Справочник заведующего клинико-диагностической лабораторией

№ 8 • август 2019 • Организация и управление работой КДЛ Внесен в Российский индекс   • Оснащение современной лаборатории  научного цитирования (РИНЦ) • Новые методики исследований • Санэпидрежим в лаборатории • Охрана труда в КДЛ



 №8 •   август 2019 РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ журнала «Справочник заведующего КДЛ» Владимир Николаевич Малахов – директор НП «Центр внешнего контроля качества клинических лабораторных исследований», главный внештатный специалист-эксперт Росздравнадзора по КЛД, доктор биологических наук, профессор Юрий Владиславович Первушин – заведующий кафедрой клинической лабораторной диагностики с курсом бактериологии ФГБОУ ВО «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кандидат медицинских наук, профессор Дмитрий Юрьевич Соснин – профессор кафедры клинической лабораторной диагностики ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации, доктор медицинских наук Ольга Анатольевна Тарасенко – заместитель генерального директора ФГБУ «Всероссийский научно-исследовательский и испытательный институт медицинской техники» Росздравнадзора, главный внештатный специалист-эксперт Росздравнадзора по ЦФО по КЛД, доктор медицинских наук, профессор Мария Глебовна Творогова – научный редактор журнала «Справочник заведующего КДЛ», доктор биологических наук, профессор Владимир Леонидович Эмануэль – вице-президент Российской ассоциации медицинской лабораторной диагностики, главный внештатный специалист-эксперт Росздравнадзора по СЗФО по КЛД, доктор медицинских наук, профессор

Содержание ноВоСТи 3 5 инТерВЬЮ ноМера 14 «Мы научились договариваться между собой, решая сложные дискуссионные вопросы» (Интервью с Т.В. Вавиловой) 26 37 аКТУаЛЬнаЯ ТеМа 45 50 и.В. иванов, Г.а. иванов, а.В. Эмануэль, е.В. аверьянова Проблемы взаимодействия КДЛ с клиническими 55 подразделениями: как применить процессный подход 69 Рекомендации Росздравнадзора оСнаЩение СоВреМенноЙ ЛаБораТории В.е. Колупаев, а.Ю. Мальцев Значение сертификации методов определения гликированного гемоглобина (NGSP и IFCC) для клинико-диагностической лаборатории о.В. Черкашина, е.н. Каганович, а.а. Москаленко Диагностика острого плазмоклеточного лейкоза на анализаторах XN-серии а.Л. Берковский, е.В. Сергеева, а.Л. Мелкумян, а.В. Суворов Клинико-лабораторный контроль антикоагулянтной терапии Зачем? Когда? Как? ПраКТиКУМ СПеЦиаЛиСТа Л.р. Юлдашев Смешанная криоглобулинемия Клинический случай орГаниЗаЦиЯ и УПраВЛение раБоТоЙ КдЛ е.Б. жибурт Утвержден список нормативных актов для контроля за безопасностью донорской крови Как теперь проверят службу трансфузиологии оБМен оПЫТоМ С.В. Кулешова Опыт взаимодействия с клиницистами Комплект документов для КДЛ и лечебных отделений 2 Справочник заведующего КДЛ

Новости Правительство утвердило список биохимических реагентов, которые нельзя закупать у импортных производителей Список импортных медизделий, которые нельзя закупать, допол- нили позициями, в которые входят также наборы биохимических реагентов (постановление Правительства от 26.06.2019 № 813). Государственным больницам, клиникам, поликлиникам теперь запрещено покупать 62 группы наименований импортных изде- лий – медицинской техники и материалов. Среди них: ~ питательные среды селективные и неселективные; ~ наборы реагентов для неонатального скрининга в сухих пятнах крови; ~ наборы (комплекты) реагентов для гематологических анализаторов; ~ наборы биохимических реагентов для определения ферментов; ~ наборы реагентов для выявления инфекционных агентов методом полимеразной цепной реакции; наборы реагентов для количествен- ного и качественного определения иммуноглобулинов или антиге- нов инфекционных агентов методом иммуноферментного анализа; ~ наборы реагентов для количественного определения гормонов ме- тодом иммуноферментного анализа; ~ наборы биохимических реагентов для определения факторов свертывания крови; ~ наборы биохимических реагентов для определения субстратов; ~ наборы реагентов для определения групп крови и резус-фактора; ~ наборы реагентов для фенотипирования крови человека по груп- повым системам резус, Келл и Кидд; ~ амплификаторы детектирующие для обеспечения исследований ме- тодом полимеразной цепной реакции в режиме реального времени; ~ анализаторы белка в моче; билирубина; биохимические полуавто- матические; свертывания крови. Правительство сообщило, что аналоги медизделий из списка производят в достаточном объеме российские компании. Ограни- чения для зарубежных медизделий позволят поддержать развитие производства медизделий на территории РФ. Источник: government.ru № 8 август 2019 3

Новости Ужесточили ответственность за несоблюдение требований при обращении с медотходами Вместо единого состава правонарушения  – несоблюдение эколо- гических и санитарно-эпидемиологических требований при обра- щении с  отходами производства и  потребления – в КоАП ввели новые дифференцированные составы правонарушений по  видам (ст. 8.2 КоАП). Увеличили размеры административных штрафов – до 700 000 рублей для юрлиц. Кроме того, повысили  ответственность за  по- вторное правонарушение, а также за действия (бездействие), кото- рые повлекли причинение вреда здоровью людей или окружаю- щей среде либо возникновение эпидемии или эпизоотии.  Источник: zdrav.ru Стало меньше врачей КЛД, терапевтов, врачей скорой помощи и стоматологов НИИ организации здравоохранения и медицинского менеджмен- та Департамента здравоохранения Москвы представил данные об изменениях в кадровой структуре столичного здравоохране- ния в 2014–2018 годах. Число основных работников на занятых должностях за этот период сократилось на 616 человек. По ряду профилей количество специалистов сократилось. Врачей клинической лабораторной диагностики стало меньше на 378 специалистов, стоматологов-терапевтов – на 950, терапев- тов – на 2525, организаторов здравоохранения, руководителей и их заместителей – на 505, врачей скорой помощи – на 476. Значительно снизилось также число рефлексотерапевтов (-55%), врачей медико-социальной экспертизы (-65%) и гериатров (-68%). Прирост числа специалистов более всего коснулся врачей об- щей практики (в 245 раз, большинство из них – прошедшие пере- подготовку участковые терапевты), паллиативной медицинской помощи (в 39 раз), пластических хирургов (в 7 раз) и реабилито- логов (в 5 раз). Источник: vademecum.ru 4 Справочник заведующего КДЛ

Интервью номера «Мы научились договариваться между собой, решая сложные дискуссионные вопросы» В конце июня в Санкт-Петербурге прошел Первый клинико-лабораторный форум, в рамках которого состоялось совещание профильной комиссии Минздрава по клинической лабораторной диагностике. О наиболее важных вопросах этого совещания, состоянии отрасли и стоящих перед нею задачах рассказала председатель профильной комиссии, главный внештатный специалист Минздрава по клинической лабораторной диагностике, заведующая кафедрой клинической лабораторной диагностики и генетики ФГБУ «Северо-западный федеральный исследовательский медицинский центр им. В.А. Алмазова» Татьяна Вавилова. – Татьяна Владимировна, каким вопросам было посвящено совещание профильной комиссии? – Прежде всего, это отчет за 2018 год и проблемы, которые он выявил, – это касается как формирования самого отчета, так и жизни лаборатории. Формирование Федерального спра- вочника лабораторных исследований, в процессе которого высветились проблемы гармонизации этого справочника, но- менклатуры медицинских услуг и форм отчетности. Еще один большой, длительный и трудоемкий раздел на- шей работы – это новые клинические рекомендации. И ко- нечно же, и на форуме, и на профильной комиссии активно обсуждалась первичная специализированная аккредитация выпускников, обучающихся в ординатуре и по программам профессиональной переподготовки. № 8 август 2019 5

Интервью номера – Эта аккредитация становится обязательной уже с 1 января 2020 года. Успеете подготовиться? – На мой взгляд, наше сообщество находится в более вы- годном положении по сравнению со многими клинически- ми сообществами, потому что у нас есть единая Федерация, работоспособная профильная комиссия, и мы научились до- говариваться между собой, решая сложные дискуссионные вопросы. Но, действительно, предстоит очень интенсивный полугодовой период, за который надо будет сформировать тестовые задания, станции оценки практических навыков и клинические кейсы. Это сложная задача, к решению кото- рой будет привлечено все наше сообщество – и научно-пе- дагогические кадры, и практические врачи в лице главных внештатных специалистов субъектов Федерации или дока- завших свою компетентность руководителей мощных цен- трализованных лабораторий. – И параллельно с этим продолжится работа над клиническими рекомендациями. Какую роль в этой работе играют специалисты КЛД? – Ведущая роль здесь принадлежит клиницистам, пишут ре- комендации они, а наше сообщество выступает неким допол- нительным экспертом, оценивающим именно лабораторную составляющую. В каждом таком документе обязательно присутствует лабораторный блок, редактировать который должны специ- алисты лабораторной диагностики. Рекомендации должны основываться на современных лабораторных методах, в них должна быть обозначена клиническая информативность ис- следований. А все названия должны быть гармонизированы с Федеральным справочником и Номенклатурой медицин- ских услуг. Сложность этой работы заключается, во-первых, в том, что нужно очень четко соотнести свои действия с разраба- тывающими рекомендации клиническими ассоциациями и общественными организациями. А во-вторых, в нашей внутренней согласованности. Существуют разные школы, разные представления, разный опыт специалистов, из-за че- го по отдельным видам лабораторных исследований этой со- 6 Справочник заведующего КДЛ

Интервью номера гласованности иногда не хватает. Но нужно находить общий язык и договариваться. – А готовы ли клиницисты прислушиваться к мнению специалистов лабораторной медицины? Какие проблемы могут возникнуть, если в практику войдут клинические рекомендации без учета лабораторной составляющей? – Тогда мы получим то, что имеем на сегодняшний день – старые тесты или тесты из области научных исследований, не реализуемые в клинической практике. Сейчас экспер- ты-клиницисты включают многое из того, что относится к научно-исследовательским измерениям, исследованиям, лабораторным оценкам. Но клинические рекомендации соз- даются для повседневной клинической работы. Значит, туда должны попасть такие лабораторные тесты, для реализации которых есть и технологические возможности, и норматив- ная база – наличие регистрационных удостоверений в Рос- сийской Федерации. Это не перекрывает возможности для новых лаборатор- ных методов, просто их можно указывать не в качестве реко- мендуемых, а в качестве перспективных, на будущее. И самое главное – клинические рекомендации подлежат обновлению каждые три года, а это хороший срок для введения новых лабораторных методов в практику клинико-диагностиче- ских лабораторий. – А как быть, если требуется проведение дополнительных исследований: может ли врач КЛД принимать такое решение самостоятельно и в каких случаях? – Одна из задач врача КДЛ, прописанных в профессиональ- ном стандарте, – консультирование врачей и пациентов. Это касается и выбора набора дополнительных исследова- ний, определения программы и алгоритма лабораторного обследования пациента. И, конечно же, профессиональные стандарты обязательны для всех врачей клинической лабо- раторной диагностики независимо от формы собственности организации. № 8 август 2019 7

