Здравоохранение

Здравоохранение  №8, август 2019 года отказа от медпомощи. В дальнейшем медрабонтики смо- Важно гут подтвердить, что все возможное для спасения паци- Проверьте,  что  у  врачей  ента  в  клинике  сделали.  есть  актуальные  формы  ИДС  и  отказа  от  вмеша- Дополнительные  материалы.  Таблица  с  актуальны- тельства  ми  формами  ИДС  и  отказов  от  вмешательства,  кото- рые утвердил Минздрав (приложение 4). Образец отказа  от  медицинского  вмешательства  –  на  случай,  если  нет  утвержденной формы  (приложение  5).  Кейс  5.  О  несовершеннолетней  маме    Девочка 14 лет родила ребенка, подписала согласие на при- вивку. Родители подают в суд – якобы только они закон- ные  представители  и  девочки,  и  ребенка.  Значит,  ИДС  вправе  подписывать  тоже  они. Какие риски. Исход дела предсказать сложно, поскольку  закон эту ситуацию не регулирует. Бабушки и дедушки –  законные представители исключительно матери ребенка.  Малышу несовершеннолетней в возрасте 14 лет назначают  опекуна.  Вероятнее  всего,  им  станет  кто-то  из  ее  роди- телей, но автоматически они статус опекунов не получа- ют. В отсутствие опекуна клиника может учесть только  мнение  матери.      К сведению Нередко посетитель отказывается подписы- Если же он отказывается, важно в доступной  вать документы именно потому, что не понял  форме  объяснить  последствия  (ст.  20  Феде- ничего  из  слов  врача.  По  закону  пациенту  рального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ). ИДС  необходимо предоставить полную информа- или отказ от вмешательства подтверждают,  цию  о  процедуре  до  того,  как  ее  проведут.  что  врач  выполнил  требования  закона. 

Проверки Как  провести  профилактику.  Рекомендуйте  врачам  подписывать  ИДС  у  матери  ребенка  до  момента  назна-   чения  опекуна.  Можно  также  попросить  о  содействии  органы опеки и попечительства, поскольку они разреша- 50 ют  разногласи я  меж ду  несовершеннолетним  родителем  и  опекуном  (ст.  62  Семейного кодекса).  Еще  один  важный  момент:  если  девочка  замужем,  то  она  дееспособна  и  сама  принимает  решения  о  вме- шательствах  ребенку  (п.  2  ст.  21  ГК).  В  ряде  регионов  вступать в брак с 14 лет разрешено при наличии особых  обстоятельств,  одно из которых – беременность.  Дополнительные материалы. Памятка с ответами на во- просы  об  И ДС  д л я  несовершеннолетних  (п ри ложение  6).  Кейс  6.  О  переполненной  больнице Пациента  привезли  в  больницу,  но  доктор  сказал,  что  положить его не получится – нет мест. Пока везли в дру- гую  клинику,  пациент  скончался.  Родственники  пода- ли  иск,  утверждают,  что  пациенту  незаконно  отказали  в  медпомощи. Какие риски. Возможен спор с клиникой в гражданском  суде, с нее могут взыскать значительные суммы компен- саций. Есть риск, что против дежурного врача возбудят  уголовное  дело.  Если  он  даже  не  осмотрел  пациен- та,  ему  поставят  в  вину  неоказание  медпомощи.  Если  осмотрел,  но  недооценил  тяжесть  состояния,  обвинят  в  помощи  ненадлежащего  качества.  Учтут  и  действия  врачей  скорой  помощи,  если  они  доставляли пациента  в  учреж дение.  Как  провести  профилактику.  Напомнить  врачам,  что  по закону они обязаны оказывать экстренную медпомощь  безотлагательно и бесплатно (ч. 2 ст. 11 Закона № 323-ФЗ). 

Здравоохранение  №8, август 2019 года Дополнительные материалы. Памятка для персонала  Заполнять   о ситуациях,  к  которым  может  привести  отказ в медпо- реквизиты   мощи (приложение  7). договора, данные  в медкарте   Кейс  7.  О  персональных  данных можно без  согласия   Пациент не подписывал согласие на обработку персональ- на обработку  ных данных в клинике. Затем пожаловался в Роскомнад- данных зор, что его данные  обработали  без  согласия.    Какие риски. Все зависит от того, какие именно данные  обрабатывала  клиника.  В  некоторых  случаях  согласие  не требуется – например, если данные нужны для испол- нения и заключения договора (ст. 6 Федерального закона  от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных»). Поэтому  заполнять реквизиты договора, данные в медкарте можно  без отдельного согласия. Если же клиника обрабатывает  данные в маркетинговых целях, согласие получить нужно.  Как  провести  профилактику.  Иногда  стоит  пересмот- реть  текст  согласия.  Желая  защитить  собственные  ин- тересы,  клиники  настолько  широко  описывают  свои  права по работе с персональными данными, что пациент  вполне обоснованно боится подписывать этот документ.  Разъясните  сотрудникам:  если  пациент  не  подписал  согласие на обработку персональных данных, это не осно- вание отказывать ему в медпомощи. Можно обрабатывать  только  данные,  необходимые  для  исполнения  договора  с  ним.  Дополнительные  материалы.  Типы  данных,  которые  можно обрабатывать без уведомления. Памятка (прило- жение  8).  51

Проверки   Приложение 1 Образец уведомления    о  возможности  получения  помощи  в  рамках  программы  государственных  гарантий Я,    (Ф.  И.  О.  пациента,  полнос тью) информирован(а) о возможности получения медицинской помощи без взимания платы  в  рамках  программы  государственных  гарантий  бесплатного  оказания  гражданам  медицинской  помощи  и  территориальной  программы  государственных  гарантий  бесплатного  оказания  граж данам  медицинской  помощи. «        »              20      г.                               /                /                                                                               (подпись)                        (Ф. И. О.) 52

Здравоохранение  №8, август 2019 года Приложение 2 Главные  ошибки  в  работе  с  ИДС.  Памятка    для сотрудников медорганизаций  Если медработник неправильно оформил ИДС, пациент вправе потребовать возместить  полную стоимость услуги или взыскать компенсацию морального вреда. Медоргани- зацию  могут  также  оштрафовать  за  нарушение  прав  потребителя.  1.  Согласие  на  вмешательство  подписал  родственник  пациента,  но  не  за- конный  представитель Медицинское вмешательство невозможно, если пациент или его законный представи- тель не дали согласие на него (ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ).  Согласие  надо  оформить  письменно,  его  должны  подписать  пациент  или  законный  представитель  и  медработник. Часто  согласие  дают  неуполномоченные  лица.  Причина  в  том,  что  медработники  неверно понимают термин «законный представитель». Его нужно читать буквально:  это представитель в силу закона. Законные представители – родители, усыновители,  опекуны,  попечители,  органы  опеки  и  попечительства,  специа лизированные  орга- низации,  где  под  надзором  находится  недееспособный.  Представителей  по  дове- ренности, бабушек, дедушек, братьев, сестер, дядей, тетей и других родственников  законными  представителями  считать  нельзя. 2.  ИДС  подписал  родитель  пациента,  которому  уже  исполнилось  15  лет Важен возраст пациента и вид вмешательства, на которое он дает согласие. Законные  представители  вправе  подписывать  ИДС,  если  ребенку  нет  15  лет.  Ребенок  старше  этого  возраста  сам  дает  ИДС  на  медицинское  вмешательство,  родители  это  делать  не  вправе.  Если пациент болен наркоманией, право подписи у него возникает не с 15, а с 16 лет. 53

Проверки   3.  Пациент  оформил  согласие  в  регистратуре Нередко  согласие  выдают  и  подписывают  сотрудники  регистратуры.  Прежде  чем  запросить  ИДС,  медработник  должен  предоставить  пациенту  полную  информацию  о  предстоящем  медицинском  вмешательстве  в  доступной  форме  (ст.  20  Федераль- ного  закона  от  21.11.2011  №  323-ФЗ).  Администраторы,  как  правило,  не  имеют  медицинского  образования  и  не  уполномочены  сообщать  пациенту  информацию  о предстоящих процедурах и вмешательствах. В любом случае обсуждать это возле  стойки  регистратуры  –  ошибка. Даже  если  пациент  получает  бланк  ИДС  в  регистратуре,  подписать  его  он  может  только в присутствии медработника, который оказывает ему помощь, и только после  того,  как  специалист  даст  все  нужные  разъяснения. 4.  Пациент  или  врач  забыли  подписать  согласие Врачи часто считают согласие больного формальностью и откладывают оформление  документов на конец приема. В итоге забывают взять подпись пациента или поставить  свою. Например, пациенту удалили опухоль нерва. В ИДС не было подписи больного.  Пациент подал на медучреждение в суд, с клиники взыскали денежную компенсацию  морального вреда в размере 20 тыс. руб. и штраф 10 тыс. руб. за неудовлетворение  требований  потребителя. 5.  В  согласии  нет  информации  о  негативных  последствиях Единой  формы  информированного  добровольного  согласия  нет.  Для  некоторых  видов вмешательств Минздрав разработал отдельные образцы: на проведение про- филактических прививок детям (приказ Минздравсоцразвития от 26.01.2009 № 19н);  на проведение тестирования на ВИЧ-инфекцию (Методические рекомендации о про- ведении  обследования  на  ВИЧ-инфекцию,  утв.  Минздравсоцразвития  от  06.08.2007  № 5950-РХ). Медорганизации обязаны использовать именно эти формы. Для остальных  случаев  придется  разрабатывать  свои  образцы. В  согласие  часто  включают  только  общие  слова,  что  пациент  предупрежден  обо  всех  рисках  и  что  в  случае  вреда  его  здоровью  вины  медорганизации  нет.  Однако  в  ИДС  должна  быть  подробная  информация  не  только  о  целях,  методах  оказания  медпомощи, но и риске, который с ними связан, возможных вариантах вмешательства,  54

Здравоохранение  №8, август 2019 года о последствиях, о предполагаемых результатах оказания медпомощи (ч. 1 ст. 20 За- кона  №  322-ФЗ).  Поэтому,  если  готовите  формы  самостоятельно,  включите  в  них  полную информацию о медицинском вмешательстве. Это поможет защитить клинику  в  случае  споров  с  пациентом. К  сведению.  Медпомощь  можно  оказывать  без  согласия  гражданина  и  (или)  его  законного представителя только в случаях, которые устанавливает закон (п. 9 ст. 20 Фе- дерального  закона  от  21.11.2011  №  323-ФЗ).  В  других  необходимо  составить  ИДС  и  подписать  его  у  пациента. Когда  не  оформляют  ИДС 1. При угрозе жизни пациента, если состояние не позволяет ему выразить свою волю. 2.  При  оказании  паллиативной  медицинской  помощи,  если  состояние  гражданина  не  позволяет  выразить  свою  волю  и  отсутствует  законный  представитель. 3.  У  пациента  заболевание,  опасное  для  окружающих,  или  тяжелое  психическое  расстройство. 4.  При  судебно-медицинской  или  судебно-психиатрической  экспертизе. 5.  Если  человек  совершил  преступление.   55

