สอนวนั ท่ี 5 พค. 63 (9.00-12.00น.) การพยาบาลผูป้ ่ วยเดก็ โรคระบบหวั ใจและหลอดเลอื ด ผศ.ดร.จดิ าภา ผูกพนั ธ์ 1
ผลการเรยี นรู้ : นิสติ สามารถ : 1. บอกโรคหวั ใจและหลอดเลอื ดท่ีพบบ่อยในเดก็ ได้ 2. อธิบายกลไกการไหลเวียนโลหิตที่เปลย่ี นแปลงไปได้ 3. บอกอาการอาการแสดง และแนวทางการรกั ษาโรคระบบหวั ใจและ หลอดเลอื ดได้ 4. อธิบายแนวทางการวางแผนการพยาบาลผูป้ ่ วยเดก็ โรคระบบหวั ใจ และหลอดเลอื ดได้ 2
เน้อื หา 1. กลไกการไหลเวยี นของทารกในครรภแ์ ละทารกแรกเกดิ 2. การพยาบาลเด็กโรคหวั ใจพิการแตก่ าเนิด 1) Congenital heart disease with left-to-right shunt : ASD VSD PDA 2) Congenital heart disease with obstructive lesion : COA AS PS 2) Congenital heart disease with right-to-left shunt : TOF TGV Truncus arteriosus 3. การพยาบาลเด็กโรคหวั ใจทเ่ี กดิ ข้ึนภายหลงั : Rheumatic Heart Disease : Infective endocarditis 4. การพยาบาลเดก็ ทม่ี ีภาวะหวั ใจวาย 3
ตาแหน่งของหวั ใจ ทบทวน ขนาด รปู ร่าง 4
ทบทวน: Anatomy ของหวั ใจ 4 หอ้ ง เน้ือเยอ่ื 3 ชนั้ Left atrium Endocardium Right atrium Right ventricle Left ventricle Myocardium Interventricular septum Pericardium 5
SVC ทบทวน: หลอดเลอื ดหวั ใจ Pulmonary artery Aorta IVC Pulmonary vein 6
สรปุ Pulmonary artery Aorta SVC Pulmonary vein (Lt) Left atrium Right atrium Bicuspid valve Pulmonary valve IVC Left ventricle Descending aorta Tricuspid valve Aortic valve 7
ทบทวน: ค่าความดนั และความอม่ิ ตวั ของออกซเิ จน P ~ 3-7 mmHg P ~ 100 mmHg ความเขม้ ขน้ O 2 70% ความเขม้ ขน้ O 2 97% P ~ 20 mmHg P ~ 100+ mmHg ความเขม้ ขน้ O 2 70% ความเขม้ ขน้ O 2 97% 8
กลไกการไหลเวียนโลหิตของทารกในครรภ์ 9
กลไกการไหลเวียนของโลหติ 10
ความผดิ ปกติแบ่งตาม ความผดิ ปกตขิ องการไหลเวียน Abnormal Displacement of Obstructive Chamber leCsOioAn Communication TGA AS Dextro cardia PS VSD ASD PDA 11
12 Congenital Heart Disease ความผดิ ปกตแิ บ่งตาม Acyanosis /Cyanosis Acyanosis Cyanosis Normal Increase -TOF - COA - ASD - TGA - AS - VSD - Truncus arteriosus - PS - PDA
ASD มี Defect ท่ีผนงั กนั้ atrium เลอื ดแดงไหลจาก LA เขา้ สู่ RA ส่งไปฟอกท่ีปอด เลอื ดไปเล้ยี งร่างกายลดลง 13
หากรรู ว่ั ใหญ่ ASD เลอื ดไปเล้ยี ง RV มาก RV ใชแ้ รงดนั เลอื ดสง่ ไปปอดมากข้นึ 14 ปอดเกดิ แรงตา้ นมากข้นึ เลอื ดไหลยอ้ นจากปอด สู่ RV มาก “Eisenmenger’s physiology” ร่างกายไดร้ บั เลอื ดไปเล้ยี งนอ้ ย
อาการและอาการแสดง ASD 1. Eisenmenger’s physiology - Polycythemia - Chest pain - หวั ใจเตน้ ไม่สมา่ เสมอ - Heart failure 2. Failure to thrive 3. หอบเหนอื่ ย 15