Интервью номера На сегодняшний день мы можем назначать лаборатор- ные исследования, если пациент обращается непосредствен- но в лабораторию. Так происходит в коммерческих лабо- раториях или в крупных централизованных лабораториях в рамках оказания платных услуг. Что касается оказания ам- булаторной помощи и работы стационаров, то здесь назна- чение дополнительных лабораторных исследований в слож- ных клинических случаях осуществляется лечащим врачом на основании обсуждения в мультидисциплинарной коман- де или диалога врача лаборатории и клинициста. Но есть и ряд проводящихся по определенному лабо- раторному алгоритму лабораторных исследований, когда дополнительные тесты или дополнительную фазу исследо- вания может назначить врач клинической лабораторной диагностики. Например, мы получаем заказ на исследова- ние волчаночного антикоагулянта и видим положительный скрининговый тест. Это первый этап, и нерационально, не- логично и профессионально неправильно дожидаться до- полнительного заказа от лечащего врача о проведении под- тверждающего исследования. Подтверждающий тест должен быть выполнен сразу, с использованием одного биологиче- ского образца. И таких примеров можно привести много в разных об- ластях, в том числе при иммунологических исследованиях. Решение принимает уже работающий с биологическим ма- териалом врач лаборатории. Но, конечно, он может полу- чить дополнительную информацию, связавшись с лечащим врачом, либо из электронной истории болезни. Не за горами формирование цифрового контура здравоохранения, в кото- ром будут доступны данные электронной истории болезни не только стационарных, но и амбулаторных больных. Это будет большим подспорьем для централизованных лаборато- рий, потому что сейчас они получают пробирку и не знают, какой пациент, с какой клинической картиной стоит за этой пробиркой. И это мешает диагностическому процессу. – В повестке дня совещания профильной комиссии был вопрос о внесении изменений в «Методические рекомендации» по формированию государственной статистической отчетности. 8 Справочник заведующего КДЛ

Интервью номера Что именно изменилось в форме № 30 и какие это может вызвать затруднения? – В оформлении отчетности впервые речь идет о данных по аутсорсингу, по «прикроватным» методам диагности- ки – по месту лечения. Развитие технологий дает все больше возможностей для их использования вне лаборатории. Это особенно важно, если мы говорим о воссоздании сельской медицины, в том числе на отдаленных территориях, которые недоступны для централизованной лаборатории. Обходится это дороже, но это единственный вариант в случаях, требу- ющих принятия быстрого решения, или в ситуациях, ког- да при транспортировке материалов неизбежны нарушения преаналитических правил. Проблемы возникали именно при заполнении этих раз- делов отчета. Разные регионы делают это по-разному. И нам надо привести все к единообразию, учитывая в то же время большую разницу в количестве исследований. Поэтому и по- требовалось внести дополнения в методические рекомендации по заполнению формы № 30. Кроме того, форма  № 30 будет еще планомерно меняться в соответствии с введением Феде- рального справочника лабораторных исследований и в даль- нейшем – клинических рекомендаций. – А когда ожидается вступление в силу Правил проведения лабораторных исследований? Какие еще документы для лабораторного сообщества появятся в ближайшее время? – Правила проведения лабораторных исследований пока на- ходятся на обсуждении в соответствующих структурах На- циональной медицинской палаты, Минздрава, и пока трудно назвать конкретные сроки их выхода. А вот приказы по номенклатуре должностей, номенкла- туре специальностей и о квалификационных требовани- ях к специалистам, занимающим определенные должности в клинико-диагностических лабораториях, которые широко обсуждались, в том числе на сайте Федерации лабораторной медицины, появятся уже в ближайшее время. В этих доку- ментах есть некоторые положительные моменты, касающи- еся, в частности, биологов и заведующих лабораториями. И мы надеемся, что они снимут многие профессионально № 8 август 2019 9

Интервью номера и социально значимые проблемы, возникшие у достаточно большого количества работников КДЛ. – То есть найден консенсус в отношении биологов-заведующих в номенклатуре должностей? – Да, мы предполагаем, что в номенклатуре будет уже про- писано не «заведующий лабораторией – врач клинической лабораторной диагностики», а просто «заведующий кли- нико-диагностической лабораторией». То есть либо врач клинической лабораторной диагностики, либо специалист с немедицинским образованием, работающий на должно- сти биолога. Но давайте дождемся выхода этого приказа, сейчас он находится на утверждении в Министерстве труда и в юридической службе. На сегодняшний день соотношение врачей клинической диагностики и биологов составляет 2,4:1. Возможно, это из- быточные цифры, но, конечно, ни в коем случае нельзя раз- рушать то, что есть и хорошо работает. Поэтому правильнее было бы говорить об оптимальном симбиозе этих специали- стов с врачами лабораторной диагностики. Базовое образо- вание очень важно: врач, получивший клиническую подго- товку, не знает многих нюансов, очевидных для человека, получившего биологическую или химическую подготовку, но при этом не настроенных на работу с реальным пациен- том. Главное, что мы должны сделать в этой ситуации, – сба- лансировать соотношение медицинских и химико-биологи- ческих знаний, направленных на улучшение лабораторной диагностики в целом. Но в перспективе, конечно, приоритет в заведовании лабораторией будет принадлежать лицам, имеющим меди- цинское образование и получившим соответствующую по- следипломную подготовку (в ординатуре или в рамках по- вышения квалификации). И для этого надо будет решить проблему, связанную с формированием программ обучения в ординатуре, обновлением Федерального государственного образовательного стандарта и профессионального стандар- та. Требует пересмотра и профессиональный стандарт для специалистов со средним профессиональным образованием, в ближайшее время доработанный вариант будет выставлен 10 Справочник заведующего КДЛ

Интервью номера на сайт Федерации лабораторной медицины. Жизнь не стоит на месте и требует постоянной корректировки подобных до- кументов. – Главной проблемой современных лабораторий традиционно остается их недостаточное оснащение. Какие есть пути для изменения этой ситуации? – Действительно, нехватка современного оборудования – очень серьезная проблема наших лабораторий. На сегодняш- ний день 43,9 процента единиц оборудования имеет срок экс- плуатации более 7 лет. Это, в частности, программируемые биохимические фотометры (63,7%), биохимические автома- тические анализаторы (34,7%), гематологические анализато- ры (37,7%), микроскопы (85,3%), отражательные фотометры для анализа мочи (42,7%), спектрофотометры (54,37%), коа- гулометры (30,2%), анализаторы гликозилированного гемо- глобина (36,6%), системы для электрофореза (49,1%), план- шетные фотометры для иммуноферментного анализа (67,5%), автоматические анализаторы для ИФА (40,3%), автоматиче- ские иммунохимические анализаторы (24,5%), амплификато- ры (термоциклеры) для ПЦР (38,5%). Понятно, что средств не хватает никогда, и поэтому важ- но находить аргументы для руководителей учреждений, что- бы обновлять хотя бы то оборудование, которое не требует глобальных затрат. Так, микроскопы стоят не таких больших денег, но, оснастив лабораторию хорошими микроскопами, можно существенно улучшить качество лабораторной ра- боты и, значит, медицинской помощи в целом. Полезно об- ращать на это внимание и Росздравнадзора. Например, при проверках было бы полезно обсуждать с руководителями медучреждений не только, кто оформлен на должность за- ведующего, а как решаются проблемы лабораторного осна- щения. Что касается каких-то более радикальных мер, то одна из них – это, наверное, поддержка отечественного произво- дителя. Мы пока с опаской смотрим на импортозамещение, но у нас в стране есть хорошие головы и руки. Есть области, производящие качественную, технологически современную продукцию. Есть примеры переноса технологических про- № 8 август 2019 11

Интервью номера цессов, локализации зарубежного производства реагентики в России. Другая мера касается централизации исследований в мощных, хорошо оборудованных лабораториях. – Сегодня уже можно подводить предварительные итоги централизации. Какие проблемы она позволила решить и какие выявились риски? – Проведение централизации – сложный вопрос, который каждый регион должен сам разумно решать в зависимости от своих географических, популяционных, эпидемиологи- ческих, логистических особенностей. К обсуждению этого вопроса местным органам здравоохранения следует при- влекать главных внештатных специалистов региона, феде- рального округа и представителей общественной организа- ции – Федерации лабораторной медицины, в которой есть эксперты и которая может оказать существенную помощь в принятии консолидированного решения. Самое глав- ное – если у вас существует что-то работающее, это нужно улучшать, а не разрушать и пытаться выстроить на руинах какую-то новую конструкцию. Не факт, что она будет лучше функционирующей. Нельзя забывать и о социальной стороне, о сохранении рабочих мест, о том, как использовать людей с высокими компетенциями и профессиональными навыками, теря- ющих работу при существенном сокращении штатов. Все это – сложные местные вопросы. И самая болевая точка для нашей страны с ее богатой географией и тяжелыми климатическими условиями – это преаналитический этап. Планируя транспортировку био- логического материала, нужно четко понимать, что именно, на какое расстояние и в каких условиях мы можем везти, ка- ковы допустимые временные рамки. А в условиях централи- зации и с учетом условий функционирования коммерческих лабораторий этот важный момент должен просчитываться и прописываться в документах уже на самом начальном эта- пе деятельности. К сожалению, уже есть примеры перекосов, очень болез- ненных для региона, когда существующую систему пытают- 12 Справочник заведующего КДЛ