Проверки   Приложение 3 Образец  согласия  на  передачу  сведений,  составляющих  врачебную  тайну На основании ч. 3 ст. 13 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ  «Об основах   охраны    здоровья    граждан  в  Российской  Федерации»  даю  согласие  на  передачу  сведений,  составляющих  мою  врачебную  тайну  (о  факте  обращения  за  оказанием  медицинской  помощи,  состоянии  здоровья  и  диагнозе,  иные  сведения,  полученные  при медицинском обследовании и лечении), документов, содержащих мою врачебную  тайну,  следующему  лицу  (лицам)   . Разрешаю  также  отправку  сведений,  содержащих  мою  врачебную  тайну,  на  следу- ющий  адрес  электронной  почты    . «        »              20      г.             /                /                   (подпись)                  (Ф.  И.  О.  пациента,  полнос тью) 56

Здравоохранение  №8, август 2019 года Приложение 4 Перечень  вмешательств,  на  которые  Минздрав    утвердил  формы  ИДС  и  отказа Медицинские  вмешательства Документ,  который  Все  вмешательства,  вк люченные  в  Перечень,  у твердил  форму утверж денный  приказом  Минздравсоцразвития  Приказ  Минздрава  от  23.04.2012  №  390н от  20.12.2012  №  1177н Медицинская  помощь  в  рамках  к линической  Приказ  Минздрава  апробации  методов  профилактики,  диагностики,  от  21.07.2015  №  474н лечения  и  реабилитации Вспомогательные  репродуктивные  технологии Приказ  Минздрава  от  30.08.2012  №  107н Безвозмездное  предоставление  биологического  Приказ  Минздрава  материала  д ля  производства  биомедицинского  от  11.08.2017  №  517н к леточного  продукта Профилактические  прививки Приказ  Минздравсоцразвития  от  26.01.2009  №  19н Искусственное  прерывание  беременности Приказ  Минздрава  от  07.04.2016  №  216н Профилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери  Приказ Минздрава  ребенку от  19.12.2003  №  606 Переливание  компонентов  крови Приказ  Минздрава  от  25.11.2002  №  363 57

Проверки   Приложение 5 Отказ  от  медицинского  вмешательства* Я,      (Ф.  И.  О.  гра ж данина) при  оказании  мне  (представляемому  мною  лицу      ) медицинской помощи  в                            (далее – Клиника) в соответствии со статьей 20 Фе- дерального  закона  от  21.11.2011  №  323-ФЗ  «Об  основах  охраны  здоровья  граждан  в  Российской  Федерации»  отказываюсь  от  проведения  следующего  медицинского  вмешательства:     . Мне в доступной для меня форме разъяснены возможные последствия отказа от вы- шеуказанного медицинского вмешательства, в том числе о характере, степени тяже- сти и возможных осложнениях заболевания. Я осознаю, что отказ от медицинского  вмешательства  может  отрицательно  сказаться  на  состоянии  здоровья  и  привести  к  неблагоприятному  исходу,  в  том  числе    . Мне разъяснено, что при возникновении необходимости в осуществлении медицинского  вмешательства, в отношении которого оформлен настоящий отказ, я имею право офор- мить информированное добровольное согласие на такое медицинское вмешательство. Я  полностью  понимаю  суть  изложенного  выше  текста,  мной  получены  понятные  от- веты на все заданные мною вопросы, не имею претензий к медицинскому работнику  относительно доступности и объема предоставленной мне информации и осознанно  принимаю  решение  об  отказе  от  проведения  медицинского  вмешательства. Пациент  (законный  представитель):              /                  /             (подпись)                                    (Ф. И. О. пациента или законного представителя, полностью) «        »              20      г. 58

Здравоохранение  №8, август 2019 года Я  подтверждаю,  что  разъяснил  пациенту  (его  законному  представителю)  цель,  ме- тоды  медицинского  вмешательства,  связанный  с  ним  риск,  возможные  варианты  медицинского вмешательства, его последствия, предполагаемые результаты, а также  дал  ответы  на  все  заданные  вопросы. Медицинский  работник:             /                  /           (подпись)                                                                    (Ф. И. О.) «        »              20      г. *  Отказ от вмешательств, которые входят в перечень, утвержденный приказом Минздравсоц- развития от 23.04.2012 № 390н, берут по утвержденной форме. Приготовить заранее отказы  на  остальные  медицинские  вмешательства  практически  невозможно,  поскольку  каждый  случай  уникален.  Целесообразно  оставить  графы,  где  врач  мог  бы  указать  конкретное  вмешательство  и  негативные  пос ледствия,  которые  наступят,  ес ли  его  не  провести. 59

Проверки   Приложение 6 Ответы  на  вопросы  об  ИДС  для  несовершеннолетних Вопрос 1. Как быть, если родители не пришли к согласию о том, как лечить  ребенка. Спор  придется  решать  в  органе  опеки  и  попечительства.  Если  родители  не  придут  к  единому  мнению,  спор  рассмотрит  суд.  Запрашивать  информацию  о  здоровье  ребенка  вправе  любой  из  законных  представителей.  Отказаться  предоставить  ин- формацию  медорганизация  может  только  в  случае  угрозы  для  жизни  и  здоровья  ребенка  со  стороны  родителя.  Отказ  родитель  может  оспорить  в  суде.  Вопрос 2. Родители ребенка развелись, и он живет с мамой. Должны ли мед- работники  предоставить  сведения  о  здоровье  ребенка  папе?  Родитель,  с  которым  проживает  ребенок,  может  настаивать  на  том,  чтобы  врачи  не  передавали  второму  родителю  сведения  о  заболевании.  Но  если  второго  ро- дителя  не  лишили  родительских  прав,  он  –  законный  представитель  ребенка.  При  обращении любого из родителей медорганизация не вправе отказаться предоставить  информацию  о  здоровье  ребенка.  Вопрос 3. Как получить информированное добровольное согласие на проф- осмотр  ребенка?  Ответственный за профосмотр обеспечивает, чтобы у законного представителя ребен- ка получили информированное добровольное согласие на профосмотр. Срок – пять  рабочих дней до начала осмотра. Форму согласия заполняет врач-педиатр или мед- сестра. Медик должен соблюдать требования, которые прописаны в статье 20 Закона  № 323-ФЗ. Врач или медсестра вручает либо отправляет несовершеннолетнему, его  родителю или другому законному представителю готовое информированное согласие  и  бланк  направления  на  осмотр. Источник:  zdrav.ru 60

Здравоохранение  №8, август 2019 года Приложение 7 Памятка  для  медработника  об  ответственности  за неоказание медпомощи Закон устанавливает ответственность за отказ помогать пациенту в рамках программы  государственных  гарантий  бесплатного  оказания  гражданам  медпомощи.  Непра- вомерно  требовать  плату  за  эти  услуги.  Нельзя  отказывать  пациенту  в  бесплатной  экстренной  помощи  (ст.  11  Федерального  закона  от  21.11.2011  №  323-ФЗ).  За нарушения медработнику грозит уголовная, дисциплинарная, материальная ответ- ственность. Четыре года – максимальный срок лишения свободы или принудительных  работ  д ля  сотрудника  к линики,  который  не  помог  больному,  а  в  результате  пациент  умер  или  его  здоровью  причинен  тяжкий  вред  (ч.  2  ст.  124  УК).  Если врач не оказал медпомощь, необходимо доказать, что у него были уважитель- ные  причины.  Например,  он  сам  болел  или  был  занят  с  другим  тяжелым  пациентом.  Иногда  у  врача  просто  нет  возможности  добраться  до  пациента  –  тогда  нужно  собрать  подтверж дения  этого.  Источник:  zdrav.ru 61

Проверки   Приложение 8 Типы  данных,  которые  можно  обрабатывать    без  уведомления.  Памятка 1.  Общедоступные  персональные  данные. 2.  Ф.  И.  О.  пациента. 3.  Персональные  данные  сотрудников. 4. Сведения, которые клиника получила при заключении договора, но не планирует  распространять  или  предоставлять  третьим  лицам  без  разрешения. 5.  Данные,  которые  нужны  д ля  однократного  пропуска  в  к линику. 6.  Сведения  из  федеральных  и  государственных  информационных  систем  персо- нальных  данных,  которые  разместили  там  для  защиты  безопасности  государства  и  общественного  порядка. 7. Данные, которые клиника обрабатывает без средств автоматизации в установлен- ном  законодательством  порядке. Источник:  zdrav.ru 62

ПП 8 (800) 511-98-62 а а ел т от т с опрос к про ти к про ти фи со про рку Р еа а ко тро к дрит к ор и о т о крит рии утр и ко тро к ст ме к мк е м ка е а м Реклама ко тр ф ки д м дор и и форму иро ки аа е кт а ке е ал до о ор ла м ме л ам а ы изучаем сотни новых законов, постановлений и разъяснений! Об ясняем, что делать или не делать ател но разбираем все проблемы Ищем решения и делимся с вами уд т с ми

Проверки   Как  обосновать  проверяющим  отклонения  от  стандартов  медпомощи.  Контраргументы  для  клиник  от  Росздравнадзора ВАЖНОЕ В СТАТЬЕ 1  Обосновывайте отклонения от стандартов в меддокументации   пациента 2  Решение о существенном отклонении от стандартов медпомощи  поручите  принимать  врачебной  комиссии 3  Указывайте в договоре на платные медуслуги пожелания пациента  получить  конкретный  набор  услуг Никита КУЧИН, член комис- В  медицинском  законодательстве  новый  тренд.  Стан- сии по аттестации экспертов  дарты  медпомощи  уходят  на  второй  план.  В  первую  Росздравнадзора в Челя- очередь  процесс  медпомощи  регулируют  клинические  бинской области, старший  рекомендации.  Обязательными  они  станут  с  2022  года,  преподаватель кафедры  к  этом у  же  сроку  п ла н и ру ю т  разработат ь  недоста ющ ие  общественного здоровья  рекомендации.    и здравоохранения ГОУ ВПО  ЮУГМУ Минздрава, к. м. н. Доступность и качество медпомощи по-прежнему обес- печивают стандарты. Если их не соблюдать, контролеры  привлекут  к  ответственности.  В  статье  –  четыре  случая,  когда  клиника  вправе  отклониться  от  стандартов,  и  контраргументы  для  инспекторов,  чтобы  избежать  санкций  Росздравнад-  зора.  64