ASD การรกั ษา 1. รรู วั่ เลก็ ปิ ดไดเ้ องตามธรรมชาติ 2. ผ่าตดั - เยบ็ ปิ ดรรู วั่ เดก็ 2-4 ปี รายท่ีมีอาการรนุ แรง โดยทาในรายท่ีม ปรมิ าณเลอื ดผ่านปอด: ปรมิ าณเลอื ดไหลเวียนในร่างกาย มากกว่า 2: 1 16
VSD ผนงั กน้ั ventricle มี defect เลอื ดแดงไหลจาก LV RV เลอื ดแดงไปปอดอกี ครง้ั เลอื ดไปเล้ยี งร่างกายนอ้ ย ทมี่ า : https://www.pinterest.com/pin/180566266286429102/ 28เมษายน2563 17
หากรรู ว่ั ขนาดใหญ่ VSD - LV hypertrophy เลอื ดผสมเล้ยี ง - RV มีความดนั เพมิ่ ข้นึ ร่างกาย (เขยี ว) เลอื ดผสมไปปอดมากข้นึ ความดนั ในปอดสงู 18 RV มีเลอื ดคง่ั และมีความดนั สงู มาก เลอื ดไหลกลบั LV “Eisenmenger’syndrome
VSD อาการและอาการแสดง - เหนอ่ื ยงา่ ย ขณะดดู นม - เกดิ ภาวะหวั ใจซกี ซา้ ยวาย + หายใจลาบาก (Dyspnea) + นอนราบไม่ได้ (Orthopnea) + ปอดบวมนา้ (Pulmonary edema) + Chest pain 19
VSD:อาการและอาการแสดง Eisenmenger’ syndrome + Cyanosis + Chest pain + Polycythemia + Hemoptysis + Arrythmia + RV failure 20
Patent Ductus Arteriosus: PDA Congenital Heart Disease เกิดจากหลอดเลือด Ductus arteriosus ไมป่ ิดหลงั คลอด ทาใหเ้ กิดการเชอื่ มตอ่ กนั ระหวา่ ง Descending Aorta กบั Pulmonary artery ที่มา: https://kidshealth.org/en/parents/patent-ductus-arteriosus.html 28เมษยยน2563 21
PDA (ต่อ) Ductus arteriosus ไม่ ปิ ด เลอื ดแดงที่ผ่าน Aorta เขา้ สู่ Pulmonary a. ปอด ปรมิ าณเลอื ดท่ีปอดมาก- ไหลกลบั LA, LV hypertrophy อาจ failure ได้ 22
PDA: Eisenmenger’s physiology การทเี่ ลือดไปคงั่ ทปี่ อดมากข้ึน Pulmonary edema หลอดเลอื ดปอด เกดิ แรงตา้ นเลอื ดไหลกลบั แรงดนั ใน Pul.a. สงู กว่า Aorta เลอื ดดาจาก Pul.a. เขา้ Aorta เลอื ดดาไปเล้ยี งร่างกาย (เขยี ว) 23
อาการและอาการแสดง อาการและความรุนแรง ข้ึนกบั - ขนาด Ductus arteriosus Preterm - อาการจะชดั เรว็ เพราะแรงตา้ นในปอดนอ้ ย (เลอื ดจงึ ไหลไปปอดมาก+กลบั เขา้ หวั ใจมาก +กลา้ มเน้ือหวั ใจยงั ไมแ่ ข็งแรง หวั ใจวายเร็ว Term/(รูรว่ั เล็ก)- อาจไมพ่ บอาการ - เหนื่อยง่าย นา้ หนกั ไมข่ ้ึน หวั ใจโต Eisenmenger’s physiology 24
การพยาบาล ควบคมุ อาการของ Heart failure โดย - ใหย้ าขบั ปัสสาวะ + digitalis - จากดั นา้ 80% maintainance - แกไ้ ขภาวะซดี / ป้ องกนั ภาวะพรอ่ งออกซเิ จน ถา้ PDA ไมป่ ิด - ให้ Indomethacin + สงั เกตอาการอยา่ งใกลช้ ดิ - ผา่ ตดั รอใหน้ า้ หนกั เด็ก ~ 7 Kg - หากไมม่ อี าการ HF อาจปิดเองใน 2 ปี 25
การรกั ษา 26
Aorta ตีบแคบ Coarctation of Aorta เลอื ดแดงจาก LV ไป เล้ยี งร่างกายนอ้ ยลง 27 LV ใชแ้ รงบบี มาก LV hypertrophy
Coarctation of Aorta หากมีการตีบแคบท่ี proximal aorta ร่างกายสว่ นบนมีเลอื ดไปเล้ยี งมาก - ปวดศรี ษะ - เลอื ดกาเดาออกงา่ ย - Blood pressure สว่ นบนสงู - ความดนั เลอื ดในสมองสงู 28