Интервью номера ся заменить на какой-то новый проект. Иногда это делается из лучших побуждений, и лицами, предлагающими эти про- екты, движут идеи увеличения доступности лабораторной помощи. Но чаще здесь все-таки просматривается коммер- ческая составляющая. – А есть положительные примеры централизации? – Конечно. Модели централизации хорошо выстраиваются там, где есть транспортная доступность отдаленных насе- ленных пунктов, хорошие дороги и не страдает преанали- тический этап. Таких примеров много, особенно в средней России, в южных регионах, где более благоприятные кли- матические условия и логистические возможности для бы- строй доставки биологического материала. Централизация – это хорошее решение и для крупных городов. Одним из первых пошел по этому пути Санкт-Петербург, где сегодня четко функционирует система централизован- ных лабораторий. Конечно, здесь тоже есть свои проблемы, потому что в городе очень много федеральных учреждений, есть коммерческие, сетевые лаборатории, и нужно выстра- ивать взаимоотношения между всеми структурами. Но все это решаемо. В том числе потому, что в Санкт-Петербурге, помимо главного внештатного специалиста города и соб- ственно Комитета по здравоохранению, существует Лабора- торный совет при Комитете по здравоохранению, куда вхо- дят представители централизованных лабораторий, кафедр лабораторной диагностики, коммерческих лабораторий. И этот Лабораторный совет имеет право голоса, его слышат, и это позволяет поддерживать доступность и качество ла- бораторных исследований, и сохранять социальное спокой- ствие. Беседовала Ирина Костоглотова № 8 август 2019 13

АКТУАЛЬНАЯ ТЕМА Проблемы взаимодействия КДЛ с клиническими подразделениями: как применить процессный подход. Рекомендации Росздравнадзора Игорь Владимирович Иванов генеральный директор ФГБУ «Национальный институт качества» Росздравнадзора, к. м. н., Георгий Алексеевич Иванов главный врач ФГБУ «КДЦ с поликлиникой» Управления делами Президента, к. м. н., Артем Владимирович Эмануэль начальник отдела мониторинга и управления системами менеджмента качества ФГБУ «Национальный институт качества» Росздравнадзора, кандидат технических наук, Елена Владимировна Аверьянова специалист отдела мониторинга и управления системами менеджмента качества ФГБУ «Национальный институт качества» Росздравнадзора, Виктория Станиславовна Берестовская доцент кафедры лабораторной медицины и генетики ФГБУ НМИЦ им. В.А. Алмазова, Владимир Леонидович Эмануэль зав. кафедрой клинической лабораторной диагностики с курсом молекулярной медицины, директор Научно-образовательного центра «Институт лабораторной медицины», д. м. н., профессор Роль КДЛ в лечебно-диагностических, а главное – профилактических про- цессах, стремительно растет. Появляются новые высокочувствитель- ные методы исследований. Следовательно, повышаются требования как к сотрудникам лабораторий, так и к персоналу медорганизаций. Клини- 14 Справочник заведующего КДЛ

Актуальная тема цистам необходимо совершенствовать знания в области лабораторной медицины для назначения необходимых и достаточных исследований в рамках конкретной клинической задачи. Сотрудники лабораторий ак- тивно участвуют в ее решении, а также обеспечивают управление вну- трилабораторными процессами для гарантии качества результатов. Высокочувствительные и специфичные методы становятся все более уязвимы к ошибкам преаналитического этапа, за который во многом отвечает средний персонал. Все более сложное лабораторное оборудова- ние требует новых компетенций от сотрудников. Анализ рекомендаций, доступных на русском языке, показывает, что сотрудникам медоргани- заций не хватает инструментов для управления качеством, адаптиро- ванных под реалии современного здравоохранения. В помощь сотрудникам КДЛ и клиницистам были разработаны Предложения (практические ре- комендации) по организации внутреннего контроля качества и безопас- ности медицинской деятельности в КДЛ. Рассмотрим, как внедрить их в практику. Основа Практических рекомендаций Предложения (практические рекомендации) по органи- зации внутреннего контроля качества и безопасности меди- цинской деятельности в клинико-диагностической лабора- тории (далее – Практические рекомендации) [2] основаны на общепризнанных стандартах и рекомендациях по управ- лению качеством в медицинских лабораториях: ~ ISO 15189:2012  «Medical laboratories. Requirements for quality and competence»; ~ Joint Commission International Accreditation Standards for laboratories, 3rd Edition; ~ CLSI QMS 01, Quality Management System: A Model for Laboratory Services, 4th Edition; ~ ISO/IEC 17025:2017 «Общие требования к компетентности испытательных и калибровочных лабораторий». При создании Практических рекомендаций учитывал- ся международный опыт по аккредитации лабораторий по ISO 15189 и ISO/IEC17025, а также по другим стандартам для аккредитации и сертификации. Также был проанализи- рован опыт российских медицинских лабораторий по приме- нению различных стандартов по управлению качеством [2]. № 8 август 2019 15

Актуальная тема В Практических рекомендациях реализованы четыре ос- новных принципа: 1. Интеграция системы управления качеством и безопас- ностью медицинской лаборатории и медицинской организа- ции (концептуальная основа стандарта CLSI QMS 01). 2. Необходимость соблюдения баланса между экономи- ческой и клинической эффективностью деятельности меди- цинских организаций и лаборатории. 3. Управление качеством на основе измеримых объектив- ных показателей (основа процессного подхода к управлению, наиболее четко реализованная для сферы здравоохранения в стандартах Joint Commission International). 4. Принятие решений на основе данных риск- менеджмента (невозможно улучшать сразу все направления деятельности. Необходима концентрация усилий органи- зации на решении тех задач и проблем, которые находятся в зоне управления организацией и решение которых даст максимальный эффект для качества и безопасности). Практические рекомендации составлены с учетом реко- мендаций по внутреннему контролю качества и безопасно- сти стационаров и поликлиник [3, 4]. Выстраивание клинического взаимодействия по стандартам Управление лабораторией как независимой структурой медицинской организации без выстраивания клинического взаимодействия на этапах назначения исследований и ин- терпретации результатов ведет к снижению качества меди- цинской помощи и финансовым потерям медицинской ор- ганизации. Аналогично практически все вспомогательные процес- сы – управление персоналом, оборудованием, помещениями, инженерными коммуникациями, информационными си- стемами и т.  д. – обычно находятся вне прямого контроля руководителя лабораторией и не могут быть полноценно ре- ализованы без взаимодействия с различными структурами медицинской организации. Одна из задач, которую необходимо решить при работе с настоящими рекомендациями, – это выстраивание рабо- ты как внутри лаборатории, так и при взаимодействии КДЛ 16 Справочник заведующего КДЛ

Актуальная тема с клиническими и не клиническими подразделениями. Важ- но делать это с позиции процессного подхода, где каждое звено (отделение, отдел, служба и т. д.) точно знает свои зада- чи, функции, права, обязанности и работа подчинена не вы- годам и удобству конкретной структуры (отделению, отделу и т.  д.), а направлена на решение общих задач повышения качества и безопасности пациента. На практике это реализу- ется решением множества разных небольших проблем. Сотрудник микробиологической лаборатории сооб- щил руководству, что биоматериал доставляется в ла- бораторию с нарушением правил преаналитического этапа. Первичный опрос персонала показал: в цен- трализованную лабораторию доставляют биоматериал (моча на посев). Результаты посева, со слов сотрудника, расходятся с клинической картиной, на что обратил внимание лечащий врач. Расследование со стороны лаборатории показало, что на преаналитическом эта- пе были совершены ошибки. Сотрудник лаборатории сообщил, что возможные ошибки – это нарушения при подготовке пациента и технологии забора биома- териала, а также неправильная транспортная среда: биоматериал доставляют в транспортном контейнере без стабилизатора. Возможные нарушения условий транспортировки – отсутствие контроля температуры в термоконтейнере и превышение времени транспор- тировки: курьер собирает биоматериал с нескольких медицинских организаций, разбросанных по городу. На начальном этапе работа по стандарту должна быть осно- вана на выявлении проблем и зон рисков и их последовательному устранению. Шаг 1. Совместное решение лаборатории, клинического под- разделения и высшего руководства медицинской организации, что проблема действительно имеет место. Слова сотрудника – это сигнал, который необходимо объективировать и в идеале переве- сти в цифры. Какой процент биоматериала поступает в лаборато- рию с нарушениями? Какие нарушения являются критичными? Существуют ли требования или порядки, основанные на доказа- тельной медицине, которые не выполняются? № 8 август 2019 17

Актуальная тема Важно, что пока руководство медицинской организации не признает, что проблема действительно существует, ресурсы для ее решения не будут найдены. Более того, часто наблюдается ситуация, когда закупка расходных материалов проводится без учета всех затрат на процесс лабораторного исследования. В част- ности, не анализируются риски получения неверных и невалид- ных результатов лабораторных исследований, а также их влияние на исходы и затраты на лечение пациентов, когда требуется сни- жение прямых затрат при приобретении медицинских изделий. Шаг 2. После получения одобрения руководства меди- цинской организации необходимо более глубокое изучение ситуации, выход на места и оценка всех этапов процесса. Это может быть реализовано путем проведения опроса пер- сонала, наблюдения за работой и т. д. Также очень важно установить измеримые показатели (ин- дикаторы качества), по которым можно отслеживать, насколько предпринятые действия действительно улучшают ситуацию. Шаг 3. В результате должны быть сформулированы пра- вила, обычно в виде инструкции (СОПа, алгоритма), которые основаны на законодательстве, применимых рекомендациях, в первую очередь данных доказательной медицины, в том числе анализе статей и примеров лучших практик. Сформулированный алгоритм будет являться тем сводом «правил игры», которые должны соблюдать все участники процесса. Шаг 4. После того как правила установлены (алгоритм ут- вержден, персонал с ним ознакомлен), необходимо проанали- зировать, насколько руководство медицинской организации и лаборатории обеспечило выполнение данного алгоритма. Проблемы, которые мешают стандартизации 1. Нехватка ресурсов. Наличие необходимых ресурсов долж- но быть учтено и проанализировано перед утверждением ал- горитма. Для этого зачастую полезно привлекать экономи- стов. Если не обеспечить персонал необходимыми условиями и материалами, бесполезно требовать выполнения алгоритма (а подобные случаи, к сожалению, встречаются). В частности, для описываемой ситуации может возникнуть необходимость 18 Справочник заведующего КДЛ