Здравоохранение  №8, август 2019 года Применили лекарства  ВОПРОС  ИЗ  ЧЕКЛИСТА  и медизделия, которые не входят  РОСЗДРАВНАДЗОРА: в  стандарт «Имеется  ли  решение  врачебной  комиссии  медорганизации  в  слу- Когда  можно  отклониться  от  стандарта.  чае определения медпоказаний  Врачи вправе назначать и применять лекар- (индивидуальной  непереносимо- ства, медизделия и специализированные про- сти,  по  жизненным  показаниям)  дукты лечебного питания, которые не входят  для  назначения  и  применения  в стандарт медпомощи или не предусмотре- лекарственных  препаратов,  ме- ны  клинической  рекомендацией,  если  есть  дизделий  и  специализированных  медпоказания  (ст.  37  Закона  от  21.11.2011  продуктов  лечебного  питания,  № 323-ФЗ, далее – Закон № 323-ФЗ). Например,  не  входящих  в  соответствующий  у пациента индивидуальная непереносимость  стандарт  медпомощи?»  (подп.  2.7) или остальные методики лечения исчерпаны.  Напомним,  Росздравнадзор  проверяет  соответствие  медпомощи стандартам по чек-листам (приложение 2 к при- казу Росздравнадзора от 20.12.2017 № 10450 <Об утверждении  форм  проверочных  листов...  >.  Как подготовить контраргументы. Решение, что нужно  отклониться от стандарта, принимает врачебная комис- сия. Покажите проверяющим протокол заседания по па- циенту,  который  нуждался  в  нестандартном  лечении.  Указывайте  дату,  участников,  обсуждаемые  вопросы,  решение  и  обоснование.  Заключение  внесите  в  журнал  учета принятых решений, медкарту. Продемонстрируйте  инспектору письменное согласие пациента на отклонение  от стандартов (приложение 1). Какими формулировками  усилить контраргументы посмотрите в приложении  2. 4 документа,  1.  Положение  об  организации оказания  медицинской  помощи. которые регламентируют  2.  Порядки  медицинской  помощи. медпомощь  3.  К линические  рекомендации. 4.  Стандарты  медицинской  помощи. 65

Проверки   Важно Случай из практики. Пациенту назначили лекарство, которое не входит  Чтобы  оценить,  как  к лини- в стандарт медпомощи при раке, но только оно могло поддерживать его  ка  соблюдает  стандарты  жизнь. Решение оформили протоколом врачебной комиссии. К прото- медпомощи,  Росздравнад- колу приложили заключение федерального медицинского исследова- зор  использует  аттестован- тельского центра, которое указывало на необходимость терапии этим  ных  экспертов.  Реестры  препаратом по жизненным показаниям. Эксперт по онкологии, которого  специалистов  –    Росздравнадзор привлек во время плановой проверки, согласился, что  на  rozdravnadzor.ru  к линика  правомерно  применила  лекарство.  Превысили  усредненные  показатели  предоставления  медуслуг  и  провели  допдиагностику  Когда можно отклониться от стандарта. По медпоказа- ниям, с учетом индивидуальных особенностей пациента  и особенностей течения заболевания врач вправе превы- сить  усредненные  показатели,  которые  устанавливают  ста н дарты  мед помощ и.  На п ри мер,  может  на- значить повторное исследование (с превыше- ВОПРОС  ИЗ  ЧЕКЛИСТА  нием  усредненной  частоты  предоставления  РОСЗДРАВНАДЗОРА: по  стандарту)  биохимических  показателей  «Обоснованно  ли  в  медор- пациента  с  заболеванием  печени,  чтобы  пра- ганизации  назначение  меду- вильно  подобрать терапию.  слуг,  имеющих  усредненную  частоту  предоставления  Разрешено проводить допдиагностику по ре- менее  1,  предусмотренных  зультатам исследований и показаниям. Напри- соответствующим  стандартом  мер, когда есть отклонения, которые требуют  медпомощи?»  (подп.  2.1) дальнейшего  диагностического  поиска,  или  арсеналом средств, которые входят в стандарт,  «Выполняются  ли  медорганиза-  нельзя диагностировать или контролировать  цией  медуслуги  с  усреднен- состояние  пациента.  Но  учитывайте,  что  не- ной  частотой  их  предоставле- льзя  дублировать  одни  и  те  же  медуслуги  ния  1  с  учетом  обоснованности  при  лечении  конкурирующего,  фонового  или  и  полноты,  предусмотренных  сопутствующего  заболевания.  соответствующим  стандартом  медпомощи?»  (подп.  2.2) Как подготовить контраргументы. Инфор- мацию о допи  сследованиях сложного заболе- 66

Здравоохранение  №8, август 2019 года вания  вносят  в  медкарту  больного.  Продемонстрируйте  Важно документацию проверяющим. Когда оформляете обосно- Решение  о  необходимости  вание,  учитывайте  данные  анамнеза,  осмотра,  исследо - дополнительных  исс ле- ваний,  результаты  консультаций  врачей-специалистов  дований  стационарному  и  клинические  рекомендации.  Завотделением  должен  пациенту  вне  медорганиза- заверить  написанное  подписью.  ции  принимает  врачебная  комиссия Ориентируйтесь  на  положения  письма  Минздрава  от  30.04.2013  №  13-2/10/2-3113  <О  применении  стандартов  медицинской  помощи...>  и  критерии  оценки  качества  медпомощи (приказ  Минздрава  от  10.05.2017 № 203н).  Случай  из  практики.  После  смерти  пациента  родственники  подали  жалобу  в  Росздравнадзор.  При  проверке  ведомство  установило,  что  лечение,  которое  провел  кардиолог,  соответствовало  общепринятой  практике  и  регламентирующим  документам,  в  том  числе  стандартам.  Обоснованными аргументами клиники были: частые осмотры пациента  (более  1  за  6  месяцев),  назначение  рекомендуемых  лабораторных  и  инструментальных  исследований  с  превышением  средней  частоты  по  показаниям  (приказ  Минздрава  от  22.11.2004  №  229  «Об  утвер- ждении  стандарта  медицинской  помощи  больным  стенокардией»).  Медорганизация  отразила  сведения  в  первичной  мед документации.  Комментарий юриста Случаи,  в  которых  можно  отклониться  от  стандартов,  про- писаны  в  Законе  №  323-ФЗ.  Если  клиника  оформила  откло- нение  решением  врачебной  комиссии,  то  при  проверке  слу- чай  скорее  всего  рассмотрят  в  ее  пользу.  Но  гарантий,  что  не  оштрафуют,  нет.  При  необходимости  обжалуйте  решение  проверяющих.  Ваш  аргумент  –  решение  комиссии.    Иван ПЕЧЕРЕЙ, доцент кафедры судебной медицины и меди- цинского права МГМСУ им. А. Евдокимова, ведущий юрист   компании «Ремез, Печерей и партнеры», к. м. н.

Проверки   ВОПРОС  ИЗ  ЧЕКЛИСТА  Оказали  платные  РОСЗДРАВНАДЗОРА: медуслуги  не  в  объеме    стандарта «Выполняются  ли  медорганиза-  цией  медуслуги  с  усреднен- Когда можно отклониться от стандарта.  ной  частотой  их  предоставле- Врач вправе предоставлять платные медуслу- ния  1  с  учетом  обоснованности  ги  в  полном  объеме  стандарта  медпомощи  и  полноты,  предусмотренных  либо  по  просьбе  пациента  в  виде  отдель- соответствующим  стандартом  ных  консультаций  или  медвмешательств.  медпомощи?»  (подп.  2.2) В  том  числе  превышать  объем  стандарта  (ч.  4  ст. 84 Закона № 323-ФЗ).  Как подготовить контраргументы. Продемонстрируй- те проверяющим, что пациент пожелал получить платную  медпомощь, которая отличается от стандарта. Например,  подписал план лечения, где перечислены медвмешатель- ства. Включите  в  регламент  и  договор  на  оказание  плат- ных  медуслуг  пункт:  «Услуги  оказываются  в  полном  объеме  стандарта  медпомощи,  по  просьбе  Заказчика  в  виде  осуществления  отдельных  консультаций  или  медвмешательств, в том числе в объеме, превышающем  объем  выполняемого  стандарта  медпомощи.  Фактиче-   К сведению С  января  2019  года  клиники  организовывают  подразумевала,  что  от  стандартов  можно  медицинскую  деятельность  и  оказывают  отклониться. Сейчас законодатели постепенно  медпомощь  в  соответствии  с  порядками  выводят  стандарты  как  документ,  который  и  с  учетом  стандартов.  Исключение  –  регламентирует процесс медпомощи, на второй  медпомощь в рамках клинической апробации.  план. На первом – клинические рекомендации.  Поправки  утвердили  в  статьях  37  и  79  Закона  За  стандартами  сохраняют  финансовое  №  323-ФЗ.  планирование  и  расчет  тарифов  на  оплату  Ранее  медпомощь  нужно  было  организовать  медуслуг. Доступность и качество медпомощи,  в соответствии с порядками медпомощи, которые  в  том  числе  по  ОМС,  также  обеспечивают  должны  соблюдать  все  клиники,  и  на  основе  стандарты  (ст.  10,  подп.  1  ч.  3  ст.  80  Закона  стандартов. Формулировка путала специалистов,  №  323-ФЗ).  68

Здравоохранение  №8, август 2019 года ский  объем  оказанных  услуг  подтверждается  соответ- Важно ствующими  записями  в  первичной  меддокументации  Не  прописывайте  в  догово- (медицинская карта амбулаторного и/или стационарного  ре  на  платные  медус луги,  больного)».  Это  право  дают  клиникам  Правила  предо- что  медпомощь  должна    ставления медицинскими организациями платных меди- соответствовать  стандар- цинских услуг (постановление Правительства от 04.10.2012  там.  В  с лучае  конфликта  №  1006). с  пациентом  пункт  под- твердит,  что  вы  не  выпол- Случай  из  практики.  Пациент  обратился  в  платную  клинику  для  нили  обязательства разовой  консультации  уролога.  С  ним  заключили  договор  и  про- вели  консультацию.  Установили  предварительный  диагноз,  дали  рекомендации  по  обследованию  и  лечению.  Через  несколько  ме- сяцев  пациент  обратился  с  жалобой  в  контролирующие  органы.  Настаивал, что медпомощь оказали некачественно, стандарты врачи  не  соблюдали. Проверяющий  принял  сторону  клиники.  Договор  предусматривал  единичный  прием  уролога.  Также  врач  зафиксировал  в  меддокумен- тации отказ пациента от дополнительного обследования и повторной  консультации  (приложение  3). Комментарий эксперта Росздравнадзора В  каждом  стандарте  есть  категория  мероприятий,  которые  должны  быть  выполнены  в  ста  процентах  случаев,  а  есть  –  менее  единицы.  Это  прописано  и  в  перечне  контрольных  во- просов  Росздравнадзора.  Случаи  отклонения  от  стандартов  есть  во  всех  медорганизациях.  Но  не  все  оформляют  их  или  делают  это  грамотно.  Задокументируйте  клиническое  обос- нование  отклонения  от  стандарта.  Отразите  его  в  решении  врачебной  комиссии.      Игорь ИВАНОВ, генеральный директор ФГБУ «Центр монито- ринга и клинико-экономической экспертизы» Росздравнадзора,  к. м. н.