Coarctation of Aorta ร่างกายส่วนล่าง-เลอื ดไปเล้ยี งนอ้ ย - เดก็ ตวั โต สว่ นล่างแกรน - ชา เม่ือยน่องเวลาออกกาลงั กาย - BP ส่วนบน-ส่วนล่างต่างกนั ประมาณ 20 mmHg 29
Coarctation of Aorta อาการและอาการแสดง 1. ทารก - Respiratory Distress - กระสบั กระส่าย หวั ใจเตน้ เรว็ - มีปัญหาการดดู กลนื - Failure to thrive - Heart failure ได้ 30
Coarctation of Aorta อาการและอาการแสดง 1. เดก็ โต - คลาพบ Rib notching - ปวดเมื่อยน่อง - เวียนศรี ษะ เป็ นลมบ่อย - เลอื ดกาเดาออกงา่ ย (เสน้ เลอื ดในสมองอาจแตกได)้ - รปู ร่างกายใหญ่ - BP ส่วนบนมีค่าสงู 31
Coarctation of Aorta : การรกั ษา - Balloon aortoplasty - end to end - graft ท่ีมา: https://www.aboutkidshealth.ca/Article?contentid=53&language=English 29เมษายน2563 ทมี่ า: https://www.researchgate.net/figure/Schematic-of-resection-and-end-to-end- ท่ีมา: https://www.semanticscholar.org/paper/Repair-of-congenital-heart-disease%3A-a-primer--Part- anastomosis-repair-The-region-of-the-coarctation_fig2_267381828. 29เมษายน2563 Gaca-Jaggers/af56e30238492e853e814b23d1e9d1201cbe7678 29เมษายน2563 32
Aortic Stenosis Aortic valve ตบี แคบ เลอื ดแดงจาก LV ไป Aorta ลงลง LV เพมิ่ แรงบบี มากข้นึ มีแรงดนั มากข้นึ , หนามากข้นึ เมื่อ LV ทางานชดเชยมากข้นึ Heart failure 33
Aortic Stenosis (ต่อ) รายที่รนุ แรง LV ไม่สามารถสบู ฉดี โลหิตได้ LV มีแรงดนั มากข้นึ LA มีความดนั มากข้นึ เลอื ดไหลไปปอด (ยอ้ น) Pulmonary edema (นา้ ท่วมปอด) 34
Aortic Stenosis อาการและอาการแสดง การที่หวั ใจทางานเพมิ่ ข้นึ + ตบี แคบ - Ischemic - เหนื่อยหอบ - Chest pain - Ventricular dysrhythmia - Syncope - Sudden death 35
Aortic Stenosis : การรกั ษา เดก็ เลก็ –อาการไม่รนุ แรง รกั ษาตามอาการ อาการรนุ แรง/รกั ษาเพอื่ แกไ้ ข - Aortic balloon valvuloplasty Femeral artery ทม่ี า: https://www.mayoclinic.org/tests-procedures/transcatheter-aortic-valve-replacement/multimedia/img-20303163 ทม่ี า: https://www.youtube.com/watch?v=YBPHFmGiYPg วนั ที่ 29เมษายน2563 เด็กโต - อาการรุนแรง Transcatheter Aortic valve replacement ท่ีมา: https://www.youtube.com/watch?v=YBPHFmGiYPg วนั ที่ 29เมษายน2563 36
Pulmonary V. ตบี แคบ PS เลอื ดดาจาก R.V ไปปอด ลดลง (Pulmonary Stenosis) RV hypertrophy ที่มา: https://www.heart.org/en/health-topics/congenital-heart-defects/about-congenital-heart- หากแรงดนั ท่ี RV มากข้นึ defects/pulmonary-valve-stenosis, 29เมษายน2563 แรงดนั เลอื ดกลบั ไป RA 37 Heart failure ได้
Pulmonary S3t8enosis (ต่อ) อาการ และอาการแสดง ข้ึนอยกู่ บั ระดบั ความรุนแรงของการตบี แคบ 1. ตีบมาก(เดก็ เลก็ ) heart failure ได้ เกดิ Respiratory distress 2. ตบี นอ้ ย(เดก็ โต) มกั พบอาการเมอื่ 2-3ปี เหนื่อย เพลยี ตบี มาก เหนื่อย Syncope Chest pain , Arrythmmia, Death ได้
