แบบประเมินผลการปฏิบัติงาน

แบบประเมินผลการปฏบิ ตั ิงานของพนักงานจา้ ง รอบการประเมิน  ครัง้ ที่ 1 1 ตุลาคม 256๓ ถงึ 31 มีนาคม 256๔ ข้อมูลประวตั ิส่วนตวั  ครั้งที่ 2 1 เมษายน 256๔ ถงึ 30 กนั ยายน 256๔ ผรู้ ับการประเมิน ประเภทตาแหน่ง พนักงานจ้างตามภารกจิ ตาแหนง่ ผชู้ ่วยครู ชื่อ – นามสกลุ นายจติ วัต เกตสุ รุ ิยวงศ์ ตาแหนง่ ผู้อานวยการกองการศึกษา สงั กัด (ส่วนราชการ) ผู้ประเมิน ชือ่ – นามสกุล นายวรี ะ คุ้มเมือง สว่ นที่ 1 ผลสัมฤทธิ์ของงาน (ไม่น้อยกวา่ ร้อยละ 80) เปา้ หมาย (3) ผลการปฏบิ ตั งิ าน (7) รวมคะแนน ผลสมั ฤทธิ์ เหตผุ ลทที่ าให้ ผลการ ของงาน งานบรรล/ุ โครงการ/งาน/กิจกรรม นา้ หนัก เชงิ เชงิ คุณภาพ เชงิ ปริมาณ คุณภาพ ประโยชน์ ปฏิบัตงิ าน (12) ไม่บรรลุเป้าหมาย (1) ปริมาณ (5) ประโยชน์ (8) (9) (10) (11) (2) = (2) x (11) (13) (4) (6) 12 = (8)+(9) 10 0.5 4 +(10) 1.5 2.5 0.5 1.5 2.5 0.5 1.5 2.5 3.5 3123123 1. ครูประจาชั้นประถมศึกษา นักเรยี น นักเรยี น นกั เรียนมคี รู ปีท่ี ๓ ประถม ทุกคนมี ที่ปรกึ ษา 30 ศกึ ษาปที ี่ เอกสาร ปัญหาตา่ งๆ ๓ ประจาชนั้ ได้ เรยี น น้าหนกั รวม 80 คะแนนทีไ่ ด้

-2- ส่วนที่ 1 ผลสมั ฤทธิ์ของงาน (ไม่น้อยกวา่ ร้อยละ 80) (ต่อ) เปา้ หมาย (3) ผลการปฏบิ ตั ิงาน (7) รวมคะแนน ผลสัมฤทธิ์ เหตุผลท่ที าให้ ผลการ ของงาน งานบรรล/ุ โครงการ/งาน/กจิ กรรม นา้ หนัก เชงิ ปรมิ าณ คุณภาพ ประโยชน์ ปฏิบตั งิ าน (12) ไม่บรรลุเปา้ หมาย (1) คุณภาพ (8) (9) (10) (11) (2) เชิงปริมาณ เชิงประโยชน์ = (2) x (11) (13) (4) (5) (6) = (8)+(9) 10 0.5 4 +(10) 1.5 2.5 0.5 1.5 2.5 0.5 1.5 2.5 3.5 123123123 2. เข้ารว่ มจดั โครงการตา่ งๆ นกั เรยี นทกุ นักเรยี น นักเรียนได้รับ ระดบั ชน้ั เขา้ รว่ ม ความรู้ และ ทภ่ี ายในโรงเรยี นไดจ้ ัดทาขนึ้ 30 กจิ กรรม เหน็ ความสาคัญ รอ้ ยละ ของกจิ กรรม ๙๐ โครงการต่างๆ 3. รับผดิ ชอบฐานการ นักเรียนทุก นกั เรียน นักเรยี นได้รบั คะแนนที่ได้ เรียนรู้ พออยู่ พอกนิ ระดับชน้ั เขา้ ร่วม ความรู้ และเหน็ พชื ผกั พอเพยี ง และฐาน การเรยี นรู้ตามรอยพ่อ ฐานการ ความสาคญั สานตอ่ ทรัพยากรปา่ ชาย 20 เรียนรู้ ตามหลัก เลน รอ้ ยละ ปรชั ญาของ นา้ หนักรวม 100 เศรษฐกจิ พอเพียง 80

