Заместитель главного врача: лечебная работа и медицинская экспертиза

Заместитель главного врача  №8, август 2019 года Если  строки  не  понадобились,  при  печати  журнала    делаем пометку рядом  с  номером  и  датой в неиспользо- Важно ванной строке «запись ошибочна» с подписью секретаря  Перед  праздничными  комиссии.  днями  оставляем  больше  пустых  строк,  потому  что  Объедините ячейки для заключения в  это  время  врачи  часто  забывают  передать  пациен- Мы  объедини ли  ячейки,  которые  не  заполн яем  при  экс- тов  на  комиссию пертизе  временной  нетрудоспособности,  в  одну.  Теперь  больше места, чтобы написать развернутое заключение  с обоснованием и рекомендациями. Так графы 16, 17, 18 за- полняем только при МСЭ, поэтому объединили их с гра- фой  15.  К  ним  присоединили  ячейку  19  –  примечания.  Как заполняем мы,  смотрите  на  примерах ниже. Пример 1. «На основании клинических данных с учетом характера  труда  пациента  выдать  л/н  по  совместительству  за  прошедшее  время  с  25.03.2019  до  08.04.2019,  К60.3». Пример 2. «На основании клинических данных с учетом характе- ра  труда  пациента  выдать  л/н  за  прошедшее  время  с  22.03.2019  до 04.04.2019, М24.5. Рекомендовано продолжить лечение в усло- виях  дневного  стац.». Пример 3. «На основании клинических данных с учетом характера  труда  пациента  продлить  л/н  за  прошедшее  время  с  13.04.2019  на  15  дн.  М86.4.  Рекомендовано  продолжить  лечение».  К СВЕДЕНИЮ При  пребывании  пациента  в  стационаре  лендарных  дня,  значит,  и  2  дня  нетрудо- день  поступления  и  день  выписки  ра- способности.  вен  1  койко-дню.  А  временную  нетрудо- Когда врач считает койко-дни, а не календар- способность считают календарными днями,  ные, то опаздывает с проведением комиссии  день поступления и день выписки – это  2 ка- на  день. 49

М Е Д ИЦ И Н С К А Я   Э К С П Е Р Т И З А   И   У ПРА В Л Е Н И Е   К АЧЕС Т В О М   Приложение 1 Чек-лист  «Как  вести  протокол  и  журнал  учета  КЭР  при  экспертизе  временной  нетрудоспособности  без нарушений»   З  аписи  в  журнале  ведут  в  хронологическом порядке.    Нет  двойной  нумерации.   Ж  урнал подписывают члены комиссии, состав которой утвердил приказом  главный  врач.    Ф.  И.  О.  пациента  указали  полностью.    Записи в журнале обосновывают необходимость временного освобождения  пациента  от  работы.   У  казали номера листков нетрудоспособности в графе «Вид и предмет экс- пертизы».   В    протоколе  указали  дату,  по  которую  продлили  листок  нетрудоспособ- ности,  чтобы  своевременно  провести  следующую комиссию.    В  графе  «Вид  и  предмет  экспертизы»  прописали  весь  период  временной  нетрудоспособности,  в  том  числе  открытый в другой медорганизации.   Ж  урнал  подписали  2/3  состава  врачебной комиссии.    В  заключении  решения  комиссии  указали диагноз по МКБ.   З  аписали  дату  рождения  пациента,  а не возраст.   Д  ни  временной  нетрудоспособности  посчитали  в  календарных  днях,  а  не  койко-днях.    Заполнили  место  работы  и  специальность пациента.     Обосновали  несвоевременность  проведения комиссии: –  в  графе  журнала  «Заключение»  написали  «на  основании  клинических  данных»,  «с  учетом  характера  труда»;  –  записали в карте экспертный анамнез, который отражает характер труда;  –  отразили  жалобы  пациента  в  протоколе;  –  в графе журнала «Дефекты» записали «несвоевременная ВК (объяснитель- ная или выходной)». Объяснительные врачей предоставили инспекторам;  –  в  заключении  заполнили  диагноз  по  МКБ.   В  зяли с лечащих врачей объяснительные записки при нарушении сроков  выдачи  и  продления  листков  нетрудоспособности. 50

Заместитель главного врача  №8, август 2019 года Приложение 2 Случай  1.  Как  оформить  журнал,  когда  врач  вовремя  не  передал  данные  для  продления  листка  по  истечении  более 15 дней временной нетрудоспособности Практическая  ситуация  Врач Иванов И.И. 19.04.2019 несвоевременно направил на врачебную комиссию,  чтобы  продлить  больничный  пациенту,  который  находился  на  лечении  в  стационаре  с  11  апреля,  но  нетрудоспособен  с  1  апреля  по  листку  нетрудо- способности  другой  медорганизации. 1Алгоритм  ШАГ.  Запросить  от  лечащего  врача  объяснительную  записку  на  имя  главного  врача.  Врач  в  записке  просит  провести  врачебную  комиссию  за  прошед- шее  время  и  указывает  причину  несвоевременности  направления  пациента.  Пример  оформления:  «Прошу  провести  врачебную  комиссию  на  прод ление  временной  нетрудоспособности  пациенту  Петрову  П.П.  за  прошедшее  время  в  связи  с  тем,  что  пациент  вовремя  не  предоставил  предыдущий  листок  нетрудоспособности». 2 ШАГ. Согласовать с председателем врачебной комиссии продление  больничного  за  прошедшее  время.  Председатель  ставит  на  объяснительной  от- метку  «прод лить  листок  нетрудоспособности  за  прошедшее  время»,  подпись  с  рас- шифровкой  и  дату. 3 ШАГ. Врачу заполнить шаблон протокола врачебной комиссии. Врач запи- сывает  анкетные  данные  пациента  и  выносимые  на  обсуждение  вопросы:  экспертиза  временной  нетрудоспособности  и  продление  листка  за  прошедшее  время  с  16.04.2019. 4 ШАГ. Продлить больничный. Листок надо продлить с 16 апреля, так как  комиссия  проводится  на  15-й  день  нетрудоспособности  и  прод левает  листок  со  сле- дующего  дня  максимум  на  15  дней. 5 ШАГ. Поручить секретарю сделать записи. Секретарь выбирает из шаблона  протокола  пункт  решения:  «В  связи  с  необходимостью  дальнейшего  лечения  прод- лить  временную  нетрудоспособность  на  15  календарных  дней  до  30.05.2019».  В  жур- нале  пишет  зак лючение:  «На  основании  к линических  данных  с  учетом  характера  тру- да  прод лить  л/н  за  прошедшее  время  с  16.04.2019  на  15  дней,  I20.0  Рекомендовано  продолжить  лечение».  Образец  –  в  приложении  4. 51

М Е Д ИЦ И Н С К А Я   Э К С П Е Р Т И З А   И   У ПРА В Л Е Н И Е   К АЧЕС Т В О М   Пример  заполнения  протокола  ВРАЧЕБНАЯ  КОМИССИЯ №  1 Протокол  заседания  от  «  19»  апреля  20 19 г. №  3 Ф.  И.  О.  леча щего  врача:  Иванов  Иван  Иванович  Отделен ие:  кардиологическое  Ф.  И.  О.  пациента:  Петров  Петр  Петрович Медицинская  карта  № 4400/1  Дата  рождения:  10.10.1946 Место  работы:  ООО «Волга», слесарь  Инвалидность:       гр. Жалобы:  общая слабость Объективно:    Клинический диагноз, код по МКБ-10 (указать степень выраженности функ- циональных  нарушений):  I20.0 а) Перечень обсуждаемых вопросов на заседании врачебной подкомиссии: 1.  Экспертиза временной нетрудоспособности (необходимо указать):  –  всего  дней  нетрудоспособности  на  момент заседания ВК:  19 дн. –  ранее  выданный  листок  нетрудоспособности № 336455975005 ВК  2.  Продлить листок  нетрудоспособности за  прошедшее  время с  «16»  апреля 2019  г. 3. Выдать  листок  нетрудоспособности  за  прошедшее  время с  «      »          20     г.  по «      »          20     г. (в случае нахождения на дневном стационаре или если пациент уже выписался); 4.  Иное:    б)  Заключения  и  обоснование  решения врачебной подкомиссии: 1.  В  связи  с  необходимостью  продол жени я  да льнейшего  лечени я  в  к линике,  продлить временную нетрудоспособность на 15 календарных дней до 30.05.2019. 2.  Выдать  листок  нетрудоспособности  за прошедшее время. 3.  Иное:    в) Выявлены дефекты оказания медицинской помощи: несвоевременная ВК. г) Эффективность проводимых диагностических, лечебных и реабили- тационных мероприятий: эффективно, рекомендовано: продолжить лечение,  планировать на выписку,  выписать пациента, продолжить лечение в дневном  стационаре,  продолжить  лечение  в  санатории. Врачебная  подкомиссия в  составе: Председатель    Суслин  С.А. Грызунова  Т.Е. Секретарь    Горлова  Е.В. Члены    52

Заместитель главного врача  №8, август 2019 года Приложение 3 Случай  2.  Как  оформить  записи  в  журнале,  когда  врач  дважды  пропустил  продление  временной  нетрудоспособности  на  комиссии Практическая  ситуация Врач  Николаев  Н.Н.  3  июня  впервые  направил  на  врачебную  комиссию  па- циента,  который  нетрудоспособен  уже  34  дня  и  сегодня  выписывается  для  дальнейшего  амбулаторного  лечения  в  поликлинике.  То  есть  пропустил  две  врачебные  комиссии  –  15  мая  и  30  мая. 1Алгоритм ШАГ.  Вписать  комиссию  задним  числом  в  запасной  ячейке.  Так  как  врачеб- ная  комиссия  проводится  каждый  15-й  день  и  больничный  продлевают  со  следующего  дня  максимум  на  15  дней,  секретарь  использует  запасную  ячейку  в  журнале  –  15  мая  или  другую,  которая  предшествует  30-му  дню  нетрудоспособности.  Например,  пред- усмотрена  и  свободна  ячейка  16  мая.  Записывает  дату  комиссии  16  мая. 2 ШАГ. Взять у врача две объяснительные записки. Записки от даты про- ведения  предполагаемого  первого  заседания  комиссии  16  мая  и  от  настоящей  даты  –  3  июня.  Врач  поясняет  несвоевременность  комиссий  от  16  мая  и  3  июня.  Указывает  причины,  почему  несвоевременно  направил  пациента. 3 ШАГ. Врачу заполнить два протокола комиссии. Врач вписывает данные  в  шаблон  от  16  мая  и  от  3  июня.  Выносимые  на  обсуж дение  вопросы  от  16  мая:  экспертиза  временной  нетрудоспособности  и  прод ление  листка  нетрудоспособности  за  прошедшее  время  с  16.05.2019.  От  3  июня:  экспертиза  временной  нетрудоспособ- ности  и  прод ление  листка  нетрудоспособности  за  прошедшее  время  с  31.05.2019.  4 ШАГ. Продлить больничный. Надо продлить листок нетрудоспособности  до  13  июня,  потому  что  при  выписке  3  июня  врач  дает  пациенту  открытый  больнич- ный  еще  на  10  дней  д ля  амбулаторного  лечения.  5 ШАГ. Поручить секретарю сделать две записи в журнале и протоколах.  В  свободную  ячейку  от  16  мая  секретарь  вписывает:  «Прод ление  л/н  за  прошед- шее  время  с  16.05.2019  на  15  дней  до  30.05.2019».  Во  второй  свободной  ячейке  делает  запись  настоящей  датой  от  3  июня:  «Прод ление  л/н  за  прошедшее  время  с  31.05.2019  на  14  дней  до  13.06.2019».  Образец  –  в  приложении  5. 53