Pulmonary Stenosis : การรกั ษา 1. ถ่างขยายล้นิ หวั ใจ Pulmonary balloon valvuloplasty ทม่ี า: https://www.youtube.com/watch?v=Rjorbxccxt0 29เมษายน2563 2. ผ่าตดั เปลย่ี นล้นิ หวั ใจ Transcather Pulmonary valve replacement ทาในรายทค่ี วามดนั หวั ใจท่ี RA สงู กวา่ ที่มา: https://www.mayoclinic.org/tests-procedures/pulmonary-valve-repair-pulmonary-valve- ความดนั ที่ Pulmonary a. ถึง 60 mmHg replacement/about/pac-20385090 29แมษายน2653 39
Tetralogy of Fallot (TOF) 1. PS 2. VSD 3. Over-riding aorta 4. RV hypertrophy 40
TOF ภาวะปกติ เลอื ดดา RA RV ปอด ร่างกาย LV LA เลอื ดแดง แต่เม่ือมีTOF PS RV ใชแ้ รงดนั มาก RV hypertrophy VSD RV แรงดนั มาก+ทางานหนกั Over -riding aorta เลอื ดผสมไปเล้ยี งร่างกาย (เขยี ว) 41
TOF อาการ - ข้นึ อยกู่ บั - การตบี ตนั ของ PS, รูรว่ั ของ VSD -หากขนาดใหญ-่ แรงดนั ของ RV และ LV ใกลเ้ คยี งกนั ขณะหวั ใจบบี ตวั เลือดดาจาก RV Aorta - เดก็ เลก็ จะปรากฎอาการหลงั 6 เดอื น - เขยี ว - เหนอื่ ยเวลาดดู นม (เพราะ Anoxic spell) - Syncope - ไม่รสู้ กึ ตวั 42
TOF : อาการ (ต่อ) - เดก็ โต - เหนอื่ ยเม่ือออกกาลงั , squatting (เพมิ่ แรงตา้ นของหลอดเลอื ดอวยั วะส่วนปลาย เลอื ดไปเล้ยี งส่วนปลายลดลง แต่แรงตา้ นในปอดสงู ข้นึ เลอื ดดาจาก LV ผ่านรรู ว่ั Aorta มากข้นึ เขยี วมากข้นึ 43
TOF สรปุ อาการ หาก Anoxic spell รนุ แรง Cyanosis มาก - Syncope - Polycythemia มีอาการเหนอื่ ย ออกกาลงั กายไม่ได้ Failure to thrive Clubbing finger 44
TOF: การวินจิ ฉยั - Murmur - X-ray ลกั ษณะคลา้ ย Boot shape (เพราะRV โต+Pulmonary a. เลก็ ลง) - คลน่ื หวั ใจ( Electrocardiogram) พบ RV hypertrophy - คลน่ื เสยี งสะทอ้ นหวั ใจ (Echocardiogram) พบ VSDและPS - Cardiac catheterization พบ ค่าความดนั RV เท่ากบั LV และทราบค่า Oxygen saturation 45
TOF การรกั ษา 1. เพอื่ บรรเทาอาการ 2. แกไ้ ขความผดิ ปกติ - ถ่างขยาย PS - แกร้ รู วั่ โดยเยบ็ ปิ ด 46
Transposition of Great Vessels หลอดเลอื ดแดง Aorta สลบั ท่ีกบั หลอดเลอื ดดา Pulmonary a. เลอื ดดาไปเล้ยี งร่างกาย เลอื ดแดงถูกส่งไปฟอกทีป่ อด ร่างกายไม่ไดร้ บั ออกซเิ จน ไม่ค่อยพบ --- มกั Death 47
Truncus arteriosus Pulmonary a. รวมกบั Aorta การรกั ษา : repair :Truncal/Aortic valve replacement 48
การประเมินเดก็ โรคหวั ใจ 1. ประวตั ิ การตง้ั ครรภข์ องมารดา-ครอบครวั อาการ เขียว/ไมเ่ ขยี ว หอบเหน่ือย การดดู นม Anoxic spell การเจรญิ เตบิ โตและพฒั นาการ ป่ วยบอ่ ย ~URi 49
การประเมินเดก็ โรคหวั ใจ 2. การตรวจรา่ งกาย ลกั ษณะทว่ั ไป รูปรา่ ง นา้ หนกั Failure to thrive Squatting Clubbing finger 50
Search