Актуальная тема оснастить курьеров новыми контейнерами для биоматериала с датчиками температуры, изменить схемы движения курьеров или увеличить их число, а также рассмотреть передачу этапа доставки биоматериала внешней компании. 2. Недостаточное обучение персонала. Если процесс обе­ спечен ресурсами, необходимо проанализировать, достаточ­ на ли квалификация персонала для выполнения алгоритма. Недостаточное обучение – вторая после недостатка ресурсов проблема, мешающая правильно выполнять установленные правила. Недостаточное обучение и, как следствие, недостаточная квалификация приводят не только к проблемам с качеством, но и к значительным финансовым потерям. Например, не­ умение процедурных медсестер правильно осуществлять взя­ тие крови из вены приводит к перерасходу пробирок, игл, пер­ чаток и т. д. Ошибки в расчетах потребности в реагентах могут приводить как к рискам остановки исследований из­за нехват­ ки реагентов, так и к чрезмерным запасам. Неумение правиль­ но интерпретировать результаты внутреннего контроля каче­ ства приводит к повтору большого количества проб и расходу реагентов и контрольных материалов и т.  д. Что, в свою оче­ редь, может быть одной из причин недостатка ресурсов. Если такая проблема выявлена, то необходимо провести обучение персонала, причем не теории, а конкретным практи­ кам. В описанном случае – как доводить до пациентов инфор­ мацию по правилам подготовки к исследованиям, каким об­ разом осуществлять получение биоматериала для отдельных исследований и какие условия транспортировки должны быть соблюдены для обеспечения качества преаналитического эта­ па лабораторного исследования. 3. Отсутствие контроля. Контроль должен осуществляться как минимум следующими способами: ~ рутинная работа заведующих и старших сестер при непосред­ ственном наблюдении за работой персонала; ~ организации плановых и внеплановых внутренних аудитов, фиксации данных по индикаторам качества; ~ фиксации нежелательных событий, периодических опросов персонала и пациентов. № 8 август 2019 19

Актуальная тема После внедрения всей цепочки мероприятий система будет готова к тонкой настройке – применению различных методов бережливых технологий и других управленческих концепций, для постепенного улучшения процессов, повышения удобства выполнения работы, повышений эффективности и т. д., к фор- мированию «бережливой лаборатории». Если рассмотреть данную ситуацию с позиции Практиче- ских рекомендаций, то здесь использованы требования разделов «Персонал», «Обеспечение ресурсами», «Преаналитический этап». Важно понимать, что для настройки многих процессов необходимо одновременно применять требования из разных разделов стандарта. Это обычная практика на пути построе- ния системы внутреннего контроля качества и безопасности. Чек-лист для самопроверки После того как все процессы будут проанализированы, стандартизированы и улучшены, Практические рекомендации можно применять как чек-лист, позволяющий проводить са- мопроверку. Рекомендуем следующую последовательность дей- ствий при работе с Практическими рекомендациями: 1. Изучите стандарт. 2. При необходимости организуйте обучение персонала по различным направлениям, указанным в стандарте. 3. Проведите глубокий первичный внутренний аудит по всем разделам стандарта, используя его как чек-лист, кото- рый можно и нужно расширить. 4. При возможности пригласите внешних специалистов, которые проведут независимую, более объективную оценку, и предоставят вам комплексный отчет. 5. Соберите воедино все найденные вами самими и внеш- ними специалистами проблемы и зоны рисков и определите для себя те, которые считаете ключевыми. 6. Создайте службу качества и рабочие группы по направле- ниям стандарта или по тем процессам, где были выявлены про- блемы. Концентрируйтесь на проблемах. Цель стандарта – решение тех проблем, которые мешают вашей лаборатории быть лучшей. Основная задача рабочих групп – стать проводником со- временных подходов к лабораторной медицине. Не стоит рас- 20 Справочник заведующего КДЛ

Актуальная тема считывать, что весь персонал медицинских организаций и ла- бораторий будет глубоко изучать методические рекомендации, статьи, стандарты и т.  д. Но члены рабочей группы должны это делать и совместно с коллегами принимать решения, какие правила устанавливать в лаборатории. На основе проанализи- рованной информации необходимо разрабатывать инструкции (СОПы, алгоритмы), где в краткой форме будут сформулирова- ны основные правила, по которым будет выстраиваться работа. 7. Начните решать проблемы, которые вас волнуют, по- степенно выстраивая процессы, стандартизируя работы, оп- тимизируя деятельность лаборатории. Через решение проблем вы дойдете до соответствия требованиям стандарта. Не исполь- зуйте стандарт как самоцель. Практические рекомендации – это инструмент решения проблем, инструмент в первую оче- редь для внутреннего контроля и улучшения процесса работы. Роль службы качества В лаборатории должен появиться аналитический центр, в который будет стекаться вся информация о происходящем по всем процессам деятельности, включая взаимодействие с клиницистами и вспомогательными службами. Каждая медицинская организация должна разработать собственную модель службы качества, включающую механизм управле- ния качеством медицинской лаборатории, исходя из своих особенностей. При этом нужно учесть следующие факторы: 1. Наличие собственной плановой лаборатории или ис- пользование услуг лаборатории-субподрядчика для выпол- нения плановых исследований. 2. Спектр выполняемых исследований. 3. Выполнение собственной лабораторией (при ее нали- чии) исследований только для собственных нужд или вы- полнение исследований также и для других организаций. 4. Критерии выбора лабораторий-субподрядчиков (при их наличии). 5. Наличие экстренных лабораторий. 6. Применение оборудования для прикроватной диагно- стики. 7. Наличие пунктов сбора биоматериалов для лаборатор- ных исследований. № 8 август 2019 21

Актуальная тема Задачи службы. Служба качества медицинской организации должна обеспечить выполнение следующих задач в рамках организации работы медицинской лаборатории: ~ назначение в лаборатории лица, ответственного за эффек- тивность системы управления качеством. Данный сотрудник должен быть включен в структуру службы качества меди- цинской организации; ~ организация взаимодействия клинических подразделений с  лабораторией, по крайней мере по разработке требований к назначению исследований, передаче критических значений, участию сотрудников лаборатории в интерпретации резуль- татов исследований; ~ организация взаимодействия сестринской службы, в том числе в лице главной медсестры, с лабораторией с целью ор- ганизации преаналитических процессов. ~ организация взаимодействия вспомогательных служб с КДЛ. Также можно выделить ключевые аналитические задачи службы качества: 1. Организация системы индикаторов качества. 2. Организация внутренних аудитов. 3. Фиксация всех видов проблем и зон рисков. 4. Стандартизация (внедрение в ежедневную практику работу по инструкциям – алгоритмам, СОПам). 5. Обучение персонала методологии управления каче- ством и безопасностью, в том числе поиск путей решения выявленных проблем. Существуют несколько типичных проблем медицинских лабораторий, которые наблюдаются не только в РФ, но и во всем мире. 1. Низкая вовлеченность клинического персонала: недо- верие клиницистов к результатам лабораторных исследова- ний, нежелание контактировать с лабораторией, назначение лишних исследований или, наоборот, неназначение необхо- димых исследований, назначение их в ненужное время, от- сутствие интереса к критическим результатам и т. д. Причин у этой проблемы две: не всегда организация ла- бораторных процессов действительно обеспечивает валид- ные результаты; ошибки на преаналитическом этапе. 2. Недостаточная квалификация клинического персо- нала в вопросах лабораторной медицины. Искать тут вино- 22 Справочник заведующего КДЛ

Актуальная тема ватых не имеет смысла. Можно лишь в рамках конкретной медицинской организации начать решать эти проблемы со- вместно. Например, начав с организации грамотной системы управления лабораторными назначениями. Хотя непосред- ственно в момент назначения лаборатория не принимает участие, но изучить, стандартизировать и постоянно опти- мизировать данный процесс – совместная задача клиници- стов, лаборатории, руководства, IT-службы и т. д. Стандартизация управления назначениями. Если обра- титься к Практическим рекомендациям, то в первую оче- редь необходимо рассмотреть пункты 6.1.1–6.1.4. Как и боль- шинство современных стандартов по управлению качеством, Практические рекомендации являются стандартом откры- того типа. То есть организация (лаборатория) вправе сама решить, как именно реализовывать указанные требования. Стандарт позволяет постоянно совершенствовать систему. Например, в пункте 6.1.3 указано, что необходим внутрен- ний нормативный акт (как он будет называться, решает сама организация), основной задачей которого как раз и являет- ся в том числе стандартизация управления назначениями. Как это будет реализовываться, организация должна решить, исходя из того, какова ситуация с назначениями на сегодня (необходимо провести клинико-экономический анализ), каковы возможности организации по настройке ЛИС, входит ли управление назначениями в приоритетные области улучшений и т. д. Для стандартизации управления назначениями рабочая группа, состоящая из клиницистов, сотрудников лаборатории, представителей IT-службы, долж- на в первую очередь изучить состояние в конкретной меди- цинской организации. Необходимо выяснить, существуют ли какие-либо правила по управлению назначениями, какие проблемы наблюдаются в разных отделениях, например: ~ чрезмерное количество неоправданных назначений, что ве- дет к финансовым потерям; ~ назначение устаревших, низкоинформативных методов, ко- торые не оказывают существенного влияния на лечебно- диагностические процессы; ~ слишком частое назначение одних и тех же исследований, неоправданные повторы назначений; № 8 август 2019 23

Актуальная тема ~ назначения в неподходящие временные интервалы, когда ре- зультаты не могут быть правильно интерпретированы, и т. д. Таким образом, рабочая группа должна провести глубо- кий аудит данной ситуации и определить проблемы, кото- рые больше всего характерны для данной организации. Следующий шаг – изучение современных рекоменда- ций и примеров решений, которые используют коллеги в РФ, ЕС, США, других странах для решения аналогичных задач. Например, известно, что административное ограничение назначений, которое на практике реализуется просто как призыв к большей бдительности, почти никогда не работает. Эффект ослабевает со временем или полностью исчезает, ес- ли принимается новый персонал. Это связано, в том числе, с отсутствием образовательного компонента, что приводит к провалу вследствие отсутствия интереса от сторон, кото- рые не понимают целей изменений. Также опыт показывает, что удаление из перечня выполня- емых услуг устаревших тестов имеет сильное воздействие, так как обеспечивает полное прекращение подобных назначений. Так как объективные критерии для суждения об архаичности теста и исключения его из переч- ня лабораторных назначений не являются обще- признанными, требуется консенсусное решение рабочей группы и администрации. Кроме того, эффективны такие методы, как: ~ установление интервалов для повторных исследований; ~ необходимость подтверждения заказа дорогостоящих те- стов на другом уровне (клинический фармаколог, ведущий инфекционист, невролог, профильные заместители главного врача и т. д.); ~ систематизация назначений на уровне рутинных, но массо- вых исследований; ~ введение алгоритмов назначения лабораторных исследова- ний, компьютерная поддержка принятия решения, специ- альные образовательные программы и т. д. Так как управление назначениями является глобальной задачей, необходима именно работа мультидисциплинарных групп с привлечением различных специалистов. 24 Справочник заведующего КДЛ

