การใชน้ ่า้ ตาลกลโู คสผ่านกระบวนการ anaerobic glycolysis เปลย่ี นเป็นไพรูเวท และเปน็ แลคแตทในทสี่ ุด 1.3 Poisonings ไดแ้ ก่การกนิ ethylene glycol , methanol และ Salicylate intoxication เกดิ การสร้างกรดไฮโดรเจน และมสี าร formate เกดิ จากการกิน methanol หรือ glycolate จาก ethylene glycol ท่าใหเ้ พิม่ AG 1.4 ไตวาย ภาวะไตวายจะทา่ ใหร้ ่างกายม่สามารถก่าจัดกรดได้ รา่ งกายจะปรบั ตวั โดยอาศัย กระดูกเป็นตัวบฟั เฟอร์ ท่าให้ระดบั ความรนุ แรงของกรดลดลง ในระยะแรกๆของไตวายเร้อื รังจะมคี ่า AG เพ่ิมขนึ้ น้อยกวา่ ระดบั HCO3 ทล่ี ดลง ท่าให้เกิด hyperchloremic metabolic acidosis ส่วนในระยะทา้ ยๆ จะมี AG เพ่ิมขนึ้ ประมาณ 0.5 meq/L เมอื่ ระดับ creatinine ทีเ่ พิ่มในเลือดทุกๆ 1 mg/dl 2. Metabolic acidosis ทไี่ มม่ ี anion gap เพมิ่ ขึ้นเปน็ ภาวะเลอื ดเป็นกรดจากการเผาผลาญทม่ี ีค่า คลอไรด์ในเลือดสงู โดยไตจะเกบ็ คลอไรด์ไว้และจะขับไบคาร์บอเนตออกไป ทา่ ให้คา่ ช่วงหา่ งแอนอิออนจึงยัง ปกติ (AG) ในผู้ปว่ ยโรคไตทไ่ี ตผิดปกตจิ ะท่าใหเ้ กิดภาวะกรดเกนิ จากไตไมส่ ามารถดงึ ไบคร่ ์บอเนตกลับจึงทา่ ให้ มีการสูญสยี ไปกบั ปัสสาวะ เมอ่ื เกิดภาวะเลอื ดเป็นกรดจากการเผาผลาญจะมีการปรับชดเชยโดยการเพ่มิ การระบายอากาศ ภาวะ กรดเกินอยา่ งรุนแรงจะท่าให้มกี ารต้านทธ์อินซลู ินและกดการหลัง่ เอย็ ไซมก์ ลบั โคลยั ตคิ จึงเกิดการรบกวนการ เผาผลาญพลังงาน การคงไวซ้ ่ึงโปรตนี จะถูกท่าลายโดยการเปล่ยี นแปลงของประจุธาตทุ ่าให้เกิดการสญู เสีย หนา้ ทขี่ องอวัยวะและเพ่ิมการสลายโปรตนี เกดิ ภาวะโปแตสเซยี มในเลือดสูงจากมีโปแตสเซ่ียมออกจากเซลล์ เพือ่ แลกเปลยี่ นกบั H+ ให้ผ่านเขา้ สูเ่ ซลลแ์ ทนท่ี การขาดอินซูลินจากภาวะกรดเกินจากคโี ตนจะทา่ ใหภ้ าวะ โปแตสเซียมในเลอื ดเพ่มิ สูงมากขึ้น (เพราะอนิ ซูลินจะชว่ ยน่าโปแตสเซียมเขา้ เซลล์พรอ้ มกับกลูโคส) อาการและอาการแสดง 1. มีค่าความเป็นกรดด่างตา่ (pH ต่า) ค่า HCO3 ตา่ และค่า PaCO2 จะตา่ ลงดว้ ยจากการปรับ ชดเชยของระบบหายใจ 2. อาการแสดงทว่ั ไปอนื่ ๆเกดิ จากการเปล่ียนแปลงหน้าทข่ี องโปรตนี และภาวะเสียสมดุลของอิเลค็ โตรลยั ท์ ซ่ึงจะมีอาการคลา้ ยกบั เลอื ดเป็นกรดจากการหายใจ