-3- ส่วนท่ี 2 พฤติกรรมการปฏบิ ตั ริ าชการ (สมรรถนะ) (ร้อยละ 20) ตัวช้วี ดั สมรรถนะ น้าหนัก ระดับท่ี ระดับที่ คะแนน ท่ีได้ ผลการประเมิน ระบุเหตุการณ/์ พฤตกิ รรม (1) (2) คาดหวัง/ ประเมินได้ (5) (6) = (2) x (5) ท่ผี ู้รับการประเมนิ แสดงออก ต้องการ สมรรถนะหลัก (4) 5 (7) 1. การมุง่ ผลสัมฤทธ์ิ (3) 2. การยดึ ม่ันในความถกู ต้องและจรยิ ธรรม 3. ความเขา้ ใจในองคก์ รและระบบงาน 1 4. การบริการเป็นเลิศ 1 5 การทางานเป็นทมี สมรรถนะประจาสายงาน 1 1. การออกแบบการเรียนรู้ 1 2. การพฒั นาผูเ้ รยี น 1 3. การบริหารจดั การชั้นเรียน 1 น้าหนกั รวม 20 1 1 คะแนนรวม

สรุปผลการประเมิน คะแนน (รอ้ ยละ) -4- หมายเหตุ (2) องค์ประกอบการประเมิน 80 ผลการประเมนิ (รอ้ ยละ) (1) (3) 20 1. ผลสมั ฤทธข์ิ องงาน กรณีเศษเกิน0.5 ให้ปัดเป็นจานวนเตม็ 2. พฤติกรรมการปฏิบัตริ าชการ (สมรรถนะ) คะแนนรวม ระดบั ผลการประเมิน  ดเี ดน่ (ตง้ั แต่ร้อยละ 95 ถงึ 100 คะแนน)  ดมี าก (ตง้ั แตร่ ้อยละ 85 แตไ่ ม่ถึงร้อยละ 95 คะแนน)  ดี (ต้ังแต่ร้อยละ 75 แต่ไม่ถึงร้อยละ 85 คะแนน)  พอใช้ (ต้งั แตร่ ้อยละ 65 แต่ไม่ถึงร้อยละ75 คะแนน)  ต้องปรับปรงุ (น้อยกว่า 65 คะแนน) สว่ นที่ 3 แผนพัฒนาการปฏบิ ตั ิราชการรายบุคคล ผลสมั ฤทธข์ิ องงาน / วธิ กี ารพฒั นา ชว่ งเวลาท่ตี อ้ งการพฒั นา วิธกี ารวดั ผลในการพฒั นา สมรรถนะทเ่ี ลือกพัฒนา (2) (3) (4) (1) โดยการศึกษาค้นคว้าหาความรู้ มาพัฒนา ระหว่างการปฏิบตั ิราชการ หลงั เลกิ งาน จัดทาเอกสารประจาชัน้ เรียน ตนเองในการดา้ นต่างๆ และฝกึ การพฒั นา และช่วงเวลาพกั ความละเอียดรอบคอบในการเป็นครปู ระจา ตนเอง ชั้นประถมศึกษาปที ี่ ๓