Актуальная тема Реализация принятых решений и система контроля Принятые решения в рамках рабочих групп необходимо обсудить со специалистами на местах, организовать локаль- ные образовательные мероприятия и обсуждения, чтобы до- нести до персонала суть, причины предлагаемых изменений. После этого решения должны быть документально оформ- лены в виде, принятом в данной организации: приказы, инструкции, СОПы, алгоритмы и т. д. Затем решения необ- ходимо отработать в пилотных подразделениях, после чего масштабировать. Параллельно необходимо организовать систему контро- ля, в т. ч. с помощью индикаторов качества, внутренних ау- дитов, фиксации нежелательных событий. В этой части ра- боты необходимо активное привлечение службы качества организации.Принятые решения необходимо интегрировать в систему мотивации персонала с соблюдением базового принципа – не наказывать за ошибки, а хвалить за соблюде- ние новых правил. Аналогичным образом необходимо рассмотреть все про- цессы деятельности лаборатории для выявления проблем и поиска путей их решений. В целом работа по Практическим рекомендациям позво- ляет: ~ структурировать информацию о существующих проблемах и зонах рисков организации; ~ вовлечь персонал организации в анализ причин и поиск ре- шения данных проблем; ~ совершенствовать выполнение процессов оказания меди- цинской помощи, в том числе лабораторных процессов; ~ повысить качество результатов этой деятельности; ~ оптимизировать затраты; ~ снизить число жалоб пациентов; ~ повысить удовлетворенность всех заинтересованных сторон (руководства, персонала, пациентов). Весь комплекс описанных мер направлен на то, чтобы обеспечить качество клинической диагностики достоверной лабораторной информацией. Список литературы находится в редакции 25 № 8 август 2019

На правах рекламы Оснащение сОвременнОй лабОратОрии Значение сертификации методов определения гликированного гемоглобина (NGSP и IFCC) для клинико-диагностической лаборатории Всеволод Евгеньевич Колупаев советник по методологии и регулированию, к. м. н, Александр Юрьевич Мальцев специалист по продукции ООО «Био-Рад Лаборатории» На протяжении последних пяти лет ежегодное обновление Клинических ре- комендаций «Алгоритмы специализированной медицинской помощи боль- ным сахарным диабетом» рекомендует использовать исследование уровня гликированного гемоглобина для диагностики и мониторинга сахарного диабета (СД), уточняя, что исследование должно быть выполнено NGSP и IFCC-стандартизированным методом. Настоящая статья рассматри- вает клиническое значение стандартизации или гармонизации методов исследования гликированного гемоглобина (HbA1с) в стране с угрожающей ситуацией по сахарному диабету. Также обсуждается правомерность по- пыток отнесения анализаторов HbA1с к средствам измерения, которые периодически осуществляются в практике российских лабораторий. Трудно переоценить значение определения гликированного гемоглобина для диагностики диабета и определения эффек- тивности его лечения в России. Согласно данным Между- народной Федерации Диабета (IDF), Российская Федерация на 2017 год, к сожалению, занимает 7-е место по частоте встречаемости СД у лиц от 20 до 79 лет, в этой группе наи- большее количество лиц с недиагностированным СД (в Рос- 26 Справочник заведующего КДЛ

Оснащение современной лаборатории сии их 53,7% потенциальных пациентов, то есть 4,5 млн  че- ловек, которые не получают необходимую медицинскую помощь). Кроме этого, Россия входит в первую десятку стран с наибольшим общим объемом затрат здравоохранения, свя- занных с СД. В этих условиях внедрение гармонизации мето- дов определения гликированного гемоглобина имеет особое значение. Однако неправильный подход, связанный с пере- оценкой принципа единства измерений в лабораторно-кли- нических исследованиях, способен нанести непоправимый урон клиническим лабораториям, поэтому целью настоящей статьи является детальный обзор международной практики организаций-лидеров в процессах стандартизации исследо- ваний, по сравнению с упрощенным подходом, периодиче- ски распространяющимся в некоторых окололабораторных кругах России. Клиническое значение стандартизации исследований гликированного гемоглобина необходимо рассматривать в историческом разрезе. До конца 80-х годов постановка диагноза СД, составление плана антидиабетической терапии и оценка ее эффективности основывались на исследованиях концентрации глюкозы в крови. Однако уже существовало предположение, что содержание гликированной формы ге- моглобина (дHоbлAго1св)рмеможенентояйвлдяектьосмяпемнасракцеириому,гулкевазоыднвоагюощоибм- на степень мена. Поэтому было принято решение о проведении долго- срочных многоцентровых исследований по взаимосвязи со- держания HbA1с и осложнений СД, вызванных гликемией. Результаты долгосрочных исследовательских программ DCCT и UKPDS Четверть века назад в 1993 году в США была завершена девятилетняя программа «Исследования по контролю диа- бета и его осложнений» (Diabetes Control and Complications Trial, DCCT), результаты которой доказали клиническое значение измерения гликированного гемоглобина (фракции вHзbаAи1мс)осдвляязьдиуаргонвонсятисокдиерижмаоннииятголриикниграоСваДн. нБоыголагевмыояглволебниа- на и риска возникновения макрососудистых и микрососу- дистых осложнений СД 1-го типа, а также было определено № 8 август 2019 27

Оснащение современной лаборатории целевое, с точки зрения эффективности терапии, значение, равное 7% содержания гликированной фракции относитель- но общего гемоглобина. Снижение HсоbсAуд1сидсотыэхтоойслвоежлинечниинйы. минимизирует риск возникновения Следует отметить, что в ходе выполнения программ DCCT все анализы выполнялись в одной лаборатории на основе метода HPLC (высокоэффективная жидкостная хроматогра- фия) на базе прибора Био-Рад BioRex 70 HPLC с использо- ванием одних и тех же материалов в качестве калибраторов. Аналогичные результаты были получены Британским проспективным исследованием сахарного диабета (UKPDS). Эта программа показала строгую корреляцию между кон- ткуромозеылнеьвмшкаурлроооввикн,ояолпиHрчbееAдсет1слвеоиннсголлеуичксаепемвоимекойащ.пСьиюнлилияжсрсенлныеидеховуоарсноливоянжяHнегbнлAию1йс-, у пациентов со 2-м типом СД. Представленные выводы означали, что помимо опреде- ления глюкозы существует чрезвычайно эффективный тест, результаты которого позволяют производить оценку течения заболевания, адекватности терапии и риска развития ослож- нений СД обоих типов. Однако отсутствие стандартизации лабораторных методов измерения гликированного гемо- глобина затрудняло его клиническое использование. Опрос лабораторий показал, что в этот период (начало 90-х годов) ртоилйькиозм5е0р%ялиизмHеbрAял1и(сноедпеорсжраещдситйвеснтнаобиHлbьAн1усю, 21и%лалбаиболрьнатуою- фракции) и 29% лабораторий измеряли общий гемоглобин, используемые методы отличались по точности и воспроиз- водимости. Исследования, выполненные в различных лабо- раториях, было невозможно соотнести друг с другом. Программа стандартизации измерения гликогемоглобина NGSP (National Glycohemoglobin Standardization Program, NGSP) В связи с высокой клинико-диагностической эффектив- нноисчтеьсюкойопхриедмеилиени(AяAHCbCA) 1св Американская ассоциа ция кли- 1993 году создала су бкомитет с целью стандартизации результатов, полученных в различ- ных лабораториях. Итогом работы субкомитета стало созда- 28 Справочник заведующего КДЛ

Оснащение современной лаборатории ние Национальной программы стандартизации гликогемо- глобина – NGSP в 1996 году. Цель NGSP состояла в создании системы лабораторий, которые выдавали бы воспроизводимый результат измере- ния гликированного гемоглобина и результаты которых мог- ли быть соотнесены с целевыми значениями и результатами, полученными в программе DCCT, для калибровки и стан- дартизации коммерческих методов. За основу был взят ме- тод, использованный в исследовании DCCT – HPLC на базе BioRex 70 HPLC (Био-Рад), а в качестве эталонного материа- ла – калибратор, приготовленный в центральной референсной лаборатории из человеческой крови, и целевые значения, по- лученные при исследовании данного калибратора. Результат иотзмноеОшрбеерннаиизяцеыHплэbтоAащ1лсаовднинсоопогоитвкмеааттHсетрbвиAиа1елс аск NGSP выдается в % (как со- площади хроматограммы). рассылаются в сеть референс- ных лабораторий первого и второго порядков, имеющих высо- коточные коммерческие аналитические системы (использующие методики: ионообменная ВЭЖХ, иммунохимия, аффинная хро- матография или капиллярный электрофорез), с целью отслежива- ния корреляции их с референсным методом. Образцы, получен- ные в референсных лабораториях, рассылаются производителям для оценки прослеживаемости мастер-калибраторов при создании очередных партий тест-систем и в сертифицированные по NGSP лаборатории, занимающиеся рутинными исследованиями. Принципы стандартизации NGSP, основанные на посто- янной взаимосвязи между референсной лабораторией, про- изводителями аналитических систем и клинико-диагности- ческими лабораториями, включают в себя 3 основных этапа: 1. Помощь производителям аналитических систем в стандартизации калибровочных значений и регулярной сертификации. Данные для ежегодной сертификации со- бираются референсными лабораториями NGSP второго по- рядка и производителями аналитических систем, при срав- нительном анализе 40 свежеотобранных или замороженных проб крови в 2 повторах. 2. Помощь клинико-диагностическим лабораториям в стандартизации результатов исследований и их серти- фикации. На данном этапе, если лаборатория не сертифи- цирована и не может самостоятельно участвовать в этом № 8 август 2019 29

Оснащение современной лаборатории контрольном процессе, она согласно мировой практике ис- пользует продукцию ведущих мировых производителей, уже прошедших сертификацию NGSP. 3. Контроль воспроизводимости полученных результатов в единичных лабораториях или в группе сравнения. Резуль- таты исследования контрольных образцов высылаются в рас- четный центр Коллегии американских патологов (CAP). CAP комбинирует результаты по использованному методу или аналитической системе и проводит статистический анализ групп сравнения, тем самым отслеживая рутинное приме- нение аналитических систем сертифицированных NGSP. Это позволяет проверять, как именно работает стандарт «в поле» и поддерживается ли на нужном уровне воспроизводимость и сопоставимость результатов в мировом масштабе. Благодаря возможности постоянно обновлять информа- цию, тем самым не только поддерживать на высоком уровне стандартизацию и ее документационную прослеживаемость, но и иметь обратную связь с лабораториями по всему миру, система, созданная в рамках NGSP, в настоящее время пре- вратилась из национальной в международную. хПирмоигриа(мInмteаrHnabtAio1сnМalеFжeдdуeнraаtрioоnднoоfйCфlinеiдcеaрl Cацhиemи iкsлtrиyн, иIFчCеCс)кой Согласно европейскому законодательству о медицинских изделиях для диагностики in vitro (Directive 98/79/EC) «значе- ния, присвоенные калибраторам и (или) контрольным матери- алам, должны быть прослежены от референсного метода изме- рения и (или) референсного эталона более высокого порядка». Таким образом, цель программы стандартизации измерений фHеbрAе1нс сIнFоCгCо состояла в разработке референсного метода и ре- материала «первого порядка», используя макси- мально доступную точность измерений. Результат измерений при этом должен быть приведен в единицах ммоль/моль. Критичным моментом являлось то, что в DCCT и потом в NGSP в качестве эталонного использовался материал, при- готовленный из человеческой крови. Точность присвоенного значения при создании эталонного стандарта фракции глики- рованного гемоглобина ограничивается биологической вари- абельностью содержания гемоглобина в исходном материале. 30 Справочник заведующего КДЛ