Проверки   ВОПРОС  ИЗ  ЧЕКЛИСТА  Игнорировали  стандарты,  РОСЗДРАВНАДЗОРА которые  не  зарегистрированы Отдельного  пункта  чек-листа  Когда можно отклониться от стандарта. Нор- нет.  В  зак лючении  эксперт  мативно-правовые акты нельзя применять, если  ведомства  может  указать,  что  их официально не опубликовали (ч. 3 ст. 15 Консти- к линика  нарушила  стандарты,  туции). Сейчас есть стандарты, которые приняли  которые  не  зарегистрированы  до  2012  года,  но  не  зарегистрировали  надлежа- в  установленном  порядке щим образом. Примеры – стандарты медпомощи  больным  опоясывающим  лишаем  от  31.05.2007  №  383,  больным  с  псориазом  от  18.12.2007  №  780.  Как подготовить контраргументы. Специалисты по ме- дицинскому  праву  считают,  что  от  них  можно  откло- няться.  Но  контрольно-надзорная  и  судебная  практика  в регионах показывает, что отступать от таких стандартов  нежелательно. Свою правоту клиникам доказать не уда- ется.  Если  хотите  оспорить  решение  Росздравнадзора,  в  суде,  опирайтесь  на  письмо  Минздрава  от  29.06.2016  №  17-02-9791  <О  стандартах  оснащения  медицинских  ор- ганизаций...>.  Примеры  ситуаций,  когда  суды  не  под- держали  клинику,  которая  отклонилась  от  стандартов  медпомощи,  смотрите в таблице.  Комментарий юриста Чтобы  привлечь  клинику к ответственности, суд дол- жен  установить  причинную связь между некачественной  медпомощью  и  вредом здоровью пациента либо отсутстви- ем  результата  лечения. Если связи нет, медорганизацию  не  накажут,  даже  если эксперты найдут нарушения кли- нических  рекомендаций или стандартов медпомощи. Артем ВОРОПАЕВ, руководитель Медико-правового центра   «МедПравоВед», врач-юрист, к. м. н.

Здравоохранение  №8, август 2019 года Споры  медорганизаций  и  контролирующих  органов    из-за  стандартов  медпомощи Контроли- Вид   Ситуация Позиция  Позиция  проверяющих рующий  медоргани- медорганизации орган зации Росздрав- Государствен- Врачебная  комис- Стандарт носит реко- Согласно документу,  надзор ная  сия  к линики  про- мендательный характер.  регламентирующему  водила  экспертизу  Его рекомендовали для  внутренний контроль  качества  медпомощи  федеральных специа- качества и безопасности  и  не  выявила,  что  лизированных  мед- медицинской  деятельно- врач  не  выполнил  учреждений, которые  сти в организации, оценка  стандарт  медпомощи  оказывают высокотех- соответствия стандартам  больным  с  сердечной  нологичную медпомощь  при внутреннем контроле  недостаточностью  больным с сердечной  обязательна. Это наруше- недостаточностью ние  порядка  проведения  внутреннего  контроля  качества  безопасности  меддеятельности Минздрав  Частная  К линика  нарушила  Клиника не применяла  Врач не соблюдал  порядок  оказания  стандарты медпомощи  стандарты медпомощи  платных  медус луг больным  панкреати- (больным  панкреатитом  том и мочекаменной  и мочекаменной бо- болезнью, поскольку  лезнью), хотя условия  они регламентируют  об обязательном соблю- порядок  лечения.  дении  стандартов  мед- Договор на медуслу- помощи были прописаны  ги, который клиника  в договоре на платные  заключила с пациентом,  медуслуги предполага л  только  консультацию  терапев- та.  Стандарты  медпомо- щи  не  регламентируют  установку  предвари- тельного  диагноза ФОМС Специализиро- Медорганизация  Стандарты оказания  Нарушены стандарт  ванная медор- отклонилась от стан- медицинской помощи  специализированной  ганизация дартов специализи- предусматривают поря- медицинской помощи при  рованной медпомощи  док и частоту предо- родоразрешении посред- при  родах ставления медицинских  ством кесарева сечения,  услуг и лекарственных  стандарт специализи- препаратов, но осно- рованной медицинской  ванием их назначения  помощи при самопроиз- являются медицинские  вольных родах в затылоч- показания,  на личие  ном  пред лежании которых  определяет  ле- чащий  врач.  Оказание  всех  медицинских  ус луг  и  назначение  лекар- ственных  препаратов,  указанных  в  стандарте,  не  обязательно. 71

Проверки   Приложение 1 Информированное  добровольное  согласие  на  применение  лекарственного  препарата,  не  предусмотренного  стандартом  оказания  медицинской  помощи,  клиническими  рекомендациями Я,                  (Ф. И. О.)              года рождения, проживающий (ая) по адресу:     Этот  раздел  бланка  заполняется  только  на  лиц,  не  достигших  возрас- та  15  лет,  или  недееспособных  граждан:  Я,                       паспорт:                    выдан:    , являюсь  законным  представителем  (мать,  отец,  усыновитель,  опекун,  попечи- тель)  ребенка  или  лица,  признанного  недееспособным:  . (Ф.  И.  О.  ребенка  или  недееспособного  гражданина  полностью,  год  рождения) поставлен (поставлена) в известность, что я (представляемый) госпитализирован (гос- питализирована)  в  отделение      (указать  название  или  профиль  отделения) с  диагнозом    Лечение данного заболевания осуществляется согласно стандарту оказания медицинской  помощи (приказ Минздрава №        от   ) или  клинических  рекомендаций,  утвержденных  от    . В соответствии со стандартом оказания медицинской помощи (клиническим рекомен- дациям)  мне  показано  лечение  лекарственным  препаратом    .  72

Здравоохранение  №8, август 2019 года По решению врачебной комиссии (Протокол №        от   ) лечащим  врачом                  (Ф. И. О. врача) было  принято  решение  о  замене  по  медицинским  показаниям  (индивидуальная  не- переносимость,  по  жизненным  показаниям)    (нужное  подчеркнуть) лекарственного  препарата       на  лекарственный  препарат    . С  данной  заменой  я  согласен  (а)                       (подпись)   Я  извещен  (а)  о  том,  что  мне  (представляемому)  необходимо  регулярно  принимать  назначенный препарат, немедленно сообщать врачу о любом ухудшении самочувствия. Я  информирован  (а)  о  целях,  характере,  неблагоприятных  эффектах,  противопока- заниях  к  назначенному  лекарственному  препарату,  возможности  непреднамеренного  причинения  вреда  здоровью. Я ознакомлен (а) и согласен (а) со всеми пунктами настоящего документа, положения  которого  мне  разъяснены,  мною  поняты  и  добровольно  даю  свое  согласие  на  обсле- дование  и  лечение  в  предложенном  объеме. «  »     20   г. Подпись пациента (законного представителя)   Расписался  в  моем  присутствии:    Врач              (подпись,  Ф.  И.  О.) 73

Проверки   Приложение 2 Какими  формулировками  усилить  контраргументы 1   Л  ечащий  врач  пришел  к  выводу,  что  в  данном  клиническом  случае  нет  возмож- ности  в  полном  объеме  соблюсти  стандарт  медпомощи. 2    Считаем, что лечащий врач может принять решение об отклонении от стандартов  самостоятельно,  обосновав  его  в  меддокументации: –  при  отклонении  от  стандарта  с  превышением  частоты  малоинвазивных  вме- шательств  (осмотров,  лабораторных  исследований  и  т.  д.); –  в  случае  если  вмешательство,  предусмотренное  стандартом,  прямо  противо- показано  пациенту. 3    Невозможность  выполнения  отдельной  позиции  стандарта  отражается  лечащим  врачом  в  меддокументации  пациента  с  обоснованием. 4   В  се  вмешательства  (исследования,  осмотры,  назначения  и  т.  д.)  по  стандарту,  которые могут быть выполнены без последствий, выполняются в обычном режиме.  Их  назначение  и  выполнение  отражено  в  меддокументации. 5   Р  ешение  о  назначении  пациенту  нестандартного  лечения,  оперативных  вмеша- тельств, сложных и инвазивных исследований, а также исследований вне медор- ганизации  принято  врачебной  комиссией,  пациент  дал  письменное  согласие.  74

Здравоохранение  №8, август 2019 года Приложение 3  Отказ  от  проведения  дополнительного  обследования  и повторной консультации Я    (фамилия,  имя,  отчество  –  полностью)            года рождения, проживающий (ая) по адресу:     Этот  раздел  бланка  заполняется  только  на  лиц,  не  достигших  возрас- та  15  лет,  или  недееспособных  граждан:  Я,                       паспорт:                    выдан:    , являюсь  законным  представителем  (мать,  отец,  усыновитель,  опекун,  попечи- тель)  ребенка  или  лица,  признанного  недееспособным:  . (Ф.  И.  О.  ребенка  или  недееспособного  гражданина  полностью,  год  рождения) находясь  на  лечении  (обследовании,  родоразрешении)  в  отделении    (название  отделения,  номер  палаты) отказываюсь  от  проведения  дополнительного  обследования  и  повторной  консультации  мне  (представляемому). Мне  согласно  моей  воле  даны  полные  и  всесторонние  сведения  о  характере,  сте- пени  тяжести  и  возможных  осложнениях  моего  заболевания  (заболевания  пред- ставляемого),  включая  данные  о  результатах  обследования,  наличии  заболевания,  его  диагнозе  и  прогнозе,  методах  лечения,  связанном  с  ними  риске,  возможных  вариантах  дополнительных  обследований,  их  последствиях  и  результатах  прове- денного  лечения. Мне подробно в доступной для меня форме разъяснены возможные последствия моего  отказа  (отказа  представляемого)  от  предлагаемого  дополнительного  обследования  и  повторной  консультации.  Я  осознаю,  что  отказ  от  дополнительного  обследования 75