-5- ส่วนที่ 4 ข้อตกลงการปฏิบตั ริ าชการ ชอ่ื -นามสกลุ (ผ้รู ับการประเมิน) นายจิตวัต เกตสุ รุ ยิ วงศ์ ประเภทตาแหนง่ พนกั งานจ้างตามภารกิจ ตาแหนง่ ผู้ชว่ ยครู ได้เลือกตัวช้ีวัดผลสัมฤทธ์ิของงาน และพฤติกรรมการปฏิบัติราชการ (สมรรถนะ) เพ่ือขอรับการประเมิน โดยร่วมกับผู้ประเมิน (ผู้รับข้อตกลง) ในการกาหนดน้าหนักและ เป้าหมายตัวชี้วัด รวมท้ังกาหนดน้าหนัก สมรรถนะหลัก และสมรรถนะประจาสายงาน ในแต่ละสมรรถนะ พร้อมลงชื่อรับทราบข้อตกลงในการปฏิบัติราชการร่วมกันต้ังแต่เร่ิม ระยะการประเมนิ ลงชื่อ 00000 0000 (ผรู้ ับการประเมิน) ลงชือ่ 000 000 (ผปู้ ระเมิน) (นายจติ วัต เกตุสุรยิ วงศ์) (นายวรี ะ คมุ้ เมือง) ตาแหนง่ ผู้ชว่ ยครู ตาแหน่ง ผอู้ านวยการกองการศึกษา วันท่ี........................................................... วนั ที.่ ......................................................... สว่ นท่ี 5 การรบั ทราบผลการประเมนิ  ไดร้ ับทราบผลการประเมินและแผนพฒั นาการ  ไดแ้ จ้งผลการประเมนิ และผู้รับการประเมิน  ได้แจง้ ผลการประเมินเม่ือวันท่ี............................. ปฏบิ ัติงานรายบุคคลแลว้ ได้ลงนามรบั ทราบแลว้ แตผ่ รู้ ับการประเมินไมล่ งนามรับทราบ ลงชือ่ 0000 00 00(ผ้รู บั การประเมิน) ลงช่อื 000 000 (ผปู้ ระเมิน) โดยมี...................................................................... เป็นพยาน ลงชือ่ ..........................................................พยาน (นายจิตวัต เกตุสุรยิ วงศ์) (นายวีระ คมุ้ เมือง) ตาแหน่ง ผอู้ านวยการกองการศึกษา (.........................................................) ตาแหน่ง ผ้ชู ว่ ยครู วันที่ .......................................................................... ตาแหนง่ ........................................................... วันที่ ................................................................ วนั ท่ี .................................................................

-6- ส่วนท่ี 6 ความเห็นของผบู้ ังคับบญั ชาเหนือขึ้นไป (ถ้าม)ี สว่ นท่ี 7 มติคณะกรรมการกล่ันกรองการประเมนิ ผลการปฏบิ ัตงิ าน  เห็นดว้ ยกับผลการประเมิน  เห็นชอบตามผลคะแนนท่ีผ้ปู ระเมินเสนอ  มีความเหน็ ตา่ ง ดังน้ี ....................................................................................................  มีความเห็นตา่ ง ดังน้ี .......................................................................................................... ............................................................................................... ............................................. …………………………………………………………………………………………………………………………………… ................................................................................................ ........................................... …………………………………………………………………………………………………………………................... คะแนนทค่ี วรไดร้ ับ...................................คะแนน ลงชอื่ .................................................................. ลงช่อื ............................................................................. (นายวรี ะ ค้มุ เมอื ง) (นายศรเี พชร อินพันทงั ) ตาแหน่ง ผอู้ านวยการกองการศึกษา ตาแหน่ง ประธานคณะกรรมการกลั่นกรองฯ วันที่ ............................................................... วันท่ี ............................................................................ สว่ นท่ี 8 ความเห็นของนายกองคก์ รปกครองส่วนท้องถิ่น  เห็นด้วยตามมติคณะกรรมการกลั่นกรองการประเมินผลการปฏิบัติงาน  มคี วามเห็นต่าง ดังน้ี ........................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................ ...................................................................... .................................................................................................... .......................... คะแนนท่ีควรไดร้ บั ร้อยละ...........................คะแนน ลงชอ่ื .............................................................................. (นายนกุ ูล พรสมบูรณศ์ ริ ิ) ตาแหน่ง นายกเทศมนตรเี มืองชะอา วันท่.ี ........................................................................