Оснащение современной лаборатории Поэтому согласно решению рабочей группы IFCC по гликиро- вмаонлнекоумлуа,гекмоотголроабяин«вусHегbдAа 1сиомперетедгеллиякетисряовкаанкнгуеюмоагмлоибнионгорвуапя- пу в структуре концевого гексапептида β-цепи гемоглобина». Рациональность этого подхода была в том, что эта структура хорошо изучена с точки зрения биохимии и является основ- дноолйжфныормвыойявлHяbтAь1си, мбеонлньошэитнустквоонфкоормммаецричюесккиахк тест-систем стабильную фракцию гликированного гемоглобина. Были разработаны две эквивалентные референсные измерительные процедуры для специфического количественного выявления этого гексапеп- тида: это комбинации ВЭЖХ и масс-спектроскопии и ВЭЖХ и капиллярного электрофореза. В конечном итоге был при- готовлен референсный образец второго порядка, количество HбоbрAа1тсоврикойт, овркоомтосрерытхифэтиицмиретоовдаылибныелсикоплрьекдостраевфлеернеын.сных ла- Позже, в 2010 году, в качестве референсного метода первого порядка был выбран метод LC-ID-MS (жидкостная хроматография в комбинации с масс-спектрометрией с изо- топным разбавлением). Образцы пациентов или сторонние калибраторы гидролизуются с высвобождением N-концевого гексапептида β-цепи. Материал в виде серии из восьми таких искусственных образцов ежегодно рассылается в сертифи- цированные лаборатории, специальная серия из 24 образцов изготавливается для производителей. В целом это дает неко- торую прослеживаемость в цепи калибратор – эталон с мето- дом IFCC. Результат выдается в единицах ммоль/моль. Кали- браторы производителей, реализующих свои тесты на рынках ЕС, должны быть аттестованы по эталонным материалам (ка- либраторам) IFCC. Любой производитель или лаборатория могут получить сертификат IFСС, свидетельствующий о том, что лаборатория соответствует требованиям IFCC. Было показано, что значения вHмbмAо1сльв/мпорлоьц, епнотлаухч, епнонлыуе- ченные в соответствии с NGSP, и в соответствии с IFCC, коррелируют друг с другом и связа- ны через уравнение: рHезbуAл1ьст(аNт,GпSоPл) = 0,915 Ч вH%bA, 1мс о(IжFеCтCб)ы+ть2,1п5е,ресчитан то есть ученный в ммоль/моль. На данный момент во многих странах приня- то выдавать результат и в %, и в ммоль/моль. № 8 август 2019 31

Оснащение современной лаборатории Таким образом, в клинико-диагностических лаборато- риях большинства стран мира и в компаниях-производи- телях аналитических систем совместно используются как Оминниидмоупмолднвяеюстисдтреумгыдрстуагна:дадрлтяизсаоцздиаинииясслкеоднотвраонлиьяныHхbAоб1с-. разцов NGSP использует в качестве контрольных материалов нативные образцы крови и метод, который применялся для расчета целевых зтнаакчиемниойбркаозноцме,нтдроакцаизаинHнуbюA1смведпирцоигрнаскмумюе DCCT и имеет, значимость; IFCC позволяет использовать референсные ма- териалы и метод с наивысшим порядком точности. Поми- мо этого, участие в международном сравнительном анализе в рамках программ IFCC и CAP позволяет устранить воз- можную флуктуацию при производстве реактивов, а значит, максимально уберечь лабораторию от получения ложных результатов и, как следствие, иметь возможность составле- ния правильного плана терапии больных СД. Клиническое значение гармонизации методов с точки зрения производителя аналитических систем Для «Био-Рад Лаборатории», как и для любого дру- гого производителя аналитических систем для определе- иниIяFCHCb,Aи1см, еотчьенсьервтаижфниокастоыотсвоеоттствветосвтавтиьякриитпеордитявмержNдGаSтPь их ежегодно. Сертификат IFCC доказывает, что значения, присвоенные калибраторам аналитической системы, точны и обеспечивают лаборатории уверенность, что вклад по- грешности калибровки в общую ошибку минимален. Сер- тификат NGSP свидетельствует о том, что врач может ис- пользовать данные лаборатории, в которой установлен анализатор «Био-Рад», для постановки диагноза и (или) кор- ректировки терапии для пациента, принимая во внимание попадание значения для гликированного гемоглобина в один из следующих диапазонов (в %) <6 – недиабетический уро- вень, <7 – целевой уровень, >8 – рекомендуется принятие мер. Границы указанных диапазонов принятия решения обеспечиваются прослеживаемостью калибраторов от мето- да BioRex 70 HPLC – референсного метода по версии NGSP. Это означает, что результаты, полученные в одной лабора- 32 Справочник заведующего КДЛ

Оснащение современной лаборатории тории с помощью анализатора «Био-Рад», могут являться основанием для постановки диагноза или прогноза ослож- нений в той же степени, что и данные, полученные в других лабораториях на анализаторах, сертифицированных NGSP, – преемственность результата теста. Гармонизация методов определения гликированного гемоглобина с точки зрения метрологической практики Возникает вопрос, можно ли на основании приведенного выше материала отнести анализаторы, выполняющие исследо- двеарнаиляьHныbAм1сз, акксорнеодмстовтам26и.з0м6.е2р0е0н8ия№(С1И02)-. ФВЗсо«оОтбвеотсбтевсипеичсенФиеи- единства измерений» критериями для отнесения технического устройства к СИ являются: ~ предназначенность данного устройства для выполнения из- мерений; ~ наличие установленных показателей точности, которыми ха- рактеризуются измерения. Отсутствие хотя бы одного из критериев не позволяет сделать вывод о том, что анализатор является средством из- мерений. Согласно пункту 19 Административного регламен- та по предоставлению Федеральным агентством по техниче- скому регулированию и метрологии государственной услуги по отнесению технических средств к средствам измерений, утвержденного приказом Минпромторга от 25.06.2013 № 971 (в редакции от 23.08.2017): «Если техническое средство не пред- назначено для выполнения количественной оценки величины в допущенных к применению на территории Российской Фе- дерации единицах измерений и (или) для него не могут быть установлены показатели точности измерений, то может быть принято решение об отсутствии оснований для отнесения данного технического средства к средствам измерений». Позиция Минздрава о невозможности отнести к СИ анализаторы, предназначенные для in vitro диагно- стики, а не для измерений, подробно изложена в письме ведомства от 16.07.2014 № 2059973/2503. По поводу второго критерия СИ, наличия или отсутствия установленных пока- зателей точности у аналитических систем, сертифицирован- ных по NGSP и IFCC, следует поговорить подробно. № 8 август 2019 33

Оснащение современной лаборатории Сразу следует отметить, что, когда мы говорим о клини- ко-лабораторной диагностике, мы имеем в виду не устрой- ство-анализатор, а аналитическую систему, которая, кроме прибора, состоит из реагентов и расходных материалов (на- пример, для ВЭЖХ это может быть хроматографическая ко- лонка), а также калибраторов. Основная цель сертификации по NGSP – добиться то- го, чтобы разные аналитические системы давали схожие результаты в ответ на рассылаемые материалы, полученные с помощью одного и того же метода на базе BioRex 70 HPLC (Био-Рад), в котором были получены результаты с известной прогностической ценностью (DCCT). В отчете результаты комбинируются по аналитическим системам, в исследова- нии участвуют только референсные лаборатории и произ- водители, смещение данных конкретной аналитической си- стемы в конкретной лаборатории не публикуются. Участие добровольное. Наличие сертификата IFCC указывает на то, что кали- браторы, используемые в наборе реагентов для анализато- ра, были получены в соответствии с методами, описанными IFCC. Значения калибраторов производитель устанавлива- ет по контрольным материалам IFCC, которые изготовле- ны с применением методов, указанных в документах IFCC и «Выписке из реестра референсных методик Международ- ного бюро мер и весов». Таким образом, прослеживаемость точности припи- санных значений осуществляется от референсного мето- да (NGSP) или эталонного контрольного материала (IFCC) только до калибратора очередной партии в составе ана- литической системы. Правильность и воспроизводимость работы конкретного анализатора в каждой лаборатории сравнивается в процедурах внешней оценки качества и вну- трилабораторного контроля качества, где нет необходимости в контрольных материалах, аттестованных относительно ре- ференсных метода или эталона. Наличие сертификата IFCC и NGSP не может свидетельствовать о том, что каждое из- мерение, осуществляемое анализатором, может быть харак- теризовано установленными показателями точности. В этом просто нет необходимости, учитывая биологическую вариа- бельность объекта анализа – человеческого организма. 34 Справочник заведующего КДЛ

Оснащение современной лаборатории Описанные действия по гармонизации методов опре- деления нашли свое отражение в виде ссылок в документе Международного бюро мер и весов, такого как «Выписка из реестра референсных методик МБМВ». Это послужило основанием для определенных кругов в российских метро- логических организациях делать попытки относить анали- заторы гликированного гемоглобина к средствам измерения (СИ) с последующей остановкой аналитического процесса до утверждения национального стандарта гликированного гемоглобина или соответствующего референсного метода и разработки методик поверки каждого анализатора, уста- новленного в лаборатории. Очевидно, что распространение таких взглядов, противоречащих международной практи- ке и российскому законодательству, может нанести серьез- ный урон вплоть до остановки диагностического процесса в стране, где ситуация по СД признана угрожающей. С точки зрения российского законодательства, возраже- ния по поводу отнесения анализаторов к СИ заключаются непосредственно в определении понятия «средство изме- рения». Согласно пункту 32 статьи 2 Федерального закона от 26.06.2008 № 102-ФЗ «Об обеспечении единства измере- ний» следует различать «средство измерения» и «техниче- ское устройство с функцией измерения». Список использованной литературы 1. Алгоритмы специализированной медицинской помощи боль- ным сахарным диабетом / Под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 9-й выпуск. – М.: УП ПРИНТ, 2019. С. 18. 2. Атлас диабета IDF: восьмое издание, 2017. International Diabet Federation www.diabetesatlas.org, 150 с. 3. DCCT Research Group. «Te Efect of Intensive Treatment of Diabetes on the Development and Progression of Long-Term Complications in Insulin-Dependent Mellitus»// N Engl J Med. 1993. Vol. 329:977-86. 4. DCCT Research Group. «Te Absence of a Glycemic Treshold for the Development of Long-Term Complications: Te Perspective of Diabetes Control and Complications Trial»// Diabetes Care. 1996; 45:1289-98. 5. U.K. Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. «Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared № 8 август 2019 35