Проверки    и повторной консультации (лечения) может отрицательно сказаться на состоянии моего  здоровья  (здоровья  представляемого)  и  даже  привести  к  неблагоприятному  исходу. Возможные  последствия  отказа  от  медицинского  вмешательства:          (указываются  врачом) Дополнительная  информация:       Я  ознакомлен  (а)  и  согласен  (а)  со  всеми  пунктами  настоящего  документа,  положе- ния  которого  мне  разъяснены,  мною  поняты  и  добровольно,  пользуясь  своим  пра- вом,  предусмотренным  подп.  8  п.  5  ст.  19,  ст.  20  Федерального  закона  от  21.11.2011  № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», отказываюсь  от  проведения  дополнительного  обследования  и  повторной  консультации  (лечения). «  »     20   г. Подпись пациента (законного представителя)   Расписался  в  моем  присутствии:    Врач              (подпись,  Ф.  И.  О.) 76

Кадры Родственников  пустили  в  реанимацию.  Как  подготовить  персонал  к  общению  с посетителями   78 Назир БОТТАЕВ, медицинский психолог, тренер, консультант  по коммуникации в ГКБ им. С.С. Юдина, член Международной   ассоциации по общению в медицине, к. м. н. Анна СЕРКИНА, клинический психолог, тренер по навыкам  общения в медицине, медицинский психолог в ГКБ   им. С.С. Юдина, национальный представитель от России  в Международной ассоциации по общению в медицине   Как  обучить  медработников  информационной  безопасности.    Алгоритм и тест для контроля   90

Кадры   Родственников  пустили  в  реанимацию.  Как  подготовить  персонал  к  общению  с  посетителями  ВАЖНОЕ В СТАТЬЕ 1  Правила посещения пациентов в реанимации установит Минздрав, вышел проект  приказа 2  Московские клиники, которые уже год круглосуточно пускают пациентов  в  реанимацию,  поделились  опытом  решения  проблем 3  Психологи предложили памятку с коммуникативными навыками, которые помогут  повысить  удовлетворенность  пациентов  от  общения  с  врачами Назир БОТТАЕВ, меди- С  начала  лета  вступили  в  силу  поправки,  которые  уза- цинский психолог, тренер,  конили  доступ  родственников  в  реанимацию  и  палаты  консультант по коммуника- интенсивной  терапии.  Проект  правил  посещения  паци- ции в ГКБ им. С.С. Юдина,  ента  разработал  Минздрав.  В  статье  –  краткий  обзор  член Международной   изменений и рекомендации практиков, как подготовить  ассоциации по общению  персонал  к  общению с посетителями.  в медицине, к. м. н.,   Почему  к линики  обязаны  пускать  Анна СЕРКИНА, клини- родственников  в  реанимацию ческий психолог, тренер  по навыкам общения в меди- Право  родственников  посещать  пациентов  в  реани- цине, медицинский психолог  мации  закрепили  в  Федеральном  законе  от  21.11.2011  в ГКБ им. С.С. Юдина, наци- №  323-ФЗ  об  охране  здоровья  (п.  15  ч.  1  ст.  79)*.  Теперь  ональный представитель  близких  должны  пропускать  в  реанимацию  и  палаты  от России в Международной  ассоциации по общению  в медицине 78

Здравоохранение  №8, август 2019 года интенсивной терапии – это обязанность больницы. Про- * Поправки внес Федераль- ходить  вправе  родственники,  члены  семьи  и  законные  представители.  ный закон от 29.05.2019   До  мая  2019  года  в  законе  не  было  нормы,  которая  № 119-ФЗ бы  позволяла  пройти  в  реанимацию  родственникам  пациентов  старше  18  лет.  В  Минздраве  знали  об  этой  проблеме. В 2016 году появилось письмо с рекомендация- ми, чтобы родственников все-таки пропускали. Но письмо  не  закон,  больницы  могли  его  игнорировать.  Последнее  слово всегда было  за  главным  врачом.  Какие правила установят для визитеров Правила посещения устанавливает Минздрав. Ведомство  уже  опубликовало  проект  общих  требований  к  орга- низации  посещения  пациента  в  больнице,  в  том  числе  в  реанимации.  Пока  их  не  утвердили,  медучреждения  руководствуются  Информационно-методическим  пись- мом «О правилах посещения родственниками пациентов  в  ОРИТ» (письмо  Минздрава  от  01.07.2016). Проект правил, который подготовил Минздрав, предпи- сывает главврачам всех типов медорганизаций обеспечить  возможность  посещений,  а  также  защиту  персона льной  информации  пациентов,  охранительный  режим.  Боль- ницы  должны  подготовить  памятку,  с  которой  обязаны  ознакомиться  родственники  и ли  другие  визитеры.  При- мер  памятки  для  пациентов  на  основе  Методических  рекомендаций Минздрава – в приложении  1.  По  проекту  требований  лечащий  врач  и  заведующий  отделением  будут  давать  согласие  на  визит  к  пациенту.  Посетители  не  дол ж ны  иметь  признаков  острых  инфек- ционны х  заболеваний  –  повы шенной  тем перату ры,  п ро - явлений  респираторной  инфекции,  диареи.  Но  справки  об  отсутствии заболеваний требовать нельзя.  Медработники  будут  психологически  подготовить  посетителей к тому, что они увидят  в реанимации. 79

Кадры   Минздрав пла- Одновременно  в  палате  смогут  находиться  не  более  нирует запре- двух человек. Они должны отключить мобильные теле- тить входить  фоны и электронные устройства, соблюдать тишину. При  в реанимацию  желании  посетители  смогут  ухаживать  за  пациентом,  и палаты интен- но  только  после  подробного инструктажа.  сивной терапии  детям до 12 лет Минздрав планирует запретить входить в реанимацию  и  палаты  интенсивной  терапии  детям  до  12  лет.  Пред- ставители  фондов  и  благотворительных  организаций  уже назвали требования ведомства слишком жесткими.  Они  предложили  отменить  запрет  на  посещение  детей,  а  также  предоставить  пациентам  право  решать,  можно  ли допустить к ним не только родственников, но и других  близких  людей.  Каких  проблем  опасаются  медработники  и как их решить Главврачи и медработники опасаются, что близкие будут  отнимать  у  врачей  слишком  много  времени,  провоци- ровать  конфликты,  мешать  лечению  других  пациентов.  Возникнут  сложности с врачебной тайной.  В  ГКБ  им.  Юдина  родственников  круглосуточно  пус- кают  в  реанимацию  уже  более  года.  Рассмотрим,  какие  проблемы  возникали  на  практике  и  как  с  ними  спра- виться. Посетители  будут  недовольны  общением  с  медпер- соналом,  напишут  жалобы.  У  большинства  врачей  есть негативный опыт общения с посетителями, причем  не  только  в  реанимации.  Доктор  пообщался  с  родствен- никами, потратил на них время и силы, а они написали  жалобу, остались недовольны тем, как с ними общались.  После этого всякое желание взаимодействовать пропадает.  Как  показывает  практика,  в  большинстве  случаев  родственники пациентов недовольны, потому что не по- лучили  информацию,  которая  им  нужна.  Есть  несколь- 80

Здравоохранение  №8, август 2019 года    Комментарий главврача Мы уже год круглосуточно пускаем родственников в реанимацию Денис  Проценко,  главный врач ГБУЗ «Городская   к линическая  больница  имени  С.С.  Юдина  ДЗМ»,  доцент  кафедры  анестезиологии  и  реаниматологии  ГБОУ  ВПО  «РНИМ У    имени  Н.И.  Пирогова»  Минздрава  России,  к.  м.  н.  В  Москве  уже  более  года  действует  приказ  на  несколько  часов  днем,  чтобы  пообщаться  от 29.06.2018 № 451, который обязывает кругло- с  лечащим  врачом,  заведующим,  понять,  что  суточно допускать членов семьи пациента в ре- происходит  и  какие  перспективы.  А  те,  кто  анимацию.  Многие  врачи  считают,  что  проект  работает,  приходят  с  5  до  8  вечера  –  чтобы  «Открытая  реанимация»  может  нарушить  ле- увидеть родственника, подержать его за руку,  чебный процесс. Безусловно, всегда есть риск  услышать  от  дежурного  врача  динамику. столкнуться с маргинальным поведением – как  Основная проблема, которую вскрыл проект  врача,  так  и  родственника.  Но  это  единичные  «Открытая  реанимация»,  –  это  проблема  случаи.  На  мой  взгляд,  если  пациент  в  созна- коммуникации. Как найти правильные слова,  нии,  поддержка  близкого  –  часть  лечебного  сообщить плохую новость – это целая наука.  процесса,  нельзя  этому  препятствовать. У  нас  в  больнице  работают  опытные  меди- Потенциально посетитель может нарушить про- цинские психологи. Они проводят для врачей  цесс лечения, но только если его не подготовить  тренинги,  учат  находить  решения  проблем,  к  особенностям  посещения  отделения  реани- которые могут возникнуть при общении с па- мации  и  интенсивной  терап  ии.  Важно  сразу  циентами. договориться о том,  что  специфика оказания  Часто  возникают  опасения  по  поводу  инфек- экстренной  и  интенсивной  помощи  реани- ционн  ой безопасности пациентов. Однако вра- мационному  больному  требует  выполнения  чи  знают,  что  бактерии,  которые  мы  можем  инструкций  медперсонала.  Пациенту  может  принести  в  стационар,  поддаются  лечению  понадобиться рентген, может возникнуть оста- и чувствительны к антибиотикам. Опаснее, что  новка кровоо  бращения, клиническая смерть –  пациент  может  «унести  с  собой»  больничные  тогда вся бригада займется сердечно-легочной  штаммы, которые циркулируют внутри стацио- реанимацией. Родственники должны понимать,  нара и устойчивы к антибиотикам. Поэтому нас  что  подобные  ситуации  возможны,  быть  гото- больше беспокоит инфекционная безопасность  выми к тому, что их попросят покинуть палату.  не  пациентов,  а  посетителей.  Важно  обеспе- Родственники  взрослых  пациентов  редко  чить соблюдение простых правил – разместить  хотят  или  могут  присутствовать  круглосу- бесконтактные  диспенсеры  с  антисептиками  точно.  Поэтому  формально  мы  открыты  для  на входе и выходе из реанимации и проследить,  посещений  24  часа,  но  люди  часто  приходят  чтобы  посетители  ими  пользовались. 81