แบบประเมินผลการปฏิบตั งิ านของพนักงานจ้าง รอบการประเมิน  ครง้ั ท่ี 1 1 ตุลาคม 256๓ ถงึ 31 มนี าคม 256๔ ข้อมูลประวตั ิส่วนตัว  ครง้ั ที่ 2 1 เมษายน 256๔ ถึง 30 กนั ยายน 25๖๔ ผรู้ ับการประเมนิ ประเภทตาแหน่ง พนกั งานจา้ งตามภารกจิ ตาแหน่ง ผ้ชู ่วยพนักงานธุรการ ช่ือ – นามสกลุ นางสาวกาญจนา กฤษณะเศรณี ตาแหน่ง ผู้อานวยการกองการศกึ ษา สังกดั (สว่ นราชการ) ผู้ประเมนิ ชื่อ – นามสกลุ นายวีระ คุ้มเมือง สว่ นที่ 1 ผลสมั ฤทธ์ิของงาน (ไมน่ อ้ ยกวา่ ร้อยละ 80) เปา้ หมาย (3) ผลการปฏบิ ัตงิ าน (7) รวมคะแนน ผลสมั ฤทธิ์ เหตุผลทท่ี าให้ ผลการ ของงาน งานบรรล/ุ โครงการ/งาน/กจิ กรรม น้าหนกั เชงิ เชงิ คุณภาพ เชงิ ปรมิ าณ คณุ ภาพ ประโยชน์ ปฏิบตั ิงาน (12) ไมบ่ รรลุเปา้ หมาย (1) ปริมาณ (5) ประโยชน์ (8) (9) (10) (11) (2) = (2) x (11) (13) 1. จัดทางานสารบรรณและ (4) (6) 12 = (8)+(9) 10 0.5 4 +(10) งานธุรการของโรงเรยี น 1.5 2.5 น้าหนักรวม 0.5 1.5 2.5 0.5 1.5 2.5 3.5 3123123 ครอบคุลม ถกู ตอ้ ง งานเอกสาร คะแนนทไ่ี ด้ ครบถ้วน สมบูรณ์ ของ ร้อยละ ร้อยละ สถานศกึ ษา 40 100 100 เป็นระเบียบ เรยี บรอ้ ย ค้นหาได้งา่ ย รอ้ ยละ 90 80

-2- สว่ นท่ี 1 ผลสมั ฤทธขิ์ องงาน (ไมน่ ้อยกว่าร้อยละ 80) (ต่อ) เปา้ หมาย (3) ผลการปฏบิ ตั งิ าน (7) รวมคะแนน ผลสัมฤทธิ์ เหตุผลท่ที าให้ ผลการ ของงาน งานบรรล/ุ โครงการ/งาน/กจิ กรรม นา้ หนกั เชงิ เชงิ คณุ ภาพ เชิง ปรมิ าณ คณุ ภาพ ประโยชน์ ปฏิบตั งิ าน (12) ไม่บรรลุเปา้ หมาย (1) ปรมิ าณ (5) ประโยชน์ (8) (9) (10) (11) (2) = (2) x (11) (13) 2. จัดพิมพเ์ อกสาร (4) (6) 12 = (8)+(9) 10 หนังสือราชการท้ังภายใน 0.5 +(10) ภายนอกของโรงเรยี น 1.5 2.5 0.5 1.5 2.5 0.5 1.5 2.5 3.5 3123123 4 ครอบคลมุ ถูกต้อง งานเอกสาร ครบถว้ น สมบรู ณ์ ของโรงเรยี น 40 รอ้ ยละ ร้อยละ ถกู ต้อง 100 100 ครบถว้ น รอ้ ยละ 100 น้าหนักรวม 80 คะแนนทไ่ี ด้