การประเมนิ สภาพผปู้ ว่ ย 1. ผลตรวจทางห้องปฏิบัตกิ าร : ABG พบ pH < 7.35 HCO3 < 22 mEq/L PCO2 ปกตหิ รือลดลง เม่อื มีการชดเชยแล้ว 2. มอี าการซึม สบั สน หายใจเรว็ ลกึ หายใจมกี ล่นิ ผลไม้ ปวดศรี ษะ ชกั คลนื่ ไส้อาเจยี น หลอดเลือด ส่วนปลายขยายท่าใหม้ ีปรมิ าณเลอื ดออกจากหัวใจ (cardiac output) ใน 1 นาทีลดลง 3. ผลเลอื ดอาจพบ ระดับ potassium และ chloride เพิม่ ขนึ้ การพยาบาล 1. ประเมินสภาพผู้ปว่ ยโดย ติดตามสญั ญาณชีพ อัตราการเตน้ ของหัวใจ ความดนั โลหติ และระดบั ความรสู้ กึ ตัว ระดับอเิ ลคโทรลัยท์โดยเฉพาะ K และ Cl 2. ดแู ลให้ได้รับดา่ งทดแทน (Bicabonate) ตามแผนการรักษาของแพทย์ 3. ตดิ ตาม ตรวจสอบและบันทกึ คลน่ื ไพฟ้าหัวใจเน่อื งจากอาจมรี ะดบั K สงู ได้ ภาวะเลอื ดเปน็ ด่างจากการเผาผลาญ (Metabolic alkalosis) เปน็ ภาวะที่เกี่ยวข้องกับการมีดา่ งเกินหรือขาด H+ ในส่วนนา้่ ของรา่ งกาย เกดิ จากการได้รับดา่ งหรือ สญู เสยี กรดชนดิ ระเหยไมไ่ ด้ สาเหตุ มีกลไกการเกิด 2 ระยะ 1. กลไกระยะเร่ิมต้นเกิดจาก 1.1 การสูญเสยี กรด เชน่ เสยี กรดเกลือ (HCL) จากการอาเจียน หรือได้รบั ดา่ งเกนิ เช่น การได้รับ NaH2CO3 1.2 การสูญเสียน่้าท่ีมี CL มากกว่า HCO3 เช่น การไดร้ บั ยาขับปสั สาวะชนิดขับ K+ 2. ระยะคงสภาพ ภาวะดา่ งเกนิ ยังคงอย่จู ากไตผลติ HCO3 เพิ่มข้นึ 2.1 เกิดจากระบบแกไ้ ขความผิดปกติเส่ือมจากปรมิ ารท่ีไหลเวยี นลดลง ท่าใหโ้ ซเดียมถูกดงึ กลับ จากหลอดฝอยไตสว่ นตน้ มากข้ึน มกี ารเพ่มิ การหลัง่ H+ และการสร้าง HCO3 ในโรคทม่ี กี ารหล่งั อัลเดอสเตอโรนสูงหรือการไดร้ ับสเตียรอยดเ์ ปน็ เวลานานกจ็ ะเกิดการกระต้นุ ให้มี การดูดซมึ กลบั ของโซเดียมเช่นกัน 2.2 เกดิ จากการสูญเสียน่า้ ซง่ึ จะมผี ลต่อโซเดียม เพราะการดึงนา้่ กลบั จะดงึ โซเดยี มครอไรด์ทไ่ี ต กลบั มาด้วยเพ่ือคงความสมดุลกรดด่าง

2.3 การแก้ไขภาวะกรดมากเกินไปด้วยการให้ NaH2CO3 อาจเปน็ สาเหตุของการเกิดด่างเกนิ 2.4 การได้รับเลือดจา่ นวนมาก สารกนั การแข็งตัว (ซเิ ตรท) ทใ่ี สไ่ ว้ในเลอื ดทเี่ กบ็ ไวน้ านจะเผา ผลายเกิดเปน็ HCO3 (ส่วนเลอื ดเข้มข้น PRC จะมีวิเตรทน้อย) พยาธิสรรี วทิ ยา การปรับชดเชยภาวะเลอื ดเป็นดา่ งจากการเผาผลาญ จะถูกปรบั ชดเชยโดยการหายใจแต่ท่าได้อย่าง จ่ากดั เพราะภาวะออกวเิ จนในเลือดตา่ จะเกดิ ข้ึนอย่างรวดเร็วจากการระบายอากาศลดลง บฟั เฟอร์สว่ นมาก เกดิ ในน้่านอกเซลล์ มีความไวในการแก้ไขภาวะด่างเกนิ ต่ากว่าภาวะกรดเกนิ ภาวะดา่ งเกินท่ีรนุ แรงทา่ ใหเ้ กิดการเสยี หนา้ ทข่ี องอวยั วะ เนื่องจากมีการเปลี่ยนแปลงประจไุ ฟฟา้ ของ โปรตนี ในรา่ งกาย จะเร่งใหม้ ีการจับกันกับแคลเซียมในซรี ่ัมโปรตีนจากการเคลือ่ นเข้าเซลล์และสญู เสยี ออกทาง ไตหรือทางเดินอาหาร อาการแสดง คา่ ความเป็นกรดดา่ ง (pH สงู ) และคา่ HCO3 สูง และค่า PaCO2 สงู เพราะการปรับชดเชย การ ปรบั ตวั โดยมกี ารระบายอากาศต่าจะกระตนุ้ ให้เกิดภาวะออกวเิ จนในเลอื ดต่า อาการแสดงของปรมิ าณเลือดไหลเวียนไมเ่ พียงพอ มักเกดิ ร่วมกับความผดิ ปกติที่เป็นสาเหตใุ ห้เกิด ภาวะ K+ และ Mg ต่าในเลือด ซงึ่ จะท่าให้เกิดหวั ใจเตน้ ผิดจังหวะ อาการแสดงของระบบประสาทส่วนกลาง คอื เซื่องซึม สบั สนและชกั การรกั ษา 1. รกั ษาสาเหตุที่ท่าใหเ้ กิดความผิดปกติ 2. ทดแทนน้า่ และอเิ ลค็ โตรลัยท์ที่สูญเสียไปได้แก่ K+ , Mg 3. สง่ เสรมิ การท่างานจของไต หรืออาจมีการลา้ งไตด้วยน่้ายาท่ตี ้านคลอไรด์สูงและมี HCO3 ตา่ 4. การให้ Diamox หรือยาขบั ปัสสาวะทยี่ งั ย้ังคารบ์ อนิค แอนไฮเดรส และสง่ เสริมการขบั HCO3 ออกทางปัสสาวะ การประเมินสภาพผูป้ ่วย 1. ผลตรวจทางหอ้ งปฏบิ ัติการ : ABG พบ pH < 7.35 HCO3 < 22 mEq/L PCO2 ปกตหิ รอื ลดลง เมอ่ื มีการชดเชยแล้ว 2. มอี าการซึม สับสน หายใจเร็วลึก หายใจมกี ลิน่ ผลไม้ ปวดศีรษะ ชัก คล่นื ไสอ้ าเจียน หลอดเลือด สว่ นปลายขยายทา่ ให้มีปรมิ าณเลอื ดออกจากหวั ใจ (cardiac output) ใน 1 นาทีลดลง

3. ผลเลือดอาจพบ ระดบั potassium และ chloride เพ่ิมขน้ึ การพยาบาล 1. ประเมินสภาพผูป้ ่วยโดย ติดตามสญั ญาณชีพ อัตราการเตน้ ของหัวใจ ความดนั โลหติ และระดบั ความรู้สึกตัว ระดับอิเลคโทรลัยท์โดยเฉพาะ K และ Cl 2. ดแู ลให้ไดร้ บั ด่างทดแทน (Bicabonate) ตามแผนการรักษาของแพทย์ 3. ตดิ ตาม ตรวจสอบและบนั ทึกคลน่ื ไพฟา้ หัวใจเนอ่ื งจากอาจมรี ะดบั K สูงได้ การวเิ คราะหค์ า่ แรงดันของกาซในเลือดแดง การตรวจวิเคราะห์ blood gas โดยทวั่ ไปน้นั จะประกอบด้วยข้อมูลที่ส่าคญั ดังต่อไปนี้คือ 1. ข้นั ตอนที1่ วเิ คราะหค์ ่าความเป็นกรดด่าง pH บอกถงึ สภาวะของกรดและด่างในรา่ งกาย ปกตมิ ี ค่า 7.35 - 7.45 ถ้ามีค่าตา่ กวา่ ปกติเลือดเป็นกรด เรยี กว่า acidemia ถ้ามคี ่าสงู กว่าปกติเลือดเป็นด่าง เรยี กวา่ alkalemia 2. ข้นั ตอนท2่ี ประเมนิ ค่า PaCO2 ปกติมีค่า 35 - 45 mmHg คา่ น้ชี ่วยบ่งบอกถงึ ภาวะการหายใจได้ โดยตรง หากคา่ นีต้ ่ากว่าปกติเลือดเปน็ ดา่ งจากการหายใจ หากคา่ นีส้ งู กว่าปกติเลือดเปน็ กรดจากการหายใจ 3. ขัน้ ตอนท3่ี ประเมนิ ค่า HCO3 ปกติมคี ่า 22-26 meq/L ถ้าคา่ น้อยเลือดเปน็ กรดจากการเผา ผลาญ ถ้าคา่ มากแสดงถึงเลือดเปน็ ด่างจากการเผาผลาญ 4. การแยกแยะการปรบั ชดเชย เม่อื มีการปรับชดเชย PaCO2 และ HCO3 จะมีคา่ ผดิ ปกติ ในทางตรงกันข้ามถา้ ตวั หนง่ึ เป้นกรด คา่ อีก ตวั จะเป็นดา่ ง เม่ือไมม่ ีการปรับชดเชย จะมเี พียงค่าตวั หน่ึงตวั ใดเท่าน้นั ทีผ่ ิดปกติ (PaCO2 หรอื HCO3) 5. ขนั้ ตอนที่5 การประเมินความผิดปกติที่เกิดอันดับแรก ถา้ ความเปน็ กรดดา่ งมีค่าผิดปกตชิ ดั เจน ค่าความผดิ ปกตทิ ี่สอดคลอ้ งของ PaCO2 หรอื HCO3 คอื การผดิ ปกติอันดบั แรกท่เี กิดข้นึ 6. PaO2 ( Oxygenation ค่า 80 - 100 มลิ ลเิ มตรปรอท ) :บอกปริมาณออกซเิ จนในเม็ดเลือด แดง < 80 mild hypoxemia < 60 moderate hypoxemia < 40 sever hypoxemia

อายมุ ากกว่า 60 ปี PaO2 จะลดลง 1 มิลลเิ มตรปรอท ทกุ ๆ ปี 7. Base excess (BE) คอื เบสท่เี กนิ คา่ ปกตอิ ย่รู ะหวา่ ง - 2 ถึง + 2 กรณีท่ี base excess มากกว่า ปกติบง่ บอกถึงภาวะ metabolic alkalosis กรณที ี่มภี าวะ base excess น้อยกว่าปกติบง่ บอกถงึ ภาวะ metabolic acidosis ตวั อย่างผปู้ ่วยกรณศี ึกษา ผปู้ ่วยหญิงไทยอายุ 52 ปี วินจิ ฉยั แรกรับ Diabetic Ketoacidosis (DKA) มาด้วยอาการปวดจุกท้อง อาเจียน ปัสสาวะไมอ่ อกมา 2 วนั ผ้ปู ว่ ยมปี ระวตั ิเป็นเบาหวานชนดิ ท่2ี มา 10 ปี รักษาต่อเน่ืองโดยไดร้ ับยา Metformin และ Mixtard การรกั ษาทไี่ ด้รับ 1. 10% Calcium gluconate 1 amp vein stat 2. RI 10 U vein stat 3. RI 10 U sc 4. 0.9% NaCl 500 loading then 80 cc/hr 5. Kallimate 30 gm + น้า่ 50 ml oral x 3 ทกุ 3 ชม. 6. Tazocin 2.25 gm v ทกุ 8 ชม. 7. RI 10 U 10-10-10 premeal 8. NPH 20-.-10 premeal ข้อวินจิ ฉัยการพยาบาลท1่ี มีการคัง่ ของสารคโี ตนในรา่ งกาย ขอ้ มูลสนบั สนุน 1. ตรวจพบระดับความรสู้ กึ ตวั ลดลง หายใจเหน่ือย หอบลกึ (Kussmaul, respiration) อตั ราการ หายใจ= 22.24 ครงั้ /นาที 2. กระหายน้่า ปัสสาวะน้อย poor skin torgor รมิ ฝปี ากแห้ง 3. คลน่ื ไส้อาเจยี นเป็นบางคร้งั 4. ผลทางหอ้ งปฏิบตั ิการ พบคีดตนในปัสสาวะ 3+ น่้าตาลในเลอื ด 500 mg% น้า่ ตาลในปัสสาวะ 3+ , คา่ K+ในเลือด = 6.2 mmol/l