М Е Д ИЦ И Н С К А Я   Э К С П Е Р Т И З А   И   У ПРА В Л Е Н И Е   К АЧЕС Т В О М   Примеры  заполнения  протоколов ВРАЧЕБНАЯ  КОМИССИЯ №  1 Протокол  заседания  от  «16» мая  20  19  г.  № 11 Ф. И. О. лечащего врача: Николаев Николай Николаевич Отделение: хирургическое  Ф. И. О.  пациента: Петров  Петр  Петрович Медицинская  карта  № 4400/1  Дата  рождения:  10.10.1946 Место  работы:  ООО «Волга», слесарь  Инвалидность:       гр. Жалобы:  температура Объективно:    Клинический диагноз, код по МКБ-10 (указать степень выраженности функ- циональных  нарушений):  К80.1 а) Перечень обсуждаемых вопросов на заседании врачебной подкомиссии: 1.  Экспертиза  временной  нетрудоспособности  (необходимо  указать):  –  всего  дней  нетрудоспособности  на  момент заседания ВК: 16  дн. –  ранее  выданный  листок  нетрудоспособности №                ВК   2.  Продлить листок  нетрудоспособности  за  прошедшее  время с  «16»  мая  2019  г. 3. Выдать  листок  нетрудоспособности за  прошедшее  время с  «      »          20     г.  по «      »          20     г. (в случае нахождения на дневном стационаре или если пациент уже выписался); 4.  Иное:    б)  Заключения  и  обоснование  решения врачебной подкомиссии: 1.  В  связи  с  необходимостью  продолжения дальнейшего лечения,  продлить временную нетрудоспособность на 15 календарных дней до 30.05.2019. 2.  Выдать  листок  нетрудоспособности  за прошедшее время. 3.  Иное:    в) Выявлены дефекты оказания медицинской помощи: несвоевременная ВК. г) Эффективность проводимых диагностических, лечебных и реабили- тационных мероприятий: эффективно, рекомендовано: продолжить лечение,  планировать на выписку, выписать пациента, продолжить лечение в дневном  стационаре,  продолжить  лечение  в  санатории. Врачебная  подкомиссия в  составе: Председатель    Суслин  С.А. Грызунова  Т.Е. Секретарь    Горлова  Е.В. Члены    54

Заместитель главного врача  №8, август 2019 года ВРАЧЕБНАЯ  КОМИССИЯ №  1 Протокол  заседания  от  «03»  июня  20 19  г.  № 56 Ф. И. О. лечащего врача: Николаев Николай Николаевич Отделение: хирургическое  Ф. И. О.  пациента:  Петров  Петр  Петрович Медицинская  карта  № 4400/1  Дата  рождения:  10.10.1946 Место  работы:  ООО «Волга», слесарь Инвалидность:        гр. Жалобы:  нет Объективно:    Клинический диагноз, код по МКБ-10 (указать степень выраженности функ- циональных  нарушений):  К80.1 а) Перечень обсуждаемых вопросов на заседании врачебной подкомиссии: 1.  Экспертиза временной нетрудоспособности (необходимо указать):  –  всего  дней  нетрудоспособности  на  момент заседания ВК:  34 дн. –  ранее  выданный  листок  нетрудоспособности №                  ВК   2. Продлить  листок  нетрудоспособности за  прошедшее  время с  «31»  мая 2019  г. 3. Выдать  листок  нетрудоспособности за прошедшее  время с  «      »          20     г.  по  «      »          20     г. (в случае нахождения на дневном стационаре или если пациент уже выписался); 4.  Иное:    б)  Заключения  и  обоснование  решения врачебной подкомиссии: 1.  В  связи  с  необходимостью  продолжения дальнейшего лечения, продлить временную нетрудоспособность на 14 календарных дней до 13.06.2019. 2.  Выдать  листок  нетрудоспособности  за  прошедшее время. 3.  Иное:    в) Выявлены дефекты оказания медицинской помощи: несвоевременная ВК. г) Эффективность проводимых диагностических, лечебных и реабили- тационных мероприятий: эффективно, рекомендовано: продолжить лечение,  планировать на выписку, выписать пациента, продолжить лечение в дневном  стационаре,  продолжить  лечение  в  санатории. Врачебная  подкомиссия в  составе: Председатель    Суслин  С.А. Грызунова  Т.Е. Секретарь    Горлова  Е.В. Члены    55

М Е Д ИЦ И Н С К А Я   Э К С П Е Р Т И З А   И   У ПРА В Л Е Н И Е   К АЧЕС Т В О М   Пример  заполнения  журнала  по  случаю  1 №  Дата экс- Фамилия  Фами- № медиц.  Дата  Пол Соци- Диагноз  Характе- п/п пертизы врача, на- лия, имя,  док. па- рождения альный  по МКБ-10 ристика  правившего  отчество  циента статус случая  пациента  пациента профес- экспертизы на  экспер- сия тизу 12 3 45 6 7 89 10 Раб.,  I20.0 Прод.  л/н    3 19.04.2019 Иванов  Петров  Стац.  10.10.1946 м слесарь,  заб.  взрос л.  Иван  Петр   карта  ООО  за  прошед- Иванович,  Петрович № 4400/1 «Волга» шее  время кардиологи- ческое  отд. Пример  заполнения  журнала  по  случаю  2 №  Дата экс- Фамилия  Фами- № медиц.  Дата  Пол Соци- Диагноз  Характе- п/п пертизы врача, на- лия, имя,  док. па- рождения альный  по МКБ-10 ристика  правившего  отчество  циента статус с лучая    пациента  пациента профес- экспертизы на  экспер- сия тизу 12 3 45 6 7 89 10 Раб.,  К80,1 Прод.  л/н    11 16.05.2019 Николаев  Петров  Стац.  10.10.1946 м слесарь,  заб.  взрос л.  Николай  Петр   карта  ООО  за  прошед- Николаевич,  Петрович № 4400/1 «Волга» шее  время хирургиче- ское  отд. … 56 03.06.2019 Николаев  Петров  Стац.  10.10.1946 м Раб.,  К80,1 Прод.  л/н      Николай  Петр   карта  слесарь,  заб.  взрос л.   Николаевич,  Петрович № 4400/1 ООО  за  прошед-  хирургиче- «Волга» шее  время ское  отд. 56

Заместитель главного врача  №8, август 2019 года Приложение 4 Вид  и  предмет  экс- Выявлено  при  экспертизе Обоснование  Основной  Подписи  пертизы Откло- Дефек- Дости- заключения. Заключение  состав  экспертов (N  Л/Н,  количество  нение  ты, нару- жение  экспертов, рекомендации экспертов дней  нетрудоспо- от стан- шения,  резуль- собности,  д литель- дарта ошибки  тата ность  пребывания  в  ЛПУ  и  др.) и  др. 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 Несво- Без  ЭВН,  Нет евре- изме- На  основании  к ли- Сус лин  С.А. л/н № 336455975005,  менная  нений нических  данных  Грызунова  Т.Е. 19  дн. ВК  (объ- с  учетом  характера  Горлова  Е.В. ясни- труда пациента продлить  Алексеев Д.Г. тельная) л/н  за  прошедшее  время  с  16.04.2019  на  15  дней,  I20.0  Рекомендовано:  продолжить  лечение Приложение 5 Вид  и  предмет  Выявлено  при  экспертизе Обоснование заключения.  Основной  Подписи  экспертизы Заключение экспертов,  состав  экспертов (N  Л/Н,  количе- рекомендации экспертов 21 ство  дней  нетру- Откло- Дефекты,  Дости- доспособности,  нение  нару- жение  длительность  от стан- шения,  резуль- пребывания  дарта ошибки  тата в  ЛПУ  и  др.) и  др. 11 ЭВН,  л/н  16  дн.  12 13 14 15 16 17 18 19 20 по  стац.  карте Нет Несвоев- Без из- На основании клиниче- Сус лин  С.А.  ременная  менений ских данных с учетом  Грызунова  Т.Е. ВК  (объ- характера труда пациента  Горлова Е.В.   яснитель- продлить л/н за прошед- Алексеев Д.Г. ная) шее время с 16.05.2019  на  15  дней  до  30.05.2019,  К80.1  Рекомендовано:  про- должить  лечение ЭВН, л/н 34 дн.  Нет Несвоев- Без из- На основании клиниче- Сус лин  С.А.  по  стац.  карте ременная  менений ских данных с учетом  Грызунова  Т.Е. ВК  (объ- характера  труда  пациента  Горлова  Е.В.    яснитель- прод лить  л/н  за  прошед- А лексеев  Д.Г. ная) шее время с 31.05.2019  на  14  дней  до  13.06.2019,  К80.1  Рекомендовано:  вы- писать  пациента 57

М Е Д ИЦ И Н С К А Я   Э К С П Е Р Т И З А   И   У ПРА В Л Е Н И Е   К АЧЕС Т В О М   Как  организовать  работу  комиссии  по  изучению  летальных  исходов:  комплект  документов,  одобренный  контролерами ВАЖНОЕ В СТАТЬЕ 1  Разработайте положение о деятельности КИЛИ на основании требований  Минздрава  к  врачебной  комиссии 2  Проводите заседания по графику раз в неделю, внеплановые – по решению  главврача 3  Организуйте клинико-анатомическую конференцию, если КИЛИ выявила грубые  нарушения,  а  также  в  сложных  к линических  случаях  Сергей СУСЛИН, заведую- Наша клиника разработала документы, которые помогают  щий кафедрой организации  выявлять  ошибки  на  разных  этапах  оказания  медпомо- здравоохранения, замести- щи,  провести  количественный  и  качественный  разбор  тель главного врача по кли- летальных  случаев.  Чек-листы,  положение  и  протокол  нико-экспертной работе,  одобрил Росздравнадзор при проверках. В приложении –  д. м. н., профессор, конспект  рассмотрения случая на подкомиссии. Александр ДОДОНОВ, вне- Утвердите  положение  и  график  работы  штатный эксперт Росздрав- надзора, врач-методист  Создайте  комиссию  по  изучению  летальных  исходов  отдела контроля качества  (далее  –  КИЛИ)  как  подкомиссию  врачебной  комиссии  медицинской деятельности,  приказом  главврача (приложение 1). к. м. н. 58

Заместитель главного врача  №8, август 2019 года Разработайте положение о деятельности КИЛИ (при- Татьяна ГРЫЗУНОВА, врач- ложение  2).  Пропишите  в  документе  цели,  функции,  методист отдела контроля  состав  подкомиссии,  порядок  работы  и  отчетности.  качества медицинской дея- В состав КИЛИ включите руководителей структурных  тельности, секретарь КИЛИ подразделений.  Секретарем  назначьте  врача-методи- ста  отдела  контроля  качества.  Начмед  –  председатель  ФГБОУ ВО «Самарский госу- подкомиссии. Работу подкомиссий контролирует пред- дарственный медицинский  седатель врачебной комиссии. Обычно это заместитель  университет» главного  врача  по  КЭР.  Ежеквартально  и  по  итогам  года  он  представляет  письменный  отчет  о  работе  под- комиссий  главврачу.  Утвердите график работы КИЛИ. Заседания проводи- те  раз  в  неделю.  Внеплановые  –  по  решению  главврача.  Потребуйте,  чтобы  в  заседаниях,  кроме  утвержденного  состава  подкомиссии,  участвовали  заведующие  и  ле- чащие  врачи  отделений,  в  которых  лечение  пациента  закончилось  летальным  исходом.  Обновленный  список  участников  передавайте  секретарю,  чтобы  он  мог  свое- временно  их  оповестить. Разработайте чек-листы для КИЛИ   Важно Организуйте  подготовку  документов  для  КИЛИ.  По- Росздравнадзор  оштра- ручите  патологоанатому  после  вскрытия  передавать  фует  к линику  на  150  тыс.  медкарты  в  отдел  контроля  качества  меддеятельности.  руб.,  ес ли  КИЛИ  не  органи- По ним руководитель отдела или заместитель главврача  зовали  или  она  рассмотре- по КЭР вместе с врачами-методистами должны оценить  ла  не  все  с лучаи.  При  этом  качество медпомощи и как врач оформлял документацию.  специальные  требования  к  КИЛИ  закон  не  установил  К СВЕДЕНИЮ Минздрав  не  регламентирует  отдельно  ра- вья граждан в Российской Федерации», приказ  боту  КИЛИ.  Требования  общие  для  врачеб- Минздрава от 05.05.2012 № 502н «Об утвержде- ных комиссий (ст. 48, 90 Федерального закона  нии порядка создания и деятельности врачеб- от 21.11.2011 № 323 «Об основах охраны здоро- ной  комиссии  медицинской  организации»). 59