Оснащение современной лаборатории with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33)». UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet. 1998; 352:837-53. 6. Little RR, England JD, Wiedmeyer HM, et al. Interlaboratory standardization of glycated hemoglobin determinations// Clin Chem. 1986; 32:358-60. 7. Little R., Wiedmeyer H., England J., et al. Interlaboratory comparison of glycated hemoglobin results: College of American Pathologists (CAP) survey data// Clin Chem. 1991; 37:1725-29. 8. Bodor G., Little R., Garrett N., et al. Standardization of glycated hemoglobin determinations in the clinical laboratory: three years experience// Clin Chem. 1992; 38:2414-18. 9. Little R., Wiedmeyer H., England J., et al. Interlaboratory standardization of measurements of glycated hemoglobin// Clin Chem. 1992; 38:2472-78. 10. Feichtner M., Ramp J., England B., et al. Afnity binding assay of glycated hemoglobin by two-dimensional centrifugation referenced to hemoglobin A1c// Clin Chem. 1992; 38:2372-79. 11. Directive 98/79/EC of the European Parliament and of the Council of 27 October 1998 on in vitro diagnostic medical devices// Ofcial Journal of the European Communities. 1998; 331:1-3. 12. Finke A., Kobold U., Hoelzel W., Weycamp C., Jeppsson J., Miedema K. Preparation of a candidate primary reference material for the international standardisation of HbA1с determinations. Clin Chem Lab Med. 1998; 36:299-308. 13. Jeppsson J-O., Kobold U., Barr J., Finke A., Hoelzel W., Hoshino T., Miedema K., Mauri P., Mosca A., Paroni R., Tienpont L., Umemoto M., Weykamp C.W. Approved IFCC reference method for the measurement of HbA1с in human blood// Clin Chem Lab Med. 2002; 40:78-89. 14. Федеральный закон от 26.06.2008 № 102-ФЗ «Об обеспече- нии единства измерений». 15. Приложение к приказу Минпромторга от 25.06.2013 № 971 (в редакции от 23.08.2017). Административный регламент по предоставлению Федеральным агентством по техническому регулированию и метрологии государственной услуги по отне- сению технических средств к средствам измерений. 16. Письмо Минздрава от 16.07.2014 № 2059973/2503 https://www. glavbukh.ru/npd/edoc/99_420245556 36 Справочник заведующего КДЛ

Оснащение современной лаборатории Диагностика острого плазмоклеточного лейкоза на анализаторах XN-серии Ольга Владимировна Черкашина, биолог клинико-диагностической лаборатории Белгородской областной клинической больницы Святителя Иоасафа, к. б. н. Евгения Николаевна Каганович, биолог клинико-диагностической лаборатории Белгородской областной клинической больницы Святителя Иоасафа, к. б. н. Артем Аркадьевич Москаленко, старший менеджер по продукции по направлению гематологии компании Sysmex Острый плазмоклеточный лейкоз (либо острый плазмобластный лейкоз) может быть первичным, как и любой острый лейкоз, или вторичным, как этап эволю- ции, предшествующей лейкозу миеломной болезни (МБ). 60% случаев составляет первичный острый плазмоклеточный лейкоз (ОПЛ). Около 2% случаев МБ в тер- минальной стадии трансформируется в ОПЛ. Для заболевания характерно агрессивное течение с множественными очагами специфической плазмоклеточ- ной инфильтрации, лихорадкой, геморрагиями. Острый плазмобластный лейкоз сопровождается диффузным поражением костного мозга опухолевыми плазмо- бластами, которые отмечаются и в периферической крови. В крови наблюдает- ся лейкоцитоз, анемия, возможна тромбоцитопения. На правах рекламы Мужчина 67 лет, обратился к гематологу с жалобами на бо- ли в костях, слабость, лихорадку, потерю веса. Исследование крови пациента проводилось на анализаторе Sysmex XN- 9000. Были получены следующие показатели: лейкоцитоз, анемия, тромбоцитопения. При DIFF подсчете отмечается моноцитоз (рис. 1). № 8 август 2019 37

Оснащение современной лаборатории Пар. Данные LL UL Ед. WBC ЛЕЙКОЦИТЫ NEUT% 18.17 + 10^3/uL LYMPH% MONO% 5-DIFF АНАЛИЗ EO% BASO% 30.0 * % NEUT# 33.2 * % LYMPH# 36.1 * % MONO# 0.2 % EO# 0.5 % BASO# 5.44 * 10^3/uL 6.04 * 10^3/uL RE-LYMP% 6.56 * 10^3/uL RE-LYMPH# 0.04 10^3/uL 0.09 10^3/uL AS-LYMP% AS-LYMPH# АКТИВИРОВАННЫЕ ЛИМФОЦИТЫ --- % IG% IG# --- 10^3/uL NEUT-GI ПЛАЗМАТИЧЕСКИЕ КЛЕТКИ % --- 10^3/uL NEUT-RI --- RBC HGB НЕЗРЕЛЫЕ ГРАНУЛОЦИТЫ % HCT 4.3 * 10^3/uL MCHC MCV 0.79 * MCH СЕГМЕНТАЦИЯ ЯДРА/ЗЕРНИСТОСТЬ MacroR MicroR 155.4 * SI NRBС% АКТИВАЦИЯ НЕЙТРОФИЛОВ NRBС# 55.6 * FI 38 ЭРИТРОЦИТЫ 2.43 - 10^12/L 71 - g/L 22.8 - % 311 g/L 93.8 fL 29.2 pg ТИП АНЕМИИ % 8.0 % 6.1 ЯДРОСОДЕРЖАЩИЕ ЭРИТРОЦИТЫ 2.1 + 0.39 + Справочник заведующего КДЛ

Оснащение современной лаборатории Пар. Данные LL UL Ед. NRBS-SD АНИЗОЦИТОЗ ЭРИТРОЦИТОВ fL RDW-CV 71.4 + % 21.2 + PLT 65 - ТРОМБОЦИТЫ 10^3/uL MPV РАЗМЕР ТРОМБОЦИТОВ fL 8.8 - ПРОЦЕНТ БОЛЬШИХ ТРОМБОЦИТОВ P-LCR 17.1 - % PDW МОРФОЛОГИЯ ТРОМБОЦИТОВ 9.8 fL PCT 0.06 - ТРОМБОКРИТ % Рис. 1. Результаты анализа пациента при первичном измерении 21.09.2018 На скатерограммах из канала WDF в зонах, в которых обычно располагаются лимфоциты и моноциты, обнаружена группа клеток, помеченных серым цветом, которая распола- гается выше лимфоцитов и моноцитов, что может говорить о присутствии злокачественной популяции клеток (рис. 3). Кроме этого, при DIFF подсчете появились флаги WBC Abn Scattergram (аномальная скатерограмма лейкоцитов) и Blasts/Abn Lympho? (обнаружены бласты или аномальные лимфоциты). В связи с этим было запущено дополнительное измерение в WPC канале, после чего был выдан более кон- кретный флаг – Blasts? (бласты) (рис. 2). Blasts/ Left Shift? Atypical Lympho? Blasts? Abn Lympho? iRBC? Abn Lympho? Отдельн. 50 Iron Deficiency? 300 0 0 Giant Platelet? RBC  Turbidity/ HGB Defect? Fragments? PLT Clumps?  Agglutination? HGB Interf? (WNR) 70 80 70 70 40 80 Рис. 2. Q-флаги, полученные на анализаторе при первичном измерении 21.09.2018 № 8 август 2019 39

Оснащение современной лаборатории Использование двух каналов для диагностики лейкоци- тов в системе XN повышает чувствительность и специфич- ность для четкого разделения рективных и злокачественных состояний. На графиках из канала WPC злокачественная популя- ция хорошо видна и дополнительно маркируется красным цветом (рис. 4). Опухолевые плазматические клетки имеют структуру мембраны, схожую с бластными клетками – малое Рис. 3. Скатерограммы WDF (в двух проекциях), на которых показана дифференцировка лейкоцитов в образце здорового пациента и пациента с плазмоклеточным лейкозом. Стрелками отмечен кластер злокачественных лимфоцитов – плазматических клеток 40 Справочник заведующего КДЛ

Оснащение современной лаборатории содержание липидных рафтов в мембране. В итоге это при- водит к тому, что в канале WPC большинство этих клеток, в отличие от нормальных, имеют слабый флуоресцентный сигнал и попадают в область бластов, поэтому анализатор выдает флаг Blasts? Дополнительно на анализаторе XN результаты измере- ния были сохранены в формате FCS (Flow Cytometry Standart) и в программе CytoSpec_9_x64 было проведено ручное гей- Рис. 4. Скатерограммы WPC (в двух проекциях), на которых показана 41 дифференцировка лейкоцитов в образце здорового пациента и пациента с плазмоклеточным лейкозом. Стрелками отмечен кластер злокачественных лимфоцитов – плазматических клеток № 8 август 2019

Оснащение современной лаборатории Рис. 5. Ручное гейтирование для определения концентрации патологических лимфоцитов в программе CytoSpec_9_x64. Красным цветом выделены плазматические клетки. Данные клетки обладают высоким флуоресцентным сигналом в канале WDF, что связано с высоким содержанием РНК в цитоплазме. Это дает возможность их легко выявлять даже при самых малых концентрациях благодаря технологии флуоресцентной проточной цитометрии тирование, которое позволило аккуратно отделить популя- цию опухолевых клеток и получить количественный резуль- тат – 34,8% (рис. 5). При визуальном дифференциальном подсчете мазка крови обнаружены: левый сдвиг до миелоцитов, нейтропе- ния и 35% плазматических клеток (таблица). Полученные результаты полностью согласуются с данными ручного гей- тирования, которые мы привели выше. В мазке крови плаз- матические клетки были представлены как зрелыми, так и переходными формами. Видимо, в связи с морфологией плазмоцитов анализатор отнес их популяцию к бластам. Что касается данных по красному ростку, здесь име- ет место глубокая нормохромная анемия. Индексы RDW- SD и RDW-CV, отражающие морфологию эритроцитов, указывают на возможный анизоцитоз. Помимо этого, ана- лизатор обнаружил 2% нормобластов на 100 лейкоцитов, или 390 в одном микролитре. При исследовании количества тромбоцитов использо- вался импедансный метод подсчета. Интерференций, пре- 42 Справочник заведующего КДЛ