-3- สว่ นท่ี 2 พฤติกรรมการปฏิบตั ิราชการ (สมรรถนะ) (รอ้ ยละ 20) ตวั ช้วี ดั สมรรถนะ น้าหนกั ระดบั ท่ี ระดบั ที่ คะแนน ทไ่ี ด้ ผลการประเมนิ ระบุเหตกุ ารณ/์ พฤตกิ รรม (1) (2) คาดหวงั / ประเมินได้ (5) (6) = (2) x (5) ที่ผรู้ บั การประเมินแสดงออก ตอ้ งการ สมรรถนะหลัก (4) 5 (7) 1. การมงุ่ ผลสมั ฤทธิ์ (3) 2. การยึดมั่นในความถูกตอ้ งและจรยิ ธรรม 3. ความเข้าใจในองคก์ รและระบบงาน 1 4. การบริการเปน็ เลศิ 1 5 การทางานเป็นทมี สมรรถนะประจาสายงาน 1 1. การยึดมัน่ ในหลกั เกณฑ์ 1 2. การสง่ั สมความร้แู ละความเช่ยี วชาญในสายอาชีพ 1 3. ความละเอยี ดรอบคอบและความถกู ต้องของงาน 1 นา้ หนักรวม 20 1 1 คะแนนรวม

สรุปผลการประเมิน คะแนน (ร้อยละ) -4- หมายเหตุ (2) องคป์ ระกอบการประเมนิ 80 ผลการประเมิน (รอ้ ยละ) กรณเี ศษเกนิ 0.5 ใหป้ ัดเป็นจานวนเต็ม (1) (3) 20 วิธกี ารวดั ผลในการพัฒนา 1. ผลสมั ฤทธ์ขิ องงาน (4) 2. พฤตกิ รรมการปฏิบัติราชการ (สมรรถนะ) - การจัดเกบ็ เอกสาร คะแนนรวม - ตดิ ตามระบบงานสารบรรณ ระดบั ผลการประเมนิ  ดเี ดน่ (ต้ังแต่ร้อยละ 95 ถึง 100 คะแนน)  ดมี าก (ต้ังแตร่ ้อยละ 85 แต่ไมถ่ งึ ร้อยละ 95 คะแนน)  ดี (ตัง้ แต่ร้อยละ 75 แต่ไม่ถงึ ร้อยละ 85 คะแนน)  พอใช้ (ต้ังแต่ร้อยละ 65 แต่ไมถ่ งึ ร้อยละ 75 คะแนน)  ต้องปรับปรุง (น้อยกวา่ 65 คะแนน) สว่ นที่ 3 แผนพัฒนาการปฏบิ ัติราชการรายบุคคล ผลสมั ฤทธ์ิของงาน / วธิ กี ารพัฒนา ชว่ งเวลาที่ต้องการพัฒนา สมรรถนะทเี่ ลือกพัฒนา (2) (3) (1) โดยการตรวจทาน การจดั เกบ็ เอกสารอยา่ ง - ระหวา่ งการปฏบิ ัตริ าชการ เป็นระบบ -หลังเลกิ งานและชว่ งเวลาพัก ความละเอียดรอบคอบและความถูกต้องใน งานสารบรรณ