М Е Д ИЦ И Н С К А Я   Э К С П Е Р Т И З А   И   У ПРА В Л Е Н И Е   К АЧЕС Т В О М     Оценку потребуйте проводить с помощью чек-листов (при- Важно ложения  3–5).  Разработайте  их  на  основании  порядков,  Систему  управления  каче- стандартов,  клинических  рекомендаций  и  критериев  ством  в  медорганизации  качества  медпомощи.  оценивают  по  показателям  эффективности.  Один  Посмертный эпикриз пациента для КИЛИ оформляет  из  главных  –  летальность  лечащий врач. Завотделением визирует документ и пере- дает его секретарю подкомиссии за три дня до заседания.  Конспект  «Как  рассмотреть  случай  на  КИЛИ»  –  в  при- ложении  6. Проведите  заседание  подкомиссии  и оформите заключение Заседания  проводит  председатель.  Выступают  завотде- лениями  и  лечащие  врачи  умерших  пациентов.  Затем  причины  летального  исхода  обсуждают  заведующие  структурных подразделений – патологоанатомического,  ОРИТ, анестезиологии и реанимации, клинической фар- макологии. Заместитель главврача по КЭР докладывает  о  результатах  первичной  оценки  качества  медпомощи  и  оформления  медкарты.  В ходе КИЛИ оцените лечебно-диагностические меро- приятия, преемственность медпомощи. Проанализируйте  действия  лечащего  врача,  завотделением.  Работайте  по  чек-листу.  Если  подкомиссия  не  выявила  дефектов  медпомощи  и  летальный  исход  врач  не  мог  предотвратить,  кратко    СОВЕТ Один протокол заседания комиссии вносите  нии,  Росздравнадзор,  МВД,  Следственный  в медкарту пациента, второй – в материалы  комитет,  прокуратура.  Также  проконтро- КИЛИ.  На  основании  документа  готовьте  лируйте,  чтобы  секретарь  вносил  данные  аналитические отчеты для главного врача.  о  заседании  подкомиссии  в  журнал  учета  Их  могут  запрашивать  страховые  компа- КЭР  –  форма  035/у-02. 60

Заместитель главного врача  №8, август 2019 года ЧЕК-ЛИСТ Как оценить работу врачей на КИЛИ   Госпитализация своевременная   Обоснованны: –  клинический диагноз –  назначения –  медвмешательства –  послеоперационная реабилитация –  реанимационные мероприятия   Нет дефектов обследования: –  нарушений порядков и стандартов медпомощи, клинических  рекомендаций –  недочетов в работе лаборатории   Нет ятрогенных осложнений   Нет ИСМП   Своевременно провели противоэпидемические мероприятия,  если причиной летального исхода была ИСМП   Не расходятся заключительный клинический и патологоанатомический  диагнозы это резюмируйте и сформулируйте заключение. Решение    КИЛИ  секретарь  оформляет  протоколом  в  двух  экземп- лярах (приложение 7). В документе указывает дату засе- Совет дания, участников, вопросы, которые обсуждали, решение  Попросите  секретаря  ве- и  его обоснование.  сти  учет  присутствующих  на  подкомиссии  в  явочном  Если  дефекты  обнаружили,  в  протоколе  КИЛИ  ука- листе.  Лист  секретарь  дол- жите  причины,  кто  и  где  их  допустил,  как  они  связаны  жен  хранить  в  материалах  с  летальным  исходом.  Пропишите  в  протоколе  реко- КИЛИ  10  лет мендации,  как  устранить  и  предупредить  недостатки  в  лечебно-диагностической  работе.  61

М Е Д ИЦ И Н С К А Я   Э К С П Е Р Т И З А   И   У ПРА В Л Е Н И Е   К АЧЕС Т В О М   Читайте  так же При грубых нарушениях, например, расхождении кли- Как  заместителю  нического и патологоанатомического диагнозов 2–3-й ка- проводить  к линико- тегории,  ятрогенных  осложнениях,  внутрибольничной  анатомическую  кон- инфекции и в сложных клинических случаях организуйте  ференцию.  Шаблоны  вы- клинико-анатомическую конференцию. Назначьте оппо- ступлений прилагаются    нентов  из  внутренних  экспертов  клиники,  определите  e.zamglvracha.ru/694062 дату  и  состав  участников.  Издайте  приказ  о  корректирующих  мероприятиях По  результатам  конференции  подготовьте  приказ  с  кор- ректирующими мероприятиями. На основании заключе- ния КИЛИ, с учетом каждого случая летального исхода  организуйте работу  по  улучшению  медпомощи.  Практические решения для сложных случаев в работе  КИЛИ  посмотрите  на    63.  5 задач  1. Проанализировать своевременность, обоснованность и эффек- тивность  лечебно-диагностических  мероприятий.  КИЛИ  2.  Проверить,  как  медработники  соблюдают  порядок  ведения  меддокументации. 62 3.  Оценить  качество  медпомощи  пациентам. 4. Проверить соответствие клинического, патологоанатомическо- го или судебно-медицинского диагнозов. Определить категорию  и  причины  расхождения. 5. Выработать план, как устранить и предупредить нарушения,  которые  привели  к  смерти  пациента,  в  работе  медорганизации  и  медперсонала  при  лечении  и  диагностике.

Заместитель главного врача  №8, август 2019 года Практические решения для КИЛИ СИТ УАЦИЯ  1 РЕШЕНИЕ В  медорганизации  нет  Проводите  КИЛИ  только  после  того,    патологоанатомического  отделения как  судмедэксперт  предоставил  к линике  протокол  патологоанатомического  вскрытия  или  зак лючение  судмедэксперта СИТ УАЦИЯ  2 РЕШЕНИЕ Заведующие  отделениями  и  лечащие  Если  заведующие  отделениями  или  врачи  не  участвуют  в  работе  КИЛИ  врачи,  у  которых  произошли  летальные  случаи,  не  пришли  на  подкомиссию,  возьмите  объяснительные  записки  и  предупредите  о  дисциплинарной  ответственности СИТ УАЦИЯ  3 РЕШЕНИЕ Врач-патологоанатом  выявил  Вопрос  о  расхож дении  диагноза  и  его  расхож дение  диагнозов  2-й    категории  рассмотрите  на  к линико-ана- категории,  а  КИЛИ  определила,    томической  конференции.  Если  катего- что  расхож дение  1-й  категории рию  изменили,  протокол  конференции  внесите  в  мед документацию.  Сошлетесь  на  него  при  разногласии  со  страховыми.  Например,  если  готовите  претензию  в  ТФОМС  по  проверке  страховой.  Когда  эксперты  посчитали,  что  расхож дение  диагнозов  2–3-й  категории,  а  в  ЛПУ  считают,  что  1-й  категории,  за  что  штра- фы  не  предусмотрены СИТ УАЦИЯ  4 РЕШЕНИЕ Летальные  исходы  в  лечебном  учреж де- На  КИЛИ  рассмотрите  текущие  вопросы,  нии  происходят  реже  раза  в  неделю административные  решения,  принятые  по  решению  предыдущих  подкомиссий 63

М Е Д ИЦ И Н С К А Я   Э К С П Е Р Т И З А   И   У ПРА В Л Е Н И Е   К АЧЕС Т В О М   Приложение 1 Государственное бюджетное учреждение  здравоохранения  «Больница»  (ГБУЗ  «Больница») Приказ №  323  12.03.2019 Самара Об  организации  работы  врачебной  подкомиссии  (комиссии  по  изучению  летальных  исходов) В соответствии со ст. 48 Федерального закона от 21.11.2011 № 323 «Об осно- вах  охраны  здоровья  граждан  Российской  Федерации»,  с  приказом  Мин- здравсоцразвития от 05.05.2012 № 502н «Об утверждении порядка создания  и деятельности врачебной комиссии медицинской организации», приказом  Минздрава от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества  медицинской помощи» и в целях совершенствования оказания медпомощи  ПРИКАЗЫВАЮ: 1.  Утвердить  Положение  о  врачебной  подкомиссии  (далее  –  комиссия  по изучению  летальных исходов,  КИЛИ). 2. Утвердить  форму  протокола  КИЛИ. 3.  Утвердить  состав  постоянных  членов  КИЛИ. 4. Заместителю начальника отдела документационного оборота довести  настоящее распоряжение до заведующих  отделениями. 5. Заведующим отделениями довести настоящее распоряжение до врачей  под роспись. Подписной лист предоставить в отдел документационного  обеспечения в течение 10 календарных  дней. 6.  Контроль  за  исполнением  распоряжения  возложить  на  первого  заме- стителя – заместителя  главного  врача по медицинской части. 7. Распоряжение  вступает  в  силу  с  момента подписания. Главный врач                               /                    (расшифровка  подписи)         (подпись)        64

Заместитель главного врача  №8, август 2019 года Приложение 2 Положение  о  врачебной  подкомиссии  (комиссии  по  изучению  летальных  исходов) 1.  Общие  положения 1.1. Комиссия по изучению летальных исходов (далее – КИЛИ) является  подкомиссией врачебной комиссии медицинской  организации. 1.2.  Цел я м и  К И ЛИ  явл я ются:  1)  вы явление  п ри чины  смерти  пациентов,  находившихся  на  лечении;  2)  выработка  мероприятий  по  устранению  нарушений, если  такие  нарушения  привели к смерти пациента.  1.3. Основными  функциями  КИЛИ  являются: 1)  оценка  качества,  обоснованности  и  эффективности  лечебно-диагно- стических мероприятий, в том числе своевременность и обоснованность  оперативного  лечения,  реабилитационных  мероприятий,  назначения  лекарственных  средств  в  соответствии  с  требованиями  порядков,  стан- дартов  и  клинических  рекомендаций; 2) оценка соблюдения порядка ведения  медицинской  документации; 3) анализ качества оказания медицинской помощи у пациентов, лечение  которых закончилось  летальным  исходом; 4)  разработка  мероприятий  по  устранению  и  предупреждению  нару- шений  в  процессе  диагностики  и  лечения  пациентов,  лечение  которых  закончилось летальным  исходом. 2. Организация  работы  комиссии 2.1. Заседания КИЛИ проводятся 1 раз в неделю, по четвергам, с 13:00 до 15:00.  На  КИЛИ  рассматриваются  лета льные  исходы  за  предыдущую  неделю  (с понедельника  по  воскресенье). 65