Кадры   Отношение  ко  навыков  коммуникации,  которые  помогут  решить  к пациентам,  проблему  (таблица).  Как  они  помогают,  мы  показали  к родственникам  на  примерах  (приложение 2). сильно зависит  от отношений  Важно,  чтобы  медработники  понимали:  грамотное  внутри   общен ие  с  па ц иен та м и  и  родствен н ика м и  –  в  и н тереса х  коллектива самих врачей, это не просто акт альтруизма. Качествен- ная  коммуникация  сделает  оказание  медпомощи  более  эффективным,  снизит количество конфликтов.  При  хорошо  отлаженном  общении  доктор  получает  больше  удовлетворения  от  своей  работы,  потому  что  у  него  нет  желания  спрятаться  в  ординаторской,  когда  приходят  родственники. Опыт общения перестает  быть  негативным, врач чувствует свою компетентность и в этом  тоже.    Родственники  будут  мешать  манипуляциям.  Эта  проблема  может  возникнуть,  если  родственников  зара- нее  не  предупредить  об  особенностях  посещения.  Они  должны  быть  готовы  к  ситуациям,  когда  их  попросят  незамедлительно  покинуть  палату.  Но  в  целом  посети- тели очень редко мешают манипуляциям, это не в их ин- тересах.  Когда  п ровод ят  г и г иени ческ ие  п роцеду ры,  они  со  временем  сами  начинают  помогать  персоналу  –  если  это  уместно  и  допустимо.  Важно, чтобы между родственниками и медперсоналом  был конструктивный диалог. Это взаимовыгодно: вы отве- чаете на вопросы посетителей, всячески демонстрируете,  что  готовы  помочь.  Они  чувствуют,  что  вы  партнеры,    К сведению Доктор  в  идеале  должен  быть  не  только  между  собой  и  с  начальством,  чем  больше  субъектом  заботы,  но  и  объектом  заботы.  взаимного уважения и поддержки, тем про- Отношение  к  пациентам,  к  родственни- ще  отладить  пациентоориентированность.  кам  сильно  зависит  от  отношений  внутри  Это важно взять на контроль руководителю  коллектива.  Чем  лучше  общение  коллег  медорганизации. 82

Здравоохранение  №8, август 2019 года Навыки,  которые  помогут  в  общении  в  открытой  реанимации Навык Пояснение Заранее  определить  лимит    Время  на  консультацию,  как  правило,  ограниченно,  по  времени и  важно  сообщить  об  этом  родственнику  в  самом  Прояснить  запрос  на  консультацию начале  беседы.  Так  посетитель  может  сразу  Прояснить  исходный    решить,  на  что  он  хочет  его  потратить,  какие  уровень  информированности именно  вопросы  задать Дозировать  информацию,    Дать  возможность  задать  все  вопросы,  которые  есть  делать  паузы  в  беседе у  посетителей,  спросить:  «Что  вы  хотели  бы  узнать?  Активно  слушать,  поддерживать  зри- А  еще?».  Важно,  чтобы  не  осталось  неозвученных  тельный  контакт вопросов Уточняйте,  что  посетителю  известно  о  состоянии  Сообщить,  когда  и  у  кого    родственника.  Навык  пригодится,  чтобы  не  тратить  можно  получить  дополнительную  время  на  разъяснение  ненужной  информации информацию Не  сообщайте  много  подробностей  о  состоянии  Контролировать,  как  собеседник  пациента  без  запроса  собеседника.  Давайте  необ- понял  информацию ходимый  минимум,  постарайтесь  пояснять  специфи- ческие  термины.  Делайте  паузы,  чтобы  посетитель  мог  спросить  о  том,  что  его  интересует  и  что  ему  непонятно Когда  беседуете,  старайтесь  чаще  смотреть  в  глаза  собеседнику,  а  не  в  компьютер,  в  документы  или  в  пол.  Эта  мелочь  критически  меняет  ход  общения.  Давайте  собеседнику  высказаться,  делайте  паузы  в  речи,  чтобы  вас  могли  о  чем-то  спросить.  Показы- вайте  сигналами,  что  слушаете,  –  кивайте,  говорите  фразы  вроде  «да-да,  ага,  хорошо,  продолжайте».  Так  вы  покажете  собеседнику,  что  действительно  внимательно  слушаете  и  стараетесь  понять  суть  того,  что  вам  говорят Например,  если  у  посетителя  есть  вопросы    по  операции,  которую  провели  его  родственнику,  сообщите,  какому  хирургу  можно  их  задать  и  где  его  найти.  Также  можно  перенаправить  к  заведую- щему  отделением  или  сообщить,  когда  у  вас  будет  больше  времени  д ля  общения  и  обсуж дения  других  вопросов  После  встречи  спросите:  «Скажите,  пожалуйста,  что  вы  поняли  из  нашего  разговора,  что  переска- жете  родственникам  дома?».  В  этот  момент  можно  поправить  посетителя,  проконтролировать,  что  нет  недопонимания,  собеседник  получил  всю  интересу- ющую  его  информацию 83

Кадры   и готовы пойти вам навстречу, выполнять ваши указания.  Если же отношения напряженные, недоброжелательные,  вероятность  конфликтов выше.  Посетители могут получить доступ к врачебной тайне.  Изолировать других пациентов реанимации и интенсив- ной  терапии  невозможно.  Есть  риск,  что  посетители  увидят  их  без  одежды,  получат  доступ  к  медицинской  документации,  информации  о  заболевании.  По  закону  это  недопустимо.  Пути  решения  проблемы  Минздрав  не  предлагает,  в  каждой  медорганизации  ищут  свои  методы.    В  ГКБ  им.  Юдина  пришлось  полностью  отказаться  от удобных таблиц, которые раньше размещали на крова- тях пациентов. В этих документах оставили только имена  и  отчества  пациентов,  фамилии  и  диагнозы  не  пишут.  В  них,  например,  фиксируют,  когда  поставили  катетер,  но  фамилий  быть  не должно.  Остаются проблемы с идентификацией. Не всегда мож- но  достоверно  определить,  что  посетитель  приходится  родственником  пациенту.  Особенно  когда  это  касается  медийных  личностей,  к  которым  под  видом  близких  приходят  журналисты.  Решение  одно:  требовать  у  посетителей  документы,  которые  подтверждают  родство.  Это  не  всегда  этично,  но  д ру гого  вы хода  нет.  Возмож но,  М и нзд ра в  регла мен- тирует,  как  посетители  будут  подтверждать  родство  с  пациентом,  уже  после  того,  как  закон  об  открытой  реанимации  заработает  в  клиниках  по  всей  стране.   Совет Если  пациента  посещает  много  родствен- лом, а затем передавать сведения остальным.  ников, попросите их выбрать одного ответ- Так можно более продуктивно использовать  ственного. Он будет общаться с медперсона- время  на  общение  с  семьей  пациента.  84

Здравоохранение  №8, август 2019 года Родственники  хотят  знать  диагноз,  но  пациент  Даже молчали- запретил.  Решение  –  поговорить  с  пациентом.  Сказать:  вое соприсут- «Вы же понимаете, что ваши родственники придут ко мне  ствие в тяжелые  с  вопросами.  Если  я  не  могу  им  сообщать  диагноз,  ска- моменты – это  жите,  пожалуйста,  что  я  могу  им  сообщать?  Например,  поддержка, важ- могу  ли  я  им  сказать,  сколько  мы  планируем  держать  ность которой  вас  в  отделении?»  Возможно,  в  таком  случае  пациент  трудно переоце- разрешит  передать  родственникам  какую-то  часть  ин- нить формации.  Врач не знает, как сообщить плохую новость. Пациент  только  поступил  в  реанимацию,  но  спасти  его  не  уда- лось.  Медработнику  приходится  сообщать  родственни- кам  о  смерти.  Важ но  сделать  это  максима льно  береж но  и  корректно. Вот  несколько  рекомендаций. Преж де  всего,  позаботиться  об  обстановке,  в  которой  происходит  разговор.  Выбрать  место,  где  меньше  всего  будут мешать, лучше не в коридоре. Убрать отвлекающие  факторы: отключить телефон, предупредить коллег, что- бы некоторое время не беспокоили. Сообщать ключевую  информацию  так,  чтобы  она  была  однозначно  понятна  собеседнику. После сообщения выдержать паузу и далее  следовать за реакцией собеседника, не оставлять его од- ного  сразу  после.  Да же  мол ча ливое  соприсутствие  –  это  поддержка, важность которой трудно переоценить. Если  есть  вопросы, лаконично отвечать на них. 85

Кадры   Приложение 1 Памятка  для  посетителей,  с  которой  они  должны  ознакомиться  перед  посещением  родственника  в  ОРИТ Уважаемый  посетитель!  1. Ваш родственник болен, его организм сейчас особенно восприимчив к инфекции.  Поэтому,  если  у  Вас  есть  признаки  заразных  заболеваний  (насморк,  кашель,  боль  в  горле,  недомогание,  повышение  температуры,  сыпь,  кишечные  расстройства),  не  заходите  в  отделение.  Это  крайне  опасно  для  Вашего  родственника  и  других  пациентов  в  отделении.  Сообщите  медицинскому  персоналу  о  наличии  у  Вас  каких-либо  заболеваний  для  решения  вопроса  о  том,  не  представляют  ли  они  угрозу  д ля  Вашего  родственника. 2.  Перед  посещением  ОРИТ  надо  снять  верхнюю  одежду,  надеть  бахилы,  халат,  маску,  шапочку,  тщательно  вымыть  руки. 3.  В  ОРИТ  не  допускаются  посетители,  находящиеся  в  опьянении. 4.  В  палате  ОРИТ  могут  находиться  одновременно  не  более  2  родственников.  Дети  до  14  лет  к  посещению  в  ОРИТ  не  допускаются. 5. В отделении следует соблюдать тишину, не брать с собой мобильные и электрон- ные устройства (или выключить их). Нельзя прикасаться к приборам и медицинскому  оборудованию. Общайтесь с Вашим родственником тихо, не нарушайте охранительный  режим  отделения.  Не  подходите  и  не  разговаривайте  с  другими  пациентами  ОРИТ.  Неукоснительно  выполняйте  указания  медицинского  персонала,  не  затрудняйте  оказание  медицинской  помощи  другим  больным. 6.  Вам  следует  покинуть  ОРИТ,  если  необходимо  провести  в  палате  инвазивные  манипуляции.  Вас  об  этом  попросят  медицинские  работники. 7. Посетителей, которые не являются прямыми родственниками пациента, допускают  в ОРИТ только в сопровождении близкого родственника (отца, матери, жены, мужа,  взрослых  детей). С  памяткой  ознакомился.  Обязуюсь  выполнять  указанные  в  ней  требования. Ф. И. О.                                Подпись                           Степень  родства  с  пациентом  (подчеркнуть):  отец,  мать,  сын,  дочь,  муж,  жена,    иное                                               Дата                       86