-5- สว่ นท่ี 4 ขอ้ ตกลงการปฏบิ ัตริ าชการ ช่ือ-นามสกุล (ผ้รู ับการประเมนิ ) นางสาวกาญจนา กฤษณะเศรณี ประเภทตาแหนง่ พนกั งานจา้ งตามภารกิจ ตาแหนง่ ผู้ช่วยพนกั งานธรุ การ ได้เลือกตัวช้ีวัดผลสัมฤทธ์ิของงาน และพฤติกรรมการปฏิบัติราชการ (สมรรถนะ) เพ่ือขอรับการประเมิน โดยร่วมกับผู้ประเมิน (ผู้รับข้อตกลง) ในการกาหนดน้าหนักและ เป้าหมายตัวชี้วัด รวมทั้งกาหนดน้าหนัก สมรรถนะหลัก และสมรรถนะประจาสายงาน ในแต่ละสมรรถนะ พร้อมลงชื่อรับทราบข้อตกลงในการปฏิบัติร าชการร่วมกันต้ังแต่เร่ิม ระยะการประเมิน ลงช่อื 00000 0000 (ผู้รับการประเมิน) ลงช่ือ000 000 (ผปู้ ระเมนิ ) (นางสาวกาญจนา กฤษณะเศรณี) (นายวรี ะ คุม้ เมอื ง) ตาแหน่ง ผชู้ ่วยพนกั งานธรุ การ ตาแหนง่ ผู้อานวยการกองการศกึ ษา วนั ที.่ .................................................. วันท.่ี .................................................... สว่ นท่ี 5 การรับทราบผลการประเมิน  ไดร้ ับทราบผลการประเมินและแผนพฒั นาการ  ได้แจ้งผลการประเมนิ และผู้รบั การประเมนิ  ได้แจ้งผลการประเมนิ เม่ือวันท่ี............................. ปฏิบตั งิ านรายบุคคลแลว้ ไดล้ งนามรับทราบแล้ว แต่ผรู้ ับการประเมนิ ไมล่ งนามรับทราบ ลงชือ่ 0000 00 00(ผ้รู ับการ ลงชอื่ 000 000 (ผู้ประเมิน) โดยม.ี ..................................................................... เปน็ พยาน ลงชื่อ ..........................................................พยาน ประเมิน) (นางสาวกาญจนา กฤษณะเศรณ)ี (นายวีระ ค้มุ เมอื ง) (.........................................................) ตาแหน่ง ผู้อานวยการกองการศึกษา ตาแหน่ง........................................................... ตาแหนง่ ผู้ชว่ ยพนักงานธุรการ วนั ที่ .......................................................................... วนั ที่ ................................................................ วนั ท่ี .................................................................

-6- สว่ นที่ 6 ความเห็นของผ้บู ังคบั บญั ชาเหนอื ข้ึนไป (ถา้ ม)ี สว่ นที่ 7 มติคณะกรรมการกล่นั กรองการประเมินผลการปฏบิ ตั งิ าน  เหน็ ด้วยกับผลการประเมิน  เหน็ ชอบตามผลคะแนนที่ผ้ปู ระเมนิ เสนอ  มคี วามเหน็ ต่าง ดังน้ี ....................................................................................................  มีความเหน็ ตา่ ง ดังน้ี .......................................................................................................... ............................................................................................... ............................................. …………………………………………………………………………………………………………………………………… ........................................................................................................................................... …………………………………………………………………………………………………………………................... คะแนนทคี่ วรได้รับ...................................คะแนน ลงช่ือ.................................................................. ลงชอ่ื ............................................................................. (นายวีระ คุม้ เมอื ง) (นายศรเี พชร อนิ พนั ทัง) ตาแหนง่ ผ้อู านวยการกองการศกึ ษา ตาแหน่ง ประธานคณะกรรมการกล่ันกรองฯ วนั ท่ี ............................................................... วนั ท่ี ............................................................................ ส่วนที่ 8 ความเหน็ ของนายกองค์กรปกครองส่วนท้องถ่ิน  เห็นดว้ ยตามมตคิ ณะกรรมการกลน่ั กรองการประเมนิ ผลการปฏิบัตงิ าน  มีความเห็นตา่ ง ดังน้ี ........................................................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................. ....................................................................... คะแนนท่คี วรไดร้ ับร้อยละ...........................คะแนน ลงชอ่ื .............................................................................. (นายศรีเพชร อินพนั ทงั ) ตาแหนง่ รองปลัดเทศบาล รกั ษาราชการแทน ปลัดเทศบาล ปฏิบัตหิ นา้ ที่ นายกเทศมนตรเี มืองชะอา วันท.่ี ........................................................................