М Е Д ИЦ И Н С К А Я   Э К С П Е Р Т И З А   И   У ПРА В Л Е Н И Е   К АЧЕС Т В О М   В  заседани ях  КИ ЛИ,  кроме  утверж денного  постоянного  состава  ч ленов  комиссии, в обязательном порядке принимают участие заведующие и ле- чащие  врачи  отделений,  в  которых  бы л и  лета л ьные  исходы  пациентов.  Дополнительный  персональный  состав  участников  КИЛИ  определяет  председатель. Присутствие на заседании КИЛИ лиц, определенных пред- седателем комиссии, является строго обязательным. Оповещение участ- ников  КИЛИ  осуществляет  секретарь  комиссии.  Учет  присутствующих  на  КИЛИ  отражается  в  явочном  листе.  Посмертный  эпикриз  пациента,  необходимый для проведения КИЛИ, оформляет лечащий врач, который  представляет его секретарю подкомиссии за 3 дня до проведения КИЛИ. 2.2. В ходе заседания  КИЛИ  устанавливается: 2.2.1.  Своевременность  и  правильность  госпитализации  в  соответствии  с  маршрутизацией. 2.2.2. Полнота и своевременность обследования больного в соответствии  со  стандартами  и  клиническими  рекомендациями. 2.2.3.  Своевременность  установления  клинического  диагноза,  а  также  полнота и правильность  заключительного клинического диагноза. 2.2.4.  Правильность  лечебных  назначений,  оперативных  вмешательств  и их выполнение в соответствии со стандартами и клиническими реко- мендациями. 2.2.5. Адекватность анестезиологического пособия и послеоперационного  ведения  больного. 2.2.6. Преемственность в диагностике и лечении больного на всех этапах  госпитализации  в  соответствии  с  порядками  оказания  медицинской  помощи.  2.2.7. Наличие у пациентов ятрогенных  осложнений  и  ИСМП. 2.2.8.  Объем  проведенных  реанимационных  мероприятий. 2.2.9. Правильность оформления медицинской  карты. 2.3.  КИЛИ  определяет:  совпадение  или  расхождение  заключительного  клинического и патологоанатомического диагнозов. Расхождением счи- тается несовпадение  основного  диагноза: 2.3.1.  По  нозологии. 2.3.2.  По  этиологии. 2.3.3. По локализации патологического процесса или отсутствию в заклю- чительном диагнозе указания на локализацию патологического процесса.  66

Заместитель главного врача  №8, август 2019 года 2.4.  Разбор  случа я  с  лета льным  исходом  оформ л яется  в  ви де  протокола  и вносится в журнал  учета  КЭР  (ф.  035/у-02). 2.5.  На  основании  вынесенного  заключения  КИЛИ,  с  учетом  каждого  конкретного случая, в случае необходимости организуется работа по улуч- шению оказания медицинской помощи  в клиниках  СамГМУ. 2.6.  В  случаях  выявления  дефектов  оказания  медицинской  помощи  в  протоколе  в  обязательном  порядке  указываются:  сущность  и  харак- тер  дефектов,  где  и  кем  он и  доп у щен ы,  конкретн ые  п ри ч и ны  дефектов,  в какой степени дефекты медицинской помощи связаны с наступлением  летального  исхода,  а  также  конкретные  практические  рекомендации  комиссии по устранению и предупреждению обнаруженных недостатков  в лечебно-диагностической  работе. 2.7.  При  выявлении  грубых  нарушений  оказания  медицинской  помощи:  случаев  расхож дения  к линического  и  патологоанатомического  диагно- зов 2–3-й категории, ятрогенных осложнений или случаев внутрибольнич- ной инфекции, послуживших причиной летального исхода у пациентов,  а также в сложных клинических случаях председатель КИЛИ принимает  решение о проведении клинико-анатомической  конференции.  2.8. Для проведения клинико-анатомической конференции председатель  КИЛИ назначает оппонентов (из числа утвержденных приказом главно- го  врача  внутренних  экспертов),  определяет  дату  и  состав  участников  конференции. 2.9. Во время проведения клинико-анатомической конференции ведется  протокол,  а  по  результатам  готовится  приказ  главного  врача  об  устра- нении выявленных нарушений оказания  медицинской  помощи. 2.10.  Председател ь  К И ЛИ  в  течение  5  рабочих  дней  месяца,  следу ющего  за  отчетным,  представляет  председателю  врачебной  комиссии  отчет  о работе подкомиссии  по  утвержденной форме. 67

М Е Д И Ц И Н С К А Я   Э К С П Е Р Т И З А   И   У ПРА В Л Е Н И Е   К АЧЕС Т В О М   Приложение 3 Чек-лист.  Как  проверить  оформление  медкарты Ф.  И.  О.  пациента      Ф. И. О. лечащего  врача    Разделы медкарты стационарного больного (форма 003/у) Да,   Нет,    0 баллов 1 балл Лицевая  и  оборотная  стороны  титульного  листа  медицинской    карты  заполнены  Согласие на обработку персональных данных оформлено   Информированные добровольные согласия на медицинское вме-   шательство  либо  форма  отказа  от  медицинского  вмешательства  оформлены Пациент ознакомлен под подпись с требованиями лечебно-охра-   нительного  режима Первичный  осмотр  лечащего  врача  внесен  в  медицинскую  карту    в  полном  объеме  с  указанием  времени  и  даты  (не  позднее  2  ча- сов  с  момента  поступления  в  отделение  из  приемного  покоя)  Предварительный диагноз сформулирован не позднее 2 часов    с  момента  поступления  пациента  в  профильное  отделение  и  под- писан  лечащим  врачом План  обследования  соответствует  требованиям  стандартов,    к линических  рекомендаций,  порядков  медицинской  помощи,  вк лючает  необходимые  дополнительные  методы  исследования,  консультации  специалистов  План лечения включает метод хирургического лечения при нали-   чии  медицинских  показаний  и  лекарственные  препараты,  имею- щие  частоту  применения  в  соответствии  со  стандартами  1,0 К линический  диагноз  сформулирован  в  течение  24  часов  (экс-   тренная  госпитализация)  и  в  течение  72  часов  в  остальных  слу- чаях,  вынесен  на  лицевую  часть  титульного  листа  медицинской  карты  с  указанием  времени  и  даты  и  подписан  лечащим  врачом Обоснование  к линического  диагноза  на  основании  данных  осмо-   тра,  дополнительных  методов  исследования,  консультации  специ- алистов,  консилиумов,  с  указанием  времени  и  даты  подписано  лечащим  врачом  и  заведующим  отделением Предоперационный  эпикриз  соответствует  требованиям  Протокол операции при оперативном лечении, информированное    добровольное  согласие  получено,  соответствуют  требованиям 68

Заместитель главного врача  №8, август 2019 года Разделы медкарты стационарного больного (форма 003/у) Да,   Нет,    0 баллов 1 балл Лист назначений оформлен в соответствии с требованиями. Ука-   зана  дозировка,  кратность  введения  препаратов,  курс  лечения,  одновременное  назначение  более  5  препаратов  согласовано  с  за- ведующим  отделением  и  к линическим  фармакологом Температурный лист оформлен в полном объеме за весь период    госпитализации Дневники  оформлены  за  весь  период  лечения,  в  соответствии    с  тяжестью  состояния,  отражают  динамику  состояния  пациента,  подписаны  лечащим  врачом  с  указанием  даты  и  времени Осмотр  заведующим  отделением  или  ответственным  дежур-   ным  врачом  оформлен  и  подписан  с  указанием  даты  и  времени  (не  позднее  48  часов  с  момента  поступления  пациента  в  профиль- ное  отделение  и  не  реже  раза  в  неделю)  Консилиум созван по инициативе лечащего врача, оформлен в виде    протокола, подписан всеми участниками, особое мнение приложено Коррекция плана лечения оформлена по результатам осмотра за-   ведующего  отделением,  дополнительных  методов  исследования,  консультации  специалистов,  консилиумов Назначение  сильнодействующих  и  наркотических  препаратов    оформлено  Проведение гемотрансфузий оформлено протоколом, информиро-   ванное добровольное согласие получено, соответствует требованиям Наличие  результатов  дополнительных  методов  исследования,    консультаций  специалистов  в  медицинской  карте  (соответствуют  плану  обследования  или  назначению  лечащего  врача) Госпитализация  пациента  д ля  оказания  плановой  специализиро-   ванной  медицинской  помощи  за  счет  средств  ОМС  оформлена  решением  врачебной  комиссии  (подкомиссии)  Экспертиза  временной  нетрудоспособности  проведена  в  соот-   ветствии  с  требованиями,  имеется  экспертный  анамнез,  этапный  эпикриз,  протокол  врачебной  подкомиссии  подписан,  указан  период  временной  нетрудоспособности  и  номер  листка  нетрудоспособности Хронология  ведения  и  порядок  формирования  медицинской    карты  соблюдены Выписной  эпикриз,  при  летальных  случаях  посмертный  эпикриз    оформлен  в  соответствии  с  требованиями,  подписан  лечащим  врачом  и  заведующим  отделением Всего  баллов Примечание.  Чек-лист  составлен  на  основании  положений  приказа  Минздрава  от  10.05.2017  №  203н  «Об  утверж дении  критериев  оценки  качества  медицинской  помо- щи». Чем меньше баллов, тем лучше оформлена медкарта. Более 5 баллов – попросите  объяснительную  у  лечащего  врача  и  завотделением.  Количество  баллов  сравните  с результатами предыдущей  проверки. 69

М Е Д ИЦ И Н С К А Я   Э К С П Е Р Т И З А   И   У ПРА В Л Е Н И Е   К АЧЕС Т В О М   Приложение 4 Чек-лист  оказания  медпомощи  при  инфаркте  миокарда  с  подъемом  сегмента  ST  ЭКГ Дополнительные  методы  исследования Частота Выполнение    (1  –  стандарт  Исследование  концентрации  водородных  ионов  (pH)  крови 1 выполнен,    0  –  не  выполнен) Исследование  уровня  креатинкиназы  в  крови 1  1      0  1      0 Определение  уровня  тропонина  в  крови 1  1      0  1      0 Определение  основных  групп  крови  (A,  B,  0) 1  1      0  1      0 Определение  резус-принад лежности 1  1      0  1      0 Исследование  уровня  кислорода  крови 1  1      0  1      0 Определение степени насыщения кислородом гемоглобина 1  1      0  1      0 Исследование  уровня  углекислого  газа  в  крови 1  1      0  1      0 Проведение  реакции  Вассермана  (RW) 1  1      0  1      0 Определение  антигена  к  вирусу  гепатита  B  (HbsAg) 1  1      0  1      0 Определение антител классов к вирусному гепатиту C (Hepatitis C) 1  1      0  1      0 Определение  антител  к  ВИЧ-1  1  1      0  1      0 Определение  антител  к  ВИЧ-2 1  1      0  1      0 Общий  (к линический)  анализ  крови  развернутый 1  1      0 Анализ  крови  биохимический  общетерапевтический 1  1      0 Анализ  крови  по  оценке  нарушений  липидного  обмена  1  1      0  1      0 Анализ  мочи  общий 1 Эхокардиография 1 Расшифровка,  описание  и  интерпретация  ЭКГ  1 Рентгенография  органов  грудной  к летки 1 Коронарография 1 Суточное прикроватное мониторирование жизненных функций  1 Психологическая  адаптация 1 Обучение  самоуходу 1 Определение  двигательного  режима 1 Наименование  лекарственного  препарата Ингибиторы агрегации тромбоцитов (Ацетилсалициловая кис- 1 лота,  К лопидогрел,  Тикагрелор) Органические нитраты (Изосорбидадинитрат, Нитроглицерин) 1 Статины  (Аторвастатин,  Розувастатин,  Симвастатин) 1 Примечание. Оценивается работа по приказу Минздрава от 01.07.2015 № 404ан «Об ут- верждении стандарта специализированной медицинской помощи при остром инфаркте  миокарда  (с  подъемом  сегмента  ST  электрокардиограммы)»).  Если  проставлен  хотя  бы один «0», то  стандарт  выполнен  не  в  полном  объеме. 70