Здравоохранение  №8, август 2019 года Приложение 2 Примеры  консультаций  доктора  с  родственницей  пациента в реанимации Ситуация. Пациент около 72 лет, Алексей Петрович Скворцов. Поступил 4 дня назад  с опухолью кишечника. Его прооперировали, но накануне состояние ухудшилось, его  перевели в реанимацию. Утром в больницу приехала дочь Алексея Петровича Вера.  Вариант  1.  Без  использования  коммуникативных  навыков Диалог.  –  Здравствуйте,  я  дочь  А лексея  Петровича  Скворцова,  он  у  Вас? – Здравствуйте. Да, вчера состояние его ухудшилось, возник перитонит, понадоби- лась повторная операция. Затем его перевели к нам в реанимацию. Состояние сейчас  стабильно тяжелое. Он находится на управляемой искусственной вентиляции легких.  У  него  нестабильная  гемодинамика,  то  есть  у  него  давление  прыгает  вверх-вниз.  Помимо  этого  ему  проводится  массивная  антибиотикотерапия,  потому  что  у  него  шок.  Состояние  очень  тяжелое  сейчас.  Вопросы,  которые  у  вас  могли  возникнуть  по  поводу  операции,  задайте  доктору  в  операционной.  К  сожалению,  мне  нужно  идти,  извините.  Вы  можете  пройти  в  палату. –  В  какую  палату? –  Вам  медсестра  скажет. –  Хорошо.  Анализ.  Диалог  занял  полторы  минуты.  Плюсы  в  том,  что  доктор  был  доброжела- телен,  старался  разъяснить  проблему,  не  использовал  сложные  термины.  Однако  дочери  пациента  было  неловко  перебивать  доктора,  и  она  не  получила  нужной  ей  информации.  Посетительница  может  пожаловаться  на  докторов.  Вариант  2.  С  использованием  коммуникативных  навыков Диалог.  –  Здравствуйте.  Я  дочь  пациента  Скворцова.  Мне  сказали,  что  его  к  вам  перевели. –  Я  врач-реаниматолог  Николай  Петров.  Что  вы  знаете  о  состоянии  вашего  папы? 87

Кадры   –  Четыре  дня  назад  была  операция  на  кишечнике,  он  ее  хорошо  перенес.  А  мне  сказали,  что  состояние  внезапно  ухудшилось,  его  перевели  к  вам. – У меня, к сожалению, три минуты. Что бы вам больше всего хотелось знать сейчас  о  вашем  папе,  о  состоянии  вашего  папы? – Мне бы хотелось понять, почему так произошло. Потому что вроде ничего не пред- вещало,  и  вдруг  такой  поворот.  – К сожалению, вчера вечером у него развился гнойный перитонит – это воспаление.  Его  взяли  в  операционную.  Более  подробно  про  ход  операции  и  почему  это  было  сделано, вы можете узнать у врача, который оперировал, – Иванов Сергей. Можете  с  ним  поговорить  на  четвертом  этаже. –  Хорошо,  спасибо. –  Какие-то  еще  вопросы  у  вас  есть? –  Вы  знаете,  мне  бы  очень  хотелось,  чтобы  папе  максимально  всю  возможную  по- мощь оказали. Что я могу сделать? Если нужны какие-то препараты дополнительно,  если целесообразно в другую больницу попробовать организовать перевод, вы меня  сориентируйте,  пожалуйста. –  Все  проводится  в  полном  объеме,  медикаменты  все  есть  в  нашей  больнице.  Спа- сибо,  ничего  не  требуется  от  вас. –  Хорошо,  спасибо.  Знаете,  я  честно  вам  скажу,  у  меня  впервые  такая  ситуация,  что  у  меня  родственник  в  реанимации  оказывается.  Скажите,  пожалуйста,  насколь- ко  вообще  все  критично?  Есть  ли  непосредственная  угроза  д ля  его  жизни  сейчас? –  На  самом  деле  состояние  вашего  папы  тяжелое.  Он  находится  на  искусственной  вентиляции легких, на вспомогательном режиме, то есть аппарат помогает ему дышать.  Прямо сейчас угрозы жизни нет, но состояние очень тяжелое остается. Что-то еще? –  Я  могу  его  увидеть  сейчас? –  Да,  конечно.  Медсестра  Вас  проводит  во  второй  бокс. Анализ.  Диалог  занял  две  с  половиной  минуты.  Плюсы  в  том,  что  доктор  более  продуктивно  использовал  время  для  общения  с  посетителем.  Он  сразу  обозначил  время,  которое  планирует  потратить  на  общение,  –  три  минуты.  Затем  задал  два  открытых вопроса: «Что вы уже знаете?», «Что вы хотите знать?», приглашал задавать  еще  вопросы:  «Что-то  еще?»  –  пока  все  вопросы  не  были  заданы.  Посетительница  смогла  узнать  все,  что  ей  необходимо. 88

С заботой о подписчиках! ы еним наших читателей и дарим им самые вы одные словия росто позвоните по теле он 8 (800) 511-98-62 и о ормите подписк ее ал к к к еа к м лек а м лек е е ме а жемесячный номер журнала Реклама оступ ко всем стат ям журнала и прошлым выпускам тение материалов журнала на л бом устройстве оступ к правовой базе Возможност обратит ся за консул тацией к  кспертам кидка на доступ к  коле кономики медорганизации аза образцов и шаблонов документов оступ ко всем материалам на сайте

Кадры   Как  обучить  медработников  информационной  безопасности.  Алгоритм  и  тест  для  контроля Стандарты качества  ISO  и  JCI  требуют  создать в клинике надежную  систему защиты информации.  Сотрудники должны знать, как работать  с конфиденциальной  информацией  –  врачебной тайной, персональными  данными, в том числе  специальной  категории. В статье – алгоритм, как  обучить медработников  информационной  безопасности. Назначьте  ответственного  за  обучение  и  разработайте  программу  Сначала  назначьте  ответственного  за  обучение  по  ин- формационной  безопасности.  Проверьте,  что  он  обла- дает  достаточной  квалификацией  –  например,  прошел  специальные  курсы.  Составьте  график,  по  которому  каждый сотрудник пройдет обучение хотя бы раз в год.  Определите  формат  обучения:  очные  или  дистанци- онные  занятия.  Мы  рекомендуем  проводить  обучение  в  несколько  этапов.  Наталья КОНДРАТОВА,  Вводное обучение. Проводите его для всех сотрудников,  заведующий стационаром  которых  принимают  на  работу.  Пример  плана  вводного  АО «Медицина», д. м. н., занятия – в приложении 1. На вводном обучении настав- ник  читает  лекцию,  затем  сотрудники  должны  пройти  Сергей СМОЛИН, инженер  тестирование. по информационной без- опасности АО «Медицина» Объясните  наставнику,  что  в  медицинской  организа- ции  работают  не  программисты  и  не  IТ-специалисты,  поэтому  разъяснения  должны  быть  понятными. 90

Здравоохранение  №8, август 2019 года Регулярное индивидуальное обучение. Проводите его  ежегодно.  Мож но  совместить  с  п роверкой  состояни я  ин- формационной  безопасности  подразделения.  Так,  в  АО   «Медицина»  специалист  по  защите  информации  в присутствии сотрудников проверяет все рабочие места.  Общается в неформальной обстановке с персоналом и разъ- ясняет  вопросы,  которые  работники  иногда  стесняются  задать при всех. Если находит потенциальные нарушения,  немедленно обсуждает  с  сотрудником.  Подавляющее  большинство  нарушений  информаци- онной  безопасности  происходит  по  вине  сотрудников.  Причем не по злому умыслу, а потому что неверно поняли  инструкцию,  не  придали  значения  регламенту  работы.  Чтобы  этого  не  происходило,  важно  объяснять  персона- лу  смысл  запретов  и  последствия  нарушений.  Просто  «нельзя»  не  работает.  Сотрудник  не  станет  выполнять  требование,  которое  считает  лишним  или  абсурдным.  Исходя из этих принципов, мы разработали рекомендации  по  проведению занятий (приложение 2). Заключительное  обучение  в  группе.  После  проверки  рабочих  мест  проводите  групповое  обучение.  Важно,  чтобы  на  этом  занятии  ответственный  сотрудник  обсу- дил  нарушения,  которые  нашли  при  проверке,  обратил  внимание  на  проблемные  моменты.  Для  каждой  группы  подбирайте  индивидуальную  программу.  Например,  одним  сотрудникам  поясняйте,  как работать с электронными подписями, другим – кому  и как можно передавать  информацию  по  запросу.    К сведению Сотрудник  может  быть  в  отпуске  или  ко- почту  ссылку  на  электронный  обучающий  мандировке, когда проводят обучение. В та- курс.  Он  проходит  тестирование,  а  руково- ком случае ему отправляют на электронную  дитель  получает  отчет.