วัตถปุ ระสงค์ ปลอดภยั จากภาวะคงั่ ของกรดคโี ตน เกณฑ์การประเมนิ ผล 1. ระดบั ความร้สู กึ ตวั ดี ไมม่ ีอาการคล่นื ไส้อาเจียน good skin torgor 2. สญั ญาณชีพปกติ หายใจไมม่ ี Kussmaul respiration ลมหายใจไม่มีกลิ่นอะซโี ตน 3. ตรวจไมพ่ บสารคโี ตนในปสั สาวะ 4. คา่ pH ในเลอื ดปกติ = 7.35-7.45 กิจกรรมการพยาบาล 1. ตรวจสญั ญาณชพี ทุก 1 ช่วั โมง สงั เกตประเมนิ ระดับความรู้สึกตัวและการหายใจ 2. ดูแลให้ไดร้ ับสารนา่้ 0.9% NaCl 500 loading then 80 cc/hr 3. ดูแลให้ได้รบั RI 10 U vein stat และ RI 10 U sc 4. ตรวจหาระดบั น่า้ ตาลในเลอื ดทกุ 1-2 ชัว่ โมง 5. ดแู ลใหไ้ ดร้ ับอินซูลนิ ตามแผนการรกั ษา 6. ใส่สายสวนปัสสาวะเพอื่ บนั ทึกปริมาณปัสสาวะ 7. ส่งตรวจและตดิ ตามผลทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ าร 8. **ส่งผู้ป่วยท่า Hemodialysis เม่อื มีแผนการรกั ษา ขอ้ วนิ ิจฉยั การพยาบาลท2ี่ มีภาวะไมส่ มดุลของสารน้่าและอเิ ล็คโตรลัยท์ ข้อมูลสนบั สนุน 1. ซึม สบั สน หายใจหอบลึก 2. คลนื่ ไส้อาเจยี น 3. ปากแหง้ ผวิ หนังแห้ง 4. ปสั สาวะออกนอ้ ย 5. ผลเลอื ด K+ = 6.2 mmol/l วตั ถุประสงค์ มภี าวะสมดลุ ของสารนา่้ และอเิ ลค็ โตรลยั ท์ เกณฑ์การประเมนิ ผล 1. อตั ราการหายใจ 16-20 ครง้ั /นาที

2. ไม่มคี ลื่นไส้อาเจียน 3. ความตงึ ตัวของผวิ หนงั ดี ปากคอชุ่มช้ืน 4. ปรมิ าณนา่้ เข้าออกสมดุล 5. ผลเลือด K+ = 3.5-4.5 mmol/l กจิ กรรมการพยาบาล 1. ตรวจวัดสญั ญาณชีพและระดับความร้สู ึกตัวทกุ 1 ชั่วโมง 2. ดูแลให้ไดร้ บั สารนา้่ ตามแผนการรกั ษา 3. ประเมนิ ความตึงตวั ของผวิ หนัง 4. ตดิ ตาม monitor EKG 5. ดแู ลให้ได้รบั Kallimate 30 gm + น่า้ 50 ml oral x 3 ทุก 3 ชม. 6. ดูแลใหไ้ ด้รบั 10% Calcium gluconate 1 amp vein stat 7. บันทึกปรมิ าณสารน่า้ เขา้ ออก เอกสารอ้างองิ จนั ทราภา ศรีสวสั ดิ์, สมชาย พัฒนอางกุล และวิชัย ประยรู วิวัฒน์ (2550) Essentials in Internal Medicine. กรงุ เทพฯ; นา่ อักษรการพิมพ์ ผ่องศรี ศรมี รกต.(2553).การพยาบาลผ้ใู หญแ่ ละผ้สู งู อายุที่มปี ญั หาสุขภาพเล่ม 2. กรงุ เทพฯ; บริษัทไอกร๊ปุ เพลสจา่ กดั เพยี งเพญ็ เดชพร.(2019).การพยาบาลผปู้ ว่ ยทม่ี ภี าวะเลือดเปน็ กรดแลคติกเกนิ ซึ่งสมั พนั ธ์กับการใชย้ าเมทฟอร์ มิน: กรณีศึกษา. ชยั ภูมเิ วชสาร. 39(1); 45-53