Заместитель главного врача  №8, август 2019 года Приложение 5 Чек-лист  критериев  качества  специализированной  медпомощи  взрослым  при  ОКС  с  подъемом  сегмента  ST Критерии  качества Оценка  выполнения  (да  –  соответствует  критериям  качества,  нет  –  не  соответствует) Выполнен осмотр врачом-кардиологом не позднее 5 ми-  да      нет нут  с  момента  поступления  в  стационар Выполнено электрокардиографическое исследование   да      нет не  позднее  10  минут  с  момента  поступления  в  стационар Выполнено  определение  уровня  тропонинов  I,  T  или   да      нет КФК-МВ Проведена (при ОКС с подъемом сегмента ST) терапия   да      нет фибринолитическими  лекарственными  препаратами  не  позднее  30  минут  с  момента  поступления  в  стационар  (при  отсутствии  противопоказаний) Выполнено первичное ЧКВ не позднее 1 часа с момента   да      нет поступления  в  стационар  (при  наличии  показаний) Проведена терапия ингибиторами агрегации тромбоцитов  да      нет Проведена  терапия  ацетилсалициловой  кислотой  да      нет Проведена терапия гиполипидемическими препаратами  да      нет Выполнено  ЭКГ  до  начала  тромболитической  терапии   да      нет и  через  60  минут  после  окончания  Выполнено ЭКГ до начала ЧКВ и через 30 минут после   да      нет его  окончания  Примечание.  Чек-лист  составлен  на  основании  положений  приказа  Минздрава  от  10.05.2017  №  203н  «Об  утверждении  критериев  оценки  качества  медицинской  по- мощи». Если отметили  хотя  бы  одно  «нет»,  то  медпомощь  оказали  некачественно.  71

М Е Д ИЦ И Н С К А Я   Э К С П Е Р Т И З А   И   У ПРА В Л Е Н И Е   К АЧЕС Т В О М   Приложение 6 Конспект.  Как  рассмотреть  случай  на  КИЛИ  Пациентка,  68  лет,  поступила  в  стационар  04.05.2018,  в  21:25.  Диагноз:  ИБС ОКС с подъемом сегмента ST. Летальный исход наступил 05.05.2018  года,  в  00:20.  1. Подготовиться  к  КИЛИ  Оцените качество оформления документации и проверьте качество ока- зания  медпомощи. Проверить,  как  оформляли  документацию.  В  медкарте  не  было  со- гласия на обработку персональных данных, ИДС на медвмешательство,  решения  консилиума  о  необходимости  медвмешательства.  В  плане  обследовани я  отсутствова ла  рекомен даци я  провести  коронарную  анги- ографию. Температурный  лист не  оформлен.  Оценить качество медпомощи. Пациентке не сделали ЭКГ через полчаса  после КАГ. Медработник нарушил стандарт медпомощи – отсутствовали  протокол ЭхоКГ, Р-графия легких, анализы на ВИЧ, RW, HBsAg, antiHCV.  Однако это не  повлияло  на  состояние и исход лечения. 2. Провести  заседание  КИЛИ Заслушайте описание клинического случая, оформите заключение, вы- несите вопросы  на  обсуждение и  объявите решение подкомиссии. Заслушать описание клинического случая. Выяснили, что по данным  сопроводительных  листов  скорой  помощи  пациентка  вызыва ла  скорую  дважды.  Первый  раз  04.05.2018  в  13:13.  Женщину  доставили  в  приемное  отделение городской больницы в 14:26. Там ее осмотрел терапевт. Диагноз:  «ИБС,  Н  2А  ГБ  3  ст.,  риск  4,  са харн ы й  д иабет  2-го  ти па.  Состоя н ие  после  инфаркта  миокарда».  Терапевт  указал  госпитализировать  в  плановом  порядке. Не снял  ЭКГ,  хотя  был  фактор риска ИБС.  72

Заместитель главного врача  №8, август 2019 года Пациентка вызвала скорую повторно 04.05.2018 в 20:10. Ее доставили в ста- ционар в 21:17. Предварительно врач скорой поставил диагноз: «ИБС.ОКС  без подъема сегмента ST. ПИМ 2010 г. кардиогенный шок? ТЭЛА мелких  ветвей? ГБ 3-й  ст.,  риск  4.  Н2Б».  В приемном отделении стационара по данным ЭКГ у пациентки выявили  полную  блокаду  левой  ножки  пучка  Гиса  и  подъем  сегмента  ST.  Пред- варительный диагноз: «ИБС. ОКС с подъемом сегмента ST, перенесенный  инфаркт миокарда (2010, 2015 гг.), постоянная форма фибрилляции пред- сердий  ПБЛНПГ.  Кардиогенный  шок,  отек  легких,  Killip  IV.  ГБ  3-й  ст.,  риск  4,  Н2Б,  4  ф.  кл.  по  NYHA.  Сахарный  диабет  2-го  типа,  инсулинопо- требный». После расшифровки ЭКГ направили в рентген-операционную  для экстренной коронарной ангиографии. Выявили трехсосудистое пора- жение коронарных артерий. Собрали кардиохирургический консилиум,  на котором решили  провести  аортокоронарное шунтирование.  Перед  операцией  направили  в  отделение  реанимации  и  интенсивной  терапии. Во время транспортировки произошла остановка сердца. Врачи  приступили к реанимации. Реанимация была безуспешной, через 30 ми- нут  констатировали  биологическую  смерть.  Всего  пациентка  пробыла  в стационаре 2  часа  55  минут. Заключительный патологоанатомический диагноз: «Основная причина  смерти:  ИБС,  повторный  инфаркт  миокарда  передней  стенки».  Ослож- нение,  которое  привело  к  смерти:  кардиогенный  шок.  Сопутствующий  диагноз: «сахарный  диабет  2-го  типа».  Оформить заключение подкомиссии. КИЛИ не выявила расхождения  клинического  и  патологоанатомического  диагнозов.  Транспортировка  в  рентген-операционную  из  приемного  отделения  была  своевременная  и обоснованная, анестезиологическое пособие во время коронарографии  сделали  в  полном  объеме,  реанимационные  мероприятия  выполнили  в полном объеме,  протокол  установления смерти оформили.  Вынести  вопросы  на  обсуждение.  Заместитель  главврача  по  КЭР  доложил  о  дефектах  в  оформлении  меддокументации  и  невыполнении  стандарта  специализированной  медицинской  помощи  при  остром  ин- 73

М Е Д ИЦ И Н С К А Я   Э К С П Е Р Т И З А   И   У ПРА В Л Е Н И Е   К АЧЕС Т В О М   фаркте миокарда (с подъемом сегмента ST электрокардиограммы). Пред- седатель вынес на обсуждение два вопроса. Первый – возможно ли было  предотвратить летальный исход в данной ситуации, если бы медпомощь  оказа ли  без  нарушений.  Второй  –  выставлять  ли  счет  на  оп лату  в  стра- ховую в полном  объеме  или  с  понижающим коэффициентом.  Объявить решение  подкомиссии.  Решили: 1. Летальный исход от основного заболевания пациентки был непредот- вратимым,  расхождения  клинического  и  патологоанатомического  диа- гнозов, ятрогенных  осложнений  не  выявлено.  2.  В  счете  на  оплату  медуслуг  для  страховщика  указать  коэффициент  доли  помощи  0,5,  так  как  пациентка  пробыла  в  стационаре  менее  трех  дней, стандарт медпомощи выполнили не в полном объеме, есть дефекты  оформления меддокументации, из-за короткого  пребывания.  3. Сообщить  коллегам  об  ошибках  на их этапах работы  Направили в городскую больницу сведения о дефекте диагностики тера- певта приемного отделения, который осматривал пациентку после первого  вызова  скорой  помощи.  Сообщили  на  станцию  скорой  медпомощи,  что  ее  сотрудники  не  выявили  изменения  на  ЭКГ,  которые  соответствуют  ОКС с подъемом  сегмента  ST.  7.  4. Провести  работу  с  врачами  Дефекты медпомощи в первую очередь связаны с коротким пребыванием  в  стационаре  –  менее  3  часов.  Это  объясняет,  почему  летальный  исход  нельзя было предотвратить. Но врачи отделений – приемного, кардиоло- гического, реанимации отступили от приказа клиники по оформлению  меддокументации. Поэтому руководители проработали с сотрудниками  положения  документа,  порядок  оформления  ИДС,  порядок  проведения  консилиумов,  в  случае  если  пациент  не может выразить согласие.  74

Заместитель главного врача  №8, август 2019 года Приложение 7 Протокол КИЛИ № ______  от «____»_________  20_  г. Пациент  (Ф.  И.  О.,  дата  рож дения) Социальный  статус,  профессия:  Медицинская  карта  №  Отделение  Дата поступления «    »         20  г. Дата смерти «    »         20  г. Лечащий  врач  (Ф.  И.  О.) Зак лючительный  к линический  диагноз  (код  по  МКБ-10) Патологоанатомический  диагноз  (код  по  МКБ-10) №  Критерии оценки оказания медицинской помощи Да Нет 1 Госпитализация своевременная, соответствует маршрутизации 2 Обследования больного в полном объеме на основании плана, соот- ветствуют  стандартам  и  к линическим  рекомендациям 3 Клинический диагноз обоснован и установлен своевременно  4 Заключительный клинический диагноз полный и правильный 5 Лечебные мероприятия соответствуют плану лечения, выполнены в пол- ном  объеме,  соответствуют  стандартам  и  клиническим  рекомендациям 6 Оперативные вмешательства своевременные, в полном объеме, соот- ветствуют  стандартам  и  к линическим  рекомендациям  7 Анестезиологическое пособие в полном объеме, соответствует клини- ческим  рекомендациям 8 Послеоперационное ведение больного соответствует стандартам  и  к линическим  рекомендациям 9 Соблюдение преемственности в диагностике и лечении больного на всех  этапах  лечения  соответствует  порядкам  оказания  медицинской  помощи 10 Медицинская карта оформлена в соответствии с требованиями 11 Имеются признаки фальсификации медицинской карты 12 Имеются ятрогенные осложнения или ВБИ 13 Проведение реанимационных мероприятий своевременно и в полном  объеме 75

М Е Д ИЦ И Н С К А Я   Э К С П Е Р Т И З А   И   У ПРА В Л Е Н И Е   К АЧЕС Т В О М   14 Совпадение клинического и патологоанатомического диагнозов: 14.1 по нозологическому принципу 14.2 по этиологии 14.3 по локализации патологического процесса  15 Заключение КИЛИ (выявлены дефекты оказания медицинской помощи): 15.1 дефекты обследования 15.2 дефекты лечения 15.3 дефекты оформления медицинской документации 15.4 дефекты преемственности оказания медицинской помощи  16 Дефекты оказания медицинской помощи привели к летальному исходу Указать,  кем  и  когда  допущены  дефекты Указать  причины  дефектов Указать  связь  дефектов  с  наступлением  летального  исхода 17  Обоснование заключения КИЛИ (зак лючите льный  патологоанатомический  диагноз,  предотвратимос ть  нас т упления  лета льного  исхода) 18 Рекомендации КИЛИ Состав  врачебной  подкомиссии  Ф.  И.  О. Подпись Председатель Заместитель  главного  врача  по  медицинской  части Заместители  председателя Заместитель  главного  врача  по  КЭР Заместитель  главного  врача  по  ОМР Секретарь Врач-методист  отдела  контроля  качества  медицинской  деятельности Члены Заведующий  патологоанатомическим  отделением Заведующий  ОРИТ Заведующий  отделением  анестезиологии  и  реанимации Заведующий  отделом  к линической  фармакологии 76

ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ Новые правила проверок Роскомнадзора.  Что изменится для клиник   78 Яна АЛЕКСЕЕВА, управляющий партнер ООО «Мед-ЮрКонсалт», юрист  в сфере медицины и здравоохранения Обязан  ли  врач  помогать  больному  в  нерабочее  время.    Главные аргументы за и против   82