Кадры Контролируйте  эффективность  обучения   Когда обучение завершено, проводят тест для сотрудни- ков. В клинике АО «Медицина» для успешной сдачи теста  Важно нужно  правильно  ответить  на  80  процентов  вопросов.  Пример  теста    Мы рекомендуем сделать два варианта – стандартный для  по  информационной  большинства  и  сокращенный  –  д л я  тех,  кто  не  работает  безопасности,  который  с  компьютерами,  например, для санитарок.    используют  в  к линике  АО  «Медицина»,    Время на прохождение теста лучше ограничить, иначе  в  приложении  3 работники начинают активно советоваться друг с другом,  результаты получаются недостоверными. Если после трех  попыток тест не пройден, сотрудник должен пойти на по- вторное  обучение  – теперь уже только в очном режиме.  Предупредите  об  угрозах  и  нарушениях  Чтобы  повысить  безопасность  работы  со  сведениями  о  пациентах,  важно  наладить  связь  меж ду  службой  ин- формационной безопасности и сотрудниками. Персонал  должен знать, к кому обратиться за помощью, если при- ш ло  сом нител ьное  письмо  и л и  подозрител ьна я  ссы лка.  Иногда  жу рна листы  пред лагают  сообщить  информа- ц и ю  о  посту п ивш и х  бол ьн ы х.  Под готовьте  сот руд н иков  клиники  к  таким  случаям,  разъясните  последствия,  объясните, как правильно отреагировать. Пример – в при- ложении  2. Если  в  подразделении  все  же  произошел  инцидент,  связанный  с  информационной  безопасностью,  инженер  делает  всем  сотрудникам  рассылку  с  описанием  ситуа- ции.  Имен  не  называют,  это  позволяет  сместить  вектор  обращения  с  «кто  виноват» на «как этого избежать».  92

Здравоохранение  №8, август 2019 года Приложение 1  Примерный  план  вводного  занятия 1.  Общие  сведения  о  защите  информации  и  информационных  активах. 2. Краткие сведения о законодательной базе, основные положение законов «О пер- сональных  данных»,  «О  коммерческой  тайне»,  «Об  информации,  информационных  технологиях и защите информации», соответствующие статьи из УК и ГК РФ. Основ- ные  положения  «Доктрины  информационной  безопасности»,  «Политики  обработки  персональных  данных». 3. Сведения конфиденциального характера в медицинской организации. Общие по- нятия о персональных данных. Общие сведения о врачебной и коммерческой тайне. 4.  Система  информационной  безопасности. 5. Основные положения «Инструкции пользователю по обеспечению информацион- ной  безопасности». 6.  Краткая  информация  о  действиях  в  чрезвычайных  ситуациях,  при  сбоях  инфор- мационных  систем,  утере  носителей  информации  и  т.  п. 93

Кадры   Приложение 2 Рекомендации  по  проведению  занятий  по  информационной  безопасности Введение.  Преподаватель  предоставляет  краткую  информацию  о  национальном  законодательстве  в  области  защиты  информации,  международных  стандартах,  например  ISO.  Обзор  не  должен  быть  долгим,  пяти  минут  достаточно.  Сведения о конфиденциальной информации. Преподаватель информирует слу- шателей  о  том,  какая  информация  в  к линике  конфиденциа льна  и  под лежит  защите.  Недостаточно  привести  определения  из  законодательства,  юридическое  определе- ние  с лушатель  практически  всегда  пропустит  мимо  ушей.  Объяснение  должно  быть  неформальным,  учитывать  контингент  обучающихся.  Приводите  примеры  бесед  медработников:  «Вчера  к  нашему  стоматологу  на  прием  приходил  артист  Х.,  видела  его  вживую,  прикус  себе  правит».  Поясните,  что  факт  посещения больницы, сведений о состоянии здоровья – врачебная тайна, ее нельзя  разглашать. Поэтому, если корреспонденты донимают медперсонал вопросами «Что  с  пациентом  Х.»,  ответ  может  быть  один:  «Без  комментариев». Сведения  о  системе  защиты  информации.  Преподаватель  сообщает  персона- лу,  как  начальство  контролирует  действия  пользователей  рабочих  компьютеров.  Сотрудники  должны  четко  понимать,  что  все  их  действия  фиксируются.  В  качестве  подтверждения  приведите  скриншот  системы  удаленного  контроля  со  статистикой  посещения  сайтов.  Например,  на  скриншоте  видно,  что  сотрудник  около  10  часов  за  проверяемый  период  занимался  своими  прямыми  обязанности,  а  порядка  6  ча- сов – посторонними делами. На занятии преподаватель приводит и другие примеры  нарушений  со  стороны  сотрудников. Запрет  на  использование  интернета  в  личных  целях  работает  плохо.  Обычному  пользователю  не  очень  понятно,  какой  вред  можно  нанести  медорганизации,  если  посмотреть  новости  пять  минут,  да  еще  в  обед.  Крайне  важно  показать,  как  можно  подцепить вирус и какие последствия это может повлечь для информационной без- опасности  медорганизации.    94

Здравоохранение  №8, август 2019 года Приложение 3 Чек-лист  ежегодной  проверки  знаний  по  информационной  безопасности 1.  Ф.  И.  О.    2.  Должность    3.  Подразделение    1.  Стратегические  цели  деятельности  по  обеспечению  информационной  безопасности  определены  в: А.  Политике  обработки  персональных  данных Б.  Доктрине  информационной  безопасности  В. Положении об области действия системы управления информационной безопас- ностью Выберите  правильный  ответ  (обведите) 2.  К  сведениям  конфиденциального  характера  в  К линике  относятся: А.  Врачебная  тайна  и  сведения  о  пациенте Б.  Врачебная  тайна,  государственная  тайна,  коммерческая  тайна В.  Врачебная  тайна,  персональные  данные,  коммерческая  тайна Выберите  правильный  ответ  (обведите) 3.  К  специальным  категориям  персональных  данных  не  относятся: А.  Биометрические  данные Б.  Сведения  о  состоянии  здоровья В.  Сведения  о  расовой  и  национальной  принад лежности Выберите  правильный  ответ  (обведите) 4.  Врачебная  тайна  –  это: А.  Сведения  о  состоянии  здоровья  граж данина,  диагнозе  его  заболевания Б.  Информация  о  факте  обращения  за  медицинской  помощью В.  Все  вышеперечисленное Выберите  правильный  ответ  (обведите) 95

Кадры   5.  Обязательные  требования  к  обработке  персональных  данных: А.  Производится  на  основании  письменного  согласия  субъекта  персональных  данных Б.  Должна  производиться  с  соблюдением  мер  защиты  и  конфиденциальности В.  Все  вышеперечисленное Выберите  правильный  ответ  (обведите) 6. Сотрудник может передавать кому-либо свои учетные данные (имя поль- зователя  и  пароль): А.  Передавать  учетные  записи  запрещено Б. Сотруднику, замещающему его на время отсутствия, с разрешения руководителя В.  Проверяющему  состояние  информационной  безопасности Выберите  правильный  ответ  (обведите) 7.  Оставляя  рабочее  место,  сотрудник  обязан: А.  Вык лючить  монитор Б.  Перезагрузить  компьютер В.  Нажать  последовательности  к лавиш  Windows  +  L Выберите  правильный  ответ  (обведите) 8.  Какой  из  приведенных  ниже  паролей  соответствует  требованиям  б  езопасности: А.  18hQ Б.  Vasia1765399 В.  123456-q Выберите  правильный  ответ  (обведите) 9. Какой из перечисленных признаков должен вызвать подозрения на н  аличие  компьютерного  вируса  (укажите  все  правильные  ответы): А.  Нетипичная  работа  программ Б.  Появление  графических  и  звуковых  эффектов,  искажений  данных,  пропадание  файлов В.  Частое  появление  сообщения  о  системных  ошибках Может  быть  несколько  правильных  ответов  (обведите) 96

Здравоохранение  №8, август 2019 года 10.  Действия  при  возникновении  подозрения  на  наличие  компьютерного  вируса: А.  Запустить  полную  проверку  рабочей  станции Б.  Информировать  инженера  информационной  безопасности В.  Немед ленно  вык лючить  рабочую  станцию  и  информировать  инженера  информа- ционной  безопасности Выберите  правильный  ответ  (обведите) 11.  Получив  на  электронную  почту  сообщение  от  неизвестного  адресата,  содержащее  вложенные  файлы  или  ссылки,  сотрудник  должен: А. Сохранить файлы на своем компьютере, проверить их и помощью антивирусного  ПО  и  далее  с  ними  работать Б.  Проинформировать  инженера  информационной  безопасности В.  Не  открывая  полученное  сообщение,  информировать  инженера  технической  поддержки  или  инженера  информационной  безопасности Выберите  правильный  ответ  (обведите) 12.  Сотрудником  получен  электронный  носитель  от  неизвестного  отправи- теля,  действия: А.  Связаться  с  отправителем  и  уточнить  характер  направленного  материала Б.  Носитель  не  подключать,  проинформировать  инженера  информационной  без- опасности  или  службу  IТ В.  Подк лючить  носитель  и  немед ленно  проверить  его  на  наличие  вирусов Выберите  правильный  ответ  (обведите) 13.  Что  является  инцидентом  информационной  безопасности  (укажите  все  правильные  ответы): А. Написанная на рабочих столах и (или) рядом с компьютером работников, напри- мер,  на  стикерах,  информация  о  логине/пароле Б.  Выводимые  на  экран  уведомления  (всплывающие  окна)  от  антивирусного  про- граммного обеспечения об обнаружении вредоносного кода, в том числе в случаях,  когда  в  сообщении  говорится  о  невозможности  лечения  и  (или)  удаления  файла В.  Электронные  письма  с  явной  просьбой  запуска  вложенного  файла Может  быть  несколько  правильных  ответов  (обведите) 97

Кадры   14.  Действия  при  обнаружении  инцидента  информационной  безопасности: А.  Принять  меры  к  устранению  инцидента  и  проинформировать  службу  IТ Б. Самостоятельные действия запрещены, необходимо проинформировать службу IТ В.  Самостоятельные  действия  запрещены,  необходимо  проинформировать  своего  руководителя Выберите  правильный  ответ  (обведите) 15. В каком руководящем документе определены основные принципы обес- печения  информационной  безопасности  пользователями: А.  Инструкция  пользователю  по  обеспечению  информационной  безопасности Б.  Доктрина  информационной  безопасности В. Положение о порядке организации и проведения работ по защите персональных  данных  Выберите  правильный  ответ  (обведите) 16. В каких случаях сотрудник вправе использовать ресурсы сети интернет  в  личных  целях: А.  В  свободное  время  во  время  работы Б.  До/после  работы  или  в  обеденный  перерыв В.  Такое  использование  запрещено Выберите  правильный  ответ  (обведите) 17. Типовые формы письменных согласий на обработку персональных данных  соискателей,  сотрудников  и  пациентов  содержатся  в: А. Положении о защите персональных данных соискателей, пациентов и иных субъ- ектов  персональных  данных Б.  Положении  о  порядке  обработки  персональных  данных  работника  В.  В  обоих  документах Выберите  правильный  ответ  (обведите) 18. Ответственным за организацию обработки персональных данных в  нашей  к линике  является: А.  Президент  общества Б.  Главный  врач  и  директор  службы  IТ  в  рамках  своих  компетенций В.  Инженер  информационной  безопасности Выберите  правильный  ответ  (обведите) 98