Оснащение современной лаборатории Таблица Результаты подсчета лейкоформулы 21.09.2018 Тест Результат Миелоциты Метамиелоциты 4% Палочкоядерные нейтрофилы 1% Сегментоядерные нейтрофилы 4% Лимфоциты 18% Моноциты 28% Плазматические клетки 10% 35% пятствующих достоверному подсчету, обнаружено не было, поэтому рефлексное тестирование в PLT-F канале не запуска- лось. Количество тромбоцитов составляет 65 Ч 10^9/л, тром- боцитарные индексы указывают на наличие анизоцитоза. По результатам клинического анализа крови пациен- ту была произведена стернальная пункция костного мозга. В пунктате количество миелокариоцитов увеличено, мега- кариоциты сохранены. При подсчете миелограммы обнару- жено 73% плазматических клеток, все ростки нормального кроветворения угнетены. Плазмоцитарный ряд представлен клетками разной степени зрелости, которые характеризу- ются крупными и средними размерами, эксцентрично рас- положенным ядром и перинуклеарной зоной просветления. Отмечаются пламенеющие и двухъядерные плазматические клетки (рис. 6, 7, 8 и 9). С учетом анамнеза пациента, данных клинического и биохимического анализов крови, исследования пунктата костного мозга был установлен диагноз «первичный плазмо- клеточный лейкоз», который был подтвержден иммунохи- мическим методом. Пациент госпитализирован в гематоло- гическое отделение для проведения лечения. Современный гематологический анализ, который прово- дится на анализаторах нового поколения XN-серии при по- мощи технологии флуоресцентной проточной цитометрии, позволяет детально и специфично подходить к анализу каж- дого образца. № 8 август 2019 43

Оснащение современной лаборатории Рис. 6. Фотография мазка костного Рис. 7. Фотография мазка мозга. Стрелками отмечены костного мозга. Стрелкой плазматические клетки с пламенеющей отмечена плазматическая клетка цитоплазмой с пламенеющей цитоплазмой Рис. 8. Фотография мазка костного мозга. Рис. 9. Фотография мазка костного Стрелками отмечены двухъядерная мозга. Стрелками отмечены пламенеющая плазматическая клетка проплазмоциты (в центре) и плазмобласт В представленном случае наглядно продемонстриро- вана современная гемограмма, которая дает возможность не только подсчитывать различные типы клеток, но и допол- нительно анализировать скатерограммы и флаги, что откры- вает большие возможности для диагностики самых разных патологий крови. 44 Справочник заведующего КДЛ

Оснащение современной лаборатории Клинико-лабораторный контроль антикоагулянтной терапии. Зачем? Когда? Как? На правах рекламыАрон Леонидович Берковский директор, к. б. н., Елена Владимировна Сергеева руководитель научно-производственного отдела, Анна Леоновна Мелкумян научный сотрудник, к. м. н., Александр Владимирович Суворов научный сотрудник, к. б. н. НПО РЕНАМ В данной статье мы кратко изложили последние тенденции лабораторного контроля действия антикоагулянтной терапии. Для профилактики и лечения тромбозов и тромбоэм­ болических осложнений на протяжении многих десятиле­ тий широко используются антикоагулянтные препараты. По механизму действия они подразделяются на антикоагу­ лянты непрямого и прямого действия. Первые ингибируют синтез факторов свертывания крови, зависимых от витами­ на К, вторые действуют путем прямого ингибирования ак­ тивности тромбина и других факторов свертывания крови. К непрямым антикоагулянтам относятся оральные антикоа­ гулянты (ОАК) – антагонисты витамина К (кумарины, вар­ фарин и пр.). К прямым – нефракционированный гепарин (НФГ), низкомолекулярные гепарины (НМГ – эноксапарин, дальтепарин и др.), фондапаринукс (фондапарин натрия), прямые или новые оральные антикоагулянты (НОАК) – ин­ № 8 август 2019 45

Оснащение современной лаборатории гибитор тромбина (ФIIа) дабигатран и ингибиторы ФXа ри- вароксабан, апиксабан, эдоксабан. Применение некоторых антитромботических препара- тов требует строгого лабораторного контроля за сверты- ваемостью крови, так как лечение этими препаратами, на- значаемыми в недостаточном количестве, неэффективно, а их передозировка может сопровождаться развитием гемор- рагических осложнений [1]. Другой опасностью при лечении антитромботических препаратов, в частности гепаринов, является вероятность развития гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ), нередко приводящей к тромботи- ческим осложнениям. ОАК – чувствительность ПВ к дефициту витамин К-зави- симых факторов свертывания крови (ФII, ФVII, ФIX, ФX) определяет его способность контролировать применение не- прямых пероральных антикоагулянтов. Для стандартизации контроля действия ОАК используют рекомендуемый ВОЗ расчетный показатель МНО. Реагенты НПО РЕНАМ для измерения ПВ – Диакап-П, Тромбопластин, Тромбопластин с кальцием, Ренампластин, Диагем П. Особенностью набора реагентов Диакап-П является возможность его использования для определения ПВ как в плаз- ме венозной крови, так и в капиллярной крови пациента. НФГ – чувствительность АЧТВ к дефициту всех факторов свертывания крови (кроме ФVII и ФXIII), к специфическим и неспецифическим ингибиторам факторов свертывания по- зволила данному методу стать самым информативным и рас- пространенным методом контроля действия НФГ. Междуна- родные общества по тромбозу и гемостазу (ISTH/ICSH и др.) рекомендуют тест АЧТВ в качестве надежного метода кон- троля антикоагулянтной терапии гепарином. Реагенты НПО РЕНАМ для измерения АЧТВ – АЧТВ- тест, АЧТВ-кремний-реагент, Коагуло-тест, Коагуло-экс- пресс. Особенностью набора АЧТВ-кремний-реагент является чувствительность к присутствию гепарина с минимальной активностью (0,1 МЕ/мл). 46 Справочник заведующего КДЛ

Оснащение современной лаборатории Таблица Методы лабораторного контроля действия антикоагулянтов Группы пре- Посто- Периодический мониторинг Метод контроля паратов янный мо- действия препа- ниторинг в каких случаях как часто ратов ОАК +* ПВ (МНО) НФГ +** Всегда (контроль Контроль ко- АЧТВ, кол-во развития ГИТ) личества тром- тромбоцитов, боцитов 1 раз АТIII в 3–5 дней НМГ - При почечной – Контроль анти- АнонсттиьХ, Аа ТаIкIтIи, в- недостаточности, Ха активности***; кол-во тромбо- низкой массе тела – контроль ко- (менее 50 кг) или личества тром- цитов очень боль- боцитов 1 раз шом весе, АФС, в 5–7 дней беременности, Фондапари- - детском возрасте Контроль антиХа АнтиХа актив- нукс активности*** ность НОАК-инги- - При почечной Модифициро- биторы ФIIа или печеночной ванный ТВ-тест, (дабигатран) недостаточности, время образования пожилом возрас- сгустка, вызывае- НОАК-инги- - те (после 75 лет), мого протромби- биторы ФХа детском возрасте, назой (PefakitPICT: (ривароксабан, низкой массе тела DSM IP Assets), апиксабан, (ниже 50 кг) или экариновое время эдоксабан) очень большом свертывания кро- весе, беремен- ви, антиIIа актив- ности, ность, LC-MS/MS, при подозрении dRVVT, АЧТВ, ТВ в передозировке Модифицирован- и при назначении ный антиХа-тест, антидотов LC-MS/MS, dRVVT, ПВ. Примечание: ПВ – протромбиновое время, МНО – международное нормализованное отношение, АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время, ТВ – тромбиновое время, АТIII – антитромбин III, АФС – антифосфолипидный синдром; LC-MS/MS – жидкостная хроматография – масс-спектрометрия; dRVVT – разбавленное время яда гадюки Рассела. * В период подбора индивидуальной дозы варфарина контроль МНО – один раз в 2–3 дня. При получении двух последующих значений в пределах терапевтического окна следующее измерение МНО следует проводить через 1 неделю, а в дальнейшем МНО контролируют 1 раз в 4 недели. ** В период достижения антитромботического эффекта гепарина контроль АЧТВ – каждые 6 часов после начала терапии с коррекцией дозы гепарина до тех пор, пока два последующих измерения АЧТВ не будут соответствовать терапевтическому уровню, а состояние больного не будет стабильным. В дальнейшем АЧТВ контролируют 1 раз в сутки. В случае назначения профилактических доз гепарина (менее 15000 ЕД/сут) при стабильном состоянии пациента постоянный контроль АЧТВ не требуется. *** Контроль антиХа активности осуществляется 1 раз в начале лечения + 1 раз в месяц при длительном приеме препаратов. № 8 август 2019 47

Оснащение современной лаборатории НМГ – подкомитетом Международного общества по тромбозу и гемостазу по контролю за антикоагулянтами для оценки дей- ствия НМГ рекомендовано определение антиХа активности. Реагенты НПО РЕНАМ для определения антиXа актив- ности низкомолекулярного гепарина в плазме крови – Реах- ром-гепарин, Реаклот-гепарин. Фондапаринукс – первый синтетический антитромботиче- ский препарат, селективно ингибирующий активированный фактор свертывания Xa. Реагенты НПО РЕНАМ для определения концентрации фондапаринукса – Реахром-гепарин. Метод основан на опре- делении антиХа активности. НОАК – вышедшие на рынок и зарекомендовавшие себя в последние годы НОАК не требуют, в отличие от варфари- на или гепарина, постоянного лабораторного мониторинга. Однако ряд важных клинически значимых обстоятельств (таблица) вынуждает врачей и специалистов в области гемо- стаза задуматься о способах контроля их действия. По данным международного консенсуса по стандартизации в гематологии (ICSH) по лабораторной диагностике действия НОАК жидкостная хроматография – масс-спектрометрия яв- ляется золотым стандартом для измерения концентрации НО- АК. Разбавленное время яда гадюки Рассела, экариновое время свертывания, антиIIа активность (хромогенный метод) явля- ются пригодными методами для количественного определения дабигатрана. Метод антиХа активности является пригодным методом для количественного определения прямых ингибито- ров ФХ. ПВ и АЧТВ не являются надежным методом контроля действия НОАК и не должны использоваться для определе- ния их концентрации [2, 3]. При наличии изменений в систе- ме гемостаза при приеме НОАК можно только предположить прием или неприем пациентом данных препаратов в недавнем прошлом, но не корректировать их дозировку [2]. Ингибиторы фактора IIа (дабигатран). Реагенты НПО РЕНАМ для определения концентрации прямых ингибито- 48 Справочник заведующего КДЛ