П РА В О В Ы Е   АС П Е К Т Ы   Новые  правила  проверок  Роскомнадзора.  Что  изменится  для  клиник Правительство  утвердило  правила  проверок  медорганизаций  –  операторов  персональных  данных*.  Раньше  единого  регламента  для  Роскомнадзора  не  было  и  приходилось  терпеть  произвол  проверяющих.  Д ля  к линик  много  хороших  новостей.  Подробности  –  в  статье. В  какие  сроки  представлять  документы  Главное  новшество  –  внепланово  проверять  документы  клиники  Роскомнадзор  теперь  не  вправе.  Это  большой  плюс, ведь раньше приходилось за сутки готовить доку- менты. Но зато придется быстрее реагировать на запросы  Роскомнадзора  при  плановых  проверках.  Представлять  документы надо в течение 5 рабочих дней с даты запроса.  Если при документарной проверке Роскомнадзор найдет  нарушения и потребует пояснений – ответить за 3 рабочих  дня.  Иначе  Роскомнадзор  проведет  выездную  проверку.  Раньше  сроки  составляли 10 рабочих дней.  При проведении выездной проверки клиники обязаны  предъявить документы не позже двух рабочих дней с мо- мента запроса. Документы можно направить по интернету,  но надо заверить электронной  подписью. Яна АЛЕКСЕЕВА,   Когда  ждать  плановой  проверки управляющий партнер ООО  «Мед-ЮрКонсалт», юрист  Периодичность  плановой  проверки  осталась  прежней  –  в сфере медицины раз  в  три  года.  График проверок на rkn.gov.ru.  78

Заместитель главного врача  №8, август 2019 года Некоторые  клиники  ведомство  начнет  проверять  раз    в два года (подробнее – на синей плашке). Кроме клиник,  Важно Роскомнадзор  начнет  планово  проверять  врачебные  ка- В  согласие  на  обработку  бинеты.  персональных  данных  пациентов  и  в  локальные  Когда нагрянет внеплановая ревизия документы  к линики  вносить  изменения  не  нужно Документ обозначил новое основание для внепланового  визита инспекторов – неисполнение предписаний Роском- надзора. Если не отчитались об исправлении нарушений –  приготовьтесь  к  повторной  проверке.  О  ней  уведомят  за  24  часа.  Еще  проверка  приедет,  если  Роскомнадзор  обнаружил  ошибки  клиники  в  ведении  сайта  и  публи- кациях в СМИ. Главные нарушения – на плашке в конце  статьи.  Как  и  раньше,  проверка  приедет,  если  поступи л  сигна л  о  нарушении  от  гра ж дан,  есть  поручение  прави- тельства, требование  прокурора.  Какие сроки у проверок *  Постановление Пра- Сроки проведения внеплановых проверок уменьшились  вительства от 13.02.2019  вдвое. Теперь регламент – 10 рабочих дней. Продлить срок  № 146 «Об утверждении  Роскомнадзор вправе  еще  на  10  рабочих  дней.  Правил организации и осу- ществления государствен- ного контроля и надзора  за обработкой персональ- ных данных» 3опер атора,  1.  Операторов,  которые  обрабатывают  персданные  в  государ- ственных  информсистемах  –  ЕГИАС,  Госуслуги,  mos.ru.  которых теперь  2.  Медорганизации,  собирающие  сведения,  по  которым  можно  будут проверять раз  установить  личность,  –  анализы  ДНК,  рост,  вес,  фото-  и  видео- в  2  год а  изображения,  отпечатки  пальцев,  радужка  глаз.  3. Клиники, которые передают персданные в другое государство,  которое не обеспечивает защиту прав субъектов, или обрабатывают  персданные по поручению иностранного госоргана, юридического  или  физического  лица,  которые  не  зарегистрированы  в  России. 79

П РА В О В Ы Е   АС П Е К Т Ы     Для  плановых  проверок  сроки  не  изменились.  Как  Важно и  раньше,  проверка  продолжается  20  рабочих  дней  Приказ  Минкомсвязи  и  на  20  ее  вправе  продлить Роскомнадзор. от  14.11.2011  №  312,  по  ко- торому  инспекторы  ранее  Что грозит за нарушение проводили  проверки,  утра- тил  силу Роскомнадзор запретит обрабатывать персональные дан- ные, если клиника не исполнила предписание и продол- жает нарушать права субъектов персданных. Например,  без  согласия  работников  снимает  копии  ИНН,  СНИЛС  или  паспортов. Документ установил предельный срок, за который на- до устранить нарушение, – шесть месяцев со дня выдачи  предписания.  Конкретный  срок  Роскомнадзор  укажет  в  предписании.  Раньше  контролеры  назначали  сроки  по  своему  усмотрению.  Главные ошибки клиник при размещении информации в интернете 1   Р  еклама запрещенных услуг. Например, клиторэктомия по религиозным показаниям. 2   К  атегоричная подача данных. Например: «…лучшие специалисты города с большим  опытом  работы  и  умением  найти  подход  к  каж дому  ребенку  ж дут  вас  и  ваших  детей.  Нас  выбрали  уже  более  20  тыс.  семей…» 3    Распространение неверной информации. Например, запрещенную рекламу услуги  выдают  за  меддеятельность. 4   Р  еклама лекарственных средств. 5   В   рекламе клиники безымянный человек в медицинском халате. 80

РАБОТАЕТЕ ЗА СПЕЦИАЛИСТА  ПО ЗАКУПКАМ? Команда помощников уже в пути! Реклама Главные журналы по закупкам расскажут вам: Как работать в едином  Волна электронизации: Как жить ГУПам и МУПам агрегаторе торговли �  подробный алгоритм   после возвращения  магазине «Березка» проведения каждой процедуры к Закону № 223-ФЗ Воспользуйтесь гостевым доступом уже сегодня! e.goszakupkiru.ru     e.goszakaz-vo.ru  e.faspraktika.ru 8 (800) 511 98 67

П РА В О В Ы Е   АС П Е К Т Ы КРУГЛЫЙ СТОЛ Обязан  ли  врач  помогать    больному  в  нерабочее  время.  Главные  аргументы  за  и  против Мы  решили  поднять  один  из  самых  больных  вопросов.  Обязан  ли медработник оказывать помощь вне рабочего места, во внерабочее  время и вне пределов медорганизации? Три медицинских юриста  привели  аргументы  из  законодательства  и  судебной  практики.  Возможно,  эта  статья  кардинально  изменит  вашу  позицию. Никакие  «клятвы»  не  обязывают  врача  оказывать  помощь  вне  рабочего  времени Мнение Ивана ПЕЧЕРЕЯ: Это  один  из  дискуссионных  вопросов  как  для  медицин- ского,  так  и  для  юридического сообщества. Первую  помощь  до  медицинской  оказывают  лица,  которые  обязаны  делать  это  по  закону  или  специаль- Участники круглого стола   Иван ПЕЧЕРЕЙ, ведущий юрист юридической компании «Ремез, Печерей  и  Юсуфов»,  к.  м.  н.,  Москва   Светлана КАМЕНСКАЯ, адвокат Адвокатского кабинета № 1498, доцент  Финансового  университета  при  Правительстве  РФ,  с.  н.  с.  Института  законодательства  и  сравнительного  правоведения  при  Правительстве  РФ,  к.  ю.  н.,  Москва   Ольга ШИПИЛИНА, ведущий юрист Центра новых медицинских технологий,  Новосибирск 82

Заместитель главного врача  №8, август 2019 года ному  правилу.  Это  сотрудники  ОВД,  военнослужащие  Оказание   и работни ки государственной противопожарной службы,  первой помощи –  спасатели  (ч.  1  ст.  31  Федерального  закона  от  21.11.2011  право, но не обя- №  323-ФЗ,  далее  –  Закон  №  323-ФЗ).  Про  медработников  занность медра- в  данной  статье  нет  ни  слова  –  закон  не  устанавливает  ботника для  них  обязанность  оказывать  первую  помощь.  Нет  и  специального правила. Интересно, что водители транспортных средств и дру- гие  лица  вправе  оказывать  первую  помощь,  если  у  них  есть подготовка (ч. 4 ст. 31 Закона № 323-ФЗ). Безусловно,  медработники такой  подготовкой  обладают. Таким  образом,  главный  вывод:  оказание  первой  по- мощи  –  право,  но  не  обязанность  медработника.  Однако  существуют санкции за неоказание помощи больному без  ува ж ител ьных  при чин  лицом,  обязанны м  ее  оказывать  по закону или специальному  правилу  (ст. 124 УК). По  определению  федерального  закона,  медработник  состоит  в  трудовых  отношениях  с  медорганизацией,  а медпомощь входит в его трудовые обязанности. Законо- дательство  не  устанавливает,  что  оказание  медпомощи  или иной помощи входит в какие-либо обязанности того  же  лица  вне  исполнени я  трудовых  обязанностей.  Так же  нет точного определения, что именно следует понимать  под  специальным  правилом  в  статье  124  УК. При  этом  правоприменительная  практика  правоох- ранительных  органов  и  российская  научно-правовая  доктрина  полагают,  что  специальное  правило  –  клятва  врача, текст которой содержит статья 71 Закона № 323-ФЗ.  Иван ПЕЧЕРЕЙ «Нет  норм,  которые обязывают  медработников, в том  числе пенсионеров,  оказывать  первую помощь за пределами  клиники  и  вне рабочего времени»

П РА В О В Ы Е   АС П Е К Т Ы КРУГЛЫЙ СТОЛ Врач не застра- Но  в  самом  содержании  клятвы  нет  ни  слова  об  обязан- хован от обвине- ности  врача  оказывать  какую-либо  помощь.  В  ней  есть  ний в незакон- другие  по  смыслу  строки  –  «врач  должен  быть  всегда  ном бездействии  готовым оказать медицинскую  помощь». при неоказа- нии помощи или  Можно  сделать  вывод,  что  в  настоящее  время  нет  при оставлении  норм,  которые  обязывают  медработников,  в  том  числе  в опасности  пенсионеров  с  медобразованием,  оказывать  первую  по- мощь  за  пределами клиники и вне рабочего времени. Однако  сформированная  позиция  не  гарантирует,  что  медработнику,  который  не  оказал  первую  помощь,  не  предъявят  обвинение  по  статьям  124  или  125  УК  –  «Оставление  в  опасности». Если  медработник  ста л  сви детелем  того,  что  в  обще- ственном месте кому-то стало плохо, ему следует оценить  риск причинить вред здоровью гражданина своими дей- ствиями. Позвонить или попросить кого-то вызвать ско- рую медпомощь и дождаться ее приезда. По-возможности  ничего не предпринимать до приезда бригады, даже если  уверены в себе – велика вероятность, что при ошибке об- винят в причинении вреда здоровью. Подробно рассказать  медработникам, что именно произошло и что вы делали.  Не пытайтесь узнать, что стало с пострадавшим, посколь- ку  вас  могут  опознать  и  вызвать  в  качестве  свидетеля,  а  затем  попытаться привлечь к ответственности. Счита ю,  что  законодател ьство  в  данном  воп росе  тре - бует  существенной  доработки и конкретизации. Оказать  первую  помощь  –  гражданский  долг  и  моральная  обязанность  медработника Мнение Светланы КАМЕНСКОЙ: Мои  оппоненты,  в  том  числе  Иван  Печерей,  исходят  из отсутствия прямой обязанности врача исполнять долж- ностные  функции  в  личное  время.  Отрицать  этот  тезис  бессмысленно  с  учетом требований  Трудового кодекса. 84

Заместитель главного врача  №8, август 2019 года Никто  не  может  вынудить  врача  действовать,  если  в  общественном  месте  или  на  транспорте  гражданину  требуется первая помощь. Во-первых, это может не входить  в его компетенцию, во-вторых, у него может не оказаться  необходимых средств  или  медикаментов. Основные опасения Ивана Печерея против активного  участия врачей в оказании такой помощи вызывает риск  неблагоприятных  последствий,  которые  могут  повлечь  гражданско-правовую  или  уголовную  ответственность  за  вред  здоровью.  Однако  врач  и  в  клинике  несет  от- ветственность  за  нарушение  прав  пациентов  в  сфере  охраны  здоровья,  причинение  вреда  жизни,  здоровью  при оказании медпомощи  (ч.  2  ст.  98  Закона № 323-ФЗ). То,  что  в  перечне  части  1  статьи  31  Закона  №  323-ФЗ  нет  медработников,  не  упущение  или  недоработка  за- конодателя.  Их  компетенция  по  оказанию  медпомощи  охватывает и первую помощь. Сложно представить себе  врача, который бы не мог ее оказать. Целью статьи было  выделить специальный контингент служащих, которые  обязаны оказывать первую помощь в силу прямого пред- писания  закона,  а  не  своих  служебных  обязанностей.  Не  стоит  смешивать  полномочия  этих  специалистов  и  врачей  в  одной  статье  только  для  того,  чтобы  форма- лизовать  право. Излишне комментировать несостоятельность доводов  автора  относительно  отсутствия  ответственности  вра- чей  за  нарушение  клятвы  врача,  так  как  впоследствии  Светлана КАМЕНСКАЯ «Врач,  который принял на себя  обоснованный  риск  по  оказанию  медпомощи,  не должен нести  ответственность  за  наступивший  вред  здоровью»

П РА В О В Ы Е   АС П Е К Т Ы КРУГЛЫЙ СТОЛ Есть случаи, ког- он сам обращает внимание на то обстоятельство, что врач  да врача, кото- не  застрахован  от  обвинений  в  незаконном  бездействии  рый вне рабочего  при  неоказании  помощи  больному  или  при  оставлении  времени оказал  в  опасности  по  статьям 124 и 125 УК. в клинике медус- луги, рассматри- На основании вышесказанного позволим себе конста- вали как физиче- тировать,  что  прямой  обязанности  у  врачей  оказывать  ское лицо медпомощь где бы то ни были и при каких бы то ни было  обстоятельствах нет – это гражданский долг и моральная  обязанность. Однако нередко такая помощь может быть  единственным шансом больного на спасение, и врач, ко- торый  принял  на  себя  обоснованный  риск  по  оказанию  медпомощи,  не  должен  нести  ответственность  за  насту- пивший  вред  здоровью. В  подтверждение  приведу  судебное  дело.  Предпри- ниматель-стоматолог принял пациентку в праздничный  день.  Она  жаловалась  на  боль  и  отек  верхней  челюсти,  которые продолжались в течение трех суток. Рентген про- вести  было  невозможно,  медработник  принял  решение  удалить корень зуба. Росздравнадзор выявил нарушение –  лицензии на этот вид деятельности у предпринимателя  не было. Суды сделали правильный вывод – убедительных  доказательств,  что  опасность здоровью пациента могла  быть устранена иными средствами и причиненный вред  стал  более  значительным,  чем  предотвращенный,  нет.  Неустранимые  сомнения  в  виновности  лица  толкуются  в его пользу по статье 15 КоАП. Медработника оправдали  (постановление Арбитражного суда Восточно-Сибирского  округа  от  16.10.2014  по делу № А19-1697/2014). Суды  подтверждают  опосредованную  ответственность  за  нарушение  клятвы    врача Мнение Ольги ШИПИЛИНОЙ: Разделяю точку зрения большинства врачей, с которыми  имею честь быть знакома. Вне рабочего времени и места  86

Заместитель главного врача  №8, август 2019 года нельзя говорить о медработнике, речь об обычном граж- данине,  который  имеет  право  оказывать  только  первую  помощь  в  объеме,  предусмотренном  законодательством  (приказ Минздравсоцразвития  от  04.05.2012 № 477н). Медпомощь  по  смыслу  Закона  №  323-ФЗ  оказывает  медорганизация,  а  не  отдельный  врач. В  судебной  практике  есть  случаи,  когда  врача,  кото- рый вне рабочего времени оказал в клинике оперативное  вмешательство, рассматривали как обычное физическое  лицо.  Суд  исходил  из  того,  что  стороной  по  делу  не  до- казан факт оказания  медпомощи.  Так, пациентка обратилась к больнице с иском о ком- пенсации морального вреда из-за ненадлежащего оказания  медпомощи. У нее развились осложнения после операции  в  травмпункте  больницы.  В  ходе  разбирательства  суд  установил,  что  врач  оказал  первичную  помощь  истцу  во  внерабочее  время  по  личной  инициативе.  Во  взыска- нии  компенсации  морального  вреда  за  ненадлежащее  оказание медуслуг истцу отказали (решение Ворошилов- ского районного суда города Ростова-на-Дону от 06.12.2018  по  делу № 2-4206/2018~М-3562/18). Клятва  врача  содержит  обязанность  быть  всегда  го- товым оказать медпомощь, а первую помощь оказывают  лица, способные это сделать. Конечно, прямого наказания  за  нарушение  к л ятвы  врача  нет  (ст.  71  Закона  №  323-ФЗ).  Однако  суды  апеллировали  к  обязательности  соблю- дения  статьи  71  Закона  №  323-ФЗ  более  чем  в  70  делах.  Ольга ШИПИЛИНА «Анализ  более 40 дел судебной практики  по  статье  124  УК не выявил ни одного,  где  бы  врача  привлекли за неоказание  медпомощи  вне пределов медорганизации  и  во  внерабочее время»

П РА В О В Ы Е   АС П Е К Т Ы КРУГЛЫЙ СТОЛ Например, в постановлении Уссурийского районного суда  Приморского края от 22.03.2019 по делу № 1-408/2019, в ре- шении Кировского районного суда города Уфы от 02.04.2019  по  делу  №  2-2758/2019~М-1872/2019,  постановлении  Чет- вертого арбитражного апелляционного суда от 20.06.2014  по  делу  №  А19-1697/2014.  Мотивировка  решения  суда  со- держала  указание  на  обязательность  нормы.  Поэтому  есть опосредованная  ответственность. А  вот  анализ  более  40  дел  судебной  практики  по  ста- тье  124  УК,  о  неоказании  помощи  больному  без  уважи- тельных  причин,  не  выявил  ни  одного,  где  бы  врача  привлекли  к  ответственности,  если  он  находился  вне  пределов  медорганизации и во внерабочее время. Врачей наказывали по такому основанию именно как  сотрудников  при  исполнении  обязанностей  в  медорга- низации. Бесплатная доставка по всей России при заказе в редакции 8 (800) 511-98-62 Реклама 88

УПРАВЛЕНИЕ ПЕРСОНАЛОМ   И ОХРАНА ТРУДА Как  адаптировать  и  удержать  молодых  врачей  в  клинике.  Готовые  инструктажи,  планы и алгоритмы   90 Марина БАБЕШИНА, уполномоченный по качеству, заведующая  организационно-методическим кабинетом ОГАУЗ «Поликлиника № 1», Томск Михаил ИТЫГИЛОВ, заместитель главного врача по организационно-методической  работе ГАУЗ «Республиканская клиническая больница  им. Н.А. Семашко», Улан-Удэ  Елена ЗАЦАРИНА, заместитель главного врача по КЭР Дорожной  клинической больницы на ст. Нижний Новгород ОАО «РЖД» Армен БЕНЯН, главный врач, д. м. н. Анастасия СВЕТКИНА, медицинский психолог неврологического отделения для больных с ОНМК  ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница  им. В.Д. Середавина»  Как  поднять  уровень  сервиса  в  клинике  и  сделать  пациентов  вашими  фанатами.    Три кейса от бизнес-тренеров   100

УПРАВЛЕНИЕ ПЕРСОНАЛОМ И ОХРАНА ТРУД А КРУГЛЫЙ СТОЛ Как  адаптировать  и  удержать  молодых  врачей  в  клинике.  Готовые  инструктажи,  планы  и  алгоритмы Как  быстро  ввести  в  курс  дела  и  не  напугать  сложностью  работы  выпускников  медицинских  вузов,  мы  спросили  у  опытных  практиков.    В  статье  –  проверенные  инструменты,  которые  помогли  адаптировать  и  мотивировать  молодых  специалистов  остаться  в  к линике. О своем опыте рассказали   Марина БАБЕШИНА, уполномоченный по качеству, заведующая  организационно-методическим  кабинетом  ОГАУЗ  «Полик линика  №  1»,  Томск   Михаил ИТЫГИЛОВ, заместитель главного врача по организационно-  методической  работе  ГАУЗ  «Республиканская  к линическая  больница    им.  Н.А.  Семашко»,   Улан-Удэ   Елена ЗАЦАРИНА, заместитель главного врача по КЭР Дорожной  к линической  больницы  на  ст.  Нижний  Новгород  ОАО  «РЖ Д»   Армен БЕНЯН, главный врач ГБУЗ «Самарская областная клиническая  больница  им.  В.Д.  Середавина»,  д.  м.  н.    Анастасия СВЕТКИНА, медицинский психолог неврологического отделения  для  больных  с  ОНМК  ГБУЗ  «Самарская  областная  к линическая  больница  им.  В.Д.  Середавина» 90

Заместитель главного врача  №8, август 2019 года Как адаптировать новичков Скачайте Полный  комплект  Рассказывает Марина БАБЕШИНА: документов  по  адаптации  молодых  врачей  В нашей поликлинике есть положение по адаптации и на- (приложения 1–11)    ставничеству новых сотрудников. Вводим молодых специа- provrach.ru/molod листов в должность по программе адаптации (приложение 1).  Опрашиваем новичков  после  первой  рабочей недели,  когда  они  уже  познакоми лись  с  организацией  и  кол лек- тивом, изучили документы. В тесте – вопросы о правилах  диспансеризации, экспертизе временной нетрудоспособно- сти, постановке диагноза, взаимодействию с пациентами  (приложение 2). Такая практика помогает определить, что  вызывает  у  молодого  врача  затруднени я,  и  подготовить  индивидуальный  план  адаптации.  Стажируются  новички  под  присмотром  наставника.  В конце периода мы просим молодого специалиста дать  оценку системе адаптации (приложения 3, 4). Используем  ответы, чтобы улучшить  программу.  Через  три  месяца  организуем  итоговое  тестирование.  Проверяем  профессиональные  знания,  навыки  работы  по стандартам и клиническим рекомендациям. По резуль- татам решаем, продолжать ли работу со специалистом. Для  утвержденных кандидатов строим модель профразвития.  Рассказывает Михаил ИТЫГИЛОВ: Наши  сотрудники  проходят  адаптацию  по  положению  о наставничестве. В первые месяцы после трудоустройства  они  вместе  с  наставником  формируют  план  индивиду- ального  развития  на  год  (приложение  5).  В  документе  Михаил ИТЫГИЛОВ «У  нас  Совет  молодых специалистов  защищает  интересы врачей  при  взаимодействии с администрацией  больницы»

УПРАВЛЕНИЕ ПЕРСОНАЛОМ И ОХРАНА ТРУД А КРУГЛЫЙ СТОЛ Таблица.  Годовой  план  семинаров  для  молодых  специалистов Тема  Лектор Дата Управление  рисками.  Система  менеджмента  качества Главный  врач  26.03.19 Требования  к  оформлению  первичной  медицинской  Заведующий  отделом  09.04.19 документации.  К линико-статистические  группы статистики 14.05.19 Юридические  аспекты  медицинской  деятельности Юрисконсульт  11.06.19 Синдром  эмоционального  выгорания Психолог  27.08.19 1.  История  ГАУЗ  «РКБ  им.  Н.А.  Семашко» Заведующий  отделом  2.  Показ  фильма  «Проекты  развития» маркетинга 24.09.19 3.  К линический  протокол  «Оказание  специализиро- Заместитель  главного  ванной  медицинской  помощи» врача  по  медчасти  08.10.19 1.  Основные  вопросы  трудового  законодательства Начальник  отдела 13.11.19 2.  Система  оплаты  труда.  Порядок  установления  до- кадров 26.11.19 плат.  Порядок  начисления  стимулирующих  выплат  Заместитель  главного  10.12.19 и  коэффициента  качества врача  по  экономике Клиническая фармакология антикоагулянтных препаратов Заведующий  ОКФ Контроль  качества  оказания  медпомощи Заместитель  главного  врача  по  КЭР Планирование  рабочего  и  личного  времени  –  «Тайм- Психолог  менеджмент» Основы  СМК Главный  врач  прописывают  цель,  развивающие  мероприятия,  чья  по- мощь  нужна,  сроки.  Мероприятия  для  молодого  специ- алиста планируем по результатам оценки, рекомендаций  наставника  и  предложений нового сотрудника.  Адаптацией  врачей-новичков  в  нашей  клинике  зани- мается  и  Совет  молодых  специалистов  (приложение  6).  Совет  взаимодействует  с  ординаторами  и  интернами,  которые готовятся к работе в медорганизации – контроли- рует успеваемость и практические навыки. Также Совет  курирует  молодого  специалиста  в  первый  год  работы  –  организует  обсуждение  интересных  случаев  лечения,  разъясняет врачам трудовые обязанности, разрабатывает  план тематических занятий  (таблица).  92

Заместитель главного врача  №8, август 2019 года Совет  молодых  специалистов  на  Байкальском  медицинском  молодежном  форуме Еще  одна  функция  –  защищать  интересы  молодых  врачей  при  взаимодействии  с  администрацией  больни- цы.  На  заседаниях  наградной  комиссии  председатель  Совета  представляет  характеристики  на  претендентов,  участвует  в  голосовании.  Представитель  Совета  присутствует  на  заседаниях  врачебной  комиссии  медорганизации  по  разбору  заме- чаний  и  дефектов  при  оказании  медпомощи.  Его  голос  учитывают,  когда  принимают  решение.  Совместно  кол- леги выносят заключение о замене индивидуальных на- казаний молодым специалистам системными решениями  по  профилактике  рисков  и  предотвращению  серьезных  ошибок.  Рассказывает Елена ЗАЦАРИНА: В отделе кадров нашего учреждения есть ответственный  за  новичков.  Он  проводит  ознакомительные  беседы,  по- казывает приветственное видео, презентует «Книгу ново- го  сотрудника».  Так  новый  работник  узнает  об  истории  Елена ЗАЦАРИНА «Мы  сделали приветственное видео  и  Книгу  нового сотрудника, чтобы быстро  адаптировать  новичка»

УПРАВЛЕНИЕ ПЕРСОНАЛОМ И ОХРАНА ТРУД А КРУГЛЫЙ СТОЛ и  традициях,  персонале  клиники,  льготах  и  бонусах,  а также контакты отдела кадров, бухгалтерии, профкома.  Затем  молодой  специалист  проходит  тестирование.  Мы используем методики многофакторного исследования  личности Кеттела и диагностики уровня субъективного  контроля Роттера, мотивацию тестируем по «Якорям ка- рьеры», а предрасположенность к конфликтам выявляем  по  опроснику  Томаса.  По  результатам  ка дровик  опреде- ляет манеру поведения, приоритеты, указывает сильные  и  слабые  стороны  новичка.  По  запросу  ка дровик  пишет  рекомендацию для наставника, как вовлечь сотрудника  в  работу  клиники.  Приведу  пример.  Недавно  мы  рассматривали  нового  врача  КДЛ  в  резерв  руководителей.  Кадровик  провел  тестирование  и  выявил,  что  работник  ответственный,  профессионал, но не коммуникабельный, склонный к под- чинению, не умеет отстаивать свою позицию. Наставник  убрала  врача  из  резерва  руководителей.  Пример  психо- логического  заключения – в приложении 7. Рассказывают Армен БЕНЯН и Анастасия СВЕТКИНА: Мы составляем молодым специалистам дорожную карту  на  год.  Например,  по  хирургической  технике  или  на- писанию научной работы (приложение 8). Прописываем  формат работы, ресурсы, ответственных и помощников,  риски и сроки выполнения. Это позволяет увлечь практи- кой и контролировать работу новичка, оценить развитие.  Оценку проводим по критериям. Например, по хирур- гии  –  хирургические  навыки  (конец  процесса),  умение  реагировать на внештатные ситуации (работа с рисками),  Армен БЕНЯН «Выдаем  новичкам  спецодежду  с  фирменными  логотипами.  Они  сразу  чувствуют  себя  частью  команды»

Заместитель главного врача  №8, август 2019 года организованность (соблюдение сроков дорожной карты), ини- циативность (работник предложил коррекцию параметров). Еще мы выдаем новичкам спецодежду с фирменными  логотипами. Они сразу чувствуют себя частью команды.  Проводим ежегодный конкурс «Лучший молодой специ- а лист  отделени я».  Победителей  награ ж даем  грамотами  и  нагрудными значками.  Как снизить количество ошибок  Рассказываем Марина БАБЕШИНА: Мы  заметили,  что  молодым  врачам  трудно  принимать  решения,  планировать  работу  с  пациентами  участка,  управлять  средним  и  младшим  медперсоналом.  Поэто- му  сделали  алгоритм,  как  снизить  риск  ошибок.  Чтобы  быстро  решать  ежедневные  проблемы  молодых  специ- алистов, создали чат в WatsApp. Консультируют новичков  руководители  подразделений. Еще у нас есть экспертная группа – подкомиссия вра- чебной  комиссии.  В  нее  входят  опытные  профильные  специалисты. Возглавляет группу заместитель главврача  по экспертизе временной нетрудоспособности. Эксперты  разбирают сложные случаи на консилиумах вместе с мо- лодыми врачами. Оценивают тактику ведения пациента  и  дают рекомендации.  Рассказывает Михаил ИТЫГИЛОВ: Чт обы  со т руд н и к и  мен ьше  ош иба л ись,  в  бол ьн и це  ра з - работали алгоритмы и СОПы. Руководство периодически  Марина БАБЕШИНА «Чтобы  быстро решать ежедневные  проблемы  молодых специалистов,  мы  создали  чат в WatsApp»

УПРАВЛЕНИЕ ПЕРСОНАЛОМ И ОХРАНА ТРУД А КРУГЛЫЙ СТОЛ Алгоритм. Как снизить риск ошибок у новичков Шаг  1.  Провести  совещание.  Выясните,  чего  опасаются  новички.  Попросите,  чтобы  они    записывали  вопросы,  которые  будут  возникать  в  ходе  работы.  Шаг  2.  Организовать  экскурсию  по  рабочим  местам  к лючевых  работников  к линики.  Расскажите,  к  кому  и  по  каким  вопросам  обращаться. Шаг  3.  Познакомить  с  «Цепочкой  помощи».  Представьте  участников  цепочки  и  объясните  врачам  схему  взаимодействия  (приложение  9). Шаг  4.  Создать  базу  знаний.  Сделайте  общую  папку  на  локальном  сервере,  доступ  к  кото- рой  откройте  компьютерам  к линики.  Сформируйте  в  нем  банк  порядков  медпомощи,  методиче- ских  и  к линических  рекомендаций,  стандартов,  инструкций  по  оформлению  мед документации,  алгоритмов  работы  в  МИС,  шаблонов  отчетных  форм. Шаг  5.  Обучить  персонал  работе  с  базой  знаний.  Поясните,  какую  информацию  можно  получить  в  базе.  Покажите  сотруднику,  как  создать  собственную  папку  и  хранить  нужные  в  бы- стром  доступе  материалы. Шаг  6.  Разработать  чек-лист  д ля  самоконтроля.  Чек-листы  создайте  по  сложным  алгорит- мам.  Например,  по  экспертизе  временной  нетрудоспособности,  назначению  льготных  лекарств,  диспансеризации. проверяет  знания  нормативки.  Для  этого  создали  соб- ственный образовательный портал edu.rkbsemashko.ru на ба- зе  онлайн-платформы  moodle  (скриншот).  На  нем  авто- ризовали сотрудников и отслеживаем индивидуальную  образовательную активность. Оцениваем знания в бал- лах. Портал  работает  первый  год,  эффективность  пока  оценить  сложно.  Но  метод  точнее  листов  ознакомления  с  локальными  актами,  которыми  мы  раньше  пользова- лись в рамках внутреннего  контроля.  Рассказывают Армен БЕНЯН и Анастасия СВЕТКИНА: В первые годы работы мы тестируем навыки сотрудника.  Например, требуем в присутствии начальства выполнить  96

Заместитель главного врача  №8, август 2019 года Образовательный  портал  edu.rkbsemashko.ru элементы  профстандарта  и  должностных  инструкций.  Проводим беседы, чтобы выявить проблемы и отметить  достижения.  Руководители  оценивают  и  прогнозируют  риски потенциальных медицинских инцидентов. Вместе  с  новичками разбирают  ошибки.  Завотделениями  дают  молодым  врачам  задания,  ко- торые  помогают  им  понять  организацию  системы  здра- воохранения.  Например,  изучить  и  довести  до  коллег  новые  приказы,  рекомендации,  стандарты.  Поручают  проана лизировать  динамику  частоты  конкретной  нозо- логии  по  годовым  отчетам  отделения,  оценить  частоту  осложнений  и  летальности.  Как удержать молодых врачей в клинике Рассказывает Марина БАБЕШИНА: Мы считаем, что самое главное – поддерживать новичка  и  примен ять  ин диви дуа льный  подход.  Например,  пред- лагаем гибкий график  работы.  97

УПРАВЛЕНИЕ ПЕРСОНАЛОМ И ОХРАНА ТРУД А КРУГЛЫЙ СТОЛ Наш  плюс  –  открытая  система  управления.  Мы  со- бираем  проблемы  и  предложения  сотрудников,  а  потом  организуем проектные группы, которые сами улучшают  процессы  в  клинике.  Премируем  коллективы,  которые  удачно  реализовали проект.  Также у нас есть система профессионального развития.  Проводим семинары, направляем сотрудников на проф- переподготовку  по  смежным  специальностям.  Создали  корпоративный информационно-образовательный портал  с  модулями  по  бережливому  производству,  скоро  будет  курс по коммуникации  с  пациентами. Рассказывает Михаил ИТЫГИЛОВ: В нашей клинике есть правило – выплачивать новичкам  единовременное  пособие  после  шести  месяцев  работы.  Но  удержать  молодых  специалистов  только  зарплатой  невозможно,  поэтому  используем  и  нематериальную  мотивацию.  Совет молодых врачей вовлекает сотрудников в науч- ную  и  общественную  деятельность.  Организует  выезды    Комментарий заместителя главного врача В  нашей  клинике  экспертная группа анализирует  вопросы  и  ошибки,  которые часто возникают у новичков.  По  результатам  разрабатываем инструкции, алгоритмы  и  СОПы,  чтобы  предупредить  проблемы.  Например,  алгоритм,  как  оформлять листок нетрудоспособности  и  проводить  диспансеризацию (приложения 10, 11). Они  доступны  сотрудникам на локальном диске в базе знаний.  Результат  –  меньше  ошибок, врачи реже обращаются  за  консультацией,  не нужно исправлять дефекты  на  врачебной  комиссии. Марина ИСАКОВА, заместитель главного врача по экспертизе временной  нетрудоспособности ОГАУЗ «Поликлиника № 1», Томск